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Sanofi-Aventis de México S.A. de C.V. envía una cordial felicitación al doctor

Gilberto Morgan Villela, por su brillante labor como Jefe de la División de Oncología – Hematología del Centro Médico Nacional de Occidente IMSS (Guadalajara), asimismo reconocemos el esfuerzo y la dedicación al importante trabajo realizado como coordinador del Servicio Nacional de Radioneurocirugía, en la investigación y desarrollo de novedosos tratamientos neurológicos con tecnología de punta.

Editorial

n la actualidad, la ciencia médica avanza a pasos agigantados, lo que nos permite reflexionar sobre sus alcances. La generación de ideas nuevas, contribuye al desarrollo de la Medicina, y con ello, a satisfacer las necesidades de manejo multidisciplinario y la capacitación de sus entes. Estos cambios son básicos al hacer evolucionar el desarrollo de la Medicina y crear nuevas ideas.

En esta ocasión nos referiremos al campo de la Radio-Oncología, que es una de las áreas de mayor avance tecnológico; con la integración de sistemas cibernéticos e imágenes tridimensionales, para planear y acertar el blanco terapéutico, dando un tratamiento preciso y con un mínimo daño a las proximidades. La Radiocirugía es una nueva área terapéutica, que nos permite colocar alta radiación en un blanco preciso, de tal manera que es indispensable contar con equipo especializado, tanto técnico como humano, lo que ha generado sistemas de trabajo multidisciplinarios. En el caso de la Radioneurocirugía, este equipo está conformado por neurocirujanos, radiooncólogos, neurorradiólogos, físicos médicos, enfermeras y técnicos de radiología y radioterapia. Hace un año, en una reunión con el doctor Osvaldo Betti, comentaba que hay necesidad de nuevas especialidades, ya que las actuales no cubren todas las áreas de las ciencias médicas. Un ejemplo de ello es la Radiocirugía que tiene de todo: Radiología, Radioterapia, Neurología, Física Médica, etcétera. A unos años de haber iniciado el Servicio Nacional de Radioneurocirugía del Instituto Mexicano del Seguro Social, la experiencia con este nuevo modelo y la interacción de las diferentes especialidades, así como el haber atendido a más de 700 pacientes procedentes de todo el país, nos brinda una satisfacción extraordinaria por el servicio otorgado. Agradecemos a nuestros pacientes y a todos los que han depositado su confianza en nosotros y en nuestros proyectos. Quien lea la presente publicación de la Revista Mé dicos de México, podrá introducirse en una nueva área de la Medicina, y en especial, al resultado de un equipo de trabajo multidisciplinario, que desea aportar su granito de arena al desarrollo de la Medicina, con el único objetivo de servir a México.

Dr. Gilberto Morgan Villela División Oncología-Hematología-Servicio Nacional de Radioneurocirugía, Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente (CMNO) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)

DIRECTORIO

10 Historia y Evolución de la Radioneurocirugía

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Año VI. No. 88, Agosto de 2008. Médicos de México es una publicación mensual editada por Alianza 3 Grupo Editorial, S.A. de C.V., Av. Río San Joaquín 285-4 Col. Granada, México D.F., C.P. 11490, Tels. y Fax: 52 50 27 00, 52 50 27 01 y 58 87 31 16 Reserva al uso exclusivo del título No. 04-2007-050909573500-102, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, de la Secretaría de Educación Pública. Certificado de Licitud de Título No. 12112, Certificado de Licitud de Contenido No. 8764, otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Registro Postal PP09-0998, otorgado por Sepomex. Impresión a cargo de Equilibrio S.A. de C.V. Dr. Andrade #321, Col, Doctores, Del. Cuauhtémoc, México, D.F. El contenido de los artículos es responsabilidad exclusiva de los autores. El material publicitario se acepta con criterio ético, pero los editores se deslindan de cualquier responsabilidad respecto a la veracidad y legitimidad de los mensajes contenidos en los anuncios. Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción parcial o total del material publicado sin consentimiento escrito de los editores. PRINTED IN MEXICO

Coordinación de proyecto (Investigación, entrevistas y redacción): Ricardo Alberto Islas Cortés

12 Tres años de Historia: 2005-2008 Servicio Nacional de Radioneurocirugía 16 Jefatura División Oncología y Servicio Nacional de Radioneurocirugía 20 La División Oncología-Hematología 24 A) Recepción y Consulta

26 B) Obtención de Imágenes de Resonancia Magnética

46 H) Órganos de Protección y Configuración de Tratamiento

30 C) Colocación de Marco Estereotáxico

50 I) Localización de Volumen Blanco

32 D) Colocación de Mascarilla Termoplástica

52 J) Verificación

34 E) Obtención de Imágenes de Tomografía con Marco Estereotáxico y Localizador

54 K) Tratamiento en Acelerador Lineal

38 F) Angiografía en lesiones vasculares

58 L ) Sala de Recuperación

44 G) Planeación de Tratamiento: Localización de lesión e identificación de estructuras de riesgo

Historia y Evolución de la Radioneurocirugía

a Radiocirugía fue ideada por el neurocirujano sueco Lars Leksell en 1951, iniciada con un equipo de “ortovoltaje generador de rayos X”, con la finalidad de producir lesiones funcionales en el sistema nervioso central.

Posteriormente, en 1968, el mismo Leksell diseñó un equipo, que llamó “Unidad Gamma” que utiliza fuentes fijas de cobalto 60 situadas en un receptáculo esferoidal, y cuya radiación es dirigida al centro geométrico del esferoide a través de múltiples orificios de un gran casco colimador de plomo y tungsteno, estos equipos continúan operando en muchos hospitales. En los años 60, en el Massachussets General Hospital en Boston, Kjellberg diseñó un sistema de radiocirugía utilizando protones generados en un “Sincrociclotrón”, con una energía de 150 MeV, que utiliza campos fijos, con una técnica de múltiples ases confluyentes. En los años 70, en Valencia, el profesor Juan Luis Barcia, comenzó a hacer Radiocirugía, utilizando un sistema estereotáxico propio, con un “Equipo de Telecobaltoterapia”. Este sistema utiliza la técnica de múltiples ases convergentes, generados en una fuente de cobalto 60. Ya en los años 80, se comenzaron a desarrollar sistemas de Radiocirugía que utilizaban aceleradores lineales como fuentes de irradiación. Se empleaban ases de fotones como fuentes de radiación, generalmente de 6 Mv. Uno de los primeros equipos fue desarrollado por Betti y Derechinski en Buenos Aires y París, utilizando el sistema estereotáxico de Tallairachs y un dispositivo de colocación del paciente en un sillón que admitía distintas posiciones, para administrar con fuente radiante móvil, arcos de tratamiento coronales. Otras metodologías desarrolladas desde los años 80, utilizando “aceleradores lineales”, han sido las de Colombo (Vicenza, Italia), Hartman y Sturm (Heidelberg, Alemania), Podgorsak (Toronto, Canadá), Winston y Lutz (Boston; USA), y Friedman y Bova en la Universidad de Florida (Gainesville, USA).

11 La evolución de los modernos sistemas de Radiocirugía, va dirigida a la obtención de una mayor versatilidad, en cuanto a la distribución espacial de la radiación en el blanco definido y su entorno. Esta ventaja es de importancia capital en las lesiones con formas irregulares y tamaños intermedios. La incorporación de microcolimadores multiláminas mejora la conformación del as de radiación, tanto para tratamientos en dosis única como para tratamientos fraccionados. La incorporación de técnicas de irradiación con intensidad modulada (IMRT), con múltiples campos fijos o con arcos no coplanares, puede permitir cierta mejoría del gradiente de radiación entre la lesión y las estructuras próximas. En los últimos años, se han difundido ampliamente las instalaciones para Radiocirugía, existiendo varios cientos de hospitales que disponen de unidades de Radiocirugía en todo el mundo.

En México, la historia inicia en 1995 en la ciudad de Guadalajara. Con la creación del Hospital San Javier, nace la primera Unidad Gamma de Radiocirugía, con los doctores Ramiro del Valle y Vinicio Toledo al frente. Esta unidad permaneció por muchos años como la única en su tipo en el país. Posteriormente se inauguró la Unidad de Radiocirugía del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía en 2003, por los doctores Miguel Ángel Celis y J. Suárez Campos. Posterior a estos centros de Radioterapia, se han abierto otros como el del Hospital General de México, con el doctor Pomponio Luján. El Instituto Mexicano del Seguro Social, sabiendo la importancia de esta nueva alternativa terapéutica, planteó el desarrollo de un servicio único de Radiocirugía con características de atención para todo el país. Después de convocar proyectos a todas las delegaciones del Instituto, la UMAE del Hospital de Especialidades de la Delegación Jalisco fue seleccionada. La construcción del Servicio Nacional de Radioneurocirugía arrancó en marzo de 2004, iniciando actividades en mayo del 2005. El desarrollo del proyecto quedó bajo la responsabilidad de la División de Oncología y Hematología.

Tres años de Historia: 2005-2008

Unidad Nacional de Radioneurocirugía

n el 2004, el Instituto Mexicano del Seguro Social, no tenía capacidad para satisfacer las necesidades de sus derechohabientes, en relación al tratamiento no invasivo de lesiones y tumores intracraneales. En escasos lugares de México y América Latina, se empleaban estas técnicas al comenzar el tercer milenio. Sin duda alguna la construcción de una obra hospitalaria de tales alcances representaría un reto significativo para el IMSS como institución, sin embargo, fue concebido el plan para desarrollar un Servicio Nacional de vanguardia que proporcionara tratamientos de Radiocirugía de dosis única y Radioterapia Estereotáxica de dosis fraccionada, también conocida como Radioterapia Conformal.

Uno de los principales retos, fue la disposición de tecnología para desarrollar estas técnicas. Otro de los aspectos que despertaría la atención de la opinión pública, es que la ciudad elegida para llevar a cabo este ambicioso proyecto fue Guadalajara. Se estaba descentralizando la idea de que las unidades y los institutos de salud nacionales siempre debían de construirse en la capital del país. De esta manera, oficialmente la fecha que marcó el inicio de operaciones del Servicio Nacional de Radioneurocirugía, del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS, es el 17 de junio del 2005. A partir de entonces, los procedimientos intracraneales a través de Radioterapia serían una realidad para los derechohabientes del Instituto. Actualmente, contar con un Servicio de la dimensión que se tiene, no resulta un lujo sino una necesidad para la parte de la población mexicana que representan los derechohabientes del Seguro Social.

