infosantésuisse 6/09 deutsch

6/09

info santĂŠsuisse

Kurzfristige Massnahmen vs. nachhaltige Reformen

Das Magazin der Schweizer Krankenversicherer

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Tiefe Preise gleich tiefe Kosten: Leider nur die halbe Wahrheit

Der Prämienschock ist keine Überraschung: Presseschau und Chronik einer angekündigten Misere

Im Gespräch: Maurice Tornay, neuer Walliser Gesundheitsdirektor

Inhalt Im Fokus 4 Kommt jetzt das Ende der Pflästerlipolitik? Die Krise scheint Politik und Akteuren endlich Beine zu machen 6 Tiefe Preise gleich tiefe Kosten: Leider nur die halbe Wahrheit 8 Der KVG-Leistungskatalog: Ein zusammengewürfeltes Sammelsurium?

10 Der Prämienschock ist keine Überraschung: Presseschau und Chronik einer angekündigten Misere 12 Im Gespräch: Peter Zweifel, Professor am sozialökonomischen Institut der Universität Zürich 14 Prämien 2010: Kostenwahrheit einerseits, Ungewissheit andererseits 16 Im Gespräch: Maurice Tornay, neuer Walliser Gesundheitsdirektor 19 Grafik des Monats Juli: Einfluss der Kostenblöcke auf die Gesamt-Kostenentwicklung 20 Generalversammlung 2009 von santésuisse: Ein Startschuss für die gemeinsame Lösungssuche?

Gesundheitswesen 22 Forum Managed Care 2009: Vom regulierten Wettbewerb in Holland bis zur «Default-Heuristik» Krankenversicherung 24 Eine Branchenlösung für die neue Versichertenkarte?

Klipp&klar 26 Tätigkeitsbericht 2008 der Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung Bild des Monats 28 Die Chemo-Plantage Service 29 Datenschutz bei den Krankenversicherern gewährleistet 29 Sechs Länder verbünden sich gegen chronische Krankheiten 30 Preisgekrönte Forschungsarbeiten zur Hausarztmedizin 30 News aus aller Welt 31 Veranstaltungen 31 Mr Raoul

Nr. 6, juLi 2009.

Erscheint zehnmal jährlich Abonnementspreis Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.− Herausgeber und Administration santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Verantwortliche Redaktion Peter Kraft, Abteilung Politik und Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 42 71, Fax 032 625 41 51, E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Herstellung: Rub Graf-Lehmann, Murtenstrasse 40, 3001 Bern Gestaltungskonzept: Pomcany’s Layout: Henriette Lux Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Abonnementsverwaltung Tel. 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Homepage: www.santesuisse.ch Titelbild: Heiner Grieder, Langenbruck (BL) ISSN 1660-7228

KVG: Mehr Nachhaltigkeit, weniger Staat Die Reformen des KVG scheitern stets an demselben Systemfehler – einem offensichtlichen Mangel an Kohärenz bei den Spielregeln für die Krankenversicherung. Und jede neue Gesetzesänderung verstärkt die Widersprüche, weil das KVG auf einem fehlerhaften Fundament steht.

Das KVG hatte ursprünglich zwei Hauptziele. Es sollte einerseits die Solidarität garantieren und andererseits die Kosten im Griff halten. Heute müssen wir feststellen, dass das Gesetz in seiner aktuellen Form diese Ziele nicht zu erreichen vermag. Die Kosten, welche die Grundversicherung trägt, haben sich in etwas über zehn Jahren mehr als verdoppelt.

Das ist auch nicht weiter erstaunlich, haben die Krankenversicherer doch keine andere Wahl als zu bezahlen, unabhängig von der Qualität oder dem Preis der Leistungen. Es ist ihnen nicht möglich, unter vergleichbaren Leistungen die kostengünstigere auszuwählen.

Auch die Solidarität weist erhebliche Mängel auf. Ein Grund dafür ist die Einheitsprämie. Die demografische Entwicklung führt zur paradoxen Situation, dass junge Familien, die oft ein vergleichsweise tiefes Einkommen haben, immer mehr ältere Personen, die wohlhabend sind und höhere Gesundheitskosten aufweisen, subventionieren. Eine Neuaufteilung der verfügbaren Mittel drängt sich deshalb auf, so wie das bei der AHV und der IV auch der Fall ist.

Wir sind überzeugt, dass dies möglich ist – und zwar ohne die Qualität der Leistungen zu schmälern oder das Gesundheitssystem zu beeinträchtigen. Seien wir nicht naiv: Eine Senkung der Gesundheitskosten ist unrealistisch, weil unsere Bedürfnisse, wie in den letzten fünfzig Jahren, weiter wachsen werden. Jedoch können wir im weiten Feld der Leistungen und Leistungserbringer, wo heute kein Wettbewerb herrscht, Wettbewerbs-Mechanismen einführen. Gleichzeitig muss der Solidaritätsgedanke neu gefasst werden. Damit liesse sich eine gerechtere und effizientere Aufteilung der Ressourcen bewerkstelligen. Konkrete Möglichkeiten sind altersgerechte Prämien oder die Möglichkeit für die Krankenversicherer, bei gleichwertigen Leistungen nur die kostengünstigeren rückerstatten zu können.

Aus unserer Sicht ist eine Überarbeitung des KVG unvermeidlich. Heute verlieren wir uns in Detail-Korrekturen, welche die notwendigen Systemreformen mit administrativen, etatistischen und widersprüchlichen Massnahmen lähmen. Das gefährdet letztlich die Qualität unseres Systems und lässt die Kosten umgebremst weitersteigen.

Wird 2009 ein Jahr des Aufbruchs? Es wäre äusserst wünschenswert. Allerdings müssen alle mit offenen Karten spielen und in die Diskussion mit einbezogen werden – und auch bereit sein, über Grundsätzliches zu reden.

3 | Editorial 6/09

Thomas Grichting Verwaltungsrat santésuisse

Die Krise scheint Politik und Akteuren endlich Beine zu machen

Kommt jetzt das Ende der Pflästerlipolitik?

Besonders kontrovers sind die Diskussionen um die Praxisgebühr von 30 Franken, die der Bundesrat vorschlägt. Bei den ersten sechs Arztbesuchen eines Kalenderjahrs sollen Patienten die Gebühr bar in der Praxis bezahlen. Sie wird später von der Arztrechnung abgezogen. Deshalb bezahlen Patienten, welche die Franchise noch nicht ausgeschöpft haben, nicht mehr als zuvor. Ab dem siebten Arztbesuch entfällt die Praxisgebühr, damit sich die Belastung für chronisch kranke Patienten in Grenzen hält. Der Bundesrat verfolgt damit das Ziel, den Kosten- und Prämienanstieg abzuschwächen. Doch Experten erwarten von der Massnahme nur kurzfristige Effekte.

Praxisgebühr ist kein Wundermittel

Der Gesundheitsökonom Willy Oggier zum Beispiel sagte der Zeitung «Sonntag», er erwarte eine kurzfristige Umfinanzierung, aber keine nachhaltige Kostendämpfung. Die Erfahrungen aus Deutschland, wo man eine ähnliche Praxisgebühr bereits kennt, geben ihm Recht. Die Politik reagierte dort 2004 auf die rekordhohen Arztbesuche der Deutschen.

Unsere nördlichen Nachbarn gehen im Durchschnitt mehr als zehnmal jährlich zum Arzt, während es gesamteuropäisch nur knapp sieben Arztbesuche sind (Schweiz: 7,6). Deshalb führte die Bundesregierung eine Praxisgebühr ein: Wer zum ersten Mal pro Quartal in eine Praxis geht, drückt dem Arzt zehn Euro in Bar in die Hand, welche dieser an die Krankenkassen weiter überweist. Die Ökonomen Jonas Schreyögg (Universität München) und Markus Grabka (DIW Berlin) haben die Auswirkungen der Praxisgebühr untersucht.

Im Einführungsjahr 2004 gingen die Arztbesuche tatsächlich um erstaunliche neun Prozent zurück, nur um sich bereits im Folgejahr wieder auf der alten Höhe einzupendeln.

Schreyögg und Grabka führen das darauf zurück, dass die abschreckende Wirkung nicht auf der Praxisgebühr selber, sondern auf die mediale Aufregung und die Unsicherheit zurückzuführen war. Die Autoren sehen in einer Praxisgebühr nur dann langfristiges Sparpotenzial, wenn sie konsequent bei jedem Arztbesuch anfallen würde. Sie gehen aber nicht der Frage nach, ob eine solche Regelung sozialverträglich wäre und welchen Einfluss sie auf die medizinische Versorgung von wirtschaftlich Schwachen hätte. Für die Schweiz kommt hinzu, dass sie – im Gegensatz zu Deutschland – mit der Franchise bereits Instrumente der Kostenbeteiligung kennt. Der zusätzliche Effekt der Praxisgebühr dürfte also kaum grösser sein als im Nachbarland.

Medikamentenpreise: Es braucht mehr als eine einmalige Senkung

Der Bundesrat will neben der Praxisgebühr die Medikamentenpreise in Eigenregie senken. Mit dem differenzierten Selbstbehalt von Generika und den dazugehörigen Originalen hat er bereits einmal einen ähnlichen Schritt gemacht.

Dieses Beispiel zeigt Möglichkeiten und Grenzen von einmaligen Preissenkungen wunderbar auf. Kurzfristig können sie durchaus Erfolg haben: Der Absatz von Generika hat nach dem Bundesratsentscheid stark angezogen. Andererseits verpufft die Wirkung rasch, wenn die Anreize für dauerhafte Preissenkungen zu schwach sind. Im Falle des differenzierten Selbstbehalts haben die Anbieter von Originalen die Möglichkeit, sich durch eine einmalige Preisreduktion dauerhaft von den Sparmassnahmen freizukaufen. Kein Wunder hatte dieser Schritt des Bundesrats bereits ein Jahr nach seiner Einführung keinen merklichen Einfluss mehr auf die Kostenentwicklung. Wenn nun die Medikamentenpreise sinken, ist entscheidend, dass die Preissenkungen auch nachhaltig sind. Es nützt nichts, wenn die Arzneimittelfirmen tiefere Preise bei den bestehenden Medikamenten durch umso teurere neue Präparate kompensieren. Deshalb braucht es ergänzend zu den Preissenkungen auch eine Reform der Preisfestsetzung und eine regelmässige Überprüfung der Preise – beispielsweise alle drei Jahre. Hinzu kommt, dass es bei den Medikamenten nicht nur bezüglich der Preise Sparpotenzial gibt. Oft können Medikamente ihre Wirkung nicht entfalten, weil laut einer Studie der Universität Bremen nur gerade die Hälfte aller Patienten die Arz-

Foto: Keystone

Der Bundesrat will dringliche Massnahmen zur Kostensenkung durchs Parlament bringen – zum Beispiel die Praxisgebühr. In Eigenregie plant er Preissenkungen auf Verordnungsebene. Die Prämienverbilligung hat er bereits aufgestockt. Doch erstmals seit Beginn der KVGRevision scheinen sich Parlament, Akteure und Experten einig zu sein: Diese Pflästerli reichen nicht. Die Zeichen stehen gut, dass die Räte endlich Hand zu wirksamen Reformen bieten.

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neimittel korrekt einnimmt. Untersuchungen des Unispitals Zürich und des Ospedale San Giovanni in Bellinzona zeigen, dass allein im Spitalbereich jedes Jahr fast eine halbe Milliarde Franken an Kosten wegen falscher Verschreibung oder Einnahme der Medikamente anfallen. In Zürich sind in drei Prozent aller Fälle Fehler bei der Arzneimittelanwendung die Ursache für den Spitalaufenthalt.* Mehr Sicherheit bei den Medikamenten ist denn auch ein politisches Thema.

Der Bundesrat hat eine Motion der Nationalrätin Bea Heim (SP/SO), welche die Spitäler zu Sicherheitsmassnahmen verpflichten wollte, jedoch abgelehnt.

Bumerang Pfästerlipolitik

Der Bundesrat hat als weitere Massnahme zur Prämien-Abfederung zusätzliche 200 Millionen Franken für die Prämienverbilligung gesprochen. Dass dies eine reine Symptombekämpfung ist und die Kosten nicht senkt, mag man angesichts des dramatischen Prämiensprungs in Kauf nehmen. Problematisch ist allerdings, dass das System der Kopfprämien so immer mehr ausgehöhlt wird – und zwar auf dem Buckel des Mittelstandes. Er ist nicht Nutzniesser der Prämienverbilligung, leidet trotzdem unter den höheren Krankenkassenbeiträgen und ausserdem unter der zusätzlichen Steuerlast, welche die ausgebaute Prämienverbilligung verursacht. Praxisgebühr, Medikamentenpreissenkungen sowie ausgebaute Prämienverbilligung zeigen auf: Symptombekämpfung kann zum Bumerang werden, wenn keine nachhaltigen Reformen folgen. Es ist richtig, dass der Bundesrat jetzt rettet, was zu retten ist – doch dabei darf es nicht bleiben.

Experten fordern: Regulierter Wettbewerb mit richtigen Anreizen

Unser Gesundheitssystem braucht einen regulierten Wettbewerb mit den richtigen Anreizen, damit es auch in Zukunft noch finanzierbar bleibt. Das Gesundheitsobservatorium (Obsan) schlägt zwei mögliche Modelle vor. Im «Managed Competition»-Modell spielt der Wettbewerb in erster Linie über die Versicherungsmodelle. Die qualitativen und finanziellen Vorteile der integrierten Versorgung, so das Obsan, kämen dabei besonders gut zum Tragen. Die Versicherungsmodelle sollten dabei in erster Linie auf Verträgen zwischen Kassen und Leistungserbringern beruhen. Der Staat beschränkt sich auf grundlegende Regulierungen. Das «Value-Based-Competition-Modell» hingegen setzt auf den Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern – und zwar über den gesamten Behandlungsprozess hinweg. Die finanziellen Anreize möchte das Obsan so gestalten, dass nicht primär die Menge, sondern die Qualität und die Effizienz der Behandlungen das Einkommen der Leistungserbringer bestimmen. Bedingungen dafür sind die Vernetzung und der Informationsaustausch – denn die Leistungserbringer werden in echtem Wettbewerb kaum mehr alleine bestehen können.

Auch für dieses Modell sieht das Obsan den Staat «nur» in einer unterstützenden Rolle. Als konkrete Reformmassnahmen schlägt das Obsan eine Lockerung des Vertragszwanges, eine Aufhebung der Spitalplanung, eine Reduktion der Anreize zur Risikoselektion bei den Krankenversicherern, die Einführung einer monistischen Spitalfinanzierung, Transparenz über die Qualität der Leistungen und weniger Wettbewerbsbeschränkungen für die Versicherer vor.

Rafft sich die Politik zum Neustart auf?

Umbau: Nun endlich scheinen die gesundheitspolitischen Akteure zu echten Reformen bereit.

Aus Sicht von santésuisse ist diesem Kurs, den die Experten abstecken, kaum etwas Grundsätzliches mehr beizufügen.

