ASAMBLEA NACIONAL SCOUT 2012 Barquisimeto - Lara, del 23 al 25 de Marzo de 2012
Planilla de Inscripción Favor llenar y enviar por correo electrónico, escribir a maquina o letra de imprenta INFORMACIÓN PERSONAL Nombres:
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Ciudad donde vive:
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Celular:
Masculino Femenino
Correo electrónico:
Otros:
OTROS DATOS
Sufre algún tipo de afección:
No
Esta bajo algún tipo de tratamiento médico:
Especifíque
- Si
No
- Si
Especifíque
Posee algún tipo de dieta especial:
No
Especifíque
- Si
Arribo:
Medio de transporte / Día de arribo: Jueves
Viernes
/ Turno: Mañana
Tarde
Noche
INFORMACIÓN SCOUT Distrito:
Grupo Scout:
Región:
Cargo Actual:
ASISTE A LA ASAMBLEA COMO DELEGADOS
OBSERVADORES
REPRESENTANTE DE DISTRITO COMISIONADO DE DISTRITO MIEMBRO DEL CONSEJO NACIONAL REPRESENTANTE DEL CONSEJO CONSULTIVO
OBSERVADORE ELEGIDO DE UN DISTRITO OBSERVADORES DESIGNADOS POR EL CONCEJO NACIONAL MIEMBRO COMISIÓN DISCIPLINARIA CORTE DE HONOR NACIONAL
EQUIPO DISTRITAL EQUIPO OPERATIVO NACIONAL DIRECTOR DE CURSOS OTRO
INFORMACIÓN SOBRE EL PAGO
Banco Mercantil Cuenta de Ahorros Nº 0105-0058--330058-49834-6 a nombre de Asociación de Scout de Venezuela
Fecha: Deposito
Banco:
Cheque
Banco:
Transferencia
Fecha:
Efectivo
Número de Deposito: Número de Cheque: Número de Transferencia: Monto: Av. Juan Germán Roscio con Av. Los Próceres, San Bernardino Caracas. Telfs.: (0212) 5514646 551 4664 Fax: 5514691 Email: siemprelistos@scoutsvenezuela.org.ve
Monto: Monto: Monto:
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