Precedente nacional en Radioneurocirugía Desde esa fecha este Servicio Nacional ha marcado un precedente en México dentro de lo que se denomina como Radioneurocirugía, campo en el que la característica principal es el trabajo multidisciplinario, ya que en él conviven lo mismo médicos oncólogos, físicos, neurorradiólogos, neurocirujanos y técnicos, entre otros especialistas.

Construcción del Servicio Nacional de Radioneurocirugía

13 Sin embargo, antes del 17 de junio, tuvieron que gestarse varios factores para que a partir de entonces, pudiera abrir sus puertas el que hoy es considerado, el centro más importante de atención en Radioneurocirugía de Latinoamérica. Sobre todo, los obstáculos que habrían de librarse, serían tecnológicos. Debido a que no existía otro precedente en este campo, representaría un reto capacitar al personal e instalar el arsenal necesario. Este proceso llevaría algunos años y durante este lapso el trabajo de los físicos médicos resultaría muy relevante.

Licencia para Acelerador El principal aparato para realizar Radioneurocirugía era un acelerador lineal, sin embargo, la operación de este tipo de tecnología requiere de la autorización de la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardas. Además, sería indispensable un equipo de resonancia magnética, tomografía computarizada y de angiografía. El Hospital de Especialidades del CMNO contaba ya con una licencia de un antiguo acelerador, sin embargo se requería que ésta fuera modificada y que incluyera al nuevo acelerador Novalis; es así como el físico médico Rogelio Roque Espíritu,

inició todos los trámites para que esto fuese posible. Mientras tomaba su curso este proceso, él asistió a Las Vegas, Nevada, al centro de Capacitación de Varian, una de las empresas que construyeron el acelerador.

Traslado a Alemania Posteriormente, parte del equipo médico se trasladó a Alemania, a las instalaciones de Brain Lab (la otra compañía que había puesto su tecnología en el equipo), con el objeto de introducirse al funcionamiento, especificaciones y manejo del software del acelerador.

14 Cuando la construcción de la Unidad terminó y toda la tecnología se encontraba instalada, otro punto importante para que se aprobara la licencia, era que el físico médico debía caracterizar o comisionar el equipo. Se trata de un proceso complejo en el que deben medirse todas las características del aparato. Posteriormente ingenieros alemanes configuraron la plataforma o software del acelerador, mediante el cual es posible llevar a cabo los procedimientos.

El primer paciente “La licencia fue autorizada el día 17 de junio del 2005, fue un viernes. Ese día nos habló la gente de la Comisión, nos informó que la licencia ya estaba autorizada y que nos llegaría en el transcurso de la siguiente semana, pero como ya había una gran expectación nada más les pedimos que nos mandaran un fax con la carátula de la licencia y ese mismo día iniciamos el tratamiento de pacientes con radioterapia estereotáxica fraccionada”, señala el físico Rogelio Roque Espíritu. El nombre que pasará a la historia como el primer derechohabiente atendido en el SNR es Guillermo Mejorada Fernández. “De manera anecdótica, es un paciente que había sido enviado con nosotros por diagnóstico de un sarcoma, se trataba de un tumor que se atendió con terapia conformal fraccionada. Por el diagnostico de ser un sarcoma en base de cráneo, las expectativas de vida eran muy cortas. Pero el paciente tuvo una excelente respuesta, incluso más allá de lo esperado. Actualmente estamos hablando a más de 3 años de que el paciente sigue vivo, desgraciadamente por la misma naturaleza de la enfermedad tuvo una recaída en otro sitio y actualmente se está tratando, pero está vivo”, comenta el radio oncólogo Luis H. Bayardo.

Inicio de tratamientos extracraneales Otros acontecimientos relevantes que sucedieron en estos cortos pero intensos 3 años, es la capacitación impartida a los médicos por parte de ingenieros europeos para comenzar a trabajar los tratamientos extracraneales; esta medida colocó al Servicio como uno de los pocos sitios en todo el mundo capaces de tratar tumores en distintas partes del cuerpo mediante acelerador lineal. Con esta técnica se han efectuado casi 20 casos de tratamiento extracraneal, primordialmente de lesiones y tumores en áreas como próstata, páncreas y pulmón. Esto ha sido posible gracias al acelerador lineal Novalis, único en su tipo de toda América latina.

Arte y Medicina En febrero del 2007 fue pintado un mural en la recepción del Servicio, por el artista jalisciense Homero Regla. Con esta obra se embellecen las instalaciones, y se demuestra que el arte nunca puede estar peleado con la Medicina. Se trata de un amplio mural que refleja el trabajo y la tecnología que se emplean todos los días en este sitio.

Gilberto Morgan Villela

Jefatura División Oncología y Servicio Nacional de Radioneurocirugía

esde su apertura en el 2005, el Servicio Nacional de Radioneurocirugía del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS, se ha convertido en una de las instituciones médicas públicas más importantes de todo el país. Ubicado en la ciudad de Guadalajara, Jalisco, el Servicio es también uno de los referentes en Medicina de vanguardia que se realiza en todo el occidente de la República Mexicana.

Servicio de cobertura nacional

Modelo de atención único

Por ser considerada una Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE), y por su carácter nacional dentro del IMSS, este centro ha atendido a pacientes provenientes prácticamente de toda la geografía mexicana. Hasta Guadalajara llegan derechohabientes diagnosticadas con lesiones o tumores intracraneales, susceptibles a recibir manejo de lo que se denomina como Radioneurocirugía.

Uno de los principales autores este proyecto, que reúne a un equipo multidisciplinario y a un cúmulo de tecnología y de técnicas de última generación, es el doctor Gilberto Morgan Villela, actual responsable de este Servicio y jefe de la División de Oncología-Hematología de la UMAE, en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente.

La Radiocirugía Estereotáxica, es la técnica más empleada en el SNR, y consiste en la destrucción no invasiva de un blanco en el cuerpo, mediante la aplicación de altas dosis de radiación con precisión milimétrica, utilizando un sistema de estereotaxia, que permite que la radiación entregada en el blanco, sea precisa y reproducible. Sin embargo, para que este proceso sea posible, es indispensable contar con un importante arsenal tecnológico.

El doctor Morgan explica la importancia que actualmente tiene este centro. “Es la única Unidad completa en el país, con todos los recursos, equipos de diagnostico y tratamiento juntos. Es el único centro de atención de Radiocirugía en el IMSS, por lo que atiende a pacientes de todos los estados de la República. Anteriormente, muchos pacientes con las patologías tributarias a Radiocirugía no se podían tratar. Actualmente, estamos desarrollando innovación e investigación en este campo y además

Misión y Visión: Servicio Nacional de Radioneurocirugía

de tecnología de máxima definición y mínima invasión, con un alto sentido profesional y humano.

El Servicio Nacional de Radioneurocirugía, es el centro de referencia del IMSS para el tratamiento de tumores y lesiones intra-

Visión: Ser el mejor centro de Radiocirugía estereotáctica en La-

craneales susceptibles a recibir manejo con Radiocirugía.

tinoamérica, basados en la excelencia de nuestro personal, en la atención médica y en la investigación científica y tecnológica. Es-

Misión: Somos un grupo multidisciplinario, enfocados al trata-

tamos marcando la pauta de tratamiento en las lesiones intra-

miento de tumores y otras patologías intracraneales, por medio

craneales con Radiocirugía.

estamos contribuyendo a mejorar los tratamientos en Oncología y Neurocirugía tanto en el IMSS como en todo el país. “Es el único modelo como tal, dentro de todo el sistema de salud, ya que se cuenta, por ejemplo, con un acelerador lineal, y además poseemos todo el recurso tecnológico y humano en un solo punto y esto facilita las cosas a nuestros pacientes”. Asevera el doctor Gilberto Morgan.

Alta calidad humana Además de la tecnología y el elevado nivel de conocimiento de sus integrantes, el Servicio se destaca por su alto sentido de atención, hacia todos y cada uno de los derechohabientes, que acuden a tratamiento. “Es fundamental para nosotros recibir a los pacientes con el calor humano que ellos requieren”. Por otra parte, en lo que concierne a la formación de recursos, debido a su carácter vanguardista, en este momento el campo de la Radioneurocirugía se encuentra en etapa de planeación, con miras en breve, a desarrollar docencia e investigación. “Actualmente contamos con todos los recursos educativos, pero específicamente se está planeando la realización de posgrados en esta área dentro del IMSS. Por otra parte, hoy en día estamos llevando en la División de Oncología, un proyecto con el área de Economía de la Salud del Instituto, valorando calidad y costos con la finalidad de hacer investigación en esta área”.

Experiencia internacional Como muestra del nivel alcanzado, los integrantes del SNR comenzaron a hacer presentaciones en otras partes del mundo, sobre los casos tratados en estos tres años. “Actualmente se está llevando nuestra experiencia a reuniones internacionales, en países como Estados Unidos y Brasil. A nivel local, actualmente estamos trabajando con la Universidad de Guadalajara en el área de investigación.

El área del SNR actualmente consta de: Jefatura del Servicio (División de Oncología) 2 consultorios (1 para neurocirujano y 1 para radio oncólogo) 1 área de cómputo para la detección y fusión de imágenes, así como para la planeación y simulación de tratamiento 1 oficina de físico médico 1 acelerador lineal 1 resonancia magnética de 3 teslas 1 tomografía computarizada helicoidal multicorte (de 2 detectores) 1 angiógrafo digital con arco biplanar y sistema 3D 1 sala de recuperación 1 sala de preparación del paciente 1 área de hemodinamia para angiografías

El equipo multidisciplinario se compone de: 1 Neurocirujano 1 Neurorradiólogo 1 Oncólogo radioterapeuta 1 Físico médico 2 Técnicos radioterapeutas

“En lo que concierne a nuestros proyectos, a corto plazo se estará presentando la experiencia del centro en las próximas reuniones de Oncología y Neurocirugía; a mediano plazo actualizaremos todos los equipos del centro para mejorar aún más la calidad de los tratamientos que ofrecemos; y a largo plazo tenemos como meta ser la Unidad más importante de Radiocirugía en Latinoamérica”, concluye el doctor Morgan Villela.

