Conciencia Médica marzo 2013 by Melina Escamilla

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:33 Página 1

Las quemaduras en el organismo pueden provocar alteraciones locales o sistémicas Pág. 2

Órgano Oficial de Fundación Best, A.C.

Ed i tor i a l

atisfacer las necesidades humanas (personales, familiares y grupales), interactúa con nuestra fuente de ingreso, mediante la producción y distribución de bienes y servicios en lo individual y en lo colectivo. Esto es parte fundamental de una economía, y hace que un país sobresalga gracias al trabajo con esfuerzo, dedicación y empeño de sus habitantes. ¿Economía, trabajo, colectividad? Se preguntarán. Seguro estoy, que al leer esta edición de ConCiencia Médica alguien se encuentra en un consultorio de Fundación Best , A. C., un consultorio digno donde el ejercicio libre de la Medicina es pleno; un consultorio donde la libre prescripción no está condicionada ni coaccionada; un consultorio donde la libertad del conocimiento médico y la práctica diaria de este arte está en lo cotidiano, pero sobre todo un consultorio en el cual su compromiso de vocación es un aliciente para aquel quien tiene la confianza de consultarle. Así, mediante este compromiso

Época 2 Vol. 3 N. 3 Marzo 2013

de vocación, se obtiene el beneficio de una remuneración material, moral y profesional. Analicemos este modelo económico de salud, donde día tras día el médico encuentra un lugar para otorgar su servicio, con la puntualidad, la cordialidad, la atención que caracteriza su actuar; en pocas palabras, con la pasión con la que ejerce su profesión, que comparta esta misión e invite a sus colegas, conocidos o compañeros a ser parte de esta labor. Valoremos lo que tenemos al alcance, cuidemos lo que el tiempo nos atribuye con base en la constancia y dedicación, sin descuidar los logros alcanzados. Médicos con pocos días de ser parte de este grupo, compañeros con un trecho largo a través del tiempo, algunos con experiencia en otras instituciones, otros con la experiencia única en esta su casa, y todos parte de esta realidad de 15 años… y sumando. Así, reflexionemos sobre el lugar donde nos encontramos, en donde la tolerancia, la convicción, la conciencia, la mística, y otras tantas virtudes identifica su labor e

identifica un Grupo que es parte de una economía en movimiento, de una economía en crecimiento. Sirva este medio para enviar un fraternal abrazo a todo aquel que es parte de esta laudable institución, y reforcemos en todo instante nuestro compromiso con la salud de esta, nuestra nación.

Dr. Juan Pablo Muñoz Sánchez Subdirector Médico Zona Sur de Fundación Best, A.C.

CONTENIDO Editorial l

Dr. Juan Pablo Muñoz Sánchez Subdirector Médico Zona Sur de Fundación Best, A.C. ...P. 1

Artículo de revisión l

Quemaduras (segunda parte) Dr. Jorge de Jesús Ibarra Olivares Dr. Rafael García Fernández ......................................... P. 2 Reacciones cruzada entre penicilina y cefalosporinas Dra. Ericka Vázquez García ................................................P. 5

Noticias Simiplan Nacional para la Detección de Diabetes ...........P. 7 Niños poblanos dieron las gracias en náhuatl al Dr. Simi ...P. 8 l Simicondón Benefactor ....................................................P. 9 l l

Desde el laboratorio l

Interpretación del examen general de orinaExamen químico (parte 3) QFB José Israel Ponce Mondragón ..............................................P. 10

Biografía médica l

Dr. Rafael Lavista Dr. Jorge de Jesús Ibarra Olivares ...............................................P. 13

Efemérides en salud l l

Abril ..............................................................................................P. 14 Respuesta y discusión del caso clínico anterior............................P. 14

Caso Clínico l

Nuevo caso clínico .......................................................................P. 16

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:33 Página 2

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Quemaduras (segunda parte) 1

FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología en el paciente quemado resulta compleja y dinámica. El daño generado por la quemadura, depende de la cantidad de energía involucrada, del tiempo de acción y de las características de la piel afectada. Se presentan alteraciones tanto locales, como sistémicas. Alteraciones locales: Estas afectan primariamente a los plexos dérmicos, con las siguientes características: vasodilatación que genera eritema, aumento de la permeabilidad vascular, que da como resultado la formación de flictenas y exudación; asimismo, coagulación intravascular, causante de la necrosis. Existen diferentes grados de profundidad en las áreas lesionadas, que varían de acuerdo a la distancia existente desde el punto de máxima lesión, que fueron descritas desde 1953. Estas son: • Zona de coagulación o necrosis: zona central con necrosis por coagulación sin actividad celular. • Zona de estasis: la de menor intensidad de daño, con estasis vascular, y en la que hay gran actividad metabólica de keratinocitos y células de Langerhans, ambas poblaciones celulares inmunocompetentes, responsables de la exportación de inmunomediadores que participarán en la "tormenta de citoquinas", donde se producen múltiples efectos en tejidos y sistemas distantes al sitio de la quemadura. • Zona de hiperemia: el daño celular es menos intenso, y aunque también participa exportando inmunomediadores, su recuperación generalmente es total en un lapso de 10 días, dejando entonces de constituir un problema y, además, disminuyendo la extensión de la superficie quemada. Alteraciones sistémicas: Estas se presentan en quemaduras de mayor gravedad y que abarcan más del 20% de la superficie corporal, debido a la liberación de sustancias vasoactivas que entran a la circulación. • Edema: se produce no solo en el sitio de la quemadura, sino que puede extenderse a lugares distantes, esto secundario al secuestro de líquido en el espacio intersticial. 1 2

