Diagnóstico Clínico Aplicado
Existe ahora una variante en la que en lugar de la degranulación se observa activación de basófilos (TAB). Este prometedor método se basa en medir los marcadores de superficie de activación del basófilo (CD63, CD203 y otros) mediante citometría de flujo. Esta técnica sin embargo está menos estandarizada y se encuentra en desarrollo, pero no a disposición del alergista en todos los centros.
Pruebas diagnósticas para reacciones retardadas A diferencia de las reacciones mediadas por IgE, la mayoría de estas reacciones son mediadas por linfocitos T (mecanismo tipo IV) y pueden recurrir tras décadas de ocurrir la reacción. - Test de transformación linfocitaria (TTL), de activación o de aumento de marcadores de activación: Al poner en contacto linfocitos del sujeto con el fármaco sospechoso puede producirse una proliferación linfocitaria. Actualmente se valora por citometría de flujo la expresión de marcadores de activación como CD25, CD69 entre otros. Ha demostrado ser útil en el diagnóstico de las reacciones adversas por fármacos como las producidas por los antiepilépticos, penicilina , quinidina, anticonvulsivantes, etc . Al igual que la IgE específica tiene la ventaja de que no se ve afectada por la toma de medicación antihistamínica. Presenta una correlación regular con las pruebas de provocación. Las reacciones de hipersensibilidad de tipo II pueden evaluarse en el laboratorio con determinación de autoanticuerpos, como Coombs y anticuerpos antiplaquetas, aunque estas pruebas no confirmarán la responsabilidad de un determinado fármaco. Las reacciones de tipo III pueden mostrar resultados anormales de C3, C4, crioglobulinas y determinaciones de la fijación de C1q. Actualmente se pueden determinar la presencia de ciertos alelos HLA asociados a reacciones alérgicas: la prueba de cribado del HLA B*5701 reduce el riesgo de hipersensibilidad a abacavir y es recomendada antes de comenzar con el tratamiento (VPP 55% y VPN 100% si las pruebas epicutáneas al mismo son negativas).
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Los fármacos como alergenos: interacción con el sistema inmune. Existen dos hipótesis principales que explican la capacidad de los fármacos para generar respuestas inmunológicas. La hipótesis hapteno-proteína sugiere que para desencadenar una reacción (esto es, convertirse en un inmunógeno) una droga de bajo peso molecular debe unirse irreversiblemente a una proteína. Esta unión generaría un neo-antígeno que tras su correspondiente procesamiento y presentación desencadenaría respuestas inmunológicas eficientes. La hipótesis alternativa sería el llamado concepto p-i. Esta teoría propugna la existencia de interacciones directas (Sin procesamiento intracelular previo) de la droga con el receptor immune (receptores de célula T o moléculas de HLA). Esta interacción podría modificar por ejemplo la hendidura de unión a péptido de la molécula de HLA y producir así la activación de linfocitos T específicos (p ej. la unión de Abacavir con HLAB*5701). La penicilina es un fármaco que se comporta como hapteno, ya que el anillo betalactámico en condiciones fisiológicas se abre y reacciona con los residuos de lisina de las proteínas formando un complejo que es el determinante antigénico principal de la penicilina y otros betalactámicos y es capaz de estimular respuestas mediadas por anticuerpos o por los linfocitos T. Los fármacos proteicos como insulina, sueros, enzimas, vacunas, productos biológicos, anticuerpos monoclonales y extractos de alérgenos son intrínsecamente antigénicos y portan un alto riesgo de sensibilización alérgica. Fármacos que en su forma original no son reactivos con macromoléculas pueden hacerse reactivos tras su metabolización en el organismo. Entre ellos, los que con más frecuencia pueden dar lugar a metabolitos reactivos, estarían el trimetoprim-sulfametoxazol, los anticonvulsivantes (fenitoina, carbamazepina, lamotrigina) y la procainamida. Así son varios los factores que influyen sobre el potencial alérgico de un medicamento. Sumado a ello, los defectos heredados en la detoxificación de los metabolitos activos de los medicamentos predisponen a los pacientes a reacciones de hi-
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