2 Técnicos radiólogos 1 Enfermera general y 2 auxiliares de enfermería 1 Asistente médica 1 Trabajadora social 2 Auxiliares universales de oficina 2 Personal de intendencia y camillería

Del 17 de junio del 2005 al 7 de abril del 2008 se han tratado 712 pacientes, repartidos por estados de la República Mexicana de la siguiente manera:

Aguascalientes 9 Baja California Norte 19 Baja California Sur 2 Chiapas 9 Chihuahua 12 Coahuila 6 Colima 4 Distrito Federal 156 Durango 4 Guanajuato 23 Guerrero 10 Hidalgo 4 Jalisco 215

Edo. de México 29 Michoacán 27 Morelos 8 Nayarit 23 Nuevo León 5 Oaxaca 7 Puebla 28 Querétaro 11 San Luis Potosí 6 Sinaloa 28 Sonora 40 Tamaulipas 5 Veracruz 20 Zacatecas 2

Dr. Gilberto Morgan Villela Es egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Chihuahua. Realizó la residencia de la especialidad de Medicina Interna en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente (CMNO), donde también recibió adiestramiento en Neumología. Más tarde cursó la residencia en Oncología Médica en el Instituto Nacional de Cancerología (INCan). Ha sido maestro en las especialidades de Medicina Interna y Oncología en el INCan y en el CMNO. Pertenece a diversas sociedades nacionales e internacionales, entre las que destacan la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), Sociedad Latinoamericana de Cáncer (SLACOM), Sociedad Inter Americana de Quimioterapia y la Sociedad de Oncología Argentina, entre otras. Además ha realizado los cursos de Gerencia Hospitalaria en el CMNO, de Alta Gerencia Hospitalaria en el ITAM y el Seminario de Gestión de Unidades Clínicas de Lifeciences Consulting. Dentro del CMNO del IMSS ha encabezado y concluido diversos proyectos, entre los que destacan: Proyecto funcional de la Unidad de Quimioterapia Ambulatoria; Centro de Mezclas de Quimioterapia, Nutrición Parenteral y Antibióticos; Unidad Nacional Radioneurocirugía; y Unidad de Transplante de Médula Ósea. Asimismo, ha publicado diversos artículos junto a destacados médicos nacionales.

La División Oncología-Hematología Fundación En el año de 1995 se creó en el Centro Médico Nacional de Occidente la División de Oncología-Hematología, como respuesta a las crecientes necesidades de los derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social en esa región.

Personal Actualmente laboran en esta área un personal de 60 especialistas, entre médicos, técnicos y enfermeras altamente calificadas, dirigidos por el Dr. Gilberto Morgan Videla

División Comprende los Servicios de Oncología Quirúrgica, Oncología Médica, Radio oncología, Hematología. Actualmente se desarrollan proyectos muy importantes como es la Unidad de Quimioterapia Ambulatoria, que es una unidad pionera en lo que se refiere a calidad en atención y cuidado del paciente con cáncer. El Centro de Mezclas que es pionero en desarrollo de quimioterapia y nutrición parenteral, manejado por químicos farmacobiólogos que han dado al Centro un concepto novedoso. El desarrollo hacia la Farmacia Hospitalaria. También está comprometida con el país en el desarrollo del Servicio Nacional de Radioneurocirugía, que cubre el 100 % de los estados de la republica qrrue lo requieran.

Productividad Se realizan 3 mil casos anuales de primer ingreso, más de 30 mil consultas, 30 mil bolos de quimioterapia preparados, 8 mil nutriciones parenterales, 8 mil tratamientos de radioterapia, alrededor de 500 cirugías, se han realizado 800 radiocirugías en año y medio, además de 700 tratamientos de quimioterapia mensuales.

Relevancia dentro del IMSS El desarrollo de modelos novedosos que pueden ser exportados y dar un mejor servicio al derechohabiente, como es el caso de la Unidad de Quimioterapia y el Centro de Mezclas y el Servicio Nacional de Radioneurocirugía

Formación de oncólogos En este momento la División esta preparando profesores de carrera dentro del IMSS en oncología médica, radio oncología , radiocirugía, oncología quirúrgica y hematología

Arsenal tecnológico Cuenta con alta tecnología en Radioterapia, Radiocirugía , así como Centro de Mezclas y Quimioterapia Ambulatoria

Investigación relevante Actualmente se desarrollan múltiples proyectos, los mas importantes son el desarrollo de ensayos clínicos Fase III con drogas como son epirubicina, transtuzumab, inhibidores de aromatasa, anticuerpos monoclonales y proyectos internacionales como es el HERA y el ELLA con el NCI, estos dos en cáncer de mama

Proyectos futuros Unidad de transplantes de médula ósea

Mejoría de la eficacia demostrada en pacientes con tumores KRAS no mutado en 1era. línea de cáncer colorrectal metastático En esta misma reuni{on de ASCO, nuevos análisis de dos estudios clínicos aleatorizados, controlados, en los que se investigó Erbitux® (cetuximab) en el tratamiento del cáncer colorrectal metastático de primera línea (mCRC) señala la mayor eficacia de Erbitux en pacientes con tumores “normales”, no mutados, o los tan llamados tumores KRAS wild type. En los análisis obtenidos de los principales estudios aleatorizados y controlados, CRYSTAL fase III y OPUS fase II, se encontró que los pacientes con tumores KRAS no mutado tratados con Erbitux, en combinación con la quimioterapia estándar de primera línea, presentaron eficacia significativamente mayor en comparación con quienes portan el KRAS mutado. En los pacientes con KRAS no mutado, los tumores mostraron tasas de respuesta significativamente mayores y el riesgo de progresión fue significativamente menor en comparación con los pacientes que tenían la mutación KRAS en sus tumores. El efecto benéfico de la adición de Erbitux a la quimioterapia estándar en la población general se demostró en los estudios CRYSTAL y OPUS, y se presentó

binación con quimioterapia y como un solo agente en pacientes que no han respondido a la terapia basada con oxaliplatino e irinotecan y quienes son intolerantes a irinotecan. KRAS es un gen que codifica la información para una proteína que participa en la vía del EGFR. En tumores con KRAS no mutado, la proteína KRAS está regulada estrechamente y solo se activa en respuesta a ciertos estímulos como la señalización del EGFR, lo que permite un bloqueo efectivo de la señalización descendente por el anticuerpo dirigido al EGFR, Erbitux. El gen KRAS no mutado se encontró hasta en el 65% de los pacientes con cáncer colorrectal. En los tumores con KRAS mutado, la proteína KRAS está permanentemente ‘encendida’ y, en consecuencia, se ha generado la hipótesis de que la inhibición del fármaco del efecto descendente es menos eficiente y el tumor puede continuar su crecimiento, proliferación y diseminación. Más de 370,000 personas desarrollan cáncer colorrectal en Europa al año, que corresponde al 13% de la carga total por cáncer y representa cerca de 200,000 muertes. Aproximadamente el 25% de los pacientes presentan enfermedad metastásica. Las tasas de sobrevida a cinco años para los pacientes con mCRC son tan bajas como 5%.

en la Reunión ASCO del año pasado. Desde entonces, numerosos estudios de menor extensión indican que el estado KRAS del tumor de un paciente tiene un impacto sobre el beneficio terapéutico de Erbitux en el tratamiento de los pacientes con

Ecos de la XLIV reunión de ASCO Erbitux prolonga significativamente la sobrevida en el tratamiento de primera línea del cáncer pulmonar de células no pequeñas

mCRC. Los datos presentados el día de hoy confirmaron la mayor eficacia de Erbitux en combinación con quimioterapia estándar en pacientes con tumores KRAS no mutado en el tratamiento de primera línea. Esta mayor eficacia se refleja en las tasas de respuesta notablemente altas, lo que se traduce en resultados favorables para estos pacientes. “Estos resultados son muy alentadores. Constituyen los primeros datos de biomarcadores provenientes de estudios importantes en primera línea, que claramente demuestra la mayor eficacia de Erbitux en combinación con la quimioterapia estándar en pacientes que tienen tumores KRAS no mutado”, comentó el Profesor Eric Van Cutsem, investigador principal del estudio CRYSTAL y Profesor de Medicina y Oncología Digestiva del Hospital Universitario Gasthuisberg en Leuven, Bélgica. “La posibilidad de que estos pacientes estuvieran vivos después de un año sin crecimiento tumoral casi se duplicó en comparación con los que recibieron quimioterapia basada en irinotecan solo. Este constituye un avance real en el tratamiento de primera línea del mCRC”. En los nuevos análisis del estudio CRYSTAL fase III, aleatorizado, controlado, en el que se investigó Erbitux en combinación con el régimen FOLFIRI de quimioterapia estándar en 540 pacientes, se encontró que la adición de Erbitux en pacientes con tumores KRAS no mutado condujo a: un aumento significativo de la tasa de respuesta hasta del 59% en comparación con el 43% para aquellos que recibieron sólo FOLFIRI [p=0.0025] una disminución del 32% en el riesgo de progresión [HR=0.68; p=0.017], que también se reflejó en un mayor tiempo de sobrevida libre de progresión (SLP) estadísticamente significativo en comparación con los pacientes que recibieron FOLFIRI solo. En el análisis del estudio mayor OPUS fase II, aleatorizado, controlado, en el cual se investigó Erbitux con el régimen de quimioterapia estándar FOLFOX basado en oxaliplatino en 134 pacientes, también se encontró que los pacientes con tumores KRAS no mutado obtuvieron un mayor beneficio con Erbitux. En este caso, la adición de Erbitux condujo a: un incremento significativo de la tasa de respuesta hasta del 61% en comparación con 37% en pacientes tratados con FOLFOX solo [p=0.011] una disminución del 43% del riesgo de progresión [HR=0.57; p=0.02], que también se reflejó en un tiempo de sobrevida libre de progresión (SLP) significativamente mayor en comparación con pacientes que recibieron FOLFOX solo. “Estos hallazgos constituyen un paso importante en el desarrollo de tratamientos personalizados. La determinación del estado de KRAS de un paciente ahora debe formar parte de nuestra práctica diagnóstica estándar, en vista de que la prueba identifica a los pacientes que se beneficiarán más del Erbitux,” comentó el Profesor Carsten Bokemeyer, investigador principal del estudio OPUS de la Universitatsklinikum Eppendorf, Hamburgo, Alemania. “Ambos estudios muestran tasas de respuesta de 60% altamente consistentes y una disminución significativa del riesgo de progresión de hasta 43% en pacientes con tumores KRAS no mutado tratados con Erbitux más quimioterapia estándar”, agregó el Dr. Wolfgang Wein, Vicepresidente ejecutivo, Oncología, Merck KGaA, Darmstadt, Alemania. “Esta es una mayor prueba de la destacada calidad de Erbitux específicamente y del programa de oncología en Merck KGaA en general”. Merck recibió en forma reciente una opinión positiva del Comité para los productos medicinales para uso humano (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP), el comité científico de la Agencia Europea de Medicinas (European Medicines Agency, EMEA) para Erbitux que evaluó el tratamiento de pacientes con cáncer colorrectal metastático KRAS no mutado que expresa el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), en com-

