Técnicas Endovasculares volumen XIV número 2

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Frank J. Criado, MD Evar en el 2011: el panorama actual de una técnica revolucionaria*

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3807-3812

EDITORIAL

Evar en el 2011: el panorama actual de una técnica revolucionaria* Evar at 2011: the current scenario of a revolutionary technique Frank J. Criado, MD Union Memorial Hospital/MedStar Health, Baltimore, Maryland, USA. frank.criado@medstar.net

El aneurisma aórtico abdominal (AAA) ocupa un lugar destacado entre las enfermedades cardiovasculares más significativas. Se ha estimado que en el Estados Unidos, 1.1millones de personas entre los 50 y 84 años de edad tienen un AAA, y el número real podría ser mayor. De estos, más de 100.000 nuevos casos se diagnostican, y más de 50.000 pacientes deben someterse a reparación del aneurisma cada año (Fig. 1). Al menos 15.000 muertes al año se puede atribuir a un AAA, y la mayoría están relacionados con la ruptura del aneurisma, por lo que es la décimo tercera causa principal de muerte. Los hombres se ven desproporcionadamente más afectados (5:1), pero las mujeres tienden a tener peores resultados durante el tratamiento y una mayor tasa de mortalidad de cara a la ruptura.

1.1 million

50K

El tratamiento definitivo ha estado disponible desde principios de 1950 cuando las técnicas quirúrgicas para la resección y el reemplazo con un injerto se desarrollaron. La reparación de AAA surgió como una operación relativamente común en los años 1960 y 1970, y en verdad se ha convertido en un procedimiento insignia de la cirugía vascular. Pero las nubes oscuras se cernían en el horizonte, dado su carácter invasivo resultaron en morbilidad frecuente e incluso la muerte. Sin embargo, muchos pacientes fueron excluidos del tratamiento cuando se consideraron inoperables sobre la base de antecedentes médicos o, raramente, contraindicaciones anatómicas para el tratamiento quirúrgico. Así, el panorama de manejo del AAA se mantuvo incompleto y subóptimo por varias décadas (desde una perspectiva de cuidado del paciente), debido a que el abordaje quirúrgico abierto dejó a muchos sin una opción viable de tratamiento.

Estimated No. of individuals with AAA in the 50 to 84 age group.

Number of AAA procedures.

Fig. 1: Proporción de AAA intervenidos sobre el total de AAA en la población en EE.UU.

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Los orígenes de EVAR. El Dr. Juan Parodi entiendió estas necesidades no satisfechas de forma más clara y antes que nadie y mediante ingenio agudo, dos importantes asociaciones (con los Drs. Julio Palmaz y Héctor Barone), y la perseverancia y arduo trabajo; lograron desarrollar una técnica basada en catéteres que, básicamente, aplica la estrategia de endoaneurismorrafia quirúrgica adoptada universalmente; pero evitando la necesidad de una operación intraabdominal y el pinzamiento aórtico, a través de un enfoque totalmente intraluminal. La primera operación para la reparación de un AAA con injerto endovascular (EVAR) fue realizada por los Dres. Parodi, Palmaz, y Barone en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, en Argentina el 7 de septiembre de 1990.

No es de extrañar, pero sin que lo supieran ellos en ese momento, no estaban solos en este empeño. En particular, Volodos en Ucrania, Lazarus en los Estados Unidos, y algunos otros, estaban trabajando de forma independiente y al mismo tiempo en similares soluciones, menos invasivas para la reparación de un aneurisma aórtico. La nueva técnica revolucionaria estaba destinada a cambiar todo y marcó el comienzo de la nueva era en la cirugía aórtica. Por otra parte, y más allá de la terapia del aneurisma, estos acontecimientos impulsaron todo el campo; y la cirugía vascular, en conjunto, cambió a una nueva dirección de donde no podrá volver.

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Los dispositivos EVAR, antes y ahora.

Los dispositivos endovasculares han evolucionado rápidamente en los últimos dos decenios. En la década de 1990, fuimos testigos de la aparición de varios primeros diseños que encontraron muchas dificultades (previstas e imprevistas), relacionadas con todo el entorno hostil de la aorta.

La Agencia de Fármacos y Alimentos de los EE.UU. (FDA) aprobó los dos primeros injertos endovasculares en septiembre de 1999 (AneuRx [Medtronic, Inc., Minneapolis, MN] y Ancure [Guidant Corporation]) lo cual marcó el final de la fase de la infancia de estas tecnologías. Importantes mejoras y avances del diseño solo se encontraban a la vuelta de la esquina. La disponibilidad comercial del dispositivo Ancure duró poco porque el fabricante (Guidant Corporation) decidió retirarlo de el mercado en 2003, pero el AneuRx ha demostrado ser muy resistente, y se ha pasado a través de siete generaciones y está disponible en el mercado de los EE.UU. hoy en día. En total, existen seis dispositivos EVAR aprobados por la FDA y están disponibles actualmente en el mercado de los EE.UU. En 2002, Gore & Associates (Flagstaff, AZ) recibió la aprobación de la FDA para el dispositivo Excluder, que pronto fue seguido por la endoprótesis Zenith de Cook Medical (Bloomington, IN) y la Powerlink de Endoligix (Irvine, CA) en 2003 y 2004, respectivamente. La última aprobada fue Endurant de Medtronic, que fue concedida en diciembre de 2010. Es considerada como una endoprótesis de tecnología de próxima generación, con un diseño que incorpora una serie de importantes lecciones aprendidas en la última década, incluyendo un perfil más bajo, una mayor capacidad de liberación, flexibilidad y despliegue, y un aparato de fijación suprarrenal con pernos de anclaje integrada que penetran profundamente en la pared aórtica. Dicho esto, es importante reconocer que todos los dispositivos actualmente aprobados y disponibles en el mercado parecen hacerlo muy bien cuando se usa en las situaciones recomendadas y en cumplimiento de las instrucciones del fabricante para su uso.

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Cuestiones de integridad parecen haber sido superados a través de mejores diseños y estrategias de prueba.

Sin embargo, los resultados insatisfactorios se siguen produciendo en el universo EVAR, y la mayoría de estos fallos, hoy, están relacionados con el uso fuera de lo recomendado de las endoprótesis, cuando los médicos deciden tratar a los pacientes con anatomías fuera de las indicaciones aprobadas. Si bien cierto que en la realidad de la práctica médica a veces se puede presentar dicha situación, es muy importante para todos los involucrados, incluidos los pacientes comprendan y se informen de que el rendimiento del dispositivo y los resultados clínicos pueden ser muy diferentes (inferiores) cuando una endoprótesis se utiliza de tal manera.

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Familias de dispositivos.

Los dispositivos son a menudo descritos como pertenecientes a una primera, segunda generación, etc. Lamentablemente, nadie ha definido con precisión lo que es una generación con respecto a las endoprótesis. Nos pareció que sería más útil para describir los dispositivos que pertenecen a familias, y al igual que en las sociedades humanas, las familias se caracterizan mejor por el origen ancestral. Con esto en mente, las familias de dispositivo se definen por sus fabricantes (Fig. 2).

Fig. 2: Familias de Dispositivos

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Desarrollos actuales y futuros.

Perfil más bajo.

Una serie de deficiencias y necesidades insatisfechas siguen sin resolverse y se han convertido en los principales motores para el desarrollo en curso. Tres de estos se destacan:

Este sigue siendo un objetivo digno y atractivo, tanto para evitar problemas de acceso y mejorar la capacidad de liberación, así como para facilitar y fortalecer el cambio evolutivo de EVAR a acceso percutáneo. No sería descabellado predecir que endoprótesis con un perfil externo menor a 16Fr de diámetro, probablemente estarán disponibles en los próximos 5 años. Reciente obtuvo aprobación europea la endoprótesis Ovation (trivascular, Inc., de Santa Rosa, CA) con diámetro de 14Fr, lo cual es una señal fuerte de esta tendencia. El dispositivo Incraft (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ), de 14Fr, es otro ejemplo de ello, pero el dispositivo aún no ha sido aprobado para el ámbito clínico.

AAA con cuello proximal corto y angulado.

Endurant es el primer dispositivo que se comercializa en los Estados Unidos que se ha desarrollado en gran medida para hacer frente a esa necesidad.

En la aprobación FDA no refleja esas capacidades, pero los primeros resultados, a corto y mediano plazo, de Europa son muy alentadores con respecto al rendimiento del dispositivo Endurant en pacientes con desventaja del cuello proximal. La endoprótesis Aorfix (Lombard Medical Technologies Inc., de Tempe, AZ) es otro diseño avanzado creado con el propósito específico de tratar seriamente los cuellos proximales angulados, pero sin perder una estrategia de fijación infrarrenal.

Se le concedió por primera vez la marca de reglamentación de la CE en 2001; y se añadió, en 2009, la indicación que incluye anatomías del aneurisma con una angulación del cuello proximal hasta 90º, haciendolo el primer y único (en todo el mundo) para ángulos de tal grado.

Las ramas.

Este es sin duda un tema importante porque representan la próxima frontera en el conocimiento en las tecnologías en EVAR, con la promesa de ampliar la aplicabilidad y optimizar el rendimiento.

Entre los fabricantes, Cook Medical es el pionero en estos esfuerzos con el desarrollo de diseños fenestrados hace ya más de 10 años. Una experiencia relativamente grande se ha acumulado en todo el mundo, pero los procedimientos han demostrado ser largos y complejos, y los dispositivos muy onerosos y que requieren personalización.

A partir de esta sólida plataforma, Cook y otros grandes fabricantes están cambiando a un enfoque más estándar, con endoprótesis más simples y que podrían utilizarse en la mayoría de los casos. El nuevo diseño fenestrado, Ventana de Endologix, refleja esta tendencia. Sería realista esperar rápidos avances y mayor disponibilidad de dichos productos en los próximos años.

Además de los principales objetivos descritos anteriormente en la investigación actual y futura y en los esfuerzos de diseño en el campo de la tecnología EVAR, sería negligente no mencionar el dispositivo Endologix Nellix que representa

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el primer intento serio fuera del pensamiento tradicional en la tecnología EVAR. En lugar de basarse en el principio endovascular de la fijación y el sello proximal del cuello con la subsiguiente exclusión saco aneurismático y despresurización seguida por la contracción del saco, el sistema Nellix se basa en el nuevo concepto de tratar el saco. Dos endoprótesis de politetrafluoroetileno delgado son fijadas al aneurisma de manera que, presumiblemente, evita cualquier cambio en la morfología anatómica. La experiencia clínica hasta la fecha es limitada (n = 34 pacientes incluidos en un ensayo internacional de fase I), pero el rendimiento del dispositivo y los resultados clínicos han sido bastante alentadores. La aprobación en Europa se prevé a partir de 2012. El potencial futuro de un dispositivo como este es importante, ya que posiblemente podría eliminar las endofugas de tipo II y ser capaz de tratar los aneurismas sin cuello.

El sistema de Aptus (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA) es otro diseño innovador, debido a su fijación basado en “endosutura”. El sistema fue probado en un ensayo clínico pivote en los EE.UU. Aunque el “endosutura” y el rendimiento global del injerto parece satisfactorio, un número de pacientes desarrollaron importantes complicaciones tromboembólicas arteriales, que condujeron a una investigación del origen de la causa y en última instancia, al rediseño de la endoprótesis. Recientemente se le ha concedido la Marca CE. Además, el fabricante está llevando a cabo la aprobación en EE.UU. para la comercialización de la “endoengrapadora” como un producto independiente.

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Evidencia en el tratamiento del AAA. Los estudios EVAR-1 (United Kingdom Endovascular Aneurysm Repair 1) y el DREAM (Dutch Randomised Endovascular Aneurysm Management) han contribuido significativamente a establecer y promover las bases científicas del EVAR, proporcionando un nivel de evidencia que sirve como la plataforma más legítima para basar la terapia actual. Una imagen mucho más clara surgió con los informes de una disminución de 3,5 veces en la mortalidad operatoria con EVAR (5% con la cirugía abierta frente a 1,5% para EVAR). En la mortalidad a 4 años, como era de esperar, no hubo diferencias. Las complicaciones a largo plazo y las intervenciones secundarias favorecen a la cirugía abierta más que al EVAR. En la más reciente publicación de los resultados del estudio EVAR-1, con un seguimiento de hasta 10 años (media de 6 años), el beneficio en la mortalidad relacionada con AAA se ha perdido, y además hubo una serie de rupturas tardías del aneurisma y han aparecido nuevas complicaciones hasta 8 años después del procedimiento.

Intervenciones secundarias fueron necesarias en el 30% de los pacientes a 8 años, y la misma tasa fue observada durante el estudio DREAM al cabo a 6 años.

Aunque los estudios EVAR-1 y DREAM muestran resultados favorables para EVAR, un examen más detenido, brinda un panorama general un poco mezclado, y no exento de dudas. Esto se refiere principalmente a los fallos tardíos, incluida la rotura del aneurisma y la relativamente alta tasa de reintervenciones. Al mismo tiempo, es importante tomar en cuenta que estos ensayos fueron planeados y llevados a cabo hace más de 10 años. Desde entonces, un gran número de lecciones han sido aprendidas, y las tecnologías han mejorado significativamente, los dispositivos de hoy son más avanzados, mejor diseñados y adecuadamente probados. También existe una experiencia mucho más grande del procedimiento, con mejores habilidades del operador y mejores estrategias en la selección de los casos, todo lo cual lleva a una mayor tasa de éxito con EVAR.

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No sería razonable postular que los expertos hoy pueden lograr resultados mucho mejores que los producidos por el EVAR-1 y el DREAM hace tantos años.

EVAR ha transformado el panorama terapéutico del AAA. A pesar de las deficiencias reales y percibidas descritas anteriormente, la continua evolución de la tecnología han tenido un enorme impacto en el tratamiento de los aneurismas. El número total de las reparaciones ha cambiado poco o nada, pero en relación a la preponderancia de uno sobre el otro procedimiento y sus resultados, se han visto afectados dramáticamente. Desde la introducción del en el mercado de EE.UU. en 1999-2000, la reparación electiva de aneurisma se han incrementado en 8%, mientras que la reparación de AAA rotos se ha desplomado en un 35%. En 2004, EVAR había superado a la cirugía abierta como la forma más común de la reparación de la AAA en los Estados Unidos. Para el 2005, EVAR obtuvo el 56% de todas las reparaciones aneurismas intactos, con sólo el 27% de la mortalidad operatoria que constituye otro logro más. En general, desde 1993, las muertes relacionadas con AAA han disminuido en un 42%, y para cada componente (incluyendo total de muertes relacionadas con la reparación, total de muertes en la reparación del AAA roto, y muertes en reparación electiva), la tasa de disminución de la mortalidad ha resultado significativamente más pronunciada después de la introducción del EVAR en nuestro arsenal.

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La mortalidad en cirugía abierta, por otra parte, se mantuvo bastante estable, con un promedio de 4,6%. Esto contrasta con la mortalidad de 1,3% del EVAR, lo cual, por supuesto, representa una diferencia altamente significativas a favor de la terapia endovascular. Principalmente dicha ventaja en mortalidad del procedimiento y el atractivo general en cuanto a terapias menos invasivas, han llevado a la creación casi explosiva de un importante mercado de dispositivos en todo el mundo, valorados en 820 millones (USD) en 2008, con la potencial de crecimiento exponencial a $ 1.6 millones en 2015, en un pronóstico reciente y respetado.

Conclusión.

Esto nos lleva a la línea de fondo en la terapia del AAA en 2011. El panorama está poblado por una rápida evolución de las tecnologías, los nuevos paradigmas de tratamiento, y un cambio muy rápido y profundo de la larga tradición quirúrgica con conceptos y enfoques para el tratamiento endovascular en la mayoría de los casos. El potencial futuro del EVAR es ilimitado, pero sigue habiendo deficiencias y problemas no resueltos.

Entre ellos destacan las altas tasas de complicaciones y de reintervenciones a largo plazo, así como la incertidumbre persistente sobre el rendimiento del dispositivo y la durabilidad a más de 10 años. Por el lado positivo, sin embargo, la preeminencia rápida EVAR ha dado lugar al salvamento de muchas vidas, una firme determinación hacia el descubrimiento de los aneurismas no diagnosticados, y la promesa de una terapia menos invasiva para el tratamiento del AAA (y la terapéutica vascular global) en los próximos años.

Frank Criado, MD Presidente de CELA

*Traducción revisada por el Dr. Luis Cruz

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Gaudencio Espinosa - Lukasz Grochowicz - Monica Ferreira Caramallo Anatomia radiologica de la aorta torácica: aplicaciones prácticas en la planificación del tratamiento endovascular.

REVISIÓN

Anatomia radiologica de la aorta torácica: aplicaciones prácticas en la planificación del tratamiento endovascular Radiologic anatomy of the thoracic aorta: a practical approach for endovascular treatment Gaudencio Espinosa - Lukasz Grochowicz - Monica Ferreira Caramallo Clinica Universidad de Navarra – Pamplona España

Abstract

Resumen

The preoperative imaging evaluation of the thoracic aorta should involve various anatomical aspects and provide fundamental morphometrical assessments, to calculate the endograft size and endovascular procedure planning. Previously, we need to understand the normal radiologic anatomy.

The goal of this paper is to review a simple way to compare the normal aortic anatomy with the angioCT findings.

