Carlos Medina Malo MD NP EL PROCESO DE ATENCION (APREHENDIZAJE) Es un cambio permanente de la conducta, que ocurre como resultado de la experiencia.
Está
determinado
por
factores
biológicos,
psicosociales,
anatómicos y de integración. Factores biológicos: comprenden la genética, el embarazo, el parto y la calidad del neurodesarrollo. Esto implica : •
a nivel motor grueso:
el control de cabeza, la sedestación, la
bipedestación y la marcha; •
a nivel motor fino: los giros, la reptación, el gateo y la marcha de rodillas;
•
a nivel de lenguaje: el chupeteo, la mascación, la masticación, y el habla;
•
a nivel de socialización: la sonrisa refleja, la sonrisa social, el juego y el rechazo.
Factores psicosociales: dentro del proceso de la crianza del niño existen diferentes actores, cada uno con un papel muy bien definido y cuya influencia o carencia va a ser determinante en el desarrollo: -La madre como formadora le aporta al niño el lenguaje, la socialización, la motricidad gruesa. -El padre es el informador: es la persona que le va a enseñar cómo utilizar su cuerpo con base en la estructura que la madre le ha ayudado a establecer. -Los abuelos son la figura protectora, la imagen que tiene el niño para la actividad lúdica y de socialización. -El cuidador, puede ser una empleada, el personal de la guardería, o la persona designada para reemplazar temporalmente a la madre.
2 -Estos cuatro actores configuran la figura del proveedor ya que cada uno en el desempeño de su papel, contribuye a proveer lo que necesita el niño en su proceso de maduración. Factores anatómicos: el bulbo raquídeo como estructura primaria del SNC maneja el desarrollo a nivel de reflejos primarios de los pares craneanos , como son los movimientos oculocefalógiros, la búsqueda, la succión y la deglución. La medula espinal a través del sistema nervioso periférico - que para la época del nacimiento ya está mielinizado-, controla los reflejos de agarre, los giros, los reflejos tónicos simétricos y asimétricos. Este primer período de la vida extrauterina abarca tres meses y se caracteriza por los movimientos incoordinados y aparentemente sin propósito del niño, pero que en realidad son un aprestamiento para la siguiente etapa. Pasado este trimestre, el puente es la estructura cerebral encargada de integrar los desplazamientos: el bebé levanta la cabeza, rueda y gira sobre su eje. Al sexto mes, el cerebro medio toma el comando y el ser humano comienza a repasar las etapas de su evolución filogenética cuando repta y gatea. Al noveno mes, el niño se pone de pie y a los doce meses camina: en este momento los dos hemisferios cerebrales se integran a través del cuerpo calloso y el cerebro medio integra la motricidad gruesa, la motricidad fina y la intencionalidad del movimiento Factores de integración: afectan el proceso de información que recibe el cerebro a través del sensorio. Durante los primeros seis meses de vida, el niño recibe toda clase de estimulación: visual, sensitiva, auditiva, motora, sensorial, social y afectiva. Con este aporte de su entorno, en lo biológico, psicológico,
3 social y de integración, el bebé integra durante su segundo semestre la secuenciación u organización.
Neuroembriología El SNC se forma desde la primera semana de gestación cuando el tubo neural empieza a organizar el neuróporo anterior. Se dobla sobre sí mismo dando origen en la tercera semana a tres grandes vesículas, que vienen a conformar el procencéfalo, mesencéfalo y romboencéfalo. Posteriormente van a constituir el cerebro anterior, el cerebro medio y el cerebro posterior. A la quinta semana estas vesículas se doblan a nivel de la curvatura cefálica, la curvatura cervical y la curvatura póntica, y se forman cinco vesículas llamadas telencéfalo, diencéfalo, mesencéfalo, metencéfalo y mielencéfalo. El telencéfalo es el origen a los hemisferios cerebrales; el diencéfalo del tálamo, el hipotálamo y las estructuras diencefálicas; el mesencéfalo de los pedúnculos cerebrales; el metencéfalo del puente y del cerebelo; y el mielencéfalo de la medula oblongada. El epéndimo recubre el tubo neural en su cara interna y da origen a la proliferación celular, es el lugar donde proliferan y de donde migran las células nerviosas para hacer la organización del SNC. El proceso madurativo culmina a los 18 años. Después del nacimiento viene el proceso de mielinización que configura el neurodesarrollo, sobre el cual se estructura el proceso de aprendizaje.
