FACTORES DE RIESGO NEUROLÓGICOS Y NEURODESARROLLO EN RECIÉN NACIDOS MENORES DE 1500GR ATENDIDOS EN EL PROGRAMA MADRE CANGURO DEL HUCSR.
Autor: Dr. Javier Alexander Brito Tutoras: Dra. Nury Mancilla-Dra. Gloria Sanchez Asesor Dra. Angela Maria Pedraza Institución: Hospital Universitario Clínica San Rafael Presenta: Dr. Javier Alexander Brito
Factores de riesgo neurológicos y neurodesarrollo en recién nacidos menores de 1500gr atendidos en el programa Madre Canguro del Hospital Universitario Clínica San Rafael
En los últimos 20 años, con los avances en neonatología, nuevas técnicas de ventilación menos invasivas, uso de corticoide prenatal, uso del surfactante, evolución de las unidades de cuidados intensivos neonatales, la mejor cobertura en programas de maternas para la detección temprana de complicaciones que aparecen en la gestación, se ha reducido la mortalidad de los pacientes de muy bajo peso al nacer (<1500 gr). A medida que disminuye la tasa de mortalidad, va aumentando el riesgo de presentar secuelas neurológicas en este grupo de pacientes da.
Es allí donde nace la importancia de programas que hacen seguimiento sistemático como el Programa madre canguro (PMC), en la el seguimiento, detección e intervención temprana de las alteración neurológicas, mediante pruebas estandarizadas, reproducibles e intervenciones multidisciplinarias, con el fin de impactar y mejorar en la calidad de vida del paciente objeto, así como el de asegurar un crecimiento adecuado
Neurodesarrollo implica una serie de mecanismos que involucran procesos biológicos, influencias ambientales y cambios intrínsecos e individuales aplicados a un organismo en continuo proceso de maduración y organización. Y es la integración de todos estos mecanismos neurobiológicos los que van a dar como resultado final en un neurodesarrollo adecuado o algún grado de retardo del mismo. 26. Es en este punto donde nacen las escalas de valoración neurológica, con el fin de evaluar una manera objetiva este proceso. Las escalas utilizadas en el PMC (Amiel-Tison, Griffhits, INFANIB) se caracterizan por fácil aplicación a cualquier paciente, alta correlación con la clínica, lo que facilita su uso como instrumento de medición objetiva del desarrollo neurológico.2
Al analizar la ventilación mecánica como posible factor aislado de riesgo para alteración del neurodesarrollo no se ha encontrado una significancia estadística en los diferentes grupos de edad. Estudios han encontrado que hipocapnia (PCO2 < 35 mm Hg) y/o hiperoxia (PO2 > 60 mm Hg) de forma constante en el análisis de gases. 2 a 3 veces el riesgo de parálisis cerebral en este grupo de niños. . así como la ventilación mecánica mayor a 14 días factor de riesgo neurológico9,19,18,17
Dentro de los déficit neurosensoriales la retinopatía del prematuro se estima que el 30% de los niños menores de 1000 g desarrollaran formas graves de enfermedad, de estos un 8% desarrollaran ceguera irreversible. Las formas moderadas regresan con poca o nula afectación de la función visual a largo plazo. Compromiso auditivo en el paciente de peso muy bajo para la edad MBPN, en general, se ha mantenido estable en alrededor de 3 ‐5%, siendo mas frecuente en el paciente que se hospitaliza en las unidades de cuidado
neonatal dentro de factores de riego para desarrollar la el déficit es que pueden. Marlow reporta 6 % de niños con EG menor a 26 semanas >1000gr, que requieren audífonos a los 6 años de edad, y otro 4 % con pérdida auditiva moderada.19,20
Hemorragia interventricular se ha asociado a secuelas importantes en los recién nacidos de muy bajo peso, Los grados mas severos se asocian con mayor mortalidad y morbilidad. En los pacientes con peso < 1500 g 15% de estos se asociaran a HIV severa. 50% pacientes HIV grado 4 asociado a convulsiones, 45 A 86% RN pretermino que presentan HIV 3-4 presentaran incapacidad cognitiva, 75% requerirán alguna clase de educación especial, De otro lado la incidencia de parálisis cerebral en este grupo de pacientes es cercana al 25%, 31, 29, 28,26,
OBJETIVO •
Realizar un estudio descriptivo del neurodesarrollo de los recién nacidos peso menores de 1500 gr al nacer que ingresaron al programa madre canguro del HUCSR
•
Establecer factores de riesgo neurológico en este grupo de pacientes y su correlación con el neurodesarrollo
MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio de población, de tipo observacional, retrospectivo y descriptivo. Se realizo revisando las historias clínicas del sistema HEON y del libro de ingresos al Programa madre Canguro del Hospital Clínica San Rafael que ingresaron al programa en le periodo que comprende 1ro de enero de 2009 y 30 de abril de 2011 con peso al nacer menor a 1500 gramos. Se excluyeron los pacientes que no completaron seguimiento al terminar el periodo de seguimiento. Se evaluaron los seguimientos neurológicos a través de instrumentos como Amiel-Tison, INFANIB, Griffits, evaluaciones neurosensoriales a través de tamizaje auditivo y valoración oftalmología, evaluación imagenlógica mediante Ecografía transfontanelar y resonancia magnética nuclear.
