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Archivos Dominicanos de

n EDICIÓN ESPECIAL n ABRIL DE 2012

ESTUDIO DE LOS FACTORES DERIESGOCARDIOVASCULARY SÍNDROME METABÓLICO ENLAREPUBLICADOMINICANA

EFRICARDIIII EFRICARD


Estudio Efricard II

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Estudio Efricard II

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Estudio Efricard II

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CONTENIDO P08 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Dr. Ángel R. González Medina, FACC

P11

SOCIEDAD DOMINICANA DE CARDIOLOGÍA DIRECTIVA 2011-2013

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Y RIESGO CARDIOVASCULAR. Dr. Wilson Ramírez Dirocié, FACC

P14 OBESIDAD Y DIABETES Dr. Felix Manuel Escaño

P18 SÍNDROME METABÓLICO COMO FACTOR DE RIESGO Dra. Janet Vélez

P24 TABAQUISMO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Dra. Petronila Martínez Peguero

P26 ACTIVIDAD FÍSICA Y SALUD

PASADO PRESIDENTE DR. WILSON RAMÍREZ DIROCIÉ VICE-PRESIDENTE DR. TIRSO ROA CASTILLO SECRETARIA GENERAL DRA. PURA HENRÍQUEZ TESORERA DRA. BELKIS ALMÁNZAR BOTELLO SECRETARIO DE EDUCACIÓN MÉDICA DR. FAUSTO WARDEN SECRETARIO DE RELACIONES INTERNACIONALES DR. OSIRIS VALDEZ TIBURCIO SECRETARIA DE ACTAS Y CORRESPONDENCIA DRA. CARMEN ENCARNACIÓN VOCAL DR. DONALDO COLLADO DAMIRÓN DIRECTIVA 2011-2013 CAPITULO NORTE DR. JUAN CARLOS GONZÁLEZ

Dra. Petronila Martínez Peguero

CAPITULO NORDESTE DR. SERGIO CABRERA

P33 ESTUDIO DE LOS FACTORES

CAPITULO ESTE DRA. NOEMÍ CUETO CAPITULO SUR DRA. RAQUEL BARRANCO

DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y SÍNDROME

VOCALES REGION

METABÓLICO EN LA REPUBLICA DOMINICANA (EFRICARD): ENCUESTA EN 4976 PERSONAS SANAS Dr. Rafael Pichardo et als

P54 AGRADECIMIENTOS

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PRESIDENTE DRA. PETRONILA MARTÍNEZ PEGUERO

CAPITULO NORTE DR. JUAN CARLOS GONZÁLEZ CAPITULO NORDESTE DR. SERGIO CABRERA CAPITULO ESTE DRA. NOEMÍ CUETO CAPITULO SUR DRA. RAQUEL BARRANCO


Estudio Efricard II

EDITORIAL Fundada el 16 de abril del 1962

Archivos Dominicanos de Cardiologia Órgano científico de la Sociedad Dominicana de Cardiología. Publicación Semestral

DIRECTORA Dra. Petronila Martínez Peguero EDITORES Dr. Donaldo Collado, Dr. Fausto Warden CO-EDITORES Dr. Claudio Almonte, Dr. Martín Suero CONSEJO EDITORIAL Dra. Mayra Melo Dr. Oscar Cabrera Dr. Máximo Calderón Dra. Katiurca Almonte Dr. Pedro Ureña Dra. Ana Sánchez Dra. Yanet Toribio Dr. Ernesto Díaz Álvarez Dr. Persio López Dra. Rafaelina Concepción Dr. Rafael Pichardo Dr. Angel González Medina Dr. Tirso Roa Castillo Dra. Pura Henriquez Dra. Belkis Almánzar Botello Dr. Osiris Valdez Tiburcio Dra. Carmen Encarnación Dr. Juan Carlos González Dr. Sergio Cabrera Dra. Noemí Cueto Dra. Raquel Barranco Dra. Dinorah Peña Dra. Mayra Peña Dra. Ileana Ureña

Toda correspondencia o fondo deberán enviarse a: Sociedad Dominicana de Cardiolgía. Calle Santiago No. 403, Gazcue, Santo Domingo, República Dominicana. Apartado de Correos 2675. Tel.: 809-685-0331 Fax: 809-687-7912 e-mail:cardio1@codetel.net.do

Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, realidad de la República dominicana.

L

asenfermedadescardiovascularesconstituyenlaprimeracausademuer-

te aislada en la población adulta de países desarrollados y países emergentes, siendo la responsable de alrededor de un 80 % de las muertes, los síndromes coronarios agudos, como el infarto al miocardio, la angina de pecho de pecho y la muerte súbita, son las principales formas de presentación, otras formas de manifestarse sonlasenfermedadesvascularesdelasextremidadesylosaccidentescerebrovasculares,todas estas condiciones tienen su etiología basada en un común denominador que es el proceso ateroesclerótico. La presentación de una enfermedad cardiovascular, salvo raras excepciones, es el resultado de tener factores de riesgo que predisponen al desarrollo de ateroesclerosis, la cual empieza en edades tempranas de la vida, aun cuando sus manifestaciones clínicas sean más tardías. Estos hechos han originado un interés permanente por conocer la prevalencia de factores de riesgo coronario, a través de numerosos estudios epidemiológicos y en distintos segmentos poblacionales, ya que su eventual modificación podría disminuir la morbimortalidad. La república dominicana en materia de investigación ha dada un gran paso de avance con la entrega estudio de factores de riesgo de la república dominicana (EFRICARD II), que representa una la actualización de la data del estudio de factores de riesgo cardiovasculares, (EFRICARD I), que fuera realizado por primera vez en el 1998. Una vez más este equipo de investigadores, encabezado por el Dr. Rafael Pichardo y el Dr. Ángel González Medina, nos ofrecen informaciones acabadas y precisas sobre la realidad epidemiológica en nuestro país, que nos permitirá, comparar, con la data local precedente, con las informaciones estadísticas internacionales y aun mas importante trazar pautas en miras a reducir la prevalencia de estas condiciones en la población Dominicana. En este estudio se utilizaron criterios de clasificación de factores de riesgo muy estrictos, de acuerdo a las recomendaciones de la guías internacionales y de la última publicación del Programa Nacional sobre Colesterol de los Estados Unidos; a los factores de riesgo tradicionalesseincorporóademásunaencuestasobresedentarismoyobesidad,cuyosresultadosson interesantes y únicos en nuestro país. La planificación del estudio y el análisis estadístico de la información recopilada fue hecho bajo un sistema, que garantiza que estos resultados sean representativos de la realidad nacional y de los estratos sociales que la conforman. Una vez mas y como en poco países emergentes, contamos con estadísticas epidemiológicas acabadas, en materia de salud cardiovascular; gracias al esfuerzo este equipo multidisciplinario de la Sociedad Dominicana de Cardiología y la Sociedad Dominicana de Endocrinología, que con el apoyo del Instituto Dominicano de Cardiología y el Seguro Nacional de Salud, pone a la disposición de la clase médica Dominicana, de la población en sentido general y de las autoridades en materia de salud. Sin duda alguna que los resultados del EFRICARD II, representan más de una década de seguimientoepidemiológico,quefacilitaranlatomademedidasoportunasamaneradereducir la prevalencia de las Enfermedades Cardiovasculares en nuestro país.

Dra. Petronila Martínez Peguero

Presidenta de la Sociedad Dominicana de Cardiología

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Estudio Efricard II

Factores de Riesgo Cardiovascular Dr.ÁngelR.GonzálezMedina,FACC

INTRODUCCIÓN

A

terosclerosis, con sus complicaciones, es la causa líder de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. En los Estados Unidos se estima que 60 millones de adultos recientemente sufren de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, lo cual se asocia con el 42% de todas las muertes anualmente, a un costo de 128 billones de dollares. Afortunadamente, a pesar de esta carga catastrófica de enfermedad, muchas evidencias han emergido en las ultimas décadas, sugiriendo que la progresión de la aterosclerosis puede ser enlentecida o aun revertida en muchas personas con apropiadas intervenciones con drogas y estilo de vida1. El origen de la reciente epidemia de enfermedad cardiovascular puede ser localizado en el tiempo de la industrialización en los 1700s y los tres factores grandemente responsables para esta condición fueron un aumento en el habito de fumar, actividad física reducida y la adopción de una dieta alta en grasas, calorías y colesterol. Este aumento de la enfermedad cardiovascular continuó hacia el siglo 20, pero empezó a disminuir cuando se conocieron formalmente los hallazgos del estudio de Framingham al inicio de los 60s que identificó y estableció un numero de factores de riesgo modificables, incluyendo el hábito de fumar, hipertensión arterial e hipercolesterolemia2,3. El entendimiento de tales factores es critico para un clínico prevenir morbilidades y mortalidad cardiovascular2,4,5. El estudio aportó un soporte extraordinario para el concepto de que hipercolesterolemia, hipertensión y otros factores estaban estrechamente asociados con riesgo cardiovascular. Otros estudios observacionales realizados en todo el mundo han confirmado la fortaleza de estos factores de riesgo contribuyendo ha considerar otros factores de riesgo cardiovascular,6,7 y estableciendo el concepto de la existencia de dos categorías: tradicionales o convencionales y no tradicionales, obviamente el peso de la evidenciasoportandoestosnovelesoemergentesfactores deriesgo es variable o de menor peso que la de los tradicionales, por resultados controversiales en predecir el riesgo absoluto de enfermedad.Ademas,lostradicionaleshansidoclasificadosenaquellos modificables por cambios en el estilo de vida y/o terapia farmacológica, como la hipertensión, hipercolesterolemia u obesidad y aquellos que son inmutables o no modificables como la edad y 10

el genero, Los factores de riesgo tradicionales son: hipertensión arterial, dislipidemia, incluyendo la hipercolesterolemia, colesterol-HDL bajo, u otras alteraciones del metabolismo de los lípidos, diabetes mellitus, habito de fumar, historia familiar de enfermedadcardiovascularprematura,edad,genero,obesidad,inactividad fisica. Los factores de riesgo emergentes incluyen: lipoproteína(a), homocisteina, factores protromboticos( fibrinógeno, PAI-1,etc.) y factores proinflamatorios. El riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular aumenta con la edad e incluye una edad mayor de 45 años en hombres y mayor de 55 años en mujeres. Ademas, una historia familiar de enfermedad cardiaca temprana o precoz, diagnosticada antes de los 55 anos en el padre o hermano y en la madre o hermana antes de los 65 años de edad.4 El estudio REACH, un estudio internacional de individuos con enfermedad aterotrombotica, documento diferencias étnicas especiicas en factores de riesgo y variaciones en la mortalidad cardiovascular en todo el mundo. El estudio encontró que aunque laprevalenciadefactoresderiesgoaterotromboticostradicionales varió ampliamente entre grupos raciales y étnicos, el uso de terapias médicas para reducir riesgo fue comparable entre todos los grupos y a 2 años de seguimiento, la tasa de muerte cardiovascular fue significativamente más alta en negros, y significativamente más baja en grupos asiáticos8. Nuestra habilidad para identificar y manejar colectivamente los multiples factores de riesgo cardiovascular, afectará profundamentenuestrosesfuerzosparapoderinfluenciarpositivamenteen la reducción de la morbi-mortalidad por enfermedad cardiovascular en el presente siglo. DISLIPIDEMIA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR Más de un siglo de hallazgos de laboratorio y en humanos sirven de soporte de asociación de lípidos con aterosclerosis9. Estudios enconejosalimentadoscongrasaysubsecuentementeenmuchas otrasespecieshandemostradoquedietasenrriquecidasconcolesterol y grasa saturada derivan a la formación de lesión aterosclerótica10. Datos epidemiológicos validan la asociación de niveles de colesterol plasmático y pronostico cardiovascular11-14. Estu-


Estudio Efricard II dios anatomopatologicos en humanos soportan una combinación entre lípidos sanguíneos y formación de lesión aterosclerótica15-18. Estudios filogenéticos sustentan la asocicion entre niveles de colesterol sanguíneo y la propensión de desarrollar aterosclerosis y niveles de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) en varias especies correlacionan con la suceptibilidad para la génesis de aterosclerosis. Además estudios genéticos también apoyan la estrecha relación de causalidad entre colesterol y aterosclerosis.19 El impacto de la demostración de la existencia de receptores deLDL mostro que la mutacion de un simple gen que provoca aumento de los niveles de colesterol y predispone a estos pacientes al desarrollo agresivo de aterosclerosis20 y estudios mas recientes de la proproteina kexina-subutilisima convertasa gen tipo 9 ( PCSK9) en algunas poblaciones sugieren que en definitiva, niveles bajos de colesterol desde el nacimiento confiere protección para enermedad terosclerótica21. Indudablemente que esta constelación de hallazgos y datos satisface los postulados de Koch, estableciendounarelacióncausalentrenivelesaltosdecolesterolLDL, aterosclerosis y sus consecuencias clínicas. A pesar de la fortaleza d o solidez de estas asociaciones, aun en el caso de lo relativamente poco común de la mutacion de un simple gen que predispone a pacientes hacia hipercolesterolemia y resaltar la aterogénesis, nuestro entendimiento de los mecanismos que subyacen de estas asociaciones aun estan por dilucidarse en su máxima precisión. Una fuente inagotable de datos de varias décadas pasadas indican que inflamación provee una relación común entre un numero de factores de riesgo aterogénico y biología arterial alterada que promueve la formación de la lesión aterosclerótica y sus complicaciones22. El inicio de la aterosclerosis asigna un papel central a las lipoproteínas modificadas y sus constituyentes en instigar la inflamación que caracteriza y conduce a la aterosclerosis. En particular, el concepto de que las LDL modificadas por oxidación o sus componentes inducen a la inflamación y la aterosclerosis ha sido resaltado recientemente. Sin embargo, la base científica para este punto de vista se mantiene incompleta. En adicion HDL modificadas por oxidación y lipoproteínas ricas en triglicéridos pueden también promover el proceso de inflamación y aterogénesis23. En cambio hay abundante evidencia epidemiológica que establece las partículas de colesterol – HDL como un factor de riesgo inverso para aterosclerosis, papel que realiza mediante el transporte reverso del colesterol desde las células o de la pared arterial hacia el hígado. Además evidencias recientes demuestran que las HDL pueden afectar la biología de la pared arterial como portadoras de proteínas antiinflamatorias y antioxidantes, por lo que el aumento de los niveles de C-HDL, tiene un efecto de beneficio cardiovascular , en cambio su concentración baja en plasma esta asociada con un riesgo aumentado para el desarrollo de enfermedad cardiovascular24. Ensayos randomizados con puntos finales muy bien definidos proveen la prueba mas fuerte para establecer la relación causal de un factor de riesgo para una enfermedad. El papel de ensayos clínicos randomizados en soportar la” hipótesis del colesterol” y su relación con el desarrollo de enfermedad aterosclerótica y sus consecuencias es la mejor manera de ilustrar esta asociación. En

los últimos 25 años existe una enorme colección de evidencias de experimentos envolviendo a humanos favoreciendo la reducción de los niveles de C-LDL. El desarrollo de evidencias y por supuesto estas han convencido sobre la necesidad de una disminución intensa de lípidos para terapia primaria y/o secundaria en enfermedad aterosclerótica coronaria y la relación entre niveles al final del tratamiento de C-LDL y reducción de la progresión de la aterosclerosis ha sido usada para definir la meta de reducción de C_LDL de 100mg/dL o menos como un objetivo terapéutico25,26 Mas recientemente, sujetos en riesgo bajo están siendo estudiadosparaevidenciadeeficaciayseguridad,demostrandoimportante disminución del riesgo de eventos cardiovasculares, a pesar de tener un riesgo absoluto bajo27. n REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS 1. CooperR,CutlerJ,etal.Trendsanddisparitiesincoronaryheartdisease,stroke,andothercardiovasculardiseaseintheUnitedStates: findingsofthenationalconferenceoncardiovasculardiseaseprevention. Circulation 2000;102: 3i37-3147 2. WongND,WilsonPW,KannelWB.Serumcholesterolasaprognostic factoraftermyocardialinfarction:theFraminghamStudy.AnnIntern Med1991; 115: 687-693 3. NationalHeart,Lung,andBloodInstitite(NHLBI).NHLBIfactbookfiscal year 1997. Bethesda, MD: NHLBI, 1998 4. HeartDiseaseandStrokeStatistics.2009Update.AmericanHeart Asociation. 5. HowardBV,RodriguezBL,BennettPH,etal.PreventionConferenceVI: Diabetesandcardiovasculardisease:WritingGroupI:epidemiology. Circulation. 2002;105(18):e132-7 6. ViraniSS,etal.AssociationsBetweenLipoprotein(a)levelsandCardiovascularOutcomesinBlacksandWhitesSubjects:TheAtherosclerosis RiskinCommunities(ARIC)Study.Circulation.2012;125(2):241-9[ Mdline] 7. WangTJ,etal:Multiplebiomarkersforthepredictionoffirstmajor cardiovasculareventsanddeath.NEnglJMed.2006;355(25):2631-9 8. MeadowsTA,etal.EthnicsdifferencesinCardiovascularRisksand MortalityinAtherothromboticDisease:insightsfromTheReductionof atherothrombosisforContinuedHealth(REACH)Registry.MayoClin Proc. Oct 2011; 86(10): 960-967. [Medline]. [Full Text] 9.  LibbyP,etal:Cholesterolandatherosclerosis.BiochimBiophysActa 2000;1529:299-309 10.  AnitschkowN.ChaltowS:Onexperimentalcholesrerinsteatosisandits significanceintheoriginofsomepathologicalprocesses(1913).Reprin-

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Estudio Efricard II ted in arteriosclerosis 1983;3:178-182 11. AssmanG:theMunsterHeartStudy(PROCAM).Resultsoffollow-upat8 years. Eur Heart J 1998;19(suppl A):A2-11

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19. LibbyP,etal:TheForgottenmajority:Unfunishedbusinessincardiovascular risk reduction. J Am Coll Cardiol 2005;46:1225-1228 20. BrownMS,GoldsteinJL:Areceptor-mediatedpathwayforcholesterol homeostasis. Science 1986;232:232-247

12. KannelWB,etal:Factorsofriskinthedevelopmentofcoronaryheartdisease-sixyearfollow-upexperience:TheFraminghamStudy.AnnInternMed 1961; 44:33-50

21. CohenJC,etal:SequecncevariationsinPCSK9,lowLDLandprotection againstcoronaryheartdisease.NEnglJMed2006;354:1264-1272

13. KeysA:Sevencountries.AMultivariateAnalysisofDeathandCoronaryHeart Disease. Cambridge. Harvard University Press.1980

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14. RidkerPM,LibbyP:RiskFactorsforAtherothromboticdisease.InLibbyP, BonowRO,MannDL,etal(eds):Branwald’sHeartDisease:aTextbookof CardiovascularMedicine,vol1,8thed.Philadelphia,ElsevierSaunders,2007

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15. LiS,etal:Chilhoodcardiovascularriskfactorsandcarotidvascularchangesinadulthood:theBogalusaHeartStudy.JAMA2003;290:2271-2276.