La valoración preoperatoria por imagen de la aorta torácica debe considerar varios aspectos anatómicos y proporcionar sus medidas fundamentales (morfometria), las cuales son muy importantes para determinar el tamaño de la endoprotesis a ser utilizada y programar el procedimiento endovascular. Antes debemos entender la anatomía radiológica normal. El objetivo de este trabajo es revisar de una forma simple la anatomía normal de la aórta y correlacionarla con las imágenes obtenidas en la angioTC.

Email: gespinosa@unav.es

Palabras clave: aorta torácica, tomografia computadorizada, arterias.

Introducción Actualmente disponemos fundamentalmente de tres estudios de imagen, los cuales permiten obtener estas informaciones y son utilizados de acuerdo a las características de los pacientes: la angiotomografia (angioTC), la angiorresonancia 3814

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con gadolinio (angioRM) y la angiografía digital por sustracción de imágenes.

En este sentido la angioTC suele ser el estudio de imagen inicial, puesto que es un método no invasivo, de fácil realización y que aporta generalmente todos los datos necesarios. A través de la valoración de las imágenes axiales y de las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales se pueden obtener las medidas de las longitudes y diámetros aórticos, asi como conocer el estado de la pared vascular, principalmente en los sitios de fijación de la endoprotesis. En el estudio morfológico de la aorta también es importante identificar los vasos del arco aórtico, las ramas viscerales, las arterias ilíacas y femorales.

Desarroyo Tomografía Computarizada (TC) La tomografía computerizada (TC) o escáner es un procedimiento diagnóstico que utiliza rayos X con un sistema informático que procesa la información y que permite obtener imágenes de la zona del organismo estudiada en varios planos (axial, coronal y sagital), si fuera necesario, reconstrucciones tridimensionales de los órganos o estructuras. La TC proporciona imágenes de secciones perpendiculares del organismo (Figura 1).

Estructura

Hueso Hueso (Cortical) Sangre (Medula) Musculo Grasa

Aire

Brillo en el TAC Figura 1. Corte axial de TC de una aorta torácica descendente normal. El esquema demuestra las diferentes densidades de los tejidos representadas en gradiente de gris

Esta prueba en constante evolución, permite estudiar la aorta con gran resolución anatómica.

En las dos últimas décadas los equipos de TC han pasado de adquirir las imágenes de forma secuencial a obtenerlas de manera volumétrica (con movimiento simultáneo de la mesa) y los equipos helicoidales han evolucionado a equipos multicorte, en los que existe más de una fila de detectores.

Esta última tecnología, la TCmulticorte recoge, en una sola apnea, un gran volumen de datos, que nos permite hacer reconstrucciones de alta resolución en tres dimensiones, obteniendo una información más detallada de la aorta, sus ramas y estructuras anatómicas adyacentes. Por tanto, la evolución de los equipos de TC ha permitido, no sólo determinar si existe o no patología aórtica, sino también conocer la compleja morfología de este vaso, su trayecto, tortuosidad, composición de la pared, la presencia de trombosis y sus complicaciones. Así pues, una exploración de TCmulticorte aporta información clínicamente relevante para diagnosticar la patología aórtica, planificar el procedimiento terapéutico y en la valoración postoperatoria.

En la técnica de angioTC de aorta se utilizan colimaciones finas para aumentar la resolución espacial y el detalle anatómico. La adquisición se realiza tras la administración de contraste, con un flujo de 45 ml/s, utilizando técnicas de detección automática de un umbral de densidad predeterminado para adquirir los estudios (bolus tracking) o calculando el tiempo de tránsito del contraste para posteriormente estimar el retardo de adquisición (test de bolus). Habitualmente se emplea una única fase vascular (arterial) aunque en función de la patología aórtica a estudiar, es preciso adquirir un rango antes de administrar el contraste intravenoso (por ejemplo para evaluar un hematoma intramural) o una fase más tardía, como ocurre en el caso de la disección de aorta.

Los contrastes que se emplean en el estudio de TC son de tipo yodados. Su concentración (270 – 350 mg I/ml) y la cantidad (70120 ml) son variables en función del rango de estudio. Aunque los contrastes son de baja osmolaridad y no iónicos, siguen siendo nefrotóxicos y también pueden 3815

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causar reacciones alérgicas, lo que limita su utilización en algunos casos.

Actualmente, los estudios se pueden realizar con sincronización electrocardiográfica (ECG), evitando artefactos de movimiento debidos al latido cardiaco (Figura 2) y como consecuencia, disminuye así el número de errores diagnósticos, especialmente en lo que a aneurisma o disección de aorta ascendente se refiere, siendo que de esta forma, se pueden realizar las distintas mediciones con mayor exactitud. También proporciona información de la función cardiaca, las arterias coronarias y válvulas cardiacas.

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reconstruir las imágenes debe escogerse en función de la pregunta clínica a responder. Para realizar las reconstrucciones volumétricas habitualmente se emplea un grosor de corte fino (11,5 mm).

En la práctica clínica diaria, para estudiar la aorta torácica, además de las imágenes obtenidas en el plano axial, se incluyen las reconstrucciones en los planos coronal y sagital (multiplanar recontruction MPR), reconstrucciones de proyección de máxima intensidad (maximum intensity projection MIP), reconstrucciones curvas y reconstrucciones de muestreo de volumen (volume rendering VR). Las reconstrucciones multiplanares (MPR) permiten girar los planos libremente, pudiendo obtener imágenes de la aorta en cualquier plano del espacio y desde cualquier perspectiva (Figura 3).

Figura 2. AngioTC multicorte con sincronización cardiaca. Estenosis valvular aórtica. Nótese la extensa calcificación de la válvula (flechas).

Existen distintas técnicas de reconstrucción para evaluar la aorta torácica. La calidad de las mismas depende de los parámetros de adquisición. Un estudio de mala calidad de imagen por presencia de artefactos, insuficiente cantidad de contraste o tiempo de adquisición inadecuado dificultan una reconstrucción óptima. Actualmente la resolución espacial no es un inconveniente, porque los equipos de TCmulticorte permiten estudiar todo el árbol vascular con grosores de corte inferiores al milímetro en una única apnea. Un grosor de corte excesivamente fino implica un incremento significativo del número de cortes y del ruido de la imagen (peor calidad) y un grosor de corte demasiado grueso limita la resolución espacial, por lo que el grosor de corte empleado para

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Figura 3. AngioTCA de neurisma de aorta torácica descendente parcialmente trombosado. A la izquierda recostruccion MPR sagitaloblicua. A la derecha recostrucion volumetrica (VR).

Las imágenes MIP muestran las estructuras de mayor densidad incluidas en un volumen determinado, por lo que son particularmente útiles para visualizar en una sola imagen un trayecto vascular largo (Figura 4). Las reconstrucciones curvas permiten delinear la longitud del vaso que se desea estudiar tomando como referencia el centro de la luz vascular. Las reconstrucciones

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La aorta ascendente, el cayado aórtico y los vasos braquiocefálicos son los segmentos más complejos de la aorta. Desde el punto de vista de las enfermedades que afectan a dichas estructuras, es importante determinar si existe o no afectación del plano valvular (insuficiencia/estenosis aórtica) y del origen de las arterias coronarias (Figura 2), valorar la extensión de la enfermedad y conocer si afecta a los troncos supraórticos. Además, se debe establecer si existe o no estenosis de los troncos supraórticos.

Figura 4. AngioTC multicorte de aneurisma de aorta torácica ascendente. Reconstrucción de proyección de máxima intensidad (MIP)..

volumétricas son las que mejor definen la morfología anatómica de la aorta y su relación con las estructuras vasculares adyacentes (Figura 5).

Estas imágenes aportan información tridimensional muy visual y se pueden girar y modificar según se considere conveniente (Figura 6). Estas técnicas facilitan medir las estenosis y dilataciones, cuantificar la longitud exacta de los segmentos vasculares tortuosos y estimar con exactitud el diámetro de los aneurismas, por permitir obtener el diámetro axial verdadero del vaso.

Con respecto a las reconstrucciones, las imágenes de angioTC aportan información más detallada que la RM acerca de la calcificación de la pared vascular y de la relación con las estructuras óseas adyacentes, lo que permite planificar con mayor exactitud el procedimiento terapéutico.

Figura 5. Reconstruccion tridimensional (Volume Rendering) de aorta normal.

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Figura 6. Reconstrucción volumétrica (VR) de paciente con úlcera aórtica (flecha).

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La aorta torácica descendente posee una morfología variable. Frecuentemente presenta una porción horizontal con un ángulo agudo a nivel diafragmático en su transición a aorta abdominal.

En este nivel las mediciones también se deben realizar utilizando planos perpendiculares a la luz del vaso. La valoración de la aorta torácica descendente debe extenderse hasta incluir el tronco celiaco. El estudio también debe incluir la aorta abdominal, los vasos iliacos y femorales, entendiendo la aorta como una única estructura, sobre todo cuando pensamos en planificar un procedimiento endovascular.

A pesar de que las valoraciones de los diámetros realizadas en las imágenes axiales estrictas se pueden asemejar a las reales, las mediciones de la aorta ascendente y cayado, que en esta localización poseen una morfología curva, siempre se deben realizar en un plano perpendicular al vaso (Figura 7).

Figura 7. Medición del diámetro de la aorta: Las mediciones de la aorta siempre se deben realizar en un plano perpendicular al centro del vaso.

La medición de la longitud del vaso se debe llevar a cabo siguiendo el centro de la luz vascular para evitar errores que pudieran ocurrir por medir la aorta siguiendo una de las dos curvaturas (mayor o menor). La medición de la longitud siguiendo el centro de la luz del vaso parece ser la más adecuada para planificar la fijación proximal de la endoprótesis, aunque según la prótesis que se utilice, esta medición puede resultar insuficiente (Figura 8).

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Figura 8. La medición de la longitud de la aorta se debe llevar a cabo siguiendo el centro de la luz vascular dado que esta medición parece ser la más adecuada para planificar la colocación de endoprótesis.

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Consideraciones Anatómicas de la Aorta La apariencia de la aorta es característica, aunque varía en tamaño y forma en diferentes individuos.

La aorta torácica normalmente se divide en el segmento ascendente, en el segmento transverso (arco aórtico o cayado aortico) y en el segmento descendente.

La aorta ascendente, de aproximadamente 5 cm de extensión, posee dos distintas porciones; una inferior, denominada “raíz aórtica” y otra superior que llega hasta la arteria inominada (tronco braquiocefálico). La primera, la raíz aórtica, empieza al nivel de la válvula aórtica y es el tramo más ancho de la aorta con un diámetro de aproximadamente 3,5 cm.

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La raíz aórtica abarca la válvula aórtica y los senos de Valsalva. Las coronarias derecha e izquierda se originan del seno de Valsalva derecho e izquierdo respectivamente. El seno posterior no guarda relación con las arterias coronarias y frecuentemente se le denomina “seno no coronario”. La raíz aórtica está circundada por las estructuras cardíacas, como la aurícula derecha a su derecha, el ventrículo derecho y tracto de salida de la arteria pulmonar en su cara anterior y la aurícula izquierda en su lado posterior. La válvula aórtica y los senos de Valsalva se ven con cierta frecuencia en los estudios de tomografía computarizada. Sobre la raíz aórtica se extiende la aorta ascendente con una longitud de 46 cm.

Este segmento de la aorta es bien demostrado en la TC (Figura 9).

El arco aórtico (cayado aórtico o aorta transversa) empieza a nivel del origen de la arteria innominada (tronco braquiocefálico), normalmente se proyecta hacia el lado izquierdo del tórax y consta de dos segmentos. Del primero y más extenso nacen la arteria innominada, la carótida izquierda y la arteria subclavia izquierda (troncos supraaórticos que nacen de la curva superior del arco aórtico), aunque se dan frecuentes variaciones anatómicas de estas ramas.

Figura 9: Reconstrucción coronal donde se observa la aorta ascendente (Ao.A) desde la válvula aórtica (VlAo) hasta el origen del tronco braquiocefálico (TBC). También es posible observar el origen de la arteria carótida izquierda (ACI).

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Debemos tener en cuenta que la apariencia del arco aórtico puede variar dependiendo de su curvatura y orientación en relación al plano de la TC. Los diferentes cortes de las diversas partes del arco aórtico pueden resultar en una falsa representación del diámetro del arco aórtico.

Cuando los cortes se centran en la porción inferior del arco aórtico este puede aparecer constricto.

Aunque el diámetro del arco aórtico disminuye gradualmente de la parte anterior hacía la posterior, el arco puede parecer elíptico en cortes realizados en la parte superior del arco.

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La parte distal del arco aórtico se denomina istmo aórtico y se extiende dejando atrás la arteria subclavia izquierda hasta el ligamento arterioso.

El istmo aórtico es relativamente corto y posee una extensión de 12 cm y el diámetro de su lumen es pocos milímetros menor que el de la aorta inmediatamente distal al ligamento arterioso.

Una pequeña estrechez del istmo aórtico es frecuentemente observada en los niños.

Normalmente la estrechez de la luz aórtica en la región del istmo no es visible en las imágenes axiales de la TC, sin embargo en algunos casos puede ser observada en las reconstrucciones sagitalesoblicuas o en MPR. La aorta torácica descendente se origina a nivel del ligamento o ductus arterioso y se extiende hasta atravesar el diafragma (Figura 10).

Distalmente al ligamento arterioso, la porción proximal de la aorta descendente puede verse un poco dilatada en los jóvenes. En su recorrido proporciona ramas a varios órganos de la región torácica incluyendo las arterias pericárdicas, las bronquiales, las esofágicas, las intercostales y las frénicas. Gran parte de estas arterias tienen fundamental importancia en la nutrición de la médula espinal.

Figura 10: Reconstrucción sagital del tórax donde se observa la aorta torácica en toda su extensión: válvula aórtica (VlAo) aorta ascendente (Ao.A) y cayado aortico (ArAo) donde se observa el origen del tronco braquiocefálico (TBC), carótida izquierda (ACI) y arteria subclavia izquierda (ASI).

Después del origen de la arteria subclavia izquierda empieza la aorta torácica descendente (Ao.D) que se extiende hasta el diafragma.

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La aorta abdominal se extiende desde el diafragma hasta su división en las arterias ilíacas, frecuentemente al nivel de la 4ª ó 5ª vértebra lumbar.

Las primeras ramas de la aorta abdominal, también conocidas como arterias viscerales, son de gran importancia en la nutrición de los órganos abdominales. La primera es el tronco celíaco, el cual se proyecta anteriormente. Enseguida y justamente por debajo del tronco celíaco, tiene origen la arteria mesentérica superior. Las próximas ramas son las arterias renales, que nacen una a cada lado de la aorta y llevan sangre a los riñones.

Finalmente, localizada en la cara anterior del tercio distal de la aorta tenemos la arteria mesentérica inferior, la cual es de menor diámetro que las anteriores y puede tener circulación colateral con la arteria mesentérica superior a través de las arcadas de Drummond y Riolano. La aorta abdominal también da algunas otras ramas importantes como pueden ser las arterias frénicas interiores, las suprarrenales, las gonadales, numerosas arterias lumbares y la arteria sacra media.

La aorta termina dividiéndose en las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda, que normalmente son de grueso calibre, entre 8 y 10 mm de diámetro. Cada una de estas arterias se divide en la arteria ilíaca interna (hipogástrica) y en la arteria ilíaca externa, la cual, finalmente atraviesa el ligamento inguinal y pasa a denominarse arteria femoral común.

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Diámetros Aórticos Normales Los diámetros aórticos aumentan con la edad y son mayores en hombres que en mujeres. Es importante tener en cuenta que el diámetro aórtico puede variar considerablemente en diferentes pacientes, sin embargo en un mismo individuo la aorta debe ir disminuyendo de forma suave a lo largo de su extensión; cualquier desviación significante de esto nos llevará a la sospecha de una ectasia o aneurisma. En los niños el diámetro aórtico ha demostrado guardar una relación con la edad y aumenta de forma lineal con el crecimiento, pero en todos los casos el diámetro de la aorta ascendente es mayor que el de la aorta descendente.

Tanto la aorta ascendente como la descendente presentan forma redondeada y su diámetro puede ser determinado de una forma bastante precisa.

El diámetro de la aorta disminuye progresivamente desde su origen y, en consecuencia, varía en los diferentes niveles, siendo la aorta ascendente y la parte inicial del arco aórtico un centímetro mayor que su parte posterior y que la aorta descendente.

En casos excepcionales la aorta descendente puede mostrarse mayor que la ascendente.

El diámetro de la porción proximal de la aorta ascendente varía entre 24 y 47 mm, e inmediatamente antes del arco aórtico presenta un diámetro entre 22 y 46 mm. Con respecto a la aorta torácica descendente, su porción proximal varía entre 16 y 37 mm, la porción intermedia entre 16 y 37 mm y la porción distal entre 14 y 33 mm de diámetro.

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La pared de la aorta mide algunos milímetros en espesor y aumenta con la edad. En la TC sin contraste la pared aórtica se muestra con la misma densidad que la sangre y no se puede distinguir de la luz. Sin embargo, en algunos pacientes con anemia la pared aórtica puede mostrarse un poco más densa que la sangre. Un aumento focal de la densidad de la pared aórtica con aumento de su espesor puede ser vista en pacientes con hematoma intramural o con arteritis. En presencia de arteriosclerosis y placas aórticas se pueden distinguir áreas de engrosamiento atenuadas en relación con la sangre y a la pared aórtica adyacente, a causa de su contenido lipídico. Estas placas son frecuentemente irregulares en su densidad. En los estudios de TC contrastados la pared aórtica puede, en ocasiones, ser vista con una densidad menor que la de la sangre en la luz aórtica. En pacientes con ateromatosis es frecuente identificar placas calcificadas y/o con densidad de partes blandas.