RESULTADOS Se revisaron 103 historias clínicas, Se excluyeron 35 pacientes, de los caudales el 54% correspondía a sexo femenino, el 46% corresponde a población masculina. El 55% de la población evaluada nació en el Hospital universitario Clínica San Rafael, el 48% restante procedía de distintos centro de salud. En el seguimiento de los pacientes.
Fig 1. Distribución de pacientes por sexo
De los 65 pacientes el 19.2 porciento corresponde a peso < 500, 39% 1000-1250, 42.3% 1250 1500 gr. Edad gestacional > 28 semanas 19.1%, 29-32 semanas 47.1%, 32-36 semanas 20.6%, >36 semanas 13.2%, de los cuales el 75% recibieron esquema completo de maduración pulmonar,
incidencia de displasia
broncopulmonar moderada corresponde 69%, displasia broncopulmonar severa en el 8.8%
El 87% (n=60) de los pacientes requirieron ventilación mecánica de los cuales el 53% requirieron menos de 5 días, 10% requirieron 10-15 días, 6% 15-20 días, 15% mas de 20 días, 2 % de los pacientes no se encontró dato de numero de días que requirieron ventilación mecánica.
En cuanto al seguimiento de la evolución neurológica, el Amiel-Tison a las 40 semanas, s18 % de los pacientes fue normal, 29% hipertonía, hipotonía 38%, hemiparesia izquierda 1%.
La evolución del
INFANIB, a los 3 meses de edad corregida Normal 17.6%, Normal bajo 41.2, Transitorio 30.9% Transitorio bajo 4.4%, anormal 4.4%, INFANIB a los 6 meses, Normal 25%, Normal bajo 32.4%, Transitorio 35.5%, Transitorio Bajo 1.5%, Anormal 4.4%, INFANIB 9 meses Normal 41.2%, Normal Bajo 20.6%, Transitorio
29.4%, Transitorio bajo 1.5%, Anormal 4.4%, INFANIB 12 meses Normal 51.5%, Normal bajo 14.7%, Transitorio 4.4% Transitorio Bajo 13.2%, anormal 4.4%. La incidencia del hemorragia interventricular grado I 22.1, Grado II 8.8 % Grado III 1.5%, grado IV 8.9%, Sin HIV 58%. A 26 pacientes se les realizo RMN de los cuales 42% fueron anormales de las cuales los hallazgos Leucomalacia Periventricular 36.4%, Leucomalacia mas hidrocefalia 9.1%, Hidrocefalia 45.4% , Hematomas subdurales 9.15. Incidencia de parรกlisis cerebral 7.5%
Fig 2 Resultado Amiel-Tison 40 semanas
Fig 3 Resultado INFANIB 3 Mes Edad Corregida
Fig 4 resultado INFANIB 6 Mes Edad Corregida
Fig 5 Resultado INFANIB 9 Mes Edad Corregida
Fig 6 Resultado INFANIB 12 Mes Edad Corregida
En cuanto a los hallazgos en tamizaje auditivo el 6.4%, Las valoraciones por Oftalmología se detectan retinopatía grado I 14.7%, Grado II 1.5%, Grado IV 4.4 Examen Oftalmológico normal 79.4% de los pacientes. Durante el seguimiento oftalmológico el total de los pacientes que se encontraban en grado I tuvieron regresión reportándose como normal el examen,
Fig. 7 Incidencia de hemorragia intraventricular
Fig. 8 Incidencia de hemorragia intraventricular
Fig. 9 A. Requerimiento de distribución de ventilación mecánica. B. Número de días de ventilación mecánica
DISCUSION
Todos los pacientes que ingresan en el programa madre canguro, se les realiza valoración inicial, identificando los posibles riesgos que este puede tener. Con las valoraciones neurológicas, al encontrarse alguna anomalía inmediatamente se realizaba intervención y se valoraba por neurología por lo que en la progresión de la batería INFANIB se evidencia disminución de los resultados transitorios y transitorios bajos y aumento de los exámenes considerados como normales. Se encontró una baja incidencia de hemorragia interventricular con respecto a la repostada en la literatura, sin embargo si se encontró asociación entre hemorragia ventricular grado IV con compromiso motor y parálisis cerebral. Si hubo asociación en cuanto al tiempo de ventilación mecánica, los 4 pacientes que requirieron más de 15 días de ventilación se asociaron a displasias broncopulmonares severas y a déficit neurológico. Llamo la atención que en esta cohorte de pacientes no se encontró de tamizaje anormal para hipotiroidismo, siendo la endocrinopatía más frecuente y la que más se asocia con trastornos neurológicos. Baja incidencia de retinopatía en el prematuro gracias al protocolo de detección temprana.
El seguimiento de los prematuros se limita hasta que consiguen marcha independiente, cuando salen del programa por lo que no se detectan problemas de aprendizaje, déficit de atención y trastornos de conducta descritos en los seguimientos de cohortes pre términos a largo plazo.. Actualmente solo son remitidos aquellos pacientes con edad gestacional menor de 32 semanas, cualquier grado de HIV, antecedentes de convulsiones, o algún grado de déficit neurológico en el momento del egreso institucional. Por lo anterior Todos los pacientes deberían tener una valoración por neuropediatria independientemente para tener un seguimiento a largo plazo y así identificar problemas en neurodesarrallo que comprometan las funciones cognitivas.
Este trabajo es la base para iniciar un trabajo observacional prospectivo con el fin de controlar mejor las variables que se quieren observar
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