DE PRE SIÓN UP Nº 1 - Septiembre 2018
ABIERTA HASTA EL AMANECER ABIERTA A LA IRONIA Y A LA FRESCURA ESTARÁ SIEMPRE ESTA PUBLICACIÓN
Nº 1 - SEPTIEMBRE 2018 DEPRESIÓN UP
ÍNDICE
DEPRESIÓN Y CÁNCER: LUZ, MÁS LUZ.. /4 EL HÍGADO, EN LA PICOTA FRANCESA/5 SALUD DIGITAL Y SALUD MENTAL, EL DR. GOOGLE SE ESPECIALIZA TAMBIÉN EN PSIQUIATRÍA/6 ESTÁS EN RESERVA, ¿CUÁNTOS KILÓMETROS PUEDES RECORRER?/7 CIEN AÑOS DE FRAGILIDAD, ¿CIEN AÑOS DE SOLEDAD?/8 UN TANQUE DE PENSAMIENTO/9 LA INFORMACIÓN DEL TIEMPO, EL EMBARAZO Y EL POST-PARTO/10 QUIEN DA PRIMERO, DA DOS VECES/11 PORROS, PASOTISMO, COGNICIÓN Y PSICOSIS/12 LOS NÚMEROS CANTAN. LA TEC ES UN TRATAMIENTO BARATO/13 EL PLACEBO ES, CADA VEZ MÁS, MEJOR ANTIPSICÓTICO/14
Comité de redacción: Dr. Miquel Bernardo (Barcelona) Dr. Miquel Roca (Palma de Mallorca) Si desea recibir alguno de estos artículos completos, puede solicitarlos a través del delegado de Adamed en su zona.
EDITORIAL
LA CIENCIA, SIN SANGRE, TAMBIÉN ENTRA A tres “click” de ordenador, bases de datos con centenares, miles, millones de documentos. Trabajos científicos y menos científicos. La cantidad de información que hay en un suplemento dominical de periódico o en un telediario nocturno es superior a la que un individuo del siglo XIX podía recibir en toda su vida. Estamos a punto de morir de éxito en posibilidades de conocimiento, de sobredosis de información. En ciencia, en psiquiatría, las publicaciones proliferan también. Es necesario, urgente, imprescindible, un cribado de tanto estudio, tanto análisis, tanta recomendación, tanto protocolo. La propuesta de DEPRESION UP es sencilla: proponer una mirada particular a tanta información y hacerlo con una media sonrisa, una perspectiva irónica, abandonando el viejo precepto de que “la letra, con sangre entra”. La ciencia, sin sangre, seguro que nos sabe mejor, nos ayuda más, nos divierte en sus múltiples matices. Hablaremos sobre todo de depresión, pero también de otros aspectos psiquiátricos, médicos, psicológicos, de otras enfermedades mentales y no mentales en definitiva.
Los antecedentes de DEPRESION UP son claros. Por un lado el NEWSLETTER que el Dr. Leandro Herrero y el añorado Dr. Quico Sabanés (por desgracia desaparecido hace apenas unos meses), orquestaron como pioneros en este terreno. Y a continuación, PSIQUIATRIA NEWS, que durante más de diez años, de la mano de los Dres. Enrique Baca, Juan Gibert, Miquel Bernardo y Miquel Roca, nos ofreció información de primer orden con la mirada irónica que pretende heredar esta publicación que usted tiene ahora mismo en sus manos. Un recién llegado, un número 1 con aires de renovación controlada, manteniendo el tono alegre que caracterizó a las dos revistas precedentes. Si el lector tiene una propuesta, ha leído un artículo publicado en una revista científica de prestigio contrastado que le parece de interés, y que tiene una cara irónica para ser tratado con desenfadada seriedad, no dude en remitirlo a DEPRESION UP para que consideremos su publicación. Abierta hasta el amanecer, abierta a la ironía y a la frescura, estará siempre esta publicación.