La adición de Erbitux® a una quimioterapia basada en platino aumenta significativamente la sobrevida global en el tratamiento de primera línea del CPCNP. Este dato fue presentado en la sesión plenaria del congreso de la 44° Reunión Anual de la Sociedad Norteamericana de Oncología Clínica (American Society of Clinical Oncology, [ASCO]), celebrada en Chicago. Los nuevos hallazgos confirman que Erbitux es la primera terapia que muestra un beneficio significativo en la sobrevida de pacientes con CPCNP en todos los subtipos histológicos. “El cáncer pulmonar es notoriamente difícil de tratar y estos resultados son particularmente excitantes ya que representan uno de los avances más significativos en el tratamiento del CPCNP en 10 años”, comentó el Profesor Robert Pirker, investigador principal y Profesor de Oncología Clínica en la Universidad de Viena, Austria. “Esto abre nuevas opciones para el tratamiento de primera línea en el caso de pacientes con CPCNP, sin tomar en cuenta el tipo histológico de cáncer y establece un nuevo estándar en el tratamiento de primera línea del CPCNP”. En el estudio crucial multinacional, FLEX fase III, más de 1100 pacientes con CPCNP en etapa IIIB/IV fueron asignados al azar para recibir Erbitux más quimioterapia estándar basada en platino o quimioterapia sola. Los resultados mostraron que en primera línea los pacientes tratados con Erbitux experimentaron beneficios significativos en la sobrevida global. La mediana de la sobrevida global se prolongó en 1.2 meses en el brazo de combinación cuando se comparó con aquellos que recibieron quimioterapia sola (11.3 vs 10.1 meses). Los pacientes del grupo mayor de tratamiento (caucásicos, que representaron al 84% de la población del estudio) presentaron un aumento significativo de la sobrevida global de 1.4 meses en comparación con aquellos que recibieron quimioterapia sola, que se refleja también en una fuerza de morbilidad de 0.8 (p=0.003). En este grupo, los pacientes con adenocarcinoma que recibieron Erbitux tuvieron un beneficio en la sobrevida de 1.8 meses en comparación con los pacientes en el brazo de control. El estudio FLEX incluyó a pacientes con todos los subtipos histológicos, como adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas, así como pacientes ECOG 2 que tenían peores pronósticos que los pacientes con un mejor estado general. “En vista de que 94% de los pacientes en el brazo de Erbitux más quimioterapia tuvieron CPCNP metastásico etapa IV y 17% tuvieron estado general, estos datos no sólo son robustos, sino que también son muy significativos para la realidad clínica cotidiana en el tratamiento de primera línea del CPCNP”, comentó el Dr. Wolfgang Wein, Vicepresidente ejecutivo, de Oncología, en Merck KGaA, Darmstadt, Alemania. “Esta es una prueba mayor de la calidad destacada específicamente de Erbitux y del programa oncológico en Merck KGaA en general”. Se encontró que Erbitux fue bien tolerado en el estudio con efectos secundarios esperados y manejables en las poblaciones. El tratamiento estándar habitual de primera línea para CPCNP incluye una variedad de quimioterapias dobles basadas en platino. Hasta la fecha actual, Erbitux es el primer tratamiento dirigido que muestra un beneficio significativo en la sobrevida en una amplia población de pacientes, incluyendo todos los subtipos histológicos, en el tratamiento de primera línea del CPCNP cuando se agrega a la quimioterapia estándar. Los datos del FLEX apoyan los resultados de estudios realizados más tempranamente en los que se investigó Erbitux en combinación con quimioterapias estándar en el tratamiento de primera línea de CPCNP, en los cuales, la adición de Erbitux incrementó la tasa de respuesta y la sobrevida global.

Recepción y Consulta os aspirantes a ser ingresados en este Servicio deben cumplir con ciertas especificaciones, mismas que son evaluadas en las sesiones semanales e interdisciplinarias, desarrolladas por neurocirujanos, radio oncólogos y radiólogos, entre otros especialistas.

Una de las grandes ventajas que tienen las técnicas que se ofrecen, es su carácter de ambulatorias. Los pacientes no requieren hospitalización para recibir tratamiento, generalmente en menos de 48 horas pueden incorporarse a sus actividades cotidianas. Sin embargo la característica principal para que un paciente sea tratado mediante Radiocirugía, es que padezca una lesión o malformación (tumor) intracraneal, que sea considerada como profunda, de difícil acceso desde el punto de vista quirúrgico y que tenga riesgo de morbi-mortalidad. Las malformaciones arteriovenosas tienen una gran relevancia en el Servicio, representan el mayor porcentaje de los casos atendidos. Se trata de un padecimiento benigno, pero muy riesgoso, porque en caso de presentarse un sangrado puede lesionar en forma permanente al paciente. De ahí que la Radiocirugía haya resultado una opción altamente viable para esta malformación. Los médicos han establecido, a través de sesiones permanentes, filtros delimitados, analizando cada uno de los

casos que les es referido desde otras partes de la República Mexicana, con el fin de que la mayoría de pacientes que lleguen a Guadalajara sean aceptados para tratamiento, evitando un desplazamiento innecesario. “Si desde el envío, ya sea por el tamaño o por el tipo de tumor nosotros consideramos que no es candidato a algunas de las técnicas que manejamos, se les informa desde la consulta inicial”, explica el doctor Luis H. Bayardo, radioncólogo del SNR.

Primera Consulta Cuando el paciente arriba, es evaluado, se revisan sus estudios previos y, en la mayoría de los casos, se cita al paciente al día siguiente para realizarle una resonancia magnética y determinar si es candidato a recibir tratamiento de Radiocirugía en dosis única o Radioterapia estereotáxica fraccionada. Cabe decir que, debido a que gran parte de los candidatos a recibir tratamiento llegan de lugares alejados del Occidente del país, se procura resolver su situación lo más pronto posible.

25 les va a hacer y de hecho piensan que los van a operar”, asevera la enfermera María del Refugio Torres. “Nosotras como enfermeras, iniciamos el procedimiento desde que el paciente llega, lo recibimos, lo instalamos en el área de Preparación, donde le hacemos algunas preguntas para saber si viene en buenas condiciones. Lo preparamos para el procedimiento que se le vaya a realizar, ya sea colocación del marco o la fabricación de la mascara. En el caso de los niños, tenemos que brindarles toda la confianza para que tengan la suficiente seguridad y acepten el tratamiento”, explica la enfermera Patricia Enríquez Ventura. Contrario a lo que piensan muchos de los pacientes, no existe en el SNR un solo quirófano; lo que se vive en la actividad diaria, es un trabajo multidisciplinario de médicos, físicos y técnicos, en el que la tecnología juega un papel sustancial.

Estadísticas Desde su surgimiento en junio del 2005 hasta principios de abril del 2008, se han ofrecido en el Servicio Nacional de Radioneurocirugía más de 700 tratamientos, repartidos de la siguiente manera: Si el tratamiento seleccionado es Radiocirugía con dosis única, se asigna una cita donde se coloca al paciente un marco estereotáxico, con el fin de aplicar dosis única de radiación, que con alta precisión destruya la lesión o tumor intracraneal que padece. En caso de que el tratamiento elegido sea Radioterapia Estereotáxica de dosis fraccionada o también llamada Radioterapia Conformal, el paciente seguirá un procedimiento donde se le fabrique una mascara termoformada. A diferencia del derechohabiente, al que se le coloca el marco estereotáxico y que se trata el mismo día, el tratamiento fraccionado consta de varias sesiones de Radioterapia.

Recepción del paciente En la consulta, se detallan al paciente los esquemas de cada tratamiento y los estudios a que será sometido. Cubierto este requisito, el personal de Enfermería lo prepara física y psicológicamente. Se le indican algunas medidas de prevención para evitar radiación, así como la hora a la que deberá presentarse para empezar su tratamiento. En el Servicio laboran un par de enfermeras, cuya función resulta vital en la relación que el personal médico establece con los pacientes. “Brindamos apoyo psicológico a los pacientes, porque muchos vienen de lugares muy lejanos y llegan asustados y angustiados, porque no saben qué se

Se han atendido más de 400 casos de Radiocirugía de Dosis Única, más de 300 casos de Radioterapia Conformal Fraccionada, y en este periodo se han registrado más de 25 procedimientos de terapia neuroendovascular.

Frecuencia de diagnósticos En la técnica de Radiocirugía de dosis única, más de 120 casos lo representan las malformaciones arteriovenosas, seguido de meningiomas, schwannomas, adenomas productores, adenomas no productores y algunos casos de patología maligna. Mientras tanto en el caso de la Radioterapia Fraccionada o múltiples dosis, el primer lugar lo ocupan los meningiomas, seguidos por los adenomas no productores y adenomas productores. Después vienen los tumores malignos primarios, seguidos de schwannomas, craneofaringiomas y otro tipo de patología diversa.

Tratamientos extracraneales Además han comenzado a sobresalir los tratamientos extracraneales. Gracias a su acelerador lineal, con tecnología única en América latina, se han tratado casi una veintena de casos de lesiones y tumores en zona de próstata, pulmón y páncreas.

Obtención de Imágenes de Resonancia Magnética

l primer estudio que se realiza una vez que el paciente ha sido seleccionado como candidato para recibir tratamiento de Radiocirugía, es la Obtención de Imágenes de Resonancia Magnética. Este proceso es elemental, porque a partir de él, se podrá establecer la técnica más indicada para cada caso: dosis fraccionada o dosis única. Por lo general, este estudio es llevado a cabo un día antes de iniciar el tratamiento.

27 Brain Lab, donde más tarde en el área de Planeación, serán analizadas y fusionadas con imágenes de tomografía y angiografía, con el objetivo de determinar el sitio exacto donde se encuentra la lesión y poder brindarle tratamiento. La resonancia magnética generalmente se efectúa un día antes de que inicie el tratamiento, ya sea de colocación de marco estereotáxico o realización de la mascarilla. La

Resonancia de protocolo Se cuenta con un equipo de 3 teslas General Electric. Los estudios que se realizan ahí cursan un procedimiento especial, ya que son mayormente detallados en relación a las imágenes convencionales de Resonancia Magnética. Se le denomina resonancia de protocolo, debido a las características milimétricas que la hacen específica para el tratamiento de Radioneurocirugía. “Las características especiales, como protocolo, se la dan los cortes de un milímetro. Eso nos permite observar y definir con mucho detalle un área. Esa Resonancia, además de servir para la selección de casos, se utiliza también para la Planeación del tratamiento”, comenta el radio oncólogo Luis H. Bayardo.

