Doctor, em curaré? by Sistemes Edicio

DOCTOR, EM CURARÉ... L’APOSTA PER UN NOU BELLVITGE.

JOSEP Mª CAPDEVILA

DOCTOR, EM CURARÉ? Josep Mª. Capdevila i Mirabet

Josep Mª Capdevila va neixer a Barcelona l’any 1928. És Doctor en Medicina i Cirurgia (1962) i Professor Associat de la Universitat de Barcelona (1987-1997). Té els títols oficials d’especialista en Cirurgia General, Cirurgia Cardiovascular i d’Angiologia i Cirurgia Vascular. Durant 10 anys (1963-1973) va estar al capdavant del Servei de Cirurgia Vascular a l’Hospital General d’Asturies (Oviedo), del qual també va ser nomenat Cap del Departament de Cirurgia. Des de 1974 fins al 1998 va ocupar el càrrec de Cap del Servei de Cirurgia Vascular a l’Hospital Universitari de Bellvitge, del qual va ser elegit i nomenat Director Mèdic des de 1980 fins 1987. Ha estat president electe de la Sociedad Española de Cirugía Vascular de la que, actualment, és President d’Honor i ha estat membre actiu de 14 societats científiques nacionals i estrangeres, habent estat, d’algunes d’elles, President o Membre d’Honor. Ha publicat 82 articles i 4 llibres sobre l’especialitat.

Títol: Doctor, em curaré? Autor i Editor: Josep Mª. Capdevila i Mirabet Primera edició: ????? 2013 Disseny portada: Jordi Almuni Disseny interior i maquetació: Sistemes d’Edició Impressió: ????? ISBN: Dipòsit legal:

...a tots aquells que un dia varen confiar en lâ&#x20AC;&#x2122;Hospital Universitari de Bellvitge i de ben segur, tornaran a fer-ho...

Índex

Pròlegs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I El perquè i el com d’una altre mirada enrere . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Què pensa la gent avui del seu hospital?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Retallades: recull documentat d’un any difícil . . . . . . . . . . . . . . 21 L’obligada resposta de l’HUB i les conseqüències. . . . . . . . . . . . 55 Organigrama i gestió assistencial d’un any difícil. . . . . . . . . . . . 59 Direcció clínica d’àrea o unitat funcional per procés?. . . . . . . . . 68 El paradigma de qualitat, amagat sota la política de gestió. . . . . . 78 La infermeria, avui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 La medicina interna, redefinida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 De la cirurgia com art a la cirurgia a distància. . . . . . . . . . . . . 111 Cirurgia bariàtrica i metabòlica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 L’avenç de la cirurgia robòtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Terciarisme i territori: projectes amb data de caducitat?. . . . . . 127 L’intervencionisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 ACV, a l’espera d’una evolució . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Els trasplantaments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 El centre terciari d’Ictus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Reperfusió coronària i assistència mecànica. . . . . . . . . . . . . . . 173 L’aposta per un nou model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Epíleg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Relació d’entrevistes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Pròlegs

Dr. Miquel Vilardell

Conèixer la historia de les institucions és molt important per saber com planificar el seu futur. És a partir de l’experiència, com es poden valorar les coses que han estat positives i que han de continuar, i també, les que han estat negatives i és necessari canviar. Una de les persones que coneix bé la història natural de l’Hospital de Bellvitge, és el Dr. Josep Mª. Capdevila. Ha estat cap del Servei de Cirurgia Vascular on exercí la seva expertesa en el camp de la Angiologia, donant sempre una bona assistència però també docència de qualitat i una molt bona investigació. Després, en el mateix centre, va ser director mèdic i va ser responsable de desplegar els diferents serveis i unitats. Va intentar que el treball fos multidisciplinar i interdisciplinar i que les unitats fossin més funcionals que estructurals. És per això que té autoritat per escriure sobre l’hospital. El llibre és un recull de fets històrics explicant com ha estat el seu desplegament, on ha arribat però complementant-t’ho en com creu que hauria de ser. Aporta idees molt clares i valuoses, fruit dels seus coneixements i de la seva experiència, en el llibre un veu reflectit el sentiment de pertinença en el hospital, l’amor pel mateix que fa, que encara avui, continuï somniant amb aquell hospital que ell té idealitzat i que voldria que algú veiés realitat.

Estem en moments difícils per una gran crisi estructural, que no sabem quan ni com acabarà, però del que gairebé ningú té dubtes és de que res serà com abans i que caldran nous plantejaments per poder continuar gaudint d’un excel·lent sistema de salut. El llibre és un d’aquests plantejaments, ha de servir per fer pensar i actuar a les persones que tenen responsabilitats planificadores, però també servirà perquè tota la gent que ha fet possible aquests hospital de Bellvitge, que són tots els seus treballadors i els que hi treballaran en el futur, coneguin millor la seva història escrita per una persona que el va estimar i l’estima. Gràcies Dr. Josep Mª. Capdevila per les seves aportacions en aquest magnífic llibre. No dubti que serviran per fer reflexionar a moltes persones que volen que l’hospital de Bellvitge continuï essent un gran centre d’excel·lència.

Carles Soler-Durall

Fa més de cinquanta anys, una de les disciplines de la Public Health School de Yale, era superar el Syllabus anual de lectures. El Syllabus, com tothom sap, és el Pla o programació anual o semestral de determinades activitats acadèmiques, i en el nostre cas consistia en un llistat de llibres o textos de referència que havíem d’estudiar i mantenir, després sobre ells, una espècie de ferum per assegurar que havíem captat els continguts a satisfacció dels Mestres. El llibre que ara ens ofereix en Josep Mª Capdevila formaria part, sense dubte, del Syllabus que qualsevol Escola d’Administració d’Hospitals hauria d’oferir als seus deixebles per obtenir el Grau. El Llibre: DOCTOR, EM CURARÉ?, epitomitza magistralment l’entrellat estret i complex entre les diferents vides diàries a què ens obliguen els nostres rols en els hospitals i que descarreguem, vulguem que no, sobre els nostres pacients. Vides diàries administratives, mèdiques, tècniques, econòmiques, emocionals i més. L’obsessió del Dr. Capdevila, ho diu el títol, és que el pacient no perdi la centralitat del bo de cada una d’aquelles paraules i que no li arribi res del dolent. Patient centered, en dèiem a Yale.

III

Això és una utopia. Tots els que hem hagut d’assumir tasques directives en els nostres hospitals espanyols, sabem que és una utopia. I, per poc que reflexionem sobre el –per què– veurem que és perquè algú en la cadena de comandament, no assumeix el seu rol descarregant la seva incompetència sobre altri. Això, per ara, és dissortadament així, però no sempre. En Capdevila és un exemple de com la tenacitat i voluntat aconsegueixen forçar el camí i obrir-ne de nous. Fa pràcticament els mateixos anys que invoco en les meves primeres paraules, que Capdevila crea el primer servei hospitalari de Cirurgia Vascular i amb un grup d’entusiastes inicia a Espanya el programa MIR i comença a formar especialistes. Això passa a Astúries 16 anys abans que el país desperti i estengui el programa arreu; a la qual cosa es deu, que ningú ho dubti, aquesta Medicina tan preuada que ara tenim. Capdevila per protegir aquella centralitat i la univocitat de la seva especialitat, es veu forçat, o hi entra sense que ningú el forci, mai ho sabrem, a sortir de la cirurgia sense deixar-la i entrar en la gestió i per fer-ho, ell mateix ens ho diu: cal tenir un perfil en el qual predominin, no tant els seus coneixements, com la seva capacitat de lideratge i empatia personal per coordinar la feina de la seva gent. Tant aquesta frase del seu llibre com un centenar més, és el que justifica que el llibre hagi de constar en el Syllabus de tota Escola d’Administració Hospitalària que mereixi aquest nom.

El perquè i el com d’una altre mirada enrere

A la primavera del 2008 vaig acabar el llibre Bellvitge, anatomía de un Hospital i avui, a mitjans novembre de 2012 estic amb l’últim capítol d’un altre, que segurament veurà la llum per cap d’any. Aquell era un recull de vivències personals i d’un grup de companys sobre tres dècades d’evolució d’un hospital –per a nosaltres paradigmàtic– de la sanitat pública, nascut al Baix Llobregat i poc estimat per les estructures de poder, encara que fins fa poc, reconegut com un centre de referència del país. El projecte d’ara pot ser que sigui el final d’aquella cerca de l’excel·lència, marcada per una crisi de valors i desmotivació generalitzada de la gent, arran de la desfeta econòmica i política del país, encetada l’any 2010 i sobretot, per un seguit de retallades de la despesa sanitària imposades amb delit compulsiu, en el decurs de l’any 2011. D’entrada, s’inclou l’anàlisi d’unes enquestes d’opinió, reconec que sense valor estadístic, però significatives del que pensa avui la gent de l’HUB, com a preludi d’un recull ben documentat del seguit de mesures restrictives: les anomenades retallades, sorgides tot l’any 2011 des de la Conselleria i abastament difoses als mitjans. A continuació, l’autor no es pot resistir a fer una anàlisi de les fites d’excel·lència aconseguides per l’Hospital en els últims tres anys, de la mà d’un equip de direcció fermament decidit a tirar endavant una estructura de gestió de l’activitat assistencial, amb criteris de qualitat i coordinació territorial. I es així com cal destacar el que avui en dia es consideren els punts forts de l’Hospital: un percentatge superior d’altes complexes i d’alt

cost per sobre de la resta d’hospitals de l’ICS; una millora sostinguda dels indicadors de gestió i qualitat (estades, CMA, mortalitat i reingressos), i un augment de l’assistència ambulatòria (8,4%), amb processos i tècniques d’alta complexitat (Codi ICT i Codi IAM, unitats funcionals transversals, trasplantaments i donació d’òrgans), a més d’establir acords de terciarisme amb clau territorial. Com a contrast, s’inclouen unes desviacions que no es poden amagar, entre les quals destaquen uns recursos humans sobredimensionats amb una dedicació clarament millorable i a més, uns líders amagats i uns caps de servei envellits a punt de la jubilació. I, per acabar d’adobar-ho, l’endogàmia dels últims anys que ha compromès greument el recanvi generacional tan necessari, desconeixentne en el dia d’avui com trobar els millors i quina oferta fer-los-hi... Però, per sobre de tot, el que m’impacta és la inhibició i desmotivació de la gent per la inseguretat i la por actuals, agreujades per unes juntes assessores clíniques ineficients i/o bloquejades, que no s’adiuen amb la sobredotació d’equips de suport administratiu al servei d’una burocràcia de gestió economicista, discutible i poc transparent. Per a l’autor, aquesta situació de desencís és poc entenedora i força contradictòria amb el fet que a l’HUB se l’hagi guardonat per sisena vegada amb el guardó TOP20, per la considerada millor gestió global dins la categoria de grans hospitals de referència, entre un grup de 166 centres de tot l’Estat... Potser en el decurs dels capítols que segueixen serem capaços d’esbrinar l’arrel d’aquesta contradicció –per a mi important i alhora decebedora– de l’Hospital de Bellvitge a dia d’avui. Finalment, a la darrera part del manuscrit s’inclou un seguit d’opinions personals i propostes de com hauria de ser un nou model per a l’Hospital de Bellvitge, compartint l’opinió generalitzada que cal buscar noves fites i endegar una estructura funcional diferent, amb criteris altament ponderats d’eficiència, afavorint i potenciant el rol dels professionals de la salut, tant en l’àmbit intern com en la continuïtat de l’atenció extrahospitalària. Les línies mestres del nou model passen per definir el centre com un hospital terciari, amb criteris d’autonomia de gestió empresarial,

amb nous sistemes de governança i nous organigrames de gestió transversal de la clínica, amb una participació menys jerarquitzada i més democràtica dels equips sanitaris. L’autonomia de gestió, l’entenc amb plena capacitat jurídica en el marc d’una xarxa territorial, que implica capacitat plena de gestionar la clínica, condicionada per una anàlisi curosa i real dels resultats. Un aspecte fonamental del projecte és l’aposta per una diferent vinculació laboral del col·lectiu sanitari, amb dedicació absoluta dels càrrecs de comandament de primer i segon nivell, amb contracte temporal renovable per a –almenys– els directors clínics, directors de programa, coordinadors i caps clínics d’unitats funcionals o de servei. L’organització funcional de l’assistència canvia de soca-rel: àrees i unitats funcionals multidisciplinàries i/o per procés, que substitueixen els clàssics serveis per especialitats i amb professionals més experts que especialistes clàssics, amb un suport i àmplia vinculació d’infermeres clíniques i d’expertesa per procés. I, finalment, importància cabdal i atenció preferent per l’estrena progressiva del nou Complex Tecno-Quirúrgic, que engloba el conjunt d’àrees d’urgències, els gabinets d’exploració d’alta tecnologia, els hospitals de dia mèdic i quirúrgic, a més del bloc operatori, amb suficient tecnologia d’alta complexitat. En definitiva, aquesta seria la imatge del nou Bellvitge, amb el paradigma de la qualitat clínica, per sobre de la política de gestió...

Què pensa la gent avui del seu hospital?

La tasca de recollir el que avui s’escolta pels passadissos de l’Hospital sobre el que pensa la gent després d’un any difícil pot ser una tasca plena d’incògnites. Però amb el desig d’esbrinar l’entrellat i quines seran les conseqüències de les retallades per al futur del centre, hem enviat una sèrie d’enquestes d’opinió, segurament menys de les necessàries, i hem realitzat un seguit d’entrevistes personals a la gent que ara viu i de vegades pateix el dia a dia del “seu” hospital. La transcripció de les entrevistes gravades han estat corregides pels seus protagonistes i pel que fa a les enquestes, fetes de la manera més confidencial possible, l’autor compta amb l’autorització del grup per utilitzar les seves opinions. Amb l’objectiu bàsic d’estructurar i agrupar les diverses opinions de la gent sobre el futur del centre arran dels fets i situacions esdevingudes durant l’any 2011, s’han configurat vuit grups generals d’opinió. En primer lloc, interessava conèixer on era l’arrel de les mesures i retallades que s’han hagut d’assolir aquell any i, d’altra banda, esbrinar quina era l’opinió de la gent sobre els organigrames funcionals de gestió actualment vigents a Bellvitge, com també la influència sobre l’activitat de l’HUB i de l’anomenada territorialització de la Metropolitana Sud. A més, calia conèixer opinions veritables sobre l’oportunitat del recanvi generacional que s’havia proposat en el llibre anterior i que, pel que es veu en aquests moments, s’està fent amb criteris d’una endogàmia molt cridanera. S’hi van incloure també dos aspectes –al meu entendre importants– sobre el consumisme mèdic, molt relacionat avui amb la cerca del millor diagnòstic, amb l’ús excessiu de les noves tecnologies d’imatge i, d’altra banda, sobre la utilitat clínica dels sistemes actuals d’informació on line.

Què pensa la gent avui del seu hospital?

Els possibles canvis organitzatius de la infermeria, àmpliament comentats al llibre anterior, són ara motiu d’atenció abastament preferent de la nova direcció d’infermeria, que sens dubte caldrà analitzar. I, per acabar, possiblement l’aspecte més important era esbrinar amb cura i realisme què s’opina sobre l’administració de l’Hospital, la seva identitat jurídica i una més que desitjable autonomia de gestió. L’autor ha de reconèixer que algunes de les preguntes no estaven correctament plantejades perquè la resposta podia ser doble: és el cas de les preguntes 3.2. (Cal depurar i/o agrupar els clàssics serveis clínics?), 3.3. (Si les unitats funcionals multidisciplinàries milloren el sistema, per què estan parades?), 4.1. (L’anomenada retallada de personal de Metropolitana Sud, ha estat simbòlica o real?), 4.5. (Comparteix els acords de terciarisme de Metropolitana Sud?) i 5.2. Guies clíniques consumisme irracional. Una altra errada és que els quatre tipus de resposta de l’enquesta (sí, no, amb matisos, ho ignora) no han fet fàcil l’anàlisi estadística ulterior perquè les dues possibilitats últimes podien no identificar-se correctament, és a dir, si era més aviat un “sí” o un “no”. Un cop reconeguts aquests errors, atribuïbles només a l’autor, penso que l’anàlisi pot ser poc ajustada, però més val tenir aquestes opinions, encara que no siguin estadísticament significatives, perquè quan avui camines per l’hospital i la gent parla, segurament ho fa de forma espontània. I.- A la primera qüestió, sobre la “causa dels conflictes d’avui”, una àmplia majoria (76%) respon que es deu a la fallida pressupostària del sistema. Val a dir que més de la meitat dels enquestats responen que hi predomina la “jerarquització” i que un 52% de la gent no participa en els problemes de gestió de l’Hospital. I si s’hi afegeixen els que responen amb matisos (30%), cal deduir-ne que la manca de participació és un dels problemes majoritaris (!). Sobre “el cost de les innovacions tecnològiques” com a causa de la fallida pressupostària, la resposta no és significativa: menys d’un 25% creu que n’és el motiu, davant d’un 40% que no li dóna cap importància... II.- Sobre la necessitat i característiques d’un recanvi generacional, on es pregunta sobre “l’endogàmia actual”, una majoria

Doctor, em curaré?

important (87%) la rebutja. I quan es proposa “buscar els millors, encara que siguin de fora”, la majoria (70%) respon afirmativament... L’autor aprofita el contingut d’aquestes opinions per refermar-ne la pròpia –apuntada abans– que hi manca gent nova, amb il·lusió i empenta per al que podria ser un nou model d’hospital.

2.1 És millor l’endogàmia actual?

2.2 Caldria buscar els millors, estiguin on estiguin?

2.3 Sobren especialistes tradicionals?

2.4 Falten experts en patologies/ tècniques concretes?

2.5 Dedicació absoluta al Centre, sense privada i ben remunerada: una fita que cal assolir?

Necessitat d’un recanvi generacional.

Un aspecte important és el referit a la “vigència de les especialitats tradicionals”, sobre el qual l’autor apuntava al llibre anterior: “sobraven especialitats i faltaven experts en tècniques concretes”. Avui, la majoria opina que no en sobren de tradicionals (20%), ni tampoc troben a faltar gaire (37%) els anomenats “experts en tècniques concretes”. Ara com ara, no sóc capaç de comprendre aquestes opinions, perquè en el dia a dia de l’HUB s’acrediten fortament el treball i l’activitat de bastants procediments, processos i àrees de dedicació especial, com són les cinc del servei de cirurgia general i les dels processos del cor, respiratori i del cervell. En aquest grup, un aspecte cabdal és la possibilitat d’una “dedicació absoluta a l’Hospital, sense privada i més remunerada”, com a objectiu últim que cal aconseguir: per a l’autor és interessant que una majoria significativa (78%) opini afirmativament, encara que això sembli una contradicció amb l’enquesta de l’Observatori d’Opinió de la Professió de l’any 2007, feta a metges que treballaven a l’ICS: referint-se al complement d’exclusivitat, una majoria àmplia deia

Què pensa la gent avui del seu hospital?

que no hi estava a favor (70%) i el 85% explicitava que la mesura no cohesionaria els metges del centre. Personalment entenc que l’opinió dels facultatius pot haver canviat i que la perspectiva d’un altre model d’hospital, amb més autonomia jurídica, més cohesionat al voltant d’objectius que els hi incentivin i amb la participació real dels metges en la gestió de la seva feina, justificaria que avui opinin així bastants dels entrevistats. III.- Sobre els “organigrames funcionals de gestió” del personal i dels serveis, la resposta és també significativa, perquè una majoria (90%) creu que cal revisar el del centre, encara que no es diu –segurament per plantejament erroni de l’enquesta– quin és l’organigrama que cal canviar: el de gestió o el dels serveis clínics. Efectivament, a la pregunta “si és aconsellable prescindir o agrupar els serveis tradicionals”, sorprèn que una majoria (70,5%) opini que és necessari agrupar serveis tradicionals: es podria interpretar això com que actualment sobren serveis a l’Hospital?

3.1 Cal revisar els del Centre, incloses les direccions d’Infermeria i R. Humans?

3.2 Cal depurar i/o agrupar els clàssics Serveis Clínics?

3.3 Si les U. Funcionals multidisciplinàries milloren el Sistema, per què estan parades?

3.4 Cal reconsiderar les pautes de jerarquització actuals?

Organigrames funcionals.

I en el context de les unitats funcionals, quan es pregunta “si milloren el sistema i si es coneix, per què estan de moment bloquejades?”, a l’autor el sorprèn que només el 15% dels enquestats n’apunti una resposta afirmativa i, en canvi, hi hagi una majoria important

Doctor, em curaré?

(80,5%) que diu ignorar-ne el motiu, cosa que l’autor es veu incapaç de justificar, atès que sembla que les unitats funcionals actuals acrediten suficient eficiència i que des de la Direcció, es preveu crearne d’altres. Quan es pregunta si “és convenient reconsiderar les actuals pautes de jerarquització dels serveis i del personal, en general” la resposta és significativa, perquè la majoria hi estaria d’acord (72,5%), un 15% opina que “no” i, sorprenentment, el 30% diu ignorar-ho. IV.- Sobre Metropolitana Sud, a la pregunta “si es coneixen els beneficis econòmics d’aquesta organització” actualment vigent a l’anomenat Baix Llobregat, un 45% diu desconèixer-ho i, en canvi, una majoria (60%) comparteix el contingut del Balanç de gestió del 2008 de la Gerència Territorial, encara que només una minoria (10%) considera suficients els “indicadors de qualitat i eficiència” del document esmentat. A més, sorprenentment, només una minoria (7,5%) “ha participat en la definició d’aquests indicadors”; potser aquesta opinió, ben significativa del model de gestió actual a l’HUB, valdria la pena que fos tinguda en compte per l’actual equip de Direcció. I quan es pregunta sobre la ”influència de Metropolitana Sud sobre l’activitat i el rol terciari de l’HUB”, un 47,5% respon afirmativament, encara que un de cada tres plantegen dubtes al respecte... En relació amb “si l’externalització actual de la radiologia i els laboratoris beneficia l’activitat de l’Hospital”, un alt percentatge (60%) no se’n declara partidari, és a dir, ni de l’IDI ni d’un laboratori clínic extern. En canvi, una majoria important (78%) es declara partidària de guies clíniques i una àmplia majoria (87%) creu necessari potenciar-ne els estudis cost-efectivitat. V.- En relació amb els sistemes d’informació, quan es pregunta sobre la “utilitat clínica del SAP”, només un 30% respon afirmativament i un 27%, negativament. En canvi, un 40% respon amb matisos que, per a l’autor, significa que la gent no es pronuncia sobre el benefici d’aquesta aplicació informàtica. D’altra banda, quan es demana l’opinió sobre l’oportunitat de sistemes informàtics tancats i adaptats a un grup de serveis, un 42,5% respon “sí”, encara que un de cada tres planteja dubtes sobre com fer-ho.

Què pensa la gent avui del seu hospital?

6.1 És útil el SAP per a la gestió clínica dels malalts i els Serveis?

6.2 Sistemes d’informació tancats o adaptats a les necessitats de cada servei?

6.3 El SAP i el Gacela actuals redueixen la burocràcia?

6.4 La Història clínica compartida amb imatge, és avui una autèntica realitat?

Sistemes d’informació.

En canvi, a la qüestió de si “el SAP i el Gacela redueixen la burocràcia”, les respostes són significatives: només un 20% opina que “sí” i un 50% diu “no”. Aquest és un aspecte que cal tenir en compte si es vol aprofundir en la cerca d’un consens entre els diferents col· lectius. Sobre el col·lectiu d’infermeria, una majoria d’enquestats (62,5%) creu convenient “l’ampliació de competències de la infermeria” i, en canvi, quan es planteja la possibilitat de “suprimir la supervisora clínica del servei en benefici de la infermera gestora de l’àrea”, només un 30% opina “no”. VI.- Un aspecte cabdal és la qüestió de si “l’Hospital ha de tenir autonomia i personalitat jurídica pròpia”, a la qual es respon afirmativament amb una majoria superior al 70% i, en canvi, quan es pregunta si “es considera necessari un Consell d’Administració per sobre del Comitè de Direcció”, només un 50% opina “sí”, tot i que un de cada tres diuen desconèixer-ne la utilitat. Quan es requereix l’opinió retrospectiva sobre els “beneficis de la política de gestió dels gerents”, només un 17% contesta afirmativament, un 40% diu “no” i un 32% declara ignorar-ho. Pel que fa a l’oportunitat d’un “equip paritari de direcció” que inclogui al mateix nivell d’autoritat el gerent, el director assisten-

Doctor, em curaré?

cial i la directora d’Infermeria, una majoria (70%) respon afirmativament, encara que un 30% dubta si això seria una solució adequada.

8.1 Els hospitals, han de tenir personalitat jurídica pròpia?

8.2 Seria bo tenir un Consell d’Administració Territorial davant del qual respongui l’Equip Paritari de Direcció?

8.3 Ha tingut beneficis la teoria dels Directors Gerents, dependència política de l’ICS o el GEN CAT?

8.4 Seria possible un Equip Paritari de Direcció sota un Consell d’Administració Territorial amb plena autonomia de gestió?

L’últim responsable de l’hospital.

Finalment, quan es demana l’opinió sobre qui hauria de ser “l’últim responsable de l’Hospital”, un 17% respon que ho hauria que ser el gerent, un 33% opina a favor que sigui el director assistencial i un 40% dels enquestats insisteix en la utilitat d’un comitè paritari.

Què pensa la gent avui del seu hospital?

Com a conclusió general, l’autor es manifesta poc satisfet del resultat, en part atès per un plantejament poc correcte, encara que sembla evident que la majoria s’apuntaria a un canvi profund de l’organització interna de l’HUB, tot i assenyalant l’oportunitat d’una certa autonomia jurídica i de gestió del centre. Finalment, s’afegeixen els comentaris lliures que han inclòs alguns dels enquestats –companys i companyes de l’Hospital– que poden aclarir alguna de les opinions “fosques” o que hagin estat, voluntàriament o no, poc concretes. J. A., metge i cap clínic Els meus comentaris crítics van dirigits a l’organització “empresarial” actual dels nostres hospitals. Quan la crisi econòmica va començar a significar-se políticament, s’hi van introduir les eines de gestió,com l’aposta per arbitrar un consens entre el món sanitari i el món de la gestió econòmica, la qual cosa s’ha demostrat inútil després de més 30 anys de convivència d’ambdós. Davant d’una confrontació quasi absoluta d’aquests dos móns, els polítics que manen, els gestors i els administradors han generat un sistema empresarial de “capatassos” en què certs metges “prosperen”. El director mèdic és un titella del gerent; fins i tot els caps de servei o els “coordinadors” d’avui. Sembla que han descobert “un nou tipus de qualitat” que no res té a veure amb el que es feia bé abans que es mitifiqués aquesta paraula, sota una significació empresarial. Jo no tinc avui una solució clara per a la problemàtica oberta, però la meva proposta preveu una direcció mèdica o assistencial independent de l’administració (escollida pels metges) amb un poder reconegut, si més no igual al de l’administració; a partir d’aquí podríem continuar parlant, probablement en un autèntic congrés paritari per reflexionar. I és clar que això –els que manen– sempre intentaran que no arribi a succeir. A.S.C., metge i cap clínic Estic d’acord amb la dedicació absoluta, encara que aquesta s’hauria de mirar més en temes d’especial dedicació. M’explico: un metge pot tenir activitat privada i ser un excel·lent professional que dóna molt a l’hospital i un altre no tenir privada (dedicació absoluta) i dedicar-se tot el dia a fer mots encreuats. Conec molts metges (i sobretot metgesses) que, en

Doctor, em curaré?

l’època en què es va fer la dedicació absoluta, cobraven més i tenien menys dedicació que la majoria dels que no la tenien. Sobre si cal depurar i/o agrupar els serveis clínics: jo sempre he estat partidari de l’existència d’un potent servei de Medicina i de Cirurgia, però aleshores amb serveis d’especialització molt professionalitzats. Trobo a faltar sessions clíniques conjuntes i em fa l’efecte que cadascú fa la guerra per la seva banda i que poca gent sap el que fa la resta de serveis. Respecte a les unitats funcionals i les pautes de jerarquització actuals: també tinc les meves reserves. Si això serveix per millorar l’assistència, benvingudes siguin, però em temo que moltes d’aquestes unitats el que fan és crear mini gestors, amb més burocràcia. Jo sempre recordo que en la teva època anaves a direcció i eren dos despatxos. Ara és tot un edifici de gestió. Respecte al consumisme mèdic: crec que en això han ajudat dues coses que a la vegada es potencien: per un cantó les guies clíniques, que s’han convertit en la Bíblia –moltes d’aquestes guies han estat finançades i potenciades per la indústria– i en segon lloc, la medicina defensiva –si no fas el que diuen les guies clíniques– pots acabar a la presó... El SAP és, probablement, una gran ajuda per a la gestió, però és poc apropiat per a l’activitat clínica. Crec un error fer desaparèixer totalment el paper. Des de fa uns anys, sóc el president de la Comissió de Mortalitat de l’Hospital i, des que tenim el SAP, ens és molt difícil –per no dir quasi impossible– fer bones anàlisis dels malalts que han estat èxitus. És molt poc funcional! Respecte a la infermeria, crec que en aquest país està poc desenvolupada per dos motius: el principal és perquè no se li donen possibilitats i el segon, perquè, desgraciadament, la majoria intenta fer bé (just) el seu treball durant l’horari laboral, però no les busquis fora d’aquest horari. Una cosa està lligada amb l’altra; evidentment que s’han d’ampliar les competències d’infermeria (parlo sobretot de les assistencials), però si augmenten i accepten les noves competències, que no tan sols es tracti de portar una carpeta sota el braç... Finalment, voldria dir-te que tinc la sensació que, excepte en honroses excepcions, s’han dedicat a la gestió els últims de la classe. M’explico: molts dels que passen a tenir carpetes sota el braç (tant metges com infermeres), ja sigui per gestió o per sindicats, són professionals que no han pogut progressar “adequadament” dins de la seva professió

Què pensa la gent avui del seu hospital?

(o que s’han “cremat”) i troben la sortida de la gestió. Això no ho dic tan sols per l’hospital sinó també per tota la sanitat, on molts metges gestors no han aprovat ni el MIR. Així ens va! C. O., supervisora d’infermeria Crec que s’ha de tenir més en compte la participació dels professionals en les decisions assistencials i de retallada pressupostària. Els càrrecs de gestió haurien d’estar menys polititzats i s’haurien de cercar fórmules de motivació i implicació dels professionals. En l’actualitat, hi ha molt desencís per part dels professionals. M. C., metge i cap clínic A la pregunta sobre si la retallada ha estat més simbòlica que real, només he contestat sobre si és real. A la pregunta de les competències d’infermeria, crec que s’ha d’ampliar competències dintre de la infermeria. F.A., metge i cap clínic a punt de jubilar-se La figura de los gerentes ha sido muy negativa para el HUB por la falta absoluta de profesionalidad de la mayoría. Con una salvedad: el que tenemos ahora ha conseguido conectar con los trabajadores utilizando lenguaje y argumentos comprensibles en unos momentos muy difíciles. Algunas direcciones médicas, en las que teníamos esperanzas, utilizaron el cargo exclusivamente en beneficio propio y de su entorno para asegurarse el sillón y sentirse protegidos. C.V., adjunta d’infermeria Penso que no només la crisi ha portat al desmantellament de la sanitat pública sinó també la despesa prèvia, sobretot en duplicitat de serveis en el mateix territori... També hi ha hagut una endogàmia mèdica, sindical (tots) i administrativa... on s’ha seguit l’amiguisme abans que buscar els millors o fomentar els equips interdisciplinars. Tots coneixem l’interès de la dreta per fomentar la “cosa pública”... A.R., metge i cap clínic No està clar que les unitats funcionals multidisciplinàries millorin el sistema actual amb la rigidesa jeràrquica i

Doctor, em curaré?

estatutària que existeix (els serveis mantenen independència organitzativa i no es pot integrar la infermeria). I no s’han ampliat per motius econòmics (versió oficial). Els sistemes d’informació haurien de ser adaptats a les necessitats de cada servei. Els objectius del SAP i el Gacela actuals són la reducció de l’ús del paper, però els sistemes no han estat pensats prou en clau d’usuari assistencial del metge i això és ingrat, tot i que representen avantatges quant a l’accés a la informació clínica i a la comunicació entre els metges, encara que no entre aquests i la infermeria. Pel que fa al programa Silicon, hi ha aspectes de seguretat i d’accés a la prescripció que s’haurien de millorar. M.F., infermera adjunta d’àrea Crec que per prendre decisions de qualsevol tipus s’hauria de tenir en compte les opinions de tot l’equip multidisciplinari, amb igualtat de dret de veu i vot. I.F., metge i director d’institut Àmbit general: modificació de la gratuïtat de primeres visites, regulació de despesa de farmàcia (indicacions per dosis, no per caixes), reducció de proves complementàries poc indicades, moderació de l’activitat de sindicats i responsabilitats als alliberats, gestió global d’empresa (no necessàriament valoració única de cost per acte clínic). Valoració de factors afegits: integració social i integració en recerca i desenvolupament, i docència. Facilitació de la iniciativa privada. Supressió de places fixes eternes o valoració del sou en funció de compliments. Ple funcionament, matí i tarda, dels centres hospitalaris, i aprofitar-los per a l’activitat privada. Intentar minimitzar el desastre de la política de salut dels darrers anys, en què s’han obert nombrosos centres inútils (com aeroports i centres sense continguts). G. M., adjunta d’infermeria En el nou model organitzatiu, la cap d’àrea no substitueix la supervisora: és una figura nova amb categoria d’adjunta, però amb funcions diferents. La novetat és la infermera gestora i la infermera clínica d’àrea assistencial i el que es perd, la responsable d’unitat, que abans era la supervisora.

Què pensa la gent avui del seu hospital?

F. M., expert en gestió, professor de la UB en gestió hospitalària Al inicio de los 90, Bellvitge lo tenía todo para ser el mejor hospital de Cataluña de principios del siglo XXI (asistencial, docente e investigador). No ha sido así por falta de visión y ambición de sus directivos, por el conformismo de sus profesionales, incapaces de ser los principales defensores de “su” hospital y por un mal relevo generacional, basado en una endogamia barata que ahora pasa factura. Se malbarató el trabajo hecho en la década de los 80. La crisis actual no es la responsable de la situación. La crisis afecta a todo el mundo. De la situación de Bellvitge, solo “su gente” es la responsable. J. LL., metge i cap clínic El moll de l’actual conflicte, i la subseqüent fallida del sistema sanitari públic, és la voluntat política del departament del salut i de l’actual Govern per canviar el model sanitari català (s’ha acabat el consens nascut posteriorment a la transició política). Actualment s’opta per un model amb la presència activa del sector negoci (privat-mutual). La crisi, tot i ser real, ha estat l’excusa perfecta. C.H., metgessa i cap de servei L’arrel dels conflictes està determinat més pel desencís, decepció, desil·lusió... de les noves generacions dels col· lectius sanitaris que s’incorporen al sistema, que per la fallida pressupostària –que no és únicament del Sistema de Salut català, penso que la fallida és del model organitzatiu, convivència i de valors que hem adoptat els darrers anys. R.P., metge i cap de servei Com a membre de la Junta Directiva Mèdica, moltes de les meves opinions són, òbviament, fruit d’un posicionament d’aquest organisme. D’altra manera no tindria sentit la meva presència a l’esmentada Junta. A.S. P., metge i cap de servei El model actual de gestió hospitalària està obsolet i la seva substitució està datada. La qüestió és saber quin mo-

Doctor, em curaré?

del vindrà i si serà més eficient, en especial, en el context poc definit del model de salut pública que tenim i en els previsibles canvis dels propers anys. M.S., metge jubilat, excap clínic L’atenció al malalt és quelcom personal i sagrat. Avui ha perdut totes aquestes qualificacions fonamentals per un interès polític que desprestigia el metge i les institucions sanitàries en posar-les en mans de gent que no coneixen en absolut la sanitat. Només cal veure qui és ministre de Sanitat. Mentre no es dignifiqui el malalt i el metge, la sanitat serà un camp especulatiu i totalment polític. El canvi de la sagrada paraula “malalt” per la ”d’usuari” ja indica la direcció de la sanitat actual. És ben cert que ha d’existir un control econòmic i d’eficiència dels sanitaris. En la meva època et podria assegurar que el 30% dels membres del meu servei no era rendible. El metge ha de dedicar-se totalment a l’activitat hospitalària, assistencial, docent i d’investigació; ha d’estar ben remunerat, ha de participar activament en la gestió sanitària i ha de ser valorat de manera periòdica en els seus resultats. Si no és rendible, fora. Penso que sols així millorarem la sanitat, en resultats i economia. Per exemple, avui es practica una quantitat enorme d’exploracions caríssimes, difícils i molt laborioses, totalment innecessàries, que ningú controla o que es fan per tenir una justificació política. Si no fem les coses de manera honesta, honrada, amb serietat, no ens en sortirem mai. El que sí veig ben clar és que tots els polítics que tenim no ens ho arreglaran, ben al contrari, ho enfonsaran. El món sanitari és complex però bàsic en l’estructuració social d’un país i només les persones que hi entenen i treballen ho poden arreglar, sempre que siguin honestos, honrats, valents i estimin sense límits els seus malalts. J.L.L., metge i cap de servei En parte, el presupuesto ha fallado por una falta de racionalización y previsión de futuro. No se han adaptado las necesidades a la economía de mercado: incremento de población, aumento de la supervivencia, duplicación o triplicación de estructuras y adaptación a las nuevas tecnologías. (Se podría escribir un libro).

Què pensa la gent avui del seu hospital?

Falta una mayor implicación del colectivo. Poco a poco se ha dejado de tener voz y voto en las decisiones importantes. Como máximo existe una consulta a través de juntas que solo son informativas para apoyar decisiones que ya están tomadas. Posiblemente, el único poder que tiene actualmente el jefe de servicio es firmar vacaciones... En Bellvitge siempre ha existido una implicación y motivación especial del colectivo sanitario. Pero en los últimos años ha aumentado la decepción al ver que los esfuerzos realizados no han tenido el reconocimiento a todos los niveles que se merecía, tanto a nivel asistencial como personal. Estamos cansados de que siempre se diga que somos el Hospital más complejo asistencialmente y más eficiente, y que el Valle de Hebrón y el Clínico se lleven todas las medallas y presupuestos. Así mismo creo que no se ha reconocido como se merecía a aquellos profesionales que han dejado la mayor parte de su vida en este Hospital. Antes entregaban la Cruz del ICS, que por cierto pesaba mucho. Ahora la llevamos en la espalda hasta que llega una carta diciendo que mañana no vengas a trabajar... Una manera lógica de efectuar un recambio generacional hubiera sido ofrecer un contrato reducido a determinados especialistas que a los 65 años se les obligó a jubilar con un bagaje profesional y de experiencia que se podía haber aprovechado para poder formar a los nuevos equipos. Es difícil traerse a los mejores y plantearse dedicación absoluta con los sistemas retributivos actuales. La externalización en Radiodiagnóstico significa la ruptura del proceso de diagnóstico. No se pueden tener servicios parcelados que no puedan priorizar o protocolizar exploraciones porque no dependen de ellos. El SAP puede ser una buena herramienta de gestión administrativa pero no es ágil para la gestión clínica. Creo que fue un error tremendo pretender adaptar una herramienta de gestión a la clínica. La historia clínica compartida es casi una realidad en el ICS pero no con el resto del sistema: concertados, “xarxa”, privados. No es bueno que los cargos de Gestión lo sean por implicación política. Hay que escoger al mejor con experiencia acreditada. A.V., director de recursos humans El problema fonamental dels últims deu anys és que no s’han fet els deures i no s’ha millorat en l’eficiència i la

Doctor, em curaré?

productivitat. Com que semblava que érem rics, només importaven els resultats i el cost del que fèiem es justificava en voler fer l’última novetat tècnica, però sempre aplicant millor les noves tecnologies. Estem sempre i a totes hores per al que faci falta: no importa el que tingui; si té alguna cosa, vingui... Això ha convertit els ciutadans en malalts de salut i consumidors patològics. La meva opinió és que el model actual no ens serveix, ja que es basa en la separació del proveïdor, és a dir, de l’ICS i el comprador, que és el CatSalut, però al final tot acaba essent el mateix i no s’estableixen resultats comparables d’eficàcia i d’eficiència i, en canvi, sí més burocràcia i organismes paral·lels. La perspectiva és tornar al principi i fer-ho més fàcil, encara que penso que les coses ja no tornaran a ser igual, perquè la crisi actual no és solament econòmica sinó també política i de valors. Com a conclusions, diria que: 1. La salut pública no pot ser un negoci. 2. C al que els gestors siguin bons i que responguin amb els seus resultats controlats per consells d’administració. 3. E ls professionals no són els propietaris i, per tant, estan servint a l’Administració pública, si bé cal retribuir-los en funció dels resultats. 4. S embla evident que sistemes d’autogestió responsable són altament incentivadors i es podrien posar en marxa de forma ràpida i senzilla (ICS). 5. T ots els agents de la salut pública hem que fer el possible perquè el sistema pugui sobreviure i cal complir les obligacions del nostre contracte laboral, de gestió i sobretot, ètiques. 6. E s necessiten líders disposats al risc i a fer grans canvis estructurals del sistema. 7. L ’Hospital de Bellvitge pot liderar aquest canvi que ara toca fer, però el que importa és com fer-ho al més aviat possible. T. R., metge adjunt Davant la innegable situació difícil en què ens trobem, tot i estar veient el problema dins el sector de la Sanitat, calen propostes fermes de com optimitzar els recursos que tenim i com avancem cap a una nova manera de fer les coses (alternatives d’hospitalització, massa crítica, argumentació pública de l’activitat assistencial que es fa a un centre, unitats funcionals, carrera professional...).

Què pensa la gent avui del seu hospital?

C. F., metge i cap de servei Problema actual: es viu massa un finançament que és especulable i, en liderar-lo, en som víctimes. El SAP té uns avantatges i és que hi és tot; entre els inconvenients podem dir que és lent i carregós i, a més a més, no permet estadística, transforma la burocràcia més eficaç i és menys eficient. Sobre l’organigrama, crec que l’estructura administrativa i jeràrquica actual no pot respondre a l’evolució superespecialitzada de la medicina. Qualificació: cal POCS professionals eficients, BEN remunerats i amb VIES reals d’execució de la seva feina. Responsabilitats: hi manquen cultura institucional pública, transparència i categorització.

Retallades: recull documentat d’un any difícil

Potser el temps que sens dubte vindrà donarà importància a la tasca una mica feixuga d’aquesta recollida d’opinions i d’articles apareguts l’any 2011. Gairebé tots tenen l’origen en les dites retallades, a vegades reiteratives i sempre contestades, per corregir la fallida pressupostària del nostre Sistema de Salut. Quan estic escrivint aquest volum, fa més d’un any que la sanitat catalana va estrenar nou Conseller de Sanitat. L’honorable senyor Boi Ruiz és metge, exsindicalista, gerent d’hospitals petits i fins a les darreres setmanes del 2010, president de la Unió d’Hospitals Concertats. Té 56 anys i es proposa que el sistema sobrevisqui sense que l’usuari pagui més. Diuen que el nou Conseller, un independent en un govern de CIU, des del seu lloc anterior a la patronal de la sanitat concertada en va procurar sempre donar solucions que ara no pot ni plantejar.

Primer quatrimestre La primera entrevista que em consta de les seves freqüents i a vegades compulsives aparicions als mitjans de difusió és la que les periodistes Cuadrado i Macpherson van fer-li a La Vanguardia (12.01.2011), amb aquesta llaminera capçalera “Los médicos cobrarán por sus resultados más que por su estatus”. Quan se li pregunta si tindrem diners per pagar les despeses de la sanitat pública, respon: “abans que res, tenim de saber on estem i per això he demanat una auditoria per conèixer la situació, doncs sembla què el dèficit calculat és dos vegades més que el pressupost del Barça” (!), afegint: “els efectes del canvis que seran necessaris, només es notaran a mig i llarg termini”...

Retallades: recull documentat d’un any difícil

A continuació, explica que pensa “reorganitzar la cartera de serveis encara que no la de les prestacions, que l’usuari no tindria que notar la crisi sobre els serveis que rep, sinó que es notaran a altres llocs, i que per algun determinat servei assistencial, el malalt haurà de desplaçar-se a un altre hospital que no necessàriament haurà d’estar al costat d’on viu”. I quan se li pregunta el per què, respon: “el sistema ha arribat al límit d’expansió i caldrà que totes les regions sanitàries siguin autosuficients, excepte las de nivell terciari”. En definitiva, pensa que no s’haurien de duplicar serveis, sempre i quan es mantingui la qualitat i l’equitat. Sobre si, com algú pensa, hi ha massa hospitals i ambulatoris, respon: “estem en el límit i amb el que tenim, s’ha de procurar que el pronòstic estigui quan abans millor per saber allò que el malalt necessita i allò que li preocupa”. I també assegura, a requeriment de la periodista: “no retallarem serveis, però l’usuari no els tindrà al costat de casa”. Per concloure, afirma: “l’objectiu fonamental d’aquesta Conselleria és que el malalt tingui el diagnòstic abans, encara que sigui necessari retardar les intervencions quirúrgiques”... I al demanar-li si els metges es faran responsables dels plans que pensa introduir, respon: “demanarà sacrificis, però els metges seran incentivats, com també la resta del personal sanitari”. I sobre si els metges faran mes guàrdies, el Conseller fuig d’estudi, dient que s’ha d’estudiar a fons el problema... A la pregunta de com aconseguirà la implicació de la gent, respon: “s’informarà als malalts dels cost de la seva assistència, inclòs el cost de la consulta externa, del preu d’un TAC, com també dels medicaments, doncs l’usuari ha de saber que li donem pels 1.200 Euros que paga a l’any”. L’Autor creu que es refereix aquelles celebres “factures a l’ombra” que es va intentar impulsar a l’Andalusia, sense aconseguir-ho, per l’important impacte burocràtic i alt cost de la mesura... D’altra banda, critica que el ciutadà, a vegades, exigeixi la pràctica d’una Ressonància o un TAC i, segons el Conseller, “tindria d’haver-hi algú que matisi aquest nivell d’exigència. Abans, la gent creia en el metge quan feia un diagnòstic tocant-li la panxa i ara, tothom reclama una prova d’imatge perquè confia més en el que diu –el boca a boca– i no en l’opinió del metge”. I conclou dient que cal “revertir la situació i retornar el respecte per la professió mèdica”...

Doctor, em curaré?

I referint-se a la infermeria, respon categòricament: “s’ha d’esborrar definitivament la imatge de la infermera com una senyora que només fa receptes”... Sobre la necessitat d’una millor transparència a nivell de la gestió de la despesa, respon que pensa posar en marxa, el més aviat possible, una Central de Resultats mitjançant una futura Agència de Qualitat i Desenvolupament Professional que tindrà tres funcions: rendir comptes del sistema públic, avaluar i decidir quines prestacions s’incorporen al sistema i, finalment, cercar un major desenvolupament professional. Tot i proposant una de les seves “perles aclaridores” habituals: “hi haurà una agència d’acreditació que determinarà qui és cinturó negre i qui és taronja i que aquesta acreditació haurà d’influir en la retribució del facultatiu”. Apuntant a més: “no tots els metges cobraran igual per ser el que són, sinó per allò que valen i com ho fan, i a més a més, pels resultats”. I quan la periodista li pregunta, una mica sorneguera, qui acreditarà el color del cinturó, contesta: “els propis professionals seran els que tindran vara ampla per definir-lo”... Com a resum d’aquesta primera i llarga entrevista, sembla que el Conseller diu que vol revisar el cost laboral i tallar serveis amb massa critica ineficient (!), que els metges cobraran pels seus resultats més que pel seu status, que s’ha de canviar el model organitzatiu perquè els hospitals no poden ser una caixa tancada, que no pensa retallar serveis, encara que l’usuari no els tindrà al costat de casa i que els canvis només es notaran a mig i llarg termini. Realment no entenc a què es refereix, doncs l’experiència de l’any 2011, ple de mesures restrictives amplament contestades, no permet deduir els beneficis de les retallades que han estat norma seva durant tot l’any. I em sorprèn que una setmana desprès de la entrevista, confirmi al mateix diari que pensa “retallar les suplències del personal i d’alts càrrecs dels hospitals”... Sense pausa, transcorreguda només una setmana, al mateix diari (25.01.11), s’avisa des del Departament: “els metges tindran més poder resolutiu per evitar enviar menys malalts al especialista, reorganitzant amb pressa la Primària, de tal forma que el pacient estigui més a prop d’aquesta que del hospital...” i que també “cal aprimar

Retallades: recull documentat d’un any difícil

las estructures directives dels hospitals, traslladant responsabilitats a nivells inferiors”. Un mes després (1.02.11), el President de la Generalitat va informar al Govern de l’Estat dels plans d’ajust de les finances públiques de Catalunya. El Conseller Mas-Colell va fer arribar al Secretari d’Estat d’Hisenda el pla de viabilitat financera amb el qual es pensa reconduir l’important dèficit públic heretat del govern tripartit. Per a l’Autor, el document és important perquè recull per primera vegada el compromís de retallar la despesa en un 10% durant aquest any, tot i demanant que l’Estat pagui a Catalunya el mateix pressupost que el 2010 i anunciant altres mecanismes com podrien ser la transferència de propietats immobiliàries, actualment en mans de l’Estat, referint-se als hospitals transferits de la Seguretat Social que encara són propietat del Govern de l’Estat (!) A mitjan el mes de març, després de les retallades inicials, comença una sèrie de queixes entre els malalts i els metges de la sanitat pública, els quals no poden entendre l’abast de les retallades que s’hi estan imposant. La sanitat pública catalana té al març del 2011, 180 hospitals amb més de 31.000 llits, dels quals només vuit depenen directament de l’ICS. El pressupost de sanitat del 2009 va ser de 9.412 milions d’Euros. A La Vanguardia (1.03.11) trobo un altre títol cridaner: “La sanidad catalana, A DIETA” encapçalant la noticia de que les llistes d’espera han augmentat un 3% pels casos no urgents, que el diagnòstic d’imatge es concentrarà en centres d’alta tecnologia per reduir el volum de les proves, i que es vol implantar una reducció de la despesa farmacèutica renegociant els preus amb Farma Indústria; a més, “es frenaran els projectes sense partida pressupostària prevista i s’estudiaran les obres que estan ja en marxa”. Finalment, es torna a insistir en “donar més responsabilitat a l’assistència Primària a fi d’evitar que no es derivin tants casos als especialistes”... Sembla doncs que la Conselleria està pensant en fer una reordenació racional de l’Assistència Primària, donant-li una importància més rellevant als ambulatoris, procurant què funcionin amb una supervisió molt estreta i un contacte telefònic continuat amb els especialistes perquè resolguin moltes de les qüestions i s’eviti deri-

Doctor, em curaré?

var sempre els malalts cap a l’hospital. Aquestes mesures que semblen tant importants per al Conseller, en aquell moment ja van ser denunciades pel Sindicat de Metges de Catalunya, acusant el Conseller de “navegar sense rumb”... Al mes de març per primera vegada es parla del nostre Centre, encapsalant l’edicio del 26 de març, dient que “L’Hospital de Bellvitge tancarà nou plantes a l’estiu per estalviar”. La Direcció del Centre busca amb aquesta mesura fer front a la retallada del 10% en el pressupost anual, que suposa 32 milions d’euros. La mesura és dràstica, ja que els hospitals acostumaven només a tancar unitats durant les vacances, però mai arribaven a fer-ho amb aquests proporcions de nou plantes, del juny al setembre. I sobre les llistes d’espera, que es creu creixeran un 13% a tot Catalunya, el Conseller garanteix que aquesta mesura no afectarà les intervencions urgents, posant una de les seves “perles” com exemple: “els galindons, poden esperar”... Es diu que al Dr. Corbella, gestor de l’Àrea Metropolitana Sud que engloba el Baix Llobregat, l’Anoia i l’Alt Penedès, a més de l’Hospital de Bellvitge i el de Viladecans, sembla que li han posat els deures d’estalviar al voltant de 60 milions d’Euros, obligant-lo a tancar tots els quiròfans de tarda, reduir un 40% la capacitat quirúrgica total, també els gabinets d’exploracions endoscòpiques i parcialment, les consultes externes durant aquests mesos. I amb l’objectiu d’estalviar al màxim, caldrà reduir els contractes temporals, de tal forma que, a partir del mes d’abril, Bellvitge només comptarà amb un equip de guàrdia quirúrgica a partir de les 10 de la nit. Una metgessa anestesista, no menciono el seu nom, diu: “la situació per als usuaris pot arribar a ser catastròfica”, destacant: el conjunt del col·lectiu creu que com a metges, és inassolible”... L’Autor recorda el Decret que l’any anterior havia signat el Tripartit en el qual s’establia el dret del malalt a no esperar més de 180 dies per a una intervenció quirúrgica(!)... I per justificar les retallades, es diu que la Conselleria ha d’afrontar un estalvi de 900 i a 1.000 milions d’euros per al pròxim pressupost. I per d’adobar-ho, el Conseller ens sorprèn assegurant davant d’un centenar de directius, “que no hi haurà retallades en el sou del personal sanitari ni tampoc acomiadaments”, contradient-se amb

Retallades: recull documentat d’un any difícil

la realitat dels acomiadaments que s’han produït progressivament durant tot l’any i el canvis dels dits “torns lliscants de personal sanitari” que han estat vigents l’últim semestre... La Vanguardia (01.04.11) encapçala: “Salud dice que no aprobará recortes antes de un mes” i a una reunió del Conseller amb representants de la infermeria de Catalunya, aquest va dir: “abans que res, s’analitzaran les mesures que han proposat els diferents centres per reduir les despeses, però en cap cas es produirà cap mesura fins a final d’abril”... I davant les retretes a tots els diaris d’aquells dies, el Conseller clama que “venimos a salvar el sistema público i universal”. I continua dient, en català: “hem de fer en un any el que no sabia pogut fer els cinc anys anteriors, doncs aquesta reducció estava ja plenament aconsellada al informe Vilardell i sembla que s’havia guardat a un calaix de la taula d’algun despatx... El mes d’abril, (6.04.11) a La Vanguardia es diu: “El cierre de 200 camas en Bellvitge aún es insuficiente”. I sembla que tampoc ho serà la reducció del 40% de llits a la Vall d’Hebron durant quatre mesos: allí van una mica més enllà; tanquen 500 llits entre juny i finals de setembre, i 56 d’aquests es tancaran per sempre. Des de la Secretaria de la Federació de Sanitat de Comissions, Carmen Navarro, diu a La Vanguardia: “el pitjor d’aquestes mesures és la incidència a l’àrea de malalts crítics, ja que Barcelona es quedarà a l’estiu amb la meitat de llits de Grans Cremats que té l’Hospital de la Vall d’Hebron”. També es diu que es jubilaran 24 metges, 78 infermeres i 23 administratius i que no podran cobrir-se les seves places, perdent-se al menys 560 persones que substituïen a l’estiu les baixes del personal en vacances. Per altra banda, des de la secretaria de Coordinació i Estratègia del Departament es treia ferro a les retallades, rebaixant-les al 7,5% d’estalvi a nivell dels hospitals, en comptes del 10% que s’havia previst i descartant un possible augment de les llistes d’espera per patologies essencials. A més a més, a Catalunya Ràdio, s’hi insisteix dient: “les mesures laborals més importants serien la renúncia dels

Doctor, em curaré?

dies de lleure, la reducció d’hores extraordinàries i l’eliminació de serveis que tinguessin una activitat mínima”. Val a dir que el degoteig continu de notícies sobre el tancament de llits als hospitals era habitual a quasi tots els diaris. La noticia de què Bellvitge tancaria dues plantes amb un estalvi de 2,5 milions d’euros cada any es justificava des del Departament de Salut per una disminució de l’activitat deguda la posada en marxa d’altres hospitals al Baix Llobregat, com el Moisès Broggi i el de Sant Boi. Però a la setmana següent, el mateix diari anunciava el tancament de més de 200 llits a Bellvitge entre el juliol i el setembre com també de quinze quiròfans amb una unitat de crítics, encara que des del Departament avisen que no serà suficient per aconseguir l’estalvi del 13% que l’ICS està demanant. I es diu que a la reunió que representants de l’ICS van tenir a Bellvitge varen proposar tancar aquells llits més els quiròfans i les consultes de tardes, a més de reducció important de les guàrdies dels metges, que suposa només un 5% d’estalvi: el Sindicat de Metges de Catalunya diu que això es traduirà en un retard important del diagnòstic i les intervencions quirúrgiques, baixant la qualitat de l’assistència... Un altre assumpte important que es comentava aquells dies (1.04.11) era que la titulació del Grau d’Infermeria i les seves especialitats obligava el Sistema a replantejar-ne tot allò nou que han de fer les infermeres i també el que han de deixar de fer, per a què ho facin altres professionals. Reunit el Conseller amb sindicats i el Col·legi Professional d’Infermeria, es va comprometre a impulsar aquestes noves funcions, les quals serien importants sobretot per al maneig dels malalts crònics. A mitjan abril, (9.04.11) des de la redacció de La Vanguardia a Madrid, es diu: “Los médicos rechazan el recorte porque –les toca el bolsillo–, segun Boi Ruiz” i que, segons manifesta el Conseller, l’oposició al pla de xoc es deu no tant a l’impacte sanitari, sinó a la previsible reducció de l’activitat, “la qual cosa tocarà la butxaca de molts professionals, que tenen uns ingressos gens menyspreables”... A l’Autor li sembla fora de lloc i molt injusta, aquesta “perla” del Conseller, i més quan tothom sap que els metges espanyols són els pitjor pagats d’Europa...

