Revista Conocimiento 119 by Rodrigo Soto Moreno

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conteniDo

editorial 3

Las actividades en el área de re-

Un ejemplo de conciencia médica

Departamento De ginecología y obstetricia uanl

Universitario se iniciaron en el año 1968, al llegar, procedente de los Estados Unidos, el doctor Rogelio F. García Flores, quien desarrolló

Datos históricos de la Unidad de Biología de la Reproducción M. C. Martha Merino Ruiz

las consultas de Planificación Familiar y de Infertilidad, escribe, página 4, la M. C. Martha Merino

Directorio gobernador constitucional del estado de nuevo león licenciado rodrigo medina de la cruz Director general Doctor luis eugenio todd subdirector licenciado Juan roberto Zavala Director editorial Félix ramos gamiño educación profesor ismael Vidales Delgado ciencias básicas y del ambiente Doctor Juan lauro aguirre Desarrollo urbano y social ingeniero gabriel todd ciencias médicas Doctor David gómez almaguer ciencias políticas y / o de administración pública contador público José cárdenas cavazos ciencias de la comunicación Doctora patricia liliana cerda pérez la ciencia es cultura licenciado Jorge pedraza educación Física y Deporte Doctor Óscar salas Fraire las universidades y la ciencia Doctor mario césar salinas carmona Diseño licenciada lindsay Jiménez espinosa licenciado Javier estrada ceja arte gráfico arquitecto rafael adame Doria circulación profesor oliverio anaya rodríguez asistente editorial licenciada edith Flores ceballos

producción humana en el Hospital

Ruiz, quien menciona con legítimo

El laboratorio en reproducción asistida M. C. Martha Merino Ruiz

orgullo que “fuimos los primeros en la república mexicana en establecer la Unidad de Biología de la Reproducción; ella misma cita, pá-

Técnicas de Reproducción asistida en la UANL Doctor Felipe Arturo Morales Martínez

gina 7, la apertura del laboratorio de Biología de la Reproducción, que funciona en el Centro Universitario de Medicina Reproductiva, y men-

Presencia de la reproducción asistida en nuestro país Doctor Manuel Rolando García Martínez

Endoscopia en biología de la reproducción Doctor Luis Humberto Sordia Hernández Doctora Celia Navéjar Tijerina

Unidad de Medicina Materno Fetal Doctor Donato Saldívar Rodríguez Doctora Clara del Carmen Flores Acosta

ciona sus condiciones y actividades actuales.

El doctor Felipe Arturo Morales Martínez menciona, página 13, que “En el Centro Universitario de Medicina Reproductiva de la UANL, hemos procurado reunir un equipo de profesores altamente especializados, con título universitario en biología de la reproducción, la mitad de ellos con doctorado en instituciones de otros países y con alta experiencia; para el doctor Manuel Rolando García

portada

Martínez, página 14, Monterrey siempre ha sido ícono vanguardista en muchos ámbitos en el desarrollo de nuestro país, y se hace también presente en el campo de la medicina reproductiva, para ayudar a parejas con problemas de infertilidad.

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conteniDo

Los doctores Luis Humberto Sordia Hernández y Celia Navéjar Tijerina consideran fundamental la laparoscopia en el estudio de la

Oncología ginecológica Doctor Óscar Vidal Gutiérrez Doctor Ricardo Ibarra Patiño

mujer infértil, pues, dicen, página 16, permite evaluar el aspecto de los genitales internos, su movilidad, la permeabilidad tubaria, las

consejo editorial presidente del consejo de ciencia y tecnología de nuevo león ingeniero Juan antonio gonzález aréchiga Director del programa ciudad internacional del conocimiento ingeniero Jaime parada Ávila caintra ingeniero enrique espino barros lozano itesm m. c. silvia patricia mora castro uanl Doctor mario césar salinas carmona Doctora Diana reséndez pérez Doctor alan castillo rodríguez ingeniero Jorge mercado salas