24. GlomsetJA:Theplasmalecithincholesterolacyltransferasereaction.J lipid Res 1968;9:155-167

16. McGillHC,etalEffectsofcoronaryheartdiseaseriskfactorsonatherosclerosisofselectedregionsoftheaortaandrightcoronaryartery. PDAYResearchGroup.PathobiologicalDeterminantsofAtherosclerosisin Youth. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:836-845 17. StrongJP,etal:Prevalenceandextentofatherosclerosisinadolescents andyoungadults:Implicationsforpreventionfromthepathobiological DeterminantsofAtherosclerosisinYouthStudy.JAMA1999:281727-735

25. HeartprotectionStudyCollaborativeGroup.MRC/BHFHeartPrtection Studyofcholesterolloweringwithsimvastatinin20536high–riskindividuals:arandomizedplacebo-controlledtrial.Lancet.2002;360:7-22

18. StrngJP,etal:ThePDAYStudy:Naturalhistory,riskfactors,andpathobiology.PathobiologicalDeterminantsofAtherosclerosisinYouth.AnnNY Acad Sci 1997;811:226-235

27. RidkerPM,etal:Rosuvastatintopreventvasculareventsinmenand womenwithelevatedC-reactiveprotein.NEnglJMed.2008;359:21:21952207

26. Raykk,etal:Earlyandlatebenefitsofhighdosisatorvastatininpatients withacutecoronarysyndrome:resultsfromthePROVE-IT-TIMI22TRIAL.J Am Coll cardiol.2005;46:1405-1410


Estudio Efricard II

Hipertensión arterial sistémica y riesgo cardiovascular. Dr. Wilson Ramírez Dirocié, FACC

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a presión sanguínea es sin duda un importante factor de riesgo cardiovascular. Actualmente existen en Estados Unidos, alrededor de 50 millones de hipertensos, casi la mitad desconoce la enfermedad y menos de la tercera parte lleva tratamiento correctamente. La prevalencia es mayor en la raza negra (33.5%) y después de los 60 años más del 65% sufre de la enfermedad. La prevalencia es aun mayor en los países de Europa y Canada, siendo más alta que en los Estados Unidos (Finlandia, Alemania y Espana). En el año 2000 la prevalencia prevista de hipertensión era de 972 millones de personas, estimándose que para el 2025 existiran alrededor de 1500 millones de hipertensos en todo el mundo. En República Dominicana los datos preliminares del estudio EFRICARD II (Pichardo R., et al) reportan una prevalencia de hipertensión arterial en la población mayor de 18 años, de un 35%, siendo mayor en hombres (38%). La prevalencia aumento con la edad de manera similar a lo que ocurre en EE.UU. Esta prevalencia es similar a las de poblaciones desarrolladas del primer mundo, con un elevado consumo de grasas saturadas y niveles mas altos de colesterol. Aunque las mujeres tuvieron cifras mas bajas de presión arterial que los hombres y que la prevalencia de hipertensión de hipertnsion arterial es mayor en hombres, después de la menopausia es mayor en las mujeres y también aumenta la prevalencia de colestrol-LDL elevado, obesidad y síndrome metabolico. Entre los adultos de EE.UU., más del 40% de los sujetos de raza negra son hipertensos en comparación con el 25-30% de los sujetos de raza blanca o hispana. Se han propuesto factores genéticos que expliquen la carga de hipertensión en esta raza. En cambio la prevalencia entre la población africana es muy baja. El 95% de los hipertensos se clasifican como hipertensión arterial esencial o primaria y solo el 5% se clasifica como hipertensión arterial secundaria, en la cual hay mecanismos identificables. En la mayoría de los pacientes con hipertensión esencial existen factores identificables que explicaran la elevación de la presión arterial, entre ellos el tabaquismo, el consumo elevado de alcohol y la cafeína. Hayotros estudios que reportan que el consumo de cafeína no aumenta la presión arterial en el limite 1-2 tazas por día. Otros factores son la inactividad física, el sedentarismo y

la obesidad. Los niveles de presión arterial aumentan proporcionalmente con el aumento del peso corporal. La herencia juega un factor importante en el desarrollo de la hipertensión, se han identificado 14 genes que se asocian a formas mendelianas de hipertensión. En algunos casos se han resaltado los mecanismos que regulan el control renal de la sal y el agua. Según los datos del estudio EFRICARD-II, el 72% de los hipertensos tenían historia familiar de hipertensión, lo que resalta la importancia de los factores genéticos. Los estudios epidemiológicos establecen en concreto la importancia de la presión arterial elevada tanto la sistólica como la diastólica en la mortalidad cardiovascular. Pero evidencias mas recientes confieren una mayor importancia a la presión sistólica y la presión arterial pulso como predictores de riesgo cardiovascular sobre la presión arterial diastólica. Se considera la hipertensión sistólica cuando las cifras de presión arterial sistollica es mayor de 140mmHg y la presión sistólica es menor de 90mmHG. La hipertensión sistólica resulata del estado de envejecimiento y rigidez de las paredes arteriales, lo que resulta en un aumento de la resistencia vascular periférica. Todos los estudios epidemiológicos correlacionan la hipertensión arterial sistólica con una tasa mayor eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, por lo tanto el control de la presión arterial sistólica por debajo de 140mmHg redunda en un menor riesgo cardiovascular. Reducciones de tan solo 2-4mmHg redunda en reduccionessignificativasenelriesgodeaccidentescerebrovasculares, mortalidad coronaria y fallo cardiaco. En el estudio de Framingham las personas que tuvieron presión arterial normal alta (sistólica entre 130-139 mmHg y diastolica de 85-89 mmHg) tuvieron el doble de mortalidad que las personas con presiones menores de 12/80mmHg. Los resultados recientes del estudio TROPHY avalan claramente este planteamiento. Los estudios demuestran que la medición ambulatoria de la presión arterial por 24 horas o mas es un mejor predictor de riesgo cardiovascular que la determinación en el consultorio u oficina del medico. La hipertensión arterial detectada por monitoreo ambulatorio de la presión arterial es un mejor predictor de riesgo cardiovascular que la detectada en el consultorio del medico. Ademas ofrece la ventaja de clasificar como normales a los 13


Estudio Efricard II hiprtensos de bata blanca (hipertensión en el consultorio del medico). Estudios recientes correlacionan la hipertensión arterial detecrada por monitoreo ambulatorio con un mayor riesgo de hipertrofia ventricular izquierda y de desarrollar insuficiencia cardiaca. Varios estudios (Verdecchia et al) establecen claramente el valor predictor independiente de la hipertrofia ventricular izquierdaaumentandolamortalidadcardiovascular.Predisponea un mayor riesgo de fallo cardiaco, ACV isquémico y embolico y fibrilación auricular. Se producen varias anomalías estructurales que conllevan a hipertrofia de los miocitos e hipertrofia de la capa media de las arterias coronarias, asi como el deposito de colágeno que provoca fibrosis cardiaca. Otros etudios establecen que la hipertensión arterial nocturna detectada por monitoreo ambulatorio de la presión arterial se correlaciona mas con el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares y fallo cardiaco. El JNC-VII propone una nueva clasificación de la hipertensión arterial en donde la presión arterial normal se considera en 120/80mmHg y la hipertensión arterial se considera a partir de 140/90mmHg. Según este informe la mayoría de los hipertensos requieren de la combinación de dos o mas drogas para tener un adecuado control de la presión arterial y por ende un menor riesgo cardiovascular. Un objetivo razonable parece ser reducir la presión arterial por debajo de 140/90mmHg. Las evidencias de metaanalisis de mas de 61 estudios prospectivos y observacionales con mas de un millón de personas demuestran que por cada dos mmHg que se reduce la presión arterial, reducimos en un 10 % el riesgo de ACV y en un 7% el riesgo de infarto (Lewington S, et al. Lncet.2002) En los diabéticos y los pacientes renales se requiere de un control mas estricto de la presión entre 120/80mmHg y 130/80mmHg. Los datos preliminares del estudio TROPHY avalan estas observaciones, esta bleciendo claramente la hipótesis de la “ curva en J”, ya planteada en el informe del JNC-V. Las recomendaciones de la Sociedad Britanica de Hipertension establece limites mas bajos y mas agresivos para el control de la presión arterial, priorizando los bloqueadores de Angiotensina y los inhibidores de la ECA como fármacos de primera línea en personas menores de 55anos de edad. Es cierto que el tratamiento antihipertensivo agresivo puede incrementar la morbilidad y mortalidad cardiovascular (estudio ACCORD). En el estudio SHEP se demostró que el descenso de la presión arterial diastólica por debajo de 65mmHg se asocio a un aumento en el riesgo de eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares. Esto no ocurrió cuando la presión diastólica fue superior a 7ommHg. No obstante el problema clínico fundamental no es el tratamiento excesivo, si no el tratamiento insuficiente o inadecuado. En conclusión el objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir la presión arterial sistólica y diastólica por debajo de 140/90mmHg. Es probable que los mayores beneficios se obtengan al reducir la presión diastólica entre 80-85mmHg. En los pacientes ancianos el objetivo es reducir la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg. Reducciones de la presión diastólica por debajo de 65mmHg se asocia con 14

un mayor riesgo de eventos coronarios.Los datos preliminares del estudio TROPHY establecen claramente que debemos tratar a los enfermos pre-hipertensos, si existen condiciones asociadas como diabetes mellitus, enfermedad renal o enfermedad vascular conocida. El tratamiento antihipertensivo dirigido areducir la hipertrofia del ventrículo izquierdo puede tener efectos independientes en la reducción del riesgo cardiovascular. Verdecchia et al., consideran a la hipertrofia del ventrículo izquierdo como un predictor independiente de riesgo cardiovascular. El control efectivo de la presión arterial reduce significativamente el riesgo cardiovascular. Medidas de intervención no farmacológicas como una dieta baja en sal, rica en potasio y en calcio (dieta DASH) y una reducción apropiada de peso puede ser muy beneficioso. Ademas de un consumo moderado de alcohol a menos de 2 copas por dia y un aumento en la actividad física aerobica regular por lo menos 30 minutos tres veces o más a la semana. El ejercicio aerobico regular reduce tanto la prevalencia de hipertensión arterial diabetes, y ptrotege contra el riesgo cardiovascular. La presión arterial disminuye con el ejercicio y permanece mas baja el resto del día. Las evidencias de metaanalisis de 42 estudios clínicos y más 192mil pacientes establecen claramente los beneficios de usar bajas dosis de diuréticos tiazidicos. Oservandose reducciones de 21% en el riesgo de infartos, 49% del riesgo de fallo cardiaco y 29% en el riesgo de ACV en comparación con placebo. El efecto de los diuréticos tiazidicos fue superior al efecto individual de los inhibidores de ECA, betabloqueadores y antagonistas de calcio. Este efecto pudiera ser superado solamente por la terapiacombinada,segúnlodemuestranlasevidenciasdemásde 354estudiosclínicosaleatorizados,comprobándosequelacombinación de varios fármacos produce reducciones de 20mmHg en la presión arterial sistólica y de 11mmHg en la presión diastólica. hipertensión arterial secundaria, en la cual hay mecanismos identificables. En la mayoría de los pacientes con hipertensión esencial existen factores identificables que explicaran la elevación de la presión arterial, entre ellos el tabaquismo, el consumo elevado de alcohol y la cafeína. Hayotros estudios que reportan que el consumo de cafeína no aumenta la presión arterial en el limite 1-2 tazas por dia. Otros factores son la inactividad física, el sedentarismo y la obesidad. Los niveles de presión arterial aumentan proporcionalmente con el aumento del peso corporal. La herencia juega un factor importante en el desarrollo de la hipertensión, se han identificado 14 genes que se asocian a formas mendelianas de hipertensión. En algunos casos se han resaltado los mecanismos que regulan el control renal de la sal y el agua. Según los datos del estudio EFRICARD-II, el 72% de los hipertensos tenían historia familiar de hipertensión, lo que resalta la importancia de los factores genéticos. Losestudios epidemiológicosestablecenenconcretolaimportancia de la presión arterial elevada tanto la sistólica como la diastólica en la mortalidad cardiovascular. Pero evidencias mas recientes confieren una mayor importancia a la presión sistólica y lapresiónarterialpulsocomopredictoresderiesgocardiovascular sobre la presión arterial diastólica. Se considera la hipertensión


Estudio Efricard II sistólica cuando las cifras de presión arterial sistollica es mayor de 140mmHg y la presión sistólica es menor de 90mmHG. La hipertensión sistólica resulata del estado de envejecimiento y rigidez de las paredes arteriales, lo que resulta en un aumento de la resistencia vascular periférica. Todos los estudios epidemiológicos correlacionan la hipertensión arterial sistólica con una tasa mayor eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, por lo tanto el control de la presión arterial sistólica por debajo de 140mmHg redunda en un considera a partir de 140/90mmHg. Según este informe la mayoría de los hipertensos requieren de la combinación de dos o mas drogas para tener un adecuado control de la presión arterial y por ende un menor riesgo cardiovascular. Un objetivo razonable parece ser reducir la presión arterial por debajo de 140/90mmHg. Las evidencias de metaanalisis de mas de 61 estudios prospectivos y observacionales con mas de un millón de personas demuestran que por cada dos mmHg que se reduce la presión arterial, reducimos en un 10 % el riesgo de ACV y en un 7% el riesgo de infarto (Lewington S,et al. Lncet.2002) En los diabéticos y los pacientes renales se requiere de un control mas estricto de la presión entre 120/80mmHg y 130/80mmHg. Los datos preliminares del estudio TROPHY avalan estas observaciones, esta bleciendo claramente la hipótesis de la “ curva en J”, ya planteada en el informe del JNC-V. Las recomendaciones de la Sociedad Britanica de Hipertension establece limites mas bajos y mas agresivos para el control de la presión arterial, priorizando los bloqueadores de Angiotensina y los inhibidores de la ECA como

fármacos de primera línea en personas menores de 55anos de edad. Es cierto que el tratamiento antihipertensivo agresivo puede incrementar la morbilidad y mortalidad cardiovascular (estudio ACCORD). En el estudio SHEP se demostró que el descenso de la presión arterial diastólica por debajo de 65mmHg se asocio a un aumento en el riesgo de eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares. Esto no ocurrió cuando la presión diastólica fue superior a 7ommHg. No obstante el problema clínico fundamental no es el tratamiento excesivo, si no el tratamiento insuficiente o inadecuado. En conclusión el objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir la presión arterial sistólica y diastólica por debajo de 140/90mmHg. Es probable que los mayores beneficios se obtengan al reducir la presión diastólica entre 80-85mmHg. En los pacientes ancianos el objetivo es reducir la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg. Reducciones de la Efectos que redundan en un reducción de un 63% en el riesgo de accidentes cerebrovasculares y de un 46% en el riesgo de cardiopatía isquémica. Los bloquedaores de Angiotensina II en combinación con tiazidicos a bajas dosis o antagonistasde calcio supone un beneficio adicional en la protección cardiovascular y en la rduccion del riesgo de accidentes cerebrovasculares (estudios ACCOMPLISH, ACCORD). En conclusión el objetivo del tratamiento antihipertensivo consiste en reducir la presión arterial sistólica y diastólica por debajo de 140/90mmHg. Es probable que llos mayores beneficios se obtengan al reducir la presión diastólica entre 80-85mmHg. n

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Obesidad y Diabetes Dr. Felix Manuel Escaño Presidente de la Fundación Dominicana de Endocrinología (FUNDOMED) Presidente Electo asociación latinoamericana de Diabetes (ALAD)

OBESIDAD.