Dr. Jorge de Jesús Ibarra Olivares 2 Dr. Rafael García Fernández

En el periodo inmediato posquemadura se producen cambios en la permeabilidad capilar, a los cuales se suma el incremento en la presión hidrostática por el suministro de líquidos endovenosos y la disminución de la presión oncótica del plasma. • Trastornos hemodinámicos: los pacientes quemados presentan una hipoperfusión muy severa que se inicia en forma precoz, la cual se debe a la hipovolemia por el secuestro de líquidos y por la vasodilatación secundaria a los mediadores que se originan en el lugar de la lesión térmica. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL Es importante, dentro del manejo inicial del paciente quemado, tener control de la vía aérea, detener el proceso de quemadura y establecer un acceso intravenoso. La evaluación comienza con la historia del paciente, seguida por la valoración de área superficial quemada del cuerpo y de la profundidad de la quemadura. La historia clínica nos debe aportar información importante, como la hora en que ocurrió la quemadura, riesgo de quemadura por inhalación, riesgo de heridas internas o fracturas; además de enfermedades prexistentes y medicamentos que este ingiriendo el paciente, así como alergias e inmunizaciones. Posteriormente, se debe evaluar la superficie corporal quemada y la profundidad de la quemadura, lo cual permite estimar su gravedad y establecer el plan de manejo de las lesiones, además de predecir resultados funcionales y estéticos. Hay que buscar signos de quemaduras por inhalación, como tos y esputo carbónico, quemaduras en las coanas, disnea, estridor laríngeo, cambios en la voz, así como el antecedente de haber estado en un ambiente cerrado. Para el tratamiento, es sugerente seguir la valoración descrita en el Advanced Trauma Life Support (ATLS) por el American College of Surgeons, que indica manejar todo paciente traumatizado en dos etapas consecutivas: evaluaciones primaria y secundaria.

Médico Supervisor de Fundación Best, A.C. Coordinador Gaceta ConCiencia Médica

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:33 Página 3

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Los objetivos del tratamiento son preservar la vida, mantener la función, la estética, así como la integración social y psicológica. La Evaluación Primaria comprende la secuencia de la nemotécnica ABCDE: A. Vía aérea Es importante asegurar la vía aérea de forma temprana; cabe señalar que las manifestaciones clínicas de la lesión térmica por inhalación pueden ser sutiles, y con frecuencia no aparecen en las primeras 24 horas. B. Buena ventilación Siempre hay que asumir que los pacientes que han sufrido quemaduras en espacios cerrados, estuvieron expuestos a gases como el monóxido de carbono (CO), del cual su vida media es de 4 horas al respirar aire ambiental, y de 40 minutos respirando oxígeno al 100%, por lo que es importante el aporte de oxígeno a alto flujo con máscara. C. Circulación Es primordial el manejo de líquidos en la paciente quemado. Se debe medir la tensión arterial. En aquellos pacientes en los que no sea posible medirla, se debe considerar el gasto urinario por hora, que nos permite evaluar el gasto sanguíneo circulante. Deben de medirse 1.0 ml de orina/Kg de peso corporal, en niños que pesan 30 kg o menos, y en adultos debe ser entre 0.5 y 1.0 ml de orina/Kg de peso corporal. En pacientes con quemaduras de segundo y tercer grado, el paciente requiere dentro de las primeras 24 horas, de 2 a 4 ml de solución Ringer lactato por kilogramo de peso corporal, por el porcentaje de superficie corporal quemada. Esta solución se debe administrar la mitad en las primeras 8 horas después de la quemadura, y el resto en las 16 horas siguientes. Es importante individualizar el cálculo de acuerdo a cada paciente. D. Déficit neurológico Se debe realizar una rápida evaluación neurológica, utilizando la escala de coma de Glaswog. Ver Tabla 1. 3

E. Evitar la exposición innecesaria para prevenir la hipotermia. La evaluación del paciente requiere descubrirlo, principalmente en aquellos con quemaduras graves, por lo que una vez hecha la evaluación, es importante cubrir en lo posible al paciente, y mantener la habitación con temperatura templada. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Los pacientes que presentan quemaduras leves, se les puede dar manejo de forma ambulatoria, lo cual permite aminorarle costos y disminuye el riesgo de infección. Sin embargo, los pacientes que tengan las siguientes características, deberán ser hospitalizados y evaluar también su posible ingreso a una unidad de cuidados intensivos: 1. Quemaduras por electricidad o por rayo, de cualquier magnitud. 2. Quemaduras de cualquier magnitud, en pacientes con falla de un órgano. 3. Quemaduras por inhalación. 4. Quemaduras químicas. 5. Problemas asociados, como maltrato, intento de suicidio y similares. 6. Quemaduras oculares. 7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello, manos, pies, genitales y áreas de flexión. 8. Niños o ancianos (<5 ó >50 años) con quemaduras. profundas de más de 5%. 9. Niños o ancianos (<5 ó >50 años) con quemaduras. superficiales de más del 10%. 10. Adultos con quemaduras profundas de más del 10%. o superficiales de más del 20%. MANEJO DE HERIDAS Una vez que el paciente se encuentra estabilizado, se da manejo a las heridas. Las quemaduras, según su grado, reciben un tratamiento específico. Específicamente las superficiales, que son dolorosas a la exposición a corrientes de aire, deben cubrir suavemente la quemadura y desviar las corrientes de aire. Se deben limpiar de todo agente o cuerpo extraño bajo máxima asepsia y analgesia, a fin de evitar infecciones.

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:33 Página 4

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Para lo que se utilizan agente antimicrobianos tópicos como la sulfadiazina de plata. En el caso de quemaduras más extensas o profundas es conveniente el manejo hospitalario. MANEJO DEL DOLOR El manejo del dolor se obtiene con una adecuada administración de oxígeno y líquidos; sin embargo cuando el uso de fármacos es necesario, se deben administrar en dosis bajas y frecuentes, según la vida media del fármaco a utilizar, para no dejar espacios de tiempo sin analgesia. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN La antibioticoterapia está reservada para los siguientes casos: contaminación severa de la quemadura, infección prexistente, con riesgo para la quemadura, infecciones establecidas. Tabla 1

La terapia empírica debe cubrir contra Gram negativos: aminoglucosidos, cefalosporinas de tercera o cuarta generación. MANEJO PSICOLÓGICO Y REHABILITACIÓN Estos deben iniciarse tan pronto como el paciente se encuentre estabilizado, a fin de reincorporar al paciente a su vida ordinaria en el menor tiempo posible, ya que si bien puede no existir limitación física, puede presentarse limitación emocional, por lo que resulta importante dar el manejo adecuado en la esfera psicológica. CONCLUSIONES: El manejo del paciente quemado, requiere de la pericia del médico de primer contacto, para dar una evaluación inicial adecuada y ofertar el mejor tratamiento. El apoyo psicológico, y la rehabilitación física, puede marcar la diferencia en la calidad de vida del paciente quemado.