500 imágenes por estudio “Este protocolo requiere la adquisición de aproximadamente 500 imágenes, mientras en un estudio de resonancia magnética convencional probablemente se obtengan alrededor de 50 a 60. Con este tipo de imágenes tenemos una precisión mucho mayor. Algunas secuencias se efectúan con un espacio de 1 milímetro entre una imagen y otra, mientras en los estudios diagnósticos habituales este espacio es de 5 a 10 milímetros. “Otro punto importante que debe resaltarse, es que la exploración de este tipo de pacientes se hace en 3 dimensiones: en el plano axial, de arriba hacia abajo; en el plano sagital, como si lo observáramos de lado; y el plano coronal, de frente. Debido a esas diferencias de observación es como se puede determinar con toda precisión la tomografía de la lesión, con respecto a otras estructuras. “Uno de los protocolos aplicados en estos pacientes, es realizarles estudios de control subsecuentes. Y eso nos permite determinar si el comportamiento de las lesiones ha sido satisfactorio, o se recomienda la cirugía, a manera de tratamiento coadyuvante, o bien, administrar la radiación posteriormente”, asevera el neurorradiólogo José A. González.

Sistema de red Gracias al sistema de red implementado, las imágenes que se generan de resonancia magnética se depositan en el software

característica principal de este método es que tiene un magneto de gran tamaño, y como medida de protección no es posible que se introduzcan objetos metálicos dentro de la sala. Las imágenes de la resonancia son tomadas al paciente sin ningún aditamento especial. Debido a que no se genera radioactividad, el único cuidado que debe tener el personal de enfermería con el paciente es que no porte ningún objeto de metal o lleve el cabello húmedo, con el propósito de evitar alguna quemadura.

Colocación de Marco Estereotáxico

espués de efectuar los estudios de resonancia magnética, y considerado el paciente como candidato para tratar su lesión mediante la aplicación de cirugía estereotáxica, la implementación del marco indica que el proceso que habrá de iniciarse se hará bajo la técnica de Radiación de dosis única, ésta es la característica principal de este método.

Los tratamientos de dosis única se determinan en lesiones menores a 4 centímetros, y en lesiones malignas en áreas no elocuentes de más de 4 centímetros, según sea el diagnóstico. El objetivo es que esta única dosis sea entregada en el blanco con precisión milimétrica, para lo cual resulta elemental la colocación de un marco estereotáxico. Este procedimiento generalmente inicia a las siete de la mañana, y es el punto de partida para el proceso integral. Comprenderá, posteriormente, la obtención de imágenes de tomografía, angiografía, planeación; hasta llegar finalmente a la realización del tratamiento en el acelerador lineal.

Verificación del Marco El tratamiento de Radiocirugía de dosis única tiene la particularidad de llevarse a cabo en unas cuantas horas. Inicia cuando el neurocirujano, en conjunto con personal de Enfermería, comienza a anclar el marco estereotáxico directamente en el cráneo del paciente. Para ello es necesario aplicar anestesia local (hilocaína), con el fin de evitar que provoque molestias el pinchazo de los tornillos del marco. El físico médico también tiene a su cargo verificar el correcto posicionamiento del marco y buen estado de sus utensilios: corroborar la rigidez de los postes y de los pinchos; “porque si llegásemos a presentar algún reblandecimiento o fractura de algún pincho, estaríamos poniendo en riesgo al paciente y obviamente al tratamiento mismo”, explica Rogelio Roque Espíritu Rodríguez, físico médico. Este proceso lleva alrededor de 15 a 20 minutos. Una vez que enfermeras y neurocirujano concluyen con la colocación del marco, se procede a realizar en el paciente la obtención de imágenes de tomografía, ya con todos los aditamentos de estereotaxia perfectamente colocados.

Colocación de Mascarilla Termoplástica

n el caso del tratamiento de Radioterapia Estereotáxica Fraccionada, también llamada Radioterapia Conformal, es necesaria la implementación de una Mascarilla Termoplástica.

Los tratamientos fraccionados son determinados en lesiones de más de 4 y menos de 10 centímetros, así como en lesiones adyacentes a estructuras del tallo o de nervios craneales. Cabe resaltar que cada una de estas máscaras se importa de Alemania. Inicialmente, las máscaras llegan como kits especiales, personalizados para cada paciente y su costo es bastante elevado. Sin embargo, la mascarilla termoformada de cada derechohabiente pueda ser reutilizada por periodos de más de 30 fracciones de Radioterapia.

mento se encuentra rígida y plana, como si se tratara de una hoja. Luego se introduce dentro de una vaporera especializada a alta temperatura, se deja ahí entre 5 y 10 minutos, hasta que su material cambia de un tono blanco, a un tono traslucido, semitransparente. Eso indica que ya se encuentra en condiciones de ajustarse. Una vez que el paciente se recuesta sobre una camilla en el área de Preparación, la mascara se forja sobre su rostro.

Realización de la máscara

La máscara incluye un aditamento de plástico termoformable al nivel de la boca, con el fin de que el paciente la muerda, y a través de su mordida, la máscara adquiera un rasgo distintivo que la haga única, como si se tratara de su propia huella digital. También es colocado un soporte maxilar en el tabique nasal, lo que dará mayor rigidez. Finalmente se espera entre 5 y 10 minutos, para que el material se solidifique completamente.

La máscara cuenta con particularidades específicas, ya que debe ajustarse, y moldearse perfectamente a las características del paciente, como el arco nasal y en general, toda la anatomía del rostro o toda la tipografía externa de la cara. Aunque inicialmente es importada como kit, a la mascarilla se le da forma y terminación en el área conocida como Preparación. La realizan los técnicos, pero el físico médico es el que verifica que su hechura y su forma final queden perfectamente consolidadas.

Calentamiento termoplástico Finalmente, se le da forma al termoplástico a base de calor. Al principio, el material de la mascara tiene la consistencia de una malla, en ese mo-

Una vez que se verificó que la mascara quedó bien ajustada, sin ninguna torcedura y bien adherida, desde la parte alta de la cabeza, hasta la parte baja, se traslada al paciente a la Sala de Tomografía.

Mascarilla de Cabeza y Cuello El técnico en Radioterapia, Jesús Velasco Rubalcaba explica: “existen dos máscaras de este tipo, una es la Mascarilla Termoplástica de Cabeza, que es más corta, se utiliza solamente para cráneo y normalmente va del maxilar hacia arriba”. “Sin embargo, cuando la lesión está más abajo, utilizamos la Mascarilla Termoplástica de técnica de Cabeza y Cuello que es un poco más larga. Ésta cubre hasta la zona cervical”.

Obtención de Imágenes de Tomografía con Marco Estereotáxico y Localizador E)

uego de colocar el Marco Estereotáxico o la Mascarilla Termoplástica al paciente, el tratamiento continúa con la obtención de imágenes de tomografía.

La tecnología con la que se cuenta para obtener imágenes tomográficas, es un equipo de Tomografía Helicoidal Multicorte con 2 detectores; se trata de un aparato modelo Hi Speed de la marca General Electric.

Obtención de 130 imágenes “Esta máquina se emplea para hacer estudios estereotáxicos de tomografía, y a diferencia de los estudios diagnósticos convencionales, éstos requieren de un mayor número de imágenes para llevar a cabo nuestro protocolo, cada una tiene espacio de un milímetro. Por cada paciente, se realizan aproximadamente 130 imágenes a nivel de cráneo. “Otra de las diferencias, es que el área a explorar, además de la región anatómica incluye el marco de estereotaxia, para que

el sistema de computo lo tome como referencia y pueda situar perfectamente la lesión”, asevera el neurorradiólogo José Antonio González Ramos.

Colocación de caja localizadora Debido al protocolo estereotáxico que comprende la obtención de múltiples imágenes de tomografía, resulta necesaria la colocación de la denominada Caja Localizadora. Mediante la colocación de este dispositivo en el paciente, los técnicos radiólogos obtienen identificadores, que serán señalados a través de la plataforma de Planeación al momento de llevar a cabo los estudios de tomografía. Estos identificadores también permitirán que las

36 referencia, para que los cortes salgan perfectos y al momento de enviarlos a la estación de trabajo el sistema de Planeación pueda reconstruir de forma adecuada el volumen”, explica el físico médico Rogelio Roque Espíritu.

imágenes tomográficas puedan fusionarse con los estudios de angiografía y resonancia magnética. El físico médico en conjunto con el radiólogo y el personal técnico, deben asegurarse que la colocación de la caja localizadora quede perfectamente situada, con el objetivo de que las características de las imágenes sean las idóneas para diagnóstico, marcación, y para que el sistema las reconozca en tonalidades de gris. Una vez que fue debidamente adquirida la toma de imágenes, se mandan a la plataforma del área de Planeación, donde el neurocirujano verificará que el caso coincida debidamente con el tumor o la lesión que se está trabajando.

Nivelación de la caja “Los pinchos deben quedar perfectamente ajustados a la base en que fue hecha la máscara, porque se usan como marco de referencia, de ahí se origina el plano X, Y, Z, y a través de él, vamos a obtener un eje cartesiano. Si algo llega a estar chueco, quedará movido todo el plano de referencia con respecto a la caja, por eso resulta importante que todo quede debidamente ajustado. “Lo principal es que la caja localizadora quede perfectamente nivelada, porque el borde que va a hacer la tomografía está a 0 grados de inclinación, esto quiere decir que los cortes son perfectamente verticales y si la caja está movida, los cortes estarán chuecos también, pero debido a la caja y no por el tomógrafo. Lo que buscamos es que la caja esté perfectamente plana y alineada por los enlaces de

Cuando se concluye este procedimiento, se le retira al paciente la caja localizadora. Si el derechohabiente ingresó con Máscara Termoplástica se le retira, se le coloca a la máscara su nombre y sus datos generales. Ya debidamente identificada se envía a la sala de acelerador lineal. Al paciente se le informa cuándo iniciará su sesión de tratamiento. De ser necesario, se practican como últimos estudios, procesos angiográficos en lesiones vasculares. En este caso, el paciente será llevado a la Sala de Recuperación para que tenga un breve descanso antes de pasar a la Sala de Hemodinamia, donde se completarán sus estudios, para que posteriormente se desarrolle su Planeación y su tratamiento en el acelerador lineal.

Angiografía en lesiones vasculares

omo parte del proceso integral y multidisciplinario, se contempla dentro del protocolo de tratamiento la realización de estudios angiográficos en los casos de lesiones vasculares; en este tipo de pacientes la angiografía juega un papel sustancial.

Los procedimientos endovasculares, se aplican en casos de aneurisma como tratamiento definitivo, y en malformaciones arteriovenosas, como tratamiento coadyuvante.

Único en América latina

Esta tecnología se le conoce como Hemodinamia Biplanar. Indica que se efectúan 2 imágenes simultáneamente: de frente y de lado, a diferencia de las salas de hemodinamia convencionales, en las que primero se realiza el estudio de frente y posteriormente de costado.