Retallades: recull documentat d’un any difícil

El Conseller aclareix davant del Fórum de las Ideas y Diálogo, que ara “no se trata de un racionamiento ni de recortes, se trata de mejorar la gestion sin menoscabo de la calidad, aunque con un perjuicio irremediable para los profesionale, que pierden ingresos adicionales”. Davant les manifestacions dels sindicats que anuncien que es perdran més de 7.000 llocs de treball, el Conseller assegurava que eren molt alarmistes, tot i reconeixent que hi haurà alguns llocs on se suprimiran, especialment seran treballs “flotants”, referint-se als interins o als contractes temporals mensuals i justificantho així: “si tenim menys activitat, tindrem menys gent”... A mitjan el mes de maig, la contestació de la gent era molt important, amb protestes continuades convocades pels sindicats. Des del Consorci Sanitari de Catalunya, responsable del 40% de l’assistència hospitalària del Clínic, Sant Pau, Parc Taulí o Hospital del Mar, es demana més temps al Departament i un segon termini mes tranquil i participatiu, per aplicar la contenció del cost que es demana. Sobretot, el Consorci i la gent demanen altres decisions de reorganització i planificació territorial que els Centres no poden fer sols, exigint que el Departament enceti quan abans la reestructuració del Sistema. Amb el cridaner encapçalament “Los médicos se rebelan contra Boi Ruiz” a La Vanguardia (12.04.11), s’esmentava un crit d’avís del President del COMB, Miquel Vilardell, qui “demana posar el comptador a zero, parar, reflexionar i discutir un gran pacte amb molta més generositat que la d’ara”. I mentrestant, els Gerents i les Juntes Clíniques redacten una postura única, en el mateix sentit que la del President, però des del Govern s’insisteix que la retallada està estudiant-se i en plena fase de negociació. I el mateix article informa de les protestes diàries, com també del fet que l’assemblea de Vall d’Hebron parla de tancaments efectius de llits i del rebuig de malalts d’altres Centres. Mentrestant, el portaveu del Govern, Sr. Homs, assegura que es respecta la opinió del Dr. Vilardell, assegurant que el Govern no demana lleialtats en qualsevol circumstància (!). Naturalment el Dr. Vilardell respon: “en cap cas vol alarmar la opinió publica, sinó demanar una reflexió, que és precisament el que estem fent...” L’Autor desitja fer palesa la seva preocupació per l’alarma, preocupació i, per primera vegada, certa sensació de por entre la gent,

Doctor, em curaré?

atès el risc d’un fort retrocés del Sistema, a més d’un cert grau de pànic de perdre el lloc de treball... Aquí arribats, La Vanguardia (14.04.11) anuncia: “El recorte estalla en la calle” en produir-se la primera protesta pública del col·lectiu sanitari a la Plaça Sant Jaume, omplint-la amb més de 10.000 persones, gairebé totes amb bata blanca, manifestant-se amb xiulets i consignes contra aquestes retallades del Departament, demanant per primera vegada, la dimissió del Conseller i sorprenentment, també la del President de la Generalitat. Al dia següent les entitats vinculades al Consorci Sanitari van demanar al Departament converses i pactes per poder raonar les decisions i per reorganitzar i planificar territorialment el Sistema, doncs tothom comprèn que el Sistema està obsolet. Els membres del Consorci asseguren: “sense recuperar la confiança i el diàleg, sense pactar i estudiar les mesures entre totes les parts implicades i sobretot, fent-ho amb poc temps, es cometran errors amb conseqüències greus irrecuperables, a part del gran desgast dels professionals i dels gestors”. El 28 d’abril, l’Ana Macpherson amb l’encapçalament “Más listas de espera”, escriu a La Vanguardia que el Departament ha informat que s’han retallat 42 milions (35%) de l’estructura administrativa, les inversions s’han reduït 70 milions (20,2% del capítol) i que la partida destinada a farmàcia compta amb 233 milions menys (11% de la seva partida). I també concreta que la segona fase es dedicarà bàsicament a reordenar l’activitat assistencial per reduir el seu cost en els dits 330 milions que falten. Això suposarà la unificació de serveis, el trasllat de l’oferta a altres llocs o al menys, la reducció de serveis d’activitat limitada i de llocs de treball, considerant-se que la negociació entre els sindicats i el personal és fonamental perquè aquesta fase sigui viable. L’Autor, però, creu que les converses per fer les mesures més assequibles haurien de ser participatives, amb el personal sanitari, metges i infermeres, doncs la idea de reorganitzar el sistema des de dins serà impossible sense gent amb experiència i amb les persones que estan suportant en la seva pell les continues pressions i missatges del Conseller.

Retallades: recull documentat d’un any difícil

A finals del mes d’abril (29.04.11), al diari Público apareix l’article “Vuit mesos per operar-se”, el qual resumeix les conseqüències de la situació així: Les llistes d’espera que s’estan allargant fins a 8 mesos, que la cirurgia ambulatòria es procurarà fer fora dels hospitals i que el Departament vol potenciar que certes cirurgies majors es facin als ambulatoris i no als hospitals. A més d’incrementar l’hospitalització a domicili, la cirurgia sense ingrés i prioritzant els hospitals de dia, per tal d’evitar reingressos de malalts crònics, principalment respiratoris i cardíacs.

Segon quatrimestre El mes de maig sobresurten dos aspectes importants als mitjans: “Els nous contractes dels metges del l’ICS són gairebé mileuristes” (27.05.11), referint-se a la retribució dels substituts, que són una de les dianes de les retallades, als quals se’ls ha reduït el sou un 31%, que no tindran cobertura a l’estiu i li paguen estrictament per atendre malalts durant 5 hores, de dilluns a divendres, sense caps de setmana ni vacances ni amb punts per a la carrera professional... Des de Recursos Humans de l’ICS, en Xavier Saballs argumenta: “aquests contractes de 25 hores són a temps parcial i estan vigents des de fa dos anys”... I des de Metges de Catalunya s’assegura que el 40% dels metges de la Primària tenen aquest tipus de contracte, segons una enquesta feta a 84 Caps... Un altre aspecte no menys important del que es fa ressò l’article és que, segons el Conseller, “els incentius salarials estaran basats no en el nivell competencial, sinó en la tasca i els resultats del que s’ha fet”... I un altre mitjà afegeix: “Vilardell exigeix que la sanitat pública no acomiadi metges” (12.05.11), perquè davant del continu degoteig d’expedients de regulació d’ocupació, el Col·legi de Metges denuncia que els Centres opten en primera instància per plantejar EROs dràstics i el president del COM, demana una reflexió i una bona capacitat negociadora per part de la Conselleria, abans de solucions dràstiques d’aco-

Doctor, em curaré?

miadament de metges o tancament de Centres, com el de la Creu Roja del 2 de Maig. En canvi, el President del Col·legi creu que és una bona notícia que s’obri la nova Agència de Salut Pública de Catalunya que es diu serà l’alternativa de l’antiga Direcció General de Salut Pública, l’Agència de Protecció de la Salut i l’Agència Catalana de la Seguretat Alimentària, a la qual es diu s’integraran uns 1.500 professionals de la salut, juntament amb una xarxa de laboratoris acreditats que treballaran en col·laboració amb l’Atenció Primària. Em sorprèn i no sóc capaç d’entendre que s’estigui retallant a tort i a dret per un costat i es traslladin les despeses a altres estructures o agències, per acollir aquests 1.500 professionals dels que no es menciona la seva filiació, ni cognoms ni tampoc d’on sortiran. El 16 de juny, trobo un article interessant de l’Anna MacPherson a La Vanguardia titulat “Els hospitals reduiran les guàrdies i tindran 50.000 ingressos menys”, anunciant que una bona part de la reducció de les despeses dels hospitals recaurà sobre la feina de nit, perquè l’atenció més complexa i les urgències es concentraran, en detriment del numero de guàrdies necessàries. Així doncs, aquesta fracció de l’activitat professional, inclòs l’anomenat Terciarisme Sanitari, serà el que haurà pagat la principal quota de les retallades del 2011, tot i que la reordenació d’urgències i l’activitat complexa van ser una tasca que es va millorar en el curs de la legislatura anterior. A mitjan maig (19.05) surt per primera vegada la notícia segons la qual “la Generalitat està estudiant una entrada de capital privat a l’IDI”, és a dir, es busca que hi hagi socis externs que inverteixen en els laboratoris del diagnòstic per la imatge. En aquest sentit, sembla que la Generalitat vol aprofitar l’interès dels inversors i del capital risc que veuen una bona oportunitat en una empresa que faci les proves diagnòstiques d’imatge a Catalunya, buscant vies per reduir el deute del sector públic i mantenir la inversió en equips nous, sense recórrer als pressupostos. L’Autor dubta d’allò que dóna per fet el diari, perquè segons el Secretari general de l’IDI, està pendent d’un futur absolutament

Retallades: recull documentat d’un any difícil

incert, opinió que comparteix el responsable de Radiodiagnòstic des de Bellvitge, opinant que tindrà un futur difícil si realment es fa el trossejament anunciat d’hospitals de l’ICS, convertint-los cadascun en entitats autònomes amb capacitat pròpia de gestió. Una notícia que sembla important, anunciada el mes de juny als mitjans i que no se li va donar la difusió i transcendència degudes, és “El Govern central cedeix la titularitat dels set hospitals al català” (28.06.11). D’aquesta forma, la Generalitat i el conseller Mas Colell valoren l’increment del patrimoni en 1.200 milions. Llegint entre línies, penso que el Govern català, que ara és l’amo d’aquests hospitals, podrà posar fil a l’agulla i vendre els edificis i llogar-los desprès, o també utilitzar-los com patrimoni per a préstecs bancaris, tal com es diu amb veu baixa als mitjans suposadament “coneixedors”... Des de fa temps es rumoreja que, a l’estil del que està passant a Madrid, el Govern d’aquí podrà utilitzar els vuit edificis per vendre’ls i després llogar-los amb opció de recompra, o simplement abocantse al dit sistema de gestió públic-privat... tal i com ha fet els últims anys la senyora Esperanza Aguirre. Així doncs, el paquet dels centres sanitaris públics de la Generalitat, serien la seu de l’ICS del carrer Balmes i els Hospitals Vall d’Hebron, Bellvitge, Josep Trueta, Germans Trias i Pujol, Arnau de Vilanova, Viladecans i Verge de la Cinta de Tortosa. D’acord amb aquests antecedents no és d’estranyar que des de final del mes de novembre, l’Hospital de Bellvitge ja tingui CIF propi, amb la possibilitat de qualsevol transacció comercial i és, en definitiva, la confirmació del “trossejament de l’ICS” del que tant s’està parlant els dos últims mesos... I ara, potser sigui d’interès recuperar l’article de La Vanguardia (09.06.11) que resa així: “La sanitat privada es planta davant la possible liberalització de l’ICS” i les principals clíniques demanaven al President Mas que es retirés l’article 227 de la Llei Òmnibus. Aquest article és el que generava inquietud entre les clíniques perquè, en modificar la llei de l’any 2007, permetria la activitat privada als Centres que depenen de l’ICS per “motius d’interès públic”. Així doncs, les clíniques denuncien que la no supressió d’aquest article

Doctor, em curaré?

suposa un greuge important en la seva activitat i el Director de l’Agrupació de Clíniques Privades (ACES), esmentava: “la seva aprovació i la possibilitat que hi hagi assistència privada als hospitals de l’ICS suposa tenir dins del mateix hospital dues categories de malalts, dues llistes d’espera, dues velocitats de l’assistència segons puguin pagar o no”... I per la seva part, el Departament defensa que l’ICS pugui facturar a tercers, “assegurant que la formula que s’utilitzi té de garantir l’equitat i que no hi hagi competència deslleial”... Segons s’està escoltant els darrers mesos de l’any, l’Autor creu que aquest serà possiblement un camí sense retorn i, almenys, un cert tipus d’assistència mixta, pública-privada, que és una bandera portada amb delit pel Govern, potser la solució per “eixugar” els 5.000 milions d’euros que es diu que els hospitals deuen. Al mes d’agost La Vanguardia (04.08.11) també es fa ressò de que augmenten les “Reaccions en cadena per la pèrdua de serveis”, “fent-se més importants les queixes per l’allunyament del metge de nit”. I entre les conseqüències d’aquestes mesures, es diu que “a la majoria dels professionals se’ls ha reduït el salari a nivell dels complements”. I encara que Salut defensa que “els canvis només suposen incomoditat” (!), la sensació que tenen els professionals sanitaris i el poble és que hi ha sensació de pèrdua. Aquí arribats pot ser d’interès un resum de les mesures anunciades i algunes de les aplicades, com ara la realització de guàrdies conjuntes per a tècniques complexes i el fet que la cirurgia oncològica curativa només es durà a terme a certs centres, encara que la cirurgia pal·liativa no tindrà cap restricció. Sobre els trasplantaments que estan en plena discussió, els set hospitals que s’ocupen dels 520 trasplantaments de ronyó que es fan a cada any a Catalunya, tres dels 40 trasplantaments cardíacs i dos dels 23 de pàncrees, des de el Servei Català de la Salut es considera “que no és necessari que tots estiguin de guàrdia cada dia”. Finalment, s’intentarà disminuir l’atenció continuada de 186 dispositius, 73 deixaran de ser-ho durant la nit, tot i que seguiran l’activitat durant la setmana i 24 passaran a guàrdia localitzada, mentre que 17 tancaran. A més, i a partir d’ara, sembla que el telèfon (061 o el 112 de Sanitat Respon) serà la porta virtual d’urgències, des d’on s’enviarà un metge a casa del malalt o una ambulància o se li indicarà que vagi

Retallades: recull documentat d’un any difícil

a l’hospital o al centre atenent la demanda que es produeixi. Això produirà, com ja s’ha observat fa uns mesos, una saturació de l’activitat del 112.

Tercer quatrimestre Els mesos del passat estiu s’han caracteritzat per una allau continuada de protestes i de notícies relacionades amb les conseqüències de les retallades en sanitat A mitjan setembre, dos exconsellers coincideixen als mitjans amb comentaris sobre les mesures que caldria prendre per fer sostenible el nostre Sistema de Salut, els quals segurament val la pena recollir: A l’Editorial d’en Xavier Pomés (1.09.11) es consideren insuficients, les mesures fetes fins ara, centrades exclusivament en els costos assistencials, despeses de farmàcia i salaris dels professionals. Convençut que les decisions no poden reduirse a aquests criteris, “creu necessari prendre mesures estructurals sobre el sistema”; és a dir, creu és hora que els polítics expliquin pedagògicament les prestacions que hauran de ser excloses totalment o parcialment del sistema, en cap cas bàsiques, i assumides pels ciutadans. I sobretot, recomana que s’ha d’afrontar la reestructuració del sistema i que s’hauria de fer escoltant els professionals, convençut que cal donar-los la paraula. Segueix dient que, vist el clima que avui es respira als centres assistencials, no és adient seguir pel mateix camí que el seguit fins ara. A més, creu que “cal motivar als professionals i, al mateix temps, responsabilitzar-los”, vinculant el seu desenvolupament als resultats mesurables de salut i satisfacció. En qualsevol cas, creu que abans s’han de consensuar quines serien les línies vermelles del nostre model que no és possible traspassar: “equitat, accés a les tecnologies, tractaments moderns i eficients, informació i investigació”. En aquest sentit, creu que és necessari revisar les prestacions que no són ni prioritàries ni eficients, sinó en molts casos opcionals. I també diu estar convençut que, després del trasbals de l’any que acaba, res no tornarà a ser com abans. Per la seva part, en Ramon Espasa explica que els presidents dels Consorcis Sanitaris que concerten els seus llits amb el

Doctor, em curaré?

Servei Català de la Salut, es declaren impotents davant el sacrifici que se’ls demana des de la Conselleria. Coincidint en el temps, el President del Col·legi de Metges surt a la palestra i demana la retirada immediata de totes les mesures últimament posades en marxa per la Conselleria i que es reconsiderin a fons totes les propostes. En aquest sentit, l’obvietat és ben evident, el Dr. Espasa remarca: “quelcom s’ha fet malament o molt malament”. En proposar una retallada idèntica per a cada Conselleria, reflexa ben poca capacitat de gestió i menys encara d’imaginació. I en posa un exemple dient: “no és el mateix deixar de construir un pont o una carretera que suprimir llits, tancar quiròfans i anunciar l’acomiadament de metges que, segons s’ha dit, miren només per la seva butxaca” (aquí crítica obertament una “perla” atribuïda al Conseller Boi Ruiz). Per altra banda, el doctor Espasa creu que el compromís del manteniment de la qualitat i l’equitat hauria d’explicar-se amb una mica més de convicció, i que no vol ni pensar que el Conseller, amb la seva sorprenent invitació per a la subscripció de pòlisses privades d’assegurança, estigui tractant de minar l’equitat de tots, davant la malaltia o l’infortuni. El mes de setembre, a La Vanguardia (03.09.11) s’escriu: “Les urgències hospitalàries baixen el 2,5% aquest estiu” en comparació amb el mateix període de l’any passat. Aquesta dada va ser donada a conèixer pel Departament quan els Ajuntaments van començar a recollir signatures per les queixes dels veïns degudes al tancament de serveis nocturns a més de 50 ambulatoris de tot Catalunya. Però, segons va dir el Conseller per Ràdio Catalunya, “no s’havia produït cap tipus de problema de les urgències malgrat el tancament nocturn d’aquests ambulatoris, insistint que la reordenació del sistema inclou mecanismes alternatius de la tancada dels CAPs, com pot ser l’atenció telefònica i l’enviament d’ambulàncies pel trasllat, amb una millor distribució del flux de malalts, reglada pel servei telefònic 112”. Això es contesta fortament des del Cap de Pallars Lluçà de Tremp que atén 60 pobles, dient que s’han quedat amb una sola metgessa, perquè Salut ha suprimit d’aquesta àrea un dels dos equips de guàrdia de nit: la zona a cobrir en atenció nocturna supera els 800 km2.

Retallades: recull documentat d’un any difícil

Per altra banda, a Tarragona es diu que els anunciats desviaments que col·lapsaven els hospitals no s’ha complert, que la mitjana de visites domiciliàries del metge de família ha augmentat d’una a cinc cada nit... i a l’Arnau de Vilanova, els metges es neguen a generar les altes per l’allau d’urgències.. Retornant als diaris, La Vanguardia (21.09.11) encapçala un article dient “Tothom vol grans reformes estructurals a la sanitat publica” referint-se a una reunió en la que “Quatre consellers de Sanitat debaten la manera de millorar el sistema”. A la reunió assisteixen els de València, Catalunya, Galicia i País Basc, i, d’entrada, sembla que el senyor Boi Ruiz, explica: “el primer que s’ha de fer és admetre tots que cal posar recursos addicionals al sistema. I una vegada aconseguits, resoldre els problemes dels malalts des del principi i augmentar l’atenció per l’assistència primària perquè vagi més enllà de la medicina familiar i en segon lloc, fer el possible per millorar la productivitat dels hospitals i que els professionals sanitaris tinguin la potestat, encara que sota control, per actuar amb plena autonomia, tot i donant després comptes dels seus resultats”. Els quatre consellers van estar d’acord amb què les relacions laborals han de canviar, sent menys funcionarials i pagades per objectius més clars i adaptats a la realitat. En plena disbauxa oratòria, el conseller Ruiz recomana canviar el sistema de compra de tecnologies i medicaments dient: “en comptes de comprar a la indústria pastilles o injectables, se l’ha de comprar resultats i compartir amb ells, amb la indústria, els riscos, és a dir, que davant de qualsevol nova tecnologia o tractament, aquest es tindria que costejar de manera compartida entre la indústria i el sistema sanitari; i si aquesta tecnologia funciona i té bons resultats, llavors es compra”... Entre els diferents comentaris de la reunió, surt altra vegada Boi Ruiz dient: “al ciutadà li preocupa que el sistema el curi, el tracti bé, ràpidament i com a més a prop possible d’on viu”, afirmant a continuació “que les altres coses són soroll”... La consellera de Galícia diu: “l’excel·lència eventual no rau en la universalitat, sinó en la capacitat d’incorporació, innovacions i coneixement” i el del País Basc apunta: “necessitem un Fòrum on es publiquin les transformacions, perquè sinó encara que n’augmenti el finançament, estarem al mateix lloc d’aquí a deu anys”.

Doctor, em curaré?

A nivell personal no em consta que de la reunió es treiessin unes conclusions específiques i necessàriament concretes per endegar la reestructuració del Sistema de Salut que sembla inevitable per aconseguir la seva sostenibilitat. I tampoc m’atreveixo a creure que si existeix el lògic document de conclusions, es torni a guardar altra vegada al calaix d’un despatx... Sembla doncs que ara tothom demana grans reformes estructurals de la sanitat pública, però sospito que quants pocs tenen idees concretes de com fer-ho! A final de setembre, cirurgians de Bellvitge es van oferir, tal com esmenta el diari Ara (29.09.2011) per “Operar gratis contra el càncer” per fer més curtes les llargues llistes d’espera oncològica. Encara que el Departament de Salut nega que les llistes d’espera per cirurgia oncològica hagin augmentat, els professionals sanitaris alerten que les retallades de l’estiu i el tancament de quiròfans ja es comencen a notar i que el temps d’espera per operar un càncer de fetge, de colon, de pulmó o d’estómac, arriba als dos i tres mesos, quan abans era de 30 dies. La Junta Clínica de Bellvitge té dades sobre aquest tema en el sentit que, a final de setembre, hi havia 26 malalts en llista d’espera per operar-se de càncer de fetge, set de càncer d’esòfag, 10 de tiroides i 22 de colon. I a més, aquests professionals diuen que la situació dels mallats amb patologies benignes encara és pitjor. Per la mateixa data, la Vall d’Hebron va aprovar fer vaga. Bellvitge i Can Ruti estan a l’espera d’una assemblea per decidir si adopten la mateixa postura. Per una altra banda, l’ERO de l’Hospital de Sant Pau s’està intentant compensar-lo obrint les consultes externes que es tancaven cada divendres. Finalment es diu que els metges de guàrdia estaran de vaga la segona quinzena d’octubre... L’última setmana de setembre, La Vanguardia publica l’editorial “Per un sistema sanitari sostenible”, al qual llegeixo que el Conseller havia presentat el Pla de Salut per als anys 2011-2015, davant empresaris i gestors de la ciutat, explicant els seus eixos bàsics: “millorar la prevenció i atenció dels malalts crònics, prestar una especial atenció i capacitat de decisió a nivell de l’assistència primària i garantir també la qualitat en els processos d’alta especialitat”...

Retallades: recull documentat d’un any difícil

Davant la manca de concreció habitual, els assistents es preguntaven quines serien les mesures pràctiques per aconseguir l’objectiu de fer l’assistència sanitària sostenible dins la crisi econòmica... Realment el Conseller no va donar cap detall concret sobre el contingut del Pla i encara menys va esmentar si al 2012 tindrien de continuar les retallades del 2011. Cal reconèixer que, molt de passada, es va referir a l’ús contingut i racional dels medicaments i a la recerca d’alternatives de l’hospitalització, recomanant que els hospitals utilitzin sistemes d’atenció ambulatòria com pot ser la cirurgia sense ingrés o l’assistència domiciliària... A principi d’octubre, de bon matí i a mitja tarda, dos períodes crucials per al trànsit, les protestes del personal sanitari per les retallades van col· lapsar el centre de Barcelona i al matí, quan la Generalitat anunciava la retallada en les nòmines del personal sanitari, uns 200 empleats del sector van irrompre a la seu de l’ICS on es realitzava la reunió amb els dirigents del principals sindicats. A la jornada del matí prèvia a l’assalt, sembla que entre els assumptes que s’estaven discutint hi havia la supressió d’una part de la paga extra, una mesura que afectava uns 40.000 empleats de la sanitat pública. Per la tarda, prop d’un miler de manifestants va tornar a prendre el centre de la ciutat, impedint el trànsit. A l’inici d’octubre El País explica (4.10.11): “Les retallades de Mas augmenten un 23% la llista d’espera quirúrgica” i el mateix dia, El Periódico anuncia: “Salut amenaza ahora con 1.500 despidos” si no s’aconsegueix que els sindicats acceptin una rebaixa salarial. Segons m’expliquen, la reducció de 700 contractes d’infermeria a l’estiu va ser deguda a l’obligat tancament de 13 plantes de l’Hospital. D’aquesta forma, als mesos de juliol i agost, l’activitat quirúrgica de l’Hospital va ser reduïda en 40 pacients diaris, quan abans de l’estiu en superaven gairebé el centenar. Al mateix temps, es diu: “Bellvitge tornarà a tenir oberts dilluns gairebé tots els quiròfans” i segons explica el Director Mèdic, Dr. Salazar, es tornaran a obrir tres plantes d’hospitalització i s’afegiran tres més a partir del mes d’octubre, recuperant 200 dels quasi 300 llits que ha tingut inutilitzat durant l’estiu. Les paraules del Director les va pronunciar arrel de què els metges de l’Hospital havien anunciat que al llarg d’aquests últims dies no

Doctor, em curaré?

podien operar desenes de pacients amb càncer i amb malalties cardíaques que, segons ells, requerien una cirurgia urgent. Sorprenentment, el Dr. Salazar “va negar que la mesura d’obrir plantes i quiròfans fos deguda per la pressió dels metges, alguns dels quals van dir que estaven disposats a fer les cirurgies sense cobrar”. I afegeix que per complir amb la retallada de la despesa imposada per la Generalitat, “Bellvitge ha de gastar en el 2011 prop de 30 milions d’euros menys que a l’any anterior, la qual cosa equival a un 10,4% del pressupost que tenim”. A la secció de classificats d’El Periódico (9/10/11) surt la designació de “Personaje de la semana” per al Conseller Boi Ruiz, tot i dient que ha posat en peu de guerra el sector mèdic per unes retallades que busquen escurçar un 10% les despeses. Al mateix article es pregunten a què seran dedicats els recursos que han fet possible la bombolla sanitària, tenint en compte que la despesa real per persona a la sanitat pública va créixer un 41% del 2002 al 2009, és a dir, quatre vegades més a pressa que el PIB... D’aquests càlculs es desprèn la frase cridanera que mencionen des del Departament, “fer mes amb menys recursos”... El problema és que amb la situació actual, com es pot augmentar la productivitat si realment tenim menys recursos, tot i preservant els serveis de mes valor. I l’Autor no defuig del repte tot i preguntant: quins són i qui els prioritza? Si resulta que el nombre de llits d’hospital no ha crescut per que s’han distribuït entre hospitals comarcals més petits i més cars i es diu que ha disminuït la productivitat per persona, sorprèn molt i molt que hagi augmentat un 23% el nombre d’empleats per cada llit d’hospital... Per altra banda, sembla que el concepte de Desinversió Sanitària, ha fet fortuna a Anglaterra i Austràlia. I en un debat sobre el futur de la sanitat pública, s’aconsella la necessitat d’eliminar de la pràctica mèdica els medicaments o tecnologies dels quals es desconeix evidència científica o que aporten poc o cap benefici per la salut. La agència NICE d’avaluació britànica ha penjat al seu web un llistat d’actuacions clíniques que no s’haurien de fer perquè no aporten cap benefici als pacients, tot i concloent que destinar-ne més recursos no significa donar més salut.

Retallades: recull documentat d’un any difícil

I es raona que, si s’eliminen intervencions clíniques de baix valor, és més probable que es preservi la qualitat del sistema que si es retalla d’una manera indiscriminada com sembla que s’està fent des de la Conselleria. Sobre aquest plantejament, a mitjan d’octubre, a El País (18.10.11), s’escribia: “Cataluña planea trocear la sanidad pública para abrirla al capital privado”, fent-se ressò d’un informe intern del Govern en el que es plantejava el canvi més gran en la gestió de la sanitat pública que hagi plantejat qualsevol altra administració. Sembla doncs que l’Executiu de CIU estudia trossejar l’ICS i el seu contingut (vuit hospitals grans, 286 Caps i un centener d’altres equipaments) amb una vintena d’empreses públiques que s’haurien de sotmetre a les regles del mercat. L’objectiu d’aquestes societats filials (segons diu l’informe intern) hauria de ser “obtenir beneficis, com una forma d’assegurar la seva viabilitat i atraure’n inversors” La primera via d’entrada de capital privat seria la constitució d’empreses mixtes amb operadors privats i la segona apostaria per segregar serveis hospitalaris que estiguessin controlats per professionals, constituint una espècie de clínica privada dintre de l’hospital, com a client del Departament de Salut... I la tercera i última passaria per obrir també els centres d’atenció primària com empreses mixtes, també participades pels professionals amb el sistema que ja funciona a algun CAP. Els professionals serien personal fix o interí i prèviament haurien passat a una situació d’excedència (no n’entenc una punyeta...). Des d’aquest document intern es diu: “el model actual de sanitat pública es considera esgotat, i l’actual crisis pressupostària obliga a que el Sistema sigui més eficient i eficaç, doncs actualment és massa rígid, amb excés de burocràcia i amb massa control centralitzat”. I també s’hi afegeix: “l’ICS és ingovernable i avançar en els mateixos paràmetres en la seva totalitat res actuals resulta quasi impossible, concloent que cal replantejar el sector sanitari”. Al mateix diari, del 25.10.2011, un acadèmic d’ESADE i metge per la UAB, en Manel Peiró, escriu: “sense retallades ni sacrificis econòmics serà difícil mantenir l’actual sanitat pública i tampoc si no

Doctor, em curaré?

s’aborden simultàniament reformes en profunditat del sistema”. Atès que Catalunya és la comunitat que més retallades està plantejant al sistema, a vegades de forma indiscriminada i ocasionant una allau de protestes, sorprèn que no es mencioni cap projecte per modificar el model organitzatiu. El Dr. Peiró, recomana una reforma inajornable del sistema públic, insinuant que les entitats puguin ser de diferent titularitat, és a dir, pública o privada, argumentant que les institucions de més autonomia de gestió (suposo que es refereix a la privada) tenen més capacitat per esquivar la crisi. I finalment és l’Albert Canals, gerent de la Universitat Internacional de Catalunya, qui aconsella que els professionals també haurien de millorar la seva productivitat, és a dir, fer més amb menys i aprofitar al màxim les hores contractades, l’expertesa i les seves competències i, en resum, donar més rendiment a la tecnologia que tenen a l’abast... Em sembla que aquest senyor trepitja un ull de poll important, carregant a una suposada falta de productivitat del personal sanitari la crisi dels hospitals públics. Tot i tenint part de raó, crec que aquesta no és la causa del desori del sistema, doncs el que s’hauria de fer és canviar el model organitzatiu i de funcionament dels centres públics i, per sobre de tot, posar transparència a l’activitat, dedicació i productivitat dels membres dels organigrames de gestió, les quals creixen sense parar..... El 26 d’octubre surt a La Vanguardia una de les “perles” més cridaneres del conseller: ”La salut és un bé privat que depèn d’un mateix i no de l’Estat, diu Ruiz”...fent-se ressò del que habità dit a la Comissió de Salut del Parlament. I hi va subratllar: “no hi ha un dret de la salut, perquè aquesta depèn del codi genètic que tingui la persona, dels seus antecedents familiars i dels seus hàbits que és el que seria l’ecosistema de la persona”. I per acabar d’arrodonir-ho, va afegir: “l’usuari ha de tenir la responsabilitat moral de què, quan no tractes bé la teva salut, l’hem de pagar entre tots”. A l’Autor, amb el degut respecte, li sembla fora de lloc aquest raonament i encara més que a la mateixa compareixença digués, posant en evidència els usuaris, “cada dia es deixen de fer 1.300 visites d’especialistes programades perquè els malalts no es presen-

Retallades: recull documentat d’un any difícil

ten a la cita i això suposa, segons ell, que cada any es perden 330.000 visites de metges especialistes, una pèrdua de recursos que té un cost de més de 10 milions d’euros... Aquest raonament, que no sé d’on l’ha tret, és suficient per justificar les retallades? I a La Vanguardia del dia 24 s’insisteix amb un article titulat “El govern estudia cobrar entre 20 cèntims i 1 Euro per recepta”, explicant que la mesura suposaria una recaptació complementària per al 2012 del voltant de 70 milions d’Euros. Sembla que, de totes maneres, el tiquet moderador per recepta anunciat per a l’any vinent, a més de les mesures de possibles retallades de despesa pública, està encara a nivell de discussió en el marc del govern de la Generalitat. I segons es diu des de la conselleria, sembla que aquesta mesura té com a objectiu fonamental que “el ciutadà tingui consciència de la necessitat de disminuir la utilització de medicaments, de vegades innecessaris”. Per altra banda, s’estudia que aquesta mesura s’apliqui només en aquells medicaments considerats de valor terapèutic baix o en aquells altres que es donen amb més freqüència. Val a dir que el cobrament d’una part del preu del medicament, el copagament o una taxa afegida, existeix ja en alguns països d’Europa. Al nostre, el pacient paga el 40% del preu dels medicaments, mentre que el malalt crònic paga només que el 10% amb un màxim de 2,64 euros i el pensionista fins ara, res. I coincidint amb aquestes protestes, es parla als mitjans de “La rebel·lió de les bates blanques” (30.10.11), i s’explica que, a Sant Pau, l’Assemblea decideix obrir les consultes que la direcció havia tancat; a Bellvitge, la direcció rebutja la proposta dels seus cirurgians d’operar de franc per reduir la llista d’espera i, a la Vall d’Hebron, la direcció obligarà a fer festa cinc dies feiners per reduir despeses de l’Hospital. A més, consta que els MIRs es van afegir a les protestes amenaçant reduir la seva jornada perquè s’han vist afectats per les retallades, assegurant que tenen un paper clau en el funcionament dels hospitals i quedar-se sense ells des de les tres de la tarda fins a les vuit del vespre afectarà l’atenció dels malalts. Al mateix diari, es diu que al Clínic els metges s’estan adaptant bastant bé a las retallades i, en un referèndum dels treballadors, es va acceptar el preacord que havien assolit els seus representants.

Doctor, em curaré?

A final d’octubre, a la columna de la Pilar Rahola a La Vanguardia, es llegeix un seguit de comentaris sobre els compulsius missatges als mitjans del Conseller Boi Ruiz: “Encara que diuen que és un home de prestigi “segueixo parafrasejant aquesta columna”, “va ser un fitxatge important del nou govern i que sens dubte té una opinió sòlida sobre la sanitat, però que no para de donar disgustos i no tant per allò que fa, sinó per les polèmiques estèrils que produeix”... Personalment crec que potser és que el Conseller parla com a professional i no com a polític; i que tan bon punt troba una tarima pública diu el que pensa, sense valorar les conseqüències del que diu. Sembla que la Conselleria de Salut, segurament la més sensible del Govern, és la que s’escolta més, quan lògicament caldria que fos la més prudent. I l’Autor, amb el degut respecte, recomanaria que els seus missatges anessin acompanyats, quan no precedits, de propostes concretes de com millorar el Sistema de Salut, reestructurant-lo en clau d’eficiència i sostenibilitat, sense menysprear la qualitat i la necessària implicació del col·lectiu sanitari. I tal com apunta la periodista a la seva columna, “el problema del Conseller no és que tingui idees, és que en té masses, i massa improvisades”, creient a més a més, que desprès de plantejar “l’obligació de tenir mútues privades a partir de les rendes altes”, la periodista es pregunta com podrà evitar que la seva imatge, fortament vinculada al sector mutualista, no surti amb una mala imatge als mitjans. L’Ana MacPherson escriu a La Vanguardia (25.11.11): “l’ICS inclourà cooperatives de professionals en els seus hospitals”, apuntant: “la reforma busca descentralitzar-lo, trossejar-lo i dotar-lo d’una millor autonomia de gestió”. Abans, es planteja fer una prova pilot al començament de l’any 2012 a dos hospitals de fora de Barcelona, agrupant 20-25 centres de la Primària; en alguns indrets s’assajarà, a la vegada, una forma de cooperativa de professionals dita EPP, on la gestió seria compartida entre l’ICS i els professionals disposats a implicar-s’hi, perquè cobrarien per l’activitat, gestionant ells mateixos els resultats i els sous (!)... Sobre la hipòtesi d’una privatització més o menys emmascarada, el gerent de l’ICS diu: “ara per ara no és una de les previsions oficials, doncs el personal de cada una d’aquestes entitats seguirà sent estatutari, funcionari o laboral”.

Retallades: recull documentat d’un any difícil

No s’entenen aquestes possibilitats, doncs el personal o és estatutari o és laboral, en cap cas les dues coses. En qualsevol cas, des de l’ICS també es diu que els participants d’aquestes cooperatives hauran de renunciar prèviament a la seva relació laboral amb l’ICS (aquesta és una de les incògnites que planegen sobre la hipòtesi). I jo em pregunto: què és el que realment canvia amb aquesta hipòtesi de treball? Potser l’empresa, en tenir personalitat jurídica pròpia, podria comprar a proveïdors directament i contractar serveis pel seu compte. És a dir, podrien escollir quin laboratori utilitzen o quin departament tècnic els hi dóna millor servei... La periodista apunta a l’article una novetat important: “es vol l’existència d’un Consell d’Administració rector d’aquestes empreses filials, amb presència dels professionals del Centre”, augmentant-ne així la influència dels sanitaris sobre l’empresa i el seu futur. Tres dies abans, el President de la Generalitat va tancar una Jornada a Sitges (27.11.11) en la que, segons La Vanguardia, “Mas justifica les retallades sanitàries i demana coresponsabilitat ciutadana” davant d’un auditori amb àmplia presència de directrius i responsables de la sanitat pública i en el que va comunicar que les retallades ja s’havien tancat amb les de l’any 2011 i que no tenien previst repetir-les al 2012, encara que textualment, va advertir, “que si fos necessari fer més retallades es farien tot seguit”. El President va dir que els ajustaments de Sanitat per al 2012 tindrien com objectiu “revisar el marc laboral dels professionals sanitaris, introduint canvis per millorar la coresponsabilitat de la gent amb el sistema”. L’Autor es pregunta si aquesta modificació del marc laboral té a veure amb el problema del personal estatutari i els contractes per a tota la vida actuals, endevinant que podria ser l’anunci de possibles contractes laborals de duració curta, encara que renovables, per al col·lectiu sanitari... El Conseller que també assistia va apuntar “la possibilitat que en un futur immediat alguns pacients paguin una petita quantitat per les receptes”, tot i dient que calia buscar la millor atenció per als malalts crònics, els quals s’emporten el 70% de les despeses en sanitat, fent-ho a nivell de l’atenció primària.

Doctor, em curaré?

En acabar la sessió, conversant el President Mas amb els assistents, va dir: “res no tornarà a ser exactament igual com va ser fa tres o quatre anys”, assegurant també que “si cal rectificar, es rectifica”. Segons el diari, “no va haver-hi preguntes compromeses, encara que en acabar només la meitat de l’auditori va aplaudir el Conseller, qui va tornar a condicionar l’acceptació de les retallades pressupostàries a la supervivència del sistema sanitari públic”... Un altre aspecte lligat a las mesures restrictives de la Conselleria és la Asistencia Primària, a la qual el dit nou Pla de Salut 2011-2015 atribueix un rol cabdal. Al diari El País (28.11.11) s’anuncia que “Los médicos de familia pasarán consulta como especialistas en Catalunya”, fent-se ressò de les línies mestres del Pla per als anys 2011-2015, que el Sr. Ruiz havia presentat a la comissió del Parlament amb l’objectiu de donar contenció a la despesa, encara que amb unes línies d’actuació gens concretes. Potser el mes important és que es vol implicar més als metges i infermeres dels ambulatoris en el diagnòstic i tractament dels pacients malalts crònics, per tal d’evitar que la majoria no necessiti visitar l’especialista del hospital. El que axó vol dir és que els especialistes estaran darrere del metge de família per orientar-lo mitjançant trucades telefòniques o guies clíniques que incloguin els protocols que cal seguir en cada cas, suposant que aquesta dinàmica superi les dificultats dels contactes telefònics o electrònics entre els diferents grups mèdics. Per a l’Autor, això significa una rebaixa en el temps i la qualitat de la assistència. I si a Catalunya tenim 1.215 centres d’Atenció Primària, a les nits i els caps de setmana hi haura problemes importants, doncs l’atenció continuada que fins ara es feia es veurà minvada o alterada a tot arreu. Cal també tenir en compte que s’ha modificat l’horari de 56 centres i aquells que funcionaven fins a les 12 de la nit ara només ho fan fins les 10. Un altre grup de 32 dispositius ja no funcionaran com fins ara i, en canvi, es diu que disposaran d’un metge de guàrdia que atendrà a domicili: no entenc d’on sortirà aquest metge i com se li pagaran els seus torns de guàrdia; no vull creure que sigui un d’aquells que tenen contractes “escombraria”, renovats cada mes, per 25 hores de dilluns a divendres....

Retallades: recull documentat d’un any difícil

Però des del Departament es confia molt en el sistema de “sanitat respon” que s’ocupa d’atendre per telèfon i enviar-li, si és necessari, el metge o l’ambulància a casa perquè el porti a l’hospital. A nivell personal dubto de l’efectivitat de la mesura, doncs són coneguts els entrebancs dels malalts o familiars quan truquen i no poden parlar amb el metge, sinó amb una veu metàl·lica o algú sense experiència per valorar un mal d’esquena... Sembla que des del Departament es vol reduir un 30% les visites dels especialistes als hospitals, esperant així retallar uns 1.000 milions d’euros. Es diu a un altre mitjà, però, que les llistes d’espera han augmentat un 23% i el temps s’ha disparat de cinc a vuit mesos per les malalties o problemes menys urgents. I davant d’aquestes realitats, el Conseller s’enfila dient: “els objectius dels pròxims anys són reduir el 10% la mortalitat per càncer i el 20% de les morts per malalties cardiovasculars” i a més afegeix per acabar d’arreglar-ho: “la promoció de l’autocura i coresponsabilització dels ciutadans en la gestió de la seva salut és una hipòtesi que cal que tothom entengui i la faci seva”... I per acabar d’adobar-ho, llegeixo a l’article que els metges de família s’ocuparan inicialment de les patologies d’oftalmologia, dermatologia, otorinolaringologia, salut mental i aquelles relacionades amb l’aparell locomotor (!). Per fer-ho possible, a partir de l’any que ve, el Departament demanarà que aquestes patologies siguin tractades mitjançant guies clíniques o bé enviant als especialistes radiografies o qualsevol tipus de prova/imatge per correu electrònic abans de fer-ne el diagnòstic definitiu. Em pregunto si serà viable aquesta mesura amb el poc temps que tenen assignat els facultatius per a cada visita (10 minuts), per fer i entendre tants tràmits, per arribar al diagnòstic. Un altre episodi de l’habitual manca de contenció del conseller davant dels mitjans és quan des del diari ABC (30.11.11) “Boi Ruiz enceta el debat sobre una assegurança obligatòria per a rendes altes”, que aviat va matisar davant de les mútues, tot dient: “encara no és un pla per a aquest govern”, apuntant-se també per crear una pòlissa bàsica obligatòria d’assegurança en funció del nivell de renda. A la reunió estava present en Francesc Moreu, conegut expert en gestió hospitalària, el qual s’apuntava per defensar els sistemes que

Doctor, em curaré?

han introduït Holanda i a Alemanya, incloent una pòlissa obligatòria del tipus que recomana ara el Conseller. Al costat d’aquesta proposta, es planteja també la possibilitat d’una assegurança complementària de tipus privat, pensant en les prestacions per patologies especialment complexes. Val a dir que el Conseller va aclarir després que la seva idea encara no era una proposta de govern, fet que va confirmar tres hores després el portaveu del govern Francesc Oms “negant que hi hagués plans ocults en els pressupostos per la reforma del Sistema sanitari”... Sobre aquesta proposta, la Ministra en funcions de Sanitat i la Consellera d’Andalusia, rebutgen la idea proposada i afirmen que aquestes mesures podrien fragmentar el Sistema Nacional de Salut tal com el coneixem avui dia. En canvi el món privat, clíniques i companyies d’assegurança, aplaudeixen que s’obri aquest debat. I el conseller delegat d’Assistència Sanitària Col·legial manifestava al mateix temps: “a Espanya la sanitat pública és un dret irrenunciable que cal mantenir, però el que no és tan clar és que tots hagin de tenir els mateixos drets d’assistència”. En el fons, es tracta de donar carta de naturalesa jurídica a una realitat que és que el 25% de la població de Catalunya i el 17% del conjunt del país paguen una segona assegurança privada. A La Vanguardia es llegeix: “Boi Ruiz ofereix al Parlament un acord sobre el Pla de Salut” presentant-lo altra vegada (1.12.11) i demanant el vist i plau als partits del Parlament sobre una llista llarga de “línies estratègiques” incloent els resultats de mortalitat i qualitat de la vida dels pacients i dos canvis que plantegen certa discussió: la manera com s’ha de emprendre la reordenació dels serveis hospitalaris i la contractació dels proveïdors. Els diferents serveis, segons el Conseller, “s’han de reordenar en funció d’un volum mínim de malalts, perquè quan hi ha menys activitat, hi ha massa variabilitat en els resultats”. Com resum, el Pla de Salut que la conselleria proposa té com eix fonamental l’assistència integrada, que el ciutadà se senti responsable i s’impliqui més en la seva salut per augmentar l’esperança de vida un 5% i promoure que l’activitat dels especialistes d’hospital

Retallades: recull documentat d’un any difícil

es faci “des de lluny”, ajudant els metges de la Primària utilitzant sistemes electrònics o telefònics per fer el diagnòstic de certes patologies específiques. I sobre la contractació de proveïdors, es dóna per fet que l’ICS ja s’haurà transformat en diverses entitats públiques, d’acord amb l’anomenada llei Òmnibus que ha de passar pel Parlament el mes de desembre i el sistema de contractació que es proposa es basarà en resultats i no solament en el nombre d’activitats realitzades. Viatjant per la realitat del dia a dia, El País (2.12.11), avisa: “El médico de familia no puede con todo”, fent-se ressò que a l’ambulatori del Raval-Sud, segons diu el Dr. Morató, “cada metge atén diàriament 60 malalts, amb uns 10 minuts per visita, advertint que, si cal delegar competències que fins ara tenien els especialistes dels hospitals, serà una mesura fora de lloc si no es proporciona un suport tecnològic suficient”. Curiosament, el Conseller, en la seva línia habitual, assegura amb aquesta “perla”: “a partir d’ara, un mal d’esquena ja no implicarà obligatòriament una visita a l’hospital”. El Dr. Morató li respon, sense pèls a la llengua: “mai hem enviat a ningú a l’hospital per un mal d’esquena; i nosaltres ja tractem moltes malalties i només enviem a l’especialista les que considerem greus”. Sembla doncs que el problema és més un plantejament teòric que una altra cosa, doncs aquest projecte, ambiciós i poc consensuat per potenciar els ambulatoris caldria que tingués en compte que, segons m’expliquen, a Catalunya s’atenen més de 20 milions de visites l’any. En definitiva, sembla que els malalts amb patologies mitjanes trigaran molt més temps a ser diagnosticats a nivell d’ambulatori, perquè des d’ara, allí també s’atendran: 1) patologies de l’aparell locomotor que afecten segons diuen el 30% de la població, 2) oftalmologia, que és la segona especialitat amb més freqüentació a nivell dels ambulatoris (l’any 2010 es van derivar als hospitals 970.000 d’aquets problemes), i 3) otorinolaringologia, les malalties relacionades amb l’oïda, la faringe i la laringe, que és la tercera patologia més comuna als ambulatoris... Val a dir que, a nivell dels ambulatoris, s’acaben d’assabentar que els contractes anuals seran renovats només per a un mes, a l’espera

Doctor, em curaré?

d’altres decisions, tot i recordant que a nivell de la Primària hi ha molts metges interins, infermeres amb lligams eventuals i cada vegada més contractes amb la fórmula de 25 hores setmanals... Dos dies desprès El País (6.12.11), amb el títol “La Primària no és la paperera de reciclatge”, apunta una sèrie de conceptes a tenir en compte: “els metges de la Primària diuen que fer-se càrrec d’una sèrie de malalts que fins ara va a l’especialista és difícil perquè suposa dependre d’un contacte telefònic o electrònic amb l’especialista que dubten que sigui viable”... Si la Primària augmenta la seva activitat competencial per assistir patologies pròpies d’especialista, caldria abans preveure quins serien els recursos econòmics i tecnològics que haurien de dirigir-se cap allí, i com l’article apunta, “cal tenir en compte que la fascinació per la tecnologia de la cultura hospitalària, alimentada per la indústria i els propis metges d’hospital, s’encomana als polítics i als mitjans de comunicació i, en definitiva, distorsiona l’equitat de la sanitat pública”. El 15 de desembre, El País publica: “el ICS confirma que convertirá los hospitales en empresas” i que, desprès de una experiència inicial del Doctor Trueta de Girona i l’Arnau Vilanova de Lleida, la resta dels Centres de l’ICS abans de quatre o cinc anys, es convertiran en empreses públiques amb personalitat jurídica pròpia. I segons diu el gerent de l’ICS, l’objectiu és aprofundir en el nostre model sanitari. És a dir, cada hospital i cada vint centres de Primària formaran empresa i tots junts, una altra empresa territorial, amb número d’identificació fiscal propi, obrin la entrada de capital privat mitjançant societats mixtes amb operadors privats o participades pels propis professionals, arribant a ser una espècie d’accionistes. Sobre el tema tabú, per a molts, de la privatització, sembla que el camí ha començat, encara que des de l’ICS es digui: “el que es pretén és que cada hospital sigui contractat pel Servei Català de Salut per atendre una determinada població i amb serveis concrets, com ara fan el Clínic, el Parc Taulí o Sant Pau”... A nivell personal, crec que això pot ser un salt al buit perquè, per exemple, un servei amb tecnologia punta o de radiologia interven-

Retallades: recull documentat d’un any difícil

cionista podria organitzar-se de forma diferent de la d’un servei intern de l’hospital, amb els seus propis horaris i els complements salarials, com també els objectius propis que decideixin. Per raons ben diferents, tots els sindicats continuen oposant-se a aquests projectes i, sobretot, tampoc accepten les noves retallades de sous que diuen es tornaran a repetir l’any vinent...

I el 2012, continua la festa... El diari EL PAIS enceta l’any (21.01.12) amb el cridaner missatge de “Salud admite que las listas de espera continuarán desbocadas en 2012”, referint-se a manifestacions del Sr. Boi Ruiz, tot i presentant els pressupostos del Departament davant la comissió parlamentària, encara que no es menciona quants pacients resten a l’espera de ser operats actualment. Però val a dir que la reducció d’aquestes llistes en dos punts segurament serà imperceptible davant el coll d’ampolla que els ajustos implantats estan produint als quiròfans dels hospitals del país. La ex consellera de salut, Marina Geli, escriu a El Periódico (02/03/12) que arran les retallades, cal “salvar el sistema sanitario”, tot i dient: “la desconfiança en el sector públic de la salut s’ha instal·lat entre els ciutadans”. Tot i dient que són visibles la pèrdua d’equitat en els serveis i l’augment del desequilibri territorial. I després de criticar les retallades sense mesura i sense cap nord de l’Artur Mas, “afegeix: “els ciutadans han vist com s’allarguen les llistes d’espera als centres de salut i d’urgències, així com per fer-se proves complementàries i ser visitats per l’especialista, fent palès el desequilibri territorial i la manca de lideratge polític”. L’autor creu fora de lloc el contingut d’aquest article, unes opinions partidistes de la senyora Geli que, quan governava, va ser la responsable d’endegar el desgavell actual d’hospitals del Baix Llobregat, promovent la poc justificada construcció del Moisès Broggi i el nou hospital de Sant Joan, quasi tots funcionant avui a baix ritme...

Doctor, em curaré?

A La Vanguardia (11/03/2012) amb el títol “La nostra Sanitat perilla”, en Xavier Pomés i en Josep Maria Via escriuen: “l’aliança entre l’envelliment i la tecnologia pot fer morir d’èxit qualsevol sistema sanitari i minvar las necessitats de millora de la qualitat de vida de les persones”. Crec que, per primera vegada, argumenten: “cal curar quan sigui possible, però quan l’esforç terapèutic no dóna resultat, cal “cuidar”; és a dir, cuidar fins a la mort... Naturalment això implica prendre decisions difícils que, a més a més, comporten canvis de l’organització i coordinació dels centres socisanitaris del sistema de salut. A més, recomanen gestionar aliances entre diversos sectors assistencials i tecnològics, públics i privats, dins dels model d’utilització pública a Catalunya. Aquest és el rerefons que des de fa temps estic sentint sobre l’assistència pública-privada... Per justificar aquesta fosca alternativa que tothom insinua –xiuxiueja– però mai clarament perquè no és políticament rentable (!), val la pena reproduir de forma literal el que diuen els autors: “som conscients que en temps de retallades i d’indignació, amb sindicats gens preocupats per promoure la productivitat, amb ministres que creuen que l’eficiència s’aconsegueix aplicant el dret administratiu i amb franctiradors disposats a etiquetar qualsevol intent de modernització com la privatització del sistema, dedueixen que fer el que toca significa gastar molt”... Els autors, en definitiva, proposen que els pressupostos anyals, dels quals es deriven els plans d’explotació, comptin amb un sistema de cooperació pública-privada, encara que no diuen com ferho, tot i reconeixent que “calen nous models de lideratge social i polític”... Al diari digital eldebat.cat (20/05/12) l’Alfons Quintà anuncia: “Fracàs final del Pla Prat de privatització de l’ICS”, amb el vot unànime del Parlament. En definitiva, es rebutja el dit pla de reformulació de l’ICS, per inviabilitat jurídica del projecte, doncs semblava imprescindible la derogació de la llei general de l’ICS, encara que l’empara de la nova llei Òmnibus ho feia possible.

Retallades: recull documentat d’un any difícil

Personalment intueixo que el veritable motiu era la difícil, per no dir impossible modificació del model contractual que facilités flexibilitzar la gestió de recursos humans. Al diari El País, (11/07/2012), surt un contradictori article amb el títol “Boí Ruiz imposa als hospitals de l’ICS el doble de retallades que a la resta dels concertats”, en el que s’escriu que el departament de Salut va destinar 3.894.000 euros als hospitals, 360.000 menys que l’any 2010. Aquestes dades presentades pel conseller al Parlament amaguen una retallada del 12,54% per als vuit hospitals de l’ICS, però sorprenentment s’amaga que es va augmentar la financiació d’un grup de privilegiats, dels que en destaquen els de Mollet, Sant Joan de Reus i el Moisès Broggi, amb uns increments del 19%, 14% i 6,7% respectivament, als quals cal incloure un hospital privat, el General de Catalunya, que va rebre un increment del 12,6%. Aquest article també inclou un comentari crític d’en Josep Maria Sabaté, portaveu del PSC al Parlament, dient que les retallades es van aplicar de cop, sense planificació i que “és més fàcil tancar plantes senceres als centres propis que als centres concertats”...

Manifest de la Junta Clínica Els metges electes de la Junta Clínica de l’HUB a l’octubre del 2011 varen fer públic un manifest en el que es feia palés el seu absolut rebuig a las retallades aplicades al hospital per tal d’ajustar una reducció del 10% del pressupost, que en el període entre juny i setembre havia tingut una repercussió greu sobre l’assistència, amb prop de 800 malalts amb patologies amb risc vital esperant una solució quirúrgica que no hi arribava. Els pacients amb llista d’espera amb càncer o altres patologies greus a 30 de setembre del 2011 són un total de 269 malalts de càncer i/o tumors amb una mitjana d’espera que oscil·la entre els 90 i els 319 dies, juntament amb uns altres 607 pacients amb patologies greus, amb un temps d’espera mitja entre els 80 i els 519 dies. Hi destaquen també les incidències en l’admissió de pacients amb criteris d’ingrés inajornable segons indicació de l’especialista mèdic, perquè durant tot l’estiu estan tancades dues de les quatre unitats

Doctor, em curaré?

de medicina intensiva, on 13 pacients greus tributaris d’ingrés urgent varen trigar una mitjana de cinc hores a disposar de llit (tres no varen arribar a ingressar) i quatre van morir a posteriori. A tot això cal afegir que en el pic de tancament d’unitats amb la reducció d’un de cada tres llits d’hospitalització, la clàssica acumulació de malalts a urgències esperant ingrés, habitual en períodes d’epidèmia hivernal, aquest estiu restaven habitualment a l’inici de la jornada laboral 10 pacients de mitjana cada dia, ocupant de forma inapropiada un espai per a l’arribada de nous pacients, obligant al Cap de Guàrdia a forçar altes de malalts ingressats per deixar lloc per als que estaven col·lapsant les Urgències, amb derivacions potencialment inapropiades i en contra de l’opinió del serveis on estaven ingressats...

Comentaris, que no conclusions, de l’Autor La documentació que inclou aquest capítol és –al meu entendre– important, en tant que aquí s’endevinen les claus dels canvis que segurament posaran, negre sobre blanc, el futur del nostre sistema de salut per als propers anys. Encara que el contingut sigui massa iteratiu, crec és la forma de fer palesa la incongruència que suposa plantejar un seguit tan continuat de mesures restrictives, anunciades compulsivament a través dels mitjans i sense propostes imaginatives, encara que siguin teòriques, per arreglar el desgavell econòmic que, segons sembla, empresona el nostre sistema de Salut. Si més no, un diàleg participatiu i la proposta d’uns canvis ben raonats –que tothom comprèn i desitja– haurien suposat un alè positiu per al col·lectiu sanitari i molt especialment per als pacients, actualment tan desconcertats. Finalment, no em resisteixo a repetir alguna de les perles més cridaneres del conseller, quan diu “los médicos rechazan el recorte porque les toca el bolsillo” o “la salut és un bé privat que depèn d’un mateix i no de l’Estat”, junt amb alguna de les conseqüències de les mesures restrictives de l’any passat: un increment del 23% de les llistes d’espera, vuit mesos perquè un pacient coronari sigui operat, contractes mileuristes dels facultatius eventuals, reducció de guàrdies mediques i un 15% menys d’ingressos als hospitals, amb reaccions en cadena pel tancament de serveis.