“ciencia conocimiento tecnologia”, revista mensual, con un tiraje de 10,000 ejemplares editor responsable: Dr. luis eugenio todd pérez. número de certificado de reserva otorgado por el instituto nacional del Derecho de autor: 04-2008052311205700-102. número de certificado de licitud de título: no. 14158 número de certificado de licitud de contenido: no. 11731. Domicilio de la publicación: andes no. 2722 col. Jardín obispado, monterrey, nuevo león. imprenta: milenio Diario de monterrey, s.a. de c.V., con domicilio en ave. avena no. 17 col. granja sanitaria ixtapalapa, estado de méxico. Distribuidor: milenio Diario de monterrey, s.a. de c.V. con domicilio en ave. eugenio garza sada sur no. 2245 monterrey, nuevo león.”

características de las trompas de

Unidad de Urología Doctor Marcelo Jr. Luna Rivera

Falopio y del peritoneo; la Unidad de

Medicina

Materno-Fetal

del

Hospital Universitario constituye, dicen los doctores Donato Saldívar

Clínica de Climaterio y Menopausia Doctora Juanita Vázquez

y Clara del Carmen Flores Acosta, página 20, un centro de referencia de ámbito nacional en medicina, que

Tercer Encuentro Mundial de Valores

ofrece

atención

altamente

especializada, ya que dispone de subespecialistas para una atención integral.

Encrucijada Keith Raniere

NEMAK, número uno mundial en cabezas de motor y monoblocks para automóviles

Los doctores Óscar Vidal Gutiérrez y Ricardo Ibarra Patiño, página 24, recuerdan que el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario data de los años 50, en tanto que el manejo de la oncología ginecológica se formalizó en 1964, con la incorpo-

NOTA DE LA DIRECCIÓN: Esta edición de la revista CIENCIA. CONOCIMIENTO. TECNOLOGÍA, fue realizada gracias al apoyo de FOMIX, Conacyt-N.L.

teléfonos en la redacción: 8346 7351 y 8346 7499 info@conocimientoenlinea.com las opiniones expresadas en los artículos son responsabilidad exclusiva de sus autores.

ración del doctor Roque Garza de la Garza al Servicio de Ginecología; la Unidad de Urología Ginecológica del Hospital Universitario, que inició sus operaciones en junio de 2001, brinda actualmente más de 900 consultas anuales y más de cien procedimientos quirúrgicos específicos para suelo pélvico, señala, página 27, el doctor Marcelo Jr. Luna Rivera.

ginecología y obstetricia uanl

eDitorial

un ejemplo de excelencia médica

l Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario reúne recursos humanos de excelencia que han producido resultados trascendentes en el quehacer del gran proyecto de fecundidad asistida, que forma parte de la visión avanzada de la medicina contemporánea. Esta área, dirigida por el doctor Donato Saldívar, ex director de nuestra Alma Máter, ha consolidado un oasis de alta calidad en el diagnóstico y tratamiento de las mujeres que sufren la angustia permanente de la incapacidad para fecundar y trascender genéticamente. Aunque en una edición anterior se profundizó sobre esta temática, por razones de espacio se omitieron los enormes progresos que en este tema ha logrado este centro, que, dada la pluralidad y eficiencia de sus resultados, justifica la presentación desglosada de todas sus experiencias, signadas fundamentalmente por los maestros investigadores que forman el cuerpo médico de esta área. En estas colaboraciones se podrá observar cómo, a pesar de las dificultades y de la carga social que sufre el Hospital Universitario, la fuerza volitiva de su magisterio y el marco histórico de ser el foco de desarrollo científico médico del norte del país, que tiene esa institución, le permite mostrar los resultados que aquí se describen, en este difícil campo de la fecundidad asistida, que representa la esperanza de la inmortalidad subjetiva que todos buscamos con un nuevo ser.

Al margen de lo anterior, se incluyen también en esta edición, como complemento de la misma, los programas sucintos de algunos temas que se desarrollarán los días 8, 9 y 10 de septiembre, en el Tercer Encuentro Mundial de Valores, al que asistirán eminencias del mundo global para hablar de los conceptos torales de la paz, el amor y la comprensión humana, imperativos en la nueva visión cosmogónica del mundo actual. Esta revista, entonces, reconoce la excelencia de nuestras instituciones y difunde sus resultados, lo que esperamos motive el respeto a la ciencia y a la investigación, que una sociedad avanzada debe siembre conservar.

