HEPATITIS A
La hepatitis A es una enfermedad ligada a la pobreza y el subdesarrollo.
Según la Organización Mundial de la Salud, la Hepatitis A es una de las 4 enfermedades infecciosas más prevalentes en el mundo. Cada año se registran cerca de 4 millones de casos en el mundo. No obstante, su prevalencia varía según las regiones, pues es una enfermedad estrechamente ligada al desarrollo y a la pobreza, porque el virus de la Hepatitis A se transmite por vía fecal-oral. Es decir, por la ingesta de agua o alimentos contaminados con materia fecal. Por ello, la endemicidad es baja en aquellos países con buenos servicios de saneamiento básico (agua potable, disposición de excretas y basuras) como Europa y Estados Unidos y muy alta en África. La mayoría de los países de América Latina y el Caribe, incluyendo Colombia, tienen una endemicidad intermedia para Hepatitis A. Esto significa que, a los 15 años de edad, más de la mitad de la población ya ha tenido contacto con el virus y tiene anticuerpos detectables para la enfermedad. Los estudios de México, Argentina y Brasil indican que la seroprevalencia de anticuerpos contra la Hepatitis A es significativamente más alta en los grupos socioeconómicos bajos, siendo los adolescentes y adultos los más afectados por las complicaciones de la enfermedad.
Las regiones de Colombia con mayor deficiencia en servicios de saneamiento básico presentan las más altas tasas de enfermedad.-
En Colombia, pese a que en general la tendencia de la aparición de la enfermedad tiene una tendencia decreciente pasando de 20.2 casos por cien mil hbts. en 2008 a 11.9 por cien mil en 2012, los departamentos de la Orinoquía y la Amazonía y en especial los departamentos por los que transcurren las riveras del Magdalena y del Cauca, particularmente los de la Costa Atlántica, presentan incidencias muy elevadas de la enfermedad y brotes epidémicos en épocas de inundación.
La hepatitis A tiene grandes consecuencias económicas y sociales
La mayoría de los casos de Hepatitis A son leves y aún asintomáticos (40 – 70%), especialmente en los menores de 5 años. En niños mayores, adolescentes y adultos, la enfermedad se manifiesta con mayor intensidad. Pese a lo anterior, por su alta prevalencia, la enfermedad representa un gran costo a los servicios de salud y tiene gran impacto económico por la pérdida de un número importante de días laborales y escolares por incapacidad. Una pequeña proporción de casos se complica. Pero las complicaciones no sólo son muy graves (falla hepática fulminante y muerte), sino que representan un alto costo a los servicios de salud. Se estima que por cada cohorte de niños vacunados con Hepatitis A, el sistema ahorraría entre 18 y 24 millones de dólares en gastos directos de atención.
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La vacunación con Hepatitis A es un compromiso del Plan de Desarrollo, que ratifica la apuesta de la estrategia de CERO A SIEMPRE. Es una estrategia de focalización que favorece a los sectores más desprotegidos.
En el Plan Nacional de Desarrollo, el Presidente Santos se comprometió a universalizar la vacunación contra el Neumococo (meta cumplida hace 2 años) y a estudiar la inclusión de nuevas vacunas. La introducción de la vacuna contra la Hepatitis A en el esquema regular de vacunación, representa un esfuerzo de inversión de cerca de 8 millones de dólares (biológico y jeringas) que favorecerá en especial aquellos niños y niñas de un año de edad, que viven en más desfavorables condiciones de pobreza e inequidad.
Desde ahora, la vacuna estará disponible en el esquema del programa permanente de vacunación.
Durante el 2012 hicimos los preparativos presupuestales y logísticos para garantizar que a partir del 1 de enero de 2013 la vacuna estuviera disponible en toda la red de IPS públicas y privadas que tienen servicio de vacunación. Adquirimos 1 millón de dosis de vacunas, con un costo de 8 millones de dólares, que distribuimos desde noviembre pasado en toda la red, para garantizar que el biológico estuviera disponible para vacunar una cohorte de casi 758 mil niños y niñas de 1 año de edad en la vigencia 2013. Con esta inversión, esperamos tener una disminución drástica en la incidencia de casos nuevos y complicaciones por la enfermedad. Así por ejemplo, Argentina, que hace una década inició una estrategia similar, tiene 7 años sin casos de falla hepática grave por Hepatitis A.
