Resección de placa con técnica preservadora de albugínea para la corrección de la curvatura en la enfermedad de peyronie. Primer caso en Colombia en el cual se utiliza esta técnica
Reporte de caso
urol.colomb. Vol XXII, No. 3: pp. 71-76, 2013
Germán Buitrago 1 MD, urólogo, coordinador de medicina sexual en la Fuerza Aérea Colombiana, drbuitragourol@gmail.com 1
Diseño del estudio: observacional Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen Introducción: entre las últimas técnicas descritas para corregir la angulación peneana en la enfermedad de Peyronie esta la resección de la placa osificada con preservación de la túnica albugínea, una técnica por considerar en la corrección de curvaturas de más de 60 grados. Caso clínico: un hombre de 73 años hipertenso, con disfunción eréctil que respondía a sildenafil con una curvatura peneana dorsal de 90 grados que le dificultaba la actividad sexual, fue llevado a cirugía, se le realizó una resección de placa con preservación de albugínea más plicatura de 24 puntos; en el posoperatorio se le formuló pentoxifilina para evitar la formación de una nueva placa. Se logró corregir la curvatura, mantener la sensibilidad genital y mantener la erección farmacológica, hubo que pasar de medicación oral a terapia intracavernosa para obtener una erección completa; con el resultado quirúrgico se logra la satisfacción del paciente. Conclusión: la técnica quirúrgica empleada fue exitosa pero en la actualidad hacen falta más estudios para comparar la efectividad de las diversas técnicas que buscan corregir las curvaturas con ángulos de más de 60 grados.
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Palabras clave: induración peneana, enfermedades del pene, erección peneana, prótesis peneana.
Abstract Introduction: Plaque excision with tunica albuginea sparing technique in peyronies disease, is one of the latest techniques described for the correction of the penile curvatures. This technique could be a good option in the correction of curvatures of more than 60 degrees. Clinical case: A 73 year old hypertensive man with erectile dysfunction in treatment with sildenafil, had a dorsal penile curvature of 90 degrees
Recibido: 11 de febrero de 2013 Aceptado: 05 de noviembre de 2013
Revista Urología Colombiana
Plaque excision with tunica albuginea sparing technique, in peyronies disease. First case using this technique in Colombia: A Case Report
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which complicate his sexual activity. We made the peyronie’s plaque excision with tunica albuginea sparing technique and plicature using 24 points. In postoperative time the patient received pentoxifylline to avoid the formation of a new plate. The penile curvature was corrected, the genital sensibility was preserved, the pharmacological erection was preserved, but intracavernous therapy was needed. The patient became satisfied with results. Conclusions: The surgical technique was successful, but current literature is not enough to compare the effectiveness of different techniques in correction of the penile curvature, to correct angles of more than 60 degrees. Key words: Penile induration, penile diseases, penile erection, penile prostheses.
Introducción Se han descrito diversas técnicas para corregir la curvatura del pene en la enfermedad de Peyronie. En marzo de 2010 Michael Eisemberg, Tom F. Lue et al., publicaron en el BJU International una serie en la que describen su técnica de resección de la placa osificada con preservación de la túnica albugínea, una novedosa técnica que podría ser una buena alternativa en pacientes con curvaturas de más de 60 grados de angulación. Caso clínico
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Paciente de 73 años de edad que consultó por presentar desde hacía seis años curva dorsal del pene con la erección que le dificultaba el acto sexual; tenía adicionalmente disfunción eréctil. Se evaluó en la consulta con el cuestionario Sexual Health Inventory for Men (SHIM) obteniendo un puntaje de 5 que lo clasificó en disfunción eréctil severa, no obstante tomaba 50 mg de sildenafil con lo que manifestaba obtener erecciones suficientemente firmes para la penetración. Entre los antecedentes médicos relevantes se encontró diagnóstico de hipertensión arterial y de nefropatía hipertensiva en manejo con losartán 50 mg cada 12 horas y amlodipino 10 mg día, y antecedente quirúrgico de resección transuretral de próstata hacía 7 años. A la revisión por sistemas manifestó orinar bien y practicar ejercicio tan solo 10 minutos 3 veces por semana. Al examen físico se encontró tensión arterial de 130/70, índice de masa corporal de 28, perímetro abdominal de 98 cm; al examen genital en el pene se palpaba una placa hacia el dorso de los cuerpos cavernosos y la sensibilidad
genital se encontró normal. Los paraclínicos reportaron creatinina, glicemia, testosterona y perfil lipídico dentro de los rangos normales, el ultrasonido peneano reportó la presencia de una placa fibrótica de 26 x 9 x 3 mm hacia el dorso del pene. El paciente fue llevado a cirugía, la técnica utilizada para corregir la curvatura en este caso se basó en la publicada por Eisemberg y Lue (1), la cual se describe a continuación: previo al lavado quirúrgico se induce la erección inyectando 20 mcg de alprostadil intracavernoso, se localiza la posición de la placa y se identifica la curvatura y la angulación (figura 1). Se realiza una incisión longitudinal ventral hasta llegar a la albugínea, se apartan las ramas de los paquetes neurovasculares laterales hacia cada lado desde el reborde del cuerpo esponjoso hasta la 1 y hasta las 11. Se colocan puntos de plicatura con técnica de 16 o de 24 puntos (figura 2). La placa es palpada y lateralmente junto a ella se realiza una incisión longitudinal de la albugínea 1 cm más larga que la longitud de la placa para facilitar la manipulación de la misma. Con una hoja de bisturí No. 15 se separa el tejido eréctil de la placa rasurándola. La placa es separada de la túnica albugínea utilizando magnificación de la imagen con microscopio y aumento de 2,5x (figura 3). Se reseca la placa y se realiza corpororrafia con puntos separados de vicryl 4 ceros para evitar el acortamiento en la línea de sutura. Se induce nuevamente la erección inyectando solución salina en el pene para verificar la corrección de la curvatura y descartar la presencia de fugas (figura 4). La placa resecada es enviada a patología (figura 5). La patología reportó fibrosis con neoformación ósea (enfermedad de Peyronie).