Escala de Coma de Glaswog Respuesta verbal

Apertura ocular

Respuesta motora

Espontánea

Orientado

Cumple órdenes

Estímulo verbal

Desorientado

Localiza estímulo doloroso

Al dolor

Palabras inapropiadas

Retira ante estímulo doloroso

No responde

Sonidos incomprensibles

Respuesta en flexión (decorticación)

No responde

Respuesta en extensión (decerebración)

No responde

Bibliografía • Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos, ATLS, manual del curso para estudiantes. 8ª. Edición. Colegio Americano de Cirujanos. Comité de Trauma. 2008. Chicago, Estados Unidos. • Lakhel A, Pradier J, Brachet M. Cirugía de las quemaduras graves en la fase aguda, EMC - Cirugía plástica reparadora y estética. Vol. 16 No. 4, 2008. Págs. 1-39. • Vargas R. Vigilancia epidemiológica de las quemaduras (primera parte), Epidemiología. Vol. 26 No. 25. Del 21 al 27 de junio de 2009. Págs. 1-3. • Vargas R. Vigilancia epidemiológica de las quemaduras (segunda parte), Epidemiología. Vol. 26 No. 27. Del 5 al 11 de julio de 2009. Págs. 1-4. • Bocanegra I, Garza A, Barragán J. Quemaduras en niños: frecuencia y distribución de las lesiones. Revista Mexicana de Pediatría, Vol. 75 No. 2. Mar-abr 2008. Págs. 65-67. • Castillo P. Quemaduras: Conceptos para el médico general. Cuadernos de cirugía. (Valdivia), Vol.17, No.1. Dic. 2003, págs.58-63.

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:33 Página 5

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Reacciones cruzada entre penicilina y cefalosporinas *Dra. Ericka Vázquez García

ntre los antibióticos más utilizados se encuentran los β-lactámicos, ya que constituyen fármacos de primera línea dentro de la antibioticoterapia. Dentro de estos destacan las penicilinas y las cefalosporinas. Las primeras fueron descubiertas en 1928, y fueron denominadas con ese nombre por el médico escocés Alexander Fleming, gracias al hallazgo de una sustancia producida por el hongo Penicillium notatum, el cual producía lisis en el staphylococcus. Posteriormente, en 1948, el científico italiano Guiseppe Brotzu aisló el Cephalosporium acremonium, de una muestra de agua de mar, recogida cerca del desagüe de aguas negras en la costa mediterránea de Cerdeña. En los líquidos en los que se cultivaba el hongo, se descubrió la cefalosporina P, la cefalosporina N y la cefalosporina C. Al aislar el núcleo activo de la cefalosporina C descubrió el ácido 7 aminocefaloesporánico, que se utiliza para obtener las distintas cefalosporinas de las cuatro generaciones conocidas. Estructura química La presencia de un anillo betalactámico define químicamente a esta familia de antibióticos, de la que se han originado diversos grupos. Las penicilinas son un grupo de antibióticos que contienen un anillo betalactámico y otro de tiazolidina, formando el ácido 6-aminopenicilánico (ver figura 1), estructura que deriva de la condensación de una molécula de valina y una de cisteína, para dar lugar al doble anillo característico. Además tienen una cadena lateral, que varía de unas penicilinas a otras en la posición 6 del anillo betalactámico, y que define sus propiedades. Figura 1

Las cefalosporinas son fármacos estructuralmente similares a las penicilinas, cuya estructura básica está constituida por el núcleo cefem, que consiste en la fusión de un anillo dihidrotiacínico (en lugar del anillo tiazolidínico característico de las penicilinas) y un anillo betalactámico. (Ver figura 2). La introducción de modificaciones en las cadenas laterales origina las diversas cefalosporinas. Figura 2

El ácido clavulánico tiene un núcleo similar al ácido penicilánico de las penicilinas con la sustitución del átomo de azufre en posición 3, por un átomo de oxígeno (que incrementa la reactividad de la molécula y proporciona una afinidad mayor por las betalactamasas), y la falta de la cadena lateral acilamino en posición 6. (Ver figura 3). Figura 3

• Médica de Fundación Best, A.C.

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:33 Página 6

ARTÍCULO DE REVISIÓN

El sulbactam es una sulfona semisintética del ácido penicilánico. (Ver figura 4). Figura 4

La estructura básica de las carbapenemas consiste en un anillo betalactámico fusionado a uno pirrolidínico compartiendo un nitrógeno. Estas modificaciones y las cadenas laterales, así como su posición espacial, condiciona la mayor afinidad por las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) diana, un incremento de la potencia, del espectro antibacteriano y de la resistencia a las betalactamasas, siendo los betalactámicos de más amplio espectro y actividad. (Ver figura 5). Figura 5

Los monobactámicos son derivados del ácido 3aminomonobactámico (3-AMA). Tienen una estructura betalactámica sencilla con una estructura monocíclica en la que el anillo betalactámico no está fusionado a otro secundario. (Ver figura 6). Figura 6 Reacciones alérgicas La penicilina es la causa de alergia a los medicamentos más

reportada, y aproximadamente el 10% de todos los pacientes son alérgicos a esta. Sin embargo, se ha encontrado que más del 90% no son alérgicos y pueden tolerar el fármaco. La discrepancia entre las alergias a la penicilina, supuestas y reales, probablemente se debe a varios factores. La reacción puede haber sido previsible o debida a la enfermedad subyacente y, por tanto, puede haberse etiquetado erróneamente como alérgica desde el principio. Otro factor que contribuye a la discrepancia es la tendencia de los pacientes con alergia de tipo 1 a la penicilina a perder con el tiempo anticuerpos de IgE específica de la penicilina. La penicilina espontáneamente se degrada a numerosos productos intermedios reactivos que actúan como haptenos, y se unen de forma covalente con autoproteínas, que pueden desencadenar una respuesta inmunitaria. Aproximadamente, el 95% de la penicilina se degrada a la fracción peniciloil, el determinante antigénico mayor. La porción restante de la penicilina se degrada a varios productos derivados, de los que el peniciloato y el peniloato son los más importantes en la inducción de una respuesta alérgica. Estos dos compuestos, junto con la penicilina, se conocen conjuntamente como determinantes antigénicos menores, y cubren todos los determinantes alergénicos clínicamente importantes no cubiertos por el peniciloil. Con menor frecuencia, el grupo R (cadena lateral), que distingue las diferentes penicilinas, también puede actuar de determinante alergénico. Las cefalosporinas comparten un anillo betalactámico de cuatro miembros con la penicilina, mientras que el anillo de cinco miembros de la tiazolidina es sustituido por un anillo de seis miembros de dihidrotiazina. 6

