El hombre... huésped de los virus
CONTENIDO
Editorial 3
El hombre... huésped de los virus 4
El diario de un virus Maestro Rodrigo Soto
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Nuevas enfermedades infecciosas Terry Duguid
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Aspectos clínicos y epidemiológicos del virus de la influenza Doctor Javier Ramos Jiménez
Consejo Editorial Presidente del Consejo de Ciencia y Tecnología de Nuevo León Ingeniero Juan Antonio González Aréchiga N. L. Gob. Licenciado Omar Cervantes Rodríguez Director del Programa Ciudad Internacional del Conocimiento Ingeniero Jaime Parada Ávila CAINTRA Ingeniero Enrique Espino Barros Lozano ITESM M. C. Silvia Patricia Mora Castro UANL Doctor Mario César Salinas Carmona Doctora Diana Reséndez Pérez Doctor Alan Castillo Rodríguez Ingeniero Jorge Mercado Salas
El maestro Rodrigo Soto, página 4, cita a The Economist, para recordarnos que, según los registros, cada 90 años podemos
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Neumonía y falla respiratoria de la Influenza AH1N1 en México Doctor José Ángel Córdova Villalobos
esperar una pandemia de Influenza; las enfermedades infecciosas pueden tener severo impacto sobre la economía, ya sea
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Dependencia geográfica, vigilancia y orígenes del virus de la influenza Doctor Vladimir Trifonov Doctor Hossein Khiabanian Doctor Raúl Rabadán
en escala nacional, continental o mundial, señala, página 7, Terry Duguid; a su vez, el doctor Javier Ramos Jiménez cita, página 11, que el virus de la influenza fue el causante de la mayor pandemia
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Influenza AH1N1: la nueva era de las epidemias Doctor Reyes S. Tamez Guerra Doctora Cristina Rodríguez Padilla
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Deja patente la influenza la falta de buenos comunicadores científicos Doctora Patricia Liliana Cerda Pérez
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Virus y cáncer Doctor Augusto Rojas Martínez Doctora Rocío Ortiz López
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Retos en la investigación del VIH/SIDA Doctor Humberto R. Lara Villegas Doctora Liliana Ixtepan Turrent Doctora Cristina Rodríguez Padilla
Directorio Director General Doctor Luis Eugenio Todd Subdirector Licenciado Juan Roberto Zavala Director Editorial Félix Ramos Gamiño Educación Profesor Ismael Vidales Delgado Ciencias Básicas y del Ambiente Doctor Juan Lauro Aguirre Desarrollo Urbano y Social Ingeniero Gabriel Todd Ciencias Médicas Doctor David Gómez Almaguer Ciencias Políticas y / o de Administración Pública Contador Público José Cárdenas Cavazos Ciencias de la Comunicación Doctora Patricia Liliana Cerda Pérez
El virus que conquistó a México
documentada en el siglo XX.
En fechas recientes, el mundo ha tenido que hacer frente a nuevas
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Dengue: ¿una amenaza latente de impacto mundial? Doctor Alejandro Escobar Gutiérrez Doctor Salvador Fonseca Coronado
enfermedades
infec-
ciosas, recuerdan, página 20, los doctores Reyes S. Tamez Guerra y Cristina Rodríguez Padilla; el brote de influenza
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Rotavirus, la principal causa de diarrea infantil Doctor Gabriel Vargas Duarte Doctora Abril Deschamps Blanco
AH1N1 que se registró recientemente en nuestro país, puso de manifiesto la necesidad de buenos comunicadores
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Gastroenteritis por rotavirus: enfermedad, virus y vacunas Doctor Juan Francisco Contreras Cordero Doctora Griselda E. Menchaca Rodríguez Doctora Cristina Rodríguez Padilla Doctor Reyes S. Tamez Guerra
científicos, dice, página 24, la doctora Patricia Liliana Cerda; los virus, sostienen los doctores Augusto Rojas Martínez y Rocío Ortiz López, página 25, son la segunda causa más importante de cáncer en hu-
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Virus en enfermedad gastrointestinal en la infancia Doctor César Adrián Martínez Longoria
manos.
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CONTENIDO 48
Hepatitis virales Doctora Ana María Rivas Estilla
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Herpesvirus humanos: muchas enfermedades en una familia Doctor Félix Héctor Rositas Noriega
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Papilomatosis respiratoria recurrente juvenil Doctor Gerardo C. Palacios Saucedo Doctora María C. Ayala de la Cruz Doctor Julio C. Serna Hernández Doctora Cristina Rodríguez Padilla
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La sangre y los virus: la guerra sin final Doctor David Gómez Almaguer
Directorio La Ciencia es Cultura Licenciado Jorge Pedraza Educación Física y Deporte Doctor Óscar Salas Fraire Las Universidades y la Ciencia Doctor Mario César Salinas Carmona Redacción Licenciado Carlos Joloy Diseño Lindsay Jiménez Espinosa Javier Estrada Ceja Arte Gráfico Arquitecto Rafael Adame Doria Circulación Profesor Oliverio Anaya Rodríguez Asistente Editorial Licenciada Edith Flores “CIENCIA CONOCIMIENTO TECNOLOGIA”, revista quincenal. Editor responsable: Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Número de Certificado de Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor: 04-2008052311205700-102. Número de Certificado de Licitud de Título: No. 14158 Número de Certificado de Licitud de Contenido: No. 11731. Domicilio de la Publicación: Andes No. 2722 Col. Jardín Obispado, Monterrey, Nuevo León. Imprenta: Milenio Diario de Monterrey, S.A. de C.V., con domicilio en Ave. Avena No. 17 Col. Granja Sanitaria Ixtapalapa, Estado de México. Distribuidor: Milenio Diario de Monterrey, S.A. de C.V. con domicilio en Ave. Eugenio Garza Sada Sur No. 2245 Monterrey, Nuevo León.” Teléfonos en la redacción: 8346 7351 y 8346 7499 info@conocimientoenlinea.com
A lo largo de 25 años, científicos de todo el mundo han desarrollado
intensas
investigaciones,
hasta ahora sin resultado, para
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Los virus lentos del cerebro Doctor Ricardo Rangel Guerra
encontrar una vacuna contra el virus del SIDA, señalan los doctores Humberto H. Lara, Liliana Ixtepan
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Virus emergentes: la influenza aviar H5N1 Doctora Cristina Rodríguez Padilla
y Cristina Rodríguez, página 29; se estima, dicen los doctores Alejandro Escobar Gutiérrez y Salva-
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El virus de la tristeza de los cítricos en México Doctor Mario A. Rocha Peña
dor Fonseca Coronado, página 32, que cada año se presentan en el mundo entre 50 y cien millones de casos de personas afectadas
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Nueva amenaza potencial para la citricultura de México Doctor Hazael Gutiérrez Mauleón
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Los virus biológicos, informáticos, políticos y del amor Profesor Ismael Vidales
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Manufactura de vacunas virales Doctora Mary Pat Moyer
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La renovación de la salud pública en Canadá Comité Nacional de Asesorías sobre el SRAG
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El virus de la vialidad mal planeada Ingeniero Gabriel Todd
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Teoría más allá de la física Keith Raniere
por el virus del dengue, pero dos mil 500 millones más están en riesgo.
El rotavirus es la principal causa de diarrea infantil, sostienen los doctores Gabriel Vargas Duarte y Abril Deschamps, página 37;
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Pedro Garfias, Rebeldía Creativa, un libro de amor en prosa: Carballo Las mujeres de Ignacio Ortiz, presentes en la Pinacoteca.
Portada
el doctor César Adrián Martínez, página 44, afirma que la gastroenteritis viral es causa importante de enfermedad y mortalidad, especialmente entre los niños; las hepatitis virales, sus causas, va-
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Participan científicos de la UANL en proyecto conjunto con la UT
riedades y tratamiento constituyen el tema que aborda la doctora Ana María Rivas Estilla, página 48;
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Reconocimiento Licenciado Juan Roberto Zavala
en tanto que el doctor Félix Héctor Rositas analiza el caso de los herpesvirus humanos, página 51.
Las opiniones expresadas en los artículos son responsabilidad exclusiva de sus autores.
El hombre... huésped de los virus
EDITORIAL
El virus que conquistó a México A lgunos historiadores señalan que hubiera sido imposible que Hernán Cortés conquistara Tenochtitlan sin la ayuda del virus que produce la viruela -traído a nuestro país por los conquistadores españoles-, el cual mató a más de medio millón de indígenas. Esta enfermedad, cuya historia se remonta a miles de años; es causada por un virus que, a diferencia de las bacterias, requiere de un huésped, que en este caso es el ser humano; en el cual se reproduce, puesto que, como no tiene células y sólo posee ADN, o sea material genético, es una especie considerada como transicional entre los organismos vivos y la materia inerte. Luis Pasteur, francés, y Lister, inglés, que fueron capaces de observar en el microscopio las bacterias que causaban las infecciones, y que además podían ser pasteurizadas, o sea suprimidas por temperatura, murieron con la enorme duda de ver que existían otros padecimientos en donde no había bacterias, pero que igualmente producían gran mortalidad, como era el caso típico de la viruela, la fiebre amarilla, la rabia, el sarampión o la influenza. Todas estas son producidas por virus, y capaces de ser prevenidas, como lo demostró Jenner en Inglaterra, al inocular con la pústula de las manos de una persona que había sido contagiada por una vaca, a un niño, y después inocularle más gotas de la enfermedad y observar que el niño no había enfermado de ese padecimiento. Así nació la vacunación, que es uno de los avances más importantes de la ciencia médica. Los virus, palabra latina que significa toxina o veneno, son muy pequeños y tienen una proteína que envuelve el ácido nucleico, comprendiendo una cabeza y una cola, y además está rodeada por una envoltura lipídica con diferentes proteínas, y en el caso de algunas enfermedades, como en el SIDA, se retroalimentan y así escapan del sistema de protección natural de anticuerpos que todos tenemos después de estar en contacto con algún virus o fragmento del mismo en nuestra vida normal. Actualmente existe pánico mundial justificado por la presencia de un nuevo virus de la influenza H1N1 modificado, semejante al que en 1918 mató a 80 millones en la llamada influenza española, y que actualmente está en circulación en diferentes partes del mundo. Por lo anterior, dedicamos esta edición de nuestra revista al estudio de los virus que deben conocerse para poder prevenirse y evitar la muerte de millones de seres humanos, que somos los huéspedes naturales de los virus; y en el caso de este nuevo agente que produce la influenza, se recrudecerá en el invierno, porque las bajas temperaturas facilitan la multiplicación y el contagio, para lo cual no estamos suficientemente prepara-
dos, pues la vacuna de la Organización Mundial de la Salud no cubre todo el espectro genético de este virus, y aunque nuestro gobierno ha recibido la asesoría del Instituto Brown de Biología Molecular de la Universidad de Texas, que dirige el doctor Thomas Caskey, no habrá tiempo suficiente para prepararnos para la lucha desigual contra este agente patógeno. En este volumen escriben expertos, y se incluye una síntesis actualizada del caso de México del secretario de Salud, y el análisis sobre diferentes enfermedades causadas por los virus, algunos rápidos y otros de acción lenta. El lector podrá observar la pluralidad de opiniones sobre diferentes enfermedades, puesto que solicitamos colaboraciones nacionales y extranjeras para este tema. Esperamos que lo aquí descrito sea de utilidad para comprender, analizar y combatir a estos pequeños pero letales agentes patógenos que tanto nos preocupan en la actualidad.
Pienso, luego existo
DESCARTES 1596 a 1650
Yo pienso y por lo tanto existo, porque tengo anticuerpos que me defienden de los virus.
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El diario de un virus… En verdad no quiero eliminar a mi huésped, sólo quiero vivir
Rodrigo Soto
N Maestro Rodrigo Soto Consultor / Economía de las Ideas rsotomoreno@ yahoo.com
adie se hubiera imaginado que en los últimos años del siglo XX nuestro mundo estaba siendo vigilado y observado en detalle por inteligencias superiores a las del ser humano, pero también mortales como él. Mientras el hombre continuaba con las vicisitudes de su vida, esos seres de otro planeta nos analizaban de igual forma que un científico examina con un microscopio a las criaturas que se reproducen y multiplican en una gota de agua. Así, todo siguió su curso, y el hombre, seguro de su imperio y dominio en la Tierra, sólo prestaba atención a cosas mundanas y frívolas de su existir, que pareciesen darle el motivo para levantarse por las mañanas e iniciar un día. Nadie daba importancia al hecho de que en otros mundos hubiera vida y que esa vida fuera un peligro para la raza humana.
CONOCIMIENTO
El pensamiento de los alienígenas era diferente, pues Marte ya no era el planeta de antes: se encontraba en decadencia, y ya no podía sostenerlos; de ahí la necesidad de buscar un nuevo lugar para continuar su camino evolutivo. Se ultimaban así los detalles de la ofensiva contra nuestro planeta; todo iba de acuerdo a lo planeado. Además, sabían que la conquista de la Tierra podía lograrse con facilidad, pues ellos contaban con alta tecnología militar y avanzada inteligencia, lo que los ponía en un peldaño muy superior en la cadena evolutiva de los seres vivos. La primera ofensiva sobre nuestro planeta fue un éxito. Todo ocurrió por sorpresa, y sucesivamente fueron ganando terreno. Las primitivas armas de la milicia humana resultaban irrisorias para hacer daño a una especie ampliamente superior. Los humanos fueron cayendo por miles y después por cientos de miles. Los pocos que quedaron formaron una ofensiva, refugiados en la oscuridad, y tratando de descifrar la forma de derrotar a los invasores. VICTORIA A LA VISTA Los alienígenas pensaron que su victoria era inminente. Sin embargo, sucedió algo que cambió su suerte, para darles ahora la ventaja a los humanos. A pesar de que los invasores habían analizado y planeado cuidadosamente el ataque durante años, hubo una variable que pasaron por alto: los virus del planeta Tierra. Después de todo, los humanos hemos estado expuestos a estos virus desde hace miles de años, y hemos evolucionado con ellos; incluso, en muchas ocasiones han diezmado nuestra especie, pero hemos salido victoriosos, situación distinta para los extraterrestres invasores, pues gracias al ataque de los virus recuperamos el planeta. Ciertamente la anterior no es la misma magnífica narrativa de la novela de 1898 de H. G. Wells, titulada La Guerra de los Mundos, pero el objetivo es mostrar cómo la adaptación biológica a un huésped en nuestro organismo marca la diferencia entre continuar nuestro camino evolutivo y pasar nuestros genes egoístas y exitosos a nuestra descendencia, o, por otro lado, perecer. Debemos hacer hincapié en que, en la novela de H. G. Wells, la variable que dio la victoria a los hombres sobre los marcianos fue una bacteria, pues no se tenía conocimiento científico de los virus. Sin embargo, para la película de Spielberg de 2005, el éxito fue atribuido a los virus, situación que se adapta más a la realidad actual. En este 2009 no hemos combatido contra seres inteligentes de otro planeta, y la variable que ayudó a la salvación humana en la novela de H. G. Wells, ahora es el enemigo, que nos aterroriza con un simple estornudo. Me refiero a la reciente ola de influenza que vivimos muy de cerca en nuestro país y que puso al ser humano en jaque. CUBREBOCAS Y GEL ANTIBACTERIAL Como lo comenta The Economist en el artículo “Watching Nervously”, el tapabocas se convirtió en casi un artículo de moda entre la población mexicana, a lo que yo también agregaría un frasco de gel antibacterial en el coche, en la
CONOCIMIENTO
bolsa y en la mayoría de los negocios, para lograr crear confianza en los clientes. Vimos cómo una enfermedad viral se puede esparcir con una velocidad impresionante o, como dijeran, “a la velocidad de un avión”, pues parece ser el medio más rápido y factible para que el virus se propague y se convierta en lo que temiblemente llamamos “pandemia”. Sin embargo no es la primera vez que se presenta este tipo de influenza como pandemia, pues los registros marcan, según The Economist, que cada 90 años podemos esperar algo similar y letal, pues en un estudio publicado en The Lancet, en 2006, (mencionado también en el artículo de “Watching Nervously”), con datos de la “gripa española” de 1918, se hace la estimación de que una pandemia virulenta en nuestro tiempo podría matar a alrededor de 62 millones de personas, y el 96 por ciento de las muertes se registrarían en los países pobres y subdesarrollados. Otro factor importante es, con el miedo provocado por una pandemia viral, el daño económico que se genera, pues nadie quiere salir de sus casas; nadie quiere ir de viaje; nadie quiere exponerse al virus de la influenza. En este caso, el cálculo del deterioro en el PIB por país y global resulta complicado de obtener, pero diversos estudios, como los presentados en el artículo de The Economist, titulado “The Butcher´s bill”, comentan lo pronosticado en 2006 por Warwick McKibbin y Alexandra Sidorenko, del Instituto de Política Internacional de Sídney, quienes calculan que una moderada pandemia podría disminuir el PIB global en un 0.8 por ciento, mientras que una fuerte podría reducirlo hasta en un 12.6 por ciento. AFECTACIÓN A LAS GRANDES ECONOMÍAS Llevando los datos a economías de países, y de nueva cuenta considerando lo sucedido con la gripa española de 1918, los datos encontrados por McKibbin y Sidorenko fueron que si sucediera algo similar, tendríamos que la economía de Estados Unidos reduciría su crecimiento en tres puntos porcentuales, en tanto que la disminución en Japón sería de 8.3 puntos. Parece poca la reducción de tres puntos porcentuales en la economía norteamericana, pero consideremos que cualquier desaceleración de ellos afecta como tsunami a nuestra propia economía. Otro estudio, realizado éste en 1999, mencionado también en “The Butcher´s bill”, financiado por la Organización Mundial de la Salud y trabajado por Meltzer, Cox y Fukuda, extrapola nuevamente datos de la gripa española, y muestra cómo una pandemia que afectase a entre el 15 y 35 por ciento de la población de los Estados Unidos, hubiera costado, en dólares americanos de 1999, entre $71 mil 300 y 166 mil 500 millones. ESTIMACIÓN ACERTADA Para el caso de México, el cálculo de Agustín Carstens estuvo acertado, pues predijo un costo de 0.3 a 0.5 por ciento del PIB. Una nota de El Universal, del 3 de julio de 2009, señala que el costo fue del 0.4 por ciento del PIB, lo que representa, aproximadamente, cuatro mil millones de dólares, de acuerdo a José Ángel Córdova Villalobos, titu-
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lar de la Secretaría de Salud. Empero, el costo final más alto es el de las vidas humanas, sobre todo si tomamos en cuenta que la producción de vacunas no alcanzaría para toda la población. Según lo dicho por el ingeniero bioquímico Peter Dunnil, del Colegio Universitario de Londres, bajo las condiciones más optimistas, solamente se podrían producir vacunas para un 10 por ciento de la población global. Las autoridades sanitarias de cada país y la Organización Mundial de la Salud deben tener todo esto como prioridad en su agenda, pues se considera que la influenza retornará con mayor fuerza en un segundo brote, similar a lo sucedido de nueva cuenta con el ejemplo de la gripa española. COMPORTAMIENTO DEL VIRUS Ahora, para tratar de entender la propagación de un virus, al igual que el caso de una posible pandemia, como lo sería la influenza, debemos partir del hecho de que el comportamiento de un virus no consiste en matar a su huésped, sino en establecer cierta simbiosis, para reproducirse y propagarse. Claro que, en ciertas ocasiones, el huésped no soporta la acción del virus, y muere. El organismo infeccioso, el virus, debe entonces modular su capacidad infecciosa para no eliminar velozmente al huésped y tener que brincar a uno nuevo a la brevedad; de ahí que una mutación genética puede ayudar a congeniar con el huésped y lograr la deseada simbiosis. Pero, ¿por qué no mutar y pasar de humanos a animales y viceversa? Bueno, eso seguramente aumenta las posibilidades de sobrevivir del virus, pues su número de huéspedes posibles también aumenta. Para David Quammen, según escribe en su artículo “Animales infecciosos”, de National Geographic, el contacto es crucial y “el contacto entre dos especies representa la oportunidad para un patógeno de expandir sus horizontes y posibilidades”. Quammen dice que “cuando el contacto se ha dado y el patógeno ya cruzó, hay otros dos factores que contribuyen a la posibilidad de consecuencias catastróficas: la gran abundancia de humanos en el planeta, todos disponibles para ser in-
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fectados, y la velocidad con la cual viajamos de un lugar a otro”. Ahora si esto no funciona, y el virus corre peligro de morir, tiene la opción de ponerse en estado de hibernación, hasta que las condiciones del medio ambiente mejoren y pueda encontrar de nuevo un receptáculo (huésped) que le permita vivir de nuevo de forma estable. Esta capacidad de adaptación le resulta sorprendente y útil, pues cuando podemos creer que un virus fue eliminado, éste puede estar desactivado y latente hasta que exista un escenario ideal para manifestarse de nuevo.
prueba con el ataque virulento de pandemias para regular nuestro daño al medio ambiente y reprimirnos de hacerlo. Al final del día creo que la capacidad biológica adaptativa del ser humano reinará y que difícilmente podemos ser extintos; sin embargo, podemos esperar graves percances de pandemias virales que lesionen la economía y, lo más triste, que se lleven vidas humanas en números significativos, sobre todo en países de escasos recursos y con altos índices de pobreza.
CÁNCER DEL PLANETA Otro punto ya comentado en otro artículo, es que los seres humanos pareciésemos ser un virus del planeta, en virtud del comportamiento que hemos manifestado en nuestro devenir histórico evolutivo. La analogía que me gusta tomar como referencia es la que hace el Agente Smith en la película “The Matrix” donde dice lo siguiente: “Quisiera compartir una revelación que tuve durante mi tiempo aquí. Vino a mí cuando estaba intentando clasificar a su especie (humanos) y me di cuenta que ustedes no son mamíferos. Cada mamífero en este planeta desarrolla un equilibrio natural con el medio ambiente que le rodea, pero ustedes como humanos no lo hacen. Ustedes se mueven hacia un área y se multiplican y multiplican hasta que los recursos naturales de esa zona son consumidos y su única forma de sobrevivir es moverse a otra área. Existe otro organismo que sigue ese patrón de comportamiento. ¿Sabes cuál es? Un virus. Los seres humanos son una enfermedad, un cáncer del planeta. Ustedes son la plaga y nosotros somos la cura”. Lo anterior, claro, es una posición muy radical, pero si le damos oportunidad al análisis, no resulta descabellado inferir que tiene algo de verdad. Solamente al ver el daño, muchas veces irreparable, que hemos infringido al planeta, pareciese que aunque no queremos eliminar la vida del planeta, nuestro comportamiento irresponsable lesiona gravemente a la Tierra y que al final de cuentas somos un huésped de ella. Ahora bien, es todavía más revolucionario y radical pensar que nuestro miedo fundado a una pandemia viral, como la influenza, puede ser solamente un mecanismo de defensa de un organismo vivo como la Tierra. Yo creo efectivamente que es un pensamiento demasiado exagerado; pero ¿qué es lo que sucede cuando una especie de roedores se sale de los límites permitidos de sustentabilidad biológica y empieza una eliminación sistemática de la población hasta alcanzar de nueva cuenta límites establecidos y sustentables? Cuando las ballenas quedan varadas en la playa, y los esfuerzos de los seres humanos por llevarlas de nueva cuenta al mar profundo son inútiles, pareciese que también la naturaleza determinó que era tiempo de que algunas de ellas perecieran para estabilizar poblaciones. Cuando en un mundo de grandes avances científicos hemos prolongado la vida de los seres humanos, engañando o retrasando la apoptosis, o, como comúnmente se le conoce: muerte celular programa, y sumando que no hemos sido un organismo totalmente simbiótico con el planeta, tal vez la raza humana está siendo puesta a
EL CAMINO DE LA EVOLUCIÓN Desgraciadamente, ése es el camino de la evolución, de la supervivencia del más apto, donde los seres humanos que se expongan a este tipo de virus y sobrevivan, pasarán sus genes a otros seres humanos que ya vendrán vacunados ante un tipo particular de virus, en donde esperaremos el siguiente embate viral para crear simbiosis, extraer adaptación al mismo, eliminarlo y pasar los genes nuevamente a nuestros descendientes. Vivimos y viviremos en una guerra silenciosa contra los virus, donde hasta el momento y entre comillas vamos ganando y donde debemos tomar en cuenta que ellos no quieren eliminarnos, tal vez no tan rápido, pues entonces ellos también perecen.
C
p a e
s s
d c e c t p c Virus Simbiosis.
REFERENCIAS Watching nervously, Global Health, The Economist, April 30th 2009 The Butcher´s Bill, Flu and the global economy, April 30th 2009 Preparing for the worst, Global Health, The Economist, May 7th 2009 Putting the pieces together, The origin of swine flu, The Economist, May 28th 2009 Quammen David, Animales infecciones, National Geographic, 1 de Junio de 2009
d i A t c t
h L l f
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cio abierto en América del Norte significan que tenemos responsabilidades compartidas, no sólo para proteger la salud de nuestros ciudadanos durante los brotes de la enfermedad, sino también para hacer lo que podamos para mitigar el impacto económico. El año pasado, economistas del Banco Mundial calcularon que una pandemia con una tasa de mortalidad similar a la pandemia de influenza española de 1918-1919 podría contraer el PIB mundial en 4.8 por ciento. En realidad, son dos los componentes del efecto de la pandemia en la economía: uno es la pérdida de productividad, debida a la enfermedad y muertes; el otro lo constituyen los impactos económicos producidos por la respuesta de la gente ante un brote. Los tipos de pandemia que afectan a la población joven (que, por lo demás, goza de buena salud) reducen el número de personas que integran la fuerza laboral. Se pierde su contribución a la economía y, cuando millones de personas están enfermas de gripe, existe un impacto. Esto requiere una planificación económica, y el Centro Internacional para Enfermedades Infecciosas ha trabajado con organizaciones empresariales para hacer precisamente eso. Sin embargo, aparte de la enfermedad, el impacto económico de las medidas de gran escala que adoptamos para prevenir la infección (ya sea imponiendo res-
Terry Duguid Presidente y director general Centro Internacional para Enfermedades Infecciosas / Canadá
Argumentos en favor de la cooperación continental
Nuevas enfermedades infecciosas Terry Duguid
E
l reciente brote de H1N1 ha demostrado de manera clara el grave impacto que las enfermedades infecciosas pueden tener en nuestras economías, ya sea a escala nacional, continental o mundial. Defendernos de nuevas enfermedades infecciosas es imprescindible, no solamente para la salud pública, sino también para la seguridad y la estabilidad económicas. Por lo tanto, el actual brote también sienta mayores bases (por si era necesario) para incrementar la coordinación y la cooperación internacionales, en lo que respecta a la detección de y el enfrentamiento con los brotes de una enfermedad infecciosa. En concreto, debemos aprovechar la oportunidad para crear un sistema continental de detección y reacción sanitarias en América del Norte. Canadá, México y los Estados Unidos comparten un continente, viajes y comercio. Las enfermedades infecciosas pueden afectar tanto a humanos como a animales, y nuestras reacciones ante el caso de un brote pueden causar que sectores específicos, como el transporte y el comercio se detengan completamente. Esto es cierto en lo que respecta al movimiento de personas y de ganado, al turismo y a la agricultura. RESPONSABILIDADES COMPARTIDAS Los beneficios de contar con fronteras abiertas y comer-
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tricciones para viajar o para celebrar reuniones públicas) es mucho más amplio. Durante la última década, Canadá ha aprendido algunas lecciones duras respecto de la manera de enfrentar los impactos de las enfermedades infecciosas en la salud pública y la economía. En abril de 2003, una persona infectada con SRAG (SARS) llegó a Canadá. Más de 40 canadienses murieron y se estima que el comercio en Toronto, la ciudad más grande de Canadá, sufrió pérdidas por más de 30 millones de dólares canadienses diarios. En ese momento, la revista Time calculó el impacto mundial del SRAG en 30 mil millones de dólares. Las pérdidas de Canadá rondaron los mil 500 millones de dólares. Inclusive, un solo caso de una enfermedad infecciosa puede tener un impacto económico gigantesco. Un solo caso de EEB descubierto en Canadá tuvo un costo para la economía de 5,000 empleos: aproximadamente once millones de dólares diarios. REACCIONES DE LOS ORGANISMOS DE SALUD: ¿BUENAS, MALAS O INÚTILES? Parte del impacto económico es el resultado de las reacciones de los organismos encargados de la salud pública vía la implantación de las medidas necesarias para contener y limitar la infección. Al imponer restricciones a los viajes y prohibir las reuniones no indispensables, la gente no sale y no gasta dinero en las economías locales. En Asia, después del SRAG, el miedo a exponerse en público llevó a la gente a apartarse de las actividades públicas, lo cual provocó una caída drástica en los gastos privados. Los vuelos de aerolíneas de pasajeros a Hong Kong se desplomaron dos tercios en sólo un mes. Después del 24 de abril, la economía de la Ciudad de México perdió $55 millones diarios. El Banco Mundial calcula que el H1N1 podría reducir hasta en un 2.2 por ciento el PIB de México durante el segundo trimestre de 2009. El turismo en el país se ha reducido en 43 por ciento. Dos mil de los restaurantes que cerraron durante el brote ahora han cerrado para siempre. El impacto económico va más allá del escenario inmediato del brote. También puede causar estragos en el comercio internacional. Algunas de las medidas impuestas por las autoridades encargadas de la salud pública son necesarias y han demostrado ser eficientes para ralentizar el ritmo de infección. Están basadas en sólidos cimientos
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de investigación científica. Sin embargo, algunas reacciones (incluyendo reacciones gubernamentales) están impulsadas por lo que podríamos denominar una epidemia de miedo. No ayudan en lo absoluto a detener la propagación de la enfermedad e inclusive tienen un impacto negativo en la economía. Desde el 5 de mayo, 20 países en todo el mundo han prohibido la importación de productos canadienses de cerdo, después de la transmisión del virus H1N1 en una granja porcina de Alberta, por causa de un trabajador que había regresado de México el 12 de abril. La industria porcina canadiense depende de las exportaciones. Exportamos dos tercios de los 30 millones de animales que son sacrificados cada año en Canadá, con un valor de CAD $2-$3 millones al año. Los Estados Unidos constituyen apenas el 30 por ciento de ese mercado; el otro 70 por ciento está destinado al resto del mundo. IMPACTO ECONÓMICO No existen pruebas científicas de que la así llamada “gripe porcina” haya sido transmitida por comer o manejar puercos. El H1N1 no es una enfermedad de origen alimentario. Así que la economía de Canadá y de sus productores porcinos recibirá un enorme golpe económico (en tiempos en que de por sí pasamos por dificultades económicas), debido a una decisión de políticas públicas que carece de bases científicas. Una de las lecciones críticas que Canadá ha aprendido, tanto del SRAG como de la EEB es que, al mismo tiempo que hacemos todo lo que está en nuestras manos para proteger la salud pública, también necesitamos hacer todo lo que podamos para proteger la economía. Y cuando el SRAG nos golpeó, quedó claro que Canadá no contaba con el marco de comunicaciones, coordinación y reacción que necesitaba. Actualmente ya se han desarrollado buenos sistemas nacionales en América del Norte; sin embargo, el brote reciente ha demostrado que necesitamos mejorar nuestra capacidad de comunicación internacional, no sólo por razones de salud pública, sino también de estabilidad económica. APOYO CANADIENSE A MÉXICO DURANTE EL BROTE DE H1N1 La Agencia de Salud Pública de Canadá (PHAC) desempeñó
CONOCIMIENTO
un papel significativo en la reacción ante las infecciones de H1N1 en Canadá. El 17 de abril, el director general de laboratorios de México se puso en contacto con el doctor Frank Plummer, director general científico del Laboratorio Nacional de Microbiología (NML), ubicado en Winnipeg, y solicitó apoyo para la realización de pruebas de diagnóstico en laboratorios para un flujo enorme de muestras de pacientes. En cuestión de días, las muestras comenzaron a llegar al NML, transportadas en el avión personal del presidente de México, Felipe Calderón. Al poco tiempo, epidemiólogos del PHAC fueron enviados a la Ciudad de México, para trabajar con colegas estadounidenses. También fueron enviados científicos de laboratorio del NML a México para que proporcionaran ayuda in situ, la cual consistió en la capacidad para realizar pruebas de laboratorio y entrenar al personal de laboratorio mexicano en las nuevas tecnologías para pruebas. Algunos fueron enviados en aviones comerciales y llegaron al poco tiempo de que fuera lanzada la llamada de ayuda, mientras que otros volaron en el avión del presidente de México, inmediatamente después de la entrega de una muestra de pacientes en el NML. Se solicitaron y se entregaron tecnologías del país, tales como la Red Canadiense para la Inteligencia de la Salud Pública de Canadá (CNPHI), las cuales apoyaron la gestión de datos y la colaboración en México. El apoyo total en cuestión de laboratorios y epidemiología desde Canadá y el apoyo in situ en México se mantuvieron más de seis semanas y continúan hoy en día, en forma de transferencia de tecnología. MEJOR VIGILANCIA E INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN Dentro de la Alianza para la Seguridad y la Prosperidad de América del Norte, conformada por Canadá, México y los Estados Unidos, existen organismos que trabajan para mejorar la colaboración y el intercambio de información entre los tres países. Hemos avanzado hacia este objetivo, por medio de varios organismos y varios acuerdos bilaterales y trilaterales, así como de acuerdos entre estados y provincias dentro de nuestros tres países. La propuesta de ICID es una organización trilateral, diseñada específicamente para observar, advertir y reaccionar ante las amenazas planteadas por nuevas enfermedades infecciosas: lo que el NORAD hace por la defensa entre Canadá y los Estados Unidos. Nuestra propuesta (llamémosle Organización Norteamericana para la Investigación y la Reacción ante Nuevas Enfermedades Infecciosas o NOREID) estaría impulsada por la ciencia. Se trataría de una organización capaz de recabar todos los datos relacionados con la información de vigilancia con los que actualmente se cuenta en Canadá, los Estados Unidos y México. Esto requiere el establecimiento de estándares de diagnóstico comunes, ya sea respecto de la influenza o la tuberculosis, para que los resultados de una prueba realizada en México o en los Estados Unidos puedan ser comparados de manera confiable con una prueba en Canadá. Estos estándares para el diagnóstico pueden servir como un
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estándar de seguridad al momento de transportar bienes a través de las fronteras. Debido al origen zoonótico de muchas de las enfermedades infecciosas, se integrarían la salud humana y la salud animal. NOREID haría posible que investigadores y funcionarios de los tres países pudieran, con prontitud, compartir información de vigilancia y reaccionar ante brotes en cualquier región de América del Norte. Existen dos componentes críticos: Recopilar y analizar los datos. Establecer una comunicación eficiente con profesio-nales de la salud, los medios y el público No podemos comunicarnos de manera eficaz, a menos que hayamos implementado los sistemas de recopilación de datos. Cuando falta información, esto termina por ser transmitido a los medios, como cuando un reportero plantea una pregunta y el funcionario de salud pública tiene que responder con un “no sabemos”. Lo que observamos en México es que la falta de información crea una mayor inquietud entre el público. Y, en parte, lo que queremos lograr no es únicamente mitigar y prevenir las epidemias de enfermedades, sino también la epidemia de pánico, la cual tiene consecuencias económicas graves. La NOREID podría enfocarse y comunicar las reacciones ante las amenazas a la salud pública basadas en evidencias; hablaría con una sola voz; y, quizás esto sea lo más importante, proporcionaría servicios de comunicación para los líderes, para poder sofocar el miedo e infundir confianza. Quizás lo más importante sea que no estamos empezando de cero. La tecnología y las redes ya existen y pueden ser aplicadas a este problema. La Agencia de Salud Pública de Canadá ha desarrollado una plataforma para la vigilancia de los brotes de enfermedades, conocida como Red Canadiense para la Inteligencia de la Salud Pública (CNPHI). Básicamente, se trata de un tipo de sistema de alerta temprana a distancia, respecto de los brotes de enfermedades. ICID es la primera organización que ha obtenido autorización para comercializar la CNPHI en el mundo. Es un programa que puede ser exportado para su uso en otros países, de modo que, una vez puesto en práctica, nos permita obtener información confiable en tiempo real, acerca del avance de un brote. Por ejemplo, podríamos observar un alza en la compra de medicamentos anti-diarreicos en las farmacias de Saskatoon. Esto nos dice que podría estar frente al brote de un norovirus, antes de que ninguna persona haya ido al doctor. Canadá también ha desarrollado una plataforma para que los laboratorios establezcan contactos e intercambien información. Los Estados Unidos tienen ya su sistema propio, así que necesitamos asegurarnos que los sistemas se puedan comunicar entre ellos y, sin duda alguna, existirán retos que deberemos superar, debido a los diferentes enfoques jurisdiccionales que cada uno de los tres países tiene sobre la salud pública.
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Dr.Frank Plummer and Terry Duguid
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La colaboración norteamericana nos beneficiaría a todos y le daría a cada país la oportunidad de compartir sus conocimientos especializados. Canadá puede ofrecer tecnología, mientras que México cuenta con una experiencia incomparable en lo que a enfermedades tropicales se refiere, la cual constituiría una contribución crítica al arsenal defensivo de reacciones en asuntos de salud pública. NUEVAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS En promedio, una nueva enfermedad infecciosa hace su arribo a América del Norte cada año. Algunas son más peligrosas que otras. La EEB y el virus del Nilo Occidental son dos ejemplos, y las rutas de migración de las aves mantienen el riesgo de la gripe aviar en un nivel constante. Dada la integración de nuestras economías y el flujo del tráfico de bienes y personas de norte a sur entre nuestros países, sabemos que es de nuestro interés propio común reaccionar de manera eficiente ante pandemias futuras, tanto en términos de salud pública, como de impacto económico. LENGUAJE DE LA CIENCIA Existe una necesidad crítica para que nos reunamos y hablemos el lenguaje común de la ciencia. Un esfuerzo tal requeriría una mayor integración de nuestras redes de información, pero también mejores recursos, para poner a las personas y a los procedimientos en el lugar adecuado, para cuando (nunca “si”) se presente el próximo brote de una enfermedad.
Como miembros de NASCO, estamos comprometidos con nuestro interés propio compartido. Los convoco a comprometerse con el mejoramiento del sistema continental de detección y reacción del sector salud en América del Norte, como un medio para defender la salud pública y a nuestras economías compartidas.
Nota de la redacción: Este artículo es una adaptación del discurso presentado por el señor Duguid ante la Coalición del Súper-corredor Norteamericano (NASCO), el 4 de junio de 2009. Terry Duguid es presidente y director general del Centro Internacional para las Enfermedades Infecciosas. El ICID es una organización sin fines de lucro, que reúne a las personas, la investigación y los recursos con el objetivo de encontrar nuevas formas de combatir las enfermedades infecciosas en todo el mundo. El ICID trabaja de manera estrecha con el Centro Canadiense de Ciencias para la Salud Humana y Animal, donde se diagnosticaron algunas de las primeras muestras del brote de gripe H1N1 de México.