4
La eficiencia de la función de las áreas específicas cerebrales no proviene de un proceso de crecimiento neuronal, sino que es el resultado un proceso sináptico que potencializa su acción. Los dos hemisferios cerebrales, se van desarrollando y procesan la información en forma frenológica (particular) y holística (general). Los criterios de desarrollo del hemisferio derecho son diferentes de los del hemisferio izquierdo. El derecho es lúdico, es el que da la percepción del espacio, del ritmo, de lo gestual, la imaginación, la ensoñación, el color, la dimensión, el reconocimiento visual, la síntesis y es el cerebro emocional. El izquierdo da la secuenciación en la acción y la linealidad (secuenciación en la palabra); la lógica y el análisis. Todos estos factores con el paso del tiempo se convierten en letras, en palabras, en números y es el cerebro pragmático. El cerebro humano es la estructura anatómica sobre la cual se asientan las funciones. Sin embargo, no existe una localización específica de una función, aunque existen áreas primarias sensoriales y motoras, áreas de integración monomodal y polimodal con diferentes organizaciones celulares, según su función y plasticidad. Esto permite que el cerebro recoja una gran cantidad de información para compartirla cuando esté haciendo integración. El primer año corresponde a la estimulación y a la secuenciación y en el segundo año cuando el niño se para, camina y tiene intencionalidad, comienza a desarrollar la atención, para que al finalizar ese año logre hacer planeación de todas sus acciones.
5 Maduración neurológica Es un proceso individual, por medio del cual, el niño adquiere e incorpora información
para utilizarla en actividades de desempeño. Mediante la
maduración neurológica se puede adaptar información proveniente de situaciones anteriores para enfrentar eventos nuevos, haciendo lo que se llama adaptación dinámica del conocimiento que, en síntesis, viene a constituir el aprendizaje. En el ser humano, la inteligencia y la atención, la percepción y la cognición dependen de la embriogénesis, del parto, de la estimulación, del desarrollo de la atención, de la secuenciación, de la planeación, de la anticipación y de la ejecución. Considerada a largo plazo, el desarrollo de la atención es la base del desarrollo de la inteligencia; mientras que en un plazo muy corto, como lo es el primer año de vida, es la base de la percepción y la cognición, las memorias y el lenguaje verbal y no verbal. Dentro del proceso de maduración los estímulos comienzan a integrarse en el cerebro posterior es decir, progresan del lóbulo occipital hacia el lóbulo parietal y temporal. A partir de la visión, el oído, el tacto y la propiocepción, comienza el niño a construir su mundo bidimensional y a hacer el conocimiento tridimensional de los objetos y los rostros y también estructura su lenguaje receptivo o comprensivo. A partir del primer año, el niño va a producir las respuestas conductuales, planifica y produce el movimiento y el habla y hace la secuenciación de las funciones cognitivas superiores.
6
Etapas del neuropsicodesarrollo:
Definiciones: Percepción: capacidad de integrar las sensaciones. Se estructura partiendo del todo hacia la parte ("teoría de arriba hacia abajo"), y de la parte hacia el todo("teoría de abajo hacia arriba). Inteligencia es el conjunto de funciones psíquicas superiores o de asociación. Cognición implica el conocimiento, la comprensión y el razonamiento del fenómeno percibido. Se expresa mediante la atención y está conformada por varios sistemas y determinada por factores genéticos y hormonales ya que la mujer percibe con mayor facilidad el detalle, mientras que el hombre enfoca su atención hacia el todo.