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:33 Página 7

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Las cefalosporinas parecen menos alergénicas que las penicilinas, especialmente en las reacciones mediadas por IgE. La incidencia de anafilaxia como reacción a las cefalosporinas son menores a las de la penicilina. El diagnóstico de alergia a las cefalosporinas mediada por IgE está limitado por la falta de conocimientos de los determinantes inmunógenos relevantes producidos por el proceso de degradación. Penicilinas y cefalosporinas tienen una potencial reactividad cruzada alérgica por el anillo betalactámico común o, quizá, por los grupos R (cadenas laterales) idénticos. Estudios in vitro en animales y humanos han mostrado un alto grado (es decir, hasta el 50%) de reactividad cruzada inmunológica entre estos compuestos. Se sabe que los pacientes alérgicos a un fármaco tienen más probabilidades de reaccionar a otros medicamentos sin

reacción cruzada; es un trastorno denominado síndrome de alergia a múltiples fármacos. Por tanto, las reacciones a las cefalosporinas podrían deberse a una hipersensibilidad de novo a las cefalosporinas en pacientes que tienden a reaccionar a los fármacos, más que a una reactividad cruzada. Conclusión Dado lo anterior, es importante tomar en cuenta este tipo de reacciones cruzadas al momento de prescribir antibióticos a los pacientes, con lo que podemos limitar el riesgo para nuestros pacientes. Asimismo, es importante recordar, que actualmente, contamos con una gama amplia de antibióticos para poder ofertar a nuestros pacientes, con lo que podemos atacar confiablemente las infecciones, además de hacer hincapié en los mismos para cumplir completamente con los esquemas de tratamiento, a fin de evitar las resistencias microbianas

Bibliografía • P.Lorenzo, Farmacología básica y clínica/Velazquez, Editorial Médica Panamericana 17ª. Edición, España 2005 Pág. 789-808 • Marin M. Gudiol F., Antibióticos Betalactámicos, Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2003 Vol. 21 No. 1 Pág 42-55. • Solensky R. Hipersensibilidad a los fármacos, Medical Clinics of North America 90 (2006) Pág 233-260. • Mendoza N. Cefalosporinas, Revista de la Facultad de Medicina UNAM Vol. 50 No. 5 Septiembre-Octubre 2007

NOTICIAS

Simiplan Nacional para la Detección de Diabetes

n esta suma de esfuerzos y estrategias en común, el 5 de marzo se inicia el “Simiplan Nacional para la Detección de la Diabetes”, en el cual usted tendrá la oportunidad de ofrecer un servicio adicional, de forma gratuita, a la población que acude a las unidades, y valorar los resultados de las cifras de las glucometrías, además de determinar las acciones que mejoren las condiciones de salud de las personas. La NOM-015SSA2-2010 “Para la prevención, tratamiento y control de la dia7

betes mellitus” debe ser usada como referencia. Esta campaña coadyuva la relación médico-paciente, y genera nuevos adeptos a los servicios que ofrecen nuestra institución y nuestro Grupo. Con ello atendemos pacientes convencidos de que en los consultorios de Fundación Best, A. C., siempre se ocupan y preocupan por su salud, además de incrementar el flujo de asistentes a este servicio. ¡No olvide ser parte del éxito de esta actividad!

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:34 Página 8

NOTICIAS

Niños poblanos dieron las gracias en náhuatl al Dr. Simi

n su mayoría se comunican en náhuatl; nadie sabe de tecnologías ni de redes sociales o internet. Están apartados de toda civilización, con temperaturas gélidas extremas; con largos caminos que recorrer, provienen de hogares hechos de lámina y cartón, caminan sobre las angostas y sinuosas carreteras, hasta el poblado más

cercano de Tepetitán, Cuetzalán, en Puebla. Hasta ahí se dieron cita aproximadamente mil personas de escasos recursos para recibir a las brigadas de la Fundación del Dr. Simi que transportaron poco más de 4 toneladas de ayuda en ropa, suéteres, cobijas, alimentos, juguetes y productos de limpieza. El auditorio de la comunidad de Tepetitán -que hace las veces de cancha de futbol y de básquetbol-, fue el escenario ideal para reunir a los cientos de niños que estaban ahí, desde muy temprano soportando las bajas temperaturas. Filas interminables de menores de todas las edades lucieron sus vestimentas tradicionales: niñas con vestido y

quexquémetl blancos; los niños, con playera y pantalón del mismo color, zapatos sin calcetín —porque nadie los conoce— o huaraches, que dejan ver sus tobillos cenizos, secos y “partidos” por la inclemencia del tiempo. Su sonrisa refleja la desnutrición que viven, pero su inocencia no oculta la felicidad que les provoca la visita del Dr. Simi, quien —dicen— siempre llega cargado de regalos para ellos. Incluso, festejan que la ayuda en esta ocasión también consistiera en utensilios de cocina, colchonetas, artículos de limpieza, libros para colorear, juguetes y despensas.

Tepetitán, Cuetzalán, Puebla, tiene mil 200 habitantes, de los cuales 90 por ciento de los adultos hablan náhuatl y solo 10 por ciento el español. En los niños la historia no es diferente, pues se calcula que 40 por ciento de ellos hablan su dialecto. Fue una larga jornada para llegar a la sierra, pero gratificante, sobre todo cuando despidieron a la caravana de la Fundación del Dr. Simi con una larga sonrisa y al unísono gritaron: Miak tasojkamatik tapatujke Simi… ¡Muchas gracias, Dr. Simi! (en náhuatl). 8

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:34 Página 9

NOTICIAS

Simicondón Benefactor • Farmacias Similares continúa su apoyo a instituciones que atienen a personas con VIH-sida • El Dr. Simi entregó más de $280 mil, producto de la venta de su nuevo Simicondón Extreme

n Farmacias Similares amar es servir y protegerse. Por ello, por segundo mes consecutivo, en las oficinas corporativas del Grupo Por Un País Mejor se llevó a cabo la entrega del donativo, que por la venta del Simicondón Extreme, se destina a instituciones que apoyan a personas con VIH-sida. María Teresa Hernández de Mancilla, vicepresidenta de Acción Social de este grupo, agradeció el compromiso social de empresarios como Víctor González Torres, “quien de manera ininterrumpida apoya el trabajo de 2 mil 195 instituciones de asistencia que atienden a los sectores vulnerables de México”. El donativo de Farmacias Similares, producto del cinco por ciento de la venta del Simicondón Extreme, ascendió a 286,250 pesos, cantidad que a partes iguales se dividió entre las asociaciones civiles Irapuato Vive A.C., de Guanajuato, y Fundación Domus Alipio, del Distrito Federal.

