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V. Riambau Hospital Clinic. Villarroel 08036 Barcelona, España riambau@meditex.es

J.A. Jiménez Cossío †

Cerezo, M. (Buenos Aires Argentina) Criado, F. (Baltimore, USA) Parodi, J.C. (Buenos Aires, Argentina) Dietrich, E.B. (Phoenix, AZ, USA) Becquemin, J.P. (Creteil, France) Montañá, X. (Barcelona, España) Gaines, P. (Sheffield, England) Egaña, J.M. (San Sebastián, España)

De Blas, M. (San Sebastián, España) Malina, M. (Malmo, Suecia) Raithel, D. (Nüremberg, Germany) Veith, F. (New York, USA) Espinosa, G. (Pamplona, España) García, G. (Medellín, Colombia) Coordinador Científico de CELA

CIRUGIA VASCULAR

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

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Alfonso, F. (Madrid, España) Betriu, A. (Barcelona, España) Calabuig, J. (Pamplona, España) Cribier, A. (Rouen, Francia) Cubero, J. (Sevilla, España) Esplugas, E. (Barcelona, España) Fournier, J.A. (Sevilla, España) Goicolea, J. (Madrid, España) Hernández, T. (Madrid, España) Jiménez Cárcamo, J. (Miami, USA) Llovet, A. (Madrid, España) Macaya, C. (Madrid, España) Masotti, M. (Barcelona, España) Medina, A. (Las Palmas, España) Moris, C. (Oviedo, España) Nienaber, C. (Rostok, Germany) Pasadolos, J. (Vigo, España) Pey, J. (Madrid, España) Pico, F. (Murcia, España) Quininha, J. (Lisboa, Portugal) Ramee, S. (New Orleans, USA) Roubin, G.S. (New York, USA) Sáenz, M.E. (Costa Rica) Sancho Jaldón, J. (Cádiz, España) Serra, A. (Barcelona, España) Sobrino, N. (Madrid, España) Suárez de Lezo, J. (Córdoba, España) Wholey, M.H. (Pittsburg, USA)

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SUMARIO EDITORIAL

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Bechara-Zamudio, L.

CASOS CLÍNICOS

Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominal con revascularización visceral extra-anatómica y posterior colocación de endoprótesis

3482

Bombin, J.; Espíndola, M.; Kotlik, A.; Zegarra, I.

Tratamiento endovascular de un caso complejo de reoclusión de vena cava superior no tumoral

3488

Alós Villacrosa, J.; Martínez Ruiz, E.; López Palencia, J.; Carreño Ávila, P.; Davins Riu, M.; Marinel•lo Roura, J.

Tratamiento endovascular en paciente neoplásico con edema y congestión de hemicuerpo superior

3493

Merino Díaz, B.; Salvador Calvo, R.; Revilla Calavia, A.; González Fajardo, J.A.; Gutiérrez Alonso, V.; Vaquero Puerta, C.

Tratamiento de aneurisma torácico traumático después de intento endovascular fallido

3498

Bechara-Zamudio, L.; De Pedro, R.

Tratamiento de aneurisma esplénico con tronco celiomesentérico

3503

Bechara-Zamudio, L.; De Pedro, R.

Técnica de Sandwich-graft para la preservación de arteria hipogástrica en el tratamiento endovascular de Aneurismas de Aorta Abdominal de anatomía compleja

3510

Mosquera Arochena, N.J.; Rodríguez Feijoo, G.; Carballo Fernández, C.; Molina Herrero, F.J.; Fernández Lebrato, R.; Barrios Castro, A.; García Fernández, I.

Manejo endovascular del aneurisma de aorta abdominal roto contenido en el Hospital de San José

3516

Marquez, J.; Ceballos, O.; Mercado, J.; Barón, V.; Beltrán, J.

Stent a modo de Chimenea en el manejo de disección del arco aórtico

3521

Rivera del Rosario, T.; Riambau Alonso, V.

NOVEDADES

DESDE LA

INDUSTRIA

Q3 2010 EVEM Panel Report. January 2011

3525

Nota de Prensa: Medtronic

3546

Calendario de Congresos

3549

Normas de Publicación

3559

La información presentada en los artículos expresa únicamente la opinión personal de los autores siendo estos los responsables del contenido. Técnicas Endovasculares se publica 3 veces al año. Copyright © 1998. Ninguna de las partes de estas publicaciones puede reproducirse sin el previo consentimiento de la Editorial.


EDITORIAL L. Bechara-Zamudio

Las épocas han cambiado mucho y en poco tiempo. Me recibí de médico en 1978, a los 21 años. Hoy los jóvenes se toman más tiempo para finalizar sus estudios. Para esos años, aún no se conocía bien la tomografía o la ecografia. 35 años después, todo ha cambiado. Ecografía, tomografía, resonancia, eco transesofágico y angiografía, nos han llevado a la conquista de patologías antes intratables y a veces no conocidas. Cuando comencé mi práctica médica tratábamos pacientes de 65-70 años, y hoy los mayores de 80 concurren a buscar y exigir tratamiento. En otros ámbitos, la computación y el manejo de las imágenes digitalizadas, y finalmente internet, los satélites y la telefonía celular, ponen al alcance de nuestras manos una cantidad de conocimientos que nos asombran. Bibliotecas enteras, conferencias y debates en línea, bases de datos, etc., hacen que todo sea mas fácil... Hasta que paulatinamente el uso de tanto conocimiento se va haciendo mas complejo y difícil de manejar. En nuestros primeros años de práctica quirúrgica, imitábamos a grandes maestros como Enrique Finochietto, que nos proponía la clásica frase, “a grandes cirujanos, grandes incisiones”. En Argentina, tuvimos suerte, ya que con el paso de los años, aparecieron médicos como Rene Favaloro, Federico Benetti, Julio Palmaz y Juan Carlos Parodi y nos lanzaron a un lugar insospechado. De las grandes a las pequeñas incisiones y a la cirugía percutánea, de la anestesia general a la regional y a la anestesia local, de la internación prolongada al fast track. Las nuevas tecnologías aparecen con innovaciones en la fabricación de prótesis, suturas, herramientas y sistemas que hacen factible el tratamiento de arterias lejanas como las renales, las viscerales, etc., desde la ingle o el brazo. La robótica y la nanotecnología son otras ramas de la tecnología moderna que sirven a la fabricación de prótesis, de drogas y de chips para diferentes usos como la toma de presión en el saco aneurismático, la liberación contínua de drogas in situ, etc. Las células madre y su uso en diferentes patologías se hallan avanzadas, como por ejemplo en el cierre de úlceras crónicas arteriales o venosas, o en la aplicación en arterias periféricas en isquemias crónicas no revascularizables, entre otros muchos usos. Así y todo, aún seguimos luchando contra el arco y la zona visceral de la aorta, mediante técnicas híbridas o con ramas. Lo cierto es que toda técnica compleja o dificultosa, termina en el olvido o reemplazada por nuevos métodos. Así mismo, comprendemos mejor cuestiones como los síndromes inflamatorios, que tantas vidas cuestan, y que vamos lentamente evitando, aunque aún no los dominamos.

3479


EDITORIAL

Tampoco debemos olvidar dos patologías que son típicas de nuestros países: la desorganización administrativa y la competencia feroz entre los distintos especialistas que realizan estas prácticas. Estas dos patologías sociales vienen a perturbar aún mas la causa Endovascular. La rápida evolución, los cambios sociales, la acumulación de conocimientos y datos en espacios virtuales al alcance de la mano, la competencia entre distintos especialistas, los problemas administrativos graves que obligan al medico a dedicarle mas tiempo al área administrativa que a los pacientes o a transformarse en empresarios a la fuerza, hacen que el médico pierda el eje de su búsqueda y la investigación. Nos pasamos el tiempo discutiendo con otros colegas de otras especialidades, en la aceptación o rechazo de las prótesis que solicitamos o incluso, esperar en algunos países, que el paciente realice un acto judicial que obligue a las autoridades a adquirir los elementos necesarios y por supuesto colocarse la misma en un lugar con escasa experiencia, ya que no siempre los pacientes están dispuestos a la vía legal, haciendo que esos grupos médicos posean escasa experiencia. Contrariamente, en otros países, el desarrollo de lo Endovascular es tan importante, que si bien antes se fabricaban simuladores para entrenarse en las prácticas endovasculares, hoy los simuladores se utilizan para entrenarse en las prácticas de cirugía abierta. Por lo que deberíamos preocuparnos en un futuro de tener lugares donde se puedan operar aquellos casos de alto riesgo anatómico y dificultades complejas, o que puedan solucionar complejas situaciones derivadas del uso de la cirugía endovascular, en una población de médicos poco entrenados en la cirugía abierta. En realidad todo lo que apuntamos son simplemente daños colaterales de un avance inmenso para la medicina. Pasar de las grandes cirugías a otras más conservadoras que tratan de obtener similares resultados, aunque no siempre existan las evidencias científicas necesarias. Pero tampoco podemos pensar que ésto es lo definitivo. Aquellos que cambiaron la historia como Favaloro, Benetti, Palmaz y Parodi, entre tantos otros, debieron abstraerse de los escollos mencionados, para finalmente desarrollar sus nuevas visiones. Hoy pasaron 20 años de la primera endoprótesis, prácticamente nadie cuestiona este avance, imponiendose como primera opción terapéutica. La evolución es rápida y quizás es el momento de abrir nuestros pensamientos al futuro, es decir cuando lo endovascular sean los capítulos de un libro de cirugía vascular que aún no terminó de escribirse. Dr. Bechara-Zamudio

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CASOS CLÍNICOS

Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominal con revascularización visceral extraanatómica y posterior colocación de endoprótesis Bombin, J.*; Espíndola, M.**; Kotlik, A.*; Zegarra, I.* *Servicio de Cirugía. Hospital Dr. Eduardo Pereira. Valparaíso. Chile **Unidad de Cirugía Vascular. Clínica Las Condes. Santiago de Chile. Departamento de Cirugía. Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso. Chile.

RESUMEN Comunicamos el caso de una paciente de 71 años que presentó un aneurisma aórtico abdominal con compromiso de arterias viscerales. Tres años antes había sido operada en forma abierta por un aneurisma aórtico infrarrenal con la colocación de una prótesis aorto bi-ilíaca. En ese tiempo se evidenció un aneurisma aórtico visceral de 4,5 cms. de diámetro y se dejó en observación, pero cuando alcanzó 6 cms. de diámetro se decidió efectuar un tratamiento híbrido. Durante una primera etapa se efectuó la revascularización retrógrada de ambas arterias renales, la arteria mesentérica superior y tronco celíaco desde la antigua prótesis de dacron. En una segunda etapa tres meses después se colocó una endoprótesis tubular cubriendo la aorta aneurismática inmediatamente proximal a

Correspondencia: Dr. Juan Bombin Servicio de Cirugía Hospital Dr. Eduardo Pereira Ibsen esquina Noruega. Valparaíso. Chile drbombin@gmail.com Recibido: Octubre, 2010 Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010

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la salida de la reconstrucción visceral. No se observó paraplejia, alteración funcional renal o endofugas. Lleva un año de seguimiento sin crecimiento aneurismático u otra complicación. Palabras claves: Aneurisma, aneurisma toracoabdominal, técnica híbrida, reparación endovascular, endoprótesis. (Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34823487)

ABSTRACT Abdominal Aorta Aneurysm repair with extra-anatomical revascularization followed by endografting This is the case of a 71 years old female patient with abdominal aneurysm and visceral arteries compromise. Three years before, after an infrarrenal aortic aneurysm, she had an open surgery with aortic bi-iliac prosthesis done. At that time, evidence of a 4.5 diameter centimeters visceral aortic aneu-


Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3482-3487

J. Bombin et al.- Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominal con revascularización visceral extraanatómica y posterior colocación de endoprótesis

rysm was seen and left in observation until it reached 6 diameter centimeters. A hybrid technique was decided. Firstly, a retrograde re-vascularization of renal arteries, superior mesenteric artery and celiac trunk from the last dacron prosthesis took place. Three months later, an endovascular tubular stent graft covering the aneurysmal aorta was inserted. No paraplegia, renal dysfunction or endoleaks were observed during this interven-

tion. One-year follow up shows neither aneurysmal growths nor any other complication.

INTRODUCCIÓN

la aorta abdominal visceral suprarrenal de 4,5 cms. de diámetro y otro de la aorta infrarrenal 6 cms. de diámetro con un segmento aórtico no aneurismático a nivel de las arterias renales. Se decide operar el aneurisma infrarrenal y sólo observar el aneurisma visceral suprarrenal. Se interviene en forma abierta mediante una extensa laparotomía media encontrando un aneurisma de la aorta infrarrenal parcialmente trombosado de 6 cms. de diámetro, una úlcera penetrante aórtica inmediatamente bajo la emergencia de la arteria renal derecha y otro aneurisma ilíaco común derecho de 3,5 cms. Se repara en forma clásica con una prótesis de dacrón albuminado de 16 x 8mm. con sutura proximal término-terminal a la aorta infrarrenal y anastomosis distales término-terminal a la bifurcación ilíaca derecha y a la arteria ilíaca común izquierda. Evoluciona bien y es dada de alta al octavo día del post-operatorio.

El tratamiento del aneurisma de la aorta abdominal que compromete el segmento suprarrenal visceral y el aneurisma toracoabdominal constituye un gran desafío aún no totalmente resuelto. La cirugía abierta clásica requiere gran experiencia quirúrgica, tiene muy alta mortalidad y un alto porcentaje de paraplejia, daño renal e infarto de miocardio en los pacientes sobrevivientes1. Por ese motivo en muchos lugares hasta hace poco estos pacientes fueron tratados médicamente, sólo observados hasta la ruptura del aneurisma o hasta la muerte por otra causa. La reparación endovascular menos invasiva con la colocación de una endoprótesis tubular en estos casos, implica la oclusión de las ramas viscerales, por lo que se ha propuesto una solución “híbrida” con revascularización previa de los troncos viscerales2,3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de 71 años de edad, sexo femenino, con historia de hipertensión arterial, tabaquismo y dislipidemia. Consulta en el 2006 por dolor abdominal y parestesias de las extremidades inferiores. Al examen físico en esa oportunidad la paciente está estable, abdomen sin masas ni soplos, pulsos normales en extremidades inferiores. Una angiotomografía demuestra un aneurisma de

Key words: Aneurysm, thoracoabdominal aneurysm, hybrid technique, endovascular repair, stent graft. (Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34823487)

Sigue en control periódico. En una angiotomografía efectuada a comienzos del 2009, se observa que la arteria hepática nace desde la arteria mesentérica superior y del tronco celíaco nace sólo la arteria esplénica, además se revela un crecimiento del aneurisma de la aorta abdominal suprarrenal visceral en ese momento de 60 mm. de diámetro (Fig. 1 y 2), por lo que se decide efectuar una reparación híbrida en dos tiempos. En un primer tiempo se propone ligar y revascularizar las ramas viscerales para convertir la aorta suprarrenal en un tubo

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J. Bombin et al.- Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominal con revascularización visceral extraanatómica y posterior colocación de endoprótesis

Fig. 1. Imagen tridimensional del aneurisma de la aorta visceral suprarrenal.

aneurismático sin ramas. En un segundo tiempo efectuar la colocación de una endoprótesis tubular recta para excluir y despresurizar el aneurisma. Primer tiempo: Se efectúa una laparotomía media extensa. Se liga y luego revasculariza ambas arterias renales, la arteria mesentérica superior y el tronco celíaco mediante una prótesis bifurcada de dacrón albuminado a partir de la antigua prótesis aorto-bi-ilíaca. Cirugía muy larga y compleja. En el postoperatorio la paciente presenta una gran reacción inflamatoria e inestabilidad hemodinámica, tratada en la Unidad de Cuidados Intensivos hasta obtener la estabilidad. Segundo tiempo: Tres meses después. Bajo anestesia general se aborda en forma quirúrgica la arteria femoral común derecha, se

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punciona e instala una guía hasta la aorta torácica y efectúa angiografía que revela un cuello proximal del aneurisma en la aorta torácica distal de 36,5 mm. de diámetro, una extensión aneurismática de 110 mm. y un cuello distal de 28,8 mm. de diámetro (Fig. 3). Se coloca una endoprótesis Zenith (Cook Incorporated, Bloomington, Indiana USA) tubular cónica de 36 a 32 mm. por 197 mm. de largo, ubicando la parte caudal de 32 mm. inmediatamente proximal a la salida del puente visceral afirmada en la antigua prótesis de dacrón de la primera operación. Hacia proximal la endoprótesis se extendió cubriendo parte de la aorta torácica distal. Se fijan y modelan ambos extremos de la endoprótesis con un balón inflable Coda (Cook Inc.). La angiografía de control de-


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J. Bombin et al.- Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominal con revascularización visceral extraanatómica y posterior colocación de endoprótesis

Fig. 2. Cortes axiales de aneurisma aórtico visceral. Se observa la prótesis de dacrón en el sector de la aorta infrarrenal.