Pienso, luego existo

DESCARTES 1596 a 1650

Para existir requiero no sólo pensar, sino ejercer mi derecho para nacer y después ser.

CONOCIMIENTO

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’

Del Hospital universitario ‘J. e. gonzález’

Datos históricos de la unidad de biología de la reproducción

l M. C. Martha Merino Ruiz Profesor del Departamento de Ginecología y Obstetricia Coordinadora del Laboratorio de Fertilización in vitro Centro Universitario de Medicina Reproductiva mmerino_ruiz@ yahoo.com.mx

as primeras actividades en el área de Reproducción Humana en el Hospital Universitario se iniciaron en 1968, con la llegada de Estados Unidos, del doctor Rogelio F. García Flores, quien desarrolló las consultas de Planificación Familiar y de Infertilidad. En 1969, en medio de los conflictos universitarios de la época, obtuvo un donativo de la Fundación F.W. Kellogg, y recibió equipo y cristalería para laboratorio; en 1970, el Patronato Universitario le otorgó un donativo para la remodelación del área física y mobiliario en la Consulta Externa del Hospital Universitario. Fuimos, así, los primeros en la república mexicana en establecer la Unidad de Biología de la Reproducción, que contaba con una área para el laboratorio de hormonas, y se abrió de manera formal la consulta de infertilidad y endocrinología. Fue el primer centro de atención en infertilidad en el Estado. Con el donativo de la F.W Kellogg, se desarrolló, además, la Unidad de Fisiología Obstétrica en Investigación

Clínica, en la que participó activamente la ya desaparecida doctora Alpha Elena Triana Contreras. MICROCIRUGÍA EN INFERTILIDAD En 1972, el doctor García Flores recibió un donativo de IPAVS (International Proyect for Voluntary Sterilization), con laparoscopios que son aplicados en la consulta de planificación familiar, para ser los pioneros en la realización de salpingoclasias por laparoscopía, y con este equipo se iniciaron las primeras actividades del manejo de microcirugía en infertilidad. Al integrarse la química Martha Merino Ruiz en 1973, se iniciaron las actividades del laboratorio de hormonas, con la implantación de las técnicas de cromatografía en columna, para medir Pregnandiol y Pregnantriol Urinarios; se iniciaron asismismo las actividades en el área de andrología, con el desarrollo de la metodología para realizar el análisis del semen; estudios bioquímicos del semen, como fructosa y acido cítrico; pruebas inmunológicas, como las de Kibrick, y posteriormente se implantaron

CONOCIMIENTO

las capacitaciones espermáticas en las que se utilizaron las columnas de fibra de vidrio, gradientes de percoll, así como lavado espermático y swim-up.

De 1975 a 1982, con soporte del IPAVS, se abrió el Programa Universitario de Planificación Familiar de la UANL. Su difusión estuvo a cargo de la licenciada en Psicología Rosa A. Ita Cruz, quien se apoyó en estudiantes de las carreras de psicología, medicina y enfermería, que participaron como promotores al hacer difusión del programa dentro de las instalaciones del Hospital Universitario. De esta forma se incrementó en forma importante el número de salpingoclasias por laparoscopia realizadas dentro de este programa, y se aplicaron un gran número de dispositivos intrauterinos.