•
Estimulación (0-6 meses)
El niño, en su primer semestre, integra la percepción visual básica: percibe el color, la profundidad, la figura y el fondo, hace reconocimiento visual de los objetos, tiene un sistema semántico, identifica los rostros. El niño hace estos logros copiando de su formadora, es decir de su madre o de quien haga sus veces, observándola cuando le habla, cuando le sonríe, le llama la atención el movimiento de los ojos, de la boca y así empieza a juntar las partes de su rostro y las estructura, de manera que esa persona adquiere para él un carácter individual y único y la va a retroalimentar cuando responde a todos .los estímulos que ella le haga. En este semestre se activa la vía occipito-témporoparietal.
7 •
Secuenciación (6 -12 meses) El niño durante su segundo semestre se plantea su `primer interrogante: el "cómo"
Está caracterizada por la exploración de los campos visuales mediante la maduración de los movimientos oculares. El niño fracciona el espacio y adquiere la noción muy personal de su capacidad de alcance del objeto lejano; construye el plano de su entorno, estructura rutas, establece reparos y almacena toda esta información. Utiliza la memoria procesal para hacer el registro de los aprendizajes Todo esto lo hace guiado por el informador, el padre o quien haga sus veces, con quien establece una relación de apego , sin que la figura del formador interfiera, ya que el niño hace una proyección del formador al informador. Se utiliza la vía occipito-parietal que reviste especial importancia, porque a través de su acción, el niño comienza a estructurar el egocentro para diferenciarlo del "otro" y del entorno, y de esta manera se configura la socialización. La figura del protector, abuelos, comienza a tomar relevancia como socializador, mientras que la del cuidador, empleada o guardería, aparece desempeñando un papel de carácter auxiliar. •
Atención (12-18 meses).
El niño que llega al año en buenas condiciones biológicas y con un adecuado sustrato psicosocial, logra ponerse de pie y en este momento surge para él segundo interrogante: el "qué".
Estas preguntas las estructura en el área
frontal y específicamente en el área motora suplementaria. Aparece la atención cotidiana1 (sabe dónde está),con sus tres componentes: la atención sostenida que es endógena y mantenida en el tiempo; la atención selectiva que permite
1
Grieve,J. Neurología para Terapeutas Ocupacionales.2000, Ed.Médica Panamericana
8 inhibir los estímulos irrelevantes, y la atención dividida que le permite atender a dos o más tareas. Comienza a utilizar la memoria declarativa que sirve para retener lo registrado. En este momento cuenta con el apoyo del formador, del informador, del protector y del cuidador. La misión de estas cuatro personas para que sea efectiva, debe ser equilibrada, de manera que cada uno la desempeñe en la forma en la cual, ya sea la naturaleza (padre, madre, abuelos) o la sociedad (empleada,guardería) los haya designado. El niño maneja su atención a través de la motivación y del estado de conciencia (sueño y vigilia), mediante conexiones en el tálamo, la sustancia reticular y la corteza prefrontal; el cuerpo calloso actúa como integrador de los hemisferios. Con la atención y el esfuerzo personal, el niño logra desarrollar destrezas. En esta edad utiliza un sistema de orientación manejado por el lóbulo parietal inferior y la circunvolución temporal superior. •
Planeación (18-24 meses).
En esta edad el niño se plantea otro interrogante: el “cuándo”, que se integra a nivel de las áreas prefrontales. El niño ya tiene atención y comienza a integrar la carrera, desaparece el reflejo plantar extensor, libera sus manos siempre y cuando camine en terreno plano y comienza a planear sus desplazamientos. La respuesta al qué, dónde, cómo y cuándo lo hago se la dan sus memorias de trabajo, sensorial, a corto plazo, a largo plazo, procesal, declarativa o prospectiva. La memoria de trabajo se llama también memoria RAM y es la que se va a guardar durante el sueño, de ahí la importancia del ciclo sueño-vigilia para que
9 el niño tenga la posibilidad de hacer retención, mediante la memoria declarativa. Las memorias trabajan a través del registro, la retención y la recuperación dentro de los diferentes sistemas como por ejemplo, el movimiento grueso, movimiento fino, lenguaje y de la socialización y configuran la memoria para planear. •
Aprestamiento y anticipación (2-5 años).