Es liegt nun an den Akteuren und an der Politik, die Modalitäten des regulierten Wettbewerbs festzulegen und dabei auch einmal die Eigeninteressen hinter das Gemeinwohl zu stellen. Die am 11. Juni abgehaltene dringliche Debatte im Nationalrat gibt jedenfalls zur Hoffnung Anlass. GesundheitspolitikerInnen von links bis rechts bezeichneten die Prämienexplosion als «Weckruf». Jacqueline Fehr (SP/ZH) sprach von der Notwendigkeit, sich nun von ideologischen Debatten zu verabschieden. Ihr Kontrapunkt Toni Bortoluzzi (SVP/ZH) forderte seine Ratskolleginnen eindringlich auf, sich am Riemen zu reissen und «die Weichen» zu stellen. Ob diese Appelle Gehör finden und nachhallen, wird sich im Herbst zeigen, wenn das Parlament nicht nur reden, sondern Entscheide fällen muss. peter kraft

* Mehr zu diesem Themenkreis in: infosantésuisse 9/07, S. 8–10, und infosantésuisse 3/09, S. 12–15

Preissenkungen bringen wenig, wenn wir nicht auch bei den Mengen ansetzen

Tiefe Preise gleich tiefe Kosten: Leider nur die halbe Wahrheit Die Prämien schnellen in die Höhe. Deshalb fordern der Bundesrat und immer mehr Parlamentarier: Die Preise müssen runter. Was logisch tönt, hat jedoch einen Haken. Wenn keine tiefgreifenden Reformen nachfolgen, nützen isolierte Preissenkungen wenig.

Labor, Medikamente und medizinische Hilfsmittel sollen günstiger werden. Der Bundesrat möchte sogar die Kompetenz, die ambulanten Tarife in Eigenregie zu senken, wenn die Kosten zu schnell wachsen. Eine überparteiliche Parlamentariergruppe um den Luzerner FDP-Nationalrat Otto Ineichen will die Taxpunktwerte für ambulante Spitalbehandlungen auf die Höhe jener der Arztpraxen senken. Die Margen von Apotheken, Ärzten und Spitälern möchten die Politiker verkleinern. Es fragt sich nur: Verleiten Preissenkungen die Leistungserbringer dazu, die Mengen auszuweiten? Oder anders gesagt: Wenn ein Arzt pro Behandlung weniger Geld bekommt, bestellt er seine Patienten dann nicht einfach häufiger in die Praxis?

Preissenkungen teilweise «aufgefressen»

santésuisse hat dies anhand der Leistungs- und Kostenvereinbarung im Tarmed (LeiKoV) untersucht. Dieser Vertrag zwischen FMH und santésuisse sieht vor, dass die ambulanten Arztkosten nur um ein bestimmtes Mass von den Vorjahreszahlen abweichen dürfen. Ansonsten wird der Taxpunktwert nach oben oder nach unten korrigiert. Was für Folgen hatten solche Korrekturen bisher auf die Kostenentwicklung? Für den Zeitraum 2004 bis 2006 zeigt sich, dass es durchaus einen Zusammenhang zwischen der Veränderung des Taxpunktwerts und der Entwicklung der Arztkosten gibt. Allerdings ist dieser Zusammenhang nicht in allen Kantonen gleich stark ausgeprägt. In Bern zum Beispiel ist der Taxtpunktwert zwischen 2004 und 2006 um zwei Prozent gesunken. Die Arztkosten haben sich genau gleich entwickelt. Auch in Basel-Stadt und in Ob- und Nidwalden sind Taxpunktwerte und Kosten gleich schnell gesunken. In Zürich hingegen ist der Taxpunktwert um sechs Prozent gefallen, die Kosten aber nur um zwei Prozent. Die Mengenentwicklung hat hier also einen erheblichen Teil der Preissenkung «aufgefressen». Ähnliches gilt für Zug, Graubünden und Luzern. In Schwyz und Solothurn sind die Kosten trotz deutlich tieferem Taxpunktwert sogar gestiegen. Das Beispiel TARMED deutet es an: Preissenkungen leisten durchaus ihren Beitrag zur Kostendämpfung. Doch verpufft ein Teil ihrer Wirkung, wenn es keine Anreize zur Mengen-Eindämmung gibt.

Die Mengen treiben die Kosten

Was aber hat den grösseren Einfluss auf die Kosten – die Mengen oder die Preise? Reto Schleiniger von der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften hat für alle Kantone die Kosten, die Mengen (Spitaltage bzw. Fälle) und die Preise (Kosten pro Spitaltag bzw. Fallpauschale) im stationären Bereich untersucht. Hier fallen vor allem Genf, BaselStadt, Waadt, Bern, Tessin und Neuenburg durch hohe Kosten auf. Die Ursachen dafür sind unterschiedlich. Genf und Waadt weisen sowohl überdurchschnittliche Mengen als auch überdurchschnittliche Preise auf. Basel-Stadt und das Tessin haben zwar nicht so hohe Preise, dafür aber stark überdurchschnittliche Mengen. In Bern und in Neuenburg ist es genau umgekehrt. Schleiniger zeigt auch auf, dass sich Mengen und Preise gegenseitig beeinflussen. Es gibt keine Kantone mit sehr gossen Mengen und sehr tiefen Preisen – und auch nicht umgekehrt. Eine Kompensation von tiefen Preisen durch eine Mengenausweitung, wie sie im ambulanten Bereich in gewissem Mass vorkommt, scheint es im stationären Sektor nicht zu geben. Allerdings zeigt die Grafik, dass die Preisunterschiede unter den Kantonen nicht allzu gross sind – dafür ist die Streuung bei den Mengen grösser. Schleiniger schliesst daraus, dass «kantonale Kostenunterschiede zu einem grossen Teil, aber nicht ausschliesslich, durch kantonale Mengenunterschiede erklärt werden können».

Woher kommen die massiven kantonalen Unterschiede?

Das bedeutet: Eine wirksame Dämpfung des Kostenwachstums ist nur mit Reformen möglich, die auch eine Mengendämpfung bringen. Um solche Reformen zu entwickeln, müssen wir die Gründe für die unterschiedlichen Mengen in den Kantonen kennen. Reto Schleiniger liefert sie: Bei der Arbeitslosen-, Armuts- und Invaliditätsrate, der Dichte an Leistungserbringern sowie dem Frauenanteil kann der Autor einen eindeutigen Zusammenhang mit der Menge an Gesundheitsleistungen nachweisen. Der Einfluss des Frauenanteils ist deshalb so gross, weil es zwischen den Kantonen diesbezüglich doch erstaunliche Unterschiede gibt: Der Frauenanteil schwankt zwischen 49,4 und 52,7 Prozent. Adrian Vatter liefert in einer Studie aus dem Jahr 2002 noch weitere Gründe: Kulturelle Unterschiede zwischen den Landesteilen und die Urbanisierung beeinflussen das Mengengerüst ebenfalls. Nun ist von diesen Faktoren nur die Leistungserbringer-Dichte durch gesundheitspolitische Reformen beeinflussbar. Darüber hinaus können Regierung und Parlament nur bei der Arbeitslosen-, Armuts- und Invaliditätsrate etwas ausrichten. Reto Schleiniger bringt uns dadurch den Nachweis, dass Gesundheits- und Sozialpolitik ein Stückweit zusammen gehören. Ein politisches Rezept gegen die Mengen­ ausweitung haben wir aber noch immer nicht.

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Quelle: Studie Schleiniger

PREISINDIZES BRUTTO UND NETTO

PREIS- UND MENGENINDIZES 2004 UND 2005 1,3 1,25 1,2 1,15

GE

1,1

BE

1

VD

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1,05 LUOWNW

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FR SO

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UR

0,95

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0,9

VS

TI BS

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0,85 0,8 0,75

0,85

0,95

1,05

1,15

1,25

1,35

MENGENINDEX NETTO

«Anreize» heisst das Zauberwort

Die Mengenausweitung können wir also nicht mit dem Ausgleichen von kantonalen Unterschieden in den Griff bekommen. Für den Zürcher Gesundheitsökonom Tilman Slembeck führt der Weg über die richtigen Anreize. Managed Care-Modelle mit Gatekeeping und Budgetverantwortung bieten laut Slembeck die idealen Voraussetzungen dafür. Heute hingegen lade der Einzelleistungstarif Tarmed die Leistungserbringer förmlich dazu ein, Mengenausweitung zu betreiben. Ebenfalls kontraproduktiv sind für Slembeck der ausgeprägte Föderalismus und kantonales Prestigedenken. Diese Faktoren führten zur Auslastung bestehender Kapazitäten – egal ob dies Sinn mache oder nicht. In die gleiche Kerbe schlägt Slembecks Berufskollege Jürg Sommer. Für ihn ist die überdimensionierte Infrastruktur der wichtigste Grund für die Mengenausweitung. Auch Sommer fordert bessere Anreize für alle Akteure. Fallpauschalen, Budgetmitverantwortung und attraktive Managed Care-Modelle sind für ihn auf der Anbieterseite die geeignetsten Instrumente. Auf der Nachfragerseite sind positive Anreize gefragt: Mehrleistungen und tiefere Selbstbehalte bei Managed Care-Modellen sind Beispiele dafür. Negative Anreize entfalten meist nur kurzfristige Effekte. Ein Beispiel dafür ist die Praxisgebühr in Deutschland, die bereits nach einem Jahr völlig wirkungslos war (siehe Seiten 4 und 5).

BRUTTO

Die Mengenunterschiede zwischen den Kantonen sind deutlich grösser als die Preisunterschiede.

tal liegen oder mehr Medikamente konsumieren. Alle diese Leistungen sind hierzulande aber deutlich teurer als im Ausland. Ausserdem werden die Preise meist verhandelt oder behördlich festgesetzt und können ohne langwieriges Gesetzgebungsverfahren gesenkt werden. Deshalb ist es richtig und wichtig, dass Bundesrat und Parlament nun den Hebel dort ansetzen wollen, wo es am schnellsten und am einfachsten geht. Doch dürfen hinterher die komplexeren und zum Teil unpopulären Reformen zur Mengeneindämmung nicht vergessen gehen. Sonst bringen wir uns früher oder später um die Früchte, welche uns die Preissenkungen bringen. Wem das zu griesgrämig tönt, dem sei das Stichwort «Indikationserweiterung» in Erinnerung gerufen. Die Pharmaindustrie stören gesenkte Medikamentenpreise wenig, wenn hinterher das Anwendungsgebiet des Arzneimittels ausgebaut wird und so der Absatz in die Höhe schnellt. Deshalb braucht es nicht nur eine strengere Festsetzung, sondern auch eine regelmässige Überprüfung der Preise. Bisher hat das Parlament das stets abgelehnt. Hat die Prämienkrise auch hier als «Weckruf»* gewirkt? peter kraft

* Siehe Seiten 4 –5

Nun braucht es Mut zu nachhaltigen Reformen

Um das Ganze richtig einzuordnen: Massnahmen zur Preissenkung sind wichtig. Das zeigt sich allein dadurch, dass die Schweizerinnen und Schweizer im internationalen Durchschnitt nicht (mehr) häufiger zum Arzt gehen, länger im Spi-

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Entstehung, Eigenschaften, Funktionsweise und Entwicklung

Der KVG-Leistungskatalog: ein zusammengewürfeltes Sammelsurium?

Alle OKP-Versicherer müssen den gleichen, vom Gesetz vorgeschriebenen Leistungskatalog übernehmen und dürfen in der Grundversicherung keine weiteren «fakultativen» Leistungen vergüten. Dieser Leistungskatalog mag zwar auf den ersten Blick wie ein willkürlich zusammengewürfeltes Sammelsurium aussehen, doch handelt es sich effektiv um eine zielgerichtete, einigermassen präzise Zusammenstellung. Wie entsteht der Katalog und wer definiert die Zusammenstellung? Wie hat sich der Leistungskatalog seit seiner Einführung im Jahr 1996 entwickelt?

Ziel des KVG war und ist es, die Lücken im Leistungskatalog zu schliessen, die Kosten in den Griff zu bekommen und den Grundsatz der Gleichheit, Solidarität und Versicherungspflicht zu festigen. Es sollte eine qualitativ hoch stehende Gesundheitsversorgung mit gleichem Zugang für alle garantieren und eine solidarische Finanzierung sicherstellen.

Ein wichtiges Ergebnis dieses Gesetzes ist der für alle Versicherten einheitliche Leistungskatalog.

Was genau ist der Leistungskatalog – und was enthält er?

Für die Aufnahme in den Leistungskatalog der Grundversicherung und damit für die Kostenübernahme durch die Krankenkassen müssen die Leistungen und medizinischen Produkte die WZW-Kriterien erfüllen: Sie müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Das KVG sieht eine periodische Überprüfung dieser Kriterien vor. Die zu übernehmenden Leistungen sind in den Artikeln 25 bis 29 KVG allgemein umschrieben. In Artikel 26 sind die vorsorglichen Massnahmen definiert und in Artikel 29 die Leistungen bei Mutterschaft. Artikel 32 bis 34 behandeln die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme. Detaillierte Bestimmungen finden sich in den kraft der Artikel 33 und 52 KVG erlassenen Verordnungen. Es sind dies vor allem die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) und die Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) sowie deren Anhänge.

Der Leistungskatalog enthält die von Ärzten und Chiropraktikern erbrachten Leistungen, sofern diese die WZW-Kriterien einwandfrei erfüllen. Nicht generell eingeschlossen sind hingegen Leistungen von Ärzten und Chiropraktikern, die nicht durch die Grundversicherung abgedeckt sind oder die nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden.

Gleiches gilt für alle von nicht medizinischen Therapeuten erbrachten Leistungen, Mutterschaft, Zahnbehandlungen, Laboruntersuchungen (mit Tarif), Arzneimittel, Hilfsmittel und Gegenstände für Diagnose- oder Behandlungszwecke (mit Kostendach) sowie vorsorgliche Massnahmen. In der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) und deren Anhängen ist klar aufgeführt, welche dieser Leistungen übernommen werden, welche nicht und unter welchen Voraussetzungen (Dauer, Anzahl Konsultationen usw.). Die formellen Beschlüsse betreffen also nur einen Teil der Leistungen.

Wie kommt eine Therapie in den Leistungskatalog?

Das KVG definiert den Rahmen des Leistungskatalogs. Für die Aufnahme neuer Leistungen ist ein eigenes Verfahren innerhalb des gesetzlichen Rahmens vorgesehen. Die Gesuchsteller müssen eine Dokumentation mit dem WZW-Nachweis einreichen – was bezüglich Objektivität des Nachweises durchaus bemängelt werden könnte. Die Gesuche werden auf Vollständigkeit überprüft und nötigenfalls eine Überarbeitung verlangt. Die zuständige Sektion des BAG verfasst danach einen Kommentar betreffend Qualität der Leistung, gibt aber keinerlei Empfehlung ab. Die vollständigen und kommentierten Gesuche werden der zuständigen Kommis-

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Foto: Prisma

Der Leistungskatalog der Grundversicherung: nur auf den ersten Blick ein willkürlich zusammengewürfeltes Sammelsurium.

sion weitergereicht. Es gibt drei solcher Kommissionen: die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen, die Eidgenössische Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände und die Eidgenössische Kommission für Arzneimittel. Sie setzen sich aus Vertretern aller interessierten Kreise zusammen. Das Eidgenössische Departement des Innern entscheidet schliesslich über die Aufnahme in den Leistungskatalog, gestützt auf die Empfehlungen der Kommission. Darauf formuliert das BAG den genauen Text für die KLV. Bestimmte Elemente, beispielsweise Impfungen, sind Sonderfälle mit separatem Verfahren. Jede Leistung kann übrigens jederzeit und von jedermann gerichtlich beanstandet werden. In der Schweiz ist das Bundesgericht als oberstes Gericht zuständig. Die kantonalen Gerichte sind für ihr jeweiliges Kantonsgebiet zuständig.

Entwicklung des Leistungskatalogs: Eine ständige Ausweitung?

