Historia clínica: 19816 Paciente: Luis Ángel Paúcar Huete Operador: Mendoza Rodríguez Rubén Tutor: Dr, Víctor Velásquez Reyes
UNIVERDSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (DECANA DE AMERICA)
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA E.A.P. Odontología “HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO Y
ADOLESCENTE”
CURSO
: ODONTOPEDIATRIA II
TUTOR
: Dr. VICTOR VELASQUEZ R.
ALUMNO
: MENDOZA RODRIGUEZ, Rubén
TURNO
:
viernes de 9:00am a 1:00pm
2011 CIUDAD UNIVERSITARIA, MAYO DEL 2011
Historia clínica: 19816 Paciente: Luis Ángel Paúcar Huete Operador: Mendoza Rodríguez Rubén Tutor: Dr, Víctor Velásquez Reyes
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO I.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO 1) FILIACIÓN Nombre del Paciente Apelativo Edad Fecha de Nacimiento Sexo Lugar de nacimiento Número de hermanos Grado de instrucción Domicilio Teléfono Persona responsable Parentesco
: Luis Ángel Paúcar Huete : Luchito : 5 años 6 meses : 14/11/2005 : Masculino : Lima : Hijo único : Inicial : mz Q Lot 20 Cristo es vida, Mariátegui, SJL : 942775727 : Nancy Huete Bravo : Su mamá
2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE) La madre refiere: ´´Mi niño al año y ocho meses sufrió un accidente al caerse de su andador, por lo que se quebraron algunos dientes y se le comenzaron a podrir´´. MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador) Madre relata que su hijo sufrió un accidente al año y ocho meses de edad producto de caerse de su andador, tuvo fractura de dientes en el sector anterosuperior, sus dientes comenzaron a cambiar de color, tornándose negruzcos. Desde ese momento hasta la actualidad no hay manifestación de dolor ni edema.
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3) ANTECEDENTES: Del estado de salud general de niño A. Familiares: ( ) Diabetes ( ) Corazón ( ) Hepatitis ( ) Cáncer (X) Asma ( ) Alergias ( ) HIV ( ) Epilepsia
( ) Tuberculosis ( ) Otra enf.: X
Grado de parentesco: Padre (asma) Madre (sufre de dolores renales hace 10 años) ⇒ Riesgo a considerar al tratamiento odontológico. Ninguno. B. Antecedentes del niño: Paciente es niño B.1 Prenatales: De la madre durante la gestación. - Edad en años: 22 - Tomó vitaminas: (X) No ( ) Si ( ) Calcio ( ) Acido fólico ( ) Fierro ( ) Otros - Tomó medicamentos ( ) No (X) Si Si estuvo medicada por problemas de inflamación en los riñones, ocurrió al 5º mes de gestación. - Enfermedades de la madre durante el embarazo ( ) Preeclampsia ( ) Infección dental ( ) Infección urinaria ( ) Tuberculosis ( ) Diabetes ( ) Rubéola ( ) Traumatismos físicos ( ) Hemorragias ( ) Anemia ( ) ETS ( ) Otra enfermedad: Si ¿En qué momento de la gestación? (edad del feto): Por problemas renales al 5º mes de gestación. B.2 Natales (parto): (X) Eutósico ( ) Diastósico ( ) Cesárea ( ) A término (X) Prematuro ( ) Post – término ( ) Programada ( ) Emergencia • • •
El niño nació a ocho meses de gestación. Presentó un parto eutóSico Nació con peso de 3 Kg y midió 50cm. • No presentó ninguna anomalía al nacer
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B.3 Post natales (lactancia): Lactancia: ( ) Diurna ( ) Nocturna (X) Ambas Tipo: Materna exclusiva desde 0 mes hasta 3er año -
-
¿Usó endulzante? Si Miel : desde los tres meses hasta los ocho meses se le colocaba miel en la boca con el fin de entretenerlo. Azúcar: a partir de los 5 meses se le comenzó a dar bebidas endulzadas con azúcar. • No usó biberón • No usó chupón Alimentación mixta: Prefiere alimentos blandos. Mastica bien y no ingiere alimentos licuados. Necesita agua para pasar los alimentos: de preferencia bebidas azucaradas. Suele tomar bebidas varias veces al día. B.4 Enfermedades de la infancia: (X) Respiratorias ( ) Fiebre Reumática ( ) Anemia ( ) Cardiacas ( ) Dermatológicas ( ) Alergias ( ) Convulsiones Virales ( ) Hematológicas (X) Virales ( ) Otras enfermedades
El niño presento resfríos e infecciones a la garganta eventuales El niño padece problemas broncos respiratorios, le diagnosticaron principio de asma. Debido a sus problemas respiratorios ha sido medicado con salbutamol por 5 días. El niño tiene todas sus vacunas completas. Nunca ha estado hospitalizado, Ha recibido tratamiento de terapia de lenguaje. C. Conducta psicosocial: • Del niño: Paciente ansioso, introvertido, poco colaborador. •
De los padres: Sobreprotegen.