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APOYO DEL CONACYT El proyecto “Correlación entre la función y estructura del cuerpo lúteo en la menopausia” recibió apoyo del CONACYT en 1982, y fue desarrollado por la bióloga Olimpia González Guerra, con el que obtuvo su título de Maestría en Ciencias. Hasta el momento de su jubilación, la bióloga González continuó una línea de investigación dirigida a conocer la ultra estructura del ovario en sus diferentes estadios. En 1984, el CONACYT subsidió el proyecto “Fertilización y Cultivo in vitro de oocitos humanos”, en el que la Unidad de Biología de la Reproducción y el Departamento de Embriología de la Facultad de Medicina trabajaron en conjunto y en el que se lograron avances en el cultivo de óvulos in vitro y en las técnicas de capacitación espermática. En 1989, el CONACYT aprobó el proyecto “Inducción y purificación de anticuerpos policlonales anti hormonas esteroides, para su aplicación en Radioinmunonálisis”. Con este apoyo, el laboratorio de hormonas desarrolló la metodología para generar anticuerpos antihormonas esteroides (en el que se logra obtener anticuerpos con gran especificidad), y con esto se implementaron las técnicas de radioinmunoanálisis para medir hormonas como estradiol, estriol, progesterona, testosterona, cortisol, dehidroepiandrosterona y androstendiona. Con este programa se logró abatir de forma importante el costo operativo de los exámenes hormonales, al evitar el uso de los estuches de importación, que en ese tiempo era muy elevado. Este servicio se ofreció hasta el año de 1997, debido a la llegada de técnicas que no utilizan radioisótopos. La inquietud de algunos ginecólogos por conocer el manejo de la clínica de infertilidad propició, en 1973, la rotación por un año en la misma, y en 1979 se inició un entrenamiento por dos años, que comprendía consulta de infertilidad, microcirugía reproductiva y planificación familiar. MAESTRÍA Y ESPECIALIZACIÓN Fue hasta 1984 cuando se propusieron dos programas formales: el de la Maestría en Ciencias, con Especialidad en Biología de la Reproducción, en la que se aceptan graduados de las carreras de Medicina, Química y Biología, y la Especialización en Biología de la Reproducción, en la que sólo se aceptan ginecoobstetras. Ésta última recibió, en 1986, el reconocimiento de la Subdirección de Investigación y estudios de Posgrado, de la Facultad de Medicina de la UANL, y fue aprobada el 27 de junio del mismo año por el H. Consejo Universitario. En ésta fungió como profesor titular el doctor Rogelio F. García Flores. En 1987, el doctor Eduardo Garza Enríquez y el doctor Erasmo López Sánchez formaron la primera generación de egresados de la especialización. A la fecha han egresado 23 generaciones, y se han formado 56 biólogos de la reproducción con título universitario. Algunos de nuestros egresados forman parte de la planta de profesores del programa, como los doctores Juanita Vázquez Méndez, Luis Humberto Sordia Hernández, Arturo Morales Martínez y Enrique Javier González Báez.

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Otros se han caracterizado por ser líderes de opinión y pioneros en la implantación de tecnología en reproducción avanzada en diferentes poblaciones de la república mexicana; actualmente se tiene en formación a seis residentes. En agosto de 2001, gracias a FOMES (Fomento para la Educación Superior) se realizó una remodelación en las instalaciones de la Unidad de Biología de la Reproducción, donde se redujo el área del Laboratorio de Hormonas, que se encuentra en el área de la consulta externa del hospital, y se abrieron dos espacios en el tercer piso del Edificio Rodrigo Barragán. El área denominada Centro Universitario de Medicina Reproductiva consta de recepción, dos consultorios y una sala de juntas; el área denominada Laboratorio de Fertilización In vitro cuenta con área de recepción; vestidor; área gris, con almacén; quirófano, para aspiraciones foliculares y transferencias de embriones, y las áreas de laboratorios de andrología y gametos, todo con el fin de implementar el programa de Fertilización in vitro. El 7 de diciembre de 2002 se realizó el primer procedimiento de fertilización in vitro, y el 6 de agosto de 2003 se realizó la primera Inyección de Esperma Intracitoplasmática (ICSI). Al momento de iniciar actividades, se manejó el método de criopreservación lenta, con el equipo Planer Krio, y el 25 de mayo de 2009 se realizó la primera vitrificación de embriones; actualmente también se aplica este método en óvulos. BANCO DE SEMEN El Banco de Semen se inició el 28 de enero de 2003. Es exclusivo para pacientes que desean preservar su fertilidad, por recibir tratamiento de radio y/o quimioterapia, y para varones a los que se realiza punción de epidídimo, biopsia de testículo o muestras de semen sub-fértiles que acuden al programa de FIV. En el año 2003, con base en la convocatoria del CONACYT, se reestructuró el programa académico, lo que, aunado a la remodelación de las instalaciones, permite que los alumnos tengan entrenamiento práctico en reproducción asistida de alta complejidad. El Programa Nacional de Posgrado ha calificado al programa como posgrado de alta calidad, y es el primer y único Centro Universitario de Reproducción Asistida que obtiene tal distinción en el país. Una de las características del programa académico es que cuenta con profesores con distinción Perfil PROMEP, otorgado por la Secretaría de Educación Pública, y que promueven el desarrollo de investigación en los alumnos. En este campo se manejan varias líneas de investigación, entre las que se encuentran andrología, menopausia, endocrinología reproductiva, preservación de la fertilidad y esquemas de tratamiento del factor uterino alterado, entre otros. La Unidad de Biología de la Reproducción ha contribuido a la formación de numerosos estudiantes, ya que ahí realizan su servicio social alumnos de las carreras de Técnico Superior Universitario, Químico Clínico Biólogo, Químico Famacobiólogo, Químico Biólogo Parasitólogo, Biólogo, Medicina, y estudiantes del Programa de Verano de la Investigación Científica de la UANL. A lo largo de 40 años, además de realizar las actividades de docencia, asistencia e investigación, se han realizado numerosos cursos de Educación Continua.