El Servicio tiene una Sala de Hemodinamia, equipada con un sofisticado y potente angiógrafo digital, con arco biplanar y sistema 3D de angiografía, de la marca General Electric, único en su tipo en América Latina.

El doctor Raúl Nery Alonso es neurocirujano con una especialidad en Neurocirugía Endovascular, la cual se

Neurocirugía Endovascular

encarga de realizar estudios neurohemodinámicos cerebrales; es decir, verificar como fluye la sangre dentro de las arterias del cerebro. “Tratamos lesiones vasculares cerebrales por vía endovascular, es decir, haciendo un cateterismo a las arterias cerebrales, y a la lesión del cerebro, que pueden ser aneurismas cerebrales, malformaciones arteriovenosas, fístulas, problemas de estenosis o estrechamiento de las carótidas o rescate vascular en pacientes que tienen infarto cerebral. “Además del tratamiento de estas patologías, se realizan estudios de la función vascular cerebral, o tests vasculares, por ejemplo: el test de Wada, donde se intenta saber cuál es la dominancia hemisférica, aplicando un fármaco a través de las arterias. “Soy radioneurocirujano; pero me enfoco primordialmente en el tratamiento de Radioneurocirugía para las lesiones de tipo vascular”. Asevera el doctor Raúl Nery Alonso.

Plano X, Y, Z La fusión con estudios de resonancia magnética y tomografía, hacen del equipo de angiografía, ser único en la zona latinoamericana. “Nuestro sistema se fija perpendicularmente en el plano X, Y, Z, que es con el que trabajamos. Habitualmente, en los estudios diagnósticos, únicamente se recuesta al paciente y se realiza la exploración. Sin embargo, debido a que nuestros estudios deben ser exactos, con este plano (X, Y, Z) se debe fijar perfectamente el paciente. A veces la persona estornuda, o se mueve, y tenemos que repetir el estudio, durante los 40 segundos que dura, el paciente permanece prácticamente inmovilizado”, explica el doctor

José Antonio González Ramos, neurorradiólogo. Los monitores del equipo de angiografía digital, permiten ver la imagen en tiempo real y en forma estática. Debido a esto, el técnico tiene la posibilidad de apreciar ambas imágenes, sirviéndole de referencia una de la otra. “El monitor de arriba es la vista de frente, y el de abajo es la vista lateral”.

Realización del estudio Ya obtenidas las imágenes de tomografía con marco estereotáxico y localizador, se prepara a los pacientes para la aplicación del estudio de angiografía. En la Sala de Hemodinamia, técnicos y enfermeras laboran conjuntamente con médicos para efectuar satisfactoriamente este estudio, con el fin de enviar estas imágenes vía software a los físicos, neurocirujanos y oncólogo radioterapeuta, quienes habrán de completar los diferentes estudios de cada paciente, para posteriormente, planear el tratamiento más indicado. Concluido el estudio, se le hace una compresión al paciente durante aproximadamente cinco minutos, después se le coloca otra compresión externa con un vendaje elástico y se pasa al área de recuperación, donde habrá de aguardar, hasta que su tratamiento sea planeado y finalmente pase al área del acelerador lineal. Debido a la conexión a través de software de todos los ordenadores del Servicio, es posible que, en segundos, se puedan comenzar a analizar los estudios de angiografía en el área de planeación. “Las diferencias entre una angiografía convencional y la que se práctica aquí, son las marcas del marco estereotáxico. Eso permite que se fusionen los estudios de resonancia y tomografía junto con éste, y se procese toda la información, para tener una precisión mucho mayor en todos y cada uno de los estudios”. Concluye el doctor González Ramos.

Dr. Raúl Nery Alonso Es egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara, posteriormente hizo la especialidad en Neurocirugía en el Hospital Civil de Guadalajara. Además, se especializó en Terapia Endovascular Neurológica, en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Fue fundador del Departamento de Neurociencias Clínicas del Hospital Civil Nuevo, “Juan I. Menchaca”. Tuvo oportunidad de formarse por estancias cortas en Estados Unidos, Japón y Argentina. Ha sido docente en la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara. Ganó el primer lugar del Premio Iberoamericano de Neurocirugía Endovascular en el 2001, con la tesis titulada: Tratamiento combinado de aneurismas múltiples cerebrales. Actualmente es presidente de la Sociedad de Cirugía Neurológica de Occidente.

Dr. José Antonio González Ramos Es egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara, cuenta con postgrado en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS. Se encuentra certificado por el Consejo Mexicano de Radiología. Ha participado en múltiples cursos de la especialidad, en diferentes estados de la República Mexicana. Como docente, impartió materias de Anatomía Radiológica para técnicos en Radioterapia, y Anatomía para técnicos en Radiología, en el Hospital de Especialidades del CMNO del IMSS, donde además ha fungido como miembro del jurado en exámenes profesionales de estas áreas. Entre sus trabajos sobresale: Coarotid Arterial Wall Thickens and Its Realion UIT Other Cardiovascular Risk Factory alter 6 Years of Gestacional Diabetes Event, publicado en el Journal of the American Diabetes Assocation.

Planeación de Tratamiento:

Localización de lesión e identificación de estructuras de riesgo

on la realización de los estudios de resonancia magnética, tomografía y angiografía, el desarrollo del tratamiento se centrará en el área de Planeación, donde físicos médicos, neurocirujanos y radio oncólogos, trabajan conjuntamente para desarrollar el proceso estereotáxico de destrucción no invasiva, más adecuado para cada caso. En la Radioneurocirugía se le conoce como Planeación, al esquema geométrico o a las características geométricas con las que van a ser disparados los ases de radiación, para cumplir con el objetivo de destruir un blanco, sin causar daños radiológicos en el paciente. La Planeación es un proceso complejo que consta de varias etapas. Los primeros que tienen participación en este periodo de tratamiento son el neurocirujano y el neurorradiólogo, quienes identifican debidamente las imágenes de tomografía, resonancia y angiografía, y localizan la lesión para después enviar esta información al sistema de Planeación.

Brain Scan Software El software fundamental con el que se trabaja, es el sistema Brain Scan 5.31 Novalis Planning, de Brain Lab, de-

sarrollado por la compañía de la marca a la que pertenece el acelerador lineal. Este software permite que todos los ordenadores y estaciones de trabajo permanezcan conectados en red. Sin embargo, para que las imágenes que fueron adquiridas por la tomografía, angiografía y la resonancia puedan ser procesadas dentro del Sistema de Planeación Brain Scan 5.31, es necesario que primero pasen a través de un sistema conocido como Patxfer, mismo que las cargará en un mismo formato con el objetivo de que puedan ser leídas en el módulo Brain Scan.

Fusión de imágenes Al proceso llevado a cabo en el sistema Patxfer, se le conoce como fusión o calibración de imágenes, quiere decir que el neurocirujano debe conjuntar los estudios de reso-

nancia, tomografía y angiografía, en una sola imagen que comprende simultáneamente las 3 técnicas. El objetivo de realizar esta fusión es que se obtienen las ventajas de cada estudio y se aprovechan de acuerdo a la conveniencia de cada caso. Por ejemplo la TAC tiene características rígidas, su imagen no se distorsiona con respecto al espacio, sin embrago la nitidez y la resolución en cuestión de identificación de tejidos tiene cierta limitante. Por el contrario, en este mismo sentido la Resonancia de 3 teslas posee un nivel mucho más elevado en cuestión de nitidez y de identificación de estructuras. En conclusión, una resonancia permite tener más visión y más capacidad de identificar estructuras o tumores que la TAC convencional. Pero la idea es que el mismo paciente sea escaneado en 2 ó 3 tipos diferentes de imagen, para contar simultáneamente con las bondades de cada técnica. “Una vez que se cargó el estudio, verificó que esté completo, que no existan errores. Valoro que la distancia sea de un milímetro, corroboro la fecha, los pixeles, verifico cada detalle para que todo esté de acuerdo al protocolo. Al mismo tiempo que cargué la tomografía y la resonancia, entonces ya paso a la angiografía y una vez que ya están cargados los 3 tipos de imágenes, salgo de Patxfer y abro el segundo programa: Brain Scan, que es donde voy a trabajar, localizando la lesión e identificando las estructuras de riesgo”, explica el neurocirujano Héctor Gómez.

Localización de órganos de riesgo Después de haber fusionado las diversas imágenes, el neurocirujano localiza la lesión e identifica las estructuras de riesgo. Entre los órganos más sensibles se encuentran los ojos, ya que tienen una tolerancia mínima a la radiación. De esta forma se identifican además del tumor o la lesión, el quiasma óptico, la hipófisis, cintillas ópticas, los nervios ópticos, el tallo cerebral, y a cada órgano se le asigna un color en una imagen tridimensional. Los colores asignados a cada estructura permanecerán de la misma manera en las diferentes imágenes de cada técnica. La localización es vital, ya que de ella depende saber qué órganos de riesgo pueden comprometerse con la radiación. Al conocer la posibilidad de un daño para un órgano es posible prevenirlo, haciendo un cambio de dirección al rayo del tratamiento. La duración de estos procesos es variable y puede ir de minutos hasta horas, la complejidad en cada caso dependerá esencialmente de qué tanto la lesión o la tumoración comprometa algún órgano.

Identificación de procesos Cuando el neurocirujano ha marcado las estructuras de interés, que a su juicio son susceptibles en el tratamiento, transfiere esta información al físico médico, quien junto al

médico radio oncólogo administrará la cantidad de dosis radiológica más indicada con base en el sistema radiológico de arcos. El software ofrece al neurocirujano la posibilidad de anexar anotaciones al tratamiento; además este programa obliga a que se identifique el médico que participó en la Planeación mediante una firma electrónica. A partir de entonces el software Brain Scan solicitará la firma de cada uno de los técnicos, físicos o médicos que participen en la Planeación, registrando cada uno de los procesos e identificando por quién fue realizado.

Dr. Héctor Gómez Rodríguez Es egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara. Realizó la residencia en Neurocirugía en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS. Cuenta con certificación del Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica. Entre sus trabajos publicados sobresale Fisiología del Sistema Nervioso Central Parte 1 “La Neurona” y Elaboración de Caso Clínico por Computadora “Neuropatía Diabética”. Ha sido profesor titular de la materia de Neurología Clínica a nivel pregrado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara. Además pertenece a múltiples sociedades relacionadas con la Cirugía y la Neurocirugía, y ha participado en diversos congresos de estas especialidades.