D. Del estado de Salud Estomatológico del Niño: a) Tratamientos odontológicos anteriores: ( ) De caries ( ) De extracciones ( ) Traumatismo (X) Flúor ( ) Otros: ….. El niño solo recibió tipificaciones de flúor en una posta médica.
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b) Experiencia del niño: ( ) Agradable ( ) Desagradable
(X) Indiferente ( ) Traumática
b) Hábitos: •
De higiene oral: Se cepilla los dientes: Si (X) No ( ) Cuantas veces al día: 2 veces (mañana y noche). Con pasta dental (SI) Supervisado al cepillarse: Si (X) No ( ) Usa enjuagatorios: Si ( ) No (X) • Nocivos: Respiración: Nasal ( ) Bucal ( ) Mixta (SI) ( ) Succión digital ( ) Succión labial ( ) Interpone la lengua ( ) Rechina los dientes ( ) Queilofagia (SI) Onicofagia ( ) Muerde objetos ( ) Uso chupón Paciente con respiración bucal (mientras duerme) Tiende a morderse las uñas cuando está ansioso.
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Interpretación y resumen: Paciente de género masculino de 5 años y 6meses de edad, Al cuestionario de salud la madre respondió de la siguiente manera: ´´Mi niño al año y ocho meses sufrió un accidente al caerse de su andador, por lo que se quebraron algunos dientes y se le comenzaron a podrir´´. Presenta como antecedente familiar el padecimiento de asma por parte del padre y enfermedad renal por parte de la madre. La edad de la madre durante la gestación fue de 22 años. No tomo vitaminas durante el embarazo, padeció enfermedad renal a los 5 meses de gestación, tuvo un parto prematuro (8 meses), eutosico, no presento anomalías al nacer. Tomó leche materna por 3 años desde los 0 meses. Padece de constantes problemas bronquiales, se le diagnostico principio de asma, tiene vacunas completas. Ha recibido tratamiento odontológico de tipificación de flúor de experiencia indiferente. Se cepilla los dientes 2 veces al día con pasta dental y es supervisado al cepillarse. Presenta como habito nocivo la queilofagia. Tiene conducta poco favorable para el tratamiento odontológico. Ansioso, introvertido y poco colaborador, los padres sobreprotegen.
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II.
EXAMEN CLINICO •
FISICO GENERAL:
Ectoscopía
: ABEG, ABEN, ABEH
Peso
: 22 Kg.
Talla
: 1.19m.
F.R.
: 24 x minuto
Piel y anexos
: Tez trigueña, piel humectada y tersa, cabello lacio, de grosor
delgado, adecuadamente implantados de color oscuro, pestañas medianas, cejas semipobladas. Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.
•
FISICO LOCAL O REGIONAL:
EXTRAORAL Cráneo
: Mesocéfalo
Cara
: Mesofacial, simétrica
Perfil
: Ligeramente convexo
Facies
: sin facies características
Respiración : Mixta ATM
: Apertura normal, sin ruidos ni chasquidos a la auscultación directa, ni dolor
a la palpación, cierre normal. Ganglios
: Sin adenopatías aparente.
INTRAORAL Labios: Medianos, color rosado, regularmente hidratados, simétricos, continuos, filtrum bien marcado. Carrillos: Rosados coral, humectados, conducto de Stenon permeable.
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Frenillos: El frenillo labial superior presenta inserción media, el inferior tiene inserción media y el frenillo lingual es corto. Los frenillos laterales son múltiples tanto a nivel superior como inferior y son de inserción media. Paladar Duro: Color rosado pálido, bóveda palatina semiprofunda, en forma ovoide, rugas palatinas pronunciadas. Paladar Blando: Rosado intenso, depresible, bien hidratado y vascularizado. Orofaringe: úvula única de tamaño mediano y con movilidad fisiológica adecuada, pilares anteriores conservados, amígdalas palatinas en buen estado. Lengua: rosada, tamaño mediano, simétrica, papilas bien distribuidas en buen estado, saburra en dos tercios posteriores. Piso de boca: Depresible, bien vascularizado, no presenta tumoraciones, carúnculas permeables, frenillo lingual corto.