Retallades: recull documentat d’un any difícil

A l’HUB, dels 768 llits de l’any 2010, en romanen oberts no més de 600, a urgències sols resta obert un quiròfan a partir de les 22 hores, dels 40 llits de la UCI només en funcionen 30 i la llista d’espera al març del 2012 era del 43% (font: El País, 21/03/12). A més, segons l’informe preliminar de l’explotació del CMBD del CatSalut, la caiguda de l’activitat de l’HUB és del 10%, amb una disminució del 11,15% de l’activitat quirúrgica programada i una important caiguda de l’índex cost-eficiència (EFI2) de l’HUB, lligada a un descens molt important de l’activitat (-14,29%), acompanyada d’un lleuger increment de la plantilla... I al final, salta la llaminadura: l’ICS convertirà els seus hospitals en empreses amb autonomia jurídica pròpia... Però ben aviat tot s’espatlla perquè el conjunt d’experts i polítics del Departament es posen d’acord per rebutjar el projecte per inviabilitat jurídica... I tothom content! En qualsevol cas, sembla que després de la crispació general observada l’últim semestre de l’any 2011 entre els experts i als centres sanitaris, es comença a veure la llum davant de certes propostes que van apareixent, especialment quan es vol potenciar l’assistència del pacient fràgil amb patologia crònica complexa a la Primària, encara que no podrà ser realment resolutiva si no hi ha el pressupost adient. I per acabar d’arrodonir el futur, tothom està convençut i es diu que caldrà replantejar l’organització funcional i recursos de l’àmbit hospitalari, perquè el model està clarament obsolet i cal una organització de l’assistència per processos amb criteris territorials, amb la deguda implicació del col·lectiu sanitari i participació real dels protagonistes del sistema: els pacients.

L’obligada resposta de l’HUB i les conseqüències

Davant la petició de la Conselleria de reduir un 10% el pressupost de l’any 2011, el Comitè Assistencial va proposar i endegar una sèrie de mesures d’ajustament de la despesa que afecten a diferents àmbits assistencials, aplicades en tres fases diferencies, amb aquest detall: El Pla Blau té un àmbit d’actuació sobre els contractes laborals actuals a temps parcial i substitucions, restriccions a nivell de complement salarial, jubilacions i direcció assistencial. També ha estat necessari actuar sobre l’atenció continuada, les hores extres, el cos de guàrdia i els programes especials, com també en la majoria de programes de tarda, inclòs el torn de tarda del bloc quirúrgic. En quant al Pla Taronja, les accions van ser el tancament definitiu de la unitat 8-1, de quatre llits de Medicina Intensiva, dels llits de cures intermèdies de la unitat 7-1, del tancament de la UDD i de la reubicació dels quatre llits a la unitat de Geriatria, donant per acabat el programa d’illots pancreàtics i tancament definitiva de la unitat 11-1. El Pla Vermell va suposar una reducció important de l’activitat, mantenint tancada una unitat de Medicina Intensiva i de la unitat 5-3, amb el tancament de tres quiròfans del programa de tarda, és a dir, quedant-ne 23 al matí i tres a la tarda. La reducció salarial d’aquest Pla Vermell consisteix en reduir 14 comandaments de la Direcció d’Infermeria, la no renovació de contractes eventuals mèdics i modificació del cos de guàrdia. Un detall més concret d’aquestes mesures restrictives és el següent: a nivell d’hospitalització es produirà un tancament del 33% d’unitats d’hospitalització, especificant-ne que les unitats de curta estada quirúrgica es tancaran un mes cadascuna entre juliol i agost i de les 24 restants, set es tancaran al juliol, nou a l’agost i nou al setembre.

L’obligada resposta de l’HUB i les conseqüències

Quant al bloc quirúrgic, a l’estiu hi ha una reducció del 40% al 45% de quiròfans deixant-ne durant el matí només 20 dels 35 de la dotació total. A nivell de consultes externes i gabinets, s’ha previst un tancament de la programació de tardes durant tot l’estiu i, al matí, s’adequarà al personal del qual es disposi, amb els canvis necessaris d’ubicació dels boxes. Radiodiagnòstic tancarà la programació de tarda des del 15 de juliol i fins al 15 de setembre; Hemodinàmica tanca la programació de tarda els mesos de juliol i agost i Medicina Nuclear tanca la programació de tardes durant el mes d’agost. Sobre el capítol de substitucions habituals de l’estiu, la previsió de contractació per a l’any 2011 suposarà el 26% del total de la contractada l’estiu del 2010, amb un estalvi del 74% del total. En relació al Pla Taronja aplicat el primer semestre del 2011, les mesures es varen traduir en un estalvi global de 68 infermeres de les diferents categories, reduint també les hores extres de les que tenien 26 hores, perquè algunes àrees de l’Hospital tenien torns de 7 hores matí i 7 hores tarda, amb 12 hores de nit, la qual cosa significava un suplement de 2 hores entre el torn de tarda i torn de matí que s’havien d’abonar en concepte d’hores extres, que ara s’han suspès. La no renovació de contractes eventuals de quatre metges (en queden 32 d’un equip de 36) va suposar rectificar el cos de guàrdia així: un resident de RPQ estarà fins les 20.00 hores de dilluns a divendres, i se’n suprimeixen un resident de Radiologia i un de Medicina Intensiva.

Conseqüències L’impacte sobre l’activitat assistencial pot resumir-se així: dels 768 llits dels que es disposava l’any 2010 en resten 647 (un 14,08% menys), dels 40 llits de Medicina Intensiva del 2012 en resten 30 i dels dos quiròfans habituals d’urgències, només en funciona un. Això suposa que l’any 2011, i sobretot a l’època d’estiu, el desgavell amb el tancament d’unitats, laboratoris i quiròfans va ser constant amb una influència important sobre les llistes d’espera de ma-

Doctor, em curaré?

lalts greus que, per desgràcia, empitjoren a dia d’avui: l’any 2010 la llista d’espera tenia 56.670 pacients, mentre que al març del 2012 en són 80.549, amb un increment del 43% (font: El País, 21.03.12). Com a conseqüència d’aquets plantejaments restrictius, la disminució de l’activitat assistencial de l’HUB és bastant significativa, concretant-se una lògica disminució (-8,6%) d’altes convencionals amb un pes mitjà del 5,1 que es correspon amb una disminució d’ingressos (-10%), més alt per als programats (-12,2%). L’activitat quirúrgica ha baixat un 10,6%, especialment per a intervencions amb ingrés programat (-20,8%) i fins i tot per a la CMA (-12,5%). L’activitat a urgències també mostra una disminució de la demanda (-9,9%), restant invariable la de consultes externes, amb un augment significatiu de l’activitat dels gabinets (+31,8%). Al marge d’aquestes dades obligadament negatives, és molt sorprenent per a l’Autor que s’hagi guardonat el HUB amb el TOP 20 a la “millor gestió global” per tercer any consecutiu i per cinquena, al llarg de la seva història. Algun dia arribarà el moment de bussejar dins de l’entrellat dels premis TOP 20 per aclarir la seva transparència i el seu significat real sobre la salut de la població, apart d’alimentar l’ego personal i el prestigi professional dels equips de gestors que a dia d’avui vetllen (!) per la continuïtat dels nostres hospitals públics... En el camp de la recerca, l’institut d’investigació biomèdica (IDIBELL) de l’HUB ha continuat millorant el seus resultats científics, incorporant aquest any el Programa de Recerca de Metabolisme i Càncer que encapçala en George Thomas, un dels experts més acreditats del món en aquest camp. A més, els investigadors de l’IDIBELL han millorat la seva producció científica i la qualitat de les seves publicacions indexades (789) amb un factor impacte total de 3.443,06, dedicades bàsicament a la recerca del càncer i la genètica, les neurociències, la patologia infecciosa i els trasplantaments. Per altra banda, l’activitat docent de l’HUB ha continuat creixent, estant acreditada per la formació de 42 especialitats en ciències de la salut, amb el suport personalitzat de 98 tutors docents, haventne format 356 facultatius l’any 2011, en règim MIR.

L’obligada resposta de l’HUB i les conseqüències

Els ensenyaments de grau s’han anat integrant al Campus de Ciències de la Salut de Bellvitge que, a dia d’avui, ensenya medicina, infermeria, odontologia i podologia, amb l’assistència complementària a las unitats clíniques de l’hospital i els centres de salut. Val a dir que l’hospital universitari de Bellvitge ha sigut documentalment acreditat i guardonat, com un dels millors hospitals docents del país.

Organigrama i gestió assistencial d’un any difícil

El període comprès entre els anys 2009 i 2012 s’ha caracteritzat per l’aprofundiment del model organitzatiu assistencial de l’HUB, a partir dels paràmetres de gestió de la clínica amb criteris de simplicitat, transparència i treball per processos, amb la fita última d’una desitjada integració territorial. L’organització funcional al bienni 2009-2010 estava lligada a un organigrama d’una complexitat fora de mida, amb una capçalera executiva (gerent i sotgerent), amb el suport d’una secretaria tècnica de la que depenia informàtica, documentació clínica, l’arxiu central, protocol i imatge corporativa, audiovisuals i comunicació, amb la central telefònica. De la línia executiva depenien dues estructures cabdals de gestió: per un costat, l’àrea Assistencial mèdica i d’infermeria i, per l’altre, la de Suport amb tres direccions (gestió, personal i serveis generals) i 10 càrrecs més de comandament.

De la Direcció mèdica depenien tres sotsdirectors per a l’àmbit ambulatori, mèdic i quirúrgic i de la d’Infermeria, una adjunta i tres caps d’àrea (suport, procés i assistència). I la encara més complexa area de Suport comptava amb tres directors per a cinc diferents unitats.

Organigrama i gestió assistencial d’un any difícil

La composició d’aquell organigrama de gestió estava molt lligat als criteris d’en Xavier Corbella per assegurar l’eficiència de l’activitat assistencial i potenciar els objectius de terciarisme de l’HUB. Però l’impacte d’una certa reducció pressupostària iniciada a mitjan el 2010, seguida de les mesures de reducció de la despesa de tot l’any 2011, varen obligar a reduir aquell segurament excessiu organigrama per un altre teòricament de més reduït i amb clara orientació territorial sota la gerència de Metropolitana Sud, incloent els hospitals de Bellvitge, Viladecans i l’ICO del Duran i Reinals, amb la primària de Costa de Ponent. En qualsevol cas, la gerència no defallia de buscar i millorar les sinèrgies entre els diferents nivells assistencials potenciant el treball per processos i la gestió de fluxos de pacients amb criteris territorials, tot i millorant el continuum de la qualitat.

Figures fonamentals de l’organigrama de gestió eren el Dr. Salazar, com a director assistencial territorial, amb una adjunta, la Dra. Berta Ortiga i la directora d’Infermeria, la Sra. Casado, amb una adjunta, la Sra. Maria Fe Viso. A l’Hospital de Viladecans hi ha un sotsdirector mèdic amb una adjunta d’Infermeria i, per a l’assistència primària Costa de Ponent, tres directors per a cada un dels SAP.

Doctor, em curaré?

La gerència territorial planteja, per tant, una organització funcional amb tres estructures directives per als hospitals i els tres CAPs que és el que denominen projecte Delta, amb l’objectiu d’establir una línia estratègica comuna que permeti la integració dels diferents processos assistencials, amb un únic model de gestió, que el Dr. Corbella explica així:

... la Gerència Territorial Metropolitana Sud ha portat a terme la reducció del 30% dels directius a través de: 1) la unificació dels equips de direcció dels dos hospitals per constituir-ne un de sol (HUB-HV); 2) la concentració dels serveis d’Atenció Primària (SAP), que passen de cinc a tres, i 3) la unificació de les diferents direccions de suport de cada àmbit (Recursos Humans, gestió econòmica-financera i serveis Generals/Infraestructures) en direccions úniques i compartides per a tot el territori ... Val a dir que en el marc d’aquesta reordenació del organigrama de la Gerència Territorial, un grup de secretàries administratives de Bellvitge i Viladecans s’ha integrat a la Secretaria Técnica de la GTMS que dirigeix el Dr. Fernández Castañer, constituint-n’hi quatre àrees: informació, gabinet tècnic d’anàlisi i avaluació de dades, codificació amb CMBD i l’arxiu de documentació clínica. Em diuen que aquest Gabinet Tècnic tindrà assignades importants tasques per al seguiment dels quadres de comandament, l’elaboració d’informes i el seguiment dels indicadors d’activitat assistencial i l’avaluació periòdica de les dades de qualitat... Per a l’Autor, és sorprenent aquest increment d’estructures de suport per a la gestió clínica i estricte control de la despesa, duplicant funcions de la comissió de qualitat de l’Empar Giménez i això si, amb una cridanera falta de participació dels comandaments mèdics, que semblen destinats a caminar cap a la hibernació...

Gestionant l’assistència d’un any difícil L’any 2011 ha sigut clau en l’evolució organitzativa de la gestió clínica, sota l’impacte de la reducció pressupostària i les mesures de contenció de la despesa que, entre d’altres, han tingut efectes negatius sobre l’activitat amb la reducció d’intervencions quirúrgiques i la menor disposició de llits d’hospitalització.

Organigrama i gestió assistencial d’un any difícil

Però des del punt vista de l’organització, no ha defallit l’orientació de l’HUB cap el territori, posant en marxa un organigrama teòricament reduït sota la gerència de Metropolitana Sud, que inclou l’hospital de Bellvitge, el de Viladecans i l’ICO del Duran i Reynals, junt amb la primària de la Costa de Ponent. L’estratègia que sembla vol seguir la gerència territorial a nivell hospitalari, és que l’atenció especialitzada es manegui des de un sol grup de gestió, amb dos hospitals i la primària, amb tres SAPs: això és el que denominen projecte Delta. I per aconseguir-ho, s’ha constituït un Comitè Assistencial Territorial que presideixen les direccions mèdica i d’Infermeria, que es reuneix mensualment i que està constituït pels sotscomandaments dels diferents àmbits, del que en són absents els caps de servei, directors clínics o coordinadors de programa, donant així la raó a l’habitual queixa sobre la marginació dels facultatius en els òrgans de gestió assistencial... De manera paral·lela i centralitzada, dins d’aquest projecte Delta també es consoliden les reunions periòdiques dels sotsdirectors mèdics de la Direcció Assistencial als diferents nivells d’atenció hospitalària, establint unes línies de treball comunes per posar en marxa una sèrie de dispositius assistencials que afavoreixi la gestió de la clinica i l’atenció directa del malalt hospitalitzat, els quals són: - Canvi matinal de guàrdia mèdica i valoració de la situació global de l’Hospital, que és la dita reunió morning. - L’activació del comitè de quiròfans avui presidit pel Dr. Francos i la centralització de la gestió de la programació quirúrgica des d’Admissions. - La creació d’un circuit de rotació de les “butaques de preparació quirúrgica”, la constitució del Comitè Assistencial i finalment, el projecte de la Administrativa Assistencial (citat abans, amb unes competències importants per la gestió de la clínica i depenent del Dr. Fernández Castañer). Des del punt de vista assistencial, a nivell del territori es prioritzen els processos dels considerats malalts fràgils, vetllant per l’eficiència i la qualitat de vida.

Doctor, em curaré?

Entre els projectes assistencials endegats a final de l’any 2011, hi destaquen el projecte territorial del SAOS, la dita Unitat de la Son, consistent en redefinir la consulta monogràfica d’infermeria per pacients amb síndrome d’apnea obstructiva nocturna, els quals inicien tractament amb CPAP nasal, tot i consensuant els canals de derivació de malalts. Val a dir que aquest interessant projecte, pioner al país, compta amb la plena dedicació de diverses infermeres dels diferents centres ambulatoris vinculades a l’HUB, per consolidar-ne el procés i assegurar-ne la continuïtat assistencial. Un altre programa endegat és el codi pacient poli traumàtic (PPT) per donar una resposta òptima i d’alta qualitat a nivell hospitalari dels pacients que han tingut un traumatisme greu. L’àmbit d’aplicació d’aquest programa és el SisCAT, amb hospitals de referència per malalts traumàtics, amb vinculació estricta del SEM i d’altres sistemes d’emergència, que traslladen els pacients als centres de referència preestablerts del CatSalut. Com projectes importants desenvolupats l’any 2011, cobren protagonisme els de Terciarisme, com la Unitat d’Insuficiència Cardíaca Avançada, que compartiran Bellvitge i Viladecans, com també la reordenació de l’atenció Oncològica d’alta Especialització, a més d’establir un circuit d’accessos venosos per a hemodiàlisi que, segons em diuen, possiblement es derivaran a l’Hospital de Sant Boi i al de Viladecans. Un capítol cabdal de la gestió assistencial és el de l’activitat quirúrgica, que depèn de molts condicionants i en els que estan implicats diferents col·lectius i, per sobre de tot, mereix una eficient programació quirúrgica. El Bloc Quirúrgic es considera una planta de producció en el qual els processos estan sotmesos a un cert grau d’interès sense dubte important per a una institució amb forts lligams socials i econòmics; això vol dir que la seva assignació ha de ser molt ben validada i en funció del model d’hospital que es vol assolir. Però compte, que l’activitat quirúrgica té quatre colls d’ampolla ben coneguts: el temps quirúrgic entès com a recurs, la disponibilitat d’equipament de tecnologia quirúrgica especialitzada, els llits de cures intensives postquirúrgiques i els llits d’hospitalització convencional...

Organigrama i gestió assistencial d’un any difícil

Amb quatre dècades d’experiència quirúrgica a l’esquena, l’Autor creu que el principal problema és l‘assignació transparent del temps de cirurgia per a cada servei i quines són les claus per incrementar la productivitat. És a dir, cal prioritzar certes patologies dins el programa de l’HUB, amb els criteris del comitè de quiròfans, assignant més recursos per a aquelles patologies que ens vénen prioritzades des de la llista d’espera i a l’espera del que digui el CatSalut. Per raons que l’Autor desconeix, avui sembla que no és indispensable consensuar amb els responsables dels serveis aquesta dotació de quiròfans ni establir aquest timing de processos prioritzats de forma transparent. Sobre l’atenció quirúrgica s’ha tingut de revisar el contracte programa per a la compra selectiva d’intervencions quirúrgiques degut a les restriccions i la necessitat prioritària de depurar les llistes d’espera quirúrgica. Això s’ha negociat amb un compromís amb el CatSalut, arribant a una sèrie de conclusions entre les quals es contempla la cirurgia robòtica, la neurocirurgia funcional i la cirurgia major ambulatòria (CMA), a més d’establir un circuit per al recanvi de marcapassos que, segons em diu el Dr. Miralles, planteja problemes per la quantitat de casos (109 aquest any), el cost i els facultatius que han de fer els reimplantaments. En aquest sentit, cal reconèixer que la cirurgia robòtica s’està consolidant (48 prostatectomies, 38 procediments de ginecologia oncològica i 20 intervencions per a esòfag, bariatrica i càncer colorectal, de les unitats de cirurgia digestiva).

Cirurgia robòtica, robot Da Vinci.

Igualment continua acreditant-se el grup de Neurocirurgia Funcional, abastament reconegut fins al punt que ha esdevingut grup de referència mes enllà de l’àrea pròpia, en el marc del tractament de la malaltia de Parkinson (nou pacients l’any 2011), l’epilèpsia (18 malalts) i els TOCs, a més d’implantar 17 estimuladors per AVC i monitoritzant 160 tumors i malformacions. A nivell de trasplantaments, l’activitat ha seguit el ritme acostumat d’altres anys, amb un total de 207 l’any 2011, dels quals 129 han sigut renals, 59 de fetge i 19 de cor. S’ha posat també en marxa un sistema de “recordatori telefònic de cirurgia programada”, acabant-se les obres i ha començat l’activitat

Doctor, em curaré?

al nou Laboratori d’Hemodinàmica de la segona planta quirúrgica i finalment, millorar un programa de “priorització” per a la programació quirúrgica. Des del mes d’octubre 2011, es va potenciar la patologia oncològica maligna de pacients amb més de 45 dies pendents d’intervenció (quatre malalts de cirurgia digestiva, tres de plàstica, nou de toràcica, 8 de ginecologia i 49 d’urologia). Al mes de gener del any 2012, l’estabilització de la demora d’aquests pacients havia variat relativament poc, excepte per cirurgia toràcica, que no li quedava cap malalt, a urologia li quedaven 14 malalts dels 49, plàstica continuava amb els tres malalts i en canvi, cirurgia general tenia vuit malalts més dels quatre que tenia abans. I amb clau de Terciarisme territorial, davant la necessitat d’optimitzar la gestió de l’assistència, potenciant la CMA i l’intervencionisme que no requereixen ingrés, s’ha endegat un nou circuit per a l’estudi preoperatori del trasplantament hepàtic amb l’objectiu que, durant dos dies consecutius, es faci els exàmens de forma que el pacient marxi a casa a la nit, sense haver d’ingressar a l’Hospital. A nivell del creixent impacte del nou model d’Infermeria (MOI), ha continuat el desenvolupament del projecte ARCOS, amb els aplicatius Gacela Care i SILICON. Amb el primer es pretén garantir la qualitat i seguretat de la planificació de les cures d’infermeria, com també millorar la quantitat i qualitat de la informació clínica que aquestes generen. I és així com l’Estació de Treball d’Infermeria Gacela Care, ha estat implantada a 33 Unitats convencionals, set de cures intermitges, la unitat d’hospitalització a domicili i la de suport a urgències. De forma paral·lela, s’ha desenvolupat l’aplicatiu Silicon, que s’utilitza a nivell d’infermeria i del grup ARES per a la dispensació de medicaments al malalt ingressat. El nou registre electrònic fàrmac terapèutic sembla senzill i ha representat un ajut tecnològic important per a l’infermeria. Quan el metge prescriu el medicament, surt directament rebotat al registre d’infermeria, indicant amb diferents colors la confirmació i validació del tractament per part del farmacèutic, la data d’inici i finalització de cada fàrmac i a més la dosi prescrita, la freqüència i la via d’administració.

Estació de Treball d’Infermeria Gacela Care.

Organigrama i gestió assistencial d’un any difícil

En el marc de l’atenció ambulatòria s’han posat en marxa les dites unitats funcionals no oncològiques, entre les quals destaca la unitat funcional de teleangiectàsia hemorràgica que acollirà els malalts amb aquesta patologia (Rendu-Ossler-Weber), una malaltia genètica i encara poc freqüent, que requereix una atenció multidisciplinar amb concepte de massa crítica i terciarisme. S’ha creat també una Unitat funcional per a la malaltia inflamatòria intestinal, que lidera el Dr. Guardiola i que inclou infermeria especialitzada, articulant el maneig multidisciplinar de gastroenteròlegs, cirurgians, radiòlegs i patòlegs per assegurar un tractament ràpid a nivell del hospital de dia, evitant un ingrés innecessari. S’ha endegat també la unitat de demències i la consulta d’alt risc de pacients amb càncer de colon, donat que la llista d’espera de pacients diagnosticats de pòlips avançats pot ser absorbida en el conjunt de la clínica d’alt risc de càncer colorectal, del que sembla ha augmentat considerablement l’any passat. En el marc d’aquesta reorganització de l’assistència ambulatòria, s’ha creat també una nova estratègia per prioritzar la pràctica de colonoscòpies i un circuït d’extraccions rutinàries per al laboratori de l’àrea de malalts crítics. Finalment, i encara que pot ser anecdòtic lligar-ho a la gestió assistencial, aprofitant el tancament de la planta 19, s’ha considerat útil endegar les línies estratègiques per planificar en clau de futur el projecte de la Fase III de l’HUB, estudiant la reorganització estructural i funcional d’algunes unitats assistencials: - L’Hospital de Dia que estava ubicat a la planta 19 es trasllada a la unitat 15 amb aquesta distribució de llits: una zona terapèutica, una altra de consulta de MPOC amb les seves butaques i quatre llits per a urgència diagnòstica, tot això amb un despatx per als metges. - Els llits de la unitat 12-2 estan assignats, a partir d’ara, als Serveis de Ginecologia i Oftalmologia, juntament amb les especialitats d’Endocrinologia i Malalties Infeccioses, la qual cosa comportarà la necessitat de reformes a aquesta Unitat, adaptant els espais assistencials als que necessitin aquestes especialitats, especialment la de Ginecologia i Oftalmologia.

Doctor, em curaré?

- A més a més, la Cirurgia Toràcica surt de la unitat 8-1 i s’unifica amb la unitat 16-1, depèn de l’Àrea de Malalties Respiratòries i a més, la unitat de Cirurgia Major Ambulatòria fins ara, la 11-2, passa a la unitat 8-1. L’Autor no acaba de endevinar els motius de retrobar ara el projecte imaginat pel Mateu Huguet a l’època del gerent Soley que suposava “abaixar” l’alçada de les torres del hospital, per guanyar funcionalitat interna, coincidint amb la inauguració de l’edifici Tecnoquirúrgic de la Fase II amb el previst trasllat d’urgències, gabinets, hospitals de dia, malalts crítics i el nou bloc quirúrgic. Alguns “malpensats”(!) sospitaven que les plantes per dalt de l’11 es destinarien a suport administratiu (despatxos, sales de reunió i tallers) i altres, encara més agosarats somiaven amb la possibilitat de destinar-les a la futura i/o possible assistència de malalts privats... A nivell personal, prefereixo pensar que aquests canvis ara proposats obeeixen a mesures d’estalvi de personal, especialment d’infermeria, coincidint amb l’actual dèria dels equips de gestió de centralitzar i suprimir llits d’hospitalització en el context de l’actual crisi econòmica.

Direcció clínica d’àrea o unitat funcional per procés?

Els serveis clàssics per especialitats segueixen sent encara l’estructura bàsica d’un hospital terciari, però l’experiència demostra que fan difícil el treball transversal, la col·laboració interdisciplinària i l’assistència per nivells. I és així com sorgeix “l’assistència per procés”, al mateix temps que al servei s’estanca la gestió global de l’atenció en la qual s’implica, cada vegada més, el col·lectiu d’infermeria. En definitiva, s’endevina un repensament de les estructures de suport assistencial, on predomina a més una certa democratització del sistema. D’altra banda, la irrupció de la política de gestió amb criteris economicistes dels hospitals es justifica perquè aquests siguin més sostenibles i hi prevalguin cada vegada més criteris d’eficàcia. A més, l’aparició de noves tecnologies, que no sempre són compatibles amb el paradigma del cost-benefici, imposa l’assistència per procés i les anomenades unitats multidisciplinars. L’ICS va publicar l’any 2006 el decret de les direccions clíniques amb l’objectiu d’ordenar tota l’assistència d’algunes especialitats a través d’unitats funcionals o consultes monogràfiques per afinitat –que es podria considerar natural– i, una vegada agrupades, reordenar els principals processos assistencials en una direcció bàsicament territorial. Ara fa tres anys, l’Hospital de Bellvitge va apostar per les direccions clíniques i per l’organització d’algunes àrees: la de Malalties del Cor del Dr. Cequier, la de Malalties Respiratòries, a càrrec del Dr. Dorca, i la d’Aparell Digestiu, del Dr. Jaurrieta, que recentment s’ha multiplicat, amb cinc grups funcionals de caràcter més transversal per procés (la esofagogàstrica, la de còlon, la hepatobiliopancreàtica, la de cirurgia bariatrica i metabòlica i, finalment, la clàssica de trasplantament hepàtic).

Doctor, em curaré?

Un exemple fidel del que es vol que sigui la unitat funcional transversal per procés és la unitat de tumors esòfag-gàstrics, dirigida per una oncòloga, la Dra. Galán, amb cirurgians, gastroenteròlegs, radiòlegs, radioterapeutes, nutricionistes i patòlegs. També n’és un exemple la de càncer colorectal, en la qual participen oncòlegs, cirurgians, gastroenteròlegs, radiòlegs, radioterapeutes i patòlegs. Un condicionant general que cal tenir en compte és que la necessitat d’aquestes formes organitzatives, relativament noves, tenen com a punt de partida l’atenció centrada en el malalt, basada en l’evidència, el tractament per processos i la coordinació entre els diferents nivells d’assistència. En definitiva, quan s’està parlant de la difícil sostenibilitat del sistema, cal pensar que es busca una major independència per la gestió de la clínica i una més gran responsabilitat dels professionals, amb la finalitat d’obtenir millors resultats, un increment de la productivitat i una optimització dels recursos. I ara la pregunta que toca seria: què s’ha fet, on són i, sobretot, quin és el detall de la millora de l’activitat aconseguida i les dificultats a les quals s’han enfrontat les direccions clíniques? Sembla clar que l’ICS no ha seguit el camí marcat pel gerent Corbella, atès que han parat el procés i, de retruc, han quedat bloquejats els esperats grups o direccions clíniques de Neurociències, de Malalties del Ronyó i de l’Aparell Locomotor. Aquí arribat em pregunto: què ha passat? És vàlid solament l’argument de la crisi de sostenibilitat o és que la teoria del lideratge d’aquests directors clínics no és ben acceptada pels que tenen por que els trontolli la cadira? Però també podria ser que els directors no hagin pogut encetar el programa amb fidelitat, ni aconseguir els objectius bàsics de lligar l’assistència mèdica i quirúrgica d’aquestes patologies o perquè en l’àmbit dels diferents serveis s’ha plantejat algun problema de coordinació i potser de rebuig, atès que el lideratge ha estat bloquejat, d’alguna forma, des de dalt i des de baix... I qui em vulgui entendre, que m’entengui... En qualsevol cas, sembla que en l’àmbit de les Malalties del Cor s’observa una potenciació de les tècniques del rescat coronari no

Direcció clínica d’àrea o unitat funcional per procés?

invasiu, atès que s’ha construït una nova sala d’hemodinàmica (eliminant dos quiròfans de la planta segona del bloc quirúrgic), finançada –segons es diu– per una firma comercial que casualment és la multinacional que ha proporcionat la tecnologia d’última generació de la sala i que ha fet possible –això sí– una millora important de l’activitat. Però compte: de retruc això ha provocat una disminució de l’activitat de la cirurgia cardíaca, atès que el Codi Infart que està funcionant molt bé des de fa uns anys i aquests malalts, en comptes d’anar directament al quiròfan, són abans rescatats per la Secció d’Hemodinàmica.

Codi Infart.

L’Àrea de Malalties Respiratòries inclou les broncoscòpies, les proves funcionals i l’hospitalització de malalts que abans anaven al servei de Pneumologia o Cirurgia Toràcica. Més tard, s’hi han afegit altres activitats, com l’intervencionisme traqueobronquial, la secció de bronco-làser i, sobretot, la d’estudis respiratoris de la Son. Una altra és la subunitat del MPOC, derivada de les clàssiques UFISS, avui posades al dia especialment en el camp de la ventilació domiciliària i, finalment, en el maneig pluridisciplinar del càncer de pulmó i en les consultes monogràfiques de les malalties intersticials, de la hipertensió pulmonar o de la sèpsia bronquial. Sobre la patologia de la son, s’ha creat un grup de gran activitat que estudia la síndrome de l’apnea obstructiva, de gran influència sobre la son, que afecta el 4% de la població adulta. Cal esmentar que els malalts amb obesitat mòrbida són també malalts roncadors i, a través de la cirurgia bariàtrica, es comprova la importància de disminuir l’obesitat en aquests pacients, coincidint amb la recuperació del roncador nocturn. El doctor Dorca m’ho explica així:

Tècnica de rescat coronari a hemodinàmica.

... una malaltia que afecta el 4% de la població ha requerit

muntar un sistema de clivatge i detecció que intenta ser el més eficient possible. Gràcies a la informatització i l’automatització de les tècniques d’estudi, avui dia es poden estudiar aquests pacients amb prou fiabilitat i a un cost relativament assumible, malgrat que alguns aspectes són bastant més complexos. Per il·lustrar-ho, i per veure les ramificacions d’aquesta patologia, la cirurgia bariàtrica, que és una activitat per la qual aquesta casa ha apostat molt, perquè l’obesitat és un problema social important, té com a retruc el fet que la

Doctor, em curaré?

majoria dels malalts als quals se’ls fa cirurgia bariàtrica en realitat, pràcticament tots tinguin la patologia respiratòria de la son ... Grup de Patologia de la Son

Amb relació a la importància d’aquesta àrea, que sembla que compta amb un suport institucional evident, em sorprèn que en època de retallades pressupostàries tingui un staff de 20 metges pneumòlegs i cinc cirurgians toràcics, als quals s’ha d’afegir un grup important d’infermeria, justificat, diuen, per l’assistència ambulatòria que es fa a l’Hospitalet, explicitant-ho així el Dr. Dorca:

... d’infermeres a Pneumologia, n’hi ha unes 40 i a Toràcica, n’han de ser unes vint i escaig. De totes maneres, en aquests moments els dos equips estan pràcticament refosos sota una única direcció, que és la cap d’Àrea, Anna Fàbregas. Diria que entre els dos serveis hi ha unes 60 persones (!), que jeràrquicament depenen de la cap d’Àrea, però les decisions que ella pren les ha de pactar amb el director clínic. A la pràctica, si bé sempre no ha estat fàcil, ha rutllat prou bé, en bona part per la relació professional i personal de molts anys entre nosaltres dos. Una disfunció no resolta és que el personal d’infermeria dels gabinets i de les consultes externes no depenen de la cap d’Àrea ... Aquí doncs, l’efecte de les retallades en inversions tecnològiques no ha estat important, perquè les derivades del contracte del rèn-

Direcció clínica d’àrea o unitat funcional per procés?

ting del 2006 van ser una posada al dia que encara es nota. D’altra banda, pel fet de desenvolupar el projecte, la direcció de l’HUB ha donat força suport al fet d’adquirir instrumental nou o de recanvi del vell. També cal dir que el grup s’ha espavilat, tal com comenta el Dr. Dorca:

... hem anat incorporant part del material que necessitem amb càrrec a projectes de recerca o de donacions diverses. De totes formes, és evident que patim un dèficit crònic d’inversió tecnològica i no es preveu que això hagi de canviar ...

Dr. Dorca. Director Clínic malalties respiratòries.

Girant full, les que sembla que estan ben encaminades són les Unitats Funcionals transversals per procés: les oncològiques i no oncològiques. Entre les primeres, hi destaquen la de Ginecologia, la de Mama, la de Càncer de Pulmó, la de Càncer Esofàgic, la de Càncer Colo rectal i, una altra no tant oncològica, la Unitat Funcional de Cara i Coll, que porten els otorinolaringòlegs i els cirurgians plàstics. A part d’aquestes unitats, hi ha també uns Comitès Tècnics que no acaben de tenir l’estructura d’unitats funcionals, però que hi estan també treballant d’una forma important: són els comitès de tumors, que engloben els sarcomes de parts toves i els tumors ossis. Entre les unitats no oncològiques, hi destaca la de Malformacions Vasculars Cutànies, la Unitat de Patologia Intersticial Pulmonar –que gestiona la doctora Molina– la d’Insuficiència Cardíaca Crònica amb la Unitat de MPOC i la de Diabetis. Un cop aquí arxivats, caldria trobar la diferència, més teòrica que real, entre les àrees clíniques multidisciplinars i les unitats funcionals per procés. Penso que són dues coses del mateix tarannà: per motiu de gestió o de restricció econòmica, les àrees clíniques han tingut una aturada i des de la direcció es promouen les unitats funcionals per processos que, potser s’entenen millor, perquè suposen un treball conjunt d’equip sobre processos concrets, dels quals tenen a dir quelcom les especialitats implicades. Dins la unitat funcional per procés, els malalts –segons em diu el director mèdic– “són visitats alhora pels diferents especialistes mèdics o quirúrgics, junt amb el radioterapeuta i l’oncòleg mèdic”. Cal tenir en compte que aquestes unitats funcionals tenen un suport

Doctor, em curaré?

del col·lectiu d’infermeria molt important, amb la figura de la infermera “gestora de casos”, que permet d’alguna forma interelacionar els malalts i evitar aquesta feina administrativa al metge. Així m’ho raona el director mèdic actual:

... el papel que tiene aquí la enfermería es muy importante;

concretamente la enfermera “gestora de casos”, porque interrelaciona, porque hace que el paciente pueda llamar en cualquier momento, sabiendo perfectamente a quien dirigirse. Esta enfermera tiene capacidad, dentro de lo protocolizado, de poder tomar decisiones, valorar a los pacientes y permitir que la dedicación del médico sea más dirigida a la parte clínica y más especializada. Con ello se ofrece tranquilidad a los pacientes y mejora la calidad de la asistencia ... De totes formes, intueixo que les unitats funcionals, inclús les àrees multidisciplinars, no han arribat de cap manera a la majoria d’edat... I per què dic això? Doncs, per exemple, la unitat del MPOC a vegades rau sota la tutela de Medicina Interna perquè hi ha malalts amb MPOC que acaben a una unitat de curta estada a càrrec d’aquest servei. Curiosament, el Dr. Bartolomé em diu que l’EPOC depèn de Pneumologia, sobretot en la fase de diagnòstic, però quan aquest malalt té necessitat d’una teràpia més agressiva, ja que a vegades són malalts crònics complexos que han de ser tractats durant un espai curt de dies a la Unitat de Curta Estada on “l’activitat del pneumòleg no té cap valor afegit, justificant d’aquesta forma que se n’encarregui el Servei de Medicina Interna durant uns quants dies”... D’altra banda, quan els malalts amb insuficiència cardíaca estan compensats, són acollits per Medicina Interna, però quan la insuficiència es torna complexa, aleshores passen a ser valorats i, a vegades, tractats en l’àmbit de l’Àrea del Cor, bé per un trasplantament, bé per col·locar-los una assistència ventricular. És a dir, que si el malalt no necessita aquest suport, segueix sent assistit per Medicina Interna... Crec que això planteja una disfunció important que jo no sé fins a quin punt està degudament consensuada... I per sobre de tot, planteja el difícil encaix de la Medicina Interna en un hospital, potser indegudament massa dependent de criteris de terciarisme i assistència d’alta complexitat.

Direcció clínica d’àrea o unitat funcional per procés?

Aquí és on l’Autor troba a faltar la figura d’un Director General Assistencial dedicat plenament a “arreglar la seva casa”, abans que un teòrica “gestió i coordinació territorial”... En qualsevol cas, el paper que té aquí la infermeria és molt important, perquè la gestora de casos inter relaciona els diferents serveis i disciplines clíniques, de tal forma que, segons diu el doctor Bartolomé:

... el malalt pot trucar en qualsevol moment a aquesta gesto-

ra de casos si sorgeix una incidència a domicili; és a dir, la infermera té capacitat –dintre d’allò que està protocol·litzat– per prendre decisions, valorar quin tipus de malalt es tracta i permetre que l’activitat del metge es dirigeixi més a la part clínica de la seva pròpia especialitat ... I quan li pregunto si aquesta dinàmica no és una delegació de funcions del metge, em respon que això no sempre es vol que sigui així i em posa aquest exemple:

Dr. Sabate Pes, grup que lidera els estudis preoperatoris virtuals.

... ara s’estan intentant fer “preoperatoris virtuals” perquè els malalts no hagin de venir: una infermera ben formada, d’acord amb la tècnica quirúrgica prevista, tramita i dirigeix els estudis pre operatoris. Pot fins i tot llegir les dades d’exploració del SAP interpretant, per exemple, un electrocardiograma o l’analítica de rutina. Així, doncs, el vistiplau de la cirurgia està fet per aquesta infermera gestora de casos i, més d’una vegada, mitjançant un contacte telefònic amb el malalt que està a casa i a partir de la llista d’espera ... Per a l’Autor, és trencador escoltar que el doctor Bartolomé atribueix “el vistiplau de la cirurgia a la infermera gestora de casos” i encara més sorprenent si és “mitjançant un contacte telefònic amb el malalt”. Per motius que desconec, sembla que l’Àrea de Neurociències no va ser possible endegar-la. I parlant amb el Dr. Montero, cap clínic de Neurologia, líder en el camp de la neurofisiologia, m’explica que avui dia, la neurofísica és el ciment d’unió de les neurociències, perquè en ser la neurologia bàsicament clínica ha entrat de ple en el món de la neurocirurgia amb les tècniques de monitorització intraoperatòria. També em comenta que:

Doctor, em curaré?

... avui som bàsicament una imatge funcional gràcies a la to-

mografia per radiació de positrons, per la ressonància magnètica funcional, sent ambdues tècniques clarament neurofisiològiques... i alguns recomanen que les neurociències no haurien d’estar en mans d’una de les especialitats clàssiques com la neurologia i la neurocirurgia, perquè el que s’ha de fer és buscar neuròlegs que siguin capaços de ser intervencionistes, i neuroradiòlegs amb una base fisiopatològica important ... Personalment, crec que desenvolupar una neurologia per processos, i de base territorial, té avui una raó lògica d’existir, tot i que el doctor Montero opina el següent:

Alta tecnologia per a malalties neurològiques.

... la clau del problema és que el grup que es dedica a les anomenades neurociències té una fita important a aconseguir i és ser capaços de trobar un líder, una persona de la nova generació, que tingui un cert grau d’experiència i formació intervencionista, i que tingui capacitat mediàtica: tothom està d’acord en què el futur d’aquestes unitats multidisciplinàries està en el fet que tinguin una projecció als mitjans que donin la imatge d’una nova tecnologia clínica. Naturalment, al costat d’aquest líder, si és que es troba i els que manen són capaços d’acceptar-lo, hi ha d’haver una colla de gent d’aquí, gent formada a Bellvitge, capaços de portar endavant aquesta teoria de l’assistència per processos ... A més a més, la funció i justificació d’aquest líder –que l’autor desconeix com i on es pot trobar– seria molt convenient que passés per un acord de consens de tota la gent que avui manega les malalties del sistema nerviós a l’HUB. Finalment, el missatge que explicita del doctor Montero és que:

... el neurocientífic del futur serà un metge molt ben format, vestit de neurocirurgià, que posarà elèctrodes com un neurofisiòleg i registrarà imatges funcionals a més de tractar malalts neurològics ... Però tocant de peus a terra, a la memòria de la Gerència de Metropolitana Sud corresponent a l’any 2011, comprovo que els pacients que han estat assistits amb malaltia isquèmica cerebral han estat una mica més de 24.000 i em sorprèn que, d’aquests, 16.840 hagin estat tractats exclusivament amb antiagregants: em pregunto per

Direcció clínica d’àrea o unitat funcional per procés?

què no s’esmenta la dada dels que han estat tractats mitjançant intervencionisme pels radiòlegs o per cirurgia de caròtide per part dels vasculars?

Equip del codi ictus de l’HUB.

I una vegada més em qüestiono fins a quin punt és real l’èxit de la política de gestió de la clínica de la qual es vanaglorien, sense fer esment de l’activitat de terciarisme, sens dubte portada a terme en el marc d’aquests malalts... Aquesta falta de sensibilitat envers els que fan la feina amb un alt nivell de qualitat és l’arrel del desencís actual de la gent de l’HUB... Aquest capítol –més llarg del que convindria– no puc tancar-lo sense un comentari sobre aquella unitat que em sembla la més lògica de totes les tres que estan funcionant: la Unitat de Malalties del Cor, amb diferents períodes de proximitat i distanciament a través del temps, ateses les noves tècniques d’intervencionisme cardiològic percutani en front de la cirurgia de les artèries coronàries, el trasplantament cardíac i l’assistència ventricular. Cal dir que aquesta Unitat compta amb l’avantatge d’integrar dos serveis amb activitat bàsicament transversal, perquè el 80% de les malalties cardiològiques són fàcils d’estandarditzar perquè són la base de la cardiologia clínica: el diagnòstic i tractament de les síndromes coronàries agudes, la insuficiència cardíaca, els trasplantaments, els síncopes, les arítmies i la malaltia valvular. Segons em diu el director clínic de l’àrea, el moment actual és un moment crític que obliga a fer una reavaluació dels aspectes lligats a l’assistència en l’àmbit d’hospital terciari, i recomana el següent:

... cal ser conscients que, malgrat el moment actual, s’ha de

treballar: la gent que treballa en un hospital com el de Bellvitge –en comptes de queixar-se i no sentir-se implicada en el centre– hauria de creure que és realment afortunada, és a dir, molt afortunada, i això és una cosa de la qual la gent, avui, a l’any 2012, no n’és absolutament conscient ...

Dr. A. Cequier, Director Clínic Àrea del cor.

En definitiva, sembla que la Direcció Clínica de Malalties del Cor no està, ara com ara, mitjanament satisfeta amb els objectius assolits fins avui. El doctor Cequier es queixa que la tasca iniciada els primers mesos de l’any passat ha patit un cop considerable a la línea de flo-

Doctor, em curaré?

tació del projecte que ell dirigeix, atès que les retallades han tingut un impacte important i que han influït negativament en l’activitat de la cirurgia cardíaca que, d’alguna manera, pateix de forma indirecta l’augment de l’activitat de rescat no invasiu de les coronàries. Des del punt de vista global, l’Àrea del Cor representa el 30% del consum de material fungible de l’Hospital perquè està formada per grups d’actuació d’una complexitat important, de manera que si s’aconsegueix una milloria dels marcadors econòmics assistencials, encara que sigui petita, l’impacte sobre la resta de l’Hospital serà molt important.

Les retallades i la cirurgía cardíaca.

Val a dir que l’Autor entén el pessimisme del director clínic i creu admirable el seu afany per traslladar, encara que sigui de forma fictícia, grans dosis d’optimisme envers el futur. Al final, l’Autor es pregunta si aquestes grans àrees clíniques tindran futur o, al contrari, s’apostarà per les unitats funcionals per procés, que sembla que és on s’estan dirigint actualment les preferències de la Gerència, cosa que sospito que es deu al fet que la majoria d’aquestes unitats funcionals per procés, en el fons, estan afavorides pel suport d’aquestes infermeres per procés que són les que tracten de coordinar l’assistència del malalt que els és propi... En qualsevol cas, no dubto gens de la oportunitat d’unes Direccions Clíniques d’Àrea com entramat bàsic d’un organigrama funcional per a la gestió de la clínica del nou model d’hospital que proposo.

El paradigma de qualitat, amagat sota la política de gestió

Val a dir que el control de qualitat –que ha marcat, en gran part, la meva activitat professional com a cirurgià d’hospital– sembla que darrerament ha canviat d’una forma substancial i reconec que no entenc el com i el perquè. En qualsevol cas, provaré d’aconseguir posar negre sobre blanc com s’està gestionant avui dia aquesta problemàtica a l’Hospital de Bellvitge. Pel que em diuen les metgesses Empar Giménez i Anna Hernández, i l’amic Joan Escarrabill, sobre el concepte de Control de Qualitat del que es parlava als anys 80, avui els gestors dels hospitals prefereixen parlar d’índex de mortalitat, complicacions, readmissions, cirurgia sense ingrés, hospitalització evitable i estades mitjanes, tots ells “ajustats per risc” i, per acabar d’arrodonir-ho, parlen sobretot de productivitat... Tinc al meu abast com a document de consulta, la Memòria d’activitats de l’any 2011 de la Coordinació Mèdica de Qualitat de l’HUB, relacionada amb el desplegament del Pla de Salut de Bellvitge, per als anys 2011-2013. D’altra banda, al Departament de Sanitat s’està desenvolupant l’anomenada Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS), que m’expliquen que té quatre funcions fonamentals: una és sobre les tecnologies de la informació (TIC); l’altra és l’Observatori, que inclou la central de resultats, on s’analitzen les dades del sistema sanitari (segons l’Escarrabill, aquesta informació és pública a través de l’informe de salut de la web del Departament). Personalment, he buscat la forma d’accedir als resultats de determinats problemes de l’HUB i mai no he aconseguit accedir a aquest web, ni que els responsables dels diferents processos m’expliquessin o em fessin un tast dels seus resultats...

Doctor, em curaré?

Una altra branca de l’Agència és l’avaluació, de la qual és responsable el mateix Dr. Escarrabill, qui m’explica que inclou la recerca i la tecnologia sanitàries (i m’aclareix que aquesta última s’ha d’avaluar igual que s’avalua una vacuna). L’altra part d’aquesta avaluació inclou la qualitat, tot i dient-me que cal explicar la variabilitat de la pràctica clínica, doncs considera que més variabilitat en la qualitat produeix més incertesa, i això condiciona que hi hagi inseguretat en els resultats.

I afegeix que no és tan important que tothom faci el mateix, però que sí que cal reduir aquesta variabilitat i, per aconseguir-ho, cal buscar suport en les guies clíniques. A més, cal tenir en compte que l’Agència és virtual i que hi treballa gent molt diversa del Consorci, de Sant Pau, de la Unió Catalana d’Hospitals i de l’ICS: és un equip de 12 persones, encara que cadascuna està al seu lloc de treball. Però m’aclareix que només hi ha tres persones que estan físicament a l’Agència, que són les encarregades de la pràctica clínica... Un aspecte d’interès per l’AIAQS és l’entorn dels fàrmacs que està al càrrec de la gent d’Atenció Primària per a tot el sistema sanitari, incloent-hi el Health Technology Assessment, un equip encarregat d’avaluar la tecnologia gran i petita que s’ha desenvolupat mitjançant una xarxa que engloba Sant Pau, Clínic, Sant Joan de Déu, Parc Taulí i tots els hospitals de l’ICS (l’Autor es troba una mica perdut, perquè desconeix la dependència i lligams d’aquesta empresa amb el GenCat). Un aspecte important és l’ajut per al desenvolupament professional mitjançant l’Àrea de Simulació, que es tutela des de l’Agència per

El paradigma de qualitat, amagat sota la política de gestió

posar a l’abast dels facultatius l’entrenament de les noves tecnologies. L’Autor, des de sempre, ha considerat això com un dels reptes més importants que tenen les noves generacions, amb l’inconvenient que suposa l’envelliment dels programes del sistema MIR i la necessitat d’una actualització continuada, atesa l’allau de noves tècniques i tecnologies que contínuament surten al mercat. A dia d’avui la simulació és imprescindible, especialment per als hospitals terciaris i, sense cap dubte, se li hauria de donar la importància deguda, encara que els polítics o els anomenats gestors de la sanitat n’hi donen molt poca. A Espanya hi ha tres o quatre centres de simulació que sens dubte haurien d’estar més a l’abast dels metges joves. Atès que desenvolupar i mantenir un centre de simulació és segurament molt car, li pregunto al Dr. Sabater Pes com fer-ho rendible i com finançar un projecte d’aquest tipus, i em respon:

... sí, pot ser rendible, però ha de ser l’empresa privada, no l’Estat. A Santander hi ha un simulador que és molt bo i que va ser una donació del Banco de Santander. Però només n’hi ha d’haver un o dos a tot Espanya, i no a cada comunitat. És el risc que sempre ha passat aquí, cada comunitat té la seva petita cosa, però insuficient i costosa socialment. En canvi, si tu tens un centre que cada dia estigui rebent gent, un hotel econòmic al costat, i gent de tot l’Estat que vulgui aprendre i professors formats específicament en aquest tema, això és el que compta. Però al mínim, has de fer una inversió de 100 o 200 milions d’euros i has de dedicar-te a professionalitzar-ho, però només amb un o dos centres a Espanya ja n’hi ha prou. I si “apurem”, quasi millor és tenir dos o tres centres d’excel·lència d’àmbit europeu ... L’Autor coneix el Centre IRCAD-EITS (Institut Europeu de Telecirurgia) lligat a la Universitat d’Estrasburg, possiblement el més visitat per cirurgians de tot el món. I, al nostre país, una referència és l’Hospital Virtual de Valdecilla, que es diu que ha entrenat fins ara més de 6.000 cirurgians. Retornant a l’objectiu fonamental d’aquest capítol, sembla que el Control de Qualitat en el que crèiem als anys 80 ha estat superat amb escreix, perquè a l’HUB s’ha constituït una Comissió Central de Gestió Clínica que va més enllà de la vessant clínica, preferentment lligada als aspectes de gestió global del centre, de la qual formen part quasi tots els comandaments de gestió de l’Hospital; és a dir, la

Doctor, em curaré?

presideix el sots gerent, la coordinadora de Qualitat n’és la secretària i en són membres els directors de Recursos humans, el de Serveis Generals, l’Econòmic financer, una adjunta d’Infermeria, un representant de Comunicació i la responsable de Sistemes d’Informació (!). Aquesta sorprenent composició està orientada bàsicament a l’acreditació de l’Hospital, i constitueix l’organisme de gestió centralitzat del centre com a suport indirecte de la qualitat de totes les àrees de l’Hospital, a més d’acreditar la capacitat de lideratge de la direcció i fins i tot, les polítiques de personal i comunicació. El perfil dels membres d’aquesta comissió es justifica perquè té una vessant bàsicament de gestió, encara que amb suport indirecte de la qualitat assistencial, i Empar Giménez prova de raonar-m’ho així:

... la Comissió té uns objectius molt diferents dels específicament mèdics; s’integra amb altres problemes organitzatius que han de veure o reverteixen directament en la qualitat del centre però que van més enllà de la vessant clínica, com per exemple problemes que s’han detectat en la higiene hospitalària, problemes organitzatius en tot el que seria l’inventariï d’aparells d’electromedicina. És a dir, que tot això es gestiona a través d’aquesta Comissió Central, tenint en compte que les comissions clíniques de l’Hospital no han tingut mai gaire interès pels directors, atès que es considera que els coordinadors o els directors clínics eren els que havien d’assolir el control dels objectius assistencials ... A més, aquesta Comissió Central de Gestió s’encarrega de preparar l’acreditació de l’Hospital actualitzant els 500 estàndards d’obligat compliment, dictats pel Departament, que tenen un repartiment molt diferenciat per àrees: 32 avaluen el lideratge del centre; l’acreditació de les polítiques i estratègies de l’Hospital es fa mitjançant 17 estàndards; un altre grup de 38 avalua la gestió dels recursos humans i 68 valoren la capacitat de l’Hospital per fer aliances i gestionar recursos externs. Els estàndards de processos, la majoria clínics, són 234, incloent-hi un conjunt que avalua resultats des del punt de vista de l’atenció a l’usuari; i pel que fa a la gestió de recursos, de la formació i d’altres punts clau, se’n demanen un total de 99 estàndards, on s’avalua la infecció quirúrgica, els reingressos, la nutrició parenteral, com també la mortalitat, la identificació del malalt i d’altres, com el risc de caiguda. Val a dir en qualsevol cas, que l’acreditació no avalua els resultats (!). L’únic que fa és vigilar que es tinguin mecanismes de mesura

El paradigma de qualitat, amagat sota la política de gestió

d’aquests ítems, però no qualifica si els resultats són bons o dolents (sorprenent, oi?). Sorprèn que aquests estàndards d’acreditació –que teòricament hauria d’avaluar el Departament, atès que és on s’envien– en realitat el que es fa és acreditar diverses empreses externes que mitjançant auditories pròpies fan l’avaluació d’aquests estàndards: em diuen que, l’any 2008, l’HUB va assolir el 81% d’estàndards (!)... Aquesta Comissió Central de Gestió també es va encarregar de la implantació a l’Hospital del sistema SINASP, promogut pel Departament de Salut, després revisat pel col·lectiu professional i al final de l’any 2011 es va elaborar el primer informe de resultats, que inclou 61 incidències detectades, entre les quals hi ha una majoria d’errades (46%) en la demanda de d’hemoderivats, administració de medicació (13%) i d’identificació de malalts (28%). També s’han documentat altres aspectes de seguretat clínica del malalt: caigudes, rentat de mans, identificació equivoca, cirurgia segura, infecció quirúrgica i complicacions d’anestèsia.

Val a dir que l’alt perfil de gestió d’aquesta Comissió Central, que exclou la vessant clínica, ha obligat l’ICS a recomanar endegar una altra comissió per tots els aspectes concrets de qualitat assistencial (Comissió de Seguretat Clínica), en la qual només hi ha metges i infermeres, presidida pel sotsdirector Bartolomé, amb una adjunta d’infermeria i amb gent de l’àrea quirúrgica, de medicina preventiva i d’urgències. Sorprenentment, no en formen part els directors clínics de les unitats del cor, de l’aparell respiratori i de cirurgia digestiva, i encara sorprèn més que la coordinadora de Qualitat ho raoni dient: “és un grup d’especialistes en seguretat clínica i que aquesta comissió no té persones representatives jeràrquiques ni caps de servei, només gent experta en aquells temes en què són competents.”

Doctor, em curaré?

D’aquesta comissió, en depenen les cinc comissions clíniques clàssiques d’Històries, Mortalitat, Infeccions, Tumors i Farmàcia i, a més a més, diferents grups de treball integrats per gent experta en problemes concrets, com els d’Ètica Assistencial, de Neurocrítics, de Transfusions, de Noves Tecnologies, Malaltia Tromboembòlica, d’Antibiòtics i d’Arteriosclerosi. Constato que cap d’aquestes les presideix el director mèdic, però sí metges escollits per ell: la d’Històries Clíniques, la presideix la Dra. Benito, d’Anestèsia; la de Mortalitat, el Dr. Sabaté Cruz, de cardiologia; el Dr. Jódar, la de Farmàcia; la d’Infeccions, el Dr. Ramon Pujol, i la de Tumors, la presidència s’alterna amb personal de l’ICO cada dos anys. De l’activitat i conclusions d’aquestes comissions i comitès, se’n lliura informació on line a la Junta Clínica i al Comitè de Seguretat Clínica de l’Hospital. La Comissió d’Històries Clíniques avalua la qualitat formal de la història dels malalts ingressats i dels atesos a urgències, mitjançant els incidents relacionats amb el programa SAP, el circuit de captació d’imatges digitalitzades d’altres hospitals i el programa SILICON seguit des del SAP. La Comissió Fàrmaco-terapèutica avalua les sol·licituds d’inclusió de fàrmacs a la guia de l’Hospital i les sol·licituds de fàrmacs nous i elabora també informes de fàrmacovigilància i llistes de medicaments amb indicació fora de la fitxa tècnica. La d’Infeccions elabora informes sobre la infecció hospitalària i proposa mesures de millora i profilaxi, valorant-ne molt estrictament els resultats de sensibilitat i consum dels antibiòtics, com també mesures per a la Pseudomonas i l’Acinetobacter. La de Mortalitat fa una anàlisi de la mortalitat de l’any anterior segons l’índex de Charlson, que després es va desplegar amb un índex proporcionat per a l’aplicació CMBD-Air del centre corporatiu (ICS). També va dissenyar els fulls d’avaluació dels casos de mortalitat amb diagnòstic secundari d’ingrés per broncaspiració o per aturada càrdiorespiratòria. L’activitat d’aquestes comissions tècniques durant l’any 2011 s’especifica en una taula en la qual es comptabilitza una sèrie de reunions d’aquest tarannà, amb els membres assistents i la valoració de la seva

El paradigma de qualitat, amagat sota la política de gestió

actuació: la Fermes terapèutica va fer nou reunions amb una valoració del 94% i la de Tumors, amb 12 membres, va fer també vuit reunions amb una valoració del 98,7%. En canvi, les d’Històries Clíniques, Infeccions i Mortalitat quasi no van superar el 90% de valoració, encara que totes van tenir entre vuit i 10 reunions cadascuna.