Anatomía en el Plano Axial de las Ramas Supraaórticas Los tres grandes troncos arteriales de la aorta se originan de forma secuencial y frecuentemente a diferentes niveles. Como la arteria innominada se origina en primer lugar en el arco aórtico frecuentemente se observa más caudalmente que las otras dos ramas. En la mayoría de los pacientes, dicha arteria se localiza cerca de la línea media de la tráquea o un poco a la derecha y está próxima a la cara anterior de la pared traqueal; es normalmente la rama aórtica de mayor diámetro, de la que se originan la arteria subclavia y carótida derechas.

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La arteria carótida izquierda es la siguiente en originarse del arco aórtico a un nivel más cefálico.

Se localiza a la izquierda en posición posterolateral a la arteria innominada. Generalmente, es la menor en diámetro de las tres ramas aórticas. La arteria subclavia izquierda es la última rama que se origina del arco aórtico en su porción posterosuperior.

Normalmente es de fácil identificación en los estudios de TC. La arteria subclavia izquierda es una estructura relativamente posterior localizáda a la izquierda de la tráquea, y típicamente, su borde lateral marca la superficie mediastínica del lóbulo superior izquierdo. A nivel del origen de la arteria subclavia izquierda la porción superior del arco aórtico no debe ser confundida con una masa mediastínica.

Habitualmente existe un tronco común para la arteria subclavia derecha y la arteria carótida común derecha, sin embargo, la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda tienen un origen independiente. La variante anatómica más común es el origen común del tronco innominado arterial y la arteria carótida común izquierda (tipo bovino); otra variante anatómica frecuente es el nacimiento directo de la arteria vertebral izquierda desde la aorta, en vez de originarse de la arteria subclavia izquierda.

A pesar de que el patrón anatómico de las ramas aórticas es bastante típico, las variaciones son bastantes frecuentes. El patrón normal de ramas se encuentra únicamente en el 74% de las arteriografías realizadas o en el 70% de las autopsias. La variación más frecuente es la combinación del origen de la arteria innominada con el origen de la arteria carótida común izquierda, la cual, se puede observar en el 20% de las angiografías y en un 2236% de las autopsias.

En torno al 46% de los casos la arteria vertebral izquierda se puede originar directamente entre la arteria carótida común y subclavia izquierdas como ramo del arco aórtico, en lugar de originarse de la arteria subclavia.

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Por encima del nivel de la bifurcación de la arteria innominada, la subclavia derecha y la arteria carótida común derecha se pueden identificar como estructuras separadas. La posición exacta de la bifurcación de la arteria innominada es variable dependiendo de su extensión y de su grado de tortuosidad. En un número significativo de casos, la arteria innominada se bifurca más distalmente.

Cuando la arteria carótida común y subclavia derechas son visibles normalmente lo hacen en los cortes más altos de la porción superior del mediastino. La presencia de estas arterias en posiciones más inferiores, justamente por encima del arco aórtico, suele ser signo de algún tipo de anormalidad vascular.

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Las arterias subclavias salen del mediastino cruzando sobre la primera costilla por detrás de la porción proximal de las clavículas y las venas caminan por la cara anterior de las arterias subclavias.

A pesar de que los grandes vasos se reconocen por sus características y localización, la tortuosidad, angulaciones o ectasia de estas arterias pueden ser factores de confusión que, facilmente, dan lugar a errores. La utilización de contraste intravenoso, con o sin reconstrucciones multiplanares puede muchas veces ayudar a solucionar este problema, que en algunos casos puede estar clínicamente presente en la palpación de masas cervicales.

Correlación Anatomo Radiologica de la Aorta Torácica y de sus Ramas.

Es importante conocer la anatomía vascular torácica y saber identificarla en la secuencia de cortes axiales de tomografia (Figura 11) que son las más utilizadas en la practica clínica.

Figura 11.1: Corte axial en nivel torácico superior, donde se observan seis vasos. En el lado derecho de la traquea (Tr) se encuentran la vena braquicefalica (VBD) y las arterias subclavia (ASI) y carótida derechas (ACD) y al otro lado la vena braquicefalica (VBI) y las arterias carótida (ACI) y subclavia izquierdas (ASI). Las venas poseen una localización anatómica más anterior. Las arterias subclavia y carótida derechas se originan a partir del tronco braquiocefálico. Posteriormente a la traquea observamos el esófago (EsF).

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Figura 11.2: Corte axial en nivel torácico superior, donde se observan cinco vasos. Anteriormente a la traquea (Tr) observamos el tronco braquiocefálico (TBC) y bordeándola hacia el lado izquierdo se encuentran las arterias carótida (ACI) y subclavia izquierdas (ASI). Anteriormente se ven las venas braquicefalicas derecha y (VBD) izquierda (VBI).

Figura 11.3: Corte axial en nivel torácico superior. Se observan los tres troncos arteriales supraaórticos inmediatamente después de originarse del arco aortico (tronco braquiocefálico (TBC), carótida izquierda (ACI) y subclavia izquierda (ASI). La unión de los troncos venosos braquiocefalicos derecho (VBD) e izquierdo (VBI) va a formar la vena cava superior.

Figura 11.4: Corte axial en nivel torácico superior. Se observa el arco aortico (ArAo) en toda su extensión. Medialmente identificamos la vena cava superior (VCS), la traquea (Tr) y el esófago (EsF).

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Figura 11.5: Corte axial tangencial de la curva interna del arco aórtico.

Observamos como se termina el arco aórtico y se empieza a identificar la aorta ascendente (Ao.A) y la aorta descendente (Ao.D).

Figura 11.6: Corte axial en nivel torácico superior. En este corte inmediatamente por debajo del arco aórtico se observa anteriormente la aorta ascendente (Ao.A) y posteriormente pegado al lado izquierdo de la columna vertebral (VR) la aorta descendente (Ao.D). También notamos pequeña área de calcificación de la pared aórtica (*).

Figura 11.7: Corte axial al nivel toracico medio, donde se observa la bifurcación de la arteria pulmonar (AP) en sus ramas derecha (APD) e izquierda (API).

A este nivel se observa anteriormente y a la derecha la aorta ascendente (Ao.A) y posteriormente y a la izquierda la aorta descendente (Ao.D). También se observa que la traquea ya se ha dividido en bronquio principal derecho (BPD) e izquierdo (BPI).

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Figura 11.8: Corte axial a nivel de la raíz de la aorta (RzAo). Se observa la aorta ascendente (Ao.A) en su origen a nivel de la válvula aórtica (VlAo) y posteriormente la aorta torácica descendente (AoD). Entre las dos porciones de la aorta se observa la aurícula izquierda (AI).

Figura 11.9: Corte axial torácico inferior, donde se identifican las cuatro cámaras cardíacas, el ventrículo derecho (VD), la aurícula derecha (AD), el ventrículo izquierdo (VI) y la aurícula izquierda (AI). Posteriormente sigue el tramo descendiente de la aorta torácica (Ao.D).

Figura 12: Aorta torácica descendente (Ao.D) próxima a la transición con el abdomen, donde también se puede observar la llegada de la vena cava inferior (VCI) al corazón.

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W.A. Blevins jr, p.A. Schneider Tratamiento endovascular de la isquemia. Crítica de miembros.

Una revisión técnica

REVISIÓN

Tratamiento endovascular de la isquemia Crítica de miembros. Una revisión técnica Endovascular treatment of critical limb ischemia. A technical review W.A. Blevins jr, p.A. Schneider División de terapia vascular, grupo medico permanente de hawaii, honolulu, hi, usa. Email:

Resumen

Introducción

El tratamiento endovascular de la isquemia crítica de miembros (IC) ha avanzado significativamente en el pasado reciente, especialmente la capacidad para tratar las lesiones de los vasos tibiales con resultados razonables. Las indicaciones, los resultados, los aspectos técnicos y de manejo endovascular de la IC se revisan en el presente artículo. Se presenta también un algoritmo para el manejo clínico de la IC en pacientes con enfermedad oclusiva infrapoplítea.

El tratamiento endovascular de los vasos tibiales está teniendo un papel cada vez más importante en la salvación de las extremidades.1-3 El sector infragenicular ha requerido de cirugía abierta mediante by-pass con vena en la mayoría de los casos. La enfermedad en las arterias tibiales tiende a ser difusa y por lo general encontramos una combinación de estenosis u oclusiones extensas. El pequeño calibre de las arterias, el flujo lento de los lechos distales, y la necesidad de preservar el runoff, se han combinado para hacer de éste un lecho vascular que presenta retos para el tratamiento endovascular. Los recientes avances técnicos han mejorado nuestra capacidad para realizar procedimientos endovasculares, a fin de tratar la (IC) de miembros debido a enfermedad arterial oclusiva a nivel tibial.

La aparición de nuevos introductores ha permitido realizar de forma rutinaria el abordaje de sectores alejados del punto de punción, como es el sector carotídeo. Dispositivos de bajo perfil son esenciales en el tratamiento de las arterias de pequeño calibre y se están adaptando al lecho vascular infragenicular. Podemos utilizar catéteres de balón largos para el tratamiento de segmentos extensos lesionados y esto ha contribuido a reducir la posibilidad de disección. Las pautas de

Palabras clave: isquemia crítica, extremidades inferiores, vasos tibiales, tratamiento Endovascular, técnica

Abstract The Endovascular treatment of critical limb ischemia has significantly progressed in the recent past history, especially concerning to the possibility treating tibial vessels. The indications, results and technical tricks and tips are reviewed in this paper.

A management algorithm for below the knee occlusive disease is also described.

Keywords: critical ischemia, lower limbs, tibial vessels, endovascular treatment, technique.

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antiagregación desarrolladas en las unidades coronarias y de carótidas, se han aplicado a las intervenciones de los vasos tibiales. Tenemos actualmente stents de pequeño calibre, montados sobre balón y autoexpandibles y ya hay diversos estudios que nos muestran su utilidad potencial.4 Por tanto la mejora de los dispositivos y de las técnicas han dado lugar a aumento de la agresividad en el tratamiento endovascular de la IC de las extremidades a nivel infragenicular.

Indicaciones Las técnicas de angioplastia y stenting son adecuadas a la hora de considerar el salvamento de una extremidad en IC, especialmente cuando hay enfermedad tibial focal (Fig. 1). Cuando la afectación es difusa, el paciente no es candidato a cirugía abierta o no tenemos material adecuado para by-pass, la opción endovascular es también razonable. Sin embargo esto está por demostrar en ensayos aleatorizados y con seguimientos duraderos y la cirugía sigue siendo el patrón oro.8

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Una revisión técnica

Los resultados de la angioplastia y del stent tibial están estrechamente relacionadas con el grado de afectación del pie que presenta el paciente.

Cuando dicha afectación está en una etapa temprana, una pequeña mejoría en la perfusión puede ser suficiente para curar la lesión, incluso si la permeabilidad se mantiene sólo a corto plazo.

Los mejores resultados se obtienen cuando el daño isquémico en el pie es mínimo y los riesgos de la intervención, así como la probabilidad de dañar el runoff son bajos; en estos casos podremos evitar la realización de un by-pass. Cuando existe una evidencia objetiva de isquemia y una lesión abierta mínima, la técnica endovascular es el tratamiento de elección, en lugar de esperar para ver si el paciente necesita un bypass distal.

Desafortunadamente, muchos pacientes presentan daño extenso del pie, a menudo con un componente séptico. Cuando el daño del pie es extenso, la recanalización solo de una arteria tibial a menudo no es adecuada para salvar la extremidad. El objetivo será abrir tantos ejes tibiales como sea posible para proporcionar una buena

Figura 1: La intervención precoz es la clave, más importante que la permeabilidad a largo plazo. Aquí se muestra una oclusión del tronco tibioperoneo y arteria peronea antes y después de la angioplastia con balón.

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línea de flujo a un pie muy dañado. Si nuestro único objetivo va a ser un segmento aislado que no va a proporcionar un flujo directo al pie, no hay que perder el tiempo con una técnica endovascular. Si hay una lesión significativa en un nivel más proximal, en los segmentos ilíacos o fémoro-poplíteos y la lesión del pie es leve, podemos tratar las lesiones proximales primero y esperar los resultados clínicos, sobre todo si las lesiones tibiales son de alto riesgo.

Cuando se va a realizar una revascularización infrapoplítea, la base del tratamiento es la angioplastia simple con balón. Puesto que la enfermedad distal suele ser difusa en estas arterias de pequeño calibre, el uso stents no es adecuado, y deben usarse con moderación. Otras opciones de revascularización de los vasos tibiales, como la crioplastia, el láser o la aterectomía mecánica, necesitan de más estudios.

Resultados Una serie de artículos y estudios publicados desde 1990 demuestran la utilidad de la angioplastia endovascular en el tratamiento de la IC de las extremidades. El estudio BASIL publicado en el 2005, comparó los resultados obtenidos del bypass frente a la angioplastia en el tratamiento de la isquemia severa de miembros inferiores.5 Este fue un estudio prospectivo, aleatorizado, con 452 pacientes en donde se compararon los resultados obtenidos del tratamiento primario con by-pass frente a la angioplastia. No se encontró ninguna diferencia significativa entre los dos brazos del estudio, con respecto a la supervivencia libre de amputación a tres años. La mayoría de los pacientes en el grupo de angioplastia (80%) tenían lesiones en la arteria femoral superficial (AFS) y el 62% de los pacientes en el grupo de cirugía de bypass se sometieron a más puentes distales. El seguimiento a largo plazo y el análisis de subgrupos sugieren que la cirugía sigue siendo la mejor opción para los pacientes con una vena adecuda, a pesar de que se informa de una disminución del número de procedimientos quirúrgicos debido a una mejora del tratamiento médico y de las técnicas endovasculares.8 3830

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Una revisión técnica

Faglia y cols. evaluaron la angioplastia primaria en pacientes diabéticos con IC.6 En su grupo de 993 pacientes, el 31,8% solo tenían lesiones del eje infrapopliteo y el 61,4% tenían lesiones en los segmentos femoro-poplíteo e infrapopliteo. La tasa de éxito de la mayoría de los pacientes sometidos a angioplastia con balón a nivel poplíteo y proximal, fue significativamente superior a la de la PTA de lesiones infrapopliteas.

Independientemente, la permeabilidad primaria de los vasos tratados con éxito a los 5 años fue del 88% y el salvamento de la extremidad se logró en más del 98% de los pacientes.

Un reciente meta-análisis de 30 artículos de Romiti y cols. estudió el éxito técnico inmediato, la permeabilidad primaria y secundaria, el salvamento de la extremidad y la supervivencia de los pacientes tratados con ATP infrapoplitea.7 Éstos fueron comparados con los puntos finales similares en los pacientes tratados con injertos de bypass con vena. El meta-análisis mostró que la pérdida de tejido y la diabetes estaban relacionadas con el resultado (P <0,002). Hay una diferencia significativa en las tasas de permeabilidad entre el by-pass de vena y la ATP, pero las tasas de salvamento de la extremidad son similares a los tres años (Tabla 1).

Tabla 1 Comparación de la permeabilidad primaria y salvamento de la extremidad de la angioplastia frente a bypass con vena, modificado a partir Romiti y cols.7

Resultados

1 mes

1 año

3 años

Permeabilidad primaria ATP

77,4 ± 4,1%

58,1 ± 4.6%

8,6 ± 8,0%

Bypass

93,3 ± 1,1%

81,5 ± 2,0%

72,3 ± 2,3%

Salvamento de la extremidad ATP

93,4 ± 2,3%

86,6 ± 2,7&

82,4 ± 3,4%

Bypass

95,1 ± 1,2%

88,5± 2,2

82,3 ± 3,0%

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Consejos técnicos Se facilitan consejos técnicos sobre introductores, cruce de la lesión, guías, angioplastia con balón, stents y el manejo de las oclusiones.

Introductores Los pacientes son pretratados con clopidogrel.

Tan pronto como se consigue el acceso arterial, se administra heparina. En el tratamiento de lesiones tibiales complejas por enfermedad oclusiva, se pondrán 100 UI por Kg de peso de heparina para mantener el tiempo de coagulación activado > 250 s.

La angiografía se realizará mediante punción retrógada. Si hay demasiada dificultad de paso a través de la bifurcación aórtica, se realizará una punción anterógrada. Es difícil planificar una intervención por debajo de la rodilla sin una arteriografía. El duplex, angioTAC y la angioRNM son útiles, pero una angiografía estándar es necesaria para intervenir y normalmente influye en la elección final del procedimiento. En general, tenemos previsto desde el principio realizar la hemostasia tras la punción con un dispositivo de cierre, a menos que por alguna razón se decida no llevarlo a cabo. Si se realiza un angiograma por vía anterógrada y luego el cirujano decide no intervenir, se realiza compresión en el sitio de punción, teniendo en cuenta que dicha compresión proximal a la lesión no tratada, puede producir trombosis de la misma. Después que se ha atravesado la lesión y se ha tomado la decisión de intervenir, se medirá la distancia desde el lugar de punción hasta la lesión.