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Causante de la mayor pandemia del Siglo XX
Aspectos Clínicos y Epidemiológicos del Virus de la Influenza Javier Ramos Jiménez
E
l virus de la influenza es responsable de la mayor pandemia documentada en el siglo XX, pues se calcula que, en un solo invierno, murieron más de 25 millones de personas. Desde el punto de vista epidemiológico, los virus de la influenza afectan a la población humana en tres formas: A) Produciendo anualmente brotes que afectan a entre el 10 y el 30 por ciento de la población. B) Produciendo periódicamente pandemias, en intervalos de 20 a 30 años, con millones de muertes en todo el mundo. C) Produciendo brotes con virus de la influenza de origen animal, como los que han ocurrido recientemente con los virus de las aves en Asia. El virus de la influenza pertenece a la familia de los orthomixovirus, y mide de 80 a 120nm. Su genoma consiste en ocho segmentos de RNA de sentido negativo. Presenta una envoltura de membrana celular, la cual tiene receptores de hemaglutinina (HA) y neuroaminidasa (NA). Existen tres tipos de virus de influenza: A, B y C. El “A”, a su vez, se divide en subtipos, con base en los receptores que se presentan en su envoltura. El HA es un trímero de polipéptidos, con forma de cilindro, 4nm de diámetro por
14nm de longitud, con un peso molecular de 224,640; mientras que el NA es un tetrámero con forma de hongo; sus sitios funcionales (enzimáticos) y antigénicos están en la cabeza globular; tiene un peso molecular de 240,000. Se han encontrado 15 formas de HA y 9 de NA. Dentro de un virión sólo hay un tipo de cada uno, y la configuración de cada cepa determina el subtipo. Es decir H1N1, H3N2, H7N7, etcétera. Otras proteínas que se generan a través del código genético de este virus son: la M2, una proteína de membrana que funciona como canal iónico que regula el pH del virión; la matriz (M1) que da forma y soporte al virión; proteínas internas como la nucleoproteína (NP) y las polimerasas PB1, PB2 y PA, que están unidos al RNA viral (este complejo de proteínas y RNA también se conoce como 2 Partículas de Ribonucleoproteínas (RNP)) También existen 2 proteínas no estructurales (NS1, NS2) dentro de las proteínas codificadas por el genoma viral. La virulencia de este patógeno es multifactorial; sin embargo, se asocia estrechamente con la capacidad del receptor
Doctor Javier Ramos Jiménez Servicio de Infectología Hospital Universitario / UANL javramos31@ hotmail.com
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Influenza A
Influenza B
Influenza C
Genética
8 segmentos
8 segmentos
9 segmentos
Estructura
10 proteínas
11 proteínas
9 proteínas
Hospederos
humanos, cerdos, aves, equino, animales marinos
solo humanos
humanos y cerdos
Mutaciones
menores y mayores
solo menores
solo menores
Características Clínicas
Puede causar pandemias con significante mortalidad en jóvenes
Enfermedad grave confinado a ancianos e eeinmunocomprometidos
No produce pandemias.
de HA para fraccionarse3 La nomenclatura de cada cepa de virus de influenza se basa en 4 parámetros: Tipo: A, B, C Lugar: donde se aisló por primera vez Número de cepa aislado en un año Año en que se aisló Ejemplo: A/Puerto Rico/8/34 se trata de un virus Tipo A, aislado por primera vez en Puerto rico en 1934 y fue la octava cepa aislada de 1934. Cada año o cada dos años se pueden encontrar cambios menores en la HA, NA o ambos de cada subtipo, a estos cambios se les conoce como “Drift” antigénico. Es aceptado que el mecanismo de estos drifts es una acumulación de cambios de aminoácidos en uno o más de los sitios antigénicos principales en la molécula de HA. Con la comparación de secuencias genéticas de HA en virus de influenza en distintos años se han encontrado diferentes patrones de evolución del HA entre Influenzas A, B y C. En general una sola línea de HA circula en humanos y la acumulación de mutaciones puntuales es linear, cada cepa nueva toma el lugar de la previa, diferencia del Influenza C que presenta múltiples líneas. Se ha observado que después de la aparición de un nuevo subtipo los drifts ocurren en intervalos más espaciados, conforme va pasando el tiempo, los drifts son cada vez más frecuentes. En intervalos de 20 a 30 años se producen cambios antigénicos mayores que anuncia una influenza pandémica. A estos cambios se les conoce como “Shift” antigénico, se cree que es el resultado de un mecanismo diferente que los drifts. Los virus son “nuevos” antigénicamente hablando, por lo que la población no tiene inmunidad. Los Shifts determinan la aparición de subtipos nuevos (HxNx a HyNy). DIFERENCIA GENÉTICA El hecho de que la diferencia genética entre dos subtipos es de 30% hace imposible que se produzcan por mutaciones puntuales. El origen de cepas pandémicas ha sido objeto de numerosas investigaciones, en la búsqueda de la explicación de este fenómeno se toman en consideración dos factores: 1) el virus tiene un genoma segmentado, 2)
los virus de influenza A tienen un gran reservorio de animales. Se han ideado dos mecanismos por los cuales ocurren estos shifts: primero, por reacomodación entre los virus aviarios (que contienen antígenos desconocidos para el humano) y virus humanos que le pueden conferir al virus aviario la capacidad de replicación en un hospedero humano. El otro mecanismo consiste en adaptación directa al hospedero humano, esto se ha observado en cerdos (este fenómeno se facilita en cerdos porque estos animales tienen ambos receptores aviarios y humanos). En abril del presente año cuando habitualmente se presentan los últimos casos de la temporada se detectó una actividad incrementada de pacientes con sintomatología respiratoria y algunos de los casos más complicados fueron identificados como producidos por el virus de la Influenza en el Distrito Federal y San Luis Potosí; posteriormente se identificó que era un virus nuevo y No el de la Influenza anual el responsable. La secuenciación de los genes del nuevo virus demostró que tenia genes de origen aviar, humano y mayormente de origen porcino, por lo que se le llamo inicialmente Influenza A H1N1 porcino; posteriormente la Organización Mundial de la Salud (OMS) debido al impacto global que produjo en los productos del puerco pidió a la comunidad médica eliminar la palabra porcino, esto ha generado confusión y en la literatura se le encuentra con varios nombres como Influenza A California H1N1, SOIV( Swine Origen Influenza Virus), Novel Influenza A H1 N1 todos refiriéndose al mismo virus nuevo. A nivel mundial la OMS al día 3 de junio reporta 19,273 casos confirmados y 117 muertes, en EEUU donde se reportan 10,053 casos sólo se documentan 17 muertes y éstas han ocurrido sólo en personas con enfermedades debilitantes; en México se reportan 5029 casos y 97 muertes, y en la mayoría aparentemente no existían factores predisponentes. La razón de que sólo en nuestro país se reporte una mayor proporción de muertes NO es clara en este momento ya que pudiera ser desde sólo artificial en la forma de colección de datos y la ausencia de estudios a nivel comunitario que definan la proporción exacta de infectados y
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muertes o realmente si existiera alguna diferencia en el virus circulando en nuestro medio con el que circula en otros países; conforme se obtenga más evidencia virológica y epidemiológica esta incógnita será aclarada. FISIOPATOLOGÍA El virus afecta a la mucosa bronquial, haciendo que ésta pierda sus cilios y posteriormente descamandose exponiendo la membrana basal. En pacientes normales, la regeneración es rápida y no se producen complicaciones, sin embargo en asmáticos y personas con EPOC, les reduce considerablemente la capacidad vital forzada y el FEV1. El hospedero forma anticuerpos contra HA, NA, M, NP, M2. En secreciones nasales se pueden encontrar IgA e IgG. Los anticuerpos Anti-HA evitan que el virus entre a la célula. Mientras que los anticuerpos Anti-NA evitan que el virus salga de la célula. TRANSMISIÓN Como se mencionó anteriormente no todos los subtipos atacan a los humanos; de hecho, se ha observado que los virus humanos se limitan a H1, H2 y H3 así como N1, N2 y posiblemente N8. Sin embargo hay evidencia de brotes en humanos con virus 4,5 H5N1 , H7N7. En Hong Kong se produjo un brote por exposición de virus aviario directamente de un ave hacia humanos y no se encontró transmisibilidad entre humano y humano. El virus se transmite por aerosoles menores de 10µm de diámetro. Hay una gran cantidad de virus en secreciones respiratorias. Una sola persona puede transmitir el virus a un gran número de hospederos susceptibles, ya que el período de transmisibilidad de una persona recién infectada es de uno a dos días antes de presentar síntomas y hasta siete días después. El período de incubación así como la severidad de la infección depende del tamaño de la inoculación así como la susceptibilidad del hospedero. Cuadro clínico. Una infección por influenza se caracteriza por un inicio súbito de síntomas. Inicialmente predominan síntomas sistémicos, como fiebre y calosfrios, cefalea, mialgia, malasia y anorexia. En algunos casos más severos, el paciente se puede quedar postrado en cama. Los síntomas respiratorios, en particular la tos seca, la irritación faríngea y obs-trucción nasal con rinorrea por lo regular también están presentes en el inicio de la enfermedad, sin embargo no son tan molestos para el paciente como los síntomas sistémicos; esto es una característica clínica que lo distingue de los demás virus respiratorios. Disfonia y resequedad de garganta también pueden estar presentes, pero éstas tienden a manifestarse el final de la infección, cuando inician a ceder los síntomas generales, y persisten por tres a cuatro días. La fiebre es el signo más importante. La temperatura aumenta rápidamente de 37.7°C a 40°C y ocasionalmente llegando a los 41.1°C después de 12 horas
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del inicio de síntomas. La fiebre por lo regular es continua pero puede ser intermitente, especialmente si se esta tratando con un antipirético. Tiene una duración de dos a tres días y posteriormente disminuye, sin embargo existe la posibilidad que dure de cinco a ocho días. Otros datos clínicos producidos por influenza son: piel caliente y húmeda, ojos llorosos y enrojecidos, rinorrea con moco cristalino, hiperemia de la faringe sin exudado, moderado crecimiento y dolor a la palpación de ganglios linfáticos cervicales. El cuadro clínico del nuevo virus A H1N1es similar al de la influenza anual, llamando la atención que en el análisis de los primeros 643 casos confirmados en EEUU reporta que el 25% tenían diarrea; la información disponible de México desafortunadamente no es suficiente para hacer comparaciones válidas; hasta el momento el virus no ha sido tan letal como se sospechaba inicialmente. DIAGNÓSTICO Para realizar el diagnóstico de influenza es primero necesario identificar los datos clínicos que se mencionaron anteriormente en la sección del cuadro clínico. Sin embargo, esto solo lleva a poder asegurar la presencia de una enfermedad respiratoria aguda, la cual puede ser causado por influenza u otros microorganismos como el virus sinscitial respiratorio o algún virus de parainfluenza. A todo este grupo de enfermedades se les conoce como enfermedades similares a la influenza (ILIs por sus siglas en inglés). Existen varias maneras de confirmar la presencia del virus de la influenza en pacientes con ILIs. Primero, las pruebas más comunes con este fin son pruebas inmunológicas, que consisten en una membrana con anticuerpos específicos contra antígenos virales. Si la muestra del paciente tiene antígenos virales, al agregar otros sustratos, la membrana cambia de color confirmando que es una muestra positiva. Existen varias presentaciones comerciales de éste método, éstas pruebas tienen una especi8 ficidad mayor del 90% y una sensibilidad mayor del 70% , una limitación de éste tipo de prueba es que no distingue entre distintos subtipos9. Otras pruebas menos comunes incluyen el ELISA, la IF con el cual también se puede diagnosticar, buscando antígenos virales o anticuerpos producidos por el hospedero. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) también puede ser utilizada. Para esto primero es necesario extraer el material genético viral; como el genoma del virus es RNA, es necesario convertir ese RNA a DNAc por medio de una transcriptasa inversa. Una vez que se tiene el DNAc, ésta se puede amplificar por PCR, si se está buscando un
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gen específico se utilizan iniciadores específicos para ese gen.A nivel de investigación, también se usa el aislamiento del virus, esto consiste en obtener una muestra del paciente e inocular a células de: riñón de mono rhesus, cynomolgus o madin-darby; también es posible inocularlos en huevos embrionados de gallina. Este material infectado mostrará crecimiento de virus en tres días en dos tercios de los casos, en el otro tercio se mostrarán positivos después de 5-7 días de incubación. En el presente brote epidemiológico los casos que den las pruebas rápidas positivas deben ser estudiados con el PCR en tiempo real con reactivos estandarizados y validados para diferenciar entre la Influenza A anual y el nuevo A H1 N1. TRATAMIENTO Para el tratamiento del nuevo virus se tienen dos medicamentos, ambos inhiben la formación de la neuraminidasa, el Oseltamivir (TAMIFU) y el Zanamivir (RELENZA). El primero es el más utilizado por ser un medicamento oral, accesible el el sector salud, ya que se tenía una reserva por si la influenza aviar, A H5N1 se propagaba en forma pandémica, y más económico que el segundo que requie-re de un dispositivo especial para su inhalación y tiene una serie de contraindicaciones en pacientes con enfermedades respiratorias; estos medicamentos también pueden ser utilizados como profilácticos en los contactos directos de los casos. COMPLICACIONES Los pacientes de la tercera edad, o que tienen enfermedades crónicas pulmonares, cardiacas o metabólicas son los más susceptibles a presentar una neumonía bacteriana después de una infección por influenza. Lo más frecuente es que después del cuadro viral haya un período de cuatro a 14 días de mejoría; sin embargo, después de este período se presenta una recurrencia de fiebre, asociado a otros signos y síntomas de neumonía bacteriana como tos, producción de esputo y una área de consolidación detectada en la exploración física y rayos X. Las tinciones de Gram y el Cultivo de esputo revelan un predominio de algún patógeno bacteriano (con mayor frecuencia el estreptococo pneumoniae o haemophilus influenzae). Estos pacientes por lo regular responden favorablemente a terapia con antibióticos. La neumonía primaria fue documentada por primera vez en el brote de 1957-1958; sin embargo, resulta evidente que también fue responsable por algunas de las 6 muertes en la pandemia de 1918. Esta neumonía por lo regular ocurre en personas con problemas cardiovasculares. La enfermedad comienza como una infección típica, es seguido por una progresión clínica que incluye fiebre, tos, disnea y cianosis. A la exploración física y rayos X se encuentran características bilaterales consistentes con síndrome de enfermedad respiratoria pero no hay consolidaciones. Estudios de gases sanguíneos revelan un estado de hipoxia. Gram y cultivos de esputo resultan negativos y los pacientes no responden a antibióticos. La mortalidad es muy alta. A la
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autopsia se encuentra traqueitis, bronquitis, neumonía hemorrágica difusa, membrana hialina forrando los ductos alveolares y alvéolos, así como pocas células inflamatorias en los alvéolos. Actualmente (a finales del periodo interpandémico), es muy raro ver esta complicación. Es frecuente que se presente croup en una infección por influenza, a pesar de ser más severo cuando se asocia con influenza es menos frecuentes que cuando es por virus de parainfluenza o virus sinsitial respiratorio. Exacerbaciones agudas de bronquitis crónica son frecuentemente asociados a infecciones por influenza. Estudios han demostrado que estas infecciones pueden resul7 tar en pérdidas permanentes de la función pulmonar . También es frecuente que un paciente con asma controlado empeore a un estado asmático secundario a una infección por influenza. La fibrosis quística es aún otra enfermedad que se complica con una infección por influenza. Las complicaciones extra-pulmonares son raras en los finales de los períodos interpandémicos; sin embargo, se puede presentar: miositis y mioglobinuria con los músculos de las piernas adoloridas y elevación de los niveles de creatinincinasa. Síndrome de Choque Tóxico se ha observado en brotes de influenza A o B, el presunto mecanismo de patogenicidad es que el virus produce cambios en las características de colonización y replicación del estafilococo productor de la toxina. PREVENCIÓN Las medidas preventivas van encaminadas a impedir el contacto con personas enfermas y sus secreciones respiratorias; algunas veces en necesario llegar a medidas extremas como se requirió en nuestro país siendo necesarias la suspensión temporal de clases, eventos masivos y actividades laborales no esenciales, como se mencionó en la sección de tratamiento para los contactos estrechos de los casos se pueden utilizar profilácticamente el Oseltamivir y el Zanamivir. Actualmente la actividad del virus a nivel comunitario es mínima y se han podido restablecer las actividades antes mencionadas; sin embargo, el problema no se considera que haya desaparecido y existe la amenaza de una segunda oleada quizá en el próximo otoño, en el cono sur empieza el invierno y existe el riesgo que este nuevo virus se propague por lo que será vigilado estrechamente por la OMS. La vacuna temporal o anual del invierno 2008-2009 incluía un virus A Brisbane H1 N1 pero ésta no ofreció protección cruzada contra el nuevo virus en las personas que recibieron la vacuna, actualmente se está trabajando en una vacuna; específica para el nuevo A H1 N1 con la esperanza de tenerla disponible a finales de año en caso de ser necesaria; la realidad es que los virus de la Influenza han probado ser impredecibles en su comportamiento epidemiológico por lo que un monitoreo estrecho es necesario y nos marcará las pautas de las medidas a implementar.
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Neumonía y falla respiratoria de la influenza A (H1N1) en México
A
fines de marzo del año en curso, fue identificado en México el brote de una enfermedad respiratoria, que más tarde se supo era causada por un nuevo virus (S-OIV) de la influenza de origen porcino A (H1N1) Del 24 de marzo al 24 de abril, fueron identificados un total de 18 casos de neumonía e infección de S-OIV, entre 98 pacientes hospitalizados, a causa de enfermedad respiratoria aguda, en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias en la Ciudad de México. Más de la mitad de los 18 pacientes tenían entre 13 y 47 años de edad, y sólo ocho habían presentado previamente algunos problemas médicos. Para 16 de los 18 pacientes, ésta fue su primera hospitalización por su enfermedad; los otros dos fueron enviados de otros hospitales. Todos los pacientes tenían fiebre, tos, disnea o problemas respiratorios, elevados niveles de serum lactate dehydrogenase y neumonía bilateral. En el 62 por ciento de los pacientes se encontró un alto nivel de kinasa creatina, y en 61 por ciento, linfopenia. Doce pacientes requirieron ventilación mecánica, y siete murieron. Siete días después del contacto con pacientes del caso inicial, en 22 trabajadores de la salud se desarrolló una enfermedad media o moderada de aparente influenza. Se les administró tratamiento con oseltamivir, y ninguno fue hospitalizado. CONCLUSIONES La infección de S-OIV puede causar una enfermedad grave, el síndrome agudo de problemas respiratorios, y hasta la muerte en personas entre jóvenes y maduras, previamente sanas. Ninguna de las infecciones secundarias entre trabajadores de la salud fue grave. (Traducido del New England Journal of Medicine).
Doctor José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud y coautores jcordova@salud. gob.mx
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Dependencia geográfica, vigilancia, y orígenes del virus de la influenza A (H1N1) 2009
CONOCIMIENTO
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E Doctor Vladimir Trifonov Doctor Hossein Khiabanian Doctor Raúl Rabadán (Artículo aparecido en The New England Journal of Medicine. Traducción de Félix Ramos Gamiño)
n abril del año 2009, fue identificada en México una nueva variedad del Virus de la Influenza Humana H1N1. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (www.who.int/csr/don/2009_05_)25), para el 25 de mayo de ese año, el virus ya se había extendido a 43 países, en los cuales se reportaban 12 mil 515 casos, con 91 decesos, y se afirmaba que el virus tenía potencial pandémico. Análisis genómicos del virus de la influenza A (H1N1) en humanos indican que está relacionado de manera estrecha con los virus comunes de la influenza porcina, aislados en América del Norte, Europa y Asia (figura 1). Los segmentos que codifican para el complejo de polimerasa, hemaglutinina, proteína nuclear, y proteínas no estructurales, muestran gran similitud con los virus de la influenza porcina H1N2, aislados en los Estados Unidos hacia fines de los años 90 (tabla 1). VIRUS EXTENDIDO MUNDIALMENTE El H1N2 y otros subtipos son descendientes del triple virus porcino H3N2, aislado en Norteamérica. Tal virus, alojado en cerdos, se ha extendido por todo el mundo, y ya se ha comprobado que infecta a los seres humanos.
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Sin embargo, los segmentos que codifican para la neurominidasa y las proteínas matrix del nuevo virus humano H1N1, están relacionados de manera muy lejana con los virus porcinos aislados en Europa a principios de los años 90. En particular, los parientes más cercanos aislados de los segmentos de neurominidasa tienen un 94.4 por ciento de similitud, en el nivel de nucleótidos, con la cepa del virus A de la influenza porcina de 1992. En los años recientes se ha realizado un esfuerzo mundial para aislar y secuenciar los genomas de los virus de la influenza A, lo que ha llevado al depósito de más de 46 mil secuencias en los Recursos para los Virus de la Influenza, del Centro Nacional para la Información de Biotecnología (NCBI, por sus siglas en inglés) www.ncbi.nlm.nih.gov/genomes/FLU/FLU.html. Para el 25 de mayo de 2009, la base de datos del NCBI incluía las secuencias de más de 220 cepas del virus de la influenza humana A (H1N1), de origen porcino, aislados en varios lugares alrededor del mundo. En consecuencia, el origen e historia reciente de las nuevas cepas pueden inferirse del estudio de las secuencias depositadas más parecidas. El porcentaje de nucleótidos que hacen juego (identidad del nucleótido) después de la alineación nucleótida, según se determina con el uso de la NCBI Basic Local Alignment Search Tool (BLAST) o con otras herramientas, es un procedimiento común de similitud, utilizado por los investigadores en este campo. La figura 2 muestra las identidades nucleótidas y los años transcurridos entre el aislamiento inicial de determinado virus de influenza A depositado en el banco de datos del NCBI, y el aislamento de su pariente más cercano. El 98 por ciento de todas las secuencias de los virus de la influenza A, depositadas en el banco de datos del NCBI, tienen parientes con, por lo menos, 99 por ciento de identidad nucleótida, y el 95 por ciento tienen un pariente que fue inicialmente aislado en el lapso de dos años anteriores a su aparición inicial. Estas cifras sugieren que los investigadores han tomado muestras de los virus de la influenza humana A de manera eficiente, y apuntan hacia un alto grado de homogeneidad entre éstos. De los virus de la influenza porcina A no se han tomado muestras de manera tan eficiente; sin embargo, el 86 por ciento de los segmentos de tales cepas tienen parientes con, al menos, el 99 por ciento de identidad nucleótida, y el 71 por ciento tienen un pariente que fue aislado inicialmente en el transcurso de los dos años anteriores a su aparición inicial. Sólo el dos por ciento de las secuencias del virus de la influenza porcina A tienen el 94 por ciento de identidad nucleótida con su pariente más cercano, y en el dos por ciento de los casos, el pariente más cercano apareció por lo menos veinte años antes. IMPORTANTE PAPEL DE LA GEOGRAFÍA La figura 3 muestra los números de las secuencias de los huéspedes humanos y porcinos aislados en varios continentes, y depositados en el banco de datos del NCBI. En los últimos años, las cifras se han incrementado de manera dramática, y la geografía juega en ello un papel muy importante. La mayor parte de los aislamientos de los virus
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Figura 1. Historia de los variados acontecimientos en la evolución del virus 2009 de la influenza A (H1N1). Los ocho segmentos mostrados en cada uno de los códigos de los virus para las siguientes proteínas del virus de la influenza A (de arriba abajo), son: polimerasa PB2, polimerasa PB1, polimerasa PA, hemaglutinina, proteína nuclear, neuraminidasa, proteínas matrix, y proteínas no estructurales. Los segmentos del virus 2009 de la influenza A (H1N1) han coexistido más de diez años en las cepas del virus de la influenza porcina A. Los ancestros de la neuraminidasa no se han observado durante casi 20 años. Es muy probable que el vehículo para la mezcla de las actuales variedades sea un huésped porcino, pero sigue siendo desconocido.
de la influenza humana A son de Norteamérica, Asia y Europa, y aunque hay muchos virus de la influenza porcina A de Norteamérica, Asia y Europa, no hay ninguno de África, Oceanía o América del Sur. Los virus de la influenza A (H1N1) de Norteamérica y Europa muestran una gran homogeneidad geográfica, en tanto que algunos virus asiáticos aislados contienen una mezcla de las variedades europea y norteamericana (figura 4). Aunque los virus de la influenza humana A viajan alrededor del mundo con sus huéspedes, los virus porcinos de los diferentes continentes tienen variedades grandemente diferenciadas. Tal vez, dada la dependencia de la distribución de los virus de la influenza A de la locación geográfica, y la falta de muestras en ciertas partes del mundo, no sea sorprendente que los ancestros del virus de la nueva influenza humana A (H1N1) hayan pasado inadvertidos por espacio de casi dos décadas. Sólo una vigilancia más eficiente podrá prevenir en el futuro, que ocurran acontecimientos de esta naturaleza.
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Tabla 1. Identidades nucleótidas de los virus de la influenza porcina A más parecidos a sus ancestros de los segmentos 1, 2, 3, 4, 5 y 8 del virus de de la influenza humana A (H1N1) 2009, de origen porcino.* * La cepa A/México/InDRE4487/2009 (H1N1) fue el referente del virus de la influenza humana A (H1N1) 2009, utilizada en el análisis. Los datos se obtuvieron mediante el uso de las herramientas de investigación del Centro Nacional para la Información de Biotecnología, con ligeras omisiones. Faltan datos de la neuraminidasa, pues el NCBI no los consideró, dada su baja similitud. El reciente aislamiento de las cepas de Asia indican que no hay precursores evolutivos directos de las nuevas cepas, aunque sí hay descendientes recientes de un ancestro común. HA denota hemaglutinina; M1, proteína matrix 1; NP, proteína nuclear; NS1, proteína no estructural 1; PA, polimerasa PA; PB1, polimerasa PB1, y PB2, polimerasa PB2.
Tabla 2. Identidades nucleótidas de los virus de la influenza porcina A más parecidos a sus ancestros de los segmentos 6 y 7 del virus de de la influenza humana A (H1N1) 2009, de origen porcino.* * La cepa A/México/InDRE4487/2009 (H1N1) fue el referente del virus de la influenza humana A (H1N1) 2009, utilizada en el análisis. Los datos se obtuvieron mediante el uso de las herramientas de investigación del Centro Nacional para la Información de Biotecnología, con ligeras omisiones. Faltan algunos datos porque, o la secuencia depositada en el NCB1 está incompleta, o porque el NCB! encontró muy baja similitud. El reciente aislamiento de las cepas asiáticas, excepto la A/Swine/Hong Kong/5190/1999 (H3N2) indica que no hay precursores evolutivos directos de la nueva cepa, pero sí hay descendientes recientes de un ancestro común. HA denota hemaglutinina; M1, proteína matrix 1; NA, neuraminidasa; NP, proteína nuclear; NS1, proteína no estructural 1; PA, polimerasa PA; PB1, polimerasa PB1, y PB2, polimerasa PB2.
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Figura 3. Números de secuencia de los virus de la influenza A, humana y porcina, aislados en varios continentes, y depositados en el banco de datos del NBC1. Las muestras se han incrementado en los últimos años, pero en el banco de datos del NCBI no se han depositado secuencias de cepas de los virus de la influenza porcina A de África, Oceanía o América del Sur.
Figura 2. Identidades nucleótidas y número de años trasncurridos entre los aislamientos iniciales de los virus de la influenza A y sus más cercanos correlativos depositados en el banco de datos del NCBI. El panel A muestra la proporción acumulativa de secuencias con determinado grado de identidad nucleótida con su pariente más cercano. El panel B muestra la proporción acumulativa de secuencias que aparecen determinado número de años después haber sido identificado su pariente más cercano.
Figura 4. Identidades nucleótidas de los virus de la influenza A (H1N1), humana y porcina, de América del Norte, Europa y Asia. Las cepas del virus de la influenza humana A muestran gran homogeneidad a escala mundial. Las cepas de los virus de la influenza porcina A de Norteamérica y Europa son homogéneos en los continentes respectivos. La cepa del virus de la influenza porcina A de Asia contiene una mezcla de las cepas norteamericana y europea.
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Influenza AH1N1: la nueva era de las epidemias Reyes S. Tamez Guerra Cristina Rodríguez Padilla
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puedan prevenir la presentación de rebrotes? ¿Por qué microbios como el virus de Influenza AH1N1 se convierten en una amenaza creciente?
Todas estas enfermedades han generado preguntas comunes: ¿Por qué en décadas recientes se han generado de manera más frecuente estos brotes epidémicos? ¿Cómo se originan estos virus? ¿Cuál es el curso natural de la enfermedad? ¿Cómo un virus se difunde entre diferentes especies; por ejemplo, de cerdos y aves a humanos y viceversa, alrededor del planeta? ¿Por qué algunas personas sucumben y otras sobreviven? ¿Los pacientes que se recuperan son capaces de seguir diseminando la infección a otros? ¿Seremos capaces de desarrollar vacunas que
PROPAGACIÓN DE NUEVAS ENFERMEDADES Aunque a través de los años, los avances en la ciencia médica, la educación y la higiene, además del incremento en los niveles de desarrollo económico, han traído consigo una marcada reducción en el impacto de diversas enfermedades infecciosas y de epidemias, se reconoce cada vez más que muchas actividades humanas generan un desarrollo no sustentable, y provocan inestabilidad ambiental creciente y alteración de los ecosistemas, lo que permite que gérmenes como los virus de influenza, que presentan alta variabilidad genética y capacidad de desarrollarse en nichos ecológicos múltiples, tengan nuevas oportunidades para emerger, mutar y diseminarse. Además, vivimos en un mundo globalizado, donde los viajes y traslados que realizamos constantemente de un lugar a otro facilitan que en cuestión de días, e incluso de horas, se propaguen nuevas enfermedades.
n los últimos años, el mundo ha tenido que enfrentar nuevas enfermedades infecciosas emergentes. Casos como el virus Ébola, la fiebre hemorrágica Crimea Congo, el virus del Nilo Occidental (West Nile), los Coronavirus (causantes del síndrome respiratorio agudo severo, SARS), el resurgimiento de la peste, la influenza aviar H5N1 y, más recientemente, el brote epidémico de influenza AH1N1, denominado originalmente y todavía en algunos países como influenza porcina, se han caracterizado por presentarse en zonas donde hay una gran biodiversidad, pero que también tienen una alta diversidad poblacional.
Doctor Reyes S. Tamez Guerra Laboratorio de Inmunologia y Virologia Facultad de ciencias biológicas /UANL.
Doctora Cristina Rodríguez Padilla Laboratorio de Inmunología y Virología Facultad de Ciencias Biológicas / UANL
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en amenazas pandémicas potenciales, al facilitar la transPor otro lado, el material genético de los virus caumisión entre especies animales, incluyendo al hombre, y la santes de influenza está formado de RNA (no de DNA posibilidad de generar cepas con alta letalidad. como en humanos), y está integrado por ocho genes en un cromosoma. Dos de estos genes codifican para las proteíUn claro ejemplo de lo anterior fue lo sucedido en nas de superficie del virus –hemaglutinina (H) y neurami1997 en Hong Kong, donde surgió un brote muy impornidasa (N)-. Hay 16 subtipos H y 9 subtipos N, lo que da tante de influenza aviar H5N1 en pollos. En ese momento, 144 combinaciones HN posibles. Sin embargo, sólo las nadie pensaba que representaba una amenaza para los combinaciones H1N1, H2N2 y H3N2 se han encontrado seres humanos, hasta que cayeron enfermas por esta en los virus de influenza que se han adaptado completacausa 18 personas, cinco de las cuales fallecieron. Como mente al hombre. Otras combinaciones, como el del virus medida de control, se sacrificaron en esa ciudad 1.5 mide influenza aviar H5N1, ocasionalmente infectan persollones de aves. nas, pero son virus de aves, que hasta ahora, afortunadaEl virus desapareció, pero no por mente, no se han adaptado completamucho tiempo. Volvió a surgir en países mente al hombre. En el contexto de las asiáticos, en diversos brotes, algunos de La infección por el virus de influenenfermedades los cuales se convirtieron en agresivas za ocurre al unirse la hemaglutinina infecciosas emergentes, epidemias. La de 2004-2005 produjo la del virus con el ácido siálico de la sumuerte por infección o sacrificio de perficie de las células epiteliales de la existen nariz, garganta y pulmones. Cuando un aún más preguntas que más de 120 millones de aves. Generó, asimismo, 74 infecciones en seres huvirus infecta una célula, el cromosoma respuestas y algunas manos y 49 decesos. Todos los afectadel virus se desdobla, y facilita el que se enseñanzas dos habían tenido contacto directo o puedan hacer copias del material genéindirecto con aves infectadas. tico y se puedan generar nuevos virus Por lo anterior, la comunidad científica internacional que entran a la corriente sanguínea para diseminarse a alertó a la Organización Mundial de la Salud sobre las potravés del cuerpo. sibilidades de que este virus sufriera cambios adicionales, que le permitieran transmitirse de humano a humano, por GENERACIÓN DE NUEVOS VIRUS lo que, a principios de 2005, la OMS hizo un llamado a En algunas ocasiones, una misma célula puede ser intodos sus estados miembros a diseñar planes nacionales fectada simultáneamente por dos tipos diferentes de virus de preparación para enfrentar una potencial pandemia de de influenza, por ejemplo humano y porcino o aviar, perinfluenza. México atendió dicho llamado. mitiendo que los cromosomas de ambos virus intercambien genes y se re-arreglen, generando un nuevo virus con PLAN NACIONAL piezas genéticas de los dos virus originales y con nuevas El 20 de octubre de 2005 presentó ante la opinión pública características potenciales; por ejemplo, la de infectar a un su Plan Nacional de Respuesta Ante una Pandemia de Innuevo huésped. Las capacidades de mutación constante fluenza, que comprendía acciones en materia de vigilan y de re-arreglo de los virus de influenza los convierten
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cia epidemiológica; detección temprana de los primeros casos; limitación del contagio mediante el cierre de escuelas y la cancelación de eventos masivos; fortalecimiento de la atención medica hospitalaria y construcción de reservas estratégicas de antivirales, vacunas y antibióticos. El plan contó con un presupuesto etiquetado de 600 millones de pesos. Paralelamente, se fortalecieron los vínculos de nuestro país con las redes de laboratorios de salud pública de Estados Unidos y Canadá, y con sus Centros de Vigilancia Epidemiológica, todo bajo la supervisión de la Organización Mundial de la Salud. La necesidad de contar con un plan de respuesta se ratificó con el cambio de administración federal, que se produjo en diciembre de 2006. El Programa Nacional de Salud 2007-2012, hace una extensa mención a dicho plan y a la necesidad de actualizar su reserva estratégica de antivirales. INFLUENZA ESTACIONAL A finales de marzo de 2009, el sistema nacional de salud de nuestro país comenzó a detectar, en varios estados del país un número inusualmente alto de casos y muertes por influenza en adultos jóvenes, lo que llamó la atención, ya que la influenza estacional, que causa alrededor de diez mil muertes por año, en México normalmente se presenta en niños muy pequeños y adultos mayores. A principios de abril, en el ejido La Gloria, de Perote, Veracruz, donde se localiza la granja de cerdos Carroll, que es la más importante del país, con más de un millón de animales, un niño llamado Edgar Enrique Hernández fue el primero que enfermó de influenza en esa comunidad, que cuenta con tres mil habitantes, donde enfermaron alrededor de 400 personas, aunque ninguna falleció. Además, el 13 de abril murió por neumonía una mujer diabética, en el Estado de Oaxaca. Estos hechos convencieron a las autoridades de salud del país de alertar a la Organización Panamericana de la Salud sobre la posible gestación de un brote epidémico de influenza no estacional. De manera paralela, se habían enviado al Laboratorio Nacional de Microbiología de Canadá, ubicado en Winnipeg, muestras de secreciones de vías respiratorias de varios casos sospechosos. El 23 de abril se informó que 18 de las 51 muestras enviadas eran positivas, y que 12 contenían el mismo patrón genético de un virus de influenza aislado primero en Wisconsin en 2005, y posteriormente en otros estados de la Unión Americana. Se trataba de un subtipo del virus AH1N1, presente por primera vez en el país, cuyo comportamiento a estas alturas difícilmente podía predecirse, porque a diferencia de las infecciones en humanos ocasionadas en los estados de Wisconsin, Ohio y Texas, en los Estados Unidos, esta vez el virus fue capaz de causar la muerte de algunos pacientes. El nuevo subtipo de virus AH1N1 se presentó por primera vez en México, pero no se generó en nuestro país, como lo ha dejado bien establecido Laurie Garrett en un excelente artículo publicado en la revista Newsweek de mayo de este año (The Path of a Pandemic). En dicho artículo, se establece que, a mediados de noviembre de 2005, en Wisconsin, un jovencito de 17 años destazó, junto con su cuñado, que era carnicero, 31 cerdos. Posteriormente, su familia le compró un pollo, que mantuvo en el interior de su casa. La primera semana de diciembre, el jovencito enfermó de influenza, de la cual se recuperó. El Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, en Atlanta, realizó un análisis genético detallado del virus, y descubrió que era lo que se llama un “mosaico viral”, altamente inusual, ya que tenía piezas de material genético (RNA) de un virus de influenza humana que apareció por primera vez en Nueva Caledonia en 1999, dos tipos de virus de influenza porcina que han estado circulando previamente en Asia y Wisconsin, Estados Unidos por varios años y un virus de influenza aviar desconocido y que es producto de un triple re-arreglo viral. En 2006, la Asociación Nacional de Veterinarios de Cerdos de los Estados Unidos reportó que, en algunas granjas de cerdos de los estados del Medio Oeste de su país, se presentaron brotes de influenza AH1N1 en los cerdos, causados por infecciones humano-cerdo, y en 2007 se presentó en Ohio otro brote en
cerdos, sin afectar humanos. El causante fue un virus muy parecido al de Wisconsin. Lo mismo sucedió en Texas, en 2008, cuando se presentaron infecciones en cerdos y en humanos, pero sin generar brotes epidémicos. DISPERSIÓN DEL VIRUS En otras palabras, el virus que se generó en Wisconsin, en 2005, se comenzó a dispersar a otros estados de la Unión Americana en los siguientes años, y es el mismo virus o un nuevo virus derivado de éste, el que actualmente está causando el nuevo brote epidémico mundial de influenza AH1N1. A mediados de abril de este año, cuando surgió el reporte que confirmó la aparición en nuestro territorio de un nuevo virus de influenza AH1N1, que se transmitía de persona a persona y que podía causar la muerte, en California también se reportaron los primeros dos casos de influenza AH1N1, en dos niños de dos condados diferentes. La Organización Mundial de la Salud declaró el 23 de abril que estábamos frente a una emergencia de salud pública de trascendencia internacional, y fijó el nivel de alerta pandémica en 3, que supone la transmisión de persona a persona de un virus capaz de provocar una epidemia global. La noticia ocupó los encabezados de todos los diarios del mundo. LA LECCIÓN DE MÉXICO Las autoridades de salud del país pusieron en marcha de inmediato las medidas contempladas en el plan de contingencia. México le dio una lección al mundo de cómo una nación responsable debe responder a una pandemia
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potencial, y cómo se debe enfrentar un brote epidémico de una enfermedad emergente. Entre otras acciones, cerró escuelas, centros de entretenimiento y lugares de congregación social, además de recomendar a la gente el uso de cubrebocas y lavarse la manos frecuentemente. El esfuerzo fue encabezado por el propio presidente, Felipe Calderón Hinojosa, y aunque esto tuvo sin lugar a dudas un alto costo económico y social para el país, si no se hubieran tomado las medidas necesarias, seguramente el día de hoy el número de muertos y de hospitalizaciones sería mucho mayor. México presentó, hasta el 26 de junio nueve mil 29 casos confirmados, y 119 decesos. Estos últimos corresponden al 1.3 por ciento del total de casos, el 51.9 por ciento de los cuales son mujeres y 48.1 por ciento, hombres; 71.3 por ciento de las personas fallecidas tenían una edad de entre 20 y 54 años. Del total de las personas que fallecieron, 84.3 por ciento tuvo como síntomas tos y fiebre; 74.1 por ciento, náuseas; 56.5 por ciento, ataque al estado general, y 50.9 por ciento, expectoración. El 37 por ciento de los fallecidos tenían problemas metabólicos, como obesidad y diabetes mellitus; 18.5 por ciento, enfermedades cardiovasculares; 13 por ciento, tabaquismo; 8.3 por ciento, problemas respiratorios, y el resto, enfermedades infecciosas, autoinmunes y neoplásicas. Las 32 entidades federativas registraron casos confirmados; la mayor parte se concentra en el Distrito Federal, seguido de Veracruz, San Luis Potosí, Jalisco, Estado de México y Zacatecas. PANDEMIA MUNDIAL En particular, el virus AH1N1 y sus variantes han mostrado que su poder de propagación es enorme; por eso, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció el 29 de abril la fase 5 de alerta epidemiológica, ya que se habían confirmado casos en más de dos continentes, y se reportaron casos en Canadá, España, Reino Unido, Israel y Nueva Zelanda. Para el 11 de junio se había decretado el nivel 6 (máximo) de alerta epidemiológica en el mundo, declarando oficialmente la existencia de una pandemia mundial. El número de casos confirmados se había incrementado a 30 mil en un total de 74 países. Durante la semana del 17 al 24 de junio de 2009, el número de casos en el mundo creció un 37 por ciento, y pasó de 43 mil 312 en 88 países, con 171 muertes, a 59 mil 674 casos confirmados, en 107 países, con 245 muertes. Esto se debe a que, además de la alta contagiosidad del virus, una persona infectada puede infectar a otras antes de que aparezca el primer síntoma. Afortunadamente, la capacidad letal promedio del virus AH1N1 es, hasta ahora, de sólo 0.4 por ciento, bastante menor a la de otras enfermedades emergentes similares. Por ejemplo, el brote epidémico de SARS empezó el 21 de febrero de 2003, y para el 17 de mayo del mismo año ya se habían registrado siete mil 761 casos, 623 de los cuales habían fallecido; es decir, su mortalidad fue del ocho por ciento; a su vez, el virus de la influenza aviar H5N1 causa una mortalidad en humanos de 63 por ciento, en promedio. No se descarta, sin embargo, como ha sucedido en
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otras ocasiones, que si se llegan a presentar rebrotes de la misma enfermedad, éstos puedan ser más virulentos y causar mayor mortalidad de la que hasta ahora se ha presentado, como ya sucedió en el caso de la influenza española de 1918, la cual se estima ahora que pudo haber matado por lo menos a 60 millones de personas en el mundo entero en dos años, y que, ahora sabemos, fue causada por un virus tipo H1N1 de influenza humana que infectó a cerdos y después infectó de nuevo a los humanos. VIRUS CONTAGIOSO En este caso, por ejemplo, la primera semana de septiembre de 1918 murieron 68 personas, mientras que en la última semana de enero de 1919 murieron más de 125 mil. Tenemos un nuevo virus en el mundo que parece ser muy contagioso entre la gente y posiblemente entre cerdos y humanos. Afortunadamente es tratable con drogas antivirales, como Tamiflu y Relenza (oseltamivir y zanamivir), pero es resistente a otras drogas antigripales, como son las amantadinas. También se está trabajando en diferentes países, incluido el nuestro, en la elaboración de vacunas; aunque, de cualquier forma, debemos prepararnos para un posible rebrote, particularmente para el próximo invierno, ya que este tipo de virus son muy sensibles a los cambios de temperatura que se presentan en los cambios estacionales. Existen actualmente en el mundo otros dos virus de influenza: uno es un virus AH1N1 proveniente de un rearreglo entre virus humano y porcino, que es resistente a Tamiflu y que comenzó a circular en 2008. Esta cepa de influenza es tratable solamente con Relenza. El otro es un virus más viejo, del tipo H5N1 pandémico en aves y que, hasta ahora, sólo ocasionalmente infecta a humanos; en Egipto, este virus ha infectado a 68 personas, y causado la muerte de 23. Por lo anterior, en el mes de abril de este año, el gobierno de ese país ordenó eliminar 300 mil cerdos, según ellos causantes del brote de influenza humana. Las granjas de los cerdos y de las aves, tal como funcionan actualmente, en condiciones de hacinamiento y en contacto permanente con personas, facilitan la transmisión de los virus de influenza de manera bidireccional, humano-animal o animal-animal, y generan nuevos virus, a través de los re-arreglos virales que ocurren cuando la misma célula es infectada simultáneamente por dos virus diferentes. Así, tales granjas parecen ser los laboratorios ideales para generar nuevos virus de influenza ave-mamífero, capaces de causar nuevas enfermedades y de infectar nuevos hospederos, aumentando su potencial pandémico y alta peligrosidad. Debemos hacer algo más inteligente en la crianza de cerdos y pollos en el mundo, para evitar lo que está sucediendo actualmente. La forma en la que se está propagando por el planeta el virus de influenza AH1N1 nos dice que es importante reflexionar sobre los riesgos a los que podría enfrentarse la comunidad internacional en materia de enfermedades y epidemias en el futuro. Debemos prepararnos aún más, para enfrentar una pandemia de influenza severa, causada por un virus completamente nuevo; y para tener éxito, debemos explorar y entender con mayor profundidad los determinantes y la dinámica de la era pandémica en que vivimos.