Activitat de les comissions clíniques durant l’any 2011.

Activitat dels Comitès Assistencials durant l’any 2011.

S’ha analitzat també l’activitat dels comitès assistencials de Transfusions, Nutrició, Arteriosclerosi, Neurocrítics i d’Ètica Assistencial. En canvi, no es va aconseguir fer l’anàlisi dels comitès de Tromboembolisme, Urologia, Antisèptics i Noves Tecnologies, perquè cap d’aquests va fer més de quatre sessions a l’any. Un altre aspecte important són els 12 protocols que van ser corregits i validats, entre els quals cal destacar el d’ictus isquèmic, el d’analgèsia postoperatòria, el de cirurgia major ambulatòria, el de tractament de metàstasi pulmonar, el de diagnòstic i tractament del hepatocarcinoma i el procediment de contenció mecànica a urgències. Sobre els abastament utilitzats “índexs de qualitat assistencial ajustats per risc”, que són l’estada mitjana, la mortalitat, els reingressos

Doctor, em curaré?

immediats i les complicacions, sorprenentment, se’m diu que el departament de Salut en delega el detall i l’explotació a una empresa privada externa (IASIST) que, segons sembla, també és assessora per als premis TOP20... A més, em diuen que quan es dóna una xifra d’estada mitjana, aquesta s’ha d’ajustar a la tipologia del malalt segons l’edat, el nivell de l’hospital, els diagnòstics principal i secundaris, com també els procediments a què ha estat sotmès el malalt durant l’ingrés hospitalari. I també que això es porta des del Servei de Documentació Clínica, però que la informació s’analitza des de la Unitat de Qualitat en el marc de les DPO (direcció per objectius). L’Empar Giménez m’ho raona així:

... es fa per dos motius: un és la inclusió de les DPO per part de l’ICS, que ha primat sempre els indicadors d’activitat sobre els de qualitat. D’altra banda, és conegut que el SAP fa molt difícil tota la tasca d’extreure indicadors de qualitat (!), perquè només treu indicadors d’activitat, que és el que interessa a l’ICS. Val a dir que avui dia, com a sistema d’informació, el SAP no està dissenyat per gestionar la informació clínica assistencial... i des de fa dos anys, els coordinadors de qualitat de l’ICS han estat demanant a la Generalitat que els automatitzi indicadors de seguretat clínica i, fins ara, sembla que no s’han aconseguit automatitzar indicadors tan bàsics com són els de reingressos i mortalitat ... Com a conclusió important –i decebedora per a mi– sembla que des del Servei de Salut no s’extreu cap conclusió sobre la qualitat dels resultats clínics i que l’explotació que fa l’ICS des d’una empresa externa (!), són comparatives, no per assegurar que aquest hospital és millor que un altre, sinó per concloure “que aquest hospital treballa més que l’altre”... Un altre aspecte que cal tenir en compte és que quan l’ICS va encarregar-se d’assolir les DPO, l’orientació va canviar completament i tots aquells indicadors de qualitat de sempre van desaparèixer i es van substituir per indicadors d’activitat (!), constatant l’Autor que no hi ha més indicadors de qualitat que les conclusions de les comissions clíniques i que sobre els temes del consentiment informat no sembla que actualment la seguretat clínica i les rutes assistencials siguin analitzades ni comparades per ningú.

El paradigma de qualitat, amagat sota la política de gestió

Sobre el consentiment informat, l’Empar m’explica que:

... fa tres anys vam tenir una auditoria que va obligar a fer una quantitat important de fulls per pactar-ne el compliment a les DPO d’anestèsia i de cirurgia. El que passa és que el SAP no s’utilitza per verificar el consentiment informat, perquè és molt dolent... L’equip de la Unitat de Seguretat Clínica va dissenyar una aplicació per analitzar-lo, però vam tenir l’inconvenient que no apareixia l’anulació que legalment ha d’incloure. Llavors vam dissenyar els documents de consentiment informat dins el SAP, tal com a Bellvitge els teníem i l’aplicació encara no s’ha pogut posar en marxa perquè el SAP no ho permet ... Valdria la pena prendre nota pública, d’aquestes limitacions greus del SAP que em confirma la majoria d’entrevistes que he fet a responsables clínics de l’HUB...

L’Arxiu de Documentació Clínica Com és sobradament conegut, l’arxiu d’històries clíniques és clau per acreditar la qualitat assistencial d’un hospital: encara recordo el vell arxiu de final dels 70, a la planta –1 de l’edifici central, d’un ambient tètric i fosc, ple d’arxivadors amb històries i documents clínics, amb pilots de radiografies amb un ordre cridaner. A la dècada dels 80 la llei ens va obligar a codificar les altes hospitalàries per generar el registre d’altes, el CMBD (conjunt mínim bàsic de dades), i es va crear el Servei de Documentació Clínica i Arxiu, amb un grup de 50 documentalistes. Al mateix temps vam anar substituint els compactes metàl·lics per elèctrics i es va ampliar una sala per microfilmar les històries clíniques a càrrec d’una empresa externa. Al 2006, l’Arxiu amb les mateixes persones, es va traslladar al nou edifici de Consultes Externes i amb la reducció de personal, a Documentació Clínica, de les 50 persones que hi havia, actualment es compta amb 10 tècniques, totes dones. L’organigrama d’avui l’encapçala el Dr. Fernández Castañer, cap de la Secretaria Tècnica de l’HUB i de Metropolitana Sud, i d’ell penja d’una banda, des de l’any 2009, Documentació Clínica, on l’Anna Hernández exerceix les funcions de cap de servei, amb categoria de facultatiu especialista, i l’Anna Ridau està al càrrec de l’Arxiu, com a cap de Gestió d’Històries Clíniques.

Doctor, em curaré?

Així, tota la informació assistencial que està recollida en el CMBD constitueix el 95% de l’activitat de Documentació Clínica (classificar i codificar la informació assistencial en el CMBD), inclosa la gestió que hagi fet l’Hospital, d’estades i reingressos. A l’arxiu es va fer una auditoria de la qualitat de les històries i una altra dels resultats. De la que es va fer sobre la història electrònica, en què es valoren qüestions bàsicament clíniques, l’Empar me la resumeix així:

... l’anàlisi verifica l’existència d’antecedents d’al·lèrgia i hàbits tòxics, l’anamnesis i l’exploració física, l’orientació diagnòstica feta les primeres 48 hores, tots els diagnòstics diferencials possibles del quadre clínic que ha justificat l’ingrés, la complimentació del curs clínic i la pauta terapèutica, el full operatori i el d’anestèsia, com també la inclusió de l’informe d’alta ... Els fulls d’alta hospitalària passen a Documentació Clínica, on el cos tècnic de codificació la fa de forma molt estricta: em diuen que actualment l’Arxiu té un 100% d’altes codificades que s’envien al CMBD (conjunt mínim bàsic de dades) del Departament de Salut. De l’anàlisi d’aquesta codificació és d’on surt tot el sistema de gestió per calcular els “índexs de risc ajustat”, que són els que fa l’empresa externa (IASIST), a partir d’un programari informàtic propi. Amb aquests antecedents, que cal tenir en compte, des de juliol del 2012, l’HUB te a l’abast un nou Arxiu Digital i Documental, que al desembre de 2011 compta amb un pla d’incorporació dels serveis assistencials a la nova història clínica digital i amb la supressió el servei automàtic d’història clínica en suport paper a tot I’HUB i I’ICO. Al mateix temps, s’estableix un pla de qualitat que permet treballar per processos amb referents operatius propis dels recursos humans existents, elaborant procediments per a totes les tasques i fent-ne avaluacions contínues.

L’arxiu digital.

Segons m’explica l’Anna Ridao, responsable de gestió d’aquest nou arxiu digital documental, alguns dels nous processos són:

... digitalització de la documentació clínica – Custòdia i servei documental immediat dels arxius actiu, passiu i extern (retrospectiva i legal) – Còpia digital iconògràfica HUB – Gravació al 87

El paradigma de qualitat, amagat sota la política de gestió

pacs HUB de les imatges externes – Control i noves transaccions del fitxer índex de pacients (FIP), com a base de dades personals dels malalts, als efectes de qualitat assistencial i econòmics – Control del nou procediment per al tractament administratiu del trasplantament a l’HUB i custòdia del material legal – Control del nou procediment per a la reserva i recollida de dades dels hemo derivats a l’HUB, entre d’altres ... Sembla per tant, que l’Arxiu Digital de l’HUB ha consolidat un nou model d’organització pel suport assistencial, i ha establert alhora l’estructura d’un grup humà professionalitzat, format en noves tecnologies i especialitzat en processos innovadors. Un índex important és l’IMAR, que és l’índex de mortalitat ajustada per risc, que calcula la mortalitat esperada per un malalt que tingués les característiques del que s’està analitzant i les compara amb la mortalitat observada. Això serveix per identificar patologies o serveis que s’estiguin comportant d’una forma no esperada d’acord amb el global de la base de dades que té el programa. Per a l’autor, això és una forma indirecta, encara que actual, de mesurar la qualitat assistencial que em sembla poc personalitzada, perquè calcula les probabilitats de mort d’un pacient teòric, però no inclou les que aquest pacient té amb relació a l’ingrés que s’està estudiant. L’inconvenient, segons reconeix l’Empar Gimenez, és que el programa qualifica un malalt amb una baixa probabilitat de mort segons el motiu d’ingrés actual, però ignora la realitat d’un malalt crònic amb múltiple patologia, que podria haver mort tres ingressos abans o dos després, per la patologia que realment tenia (!). Un altre aspecte important per valorar la qualitat d’un centre és “l’índex d’autòpsies sobre l’índex de mortalitat”. Aquest és un problema crònic que ja teníem fa trenta anys i que avui encara és un cavall de batalla que possiblement s’hagi perdut: és sorprenent que sobre els 1.198 morts de l’any passat, només es van fer 88 necròpsies (!)... Això significa que alguns clínics, igual que els d’abans, no tenen gaire interès en demanar-les, argumentant: “això és una cosa de la vella història...”, fet que confirma la coordinadora de Qualitat:

... hem fet enquestes per veure per què la gent no demanava autòpsies. Vam modificar tot el full de petició perquè quedés reflectit per què no es demanava l’autòpsia i així nosaltres 88

Doctor, em curaré?

poder saber quins eren els motius sobre els quals podíem incidir. La gent no té interès a demanar autòpsies, ja els pots dir que la bibliografia actual continua dient que els índexs de discordança no han variat gaire, malgrat la nova tecnologia que s’ha inclòs, però la gent diu que veu aquest tema com de la vella escola ... De totes formes, em diuen que des de la Comissió de Mortalitat de vegades s’analitzen malalts, quan hi ha un cas amb discordança entre la clínica i la possible causa de mort i, si existeix, llavors el cas s’analitza en profunditat pels membres de la comissió juntament amb el servei d’Anatomia Patològica, des d’on em confirmen que, de les 1.190 defuncions de l’any 2011 a l’HUB, solament es van fer 88 necròpsies... En l’àmbit de la Comissió de Trombo embolisme tampoc he aconseguit que un dels membres, en Toni Riera, em digui quants èxitus per embolisme pulmonar va haver-hi l’any passat, encara que m’apunta una xifra aproximada que no té cap valor creïble. Curiosament, em diu l’Empar que l’estudi sobre la profilaxi tromboembòlica a l’HUB no es va dur a terme l’any passat per considerar que el seu cost-benefici era mínim (!): sorprèn aquesta afirmació de la responsable del control de qualitat del Centre... Un aspecte, sens dubte per sotmetre’l a debat i que em costa d’entendre, és quan se’m diu que el control de qualitat que avui es fa a l’Hospital és una anàlisi de tipus prospectiva i en cap cas retrospectiva, com la que es feia als anys 80. Sorprenentment, no em donen una justificació raonable, atès que l’Empar em diu:

... avui els sistemes d’informació, que hipotèticament (!) han millorat, faciliten molt més la tasca d’anàlisi prospectiva. Recordo que quan jo vaig entrar, dedicava la meitat del meu temps a uns llençols immensos, per quadrar files i columnes i calcular a mà els reingressos, perquè tot ho calculàvem a mà. És a dir, gran part de la nostra feina era controlar i dissenyar estudis d’incidència per conèixer la de la malaltia tromboembòlica, per exemple. És a dir, tot era molt control del que s’havia fet, però potser es feia molt poc per millorar (!)... I ara, som molt més prospectius alhora de redissenyar el circuits o crear rutes assistencials de malalts amb la Primària, per exemple.. És a dir, que no cal fer cap estudi objectiu per 89

El paradigma de qualitat, amagat sota la política de gestió

saber que el dolor a l’Hospital no s’està gestionant bé o que teníem un problema seriós perquè ningú havia fet una normativa per a la limitació de l’esforç terapèutic en malalts crítics... Per això, ara la visió és més oberta i diem “farem millor això, més que controlar indicadors contínuament” ... Aquí arribats i rellegit el que es diu mes amunt, no puc evitar fer més d’un comentari personal sobre algun dels criteris i dogmes que inclou el capítol. Començaré dient que no em val l’excusa dels pocs recursos humans del equip de qualitat, amb l’habitual comparació amb el de la Vall d’Hebron: cinc persones amb les 10 del nou i generós arxiu digital i documental, amb l’ampli espai del nou departament sota consultes externes, no em serveix com argument per substituir els estudis de qualitat retrospectius pels més convenients estudis prospectius. Crec que recomanar “farem això millor, més que controlar indicadors contínuament” pot ser un criteri correcte sempre que es tingui una empresa externa que faci el treball de camp i algú la pugui pagar...! Em pregunto també per què serveix la actual digitalització de tota la documentació clínica, del document de consentiment informat i de l’actual historia clínica digital, si alguns no s’estan de dir “el SAP és molt dolent” i que no permet els estudis de series clíniques i resultats terapèutics... Parlant de qualitat, sobten las poques 88 autòpsies en front de les 1.190 defuncions de l’any 2011 i sorprèn molt que la Comisió de Gestió Central, inicialment pel seguiment de la qualitat, serveixi per orientar l’acreditació del centre per part del Departament de Salut, amb més de 500 estàndards d’obligat compliment per a àrees molt diferenciades, dels quals només 99 són per avaluar resultats d’activitat i de qualitat (infecció quirúrgica, reingressos, nutrició parenteral, mortalitat,etc), junt amb altres problemes organitzatius, com higiene hospitalària, inventari de tecnologia, tot i atribuint-li una vessant més de gestió que pel recolzament de la qualitat assistencial... Em diuen que la típica comissió de qualitat amb els presidents de les comissions clíniques i algun cap de servei va deixar d’existir a l’HUB des de els anys 90 perquè des de les DPOs, per part de l’ICS,

Doctor, em curaré?

s’ha primat els indicadors d’activitat per sobre els de qualitat, degut, en part, perquè l’aplicatiu SAP només proporciona indicadors d’activitat que és el que interessa al ICS, aglutinant tota la informació per fer comparatives, no per dir: “aquest hospital és millor que l’altre, sinó que aquest treballa més que l’altre”... Efectivament, crec que no anem bé! I fins i tot m’atreveixo a preguntar-me, són transparents i fiables els resultats del quart informe de l’Agencia AIAQS? Podria l’Autor comparar aquesta realitat i, alhora, deduir que avui dia no hi ha interès per promoure la Qualitat Clínica a Bellvitge, és a dir, com de bé i amb quins resultats qualitatius es fa l’assistència al malalt? D’allò que l’Autor està segur és que ara sembla que sols importa l’activitat i, a vegades, la productivitat...

La infermeria, avui

Un dels aspectes de la meva carrera professional que recordo com un privilegi és que he tingut l’oportunitat de seguir durant més de 40 anys l’evolució de la infermeria. Recordo, i encara em sorprèn, el perfil de la professional dels anys 50-60, testimoni de part del meu entrenament com a cirurgià als hospitals de Sant Pau, la Vall d’Hebron i la Grand Blanche de Lyon, sent testimoni a més, del canvi promogut a l’Hospital General d’Astúries per l’entranyable cap d’Infermeria Adela Simón. Més endavant –a la dècada dels 70– vaig viure les dificultats per posar en marxa un nou hospital, anomenat Residencia de la Seguridad Social Príncipes de España, de l’Hospitalet de Llobregat, perquè no s’aconseguia trobar infermeres que volguessin desplaçar-se als “afores” de Barcelona... I és així com als anys 70 i 80 vaig gaudir de l’ajut de professionals com Pilar Vilagrasa, Nati Esteve, Carme Arias, Montse Artigas, Teresa Castells, Ana Barbero, Pilar Izaga, Pedro Córdova, Amparo Buj, Loreto Descatllar i tants d’altres que, d’alguna forma, van promoure i acreditar canvis importants del perfil de la infermera d’hospital, fins arribar als canvis organitzatius que avui proposa el grup, que ara dirigeix el col·lectiu d’infermeria de l’HUB. Amb aquests antecedents, em diuen que el col·lectiu encara s’està esforçant més i més en el disseny d’un nou model organitzatiu (MOI) preparat per donar resposta a l’activitat de terciarisme que defineix l’HUB de l’any 2012(1).

L’Antonia Casado, Directora d’Infermeria.

Per esbrinar quins són els trets fonamentals del nou model, he tingut l’oportunitat d’entrevistar a l’Antonia Casado, l’actual directora d’Infermeria de l’HUB, qui m’ha fet un tast dels objectius de millora que s’estan introduint, encara que marcats per uns temps difícils, dels quals no s’endevina una sortida d’avui a demà.

Doctor, em curaré?

L’objectiu d’aquest model, en què prevalen els aspectes de la infermera gestora, hauria de ser prioritzar les tasques pròpiament assistencials, en comptes d’aquelles que no ho són ni aporten cap valor afegit al professional, com les tasques administratives de gestió, entre d’altres. Entre les competències de l’anomenada infermera gestora, s’inclou un ventall de funcions –30 en concret– sobre la gestió, el seguiment i l’actualització de les “cures d’infermer” dels malalts hospitalitzats, la detecció precoç de les complicacions i la gestió de l’alta del malalt, amb l’ajut de l’aplicatiu Gacela Care. I, entre el munt de funcions i competències de gestió, s’hi inclouen les d’organitzar l’assistència en funció de les necessitats del malalt; participar en la millora i l’avaluació de la qualitat assistencial, com també dels materials i tecnologies; identificar prioritats en la distribució de recursos humans i valorar-ne les necessitats junt amb la direcció d’Infermeria, a més de fer la previsió de l’estoc de materials i medicaments, racionalitzant-ne el consum i les possibles desviacions. En definitiva i segons el model, la infermera gestora és responsable de l’administració i gestió dels llits de l’àrea –intervenint en el procés quirúrgic, en el nombre i tipus de malalts que s’operen en un dia concret– on es derivaran una vegada operats i, si han hagut complicacions, amb la possibilitat d’anar a una UCI o a l’RPQ. Endevino, a més, que se li atribueix un lideratge participatiu i de delegació de tasques indirectes, com també la capacitat d’intervenir en el cas de problemes entre professionals, amb l’aplicació d’un lideratge participatiu que significa “saber donar una ordre, delegar, implicar i entusiasmar el personal, com també treballar en equip amb altres comandaments d’infermeria”. Sobre la infermera clínica, aquesta es defineix com una experta en cures (!) d’un procés determinat, mèdic o quirúrgic, encarregant-se de fer el seguiment de tot el procés del pacient, des del moment de l’ingrés i fins a l’alta, localitzant-lo on estigui ingressat, dins o fora del nucli funcional de l’àrea. S’encarrega, a més, d’una actualització del pla de cures i d’assistir a les sessions clíniques i de fer els seguiments. Sembla, per tant, que en aquest model nou d’infermeria la gestió de les cures és l’objectiu clau per obtenir millors resultats, que –segons em diu– és responsabilitat de la direcció d’Infermeria, amb el suport de la infermera gestora mitjançant l’aplicatiu de gestió de

La infermeria, avui

cures Gacela. En canvi, la infermera clínica –que també es defineix com a figura clau del nou model organitzatiu– aporta el coneixement d’aquells processos que coneix clínicament. En el decurs de l’entrevista la senyora Casado va insistir molt que aquests canvis organitzatius haurien d’anar seguits de diverses jornades de treball conjunt amb els responsables administratius, a fi i efecte que en l’àmbit de les unitats d’hospitalització s’alliberés d’aquestes activitats als professionals d’infermeria, optimitzant al màxim –segons apunta la directora– el temps assistencial en benefici dels pacients, tot i dient que:

... gestionar “cuidados” és el nostre objectiu clau, i obtenir els

millors resultats és la nostra responsabilitat com a direcció. En aquesta nova etapa, i en període d’adaptació continu a l’entorn canviant, la infermera gestora potenciarà, si escau, el lideratge de la gestió de la cura dels pacients al seu càrrec, fent servir l’aplicatiu de gestió de cures Gacela Care com a eina bàsica de treball. Amb aquesta aplicació informàtica, la tasca de la infermera ha millorat substancialment perquè queda constància de tot el que ella fa. Tot i això, si el malalt necessita altres mitjans, una atenció domiciliària, una infermera d’enllaç o el contacte amb la Primària, evidentment hi haurà infermeres clíniques que ho detectaran i ho gestionaran ...

Organigrama funcional d’Infermeria.

Doctor, em curaré?

El nou model inclou també unes professionals anomenades caps d’àrea (que serien les adjuntes d’abans) com a responsables d’infermeria de l’àrea assistencial. Les primeres tres àrees en què es va aplicar el nou model van ser la de Malalties Respiratòries, Malalties Digestives i Malalties Neurològiques. Més tard es va afegir l’Àrea de Malalties del Cor i, simultàniament, l’Àrea del Bloc Quirúrgic, que ha inclòs aquest any el procés quirúrgic urgent i posteriorment els de crítics, les UCI i la l’RPQ, constituint una sola àrea. Sobre les previsibles unitats multidisciplinàries del futur, sembla que des del MOI es considera que la figura de la infermera serà clau perquè aquestes unitats tirin endavant, atès que coneix la patologia concreta de la unitat i domina les “cures” d’infermeria, a més de ser l’encarregada de gestionar tot el procés del malalt, en el marc de la unitat, de la gestió dels llits i de les necessitats de tipus diagnòstic o terapèutic. Sobre això, l’Antonia Casado aclareix:

... la infermera de les unitats funcionals és la figura clau i clarament reconeguda pels metges. Aquesta figura sí que necessita un perfil específic adequat. Ha de ser una persona activa, organitzadora, bona coordinadora dels diferents nivells assistencials i de suport, amb molta facilitat de comunicació; una persona propera, perquè parla amb malalts i familiars que estan angoixats. Qualsevol persona no pot liderar una unitat funcional: de fet, nosaltres vam apostar per dues infermeres que complien aquest perfil, que eren infermeres assistencials d’aquest procés i que a l’actualitat són l’eix de les unitats funcionals que estan actives, essent referents per a aquests pacients ... Un altra font d’informació m’explica que s’està iniciant la formació d’un equip de supervisores, de les quals desconec les funcions i els resultats que tindran, perquè inicialment no estava inclosa aquesta figura en el nou model de gestió d’Infermeria. En qualsevol cas, se m’assegura que l’objectiu és que l’Hospital estigui configurat per àrees de coneixement d’infermeria i liderat per caps d’àrea, infermeres gestores, infermeres clíniques i de programa, amb una mateixa línia estratègica basada en el paradigma de “gestió de cures”... I per acabar d’aclarir-ho, un altra experta en gestió de la infermeria d’avui, la Marisa Ridao, m’explica així la base del nou model:

La infermeria, avui

... davant

les necessitats assistencials complexes dels pacients les infermeres donen una resposta adequada, específica, i altament qualitativa... (Infermeres clíniques expertes en diferents processos claus: transplantaments, estoma terapeutes, control de la infecció, higienistes...). I crec que és la base del nou model perquè identifica a la infermera experta com a membre referent de determinats processos dins l’equip multi disciplinar. Es formalitzen i instrumentalitzen espais de intercomunicació i formació entre metges, infermeres, garantitzant la comunicació entre els diferents torns i altres professionals: auxiliars d’infermeria, zeladors (sessions clíniques, visites conjuntes, acompanyament d’infermeres novells...) ...

Quan vaig rellegir el contingut de l’entrevista que m’havia retornat l’Antonia Casado, degudament corregida, em va sorprendre que en cap moment es parlés de la infermeria quirúrgica. Com a cirurgià, amb moltes intervencions quirúrgiques a l’esquena, em confesso responsable de no haver-li plantejat cap qüestió al respecte. Així, vaig demanar-li que m’ajudés i, efectivament, al cap d’uns dies vaig rebre informació sobre la infermeria quirúrgica, acompanyada d’una resposta –sorprenentment breu– de l’actual cap d’àrea quirúrgica, Marta Pagès... Sembla que les funcions de la supervisora que treballa al bloc quirúrgic s’assemblen bastant, molt, amb les explicades més amunt sobre la resta de càrrecs de comandament: l’Antonia Casado em diu que la supervisora s’encarrega d’assegurar la millor assistència al pacient quirúrgic; liderar les normes i procediments establerts; vetllar per l’acompliment dels acords amb la direcció (sen se aclarirme de quina de les moltes de l’HUB); a més, em diu que:

... s’encarrega de gestionar els recursos humans del seu àmbit

planificant i organitzant l’activitat de l’àrea amb els recursos de què es disposi; elaborar propostes i preveure necessitats futures per optimitzar els recursos materials i avaluar els objectius de millora, fomentant-ne la participació i vetllar pels drets dels usuaris ...

La infermera quirúrgica, a la qual sempre hem anomenat “quirofanista” (!), se li atribueix tenir cura del malalt en tot el procés perioperatori (pre, intra i postimmediat), tenir cura dels equips i el mate-

Doctor, em curaré?

rial quirúrgic, coordinar l’equip quirúrgic i assumir la vigilància en relació amb el control de la infecció, entre d’altres. Per a l’Autor és sorprenent que en cap cas es mencioni la participació directa en l’acte quirúrgic, com “ajudant de mans” si s’escau. Sembla doncs que aquesta professional sanitària ja no forma part del dit “equip quirúrgic”, segurament entretinguda per les més importants tasques de gestió de l’entorn que l’hi atribueix el MOI. Altres aspectes importants del nou model són els lligats al control de qualitat, on la infermeria juga un paper clau que, segons la direcció d’Infermeria, està orientat a potenciar la millora contínua de l’atenció, la seguretat clínica i la millora de les cures d’infermeria i el seu registre. També se’m parla d’un sistema de monitorització d’indicadors de qualitat, basat en l’autoavaluació, l’auditoria externa i la notificació voluntària d’esdeveniments adversos. Sembla que l’any passat van iniciar una altra aplicació informàtica (AIRCARE), que inclou l’explotació d’aquests indicadors de qualitat: bloc d’adequació d’estàndards, de promoció de l’autonomia, benestar i control dels símptomes; la qualitat del registre, i finalment els indicadors de seguretat, que inclouen el control d’infeccions amb indicadors sobre el catèter venós, la flebitis i el sondatge vesical. No entenc quins són els detalls d’aquests indicadors, perquè no tenen res a veure amb les complicacions sorgides durant l’ingrés o la intervenció quirúrgica dels malalts. No sé com i on es preveu quants malalts han tingut complicacions i per quin motiu, ni tampoc quants d’ells han hagut de reingressar. Em diuen que Gacela és el registre de cures des de l’ingrés del malalt i fins al moment de l’alta i que l’AIRCARE és l’explotació de les dades de la infermera. Sembla que aquestes dues aplicacions no tenen res a veure amb el SAP, d’utilització comuna i habitual de l’últim any a l’Hospital. De totes formes, la senyora Casado diu que les infermeres clíniques estan escrivint al curs clínic del SAP, tot i reconeixent-me que és difícil fer una explotació de dades d’aquest curs clínic, perquè dintre queda també el curs clínic que fa el metge i, per tant, es mesclen les dues aportacions, sense cap possibilitat d’explotació d’aquesta allau de dades (!). El nou model inclou també els auxiliars i els tècnics, i també s’ha iniciat recentment un programa que inclou els zeladors per a serveis

La infermeria, avui

clínics, anomenats zeladors assistencials, encara que no em detallen quines són les seves funcions. Finalment, a preguntes concretes, la senyora Casado em comenta que la plantilla actual de la seva àrea de direcció (infermeres, auxiliars i tècnics) inclou 1.753 professionals: 1.092 fixos, 417 interins i 244 eventuals. Sembla que a causa de les restriccions, s’ha hagut de reduir la plantilla entre un 8 i un 10%, començant naturalment pel personal eventual. De totes formes, m’explica que aquesta direcció ni concretament el Comitè de Direcció de l’Hospital no s’han plantejat reduir cap ràtio d’infermeria per pacient, assegurant-me que la que correspon és i seguirà sent “una infermera per cada vuit malalts”; a les unitats d’intermedis, “una per cada quatre pacients”, i a la unitat de crítics, “una infermera per cada dos malalts”. En qualsevol cas, em reconeix que la reducció de plantilla ha anat directament lligada al tancament d’unitats i quiròfans, però no m’explica el lloc concret on estaven destinades les 1.753 professionals del col·lectiu i amb quina activitat durant els llargs períodes de tancament d’unitats... I per arrodonir el que sembla un nou concepte de la professió, és útil la referència del document Coordinació i Integració Territorial Metropolitana Sud, el qual inclou un seguit d’accions alineades amb els objectius de la gerència territorial per potenciar la col·laboració i participació de la infermeria de l’hospital amb l’atenció primària i, sorprenentment, massa vegades sense comptar amb el col·lectiu mèdic.

Aplicació del Triatge Infermer a Urgències.

L’objectiu cabdal i últim de les mesures és avançar cap a un model d’atenció integrada i donar resposta a les necessitats dels malalts i famílies per tal d’aconseguir una gestió més eficient dels recursos… El document inclou 14 elements de coordinació, entre els quals destaca la continuïtat i les rutes assistencials, els programes de malalties respiratòries i de l’aparell digestiu, junt amb les del cor i dels malalts mentals, entre d’altres. Destaca l’Àrea de Processos Transversals de la Direcció d’Infermeria que lidera una sèrie d’intervencions per millorar la coordinació entre els nivells, avançant cap a un model d’atenció integrada, mitjançant els següents objectius:

Doctor, em curaré?

1) m illorar la continuïtat de cures, potenciant l’imprès PREALT, completant l’informe d’infermeria a l’alta i, 2) m illorar la informació i comunicació entre els diferents nivells assistencials per tal de compartir coneixements i ampliar els vincles de comunicació de Metropolitana Sud. En el marc del programa PREALT, s’han incorporat altres professionals d’infermeria, (supervisores i infermeres clíniques) per ampliar la coordinació i la continuïtat de les cures a l’alta i també la coordinacio de pacients ambulatoris amb programes concrets (ICC, ELA, risc vascular) que aquest any s’ha ampliat, amb un total de vuit infermeres clíniques i quatre infermeres assistencials d’Hospitalització a Domicili (HAD). Per posar ordre als meus dubtes sobre les possibilitats i eficiència en el dia a dia del programa PREALT he demanat altra vegada l’opinió de l’experta Marisa Ridao, anterior directora d’infermeria, que em diu el següent:

... en donar d’alta hospitalària a un pacient li informen qui és

la seva infermera clínica de referència i, davant diferents senyals d’alarma, pot consultar amb ella telefònicament: en rebre la consulta la infermera, pot consultar al metge responsable per indicar-li que ha de fer i, si es pot, estalviar que el pacient acabi anant a les urgències de l’hospital ...

Algortime PREALT.

Amb tots els dubtes del món sobre la viabilitat d’aquesta funció, l’Autor creu que trenca el hipotètic vincle “metge-pacient” prèviament establert, substituint-lo per un altre de més llunyà d’“infermera- pacient” més difícil que pràctic. I segueix opinant i enriquint el debat la Marisa Ridao:

... no...

el metge responsable es manté, només faltaria... Però s’afegeix aquesta infermera clínica, que és la “infermera clínica de referència” que ja existeix a l’HUB, amb nom i cognoms... que ha viscut la evolució clínica de prop, mitjançant agendes de consultes monitoritzades i protocolaritzades. Els avantatges d’aquesta feina: menys càrrega a Urgències i més contingut professional a l’infermera clínica. Ara funciona, en un percentatge petit, però està funcionant... També dins les gerències territorials, les infermeres clíniques poden interactuar i ser referents per a les infermeres de l’AP per tal de garantir la continuïtat de les cures ...

La infermeria, avui

Document continuïtat de cures enllaç risc vascular.

Com a figura clau d’aquest seguit d’activitats, l’HUB compta amb la dita “infermera clínica d’enllaç” per garantir la continuïtat de cures d’aquells pacients ingressats que, a causa de la seva complexitat i situació clínica, són candidats a rebre atenció a domicili o bé necessiten un seguiment a l’alta. La seva funció és participar en el pla de l’alta i fer una valoració completa del pacient i el seu entorn (família, recursos, grau d’ensinistrament, nivell de dependència, etc.), transferint aquesta informació a l’AP. L’any 2011, aquest grup tenia un total de 32 professionals: una infermera clínica de Malalties Respiratòries, una supervisora de Malalties del Cor, una infermera clínica de Cirurgia Vascular, tres infermeres clíniques de Malalties Digestives, dues infermeres clíniques de Malalties Neurològiques, una supervisora de Malalties de Cap i Coll i Cirurgia Plàstica, una supervisora de Medicina Interna, una supervisora de Malalties Infeccioses, una supervisora de la Unitat de Geriatria aguda, quatre infermeres d’HAD i una infermera clínica d’enllaç.

100

Doctor, em curaré?

PREALT

2010

2011

11 infermeres HUB: (1 inf. enllaç + 6 infermeres clíniques NMO + 4 infermeres HAD)

12 infermeres referents + 5 sup. HUB: (1 inf. enllaç + 7 infermeres clíniques NMO + 4 infermeres HAD) 5 supervisors (detecció pacient programa PREALT)

COORDINACIONS (programa infermeria seguiment ambulatori a l’HUB)

3 infermeres de programa HUB: (ICC, risc vascular, ELA)

SEGUIMENT (pacient UCEU)

1 supervisora HUB (coordinadora HUB-AP)

Sessions compartides Referents resposta demanda

7 infermers i 1 dietista HUB

3 infermeres programa HUB: (ICC, risc vascular, MPOC) 10 infermeres, 1 dietista HUB: (2010 + 2011)

Coordinació infermeria territorial.

Per a l’Autor és molt contradictori que, acabant un any difícil de restriccions, s’endegui aquest projecte, ric amb objectius de gestió assistencial territorial, però amb un alt cost de personal d’infermeria i de burocràcia administrativa, sorprenentment aliena als professionals facultatius mèdics...

Criticismes sobre el MOI Haig de reconèixer que per a mi no és gens fàcil tancar amb un comentari personal el contingut d’aquest capítol, tot i havent-me escarrassat molt i molt per esbrinar fins a on arriven els canvis proposats, tot i defugint una critica que es podria interpretar com massa corporativa. En realitat, esperava que l’anomenat nou model de “cures d’infermer” obriria la porta d’una nova forma de ser i de desenvolupar l’activitat pròpia de cara al futur per a la infermeria d’un hospital terciari, però resulta que el paradigma de la gestió, proposat per l’actual direcció, sobrepassa totes les altres funcions assistencials que no siguin “tenir cura del malalt” a uns nivells que intueixo que són massa lluny del propi pacient. I quan m’endinso a les 30 funcions assignades a la infermera gestora, on predomina l’organització de l’assistència (qui l’ha de fer?), la identificació de prioritats (de qui i sobre què?) i la distribució dels recursos humans (se suposa que del mateix col·lectiu), tot i adminis-

101

La infermeria, avui

trant la dotació de llits i l’estoc de materials i medicaments... se m’acut el dubte de quines seran les funcions del director mèdic, dels sotsdirectors, dels directors clínics, dels caps de servei, dels coordinadors mèdics o dels directors de programa... Aquesta pregunta caldria estalviar-la si han tingut lloc aquelles “jornades de treball amb els responsables administratius per alliberar d’aquestes activitats als professionals d’infermeria, per tal d’optimitzar al màxim el temps assistencial”, que m’anunciaba l’Antonia Casado a l’entrevista. També em sorprenen les funcions atribuïdes a la infermera quirúrgica, estrictament lligades a la gestió del “procés pre, per i postoperatori” del malalt, al mateix temps que cal tenir “cura dels equips i materials”, sense que es pugui endevinar la seva participació personal i activa en els temps de l’acte quirúrgic... Finalment no queden gens clares les funcions dirigides al control i seguiment dels indicadors de qualitat, d’altra banda limitats i atribuïts a un audit extern o al registre de les esmentades “mesures de seguretat” de l’aplicatiu AIRCARE que, pel que diuen, no s’entén massa amb el SAP... En resum, crec que el perfil de la infermera que es proposa s’allunya molt i molt de la proximitat del malalt i de tot allò que sempre ha estat la infermera professional, ben qualificada per utilitzar les noves tecnologies, per intervenir en qualsevol dels temps d’una cirurgia complexa i fins i tot, fer el seguiment i pautar el tractament, si s’escau, dins l’evolució d’un pacient crític... I per acabar d’adobar-ho, dubto molt i molt que les 1.780 professionals del col·lectiu estiguin “entretingudes” amb aquestes funcions de gestió que els atribueix l’esmenta’t nou model de “cures d’infermer”... Per part meva, crec que s’escau tenir molt en compte el que em deia la Marisa Ridau:

... i si més no, què farem quan d’aquí a poc tinguem infermeres graduades als nostres hospitals?, doctores d’infermeria?, tot ha de continuar igual? El sistema sanitari i els nostres pacients no s’han de beneficiar de comptar amb unes infermeres amb alt grau de formació i expertesa? ... 102

La medicina interna, redefinida

Han transcorregut quatre anys des que em preguntava sobre el futur de la Medicina Interna als hospitals terciaris i encara reconec un grapat de dubtes sobre el rol d’aquesta disciplina, tot i plantejantme com i amb quina responsabilitat incloure les seves creixents àrees d’expertesa en els canviants organigrames funcionals dels hospitals d’avui. N’he demanat l’opinió al Dr. Ramon Pujol, cap del Servei de Medicina Interna, i em diu:

... els canvis sociodemogràfics, l’impacte de la tecnologia en la pràctica mèdica i les noves organitzacions funcionals han evolucionat vertiginosament i han definit un nou escenari: en aquest nou entorn, la pràctica de la Medicina Interna ja no s’assembla al que era abans, tot i que manté les parts essencials de la seva raó de ser, que queda reflectida perfectament en la definició de l’especialitat que encara és vigent.1 De cara al futur l’esforç haurà de ser encara més intens, atesa la conjuntura actual, en la qual l’eficiència serà la virtut que permetrà sobreviure en un entorn cada cop més competitiu. En aquest sentit els internistes som i serem capaços d’oferir una atenció integral i integrada amb altres especialistes hospitalaris o de l’atenció primària ... Un aspecte segurament important que la Medicina Interna del futur haurà d’assolir és aproximar-se a la Primària. En relació a aquesta qüestió, en Ramon Pujol també opina:

1 “La Medicina Interna es una especialidad médica nuclear de ejercicio hospitalario”: BOE nº 33, 7/02/2007.

103

La medicina interna, redefinida

... hauríem

Dr. R. Pujol, Cap Servei Medicina Interna.

de trencar barreres entre l’Atenció Primària, l’hospitalària i la sociosanitària. És a dir, nosaltres estem acostumats a treballar en un sistema que ara s’està demostrant que és millorable des del punt de vista d’eficiència i de cost perquè sembla ser que quan una persona està sent atesa a l’Atenció Primària és un individu i quan ingressa a l’hospital n’és un altre, i que si ha d’ingressar a un sociosanitari també és un altre individu. En canvi, nosaltres defensem que l’assistència sigui un continu i que la idea de territori que aquí tenim afavoreixi que sota una mateixa dependència estiguin implicats tots els nivells assistencials i, per tant, crec que el metge de família i el metge hospitalari, en aquest cas, el metge internista, hauríem de fer més equip del que fem realment ... Avui dia, i encara que amb una estructura tradicional, val a dir que Medicina Interna ha incorporat noves àrees d’interès i d’especial expertesa, com són les unitats de Drogodependència –lligada a un programa d’alcoholisme–, d’Al·lèrgia –que inicialment treballava amb Immunologia i que avui depèn de Medicina Interna–, de Geriatria, de Malalties Autoimmunes i Sistèmiques, de Risc Vascular i de Malaltia Tromboembòlica Venosa i la més recent, reconeguda oficialment al setembre de 2011, és la Unitat de la Telangectàsia-Hemorràgica-Hereditària. Aquesta Unitat, liderada per un internista, l’adjunt Antoni Riera Mestre, és un exemple d’Unitat multidisciplinar, on diferents especialistes dediquen una part de la seva activitat a assolir l’excel·lència de la dita malaltia de Rendu-Osler. A més, aquesta unitat s’engloba dintre d’un programa d’especial interès, com són les Malalties Rares, que el nostre Hospital hauria liderar i defensar el seu coneixement dintre de la reorganització que s’està fent respecte aquestes patologies. Retrocedint en el temps, fa més de vint anys vaig conèixer la posada en marxa de les UFIS de Geriatria, que són una part del servei de Medicina i sembla que avui s’han transformat –encara que no del tot– en l’anomenat Programa de Gent Gran, que engloba la Unitat de Geriatria d’Aguts, del qual n’és responsable el Dr. Formiga. En aquesta Unitat, hi tindrien indicació d’ingrés els pacients ancians amb una situació funcional i cognitiva acceptables, per tal d’evitarne el seu deteriorament, segons m’aclareix el mateix Dr. Formiga:

... un malalt que ha perdut tota la funció cognitiva no seria tributari, en un principi, d’aquesta Unitat; possiblement se104

Doctor, em curaré?

ria millor situar-lo en una estada temporal a l’Hospital de Dia, fins a compensar el problema agut ... Tenint en compte que el volum de malalts grans amb dèficit és molt important, actualment s’està intentant arreglar el procés crònic, però això no pot ser una activitat del Programa de Geriatria, segons m’insisteix el Dr. Formiga. L’Autor creu que aquest és un aspecte subjecte a molta discussió, perquè l’ingrés d’aquests malalts a la Unitat de Geriatria molt sovint es deu a una insuficiència cardíaca o a una malaltia pulmonar obstructiva crònica descompensades, situació que també podria ser atesa en l’àmbit de la Primària o de l’Hospital de Dia. I aquest és un problema que no s’acaba de resoldre, encara que des de la conselleria es cregui que els metges de capçalera poden i han d’assistir aquests malalts, que des de la Primària acostumen a rebutjar-los... Una altra unitat important és la de Malalties Sistèmiques, que inclou –entre d’altres– aquelles patologies autoimmunes que liderava el Dr. Vidaller (avui jubilat) i que actualment s’està intentant reorganitzar amb la col·laboració del Servei de Reumatologia i amb la inclusió de malalts d’altres especialitats. L’antiga Unitat de Lípids o de Colesterol s’ha transformat en la Unitat de Risc Vascular que s’està centrant, cada vegada més, en casos més complexos, en els quals una síndrome isquèmica està condicionada per factors poc convencionals i a vegades, lligats a trastorns genètics. Per aquest motiu, la Unitat col·labora, cada vegada més, amb el Laboratori de Genètica, treballant molt amb el de Bioquímica, sense oblidar la col·laboració amb el Servei de Nefrologia, on el Dr. Grinyó té una consulta molt activa d’hipertensió. A més, la col· laboració de la Unitat de Risc Vascular amb la Primària i amb els serveis de Neurologia i Cardiologia, ha configurat una “ruta assistencial de risc vascular” que s’està endegant actualment amb la participació molt important del col·lectiu d’infermeria. Deixant al marge les restriccions econòmiques de l’últim any, el programa de Risc Vascular es dedica fonamentalment, segons em diu Xavier Pintó, a la prevenció de les malalties cardiovasculars, fet que comporta que la Unitat tingui actualment sis facultatius, dos dietistes, dues infermeres i un psicòleg. Personalment, em sembla que és un grup nombrós de gent, fet que es contradiu amb les restriccions

105

La medicina interna, redefinida

Organigrama funcional de l’unitat de risc vascular.

actuals, tot i desconeixent quin tipus de suport polític deu haver tingut per aconseguir aquesta plantilla. De totes formes, val a dir que aquests facultatius sembla que s’autofinancen a través d’assaigs clínics amb ingressos econòmics que van a l’IDIBELL i que des d’allà se’ls paga el salari. Em sembla que aquest mecanisme demostra la capacitat de lideratge de Xavier Pintó, però no estic gens convençut que això no desperti opinions crítiques d’altres serveis de l’Hospital. Un aspecte que val la pena explicitar són els avenços actuals del tractament farmacològic de la hipercolesterinèmia, que Xavier Pintó resumeix així:

... la gran revolució van ser les estatines, que es van comer-

cialitzar a Espanya l’any 90; des de llavors han anat sortint noves varietats, cada vegada més potents i més eficaces. Les dues últimes que han sortit als darrers anys són la pitavastatina i la rosuvastatina, que són molt potents i amb menys interaccions farmacològiques. Després han sortit altres fàrmacs com és l’ezetimiba, un inhibidor de l’absorció del colesterol que potencia l’efecte de les

106

Doctor, em curaré?

estatines; també nous fàrmacs com les resines, més difícils de prendre, i ara un de nou que es diu colesevelan, inhibidor de l’absorció del colesterol. Després hi ha fàrmacs més sofisticats, com serien anticossos monoclonals contra una proteïna que destrueix el receptor de LDL i també altres que activen l’expressió dels receptors de les LDL per via també de la transcripció genètica ... En definitiva, en Xavier Pintó m’assegura que en els propers cinc o deu anys hi haurà avenços molt importants en el món de la lipidologia... Com a resum, aquestes Unitats funcionals de Medicina Interna, juntament amb les àrees de capacitació que aniran sorgint en el futur, inclouran malalts amb síndromes específiques que requeriran una alta expertesa i dedicació per part de l’Internista. Les Malalties Rares o Minoritàries, en seran un bon exemple. A més d’aquestes Unitats, una qüestió que no defuig la controvèrsia és i serà la implicació del metge internista en l’àmbit de l’Hospital de Dia (HDDm), especialment quan s’inauguri el nou edifici de la Fase II. La seva funció englobaria dos tipus d’activitats: diagnòstiques i terapèutiques, per tal d’evitar ingressos de malalts que poden ser tractats ambulatòriament. Aquest Hospital de Dia, s’intentarà que englobi també als pacients multipatològics, per tal de reduir els seus freqüents reingressos i consum de recursos de diferents àrees i serveis. Potser és interessant recollir aquí l’opinió de la Dra. Cristina Capdevila, subdirectora mèdica de l’Àrea de Ambulatòria de l’HUB i responsable del futur HDDm de la Fase II:

... estem treballant amb l’Atenció Primària, dins del projecte Pacient Crònic Complex, per tal que n’hi hagi alguns que puguin anar directament a l’HDDm, sense passar per urgències des del metge de família. En aquest tema hi estarà implicada fonamentalment la infermeria, amb la figura de la infermera d’enllaç o gestora de casos, o la infermera de ruta, conjuntament amb el facultatiu de medicina interna lligat a l’HDDm. La idea és que el pacient s’estalviï visites a urgències i reingressos: és a dir, que es donaran els llits de Medicina Interna als pacients que necessitin realment una hospitalització urgent ...

Unitat de lípids.

Sobre aquest HDDm, no quirúrgic, la Dra. Capdevila me’n va parlar abastament fa uns dies, explicitant-me el projecte d’unificar en un

107

La medicina interna, redefinida

únic espai tots els que actualment estan a les torres: el que està ubicat a la planta 15, el de Consultes Externes i el d’Esclerosi Múltiple, que està al Duran i Reynals, i –a més a més– s’haurien d’afegir alguns que s’estan creant a les unitats funcionals del Cor i Respiratori. La Dra. Capdevila hi afegia:

... un cop això funcioni amb MIR, es podrà obrir el projecte a

altres especialitats, les quals també es podran beneficiar d’aquest projecte per fer totes les proves ràpidament i així, el pacient podrà marxar a casa el mateix dia ...

Em parlen també d’una altra Unitat que pretén reduir ingressos hospitalaris, la de Diagnòstic Ràpid de Medicina Interna, que s’encarrega d’atendre malalts amb patologia relativament urgent, els quals es visiten a Urgències o a la Primària i se’ls programa les exploracions de forma ambulatòria per evitar l’ingrés a l’Hospital. Porta aquesta consulta la Dra. Carme Sanclemente que, d’altra banda, estarà lligada al futur Hospital de Dia de la Fase II. A més de les diferents Unitats i d’aquestes alternatives a l’ingrés convencional, una activitat important de Medicina Interna, i que ha demostrat ser imprescindible, és la que s’anomena Interconsultoria, que col·labora amb la majoria de serveis de l’Hospital, especialment els quirúrgics. Les característiques d’aquesta activitat ens les explicaba l’Antoni Vidaller, cap Clínic de Medicina, ara jubilat, que ha fet aquesta activitat durant molts anys, esdeveninant una prestació imprescindible per l’Hospital, especialment en casos d’elevada complexitat:

... asumiendo que estamos en un centro terciario, hemos desarrollado la consultoría al resto de servicios quirúrgicos del hospital, hasta tal punto que muchos de ellos necesitan un internista para predecir y, en su caso, ayudar a tratar las desviaciones clínicas que surjan. Hasta el año pasado yo ejercía de consultor de prácticamente todas las consultas sobre síndromes clínicos y su manejo. En Trauma y Cirugía Digestiva ya colabora un internista específico a tiempo completo para los problemas que se derivan de su área específica. Nosotros pensamos que es un área útil y muy importante desde el punto de vista del manejo del enfermo, porque damos un apoyo; cuando te llaman, no hay demora en la interconsulta y en menos de 24 horas visitas al enfermo, el cirujano valora los aspectos quirúrgicos y nosotros, el clínico y pronóstico ... 108

Doctor, em curaré?

Un aspecte punyent, que a vegades injustament es carrega a l’esquena de la Medicina Interna, és l’anomenat “consumisme mèdic”: en realitat caldria esbrinar el cost-benefici de l’allau d’aquestes proves diagnòstiques i simplement considerar si s’aconsegueix el millor diagnòstic mitjançant guies clíniques que a vegades rebutgen la utilització de l’última i més actual tecnologia, que acostuma ser la més cara... Val la pena escoltar el que diu l’Antoni Riera, metge adjunt de Medicina Interna, sobre això:

... el ciutadà té un paper molt important en aquest sentit,

perquè ha anat reclamant cada cop la realització d’exploracions i desconfiant de la valoració del professional. Crec que falta, en primer lloc, un major reconeixement del valor que té l’Atenció Primària. Possiblement es pugui millorar en aquest aspecte, assolint una relació més fluïda entre l’atenció especialitzada i la Primària, com també l’elaboració de protocols consensuats entre ambdós nivells. En aquest sentit, la valoració integral i el judici clínic dels internistes esdevenen decisius per contribuir a recuperar el reconeixement i la confiança en les decisions del metge envers el pacient i en la coordinació amb la Primària ...

També em diuen que actualment la unitat d’hospitalització de Medicina Interna ha anat molt a la baixa perquè cada cop les indicacions d’ingrés són més discutides i, en certa manera, qüestionades pels gestors, els quals argumenten –i de vegades imposen– que és més eficient treballar amb altres alternatives d’hospitalització, com ara la Unitat de Diagnòstic Ràpid, l’hospitalització domiciliària i l’hospitalització de curta estada. Més tard caldrà retrobar aquest assumpte. Un aspecte important que cal tenir en compte i que podria afectar al futur de les Unitats esmentades és que la figura del cap de Servei, com a tal, ha perdut lideratge: lligat abans a la seva alta capacitació i prestigi científic, avui s’han perdut molts d’aquests paràmetres, perquè l’organització sanitària que estem patint l’està substituint pels que integren l’organigrama funcional de direcció, és a dir, pels que se suposa són “experts” en gestió... I és així com avui dia penso que el líder que dirigeixi aquestes Unitats en el futur no tan sols haurà de ser un professional acreditat; bàsicament serà una persona amb una certa empatia, amb capacitat de lideratge i d’organització de l’àrea de la seva responsabilitat, i això

109

La medicina interna, redefinida

caldrà fer-ho bé i amb molta cura, perquè crec que la figura del cap de servei –tal com s’entenia fa uns anys– està força desdibuixada. En qualsevol cas, la necessitat d’una organització multidisciplinar, dirigida i coordinada per un Director/coordinador clínic que, amb dependencia directa del Director General Assistencial coordini, amb plena autonomia de gestió, les diferents unitats de especial expertesa. Com a missatge final, recordo el que avui em diu l’Antoni Riera:

... en aquest món d’alternatives a l’hospitalització, l’internista ha de tenir un paper decisiu. Aquest paper, la Interconsultoria amb excel·lència (especialment als Serveis quirúrgics) i la seva capacitat de lideratge de diferents Unitats multidisciplinars, penso que seran el terreny on l’internista ha de retrobar el seu paper, imprescindible en els hospitals terciaris ... Sense cap mena de dubte, l’Autor creu que aquest és el futur de la Medicina Interna, com una estructura bàsica en el nou model d’hospital en el qual tots pensem... Encara que abans, caldrà fomentar més l’expertesa que la súperespecialització, d’acord amb el que acostumo a dir des de fa molt temps, als qui em volen escoltar: sobren especialistes i falten experts de processos o tècniques específiques!

110

De la cirurgia com art a la cirurgia a distància

L’activitat quirúrgica a l’HUB ha canviat substancialment l’última dècada i la realitat d’avui encara sobta més si es compara amb la que es feia als anys 70-80, quan llavors encara no teníem l’alternativa de l’intervencionisme, ni els cirurgians estàvem sotmesos a una estricta contenció de la despesa, sota uns criteris aliens i poc participatius d’una llunyana política de gestió assistencial... D’altra banda, la cirurgia oberta ha cedit el seu protagonisme a les tècniques laparoscòpiques (l’anomenada cirurgia a distància o menys invasiva), constituint avui el 40-50% de l’activitat quirúrgica, tot i canviant-se els horaris per incloure els quiròfans de tarda, a cavall dels horaris lliscants dels facultatius. De la realitat actual, i per damunt de tot, en destaquen els canvis que imposa una gestió administrativa centralitzada de llits i del bloc quirúrgic, lligada a una llista d’espera que no para de créixer. Val a dir que avui la gestió de la llista d’espera no és, en absolut, responsabilitat dels serveis, atès que es gestiona per un pool d’administratives que fan la programació quirúrgica on line, mitjançant les dades del SAP. He procurat assabentar-me de com accepten els serveis que la programació quirúrgica estigui a càrrec d’aquest grup que fins l’any 2012 liderava la metgessa Berta Ortiga, substituïda ara per la Xènia Aceves, de les que no em consta currículum quirúrgic acreditat, situació que trenca l’hàbit d’altres temps, en què la programació la feien els caps clínics o en el decurs d’una sessió clínica. El Dr. Francos, l’actual sots director quirúrgic, em diu:

... l’única que he vist en els últims tres o quatre anys ha estat l’augment continuat de la llista d’espera. A mi ningú m’ha 111

De la cirurgia com art a la cirurgia a distància

vingut a dir “no operis aquest malalt” o des d’un servei central de l’Hospital no m’han condicionat formalment la programació. El que sí és veritat és que han arribat els tancaments de balanços del final d’any i els serveis s’adonen que hi ha un contracte amb l’ICS, amb el CatSalut pel qual s’ha d’aconseguir l’objectiu. Apart aquesta manca de llibertat, la meva llista d’espera la porto a la butxaca i al malalt que jo penso que ha de passar per davant d’un altre per una qüestió clínica, se’l passa ... En qualsevol cas, el difícil maneig de la llista d’espera, molt condicionada per les retallades de l’any passat, es gestiona, segons el Director Mèdic, mitjançant la pràctica creixent de la cirurgia sense ingrés i la CMA, amb l’ingrés prequirúrgic hores abans de la cirurgia.

Cirurgia laparoscòpica.