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esde el año 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la obesidad como una verdadera enfermedad, para entonces se estimaba la existencia de 1 billón de personas en sobrepeso de las cuales 300 millones estaban en la categoría de obesidad1. En este documento de la OMS se justificaba la decisión planteando que: “No hace mucho tiempo los ricos eran obesos, los pobres eran delgados y la preocupación era cómo alimentar a los desnutridos.Actualmente,losricossondelgadosylospobresson,ademásde desnutridos, obesos y la preocupación es ahora la obesidad. Lamentablemente,laobesidadhaidoprogresivamenteaumentando en los países de bajos recursos estimándose en la actualidad que existen 1.5 billones de ciudadanos en sobrepeso y de estos 525 millones están en la categoría de obesidad2. La obesidad se ha convertido, -tras el tabaquismo-, en la segunda causa de mortalidad evitable. Diferentes trabajos han señalado unaumentoenlamortalidaddelpacienteobesoatribuibleamuertes por enfermedad cardiaca, diabetes, hipertensión y cáncer3. Por ello resulta evidente que la obesidad se identifique como un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas de gran prevalencia en países desarrollados como la HTA, dislipemia y diabetes Mellitus tipo 2 aunque también se han asociado otras como la cardiopatía isquémica, el accidente vascular cerebral, el Síndrome de hipoventilación y apnea del sueño, la esteatohepatitis no alcohólica, la colelitiasis, la osteoartrosis y alteraciones en la reproducción.4 16

Asimismo, existen estudios recientes que asocian la obesidad mórbida con un mayor riesgo de desarrollar diversos tipos de cáncer, enfermedad esofágica por reflujo, nefrolitiasis y enfermedad de Alzheimer. Tabla 1. Clasificación Sobrepeso - Obesidad por IMC Categoría Peso insuficiente Normopeso Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad) Obesidad de tipo I Obesidad de tipo II Obesidad de tipo III (mórbida) Obesidad de tipo IV (extrema)

Valores límite del IMC (kg/m2) <18,5 18,5-24,9 25,0-26,9 27,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0-49,9 > 50

Desde el año 1997, la OMS ha dado la voz de alerta sobre el significado que tienen el aumento de la obesidad mundial que produce por un lado un aumento en la mortalidad, aumento en el costo financiero de las comorbilidades asociadas y el desbalance psicoemocional propios del sobrepeso y la obesidad5. Eldiagnosticodelsobrepesoylaobesidadserealizamediantela fórmula creada por Adolphe Quetelet en 1840 y reactivada por un comité de expertos de la OMS (6) y que toma como parámetros la división del peso en kilogramos sobre la talla al cuadrado Peso( Kg) / Talla (m²)6.


Estudio Efricard II El exceso de peso es consecuencia de un exceso de grasa corporal, cuyas secuelas son un aumento del riesgo cardiovascular y la frecuente asociación con enfermedades graves, como la diabetes tipo 2, la hipertensión y la dislipidemia y consecuentemente el Síndrome Metabólico7 ha llevado en los últimos años a procurar la armonización internacional de los criterios diagnósticos de este Síndrome. En este sentido, la Federación Internacional de Diabetes (IDF), el Instituto Nacional de la Sangre, Corazón y Pulmón de los Estados Unidos (NHLB), la Asociación Americana de Cardiología (AHA), la Federación Mundial de Cardiología (WHF), la Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS) y la Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad (IASO), coinciden en considerar la obesidad abdominal como uno de los componentes esenciales del Síndrome Metabólico y la “medición de la cintura” como la vía clínica más fácil de detectar obesidad visceral8.

La distribución central de la grasa, o perímetro de la cintura, constituye en sí misma un factor de riesgo9 reducir peso por tanto, equivale a reducir el exceso de grasa corporal, toda vez que esta constituye la raíz del problema ya que el adipocito del tejido abdominal tiene, además de su función de reserva energética, una actividad secretora de diversas adipoquinas que lo convierten en un autenticoórganoendocrino,entreestosproductosconimportancia biológica se encuentran: a) Los ácidos grasos no esterificados (NEFA), cuyo exceso facilita la aparición de una resistencia a la insulina al actuar sobre los propios receptores de la insulina en tejido muscular y hepático. b) Diversas citoquinas (TNF-α, adiponectina, leptina),que actúan como antagonistas de la insulina y, en el caso de la leptina, como factor regulador del apetito y del balance energético. c) El factor inhibidor de la activación del plasminogeno (PAI-1) y diversas adipocitoquinas inflamatorias, que conjuntamente contribuyen al estableci miento de un estado protrombotico (aumento de PAI-1) y proinflamatorio (incremento de proteina C reactiva sérica). Por estas razones, el exceso de grasa aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular y de otras enfermedades vasculares periféricas, lo que da pie a alteraciones osteomusculares (artritis), facilita la apnea del sueño y multiplica por tres el riesgo de padecer hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad coronaria y diabetes tipo 2, por tanto, debe buscarse ante todo una reducción de la masa grasa visceral, al ser la que más influencia tiene sobre la resistencia a la insulina y la disfunción endotelial10. En abril de 2005, la International Diabetes Federation (IDF) presento sus criterios de consenso sobre el síndrome metabólico y obesidad central, elaborados por un panel de expertos de los seis continentes, en los que recomienda como valores para América Latina y El Caribe, un índice de cintura diagnostico similar al sugerido para los subasiaticos 90 cm hombres 80 cm mujeres11.

Recientemente aparece en la literatura médica internacional una investigación realizada por el Grupo Latinoamericano para

el Estudio del Síndrome Metabólico (GLESMO) en México,

Colombia, Venezuela, Paraguay y El Salvador donde se determina la circuferncia de ce Cintura aceptado para los latinoamericanos donde se establece un índice > 94cm cintura en el hombre como indicador de riesgo y un índice > 88 cm cintura en la mujer12. En nuestro estudio EFRICARD II la obesidad según el índice de masa corporal (IMC >30 kg/m2)) fue de 26.6% para la población global, siendo mayor en la mujer 29% que en el hombre 21.7%, el sobrepeso encontrado (IMC=25 kg/m2 – 30kg/m2) fue de 31.0%. La obesidad visceral aplicando los criterios de la IDF (Cintura hombres 90 cm, mujeres 89 cms) fue de 64.4% para toda la población mayor en la mujer (72%) en hombres 48.9%. DIABETES. Según el último informe de la Internacional Diabetes Federation (IDF) revelado el 14 noviembre 2011 con motivo del dia mundial de la diabetes, se estima en 366 millones de diabéticos en todo el mundo, lo que equivale a un 8,3% de los adultos. El 80% vive en países de bajos y medianos ingresos y de continuar esta tendencia, se estima que para el año 2030, unos 552 millones de personas, o un adulto de cada 10, se tiene diabetes. Esto equivale a aproximadamente 3 casos nuevos cada 10 segundos, o casi 10 millones por año. Los mayores incrementos se llevará a cabo en las regiones dominadas por economías en desarrollo. Esta estimación es mucho mayor que en la edición anterior, y se debe principalmente a la inclusión de nuevas fuentes de datos procedentes de China, Oriente Medio y África 13. El mayor número de personas con diabetes está en el grupo etáreo de 40 a 59 (179 millones de personas), hay pocas diferencias por género, se estiman 185 millones de hombres frente a 181 millones de mujeres en 2011, continúa existiendo un mayor número de diabéticos en las zonas urbanas que en las zonas rurales13. Entre el 85% al 95% de todos los diabéticos corresponden a la diabetes tipo 2, la misma se encuentra distribuida en todos los países del mundo y en aquellos sin programas eficaces de prevención (con programas nacionales de alimentación y actividad física) y con defici gerenciales y administrativos, la carga seguirá aumentando repercutiendo en la prevalencia a nivel mundial14. La diabetes tipo 1, se estima con una prevalencia entre 5% a 10% en todo el mundo y aunque es menos común que la diabetes tipo 2, está aumentando cada año en los países ricos y pobres. El otro tipo de diabetes es la gestacional (DMG) cuya prevalencia varía ampliamente entre diferentes poblaciones de todo el mundo debido a la variabilidad y diferencias en los criterios diagnósticos y las poblaciones de estudio, hay pocos estudios de base poblacional sobre esta forma de diabetes. El riesgo de desarrollar diabetes es muy alta en mujeres que han tenido diabetes gestacional15. En la población encuestada en nuestra encuesta, la diabetes se detecto en un 9.9% y niveles elevados de glucemia en ayunas (>100mg/dl <126 mg/dl) fue de 15% superando la máxima internacional: “por cada diabético conocido existe uno por conoce”16. n 17


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Estudio Efricard II

Sindrome metabolico como factor de riesgo Dra. Janet Vélez Presidente Sociedad Dominicana de Endocrinología y Nutrición SODENN Delegada Dominicana para la asociación Latinoamericana de Diabetes ALA

SÍNDROME METABOLICO

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escrito por primera vez por Reaven en 19881, el Síndrome Metabólico (SM) se refiere a la concurrencia en un individuo de múltiples anormalidades metabólicas asociadas con enfermedad cardiovascular (ECV) y Diabetes Mellitus (DM); entidad clínica muy común con una prevalencia en aumento en todo el mundo, relacionada en gran parte al aumento de la obesidad y el sedentarismo, siendo hoy día un problema tanto de salud pública como clínico. Su importancia en el desarrollo de la diabetes y sus secuelas a largo plazo, en particular las complicaciones cardiovasculares, la ha convertido en uno de los trastornos más investigados en las últimas décadas. Se han propuesto múltiples definiciones de SM2, 3, 4, por lo que la Federación Internacional de Diabetes (IDF), Asociación Americana del Corazón (AHA), los Institutos Nacionales de corazón, los pulmones y la sangre, la Federación Mundial del Corazón, la Sociedad Internacional de Aterosclerosis y la Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad, publicaron un comunicado conjunto en el 2009 con los criterios que definen la entidad, que enumeraremos más adelante5. Igualmente existe cierta controversia acerca de si éste es un síndrome real o una mezcla de fenotipos no relacionados. Un síndrome es simplemente un conjunto de factores que se presentan juntos más a menudo que sólo por casualidad y para el cual la causa es a menudo incierta. El SM cumple estos criterios, y aunque el término sigue siendo controversial, definitivamente alerta de manera efectiva a los médicos de un fenotipo importante, por lo que a pesar de este desacuerdo, parece haber un consenso en el campo de la medicina de que el término es aceptable para la condición de la presencia de múltiples factores de riesgo metabólicos para ECV y DM. Tres de los cinco siguientes son necesarios para hacer el diagnóstico: 1.- circunferencia de cintura elevada, teniendo en cuenta la importancia del género y las diferencias étnicas: ≥ 102 cm en los hombres, ≥ 88 cm en mujeres 20

IDF recomienda otro punto de corte para la obesidad abdominal en los europeos, de 94 cm en hombres y 80 cm en las mujeres. 2.-niveles elevados de triglicéridos en suero en ayunas (≥ 150 mg / dl) 3.-baja lipoproteína de alta densidad (HDL) <40 mg / dl en hombres, <50 mg / dl en mujeres 4.-BP ≥130 sistólica mmHg y ≥85 diastólica mmHg o estar bajo tratamiento antihipertensivo 5.-glucosa en ayunas ≥100mg/dl (5.6mmol / l) La obesidad (índice de masa corporal IMC > 30 kg/m2 es a menudo el hallazgo más común. Además de sus cinco componentes, los estados protrombóticos y proinflamatorios son características esenciales, a menudo precediendo o envueltos de manera importante conduciendo al deterioro clínicamente relevante de la función de las HDL y de las partículas de apo A-I, (disfunción de HDL), perceptible por la evidencia biológica de deficiencia funcional de la mismas6,7,8. Este tipo de hallazgo podría apuntar a la necesidad de desarrollar criterios relativamente simples para ser incluidos en los actuales con el propósito de mejorar la identificación del SM y la reducción de los errores de clasificación posible de pacientes con el SM de los que no lo tienen9. PREVALENCIA SM es de alta prevalencia y de rápido crecimiento a nivel mundial. Varía con la edad y el grupo étnico, lo que sugiere influencias tanto genéticas como ambientales. En general, la prevalencia más alta la encontramos en los blancos (entre 35% y 43%). En los Estados Unidos, la mayor prevalencia es en hombres blancos no hispanos (37%) y mujeres mexicano-americanas (41%), mientras que la menor se ve en los hombres afroamericanos (21%). En Europa la prevalencia es de 10% a 26%, siendo similar en latinoamérica25, mientras que las tasas son más bajas en Japón, con una prevalencia del 8,1% en los hombres y 9.9% en las mujeres. La influencia ambiental mayor es la dieta occidental alta en calorías densas y la falta de actividad física; en las zonas rurales las


Estudio Efricard II tasasdeobesidadsonbajashastaquesuspoblacionessedesplazan a las zonas urbanas10. La prevalencia aumenta con la edad y varía según la etnia y la raza. En los hombres se alcanza una meseta antes que en las mujeres: mientras que los hombres llegan a una meseta de mayor prevalencia desde los 50 años de edad en adelante, las mujeres la alcanzan pasados los 60 años, mostrando una fuerte subida después de la menopausia. SM se desarrolla en los adolescentes en un número mucho menor que en los adultos, aunque esta tendencia va en aumento. Entre los adolescentes de EE.UU., se estima en el 6.4%9,11. FISIOPATOLOGÍA Un evento temprano clave en la aterosclerosis es la disfunción de las células endoteliales, que se precipita por insultos tóxicos como la obesidad, la hipertensión, la hiperglucemia y dislipidemia, todas características del SM. Parece probable que la asociación entre el SM y la aterosclerosis temprana se debe exclusivamente a la coexistencia de un estado de estrés oxidativo y daño endotelial. Sin embargo, la medición de la función endotelial está lejos de ser óptima12. Recientemente se ha despertado mucho interés en un sub-tipo de células progenitoras aisladas de la médula ósea, los vasos umbilicales, y la sangre periférica de adultos, que tienen la capacidad de circular, proliferar y diferenciarse en células endoteliales maduras, llamadas células progenitoras endoteliales (EPCs)13. Estas circulan en la sangre quedándose de preferencia en los sitios de lesión vascular o de los tejidos, contribuyendosignificativamenteareendotelizaciónyneoangiogénesis, y pueden ser determinadas por la valoración de marcadores de superficie, CD34 y el receptor del factor de crecimiento vascular endotelial 2, VEGFR-2(KDR). El CD34 + KDR + fenotipo han demostrado ser un predictor independiente de eventos cardiovasculares. De hecho, sus niveles circulantes son un mejor predictor de la reactividad vascular que la presencia o ausencia de factores de riesgo convencionales. Los componentes individuales del síndrome metabólico se asocian con alteración del número y función de EPCs, por lo que podrían emerger como nuevos biomarcadores celulares de la disfunción endotelial y el riesgo de enfermedad cardiovascular en el SM. La obesidad central y resistencia a la insulina son importantes factores causales reconocidos, junto con otras condiciones asociadas, incluyendo la inactividad física, el envejecimiento, el desequilibrio hormonal como en el síndrome de ovario poliquístico (SOP) y la insuficiencia de testosterona, la enfermedad de hígado graso no alcohólico, y la apnea obstructiva del sueño. La resistencia a la insulina es la característica central fisiopatológica más importante común a la obesidad, al SM y a la DM tipo 2. Se define como la incapacidad de la insulina para suprimir la producción hepática de glucosa y para estimular su captación adecuadamenteenelmúsculoylosadipocitos;ambosefectoscon el tiempo conducen a la intolerancia a la glucosa y DM tipo 2 en individuos predispuestos14. Lo que inicia la resistencia a la insulina debido a la obesidad y SM no está claro; puede ser en parte genética y en parte el resultado de otros factores interfiriendo con

metabólicos críticos. El tejido adiposo parece ser un factor importante en la fisiopatología del SM. Existen varias hipótesis propuestas para su desarrollo. Una de ellas, ampliamente citada, sugiere que la disfunción del tejido adiposo es la causa subyacente, resultando en el metabolismo anormal de los AGL y que la liberación de adipocitoquinas es la responsable de los cambios inflamatorios vistos y de la resistencia a la insulina15,16. El tejido adiposo es en sí mismo un órgano endocrino metabólicamente activo, y no meramente un órgano de almacenamiento de energía17,18. La evidencia sugiere que el síndrome se inicia con el aumento de peso central; por lo tanto, una comprensión de la regulación de la masa grasa abdominal es probable que sea crítico en el desarrollo de una nueva terapia potencial para esta enfermedad. Con el aumento de adiposidad, hay una infiltración significativa de los macrófagos en el tejido adiposo del tipo inflamatorio. Su interacción con los adipocitos da lugar a una mayor liberación y elevación de los niveles circulantes de citoquinas inflamatorias y adipocitoquinas, muchas de las cuales tienen efectos sobre la acción de la insulina. Tanto así que, las características clínicas y el riesgo cardiovascular asociado al SM están muy relacionados con esta disfunción del tejido adiposo. Estas citoquinas crean el estado subclínico proinflamatorio y oxidativo que se cree acelera la aterosclerosis, la ruptura de la placa, y la aterotrombosis (16). La leptina y resistina son adipocitoquinas perjudiciales, mientras que los niveles circulantes de adiponectina, que es un sensibilizador de insulina, disminuyen19. La adiponectina es secretada por los adipocitos exclusivamente en el tejido adiposo, y sus niveles bajos en los individuos, consistentemente predicen la presencia de SM y riesgo de ECV. Resistina y visfatina son adipocitoquinas también implicadas en la patogénesis del SM. El PAI-1 y angiotensinógeno son otras proteínasexpresadasporeladipocitoqueseincrementanenestos casos. Creciente evidencia vincula el factor de SM como un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular y DM tipo 2. Las principales características del SM son de hecho factores deriesgoparaenfermedadcardiovascular:hipertensión,hipertrigliceridemia /HDL baja, intolerancia a la glucosa y las citoquinas inflamatorias. Todos afectan el sistema cardiovascular de manera independiente induciendo IAM, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica24. La importancia del SM como factor de riesgo para DM tipo 2 y enfermedades cardiovasculares o la muerte, ha sido evaluada por numerosos estudios prospectivos; en relación a enfermedad cardiovascular y muerte, el riesgo relativo es de 1.78 (IC 95%: 1,58 a 2,00); en cuanto a las estimaciones independientes de riesgo para ambos sexos, el riesgo declarado es mayor para las mujeres que los hombres (RR = 2,63 vs 1,98, p = 0,09). Los autores concluyeron que las personas con SM tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares9. SM confiere un dos a cuatro veces más riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Se ha debatido si el riesgo cardiovascular otorgado por SM es mayor que el riesgo impartido por la suma de sus componen21


tes individuales. Los resultados combinados de tres estudios que, ajustados simultáneamente para SM y sus componentes mostraron un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular o de muerte (RR = 1,54, IC 95%: 1,32 a 1,79). El hecho no podrá ser aún totalmente resuelto porque los verdaderos casos de SM con un elemento de una mayor inflamación de bajo grado o disfunción HDL pueden ser mal clasificados en la actualidad como se indi-

có anteriormente9. Por otro lado, ha demostrado ser de alto valor predictivo para la DM tipo 226, 27, 28. La diabetes incidental es aproximadamente cinco veces mayor en personas con SM que en individuos sin él. En las mujeres con diabetes gestacional, la presencia de SM aumenta significativamente su riesgo de desarrollar el DM tipo 2,29.