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La gran lección de la emergencia sanitaria
Deja patente la influenza la falta de buenos comunicadores científicos Patricia Liliana Cerda Perez
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l virus de la influenza humana, erigido en emergencia sanitaria durante los pasados meses de abril y mayo en nuestro país, evidenció -en la agenda de la información pública-, la urgencia de consolidar la vinculación entre los sectores gubernamentales, la comunidad científica nacional, los medios de información y la población. Durante este período, este virus dejó patente, ante los ojos de la sociedad mexicana, otro mal que aqueja a nuestro sistema informativo nacional: la carencia de buenos comunicadores en el ámbito de la ciencia. Instrumentar todo el protocolo sanitario que la influenza dejó, reclama elaborar y difundir mensajes claros e inequívocos, enfocados a poblaciones-objetivo, bajo un esquema de escaso tiempo y reducidos espacios. Mientras la población en general se preguntaba si la carne de cerdo era el origen o no de este mal, y cuál era la sintomatología básica a través de la cual se podría detectar la presencia del virus de la influenza humana, la gran mayoría de los investigadores de las diversas áreas se ubicaron al margen de las labores informativas-formativas para hacer frente a esta emergencia. RECONOCIMIENTO AL SECTOR SALUD Es cierto que el sector salud nacional tuvo una actuación reconocida mundialmente, por el manejo sanitario dado al problema del virus de la influenza humana entre abril y mayo; notable es también que el secretario de Salud, José Ángel Córdova Villalobos, estuvo por semanas al frente de agotadoras giras de trabajo y conferencias de prensa sobre la situación en torno a la evolución del virus A H1N1. Empero, una gran cantidad de científicos del ramo, pertenecientes a centros de investigación y universi-
Doctora Patricia Liliana Cerda Perez Coordinadora del Centro de Investigaciones FCC / UANL cerda35@hotmail. com
dades, poco o nada pudieron hacer para informar a un núcleo poblacional ávido de información veraz. Hoy, esta alerta sanitaria se encuentra en grado 6; es decir, existe una pandemia, debido a la extensión geográfica del virus. Al parecer, la epidemia está controlada. Adicionalmente, hay que decir que esta enfermedad no es mortal, pues existen antivirales para curarla y se está desarrollando una vacuna, lo cual es un gran avance para la ciencia y medicina LA GRAN LECCIÓN Sin embargo, la gran lección de estos días, particularmente difíciles para la nación, es que dejó expuesta la urgencia de crear verdaderas redes de información e intercomunicación para una sociedad en la cual se pretende que el conocimiento sea la base de su existencia y desarrollo. Así, por lo menos, se evidenció durante el pasado Foro Consultivo Científico y Tecnológico del Conacyt, el pasado 22 de mayo, en Acapulco, Guerrero, en donde miembros del Sistema Nacional de Investigadores del Conacyt, conjuntamente con la Sociedad de Divulgadores Para la Ciencia y la Tecnología (SOMEDICYT), convocaron a un seminario para periodistas y comunicadores. Hablarle al ciudadano común sobre los avances que los especialistas construyen y desarrollan en un período de emergencia sanitaria implica tener buenos comunicadores de la ciencia, para dar al ciudadano la base informativa mejor cimentada de cara a la toma de decisiones fundamentales en su calidad de vida, tales como las dietas a seguir en su alimentación; la seguridad personal y de su casa y la protección del medio ambiente, entre otros.
Foto: Eneas.
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Doctor Augusto Rojas Martínez Profesor Investigador Departamento de Bioquímica Facultad de Medicina / UANL
Doctora Rocío Ortiz López Departamento de Bioquímica Facultad de Medicina / UANL
Correspondencia a: Doctor Augusto Rojas-Martínez Profesor Investigador Facultad de Medicina, UANL. Av. Madero y Dr. Aguirre Pequeño Col. Mitras Centro C. P. 64460 Monterrey, N. L. México. arojasmtz@gmail. com
VIRUS Y CÁNCER Augusto Rojas Martínez Rocío Ortiz-López
RESUMEN os virus son la segunda causa más importante de cáncer en humanos, y son responsables de alrededor de 15 a 20 por ciento de todos los casos de cáncer en el mundo. Los virus asociados a cáncer, también denominados “oncogénicos”, realizan algunas funciones moleculares necesarias para su supervivencia, que afectan de manera adversa algunas rutas importantes de la homeostasis celular y causan transformación en el huésped. La causa de algunas neoplasias comunes, como el cáncer cérvico-uterino, el carcinoma hepatocelular, o algunos tipos de linfomas se asocian con infecciones crónicas por virus DNA, como los papilomavirus, los virus de hepatitis B y C y los virus Epstein Bar y HTLV, respectivamente.
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Los conocimientos generados sobre la implicación de virus en las neoplasias humanas nos brindan una oportunidad excepcional para definir factores de riesgo, mejorar instrumentos y métodos de diagnóstico y nuevas herramientas terapéuticas antitumorales. INTRODUCCIÓN Hace exactamente un siglo, antes que se definiera la naturaleza de los virus, estos agentes infecciosos ya habían sido identificados como factores causantes de cáncer por investigadores muy brillantes. Por ejemplo, en 1907 Giuseppe Ciuffo describió la transmisión de las verrugas;1 en 1908, Vilhelm Ellermann y Olaf Bang describieron la trasmisión infecciosa de la leucemia en pollos.2 El acierto
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más elegantemente descrito fue realizado en 1910 por Francis Peyton Rous, quien demostró la transmisión infecciosa de un sarcoma también entre pollos, hallazgo reconocido con el Premio Nobel.3 A pesar de la contundencia de estas observaciones, la comunidad científica tuvo que esperar entre 40 y 50 años para aceptar el papel de estos agentes en la transformación maligna, gracias a la observación de los virus al microscopio electrónico, y de algunas demostraciones de biología molecular.4 En esos años, los virus se utilizaron como una herramienta central para definir muchos mecanismos pilares de la biología molecular, como la replicación semiconservativa del DNA, la remoción de intrones y algunos mecanismos básicos del control transcripcional. Por lo tanto, no es sorprendente que se descubrieran los mecanismos genéticos que convierten a un virus en un agente oncogénico (generador de tumores) y se iniciara una intensa búsqueda de virus asociados a cáncer. Algunos autores consideran que la mayoría de los tumores y leucemias en animales son transmitidos por virus, y que los seres humanos no somos diferentes en este aspecto del resto de las especies vivientes. VIRUS ONCOGÉNICOS En modelos experimentales es cada vez más claro que los virus oncogénicos ocasionan infecciones crónicas latentes y que pueden transmitirse de una generación a otra. En la mayoría de los casos, estos virus pueden mantenerse como agentes sumergidos, invisibles e irreconocibles, excepto por el desarrollo ocasional de cáncer o leucemias en algunos de sus portadores.5
Virus oncogénicos.
Francis Peyton Rous (Baltimore, 1879 - Nueva York, 1970) Médico norteamericano. Fue profesor en el Hospital Johns Hopkins y posteriormente desarrolló su carrera profesional en el centro de patología médica de la fundación Rockefeller de Nueva York, donde realizó estudios sobre los virus productores de tumores cancerígenos. Rous desarrolló métodos para el cultivo de virus y células que le llevaron a plantear la existencia de dos pasos en la formación del cáncer: iniciación y manifestación, y mostró que ambos pueden ser provocados por distintos agentes de distinta naturaleza, es decir, química, viral, radiológica o mecánica. Descubrió el virus que lleva su nombre, capaz de producir un tipo de sarcoma. Por sus descubrimientos sobre el tratamiento del cáncer de próstata con hormonas recibió el premio Nobel de Fisiología y Medicina de 1966, que compartió con Charles Huggins.
El cáncer es el resultado de la acumulación progresiva de mutaciones en genes reguladores de la homeostasis celular. Hanahan y Weinberg describieron a principios de este siglo los siguientes eventos moleculares claves que inducen y permiten la progresión de la transformación maligna de una célula: autosuficiencia en señales de crecimiento (estimulación autócrina), insensibilidad a señales inhibitorias del crecimiento celular, inhibición de la muerte celular programada (apoptosis), potencial de replicación ilimitada (“inmortalidad”), angiogénesis sostenida (capacidad de generar vasos sanguíneos), e invasión tisular y metástasis.6 Los virus oncogénicos pueden ocasionar algunos de estos eventos, después de establecer infecciones crónicas de larga duración que no son controladas por nuestro sistema de defensa (o sistema inmune), con el objeto inicial de promover su replicación y su persistencia en una célula huésped. Por ejemplo, pueden inducir insensibilidad a señales inhibitorias del crecimiento celular, inhibición de la apoptosis o alterar el potencial de replicación ilimitada, desencadenando una transformación maligna que en la mayoría de los casos no es ventajosa ni para el mismo virus. VIRUS, SEGUNDA CAUSA DE CÁNCER Actualmente se ha demostrado que los virus son la segunda causa más importante de cáncer en humanos, sólo superados por el tabaquismo.7,8 Éstos pueden contribuir al desarrollo de un 10 a 20 por ciento de todos los casos de cáncer en el mundo9, algunos de los cuales son muy comunes, como el cáncer cérvico-uterino (CaCU), el carcinoma hepatocelular (CHC) o los linfomas.10 Dos hechos han convencido al mundo médico de la implicación de los
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virus con los cánceres humanos: Las incontrovertibles asociaciones epidemiológicas entre infecciones virales y cáncer y la demostración de los mecanismos moleculares por los cuales los agentes virales pueden causar la transformación maligna.
Tabla 1. Virus oncogénicos humanos. Virus (genoma)
Cáncer
Distribución (prevalencia)
Vía de transmisión
VEB (DNA)
Linfoma de Burkitt Carcinoma nasofaríngeo Enfermedad de Hodgkin
Global (80 – 100 %)
Secreciones salivales Postrasplante
VHB (DNA)
Carcinoma hepatocelular
África, Asia y oeste del Pacífico (>8%) Sur y este de Europa (2-7%); este de Europa, Norteamérica y Australia (<2%), México (0.3-1.4%)
Sexual
VHC (RNA)
Carcinoma hepatocelular
Global (3%); México (0.4-0.8%)
Parental Vertical
VPH (DNA)
Cáncer cervical, de vulva, pene, recto, cabeza y cuello
Global (20-30%)
Sexual Rara vez vertical
VLTH-1 (RNA)
Leucemia / linfoma de células T del adulto
Japón, Melanesia, el Caribe, África Central, zonas de Centro y Sudamérica (0.5 a 50%). EUA (0.02%). México: Sin estudios concluyentes.
Sexual Parenteral Vertical, amamantamiento
HVH-8 (DNA)
Sarcoma de Kaposi, linfoma de cavidades corporales, enfermedad difusa de Castleman
África (40%); Mediterráneo (10%); norte de Europa, sureste de Asia y el Caribe (2-4%), EUA (5-20%)
Sexual en HIV positivos Controversial en HIV negativos (saliva, secreción nasal, parenteral, vertical)
Carcinoma de célula de Merkel
Tumor de la piel raro, la prevalencia principal se observa en la región tropical del planeta. Frecuente en personas inmunosuprimidas
PVCM
Secreciones nasales y salivales
Abreviaciones: VEB: virus Epstein-Barr, VHB: virus de la hepatitis B, VHC: virus de la hepatitis C, VPH: virus del papiloma humano, VHTL: virus linfotrópico T humano, HVH-8: herpesvirus humano tipo 8, PVCM: poliomavirus de célula de Merkel.
La Tabla 1 ilustra varios tipos de virus oncogénicos humanos, algunos con genomas de DNA (VPH, VHB, EBV y VHH-8) y otros con genomas de RNA (HTLV1 y VHC). Esta tabla es incompleta, pues investigaciones actuales descubren
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nuevos virus oncogénicos y también reevalúan el potencial cancerígeno de virus previamente asociados a neoplasias. Debido a limitaciones en la extensión del presente artículo, sólo nos referiremos a la familia de los papilomavirus humanos (VPHs), ya que éstos ilustran los mecanismos moleculares oncogénicos de virus humanos mejor conocidos a la fecha, y tal vez tengan el principal impacto en la incidencia de tumores humanos, e inclusive sean los responsables de la primera causa de muerte por cáncer en la mujer mexicana.11 MÁS DE CIEN TIPOS DE PAPILOMAVIRUS HUMANOS La asociación entre VPHs y cáncer cervical fue sugerida por Harald zur Hausen12 y posteriormente demostrada de manera absoluta en estudios epidemiológicos y moleculares, razón por la cual este investigador fue galardonado con el Premio Nobel el año pasado. Existen más de cien tipos de VPH, los cuales están fuertemente asociados a malignidades del tracto anogenital, en particular al cáncer cervical,13,14 cáncer de recto y ano,15 cáncer de vulva,16,17 cáncer de pene18 y en tumores de cabeza y cuello19,20. Los tipos 6 y 11 son relativamente comunes y rara vez son asociados a neoplasias, por lo que se les denomina de bajo riesgo, en contraste con otros tipos altamente asociados a neoplasias malignas (alto riesgo), como los tipos 16, 18, 45, 31, 33 y 35.6 En el caso del cáncer cervical, se ha demostrado que el DNA de VPH se encuentra en casi el cien por ciento de las pacientes. Los mecanismos moleculares oncogénicos de los virus causantes de tumores se pueden resumir de la siguiente manera: 1) la estimulación de proliferación celular por genes virales transformantes, denominados oncogenes; 2) la activación de genes celulares por promotores virales insertados en sus proximidades; 3) mutaciones por inserciones del DNA viral en cromosomas celulares; 4) inducción no específica de la proliferación celular por reacción inflamatoria y regeneración y 5) por inmunosupresión.21 Los eventos moleculares que desencadenan el cáncer por el VPH son los más conocidos hasta la fecha. Durante un ciclo de vida normal del VPH, éste es capaz de replicarse. Sin embargo, alteraciones en su genoma generados por su integración a cromosomas celulares o por la acumulación de mutaciones dentro del genoma viral pueden impedir su replicación y propiciar una sobre-expresión de los oncogenes virales E6 y E7. Cuando las proteínas E6 y E7 son sobre-expresadas en las capas basales del epitelio cervical, son capaces de propiciar la transformación maligna. La proteína E7 es capaz de interaccionar con la proteína reguladora pRb e impedir que ésta retenga al factor E2F, un freno en el ciclo celular que impide la progresión entre las fases G1 (reposo) y S (síntesis, en la cual se replica el DNA de los cromosomas). La actividad del factor E2F libre promueve la proliferación celular descontrolada. La proteína codificada por el oncogen viral E6 es capaz de unirse y degradar a la proteína p53, una proteína denominada “guardián del genoma” que vigila la inte-
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gridad del genoma celular y de su actividad, que también controla el ciclo celular y que en caso de daños severos en el genoma, induce la muerte celular programada, y evita que la célula dañada siga acumulando mutaciones peligrosas. La oncoproteína E6 promueve de esta manera la derregulación del ciclo celular y la inhibición de la apoptosis22,23,24,25 (Figuras 1 y 2).
que el hecho de tener una infección con un virus oncogénico no es determinante del desarrollo de cáncer y que otros factores ambientales, nutricionales o generadores de inmunodeficiencia, junto con la susceptibilidad genética de los individuos juegan un papel determinante en el desarrollo de un tumor.
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CONCLUSIONES Actualmente, los virus constituyen la segunda causa de cáncer. Se reconoce que son los responsables de neoplasias muy frecuentes, como el cáncer cervical, el hepatocarcinoma y los linfomas. Sin embargo, esta lista podría incrementarse en un futuro, debido a las recientes investigaciones que los involucran en otras neoplasias. Los hallazgos y descubrimientos sobre la etiopatogenia de los tumores causados por virus permite establecer algunas acciones médicas preventivas para el control del cáncer, similares a las utilizadas para combatir a los agentes infecciosos, como vacunación o recomendaciones sobre comportamientos riesgosos. Finalmente, es importante remarcar que el cáncer es una enfermedad multifactorial y que diversos factores, tanto ambientales como propios del huésped pueden influir en su desarrollo. Por tal motivo debe quedar claro
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Retos en la investigación del VIH/SIDA Doctor Humberto H. Lara Villegas Laboratorio de Inmunología y Virología Facultad de Ciencias Biológicas Universidad Autónoma de Nuevo León dr.lara.v@gmail. com
Doctora Liliana Ixtepan Turrent Responsable del área de consultorios del Centro de Especialidades Inmunológicas de Laboratorio de Inmunologia y Virologia de la FCB. UANL. http://www.fcb. uanl.mx/www/m.c._ liliana_del_c._ ixtepan_turrent.html
Humberto H. Lara Villegas Liliana Ixtepan Turrent Cristina Rodríguez Padilla LOS INICIOS l SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) es una enfermedad que se desarrolla cuando los humanos son infectados por el VIH (virus de inmunodeficiencia humana). Se dice que un individuo padece de SIDA cuando su organismo, debido a la inmunodepresión provocada por el virus, no es capaz de ofrecer una respuesta inmune adecuada contra las infecciones más comunes que aquejan a los seres humanos. Aún no hay cura o vacuna para prevenir o curar el SIDA. En 1981, en Los Ángeles, EUA, Pneumocystis carinii describió cinco casos de neumonía. Además, el doctor Michael Gottlieb, de San Francisco, constató varios casos de sarcoma de Kaposi, un tipo de cáncer de piel, y observó que la mayoría de los enfermos carecían del número adecuado de un tipo de células sanguíneas llamadas T CD4+. La mayoría de estos pacientes murieron en poco tiempo. Tres años después, en 1984, dos científicos franceses: Françoise Barré-Sinoussi y Luc Montagnier, aislaron el virus del SIDA.
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A partir de entonces, se ha desarrollado una intensa carrera para encontrar mecanismos que pudieran detener la epidemia mundial y la propagación del SIDA. Como resultado, hoy en día el VIH es el virus más estudiado en todo el mundo. En este artículo presentaremos los problemas más importantes a los que la ciencia médica se ha enfrentado en este caso, y las alternativas para resolverlos. DESARROLLO DE UNA VACUNA EFICIENTE El desarrollo de una vacuna contra el SIDA es el reto científico más importante que la ciencia médica enfrenta en este momento. Las razones son: no sabemos qué tipo de respuesta inmunológica es capaz de proteger contra la infección por el VIH, porque las personas infectadas desarrollan todo tipo de respuestas inmunes, y esas respuestas inmunes no son capaces de controlar la infección por el virus, de manera que no tenemos una guía que nos diga qué tipo de respuesta inmune debe inducir una vacuna de este tipo.
Doctora Cristina Rodríguez Padilla Laboratorio de Inmunologia y Virologia de la FCB. UANL.
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La segunda razón es la variabilidad genética del virus. Este virus muta con mucha frecuencia, y no es fácil diseñar una vacuna que proteja contra todas esas posibles mutaciones. Desafortunadamente, las vacunas no se desarrollan únicamente en el laboratorio; hay que hacer pruebas clínicas de las vacunas en humanos, y esas pruebas son muy complejas desde el punto de vista logístico, científico y ético. MEDICAMENTOS, EFECTOS SECUNDARIOS, EFECTIVIDAD Desde que la zidovudina fue aprobada en 1987 como primer medicamento en la lucha contra el SIDA, se han aprobado para su uso más de 22 drogas. Actualmente, el pronóstico y evolución de la enfermedad ha mejorado significativamente, gracias a los fármacos antirretrovirales existentes. En este momento se cuenta con drogas antirretrovirales, que son inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIAN), no-nucleósidos (ITINN) y de nucleótidos (NtRTI)), sustancias que inhiben la proteasa, inhibidores de la entrada del virus (de tres tipos: inhibidores de la fusión, inhibidores de correceptores, inhibidores de la unión al CD4), inhibidores de la integrasa e inhibidores de la maduración. Estos dos últimos en etapa de investigación. Existen grandes retos para la terapia antirretroviral, y el principal de ellos es la resistencia del virus a los antirretrovirales, pues continúa siendo el mayor de los inconvenientes debido a las mutaciones del virus. Otros retos son la toxicidad de estos medicamentos, la complejidad de ciertos regímenes para ser aceptados por los pacientes y la mejoría de la adherencia. Es necesario desarrollar esquemas más convenientes y sencillos para el paciente; menos tóxicos, reduciendo así los efectos secundarios, y que tengan actividad contra virus resistentes a los antirretrovirales. También es necesario que los medicamentos antirretrovirales penetren fácilmente en todos los reservorios del virus en el organismo y que actúen sobre nuevos objetivos del ciclo replicativo del VIH.
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BIOSEGURIDAD Y EL VIH-1 Los virus peligrosos para la salud humana, como es el caso del VIH, para los cuales no hay cura ni vacuna disponible, deben ser trabajados en laboratorios con normativa de Bioseguridad aplicada. En el caso del VIH-1, cuando se trabaja en cantidades grandes, como se trabaja en los medios de cultivo, debe trabajarse en los llamados laboratorios de bioseguridad nivel 3. Uno de los pocos laboratorios de este tipo lo tiene la UANL. Estos laboratorios están diseñados para proteger al personal que lo trabaja, y muy en especial a la sociedad en su conjunto. Estos laboratorios, por sus características estructurales, son caros y requieren de sumas fuertes para su mantenimiento. Esto hace que la investigación de este virus se encarezca y sea difícil llevarla a cabo, ya que estos BL-3 son escasos, y en consecuencia son pocos los investigadores dedicados en el país a esta tarea.
Figura 1. Laboratorio de Bioseguridad Nivel 3, de la Universidad Autónoma de Nuevo León. (a) Cuartos independientes para el trabajo, dentro de los cuales se encuentran campanas de flujo laminar, incubadora de CO2 y microscopio invertido. (b) Área de trabajo independiente del resto de los laboratorios con filtros de aire y presión negativa. (c) Paredes recubiertas con pintura hepóxica, bordes y esquinas redondeados para evitar la acumulación de polvo, y sistema de ventilación independiente. (d) Doble puerta que permite la regulación de la presión negativa. (e) Equipo de protección personal para el trabajo en campana. (f) Trabajo con cultivo celular en incubadoras de CO2.
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PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN. DESARROLLO DE GELES MICROBICIDAS Los microbicidas son formulaciones que, en forma de gelatinas, ampollas o cremas, se podrá aplicar fácilmente la mujer dentro de la vagina, incluso varias horas antes del coito, con la finalidad de protegerse contra la infección. Están destinados principalmente a mujeres que no pueden conseguir protección mediante la buena voluntad o negociación con sus parejas sexuales. Además, se supone que si los microbicidas son capaces de proteger a la mujer durante la relación sexual, también protegerán al hombre. Los investigadores de microbicidas enfrentamos grandes retos, el primero de los cuales es cómo diseñar y planificar protocolos para cuantificar la eficacia de los microbicidas en seres humanos. La forma general de evaluar la eficacia de un microbicida es estudiar un producto en un grupo numeroso de mujeres que corren un riesgo elevado de contraer enfermedades de transmisión sexual (ETS). Para proteger la seguridad y el bienestar de las participantes, es esencial proporcionar y recomendar el uso de condones a todas las participantes. Otro factor que complica la interpretación de los resultados de las investigaciones es la medida en que se usan sistemáticamente los condones y los microbicidas en esos estudios. Si bien no existen aún microbicidas comerciales en el mercado, la investigación sobre su mejor presentación, dosificación y distribución está siendo impulsada, debido a la necesidad de encontrar nuevas vías de prevención, no sólo contra el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1, sino contra muchos otros agentes de ETS. VARIEDAD DE MICROBICIDAS Uno de los retos más importantes del desarrollo de microbicidas es el de investigar y definir qué presentación es la más adecuada para cada candidato a microbicida estudiado. Los microbicidas pueden adoptar una multitud de formas diferentes, como anillos vaginales, diafragmas, films, pastillas, cápsulas o gel, entre otras. Se trata, por lo
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tanto, de decidir cuál es la más apropiada forma de presentación del microbicida, de acuerdo a las personas que lo van a utilizar. Para tomar esta decisión, hay que tener en cuenta, por ejemplo, que el tipo de presentación puede afectar a la seguridad del producto, puede tener una incidencia sobre su farmacocinética o puede variar la eficacia del microbicida. Pero no es todo. El tipo de presentación afecta también al uso y a la aceptación del producto entre las mujeres que utilizarán el microbicida. Lograr establecer con precisión cada uno de estos aspectos es clave si se quiere que un microbicida pueda llegar a ser eficaz. CONCLUSIÓN Detener la pandemia del SIDA constituye un reto inmenso e histórico, y la búsqueda de una herramienta eficaz de prevención del VIH no es una tarea fácil. En general, el desarrollo de medicamentos seguros y eficaces constituye un proceso difícil e imprevisible y esto es especialmente cierto en el caso de la prevención y de fármacos únicos en su género como los microbicidas. Sin embargo, dada la enorme carga que el VIH ejerce sobre las mujeres y sus familias en todo el mundo, sería algo inconcebible eludir estos retos científicos únicamente porque son difíciles. Un microbicida seguro y eficaz potencialmente evitará millones de infecciones por VIH y salvará un número considerable de vidas. Más de 25 años después de la identificación del virus del VIH, la prevención requiere más financiamiento, apoyo y un liderazgo valiente, para afrontar los retos científicos antes descritos.
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Figura 2. Un microbicida vaginal será una opción preventiva ideal para combatir la diseminación del SIDA.
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Dengue: CONOCIMIENTO
¿una amenaza latente de impacto mundial? Alejandro Escobar Gutiérrez Salvador Fonseca Coronado
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Doctor Alejandro Escobar Gutiérrez Investigador / Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos Secretaría de Salud, México Profesor de pregrado y posgrado Escuela Nacional de Ciencias Biológicas IPN. Miembro de la Academia Nacional de Medicina y del Sistema Nacional de Investigadores. aescobargutierrez@ yahoo.com
Doctor Salvador Fonseca Coronado Investigador / Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina / UNAM sfonseca@ salud.gob.mx
osé Luis Hernández ha residido toda su vida en la ciudad de Querétaro, y actualmente es gerente de distrito de una importante compañía que distribuye cajas de cartón en todo el país. Hace un par de semanas estuvo en el Estado de Tabasco, con motivo de una reunión regional de su compañía, y tuvo la ocasión de pasar el fin de semana en casa de Julián Gómez, un antiguo compañero de trabajo, que nació y ha vivido la mayor parte de su vida en la ciudad de Frontera. Tres días después de su regreso a casa, José Luis amaneció con una sensación de malestar general, que de inmediato atribuyó a un ataque de catarro. No obstante, en la tarde de ese mismo día se le manifestó de súbito una fiebre de alrededor de 38 grados centígrados, con dolores de cabeza, de las articulaciones de brazos y piernas, y de músculos, que lo obligaron a buscar refugio inmediato en su domicilio. En pocas horas, los síntomas se tornaron aún más agudos; la fiebre ascendió a cerca de 40 grados centígrados; se intensificaron los dolores musculares y de cabeza; los de articulaciones se extendieron a la espina dorsal; los huesos le comenzaron a doler casi hasta lo intolerable, y se iniciaron episodios de náuseas, vómitos y dolor abdominal.
SÍNTOMAS DEL DENGUE Ante la severidad de esas manifestaciones, y asociando su presencia con la visita reciente a Tabasco, Rosita, la esposa de José Luis, le habló por teléfono a Julián para preguntarle qué podía recomendarle. Respondió la esposa de Julián y, ante la descripción de la enfermedad, sin ningún titubeo le dijo: “¡Claro! José Luis tiene dengue”. ¿Y qué es eso?”, preguntó Rosita. “Mira, por estos rumbos el dengue es frecuente en época de lluvias. Lo transmite un mosco; muchos lo hemos padecido, y se siente uno realmente mal y llega a pensar que se va a morir. Pero no te preocupes; esto no es así. Pasa pronto, y no necesita uno atención médica. Solamente cuida que José Luis guarde reposo y tome agua en abundancia”. De inmediato, Rosita lo comentó con su esposo, y éste le dijo: “Por favor, consulta en Internet; busca si el dengue es como lo describe Rosita, y me cuentas”. Después de haberlo hecho y constatar que efectivamente es “una enfermedad febril, viral, aguda, transmitida por mosquitos del género Aedes, autolimitada y generalmente benigna”, ambos se tranquilizaron y resignaron a esperar la mejoría, hecho que ocurrió una semana más tarde. En tanto, José Luis tuvo que ausentarse del trabajo y permanecer en cama.
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DENGUE HEMORRÁGICO, SERIO PROBLEMA La historia anterior describe una situación que, aunque frecuente en gran parte de México y en casi todos los países tropicales del mundo, no deja de ser preocupante, a causa de un riesgo adicional que sí es un problema muy serio de salud: el dengue hemorrágico. Esta forma de la enfermedad ocurre en aproximadamente el 10 por ciento de la población afectada que mayoritariamente haya padecido un ataque previo de dengue. El dengue “clásico” es benigno para la salud, pero se traduce en un problema económico y social, por ser una causa significativa de ausentismo escolar o laboral y por la elevada pérdida de días-hombre que ocasiona. El dengue hemorrágico, por su parte, se inicia con un cuadro típico de dengue clásico, como el ya descrito; pero al cabo de unos días se presentan petequias y hemorragias en piel y mucosas, que pueden agravarse; y, sin la atención adecuada, pueden llevar al síndrome de choque por dengue (SCD), que conduce al paciente a un choque hipovolémico, con acumulación de agua en el árbol respiratorio, deterioro pulmonar, y aun a la muerte. HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA El dengue es una enfermedad seguramente proveniente del sudeste de Asia, que llegó en el siglo XVII o XVIII al Continente Americano, transportada por esclavos desde África. Se considera que la primera descripción seria del dengue fue la de Benjamín Rush, en los Estados Unidos, en el año de 1789. Por supuesto que en ese entonces aún no adquiría su nombre actual, el cual se originó entre 1827 y 1828, a raíz de una epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, dolores musculares y exantema. A esa sintomatología, los esclavos africanos la identificaron como dinga o dyenga, del swahili “Ki denga pepo” que puede traducirse como “ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un espíritu maligno”. A pesar de tenerse noticias de brotes epidémicos en países orientales y en los Estados Unidos, el dengue no comenzó a tener relevancia como problema de salud pública sino a raíz de la Segunda Guerra Mundial, cuando las tropas japonesas invadieron gran parte de Asia oriental y del sur, así como las islas del Océano Pacífico, y diseminaron el agente causal. En 1943, gracias a los trabajos en Japón de Ren Kimura y Sumuso Hotta, se estableció que el responsable del dengue es un virus. VARIAS FORMAS DEL VIRUS El hecho ya bien documentado de que una misma persona podía cursar con varios ataques de dengue a lo largo de su vida, tuvo su explicación hasta 1945, cuando se descubrió que hay varias formas del virus (serotipos), cada uno con antígenos propios que inducen respuestas inmunológicas específicas, que solamente protegen contra el virus inductor. Primero, Albert Bruce Sabin (el mismo que años después desarrolló la vacuna oral contra la poliomielitis) y Walter Schlesinger aislaron las cepas Hawaii y Nueva Guinea, que denominaron DEN-1 y DEN-2, respectivamente. En 1957,
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Micrografía del virus del dengue.
durante la primera epidemia de dengue hemorrágico ocurrido en el mundo, Hill Hammon y colaboradores aislaron en las Filipinas los serotipos DEN-3 (cepa H 87) y DEN-4, que son todos los que se conocen. Se estima que cada año hay, en todo el mundo, entre 50 y 100 millones de casos de dengue; pero que dos mil 500 millones de personas están en riesgo. En México, el dengue y su vector se distribuyen en un poco más de la mitad de la superficie del país, con casi 32 mil casos reportados de fiebre por dengue y seis mil de fiebre hemorrágica en 2008, aunque el número real de casos clásicos puede ser mucho mayor, ya que en muchas áreas la población acepta al dengue como algo natural e inevitable que no amerita atención médica.
Larva de mosquito.
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LA ENFERMEDAD Y SUS MANIFESTACIONES Actualmente, se sabe bien que el dengue es una enfermedad viral producida por alguno de los cuatro serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) y que es transmitida al hombre por mosquitos vectores, principalmente Aedes Aegypti y Aedes Albopictus. La mayoría de las veces, la infección puede pasar desapercibida (dengue asintomático) y, si se presentan síntomas, lo más común es la fiebre por dengue, también llamada dengue clásico; y con mucho menor frecuencia aparece la fiebre hemorrágica por dengue, con o sin el síndrome de choque por dengue, antes comentados. Debe hacerse hincapié en que, ante la mínima evidencia de manifestaciones hemorrágicas, el paciente debe ser internado de inmediato en un hospital, ya que para ninguna forma de la enfermedad hay tratamiento especifico, y para disminuir el riesgo en casos hemorrágicos hay que instaurar un tratamiento de tipo “fisiológico intensivo”; es decir, buscar aminorar los síntomas con la reposición de líquidos y, en ocasiones con la transfusión de plaquetas. Por fortuna es sumamente raro que se presenten otras formas clínicas con predominio de afectación visceral: encefalopatía o encefalitis, hepatopatía aguda, así como miocarditis, las cuales requieren tratamiento hospitalario especializado. En muchas partes del mundo se busca actualmente el desarrollo de una vacuna, y aunque no se ven posibilidades de que ésta se obtenga en corto plazo; su disponibilidad es una urgencia de salud mundial. EL VECTOR, EL AGENTE CAUSAL Y EL MODO DE TRANSMISIÓN Con respecto al mosquito vector, los Aedes están extensamente distribuidos dentro de los límites de las latitudes 40°N y 40°S y en cotas por debajo de los mil 500 metros sobre el nivel del mar, aunque en los últimos años se ha ido adaptando y se ha reportado ya su presencia en zonas por fuera de estas coordenadas y a mayores alturas. Afortunadamente, las especies continúan siendo altamente susceptibles a temperaturas extremas y a climas cálidos secos, y los adultos pierden actividad por debajo de los 12-14°C o por desecación. La hembra es la única que puede transmitir el virus, debido a que la necesidad de proteínas sanguíneas para el desarrollo de los huevos la obliga a buscar animales de sangre caliente para su alimentación. El desarrollo de los mosquitos en depósitos de agua naturales o artificiales peridomiciliarios (hoyos, cavidades de árboles, charcos, tanques de depósito, frascos y envases sin tapa, llantas almacenadas, etcétera) o intradomiciliarios (tinacos, trastos de cocina, floreros, etcétera), favorece que sean los humanos los primeros en convertirse en una fuente inmediata de sangre. Si pican a un paciente con dengue en fase de viremia, que comienza un día antes del inicio de la fiebre y se extiende hasta el sexto u octavo día de la enfermedad, la hembra se infecta y el virus se multiplica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales. Luego de 7 a 14 días (“tiempo de incubación extrínseco”) el mosquito hembra está listo para infectar
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a otros humanos. Cada hembra deposita relativamente pocos huevos (aproximadamente 140) durante una oviposición (puede haber dos o más en su vida). Los huevos pueden soportar la desecación durante un año y eclosionar tras unos cuatro días de humedad.
MODO DE TRANSMISIÓN La transmisión del dengue solamente es indirecta, a través de los vectores mencionados; no hay transmisión por contacto directo con una persona enferma, sus secreciones, ni por contacto con fuentes de agua o alimentos. La protección frente al vector se realiza con mallas, repelentes e insecticidas. El uso de plaguicidas para uso en depósitos permanentes de agua debe hacerse evitando el daño a la vida silvestre y los cultivos, y las acciones deben estar guiadas por acciones de vigilancia entomológica que den seguimiento a la distribución y prevalencia de los vectores. Es necesario el drenaje de aguas estancadas, la eliminación de colectores de agua peridomiciliarios (descacharrización) y la protección de albercas, piletas y tinacos. Para continuar con la historia natural del dengue, hay que describir lo que ocurre en el hospedero humano. Una vez que el virus ha sido depositado en la piel de una persona no infectada, son las células dendríticas las que tienen una molécula de superficie que reconoce (receptor) la proteína de la envoltura viral (proteína E); se dispara un mecanismo de endocitosis y el virus queda encerrado en una vesícula intracelular. Al cambiar las condiciones de pH en esta vesícula, las membranas del virus y la vesícula se fusionan, se desensambla la porción proteínica viral (cápside), y queda libre su genoma, el cual consiste en una molécula de ARN de cadena sencilla y polaridad positiva, que funciona como ARN mensajero. Así se forman tres proteínas estructurales (de la envoltura, de la membrana y de la cápside), constitutivas de los viriones, y siete no estructurales (NS), que participan en los procesos de replicación que ocurren en
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el interior de la célula hospedera. Simultáneamente se forman nuevas cadenas de ARN, y éstas se asocian a las proteínas estructurales sobre las membranas internas celulares, para formar los nuevos viriones que son excretados al exterior de la célula. Mientras se está llevando a cabo este proceso, la célula dendrítica viaja a través del torrente circulatorio, donde se liberan los nuevos viriones (viremia), que pueden ahora infectar a las células que ahí circulan como son los monocitos y los linfocitos T y B, al igual que las células de endotelio vascular. Al infectarse, las células responden de inmediato con la liberación de citocinas (interleucinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral e interferones), moléculas que disparan los síntomas que caracterizan al dengue. Cuando las células dendríticas llegan a los ganglios linfáticos, inducen respuestas inmunológicas adaptativas específicas para el serotipo infectante; al tiempo que se controla la infección, se establece un estado de memoria de larga duración, también específico, que impide la reinfección con el mismo serotipo, pero no con los otros tres, por lo cual el dengue puede presentarse en más de una ocasión en la misma persona, pero siempre con un serotipo diferente. Los mecanismos adaptativos de protección bien documentados están mediados tanto por la respuesta celular (células T CD8+, que reconocen y matan a células infectadas y células T CD4+ que cooperan con células B para formar anticuerpos), como por la humoral (anticuerpos neutralizantes IgM e IgG dirigidos a la proteína E). En la respuesta primaria a los virus del dengue, siempre es la IgM la primera en formarse, hecho que es de gran utilidad para el diagnóstico serológico de la enfermedad. FIEBRE HEMORRÁGICA Un problema muy serio con respecto al dengue al que a la fecha no se le ha podido encontrar una explicación satisfactoria, es la patogenia de la fiebre hemorrágica por dengue. Hacia los años 70 del siglo XX, Scott Halstead y sus colaboradores observaron que esta forma grave de la enfermedad resulta mucho más frecuente en personas con infecciones secundarias o lactantes con anticuerpos anti virus del dengue de origen materno. Según esta teoría, conocida como teoría de la infección facilitada o ADE (por sus siglas en inglés Antibodydependent Enhancement), los anticuerpos IgG subneutralizantes, generados por una primera infección, no protegen frente a un segundo serotipo infectante, pero son capaces de formar complejos virus-anticuerpo que se unen a los receptores (FcγR) para el Fc de la inmunoglobulina en la superficie de monocitos y macrófagos, lo que aumenta la posibilidad de que más virus activos ganen entrada a más células. Aunque el análisis cuidadoso de casos hemorrágicos confirma con mucha frecuencia que son ciertas estas condicionantes, también hay reportes de casos en infecciones primarias indiscutibles. Para explicarlo se han realizado estudios comparativos de análisis genómico de virus aislados de casos clásicos y de casos hemorrágicos, logrando la identificación de genotipos “pro-hemorrági-
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cos” dentro de cada serotipo. Al momento hay muchas evidencias epidemiológicas y experimentales para una u otra hipótesis y no sería sorprendente que ambas posibilidades estén operando en la naturaleza.