... aunque también hay que hacer un poco de autocrítica, porque a veces puede haber dificultades de comunicación en algunos momentos, entre las administrativas y los servicios, que es una de las cosas a mejorar. Después, desde el punto de vista directivo, tanto desde el comité de quirófanos y del comité asistencial, periódicamente se hace un seguimiento muy directo de la lista de espera, independientemente y sin esperar los datos que nos llegan del CatSalut ... Això, que pot semblar una hipòtesi de la Direcció, comporta que es dissenyi i posi a punt un programa de centralització, l’anomenada “gestió de la llista d’espera”, que funciona des de mitjans de l’any 2011 i de la que no tinc paràmetres per assegurar que ho faci sense entrebancs, encara que aquest pool d’administratives d’Admissions treballa a prop de les que s’encarreguen de la programació quirúrgica, més o menys consensuada, segons diuen, amb els serveis. Potser val la pena escoltar el que em diu el Sr. Vozmediano, del comitè de Quiròfans:

... ahora hay muchos momentos en los que tienes que llamar al Centro de Programación al ver que faltan intervenciones o quirófanos por programar, aunque no por culpa del Centro: la falta de proximidad del administrativo con el servicio dificulta un poco esta dinámica y la fluidez de información. Pienso que antes, el contacto directo con el servicio lo facilitaba y era más dinámico que ahora. El Centro tiene sus ventajas porque está centralizado, la lista de espera la gestionan ellos y esto dinamiza el funcionamiento, pero el contacto que había 112

Doctor, em curaré?

antes yo lo echo de menos. Aunque ahora yo aquí también hago un poco de intermediario, porque si no tengo toda la información, soy yo el que llama al servicio directamente y hablo con ellos. Por tanto, perdemos ahí un paso que antes era más directo. Quizás se ha ganado en cuanto a la gestión de la lista de espera, pero en cuanto a programación quirúrgica, creo que hemos perdido algo ... I amb l’argument d’estalviar ingressos, és com esclata l’anomenada cirurgia major ambulatòria (CMA) que, amb las unitats de curta estada, han esdevingut el paquet predominant de l’activitat quirúrgica de l’Hospital, exceptuant els casos de cirurgia complexa que, naturalment, ha evolucionat en un sentit ben diferent, de cara al dit terciarisme. De vegades, la CMA s’intercala entre les cirurgies per patologies més complexes pròpies del terciarisme, fet que ha significat canvis en els recovery, l’augment de les consultes d’anestèsia preoperatòria, dedicades exclusivament a la CMA i l’adaptació d’una planta per a la cirurgia ambulatòria, on s’han instal·lat butaques per als malalts que s’han d’operar dues hores després de l’ingrés. Tot això ha suposat una certa contestació entre els cirurgians d’alguns serveis, perquè l’HUB és un hospital molt terciari i els professionals quirúrgics s’interessen sobretot pel prestigi que dóna la cirurgia d’alta complexitat..

Algoritme CMA (HUB-Atenció Primària).

En qualsevol cas, és cert que el sistema està cada vegada més estructurat i no hi ha pràcticament intervencions suspeses, però l’autor creu que –amb criteris menys estrictes i més diàleg deliberatiu amb els cirurgians dels serveis– alguns actes quirúrgics, anomenats ambulatoris, podrien fer-se al matí i, per contra, algunes cirurgies limitadament complexes, a primera hora de la tarda, tenint en compte que un període de quatre o cinc hores és suficient per fer una cirurgia oncològica d’un determinat tipus de malalt. I és sota aquest punt de vista que l’actual tipus de programació quirúrgica centralitzada, a càrrec d’un pool d’administratives alienes als serveis quirúrgics, és una cotilla que fa difícil qualsevol possibilitat de canvi o d’acord d’immediatesa, tan necessaris en el dia a dia d’un dinàmic bloc quirúrgic.

113

De la cirurgia com art a la cirurgia a distància

La cirurgia de tarda també depèn d’un condicionant important, doncs la dedicació dels cirurgians que fan aquest torn operatori no sempre ho tenen fàcil per coordinar la jornada de tarda amb la de matí: aquest és el problema dels “torns lliscants” dels facultatius que treballen tres dies al matí i dos a la tarda per setmana. Això, per a l’Autor, suposa una trencadissa del “dia a dia” del conjunt d’un servei, amb un impacte clar sobre la coordinació del col·lectiu i l’activitat de l’equip. Quan pregunto qui i com es controla aquest inconvenient, el que era sotsdirector quirúrgic i ara director mèdic em respon que ho fan:

... los jefes de servicio y el comité de quirófanos. En cirugía general esta situación no existe. En cirugía el jefe de servicio, en función de las tareas de los profesionales, programa una serie de tardes pactadas y la gestión y remuneración se plantea a través de los objetivos individuales, según el compromiso para la aceptación de las CRV de los cirujanos de hacer un mínimo de tardes a lo largo del año. También es cierto que a veces esto no es suficiente y hay que complementarlo con una cierta compensación horaria. Hay cirujanos que les interesa la compensación horaria, otros que no, y con las CRV se busca mantener esta actividad de tarde, lógicamente siempre que no repercuta en la actividad de la mañana ... Malauradament, és conegut el delit d’alguns comandaments per “fer fàcil” l’estructura de treball, encara que sigui sacrificant la implicació dels cirurgians amb el seu hospital i, a més, allunyant la infermeria de l’equip quirúrgic pels canvis obligats de la seva estructura laboral. En qualsevol cas, l’autor es pregunta qui controla avui l’organització funcional dels serveis quirúrgics i aquest desori de contractes de cirurgians amb horaris de treball diferents, alguns amb una certa compensació horària, segurament molt poc eficient... D’altra banda, la dinàmica de treball que el Comitè de Direcció estableix amb els responsables dels serveis té unes característiques especials: habitualment les reunions són només per anunciar una decisió prèvia, la qual cosa significa que l’autonomia del responsable del servei per gestionar la seva activitat sembla bastant hipotecada, com reconeix el Dr. Bartolomé:

Dr. Bartolomé. Director mèdic.

114

... en principio, sí que es cierto, pues llevamos casi un año en el cual se han tenido que tomar decisiones directivas impor-

Doctor, em curaré?

tantes y en algunas de ellas la responsabilidad de los directivos era muy alta. Ha habido, en estos últimos meses, que tomar decisiones de implementación rápida en relación con los ajustes presupuestarios, aunque se acaban compartiendo porque se presentan bastante trabajadas. También es cierto que cuando se ha solicitado a la Junta Directiva Médica, que hicieran propuestas de cómo querían, por ejemplo, el reajuste de la atención continuada, solo hubo ocho propuestas. Y de los ocho, creo que se aceptaron seis, ya que hubo dos que lo que proponían era nada (!). Como ahora ha habido que tomar decisiones muy rápidas en el tiempo, porque se nos está pidiendo cuentas a muy corto plazo, pues aquí sí que reconozco que desde el equipo directivo lo hemos llevado todo muy hecho, ya con poco margen de negociación ... Un altre dels aspectes que m’ha interessat esbrinar són les conseqüències de les retallades de l’any passat sobre l’activitat quirúrgica. Em diuen que la manca de recursos ha obligat a reduir l’activitat, juntament amb un tancament important d’unitats d’hospitalització superior al que es feia cada estiu. I aquest any passat s’han hagut de tancar per períodes més llargs per la suspensió de contractes de substitució d’infermeria. I encara que l’impacte de les substitucions no ha estat important, és cert que no s’ha pogut fer tota la cirurgia amb ingrés convencional de la llista d’espera, obligant-se a dedicar quiròfans exclusivament per CMA o de curta estada, fent-se palesa la repercussió en la implantació de pròtesis, en què s’ha hagut de pactar el nombre d’endopròtesis i –el més conflictiu– la disminució del 45% de stents recoberts.

Dr. Francos. Sotsdirector de Cirurgia.

En qualsevol cas, aquests talls de l’activitat han estat casi sempre consensuats des del Comitè de Quiròfans per la Dra. Berta Ortiga i el cap d’àrea administrativa del Bloc Quirúrgic, Antonio Vozmediano, prioritzant la cirurgia oncològica, el terciarisme i les emergències. Però val a dir que els serveis no han entès gaire bé que s’hagi aplicat una reducció pressupostària tan important, sobretot amb una manca d’informació concreta d’alternatives futures sobre el sistema de salut. Aquí arribats, potser cal un comentari sobre l’evolució de la dita Cirurgia General, avui només digestiva, que no ha sigut planer tal

115

De la cirurgia com art a la cirurgia a distància

com m’ho plantejava ara fa tres anys1, ¿Queda algo de lo que hace dos decadas llamábamos cirugía básica?, tot i afegint la que –per a mi– era la qüestió bàsica: ¿Cómo se podrán entrenar y en qué materias, las nuevas generaciones de cirujanos? A casa nostra, s’ha endegat l’Àrea de Cirurgia General i Digestiva, també amb un increment important d’aquelles tècniques laparoscòpiques que va introduir en Manel Sans Segarra, justificant-ho abans de jubilar-se el 2008 en els termes següents:

... tenemos unos ingenieros y unos biólogos que continuamen-

te nos están renovando la tecnología y el instrumental que nos permite hoy en día hacer, prácticamente, toda la cirugía general y digestiva. Yo estoy haciendo actualmente abordaje de un esófago por laparoscopia y toracoscopia, que esto antes era inconcebible. La cirugía gástrica, las gastrectomías por laparoscopia, la cirugía de la hernia, los tumores benignos y malignos del esófago, los divertículos, la úlcera gástrica complicada, el páncreas, el hígado… Todo se hace por laparoscopia, que es una técnica, no una táctica, pero en el sentido amplio y conceptual de lo que es la cirugía, que un cirujano está realizando un acto con sus manos ... A dia d’avui, l’evolució d’aquest servei s’ha caracteritzat per la creació de diverses unitats funcionals, expertes en el maneig de patologies específiques de l’aparell digestiu, que el Dr. Rafecas m’explicita així: - Unitat Esofagogàstrica: fins a la primera jubilació del Dr. Bastida l’any 2007, eren dues seccions; l’altra la dirigia el Dr. Sans, que es va jubilar l’any 2008. Des d’aleshores la dirigeix el Dr. Ferran. - Unitat de Còlon i Recte (coloproctologia): dirigida pel Dr. Martí Ragué fins a jubilar-se l’any 2008, ara dirigida pel Dr. Biondo. - Unitat Hepatobiliopancreàtica: dirigida pel Dr. Figueras fins a l’any 2005 i després conjuntament pels doctors Ramos i Fabregat. Aquestes dues seccions comparteixen des de l’any 2005 tota la patologia hepatobiliopancreàtica, encara que en una hi ha més cirurgia hepàtica i en l’altra, més pancreàtica. 1

116

A natomía de un hospital, cap.19: ¿Qué ha sido de la cirugía general?, pàg. 174.

Doctor, em curaré?

- Unitat de Cirurgia Bariàtrica i Metabòlica: dirigida pel Dr. Masdevall, fins que es va jubilar l’any 2007 i des de llavors, pels doctors Moreno i Pujol. - Unitat de Trasplantament Hepàtic: dirigida pel Dr. Figueras fins al gener de l’any 2005; ha passat a ser dirigida pel Dr. Fabregat, i amb ell hi participen hepatòlegs amb càrrega assistencial en l’hospitalització i consultes externes. A més, cal destacar que la cirurgia de la mama a la que es dedicava preferentment el Dr. Azpeitia fins a la seva jubilació l’any 2004 ha deixat de formar part del servei de Cirurgia Digestiva i és responsabilitat actual, des del punt de vista quirúrgic dels serveis de Ginecologia i Cirurgia Plàstica. Per tot aixó, i retornant a l’evolució en el temps de la Cirurgia General, em pregunto fins a quin punt aquestes unitats d’alta especialització funcionen a l’empara de l’Àrea multidisciplinar de Cirurgia General i Digestiva, teòricament gestionada i tutelada per un director clínic, doncs del recull d’informació aconseguida, dedueixo que l’activitat del dia a dia d’aquests grups d’experts no inclou, a dia d’avui, massa lligams funcionals des de dalt, ni es programen sessions conjuntes, ni existeix cap mecanisme propi de control de qualitat, a banda del genèric de l’hospital. D’altra banda, tampoc em consta que la majoria d’aquests grups comparteixin experiències o la col·laboració d’altres especialistes, consultors de medicina interna i molt especialment del servei de Digestiu que dirigeix el Dr. Xiol amb els Drs. Guardiola i Gurnal. Potser una excepció sigui la unitat de Cirurgia Bariatrica i ara Metabòlica, atès que el Dr. Pujol m’explica que treballen amb tres endocrinòlegs i un psiquiatre per valorar trastorns de conducta alimentària i d’ansietat compulsiva, no infreqüents en els pacients amb obesitat mòrbida. Dit això, caldria esbrinar quants d’aquests grups tenen o fan cirurgia complexa de terciarisme i quins nivells de CMA duen a terme davant l’evidència que la incidència de la patologia digestiva està augmentant. Com a terciarisme, a part del trasplantament, tracten el càncer d’esòfag, i fan gastrectomies totals, hepatectomies majors, paratiroidectomies selectives, certs casos de duodenopancreatectomies i la molt estandarditzada cirurgia del càncer colorectal.

Dr. Pujol, líder avui de la cirurgia bariàtrica.

117

De la cirurgia com art a la cirurgia a distància

Cal dir que aquesta cirurgia d’alta complexitat va rebre l’estiu passat l’impacte de les retallades, el pitjor dels últims anys, amb una reducció del 50% de quiròfans de matí i tots els de tarda al mes d’agost i sobre axó, el Dr. Rafecas afirma:

... la conseqüència per als pacients amb càncer digestiu és que han sofert retards que podrien estar en unes quatre setmanes de mitjana, quan ja l’espera era més llarga del desitjable. Però això depèn dels diferents tipus de càncer digestiu: alguns han d’esperar perquè estan rebent quimioteràpia neoadjuvant i altres no poden esperar gens ja que estan ictèrics i cal prioritzar-los. Però el càncer més freqüent, el de colon, se n’ha ressentit i força, com també les metàstasis hepàtiques de càncer de colon, que han hagut de rebre més tandes de quimioteràpia de les inicialment previstes, a l’espera del quiròfan ... Un altra qüestió que pot semblar marginal, és el percentatge de cirurgia laparoscòpica en front de la cirurgia dita “oberta” i encara que imagino que en el camp de la cirurgia Digestiva el percentatge, tot i els canvis d’avui, depèn molt del tipus de patologia que es tracta. El Dr. Francos m’explica:

... la cirurgia de l’obesitat ha sofert un canvi totalment radical, ara no hi ha procediments oberts. A la de colon, es va triant la laparoscòpia, sempre tenint en compte les limitacions que t’ofereix el malalt. Jo, per exemple, amb la patologia de la paret abdominal, en procediments com les eventracions, les hem començat a fer per laparoscòpia. L’hèrnia inguinal és una mica més controvertida, aquí hauríem d’establir criteris de cost-eficàcia i amb això hi ha molts dubtes si la fas per laparoscòpia, perquè tots els fungibles de quiròfan són molt més cars que si la fas oberta amb una mínima incisió (6 cm) i després que tot el muntatge de quiròfan impedeix fer el mateix nombre de pacients per sessió. Per molt espavilat, per molt bon equip quirúrgic que tinguis, és molt més car i fas molts menys malalts al dia que per via oberta i, a més, l’agressió al malalt ...

Cirurgia laparoscòpica.

I també, retrobant la vella pregunta, de com s’estan formant a dia d’avui els MIRs i futurs cirurgians que treballin l’endemà a centres comunitaris; és a dir, amb quines tècniques de menys complexitat poden adquirir la necessària capacitació, davant la creixent imprem-

118

Doctor, em curaré?

ta de la cirurgia laparoscopica i la cirurgia complexa de terciarisme? I l’amic Francos prova d’explicar-ho així:

... la formació és gairebé la que marca el Ministeri perquè

amb això sí que s’ha estat estricte des de la Comissió de Docència i ha hagut crides d’atenció perquè es segueixin les normatives marcades. Sí que és veritat que en haver-hi més cirurgia complexa en els malalts que rebem i en haver-se disminuït molt la cirurgia petita, és en aquesta cirurgia petita on tenen menys número de casos. Jo recordo la meva residència, on hi havia programes quirúrgics de tarda, doncs pràcticament totes les tardes, on tots els residents estàvem participant i fèiem cirurgies. I ara durant un parell d’anys, aquests programes de tardes s’han limitat molt ... Per acabar, caldria conèixer les previsions de l’activitat quirúrgica de l’endemà quan s’inauguri l’edifici tecnoquirúrgic del nou Bellvitge. Sembla que tot està a l’espera del finançament per a l’equipament, tot i que em comenta el Dr. Sabater que hi haurà pocs canvis amb relació al Bloc Quirúrgic: encara que no he aconseguit conèixer quins plans funcionals i com s’estan actualitzant de bell nou, perquè sembla que ja no serveixen els que es van fer fa anys l’equip de la Dra. Rosa Ramon, llavors directora mèdica... En qualsevol cas, sembla que la cartera de serveis de l’activitat terciària de l’HUB es mantindrà d’acord amb les previsions que havia endegat en Xavier Corbella, excepte si des del CatSalut es produeix la reordenació i unificació de certes cirurgies complexes en centres molt seleccionats, com sembla que pensa fer el conseller Boi Ruiz.

119

Cirurgia bariàtrica i metabòlica

Lligada al tractament de l’obesitat mòrbida, la cirurgia bariàtrica ha demostrat la seva eficàcia com a solució a curt, mitjà i llarg termini del problema d’ingesta d’aliments fora de control que pateixen aquests malalts mitjançant la disminució quirúrgica del volum de l’estómac o l’entrecreuament de l’estómac al budell prim. L’elecció entre un tipus i l’altre depèn de la massa corporal del malalt. La cirurgia del malalt amb obesitat mòrbida és difícil, sobretot si es practica una técnica laparoscòpica restrictiva, encara que actualment està molt sistematitzada i els resultats són més que bons. Val a dir que en els últims anys, l’impacte d’aquestes tècniques quirúrgiques ha sofert un canvi important al demostrar la seva influència per corregir també certes malalties metabòliques, especialment la diabetis de tipus 2. He preguntat als Drs. Masdevall i Pujol sobre la seva experiència amb aquesta cirurgia, que es va iniciar a l’Hospital al voltant dels anys 90, i em diuen que l’impacte sobre malalties metabòliques és la feina en la qual ara estan treballant i que, arran de la seva experiència, l’acreditació de la cirurgia bariàtrica ja està superada, perquè té uns índexs de morbimortalitat molt bons, que ja es coneix la tècnica que s’ha de fer en cada cas i que ara estan experimentant i fent progressos especialment en la vessant metabòlica. Efectivament s’ha demostrat que els diabètics de tipus 2 als quals se’ls ha practicat un bypass gàstric, el 83% dels malalts estan curats 15 anys després. I en Masdevall m’ho assegura dient:

... i si parlem de l’encreuament duodenal o la derivació biliopancreàtica de Scopinaro, arribem al 98% de curació a més de deu anys. Quan dic curació, vull dir que els malalts no te120

Doctor, em curaré?

nen cap tipus de tractament, l’hemoglobina glicosilada s’ha normalitzat i la glicèmia en sang en dejú és correcta. Quan diem millora –que tots milloren, aquesta és la realitat–, vull dir que algun d’aquests paràmetres encara no es compleix: pot ser que necessitin una mica de medicació per arribar a la normalitat. Però aleshores, per a nosaltres, no és curació. Això no és una remissió, això és una millora ... Sobre l’experiència acumulada per l’equip, em diuen que fins al desembre de 2011 a l’HUB s’havien practicat aquestes tècniques a 1.674 malalts i, quant a la mortalitat, sembla que és idèntica a la de la colelitiasi laparoscòpica, és a dir, que si l’operació la fa un cirurgià expert, la mortalitat no ha de ser més alta del 0,3% i la morbiditat inferior al 10%. El Dr. Pujol em ratifica aixó, dient:

... avui ja tenim més de 2.000 procediments de cirurgia de l’obesitat, fent uns 150 casos a l’any i els resultats són bons. I de fet, van millorant: no només ens hem quedat en el bypass gàstric, sinó que hem afegit la gastrectomia vertical laparoscòpica i també hem fet una altra tècnica més evolucionada que és l’encreuament duodenal per laparoscòpia. Però no totes les tècniques van bé als mateixos malalts, ja que cada malalt és diferent: si és més obès li has de fer una cirurgia més agressiva, depenent de l’edat, el grau d’obesitat i el tipus de menjador que sigui. També hi ha malalts que són molt compulsius i els has d’oferir una tècnica adequada a les seves característiques físiques i mentals ...

L’HUB primer centre al món realitzant una plicació gàstrica amb el robot Da Vinci.

I aleshores, en funció d’això, les tres tècniques donen resultats diferents, fent-les sempre per laparoscòpia i realment continuen mantenint els criteris d’excel·lència, és a dir, sembla que com a mínim una Unitat com la d’aquest Hospital ha de fer 125 malalts a l’any com a mínim, i cada cirurgià n’ha de fer 50 a l’any per a què l’acreditin o l’hi mantinguin l’acreditació. En aquests moments, a Espanya, es fan 6.000 cirurgies bariàtriques a l’any i de centres que en fan més de 100 casos l’any, tant sols n’hi ha tres o quatre. O sigui, que hi ha molts equips que, com a norma, fan uns 40 casos a l’any. Per contra, sembla que el cost de l’acte quirúrgic és molt alt, atès que l’utillatge laparoscòpic té avui uns preus molt alts: un acte qui-

121

Cirurgia bariàtrica i metabòlica

rúrgic pot costar entre 3.000 o 4.000 euros, ja que el material que s’utilitza (tròquers, càmeres i d’altres) ja suposen uns 2.500 euros. Emperò em diuen que s’ha demostrat que, a partir del tercer any, un obès mòrbid costa molt més car que si no s’hagués operat perquè les seves complicacions acostumen a ser importants, sobretot lligades a la patologia associada crònica i a la qualitat de vida. Dins la problemàtica de les retallades quirúrgiques, vaig llegir a La Vanguardia, que l’obesitat mòrbida havia de ser una tècnica prioritària, juntament amb els malalts de columna vertebral pel fet que la seva qualitat de vida és francament dolenta. Em diuen que hi ha gerents i directors mèdics que encara no s’han assabentat de la problemàtica de l’obesitat mòrbida i que encara es considera com una cirurgia estètica, i és agosarat que s’estigui limitant aquesta cirurgia arreu del país. El doctor Masdevall ho raona d’aquesta forma:

... d’acord que l’obesitat mòrbida no és una malaltia cancerosa, però és molt greu i la qualitat de vida d’aquestes persones és dolentíssima. Només si tractes obesos mòrbids t’adones de les dificultats que tenen, que no es poden ni fer la higiene pròpia i que, per tant, ha de venir algú a fer-los-la. I amb les retallades que imposa la crisi, l’obesitat mòrbida és una de les coses primeres que cau. Perquè és cara. I el gerent diu: “Això és car”. Però, en canvi, després els experts diuen que cal fer-la, perquè el que fa l’obesitat mòrbida en l’home és matar-lo i, en la dona, prostrar-la en una cadira de rodes. I aquesta és la realitat ... Sembla, de totes formes, que l’impacte econòmic d’aquesta cirurgia és alt, perquè el material laparoscòpic que s’utilitza és més car que el de la cirurgia oberta, sobretot quan s’utilitza l’Ultracision, una endotalladora amb la qual es fan les gastrectomies. L’eina és d’un sol ús i ben cara, perquè només la càrrega pot costar uns 240 euros i per a un bypass gàstric s’acostumen a fer servir unes set càrregues. A més a més, l’endotalladora val uns 600 euros, és a dir, que el cost d’una intervenció pot arribar fàcilment als 4.000 euros. En qualsevol cas, si es comptabilitzen els resultats a llarg termini és evident que aquesta cirurgia és rendible. Sobre el caràcter terciari d’aquesta cirurgia, el Dr. Pujol em diu el següent:

122

Doctor, em curaré?

... és una cirurgia terciària d’alta complexitat, doncs necessi-

tes gairebé quatre anys per estar ben entrenat si tens bons mestres i un lloc de treball on hi hagi bastant volum d’aquests malalts. Per aquesta raó, aquí a Catalunya s’ha tancat la cirurgia de l’obesitat, que jo tingui coneixement, fa un any i mig, a Manresa, Vic i Igualada i ens envien els malalts cap a aquí, a Barcelona. I això la Conselleria potser ho està fent bé, però potser no sé si ho està fent bé en hospitals del centre de Barcelona, com Sant Pau, el Sagrat Cor i el Mar, que només fan 30 casos a l’any. A la Vall d’Hebron s’han quedat un centenar de malalts, a Can Ruti, uns 80 a l’any i al Clínic i nosaltres, sobre els 150. Nosaltres i el Clínic som els que fem més volum de malalts aquí a Catalunya dins la medicina pública ...

Presentació del primer bypass endoscòpic duodenal per obesitat mòrbida.

Sobre la dita “cirurgia metabòlica” em diuen que és una de les moltes troballes importants a nivell de la medicina que es troba de sobte, perquè en un principi, això no s’anava a buscar. Cirurgians molt bons com el Drs. Pories, Bucwald i altres d’Estats Units tenen un seguiment de malalts amb més de 10-15 anys de la cirurgia de l’obesitat, sobretot del bypass gàstric i, la comorbiditat més important és la diabetis tipus II. Llavors a la Universitat de Minnesota, es va fer un seguiment del bypass gàstric en malalts diabètics de l’adult, comprovant que en un seguiment de 14 anys, el 85% d’aquests malalts tenien una remissió de la diabetis sense tractament ni complicacions. I això que ningú ho anava a buscar perquè de la cirurgia de l’obesitat només s’anava a buscar la curació del pes i de les malalties afegides. I és així com es va veure que la diabetis entrava en remissió, i després també s’ha vist que es cura o hi ha remissió important de la hipertensió i la dislipèmia. Cal doncs, segons criteris del cap de la Unitat, el Dr. Pujol, parlar d’un nou paradigma: la Cirurgia Bariàtrica i Metabòlica.

123

L’avenç de la cirurgia robòtica

Les característiques de la tecnologia robòtica són la projecció del camp operatori a un sistema d’imatge tridimensional, de manera que la consola de la computadora tradueix els moviments de les mans dels cirurgià amb moviments tramesos als instruments quirúrgics telerobòtics. Aquests instruments funcionen amb terminals articulats que es mouen sincronitzadament facilitant les maniobres quirúrgiques més complicades. Aquest sistema permet, segons diuen els experts, superar les limitacions que les tècniques mínimament invasives imposen al cirurgià en termes de destresa i control del camp operatori. Recordo que a la dècada dels 80 ja em varen presentar la possibilitat de la compra d’un sistema robòtic que era l’antecedent de l’actual Da Vinci, que vaig veure funcionar a un congrés d’Estrasburg. Llavors em va semblar una eina encara en fase de desenvolupament i llavors no vaig creure que nosaltres poguéssim apostar per la seva compra, a part de que tenia un preu prohibitiu. Actualment els comandaments actuals de l’Hospital han cregut que aquesta tecnologia podria ser convenient incloure-la en el pla d’innovació assistencial del que es diu Projecte Nou Bellvitge. En aquest sentit, pensen que l’avaluació de noves tecnologies quirúrgiques que puguin millorar i superar les actuals tècniques de cirurgia laparoscòpica i les tècniques clàssiques de la cirurgia oberta poden tenir la seva justificació per incorporar la tecnologia robòtica dintre del programa de terciarisme del nostre Hospital. A final de l’any passat, concretament el 25 de setembre, es va ubicar al bloc quirúrgic central de la planta segona un model relativament nou dit Da Vinci, que es va utilitzar després d’una experiència prèvia amb models de simulació animal. Al principi, els procediments

124

Doctor, em curaré?

quirúrgics d’Urologia, especialment les intervencions per càncer de pròstata, van ser les primeres en utilitzar aquest sistema. I ara, transcorreguts dos anys, l’Autor es pregunta com ha evolucionat la utilització del Da Vinci: en principi, sembla que s’ha utilitzat amb limitacions per temes de pròstata i també en procediments ginecològics. De totes formes, sembla que l’expectativa que s’havien plantejat de que podia substituir alguns dels procediments laparoscòpiqs actuals, encara s’està estudiant. Em pregunto per què, i sembla que el cost econòmic dels instruments específics que s’han d’utilitzar, a vegades d’un sol ús és bastant alt, com també el temps de preparació de l’aparell, ja que s’empra poques vegades. El cap clínic d’Urologia, Dr. Suárez, m’ho raona així:

... ara per ara tenim una limitació: ens en donen, des de la Gerència, un nombre determinat. El fungible del Da Vinci no és moltíssim més car que una laparoscòpia convencional: el seu fungible, ens pot sortir per 1.000 euros i els troquers del Da Vinci en valen 5.000, i en fem servir quatre per cada pròstata, la qual cosa suposa uns 24.000 euros. I com es poden reutilitzar 10 vegades, només hi ha uns 2.000 euros de diferència d’una laparoscòpia convencional a un Da Vinci de fungible. De temps quirúrgic, com hem de comptar el muntar i el desmuntar el robot, això comporta una mica més, però també depèn de l’equip d’infermeria que sigui més o menys àgil i de temps quirúrgic. Estem operant al voltant de les dues hores o dues hores i mitja ...

Cirurgia prostàtica amb el robot Da Vinci.

Sobre els resultats, em diuen que les tècniques radicals en la cirurgia prostàtica per via oberta tenen bons resultats referits a la curació, continència i potència sexual, però amb el Da Vinci s’ha demostrat que, des del punt de vista de l’analgèsia, el postoperatori i el confort del malalt és molt millor i els resultats de tipus funcional sembla que són molt bons quant a curació, continència i potència sexual, comparant-los amb la tècnica oberta radical. Fins ara, Urologia ha intervingut 100 casos tot i que només se’ls assigna des de Gerència 40 casos l’any. Però sembla que per oferir una qualitat d’excel·lència s’haurien de fer dues pròstates a la setmana. Aleshores potser caldria poder centralitzar, si es disposa d’un equip d’alta tecnologia amb resultats bons, un tipus de pacients específics, com el pacient jove de Viladecans, de 50 anys, amb un

125

L’avenç de la cirurgia robòtica

càncer de pròstata de baix risc i poder-lo operar aquí i el mateix el de Sant Boi, o el de Sant Pere de Ribes, etc. És a dir, si el postoperatori és molt millor amb el Da Vinci que amb una via oberta, encara que els pacients que estan fent són gent més jove, i els resultats funcionals que tenen són molt bons, sembla que cal escoltar el que diu el Dr. Suárez:

... amb les meves indicacions i amb el malalt d’aquí a l’Hospital, si féssim extensiu a l’àrea sanitària, potser estaríem parlant d’uns 200, una cosa així. Perquè a Viladecans en faran uns 20 a l’any; a Sant Boi, uns 40; a Sant Joan Despí, uns altres 40. Clar, si vostè ho centralitza amb les indicacions d’aquí, aleshores n’estaríem parlant d’uns 200. I això seria ideal perquè amortitzés la inversió del Da Vinci. Perquè tens un nombre suficient per assolir l’excel·lència. Per aconseguir l’excel·lència no només has de ser hàbil, sinó també has de tenir una eina mínima ... L’equip ORL, per primera vegada al país extirpa ca de laringe amb t. robòtica.

Tinc a l’abast l’experiència dels dos últims anys: al 2010 es van fer 40 prostatectomies radicals i 48 al 2011. A Ginecologia, em consta que es van fer 38 casos al 2010, i només 33 al 2011, per problemes que desconec. Finalment, a cirurgia digestiva s’han fet poques tècniques sobre l’esòfag, reseccions colorectals i algun cas de cirurgia bariàtrica, és a dir, 25 casos al 2010 i només 20 al 2011. Amb aquests antecedents, sembla que a la dita cirurgia robòtica se li tindria de reservar un lloc de privilegi quan s’inauguri el nou Bloc Quirúrgic, amb las degudes facilitats per escurçar les corbes d’aprenentatge (per exemple, assistint a l’IRCAD-EITS d’Estrasburg) i, per sobre de tot, quan s’entengui la necessitat de millorar l’organigrama funcional dels serveis de cirurgia de l’HUB, mitjançant una nova Direcció Clínica...

126

Terciarisme i territori: projectes amb data de caducitat?

Els anys 2010 i 2011 han estat claus en l’evolució i acreditació de l’Hospital de Bellvitge. El 2010 es va aprofundir en l’organització basada en paràmetres de gestió clínica i treball per processos amb visió d’integració territorial, coincidint amb l’inici de certes restriccions econòmiques que van condicionar, d’alguna forma, el futur de l’Hospital, sense evitar la construcció a corre-cuita de dos nous hospitals al Baix Llobregat (Sant Joan de Déu i Moisès Broggi) que encara avui molta gent qüestiona, dubtant de la seva utilitat i oportunitat, coincidint a més amb el primer decret del govern tripartit sobre reducció de la despesa pública. En qualsevol cas, des del Comitè Assistencial de l’HUB es van endegar projectes importants d’àmbit territorial, com el Codi IAM i el Centre Terciari d’Ictus, iniciant també el Programa pacient-expert amb insuficiència cardíaca i finalment, la junta directiva de metges va promoure un document important sobre els anomenats “acords de terciarisme”, entre els quals figuraven el trasplantament renal de donant viu, la neurocirurgia funcional, la cirurgia robòtica i l’intervencionisme. Durant aquest any es van promoure també les direccions clíniques de les àrees de Malalties Digestives, del Cor i del Laboratori Clínic, com també la remodelació de l’àrea de neurocrítics i la programació de noves unitats funcionals. Però va ser l’any 2011 el de les anomenades “retallades” d’àmplia difusió mediàtica, les que varen afectar tots els estaments de l’Hospital, amb bloqueig de les pagues extres i dels contractes de substitució i eventuals, amb repercussió greu sobre l’atenció continuada de les guàrdies mèdiques. Conseqüentment, es va veure afectada

127

Terciarisme i territori: projectes amb data de caducitat?

l’activitat amb la reducció de procediments quirúrgics (-11,15%) i el tancament de llits a les unitats d’hospitalització. Encara que el Comitè de Direcció explica als qui el volen escoltar que a l’últim trimestre del 2011 s’han observat uns resultats excel· lents (!) gràcies en part, a la “priorització de la programació de quiròfans”, del que es diu que ha estat important per a la disminució de les llistes d’espera de processos terciaris (!). Això es contradiu amb altres dades sobre revisió de les llistes d’espera, en les quals s’ha comprovat un augment important que ronda el 23% del nombre de casos, com s’ha denunciat als diaris de l’últim trimestre1, 2. Però cal dir que a l’any 2011 és quan s’ha donat un impuls important de cara al territori, posant en marxa una “estructura assistencial territorial” que abasta els hospitals de Bellvitge i de Viladecans, junt amb Primària de Costa de Ponent. Aquest projecte, que crec és un objectiu d’en Xavier Corbella, es justifica, segons ell diu, per la necessitat de facilitar les sinèrgies entre els diferents nivells assistencials, potenciant encara més que l’any passat el treball per processos i l’anomenada “gestió clínica de pacients i fluxos”, com una eina de millora contínua de la qualitat global. L’Autor coneix que darrere d’aquest plantejament rau el guardó TOP 20 de l’any passat. L’ interès prioritari per afavorir una integració territorial sense retorn es confirma amb la implantació dels sistemes d’informació on-line –un dels programes estrella del conseller Boi Ruiz–, que consisteixen a utilitzar el correu electrònic per mantenir un contínuum assistencial de la pràctica clínica i una accessibilitat entre l’assistència primària i l’especialista, adjudicant-se l’any 2011 sis noves adreces electròniques als serveis d’Urologia, Reumatologia, Digestiu, Nefrologia i a la unitat funcional de Demències.

Xavier Corbella, l’artífex de l’estructura territorial Metropolitana SUD.

Un aspecte important ha estat la creació d’una nova coordinació mèdica per al Servei de Diagnòstic per la Imatge, amb la voluntat de fusionar en clau territorial totes les àrees de referència directa de El País, 24.01.12: “Salud admite que las listas de espera continuarán desbocadas en el 2012”. 2 El País, 04.10.11: Les retallades de Mas aumenten un 23% les llistes d’espera. 1

128

Doctor, em curaré?

l’HUB, fet que significa una coordinació de les tecnologies radiològiques de l’assistència primària amb el servei central de Bellvitge, a càrrec del Dr. Fernández, integrant a més la ressonància magnètica amb Viladecans que, des del desembre del 2011, ja funciona en torn de nit de dilluns a divendres. Allí, també és un fet l’externalització de l’anatomia patològica que ha superat molts dels inconvenients per manca de coordinació amb la citologia de l’HUB, un cop corregits els inconvenients de l’aplicació informàtica que utilitza Viladecans, aliena fins ara, al SAP. També s’ha proposat la reordenació de l’atenció especialitzada en l’àmbit de l’Atenció Primària d’Hospitalet i el Prat i, com a fites que cal preveure per a l’any 2012, sobresurt el desig d’aprofundir en el desplegament del projecte DELTA, que proposa la integració funcional dels serveis clínics de l’HUB amb els de Viladecans, la remodelació de les unitats funcionals d’atenció oncològica entre Bellvitge i l’ICO del Duran i Reynals, assolir l’objectiu de la farmàcia territorial i finalment, redefinir i actualitzar els plans funcionals de l’edifici tecnicoquirúrgic de la Fase II, que segurament el proper any 2013 ja no es podrà ajornar per més temps la seva inauguració. Dins de la consolidació de l’activitat terciària, cal destacar la posada en marxa de la interconsultació on line amb el servei de Diagnòstic per la Imatge, com també el Codi PPT i l’atenció oncològica d’alta malignitat, apostant també per l’assistència d’alta especialització terciària, mitjançant aliances amb centres hospitalaris d’altres territoris. Entre les actuacions i les millores importants de l’any 2012 hi ha la construcció d’un nou laboratori d’hemodinàmica cardíaca i el pacte dels acords de terciarisme amb altres hospitals del territori, amb l’objectiu de millorar la CMA i l’intervencionisme que, com és sabut, no requereix ingrés. A nivell Terciari es posa en funcionament la xarxa tele-ictus 2, complement important del Centre Terciari d’Ictus, plenament acreditat pels resultats del Codi Ictus, com també els de la reperfusió coronària del Codi IAM, ha continuant el desplegament creixent de la neurocirurgia funcional i, encara que més poc a poc, de la cirurgia robòtica, a més dels programes de trasplantament d’òrgans sòlids, amb el progressiu protagonisme de la infermeria, amb la implantació de la “gestió de cures d’infermeria”, mitjançant els aplicatius Gacela i SILICON.

Xarxa tele-ictus.

129

Terciarisme i territori: projectes amb data de caducitat?

Com a Centre de referència de Terciarisme, s’han aconseguit acords importants: amb els hospitals Joan XXIII i Verge de la Cinta, per a la cirurgia toràcica; amb el Consorci Sanitari del Garraf es capta l’otorinolaringologia, la neurocirurgia i la cirurgia digestiva, la maxil·lofacial, la plàstica, la toràcica i la vascular; amb l’Hospital d’Igualada es pacta l’assistència de les malalties del cor, la neurocirurgia i la cirurgia digestiva; amb l’Hospital Sant Joan de Déu es pacta l’otorinolaringologia i la ginecologia i amb el Moisès Broggi, es coordina la cirurgia vascular. Un altre aspecte sens dubte a tenir en compte, són els elements de coordinació territorial de Metropolitana Sud per millorar la continuïtat de les cures d’infermeria, potenciant el PREALT i l’enllaç amb l’assistència primària, completar l’informe de continuïtat de les cures d’infermeria a l’alta i finalment, potenciar la coordinació general amb l’assistència primària. Sembla que és un criteri general de l’equip directiu, afavorir l’oportunitat d’un canvi de cultura entre els professionals sanitaris, amb l’objectiu d’evitar la compartamentalització i fragmentació dels processos assistencials, implicant-se en gran mesura els diferents responsables d’infermeria en aquest concepte relativament nou i que pretén desenvolupar en cascada, els diferents processos iniciats a l’hospitalització i seguir-los cap a l’assistència primària.

130

Doctor, em curaré?

Sembla, per tant, que aquesta proposta de treball –amb un protagonisme important del col·lectiu d’infermeria– està directament relacionada amb l’increment del nombre d’infermeres “expertes i referents” a l’Hospital, amb un total de 52 professionals d’infermeria nomenades l’any 2011. La cultura de la gestió clínica en clau territorial, promulgada des de la gerència de la Metropolitana Sud, ha estat l’eix sobre el qual ha girat l’organigrama de gestió dels últims dos anys i encara que el vigent d‘avui sembla molt simple, en el fons és més complex, perquè s’introdueix la responsabilitat “territorial” dels comandaments assistencials. Segons el Dr. Corbella, el nou organigrama de gestió territorial ha suposat una reducció del 30% dels directius, amb la unificació dels de Bellvitge i Viladecans, i la concentració de serveis d’assistència primària, que passen de cinc a tres, a més de reubicar els diferents equips de suport de cada àmbit, recursos humans, gestió econòmica i serveis generals, amb direccions úniques i compartides a tot el territori.

Sobre aquest suposat estalvi de sots comandaments del 30%, l’Autor acumula un grapat de dubtes sobre com es raonen i es maneguen les dades, quan llegeix-ho al 4rt informe preliminar de l’AIACS, on s’explicita la caiguda molt important de l’activitat de l’hospital

131

Terciarisme i territori: projectes amb data de caducitat?

de Bellvitge (secció 3.1, anàlisi del CMBD), “acompanyant-se d’un increment lleuger de la plantilla”... Tant més quant que en el document Coordinació i Integració Territorial Metropolitana Sud de novembre 2011 es descriuen els elements de coordinació i continuïtat assistencial de processos transversals, s’inclou un seguit de tasques (programa PREALT –amb un grup de 17 infermeres–, seguiment de la unitat de curta estada, coordinació pacients crònics), juntament amb el procés de rutes assistencials i els programes de malalties respiratòries, digestives i del cor, entre d’altres, que estan al càrrec igualment d’un important grup d’infermeres “expertes i d’enllaç”, d’acord amb el MOI que s’implanta a Bellvitge i que sens dubte justifiquen un increment de plantilles, que es contradiu amb la versió d’una hipotètica disminució del 20% del nombre total de comandaments intermedis que mencionen des de la Gerència... Val a dir que la nova estructura funcional del projecte DELTA té com a base dues grans àrees de responsabilitat: la Direcció Assistencial Territorial del Dr. Salazar, amb la directora d’Infermeria, i la Direcció de Gestió Territorial de l’Alfred García, responsable de planificar i organitzar els recursos i les àrees de suport per a tot el territori.

Junta directiva mèdica.

L’objectiu de la direcció assistencial era establir una línia estratègica comuna que fes possible la integració dels diferents processos assistencials amb un únic model de gestió. I és en aquest sentit que es va crear un Comitè Assistencial Territorial, presidit pel director mèdic i la directora d’Infermeria, constituït per responsables dels diferents àmbits territorials de Bellvitge, de Viladecans i dels SAP del Baix Llobregat, de Sant Boi i de l’Alt Penedès, que s’encarregués de supervisar la càrrega d’urgències, la gestió estricta i centralitzada de llits, l’evolució de la llista i la tutela administrativa de la programació quirúrgica, quasi sempre a l’espera de les normes rebudes des del Departament de Salut. Aquesta integració funcional de les tres estructures directives en un sol equip de gestió, desconec a dia d’avui en quina fase de vigència operativa es troba, després de l’escapçament que ha sofert el territori amb la marxa de la cúpula de l’organigrama de gestió, Xavier Corbella i Albert Salazar.

132

Doctor, em curaré?

Efectivament i després dels rumors habituals, el gerent i director assistencial territorial han estat enviats3 i 4 a l’Hospital de Sant Pau –del qual es va cessar el director gerent per presumptes irregularitats de la institució, d’altra banda abastament difoses pels mitjans–, formant equip amb el Dr. Pomés perquè n’arreglin el suposat desori. Sembla, per tant, que una vegada més el Departament de Salut mou els seus peons d’un lloc a un altre per atendre les necessitats gairebé mai transparents ni raonades i –en les circumstàncies actuals– sense que els que treballen i “serveixen” a l’HUB hagin merescut, segons sembla, cap explicitació sobre el futur... Després d’un parell de setmanes de dubtes i desconcert, plenes dels habituals “rumors de passadís” i apostes de tot tipus, s’ha nomenat com a nou gerent el Dr. Alfred García, amb la Dra. Berta Ortiga com a adjunta, al Dr. Bartolomé com a director assistencial i ratificant a la Sra. Antonia Casado com a directora d’Infermeria. I és així com aquest estiu del 2012 s’està vivint un cert desconcert sobre el futur del projecte de gestió assistencial que varen endegar l’equip d’en Xavier Corbella per a l’HUB, amb molts dubtes sobre l’entrellat de la gestió territorial de Metropolitana Sud, que sembla que era contestada per algun estament de l’assistència primària.

El nou equip de Gerència Territorial.

En el marc d’una conversa personal amb el nou gerent, Alfred García no s’ha estat de dir-me que tot està penjant de les restriccions econòmiques que han de venir o que ja s’estan aplicant a l’Hospital des de l’estiu, de les quals ningú en parla. Al cap d’un temps, un director clínic i cinc caps de servei han sigut, jo diria que forçadament, rellevats de la jerarquia assistencial per jubilació, encara que alguns d’ells, docents d’alt nivell del Campus de Salut (UB), conserven la tasca docent i assistencial, com a facultatiu de base, amb una reducció de jornada laboral. A l’Autor no deixa de sorprendre’l la inajornable i brusca decisió de la nova cúpula directiva, per la transcendència dels càrrecs implicats L a Vanguardia 05.07.13, “El Jutge ordena que la guàrdia civil investigui Sant Pau”. 4 La Vanguardia 07.07.13, “L’Hospital de Sant Pau”. 3

133

Terciarisme i territori: projectes amb data de caducitat?

(cirurgia general i digestiva, malalties infeccioses, microbiologia, neurologia, endocrinologia i cirurgia vascular), als quals probablement seguiran els propers mesos els de neurocirurgia, cirurgia cardíaca i altres... I per sobre de tot, em sorprèn desagradablement que tres d’aquests càrrecs s’hagin substituit per tres facultatius del mateix servei, a cop “de dit” i sense cap tipus de convocatòria publica ni procés previ de selecció, a l’empara de la històrica endogàmia que pateix l’HUB des de fa molts anys, promoguda amb els mateixos criteris pels quals es canvien i es posen, d’un lloc a un altre, els experts en gestió de la Salut...

Comentaris, que no criticismes, de l’Autor El territori anomenat Metropolitana Sud inclou els centres i dispositius sanitaris de l’ICS de l’Hospitalet de Llobregat, el Baix Llobregat, l’Alt Penedès i el Garraf, amb els equips de l’Atenció Primària Costa de Ponent, atenent una població de 1,2 milions d’habitants i una extensió de 1.400 quilòmetres. L’HUB és el centre de referència per a l’assistència d’alta complexitat (terciarisme), a part del municipi d’Hospitalet i les comarques del Baix Llobregat, de l’Alt Penedès i del Garraf, i per a determinades especialitats i procediments complexos, la seva influència inclou les comarques del Camp de Tarragona i les Terres del Ebre. El terciarisme és l’activitat d’un conjunt de serveis i unitats funcionals altament especialitzats que disposen d’una sofisticada tecnològica i asseguren una gran expertesa professional, pròpies d’equips multidisciplinaris, a més d’un cost molt alt. És possible, n’estic convençut, que el futur de l’HUB estigui lligat a la pervivència en el temps, de dos conceptes clau: Territori i Terciarisme, les dues TT, fruit ambdues de la capacitat imaginativa de gestió d’en Xavier Corbella. Però no deixo de preguntar-me si l’equip que ha substituït el tàndem que formava amb el Dr. Salazar tindrà suficient empenta i coneixements perquè se’ls permeti continuar més enllà, millorant el projecte i sortejant, si escau, els alts objectius que sembla tenir ben

134

Doctor, em curaré?

marcats el Pla de Salut 2011-2015, tan aferrissadament influït per l’actual crisi econòmica i per les soterrades manipulacions en pro d’una privatització del sistema. Dit això, no puc defugir una certa crítica envers la “cultura de la gestió clínica” en clau territorial dels darrers anys, la qual ha deixat bastant de costat la participació directa i pròpia dels facultatius de l’HUB. A dia d’avui, el Departament de Salut en general i el col· lectiu de Gestors en particular encara conserven aferrissadament el criteri segons el qual els metges només som uns “treballadors” –com hem deia fa uns dies l’adjunta de gerència, amb un irònic somriure– segurament oblidant que alguns dels seus mestres havien enlairat amb el seu prestigi personal la imatge de Bellvitge, fins a situar-lo com un dels millors hospitals d’Espanya.

Guardó de Diario Médico a la Dra. B. Ortiga pel treball “Hospital eficient”.

Tampoc em sembla adient que es faci càrrec de la programació de l’activitat del Bloc Quirúrgic, a cavall d’un programa de “prioritzar la cirurgia de certes patologies”, un grup d’administratives liderades fins ara per l’adjunta de la gerència, encara que es raoni dient que es fa “un seguiment setmanal de les llistes d’espera amb els metges dels diferents Serveis”, amb el suport del comitè de quiròfans que fins ara no s’havia renovat. La realitat del dia a dia mana i no les prioritats que vénen de més amunt, amb un cert “aroma” polític... Val a dir però que l’activitat de la nova Neurocirurgia Funcional gaudeix d’una total credibilitat, perquè ha endegat noves tècniques de referència per al tractament, per exemple, del Parkinson, l’epilèpsia i certs estatus obsessius compulsius. I encara que amb més restriccions de les desitjades, cal reconèixer els avenços de la cirurgia robòtica a la qual s’han apuntat cada vegada més serveis quirúrgics, en una aferrissada competència amb intervencionisme, que sembla és patrimoni exclusiu de les sales sofisticades digitals del fins fa poc servei de “diagnòstic” per la imatge... Finalment, no puc acabar sense encetar, només encetar, un breu esment del contingut d’un document oficial sobre “Coordinació i Integració Territorial Metropolitana Sud” del passat mes de novembre que recull, entre els elements de coordinació, la “continuïtat assistencial, dins de l’àrea de processos transversals” de la direcció d’infermeria, per millorar i avançar cap un model d’atenció integra-

135

Terciarisme i territori: projectes amb data de caducitat?

Tipus de cirurgia realitzada en la UECE de l’Hospital Universitari de Bellvitge. Període 2004-2011. VNS: estimulador del nervi vague.

Tipus de cirurgia realitzada en la UECE de l’Hospital Universitari de Bellvitge en els darrers 12 mesos. P: pacient. VNS: estimulador del nervi vague.

da, garantint la continuïtat assistencial dels pacients i famílies, amb els objectius de millorar la continuïtat de cures, potenciar el PREALT i l’enllaç amb la Primària, al mateix temps que es millora la informació i la comunicació entre nivells. I és així com la dita “nova infermeria” assumeix unes competències a les que fins ara era aliena... que em temo l’allunyi del propi malalt!

136

L’intervencionisme

Al Departament per la Imatge de l’HUB s’observa en els últims anys un canvi important de l’activitat en què no tot gira en obtenir imatges que ratllin la perfecció: avui s’obren pas de forma imparable els mètodes intervencionistes de teràpia percutània “a distància”, als quals genèricament es coneix com “intervencionisme”. Aquests procediments, fets habitualment per via percutània i sota tecnologia d’imatge digital, tenen l’objectiu de diagnòstic habitual, però com a pas intermedi per tractar la patologia lesional a la qual s’ha tingut accés. Un exemple d’intervencionisme no vascular és la col·locació d’una pròtesi al colèdoc per estenosi neoplàsica o per diagnosticar patologia benigna o maligna, punxant nòduls del fetge o del pulmó mitjançant l’escàner. A vegades es fa intervencionisme amb finalitat terapèutica, curativa o pal·liativa, en casos d’hidronefrosi, o per col·locar un catèter permanent per a quimioteràpia i també per cimentar estructures vertebrals amb osteoporosi. Per a l’intervencionisme vascular s’utilitza la tècnica clàssica de Seldinguer: a través de l’artèria femoral, s’hi introdueix una agulla amb un catèter i una guia fins arribar a la lesió i es fa el diagnòstic de la imatge que sospitem. Un cop visualitzada aquesta imatge, el procediment terapèutic més habitual és introduir-hi un catèter i una guia per incloure-hi un globus i dilatar l’artèria obstruïda i es deixa un stent permanent si escau. Les sales radiològiques amb tecnologia digital, tant les d’àngio com les de neuro, avui són totes terapèutiques perquè prèviament ja s’han conegut la situació, característiques i extensió de la lesió que cal corregir, mitjançant l’àngioTAC o la ressonància.

137

L’intervencionisme

Avui dia el ventall de tècniques intervencionistes vasculars són la pràctica d’una angioplàstia per corregir una lesió estenooclusiva arterial, introduir una endopròtesi artificial a l’interior d’un aneurisma per excloure’l, fer l’embolització d’una fístula arteriovenosa i, en traumatismes renals o vasculars, tamponar l’artèria que està sagnant.

L’alta tecnologia de la nova sala d’hemodinàmica.

La tecnologia que utilitza avui l’intervencionista ha evolucionat d’una forma important, perquè actualment les sales convencionals de radiologia són totes digitals, i també els ecògrafs, que avui tots donen imatges en 3D amb una resolució excel·lent per tenir accés a estructures que fins ara no teníem a l’abast. Les sales pròpiament dites d’àngio també són totes digitals amb un o dos flap-panel, que són detectors digitals que permeten tenir les imatges en directe, veure-les en moviment i fer tècniques de reconstrucció, amb una nitidesa espectacular. Cal dir que el cost d’aquests equipaments és molt alt, atesa la millora contínua de les prestacions tècniques digitals: hem de pensar que una sala amb un doble flap-panel de radiologia simple costa uns 300.000 euros; un ecògraf d’última generació de 3D, 100.000, i finalment una sala vascular amb tecnologia d’última generació pot arribar als dos milions d’euros, encara que aquests preus i el pagament poden canviar en casos especials, segons la institució de què es tracti o el nombre d’aparells que es vulguin o puguin comprar. Val la pena tenir-ho en compte davant la propera inauguració del complex Tecnoquirúrgic, perquè la instal·lació radiològica que segurament s’haurà de posar pot tenir un cost important, tal com l’amic López Moreno, cap de servei actual de Radiodiagnòstic, m’apunta:

... en las futuras urgencias, el TAC se irá hacia unos 900.000 euros, el ecógrafo unos 60 o 70.000 euros, pues no hace falta uno tan sofisticado porque ya lo tenemos en las salas centrales. La previsión para la sala “flap-panel” con el telemando digital que hay previsto costaría unos 600.000 euros. Probablemente, con la adquisición de paquetes globales, los costes se pueden abaratar, negociando precios más económicos ... Un altre aspecte important lligat a l’intervencionisme és que la utilització d’instal·lacions radiològiques exigeix una titulació específica

138

Doctor, em curaré?

que pot superar els dos anys de durada. Encara que hi ha un títol de capacitació específic, sembla que en els àmbits d’àngio i neuro s’estan donant titulacions anomenades de capacitació específica, que expedeix la Comissió Nacional d’Especialitats, i que López Moreno explicita així:

... hay unos cursos especiales de protección radiológica, ya

que en el intervencionismo se utiliza muchas veces la scopia y se precisa pasar unas revisiones específicas y tener unos conocimientos especiales de protección radiológica. Especialistas que hacen intervencionismo, como pueden ser vascular, neuro o digestivo, todos ellos necesitan una titulación para dirigir y operar en instalaciones radiactivas y pasar unos controles determinados de capacitación. De aquí, mi criterio que el intervencionismo lo deben hacer las personas que están habilitadas para ello, tanto legal como profesionalmente ... L’activitat intervencionista que s’ha fet a Bellvitge en els dos últims anys és molt variada i complexa, segons dades que ens proporcionen des del Servei:

... para dar cifras globales, podríamos decir que el intervencionismo que hacen los angiorradiólogos viene a ser unas 150 exploraciones mensuales. En el “Body”, con TAC, suelen hacerse aproximadamente unos 70 intervencionismos diarios; en ecos, vienen a ser unas 160 exploraciones, unas 170 mamografías y 50 tratamientos del dolor. Estas son cifras mensuales ...

L’intervencionisme d’alt nivell.

Actualment els metges que fan intervencionisme a l’HUB compto que són uns 30 facultatius de staff amb 12 residents per any. La majoria d’ells fan jornada completa, de 8 a 17 hores, encara que actualment s’han establert uns torns des de les 12 fins a les 21 hores per poder fer assistència fins a les 22 hores. L’Autor ha tingut accés a l’activitat del Servei de Radiologia, amb dades comparatives dels anys 2010 i 2011, i és sorprenent la quantitat d’estudis angiogràfics (1.526) que s’han fet l’any 2010 i l’any 2011 (1.477). I, segons consta a la Memòria, l’intervencionisme que s’ha fet de Neuroradiologia inclou 146 procediments l’any 2010 i 144 al 2011, mentre que el tractament del dolor ha oscil·lat al voltant dels 300 procediments per any.

139

L’intervencionisme

Per acabar, és interessant destacar amb l’intervencionisme vascular al 2010 es van fer 1.500 procediments i una mica menys al 2011. Em resulta sorprenent que els angioradiòlegs hagin posat 13 endopròtesis vasculars, tres per tractar un aneurisma aòrtic i que l’any passat practiquessin un total de 19 tractaments fibrinolítics arterials per clínica d’isquèmia perifèrica. Aquesta activitat sembla poc entenedora davant l’experiència personal de l’autor –fins a l’any 1998 responsable del Servei ACV durant més de 25 anys–, encara que entenedora si em diuen que no hi ha sessions clíniques conjuntes amb els especialistes vasculars, responsables clínics d’aquest tipus de pacients. I segurament fora de context, l’Autor es pregunta qui ha fet la indicació terapèutica, qui ha firmat el consentiment informat i com i quin especialista s’encarrega del seguiment del malalt... I per buscar una explicació, l’Autor va demanar una entrevista als facultatius d’Angiorradiologia per incloure aquí la seva experiència i criteris personals: malauradament, cap d’ells va acceptar encara que el Dr. López Moreno em va ajudar explicant-me el següent:

... vascular hace parte de sus exploraciones en quirófano. Hoy en día, creo que las unidades han de ser funcionales, en las que estén integrados diversos especialistas y las exploraciones que puedan hacerse en las salas de radiología deben hacerse allí para que en quirófano puedan hacerse las que lo precisen. Hay que evolucionar hacia servicios multidisciplinarios en los que participen especialistas, radiólogos, anatomopatólogos, cirujanos, etc. De hecho, algunas secciones y patologías ya están funcionando así. Por ejemplo, en el TAC de cardiología, la simbiosis de cardiólogos y radiólogos aporta en el proceso diagnóstico un valor añadido fundamental cuando hacen la exploración y la valoran e informan conjuntamente. Pero con cirugía vascular no se hacen sesiones, solo consultas esporádicas, faltando una relación más estrecha. La evolución de la tecnología ha creado en ocasiones un conflicto de competencias entre servicios, en vez de una colaboración de experiencias. Históricamente, en muchos otros hospitales los servicios de cirugía vascular siempre han sido reacios a soltar parcelas de su actividad, pero yo creo que hay que ”reinventarse” ...