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En el posoperatorio se formuló pentoxifilina 400 mg cada 8 horas durante seis meses como lo describen los autores para disminuir el riesgo de formación de nueva placa fibrótica. Se indicó esperar ocho semanas para tener coito o masturbación. El paciente presentó una buena evolución posoperatoria, al examen se detectan las cicatrices al palpar los cuerpos cavernosos por el procedimiento quirúrgico pero no se palpa presencia de placas; al cuarto mes posoperatorio se ha mantenido corregida la curvatura dorsal, hay una ligera desviación del pene hacia la izquierda, similar a las desviaciones habituales y no le genera incomodidad al paciente. Se preservó la sensibilidad genital pero el paciente no logró obtener erecciones suficientemente rígidas para la penetración con medicación oral. Se obtuvo buena erección con la aplicación intracavernosa de 20 mcg de alprostadil, medicamento que el paciente obtiene fácilmente en su sistema de salud. El paciente manifestó que mejoró su vida sexual y su satisfacción con los resultados del procedimiento quirúrgico.
Figura 1.
Figura 2.
Marco teórico
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En 1973, François de la Peyronie describió esta enfermedad al encontrar una placa fibrótica en el pene que producía la desviación del mismo, la cual se acentuaba durante la erección (2). La etiología de la enfermedad es desconocida. Sin embargo, la hipótesis más aceptada es que se produce secundaria a trauma o a lesiones microvasculares (3). La enfermedad de Peyronie inicia con un proceso agudo inflamatorio; la inflamación aguda se caracteriza por incremento en la proliferación de fibroblastos en la túnica albugínea, algunos de los cuales se diferencian en miofibroblastos, se forman grandes depósitos de colágeno, de fibrina y se fragmenta la elastina. Una prolongada respuesta inflamatoria produce la remodelación del tejido conectivo generando una densa placa fibrótica (3-6). Las comorbilidades más comúnmente asociadas y factores de riesgo son diabetes, hipertensión, dislipidemia, cardiopatía isquémica, disfunción eréctil, tabaquismo y excesivo
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Figura 4.
Figura 5.
Discusión
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plicatura al lado contralateral de la placa para corregir la curvatura (2). Desde entonces, varios autores han descrito diversas técnicas de plicaturas contralaterales con o sin incisión de la albugínea y técnicas con incisión o con escisión de la placa cubriéndola con parches autólogos o heterólogos (16-19). No obstante, en las técnicas en las que se incide o reseca la placa se debe disecar el paquete neurovascular dorsal del pene o el cuerpo esponjoso y esto puede producir alteración de la sensibilidad del pene que genera gran malestar en la vida sexual de los pacientes y se asocia con dificultad para obtener la erección (1) Las tasas de éxito cosmético de estas cirugías oscilan entre un 86 a 96%, y llegan a alterar la sensibilidad del pene entre un 10 y 21% de los casos (20-22). Kalsin, en un seguimiento a cinco años en pacientes en quienes se utilizó parche venoso reportó disfunción eréctil de novo en un 22% de los casos (23). La opción de realizar únicamente plicatura contralateral ha demostrado ser efectiva evitando la manipulación del paquete neurovascular dorsal y sus efectos sobre la sensibilidad y la calidad de la erección; no obstante, en los casos de grandes placas osificadas con curvaturas importantes las técnicas de plicatura generalmente resultan ser insuficientes (1).