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DEPRESIÓN Y CÁNCER: LUZ, MÁS LUZ... Hace un par de años, un conocido colega (David Nutt) publicaba un artículo en el que se preguntaba cuál sería el escándalo social si alguno de los tipos de cáncer fuera tratado como lo son las depresiones. Se refería a casos no diagnosticados, mal o nunca tratados, tratamientos que se han demostrado eficaces y que no se utilizan, presuntos “terapeutas” que campan a sus anchas entre los enfermos etc, etc. Si para muestra resulta suficiente un botón, aquí tienen los lectores un nuevo dato que clama al cielo. La Fundación Cochrane, en una de sus revisiones sistemáticas más recientes, se ha dedicado a bucear entre los ensayos clínicos controlados que se han publicado para tratar con antidepresivos nada más y nada menos que algo tan importante como la depresión en pacientes con cáncer. Una pregunta clínica relevante.
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Los detalles no son nada halagüeños. Solo existen 10 ensayos clínicos controlados. En estos 10 estudios han participado unos 800 pacientes. Apenas hay análisis “head to head” entre los diferentes antidepresivos. Los estudios, según los expertos de la Cochrane, son de baja calidad. Evidentemente, se ven obligados a concluir que no hay posibilidad de deducir nada relevante para ayudar al clínico a decidir ante estos pacientes. Poca luz en este metaanálisis, a pesar del impacto del tema y de las necesidades clínicas. ¡Cuánta razón tenía y tiene David Nutt! Ostuzzi G, Matcham F, Dauchy S, Barbui C, Hotopf M. Antidepressants for the treatment of depression in people with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2018
EL HÍGADO, EN LA PICOTA FRANCESA El paso hepático, los citocromos... Gran cuestión, en ocasiones grandes preocupaciones. Infinidad de sustancias pasan por el hígado y pueden alterar sus células. En la ingesta alimenticia, las drogas (el alcohol, por ejemplo) o los medicamentos, existen sustancias que llegan al hígado, donde se metabolizan o descomponen en productos activos y en metabolitos. Una familia de enzimas, los citocromos, son los encargados de procesar estas sustancias. Las interacciones constituyen otro problema latente. Quizás por esta preocupación, colegas franceses han acometido una tarea de envergadura: registrar los casos de trastorno hepático grave utilizando una cohorte de 4.966.825 individuos mayores de 25 años que entre enero de 2010 y junio de 2015 iniciaron un tratamiento antidepresivo registrado en la base de datos del sistema público de salud francés. Trataron de comparar los problemas hepáticos causados por los “nuevos” antidepresivos y los Inhibidores de Recaptación de Serotonina (ISRS).
problemas hepáticos ocurre con Duloxetina: apenas el 12,6. Magnífica idea la del estudio y potentes los datos (casi cinco millones de pacientes incluidos) de estos vecinos que acaban de ganar el Mundial de fútbol y disfrutan de Neymar. Cuando necesite precaución ante los problemas hepáticos, recuerde que tiene a su disposición los datos franceses. Billioti de Gage S, Collin C, Le-Tri T, Pariente A, Bégaud B, Verdoux H, Dray-Spira R, Zureik M. Antidepressants and Hepatotoxicity: A Cohort Study among 5 Million Individuals Registered in the French National Health Insurance Database. CNS Drugs. 2018.
Interesantísimos los resultados. Los ISRS tienen una tasa de problemas hepáticos graves de 19,2 por 100.000 personas/año en tratamiento con estos fármacos. Mirtazapina de 32,8, Agomelatina de 24,6, Venlafaxina de 22,2, Mianserina de 21,5. La menor tasa de
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SALUD DIGITAL Y SALUD MENTAL, EL DR. GOOGLE SE ESPECIALIZA TAMBIÉN EN PSIQUIATRÍA Las nuevas tecnologías han llegado para quedarse y, lo que es más sorprendente, para incorporarse a las herramientas diagnósticas y terapéuticas que deberá usar el psiquiatra clínico. Todo ha empezado a ser distinto a partir del momento en que el 80% de los pacientes puede acceder a internet y que un 62,5% posee un smartphone. Aparte de la accesibilidad a los dispositivos que tienen los pacientes, un hecho clave es que muchos se mueven mejor en terrenos virtuales que en la realidad pura y dura, sobre todo, si ésta implica una interacción o contacto personal.
