Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
Patrones de crecimiento en Colombia: publicación del protocolo de un estudio
En este número de la revista se publica el protocolo de un estudio que pretende determinar datos antropométricos de niños y adolescentes residentes en cuatro ciudades de Colombia, y construir gráficas de referencia de crecimiento para la población colombiana1. Esta publicación –que no contiene resultados–merece dos comentarios. En primer lugar, los lectores se preguntarán por qué la revista Pediatría ha decidido publicar el plan de una investigación antes de haber obtenido los datos. La publicación de protocolos –esto es, de los documentos que describen los métodos de una investigación biomédica sin tener aún sus resultados– en revistas biomédicas no es infrecuente. La búsqueda en PubMed (la mayor base de datos de literatura biomédica del mundo) de artículos publicados en el 2012 con la palabra “protocol” en el título arrojó 1.930 resultados. Si bien muchos de estos artículos corresponden a la descripción de “protocolos” para procedimientos de laboratorio, o para el diagnóstico o el manejo de condiciones médicas, es decir, de los pasos que se deben seguir al ejecutar un proceso, 65 de los primeros 200 títulos identificados eran la
221
publicación del plan de un estudio antes de iniciar su ejecución. La mayoría son los protocolos de experimentos aleatorios controlados, aunque también se encontraron de revisiones sistemáticas de la literatura, estudios de cohorte, estudios de corte transversal o evaluaciones económicas. Por otra parte, la Colaboración Cochrane tiene como política que todas las revisiones sistemáticas de la literatura conducidas por sus grupos de revisión deben tener un protocolo escrito y aprobado antes de iniciar la recolección de la información, y que dichos protocolos se deben publicar de forma rutinaria en la Biblioteca Cochrane. La principal razón para publicar el protocolo en una investigación biomédica es contribuir a la transparencia de los procesos de la generación de nuevo conocimiento. Es un mecanismo más para evitar que eventuales conflictos de interés conduzcan a no publicar estudios que sean desfavorables para el patrocinador o para el investigador, a la publicación selectiva de solo parte de los resultados, o a modificar investigaciones en curso cuando los investigadores obtienen los primeros resultados. Esto explica por
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Editorial
qué la publicación de protocolos es mucho más frecuente para los experimentos aleatorios controlados que evalúan la eficacia y la seguridad de nuevos medicamentos, implementos o procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Así, la publicación de los protocolos de los experimentos en las revistas persigue el mismo objetivo que su registro. Muchas revistas biomédicas, incluyendo la revista Pediatría, han decidido no publicar los resultados de experimentos controlados que no hayan sido registrados antes de iniciar el reclutamiento de participantes. La revista tomó la decisión de publicar el protocolo del estudio de los datos antropométricos de niños y adolescentes colombianos, porque considera que el mismo es de gran interés para los profesionales de la salud que brindan atención a esta población. La revista es consciente de que al hacerlo está estableciendo un precedente. Si bien continuará dando prelación a la publicación de manuscritos que contengan los resultados de investigaciones concluidas, la revista podrá publicar de manera excepcional los protocolos de estudios que, a juicio del editor y del Comité Editorial, ameriten
222
ser conocidos por los lectores antes de tener resultados. En segundo lugar, se espera que los resultados de esta investigación se hagan públicos en poco tiempo. Cuando ello ocurra, los pediatras contarán con una herramienta más para evaluar a los niños y adolescentes a su cuidado. Sin embargo, la publicación del protocolo no significa que la revista avale o recomiende el uso de los datos antropométricos producto de este estudio para valorar el crecimiento de los niños del país. Como es bien sabido, el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia adoptó en 2010 los patrones de crecimiento para los menores de 18 años generados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), fruto del Estudio Multicéntrico de Referencia del Crecimiento, adelantado entre 1997 y 20032. Hasta abril de 2011, los patrones de crecimiento de la OMS habían sido acogidos oficialmente por 125 países, mientras que 25 más estaban considerando hacer lo mismo3. Es importante enfatizar que los dos estudios tienen algunas diferencias en sus métodos.
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Editorial
El estudio de la OMS recolectó datos de crecimiento de cerca de 8.500 niños de Brasil, Estados Unidos, Ghana, India, Noruega y Omán, y combinó un componente longitudinal para el grupo entre el nacimiento y los 24 meses de edad con uno de corte transversal entre los 18 y los 71 meses4. Los niños incluidos podían haber tenido un peso al nacer menor de 2.500 g, vivían en condiciones ambientales (en términos de educación de los padres e ingreso económico) favorables para el crecimiento, y sus madres habían seguido las recomendaciones de la OMS para la lactancia materna. Por su parte, el estudio colombiano también selecciona los sujetos de ambientes económicos favorables (estrato tres en adelante)
pero excluye a los que nacieron con menos de 2.500 g o antes de la semana 37 de gestación, limita el componente longitudinal al primer año de vida, obtiene una sola medida de los sujetos entre uno y 20 años de edad y, al parecer, no consideró la lactancia materna exclusiva como un criterio de selección1. Estas diferencias pueden ser importantes. Existen datos que demuestran que la aplicación a una población de los estándares de la OMS y del National Center for Health Statistics (NCHS) produce diferencias en la frecuencia de malnutrición5. En consecuencia, una vez se hagan públicos los resultados del estudio colombiano, será necesario comparar estos estándares con los patrones de la OMS.
Juan Manuel Lozano MD, MSc Editor Revista Pediatría
224
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Fiebre sin foco aparente en menores de 36 meses en un servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel de Bogotá, Colombia Iván Felipe Gutiérrez¹ Jaime Ospina¹ Tailandia Rodríguez¹ Felipe Zamora¹
Resumen
Abstract
Antecedentes. La fiebre sin foco aparente en menores de 36 meses es frecuente. Hasta el momento, existe un vacío en el conocimiento respecto a la caracterización de esta entidad en nuestro medio.
Background: Fever without an apparent focus in children under 36 months is a frequent pathology. So far there is a knowledge gap about the characteristics of this entity in our setting.
Objetivos. Determinar la prevalencia de fiebre sin foco aparente en menores de 36 meses, sus causas y características, y las prácticas ante esta condición. Métodos. Se trata de un estudio descriptivo de corte transversal, llevado a cabo en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá, entre octubre de 2007 y octubre de 2008. Se incluyeron pacientes menores de 36 meses con fiebre en quienes, después de la historia clínica y el examen físico completo, no fue posible establecer el origen de la fiebre. A partir de las historias clínicas se obtuvo información respecto a las características demográficas y clínicas, la frecuencia y los resultados de las pruebas de laboratorio, y el desenlace. Según el resultado, los pacientes se clasificaron en tres grupos: enfermedad bacteriana grave, infección focal benigna y posible infección viral. 1.
Objective: To determine the prevalence of fever without an apparent focus in children less than 36 months of age, its causes and characteristics, and the practices toward this condition. Methods: A cross-sectional descriptive study at the Hospital Simón Bolívar in Bogotá between October 2007 and October 2008 was carried out, with patients under 36 months of age, with fever without an apparent source; it was not possible to establish the origin of fever after medical history and complete physical examination. Information regarding clinical and demographic characteristics, frequency and results of diagnostic and outcomes was obtained from medical records. Patients were classified according to the outcome into three groups: severe bacterial disease, benign focal infection, and possible viral infection.
Departamento de Pediatría, Hospital Simón Bolívar, Bogotá, D.C., Colombia
226
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
Resultados. Se analizaron 101 pacientes, correspondientes al 1% de todas las consultas pediátricas del año. El promedio de edad fue de 11,6 meses, y el 86% de los pacientes estuvo entre los 3 y los 36 meses. Se obtuvo hemograma en el 91% de los pacientes, parcial de orina en 86,1 %, Gram de orina en 62,4%, y cultivos de sangre y de orina en 7,9% y 13,9%, respectivamente; en 42 pacientes se ordenó radiografía de tórax. La causa de la fiebre sin foco aparente se distribuyó así: 68 %, posible etiología viral; 25%, enfermedad bacteriana grave, y 7%, enfermedad focal benigna. En el grupo de enfermedad bacteriana grave, se encontraron infección de vías urinarias (11,9%), neumonía de posible etiología bacteriana (10,9%) y meningitis (1%). Conclusiones. Este estudio es el primer paso para la aproximación real a este tipo de paciente en condiciones locales y plantea múltiples retos para futuras investigaciones. Palabras clave: fiebre sin foco aparente, enfermedad bacteriana grave, bacteremia, infección de vías urinarias, neumonía
227
Results: On hundred and one patients (representing 1% of all pediatric visits per year) were analyzed. Mean age was 11.6 months, and 86% of patients were between 3 and 36 months old. Blood counts were obtained in 91% of patients, urine analysis in 86.1%, Gram of urine in 62.4%, and blood or urine cultures in 7.9% and 13.9%, respectively. Forty two patients had chest X-rays. The cause of fever without focus was distributed as follows: 68%, possible viral etiology; 25%, severe bacterial disease, and 7%, benign focal disease. Severe bacterial disease comprised urinary tract infection (11.9%), pneumonia of likely bacterial etiology (10.9%), and meningitis (1%). Conclusions: This study is a first step for approaching this condition at local settings, and poses many challenges for future researchers. Keywords: Fever without source; severe bacterial disease; bacteremia; urinary tract infection; pneumonia
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Fiebre sin foco aparente
Introducción La fiebre sin foco aparente en menores de 36 meses es una manifestación frecuente, con cifras que pueden alcanzar el 14% de las consultas en el servicio de urgencias1. En los casos de fiebre sin foco aparente, la mayoría de los procesos infecciosos son virales; sin embargo, 10 a 20% se atribuyen a enfermedad bacteriana grave1,2,3, que incluye infección de las vías urinarias (3 a 9%), neumonía (3%) y bacteriemia (2,8 a 5%) de acuerdo a reportes de la literatura2,3. Se han descrito hallazgos clínicos y de laboratorio que pueden ser útiles para detectar la enfermedad bacteriana grave. Estos incluyen, entre otros, aspecto tóxico, recuento de leucocitos menor de 5.000 o mayor de 15.000 células por mm3, neutrófilos absolutos mayores de 10.000 por mm3, procalcitonina mayor de 4 ng/ml y proteína C reactiva positiva, por encima de 40 a 100 mg/ml2,3,4. Existen múltiples guías de manejo que, en general, recomiendan la toma de uroanálisis, urocultivo, hemograma y hemocultivos a todo menor de tres meses, mientras que, en mayores de tres meses con esquema completo de vacunación y considerando la utilidad limitada del hemograma como predictor de bacteriemia, se da prioridad al parcial de orina y al urocultivo dada la baja prevalencia de bacteriemia por Streptococcus pneumoniae2,3,5,6. Existe un vacío de conocimiento respecto a la caracterización de esta entidad en nuestro medio; por tanto, no se sabe si los hallazgos anteriormente descritos reflejan las características de esta condición en la población colombiana. Hasta el momento, no hay estudios que evalúen las prácticas en el abordaje de estos pacientes a
228
nivel local. Este estudio pretende determinar la prevalencia de fiebre sin foco aparente en menores de 36 meses, sus causas y características, y las prácticas ante esta manifestación clínica. Se espera que el conocimiento generado permita un mejor abordaje y manejo, basados en las condiciones de nuestro país.
Métodos Se llevó a cabo un estudio descriptivo de corte transversal, sin prueba de hipótesis. El estudio se adelantó en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá, centro de referencia de Cundinamarca, durante el periodo comprendido entre octubre de 2007 y octubre de 2008. Para la selección de la población se partió de la identificación en triage de los pacientes menores de 36 meses que consultaron por fiebre con duración de menos de ocho días. Se seleccionaron aquellos con fiebre cuantificada o no, en casa, y aquellos con temperatura axilar mayor de 38 ºC en el servicio de urgencias, en quienes después de una historia clínica y examen físico completo no fue posible establecer la causa2. Se excluyeron los pacientes con inmunosupresión conocida, diagnóstico de cardiopatía o neumopatía crónicas, enfermedad autoinmune , neoplasia, desnutrición grave y antecedente de hospitalización en los últimos ocho días. A partir de las historias clínicas de los pacientes seleccionados, se obtuvo información respecto a las características demográficas (edad y sexo), clínicas (peso, temperatura al ingreso, aspecto general, duración de la fiebre, estado de vacunación, control de la fiebre con analgésicos) y paraclínicas (hemograma, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, parcial de orina, Gram de orina, hemocultivos,
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
urocultivo, radiografía de tórax y punción lumbar). Además, se evaluó el desenlace: neumonía viral o neumonía bacteriana según la interpretación plasmada en la historia clínica, infección de vías urinarias confirmada con urocultivo y bacteriemia con dos hemocultivos positivos. Según el desenlace , los pacientes se clasificaron en tres grupos. El de enfermedad bacteriana grave correspondió a los casos con infección de vías urinarias, meningitis, neumonía bacteriana o bacteriemia. Un segundo grupo, de infección focal benigna, incluyó pacientes con cistitis, otitis media y adenitis, entre otros documentada durante el periodo de observación. Por último, el tercer grupo correspondió a los casos de posible infección viral, en el que se incluyeron pacientes con exámenes de laboratorio dentro de límites normales, con cultivos negativos y sin alteración aparente durante el tiempo de observación. La información se recolectó en un formato previamente diseñado, diligenciado por un solo investigador. Para determinar las características socio-demográficas y clínicas, se hizo el análisis descriptivo según la variable evaluada; para las variables discretas, se utilizaron análisis de frecuencias y porcentajes, mientras que para las continuas se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión. El análisis se adelantó usando SPPS®, versión 14. Antes de iniciar la recolección de datos, el estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Simón Bolívar; por ser retrospectivo y sin extracción de datos que permitieran la identificación de los pacientes, no fue necesario el consentimiento informado.