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LOGROS IMPORTANTES Durante este tiempo, se han obtenido los siguientes logros: se han desarrollado a la fecha diez tesis de licenciatura, tres de maestría y 22 de sub-especialidad; se han publicado 35 artículos en revistas nacionales y 10 artículos en revistas extranjeras; se ha logrado financiamiento de CONACYT, PAICYT y COCyTENL, para realizar investigación, y se han obtenido varios premios de investigación nacional y local. La Unidad de Biología de la Reproducción ha sido dirigida por los doctores Rogelio F. García Flores, de 1972 a 1999; José Luis Iglesias Benavides, de 1999 a 2003, y Óscar Vidal Gutiérrez, del 4 de junio de 2003 a la fecha. El coordinador del Centro Universitario de Medicina Reproductiva es el doctor Arturo Morales Martínez. Nuestro centro está certificado por la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida y por el ISO9001-2000, lo que indica que trabajamos con estándares de calidad mundial, y atendemos a pacientes de la localidad, parte noreste del país y parte sur de los Estados Unidos. ALGUNAS METAS Nuestras metas en el campo asistencial son continuar nuestros programas de integración de calidad creciente, para cumplir con la misión y visión de nuestra área; mejorar el control de calidad en nuestros procedimientos, desarrollar tecnología de diagnóstico avanzado en andrología; promover el programa nacional e internacional mediante su inclusión en la página web de la UANL, y ser un centro de referencia en reproducción asistida en la república. En el área de investigación, pretendemos incrementar en 50 por ciento la productividad científica del personal docente y de los estudiantes, con un incremento del cien por ciento en el número de trabajos publicados en revistas arbitradas. En cuanto a la docencia, buscamos constituirnos en un centro importante para la formación de biólogos de la reproducción, con aval de la Universidad Autónoma de Nuevo León, campo en el que nos hemos visto favorecidos por el incremento en el número de aspirantes que provienen de toda la república; así como formar una red interinstitucional de colaboración académica con prestigiadas instituciones de educación superior del país y del extranjero. El CeUmer proporciona servicio a la comunidad con alta calidad y bajo costo, al ofrecer su programa de Medicina Reproductiva con Fertilización in vitro e ICSI.

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el laboratorio en

reproducción asistida

uando se abrió el laboratorio de Biología de la Reproducción, se pensó en lo fundamental que es contar con un laboratorio que cuente con equipo, tecnología de punta y personal capacitado, que ofrezca estudios especiales que apoyen al clínico en la consulta de infertilidad para hacer un diagnóstico más acertado. Con esta idea, generada hace 40 años, es que ahora el Centro Universitario de Medicina Reproductiva (CeUMER) cuenta con un laboratorio de diagnóstico, dotado del equipo ordinario de un laboratorio, y con equipo especializado, como un microscopio de fluorescencia, campana de flujo laminar y el equipo IVOS de Hamilton Thorne. En dicho laboratorio se realizan determinaciones hormonales (para el manejo del factor endócrino), pruebas serológicas infecciosos (para detectar enfermedades de transmisión sexual) y estudios para evaluar el factor masculino.