“Este donativo se les otorga no solo por su inigualable labor, transparencia y resultados, sino porque estamos convencidos de que ayudará a personas que realmente lo necesitan. Es una muestra del compromiso de un empresario que desde el 2003, apoya, a través de la Fundación del Dr. Simi, a instituciones dedicadas a la atención de personas con VIH-Sida, la mayoría de las cuales son discriminadas y marginadas”. Los cheques por 143,125 pesos -producto del cinco por ciento de la venta del Simicondón Extreme en el mes de 9

diciembre-, agregó la señora Hernández, permitirán que ambas instituciones adquieran mejor mobiliario, den mantenimiento a sus instalaciones y, así, brinden un servicio de calidad y digno para las personas que padecen esta enfermedad”. En Irapuato Vive A.C. se atiende, al mes, a 604 personas. Ellas, dijo Juan Silverio Ramírez, director de la institución, “agradecen la ayuda de Farmacias Similares y de todos sus clientes; es una muestra de que todo se puede lograr cuando nos solidarizamos y hay un compromiso compartido. “Por su labor, por llevar una filosofía de servicio para todos los mexicanos sin distingo y por creer en nuestro proyecto, mil gracias. Este beneficio dará resplandor a un proyecto que inició hace más de 15 años”. Por su parte, Alberto Castañeda, director operativo de Domus Alipio A.C., organismo que atiende a 500 personas mensualmente, dijo que apoyos como los de Farmacias Similares y la Fundación del Dr. Simi, engrandecen a México. “Esta campaña de Farmacias Similares con su Simicondón Extreme forma parte de un gran proyecto donde no solo se ayuda al enfermo, sino que se refuerzan las medidas de prevención para evitar que esta pandemia siga creciendo en nuestro país”. No olvide que tender una mano a quienes más lo necesitan es el objetivo de Farmacias Similares, quien le hace una invitación a sumarse a causas en favor de un país mejor.

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:34 Página 10

DESDE EL LABORATORIO

Interpretación del examen

general de orina examen químico (parte 3) * QFB José Israel Ponce Mondragón

Tabla 4. Causa de resultados falsos positivos y falsos negativos en el uroanálisis.

PRUEBA DE TIRA

FALSO POSITIVO

FALSO NEGATIVO

Bilirrubina Sangre

Fenazopiridina Deshidratación, ejercicio, hemoglobinuria, sangre menstrual, mioglobinuria Cetonas, levodopa

Clorpromazina, selenium Captopril, gravedad especifica aumentada, pH menor de 5.1, proteinuria, vitamina C Gravedad específica aumentada, ácido úrico, vitamina C Retraso en el examen urinario

Glucosa

Estereasa leucocitaria

Orina ácida, gravedad específica aumentada, fenolftaleína, algunos metabolitos de medicamentos (levodopa) Contaminación

Nitritos

Fenazopiridina, Contaminación

Proteínas

Orina concentrada o alcalina, fenazopiridina, compuestos de amonio cuaternarios Soluciones azucaradas, medios de contraste IV, proteinuria Niveles de nitritos elevados, fenazopiridina

Cetonas

Densidad Urobilinógeno

Gerente operativo Sistemas de Salud del Dr. Simi S.A. de C.V.

Gravedad específica aumentada, glucosuria, cetonuria, proteinuria, algunas drogas oxidativas (nitrofurantoina, tetraciclina, gentamicina, vitamina C) Gravedad específica aumentada, niveles de urobilinógeno aumentados, bacterias nitrito reductasa negativo, pH menor de 6, vitamina C Orina diluida o ácida, la proteína primaria, no es albúmina Orina alcalina ___

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:34 Página 11

DESDE EL LABORATORIO

3. Examen microscópico Células Normalmente se observan varios tipos de células provenientes del sistema excretor; poca cantidad de células epiteliales, leucocitos ≤ 5/campo y hematíes 0 a 5/campo. Glóbulos rojos Los glóbulos rojos (GR) presentes en la orina pueden provenir de cualquier lugar del sistema urinario o genitales. La hematuria microscópica corresponde a la presencia de un número ≥ 5 de GR por campo.

En la hematuria macroscópica, la presencia de cilindros hemáticos en la mayoría de los casos confirma su origen glomerular. La mayoría de las glomerulopatías presentan hematuria glomerular. Las causas más comunes de hematuria urológica (extraglomerular) son: hipercalciuria, traumatismos renales, infección urinaria (IU), litiasis y tumores. En la tabla 5 y figura 1 se muestran las causas de hematuria.

Tabla 5. Causas frecuencias de hematuria.