c onsumo de alcohol (7-10). La contractura de Dupuytren es más común en pacientes con enfermedad de Peyronie y afecta entre un 9 y 39% de estos pacientes (11-14). Sin embargo, aún no hay claridad acerca de cómo contribuyen estos factores asociados a la fisiopatología de la enfermedad de Peyronie (2). También se ha descrito el incremento en el riesgo para desarrollar enfermedad de Peyronie en hombres que han requerido manipulación uretral del pene como cateterismo uretral, cistoscopia o resección transuretral de próstata (12). Y se ha encontrado mayor asociación de la enfermedad en hombres jóvenes caucásicos después de cirugías pélvicas radicales como la prostatectomía radical (15). Nesbitt fue el pionero en la técnica quirúrgica que lleva su nombre al incidir y realizar una
La enfermedad de peyronie es una condición que afecta ostensiblemente la calidad de la vida sexual de los pacientes que la padecen, una vez se estabiliza la enfermedad el tratamiento conservador es inefectivo. Los criterios de estabilización de la enfermedad son mejoría del dolor, detención del deterioro de la deformidad y pueden encontrarse además calcificaciones en la placa al evaluarla mediante ultrasonido. En esa fase está indicado el manejo quirúrgico, si el paciente presenta disfunción eréctil que no responde a farmacoterapia está indicada la colocación de prótesis peneana con o sin procedimientos adicionales como remodelación, plicaturas o colocación de parches. En ausencia de disfunción eréctil, o cuando hay respuesta a farmacoterapia, si la angulación que genera la placa es
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para evaluar la efectividad de la técnica en razón de su edad y los múltiples factores de riesgo para disfunción eréctil: la hipertensión, la nefropatía hipertensiva, el sobrepeso y el sedentarismo; independiente de esto el paciente manifiesta sentirse satisfecho con los resultados. La satisfacción del paciente es lo que en principio siempre buscamos y fue lo que finalmente logramos obtener. Conclusiones Las diferentes técnicas de resección o de incisión de la placa, con o sin preservación de la albugínea, para corregir con mayor eficacia curvaturas con ángulos de más de 60 grados son cirugías que han demostrado ser exitosas, pero a su vez técnicamente son más complejas que las solas plicaturas y por consiguiente pueden tener más efectos adversos. Es necesario realizar estudios con mayor número de pacientes que la serie de casos publicada, con pacientes mejor seleccionados y con seguimiento a largo plazo para poder determinar la efectividad de la técnica en comparación con las otras utilizadas para corregir estas curvaturas. Agradecimientos Un especial agradecimiento a los directores de la Dirección de Sanidad FAC y del Dispensario Médico de la Fuerza Aérea Colombiana por el apoyo brindado que ha permitido el crecimiento y fortalecimiento de la Medicina Sexual en nuestro centro y en nuestra Fuerza, esto a su vez ha redundado en la mejoría de la calidad de vida de muchos de nuestros usuarios. Así mismo, agradezco al personal de salas de cirugía por la colaboración recibida en la realización de este procedimiento quirúrgico. Referencias 1. Eisenberg ML, Smith JF, Shindel AW, Lue TF. Tunica-sparing ossified Peyronie’s plaque excision. 2010;107,622-625. 2. Nesbit RM. Congenital curvature of the phallus: report of three cases with description of corrective operation. J Urol. 1965;93:230-2. 3. Wespes E, Hatzimouratidis K, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Moncada I, Salonia A, Vardi Y. Gui-
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menor de 60 grados se puede corregir mediante técnicas de plicatura, pero en curvaturas complejas o con ángulos mayores de 60 grados generalmente la plicatura es insuficiente por lo que la recomendación es la incisión o la resección de la placa (2). Las técnicas de incisión o de resección convencional requieren la disección del plexo neurovascular dorsal y la colocación de parches autólogos o heterólogos. La manipulación del paquete neurovascular dorsal puede producir neuroapraxia del pene con disconfort del paciente o disfunción eréctil posoperatoria (1). Las técnicas de incisión de la placa con colocación de parche generalmente requieren plicaturas adyuvantes al inducir la erección intraoperatoria para enderezar el pene, por este motivo los autores de esta técnica argumentan la resección de la placa junto con la plicatura para obtener mejores resultados. Michael Eisemberg et al., publicaron en marzo de 2010 una serie de 12 casos de pacientes con un promedio de edad de 53 años más o menos 7 años, con curvaturas entre 10 y 90 grados con una mediana de 60 grados; estos resecaron placas entre 1 y 5 cm de longitud con una mediana de 2 cm, en un seguimiento entre 2,1 y 14,5 meses con un promedio de 6,7 meses, no tuvieron datos de seguimiento de 2 pacientes, de los 10 pacientes seguidos 7 evolucionaron satisfactoriamente y 3 tuvieron recidiva en la curva de los cuales uno consideró una nueva cirugía. Esta serie tiene un número muy pequeño de casos, un seguimiento muy corto y toman casos de curvaturas de poca angulación que podrían mejorar con la sola plicatura; no obstante, la técnica es muy llamativa y vale la pena considerarla en curvaturas con ángulos de más de 60 grados. Hasta el momento en nuestro país no se ha publicado, ni se ha presentado en los espacios académicos de la Sociedad Colombiana de Urología la corrección de curvaturas peneanas mediante esta técnica. El paciente de este caso, en los cuatro meses que lleva de realizada la cirugía, ha presentado una buena evolución en lo referente a la corrección de la curva y a la preservación de la sensibilidad; sin embargo, tuvo que pasar de medicación oral a terapia intracavernosa para el tratamiento de la disfunción eréctil, por tanto, no es el paciente ideal
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