EL FACTOR MASCULINO Una parte importante en la infertilidad es manejar el factor masculino, ya que sabemos que se presenta en el 20 al 30 por ciento de las parejas como único factor, y hasta en el 50 por ciento cuando la infertilidad es compartida. La importancia del factor masculino en infertilidad ha aumentado significativamente en los últimos años, debido a que la investigación en este campo ha ido en incremento, ante la búsqueda de la etiología y, por tanto, del tratamiento. Hoy en día, se sabe que la contribución del espermatozoide es esencial en la fertilización, en varios pasos altamente complejos y específicos Aun cuando toda esta información no es fácil de detectar en un estudio rápido, como el análisis del semen, existen algunos criterios que permiten sugerir la falta de activación del espermato-

M. C. Martha Merino Ruiz Profesor del Departamento de Ginecología y Obstetricia Coordinadora del Laboratorio de Fertilización in vitro Centro Universitario de Medicina Reproductiva mmerino_ruiz@ yahoo.com.mx

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zoide, y se puede complementar la evaluación con pruebas específicas de función espermática. Por tal razón, es conveniente que los estudios se soliciten a un laboratorio especializado. La evaluación del factor masculino se inicia con un espermograma; este estudio nos permite conocer la calidad y cantidad de espermatozoides que produce el varón. En nuestro centro se realiza con el equipo automatizado IVOS de Hamilton Thorne, que hace una evaluación objetiva de la cuenta y motilidad espermática, y que mide además los parámetros de movimiento, como velocidad y movimiento de cabeza. Con este equipo evitamos la evaluación subjetiva del observador cuando el estudio se hace de la manera tradicional. PRUEBA DE VITALIDAD ESPERMÁTICA Cuando la motilidad espermática es baja o nula (astenozoospermia), es necesario identificar si todas las células están muertas (necrozoospermia), y es conveniente hacer la prueba de vitalidad espermática con eosina Y, que evalúa la integridad de la membrana de la cabeza del espermatozoide y permite identificar la proporción de los espermatozoides vivos y de los muertos. En algunos casos, se reportan leucocitos en el semen. Es importante que se identifiquen como peroxidasa positivo, debido a que existen otras células redondas, como las células germinales inmaduras o epiteliales, que en observación al microscopio las podemos confundir. En este caso, es conveniente aplicar la prueba de peroxidasa, para hacer la diferenciación de los leucocitos y de las otras células; su presencia debe ser menor a 1 x 106/ ml. La detección de cifras mayores puede reflejar inflamación y puede ser asociada con infección y pobre calidad espermática. Después de realizar un espermograma, si el clínico lo considera conveniente, solicita una prueba de capacitación espermática. La capacitación espermática “in vitro” es un procedimiento que permite remover sustancias nocivas al espermatozoide, eliminar aquellos que están muertos y suministrar nutrientes que permitan

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mejorar el movimiento de los que están vivos. Debido a que existen numerosas técnicas, en este estudio se fracciona una muestra de semen, y se evalúan los resultados con diferentes técnicas de capacitación, con el objeto de elegir la que proporcione mejores resultados cuando se indique una inseminación intrauterina. INSEMINACIÓN INTRAUTERINA La capacitación espermática con inseminación intrauterina es una práctica de uso común en la clínica de infertilidad, en la que, a diferencia de la inseminación intravaginal, es necesario que los espermatozoides estén liberados del plasma seminal. En este caso se utiliza toda la muestra, con la técnica previamente seleccionada en la prueba de capacitación. La muestra se maneja en campana de flujo laminar, para mantener el área de trabajo estéril. Cuando en el semen no se encuentran espermatozoides (azoospermia), el clínico requiere saber si la causa es una obstrucción de los conductos eyaculatorios. La determinación de fructosa seminal permite identificar si la azoospermia es obstructiva o no, y en los casos en que no se obtenga semen (aspermia), se debe pensar en una eyaculación retrógrada. En este caso, se utiliza la técnica de recuperación de espermatozoides en orina, que incluso se pueden capacitar para una inseminación intrauterina o FIV. En CeUMER se han implementado, además, otras técnicas que permiten conocer la funcionalidad del espermatozoide, como la Prueba Hiposmótica HOST (hiposmotic sweling test), prueba de vitalidad que permite evaluar la integridad funcional de la membrana de la cola del espermatozoide. Otra prueba que se considera predictora de fertilidad masculina es la prueba de estrés espermático MOST, que evalúa la pérdida de motilidad (en muestras capacitadas) por efecto del calor. Para evaluar la madurez nuclear del espermatozoide, la prueba de Azul de Anilina no brinda buenos resultados y para evaluar el daño en la integridad de la