Alta tecnologia en Neuroradiologia.

Aquestes opinions, per a l’Autor sorprenents a dia d’avui, sembla convenient contrastar-les amb facultatius vasculars per conèixer-ne

140

Doctor, em curaré?

el punt de vista i provar-ne a apropar de diferents. Així, el Dr. Ramon Vila, actual coordinador del Servei ACV, em diu el següent:

... al malalt amb isquèmia de membres inferiors, nosaltres l’estudiem de forma molt diferent a com es feia abans. Ara orientem la teràpia amb mètodes no invasius, ecoDoppler o àngioTac i, amb això, ja el portem a quiròfan. Per tant, evitem fer cateterismes arterials previs al quiròfan, llevat dels casos molt estranys. Per què? Perquè hi ha molts casos en què al quiròfan es fa teràpia amb la mateixa arteriografia, a la vegada diagnòstica i terapèutica, perquè anem orientats a què el pacient té una estenosi ilíaca, la qual confirmarem amb angiografia i la repararem en punxar l’artèria, fent-ho tot localment i per cutàniament. I amb la patologia femoropoplítia distal tenim orientació de quina és la lesió que té el malalt amb cartografia “Doppler” i/o àngioTAC i, si allò és susceptible d’angioplàstia, el portem a quiròfan i li fem. Abans confirmem la lesió, evidentment amb una arteriografia i si és un “bypass”, doncs aproximadament el mateix. Si hi ha algun dubte sobre quina és l’artèria distal a la qual anar, també es pot fer al quiròfan una punció arterial un cop tens l’artèria exposada per veure quina és la millor artèria receptora perquè l’arteriografia, al cap i a la fi, la tenim al quiròfan ... I confirmant aquesta opinió, el cap Clínic, Josep M. Simeón, em diu que:

... a un malalt amb una isquèmia crònica de les extremitats inferiors, en moltes ocasions li tractem el dolor exitosament de forma ambulatòria i li fem les exploracions complementàries ambulatòriament, incloent aquelles que ens permetran valorar-ne les possibilitats quirúrgiques, i l’ingressem en el moment que tenim prevista la cirurgia. Això és possible, entre altres coses, perquè actualment podem fer la majoria d’exploracions de forma no cruenta, és a dir, la cartografia arterial amb l’ecoDoppler, l’àngioTAC i la RM han substituït l’arteriografia clàssica per cateterisme que només fem en poquíssimes ocasions com a diagnòstic. Contràriament, algunes arteriografies les fem nosaltres mateixos al quiròfan, perquè aprofitem el cateterisme diagnòstic per fer algun procediment terapèutic endovascular, cosa que estalvia la reiteració de procediments invasius ... Mirant de cara al futur, l’autor sobrepassa els seus criteris com a cirurgià i creu que aquest futur passa per potenciar cada vegada

141

L’intervencionisme

més l’intervencionisme i comparteix les opinions de López Moreno quan diu:

... el futuro es potenciar cada vez más el intervencionismo. Es decir, hoy en día lo que se está haciendo es que muchas de las cosas que antes se hacían por vía quirúrgica o por otras vías, se pueden hacer por vía percutánea. Entonces la mayoría de especialidades han potenciado sobremanera el intervencionismo y muchos de los diagnósticos que antes se hacían en la sala de angioradiología ahora se hacen con TAC o resonancia, y las salas de vascular, tanto de angio como de neuro, se están convirtiendo en una sala quirúrgica ... Tot i respectant aquestes opinions, al final del meu cicle vital com a cirurgià d’hospital, haig de dir que benvingudes siguin les millores i els canvis sempre que vagin acompanyats de criteris d’evidència científica, demostrada i àmpliament difosa. I, en concloure aquest capítol, em ve a la memòria aquella frase d’un vell especialista i –per sobre de tot– metge, en Fernando Martorell em deia: ...tingui en compte que no operem imatges, tractem malalts... I al segon mil·lenni, això no es contradiu amb el fet que avui dia les imatges puguin viatjar per via telemàtica...

142

ACV, a l’espera d’una evolució

L’activitat del Servei d’Angiologia i Cirurgia Vascular (ACV) va començar l’any 1974 tot dedicant-se al diagnòstic i tractament, mèdic o quirúrgic, de les malalties vasculars, amb un equip format pels metges especialistes Montañá, Rancaño, Lázaro, Marco-Luque, Torres, Olba i Segura. Des del començament, aquest grup garantía una assistència d’alt nivell de la complexa patologia pròpia d’una especialitat definida a mitjans dels 60 i que va tenir caràcter oficial tres anys després. A l’organització funcional del Servei dels primers anys, els companys Marco-Luque, Segura i Lázaro s’encarregaven dels aspectes quirúrgics; Rancaño i Montañá, de l’atenció clínica, i Lluís Olba del diagnòstic per la imatge. Es tenien 32 llits d’hospitalització a la planta 14, quatre monitoritzats pel postoperatori immediat, amb un índex d’ocupació molt alt (100,9%), amb una estada mitjana de l’11,0%. Cal destacar-hi la important tasca des de l’inici d’un grup d’infermeria liderat per la supervisora Carmen Arias i la tasca cabdal de Loreto Descatllar per endegar el Servei. Crec que, 38 anys abans, ella va definir el rol de les infermeres gestores i caps d’àrea de l’organigrama actual d’Infermeria. Des del començament, el laboratori vascular –amb Ramon Vila al capdavant– va ser una de les seccions importants del Servei i capdavantera en àmbit nacional, per la seva dotació, efectivitat i rendibilitat, més tard imitada per quasi tots els serveis d’ACV del país. Al bloc quirúrgic, amb dos quiròfans a la tercera planta, es van fer 105 intervencions de cirurgia complexa l’any 1997, amb una mobi-

143

ACV, a l’espera d’una evolució

litat del 14,0% i una mortalitat del 5,2%. Des de l’inici vam comptar amb un equip fix d’experts anestesistes: Joan Castaños, Àngels Pascual i “Tomasín” Gracia, i amb les infermeres quirofanistes Carmen Caro i Teresa Fort. Recordo que des de l’inici, en Jordi Rancaño i la Loreto Descatllar van ser un suport imprescindible per coordinar l’activitat assistencial, docent i científica del Servei, amb l’ajut important d’un equip renovat en el temps de secretàries –C. Collado, M. Rius, P. Moraleda i Rosa Pérez–, sent aquesta última un puntal important per al desenvolupament de l’activitat científica i la participació en congressos dels membres de l’equip. A partir de la meva jubilació l’any 1998 com a cap del servei, l’activitat va continuar els primers anys amb el mateix ritme: es va fer càrrec del Servei el Dr. Marc Cairols, que l’han jubilat l’any 2012. Cal afegir, però, que en els últims deu anys el pes de l’activitat assistencial ha estat lligat bàsicament a dos caps clínics, els doctors Simeón i Riera, juntament amb el cap del laboratori vascular, Ramon Vila. Per acabar aquest recull històric, cal destacar la importància que va tenir el disposar d’un arc digital quirúrgic per certificar la qualitat de la cirurgia, i d’un utillatge d’alta tecnologia digital per al laboratori vascular, que va permetre ser també capdavanters en l’inici de les tècniques endovasculars que va començar el Dr. Hugo Ballon, a més de la creació d’un laboratori de criobiologia per a homoempelts vasculars, tutelat pel Dr. Simeon, pioner també a l’Estat. Finalment, no puc evitar repetir que des de mitjans del segle XX l’equip ha estat considerat un grup de referència nacional en diferents processos vasculars i, especialment, en la malaltia isquèmica cerebral.

Mestratge d’imatge doppler.

144

Pel que fa a l’evolució dels últims tres anys, el Servei d’ACV –en el marc de les retallades i de la crisi econòmica actual– sembla ha tingut una evolució clarament cap a la baixa, amb una irregular activitat científica i una comptada publicació de treballs. Per esbrinar de primera mà la realitat actual i les perspectives de futur, he tingut l’oportunitat d’entrevistar els doctors Vila, Simeón i Riera, a més de l’Empar, l’actual supervisora.

Doctor, em curaré?

Del conjunt del que m’expliquen, l’evolució de l’activitat del grup en els últims tres anys s’ha centrat a millorar la capacitat de donar resposta a casos clínics especialment complexos de patologia aòrtica. Això s’ha pogut fer amb el grup multidisciplinari de patologia aòrtica de la Unitat de Malalties del Cor i, pel que fa a la cirurgia oberta, amb operacions d’aneurismes toracico abdominals en col·laboració amb Cirurgia Cardíaca. El programa quirúrgic d’aneurismes de l’aorta abdominal amb endopròtesi, inclou 332 intervencions: 25 per aneurisma aortic-toràcic, set de suprarenal amb endopròtesi fenestrada i quatre de toracicoabdominals, dos amb endopròtesi fenestrades i dos amb branques a troncs digestius. Els resultats d’aquesta gratificant experiència comencen per un estricte protocol de seguiment, que inclou 294 malalts dels 332 operats. Els motius de reintervencio (endoleak I i II, i trombosi de branca) han sigut minses des de 1999 (5 casos), sense cap l’any 2011. Amb una conversió a cirurgia oberta en sis pacients, tots ells abans del any 2008. La mortalitat immediata ha sigut de nou casos, des de l’any 1999 i la tardana amb un rang de 1-127 mesos, per causes diverses, són neoplàsiques (18), relacionades amb el procediment (sis) las de causa respiratòria (set). I sobre el tractament d’urgències per ruptura (iniciat el 2004) amb 51 pacients, han tingut una mortalitat del 43,1%. Cal reconeixer la importancia de la serie, per al seguiment i resultats en el temps. En canvi, sorprèn la baixa activitat referida als aspectes clínics de l’especialitat, especialment important en el maneig de la malaltia tromboembòlica venosa. Simplificant aquesta hipòtesi, que diuen real, el Servei d’ACV a dia d’avui és bàsicament quirúrgic, limitadament interessat per la patologia de tres cruïlles arterials i per la cirurgia de varius... Sobre recursos humans, de les retallades no s’han derivat canvis de facultatius, exceptuant la inesperada –encara que reglamentària– jubilació del cap de Servei, el Dr. Cairols, substituït pel doctor Vila. L’Autor rebutja la forma sobtada amb què es va produir –sense consideracions i absent, en plenes vacances–, una mostra més de l’estil de gestió ferotgement deshumanitzat que sembla que és norma habitual del sistema, i després d’haver configurat poc abans, un

145

ACV, a l’espera d’una evolució

programa d’àmbit territorial per a l’assistència de la patologia vascular en el marc de Metropolitana Sud i l’Hospital Moisès Broggi. Per motius que desconec, suposadament atribuïbles a l’actual crisi econòmica, la plaça no s’ha cobert i només s’han limitat a nomenar un coordinador, el Dr. Vila, fins ara metge adjunt i responsable del laboratori d’hemodinamica, oblidant l’habitual promoció jeràrquica i la figura dels dos caps clínics del servei. Cal dir que puc testificar i afirmar de forma contundent que la persona escollida gaudeix d’una preparació important, inclosa la quirúrgica, i d’una capacitat personal gens conflictiva, però ferma, per tirar endavant el Servei, encara que sense remuneració econòmica (!) per al nou càrrec... També sorprenen les limitacions de personal administratiu: només hi queda una persona, canviada diverses vegades sense explicació, amb l’ajut d’una altra d’Admissions, que és l’encarregada de gestionar els ingressos i la programació quirúrgica, d’acord amb el programa centralitzat que dirigeix la Dra. Berta Ortiga per a tots els serveis quirúrgics de l’Hospital i que ja s’explicita d’una forma més extensa al capítol corresponent. Un aspecte important que cal destacar és que avui dia, l’ACV no té una dotació específica de llits, encara que la planta 14 continuaba sent fins fa poc, el lloc preferent on s’ingressen els malalts. La dotació de llits està centralitzada i gestionada per un equip d’admissions, que s’encarrega de fer els ingressos a través de la llista d’espera i de programar les intervencions quirúrgiques d’acord amb la disponibilitat de quiròfans i les indicacions del Servei, condicionades (!) des del departament de Salut... Aquesta gestió centralitzada de l’activitat quirúrgica i dels llits, és el motiu pel qual el pacient sovint no ingressa al lloc on habitualment esta situat el servei d’ACV: ho fa en un dels sellons de preparació quirúrgica d’una unitat de curta estada o de cirurgia major ambulatòria (CMA). I després de ser operat el malalt s’envia al “recovery”, l’endemà a “cures intermitjes” que poden ser o no, les de la planta 14, i finalment l’envien a la planta. D’aquesta forma, la rotació es continua fent, però d’una forma molt complexa, i encara que l’equip d’admissions treballa quasi sempre amb eficiència i es coordina amb la supervisora, la realitat és que el sistema ha canviat a pitjor per l’empremta de les retallades que condicionen els criteris de l’equip

Equip AC als anys 90.

146

Doctor, em curaré?

de gestors que avui manen a l’Hospital, encarregats de limitar i, si escau, treure als facultatius la capacitat d’organitzar la seva tasca... Cal afegir que avui dia l’assistència d’ACV funciona d’una forma ben diferent: es distribueix en dos grups de facultatius a càrrec dels caps de secció i cadascuna amb una certa autonomia. Així, els teorics set quiròfans setmanals del Servei estan distribuïts equitativament entre les dues seccions i cada cap de secció s’encarrega de supervisar la programació quirúrgica i la tècnica a emprar que, en principi, està indicada pel metge que ha rebut el malalt a consultes externes, encara que es pot canviar en qualsevol moment del procés, fins al dia abans de la intervenció... La supervisora Empar m’insisteix que un dels problemes actuals a l’HUB és el tancament de llits, que genera un postoperatori amb molts problemes, ja que el pacient que s’ha intervingut, fins que retorna a planta, fa un periple complex per passar d’intermedis a planta: però si no hi ha una alta, el malalt pot anar a una altra unitat i a vegades la supervisora ha de controlar sis pacients susceptibles d’estar a la planta 14 i –tenint en compte que només hi ha quatre llits monitoritzats– aleshores, s’ha de consultar els cirurgians, l’àrea d’admissions, els anestesistes... per decidir quin és el malalt amb menys risc per poder anar fora de la planta 14 o bé treure un pacient que estigui estable i passar-lo a un altre lloc... Aquest desori –difícil d’entendre– és conseqüència, en part, de la situació actual de precarietat organitzativa amb tres facultatius, històricament companys, que treballen amb una certa autonomia. És a dir, crec que el coordinador, teòricament últim responsable, en aquest cas, deu tenir de fer miracles per aconseguir una feina ordenada, planificada i amb un control de resultats, sota l’empremta de les mesures restrictives actuals i, segons m’expliquen, conseqüència de la gestió permissiva i discutible dedicació de l’última cap de servei... D’altra banda, el Dr. Simeón m’explica: “la majoria dels malalts que ingressen són per ser intervinguts quirúrgicament, és a dir, que són pacients clarament quirúrgics”. Això significa que els tractaments mèdics o la pràctica d’exploracions complementàries, avui s’han d’estudiar de forma ambulatòria sense ingrés, en el marc d’uns circuits específicament gestionats per la infermeria, que s’encarrega –a través d’admissions– de planificar l’ingrés del malalt, poques hores abans de l’acte quirúrgic (!)...

147

ACV, a l’espera d’una evolució

I segons en Simeón, “el metge inicialment encarregat del malalt, escriu la indicació de cirurgia, fixa la prioritat pertinent, la tècnica que s’aconsella i el temps quirúrgic aproximat, abans de l’ingrés, s’efectuen els estudis, la preparació i les recomanacions d’anestèsia i –si no hi ha contraindicacions– se’n fa la programació”, suposadament, per part del grup administratiu responsable del bloc quirúrgic... Aquí arribat, l’autor es pregunta qui, a on i quan es fa aquesta feina: sembla que un cop a la setmana es revisa la llista de pacients en espera i es fa la programació setmanal, tasca que va a càrrec del cap de secció de cada equip, amb el consens de la resta de facultatius i seguint els criteris establerts. En qualsevol cas, a l’autor no li queda clar com i quan el coordinador del servei fa seva aquesta tasca. El doctor Vila, però, m’explica que al matí hi ha una sessió clínica diària d’informe de guàrdia i de casos complexos i, a més, cada secció té una sessió clínica diferent (!) per valorar els malalts ingressats que tenen a cadascuna, per decidir qui opera i quina tècnica es proposa (!), a part d’algunes sessions conjuntes amb altres serveis on es valoren malalts. Per exemple: amb Neurologia, per a la isquèmia cerebral; amb cardiologia, per a la patologia aòrtica, i amb nefrologia, per als els accessos per hemodiàlisi. Alguns malalts amb patologia complexa es valoren en sessions de tot el Servei, sense aclarir-me amb quina freqüència. Un altre aspecte digne de comentari, també lligat a la manca de llits, és que el malalt amb isquèmia crítica de grau III s’acostuma a tractar el dolor ambulatòriament fins que es compensa, mentre es fan les exploracions complementàries, incloses les que permeten valorar les possibilitats quirúrgiques. Normalment, “en aquests casos no es practica cap estudi diagnòstic per imatge, sinó que es fa una cartografia arterial amb ecoDoppler, angioTAC o ressonància que, d’alguna forma substitueixen l’arteriografia clàssica per cateterisme que es fa en poques ocasions, excepte les del quiròfan aprofitant el cateterisme diagnòstic per fer un procediment terapèutic endovascular”, que segons el doctor Simeón estalvia la reiteració de procediments invasius. El doctor Vila confirma aquest plantejament, per a mi discutible, dient: “el malalt amb isquèmia de membres inferiors, avui l’estudiem de forma molt diferent de com es feia abans: ara es fa amb

148

Doctor, em curaré?

mètodes no invasius (ecoDoppler o angioTAC), i amb això el portem al quiròfan, on es fa el tractament simultàniament amb l’arteriografia diagnòstica, perquè així es pot practicar una angioplàstia sense perdre temps (!) per demanar prèviament una arteriografia a radiodiagnòstic”. I l’Autor es pregunta: definitivament s’han trencat els lligams amb els angiorediolegs?...

Equip de vascular a la sala quirúrgica, fent una intervenció de control radiològic.

En aquest context i fins a dia d’avui, l’Autor no coneix el total de l’activitat quirúrgica de l’any 2011 (nombre de tècniques efectuades, complicacions, reingressos, morbimortalitat i taxa d’amputacions dels malalts intervinguts) i sembla que hi ha unanimitat per explicitar-me que els últims anys, en Marc Cairols no presentava la memòria anual que se li demanava des de Gerència... Tots els malalts, des que es veuen a Consultes Externes, estan inclosos al SAP, que és on es disposa de la informació clínica i programacions de tots els malalts, les exploracions, el temps d’espera i també s’utilitza per avançar i preveure la programació quirúrgica, indicantn’hi la tècnica, els suports que es necessiten, el dia, l’hora i el temps previst de la cirurgia. Però el doctor Simeón, em diu que això no és del tot cert, perquè el responsable de la programació quirúrgica dels malalts és el grup d’administratives i la comissió de quiròfans, basant-se amb la llista d’espera, seguint les indicacions i prioritats que es fan des del Departament de Salut.

Activitat d’ACV l’any 2011.

En relació amb els resultats clínics i el detall de l’activitat, em comenten que realment el SAP té tota la informació, perquè és una eina potent que permet accedir a la informació d’un malalt concret, però que és absolutament incapaç de fer sèries d’estudis de malalts, tècniques practicades, resultats immediats i a llarg termini, complicacions, reingressos, etc. En l’àmbit clínic, fa informes de l’assistència i és útil per a malalts concrets, però no per a sèries d’estudi ni per fer publicacions. Veig, per tant, i comprenc el per què no hi ha manera d’accedir a les dades estadístiques del que fa el personal, com ho fa i amb quins resultats. I cal esmentar textualment el que m’explicita el doctor Vila sobre la forma que treballa l’equip: “la governança del Servei no parteix d’una direcció monolítica que diu el que s’ha de fer a cada pacient,

149

ACV, a l’espera d’una evolució

perquè l’equip ha defensat des de fa molt temps, la importància de la relació metge-malalt com un dels valors més importants de la nostra feina i és després de presentar el malalt en sessió, si el cas és complex, o directament si la indicació és clara, quan el cirurgià responsable s’encarrega d’informar-lo, demanant-li el consentiment”. I m’asseguren que a l’hora de programar el malalt, es farà un dia que el seu cirurgià el pugui operar (!), és a dir, insisteix en Ramon Vila, “no és el cap de servei el que decideix qui opera i com ho fa, tot i reconeixent que determinades tècniques les realitzen només alguns membres de l’equip i que quan s’indica alguna d’aquestes tècniques, prèviament s’informa al malalt del canvi de cirurgià...”

Comentari, que no criticisme, de l’Autor Per tot això, l’Autor comença a entendre l’arrel de les mancances del servei d’ACV, en la qual és notava l’absència d’un líder únic que gestioni les línies mestres de l’activitat clínica, que promogui estudis d’un grup cohesionat amb criteris de cost-benefici, procurant ponts de diàleg i compromís amb la Gerència i Direccions (mèdica i d’infermeria), per aconseguir contractes programa que garanteixin una cartera de serveis, on predomini un terciarisme d’alta complexitat. Aquí arribats i amb clau de futur, l’Autor creu que caldria consensuar amb tots els membres de l’equip si la previsió per l’endemà rau en seguir un camí en solitud com fins ara, en el marc d’una especialitat de futur que endevino canviant i discutible o si seria preferible compartir l’experiència i els coneixements amb l’Àrea multidisplinar de Malalties del Cor, tan a prop, avui dia, del vell concepte d’una àrea cardiovascular... En qualsevol cas, per l’Autor la solució més convenient i perfectament adaptada als criteris actuals de organització funcional dels hospitals del futur immediat, seria estructurar una Unitat Funcional Transversal, de caràcter multidisciplinar, integrant funcionalment un metge internista, els angioradiòlegs, els neuròlegs vasculars i el grup d’arteriosclerosi. Al final del seu cicle vital, a l’Autor no se l’escapen les dificultats d’aquestes possibilitats de futur, però val a dir que somniar, és el que ara toca...

150

Els trasplantaments

A l’inici dels anys 80 va començar un dels programes estrella a l’Hospital de Bellvitge: el trasplantament d’òrgans sòlids. Personalment, vaig tenir el privilegi de viure molt a prop el desenvolupament d’aquest programa i, en certes ocasions, m’hi vaig implicar fortament. I avui, trenta anys després, recordo amb molt d’afecte els que van ser els veritables protagonistes: els metges Serrallach i Aguiló, amb el trasplantament renal; els Jaurrieta, Margarit i Casais, en l’hepàtic, i finalment l’equip que havia deixat Puig Massana amb Eduard Castells i M. Carmen Octavio de Toledo. Ara com ara, l’HUB és l’únic hospital de Catalunya que simultanieja trasplantaments renals, hepàtics i cardíacs, juntament amb els de còrnia i de medul·la òssia. En qualsevol cas, aquesta història no hauria estat possible sense la il·lusió i la dedicació especial d’un petit grup de persones que coordinaven tots els aspectes relacionats amb els donants d’òrgans, llavors format per Carlota González i Maria Pascual. Amb elles, recordo que l’any 1984 es va fer, per primera vegada a l’Estat espanyol, una extracció mutivisceral, coincidint amb els primers 100 trasplantaments renals. I van ser aquestes extraccions multiorgàniques les que van permetre la pràctica a l’HUB del primer trasplantament de fetge de l’Estat espanyol. Aquest recull històric no pot oblidar la data del 23 de febrer de 1984, en què un equip format pels cirurgians Jaurrieta, Margarit, Osorio i Marco Luque van fer a Bellvitge el primer trasplantament de fetge de l’Estat espanyol.

151

Els trasplantaments

Després de tant de temps encara recordo la tasca de coordinació i d’”apagafocs” que va portar a terme Lluís Casais, avui jubilat, dirigint aquella Unitat de Trasplantaments que jo havia impulsat per optimitzar l’actuació dels diferents equips lligats a l’estudi i desenvolupament del trasplantament d’òrgans a casa nostra. Aquella Unitat, però, va tenir una vida bastant curta, ja que només va durar fins que vaig deixar la direcció; potser perquè la idea inicial no va ser ben compresa ni compartida pels que s’havien de beneficiar del treball d’equip o potser perquè no vam aconseguir superar els importants personalismes d’un equip jove. D’altra banda, segons apuntava el mateix Lluís Casais, el concepte d’Unitat Funcional lligada al fet mecànic de la trasplantació tenia altres condicionants ben diferents, depenent de la forma de manegar l’evolució i els resultats segons l’òrgan que es tractés. Potser l’entrellat s’endevina, pel que escrivia ell fa uns anys:

... eso no fue nunca realidad porque el diseño que hiciste de la Unidad estaba basada en la filosofía que hubiera un responsable, que en un principio era yo, no sólo para los hepáticos, sino también del riñón, corazón, hígado, pulmón, etc. Esto no se consiguió porque tal vez no fuese muy funcional, porque los problemas son relativamente diferentes, aparte del concepto del trasplante, pero no tienen mucho en común en cuanto a técnicas e indicaciones clínicas. Y aunque estaba todo planificado y escrito, el proyecto falló y no se llevó a cabo porque las personas no lo hicieron suyo y, en gran parte, también por el divorcio Margarit-Jaurrieta ... Tampoc vull oblidar els entrebancs lligats a la posada en marxa del trasplantament de cor, que a la dècada dels 80 no vam aconseguir que fos autoritzat pel llavors Conseller de Sanitat, Xavier Trias m’ho raonava dient que preferia limitar la pràctica d’aquest trasplantament a l’Hospital de Sant Pau. I fins a la dècada dels 90 no es va permetre fer-ho a Bellvitge, i vuit anys després es va aconseguir la xifra de 100 trasplantaments cardíacs. Personalment vaig sentir molt que llavors Miquel Puig Massana hagués ja deixat l’Hospital; l’escollit per fer el primer trasplantament va correspondre a l’equip que llavors dirigia Eduard Castells, qui ho explicava així:

... en esta época, la ciclosporina había vuelto a potenciar los

trasplantes. Entonces Cardiología participó con menos entu-

152

Doctor, em curaré?

siasmo en el trasplante, aunque la realidad fue que la Generalitat inicialmente puso el veto, lo cual hizo difícil que encontráramos pacientes. Hasta que a los inicios de 1991 se nos autorizó, después de que el Dr. Puig Masana ya nos había dejado y estaba yo como jefe de Servicio en funciones, contando con la colaboración de los Dres. Manito, Miralles y Granados. Realmente conseguimos unos resultados iniciales muy buenos, con una mortalidad del 6% en los primeros 50 casos, muy por debajo de la mortalidad habitual del registro español y mundial ... Avui, transcorreguts quasi 35 anys, podem explicar que a l’Hospital de Bellvitge s’han arribat a fer 2.000 trasplantaments renals, més de 1.000 hepàtics i més de 200 cardíacs. Tot això, sense cap dubte, ha estat possible gràcies al grup que coordina Salvador Gil Vernet, director de la Unitat Funcional de Trasplantament de l’HUB amb la Dra. Eva Oliver Juan, amb una feina diferent i a vegades poc reconeguda, de buscar potencials donants d’arreu o mitjançant protocols dels neuròlegs i de les unitats d’ictus d’altres centres per intentar que el pool de donants sigui suficientment important per procurar que la llista d’espera no creixi. En qualsevol cas, val a dir que el perfil del donant avui és diferent, almenys al nostre mitjà, perquè ara són persones amb pluripatologia i d’edat més avançada i, d’altra banda, sembla que des de la Conselleria s’ha ordenat que tots els susceptibles de ser donants per accident de trànsit es portin a l’Hospital Clínic. A més a més, Bellvitge té una taxa de l’anomenat donant blanc de les més baixes, d’un 3%, mentre que la mitjana de Catalunya és del 7%. I cal esmentar que la transparència de tot el procés de donació i trasplantament, com també de la seguretat i qualitat dels òrgans, compten amb la supervisió i suport de l’OCATT, amb la qual vaig participar quan es va fundar a l’any 1980.

Els artifexs del programa de trasplantament de l’HUB.

La direcció de la Unitat Funcional i la del Programa de Trasplantament Renal ha impulsat un nou projecte de preservació renal –Preservació Renal Pulsativa– amb el qual es millora significativament la funció a llarg termini de l’empelt renal i n’augmenta la supervivència.

153

Els trasplantaments

El trasplantament renal Des del punt de vista del terciarisme de l’HUB, actualment s’hi engloba una zona àmplia: des del municipi de l’Hospitalet fins a les Terres de l’Ebre, amb una població de dos milions d’habitants. I sobre les indicacions, el trasplantament com a alternativa al tractament de la insuficiència renal, i en comparació amb la diàlisi, és del 49,9%, fet que confirma en Gil Vernet:

... aquí, a la nostra àrea, i sempre ha sigut així, nosaltres seguim tenint més malalts trasplantats que en diàlisi, entre el 49-51%. I, amb relació a la taxa de malalts en llista d’espera, que és el realment important, estem per sota de la mitjana de Catalunya, en 32 per cada 100 malalts en diàlisi. Això està molt bé, perquè la mitjana a la resta del país, a Espanya, és de 15. Això és molt important ... D’aquesta forma, Bellvitge atén uns 117 pacients nous a l’any amb insuficiència renal en estadi 5, un 25% dels quals entren en llista d’espera per ser trasplantats i, a finals del 2011, tenim 265 pacients en llista d’espera, un 38% dels quals són complexos; uns per trasplantament previ, altres per sensibilització davant antígens HLA, uns altres, per problemes d’accés vascular amb complexitat de la cirurgia i, d’altres, per l’edat. I, al nostre mitjà, es demostra que aquests malalts tenen una mitjana d’edat superior a la dels trasplantats d’altres hospitals de l’ICS i un índex de Ranson superior a la dels hospitals Germans Trias i la Vall d’Hebron. En definitiva, el tipus de donant té un impacte directe en el trasplantament: avui el donant jove que ha mort per accident de trànsit és tan sols d’un 8%, davant del 65% dels donants morts per accidents vasculars cerebrals, i tot això es reflecteix amb la mitjana d’edat dels donants que, en aquests moments, és de 66,4 anys. Així, l’augment de l’edat dels donants fa que la majoria dels òrgans renals vinguin de donants amb condicions pitjors, és a dir, donants hipertensos, més grans de 55 anys o bé morts d’accidents vasculars cerebrals. Això fa que el grup de trasplantament renal dissenyi les estratègies següents: el programa de trasplantament renal de donant viu amb nefrectomia del donant per via laparoscòpica, en especial el trasplantament abans de l’hemodiàlisi i, en general, abans

154

Doctor, em curaré?

que es puguin resoldre problemes clínics que no sempre són fàcils d’arreglar en el ronyó de donant cadàver. És per això que Bellvitge és l’únic hospital de l’ICS autoritzat pel Ministeri de Sanitat per a la pràctica de trasplantament renal de donant viu emparentat en els casos d’incompatibilitat de grup sanguini i prova comparada positiva entre donant i receptor. També el nostre centre és l’únic hospital de l’ICS, i un dels quatre hospitals de l’Estat espanyol que ha començat un programa de preservació renal seguint el mètode de preservació pulsativa, que permet reduir l’impacte del retard en la recuperació de la funció després del trasplantament i augmentar en un 30% la supervivència a l’any d’aquells empelts amb retard de la recuperació de la funció, segons m’explicita el Dr. Gil Vernet:

... tu saps que abans es feia preservació estàtica, però ara

hem incorporat el que és la preservació pulsativa: de fet va ser de les primeres màquines als anys 70 i això ens ha permès reduir la taxa de necrosi tubular, sobretot en ronyons de donants grans. I això ha estat una inversió econòmica molt important amb resultats a llarg termini, atès que els ronyons que es perfonen amb màquina tenen una supervivència als tres anys d’un 30% més alta d’aquells que es perfonen amb preservació estàtica, com fèiem abans ...

Preservació renal pulsativa.

En preguntar-li sobre el cost-benefici d’aquest canvi de preservació renal, en paràmetres econòmics, el director del programa em comenta el següent:

... l’equip directiu ens ha donat ple suport, sobretot en els últims temps. Fins i tot la compra de les màquines de preservació pulsativa es va decidir sis mesos després que es publiquessin en el “New England”. La màquina és econòmica, el problema és que perfondre un ronyó d’aquests, comptant màquina, fungible i la resta, són uns 1.000 euros aproximadament per ronyó. Sí, el cost total de preservar un ronyó amb la màquina és de 1.000 euros, comptant tot. Això és menys del que ens costa un dia d’estada a la UCI. Si, a més a més, s’estalvien quasi dos dies d’estada, doncs això ho tenim pagat. Estem parlant a curt termini, tenint en compte que som molt selectius, perquè només perfonem ronyons de més de 60 anys, que és un benefici màxim que pots tenir. Perfondre ronyons també de gent més jove és un benefici més marginal. Estem parlant d’uns 25-30 ronyons a l’any ... 155

Els trasplantaments

Econòmics, trasplantament renal i hepàtic.

Finalment, cal explicitar que a l’HUB hi ha dos programes més de trasplantament d’òrgans sòlids des de l’any 1988, amb els quals són líders, amb el trasplantament multiorgànic (hepatorenal i cardiorenal), especialment el hepatorenal combinat, del qual s’han realitzat fins ara, més de 40 casos. En qualsevol cas, val a dir que no tot són flors i violes, perquè d’alguna forma el problema de la nostra llista d’espera està condicionat, d’una banda, pel fet que en els últims anys els hospitals de Barcelona estan fent el possible per captar malalts de la nostra àrea i perquè, d’altra banda, el CatSalut –amb una actitud molt poc incentivadora per a nosaltres– canviï el flux d’altres centres en contra del terciarisme de Bellvitge. És així com l’Hospital de Sant Boi, que sembla que ha augmentat la Unitat de Crítics, produirà una situació complexa si es reconeix com a centre generador d’òrgans i, d’aquesta forma, no s’envien òrgans per trasplantar a la nostra llista d’espera, o bé que des de Sant Joan Despí se’ls assigni la Fundació Puigvert com a receptor d’òrgans, compartint aquest flux amb l’Hospital del Mar. Caldrà estar a l’aguait, atès que l’Hospital de Sant Joan Despí sembla que tindrà un Servei de Nefrologia amb 100 places de diàlisi i, em diuen que ja està pactat, que els seus pacients tributaris de trasplantament estaran lligats a la nostra llista d’espera. És en certa forma poc incentivador que des del CatSalut se’ns exigeixi una llista d’espera sostenible des del punt de vista del temps, quan tenim la taxa d’insuficiència renal més alta de Catalunya i, en canvi, s’estigui afavorint o dirigint fluxos de donants d’òrgans cap a altres unitats de trasplantament, en comptes de deixar-les a la nostra llista d’espera... Per tant, sembla que l’HUB necessita assegurar i controlar el flux de pacients donants cap a la nostra llista d’espera; assegurar els fluxos de donants d’òrgans de Sant Joan Despí i Sant Boi; enfortir el nos-

156

Doctor, em curaré?

tre programa de trasplantament en donant viu i de cadàver, i –per sobre de tot– ampliar el programa de trasplantament de donants vius de 30-40 anys.

El trasplantament hepàtic Des que es va fer el primer l’any 1984, s’han fet en aquests 25-30 anys un total de 1.100 trasplantaments de fetge. D’aquesta forma, Bellvitge ha passat a ser un dels centres capdavanters i de referència de l’Estat en aquesta matèria i això ha estat possible, sense cap dubte, per l’esforç constant dels professionals i per una estructura de coordinació exemplar. Cal fer referència al primer pacient, l’any 1988, al qual sí li van fer un trasplantament de fetge i ronyó simultani a Catalunya i que, vint anys després, encara és viu: es pot concloure que aquesta és una solució molt bona per als malats que presenten fallida simultània en dos òrgans, atès que des del primer, s’han fet 41 trasplantaments dobles hepatorenals.

L’historia i l’avui del trasplantament de fetge.

Un altre aspecte que val la pena comentar és que des de 1999, Bellvitge ha estat pioner a l’Estat espanyol de l’anomenat trasplantament dòmino, que consisteix a trasplantar un fetge de cadàver a un pacient amb una malaltia metabòlica i utilitzar-ne a continuació l’òrgan que, a banda de sintetitzar una proteïna anòmala, és estrictament normal per trasplantar-lo a un segon receptor, habitualment de més de 60 anys i afectat per un tumor hepàtic. Fins avui s’han fet 31 trasplantaments d’aquest tipus. Val la pena esmentar també que a Bellvitge es va fer el primer trasplantament de l’Estat espanyol en un malalt infectat per VIH amb fibrosi hepàtica: aquell malalt encara viu set anys després i, segons em diuen, l’HUB és un referent en el trasplantament hepàtic en casos de trombosi portal en pacients inicialment contraindicats per problemes vasculars en altres centres. Així, l’activitat d’aquesta tècnica a Bellvitge els últims 14 anys inclou 60 trasplantaments anuals, encara que als últims tres anys n’ha disminuït el nombre atès al canvi en el funcionament de la llista d’espera de Catalunya, amb la introducció del sistema MELB i la priorització de malalts segons la gravetat, i amb una llista única

157

Els trasplantaments

d’espera a Catalunya amb uns beneficis teòrics i més o menys dirigits pel CatSalut cap a l’Hospital Clínic, segons m’apunta Gil Vernat, director coordinador de Trasplantaments de l’HUB. Segons m’explicita el Dr. Joan Fabregat, actual responsable del trasplantament hepàtic, la llista d’espera a l’HUB se situa persistentment entre uns 25 i 30 malalts:

... la llista depèn molt del grup sanguini, depèn molt de la prioritat, però de mitjana jo diria que uns quatre mesos, més o menys. Per exemple, si un malalt té indicació de trasplantament, però té un MEL baix i això vol dir que la possibilitat de morir-se és baixa, aleshores trigarà més. Hi ha malalts que estan a la llista d’espera dos anys o un any i mig, perquè, clar, ha d’anar empitjorant per ser trasplantat. Però jo diria que la cosa està entre quatre i sis mesos aproximadament. I una cosa que li volia dir al respecte i que volia aprofitar és, per exemple, els resultats quant a consum de sang: actualment, cal tenir en compte que entre el 40 i el 50% de trasplantaments els fem sense transfusió intraoperatòria i, si en fem, el consum d’hematies està al voltant del 2,5. La transfusió actual mitjana és d’un 2,5 de concentrats d’hematies ...

Equip trasplantament de fetge.

En qualsevol cas, a l’HUB estan trasplantant –ja no aquests dos últims anys– sinó que diria des del 2007 amb el sistema MELB, amb la qual cosa com també abans quan es trasplantava, almenys al nostre Hospital, per ordre de llista d’espera, ara es trasplanta per ordre de gravetat. Això fa que en els últims tres anys estiguem trasplantant a malalts més greus. És un sistema que utilitza una fórmula matemàtica, a partir de la creatinina del malalt, la bilirubina i el que seria el temps de protrombina. Amb això s’obté un número que permet, amb uns estudis previs, ordenar els malalts segons possibilitats de mort. És a dir, és un índex de gravetat, amb la qual cosa ara sempre es trasplanta al malalt més greu i, per tant, els d’ara estan una mica pitjor dels que es trasplantaven fa set anys. Els resultats d’avui, avaluats cada any per l’OCATT, mostren una supervivència important del malalt i de l’empelt a llarg termini que no es diferencia gens de la mitjana catalana, encara que es constata un augment significatiu de la supervivència dels nostres pacients respecte a la mitjana de la resta de l’Estat espanyol. I sobre això, Joan Fabregat m’explica el següent:

158

Doctor, em curaré?

... si parlem del que seria morbimortalitat postoperatòria ens

mantenim a l’Hospital, aproximadament en el 5%, en els últims anys. I la morbilitat, d’un 30 i un 35%, no ha decaigut. I la supervivència a llarg termini cada vegada que fem un estudi i agrupem els malalts en períodes de quatre anys, per exemple, si comencen des de l’any 1984, cada vegada va augmentant la supervivència a cincs anys. És a dir, malgrat que estem trasplantant malalts més greus, tenim uns resultats a curt termini no pitjors i, en canvi, la supervivència a llarg termini n’augmenta. I ara podríem dir que la supervivència a cinc anys dels malalts que hem trasplantat, en terme mitjà i sense especificar el motiu de trasplantament, en un 75% de supervivència als cinc anys, en els malalts trasplantats de fetge ... En qualsevol cas, una anàlisi freda de la situació actual ens portaria a comprovar que dels 68 trasplantaments del 2005 han anat disminuint cada últim any de 55, 58 i 51 trasplantaments. Sembla que això és degut a diferents factors: en primer lloc, la nostra llista d’espera, que és la que sempre marca la diferència entre els grups, és discretament inferior que la de l’Hospital Clínic, seguida fins fa dos anys per l’HUB, si bé en els dos últims ha estat superada per la de la Vall d’Hebron. D’altra banda, cal no desestimar el fet incontrovertible que l’Hospital Clínic tingui més llista d’espera, no perquè els resultats siguin millors, sinó pel gran potencial que té la Unitat d’Hepatologia i, a més, pel canvi de distribució d’òrgans a Catalunya influïda per la priorització del sistema MELB. D’altra banda, l’HUB ha deixat de rebre candidats de trasplantament hepàtic des de les Illes Balears sense cap motiu conegut pel Director del Programa. En aquest context, i com a propostes de futur, l’Equip de Trasplantament de Fetge, constituït a dia d’avui pels cirurgians Joan Fabregat i Emili Ramos, es proposa mantenir almenys una activitat de més de 50 trasplantaments anuals, i recuperar el flux de malalts amb polineuropatia amiloïdòtica que venien de les Illes Balears, proposant a més a més que l’Administració sanitària distribueixi la població catalana en tres regions similars, perquè cada hospital “trasplantador” s’encarregui d’una concreta, i assegurar així un flux de malalts cap a la llista d’espera pròpia.

159

Els trasplantaments

Finalment, a part de potenciar la Unitat d’Hepatologia de l’HUB, els experts creuen recomanable començar un programa de trasplantament hepàtic de donant viu, amb el suport de l’excel·lència acreditada dels resultats del trasplantament hepàtic de l’HUB, que acrediten 12-15 dies d’estada mitjana i una supervivència del 90-98% a l’any.

Trasplantament cardíac El programa iniciat de l’any 1991 fins al 2008 mostra un augment progressiu en el nombre de procediments fins a l’any 1998 i una davallada posterior, d’acord amb la tendència nacional i internacional, a causa de la disminució de donants òptims i també dels candidats a trasplantament. Fins ara, finals del 2011, l’equip n’ha fet 327, segons em confirma el Dr. Manito, tot i dient:

Dr. Manito, lider trasplantament cardíac.

... el futur del trasplantament cardíac és molt limitat pel tema de la donació, perquè depenem de donants que cada vegada són més subòptims, perquè són donants més grans, que ja tenen patologia vascular, perquè provenen de pacients vasculars cerebrals, o malalts que tenen una patologia que pugui estar associada amb certa afectació cardiològica. Per això, el tractament de la insuficiència cardíaca avançada està en mans d’una tècnica que és finita, pel tema dels donants. Això significa que fins ara, teníem un país on hi havia molts trasplantaments, però en els últims anys el trasplantament cardíac ha disminuït. Hem passat de fer-ne 243 l’any 2010 a fer-ne 237 el 2011, és a dir, el nombre és més baix any rere any. I això significa que hem de cercar noves alternatives ... En qualsevol cas, és àmpliament conegut que el tractament de la insuficiència cardíaca, fins ara l’única indicació que justificaria un trasplantament, ha registrat importants avenços tant farmacològics com del tipus de la resincronització, que s’han traduït en una millora progressiva de la supervivència i qualitat de vida d’aquests malalts; i és així com s’han anat modificant les indicacions del trasplantament de cor i s’ha vist compensada aquesta reducció progressiva en el nombre de candidats a rebre un empelt cardíac, en part, per l’acceptació com a candidats de malalts amb contraindicacions relatives o de més edat.

160

Doctor, em curaré?

Fins ara, les indicacions de trasplantament cardíac per insuficiència cardíaca han estat les següents: per cardiopatia isquèmica, un 52%, per cardiopatia dilatada, un 34%, i per causa valvular, un 10%. Sobre la qualitat assistencial del nostre programa, cal dir que la supervivència és molt bona si la comparem amb el Registre Nacional (RNTC) i l’Internacional (ISHLT). Un altre aspecte que cal considerar és que el nombre de procediments que s’han fet cada any a Bellvitge, mai no han estat inferiors a 12 casos, que és la xifra mínima acceptable per als grups que supervisen el trasplantament cardíac des de l’any 2006. Això depèn de dos aspectes importants: la protecció de l’òrgan durant el trasllat i certes variants tècniques de la implantació. Des del punt de vista de la protecció d’òrgans hem canviat molt: s’utilitza una que ens permet bons resultats a llarg termini i ha aparegut, dintre del que és el programa de trasplantament general i també del cardíac, el que són els sistemes de transport com el Transmèdic, sistema pulsatiu de manteniment de l’òrgan en funcionament, que el Dr. Miralles m’explica que és com un suport circulatori:

... això permet posar el cor en aquest sistema i la resta d’òrgans, si es vol, i això manté una perfusió contínua, de tal manera que aquest cor continua bategant, no està en isquèmia freda. I això, en principi, permetria un temps superior de transport. Evidentment potser Espanya no és el lloc on sigui més interessant aquest tipus de sistemes, perquè les distàncies són relativament curtes. És molt més interessant en països on hi ha diferències molt importants de distància, com per exemple en els Estats Units. Si has d’anar a buscar un donant a la costa oest i ets a la costa est, doncs lògicament són moltes hores. Aquí, a Espanya, els màxims de temps no són gaire importants, és una cosa que no ens representa gaire limitacions ... I sobre els resultats immediats de l’acte quirúrgic, sembla que ha influït una variant tècnica que el Dr. Albert Miralles m’explica d’aquesta forma:

... tampoc no hi ha hagut gaire diferències des del punt de vista de les tècniques quirúrgiques, parlant purament de la 161

Els trasplantaments

cirurgia. Potser sí a l’HUB, perquè nosaltres hem utilitzat la tècnica estàndard, que és la tècnica amb la qual les sutures que es feien a l’aurícula esquerra i dreta eren totes d’aurícula en si. I des de fa uns cinc anys, estem fent la tècnica “bicava”, en la qual s’extirpa totalment l’aurícula dreta del receptor, anastomosant les caves del receptor sobre les caves del cor donant. I amb això hi ha hagut un canvi significatiu, sobretot des del punt de vista d’insuficiència tricuspídica, de problemes d’arítmia i de bloquejos, perquè sembla que anatòmicament, el trasplantament és una miqueta més fisiològic amb tècnica bicava ... Sobre la corba de supervivència del trasplantament cardíac, val a dir que als 10 anys és del 0,60%, mentre que la mortalitat és similar a la que ensenyen l’RNTC i l’ISHLT, i en són les causes més importants la infecció, la fallida primària de l’empelt i les neoplàsies. En qualsevol cas, són molt evidents els canvis en el perfil del malalt amb insuficiència cardíaca, perquè cada vegada estem assistint més pacients en situació d’emergència. Actualment, s’estan atenent un 35-40% de malalts de forma urgent. “Urgent” significa que són malalts que porten assistència ventricular mecànica com a pont al trasplantament. I aquí és on entra el camp del cor mecànic, que s’està utilitzant a Espanya des de fa uns quants anys. Em diuen que durant aquests anys les assistències ventriculars mecàniques han servit com a pont al trasplantament i també com a pont per a la recuperació del cor. És a dir, s’ha posat l’assistència ventricular i hem esperat que la situació hemodinàmica del malalt millori i, una vegada millorada, se li ha retirat. Però el Dr. Manito m’explica que també tenen un altra opció:

... un altra possibilitat han sigut les indicacions que es diuen

“teràpia de destí” o “destination therapy”, en què tu poses una assistència ventricular mecànica, un cor artificial com a teràpia per sempre. És a dir, estem davant un malalt que no és candidat al trasplantament, és un malalt que potser es pensa que no recuperarà el seu cor i llavors, en aquests casos, li poses l’assistència ventricular mecànica ja de per vida o, a vegades, pensant en què es podria trasplantar en el cas que passin uns quants anys, ja que probablement en el moment

El repte de l’assistència ventricular mecànica a dia d’avui.

162

Doctor, em curaré?

en què s’indica aquesta assistència ventricular hi ha una clara contraindicació per al trasplantament cardíac ... Des de l’any 2007, l’equip que lidera el Dr. Manito, en el marc de la Unitat Pluridisciplinar de Malalties del Cor de l’HUB, ha posat dues assistències ventriculars mecàniques de llarga durada, amb la intenció que si el cor es recuperava bé, es quedava amb aquesta assistència fins que potser es pogués trasplantar. El Dr. Manito m’ho raona així:

... era una dona que havia tingut dos càncers de mama i te-

nia una cardiopatia per quimioteràpia. A vegades aquestes cardiopaties es poden recuperar o no, i la idea era que, en haver tingut dos càncers, havia de passar molt de temps després del càncer per poder ser trasplantada. I això significava que potser aquesta malalta podia estar amb aquest cor diversos anys. Finalment, va tenir una recuperació molt ràpida del seu cor gràcies a la màquina. Va ser una cosa bastant espectacular i als quatre mesos se li va poder retirar. I aquesta dona avui està bé ... I l’altre cas, que va tenir gran transcendència mediàtica: era un malalt amb una cardiopatia isquèmica molt evolucionada, a més d’un càncer de còlon que se li havia extret feia un any. En aquests casos es recomana que s’ha d’esperar com a mínim entre tres i quatre anys per poder fer un trasplantament. Fins i tot si en passen quatre, i no hi ha possibilitats de fer-lo, algunes d’aquestes màquines poden durar set o vuit anys, com m’explica el Dr. Manito:

... una vegada es posa la màquina com a teràpia definitiva, el malalt, durant el temps que visqui, portarà aquest cor mecànic. I això anirà creixent més, gràcies també que la tecnologia està millorant molt. Perquè la mida de les turbines de les bombes cada vegada són més petites, com l’americana HardMade 2, que requereix una mica menys d’anticoagulació i antiagregació, és a dir, que té menys problemes des del punt de vista del control de la coagulació que les més antigues. Però el gran handicap d’aquestes bombes és que totes necessiten, de moment, tenir una connexió amb bateries externes, i encara que s’estigui treballant perquè els cables siguin el més petit possible, encara el cable ha de sortir per fora de la pell i connectar-les fora, perquè s’han de recarregar, la qual cosa fa que tinguin una limitació ...

Segon cor artificial.

163

Equip trasplantament cardíac.

Els trasplantaments

Probablement la novetat del cas que va presentar l’equip a la roda de premsa és que mai a Espanya s’havien vist unes imatges d’un pacient amb un cor mecànic caminant pel carrer, fent una vida pràcticament normal, amb la seva família. És a dir, aquesta era una visió que mai ningú no havia pogut veure ni per televisió ni a la premsa, perquè era la primera vegada que això s’havia filmat. Hi havia altres malalts que portaven aquests tipus de màquines, però les seves condicions físiques no permetien que tornessin a fer una vida pràcticament normal, com en el cas d’aquest malalt. El fet de transmetre aquesta visió de normalitat d’un malalt que havia estat molt malament amb un cor mecànic, era molt important per a l’equip. En qualsevol cas, després d’una molt gratificant entrevista amb el Dr. Manito, l’autor creu necessari apuntar dos dels entrebancs que encara cal resoldre en el decurs d’aquest enlluernador camí que ha escollit: em refereixo a l’hemòlisi i les turbulències que encara provoca la turbina, una màquina complexa que succiona sang de l’àpex ventricular i fins i tot de les cordes de la mitral o de la mateixa paret, exigint un control difícil d’una anticoagulació i antiagregació estrictes, així com el registre continu de possibles fallides de la màquina o errors del mateix cor. I si tot això fos poc important, en el context d’una crisi pressupostària evident, cal endevinar el cost d’aquest ambiciós programa: i em diuen que un trasplantament cardíac costa uns 50.000 euros a l’HUB i que els dispositius que hi ha avui a l’abast (la Heart Made II, l’Incor alemanya o la Heartware americana), tenen un cost aproximat de 100.000 euros. És a dir, un trasplantament cardíac actualment a l’HUB està sortint per 50.000 euros i, si estem fent servir aquestes màquines com a pont al trasplantament, serien 100.000 euros els mesos que el porti, més els 50.000 euros que costaria un trasplantament. És a dir, que estaríem parlant d’uns 150.000 euros aproximadament.

Econòmics trasplantaments cardíacs.

164

I, parlant de futur, em comenten que d’aquí uns cinc anys es tindran sistemes totalment implantables intratoràcics, és a dir, sense cables externs, amb telemonitorització a distància i, posats a imaginar, el Dr. Manito pensa en un futur en què es combinarà la teràpia gènica cel·lular (cardiomiòcits), associada al cor mecànic.

Doctor, em curaré?

Però molt abans, caldrà tenir en compte les probables mesures de coordinació assistencial que l’Honorable Conseller no s’està d’anunciar: l’oportunitat d’agrupar, ja no de restringir, la pràctica de certs procediments complexos, com són els trasplantaments, a ben pocs centres, fet que justifica amb la millora de resultats que suposa una experiència més gran. I aquí recordo el que em deia el Dr. Fabregat sobre el de fetge:

... tots sabem que durant aquests dos o tres anys s’ha estat sentint que possiblement algun grup de trasplantament s’hauria de tancar. Aleshores jo sempre he pensat que si s’ha de tancar algun de trasplantament hepàtic, probablement seria el nostre. I li diré el perquè... Perquè el Clínic fa adults i és intocable, perquè és un gran servei. Nosaltres, només adults i tenim molt bons resultats, però la Vall d’Hebron fa adults i nens... I sempre he pensat que si s’havia de tancar un programa, seria el nostre ... I referint-se al de cor, el que l’autor ha sentit a dir és que no és rendible tenir quatre hospitals fent trasplantaments de cor i encara que personalment ho podria entendre, val la pena preguntar l’opinió del Dr. Fontanillas, cap de Cirurgia Cardíaca, que no s’està d’apuntar això:

... l’únic argument que estaria en pro d’això seria l’econòmic i si mirem els costos diferencials, que és una cosa que també hem estudiat aquí, els costos diferencials d’aquesta alta especialització no són només prohibitius, sinó que també són d’alta rendibilitat. Llavors si l’argument econòmic no hi existeix, només queda l’argument polític, perquè l’argument tècnic tampoc hi és. L’argument polític, jo penso que és un problema, perquè si estem tota l’estona elaborant coses amb amplitud de mires i al final acaba en un argument polític que és estret, crec que tenim un problema, no en el servei, sinó en tota la societat, perquè tenim una societat massa estreta de mires i amb uns polítics que si prenen aquesta determinació, sentint-ho molt, demostrarien que no són gaire competents ... En qualsevol cas, hem de ser conscients que hi ha una crisi, que s’ha de retallar, que s’ha d’optimitzar l’activitat, però això políticament no s’està explicant bé i, a més, no hi ha un calendari, no hi ha una data límit i això crea més incertesa. Per aquesta raó, les retallades

165

Els trasplantaments

són el motiu principal de les converses a l’Hospital, i també a fora de l’ambient sanitari. Tot això contamina i qualsevol projecte, en aquest moment, qualsevol línia que marquis, qualsevol objectiu des del punt de vista assistencial, d’implicació o de reorganització, és mirat i ha de ser mirat amb un cert grau de reserva, perquè no sabem en el mes d’octubre quants quiròfans s’obriran i quantes plantes d’hospitalització romandran tancades i si la llista d’espera augmentarà o no es farà res per escurçar-la. I això crea un desencís terrible entre la gent...