Fig. 3. Angiografía intra-operatoria inicial. Se observa aorta torácica de diámetro normal y el puente visceral que nace desde la antigua prótesis de dacrón.

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J. Bombin et al.- Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominal con revascularización visceral extraanatómica y posterior colocación de endoprótesis

Fig. 4. Control intra-operatorio final. Endoprótesis tubular desplegada y angiografía selectiva del puente visceral.

Fig. 5. Angiotomografía en tres dimensiones de control post-operatorio alejado.

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J. Bombin et al.- Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominal con revascularización visceral extraanatómica y posterior colocación de endoprótesis

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muestra ausencia de endofugas y puente visceral permeable (Fig. 4). El post-operatorio transcurre sin complicaciones. Se monitoriza la presión de líquido céfalo-raquídeo a nivel de L3 drenando líquido cuando esta presión se elevó más 10 cm de agua. Se efectúa control con angiotomografía a los 6 meses sin endofugas (Fig. 5). Luego de un año de seguimiento, la paciente se encuentra bien y reintegrada a su vida normal.

COMENTARIO El tratamiento híbrido de los aneurismas de la aorta abdominal suprarrenal con compromiso de las arterias renales y viscerales es una solución de menor riesgo que la cirugía clásica abierta con su gran dificultad técnica, prolongados períodos de clampeo de la aorta abdominal suprarrenal o torácica, isquemia visceral y grandes pérdidas de sangre intra-operatorias.

BIBLIOGRAFÍA 1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Crawford E, Crawford J, Safi H: Thoracoabdominal Aortic Aneurysms: Preoperative and Intraoperative Factors Determining Inmediate and Long-Term Results of Operations in 605 Patients. J Vasc Surg 1986; 3: 389-404. Flye MW, Choi ET, Sánchez LA, Curci JA, Thompson RW, Rubin BG, et al: Retrograde visceral vessel revascularization followed by endovascular aneurysm exclusion as an alternative to open surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2004; 39:454-8 Fulton J, Farber M, Martson W et al: Endovascular stent-graft repair of pararenal and type IV thoracoabdominal aortic aneurysms with adjuntive visceral reconstruction. J Vasc Surg 2005; 41 (2); 191-198. Mertens R, Valdés F, Krämer A, Mariné L, Bergoeing M, et al: Tratamiento “híbrido” del aneurisma tóraco-abdominal: revascularización visceral extraanatómica e inserción de endoprótesis. Rev Méd Chile 2007; 135: 153-159. Ferreira M, Lanziotti L, Monteiro M: Branched devices for thoracoabdominal aneurysm repair. Early experience. J Vasc Surg 2008; 48:30S-36S

Es posible que el tratamiento híbrido de estos casos complejos quede obsoleto, pues se encuentran en etapa de desarrollo nuevas endoprótesis ramificadas, que son especialmente diseñadas para cada paciente con el fin de acomodar las ramas protésicas a cada una de las arterias viscerales evitando completamente la cirugía abierta previa para revascularizar esos vasos 5 . Así, estos pacientes podrán ser tratados mediante una reparación endovascular en un solo tiempo.

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Tratamiento endovascular de un caso complejo de reoclusión de vena cava superior no tumoral Alós Villacrosa, J.; Martínez Ruiz, E.; López Palencia, J.; Carreño Ávila, P.; Davins Riu, M.; Marinel lo Roura, J. •

Servei de Angiología i Cirugía Vascular. Hospital de Mataró, CSdM. Mataró. Barcelona.

RESUMEN

SUMMARY

Se presenta la alternativa terapéutica mediante cirugía endovascular de un caso de retrombosis de vena cava superior, secundaria a electrocatéter de marcapasos, con previa colocación de stent autoexpandible, angioplastia del mismo y posterior by-pass protésico desde tronco venoso innominado a orejuela, asociado a trombosis de vena yugular interna derecha. Utilizamos un stent de Palmaz de 10 mm. de diámetro a nivel de vena cava, implantado por vía humeral derecha.

Endovascular treatment of a complex non tumoral superior vena cava reocclusion

El seguimiento a 6 meses, con anticoagulación sistémica del paciente, muestra la remisión clínica total de la sintomatología con permeabilidad del proceso endovascular y repermeabilización total secundaria de vena yugular interna derecha. Palabras claves: Vena cava superior, Stent, Oclusión venosa. Endovascular. (Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34883492)

We present the alternative treatment by endovascular surgery of a rethrombosis case of superior vena cava secondary to pacemaker electrocatheter with previous self-expanding stent placement, angioplasty and subsequent prosthetic bypass from the innominate venous trunk to the right atrium, with thrombosis of right internal jugular vein. We used a Palmaz stent 10 mm. in diameter at the vena cava, trough right humeral vein access. At 6 month follow up, patient, with systemic anticoagulation, shows the total clinical remission of symptoms with endovascular process patency and total recanalization of the right internal jugular vein. Key words: Superior vena cava, Stent, Venous occlusion. Endovascular. (Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34883492)

Correspondencia: Dr. J. Alós Villacrosa Servei de Angiologia i Cirugía Vascular. Hospital de Mataró. Barcelona E-mail: 14545jav@comb.cat Recibido: Noviembre, 2010 Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010

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CASO CLÍNICO Se trata de un paciente varón de 76 años de edad, procedente de otro Centro, con antecedentes patológicos de HTA y dislipemia, intervenido 16 años antes para colocación de marcapasos definitivo por enfermedad del seno, con complicaciones ulteriores de infección e intolerancia del electrodo que requiere modificaciones con acceso a través de diferentes vías, inicialmente subclavia y posteriormente yugular interna.

J. Alós et al.- Tratamiento endovascular de un caso complejo de reoclusión de vena cava superior no tumoral

dica y realiza toracotomía media con retirada del resto del electrodo e implantación de un by-pass protésico de yugular interna a la orejuela. Se realizaron TAC de seguimiento en que se visualiza la permeabilidad del by-pass hasta los dos años de la intervención en que aparece clínica de disnea de esfuerzo progresiva y edema en esclavina, objetivándose la obliteración del mismo mediante TAC y flebografía convencional.

A los dos años de la implantación se constató trombosis yugular bilateral con extensión a vena cava superior que se trató con anticoagulación, procediéndose posteriormente a la retirada del generador (no así del electrodo) al realizársele un estudio electrofisiológico que se halló dentro de los límites de la normalidad.

El paciente acude a nuestro Centro bajo tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y dexametasona a dosis de 5 mg c/ 24 horas, a pesar de lo cual la evolución del cuadro es desfavorable, aumentando el edema y la rubefacción, aportando flebografía realizada por abordaje de ambos miembros superiores.

Nueve años antes de acudir a nuestro Centro inicia rubefacción facial intensa coincidiendo con los cambios posicionales de la cabeza, motivo por el cual se realiza estudio con Eco-Doppler color, objetivándose permeabilidad de los ejes venosos previamente trombosados.

Se le practica nueva angiografía con sustracción digital mediante cateterismo humeral derecho que confirma la obliteración de los procesos anteriores, por lo que se decide intentar el rescate del stent trombosado distalmente.

Cuatro años antes se había procedido a la retirada parcial del electrodo subcutáneo abandonado, por fistulización cutánea y a los dos años inicia nuevamente rubefacción facial, con edema y aumento de la circulación colateral en hemicuerpo superior de predominio derecho, por lo que se le realiza estudio angiográfico (por sospecha de CVCS), confirmándose el cuadro y realizándole una PTA con implantación de un stent tipo Wallestent de 18 mm. de diámetro. La remisión de la sintomatología post PTA fue inmediata y completa. A los 12 meses del procedimiento endovascular reaparece la clínica, realizándose una angiografía con sustracción digital mediante cateterismo a través de vena humeral derecha, hallándose una estenosis de la porción distal del stent, por lo que se intenta una PTA que no fue efectiva. Valorado posteriormente por Cirugía cardiovascular se in-

Realizamos un abordaje mediante punción femoral derecha sin conseguir progresar la guía de 0’35 a través del stent, motivo por el cual se realiza un nuevo abordaje por punción de vena basílica derecha consiguiendo pasar la guía hasta vena cava superior. Bajo heparinización sistémica procedemos a desplegar un stent de Palmaz de 10 mm. de diámetro en la porción distal del Wallestent trombosado y estenosado, restableciendo el flujo en la zona obliterada (Figura 1). Se mantuvo la descoagulación sistémica postoperatoria con HBPM decidiendo, dados los antecedentes trombóticos del paciente, mantenerla de forma permanente, en un primer periodo con heparina y posteriormente con acenocumarol. La remisión clínica fue evidente a las 24 horas del proceso, manteniéndose en el último control realizado a los 6 meses del procedi-

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miento (Figura 2), constatándose por TAC la permeabilidad de vena cava así como por Eco-Doppler color la repermeabilización completa de la vena yugular interna derecha. (Figura 3).

J. Alós et al.- Tratamiento endovascular de un caso complejo de reoclusión de vena cava superior no tumoral

DISCUSIÓN La sintomatología propia del síndrome de vena cava superior (SVCS) puede ser variada, incluyendo básicamente la rubicundez y

Fig. 1. Imágenes radiológicas pre y postratamiento.

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edema facial y del cuello con aumento de la circulación colateral en el hemicuerpo superior. No obstante pueden ir acompañados de cefaleas, dificultad respiratoria, signos de hipertensión endocraneal e incluso coma.

J. Alós et al.- Tratamiento endovascular de un caso complejo de reoclusión de vena cava superior no tumoral

La etiología no tumoral maligna del síndrome de vena cava superior, es la menos frecuente y suele ser secundaria a electrocatéteres de marcapasos o desfibriladores u otros catéteres permanentes (hemodiálisis,

Fig. 2. Facies del paciente pre y postratamiento.

Fig. 3. Eco-Doppler color de vena yugular interna pre y postratamiento.

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reservorios), cirugía del tórax o procesos inflamatorios diversos1. Esta patología benigna es responsable del SVCS únicamente en el 5-10% de los casos, siendo mucho más elevada la prevalencia de patología tumoral. Dado que se trata de una patología altamente incapacitante, el plan-teamiento terapéutico debe realizarse a corto plazo y, en algunos casos, con cierta premura.

guínea como etiología del proceso, dados los antecedentes trombóticos múltiples ya detallados. La elección del tipo de stent (Palmaz) nos vino dada por la localización de la obliteración (distal al stent autoexpandible previo) y la existencia de una estenosis del mismo que requirió solapar ambos y un baloneado posterior para dilatar el segmento estenosado.

El hecho de que el mayor porcentaje de casos (74-95%) sea de causa tumoral, plantea la necesidad de un tratamiento paliativo endovascular (PTA + Stent), tratamiento efectivo y mínimamente invasivo que se considera la mejor opción terapéutica.

El tratamiento postoperatorio inmediato lo realizamos con heparina, para un adecuado manejo del paciente, pasando posteriormente a acenocumarol de forma permanente por su perfil trombótico.

Para estos procedimientos endovasculares, se utilizan preferentemente los Stent autoexplandible (actualmente de nitinol) adaptables en longitud y diámetro al segmento venoso a tratar2, sobre los expandibles por balón (Palmaz), aunque existen series que utilizan ambos de forma indistinta 3 . La morbi-mortalidad de este tipo de procesos oscila entre el 0% y el 23% según las series. La mejoría clínica tras el tratamiento exitoso es evidente en el postoperatorio inmediato (24 horas).

BIBLIOGRAFÍA

Una vez orientado clínicamente el diagnóstico, las exploraciones complementarias adecuadas son fundamentalmente el TAC, la angiorresonancia magnética y la flebografía directa. Las pautas de tratamiento médico posterior al procedimiento varían desde quienes abogan por la antiagregación con Clopidogrel o la doble antiagregación y los que recomiendan el acenocumarol con una duración variable de 3 a 6 meses4. En el caso que nos ocupa, precedido de un tratamiento endoluminal fracasado en dos ocasiones y de cirugía abierta también fracasada, optamos por intentar un nuevo procedimiento mínimamente invasivo por la buena calidad de vida previa del paciente y la posible etiología secundaria a discrasia san-

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J. Alós et al.- Tratamiento endovascular de un caso complejo de reoclusión de vena cava superior no tumoral

1.- Cerezo M, Cucchetti O, Tinto G, Uribe A, Jara P. Tratamiento endovascular paliativo del síndrome de vena cava superior con edema en esclavina. Técnicas Endovasculares 2009; vol XII;3:3051-3059 2.- Chabert V, De Baere T. Recomandations concernant l’angioplastie des veines centrales thoraciques et de la veine cave supérieure. Société Française d’Imaginerie Cardio Vasculaire; 2007 3.- Bergoeing M, Mertens R, Valdés F, Krämer A, Alvarez M, Bertin P, Sagües R, Orellana E, Galindo H, Vergara J, Valdebenito M. Tratamiento endovascular del síndrome de vena cava superior. Rev Méd Chile 2006;134:827-832 4.- Merino B, Brizuela J.A, Mengíbar L, Salvador R, Gonzalez Fajardo J.A, Vaquero Puerta C. Tratamiento endovascular del síndrome de vena cava superior: nuestra experiencia clínica en la última década. Angiología 2010;62(1):9-13.


Tratamiento endovascular en paciente neoplásico con edema y congestión de hemicuerpo superior Merino Díaz, B.; Salvador Calvo, R.; Revilla Calavia, A.; González Fajardo, J.A.; Gutiérrez Alonso, V.; Vaquero Puerta, C. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

RESUMEN Introducción: El síndrome de vena cava superior (SVCS) está producido por la dificultad del retorno venoso a través de dicho vaso, produciendo clínica general de edema y congestión del hemicuerpo superior del organismo. Su etiología es neoplásica en la mayoría de los casos. Caso Clínico: Se presenta el caso de un varón de 65 años diagnosticado de carcinoma microcítico de pulmón, que ingresa nuestro servicio por presentar cuadro de edema en esclavina y disnea, siendo diagnosticado de SVCS. Es tratado primeramente con medidas generales y tratamiento médico, realizándose en los días posteriores tratamiento endovascular con éxito técnico y resolución completa de la clínica de congestión venosa en el primer día postoperatorio. Conclusión: El tratamiento endovascular del SVCS es un procedimiento eficaz y seguro, que proporciona una rápida mejoría en la

Correspondencia: Dr. Borja Merino Díaz Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid Avda. Ramón y ajal s/n. 47005 Valladolid. España E-mail: borjamerino77@hotmail.com Recibido: Septiembre, 2010 Aceptado para su publicación: Octubre, 2010

calidad de vida del paciente y en los síntomas compresivos. El régimen de anticoagulación óptimo debe ser definido. Palabras Clave: Cáncer broncogénico. Cuidados paliativos. Endoprótesis. Síndrome Vena Cava Superior. Stent. Tratamiento Endovascular. (Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34933497)

SUMMARY Endovascular treatment of neoplasm patient superior vena cava syndrome Introduction: The superior vena cava syndrome (SVCS) is caused by the difficulty of venous return through the glass, resulting in overall clinical edema and congestion of the upper body of the organism. Its aetiology is malignant in most cases. Case report: A case of a man of 65 years diagnosed with small cell lung carcinoma, admitted to our department for filing box cape edema and dyspnea, being diagnosed with SVCS. It is treated primarily with gene-

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ral measures and medical treatment, carried out in the days after endovascular treatment with technical success and complete resolution of clinical venous congestion in the first postoperative day. Conclusion: Endovascular treatment of SVCS is a safe and effective procedure that provides rapid improvement in quality of life of patients and compressive symptoms. The op-

B. Merino, et al.- Tratamiento endovascular en paciente neoplásico con edema y congestión de hemicuerpo superior

timal anticoagulation regimen must be defined. Key Words: Bronchogenic carcinoma. Palliative care. Endoprothesis. Superior Vena Cava Syndrome. Stent. Endovascular Therapy. (Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34933497)

INTRODUCCIÓN El síndrome de vena cava superior (SVCS) está producido por la dificultad del retorno venoso a través de dicho vaso, produciendo clínica general de edema y congestión del hemicuerpo superior del organismo. Este síndrome abarca una amplia y variada sintomatología; síntomas que van desde la cianosis y edema de cara y cuello hasta manifestaciones neurológicas tales como cefalea e incluso coma (Fig. 1). Todo ello conlleva a una disminución en la calidad de vida del paciente, así como una invalidez en el mismo que requiere de un tratamiento combinado que solvente esta situación.