229
Resultados Durante el periodo del estudio se registraron 9.711 consultas por urgencias pediátricas, de las cuales, en 346 se documentó fiebre como motivo de consulta; de estas se excluyeron 245 por no cumplir los criterios de inclusión para fiebre sin foco aparente. Se analizaron 101 pacientes menores de 36 meses (1,04 % de todas las consultas pediátricas del año). En la tabla 1 se resumen las principales características demográficas y clínicas. El promedio de edad fue 11,6 meses, y el 86% de los pacientes tenía entre 3 y 36 meses. El 66% fue de sexo femenino. La mediana del percentil peso para la edad fue de 23. A 40 pacientes (49%) no se les cuantificó fiebre en la casa (fiebre subjetiva); sin embargo, 24 de estos (60%) tenían fiebre al ingreso. El tiempo promedio de fiebre en la casa antes de la consulta fue de 2,7 días. La temperatura promedio al ingreso por urgencias fue de 37,9 ºC. Prácticamente toda la población tenía completo el esquema de vacunación para Haemophilus influenzae (92%) y ningún paciente estaba vacunado contra S. pneumoniae. Se tomó hemograma en 91% de los pacientes, parcial de orina en 86,1% y Gram de orina en 62,4%. Se obtuvieron cultivos de sangre y de orina en 7,9% y 13,9% de los casos, respectivamente. En 42 de los pacientes (41,6%) se obtuvo una radiografía de tórax, y 14 de ellas (33,3%) mostraron hallazgos indicativos de neumonía o bronconeumonía. Se observaron diferencias en la frecuencia de exámenes de laboratorio según el grupo de edad (tabla 2).
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Fiebre sin foco aparente
Tabla 1 Características de los pacientes con fiebre sin foco aparente Variable
n
Edad (meses) Media (DE) Mediana (RIC)
101 14,5 (10,30) 11,6 (6,0-22,0)
Percentil peso/edad Media (DE) Mediana (RIC)
100 31,0 (27,8) 23,1 (7,6-45,7)
Tiempo de fiebre en casa (días) Media (DE) Mediana (RIC)
101 2,7 (2,2) 2,0 (1,0-3,0)
Temperatura al ingreso (ºC) Media (DE) Mediana (RIC)
98 38,0 (1,0) 38,0 (37,2-38,6)
Sexo femenino (%)
67 (66)
Fiebre cuantificada en casa (%)
61 (60)
Uso de antipiréticos (%) Sí No No consignado
19 (42) 43 (18) 39 (38)
Febril al ingreso (%)
61 (60)
Vacuna contra H. influenzae (%)
93 (92)
Tabla 1. DE: desviación estándar; RIC: rango intercuartílico.
Tabla 2 Porcentaje de solicitud de exámenes paraclínicos, según el grupo de edad Estudio paraclínico
Edad (meses) 1a3 n=14
3 a 36 n=87
Hemograma (%)
100
89
Parcial de orina (%)
86
86
Hemocultivo (%)
21
6
Urocultivo (%)
7
15
Radiografía de tórax (%)
50
40
Punción lumbar (%)
0
6
Proteína C reactiva (%)
71
61
230
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
La causa de fiebre en los 101 pacientes con fiebre sin foco aparente, se distribuyó de la siguiente manera: en 68% el cuadro clínico se catalogó como de posible origen viral, en 25%, como enfermedad bacteriana grave, y en 7% se atribuyó a enfermedad focal benigna. Como causa de la enfermedad bacteriana grave, en orden de frecuencia, se encontraron las siguientes enfermedades: infección de vías urinarias (11,9%), neumonía de posible origen bacteriano (10,9%) y meningitis (1%). Las características de los resultados de laboratorio de todos los pacientes incluyeron: promedio de leucocitos de 12.800 células por mm3, de neutrófilos absolutos de 6.375 células por mm3, promedio de proteína C reactiva de 41 mg/L y de la velocidad de sedimentación globular de 36,7 segundos. El 24% de los pacientes presentaron leucocitosis mayor de 15.000 células por mm3;
de ellos, el 56% cursó con enfermedad bacteriana grave. El 4% presentó leucocitos de menos de 5.000 células por mm3, y todos cursaron con un cuadro clínico de posible origen viral. El 26% presentó neutrófilos absolutos de más de 10,000 células por mm3, de los cuales, 67% presentó como resultado enfermedad bacteriana grave. En la tabla 3 se listan los exámenes de laboratorio en los casos de enfermedad bacteriana grave. Respecto al tratamiento, el 66% de los pacientes con fiebre sin foco aparente recibieron manejo ambulatorio y, el porcentaje restante (33,7%), manejo hospitalario. El 29% de los pacientes manejados en casa recibieron antibióticos, en comparación con 71,7% de los hospitalizados. No se presentó ninguna muerte durante el periodo de seguimiento.
Tabla 3 Resultado de exámenes de laboratorio en pacientes con enfermedad bacteriana grave Variable
n
Recuento de leucocitos (células por mm3) Media (DE) Mediana (RIC) Recuento de neutrófilos (células por mm 3) Media (DE) Mediana (RIC)
25 35.402 (56.197) 21.100 (17.700 – 24.450) 25 17.427 (28.616) 12.500 (9.700-15.650)
Porcentaje de neutrófilos Media (DE) Mediana (RIC)
25 58,9 (16,0) 63,8 (53,1-70,0)
Proteína C reactiva (mg/L) Media (DE) Mediana (RIC)
17 147,8 (103,4) 90,0 (64,7-218,5)
VSG (mm/hora) Media (DE) Mediana (RIC)
7 47,3 (15,2) 53,0 (29,0- 59,0)
Tabla 1. DE: desviación estándar; RIC: rango intercuartílico.
231
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Fiebre sin foco aparente
Discusión Este estudio descriptivo permitió responder gran parte de las preguntas planteadas como objetivos iniciales. Se logró determinar la prevalencia de fiebre sin foco aparente en menores de 36 meses en un hospital de referencia de tercer nivel de la red pública de Bogotá, caracterizar desde el punto socio-demográfico a dichos pacientes, y hacer una aproximación a sus características clínicas, de laboratorio y su desenlace. De igual forma, el estudio permitió conocer parte de la forma en que se aborda esta condición clínica en un servicio de urgencias pediátricas; sin embargo, no fue posible determinar la frecuencia de bacteriemia ni establecer un patrón bacteriano etiológico, dado el bajo número de hemocultivos y urocultivos solicitados. Se encontró una prevalencia de fiebre sin foco aparente en menores de 36 meses de 1%, similar a lo reportado en Chile por Brockman7; y al igual que en gran parte de la publicaciones, la mayoría de los casos (67%) posiblemente fueron causados por infecciones virales3,5,6. Se encontró un porcentaje de enfermedad bacteriana grave de 25%, más alto de lo reportado en la literatura científica mundial3,5,6,8; sólo en una publicación se reportó un porcentaje mayor al descrito en nuestro estudio (27%)8. Dichas diferencias podrían tener varias explicaciones. En primer lugar, el tiempo de consulta en este primer estudio en el Hospital Simón Bolívar fue más prolongado que el reportado en algunas referencias7. En segundo lugar, la frecuencia de vacunación contra S. pneumoniae fue de 0% al momento del estudio. En tercer lugar, aunque en este estudio no se encontró diferencia en los percentiles peso para la edad entre los pacientes con enfermedad bacteriana grave y los que no la presentaron, el no haber hecho una valoración
232
completa del estado nutricional impide descartar carencias nutricionales que contribuyeran a la mayor frecuencia de este tipo de desenlace. Finalmente, desde el punto de vista metodológico, la diferencia en el número de casos de enfermedad bacteriana grave podría deberse a la heterogeneidad de las definiciones para fiebre sin foco aparente y enfermedad bacteriana grave en los diferentes reportes, y a los criterios de selección de pacientes de este estudio. Algunos estudios mencionan sensibilidades variadas para la capacidad de detección de fiebre subjetiva por parte de padres y prestadores de salud. En este estudio se encontró que en el 40% de los pacientes que consultaron, la fiebre no fue cuantificada en casa; sin embargo, en 60% de estos casos se encontró temperatura superior a 38 ºC al ingreso a urgencias. Además, en el grupo de fiebre “subjetiva” (no cuantificada), el 27,5% de los pacientes presentó como resultado una enfermedad bacteriana grave. Esto plantea la necesidad de dar gran credibilidad a la fiebre referida por la madre, sea cuantificada o no. Respecto los exámenes de laboratorio solicitados, la mayoría de las guías, fundamentadas en datos previos a la vacunación masiva para S. pneumoniae, recomienda la toma de hemograma, hemocultivos, parcial de orina y urocultivo en prácticamente todos los pacientes entre uno y tres meses, individualizando la toma de radiografía de tórax y de punción lumbar1,2,4,5,6. En este estudio se reportó toma de hemograma y parcial de orina en 100% y 85,7%, respectivamente, de los casos de fiebre sin foco aparente en pacientes entre uno y tres meses, similar a lo reportado por Martial en el 20063. En términos generales, la toma de hemocultivos recomendada en la literatura científica, fue
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
considerablemente más baja en nuestra población de estudio1,2,4,5,6. Se tomaron hemocultivos en 7,9% de los pacientes y, urocultivo, sólo en 13,9%. La explicación más probable es la limitación que presentan muchas instituciones como la nuestra para tomar hemocultivos en pacientes cuyo manejo no es intrahospitalario. Dichos hallazgos representan una seria limitación de nuestro estudio para determinar la frecuencia de bacteriemia como causa de enfermedad bacteriana grave. Según la literatura científica, la radiografía de tórax está indicada en pacientes con fiebre mayor de 39ºC y leucocitosis mayor de 20.000 células por mm3, dado que entre 20 y 30% de estos pacientes pueden cursar con neumonía oculta1,2,9. Según nuestros hallazgos 18 (22%) de los pacientes con leucocitosis de más de 20.000 células por mm3 cursaron con neumonía, mientras que sólo 72 (11%) de aquellos con leucocitosis de menos de 20.000 células por mm3 presentó la condición. Sin embargo, en solo uno de los pacientes con neumonía oculta se documentó fiebre mayor de 39 ºC. Nuestros hallazgos parecen coincidir con la necesidad de descartar neumonía en todo paciente febril con leucocitosis por encima de 20.000 células por mm3, aun si al ingreso no se documenta temperatura mayor de 39 ºC. Respecto a los exámenes de laboratorio, algunas publicaciones mencionan la leucocitosis como de mayor riesgo para enfermedad bacteriana grave, particularmente la bacteriemia2,3,4. Sin embargo, otros concluyen que, aun ante leucocitosis extremas (de más de 35.000 células por mm3), no existe aumento significativo en el riesgo de este tipo de desenlace10. En este estudio se encontró que la leucocitosis de más de 15.000 células por mm3 representaba un
233
riesgo similar para presentar o no enfermedad bacteriana grave; de igual forma, no se presentó ó este desenlace en ninguno de los pacientes con leucocitos por debajo de 5.000 células por mm3. Sin embargo, se encontró una frecuencia un poco mayor (67%) en pacientes con neutrófilos absolutos por encima de 10.000 células por mm3, así como en aquellos con proteína C reactiva por encima de 40 mg/L. En varios reportes de la literatura científica8,11, se recomienda el uso de procalcitonina, proteína C reactiva y uroanálisis, para la predicción de enfermedad bacteriana grave, con mejor rendimiento que el reportado hasta el momento por los hallazgos de leucocitosis, temperatura elevada, aumento absoluto de neutrófilos y proteína C reactiva (sin procalcitonina). No obstante, dada la dificultad para la determinación de la procalcitonina en nuestras instituciones, nuestros hallazgos refuerzan la utilidad del recuento absoluto de neutrófilos y de la proteína C reactiva, así como del parcial de orina y del urocultivo, dada la mayor frecuencia de infección de vías urinarias que se encontró. También, se encontró una frecuencia de neumonía superior a la reportada en la literatura1,2,4,5,6, lo cual podría estar en relación con la población incluida en el estudio, así como con la dificultad para establecer un diagnóstico certero de neumonía bacteriana frente a la viral, lo que pudo conducir a sobrestimar el origen bacteriano. En conclusión, este estudio es un primer paso para la aproximación real a este tipo de paciente en las condiciones locales. Sus hallazgos plantean múltiples retos para los investigadores futuros, como llevar a cabo estudios para evaluar de forma prospectiva el rendimiento de pruebas
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Fiebre sin foco aparente
diagnósticas en nuestro medio y evaluar con metodología adecuada la verdadera causa microbiológica de la enfermedad bacteriana grave. Los hallazgos de estas investigaciones deben permitir plantear pautas de manejo basadas en hallazgos locales. Además, plantea un reto para las empresas promotoras y las instituciones prestadoras de salud respecto a la necesidad de implementar mayores niveles de cobertura que permitan hacer un
diagnostico etiológico en los pacientes con fiebre sin foco aparente, facilitando la toma de cultivos de orina y de sangre no solo en el paciente hospitalizado. Finalmente, brinda al médico tratante un panorama de la realidad de la fiebre sin foco aparente en nuestro medio y facilita herramientas que le permitan conocer datos epidemiológicos y posibilidades diagnósticas aplicadas a nuestro contexto actual.
Referencias 1. Baraff L. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med. 2000;36:602-14. 2. Palazzi DL, Feigin RD. Fever without source and fever of unknown origin. In: Feigin RD, Cherry J, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, editors. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th edition. Boston: Elsevier; 2004. p. 850-62. 3. Martial M, Montesanti J, Lepage P. Management of fever without source in young children presenting to an emergency room. Acta Paediatr. 2006;95:1446-50. 4. Olaciregui I, Hernández U, Muñoz JA. Markers that predict serious bacterial infection in infants under 3 months of age presenting with fever of unknown origin. Arch Dis Child. 2009;94:501-5. 5. Ishmine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age. Pediatr Clin North Am. 2006;53:167-94. 6. Baraff L. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med. 2000;36:602-14.
234
7. Brockmann P. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencias. Rev Chil Infect. 2007;24:33-9. 8. Galetto L, Zamora A. A score identifying serious bacterial infections in children with fever without source. Pediatr Infect Dis J. 2008;27:654-6. 9. Mintegi S, Benito J, Pijoan JI, Marañón R, Peñalba A, González A, et al. Occult pneumonia in infants with high fever without source: A prospective multicenter study. Pediatr Emerg Care. 2010;26:470-4. 10. Shah SS, Shofer F, Seidel JS, Baren JM. Significance of extreme leukocytosis in the evaluation of febrile children. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:627-30. 11. Galetto-Lacour A, Zamora SA, Andreola B, Bressan S, Lacroix L, Da Dalt L, et al. Validation of a laboratory risk index score for the identification of severe bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child. 2010;95:968-73.