Causas glomerulares

Causas renales

Causas urológicas

Causas familiares

Malformación arteriovenosa

Hiperplasia prostática beninga

Enfermedad de Fabry

Hipercalciuria

Cáncer (riñón, uretral, vejiga, próstata, y utretra)

Nefritis hereditaria (síndrome de Alport)

Hiperuricosuria

Cistitis/pielonefritis

Síndrome petela-uña

Síndrome hematurialumbalgia

Nefrolitiasis

Enfermedad de la membrana basal

Hipertensión maligna

Prostitis

Glomerulonefritis primaria

Riñón medular esponjoso

Infecciones

Glomerulonefritis focal segmentaria

Causas metabólicas

Tuberculosis

Enfermedad de Goopasture

Necrosis papilar

Otras causas

Púrpura de Henoch-Schölein

Enfermedad poliquística renal

Drogas (por ejemplo, antinflamatorios no esteroideos, heparina, warfarina, ciclofosfarina) Trauma (por ejemplo, deportes de contacto, carreras y catéter de Foley)

Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger) Embolismo de arteria renal Glomerulonefritis mesangioproliferativa

Trombosis de la vena renal

Glomerulonefritis postinfecciosa

Anemia de células falciforme

Glomerulonefritis secundaria Síndrome hemolítico urémico Nefritis lúpica Púrpura trombocitopénica trombótica Vaculitis 11

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:34 Página 12

DESDE EL LABORATORIO

Piocitos Los piocitos son leucocitos modificados e indican infección en cualquier lugar del sistema urinario, y su ausencia no la descarta. Leucocitos La patología más frecuente asociada a leucocituria (≥5 leucocitos por campo) es la infección urinaria. Si la leucocituria es reiterada y los urocultivos son

negativos deberán investigarse gérmenes que no desarrollan en medios comunes, como el bacilo de Koch, los organismos anaeróbicos o las clamidias. La leucocituria estéril puede estar presente en pacientes con deshidratación, litiasis, glomerulonefritis y en las nefritis tubulointersticiales secundarias a drogas en las cuales se observan, principalmente, eosinófilos.

Figura 1. Principales causas de hematuria

Bibliografía • Campuzano-Maya G, Arbeláez-Gómez M. Uroanálisis:más que un examen de rutina. Medicina & laboratorio. 2006. • Laguado I. Uroanálisis. Medellín, Colombia. Editorial Universidad de Antioquia. 2001. • Laboratorio Clínico Hematológico. Sistema Integrado de Gestión de la Calidad. Instructivo para toma de muestras de orina. Medellín, Colombia. 2006.

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:34 Página 13

BIOGRAFÍA MÉDICA

Dr. Rafael Lavista (1839-1900) *Dr. Jorge de Jesús Ibarra Olivares

no de los pioneros mexicanos de la cirugía, fue el doctor Rafael Lavista, quien nació en la ciudad de Durango, el 22 de julio de 1839. Inició su educación básica y la preparatoria, en el Seminario Conciliar de esa ciudad. Su padre falleció en 1854, por lo que se trasladó a la capital de la república para terminar sus estudios de bachillerato. En 1858 ingresó a la Escuela Nacional de Medicina, donde se distinguió por su inteligencia y dedicación, que le permitieron obtener el primer lugar durante su permanencia como estudiante. Obtuvo su título de médico en 1862, y sus prácticas las realizó en el Hospital de San Andrés, donde se inició su interés y especial atención por la cirugía. Como médico, fue jefe del servicio de Cirugía Mayor, y en 1874 lo nombraron director del Hospital. En 1867 ingresó a la Academia Nacional de Medicina, institución de la que fue presidente en 1881, 1893, 1895, 1897. Impartió la cátedra de Patología Externa y Clínica Externa en la Escuela Nacional de Medicina, la cual ganó, por oposición, en 1894. Se especializó en cirugía practicándola en toda su extensión y diversidad, con extraordinaria capacidad. Fue notable especialista en Cirugía Oftalmológica, que en ese tiempo casi no era practicada. Salvo algunos casos aislados, la cirugía de tumores cerebrales y de epilepsia, se inicia formalmente en la segunda mitad el siglo XIX, tanto en los Estados Unidos como en Europa. El doctor Rafael Lavista, entre 1892 y 1894, publicó sus experiencias en México, con 6 casos de operaciones cerebrales en el contexto de una epilepsia Jacksoniana, en donde dos fueron fracturas craneanas hundidas, tres intervenciones sobre lesiones quísticas y una sobre un tumor

cerebral, quizá metastático, que se trataban también con cirugía. Hasta el momento es el cirujano que más temprano ha operado este tipo de patología, en México y en América Latina. Los casos tratados por el doctor Lavista fueron tomados como referencia por diversos médicos de la época. Destacó el caso de un quiste hidatídico, padecimiento de la cuenca Mediterránea del norte de África, que presentó en el Congreso de Berlín de 1890, titulado: "Contribution al étude des localisations cérébrales au point de vue de la Clinique. Juillet 1890 ", que sería más tarde publicada en México. En este mismo Congreso expuso ampliamente sus ideas a Víctor Horsley, quien inició la cirugía de la epilepsia hacia 1886, solo cuatro años antes de las intervenciones de Lavista. Dentro de los aspectos dignos de ser remarcados, está la disección digital del tumor cerebral, en el caso de un niño de 15 años, con diagnóstico de gliosarcoma. Gracias al Dr. Lavista se inició en México la cirugía del cerebro, en esta última década del siglo XIX. En 1893, en conjunto con otros médicos, como los doctores Liceaga y Chacón, se dieron a la tarea de plantear cambios necesarios para la reforma de estudios médicos. El perfil del médico que se formaría era el justo necesario para actuar en el nuevo modelo hospitalario de atención médica que entonces se configuraba. Para México, el doctor Lavista es un orgullo, como lo es para otros países hacer mención de sus cirujanos destacados, por ejemplo en los Estados Unidos hablar de Keen; en Inglaterra, de Horsley; en Francia, de Chipault; en Italia, de Durante, y en Alemania, de Krause y Oppenheimm. Rafael Lavista falleció en la Ciudad de México en 1900.

Médico Supervisor de Fundación Best, A.C. Bibliografía • Chico F. El doctor Rafael Lavista y las primeras intervenciones sobre tumores cerebrales y cirugía de la epilepsia en México. 1892. Archivos de neurociencias. Vol. 9 No. 4, Págs. 226-232. • Chico F. Historia de la cirugía de cráneo, de los tumores cerebrales y de la epilepsia en México. Neurocirugía. Agosto 2009. Vol. 20 No. 4, Págs. 388-399. • Lozano J. El primer hospital oftalmológico de México, Cirugía y Cirujanos. 2002. Vol. 70 No. 2 Págs. 124-128. • Lanz A, Viesca C. La formación de médicos en México y sus problemas a fines del siglo XIX. Revista de la Facultad de Medicina, UNAM. Vol.50 No.2. Marzo-abril, 2007. Págs. 91-94. *

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:34 Página 14

EFEMÉRIDES EN SALUD

ABRIL 7. Día Mundial de la Salud Se festeja desde 1948, cuando se creó la Organización Mundial de la Salud (OMS). Cada año se celebra con un lema diferente. Para este 2013, el tema es la hipertensión. 11. Día Mundial de la Enfermedad de Parkinson Fue instituido en 1997, conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la European Parkinson's Disease Association (EPDA). Este padecimiento debe su nombre al doctor Jones Parkinson (1775-1824), quien, en 1817, describió por primera vez sus características. 19. Último caso de viruela en América En Brasil, el último caso de viruela registrado en América, se reportó el 19 de abril de 1971. La desaparición de la enfermedad en el continente constituye un éxito sanitario debido al gigantesco programa de vacunación implementado.