CONCLUSIÓN La importancia del SM no es necesariamente la comprensión de la fisiopatología, sino su valor educativo. Ha hecho al médico más consciente de las conexiones entre los diversos componentes del síndrome y sus consecuencias a largo plazo. Además, su presencia en un individuo nos lleva a la búsqueda de los signos en otros miembros de su familia30. Sirve para identificar a aquellos en mayor riesgo de desarrollar diabetes o enfermedad cardiovascular en un momento en que la intervención de estilo de vida puede ser muy útil. Se dice que el SM es “donde la preocupación por el peso deja de ser estética y empieza a ser médica”. El diagnóstico del SM se puede utilizar para guiar a cambios más agresivo en estilo de vida: las estrategias de la dieta y la modificación de estilo de vida con la mejora de la inactividad física, dejar de fumar y limitar el consumo de alcohol son los pilares de la prevención y manejo porque estos facto-

res juegan un papel central en las alteraciones metabólicas subyacentes. Esfuerzos de salud pública y los sistemas de salud tienen un papel importante que desempeñar en promover con eficacia la modificación de estilos de vida de la población en general de todas las naciones para reducir la obesidad y SM, evitando el riesgo asociado con el aumento de la prevalencia de la obesidad a nivel mundial y sus potenciales consecuencias en los próximos años. En el ámbito clínico, los pacientes con síndrome metabólico necesitan ser identificados para que sus múltiples factores de riesgo, incluyendo los factores de riesgo de estilo de vida, puedan ser reducidos. Es especialmente aplicable en el entorno de atención primaria, donde un médico puede utilizar la agrupación de factores de riesgo para hacer al paciente más consciente de la importancia de los cambios de estilo de vida.

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Tabaquismo y Enfermedad Cardiovascular. Dra. Petronila Martínez Peguero Internista Cardióloga Ecocardiografísta Centro de Medicina Avanzada Dr. Abel González Presidenta de la Sociedad Dominicana de Cardiología Profesora de Medicina UASD

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umar es uno de los principales factores de riesgo para todas las Enfermedades Cardiovasculares. La enfermedad coronaria (EC), La prevalencia de Accidente Vascular Cerebral y la Vasculopatía periférica se hallan, todos ellos, aumentados en los fumadores en comparación con los no fumadores1 El riesgo de EC, incluidos el IAM, CI y angina de pecho, aumenta de modo continuo por fumar cigarrillos2. El riesgo depende de la dosis y declina con la edad (porque el riesgo basal de cardiopatía es mayor a una mayor edad). El hecho de que el riesgo sea máximo en las personas jóvenes subraya la particular importancia de dejar de fumar en este grupo. En comparación con los no fumadores, los fumadores tienen un mayor riesgo de muerte súbita (especialmente las mujeres que toman anticonceptivos orales)3,4isquemia recurrente después de la cirugía de derivación aortocoronaria (CDAC) y reoclusión después de un IAM4. Los fumadores tienen también una mayor incidencia de aneurisma de la aorta abdominal, vasculopatia periférica y estenosis de la arteria renal. También se ha observado disfunción eréctil asociada con el tabaquismo activo y pasivo, que mejora marcadamente al dejar de fumar. TABAQUISMO PASIVO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de cardiopatía en aproximadamente un 30% 5. A pesar de la dosis de tabaco muy inferior inhaladaporlosfumadorespasivos,elriesgoesaproximadamente un tercio del aumento visto en los fumadores activos. EFECTOS DEL TABAQUISMO Y DEL TABAQUISMO PASIVO SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR Fumar de modo activo y pasivo afecta al sistema cardiovascular por medio de los mismos mecanismos. En promedio, los efectos biológicos del tabaquismo pasivo son casi tan grandes como los efectos del tabaquismo activo, tales como alteración de la función plaquetaria, aumenta el riesgo de cardiopatía, altera la función endotelial y arterial, activa los marcadores inflamatorios 26

y altera la función de las sustancias antioxidantes. Estos efectos son sinérgicos e interactúan con otros factores de riesgo cardiovascular conocidos (p. ej., diabetes, obesidad). En algunos casos, como en la activación plaquetaria y la disfunción endotelial, los efectos se producen a los pocos minutos de la exposición al humo del tabaco. La nicotina es el agente del tabaco que ha sido más ampliamente investigado. Aunque sea responsable de la adicción, no es el principal agente que actúa sobre el sistema cardiovascular. Los hidrocarburos aromáticos policiclinos, agentes oxidantes, materia particulada y acroleína son con mayor probabilidad los agentes que afectan al sistema cardiovascular6. ACTIVACIÓN PLAQUETARIA La activación plaquetaria conlleva trombosis, factor clave en el IAM y en la muerte súbita. Este estado protrombotico observado en los fumadores explica parcialmente la menor edad, prevalencia de factores de riesgo más baja y una menor cardiopatía isquemica de base observada en los fumadores en comparación con los no fumadores en el momento del primer infarto de miocardio. Se estima que el aumento inmediato en el riesgo de Cardiopatía Isquémica atribuible al aumento en la agregación plaquetaria es del 43% y del 34% en relación con los modos de fumar activo y pasivo, respectivamente6. El humo del tabaco activa las plaquetas por varios mecanismos. Estos mecanismos incluyen disfunción endotelial, estrés oxidativo, disminución de la producción de oxido nítrico (NO, nitric oxide) derivado de las plaquetas, y aumento del fibrinogeno y tromboxano. La activacion plaquetaria se produce poco después de la exposición. En los fumadores activos (con EC establecida) y fumadores pasivos se ha observado la activacion plaquetaria a los 5 minutos después de fumar dos cigarrillos y a los 20 minutos de respirar humo pasivamente. A pesar de la dosis de tabaco mucho menor inhalada por los fumadores pasivos, el efecto sobre la activación plaquetaria es el 96% con respecto al valor observado en los fumadores activos. Además, se ha observado que el humo de las corrientes laterales (el principal compo-


nente de humo pasivo) es 1,5 veces más potente que el humo de la corriente principal (el humo inhalado por el fumador) en la activación plaquetaria en condiciones normales y de estrés por cizalladura7. También se ha observado que los extractos de humo de los cigarrillos «Light» y «mild» son activadores más potentes que el humo de cigarrillo con todo su sabor. La mayor agregabilidad plaquetaria que se produce como consecuencia del tabaquismo mejora ya a las 2 semanas después de dejar de fumar, lo que sugiere que los efectos del humo del tabacosobrelaagregabilidadplaquetariasontransitoriosparcialmente reversibles. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL La disfunción endotelial se asocia de forma marcada e independiente con la incidencia de eventos cardiovasculares. La disfunción endotelial da lugar a aterosclerosis, rotura de la placa y disminución del fuljo sanguíneo debido a trombosis y vasoespasmo. La exposición al humo de tabaco (aguda o crónica, activa o pasiva) lleva a la disfunción endotelial, que se manifiesta clínicamente en 15 a 30 minutos. Otsuka et al 9 expusieron a fumadores sanos a 30 minutos de humo pasivo a niveles comparables a los de un bar. Antes de la exposición, la reserva de la velocidad del flujo coronaria (RVFC, que es un marcador sustituto de la función endotelial) era mejor en los no fumadores que en los fumadores. Después de la exposición, RVFC de los no fumadores eran indistinguible de la de los fumadores. En contraste, los fumadores no experimentaron cambios en la RVFC, lo que sugiere que el efecto de los constituyentes del humo se hallaba saturado en los fumadores. Se ha documentado daño en las células endoteliales ya a los 20 minutos de exposición al humo de cigarrillo. También se ha documentadounarelaciónentredosisyrespuestaentrelaexposición del humo de tabaco y una menor vasodilatacion dependiente del endotelio. Las evidencias sugieren que el endotelio se recuperaparcialmentedespuésdehaberabandonadolaexposición(1 año tras haber abandonado la exposición). El NO, segregado por el endotelio y responsable de la dilatación vascular, esta disminuido en los fumadores activos y pasivos. En modelos animales con bajos niveles de actividad de NO, los mecanismos de reparación del endotelio están alterados. Además, los efectos perjudiciales del humo del tabaco sobre la función endotelial han quedado abolidos añadiendo L-arginina, precursor de NO, a la dieta de los fumadores activos y pasivos. ATEROSCLEROSIS Las concentraciones de los lípidos se hallan alteradas en los fumadores y en los fumadores pasivos. El humo del tabaco aumenta la concentración de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y disminuye la de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Además de alterar las concentraciones de los lípidos, el humo del cigarrillo hace que las LDL sean más propensas a la oxidación. Los fumadores activos y pasivos tienen unas concentraciones más elevadas de productos de la peroxidación de los lípidos y del LDL oxidadas. Las LDL oxidadas son fago-

citadas rapidamente por los macrófagos, que, a su vez, conlleva un perfil lippidico aterogenico, también se halla aumentada por el humo del tabaco. Los fumadores activos y pasivos muestran también evidencia de un incremento de los marcadores inflamatorios. Se reconoce en la actualidad que la inflamación es una etapa clave en el proceso ateroclerotico. Los marcadores inflamatorios que se hallan elevados con la exposición al humo del tabaco comprende el recuento leucocitario, reactantes de fase aguda (p. ej., fibrinogeno, proteína C reactiva), interleucina-6 y factor de necrosis tumoral. El aumento observado en los fumadores pasivos en comparación con el observado en los fumadores activos es de la misma magnitud y, en ocasiones, mayor. Este estado inflamatorio se reduce después de abandonar el tabaco.10 AUMENTO DEL ESTRÉS OXIDATIVO Los fumadores y los fumadores pasivos tienen aumentados los marcadores del estrés oxidativo. En condiciones normales, el estrés oxidativo es la consecuencia de radicales libres generados durante el proceso de respiratorio. Para proteger los pasos sanguíneos y las LDL de la oxidación, el organismo utiliza antioxidantes tales como fosfato, vitamina C y ß-caroteno. Se ha observado que los fumadores y los fumadores pasivos tienen menores contracciones de antioxidantes. Por consiguiente, los efectos dañinos del humo del tabaco son por partida doble: primero, el humo del tabaco es una fuente de radicales libre, y segundo, lleva a una disminución de las concentraciones de antioxidantes que normalmente protegerían al organismo frente al daño oxidativo. OTROS EFECTOS Fumar conlleva unas concentraciones mayores de adrenalina y de noradrenalina, lo que da lugar a un aumento de la tensión arterial sistémica, de la frecuencion cardiaca (hasta 20 latidos por minuto más) y de la contractilidad miocárdica. Estos cambios aumentan la demanda miocárdica de oxigeno. Este estado se complica aun más por una disminución en la capacidad transportadora del oxigeno debida a las mayores concentraciones de carboxihemoglobina observadas en los fumadores. Además, la capacidad del corazón para transformar el oxigeno en la molécula de energía adenosina trifosfato disminuye con una exposición breve (30 minutos) al humo pasivo. El órgano respiratorio celular, la mitocondria, se encuentra también dañado con la exposición pasiva al humo. Este efecto dañino se observa ya a los 21 días de exposición pasiva y es peor si se acompaña de hipercolesterolemia. También está reducida la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) con la exposición pasiva al humo. Después de 2 horas de exposición, la VFC se redujo en un 12% con respecto al nivel previo a la exposición. Además, se ha observado también que el humo del tabaco tiene un potencial arritmogenico16. También se halla aumentada la rigidez arterial en los fumadores y en los fumadores pasivos. El efecto se produce en los fumadores activos inmediatamente después de fumar un cigarrillo y en los fumadores pasivos en los 4 minutos siguientes a respirar humo10. n 27


Estudio Efricard II

Actividad física y salud

Efectos sobre los eventos Cardiovasculares Dra. Petronila Martínez Peguero

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últiples estudios han demostrado la eficiencia del ejercicio y de la actividad física regular en la prevención primaria y secundaria de los eventos cardiovasculares1. Los mecanismos específicos por los que la actividad física reduce la Enfermedad Cardiovascular (ECV) y la mortalidad por ECV no han sido completamente aclarados, pero probablemente son multifactoriales. En un análisis transversal de una gran cohorte de hombres y mujeres, los mayores niveles de la condición física se asociaron con unos menores niveles de los factores de riesgo aterosclerótico en personas con y sin Enfermedad Coronaria. Sin embargo, la modificación de los factores de riesgo no explica plenamente los beneficios observados. Existen otros posibles mecanismos, incluidos efectos sobre la trombosis, la función endotelial, la inflamación y el tono neurovegetativo, pueden desempeñar un papel importante2. FACTORES DE RIESGO ATEROSCLERÓTICO Hipertensión Losestudiosepidemiológicossugierenquelaactividadfísicaregular se asocia con una menor tensión arterial, tanto en los individuos normotensos como en los ligeramente hipertensos, y que la inactividad se asocia con un riesgo significativamente mayor de desarrollo de hipertensión. En hombres ligeramente hipertensos, la actividad física a corto plazo disminuye la tensión arterial durante 8-12 horas después del ejercicio, y la tensión arterial promedio en reposo es menor en los días en los que se realiza el ejercicio. Mas aun, en hombres de raza negra muy hipertensos, la actividad física moderada realizada durante 16-32 semanas da lugar a una disminución en la tensión arterial diastolica que se mantiene incluso después de una reducción en las medicaciones antihipertensivas, y se asocia con una disminución significativa en la hipertrofia ventricular izquierda (VI) tan pronto como a las 16 semanas después del comienzo del ejercicio. La magnitud de la reducción en la tensión arterial lograda con el ejercicio es modesta, aunque significativa3. Diabetes mellitus La actividad física induce varios efectos beneficiosos sobre el 28

metabolismo de la glucosa, que incluye una mayor sensibilidad a la insulina, disminución de la producción hepática de glucosa, consumo preferencial de la glucosa sobre los ácidos grasos por el músculo en ejercicio, y una menor obesidad. Parece que un ejercicio moderado (p. ej., caminar) puede tener un beneficio igual al ejercicio más energético, con tal de que el gasto total de energía sea similar y, aunque parece que unos niveles relativamente bajos de actividad física (40 minutos/ semana)tienenunefectobeneficiososobreelriesgodedesarrollo de diabetes, hay un efecto progresivamente mayor con los niveles de mayor actividad. Entre los pacientes con diabetes de tipo 2 establecida, la actividad física se asocia con reducciones en el riesgo de ECV y de mortalidad cardiovascular y total; las mayores reducciones se observaron en los niveles de actividad más alto. Dados estos datos, se debe alentar a la práctica de ejercicio en los pacientes con diabetes de tipo 2 o en riesgo de padecerla; sin embargo, el papel de la actividad física en la prevención y tratamiento de la diabetes de tipo 1 aun no ha sido bien estudiado4. Sobrepeso y obesidad La prevalecencia de tener sobrepeso (índice de una masa corporal [IMC] ≥25) en la población estadounidense adulta es del 65%, y la prevalecía de la obesidad (IMC ≥30%) es del 30%. Este porcentaje representa un aumento del 75% desde 1991 Además, se estima que hay 9,2 millones de niños de edades comprendidas entre 6 y 19 años que tienen sobrepeso o que son obesos. La explicación más probable de esta tendencia es un aumento en la ingesta calórico total junto con la reducción de la actividad física. El sobrepeso y la obesidad se asocian con aumentos significativos en la morbilidad cardiovascular, efecto que se ven mitigados por la perdida de peso5. Parece que el entrenamiento físico es un componente importante de los programas de pérdida de peso, aunque la mayoría de los estudios controlados muestran solo una modesta perdida de peso (perdida de peso promedio de 2-3 Kg.) en el grupo tratado en comparación con el grupo control. Además, en comparación con la dieta sola, el ejercicio solo no proporciona tanta perdida de peso. Cuando se añade una dieta a un régimen de ejercicio, la perdida de peso adicional promedio es 5,3 Kg. en comparación con el ejercicio solo.