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Una revisión técnica

puede alcanzar sólo la mitad de la arteria femoral superficial. Si el plan es tratar los vasos tibiales a nivel medio, del tobillo o del pie, debemos considerar utilizar una vía anterógrada femoral.

Debemos escoger también esta vía cuando tengamos una bifurcación aórtica difícil, aneurismática, muy calcificada, o muy tortuosa.

Después de medir la distancia a la lesión, debemos escoger el introductor. Si el plan es ir hacia arriba y cruzar al otro lado, pero la bifurcación aórtica es tortuosa, a veces es útil colocar un introductor contralateral de 7 Fr y 45 cm de longitud sobre la bifurcación aórtica y luego colocar a su través, otro introductor de calibre más pequeño (5 Fr).

Las longitudes de los introductores habituales son los siguientes. Por vía retrógada se pueden realizar procedimientos contralaterales con introductores de 70, 90 o 110 cm. Por vía anterógrada podemos utilizar introductores de 55 y 70 cm. Si hay lesiones muy extensas en la femoral superficial o en la poplítea se debe de colocar la punta del introductor cerca de dichas lesiones.

La mayoría de los procedimientos a nivel tibial, pueden realizarse con introductores de 5Fr. Esto permite realizar angioplastia con balón y colocar stents. En caso de utilizar crioplastia o aterectomía necesitaremos introductores de 6 o 7 Fr. No hay stents aprobados para vasos tibiales, pero en caso necesario podremos utilizar stents autoexpandibles o montados sobre balón de medidas adecuadas través de un introductor de 5 Fr. Podemos usar introductores más grandes, pero si colocamos la punta del introductor en la poplítea podemos interrumpir el flujo en esta zona y tener problemas.

En la mayoría de los pacientes, el introductor por lo general puede ser colocado en la arteria femoral contralateral, permitiendo el acceso hasta la mitad de la tibia. Un introductor de 90 cm llegará por lo menos a la arteria poplítea contralateral en la mayoría de pacientes de 175 cm de altura. En las personas más altas, un introductor de 90 cm

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Se debe colocar la punta del introductor tan cerca como sea posible de la lesión (Fig. 2). Cuando la lesión se encuentra solo a nivel de vasos tibiales, la punta de la vaina se puede colocar debajo de la rodilla, en la arteria poplítea. Si utilizamos un introductor de 4Fr, la punta se puede colocar directamente en la arteria tibial a tratar. Si el paciente tiene una lesión más proximal que requiere tratamiento en el mismo procedimiento, como una estenosis u oclusión de la arteria femoral superficial, trataremos primero dicha lesión y avanzaremos el introductor a través de la lesión tratada, para acercarnos a las arterias tibiales. Todo este trabajo de colocar un introductor adecuado vale la pena: esto permite una mejor capacidad de empuje con catéteres monorraíl de 3Fr, menos contraste, resultados más rápidos, mejor soporte y menos esfuerzo.

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Una revisión técnica

Tenemos introductores disponibles en el rango de 50-90 cm de longitud. Además, ahora hay uno de 110 cm que viene en calibres de 4 o 5 Fr. Se debe colocar el catéter diagnóstico durante la arteriografía y utilizarlo para estimar la longitud deseada del introductor. Al pasar el introductor, no coloque una guía rígida en los vasos tibiales, ya que pueden lesionarse. Mantenga la guía rígida en la arteria poplítea. Si hay mucho introductor fuera del paciente, avance el introductor hacia los vasos tibiales con un catéter y una guía blanda (de 0.035 o de 0.014). Mantenga el catéter estable y progrese el introductor jugando con el catéter y la guía simultáneamente.

Cruce de la lesión / acceso con las guías

Figura 2. La punta de la vaina se debe colocar tan cerca de la lesión como sea posible. Aquí se muestra la punta de la vaina en el tronco tibio-peroneo.

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Después de que el introductor esté en su lugar, avanzaremos una guía de 0,014 de calibre.

Preferimos usar una guía dirigible y suave de 300 cm de longitud. A pesar de que los sistemas de monorraíl se emplean cuando es posible, usamos una guía tan larga debido a que los catéteres de intercambio, como el Quickcross, y los catéteres de implantación de stents, como el Xpert, son coaxiales. La punta de la guía debe estar en ángulo en forma de palo de hockey. El origen de la arteria tibial anterior la marcamos con roadmapping. La guía podemos apoyarla en un Glidecath de 4 Fr (hasta 120 cm de longitud con punta angulada). Colocamos un adaptador Tuohy Borst. El catéter tiene un ángulo adecuado hacia la arteria tibial anterior y así avanzaremos la guía hasta atravesar la lesión. (Fig. 3). La lesión de la arteria tibial se centra en un campo con visión magnificada. El contraste se administra a través del catéter de modo que la arteria tibial esté bien delimitada, incluso si el flujo es muy lento.

Podemos incluso instilar vasodilatadores. Si hay una oclusión o un trombo también podemos usar fibrinolíticos.

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Puede ser necesario realizar diferentes proyecciones oblicuas para ver la lesión en su mejor ángulo y controlar el paso de la guía, y ajustar la imagen para que no se superponga la cortical ósea. Avanzaremos la guía evitando las colaterales. Una vez que atravesemos la lesión, si la estabilidad es un problema, podemos cambiar la guía por otra más rígida utilizando un catéter de 4Fr. Si éste no pasara, porque la lesión es demasiado estrecha o el catéter no es suficientemente largo, usaremos un catéter Quickcross (ya sea 0.014 o 0.018) a modo de catéter de intercambio.

Angioplastia con balón

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Una revisión técnica

funcionan bien cuando la punta del introductor se puede colocar cerca de la lesión, como se ha descrito anteriormente. Los balones están disponibles desde 2 hasta 12 cm de longitud y 1,5 a 4 mm de diámetro. La longitud del catéter de balón varía desde 120 hasta 150 cm. y ésta debe evaluarse antes de su introducción. El tobillo contralateral está fuera del alcance en algunos pacientes, incluso con un catéter de 140 o 150 cm. La capacidad de empuje es muy pobre al acercarse a una lesión en la zona distal y en el tobillo desde el lado contralateral. Esto se agrava por el hecho de que no se puede pasar mucha guía y no se puede colocar más allá de la lesión, puesto que la punta del pie está muy cerca. Si el catéter con balón largo no avanzara, tómese el tiempo necesario para colocar una guía rígida.

Podemos usar catéteres de balón monorail de bajo perfil o coaxial. Los sistemas de monorail son más rápidos y sencillos para avanzar, pero sólo

Figura 3. El introductor se coloca lo más cerca posible de la lesión y un catéter se utiliza para dirigir una guía a la arteria correspondiente.

(A) Se muestra la colocación del introductor y el catéter para apoyar el avance de la guía. Angiografía de una estenosis de peronea proximal antes (b) y después (c) de la angioplastia con balón.

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Una revisión técnica

Las lesiones focales de vasos tibiales de 1,5 cm o menos, pueden ser tratadas con angioplastia mediante cutting-baloon. Las lesiones más largas o múltiples lesiones secuenciales pueden tratarse con balones tibiales largos. Se debe de procurar utilizar un único balón que supere justo la longitud de la lesión. Puede utilizarse un marcador externo y también hay guía con marcas. Hay una gran variedad de balones con diferente compliance, tamaños y diámetros y debemos adecuar el tamaño de éstos al diámetro proximal y distal del vaso y a la longitud de la lesión, utilizando para ello el roadmapping. No es muy útil el sobredimensionado en la angioplastia. Se debe de hacer un solo inflado a la presión deseada, durante 3 min. Debemos de mantener la anticoagulación mientras que la arteria está ocluida. Si debemos realizar varias dilataciones por que la longitud de la lesión es mayor que el balón, debemos de tratar primero la lesión más distal. Después se desinfla el balón y será más fácil retirarlo que avanzar. Un lento y prolongado inflado en un solo lugar tiene menor probabilidad de disección. Después de la angioplastia, el balón se retira dentro del introductor, pero no se debe de sacar. De esta forma si se decide realizar una nueva angioplastia, el balón estará preparado.

Colocación de stents

Para terminar hay que hacer una angiografía y si se detecta una disección o una estenosis significativa, realizaremos una nueva angioplastia a una presión ligeramente superior. Debemos de asegurarnos que la anticoagulación es la adecuada.

En caso de que se produzca una trombosis podremos usar un agente fibrinolítico o un catéter de aspiración. Debe evitarse la colocación de stents siempre que sea posible, pero consideraremos su uso si tenemos una disección o la estenosis no mejora.

Tratamiento de las oclusiones

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Cuando aparezca una disección importante o no podamos resolver la lesión con una angioplastia, deberemos de colocar un stent. Los stents disponibles incluyen stents coronarios, que son cortos (normalmente de 15 mm o menos) y los balon-expandibles. Disponemos de stents autoexpandibles de nitinol en tamaños pequeños (2-5 mm; Abbott Xpert). Estos son coaxiales y de 4 Fr. Los stents expandibles por balón son más adecuados en las lesiones ostiales de vasos tibiales ya que son más precisos a lo hora de implantarse. Los autoexpandibles son más largos, más flexibles, y se adecuan mejor a los vasos tibiales distales al origen. El proceso de liberación del stent está sujeto a una serie de fuerzas que actúan en su sistema debido a su ubicación remota. Por tanto, el proceso debe de realizarse cuidadosamente bajo observación fluoroscópica y con magnificación. Después de la colocación del stent puede ser necesaria una angioplastia.

Hay que informarle al paciente de que no debe de inflársele un manguito de presión en la pierna.

Colóquese en un vaso tibial como se ha descrito anteriormente. Coloque un catéter Quickcross 0.018 (Fig. 4). A través del catéter, coloque una guía V18 Control (Boston Scientific). Empuje la guía V18 a través de la oclusión. Avance delicadamente. Cuando se detenga la guía, empuje el catéter Quickcross. A veces, el catéter pasa por sí solo. El catéter tiene marcadores en la punta y es relativamente rígido. Tendrá que ir “jugando” con el tándem guía-catéter, hasta que pase la oclusión. No forme un lazo con la punta de la guía, como se hace para la angioplastia subíntimal en el sector femoropoplíteo, ya que tras atravesar la oclusión, a veces es difícil conseguir volver a la luz verdadera. Administrar nitroglicerina y realizar imágenes tardías. Después de cruzar la oclusión, realizar una angioplastia con balón como si se tratara de una estenosis.

Tenga cuidado con la punta dura de la guía V18.

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Una revisión técnica

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Figura 4. Se muestra una lesión oclusiva con recanalización distal (a) Un catéter Quickcross se utiliza para atravesar la lesión (b) y avanzar la guía en la arteria distal recanalizada (c).

Isquemi crítica de miembros y enfermedad arterial oclusiva tibial

¿La lesión a tratar por técnica endovascular es proximal?

NO

SI

Reparar todas las lesiones incluyendo las tibiales

Realizar intervención en ilicay/o AFS y seguir al paciente estrechamente

Pérdida importante de tejido o pobre runoff

Afectación focal tibial

Cirugía de By-pass

ATP con cutting baloon

Afectación tibial difusa

ATP

Debulking de la placa

Balón largo

Aterectomía láser

Resultado

Bueno: Final

Malo: Repetir o Stent

Figura 5. Algoritmo del tratamiento para la IC enfermedad arterial oclusiva a nivel tibial.

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Una revisión técnica

Discusión

Conflicto de intereses

Nuestro algoritmo para el tratamiento de las lesiones infrapoplíteas que dan lugar a IC se muestra en la figura. 5. Si podemos conseguir un inflow adecuado tratando la lesión más proximal y la afectación del pie es mínima, trataremos dicha lesión solamente y seguiremos estrechamente al paciente de forma clínica y mediante dúplex. Si el daño del pie es mayor, trataremos las lesiones a todos los niveles, incluidas las tibiales. Si la pérdida de tejido es importante y el outflow en esa parte es pobre, considere la posibilidad de by-pass. Este grupo representa aproximadamente el 20% de los pacientes en nuestra práctica. Cuando se indica la técnica endovascular a nivel tibial, hay que determinar si la lesión es focal o difusa. Se puede hacer la ATP utilizando un balón corto coronario o un cutting-baloon para las lesiones focales. En lesiones más largas puede ser necesario un balón largo y de bajo perfil o una reducción del volumen de la placa (debulking) (nosotros usamos el láser excimer). Si hay una disección grave que no se puede resolver con un nuevo inflado de balón, se valorará la colocación de stent metálico o liberador de drogas.

Peter Schneider, MD: Asesor Científico de Abbott Vascular, Consejo de Médicos de VIVA, Royalties de Cook, Inc. Apoyo educativo de Medtronic y Cordis.

Conclusión La reparación endovascular de las lesiones infrapopliteas en la IC de los miembros inferiores es una opción razonable y eficaz en pacientes adecuadamente seleccionados. Elegir el mejor acceso en los procedimientos por debajo de la rodilla es fundamental para asegurar el éxito, así como la colocación de la punta del introductor lo más cerca posible de la lesión. Las técnicas descritas aquí son una guía para acercarse a las lesiones distales en pacientes con IC. Este campo seguirá evolucionando a medida que se hagan progresos en la mejora de los dispositivos y de los stents y así alcanzar la paridad con la cirugía de by-pass abierta.

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Traducción a cargo del Dr. JM Salmerón, Hospital San Cecilio, Granada, ESPAÑA.

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González-Arránz, et al.Implante de stent aortico en la reparacion endovascular de la aorta toracica y visceral. ¿Una opcion terapeutica a tener en cuenta?

CASOS CLÍNICOS

Implante de stent aortico en la reparacion endovascular de la aorta toracica y visceral. ¿Una opcion terapeutica a tener en cuenta?

Aortic stent implant in the endovascular repair of visceral thoracic aorta visceral.

A therapeutic option to be considered?

Autores González-Arránz, MA; Lopez García, D; Tagarro Viillalva, S; Gonzalez González,ME; García Gimeno, MF; Rodriguez Camarero, S *Agradecimiento especial a Dña. Coral Montoya Merino

Resumen Las técnicas endovasculares en patologia de Aorta torácica se presentan en la actualidad como la mejor opción terapéutica.

La abundancia de dispositivos diferentes, la mejoría de éstos y la mayor experiencia de los equipos quirúrgicos, hace que sean técnicas en continuo cambio y evolución.

Presentamos el caso de una paciente con ulcera penetrante en Aorta Torácica, próxima a la salida de los troncos viscerales. Se implantó mediante técnica hibrida endoprotesis e-VITA de JOTEC® de aorta torácica, y como coadyuvante, implante de stent aórtico E-XL de JOTEC ® con cobertura

CORRESPONDENCIA: Dr Gonzalez Arranz, Miguel Angel Avda. Club Deportivo 60, 1º A 265007 Logroño (La Rioja) e-mail: magarranz2@yahoo.es

de troncos viscerales, como alternativa a una endoprotesis fenestrada.

La evolución del paciente ha sido favorable manteniendo adecuada permeabilidad de todos los troncos viscerales

Summary Endovascular Techniques in Thoracic Aortic pathologies are currently presented as the best therapeutic option.

The abundance of different devices, their improvements and the increased experience of the teams machinery , makes them ever-changing and evolving techniques.

We report the case of a patient with a penetrating ulcer in the Thoracic Aorta, near the exit of the visceral branches. Through a hybrid technique the endoprostheses e-VITA JOTEC ® was implanted 3837

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González-Arránz, et al.Implante de stent aortico en la reparacion endovascular de la aorta toracica y visceral. ¿Una opcion terapeutica a tener en cuenta?

in the Thoracic Aorta, and as co-adjuvant, one aortic stent E-XL JOTEC ® was implanted with visceral branches coverage, as an alternative to a holed endoprostheses.

The development of the patient has been favourable, maintaining all visceral branches/trunks with the sufficient/adequate permeability.

KEY WORDS. Descending thoracic aorta, penetrating atherosclerotic ulcers, Thoracic Stent

Fig. 1a

Presentacion del caso Paciente de 64 años, sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes de interés, salvo clínica prostática, que acude a Urgencias de nuestro centro por sensación de disnea y dolor en zona lumbar que irradia a espalda de cuatro días de evolución.

Enfermedad actual Ante lo inespecífico del cuadro se realizan batería de pruebas en Urgencias, donde se apreciaba elevación del Dímero-D (ELISA), y febrícula, sin alteraciones electrocardiográficas o Radiológicas llamativas.

Fig. 1b

Con sospecha de posible Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se solicitó angioTC multicorte.

En el análisis minucioso del angioTC se apreciaba una ulcera penetrante en aorta torácica distal, 2 cm proximal del ostium del Tronco Celiaco (TC) así como un hematoma intramural ascendente que se extiende desde subclavia izquierda hasta Arteria Mesentérica Superior (AMS) . Así mismo se apreciaba aneurisma de iliaca primitiva de 2,4 cm, y ambas iliacas externas hipoplásicas con diámetros inferiores a 6 mm que comprometían la navegabilidad de los dispositivos endovasculares.

(Figs. 1) Fig. 1c

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El paciente se encontraba estable, por lo que se indica ingreso en UCI para control exhaustivo de la PA, control hemodinámico y controles de Hematocrito y Hemoglobina seriados, así como analgésicos mayores para control del dolor.