El niño de dos años llega a la edad de los “porqué” y los “para qué”, a través de programas de acción motora y praxias. Ahora está en capacidad de exigir respuestas a su formador, a su informador, a su protector o a su cuidador. Si en las etapas anteriores, no cumplieron a cabalidad con el papel que les correspondía, en este momento va a ser muy difícil que lo logren. Anatómicamente estos cambios se están dando en un eje formado por los lóbulos occipital, parietal y temporal y el área prefrontal, constituyendo el soporte para la actuación del lóbulo frontal. •
Funciones ejecutivas.
El niño que asiste a la escuela se pregunta: ¿quién soy yo en el mundo?, es cuando se reconoce a sí mismo, y se ubica dentro de sus circunstancias familiares y sociales. Como prueba de ello, los recuerdos más remotos que tiene el adulto de su infancia, se remontan a esta época. Las funciones ejecutivas pueden ser de dos clases: las funciones ejecutivas concretas (5 -10 años) y las abstractas (10 -18 años). Las funciones concretas, a su vez, se dividen en pre-escolar y escolar. En la época pre-escolar (5 -7 años), el niño utiliza todos los esquemas biológicos adquiridos en los años anteriores, en una forma muy personal y
10 basado en sus propias experiencias. Por ejemplo, cuando principia a aprender las operaciones matemáticas utiliza su calculadora biológica - los dedos- para lograr llegar a un concepto abstracto partiendo de algo concreto. Este período es de pre-lectura, pre-escritura, pre-matemáticas y mediante estos procesos el niño adquiere la ubicación cronológica. El escolar de los 7 a los 10 años estructura el aprendizaje de las matemáticas en forma secuencial. Así, a los 7 años, cuando hace su primer grado de escuela logra sumar, a los 8 años en el segundo grado resta, a los 9 años en el tercer grado multiplica y a los 10 años en el cuarto grado divide, en el quinto grado a los 11 años, integra todas estas operaciones. A partir de este momento comienza el período de estructuración de las funciones ejecutivas abstractas, cuando el estudiante de sexto grado a los 12 años comienza a aprender fraccionarios; a los trece años en séptimo grado, maneja porcentajes; a los catorce años en octavo grado, entra de lleno en los conceptos algebraicos; a los quince años, en el noveno grado, está listo para los conceptos geométricos; a los 16 años en noveno grado, hace cálculo; y a los 17 años, en último curso debe estar capacitado para manejar todos los conceptos matemáticos abstractos. Para el joven de esta edad aparece la selectividad, que es la tendencia que manifiesta cada persona, de acuerdo con la forma en que haya desarrollado sus procesos de aprendizaje en los 18 años anteriores. Estos procesos se desarrollaron a través de acciones y comportamientos rutinarios y no rutinarios; de flexibilidad en la resolución de los problemas; de autoevaluación; de la rapidez en el procesamiento automático sin que se requiera de la atención para hacerlo; de la modificación de los comportamientos establecidos, que aunque
11 es un proceso difícil, ya que el procesamiento controlado es relativamente lento y requiere atención, es flexible cuando las circunstancias cambian. El objetivo de todo el proceso de desarrollo es que el lóbulo frontal tenga agilidad en la resolución de los problemas, ya sean de carácter de metacognición, de autoevaluación, de función ejecutiva, de conocimiento básico del entorno o del ambiente. La actividad del lóbulo frontal implica cuatro fases: •
Fase 1: identificar el problema y darle solución.
•
Fase 2: formular un plan y organizar una acción
•
Fase 3: controlar la actividad y corregir la acción
•
Fase 4: modificar y controlar el plan si el objetivo no se alcanza.