Vol. 45 No. 4 - 2012
Protocolo del estudio para establecer estándares normativos de crecimiento de niños colombianos sanos Germán Briceño¹*, Paola Durán¹,²*, Eugenia Colón³ Diana Line¹, Andrea Merker³, Verónica Abad² Silvia Chahín¹,², Keny Del Toro², Audrey Matallana² Mauricio Llano², Adriana Lema¹,², Olle Soder³ Jaime Céspedes¹, Lars Hagenäs³
Resumen
Abstract
Antecedentes. El crecimiento infantil está condicionado por factores genéticos, ambientales, sociales y económicos, por lo que es útil elaborar gráficas de crecimiento locales. La Fundación Cardio-Infantil, Instituto de Cardiología, y la Asociación Colombiana de Endocrinología Pediátrica, con el apoyo del Karolinska Institutet en Suecia y de Colciencias están desarrollando los estándares normativos de crecimiento para evaluar la expresión del potencial biológico para niños en Colombia.
Background: Children´s growth is conditioned by genetic, environmental, social and economic factors. Therefore, it is useful to construct growth charts locally. The Fundación Cardio-Infantil, Instituto de Cardiología, and the Asociación Colombiana de Endocrinología Pediátrica (ACEP), with the support of the Karolinska Institutet in Sweden and Colciencias, are developing the normative growth standards which will evaluate the expression of biological potential for Colombian children.
Objetivo. Establecer datos antropométricos/ auxológicos de referencia para niños y adolescentes residentes en Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla, y elaborar gráficas de referencia de crecimiento para la población colombiana.
Objective: To establish reference anthropometric/auxological data for children and adolescents living in Bogotá, Medellín, Cali and Barranquilla, and to develop reference growth charts for the Colombian population.
1. Fundación Cardio-Infantil, Instituto de Cardiología, Bogotá, D.C., Colombia 2. Asociación Colombiana de Endocrinología Pediátrica, Bogotá, D.C., Colombia 3. Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia * Comparten primer autor
Correspondencia: German Darío Briceño, Carrera 13B N° 163-85, Torre A, piso 3, Bogotá, D.C., Colombia Teléfono: 667-2727 dariobrice@gmail.com
235
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Estándares de crecimiento
Métodos. Se trata de un estudio de corte transversal, excepto el primer año, en el que será longitudinal. El estudio se adelantará en Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla. Se incluirán niños y niñas de 0 a 20 años, sanos, de estrato 3 en adelante (para limitar factores que pueden bloquear la expresión del potencial biológico). Se excluirán menores con cualquier condición que afecte el crecimiento (incluso medicamentos) o hijos de ambos padres extranjeros. Se planea incluir 26.500 (250 niños y 250 niñas para cada grupo de edad) seleccionados mediante muestreo probabilístico, estratificado bietápico de elementos. En los niños incluidos se medirán talla, peso, perímetro cefálico, circunferencia abdominal y talla en posición sedente. Se obtendrán desviaciones estándar de referencia y las curvas de percentiles, reportando el cambio de distribución por tres curvas (mediana, coeficiente de variación y coeficiente de sesgo). Palabras clave: curvas de crecimiento, índice de masa corporal, talla, peso, circunferencia de cintura
236
Methods: Cross-sectional study (except in the first year of life, when it will be longitudinal) in four large cities in Colombia (Bogotá, Medellín, Cali and Barranquilla). Boys and girls from 0 to 20 years of age, healthy, from strata 3 and higher (middle to upper class, in order to limit factors that could inhibit the expression of biological potential), are going to be included. Exclusion criteria are any condition (including medications) affecting growth, and if both parents are foreigners. Twenty six thousands five hundred (250 boys and 250 girls for each age group) are to be included. Participants are to be selected using two-stage, stratified probabilistic sampling of elements. Anthropometric measurements are height, weight, head circumference, waist circumference, and sitting height. Reference standard deviations as well as percentile curves will be estimated, reporting the distribution change with three curves (median, coefficient of variation and skewness coefficient). Key words: Growth curves, body mass index, height, weight, waist circumference
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
Introducción La talla de una población está condicionada por factores genéticos, ambientales, sociales y económicos. El crecimiento refleja las condiciones sociales y la salud infantil; por ello, es importante tener herramientas para su adecuada valoración en la práctica clínica y en la población1,2. En Colombia se adoptaron los patrones de Crecimiento publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2006 y 2007 para los niños y adolescentes de 0 a 18 años de edad3, como instrumento para la clasificación nutricional individual y grupal. En Colombia no se cuenta con gráficas que permitan valorar cuál es el potencial genético de crecimiento de la población y definir qué efecto tienen sobre éste los factores ambientales, sociales y económicos. La Fundación Cardio-Infantil, Instituto de Cardiología, y la Asociación Colombiana de Endocrinología Pediátrica, con el apoyo del Karolinska Institutet en Suecia y Colciencias, están desarrollando los estándares normativos de crecimiento para niños en Colombia y haciendo su comparación con estándares internacionales (OMS y Centers for Disease Control and Prevention, CDC)4,5. El objetivo primario del estudio es establecer datos antropométricos y auxológicos de referencia, y elaborar gráficas de crecimiento de niños y adolescentes en Colombia, estableciendo valores de referencia de peso, talla, talla en posición sedente y perímetro de cintura de 0 a 20 años y de perímetro cefálico, en menores de 36 meses. Como objetivo secundario, se evaluará la asociación de variables demográficas (región geográfica, tamaño de la familia, rango de nacimiento, nivel educacional de padres) con la variación de la talla.
237
Este artículo describe la metodología y el análisis estadístico utilizado en la elaboración de los estándares de crecimiento en Colombia. De igual forma, presenta los resultados en cuanto a las características generales de la población en estudio. Las curvas de crecimiento y los análisis adicionales están desarrollándose actualmente.
Metodología Diseño. Se trata de un estudio de corte transversal, excepto el primer año de vida, donde será longitudinal. Se planeó reclutar 500 individuos en el primer año de vida, con 14 mediciones en momentos diferentes durante el seguimiento de un año. En el grupo de edad de 1 a 7 años, cada año se dividió en cuatro grupos, con 500 individuos en cada uno; el grupo de edad de 8 a 20 años se dividió en dos grupos, cada uno de 500 individuos. Estos grupos fueron igualmente distribuidos de forma equitativa por sexo. A partir de los dos años se tomó una sola medida. Lugar. Se incluyeron cuatro grandes ciudades en Colombia (Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla), que representan poblaciones localizadas en diferentes alturas sobre el nivel del mar, ubicadas en las regiones Andina y Caribe del país y que, a su vez, concentran el 92% de la población colombiana y reflejan la variedad étnica nacional6. Población y muestra. Comprende niños colombianos de ambos sexos, de 0 a 20 años, sanos, de estrato 3 en adelante (con el fin de limitar factores que pudieran bloquear la expresión del potencial biológico). Se excluyeron niños con cualquier condición física que afectara el crecimiento, niños que tomaran
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Estándares de crecimiento
medicamentos que influyeran en el crecimiento, de ambos padres extranjeros, neonatos productos de embarazo múltiple, edad de gestación menor de 37 o mayor de 42 semanas, peso al nacer menor de 2.500 g, diagnóstico de anormalidad congénita o enfermedad neonatal, madre con antecedentes de complicaciones en el embarazo o uso de tabaco, alcohol o sustancias ilícitas. Para la selección de la muestra se conformaron los marcos de muestreo para cada uno de los segmentos de edad, establecidos según la estructura del estudio, incluyendo neonatos, niños de 1 a 4 años, niños y jóvenes de 5 a 17 años, y jóvenes de 18 a 20 años. Se llevó a cabo un muestreo probabilístico polietápico a partir del censo de las unidades de muestreo, como hospitales, jardines infantiles, colegios y universidades en cada ciudad que cumplieron con los criterios de inclusión, seleccionando las unidades de muestreo de forma aleatoria simple. Posteriormente, a partir de cada unidad de muestreo, se seleccionaron de forma aleatoria simple las unidades de análisis (niños). Mediciones del estudio. Mediciones antropométricas. La longitud de los bebés en posición supina, hasta los dos años de edad, se midió con las piernas extendidas, con los talones en contacto con la tabla corrediza al 0,1 cm más cercano. La talla del pie se midió desde los dos años de edad al 0,1 cm más cercano, utilizando un estadiómetro manual (Accustat®). La talla de los niños menores de dos años en posición sedante, se midió en posición supina, mientras que en los mayores de dos años de edad se midió utilizando una banca de altura definida y el tallímetro previamente empleado para la talla.
238
Los niños hasta los dos años de edad se pesaron desnudos en un infantómetro digital calibrado y, los mayores de dos años, de pie en ropa interior en básculas digitales calibradas (Tanita®). El peso se registró en gramos para bebés menores de dos años y aproximado al 0,1 kg más cercano para niños mayores. La circunferencia abdominal se midió en el punto medio entre el borde costal inferior y la cresta iliaca, utilizando un metro no distensible, y se registró al 0,1 cm más cercano. El perímetro cefálico se midió en niños menores de 36 meses utilizando una cinta métrica no distensible. Cada una de las medidas se tomó tres veces y se calculó el promedio de las tres. Para todas las mediciones mencionadas, se estandarizaron las mediciones con el equipo de trabajo en cada ciudad, hasta obtener una concordancia casi perfecta. Información demográfica. Se registró el nivel de educación de los padres y del niño, el número de personas en la familia, el orden de nacimiento del niño y el estrato socioeconómico. Recolección de la información. Treinta personas divididas en cuatro equipos realizaron el trabajo de campo en Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla, durante un periodo de tiempo de 17 meses. Empleando la base de datos suministrada por el responsable de las muestras del grupo de trabajo en cada una de las ciudades, se estableció contacto con las instituciones participantes (hospitales, jardines infantiles, colegios y universidades) y se obtuvo su autorización. Posteriormente, se contactó a los padres de los niños para diligenciar el consentimiento y el asentimiento informados.
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
Se utilizaron cinco cuestionarios para la recolección de la información, que incluyeron uno de vinculación del neonato al estudio, uno de seguimiento para los niños de 0 a 12 meses de edad que se aplicó en cada una de las 13 visitas siguientes, una encuesta a padres de niños mayores de un año, el registro de datos en niños mayores de un año, y la encuesta a jóvenes de 18 a 20 años de edad. Control de calidad. Para garantizar la validez de la información, se hicieron pruebas piloto en diferentes instituciones que representaban los espacios de donde se reclutaron los niños. Para estandarizar y reforzar la enseñanza sobre mediciones antropométricas, se adelantó una capacitación impartida por un experto entrenado en auxología en el Karolinska Institutet, que visitó cada una de las ciudades en dos oportunidades. Los entrevistadores utilizaron guías detalladas para las entrevistas y los cuestionarios fueron revisados por un experto en auxología. Hubo visitas regulares a los sitios del estudio para vigilar la ejecución de las visitas, la frecuencia de mediciones repetidas, las mediciones faltantes e investigar valores atípicos, así como reuniones semanales del equipo coordinador para evaluar cada una de las fases del estudio, y reuniones mensuales de coordinación e intercambio de información entre el personal de las cuatro ciudades. Se utilizaron equipos de gran fiabilidad, con la calibración requerida. Poder del estudio. El tamaño de la muestra se calculó buscando detectar una diferencia de 1,8 cm en la talla final entre el presente estudio y el estudio de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
239
(poder, 99%; probabilidad alfa de cometer un error de tipo I de 0,05), obteniéndose una muestra de 26.500 (250 niños y 250 niñas para cada grupo de edad). Análisis estadístico y elaboración de curvas de referencia. Las desviaciones estándar (DE) de referencia, así como las curvas de percentiles, serán estimadas por el método LMS7. Las curvas referenciadas en centiles mostrarán la distribución de una medición a medida que cambia de acuerdo con otra variable, como la edad. El método LMS sintetiza el cambio de distribución por tres curvas que representan el coeficiente de sesgo (skewness) (parámetro L, por lambda), expresado como la transformación de box-cox, la mediana (parámetro M, por mu) y el coeficiente de variación (parametro S, por sigma). Usando la probabilidad penalizada, las tres curvas se ajustarán por una regresión no lineal, y el grado de homogeneidad requerido será expresado en términos de parámetros de homogeneidad o los equivalentes grados de libertad. Para las curvas L, M y S, estos factores de homogenización serán elegidos mediante la creación de diagramas en los que se ha corregido la tendencia local (el diagrama de cuantil-cuantil, q-q, que es una técnica gráfica para determinar si dos conjuntos de datos vienen de una población con una distribución común) de las DE de la muestra de referencia de los 20 grupos de edad. Los valores óptimos de los factores de homogenización producirán diagramas de cuantil-cuantil con tendencia corregida, que son esencialmente planos. Los factores de homogeneidad óptimos serán determinados por medias y análisis de varianza. La asociación de variables demográficas (región geográfica, tamaño de la ciudad, tamaño de la familia, rango de nacimiento, nivel educacional
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Estándares de crecimiento
de niños y padres) y de la altura sobre el nivel del mar, serán evaluadas por ANOVA. Las variables serán tomadas como un grupo de variables independientes categóricas.
Resultados Entre junio de 2009 y noviembre de 2010, se seleccionaron aleatoriamente 28.627 niños para verificar quiénes cumplían los criterios
de elegibilidad. Se excluyeron 1.418: 105 por condición médica, 473 por inasistencia escolar en el periodo de mediciones, 106 por estrato socioeconómico bajo8, y 734 por otras causas (falta de consentimiento o asentimiento informado, datos de encuesta incompleta, o ambos padres extranjeros). En total, se tomaron las mediciones del estudio en 27.209 niños de 306 instituciones distribuidas en las cuatro ciudades (tablas 1, 2).
Tabla 1 Instituciones en donde se realizan las mediciones IPS
Jardines infantiles
Colegios
Universidades
Bogotá
3
49
34
5
Medellín
3
41
31
8
Cali
2
42
32
4
Barranquilla
2
26
20
4
Total
10
158
117
21
Ciudad
Tabla 1. IPS: Instituciones Prestadoras de Salud.