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RESUMEN EJECUTIVO DE LA VACUNA CONTRA LA HEPATITIS A Datos clave:
La enfermedad está estrechamente asociada a la falta de agua potable, un saneamiento deficiente y una mala higiene personal (OMS), la transmisión alimentaria es la forma más frecuente de contagio.
Tiene consecuencias económicas y sociales por el largo periodo de recuperación reflejado en incapacidades laborales o inasistencia escolar.
Es una virosis hepática que genera alrededor de 1.4 millones de casos en el mundo. Entre el 40 y el 70% de los casos cursan asintomáticos. Los casos sintomáticos se presentan principalmente en mayores, adultos y adolescentes.
Las mejoras del saneamiento, higiene personal y la vacuna contra la Hepatitis A son las medidas más eficaces para combatir la enfermedad.
En Colombia desde 2008 viene disminuyendo la incidencia y la morbilidad (2012: 11.9 x 100.000 habs y 5.559 casos). Los departamentos con mayor incidencia son Sucre, Bolívar, Atlántico, Magdalena, Meta, Putumayo, Huila y Cesar.
No existe un tratamiento específico para la hepatitis A y su manejo es de soporte ambulatorio. Se recomienda al paciente estar en reposo durante la fase aguda de la enfermedad.
Si bien las complicaciones no son frecuentes, cuando se dan generan altos costos de atención al sistema de salud (trasplante hepático cuando da HA Fulminante e incluso la muerte).
La inclusión de la vacuna en el esquema regular se hace - Todo niño o niña nacido desde el 1 de enero de 2012 y que tenga 12 meses de edad cumplidos. - Es una dosis única aplicada por vía intramuscular junto con las de Triple Viral, Fiebre Amarilla y Neumococo. - Desde noviembre de 2012 el Ministerio la distribuyó a todas las instituciones públicas y privadas que tienen servicio de vacunación garantizando disponibilidad a nivel nacional. - Se proyecta vacunar en 2013 a 758 mil niños y niñas, para lo cual el Ministerio compró 1 millón de dosis cuya inversión ascendió a 8 millones de dólares. - El ahorro en que se incurre al aplicar la vacuna equivale a US$ 18 a 24 millones de dólares por cohorte intervenida (costos ambulatorios + hospitalarios + trasplantes)
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INTRODUCCIÓN El virus de la hepatitis A es una de las causas más frecuentes de infección de transmisión alimentaria. La enfermedad está estrechamente asociada a la falta de agua potable, un saneamiento deficiente y una mala higiene personal (OMS). Regiones con alta inequidad social y carga de pobreza, en donde no realizar un lavado de manos adecuado, el hacinamiento, deficiencias nutricionales y un bajo nivel escolar han sido identificadas como variables con significativa fuerza de asociación causal. Colombia se encuentra entre los países en desarrollo con economías en transición y niveles desiguales de saneamiento, en el que el virus de la hepatitis A es endémico (permanente), con un número de casos elevado en mayores de 15 años, alta frecuencia de brotes y posibilidad de hepatitis fulminante (insuficiencia hepática aguda), que se asocia a una alta mortalidad. Teniendo en cuenta lo anterior, adicional a la recomendación del Comité Nacional de Prácticas de Inmunizaciones– CNPI, en articulación con la estrategia de atención integral a la primera infancia “De cero a 5iempre” y con el propósito de contribuir al cumplimiento de los objetivos de desarrollo del milenio, en especial el objetivo No.4: “Reducir la Mortalidad en niños y niñas menores de 5 años”, el Ministerio de Salud y Protección Social– MSPS introduce la vacuna contra la Hepatitis A en el esquema de vacunación del PAI, a partir del primero de enero de 2013. EPIDEMIOLOGÍA La distribución es mundial, y se presenta en forma esporádica y epidémica. En los países en desarrollo, los adultos suelen ser inmunes, y son raras las epidemias. En los lugares donde el saneamiento es deficiente, la infección es común y aparece a más temprana edad. Las mejoras del saneamiento, higiene personal y la vacuna contra la Hepatitis A son las medidas más eficaces para combatir la enfermedad. Los Virus de la Hepatitis A persisten en el medio y pueden resistir los procesos de producción de alimentos. Es importante resaltar el hecho que Argentina, Uruguay, Panamá, Estados Unidos y algunas provincias de Canadá han introducido la vacuna contra el virus de la hepatitis A en los esquemas de vacunación. Se debe aclarar que existe un alto sub-registro de casos; por cada caso reportado se espera un mínimo de cuatro casos no reportados. En cuanto a los casos nuevos de infección, por cada caso nuevo se espera de 2- 4 nuevas infecciones.