Item más, muchos pacientes psiquiátricos que se refugiaron en el aislamiento o no pueden evitarlo, que rechazan acudir a dispositivos asistenciales porque los encuentran estigmatizantes o no suficientemente “amables”, pueden buscar ayuda profesional en un contacto a distancia. Algún estudio ha mostrado que los pacientes son más sinceros en respuestas online que cara a cara, por ejemplo, en cuanto a temas de adherencia al tratamiento. Hoy se están desarrollando múltiples aplicaciones que buscan la detección precoz de cambios comportamentales que sugieran riesgo de recaída o que faciliten el cumplimiento o den soporte cognitivo. Algunos programas como el PRIME (Personalized real-time intervention for motivational enhancement) en primeros episodios psicóticos, ya han demostrado que mejoran resultados primarios, como conductas motivacionales, o secundarios, como sentimientos de autoestima y autoeficacia. Todavía no hay ninguna evidencia de que esto cambie o mejore síntomas positivos o negativos, pero el hecho es que todos los centros de asistencia a primeros episodios psicóticos en EEUU han sido requeridos para incorporar ya la tecnología digital. Lim MH, Penn DL. Using digital technology in the treatment of schizophrenia. Schizophr Bull. 2018
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ESTÁS EN RESERVA, ¿CUÁNTOS KILÓMETROS PUEDES RECORRER? El estado cognitivo es un factor importante para garantizar la calidad de vida de las personas mayores y preservar la independencia. Distintos factores que determinan el estilo de vida pueden estar relacionados con la cognición en etapas posteriores de la vida y se considera que el grado de deterioro cognitivo asociado a la edad puede estar mediado por la reserva cognitiva. La reserva cognitiva se refiere a la hipotética capacidad de un cerebro adulto para hacer frente a la patología del cerebro con el fin de minimizar la sintomatología. Este concepto surgió en el ámbito de las demencias, después de observar que no parecía existir ninguna relación directa entre la gravedad de la patología cerebral y las manifestaciones clínicas del daño. Posteriormente se extendió a otras enfermedades neurodegenerativas como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o esclerosis múltiple, y en los últimos años ha habido un creciente interés en el ámbito de la psiquiatría, especialmente en trastornos mentales graves. El objetivo del presente estudio fue analizar si un estilo de vida saludable se asociaba con el rendimiento cognitivo y si esta asociación estaba mediada por el nivel de reserva cognitiva. Para ello, utilizaron datos de 2.315 participantes mentalmente capacitados
mayores de 65 años que participaron en el estudio Cognitive Function and Aging Study Wales (CFAS-Wales). Encontraron que la actividad física, el consumo regular de alcohol de ligero a moderado (de una a cuatro veces por semana), una dieta saludable y la actividad cognitiva y social, se asociaban positivamente con la función cognitiva, y que la reserva cognitiva era un mediador importante de esta asociación. Teniendo en cuenta esta información, ¿tendrían reserva suficiente para poder recorrer muchos kilómetros más? Por suerte, la reserva cognitiva no es una propiedad estática, sino que evoluciona a lo largo de la vida y los estilos de vida pueden contribuir a proteger a las personas del deterioro cognitivo, aumentando la conectividad y mantenimiento de las redes cerebrales. El estudio sugiere que el acceso a la educación y las oportunidades para desarrollar habilidades en el lugar de trabajo son importantes para desarrollar esta capacidad de recuperación. Asimismo, resalta la importancia de implementar intervenciones que alienten a las personas mayores a realizar cambios en su dieta, hacer más ejercicio y participar en actividades más orientadas socialmente y que estimulen mentalmente, ya que son factores potencialmente modificables que influyen directamente en la función cognitiva. Clare L, Wu YT, Teale JC, MacLeod C, Matthews F, Brayne C, Woods B; CFAS-Wales study team. Potentially modifiable lifestyle factors, cognitive reserve, and cognitive function in later life: A crosssectional study. PLoS Med. 2017