166

El centre terciari d’Ictus

A la dècada dels 80, a Bellvitge ja existia un especial interès pel problema que planteja el diagnòstic precoç i tractament dels malalts portadors d’una infermetat isquèmica cerebral, endegant des dels serveis de Neurologia, Cirurgia Vascular i Radiodiagnòstic, diverses guies clíniques pel diagnòstic i tractament d’aquests malalts. Fruit d’aquest interès, va ser l’augment d’estudis hemo dinàmics del Laboratori vascular i la qualitat d’imatges d’Angiorradiologia, que van condicionar la pràctica de moltes intervencions quirúrgiques sobre troncs arterials cervicals, arribant a ser un Grup de referència en el maneig d’aquesta patologia. L’autor encara recorda que a mitjans dels 80, vaig proposar al Conseller Trias, la creació d’un Centre d’ictus a l’HUB, similar als Primari Stroke Center dels EUA. Val a dir que l’ interès del Conseller per la proposta no va ser l’espera’t, encara que varem comptar amb el suport i comprensió del Dr. Galofré, director llavors del PDVMVC, seguint tractant aquests malalts des del Servei de Neurologia del Dr. Rubio i el d’ACV que jo dirigia. Més endavant, a principis del 2005, des de Neurologia es posa en marxa l’antic Codi Ictus a l’HUB, per atendre una de les principals patologies neurològiques urgents del Centre. I a mitjans del 2010, arrel de la creació de l’estructura territorial Metropolitana Sud, es promociona la creació d’un Centre Terciari d’Ictus (CTI) que inclou la col·laboració de dos hospitals terciaris de referència, el de Bellvitge i el de la Vall d’Hebron, amb l’objectiu conjunt de donar una assistència immediata clínica i terapèutica als pacients amb sospita clínica d’un Ictus isquèmic. I és avui, vint i cinc anys després, que és una realitat plena, l’atenció acurada de l’ictus cerebral, desenvolupant un programa d’interven-

167

El centre terciari d’Ictus

ció multidisciplinària amb l’objectiu d’una assistència immediata per aquest tipus de pacients, donada l’evidència de què davant dels símptomes inicials, té una importància cabdal poder aplicar el més aviat possible, un tractament d’alt nivell, fibrinolític, neurointervencionista, endovascular o neuroquirúrgic. Conscients d’aquesta realitat, els hospitals de Bellvitge i la Vall d’Hebron, han fet seves les directrius marcades pel Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral de Catalunya, que va dissenyar fa temps el doctor Gallofré i que avui dirigeix el doctor Dávalos, explicant-ho així:

... la generalització dels tractaments de reperfusió en els malalts amb ictus isquèmic, i que les teràpies que s’administren per via endovascular, són avui una realitat en la pràctica clínica diària a Catalunya, malgrat que l’evidencia científica que recolza el neurointervencionisme, en general, no és concloent. El PDMVC (Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral) va implementar al 2006 una xarxa d’atenció dels malalts amb ictus agut i al gener de 2011 s’ha posat en marxa el Sistema Online d’Informació de l’ ictus Agut, per tal de fer un monitoratge continu de la qualitat de les teràpies de re perfusió aplicades al malalt amb ictus isquèmic al nostre territori ... I és així com Catalunya té actualment tres Centres Terciaris d’Ictus: un d’ells és el de Germans Trias i l’Hospital del Mar, el segon és el de l’Hospital Clínic i el Parc Taulí, i el tercer és el que formen l’Hospital de Bellvitge i la Vall d’Hebron, amb un àmbit assistencial de dos milions i mig d’habitants. Com és sabut, el temps és un factor limitant alhora de portar a terme el tractament adequat, sent aquest un dels motius per justificar que sigui el professional el que s’hagi de traslladar al Centre corresponent, pel correcte diagnòstic i establir la indicació terapèutica més adient, amb un temps el més limitat possible. Cal insistir doncs, que tot el que comporta el sistema de derivació urgent d’un malalt amb probable ictus, és d’una importància cabdal. El pacient es trasllada via SEM/112, que abans demana a qui el crida, des del domicili, CAP o altre centre comarcal, alguna d’aquestes dades: edat inferior a 85 anys, lleu dèficit neurològic (parèsia braquial o crural, desviació de la comissura bucal, afectació facial, alteració del llenguatge), bona situació pre mòrbida i menys de sis hores d’evolució o ictus en despertar.

168

Doctor, em curaré?

Si s’acompleixen aquests condicionants, és quan s’activa el CODI ICTUS i es trasllada al CI en la primera ambulància disponible del SEM. Els criteris d’activació per intervencionisme agut, combinen variables clíniques de fàcil identificació, amb l’ajut de proves de diagnòstic, accessibles a nivell d’hospitals comarcals. En Pere Cardona, neuròleg de l’HUB, m’ho raona aixi:

... en definitiva, la dita activació del Codi Ictus busca identifi-

car aquells malalts tributaris de tractament neurointervencionista o neuroquirúrgic, així com neurointensiu de primer nivell assistencial, per tal que siguin enviats al Centre Terciari quan abans sigui possible per retallar, al màxim, els temps d’intervenció ... En la pràctica, el Codi Ictus s’activa els dies feiners, des de les 17.00 hores a les 8 del dia següent i també durant les 24 hores dels caps de setmana i festius. Els dilluns i dimarts s’activa la guàrdia localitzable dels facultatius de Bellvitge i els dimecres i els dijous, els de la Vall de Hebron; i els caps de setmana és cobreixen de forma alternativa. I el Dr. Cardona insisteix en que:

... els criteris d’activació del Codi són molt amples però més restrictiu si hi ha una gravetat superior a la NHSS >10. I es considera criteri de derivació directe d’un malalt a un Centre Terciari quan es compleixen els següents punts: edat inferior de 85 anys amb un Rànkin previ igual o inferior a 2, clínica compatible amb ictus isquèmic de menys de 8 hores d’evolució, un NHSS més gran de 10 i quan es confirmi per döppler o AngioTac, l’oclusió d’una artèria de gran calibre amb un TAC cranial sense signes d’infart extern ... Equip del codi ictus de l’HUB.

També em diuen que són susceptibles de ser traslladats al CI, els malalts amb ictus hemorràgic, per ser tractats pel neurocirurgia o incloure’ls a una Unitat de Cures Intensives (els casos de hemorràgia sub aracnoidea o intracerebral de menys de 70 anys). Aquí arribat, val la pena escoltar el que ens diu el cap clínic de Neurologia, Dr. Montero:

... d’aquesta manera, s’assegura l’assistència urgent de tots aquests pacients, doncs s’està enviant molta informació des 169

El centre terciari d’Ictus

d’hospitals comarcals cap als hospitals grans, membres d’una xarxa que permet que el metge de l’hospital de referència pugui veure telemàticament l’exploració d’un pacient de Vilafranca o Igualada. De manera que pot dialogar amb el neuròleg d’allà i decidir conjuntament, quan li arribin aquí les imatges del TAC d’una forma automàtica; aquest és el projecte que s’està realitzant, de tal manera que es facilita tota aquesta assistència amb la finalitat de que arribin els pacients que tinguin indicació i els que no la tinguin, es quedin més a prop de casa: crec que tot axó s’està protocol·litzant molt bé ... Tota la responsabilitat del correcte desplegament del Codi Ictus a nivell del Centre Terciari, recau sobre la figura del neuròleg vascular de guàrdia, que coordina la xarxa assistencial de l’ictus de tota la regió sanitària i les seves funcions concretes, són des d’atendre les trucades telefòniques dels hospitals comarcals, avaluar als malalts mitjançant sistemes de telemedicina i promoure la practica del tractament neurointervencionista, d’acord amb els protocols establerts. A més a més, el neuròleg de guàrdia s’encarrega de supervisar l’operatiu per promoure el trasllat i el tractament en el menor temps possible. Una altre figura cabdal és el neurointervencionista de guàrdia que la farà els dilluns i dimarts a Bellvitge i dimecres i dijous a la Vall d’Hebron, alternant els caps de setmana entre els dos Hospitals, ajudat de dos infermeres especialitzades també localitzables. Una de les dues infermeres de guàrdia d’intervencionisme serà del mateix Hospital on té lloc el tractament. Es considera també la possibilitat de què hi hagi un cirurgià vascular de guàrdia, utilitzant els que estan als Hospitals respectius i que acudiran a la trucada del neuròleg vascular d’acord amb el neurointervencionista, actuant tots tres conjuntament i seguint els protocols d’actuació establerts. A l’Autor el sorprèn i no acaba d’entendre aquesta associació intercentre, desconeixent els arguments que segurament ho justifiquen. El desplaçament de metges a un lloc no habitual de treball, assolir la responsabilitat última de la teràpia que cal aplicar, a vegades fora del ambient habitual de treball, per molt que s’ha’rgumenti que las guies clíniques són clares i prèviament consensuades, a més de la qüestionable responsabilitat institucional del Centre obligat a acceptar un procés a vegades imposat per criteris més polítics que de

170

Doctor, em curaré?

qualitat assistencial, etc. A més, em sorprèn que el cost de les guàrdies dels facultatius es divideixi anualment i es liquidi als perceptors d’una forma poc personalitzada... i sense aclarir el com i quan dels descomptes i/o impostos... A nivell del territori de Metropolitana Sud, s’ha vist que de gener a desembre de 2011, s’han efectuat un total de 585 activacions del Codi per l’atenció de pacients, dels que el 85% eren ictus isquèmics. D’aquest grup, 138 pacients han sigut tractats amb trombòlisis endovenosa (sistèmica) amb rtpa iv, i a set, s’ha fet tractament intervencionista o endovascular. En el mateix període al servei ACV es varen operar 125 endarterectomies carotídees per malaltia isquèmica cerebral, de les quals 57 eren simptomàtiques i 25 es varen operar en menys de dues setmanes de l’episodi agut, tres d’elles desprès d’un neurointervencionisme intracranial. La mortalitat ha sigut del 14%, sent la general de l´HUB prop del 18%, i els episodis de sagnat simptomàtic desprès de trombòlisis o trombectomia, ha sigut del 4,9%. La valoració dels resultats clínics dels pacients que surten d’alta després d’aquests procediments, al tercer mes se’ls hi avalua la independència funcional: el 58% tenen una clínica residual d’una escala Rankin 0-2 i és més baixa (38%) la dels malalts asimptomàtics (Rankin 0-1). Hem accedit a la Memòria anual de PDMVC corresponent a l’any 2011, on es descriu l’activitat i resultats de l’any, segons informa el director, Antoni Dávalos:

Alta tecnologia al servei del Centre Terciari d’Ictus.

... s’han tractat un total de 1073 casos, dels quals 947 varen rebre trombòlisi intravenosa (TIV) i 282 tractament endovascular (en 156, després de TIV), situant la taxa de TIV a Catalunya, sobre el 11,4% i la taxa de reperfusió global en el 12,9%. Globalment, els resultats de la TIV són comparables, sinó millors, que els ja publicats: l’interval ictus-TIV se situa en 145 minuts i el temps porta-agulla en 55 minuts. La taxa de transformació hemorràgica simptomática és del 4,8% (definició SITS-MOST). I al tercer mes, l’evolució favorable postTIV és del 36,8%, la d’independència funcional és del 50,1% i la de mortalitat del 16,3%. Les taxes ajustades (per edat, 171

El centre terciari d’Ictus

sexe i gravetat basal de l’ictus) de les principals mesures de resultats, no mostren diferencies significatives remarcables entre hospitals. En el grup TEV (rescats i intervencionismes primaris) s’han analitzat 263 pacients tractats endovascularment i oclusions en: l’interval ictus-tractament en aquest grup fou de 271 minuts i el porta-águlla de 118 minuts. El 79% dels pacients tractats mostraren criteris angiogràfics de re canalització, un cop finalitzada la intervenció. Les taxes de mortalitat al tercer mes és del 22,4% i la d’independència funcional és del 38,4% ... Un aspecte fonamental que cal tenir en compte, és que malgrat la difusió d’aquestes tècniques intervencionistes en molts països, l’evidència que hi ha sobre l’ús, és molt parcial, doncs les guies de pràctica clínica més difoses (American Heart Association, American Stroke Ass. i European Stroke Org.) inclouen únicament una recomanació de classe I, nivell d’evidència B, per a la trombòlisi intraarterial en pacients amb ictus greus de <6 hores d’evolució. Més recentment s’ha establert una recomanació classe II, nivell d’evidència B (evidència conflictiva d’un assaig aleatoritzat) per la trombectomia mecànica en pacients amb ictus greu de <8 hores, que no són elegibles per la TIV. En aquest context de poca solidesa d’evidència que recolzi el neurointervencionisme en el pacient amb ictus isquèmic agut, donar temps per incrementar l’experiencia dels diferents Centres, sense oblidar altres possibilitats terapèutiques, des de fa temps acreditades, especialment en les diverses etapes evolutives de l’ictus isquèmic cerebral.

172

Reperfusió coronària i assistència mecànica

En el marc de l’Àrea de Malalties del Cor, que dirigeix el Dr. Ángel Cequier, s’ha desenvolupat un pla estratègic denominat Codi Infart, que inclou un conjunt de mesures per atendre els malalts que entren en contacte amb la xarxa assistencial i que tenen –o que són sospitosos de tenir– símptomes compatibles amb un infart agut de miocardi. Aquests malalts, que es queixen d’un dolor toràcic de menys de 12 hores i que possiblement han tingut una síndrome coronària aguda amb elevacio del segment ST de l’ECG, i que requereixen una atenció immediata. I és així com neix el Codi Infart, una iniciativa autonòmica impulsada de forma enèrgica fa uns quatre o cinc anys per la Societat Catalana de Cardiologia, amb la qual es divideix tot el territori català en diferents àrees en què es preveu, d’una o altra forma, la reperfusió urgent d’aquests pacients. L’Hospital de Bellvitge participa en aquest programa d’assistència primària com a hospital terciari de referència i aplica aquest codi als malalts procedents de les comarques del Baix Llobregat, l’Alt Penedès, el Baix Penedès, l’Anoia i el Garraf. Possiblement caldria incloure també les Terres de l’Ebre i el Camp de Tarragona que, ara com ara, no tenen servei de cirurgia cardíaca. Així, els hospitals dels quals l’HUB és referència, són els de Viladecans, el de Sant Boi, el Moisès Broggi, el General d’Hospitalet, el d’Igualada, el de l’Alt Penedès, l’Hospital Sant Camil i l’Hospital Sant Antoni Abat de Vilanova. L’objectiu bàsic del programa Codi Infart és augmentar al màxim el nombre de pacients amb infart agut de miocardi amb elevació del segment ST que es reperfonen al laboratori d’hemodinàmica de forma percutània (angioplàstia més implantació de stent). En aquest

Codi Infart.

173

Reperfusió coronària i assistència mecànica

escenari clínic, actualment es reperfonen amb stents gairebé el 100% dels casos al nostre hospital, la qual cosa ens ha situat al capdavant en nombre d’angioplàsties primàries a Catalunya i també a l’Estat espanyol, treballant de forma conjunta amb els hospitals de la nostra àrea, tant per rebre els pacients amb una simple trucada del SEM com per al retorn al dia següent en cas que sigui possible.

Dr. Angel Cequier, director clínic d’àrea malalties del cor.

Val a dir que, per atendre aquests malalts, l’HUB ha hagut de portar a terme una sèrie de canvis estructurals, quant a espais i organització funcional interna, per fer seu aquest programa, amb un equip de facultatius que avui està constituït per l’Ángel Cequier (com a director clínic), Joan A. Gómez (cap clínic d’Hemodinàmica) i Albert Ariza (facultatiu de la Unitat Coronària). Cal dir però, que el total de facultatius implicats, amb horari entre setmana de 8 a 17 hores, són tres especialistes de la Unitat Coronària i uns altres set d’Hemodinamica. Per atendre les urgències, es forma entre ells un equip de guàrdia amb un cardiòleg i un metge resident, conjuntament amb un facultatiu hemodinamista. La guia clínica establerta pel Codi Infart (CIA) inclou aquestes característiques: - El diagnòstic clínic de sospita és un dolor toràcic de <12 hores d’evolució, amb elevació del segment ST a nivell de l’ECG. - Amb aquests paràmetres es pot procedir a l’activació del Codi Infart per part del metge que inicialment veu el malalt (domicili, CAP o centre comarcal). - Simultàniament s’administra antiagregants orals (aspirina i clopidogrel) i es recomana també anticoagulació parenteral amb un bolus d’heparina, depenent de l’estat del pacient. - Si es preveu un temps de trasllat superior a 120 minuts i no hi ha contraindicació, es preveu la reperfusió farmacològica (fibrinòlisi). - En arribar a l’hospital, el malalt es trasllada directament al laboratori d’hemodinàmica per tal de reduir el temps de reperfusió, el qual ha disminuït dels 130 minuts emprats l’any 2009 als 85 minuts, l’any 2011. Els pacients reperfosos sense complicacions i amb centre de procedència amb UCI, es preveu la possibilitat de traslladar-los en les

174

Doctor, em curaré?

primeres 12-24 hores després de l’angioplàstia (aproximadament el 40% dels casos). Cal dir que l’activitat dels primers sis mesos de funcionament de l’esmentat Codi es van portar a terme 242 angioplàsties primàries coronàries, de les quals 180 van ser traslladades pel SEM. Actualment, els principals punts febles del programa, segons el criteri del cardiòleg de la Unitat Coronària, Javier Ariza, són:

... encara

que s’ha augmentat de forma molt marcada el nombre de pacients reperfosos de forma adequada en la fase aguda de l’infart, els falsos positius (activacions inadequades del Codi Infart) representen al voltant d’un 10-15% dels casos, atès el nombre important de persones implicades en l’atenció urgent d’aquests pacients, amb formació molt variable. En bona part dels casos els temps encara són llargs per als pacients, especialment aquells que són inicialment atesos en altres centres més llunyans o amb pitjor suport tecnològic. Hem observat millors temps en pacients inicialment atesos pel SEM al domicili o directament al nostre hospital. Actualment el CatSalut ha endegat un programa formatiu per corregir aquests aspectes ...

L’alta tecnologia de la nova sala d’hemodinàmica.

A l’informe de la Direcció Mèdica de l’HUB s’explicita l’activitat i resultats del Codi, comparant els resultats de l’any 2009 al 2011: el nombre de pacients tractats han passat de 203 a 510, amb una mortalitat hospitalària global que ha passat del 8,6% al 4,7% l’any 2011 i, segons dades de la Unitat, la mortalitat cardiovascular ha disminuït del 7,5% el 2009 al 3,2% el 2011; és important destacar la millora de temps transcorregut entre l’activació del Codi i la reperfusió coronària. Tot això suposa uns resultats segurament immillorables, encara que a l’autor se li escapa quin ha estat l’impacte sobre l’activitat habitual del servei de cirurgia cardíaca. Potser val la pena llegir l’opinió del Dr. Miralles al respecte:

... per a la nostra cirurgia, crec que és força important el codi IAM perque ha estat un gran avantatge per a molts pacients que es poden recuperar. Des del punt de vista quirúrgic, una 175

Reperfusió coronària i assistència mecànica

de les coses que ha canviat és que veiem molt menys pacients amb aneurismes ventriculars. El fet de poder obrir les artèries de forma ràpida, els provoca menys afectació de la paret muscular i es veuen menys infarts massius... D’altra banda, aquests pacients, a la llarga, tenen menys aneurismes ventriculars i potser hi ha una certa disminució de les complicacions de l’infart, com són les ruptures de paret lliure o les comunicacions interventriculars ... En qualsevol cas, per les dades que l’autor coneix de l’Àrea de Malalties del Cor, sembla que cada vegada es fa més intervencionisme i menys cirurgia, i l’opinió de l’amic Miralles és aquesta:

... realment hi ha una certa disminució de la cirurgia, sobre-

tot aguda, però realment continuem tenint una activitat similar als anys anteriors quant a nombre de pacients coronaris que s’estan operant. Potser ha canviat el tipus de pacient, perquè tots aquests que eren infarts aguts que abans havies d’anar a una cirurgia molt urgent i realment els resultats tampoc eren els mateixos. Però sí que hi ha hagut un canvi pel que fa al tipus de pacient que estem operant, però disminució absoluta en el nombre de pacients, crec que poca: hi ha molts pacients amb lesió del tronc comú que abans es considerava una cirurgia amb indicació quirúrgica absoluta, i ara s’està discutint i de vegades es posa un stent. I això sí que pot ser causa de reducció de l’activitat quirúrgica. També ens ha fet augmentar el nombre de pacients als quals se’ls ha de posar algun tipus de suport circulatori, perquè, és clar, no a tots els pacients que se’ls obre la coronària, funciona; són pacients que han arribat ràpid a l’Hospital, se’ls ha de fer un tractament ràpid, però si la cosa no funciona, aleshores necessiten algun tipus de suport circulatori, d’assistència ventricular i fins i tot alguna ECMO (Extracorporeal Circulation Membrane Oxigenator). Per tant, sí que hem vist, no sé si és gaire significatiu, un augment d’intervencionisme relacionat amb el tipus de malalts que ha fet aquest problema: Codi Infart, s’ha tractat, no ha anat com esperàvem i hem hagut d’acabar posant una assistència ... Per arrodonir la qüestió se m’acut preguntar a l’amic Cequier, la seva opinió sobre aquet problema i les facilities (nombre de quiròfans) de que disposa per millorar l’activitat de cirurgia cardíaca. Això és el que em diu:

176

Doctor, em curaré?

... tenim un quiròfan fix al dia, a vegades dos, si fan trasplantament o una urgència, al dia següent no operen, de manera que han reduït el nombre de quiròfans, jo crec, en un 20% en relació a fa dos anys. Per què? Doncs per exemple, si no hi ha anestèsia, doncs no es posa un anestesista. Ho ha reduït l’organització de la Direcció de l’Hospital, que fa unes previsions en relació amb el que costa posar en marxa per anestesistes, per infermeria, per zeladors, per llits d’intensius, i això és el que hi ha. És una decisió de la Direcció, no és una decisió ni de l’àrea ni del doctor Fontanillas, ni del doctor Cequier, és una decisió de l’estratègia de l’Hospital. Ara dóna la impressió que l’Hospital vol incrementar, d’una manera significativa, el nombre de sessions quirúrgiques de Cirurgia Cardíaca, però “significativa” no sé què vol dir. M’explico: tenim un problema greu amb la llista d’espera (més de cent malalts amb un interval de vuit mesos) ... En qualsevol cas, és indiscutible l’èxit i la utilitat del Codi Infart, que constitueix avui dia un punt fort de l’Hospital de Bellvitge, sens dubte incentivador per a la seva gent, encara que l’Angel Cequier em digui el següent:

... la principal responsabilitat que nosaltres tenim és que els malalts que estiguin ingressats, rebin l’assistència amb la major qualitat i rapidesa possible. Però nosaltres, en el malalt que no està ingressat, amb la llista d’espera, no tenim capacitat ni podem prioritzar ni donar preferència; és a dir: no podem incrementar-ne el volum perquè això són decisions estratègiques de l’Hospital i del Departament ... Per l’Autor es decebedor conèixer que als inicis del 2012, la llista d’espera inclou malalts que tindran que romandre un mínim de 8 mesos per ser operats del cor a l’hospital de Bellvitge. I la pregunta que ara toca seria endevinar els resultats del “programa de gestió administrativa centralitzada de la llista d’espera i de la programació del Bloc Quirúrgic”, teòricament prioritzades...

177

El comple tecnoquirúrgic de l’HUB.

L’aposta per un nou model

Tenint en compte les opinions d’alguns companys que han participat a l’enquesta del primer capítol crec que ha arribat el moment de preguntar-se si hi ha previsions de futur per a l’Hospital de Bellvitge. En el cas que així fos, caldrà fer un esquema de quines podrien ser. El que va ser cap de servei de digestiu, ara jubilat, em deia fa temps: “a mí me parece que Bellvitge será siempre un buen Hospital, pero con mucha gente quemada, con muchísima experiencia, pero lamentablemente bajo la influencia de los vigentes criterios economicistas que tal vez causen mella en los médicos jóvenes que, a lo peor, también tendrán que ser economistas en el futuro”... Aquestes frases de l’amic Casais són importants perquè, tres anys després, comprovo com dins l’equip que avui gestiona l’Hospital hi ha almenys tres comandaments joves dels quals no consta experiència clínica continuada i que han assumit la gestió de llocs bàsics de l’HUB, com ara l’unitat d’Admissions i la programació del Bloc Quirúrgic, tot incloent-ne la gestió de llits d’hospitalització que, com és sabut, avui són simplement “llits de l’hospital” que aquest manega, obre o tanca segons bufen els vents... del carrer Balmes o del pavelló Ave Maria. Un altre aspecte que condiciona el futur és l’actual forma en què els metges joves es vinculen amb l’Hospital: l’Antoni Riera, adjunt de Medicina, em diu que, efectivament, “la gent està molt i molt desmotivada i el pitjor és que sembla que ‘passi’ molt de l’Hospital”, afegint que entre ells preval l’idea d’un treball de vuit a tres de la tarda. Després, “un es treu la bata i deixa de ser metge o se’n va a la privada”...

179

L’aposta per un nou model

Amb aquest plantejament, el que ara toca és preguntar-se si la solució hauria de passar per un recanvi generacional, doncs és evident que Bellvitge ha entrat, des dels darrers anys, en una fase de declivi, esclau d’una espiral de desinterès i frustració col·lectiva. Tot i acceptant que el metge ha perdut gran part del protagonisme de la dècada dels 90, caldria buscar com retornar-li la il·lusió. I si en alguns casos això ja no és possible o molt difícil, caldrà plantejar la més que urgent necessitat d’incorporar gent nova i de previsible prestigi futur. Un altre company em qüestionava el grau d’implicació actual del metge, tot dient que l’assistència que es practica a dia d’avui fuig de la necessitat de prendre decisions perquè moltes vegades els problemes no són purament mèdics, encara que sí importants pel malalt. I si en aquest moment no s’és capaç d’actuar sobre ells, el que es fa habitualment és passar-se’ls d’un a l’altre. Al cap i a la fi, “realment no importa que l’hospital continuï tenint un problema; l’objectiu és que no sigui teu”. L’autor lamenta molt i molt escoltar aquesta realitat, que demostra l’actualment precària il·lusió de la gent per la seva feina. I si s’accepta que l’actual insatisfacció del metge està lligada a la actual i poc transparent política de gestió, a un sou insuficient, a l’absència de líders d’opinió i sobretot, a les condicions inamovibles dels llocs de treball, crec que la cosa pinta malament perquè dubto que l’actual Sistema de Salut i els seus líders polítics pugin trobar mecanismes per corregir aquesta situació. En qualsevol cas, la pregunta del milió sobre el recanvi generacional es: els millors estan dins o cal buscar-los fora? I encara un altra: com corregir l’endogàmia i “l’adscripció digital” dels últims anys? Un altre aspecte que condiciona molt i molt el futur, és la nostra proposta de dedicació exclusiva del personal facultatiu. Recordo que durant les vagues sorgides al final del passat segle, el Col·legi de Metges va recomanar a l’ICS la possibilitat d’implantar aquest tipus de dedicació (Instrucció 06/2006) sobre el “compliment de dedicació exclusiva” dels metges.

180

Doctor, em curaré?

Per raons que aleshores no vaig entendre, i que temo que avui no hagin canviat, recordo que el col·lectiu mèdic, després de fer una enquesta lliure i secreta al Col·legi, va concloure: “el complement no es podia considerar com un incentiu i els metges amb dedicació exclusiva no tenien un rendiment superior a la resta de metges”. Si això encara és així, crec que alguns dels objectius del manuscrit que s’està acabant només serviran per ser llençats a la paperera... Per agreujar aquesta situació, cal tenir en compte que el futur de l’Hospital dependrà en gran manera de l’encaix que tingui dins de la societat catalana. Em ve a la memòria que, manant els que ho feien durant els anys 70, Bellvitge no era una núvia desitjada i encara més, intueixo que tampoc ho és a dia d’avui. Per acabar aquesta introducció, m’agradaria imaginar que la pròxima inauguració -encara que parcial- de l’edifici de la Fase II, possiblement portarà una nova forma de fer les coses, acompanyada d’una redefinició dels llocs de treball, afavorint la participació deliberativa i real dels membres en el si dels equips i, en definitiva, procurant que els objectius del grup siguin assumits per tothom com a propis. De tal manera que els protagonistes de l’assistència (els metges, les infermeres i el personal d’administració) puguin recuperar l’esperit que hi havia als anys 80 i 90.

181

L’aposta per un nou model

I. L’ideari del nou model Un principi fonamental és que l’hospital públic hauria d’arribar a ser tant eficient com un hospital privat. Això vol dir que, als hospitals, se’ls ha d’oferir mecanismes perquè puguin funcionar seguint els principis bàsics de la cultura empresarial, sense oblidar que el cost-benefici és un aspecte cabdal, però no el més important: el que ho es de veritat es el malalt, sobre el qual ha de girar tota l’estructura del centre. El predomini del negoci clínic sobre l’empresa, entesa aquesta com a suport de la gestió per tal que aquell funcioni, constitueix un punt d’inflexió important i que cal integrar en l’organigrama de l’Hospital, en el context d’un Comitè de Direcció Clínica situat per sobre dels responsables de la gestió. Dit sense embussos: la Direcció General Assistencial que es proposa com a cúpula de l’organigrama funcional està per damunt de l’estructura de suport de la gestió encomanada a la Direcció de Recursos i Suport. El mateix criteri s’hauria de seguir a les diferents unitats assistencials i serveis clínics, als quals se’ls recomana una política important de democratització perquè els membres assumeixin la responsabilitat sobre el negoci del Grup. En definitiva, caldria que l’hospital funcionés amb un model bàsic d’organització i gestió de la clínica sobre la base d’un nou esquema de lideratge directiu basat en “saber allò que s’ha de fer i, sobretot, quan s’ha de fer”. D’aquesta forma, el Director General que es proposa, hauria de ser una figura única a l’organigrama funcional de l’Hospital a més d’un líder capaç de coordinar i estimular els professionals dels diferents serveis/unitats, convencent-los de què són els protagonistes del negoci de l’hospital. També és important reforçar el lideratge dels facultatius responsables d’aquestes unitats funcionals. És molt decebedora la situació que s’ha plantejat en d’algunes àrees, en les quals sembla s’ha trencat l’estructura a mesura que algunes persones s’han resistit sense que el líder hagi pogut fer res.

182

Doctor, em curaré?

Un aspecte a tenir més en compte és que l’estructura assistencial del centre ha d’estar lligada al maneig de processos clínics, la qual cosa suposa la creació d’unitats funcionals assistencials que substitueixin el envellits serveis per especialitats. Compartir aquest concepte és cabdal, doncs només superant la tendència al “regne de capelletes”, on funciona cadascú sense comptar amb el veí, és el que hauria de definir la futura política de gestió assistencial de l’HUB. A més, i a dia d’avui, cal revisar les indicacions clíniques, les seves prioritats, la forma i l’efectivitat en què s’utilitzen els recursos i les noves tecnologies, amb el principi bàsic de reduir la variabilitat i, en definitiva, procurar que els esdeveniments adversos siguin detectats el més aviat possible pels sistemes de control de qualitat. L’actual crisi econòmica i social condiciona que les indicacions estiguin lligades a una decisió clínica basada en l’anàlisi dels resultats i de les iniciatives que se’n prenguin. Per altra banda, és important que els serveis centrals, que són la seu de la biotecnologia i de les instal·lacions tecnològiques, han de seguir obrint-se pas; especialment aquells lligats al diagnòstic per la imatge, perquè són els que condicionen, cada vegada més, les tècniques d’intervencionisme. El que l’autor es planteja i busca, és com fer-ho: una cosa és aconseguir una imatge funcional aclaridora d’una patologia concreta i una altra, com assegurar que el tècnic que l’ha obtinguda prengui la decisió terapèutica correcta, perquè no sempre acumula l’experiència clínica i pronostica suficient per decidir el moment i l’oportunitat d’un acte terapèutic concret. Aquí és on rau la utilitat de les imprescindibles guies clíniques, lligades a l’intervencionisme, a més del necessari consens continuat dels experts en el marc d’una participació deliberativa amb els clínics, a nivell d’una unitat funcional multidisciplinar que realment funcioni com a tal. Un altre aspecte fonamental és tot el que gira al voltant dels resultats clínics que fins ara se’ls hi dóna poc valor per les direccions de gestió perquè els indicadors de procés d’avui, lligats exclusivament a la “quantitat” i al concepte “ajustat per risc”, defugen la necessària e indispensable “significació científica”. En definitiva, val la pena tenir en compte que cada vegada més haurem d’anar de l’evidència cap a la certesa. I aquest és un concepte que avui és clau envers el futur!

183

L’aposta per un nou model

A més, potser ha arribat el moment de plantejar un concepte, avui tant important, com la gestió de la clínica: a la llarga o en un futur més o menys immediat, haurem de procurar no només “fer bé el que es fa”, sinó que també caldrà “fer només el que cal fer”. En qualsevol cas, per ara, i segurament per molt temps, la gestió de la clínica s’entendrà absolutament lligada al concepte de cost, com un aspecte més en el moment de prendre una decisió terapèutica. Si s’accepta que els instituts o unitats funcionals pluridisciplinaris no tenen volta enrere a l’Hospital, val la pena tenir en compte que aquestes agrupacions siguin la conseqüència d’un model assistencial orientat bàsicament al malalt i només al malalt, com a figura central del procés. Una cosa important sobre aquestes unitats d’expertesa clínica pot estar en relació a la necessitat d’implicar unitats i hospitals d’altres territoris, sense oblidar que el servei clínic encara seguirà sent un lloc de coneixement, però no com a únic model d’organització assistencial. Per altra banda, els gestors haurien de tenir molt en compte la necessitat de la coparticipació dels metges com una forma intel·ligent de millorar la productivitat. La seva insatisfacció actual està en relació a què la gent ha perdut els vincles d’interès personal per desenvolupar la seva feina, perquè es creu que el que ara importa és millorar la productivitat, disminuir el cost i, en definitiva, ignorar, quan no menysprear, un treball que, per altra banda, no se’ls hi permet d’organitzar lliurement. En definitiva, crec que tot això aconsella que hi hagi un nou repartiment de poder entre els professionals i els gestors de l’Hospital. Crec a més que un dels objectius fonamentals de la nova política de gestió hauria d’estar lligada a què els metges que formen part de les unitats clíniques —i molt especialment l’especialista facultatiu— se’ls considerés com a socis, amb els privilegis i els salaris corresponents, vinculats als resultats del negoci del qual en formen part, i sobretot als “seus” resultats personals. Això implica que el responsable d’aquestes unitats tingui un perfil en el que predominin no tant els seus coneixements com la capacitat de

184

Doctor, em curaré?

lideratge i l’empatia personal per coordinar la feina de la seva gent. La figura dels caps de servei a dia d’avui està bastant desdibuixada perquè també la seva dedicació i feina l’han canviat en benefici personal. Un exemple evident és l’actual situació de la majoria de serveis: per una part, la dita gestió economicista de la clínica ha arrencat la feina de direcció dels responsables d’aquestes unitats i el que és pitjor: no s’ha substituït els que s’han jubilat amb professionals que millorin la imatge científica de l’Hospital. Si el nou model està pensat per a una dedicació plena i exclusiva dels facultatius, cal tenir en compte la problemàtica dels salaris en el futur. Aquests, en qualsevol cas, haurien d’establir-se en base a tres principis: qui ets, què fas i com ho fas, tot i lligant l’estructura salarial a les competències professionals que cadascun posa al servei del negoci i donant-ne més importància a les retribucions variables. Un aspecte lligat al que acabo de dir, és que no descarto la necessitat de reconsiderar la direcció per objectius que s’hi va implantar a la dècada dels 90. A dia d’avui, em sembla que aquesta hauria de canviar-se per un altre concepte: la direcció per competències. És necessari valorar per sobre de tot, la qualitat i competència que els facultatius, inclòs el personal d’infermeria, posen al servei del negoci. Crec, per acabar, que el problema fonamental, com s’apunta més avall, és trobar solució a les “places estatutàries de per vida”, doncs el nou model no podrà ser una realitat si els facultatius no entenen que cada dia s’ha de guanyar el lloc de feina, cosa que avui, amb una taxa d’atur que supera el 27%, sembla que encara no és transcendent per al personal dels hospitals públics del país, tots amb una situació laboral estatutària i fixa.

185

L’aposta per un nou model

II. La reformulació de l’ICS com a pas previ Al febrer del 2012, ara ja fa un any, va ser aprovat pel Consell d’Administració de l’ICS un document titulat Reformulació de l’ICS que pot ser la base sobre la qual raonar l’estructura del nou model d’hospital que es proposa. Entre altres lleis —en dates que van des de l’any 1983 fins a l’actualitat—, i passant per aquella LOSC de l’any 1990, val la pena destacar que, el juliol del 2007, el Parlament va aprovar, diuen per majoria dels grups parlamentaris, la llei 8/2007, segons la qual es transforma l’Institut Català de la Salut en empresa pública, adequant la seva organització a les necessitats de salut del país. Però fins a cinc anys després, al febrer de l’any passat, no es planteja la necessitat de donar compliment als principis fonamentals d’aquella llei de l’ICS que el transforma en una empresa pública normalitzada, eficient, sostenible i descentralitzada, per tal que pugui donar la màxima autonomia de gestió als seus centres sanitaris i possibilitar la participació responsable dels professionals sanitaris en la presa de decisions. La llei, doncs, pauta un model organitzatiu que evolucioni cap a una descentralització en xarxa, de tal forma, que s’aproximi la gestió als diferents territoris i faciliti les aliances a través de proveïdors. Naturalment, aquesta transició es farà de forma progressiva i els malpensats com jo, creuen que s’han previst uns cinc anys de termini perquè això sigui una realitat a tots els hospitals del país. Fa una setmana, a la Conselleria em varen confirmar que des de principi de gener d’aquest any ja s’havia iniciat aquest desplegament a l’Arnau de Vilanova de Lleida i a 15 CAP de la província de Girona. I en Jaume Tort, cap del gabinet del Conseller, em va insistir que aquesta era una bona notícia per al futur dels centres hospitalaris del país... Aquesta reformulació de l’ICS —a partir d’ara Grup ICS— suposa que, com a institució pública de serveis sanitaris, es donarà una autonomia de gestió i una personalitat jurídica pròpia als vuit hospitals (tot i que, de manera sorprenent, el document que m’ensenyen parla només de 7 hospitals).

186

Doctor, em curaré?

Val a dir que, des de la Direcció de l’ICS, s’insisteix de forma expressa que això no suposa, en cap cas, ni la privatització ni la fragmentació de l’ICS. Actualment, l’ICS gestiona vuit hospitals dins la xarxa d’utilització pública, 285 equips de Primària, 38 centres d’especialitats extrahospitalàries i 24 unitats territorials d’atenció continuada. D’aquesta reformulació, a final del 2011, se’n deia “trossejament”, d’una estructura vella i obsoleta que s’emmarca en quatre àmbits d’actuació. Des del punt de vista legal, l’objectiu és fer-la més flexible i útil com a proveïdora de serveis de salut. L’aprovació de la llei 11/2011 del 29 de desembre significa una reestructuració del sector públic amb l’objectiu d’agilitzar l’activitat administrativa, tot introduint les modificacions necessàries perquè els hospitals tinguin personalitat jurídica pròpia i, de retruc, se’ls permeti una millor gestió com a sistema proveïdor de serveis de salut. Un aspecte cabdal del canvi és el relacionat amb el model de govern, cercant substituir el model piramidal actual per un model en xarxa més transversal. I, parafrasejant el que en Francesc Moreu no es cansa de dir, “els de dalt a baix i els de baix, a dalt”... Aquesta possibilitat d’autonomia permet un model de govern propi i tot el diferenciat que es vulgui per a cada hospital, encara que existeixi per a tots una certa dependència de la matriu corporativa, el Grup ICS i, en definitiva, l’apropament a la presa de decisions per part dels professionals sanitaris. En línies generals, els objectius del projecte són assolir una descentralització efectiva, potenciar la credibilitat interna i externa, establir aliances i sinergies en base territorial i, finalment, preservar el caràcter estrictament públic de l’ICS. Això vol dir que les oportunitats que ofereix el projecte són aconseguir millors resultats assistencials, apropar la presa de decisions als professionals sanitaris del centre, establir aliances en clau territorial de l’hospital i, finalment, mantenir economies d’escala i elements estratègics centralitzats com a factor important de la millora de la qualitat. A tot això, cal afegir l’oportunitat de compartir coneixements i protocols clínics assistencials entre els diversos centres del

187

L’aposta per un nou model

territori, garantir per sobre de tot la transparència de la gestió econòmica i prestar la màxima atenció a l’eficiència i la qualitat dels serveis sanitaris. Un altre aspecte cabdal és el model de gestió de recursos humans que suposa la transferència de més capacitat de decisió pel futur Comitè Executiu de Direcció de l’hospital i, el que és mes important, una nova flexibilitat per a la contractació de nous professionals: això és el que significa el necessari canvi de la vinculació estatutària, substituint-la per un contracte laboral que és, per exemple, el model de contractació que tenen a l’ICO del Duran i Reynals. Sens dubte, la possibilitat d’aquesta nova vinculació laboral plantejarà dificultats amb el personal d’avui i des de fa anys vinculat a l’Hospital com a personal estatutari. Canviar la vinculació estatutària per un contracte laboral serà un problema cabdal per a la Direcció de l’Hospital, el qual exigirà molta imaginació per consensuar la solució adequada. En qualsevol cas, i pel que fa als professionals, aquest projecte significa que es podrà comptar amb equips de treball més motivats, la possibilitat d’introduir-hi incentius lligats als resultats clínics, posar l’eficiència per sobre de la quantitat —que, avui per avui, és el que compta a l’HUB— i, finalment, atreure nous talents a l’Hospital, fugint de la cridanera endogàmia que ha caracteritzat el recanvi de noves generacions de professionals sanitaris, com s’ha fet palès recentment, substituint a corre cuita els caps de Servei recentment jubilats. Crec que aquestes hipòtesis necessiten certs condicionants per assolir l’èxit esperat. En primer lloc, cal garantir un sistema d’informació comú i compartit per a tots els centres hospitalaris del país, fent les millores necessàries perquè els actuals aplicatius SAP-GACELA tinguin una utilitat real d’explotació per als clínics i el personal d’infirmaria que els manega; i a més, establir una política de qualitat assistencial veritable i comuna per a tots els centres, on la qualitat clínica tingui més valor que la quantitat. I per acabar d’adobar-ho i continuar somiant (!), cal fer tot allò que sigui possible i fins i tot impossible, perquè les estructures de gestió siguin lleugeres, comprensibles, properes i, sobretot, més transparents.

188

Doctor, em curaré?

III. El nou organigrama de gestió clínica Els objectius bàsics per definir aquest nou model d’Hospital que tots desitgem comencen per apuntar un organigrama funcional sobre el que tindria de ser un nou estil de fer, tot i ajustant els paràmetres d’una gestió clínica que fins ara ha volgut ser exclusivament economicista i ha tingut uns resultats bastant decebedors. Des de l’aparició dels Directors Gerents a la dècada dels 80, amb l’encàrrec de gestionar els hospitals d’aquest país amb criteris empresarials, un seguit de personatges similars han anat d’un lloc a un altre, d’un hospital a un altre, gairebé sempre amb una certa subordinació política i lligats a l’estructura administrativa de l’ICS. Conseqüència evident d’aquest “aprenentatge” inicial, els nostres hospitals a dia d’avui estan molt poc endollats, amb una manca evident d’una gestió coordinada en xarxa, mitjanament creguts pels malalts i, a més, sotmesos a unes retallades mal plantejades i, sens dubte, poc explicitades. Cada vegada que veig les conseqüències d’aquesta forma de fer hospital, sota la bandera del cost i la eficiència, lligada a un progressiu declivi dels nivells de qualitat, mentre els polítics es dediquen a “fer volar coloms” de país i aprofitar-se dels seus càrrecs per inflar-se les butxaques, penso que possiblement hagi arribat l’hora de posar una espècie de fre en aquesta política injusta que no ha evitat la fallida econòmica del sistema i, sobretot, ha menyspreat la feina i la il·lusió del col·lectiu sanitari, que havia estat el veritable protagonista a l’hora d’acreditar un model que destacava entre la resta de sistemes de salut. Aquesta seria la introducció, segurament exagerada, per justificar la importància d’aconseguir un organigrama que dirigeixi més que gestioni. Crec que el problema de Bellvitge és que durant els últims anys ha estat maltractat per la influència dels dits criteris de gestió fins al punt de perdre força el seu prestigi científic, sense assegurarne la sostenibilitat i trobar-nos amb què el personal sanitari estigui decebut, desil·lusionat i, en certa forma, esporuguit pel futur. L’Autor recorda que als anys 80, l’HUB era un centre amb un alt prestigi perquè els càrrecs de comandament clínic encomanaven el seu, al propi d’un hospital nou. I ara que la majoria ha marxat per-

189

L’aposta per un nou model

què ens han deixat, s’han jubilat o han preferit altres centres amb més atractius, els ha substituït una endogàmia sense fre que, juntament amb les infermeres i bastants dels administratius —potser el col·lectiu més beneficiat per les estructures de gestió que s’han anat creant—, ha fet que la majoria d’ells o d’elles hagin perdut també la il·lusió pel “seu Hospital”. I a dia d’avui, em pregunto: com anar endavant? La resposta està molt lluny de mi, perquè acabant-se el meu cicle vital, em falta imaginació i coneixements —que no il·lusió—per arrodonir una proposta en la que creguin els que vindran darrere... En qualsevol cas, no defujo l’esperança de què aquest manuscrit sigui una aposta entre d’altres, per un nou model d’Hospital, a cavall de la més que propera inauguració de la FASE II, la qual, amb una mica d’imaginació, pugui ser la imatge que defineixi el Bellvitge del futur. L’organigrama funcional en el qual he pensat, lligat a la tantes vegades endevinada autonomia de gestió del Centre, arrenca d’una figura central a partir de la qual es desgranen els diferents esglaons de la piràmide de comandaments: el Director General Assistencial, una figura amb la màxima capacitat executiva del Centre, encara que tutelada i, d’alguna forma, “atemperada” per un Consell d’Administració de caràcter territorial en el qual estiguin representats el futur Grup ICS, els Ajuntaments de l’àrea, el Servei Català de Salut i les associacions de veïns i usuaris. Aquest organisme, segurament de caràcter territorial, tindrà un Conseller delegat si realment es produeix la reformulació de l’ICS i Bellvitge enfronta el futur amb una important autonomia jurídica i econòmica, condició imprescindible perquè l’HUB i aquest Consell puguin endegar una forma diferent de gestionar l’assistència clínica i el seu continuum per als 23 CAP d’Atenció Primària. Per sota d’aquest Director General, del que més endavant en descriurem el perfil i les funcions, tenim un segon nivell amb tres comandaments: els Directors Clinic (mèdic) i d’infermeria, amb el Director de Recursos i Suport Econòmic.

190

Doctor, em curaré?

Aquest últim es el suport logístic que permet funcioni el negoci de la assistència clínica, responsabilitat de les direccions d’Infermeria i mèdica, dins d’una segona escala de comandament per sota del Director General, encarregada de que l’activitat assistencial funcioni amb plena capacitat i eficiència, sense més entrebancs que els habituals. En definitiva, aquesta persona ajuda i fa possible l’assistència, però no decideix qui i com es fa, ni a on es fa. És a dir: la gestió de la clínica com a negoci depèn absolutament del director mèdic amb el col·lectiu d’infermeria, per sota del Director General Assistencial, i ambdós comparteixen el mateix nivell de responsabilitat amb el director de Recursos i Suport Econòmic, el qual compta amb la seva pròpia estructura, que s’hi descriu més endavant. En definitiva, aquestes quatre persones, amb els coordinadors clínics mencionats més endavant, constitueixen un Comitè Executiu

191

L’aposta per un nou model

de Direcció de l’HUB, que es l’òrgan superior de gestió de la clínica, que inspira el Consell d’Administració Territorial. Per sota d’aquesta estructura directiva hi ha tres Unitats de gestió assistencial centralitzada: l’Admissió de malalts, els Hospitals de dia i el Bloc Quirúrgic. Totes tres depenen de les Direccions mèdica i d’Infermeria. L’assistència dita ambulatòria (Urgències, Consultes externes, Gabinets Tècnics i Assistència domiciliària) es coordina i queda al càrrec d’un Sotsdirector Clínic, amb dependència directa del Comitè Executiu i del seu president, del que actua com secretària d’actes. Un Comitè de Planificació, amb funcions assessores dels aspectes generals de planificació assistencial i gestió de la clínica, interactua amb el Consell d’Administració i el Comitè Executiu de l’Hospital. Aquesta funció pot semblar reiterativa, però d’alguna forma, es busca apropar els càrrecs executius assistencials cap a l’àrea superior de gestió assistencial. Per sota del Comitè Executiu i amb dependència directa del Director Mèdic, es configura un grup de Coordinadors Clínics, per cada una de les Àrees de Medicina, Cirurgia, Serveis Centralitzats i Unitats Funcionals multidisciplinars, interactuant cada un d’ells amb la corresponent Cap d’àrea d’infermeria. Tots aquests comandaments formen part de ple dret, del Comitè Executiu de l’HUB presidit per el Director General Assistencial. Els òrgans de participació de caràcter deliberatiu, són: la Junta Directiva Clínica constituïda per els Caps de Servei i Coordinadors clínics de Programa, i la dita Junta Clínica de Representants Electes, formada per un facultatiu electe de cadascun dels Serveis Clínics i dues infermeres representants electes de cada un dels comandaments del col·lectiu d’infermeria. Es contempla una reunió bimensual per la primera, presidida pel director Mèdic, i quadrimestral per la segona, la qual presidirà un membre degudament elegit entre tots els membres, en el decurs de la primera reunió. El Sotsdirector Clínic per a l’àrea ambulatòria exercirà com a secretari d’actes d’ambdues Juntes, encarregant-se de promoure, presidir i coordinar una futura Comissió Tècnica formada per cinc mem-

192

Doctor, em curaré?

bres electes de les juntes i encarregada d’elaborar una proposta de Reglament de Règim interior de l’HUB. Un aspecte important per a l’organigrama funcional és que la teoria dels envellits serveis clínics per especialitats s’està modificant des de fa uns anys, substituint-los per Grups i Unitats Funcionals addictes a l’assistència multidisciplinar, mitjançant àrees d’assistència global d’un determinat aparell o sistema, que actualment sembla s’estan decantant per l’assistència per procés transversal, igualment multidisciplinar. En qualsevol cas, crec que aquestes estructures no haurien de ser tan jeràrquiques com les dels Directors Clínics actuals, però sí més resolutives i amb més projecció mediàtica que els actuals grups funcionals per procés transversal, orfes al meu entendre, d’una real coordinació amb paràmetres de qualitat i anàlisi dels resultats amb criteris de cost i benefici. Especial atenció tindria de merèixer l’Àrea Mèdica de l’organigrama, abastament infravalorada per l’impacte de la nova cirurgia i l’acreditació de l’intervencionisme amb clau d’imatge. Avui més que mai, l’Autor troba a faltar un redefinició de la Medicina dita Interna com a substrat indispensable d’un hospital terciari d’alta complexitat. Intueixo també la importància del Coordinador Clínic de l’àrea, amb els aspectes habituals de consultoria de la Medicina Interna i, per què no, assumint la tutela de la gestió clínica d’Urgències i d’un area unificada de Malalts Crítics. No se m’escapa la importància del perfil professional i capacitat de lideratge dels Coordinadors Clínics de l’àrea quirúrgica i la dels serveis centrals, que intueixo plens de dificultats en el moment de seleccionar els candidats, a menys que hi prevalgui l’aposta de buscar-ne els millors, prèvia convocatòria pública i informe preceptiu d’un Comitè de Credencials intern, fugint de la històrica endogàmia, especialment frapant les ultimes dècades. Aquests serien els grans trets d’una proposta per a l’estructura de comandament i gestió de l’àrea assistencial. L’estructura de suport econòmic i recursos humans que depèn del Director de Suport, inclou una unitat de Gestió econòmica (comptabilitat, facturació, contractació i subministres), la més important de Recursos Humans (gestió de persones) a més de Serveis Generals

193

L’aposta per un nou model

i Manteniment (electromedicina, hosteleria, etc). Els recursos humans crec que haurien de dependre d’una Sotsdirecció de persones a més dels serveis generals de gestió. De la Direcció d’Infermeria pengen dues àrees amb plena coordinació: l’ambulatòria, encarregada del continuum assistencial domiciliari, i la d’hospitalització, amb tasques de gestió, coordinació i suport de l’assistència transversal de la clinica. Aquí arribats, cal apuntar les línees generals del perfil professional d’algun d’aquests comandaments i alguna de les funcions especifiques que els hi siguin encarregades. Sobre el Director General Assistencial, imagino un professional d’una edat al voltant dels 50 anys, acreditant un perfil mixt com a metge i amb expertesa acreditada en gestió econòmica. És a dir: un doctorat en Medicina, preferentment especialista MIR i amb una experiència clínica continuada mínima de 5 anys en un hospital terciari acreditat amb vinculació universitària. Hauria de tenir, a més, una formació acadèmica en ciències econòmiques i/o empresarials de nivell bàsic, degudament certificada, i una experiència mínima com a gestor d’un centre sanitari acreditat. Caldrà considerar també una expertesa en ciències de la informació, mètodes de coaching i, per sobre de tot, una capacitat demostrada de lideratge i empatia personal per liderar grups de persones. La seva vinculació amb el càrrec, prèvia convocatòria publica i estricta selecció interna institucional, seria mitjançant un contracte laboral temporal i renovable, segons uns resultats acreditats i valorats institucionalment. El perfil del Director Clínic correspon a la coneguda figura de director mèdic. El seu perfil professional inclou el grau de Doctor en Medicina o en Ciències de la Salut, obtingut al país o arrel d’una estada continuada de 5 anys en un hospital universitari estranger. Se’l demana expertesa clínica amb dedicació continuada en un hospital de nivell terciari, per un període mínim de 5 anys, aliens als anys de formació com a especialista MIR. Un mèrit important és que acrediti una experiència mínima de 2 anys en un hospital estranger d’alt nivell i dominar perfectament l’anglès. Estem parlant d’un Director Clínic d’alt nivell i d’una persona amb capacitat de col·laboració directa i continuada envers el Director

194

Doctor, em curaré?

General. Seria important a més, que tingués una capacitat demostrada de lideratge i d’entendre’s a amb la gent, comprendre i fer seus els problemes de la gestió clínica del dia a dia, a més d’una plena capacitat per fer seves les recomanacions o pretensions de la Direcció d’Infermeria, doncs en aquest organigrama es considera com a base fonamental la capacitat per interactuar dels dos col· lectius: el mèdic i el d’infermeria. En definitiva, es podran valorar un interès i capacitació per la docència o la recerca. Entre els comandaments clínics de primer nivell es compta amb els Coordinadors Clínics d’Àrea. Tindran el grau de Doctorat en Medicina i una experiència personal mínima de 3 anys en un centre estranger o de 5 anys en un hospital de tercer nivell al nostre país. Serà important la seva qualitat i predisposició personal, no tant per conèixer una determinada tècnica com per decidir el moment en què s’ha de fer servir. Aquesta capacitació que dóna l’experiència i una determinada personalitat farà possible que aquests càrrecs de comandament no acabin frustrats o fora de joc. Serà també seva la responsabilitat de promoure, coordinar i supervisar les diferents Unitats funcionals transversals per procés, amb especial dedicació a la tasca de verificar i recollir els resultats clínics obtinguts per cada una d’elles als efectes de que siguin introduïts als TIC corresponents, pendents del seu estudi científic. Aquests comandaments formaran part de ple dret del Comitè Executiu de Direcció, com assessors tècnicament qualificats del Director General, encara que ells han de ser responsables dels acords que es prenguin a aquest nivell, no només en la planificació de l’activitat assistencial dels diferents llocs de l’Hospital, sinó també per recolzar sense dubtes les decisions que s’hagin pres de forma col·legiada. Aquests comandaments hauran de tenir l’experiència i els coneixements que els permeti preparar, presentar i seguir el pressupost anual de l’àrea clínica de la que són responsables, a més d’assumir convenientment la tasca de coordinació. Per raons òbvies, això estarà lligat a la possibilitat, que sembla ferma, de què l’Hospital tingui autonomia pròpia i capacitat jurídica amb el número d’identificació fiscal corresponent. Aquesta és una història que considero imprescindible si realment es vol sortir

195

L’aposta per un nou model

d’aquest entrebanc continu que representa prendre mesures a nivell de l’Hospital que mai són vigents fins que no les accepta el grup ICS. Naturalment tots els comandaments de primer nivell hauran de tenir una dedicació exclusiva i plena a l’Hospital, sense alternativa de cap tipus. Aquesta dedicació plena tindrà una repercussió salarial concreta i degudament pactada abans de signar el contracte laboral temporal. Val a dir que la vinculació laboral contractual d’aquests càrrecs de comandament la crec absolutament imprescindible, encara que revocable i, per raons òbvies, lligada a la transparència dels resultats. Sobre el perfil personal i l’experiència professional de la Direcció d’Infermeria, reconec que no és fàcil d’establir i depèn, en gran manera, de les il·lusions i els condicionants que estan avui dia en plena evolució a nivell de l’Hospital de Bellvitge, imposades pel dit nou model d’infermeria (MOI) de l’Anna Ridao i, ara, l’Antònia Casado. En definitiva, si l’Autor hagués d’establir el perfil professional d’aquest comandament demanaria que tingui una titulació universitària d’infermeria, d’aquí o de fora, amb una experiència contrastada en el maneig del col·lectiu d’infermeria d’un hospital terciari nacional o estranger. Em diuen que hi ha persones d’aquest perfil a hospitals de l’estranger, professionals d’infermeria que en el seu dia van emigrar en busca d’una feina més reconeguda i que avui estarien ben disposades a tornar amb un càrrec com el que es proposa. En qualsevol cas i suposant que aquesta possibilitat no és massa fàcil i que no seria compartida per l’actual col·lectiu, tinc molt clar que el perfil d’aquesta persona és el d’una experiència professional clara, demostrada i continuada, amb capacitat personal per saber distingir entre les funcions de gestió i la promoció d’unes veritables “cures d’infermeria”. La seva formació acadèmica, a banda de la titulació universitària d’infermeria, hauria d’incloure diversos coneixements, com ara un màster en coaching de persones i una reconeguda capacitat de liderar el nombrós grup de professionals que avui dia treballa a l’Hospital de Bellvitge i que, entre infermeres, comandaments i auxiliars, sumen 1.700 persones. Crec que la direcció o el maneig d’aquest col·lectiu demana unes qualitats personals i humanes que potser sóc incapaç de definir.

196

Doctor, em curaré?