Las manchas blancas en el lomo y patas son su signo distintivo.
LA AMENAZA DE UNA PANDEMIA Son múltiples los indicadores que tienen alertada a la comunidad científica y médica sobre una posible pandemia por el virus del dengue, que podría resultar catastrófica en términos sociales, económicos y políticos. Es muy notable el ejemplo de la epidemia de dengue en Cuba ocurrida en 1981, porque en una población cercana a los diez millones de habitantes, se presentaron 345 mil casos en el lapso de cuatro meses, con diez mil 300 pacientes muy graves y 158 defunciones, todo con un costo estimado de 103 millones de dólares. En este siglo XXI, son motivos de gran preocupación tanto la creciente circulación simultánea de los cuatro serotipos como el inusitado aumento mundial en el número de casos, que tan sólo en nuestro continente en 2008 fue mayor a 900 mil casos de dengue clásico y más de 25 mil de hemorrágico.
Aedes aegypti
Entre los factores que individual o sinérgicamente explican esta reemergencia del dengue están: 1. La globalización y la facilidad de desplazamiento de personas resultan en un mecanismo ideal para la diseminación del virus entre los centros poblacionales. 2. El éxito en el combate del vector como principal medida de control depende de múltiples factores y hay dificultades operacionales cuando se intenta poner en juego un plan de control sistemático, ante la creciente urbanización y el aumento de la densidad y movilización poblacionales. 3. La producción cada vez mayor de recipientes desechables y de bajo precio proveen criaderos potenciales del vector. 4. El calentamiento global favorece la adaptación del vector a áreas donde anteriormente no existían condiciones para su desarrollo. 5. El avance de la reinfestación de áreas tropicales y subtropicales por Aedes aegypti y Aedes Albopictus y su resistencia a los insecticidas. 6. La ausencia de una vacuna eficaz y segura para el ser humano.
CONSIDERACIONES FINALES En la actualidad el virus del dengue es un grave problema de salud pública y representa una amenaza latente de generar una pandemia que tendría grandes repercusiones económicas, políticas y sociales de carácter mundial. Es importante mantener y reforzar las medidas preventivas de información a la población y las de control ambiental que permitan controlar su expansión. Del mismo modo, hay que incrementar la investigación básica y clínica que genere conocimientos más exactos y precisos sobre la biología del virus, su relación con sus hospederos mosquito y humano, la ecología de los vectores, la progresión de la enfermedad en los infectados, las interacciones virus-sistema inmunológico, de fármacos terapéuticos y, en especial, del desarrollo de vacunas seguras y eficaces. Sólo así podremos estar mejor preparados para controlar mejor la endemia actual de dengue y evitar en lo posible la probable pandemia en el futuro.
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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO El diagnóstico de dengue se realiza clínicamente; sin embargo, dada la relativa inespecificidad de los síntomas clínicos, la identificación definitiva de casos, necesaria para los programas de salud pública, requiere de la confirmación del agente y, si es posible, de la determinación del serotipo. Así, el trabajo de laboratorio tiene la finalidad de confirmar la enfermedad, de identificar los serotipos circulantes y de determinar los niveles de transmisión de la infección por zonas, e informar de la aparición de casos nuevos que permitan implementar medidas de control inmediato para limitar oportunamente la extensión de un brote. Hasta el momento, hay dos grupos de métodos para confirmar casos sospechosos de dengue, que se seleccionan según el tiempo de evolución de la enfermedad. Desde el día de inicio de la fiebre hasta cinco días después, se puede: (1) identificar la circulación de la proteína no estructural NS1 mediante un ensayo inmunoenzimático (ELISA, del inglés Enzyme Linked Immunosorbent Assay), que a partir de 2007 es la técnica de elección para la detección del virus, pero con la desventaja de que no permite reconocer el serotipo correspondiente; (2) aislar por cultivo el virus, generalmente en la línea celular C6/36, proveniente de mosquitos, y, una vez desarrollado, identificar la expresión de la proteína E en la superficie celular con anticuerpos monoclonales fluoresceinados, que son específicos contra cada uno de los cuatro serotipos. Éste es el “estándar de oro” para el diagnóstico y serotipificación de las infecciones, pero presenta desventajas, entre las que destacan que requiere una semana para lograr un resultado, equipo especializado de laboratorio y personal especialmente entrenado; (3) la técnica de biología molecular conocida como Retrotranscripción-Reacción en Cadena de la Polimerasa (RT-PCR, del inglés retrotranscription-polimerase chain reaction), hace que el ARN viral presente en la muestra se copie en ADN (retrotranscripción) y con una enzima (ADN-polimerasa) que amplifica millones de veces esa mínima cantidad de ADN viral utilizando como iniciadores regiones del genoma viral, diferentes para cada serotipo, las que son visualizadas por electroforesis; y por las diferencias en la movilidad, permiten identificar el virus y su serotipo en un lapso menor a 24 horas. Ésta es la técnica de elección en todos los casos que presentan manifestaciones hemorrágicas, ya que es más oportuna, sensible y específica que el aislamiento viral, y sólo está limitada por la disponibilidad de los equipos para realizarla, no siempre al alcance todos los laboratorios. En caso de que ya hayan trascurrido seis días o más de iniciada la fiebre, se debe recurrir a la identificación de anticuerpos IgM en contra del virus. Los anticuerpos IgM son los primeros que se forman, y su presencia es un indicador absoluto de la infección por el virus. Hasta el momento, la ELISA es la prueba más empleada por su eficiencia diagnóstica, economía, sencillez de ejecución y relativa rapidez. Es de gran utilidad para el trabajo durante epidemias y es el de elección para la vigilancia seroepidemiológica; sin embargo, no permite identificar los serotipos circulantes.
REFERENCIAS AGRADECIMIENTOS
Durante el desarrollo de este artículo, el doctor Fonseca ha sido apoyado por la Beca del Programa de Formación e Incorporación de Profesores de Carrera en Facultades y Escuelas para el Fortalecimiento de la Investigación (PROFIP) de la Dirección General de Asuntos de Personal Académico de la UNAM.
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Presentación, manejo y prevención
Rotavirus, la principal causa de diarrea infantil Gabriel Vargas Duarte Abril Deschamps Blanco INTRODUCCIÓN En 1963 se describió por primera vez al rotavirus como uno de los agentes causales de diarrea en la edad pediátrica. Diez años después, Bishop y asociados lograron identificarlo en la mucosa de seis niños con cuadro gastrointestinal. En 1974, Flewett, al observarlo en el microscopio electrónico, le dio el nombre de “rotavirus”, debido a su apariencia de “rueda”. Desde entonces, las técnicas de laboratorio para identificar el virus han evolucionado, y estos avances han logrado colocarlo como el agente causal más común de diarrea en la niñez. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA El 25 por ciento de las muertes por diarrea en todo el mundo son causadas por rotavirus. Antes de la aplicación de la vacuna, cada año se registraban entre 600 mil y 900 mil muertes de niños víctimas del rotavirus, lo que representaba el seis por ciento de todas las muertes de menores de cinco años. Y en EU se producían alrededor de 50 mil hospitalizaciones anuales por el mismo motivo. La realidad es que casi todos los menores de tres años han sido infectados
por rotavirus. La edad más frecuente suele ser entre los cuatro y los 24 meses. El virus suele ser más frecuente en otoño e invierno. CLASIFICACIÓN Se trata de un virus RNA de la familia Reoviridae, cuyo contenido genómico se encuentra cubierto por una cápside de tres capas, cada una de ellas con proteínas que tienen importancia antigénica. Esta antigenicidad, relacionada con las proteínas de la cápside, permite llevar a cabo la clasificación del rotavirus en diferentes grupos, subgrupos y serotipos. Se han identificado siete grupos de rotavirus, designados de la A a la G. Los subgrupos y serotipos se utilizan casi exclusivamente con fines de investigación. Existen variaciones geográficas y entre el hombre y otras especies en relación con la frecuencia de los serotipos. El grupo A es el causante de la mayoría de las diarreas por rotavirus en todo el mundo. El grupo B, conocido como el rotavirus del adulto, se reporta primordialmente en China y Asia. El grupo C se ha aislado globalmente, pero tiende a presentarse sólo en brotes ocasionales.
Doctor Gabriel Vargas Duarte Coordinador Académico del Programa Multicéntrico de Pediatría ITESM – SSNL drgmvd@hotmail. com
Doctora Abril Deschamps Blanco Residente de segundo año en el Programa Multicéntrico de Pediatría ITESM-SSNL
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PATOFISIOLOGÍA Y CUADRO CLÍNICO Tradicionalmente se ha creído que la vía de transmisión del virus es fecal–oral. Se ha postulado la posibilidad de transmisión por medio de secreciones respiratorias, debido a su mayor incidencia en los meses de frío. El virus ha sido aislado del tracto respiratorio. Los fómites juegan un papel importantísimo en la transmisión, ya que el virus tiene la capacidad de permanecer por tiempo prolongado en diferentes superficies, especialmente metálicas y plásticas. Después de que el virus ha sido expuesto al tracto digestivo, la mayor parte de las partículas son inactivadas por el pH ácido; sin embargo, se requiere que al menos de uno a diez microorganismos sobrevivan en el estómago para poder infectar el intestino delgado. Una vez en el intestino delgado, el pH alto y la presencia de tripsina inducen cambios en la proteína VP4 de la cápside, que llegan a ser importantes para unirse a los enterocitos maduros de la porción media y superior de las vellosidades. SINTOMATOLOGÍA Puede haber infecciones asintomáticas, cuya severidad probablemente dependa en parte del subtipo y serotipo del virus responsable. Los neonatos pueden ser asintomáticos. En los niños mayores, predomina la diarrea acuosa. Los adultos, con frecuencia se muestran asintomáticos. En caso de presentarse síntomas, éstos suelen aparecer de dos a cuatro días después de la inoculación. En el 75 por ciento de las ocasiones, aparece vómito secundario a un retraso en el vaciamiento gástrico. En el intestino delgado se produce inflamación y denudación de las microvellosidades, lo que da origen a la aparición del cuadro diarreico, que por lo tanto tiene un componente citotóxico y, a nivel de las criptas, un componente secretor. El efecto citotóxico de las microvellosidades origina la incapacidad para absorber disacáridos del borde cepillo; y
Fig 1.Soluciones rehidratantes disponibles en México.
así se presenta un componente osmótico en la aparición de la diarrea. El vómito suele durar de uno a tres días, y la diarrea, usualmente acuosa, tiene una duración de cinco a seis días. Suele haber fiebre por un período de uno a dos días. Entre un 20 y un 50 por ciento de los pacientes presen-
CONOCIMIENTO
tan manifestaciones de vías respiratorias. La otitis media aguda se presenta en un 20 por ciento de las ocasiones. Otras manifestaciones extra-intestinales incluyen: encefalitis, meningitis aséptica y neumonía, pero la principal complicación suele ser la deshidratación hidroelectrolítica, acidosis metabólica, desnutrición y eritema del pañal. DIAGNÓSTICO El cuadro de diarrea aguda, común en otros microorganismos, hace difícil distinguir el agente causal de la misma. La presencia de fiebre, sustancias reductoras presentes en las heces y bicarbonato sérico bajo son más frecuentes en la diarrea por rotavirus que en otros tipos de diarrea. Los dos métodos disponibles con mayor sensibilidad son ELISA y aglutinación en látex. Las dos pruebas detectan la fracción VP6 de la capa intermedia de la cápside y tienen una sensibilidad de 70 a 98 por ciento, y especificidad de 71 a 100 por ciento. TRATAMIENTO La atención que se debe dar al paciente implica un manejo integral del mismo, y sugiere el siguiente orden de importancia de manera descendente: hidratación, nutrición, alivio de malestar general. Aquellos niños que no están deshidratados y no presentan vómito pueden continuar su alimentación usual. El método más recomendable de rehidratación para un paciente es la vía oral, siempre y cuando le sea posible hacerlo. Existen escritos hindús donde se hacen descripciones sobre los primeros intentos de rehidratar por la vía oral a un enfermo. Se mencionan otros intentos de usar soluciones orales rehidratantes en los años 50, pero no fue sino hasta los 60 cuando se logró crear una verdadera solución rehidratante oral, con lo que se alcanzó un medio económico y efectivo para rehidratar a pacientes en lugares con escasos recursos médicos y monetarios. SUERO ORAL Las características apropiadas para un buen suero oral son las siguientes: Osmolaridad: 200 a 310mMols/lt Concentración equimolar entre Na y glucosa. Concentración de glucosa no mayor a dos por ciento. Sodio (Na) entre 60 y 90 mEq/lt. Potasio (K) entre 15 y 25 mEq/lt Citrato entre 8 y 12 mmol/lt. Cloro (Cl) entre 50 y 80 mEq/lt. Estas características hacen que el suero pueda ser absorbido fácilmente por el lumen intestinal, ya que no es hiperosmolar, gracias a la concentración baja de sodio y glucosa y la equimolaridad que guardan estos dos. Se aprovecha, por tanto, la preservación que existe del cotransporte sodio (Na)–glucosa durante las diarreas virales. En la figura uno se muestra una comparación de las diferentes fórmulas de rehidratación oral existentes; se in-
CONOCIMIENTO
cluyen las comerciales y las recomendadas por la SSA y la OMS. Como se muestra en la figura, la nueva fórmula de la OMS y la nueva fórmula “Pedialyte ®” tienen concentraciones bajas de sodio (Na) y de glucosa, con lo que se logran soluciones hipo-osmolares y, por lo tanto, de mejor absorción intestinal. En la actualidad, estas dos son las soluciones ideales para rehidratación. Aquéllos que requieren rehidratación, y pueden recibirla vía oral, pueden hacerlo con las fórmulas disponibles. Se recomienda administrar 2ml/kg por cada vómito y 10ml/ kg de suero oral por cada evacuación diarreica, para mantener un adecuado estado de hidratación. En caso de deshidratación leve, se sugiere administrar vía oral 50ml/kg durante cuatro horas, y, en caso de deshidratación moderada, 100ml/kg durante cuatro horas. Los casos de deshidratación severa pueden tratarse también con 100ml/kg para administrar en cuatro horas, pero algunos autores sugieren administrar un bolo rápido IV a razón de 20ml/kg en una hora. Es importante administrar las soluciones rehidratantes de manera fraccionada y lenta, para evitar el vómito, que podría resultar en fracaso de este método. Se sugiere administrar hidratación IV para aquellos casos severos o donde existe intolerancia a la vía oral, debido a vómitos. NUTRICIÓN Debido a que la rehidratación es baja en calorías, es indispensable reiniciar la vía oral tan pronto como sea posible, y se sugiere que la alimentación no sea limitada tan pronto como sea posible. Uso de antidiarreicos. Este aspecto siempre ha sido
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controvertido. Una de las preocupaciones está en relación con la posibilidad de que, al disminuir el tránsito intestinal, se incremente la posibilidad de infección por exposición a toxinas intraluminares. Por lo tanto, el uso de medicamentos que disminuyan la motilidad, antisecretorios y medicamentos absorbentes no es recomendado en el tratamiento de la diarrea. Probióticos. Lactobacillus y Bifidobacterium spp. pueden funcionar como barreras microbianas contra patógenos enterales y posiblemente modulen la inmunidad humoral contra rotavirus. El uso de estos productos ha demostrado en algunos análisis acortar el tiempo de duración del cuadro diarreico. Inmunización y su impacto epidemiológico. El primer esfuerzo se inició a principios de los 70, y finalmente se aprobó en 1998. Posteriormente al uso de la vacuna, se reportaron 15 casos de invaginación intestinal, y se asociaron a su uso, razón por la cual fue retirada del mercado. VACUNAS APROBADAS Actualmente hay dos vacunas aprobadas para su uso, y que han demostrado alta efectividad de prevención: Rotarix ® (RV1- HRV, RIX 4414) es la vacuna que se utilizó en México antes que en otros países, y es importante mencionar que fue precisamente en este país donde se generaron los estudios para la creación del producto. Cuenta con las siguientes características: Es una vacuna monovalente, contra el serotipo G1, y además confiere inmunidad parcial cruzada contra otros serotipos. Fue recomendada en Estados Unidos en 2008 por la FDA, pero aún está pendiente su autorización por la AAP. Su es
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quema y ruta de vacunación incluye dos dosis orales a los 2 y 4 meses de edad, de 1 ml cada dosis vía oral. Se puede aplicar la primera dosis desde las primeras seis semanas de vida pero nunca después de las 14 semanas. La segunda dosis debe ser administrada cuatro semanas después de haber sido administrada la primera. Es muy importante saber que siempre que sea posible, debe completarse el esquema de vacunación con el mismo producto. Rotateq ® (RV5) es una vacuna pentavalente, de virus vivos atenuados, de humanos y bovinos (G1, G2, G3, G4, P7). Cuenta con las siguientes características: Fue aprobada en Estados Unidos por la FDA y la AAP en 2006. Debe ser administrada en tres dosis, vía oral, con una diferencia de un mes como mínimo entre las dosis. Lo más adecuado es: 2, 4 y 6 meses. Tiene una eficacia contra la gastroenteritis por rotavirus severa causada por G1-G4, del 98 por ciento. Reduce las hospitalizaciones por esta causa en un 96 por ciento, y en un 94 por ciento las visitas al departamento de emergencias por gastroenteritis. Es difícil determinar la efectividad de la vacuna, ya que no todos los niños con gastroenteritis por rotavirus buscan atención médica, por lo cual la única herramienta que nos sirve como un marcador es revisar en nuestros centros de atención la cantidad de prueba para rotavirus en heces positivas antes y después del inicio de la aplicación de la vacuna. La siguiente gráfica demuestra, con la ayuda de la vigilancia o supervisión con exámenes de laboratorio, cómo,
durante 2007 y 2008, fue retrasándose el comienzo de la temporada, por dos a cuatro meses, y cómo disminuyó la magnitud o la severidad en un 50 por ciento, comparado con las 15 temporadas previas de rotavirus (1991-2006).
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Gastroenteritis por rotavirus:
Doctor Juan Francisco Contreras Cordero Laboratorio de Inmunología y Virología de la FCB. UANL.
enfermedad, virus y vacunas Juan Francisco Contreras Cordero Griselda E. Menchaca Rodríguez Cristina Rodríguez Padilla Reyes S. Tamez Guerra
Doctora Griselda E. Menchaca Rodríguez Laboratorio de Inmunología y Virología de la FCB. UANL.
C
ada año, especialmente durante la temporada de invierno, los rotavirus producen brotes epidémicos entre la población infantil. Se estima que los casos de diarrea causados por estos virus ascienden a cerca de 125 millones por año, de los cuales, cerca de 600 mil niños mueren por deshidratación severa, principalmente en los países más pobres, donde existe un alto grado de desnutrición (5). ENFERMEDAD La gastroenteritis por rotavirus se presenta como una inflamación del tracto intestinal, donde el virus infecta los enterocitos maduros. En las células infectadas, la actividad de replicación del virus es muy alta, y los virus que se liberan en el lumen intestinal pueden excretarse en las heces en cantidades por arriba de 1012 partículas/gramo por un periodo de cuatro a diez días, aunque también se ha documentado que un infante infectado puede excretar el virus hasta por 57 días (6). Los rotavirus que se excretan presentan resistencia a las condiciones ambientales, lo que aumenta el riesgo de transmisibilidad entre los niños susceptibles (2). Se ha observado que, en los primeros cinco años de vida, el 90 por ciento de los infantes desarrollan gastroenteritis por rotavirus. Alrededor del 75 por ciento de los infantes se infecta con rotavirus antes de cumplir el primer año de vida. Cerca del 50 por ciento de los niños presentan un síndrome respiratorio al inicio de la enfermedad, acompañada de fiebre moderada. Aunque se acepta que los rotavirus se transmiten por la ruta fecal-oral y por fómites contaminados, el mejoramiento de los servicios sanitarios no reduce sustancialmente la tasa de infección, por lo que muy probablemente el tracto respiratorio puede ser un factor importante para su rápida diseminación. Después de un período de incubación corto, de 24 a 48 horas, los pacientes empiezan de forma abrupta con diarrea acuosa y vómito, síntomas que conducen a la
deshidratación y ponen en riesgo su vida. Durante la fase activa de la enfermedad, se produce una enterotoxina codificada por el virus, que induce a la pérdida de agua y electrolitos. En este período, los pacientes pueden presentar hasta 30 evacuaciones por día, con espasmos de vómito variables. La enfermedad puede durar en resolverse entre uno y diez días. No obstante, en ocasiones se observan casos con un mes de duración. La severidad se aprecia más en infantes desnutridos o prematuros, y es frecuente la hospitalización para el manejo de la recuperación de los líquidos perdidos. Por tal motivo, para un mejor pronóstico de la enfermedad, se requiere contar con diagnóstico inmediato de laboratorio y asegurar un buen manejo hospitalario durante cada brote epidémico (3). EL AGENTE INFECCIOSO Los rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae, donde se incluyen nueve géneros, con la característica común de contar con un genoma segmentado. En particular, el rotavirus está constituido de 11 segmentos de RNA de doble cadena, los cuales codifican para seis proteínas estructurales y seis proteínas no estructurales. Las proteínas estructurales se arreglan en tres capas concéntricas de proteínas que protegen al genoma viral.
Doctora Cristina Rodríguez Padilla Laboratorio de Inmunología y Virología de la FCB. UANL.
Doctor Reyes S. Tamez Guerra Laboratorio de Inmunologia y Virologia de la FCB. UANL.
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La capa más externa está constituida por dos proteínas denominadas VP4 y VP7 (VP por las siglas en inglés de proteína viral), las cuales inducen de manera independiente la producción de anticuerpos neutralizantes, por lo que son consideradas de gran importancia para la protección de los infantes. A la fecha se han identificado 15 serotipos de la proteína VP7 y 13 serotipos de la proteína VP4. Los serotipos definidos por la proteína VP7 se denominan serotipos G (por ser una proteína glicosilada) y los definidos por VP4 se denominan serotipos P (por ser una proteína sensible a proteasa). Sin embargo, debido a la falta de anticuerpos monoclonales para la identificación masiva de las cepas de rotavirus en niños infectados, se ha establecido un método de RT-PCR para la identificación de los genotipos de acuerdo a los segmentos 4 y 9 que son los que codifican para las proteínas VP4 y VP7 respectivamente. En virtud de que estos genes se segregan de manera independiente durante la replicación del virus, se ha establecido un sistema binomial para la identificación de las cepas que circulan durante cada brote epidémico. De esta manera, 19 genotipos G y 28 genotipos P se han identificado entre las cepas de rotavirus. En humanos, los genotipos G más frecuentes son G1-G4 y G9, mientras que los genotipos P son P[8], P[4] y P[6]. Las combinaciones que con mayor frecuencia se aíslan de los infantes son: G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] y G9P[8] (7). Como se puede observar, los genotipos G presentan más variabilidad entre las cepas de rotavirus humano.
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VACUNAS Rotarix. Los estudios epidemiológicos que mostraron la predominancia de los genotipos G y P alentaron la producción de dos vacunas antirotavirus. Una es la vacuna monovalente denominada RotarixTM, la cual se preparó utilizando una cepa de rotavirus que se aisló de un niño con gastroenteritis en 1992, en Cincinnati, Ohio. La cepa patógena fue llamada 89-12 y presenta un genotipo dual G1P[8]. Por tal motivo, es una cepa natural con el genotipo predominante entre la población infantil (1). Esta cepa de rotavirus se adaptó a crecer en cultivo de células Vero (células de riñón de mono verde africano). Después de 33 pases, la vacuna fue probada en eficacia y seguridad en diferentes países alrededor del mundo. Actualmente se aplica en muchos países, y en virtud de que en México circulan los genotipos G1-G4 y P[8], esta vacuna se aplica desde el año 2006. Debido a la presencia del genotipo P[8], la vacuna mostró ser eficiente en la producción de anticuerpos neutralizantes en niños que se infectaban no sólo con rotavirus G1P[8] homólogo a la cepa vacunal, sino que también mostró protección contra cepas G3P[8], G4P[8] y G9P[8], lo que indica la importancia del genotipo P[8] en inducir inmunidad cruzada a cepas con diferente genotipo G. Esta vacuna se administra en dos aplicaciones, cada una con 10 millones de dosis infecciosas de cultivo celular (CCID50). La primera dosis se aplica a lactantes de 6 a 12 semanas, y la segunda dosis un mes después. Es importante señalar que la vacuna debe estar almacenada en refrigeración antes de su utilización para mantener la inefectividad de la cepa vacunal, ya que, al igual que el virus silvestre, se replica en los enterocitos maduros. RotaTeq. Otra vacuna que actualmente se aplica en diferentes países, incluidos los Estados Unidos, es la denominada RotaTeq. Esta vacuna, a diferencia de Rotarix, es pentavalente. Su preparación fue factible por las características del genoma de rotavirus, ya que es segmentado y existe la posibilidad de infectar cultivo de células con cepas de rotavirus diferentes y obtener diversas variantes, expresando en su superficie la proteína VP4 y VP7 de interés. Para su preparación, se utilizó una cepa de rotavirus del ganado vacuno (cepa WC3) y cuatro cepas de rotavirus humano, con los genotipos G1P[8], G2, G3, y G4. Es decir, los más importantes desde el punto de vista epidemiológico. Se logró producir cinco diferentes cepas de rotavirus, cuatro que expresan la proteína VP7 humana, ya sea del genotipo G1, G2, G3 y G4; la quinta cepa expresa la proteína VP4 humana del genotipo P[8]. De esta manera se desarrolló una vacuna pentavalente constituida de los cuatro genotipos G más importantes y el genotipo P, que circula en el 80 por ciento de las cepas de rotavirus. Esta vacuna se administra en tres dosis orales. Se inicia la vacunación entre la sexta y décimo segunda semana de nacido, y se continúa con la segunda y tercera dosis en intervalos de uno a dos meses (4). Es importante mencionar que en México y en los Estados Unidos, después de la aplicación de la vacuna
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Rotarix monovalente y RotaTeq pentavalente, respectivamente, los casos de gastroenteritis disminuyeron considerablemente. Antes de su aplicación, era común en cada temporada invernal que los hospitales de nuestra región se saturaran de niños con esta enfermedad, y hoy en día, un buen porcentaje de las camas de hospital se encuentran disponibles para otros síndromes no relacionados con gastroenteritis. No obstante, sabemos que es necesario mantener la vigilancia epidemiológica de este virus. Actualmente, nuestro país y la humanidad se enfrentan a un problema de salud con el virus de la influenza H1N1. Si comparamos este virus con los rotavirus, los dos tienen un genoma segmentado, y por lo tanto tienen potencial para pasar por rearreglos genéticos que involucren la aparición de nuevas variedades de los virus. Hacia nuevas variantes no existe una memoria inmunológica para neutralizar su infectividad entre la población humana. Por lo tanto, para mantener la efectividad de la vacuna, es importante asegurar que las cepas de rotavirus que circulan en nuestra región son iguales o muy parecidas a las cepas con las cuales se ha desarrollado la vacuna. En este sentido, el Laboratorio de Inmunología y Virología de la Facultad de Ciencias Biológicas de la Universidad Autónoma de Nuevo León ha mantenido un programa de vigilancia epidemiológica para monitorear las cepas de rotavirus en nuestra región, y de esta manera, estar en posibilidades de dar seguimiento a la efectividad de la vacuna de rotavirus que actualmente se aplica. Los genotipos que a la fecha se han identificado corresponden a los genotipos de la vacuna. Sin embargo, conociendo que existen diferentes factores que pueden dar lugar a la aparición de nuevas variedades, la estrategia de este programa está diseñada para dar seguimiento a las cepas de rotavirus no comunes que nos permitan participar en la alerta de un posible brote epidémico donde la vacuna pueda no ser efectiva.
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TM
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Virus en enfermedad gastrointestinal en la infancia César Adrián Martínez Longoria
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Doctor César Adrián Martínez Longoria Profesor de Infectología Pediátrica Hospital Universitario Presidente del Comité de Infecciones Jefe de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospital CIMA Santa Engracia ceadml@hotmail. com
a gastroenteritis viral es una causa importante de enfermedad y mortalidad, que afecta a todos los grupos de edad, pero con mayor frecuencia a niños en todo el mundo. Puede presentarse de manera esporádica o producir brotes o epidemias, y es responsable de la inmensa mayoría de casos en los cuales no se identifica un agente etiológico. A partir del descubrimiento de los virus Norwalk y rotavirus, en el inicio de los años 70, y el posterior desarrollo de mejores métodos diagnósticos, tanto para éstos como para otros virus causantes de enfermedades diarreicas, ha aumentado la importancia de agentes virales como causas de infecciones gastrointestinales. Los agentes virales más frecuentemente identificados en niños con gastroenteritis son rotavirus, calicivirus, adenovirus y astrovirus. Muchos otros virus también pueden producir vómito y diarrea como enterovirus, coronavirus, parvovirus B19; sin embargo, son menos comunes. A pesar de que son muchas las causas de gastroenteritis viral, la presentación, el modo de transmisión y el tratamiento de los diversos agentes tiende a ser el mismo, por lo que no es raro que lo común sea que no lleguemos al diagnóstico etiológico en gran parte de las ocasiones.
La mayoría de los padecimientos gastrointestinales causados por virus son autolimitados y en personas inmunocompetentes, y su recuperación es completa. La principal complicación se presenta relacionada con la deshidratación que se produce en estos padecimientos, y son las muertes asociadas a la gravedad de la pérdida de líquidos en el tracto gastrointestinal. EPIDEMIOLOGÍA Las enfermedades diarreicas representan un problema importante de salud pública en países en vías de desarrollo. Las estimaciones por parte de la Organización Mundial de la Salud ubican la mortalidad relacionada con enfermedades diarreicas en cerca de dos millones de decesos por año, y quedan en tercer lugar mundial como causa de muerte por enfermedades infecciosas en niños menores de cinco años de edad. Existe una tasa de ataque de 3.2 episodios de diarrea por año en niños, pero en ciertos países en desarrollo se presentan hasta doce episodios por año. En México, se reportan a la Dirección General de Epidemiología, cada año, cerca de cinco millones de infecciones intestinales por organismos no identificados, la mitad de ellas en menores
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de diez años de vida. Aunque es verdad que debido a la complejidad de las técnicas de laboratorio para identificar los agentes causales en la mayoría de los casos no detectamos el microorganismo responsable de estas enfermedades, la mayoría de ellas son producidas por virus. La presentación de las gastroenteritis virales siguen ciertos patrones. Rotavirus, astrovirus y adenovirus ocurren de manera endémica, mientras que otros tipos de virus, como norovirus, tienen presentaciones tanto de manera esporádica como en brotes. Aunque las infecciones se presentan en todas las edades, los casos más graves y las complicaciones mucho más frecuentes son en niños. Ciertos virus, como rotavirus y astrovirus, tienen mayor ocurrencia en los meses invernales, en países templados, y durante todo el año en países tropicales. Otros virus no siguen ningún patrón estacional, y las infecciones se presentan todo el año. GASTROENTERITIS AGUDAS En los casos de gastroenteritis agudas producidas por virus, la principal causa es el rotavirus, al cual le corresponden entre el 80 y el 90 por ciento de todas ellas. Éstas se presentan principalmente en niños de entre seis meses y dos años de edad; sin embargo, en países en desarrollo, se presentan incluso en menores de seis meses. La incidencia en la comunidad es de 0.2 a 0.8 episodios por niño por año, y causan la mitad de los episodios de diarrea que requieren hospitalización. En todo el mundo se presentan más de cien millones de casos; de ellos, alrededor del dos por ciento requieren hospitalización, y se presentan alrededor de 600 mil muertes. Son causa frecuente de brotes en instituciones al cuidado de niños (guarderías y hospitales). En México, cada año se presentan entre mil y dos mil relacionadas con la deshidratación por rotavirus. Estudios en México han demostrado que el costo promedio del tratamiento de un episodio de diarrea por rotavirus es de 103 dólares, lo que constituye el 86 por ciento del ingreso mensual de una familia que gana el salario mínimo. Los costos indirectos de la infección se relacionan con la pérdida de 32 horas laborales, cuatro días de atención del paciente en casa. TRANSMISIÓN La principal manera de transmisión de estos virus es por el contacto cercano de persona a persona, y más específicamente en relación con la vía fecal-oral. Otras posibilidades son a través de alimentos o agua contaminados, aunque esta vía es menos comprendida y descrita, y por medio de fómites; es decir, objetos contaminados con las partículas virales que sirven para la transmisión de las mismas, y de esta manera indirecta se infectan otros individuos, situación que es particularmente importante en instituciones y en sitios al cuidado de niños (guarderías, escuelas). Una vez que se produce la inoculación oral, los virus se dirigen a través del tracto gastrointestinal hasta alcanzar las células del intestino delgado, las cuales infectan y matan, con la consiguiente disminución en las funciones de absorción y digestión; y, por ende, al aumento de líquido
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en la luz intestinal, que se manifiesta como diarrea. A la par de estas alteraciones, pueden ocurrir desbalances en los diversos electrólitos (sodio, potasio, calcio) al afectarse los mecanismos de regulación intestinal de los mismos. De la misma manera, la diseminación de los virus a través de las evacuaciones se presenta durante la fase aguda de la enfermedad e incluso desde uno o dos días antes de manifestarse los síntomas. En ocasiones, se pueden presentar infecciones asintomáticas, y, aunque los pacientes no manifiestan enfermedad, sí pueden diseminar virus a través de las evacuaciones. Los cuadros de enfermedad tienden a ser autolimitados, y las principales causas de hospitalización y muerte en estos pacientes son la deshidratación y las alteraciones electrolíticas.
ocurrir en más de una ocasión, debido a que la infección por un serotipo deja protección contra ese serotipo pero no contra otros, aunque las infecciones posteriores tienden a ser de menos gravedad. En promedio, se presentan hasta tres eventos en los primeros dos años de vida. Las características de otros virus son menos conocidas, y similares a las descritas en rotavirus, que, por ser el virus más frecuentemente involucrado en infecciones gastrointestinales, es el prototipo de gastroenteritis viral. Los astrovirus ocurren en menos del diez por ciento de los casos hospitalizados por gastroenteritis aguda, y la mayoría de las infecciones son en niños menores de dos años. Ocurren también en brotes o de manera esporádica. Corresponden del cinco al 16 por ciento de los casos intrahospitalarios, solamente después de rotavirus.
PATOGENIA Los rotavirus poseen seis proteínas estructurales, dos de las cuales se encuentran en la cubierta externa del virus y le dan la diferenciación en serotipos. Los rotavirus se clasifican en seis grupos (A-F). La principal causa de infección en humanos es por el grupo A, que se subdivide a la vez en serotipos. La importancia del conocimiento de los serotipos radica en la predominancia de éstos por área geográfica y el cambio en los diferentes años; de esta manera, se puede decir que cinco serotipos son los que predominan en todo el mundo (G1, G2, G3, G4, G9) y de todos ellos, al serotipo G1 corresponde del 50 al 90 por ciento de todos los casos. La importancia de esto radica en la eficacia de las vacunas disponibles actualmente, que van dirigidas contra uno o cinco serotipos. La excreción del virus ocurre desde unos días antes de que se presente la diarrea, hasta 10 días después. El período desde que se adquiere la infección hasta que se manifiestan los síntomas, llamado período de incubación, es de uno a tres días. Las infecciones pueden
Los adenovirus representan entre el cinco y el diez por ciento de los casos de hospitalizaciones por gastroenteritis aguda en niños. Otros virus, como norovirus, de la familia de los calicivirus, son causas menos frecuentes de infección en niños; sin embargo, en Estados Unidos son la causa más importante de enfermedades relacionadas con alimentos, como mariscos, o con preparadores de alimentos que diseminan el virus. La presentación es en forma de brotes relacionados con la persona o el alimento contaminado o en áreas de poblaciones cerradas, como guarderías, hospitales y escuelas. Los adenovirus se relacionan también con brotes en áreas de población sin relación estacional, y ocurren principalmente en menores de seis meses de edad. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas causadas por los diversos virus son indistinguibles. Usualmente después del período de incubación, que oscila entre uno y tres días (en adenovirus puede ser tan largo como diez días), inicia la sintoma
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tología. Es común que se presente vómito como síntoma inicial de la enfermedad, con el consiguiente desarrollo de evacuaciones diarreicas, las cuales son muy líquidas, sin sangre ni moco. Se puede encontrar fiebre hasta en la mitad de los casos de gastroenteritis, la cual persiste entre uno y tres días en promedio; usualmente es de bajo grado, en la mayoría de las veces menor de 39°C. Normalmente, la fiebre y el vómito son los primeros síntomas en manifestarse; posteriormente aparece la diarrea, la cual persiste después de que ceden los primeros. Otras sintomatologías asociadas son el dolor abdominal tipo cólico, y malestar general. Las complicaciones relacionadas con los eventos de gastroenteritis aguda viral son lo que llevan al paciente a solicitar atención médica, hospitalizaciones e incluso a la muerte. Éstas también son muy semejantes entre los diferentes virus, y no es posible diferenciar la etiología. La complicación más frecuente y de mayor importancia es la deshidratación relacionada a la vez con alteraciones electrolíticas. Además de estas complicaciones, se puede presentar mala absorción de nutrientes, debido al daño que se produce en la mucosa intestinal, la cual puede ocurrir durante el evento infeccioso o posterior al mismo, persistir por semanas y manifestarse como evacuaciones líquidas, malolientes, ácidas (producen rozadura en el área del pañal), explosivas, relacionadas con la ingesta de ciertos alimentos como lácteos. Otro tipo de complicaciones más severas, como encefalitis o miositis, se han relacionado con estos virus en muy pocas ocasiones. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de gastroenteritis viral es realizado con la detección del antígeno viral en evacuaciones obtenidas durante la fase aguda de la enfermedad. La detección de rotavirus por ensayo inmunoenzimático o aglutinación de partículas de látex es sencillo y de bajo costo, con sensibilidad y especificidad del 90 al 95 por ciento. Los resultados se tienen en un par de horas. Existen otros métodos para detectar la presencia del rotavirus, como microscopía electrónica, aislamiento viral, electroforesis en gel de poliacrilamida o reacción en cadena de la polimera en tiempo real (RT-PCR), los cuales se usan en centros de investigación mas no en la práctica clínica. Otras pruebas, como la serología, no son útiles. La detección de otros virus como calicivirus o astrovirus se realizan en centros de investigación, pero no de manera generalizada. Usualmente se investigan en caso de brotes. TRATAMIENTO Los diferentes virus que producen gastroenteritis aguda no tienen un tratamiento específico para erradicarlo o detener su multiplicación. El paciente con diarrea aguda por virus se maneja de manera sintomática; es decir, de acuerdo con la valoración clínica que se realice, se repondrán las pérdidas hídricas que se presentan. Dicha reposición se puede hacer a través de soluciones con proporciones adecuadas de glucosa y electrólitos, que se
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administran por vía oral, o incluso, si se presenta mayor grado de deshidratación, con líquidos intravenosos. Además, es necesario continuar con la alimentación adecuada. En caso de alimentación al seno materno, ésta deberá continuarse al igual que si se tratara de alimentación a base de fórmula láctea. El paciente continuará con la alimentación habitual, con la restricción de alimentos o líquidos altos en contenido de azúcares, los cuales podrían agravar la diarrea. Es preferible la dieta astringente, a base de alimentos sin grasas, azúcares ni irritantes. Se debe evitar el uso de antibióticos. En caso de fiebre, se pueden manejar medicamentos antipiréticos, como paracetamol o ibuprofeno. La meta del tratamiento del paciente es evitar la deshidratación secundaria al alto gasto fecal, vómitos y rechazo a la vía oral que se presentan en los primeros días de evolución del padecimiento, así como aliviar el malestar general producido por la fiebre. PREVENCIÓN Las principales medidas de prevención de enfermedad por estos virus es evitar la adquisición de los mismos, a través de las buenas prácticas de higiene, incluido el lavado de manos y la adecuada preparación de alimentos, con énfasis en las instituciones donde se presentan brotes de infecciones por los mismos. La alimentación al seno materno brinda protección contra rotavirus y astrovirus en niños pequeños. En relación con los rotavirus, se cuenta actualmente con dos vacunas que brindan protección contra la infección severa. Dichas vacunas se administran de manera oral y no se han reportado reacciones graves a las mismas. La eficacia de las vacunas es en función de disminuir las consultas a urgencias, así como hospitalizaciones y muertes por rotavirus. La eficacia ronda el 80 ó 90 por ciento, dependiendo de los serotipos circulantes predominantes. Dichas vacunas ya se encuentran en los esquemas de vacunación de muchos países, incluido México. No existen en la actualidad vacunas disponibles contra otros virus productores de gastroenteritis aguda; sin embargo, se encuentran en investigación otras vacunas contra rotavirus y otros virus.