A partir de los 18 años el niño ya se ha convertido en un adulto y ya está en capacidad de autoabastecerse y de autocontrolarse; el cerebro ha completado su maduración y ya ha adquirido los aprendizajes básicos. A esa edad todos los seres humanos son muy parecidos, pero tienen capacidades diferentes que corresponden a las inteligencias. En general se define la inteligencia como la capacidad cerebral que le permite al ser humano escoger la mejor opción para solucionar una dificultad.
12 Se considera que existen nueve inteligencias2, cada una con localización hemisférica diferente, que van a constituirse en las fortalezas de la persona: 1. inteligencia espacial localizada en el hemisferio derecho 2. inteligencia lingüística verbal localizada en el hemisferio izquierdo 3. inteligencia sonora o musical localizada en el hemisferio derecho 4. inteligencia cinestésica corporal localizada en el hemisferio izquierdo 5. inteligencia intrapersonal localizada en el lóbulo frontal 6. inteligencia interpersonal localizada en el lóbulo frontal 7. inteligencia lógico-matemática localizada en los lóbulos parietales 8. inteligencia naturalista localizada en el hemisferio izquierdo 9. inteligencia pictórica localizada en el hemisferio derecho
El profesional encargado de valorar al niño con epilepsia que presenta trastornos en sus procesos de aprendizaje debe : 1. buscar las fortalezas 2. identificar las debilidades 3. reconocer las amenazas 4. encontrar las oportunidades. Sobre esta matriz se va a estructurar el plan de manejo, con base en el diagnóstico que a su vez se va a apoyar en los estudios de función mental, lenguaje, gnosias y praxias, La impresión diagnóstica puede ser: - de carácter sindromático: define los trastornos funcionales, y las condiciones clínicas de base que producen alteración ya sean neurológicas, de sistemas o condiciones asociadas.
2
C. Antunes, Las inteligencias múltiples.2002 Ed. Alfaomega
13 - de carácter topográfico ya sea anatómico, localizado o por sistemas -etiológico: basado en la historia clínica, en el examen físico, en los desórdenes, las secuelas o las alteraciones genéticas. El diagnóstico se confirma con ayuda de exámenes paraclínicos usualmente de las siguientes disciplinas: Genética
Psiquiatría
Pediatría
Ortopedia
Endocrinología
Terapia física
Terapia ocupacional
Terapia de lenguaje
Trabajo social
Psicología
Educación especial
Neuropediatría
El proceso de aprendizaje es una herramienta que se debe aprender a manejar y a interpretar, para poder intervenir cuando el paciente tenga una alteración que le impida responder adecuadamente a nivel de su escolaridad. Aprendizaje no es sinónimo de escolaridad: escolaridad es el concepto que se sobrepone sobre los procesos de aprendizaje. El trabajo en equipo permite: 1. determinar el momento de evaluar el paciente 2. aclarar el diagnóstico y discutir la situación con .los padres 3. re-evaluar cuando la evolución no sea adecuada 4. replantear diagnósticos según nuevos hallazgos y la opinión de otros profesionales.
14 Bajo el rótulo de problemas de aprendizaje se pueden encontrar cuadros clínicos como: Trastornos de atención
Trastornos de la personalidad
Epilepsia
Trastornos del afecto
Trastornos sensoriales
Trastornos de la conducta
Otros
Epilepsia y aprendizaje A manera de ejemplo los trastornos de aprendizaje en el niño con epilepsia se producen por efecto de actividad anormal eléctrica de la corteza, que limita la función de manera focal o generalizada. Pueden tener carácter intermitente o permanente; cursar con o sin manifestación clínica; presentar los efectos de la farmacoterapia y requerir de un adecuado manejo del ambiente. Un tercio de los niños con epilepsia tiene trastornos de aprendizaje; dos tercios mejoran con apoyo académico y ajustes en el tratamiento y en el ambiente; y un tercio de ellos requieren Educación Especial.
. La misión en el tratamiento de los trastornos del aprendizaje es encontrar la causa del problema, mientras que la visión es mejorar la calidad de vida del paciente.
Bogotá DC, Agosto /2013