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Tendencia del evento: En el año 2000 se notificaron 1.511 casos, en 2004 fueron 3.103, el año 2008 se destacó por un incremento de casos durante todo el año (8.953) (incidencia 20,2 x100000 habitantes), en el 2009 se presentaron varios picos epidémicos especialmente entre las semanas epidemiológicas 5 y 9 donde en promedio se reportaron 214 casos por semana. Los años 2010 y 2011 mostraron una disminución en el número de casos, con varios picos epidémicos para el año 2011, sin exceder los 160 casos por semana epidemiológica. La morbilidad de Hepatitis A ha venido disminuyendo desde entonces hasta llegar en 2012 con corte a noviembre a 5.559 casos (incidencia 11.9 x 100.000 habs) (Fte SIVIGILA por ajustar), descritos por entidad territorial en la tabla que sigue: ENTIDAD TERRITORIAL VAUPÉS SUCRE VICHADA META PUTUMAYO AMAZONAS GUAVIARE BOLIVAR ARAUCA HUILA CESAR CAQUETÁ NARIÑO ATLANTICO MAGDALENA CARTAGENA BARRANQUILLA SANTANDER CASANARE ANTIOQUIA CAUCA QUINDÍO TOLIMA LA GUAJIRA VALLE CÓRDOBA CUNDINAMARCA BOYACÁ NORTE DE SANTANDER SAN ANDRÉS RISARALDA SANTA MARTA BOGOTÁ D.C. CALDAS CHOCÓ GUAINÍA TOTAL
POBLACION 42392 826780 66917 906805 333247 73699 106386 1058522 253565 1111947 991584 459515 1680795 1165530 762065 967051 1208020 2030775 337886 6221817 1342650 555836 1396038 874532 4474369 1632637 2557623 1271133 1320777 74541 935910 461810 7571345 982207 485543 38949 46581198
CASOS 105 679 36 401 144 26 34 337 59 238 198 86 270 173 113 131 157 260 37 648 135 48 110 67 322 94 144 70 72 4 44 19 272 20 6 0 5559
INCIDENCIA POR 100.000 247,7 82,1 53,8 44,2 43,2 35,3 32,0 31,8 23,3 21,4 20,0 18,7 16,1 14,8 14,8 13,5 13,0 12,8 11,0 10,4 10,1 8,6 7,9 7,7 7,2 5,8 5,6 5,5 5,5 5,4 4,7 4,1 3,6 2,0 1,2 11,9
Los departamentos que han presentado incremento significativo en la incidencia entre los años 2011 y 2012 son: Atlántico, Antioquia, Arauca, Bolívar, Cartagena, Caquetá, Casanare, Guaviare, Meta, Nariño, Risaralda, Tolima, Vaupés, Vichada, Putumayo.
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TRANSMISIÓN El virus de hepatitis A se transmite principalmente por vía fecal-oral, esto es, cuando una persona no infectada ingiere alimentos o agua contaminados por las heces de una persona infectada. Generalmente se transmite por contacto de persona a persona o contactos cercanos familiares o institucionales, en donde los niños y jóvenes tienen un papel importante en la diseminación; también se transmite a través de una fuente común por ingestión de agua o cualquier comida contaminada. Haber padecido de Hepatitis A se convierte en causar de exclusión para ser considerado como donante de sangre y de órganos, lo cual es una pérdida adicional para la sociedad. CUADRO CLINICO La infección por el virus de la hepatitis A, tiene un periodo de incubación de 15 a 50 días (promedio 30 días), periodo relativamente largo, por lo que se hacen muy difíciles las medidas de control. Por lo general, el comienzo de los síntomas es agudo y clínicamente la enfermedad suele dividirse en dos periodos: Fase pre-ictérica: se caracteriza por fiebre de 38 - 40.5º centígrados; en los niños es moderada y a menudo ausente, pero en los adolescentes y adultos puede durar hasta cinco días. El cuadro febril puede estar acompañado de cefalea, astenia (debilidad), vómito, dolor abdominal y eventualmente diarrea. En los niños, la sintomatología en esta fase es de menor intensidad. Fase ictérica: se presenta la ictericia, la fiebre cede y se puede presentar coluria (orina de color intenso) y acolia (materia fecal blanca). En los adolescentes y adultos se exacerban los síntomas de la fase pre-ictérica, especialmente el vómito. TRATAMIENTO No existe un tratamiento específico para la hepatitis A y su manejo es de soporte ambulatorio Se recomienda al paciente estar en reposo durante la fase aguda de la enfermedad, ya que por la inflamación del hígado puede aumentar la severidad de la enfermedad Las personas con hepatitis aguda deben evitar el consumo de alcohol y cualquier sustancia que sea tóxica para el hígado, incluyendo el acetaminofén.