Das Gesetz schreibt eine Überprüfung der Leistungen und ganzer Leistungsbereiche unter dem Gesichtspunkt der WZW-Kriterien vor. Auch die Mengen und Qualitätsanforderungen müssen diesen Kriterien standhalten. Die Zusammenstellung des Leistungskatalogs hängt also nicht allein von der wissenschaftlichen Würdigung ab. Er untersteht auch einem ständigen Diskussionsprozess darüber, welche Leistungen die Grundversicherung tragen soll.

Ein Blick in die Kataloge der Jahre 1996 bis 2009 zeigt, dass die neueste Auflage deutlich umfangreicher als die «Urversion» ist. Sie enthält zahlreiche Erläuterungen zu den Vor-

aussetzungen der Kostenübernahme und deren Dauer. Dies dient nicht zuletzt der Vorbeugung von Streitfällen hinsichtlich der Kostenübernahme. Einige Teile des Katalogs, wie etwa vorsorgliche Massnahmen oder die Spitex, sind gegenüber früher stark ausgebaut worden. Gerade diese Beispiele widerspiegeln die Entwicklung im Gesundheitswesen in den vergangenen zehn Jahren, mit der stärkeren Fokussierung auf Prävention (z. B. die Einführung der Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs) und der stark zunehmenden Pflege zu Hause. Dennoch lässt der offene Aspekt gewisser Teile des Katalogs alleine nicht darauf schliessen, dass heute gegenüber 1996 mehr Leistungen rückvergütet werden. Bestimmte Elemente, zum Beispiel der differenzierte Selbstbehalt für Arzneimittel (Art. 38a KLV), sind später auf politischen Beschluss hin angefügt worden mit dem Ziel, die ­Kosten zu senken. Eine wohl bevorstehende Änderung des Leistungskatalogs ist – in Anbetracht der Volksabstimmung vom 17. Mai – die Aufnahme bestimmter Methoden der Komplementärmedizin. Allerdings unterstehen auch diese Leistungen den WZW-Richtlinien. Erfüllen sie diese nicht, bleiben sie trotz der Abstimmung draussen.

Empfehlungen der nationalrätlichen Geschäftsprüfungskommission

Die Entwicklung des Katalogs folgt also dem Fortschritt, den wissenschaftlichen Erkenntnissen und den politischen Entscheiden. Die Leitlinien bleiben aber die gleichen: Kostenkontrolle unter Einhaltung des Solidaritätsprinzips, Aufnahme von wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Leistungen und Ausschluss anderer Leistungen. Der Katalog versucht zwischen nötigen und wünschenswerten Leistungen zu unterscheiden, um eine dauerhafte, hoch stehende und bezahlbare medizinische Versorgung für die gesamte Bevölkerung zu gewährleisten. Im Februar 2009 präsentierte die Geschäftsprüfungskommission des Nationalrats einen Bericht und würdigte, dass die Bezeichnung und Kontrolle der medizinischen Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sich seit Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) ständig weiter entwickelt habe.

Sie gab gleichzeitig Empfehlungen zu mehr Transparenz und einer besseren Kontrolle der Abläufe ab. Der Schwerpunkt müsse auf der Konkretisierung und der Durchsetzbarkeit der WZW-Kriterien liegen, vor allem der Wirtschaftlichkeit. Es müssten zudem für eine grössere Unabhängigkeit im Evaluationssystem externe Spezialisten beigezogen werden. Der Bericht kann unter www.parlament.ch eingesehen werden. maud hilaire schenker

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Presseschau und Chronik einer angekündigten Krise

Warnungen hat es seit Langem gegeben: Der Prämienschock ist keine Überraschung Ein Blick in die Zeitungsartikel 2008 zu den Themen Prämien und Reserven zeigt zwei Dinge: Erstens ist der Prämiensprung, vor dem wir heute stehen, keinesfalls ein unerwarteter Schock. Er ist eine angekündigte Misere. Warnungen gab es zur Genüge. Und zweitens haben breite Kreise diese Warnungen ignoriert und die Prämienexplosion wohlwissend in Kauf genommen – sei es aus Populismus oder aus kurzfristigen Interessen.

Am 9. April 2008 konnte der «Tages-Anzeiger» vordergründig mit guten Nachrichten aufwarten. CSS und Groupe Mutuel schätzten die Prämienerhöhung für 2009 auf relativ tiefe zwei Prozent. Doch CSS-Chef Georg Portmann warnte bereits zu diesem Zeitpunkt: Spätestens 2012 würden Prämiensprünge von mehr als zehn Prozent folgen. Dann nämlich sei der vom BAG verordnete Abbau der Reserven beendet, «dank» dem die Versicherer momentan Prämien verlangen könnten, welche die Kosten nicht decken. Die über Jahre verpasste Anpassung der Prämien an die Kosten müsse dann auf einen Schlag nachgeholt werden.

Warnungen ignoriert

Die Warnung vermochte Gesundheitsminister Pascal Couchepin nicht zu beeinflussen. Zehn Tage später verkündete er an einer Pressekonferenz, die Krankenversicherer sollten «keine Albträume über ihre finanzielle Verfassung erfinden». Er machte klar, dass er den begonnenen Reserve-Abbau konsequent fortführen würde. Die Senkung der Reser-

Interessanteste Zitate:

Peter Indra, BAG-Vizedirektor, am 4. Oktober 2008 im Tages-Anzeiger: «Wir geben den Prämienzahlenden das Geld zurück, das ihnen gehört.» – um es ihnen ein Jahr später wieder wegzunehmen.

Pierre-Yves Maillard, Waadtländer Gesundheitsdirektor, im Tages-Anzeiger vom 19. April 2008: «Man könnte die Prämien 2010 um etwa fünf Prozent senken, auch wenn man sie später wieder etwas erhöhen muss.» – Das kleine «Etwas» von 15 Prozent ist nun etwas früher nötig geworden, als Maillard gedacht hat.

Bundesrat Pascal Couchepin am 19. April in der Neuen Zürcher Zeitung: «Bis auf weiteres ist auch in Zukunft mit nur moderat steigenden Prämien zu rechnen.» – Zugegeben: Die Finanzkrise konnte der Gesundheitsminister nicht voraussehen. Trotzdem fragt man sich, worauf er diese Aussage wohl stützte.

ven habe sich bewährt und nicht wie befürchtet zu einem Substanzverlust geführt. Die Befürchtungen der Kassen, tiefe Reserven würden das Auffangen eines schnelleren Kostenanstiegs erschweren, habe sich als unbegründet erwiesen. Schützenhilfe erhielt Couchepin von verschiedenen Seiten. Die Zürcher SP-Nationalrätin Jacqueline Fehr meinte in den Schaffhauser Nachrichten sogar, die Prämien könnten «in den kommenden Jahren jeweils leicht gesenkt» werden – trotz konstant weiter steigender Kosten. Der Waadtländer Gesundheitsdirektor Pierre-Yves Maillard forderte vom BAG, für 2010 bei den Kassen eine Prämiensenkung durchzusetzen: «Die von den Krankenkassen angehäuften Reserven müssen jetzt zurückverteilt werden.» Maillard verstieg sich sogar zur Aussage, dies sei das einzig mögliche Mittel, um die Krankenkassenprämien zu senken. Kritische Stimmen gab es indes auch: «Der Abbau von Reserven bringt nur kurzfristig etwas», sagte etwa der Thurgauer Ständerat Philipp Stähelin. Auch der Kanton Zürich drängte vorerst nicht auf den Abbau von Reserven: «Uns ist es lieber, wenn die Prämien langfristig stabil bleiben», sagte der Sprecher der Gesundheitsdirektion dem Tages-Anzeiger.

Prämiensprung sehenden Auges in Kauf genommen

Ende Juli 2008 hatte sich die Lage verändert. Mittlerweile war bekannt, dass die Kostensteigerung 2007 mit 4,7 Prozent deutlich höher ausgefallen war als erwartet. In der Luzerner Zeitung vom 31. Juli sprachen santésuisse und einige Versicherer erstmals davon, dass es bereits auf 2010 zu zweistelligen Prämienerhöhungen kommen könnte. Trotz dieser neuen Erkenntnisse vollzog die Zürcher Gesundheitsdirektion plötzlich eine eigenartige Kehrtwende. Sie forderte im TagesAnzeiger vom 8. August einen Abbau der kantonalen Reserven der Krankenversicherer in Zürich – obwohl spätestens jetzt klar geworden war, dass der Reserveabbau viel zu der Gefahr von massiven Prämiensprüngen beigetragen hatte. In der Basler Zeitung vom 23. August doppelte die Genfer Gesundheitsdirektion nach: «In den nächsten drei Jahren müssten die Prämien um jeweils drei bis fünf Prozent sinken», weil die Reservequote in Genf besonders hoch sei. Die Gesundheitsdirektion erwähnte nicht, was ein solches Vorgehen für die Genfer Bevölkerung bedeuten würde: Wenn die Prämien in diesen drei Jahren – wie von der Gesundheitsdirektion gefordert – um zehn Prozent gesenkt würden, wären auch ohne ein aussergewöhnliches Kostenwachstum die Reserven aufgebraucht. Die zehn Prozent Prämiensenkung müssten wieder rückgängig gemacht werden – weil sie von den Reserven finanziert waren. Hinzu käme die Kostensteigerung, die in drei Jahren nochmals einige Prozent ausmachen dürfte. Die Genfer Regierung hätte, wenn es nach ihr

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Foto: Prisma

Warnungen gab es zur Genüge – doch sie wurden überhört oder ignoriert.

zu gehen», schrieb etwa der «Bund». Dem Walliser Gesundheitsdirektor Thomas Burgener hingegen ging der Reserveabbau nicht schnell genug. Im «Walliser Boten» vertrat er die Idee, keine Prämienerhöhungen zu erlauben, bis die Reserven auf das gesetzliche Minimum gesenkt seien. Den Prämienschock, der danach unweigerlich folgen würde, erwähnte er nicht, sondern äusserte lieber den Verdacht, Bundesamt und Kassen seien «miteinander verbandelt». Wie wenig Substanz diese Aussage hatte, zeigte sich Ende September: Der Krankenversicherer Helsana wollte die Prämien in der ganzen Schweiz um durchschnittlich vier Prozent erhöhen. Im Tages-Anzeiger begründete Sprecher Rob Hartmans diesen Plan damit, dass die Kasse ihre Reserven nicht verbrennen wolle. Das Bundesamt verweigerte ihr das und zwang ihr in einigen Kantonen sogar Prämiensenkungen auf. Als das BAG Anfang Oktober die definitiven Prämien bekannt gab, jubilierte der Zürcher Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger im Tages-Anzeiger. CSS-Sprecher Stephan Michel hingegen warnte: «Zum dritten Mal in Folge steigen die Prämien weniger stark als die Kosten. Das geht langfristig nicht auf.» Unterstützung erhielten die Krankenversicherer von den Patientenorganisationen. Deren Präsidentin Margrit Kessler, kritisierte in der Aargauer Zeitung den Reservenabbau unter Bundesrat Pascal Couchepin. Davon unbeeindruckt zeigte sich Pierre-Yves Maillard: Er forderte vom BAG einen noch schnelleren Abbau der Reserven.

St. Gallen als Vorbote der Krise

gegangen wäre ihrer Bevölkerung mittelfristig eine Prämienerhöhung von mindestens 15 Prozent beschert – und zwar sehenden Auges. Was dies für den Mittelstand und die Familien im Kanton mit den schweizweit höchsten Krankenkassenprämien bedeutet hätte, kann man sich ausmalen.

Auch Patientenorganisationen kritisierten Reservenabbau

Tags zuvor hatten die Krankenversicherer erstmals über die Prämienrunde 2009 informiert. Der Bundesrat hielt an seinem stetigen Reservenabbau fest, so dass die durchschnittlichen Prämienerhöhungen drei Prozent betrugen – etwa zwei Prozent zuwenig gemessen an der Kostenentwicklung. Nicht nur die Krankenversicherer standen dem sehr kritisch gegenüber, sondern auch einige Zeitungskommentatoren: «Ab 2010 ist im Zuge abgebauter Reservepolster wieder überall im Land mit schmerzhaften Prämienaufschlägen zu rechnen.

Spätestens dann wird die Gesundheitspolitik wieder breiter interessieren und die Bereitschaft wachsen, neue Wege

Ein Vorbote für die aktuelle Prämienkrise war der Kanton St. Gallen. Hier stiegen die Prämien bereits auf 2009 um deftige 5,4 Prozent an – weil die kantonalen Reserven der Kassen hier besonders tief waren. Die St. Galler Zeitung vom 24. November zeigte deshalb Verständnis für die Warnung des santésuisse-Sprechers Felix Schneuwly, dass zu tiefe Reserven unweigerlich durch Prämiensprünge kompensiert werden müssten.

Die Finanzkrise machte sich kurz darauf bemerkbar. Nun trafen stark steigende Kosten und künstlich tief gehaltene Prämien auf sinkende Finanzerträge. Die Folgen erleben wir jetzt anhand der Prämienkrise. Es ist eine Krise mit Ankündigung – und eine Krise, die noch viel drastischer wäre, hätten gewisse Kreise ihre Vorstellungen durchsetzen können. peter kraft

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Die Berechnung der Krankenversicherungsprämien ist komplex. Peter Zweifel erklärt die Besonderheiten.

Im Gespräch: Peter Zweifel, Professor am sozialökonomischen Institut der Universität Zürich

«Der regulatorische Apparat taktet die Krankenversicherung schön auf ein Jahr» Die Prämienberechnung der Krankenversicherer steht in der Kritik. Die Kassen hätten in den letzten Jahren zu knapp kalkuliert, so der Vorwurf. Die Kassen entgegnen, sie hätten lediglich die Vorgaben des Bundes umgesetzt.

Der Zürcher Sozialökonom Peter Zweifel erklärt die Besonderheiten der Prämienberechnung in der Krankenversicherung – und verteidigt seine brisante Idee der risikoabhängigen Prämien.

Ist das Berechnen von Krankenkassenprämien komplizierter als von anderen Versicherungsprämien? Wenn ja, warum?

Einheitsprämien pro Kanton oder Prämienregionen sind relativ einfach zu berechnen. Die Schwierigkeiten sind eher politischer Natur: Etwa wenn man vom Bund befohlen bekommt, die Prämien zu senken oder stabil zu halten. Allerdings berechnen einige Krankenversicherer intern auch Risikoprämien, um die eigene Kostenentwicklung besser abschätzen zu können. Und dann wird es tatsächlich mindestens so schwierig wie bei anderen Versicherungsprämien.

Im Gesundheitswesen ändern die Leute ihr Verhalten sehr stark, wenn eine Leistung versichert ist. Die Franchise-Stufen spielen dabei eine wichtige Rolle. Es ist nicht nur so, dass die Versicherer um den Franchisen-Betrag entlastet werden. Die Franchisen haben zusätzlich einen Bremseffekt bei der Inanspruchnahme von Leistungen über die Franchise hinaus. Diesen für jede einzelne Stufe zu berechnen, ist sehr schwierig. Andererseits gibt es im Vergleich zu den Lebens- oder Schadensversicherungen auch Dinge, die einfacher sind. Der normale Versicherer betreibt neben dem

normalen Risikogeschäft auch das Geschäft mit den Kapitalanlagen. Sie müssen, um ihre Prämien zu berechnen, über Jahre hinweg abschätzen, welche Erträge der Kapitalmarkt abwirft. Das ist bei der sozialen Krankenversicherung von geringerer Bedeutung.

Das heisst: Die KVG-Versicherer haben es einfacher bei der Prämienberechnung, weil sie nur von Jahr zu Jahr planen müssen?