Diagnostico y actitud terapeutica

Fig. 1d

Con el diagnóstico de ulcera penetrante aórtica y hematoma intramural agudo, y tras plantearle la situación clínica a la familia y al paciente, se decide reparación quirúrgica. Además , la persistencia del dolor y el temor a la posible afectación de los troncos viscerales nos hizo ratificarnos en la indicación quirúrgica, mediante técnica hibrida, con abordaje retroperitoneal , disección de arteria iliaca izquierda y a través de prótesis de Dacron, implante de endoprótesis torácica a medida con stent libre proximal y distal.

Tratamiento Bajo anestesia general y con punción raquídea y drenaje medular , se realiza abordaje retroperitoneal izquierdo y disección y exposición de arteria iliaca primitiva aneurismática. Se realiza resección completa del aneurisma y se sutura una prótesis de Dacron de 10 mm en termino/terminal que se utiliza como puerto de entrada para el implante de la endoprótesis torácica. (Fig. 2) Fig. 1e Fig. 1 (a,b,c,d,e) Imágenes de AngioTC multicorte. En cortes a,b y c se aprecia hematoma intramural aórtico de gran extensión afectando desde arteria subclavia izquierda hasta aorta abdominal en su salida con los troncos viscerales. En los cortes e, y d, imagen de ulcera penetrante aórtica próximo a la salida de Tronco Celiaco.

Abordaje percutáneo de arteria humeral derecha para colocación de catéter pig-tail en aorta ascendente para control angiográfico del procedimiento. (Fig. 4) Desde arteria femoral derecha, mediante punción percutánea, se intenta la cateterización selectiva de las ramas viscerales (Tronco Celiaco –TC- y Mesentérica Superior –AMS-) con la finalidad de tener mejor control visual y técnico de los troncos viscerales durante el implante y liberación de la endoprótesis, con imposibilidad técnica, por lo que desistimos ante el riesgo de embolización distal o yatrogenia sobre el tronco tratado.

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Fig. 2a

Fig. 2b

Fig. 2c

Figs. 2 Muestran abordaje retroperitoneal izquiedo (a). Prótesis de Dacron en T-T en iliaca primitiva izquierda que se utiliza como puerto de entrada para el acceso de aorta abdominal y torácica (b y c)). Los abordajes se complementaron con acceso humeral derecho y femoral derecho mediante punción percutánea.

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Fig. 4 Fluoroscopia intraoperatoria donde se aprecia la localización de la ulcera penetrante, y su proximidad con el TC, la AMS. En la parte inferior de la imagen, la salida de ambas arterias renales.

®

Se libera endoprótesis aórtica e-VITA de JOTEC , distal a subclavia izquierda 44x40x150 con stent libre proximal y distal enrasando al TC. Se libera una segunda endoprótesis proximal de 44x40x170, enrasada a Arteria Subclavia Izquierda.

Se realiza arteriografía de comprobación, apreciándose una endofuga distal, por persistencia de disección a nivel del TC y AMS.

Se realiza nueva arteriografía de comprobación, constatando la cobertura completa de la ulcera penetrante y la estanqueidad de la endoprótesis.

(Fig. 5) Se completa la intervención realizando derivación ilio-iliaca en termino-terminal y cierre por planos del abordaje retroperitoneal

Decidimos entonces, implantar un stent aórtico autoexpandible de Nitinol E-XLde JOTEC®, con fijación endoluminal de la endoprotesis y con cobertura de TC, AMS, y ambas renales , con resultado satisfactorio

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Fig. 5a

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Fig. 5b

Fig. 5 Imágenes fluoroscopicas intraoperatorias.

La imagen 5a, muestra el correcto despliegue en arco aórtico de la endoprotesis torácicas.

Las imágenes 5b y c, muestran la cobertura completa de los troncos viscerales con el Stent XL de Jotec.

Fig. 5c

Evolución El postoperatorio inmediato transcurre en UCI, con evolución favorable del paciente. Controles tensionales en rangos de normalidad, y transfusión de dos concentrados de hematíes. La movilidad de las extremidades inferiores es adecuada así que se decide la retirada del catéter intradural a las 36 horas del procedimiento.

El paciente evoluciona favorablemente por lo que se dio de alta a los 7días.

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Se realizó TC de comprobación a las semana al mes y a los 3 meses, sin hallazgos de endofugas, o migración de los dispositivos, ni afectación de las arterias viscerales (Fig. 6) El paciente se mantiene bajo control ambulatorio y con tratamiento antiagregante

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Fig. 6

Fig. 6b

Fig. 6c

Fig.6 Las imágenes 6ª, b c muestran el TC de control al mes de la intervención, con la correcta ubicación del stent XL, y la permeabilidad de los troncos viscerales conservada.

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DISCUSION Es obvio que la cirugía endovascular se presenta, a día de hoy como la primera opción terapéutica en la mayoría de los casos de patología de la aorta torácica.

La evolución de los materiales, los dispositivos y la experiencia de los equipos hace que cada vez nos enfrentemos a casos más complicados y con soluciones técnicas más complejas.

En el caso presentado, hemos querido exponer las alternativas terapéuticas a las endoprótesis fenestradas, cuando tratamos patología a nivel de los troncos viscerales mediante prótesis que mantengan la permeabilidad de los troncos viscerales.

Es indiscutible que lo ideal sería el implante de dispositivos que respeten en la mayoría de lo posible la anatomía de la aorta. Para ello las endoprótesis fenestradas son la técnica más adecuada a priori. No obstante, en muchas ocasiones, nos vemos obligados a “salir del paso” ante complicaciones imprevistas durante los procedimientos endovasculares, o situaciones de urgencia.

El dispositivo E-XL de JOTEC® es un stent de Nitinol, autoexpandible especialmente diseñado para el tratamiento de la coartación aórtica o el síndrome de vena cava superior. Existe escasa experiencia en su uso y aplicación a nivel de los troncos viscerales. En nuestro grupo consideramos que la utilización de estos dispositivos podrían ser una alternativa más en el arsenal terapéutico de las reparaciones endovasculares de aorta. La variabilidad de sus medidas y la facilidad del manejo de éstos, en equipos con experiencia endovascular, hacen que se puedan presentarse como una magnífica opción para la reparación de las complicaciones que surgen durante los diferentes procedimientos. (Fig. 3)

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Fig. 3 Stent Jo-TEC aórtico XL (a).

Presentado en diferentes medidas (b).

La ausencia, en los Servicios de Cirugía Vascular, de material de depósito de endoprótesis fenestradas, por razones obvias, hace que en ocasiones nos presentemos con urgencias vitales sin poder disponer de los dispositivos idóneos, todo lo rápido que quisiéramos, para la solución de los problemas de nuestros pacientes. Es ahí, junto con las complicaciones imprevisibles, donde estos dispositivos juegan su mejor rol.

Los stent “desnudos”, nos ofrecen un apoyo técnico interesante a la hora de poder mejorar los anclajes de las endoprótesis, sobre todo cuando estas incluyen zonas anatómicas complejas, con salida de troncos arteriales que obligan a respetar su permeabilidad. En casos como el descrito, en los que no hemos logrado la cobertura completa de la zona enferma o en

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la patología aneurismática en la que hemos usado endoprótesis aorticas infrarrenales, con implantes bajos, cuellos aórticos complejos, o endofugas tipo I y III se perfilan, a priori, como un buen recurso terapéutico.

Bibliografía

No obstante, la ausencia de datos en la bibliografía sobre el uso de estos dispositivos a nivel de los troncos viscerales, tanto a corto como a largo plazo, nos obliga a ser muy prudentes a la hora de su utilización, reservándolos, exclusivamente, para las situaciones en las que otras opciones terapéuticas no sean posibles, o supongan un alto riesgo vital para el paciente.

2.- Botta L, Buttazi K; Russo V Endovascular repair for penetrating atherosclerotic ulcers of the descending thoracic aorta: Early and mid-term results. And thoracic Surg. 2008; 85: 987-92

NOTA DEL AUTOR Este artículo tiene un fin divulgativo científico.

El autor está exento de cualquier tipo de compromiso o vínculo comercial con la casa citada

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Dr. Rubén Rodríguez Carvajal, Prof. Dr. Vicente Riambau Alonso.

Tratamiento endovascular con ramas de aneurisma tóraco-abdominal tipo v secundario a polianeurismosis degenerativa.

CASOS CLÍNICOS

Tratamiento endovascular con ramas de aneurisma tóraco-abdominal tipo v secundario a polianeurismosis degenerativa.

Endovascular treatment with branched endograft of type V thoraco-abdominal aneurysm in a polyaneurismosis patient Dr. Rubén Rodríguez Carvajal, Prof. Dr. Vicente Riambau Alonso.

Servicio de Cirugía Cardiovascular. Sección de Cirugía Vascular.

Instituto del Tórax. Hospital Clínic de Barcelona.

Introducción.

Reporte del caso.

La reparación quirúrgica de los aneurismas tóracoabdominales en pacientes de alto riesgo presenta altos índices de morbimortalidad perioperatoria en la literarura. Esta situación se agrava en caso de precisarse reintervenciones. El tratamiento de esta patología mediante prótesis preformadas con ramas puede ser una alternativa válida y segura en este tipo de pacientes.1

Motivo de Consulta: Acude derivado a nuestra consulta un paciente varón de 45 años de raza negra con diagnóstico de aneurisma tóracoabdominal tipo V de Crawford, para valoración de las posibles opciones terapéuticas a ofrecer al paciente.

Presentamos un caso de tratamiento endovascular con ramas como alternativa a tratamiento quirúrgico en paciente joven con historia de múltiples reintervenciones en el sector aórtico tóracoabdominal, por enfermedad aórtica degenerativa polianeurismática, con implicación de ramas viscerales en el episodio actual.

Antecedentes de interés: Sin factores de riesgo Cardiovascular. No hábitos tóxicos. Screening negativo para enfermedades del colágeno. Sin antecedentes familiares de interés. Tratamiento habitual: ASS 100 mg 1comp./24h. Omeprazol 20 mg 1comp./24h.

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Dr. Rubén Rodríguez Carvajal, Prof. Dr. Vicente Riambau Alonso.

Tratamiento endovascular con ramas de aneurisma tóraco-abdominal tipo v secundario a polianeurismosis degenerativa.

líquido cefaloraquídeo como sistema de protección espinal. Mediante acceso quirúrgico femoral izquierdo y axilar derecho, se implantó la endoprótesis preformada revascularizando mesentérica superior y ambas renales utilizando stents recubiertos (Fluency, Bard) con refuerzo posterior mediante stents convencionales autoexpandibles. En la angiográfia intraoperatoria se objetivó la presencia de endofuga tipo II en probable relación con arteria Ileolumbar, optándose por manejo conservador y observación durante el procedimiento.

La evolución postoperatoria fue óptima sin presencia de complicaciones. El paciente fue dado de alta a los 4 días de la intervención con Rx simple de abdomen que objetiva un correcto posicionamiento de los dispositivos implantados

Discusión.

El primer punto a discutir en este caso es la indicación del tratamiento endovascular. La literatura muestra tasas de mortalidad cercanas al 30% en pacientes de alto riesgo con reintervenciones aórticas en el sector tóracoabdominal, con tasas de morbilidad asociada superiores al 40%.1 En este caso, la temprana edad del paciente y las múltiples intervenciones previas en el sector aórtico tóracoabdominal motivaron a la elección de una técnica viable que minimizara estos riesgos.

Tratamiento Como tratamiento de elección, se optó por exclusión de la degeneración aneurismática distal mediante endoprótesis preformada con ramas (Zenith, Cook).

Como primer paso, se realizó un test de oclusión del Tronco Celíaco que confirmó la presencia de circulación retrógrada procedente de la arteria Mesentérica superior, permitiendo la embolización del mismo con el fin de evitar endofugas tipo II. Se indicó colocación perioperatoria de drenaje de 3848

La incidencia de los aneurismas de aorta toracoabdominales (AATA) adquiere su fase pico entre los 59 y 69 años. En esta franja de edad, la aterosclerosis se postula como la principal causa, como inicio del proceso degenerativo que afecta a la pared de la aorta desarrollando un proceso similar al acontecido en los aneurismas de aorta abdominal, aunque hay autores que abogan por una teoría inversa, siendo la propia dilatación aórtica la que produce estimulación subintimal y desarrollo de placas ateroescleróticas.2

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3846-3850

Dr. Rubén Rodríguez Carvajal, Prof. Dr. Vicente Riambau Alonso.

Tratamiento endovascular con ramas de aneurisma tóraco-abdominal tipo v secundario a polianeurismosis degenerativa.

Las enfermedades del tejido conectivo y entre ellas el Síndrome Marfan se han asociado a la presencia de AATA en pacientes jóvenes, aunque su asociación es mayor en patología de la aorta ascendente. En nuestro caso destaca el screening negativo para este tipo de síndromes (Marfan, Elher-Danlos, Turner), aunque es cierto que la asociación de esta patología con entidades genéticas de herencia familiar al margen de las enfermedades del colágeno se presenta hasta en un 20% de los casos, aunque en la gran mayoría el diagnóstico etiológico permanece incierto.2. La etnia no es tampoco un factor determinante, ya que se han visto tasas de prevalencia e incidencia similares en pacientes de raza negra y raza caucásica.

La cirugía abierta hubiera proporcionado la opción de revascularizar todos los troncos viscerales, garantías relativas de durabilidad y la no necesidad de un seguimiento tan estricto mediante AngioTC como el procedimiento endovascular, por lo menos a medio y largo plazo.6,7 Aun así, creemos que las diferencias respecto a morbimortalidad entre ambos procedimientos en casos de alto riesgo quirúrgico justifican la elección endovascular como primera opción terapéutica en este tipo de patología, siempre que la anatomía del caso lo permita.

Desde un punto de vista técnico, el tratamiento endovascular no permitía la revascularización completa de todos los troncos viscerales. El tronco celíaco quedaba situado en este caso a menos de 2cm de la arteria mesentérica superior, y prácticamente sin espacio respecto a la aorta torácica sana proximal, hecho que contraindicaba su revascularización por problemas de diseño según la “guide for use” y las recomendaciones de la casa comercial que manufactura este tipo de prótesis. Ante la presencia de excelente colateralidad procedente de la arteria mesentérica superior, está justificada la decisión de no revascularizar de forma premeditada el tronco celíaco, como se demuestra en la literatura.4,5 En este caso, además, la ausencia de patología abdominal aseguraba una excelente colateralidad intestinal secundaria procedente de la arteria mesentérica inferior y las arterias hipogástricas.

Por otra parte, la buena predisposición anatómica del saco y la presencia de aorta abdominal sana que predisponía a un excelente anclaje distal alentaba por la elección de esta técnica.

Los resultados de la reparación endovascular con prótesis preformadas con ramas en aneurismas tóraco-abdominales son excelentes a corto plazo y medio plazo en la literatura, reduciendo de forma significativa el impacto quirúrgico en los pacientes comparado con la cirugía abierta convencional.

Esta técnica puede ser de elección en pacientes con alto riesgo quirúrgico o procedimientos quirúrgicos previos que aumenten el riesgo ante la necesidad de nuevas reintervenciones. A pesar de todo, aún no se dispone de evidencia sobre la durabilidad y viabilidad de estos procedimientos a largo plazo.

Conclusión.

3849

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Review.

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Dr. Carlos Flores R., et al.Doble disección aórtica en paciente con síndrome de marfan: Abordaje endovascular

CASOS CLÍNICOS

Doble disección aórtica en paciente con síndrome de marfan: Abordaje endovascular Double aortic lesion in marfan’s syndrome patient: endovascular management Dr. Carlos Flores R., Dr. Luis F. Cruz G, Dr. José M. Navarro M., Dr. Rubén Rodríguez C., Dr. Vicente Riambau .

Sección de Cirugía Vascular Hospital Clínico de Barcelona, España. drcarlosfr@gmail.com

Resumen

Abstract

Se presenta el tratamiento endovascular en una patología compleja como lo es una doble disección aórtica tipo B, asociada a aneurismas en las dos regiones comprometidas en una paciente con síndrome de Marfan. Además se reporta una de las complicaciones descritas en la literatura también resuelta con terapia endovascular. Por último se comparan los resultados tempranos y de mediano plazo con los ofrecidos por la cirugía convencional.

We report the endovascular treatment in a complex disease as a double type B aortic dissection associated with aneurysms in the two regions involved in a Marfan’s syndrome patient. In addition, we report a common complication already described in the literature also solved with endovascular therapy. Finally we compare the results early and mid-term with those offered by conventional surgery.

Palabras clave: Doble disección aórtica, Síndrome de Marfan, Terapia endovascular.

Key words: Double aortic dissection, Marfan´s syndrome, Endovascular therapy.

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Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3851-3855

Dr. Carlos Flores R., et al.Doble disección aórtica en paciente con síndrome de marfan: Abordaje endovascular

Introduccion

Caso clínico

La terapia endovascular para los casos de disección aórtica tipo B aún es controvertida, y asociada a fibrilinopatias como el síndrome de Marfan la experiencia con esta opción terapéutica es todavía más limitada (1).

Mujer de 38 años de edad diagnosticada con Síndrome de Marfan y con antecedente de Parto eutócico un año previo a su padecimiento actual.

En el periodo posparto presentó cuadro clínico de dolor torácico intenso, que no se filió y se trató con analgesia.

A pesar de no utilizarse en forma rutinaria la técnica endovascular para tratar casos de disección aórtica tipo B, su carácter minimamente invasivo y los resultados tempranos sustancialmente superiores a los de la cirugía abierta, han convertido a la cirugía endovascular en una opción terapéutica en algunos centros de referencia (2).