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Sus causas, variedades y tratamiento
Hepatitis virales (VHB), de la hepatitis C (VHC), de la hepatitis D (VHD) y de la hepatitis E (VHE) (Tabla 1).
Tabla 1. Características virológicas de los diferentes virus de la hepatitis Característica
Ana María Rivas Estilla
E Doctora Ana María Rivas Estilla Coordinadora de Posgrado Responsable del Laboratorio de Infectología Molecular Departamento de Bioquímica y Medicina Molecular Facultad de Medicina / UANL amrivas1@yahoo. ca
l hígado cumple diversas funciones en nuestro organismo, como eliminación de fármacos y toxinas, almacenamiento de energía, producción de proteínas, síntesis y secreción de ácidos biliares, formación de elementos para la coagulación sanguínea, entre otras, encaminadas todas ellas a mantener en buen estado el metabolismo del cuerpo. Cuando el hígado es afectado por agentes externos, puede producirse un proceso inflamatorio (hepatitis), el cual puede complicarse crónicamente y desencadenar una hepatitis crónica, fulminante o, en el peor de los casos, la muerte de la persona infectada. VIRUS IDENTIFICADOS Las causas de la hepatitis (inflamación del hígado) son muy variadas, e incluyen ingesta de toxinas, alcoholismo, fármacos, agentes autoinmunes, amibiasis e infecciones con agentes virales. Entre los virus que toman al hígado como órgano para reproducirse, hasta ahora han sido identificados los virus de la hepatitis A (VHA), de la hepatitis B
VHA
VHB VHC VHE
Tiempo incubación (semanas)
2-6
2-24
4-12
3-6
Presentación asintomática
50%
60%
90% 80%
Insuficiencia hepática fulminante
1/100 0
1/10 0
Bajo 20%
Evolución cronicidad
No
15%
70%
No
Evolución a Hepatocarcinoma
No
Si
Si
No
embarazadas
Las hepatitis virales son un grupo de patologías con distinto agente causal, distintas formas de contagio y manifestaciones clínicas, distinta evolución y pronóstico, y distintos tratamientos y forma de prevención. Por lo tanto, su diagnóstico específico no es tan sencillo como pudiera pensarse. Las hepatitis virales son un grupo de enfermedades presentes en todo el mundo, que afectan principalmente a la población infantil y adultos jóvenes. Dependiendo del agente viral, son más frecuentes las hepatitis por virus A y E en regiones en subdesarrollo; en cambio, las hepatitis por virus B y C tienen mayor impacto en países desarrollados. Sin embargo, por efectos de la globalización, no existen fronteras para estos virus, por lo que los virus B y C están presentes también en muchas regiones subdesarrolladas de África y Asia. La generación del conocimiento encaminado a elucidar los mecanismos mediante los cuales estos virus inducen un daño hepático, ha tenido un desarrollo notable en las últimas décadas, de tal manera que ahora sabemos cómo son, cómo se reproducen, en qué poblaciones se presentan, cómo se transmiten; y ya se están investigando nuevos fármacos para erradicarlos. ANTÍGENO AUSTRALIA Sin embargo, el conocimiento de estos agentes etiológicos fue generándose en diferentes épocas del siglo pasado. A
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pesar de que desde la antigüedad la hepatitis aguda se había identificado como una enfermedad infecciosa, y de que ya en 1943 se hablaba de una posible etiología viral, no fue sino hasta 1965 cuando el doctor Blumberg y su equipo de trabajo revolucionaron la medicina con el descubrimiento del primer marcador serológico de un virus, al cual denominaron “antígeno Australia”. Este hallazgo impulsó de manera extraordinaria y muy productiva el entendimiento de estas infecciones, y llevó a que, entre los años 70 y 90, se identificaran los principales virus responsables, y, más recientemente, los medios para prevenirlas y controlarlas. En diferentes países se fueron identificando y publicando las características de los agentes virales causantes de hepatitis. Los hallazgos científicos se sucedieron uno tras otro; se identificaron y secuenciaron los genomas virales, lo cual permitió, entre otras metas, generar las vacunas actualmente disponibles para el VHA y el VHB. Entre estos agentes, los principales son los virus de la hepatitis A, B y C. La infección viral más frecuente es la producida por el VHA. Se transmite por la boca, con manos, alimentos o agua contaminada. Se presenta en forma aguda, la mayoría de las veces con pocos síntomas. Cuando los mismos están presentes, el paciente se queja de debilidad, pérdida del apetito y fiebre. En esta etapa es difícil establecer el diagnóstico preciso; posteriormente, cuando aparece orina oscura o la piel se torna amarilla, su diagnóstico es más sencillo. La mayoría de las veces, la infección se resuelve en pocas semanas, sin tratamiento y sin medidas extremas respecto a dieta y reposo; muy pocas veces pueden aparecer complicaciones, como un cuadro fulminante que lleva a la insuficiencia hepática y a la necesidad de trasplante de hígado. Actualmente existe una vacuna efectiva para prevenirla, que puede aplicarse desde muy temprana edad. MODO DE TRANSMISIÓN La hepatitis B inicia con un cuadro agudo de duración variable Con el paso del tiempo, el VHB puede causar una infección crónica, cirrosis, cáncer del hígado, falla hepática y, finalmente, la muerte. Se transmite por sangre contaminada, con las agujas compartidas o reutilizadas, de la madre infectada al bebé recién nacido durante el parto, uso de tatuajes y durante relaciones sexuales sin protección. El período de incubación es de 45 a 160 días. Las personas infectadas, si no lo saben, pueden transmitir la enfermedad. Cuando se presentan síntomas, éstos pueden ser: ojos y piel amarillos, pérdida del apetito, náusea, vómito, fiebre, dolor de estómago o de las articulaciones, cansancio extremo. La forma aguda de hepatitis por virus B no se trata; la forma crónica se trata con combinación de drogas. Por otra parte, la hepatitis C, producida por el VHC, tiene un período de incubación de 15 a 150 días. Muy pocos de los infectados saben que tienen la infección y son portadores del virus. En la mayoría de los casos no hay manifestaciones clínicas en los primeros años de la infección. Sin embargo, la enfermedad avanza y puede desarrollar cronicidad, cirrosis, falla hepática y cáncer de hígado, que
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pueden tardar muchos años en desarrollarse y ocasionar la muerte. Aunque en la actualidad se realizan muchos esfuerzos y se genera gran cantidad de conocimientos acerca de los mecanismos utilizados por el virus para permanecer en los sujetos infectados y evadir al sistema inmune, aún no hay una vacuna efectiva contra el virus de la hepatitis C. Este virus puede ser transmitido por transfusiones sanguíneas, agujas contaminadas, transmisión de madrea a hijos, cepillarse los dientes o tatuarse con material contaminado y contacto sexual, entre las principales. Actualmente no hay un tratamiento específico contra el VHC. La única terapia disponible es el uso de interferón pegilado y ribavirina, cuyo objetivo es mantener controlada la replicación del virus para evitar el daño progresivo del hígado, pero este tratamiento es muy agresivo para el organismo.
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FORMAS EVOLUTIVAS En el caso de la hepatitis B, una vez que se pudo disponer de pruebas serológicas para identificar la presencia del virus, se logró en corto tiempo conocer ampliamente la historia natural de la hepatitis, confirmando que este agente viral es responsable de diversas formas evolutivas, que pueden ir desde hepatitis aguda hasta crónica, sintomática y asintomática, e inclusive llegar a provocar cáncer del hígado (CHC). También fue posible completar el conocimiento acerca de sus diferentes formas de transmisión, factores de progresión, así como su epidemiología local y mundial, y se logró desarrollar y aplicar una vacuna efectiva contra este virus. Las pruebas serológicas diagnósticas evolucionaron desde los inicialmente simples y poco sensibles ensayos de primera generación, seguidos de pruebas de radioinmunoensayo y del ensayo inmunoenzimático (EIA), de gran sensibilidad y especificidad, hasta llegar en la actualidad a las pruebas de biología molecular, que permiten no sólo identificar el genoma del virus, sino que además permiten cuantificar los virus presentes y también identificar sus variantes genotípicas, en muestras biológicas, así como contar con metodologías muy precisas y rápidas para el diagnóstico y monitoreo de los pacientes infectados. Gracias a todo este conocimiento, a su aplicación en los pacientes y a su traducción en políticas públicas adecuadas, la frecuencia de las hepatitis virales ha disminuido en general en el mundo, aunque éstas continúan siendo problemas mundiales de salud, ya que las medidas de prevención y control no se aplican ampliamente en todas las poblaciones susceptibles.
MEDIDAS PREVENTIVAS En resumen, las hepatitis virales pueden presentarse como un problema que se soluciona en forma espontánea o que, en el peor de los casos, puede llegar hasta el trasplante de hígado o la muerte. Afortunadamente, existen medidas generales que pueden ayudar, como, por ejemplo: a) Evitar conductas sexuales y adictivas riesgosas. b) Mantener la higiene de las manos y de nuestros alimentos. c) Asegurarnos de que el agua que consumimos sea potable. d) Controlar las transfusiones sanguíneas. e) Examinar a mujeres embarazadas para descartar que padezcan estas enfermedades. f) Vacunar a las personas susceptibles.
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Herpesvirus humanos: muchas enfermedades en una familia Félix Héctor Rositas Noriega
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os herpesvirus humanos pertenecen a la familia Herpesviridae. Tienen características en común, como su latencia, su afección a humanos en periodo de inmunosupresión e inmunocompetencia. Pueden producir afección a diversas áreas, desde mucosas hasta tejido linfoide y sistema nervioso central. La identificación y diagnóstico temprano disminuyen la morbilidad por este virus. Tienen un genoma DNA lineal, de doble cordón; una cápsula icosaédrica rodeada por un tegumento proteico y un manto. Sus diámetros varían de 120 a 300 nanómetros. Su homología genómica entre los virus herpes simple 1 (VHS-1) y virus herpes simple 2 (VHS-2) es de aproximadamente 50 por ciento. Sin embargo, hay proteínas específicas para cada uno de ellos, que permiten su diferenciación. VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 (VHS-1) Los virus herpes simples tipo 1 se encuentran ampliamente diseminados en el mundo, y su seroprevalencia es elevada. El 90 por ciento de los adultos tienen anticuerpos contra el VHS-1 al llegar a la quinta década de vida. La seroprevalencia es mayor en grupos poblacionales de menor nivel socioeconómico y en países subdesarrollados. La persona se infecta con el VHS-1 al tomar contacto con el virus presente en lesiones o secreciones de individuos enfermos o excretores asintomáticos. Principalmente infecta la piel y mucosa facial, aunque también puede dar manifestaciones genitales y del SNC. La vía de entrada es a través de la mucosa oral, generalmente sin síntomas. Los virus siguen las terminaciones nerviosas que inervan la zona y viajan por los axones hasta las neuronas ganglionares (trigémino), donde permanecen en estado de latencia. Ciertos estímulos pueden desencadenar este virus, como el estrés, trauma local, fiebre, infecciones, inmunosupresión (uso de esteroides, diabetes, trasplantes, etcétera) los cuales reactivan el VHS-1 y se manifiestan como un herpes labial o sólo se excretan en forma asintomática por la saliva. El cuadro clínico es característico: se inicia como una área hipersensible (sensación de quemadura, hormigueo o dolor local) seguida por la aparición de lesiones múltiples con vesículas que confluyen y son muy dolorosas. El período de incubación varía desde uno a 15 días, y puede acompañarse de fiebre, odinofagia (dolor en garganta) y puede afectar la mucosa oral y la porción anterior de lengua y paladar duro, adenopatías cervicales o submaxilares. El cuadro clínico dura de cinco a 14 días, y la excreción de virus sigue hasta la desaparición de las vesículas.
Pueden ser contagiosas al contacto. Las infecciones recurrentes son clínicamente menos graves que las de primera vez, y comprometen principalmente la piel y no la mucosa. El tratamiento suele ser sintomático; en pacientes con recurrencia o afección severa, se puede utilizar aciclovir en crema o vía oral, y enjuagues orales con bicarbonato para aliviar los síntomas. En general es una enfermedad benigna; su recurrencia requiere acudir con el médico, para valorar la situación y ver aspectos relacionados con los factores desencadenantes y el uso de antivirales preventivos. VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 2 (VHS-2) El VHS-2 es la principal causa del herpes genital (enfermedad de transmisión sexual); sin embargo, se reconoce que hasta el 50 por ciento del primer episodio puede ser por VHS-1. En el mundo, la prevalencia es cercana al 20 por ciento, y es mayor en mujeres. Esta prevalencia está en relación con la actividad sexual previa, y varía notablemente entre los diferentes grupos de la población estudiada.
Doctor Félix Héctor Rositas Noriega Profesor de la Coordinación de Infectología /Hospital Universitario “José Eleuterio González” fhrositas@gmail. com
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La afección genital por herpes virus simple tipo 1 y 2 es indistinguible por la clínica. La infección se transmite por el contacto directo con lesiones o con secreciones infectadas. Éstas llegan a través de los nervios a las neuronas a nivel sacro, y permanecen ahí en estado de latencia. Los desencadenantes de este virus son la menstruación, trauma local, fiebre, infecciones, inmunosupresión, etcétera. Al activarse, viaja a través de las neuronas y se elimina por vía vaginal o el semen, lo que a veces, se acompaña de manifestaciones clínicas. Al igual que el VSH-1, la primoinfección y la recurrencia son infecciones localizadas sin participación de la viremia En el herpes genital, tras un período de incubación de dos a 20 días, se observan vesículas múltiples, agrupadas, dolorosas, sobre una base roja, que se ulceran y luego cicatrizan lentamente. Pueden afectar genitales externos (vulva vaginal, el glande); pueden acompañarse de ataque al estado general, fiebre, adenopatías inguinales y cefalea. Estas manifestaciones pueden durar de dos a tres semanas. En las recurrencias, hay menos lesiones, más localizadas y desaparecen en un lapso de siete a diez días, mientras que el virus no se excreta por más de cinco días. Es una enfermedad altamente molesta, dolorosa y contagiosa, que debe obligar a consultar al médico para su consejería y tratamiento adecuado con antivirales (aciclovir o valaciclovir). Es importante mencionar que entre más temprano se inicie el tratamiento, el pronóstico es mejor. El diagnóstico es clínico. Se pueden hacer raspados de las lesiones para corroborar la presencia del virus (prueba de Tzanck). Sin embargo, para el diagnóstico etológico específico de las lesiones activas, se requiere de métodos moleculares (reacción en cadena de la polimerasa) la cual resulta costosa y poco práctica. El tratamiento es el mismo. La serología sólo es útil para estudios de seroprevalencia y para identificar a individuos susceptibles, ya que en las reactivaciones también se puede elevar la IgM. La mayoría de las pruebas comerciales presentan una alta reactividad cruzada entre HSV-1 y HSV-2; su interpretación debe ser por un médico clínico especializado, con el fin de recibir consejería y tratamiento preventivo o definitivo en caso de requerirse. Es importante mencionar que esta enfermedad puede afectar a los neonatos con una alta tasa de mortalidad, por lo que la embarazada con este problema debe recibir atención profesional adecuada. No existe una vacuna contra la infección por VHS-1 y VHS2. VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 3 (VHS-3) VIRUS VARICELA-ZOSTER (VVZ) El virus varicela-zoster es el agente causal de la varicela y del herpes zoster. La varicela es una enfermedad generalizada, altamente contagiosa y de curso benigno en la infancia. Se presenta generalmente en niños menores de diez años, a fines del invierno e inicio de la primavera. En nuestro país, el 10 por ciento de los adultos permanece susceptible a la infección. zoster. El virus se adquiere en forma respiratoria, al contacto con un enfermo en fase activa. Una vez
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en las vías respiratorias, el virus se multiplica en la mucosa respiratoria y viaja por la sangre al sistema retículo endotelial, para luego pasar a los órganos que daña, como la piel, SNC y pulmones. Tiene un período de incubación de 7 a 21 días, y se presenta con fiebre moderada, malestar general, mialgias y lesiones en diferentes estadios, que progresan a vesículas y luego a costras. Comienzan típicamente en el cuero cabelludo y tronco, y se diseminan a las extremidades proximales. El paciente es contagioso desde dos días antes de la aparición de las lesiones, y hasta que la última vesícula se convierta en costra. Se ha asociado con la parálisis facial periférica. Las posibles complicaciones son: sobreinfección de lesiones por Streptococcus B hemolítico grupo A (fasceitis necrotizante) y Staphylococcus aureus, infección viral del sistema nervioso central y neumonìa (asociada a tabaquismo en forma importante) La varicela es una enfermedad cuyo comportamiento es más agresivo y de mayor morbi-mortalidad en adultos y en personas inmunocomprometidas, como personas con cáncer, quimioterapia, infección por VIH /SIDA y leucémicos así como embarazadas. Existe tratamiento eficaz si se atiende en forma oportuna con Aciclovir y en forma tópica con soluciones secantes, así como si se está alerta ante cualquier posible complicación para su tratamiento específico. Existe una vacuna disponible tanto para niños como para adultos que deseen aplicársela (siempre y cuando no hayan tenido la infección previa y no tengan anticuerpos protectores). El herpes zoster, también causado por este virus, es una enfermedad localizada en algún dermatoma (distribución del nervio afectado); se presenta característicamente en mayores de 60 años que previamente se
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infectaron con varicela. Pueden desencadenarlas los mismos factores descritos para VHS-1 o sin causa aparente. Generalmente inicia con parestesia, prurito o dolor en un dermatoma, de uno a tres días antes de que se presenten las lesiones vesiculosas sobre un fondo eritematoso, de iguales características clínicas a las descritas en la varicela, pero circunscritas a una región. Puede afectar cualquier nervio, incluidos los faciales. La principal complicación es la neuralgia posherpética, consistente en un dolor residual atribuido a la afección del nervio, que puede presentar dolor intenso y de larga duración; se puede manejar con diversos analgésicos, aunque en ocasiones es necesario aplicar desinflamatorios directamente en el nervio, para disminuir el dolor. El diagnóstico de la varicela y del herpes zóster es clínico. El tratamiento de las infecciones graves por VVZ se realiza con aciclovir. Actualmente existe una vacuna para su prevención, disponible en EUA, y es indicada en mayores de 60 años con factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad. VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 4 (VHS-4)- VIRUS EPSTEIN-BARR El Virus Epstein-Barr debe su nombre a dos de sus descubridores. Es el agente causal más común del síndrome de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos positivos. Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, faringitis, adenomegalias y linfocitos atípicos en la sangre, y puede desencadenar un rash (afeccion en piel) posterior a la administración de antibióticos (como la ampicilina). Es un virus benigno; sin embargo, se vincula con diversos tumores de los seres humanos, como carcinoma nasofaríngeo, linfoma de Burkitt, enfermedad de Hodking. Su diagnóstico puede hacerse con la sospecha clínica y corroborarlo con métodos serológicos específicos y métodos moleculares. No existe un tratamiento antiviral específico. No existe vacuna contra el EBV. VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 5 (VHS-5) - CITOMEGALOVIRUS El VHS-5 es de alta prevalencia en nuestro medio; su importancia radica en que puede reactivarse en inmunosupresión, como trasplante, Virus de Inmunodeficiencia Humana, y puede causar condiciones catastróficas en estas condiciones. Sin embargo, su espectro es muy amplio y puede presentarse en forma benigna en pacientes inmunocompetentes, y manifestarse en forma de síndrome de mononucleosis infecciosa (indistinguible por clínica al causado por VEB), caracterizado por afección faríngea, adenomegalias, fiebre, ataque al estado general, dolor articular y rash. La transmisión es por contacto con secreciones orofaríngeas, orina, secreciones vaginales, semen, leche materna, lágrimas, heces y sangre. La infección por este virus es sistémica: se multiplica prácticamente en todos los órganos, y se excreta en todas las secreciones corporales. El daño celular es por acción directa de la replicación viral y de la respuesta inmune, y genera células gigantes (citomegálicas). La infección primaria y la reactivación generalmente son libres de síntomas.
El diagnóstico de la infección por CMV se realiza mediante el aislamiento del virus en cultivos celulares o por técnicas moleculares (PCR). En la actualidad, se tiene la detección de antigenemia de la proteína pp65 del tegumento viral en neutrófilos de sangre periférica. La alta sospecha clínica y el diagnóstico temprano es mandatorio para el buen pronostico del paciente; el tratamiento es a base de ganciclovir (en forma IV) o de valgancioclovir (en forma oral). VIRUS HERPES HUMANO 6 - EXANTEMA SUBITO En 1986 se identificó en leucocitos de sangre periférica el HHV-6. Existen dos tipos: A y B, este último asociado al exantema súbito. Tiene distribución mundial. La seroprevalencia en adultos es alta, y los mayores títulos se encuentran en pacientes con infecciones por EBV o CMV y en pacientes con el síndrome de fatiga crónica (probablemente por reactivación viral). El exantema súbito se caracteriza por afección del tronco de un exantema macular para después diseminarse a las extremidades y a la cara. Puede acompañarse de adenopatías cervicales, de esplenomegalia y de compromiso del SNC, lo que ocasiona convulsiones. La recuperación es completa, aunque hay casos de hepatitis fulminante. El diagnóstico se realiza documentando pruebas serológicas mediante anticuerpos y técnicas moleculares de PCR, aunque en la mayoría de los exantemas súbito no es necesario realizarlo. El tratamiento es sintomático en la mayoría de los casos, y sólo se valora el tratamiento antiviral en pacientes inmunosuprimidos. No se dispone de vacuna.
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VIRUS HERPES HUMANO 7 En 1990, se aisló el HHV- 7 de linfocitos T CD4 activos en sangre periférica, y hasta ahora se han identificado cinco cepas. Su prevalencia exacta se encuentra en estudio. Su papel en las infecciones en el humano aún no es claro. Su principal sitio de replicación es la glándula salival. No existen tratamientos ni vacuna de eficacia comprobada para este virus. VIRUS HERPES HUMANO 8-SARCOMA DE KAPOSI El virus herpes humano 8 (HHV-8) es causante del sarcoma de Kaposi (KSHV). Se detectó en 1994, en pacientes con SIDA que presentaban esta patología. Se ha asociado a carcinomas de células escamosas y basales en pacientes transplantados con tratamiento inmunosupresor, pero no está confirmada su participación. El sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular maligna. Se caracteriza por la aparición de lesiones nodulares violáceas, de rápida evolución, principalmente en piernas y cara. En las formas agresivas, se desarrolla una enfermedad generalizada que afecta a mucosas, ganglios, glándulas salivales, entre otros. Su pronóstico dependerá del tipo de presentación, localización, y de sus enfermedades contribuyentes. El mejor tratamiento del Sarcoma de Kaposi en pacientes con VIH/SIDA es la reconstitución del sistema inmune del paciente, como se ha observado con el uso de la terapia antirretroviral HAART en seropositivos para HIV. En pacientes seronegativos para VIH se deberá tratar con quimoterapia o radioterapia, según amerite el caso. No se dispone de antivirales ni de vacuna. SARCOMA DE KAPOSI
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Aunque no se ha encontrado relación entre el tipo de VPH y la severidad de la enfermedad, los niños infectados con el VPH-11 parecen tener obstrucción de la vía aérea más tempranamente, lo que amerita, en algunos casos, de traqueostomía, la cual se asocia a mal pronóstico, ya que favorece la diseminación de la enfermedad a la vía aérea inferior.1,5,6 EPIDEMIOLOGÍA Aunque esta patología puede afectar a personas de cualquier edad, durante la infancia comúnmente se diagnostica entre los dos y cuatro años. La incidencia de la JORRP se estima que es de 4.3/100,000 habitantes. La mayoría de los pacientes con JORRP cuentan con el antecedente de ser primogénitos, producto de madres jóvenes con presencia de VPH genital, así como de nivel socio-económico bajo, con tabaquismo, alcoholismo, y el antecedente de radiación y/o intubación endotraqueal.1,2,7 Aunque en la JORRP no hay predominio de sexo, en la forma adulta afecta más frecuentemente al sexo masculino con una relación de 2:1 a 4:1.2,8,9
Papilomatosis Respiratoria Recurrente Juvenil Gerardo C. Palacios Saucedo María C. Ayala de la Cruz Julio C. Serna Hernández Cristina Rodríguez-Padilla
PATOLOGÍA Y PATOGÉNESIS Las lesiones papilomatosas tienen una coloración de rosada a blanquecina; pueden ser sésiles o pediculadas, e histológicamente se presentan como una masa pediculada con proyecciones de epitelio escamoso estratificado no queratinizado, que es sostenido por un estroma altamente vascularizado. El grado de atipia puede ser un signo de tendencia premaligna. Se ha descrito una asociación entre la mutación del gen p53 y la coinfección de VPH 11 y 16 con el carcinoma metastásico de células escamosas.7
Departamento de Pediatría e Infectología Pediátrica, Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades No. 25 y Centro de Investigación Biomédica del Noreste, Instituto Mexicano del Seguro Social. Fidel Velásquez y Lincoln S/N Colonia Nueva Morelos, Monterrey, Nuevo León, México, C.P. 64320. Teléfono y Fax: (52) 81-83714100 Ext. 41315. palsaugc@gmail. com
DEFINICIÓN a Papilomatosis Respiratoria Recurrente Juvenil (JORRP por sus siglas en inglés, Juvenile-Onset Respiratory Recurrent Papilomatosis) es la neoplasia laríngea benigna más frecuente en los niños, y su principal manifestación es la dificultad respiratoria debida a las lesiones exofíticas que causa en la vía aérea.1-3
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ETIOLOGÍA La JORRP es causada por el Virus del Papiloma Humano (VPH), el cual establece una infección latente en la capa basal del epitelio respiratorio, principalmente de transición. El VPH es un virus DNA de doble cadena, no envuelto y con cápside icosaédrica. Aunque se han identificado más de 100 tipos, los más comunes en la vía aérea son el 6 y 11, los cuales son también frecuentes en lesiones genitales.1,4,5
Doctora María C. Ayala de la Cruz Profesor Invitado Laboratorio de Inmunología y Virología Facultad de Ciencias Biológicas / UANL
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Doctor Julio C. Serna Hernández Otorrinolaringólogo Medico adscrito al Hospital de Especialidades No. 25 IMSS Profesor Titular de Otorrinolaringologia de pre grado de la Universidad de Monterrey Profesor adjunto de Otorrinolaringologia de la Residencia de Otorrinolaringologia en el Hospital de Especialidades No. 25 del IMSS
Doctora Cristina Rodríguez Padilla Laboratorio de Inmunología y Virología Facultad de Ciencias Biológicas Universidad Autónoma de Nuevo León anitapuente4@ hotmail.com
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Papilomatosis en cuerdas vocales.
Las lesiones ocurren más frecuentemente en los sitios donde el epitelio escamoso y el ciliado se encuentran yuxtapuestos, como ocurre en la superficie nasofaríngea del paladar blando, la línea media de la cara laríngea de la epiglotis, los márgenes superiores e inferiores de los ventrículos, la superficie de las cuerdas vocales, la carina y el árbol traqueobronquial. Debido a esto, los sitios más frecuentemente involucrados son la cavidad oral, la laringe, la tráquea y los bronquios. La lesión del epitelio ciliado es reparada con metaplasia hacia un epitelio escamoso, creando una zona de unión del epitelio escamoso con el ciliar, lo que favorece nuevas implantaciones de lesiones papilomatosas. Aunque el compromiso extra-laríngeo ha sido identificado en alrededor del 30 por ciento de los niños y en 16 por ciento de los pacientes adultos, el 95 por ciento de los niños con JORRP presentan lesiones en las cuerdas vocales, y el 43 por ciento en la tráquea.7,9 El desarrollo de la papilomatosis también se ha relacionado con estados de alteración en la inmunidad celular.1,3 Debido a que el desarrollo del sistema inmune inicia tempranamente durante la vida fetal, alrededor de la semana 20 de gestación, se ha sugerido la participación directa de la inmunidad mediada por células en los mecanismos defensivos de la mucosa del tracto respiratorio contra el VPH, lo cual ha contribuido al creciente interés en el estudio del tratamiento modulador del sistema inmune celular en defensa contra el VPH. Anticuerpos contra el VPH se han demostrado especialmente en la JORRP. Los factores de riesgo inmunogénicos en la JORRP han sido estudiados, y se ha sugerido que hay una relación entre el HLA DRB1*0301 y una mayor susceptibilidad para contraer JORRP. No obstante, los defectos en el sistema inmune humoral parecen no dar una predisposición a la infección por VPH.1,10 CUADRO CLÍNICO Los síntomas más comunes de la JORRP se relacionan con la obstrucción de la vía aérea; en consecuencia, es común
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que a los pacientes con JORRP se les diagnostique, erróneamente, asma, croup laríngeo o bronquitis crónica. La tríada clínica característica de la JORRP consiste en disfonía progresiva, estridor laríngeo y dificultad respiratoria. Así, la mayoría de los pacientes presenta algún grado de disfonía, y el estridor es el segundo síntoma en frecuencia. Con menor frecuencia, los pacientes cursan con tos crónica, neumonía recurrente, disnea y disfagia.1,3,8 La JORRP es una de las lesiones benignas en otorrinolaringología que pueden presentarse en los servicios de urgencias. Los pacientes llegan a estos servicios con dificultad respiratoria severa, literalmente “ahogándose”, por lo que tienen que ser sometidos a resección quirúrgica de emergencia, lo cual puede incrementar la morbilidad relacionada con el acto quirúrgico. Debido a que el estridor es un signo clínico que refleja el estado de permeabilidad de la vía aérea, es considerado como una de las primeras manifestaciones de recurrencia o empeoramiento de la enfermedad. Por lo tanto, puede ser utilizado como un signo de alerta por los familiares o el mismo niño, que les podría permitir acudir tempranamente a un centro hospitalario al modificarse o incrementarse, aun antes de que haya dificultad respiratoria.1,3,6,10 Desde el punto de vista clínico, la JORRP es más severa que la forma adulta de la enfermedad, sobre todo en cuanto al número de resecciones quirúrgicas que los pacientes requieren por año.2,9,10 Así, los niños menores de tres años con JORRP tienen un riesgo 3.6 por ciento mayor de requerir más de cuatro resecciones quirúrgicas al año, lo cual da lugar a una mayor morbilidad, principalmente por el involucro de la laringe. En los Estados de Unidos de América se reportan alrededor de dos mil 354 casos nuevos por año y cinco mil 970 casos activos, los cuales requieren 16 mil 594 procedimientos quirúrgicos en un periodo de un año, lo cual da un costo anual de 150 millones de dólares, aproximadamente.2,8-10
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No hay lesión. Presencia de una lesión superficial (lesión papilomatosa a nivel de mucosa). Presencia de una lesión levantada (lesión papilomatosa que sobresale en menos de 2 mm en relación a la mucosa adyacente). Presencia de una lesión voluminosa (lesión papilomatosa que sobresale 2 ó + mm en relación a la mucosa adyacente). El otorrinolaringólogo clasifica una lesión como superficial, levantada o voluminosa, con el uso de un microscopio con aumento 400X durante la laringoscopia directa. Con esta escala morfológica, el paciente puede tener un valor mínimo de 0 y máximo de 75, de acuerdo a la severidad de su enfermedad. TRATAMIENTO En la actualidad no hay tratamiento que permita erradicar la JORRP. Esto se debe a que, a pesar de la remoción quirúrgica total de los papilomas, el VPH permanece latente en el tejido adyacente.1,5 La norma actual de tratamiento es la remoción quirúrgica de las lesiones con preservación de la anatomía de las estructuras comprometidas. Los métodos quirúrgicos más utilizados son: (1) El láser CO2. Éste ha superado a los instrumentos fríos en el tratamiento de la JORRP, porque vaporiza las lesiones con precisión y con sangrado mínimo, y disminuye así el daño a las cuerdas vocales. (2) El láser KTP (“potassium-titanyl-phosphate”) y de Argón. (3) La microdebridación endoscópica. Algunos han reemplazado el uso del láser por este método.1,10,12-15 DIAGNÓSTICO A pesar de que las lesiones papilomatosas inician tempranamente en la lactancia, el diagnóstico se establece tardíamente, habitualmente entre los dos y cuatro años de edad. No se sospecha esta enfermedad, porque el niño tiene manifestaciones clínicas leves y ocasionales, tales como disfonía, tos y estridor laríngeo. Estos síntomas se presentan sobre todo durante las temporadas frías del invierno o se exacerban cuando se presentan infecciones virales de las vías respiratorias.1,3,8 En la mayoría de los casos, el diagnóstico se establece definitivamente a través de una laringoscopía directa, idealmente una nasofibroendoscopía. Este procedimiento es útil no sólo para establecer el diagnóstico macroscópico, sino también para la resección de las lesiones y su envío para su evaluación anatomopatológica y para la determinación del tipo de VPH que participa a través de métodos moleculares, tales como PCR e hibridación reversa.3,4,5,10 La firboendoscopía o la laringoscopía bajo anestesia también permiten establecer la severidad y extensión de la JORRP. Para esto se ha utilizado la escala morfológica de Derkay,11 en la que se determinan visualmente los sitios anatómicos con presencia de lesiones. A cada sitio se le asigna un valor numérico de acuerdo a la presencia o no de lesiones y a la severidad de las mismas como sigue:
Láser CO2.
Los niños deber ser sometidos a resección quirúrgica en diferentes circunstancias, entre las que están: (a) Una luz glótica menor a 30 por ciento. (b) Lesiones papilomatosas mayores de 5 mm. (c) Incremento en la severidad de la disfonía en un periodo igual o menor a un mes.
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(d) La presencia de estridor en reposo sin otra causa aparente. (e) Cuando el paciente presenta signos de dificultad respiratoria.1,10 Junto con la remoción quirúrgica de las lesiones, algunos pacientes requieren de lo que se conoce como terapia adyuvante. Los criterios más aceptados para el inicio de terapia adyuvante son: Requerimiento de resección quirúrgica en más de cuatro ocasiones al año. Compromiso distal de la enfermedad. Crecimiento rápido de las lesiones con compromiso de la vía aérea. En el manejo adyuvante de la JORRP se han utilizado diferentes tratamientos, la mayoría de ellos dirigidos a buscar un efecto inmunomodulador o un efecto antiviral, pero con resultados variables.1,10,16-18 El indol-3-carbinol disminuye hasta en 75 por ciento el crecimiento de los papilomas. Sin embargo, se han reportado algunos efectos adversos con su uso a largo plazo, tales como crisis convulsivas, cefalea, ataxia y osteopenia.1,10,18-20 ESTUDIO PILOTO En un estudio piloto de cuatro pacientes con JORRP severo, tratados con Ribavirina, se reportó una mejoría parcial en dos pacientes y completa en los otros dos. Sin embargo, en otro estudio de 20 pacientes no se observó mejoría comparada con el manejo exclusivamente quirúrgico, además de que se han reportado efectos secundarios como cefalea, fatiga, anemia, y efectos teratogénicos con esta droga.18 El uso del interferón se ve limitado debido a los efectos secundarios que condiciona, como son disfunción renal y hepática, desmielinización y disminución en el crecimiento infantil.21 El Cidofovir se ha utilizado como terapia adyuvante al manejo quirúrgico en la JORRP, administrándolo de forma intralesional mensualmente por seis meses. Sin embargo, su uso intravenoso se ha asociado con nefrotoxicidad y uveitis, así como con carcinogenicidad.16,22
Terapia fotodinámica.
La terapia fotodinámica utiliza agentes fotosensibilizantes, como ether dihematoporfirina o M-tetra-hidroxifenil-clorano, los cuales tienen afinidad por tejidos con división celular rápida como los papilomas. Se aplican de forma intravenosa 24 horas antes de la intervención quirúrgica´, en la cual se utiliza un sistema láser que emite luz roja de 630nm, lo que provoca una estasis vascular local con destrucción tumoral. Sus principales limitantes son la fotosensibilidad que desencadena y que requiere que el paciente evite la exposición a la luz solar por 6 a 9 meses.17,18 Los extractos dializables de leucocitos, también conocidos como factor de transferencia, han sido utilizados para el tratamiento de la JORRP también con un enfoque inmunoestimulador.23-25 Se ha demostrado que los resultados con las terapias adyuvantes dependen del tiempo y la agresividad de la enfermedad.10,18 Además, se ha observado que un intervalo corto entre el diagnóstico y el inicio de una terapia adyuvante se ha asociado con una mayor probabilidad de obtener una remisión completa de la enfermedad.10,16,18 PRONÓSTICO La JORRP es una enfermedad que presenta una elevada morbilidad y un impacto socioeconómico importante, principalmente debido a la falta de una modalidad de tratamiento efectiva para erradicarla. Debido a la característica formación de lesiones exofíticas en la vía aérea, que disminuyen la luz de la glotis, se recude la ventilación, lo cual limita las actividades físicas, recreativas, de comunicación, escolares, etc. Además, una luz glótica estrecha o nula implica un mayor riesgo en el evento quirúrgico, dada la dificultad técnica que implica para la intubación orotraqueal por parte del médicó anestesiólogo. Debe enfatizarse que debido a la naturaleza crónica de esta patología, estos pacientes requieren de un abordaje multidisciplinario a largo
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plazo, con apoyo del pediatra, del otorrinolaringólogo, del inmunólogo, del psicólogo y del foníatra.1,5,7,8,10 PREVENCIÓN La JORRP es una enfermedad crónica con una elevada morbilidad a largo plazo y para la cual no existe un tratamiento realmente efectivo. Aunque el enfoque del manejo de esta patología está cambiando del tratamiento a la prevención, se requerirán años para determinar sí las estrategias de prevención son efectivas para limitar la diseminación de esta enfermedad.10 No obstante, la disponibilidad actual de una vacuna cuadrivalente que incluye los genotipos 6, 11, 16 y 18, representa la primera posibilidad en la historia de prevenir no sólo el cáncer cervical, sino también otras enfermedades relacionadas con el VPH. Esta vacuna ha demostrado una elevada inmunogenidad para la prevención de enfermedades genitales relacionadas con el VPH. Existe también una vacuna divalente que incluye los tipos 16 y 18, los más frecuentemente involucrados en cáncer cervical y de cabeza y cuello. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on Immunization Practices) han recomendado la aplicación de la vacuna cuadrivalente a mujeres después de los nueve años de edad en tres dosis (días 0, mes 2 y mes 6).10,26,27 Hasta el momento no ha sido indicada para la prevención de la JORRP, y aunque sería esperada una reducción en la incidencia de la misma, se desconoce si en un futuro jugará un papel en su profilaxis.