Tabla 2 Distribución por ciudad y grupo de edad de la población de estudio Ciudad
1 año
1-20 años
Bogotá
225
10.559
Medellín
127
6.831
Cali
122
5.978
Barranquilla
66
3.301
Total
540
26.669
240
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
Conclusión El estudio incluyó una muestra de 27.209 niños, cifra sin precedente en Colombia, que proveerá valores de referencia de longitud, talla, peso, índice de masa corporal, circunferencia de cintura, circunferencia craneana y proporciones corporales en niños colombianos sanos de 0 a 20 años, de acuerdo con su composición genética, ambiente y condiciones sociales. Se conformará así una fuente importante de información del potencial de crecimiento de los niños en Colombia, ubicándonos a nivel de países desarrollados que utilizan estándares propios, que permiten su comparación9-12. Las curvas de crecimiento y los análisis adicionales se encuentran actualmente en desarrollo, y se espera hacerlas públicas en el segundo semestre de 2012. A mediano y largo plazo, los estándares de crecimiento permitirán a las
241
agencias de salud del país establecer indicadores de salud de la población local y nacional, que permitan su seguimiento y vigilancia en el tiempo. De igual forma, serán una herramienta válida para la ejecución de diferentes proyectos de investigación.
Agradecimientos A todas las familias, niños y adolescentes que participaron en el estudio; a las instituciones de salud, a los jardines infantiles, colegios y universidades; a las examinadoras que pusieron todo su empeño para la realización de este proyecto; a Colciencias por la financiación; a la Fundación Cardio-infantil, Instituto de Cardiología, a la Asociación Colombiana de Endocrinología Pediátrica y al Karolinska Institutet; a las coordinadoras María Robledo, María del Pilar Ospina, Jean Ann Matallana, Soraya Chalela, Luz Mary Castaño y María Paula Tovar.
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Estándares de crecimiento
Referencias 1. Wales JKH. A brief history of the study of human growth dynamics. Ann Hum Biol. 1998;25:175-84. 2. Bishop NJ, King FJ, Lucas A. Linear growth in the early neonatal period. Arch Dis Child. 1990;65:707-8. 3. Organización Mundial de la Salud. Patrones de crecimiento. Resolución 2121 del 9 de junio de 2010. Fecha de consulta: 31 de mayo de 2012. Disponible en: http://www.cntv.org.co/cntv_ bop/basedoc/resolucion/minproteccion/resolucion_minproteccion_2121_2010.html. 4. Organización Mundial de la Salud. Patrones de crecimiento infantil. Organización Mundial de la Salud, 2010. Fecha de consulta: 31 de mayo de 2012. Disponible en: http://www.who.int/ childgrowth/standards/es/. 5. CDC, 2000 growth charts for the United States: Methods and development. Vital and Health Statistics. Series 11, Number 246. Fecha de consulta: 31 de mayo de 2012. Disponible en: http://www. cdc.gov/nchs/data/series/sr_11/sr11_246.pdf. 6. Instituto Geográfico Agustín Codazzi. Características socio-demográficas. En: Atlas de la salud. Bogotá: Instituto Geográfico Agustín Codazzi. 2008. p. 70. 7. Cole TJ, Green PJ. Smoothing reference centile curves: The LMS method and penalized likelihood. Stat Med. 1992;11:1305-19.
242
8. Departamento Administrativo Nacional de Estadística, DANE. Estratificación socioeconómica. Fecha de consulta: 10 de noviembre de 2010. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index. php?Itemid=281&id=93&option=com_content &sectionid=23&task=category. 9. Andrade J, Calvo E, Marcini E. Evaluación del estado nutricional de la población de varones de 18 años, Argentina, 1992-1993. Estudios antropométricos en la población infanto-juvenil de la República Argentina, 1993-1996. Buenos Aires: Ministerio de Salud y Acción Social, Dirección de Salud Materno Infantil; 1999. p. 61-85. 10. Fredriks AM, van Buuren S, Jeurissen SE, Dekker FW, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM. Height, weight, body mass index and pubertal development reference values for children of Turkish origin in the Netherlands. Eur J Pediatr. 2003;162:788-93. 11. Júlíusson PB, Roelants M. Growth of Belgian and Norwegian children compared to the WHO growth standards: Prevalence below -2 and above +2 SD and the effect of breastfeeding. Arch Dis Child. 2011;96:916-21. 12. Júlíusson PB, Roelants M. Growth references for Norwegian children. Tidsskr Nor Laegeforen. 2009;129:281-6.
Vol. 45 No. 4 - 2012
Sistematización de la experiencia AIEPI
comunitaria, Actor Maestros, en la Red Educativa de Colsubsidio, 2006-2007 María Fernanda Cañón¹
Resumen
Abstract
Introducción. La Organización Mundial de la Salud y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) diseñaron en 1996 la estrategia Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). El componente comunitario de la AIEPI considera que las redes comunitarias existentes pueden contribuir a optimizar la salud y la calidad de vida de la población. La Red Educativa de la Caja de Compensación Familiar Colsubsidio adelantó un taller piloto basado en el componente comunitario de la estrategia AIEPI-actor maestros, dirigido a las instituciones educativas pertenecientes a la red.
Introduction: The World Health Organization and UNICEF designed in 1996 the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) strategy. The community component of IMCI considers that existing networks at community level can contribute to optimize health and quality of life of the population. The Educational Network of Colsubsidio conducted a pilot workshop based on the community component of the IMCI strategy-actor teacher directed to educational institutions belonging to the network.
Objetivo. Identificar los aspectos aprendidos por los docentes a partir de la puesta en marcha de la estrategia AIEPI comunitaria-actor maestros durante los años 2006 y 2007. Métodos. Se llevó a cabo una investigación de carácter cualitativo mediante visitas, entrevistas
1.
Objective: To identify the aspects learned by teachers from the community component of the IMCI strategy-actor teacher during 2006 and 2007. Methods: Qualitative research project based of field visits, interviews and focus groups in convenience sample of teachers from 10 institutions of the Educational Network of Colsubsidio.
Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
243
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
AIEPI
y grupos focales a una muestra por conveniencia compuesta por maestras de diez instituciones de la red educativa de Colsubsidio. Resultados. Se obtuvieron 75 categorías emergentes, a partir de las cuales se construyeron cuatro mapas conceptuales que relacionaban el conocimiento teórico y el que surge de la práctica: proceso de la experiencia, factores determinantes de la adopción y permanencia en el trabajo con la estrategia AIEPI en las instituciones educativas, relaciones conceptuales y acciones generadas luego del inicio de la estrategia AIEPI en las instituciones educativas. Conclusiones. Se lograron aprendizajes que involucran la concepción de salud, educación y ciudadanía; además, se evidenció la necesidad del trabajo intersectorial y en red para asegurar el desarrollo infantil integral y, por ende, la promoción de la salud. Palabras clave: AIEPI-actor maestros, sistematización, promoción de la salud, educación para la salud
244
Results: Seventy five emerging categories were identified, from which 4 conceptual maps relating theoretical and practice knowledge were obtained: experience process, determinants of adoption and permanence of the IMCI strategy in the educational institutions, conceptual relations, and actions generated in the educational institutions following the start of the IMCI strategy. Conclusions: Learning achieved involved health, education and citizenship; there is also evidence on the need for intersectional work and networking that ensures comprehensive child development and health promotion. Key words: IMCI-actor teacher; systematization; health promotion; health education
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
Introducción
Métodos
Es prioridad en la legislación colombiana llevar a cabo acciones para reducir la mortalidad y la morbilidad en niños menores de cinco años de edad. Para ello se cuenta con la Estrategia Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), con sus componentes clínico, de organización y comunitario. Este último considera que mejorar las prácticas familiares en cuatro aspectos (crecimiento físico y desarrollo mental, prevención de las enfermedades, cuidado apropiado en el hogar y búsqueda de atención oportuna) puede contribuir a optimizar la salud y la calidad de vida de la población, aprovechando las redes comunitarias existentes1. Es, entonces, importante vincular los actores sociales (educación, acción comunal, iglesia, madres comunitarias) a procesos que mejoren la salud infantil en el país, reconociendo su papel como líderes comunitarios y constructores de sociedad.
Diseño. Se escogió un diseño cualitativo, en concreto, una sistematización de experiencias. Esta estrategia pretende ordenar, clasificar y reelaborar momentos que en conjunto hacen parte de una vivencia comunitaria. Su intención es la reconstrucción histórica, que permita identificar las dinámicas que generan quienes participan en la experiencia, los procesos que se desarrollaron y los aprendizajes que se lograron. De esta forma, se genera conocimiento y se modifican aspectos que garanticen los objetivos propuestos por la misma experiencia2.
Coyunturalmente surge el interés, por parte de los docentes que pertenecen a la Caja Colombiana de Subsidio Familiar Colsubsidio, de mejorar las condiciones de salud de sus comunidades. Para ello se programó un taller piloto dirigido a las instituciones educativas pertenecientes a la red, basado en el componente comunitario de la estrategia AIEPI, específicamente actor maestros. Ante la falta de información del efecto que ejerce la AIEPI en el quehacer pedagógico, se decidió hacer un estudio de carácter cualitativo en la red educativa de Colsubsidio, con el objetivo de identificar cuáles aspectos fueron aprendidos por los docentes a partir de la puesta en marcha de la estrategia AIEPI comunitaria-actor maestros, durante los años 2006 y 2007.
245
Partici pantes, población y condiciones. La investigadora fue una médica y pedagoga, facilitadora del entrenamiento de educadoras en la estrategia AIEPI componente comunitaria-actor maestros, que asistió a los talleres y acompañó a algunas instituciones de la red. La población estudiada fue la red educativa de Colsubsidio, que en el año 2006 contaba con 20 instituciones (10 jardines sociales, 4 colegios propios, 5 colegios en concesión y 1 colegio privado administrado por la Caja). La muestra elegida para el segundo momento (visitas, entrevistas y grupos focales) fue escogida por conveniencia de la investigadora, y estuvo compuesta por 10 instituciones de la red, vinculando 3 jardines sociales, 3 colegios en concesión, 3 colegios propios y 1 colegio privado. En total, se hicieron entrevistas semiestructuradas presenciales a 10 docentes, todas mujeres, líderes del proceso a nivel local. Proceso e insumos. Inicialmente, se hizo una reconstrucción histórica que incluyó los antecedentes, el desarrollo de los talleres, la relación con el contexto y los
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
AIEPI
planes de trabajo. Para ello, se entrevistó a la coordinadora del Departamento de Educación y a la coordinadora del Centro Médico Ciudadela Colsubsidio. Igualmente, se acudió a la memoria visual y escrita de los participantes, documentos, archivos digitales, imágenes, videos, notas de apuntes y al material elaborado durante los talleres. Después de esta reconstrucción se definieron las categorías iniciales. En un segundo momento se hicieron las visitas a las instituciones y las entrevistas con los líderes del proceso. La investigadora elaboró una guía de entrevista semiestructurada validada previamente por expertos. El propósito de las entrevistas era encontrar elementos que permitieran ampliar y garantizar la reconstrucción de la experiencia, y profundizar en el desarrollo, aprendizajes, logros y puesta en marcha del componente comunitario-actor maestros, en la red educativa. En promedio, las entrevistas duraron una hora. Posteriormente, se conformó un grupo focal con 15 participantes diferentes a los entrevistados en el momento anterior, discusión que giró sobre las categorías iniciales. Análisis de la información. Las entrevistas y el diálogo dentro del grupo focal se registraron en archivos de audio que posteriormente fueron transcritos a texto. Se obtuvieron 13 documentos que se incorporaron a la herramienta informática Atlas ti. Con la información recogida y la reconstrucción histórica, se elaboraron esquemas conceptuales y se hizo el análisis categórico. Consideraciones éticas. El protocolo de investigación fue aprobado por el comité de investigación del Centro Internacional de Desarrollo Humano (CINDE). A cada uno de los participantes, individuales e
246
institucionales, se le solicitó consentimiento verbal para su vinculación a la investigación.
Resultados Los docentes asumieron la estrategia de acuerdo con sus propios contextos; cada institución generó dinámicas, formulando propuestas de trabajo que involucraron las prácticas saludables priorizadas de acuerdo con las necesidades de los diferentes grupos de impacto: estudiantes, padres de familia y comunidad (tabla 1). Se obtuvieron 75 categorías emergentes, a partir de las cuales se construyeron cuatro mapas conceptuales en que se relacionaron el conocimiento teórico y el que surge de la práctica. 1. Proceso de la experiencia. La estrategia AIEPI se inició en la Red Educativa de Colsubsidio en el año 2002, partiendo del interés del sector educación ante los problemas de salud que afectaban el desempeño escolar y social de los niños en las instituciones educativas. Fue una solicitud por parte de las maestras para mejorar la calidad de vida de las familias y para mejorar su preparación como cuidadoras para afrontar eventos que amenazaran con la muerte de su población. Las maestras buscaron el apoyo del sector salud, específicamente el Centro Médico Ciudadela Colsubsidio, que recibió su solicitud y realizó, en el año 2002, la capacitación en el módulo de agentes comunitarios de la estrategia AIEPI del 100% de las docentes de los jardines sociales. A partir de esta capacitación, cada jardín generó propuestas pedagógicas y de proyección social. El taller actor maestros, llevado a cabo en febrero de 2006, surgió como respuesta a la solicitud de adopción de la estrategia por parte de
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
niños tienen las mismas problemáticas de los jardines, tenían las mismas epidemias, las mismas dificultades en el diagnóstico de ojos, de peso y talla, de todo. Entonces se debe ampliar, ¿si ya se abrió en los jardines por qué no llevarlo adelante a los colegios?, esa es la dinámica […]” (Departamento de. Educación).
las instituciones educativas que no habían sido capacitadas previamente (colegios propios y en concesión): “[…] Porque nosotros consideramos que la dinámica de educación en Colsubsidio tiene un gran proyecto educativo y ese proyecto educativo va desde la educación inicial, que es en los jardines, hasta la educación básica y media. Cuando entramos a los colegios en concesión nos dimos cuenta que las familias no tienen EPS ni están afiliados a planes de salud y los
A este taller asistieron representantes de las 20 instituciones, acompañadas de organismos como la Organización Panamericana de la Salud y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Tabla 1
Relación de los proyectos desarrollados a nivel institucional con las prácticas saludables priorizadas Institución educativa
Prácticas priorizadas
Proyectos desarrollados
Jardines sociales
1 a 4: dirigidas al crecimiento físico y desarrollo mental.
Cartilla de rutinas, salas amigas de la lactancia materna, proyecto agricultura urbana.
IED Colegio San Vicente
4: estimular el desarrollo mental y social del niño. 8: adoptar medidas de prevención del VIH/sida.
Espacio pedagógico (proyecto de aula) denominado proyecto de vida.
IED Colegio Torquigua
16: garantizar el control prenatal adecuado.
