Inmunología Clínica. Casos Clínicos en autoinmunidad IV
COMENTARIO FINAL La Poliarteritis Nodosa (PAN), es una vasculitis sistémica necrotizante que afecta principalmente a arterias musculares de pequeño y mediano calibre generando una isquemia tisular que involucra a diversos órganos (1). Aunque la PAN se diagnostica generalmente en personas de mediana edad, suele aparecer a menudo en la infancia, existiendo actualmente criterios de clasificación para ambos tipos de pacientes. Concretamente, se han identificado unos 50 casos infantiles en diversos estudios que afectan a niños con edades comprendidas entre 1 mes y 10 años. Además de las vasculopatías, los signos más frecuentes en este tipo de pacientes incluyen fiebre recurrente, fenómenos de inflamación sistémica, lívedo racemosa cutánea, en algunas ocasiones accidentes cerebrovasculares, neuropatías e inmunodeficiencia moderada (1, 2). El defecto genético existente detrás de la PAN implica una serie de mutaciones recesivas de pérdida de función en el gen CECR1, que codifica la proteína ADA2 (Adenosina Deaminasa 2). En la actualidad se conocen unas 19 mutaciones diferentes en el gen CECR1, presentes en alrededor de 65 pacientes descritos en diferentes trabajos (2). La enzima ADA2 se secreta en cantidades importantes al plasma y es responsable de la degradación extracelular de la adenosina, participando en la regulación de la diferenciación y proliferación de linfocitos T y monocitos-macrófagos. Concretamente, se ha demostrado que pacientes con mutaciones en ADA2 muestran defectos en el desarrollo de macrófagos tipo M2, existiendo mayor cantidad de macrófagos M1, los cuales están implicados en fenómenos proinflamatorios. En consecuencia, un déficit de ADA2 podría ser responsable de los fenómenos de desregulación inmunológica asociados a pacientes con PAN (1, 4). Además, se conoce el papel de ADA2 como factor de crecimiento importante para el desarrollo de las células endoteliales y el mantenimiento de la integridad vascular (3), estableciéndose también su posible papel en la aparición de las vasculitis asociadas a PAN. Nuestra paciente, con 2 mutaciones recesivas en heterocigosis del gen CECR1, presenta una enfermedad autoinflamatoria conocida como ADA2 que conecta patología vascular, inflamación sistémica e inmunodeficiencia (4), la cual además resulta ser clínica e histopatológicamente indistinguible de la PAN diagnosticada (2). Es importante resaltar que la paciente presenta todos los signos clínicos característicos de esta patología (fiebre recurrente, lívedo racemosa, neuropatía e inmunodeficiencia moderada), a excepción de los accidentes cerebrovasculares. No obstante, la expresividad de su genotipo podría estar influenciada por otros factores genéticos y ambientales (1).
BIBLIOGRAFÍA 1. Navon Elkan P, Pierce SB, et al. Mutant Adenosine Deaminase 2 in a Polyarteritis Nodosa Vasculopathy. N Engl J Med. 2014. 370;10: 921-31. 2. Caorsi R, Penco F, Schena F and Gattorno M. Monogenic polyarteritis: the lesson of ADA2 deficiency. Pediatr Rheumatol Online J. 2016. 8;14: 51. 3. Westendorp WF, Nederkoorn PJ, Aksentijevich I, Hak AE, Lichtenbelt KD, Braun KPJ. Unexplained early-onset lacunar stroke and inflammatory skin lesions: consider ADA2 deficiency. Neurology. 2015. 19;84:2092-3. 4. Zhou Q, Yang AK, et al. Early-onset stroke and vasculopathy associated with mutations in ADA2. N Eng J Med. 2014. 370;10: 911-20.
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