Estudio Efricard II La composición y la distribución de grasa en el organismo se hallan también relacionados con la mortalidad cardiovascular, y se ven favorablemente afectadas por el ejercicio. Como promedio, los programas y entrenamiento con ejercicio reduce la grasa corporal en aproximadamente un 2%5 y, cuando se añaden a un programa de dieta, aumentan el porcentaje de perdida de peso como grasa en comparación con la perdida como masa no grasa5. Además, los hombres y las mujeres físicamente activos tienen un cociente cintura-cadera más favorable que los individuos sedentarios Aunque significativos, estos cambios son más bien pequeños, incluso después de 1 año de dieta y de ejercicio5. Es importante señalar que la actividad física parece tener efectos favorables sobre las lipoproteínas, el metabolismo de la glucosa y la tensión arterial, aun cuando la pérdida de peso sea solo modesta. Lípidos El efecto del ejercicio sobre los niveles lipidicos ha sido un área de continua investigación. Hay mucha variabilidad en los resultados de los estudios sobre el ejercicio como hipolipemiante, al menos en parte debido a la heterogeneidad de los métodos de estudio, población, las terapias con ejercicios y el empleo de otras acciones auxiliares tales como la dieta o los agentes farmacológicos hipolipemiantes. Un metaanalisis de 31 estudios aleatorizados ha puesto de manifiesto pequeños cambios, pero estadísticamente significativos, en las lipoproteínas en le grupo de ejercicio aeróbico, incluida una reducción en el colesterol total y en las lipoproteínas de baja densidad (LDL) de 4mg/dl, una reducción en los triglicéridos de 7mg/dl, y un aumento en el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) de 2mg/dl . El efecto del ejercicio de resistencia no fue concluyente. Parece que los mayores cambios en los lípidos durante un programa de ejercicio se producen en los pacientes que también pierden peso y, cuando aumentan el peso corporal, las concentraciones de los lípidos empeoran nuevamente6. OTROS FACTORES Trombosis La hemostasia se refiere a un equilibrio entre la formación de coagulo (trombosis) y la disolución del coagulo (fibrinolisis), y cada vez se dispone de más datos que sugieren que los parámetros hemostasicos son factores de riesgo importantes. El ejercicio enérgico de resistencia durante 6 meses en pacientes sanos de edades comprendidas entre 60 y 82 años da lugar a una mejoría significativa en los parámetros hemostasicos, incluida una reducción del fibrinogeno en plasma del 13%, un aumento en la medida del activador del plasminogeno tisular (t-PA) del 39%, un aumento en el t-PA activo del 141%, y una reducción del inhibidor-1 del activador del plasminogeno del 58%7. La activación plaquetaria es un componente importante de la fisiopatología de los síndromes coronarios agudos, y puede verse afectada por el ejercicio agudo y crónico. Un estudio ha demostrado que después de un ejercicio extenuante en la cinta con intensidades similares, la activación plaquetaria y la hiperreactividad se hallaban aumentadas en los sujetos seden-

tarios, pero permanecían sin cambios en los individuos físicamente en buena forma8. Más aún, un programa de 12 semanas de actividad física regular de intensidad moderada en hombres de mediana edad, con sobrepeso y ligeramente hipertensos, dio lugar a una reducción del 52% en la agregación plaquetaria secundaria en comparación con una disminución del 17% en el grupo control9. Así, parece que aunque el ejercicio agudo puede llevar a un aumento de la actividad plaquetaria, especialmente en individuos sedentarios, el ejercicio regular puede suprimir o mejorar esta respuesta. Inflamación Cada vez disponemos de más datos que sugieren que la inflamación desempeña un papel en la patogenia de la aterosclerosis y en la fisiopatología de los síndromes coronarios agudos. El ejercicio agudo, prolongado y enérgico (p. ej., la carrera del maratón) se asocia con un aumento acusado pero transitorio de los marcadores inflamatorios10. En varios estudios se ha evaluado la relación del ejercicio crónico con los marcadores inflamatorios sericos tales como la proteína C reactiva, el factor -α de necrosis tumoral (TNF- α), varias interleucinas (IL-1, IL-6) y el recuento leucocitario. En la mayoría de ellos se ha observado una relación inversa entre la actividad física o el estado físico y las concentraciones de estos biomarcadores11.Además,lasbiopsiasdemúsculosesqueléticos en pacientes con insuficiencia cardiaca han puesto de manifiesto concentraciones locales en el músculo. Significativamente reducidas de TNF- α, IL-6, IL-1 y oxido nítrico (NO, nitric oxide) sintasa inducible por el entrenamiento físico. Función endotelial El endotelio vascular desempeña un importante papel en la regulación del tono arterial y en la agregación plaquetaria local, en parte por medio de la liberación de NO (82). La liberación de NO se ve favorecida por la seretonina, la trombina, la acetilcolina y otros agonistas mediados por receptores, así como por un aumento en el estrés de cizallamiento asociado con aumentos agudos y crónicos en el flujo de sangre. El NO así producido da lugar a vasodilatacion, e inhibe la adhesión y la agregacion plaquetarias por un mecanismo dependiente de la guanilil ciclasa en la células musculares lisas del vaso y en las plaquetas. Esta vasodilatacion dependiente del endotelio esta alterada en pacientes con EC, arteriopatia periférica o factores de riesgo aterosclerotico, que incluyen la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus, el tabaquismo y la hipertensión12. En los pacientes con EC, el entrenamiento físico durante 4 semanas se asoció con una reducción del 54% en la constricción de las arterias coronarias inducida por la acetilcolina y un aumento del 29% en la reserva del flujo coronario, lo que sugiere que un entrenamientofísicomejora la vasoconstriccióndependientedel endotelio tanto en las arterias coronarias epicárdicas como en los vasos de resistencia. La mejoría en la función endotelial inducida por el ejercicio tiene el potencial de repercutir de modo positivo en la evolución de los pacientes con ECV. Por ejemplo, en los pacientes con 29


Estudio Efricard II insuficiencia cardiaca, la mejoría inducida por el ejercicio en la función endotelial se correlaciona con un aumento significativo en la capacidad para el ejercicio. Función autonómica La función cardiovascular está modulada, en parte, por el equilibrio entre la actividad nerviosa simpática y la pática. La variabi-

lidad en la frecuencia cardiaca (VFC) es una técnica no invasiva bien aceptada para valorar este tono autonómico. Una mayor VFC implica un aumento del tono parasimpático, que pueden proteger frente a la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. A la inversa, una mayor actividad simpática se asocia con una menor VFC y puede ser un factor de riesgo de eventos cardiacos13. n

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Estudio Efricard II

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Estudio Efricard II

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Estudio Efricard II

ESTUDIO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y SÍNDROME METABÓLICO EN LA REPUBLICA DOMINICANA

EFRICARD II Rafael Pichardo1 , Investigador Principal, Ángel R. González M2., Coordinador Ejecutivo, Wilson Ramirez3 , Coordinador clínico, Félix Escaño4,Coordinadormetabólico,CarmenRodriguez5,Subcoordinadora, Ramón O. Jimenez6, Asesor metodológico. 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Ex Jefe de Investigación y Enseñanza IDC, Asesor científico-docente IDC Jefe de Investigación IDC Ex Presidente Sociedad Dominicana de Cardiología Ex Presidente Sociedad Dominicana de Endocrinología lic. en Bioestadística IDC Ayudante Departamento de Investigación IDC

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Estudio Efricard II Colaboradores permanentes:

Dres. Petronila Martínez, Janet Vélez, José García Ramírez, Claudio Almonte, Rafael Guillen, Miguel Arias, Claudio Moquete,

Marilyn Bautista, Rene Báez R., Ileana Ureña, Josué Pichardo, Wilsa Méndez, Cesar de león Cano, Fausto Warden, Pedro Díaz, José R. Encarnación, Oscar Cabrera, Tirso Roa, Ernesto Díaz Álvarez, Mayra Melo, Hilda Escaño, Lidia Soto, Ana Sánchez, Hernán González, Daniel Bautista, Francisca Rosario, Julio Altamirano, Lidia Arredondo, Clara Encarnación., Olga Camilo, Erick Fabian, Ligia Domínguez, Rene Guido, Johanna Ramos, Dabeida García, Ruber Medina, Laiden Suárez, Edgar Cadena, Manuel López, Maireni Cepeda, Joaquín Ramírez, Angela Díaz, Aneyis Alcántara, Anny Mañana, Juan Carlos Rosa Vásquez, Marieni Fermín, Leidi Diana Casilla, Jomar Florenzan, Luís Gómez, Rosemary Cruz.

Colaboradores locales:

Dres. Poncio Luna, Federico Campos, Osiris Valdez, Rolando Cuevas, Agustín Iglesias, Ligia Estévez, Rolando Cuevas, Santiago García.

Arístides Vásquez, Persio López, Nelson Báez Noyer, Miguel Reyes, Amalfis Peña, José Luís Peña, José Taveras, Francisco Moris, Carlos Jiménez, Gustavo Sánchez, Miguel Taveras, Jorge Vásquez, Sergio Cabrera, Manuel Tejada, Humberto Compres, Rey Romano, Ismael Batista, Cecil Quant, Heidí González, Ramira Cabral, Ernesto Ceara, Francisco Estévez, Andrés Rodríguez, Jorge Abreu, Rafaelina Concepción, Enrique Santos, Víctor Santos.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en el mundo occidental y todavía en las actualesestadísticassepuedeestablecerquelasmismaspueden ir desde 200 hasta 1000 muertes x cada 100,000 habitantes1, dependiendo de algunos factores y del desarrollo, ya que en los altamente industrializados, esta puede llegar al 40 % de todas las muertes2, en tanto que en los países emergentes y vías de desarrollo esta puede ser de 23 %. Hacen tres décadas estaban al frente de esta mortalidad Finlandia, U.S.A. y en general los países del Norte de Europa, claramente diferenciados del Sur, principalmente aquellos que bordean el Mediterráneo, creándose el famoso concepto de la “paradoja francesa” y del efecto protector de la ingesta de vino3 aunque en los últimos años, esteconceptosehamodificado,considerándosequemasbien, esta diferencia en la mortalidad viene dada por la propia dieta del mediterráneo4. Hoy sabemos que la causa principal de esta epidemia, es el desarrollo de la aterosclerosis en los diferentes sistemas arteriales del organismo humano pero principalmente en las arterias coronarias, contribuyendo al desarrollo de la enfermedad isquémica coronaria5 en sus diferentes modalidades clínicas, ya sean el infarto del miocardio, la angina de pecho o la propia muerte súbita. Aunque los conceptos fisiopatológicos que contribuyen a esta enfermedad, han variado mucho en los últimos30años,estaclaramenteestablecidoqueestaenfermedad comienza en edades tempranas de la vida6 y va avanzando lentamente en las arterias coronarias pero su evolución puede ser crónica o puede simplemente ser el factor desencadenante de la crisis aterotrombotica aguda como en el evento máximo del infarto del miocardio. Independientemente de la intimidad de los mecanismos que llevan a la progresión de la aterosclerosis y la ateromatosis, es importante reconocer la validez todavía vigente del concepto de factor de riesgo, como factor coadyuvante que contribuye al desarrollo de la enfermedad. Este concepto de factor de riesgo aparece en el 1963, acuñado principalmente a partir del estudio de Framingham7 y desde entonces no ha parado de consolidarse aún se hayan añadido otros factores a los conoci36

dos como principales o“grandes factores de riesgo”, como son la hipertensión arterial, los trastornos de grasas en la sangre, el habito de fumar y mas recientemente la obesidad y la diabetes8. Estos grandes factores han ido creciendo en las diferentes poblaciones9, principalmente con el desarrollo económico pero sobre todo con las modificaciones inadecuadas de los hábitos en el estilo de vida, en el cual se favorece el sedentarismo y los excesos en la dieta diaria. Si bien entre los años 70-80 parecía muy sencillo mencionar la influencia del fumar, de la hipertensión y del aumento de colesterol, ahora las cosas se han hecho más complejas y algunos llaman a esto“la democratización” de la enfermedad cardiovascular; porque ya las enfermedades cardiovasculares no son exclusivas de las clases más altas sino también de las más desposeídas. En esto ha tenido mucho que ver, el desarrollo de la obesidad y de la diabetes pero también el trastorno precoz relacionado con ambas entidades, que se llama el Síndrome Metabólico, el cual ha predominado en este perfil cardiometabólico por sus características que favorecen la inflamación aterosclerótica y la aterotrombosis10. En nuestro país no tenemos estadísticas validas ni clínicas ni epidemiológicas sobre las enfermedades cardiovasculares y mucho menos, cifras que nos orienten sobre la mortalidad coronaria y cardiovascular. En 1981, González de Pena, R et colaboradores11 publican los resultados de la primera gran encuesta sobre la hipertensión en el país, en una población grande pero bastante heterogénea del punto de vista epidemiológico y en el 1991, Pichardo, R et colaboradores presentansusresultadossobrelaprevalenciadelashiperlipidemiasen la Republica Dominicana en una población de Santo Domingo12, utilizando por primera vez la encuesta domiciliaria aleatoria y posteriormente Escaño13 publica cifras de diabetes en la Encuesta nacional de Diabetes del Club de Leones. Se podría afirmar que todos estos estudios preliminares culminan con la realización entre el 1996-1998 de la gran encuesta de Pichardo, R et colaboradores, quienes publican los resultados del Estudio EFRICARD14, el cual trata de establecer la presencia de los principales factores de riesgo para


Estudio Efricard II enfermedad cardiovascular en la Republica Dominicana y a partir de esta publicación el panorama se ha aclarado, porque nos sitúa de manera muy cercana a otros países mas industrializados y desarrollados. Este estudio muy amplio de 6,185 pacientes de todos los estratos sociales marcó un hito en la investigación en nuestro país y por primera vez se pudieron manejar cifras que han relevado la importancia de la enfermedad cardiovascular en la Republica Dominicana. Este estudio posteriormente fue incorporado a un metaanálisis sobre la obesidad y el riesgo cardiovascular en América Latina, presentado por L. Bautista y et colaboradores15 en el Congreso mundial de Enfermedades Cardiacas en Febrero del 2007 en Vancouver, Canadá. Posteriormente a la publicación original del Estudio EFRICARD, se ha puesto en evidencia la importancia del problema del síndrome metabólico en el país y aunque en el estudio en mención, se estableció la presencia de la obesidad general, en el mismo no se investigó la obesidad visceral específicamente. Habría también que admitir que en el mencionado estudio hubo un sesgo importante por la escasez de la población rural y así como también la distribución de edad no fue exactamente la correspondiente a la población dominicana, según el último censo realizado en el país16 En razón de lo más arriba señalado, parecía racional volver a encuestar 10 años después, una población dominicana sana pero mejor distribuida, con el propósito de demostrar la verdadera importancia de las hiperlipidemias en todas sus vertientes, la hipertensión arterial, el hábito de fumar y desde luego la presencia de la obesidad visceral así como la propia obesidad general, la evolución de la diabetes y sobre todo conocer las cifras pertinentes al síndrome metabólico. Con este propósito se diseñó el presente estudio, en una población relativamente más pequeña pero mejor representativa y el cual finalmente se comenzó en Marzo del 2010 terminando en Octubre del 2011. Para la realización de esta encuesta se contó con la participación conjunta de las sociedades de Cardiología y Endocrinología, así como con el Departamento de Investigación Clínica de esta última institución y afortunadamente se consiguió el patrocinio a 80 % del Seguro Nacional de Salud (SENASA), con el apoyo decidido de la Dirección Ejecutiva y la Dra. Altagracia Guzmán Marcelino. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño: El estudio es de tipo analítico y transversal con el objetivo de obtener información referente a los principales factores de riesgo cardiovascular y síndrome metabólico que afectan a la población de la República Dominicana. 1. Universo El universo de la población de estudio corresponde a todos los habitantes de 18 a 75 años que residen en las diferentes regiones y sectores del país durante el periodo de recolección de datos, desde Julio 2010 a Octubre 2011.

Criterios de inclusión • Hombres y mujeres de 18 a 75 años de edad • No estar embarazadas • No padecer enfermedades crónicas e incapacitantes, como cáncer, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, sida, etc. • Estar en capacidad mental de responder a una entrevista verbal • Haber completado y firmado el consentimiento informado • Haber sido seleccionado en función de las cuotas establecidas por edad y sexo, de acuerdo a la curva de distribución de la población dominicana. 2. Unidades de Análisis. Como unidades de muestreo se seleccionaron a los hogares y como unidades de análisis se eligió en cada hogar seleccionado a dos personas en función de cuotas por grupos de edades (<20, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 y 70 y mas años), considerando en cada grupo un 50% para cada sexo y distribuidas con probabilidad proporcional al tamaño de la zona de cada municipio que formó parte de la muestra. 3. Tamaño de la Muestra. Se realizó una encuesta de hogares en una muestra aleatoria de los municipios del país para estimar la situación real del de los Factores de Riesgo Cardiovascular, incluyendo hipertensión arterial, habito de fumar, obesidad, vida sedentaria, perfil de lípidos y niveles de glicemia de la población dominicana. Para calcular el tamaño de la muestra se partió de utilizar las informaciones disponibles sobre la prevalencia en la población dominicana con niveles de sobrepeso ofrecidas por EFRICARD I (29.2%) en 1998 que resultó ser la condición mas prevalente y de la composición de la población según estratos socioeconómicos. El tamaño de la muestra requerido para detectar una prevalencia real de 29.2% con 1.5% de error máximo absoluto y un 95% de confianza era de 3526 personas. Pero la población total encuestada fue de 4976 en razón de 37