Club de madres gestantes y lactantes.
IED Colegio Las Mercedes
Total
Vinculación de grupos de madres comunitarias de la red de Bienestar Familiar. Foro “Cero mortalidad maternoinfantil” en conjunto con el hospital local.
Fundación Colombia
5: vacunación. 6: higiene.
Capacitación de docentes.
CEIC Sopó
8: adoptar medidas de prevención del VIH/sida.
Sensibilización de docentes.
CEIC Chicalá
3: aporte de micronutrientes. 4: estimular el desarrollo mental y social del niño.
Contactos interinstitucionales.
CEIC Ciudadela
5: vacunación.
Capacitación de los docentes.
247
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
AIEPI
Durante la sesión, cada una de las instituciones elaboró planes de acción en los que se priorizaron las prácticas saludables que se deben trabajar en los tres meses posteriores al taller. A los seis meses de esta experiencia, se llevó a cabo un encuentro de seguimiento al plan de trabajo formulado. En el año 2007 se realizaron las visitas, las entrevistas y el grupo focal.
reconocieron a sí mismos y a la comunidad educativa como líderes comunitarios. Las maestras consideraron que los procesos pedagógicos dirigidos al desarrollo integral infantil, fundamentados en las 16 prácticas saludables, mejoraron y fortalecieron su quehacer pedagógico al poder vincularlas con las labores cotidianas dentro de los proyectos de la institución.
2. Factores determinantes en la adopción y permanencia en el trabajo con la estrategia AIEPI en las instituciones educativas de la red educativa de Colsubsidio. Se evidenció amplia apropiación y desarrollo de la estrategia por parte de las instituciones educativas; los intereses que manifestaron las docentes confluyeron en el bienestar infantil, mejorar las condiciones de vida y reforzar en los padres como prioridad el cuidado de sus hijos.
3. Relaciones conceptuales. Los conceptos emergentes giraron en torno a la relación entre salud y educación y el ejercicio de la ciudadanía. Los docentes conceptúan el término salud desde la integridad, la entienden como un valor que hace parte de la comunidad, donde todos los actores sociales son responsables de su cuidado.
“[…] Entonces el primer objetivo era que el papá empezara a entender que la salud de los niños era una prioridad y la otra era que nosotras lográramos hacer equipo con el hospital y que tuviéramos credibilidad […]” Jardín Social Santa Marta.
Las docentes refirieron que la capacitación les permitió ampliar su papel dentro de su institución como gestoras sociales, y consideraron que la formación universitaria se limitaba a los contenidos teóricos para el desempeño profesional, hecho que se tradujo en concepciones parciales de la salud, por lo tanto, desligadas de su quehacer profesional. A partir de la estrategia, las maestras se consideraron más efectivas y detallistas para identificar cambios en las familias; ese conocimiento fue base para dirigir su mirada hacia los problemas más relevantes y proponer estrategias acertadas para la solución. Sumado a lo anterior, los docentes se
248
“[…] He aprendido que la salud es la prioridad, una de las prioridades de la persona es el eje vital de la vida, y para uno sobrevivir tiene todos los conocimientos… yo quería hacer el diplomado… Yo aprendí mucho con AIEPI, todas nos metimos mucho en el cuento, la que lo está liderando este año es Libia, es bueno que todas rotemos, porque si uno se apropia de una cosa ¿cómo le da la oportunidad a las otras de que lo aprenda? Además, uno se vuelve más valioso para la gente, lo buscan a uno para saber qué hacer en tal caso y le dicen que en el taller se habló de eso, entonces uno tiene que estar capacitándose a diario, para darle una información verídica y que sea clara para ellos […]” Jardín Social.
La educación se concibe como un proceso social e individual que trasciende la labor de cuidador y se dirige hacia el ejercicio de diálogo intercultural necesario para el cambio y el desarrollo social. La relación entre educación y salud se liga inicialmente a la capacitación y responsabilidad
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
de los individuos sobre su calidad de vida, por lo que se asume como un deber que les involucra directamente, vinculándose de forma activa a la toma de decisiones que afecten su propia salud y la de los otros miembros de la comunidad. “[…] Hay que reconocer que las docentes se preocupan porque todos los niños coman, entonces ya el primer mes empezamos a detectar los casos de los niños que no mastican, el por qué no mastican, entonces ellas empiezan a averiguar sobre el tetero; desde AIEPI se abolieron los biberones acá, los bebés toman con pocillo y cuchara, las profes ya están acostumbradas, al iniciar el año se les explica a los padres […]” Jardín Social.
La solución a los problemas de salud de la población gestante e infantil implica un serio compromiso y acciones que evidencien la inversión en mejorar las condiciones de base de dichos problemas. De igual forma, las actividades económicas de la población vulnerable o afectada, también influyen en la forma y los tipos de enfermedades que aparecen. Al trabajar sobre estos problemas y tener impacto en ellos, las instituciones perciben esa contribución, se fortalecen como actores sociales, dominan un tema que no es de directa competencia de ellos, lo hacen propio y lo defienden. Consideraron que la estrategia AIEPI comunitaria permitió fortalecer a cada uno de los integrantes de la comunidad educativa, los identificó como líderes y los ubicó dentro de la misma, favoreciendo el ejercicio de la ciudadanía por parte de la comunidad en general y de los docentes en particular.
249
4. Acciones generadas luego del inicio de la estrategia AIEPI en las instituciones educativas. A partir de los talleres, cada institución elaboró un plan de acción para el año 2007. Para el desarrollo de cada plan de acción las estrategias fueron diversas: feria de la salud, elaboración de materiales, generación de espacios, vinculación con otras instituciones, proyectos de aula y talleres, entre otras. Entre las acciones más destacadas se encontraron la vinculación de Jardines Sociales a proyectos de la ciudad (agricultura urbana), la inclusión de la estrategia en el Proyecto Educativo Institucional con la elaboración de la cartilla de rutinas para todos los Jardines Sociales de la Caja, la organización de proyectos dirigidos a la comunidad como el Club de Madres Gestantes y Lactantes en el Colegio Distrital Torquigua, y el trabajo en equipo con el hospital local. Estas experiencias vinculan a otros sectores y fortalecen los procesos dentro de la institución. La validez de estos hallazgos se establece en la triangulación entre métodos de recolección de información, que derivan en un mismo análisis a partir de categorías similares. Sin embargo, como debilidad, se considera importante el concurso de un mayor número de observadores que enriquezcan el proceso de análisis de la realidad.
Discusión El módulo actor maestros plantea que “el objetivo final del componente comunitario de la estrategia AIEPI es que las familias y la comunidad incorporen prácticas saludables en la crianza del niño y protejan y mejoren la salud de la mujer gestante, y que el aplicar las prácticas clave constituya un valor social”3.
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
AIEPI
A partir de la ejecución de la estrategia AIEPI –actor maestros en la Red Educativa Colsubsidio–, se evidencia que los procesos de desarrollo social dirigidos a las familias y cuidadores de niños recurren a sinergias intersectoriales (salud y educación) que favorecen en la comunidad procesos de participación y el ejercicio de la ciudadanía. Además, se fortalece el diálogo cultural entre el sector educación, las familias y la sociedad civil, pues los docentes consideran que parte de su labor profesional es la preocupación por la salud integral de los niños. En las instituciones educativas se hace evidente la concepción de la salud como valor social, reconociéndola como parte del desarrollo integral determinante de la calidad de vida y, a su vez, como resultado de la interacción de factores cotidianos. La salud, por lo tanto, se comprende como una condición esencial, un atributo sustantivo y una prerrogativa inalienable de la dignidad de las personas como seres individuales y sociales4. Esto contrasta con la siguiente afirmación: “[…] Una de las razones para involucrar a los actores sociales y sus redes es que la salud del niño y de la mujer gestante, en la mayoría de lugares, no es un valor social. Al no serlo, no es prioridad en la agenda local de dichos actores. Y no es agenda social porque existe aún el concepto muy parcial de que la salud y el cuidado de la misma están asignados a las instituciones de salud. Este es uno de los principales retos, y al mismo tiempo, justificación para pasar a la práctica del concepto: Salud como derecho de todos y un deber de todos el cuidarla y promoverla […]”1.
De esta forma, se favorecen los derechos de la infancia; su ejercicio pleno permite que los actores sociales generen también procesos de participación y ciudadanía, entendida como el ejercicio activo de los derechos por parte del individuo. Los docentes consideran que la solución a los problemas de salud de la población infantil implica un proceso que involucre a la comunidad, destacando y valorando el papel de los actores sociales. “[…] todos los niños en todas condiciones se merecen lo mejor de lo mejor y el compromiso de todo el mundo para que su vida sea chévere, rica, porque esa es la infancia, la vida es un poco complicada a veces, y la infancia se tiene que vivir lo mejor posible, para que la gente tenga esa posibilidad de felicidad alguna vez en su vida, pero, si no se construye desde niño ¿cuándo van a ser felices? […]”.
Surgen inquietudes dirigidas al sector público: ¿quiénes son los principales beneficiados o la población blanco de las políticas de salud infantil?, ¿qué grupos generan mayor impacto en su ejecución? También al sector educación: ¿cuál es el enfoque de desarrollo integral que se trabaja? Y al sector salud: ¿qué reconocimiento se hace a la labor de los actores sociales y a la sociedad civil sobre su papel positivo o negativo en la construcción de salud infantil? Al identificar la estrategia AIEPI como parte de la política pública que apunta hacia el cumplimiento de la Ley de Infancia y Adolescencia, es importante reconocer los actores sociales que se involucran en el desarrollo de políticas de salud infantil; se propone impulsar estrategias que favorezcan la acción intersectorial. Por otra parte, es importante que en los programas de
250
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
formación de docentes se incluya el análisis sobre el ejercicio pleno de los derechos, incluyendo el derecho a la salud. En conclusión, esta investigación cualitativa confirmó que la implementación de la estrategia AIEPI comunitaria-actor maestro en instituciones de la red educativa de Colsubsidio se tradujo en aprendizajes de las maestras que involucran la concepción de salud, educación y
ciudadanía; además, se evidenció la necesidad del trabajo intersectorial y en red para garantizar el desarrollo infantil integral y, por ende, la promoción de la salud.
Agradecimientos A todas las instituciones educativas participantes y a sus líderes. Al Departamento de Salud y de Educación de Colsubsidio.
Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Cruz Roja. Guía para coordinadores locales AIEPI comunitario. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2004. 2. Cendales L. La metodología de la sistematización. Una construcción colectiva. En: Aportes 57. Sistematización de Experiencias. Propuestas y debates. Bogotá: Editorial Dimensión Educativa; 2004. 3. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Cruz Roja. Guía para el maestro. Componente comunitario de la estrategia AIEPI. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2004.
251
4. Tejada D. Derechos humanos y derecho a la salud: construyendo ciudadanía en salud. Cuaderno de Promoción de la Salud N° 16. Lima: Organización Panamericana de la Salud; 2005. Fecha de consulta: 25 de septiembre de 2010. Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/ cd51/cuaderno16.pdf
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Un adolescente con recurrencia de edema pulmonar de las alturas
Erika von Sneidern1, Chae Bong Whang2 Martha Catalina Vásquez3, Óscar Uriel Barón3 Élida Dueñas3, Jenny Libeth Jurado3 María del Socorro Medina3
Resumen
Abstract
Antecedentes. El edema pulmonar de las alturas puede ocurrir en personas sanas o con predisposición genética, al ascender a altitudes mayores de 2.500 msnm.
Background: High altitude pulmonary edema can occur in healthy people or in people with certain genetic predisposition when they ascend to altitudes over 2500 meters above sea level.
Caso clínico. Se reporta el caso de un adolescente de sexo masculino de 15 años de edad, que presenta desde los 12 años episodios recurrentes de edema pulmonar de las alturas cada vez que regresa a Bogotá de ciudades que se encuentran a altitudes menores. Ha recibido diferentes esquemas farmacológicos profilácticos sin lograr evitar completamente los síntomas al llegar a Bogotá.
Case report: We report the case of a 15 years old male adolescent who presents recurrent high altitude pulmonary edema every time he returns to Bogotá, Colombia, from cities located at lower altitudes. He has received multiple prophylactic medications without preventing all symptoms when returning to Bogotá.
Conclusiones. Se revisa la literatura científica con el fin de encontrar recomendaciones para la profilaxis del edema pulmonar de las alturas, las cuales se describen en este manuscrito.
Conclusions: A literature research showed the latest recommendations for prevention of recurrent high altitude pulmonary edema, which are described in this manuscript. Key words: Altitude sickness, nifedipine, secondary prevention, pulmonary edema
Palabras clave: mal de altura, nifedipino, prevención secundaria, edema pulmonar
1.
Médica, residente de Pediatría, Universidad de La Sabana, Bogotá, D.C., Colombia 2. Médico, residente de Pediatría, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia 3. Médico, neumólogo pediatra, Fundación Neumológica Colombiana, Bogotá, D.C., Colombia
252
Correspondencia: Martha Catalina Vásquez, Carrera 13B N° 161-85, Bogotá, D.C., Colombia Teléfono: (571) 742-8900; fax: (571) 742-8903 catavas77@gmail.com
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
Introducción
estado asintomático. No tiene otros antecedentes personales o familiares relevantes.
El edema pulmonar de las alturas es un edema no cardiogénico que afecta a personas propensas después de un ascenso rápido a altitudes mayores de 2.500 metros sobre el nivel del mar (msnm). Se presenta en individuos que viven a baja altura y ascienden a estas alturas o cuando los habitantes de grandes altitudes regresan de estancias a nivel del mar (edema pulmonar de las alturas de reentrada). Con frecuencia estos episodios se confunden con neumonía multilobar en los servicios de urgencias, si no se realiza una historia clínica completa. Hasta el momento, se desconoce la incidencia de esta enfermedad en Bogotá (2.640 msnm), aunque se estima que debe ser relativamente frecuente1 y, en la medida en que no se tomen medidas preventivas, existe el riesgo de recurrencia de la enfermedad. A continuación se presenta el caso de un adolescente con edema pulmonar de las alturas, recurrente, de reentrada. A pesar de ser un diagnóstico poco frecuente, su abordaje y prevención deben ser conocidos por los pediatras, en especial por aquellos que laboran en ciudades ubicadas a más de 2.500 msnm, como Bogotá. El objetivo de este documento es reportar el caso y revisar la información existente sobre la prevención del edema pulmonar de las alturas recurrente.