Genau. Der regulatorische Apparat taktet die Krankenversicherung schön auf ein Jahr. Andererseits: Möchten Sie bei einem Versicherer sein, der nur auf ein Jahr plant? Ich gehe davon aus, dass der Planungshorizont der meisten Krankenversicherer weiter geht als nur bis zur nächsten Prämienrunde. Für die Geschäftsleitung eines Versicherers ist das eine schwierige Aufgabe, weil das System, wie gesagt, strikte auf ein Jahr getaktet ist.

«Ich gehe davon aus, dass der Planungshorizont der meisten Krankenversicherer weiter geht als nur bis zur nächsten Prämienrunde.»

Wie können die Versicherer die mutmasslich vielen Kassenwechsel, die es Ende dieses Jahr geben wird, in ihre Prämienberechnungen mit einbeziehen?

Der Wechsel ist ja beidseitig: Versicherte kommen, Versicherte gehen. Ausserdem müssen ja nicht nur einzelne Versicherer, sondern praktisch die ganze Branche die Prämien massiv erhöhen. Hinzu kommt, dass eine plötzliche Änderung der Risikostruktur durch den Risikoausgleich ein Stück weit abgefangen wird. Ich glaube deshalb nicht, dass es mas-

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siv grössere Wechselbewegungen geben wird als in anderen Jahren. Allenfalls könnte es für Versicherer kritisch werden, die sowieso schon teuer sind. Starke Prämienerhöhungen könnten auch für bisher treue Kunden ein Anlass sein, ihre Mitgliedschaft zu überprüfen.

«Ich glaube nicht, dass es massiv grössere Wechselbewegungen geben wird als in anderen Jahren.»

A propos: Was halten Sie von der beschlossenen Erweiterung des Risikoausgleichs?

Foto: ZVG

An sich hatte ich das Gefühl, dass das Kriterium der Spitalaufenthalte sinnvoll ist. Inzwischen habe ich einige Vorbehalte. Nehmen wir einmal an, ein Versicherer schafft es dank Managed Care, die Spitalaufenthalte zu reduzieren.

Dann muss er zur Strafe mehr in den Risikoausgleich einzahlen. Das neue Kriterium ist also nicht gerade Managed Care-freundlich.

Aber immerhin wird der Versicherer dann versuchen, auch kranke Leute anzuwerben, damit er auf genug Spitaltage kommt. Das wäre ja ein wünschbarer Anreiz.

Das – oder er unternimmt nichts, damit die Patienten früher aus den Spitälern entlassen werden. Es ist schwer abzuschätzen, welches Szenario eintritt. Die Risikoselektion ist meiner Meinung nach eine Folge der Einheitsprämie. Wenn ich als Versicherer für schlechte Risiken höhere Prämien bekomme, habe ich auch keinen Anreiz mehr, diese fernzuhalten. Wenn man so etwas sagt, ist der Aufschrei vorprogrammiert: Was passiert mit den kranken und älteren Menschen mit geringem Einkommen? Aber für sie haben wir ja die Prämienverbilligung.

Das würde doch bedeuten, dass man die Prämienverbilligung stark ausbauen müsste, was wiederum zu einer höheren Steuerbelastung führt.

Nein. Sicherlich würde es Versicherte geben, die massiv mehr Prämienverbilligung als heute erhielten – arme Versicherte mit hohem Krankheitsrisiko nämlich. Arme Versicherte mit niedrigem Risiko hingegen würden weniger erhalten, weil sie auch eine tiefere Prämie als heute zu bezahlen hätten.

Die beiden Effekte dürften sich wohl ausgleichen. Heute ist es hingegen so, dass reiche Versicherte mit hohem Risiko durch die Kopfprämie subventioniert werden.

«Heute werden reiche Versicherte mit hohem Risiko durch die Kopfprämie subventioniert.»

Wie beurteilen Sie den Reservenabbau, den der Bund in den vergangenen zwei Jahren angeordnet hat, um das Prämienwachstum in Grenzen zu halten?

Im Prinzip hat sich das BAG angemasst, besser zu wissen welches die richtigen Reserven sind als die Versicherer selber. Ich bezweifle diese Kompetenz stark. Dahinter steckt ein gefährliches kurzfristiges Denken: Man möchte im Moment gut dastehen, belastet aber so die kommenden Generationen. Ich begreife auch die Versicherer, die das BAG deswegen heftig kritisieren. Reserven können schnell wegschmelzen. Wenn sie zu niedrig sind, kann bereits ein schlechtes Jahr für den Versicherer gefährlich werden. Ich finde es persönlich bemerkenswert, dass der liberale Pascal Couchepin genau gleich vorgegangen ist wie seine sozialdemokratische Vorgängerin Ruth Dreifuss. interview: peter kraft

Peter Zweifel: «Zu niedrige Reserven sind gefährlich.»

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Reformstau im Gesundheitswesen: Wettbewerb ist unpopulär, aber die richtige Medizin

Prämien 2010: Kostenwahrheit einerseits, Ungewissheit andererseits Die Krankenversicherungsprämien 2010 steigen laut Bundesamt für Gesundheit um die 15 Prozent. Der Bundesrat hat seine Sparmassnahmen auf Verordnungsstufe noch nicht berechnet. Das Parlament wird die dringliche KVG-Revision erst im Herbst verabschieden. Welche Massnahmen mehrheitsfähig sein werden und wann sie prämienwirsam in Kraft treten, ist höchst ungewiss. Die Kantone verlangen einen Ausgleich der virtuellen kantonalen Reserven, obwohl die meisten Krankenversicherer die Mindestreserven Ende 2009 unterschritten haben werden. Die Berechnung der Prämien 2010 wird also für die Krankenversicherer zu einer besonderen Herausforderung.

Viel Hektik, ein bunter Strauss von Sparmassnahmen, aber kaum Anzeichen für eine wirklich durchdachte Reform des Gesundheitswesens sind die Vorboten des heissen Prämienherbstes. Sich in dieser Zeit etwas von der engen Optik des Tagesgeschäfts zu lösen und über den Schweizer Tellerrand zum Beispiel nach Holland zu schauen, tut gut. Es macht die Suche nach dem Weg aus der KVG-Krise zwar nicht einfacher, aber sicher fundierter. Es wird zwar immer wieder behauptet, wie gut die Qualität unseres Gesundheitswesens ist. Empirisch belegt sind aber lediglich die hohen Kosten. Auf den Beweis, ob wir für so viel mehr Geld auch so viel mehr Qualität als im Ausland bekommen oder bloss viel Geld für Strukturerhaltung und Besitzstandwahrung ausgeben, warten wir immer noch.

Wettbewerb ist nicht Selbstzweck

Entscheidend für die Steuer- und Prämienzahlenden sind nicht die theoretischen oder ideologischen Grundlagen eines Systems, sondern das Kosten-Nutzen-Verhältnis. Die Krankenversicherer fordern also als Treuhänder der Prämienzahlenden nicht Wettbewerb um des Wettbewerbs willen. Sie sind überzeugt, dass mehr unternehmerischer Handlungsspielraum für Leistungserbringer und Krankenversicherer und mehr Anreize für transparente Qualität und Kosteneffizienz dem Allgemeinwohl dienen. In Holland sind die Kosten tiefer und die Bürgerinnen und Bürger zufriedener mit der medizinischen Versorgung als in der Schweiz. Der Beitrag auf den Seiten 22 und 23 erläutert diesen Vergleich. Was machen also die Holländer besser als wir? Sie haben die Vertragsfreiheit zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern – also Wettbewerb auch unter den Leistungserbringern. Da der niederländische Staat keine Spitäler selber

betreibt, steht er auch nicht wie unsere Kantone in einem Interessenkonflikt. Solange weder Patienten noch Leistungserbringer für Kosteneffizenz belohnt werden, wird der Druck auf die Preise mit Mengenausweitungen kompensiert – und die Kosten steigen weiter.

Kurzfristig Sparziele erreichen?

Anfang März hat santésuisse Bundesrat Couchepin ein Massnahmenpaket mit einem Sparpotenzial von 800 Millionen Franken – oder vier Prämienprozenten – unterbreitet. Die nun vorliegenden Verordnungsänderungen des BAG enthalten aber keine verbindlichen Sparziele in den Sparten Medikamente, Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL), Labortarife und Spitalambulatorien. Neben den Verordnungsbestimmungen wäre ein Monitoring seitens des BAG sinnvoll. So könnte es im nächsten Jahr die Zielerreichung laufend messen und rasch weitere Sparmassnahmen beschliessen, falls die einzelnen Sparziele nicht erreicht werden.

Hinzu kommt: Bundesrat Pascal Couchepin hat die Massnahmen, welche er in eigener Kompetenz beschliessen kann, erst in zweiter Priorität erarbeit. Zuerst hat er das Sparpaket für das Parlament lanciert. Dieses hat viel Staub aufgewirbelt, wird aber erst im Herbst behandelt und kommt deshalb für die Prämienberechnungen der Krankenversicherer zu spät. Zusammen mit dem Sparpaket Couchepin gelangt im Herbst das «Sofortpaket 09» der Parlamentariergruppe um Otto Ineichen und Ruth Humbel mit dem ehrgeizigen Sparziel von 1,5 Milliarden Franken ins Parlament. Es ist bemerkenswert, dass sich nun Parlamentarier von links bis rechts auf einschneidende Sparmassnahmen geeinigt haben, welche zu massiveren strukturellen Veränderungen im Gesundheitswesen führen werden als die von den gleichen Leuten kritisierte Senkung der Labortarife.

Nun herrscht Kostenwahrheit

Nicht selten ertönt die Behauptung, der Wettbewerb in unserem Gesundheitswesen bringe letztlich keinen Nutzen.

Es fragt sich nur: Welcher Wettbewerb? Unter Ärzten, Spitälern, Apothekern, anderen Leistungserbringern und Zulieferern gibt es heute kaum Konkurrenz. Stattdessen haben wir staatlich garantierte Zulassungen und staatlich festgesetzte Preise und Tarife. Das führt zu einem stetigen Anstieg der Leistungen, dem die Krankenversicherer machtlos gegenüberstehen.

Eben haben uns die Grossbanken mit ausgeliehenem Geld, das sie nicht hatten, in eine weltweite Wirtschaftkrise gestürzt. Nun versuchen sich die Staaten ebenfalls mit Geld, das sie nicht haben, aus der Krise zu ziehen. Die Einheitskasse IV hat sich dank der Entkoppelung von Kosten und Prämien gigantisch verschuldet. Mit dem gleichen Trick hat die Politik die im KVG verankerten Mindestreserven abgesenkt – und diese faktisch zu Maximalreserven gemacht, welche nicht überschritten werden dürfen. Krankenversicherer dürfen keinen Gewinn erzielen. Sie dürfen sich aber glück-

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licherweise auch nicht verschulden. Deshalb sind die Zeiten nun vorbei, in denen die Krankenversicherer mit dem Abbau von Reserven und dem Kapitalertrag aus Reserven Prämien quersubventionieren konnten. Es führt kein Weg mehr an der Kostenwahrheit vorbei.

Prämien 2010 müssen Rückstand von drei Jahren Kostenwachstum aufholen

Felix Schneuwly

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Diese Wahrheit liegt bei einem Wachstum von über vier Prozent jedes Jahr. Auch ohne einen Rappen Reserven zu bilden, müssen die Prämien 2010 das (reale) Kostenniveau wieder decken. Die Prämien müssen also noch einen Teil des Kostenwachstums der Jahre 2008 und 2009 aufholen. 2008 sanken die Prämienerträge pro versicherte Person (real) um ein Prozent und die Kosten stiegen um vier Prozent. In diesem Jahr sind die Prämien (real) um zwei Prozent gestiegen, die Kosten dürften um rund vier bis fünf Prozent steigen. Die Prämienentwicklung wird also Ende Jahr um rund acht Prozent hinter der Kostenentwicklung herhinken. Die Prämien 2010 müssen also einerseits um acht Prozent steigen, um das Kostenniveau von Ende 2009 zu erreichen und

auch noch um das voraussichtliche Kostenwachstum 2010 steigen, damit sie Ende 2010 nicht wieder unter dem dereinst aktuellen Kostenstand sein werden. Werden die Kosten auch 2010 noch einmal um fünf Prozent steigen, sind das insgesamt 13 Prozent höhere Prämien, nur damit diese bis Ende 2010 mit den bis dann gestiegenen Kosten mithalten können.

Dann stellt sich für die Krankenversicherer die unternehmerisch wichtige Frage, wie rasch die Reserven wieder aufgebaut werden sollen. Analog der Strommarktliberalisierung besteht die erhebliche Gefahr, dass wir ab 2012 via Fallpauschalen Spitalinvestitionen noch einmal bezahlen, die wir als Steuerzahlende schon einmal bezahlt haben. Wird diese Gefahr nicht vor den Prämienberechnungen 2012 gebannt, müssen die Krankenversicherer genügend Reserven haben, um einem Kostenschub zu überstehen. Die Einführung von TARMED führte im Jahr 2004 zu einem Kostenwachstum von neun Prozent bei den Ärzten. Beim Kostenblock Spital stationär von rund fünf Milliarden Franken (Ende 2009) wären das 450 Millionen oder gut zwei Prämienprozent.

Die Massnahmen des Bundesrates sind zu begrüssen – aber ihr genaues Sparpotenzial bleibt unklar.

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Im Gespräch: Maurice Tornay, neuer Walliser Gesundheitsdirektor

«Es braucht nur die richtige Balance zwischen Bedürfnissen und verfügbaren Mitteln» Maurice Tornay ist seit dem 1. Mai 2009 neuer Staatsrat im Kanton Wallis und Vorsteher des Departements für Finanzen, Institutionen und Sicherheit. Er tritt ein reich befrachtetes Amt an – vor allem angesichts der aktuellen Entwicklung im Gesundheitswesen. So war zu Beginn von Tornays Amtszeit die Schweinegrippe ein dringliches Thema, das nun allmählich durch Fragen zu den Krankenkassenprämien und seit kurzem zum Rauchverbot abgelöst wird. Maurice Tornay hat uns einen Vorgeschmack auf seine künftige Gesundheitspolitik geliefert. Er will den voraussehbaren Mangel an Hausärzten bekämpfen. Eine weitere grosse Herausforderung sieht der neue Staatsrat in der Alterung der Bevölkerung. Bei all dem, sagt Tornay, möchte er den Menschen in den Mittelpunkt stellen.

«Aufbruch mit Zukunftswerten» war Ihr Wahlkampfslogan. Welches sind Ihre Projekte im Bereich Gesundheit und für welche Werte der Zukunft wollen Sie sich einsetzen?

Die Werte, die wir bezüglich Gesundheit hochhalten, sind in Artikel 1, Absatz 1 des Walliser Gesundheitsgesetzes festgehalten – nämlich die Förderung, die Erhaltung und die Wiederherstellung der menschlichen Gesundheit, unter Berücksichtigung der Freiheit, der Würde, der Integrität und der Gleichheit der Menschen. Die Zukunft liegt ganz klar im gleichen Zugang zu einer qualitativ hoch stehenden Versorgung für alle, und zwar zu bezahlbaren Kosten. Gerade jetzt, da sich die öffentliche Diskussion vor allem um die Gesundheitskosten dreht, kann man das nicht genug betonen. In einer alternden Bevölkerung erhält die Pflege und Betreuung von älteren Menschen ein immer grösseres Gewicht. Die auf Senioren ausgerichteten Strukturen wie Alters- und Pflegeheime oder Tagesstätten müssen ausgebaut werden, damit ein Altern in Würde möglich ist. Das gleiche gilt für die palliative Pflege.

reit stellen. Wir versuchen zudem, die Allgemeinpraktiker so weit als möglich vom Notfalldienst zu entlasten. Dazu hat der Kanton im Jahr 2007 ein Regulierungssystem mit einem telefonischen Pikettdienst eingerichtet, der während der Nacht und am Wochenende von Ärzten geleistet wird (siehe Kasten S. 18). Der Kanton wird auch Notfallstationen in den Spitälern einrichten. Ein erstes Pilotprojekt ist im Chablais geplant. Dabei sollen mehrere Hausärzte am gleichen Ort Dienst leisten, womit Synergien entstehen und die Präsenzzeiten harmonisiert werden können. Im Wallis sind die Hausärzte meist die Erstanlaufstelle bei Notfällen. Durch einen Ausbau des mobilen Notfalldiensts (SMUP) können wir deren Arbeitslast reduzieren.