El trabajo es multidisciplinario en el Área de Planeación del SNR

Órganos de Protección y Configuración de Tratamiento

espués de que el neurorradiólogo identifica en el software, tanto la lesión o tumor a tratar, como los principales órganos de riesgo, la aplicación de la Física Médica interviene directamente mediante la configuración del tratamiento.

El neurocirujano ha pasado el esquema de Planeación al físico, la configuración se vuelve una de las etapas cruciales a lo largo de todo el proceso que se lleva a cabo en este Servicio, debido a que en ella se establecerá una posible propuesta para llevar a cabo el tratamiento.

Geometría ideal “La planeación que realiza el físico médico, no es otra cosa que trabajar sobre el modelo, para encontrar la geometría ideal con el fin de disparar de forma certera la radiación”. “Al tumor que ya ha sido marcado le voy a

buscar la mejor geometría para garantizar la mayor cobertura, con la dosis idónea para el tratamiento, sin alterar o sin agredir las estructuras de interés”, comenta el físico Rogelio Roque Espíritu. Para acceder a la geometría óptima de tratamiento, es necesario formular una estrategia basada en la asignación de disparos dinámicos de radiación en forma de arco. Dicha geometría dependerá en primer término, de si se trabaja con un tratamiento de radioterapia estereotáxica fraccionada o de radiocirugía de dosis única.

Distribución óptima de la dosis

Propuesta de Tratamiento

El físico busca que la distribución de la dosis en el tumor sea de un índice muy alto, a un nivel óptimo. Es decir, que la dosis radiológica cubra el tumor o la lesión perfectamente y que sea en una cantidad apropiada para tratar esa malformación.

“Hablar de conformidad, quiere decir que le garantizas una dosis del 90 por ciento a todos los volúmenes de interés, en este caso ya estás dentro de lo que se pudiera pensar como un ideal para llevar a cabo el tratamiento. Cuando ya tengo la distribución de la planeación hecha y ya que busqué los mejores ángulos, le notifico al radioterapeuta, en este caso al doctor Bayardo, que la dosis ya está lista y le hago una propuesta de tratamiento. Le comento que tengo un índice de conformación satisfactorio, ahora necesito que él me indique cuánta dosis le vamos a asignar al tumor como tal”, explica el físico médico Rogelio Roque Espíritu.

Una vez agotada esta etapa, se establece un plan. El físico formula un archivo con su planeación y hace las anotaciones que considera pertinentes con todas las indicaciones para el tratamiento. Por último, coloca una firma electrónica en el esquema de planeación y pone la fecha. A partir de ahora la comunicación con el radioterapeuta será elemental a la hora de elegir la dosis definitiva del tratamiento.

Se estima que la Configuración del plan de tratamiento lleva al físico un promedio de entre 15 y 20 minutos. Sin embargo, algunos casos pueden durar un mayor o menor tiempo dependiendo del grado de complejidad, al igual que en todo el proceso de Planeación, este aspecto estará intrínsecamente ligado a que tan cercana o lejana se encuentre la posición de la lesión de las estructuras de riesgo. Después de este proceso, únicamente quedará pendiente que sea aprobada la dosis idónea de radiación por parte del radioterapeuta y el físico. A partir de ahí comenzará la etapa denominada como Localización de Volumen Blanco, que más adelante tendrá como finalidad llegar al tratamiento de radiación en el acelerador lineal.

Físico médico, Rogelio Roque Espíritu Rodríguez

Localización de Volumen Blanco

aciendo un recuento: la etapa de Planeación dio inicio cuando el neurocirujano definió el área a tratar y los órganos de riesgo. Posteriormente, el físico médico propuso un plan para cubrir de la manera más óptima el área del tumor y proteger las estructuras de riesgo.

Lo que prosigue a partir de este punto, es que el radioterapeuta establezca una balanza de administración de dosis, basada en factores como el conocimiento del tipo de tumor con el que se trabaja y las células que lo componen, así como la determinación de su comportamiento biológico. Es importante saber si la zona de la lesión recibió o no un tratamiento de radiación previo y de acuerdo al tamaño del tumor o de la malformación vascular, según sea el caso, se decidirá si es posible seguir con el tratamiento. El contemplar todos estos factores tiene como objetivo, que se localice el blanco y se aplique la dosis de forma adecuada, sin poner en riesgo al paciente.

Prevención de riesgos “Las técnicas que realizamos aquí, como cualquier otro tipo de tratamiento, tienen sus riesgos y están bien establecidos; precisamente parte de nuestras funciones es tratar de que éstos sean mínimos. Y esto lo vamos a poder lograr si sabemos de antemano qué características debe tener un paciente para que se le pueda administrar un tratamiento seguro.

“Se va a definir si la zona a tratar está en contacto o muy cercana a algún órgano de riesgo, como pueden ser el quiasma, nervio óptico o hipófisis; por citar algunos. Sabemos con certeza que esos órganos son muy sensibles a la radiación. Si un tumor o una lesión está muy cercana: a menos de 3 milímetros o en contacto con estas estructuras, probablemente no sea adecuado el tratamiento con Radiocirugía, debido al alto riesgo de ocasionarle una secuela. Las consecuencias más temidas son a nivel de las vías ópticas, que pudiera llegar hasta la

amaurosis o una ceguera del paciente, lo que afortunadamente hasta al momento, no se ha presentado porque se toman las precauciones necesarias para evitar este tipo de riesgos. “Ya está establecido a nivel internacional el tamaño que deben tener las lesiones para ser susceptibles al tratamiento, generalmente en forma lineal, se determina que deben ser lesiones menores a 3 ó 3.5 centímetros para que sean candidatos en forma segura a esta técnica, porque de lo contrario sería bastante el tejido sano circundante que se vería involucrado en la planeación del tratamiento. Si conocemos y respetamos estas indicaciones, reducimos de forma considerable las posibilidades de tener efectos secundarios, como el edema cerebral y en el peor de los casos la radionecrosis o necrosis cerebral, es decir una lesión definitiva provocada por la radiación”, señala el radio oncólogo Luis Héctor Bayardo

Histograma Dosis-Volumen La herramienta básica con la que finalmente se decidirá el plan de tratamiento se denomina Histograma Dosis-Volumen, a través de este método es posible saber qué porcentaje del tumor está absorbiendo una dosis y sobre todo, si existe algún órgano de riesgo que está recibiendo directamente la radiación y en qué cantidad lo está haciendo. “En el histograma establecemos dos cosas: si se realizó una planeación adecuada, y los órganos de riesgo cuando se recibe un tratamiento, que pueden ser por ejemplo: el tallo cerebral, los ojos, los cristalinos, el nervio óptico, el quiasma, las cintillas y el tejido sano como tal sumado. De esta manera establecemos y autorizamos un tratamiento. “Todos esos factores contribuyen a la hora de definir una dosis de tratamiento. Una vez que tenemos un buen balance entre no rebasar la dosis de tolerancia de los tejidos sanos, y cubrir adecuadamente el tumor, se aprueba el plan de tratamiento y se envía éste directamente al acelerador, para que pueda ser tratado el paciente”, comenta el radio oncólogo Luis Héctor Bayardo.

Interacción multidisciplinaria La interacción multidisciplinaria entre el físico médico y el radioncólogo juega en esta parte del proceso de planeación un papel sustancial. En esta etapa la propuesta de tratamiento se elabora de forma conjunta y en caso de existir algún ajuste deben estar en permanente comunicación ambos. Cuando se ha decidido la asignación final de la dosis, se concluye la etapa de planeación y se pasan todos los datos del tratamiento vía software al área del acelerador lineal, donde habrán de iniciar la etapa de Verificación. Cabe decir que una vez que los datos del tratamiento son concebidos, no es posible operar de forma manual esta información, lo cual ofrece mayor margen de seguridad para que todos los datos que se han formulado no tengan error humano al momento de trasladarse de una estación de trabajo a otra.

Dr. Luis Héctor Bayardo López Es egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara. Cursó la especialidad de Radio oncología en el Instituto Nacional de Cancerología de la Secretaria de Salud. Se encuentra certificado por el Consejo Mexicano de Radioterapia. Además cuenta con estudios de postgrado en Radioterapia en el Hospital “Pitie-Salpetriere” de Paris, Francia. En ese mismo país se especializó en Formación en Radiocirugía y Radioterapia en Condiciones Estereotáxicas, en el Hospital Tennon. Pertenece a diversas asociaciones relacionadas con la Oncología y la Radioterapia y ha participado en congresos nacionales e internacionales de estas especialidades. De esta manera, en el software han quedado asentados datos tan precisos como la cantidad de dosis establecida, a través de cuántos arcos se ejecutará el tratamiento, fecha de atención, los datos generales del paciente, así como el nombre y el cargo de cada uno de los que han intervenido en todo el proceso. Esta información será enviada directamente a la sala del acelerador sin que exista la posibilidad que pueda haber algún cambio.

Acelerador Lineal Novalis, Ăşnico en su tipo en AmĂŠrica Latina, debido a que permite destruir blancos intracranealmente y extracranealmente

Verificación

uego de que se ha planeado enteramente el tratamiento, resulta necesario realizar algunas verificaciones. Una de estas medidas de seguridad, es llevar un perfecto control de cada una de las actividades realizadas, tanto por vía software como a través de reportes escritos. El objetivo es que la precisión milimétrica sea exacta y no ofrezca lugar a dudas.

Registro electrónico y en papel La planeación concluida por físico médico y radio oncólogo es enviada al área del acelerador lineal, el primer filtro de seguridad ahí es que nadie puede modificar algún elemento de ese esquema trazado. Además como se ha mencionado, el software obliga a que cada uno de los participantes en el tratamiento estampe su firma de manera electrónica; como una medida adicional de control se realiza una bitácora por escrito de todas las actividades realizadas con cada uno de los pacientes. Este registro físico en papel, asegura tener recolectada toda la información en caso de que el software sufriera alguna avería. “No es posible que nadie manualmente pueda modificar lo que voy a enviar en el plan de tratamiento al acelerador. Eso es un filtro, candados de seguridad para evitar errores que se traduzcan en un daño para el paciente. Toda persona que acceda o modifique cualquier plan de tratamiento tiene una firma electrónica. Nosotros como medida adicional de seguridad y de control, llevamos un registro en papel con los arcos que recibió cada paciente, la forma cómo los recibió y también queda registrada la cantidad de radiación que recibieron los órganos de riesgo, es decir, las áreas más importantes del cerebro. “Una vez que se envió la información al acelerador, si estamos manejando la técnica de radiocirugía se hace una revisión para que coincida todo lo que se está planeando aquí de forma virtual. Es decir, que la proyección que se va a dar del área a tratar coincida en forma exacta, con lo que se va a realizar en sí ya sobre el paciente. Si existe alguna divergencia importante no se da el tratamiento, regresamos, volvemos a revisar y se vuelve a imprimir, hasta que se valide como tal”, explica el físico Rogelio Roque Espíritu.