Estudio Efricard II la necesidad de preseleccionar el doble de la muestra original, para garantizar el cumplimiento de la asistencia, de acuerdo a la experiencia previa del Efricard I, por las implicaciones de la dieta que se debía observar y otros factores culturales y/o sociales propios de la población. Se consideró una tasa de no respuesta de un 10 por ciento lo que implicaría seleccionar alrededor de 3878 personas para lograr la muestra deseada. En cada hogar eran seleccionadas dospersonasenfuncióndecuotasestablecidasporedadysexo, lo que implicaba seleccionar 1939 hogares. Como el estudio tubo un nivel de representatividad a nivel nacional y regional, se contempló seleccionar una muestra aleatoria y probabilística del 37 por ciento de las provincias del país (12 provincias). Las Provincias de Santo Domingo, Santiago y el Distrito Nacional por su importancia relativa tuvieron un 100 por ciento de probabilidad de ser seleccionadas. Igualmente, en cada una de las provincias se seleccionaron con probabilidad de 100 por ciento los municipios cabeceras de las provincias. En total se seleccionaron 11 municipios y el Distrito Nacional. Cada municipio tiene una representación urbana y rural en relación a su tamaño. En cada municipio seleccionado, la muestra fue distribuida con una probabilidad proporcional al número de hogares estimados en los mismos (PPT). Se consideró oportuno aumentar la muestra a 30 unidades en aquellos municipios cuyo tamaño de hogares a encuestar resultó menor de 30 unidades, debido a que resultaría poco eficiente movilizar equipos con toda su logística a unidades de observación de menos de 30 unidades, por lo que esto también garantiza una mejor precisión de las estimaciones. Para la selección de las unidades muestrales se utilizó la cartografía actualizada por la Oficina Nacional de Estadística (ONE) para el IX Censo Nacional de Población y Viviendas realizado en el año 2010. Su selección se hizo utilizando, comoformadealeatorización,el muestreoporconglomerados en dos etapas. Como unidades primarias de muestreo (UPM) se seleccionó en cada municipio, sectores y/o parajes rurales y como unidades secundarias de muestreo (USM) a los hogares. Paragarantizarlarepresentatividadsegúnestratossocioeconómico, el tamaño de la muestra fue distribuido según el peso de los estratos sociales de acuerdo a la guía anual de exportación de la Republica Dominicana del año 2008.17 La tipología del estrato social (alto, medio y bajo), es definida en función del grado de desarrollo del sector y no de una construcción sociológica de clase social. El Estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Instituto Dominicano de Cardiología y posteriormente por el Comité Nacional de Bioética en Salud, para cumplir con las normas de buenas practicas clínicas, requisito primordial en la realización detodo estudiode Investigaciónensereshumanos. 4. Trabajo de Campo Losviviendasseleccionadasparaparticiparenelestudiofueron visitadas por un equipo de expertos en técnicas de entrevistas 38

entrenados con el propósito de sensibilizar a los miembros del hogarqueparticiparíanenelestudio,seleccionadosenfunción de cuotas establecidas por edad y sexo. Igualmente, para obtener su consentimiento para la inclusión en el estudio, el cual indicaba los beneficios y posibles riesgos (si los hubiese) de su participación en las pruebas y análisis a que serian sometidos, debiendo firmar dicho consentimiento informado con hora y fecha de obtenido el mismo, así como la entrega de una copia a las personas que aceptaron participar. Posteriormente, los participantes asistian a un lugar previamente establecido a la fase de llenado de un cuestionario que recoge las informaciones sociodemográficas y de salud del entrevistado, así como registro de la presión arterial, medidas antropométricas y para la toma de muestra de sangre para determinar la concentración de lípidos, glicemia, cuyos resultados serian introducidos en el mismo cuestionario. Esta etapa del trabajo era ejecutada por un grupo de 15 médicos cardiólogos y endocrinólogos, así como 6 bioanalistas. 5. Variables Las variables estudiadas y evaluadas en el estudio,incluyen las sociodemogaficas: como edad, sexo, procedencia (urbana o rural), escolaidad, estrato socioeconómico, ocupación,y tipo de afiliación al régimen de seguidad social en salud. Factores de riesgo: peso en kilogramos, estatura en centímetros, índice de masa corporal en kg/m2, circunferencia abdominal y circunferencia de la cadera en centimetros, índice cintura/ cadera, antecedentesfamiliaresopersonales deenfemedadcardiovascular, niveles de presión aterial en mmHg, siguiendo las guias del JNC-VII18, niveles séricos de colesterol total, colesterolHDL, triglicéridos y colesterol-LDL, este ultimo, por medio de la fórmula de Friedewald, de acuerdo a las normas establecidads por el ATP-III19 y expresados en mg/dl. Determinación de niveles de glucosa en plasma y en mg/dl utilizando los criterios de la Asociación Americana de Diabetes20. El hábito de fumar, incluyendo el número de cigarrillos por día, tiempo de hábito de fumar, abandono del hábito y tiempo de haber dejado de fumar, si había intentado dejar de fumar, asi como la condición de fumador pasivo. Además se evaluó la realización de actividades físicas en minutos por y número de días de práctica de ejercicio a la semana, consumo de alcohol, el uso regular o no de fármacos antihipertensivos, hipoglicemiantes, reductores de lípidos, compuestos hormonales u otros medicamentos. Se evaluó la presencia de hallazgos físicos relacionados con dislipidemia, como xantomas, xantelasmas y el cálculo del riesgo cardiovascular de cada individuo a 10 años, estimado en porcentaje y de acuerdo con el score de riesgo de Framingham, así como hábitos de alimentación y antecedentes o historia de otrasenfermedadescrónicasquepudieraninfluenciarlosresultadosdelasdeterminacionesbiológicas,comohipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad renal o hepática. 6. Procedimiento de recolección de la información Todos los procedimientos se realizaron en el trabajo de campo


manejo de la cartografía en cada uno de los aspectos relacionados con la función a cumplir en la ejecución del trabajo. Este entrenamiento fue realizado por los investigadores, hasta lograr la estandarización de todos los procedimientos. Se realizó una prueba piloto con el fin de evaluar tanto los instrumentos, como los procedimientos, la logística del trabajo de campo y el plan de análisis previsto.

con un periodo de recolección de los datos de 15 meses días, utilizando dos equipos de trabajo: uno constituido por encuestadores y un supervisor encargado de realizar las acciones de información, sensibilización y motivación sobre las características de la encuesta y lugar donde debían asistir las personas seleccionadas para las mediciones de la presión arterial, medidas antopometricas y la extracción de una muestra de sangre para determinar niveles de lípidos, glicemia, así como de las condiciones o requisitos que tenían que cumplir para completar su participación, e informaciones de los datos generales a registrar en los formularios de recolección. A cada persona seleccionada se le entregó un volante con las observaciones que debía reunir para poder participar, especialmente en lo relativo a la dieta ha observar desde la noche antes de la realización de la encuesta, así como otro volante adicional en el que se registraban sus datos personales, como garantíadequerealmentehabíasidoseleccionadoparaelestudio. Antes de cada jornada de trabajo el Coordinador Ejecutivo y el supervisor de los pre-encuestadores visitaron los lugares para obtener el apoyo y la colaboración del director de la escuela, el sacerdote de la parroquia o el presidente del club para explicarle en que consistirá el estudio y la importancia del mismo, para que se faciliten sus instalaciones físicas y hacer posible la concentración de la población para poder realizar la investigación. La actividad de recolección de datos y toma de muestra de sangre era realizada de 7:00 am a 10:00 am., los días sábado para evitar el ayuno prolongado y deserciones. La recolección de la información era realizada por dos equipos de trabajo: uno encargado del proceso de selección de las personas a incluirse en el estudio, de su sensibilización y otro equipo conformado por cardiólogos y endocrinólogos, personal de laboratorio que realizó las mediciones antropométricas, toma de muestra de sangre y el resto de la información contenida en el cuestionario. Todos los encuestadores fueron capacitados de manera teórica y práctica por un médico epidemiólogo y un estadístico sobre las técnicas de la entrevista, el tipo de encuesta y

7. Procedimientos de laboratorio Para minimizar el problema de alteraciones en los niveles de colesterol debidas a cambios en el volumen plasmático asociados a la posición de la persona, la venopunción se realizó luego de un descanso de cinco minutos en posición sentada y el torniquete se utilizó por el menor tiempo posible. Las muestras de sangre tomadas en el lugar de la encuesta fueron centrifugadasypreparadasadecuadamenteenhielosecoytransportadas en un tiempo no mayor de 2 horas hacia el laboratorio central situado en el Instituto Dominicano de Cardiología en la ciudad de Santo Domingo.

Las muestras se recolectaron en cuatro tubos. Un tubo tapa roja para mediciones de glucosa y perfil lipídico en suero y se distribuía el suero restante en 3 tubos de 1.5cc para ser almacenados en la seroteca, 2 tubos con EDTA para obtener Buffy Coat y almacenarse en 3-5 tubos de 1.5cc en la seroteca y para obtener plasma citratado y guardarse en 3 tubos de 1.5cc. Las muestras para perfil lipidico y glicemia fueron procesadas por el laboratorio del Instituto Dominicano de Cardiología y los tubos de almacenamiento de 1.5cc fueron guardados en el ultracongelador (-70ºC) de la seroteca. Laspruebasbioquímicasserealizaronsiguiendoelprotocolo elaborado para tal fin, el cual se basa en los protocolos estandarizados para medición de lípidos con la Red Nacional de Laboratorios de los Centros para Control y prevención de Enfermedades de los Estados Unidos 21. De acuerdo a los niveles plasmáticos de lípidos, los participantes en el estudio fueron clasificados, según las recomendaciones del ATP-III18, y los niveles de glicemia se consideraron como normales cuando estos eran <100mgs/dl, into39


Estudio Efricard II lerancia si >100mg/dl, pero < 126mg/dl y aquellas personas connivelesdeglucosa>126mg/dlclasificadoscomodiabéticos; aunque la condición de intolerancia no es una entidad clínica en si, es un factor de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular ` . También se consideraron como diabéticas las pesonas con diagnostico de diabetes y glicemia normal que estaban en tratamiento (dieta, insulina o hipoglicemiantes orales). Otras mediciones El índice de masa corporal (peso (kg) / talla (m2) y el índice de cintura / cadera se usaron como indicadores de obesidad general y obesidad visceral. Estos índices se utilizaron para estimar promedios poblacionales y para clasificar a los participantes con la condición de obesidad visceral cuando era de 0.9 o mas en hombes y 0.8 o mas en mujeres. Estas mediciones de peso, talla, perímetro de cintura y de cadera se hicieron siguiendo las recomendaciones del protocolo de NHANES III y del estudio INTERHEART 24,25 la presencia de abuso o dependencia de alcohol se determinó por medio del cuestionario CAGE 26. Este es un cuestionario breve, no confrontacional, de cuatro preguntas, que toma menos de un minuto en aplicarse. La validez del cuestionario ha sido probada en diferentes poblaciones y contra distintos estándares 27,28 las preguntas sobre tabaquismo se construyeron sobre el cuestionario del proyecto de estandarización epidemiológica de la Sociedad Americana del Tórax 29, del Estudio Europeo Prospectivo del Cáncer (EPIC) 30 y del estudio Mónica 31. La historia de tabaquismo incluyó: edad de inicio, tipo de cigarrillo, tiempo como ex fumador, consumo promedio de cigarrillos por día, intención de abandonar el hábito y condición de fumador pasivo. La evaluación de la actividad física se hizo por medio de la entrevista, obteniendo información acerca de la frecuencia, intensidad y tiempo en el cual se realiza el ejercicio. El síndrome metabólico se estableció en las personas que reúnan los criterios que establecen esta entidad clínica, de acuerdo con los criterios establecidos en el consenso de armonización del síndrome metabólico publicado en el 200932; enfatizándose que la obesidad visceral no será condición obligada y que justamente la circunferencia de la cintura será <90 cms para el hombre o < 80 cms para la mujer haciendo los ajustes de este consenso para las subpoblaciones centroamericanas. Procesamiento de la información y análisis estadístico: Al finalizar cada día de trabajo, los supervisores hicieron la revisión de cada uno de los formularios con el fin de verificar queestoshabíansidocorrectamentellenadosyseidentificaron con color rojo las posibles inconsistencias detectadas. Todos los cuestionarios pasaron por un proceso de crítica y validación de datos. Los programas de captura de datos incluyeron las rutinas para la consistencia interna y fueron elaborados mediante la utilización del Software Epi-DATA. El procesamiento y análisis estadístico mediante el SPSS-20.0 Los factores de riesgo de carácter continuo se midieron en 40

escala de razón. Para cada factor de riesgo de carácter continuo (colesterol y presión arterial), se expresaron en promedios, desviaciones estándar y/o error estándar de la media, y sus respectivos intervalos de confianza del 95 por ciento. Para los factores de riesgo de carácter cualitativo (ej. tabaquismo), se calculó la proporción de prevalencia. Se realizó el análisis bivariado a través del coeficiente de correlaciones de Pearson, con el fin de identificar las posibles asociaciones y las variables confusoras, definiendo estas cuando se encuentren asociadas a los desenlaces con valores del coeficiente de correlación R menor de 0.2 . También se establecieron comparaciones entre promedios utilizando la distribución normal de probabilidades para determinar si existen diferencias significativas entre variables de interés del estudio, con un nivel de significancia estadística de p< 0.05. Para eliminar posibles sesgos con relacion a la distribución por edad, los resultados fueron ponderados en funcion de la estructura por grupo de edades decenales de la población dominicana, según estimaciones de la ONE para el 2011. Este ponderador es el resultado de dividir la proporcion de la población del pais entre la proporcion de la estructura por edades de la muestra.


Estudio Efricard II

RESULTADOS

F

inalmente se realizaron 42 operativos para realizar las encuestas, de los cuales 25 fueron urbanos, 8 en sitiosquerepresentabanlugaresquehemosdesignado como urbano-marginales y 9 operativos en zonas rurales. En la tabla I se presenta la gran distribución que comienza con el Gran Santo Domingo y las restantes 10 provincias representadas: Santiago, San Cristóbal, Valverde, Barahona, San Pedro de Macorís, San Juan, Duarte, La Altagracia, la Vega y la Romana. Entre Santo Domingo, Santiago y San Cristóbal se repartió el 55.5 % de la población, siendo esta población total de 4,976 personas. La distribución por grupos de edades se puede ver en la tabla II, en la cual se establecen 6 grupos de edad: : entre 18-24 años de edad, entre 25-34 años, 35-44, 45-54, 55-64 y mayor de 65 años; clasificación que se hizo de esta manera arbitrariamente pero siendo una de las formas habituales de presentación en demografía. En esta misma tabla se hace la comparación con la distribución del país según el ultimo censo y se puede observar que justamente las principales diferencias entre las dos poblaciones, se sitúa en las dos primeras décadas, por lo cual se infiere que nuestra población de EFRICARD II fue definitivamente mas joven a pesar de los esfuerzos realizados en la aleatorización al realizar la preencuesta, antes de cada operativo En la figura 1 se expresa en una grafica esta diferencia, la cual demuestra también alguna separación por encima de los 45 años, a favor de una población de mas edad hasta los 65 años, aunque a este nivel las curvas se juntan. Esta situación obligó naturalmente a hacer una ponderación al plantear los resultados para homogenizar la población, lo cual ya se ha explicado en la descripción de la metodología. La población de EFRICARD fue mayoritariamente femenina en una proporción 2:1(lo cual no se corresponde con la conocida 51 versus 49 % del Censo Nacional). En EFRICARD II hubo 3359 mujeres para el 67.5 % y 1617 hombres para el 32.5 %. Como ya se explicó en la metodología, esta variable se tuvo en cuenta al hacer la preselección de pacientesperosiempreloshombressonmenoscumplidoresaunque se aumente la proporción de mujeres a hombres (vease figura2) en cuanto a la procedencia ( datos en Tabla III), la población urbana correspondió al 62 %, semiurbana 17 % y la considerada realmente rural, 1113 personas para el 22.4 %. En la tabla IV se demuestra la distribución por clases. Originalmente se planteó aproximarse al 60 % para la clase baja (57 % exactamente según las estadísticas) y en la población encuestada el 60.5 % perteneció a esta clase por básicamente por ubicación geográfica en la cartografía. Se consideraron 1324 personas viviendo en barrios de clase media (26.6 %) y la alta o media alta (fue la distribución mas difícil) en 12.8 % pero realmente la clase alta posible mente

Tabla I. Personas examinadas por Provincia EFRICARD II (4,976) Lugar -Gran Santo Domingo -Santiago -San Cristobal -Valverde -Barahona -San Pedro de Macorís -San Juan -Duarte -La Altagracia -La Vega -La Romana

Total 1747 517 501 449 363 330 267 257 235 166 145

% 35.1 10.4 10.1 9.0 7.3 6.6 5.4 5.2 4.7 3.3 2.9

Tabla II. Distribución de la población del país y de la población entrevista por grupos sociales Lugar 1,291,481 1,551,013 1,226,688 963,976 624,113 519,064 6,179,337

Edades País <25 25-34 35-44 45-57 55-64 >65

% 20.9 25.1 19.9 15.6 10.1 8.4 100.0

Total Efricard II 851 915 931 995 836 448 4,976

% 17.1 18.4 18.7 20.0 16.8 9.0 100.0

estuvo subrepresentada. El grado de escolaridad se presenta en la tabla V y se puede observar que este dato ha mejorado en relación al 1998: solamente el 6.7 % no sabían leer ni escribir (15 % en EFRICARD I) y llama la atención el 30 % de educación superior. Otro dato interesante para los que manejan la Seguridad Social, solamente el 50 % de la poblaciónteníaalgunaformadeseguromédico,correspondiendo el 26 % al Seguro Nacional de Salud y el 24 % a las formas privadas (véase la siguiente tabla VI). El perfil de la población encuestada se puede observar en la tabla VII, en la cual se expresan los promedios (o medias) ± la desviación estándar. La edad promedio fue de 39 años ± 15.3, el peso 71.5 kgs ± 17.4 (157 libras), la TA sistólica 123.5 ± 21.3 mms Hg, la diastólica 80 ± 12.8 mms Hg, el índice de masa corporal 27.3 kgrs/m2, la glicemia ayunas 95. mg/dl ± 37, el colesterol total 186.4 mg/dl ± 45.8, el colesterol LDL 115.5 mg/dl ± 39.8, el colesterol HDL 45.6 mg/

41


Estudio Efricard II

Resultados (cont.) Tabla V. Nivel de Escolaridad EFRICARD II Escolaridad n Ninguna n Básica n Media n Superior

Total 331 1724 1462 1459

% 6.7 34.4 29.4 29.3

Tabla VI. Relación Seguros Médicos EFRICARD II Seguro n Senasa Subsidiado n Senasa Contributivo n Otros Seguros n No sabe / no tiene

Total 972 316 1,200 2,488

% 19.5 6.4 24.1 50.0

Tabla VI. Perfil Población Total EFRICARD II (4976)