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La sangre y los virus: la guerra sin final
David Gómez Almaguer
E Doctor David Gómez Almaguer Jefe de Hematología Hospital Universitario / UANL. dr_gomez@terra. com.mx
l ingeniero Fernández no sabía que su muerte se acercaba cada vez más. Su trabajo como agrónomo lo había llevado al campo en época de lluvias. Lo mismo pasaba cada año. En esta ocasión se descuidó, y los mosquitos no perdonaron; lo atacaron durante varios días. Un año atrás, al regresar a casa, había padecido fiebre, dolores óseos y musculares. Éstos habían sido los más fuertes de su vida. A pesar de ello, había logrado recuperarse en una semana, ingiriendo agua y calmando el dolor con medicamentos comunes y corrientes. En esta ocasión, inició con fiebre alta y dolor: la misma historia. Sin embargo, las medidas tomadas en casa no fueron suficientes. Su esposa y sus dos hijos se alarmaron y lo trasladaron a un hospital. Tres días después le informaron el diagnóstico: dengue hemorrágico. Esto implicaba la misma infección, que, al regresar, provocaba ahora complicaciones en la sangre, además de la inflamación. Los médicos intentaron, trataron, lucharon, pero la suerte del ingeniero no fue buena: su cuerpo cedió ante los embates de la inflamación y la hemorragia. La muerte era inevitable. Un virus fue el responsable; un mosquito,
el trasmisor; un sistema preventivo de salud, que falló…. el resultado: una viuda y dos huérfanos. LOS VIRUS, PARÁSITOS INTRACELULARES Como se puede observar, los virus son cosa seria. Inicialmente, los virus fueron descritos como “agentes filtrables”. Son pequeños. Su tamaño les permite pasar por los filtros diseñados para retener a las bacterias. Al revés de lo que ocurre con la mayor parte de las bacterias, hongos y parásitos, los virus son unos parásitos intracelulares obligados; es decir, dentro de la célula, y para replicarse dependen de la maquinaria bioquímica de esta célula. Asimismo, la replicación de los virus ocurre más por ensamblaje de sus componentes individuales que por fisión binaria. El virus más simple está formado por un genoma de ARN o ADN empaquetados dentro de un cascarón protector de proteínas y, en algunos virus, también por una membrana. Los virus carecen de la capacidad de producir energía o sustratos; no pueden fabricar sus propias pro-
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teínas ni tampoco son capaces de replicar su genoma independientemente de la célula huésped. Para utilizar la maquinaria bioquímica de la célula, el virus debe adaptarse a las reglas bioquímicas que la gobiernan. La mutación y la selección han optimizado la estructura física y la genética de los virus, para que éstos puedan infectar al ser humano y a otros huéspedes. Para conseguirlo, el virus debe ser capaz de transmitirse a través de unas condiciones ambientales potencialmente duras; debe atravesar la piel y otras barreras protectoras del huésped; adaptarse a su maquinaria bioquímica, para poder replicarse, y escapar de los fenómenos de eliminación originados por la respuesta inmunológica del huésped. El conocimiento de las características estructurales, tamaño, morfología, tipo y estructura del ácido nucleico de un virus permite entender sus modos de replicación, propagación y causa de enfermedad, al igual que sus fortalezas y debilidades. LA SANGRE ES UN JUGO MUY ESPECIAL La sangre tiene mecanismos de defensa que permiten atacar a los virus, detenerlos, bloquearlos y eliminarlos. Si este sistema de defensa no existiera, la humanidad ya hubiera desaparecido. Las células responsables son los llamados glóbulos blancos o leucocitos, y de éstos, los responsables directamente de formar una barrera antiviral son linfocitos y monocitos o macrófagos, los cuales pueden defendernos e incluso recordar y guardar en su memoria los organismos que intentaron invadir el cuerpo que defienden. Por ello existen las vacunas, para proveer a este sistema de la información necesaria para reconocer a los virus y poder tenderles una emboscada cuando éstos intenten agredir e invadir. Los linfocitos T son los encargados de reconocer al enemigo y producir anticuerpos, ayudando a los linfocitos B a producirlos. Por otra parte, aparecen linfocitos T citotóxicos, capaces de destruir a las células infectadas, y una serie de sustancias, como el interferón, que ayudan intensamente con actividad antiviral. Esto, en ocasiones, más que propiamente el virus, es lo que hace que el paciente tenga síntomas como fiebre, dolores, debilidad, etcétera. Evidentemente, la infección viral más famosa es el SIDA. En este caso, la célula atacada es el propio linfocito; la sangre, entonces, se queda sin soldados para luchar contra las infecciones. El virus del SIDA no causa la muerte directamente. Las infecciones por diversas bacterias, hongos, otros virus y parásitos, son los responsables de la muerte. En algunos casos la pérdida de esta vigilancia inmunológica también permite la aparición de tumores como el linfoma y el sarcoma de Kaposi, que pueden llegar a causar la muerte. La importancia de las defensas sanguíneas es tanta, que si el paciente afectado por el retrovirus causante del SIDA no las recupera, tarde o temprano morirá. Los medicamentos antivirales permiten detener la destrucción de los linfocitos, de tal manera que el paciente regresa a un estado normal o casi normal. Como ejemplo, basta recordar al jugador de baloncesto norteamericano “Magic”
Johnson, quien sigue vivo a pesar de haber contraído el virus en 1991. Muchos ejemplos más pueden mencionarse. Los virus se transmiten de diferente forma. Un mosquito transmite el dengue; alimentos o agua contaminada, la hepatitis A; la mordedura de un perro, la rabia; un beso, la mononucleosis infecciosa o la influenza; las relaciones sexuales, el SIDA. El mundo es peligroso, y vivir es complicado. Nuestra sangre debe estar lista para defendernos. Algunas cosas podemos hacer para mejorar nuestra sangre y sus defensas: vida sana, ejercicio, dieta balanceada, evitar riesgos, y protegernos. Los virus no se van a ir: regresarán una y otra vez; cambiarán, al igual que la influenza; sin embargo, la sangre es algo maravilloso, y no se rendirá tan fácilmente. Podemos mejorarla, estimularla o ayudarla con medicamentos antivirales. La ciencia encontrará el camino. Sólo necesitamos políticos que entiendan esto, o, mejor aún, políticos de “buena sangre”.
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Los virus lentos del cerebro Ricardo Rangel Guerra
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os virus penetran en el organismo de diversas maneras: por vías nasales y respiratorias, (virus de las paperas, del sarampión y de la varicela); por boca e intestinos, (enterovirus); a través de la mucosa genital, (herpes); por inoculación, (arbovirus y virus del SIDA); por vía trasplacentaria, (rubéola o el citomegalovirus), o por los nervios periféricos (herpes y rabia). Una vez que el virus ha invadido el sistema nervioso, se multiplica en regiones selectivas del encéfalo o la médula espinal, o en los plexos coroideos y las meninges. De este modo ocurren varios síndromes, con regularidad tal, que, si se reconocen, no sólo caracterizan con toda nitidez la infección como viral, sino que también identifican al propio virus. Estos síndromes son: 1.- Meningitis aséptica aguda (no purulenta). 2.- Encefalitis y meningo encefalitis aguda. 3.- Herpes zóster. 4.- Ganglionitis simple. 5.- Infecciones crónicas por virus lentos y agentes no habituales (PRIONES). 6.- Encefalitis en el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA y la poliomielitis anterior aguda.
Doctor Ricardo Rangel Guerra Profesor de Neurología Facultad de Medicina UANL drricardorangel@ yahoo.com.mx
ENFERMEDADES CRÓNICAS POR VIRUS LENTOS En este artículo vamos a referirnos exclusivamente a las enfermedades crónicas por virus lentos, entre las cuales se encuentran la panencefalitis esclerosante subaguda, la leucoencefalopatía multifocal progresiva, la encefalopatía espongiforme subaguda o enfermedad de CreutzfeldtJakob. Una variante de esta forma es una infección que se denomina el “Síndrome de las Vacas Locas”, que se registra exclusivamente en el Reino Unido de Gran Bretaña.
La enfermedad de Gerstmann-Straussler es una forma hereditaria de la encefalopatía espongiforme aguda, y que origina degeneraciones espino cerebelosas; otra variante rara atribuida a infección por priones es el insomnio familiar letal. La panencefalitis esclerosante subaguda es una enfermedad inflamatoria de evolución lenta, que en la actualidad es muy rara, pero que está apareciendo de nuevo en diferentes áreas de México; afecta a niños y adolescentes años después de un ataque de sarampión. Se caracteriza por demencia, convulsiones focales o generalizadas y polimioclonias y ataxia locomotriz. Evoluciona durante meses o años y deja al niño prácticamente descerebrado. Los trazos electroencefalográficos son típicos e incluyen descargas periódicas de ondas lentas de alto voltaje, seguidas por brotes de supresión de actividad eléctrica y asimetría hemisférica franca, datos todos que confirman la presencia de un trastorno encefalopático difuso. Existen anticuerpos contra el sarampión, positivos, en el líquido céfalo raquídeo y en la sangre, debido a que la vacuna antisarampión no se ha utilizado muy amplia y precozmente, y ésta es la razón por la que en la actualidad la enfermedad ha desaparecido casi por completo. INFECCIONES CRÓNICAS La leucoencefalopatia multifocal progresiva suele acompañar al SIDA, a la enfermedad de Hodgkin, al linfoma, a la leucemia crónica y, con menos frecuencia, a la tuberculosis, sarcoidosis y otros estados con inmunosupresión. Evoluciona en un lapso de tres a seis meses, con signos focales cerebrales de tallo encefálico y cerebelosos; las lesiones son desmielinizantes o perfectamente definibles por resonancia magnética. Y se identifican los cuerpos de
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inclusión en los núcleos de oligodendrositos; los astrocitos son gigantes y muestran mitosis similares a los de las células tumorales, infecciones crónicas por agentes no habituales o virus lentos, y constituyen otro grupo de enfermedades, las cuales provienen de partículas proteináceas infecciosas que no poseen DNA ni RNA ni atributos morfológicos de los virus ordinarios. Las partículas en cuestión, al parecer, son infectantes por su capacidad de cambio conformacional en proteínas normales del encéfalo. Y finalmente se identificó un ejemplo de enfermedad por priones en caníbales de la isla de Nueva Guinea, que ingerían encéfalos infectados; y una forma rara ha sido trasmitida del ganado vacuno al ser humano, que es la “enfermedad de las vacas locas”. Sin embargo, también pueden heredarse, como resultado de mutaciones en los genes que codifican las mismas proteínas. ENCEFALOPATÍA ESPONGIFORME SUBAGUDA Esta enfermedad, conocida también como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, se caracteriza por demencia rápidamente progresiva, acompañada de ataxia cerebelosa, reacción de sobresalto demasiado intensa y espasmos mioclónicos difusos, así como ceguera cortical en algunos pacientes. Entre las variantes de presentación inicial están los casos que comienzan con ataxia subaguda, trastornos corticales de la visión o ambos cuadros. En Inglaterra y en la zona occidental de Europa ha despertado enorme preocupación un cuadro similar que se trasmite por la ingestión de carne de ganado bovino infectado: encefalopatía espongiforme bovina o “enfermedad de las vacas locas”, aunque es un trastorno raro, que se caracteriza por síntomas psiquiátricos y sensitivos. En todos estos tipos, el líquido céfalo raquídeo es normal, y el electroencefalograma es un estudio paraclínico excelente para el diagnóstico temprano o precoz para esta variedad de infección viral. Aunque la enfermedad afecta fundamentalmente a la corteza cerebral y cerebelosa, no hay cambios inflamatorios ni cuerpos de inclusión. El agente causante es una partícula proteinácea infectante, llamada PRION, que no posee la estructura de un virus, y que puede ser transmitida a los chimpancés, con periodos de incubación mayor de un año. En algunos casos, el diagnóstico se confirma por la detección de proteína del PRION en el líquido céfalo raquídeo y por la presencia de un fragmento pep-
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tídico particular (14-3-3) de una proteína encefálica normal; asimismo, un aumento del contenido de enolasa y de neopterina en el LCR. En sus aspectos patológico y epidemiológico, la encefalopatía espongiforme subaguda se asemeja a una enfermedad identificada originalmente en nativos de Nueva Guinea, conocida con el nombre de Kuru. ENFERMEDAD HEREDITARIA La enfermedad de Gerstman–Straussler es una forma hereditaria de encefalopatía espongiforme subaguda, que origina degeneración espino cerebelosa; y otra variante rara atribuida a la infección por priones es el llamado insomnio familiar letal. No se cuenta con tratamiento alguno, y se necesita tomar precauciones en la atención médica de estos pacientes, en el manejo de sus tejidos, por la alta posibilidad de contagio. La variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es la llamada encefalopatía espongiforme bovina o “enfermedad de las vacas locas”, transmitida por ingerir carne de res afectada en Gran Bretaña. Los síntomas se inician antes de los 40 años. Hay ataxia, cambios en la conducta, seguidos por demencia rápidamente progresiva, y no existen las características crisis mioclónicas y alteraciones electroencefalográficas que se observan en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. La insomnia familiar fatal o letal empieza a la edad de 18, y hasta los 61 años; el curso clínico dura de 7 a 36 meses, y hay insomnio progresivo, disautonomia (con hiperhidrosis o sudoración exagerada, taquicardia, tarquipnea, hipertemia, hipertensión). Hay signos piramidales y cerebelosos, demencia y crisis mioclónicas y tiene muy mal pronóstico. En resumen, todas estas enfermedades llamadas por priones o enfermedades por virus lentos, son males para los cuales hasta el momento no se ha podido establecer un tratamiento efectivo, y sólo se utilizan medidas preventivas. Sin embargo, el clínico y la comunidad en general deben estar atentos a este tipo de enfermedades, por los brotes epidemiológicos que se pueden suscitar, como es el caso del aparecido en nuestro país recientemente, y que se ha propagado a otros países del mundo. Nos referimos a la Influenza H1 N1, que ya afortunadamente está controlada en forma satisfactoria, y la cual fue pronosticada hace varios años por la Organización Mundial de la Salud.
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Virus emergentes: la influenza aviar H5N1 Cristina Rodríguez Padilla
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as enfermedades causadas por patógenos virales y bacterianos han sido el principal foco de atención del sector salud en el mundo entero. La Organización Mundial de la Salud reporta que cerca de 50 mil personas mueren cada día por este tipo de enfermedades, que son la principal causa de muerte prematura, pues provocan el 33 por ciento del total de defunciones anuales. En el momento en que el agente etiológico potencia su virulencia, la importancia (incidencia, impacto) de la enfermedad infecciosa se incrementa. Dicha posibilidad abre las puertas a la aparición de las llamadas pandemias, sucesos en los cuales aparece un nuevo tipo de patógeno al cual el ser humano no había estado expuesto, que se disemina por diferentes regiones del planeta y afecta a gran parte de la población.
CONOCIMIENTO
Las pandemias han sido registradas por diferentes culturas a lo largo de la historia: Las más recientes han sido la de cólera en la URSS (1966) y la de influenza en Hong Kong y los Estados Unidos (1968) que causaron cientos de miles de defunciones. Este tipo de epidemias en gran escala no pueden ser previstas, debido a la dificultad de monitorear los procesos de mutación a los que está constantemente sometido un patógeno, por lo que en el mundo se han llevado a cabo esfuerzos coordinados para la planeación de la respuesta ante una posible pandemia. Actualmente, uno de los patógenos más importantes en esta área, por las grandes posibilidades que existen del surgimiento de un subtipo pandémico, es el virus de la influenza. Este virus es considerado por el Center for Disease Control (CDC) de Estados Unidos como patógeno perteneciente al Grupo de Riesgo 3; es decir, debe ser manipulado en su estado activo dentro de un laboratorio de Bioseguridad Nivel 3 (BSL-3). Este tipo de laboratorios permite su aislamiento, cultivo y preservación, lo cual abre las posibilidades para diferentes líneas de investigación y para la recopilación de datos epidemiológicos.
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terior, fenómeno que se conoce como cambio antigénico. Los antígenos de superficie resultan de particular interés en la inmunidad y la epidemiología; estos antígenos, que residen en diferentes subunidades proteicas de la envoltura vírica son la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Las variaciones de los antígenos H y N son las causas de los cambios de la epidemiología de la influenza; si estos virus poseen el potencial de transmitirse con facilidad de una persona a otra, se puede producir una amplia propagación y una grave epidemia.
Virus H5N1
LA INFLUENZA De acuerdo a la Secretaría de Salud, la influenza es una enfermedad infecciosa viral de las vías respiratorias, altamente contagiosa, cuyo agente etiológico es el virus de la influenza. Dicho patógeno es un virus RNA, del cual se conocen los tipos A, B y C. El virus A infecta aves, mamíferos y humanos; en cambio, los tipos B y C sólo causan enfermedad en humanos. El tipo A es el único que provoca pandemias; es decir, enfermedad en más de dos continentes, y algunas teorías establecen un periodo interpandémico de entre 35 y 40 años. El virus de la influenza se subdivide de acuerdo con dos proteínas de superficie: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Existen varios tipos de ambas proteínas, lo que genera una serie de combinaciones que dan lugar a los subtipos del virus. La transmisión de la influenza es por vía aérea y por contacto directo, aunque también puede haber transmisión por fomites. A intervalos impredecibles, nuevos virus de la influenza emergen con un antígeno de superficie correspondiente a un subtipo distinto de las cepas que circularon el año an-
TIPOS DE INFLUENZA Existen tres tipos de influenza que pueden afectar al humano (Dirección General de Epidemiología): Aviar: También llamada gripe de los pollos, es causada por un virus del tipo A, que afecta a las aves silvestres y de corral. Ocasionalmente causa enfermedad en humanos, sobre todo en individuos en contacto estrecho con los animales. Estacional: Es causada por los tipos A, B y C. Se presenta principalmente en los meses de invierno y ocasiona cada año cerca de 500 millones de enfermos y unas 500 mil defunciones. Afecta principalmente a personas en los extremos de la vida. Pandémica: Es causada por la aparición de un nuevo subtipo viral capaz de ocasionar una enfermedad grave, que afecta a poblaciones en dos o más continentes. Las epidemias (no pandemias) de influenza aparecen comúnmente en los meses de invierno, en lugares donde el clima es frío y seco. Cada año, alrededor de 500 millones de personas (10 por ciento de la población mundial), se enferman de influenza; se producen entre tres y cinco millones de casos severos y de 250 a 500 mil defunciones.
Doctora Cristina Rodríguez Padilla Laboratorio de Inmunología y Virología Facultad de Ciencias Biológicas Universidad Autónoma de Nuevo León anitapuente4@ hotmail.com
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En México, dicha enfermedad está sujeta a constante vigilancia epidemiológica y de notificación inmediata por parte de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud. El virus de la influenza aviar siempre ha existido de manera natural en el mundo, y eventualmente afecta a las aves domésticas. Sin embargo, a partir de 1997 se han presentado brotes de influenza aviar de alta patogenicidad en aves de los países asiáticos, y han infectado a las aves silvestres y las domésticas. En pocas ocasiones, bajo situaciones muy particulares de convivencia estrecha, ha ocurrido la infección en los humanos. Desde el mes de diciembre 2003 a la fecha, se han registrado casos de influenza aviar en humanos provocados por un virus de alta patogenicidad, del subtipo H5N1, que infectó a mas de 120 millones de aves y a 121 humanos. Los países afectados: por el virus A H5N1 a la fecha son los siguientes: Tailandia, Vietnam, China, Indonesia, Camboya, Mongolia, Rusia, Turquía, Rumania, y Grecia. INFLUENZA PANDÉMICA La influenza pandémica se presenta cuando aparece un nuevo tipo de virus de influenza contra el cual los humanos no tienen defensas naturales, y es capaz de contagiarse de persona a persona. Afecta del 25 al 30 por ciento de la población total. El surgimiento de un nuevo subtipo de influenza A es el primer paso hacia una pandemia que generalmente produce una enfermedad seria cada 35 ó 40 años. Las infecciones causadas por este tipo de influenza se caracterizan por incrementos agudos en la morbilidad y la mortalidad, además de sobrepasar la capacidad de respuesta de los servicios de salud del país en cuestión. Para la influenza pandémica no hay vacuna disponible. Como ya se mencionó, la cepa viral causante de una pandemia debe ser de un nuevo subtipo de virus contra el que la población en general tenga poca o nula inmunidad. Además, debe poder replicarse en seres humanos y causar enfermedad grave; debe poder transmitirse eficientemente de humano a humano y debe tener alta patogenicidad y virulencia. Factores conocidos para causar una pandemia: H5N1 tiene considerable potencial para una pandemia. El virus no ha sido eliminado de las aves de corral. No se ha identificado un grupo de alto riesgo. Los casos en humanos ocurren a pesar de la ausencia de brotes aparentes en aves.
CONOCIMIENTO
EL VIRUS H5N1 La gripe aviar fue descrita por primera vez en Italia en 1878. Centanni y Savonuzzi, en 1901, identificaron el probable agente responsable de la enfermedad; posteriormente, en 1955, se le describió como un virus de la familia Influenza-virus. Los signos clínicos de la enfermedad oscilan entre infecciones asintomáticas, síntomas respiratorios leves superiores a pulmonía En años recientes, la influenza A (H5N1), ha causado brotes limitados en forma repetida, y, por lo tanto, causado gran preocupación. El H5N1 es una cepa con capacidad altamente patógena de gripe aviar. La infección en humanos coincidió con una epidemia de gripe aviaria, causada por la misma cepa, en una población de pollos en granjas de Hong Kong. El nombre H5N1 se refiere a los tipos de antígenos de superficie presentes en el virus de influenza: hemaglutinina tipo 5 y neuraminidasa tipo 1. Las aves acuáticas son su reservorio natural y la infección en aves generalmente es asintomática. El virus de la influenza aviar está presente en el intestino de las aves en su variedad de granja o silvestre, y por lo general, no es una enfermedad letal. Desafortunadamente, esta variante ha mutado a la más letal de las cepas de virus de la gripe existente en la actualidad. Las mutaciones del virus de la influenza se presentan periódicamente, como fue el caso de la pandemia por gripe de 1918, conocida como gripe española, una variante de la influenza tipo A, subtipo H1N1 en la que murieron entre 50 y 100 millones de personas entre 1918 y 1919.
CONOCIMIENTO
LA INFLUENZA AVIAR La primera asociación del virus H5N1 con enfermedades respiratorias humanas se manifestó durante una epidemia en Hong Kong en 1997, donde se detectaron 18 casos. El foco de esta enfermedad se localizó en mercados donde se comercializaban aves vivas. Esta epidemia se caracterizó clínicamente con una alta tasa de mortalidad (hasta un 33 por ciento), con alta incidencia de neumonía (61 por ciento), y alta incidencia de casos que tuvieron que ser asistidos en unidades de cuidados respiratorios debido a su gravedad (51 por ciento). En esta mutación, todos los genes del virus fueron de origen vírico aviario, lo que sugiere que el H5N1 había saltado la barrera intra-específica. La vigilancia serológica reveló poca evidencia de transmisión humano-humano. El brote de 1997 en Hong Kong ha sido estudiado de forma exhaustiva. No obstante, los datos acerca de esta enfermedad en el ser humano y sus modos de transmisión se ven limitados por el pequeño número de casos. Las investigaciones del brote de Hong Kong permitieron determinar que la fuente de la infección humana fue en los 18 casos el contacto estrecho con aves de corral infectadas. Por este motivo, se debería poner freno a la práctica de vender aves de corral vivas directamente al consumidor en las zonas que estén sufriendo brotes de gripe aviar H5N1 en las aves de corral. La influenza A aviar (H5N1) re-emergió en febrero de 2003, en un padre y su hijo, de la Provincia de Fujian, China. La transmisión de la infección continúa siendo predominantemente de aves a humanos, aunque se han sospechado unos pocos casos de transmisión limitada de humano a humano. En la epidemia de gripe aviar que afectó nuevamente a China en 2003, murieron 21 personas. En todo el mundo, la cifra asciende a 250. BROTES DE INFLUENZA AVIAR EN 2009 El 27 de enero de 2009, se confirmó otro brote del virus H5N1 en el poblado de Dingdang, en China, La primera medida fue aislar las regiones, donde no se permitía ni la entrada ni la salida de personas, A pesar de que la gripe aviar azotó 16 provincias chinas, no se reportaron nuevos casos hasta el 21 de febrero, y las zonas afectadas fueron liberadas del aislamiento, lo que indica que esta epidemia ya está bajo control en China. Informes desde Vietnam y Tailandia describen nuevos casos de H5N1. La sintomatología reportada se caracteriza como una enfermedad febril respiratoria que progresa hasta convertirse en grave en la mayoría de los casos. Los diez pacientes vietnamitas, todos niños o adultos jóvenes (edad promedio: 13.7 años), presentaron fiebre, tos y dificultad para respirar. Se diagnosticó linfopenia significativa en los 10 casos, además de trombocitopenia moderada. Todos tenían anomalías características en las radiografías de tórax; ocho de los pacientes requirieron ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria. Los cultivos faríngeos sugirieron pulmonía bacteriana concomitante en dos de ellos. Doce casos fueron descritos en Tailandia. Siete de ellos tenían menos de 14 años de edad, y todos, menos uno,
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habían sido saludables. Todos los pacientes desarrollaron fiebre, tos y dificultad respiratoria; a seis pacientes se les reportó con mialgia y diarrea. Los conteos de leucocitos descendieron en siete casos; en cuatro casos ocurrió trombocitopenia, y se produjeron aumentos en las enzimas hepáticas séricas en ocho de ellos, debido a destrucción tisular. En los casos vietnamitas y tailandeses, los problemas respiratorios, como disnea y tos, ocurrieron a una media de cinco días después del comienzo de la sintomatología, pero la variación fue bastante amplia. Recientemente, Egipto ha confirmado un caso reportado en junio de 2009, con lo que sumarían 60 casos para ese país, así como 109 casos acumulados para Vietnam.
Figura 1. En una epidemia de influenza en aves, el personal que tiene contacto directo con estos animales debe extremar las precauciones de bioseguridad, mediante el uso de equipo de protección personal adecuado. Fuente: http://vozdejehova. wordpress.com/2009/04/28/influenza-porcina-%C2%BFplan-ocoincidencia/
LA PRÓXIMA PANDEMIA Debido a que se desconoce el momento exacto, localización geográfica y las repercusiones de una futura pandemia de influenza, el formular y mantener la preparación de un país tanto en infraestructura: kits de diagnóstico, medicamentos, vacunas, (laboratorios especializados de alta bioseguridad, hospitales con suficientes áreas de aislamiento, etcétera.), como en personal capacitado, lo cual incluye virólogos, inmunólogos, epidemiólogos, investigadores del área de la salud y médicos especialistas infectólogos, constituye un reto para el Sector Salud. Esto, así como las medidas de aislamiento y otras que se deben tomar a tiempo, es de suma importancia para salvar vidas humanas. Desafortunadamente, la preparación contra una pandemia de influenza sigue siendo incompleta en la mayoría, si no en todos los países del mundo, aunque la pandemia pueda ocurrir en cualquier momento
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y tener como consecuencias una diseminación rápida de la enfermedad, debido a su alta patogenicidad, que deje muy poco margen para reaccionar a tiempo. La Organización Mundial de la Salud recomienda seguir diferentes fases de alerta de pandemia, para poder identificar el problema a tiempo (Tabla 1).
Tabla 1. Fases de alerta de pandemia según la Organización Mundial de la Salud (2009). Fase
Descripción
Fase 1
No hay entre los animales virus circulantes que hayan causado infecciones humanas.
Fase 2
Circulación, entre los animales domésticos o salvajes, de un virus gripal animal que ha causado infecciones humanas, por lo que se considera una posible amenaza de pandemia.
Fase 3
Existencia de un virus gripal animal o un virus reagrupado humano-animal, que ha causado casos esporádicos o pequeños conglomerados de casos humanos, pero no ha ocasionado una transmisión de persona a persona suficiente para mantener brotes a nivel comunitario.
Fase 4
Transmisión comprobada de persona a persona de un virus animal o un virus reagrupado humano-animal capaz de causar “brotes a nivel comunitario”.
Fase 5
Propagación del virus de persona a persona al menos en dos países de una región de la OMS.
Fase 6
Además de los criterios que definen la fase 5, hay acompañamiento de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta.
Periodo posterior al de máxima actividad
La intensidad de la pandemia en la mayoría de los países con una vigilancia adecuada habrá disminuido por debajo de la observada en el momento álgido.
Periodo pospandémico
Los casos de gripe habrán vuelto a ser comparables a los habituales de la gripe estacional. Es importante mantener la vigilancia y actualizar en consecuencia la preparación para una pandemia y los planes de respuesta.
MÉXICO ANTE EL PROBLEMA DE LA INFLUENZA En México, es una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica y de notificación inmediata, según lo establece la NOM-017-SSA2 para la Vigilancia Epidemiológica; es una enfermedad que forma parte de los sistemas especiales (SISVEFLU) establecidos por la Secretaría de Salud, y organismos internacionales en materia de salud humana han emitido alertas por la víspera de una pandemia debido a la generación de un nuevo subtipo. México participa en la Red Mundial de Vigilancia de Influenza (FluNet) desde el año 2000, y está en condiciones de contribuir al mecanismo mundial de alerta de aparición de un virus de influenza con riesgo pandémico. Esto se debe a que con la tipificación del virus de la influenza circulante se colabora con el FluNet en la integración de un mosaico muestral mundial, información indispensable para la elaboración anual de la vacuna contra esta enfermedad y se busca la detección de un nuevo subtipo del virus que pudiese ser el causante de una pandemia. El interés que se tiene actualmente para la vigilancia virológica está dada por la víspera de una pandemia, por el origen de un nuevo subtipo o la posibilidad, como han informado organismos internacionales en los últimos años, de que cepas de origen aviar puedan ser transmitidas al ser humano. Debemos investigar si de estas dos
posibilidades, en la primera los nuevos subtipos poseen una alta patogenicidad con potencial de originar una pandemia, y en la segunda comprobar los riesgos de contraer la enfermedad por la convivencia con aves infectadas. En ambos casos, se ha de investigar el potencial de transmisibilidad de persona a persona y por ende, la velocidad de propagación. ACTIVIDADES DE LA SECRETARÍA DE SALUD RESPECTO DE LA INFLUENZA En respuesta a la posibilidad de una pandemia, la Secretaría de Salud en México estableció el Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza, cuyo principal objetivo es disminuir el impacto de una Pandemia de influenza en la salud de la población mexicana, así como optimizar los recursos existentes a través de la instrumentación oportuna de un Plan de Preparación y Respuesta, bajo la coordinación del Comité Nacional para la Seguridad en Salud, con la participación del Sistema Nacional de Salud. Este plan puede encontrarse en la página de la Dirección General de Epidemiología: http://www. dgepi.salud.gob.mx/pandemia/ppi.pdf. En el Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza, se expone el proceso de labo-
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ratorio para la detección del virus de la influenza. El “Caso confirmado” de influenza se define como toda persona a la cual se le haya obtenido una muestra celular o serológica y se demuestre por alguna de las técnicas de laboratorio (pruebas de inmunofluorescencia) la confirmación o el aislamiento que demuestren la presencia del virus de la influenza. El virus de influenza se puede recuperar e identificar de diferentes muestras clínicas: exudado nasofaríngeo, exudado faríngeo, aspirado nasofaríngeo, lavado bronquioalveolar, suero, raspado de conjuntiva y tejido pulmonar (autopsia). Hasta ahora se cuenta con diferentes pruebas diagnósticas específicas para influenza, entre las cuales la inmunofluorescencia indirecta el RT-PCR, RT-PCR en Tiempo Real y la secuenciación son las más importantes durante la pandemia para la caracterización del virus, entre los cuales, el trabajo en un laboratorio de bioseguridad nivel 3 correspondería al: Intento de aislamiento del agente etiológico en cultivo celular. Procedimientos que involucren la concentración o crecimiento del agente etiológico (inoculación en embriones de pollo, cultivo celular, centrifugación).
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Hechos y perspectivas
El virus tristeza de los cítricos en México Mario A. Rocha Peña
L
a enfermedad conocida como “tristeza” de los cítricos ha sido tema de conversación, preocupación y discusión en México desde hace más de 15 años. Los actores involucrados han sido productores y viveristas de las diversas regiones citrícolas del país; investigadores y consultores citrícolas, así como técnicos de los gobiernos federal y estatales, responsables de salvaguardar la citricultura nacional. La preocupación por esta enfermedad se basa primordialmente en el conocimiento de la presencia de plantas de cítricos infectadas por el virus de la tristeza dentro del territorio nacional, lo cual contrasta notoriamente con la ausencia de síntomas de declinamiento en las plantaciones. Otro ingrediente adicional lo constituye la operación de la campaña nacional de detección del virus de la tristeza, implementada por el gobierno federal desde 1993, así como los antecedentes del impacto devastador que ha ocasionado este patógeno en la citricultura de diversos países durante el siglo XX.
Doctor Mario A. Rocha Peña Investigador Nacional Nivel I Catedrático de Facultad de Ciencias Biológicas / UANL mrocha@ fcb.uanl.mx
En el presente trabajo se relatan eventos relacionados con el virus tristeza de los cítricos en México, y se analiza la postura actual del gobierno federal, de suspender en forma indefinida la asignación de recursos económicos a los estados para la conducción de campañas de detección del virus en el territorio nacional a partir del año 2007. HECHOS: EL VIRUS, SU DISEMINACIÓN Y EFECTOS El virus tristeza de los cítricos (Citrus tristeza virus = CTV) consiste en partículas largas de 2000 x 12 nanómetros, que se acumulan en el floema de las plantas infectadas (Bar-Joseph y Lee, 1989); su genoma está compuesto por RNA de cadena simple, con un total de 19.3 kilo bases (Karasev et al., 1995). El virus es comúnmente introducido en plantaciones de cítricos por el hombre, mediante el uso inadvertido de material de propagación infectado (varetas, plantas de vivero, etcétera) (Rocha-Peña et al., 1995, 1998).
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La diseminación posterior ocurre por medio de insectos vectores, particularmente áfidos, entre los cuales sobresalen por su eficiencia Toxoptera citricida (Kirkaldy) y Aphis gossypii Glover (Yokomi et al., 1994). El efecto del CTV es más acentuado en plantas de naranja, mandarina y toronja, injertadas sobre patrón de naranjo agrio (Citrus aurantium L.), así como en limón mexicano {Citrus aurantifolia (Christm.) Swingle} independientemente del portainjerto utilizado o que sea propagado de semilla. En plantas injertadas en patrón de naranjo agrio, el CTV puede ocasionar inicialmente síntomas de falta de agua en las hojas, que posteriormente se agudizan en un deterioro progresivo del árbol hasta su muerte. En plantas de limón mexicano puede ocasionar una reducción acentuada en el crecimiento de la planta, con un deterioro gradual en la productividad de las plantaciones (Rocha-Peña et al., 1995, 1998). SITUACIÓN ENGAÑOSA Es importante señalar que el CTV ocurre en la naturaleza en forma de mezclas de razas o aislamientos de virus con diferentes grados de patogenicidad en diferentes hospedantes cítricos, lo que ocasiona situaciones en que una planta pueda estar infectada por el virus durante varios años e incluso décadas, sin que se presenten los síntomas de la enfermedad, aun en plantas injertadas en patrón de naranjo agrio. Lo anterior propicia una situación fitosanitaria irreal en las plantaciones. No obstante que se puede tener conocimiento de la presencia del virus en las huertas, es frecuente que ello se subestime y se retrase la aplicación de medidas de prevención contra el patógeno (Rocha-Peña et al., 1998). El CTV es de amplia distribución mundial, y ha sido la causa de cambios radicales en la citricultura de diversos países en los cinco continentes {África del Sur, Argentina, Australia, Brasil, España, Estados Unidos (California y Florida), Israel, Italia, Perú, República Dominicana y Venezuela, entre otros} (Rocha-Peña et al., 1995; Moreno et al., 2008), en donde se estima ha ocasionado la muerte de casi cien millones de árboles propagados sobre patrón de naranjo agrio y obligado a reestablecer las plantaciones mediante el empleo de portainjertos tolerantes al virus (Moreno et al., 2008). SITUACIÓN DEL CTV EN MÉXICO En nuestro país, el CTV se reportó por primera vez en un lote de variedades en Tamaulipas, a principios de la década de 1980 (González Garza, 1983). Sin embargo, no fue motivo de atención sino a partir de 1992, en que se detectaron plantas infectadas en viveros comerciales en el Estado de Veracruz (Rocha-Peña y Silva Vara, 1994). Lo anterior condujo al Gobierno federal, a través de la Dirección General de Sanidad Vegetal (DGSV), a establecer una campaña nacional de detección del CTV, tanto en huertas adultas como en viveros comerciales de cítricos (SARH, 1994). Hasta el año 2006 se han encontrado un total de cuatro mil 468 plantas con infección positiva al CTV en 20 de los estados citrícolas del país, con excepción de Querétaro, Sinaloa y Chiapas (SAGARPA, 2006). Es importante enfatizar que las deteccio-
Figura 1. Síntomas asociados a diversos aislamientos del virus tristeza de los cítricos. A. Árbol de naranjo dulce sobre naranjo agrio con ausencia de síntomas. Las infecciones latentes en forma asintomática son frecuentes durante períodos de varios años aún en plantas injertadas en patrón de naranjo agrio. Esta es la forma en que se ha encontrado al CTV en México. B. Síntomas de declinamiento gradual y deterioro en plantas injertadas en patrón de naranjo agrio a la izquierda, en contraste con árboles asintomáticos de naranjo dulce sobre portainjerto Mandarina Cleopatra. C. Plantas de limón Mexicano mostrando una reducción acentuada en el crecimiento. D. Síntomas de aclaramiento de nervaduras en las hojas de limón Mexicano o limón Persa. Los síntomas ilustrados en B, C y D, son los que comúnmente se encuentran presentes en lugares donde el pulgón café de los cítricos, Toxoptera citricida está establecido en forma endémica. E. Brote colonizado por T. citricida. (Fotos: A. Península de Yucatán; B. y C. D. y E. Montalban, Venezuela. Foto B. Cortesía Dr. Francisco M. Ochoa-Corona).
nes se han efectuado mediante pruebas de laboratorio con anticuerpos específicos para el CTV; sin embargo, aparentemente ninguna de las plantas infectadas mostraban los síntomas de marchitez y muerte de árboles ocasionados por el virus (SAGARPA, 2006). En estudios efectuados en plantaciones comerciales del Estado de Nuevo León, durante 1996-1999, en un total de 377 huertas analizadas, se encontró una ocurrencia considerablemente baja de un 0.24 por ciento (47 árboles infectados con CTV de 18 mil 950 árboles analizados) y una diseminación de 0.17 por ciento (Silva-Vara et al., 2001). Estudios similares de ocurrencia y distribución del CTV en plantaciones comerciales se han efectuado en el Estado de Tamaulipas (Góngora-Canul et al., 2005). Con relación a la presencia de áfidos vectores del CTV, existen reportes de la prevalencia de las especies Toxoptera aurantii Boyer de Fonscolombe, Aphis gossypii Glover y A. spireacola Patch en la mayoría de las regiones citrícolas del país (Orozco-Santos, 1994; SAGARPA, 2001b); asimismo, existen otras especies adicionales de áfidos (Silva–Vara et al., 2001), las cuales no son señaladas con capacidad para transmitir el CTV. PULGÓN CAFÉ DE LOS CÍTRICOS La presencia dentro del territorio nacional del pulgón café de los cítricos, Toxoptera citricida, el cual es el insecto vector más eficiente del CTV, se registró originalmente en
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principalmente de Estados Unidos y España. Por esta razón, anualmente se requiere la importación de diversas cantidades de anticuerpos anti-CTV, lo cual incrementa consecuentemente el costo mismo de la Campaña del CTV. PERSPECTIVAS: OCURRENCIA POTENCIAL DE EPIFITIAS En México se tienen más de 500 mil hectáreas plantadas con cítricos, las cuales se consideran vulnerables al CTV. La razón de lo anterior se basa en: 1).- Presencia documentada de infecciones del virus en forma latente en las plantaciones; 2.- Presencia del insecto vector más eficiente Toxoptera citricida, dentro del territorio nacional; 3).- Predominio de patrón de naranjo agrio en más del 90 por ciento de las plantaciones con cítricos dulces; 4).- Las 90 mil hectáreas de limón mexicano plantadas en la Costa del Pacífico, que son susceptibles al CTV por sí mismas, independientemente del portainjerto utilizado (Rocha-Peña y López-Arroyo, 2003; Rocha-Peña et al., 2005).
forma simultánea en la parte noreste y noroeste de los estados de Yucatán y Quintana Roo, respectivamente, y en el sur de Quintana Roo próximo a la frontera con Belice en febrero de 2000 (SAGARPA 2001a). A partir de entonces, el pulgón café se ha ido desplazando hacia otras regiones citrícolas y actualmente su presencia está reportada en los estados de Campeche (SAGARPA, 2001b), Tabasco, sur y centro de Veracruz y noreste del estado de Oaxaca y Chiapas (SAGARPA, 2006). CAMPAÑA DEL CTV La Campaña Nacional de Detección del CTV se estableció el año 1993, con el objetivo de detectar plantas infectadas por el virus y su eliminación de las plantaciones (SARH, 1994). La conducción de la Campaña del CTV se rige bajo la Norma Oficial Mexicana No. 031 (SAGARPA, 2001b) y es llevada a cabo por la DGSV, en coordinación con los gobiernos de los estados, a través de los comités estatales de Sanidad Vegetal. Los gobiernos de los estados aportan el 40 por ciento de los recursos y el Gobierno federal el 60 por ciento restante, lo cual proviene de los impuestos que la Federación recauda de los estados. La parte operativa del análisis de muestras de cítricos es llevada a cabo a través de una red de laboratorios acreditados de diagnóstico fitosanitario, presentes en diferentes partes del país. La detección del virus se realiza mediante la técnica ELISA, para lo cual se emplean rutinariamente anticuerpos específicos para el CTV, disponibles a través de varias compañías comerciales del extranjero,
PAÍSES DEL CARIBE Existen una serie de países del Continente Americano y de las Islas del Caribe que han experimentado la ocurrencia de brotes por el CTV en el transcurso de un tiempo después del establecimiento del vector más eficiente del CTV, Toxoptera citricida. En Venezuela, la ocurrencia de brotes del CTV dio inicio cinco años después de la aparición y establecimiento de T. citricida en la citricultura de ese país. En los siguientes diez años, la citricultura de alrededor de 30 mil hectáreas fue devastada por el virus y se tuvo que re-establecer con portainjertos tolerantes al CTV (Ochoa et al., 1994). En Haití, República Dominicana y Panamá, en el año 1998, la ocurrencia de brotes por el CTV dio inicio entre cinco y ocho años después del establecimiento de T. citricida. En Puerto Rico la ocurrencia de brotes del CTV dio inicio tres años después del estable-cimiento de T. citricida (Rocha-Peña y Lee, 2000). Existen paises como Cuba y Costa Rica, que no han experimentado brotes por el CTV aun después de más de diez años del establecimiento de T. citricida; sin embargo, en Cuba ello se ha logrado mediante un programa permanente de detección y eliminación de árboles infectados (Batista et al., 2005), mientras que en Costa Rica, gran parte de su citricultura se encuentra plantada desde un inicio sobre portainjertos tolerantes al CTV (RochaPeña y Lee, 2000). CASO MÉXICO En México, a 15 años de la implementación de la Campaña Nacional de Detección del CTV y más de nueve años del establecimiento de T. citricida dentro del territorio nacional, todavía no hay registros de la ocurrencia de síntomas ocasionados por el CTV. Hasta el año de 2006, el muestreo incluyó 59 mil 135 hectáreas de cítricos, en las cuales se detectaron cuatro mil 468 árboles positivos para el CTV, de un total de casi un millón 500 mil muestras analizadas en 23 estados citrícolas del país (SAGARPA, 2006). Aunque la detección de plantas infectadas, según la aplicación de
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la Norma 031, debe ir seguida de la eliminación de las mismas, ha habido algunos casos (344 de 4,468, al mes de junio del 2006) (SAGARPA, 2006), en que la eliminación de las plantas no se ha llevado a cabo, mayormente por la renuencia de algunos citricultores a permitir la eliminación de sus árboles de sus plantaciones. SUSPENSIÓN DE LA CAMPAÑA DEL CTV A partir del año 2007, el Gobierno federal tomó la decisión de suspender por tiempo indefinido la asignación de recursos económicos a los Estados para la operatividad de la Campaña del CTV. Los argumentos expresados por técnicos de la misma DGSV, se han basado principalmente en la ausencia de síntomas en las plantas infectadas, lo que interpretan como ausencia de aislamientos severos en el campo. Lo anterior, no obstante los reportes documentados de la existencia de aislamientos severos en Nuevo León, Veracruz, Puebla y Tamaulipas (Silva-Vara et al., 2001; LoezaKuk et al., 2005; Mendoza et al., 2005; Almeyda-León et al., 2007). La ausencia de brotes por el CTV hasta ahora, aun en las regiones citrícolas con presencia de T. citricida, se puede interpretar como un resultado positivo de la operación de la Campaña del CTV. Sin embargo, es difícil asegurar que esta situación de aparente manejo eficiente del virus se haya superado en forma definitiva con lo realizado hasta 2006, a través de la Campaña del CTV. La posibilidad de ocurrencia de epifitias futuras por el CTV en México, va a seguir latente, mientras no se continúe con las actividades de detección y remoción de árboles infectados, particularmente en los lugares donde está establecido T. citricida. La afirmación anterior, se basa en la innegable existencia de plantas infectadas dentro del territorio nacional, principalmente en las diversas áreas citrícolas del país que no han sido sujetas de muestreo. El muestreo hasta 2006 cubrió 59 mil 135 hectáreas, con un total de cuatro mil 468 plantas infectadas (SAGARPA, 2006), por lo que no es aventurado anticipar la existencia de por lo menos 30 mil plantas infectadas en las 450 mil hectáreas restantes no incluidas en el muestreo, que concluyó en el año 2006. Todas las plantas infectadas en el campo son fuente potencial de inóculo para la diseminación del virus por áfidos, mayormente por T. citricida, seguido en eficiencia por A. gossypii (Rocha-Peña et al., 1995). Las consecuencias de suspender las actividades de detección y eliminación de árboles infectados, son difíciles de predecir en un corto o mediano plazo. Sin embargo, la ocurrencia de epifitias por el CTV en el futuro no debe ser descartada. El tiempo dará la respuesta.