Verificación en el acelerador Los técnicos del área del acelerador tienen una gran responsabilidad durante este proceso. Esta última

verificación surge después de que el radio oncólogo realizó el expediente electrónico del paciente, donde pone los datos de filiación, las características del derechohabiente, y plantea el esquema idóneo del tratamiento y lo que se espera de éste. Posteriormente el físico aprueba el tratamiento y lo envía a la computadora del acelerador lineal. Ahí los técnicos abren el mismo archivo y “jalan” el tratamiento que va a ser aplicado a través del acelerador. Posteriormente los técnicos imprimen el material en micas especializadas, resultado de la planeación efectuada en el software Brain Scan, con el propósito de realizar la Verificación directamente en el acelerador bajo técnica isocéntrica. Las micas son localizadas a través de un sistema estereotáxico de 4 láseres: 2 laterales, 1 sagital y 1 axial, mismos que comprenden el sistema del acelerador lineal. La idea central es que los láseres nunca se muevan y señalen en todo momento el isocentro de giro del acelerador. Este proceso es minucioso y dura de 10 a 15 minutos, sin embargo, es muy importante porque se disminuye considerablemente algún probable error humano.

Alta responsabilidad “Después de realizar el trabajo de planeación, localización, selección y todos los estudios, nosotros somos responsables de validar y hacer un simulacro con los tratamientos de los pacientes. Tenemos la responsabilidad de verificar que todo venga correctamente, de acuerdo al protocolo y al plan de tratamiento que nos envía el área de Planeación. “Luego de verificar que todo esté correcto, no podemos retroceder en la aplicación del tratamiento. Antes de realizar nuestro trabajo, todavía se pueden efectuar modificaciones, correcciones o cambios en general, después ya no. Por tanto nuestra responsabilidad es muy elevada”, asevera el técnico Jesús Velasco Rubalcaba.

Tratamiento en Acelerador Lineal

ntre la gama de tecnología con la que cuenta el Servicio de Radioneurocirugía del Centro Médico Nacional de Occidente, de la ciudad de Guadalajara, sobresale el equipo denominado acelerador lineal Novalis. Se trata de un equipo único en toda América Latina, que permite realizar con una precisión muy elevada tratamiento de Radiocirugía estereotáxica.

Único en América latina Gracias al acelerador es posible la destrucción no invasiva de un blanco en el cuerpo mediante la aplicación de altas dosis de radiación con precisión milimétrica, empleando un sistema de estereotaxia que permite que la radiación entregada en el blanco sea precisa y reproducible. Esta tecnología combina sistemas de rayos X convencionales, cámaras de video y sistemas de detección infrarrojos, mediante los cuales es posible localizar con alta precisión la lesión o tumoración a tratar en el cráneo y en otras áreas del cuerpo. Lo que hace diferente a este acelerador lineal, es que no únicamente destruye blancos en área intracraneal, también extracranealmente. A través de él es posible tratar lesiones, por ejemplo en próstata, páncreas e hígado, procesos que han sido realizados con éxito en el CMNO. Sin embargo debido a que es un Servicio de carácter nacional del IMSS, el grueso de su labor se centra en atender patologías intracraneales provenientes de diversos puntos de la geografía mexicana.

Proceso de tratamiento El área del acelerador lineal tiene una sala computarizada desde donde se manipula todo lo que sucede con el acelerador; consta de diversos controladores, y un circuito cerrado de televisión a través del cual se vigila permanentemente al paciente que recibe tratamiento.

Cuando se envía el esquema de tratamiento a la computadora del acelerador, los técnicos verifican que cada punto de la planeación sea correcto; incluso realizan pruebas de ese mismo tratamiento en el acelerador. Este equipo trabaja mediante un sistema especializado de multihojas que son capaces de formar una representación gráfica de la tumoración, como puede observarse en la primera imagen. Se trata de tecnología de última generación, que muy pocas instituciones pueden tener en la actualidad. Cuando se autoriza la ejecución de la planeación trazada, el paciente es recostado en la camilla del acelerador listo

para recibir tratamiento. Así los arcos dinámicos de radiación pegan en el blanco y en pocos minutos se concluye un proceso que ha durado horas y en el que han sido necesarios diversos estudios y procedimientos como la colocación de marco estereotáxico o mascarilla termoplástica. Al concluir, el paciente finalmente es trasladado a la Sala de Recuperación, donde personal de Enfermería lo atenderá para que en unos minutos pueda regresar a su casa.

Aval de la Comisión de Seguridad Nuclear Debido a su carácter radioactivo, la operación de un acelerador requiere del aval de la Comisión de Seguridad Nuclear de Salvaguardas y conlleva una responsabilidad legal, por lo que al igual que en anteriores procesos, en esta área se lleva un control diario y preciso en forma digital y escrita, sobre la operación que se le da al acelerador, así como las actividades desempeñadas por el personal. El encargado de licencias de aceleradores y otros equipos en el SNR es el físico médico Rogelio Roque Espíritu. “Este es un sofisticado equipo de Radioterapia, generador de rayos ionizantes, en este caso protones de alta energía de 6 millones de volts y está adapta-

do con un sistema de colimación de microhojas, que permiten dar forma a la lesión. Puede aplicar tratamientos de rayos fijos o en arcos dinámicos y puede dar intensidad modulada. También tenemos la modalidad de ofrecer tratamientos con conos a lesiones circulares irregulares de volúmenes o de diámetros muy pequeños, con exactitud casi del 100 por ciento. “Este equipo es muy especial, hay muy pocos en el mundo, está equipado con un sistema exa track 6D o extra craneal. Esto nos permite también atender lesiones en partes fuera del cráneo con la misma exactitud”, asevera el técnico Jesús Velasco Rubalcaba.

Técnica isocéntrica La técnica utilizada en este tipo de tratamientos se denomina isocéntrica, y como su nombre lo indica, consiste en colocar en posición de isocentro la lesión o el volumen a tratar. Esta técnica se emplea desde el momento de la verificación. “El isocentro, es el punto espacial a través del cual convergen o se intersectan los 3 ejes principales dentro del acelerador lineal: el eje de giro del colimador, el eje de giro del gantry, y el eje de giro de la mesa. El dispositivo de micro colimación es lo que hace úni-

co a este acelerador para Radiocirugía, porque permite colimar o ajustar el as de radiación perfectamente a la lesión; la posición de las micromultihojas se ajusta exactamente a la forma del tumor. Incluso se puede verificar en la plataforma de planeación Brain Scan”, explica el físico Rogelio Roque.

Además, anualmente se requiere realizar la calibración del acelerador, fundamentalmente se trata es de ajustar la cámara de ionización monitora del equipo, dentro de los parámetros establecidos. La calibración anual es importante porque es regida bajo un protocolo internacional.

Verificación del Acelerador

Modalidad de intensidad modulada

Para su correcto funcionamiento, el equipo es verificado periódicamente por el físico médico. La Norma Oficial Mexicana 033 de la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear, establece que sean realizadas revisiones diarias, desde el punto de vista radiológico, con el objetivo de detectar anomalías y darles solución de manera anticipada. Esta revisión se realiza a través del sistema Profyler, donde se mide el as de radiación para corroborar que sea plano y homogéneo. Mensualmente también es necesaria una verificación del acelerador, esta se lleva a cabo mediante la prueba Winston-Luzt, donde se verifica el isocentro radiológico. El procedimiento consiste en encontrar los ejes de giro y verificar qué grado tienen de distorsión, con el objetivo de garantizar que se trabaja con las características isocéntricas necesarias.

Se estima que a mediados del año siguiente se inicie el tratamiento de intensidad modulada en el Servicio Nacional de Radioneurocirugía. Esto será posible gracias a la adquisición de una placa radiográfica necesaria para llevar a cabo este procedimiento. La intensidad modulada comprende un conjunto de técnicas más especializadas y tecnológicamente más complejas en el tratamiento de Radioterapia. La realización de ellas próximamente, será una herramienta más para tratar de disminuir al máximo los efectos secundarios sobre tejido sano. Por medio de algoritmos, de cálculos sofisticados, se elabora un plan de tratamiento que reduce al máximo la posibilidad de irradiar el área fuera de interés y esto será posible gracias al poder tecnológico del equipo Novalis.

Sala de Recuperación

n vísperas de iniciar su tratamiento en el acelerador lineal, o bien, mientras se reponen de éste, los pacientes regularmente permanecen en la Sala de Recuperación. Ahí son vigilados y tratados por personal de enfermería y por médicos.

El objetivo de que el derechohabiente permanezca en esta sala, es que en caso de que se le haya realizado el tratamiento de Radiocirugía en dosis única, el neurocirujano le retire los tornillos y el marco estereotáxico. Las enfermeras le realicen las curaciones pertinentes en los pinchazos provocados por estos tornillos. Esta área se utiliza también para que los pacientes se restablezcan durante unos minutos antes de marcharse a su casa.

Vigilancia de pacientes “Otra de las funciones que tenemos, es vigilar a los pacientes, en el caso especial de Radioterapia Fraccionada, verificar que la tolerancia durante los días de tratamiento sea la adecuada y si existen algún tipo de síntomas o molestias comprobar si son atribuibles o no al tratamiento, y en caso necesario, agregar algún medicamento para disminuir o aliviar estas molestias. “Por otra parte, se lleva acabo un estudio de vigilancia, y dependiendo de las especificaciones de cada caso, se les asigna a los pacientes, una fecha posterior para llevar acabo su primer estudio de control, con el fin de evaluarlos en forma comparativa y conocer la respuesta obtenida en cada caso”.

“Algo que es muy importante y que siempre se les menciona a los pacientes, es que debido a que el tipo de patologías que manejamos son en gran parte benignas (meningiomas, schwannomas o malformaciones arteriovenosas) la respuesta al tratamiento no va a ser inmediata. Por ello hay que esperar en algunos casos de 1 a 2 años para poder tener resultados objetivos”, comenta el radio oncólogo Héctor Bayardo.

Estado de relajación En la Sala de Recuperación, los derechohabientes recibirán un trato humano y cálido por parte del personal de Enfermería. Además, las instalaciones son de primer nivel, logrando en el ánimo del paciente un estado óptimo y de relajación. El paciente percibe desde la recepción, la armonía con que se trabaja en el SNR, disfruta de principio a fin de la cordialidad, calidez y excelente trato del personal. La ambientación con música instrumental es el ingrediente final para hacer agradable la estancia de todo derechohabiente atendido en este Servicio.