Fig. 1. Edema y congestión facial en pacientes con SVCS.

CASO CLÍNICO Se presenta el caso de un varón de 65 años, sin alergias medicamentosas conocidas y diagnosticado de carcinoma microcítico de pulmón hace 2 años que ingresa en nuestro servicio derivado del Servicio de Oncología por presentar cuadro clínico de disnea acompañado de edema en cara, cuello, región supraclavicular y extremidades superiores. En tratamiento con Quimioterapia. A la exploración física muestra la triada de edema en esclavina, cianosis en cara y extremidades superiores y circulación colateral tóraco-braquial. Además, refiere cefalea,

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dolor ocular, congestión nasal y tos irritativa. Presenta pulsos conservados a todos los niveles en extremidades superiores e inferiores con el resto de la exploración sin hallazgos patológicos. La radiología de tórax evidencia una masa localizada en hemitórax derecho acompañada de ensanchamiento mediastínico y derrame pleural. La flebografía así como el angioTAC en fase venosa muestran una obstrucción casi completa de la vena cava superior; todo ello, ha-


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llazgos concordantes con SVCS. El paciente es tratado inicialmente con medidas generales consistentes en reposo en cama con elevación de la cabecera a 45º, oxigenoterapia para aliviar la disnea, dieta pobre en sal, diuréticos (Furosemida) y corticoides a dosis altas para reducir la inflamación y aliviar la congestión y el edema. A los 5 días del ingreso se realizó tratamiento endovascular mediante abordaje por vía femoral con anestesia local y sedación, empleándose un stent autoexpandible de Nitinol no recubierto Symphony® (Boston Scientific, Natick, USA) de las medidas 8cm x 14mm, logrando cruzar la lesión y dilatar la luz del vaso 11mm. No se registró complicación intraoperatoria.

B. Merino, et al.- Tratamiento endovascular en paciente neoplásico con edema y congestión de hemicuerpo superior

sis en pacientes nefrópatas2. Las causas benignas, aunque son menos frecuentes, han aumentado su frecuencia relativa progresivamente en la actualidad debido al aumento del uso de catéteres permanentes o semipermanentes y marcapasos1, 2. Los signos y síntomas de este cuadro son derivados de la dificultad del retorno venoso a través de la vena cava superior, siendo el síntoma más frecuente y precoz la disnea. Además, el cuadro clínico de este síndrome abarca un amplio abanico de signos tales como edema facial, edema de extremidades superiores, cianosis, congestión nasal, circulación colateral superficial, edema palpebral, ingurgitación de venas yugulares, cefalea, dolor ocular, tos irritativa e incluso coma3.

En las primeras 24-48 horas se observó la resolución prácticamente completa de los signos o síntomas congestivos venosos que conllevaron a la intervención. En la revisión al año, el paciente no presentó síntomas congestivos venosos. La radiología simple realizada confirmó la permeabilidad del stent dada la ausencia de deformidad oclusiva del mismo.

La exploración clínica se caracteriza por la triada clásica de: edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares), cianosis en cara y extremidades superiores y circulación colateral tóraco-braquial. La radiología de tórax muestra en el 90% de los casos una masa localizada en hemitórax derecho acompañada de ensanchamiento mediastínico y, en ocasiones, derrame pleural.

A los dos años, el paciente falleció como consecuencia de la progresión de su tumor maligno, pero sin relación con el cuadro obstructivo de la vena cava superior.

DISCUSIÓN

La realización de pruebas de imagen tales como flebografía o angioTAC con contraste en fase venosa evidenciarán un cuadro oclusivo o trombótico de la vena cava superior. Por otro lado, el diagnóstico histológico es fundamental para recomendar un tratamiento específico.

El SVCS está producido por la dificultad del retorno venoso a través de dicho vaso, produciendo clínica general de edema y congestión del hemicuerpo superior del organismo. Su etiología es en un 74-95% de los casos debida a un proceso tumoral maligno en el mediastino (cáncer broncogénico en un 80%, linfoma en un 15% y metástasis por neoplasias extrapulmonares en un 5%)1. En un porcentaje minoritario de casos es debido a otros procesos benignos como colocación de marcapasos, catéteres-reservorio para tratamiento con quimioterapia así como catéteres temporales y permanentes de diáli-

El manejo tradicional de este cuadro incluye terapia médica en base a cambios posicionales, diuréticos, anticoagulación y corticoides; radioterapia, quimioterapia o ambos5, 6. El resultado de estos tratamientos no siempre es efectivo y la respuesta terapéutica no es evidente antes de la segunda o tercera semana. Otra alternativa es la cirugía de reconstrucción venosa mediante puente entre las venas yugular derecha o innominada izquierda y la aurícula derecha, requiriendo de una toracotomía o esternotomía, con buenos resultados a largo plazo en etiología benigna.

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B. Merino, et al.- Tratamiento endovascular en paciente neoplásico con edema y congestión de hemicuerpo superior

Fig. 2. Imágenes angiográficas del procedimiento endovascular, así como del resultado final.

Con el empleo cada vez más extendido y generalizado del tratamiento endovascular (Fig.2), la realización de este procedimiento constituye una alternativa segura y mínimamente invasiva para el paciente7. Por ello, la realización de procedimientos endovasculares en esta patología se ha instaurado como método de elección. Así, recomendaciones de la French Society of Cardiovascular Imaging8 basadas en publicaciones recientes establecen que el tratamiento endovascular del SVCS debe ser considerado como primera opción terapéutica en pacientes con cuadro severo y mala tolerancia clínica; de

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segunda opción tras el fallo de otras alternativas terapéuticas (radioterapia, quimioterapia, esteroides), e incluso de reserva para un tratamiento complementario posterior. El procedimiento endovascular para este tipo de pacientes es mínimamente invasivo y suele realizarse mediante anestesia local con pocos riesgos para los pacientes proporcionando una rápida mejoría en la calidad de vida del paciente y la inmediata desaparición de la clínica congestiva del hemicuerpo superior en menos de 24 horas7. Así, la morbilidad y la mortalidad descritas para este pro-


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B. Merino, et al.- Tratamiento endovascular en paciente neoplásico con edema y congestión de hemicuerpo superior

cedimiento varían entre 0%-23% y 0%-6,7%, respectivamente según publicaciones previas4, 9. Las complicaciones más comunes que pueden derivarse del procedimiento endovascular son variadas y pueden ser: migración del stent, embolia pulmonar, trombosis aguda del stent, hemorragia, edema pulmonar por aumento del retorno venoso, etc.10, 11.

4.-

En cuanto al régimen antitrombótico que deberá precisar el paciente tras el procedimiento endovascular podemos decir que éste se deberá definir individualmente para cada caso. En algunas series el régimen antitrombótico consiste en una dosis diaria de Clopidogrel 75mg10, mientras que en otras se opta por tratamiento con Acenocumarol durante 3 meses12. Dado que el problema es la oclusión del stent, nosotros recomendamos la anticoagulación oral en la fase inicial (3 meses) y la posterior antiagregación plaquetaria indefinida13.

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CONCLUSIÓN

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Kim YI, Kim KS, Ko YC, Park CM, Lim SC, Kim YC. Endovascular stenting as a first choice for the palliation of superior vena cava syndrome. J Korean Med Sci 2004; 19: 519-22. Bergoeing M, Mertens R, Valdés F, Krämer A, Alvarez M, Bertin P. Endovascular treatment of superior vena cava syndrome. Rev Méd Chile 2006; 134: 827-32. Kishi K, Sonomura T, Mitsuzane K, Nishida N. Self expandable metallic stent therapy for superior vena cava syndrome: clinical observations. Radiology 1993; 189: 531-5. Da Ines D, Chabrot P, Cassagnes L, Merle P, Filaire M, Ravel A, et al. Traitement endovasculaire du syndrome cave supérieur d’origine néoplasique : à propos de 34 patients. J Radiol 2008; 89: 881-9. Chabert V, De Baere T. Recommandations concernant l’angioplastie des veines centrales thoraciques et de la veine cave supérieure. Société Française d’Imagerie Cardio Vasculaire. Juin 2007. Leggio L, Abenavoli L, Vonghia L, Perrone L, Niccoli L, Fusco B, et al. Cava Thrombosis Treated by Angioplasty and Stenting in a Cirrhotic Patient with Peritoneovenous Shunt. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008; 14: 60–62. Kee S, Kinoshita L, Razavi M, Nyman U, Semba C, Dake M. Superior vena cava syndrome: treatment with catheter-directed thrombolysis and endovascular stent placement. Radiology 1998; 206: 187-93. Bagul N, Moth P, Menon N, Myint F, Hamilton G. Migration of superior vena cava stent. Journal of Cardiothoracic Surgery 2008; 3: 12-15. Bierdrager E, Lampmann L, Lohle P, Schoemaker C, Schijen J, Palmen F, et al. Endovascular stenting in neoplastic superior vena cava syndrome. Neth J Med 2005; 63: 20-23. Merino B, Brizuela JA, Mengíbar L, Salvador R, González Fajardo JA, Vaquero C. Tratamiento endovascular del síndrome de vena cava superior: nuestra experiencia clínica en la última década. Angiología 2010; 62: 9-13.

EL SVCS es un cuadro altamente incapacitante y potencialmente letal para el paciente y su etiología es en un 80% de los casos debida a una neoplasia maligna pulmonar o mediastínica mientras que en un porcentaje menor corresponde a accesos venosos centrales. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico (edema y congestión del hemicuerpo superior). El tratamiento endovascular constituye una alternativa segura y mínimamente invasiva para el paciente. Asimismo proporciona poca comorbilidad y un eficaz resultado en la paliación de los síntomas por compresión tumoral.

BIBLIOGRAFÍA 1.-

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3.-

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Tratamiento de aneurisma torácico traumático después de intento endovascular fallido Bechara-Zamudio, L.; De Pedro, R. Instituo Sacre Coeur, Buenos Aires, Argentina.

RESUMEN

SUMMARY

Presentamos un joven de 33 años con antecedentes de un traumatismo con producción de aneurisma torácico 11 años antes de la consulta. Él tuvo una historia de un procedimiento endovascular realizado 4 años antes en otro hospital. En dicho momento se le colocaron 2 endoprótesis Braile, quedando con leak. Cuatro años más tarde debimos resolverlo, con técnica endovascular, utilizando 3 sistemas Relay, que provee una alta flexibilidad y fácil navegabilidad especialmente para este caso donde debía insertarse en la región del istmo aórtico.

Traumatic thoracic aneurysm treatment after a previous endovascular approach failure

Este caso fue emblemático para nuestro servicio, realizando consideraciones con las cuales tratamos actualmente los aneurismas cercanos al istmo de la aorta torácica. Palabras Clave: Aorta torácica, Trauma, Endovascular, Endoprótesis. (Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34983502)

We describe the case of a 33 year-old young man who developed a Thoracic Aortic Aneurysm (TAA) after blunt trauma 11 years before consultation. He had a previous history of an endovascular procedure performed 4 years before by other health care provider. At that time he underwent endovascular repair of the aneurysm. Despite the fact of two Braille stent grafts being deployed, endoleak occurred after endografting. Four years later he seeks treatment at our department. We carried out an endovascular repair technique using three Relay stent grafts to seal the leak. This device provided high flexibility and ease to navigate into previously inserted grafts within the aortic isthmus. This challenging case remains highly representative for our team, especially when considering those aneurysms close to the thoracic aortic isthmus for treatment. Key Words: Thoracic Aorta, Trauma, Endovascular, Endograft.

Correspondencia: Dr. Luis Bechara-Zamudio E-mail: lbechara@becamed.com Recibido: Septiembre, 2010 Aceptado para su publicación: Octubre, 2010

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(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34983502)


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L. Bechara-Zamudio et al.- Tratamiento de aneurisma torácico traumático después de intento endovascular fallido

Fig. 1. Preoperatorio y esqema de la cirugía.

CASO Se trata de un paciente de 33 años, que en 1995 padeció traumatismo de tórax sin consecuencias aparentes. En 2004 presentó aneurisma de aorta torácica descendente, en la misma zona del trauma, que fue tratado en otro centro de salud con 2 endoprótesis Braile, quedando con leak tipo I. En 2005 el control realizado dio un diámetro de 65 mm, en tanto que en febrero del 2007 su diámetro se incremento a 77 mm. Su medico tratante le indica una cirugía hibrida, con reemplazo proximal y colocación retrograda de endoprótesis. Es enviado a nuestro instituto a fin de realizar segunda opinión. Se le solicita tac helicoidal donde se observa crecimiento en 9

meses de 1,5 cm, llegando a un diámetro de 94x80, haciendo inminente la probabilidad de ruptura. Además tenía un ángulo agudo en el arco aórtico, por ser el paciente de hábitos marfanoides. El tratamiento con cirugía abierta, fue considerado en primera instancia, pero dada la morbimortalidad y la experiencia del equipo en cirugía endovascular, decidimos el tratamiento con prótesis Relay, debido a su navegabilidad y precisión para la liberación. El aneurisma poseía un diámetro de 94 mm y una longitud de 150 mm de largo. La endoprótesis anterior se hallaba suelta dentro del aneurisma, conformando en la superposición de ambas prótesis, un ángulo agudo anterior. (Fig. 1)

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L. Bechara-Zamudio et al.- Tratamiento de aneurisma torácico traumático después de intento endovascular fallido

Fig. 2. Evolución después de la 1a, 2a cirugías con leak, y después del control con ausencia de leak.