Cuando existen complicaciones de una una disección aórtica tipo B como son: diámetro aórtico que excede los 55 mm, rápido crecimiento del aneurisma a razón de 10mm por año o mayor, o malperfusión de órganos o extremidades, hipertensión arterial o dolor incontrolables; el manejo endovascular está justificado. Tal indicación se basa en los pobres resultados que se obtienen con la terapia médica (3), y la mortalidad significativamente alta observada con la intervención quirúrgica abierta. Los resultados perioperatorios y en el corto plazo son favorables a la cirugía Endovascular. Sin embargo, en disecciones crónicas el potencial de la endoprótesis utilizada para modelar la aorta puede ser menor comparada en su uso en casos agudos (4).

Entre las complicaciones inherentes a la colocación de endoprótesis sobre disecciones aórticas se encuentra la aparición de una nueva entrada en las zonas de sello o fijación proximal o distal, que puede manifestarse sin síntomas o con disnea, dolor torácico, hipertensión arterial, o síncope. (5)

En un estudio radiológico del tórax por un episodio catarral, se observó un ensancahmiento de la silueta aórtica. En un subsiguiente estudio con tomografía computerizada (TC) se halló una doble disección aórtica, tipo B de la clasificación de Stanford. El primer nivel de disección originado distalmente a los troncos supra-aórticos y limitado a la aorta supra-diafragmática. Un segundo nivel se encontró por debajo de las arterias renales con reentrada a nivel de la arteria iliaca común izquierda y como variante anatómica, la presencia de un origen de la arteria subclavia derecha distal al de la izquierda. Ambas disecciones acompañadas de aneurismas, siendo de 56 y 52 mm de diámetro máximo respectivamente en una paciente de 42 Kg y 1,78 cm de altura (Fig. 1).

Fig. 1: Reconstrucción por angiotomografía donde se visualizan la doble disección aórtica y la zona de re-entrada en la arteria iliaca común izquierda.

Se trató inicialmente el segmento de aorta descendente mediante la colocación de endoprótesis Bolton ® Relay NBS (Bolton Medical, Sunrise, FL, US) 28x28x204, con despliegue por debajo de los troncos supraaórticos, hasta el nivel supra-diafragmático, a unos dos cm del tronco celíaco (Fig. 2 a).

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Dr. Carlos Flores R., et al.Doble disección aórtica en paciente con síndrome de marfan: Abordaje endovascular

La paciente fue protegida de la isquemia espinal con tensiones arteriales altas y con drenaje de líquido cefalorraquídeo automático (LiquoGuard®, Möller Medical, Fulda, Germany). Tampoco se registraron complicaciones en este segundo procedimiento En el control a los dos años, por angioTC se encontró nueva entrada a nivel del extremo distal de la endoprótesis torácica, además de permanencia de la re-entrada en el segmento de arteria iliaca izquierda (Fig. 3 a).

Fig. 2 (a: superior): Endopótesis Bolton Relay en aorta torácica en donde se observa cobertura de la zona de entrada y adecuado colapso de la luz falsa. (b: inferior): Endoprótesis Gore Excluder desde aorta infrarrenal, en donde se observa la persistencia de la re-entrada en iliaca común izquierda.

Se observó en la angiografía de control un buen resultado, con una exclusión completa de la falsa luz, a nivel torácico. No se registraron complicaciones en el postoperatorio.

En un segundo tiempo, después de 3 meses de tratada la porción torácica, se trató la porción de aorta abdominal con la colocación de endoprótesis Gore ® Excluder (WL Gore & Associates, Flagstaff, AZ, US)23x14x12 (Fig. 2 b). En angiografía de control se observó la persistencia de la re-entrada a nivel de la arteria iliaca común izquierda a nivel de su bifurcación que no se corrigió intencionadamente al observar que era necesario el sacrifico de la hipogástrica izquierda y que el test de exclusión con balón se evidenciaba una nueva puerta de entrada yusta-renal izquierda.

Fig. 3 (a; superior): Nueva entrada en el extremo distal de la endoprótesis torácica y re-entrada en iliaca izquierda persistente. (b; inferior): Resultado tras haber colocado extensión del componente torácico, cubriendo exitosamente la nueva entrada.

Y stent multicapa que redujo significativamente el flujo de la reentrada de la arteria iliaca izquierda.

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Dr. Carlos Flores R., et al.Doble disección aórtica en paciente con síndrome de marfan: Abordaje endovascular

Esta complicación tardía, nueva entrada; se trató extendiendo el componente torácico con endoprótesis Bolton ® Relay 28x24 ajustándose al origen del tronco celiaco. También se trató la re-entrada de la arteria iliaca izquierda con un stent multicapa 16x60 mm desde la rama izquierda de la endoprótesis bifurcada hasta la arteria iliaca externa izquierda. En el control al mes de la reintervención, destaca la correeción de la redicsección dital y la reducción significativa del déboto de la reentrada ilíaca (Fig. 3 b).

aceptada sugiere que la fuerza radial aplicada por el dispositivo sobre la membrana de disección es lo que provoca la nueva rotura de la misma y la consecuente redisección. Pueden contribuir a ello factores como la presencia de stents libres en los extremos, la excesiva sobredimensión de la endoprótesis utilizada, o la competencia entre la angulación anatómica de la aorta y la rigidez de las endoprótesis (5). La opción terapéutica de estas complicaciones es posible de forma endovascular, mediante extensiones de los componentes iniciales, especialmente, cuando aparecen en la zona distal.

Discusión

Conclusion

La terapéutica endovascular es progresivamente más frecuente en patologías diferentes a la aneurismática, debido a múltiples ventajas dentro del ámbito de la mínima invasión. Existen resultados alentadores hacia esta modalidad. El tratamiento médico aislado a largo plazo está relacionado con una tasa de mortalidad de 50% a 5 años y una expansión retardada significativa del 20 – 50% de los pacientes a 4 años (3). La trombosis espontánea de la luz falsa se identifica en menos del 4% de los casos. En las series comparativas más significativas, entre cirugía convencional y endovascular, se han reportado una mortalidad de hasta el 33% y eventos adversos de hasta el 42% en la cirugía abierta; mientras que para la técnica endovascular la mortalidad reportada es de 0-13.6%, con una tasa inferior al 20% de eventos adversos tempranos (3). Sin embargo se desconocen los resultados a largo plazo, por lo que la reparación endovascular tiene una aplicación limitada.

El tratamiento endovascular es factible para los casos de disecciones aórticas en asociación de patologías complejas como fibrilinopatías del tipo de síndrome de Marfan. Sin embargo, desconocemos la durabilidad del método. Del mismo modo, se puede diferir la necesidad de una cirugía abierta que implica una morbimortalidad considerable. Tanto las complicaciones inherentes a la evolución natural de las conectivopatías, como las adjudicables al procedimiento endovascular obliga al cirujano a llevar un seguimiento estricto de los pacientes en busca de eventos adversos que requieran una solución precoz.

En cuanto a las complicaciones que se han presentado por esta modalidad actual se encuentran casos de nueva entrada inducida por la endoprótesis. Tal evento tardío, reportado en hasta el 7%, puede desarrollarse en los extremos proximal o distal de las endoprotesis, lo que puede originar una disección retrógrada como complicación más grave y compleja (5,6). Han surgido posibles teorías para explicar esta nueva entrada; la más 3854

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Luis Cruz, Carlos Flores, Rubén Rodríguez, Ignacio Blanes*, Vicente Riambau.

Disección aortica retrograda tipo a posterior al manejo híbrido exitoso de disección aortica tipo b cronica

CASOS CLÍNICOS

Disección aortica retrograda tipo a posterior al manejo híbrido exitoso de disección aortica tipo b cronica Type a retrograde aortic dissection after a successful hybrid repair of a chronic type b dissection Luis Cruz, Carlos Flores, Rubén Rodríguez, Ignacio Blanes*, Vicente Riambau.

Sección Cirugía Vascular.

Hospital Clínico de Barcelona. lfcruz4@yahoo.com *Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario de Manises

Resumen

Abstract

Presentamos una disección aórtica retrógrada tipo A como complicación de una reparación híbrida exitosa de una disección aórtica tipo B crónica mediante la derivación carótido-subclavia izquierda e implante de endoprótesis torácica. Mediante la revisión de la literatura disponible se detallan las posibles causas predisponentes y las medidas preventivas para evitarla.

A retrograde type A aortic dissection as a complication after bybrid repair of a chronic type B aortic dissection with left carotid-subclavian bypass and thoracic endografting. By reviewing the literature, the possible predisposing causes are described as well as the preventive measures to prevent it.

Palabras clave: Disección Retrógrada, Disección Tipo A, Endoprótesis torácica.

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Key words: Type A dissection, Retrograde dissection, Thoracic Endografting,

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3856-3860

Introduccion Las técnicas endovasculares han emergido como una alternativa para el manejo de la patología aórtica, con las cuales se han obtenido tasas bajas de morbilidad y mortalidad que ha disminuido las estancias hospitalarias y de unidades de terapia intensiva [1].

Con respecto a la Aorta Torácica, los dispositivos endovasculares se han utilizado en el manejo de diferentes entidades patológicas como el aneurisma de aorta torácica, las ulceras penetrantes y las disecciones tipo B agudas y crónicas, entre otras.

Sin embargo, en los Estados Unidos, están unicamente aprobados para el tratamiento de la patología aneurismática [1].

A pesar de no haber suficientes estudios aleatorizados, la evidencia disponible refiere que se ha aplicado la terapia endovascular en el tratamiento de las disecciones complicadas Stanford tipo B con resultados altamente prometedores en cuanto a mortalidad, menores estancias hospitalarias, requerimientos de hemoderivados, tiempo quirúrgico, entre otros, cuando se compara con series quirúrgicas históricas.

Luis Cruz, Carlos Flores, Rubén Rodríguez, Ignacio Blanes*, Vicente Riambau.

Disección aortica retrograda tipo a posterior al manejo híbrido exitoso de disección aortica tipo b cronica

Se ha reportado a la disección retrógrada tipo A (DARTA) como una complicación importante ligada al manejo endovascular de la disección tipo B, asociada a altos índices mortalidad. En la siguiente revisión se expone un caso de disección retrógrada tipo A secundaria al manejo híbrido (derivación abierta y Endovascular) de una disección tipo B crónica.

Resumen de caso Se trata de un paciente varón, de 60 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial diagnosticado desde los 18 años, y de difícil control.

A los 46 años presentó un episodio de pérdida brusca de la visión siéndole diagnosticada una retinopatía hipertensiva.

Dado el difícil control de la tensión arterial se le estudió para filiar su origen (vascular-renal, suprarrenal, hormonal) y se catalogó como esencial, y fue tratada con cuatro fármacos antihipertensivos.

En junio de 2009, posterior a una crisis hipertensiva, se le diagnosticó una disección aórtica tipo B desde la emergencia de la arteria subclavia izquierda hasta las arterias renales (Fig.1). Recibió tratamiento médico-conservador al no presentar complicaciones relacionadas.

Fig. 1: Radiografías simples de tórax que muestran ensanchamiento aórtico

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Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3856-3860

Luis Cruz, Carlos Flores, Rubén Rodríguez, Ignacio Blanes*, Vicente Riambau.

Disección aortica retrograda tipo a posterior al manejo híbrido exitoso de disección aortica tipo b cronica

Sin embargo un año más tarde, en el seguimiento presentó una dilatación aneurismática en la aorta torácica descendente de 70mm de diámetro máximo y se estableció la indicación para reparación. (Fig. 2-3).

Fig. 2: Angiotomografía (3D): Entrada de la disección distal a subclavia izquierda.

Fig. 3: Angiotomografía (3D): Reentrada de la disección sobre la arteria renal izquierda.

En octubre de 2010 fue sometido cirugía, en la cual se le realizó derivación carótido-subclavia izquierda y colocación de endoprótesis aórtica Relay NBS PLUS (Bolton Medical, Sunrise, FL, US) 38 x 34 x 200mm, enrasada en D2 y oclusión de arteria subclavia izquierda con Amplatzer Plug II de 16 mm (AGA Medical Corp. Plymouth, MN), obteniéndose un resultado angiográfico satisfactorio (Fig. 4 y 5).

Fig. 4: Imagen angiográfica de la disección aórtica.

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Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3856-3860

Luis Cruz, Carlos Flores, Rubén Rodríguez, Ignacio Blanes*, Vicente Riambau.

Disección aortica retrograda tipo a posterior al manejo híbrido exitoso de disección aortica tipo b cronica

ello inefectivo. Tras 40 minutos de maniobras ineficaces, se decidió cese de las mismas declarándose fallecido.

Posteriormente, en estudio postmortem, se documentó que la causa de la muerte. Fue un taponamiento cardiaco secundario a una disección aórtica retrógrada tipo A (Fig. 6).

Fig. 5: Angiografía con la endoprótesis torácica desplegada y derivación carótido-subclavia permeable (flecha) previo al implante del Amplatzer®

Posterior a la cirugía fue llevado a la unidad de cuidados intermedios en condiciones de ventilación espontanea y catéter de drenaje de líquido cefaloraquídeo automático (LiquoGuard®, Möller Medical, Fulda, Germany). Presenta evolución favorable desde el punto de vista hemodinámico y neurológico pudiéndose retirar el catéter de LCR sin complicaciones a las 48 horas. En el primer día postoperatorio presentó deterioro respiratorio súbito atribuible a ocupación bronquial por secreciones que se controló con fisioterapia respiratoria y oxigenoterapia. En este contexto presentó flutter auricular con conducción aberrante sin repercusión hemodinámica que se autolimitaron.

Se detectó anemia postoperatoria se procedió a administrar 2 concentrados de hematies.

Posteriormente y después de una evolución favorable del cuadro respiratorio se trasladó a sala de hospitalización donde presentó una evolución favorable.

Estando previamente hemodinámicamente estable, al 5 día postoperatorio, dia previo al alta hospitalaria, presentó parara cardiorespiratoria sin pródromos.

Se procedió a intubación y maniobras de reanimación avanzadas y se practicó ecocardiografía urgente que mostró un corazón acinético e imágenes compatibles con ocupación pericárdica de aspecto fibrinoso. Por lo que se decidió practicar incisión subxifoidea para completar maniobras de reanimación siendo todo

Fig. 6: Fotografía de la necropsia que evidencia la entrada de la disección retrograda, con la manifiesta friabilidad de los tejidos.

Discusión La incidencia de la DARTA posterior a cirugía endovascular aórtica es variable, y en series pequeñas se ha cifrado entre el 1 al 6.8%, presentándose desde las primeras horas hasta varias semanas después del procedimiento quirúrgico [2]. Además se ha informado que la forma de presentación es diversa y puede producir isquemia cerebrovascular, regurgitación de la válvula aórtica, taponamiento cardiaco y obstrucción arterial coronaria, además de muerte súbita. La mortalidad de esta patología es alta y se sitúa entre el 25 y 50% [1,3].

Puede clasificarse de acuerdo a su etiología, la cual puede ser relacionada con el dispositivo utilizado, con el procedimiento y con la evolución natural de la enfermedad. Los dispositivos hasta ahora empleados en el tratamiento de las

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disecciones aórticas tienen una conformación semirígida que se adapta con dificultad a la pared aórtica lesionada. También se ha postulado que la incidencia de lesión intimal provocada por la endoprótesis está relacionada con el porcentaje de sobredimensión de esta con respecto al diámetro del vaso nativo, siendo más importante cuando es mayor de un 20%.

En cuanto al procedimiento quirúrgico, el manipular excesivamente las guías rígidas y los introductores contra la pared lesionada de la aorta puede provocar nuevas lesiones intimales que degeneren en disecciones retrógradas. Especial atención se debe poner en la dilatación con balón de la endoprótesis pues esta maniobra se ha asociado como factor etiológico de la disección retrógrada tipo A de la aorta.

También la misma progresión de la enfermedad puede provocar nuevas lesiones de la íntima que sean foco de disección. En casos en los cuales no haya una causa clara de disección se debe sospechar una debilidad congénita de la pared aórtica. En caso de pacientes con Síndrome de Marfan portadores de disección aórtica tipo B, y tratados de forma endovascular, la disección retrógrada tipo A fue la complicación más frecuente.

Por tanto se ha recomendado, en la medida de lo posible, utilizar dispositivos desprovistos de “bare spring” proximales y evitar la dilatación con balón proximalmente [3,4,5]. No obsbtante, se han reportado casos con y sin stent descubierto como es el caso que nos ocupa.

Con respecto al tratamiento de la DARTA se recomienda el abordaje abierto como la principal opción, pues en algunos casos requiere el reemplazo de la válvula aórtica y la porción ascendente de la aorta con anastomosis distal a la endoprótesis.

Luis Cruz, Carlos Flores, Rubén Rodríguez, Ignacio Blanes*, Vicente Riambau.

Disección aortica retrograda tipo a posterior al manejo híbrido exitoso de disección aortica tipo b cronica

Conclusion La disección retrógrada aórtica tipo A es una complicación potencialmente letal posterior a la terapia endovascular en las patologías de la aorta torácica, sobre todo en los casos de disección tipo B. Sus causas son diversas por lo que se debe tener atención especial sobre las características anatómicas del paciente y las propias al dispositivo seleccionado. Además es importante el protocolo de seguimiento, por su variable tiempo de presentación.