Sie möchten dezentrale medizinische Pikettdienste aufbauen. Wie sieht Ihr Konzept aus?

Die Idee ist, dass sich in den Randregionen mehrere Ärzte eine Gemeinschaftspraxis teilen. Sie können so die Kosten für Material und Sekretariat gemeinsam tragen. Der Bereitschaftsdienst wird aufgeteilt und es ist möglich, Teilzeit zu arbeiten – was insbesondere für Ärztinnen attraktiv ist. In einigen Regionen überlegt man sich bereits, Lokalitäten zur

«In einigen Regionen überlegt man sich bereits, Lokalitäten zur Verfügung zu stellen, um die Bildung von Ärztegruppen oder Gemeinschaftspraxen zu fördern.»

In Ihrem Wahlkampf war die Aufwertung der Hausärzte ein zentrales Thema. Wie wollen Sie nun konkret vorgehen?

Der Mangel an Allgemeinpraktikern ist beunruhigend, vor allem in den Randregionen. Die Attraktivität des Berufs hat stark gelitten. Deshalb braucht es Massnahmen zur Aufwertung. Wir haben die enorme Bedeutung des Hausarztes in der medizinischen Versorgungskette erkannt und wollen Mittel zur Förderung der Ausbildung in diesem Beruf be-

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Verfügung zu stellen, um die Bildung von Ärztegruppen oder Gemeinschaftspraxen zu fördern.

Sie setzen laut Ihren Wahlkampf-Voten den Menschen und die Wirtschaft ins Zentrum Ihrer Prioritäten. Wie wollen Sie diese beiden Aspekte in Einklang bringen, vor allem im Bereich Gesundheit?

Fotos: Keystone

Ich bin überzeugt davon, dass qualitativ hoch stehende medizinische Leistungen sowohl den Bedürfnissen der Patienten entsprechen als auch den Grundsatz der Wirtschaftlichkeit erfüllen können. Es braucht nur die richtige Balance zwischen den Bedürfnissen und den Mitteln. Vergessen wir nicht, dass sich die Zufriedenheit des Patienten häufig dank eines Lächelns des Pflegepersonals steigert. Freude ist die Hälfte der Gesundheit, und die kann man nicht kaufen. In der Schweiz verfügen wir über ein modernes und leistungsfähiges Gesundheitssystem, das von der Bevölkerung geschätzt und nicht unter dem Vorwand der Budgeteinsparung hinterfragt wird. Es liegt an Staat und Politik, ein Gesundheitssystem anzubieten, das den Erwartungen der Bevölkerung entspricht – und an den Versicherten, die diesen Erwartungen entsprechenden Prämien zu tragen.

Das Gesundheitsnetz Wallis – hier der Spitalstandort Brig – wird Maurice Tornay weiterhin stark beschäftigen.

Was halten Sie von der Idee, die palliative Pflege einer Therapie um jeden Preis vorzuziehen?

Ich sehe das nicht als einen Teil der Kostenfrage an. Eine Rationierung ist für mich kein Thema. Palliative Pflege oder Therapie um jeden Preis? Das ist eine sehr persönliche Frage, die auch eine individuelle Antwort verlangt. Respekt gegenüber der Entscheidungsfreiheit und Würde einer Person bedeutet, dass jeder selber zwischen palliativer Pflege und medizinischer Therapie wählen kann. Das Gesetz sieht übrigens vor, dass jeder Mensch eine Patientenverfügung abfassen oder eine Gesundheitsfachperson als Vertretung bestimmen kann, die sich zur Behandlung äussern kann, falls der Patient selber dazu nicht mehr in der Lage ist. Im Wallis muss die palliative Pflege aber sicher weiter entwickelt werden. Dies ist im Leistungsauftrag der Alters- und Pflegeheime enthalten. Unserer Ansicht nach darf die Kostenfrage nicht mit Rationierungsmassnahmen gelöst werden. Umso wichtiger ist deshalb die Rationalisierung. Das Spitalnetz im Wallis ist ein gutes Beispiel dafür.

«Palliative Pflege oder Therapie um jeden Preis? Das ist eine sehr persönliche Frage, die auch eine individuelle Antwort verlangt.»

Ihr Vorgänger Thomas Burgener hat mit dem «Gesundheitsnetz Wallis» den Spitalstandorten klare Aufträge zugeteilt und dadurch harsche Reaktionen in der Bevölkerung provoziert. Welche Vision haben Sie für das Gesundheitsnetz Wallis?

«Eine Rationierung ist für mich kein Thema.»

Als Präsident der parlamentarischen Kommission, die im Jahr 2002 die Schaffung des Gesundheitsnetzes behandelt hat, war ich damals an vorderster Front mit dabei. Die Zahlen sprachen eine deutliche Sprache: So konnte es nicht weitergehen. Es gab zu viele kleine Einrichtungen mit gleichem Leistungskatalog innerhalb kurzer Distanzen. Zudem hatten die Spitäler mit einer immer angespannteren finanziellen Situation zu kämpfen, und die Qualität begann zu sinken: Es gab einfach zu wenige Eingriffe der gleichen Art pro Spital.

Die Vernetzung der Spitäler hat das Walliser Gesundheitssystem modernisiert und bietet der ganzen Bevölkerung weiterhin qualitativ hoch stehende Leistungen. Die Bilanz dieser Vernetzung ist also positiv. Das Gesundheitsnetz Wallis

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Insbesondere im Oberwallis hat es in Sachen Krankenversicherung eine Art «Selbstversorgung» durch kleine Dorfkassen gegeben. Nun verschwinden diese eine nach der anderen. Wie beurteilen Sie diese Entwicklung?

Der Walliser Gesundheitsdirektor hat aber auch kleinere Probleme zu lösen wie: Soll man das Rauchverbot in Gaststätten auch am Open Air Gampel durchsetzen?

Der Kanton Wallis ist einer der letzten Kantone mit kleinen lokal verankerten Krankenkassen. Die Krankenkassen im Oberwallis haben mit wenigen Ausnahmen einen schwachen Versichertenbestand. Es besteht aktuell die Tendenz, sich zusammenzutun, um Synergien zu nutzen und effizienter tätig sein zu können. Damit erhalten die Versicherten einen verbesserten Kundenservice. Der kürzliche Zusammenschluss von sieben Kassen unter dem Namen «Sodalis Gesundheitsgruppe» bestätigt diese Tendenz.

Was unternehmen Sie gegen den Mangel an Pflegepersonal?

hat sich nun den Herausforderungen der freien Spitalwahl zu stellen, die 2012 in Kraft tritt. Der Wettbewerb unter den Schweizer Spitälern wird zunehmen. Die Patienten werden ihre Wahl nach Kriterien der Qualität, des Rufs und der Distanz treffen. Man muss davon ausgehen, dass ein Teil der Patienten im Wallis die grossen Universitätszentren oder bestimmte Privatkliniken vorziehen werden. Das Gesundheitsnetz Wallis muss also mehr denn je durch Qualität überzeugen. Der Kanton muss bis 2012 seine Spitalplanung überarbeiten, um starke Kompetenzzentren in mehreren Fachrichtungen zu entwickeln.

«Der Wettbewerb unter den Schweizer Spitälern wird zunehmen. Die Patienten werden ihre Wahl nach Kriterien der Qualität, des Rufs und der Distanz treffen.»

Das Wallis hat, verglichen mit dem gesamtschweizerischen Durchschnitt, tiefe Krankenkassen-Prämien. Abgesehen von der Weiterentwicklung des Gesundheitsnetzes: Was werden Sie tun, damit das auch so bleibt?

Die Kosten haben sich in unserem Kanton in den vergangenen Jahren moderat entwickelt. 2007 lagen sie bei 2609 Franken pro versicherte Person, verglichen mit 2862 Franken im Schweizer Durchschnitt. Diese Zahlen sind das Ergebnis konkreter Massnahmen des Walliser Staatsrats in Zusammenarbeit mit verschiedenen Partnern des Gesundheitswesens. So haben wir nicht nur die Probleme bei der medizinischen Notfallbetreuung im Griff, sondern konnten auch die Anzahl der Konsultationen bei Bereitschaftsdiensten und Notfallaufnahmen im Spital begrenzen. Wir überprüfen unsere Spitalplanung regelmässig in einem dynamischen Prozess. Sie muss sich nach den Bedürfnissen der Bevölkerung unseres Kantons richten, ebenso nach der technischen Entwicklung und nach der Entwicklung der Bundesgesetzgebung.

Der Mangel an Pflegepersonal ist ein ständiges Thema im Kanton Wallis. Es braucht tief greifende Massnahmen zur Ausbildung und Rekrutierung von qualifiziertem Personal, besonders in den Bereichen Geriatrie, Psychogeriatrie und palliative Pflege. Diese Aufgabe wird umso nötiger, als sich der Rückgriff auf Personal aus europäischen Ländern zunehmend schwierig gestaltet. Diese Länder sind selber mit einer zunehmenden Alterung ihrer Bevölkerung konfrontiert.

Mittelfristig werden ausländische Pflegekräfte hauptsächlich aus nordafrikanischen Ländern stammen, womit wir Ausbildungsprobleme zu lösen haben werden. Aktuell überlegen wir uns, wie wir die Arbeitsbedingungen und Laufbahnmöglichkeiten im Pflegebereich verbessern können, um die Jungen für einen medizinischen Beruf zu begeistern. Weitere Ideen sind die Optimierung des vernetzten Arbeitens und die gemeinsame Ausbildung von Pflege- und Gesundheitsfachpersonen. Die Ausbildungsstätten und die politischen Instanzen müssen enger zusammenarbeiten, um die Ausbildungen besser den Bedürfnissen anzupassen. interview: maud hilaire schenker/peter kraft

0900 144 033

Unter dieser Telefonnummer erreicht man den ärztlichen Notfalldienst Wallis. Er wird von Ärzten in der Nacht und am Wochenende sicher gestellt. 2008 konnten über 60Prozent der 12 000 Anrufe durch den Arzt am Telefon geregelt werden, ohne dass ein weiterer Eingriff durch den Notfallarzt oder eine Einweisung in die Notfallaufnahme nötig geworden wären.

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Grafik des Monats Juli

Einfluss der Kostenblöcke auf die Gesamt-Kostenentwicklung Die Kostengruppen der Grundversicherung haben eine sehr unterschiedliche Wirkung auf die Gesamtkosten.

Die Grafik des Monats zeigt die Kostenentwicklung der verschiedenen Kostengruppen von 1998 bis 2007. Sie zeigt auf, dass die Kostensteigerung in den meisten Blöcken seit 2003 rückläufig ist, die Gesamtkosten jedoch gleich stark steigen wie zuvor.

Die Grafik stellt die durchschnittliche Kostenentwicklung in den Zeiträumen 1998 bis 2003 und 2003 bis 2007 der Entwicklung im gesamten Zeitraum 1998 bis 2007 gegenüber.

Dies erlaubt es, die Wirkung der politischen Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung beider Zeitabschnitte zu vergleichen. Die gewählten Zeiträume entsprechen den Amtszeiten von Ruth Dreifuss und Pascal Couchepin als Gesundheitsminister. Mit Ausnahme der Kostengruppen Spitex, Labor, Ärzte (ambulant) und Spitäler (stationär) lässt sich ein deutlicher Rückgang der Kostenentwicklung im Zeitraum 2003 bis 2007 gegenüber 1998 bis 2003 feststellen. Betrachten wir die gesamte Kostenentwicklung, unterscheiden sich die Epochen Dreifuss und Couchepin kaum voneinander.

Das hat seine Gründe.

Die Kostengruppen haben innerhalb der Gesamtkosten eine höchst unterschiedliche Gewichtung: 37 Prozent der Gesamtkosten von 21,6 Milliarden Franken im Jahre 2007 sind Spitalkosten (ambulante und stationäre Pflege), 22 Prozent Arzthonorare, 20 Prozent Medikamentenkosten, 8 Prozent Pflegekosten in Alters- und Pflegeheimen, und die verbleibenden 13 Prozent fallen auf die anderen Leistungen wie Spitex, Physiotherapie, Chiropraktik, Labor oder Mittel und Gegenstände. Die mittlere jährliche Kostensteigerung von 14,7 Prozent bei den Mitteln und Gegenständen zwischen 1998 und 2007 wirkt sich etwa fünf Mal weniger auf die gesamte Entwicklung der Kosten aus als die mittlere jährliche Kostenveränderung von 3,7 Prozent bei den Spitälern (stationär) im gleichen Zeitraum. Die jeweilige Wirkung auf die Gesamtkosten liegt bei 3,8 Prozent und 20,4 Prozent.* Deshalb sind die aktuell diskutierten Reformmassnahmen auf die grossen Kostengruppen ausgerichtet: Spitäler, Medikamente und Arzthonorare. maud hilaire schenker

* Quelle: BAG, Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2007

Quelle: T 2.18 STAT KV 07

16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2%

JAHRESDURCHSCHNITTLICHE VERÄNDERUNG 1998 – 2007 PRO VERSICHERTE PERSON IN % JAHRESDURCHSCHNITTLICHE VERÄNDERUNG 1998 – 2003 PRO VERSICHERTE PERSON IN % JAHRESDURCHSCHNITTLICHE VERÄNDERUNG 2003 – 2007 PRO VERSICHERTE PERSON IN %

19 | Grafik des Monats 6/09

TOTAL

MITTEL UND GEGENSTÄNDE

LABOR

PHYSIOTHERAPIE

SPITEX

PFLEGEHEIM

MEDIKAMENTE APOTHEKE

MEDIKAMENTE ARZT

SPITAL AMBULANT

SPITAL STATIONÄR

0% ARZT AMBULANT

VERÄNDERUNG IN %

OBLIGATORISCHE KRANKENPFLEGEVERSICHERUNG KVG: ENTWICKLUNG DER BRUTTOKOSTEN NACH KOSTENGRUPPE PRO VERSICHERTE PERSON AB 1998

Die Kosten sind in den Epochen Dreifuss und Couchepin praktisch gleich stark gestiegen.

Generalversammlung 2009 von santésuisse in Bern

Ein Startschuss für die gemeinsame Lösungssuche?

Die Generalversammlung von santésuisse war schon fast logischerweise von den kommenden Prämienerhöhungen geprägt. Präsident Claude Ruey forderte im offiziellen Teil Krankenversicherer, Leistungserbringer und die Politik dazu auf, ihre Eigeninteressen zu zügeln und gemeinsam nach wirksamen Lösungen zu suchen. Im zweiten, öffentlichen Teil der Generalversammlung präsentierten Vertreter der wichtigsten Akteure ihre Beiträge, welche sie zur Entschärfung der Kostenentwicklung beizutragen bereit sind.