Gíngiva: Se observa leve inflamación en el sector anterosuperior Encía libre
: Rosado coral sin patología aparente.
Encía adherida: Rosa coral, sin patología aparente. Saliva: Cantidad moderada, fluida, transparente. Dientes: Dentición decidua. Presencia de 10 piezas dentarias. En el maxilar superior presentan lesiones cariosas múltiples en piezas 54, 52, 51 y 61. En el maxilar inferior presenta un diente con lesión cariosa incipiente en fosa mesial de la pieza 75.
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HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA
Piezas 55, 53, sin patología aparente. Pieza 5.4: diente de forma rectangular, se observa cavidad pequeña de color marrón en cara mesial. No hay sintomatología ala exploración. Pieza 5.2: Fractura del ángulo disto-incisal, color negrusco en toda la cara vestibular, no hay sintomatología a la exploración. Pieza 5.1: Cavitación en el anulo mesio-incisal de color negrusco, no hay sintomatología a la exploración
HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA
Piezas 62, 63, 64, 65 sin patología aparente. Pieza 6.1: Cara mesial con manchas negruzcas, no hay sintomatología a la exploración.
HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA
Piezas 71, 72, 73, 74 sin patología aparente. Pieza 7.5: Forma rectangular, presencia de lesión cariosa incipiente en fosa mesial.
HEMIARCADA INFERIOR DERECHA
Piezas 81, 82, 83, 84, 85 sin patología aparente.
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EXÁMENES AUXILIARES
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FOTOS EXTRAORALES
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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
VISTA FRONTAL
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VISTA FRONTAL Paciente con mesofacial.
cráneo
mesocefálico
y
forma
de
cara
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Rostro redondeado aparentemente simétrico y de constitución mediana, tez mestiza. Paciente de cabello delgado, corto, lacio, color negro. Frente medianamente amplia. Cejas semipobladas y delineadas, ojos ovalados color oscuro. Nariz mediana, guarda relación con el rostro. Labios rosados de tamaño mediano y ligeramente hidratados. Cuello delgado, mediano, cilíndrico, no presenta lesiones ni adenopatías. No presenta lesiones visibles en el rostro. El paciente presenta simetría bilateral.
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VISTA DE PERFIL
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VISTA DE PERFIL
Perfil convexo, mejilla levemente desarrollada. Cabello delgado, corto, lacio, color oscuro. Cejas semipobladas, pestañas levemente curvas. Nariz de tamaño mediano. Labios de tamaño mediano. Mentón redondeado Inserción baja del pabellón auricular en relación a la cara. Orejas medianas
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FOTOS INTRAORALES
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VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN
TEJIDOS DUROS: • •
Paciente que presenta dentición decidua: 20 piezas dentarias. El paciente presenta las piezas 5.2, 51 y 61de color negruzco, presumiblemente en estado necrótico, sin sintomatología. Pieza 52 presenta destrucción del ángulo disto-incisal
TEJIDOS BLANDOS: •
Se observa una gingivitis leve generalizada en el sector superior.
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VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)
TEJIDOS BLANDOS: Forma de la arcada: semicircular. - Paladar duro: o Rosado palido, Bóveda palatina de profundidad media, rugas palatinas prominentes. o Línea media no tan definido. o Hemiarcadas simétricas. - Encías: con gingivitis leve generalizada. TEJIDOS DUROS: -
10 piezas dentarias de dentición decidua Lesión cariosa moderada en la cara mesial de la pieza 54. Pieza 5.2 con fractura del ángulo disto-incisal, color negrusco en toda la cara vestibular, no hay sintomatología a la exploración. Pieza 5.1con cavitación en el anulo mesio-incisal de color negruzco, no hay sintomatología a la exploración Pieza 6.1presenta cara mesial con manchas negruzcas, no hay sintomatología a la exploración.
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VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDÍBULA)
TEJIDOS BLANDOS: Forma de la arcada: parabólica. - Piso de boca: bien irrigado y humectado. - Inserción del frenillo lingual es corto. - Encías: rosado coral, sin inflamación. TEJIDOS DUROS: -
10 piezas dentarias deciduas. Lesión cariosa insipiente en la fosa mesial de la pieza 75.