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Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3861

Loureiro, Luís. et al.Sesión C.3 Casos problema en EVAR y TEVARProximal jump of abdominal aortic stent-graft as a severe intra-operative complication of EVAR

POSTERS

Sesión C.3 Casos problema en EVAR y TEVAR

Proximal jump of abdominal aortic stentgraft as a severe intra-operative complication of EVAR Loureiro, Luís (1); Machado, Rui (1); Nogueira, Clara (1); Vaz, Carolina (1); Loureiro, Tiago (1); Silveira, Diogo (1); Almeida, Rui (1) Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto - Portugal (1)

A male patient with an abdominal aorta aneurysm EVAR fit, was appointed for exclusion of the aneurysm with a Medtronic (Medtronic, Minnesota, MN) Endurant ® stent-graft. After surgical exposure of both common femoral arteries, the main body of the stent-graft was passed into the infra-renal aorta. The stent-graft was released with the barbed stents in supra-renal position and the covered stents infra-renal. The procedure was normal, until after the total release of the stent-graft and barbed stents, when the graft jumped proximately, up to the celiac trunk, covering it. An aortogram was performed showing total occlusion of the visceral aorta. It was decided to inflate a Medtronic Reliant® balloon in the stent-graft bifurcation and try to dislodge it distally.

That maneuver moved the stent-graft smoothly to a lower position in relation with the renal arteries, but the limbs rotated 180º. A proximal cuff was deployed to cover the aorta between the renal arteries and the main body. The control aortogram showed no tear/dissection of the aorta or any of its branches. The rest of the procedure went without complications. On follow up, the patient is doing well without any evidence of endoleak or aortic tear/dissection.

Before balloon dilation the barbed stent-grafts can be easily moved without complications.

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Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3862 - 3885

Matute P. Addendum resumens site 2011

P O STER S

Addendum resumens site 2011 Abordajes y consideraciones anestesiológicas en la reaparación abierta o endovascular de aneurismas tóraco-abdominales.

Matute P. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona

El manejo anestésico de la cirugía de aorta tóracoabdominal, tanto la cirugía abierta como la endovascular ( thoracic endovascular repair: TEVAR) incluye el manejo anestésico propiamente dicho y el manejo y prevención de las complicaciones neurológicas graves asociadas a ésta si como es la paraplejia. Bien sea cirugía abierta o TEVAR, se trata de los mismos pacientes con la misma lesión, aneurisma tóraco-abdominal, con patología asociada similar y suelen ser pacientes clase ASA III-IV. Las indicaciones para una u otra se establecen según protocolos y estudio individualizado de cada paciente. Ambos procedimientos se realizan con anestesia general por las razones que se comentarán más adelante 1.- La cirugía abierta para la reparación de los aneurismas tóracoabdominales es agresiva, la incisión quirúrgica es una toracofreolaparotomía que requiere ventilación selectiva con colapso pulmonar izquierdo, también hay abundantes pérdidas hemáticas que ocasionan momentos de inestabilidad hemodinámica y posibilidad de coagulopatía. En consecuencia, también el manejo anestésico ha de ser agresivo en cuanto a la administración de fluidoterapia, hemoderivados y si la situación lo requiere utilización de fármacos vasopresores y aminas vasoactivas para anticiparse y tratar estas situaciones. La mayoría de las veces esta cirugía se realiza con técnicas de “by-pass” asistido con circulación extracorpórea, entonces 3862

se administra heparina sódica intravenosa a dosis de 3 mg/Kg. 2.- En el caso de la cirugía endovascular se realiza anestesia general porque a veces se requieren varios abordajes arteriales para la colocación de guías y catéteres o se realizan procedimientos híbridos. Se excluyen las técnicas neuroaxiales entre otras razones porque la colocación de catéter intramedular de drenaje de líquido cefalorraquídeo utilizado como método de protección neurológica impide la colocación de otros catéteres debido a que aumenta la presión intramedular. Se utiliza contraste iodado, siendo necesario aplicar los protocolos de protección renal relacionados con dicha administración. Las dosis de heparina administradas intraoperatoriamente son de 1 mg/Kg En ambos procedimientos, como ya se ha comentado, es el mismo tipo de paciente con la misma comorbilidad, por lo tanto la monitorización es amplia e incluye desde la monitorización estándar (pulsioximetría, capnografía, presión arterial cruenta, presión venosa central) hasta monitorización cardiovascular más compleja: catéter de arteria pulmonar con posibilidad de medir gasto cardiaco continuo, ecocardiogafía transesofágica y monitorización de gasto cardiaco por sistemas basados en estimación por la onda de pulso (Vigileo®, Lidco®…)

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3862 - 3885

Una de las complicaciones más graves de la reparación de aneurismas tóracoabdominales es la paraplejia. La incidencia de paraplejia oscila del 14% en la cirugía abierta al 5% en la cirugía endovascular. En el origen de ésta se hallan implicados desde factores anatómicos (red de colaterales que irrigan la médula, la lesión de la arteria de Adamkiewicz) hasta fisiológicos tales como la tolerancia a isquemia y los fenómenos de isquemia post-reperfusión. Respecto al manejo de prevención de la paraplejia se han propuesto diferentes métodos de prevención y tratamiento: utilización de by-pass asistido con CEC, monitorización con potenciales evocados, medidas físicas como el enfriamiento del canal medular, fármacos (corticoesteroides, tiopental sódico, ketamina) sin que ninguna sea concluyente. La colocación de catéteres intradurales para drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) y mejorar la perfusión medular es un método en el que las revisiones sistemáticas muestran ligera evidencia de su utilidad. Ya que la colocación de dicho catéter es una técnica de punción locorregional, es un asunto que atañe a los anestesiólogos y forma parte del manejo anestésico perioperatorio de esta cirugía. La base fisiopatológica de su utilización es que el LCR circula en el canal medular que es un espacio no expandible y genera una presión (PLCR) que en condiciones normales es de 10- 15 mmHg. La presión de perfusión de la médula espinal (PPM) es la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión de LCR. Durante la cirugía por los fenómenos de oclusión de las arterias que irrigan la médula en el caso de la TEVAR, ligadura y trombosis en la cirugía abierta o por otros mecanismos de edema y fenómenos de perfusión repercusión incrementan los valores de PLCR y si aparecen episodios intra y postoperatorios de hipotensión arterial, la PAM disminuye con la consiguiente hipoperfusión medular y alta probabilidad de aparición de paraparesia y paraplejia que puede ser incluso tardía y manifestarse hasta después del tercer día del postoperatorio inmediato.

Matute P. Addendum resumens site 2011

Para prevenir esta grave complicación se interactúa con los parámetros que controlan la PPM: I.- sobre la PAM evitando situaciones de hipotensión arterial administrando fluidoterapia y derivados hemáticos y si la situación lo requiere fármacos vasoconstrictores. Es conveniente mantener unos valores de PAM entre 90-100 mmHg durante el período intra y postoperatorio.

II.-El LCR se drenará manteniendo valores de PLCR de 10 mmHg aproximadamente.

Previa comprobación de normalidad de las pruebas de coagulación y con estrictas medidas de asepsia, se realiza una punción intradural con un equipo de anestesia epidural estándar a nivel lumbar bajo (preferiblemente en el espacio L3-L4), una vez en el espacio intradural se introduce el catéter en dirección caudal, éste se conecta a un reservorio y a un transductor de presión y se va abriendo intermitentemente teniendo la precaución de no drenar más de 10 ml/h y manteniendo la presión de LCR 10-12 mmH. Este es el sistema habitualmente utilizado en nuestra institución.

Ultimamente utilizamos un sistema de monitorización, el LIQUOGUARD® system (Möller Medical GmbH & Co KG, Fulda, Germany). Se trata de un sistema con transductor que mide presión LCR y se conecta a una bomba de rodillo que drena automáticamente LCR de forma continua o intermitentemente según parámetros y límites prefijados en relación a valores de presión de LCR (velocidad de drenaje ml/ hora, presión de LCR máxima y mínima, cantidad máxima a drenar/hora). Las ventajas que aporta este sistema son seguridad en los valores de PLCR y cantidad de LCR drenado y garantiza más asepsia del sistema porque evita manipulaciones.

Las complicaciones asociadas con la utilización del drenaje de LCR incluyen: Hipotensión intracraneal por exceso de drenaje o demasiada rapidez en drenarlo causando hemorragia o enclavamiento cerebral. Con el Liquoguard se puede controlar mejor

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Hematoma subdural que puede ser hasta un 3,5% según algunos autores. No hemos de olvidar que los pacientes reciben heparina intraoperatoriamente 3 mg/Kg en cirugía abierta y 1 mg/Kg en la TEVAR y en el postoperatorio heparina de bajo peso molecular (HBPM). Este riesgo se puede minimizar respetando las recomendaciones y guías de las diferentes Sociedades sobre las punciones neuroaxiales que incluyen la retirada de agentes antiagregantes plaquetarios 3-5 días antes de la cirugía y mantener los márgenes de seguridad entre el momento de retirada del catéter y la siguiente administración de la HBPM. - Cefalea postpunció - Infección del catéter Una vez intervenidos, los pacientes sometidos a TEVAR normalmente pueden despertarse al terminar el procedimiento y hacer una evaluación inmediata de las motilidad de las extremidades inferiores. Mientras permanezcan con el catéter de drenaje necesitan al menos permanecer en una Unidad de Cuidados Intermedios. Los pacientes de la cirugía abierta necesitan Unidad de Cuidados Intensivos y ventilación mecánica durante unas horas, se deben extubar lo antes posible una vez que se encuentran estables ya que es importante evaluar la motilidad de extremidades inferiores lo antes posible. Tanto en cirugía abierta como en TEVAR el catéter se mantiene de 48-72 h, manteniendo las mismas consideraciones que en el durante el periodo intraoperatorio: mantener PAM de 100-110 mmHg y PPM de 80 mmHg. Antes de la retirada del drenaje se cierra éste durante 12-18 h y se controla si aparece sintomatología de paresia o paraplejia en extremidades inferiores, si todo va bien se retira, si aparece sintomatología se mantiene drenaje y las presiones de perfusión medular adecuadas.

Cuando aparece sintomatología neurológica y el paciente lleva catéter, lo más frecuente es que sea por isquemia medular, pero como la posibilidad de hematoma subdural existe, se debe descartar su existencia con técnicas neuroaxiales, manteniendo las presiones de perfusión medular y la de LCR en valores apropiados. Lo más adecuado es tener 3864

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protocolos de uso intrahospitalario para evitar el deterioro de la situación neurológica tenga el origen que tenga.

Conclusion El manejo anestésico de la cirugía de los aneurismas tóracoabdominales requiere anestesia general, amplia monitorización, administración agresiva de fluidoterapia, hemoderivados y un control estricto de la presión arterial La paraplejia se puede prevenir en los pacientes con riesgo de padecerla mediante una rigurosa evaluación preoperatoria y una detección precoz de aparición de sintomatología neurológica.

El riesgo de aparición de paraplejia justifica la colocación de catéteres de drenaje de líquido cefalorraquídea como medida de prevención de ésta, sopesando individualmente el riesgobeneficio de colocarlo Durante la cirugía y en el periodo postoperatorio se deben evitar episodios de hipotensión arterial para prevenir la hipoperfusión e isquemia medular.

Es importante diseñar y aplicar protocolos de actuación para prevenir y tratar esta complicación tan grave.

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3862 - 3885

Bibliografía 1.- Cheung AT, Pochettino A, Mc Garvey Appoo JJ, Fairman RM, Carpenter JP, Moser WG, Woo EY, Bavaria JE. Strategies to manage paraplegia risk after endovascular stent repair of descending thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1280-09 2.- Walsh SR, Tang TY, Sadat U, Naik J, Gaunt ME, Boyle JR, hayes PD, Varty K. Endovascular stenting versus open surgery for thoracic aortic disease: systematic review and meta-analysis of perioperative results. J Vasc Surg 2008;47:1094-8 3.- Ciná CS, Abouzahr L, Arena GO, lagana A, Deveraux PJ, Farrokhyar F. Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aneurysm aortic surgery: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2004;40:36-44

Matute P. Addendum resumens site 2011

4.- Fleck T, Hutschala, Weissl M, Wolner E, Grabenwöger M. Cerebrospinal fluid drainage as a useful treatment option to relieve paraplegia after stent-graft implantation for acute aortic dissection type B Br J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:1003-1005 5.- Ashish C, Sinha AC, Cheung AT. Spinal cord protection and thoracic aortic surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 95-102 6.- Dardik A et al.subdural hematoma after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: an undrerreported complication of spinal fluid drainage?

J Vasc Surg 2002, 36: 47-50 . 230 patients, hematoma in 8 patiens (3,5%-) 7.- LLau JV: Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. Eurp J anesth 2007; 24 (5): 387-98

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Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3866 - 3867

Martinez Gallego, et al.Oclusion de troncos viscerales durante el implante de endoprótesis aórtica abdominal.

POSTERS

Oclusion de troncos viscerales durante el implante de endoprótesis aórtica abdominal.

Martinez Gallego, Eva Lucía (1); Pulpeiro Ríos, José Ramón (1); Prado Miranda, Eva (1); Rubio Taboada, Carola (1); Ruiz Diaz, Emilio (1); García Colodro, José María (1) SERGAS. Hospital Lucus Augusti (1)

Introducción: El tratamiento endovascular del aneurisma de aorta, que comenzó hace ya más de dos décadas, ha ido evolucionando a la par que la tecnología ha avanzado. Así, aneurismas con anatomías complicadas, hace años desestimados para este tipo de tratamiento menos invasivo, cada vez más son candidatos al mismo. Las complicaciones más frecuentes son las fugas o endoleaks, siendo necesario diferenciar claramente cada tipo, para así poder actuar y resolverlas adecuadamente. Otro tipo de de complicaciones, menos habituales, pueden surgir por problemas técnicos, siendo su resolución más compleja, debido en muchas ocasiones, a la falta de experiencia en su manejo.

Objetivos: Presentamos el caso de un paciente con un aneurisma de aorta abdominal tratado mediante EVAR, ocurriendo durante su implante la migración proximal de una extensión, que ocluye la arteria mesentérica superior y ambas renales. Dicha situación se corrige vía endovascular, recanalizando todos los troncos viscerales mediante el implante de stents.

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Material: Paciente de 81 años de edad, con antecedentes de obesidad, hipertensión arterial, cardiopatía arritmogénica, hipertrofia benigna prostática e insuficiencia renal crónica. Ingresa programado para implante de endoprotesis aórtica abdominal por presentar un aneurisma de aorta infrarrenal de 6 cm de diámetro, con cuello angulado y disposición en cono invertido.

Método: Después de los estudios pertinentes y la planificación del procedimiento se realiza el implante de una endoprótesis bifurcada E®-vita (JOTEC®). Durante la arteriografía de control se objetiva una fuga tipo 3 proximal por lo que se decide implantar una extensión aórtica adicional ocurriendo como complicación una migración espontánea proximal de dicha extensión que produce la oclusión de ambas arterias renales y de la arteria mesentérica superior. Dicha situación se corrige por vía endovascular mediante la movilización parcial de la extensión aórtica migrada, implante de stent no recubierto de 28 mm en la aorta suprarrenal entre su pared anterior y la extensión migrada, stent de 6x20 mm en arteria renal dcha. y stent recubierto Advanta® de 7x22 mm en la renal izqda., con restablecimiento de flujo directo en las arterias mesentéricas superior y ambas renales.

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3866 - 3867

En un segundo tiempo se corrige la fuga tipo 3, mediante el implante de un conversor Zenith® de 34x39mm, sobre la zona de la ruptura de la tela de la endoprótesis. En la arteriografía de control se objetiva una estenosis a nivel del stent en la arteria renal izquierda, procediendo a una nueva angioplastia e implante de nuevo stent no recubierto.

Resultados:

Martinez Gallego, et al.Oclusion de troncos viscerales durante el implante de endoprótesis aórtica abdominal.

Conclusiones: El tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal, siendo menos agresivo que la cirugía abierta no está exento de complicaciones, algunas de las cuales pueden ser graves y dificiles de solucionar. No obstante, el tratamiento endovascular de las mismas, puede ser factible en algunas circunstancias, por lo que no debemos desestimarlo, agotando las posibilidades menos invasivas antes de convertir a cirugía abierta.

Evolución favorable del paciente, manteniéndose permeables los troncos viscerales y sin aparición de nuevas fugas. Tras diez meses post-implante el paciente se encuentra estable, en controles rutinarios , sin complicaciones ni crecimiento del aneurisma.

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Novedades desde la industria IX Simposio Internacional sobre Terapéutica Endovascular (SITE 2011)

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3868 - 3869

NOVEDADES

DESDE

endovascular.es forumendovascular.org Durante el IX Simposio Internacional sobre Terapéutica Endovascular (SITE 2011) celebrado en Barcelona los pasados 4-7 de mayo, tuvo lugar el lanzamiento del portal www.endovascular.es, especializado en el diagnóstico y la terapéutica endovascular. endovascular.es es portal web que reúne a una comunidad independiente de médicos, científicos y profesionales de la salud cuya misión es mejorar la educación, prevención, pronta diagnosis, tratamiento comprensivo y efectiva rehabilitación de todas aquellas enfermedades susceptibles de la terapia endovascular.