Claude Ruey stellte zu Beginn seiner ersten Generalversammlung als Präsident von santésuisse fest: Die Versicherer sind in der Defensive, haben wenig Goodwill und müssen sich immer wieder gegen Angriffe verteidigen, wonach sie die Hauptschuldigen an der aktuellen Prämienkrise seien. Das stellte auch der Berner Gesundheitsdirektor Philippe Perrenoud in seiner Grussbotschaft fest. Er mahnte aber, von der Suche nach Sündenböcken abzusehen. Alle – Leistungserbringer, Versicherer, Patienten – trügen einen Teil der Verantwortung für die aktuelle Situation. Jetzt brauche es eine Kultur des Kompromisses. Sololäufe in der Lösungssuche hätten sich in der Vergangenheit als untauglich erwiesen. Insbesondere gelte es nun, die Regulierungsdichte abzubauen sowie mehr Transparenz bei den Finanzierungsflüssen und der Qualität herzustellen.

Zusammenarbeit statt Populismus

Claude Ruey nahm diese Gedanken in seiner Analyse des Jahres 2008 auf. Die politische Blockade im Gesundheitswesen sei kein einzigartiges Phänomen. Auch bei der AHV, der IV oder in Armeefragen sei die Entscheidfindung schwierig. Als Grund dafür sieht Claude Ruey weniger sich bekämpfende Lobbys, sondern den zunehmenden Populismus, für den ausgewogene Lösungen nicht attraktiv erscheinen. Als Beispiel nannte Ruey einen Artikel eines Arztes in der «Le Temps», der

mit Phantasiezahlen behauptete, die Krankenversicherer würden die Bevölkerung jährlich um Milliarden betrügen. Solche Attacken müssten aufhören. Akteure und Politik hätten sich stattdessen zusammenzuraufen, um endlich strukturelle Reformen im Interesse der Versicherten umzusetzen. Ruey denkt dabei an die Förderung von Managed Care, eine monistische Spitalfinanzierung, mehr Effizienz und einen vorsichtigen Abbau des Föderalismus. Der santésuisse-Präsident ist optimistisch: Er deutet die jüngsten politischen Entwicklungen so, dass die Warnrufe nun endlich vernommen werden. Von den Versicherern erwartet Ruey Geschlossenheit, die Suche nach Allianzen sowie ein Verhalten, das ihre angeschlagene Glaubwürdigkeit wieder herzustellen vermag.

Komplexe und vielfältige Aufgaben in einem bewegten Jahr

Stefan Kaufmann, der Direktor von santésuisse, blickte auf das Jahr 2008 aus Sicht des Verbandes zurück. Es war eine ereignisreiche Zeit. Kaufmann erwähnte die Reorganisation, die sich mitten in der Umsetzungsphase befindet. Er rechnet damit, dass bis Frühling 2010 die neuen Strukturen konsolidiert sind. Daneben pflegte santésuisse in unverminderter Kadenz ihre Verbandsgeschäfte. Neben der politischen Tätigkeit reichen diese von Vertragsverhandlungen und ökonomischer Grundlagenarbeit bis hin zur eigenen Bevölkerungsumfrage sondage santé. Stefan Kaufmann stellte fest, dass die Dienstleistungen von santésuisse gut, komplex, wichtig und gefragt seien – und dies auch bleiben würden. Er sprach seinen Mitarbeitenden und den Versicherern seinen herzlichen Dank für ihr überdurchschnittliches Engagement aus.

Die Generalversammlung genehmigte Statuten, Geschäftsbericht und Jahresrechnung einstimmig.

Sind Holzwürmer wichtiger als Gesundheit?

Nach dem statutarischen Teil wurde es um einiges brisanter. santésuisse hatte zum öffentlichen Teil der Generalversammlung Vertreter aller Akteure geladen. Sie sollten Spar-

Philippe Perrenoud, Berner Gesundheitsdirektor und Bettina Ramseyer-Rey, Vizepräsidentin von CuraViva.

20 | Im Fokus 6/09

Fotos: Peter Kraft

V.l.n.r.: Ursula Vogt, Generalsekretärin von santésuisse, Manfred Manser, Vizepräsident, Claude Ruey, Präsident.

massnahmen vorstellen, mit denen sie selber zur Dämpfung des Kostenanstiegs in der Grundversicherung beitragen wollen. Urs Stoffel, Präsident der Zürcher Ärztegesellschaft, stellte voran, dass die Ärzteschaft mit der kostenneutralen Einführung von Tarmed sowie den Preissenkungen bei Labor und Medikamentenabgabe bereits einiges an Beiträgen habe leisten müssen. Er betonte, dass der übergrosse Teil der Gesundheitskosten beim teuersten Fünftel aller Behandlungen entstehe. Dem Kampf gegen Bagatellfälle, wie ihn der Bundesrat mit der vorgesehenen Praxisgebühr aufnehmen möchte, rechnet Stoffel deshalb kein besonders hohes Sparpotenzial an. Mehr verspricht er sich von der Entlastung der Notfallzentren, ja der gesamten Behandlungskette. Die Zürcher Ärzteschaft leistet laut Urs Stoffel dazu einen wesentlichen Beitrag mit einer einheitlichen Notfallnummer, dem Ärzte-Fon. Darunter ist jeweils ein Arzt erreichbar, der eine Triage vornimmt und den Hilfesuchenden je nach Erfordernis zur Selbstbehandlung rät, einen Hausbesuch organisiert oder zum Spitaleintritt auffordert. Damit steigere laut Stoffel einerseits die Qualität, weil die Patienten genau das tun würden, was ihrer Situation entspricht. Gleichzeitig würden die Kosten sinken, weil es zu weniger unnötigen Behandlungen komme. Urs Stoffel fordert zudem vehement den Ausbau der Versorgungsforschung: Bei der heutigen Datenlage im Gesundheitswesen sei es schwer möglich, Reformen sinnvoll zu beschliessen. Ein entsprechender Antrag einer Ärztegruppe an den Nationalfonds sei abgelehnt worden – zugunsten eines Projekts mit dem Titel «Ressource Holz». Stoffel dazu trocken: «Das zeigt, dass in diesem Land die Holzwürmer offenbar noch vor der Gesundheit kommen.»

Walliser Pilotprojekt mit Millionenpotenzial

Thomas Cueni, Generalsekretär der Interpharma, nannte die Sparmassnahmen, zu welchen die Pharmaindustrie Hand bietet. Dazu zählen regelmässige Preisüberprüfungen, Preisanpassungen bei Indikationserweiterungen sowie die Aufnahme Österreichs (nicht aber Italiens) in den PreisvergleichsLänderkorb des BAG. Cueni räumte ein, dass damit noch nicht das ganze Sparpotenzial ausgeschöpft sei. Er warnte aber gleichzeitig davor, die Zitrone allzu sehr auszupressen.

Dann stünden auch Arbeitsplätze in der Pharmaindustrie auf dem Spiel. Bettina Ramseyer-Rey, die Vizepräsidentin von CuraViva, gab zu bedenken, dass angesichts der demografischen und gesellschaftlichen Entwicklungen eine weitere Kostensteigerung im Pflegebereich so gut wie unumgäng-

lich sei. Trotzdem sei man auch bei den Pflegeheimen um Kostenkontrolle bemüht. Als Beispiel nannte Ramseyer-Rey ein Pilotprojekt im Wallis, das Curaviva zusammen mit santésuisse durchführt. In jedem teilnehmenden Pflegeheim überwacht ein Apotheker die Medikamentenversorgung der Patienten. So ist sichergestellt, dass alle die richtigen Arzneimittel erhalten – und dass keine Medikamente verschwendet werden. Daraus resultieren ein Qualitäts- und ein Kostenvorteil. Letztere schätzt Ramseyer-Rey allein für den Kanton Wallis auf 1,5 Millionen Franken.

Positive Anreize statt mehr Reglemetierung

Charles Favre, der Präsident des Spitalverbandes H+, äusserte seine Bereitschaft, die kurzfristigen Massnahmen des Bundesrats zur Kostensenkung auch im Spitalbereich zu akzeptieren. Mit der Einführung von SwissDRG 2012 würden die Spitäler einen weiteren grossen Beitrag leisten. Charles Favre befürwortet zudem von Hausärzten geleitete Notfallpraxen in den Spitälern und verweist auf die Qualitätsbemühungen von H+: Seit einigen Monaten veröffentlichen Spitäler auf freiwilliger Basis ihre Qualitätsberichte im Internet. Aus Sicht des Zürcher Gesundheitsdirektors Thomas Heiniger stehen Managed Care, tiefere Medikamentenpreise und eine verstärkte Selbstverantwortung der PatientInnen im Zentrum. Derartige Reformen sähe Heiniger am liebsten durch positive Anreize und nicht durch staatliche Reglementierungen umgesetzt. Thomas Heiniger will die Prämienverbilligung im Kanton Zürich nicht weiter ausbauen: «Ein zu hoher Anteil an Prämienverbilligungen verschleiert den Blick auf die tatsächlichen Kosten des Systems» begründet er diesen unpopulären Schritt. Auch habe der Kanton Zürich einen Expertenrat ins Leben gerufen, welcher medizinische Leistungen nach wissenschaftlichen Kriterien auf ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit hin untersucht. «Wenn alle Kantone diesem Beispiel folgen, sehe ich darin ein beträchtliches Sparpotenzial», sagt Heiniger. Schliesslich lobte er die Idee dieser santésuisse-Veranstaltung: Vielleicht sei sie in der Lage, die bisher viel zu seltene Bereitschaft zu fördern, auch Reformvorschläge anderer Akteure wohlwollend zu prüfen. peter kraft

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Symposium Forum Managed Care 2009:

Vom regulierten Wettbewerb in Holland bis zur «Default-Heuristik» Das Gesundheitswesen der Schweiz befindet sich in einer heiklen Situation: Das wirtschaftlich Erschwingbare kann mit dem medizinisch Machbaren nur noch mit Mühe Schritt halten. Ohne Reformen öffnet sich zwischen diesen Polen eine Kluft – die medizinische «Rationierung» würde zur Realität. Eine gewisse Steuerung in der Gesundheitsversorgung, welche zu mehr Effizienz und Qualität führt, ist daher unentbehrlich. Das Symposium Forum Managed Care 2009 sucht sinnvolle Anreize jenseits von Manipulation, Unterlassung und anderen Nebenwirkungen.

In Zeiten stark steigender Kosten und Prämien lassen extreme politische Forderungen zum Gesundheitswesen nicht auf sich warten. Rezepte von einer Verstaatlichung des Gesundheitswesens bis hin zur vollständigen Deregulierung und Abschaffung des Versicherungsobligatoriums werden feilgeboten. Diese Ideen sind mit dem heutigen System des regulierten Wettbewerbs in der Grundversicherung jedoch unvereinbar. Dass man für mehr Effizienz das bestehende System nicht auf den Kopf zu stellen braucht, zeigten am Symposium diverse Referenten auf.

Regulierter Wettbewerb gleich wirkungsvoller Wettbewerb?

Prof. Dr. Robert E. Leu von der Universität Bern stellt das Schweizer Gesundheitssystem dem niederländischen gegenüber. Wie die Schweiz verfügt Holland über eine qualitativ hoch stehende Gesundheitsversorgung. Beide Länder setzen auf den regulierten Wettbewerb.

Trotzdem wenden die Oranjes für ihr Gesundheitswesen mit 9,3 Prozent des Bruttoinlandprodukts zwei Prozent weniger auf als die Schweizer1. Woher rührt diese Differenz, wo liegen die wichtigsten systemischen Unterschiede? Laut Leu ist der Versicherungsmarkt in Holland stärker konzentriert. Fünf Kassen decken 82 Prozent aller Versicherten ab.

Zugleich haben die Kassen das Recht, gewinnorientiert zu wirtschaften. Im

ambulanten Bereich herrscht Vertragsfreiheit – eine Forderung, die in der Schweiz bislang politisch ohne Chancen blieb. Der Risikoausgleich ist zukunftsgerichtet und morbiditätsorientiert. In der Schweiz fliesst die vergangenheitsorientierte Morbidität erst 2012 in die Berechnung des Risikoausgleichs ein. Die Finanzierung der Krankenversicherung erfolgt in Holland zu 50 Prozent über pauschale und zu 45 Prozent über einkommensabhängige Prämien. Der Rest ist steuerfinanziert. In der Schweiz wird das System zu rund 60 Prozent über pauschale Prämien und zu 40 Prozent über Steuern finanziert.

Im Markt für medizinische Leistungen ortet Leu folgende Unterschiede: Alle Spitäler in den Niederlanden sind privat. Die regionale Verteilung von Ärzten und Spitälern ist gleichmässig, die Spitaldichte ist deutlich geringer als in der Schweiz. Die leistungsabhängige Spitalfinanzierung über DRGs existiert seit 2006 – in der Schweiz erst ab 2012. Im Gegensatz zur Schweiz ist das holländische Gesundheitssystem zentral organisiert und wird nicht direktdemokratisch beeinflusst. Auch der staatliche Einfluss ist gering. Die Verantwortung für die Gesundheitsversorgung liegt in erster Linie bei den Versicherern.

Zentral im holländischen System ist die Rolle der rund 10 000 Hausärzte. Alle Einwohner sind bei einem Hausarzt eingeschrieben, der als Gatekeeper amtet.

Im Gegensatz zur Schweiz besteht ausser im Notfall kein direkter Zugang zum Spezialarzt oder zum Spital. Selbstdispensation ist praktisch inexistent. Der Status des Hausarztes als Einzelkämpfer scheint in Holland überholt: In den letzten Jahrzehnten ist eine starke Tendenz weg von den Einzelpraxen hin zu den Gruppenpraxen erkennbar.

Die Entschädigung der Hausärzte ist eine Mischform aus Pauschalen und Zahlungen für gewisse Leistungen. Die Pauschale beträgt pro eingeschriebenem Versicherten 52 Euro. Dazu erhält der Arzt zusätzlich neun Euro pro Konsultationseinheit. Diese unterscheiden sich nach Art der Konsultation. So gibt es mehr Konsultationseinheiten für Haus-

besuche als für eine emailAuskunft. Ergänzend erhalten die Ärzte Zuzahlungen für bestimmte Leistungen: So profitiert, wer beispielsweise Versicherte in «benachteiligten» Gegenden oder Versicherte über 65 Jahren betreut und wer in einer innovativen Gesundheitsversorgung mitmacht.

Welche Unterschiede nun das holländische System effektiv günstiger machen, ist schwer zu beurteilen. Fakt ist: Es ist günstiger bei gleicher oder gar höherer Qualität. Die Schweiz kann also von Holland lernen, ohne das System des regulierten Wettbewerbs aufzugeben.

Managed-Care als Standard?

In der Schweiz existiert eine Vielzahl von Managed CareAngeboten, welche qualitativ hochstehende Behandlungen zu reduzierten Prämien anbieten. Trotz stetem Zuwachs bleibt die Mehrheit der Bevölkerung aber dem traditionellen Grundversicherungsmodell treu. Was erklärt dieses Verhalten? Dr. Odette Wegwarth vom Max-Planck-Institut für Bildungsforschung sieht einen Grund in der sogenannten «Default-Heuristik». «Heuristik» bezeichnet die Kunst, mit begrenztem Wissen und wenig Zeit zu guten Lösungen zu kommen2. In diesem Sinne meint die Default-Heuristik, dass man zu guten Lösungen kommt, wenn man den Standard (Default) einer Situation nicht verändert. Gut illustriert Wegwarth die DefaultHeuristik mit dem Beispiel der Organspende. Obwohl eine Mehrheit der Bevölkerung Organspenden befürwortet, gibt es Nationen wie die USA und Deutschland, wo der Spenderanteil sehr tief ist und andere Länder, wo dieser Anteil bei

22 | Gesundheitswesen 6/09

Fotos: Forum Managed Care

Robert E. Leu, Wirtschaftsprofessor an der Uni Bern.