Tabla III. Procedencia población EFRICARD II Población

Total

%

n Urbana

3020 844 1113

60.7 17.0 22.4

n Urbana Marginal n Rural

Variable Edad Peso PAs PAD IMC Glicemia Colesterol - T Colesterol - LDL Colesterol - HDL Trigliceridos

M + DS 39.1 + 15.3 años 71.5 + 17.4 kilos 123.5 + 21.3 mmHg 80.2 + 12.8 mmHg 27.3 + 6.7 Kg/m2 95.0 + 37.2 mg/dl 186.4 + 45.8 mg/dl 115.5 + 39.8 mg/dl 45.6 + 9.2 mg/dl 126.4 + 66.6 mg/dl

Tabla IV. Distribución por Clases EFRICARD II Clase

Total

%

n Clase baja

3013 1324 639

60.5 26.6 12.8

n Clase media n Alta / media alta

dl ± 9.2 y el promedio de los niveles de triglicéridos 126.4 mg/dl ± 66.6. Hipertensión.- La hipertensión arterial se expresa en la figura 3, donde en una grafica de barras, cuantificamos la presencia global de hipertensión en toda la población: 34.7

42

%, siendo mayor en el hombre que en la mujer: 38.7 % versus 32.8 % respectivamente. La distribución por décadas de edad se establece en la tabla VIII y lógicamente este porcentaje fue haciéndose mayor a medida que se aumenta la edad: 5.5 % antes de los 20 años, 11.0 % de los 2030 años y así sucesivamente hasta llegar a ser el 80 % de la población por encima de 70. En la figura 4 se representa los mismosdatos,pudiéndoseobservarlossaltoscasiproporcionales pero realmente con duplicación entre las dos décadas de los 20 a los 40 años. Lógicamente al calcular la frecuencia de la hipertensión se discriminó la sistólica de la hipertensión diastólica, tal como se puede comprobar en la siguiente figura 5, siendo ambos porcentajes muy parecidos: 24.5 % la diastólica solamente y 21.0 % la sistólica pero llama la aten-


Estudio Efricard II

Resultados (cont.) ción la frecuencia baja de la hipertensión sistólica aislada: 4.3 % en toda la población. Solamente el 19.4 % eran realmente tratados al comprobarse en la encuesta nombre y dosis de los medicamentos en aquellos que eran hipertensos (véase figura 6) y un adicional 10 % se comprobó hipertensión sin tratamiento y el 19.3 % restante simplemente no sabían que tenían presión alta. El mismo comportamiento se puede ilustrar pero ya en toda la población con hipertensión y la relación con el conocimiento del padecimiento del propio paciente y en la figura 7 se demuestra que solamente el 52.5 % sabían de su hipertensión, 36.8 % no sabían nada y el 11.0 % restante o no llevaban tratamiento o su conocimiento era muy irregular. Lípidos.- Para valorar los lípidos se realizaron las pruebas correspondientesencadaunodelospacientesconmuyraras excepciones según descrito en la metodología. En primer lugar se vuelve a repetir los valores promedios de las diferentes fracciones: colesterol total 186.4 ± 45.8 mg/dl, colesterol LDL 115.5 ± 39.8 mg/dl, colesterol HDL 45.6 ± 9.2 mg/ dl y los triglicéridos 126.4 ± 66.6 mg/dl (véase tabla VII). El porcentaje de colesterol ≥ 200 mg/dl fue de 32.6 %, de colesterol LDL ≥ 130 mg/dl de 31.5 %, el colesterol HDL (de alta densidad) ≤ 40 mg/dl fue de 30.7 % y la hipertrigliceridemia en base a niveles ≥ 150 mg/dl de 21.8 % (figura 8). Como una manera de definir más detalladamente, se planteó discriminar hipercolesterolemia con niveles de colesterol ≥ 200 mg/dl hasta los 240 mg/dl. En relación a la primera cifra el porcentaje fue de 20.6 % y la hipercolesterolemia por encima de los 240 mg/dl, fue de 12.3 %. En cuanto al colesterol HDL también se calculó el porcentaje de pacientes con cifras de esta fracción por debajo de 40 mg.dl fuesen hombres o mujeres, y el porcentaje de HDL bajo fue de 31 %. Los triglicéridos aumen-tados se quedan naturalmente en la cifra de 21 % ya planteada en la figura anterior (ver figura 9). Tabla VIII. Distribución Hipertensión por Décadas de Edad EFRICARD II (4976) Edades 18-20 20-29 30-39 40-39 50-59 60-69 > 70

Total 364 1318 1051 935 632 482 190

HNT 20 145 242 409 404 355 153

% 5.5 11.0 23.0 43.7 64.0 73.6 80.4

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Estudio Efricard II

Resultados (cont.)

La población encuestada no tenía una proporcionalidad adecuada de mujeres versus hombres, como ya se ha expresado en la metodología. En razón de esto es adecuado presentar las diferencias según el sexo, lo cual esta claramente definido en algunas poblaciones. En la siguiente figura 10, se presentan estos resultados y se puede observar que en cuanto al colesterol aunque hay cuatro puntos porcentuales de diferencia: 30 versus 34.3 esto no fue significativo del punto de vista estadístico. Igual sucede con el colesterol LDL cuyas cifras eran muy similares a las del colesterol y por igual acontece en ambos sexos pero no sucede así al analizar las diferencias entre los porcentajes de HDL bajo en hombres y mujeres, siendo mas frecuente en el hombre:

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40 % versus 26.4 % en la mujer (P< 0.0001). También las diferencias con el comportamiento de la hipertrigliceridemia fueron significativas entre el hombre y la mujer: 26.3 % versus 18.3 % (P< 0.004). Obesidad, Síndrome Metabólico y Diabetes.- Uno de los objetivos de esta segunda versión de EFRICARD era establecer la evolución de la obesidad en nuestra población dominicana en base al cálculo del Índice de Masa de esta población. En la tabla IX se puede comprobar que en términos de promedios, tanto en la población total como divididaporsexos,estosfueronsensiblementesimilaresperotodos muy altos para una población mayoritariamente supuestamente “mal nutrida” por pertenecer a las clases bajas: 27.2, 26.7 y 27.5 kgrs/m2 para la población total, para los hombres y para las mujeres respectivamente. El sobrepeso fue mayor en hombres que en las mujeres: 34.3 % versus 30.3 % pero sorprendentemente la obesidad alcanzó en 29 % en sexo femenino y solamente 21.7 % en los hombres y la obesidad en la población global fue del 26.6 % según se demuestra en la mencionada tabla IX. La obesidad visceral o sea aquel aumento de la cintura como expresión de la acumulación de esta grasa en el abdomen, se expresa claramente en centímetros en la tabla X y basándose en primer lugar en el cociente cintura/ cadera de la población global de 0.87, 0.91 en el hombre y 0.85 en la mujer. Esta obesidad expresada mas simplemente como la sola medición de la cintura fue alarmante alta en toda la población: 64.4 % sobre todo en la propia mujer que alcanzó cifras de 71.9 % y solamente el 48.9 de la subpoblación masculina. Más adelante se comentarán estos hallazgos. El controversial síndrome metabólico no ha sido bien investigado en la republica Dominicana y mucho menos del punto de vista epidemiológico. Un punto final de este estudio se justicaba con establecer la frecuencia del mismo, ya que en el primer estudio de EFRICARD, no se hicieron mediciones de cintura y/o cadera y solamente en la encuesta se tuvo en cuenta el peso simple de los pacientes entrevistados.


Estudio Efricard II

Resultados (cont.) Tabla IX.

Obesidad General Indice de masa global Indice de masa Hombres Indice de masa Mujeres Sobrepeo Global Sobrepeso Hombres Sobrepeso Mujeres Obesidad global Obesidad Hombres Obesidad Mujeres

27.2 + 6.7 kgrs/m2 26.7 + 6.3 ” 27.5 + 6.9 ” 31.7 % 34.3 % 30.3 % 26.6 % 21.7 % 29.0 %

Tabla X.

Obesidad Visceral - Cintura / cadera global - Cintura / cadera Hombres - Cintura / cadera Mujeres - Obesidad visceral global - Obesidad visceral Hombres - Obesidad visceral Mujeres

0.87 + 0.11 0.91 + 0.11 0.85 + 0.10 64.4 % 48.9 % 71.9 % Tabla XI.

En la figura 11 se pueden observar diferentes porcentajes correspondiendo a diferentes combinaciones, ya que lógicamente al ser necesario barajar varias al mismo tiempo, se escogió a las que resultaron las mas frecuentes. Así se demuestra que la combinación de la obesidad visceral (“sembrando” siempre la misma ) con la hipertensión arterial y el colesterol HDL menor de 40 mg/dl, tanto para hombres como para mujeres, se alcanzó un 19.3 % con estas condiciones. La siguiente combinación usó además de la visceral, la propia hipertensión y el aumento de los triglicéridos por encima de 150 mg./dl, siendo el porcentaje encontrado de 18.7 % y sorprendentemente al cambiar el tercer item por la hiperglicemia mayor de 100 mg/dl, hizo bajar el porcentaje a solamente 12.5 %.Si se encontró obesidad general y visceral aumentada, era lógico también encontrar una frecuencia alta de diabetes. Se usó un criterio muy afinado de “diabético real”, teniendo en cuenta a todos aquellos que tuviesen una glicemia en ayunas ≥ a 126 mg/dl aunque no conocieran ese diagnóstico y se adicionaron todas aquellas personas que se decían ser conocidas diabéticas y que supieran identificar un tratamiento adecuado. Con estos criterios, se encontró 493 personas con glicemias elevadas, de 4933 validas para análisis para un porcentaje del 9.9 % (ver figura 12). El analizar según el sexo no varió demasiado:

Distribución por Edades Diabetes Edades 18-20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 +

Total 362 1308 1044 926 626 475 190

Cantidad 8 28 62 99 126 121 50

Porcentajes 2.1 2.1 5.9 10.6 19.9 25.0 26.4

10.4 % en hombres y 9.7 % en las mujeres. Además también se identificó al 15 % como portadores de hiperglicemia en base a niveles de glucosa en sangre por encima de 100 mg/ dl., lo cual querría decir que el 25 % de la población dominicana actual está involucrada en algún tipo de anomalía que implique un aumento de resistencia a la insulina. La distribución en décadas de edad fue igualmente ilustrativa, indicando que posiblemente la mayoría de los diabéticos eran del tipo II o adulto, ya que solamente el 4.2 % se clasificaron como diabéticos por debajo de los 30 años (ver tabla XI). A partir de los 30 años, las cifras se incrementan y suben dramáticamente a los 50 y a partir de esta edad, las

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Estudio Efricard II

Resultados (cont.) frecuencias se mantienen estáticas por encima del 25 % de la población. Tabaco.- El hábito de fumar es difícil de establecer en cuestionarios de este tipo y según la metodología de EFRICARD establecidaenesteestudiobastabahaberfumadomásde100 cigarrillos para considerarse fumador actual aunque luego la situación se definiera con la actualidad o el pasado. En todo caso, en esta encuesta se estableció que el 79 % no estaba actualmente involucrado en el habito del tabaco y el 21 % restante estaba distribuido del siguiente modo (según se puede demostrar en la figura 13): fumadores activos 8 %, fumadores pasivos 1.9 % y ex fumadores 19 %. En la siguiente figura (14), se expresa la diferencia con el sexo, encontrándoseunadiferenciasignificativaentrelosmismos, ya que el 10.5 % de los varones fumaban pero solamente el 6.7 % de las mujeres, siendo la P < 0.004, altamente significativa. Igualmente sucedió con los ex fumadores, los cuales fueron casi duplicados en porcentajes por los hombres: 16 versus 9 % hombres y mujeres respectivamente y la significancia estadística fue aún mayor (P<0.00001). Antecedentes, actividad física y riesgo cardiovascular.Los antecedentes cardiovasculares familiares están representados en figura 15. Como era de esperarse el antecedentes principal y posiblemente el mas fiable en términos de interrogatorio fue la hipertensión arterial para un 72 %, le siguió la diabetes con un 45 %, los antecedentes familiares de obesidad 42 % y luego vienen cifras mas bajas para el accidente cerebrovascular (ACV) 26 %, la enfermedad coronaria 22 %y la muerte súbita para un porcentaje que parece alto del 12.4 %. Indagar sobre la actividad física fue un dolor de cabeza en los estratos mas bajos pero un buen marcador podría ser la forma de ir al trabajo y así se puede comprobar que apenas el 16 % no utilizaban transporte para ir a su trabajo no importando la distancia (ver figura 16) o salir a caminar de manera irregular solamente el 24 % de la población. Cuando se adicionaba alguna práctica deportiva con caminata pero también ocasionalmente, entre el hombre y la mujer, se encontraron diferencias, siendo lógica-mente la mujer mas sedentaria: 30 % versus 42 % el hombre. El riesgo cardiovascular se buscó de acuerdo a las tablas e indicadores de la Asociación Americana del corazón y en base al estudio de Framingham (véase metodología). En la figura 17 presentamos una aproximación al cálculo de riesgo a 10 años, expresado enporcentaje en 4 estratos principales: menos del 10 %, entre 10-19 %, 20-29 % y por encima del 30 %. Como era de esperarse con el estrato de menor riesgo o sea menor del 10 %, la cantidad relativa fue mayor

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Figura 14

de las mujeres: 67 hombres y 79 % la mujer (ya se interpretará mejor estos resultados). Entre el 10-20 %, el riesgo fue similar entre los sexos pero en los estratos de mayor riesgo o sea por encima del 20 % o mas a 10 años, predominó claramente el hombre sobre la mujer, doblando y hasta triplicando este riesgo, en riesgo mayores del 30 %. Un análisis interesante se muestra en la tabla XII, en la cual se muestra el mismo riesgo de tener un ataque cardiovascular a los 10 anos pero especialmente en la población por encima de los 30 anos, dado que por debajo de esta edad las tablas de AHA no discriminan este riesgo. En estos datos se puede ver que de 4 principales grandes riesgos: colesterol total, glicemia, colesterol HDL e Hipertensión; justamenFigura 15


Estudio Efricard II

Resultados (cont.) te el mas discriminativo resulta ser este último, lo cual está claramente expresado porque aumenta dramáticamente a partir del riesgo moderado del 10 %, a 30 % en la población, 16 % y 16.5 % si comparamos con los tres primeros factores ya mencionados. El colesterol total y la glicemia se disputan el segundo lugar y lógicamente hay mas pacientes en riesgo bajo como demuestra el 37.4 % que corresponde a la propia hipertensión Finalmente en la figura 18 se comparan las cifras de hipertensión y diabetes, comparando en las diferentes subpoblaciones en base a la distribución en las tres clases sociales encuestadas: baja, media y media alta-alta. Obsérvese que en la clase alta hubo mayor hipertensión pero estos porcentajes no fueron estadísticamente significativos y al igual sucedió con la diabetes, en la cual aunque en la clases sociales altas hubo mayor porcentaje 12.8 %, este tampoco fue significativo estadísticamente hablando. Discusión.ste segundo estudio EFRICARD II se realiza 13 años después de la publicación del primer Estudio EFRICARD en un número especial de la Archivos dominicanos de cardiología14 y surgió con el interés de determinar el comportamientoepidemiológicodelosprincipalesfactoresderiesgo cardiovascular en la Republica Dominicana. Aparte de los posiblescambiosquepodríanhaberacontecidoconaquellos demográficos y el aumento de la población, el componente principal del punto de vista epidemiológico ha sido el establecimiento y desarrollo del concepto del Síndrome Metabólico, creado por el Dr. Reaven, pero convertido posteriormente en el tema mas publicado pero mas controversial de los últimos 15 años, aunque muy categorizado cabalgando entre la cardiología y la endocrinologia33. Independientemente de las controversias, el estudio de este síndrome ha servido para unir los conceptos cardiológicos y endocrinológicos relacionados justamente con los factores de riesgo que hoy llamamos cardiometabolicos. Al mismo tiempo en los últimos 20 años se establece con mayor fuerza la diabetes y la obesidad como factores de riesgo principales34,35 conjuntamente con la hipertensión36, el tabaco37 y los lipidos38 y todas estas circunstancias, se mantenían creando una expectativa que como investigadores nos correspondía dilucidar, si consideramos que a pesar de algunosavancesenelcampodelasenfermedadescrónicas,nuestro país todavía se mantiene al margen de los grandes avances en la lucha contra estas enfermedades principalmente las cardiovasculares. Este estudio EFRICARD se realizó en una población de 4976personasencuestadasconlametodologíayaestablecida en el 1er estudio EFRICARD I y representó un esfuerzo