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CIEN AÑOS DE FRAGILIDAD, ¿CIEN AÑOS DE SOLEDAD? Dos recientísimos trabajos sobre centenarios. Cada vez hay más gente que sobrepasa los 100 años de edad, lo que está permitiendo analizar datos sobre este grupo de población que antes aparecía en los periódicos locales como “rara avis” al cumplir esta mítica cifra y que ahora empieza a ser objeto de análisis científico para tratar de escrutarse supone cómo llegar a los 100 y hacerlo en buena forma. Por un lado, a 1.253 centenarios de 5 países (Japón, Francia, Suiza, Suecia y Dinamarca), se les administró el Índice o Cuestionario de Fragilidad, que tiene 5 criterios: disminución de peso, debilidad, fatiga, baja actividad física y lentitud al caminar. El 95% de los centenarios reunía al menos uno de los 5 criterios. El 64,7% incorporaba 3 de los criterios, considerado como punto de corte para la Fragilidad. Un 32,2 % tenía 4 o los 5 criterios requeridos, por encima del corte. La debilidad era la característica más frecuente entre los miembros de este club de quienes han vivido cien años. 8
Por otro lado, colegas psiquiatras portugueses han estudiado la depresión en 91 centenarios de su país tras administrarles también el Índice de Fragilidad. De los 91 participantes en el estudio, 51,6% eran frágiles, 42,9% prefrágiles y sólo un 5,5% eran calificados como “robustos”. En esta muestra (casi 100 de 100), el 35,2% reunía síntomas para un diagnóstico de depresión. La depresión estaba presente en un 51% de los frágiles y en ninguno de los considerados físicamente “robustos”. Centenarios, frágiles, solos... Herr M, Jeune B, Fors S, Andersen-Ranberg K, Ankri J, Arai Y, Cubaynes S, Santos-Eggimann B, Zekry D, Parker M, Saito Y, Herrmann F, Robine JM; 5-COOP group. Frailty and Associated Factors among Centenarians in the 5-COOP Countries. Gerontology. 2018. Ribeiro O, Duarte N, Teixeira L, Paúl C. Frailty and depression in centenarians. Int Psychogeriatr. 2018.
UN TANQUE DE PENSAMIENTO “Think-tank”, como saben, traducido literalmente significa “tanque de pensamiento”. Residentes (por supuesto norteame-ricanos) formaron un “tanque de pensamiento” en 2017 para discutir sus problemas y sus necesidades. Crearon una plataforma web y en ella llevaban la voz cantante los residentes de urgencias (los más damnificados según los estudios de médicos “quemados” en el ejercicio de su trabajo) pero con amplia representación de los residentes en psiquiatría, por similares razones.
Riesgos del “think-tank”: sistematizar lo que vemos claro y publicarlo en una revista científica. Aunque el “think-tank” sea de especialistas en formación. Se huelen la tostada que les viene encima. Arnold J, Tango J, Walker I, Waranch C, McKamie J, Poonja Z, Messman A. An Evidence-based, Longitudinal Curriculum for Resident Physician Wellness: The 2017 Resident Wellness Consensus Summit. West J Emerg Med. 2018
El resultado ha sido un currículum formativo que constituye un serio aviso a navegantes. No sólo sirve para los residentes, véanlo. Según sus creadores hay que formar a todos los médicos que se están especializando en cosas como bienestar, sueño, nutrición, mindfulness, actividad física... pero también en salud financiera o en riesgo de suicidio. Dirán ustedes que son cuestiones obvias, que para eso no hacía falta uno de los “tanques de pensamiento”... Pero miren a su alrededor y recapaciten... Los médicos, residentes y no residentes, ¿cuidamos nuestra salud física, la alimentación, el deporte...? ¿Y qué decir de los sueldos? ¿Garantizan una salud financiera?...
