Introducción: El conocimiento y manejo adecuado de las herramientas de generación de recomendaciones basadas en evidencia permite al pediatra clínico desarrollar una práctica de atención en salud de elevada calidad. El presente trabajo documenta y describe el uso de un sistema de generación de recomendaciones basadas en evidencia para formular una política con respecto a la alimentación trófica neonatal. La recomendación fue desarrollada por un grupo de residentes supervisados que recibieron entrenamiento en formulación de preguntas, búsqueda sistemática, apreciación crítica, generación de perfiles de evidencia y formulación de recomendaciones. Se utilizó la metodología GRADE.
Tabla 1. resumen de la evidencia
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¿Que es el GRADE?. Como lo indican sus siglas: Clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), se trata de un metodo para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Después de examinar el proceso de clasificación de la evidencia, la calidad global se clasifica como alta, moderada, baja o muy baja. Alta: es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimado. Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado. Baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado. Muy baja: cualquier resultado estimado es muy incierto. El grupo de trabajo GRADE ha desarrollado un programa informático que facilita el uso de este método y permite elaborar las tablas de resumen, este programa se utilizó en la generación de nuestra recomendación. El objetivo de nuestro trabajo es dar a conocer un método de generación de recomendaciones para la elaboración de guías de práctica clínica, que unifiquen conceptos y de un apoyo al profesional de la salud en el momento de tomar una decisión. Utilizamos como ejemplo el inicio de alimentación trófica en el recién nacido pre término o de muy bajo peso al nacer.
DESARROLLLO DE LA RECOMENDACIÓN: Con frecuencia la introducción de la alimentación enteral en los neonatos con muy bajo peso al nacer (MBPN) se retrasa debido a que es posible que no toleren la introducción de alimentación temprana . Sin embargo, el ayuno puede disminuir la adaptación funcional del sistema digestivo inmaduro y prolongar la necesidad de nutrición parenteral con sus riesgos infecciosos y metabólicos consiguientes. La alimentación enteral trófica temprana consiste en administrar al recién nacido pretérmino pequeñas cantidades de leche, usualmente de 12 a 24 ml / kg / día cada 1 - 3 horas, intragástrica iniciado dentro de los primeros días después del nacimiento sin avanzar en los volúmenes de alimentación durante la primera semana después del nacimiento. Esta práctica se realiza con el objetivo de acelerar el proceso de conseguir el aporte enteral completo, disminuyendo la duración de la nutrición parenteral, permitiendo mayor ganancia de peso y altas más tempranas. Sin embargo, últimamente se ha relacionado esta práctica con un aumento de riesgo de enterocolitis necrosante por lo que hay dudas sobre la efectividad y seguridad de esta práctica. Se realizó una revisión sistemática de la literatura (filtros SIGN modificados) en Cochrane, Medline y Embase en los últimos 20 años. Se hizo selección de artículos (dos observadores) evaluación y síntesis de la evidencia. Se construyeron perfiles SIGN para cada desenlace crítico. Se formuló una recomendación con nivel de evidencia y fuerza explícita. Se encontró una revisión Cochrane (2009) que se actualizó a 2011, sin encontrar estudios relevantes posteriores a la fecha. Se realizaron perfiles de evidencia para los siguientes desenlaces: mortalidad, enterocolitis, infección, días hasta recuperar peso del nacimiento y establecer alimentación enteral completa.
Recomendación: En recién nacidos pretérmino o de muy bajo peso al nacer, sugerimos iniciar alimentación enteral trófica, a razón de 10-20 cc/k/d, en las primeras horas de vida con leche materna exclusiva cuando esté disponible. No recomendamos el uso de fórmulas lácteas que podrían aumentar las complicaciones del recién nacido. Fuerza de la recomendación: Débil a favor. Nivel de evidencia: Bajo.
Bibliografia. • Bombell S, McGuire W. Early trophic feeding for very low birth weight infants.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3). • http://www.gradeworkinggroup.org/