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1ºFACTOR DE RIESGO ESTOMATOLOGICO
HIGIENE BUCAL (IHO)
1. Índice de higiene oral de Green y Vermillón (simplificado)
M
SUPERIOR I
M
1
2
1
M
INFERIOR I
M
1
2
0
20/005/2011. X
1.1
Índice de PLACA BLANDA: 1.1 MODERADO
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2º
FACTOR
DE
ESTOMATOLOGICO
C 55
85
54
84
RIESGO
ODONTOGRAMA DE INGRESO DENTICIÒN C C DECIDUA C 53
83
52
82
51
61
62
63
81
71
72
73
64
74
65
75
C
La lesión cariosa en 54 es moderada, siendo a nivel de esmalte, no sintomatología a la exploración.
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La pieza 5.2 presenta fractura del ángulo disto-incisal, color negruzco en toda la cara vestibular, no hay sintomatología a la exploración. La pieza 5.1presenta cavitación en el ángulo mesio-incisal de color negruzco, no hay sintomatología a la exploración La pieza 6.1 presenta cara mesial con manchas negruzcas, no hay sintomatología a la exploración.
La experiencia de caries es 5 que es considerada moderada
1° FACTOR: IHO
= 1.1
MODERADO
2° FACTOR: EXPERIENCIA DE CARIES
= 5 lesiones cariosas
R. E. Moderado
MODERADO
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PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO
•
EXAMEN RADIOGRAFICO 2 radiografías periapicales No requiere radiografía panorámica por tener 5 años.
•
TOMA DE MODELOS DE ESTUDIO Para realizar los análisis correspondientes.
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RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES Fecha de toma: 27/05/2011
Las radiografías se tomaron en el sector anterosuperior, el diagnostico fue hecho por la doctora Mónica Guillen.
I.
DESCRIPCIÓN:
Pieza 52: Se observa imagen radiolúcida a nivel oclusal y distal, compatible con lesión cariosa. Pieza 51: se observa imagen radiolúcida a nivel mesio oclusal, compatible con lesión cariosa, se observa también resorción interna coronal. Pieza 61: se observa resorción interna coronal.
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Nombre del paciente: Luis Ángel Paúcar Huete Edad: 5años 6 meses Fecha: 27/05/2011 Nombre del operador: Rubén Mendoza Rodríguez
I.-EN OCLUSION DE FRENTE
DE PERFIL
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PLANO VERTICAL Over bite: 70% PLANO SAGITAL Over jet: 1 mm Relación molar: Derecha
Izquierda (X) Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III
(X) Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III
Plano de oclusión: Derecha
Izquierda (X) normal ( ) Irregular
(X) normal ( ) irregular
Curva de Spee: no registrable por ser dentición decidua PLANO TRANSVERSAL Línea media:
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(X) Coincidente
( ) desv. Derecha
II.- VISTA OCLUSAL
SUPERIOR
FORMA DE ARCO ( ) Ovoidea ( ) Triangular ( ) Cuadrática (X ) Semicircular FORMA DE PALADAR ( ) Profundo (X) Mediano ( ) Plano INSERCION DE FRENILLOS LABIAL ( ) Alto (X) Medio ( ) Bajo LATERALES: ( ) Alto (X) Medio
( ) desv. Izq.
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( ) Bajo ( ) No registrable
TRASTORNOS DEL DESARROLLO Presenta destrucción coronaria en 52 en el ángulo disto-oclusal GIROVERSIONES I. Distoversion pzas. II. Mesioversion pzas. III. Linguoversion pzas. IV. Vestibuloversion pzas. V. Supraversion pzas. VI. Infraversion pzas. Combinaciones Mesiolinguoversion
Diastemas SI ( X )
NO ( )
Apiñamiento SI ( )
NO ( X )
INFERIOR
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FORMA DE ARCO (X ) Ovoidea ( ) Triangular ( ) Cuadrática ( ) Semicircular ( ) Trapezoidal INSERCIÓN DEL FRENILLO LINGUAL
( ) Normal (X ) Corto LABIAL
( ) Alto (X) Medio ( ) Bajo LATERALES
( ) Alto (X) Medio ( ) Bajo ( ) No registrable
Historia clínica: 19816 Paciente: Luis Ángel Paúcar Huete Operador: Mendoza Rodríguez Rubén Tutor: Dr, Víctor Velásquez Reyes
TRASTORNOS DEL DESARROLLO Facetas de desgaste: No presenta GIROVERSIONES I. Distoversion pzas. II. Mesioversion pzas. III. Linguoversion pzas. IV. Vestibuloversion pzas. V. Supraversion pzas. VI. Infraversion pzas. Combinaciones Mesiolinguoversion
Diastemas SI (X)
NO ()
Apiñamiento SI ( ) NO (X)
INTERPRETACION Y RESUMEN
Paciente en FASE DE DENTICION DECIDUA, con relación molar bilateral clase I, relación molar derecha con plano terminal recto y relación molar izquierda con plano terminal mesial, con overbite 70% y overjet 1
Historia clínica: 19816 Paciente: Luis Ángel Paúcar Huete Operador: Mendoza Rodríguez Rubén Tutor: Dr, Víctor Velásquez Reyes
mm, no desviación de la línea media, no presenta apiñamiento ni giroversiones.
DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE: Paciente presenta buen estado de salud general MOTIVO DE CONSULTA: La madre refiere: ´´Mi niño al año y ocho meses sufrió un accidente al caerse de su andador, por lo que se quebraron algunos dientes y se le comenzaron a podrir´´. SUSCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD O RIESGO RIESGO SISTEMICO: no presenta ninguna enfermedad sistémica. DE SUS ESTRUCTURAS ESTOMATOLOGICAS : riesgo moderado 1. Enfermedad de Tejidos Blandos: 1.1. Gingivitis leve asociada placa en el sector a superior. 2. Enfermedad de Tejidos Duros: 2.2: Caries dental: Lesión cariosa a nivel de esmalte en la cara mesial de la pieza 54. Fractura del ángulo disto-incisal. Pieza 52 con necrosis pulpar. Pieza 51 con necrosis pulpar. Pieza 6.1con necrosis pulpar. Pieza 7.5 con lesión cariosa incipiente en fosa mesial.
PLAN DE TRATAMIENTO 1. ADECUACIÓN DEL MEDIO BUCAL o Exodoncia por necrosis pulpar de 52 o Terapias pulpares de emergencia: no requiere o Profilaxis 2. MEDIDA PROMOCIONAL O EDUCATIVA (higiene) •
MOTIVACIÓN o APRESTAMIENTO: Reconocimiento de los elementos odontológicos o FISIOTERAPIA (Fase educativa y preventiva de higiene oral): Educación y motivación para la salud oral al niño y a los padres Importancia de la salud bucal Proceso de formación de placa bacteriana y caries dental. Relacionar con la placa y el consumo de azúcar Importancia del flúor Técnica de cepillado y uso del hilo dental.
•
CONTROL DE PLACA BACTERIANA o Indice de O’Leary. o Profilaxis
•
ASESORAMIENTO DIETÉTICO o Realizar análisis y consejo dietético. 1.
MEDIDA PREVENTIVA a) Aplicación de sellantes b) Fluorización: barniz Flúor Protector o Duraphat en dosis de ataque (1 vez por semana durante un mes luego cada 3 meses)
2.
MEDIDAS RECUPERATIVAS
3.
RESTAURACIONES CON RESINA por caries de dientes 54, 75 TERAPIA PULPAR: Piezas 51 y 61
MEDIDA DE MANTENIMIENTO (CONTROL PERIÓDICO Y EVOLUCIÓN)
Control periódico de evaluación del mantenimiento de salud oral cada mes.
El paciente es ansioso, poco colaborador, presenta un Riesgo Estomatológico moderado, no presenta patologías actuales que presenten un riesgo al tratamiento odontológico. Sus padres están conscientes de la importancia de preservar la salud oral de su menor hijo y están dispuestos a colaborar con el tratamiento que se le va a realizar. Por lo tanto, su pronóstico es REGULAR.
• PROGRAMACIÓN DE CITAS 1ª Cita Entregar ficha dietética a la madre Fisioterapia (técnica de cepillado) IHO Profilaxis Aplicación de Flúor NEUTRO al 2%
2ª Cita Fisioterapia (técnica de cepillado) IHO Profilaxis Entrega recomendaciones del consejo dietético Aplicación de sellantes no invasivos 3ª Cita Fisioterapia (técnica de cepillado) IHO Profilaxis Entrega del consejo dietético Obturación con amalgama de pieza 54 y 75
4ª Cita Fisioterapia (técnica de cepillado) Refuerzo de técnica del cepillado Exodoncias pieza 52
5ª Cita Fisioterapia (técnica de cepillado) Refuerzo de técnica del cepillado Necroulpotomia en piezas 51, 61
6ª Cita Evaluación y control IHO Profilaxis 7ª Cita Alta