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LA INFORMACIÓN DEL TIEMPO, EL EMBARAZO Y EL POST-PARTO La epidemiología de los países escandinavos siempre nos ha causado envidia. Buenos datos, fiables, publicaciones ponderadas, ... Un nuevo ejemplo se ha dado, al profundizar en las relaciones entre la depresión en mujeres embarazadas y en el post-parto y su relación con la metereología y los niveles de polen en el aire. Ya saben que algunos estudios han tratado de relacionar la depresión y el suicidio en adultos con aspectos metereológicos (y en parte lo han logrado). Colegas de la Universidad sueca de Uppsala (ciudad donde está enterrado Linneo, ya que nació en esta ciudad y estudió y enseñó en esta Universidad), han administrado la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo a 3.843 embarazadas y a 3.758 mujeres en el post-parto. Superar el punto de corte de la escala a las 32 semanas de gestación o a las 6 semanas después del parto constituía un caso de depresión. 10
Todo ello lo han correlacionado mediante los oportunos análisis con la temperatura, la exposición a la luz, la cantidad de lluvia, los días de nieve y los niveles de polen en el aire, entre otros aspectos. En Suecia, recordemos. Las conclusiones son rotundas y claras: no hay relación entre la depresión en embarazadas y mujeres en el post-parto y las condiciones metereológicas o las tasas de polen en el aire. O sea que en las familias donde esperen hijos, no hace falta que estén pendientes de la información del tiempo en el telediario. En Suecia, recordemos otra vez. Henriksson HE, White RA, Sylvén SM, Papadopoulos FC, Skalkidou A. Meteorological parameters and air pollen count in association with self-reported peripartum depressive symptoms. Eur Psychiatry. 2018
QUIEN DA PRIMERO, DA DOS VECES El editor de American Journal of Psychiatry acaba de publicar una excelente revisión de cómo los genes, las infecciones y la malnutrición pueden afectar al desarrollo emocional de los niños y determinar posibles enfermedades mentales que incluirían la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el autismo. Es fundamental que pueda haber intervenciones prenatales con un potencial para mejorar esta situación de riesgo. Una revisión completa de los nutrientes prenatales ha sido muy clarificadora y se ha identificado el ácido fólico, la fosfatidilcolina y los ácidos grasos omega 3 como suplementos que remedien deficiencias y promueven un mejor desarrollo fetal frente a amenazas ambientales y genéticas.
El ácido fólico previene defectos del tubo neural. Las vitaminas A y B disminuyen el riesgo de esquizofrenia y autismo en estudios retrospectivos. Hay datos ya suficientemente consistentes para plantear y proponer la implementación de medidas preventivas, sobre todo, como nos recuerdan los autores, si observaciones de esta índole viene siendo replicadas y algunas parten ya de experiencia de más de 60 años, entre ellas el artículo aparecido en 1959 escrito por la psiquiatra infantil Barbara Fish que ya describió este riesgo. Freedman R, Hunter SK, Hoffman MC. Prenatal Primary Prevention of Mental Illness by Micronutrient Supplements in Pregnancy. Am J Psychiatry. 2018
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PORROS, PASOTISMO, COGNICIÓN Y PSICOSIS La ola de permisividad y liberalismo acerca del consumo de cannabis está provocando ríos de tinta y alguna polémica. En EEUU cuatro estados (Colorado, Washington, Oregón y Alaska) han promulgado leyes autorizando el uso recreativo del cannabis y en 23 está legalizado su uso médico (con prescripción facultativa). Estos cambios políticos son de imprevisibles consecuencias en términos de salud mental. Por eso Nora Wolkoff y otros autores del National Institute of Drug Abuse (NIDA) han revisado exhaustivamente el tema en el JAMA, buscando lo que sabemos y lo que no sabemos sobre el cannabis y vale la pena recordar, además de ser un factor precipitante de psicosis sobre todo en los
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jóvenes que siempre son más vulnerables y muy en particular en aquéllos con factores de riesgo especialmente entre los de menor edad. Las pruebas cognitivas también son concluyentes, entre los más jóvenes su neurodesarrollo es más frágil y sus rendimientos atencionales numéricos se resienten más fácilmente. Otros elementos a tener en cuenta: cuanto mayor sea la concentración de THC en las plantas, y en este sentido se manipula mucho, más perjuicio con mayor declinación cognitiva y motivacional. Y otra cuestión: alcohol y cannabis potencian sus acciones provocando un aumento de las interferencias cognitivas y psicológicas. Volkow ND, Swanson JM, Evins AE, DeLisi LE, Meier MH, Gonzalez R, Bloomfield MA, Curran HV, Baler R Effects of Cannabis Use on Human Behavior, Including Cognition, Motivation, and Psychosis: A Review.JAMA Psychiatry. 2016
LOS NÚMEROS CANTAN. LA TEC ES UN TRATAMIENTO BARATO Bueno y barato, hemos de conseguir que también sea bonito, decía un ilustre psiquiatra sevillano de la terapia electroconvulsiva, un tratamiento antiguamente llamado electroshock, nombre que aún conserva para denominarla, tanto por nostálgicos de la técnica, como por sus detractores. Hoy las cosas han cambiado notablemente. Con 80 años de historia siempre acompañada de controversias y polémica, la TEC mantiene su vigencia y está presente en todas las guías clínicas de los trastornos afectivos refractarios y de algunas formas de esquizofrenia. Y lo está por su efectividad allí donde han fallado los tratamientos electivos o de primera opción, pero también, lo está por su eficiencia.