IV. La governança de l’hospital Reconec que parlar avui del govern o de qui és l’últim responsable de l’HUB pot ser una frivolitat per part meva, perquè desprès de què s’hagin emportat l’equip del Xavier Corbella perquè apagui el foc d’un altre hospital, no tinc informació contrastable, a banda del que s’escolta o es llegeix als mitjans, de com i amb quins condicionants, a banda dels “suggeriments” del ICS, es governa avui l’entrellat d’hospitals públics de Catalunya. Els meus lligams professionals amb l’Hospital de Bellvitge, ara només personals, superen de llarg quatre dècades. Quan als anys 80 semblava que els meus companys m’havien adjudicat l’última responsabilitat del Centre, vaig aprendre que l’òrgan de govern de la llavors ciutat sanitària de Bellvitge estava al carrer Balmes, seu de la delegació territorial de l’Insalud i concretament, en mans de l’interventor general. Més tard varen arribar, i a manar cada vegada més, els directors gerents, dels que n’he conegut un grapat, gaudint-ne de l’amistat d’algun. Al maig del 2007 vaig tenir l’oportunitat de llegir un article d’un company (FBiC) a l’informatiu del COMB, sobre “les prioritats de les gerències i les necessitats de la gent”, analitzant un panorama, per a ell preocupant, de com “el discurs dels gestors guanyava terreny al discurs dels clínics”, referint-se als interessos gerencials, limitats a quadrar números, tenir un dibuix teòric de l’activitat del facultatius i com treure el màxim partit dels recursos “humans”. M’estalvio altres “perles” de l’article, com ara la critica de les CRV, de les que diu són “eines capaces de fer canviar conductes i prioritats als metges clínics”, sense un mínim debat i amb un futur “insòlit en el que els clínics acabin ser administratius de luxe al servei d’uns incentius gerencials”. I al 2011, ves per on, en Xavier Corbella i el seu equip aconsegueixen endegar el concepte fonamental de la territorialitzacio de Metropolitana Sud i, el que és més important, bastants acords de Terciarisme amb els Centres de l’àrea, els nous i els vells, els propis o els de la XHUP. Però l’any passat van sorgir els problemes de l’hospital de Sant Pau i, és clar, els que manen s’emporten el Xavier Corbella i el seu equip

197

L’aposta per un nou model

cap allà, per veure d’arreglar el suposat desori. Això sí, acompanyats de la Guàrdia Civil (La Vanguardia, 07/07/2012). I ara que l’Autor, a les acaballes del seu cicle vital, somia que, més aviat que tard, l’HUB gaudeixi d’una abastament anunciada autonomia de gestió amb capacitat jurídica pròpia, amb un Comitè Executiu de Direcció, on la figura del Director General Assistencial prengui la responsabilitat ultima de la gestió clínica del Centre amb l’ajut del Director de Suport Econòmic i de les respectives direccions clínica i d’Infermeria. I sempre amb l’objectiu immediat de la defensa ferma dels acords de terciarisme aconseguits, millorant-los amb el desitjat suport d’un Consell d’administració o una Junta de Govern territorial. Deixant apart aquest recull de bones intencions, a dia d’avui, un problema important a l’HUB és que la distància interposada entre el nombrós equip de gestió del Centre i els professionals que hi treballen és tan gran que no sempre es poden superar els organigrames de gestió actualment vigents. I d’aquí neix un problema cabdal: s’ajunta la manca de participació dels metges en la gestió de la clínica mentre no para d’augmentar el nombre i la dotació de les unitats de suport i els càrrecs de comandament intermedis amb autoritat delegada de la Gerència. A més, crec que la manca d’autonomia per gestionar el propi treball dels professionals és un dels problemes afegits que condicionen la seva insatisfacció i la falta d’implicació actuals, especialment punyent a nivell de les diferents unitats assistencials. I de retruc, això condiciona el futur immediat de les unitats funcionals multidisciplinàries que ja s’havien estrenat, les quals, segons em diuen, necessiten més autonomia per aconseguir els resultats esperats i, sobretot, el suport i el reconeixement d’un lideratge potent, capaç de fixar i aconseguir els objectius marcats de gestió clínica. I per aconseguir-ho, els serveis o les unitats clíniques haurien de disposar d’un pressupost propi, amb uns objectius clínics i de gestió, prèviament pactats amb la Direcció. Els equips multidisciplinaris, a més, haurien de consensuar un reglament d’organització intern perquè quedi clar com s’ha de fer la feina, a més d’un suport administratiu suficient. I naturalment, aquest plantejament hauria d’anar associat a una retribució complementària significativa per als

198

Doctor, em curaré?

comandaments clínics de nivell mitja, basat en els resultats clínics, més que en la quantitat de l’activitat. Els comandaments d’unitat assistencial haurien de ser professionals acreditats, amb dedicació exclusiva al Centre, a més d’estar ben remunerats i, per sobre de tot, amb un lligam laboral temporal al càrrec, de tres o quatre anys, prorrogable després d’un anàlisi acurada de l’activitat realitzada. Per al nomenament del candidat, s’hauria de superar el tradicional concurs de mèrits, substituït durant la darrera dècada per la política de posar-hi “persones addictes”, i valorar molt especialment les seves condicions com a líder per sobre del currículum professional, tot i demanant-li un pla estratègic previ per organitzar el treball dels professionals, garantint l’eficiència clínica i el compromís de vetllar per la qualitat. I en cas d’accedir al càrrec, entre d’altres funcions, tindria de mostrar capacitat per elaborar i gestionar el pressupost anual del servei, a més d’impulsar la formació continuada dels professionals i representar-los en els òrgans de participació de l’Hospital. Els caps de Servei i Unitat haurien de ser nomenats pel Consell d’Administració o la Junta de Govern de l’hospital, arran una proposta vinculant del comitè executiu de direcció, amb una prèvia selecció de candidats d’una convocatòria publica pel Comitè de credencials del Centre. Cal insistir que el càrrec en cap cas hauria de ser vitalici, sinó renovable i amb una periodicitat fixa, prèviament pactada pel reglament de l’HUB i el contracte signat. En qualsevol cas, la fita ultima del comitè executiu de direcció ha de ser cercar els millors candidats possibles, estiguin on estiguin, defugint la cridanera endogàmia que ha caracteritzat el relleu generacional dels últims anys a l’HUB. Per tal d’avançar, caldrà cercar i establir mecanismes jurídics per a una renovació dels actuals caps de servei vitalicis —encara que la majoria d’ells estan a prop de la jubilació— i a més, substituir el lligam legislatiu del col·lectiu “estatutari”, tot i anant decididament a la figura del contracte laboral, indispensable per aconseguir una dedicació absoluta i total al càrrec (dels comandaments mèdics de primer i segon nivell), sense pràctica privada fora del Centre, almenys mentre duri el contracte.

199

L’aposta per un nou model

Naturalment, la remuneració d’aquests facultatius hauria d’incloure, a més d’una retribució fixa segons titulació i categoria professional, una part variable important d’acord amb la seva dedicació, els resultats i el seu compromís, utilitzant criteris objectius i el coneixement dels metges del propi servei. Tot això que estic proposant, no se m’escapa que es podria considerar fora de context i fins i tot com una mena de salt al buit. Reconec una sèrie d’inconvenients entre els quals destaca la dificultat que els directors gerents actuals cedeixin la gestió del pressupost a la unitat assistencial i, pel que escolto, no sembla que els metges estiguin disposats a assumir el risc d’una dedicació absoluta, tot i afegint la desconfiança històrica entre metges i directius gestors. Però crec que els facultatius haurien de ser conscients que la seva participació en les presses de decisió suposa assumir compromisos i riscos. Per altra banda, els gestors haurien d’exigir més dedicació i implicació dels professionals i sobretot, a base de pactar amb ells determinades activitats, cedir-los sense ambigüitats ni reticències àmplies responsabilitats per gestionar la seva feina. En aquest context, quines serien doncs les funcions del Director General Assistencial? En primer lloc, establir, presentar i raonar els objectius assistencials anuals al Consell d’Administració, acompanyat del Director de Suport i el Director Clínic en el moment de negociar-los amb el Servei Català de la Salut, vetllar perquè hi hagi els recursos necessaris per a una assistència de qualitat, tenir un nivell de competència suficient per recolzar les funcions que corresponen als caps de servei i unitat. A més, hauria de portar la iniciativa en la contractació de noves persones, coordinar i prioritzar les necessitats de les diferents unitats assistencials i, per sobre de tot, facilitar la comunicació i coordinació entre elles/ells, analitzant convenientment els requeriments i peticions de cada àrea o grup de treball. Per la nominació del Director Clínic s’hauria d’escoltar i tenir en compte l’opinió dels comandaments i els coordinadors clínics del Centre, en el ben entès que no pot ser el seu representant sinó un membre de govern de la Institució. Crec que el Director Clínic hauria de ser nombrat pel Consell d’Administració a proposta del Director General Assistencial, després

200

Doctor, em curaré?

d’una selecció a càrrec del Comitè de Credencials del Centre entre aquells candidats d’una convocatòria pública, demanant que tinguin experiència i coneixements acreditats, que estiguin implicats en el projecte del Hospital, a més d’un reconegut prestigi professional i una capacitat demostrada per liderar grup humans. El problema de la participació en cap cas pot tenir limitacions. Com a la majoria, a l’HUB, existeixen dues estructures plenament complementàries, algunes d’elles de caràcter consultiu, com ara la Junta Directiva Clínica —que inclou tots els caps de servei i coordinadors de les unitats funcionals— i la Junta Clínica de Representants, elegida democràticament entre els membres del col·lectiu sanitari, inclosos el personal d’Infermeria i els representants dels MIR. A més, es treballa amb les comissions clíniques i els dits comitès tècnics, regulats per les disposicions legals (Mortalitat, Teixits i tumors, Farmàcia, Documentació Clínica, Infeccions, Urgències i Quiròfans entre d’altres), encarregats a més de la selecció, la supervisió i proposta de noves tecnologies amb criteris de rendibilitat i cost.

201

L’aposta per un nou model

V. Unitat funcional vs servei clínic d’especialitat? L’estructura funcional de l’assistència clínica, que avui es gestiona mitjançant serveis d’especialitats, ha canviat diverses vegades des de la dècada dels 70. Dels clàssics departaments de Medicina, Cirurgia, Anestèsia i Laboratoris es va passar a una estructura de serveis mixtes —mèdics i quirúrgics— amb la peculiaritat que el cap del servei era el cirurgià i l’especialista clínic n’estava per sota. Ben aviat els clínics varen contestar a aquesta organització i a la dècada dels 80 es van configurar els actuals serveis per especialitats independents, mèdics i quirúrgics. I és així com a dia d’avui, aquesta segueix sent l’estructura assistencial bàsica de l’HUB, fent difícil el treball transversal, la col·laboració i l’assistència per nivells. A partir d’aquí que neix el concepte del procés transversal de l’assistència, en el que s’implica cada vegada més el col·lectiu d’infermeria, deixant per al Servei la gestió del coneixement. En definitiva, existeix un repensament de les estructures sobre les quals es suporta la gestió de la clínica, però predominant una certa estanquitat entre elles, a més d’una creixent descoordinació en el si del sistema. D’altra banda, la política de gestió economicista justificada per aconseguir que els hospitals siguin sostenibles i hi prevalguin els criteris d’eficàcia compatibles amb el paradigma del cost i el benefici, imposa l’assistència per procés a més de les anomenades unitats multidisciplinars. Un condicionant que justifica la necessitat d’aquestes relativament noves formes organitzatives té com a punt de partida l’atenció centrada en el malalt, basada en l’evidència, el tractament per processos i la coordinació entre els diferents nivells d’assistència. Ara fa 3 anys, l’Hospital va apostar per les dites Direccions clíniques d’àrea a les quals se’ls va lliurar el control i l’organització d’unes unitats multidisciplinàries, les de malalties del Cor, Respiratòries i de l’Aparell Digestiu. A nivell d’aquesta última, precisament sota la direcció clínica de l’Eduard Jaurrieta, és la que fa poc temps s’ha multiplicat, creant-se en el seu si unes estructures funcionals de caràcter més transversal

202

Doctor, em curaré?

per procés, com la unitat esòfag-gàstrica, la de colon, la hepatobilio-pancreàtica i, la clàssica de trasplantament hepàtic. Sembla doncs que, a partir de l’any 2011, predomina el criteri d’afavorir les Unitats funcionals transversals per procés com les de càncer de mama, els tumors esòfago-gàstrics, el càncer colo-rectal o la de càncer de pulmó, les quals s’acrediten abastament amb altres no neoplàsiques, les de patologia intersticial pulmonar, d’insuficiència cardíaca crònica, del MPOC o la de diabetis. A més, i a dia d’avui, em sorprèn que aquelles Direccions clíniques d’àrea hagin tingut una parada important i més d’un entrebanc, desestimant-ne la proposta d’una de Neurociències, emparant-se en els problemes econòmics. A partir d’aquí, i coincidint amb l’evidencia que aquestes tres primeres direccions clíniques estan aturades o han canviat d’objectius, a l’Autor se li plantegen dues qüestions importants sobre quin i com serà el futur model d’assistència clínica de Bellvitge. En primer lloc em pregunto: són les unitats funcionals transversals per procés una ferma alternativa als clàssics serveis clínics per especialitats? I l’altra seria: les Direccions clíniques creades fa 3 anys i que no han tingut seguiment a dia d’avui —és a dir, aquelles unitats pensades com a unitats de gestió clínica per aparell/patologia—, són realment el que sembla, una utopia o una alternativa a tenir en compte? És possible que les primeres busquin el tractament millor d’un determinat procés, tenint en compte que són transversals i que el seu objectiu és afavorir les opinions i la feina dels diferents experts per decidir i consensuar una o diverses guies clíniques per tractar una malaltia o el seguiment d’un procés. Un exemple característic d’aquestes unitats transversals seria la dels tumors d’esòfag. En canvi, les Direccions d’àrea de gestió clínica serien les encarregades de trobar i promoure un treball d’equip entre especialitats relacionades amb un òrgan o un sistema anatòmic concret, com ara la unitat cardiovascular. En qualsevol cas, crec que el problema consisteix en saber trobar el punt d’inflexió d’aquestes noves formes organitzatives, a partir dels

203

L’aposta per un nou model

següents aspectes que considero determinants: una atenció centrada en el malalt; que aquesta sigui basada en l’evidència; que el tractament es faci per processos i, finalment, que existeixi un Coordinador encarregat de la coordinació real i continuada entre els diferents nivells assistencials i l’actuació dels experts, ajustada en el tempus de l’assistència del pacient. Val a dir que aquestes unitats són una mica el mirall d’unes noves formes de gestió que busquen una independència més gran i una responsabilitat més important per part dels professionals, amb la finalitat d’obtenir millor resultats i un increment de productivitat, a més de l’optimització en la utilització de les tecnologies actuals. En certa forma, crec que això és la conseqüència de la política de gestió clínica dels últims anys imaginada per teòrics experts que, d’alguna manera, han interferit de sota arrel la clàssica intuïció del facultatiu en el maneig de la seva feina. Els metges —és a dir, els facultatius—desitgen recuperar el seu paper en el context d’aquesta assistència en la qual l’eficiència es troba supeditada al cost econòmic de l’activitat. Un aspecte molt a tenir en compte és la capacitat de lideratge del Director clínic al que teòricament se’l tindria de demanar la funció d’homogeneïtzar el màxim possible i identificar aquests processos en els quals el malalt va passant transversalment d’un servei a un altre. Fins avui, el malalt és del Servei (!) i a vegades, queda “aturat” quan la feina d’aquest director clínic no està ben definida o es troba “contestada” pels mateixos membres de la unitat. Aquí radica, segons penso, per què estan parades aquestes direccions clíniques i no se’n creen de noves. I amb uns facultatius immersos en una certa manca d’implicació i d’interès pel seu treball, no es fàcil que en tinguin ganes de liderar projectes d’aquest tipus. D’altra banda, encara que algú estigués disposar a fer-ho, potser li mancaria un suport institucional continuat per arribar a un pacte amb els experts de la Unitat. Dit això, l’Autor no s’amaga de fer palesa la seva preferència perquè es prodigui i es multipliqui l’assistència en el marc d’aquestes Unitats transversals per procés, tot i assegurant el degut suport institucional.

204

Doctor, em curaré?

VI. El complex tecno-quirúrgic, la imatge del nou Bellvitge? En el marc de la Fase II de la remodelació de l’HUB, el complex tecnoquirúrgic és un edifici amb una extensió de 50.000 m2 connectat amb les torres i l’àrea de Consultes Externes mitjançant tres ponts. Estem parlant d’un edifici de tres plantes, amb una situació estratègica ben pensada perquè d’alguna forma sigui l’estructura de suport tècnic del nou Bellvitge, incloent-hi les àrees més importants, com ara les Urgències, el Bloc Quirúrgic, els Hospitals de Dia, els Gabinets de diagnòstic i les Unitats de Crítics. Em diuen que l’edifici està acabat i a punt de lliurar-se als propietaris, potser l’ICS? El que sembla clar és que molt difícilment es podrà inaugurar aviat, atesa la manca de disponibilitat pressupostària per aconseguir l’utillatge i l’alta tecnologia que hi calen per “vestir-lo” i fer-lo utilitzable... En qualsevol cas, val a dir que l’actual Comitè de Direcció sembla ha decidit fer tot el possible per engegar-lo, malgrat de manera parcial i provisional, per tal de donar solució a la problemàtica dels Hospitals de Dia i Unitats de Curta Estada, a més de posar en marxa la nova Unitat Funcional de Cirurgia Major Ambulatòria per tal de donar resposta a la urgent necessitat d’ampliar el Laboratori Clínic de l’HUB. Provem doncs de donar una ullada al que ja és avui l’edifici estrella de la FASE II: A la planta baixa, a peu de carrer, es situa la nova Area d’Urgències generosament àmplia, ben diferent de l’estructura actual i que, sense cap dubte, podrà rebre amb eficàcia totes les urgències que s’hi puguin presentar. L’àrea d’accés inclou la zona de primera assistència on es situa l’inicial triatge de malalts, amb un espai annex per a la recuperació inicial de malalts amb risc vital. A continuació es troben les àrees de primer nivell i dues més del segon: les primeres, destinades a Cirurgia General i Traumatologia i, més al fons, les dedicades al segon nivell Mèdic. Al centre hi ha l’espai per a la tecnologia d’imatge d’Urgències.

Urgències.

A la planta primera de l’edifici se situen els diferents espais per a Hospitals de Dia, i a continuació, els gabinets d’exploració per a pro-

205

L’aposta per un nou model

ves complementàries ambulatòries, a més de la unitat d’endoscòpies. Aquestes unitats d’hospitalització inclouen dos Hospitals de Dia —el mèdic i el quirúrgic— i al final, la unitat per a malalts de la Cirurgia Major Ambulatòria. Aquesta planta, amb connexió directa amb l’edifici de Consultes Externes i les torres centrals, tindrà un paper molt important en el nou tipus d’assistència per a malalts que requereixen una estada curta, no superior a les 10 hores en què estan en servei. Han estat pensades per ser una alternativa a l’hospitalització convencional, com a suport dels malalts que s’han de sotmetre a uns procediments diagnòstics o terapèutics de curta estada, la qual oscil·la entorn les 12 hores. Fins ara els Hospitals de Dia havien estat distribuïts entre dues plantes de l’Hospital i una altra a l’edifici de Consultes Externes i està previst que es tanquin i s’hi centralitzi tot, tant funcionalment com administrativament, en aquesta primera planta, concretament al bloc A.

Triatge urgències.

Més a la dreta se situen tres espais independents que corresponen als Gabinets: el C per a exploracions complementàries de Cirurgia General o de l’aparell Digestiu; ben a prop, a l’espai D, es centralitzen tots els gabinets destinats al Cor i a Vascular i, finalment l’espai E, on hi ha els gabinets d’exploracions complementàries per a malalties Neurològiques. Aquesta última podria ser la seu d’una futura Unitat Funcional de Neurociències que possiblement, en el futur, sigui una realitat. A la segona planta se situen inicialment les diferents Unitats per a malalts crítics, és a dir, les de Reanimació Quirúrgica i de Medicina Intensiva, amb un total de 80 llits —un nombre que, actualment es considera exagerat, segons em diuen els experts. Amb una extensió al voltant dels 3.000 m2, s’hi inclouen boxes per a malalts de 20 m2 cadascun, amb 80 m2 destinats als sistemes de monitorització. La zona de treball de metges i infermeres és també molt extensa, ja que supera els 700 m2 (ja se sap que el personal sanitari d’aquesta planta necessita molt espai per la dificultat que comporta la seva feina i el que suposa l’ús d’alta tecnologia, tal com es descriu en un altre capítol). Cal tenir en compte que la distribució d’espais es troba encara a l’espera que es concreti l’últim Pla Funcional i, sobretot, la forma

206

Doctor, em curaré?

de “cohabitació” de dos serveis diferents (Reanimació i Medicina Intensiva). D’altra banda, sembla que existeixen dues unitats destinades a Reanimació i Anestèsia, dues a Medicina Intensiva i una altra, teòricament destinada a Coronàries, encara que l’actual equip del Cor prefereix situar-la al costat de la Unitat d’Hemodinàmica de la segona planta de les torres. Cadascuna d’aquesta Unitats té el seu propi control d’infermeria i monitorització, comunicats tots els mòduls per un passadís central que, a més, es comunica amb el passadís que connecta amb les torres de l’Hospital. Encara que em diuen que hi ha un esquema de Pla Funcional d’aquesta àrea, crec que en aquests moments s’està a l’espera d’uns “serrells” relacionats amb el necessari acord de dos Serveis clínics que demanen per a ells el protagonisme de la cura d’aquests malalts dits Crítics... A mes, també es depèn molt i molt de la gestió centralitzada i administrativa de llits per els ingressos diaris, tant d’Urgències tant dels programats, que està centralitzada a nivell d’Admissions amb un grup d’administratives que presideix la doctora Acebes. L’Autor resta a l’espera de com es definirà l’organització funcional i el perfil del personal facultatiu encarregat de l’assistència d’aquests malalts. Em pregunto si seria somiar molt i molt que un equip de tècnics o d’experts en situacions clíniques límits s’encarreguin de la cura i el seguiment clínic d’aquests malalts, coordinats per un coneixedor profund del que pot arribar a ser la Medicina Interna a final del segon mil·lenni... El Bloc Quirúrgic del futur està situat a la tercera planta, connectat també amb les torres de l’Hospital. El projecte, que ja és una realitat, inclou un mòdul amb vuit quiròfans d’alta tecnologia i dos més, amb vuit quiròfans polivalents i un altre modul amb set quiròfans per a la cirurgia ambulatòria i d’urgències. Cada mòdul disposa d’una zona pròpia per al control d’infermeria i una sala comuna de preanestèsia. Com és habitual, el Bloc està concebut amb criteris d’asèpsia, amb quatre grans àrees: a la primera es troben els quiròfans i la zona de trànsit net; a la segona, la supervisora, la sala de descans del personal i la preanestèsia i el rentat de mans; a l’àrea neutra, la

207

L’aposta per un nou model

secretaria del Bloc, una sala de reunions i una sala de guixos; i a l’àrea externa, la reanimació post-quirúrgica. No acabo d’entendre quan temps o quantes hores funcionarà aquesta reanimació i, sobretot, quina connexió i quin lligam tindrà amb l’Àrea de Crítics, situada a la planta de sota que també inclou un mòdul important per a la reanimació quirúrgica. En definitiva i per acabar, crec que el nou model d’Hospital que ha de substituir l’obsolet model actual haurà de tenir unes característiques funcionals ben diferents, atès que avui la patologia dels malalts és una altra, amb un predomini de malalt vell amb patologies cròniques aguditzades que, en un moment determinat, necessita una assistència preferent per tal de no incrementar les llistes d’espera. Per altra banda, és evident que les tecnologies que emergeixen a diari en el camp del diagnòstic i el tractament ofereixen alternatives que fins ara no havien estat manegades d’una forma eficient, perquè les limitacions econòmiques condicionaven d’alguna forma un tipus d’assistència bastant allunyat de la qualitat i l’eficiència. Aquí arribats, l’Autor pensa que, sobre aquest edifici, és molt possible que s’erigeixi el concepte de nou model d’Hospital que crec que Bellvitge necessita. En qualsevol cas, crec que caldran grans dosis d’imaginació per substituir les estructures dels Serveis d’especialitats encara vigents, adaptant-los el més aviat possible a les Unitats multidisciplinàries i acreditant, d’una vegada per totes, els experts abans que als especialistes. I em permeto retrobar el somni del que parlava al llibre anterior, quan el tancava dient que el nou model d’Hospital de Bellvitge serà el d’un Centre molt tecnològic, funcionalment ben dissenyat i, per sobre de tot, “habitat o utilitzat” per un col·lectiu sanitari exclusivament dedicat a servir-lo...

VI-1. L’assistència al malalt crític, encara un repte? No podem defugir la realitat de què molts dels avenços tecnològics d’avui han interferit d’alguna forma en els paràmetres clínics de les especialitats mèdiques, sens dubte a l’espera d’una reconsideració sobre els límits d’eon comencen i acaben la majoria d’elles.

208

Doctor, em curaré?

I es així com que cada vegada parlarem menys d’especialistes i més d’experts que, a dia d’avui, estan demanant mes i mes, el seu lloc en l’organització funcional dels hospitals, obligant-los ha d’adaptar-se a aquesta realitat. Un bon exemple son els dubtes que planteja el paradigma de gestió de la clínica que recomana passar de l’estructura vertical de las especialitats clàssiques a la mes transversal dels experts. Aquesta realitat condiciona l’existència d’unes àrees que a la practica són molt difícils d’incloure en el marc d’una disciplina concreta: l’assistència al malalt crític és un exemple d’aquesta indefinició, doncs les seves fronteres poc definides, son encara matèria de controvèrsia. La realitat teòrica de que l’assistència als malalts crítics, mèdics o quirúrgics, justifica la Medicina Intensiva, al menys al nostre país, es contradiu amb el fet de que a vegades, la cura d’aquests malalts l’assumeixen altres especialistes que reclamen tractar la totalitat de l’evolució clínica del “seu malalt”... D’aquesta forma, avui tenim hospitals en els quals els malalts crítics quirúrgics són atesos únicament pels anestesistes, fidels al paradigma “d’Anestèsia i Reanimació”. I jo em pregunto: com poden coexistir les tasques de reanimació d’un malalt concret amb la cura i atenció continuada d’un malalt crític ingressat a Medicina Intensiva? Aquest problema avui es cabdal a l’HUB, perquè em consta que els serveis d’Anestèsia i Medicina Intensiva no aconsegueixen posar-se d’acord i trobar una solució que sigui pràctica i que respecti el sempre fosc paradigma del poder, de cara a la realitat que es plantejarà ben aviat amb les unitats de la 2ª planta del complex Tecno-quirurgic, amb 80 llits que es varen preveure per l’assistència de malalts crítics. I si algú hem demanes l’opinió, fora de lloc per raons obvies, sobre l’adscripció d’aquests 80 llits, tindria que reconèixer la meva incapacitat perquè els responsables dels serveis esmentats no aporten cap solució de consens, exceptuant el criteri compartit de que el nombre de llits es excessiu, tot i criticant més o menys àcidament a les persones que fa 10 anys van dissenyar aquesta Unitat, dita de malalts crítics.

209

L’aposta per un nou model

Aquí arribats l’objectiu fonamental seria intentar ajustar el perfil de com es el dit malalt crític: Són els intervinguts quirúrgicament que requereixen un control actiu del postoperatori? O potser ens estem referint als malalts que en el decurs d’un ingrés presenten una clínica amb sospita evident de risc vital? Al meu entendre, aquest seria un altre tipus de malalt, que requereix una assistència immediata perquè té un risc vital màxim. El desllorigador potser seria un personatge amb coneixements acreditats i capacitat de lideratge, per recomanar el mes convenient per l’únic protagonista: el malalt... Això a mi hem sona be, però, segueixo tenint el dubte de que no puc respondre a aquestes dues preguntes: quin és el malalt crític mèdic? I, quin es el malalt crític quirúrgic? Aquestes són qüestions difícils a la pràctica clínica diària perquè si dictéssim la resposta d’una forma automàtica, estaria clar que el crític mèdic cal ser enviat a Medicina Intensiva i el quirúrgic ha de ser enviat, més aviat que tard, al quiròfan i caure en mans de l’anestesista i re animador desprès. Un aspecte important lligat al concepte de malalt crític és determinar realment què és el que ha de fer el metge davant d’aquest tipus de malalt: resumint-ho, crec que la seva funció bàsicament tindria que ser la de reanimar-lo, vigilar la seva evolució durant minuts, hores o més temps i, en definitiva, compensar la seva evolució clínica que pot ser vital o no. En definitiva, la hipòtesi que planteja el nou edifici de 80 llits de malalts crítics és transformar en una proximitat arquitectònica les diferents unitats de pacients crítics de 8 llits cadascuna, que estan una al costat de l’altre, establint una continuïtat assistencial, independentment de l’especialitat del metge que es faci càrrec del malalt. Val a dir que hi ha hospitals en que els malalts crítics, bàsicament quirúrgics, són atesos únicament pels anestesistes i, sorprenentment hi ha un altre hospital de Barcelona que no té Servei de Medicina Intensiva i que l’atenció dels malalts, dits crítics, està feta per la pròpia especialitat i aquest és l’Hospital Clínic de Barcelona.

Unitat malalt crític.

210

Doctor, em curaré?

Un altre aspecte que encara complica més el problema és l’existència de llits o unitats petites de cures intermitges, a les quals vaig promoure i utilitzar fa uns quants anys perquè a Vascular teníem 4 llits de cures intermitges que asseguro ens varen ser de gran utilitat per malalts intervinguts d’una cirurgia complexa. El doctor Sabater hem diu que no són absolutament necessaris, encara que insisteix en què el malalt que va al llit de cures intermèdies es pot justificar per un malalt que hagi estat 3-4 dies a una unitat de crítics, per passar-lo després a un segon nivell on estigui ja compensat i adequadament vigilat per el seu especialista. Naturalment, aquí surt el concepte de crear un Area de Malalts Crítics en la qual convisquin malalts quirúrgics i mèdics sota el lideratge d’una Direcció/Coordinació Clínica, ben escollida i acceptada per els actuals responsables i membres d’aquests dos Serveis implicats en l’assistència del malalt crític. En qualsevol cas, sembla que tots dos estan d’acord que el nombre de llits que necessitarien serien, 40 llits per Medicina Intensiva i 16 llits per crítics quirúrgics, a més del recovery. Resta pendent la unitat de malalts coronaris que sembla que tothom està d’acord en que son malalts molt lligats al rescat a nivell de la Unitat d’Hemodinàmica i, per tant, no seria una errada ubicar-la a nivell de l’àrea de Malalties del Cor, al costat dels quiròfans de la planta segona de les torres.

Llits de cures intermitges.

VI-2. Hospital de dia mèdic A la planta primera del nou edifici de la Fase II es proposa centralitzar tots els hospitals de dia (HDDm) que avui estan a les torres, a consultes externes i al Duran i Reynals, buscant la millor eficiència i comoditat per als malalts. Aquesta nova ubicació permetrà ampliar els horaris de funcionament fins a les 22:00 hores, superant l’horari actual de Consultes Externes, que es tanquen a les 20:00 hores. Per endegar el pla funcional del HDDm es va demanar als caps de Servei de la Junta Directiva que fessin propostes per adaptar-hi la seva activitat.

211

L’aposta per un nou model

Entre les poques propostes rebudes, hi destaca la del doctor Dorca, qui proposa traslladar no només la UFOC, sinó també la Unitat Funcional d’Interstici Pulmonar. El Servei de Rehabilitació també va proposar el trasllat de part de la seva activitat, però la Direcció el va descartar. Hi ha també la proposta de traslladar-hi la Unitat de Diabetis i, a més, la UFISS de Geriatria. A més, segons el grup promotor, s’hi traslladarà el Servei de Medicina a tres despatxos i una habitació polivalent, s’hi destinaran també tres habitacions amb dues lliteres com a recovery d’endoscòpies, i es crearan també uns cubicles d’alta precoç per les intervencions de Digestiu, Pneumologia i Neurointervencionisme. En qualsevol cas es procurarà potenciar els HDm com a una alternativa del Servei de Medicina Interna per hospitalització convencional. L’espai que es proposa són 41 punts d’assistència i 9 consultes, a més de 9 habitacions dobles, 5 habitacions individuals, 5 sales per butaques, a més d’un centre de programació de pacients. L’espai de l’Àrea de gabinets estarà situat a les pastilles C, D i E. A la pastilla C estaran situades les endoscòpies digestives, les broncoscòpies, les proves funcionals de digestiu, a més de la tècnica de càpsula endoscòpica. A la pastilla D, veïna de l’anterior, estarà situat tot el complex destinat a Cardiologia i Vascular, com també un lloc específic per col· locar el gabinet de densitometries que avui dia està a l’ICO. A la pastilla E hi ha un centre de programació al costat d’una sala o despatx per a la secretaria general i un despatx per a la supervisora. A més, hi ha 4 despatxos mèdics, una sala possiblement per a assaigs i fins i tot un altre gabinet per a ecodoppler i un altre per a estimulació magnètica transcranial, tot comunicat amb una sala per a potencials evocats, 2 sales d’electroencefalografia i 2 per a electromiografia. Aquests últims espais, l’Autor creu que podrien ser la seu ideal per a una futura Unitat de Neurociències. Aquesta nova distribució farà que a l’HDDm es treballi des de les 7:00 fins a les 22:00 hores (hora en què aquestes instal·lacions tanquen).

Gabinets per cardiologia i vascular.

212

Doctor, em curaré?

Sobre el perfil de pacients que segurament utilitzaran aquestes instal· lacions, bàsicament seran els de les rutes assistencials, com ara el MPOC, la insuficiència cardíaca, la diabetis i, sobretot, els malalts “fràgils” amb problemes complexes que podrien beneficiar-se d’una estada curta a l’Hospital de Dia, rebre el tractament i després marxar a casa, sota possible control de l’equip d’assistència domiciliària. Sembla que una altra possibilitat és ubicar aquí la Consulta d’Alta Resolució de Medicina Interna de la qual que el Dr. Pujol menciona l’alta eficiència, per aquells malalts que fan ingressos curts per a estudis programats. El HDDm tindrà un departament d’Admissions diferent al de l’Hospital a nivell d’una oficina pròpia d’admissions que estarà gestionada per una administrativa pròpia, tot i que —em diuen— “filtrada” sempre per un metge que revisarà totes les peticions per tal d’autoritzar la indicació d’ingrés. Una alternativa assistencial que segurament serà el dit pacient crònic complex, per a què pugui accedir directament al HDDm, evitant passar per urgències. Malgrat els dubtes que em planteja aquesta possibilitat —el fet de prescindir del pas per urgències—, he de dir que sembla que la doctora Capdevila està programant un circuit a nivell d’infermeria, al qual destinarà una infermera o una gestora de casos. Un aspecte que no crec que estigui encara lligat són els malalts que avui es destinen a les Unitats de Curta Estada de les torres. Em sembla que, si això no es defineix, possiblement més d’un els portarà a aquestes instal·lacions quan les Unitats de Curta Estada n’estiguin plenes. Un altre aspecte important serà com s’implicarà la Direcció d’Infermeria en el dia a dia del HDm i dels gabinets. Crec que aquest podria ser el lloc i la justificació per crear la figura d’una supervisora, una infermera d’enllaç o una gestora de casos amb dedicació plena i dependència directa de la Sotsdirectora de l’Area, encara que això està per decidir i sospito que la solució no serà fàcil ni immediata.

Dra. Capdevila, sotsdirectora A. Ambulatòria.

Sobre les tres pastilles que corresponen a l’àrea de gabinets, val a dir que la C és la més tècnica i sembla que hi haurà 3 quiròfans nous: un per colangios, un altre per angioscòpies i un altre per el broncolàser i fer les criobiòpsies de l’àrea de respiratori.

213

L’aposta per un nou model

L’autor dubta molt i molt de la utilitat i la justificació aquests tres quiròfans aïllats de la planta superior, on estarà el bloc quirúrgic definitiu i els quiròfans per a la CMA. Crec que el servei, l’utillatge i els circuits de suport d’aquests, juntament amb l’àrea de gabinets, plantejaran més d’un problema de funcionalitat. En definitiva, crec que la utilitat del HDm per a Bellvitge, més aviat que tard, està plenament assegurada i, sense cap dubte, constituirà un pas endavant que caldrà aprofitar.

VI-3. Cirurgia major ambulatòria, un objectiu d’avui? La posta en marxa de la Fase II de l’Hospital, inicialment de forma parcial, ha condicionat la revisió del programa d’aquesta cirurgia que es va endegar el 2004 i de la qual hi ha una nova Unitat Funcional autònoma que s’ubicarà totalment al nou edifici. Aquella unitat integrada de CMA, en la qual es compartien quiròfans, àrees de recuperació i funcions administratives, evoluciona cap una Unitat Funcional que es vol que tingui autonomia plena dins d’una mateixa estructura arquitectònica al nou edifici Tecnoquirúrgic de la Fase II. Cal reconèixer que la planificació efectuada per l’equip de professionals disposa d’uns circuits i una coordinació amb tots els serveis implicats per al desenvolupament d’aquest tipus de cirurgia, amb una Unitat Clínica de llits ubicada a la primera planta del nou edifici —entre l’HDm i els gabinets— i disposa de 20 espais, incloent-hi despatxos mèdics i vuit boxes per a l’atenció dels pacients (14 de dobles i quatre d’individuals) amb una capacitat de 32 malalts. Hi ha també una zona d’atenció preoperatòria a la qual els pacients esperaran fins a ser portats als quiròfans situats a la planta de dalt, amb vestuaris per als malalts, una zona de control d’infermeria, dos magatzems, una aula clínica amb un despatx per al responsable mèdic de la Unitat i diverses zones d’espera per a familiars i pacients. Els quiròfans de la CMA estaran situats al sisè mòdul del Bloc Quirúrgic de la 3ª planta del nou edifici, el qual inclou set quiròfans on està previst realitzar aquesta cirurgia. S’hi disposa també d’un

214

Doctor, em curaré?

espai diàfan amb 14 lliteres i control d’infermeria per a la premedicació abans de la cirurgia i després d’aquesta, com també per a la reanimació i el posterior trasllat a la Unitat de la planta inferior. Els set quiròfans són polivalents, amb set boxes de premedicació i d’altres set per a la reanimació, separats per mampares plegables, una zona de neteja, un magatzem per a aparells i quatre zones de rentats de mans. Al plànol que m’han lliurat no aconsegueixo veure on se situa el trànsfer d’entrada de malalts a l’àrea quirúrgica, però em diuen que segurament encara s’ha d’acabar de situar. En línies generals, els criteris bàsics de la Unitat es basen en què aquesta aculli malalts seleccionats a través del circuit d’Anestèsia i s’hi efectuïn els ingressos de forma escalonada, una o dues hores abans de la intervenció quirúrgica. El pacient vindrà acompanyat per un únic familiar que, quan el malalt entri a quiròfan, haurà d’esperar a una sala adient. El malalt, després de la intervenció quirúrgica, en cas que plantegés algun problema immediat o alguna descompensació arrel de l’anestèsia, serà ingressat directament a una unitat d’hospitalització de les torres. Em sembla que aquesta possibilitat no plantejarà problemes de trasllat ràpid sobretot si es preveu utilitzar circuits diferents d’ascensors. El quiròfan s’obrirà a les 7:30 h del matí i s’hi podran operar malalts fins a les 21:00 h. S’hi tancaran a les 22:00 h de la nit.

Mòdul del Bloc Quirúrgic per cirurgia ambulatòria-CMA.

Un aspecte important són els recursos humans, entre els quals destaca un Coordinador Clínic —suposo que amb categoria de Sotsdirector—, amb un metge responsable d’Anestèsia, un altre responsable de Cirurgia, una supervisora, una administrativa que hi serà fins a les 17:00 h, i sis infermeres (tres en torn de matí i tres en torn de tarda). A més a més, hi ha una infermera amb horari lliscant, dos anestesiòlegs per consulta preoperatòria i dues infermeres també a la consulta, una pel matí i una altra per la tarda. Aquestes persones són pròpies de la Unitat d’hospitalitzacio de CMA de la planta 1ª i al Bloc Quirúrgic amb plena dedicació a la CMA. Hi haurà set anestesistes, 14 cirurgians i 14 infermeres per torn (dues per a cada quiròfan i torn), quatre auxiliars i dos zeladors de matí i tarda. Se m’acut que els recursos humans que he comptabilitzat —97 persones—, per les dades que em donen, em semblen abastament sobredimensionats en el context de l’actual restricció de despeses.

215

L’aposta per un nou model

La Unitat Funcional de la CMA estarà gestionada per un Coordinador Clínic amb dedicació total, responsable de la coordinació dels especialistes quirúrgics i d’anestèsia. Aquesta persona també s’encarregarà d’actualitzar els diferents protocols de cada procediment quirúrgic a realitzar i serà, en definitiva, l’últim responsable del nivell de qualitat de la Unitat. Precisament per millorar-la es tindria que definir uns indicadors específics de qualitat: índex de substitució, de suspensió, d’ingressos, de visites d’urgències i de reingressos. També haurà de mesurar-se el grau d’efectivitat i d’eficiència mitjançant uns indicadors específics d’aquests processos que hi incloguin la selecció del tipus de malalt, el temps d’estada prequirúrgica, la durada de la cirurgia i els temps de recuperació. Naturalment, aquest Coordinador haurà de tenir una relació permeable i continuada amb la Direcció de l’Hospital. Cal veure com es farà el seu nomenament, sense utilitzar els mecanismes endogàmics tan habituals durant els últims anys a l’Hospital i, molt especialment, els dos últims mesos... Considero que el futur d’aquesta Unitat, sense cap dubte, dependrà del seu Coordinador i del suport que tingui per part de les Direccions Mèdica i, sobretot, d’Infermeria. A més, crec que haurà de tenir una molt important capacitat de lideratge i d’empatia personal per governar el dia a dia difícil de la Unitat. Tots els cirurgians implicats en aquest tipus de cirurgia, tot i que lligats al propi servei de l’Hospital, seran responsables de la selecció i indicació quirúrgica. A més, n’hauran d’aconseguir el consentiment i donar-ne la informació pertinent al malalt, fent-se responsable del procediment quirúrgic que ell mateix hagi indicat. Dit d’una altra manera: es pretén que el cirurgià que fa la indicació quirúrgica sigui —ell i no un altre— el que la dugui a terme. Naturalment, també serà el responsable de donar l’alta administrativa i fer-ne l’informe clínic, a més de responsabilitzar-se, si és el cas, de les possibles complicacions postoperatòries de la cirurgia. Aquest és un aspecte que caldrà lligar molt bé a nivell de la normativa establerta de l’Unitat. La supervisora d’infermeria, haurà de tenir una dedicació total, serà la mà dreta del coordinador, i haurà de fer-se càrrec de l’organització de tots els processos assistencials de la Unitat, assegurant una

216

Doctor, em curaré?

millor cura de la infirmaria amb plena responsabilitat per planificar i organitzar l’activitat juntament amb el Coordinador Clínic de la Unitat i sempre comptant amb els recursos de què disposi. Un aspecte important és que la consulta assistencial ha d’estar ubicada a la Unitat (!) amb els corresponents processos d’admissió diferenciats amb la visita presencial i virtual del personal sanitari. Una vegada el malalt ha estat seleccionat i ha firmat el consentiment informat quirúrgic, s’envia a l’especialista quirúrgic corresponent per la zona d’admissions de la Unitat on s’incorporarà al circuit i es programarà per realitzar la visita preanestèsica després d’haver realitzat les proves preoperatòries que hagi indicat el metge que l’hagi visitat. Una vegada fetes les proves, aquestes seran revisades durant la visita que li ha de fer l’anestesista per comprovar-les i per veure si cal ampliar-les. En aquest moment, el pacient firmarà el full del consentiment informat anestèsic específic de la CMA (no seran massa fulls de consentiment?). A continuació, es prescriu la medicació anestèsica, ansiolítica i de prevenció gàstrica per ser administrada el dia de la intervenció. El pacient rep informació sobre el que cal fer des de llavors fins a què hi ingressi. En un altra visita anestèsica, aquesta virtual, l’anestesiòleg a càrrec de l’anestèsia que suposo serà via telefònica o simplement davant del SAP, observa el resultat del full anestèsic fet prèviament. No entenc massa bé aquesta visita teòricament virtual i la seva utilitat. A continuació, es descriuen els circuits assistencials: la primera visita la fa el cirurgià, qui indica que la cirurgia serà de tipus CMA, facilitant al malalt la documentació pertinent en la qual consta el consentiment informat quirúrgic i el d’anestèsia, a més d’un full explicatiu prèviament imprès amb els diferents circuits de la CMA. L’administrativa de l’àrea de la CMA haurà programat en l’agenda virtual l’anestèsia i la reanimació dels pacients que, segons protocol, siguin candidats a la mateixa. Després de la intervenció quirúrgica, el pacient torna a la Unitat i el personal l’assigna un box on estarà acompanyat del seu familiar fins que acompleixi criteris d’alta. El pla funcional inclou també aspectes derivats del procés de cures d’infermeria i criteris d’alta que inclouen diferents test de recupera-

217

L’aposta per un nou model

ció precoç, especialment l’escala d’Aldrete i/o l’escala de Bromage. També inclou un seguit de criteris d’alta com signes vitals estables almenys d’una hora abans de l’alta i tenir constants vitals estables. L’alta sempre haurà d’estar signada pel cirurgià o bé per l’anestesista que hagi participat en la intervenció. El pla funcional inclou una sèrie de patologies per justificar un possible reingrés del malalt, unes mèdiques com descompensació de la patologia, febre, infecció, malestar general, etc.; i unes altres de tipus quirúrgic, com pot ser una reintervenció, sagnat intraoperatori important, sagnat postoperatori i antecedents de què la intervenció quirúrgica realitzada hagi sigut problemàtica.

Comentari, que no criticisme, de l’Autor Se m’acut pensar que l’actual Direcció de l’Hospital dota aquesta Unitat d’una autonomia assistencial i de funcionament que em sembla exagerada, perquè té uns controls d’admissió aliens dels generals de l’Hospital., ni es gestiona la necessitat de controls exhaustius pel que fa a l’àrea de documentació clínica i a l’arxiu digital de l’Hospital. D’altra banda, no es mencionen indicadors veritables de control de qualitat clínica, ni tampoc la persona que serà responsable d’aquests indicadors, que caldria atribuir al Coordinador. L’accés a la Unitat, com es planteja a dia d’avui, sembla dificil perquè fer-ho a través de l’entrada principal de l’Hospital, desplaçar-se fins als ascensors i esperar a pujar a la segona planta per entrar al passadís que connecta amb l’edifici nou, crec que és una complicació extrema que caldria corregir: se m’acut una forma més directa que seria l’entrada a través de la planta baixa de l’edifici nou, al costat de l’entrada d’urgències i, si aquesta porta d’entrada no està prevista, crec que s’hauria de plantejar. Personalment, em preocupen les previsibles dificultats inicials de coordinació d’aquesta Unitat multidisciplinar, les responsabilitats, les atribucions i les competències de cadascun dels seus membres, les quals haurien d’estar ben definides i ben consensuades i compartides a nivell dels diferents serveis de l’hospital, especialment d’aquells als quals pertanyien aquests grups petits d’experts que es dedicaran a aquesta cirurgia amb un horari limitat pel que fa als dies i a la duració de les intervencions.

218

Doctor, em curaré?

Per una altra banda, ignoro si els protocols clínics que possiblement s’han realitzat sobre les patologies que hauran de ser ateses en aquesta Unitat han estat degudament consensuats i aprovats no només pels serveis en particular, sinó també per la Junta Clínica de l’Hospital. En definitiva, se’m acut que aquestes intervencions es podrien fer a hospitals veïns del territori —com ara el de Viladecans— i se m’escapen les avantatges de fer-les a Bellvitge sinó és, amb l’argument d’incrementar el nombre d’intervencions, defugint la cirurgia complexa pròpia de l´HUB: algú haurà de decidir algun dia si és un Hospital per operar hèrnies o afavorir la rendibilitat de l´alta tecnologia de què es disposa per fer tractaments d’alta complexitat i trasplantaments. Finalment, i no m’agradaria exagerar, crec que s’està creant una espècie “d’hospital de campanya”, lligat a un hospital terciari d’alta complexitat, amb problemes de sostenibilitat i per que no dir-ho, a l’espera d’un futur incert sobre la possibilitat de mantindre els acords de terciarisme i els criteris territorials aconseguits a l’època d’en Xavier Corbella...

219

Epíleg

L’altre dia, un 22 d’abril del 2013, escoltava als matins de Catalunya Ràdio els arguments de dos dels protagonistes del trist desori de l’Hospital de Sant Pau, en Xavier Pomes i la Carme Pérez, raonant els seus desacords i acabant-se, com sempre, amb la renúncia d’en Xavier Corbella. I de retruc, se m’acut que és massa el temps en el que estic engrescat escrivint un manuscrit endegat l’últim trimestre del 2011, arrel d’un altre desori sanitari: les conseqüències de les mesures restrictives, les dites retallades de la Conselleria de Salut, sobre l’evolució de l’Hospital de Bellvitge. Aquí arribat, crec és l’hora de tancar aquest periple, potser poc lligat amb la realitat del dia a dia d’un hospital que havíem cregut emblemàtic i ara orfe d’il·lusions, a l’espera d’un futur incert i sens dubte immerescut. Val a dir que l’objectiu inicial de lligar el manuscrit d’ara, amb la revisió històrica de “Bellvitge, anatomia de un hospital” no s’ha aconseguit del tot, doncs l’objectiu de contraposar els punts forts de l’hospital fins l’inici del 2011, amb les mancances que s’endevinaven i que s’han agreujat els últims 18 mesos, reconec que no he estat capaç de posar-ho negre sobre blanc. En qualsevol cas, dos anys enrere l’HUB gaudia d’un increment d’activitat, d’una millora dels indicadors de gestió i de qualitat, junt amb la pràctica continuada de procediments d’alta complexitat, que junt als acords de terciarisme territorial aconse221

Epíleg

guits per l’equip d’en Xavier Corbella, va ser reconegut amb el guardó TOP20, concedit als 4 millors hospitals de l’Estat. Aquest paradigma d’excel·lència calia contraposar-ho amb la realitat d’uns excessius recursos humans i una dedicació clarament millorable, amb uns líders amagats i més d’un cap de servei envellit, junt una evident inhibició i desmotivació de la gent, lligada a un qüestionable recanvi generacional arrel d’una endogàmia continuada i uns equips sobredimensionats de gestió administrativa, al servei d’una burocràcia ineficient... D’aquestes realitats ha crescut la convicció compartida per més d’un company, que cal apostar per un altre model d’hospital, tot i assegurant la seva sostenibilitat en el marc actual de crisi econòmica i de valors, que posa al país a l’ombra d’un futur incert. A partir d’aquí, cal tenir ben clar que a dia d’avui estem lluny de les anteriors etapes expansives amb creixement de prestacions i recursos. I si ara toca “fer mes” amb “menys”, això vol dir que haurem de fer-ho “diferent”. Un aspecte fonamental de l’aposta per el nou model, és entendre la hipòtesi del predomini del negoci clínic sobre l’empresa, entesa aquesta com a suport, per tal que aquell funcioni. Aquest és un punt d’inflexió important que cal integrar en l’organigrama de l’Hospital, entenenc que la Direcció General Assistencial que es proposa està per damunt de l’estructura de suport encomanada a la Direcció de Recursos. I un altre seria que si el 70% del pressupost se’l endú la partida de salaris, sembla obligat reconsiderar la política de recursos humans, de cara a un més que necessari recanvi generacional, perquè bastants dels comandament clínics estan a la porta d’una jubilació. 222

Doctor, em curaré?

A partir d’aquí, la pregunta del milió seria, amb quins paràmetres fer-ho? Sembla que la menor demanda i la disminució d’activitat dels dos últims anys (menys llits, menys urgències i menys intervencions quirúrgiques) mereix un anàlisi curos i transparent del Comitè Executiu, amb l’ajut i ferma implicació dels diferents nivells d’assessoria, per raonar la oportunitat d’un sobre dimensionat col·lectiu sanitari (687 metges i a prop de 1.700 infermeres). Per l’Autor, aquest serà un repte carregat de riscos, de incomprensio i de contestació, però indispensable per un futur veritable de l’HUB... En qualsevol cas, és obligat un canvi de l’endogàmia utilitzada fins a dia d’avui, fugint de “l’adscripció interina i a dit”, substituint-la per convocatòries obertes, a resoldre en el marc d’aquell comitè de credencials que tantes vegades vaig demanar a la dècada dels 80... I quan imagino una autonomia real per a l’Hospital de Bellvitge estic demanant que se’l transformi en una empresa pública normalitzada, eficient, sostenible i descentralitzada. I amb la reformulació de l’ICS com a pas previ, aconseguir una real autonomia de gestió amb plena capacitat jurídica i apropant la presa de decisions als professionals sanitaris i incorporar economies d’escala, lligades a la millora de la qualitat. L’organigrama funcional en el qual he pensat i que s’explica més enrere, arrenca d’una figura central a partir de la qual es desgranen els diferents esglaons de la piràmide de comandaments: el Director General Assistencial que és la màxima figura executiva per sota d’un Consell d’Administració en el qual estan representats el futur Grup ICS, els Ajuntaments de l’àrea, el Servei Català de Salut i les Associacions de veïns i usuaris. 223

Epíleg

Es considera indispensable que tots els comandaments de primer nivell tinguin una dedicació exclusiva i plena a l’Hospital, amb una repercussió salarial concreta i degudament pactada abans de signar el contracte laboral temporal. Val a dir que la vinculació laboral contractual d’aquests càrrecs la crec imprescindible, encara que revocable i, per raons òbvies, lligada a la transparència dels seus resultats. En qualsevol cas i al final del meu cicle vital, reconec que les mesures i expectatives lligades a l’aposta per el nou model que es proposa, tenen el risc de ser un somni i potser, res més que un salt al buit d’un vell cirurgià... Amb tot el que s’escolta de la gent i el que es diu i s’escriu als mitjans a dia d’avui, algú creu, amb mi, que és encara possible l’autonomia de gestió de l’HUB? I encara mes, quants dels companys metges apostarà de veritat per una dedicació exclusiva? I quants d’ells faran seva la teoria de les unitats funcionals amb menys especialistes i més experts amb l’art de curar? Com avui, un dia gris i plujós de primavera, crec que quant tot s’acabi, seguiré ple de dubtes, però amb la mateixa il·lusió per seguir el devenir d’aquest hospital que encara és el meu!

224

Relació d’entrevistes

ARIZA, Xavier

Cap Clínic - Malalties Infeccioses

BARTOLOME, Carlos

Direcció Mèdica

BIONDO, Sebastiano

Cap de Servei - C. Gral. i Digestiva

CAPDEVILA, Cristina

Sots Direcció Mèdica A. Ambulatòria

CASADO, Antonia

Direcció d’Infermeria

CASTIÑEIRAS, Maria José

Director Clínic - Laboratori Clínic

CEQUIER, Angel Ramon

Director Clínic - Malalties del Cor

DORCA, Jordi

Director Clínic - Malalties de l’A. Respiratori

ESCARABILL, Joan

Director de l’AIAQS

FABREGAT, Jose Cap Clínic, Cirurgia General i Digestiva Responsable U. T. Hepàtic FONTANILLAS, Carles

Cap de Servei - Cirurgia Cardíaca

FORMIGA, Francesc

Director Programa Gent Gran

FRANCOS, José Manuel

Sots Director de Cirurgia

GARCIA, Alfred

Director Gerent Territorial

GIL VERNET, Salvador

Director Programa de Trasplantament de l’HUB

GIMENEZ, Amparo

Cap de Gestió Central i Seguretat Clínica

MIRALLES, Albert

Cap Clínic - Cirurgia Cardíaca

HERNANDEZ, Ana

Cap de Servei - Documentació Clínica

JAURRIETA, Eduard

Director Àrea Cirurgia General i Digestiva

LLOPIS, Ferran

Cap Clínic - Servei d’Urgències

LOPEZ MORENO, J. Luís

Cap de Servei Radiodiagnòstic

225

MANITO, Nicolás Cap Clínic i Director Programa Insuficiència Cardíaca i Trasplantament Cardíac MAÑEZ, Rafael

Cap de Servei - Medicina Intensiva

MASDEVALL, Carles

Cirurgia Bariàtrica

MONTERO, Jordi

Cap Clínic - Neurologia

MOREU, Francesc

Assesoria de Gestió

MURGUI, LLuís

Director Informàtica i TICs

ORTIGA, Berta

Adjunta Gerència Territorial

PALAU, Empar

Supervisió d´Infermeria ACV

PINTO, Xavier

Cap Clínic i Unitat de Risc Vascular i Lípids

PUJOL Jordi Cap Clínic i Director Programa Cirurgia Bariàtrica i Metabòlica PUJOL, Ramon

Cap de Servei - Medicina Interna

RAFECAS, Antoni

Cap Clínic - Cirurgia General i Digestiva

REMON Torrent Cap de Servei Psquiatria i Cap d’Estudis U. Docent de Bellvitge RIDAO, Marisa

Sots directora Arxiu Digital

RIERA, Antoni

Facultatiu Especialista Medicina Interna

SABATE DE LA CRUZ, Fco. Javier

Cap Clínic - Àrea Malalties del Cor

SABATE PES, Antoni

Cap de Servei d’Anestesia i Reanimació

SIMEON, Josep Mª

Cap Clínic d’Angiologia i Cirurgia Vascular

SUAREZ, José Francisco

Cap de Servei d’Urologia

VIDALLER, Antoni

Cap Clínic Medicina Interna

VILA, Ramon Coordinador Responsable d’Angiologia i Cirurgia Vascular VILLALONGA, Rosa

Sots Direcció de Docència

VOZMEDIANO, Antoni

Cap Administratiu Bloc Quirúrgic

226