Planeamos colocar 2 prótesis de 150 mm de largo, la primera cónica de 40 a 36 y la segunda de 38 a 34. La primera prótesis se fijara con 5 cm en el cuello superior y la segunda con 5 cm en el inferior. Ambos segmentos se superpondrán en el medio con 5 cm de longitud, a nivel del ángulo formado por las prótesis anteriormente colocadas. Se tratara de preservar la circulación subclavia. En el procedimiento, realizado en noviembre de 2007, utilizamos un acceso femoral derecho, por donde pasamos una cuerda hidrofílica, enhebrando las dos prótesis del procedimiento anterior, para luego intercambiarla por una cuerda Lunderquitz. Por el brazo izquierdo se colocó un catéter pig tail para realizar diagnóstico y marcar la salida de la arteria subclavia izquierda. A continuación se intenta dilatar el ángulo que forman las dos prótesis Braile, pero no se logra el objetivo, a pesar de romperse 2 balones de angioplastia aórtica. Se decide continuar con el plan, colocando la prótesis cónica de 40-36 por 150 mm, la que llevamos hasta debajo de la subclavia, a la vez que sobrepasábamos la angulación de las prótesis previas. No tuvimos en cuenta que la cuerda y el dispositivo rectificaban el recorrido de las prótesis previas, de manera que luego de liberar la porción cubierta de la prótesis, la posición sufre un desplazamiento de unos milímetros hacia atrás, quedando la porción con stent libre en una posición angulada sobre el arco, con lo cual al finalizar la liberación del stent descubierto, quedó un leak tipo I. No obstante seguimos con nuestro plan con la segunda endoprótesis, retirándonos de la sala para evaluar

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la evolución y el tratamiento a seguir. Controlamos durante 3 meses, donde el leak permaneció, aunque el aneurisma se achicó 10 mm. Resolvimos colocar una nueva prótesis de 42 x 42 mm por 150 mm de longitud. La prótesis navegó por dentro de las prótesis anteriores y en el ángulo agudo del arco aórtico, colocando la prótesis tapando la subclavia y tratando de prevenir el efecto que habíamos sufrido en la anterior cirugía. A pesar de ello, se cubre parcialmente la subclavia y queda con un pequeño leak Tipo I. En el control inmediato por tomografía, se localiza el leak filiforme, que se decide controlar. A los 30 días deja de evidenciarse, llevando 2 años con ausencia del mismo y disminución del tamaño del aneurisma. (Fig. 2).

COMENTARIO El arco aórtico representa una estructura especialmente móvil que, durante el ciclo cardíaco, desarrolla un movimiento pendular oscilante con un grado de máxima torsión que corresponde tanto a la aorta ascendente como a las regiones del istmo. El istmo anatómico es el límite entre el arco aórtico y la aorta descendente, que normalmente corresponde al estrecho llamado istmo de Stahel (residuo del conducto de Botallo), y se ubica inmediatamente después de la salida de la arteria subclavia. Es decir, que el istmo entonces representa un área de continuidad entre el arco aórtico y la aorta descendente, constituyendo una forma en S de


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Fig. 3. Esquema de la prótesis Relay y su conformación.

doble configuración, que es precisamente la zona donde la EP se despliega, que queda en la parte media del mediastino. La fijación del dispositivo en esta zona es de vital importancia para evitar fugas y migraciones. Esta zona puede definirse geométricamente como dos triángulos escalenos enfrentados. La transmisión de fuerzas en el lecho vascular se ejerce a través de un movimiento de torsión durante la sístole y diástole. Las endoprótesis actuales son sistemas que no poseen una adaptación a los movimientos de la aorta, siendo la Relay una prótesis que se ha diseñado para adaptarse a esta región.

2) Región de Sellado Proximal: es una zona de alta presión que sirve para fijación. 3) Región Freeflex: es una región que no posee stent, que sirve para adaptarse a la anatomía del arco aórtico. 4) Región de Sellado Secundario: es una zona de alta presión, que sirve para el sellado. 5) Región de Soporte y Absorción del pulso: es el área de cobertura sobre la lesión a tratar. En su trayecto se halla una barra de conexión oblicua, que favorece la disposición de la prótesis sobre la aorta.

La prótesis Relay posee varios sectores (Ver Fig 3):

6) Región de sellado distsal: se trata de una zona con mayor presión que la anteriores

1) Región de alineamiento: es una zona con stent libre y sin presión para fijación, solo sirve para alinearse.

Esta estructura permite una torsión en el sentido del arco aórtico conjuntamente con la prótesis.

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No obstante, este caso fue emblemático para nuestra conducta posterior del tratamiento de aneurismas cercanos al arco aórtico. Por lo tanto decidimos utilizar los siguientes conceptos: - Utilizar prótesis Relay NBS (Non Bare Stent o sin stent libre), la cual salió al mercado luego de la utilización de este caso. Esto ayudaba a no provocar el efecto de pico de pájaro en el arco, y favoreciendo que el área de mayor fuerza radial se aplique mejor sobre el cuello del aneurisma, cercano al istmo. - Cuando existen angulaciones muy agudas del arco aórtico, preferimos colocar más de una prótesis de tal manera que la primera quede antes del ángulo y sirva para mejor anclaje de la segunda que pasara la angulacion. También puede hacerse al revés, es decir que la primera prótesis traspase el ángulo y rectifique parcialmente el mismo, pa-

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ra luego esta sirva como anclaje de la segunda. En definitiva debe considerarse como dos segmentos separados y unidos por un ángulo, donde cada una de las prótesis deben cubrir un segmento y ambas deben rectificar el ángulo. - El hecho de considerar salvar la subclavia, no debe ser un obstáculo para el tratamiento, ya que es mejor fijar la prótesis con un mejor cuello y no sufrir desplazamientos en el futuro. De ser necesario para conservar la circulación vertebral, mamaria o de otro tipo, se hará previamente un puente carótido-axilar o carótido-subclavio.

BIBLIOGRAFÍA 1.-

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Tratamiento de aneurisma esplénico con tronco celiomesentérico Bechara-Zamudio, L.*; De Pedro, R.** *FACS, CELA, CACCVE. **CELA; CACCVE. Instituo Sacre Coeur, Buenos Aires, Argentina.

RESUMEN

SUMMARY

Presentamos un caso singular de aneurisma esplénico con la variante anatómica del nacimiento común del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior.

Treatment of splenic aneurysm with common celiac-mesenteric trunk

Revisamos la embriología de esta anomalía anatómica.

We present an unusual case of splenic aneurysm with common take off of the celiac trunk and superior mesenteric artery.

Palabras Clave: Tronco celiomesentérico, Aneurisma, Arteria esplénica, Tratamiento endovascular.

We review the embryology of this anatomical anomaly.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35033509)

Key Words: Celiac-mesenteric trunk, Aneurysm, Esplenic aneurysm, Endovascular treamtent. (Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35033509)

CASO Se trata de un paciente masculino de 47 años de edad asintomático, con una ecogra-

Correspondencia: Dr. Luis Bechara-Zamudio E-mail: lbechara@becamed.com

fía abdominal que presenta una masa pulsátil en el cuadrante superior izquierdo. La tomografía computada helicoidal y la angiografía demuestran el desarrollo de un aneurisma esplénico de 3 por 3 cm, con un anillo tenue de calcificación. El nacimiento del tronco celiaco procedía de la arteria mesentérica superior, constitu-

Recibido: Septiembre, 2010 Aceptado para su publicación: Octubre, 2010

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Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3503-3509

L. Bechara-Zamudio et al.- Tratamiento de un aneurisma esplénico con tronco celiomesentérico

da mediante la colocación de balón de angioplastia. Posteriormente, se colocó un Jostent graft de 58 mm de longitud por 6 a 9 mm de diámetro montado sobre un balón.

Fig. 1. Apariencia del Aneurisma Esplénico y del TCM.

El arteriograma de control demuestra la exclusión del aneurisma y la permeabilidad de todos los troncos arteriales. El paciente fue dado de alta a las 24 horas, pero a los cinco días presentó síndrome febril que cedió con tratamiento antibiótico. La tomografía computarizada a los 12 meses de control demostró la exclusión del aneurisma y la permeabilidad del stent graft. Lo mismo ocurrió en cada una de las 5 tomografías helicoidales tomadas anualmente hasta la fecha (Fig. 2).

DISCUSIÓN Fue descrito que durante la cuarta semana de gestación el desarrollo de tres grupos de arterias colaterales nacen de la aorta abdominal79-83.

Fig. 2. Permeabilidad del stent graft a los 5 años.

yendo un denominado tronco celiomesentérico (TCM) (Fig. 1). El 26 de abril de 2005, mediante anestesia epidural, se embolizó el aneurisma esplénico con coils, siendo la arteria distal protegi-

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I) Ramas dorsales o arterias lumbares futuras. II) Las ramas laterales que se desarrollan de las arterias de los riñones, glándulas suprarrenales y los órganos genitales. III) Brazos ventrales o esplácnicas que se desarrollan inicialmente como pares de las dos aortas dorsales. La fusión de la aorta dorsal y ventral provoca la unión de los ramos laterales, formando las arterias de la línea media. El suministro de sangre del intestino anterior y medio, se deriva a través de 10 a 13 arterias segmentarias ventrales, y estas arterias segmentarias tienen una anastomosis arterial longitudinal que corre paralelo a la aorta.


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Fig. 3.

Las arterias ventrales 11 y 12 y su anastomosis longitudinal regresan, y desde la arteria segmentaria 10ª se convierte en el tronco celíaco y del segmento 13ª nace la arteria mesentérica superior (Fig. 3). Como resultado de alteraciones en la regresión de las ramas ventrales 10 a 12 y la persistencia de la arteria anastomótica longitudinal, se forma desde la arteria ventral 13ª, el origen común de las arterias mesentérica superior y celíaca o TCM. Un tronco celíaco completo puede ser encontrado en el 84% de los seres humanos, mientras que es incompleto en el 9%. Un origen común de una o varias de las principales ramas del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior está presente en el 7% de los casos83. En el TCM, con el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior tienen un origen común de la aorta, representa menos del 1% de todas las anomalías de las arterias viscerales, y se estima que tienen una incidencia de 0,25%81. Por otro lado, el aneurisma de la arteria esplénica fue descrito por Beaussier en 17701

y es el tercer aneurisma más común en el abdomen, luego del aneurisma de aorta infrarrenal y el de las arterias ilíacas60. El aneurisma esplénico constituye el 60% de los aneurismas de las arterias esplécnicas. La incidencia 7 va desde 0,098% entre casi 195.000 necropsias, y en el 10,4% en un estudio de de los vasos esplénicos en autopsia a pacientes ancianos8 y 0,78% en cerca de 3.600 arteriografías abdominales5. El aneurisma esplénico tiene predilección por mujeres (proporción de 4:1). Por lo general son saculares, y múltiples en el 20-30% de los pacientes, y el tamaño descrito va entre 0,6 y 30 cm., y se localizan distalmente en el 80%3,6. La propensión para el desarrollo de un aneurisma en la arteria esplénica se ha atribuído a la fragmentación de las fibras elásticas, la pérdida de músculo liso, y la interrupción de la lámina elástica interna6,24. Estos aneurismas se han encontrado en el 10-30% de los pacientes con hipertensión portal y esplenomegalia10-18, quizá debido a que el proceso hipercinético produce un au-

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mento de los diámetros de la arteria esplénica14-20,21, y con frecuencia son múltiples13. También se reconocen aneurismas esplénicos a menudo en pacientes con trasplante hepático ortotópico23. La arteriosclerosis se relaciona o se asocia al aneurisma esplénico en el 13%27,51. La fibrodisplasia arterial sistémica puede provocar importantes perturbaciones de la arquitectura de la pared de la arterial esplénica9, siendo la frecuencia seis veces mayor en estos casos5. En pacientes con pancreatitis crónica, pseudoquistes de páncreas, úlcera gastroduodenal penetrante en páncreas, procesos embólicos sépticos o traumatismos penetrante o cerrados, se puede producir necrosis de la capa media o retracción en zonas de periarteritis, causando un 2% de los aneurismas esplénicos28. En el síndrome de Marfan47,49 y el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV 48,49 , la necrosis medial quística se asocia con aneurisma esplénico. La poliarteritis nodosa es una vasculitis que involucra a las arterias pequeñas y medianas y puede llevar a aneurismas viscerales, a menudo microaneurismas de los vasos intraesplénicos65,66. También el lupus eritematoso puede asociarse a la formación de aneurisma esplénico67. Finalmente, los cambios hormonales y el aumento del flujo esplénico durante el embarazo, y provocaría la displasia de la capa media arterial con formación de aneurisma5,6,16,25. Cuarenta por ciento de los pacientes de sexo femenino sin causa de su aneurismas tenían seis o más embarazos5,26. Los aneurismas esplénicos por lo general son asintomáticos (80%)31,32,30,5, aunque 1720% de los pacientes tienen síntomas3,6,34,29 y el 4% tienen ruptura3,5,6,29-34. Los pacientes sintomáticos pueden tener molestias en el cuadrante superior izquierdo o epigástrico ocasional con la radiación a la zona subescapular izquierda. La expansión del SAA intensifica estos síntomas.

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La demostración radiográfica de calcificaciones curvilíneas en el cuadrante superior izquierdo se presentan en el 70%3,29 y en el examen por ultrasonido, los aneurismas esplénicos aparecen como masas hipoecoicas en la parte superior izquierda del abdomen. La tomografía computada, la resonancia magnética y angiografía confirman el diagnóstico69,70. La rotura del aneurisma con hemorragia intraperitoneal es una representación dramática de un aneurisma esplénico, con colapso cardiovascular y abdomen agudo. Sólo el 5% de los aneurismas de arteria esplénica en mujeres en edad de procrear son asintomáticos y el 95% de los casos en mujeres jóvenes se presentan como rupturas catastróficas durante el embarazo3,36-46, y pueden imitar otras emergencias obstétricas, tales como desprendimiento de la placenta, embolización del líquido amniótico, o ruptura uterina29,34-40. Un fenómeno de ruptura en dos tiempos, se produce en casi el 25% de los casos de ruptura y proporciona una oportunidad para el tratamiento; inicialmente se produce sangrado en el área retrogástrica y los síntomas se localizan en el cuadrante superior izquierdo y epigastrio. Luego la sangre se escapa a través del foramen de Winslow y el producto es una hemorragia severa intraperitoneal. La producción de fístulas arteriovenosas esplénicas son complicaciones poco frecuentes de rotura aneurismática, y son a menudo asociados con la hipertensión portal secundaria del lado izquierdo 42 . Puede existir también erosión y fisura en el estómago o hemorragia digestiva41,76,77. Los pacientes que han recibido un trasplante ortotópico de hígado puede estar en mayor riesgo de ruptura que otros aneurismas12-43-44. La coagulopatía se definió como una manifestación inusual del aneurisma esplénico68. La decisión de intervenir en este escenario se basa en el riesgo de ruptura y su mortali-


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dad y la morbilidad asociada y el riesgo de la intervención. La intervención quirúrgica se aconseja en general en los siguientes casos:5,6,34, 36, 38, 40,60 I) los pacientes con lesiones dolorosas o sintomáticas; II) las mujeres embarazadas o aquellos en edad de procrear; III) las lesiones que aumentan de diámetro, y IV) las lesiones mayores de dos centímetros. Para otros pacientes que no entran en estas categorías, las recomendaciones varían de acuerdo con algunos autores que sugieren intervenciones en todos los casos y otros que recomiendan una gestión más conservadora3,5. En dos series con un seguimiento sin tratamiento, se informó el 0% de mortalidad en 39 meses71, y el 3% de mortalidad en 6,4 años6. Sin embargo, cuando la ruptura se produce, puede ser catastrófico, las tasas de mortalidad oscilan entre 10% a 25% en pacientes no embarazadas y puede ser tan alta como 56% en pacientes con hipertensión portal y el 75% en las mujeres embarazadas5,23,26,72. La mortalidad después de la ruptura del aneurisma esplénico en pacientes con trasplante de hígado es mayor al 50%12. En los casos de pacientes con hipertensión portal y aneurisma esplénico, el tratamiento se indica para evitar una posible ruptura60.

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El tratamiento de los aneurismas en el hilio del bazo es una esplenectomía convencional. - El tratamiento laparoscópico es probable que disminuya la pérdida de sangre, la morbilidad y acortar la duración de la estancia hospitalaria33,54,56. - La embolización transcatéter con coils del aneurismaa esplénico fue descrita por primera vez en 197855. Este es el tratamiento de elección y tiene éxito en más de 70-85% de los casos35,58,61, sin complicaciones graves que no sean el dolor posprocedimiento autolimitado y la fiebre. Aunque la embolización transcatéter tienen un 10% a 15% de tasa de fallos, y la continua ampliación del aneurisma58; la isquemia en los órganos distales, pueden provocar infarto esplénico doloroso, y la buque tardía pueden ser abscesos del bazo, la profilaxis antibiótica generalmente se recomienda58. Actualmente, también se populariza el uso del plug o amplazer periférico. Cabe destacar que usamos coils para excluir el aneurisma, debiendo colocar un balón para que los coils mo migraran hacia la zona distal, y luego se coloco el stent graft para mantener la permeabilidad. - El uso de un stent-graft para preservar el flujo en la arteria esplénica puede justificarse en algunas situaciones clínicas19,45,57-60.