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“Huanglongbing” de los cítricos (HLB)
Nueva amenaza potencial para la citricultura de México
Hazael Gutiérrez Mauleón
E
l cultivo de los cítricos es uno de los más importantes en México, y el Estado de Nuevo León ocupa el cuarto lugar nacional, con una superficie de 32 mil hectáreas. Parte de la problemática de este cultivo lo constituyen las enfermedades, las cuales causan un gran impacto en la producción. Un problema que se cierne sobre la citricultura en México es la enfermedad conocida como “greening” o enverdecimiento y recientemente más conocida como “Huanglongbing” (HLB) de los cítricos. Ésta ha sido la responsable de la pérdida de aproximadamente diez millones de árboles en todo el mundo. Es causada por la bacteria limitada al floema del género Candidatus Liberibacter spp., la cual es transmitida por el psílido asiático de los cítricos, Diaphorina citri.
Doctor Hazael Gutiérrez Mauleón Coordinador del Cuerpo Académico de Protección Vegetal. Facultad de Agronomía / UANL g_hazael@hotmail. com
Árbol de naranjo, con síntomas de HLB. Defoliación y muerte descendente.
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El primer reporte de síntomas de HLB se dio en la India en el siglo XVIII. Antes de esto, el patógeno estaba probablemente presente en plantas nativas de rutáceas, y, cuando los cítricos se plantaron en áreas nuevas, los psílidos pudieron haber transmitido la enfermedad a ellos. El HLB fue reportado por citricultores del sureste de China a finales del siglo XIX; los cítricos infectados pudieron haber sido transportados a China desde la India por mar. En África del Sur (Suráfrica), el enverdecimiento fue reportado por primera vez en los años 20, y pudo también haber sido originado de árboles nativos de rutáceas. Algunas plantas rutáceas no cítricas son conocidas por ser también hospederas de la bacteria Liberibacter (eg. Murraya paniculata/exotica, Clausena lansium, Atalantia (Severinia) buxifolia, Toddalia lanceolada y Limonia acidissma). En el año 2004, se encontró el HLB en Sao Paulo (Brasil), posteriormente (septiembre de 2005), se confirma su detección en Florida, EE.UU. (http://www.pestalert.org), y en 2007 se informa de su presencia en Cuba (Da Graca, 2008).
Aclaramiento de nervaduras en hojas de pomelo, en el sur de Florida.
AGENTE CAUSAL El organismo causal del HLB es una bacteria fastidiosa Gram negativa, la cual no es posible obtener en cultivos puros en medios artificiales. Este organismo se restringe al floema de algunos géneros de las rutáceas, aunque tiene la capacidad de multiplicarse en la hemolinfa y las glándulas salivares de los psílidos vectores. Ya en el interior de estos insectos, cruza la pared intestinal hasta llegar a las glándulas salivares, vía hemolinfa, lo que le toma de una a tres semanas, según la virulencia de la variante. En la actualidad se reconocen tres especies de este patógeno: Candidatus Liberibacter asiaticus, presente en Asia, Brasil y Florida, EE.UU. Candidatus Liberibacter africanus, presente en África. Candidatus Liberibacter americanus, presente en Brasil. VECTORES Con relación al vector, el psílido asiático de los cítricos Diaphorina citri, se ha detectado en países del sur de Asia, en Centro y Sudamérica, así como en Florida y Texas, EEUU. En el caso de México, se reportó oficialmente en el Estado de Querétaro en el año 2002 (http://www.pestalert.org/ espanol/pestnews.cfm); posteriormente se ha detectado en todas las zonas citrícolas del país. Otra especie, Trioza erytreae, también es vector de la bacteria, pero se encuentra presente sólo en países del continente africano. Los vectores se alimentan de los brotes tiernos de los cítricos, entre otras especies, y de la planta ornamental conocida como limonaria (Murraya paniculata); considerada el hospedero preferido por el psílido. La bacteria también se disemina mediante injertos (yemas) y plantas de vivero contaminadas.
Frutos deformes con sabor amargo.
IMPORTANCIA ECONÓMICA El HLB se considera una de las enfermedades más destructivas para los cítricos en el mundo. El Instituto Nacional de Sanidad Vegetal de Cuba (1999), hizo una reseña de los daños ocasionados por este patógeno en diferentes partes del mundo: En Sudáfrica ha ocasionado pérdidas anuales del 30 al 100 por ciento de la producción, y en Tailandia se han reportado plantaciones abandonadas por los estragos que ha causado el HLB. En Filipinas, afectó a más de 7 millones de plantas durante 1970. En Indonesia más de 3 millones de plantas fueron afectadas en la década de los 60. En Guandong (China) disminuyó la producción de mandarinas y limones de 450 mil a cinco mil toneladas. Todas las plantaciones de mandarinas y naranja dulce de Arabia Saudita desaparecieron durante la década de 1975 a 1985. En Taiwán gran parte de la citricultura ha sido destruida por esta enfermedad, mientras que la industria citrícola de la India está siendo abatida lentamente por este mismo problema. AMENAZA PARA MÉXICO Para el caso de México, representa una seria amenaza para las 526 mil hectáreas establecidas con cítricos, distribui-
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das en 23 entidades federativas, lo que representa una producción de 6.7 millones de toneladas anuales, con un valor de ocho mil 050 millones de pesos (SIAP, 2006), en beneficio de 67 mil productores; esta actividad genera 70 mil empleos directos y unos 250 mil indirectos (Dirección General de Fomento a la Agricultura, 2007). SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD Los síntomas son distintos, según la variedad y edad de la planta, pero generalmente se puede observar el aclaramiento de las nervaduras y moteados asimétricos en las hojas; éstas pueden presentar nervaduras engrosadas o corchosas, amarillamiento de las ramas, visible sólo en sectores del árbol; las hojas jóvenes afectadas permanecen de tamaño pequeño, y presentan síntomas parecidos a deficiencias de minerales como zinc, hierro, manganeso, calcio, azufre, boro (Brlansky,2007) y magnesio (Fundecitrus, 2007). Los frutos pueden estar deformes con sabor amargo y las semillas, atrofiadas. Además, los frutos tienen una baja cantidad de jugo, poca concentración de sólidos solubles y azúcares, por lo que son muy ácidos y no pueden utilizarse en la industria por su sabor desagradable (INISAV, 1999).
de la Facultad de Agronomía, y doctora Lydia N. González Solís y maestro en ciencias Nabor González Garza, de la Facultad de Ciencias Biológicas de la UANL, ha integrado a especialistas en Fitopatología, Entomología, Biotecnología y otras áreas de diferentes instituciones regionales, tanto científicas, como del sector oficial y de la iniciativa privada, ha formado un grupo multidisciplinario que pueda hacer frente a este tipo de problemas, y coadyuve de varias maneras con las acciones que el sector oficial ha implementado al respecto.
Cuerpo Académico de Protección Vegetal FAUANL y FCB.
REFERENCIAS DGSV-SENASICA-SAGARPA, Dirección de Protección Fitosanitaria. 2008. Manual técnico para la detección y manejo del “Huanglongbing” de los cítricos. Clave: MAT-DPF-HLB Versión: 1, 38 p. Gottwald, T.R., J.V. da Graça and R. B. Bassanezi. Citrus Huanglongbing:The Pathogen and Its Impact. Revista: Plant pathology Online APSnet. September 2007.
Adulto de Diaphorina citri, vector de HLB.
CONTROL Después que las plantas son infectadas, no hay medidas de control. Los árboles dejan de ser productivos poco a poco, hasta que mueren en un período máximo de 6 años, por lo que una vez que aparecen los síntomas, los árboles enfermos deben ser eliminados inmediatamente para disminuir la diseminación de la enfermedad. También es indispensable la producción de yemas y plantas de vivero en instalaciones certificadas que cuenten con malla antiáfidos, para evitar llevar al campo plantas contaminadas. El Servicio Nacional de Sanidad, Inocuidad y Calidad Agroalimentaria (SENASICA) a través de la Dirección General de Sanidad Vegetal (DGSV), ha implementado acciones a través de una Campaña Fitosanitaria para la prevención de esta enfermedad, por medio de la búsqueda de síntomas para detectar oportunamente la aparición de brotes en las zonas citrícolas del país e implementar actividades de control de este problema. Además, el Cuerpo Académico de Protección Vegetal, conformado por los profesores, doctor Hazael Gutiérrez Mauleón y doctor Omar G. Alvarado Gómez,
K. L. Manjunath, R. Harakava , C. Ramadugu, P. Yamamoto, S. Halbert , and R. F. Lee. 2008. Monitoring management of huanglongbing disease of citrus in Brazil. Phytopathology 98:S97.
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Los virus biológicos, informáticos, políticos y del amor
Ismael Vidales Delgado
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a palabra virus etimológicamente significa toxina o veneno. El término fue acuñado por el holandés M. Beijerinck hacia 1897. El virus es una entidad biológica que, para replicarse, necesita de un huésped y es potencialmente un agente patógeno, cuya vida depende de la duración de la célula invadida. Los especialistas no están totalmente de acuerdo si los virus son o no organismos vivos. Las enfermedades virales conocidas constituyen una larga lista, que inicia con el resfriado común, la gripe, la varicela, el sarampión, la hepatitis B, la fiebre amarilla, la rabia, el SIDA… el actuar médicamente sobre los virus, con la certeza de aniquilarlos, es por ahora una posibilidad, no una realidad. SIMILITUDES La gran similitud entre el funcionamiento de los virus biológicos y los programas computacionales denominados “virus” ha provocado la transferencia del término de una ciencia a la otra. Un virus informático es un programa con la capacidad de replicarse; es decir, de producir copias de sí mismo, siempre que encuentre un huésped, que en este caso es otra computadora diferente a la que lo generó. Los virus biológicos infectan las células sanas para repli-
Profesor Ismael Vidales Delgado Director Académico del CECyTE-NL ividales@att.net.mx
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carse e infectar otras células; los virus informáticos utilizan la ejecución de programas infectados para infectar a los limpios. Los virus biológicos se reproducen de manera exponencial, los informáticos también. El primer virus informático fue el que atacó a una máquina IBM Serie 360, llamado Creeper, en 1972. Este programa emitía periódicamente en la pantalla el mensaje: “I’m a creeper... catch me if you can!” (Soy una enredadera, agárrenme si pueden). Esto dio lugar a la creación del primer antivirus denominado Reaper (cortadora). Aunque el término virus se adoptó hasta 1984, cuando en los laboratorios de Bell Computers, los programadores H. Douglas Mellory, Robert Morris, Victor Vysottsky y Ken Thompson desarrollaron un juego llamado Core Wars, que consistía en ocupar toda la memoria RAM del equipo contrario en el menor tiempo posible. Dos diferencias evidentes entre los virus biológicos y los virus informáticos consisten en que los segundos sí son sensibles a las vacunas o “antivirus”; y atacan solamente al software de las computadoras, dañando la información, pero de ninguna manera dañan o destruyen físicamente partes del equipo; o sea, que son menos letales, aunque ideados por mentes perversas. El virus político no daña el cuerpo de las personas; daña su mente, su conducta, su alma, y muchas veces se vale de estas extensiones humanas denominadas computadoras. El daño que provocan los virus de la política son de lesa humanidad, porque atentan contra la dignidad, la inteligencia, el libre albedrío, la democracia, mediante estrategias burdas o evidentes como los “acarreos” electorales y las promesas firmadas ante notario público, o sofisticadas e invisibles como la utilización de los medios, obras de caridad “de temporada” y otorgamiento de becas. Los eventos políticos, sin excepción, serán juzgados tarde o temprano por la historia, y me atrevo a decir que difícilmente se les encontrará libres del virus que elabora y disemina la clase política. La democracia, en México, sólo caminará cuando la clase política se repliegue. Un virus, de la especie que sea, es un agente peligroso que hay que manejar con sumo cuidado. El virus biológico es letal; el virus informático es creado la mayoría de las veces como un hobby que alimenta el íntimo deseo del poder, de satisfacer una patología, de dar rienda suelta a una mente diabólica o corrompida. El virus de la política se parece a los dos, y los supera. VIRUS DEL AMOR Yo me quedo con el virus del amor, y aunque no son de mi predilección, vale por esta ocasión reproducir los versos de la tonada de los Tucanes de Tijuana. Traigo el virus del amor. Necesito tu calor. Eres tú mi salvación. Ay, mi amor, cuánto te quiero. Para mi eres lo mejor No me dejes por favor. Traigo el virus del amor, Y sin tus besos me muero.
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Aceleradas, “justo a tiempo” y administradas sin aguja
Manufactura de vacunas virales (Traducción del inglés, del doctor Juan Lauro Aguirre)
Mary Pat Moyer INTRODUCCIÓN os productos comerciales, tales como las vacunas o las terapias que pueden ser manufacturadas rápidamente como una medida efectiva contra amenazas biológicas, patógenos emergentes o pandemias como la influenza, son importantes como respuestas biodefensivas de la salud pública. La investigación básica de excelencia es un pilar importante, pero no puede resolver esos grandes retos sin la manufactura de los medicamentos. Para destacar la necesidad y el enfoque en este punto, se usará como ejemplo la nueva cepa de influenza A (2009) H1N1, que se originó en México y fue inicialmente conocida como gripe porcina (1). El contagio de la nueva influenza 2009 H1N1 continúa expandiéndose por todo el mundo (2), y no existe en el mercado una vacuna aprobada. En una reunión reciente sobre la influenza H1N1 celebrada en Cancún, México, el 3 de julio de 2009, la doctora Margaret Chan, directora de la Organización Mundial de la Salud (OMS), dijo que la propagación del virus por todo el mundo no se puede detener. La OMS había evaluado el desarrollo de la propagación global, y el 11 de junio elevó el nivel de alerta a Fase 6, lo cual indica que está gestándose una pandemia global. Hasta ahora la mayoría de los casos son leves, y las personas se recuperan sin tratamiento, pero para el 9 de julio de 2009, en más de 125 países y territorios se habían
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reportado 94 mil 512 personas con infecciones confirmadas en el laboratorio y 429 decesos. Algunos funcionarios de salud han pronosticado que ocurrirán más de cien mil casos nuevos cada día hacia el final del verano de 2009. A diferencia de la gripe estacional, que mata a decenas de miles de infantes y ancianos cada año, el virus H1N1 ha enfermado primordialmente a adultos jóvenes y ha sido más mortal para niños mayores y adolescentes. MUTACIÓN PREOCUPANTE Dado que este patrón es similar al de la gripe pandémica de 1918, que fue ligera en la primavera y posteriormente mató a millones de personas en todo el mundo, a algunos expertos les preocupa que el virus H1N1 pueda mutar, generando cepas para las cuales la mayoría de las personas no tienen inmunidad, y esto podría generar la siguiente ola de infección durante el otoño. Otras preocupaciones actuales son que no existe en el mercado una vacuna aprobada o de respuesta rápida; los virus de la influenza poseen una replicación robusta y altas tasas de mutación; nuevas vacunas generadas por células manufactruradas recientemente por Novaris y Baxter, a partir de la cepa H1N1 en circulación, ya han sido adquiridas por los Estados Unidos y Europa; los medicamentos antivirales actuales son escasos, y existen reportes de que el virus es resistente a dichos medicamentos.
Mary Pat Moyer, PhD CEO and Chief Science Officer INCELL Corporation, LLC 12734 Cimarron Path San Antonio Texas 78249 Email: mpmoyer@ incell.com Phone: 210-8770100 FAX: 210-877-0200
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Los virus de la influenza cambian año con año, por lo cual la “vacuna contra la gripe” debe ser actualizada anualmente, para incluir un conjunto de tres cepas de influenza recomendadas (dos de influenza tipo “A” y una de tipo “B”), como las que probablemente estarán en circulación en la siguiente estación, según estudios epidemiológicos (3). Existe un calendario muy restringido, desde la selección de las cepas de la vacuna, hasta la preparación de la vacuna (un proceso muy complicado), la manufactura y la distribución. Debido a las limitaciones de tiempo, cualquier problema que se presente durante el proceso puede causar escasez o retraso. Además, el número de compañías que manufacturan vacunas contra la influenza es pequeño, por lo cual los problemas de producción de cualquier empresa pueden tener un impacto sustancial en el suministro. CULTIVOS PARA VACUNAS Técnicamente, las cepas del virus, cultivadas para generar vacunas contra la influenza, históricamente han sido virus atenuados o adaptados, manufacturados en millones de huevos embrionarios de pollo, que posteriormente son colectados, procesados y empacados como vacunas inyectables en botecitos de tapa perforable con dosis múltiples. Este tipo de manufactura no es de respuesta rápida, y está sujeto a potenciales contaminantes microbiales que entren en el proceso por los pollos, los huevos, el manejo, y los requerimientos de colección y purificación. Los problemas relativos a cumplir con la demanda de vacunas, debidos a la contaminación u otras causas en los componentes, en cualquier etapa del proceso, retrasarán la producción y/o la distribución de la vacuna de influenza. Esto es de particular preocupación con las cepas que se tornan pandémicas. Recientes vacunas generadas en células pueden aliviar estos problemas, pero son todavía consideradas en etapa de investigación y han requerido meses para su manufactura.
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COMPONENTES DE UN SISTEMA DE MANUFACTURA “JUSTO A TIEMPO”
Un sistema acelerado de manufactura “Justo a Tiempo” para vacunas de virus (JITM) tiene múltiples necesidades de desarrollo de componentes y de proceso. La Figura 1 muestra un ejemplo de los componentes de un sistema JITM, desarrollado por INCELL. Este sistema está basado en el uso de un vector de virus vaccinia, el Modified Vaccinia Ankara (MVA), para transportar los genes de interés, tales como la hemagglutinina (HA) de la influenza que podrían mutar y cambiar la inefectividad de la cepa de influenza. El MVA fue seleccionado porque los vectores o vacunas que contienen los genes de interés se multiplican en células cultivadas, y se ha demostrado su éxito para proteger a animales y humanos de enfermedades. También el MVA es un vector seguro, que ha sido inoculado a más de 120 mil personas. Posee un rango muy limitado como huésped y falla en multiplicarse en células humanas y de la mayoría de otros mamíferos, pero las células de hámster soportan la replicación del virus (5-8). La línea de células del riñón del bebé hámster estándar, BHK21 (C13), (CCL10: American Type Culture Collection) crece como una monocapa en medios que contienen sueros complejos. Nosotros decidimos generar una mayor plataforma celular y sistema de medios, empezando con la línea de células BHK21 (C13) y su adaptación para crecer en un medio definido de INCELL (ACE ™ ) en suspensión. Las células fueron posteriormente clonadas, y se mostró su robustez después de la reanimación y de su almacenamiento crioscópico mediante EZ-CPZ™, un medio de criopreservación desarrollado para aplicaciones clínicas, incluida la
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manufactura de vacunas. Pruebas adicionales verificaron que las células permanecían capaces de replicación del MVA en el cultivo.
MANUFACTURA RÁPIDA DE VACUNAS POR NUEVAS AMENAZAS
MANUFACTURA DE BIOPRODUCTOS El medio ACE™ se desarrolló específicamente para la manufactura de bio-productos en una fórmula propietaria, definida en forma química sin antibióticos, libre de productos animales y de fenol rojo, lípidos reformulados y superficiales para el escalamiento en cultivos en bolsa y biorrectares agitados desechables, y con amortiguadores que no requieren CO2 o monitoreo extensivo o recirculación del cultivo. El ACE™ permite el crecimiento de suspensiones celulares robustas y a bajos costos; la obtención de productos (p.e. mAbs de hibridomas: MVA de IBHKs), y la disminución del tiempo pata completar el proceso de eliminar algunos pasos. El EZ-CPZ™ es un medio para la crioconservación, definido en forma química (INCELL), formulado para estar libre de componentes indeseables y para proteger las células del congelamiento y para la reanimación. Ambos medios están en los FDA Drug Master Files y en los Device Master Files; han sido diseñados para el desarrollo de productos clínicos, y se describen con más detalle en sus hojas de especificaciones en Internet (9). Los nuevos procesos tecnológicos han incluido recipientes desechables de uso único, tales como los recipientes giratorios “Manta Rey” y otras plataformas de manufactura de sistemas cerrados. Bolsas, conectores y recipientes de recolección pueden ser conectados para optimizar el proceso de manufactura. Algunas de las ventajas que ofrecen los productos desechables, en comparación con los sistemas industriales estándar de acero inoxidable, son: Menor inversión de capital en infraestructura de equipo y facilidades. Más flexibilidad en la portabilidad, la escalabilidad y facilidad en el manejo del equipo. Reducción de tiempo, costo y trabajo en la validación de los requerimientos para la limpieza y la esterilización de los sistemas. Menor riesgo de contaminación entre los productos. Menor riesgo al manufacturar múltiples productos en el mismo sistema. Menores tiempos totales para nuevos productos y nuevas manufacturas. Menor preocupación sobre las reglamentaciones. Mayor seguridad de la esterilidad. Estas características son importantes para permitir una rápida y diestra respuesta en tiempos de emergencia, corridas de manufactura con menores volúmenes, y la tendencia en la manufactura de productos para mercados nicho con menores poblaciones de pacientes y para la medicina personalizada. Además, y dependiendo del sistema, podrían obtenerse: mejores rendimientos en el cultivo de proteínas celulares o virus; mayor potencia para reducir la dosis necesaria; y mejores sistemas de administración basados en proteínas. PASO CRÍTICO La formulación es un paso crítico en el proceso, y no puede ser trivializado. Se pueden agregar aditivos a una fórmula para aumentar o inducir la inmunogenicidad de la vacuna (el “ingrediente activo”). Los ingredientes no activos, o excipientes, pueden estabilizar los ingredientes activos, aumentar la vida media de los ingredientes activos in vivo, o pueden simplemente servir como “rellenos” inactivos. Fórmulas propietarias únicas para vacunas orales o nasales en dosis unitarias, que pueden ser auto administradas, han sido desarrolladas por INCELL, y éstas se incluirán en productos finales de vacunas en dosis unitarias. Estas innovaciones reducirán los costos para la administración y distribución de las vacunas y aumentarán la seguridad mediante la eliminación de la necesidad de agujas, jeringas, y personal entrenado médicamente para administrar las vacunas.
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Un ejemplo simplificado de un esquema de vector MVA recombinante (VEC) que contiene genes de influenza y otros elementos genéticos se muestra en la Figura 2. Contiene el gen HA, el gen de la nucleoproteína interna del virus de la influenza (NP), el cual es un gen estable que puede conferir protección de amplio rango dentro de las cepas de influenza. El ejemplo también muestra el gen de la proteína verde fluorescente (GFP), que puede ser incluido para verificar la inserción y la lectura del gen dentro de una región de transcripción regulatoria (TRR) que funciona para conducir todos los genes y permite que la construcción BAC-VAC (4) sea transportada entre células y bacterias que permiten el BHK. En el ejemplo, el gen HA es eliminado y reemplazado por un nuevo gen HA sintetizado.
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El proceso de manufactura simplificado con sus líneas de tiempo para cada etapa se muestra en la Figura 3. Con la utilización de este sistema, el tiempo total es menor a tres semanas, y empieza cuando se descubre un nuevo virus o mutación, hasta producir el nuevo vector MVA y hacerlo crecer en las células IBHK, para proceder luego a la purificación, a las pruebas, a la formulación y al empaque de las dosis unitarias. En contraste, los métodos estándar toman varios meses para la preparación y la implementación, con la ventaja de que existen sistemas “probados y seguros” para generar una vacuna final, reproducible en millones de dosis, con una economía de escala apropiada para disminuir el costo final del producto. DONATIVO A LA OMS Como un ejemplo, Sanofi Pasteur donó a la OMS cien millones de dosis de la actual vacuna hecha con la cepa H1N1, para ser usadas en los países del tercer mundo. Los nuevos métodos descritos aquí todavía no pueden alcanzar ese nivel de manufactura, pero permitirán respuestas rápidas y colección de lotes de decenas a centenas de miles de dosis, hasta llegar a los millones de dosis, pero el tamaño estándar de los lotes será menor. Sin embargo, cuando se comparan las desventajas usuales de los métodos estándar para la producción de las vacunas de la influenza (Tabla 1), es claro que estos nuevos métodos y plataformas tecnológicas tienen ventajas múltiples (Tabla 2) para la manufactura en general, pero especialmente cuando se necesita una respuesta rápida.
TABLA 1. Desventajas de los Procesos Estándar Actuales de Manufactura de Vacunas Componente
Desventaja
Huevos con embriones de pollo.
Complejo proceso de planeación, que requiere tiempo para la compra de los pollos y su crecimiento, hasta que pongan huevos fertilizados.
Virus vivos de influenza (clonados, cepas purificadas seleccionadas por CDC y/o OMS) y enviadas a manufactureros autorizados para la propagación en lotes y procesos de manufactura definidos.
Líneas de tiempo limitadas y no fácilmente reconfigurables; los huevos son inoculados individualmente con virus en días específicos del desarrollo enbrionario; y se rompen individualmente para obtener los virus. Se requiere la coordinación con otras entidades y decisiones sobre el tamaño de lotes, basadas en las compras esperadas por los gobiernos.
Crecimiento del virus, procesamiento y purificación a partir de los huevos o de las células en grandes tanques de acero inoxidable.
Procesos bien conocidos pero complejos; riesgo de perder lotes enormes por eventos simples de contaminación; requieren limpieza extrema y validaciones de esterilidad; se agregan antibióticos al producto final.
Inactivación y estabilidad de virus vivos.
Debe asegurarse que no hay virus vivos; posibles riesgos de efectos clínicos secundarios por los procedimientos de la inactivación química; requiere almacenaje frío.
Empacados como dosis múltiples para inyección.
Requieren periféricos, tales como agujas y jeringas; permiten la reentrada a las vacunas almacenadas por las agujas que no se cambiaron entre las vacunas; una preocupación de seguridad: no es auto administrable, sino que necesita ser inyectada y manejada por personal entrenado.
Respuesta alérgica de los pacientes.
Común: Puede venir de alergias a los antígenos de los huevos, antibióticos en la vacuna o componentes virales.
Líneas de tiempo de inicio hasta el final.
Varios meses.
TABLA 2. El Diseño de Manufactura Acelerada posee Múltiples Componentes Ventajosos Componentes
Ventajas
La Vaccinia Ankara Modificada INCELL (I-MVA) es un virus atenuado; puede ser usado con el vector VAC-BAC o la proteína viral.
No requiere crecer e inactivar el virus de influenza; las proteínas de la influenza son ingredientes activos de la vacuna; MVA es el vector; ha sido administrada en forma segura a más de 120 mil personas; pueden insertarse genes de influenza; transportarse en el sistema BAC-Vac para hacer proteínas del virus.
Substrato IBHK4, “listo para la célula”.
Se propaga el virus o el vector; cultivos en suspensión.
Medios de crecimiento y de crío preservación que minimizan costos y pruebas, y maximizan la seguridad.
Medios definidos químicamente permiten el crecimiento; no se requiere CO2; los componentes se diseñan para el escalamiento; procesos y pruebas más simples; no se usan antibióticos.
Vector BAC-VAC y sistema MVA “conectar y dejar” fáciles de usar.
Inserción rápida y fácil del nuevo material genético (p.e. genes de influenza recientemente secuenciados); reproducible: reconfigurable si se necesita.
Bolsas desechables, de un solo uso, filtros, tubos, conexiones, sensores.
Múltiples tipos de componentes; las ventajas se dan en detalle en el texto.
Potencia, pureza, identidad y pruebas de seguridad.
Se han desarrollado métodos rápidos.
Formulación del tranportador.
Puede contener agregados, excipientes, agentes de suspensión; incluye patentes y fórmulas secretas.
Empaque y estabilidad.
Dosis unitaria, estable, no se requiere refrigeración.
Administración.
Autoadministrado, oral o nasal.
Respuesta alérgica en pacientes.
Se espera que sean raras: no preocupación por los antibióticos; puede venir de los antígenos del hámster o de componentes virales.
Líneas de tiempo de principio a fin.
Cerca de tres semanas.
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REFERENCIAS
RESUMEN Múltiples componentes proveen las plataformas tecnológicas que pueden ser utilizadas para la manufactura acelerada, justo a tiempo, de vacunas para la influenza y para otros retos biológicos. Este enfoque de integración de sistemas multi-nivel tiene muchas ventajas y puede ser necesario para responder a las mutaciones del virus de la influenza y a la actual pandemia en formación. Conduce a vacunas seguras, en dosis unitarias que deben proteger contra las cepas más preocupantes. También tienen aplicación para desarrollar vacunas para las terapias de cáncer, enfermedades infecciosas diferentes a la influenza y para la manufactura de proteínas.
1. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009;360:2605-2615. 2. Influenza A (H1N1) — update. Geneva: World Health Organization, 2009. (Accessed July 9, 2009, at http:// www.who.i http://www.who.int/ 3. www.cdc.gov; www.who.org; www.paho.org 4. U.S. Patent No. 7,494,813 (PHS Ref. No. E-355-2001/2US-02), entitled “VAC-BAC Shuttle Vector System” and issued February 24, 2009. 5. Mayr, A., Hochstein, V. & Stickl, H. (1975). Abstammung, Eigenschaften und Verwendung des attenuirten Vaccinia-Stammes MVA. Infection 3, 3–11. 6. Meyer, H., Sutter, G. & Mayr, A. (1991). Mapping of deletions in the genome of the highly attenuated vaccinia virus MVA and their influence on virulence. J Gen Virol 72, 1031–1038. 7. Carroll, M. W. & Moss, B. (1997). Host range and cytopathogenicity of the highly attenuated MVA strain of vaccinia virus: propagation and generation of recombinant viruses in a nonhuman mammalian cell line. Virology 238, 198–211. 8. Drexler, I., Heller, K., Wahren, B., Erfle, V. & Sutter, G. (1998). Highly attenuated modified vaccinia virus Ankara replicates in baby hamster kidney cells, a potential host for virus propagation, but not in various human transformed and primary cells. J Gen Virol 79, 347–352. 9. www.incell.com
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Enseñanzas del SRAG
La renovación de la salud pública en Canadá Comité Nacional de Asesoría sobre el SRAG y la Salud Pública
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n 2003, un brote del Síndrome Respiratorio Agudo y Grave (SRAG: SARS por sus siglas en inglés) tuvo un enorme impacto en la economía y el sistema de salud de Canadá. Los puntos fuertes y debilidades del sistema canadiense de reacción ante los brotes de enfermedades infecciosas quedaron en evidencia. El gobierno de Canadá nombró un Comité Nacional de Asesoría sobre el SRAG y la Salud Pública. En respuesta a la crisis del SRAG y el informe del Comité (un extracto del cual se presenta aquí), el gobierno de Canadá fundó la Agencia de Salud Pública de Canadá (PHAC). El informe completo está disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/sars-sras/naylor/ index-eng.php Extractos del resumen ejecutivo del informe del Comité Nacional de Asesoría sobre el SRAG y la Salud Pública, octubre de 2003: EL SRAG EN CANADÁ El SRAG es una enfermedad vírica que se transmite por el aire, aparentemente causada por un nuevo coronavirus. Tras su aparición en China en noviembre de 2002, el SRAG se propagó alrededor del mundo en el transcurso de las siguientes semanas. Durante la epidemia, se les diagnosticó el SRAG a unas ocho mil 500 personas en todo el mundo, y se registraron más de 900 muertes. Diagnosticar y manejar el SRAG continúa siendo un reto, debido a que sus síntomas se parecen a los de muchas otras infecciones respiratorias. El SRAG fue controlado principalmente con medidas de apoyo a los afectados, tomando precauciones para aislar y controlar la infección en hospitales, así como rastreando a los contactos y poniéndolos en cuarentena. El diagnóstico dependía del síndrome clínico, un vínculo con casos de SRAG conocidos y un proceso de exclusión. Durante la etapa grave de la enfermedad, la eficiencia de las pruebas de laboratorio disponibles no fue constante. Fuera de Asia, Canadá fue el país golpeado con mayor fuerza por el SRAG. Para agosto de 2003, se habían presentado ya 483 casos probables y sospechosos de SRAG en Canadá, incluyendo 44 muertos. La mayoría de los casos y todas las muertes causadas por SRAG se concentraron en Toronto y el área metropolitana de Toronto (GTA). El
número de víctimas entre los trabajadores de la salud fue alto: más de 100 se enfermaron y tres sucumbieron. ENTREGA EJEMPLAR Los trabajadores del sector de la salud pública y de la atención a la salud en Ontario y la Columbia Británica realizaron una labor admirable para contener el SRAG. Los trabajadores de la salud que se ocuparon de los pacientes con SRAG enfrentaron un riesgo acrecentado de contraer una enfermedad nueva y peligrosa y trabajaron bajo tensión física y psicológica. La falta de certeza respecto del diagnóstico y el tratamiento se sumó a los retos clínicos. El SRAG también le planteó demandas sin precedentes al sistema de salud pública, desafiando la capacidad regional para contener, vigilar, manejar información relacionada y controlar las infecciones durante un brote. Conforme el comité realizaba su trabajo, se identificaron numerosas deficiencias sistémicas en la reacción al SRAG, incluso: falta de capacidad de respuesta en los sistemas clínico y de salud pública; dificultad para tener acceso oportuno a las pruebas y resultados de laboratorio; falta de protocolos para el intercambio de datos o información entre los distintos niveles de gobierno; dudas acerca de la posesión de datos; capacidad insuficiente para la investigación epidemiológica del brote; falta de procesos
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administrativos coordinados entre instituciones y jurisdicciones para el manejo y la reacción de emergencia ante un brote; deficiencias en los protocolos institucionales para el manejo de brotes, control de infecciones y vigilancia de enfermedades infecciosas; y vínculos endebles entre la salud pública y el sistema de servicios de salud individuales, incluyendo atención primaria, instituciones y atención domiciliaria. CUESTIONES REGIONALES Y CLÍNICAS Durante la primera ola del SRAG en Ontario (SARS I), el gobierno declaró una emergencia en la provincia, y ordenó la reducción de las actividades optativas y ambulatorias en los hospitales. El manejo del brote fue supervisado por un Centro de Operaciones Provinciales. Múltiples instituciones participaron en el cuidado de los pacientes con SRAG. Durante la segunda ola de SARS (SARS II), la cual abarcó desde la tercera semana de mayo hasta el fin del brote, en julio, el número de casos atendidos se concentró de manera estratégica en cuatro instituciones designadas, y el manejo del brote fue supervisado por un Centro de Operaciones del SRAG, establecido en el Ministerio de Salud y Asistencia de Larga Duración. En Ontario, por momentos se suscitó la confusión respecto de quién estaba a cargo de la reacción ante el brote. A los hospitales de la GTA se les dificultaba poner en práctica algunas de las directivas emitidas por el gobierno provincial. Ningún hospital de Toronto había incluido las enfermedades infecciosas entre las prioridades de sus programas, y no existía un marco regional para el manejo de brotes, el cual coordinara las reacciones a lo largo y ancho de las instituciones o de los sectores de servi-
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cios de salud. Los problemas relacionados con la seguridad y la salud en el lugar de trabajo eran una fuente constante de tensión dentro de las instituciones. Los médicos familiares consideraban que las autoridades se tardaron en informarles acerca de las precauciones que debían tomar en sus oficinas o en proporcionarles apoyo o provisiones. No existían procesos estandarizados para compartir y compensar de manera apropiada al personal durante una emergencia como la del SRAG. En el ámbito de la salud pública, los informantes criticaron la falta de coordinación entre las cuatro unidades locales participantes, la endeble capacidad de análisis de la Sección de Salud Pública de Ontario y el papel limitado que representó a la hora de apoyar o coordinar las reacciones ante el brote. Más tarde, las personas que respondieron al cuestionario destacaron las debilidades en los sistemas utilizados por las agencias de seguridad pública para comunicar las alertas de enfermedades infecciosas a los niveles operativos del sistema de salud (i.e., hospitales, instalaciones de atención a largo plazo y domiciliaria, servicios de ambulancias, doctores familiares). En apariencia, el proceso de emisión de alertas fue más exitoso en la Columbia Británica, gracias al Centro de Control de Enfermedades de la provincia. Después del SRAG, los líderes del sector de la salud clínica y pública de Toronto respaldaron de manera inequívoca un sistema integrado y regional para vigilar, preparar informes y manejar los brotes de enfermedades infecciosas. Las limitaciones físicas constituyeron un reto especial para los hospitales. El porcentaje de camas hospitalarias para casos agudos y no agudos ubicadas en habitaciones individuales con presión negativa en Toronto/GTA es, respectivamente, de 3.8 y 1.0 por ciento. De los 28 hospitales de Toronto/GTA que cuentan con servicios de urgencias, seis carecen de áreas de control de infecciones. Alrededor del 18 por ciento de las camas para cuidados intensivos/moderados monitoreadas en Toronto/GTA están equipadas para el control de infecciones. Sólo el 30 por ciento de los hospitales con salas de autopsia informaron que sus instalaciones cumplían con las directrices del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos. Aún más, a principios de marzo de 2003, justo antes de SRAG, el promedio de ocupación de camas médicas en
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Toronto/GTA era de 95 por ciento. El impacto de las restricciones impuestas por las provincias a la actividad hospitalaria durante SRAG I fue mayor en abril, cuando el volumen de procedimientos ambulatorios disminuyó 56 por ciento en los hospitales de la GTA y 70 en Toronto, en comparación con abril de 2002. Los niveles rebotaron en mayo. La estrategia diferente empleada durante SRAG II tuvo un impacto mucho menor en el volumen de los procedimientos ambulatorios: respecto del año previo; en los hospitales de la GTA disminuyó en uno por ciento, mientras que en los de Toronto fue de 5 por ciento. Se mantuvieron los volúmenes de cirugías urgentes y de emergencia. Los asesores calculan que el volumen de cirugías opcionales que fueron pospuestas fue de más de seis mil 600 casos y casi 18 mil para pacientes hospitalizados y procedimientos ambulatorios, respectivamente. Más de la mitad del atraso en las cirugías opcionales para pacientes hospitalizados ocurrieron en abril de 2003, durante SRAG I. La concentración fue aún mayor en cuanto al atraso en los procedimientos ambulatorios, que alcanzaron el 85 por ciento en abril. El Comité se enfocó principalmente en las estructuras, políticas, procedimientos y financiamiento generales, en los ámbitos federal, provincial y territorial. Sin embargo, dada la extensísima lista de problemas que surgieron de las circunstancias específicas del brote de SRAG, elegimos emitir un número limitado de recomendaciones para someterlas a la consideración de los ministerios de salud provinciales y territoriales, las regiones sanitarias y los hospitales y las agencias de salud pública provinciales y locales. Estas recomendaciones abarcan temas tales como las instalaciones físicas en los departamentos y hospitales de emergencia, las estrategias regionales para manejar los brotes, la planificación integral de emergencias, mejoras en la educación continua acerca del control de emergencias y mejores vínculos entre la salud pública y segmentos del sistema de servicios personales (hospitales, agencias de atención domiciliaria, atención primaria). CONCLUSIÓN Mucho antes del SRAG, se habían acumulado pruebas de daños reales y potenciales a la salud de los canadienses causados por las debilidades de la infraestructura de salud pública; sin embargo, esto no había catalizado una respuesta exhaustiva de parte de los múltiples niveles del gobierno. El SRAG causó la muerte de 44 canadienses, que cientos más se enfermaran, paralizó a un segmento importante del sistema de salud de Ontario durante semanas y provocó que más de 25 mil residentes de la GTA fueran puestos en cuarentena. Aún se están evaluando los efectos psicosociales del SRAG en los trabajadores de la salud, los pacientes y las familias. Sin embargo, las conmociones económicas ya se habían percibido no sólo en la GTA, el epicentro del SRAG, sino a todo lo largo y ancho del país. El Comité Nacional de Asesoría sobre el SRAG y la Salud Pública descubrió que había mucho que aprender del brote de SRAG en Canadá, en gran medida debido a que se había hecho caso omiso de muchas lecciones previas. Uno de los requisitos clave para enfrentar con éxito crisis futuras de salud pública es contar con un marco y un espíritu de verdadera colaboración entre los diferentes niveles del gobierno. Estas reglas y normas para un sistema de salud pública homogéneo deben ir acompañadas de un compromiso compartido para proteger y promover la salud de los canadienses. El pensamiento analítico y la coordinación de actividades dentro de una infraestructura cuidadosamente planeada son indispensables para la salud pública, ya que está enfocada en toda la población y en la prevención. También son esenciales si hemos de manejar las emergencias de salud pública de manera eficaz. De hecho, la capacidad de Canadá para contener un brote es tan sólida sólo como la jurisdicción más débil en la cadena de los sistemas de salud pública provinciales y territoriales. Las enfermedades infecciosas son una pieza esencial del rompecabezas de la salud pública, pero no pueden ser tratadas de manera aislada, especialmente porque en las unidades de salud locales el mismo personal tiende a responder tanto a las infecciones que amenazan a la
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salud comunitaria, como a las que no. Por consiguiente, el Comité recomendó estrategias para reforzar todos los niveles del sistema de salud pública, así como una integración más plena de los componentes entre sí. Los enfoques fiscales y estratégicos expuestos en el informe son coherentes con los precedentes internacionales y, creemos, con las expectativas de los canadienses. Hasta este momento, no se han destinado transferencias federales para las actividades de salud pública locales, provinciales y territoriales. En vez de esto, la salud pública ha tenido que competir con los servicios de salud individuales por los dólares destinados para el sector salud en los presupuestos provinciales, al tiempo que el gobierno federal ha aumentado sus transferencias destinadas al sector salud a prioridades en el servicio de salud individual. Los costos de salud pública son modestos (quizás 2-3 por ciento del gasto en salud), dependiendo de la forma en que se definan los numeradores y los denominadores. El monto actual del nuevo gasto federal que el Comité ha recomendado habría alcanzado los $700 millones anuales en 2007. Esto es lo que los gobiernos federal, provinciales y territoriales gastan actualmente en servicios de atención individual en Canadá, de lunes a viernes, en una sola semana. La historia del SRAG, tal como se reveló en Canadá, tuvo tanto elementos trágicos, como heroicos. Aunque el número de víctimas de la epidemia fue considerable, miles de miembros del sector salud se pusieron a la altura de las circunstancias y, a la larga, contuvieron el brote de SRAG en el país, a pesar de que era evidente que los sistemas y los recursos no eran los óptimos. El reto, ahora, es asegurar que no solamente estemos mejor preparados para la siguiente epidemia, sino lograr una renovación profunda de la salud pública en Canadá, para proteger y promover la salud de los ciudadanos del presente y del mañana.