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mancomunado de tres instituciones de mucho crédito en la Republica Dominicana: el Instituto Dominicano de Cardiología y su Departamento de Investigación y las sociedades médicas especializadas: la de Cardiología y Endocrinología respectivamente. A este esfuerzo enorme, se le unió el apoyo decidido del Seguro Nacional de Salud-SENASA- y el apoyo militante de más de 60 médicos que de alguna manera participaban en los operativos realizados en el transcursode18mesesaproximadamente,finalizandoestostrabajos en Octubre del 2011. La población encuestada se aproximó a grosso modo entre un 80-90 % a la población dominicana correspondiente al ultimo censo, encontrándose diferencias entre los grupos menores de edad o sea entre los 18 y 30 años y en las ultimas décadas, en este caso con una población más vieja. La relación mujer- hombre fue 2:1, a pesar de que en al fase de preencuesta, en la visita a los hogares se preseleccionaban 3 mujeres x 1 hombre. Es bien sabida esta fidelidad más alta de las mujeres para acudir a las encuestas y hasta los ensayos clínicos-farmacológicos, lo cual ha sido enfatizado por múltiples autores en el país y estos resultados del predominio importante de la mujer, ya fueron encontrados en el primer estudio EFRICARD I. En el prediseño se calculó una muestra de 3,600 personas, cifra que fue despasada por razones coyunturales y aunque estoaumentóimportantementelapoblacióndemayoredad que buscaba asistencia de salud- factor que no es despreciable en la republica Dominicana- dada las condiciones de insatisfacción de las demandas de salud, por lo menos permitió que se alcanzara la cantidad de población masculina del diseño original: 1617 personas del sexo masculino. Se realizaron encuestas en 10 provincias del interior y el gran Santo Domingo, incluyendo el 55 % de la muestra justamente entre el gran Santo Domingo y las provincias de Santiago y San Cristóbal, las de mayor densidad poblacional del país. Un dato que merece discutirse al margen de los factores de riesgo, fue el de la escolaridad, lo que usualmente sirve para medir la fidelidad del trabajo encuestador. En este nuevo estudio EFRICARD se encontró solamente un 6.7 % de analfabetos que resulta casi una 3ra.parte en relación al primer estudio de EFRICARD que fue el 15.3 % e incluso el porcentaje de educación media o secundaria alcanzó el 29.4 % de la población. Posiblemente las autoridades de Educación podrían dar explicaciones ante este avance positivo de la educación en la Republica Dominicana a pesar de las deficiencias constantemente reseñadas. En ENDESA 200739 los porcentajes de no educación en hombres-mujeres osciló entre 6-4 % y la educación secundaria se situó en 38 %, o sea que de nuevo los datos de EFRICARD son muy similares a la encuesta-referencia el país. El primer gran riesgo que se debe discutir, es el referen-

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Estudio Efricard II

Resultados (cont.) te a la presión arterial. La población de EFRICARD tenia un promedio relativamente alto de presión sistólica: 123.5 mms/Hg que representa ya el comienzo de la presión normal alta de la clasificación y lógicamente el porcentaje de hipertensión en base a los criterios establecidos de presión sistólica y/o diastólica ≥ 140/90 mms de Hg, como se discutió en la metodología, resulta alarmantemente alto. Este nuevo porcentaje es de 34.7 % para toda la población, con diferencia importante entre la mujer: 32.8 % y el hombre: 38.7 %; obviamente porcentajes muy altos que debe cambiar toda la política de salud en materia de prevención cardiovascular en estos momentos, si nos atenemos a los nuevos criterios para el manejo de las enfermedad crónicas no transmisibles40 según la Organización Mundial de la Salud. En EFRICARD 1 se publicaron porcentajes de 24. 5 % aunque posteriormente estas cifras se modificaron al reanalizarse los datos disponibles de este estudio según los criterios del VII JNC de Hipertensión de los E.U.A. y se planteó un nuevo porcentaje de 31 %41. Posteriormente estos datos de EFRICARD formaron parte del meta análisis de Bautista y al. del Consorcio LASO15 y se mantuvo la cifra original de la primera publicación. Como ya se ha planteado en la introducción, las cifras de la prevalencia de la hipertensión ha ido aumentando paulatinamente, posiblemente por el aumento de la población y la creciente emigración del campo a la ciudad y lógicamente también ha ido en aumento la prevalencia en los grupos más jóvenes y en esta encuesta cuando de analiza por décadas, se encuentra un porcentaje muy alto: 11 % entre los 20-30 años y 23 % entre los 30-40 años; o sea que hay un 44 % de hipertensión entre los 20 y los 40 años. Las cifras de hipertensión en el caribe son contradictorias pero en los últimos años se han reportado en casi todos los países: Cuba42, Jamaica, Puerto Rico, porcentajes por encima del 30 %. Recientemente la OPS43 publica una encuesta sobre hipertensión y diabetes en Centroamérica, específicamente en Belice, San José, San Salvador, Managua, Tegucigalpa y ciudad de Guatemala, en más de 7,000 personas, encontrando una prevalencia global del 25 %. Se podría criticar en esta encuesta las poblaciones muy diferentes entre sí y que posiblementenorepresentenlarealidaddeesospaíses,sobre todo en aquellos con cifras altas de población indígena. A pesar de que en la población de EFRICARD II, se encontró prácticamente un 50 % de pacientes que tenían alguna forma de Seguro Social, solamente el 19 % tenia claramente conciencia de su padecimiento o podían identificaruntratamientoadecuadoparasuenfermedadhipertensiva, lo que demuestra el largo camino por recorrer por las autoridades de salud para establecer programas de prevención y unidades de hipertensión en la mayoría de los esta-

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blecimientos médicos del sistema. Los resultados sobre la determinación de lípidos no tuvieronsorpresasnidesperdicios.En1991encabezamoslapublicación de una encuesta con la tecnología de visitar hogares y tomar muestras de sangre allí mismo; fue el estudio sobre lípidos en más de 1800 personas normales y allí se gestó el embrión de los EFRICARD12 . En esta encuesta el promedio de colesterol total fue de 178 mg/dl y de colesterol LDL 141 mg/dl (este último solamente se dosificó a pacientes con colesterol >200 mg.dl) y en EFRICARD I, el promedio de colesterol fue de 172 mg/dl y de colesterol LDL 99 mg/dl. En este estudio la media de colesterol total fue de 186.4 mg/dl y 115.5 mg.dl de colesterol de baja densidad o sea que hubo aumentos de 8 % y 16 % respectivamente. Estos promedios debían determinar porcentajes mas elevados de hipercolesterolemia mayor de 200 mg/dl y justamente eso pasó al igual que el LDL, lo cual indica que el dominicano esta comiendo más carnes, mas grasas saturadas que hacen 12 años. El promedio de triglicéridos fue de 126 mg/ dl, muy similar el encontrado anteriormente e igual comportamiento se encontró con el colesterol de alta densidad, sin embargosedeberesaltarquehubodiferenciasconelsexoen estas dos fracciones lipídicas a favor de la mujer, lo cual fue estadísticamente significativo: menos porcentajes con HDL por debajo de 40 mg y menos porcentajes con promedios de triglicéridos por encima de 150 mg/dl. La urbanización rápida y el desarrollo deformado de grandes aglomeraciones44, es clave en entender las nuevas estadísticas de las dos epidemias “paralelas”” como algunos llaman a la obesidad y a la diabetes. Lógicamente estos cambios obedecen a largos periodos de tiempo. Esta verdadera epidemia se despliega principalmente en Asia y América Latina y está dada principalmente por la urbanización y el desarrollo económico deformado más que por desplazamientos de emergencia45. El crecimiento de estos dos factores cardiometabolicos en Republica Dominicana es probable que obedezca a esta dinámica mezcla de este desarrollo deformado al cual se hace referencia. En relación al país, específicamente los resultados de la obesidad general y la visceral fueron los datos mas importantes de este nuevo estudio de EFRICARD y aunque el promedio del IMC fue prácticamente igual en la población general y los dos sexos: 27.2, 26.7 y 27.5 krgs/m2 , las cifras sobre el sobrepeso fueron diferentes y muy impactantes. El primer lugar el sobrepeso alcanzó en ambos sexos mas del 30 % de la población pero las cifras de obesidad fueron de 29 % en la mujer, 22 % en el hombre y globalmente 26.6 %, porcentaje que sobrepasa notablemente los datos encontrados en el primer estudio EFRICARD, en el cual la obesidad general estuvo presente en el 16 % de la población (aumento de


Estudio Efricard II

Resultados (cont.) mas del 60 % en 12 años). Justamente con los datos del 1er estudio EFRICARD y formando parte del “Latin American Consortium of Studies in Obesity (LASO), L. Bautista et al.46 encontraron un mayor riesgo para la obesidad, tanto de la presión sistólica como diastólica en la población latinoamericana local comparando con la hispana en E.U.A, y con blancos y negros norteamericanos. La misma obesidad visceral demuestra un comportamiento sorprendente con cifras también alarmantes: 64 % globalmente pero diferencias muy grandes entre el hombre y la mujer, concretamente 72 % versus 49 % en el hombre. Ligados a estos datos se encuentran los datos pertinentes al síndromemetabólico,(dichoseadepasoeslaprimeravezque se establecen en una investigación y publicación en la Republica Dominicana), cuya frecuencia varió de acuerdo a las combinaciones utilizadas, siendo la frecuencia más alta (19.3 %), aquella referida a la obesidad visceral ligada a la hipertensión y el porcentaje de HDL por debajo de los niveles correspondientesparahombresyparamujeres,segúnlaclasificación de la Asociación Mundial de Diabetes. Estos últimos datos sobre la obesidad visceral y el síndrome metabólico, plantean más datos para las controversias ligadas al “cutoff” óptimo (corte-referencial de la cintura), como expresión principal en la ecuación principal para el diagnóstico de la propia obesidad visceral y en consecuencia del Síndrome Metabólico.Algunosautoreshancuestionadolasmedidasde la cintura de 80 cm en mujeres y 90 cm en el hombre, para el calculo del cociente cintura/ cadera o simplemente cintura en la obesidad visceral y así Pablo Aschner47 ha planteado en base a estudios con tomografía axial en algunas subpoblaciones (muy pequeñas por cierto) cortes mas altos para la mujer y el hombre: 90 y 94 cm respectivamente y que estas medidas sean consideradas para la población latinoamericana, lo que probablemente reduciría las cifras de prevalencia o frecuencia de la obesidad visceral, que se han publicado para estas poblaciones en Centroamérica, Caribe y Sudamérica. En el primer estudio de EFRICARD aunque no fue un punto final duro, se hicieron análisis de glucosa en ayunas en mas de 4,000 pacientes y la frecuencia de la hiperglicemia ≥ 126 mg/dl fue de 5.3 % y un adicional de hiperglicemia de 1.5 % en base a glucosa en ayunas entre 110-125 mg/ dl, criterio que se usaba en ese momento para este diagnóstico. Esas cifras eran mayores que las clases sociales mas bajas (8) que en la clase alta (4%) y eran además mas altas que en los E.U.A. Posteriormente al 1998 la diabetes ha seguido creciendo en el mundo y hoy se considera que hay más de 180-200 millones a nivel nundial48 proyectándose a 360 millones para los años 2030. En el 2do. estudio EFRICARD II, en todos las personas

se hizo determinación de glucosa en ayunas y aunque fue la intención original de hacer análisis de hemoglobina glicosilada por tener en la actualidad firmeza de criterio diagnóstico49 , los costos no permitieron estas libertades. En todo caso, en base a los niveles de glucosa en ayunas iguales o mayores a 126 mg/dl mas la adición de pacientes diabéticos conocidos y tratamientos también bien ubicables, la frecuencia de diabetes fue en la población encuestada del 9.9 %, siendo discretamente mayor en el hombre que en la mujer o sea que prácticamente duplicamos estas cifras en 12 años y todavía mas impactante es la consideración importante de un 15 % de hiperglicemia por encima de 100 mg/dl. Tanto la hipertensión como la diabetes usualmente son masfrecuentessobrelos40añosprincipalmenteenlasmujeres43 y como tal sucedió en EFRICARD según lo mostrado en la distribución por edades, con el 80 % de la población diabética entre los 40 y 70 años. Las cifras de diabetes son muy coincidentes a las notificadas en Jamaica en 199949 y en estudio CARMELA y Mexico50 aunque en este último país es bien sabido que la obesidad es muy alta y hay reportes recientes51 de diabetes por encima del 10%. El ya mencionado Informe Centroamericano de la OMS, la prevalencia conjunta fue de 8.543, cifras muy parecidas a las nuestras aunque ya se dijo que las poblaciones eran muy heterogéneas. El comportamiento según las clases sociales fue interesante y talvez relevante tanto para la hipertensión pero principalmente para la diabetes, ya que el porcentaje en la clase considerada como alta o media alta, fue de 12.8 % y por debajo de 10 % para las dos clases restantes. Una de las grandes sorpresas de este segundo estudio de EFRICARD la deparó el hábito de fumar, el cual fue de 8 % en la población general, muy lejos del 21 % de EFRICARD I. Las diferencias en el sexo fueron significativas (P<0.004) tanto para fumadores como para exfumadores, en disfavor del hombre a pesar de que en los países 1er mundistas en consumo está aumentando en la población joven y las mujeres52 pero es evidente que la alta población femenina no fue responsable de esta disminución tan grande entre las dosencuestas.Recientementeenlaspaginaseconómicasdel periódico Hoy se reseñaba la noticia de que en el año 2011 bajó un 7.5 % la venta de cigarrillos en el mercado local, lo cual habría que analizar en consecuencia, cuales serían a su vez las causas reales. Si esto es fruto de menor publicidad y las restricciones tímidas que existen en el país (causas de la crisis económicatambién?),habríamuchaspromesasdemodificar este factor con campañas mas resonantes y significativas de cara a la población. Como era de era de esperarse la diabetes aumentó con la edad y el 80 % se ubicó entre los 40-70 años.

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Estudio Efricard II

Resultados (cont.) Como era previsible, el factor de riesgo cardiovascular mas prevalente fue la hipertensión arterial, con ¾ partes de la población siguiéndole sorprendentemente la diabetes con 45 %, aunque en EFRICARD I fue también el 2do factor presente pero con un porcentaje más elevado. Mas inesperado todavía es el lugar ocupado por el accidente cerebrovascular, que dicho sea de paso es uno de los factores mas seguros en términos de interrogatorio, por lo impactante que este evento representa para el entorno familiar. A pesar de la difícil interpretación y potencial sesgo del interrogatorio, la obesidad emergió como el tercer factor incluso por delante de las dislipidemias, aunque esto último se entiende porque es más improbable que el pariente sepa de este dato que implica muchas veces realizar análisis de laboratorio y más recursos. En el primer mundo desarrollado el hábito de caminar y hacer ejercicios esta relativamente bien expandido si comparamos con los países menos desarrollados y todos los estudios53 apoyanesteconceptoqueademásformapartede las guías de tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y en la modificación de los hábitos de vida. En EFRICARD se demostró esta regla inexorable y paradójica del América Latina que plantea que en nuestros países no se camina y muchos menos las grandes mayoría no se incorporan ni conciencia de esta practica. Solamente el 15 % de la población se demostró que iba al trabajo caminando, coyunturaquepuedeaprovecharse,implicandomenosgasto en transporte y desde luego ni hablar de practicas deportivas recreativas y dirigidas. En Cuba54 se demostró durante la mayor crisis económica luego de la caída del sostén fuerte de la Unión Soviética y al haber mas caminatas y uso obligado de bicicletas se aumentó a actividad física del 30 % al

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67 % y se redujeron concomitantemente las muertes atribuibles a la diabetes, las enfermedades coronarias y los ACV. Desde luego que esto no implica que se plantee parar el desarrollo pero si aprovechar la parte positiva de esta historia. Finalmente un par de comentarios sobre el cálculo de riesgo a 10 años según los criterios de las tablas de la AHA, estableciendo en estas tablas los factores correspondientes tales como edad, niveles de colesterol total, de HDL, tabaco, niveles de presión arterial y diabetes. Usando cuatro categorías: menor del 10 %, entre 10-19 %, 20-29 % y mayor de 30 %, en nuestra población la mujer tuvo menor riesgo a 10 años x 10 %: 79 % versus 67 % en los hombres pero un riesgo intermedio de 10-20 % a 10 años fue muy similar en ambos sexos aunque en % de riesgos mayores obviamente el hombre era mas propenso a estos grandes porcentajes. Tratando de ser mas categóricos en otro calculo usamos como referencia la población por encima de los 30 años y se les calculó el riesgo de tener un ataque al corazón a 10 años y con las 4 categorías ya mencionadas y al mismo tiempo usamos cada factor, para establecer cual era mas determinante en provocar un riesgo mayor y así obtuvimos los datos siguientes: la hipertensión fue el factor más determinante con riesgos mayores de 10 %: 30, 16 y 16.5 % y en segundo lugar competían la diabetes y la hipercolesterolemia.Estoquerríadecirquenuestrapoblación dominicana se comporta como cualquier población desarrollada en términos de riesgo, sin que se tenga en este país la cobertura adecuada para la mayoría de la población a pesar de que en una proporción muy pequeña exista la tecnología de vanguardia y los recursos para reducir la morbimortalidad de estas enfermedades cardiovasculares, ya sean cardíacas o cerebrales. n


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AGRADECIMIENTOS

El colectivo de investigadores desea expresar su agradecimiento a todas las personas que han colaborado con la realización de este trabajo de investigación. Al Seguro Nacional de Salud SENASA y su Dirección Ejecutiva encabezada por la Dra. Altagracia Guzmán Marcelino. A todo el personal de los laboratorios que acompañaron y con su apoyo logístico hicieron posible el trabajo de campo: Laboratorios: LAM CARDIOVASCULAR ROEMMERS PHARMATECH SUED FARMACEUTICAL MAGNACHEN ROWE FELTREX Al equipo de bioanalistas del laboratorio clínico del IDC: Licdas. Francisca Rosario, Beatriz Reyes, Viviana de la Cruz, Eulogia Magallanes, Ana Victoriano Guerrero, Candida Marrero, Yahaira Cuevas, Paulina Piña, Carmen Jerez, Felicia Ozorio, Estela Aquino, Reyita Peguero, Isabel Brito, Rosa Severino, Maria Valdez, Dra. Mayra Cid. A nuestro asesor tecnológico: Richart Leyvi Veras Almonte A las secretarias y personal de apoyo: Erika Díaz Soledad Díaz Cristina Castillo Santa Carela Alicia Martínez Diana Cabrera Domingo Heredia Daniel Pérez (chofer) Supervisores Entrevistadores Directores de planteles educativos

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Foto que recoge el esp铆ritu del trabajo colectivo, representando a los m茅dicos cardi贸logos y endocrin贸logos en el viaje a Barahona, incluyendo a varios presidentes de ambas sociedades.



Revista Archivos Dominicanos de Cardiología, Edición Especial, Abril 2012