En los aneurismas esplénicos proximales pueden ser tratadas por aneurismectomía o simple ligadura de los cuellos, con exclusión sin reconstrucción arterial.

La anatomía arterial y la ubicación del aneurisma, el suficiente calibre normal y la tortuosidad de la arteria también pueden causar dificultad en la localización de la endoprótesis. Aunque, la exclusión de la lesión con un stent recubierto simplificó el procedimiento y pudo tratar con éxito la lesión.

Para aneurismas esplénicos del tercio medio de la arteria, la ligadura proximal y distal de la arteria esplénica se lleva a cabo tratando de evitar la ligadura extensa de los vasos gástricos cortos para evitar el infarto esplénico60,74.

En dos trabajos se publicó el uso de un stent graft Jostent60,62, pero cuando los vasos viscerales son bastante tortuosos y existe la posibilidad de lesión vascular, creemos que el sistema de stent balón expandible puede no ser ideal.

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Técnica de Sandwich-graft para la preservación de arteria hipogástrica en el tratamiento endovascular de aneurisma de aorta abdominal de anatomía compleja Mosquera Arochena, N.J.*; Rodríguez Feijoo, G.*; Carballo Fernández, C.**; Molina Herrero, F.J.*; Fernández Lebrato, R.*; Barrios Castro, A.*; García Fernández, I.* *Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complexo Hopsitalario de Ourense. **Servicio de Radiología. Complexo Hospitalario de Ourense.

RESUMEN Desde la introducción de los primeros dispositivos endoprotésicos se ha producido una evolución tecnológica constante, como el desarrollo reciente de endoprótesis con ramas de diseño específico para la preservación del flujo anterógrado en la arteria hipogástrica. En anatomías ilíacas muy tortuosas o anguladas, el uso de la técnica de Sandwich-Graft, descrita por Lobato y cols, permite aprovechar las características del sistema endoprotésico Aorfix® (Lombard Medical) y el stent cubierto Viabahn® (WL Gore) para manejar con éxito este tipo de casos. Caso clínico: paciente varón de 80 años de edad con comorbilidad asociada que presenta AAA y ambas ilíacas que se trata mediante

Correspondencia: Dr. N.J. Mosquera Arochena E-mail: nmarochena@me.com Recibido: Octubre, 2010 Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010

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implante de endoprótesis bifurcada con sandwich graft para preservación de arteria hipogástrica derecha. Tras seis meses de seguimiento se objetiva resultado satisfactorio, con reducción de los sacos aneurismáticos y sin endofugas manteniéndose la permeabilidad de la arteria hipogástrica. Palabras clave: EVAR, Sandwich graft, Chimney graft, aneurisma, aorta, endovascular. (Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35103515)

SUMMARY Sandwich-graft technique for hypogastric artery preservation on endovascular treatment of abdominal aortic anerysms with complex anatomy Since the introduction of the first endoprosthetic devices, a continuous technology de


Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3510-3515

velopment has occurred, such as the recent development of the stent graft with specific legs designed for preserving anterograde flow in the hypogastric artery. On highly angulated and tortuous iliac anatomies, the use of Sandwich-Graft technique, as described by Lobato and colleagues, allows to take advantage of the Aorfix system (Lombard Medical) and the Viabahn DES (WL Gore) features in order to meet with success this kind of cases.

N.J. Mosquera et al.- Técnica de Sandwich-graft para la preservación de arteria hipogástrica en el tratamiento endovascular de aneurisma de aorta abdominal de anatomía compleja

in abdominal aorta and in both iliacs, treated by bifurcated stent graft implant and sandwich graft to preserve right hypogastric artery. After 6 months follow up we saw successful result, with reduction in aneurysmal sac, free from endoleacks and maintaining hypogastric artery patency. Key words: EVAR, Sandwich graft, Chimney graft, aneurism, aorta, endovascular. (Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35103515)

Clinical case: male patient aged 80, with associated comorbidity presenting aneurism

INTRODUCCIÓN Desde la introducción de los primeros dispositivos endoprotésicos comerciales para el tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se ha producido una evolución tecnológica constante de los mismos haciendo posible la extensión del tratamiento endovascular de los AAA (EVAR) a pacientes con anatomías aórticas de complejidad creciente. En este camino, la afectación aneurismática de las arterias ilíacas comunes se abordó inicialmente mediante su exclusión y embolización de arteria hipogástrica, para evitar la posibilidad de endofugas inmediatas por flujo retrógrado, bien en acto único o bien secuencialmente. El desarrollo reciente de endoprótesis con ramas de diseño específico para la preservación del flujo anterógrado en la arteria hipogástrica (Zenith Iliac Branched graft–ZBIS®, Cook Medical) ha posibilitado disminuir la morbi-mortalidad de los procedimientos de EVAR cuando el origen de la arteria hipogástrica está comprometido1,2. Sin embargo, ya que esta tecnología se desarrolló sobre la base de una prótesis de gran rigidez como es Zenith®, que se adapta con mucha dificultad a las angulaciones y

elongaciones arteriales que coexisten muchas veces con la patología aneurismática ilíaca, las limitaciones anatómicas a la hora de intentar aplicar esta técnica siguen siendo cruciales. En estas situaciones, la técnica de preservación de hipogástrica mediante SandwichGraft1,3,4, posteriormente desarrollada por Lobato y cols, permite aprovechar las características de flexibilidad y adaptabilidad del sistema endoprotésico Aorfix ® (Lombard Medical) y el Stent cubierto Viabahn® (WL Gore) para manejar con éxito este tipo de pacientes con anatomía compleja. Presentamos un caso clínico realizado en nuestro centro con resultado satisfactorio y evolución clínica favorable en un paciente sin posibilidades de cirugía arterial reconstructiva con anatomía aórtica e ilíaca extremadamente compleja.

CASO CLÍNICO PACIENTE Se trata de un paciente varón de 80 años de edad. Entre sus antecedentes personales destacar hipertensión arterial, cardiopatía isquémica revascularizada, portador de 2 stents coronarios en la DA, exfumador de

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N.J. Mosquera et al.- Técnica de Sandwich-graft para la preservación de arteria hipogástrica en el tratamiento endovascular de aneurisma de aorta abdominal de anatomía compleja

Fig. 1. Diámetros máximos Aorta e Ilíaca derecha.

20 cigarrillos/día, sin datos de alergias medicamentosas conocidas que realiza vida autónoma en el momento del diagnóstico de su patología. En sus antecedentes quirúrgicos consta cirugía gástrica por ulcus hace más de 20 años. Se diagnostica de forma incidental en una exploración física masa abdominal pulsátil en fosa ilíaca izquierda y es remitido a nuestro Servicio para valoración con carácter preferente. Tras confirmación ecográfica de dilatación aneurismática ilíaca y aórtica de

gran tamaño se procede a la realización de angioTC que evidencia AAA de 95 mm de diámetro máximo que engloba bifurcación aórtica así como dilatación aneurismática de ambas arterias ilíacas comunes (99 mm de diámetro máximo ilíaca común derecha y 47 mm ilíaca común izquierda) y arteria hipogástrica izquierda (32 mm diámetro máximo) (Fig. 1). De la valoración morfológica del angioTC además se deduce la complejidad anatómica del caso (Fig. 2).

Fig. 2. Reconstrucción multiplanar preoperatoria.

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TABLA I. COMPONENTES ENDOPROTÉSICOS ENDOPRÓTESIS

MEDIDAS

Aorfix® Cuerpo bifurcado

28 mm (calibre sellado proximal) 111 mm (longitud del cuerpo) 80 mm (longitud rama ipsilateral) 20 mm (calibre distal rama ipsilateral)

Aorfix® Extensión ilíaca derecha

51 mm (longitud total) 20 mm (calibre proximal y distal)

Aorfix® Extensión a medida derecha

20 mm (calibre proximal) 63 mm (longitd efectiva 12 mm (calibre distal sellado))

Aorfix® Extensión contralateral izquierda

12 mm (calibre proximal) 106 mm (longitd efectiva 12 mm (calibre distal sellado))

Aorfix® Extensión ilíaca izquierda

12 mm (calibre proximal y distal) 82 mm (longitud total)

Viabahn® (Sandwich-graft)

8 mm (calibre) 100 mm + 50 mm (longitud total 120 mm)

TÉCNICA Tras analizar detenidamente las características del caso se decide plantear EVAR con técnica de preservación de arteria hipogástrica derecha mediante sándwich-graft (Viabahn® WL Gore) y embolización en el mismo acto del aneurisma hipogástrico izquierdo mediante implante coils (Platinum Fiber coil .035®-Boston Scientific). Dadas las angulaciones ilíacas extremas del caso se opta por implantar un sistema endoprotésico Aorfix ® (Lombard Medical) bifurcado con sellado distal en ambas arterias ilíacas externas. Para el solapamiento a nivel ilíaco derecho conformando el sellado de la rama para preservación de hipogástrica se empleó una extensión ilíaca y una rama confeccionada a medida de la misma endoprótesis (Fig. 3 y tabla 1).

A la hora de decidir el sobredimensionamiento a nivel ilíaco, para conseguir un sellado óptimo, en la zona de solapamiento del sándwich graft se optó por no sobredimensionar y elegir solapamiento de extensiones de 20 mm de calibre. Esta decisión se tomó tras consultar con el depatamento de ingeniería y diseño de prótesis de Lombard Medical. Dado que para la canalización hipogástrica previa al implante de la rama endoprotésica es necesario un acceso anterógrado, se practicó un acceso axilar izquierdo y disposición de introductor largo 8F tras el implante del cuerpo principal. Todo el procedimiento se realizó bajo anestesia general. El tiempo total de intervención fueron 230 minutos y se registró una

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de 5mm de los sacos aneurismáticos aórtico e ilíaco derecho. Además el control muestra permeabilidad del Sandwich-Graft y arteria hipogástrica derecha (Figs. 4 y 5). El paciente no ha experimentado eventos clínicos adversos tras 8 meses de seguimiento.

COMENTARIO La evolución actual y futura de los dispositivos endoprotésicos aumenta las posibilidades de tratamiento con éxito de casos cada vez más complejos, extendiendo la indicación de EVAR y mejorando los resultados de las técnicas ya establecidas.

Fig. 3. Diseño del implante.

pérdida sanguínea de 600 cc aprox. en total se administraron 210 cc de contraste yodado intraoperatoriamente.

RESULTADOS El resultado inmediato fue satisfactorio consiguiéndose éxito técnico del procedimiento sin complicaciones intra o postoperatorias destacables. El paciente fue dado de alta de la Unidad de Reanimación a las 18h. del implante y del hospital al cuarto día postoperatorio sin datos de síndrome postimplante significativo y con recuperación funcional completa. El control angiográfico inmediato y el angioTC de control al mes y a los seis meses no demuestran endofugas y sí la reducción

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El uso de Chimmey grafts y su evolución más reciente (Sandwich graft) hace posible ejecutar con resultados clínicos satisfactorios tratamientos endovasculares con preservación de ramas viscerales o, como en el caso clínico que presentamos, preservación de arterias hipogástricas en casos de aneurismas iliacos que requieren sellado distal en arteria ilíaca externa. Si bien no existe precedente en la literatura del uso de Aorfix® como endoprótesis base para la realización de esta técnica, las características de este sistema endoprotésico, en términos de flexibilidad y adaptabilidad, hacen a esta endoprótesis ideal para el tratamiento de este tipo de casos. Asimismo, no ha sido posible en este caso utilizar como Sandwich-graft el stent cubierto Fluency® (Bard) como esta descrito por los grupos que realizan esta técnica1,5 dado que el catéter portador del mismo resultó demasiado rígido para adaptarse a la navegación por estos ejes ilíacos. El uso de Viabahn como Sandwich graft ha resultado ideal tanto a la hora de su implante como


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Tanto esta técnica como las técnicas que incluyen Chimmey grafts para preservación de ramas viscerales de la aorta abdominal, aunque de buen resultado, siguen siendo técnicas de recurso, en pacientes sin opciones de cirugía abierta o de implante de dispositivos diseñados específicamente para ello. En este sentido nos sumamos a la opinión de los grupos que acumulan más experiencia al respecto1,3,5.

BIBLIOGRAFÍA

Fig. 4. Reconstrucción 3D AngioCT control 6 meses.

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Fig. 5. Solapamiento del Sandwich graft (control 6 meses).

en los controles posteriores en términos de adaptabilidad y permeabilidad. Por estas razones en nuestro grupo hemos optado por utilizar este stent de WL Gore en los casos posteriores realizados con resultados iniciales muy satisfactorios (pendientes de seguimiento).

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Manejo endovascular del aneurisma de aorta abdominal roto contenido en el hospital de San José Marquez, J.*; Ceballos, O.**; Mercado, J.***; Barón, V.****; Beltrán, J.***** *Instructor asociado. Cirugía Vascular. **Profesor de Cirugía Vascular. Jefe Servicio de Cirugía Vascular ***Profesor asistente Cirugía Vascular ****Cirujano Vascular Hospital de San José, Bogotá, Colombia, Sur América.

RESUMEN El manejo endovascular del aneurisma de aorta abdominal ha mostrado resultados bastante promisorios por lo que día a día prevalece frente al manejo quirúrgico abierto. Tradicionalmente la terapia endovascular se ha empleado en casos electivos aunque desde hace algunos años se ha empezado a usar en casos de ruptura contenida e incluso no contenida con resultados muy alentadores. Se muestra en este trabajo la experiencia con dos casos de aneurismas aórticos rotos contenidos que fueron llevados a manejo endovascular en el Hospital de San José, Bogotá, Colombia. El diagnóstico se confirmó mediante tomografía en un paciente y angiografía en otro. Los dos pacientes sobrevivieron y en uno de ellos fue necesario realizar amputación infracondilea de una extremidad ya que adicionalmente presentaba severa ateromatosis distal.

Correspondencia: Dr. J. Márquez E-mail: jorgmarquez@gmail.com Recibido: Agosto, 2010 Aceptado para su publicación: Octubre, 2010

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Palabras clave: Aneurisma, Endovascular, Ruptura. (Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35163520)

SUMMARY Endovascular management of ruptured abdominal aorta aneurysm in San Jose Hospital Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms has shown very promising results, and every day is prevailing more and more compared to open surgical management. Endovascular therapy has traditionally been used in elective cases but in recent years it has begun to be used in cases of contained rupture, and even in not contained aortic ruptured aneurysms with very encouraging results. We herein present two cases of AAA (Abdominal Aortic Aneurysm) with contained rupture that were taken to endovascular repair at Hospital de San José, Bogotá,


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Colombia. The diagnosis was confirmed by CT scan in the first patient and angiography in the second one. Both patients survived but one of them required a BK (below-knee) amputation of his left extremity due to a severe occlusive arterial disease.

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Key words: aneurysm, endovascular, rupture. (Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35163520)

INTRODUCCIÓN El aneurisma de aorta abdominal roto se ha asociado a una tasa global de mortalidad superior al 80%. De los pacientes que llegan con vida a las Instituciones de salud cerca del 50% fallecen y de los que sobreviven muchos presentan complicaciones serias que requieren manejos prolongados en Cuidados Intensivos y reoperaciones con incapacidades prolongadas y costos importantes para el sistema de salud3, 5,10. El manejo endovascular del aneurisma de aorta abdominal ha mostrado beneficios importantes en lo que tiene que ver con la estancia hospitalaria, reducción de complicaciones y reducción de mortalidad (menos del 1.8%)9,12. Tradicionalmente este tratamiento se ha empleado para el manejo electivo de esta enfermedad pero desde hace pocos años algunos grupos han empezado a manejar por vía endovascular aneurismas rotos contenidos y más recientemente no contenidos con resultados muy alentadores, logrando reducir la mortalidad a menos del 20%6,7,13,14,21.