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cromatina espermática, se aplica la prueba de Naranja de Acridina. Estas técnicas se utilizan con el fin de llegar al diagnóstico del factor masculino. Para estar acordes con las innovaciones, en el área de andrología actualmente se está implementando la técnica de selección espermática MACS con columnas de anexina, que permite separar, después de una capacitación espermática, los espermatozoides con apoptosis (muerte celular programada genéticamente). Con esta metodología, se intenta evitar las células dañadas por este proceso, y así sólo utilizar las células de mejor calidad en reproducción asistida. En los años 60 del siglo pasado se describió por primera vez una técnica en la que era preciso utilizar un laboratorio, para lograr que un óvulo fuera fertilizado por un espermatozoide humano. A la fecha, se han descrito modificaciones, con el fin de obtener mejores resultados, así como para simplificar la metodología y que el proceso sea rentable. NUEVAS TÉCNICAS Este proceso evolutivo tiene que ver con la mejora de los medios de cultivo de óvulos y embriones; de la recuperación de óvulos; de las técnicas de capacitación espermática y de la transferencia de embriones; pero, además, se han desarrollado, a partir de los años 80, otras técnicas que permiten conservar por mucho tiempo los óvulos y embriones por congelación a -190°C, primero con técnicas de congelación lenta y actualmente por vitrificación. Por todo lo anterior, hoy en día la suma de esta tecnología se considera un tratamiento clásico y convencional, que en general se denomina Reproducción Asistida. FERTILIZACIÓN IN VITRO En un programa de reproducción asistida, la piedra angular es el laboratorio de fertilización in vitro. La fertilización in vitro es un procedimiento que requiere de una parte clínica y otra de laboratorio; esta última inicia cuando, posteriormente a una punción y aspiración de folículos de ovario, el líquido obtenido se entrega al laboratorio. El personal del laboratorio procede a la identificación y recuperación de los óvulos, y gradúa su calidad. Posteriormente, se lavan en medio de cultivo adecuado y se llevan a la incubadora con control de temperatura y de flujo de CO2. El siguiente paso consiste en capacitar los espermatozoides del varón. Al tener estas células capacitadas, en el caso de FIV se procura un microambiente adecuado, en el que óvulos y espermatozoides estén en contacto, de modo que, por selección natural, un espermatozoide fertilice un ovocito. En un segundo día, se verifica cuántos óvulos fueron fertilizados, y el tipo de fertilización también es calificada. Posteriormente a esto, se dejan incubando un tercer día, en el que se identifica si se logró división embrionaria, y de nueva cuenta se califica la calidad de los embriones; se eligen los embriones de mejor calidad y se entregan al clínico en una cánula especial para realizar la transferencia al útero de la paciente. En el caso de la inyección del espermatozoide intracitoplasmática (ICSI), es requisito denudar los óvulos y, a