22. Día Mundial de la Tierra Promovido por el senador estadounidense Gaylord Nelson, quien instauró este día para crear una conciencia común sobre los problemas de la contaminación, la conservación de la biodiversidad y otras preocupaciones ambientales para proteger a la Tierra. La primera conferencia internacional sobre el ambiente: la Cumbre de la Tierra de Estocolmo, se llevó a cabo en 1972. Su objetivo fue sensibilizar a los líderes mundiales sobre la magnitud de los problemas ambientales. 25. Día Mundial del Paludismo Establecido por la 60ª Asamblea Mundial de la Salud, en mayo de 2007, supone un reconocimiento a los esfuerzos desplegados en todo el mundo para controlar eficazmente esta enfermedad.

RESPUESTA AL CASO CLÍNICO Respuestas y discusión

del caso clínico anterior

l cuadro clínico descrito corresponde a un paciente con leucemia aguda, probablemente linfoblástica. Las leucemias agudas constituyen una entidad patológica que afectan al ser humano en cualquier etapa de su vida, y la importancia de su conocimiento para el médico de primer contacto, radica en que su frecuencia real se ha incrementado. En nuestro país, las leucemias agudas ocupan el primer lugar de frecuencia entre las neoplasias en niños.

En la actualidad las leucemias agudas se clasifican, con base en su morfología, en leucemias linfoblásticas (con tres subtipos) y en leucemias mieloblásticas (con nueve subtipos); sin embargo, es necesario mencionar que también se clasifican de acuerdo a marcadores inmunológicos y a su citogenética. Las manifestaciones clínicas más importantes de las leucemias agudas, están integradas en síndromes: a) Febril, habitualmente ocasionado por infecciones sobreagregadas debidas a la neutropenia del paciente; sin 14

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:34 Página 15

RESPUESTA AL CASO CLÍNICO

embargo, la acelerada actividad metabólica de los blastos, puede ocasionar per se, aumento de la temperatura. b) Hemorrágico, que se manifiesta principalmente en piel y mucosas (petequias, equimosis, gingivorragias, epistaxis), aunque no exclusivamente. Los fenómenos hemorrágicos, invariablemente están asociadas con la trombocitopenia (110,000/ uL). c) Anémico, que en este caso se manifestó clínicamente por palidez y taquicardia. Los datos de laboratorio encontrados y que permiten su correcto diagnóstico, son la disminución de la Hb y Hto. Los índices eritrocitarios VCM, CMHC y HCM (cuyos valores están en rangos normales), permiten etiquetarla como una anemia normocítica y normocrómica. d) Los procesos infiltrativos no suelen tener grandes manifestaciones dada la corta evolución de la enfermedad, de ahí que la hepato y esplenomegalia, así como el crecimiento ganglionar, generalmente sean moderadas e incluso algunos pacientes no la presenten. Además de lo anterior, se puede encontrar ataque al estado general, y debido a la hiperplasia de la médula ósea, se puede presentar dolor en huesos (más común en niños). Las manifestaciones clínicas pueden tener variaciones de importancia, sobre todo al inicio del padecimiento. En algunos pacientes, el síndrome anémico es lo que más llama la atención, y son mínimas las otras alteraciones, pudiendo llegar a pensarse en anemia aplástica. No obstante, este padecimiento, no cursa con hepato esplenomegalia y crecimiento ganglionar; la ausencia de blastos y un aspirado

de médula ósea hipoplásica y de morfología normal, corroboran su diagnóstico. En ocasiones el principio de la enfermedad se manifiesta fundamentalmente por procesos hemorrágicos y pueden hacer pensar en púrpura trombocitopénica idiopática. En ella, habitualmente, no existe anemia, ni alteraciones en leucocitos, y la médula ósea es prácticamente normal. En los niños y adolescentes, los dolores óseos localizados en la metáfisis de huesos largos, junto con la fiebre y la anemia (recordar que en ocasiones la anemia produce soplos sistólicos suaves plurifocales), hace posible que el clínico piense en el diagnóstico de fiebre reumática. Otro diagnóstico diferencial que se debe establecer es con mononucleosis infecciosa, la cual se presenta en forma insidiosa con fiebre, crecimiento de ganglios linfáticos, signos de infección faríngea y linfocitosis; la ausencia de anemia y trombocitopenia, además de la reacción de anticuerpos heterófilos positiva, permiten establecer el diagnóstico. La biometría hemática es el estudio de laboratorio inicial, el cual revela, generalmente, anemia normocítica y normocrómica; trombocitopenia de diversos grados, y puede o no haber leucocitosis (neutropenia y linfocitosis). La piedra angular en el diagnóstico, es la presencia en sangre periférica de células blásticas. El empleo de tinciones histoquímicas, permitirá su correcta clasificación morfológica, con el fin de establecer el diagnóstico preciso y tratamiento correcto. En el aspirado de médula ósea, se encuentra hipercelularidad con gran infiltración por blastos y la casi ausencia de elementos normales precursores de eritrocitos y plaquetas.

Bibliografía • Fajardo A. Cáncer en el niño. Epidemiología descriptiva 1ª ed. Cuéllar. Guadalajara (Méx). 2002. • Hillman R, Finch C. Manual de hematología. 4ª ed. México. Manual Moderno. 1987. • Mckenzie S. Hematología clínica. 2ª ed. México. Manual Moderno. 2000. • Meneses A, Mohar A. Principales neoplasias malignas en México. 1ª ed. México. Manual Moderno. 1999. • Rapaport S. Introducción a la hematología. 2ª ed. Barcelona. Salvat. 1991. • Rocha E. Casos clínicos en hematología. 2ª ed. Barcelona. Masson-Salvat. 1992. • Ruiz-Argüelles G. Fundamentos de hematología. 2ª ed. México. Médica Panamericana. 1998. • Sans-Sabrafen J, Beesses C. Hematología clínica. 4ª ed. Barcelona. Hartcourt. 1998. • Uribe M, editor. Tratado de medicina interna. 1ª ed. México. Médica Panamericana.1995. • Vives J, Aguilar J. Técnicas de laboratorio en hematología. Barcelona. Salvat. 1990.