CASO 1 Paciente de sexo femenino de 77 años que ingresa por dolor abdominal de 4 días de evolución. Como antecedentes hipertensión arterial y diabetes mellitus insulino dependiente, cardiopatía dilatada, enfermedad coronaria, revascularización coronaria y cambio valvular mitral 7 años antes. Al examen físico tensión arterial 130/90; frecuencia cardíaca 70x’. Masa pulsátil en

Fig. 1. Escanografía que muestra importante dilatación aneurismática de aorta infrarrenal.

mesogastrio. No signos de irritación peritoneal. Pulsos distales aceptables. Se toma escanografía abdominal que muestra aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 6 cm de diámetro transverso sin signos de ruptura y con extensión a ilíaca común izquierda (Figura 1). Se hospitaliza en cuidados intensivos iniciándose trámites para manejo endovascular. Durante el amanecer presenta incremento del dolor y disminución en cifras de hemoglobina aunque cifras tensionales permanecieron aceptables. Se pasa a sala de hemodinamia para corrección endovascular bajo anestesia general encontrando extravasación del medio de contraste hacia retroperitoneo

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Fig. 2. Angiografía que confirma extravasación del medio de contraste señalada con flecha.

Fig. 3. Escanografía al mes del procedimiento que muestra endoprótesis en adecuada posición y sin fugas. Se observan coils en hipogástrica izquierda.

en el angiograma inicial (Figura 2). Se procede a colocar prótesis Zenith Cook® bifurcada previa embolización de arteria hipogástrica izquierda. Requiere transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos. Evoluciona favorablemente y al tercer día se da de alta. El control escanográfico al mes del procedimiento (Figura 3) mostró prótesis en adecuada posición y sin evidencia de fugas.

aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 7 cms. roto hacia retroperitoneo, con características favorables para manejo endovascular (Figura 4). De inmediato se lleva a sala de hemodinamia y bajo anestesia general se procede a colocar endoprótesis bifurcada Zenith Cook® (Figura 5). Se encuentra severa ateromatosis de femorales por lo que es necesario realizar endarterectomía bilateral con profundoplastia. En el postoperatorio presenta isquemia severa de miembro inferior izquierdo por lo que se realiza arteriografía que muestra severa ateromatosis con compromiso marcado de lechos distales y aneurisma trombosado de arteria poplítea. Ante imposibilidad para revascularización se realiza amputación infracondilea de miembro inferior izquierdo. Evoluciona adecuadamente por lo que se da de alta a los 14 días de post-operatorio.

CASO 2 Paciente de sexo masculino de 72 años que ingresa al Servicio de Urgencias por cuadro de 8 horas de evolución de dolor abdominal en meso e hipogastrio asociado a episodio sincopal. Tenía antecedente de diabetes y consumo de tabaco desde la juventud. Al examen de ingreso paciente en regulares condiciones generales, álgido, diaforético. Tensión arterial 106/70; frecuencia cardíaca 83 x minuto. A la palpación abdominal presentaba dolor en mesogastrio e hipogastrio con defensa muscular voluntaria. Pulsos periféricos muy disminuidos. Se toma escanografía que confirma un

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DISCUSIÓN El Hospital de San José es una Institución universitaria que cuenta con un Servicio de Cirugía Vascular, tomógrafo permanente, equipo de hemodinamia y unidad de cuida-


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Fig. 4. Escanografía que muestra aneurisma se aorta con ruptura contenida hacia retroperitoneo. Flecha señala hematoma

Fig. 5. Endoprótesis bifurcada. Angiografía luego de corrección endovascular.

dos intensivos. Desde hace cerca de 18 meses se ha iniciado la terapia endovascular para el aneurisma de aorta abdominal y la experiencia acumulada ha permitido ofrecer este tratamiento a pacientes con situaciones desafiantes como anatomías difíciles, coexistencia de nefropatía y ruptura contenida.

Una vez confirmada anatomía apropiada para manejo endovascular se procede de inmediato a trasladar el paciente a sala de hemodinamia. Factores como enfermedad terminal e inestabilidad hemodinámica se consideran contraindicación para terapia endovascular aunque esta última ha llegado a ser relativa dados los resultados observados con oclusión aórtica con balón por vía endovascular.

Recursos tecnológicos, personal entrenado y disponibilidad permanente de dispositivos endovasculares son condiciones necesarias para el desarrollo de este tipo de tratamientos. Además, se ha creado una guía de manejo con el objeto de definir los pasos a seguir una vez llega el paciente al Servicio de Urgencias. En esta guía se han involucrado especialistas en Atención de Urgencias, Cirujanos Generales, Cirujanos Vasculares, Radiólogos, banco de sangre, Anestesiólogos, Intensivistas y personal de hemodinamia. El factor más importante para definir manejo endovascular es la tomografía contrastada, que debe ser realizada de manera urgente y para la cual no es necesario contar con exámenes de laboratorio (pruebas de función renal) dada la premura del tiempo.

El manejo quirúrgico convencional de un aneurisma aórtico roto implica franquear un hematoma retroperitoneal que usualmente deforma la anatomía normal generando gran dificultad para el control vascular y desencadenando en muchos casos hemorragias masivas y lesión de estructuras adyacentes2,6,15,20. En este contexto, resulta obvio pensar que el manejo ideal en este tipo de enfermos debe permitir una exclusión rápida del aneurisma con control del sangrado y reducción de la posibilidad de lesión de estructuras vecinas. Los objetivos anteriormente planteados se logran en la mayoría de los casos mediante el empleo de la terapia endovascular y aunque hasta hace poco la inestabilidad hemodinámica (presión sistóli-

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ca < 80 mm Hg) era un factor que contraindicaba este manejo, en la actualidad, con el uso de balones temporales de oclusión aórtica ha dejado de serlo17, 20,24.

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Los resultados observados en nuestros dos pacientes (mayores de 70 anos, con comorbilidades importantes como enfermedad coronaria, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo) se relacionan claramente con lo observado en la literatura y demuestran que en los casos más desafiantes y de mayor riesgo es donde aun mayor indicación tiene la reparación endovascular. Es importante que las instituciones hospitalarias en nuestro medio se acondicionen y ofrezcan esta alternativa para el manejo del aneurisma roto de aorta abdominal.

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CONCLUSIONES 14.-

El aneurisma de aorta abdominal roto se asocia a una morbi-mortalidad muy elevada y el manejo endovascular ha demostrado una mejoría significativa en estas cifras. Los resultados observados en la literatura y en nuestro Hospital deben alentar a las Instituciones de Salud a implementar protocolos que permitan el manejo endovascular de estos enfermos.

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BIBLIOGRAFÍA 18.1.-

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Stent a modo de Chimenea en el manejo de disección del arco aórtico Rivera del Rosario, T.; Riambau Alonso, V. Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona.

RESUMEN

SUMMARY

El desarrollo de las técnicas endovasculares ha creado el camino para el desarrollo de técnicas y procedimientos menos invasivos y con menos morbimortalidad asociada, para el manejo de la patología del arco aórtico. A continuación presentamos el caso de un paciente de 63 años, con una Disección Tipo B, con puerta de entrada en arteria subclavia izquierda, el cual fue manejado con la colocación de Stent a modo de Chimenea en arteria subclavia izquierda y endoprótesis aórtica, con resultados angiográficos y clínicos satisfactorios.

Stent Chimney in aortic arch

Palabras Clave: Arco aórtico, Disección, Endoprótesis, Técnica de chimenea.

Key Words: Aortic arch, Dissection, Endograft, Chimney technique.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35213524)

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35213524)

INTRODUCCIÓN

hipotérmico profundo. La tasa de mortalidad asociada es de 7–17% y las lesiones neurológicas van de un 4-12%, con una correlación directa entre pacientes de edad avanzada y resultados adversos1,2,3,4.

El tratamiento tradicional de los Aneurismas y Disecciones que involucran el arco Aórtico es la cirugía abierta, la cual requiere de derivación cardiopulmoar y paro cardíaco

Correspondencia: Dr. Vicente Riambau E-mail: vriambau@clinic.ub.es

The introduction of endovascular technique has contributed to an improvement in the management of aortic arch disease, associated with lower morbidity and mortality. This is the case of a 67 years old male with a type B aortic dissection with a subclavian artery entry door whom was manage with stent placement like a chimney in the subclavian artery plus placement of an aortic thoracic stent graft, with angiographic and clinical success.

Actualmente, con el desarrollo de las técnicas endovasculares disponemos de nuevas estrategias para el manejo de la patología del arco aórtico, las cuales se asocian a menos morbi-mortalidad. Dentro de esta ga-

Recibido: Noviembre, 2010 Aceptado para su publicación: Diciembre, 2010

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T. Rivera et al.- Stent a modo de Chimenea en el manejo de disección del arco aórtico

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3521-3524

tradas5, endoprótesis ramificadas6 y la colocación de stent en los troncos supraaórticos a modo de chimenea7. A continuación presentamos el caso de una disección tipo B con compromiso de la Arteria Subclavia Izquierda, manejada con la colocación de stent a modo de chimenea y endoprótesis en aorta torácica.

CASO CLÍNICO Varón de 63 años de edad, con antecedentes de tabaquismo, hiFig. 1. Angio TC que demuestra la disección tipo B yusta-subclavia que pertensión arterial, Disección se extiende hasta el tronco celíaco que parece nutrirse de la falsa luz. Aórtica Tipo B que seis años antes del presente episodio precisó la exclusión de Aneurisma de Aorta ma de opciones tenemos: los procedimienAbdominal secundario, con la colocación de tos híbridos, el uso de endoprótesis fenes-

A

B

Fig. 2. Angio TC de control a los 6 meses. A) con la corrección de la disección con la presencia de la endoprótesis cruzando el ostio de la subclavia izquierda y el stent chimenea permeable. Persiste un segmento de luz falsa a nivel del tronco celíaco. B) Visión global de las sucesivas reparaciones en el mismo paciente.

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Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3521-3524

T. Rivera et al.- Stent a modo de Chimenea en el manejo de disección del arco aórtico

Fig. 3. Imágenes 3D de los stents. A) Obsérvese en esta visión lateral cómo la chimenea supera el margen proximal de la endoprótesis. B) Detalle de la adaptación de ambos stents manteniendo la permeabilidad de la chimenea.

endoprótesis Zenith Cook Aortouniilíaca (Cook Medical, Bloomington, IN, USA) oclusión intencionada de arteria hipógastrica izquierda, y derivación fémoro-femoral cruzada, con injerto anillado de ePFE (WL Gore & Associates, Flagstaf, AZ, USA); tres años más tarde, durante su seguimiento rutinario, se evidenció una endofuga tipo II procedente de la arteria hipogástrica derecha, la cual fue corregida con la colocación percutánea de Endoprótesis Hemobhan de 11 mm (WL Gore & Associates, Flagstaf, AZ, USA) de ilíaca externa a interna, con sellado adecuado. A los 5 años de seguimiento se observó dislocación del segmento distal de la endoprótesis aortomonoilíaca, que se solucionó con una extensión Endurant 16 x 16 x 124 mm (Medtronic, Santa Rosa, CA, USA). A los seis años de seguimiento del primer procedimiento, se apreció la di-sección tipo B en aorta torácica, con entrada a nivel de arteria subclavia izquierda pero en la curvatura menor del arco (Fig. 1).

Tras observar crecimiento hasta 6 cm de diámetro de la aorta torácica se decidió nuevo tratamiento endovascular con endoprótesis RELAY NBS PLUS 34 x 150 mm (Bolton Medical, Sunrise, FL, USA) proximal a la arteria subclavia izquierda. Dado el antecedente de cirugía de aorta abdominal previa, para preservar el flujo de la subclavia izquierda, intencionadamente se mantuvo una guía Terumo stiff 0.035” (Terumo, Hatagaya, Shibuya-ku,Tokyo, Japan) desde la arteria braquial izquierda hasta la aorta ascendente para la posterior colocación de stent recubierto Advanta de 10x38mm (Atrium, Hudson, NH, USA) reforzado con Stent descubierto OMNIFLUSH 10 x 39 mm (Abbott Vascular, Abbott Park, Illinois, USA) a modo de chimenea en subclavia izquierda proximal. El resultado angiográfico y clínico fue satisfactorio y sin complicaciones (Fig.2). En la Fig. 3 se observa en detalle de la relación de los stents a nivel de la chimenea.

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T. Rivera et al.- Stent a modo de Chimenea en el manejo de disección del arco aórtico

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3521-3524

DISCUSIÓN

BIBLIOGRAFÍA

El desarrollo de las técnicas endovasculares en el manejo de la patología aórtica torácica, ha llevado a la creación de alternativas, con el fin de preservar el flujo sanguíneo a ramas vitales de la aorta, en el caso de compromiso de dichas ramas por la patología subyacente o la ampliación de las zonas de sello o fijación. Una de estas técnicas es la colocación de stent a modo de chimenea, o técnica en “snorkel”, como también se conoce, el cual se coloca adyacente a la endoprótesis, superando levemente el margen cubierto de la endoprótesis aórtica. Se trata de un método sencillo, rápido y económico, especialmente si lo comparamos con las endoprótesis ramificadas o fenestradas, que serian las alternativas endovasculares.

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Sorprendentemente, dicho manejo se ha asociado con tasas altas de éxito y con una mínima incidencia de endofugas. Sin embargo, el seguimiento a medio y largo plazo no se encuentra disponible por el momento. Actualmente, se utiliza para las arterias renales, mesentérica superior, carótida izquierda, subclavia izquierda o para el tronco braquiocefálico8.

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Harrington D.K., Walker A.S., Kaukuntla H., Bracewell R.M., Clutton-Brock T.H., Faroqui M. et al., Selective antegrade cerebral perfusion attenuates brain metabolic deficit in aortic arch surgery: a prospective randomized trial, Circulation 2004;110 : 231–236. Westaby S., Katsumata T., Vaccari G. Arch and descending aortic aneurysms: influence of perfusion technique on neurological outcome, Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:180–185. Bachet J., Guilmet D., Goudot B., Dreyfus G.D., Delentdecker P., Brodaty D. et al., Antegrade cerebral perfusion with cold blood: a 13-year experience, Ann Thorac Surg 1999;67:1874–1878. Strauch J.T., Spielvogel D., Lauten A., Galla J.D., Lansman S.L., McMurtry K. et al., Technical advances in total aortic arch replacement, Ann Thorac Surg 2004;77: 581–590. Kawaguchi S., Yokoi Y., Shimazaki T., Koide K., Matsumoto M., Shigematsu H. Thoracic endovascular aneurysm repair in Japan: experience with fenestrated stent grafts in the treatment of distal arch aneurysms, J Vasc Surg 2008;48:24S–29S. Brar R., Ali T., Morgan R., Loftus I., Thompson M. Endovascular repair of an aortic arch aneurysm using a branched stent-graft, Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36:545–549. Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K, Resch T, Dias N, Malina M. The chimney graft: a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stent-graft sealing zones. J Endovasc Ther. 2008;15:427-32. Z.K. Baldwin, T.A.M. Chuter, J.S. Hiramoto, L.M. Reilly and D.B. Schneider, Double-barrel technique for endovascular exclusion of an aortic arch aneurysm without sternotomy, J Endovasc Ther 2008, 15:161–165.


NOVEDADES

DESDE LA

INDUSTRIA

Q3 2010 EVEM Panel Report January 2011 The analysis of the EVEM data for the 3rd quarter of 2010 has now been completed.

The accuracy of the questionnaires returned has allowed a high degree of confidence in the data generated.

Q3 2009/Q3 2010 Findings

the number of open procedures. However endovascular procedures have experienced an increase of 11.8% compared to this time last year. Whereas surgery has fallen substantially in a year by 8.9% to 803 procedures.