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El virus de la vialidad mal planeada Gabriel Todd
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esde que nuestros vecinos de “allá arriba” nos impusieron la cultura de la vialidad vehicular para satisfacer las necesidades de su industria automotriz, los habitantes de las ciudades empezamos a estresarnos y enfermarnos. La ciudad se ha transformado en algo antinatural; en un continuo de espacio sin identidad, fragmentado por anchas vialidades (pensadas para el auto), que no aportan realmente mayor velocidad sino mayor desintegración urbana y desigualdad social y una mayor congestión vehicular vista en red, como ha quedado demostrado en la tesis doctoral sobre política pública (EGADE, ITESM) de nuestro colega, ingeniero Moisés López Cantú, del Consejo Estatal del Transporte. Los habitantes de la urbe, anteriormente motivo de prioridad en la política de obra pública, hemos cedido nuestro sitio a la percepción de la necesidad urgente de obras de vialidad (sólo para el auto), que muchas veces vienen a causar más problemas de los que aparentemente resuelven: más ruido, más estrés, más contaminación, más accidentes, más gasto.
VIALIDAD DESHUMANIZADA Las vialidades deshumanizadas (como las hacemos aquí) nos roban nuestros espacios públicos, nos dividen y nos limitan la posibilidad de vivir la ciudad. A tal grado hemos perdido la escala humana, que hoy las banquetas no interesan a nadie, pues “no tiene por qué haber gente en las calles” (todos en su auto o en su isla urbana). No hay lugar cercano adonde ir caminando cotidianamente, si no es en zonas históricas y en colonias populares, en donde afortunadamente se improvisan usos mixtos del suelo y el “sentido común inverso” de vivir lo más lejos posible de mis necesidades cotidianas no surte efecto en la casa tienda o en la obligada caminata a la parada del camión. Hoy, un peatón es visto, en el mejor de los casos, como un estorbo para el proyecto vial, al cual hay que hacerle un “puentecito” improvisado, que no cueste mucho dinero, mientras “invertimos” (o tiramos) 100 ó 500 millones en una obra vial (exclusiva para el automovilista), que a la postre no le aporta nada al ser humano que todavía algunos llevamos dentro, sobre todo en una visión de largo plazo. En el peor de los casos, el peatón es sólo una persona torpe que, por carecer de facultades mentales, se atreve a caminar y poner su vida en peligro. Hemos transformando algunos ejes viales en absurdos urbanísticos sin visión integral, en donde no importa que una vivienda quede atrapada en un océano de vehículos que pasan zumbando por enfrente de la puerta. No alcanza el presupuesto para impedir que los automóviles estacionados en los negocios frente a las “mega avenidas” sigan saliendo de reversa para poner a prueba al ángel de la guarda.
ACCIDENTES FATALES Improvisamos autopistas o avenidas de flujo continuo, con entradas y salidas por doquier, y los votantes (¿personas?) no saben cómo su calidad de vida se va perdiendo y no saben tampoco que los accidentes automovilísticos han causado más muertos o lesionados que la suma de todas las guerras de la humanidad. La gente no sabe por qué aquí tendemos a la obesidad y a otras enfermedades, y no entiende cómo se relaciona esto con la vialidad. Es importante que se sustituya ya la palabra vialidad por la de movilidad, para que la gente entienda que la fórmula para vivir mejor en la ciudad tiene que ver con la escala humana, con redes peatonales, con circuitos ciclistas, con sistemas de transporte público que compitan en tiempo de traslado con el automóvil; en suma, que se sepa que la movilidad sustentable mueve personas, porque en las ciudades viven personas, no automóviles. Mientras los votantes resuelven el crucigrama de la vialidad y dejan de pedirla, y mientras nuestros políticos dejan el inmoral pragmatismo del corto plazo, este habitante de la pluma (o del teclado) les recomienda arrancar ya los carriles exclusivos del transporte público y realizar obras de vialidad inteligentes que recuperen espacios públicos y escondan el automóvil. Los automóviles pueden y deben existir, pero deben dejar de ser la fachada de la ciudad. También los invito a utilizar la regeneración urbana y la arquitectura, para recuperar la seguridad pública, procurando obras que envíen un mensaje de igualdad social, como lo hizo Sergio Fajardo en Medellín, Colombia. Ojalá y los jóvenes políticos que llegan hoy “con otro chip en el cerebro” tengan espacio en su memoria Ram para entender que la vialidad destruye y la movilidad construye.
Ingeniero Gabriel Todd Urbanista gabrieltodd@gmail. com
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Teoría más allá de la física por Keith Raniere
Comedia “¿Por qué?” fue siempre mis frase / interrogante favorita y más empleada, con frecuencia como arma, durante mi infancia. Esta simple frase era penetrante y sin embargo vulnerable, controladora sin embargo inocente. La belleza de “¿por qué?” radica en que no es de hecho una pregunta; mucho más profunda, es una incipiente obra maestra de la estrategia, disfrazada de cuestión. La cuestión “¿por qué?” en realidad no tiene respuesta, es meramente un efectivo colon de comunicación: en realidad significa que aún hay más, con frecuencia mucho más. Hay un afirmante número de artistas de la comedia que han hecho énfasis, con frecuencia abundantemente, en la propensión de los niños a interrogar a los adultos utilizando la herramienta de “¿por qué?”. Un típico diálogo entre un inocente adulto y una enternecedora pequeñuela podría transcurrir de la siguiente manera:
Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Porque se resecan y se mueren.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Porque el agua se evapora.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Porque eso es lo que hace el agua cuando la calientas.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Eso es química y yo no se mucha química.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Estamos ahora entrando a una etapa más avanzada de cuestionamiento. Durante este proceso, el preescolar inquisidor cuidadosamente guía al inconsciente interlocutor a revelar cosas de naturaleza más personal. Adulto: “Porque no estudié en la escuela.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Porque no era muy bueno para la ciencia.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Porque nunca estudiaba.” Chiquita linda: “¿Por qué?” En este punto, el adulto debería darse cuenta de que la niña JAMÁS va a decir algo como, “Ah, OK, entiendo. Eso es todo lo que necesitaba saber.” La mayoría de la gente que participa en un diálogo similar está ciega al abismo insaciable de curiosidad que yace justo detrás de la gentil y sincera voz que susurra, “¿por qué?”.
Adulto: “No toques el horno, ¡está caliente y te lastimará la mano!” Chiquita linda: “¿Por qué?” Nota importante: Aún más efectiva que la denotación de la frase “¿por qué?” es la dubitante inocencia llena de asombro con la que lo dicen. Es virtualmente imposible para la mayoría de los adultos rechazar tan vulnerable e ingenua solicitud. Adulto: “Porque el calor te quema las manos.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Porque las temperaturas muy altas lastiman la piel.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Note la forzada trascendencia del contexto original del enunciado del adulto hacia las demandas más profundas de la ciencia. Adulto: “Porque la piel está hecha de células y a las células las destruye el calor.”
Adulto: “Porque me gustaba más estar con gente así que me la pasé con amigos en vez de estudiar.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Tal vez no era lo suficientemente maduro en aquel entonces.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Creo que mis padres me querían tanto que me dieron todo lo que quería y tal vez me consintieron demás.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Porque no puedes tener todo lo que quieres en la vida.” Esta conversación ha alcanzado ya la etapa final que busca la deconstrucción mental como resultado. Esta
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última etapa está marcada por el pasaje de la psicología personal hacia la filosofía. El subsiguiente cuestionamiento existencial, deontológico, puede resultar en profundas perturbaciones emocionales que con frecuencia se manifiestan en acciones socialmente inapropiadas. Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Porque así es el mundo.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Porque no tendría nada de bueno si todo mundo obtuviera todo lo que quiere.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Porque necesitamos no obtener cosas para apreciar las cosas que sí obtenemos.” Chiquita linda: “¿Por qué?” Adulto: “Ya cállate.” Cualesquiera potenciales testigos que no sean padres de familia no tienen idea alguna de lo que acaban de presenciar: el colapso final de la autoestima madura, detonado por el más pequeño de los seres, sólo puede ser entendido a través de la experiencia; la inocencia puede llevar al más ecuánime de los adultos al borde de un vórtice de infinita incertidumbre. Para muchos, miedos profundos salen a la superficie: algunas personas tratan de aislarse (“desconectarse”) iniciándose en la senda de avanzados patrones de evasión y negación. Rápidamente se alejan del origen percibido de esa perturbación interior. Ignoran las peticiones, como un niño evita las burlas de sus compañeros de escuela, o una mujer atractiva repele los aullidos de observadores libidinosos y poco respetables; unos pocos simplemente se agarran la cabeza con las manos y caen en un profundo y lánguido silencio. Si alguna vez ha visto a un padre de familia perder la compostura en cuanto a la crianza infantil, puede no haber comprendido plenamente las extremas fuerzas psicodinámicas posiblemente operando bajo la superficie de su “enfrentamiento” con el asombrado asombro.
Dejando a un lado la comedia Aunque el escenario fabricado anterior es admitidamente una dura exageración, ilustra una cualidad “vital” de la realidad práctica: vivimos la vida utilizando una estructura de supuestos más allá de los cuales jamás cuestionamos. Esto simplifica la existencia día-a-día y permite que la mayoría de nosotros ignore la incertidumbre fundamental que impregna nuestra comprensión del universo. Como no hay una teoría unificada y completa de la física hay huecos en nuestras habilidades conceptuales. Estos vacíos son descubiertos y explotados a través de la pregunta, “¿por qué?”. Si permitimos que nuestros cuestionamientos se limiten a cosas que podemos observar, una especie de enfoque de sentido común, empírico, de la física, toda relación de causa y efecto cae en una de 3 categorías: 1. razonable y explicada por la ciencia, 2. razonable sin embargo no aún explicada por la ciencia, 3. irrazonable.
Un ejemplo de la categoría 1 podría ser un vaso de vidrio que cae de la mesa y se rompe contra el piso. A través de las disciplinas de la química y la física podemos explicar, e incluso predecir, todos los elementos de este desastre doméstico hasta llegar a unos supuestos muy básicos. Este ejemplo nos lleva a relaciones de categoría 2 si extendemos nuestro cuestionamiento y retamos nuestros supuestos. No sabemos el “por qué” de estos postulados, sólo sabemos que los observamos consistente y predeciblemente verdaderos. Por ejemplo, los objetos caen al piso debido a la gravedad. Este es un supuesto. No podemos explicar la gravedad, aún, pero podemos medirla y predecirla. En base a la experiencia “común” sólo hay un factor que cae en la categoría 3: ¿por qué tumbó nuestro chiquito lindo el vaso de la mesa? Sin mayor guasa, toda nuestra ciencia se basa en la conservación y flujo de energía. Jamás observamos nuestro antes mencionado y condenado vaso reconstruirse a sí mismo brincando del piso a la mesa. La dinámica energética de un fenómeno así simplemente no tiene sentido. En el más improbable de los cálculos, sí consideramos que algo así pudiera ocurrir en la realidad física a través de modelos de mecánica cuántica, pero claramente este extremo jamás sería experimentado comúnmente. Cuando algo que observamos va consistente y fundamentalmente en contra de las consideraciones energéticas le llamamos vida. Así que en nuestro universo hay dos clases de cosas: inanimadas, que están a fundamentalmente sujetas a las leyes de la física (ciencia) y por lo tanto “tienen sentido” y los seres vivos, que violan estas leyes y no tienen sentido. Si alguna vez llegamos a expandir nuestra ciencia a una teoría unificada completa bien puede ser que removamos la distinción entre lo animado y lo inanimado.
En la frontera de la vida ¿Están vivos los virus? En base a nuestra definición anterior, los virus están vivos, al menos en lo que a
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nuestra actual teoría de la física concierne. Algunos métodos de pensamiento examinan a los virus en aislamiento y notan que no metabolizan y son completamente dependientes de un anfitrión para replicarse. Esto no es muy diferente a los humanos. Si extraemos un humano de su ambiente anfitrión, obtenemos resultados muy similares. ¿Dónde termina el ambiente y empieza el humano? Tratemos de aislar sólo al humano del ambiente para poder hacer una mejor comparación con un virus aislado. Si ponemos a un ser humano en el vacío, ¿hemos perdido algo del humano?, en otras palabras, ¿hemos dejado atrás alguna parte del humano? Creo que la respuesta a esto es, “no”. Pero también creo que todavía tenemos partes extra no humanas en nuestro espécimen. Como ejemplo, el oxígeno en los pulmones de esta desafortunada alma, no es parte de él (OK, ya hice al humano macho, esto no debe interferir con mi punto). ¿Cuándo se vuelve el oxígeno parte del humano? Bueno, cuando está en la boca no es parte del humano. Igualmente, cuando está en su estómago o pulmones sigue sin ser parte de él (podemos remover diversas cantidades de oxígeno de estas cavidades sin afectar la condición humana). Sospecho que, aún cuando el oxígeno está enlazado a la hemoglobina, o presente en otro tejido del cual también puede estar ausente, no es parte de Ned (OK, ahora ya le puse nombre, pero esta transgresión aún no debe interferir con mi argumento). Así que Ned es aún un humano completo incluso con la mayoría de los gases removidos de su cuerpo. Este mismo argumento aplica al agua y otros fluidos (por ejemplo, los humanos están igual de completos con o sin sus vejigas llenas). Lo que encontramos a raíz de la discusión anterior es que lo que la mayoría de la gente considera un cuerpo humano es de hecho más que eso; es un cuerpo humano junto con una interfaz ecológica íntima (gases, fluidos, etc.). Sin esta interfaz, el cuerpo no parecería, ni estaría, vivo como organismo. Es virtualmente imposible extraer a Ned de este ambiente anfitrión e interfaz ecológica. Definitivamente tal extracción, una vez llevada a cabo, contrastaría con clasificar a Ned como vivo. Estoy usando una definición muy general de la vida que captura más de lo que podría llamarse “esencia de vida” o animus; una definición holística que coloca a la vida en contraste con nuestra teoría de la física. ¿El aspecto de auto-ensamble de los virus contiene este animus? Posiblemente. Actualmente no podemos explicar todas las reacciones dentro de un virus con simple física, así que hasta que podamos, los virus contienen animus.
Descendiendo Vamos más y más abajo. Empezamos en los más altos niveles de energía auto-organizada, la vida en su forma más compleja y cuantificada, y descendemos a lo microscópico. Vemos lo que llamamos una “célula” y creemos que está viva porque se sostiene inexplicablemente contra el
fondo de nuestra física aceptada. Continuamos a través de las bacterias, los virus, priones, moléculas, átomos, nucleones y quarks. En los niveles más bajos, de mayor alcance y fundacionales de la física hurgamos con nuestra ciencia en la estructura que define a todo lo que sostiene. ¿Redefiniremos la vida? Puede ser que simplemente lleguemos a entender el funcionamiento molecular con tan preciso detalle que hagamos de los virus elementos reactivos, inanimados. Posiblemente, este nivel de detalle nos lleve a la conclusión opuesta: los virus están sorprendentemente vivos, demostrando procesos que marcadamente contrastan con esta comprensión más profunda de la física. Tal vez logremos llegar a algún tejido absoluto universal y determinemos que está todo vivo; ¡el universo físico entero! Tal vez no.
Ascendiendo ¿Cuál es la naturaleza y más plena expresión de la vida? Observamos a la vida como un tipo de nobleza de la energía; se recolecta a sí misma con integridad al parecer en contra de las fuerzas del universo físico: existe a pesar de la física. Mientras más algo va en contra de la física, y por lo tanto es impredecible por las leyes de la física, más vivo parece estar. Esta imprevisibilidad se manifiesta como una continuidad de emergencia cada vez mayor de la vida: desde un nivel muy primitivo dentro de nuestras creencias actuales, algo como un virus o una simple célula, pasando por los pequeños organismos, hasta llegar a los animales y los humanos. Mientras más impredecible y “anti-física”, más plenamente expresada está la vida. La imprevisibilidad empírica es acción de libre albedrío: acción libre de las cadenas físicas de causa y efecto. Si hemos de examinar el ascenso a niveles más altos de vida, necesitamos entender niveles cada vez mayores de imprevisibilidad y libre albedrío; desde las más diminutas incertidumbres teóricas, hasta la más robusta expresión de chispa humana. Si el universo como lo conocemos es un sistema puramente mecanicista, entonces la vida como la conocemos es simplemente una falta de comprensión. Pero si imaginamos que el universo se basa en el libre albedrío entonces, en su totalidad, ¡está vivo!
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Las más desarrolladas demostraciones humanas de existencia con libre albedrío son las expresiones de la ideología por encima de los impulsos y las direcciones del cuerpo. Cuando una persona puede estar consciente de, o actuar más allá de, las mareas conocidas de los estados fisiológicos, está más viva. Por ejemplo, la gente sobrecogida por, y perdida en, la ira, está menos viva que individuos que actúan con compasión en momentos de intensa furia personal. Las acciones nobles y honorables evidencian una fuerza de vida más desarrollada que conductas ligadas con la saciedad de deseos y emociones primitivos; la habilidad de expresar grados cada vez mayores de auto-conciencia es el sello de la vida en evolución.
Si existe una cantidad de lo más independiente del universo físico, un elemento expresivo de acción de libre albedrío (potencialmente diferente a la esencia de libre albedrío), es la expansiva abstracción del intelecto humano; libre de crear y examinar toda posibilidad y combinación de elementos de la percepción, sin impedimento directo de las leyes de causa y efecto. El triunfo de este intelecto sobre las corrientes de la fisiología y la emoción representa el honor, la ideología y el más alto estado de vida actualizada. Al igual que la vida se sostiene aparte de y contra las corrientes del universo físico, el honor en la conducta humana se sostiene aparte de y contra las tendencias naturales del cuerpo humano. En un sentido fundamental, la esencia de este honor es un reflejo de la esencia de la vida misma. La expresión más rudimentaria de honor-esencia es lo que separa a lo inanimado de lo viviente, y a la física del alma.
Traducción del inglés por Farouk Rojas
Acerca de Executive Success Programs, Inc. Executive Success Programs, Inc.MR (ESP) ofrece programas de entrenamiento enfocados en crear consistencia en todas las áreas y ayudar a desarrollar las habilidades prácticas, emocionales e intelectuales que la gente necesita para alcanzar su máximo potencial. Todos los programas de ESP utilizan una tecnología punta con patente en trámite llamada Cuestionamiento Racional MR, una ciencia basada en la creencia que entre más consistentes sean las creencias y patrones de conducta de un individuo, más exitoso será en todo lo que haga. El Cuestionamiento RacionalMR permite a las personas volver a examinar e incorporar percepciones que pueden ser la base de limitaciones autoimpuestas. Mayores informes: info@nxivm.com
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un libro de amor en prosa: Carballo Habla el historiador y literato mexicano durante la presentación de la obra de Todd en Colegio Civil, Centro Cultural Universitario
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i Luis Todd fue capaz de escribir un libro de amor en prosa, con tonalidades de poesía, ¿por qué no escribir otro libro revolucionario de política en prosa, pero también con tonalidades de poesía?, sugirió el poeta, historiador y catedrático universitario mexicano Emmanuel Carballo. Y agregó que ese libro podría ser de los años que pasó el doctor Todd en la Rectoría de la Universidad Autónoma de Nuevo León, años que –recordó-, fueron terribles para México y para Nuevo León.
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Las expresiones del literato y crítico literario tuvieron lugar la noche del 18 de junio, entre los muros señeros del Colegio Civil, Centro Cultural Universitario, durante la presentación del libro Pedro Garfias, Rebeldía creativa, cuya segunda edición, revisada y aumentada, fue auspiciada por la Universidad Autónoma de Nuevo León. Al calificar la obra como libro de amor en prosa, Carballo hacía alusión a lo expresado minutos antes por el autor, quien recordó que este escrito nació en uno de sus viajes a Suiza, a donde iba a visitar a su esposa, Elvira Lozano de Todd, cuando ella estudiaba en ese país y él era rector de la UANL. Lo único valioso es el amor, y el amor en la familia y con Elvira ha sido muy relevante, señaló Todd; pero también dijo que “alguien que sabe amar espera morir amando”, y “amar es la única forma de vivir”. LIBRO INNOVADOR El ensayo poético del doctor Todd, con base en la creación literaria de Pedro Garfias, hizo a Carballo recordar la figura de este inmigrante español, cuya poesía “no poesía política, sino poesía de un hombre que ha perdido su patria” –esperó- ha de pasar hasta el siglo XXVIII. Y de la obra de Todd, aseveró que este libro es una innovación, pues no tiene métrica ni tiene rima; es prosa lisa y llana, con un nuevo sesgo hacia la poesía, en una métrica familiar; es un libro carente de metáforas, y de él están ausentes las asonancias y consonancias; es, a final de cuentas, “un libro de amor en prosa”. 70 AÑOS DESPUÉS En la presentación de la obra, se contó con la asistencia de la familia del doctor Todd, pero también de numerosos representantes del ámbito universitario, del mundo de la cultura en sus diferentes manifestaciones, y también del ámbito oficial. El rector de la Universidad Autónoma de Nuevo León, ingeniero José Antonio González Treviño, destacó la oportunidad de esta edición, pues apenas el pasado 15 de junio se cumplieron los 70 años del arribo de Pedro Garfias y de otros mil 600 inmigrantes españoles al Puerto de Veracruz. Y Garfias –dijo-, vivió y murió en Monterrey, y aquí está sepultado”. De Todd recordó su trayectoria profesional y universitaria –pionero del trasplante renal y de la resonancia magnética, y rector de la UANL entre 1973 y 1979- y señaló que es todo un personaje del desarrollo cultural, social, universitario y político del Estado de Nuevo León. PEDRO GARFIAS Y LEÓN FELIPE En su intervención, el doctor Todd felicitó al actual rector por el extraordinario papel que ha desempeñado al frente de los destinos de la Universidad Autónoma de Nuevo León; agradeció la presencia de Cristina Maiz de González –esposa del gobernador José Natividad González Parás-, y reconoció al maestro Raúl Rangel Frías como el mejor rector que ha tenido nuestra máxima casa de estudios. Recordó la forma en que conoció a Pedro Garfias, y narró la anécdota de una ocasión en que tuvo la oportu-
nidad -durante la campaña de Luis Echeverría Álvarez por la Presidencia de la República-, de sentarse en un autobús al lado de León Felipe, y cuando se dirigió a éste como al mejor poeta español jamás venido a México, recibió una escueta respuesta: “sería el mejor, si antes no hubiera venido Pedro Garfias”. De Garfias, Todd dijo que fue un hombre en conflicto con su cultura, y de la poesía señaló que es la síntesis de la belleza literaria, la cuadrícula matemática del bien escribir, y reconoció: “yo no soy poeta”. PRESENCIA ESTRUJANTE A continuación, la doctora María Eugenia Rangel Domene –autora del prólogo de la obra del doctor Todd, y quien también conoció a Pedro Garfias-, hizo una rememoración de la primera ocasión en que lo vio: “vino con Ernesto, mi hermano, a casa de mis padres: Ernesto Rangel Frías y Romelia Domene de Rangel, quizá en las postrimerías de su vida. Su presencia era estrujante, despojado de belleza física, sacado de algún catálogo de sueños. “Se sumió en el sofá, donde permaneció toda la tarde y noche. Me senté en silencio a oírlo, sin poder escucharlo; primero, porque balbuceaba en voz baja y porque, siendo yo adolescente, no tenía el oído afinado”. Hizo un recorrido por la vida del poeta, mencionó algunas de las ciudades de México en que radicó por algún tiempo, citó su conflicto con el alcohol, y terminó: “Pedro y la palabra. Pedro y el amor. Pedro y las pérdidas. Pedro y el alcohol son todo y una misma cosa: su poesía. “Pedro vivió y murió pobre. Nos dejó la gran riqueza de su obra. “Quiero retroceder en el tiempo, tener el oído afinado, y tal vez hoy sea la oportunidad de volverlo a oír y la juventud lo escuche”.
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Las mujeres de Ignacio Ortiz, presentes en la Pinacoteca
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a Pinacoteca de Nuevo León presenta, mediante su exposición “Las mujeres de Ignacio Ortiz”, un homenaje a quien ha sido la fuente de inspiración de los artistas desde épocas remotas, según explicó el autor de las 40 obras que conforman dicha presentación. Los recientes óleos de mediano formato, que fueron creados durante los últimos tres años, representaron un gran reto para Ortiz, ya que argumenta que los rostros plasmados en las pinturas, realizadas con formas geométricas de influencia del cubismo, no corresponden a ninguna mujer en particular, pero aún así homenajean a quienes se han destacado en todas las áreas, ya sea arte, política, literatura, entre otras. Durante la ceremonia de inauguración de la exposición, que se llevó a cabo el pasado julio, Ignacio Ortiz, mediante un breve mensaje, agradeció la oportunidad, así como la presencia al público que se dio cita para apreciar la exposición. REGIOMONTANO POR ADOPCIÓN Ortiz, originario de Michoacán, pero regiomontano por adopción, inició sus estudios en el Taller de Artes Plásticas de la Universidad de Nuevo León, mismos que con-
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Rinde el pintor, con 40 obras, reconocimiento a la fuente de inspiración de los artistas
tinuó y terminó en la Ciudad de México en la Escuela de Pintura y Escultura La Esmeralda, del Instituto Nacional de Bellas Artes. A lo largo de su carrera, ha participado en numerosas exposiciones en diferentes países. En 1971 fue invitado por el pintor Pablo Picasso para conocer su taller en Vallauris, Francia. La señora Elvira Lozano de Todd, directora de la Pinacoteca, destacó el compromiso que Ortiz tiene con la cultura y subrayó la importancia de sus aportaciones a las artes plásticas, como artista, creador y maestro. “Con una particular sensibilidad y un profundo sentido de la línea y el color, nos presenta esta exposición que seguramente será del agrado de todos ustedes. El público tendrá la oportunidad de adentrarse en este mundo de enigmáticas imágenes llenas de luz y poesía”, explicó. Por su parte, Gerardo Cantú, en una rueda de prensa previa a la inauguración de la exposición., realizó comentarios acerca de Ignacio Ortiz, a quien consideró una de las figuras más importantes de la pintura mexicana; destacó también su recorrido largo y fructífero y sugirió, además, que su obra permanezca en un museo en la ciudad de Monterrey, en el cual los pintores locales tengan también un espacio para exhibir sus obras.
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Se encuentran ya en Houston los primeros tres seleccionados
Participan científicos de la UANL en proyecto conjunto con la UT Podrían ser diez los investigadores de NL que acudan a este programa posdoctoral
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Durante la firma del convenio para un programa conjunto entre la Universidad de Texas en Houston y la Universidad Autónoma de Nuevo León, aparecen –de izquierda a derecha- los doctores Luis Eugenio Todd, director general de la Coordinación de Ciencia y Tecnología de Nuevo León; Thomas Caskey, director y presidente del Instituto de Medicina Molecular de la Fundación Brown, para la Prevención de Enfermedades Humanas, en el Centro de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Texas en Houston, y Donato Saldívar, director de la Facultad de Medicina y Hospital Universitario de la UANL.
res científicos e investigadores de la Universidad Autónoma de Nuevo León participan ya en un programa posdoctoral de investigación, que tendrá una duración de tres años, en el Centro de Ciencias de la Salud, de la Fundación Brown, en la Universidad de Texas, en Houston. Se trata de los doctores Violeta Gallardo, Daniel Díaz García y Miguel Ángel Elizondo Riojas, primeros beneficiarios de un programa conjunto que se realiza de conformidad con un convenio firmado el año pasado entre autoridades de ambas casas de estudio. Dicho convenio lo suscribieron, en agosto del año anterior, los doctores Luis Eugenio Todd, director general de la Coordinación de Ciencia y Tecnología de Nuevo León; Donato Saldívar, director de la Facultad de Medicina y Hospital Universitario, y Thomas Caskey, director y presidente del Instituto de Medicina Molecular de la Fundación Brown, para la Prevención de Enfermedades Humanas, en el Centro de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Texas en Houston. Sobre este particular, y tras la firma de la documentación respectiva, Caskey dijo que “Éste es el principio de una intensa colaboración entre las dos universidades”, y agregó que la genética jugará un importante papel en el programa, ya que gran parte del desarrollo de medicamentos es genespecífico. El directivo de la Universidad de Texas en Houston comentó que unos diez graduados, con títulos en biología o medicina, de la Universidad Autónoma de Nuevo León, podrían ser aceptados en este programa posdoctoral. Los participantes, conocidos como fellows, recibirán entrenamiento con científicos de Estados Unidos por espacio de tres años. Los participantes en la firma indicaron que el convenio busca estrechar la relación en materia de investigación, fomentar la colaboración médica, la promoción de eventos científicos y el entrenamiento de estudiantes de posgrado e investigadores en el Instituto Brown. El proceso de selección está en marcha, y los tres científicos e investigadores arriba mencionados son los primeros participantes en el programa posdoctoral conjunto, que no es limitativo; de hecho, de acuerdo con las proyecciones de directivos de ambas universidades, el convenio de colaboración podría llevar a programas conjuntos de investigación y de formación médica. A la fecha, la UT en Houston ha firmado 99 convenios internacionales semejantes.
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A personajes nuestros en investigación y estudio de las enfermedades virales Doctor César Adrián Martínez Longoria Con una larga trayectoria en la infectología pediátrica, y siempre al servicio de la sociedad a través del Hospital “Doctor José Eleuterio González”, de la UANL, del que es miembro de su Comité de Influenza, César Adrián Martínez Longoria es también presidente del Comité de Infecciones y jefe de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria en el Hospital CIMA Santa Engracia. Es autor de más de 20 capítulos en libros y de numerosos artículos de pediatría e infectología publicados en revistas nacionales y extranjeras. Es médico cirujano partero, egresado de la Facultad de Medicina de la UANL. Hizo la Residencia en Pediatría en el Hospital Universitario y otra en Infectología Pediátrica en el Hospital Infantil de México, “Doctor Federico Gómez”, de la Secretaría de Salud. Realizó una estancia en el Texas Children’s Hospital, del Baylor College of Medicine, en Houston, Texas. Actualmente cursa su Doctorado en Medicina en la Universidad Autónoma de Madrid.
Doctor José Guadalupe Martínez Núñez Entregado desde 1998 a la capacitación de personal médico y paramédico en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad viral causada por los dengue virus que ocasionan enfermedad hemorrágica y de choque, José Guadalupe Martínez Núñez recibió en 2004 un reconocimiento de la Secretaría de Salud del Gobierno federal, por haber abatido la tasa de mortalidad de pacientes con dengue hemorrágico, de un cinco por ciento a menos del uno por ciento (0.6 por ciento). Es médico por la UANL. Hizo dos especialidades: una en Pediatría, en el Hospital Central “Doctor Ignacio Morones Prieto”, de la Secretaría de Salud, en San Luis Potosí, y otra en Infectología Pediátrica, en el Instituto Nacional de Pediatría en la Ciudad de México. Actualmente es infectólogo pediatra en el Hospital Materno Infantil de Altas Especialidades en Monterrey y asesor en dengue clínico, tanto del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, como de la OMS.
Doctor Javier Ramos Jiménez
Universitario.
Desde su etapa formativa, Javier Ramos Jiménez ha realizado investigación en el campo de la infección por VIH SIDA y el virus de la Influenza, habiendo sido quien, a finales de los ochenta del siglo XX, hizo los primeros estudios seroepidemiológicos en la ciudad de Monterrey. Actualmente es profesor de la Facultad de Medicina de la UANL y coordinador del Servicio de Infectología del Hospital
Es médico cirujano por la UANL. Hizo una especialidad en Medicina Interna en el Hospital Universitario, y la de Infectología en el Baylor College of Medicine. En el Houston Ben Taub Hospital, de la misma ciudad, hizo la especialidad en Infectología. Tiene una Maestría en Microbiología Médica de la UANL. Es autor de los libros VIH Sida e Infectología Clínica, y de 40 artículos en revistas indexadas. En 1989, la American Society of Microbiology le otorgó el Premio Sulikin, por investigación clínica; en 2004 la Infectious Diseases of America lo promovió a Fellow, y en 2007 la UANL le otorgó el “Premio de Investigación”, en el área de Salud.
Juan Roberto Zavala zavat_2004@yahoo.com.mx
Doctora Lydia Guadalupe Rivera Morales Investigadora en el campo de la epidemiología molecular del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Lydia Guadalupe Rivera Morales participó en una investigación que, con la colaboración de la Universidad de Harvard, y utilizando muestras de población de cinco estados de la República con mayor número de casos de SIDA, los que se procesaron en el Laboratorio de Inmunología y Virología de la Facultad de Ciencias Biológicas de la UANL, logró determinar que en México el virus del VIH es del subtipo B, y además encontraron el primer subtipo C en un paciente sudafricano residente en Monterrey. Tiene una Maestría en Ciencias, con especialidad en Microbiología Médica y un Doctorado en Ciencias, con especialidad en Microbiología, ambos de la UANL. Hizo una estancia doctoral en el Departamento de Inmunología y Enfermedades Infecciosas de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Es profesora investigadora en la Facultad de Ciencias Biológicas de la UANL, y autora de numerosos artículos publicados en revistas indexadas.
Doctora María Cristina Rodríguez Padilla Con un bien ganado prestigio por la certeza y claridad de sus análisis y propuestas, María Cristina Rodríguez se ha destacado por sus aportaciones a la ciencia y a la tecnología, entre las que se cuentan la creación del Laboratorio de Bioseguridad Nivel III, primero en su tipo en México, que permite llevar a cabo estudios con microorganismos tales como el Virus de Inmunodeficiencia Humana; la creación del Instituto de Inmunología, Virología y Biología Molecular; la creación del primer Banco de Tumores en México, y la del Centro de Especialidades Inmunológicas de la UANL. Ha recibido numerosas distinciones, como los “Premios de Investigación” que le otorgó la UANL los años 1990, 2001 y 2003 y el Premio Tecnos 2006. Tiene una Maestría con especialidad en Inmunología y un Doctorado en Ciencias, con especialidad en Inmunología, ambos niveles académicos del IPN, donde ha sido catedrática en su Escuela Nacional de Ciencias Biológicas. Actualmente lo es en la Facultad de Ciencias Biológicas de la UANL. Es coautora de tres libros y de numerosos artículos científicos publicados en revistas indexadas, y coinventora de tres patentes.
Doctor Félix Héctor Rositas Noriega Con una amplia experiencia en el campo de la infectología clínica, pues desde 2004 labora como profesor de Medicina Interna e Infectología en la Facultad de Medicina de la UANL y practica la meadicina en ese campo, tanto en el Hospital Universitario como en la Sección 50 de Maestros y además en forma privada, Félix Héctor Rositas es autor de capítulos en libros, artículos y trabajos de investigación sobre infecciones en transplante y virus de hepatitis C, así como sobre el uso de antibióticos en terapia intensiva e infecciones odontogénicas. Es certificado del Consejo Mexicano de Medicina y del Consejo Mexicano de Infectología. Es médico cirujano partero por la UANL e hizo su especialidad en Medicina Interna e Infectología en el Hospital Universitario “José Eleuterio González”. Ha participado activamente en campañas de prevención del SIDA, para jóvenes y adolescentes. Entre otros premios obtuvo, en 2005, el primer lugar en el Concurso Estatal de Salud.