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LA

INDUSTRIA

Durante el IX Simposio Internacional sobre Terapéutica Endovascular (SITE 2011) celebrado en Barcelona los pasados 4-7 de mayo, tuvo lugar el lanzamiento del portal www.endovascular.es, especializado en el diagnóstico y la terapéutica endovascular. endovascular.es es portal web que reúne a una comunidad independiente de médicos, científicos y profesionales de la salud cuya misión es mejorar la educación, prevención, pronta diagnosis, tratamiento comprensivo y efectiva rehabilitación de todas aquellas enfermedades susceptibles de la terapia endovascular.

El objetivo principal de endovascular.es es convertirse en una herramienta “útil” a los tres públicos a los que se dirige: pacientes y familiares, industria médico-hospitalaria y farmacéutica y comunidad médica endovascular.

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3868 - 3870

Para pacientes y familiares se ha diseñado un apartado donde encontrar tanto información contrastada y fiable sobre diversas patologías como un directorio de búsqueda de especialista que les permita dirigirse a centros y profesionales de terapia endovascular próximos a sus lugares de residencia.

La industria médico-hospitalaria y farmacéutica, dispone de un espacio de patrocinio "único" para la divulgación de sus investigaciones y desarrollos, lanzamientos de nuevos productos, estudios, registros post-marketing, notas de prensa y talleres de producto.

El fórum médico endovascular.es sirve de punto de encuentro para toda la comunidad médica de España y Latinoamérica, con el objetivo de que puedan aportar un conocimiento más profundo de las últimas técnicas, tecnología e información sobre especialistas del sector endovascular a través del uso de las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación (TIC) en el ámbito de la saludo digital (eHealth).

Novedades desde la industria IX Simposio Internacional sobre Terapéutica Endovascular (SITE 2011)

El fórum médico endovascular.es sirve de punto de encuentro para toda la comunidad médica de España, Portugal y Latinoamérica, una plataforma digital global y multidisciplinar para el intercambio de conocimientos y experiencias clínicas. Un fórum donde compartir casos clínicos originales, investigaciones experimentales, comunicaciones, vídeos e imágenes, que sin duda favorecerá la eficacia y eficiencia de los tratamientos endovasculares en beneficio último de los pacientes endovascular.es ha obtenido la certificación de Web Médica Acreditada otorgada por el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona siendo declarada web de interés para: - Adultos: pacientes y/o usuarios - Médicos Especialistas - Estudiantes de Medicina - Investigadores - Otros profesionales de la salud.

Dado el carácter marcadamente internacional del fórum endovascular, el portal web también se está publicitando en el dominio: www.forumendovascular.org

Para cualquier información adicional sobre el uso del fórum médico, envío de noticias o posibilidades de patrocinio sírvanse contactar con el responsable de la empresa editoria Salutaria Universal SL, Miguel Angel Serrano: mserrano@salutaria.com

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Novedades desde la industria Boston Scientific anuncia el Lanzamiento del Balón de Angioplastia PTA MUSTANG

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3870

NOVEDADES

DESDE

Boston Scientific anuncia el Lanzamiento del Balón de Angioplastia PTA MUSTANG Boston Scientific anuncia el Lanzamiento del Balón de Angioplastia PTA MUSTANG, balón de bajo perfil (5F) y alta presión que ofrece a los médicos un excepcional rendimiento en una única plataforma para procedimientos de angioplastia periférica, Boston Scientific desarrollo el MUSTANG para cubrir las necesidades de un balón de bajo perfil y alta Presión en una amplia gama de tamaños, balón de un material denominado NyBax como resultado de la coextrusion de los polímeros del Nylon y el Pebax, Nybax y Pebax son marcas registradas para proporcionar en un balón de bajo perfil, alta presión y una dilatación no compliante.

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LA

INDUSTRIA

El Balón de Angioplastia MUSTANG ofrece un excelente ratio de presiones( hasta de 24 Atmósferas) y es el único balón de 7mmx200mm compatible con un introductor de 5 F. El Mustang ofrece un bajo perfil de punta y una excelente navegabilidad para el tratamiento de todo tipo de lesiones e incluso complejas, es un balón muy versátil y su amplia gama de referencias, permite elegir al medico la adecuada para cada necesidad periférica, desde oclusiones en las arteria femoral a fístulas de diálisis.

Novedades desde la industria European Peripheral Vascular Respondent Newsletter

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3871 - 3875

NOVEDADES

DESDE

European Peripheral Vascular Respondent Newsletter January -March 2011

LA

INDUSTRIA

About Millennium Research Group Millennium Research Group (MRG) is an independent research firm specializing in health care technology information. The world’s leading research and development teams rely on MRG data and advice to meet the demands of a global health care system. Many governments, global economic institutions and policy makers also rely on MRG to provide realtime tracking of health care trends. The firm was founded in 1998 by researchers and strategy consultants focused on improving the quality of research and health care insight available. MRG’s specialized focus, network of contacts, and years of experience result in a deep understanding of systems, issues and trends not available elsewhere. The firm has a large and rapidly growing respondent base of several thousand leading health care providers, hospitals, labs, and research and development organizations.

Mission Statement MRG is committed to improving the international health care system by providing decision makers with the highest quality research available. This research will impact future medical treatment and the development of new technology. MRG will accomplish this mission through developing relationships with thousands of health care providers, research and development organizations and health care administrators around the world.

The information contained in this report belongs to Millennium Research Group and cannot be shared externally.

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Novedades desde la industria European Peripheral Vascular Respondent Newsletter

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Calendario de Congresos

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3876-3880

CALENDARIO

DE

CONGRESOS

August 3-5, 2011

SOLACI ‘11 Casa Piedra Convention Center Santiago, Chile Web site: www.solacicongress.com Email: congreso@solaci.org

August 25-26, 2011

Japan Endovascular Symposium Jikei University Hospital Tokyo, Japan Web site: www.japanendovascular.com Email: jes-info@n-practice.co.jp

August 12-13, 2011

Amputation Management & Prevention Symposium Westin Chicago River North Chicago, IL Phone: (305) 279-2263 - (305) 279-2263 Email: questions@ccmcme.com

August 27-31, 2011

41st Annual Western Angiographic & Interventional Society Ritz Carlton Highlands North Lake Tahoe, CA Web site: www.westernangiosociety.org Phone: 510-542-WAIS (9247)

August 18-19, 2011

Cleveland Clinic: A Primer in Vascular Disease InterContinental Hotel & Conference Center Cleveland, OH Web site: www.ccfcme.org/vascular11 Contact: Mavi Golsmith Phone: (216) 932-3448 - (216) 932-3448 Email: mavi@jamiebelkin.com

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August 3-5, 2011

SOLACI ‘11 Casa Piedra Convention Center Santiago, Chile Web site: www.solacicongress.com Email: congreso@solaci.org

Calendario de Congresos

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CALENDARIO

DE

CONGRESOS

August 12-13, 2011

Amputation Management & Prevention Symposium Westin Chicago River North Chicago, IL Phone: (305) 279-2263 - (305) 279-2263 Email: questions@ccmcme.com

August 18-19, 2011

Cleveland Clinic: A Primer in Vascular Disease InterContinental Hotel & Conference Center Cleveland, OH Web site: www.ccfcme.org/vascular11 Contact: Mavi Golsmith Phone: (216) 932-3448 - (216) 932-3448 Email: mavi@jamiebelkin.com

August 27-31, 2011

41st Annual Western Angiographic & Interventional Society Ritz Carlton Highlands North Lake Tahoe, CA Web site: www.westernangiosociety.org Phone: 510-542-WAIS (9247)

September 8-10, 2011

ISES Adriatic Vascular Summit St. Benardin Hotel Portoroz, Slovenia Web site: www.adriatic-vascular-summit.org Email: admin@isesonline.org

September 10-14, 2011 August 25-26, 2011

CIRSE 2011 Japan Endovascular Symposium Jikei University Hospital Tokyo, Japan Web site: www.japanendovascular.com Email: jes-info@n-practice.co.jp

International Congress Centre Munich Munich, Germany Web site: www.cirse.org Email: info@cirse.org

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Calendario de Congresos

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3876-3880

CALENDARIO

DE

CONGRESOS

September 12-15, 2011

29th Annual UCLA Symposium Renaissance Hollywood Hotel & Spa Hollywood, CA Web site: www.cme.ucla.edu Email: eayala@mednet.ucla.edu

September 15-17, 2011

Midwestern Vascular 2011 Chicago, IL Web site: www.vascularweb.org Email: vascular@vascularsociety.org

September 16-18, 2011

The 38th Annual Meeting of the New England Society for Vascular Surgery Westin Providence Providence, RI Web site: www.vascularweb.org Email: nesvs@administrare.com

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September 22-25, 2011

European Society for Vascular Surgery - 25th Annual Meeting Venue: The Megaron Conference Centre, Athens, Greece www.esvs.org

September 22-24, 2011

Lower Extremity Arterial RevascularizatioN (LEARN) Peabody Hotel Orlando, Fla. Web site: www.sirweb.org/meetings/SIR_LEARN.shtml Phone: (703) 691-1805 - 703) 691 1805 Fax: (703) 691-1855 Email: Education@SIRweb.org

Calendario de Congresos

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3876-3880

CALENDARIO

DE

September 22-24, 2011

Cardiovascular-Thoracic (CVT) Critical Care 2011 Omni Shoreham Hotel Washington, DC Web site: www.factscare.org Email: info@facts-care.org

September 23-25, 2011

The VEINS Chicago.2011 National Venous Interventional Summit JW Marriott Chicago, 151 W Adams Chicago, Illinois Web site: www.theveins.org Phone: (217) 492-9100 - (217) 492-9100 Email: abrinkman@prairieresearch.com

CONGRESOS

October 18-21, 2011

VIVA 2011 Wynn Las Vegas Las Vegas, NV Web site: www.vivapvd.com Phone: (888) 513-8482 - (888) 513-8482 All That Jazz October 31-November 2, 2011 The Roosevelt Hotel New Orleans, LA Phone: (847) 498-1400 - (847) 498-1400 Email: questions@ccmcme.com

November 16-20, 2011

VEITH Symposium 38th Annual Symposium on Vascular and Endovascular Issues Hilton New York New York, NY Web site: www.veithsymposium.org Phone: (845) 368-0069 - 845) 368-0069 Fax: (845) 368-2324 Email: admin@veithsymposium.org

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Calendario de Congresos

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3876-3880

CALENDARIO

December 1-3, 2011

MEET 2011 Crowne Plaza St. Peter’s Hotel Rome, Italy Web site: www.meetcongress.com Email: info@meetcongress.com

3880

DE

CONGRESOS

March 9-11, 2012

International Society for Vascular Surgery, Inc. Congress Miami, Florida (USA) http://www.isvs.com/ISVSCongress.aspx

Normas de Publicación

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3881-3884

NORMAS

DE

PUBLICACIÓN

La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados con la terapéutica endovascular. Las secciones que componen la revista son: Editorial Trabajos originales Revisiones Casos clínicos Imágenes endovasculares Notas técnicas Zona catastrófica Novedades desde la industria Cartas al Director Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Congresos

Editorial: Se asignará por invitación desde la redacción de TE.

Trabajos originales: Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido publicados en otros medios de comunicación escrita medica.

Deberán constar de la estructura siguiente:

A modo de ejemplo: Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2

Capitulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms.

En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science, 1996; 759-785 Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación.

Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se reproducirán en escala de girses.

Se adjuntará en página aparte los pies de figura.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos según su orden de aparición en el texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un breve texto explicativo.

Revisiones Resumen en Español y Abstract en Inglés (máximo 250 palabras) Introducción Material y Métodos Resultados Discusión y conclusiones Referencias Bibliográficas

Importante: Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera página deberá figurar el título completo, los autores, el centro de trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6) El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés.

Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.

Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión que por su actualidad o controversia susciten la atención de los especialistas relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y presentación que aparecen para los trabajos originales. No obstante, su estructuración deberá contemplar: Resumen (Español) y abstract (Inglés) Introducción Desarrollo Conclusiones Referencias Bibliográficas

Casos clínicos Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser: Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo de 150 palabras Caso Referencias Bibliográficas (máximo de 5) Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.

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Normas de Publicación

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3881-3884

NORMAS

DE

PUBLICACIÓN

Imágenes endovasculares

Congresos

Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán dos figuras.

Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que por su interés merezcan ser anunciados a los profesionales relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.

Notas técnicas Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones técnicas que se consideren de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.

Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas.

Zona catastrófica Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o procedimientos que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia se pueda derivar una enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.

Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado de ‘casos clínicos’.

Novedades desde la industria Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos (máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes de las industrias colaboradoras habituales de TE.

Cartas al Director En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y forma de TE.

Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o de formación en el campo de la terapéutica endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá con el anunciante, el coste de su anuncio.

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Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte informático, deberán ser dirigidos a: MEC XXI Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona O directamente por correo electrónico e-mail: vriambau@clinic.ub.es Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos trabajos o informaciones que no cumplan con las normas aquí expuestas o no se consideren de relevancia para su publicación en TE. Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán modificaciones necesarias a los trabajos que se consideren oportunos. El comité de redacción se compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el plazo de quince días desde su recepción en la redacción. ¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la redacción de TE!

Normas de Publicación

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3881-3884

INSTRUCTIONS

FOR

‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for their publication those works related with the endovascular therapies.

The sections that compose the journal are: Editorial Originals Reviews Case Reports Endovascular Images Technical Notes Catastrophic Area News from the industry Letters to the Director Bag of Work and professional exchange Congress’ Agenda

Editorial: It will be assigned by invitation from the Editorial Board.

Original articles: They are considered original works those that have not been published in other written media it prescribes. Language can be Spanish or English. They will consist of the following structure: Summary in Spanish and Abstract in English (maximum 250 words) Introduction Material and Methods Results Discussion and conclusions Bibliographical References

Important: Each one of the previous sections will begin page. In the first page it will figure the complete title, the authors, the work center, the contact person for the correspondence with their postal address and e-mail, the section to which goes directed and the shipment date. Also it will make a short title and to facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6) The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably types: Times, Arial or Currier), with having interlined double and with the numbered pages. The language will be Spanish or English.

Bibliographical References: They were numbered according to correlative appearance in the text. For the citation of the works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals', NEJM 1997; 336:309-316.

THE

AUTHORS

By way of example: Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm.

Circ J 2002;66:1110-2 Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms.

In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell Science, 1996; 759-785 Figures: The figures will go numbered (Arab numbers) correlatively according to appearance in the text. A maximum of 5 will be accepted. The images will indicate its orientation.

The figures in color will reproduce in the same way if their interest makes it indispensable. In a contrary way, they will reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached in separated page.

Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman numbers according to their appearance order in the text. It will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each chart will be identified with a brief explanatory text.

Reviews They will be accepted for their valuation those revision works that raise the attention of the specialists related with the therapeutic endovasculares for their present time or controversy.

They will be been able to request explicitly from the writing or to subject freely according to their authors' initiative. They will follow the same writing norms and presentation that you/they appear for the original works. Nevertheless, their structuring will contemplate: Summary (Spanish) and abstract (English) Introduction Development Conclusions Bibliographical References

Cases Reports They will be accepted for their valuation the singular and original clinical cases. They will already follow the writing norms as it was previously mentioned. Although their structuring will be: Summary (Spanish) and Abstract (English) maximum of 150 words Case Bibliographical References (maximum of 5) The Figures will be limited at three as maximum.

3883

Normas de Publicación

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3881-3884

INSTRUCTIONS

FOR

THE

AUTHORS

Endovascular Images

Congress’ Agenda

They will be accepted for their evaluation those images related with the endovascular therapeutics that are worthy of their publication for their singularity. They will accompany of text (maximum 100 words) and bibliographical references if it is considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only be accepted.

All those scientific events will be included, congresses, meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be announced to the professionals related with endovascular therapeutics for their interest. Their announcement will be free of charge.

Technical Notes They will be accepted for their valuation those modifications or technical innovations that are considered of interest for the professionals related with the endovascular therapeutics. They will be illustrated with a maximum of three figures and a maximum text of 500 words. It will be able to accompany of 5 bibliographical references.

Catastrophic area It will be accepted for their evaluation those situations or procedures that led to singular, well resolved complications or not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience for the professionals related with the endovascular therapeutics.

The recommendations will be continued reflected in the section of ‘Case Reports’.

News from the industry The professionals of the industry will be able to have a space that will allow to give to know new projects or products through this section. They will be accepted for their evaluation texts (maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this made. Preference will be given to the publications coming from the habitual collaborating industries of TE.

Letters to the Director In this section it will give space to all the letters that are received by way of suggestion, critic or comment of the contents and form of TE journal.

Bag of Work and professional exchange This space will be reserved to announce work opportunities or formation programmes in the field of the endovascular therapeutics. The Commercial Department of TE will propose the cost of their announcement.

3884

All the manuscripts, it copies printed and in computer support, they will be directed to: XXI MEC Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 Barcelona Or directly by electronic e-mail: vriambau@clinic.ub.es Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting those works or informations that don't fulfill the instructions here exposed or they are not considered of relevance for its publication in TE. Also, the editorial committee will communicate to the authors some necessary modifications to the works that are considered opportune. The editorial committee commits to give fulfilled answer to all the authors in the term of fifteen days from its reception in the editorial office.

Revise their manuscript and confirm their adaptation to the norms that here figure before sending it to the editorial of TE!

Boletín de Suscripción

Técnicas Endovasculares Volumen XIV - Número 2 Mayo-Agosto 2011 - 3885

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Orden de pago/Domicialicación bancaria Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

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