tratamiento coste/efectivo que debería ser tenido en cuenta como 3ª línea de tratamiento después de haber fallado 2 líneas de farmacoterapia / psicoterapia. En definitiva, la TEC es económicamente válida porque puede ahorrar no sólo dinero, sino también pérdida de vidas en términos cuantitativos y cualitativos, algo a tener muy en cuenta. Ross EL, Zivin K, Maixner DF. Costeffectiveness of Electroconvulsive Therapy vs Pharmacotherapy/Psychotherapy for Treatment-Resistant Depression in the United States. JAMA Psychiatry. 2018
En este artículo, en el que se compara la TEC con la farmacoterapia y la psicoterapia en los EEUU para el tratamiento de la depresión resistente, se analizan los costes de un tratamiento que a menudo es percibido como caro. En el riguroso estudio que realizan los autores con un análisis de modelamiento matemático y teniendo en cuenta parámetros económicos, a la vez que de calidad de vida y de remisión de respuesta sintomática en depresión resistente, se concluye que es un 13
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EL PLACEBO ES, CADA VEZ MÁS, MEJOR ANTIPSICÓTICO Desde hace unos años, la industria farmacéutica y también los psiquiatras clínicos, están cada vez más sorprendidos: el placebo mejora su potencia antipsicótica, algo que han replicado diversos meta-análisis. La reducción de la diferencia entre antipsicóticos y placebos, ha llevado a que fallaran ensayos clínicos que promovían nuevos fármacos que no han llegado a comercializarse a pesar de sus prometedoras expectativas en base a sus perfiles receptoriales, datos de laboratorio o eficacia en modelos animales. Más sorprendente aún ha sido que el haloperidol no haya superado al placebo en algún estudio y estamos hablando de pacientes con ¡diagnóstico de esquizofrenia aguda! Esta realidad sólo puede traducir que los diseños de los ensayos clínicos son defectuosos y no reflejan la realidad. Esta cuestión que tan desastrosas consecuencias está comportando y que desincentiva la investigación farmacológica en un área donde tantas necesidades no cubiertas tenemos, ha llevado a los grandes de los metaanálisis a buscar cuáles son los predictores de la respuesta al placebo.
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¿Cuáles creen ustedes que son? Pues fundamentalmente, los que tienen que ver con la selección de los pacientes que se incluyen en los estudios. Como ya sabemos, los incluídos se parecen poco a los pacientes reales. En definitiva, hay que evitar reclutar “pacientes profesionales de los ensayos clínicos” y “voluntarios sintomáticos” que obtienen beneficios de estos ensayos. Al menos ésta es la recomendación de los sabios si no queremos quedarnos sin ensayos clínicos en esta área. Leucht S, Leucht C, Huhn M, Chaimani A, Mavridis D, Helfer B, Samara M, Rabaioli M, Bächer S, Cipriani A, Geddes JR, Salanti G, Davis JM. Sixty years of placebocontrolled antipsychotic drug trials in acute schizophrenia: Meta-regression of presdictors of placebo response. Am J Psychiatry. 2017
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