The main findings to be drawn are: • Endovascular carotid stenting has shown a significant increase over the year (2.5%) although by far the majority of these procedures are still done by surgery. However this has fallen by 3.9% in a year.

• There are more then three times as many aortoiliac endovascular procedures as open surgery. The gap continues to increase.

• The majority of AAA is still managed by open surgery but endovascular procedures have experienced a big increase of 16.4% compared to this time last year where as surgery has decreased by 10.1%

• Endovascular clearly outnumbers surgical femoro popliteal indications and the gap continues to increase.

• The number of thoracic procedures remains low with endovascular procedures exceeding

These data are BIBA estimates of the total number of procedures based on three main

Methodology

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data sources: I. The annual Vascular News Registry questionnaire II. Quarterly data from EVEM panel members III. National and European vascular and endovascular registries and industry crosschecks.

Benefits to EVEM Panel Members These are your data and as an EVEM panel member you can refer to these data in lectures or publish them as you see fit. In addition, if you feel that there are special messages from

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these data, please write with your comments and we shall release data alongside your point in the next Vascular News if you wish. We have tried here to provide you with the hard facts from the EVEM panel. The interpretation is up to you. If you have suitable comments, we will publish them. Commentary about the findings explains the data, in particular the trend in centres adopting endovascular methods, rather than trying to explain the reasons behind their choice of procedures. We try to let the data speak for themselves.

Table 1. Estimated Data for Western Europe: AAA Endovascular Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)

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Table 2. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: AAA Endovascular Procedures

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Table 3. Estimated Data for Western Europe: AAA Surgery Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)

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Table 4. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: AAA Surgery Procedures

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Table 5. Estimated Data for Western Europe: Aorto Iliac Endovascular Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)

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Table 6. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Aorto Iliac Endovascular Procedures

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Table 7. Estimated Data for Western Europe: Aorto Iliac Surgery Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)

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Table 8. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Europe: Aorto Iliac Surgery Procedures

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Table 9. Estimated Data for Western Europe: Carotid Endovascular Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)

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Table 10. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Carotid Endovascular Procedures

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Table 11. Estimated Data for Western Europe: Carotid Surgery Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)

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Table 12. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Carotid Surgery Procedures

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Table 13. Estimated Data for Western Europe: Femoro-Popliteal Endovascular Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)

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Table 14. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Femoro-Popliteal Endovascular Procedures

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Table 15. Estimated Data for Western Europe: Femoro-Popliteal Surgery Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)

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Table 16. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Femoro-Popliteal Surgery Procedures

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Table 17. Estimated Data for Western Europe: Thoracic Aortic Aneurysm Endovascular Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)

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Table 18. Estimates Data for Western Europe: Thoracic Aortic Aneurysm Endovascular Procedures: Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data

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Table 19. Estimated Data for Western Europe: Thoracic Aortic Aneurysm Surgery Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)

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Table 20. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data Estimates for Western Europe: Thoracic Aortic Aneurysm Surgery Procedures

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Tecnología médica avanzada contra el “asesino silencioso”

La FDA aprueba el dispositivo de Medtronic para la reparación de Aneurisma de Aorta Abdominal El sistema de injerto abdominal AAA Endurant® permite que el tratamiento mínimamente invasivo para la reparación de bultos que se pueden formar en la arteria más importante del cuerpo sin que sea necesaria la cirugía abierta, esté accesible a más pacientes. MINNEAPOLIS, 21 de diciembre de 2010. Alrededor de 1,2 millones de personas en los Estados Unidos padecen aneurismas de aorta abdominal (AAA), aunque la gran mayoría no han sido diagnosticados. Dicha afección consiste en un bulto o globo lleno de sangre en la arteria principal que normalmente no presenta síntomas hasta que se rompe, lo que puede tener consecuencias mortales. Sin embargo, ahora existe un nuevo dispositivo médico que ofrece una opción de tratamiento segura y eficaz, elimina la necesidad de cirugía abierta, reduce el periodo de hospitalización y acorta el periodo de recuperación. La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado el sistema de injerto ® abdominal AAA Endurant de Medtronic, Inc. (NYSE: MDT) para el tratamiento mínimamente invasivo de esta afección tan desconocida, y normalmente mortal. El injerto Endurant consiste en un marco de alambre flexible (stent) cosido dentro de un tubo de tela especialmente tejida (injerto) que los médicos utilizan con el fin de crear un nuevo camino para el flujo sanguíneo en la aorta del paciente. De esta manera se reduce la presión sobre el aneurisma y la posibilidad de ruptura. Este

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nuevo dispositivo se libera a través de catéteres insertados en los vasos de la ingle y está diseñado para adaptarse a una gran variedad de anatomías aórticas, lo que permite que los médicos puedan ofrecer la posibilidad de una reparación aórtica endovascular a un mayor número de pacientes con AAA. El Dr. Michel Makaroun, M.D., catedrático, Director del departamento de Cirugía Vascular de University of Pittsburgh Medical Center, e investigador principal de estudios clínicos estadounidenses, afirmó que «gracias a la aprobación del injerto abdominal Endurant de Medtronic por parte de la FDA, los profesionales médicos estadounidenses ahora tienen acceso a un dispositivo de nueva generación que ofrecerá un tratamiento seguro mediante prótesis endovascular a los pacientes que sufren los AAA más severos. Este nuevo tratamiento resulta más viable para los casos severos que el tratamiento que antes estaba disponible con otros dispositivos». «El diseño innovador y el sistema de liberación del injerto abdominal Endurant hacen que este dispositivo represente otro avance importante que amplía nuestra gama de recursos en el tratamiento mínimamente invasivo de esta peligrosa enfermedad, que suele ser mortal.» En el estudio no se observaron rupturas aneurismáticas después del implante ni muertes relacionadas con aneurismas durante seguimientos de un año, y ninguno de los pacientes experimentó agrandamiento de sus aneurismas durante este tiempo (todos permanecieron estables o disminuyeron de tamaño). Asimismo, durante el año posterior al implante tampoco se observaron migraciones del dispositivo ni fugas endovasculares relacionadas con dicho dispositivo, lo que podría dar


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lugar a flujo sanguíneo persistente dentro del saco del aneurisma y su consiguiente agrandamiento. El estudio, en el que participaron 150 pacientes y 26 centros médicos, cumple satisfactoriamente sus objetivos principales y los criterios de valoración de la seguridad y efectividad del injerto Endurant. Ya que los AAA que no se han diagnosticado o tratado se pueden romper inesperadamente y tener consecuencias mortales, esta afección constituye la tercera causa de muerte súbita en la población masculina mayor de 2 60 años. Entre el 75% y el 90% de los pacientes a los que no se les ha diagnosticado el AAA morirá cuando el 3 aneurisma se rompa . Estos datos hacen que a esta afección se le denomine «el asesino silencioso». Los AAA normalmente no presentan síntomas hasta que se rompen y producen un sangrado interno rápido y abundante que suele provocar el fallecimiento del paciente. Se descubren por casualidad en las radiografías y en otros tipos de estudios por imágenes que el médico realiza por otras razones. La detección y el diagnóstico de esta afección resulta crucial para que su tratamiento pueda ser efectivo. La sociedad de cirugía vascular recomienda que los AAA se traten cuando alcancen o superen los 5,5 cm de diámetro. Normalmente los médicos se decantan por uno de los dos métodos siguientes para el tratamiento de los AAA: reparación mediante cirugía abierta o endoprótesis endovascular (EVAR). Con la reparación mediante cirugía abierta, el cirujano realiza una incisión grande en el abdomen, donde se encuentra el aneurisma. El área dañada por el aneurisma se separa quirúrgicamente de la parte principal de la aorta y se reemplaza con un tubo sintético (conocido por injerto aórtico), que se sutura en su lugar. La reparación mediante endoprótesis endovascular es una alternativa menos invasiva, en la que un marco de alambre flexible (stent) cosido dentro de un tubo de tela especialmente tejida (injerto) se comprime dentro de un catéter y éste se inserta en una arteria de la pierna cerca de la ingle a través del vaso en el aneurisma liberando el stent en la zona del aneurisma de aorta abdominal. La endoprótesis se ha convertido en la última década en una alternativa viable a la cirugía abierta ya que reduce significativamente el tiempo de hospitalización y recuperación.

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auxiliares para el cuidado de pacientes que padecen afecciones aórticas. Nuestra misión también engloba la valoración, el diagnóstico y el tratamiento de esta afección tratable en gran medida. »Medtronic se compromete a promover el tratamiento de afecciones cardiovasculares mediante la colaboración con los médicos, investigadores y científicos más destacados a nivel mundial.

ACERCA DE MEDTRONIC Medtronic, Inc. (www.medtronic.com), cuya sede central se encuentra en Minneapolis, es el líder global en tecnología médica, aliviando el dolor, devolviendo la salud y prolongando la vida de millones de personas de todo el mundo. Toda declaración prospectiva queda sujeta a riesgos e incertidumbres, tales como los descritos en los informes que Medtronic presenta a la Comisión del Mercado de Valores de forma periódica. Los resultados reales podrían diferir materialmente de los resultados anticipados. 1 Society for Vascular Surgery.Protect Yourself From An AAA Rupture. http://www.vascularweb.org/patients/ prevention/aaa_rupture.html. Accessed August 3, 2009. 2 Ohki T, Veith FJ.Endovascular Repair of Ruptured, AAAs In treating AAAs, endovascular repair may hold the key over open repair to lowering mortality.

«Ofrecer soluciones terapéuticas a los médicos altamente especializados que tratan pacientes con afecciones aórticas es la base que sitúa a Medtronic como líder en la terapia EVAR», afirma Tony Semedo, vicepresidente y director general de la división Endovascular Innovations de Medtronic. «Además de nuestro catálogo de injertos de stent líder en el mercado, Medtronic también ofrece una gama de servicios de asistencia y productos

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News Release Medtronic Media Contacts: Jeff Warren, Investor Relations, 763-505-2696 Joe McGrath, Public Relations, 707-591-7367

Medtronic Completes Acquisition of Ardian Interventional Therapy Addresses Uncontrolled Hypertension with Renal Denervation MINNEAPOLIS and MOUNTAIN VIEW, Calif. – Jan. 13, 2011 – Medtronic, Inc. (NYSE: MDT), today announced that it has completed the acquisition of privately-held Ardian, Inc., a developer of catheter-based therapies to treat hypertension and related conditions. Under the terms of the agreement announced on Nov. 22, 2010, the purchase price is $800 million in cash up front, plus additional cash payments equal to annual revenue growth through the end of Medtronic’s fiscal year 2015. Medtronic had previously invested in Ardian and, prior to completion of the acquisition, held an 11.3 percent ownership stake in the Company. Medtronic expects to recognize a one-time gain on its ownership stake of approximately $80 million, which will be partially off-set by one-time transaction and acquisition costs in fiscal year 2011. Excluding the one-time gain, it is estimated the acquisition will be approximately $0.02 dilutive in Q4 fiscal year 2011, and between $0.05 to $0.06 dilutive in fiscal year 2012. Hypertension is the leading attributable cause of death worldwide. It is a significant, escalating global healthcare problem affecting approximately 1.2 billion people and is associated with an increased risk of heart attack, stroke, heart failure, kidney disease and death. Hypertension is estimated to have a direct cost to the global healthcare system of more than $500 billion annually. Ardian’s flagship product, the Symplicity® Catheter System™, addresses uncontrolled hypertension through renal denervation, or ablation of the nerves lining the renal arteries. It has received the CE (Conformité Européene) mark and Australia’s Therapeutic Goods

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Administration (TGA) listing, but is not yet approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA). Acquiring Ardian offers Medtronic the opportunity to lead the development of renal denervation for the treatment of uncontrolled hypertension. The acquisition augments Medtronic’s existing interventional therapies and complements the company’s expertise in catheter design and ablation technologies. ABOUT ARDIAN Ardian, Inc., based in Mountain View, Calif., develops catheter-based therapies to treat hypertension and related conditions. Ardian is the eighth company created by The Foundry, a leading medical device incubator based in Menlo Park, Calif. Prior to the acquisition, Ardian’s investors included Morgenthaler Ventures, Advanced Technology Ventures, Split Rock Partners, Medtronic and Emergent Medical Partners. For more information, please visit www.ardian.com. ABOUT MEDTRONIC Medtronic, Inc. (www.medtronic.com), headquartered in Minneapolis, is the global leader in medical technology – alleviating pain, restoring health and extending life for millions of people around the world. This press release contains forward-looking statements that involve risks and uncertainties. Such forwardlooking statements include expectations regarding Medtronic’s operations as they relate to Ardian’s products. The statements in this release are based upon current expectations and are subject to certain risks and uncertainties that could cause actual results to differ materially from those described in the forward-looking statements, including risks related to the integration of Ardian into Medtronic, the anticipated future benefits (including cost savings and other synergies) resulting from the acquisition of Ardian, difficulties and delays inherent in the development, manufacturing, marketing and sale of medical products, government regulation, general economic conditions and other risks and uncertainties set forth in Medtronic’s periodic reports on file with the Securities and Exchange Commission. Actual results may differ materially from anticipated results. Medtronic disclaims any obligation to update or revise statements contained in this press release based on new information, future events or otherwise.


13-17 February, 2011 Scottsdale, AZ

ICON 2011-INTERNATIONAL CONGRESS FOR ENDOVASCULAR INTERVENTIONS www.iconmeeting.org Email: info@iconmeeting.org Phone: (602) 604-5030

23-26 February, 2011 San Diego, CA

AMERICAN VENOUS FORUM www.veinforum.org Phone: (763) 398-2208

27 February- 1 March, 2011 Washington, DC

CRT 2011: CARDIOVASCULAR RESEARCH TECHNOLOGIES www.crtonline.org Phone: (202) 877-3200 Fax: (202) 877-8141 Email: crtmeeting@gmail.com

1-2 April, 2011 Philadelphia, PA

19TH ANNUAL PENNSYLVANIA HOSPITAL VASCULAR SYMPOSIUM www.xpertize.com/index.asp?mc=3&m=4 Phone: (514) 696-6699 Fax: (514) 696-6689 Email: xpertize@xpertize.com

2-5 April, 2011 New Orleans, LA

ACC.11 AND 12 SUMMIT 2011 www.accscientificsession.org Email: accregistration@jspargo.com

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8-9 April, 2011 New York, NY

SECOND VENOUS SYMPOSIUM IN NEW YORK www.venous-symposium.org Phone: 305-279-2263. Fax: 305-279-8221 Email: questions@ccmcme.com

9-11 April, 2011 San Francisco, CA

UCSF 2011 VASCULAR SYMPOSIUM www.cme.ucsf.edu/cme

9-12 April, 2011 London, UK

33RD CHARING CROSS INTERNATIONAL SYMPOSIUM: VASCULAR & ENDOVASCULAR CONSENSUS UPDATE www.cxsymposium.com Email: info@cxsymposium.com

27-29 April, 2011 Seoul, Korea

ANGIOPLASTY SUMMIT: TRANSCATHETER CARDIOVASCULAR www.summit-tctap.com/2011/information.htm Phone: 82-2-3010-4799. Fax: 82-2-475-6898 Email: kakim@summitmd.com

27-30 April, 2011 Paris, France

GEST 2011 www.gest2011.eu - Email: office@esir.org

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28-30 April, 2011 Houston, TX

CONCEPTS IN CONTEMPORARY CARDIOVASCULAR MEDICINE 2011 www.cardiovascularconcepts.org Phone: (888) 334-7495. Email: questions@ccmcme.com

4-7 May, 2011 Barcelona, Spain

IX INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON ENDOVASCULAR THERAPEUTICS www.site2011.atlantacongress.org

7-11 May, 2011 Philadelphia, PA

19ST ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ASSOCIATION FOR THORACIC SURGERY www.aats.org/annualmeeting Phone: (978) 927-8330

11-14 May, 2011 Noordwijkerhout, The Netherlands

6TH INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON THE DIABETIC FOOT www.diabeticfoot.nl Phone: +31 (0)88 0898100 Fax: +31 (0)88 0898109 Email: diabeticfoot@mccm.nl