Gaceta Medica Marzo 2013_Gaceta Dummy 20/02/13 11:34 Página 16

CASO CLÍNICO DIRECTORIO

e trata de paciente femenina, de 34 años de edad, quien, hace tres días, acudió a facultativo por presentar fiebre de 38° C, sin predomino de horario y malestar general. Al día siguiente, se agregó cefalea de predominio frontal, de moderada intensidad y mialgia. Se le diagnostica sinusitis y se le receta TMP-SMX y ketoprofeno/paracetamol. El día de hoy, acude a su consultorio por sintomatología persistente, a lo que se agrega fiebre de 39°C, odinofagia leve, vómito en una ocasión, astenia y adinamia, niega sintomatología urinaria, sin cambios en las evacuaciones ni dermatosis. Antecedentes: • Originaria: México, DF • Profesión: Agente de ventas • Residente: Ciudad de México • APNP: Niega tabaquismo y alcoholismo. • Estado civil: Soltera • AHF: Carga genética para DM tipo 2, HAS y tiene una hija, con urticaria alimenticia. Refiere haber viajado 15 días antes a Europa, y una semana antes al sureste del país. Previamente a su visita al médico, consumió pescado y mariscos. Refiere que dos familiares que estuvieron con ella presentaron síntomas similares, manejados conservadoramente de forma ambulatoria. Recibió la vacuna del sarampión tres semanas antes de su viaje a Europa, y presenta Combe negativo. Niega antecedentes médicos personales de importancia para el padecimiento actual. A la exploración física, con signos vitales: FC: 100x´ FR: 18x´ TA: 110/73 Temp: 38.5°C P: 54 kg T: 1.57m IMC 21.9kg/m2 Femenina de edad aparente igual a la cronológica. Sin palidez ni ictericia de tegumentos, buen estado de hidratación general. Cavidad oral sin presencia de úlceras, sin hipertrofia amigdalina, descarga retrofaríngea, ni exudados. Cuello únicamente con presencia de ganglio infartado, móvil, menor a 1 cm, en cara lateral izquierda. No presenta ganglios axilares ni inguinales. Cardiorrespiratorio sin compromiso. Abdomen blando depresible, sin visceromegalias, no doloroso a la palpación. Extremidades superiores e inferiores sin alteraciones. Piel sin datos de dermatosis. La paciente presenta unos estudios de laboratorio con los siguientes resultados: BH con bicitopenia: leucopenia: 3,100; trombocitopenia: 43,000; bandemia: de 6%, con relación neutrófilos/linfocitos normal. Transaminasas elevadas. Fosfatasa alcalina normal. 1. Tomando en consideración los datos antes mencionados, ¿A cuál de estos tres tipos de padecimientos corresponde?: a. Autoinmunes b. Neoplásicos c. Infecciosos 2. Dentro de los padecimientos autoinmunes, el lupus eritematoso sistémico puede cursar con: 3. En caso de que el ganglio fuera mayor a 2cm, ¿en qué tipo de patología orientaría su diagnóstico?: 4. En este caso, ¿cuál sería el agente etiológico?: 5. Usted solicita al laboratorio: a. Anticuerpos antinucleares b. Anticuerpos anti-DNA c. Antígeno NS1 d. Anticuerpos monoclonales 6. Para este padecimiento, ¿qué medidas recomendaría a la población?:

Si quieres contactar a ConCiencia Médica, llama al 01800 5083580, opción 2; al 5422 4620, ext. 4611, al correo electrónico rgarcia@fundacionbest.org.mx, con el Dr. Rafael García Fernández, o a concienciamedica@fundacionbest.org.mx 16

DIRECTORIO DEL GRUPO POR UN PAÍS MEJOR PRESIDENTE C.P. Víctor González Torres VICEPRESIDENTE Ing. Óscar de la Sierra Arámburo VICEPRESIDENTA DE SALUD Dra. María del Carmen Villafaña Peralta VICEPRESIDENTA DE ACCIÓN SOCIAL Y DESARROLLO COMUNITARIO Sra. María Teresa Hernández de Mancilla DIRECTOR DEL PROYECTO

GACETA CONCIENCIA MÉDICA Lic. Víctor González Herrera

GACETA CONCIENCIA MÉDICA DIRECCIÓN MÉDICA Dra. María del Carmen Villafaña Peralta RESPONSABLE DE LA GACETA Dr. Rafael García Fernández CONSEJO EDITORIAL Dra. María del Carmen Villafaña Peralta Dr. Ángel Gracia Ramírez Dr. Miguel Ángel Santiago Velázquez Dra. Dania Martínez Juárez Q.F.B. José Israel Ponce Mondragón Dra. Yolanda Margarita Meza Gutiérrez Lic. Verónica Gabriela Jiménez Vera REDACCIÓN Juan Manuel Zepeda Aguilar CORRECCIÓN Fernando Gutiérrez Pérez DISEñO Virginia Palacios Baeza CONCIENCIA MÉDICA, Época 2 Vol. 3 No. 3, Marzo 2013, es una publicación mensual editada por Fundación Best A.C., Dirección: Alemania 10. Col. Independencia, Delegación Benito Juárez, México D.F. C.P. 03630, Tel. 54224620, www.fundacionbest.org.mx, concienciamedica@fundacionbest.org.mx. Responsable: Rafael García Fernández. Reservas de Derechos al uso Exclusivo No. 04-2012-062718002700-102, ISSN en trámite, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Impresa por Grupo Reforma, este número se terminó de imprimir el 30 de enero de 2013 con un tiraje de 10,000 ejemplares. Los trabajos firmados son exclusiva responsabilidad de los autores. Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos contenidos

Alemania N. 10 Col. Independencia, C.P. 03630, México D.F. Marzo 2013 10 mil ejemplares

Comunicación Social Grupo Por Un País Mejor