Odette Wegwarth vom Max Planck Institut.

Konstantin Beck, Gesundheitsökonom bei der CSS.

praktisch 100 Prozent liegt.

Mit kulturellen Unterschieden lässt sich diese Differenz nicht erklären. In den USA und in Deutschland ist per Gesetz niemand Organspender, ausser man entscheidet sich aktiv dafür und lässt sich registrieren («Opt-in-Situation»).

In Frankreich und Österreich entspricht der gesetzliche Default genau dem Gegenteil.

Dort ist man ab Geburt potenzieller Organspender. Will man dies verhindern, muss man sich aktiv darum bemühen («Opt-out-Situation»). Gemäss Wegwarth ist der Anteil der Organspender also nicht abhängig von persönlichen Einstellungen und Präferenzen, sondern vom herrschenden Standard. Die Menschen wollen ihre Entscheidungen ohne grossen Aufwand treffen und sind froh um Vorgaben von Institutionen, welche – oft unkritisch – als dienliche Empfehlungen übernommen werden. Solche Institutionen beeinflussen demnach das ökonomische und moralische Handeln der Menschen massgeblich. Bezieht man nun die Default-Heuristik auf das Schweizer Gesundheitswesen, so erscheint die traditionelle Grundversicherung als ein vom Parlament gesetzter Standard und Managed Care-Modelle als Alternativen, für die sich die Versicherten aktiv entscheiden. Aus dieser Perspektive scheint es einleuchtend, dass nicht mehr Menschen das Managed Care-Modell wählen.

Stellt sich nun die Frage, ob das Parlament künftig Managed Care-Modelle als Standard setzen will? Zumindest in der Logik der Default-Heuristik müsste sich damit der Anteil der Versicherten in diesen Modellen erheblich erhöhen.

Managed Care zwischen Risikoselektion und Kosteneffizienz

Kann Managed Care das Gesundheitswesen tatsächlich zu mehr Effizienz und Qualität führen? PD Dr. oec. Konstantin Beck vom CSS-Institut für empirische Gesundheitsökonomie erforschte die Frage der Effizienz von Managed Care-Modellen. Gehen die tieferen Kosten in Netzwerken auf die Risikoselektion oder auf tatsächliche Effizienzgewinne bei der Behandlung zurück? Die Untersuchung zeigt, dass grundsätzlich jedes Netz Risikoselektion aufweist. Im Durchschnitt lassen sich die tieferen Kosten in Managed Care-Modellen zu 48 Prozent über Effizienzgewinne und zu 52 Prozent mit der Risikoselektion erklären. Dies ist nicht überraschend, finden doch neue und innovative Modelle besonders bei jungen Leuten Zuspruch. Je länger ein Modell existiert, desto älter werden auch die darin versicherten Personen und desto kleiner wird der Anteil der Risikoselektion – bei gewissen langjährigen Modellen liegt er bei 35 Prozent. Gemäss Beck liegt die durchschnittliche Einsparung eines Netzwerks bei 18,2 Prozent.

Rechnet man bei diesem Wert die durchschnittliche Risikoselektion heraus, ergeben sich tatsächliche Effizienzgewinne von 8,7 Prozent. Nun gibt es aber dergestalt solide und erfahrene Netzwerke, dass Einsparungen von über 30 Prozent bei gleichzeitig geringer Risikoselektion möglich sind. In solchen Netzwerken liegt der reale Effizienzgewinn bei nahezu 20 Prozent.

Managed Care ermöglicht also tatsächlich reale Einsparungen von bis zu 20 Prozent. Indem Leistungserbringer und Versicherer solche Modelle anbieten und Versicherte diese auch nachfragen, können sie mittelfristig zu einem gedämpften Kostenwachstum im Gesundheitswesen beitragen. So sind in der heutigen Zeit Managed Care-Modelle nötiger denn je. matthias schenker

OECD Health Data 20082 de.wikipedia.org/wiki/Heuristik

1 2

23 | Gesundheitswesen 6/09

Fotos: SASIS AG

Interessierte Vertreter von Versicherern und Leistungserbringern lassen sich über den Stand der Umsetzung der Abfragedienste informieren.

Noch ein halbes Jahr bleibt dem VeKa-Center und den Krankenversicherern für die Umsetzung der neuen Karte

Eine Branchenlösung für die nationale Versichertenkarte?

Kommt sie oder kommt sie nicht?

Sie kommt nun doch! Trotz der Bedenken und Spekulationen des letzten halben Jahres läuft jetzt der intensive Endspurt des Projektes des VeKa-Centers für die Einführung der neuen Krankenversicherungskarte gemäss der Verordnung Versichertenkarte (VVK) per 1.1.2010.

Zwei grosse Feuertaufen hat das VeKaCenter der Krankenversicherer bereits erfolgreich absolviert: 2005 war es federführend bei der Einführung der Europäischen Versichertenkarte mit der «blauen Rückseite». 2006 folgte der Aufbau der Abfragedienst-Plattform für die zukünftigen Deckungsabfragen. Nun geht es mit der Umsetzung der neuen Versichertenkarte in die dritte Runde.

Die europäische Versichertenkarte erhält nun eine nationale Vorderseite gemäss der Verordnung des Bundesrates.

VeKa-Center beliefert 5,4 Millionen Versicherte

Die neue Versichertenkarte verlangt eine Umstellung auf das vorgeschriebene nationale Layout, auf die offiziell verbindlichen Datenfelder und auf den Mikroprozessor für die Bewirtschaftung der administrativen und medizinischen Daten. Bisher haben 68 Versicherer mit insgesamt 5,4 Millionen Grundversicherten beim VeKa-Center für diese Produktion unterschrieben. Die anfänglichen technischen Probleme sind allesamt gelöst. Der Vertrag mit dem Kartenhersteller steht. Die Produktion wird von November 2009 bis März 2010 dauern. In einer ersten Bestellung hat das VeKa-Center fünf Millionen Mikroprozessoren beschafft.

Weil die Ofac, welche die Abrechnungen für die meisten Schweizer Apotheken durchführt, das ablaufende Covercard-System bisher noch nicht auf Chipkarten-Lesegeräte ausgerüstet hat, werden die Krankenversicherer zur Sicherstellung einer reibungslosen Übergangslösung anfangs 2010 zusätzlich einen Magnetstreifen auf der neuen Karte anbringen müssen.

VeKa-Nummer löst CovercardNummer ab

Die Umstellung der Abfragedienste umfasst als zweites Teilprojekt die Bereitstellung eines offiziell vorgeschriebe-

nen Online-Verfahres für alle 41 000 OKP-Leistungserbringer in der Schweiz.

Die Leistungserbringer können mit der Versichertenkarte und einem Lesegerät die Kontaktdaten des Versicherten und der Versicherung sowie die Versicherungsdeckung abrufen. Die Ärztin oder das Spital wissen damit sofort, welchem Versicherungsmodell ein Patient angehört und welche Zusatzversicherung er hat. Die Leistungserbringer müssen gemäss der Verordnung den MinimalAbfragedienst nicht benutzen, aber sie dürfen ihn gratis beziehen. Die Versicherer des VeKa-Centers haben jedoch frühzeitig sinnvolle und leistungsfähige Abfragedienste aufgebaut, welche beiden Seiten eine Optimierung der administrativen Prozesse erlauben. Dazu gehören neben den obligatorischen Angaben für die Kartenprüfung auch fakultative Daten. Die Regel ist einfach: Wer administrativ konstruktiv mitarbeitet sowie alle Vorschriften betreffend Datenschutz, Datenverwendung und Datensicherheit unterschreibt, der kann auch zusätzliche Daten der freigebenden Versicherer erhalten. Die anderen Leistungserbringer müssen sich mit dem absoluten Minimum zufrieden geben.

Sonderlösung Ofac

Das VeKa-Center und die teilnehmenden Versicherer hoffen, dass die Ofac

24 | Krankenversicherung 6/09

für ihre Apotheken auch einen solchen Abfragedienst beim VeKa-Center in Anspruch nimmt. So müssten in Zukunft nicht weiterhin Daten in einem anderen Datenformat an die Ofac geschickt und dort noch einmal in andere Datenserver geladen werden. Die Abfragedienste beim VeKa-Center sind laufend aktuell und umfassen alle Mutationen der Versicherer.

Bei den Abfragediensten des VeKaCenters haben insgesamt 80 Versicherer mit über 7,0 Mio. Versicherten unterschrieben.

Leistungserbringer präsentieren den Stand der Umsetzung

Am 19. Juni hat das VeKa-Center eine Informationsveranstaltung durchgeführt, an der Anbieter und Leistungserbringer ihre Art der Umsetzung der Abfragedienste präsentierten. Die verschiedenen Lösungen sind individuell auf Art und Grösse der Leistungserbringer zugeschnitten. Folgende Anbieter und Leistungserbringer haben ihren Weg aufgezeigt: • SAP-Lösung mit Inselspital für grosse Spitäler • H-Net für mittlere und grosse Spitäler • Aerztekasse für Arztpraxen • Curabill für Arztpraxen, Labors und Spitäler • Medidata für Labors • e-prica für Galenica-Apotheken • medicall für Assitance-Anbieter

VeKa-Center offizielle Ausgabestelle der neuen AHV-Nummer

Das dritte Teilprojekt begann im Oktober 2008 mit dem Testbetrieb der Erstzuteilung der neuen AHV-Nummer für alle Grundversicherten. Insgesamt 99 Prozent der Krankenversicherer mit 7,6 Mio. Versicherten nehmen an dieser anspruchsvollen Aufgabe teil. Der Test ergab eine Trefferquote von 93 Prozent eindeutigen Zuordnungen. Nun treffen

seit Juni die Teillieferungen mit den produktiven Daten ein. Die erste Lieferung umfasst bereits 87,3 Prozent aller Versicherten.

Ausrichtung auf erfolgreiche Einführung bei den Versicherten

Der Projektlenkungsausschuss und die Betreiberin des VeKa-Centers, die ­

SASIS AG, haben am 5.5.2009 den offiziellen Startschuss zur Produktion der neuen Versichertenkarte gegeben. Die bisherigen Einwände konnten im Interesse einer professionellen und erfolgreichen Umsetzung und Einführung zur Seite gelegt werden. Es gibt viel zu tun im VeKa-Center und bei den Versicherern. In einem übergeordneten Netzwerk arbeiten bei verschiedenen Versicherern und Firmen insgesamt über 80 Personen aktiv in dieser Projektorganisation.

In den nächsten Monaten müssen sich alle teilnehmenden Versicherer innerhalb ihrer Organisationen intensiv mit der Einführung dieser nationalen Versichertenkarte beschäftigen. Es gibt da noch viel Kleingedrucktes, viele Missverständnisse und viele Unklarheiten.

Die Branchenlösung des VeKa-Centers bietet Gewähr dafür, dass die erforderlichen Vorbereitungen erfolgreich verlaufen – sowohl gemeinsam als auch individuell. Unter der Kontrolle der teilnehmenden Krankenversicherer kann das VeKa-Center auftretende Schwierigkeiten gemeinsam und effektiv meistern.

Hans-peter Schönenberger, Projektleiter Versichertenkarte, Geschäftsführer SASIS AG

So wird der Arbeitsplatz eines Leistungserbringers aussehen, der die Vorteile der neuen Versichertenkarte nutzt.

Mehr Probleme im Umgang mit Kunden Rund 4800 Versicherte – etwas weniger als im Vorjahr – haben 2008 die Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung um Auskunft oder Beratung angefragt. Die meisten Fälle betrafen Leistungsfragen, gefolgt von den Bereichen Abschluss oder Wechsel der Versicherung und von Anfragen zum Thema Prämien. Angesichts der verschärften Prämiensituation rechnet die Ombusstelle künftig mit sensibleren Versicherten, mit mehr Streitfällen und mit mehr Anfragen. Deshalb sei nun ein verständnisvoller Umgang der Versicherer mit ihren Kunden mehr denn je gefragt.

Im Berichtsjahr sind bei der Ombudsstelle in Luzern 4815 Anfragen eingegangen, gegenüber 5087 im Jahr 2007. Zu beachten ist, dass Fallzahlen allein nicht Aufschluss über die Auslastung der Ombusstelle geben. Sehr unterschiedlich ist der Arbeitsaufwand pro Dossier. 2812 Eingänge betrafen den Leistungsbereich (2007: 3125), 1119 den Versicherungsabschluss und -wechsel (1167) und 549 die Prämien (474). Insgesamt gingen 81 Prozent der Anfragen in deutscher Sprache, 16 Prozent in französischer und drei Prozent in italienischer Sprache ein. Der Ombudsman, Rudolf Luginbühl, weist darauf hin, dass bei den Eingängen eine Verschiebung von ungeklärten Rechtsfragen zu Problemen der Krankenversicherer im Umgang mit Kunden festzustellen ist. Auch sei die Ombudsstelle

heute stärker als früher erklärend tätig. Rechtsprobleme ergäben sich überall dort, wo Rechtsnormen neu eingeführt werden oder noch nicht lange genug in Kraft sind. Heute stehe immer noch der Bereich Inkasso im Vordergrund.

Ombudsman – kein Gratisanwalt

Der Ombudsman ruft im Jahresbericht die Grundsätze in Erinnerung, nach denen er sich gemäss Stiftungsurkunde und dem dazu gehörenden Reglement zu richten hat. Es komme immer wieder vor, so Luginbühl, dass Versicherte den Ombudsman fälschlicherweise für einen Gratisanwalt halten, dem sie Weisungen erteilen können, oder den sie mit einer Gerichtsinstanz verwechseln, deren Anrufung laufende Fälle unterbricht. Der Ombudman sei auch keine Aufsichtsbehörde für die Krankenversicherer. Seine Aufgabe sei die Vermittlung, die das grundsätzliche Vertrauen des Kunden wie des Krankenversicherers voraussetzt.

Deshalb gebe er keine Werturteile über Institutionen der sozialen Krankenversicherung ab.

Schleppender Versicherungswechsel

Wie der Ombudsman festhält, sind gegen Ende 2008 die Reklamationen über aufdringliche Versicherungsvermittler zurückgegangen. Dafür stiegen die Beanstandungen über schleppende Arbeitsweisen einzelner Krankenversicherer und über hohe Prämien deutlich an. Ende des letzten Jahres haben so viele Ver-

ENTWICKLUNG EINGÄNGE 1996 − 2008 8000

QUELLE: OMBUDSSTELLE DER SOZIALEN KRANKENVERSICHERUNG

6967

7000 6358 6000

6140 5574

5474

5231

6071

5481

5431

5000

5145

4775

5087

4815

2007

2008

4000 3000 2000 1000 0

1996

1997

1998

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2002

2003

2004

2005

2006

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Klipp klar

Tätigkeitsbericht 2008 der Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung

Probleme der Familie Muster

Am Beispiel der Familie Muster illustriert der Geschäftsbericht Problemkreise, die dem Ombudman und seinem Team im Berichtsjahr vorgelegt wurden.

Die Geschichte beginnt damit, dass Herr Muster von seinem ehemaligen Versicherer vor sechs Jahren eine grosse Leistungsauszahlung aus der Grundversicherung erhalten hat, die offensichtlich fälschlicherweise erfolgt war. Der Krankenversicherer realisierte dies erstaunlicherweise erst, als er die über Herrn Muster gespeicherten Daten wegen der Diskussion über offene Forderungen rückwirkend unter die Lupe nahm.