Caso clínico Se trata de un paciente de sexo masculino de 15 años de edad, con antecedentes de asma desde los tres años de vida. La última crisis asmática la presentó a los ocho años, y desde entonces ha
253
Consultó al servicio de urgencias a los 12 años por dolor en epigastrio asociado a taquicardia, malestar general, astenia, adinamia, somnolencia y palidez generalizada; posteriormente presentó tos seca en accesos y disnea que limitaban su deambulación. Refería que los síntomas se habían presentado al aterrizar en Bogotá (2.640 msnm) al regresar de Londres (24 msnm). Se obtuvo una radiografía de tórax en la que se observaron signos de edema pulmonar. Según refería la madre, recibió manejo con oxígeno por sistema de bajo flujo, con mejoría clínica y radiológica después de ocho días de hospitalización. Se indicó manejo profiláctico con salbutamol inhalado entre un día antes y un día después de regresar a Bogotá desde menores alturas. A pesar de cumplir este tratamiento y de las medidas preventivas convencionales (ascenso gradual y reposo), el paciente ha presentado cinco nuevos episodios con síntomas similares y hallazgos radiológicos sugestivos de edema pulmonar (figura 1 y 2) cada vez que regresa a Bogotá de lugares en Colombia como Manizales (2.153 msnm), Medellín (1.538 msnm) y Anapoima (700 msnm), y de ciudades de Estados Unidos como Miami (0 msnm) y Nueva York (0 msnm), que han requerido manejo hospitalario con oxígeno suplementario por un tiempo promedio de cinco días. El electrocardiograma y el ecocardiograma han estado dentro de límites normales. Se adicionó al manejo preventivo del edema pulmonar de las alturas recurrente, acetazolamida, 250 mg cada 12 horas desde un día antes
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Edema pulmonar...
Figura 1. Radiografía de tórax (17/12/2009) tomada seis horas después de haber aterrizado en Bogotá después de un viaje a Londres. Se observan infiltrados bilaterales en “copos de algodón” de predominio derecho, producidos por el edema pulmonar de las alturas.
Figura 2. Radiografía de tórax tomada después de 24 horas de tratamiento con oxígeno y reposo hospitalario. Se observa resolución parcial de los infiltrados alveolares.
y hasta un día después de realizar este tipo de viajes. El paciente logró mejoría parcial de los síntomas sin tener que consultar nuevamente a urgencias; sin embargo, la seriedad de los episodios afecta su calidad de vida. Está asintomático mientras no viaje. Durante la valoración por consulta externa, el paciente se encuentra asintomático y con un examen físico normal (último viaje dos meses antes de esta consulta).
edema pulmonar de las alturas a 2.500 msnm se estima en 0,01%, a 3.500 msnm en 1,9% y a 4.300 msnm en 2,5 a 5%3. Con respecto al edema pulmonar de las alturas de reentrada, según Hultgren, et al., el 0,6% de los residentes de La Oroya, Perú (3.750 msnm), que regresaban a su hogar después de permanecer más de 14 días a nivel del mar presentaban edema pulmonar de las alturas4.
Discusión
Se establecieron criterios diagnósticos para el espectro de enfermedades agudas de las alturas, conocidos como criterios del Consenso de Lake Louise, desarrollados en el International Hypoxia Symposium en 19915. Los criterios específicos para el edema pulmonar de las alturas son la presencia de dos o más de los siguientes síntomas: disnea en reposo, tos, debilidad o disminución de la tolerancia al ejercicio u opresión torácica, y
La enfermedad de las alturas es una entidad que puede ocurrir en personas sanas que viajan a altitudes mayores de 2.500 msnm2. El edema pulmonar de las alturas y el edema cerebral de las alturas son tipos más graves de la enfermedad de las alturas, aunque son menos comunes que el mal agudo de la montaña2. La incidencia del
254
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
de dos o más de los siguientes signos: sibilancias o estertores, mínimo en un campo pulmonar, cianosis central, taquipnea o taquicardia5. Los criterios para el edema cerebral de las alturas son cambios en el estado mental, ataxia o ambos en una persona con mal agudo de la montaña (presencia de uno de los síntomas gastrointestinales como anorexia, náuseas o vómito, fatiga o debilidad, mareo y dificultad para conciliar sueño), o de cambios en el estado mental y ataxia en una persona sin mal agudo de la montaña5. Teniendo en cuenta estos criterios, el paciente en mención presenta un cuadro clínico indicativo de edema pulmonar de las alturas; sin embargo, llama la atención las múltiples recurrencias con cambios mínimos de altura, sin adecuada respuesta a la profilaxis descrita. Existen factores que aumentan la incidencia del edema pulmonar de las alturas, como historia previa de edema pulmonar de las alturas, ascenso rápido, vivir a baja altitud, altura final alcanzada, sexo masculino, ser joven, temperatura ambiental baja, infección respiratoria preexistente y ejercicio6. Aunque cualquier persona puede presentar edema pulmonar de las alturas, se ha descrito una predisposición genética dada por polimorfismos en la sintetasa del óxido nítrico (eNOS) y en el eje de renina-angiotensina-aldosterona6,7. La fisiopatología del edema pulmonar de las alturas no se ha explicado completamente; sin embargo, la más aceptada es una vasoconstricción pulmonar hipóxica exagerada, disminución de la biodisponibilidad del óxido nítrico, limitación para la reabsorción del fluido alveolar y aumento del tono simpático. Esta vasoconstricción pulmonar por hipoxia no es homogénea, por lo que se produce aumento de la perfusión de algunas regiones del lecho vascular, aumento
255
de la presión capilar pulmonar y escape del líquido alveolar por el endotelio capilar con posterior edema intersticial y alveolar8,9. A lo largo de la historia se han propuesto diversos esquemas de tratamiento y prevención para los diferentes tipos de enfermedad de las alturas. Según el consenso de la Wilderness Medical Society del 2010 para la prevención y tratamiento de las enfermedades agudas de las alturas10, el tratamiento definitivo es el descenso inmediato a una altura en la cual los síntomas se resuelvan; sin embargo, no en todos los casos es posible hacer este descenso, por lo cual se deben tener otras alternativas. Una de ellas es la administración de oxígeno por cánula nasal para lograr una saturación de oxígeno del 90% o mayor en un ambiente hospitalario o por medio de equipos portátiles; otra alternativa es el uso de cámaras hiperbáricas portátiles, que ha demostrado ser efectivo6,10. Existe una relación proporcional entre la velocidad de ascenso a altitudes mayores y la incidencia de la enfermedad, por lo cual se sugiere ascender gradualmente, permitiendo una adecuada aclimatación, hasta alcanzar la altitud deseada, o pasar la noche a una altura intermedia. Teniendo en cuenta que el ejercicio es un claro factor de riesgo por el aumento de la presión de la arteria pulmonar, el paciente debe permanecer en reposo6. En cuanto a la prevención farmacológica, un estudio doble ciego de asignación aleatoria confirmó el efecto del nifedipino de acción prolongada si se inicia su administración un día antes del ascenso y se mantiene hasta cinco días después de alcanzar la altura deseada (tabla 1)11. Se han evaluado otras medidas, como el uso de tadalafil, sildenafil y salmeterol, con resultados
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Edema pulmonar...
momento, no hay estudios que evalúen el uso de estos medicamentos en la población pediátrica, por lo cual se debe individualizar cada caso.
parcialmente satisfactorios; no obstante, los estudios incluyen pocos pacientes y no se recomiendan como primera elección12,13. Hasta el
Tabla 1. Dosis recomendada de los medicamentos para la prevención y tratamiento de las enfermedades de las alturas Medicamento
Indicación
Vía
Dosis
Acetazolamida
Mal agudo de la montaña, edema cerebral de las alturas, prevención
Oral
125 mg cada 12 horas Dosis pediátrica: 2,5 mg/kg cada 12 horas
Mal agudo de la montaña, tratamientoa
Oral
250 mg cada 12 horas Dosis pediátrica: 2,5 mg/kg cada 12 horas
Mal agudo de la montaña, edema cerebral de las alturas, prevención
Oral
2 mg cada 6 horas o 4 mg cada 12 horas Dosis pediátrica: no debería utilizarse para prevención
Dexametasona
Oral, Edema cerebral de las alturas: 4 Mal de la montaña agudo, intravenoso, mg cada 6 horas edema cerebral de las alturas, tratamiento intramuscular Edema cerebral de las alturas: 8 mg inicial, luego 4 mg cada 6 horas Dosis pediátrica: 0,15 mg/kg cada 6 horas Nifedipino
Edema pulmonar de las alturas, prevención
Oral
30 mg de liberación sostenida cada 12 horas, o 20mg cada 8 horas
Edema pulmonar de las alturas, tratamiento
Oral
30 mg de liberación sostenida cada 12 horas, o 20 mg cada 8 horas
Tadalafil
Edema pulmonar de las alturas, prevención
Oral
10 mg cada 12 horas
Sildenafil
Edema pulmonar de las alturas, prevención
Oral
50 mg cada 8 horas
Salmeterolb
Edema pulmonar de las alturas, prevención
Inhalado
125 µg cada 12 horas
Tabla 1. a Acetazolamida: a estas dosis se puede utilizar como tratamiento coadyuvante con dexametasona para el edema cerebral de las alturas; b No se debe utilizar como monoterapia y sólo se debe usar en conjunto con medicamentos orales. Reproducido con autorización de: Luks A, McIntosh S, Grissom C, Auerback P, Rodway G, Schoene R, et al. Wilderness Medical Society Consensus Guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness. Wilderness Environ Med. 2010;21:146-55.
256
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
Conclusiones Se reporta el caso de un adolescente que presenta edema pulmonar de las alturas, recurrente, de reentrada a Bogotá, con compromiso de su calidad de vida, lo que motivó a revisar este tema con el fin de plantear recomendaciones para su prevención y evitar un episodio potencialmente mortal. Se recomienda el ascenso gradual a lugares de mayor altitud, idealmente pernoctar durante el
257
ascenso, estar libre de infecciones respiratorias y el uso de medicamentos preventivos en casos recurrentes con nifedipino de liberación prolongada desde un día antes y hasta cinco días después del ascenso. No hay estudios que comparen entre sí los medicamentos profilácticos. Asimismo, se sugiere reportar los casos a la base internacional de datos de edema pulmonar de las alturas (http://www.altitude.org/hape.php) para contribuir a mejorar el conocimiento de esta enfermedad.
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Edema pulmonar...
Referencias 1. Ucrós S, Dueñas E, Llanos G, Posada E, Triana G, Navas C. Edema pulmonar de las alturas en la ciudad de Bogotá. Pediatría. 2002;37:97-109. 2. Fiore D, Hall S. Altitude illness: Risk factors, prevention, presentation, and treatment. Am Fam Physician. 2010;82:1103-10. 3. Hall D, Duncan K, Baillie J. High altitude pulmonary oedema. J R Army Med Corps. 2011;157:68-72. 4. Hultfren HN, Marticorena EA. High altitude pulmonary edema. Epidemiologic observation in Perú. Chest. 1978;74:372-6. 5. High Altitude Medicine Guide. The Lake Louise consensus on the definition of altitude illness. Fecha de consulta: 24 de agosto 24 de 2010. Disponible en: http://www.high-altitudemedicine.com/AMS-LakeLouise.html. 6. Stream J, Orissom C. Update on high-altitude pulmonary edema: Pathogenesis, prevention, and treatment. Wilderness Environ Med. 2008;19:293-303. 7. Stobdan T, Ali Z, Khan A, Nejatizadeh A, Ram R, Thinlas T, et al. Polymorphisms of renin-angiotensin system genes as a risk factor for highaltitude pulmonary edema. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2011;12:93-101.
258
8. Teoema L, Balanos G, Steinback C, Brown A, Foster G, Duff H, et al. Effects of acetazolamide on ventilatory, cerebrovascular, and pulmonary vascular responses to hypoxia. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:277-81. 9. Carpenter T, Niermeyer S, Durmowicz A. Altitude–related illness in children. Curr Probl Pediatr. 1998;28:181-98. 10. Luks A, McIntosh S, Grissom C, Auerback P, Rodway G, Schoene R, et al. Wilderness Medical Society Consensus Guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness. Wilderness Environ Med. 2010;21:146-55. 11. Bartsch P, Maggiorini M, Ritter M, Noti C, Vock P, Oelz O. Prevention of high-altitude pulmonary edema by nifedipine. N Engl J Med. 1991;325:1284-9. 12. Sartori C, Allemann Y, Duplain H, Lepori M, Egli M, Lipp E, et al. Salmeterol for the prevention of high-altitude pulmonary edema. N Engl J Med. 2002;346:1631-6. 13. Maggiorini M, Brunner H, Peth S, Fischler M, Böhm T, Bernheim A, et al. Both tadalafil and dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude pulmonary edema: A randomized trial. Ann Intern Med. 2006;145: 497-506.
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
Guías a los autores
INTRODUCCIÓN Este documento describe las instrucciones que los autores deben seguir para la preparación y envío de manuscritos a la Revista Pediatría, así como las políticas de la Revista sobre autoría, manejo de conflictos de interés, derechos de publicación, la protección de los derechos de los sujetos (humanos y animales) que participan en investigación biomédica y el registro de ensayos controlados. Tanto las instrucciones como las políticas se ajustan a los “Requerimientos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas”, publicados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas1.
1. INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES La Revista Pediatría publica artículos de investigación, revisiones de tema, reportes de casos y correspondencia respecto a los artículos publicados o a temas de interés general en pediatría que sean pertinentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales. Para evitar la duplicación de publicaciones la Revista considerará únicamente artículos que no hayan sido publicados previamente, ni en parte ni en su totalidad, y que no se encuentren
259
simultáneamente en evaluación en otras revistas.Esta política no impide el envío de manuscritos que hayan sido rechazados por otras revistas ni el reporte completo de investigaciones que hayan sido presentadas antes en congresos científicos (en forma oral o de carteles) y de las cuales se haya publicado un resumen. Como se describe más adelante, en la carta que debe acompañar al manuscrito se solicita al autor hacer explícito este punto. Dirección para envío de manuscritos y documentos Los manuscritos deben ser enviados a: Editor Revista Pediatría revistapediatria@gmail.com (Por favor observe que no se emplea tilde o acento en la dirección electrónica). 1.1. Documentos que se deben enviar Los autores que someten un artículo a la Revista deben enviar como archivos anexos a un mensaje de correo electrónico dirigido al Editor todos los siguientes documentos: • El manuscrito que se somete a consideración, preparado de acuerdo con estas instrucciones. • El formato de remisión firmado por todos los autores que someten el manuscrito en el que:
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Guías a los autores
- Se especifica que su contenido no ha sido publicado ni se encuentra bajo consideración en otra revista. - Se confirma que todos los autores han revisado y aprobado el manuscrito, y que están de acuerdo con someterlo a la Revista. - Se declaran los potenciales conflictos de interés. - Se ceden los derechos de publicación a la Revista. - Se sugieren los nombres de al menos tres posibles revisores del manuscrito. El Anexo 1 presenta el formato de este documento. Si por razones de ubicación geográfica se hace difícil que todos los autores firmen el mismo documento se puede aceptar el envío de formatos separados firmados por diferentes autores. En estas circunstancias sólo se considerará el manuscrito cuando se hayan recibido las cartas de todos los autores. • Si el estudio sometido es un ensayo controlado, a partir del 1 de Enero de 2007 los autores deben adjuntar el número de inscripción del protocolo de su ensayo en un registro de ensayos controlados. La sección 2.2 de este documento describe en mayor detalle este punto. No se considerará ningún manuscrito enviado por un medio diferente a la dirección de correo electrónico mencionada antes o que no adjunte todos los documentos descritos. Si por razones técnicas no es posible enviar la carta firmada por los autores como un archivo adjunto a la dirección electrónica ya mencionada, se acepta el envío de dicho documento a través de fax (571) 691 6362. Aun en este caso el manuscrito se debe recibir por correo electrónico. Se sugiere que los autores empleen la lista de chequeo que se encuentra
260
en el Anexo 2 para verificar que incluyen toda la información necesaria. La recepción de un manuscrito no implica obligación para su aceptación ni compromiso respecto a la fecha de publicación. Los autores deberán conservar copias de todo el material enviado. La Revista no asume responsabilidad por material extraviado durante el proceso de revisión o de publicación. No se devolverá ningún material a los autores. 1.2. Ti pos de artículos publicados La Revista Pediatría publica artículos de investigación, revisiones de tema, reportes de casos y correspondencia respecto a los artículos publicados o a temas de interés general en pediatría que sean pertinentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales. Otro tipo de publicaciones (artículos de opinión) deberán ser consultados con el editor antes de enviarlos. En los párrafos que siguen se describen las instrucciones para la preparación de manuscritos. En primer término se presentan las instrucciones generales, que aplican a todos los artículos, seguidas de aquellas correspondientes a cada uno de los tipos de manuscritos mencionados en el párrafo anterior. 1.3. Instrucciones generales (para todos los artículos) Todos los manuscritos deberán preparase empleando un procesador de texto, preferiblemente Word – Windows Office, en papel tamaño carta (216 x 279 mm, 8.5 x 11 pulgadas) y mecanografiados sin columnas. Todos los márgenes deben ser de 2.5 cm (1 pulgada). No se deben emplear sangrías para el comienzo de nuevos párrafos. Se debe emplear doble espacio en todo el
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
manuscrito, incluyendo la página del título, el resumen, el texto, los agradecimientos, las referencias, las tablas individuales y las leyendas de las figuras. Utilice dos dobles espacios después del título, los encabezados y los párrafos. Todas las páginas deberán ir numeradas secuencialmente en la esquina superior derecha, con la página del título correspondiendo a la número 1. El tipo de letra debe ser de buena calidad (se sugiere Times New Roman o Arial) empleando fuente de 12 caracteres por pulgada. El archivo electrónico que contenga el manuscrito debe denominarse con las primeras seis palabras del título del manuscrito. Los manuscritos deben ensamblarse en la siguiente secuencia: 1) página del título, 2) resumen estructurado en español, 3) resumen estructurado en inglés, 4) texto, 5) agradecimientos, 6) referencias, 7) tablas, 8) figuras y leyendas para las figuras. Cada una de estas secciones debe comenzar en una página separada. Página del título. Esta página deberá incluir el título del manuscrito (conciso pero informativo, de no más de 80 caracteres de longitud), los nombres y apellidos de los autores seguidos de su grado académico (MD, MSc, MPH, PhD, etc.) más alto, los nombres de los departamentos y de las instituciones a las que se encuentran vinculados los autores, y las ciudades y países donde se encuentran tales instituciones. En esta página también se debe especificar el nombre del autor responsable de la correspondencia, indicando su dirección, teléfono, facsímil y dirección de correo electrónico. Resumen en español. Todo manuscrito (excepto las cartas) deberá contener un resumen de no más de 300 palabras. Las instrucciones para preparar el resúmen estructurado para
261
cada tipo de artículo se presentan más adelante. Siguiendo al resumen y en la misma página se deben incluir cinco palabras clave que se utilizarán para construir el índice anual. Se sugiere que éstas correspondan a los Encabezados de Temas Médicos (Medical Subject Heading MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Estos términos pueden consultarse a través de Internet (www.ncbi.nlm. nih.gov/PubMed/). Resumen en inglés. Todo manuscrito (excepto las cartas) deberá contener, además del resumen en español, una traducción al inglés del resumen y de las palabras clave. Agradecimientos. En esta sección los autores pueden incluir una o más menciones respecto a: a) el apoyo financiero, técnico o logístico recibido para la investigación y b) las contribuciones intelectuales que requieren reconocimiento pero que no califican para autoría (por ejemplo asesoría científica o revisión crítica de la propuesta o del manuscrito). En un párrafo separado de esta sección los autores deben mencionar si existen potenciales conflictos de interés, tales como relaciones con la industria (por empleo, consultorías, propiedad de acciones, honorarios o peritazgos, presentes en el autor o en sus familiares cercanos), relaciones personales, cargos académicos o institucionales o posiciones intelectuales que puedan influir en sus juicios respecto a las conclusiones del manuscrito. Referencias. Las referencias deben numerarse secuencialmente de acuerdo con el orden en el que se mencionan en el texto. Identifique las referencias en el texto, las tablas y las figuras con números arábigos entre paréntesis. Emplee el estilo mencionado abajo, sugerido por la Biblioteca Nacional de Medicina de los
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Guías a los autores
A continuación se dan ejemplos de los tipos de referencias más comunes.
• Organización como autor de artículos de revistas: Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: the diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-52 • Libro completo: Thomasma DC, Kushner T, editores. Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1996 • Capítulo en un libro: Wigodsky H, Hoppe SK. Humans as research subjects. En: Thomasma DC, Kushner T, editores. Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1966. P 259-69 • Reporte científico o técnico: Programme for the Control of Acute Respiratory Infections. Oxygen therapy for acute respiratory infections in young children in developing countries. Geneva: World Health Organisation, 1993. WHO/ ARI/93.28 • Documento en Internet: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta: 12 de Mayo, 2006)
• Artículo estándar en revistas: Madico G, Gilman RH, Jabra A, Rojas L, Hernandez H, Fukuda J, et al. The role of pulse oximetry. Its use as an indicator of severe respiratory disease in Peruvian Children living at sea level. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1259-63
Para información sobre la forma correcta de citar otras fuentes (artículos sin autor, artículos en suplementos o publicados de manera fraccionada, retracciones, reportes de conferencias, disertaciones, artículos de periódicos, mapas, diccionarios o material electrónico) se puede consultar los “Requerimientos Uniformes para
Estados Unidos y adoptado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Se sugiere que los autores empleen las referencias que sean directamente relevantes para respaldar el contenido de su manuscrito, omitiéndolas para hechos que son ampliamente aceptados (por ejemplo, la hemoglobina es una proteína transportadora de oxígeno). Si una referencia tiene más de seis autores liste los primeros seis seguidos de la abreviatura et al. Las referencias deben presentarse en el idioma original de la fuente de donde provienen (es decir, sin traducirlas). Los títulos de las revistas deberán abreviarse según el estilo de la Biblioteca Nacional de Medicina, que puede consultarse en las fuentes mencionadas antes para los términos MeSH. Evite incluir en las referencias resúmenes de trabajos presentados en congresos. Las referencias sobre manuscritos aceptados para publicación pero aún no publicados deberán designarse como “en prensa”. Los autores deben obtener permiso escrito para citar la información de tales publicaciones. Evite también citar “comunicación personal” a menos que ésta provea información esencial no disponible en fuentes públicas. En este caso se debe mencionar en el texto en paréntesis el nombre de la persona que facilita la información y la fecha. Los autores deberán tener copia escrita de dicha información.
262
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas” mencionados previamente. Tablas. Cada tabla debe imprimirse a doble espacio en una página separada después de las referencias. Las tablas deben numerarse secuencialmente en el orden en que se citan en el texto y cada una debe tener un título breve centrado en la parte superior. El nombre de la tabla debe ubicarse en la parte superior de la misma. Nombre cada columna de la tabla con un encabezado breve o con una abreviatura. No separe las columnas con líneas verticales en el cuerpo de la tabla. Ubique todas las explicaciones como notas al pie de la tabla, no en el encabezado. Explique en las notas al pie de la tabla todas las abreviaturas y los símbolos utilizados. Para las notas al pie utilice los siguientes símbolos en secuencia: *,†,‡,§,¶,**,††,‡‡, etc. Verifique que se menciona cada tabla en el texto. Figuras. Cada figura o imagen debe incluirse en una página separada después de las tablas (si las hay). Es indispensable mencionar en el texto las figuras, fotografías y cualquier tipo de imagen para determinar su ubicación exacta en el manuscrito. Las figuras deben ser numeradas consecutivamente de acuerdo con dicha secuencia. Las figuras deberán ser elaboradas a través de programas adecuados para el efecto o de programas de análisis estadístico. Es indispensable que las figuras, fotografías y cualquier tipo de imagen se envíen en formato JPG o TIFF en alta resolución para asegurar una buena impresión final. Si se emplean figuras dibujadas profesionalmente o fotografías se las debe convertir a estos formatos para su envío con el manuscrito a través de correo electrónico. Las letras, números y símbolos empleados en las figuras deberán ser suficientemente claros para que sean legibles aun en caso de reducción del tamaño de la
263
figura durante la publicación. Las leyendas deberán escribirse en la parte inmediatamente inferior a cada figura, a doble espacio. Si la figura ha sido publicada previamente se debe anexar el permiso escrito del dueño de los derechos editoriales para la reproducción. Abreviaturas y símbolos. Utilice solo las abreviaturas aceptadas y reconocidas. Evite emplearlas en el título o en el resumen. El término completo deberá preceder a la abreviatura entre paréntesis la primera vez que ésta se utiliza en el texto, a menos que corresponda a una unidad estándar de medida. Unidades de medida. Las medidas de talla, peso, volumen y temperatura deberán reportarse en unidades del sistema métrico y en grados Celsius. La presión arterial debe reportarse en milímetros de mercurio. Todas las medidas hematológicas y químicas deben reportarse empleando el sistema métrico del Sistema Internacional de Unidades (SI). 1.4. Instrucciones específicas para artículos que describen investigación original Estos manuscritos presentan, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación terminados. Además de los estudios epidemiológicos (corte transversal, casos y controles, cohortes, etc.) y de los ensayos controlados, dentro de esta categoría también se incluyen las revisiones sistemáticas (con o sin meta-análisis) de la literatura, las guías de práctica clínica, las evaluaciones económicas, los estudios que emplean técnicas cualitativas y las series de casos (definidas arbitrariamente como el reporte de más de 10 casos de interés). Se recomienda de manera muy especial que al preparar el manuscrito de una investigación original los autores adhieran a lo recomendado
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Guías a los autores
internacionalmente para ensayos controlados aleatorios (Declaración CONSORT)2, para estudios observacionales analíticos (cohortes, casos y controles, corte transversal, Declaración STROBE)3, para estudios de pruebas diagnósticas (Declaración STARD)4 para revisiones sistemáticas de la literatura (Declaración PRISMA)5, o para otros tipos de estudios (estudios cualitativos, evaluaciones económicas, etc.) (EQUATOR Network)6. La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 1.3.) estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten resultados de investigaciones serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Objetivos; Métodos; Resultados; Conclusiones. Cada una de estas secciones deberá ser un párrafo separado. Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan resultados de investigaciones originales el texto debe dividirse en Introducción, Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones. • La sección de Introducción resume las bases racionales para el estudio y establece el o los objetivos de la investigación. Se deben mencionar solo las referencias pertinentes, sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se reporta.
264
• La sección de Métodos describe la metodología utilizada en la investigación. Debe prepararse teniendo en mente que se busca describir, de forma tan concisa como sea posible, todos los detalles del trabajo como para permitir su replicación por los lectores. Por tanto deben mencionarse el diseño del estudio, la ubicación geográfica y temporal de la investigación, las características y los mecanismos de selección de la población, las intervenciones que se emplearon (si las hubo), la definición de las principales variables del estudio, los métodos utilizados para medirlas y las técnicas estadísticas para resumir y analizar la información. Si se emplean técnicas establecidas no es necesario describirlas totalmente, bastan las referencias correspondientes. Se deben mencionar los equipos utilizados con el nombre del fabricante y su dirección entre paréntesis. Si se emplean medicamentos éstos deben identificarse precisamente empleando sus nombres genéricos, las dosis y las rutas de administración. • Los Resultados deben describirse en una secuencia lógica, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la investigación. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras. • La Discusión hace énfasis en los hallazgos más novedosos e importantes de la investigación pero sin repetir la información presentada en las secciones precedentes. Esta sección también debe: a) discutir las principales fortalezas y debilidades del trabajo, mencionando el efecto que éstas últimas pueden tener sobre los resultados, b) comparar los hallazgos con los de investigaciones similares, explorando las
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
razones para las semejanzas y las diferencias y c) mencionar las implicaciones que los hallazgos tienen para la práctica clínica y para la investigación futura. • Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objetivos, sin extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del estudio. Se deben evitar conclusiones sobre beneficios económicos a menos que el manuscrito incluya datos y análisis económicos formales. Igualmente se debe evitar emitir conclusiones definitivas cuando se reportan los hallazgos preliminares de una investigación. Se pueden mencionar las nuevas hipótesis de investigación derivadas de los datos siempre y cuando se les identifique claramente como tal. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones. 1.5. Instrucciones específicas para revisiones de tema Corresponden a manuscritos que presentan una revisión crítica de la literatura sobre una condición clínica, una intervención preventiva o terapéutica, o un procedimiento diagnóstico. La Revista dará prioridad a revisiones de tema que hagan un resumen actualizado y crítico de la literatura respecto a una condición o tópico que el pediatra general encuentra a menudo, en especial si abordan temas de actualidad, que corresponden a condiciones con altos costos en término de pronóstico clínico o de consumo de recursos, o que son motivo de controversias científicas. La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 1.3.), estos
265
manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten revisiones de tema serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Tema; Conclusiones. Cada una de estas secciones deberá ser un párrafo separado. Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan revisiones de tema el texto debe dividirse en Introducción, Desarrollo del Tema y Conclusiones. • La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos de la revisión. • El Desarrollo del tema debe presentar en una secuencia lógica el tema que se ha revisado, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la revisión. Es necesario que todas las afirmaciones se respalden por las referencias bibliográficas pertinentes, y que la cita de la literatura no se limite a su enumeración sino a la evaluación crítica de sus aportes y limitaciones. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras. • Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objetivos, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en la literatura revisada. Se pueden mencionar los vacíos de conocimiento que se hacen evidentes al revisar el tema. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones.