12-13 May, 2011 New York, NY

INNOVATIONS AND PRACTICAL APPLICATIONS IN VASCULAR SURGERY 2011 www.nyp.org/vascular Contact: Jessica Scully Phone: (201) 346-7007 Fax: (201) 346-7011 Email: jas2134@columbia.edu

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PROGRAMA PRELIMINAR • PRELIMINARY PROGRAM

Presentación Una nueva edición del SITE nos espera en una nueva ubicación. Por motivos logísticos hemos trasladado el escenario al Palacio de Congresos de Catalunya. Estamos convencidos que el SITE 2011 incrementará su calidad y confort con la nueva sede. El programa científico, como siempre, será el centro de atención para todos los asistentes. Mantendremos nuestro compromiso de actualizar el conocimiento y experiencia en terapéutica endovascular, con una mirada atrevida hacia el futuro. La nueva edición incluirá sesiones científicas dedicadas a revisar las futuras tecnologías diagnósticas y terapéuticas, la actualidad en revascularización de extremidades inferiores, controversias en el tratamiento endovascular de la aorta abdominal y torácica, ramas viscerales y troncos supraórticos. Como novedad, además de las clásicas sesiones-competición dotadas con atractivos premios para la mejor presentación libre y al mejor póster, este año se añade una nueva sesióncompetición para casos problema en terapéutica endovascular que contengan elementos educativos. Un jurado internacional y la propia audiencia seleccionarán a los ganadores. Para dar más holgura al denso programa científico, también será novedad la disposición de una sala paralela al auditorio central, que durante toda una mañana revisará los aspectos más actuales, innovadores y controvertidos, relacionados con patología venosa, malformaciones arteriovenosas y accesos vasculares. Al igual que en anteriores ediciones, no nos olvidaremos de los recién iniciados ofreciendo talleres endovasculares de realidad virtual que dispondrán de un área destacada con agenda propia. Los simposios paralelos completarán el intenso programa científico. Como siempre, contaremos con un panel de ponentes de contrastada reputación internacional y nacional. Todos ellos dispuestos a trasmitirnos información de extrema actualidad y asequibles a nuestros comentarios y preguntas. Como en ediciones anteriores, uno de ellos será homenajeado por su especial contribución al desarrollo de las técnicas endovasculares. Pero mantendremos el secreto, por el momento. Una vez más, vuestra participación es crucial. Vuestras opiniones críticas y discusiones pragmáticas enriquecerán las conclusiones del Simposio. Esperando poder saludaros personalmente en Barcelona. Dr. Vicente Riambau Director del SITE

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Symposium Co-Chairs: M. de Blas, X. Egaña, X. Montañá Program Advisors: M. Castellá, G. Espinosa, C. García-Madrid, J. Macho, G. Mestres, M. Sabaté Scientific Committee: P. Gaines, F. Moll, J. Goicolea, E. Ros, S. Trimarchi


PROGRAMA PRELIMINAR • PRELIMINARY PROGRAM

Presentation A new Edition of SITE is waiting for us in a new location. For logistic reasons we have moved the setting to the Palau de Congressos de Catalunya (the Catalonia Congress Palace). We are convinced that with this new venue SITE 2011 will enhance its quality and comfort. The scientific programme, as always, will be the highlight for all those who attend. We will maintain our promise to update knowledge and experience in endovascular therapeutics with a daring look into the future. This new edition will include scientific sessions dedicated to revising future diagnostic technologies and therapies, the current news in lower limb revascularization, controversies in endovascular treatment of abdominal and thoracic aorta, visceral vessels and supra-aortic trunks. As well as the classic competition-sessions offering interesting prizes for the best oral free paper and best poster, this year we are adding the novelty of a new competition-session for challenging cases in endovascular therapeutics which contain educational elements. Moreover, both an international jury and the audience will vote for the winners. To accommodate the dense scientific programme this year we will also offer a room parallel to the plenary auditorium which, throughout an entire morning will be home to sessions that will review the most current, innovative and controversial aspects related to venous pathology, arterialvenous malformations and vascular accesses. As in previous editions we won’t forget the recently recruited and will feature virtual reality endovascular workshops which will be set apart in a reserved area and will have their own schedule. Finally, the parallel symposia will complete the intense scientific programme. As always, we will have the pleasure of being able to count on a panel of expert speakers of national and international repute. All of whom will bring cutting-edge information as well as being open to our comments and queries. Once again, we will pay tribute to one of our prestigious speakers for his/her outstanding contribution to the development of endovascular techniques, but we will only reveal the secret on the day. Once again your participation is crucial. Your critical opinions and pragmatic discussions will enrich the conclusions of the Symposium. Looking forward to greeting you personally in Barcelona. Dr. Vicente Riambau SITE Director

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Symposium Co-Chairs: M. de Blas, X. Egaña, X. Montañá Program Advisors: M. Castellá, G. Espinosa, C. García-Madrid, J. Macho, G. Mestres, M. Sabaté Scientific Committee: P. Gaines, F. Moll, J. Goicolea, E. Ros, S. Trimarchi


Lista Provisional de Ponentes • Azqueta, M. Spain • Balcells, M. USA • Barriuso, C. Spain • Becquemin, J.P. France • Bethencourt, A. Spain • Benassi, A. Italy • Biasi, G. Italy • Blanes, I. Spain • Blasco, J. Spain • Bleyn, J. Belgium • Bofill, R. Spain • Bonhoeffer, P. UK • Brunkwall, J. Germany • Busquet, J. France • Cairols, M. Spain • Cao, P.G. Italy • Capoccia, L. Italy • Castellá, M. Spain • Cheshire, N. UK • Clará, A. Spain • Coppi, G. Italy • Criado, E. USA • Criado, F. USA • De Blas, M. Spain • De Gregorio, M. Spain • De Vries, J.P. The Netherlands • Del Río, A. Spain • Denti, P. Italy • Doblas, M. Spain • Egaña, J.M. Spain • Eltchaninoff, H. France • Escudero, J.R. Spain • Espinosa, J. Spain • Evangelista, A. Spain • Fernandes, J. Portugal • Fernández, F. Spain • Fernández-Valenzuela, V. Spain • Ferreira, M. Brazil • Figueroa, A. USA • Fraedrich, G. Austria • Frangi, A. Spain • Gaines, P. UK

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• García, C. Spain • García, E. Spain • García de la Torre, A. Spain • Gilabert, R. Spain • Giménez Gaibar, A. Spain • Goicolea, J. Spain • Gómez, F. Spain • Greenhalgh, R. UK • Halliday, A. UK • Haulon, S. France • Ibáñez, V. Spain • Id, D. Germany • Ivancev, K. UK • Jacobs, M. The Netherlands • Josa, M. Spain • Kempfert, J. Germany • Leal Monedero, J. Spain • Lee, B.B. USA • Liapis, C. Greece • Lobato, A. Brazil • Loftus, I. UK • Lojo, C. Spain • Lozano, P. Spain • Lozano, F. Spain • Macho, J.M. Spain • Macdonald, S. UK • Maeso, J. Spain • Makaroun, M. USA • Malina, M. Sweden • Mansilha, A. Portugal • Manzi, M. Italy • March, J.R. Spain • Martín Paredero, V. Spain • Masotti, M. Spain • Matas, M. Spain • Matute, P. Spain • Maynar, M. Spain • Melissano, G. Italy • Mestres, C.A. Spain • Mestres, G. Spain • Millaret, R. France • Miquel, C. Spain

• Miralles, M. Spain • Moll, F. The Netherlands • Montañá, X. Spain • Morís, C. Spain • Mulet, J. Spain • Nienaber, C. Germany • Nikol, S. Germany • Palmaz, J. USA • Palmero, J. Spain • Paré, C. Spain • Peeters, P. Belgium • Pomar, J.L. Spain • Powell, J. UK • Puras, E. Spain • Raithel, D. Germany • Resch, T. Sweden • Riambau, V. Spain • Roche, E. Spain • Ros, E. Spain • Rousseau, H. France • Sabaté, M. Spain • Safi, H. USA • San Román, L. Spain • Schmidt, A. Germany • Serrano, J. Spain • Setacci, C. Italy • Sillesen, H. Denmark • Sultan, S. Ireland • Taylor, P. UK • Torsello, G. Germany • Trimarchi, S. Italy • Uhl, J.P. France • van den Berg, J. Switzerland • van Sambeek, M. The Netherlands • Vaquero, C. Spain • Veith, F. USA • Vermassen, F. Belgium • Whiteley, M.S. UK • Windecker, S. Switzerland • Zamboni, P. Italy • Zeller, T Germany


La redacción de TÉCNICAS ENDOVASCULARES (TE) considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados con la terapéutica endovascular. Las secciones que compone la revista son: • • • • • • • • • • •

Editorial Trabajos originales Revisiones Casos clínicos Imágenes endovasculares Notas técnicas Zona catastrófica Novedades desde la industria Cartas al Director Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Congresos

EDITORIAL Se asignará por invitación desde la redacción de TE.

TRABAJOS ORIGINALES Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido publicados en otros medios de comunicación escrita médica. Deberán constar de la estructura siguiente: • Resumen en Español y Abstract en Inglés (máximo 250 palabras) • Introducción • Material y Métodos • Resultados • Discusión y conclusiones • Referencias Bibliográficas Importante: Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera página deberá figurar el título completo, los autores, el centro de trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá confeccionar un título corto y facilitar palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6). El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Courier), con interlineado doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés.

Referencias Bibliográficas: Se numerarán según aparición correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’, NEJM 1997; 336:309-316. A modo de ejemplo: Artículo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2

Capítulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science, 1996; 759-785 Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación. Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se reproducirán en escala de grises. Se adjuntará en página aparte los pies de figura. Si las figuras van digitalizadas deberán presentarse en formato jpg a 300 ppp, a 10 x 15 cms. Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos según su orden de aparición en el texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un breve texto explicativo.

REVISIONES Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión que por su actualidad o controversia susciten la atención de los especialistas relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y presentación que aparecen para los trabajos originales. No obstante, su estructuración deberá contemplar: • Resumen (Español) y abstract (Inglés) • Introducción • Desarrollo • Conclusiones • Referencias Bibliográficas

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CASOS CLÍNICOS Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser: • Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo de 150 palabras • Caso • Referencias Bibliográficas (máximo de 5) • Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo. IMÁGENES ENDOVASCULARES Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario en un máximo de dos. Sólo se aceptarán dos figuras. NOTAS TÉCNICAS Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones técnicas que se consideren de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas. ZONA CATASTRÓFICA Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o procedimientos que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia se pueda derivar una enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado de ‘casos clínicos’. NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos (máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes de las industrias colaboradoras habituales de TE.

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CARTAS AL DIRECTOR En esta sección se dará cabida a todas las cartas que en la redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y forma de TE. BOLSA DE TRABAJO E INTERCAMBIO PROFESIONAL Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o de formación en el campo de la terapéutica endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá con el anunciante, el coste de su anuncio. CONGRESOS Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc,, que por su interés merezcan ser anunciados a los profesionales relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo. Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte informático, deberán ser dirigidos a: TÉCNICAS ENDOVASCULARES Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona O directamente por correo electrónico e-mail: riambau@meditex.es Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos trabajos o informaciones que no cumplan con las normas aquí expuestas o no se consideren de relevancia para su publicación en TE. Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán modificaciones necesarias a los trabajos que se consideren oportunos. El comité de redacción se compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el plazo de quince días desde su recepción en la redacción.

¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la redacción de TE!


‘TÉCNICAS ENDOVASCULARES’ (TE) will consider for publication original articles related to endovascular therapy. The appropriate sections in the journal are: • • • • • • • • • • •

Editorial Original articles Reviews Case Reports Endovascular Images Technical Notes Complications/Catastrophies News from Industry Letters to the Editor Bag of Work and Professional Exchange Congress’ Agenda

CONDITIONS OF PUBLICATION A covering letter must accompany all articles and should be signed by all authors. The first named author will be responsible for ensuring that all authors have seen and approved the manuscript. Each author should have participated sufficiently in the article to take public responsibility for the content. Articles will be accepted on the understanding that the work has not been submitted for publication elsewhere. Exclusive copyright in the paper and illustrations shall be assigned to the publisher. Articles involving human or animal investigations will be accepted on the understanding that the work has been approved by local ethical committees. The articles should conform to the “Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals” NEJM 1997:336(4); 309-315. EDITORIALS These will be by invitation from the Editorial Board.

• Results • Discussion and Conclusions • Acknowledgements • References • Tables • Legends for Illustration Each of the above sections should begin on a new page. The title page should include the title of the article, the authors and affiliations, the name, address and e-mail contact of the author responsible for correspondence and requests for reprints, the category for which the manuscript is being submitted, the source of any support or funding and a short title (running head). The second page should contain the abstract, which should not exceed 200 words and should accurately reflect the content of the body of the article. 3 to 6 key words are required. Each table should be on a separate page. Illustrations should be no larger than 203 x 254mm. The manuscript should preferably be typed on A4 paper with 25mm margins in Times New Roman, Ariel or Courier New fonts, size 12, lines should be double spaced with numbered pages. Language may be Spanish or English. References should be cited in the Vancouver Style and should be numbered in the text consecutively by Superscript. References should be listed in numerical order at the end of the article. The first 6 authors should be listed followed by et al. Examples of a perfect style of reference are: Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamade N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2. Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms. In : Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge, Blackwell Science, 1996; 759-785.

ORIGINAL ARTICLES Language can be Spanish or English and should conform to the following structure: • Title Page • Abstract and key words • Introduction • Material and Methods (including a description of the statistics)

Figures should be consecutively numbered as they appear in the text, each on a separate page. A maximum of 5 will be accepted. The reverse side of any illustration should indicate its orientation. Colour figures will only be accepted if they are indispensable, otherwise they will be reproduced in black and white.

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Tables should be consecutively numbered as they appear in the text. Up to 5 will be accepted. Both figures and tables should have appropriate legends. REVIEWS The submission of review articles that address topics of current interest or controversy are encouraged. The structure of the article will be dependent upon the subject that they review, but a possible format would be: • Abstract in English or Spanish • Introduction • Main text • Conclusions • References

CASE REPORTS

NEWS FROM INDUSTRY Industry will have space to focus on new products or projects. The articles should have a maximum of 3 figures and 500 words. Preference will be given to those companies collaborating with Técnicas Endovasculares.

LETTERS TO THE EDITOR Correspondence that focuses upon subjects of interests to the readership will be considered for publication.

BAG OF WORK AND PROFESSIONAL EXCHANGE There will be an opportunity to advertise work opportunities and teaching programmes relating to the field of endovascular therapy. There will be a financial charge for this facility.

These should be brief (not exceeding 500 words) and follow the following structure: CONGRESS AGENDA • Abstract • Case Report • Discussion • References (maximum of five) • Figures and tables (minimum of three)

ENDOVASCULAR IMAGES Striking endovascular images will be accepted for publication, they should be short with text limited to 100 words and up to 2 references. Only 2 figures will be accepted.

TECHNICAL NOTES Therapeutic innovations or interesting technical modifications will be considered for publication. They should be short with a maximum of 500 words, 3 figures and up to 5 references.

COMPLICATIONS/CATASTROPHIES The Journal will accept for publication short cases that involve complications that have a well-focused learning point for the readers. The case should be structured as “case reports”.

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This section will be available to advertise congresses, meetings, workshops etc that have relevance to the field of endovascular therapy. There will be no charge.

CORRESPONDENCE All manuscripts should be formatted as detailed above, and presented on A4 paper (210 x 297mm) on one side of the paper only with double spacing and 3cm margins. If possible the entire manuscript can be sent on a disk to: XXI MEC Aribau, 237. Stairway B 3o1a, 08021 Barcelona or e-mailed to: riambau@meditex.es tecnicas@a2multimedia.com If electronic submission is not possible please forward 3 copies by post.


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Técnicas Endovasculares volumen XIII número 4