Herr Muster hatte nicht erkannt, dass er damals keinen Anspruch auf die Zahlung hatte. Der Krankenversicherer verlangte von Herrn Muster nun die Rückerstattung der Fehlzahlung. Demgegenüber stellte der Ombudsman fest, dass der Rückerstattungsanspruch nach Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherung davon Kenntnis erhalten hat, erlischt, spätestens aber nach Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Der Versicherer überprüfte die Situation und verzichtete auf die Rückforderung.

nung handelt. Es gibt immer wieder Fälle, in denen der verrechnete Betrag für den Laien unverständlich hoch erscheint. In anderen Fällen wundert man sich dagegen über die tiefen Kosten eines mehrtägigen Spitalaufenthalts. Diejenigen Fälle, die der Ombudsman regelmässig sieht, sind Fälle mit sehr kurzen Spitalaufenthalten, in denen der Versicherte eine sehr hohe Wahlfranchise abgeschlossen und im entsprechenden Jahr noch keine Kosten getragen hat.

In das gleiche Kapitel gehören Klagen von gesunden, sich noch in Ausbildung befindlichen Jugendlichen, die kaum Kosten verursachen, deshalb eine hohe Wahlfranchise abschliessen und dann Opfer eines Freizeitunfalls werden.

Gefragt sind kompetente und verständnisvolle Antworten

In seiner Schlussbetrachtung gibt der Ombudsman zu bedenken, dass kranke Menschen auf die Verschärfung der Rechnungskontrollen und den damit manchmal verbundenen Leistungseinschränkungen nicht immer gelassen reagieren. «Besonders dann, wenn die Informationen des Krankenversicherers knapp und dürftig sind und telefonische Anfragen in einem Callcenter nicht kompetent und verständnisvoll beantwortet werden, kann sich der Spareffekt auch ins Gegenteil verkehren». Schliesslich sei damit zu rechnen, dass weitere Prämienerhöhungen zu noch mehr Kassenwechseln führen und die Situation verschärfen.

Ärger mit Spitalrechnungen

Fallpauschalen in verschiedener Form gelten im Bereich der Spitalrechnungen als zukunftsgerichtete Lösung. Sie führen zu einer Verkürzung der Spitalaufenthaltsdauer. Dass sie aus der Sicht der Patienten auch zu Problemen führen können, zeigt das folgende Beispiel aus dem Umfeld der Familie Muster: Ein Freund der Familie stürzte mit dem Fahrrad und erlitt eine schwere Gehirnerschütterung. Er wurde in einem nahe gelegenen Regionalspital kurz untersucht und 24 Stunden zur Überwachung behalten.

Dann wurde er praktisch kommentarlos entlassen.

Der Versicherte machte geltend, die Spitalrechnung in der Höhe von 2000 Franken, basierend auf einer Fall- und einer Tagespauschale, sei übersetzt. Da er in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine Wahlfranchise von 2000 Franken abgeschlossen hatte, musste er den Betrag selber aufbringen. Sein Wunsch war, dass die Ombudsstelle das Spital dazu bringe, die Rechnung zu reduzieren, nachdem ihm der Krankenversicherer ohne weitere Begründung mitgeteilt hatte, die Rechnung entspreche dem abgeschlossenen Spitalvertrag.

Der Leistungsspezialist der Ombudsstelle kam nach Rücksprache mit dem betroffenen Krankenversicherer und dem Versicherten zum Schluss, dass die Rechnung tarifkonform erstellt war. Er wies darauf hin, dass es sich bei Fallpauschalen um eine Durchschnittsrech-

Joseph Ziegler

Die von santésuisse gegründete Stiftung Ombudsstelle für die soziale Krankenversicherung ist seit 1993 tätig. Aktueller Präsident der Stiftung ist der ehemalige Direktor der Concordia, Rudolf Gilli. Die Geschäftsstelle wird vom Ombudsman, Rudolf Luginbühl geleitet.

Adresse: Ombudsman der sozialen Krankenversicherung Morgartenstrasse 9, 6003 Luzern Tel. deutsch: 041 226 10 10 Tel. französisch: 041 226 10 11 Tel. italienisch: 041 226 10 12 Auskunftszeit: Montag bis Freitag: 09.00 bis 11.30 Uhr Fax: 041 226 10 13 info@om-kv.ch www.ombudsman- kv. ch

27 | Klipp & klar 6/09

Klipp klar

sicherte die Grundversicherung gewechselt wie seit Jahren nicht mehr. Der Jahresbericht verweist denn auch eingehend auf die Probleme und Schwierigkeiten beim Wechsel der Grundversicherung und der Zusatzversicherung.

Monats

Foto: Keystone

Die Chemo-Plantage

Taxol ist ein wichtiger Bestandteil von Chemotherapien gegen Brust-, Lungen- und Prostatakrebs. Der Stoff stört die Teilung von Zellen und stoppt so das Wachstum der Tumore. Taxol ist in der Rinde der pazifischen Eibe enthalten. Diese kommt in der Natur aber nur sehr selten vor. Deshalb haben die Pharmafirmen Taxol bisher vor allem halbsynthetisch – aus einem ähnlichen Stoff der europäischen Eibe – produziert. Dank der Plantage bei Seattle wird es bald möglich sein, einen Teil des immer gefragteren Taxols auf natürlichem Weg herzustellen.

28 | Bild des Monats 6/09

Bild

Das ist ein Ausschnitt aus einer der grössten Monokulturen der Welt. Der US-Forstwirtschaftkonzern Weyerhäuser hat auf der Olympic-Halbinsel in der Nähe von Seattle mehr als vier Millionen pazifische Eiben geplanzt. Die jungen Bäume sollen später nicht etwa Holz liefern, sondern die Chemikalie Taxol.

Datenschutz bei den Krankenversicherern weitgehend gewährleistet Laut einer vom Eidgenössischen Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragten (EDÖB) und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) durchgeführten Umfrage ist der Datenschutz bei den Krankenversicherern weitgehend gewährleistet. Gewisse Bereiche können allerdings noch verbessert werden.

Im Dezember 2007 haben das EDÖB und das BAG als Aufsichtsbehörden im Rahmen einer Arbeitsgruppe allen anerkannten Krankenversicherern einen detaillierten Fragebogen zukommen lassen. Er bezog sich auf die datenschutzrechtliche Organisation und die Handhabung des Datenschutzes. Die 93 anerkannten Versicherer haben grösstenteils innert der gesetzten Frist geantwortet. Die Ergebnisse wurden in einem Bericht veröffentlicht, der eine nützliche Arbeitsgrundlage zur weiteren Verbesserung des Datenschutzes bildet.

Bei 59 Prozent der Krankenversicherer, die zusammen 90 Prozent der Versicherten versichern, ist ein

Datenschutzkonzept vorhanden. Die Datenschutzverantwortlichen von 62 Prozent der Krankenversicherer verfügen über eine befriedigende Ausbildung.

80 Prozent der Krankenversicherer mit 91 Prozent der Versicherten verfügen über einen Datenschutzverantwortlichen. Nur 26 Prozent der Versicherer, welche aber 62 Prozent der Versicherten versichern, verfügen über Bearbeitungsreglemente zu ihren schützenswerten Datensammlungen. Die Umfrage zeigt, dass auch in den Bereichen der Wirtschaftlichkeitskontrolle, des Vertrauensärztlichen Dienstes, des Case Managements und des Outsourcings noch Verbesserungen möglich sind. Ein grosser Teil der Versicherer hat sich bereit erklärt, regelmässig ein Datenschutzaudit durchführen zu lassen. Laut BAG und EDÖB schafft eine solche Zusammenarbeit eine wichtige Vertrauensbasis, insbesondere hinsichtlich der Einführung eines elektronischen Patientendossiers.

Ohne Gegenmassnahmen sind 388 Millionen Tote zu befürchten

Sechs Länder verbünden sich gegen chronische Krankheiten Die nationalen medizinischen Forschungseinrichtungen von sechs Ländern – USA, China, Indien, Kanada, Australien und Grossbritannien – haben am 15. Juni die Gründung einer Allianz gegen chronische Krankheiten bekannt gegeben. Diese Initiative zielt vor allem auf Herzkreislauferkrankungen, Hirnschlag, gewisse Krebserkrankungen, Erkrankungen der Atemwege und Typ-2-Diabetes ab. Ohne Gegenmassnahmen werden gemäss Schätzungen von Experten in den nächsten zehn Jahren 388 Millionen Menschen an den Folgen einer oder mehrerer dieser Krankheiten sterben – vor allem in Ländern mit geringem und mittlerem Einkommen.

Die Global Alliance for Chronic Diseases will Prioritäten für eine koordinierte Forschung festlegen. «Diese neue Allianz zwischen nationalen medizinischen Forschungseinrichtungen soll die Forschung und Bildung finanzieren helfen, damit chronischen Krankheiten in Entwicklungsländern die Stirn geboten werden kann», so Dr. Elizabeth Nabel, Direktorin des National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), das den nationalen Gesundheitsinstituten der USA (NIH) angehört.

Nabel weist ausdrücklich auf den wichtigen Stellenwert der Prävention und Überwachung hin und führt weiter aus, dass «der Grossteil der chronischen Krank-

heiten in vielen Teilen der Welt nicht einmal diagnostiziert werden kann».

In den vergangenen zwanzig Jahren hat sich das Auftreten von chronischen Krankheiten in Entwicklungsländern verdoppelt. Dies ergibt sich aus der besseren Kontrolle von Infektionskrankheiten, aber auch aus der weltweiten Ausdehnung der Wirtschaft, welche von einer Abwanderung der Menschen vom Land in die Städte begleitet wird, wie Dr. Stig Pramming, Direktor der Oxford Health Alliance in London, erklärt.

Diese Bewegung hat die Lebensweise der Menschen, die Arbeitsbedingungen und die Ernährung verändert sowie eine starke Zunahme des Tabakkonsums nach sich gezogen. Dr. Pramming weist darauf hin, dass gegenwärtig 1,2 Milliarden Menschen weltweit von Fettleibigkeit oder Adipositas betroffen sind, wohingegen 800 Millionen Menschen an Unterernährung leiden.

Dr. Pramming hofft, dass andere Länder wie Frankreich und Deutschland oder private Spender wie die Gates-Stiftung sich an der Initiative beteiligen werden.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat sich dieser Gruppe als Beobachterin ebenfalls angeschlossen.

Auch sie hat sich die Bekämpfung chronischer Krankheiten zu einer Priorität gemacht (siehe infosanté­ suisse 2/09, S. 11).

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Service

Trotz Verbesserungspotenzial:

Kundenausweis für Drogen Mehrere Gemeinden im niederländischen Grenzgebiet haben für ihre Bevölkerung einen Coffeeshop-Kundenausweis eingeführt.

Nur wer einen solchen Ausweis hat, kann sich in den einschlägigen Lokalen mit Marihuana versorgen.

Damit wollen die Grenzgemeinden gegen den Drogentourismus und die damit verbundene Kriminalität vorgehen.

Vier Monate Elternurlaub Sowohl Mütter als auch Väter in der gesamten EU haben künftig Anspruch auf vier Monate Elternurlaub. Das haben die europäischen Sozialpartner vereinbart.

Keine Befruchtung durch Koma-Patient: Ein Gericht in Mittelitalien hat den Wunsch einer Frau abgelehnt, von ihrem im Koma liegenden Mann doch noch ein Kind durch künstliche Befruchtung zu bekommen.

Eine künstliche Befruchtung sei nur mit beidseitigem Einverständnis möglich, so die Begründung.

Foto: Keystone

Der mit 30 000 Franken dotierte «KHM-Forschungspreis Hausarztmedizin», geht dieses Jahr zu gleichen Teilen an drei unabhängige Schweizer Ärzteteams. Die Preisträger sind Dr. Lilli Herzig (Epalinges), Dr. Wilfried Harringer (Goldach) und Dr. Ruedi Isler (Reigoldswil). Die von Dr. Lilli Herzig vom Institut Universitaire de Médecine Générale (IUMG) der Universität Lausanne geleitete Forschergruppe ermittelte in einer Beo­ bachtungsstudie mit 917 Patienten, die sich mit mindestens einem körperlichen Symptom beim Hausarzt vorstellten, dass in 20 Prozent der Fälle eine Depression, in mehr als 15 Prozent der Fälle eine Angststörung und in fast 28 Prozent der Fälle eine somatoforme Störung vorlag. Darüber hinaus fanden die Forscher einen klarenZusammenhang zwischen dem Vorliegen psychosozialer Stressfaktoren und den drei Störungen. Bei der zweiten Praxisstudie handelt es sich um eine Arbeit des ÄrzteQualitäts­zirkels ZOC der Region Rorschach unter Leitung von Dr. Wilfried Harringer, Goldach, und Dr. Gottfried Hoby, Rheineck. Im Rahmen eines Arzt­gesprächs wurden 300 Patienten über 65 Jahre aus 10 Grundversorgerpraxen zu ihrer persönlichen Situation und ihren Vorstellungen betreffend einer Patientenverfügung (PV) befragt. Die Untersuchung ergab, dass 75 Prozent der Befragten nicht im Besitz einer PV waren. Allerdings erklärten sich drei Viertel von ihnen nach dem Gespräch bereit, eine PV zu erstellen, nur 19 Prozent lehnten eine solche ab. Bei der dritten preisgekrönten Studie handelt es sich um eine Untersuchung der Ausbildung von Basler Medizinstudenten in sogenannten Einzeltutoraten bei insgesamt 270 Hausarztpraxen. Die anonym befragen Studenten gaben nach mehrjähriger Erfahrung mit den Einzeltutorien an, sich mehr Wissen sowie soziale und kommunikative Fähigkeiten angeeignet zu haben als in anderen Lernfor­men.

Aus aller Welt

Preisgekrönte Forschungsarbeiten zur Hausarztmedizin

Service

Drei Ärzteteams für ihre Studien ausgezeichnet

Unzufrieden mit Gesundheitsreform Die deutsche Bevölkerung ist unzufrieden mit der jüngsten Gesundheitsreform. Mehr als die Hälfte hat laut einer Studie den Eindruck, die Versorgung sei schlechter geworden. Kernstück der Reform ist ein Gesundheitsfonds, in welchen die Krankenversicherer einzahlen und je nach Risikostruktur wieder Auszahlungen erhalten.

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Veranstaltungen Veranstalter

Besonderes

Datum/Ort

Weitere Informationen

Das KVG zwischen kantonalen Spitalplanungen und Pay for Performance-Konzepten irp Universität St. Gallen

Themen: Umsetzung und Auswirkungen der neuen Spitalfinanzierung

www.irp.unisg.ch 27. August Grand Casino Luzern

2. ASDA Schweiz Alumni-Tagung Schweizerische Vereinigung der diplomierten Versicherungsfachleute

Tagungs-Motto: Neue Chancen für Finanzdienstleister

18.–19. September Hotel Hilton Basel

www.asda-alumni.ch

Fachausstellung mit vielen Referaten und Workshops

23.–24. September, www.ehealthcare.ch Paraplegikerzentrum Nottwil LU

Kongress ehealthcare.ch ehealthcare.ch

STAS – Schweizerische Tagung für Arbeitssicherheit Suva

Thema: Erfolgreiches Risiko-Management, 50% weniger Unfälle im Unternehmen

22. Oktober KKL Luzern

www.suva.ch

Zeichnung: Marc Roulin

Melden Sie uns Ihre Veranstaltungen an: redaktion@santesuisse.ch!

Weitere Veranstaltungen unter www.santesuisse.ch

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Exemplar(e) «Plus2» – Zahlen plus Fakten zur obligatorischen Krankenversicherung, deutsche Ausgabe

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exemplaire(s) de Tout-A-Savoir – Faits et chiffres de l’assurance-maladie, édition française

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StellencodeRIBR345 www.helsana.ch

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