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Guías a los autores
1.6. Instrucciones específicas para reportes de casos Corresponden a manuscritos que reportan uno o varios (hasta 10) casos y que hacen una corta revisión de la literatura sobre dicha condición clínica. La Revista dará prioridad al reporte de caso/s que correspondan a una condición no muy rara (es decir, que un pediatra general pueda encontrar), que a menudo no se detecta de manera oportuna, que tiene consecuencias serias si no se detecta y en la que este reporte puede contribuir a prevenir que no se detecten futuros casos. El caso deberá ser suficientemente complejo como para plantear asuntos de interés clínico, diagnóstico, terapéutico o de investigación, pero no tan raro como para no atraer a los lectores de la Revista. Se desalienta la remisión de reportes de caso/s cuyos retardos diagnósticos no tengan consecuencias clínicas significativas o que tengan carácter “acusatorio” (“alguien hizo mal las cosas y nosotros las corregimos”). La longitud máxima de los reportes de caso, incluyendo las tablas, las figuras (máximo tres, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo 15), será de 1,500 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 1.3.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten uno o varios casos serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Resumen del caso; Conclusiones. Cada una de estas secciones deberá ser un párrafo separado. Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan
266
revisiones de tema el texto debe dividirse en Introducción, Descripción de caso, Discusión y Conclusiones. • La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos del reporte del caso. • La Descri pción del caso debe presentar en una secuencia lógica la presentación inicial de caso, los antecedentes que sean relevantes, su progresión, el manejo dado y el desenlace. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras. • La Discusión hace énfasis en los aspectos más llamativos del caso, comparándolo con lo descrito para la misma condición en la literatura. Se debe hacer énfasis en cuan común es la condición, que tan a menudo pasa inadvertida, las consecuencias de que pase inadvertida y en cómo el reporte reduce la probabilidad de perder nuevos casos. • Las Conclusiones presentan, de manera breve y en concordancia con los objetivos, las principales enseñanzas que deja el caso, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del reporte. 1.7. Instrucciones específicas para cartas al editor Corresponden a manuscritos que presentan la opinión de los autores respecto a un artículo publicado previamente en la Revista, o a un tema de interés para la pediatría en el ámbito nacional o internacional. La longitud máxima de las cartas al editor, incluyendo las tablas o las figuras (máximo una, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo 5), será de 800 palabras. Las cartas no tienen resumen.
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
2. POLÍTICAS DE LA REVISTA Autoría Todas las personas designadas como autores deberán calificar para ello. Se considera que cada autor debe haber participado suficientemente en el trabajo para asumir responsabilidad pública por el contenido de la publicación. La Revista adopta las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, que establecen que la autoría se basa en: 1) contribuir sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redactar el manuscrito o revisarlo críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobar la versión final del manuscrito. Todos los autores deben llenar las tres condiciones. La participación limitada a la búsqueda de la financiación, la recolección de la información o la supervisión del grupo de investigación no justifica autoría. El orden de los autores deberá establecerse mediante una decisión conjunta de todos los coautores. 2.1. Conflictos de interés Existen conflictos de interés cuando un autor, un revisor o un editor (o las instituciones a las que estén afiliados) tienen relaciones económicas o personales que influyen inadecuadamente (“sesgan”) sus juicios o acciones. En otras palabras, hay un conflicto de interés cuando el juicio profesional respecto a un interés primario (el bienestar de un paciente o la validez de una investigación) puede verse influenciado por un interés secundario (un beneficio económico, una convicción intelectual o una rivalidad personal, por ejemplo). Las relaciones económicas, intelectuales o personales varían desde aquellas con impacto no
267
significativo hasta otras con gran potencial de influencia; por otra parte, no todas las relaciones constituyen conflictos de interés. El potencial para conflictos de interés puede existir independientemente de que el individuo en cuestión crea que la relación puede afectar su juicio. Las relaciones de carácter financiero (empleo, pago de salarios u honorarios, poseer acciones de bolsa) constituyen los conflictos de interés más fácilmente identificables. Sin embargo, pueden existir conflictos de interés debidos a relaciones interpersonales, competencia académica o pasión intelectual. Los conflictos de interés son prácticamente inevitables, por lo que la Revista no aspira a eliminarlos. Sin embargo, es importante advertir a sus lectores sobre cualquier conflicto potencial en un artículo publicado. En muy raras ocasiones un conflicto de interés puede descalificar a un autor para publicar su estudio en la Revista. Más a menudo la Revista declarará la existencia de un posible conflicto relacionado con una publicación. En consecuencia, todos los involucrados en el proceso de edición deben hacer explícitas todas las relaciones que puedan ser origen potencial de conflictos de interés. Los autores de cualquier manuscrito sometido a la Revista deben hacer explícitos por escrito sus potenciales conflictos de interés diligenciando el formato correspondiente (Anexo 1). Esta información será publicada por el editor al final de cada artículo, inmediatamente después de la sección de agradecimientos. Derechos de publicación Antes de la publicación de un manuscrito en la Revista Pediatría los autores deben firmar un acuerdo cediendo los derechos de publicación de dicho artículo (Anexo 1). Los autores podrán emplear su propio material en otras publicaciones si
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Guías a los autores
se reconoce que la Revista fue el sitio de publicación original. Por otra parte, los editores y la Sociedad Colombiana de Pediatría no aceptan ninguna responsabilidad por las opiniones o los juicios de los autores en sus contribuciones. Si el autor o terceras partes están interesados en ello, se puede gestionar la producción de reimpresos. Si ello es así, los costos por concepto de los reimpresos deberán ser cubiertos por el autor o por la parte interesada, no por la Revista. En circunstancias especiales la Revista puede considerar la publicación de artículos publicados previamente en otras revistas o medios. Esto se permitirá cuando se considere que el tema es de especial interés para sus lectores, cuando la fuente de publicación original sea de difícil acceso o cuando el idioma de publicación original impida que los lectores de la Revista conozcan el material. En estas circunstancias el autor deberá obtener por escrito la autorización del editor original. De la misma forma, la Revista podrá considerar solicitudes para la publicación subsecuente de artículo publicados en ella. Para ello es necesario que los autores y el medio de publicación hagan explícito que el material se había publicado antes en la Revista. Protección de los derechos de los sujetos que partici pan en investigación Los autores deberán mencionar en su manuscrito que un Comité de Ética en Investigaciones aprobó el estudio que se pretende publicar, así como que se ha obtenido consentimiento informado de los sujetos para su participación (si éste aplica). Se sugiere que los autores sigan las recomendaciones de la Declaración de Helsinki7, del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas8 y del Ministerio de la Protección Social9 al respecto. Adicionalmente se deben tomar precauciones para garantizar el
268
derecho de los participantes a la confidencialidad, evitando incluir en sus manuscritos cualquier información que permita su identificación en el texto, las tablas y las figuras. 2.2. Registro de ensayos controlados La Revista considera que es importante contribuir al fortalecimiento de los registros de ensayos controlados. Para el efecto se define un ensayo controlado como cualquier proyecto de investigación que de manera “prospectiva” asigna sujetos humanos a una intervención de estudio y a otra de control, con el objeto de establecer si existe una relación causa-efecto entre la intervención y un desenlace en salud. Las intervenciones incluyen medicamentos, procedimientos quirúrgicos, dispositivos, terapias comportamentales, y similares. La Revista adhiere a la sugerencia del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas de exigir como requisito insalvable para publicación de un ensayo controlado que el estudio haya sido inscrito previamente en un registro. Las características mínimas que debe cumplir un registro para ser aceptable se pueden consultar en el sitio en Internet del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas1.
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
Anexo 1 Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación
2. Declaración de conflictos de interés. A través de mis respuestas a las afirmaciones que siguen hago explícitos mis posibles conflictos de interés:
Cada autor debe leer y firmar: 1) la declaración de las responsabilidades como autor, 2) la declaración de conflictos de interés, y 3) la transferencia de los derechos de publicación. Si se requiere se pueden obtener copias de este documento para distribuir entre los co-autores para sus firmas. Por favor envíe todas las copias como anexos en el mensaje de correo electrónico con el que somete su manuscrito (revistapediatria@gmail.com) o al fax (571) 691 63 62. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revista no reciba este documento de todos los autores del mismo. Título del manuscrito: • Autores (lista completa como aparecen en el manuscrito): 1. Responsabilidad como autor. Como co-autor del manuscrito de la referencia certifico que: a. Este manuscrito representa un trabajo válido y que ni el manuscrito ni una parte sustancial del mismo ha sido publicado o está siendo considerado para publicación bajo mi autoría en otro lugar. b. Que cumplo con todos los tres criterios que siguen: 1) contribuí sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redacté el manuscrito o lo revisé críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobé la versión final del manuscrito.
269
a. En los últimos cinco años he aceptado de una organización que se pueda beneficiar de los resultados de este artículo (marque con X respuesta): • Patrocinio para asistir Si [ ] No [ ] a un evento científico: • Honorarios Si [ ] No [ ] como conferencista: • Honorarios por una Si [ ] No [ ] actividad educativa: • Fondos para un miembro de mi equipo de trabajo: Si [ ] No [ ] • Honorarios por consultorías o asesorías: Si [ ] No [ ] b. En los últimos cinco años he sido empleado de una organización que se pueda beneficiar de los resultados de su artículo: Si [ ] No [ ] c. Poseo acciones de bolsa de una organización que se puede beneficiar de los resultados de Si [ ] No [ ] su artículo: d. Soy autor o coautor de alguno de los estudios mencionados en las referencias de su artículo (en caso afirmativo especifique): Si [ ] No [ ] e. En consecuencia (marque con X la opciones que sea apropiada): [ ] Declaro que no tengo conflicto de interés. [ ] Declaro que tengo el siguiente conflicto de interés potencial.
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Anexos
3. Transferencia de los derechos de publicación. Como coautor del manuscrito de la referencia declaro que, en el evento de que el mismo sea publicado por la Revista Pediatría, transfiero los derechos de su publicación a la Revista Pediatría, de la Sociedad Colombiana de Pediatría.
Si Usted tiene algún conflicto de interés por favor sugiera la declaración que debe mencionarlo en su artículo. Por ejemplo, su declaración puede decir: • He recibido financiación de [Nombre de la Organización] para asistir a eventos científicos • He recibido honorarios de parte de [Nombre de la Organización] por concepto de conferencias y actividades educativas en las que ha participado • Soy coautor de un artículo al que se hace referencia en este estudio
4. Revisores sugeridos. Sugieren los nombres de las siguientes tres personas como posibles revisores del manuscrito.
3. Transferencia de los derechos de publicación Nombre
Firma
Fecha
4. Revisores sugeridos Nombre
Correo electrónico
*(por favor incluya los indicativos del país y la ciudad)
270
Teléfono*
Vol. 45 No. 4 - 2012
Pediatría
Anexo 2 Lista de chequeo Antes de remitir el manuscrito el autor encargado de ello puede emplear la siguiente “lista de chequeo” para verificar que se va a enviar toda la documentación necesaria. Recuerde que debe remitir el manuscrito como un archivo anexo a un mensaje de correo electrónico dirigido a revistapediatria@gmail.com (sin acento o tildes en la dirección). La única pieza que se puede enviar por fax ((571) 691 63 62) es el formato “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación”. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba toda la documentación.
[ ] Texto de manuscrito preparado según las instrucciones y que contenga:
271
• Página con el título y los autores (incluyendo el nombre y detalles de contacto del autor encargado de la correspondencia) • Página con el resumen estructurado en español y cinco palabras clave • Página con el resumen estructurado en inglés y cinco palabras clave • Texto con las secciones correspondientes según el tipo de artículo • Agradecimientos • Referencias (precisión, estilo y numeración correctos) • Tablas (en páginas individuales, numeradas, con título en la parte superior y notas al pie) • Figuras (en páginas individuales, numeradas, con el título apropiado) [ ] Formato de “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación” firmado por todos los autores
Pediatría - Vol. 45 No. 4 - 2012
Guías a los autores
Referencias 1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. http://www. icmje.org/ (Fecha de consulta: 24 de Febrero 2012) 2. CONSORT Statement. Transparent Reporting of Trials. http://www.consort-statement.org/ (Fecha de consulta: 24 de Febrero 2012) 3. STROBE Statement. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. http://www.strobe-statement.org/ (Fecha de consulta: 24 de Febrero 2012) 4. The STARD Group. The STARD Initiative – Towards complete and accurate reporting of studies on diagnostic accuracy. http://www.stardstatement.org/ (Fecha de consulta: 24 de Febrero 2012) 5. PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) Statement. http://www.prisma-statement.org/ (Fecha de consulta: 24 de Febrero 2012)
272
6. EQUATOR Network (Enhancing the Quality and Transparency of Health Research). www. equator-network.org (Fecha de consulta: 24 de Febrero 2012) 7. World Medical Association. Declaration of Helsinki. http://www.wma.net/ en/30publications/10policies/b3/17c.pdf (Fecha de consulta: 24 de Febrero 2012) 8. Council for International Organizations of Medical Sciences. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. http://www.cioms.ch/publications/layout_guide2002.pdf (Fecha de consulta: 24 DE Febrero 2012) 9. Ministerio de Salud. Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Resolución 8430 de 1993. Bogotá: Instituto Nacional de Salud, 1993