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También se debe tener en cuenta el equilibrio hidroelectrolítico y nutricional. El manejo médico es sintomático para el dolor, la fiebre y el malestar general.
COMPLICACIONES 1. Hepatitis Recurrente: ocurre en el 10% de los casos, uno a cuatro meses luego del episodio inicial, rara vez se repite más de una vez. La enfermedad se resuelve completamente entre las 16 y 40 semanas, las recaídas dependen del estado inmunológico del paciente. 2. Hepatitis fulminante: la frecuencia descrita es del 0,3-0,4%, el factor de riesgo es la presencia de la hepatitis A a edades mayores.. Las complicaciones de la hepatitis fulminante son el edema cerebral, sepsis, sangrado gastrointestinal e hipoglucemia. Estudios recientes en Argentina, Chile y Brasil, muestran que el 64% de los casos de falla hepática fulminante en niños que requieren trasplante de hígado se asocian a infección por el VHA. VACUNACIÓN Objetivo general: Disminuir la incidencia de la Hepatitis A, a través de la vacunación, en el contexto de un plan integral de prevención y control de las hepatitis víricas. Meta y población objeto: Vacunar con una dosis de hepatitis A al 100% de las cohortes de niños y niñas de un año de edad, nacidas a partir del 1 de enero de 2012 en todo el territorio nacional. En 2013 se tiene proyectado vacunar a 758 mil niños y niñas en este rango de edad. Edad de Aplicación: La edad de aplicación es al año de vida, siendo oportuna su administración a los doce meses de edad, en dosis única por vía intramuscular. Estrategia de vacunación: Debido a que la edad ideal de aplicación de la vacuna son los 12 meses de vida y en éste momento es citado el menor para la aplicación de las vacunas Triple Viral, Fiebre Amarilla y Neumococo se aprovechará para garantizar también la vacuna contra la Hepatitis A. Desde noviembre de 2012 se hizo la distribución de la vacuna a todas las entidades territoriales para garantizar su disponibilidad en toda la red de instituciones públicas y privadas que tienen habilitado el servicio de vacunación. Para garantizar la disponibilidad de las vacunas en la totalidad del territorio nacional, el Ministerio de Salud y Protección Social adquirió un millón de dosis cuyo costo ascendió a 8 millones de dólares.
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Reacciones esperadas posteriores a la vacunación contra la hepatitis A: Las reacciones esperadas son generalmente leves, con duración no mayor a 24 horas; en general se presenta cefalea, malestar, vómito, fiebre, nauseas y pérdida del apetito, el dolor en el lugar de aplicación es el más frecuente, también se presenta ligero enrojecimiento e inflamación local. RESUMEN DEL ESTUDIO DE COSTO EFECTIVIDAD UNIVERSIDAD NACIONAL En conclusión general, en este estudio epidemiológico y económico de la introducción de la vacuna contra la hepatitis A, realizado por la Universidad Nacional de Colombia en el año 2007, se estimó la carga de enfermedad en Colombia y se modeló el impacto económico de la introducción de la vacuna. Se concluyó que la introducción de la vacuna es Costo Ahorrativa; los análisis de sensibilidad demostraron que las variables más importantes fueron la incidencia de la enfermedad, la proporción de casos sintomáticos, la proporción de hospitalizaciones, la proporción de falla hepática y el costo de la vacunación. El número reproductivo básico de la hepatitis A en las condiciones de endemicidad de las zonas urbanas de Colombia está entre 5 y 6, lo que implica que las coberturas de vacunación necesarias para controlar los brotes de la enfermedad no deben estar por debajo del 75%, sugiriendo esto la necesidad de introducir la vacuna al esquema permanente. Conclusiones: La vacunación contra la hepatitis A con monodosis fue efectiva hasta el momento para controlar la enfermedad y mantener seroprotección a mediano plazo. El alto porcentaje de niños susceptibles de contraer hepatitis A, a los 12 meses, podría reflejar una baja circulación viral y ratifica la acertada decisión de aplicar la vacuna a esa edad.
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