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través de un microscopio invertido y con ayuda de micro manipuladores con aguja muy fina, se aspira un espermatozoide y se inyecta dentro del óvulo, forzando así la fertilización. Los procesos de incubación e identificación de fertilización y división embrionaria son iguales que en el FIV. En el caso de tener una gran cantidad de óvulos o de embriones, se requiere una técnica para crio preservarlos a -196°C. En nuestro centro se cuenta ahora con la técnica de vitrificación, procedimiento de congelamiento ultrarrápido, que permite conservar las células por tiempos prolongados, con una altísima eficiencia y reduciendo a un mínimo el daño de sus estructuras. CAPACITACIÓN ESPERMÁTICA En el área de andrología del laboratorio de FIV se realizan las capacitaciones espermáticas con semen fresco para FIV o ICSI, capacitación de semen congelado para FIV, ICSI o inseminaciones intrauterinas (IIU). En los casos en que no se obtienen espermatozoides de eyaculado, es necesario realizar una punción de epidídimo o biopsia de testículo, con el fin de recuperar espermatozoides para ICSI (procedimiento que realiza el andrólogo). En el laboratorio se realiza la identificación y capacitación de espermatozoides obtenidos por estos métodos, así como los recuperados de orina. Se cuenta, además, con técnicas para congelar espermatozoides, y se tiene un banco de semen, con el fin de preservar la fertilidad en varones que, por problemas de cáncer, guardan su semen para un futuro, y también para pacientes con problemas de infertilidad. El laboratorio está equipado con campanas de flujo laminar, un microscopio estereoscópico, microscopio invertido, microscopio de luz; cuenta con dos incubadoras con control de temperatura y CO2. Estas incubadoras están conectadas a un sistema ininterrumpido de energía interno y a una planta de energía eléctrica externa, para que no sean afectadas por los cortes de energía eléctrica. Cuenta, además, con una mesa neumática anti vibratoria, en la que se encuentra un microscopio invertido, equipado con micro manipuladores, para hacer ICSI con sistema de video que permite observar en pantalla los óvulos y embriones. Nos esmeramos por mantener su esterilidad, por lo que es requisito controlar la presión positiva y la pureza del aire que ingresa al área. Esto se maneja con recambios de filtros especiales y limpieza de ductos en forma periódica, y además se cuenta con la torre Coda (sistema de filtración de aire) que hace recambios de aire a través de cinco filtros. LABORATORIO CERTIFICADO El Laboratorio de Fertilización in Vitro, del Centro Universitario de Medicina Reproductiva de la UANL, está certificado por la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida y por el ISO 9001-2000, lo que permite asegurar la calidad en sus procesos. En términos generales, podemos decir que estamos muy satisfechos de nuestros resultados con esta tecnología, y que son similares a los reportados por otros

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centros de renombre mundial. El laboratorio está abierto a la comunidad en general, ya que recibe pacientes de la localidad, del noreste del país, de la parte sur de los Estados Unidos y de Centroamérica.

Incubadoras de CO2 y filtración de aire Coda

Refrigerador y banco de semen

Campana de flujo laminar con microscopio estereoscópico, placa térmica e incubadora de tubos

CONOCIMIENTO

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Desde la fertilización in vitro hace 30 años

técnicas de reproducción asistida en la uanl Felipe Arturo Morales Martínez

e todos es conocida la gran aportación que hicieron a la humanidad los doctores Patrick Steptoe y Robert G. Edwards, en 1978, al lograr el primer nacimiento de un producto conseguido por fertilización in vitro o “bebé de probeta”, como se le llamó en los medios de comunicación de la época. Su éxito fue conseguido después de muchos años de investigación e intentos infructuosos. Pero no claudicaron, a pesar de las críticas de la comunidad científica de ese entonces, y a la oposición de ciertos grupos conservadores. Inicialmente, entre 1965 y 1970, el ginecólogo británico Robert Edwards aplicó un proceso para obtener embriones, teniendo en cuenta el momento óptimo de maduración de las dos células germinales humanas (óvulo y espermatozoide). Asimismo, presentó ante los investigadores, la posibilidad de fertilizar ovocitos humanos en probeta. Y en 1970 se obtuvo el desarrollo de óvulos fertilizados in vitro. A principios de 1971, el investigador comunicó haber conseguido un estadio más avanzado de desarrollo,

y anunció la posibilidad de transferir embriones al útero materno, para que allí se desarrollen y den lugar a un embarazo normal. Y fue finalmente en 1978 cuando se produjo el nacimiento de Louise Brown, concebida por la técnica de fecundación in vitro y transferencia del embrión al útero. Para los padres, un matrimonio de clase media de Bristol (Inglaterra), Louise significó el final feliz tras muchos años de búsqueda de un hijo. POCOS ACIERTOS, MUCHAS FRUSTRACIONES Lesley Brown (su madre) había quedado desahuciada para concebir, a causa de una obstrucción de las trompas de Falopio, condición que en ese entonces se consideraba incorregible. Para los médicos que hicieron posible el nacimiento de Louise, fue la culminación de un trabajo de catorce años, con “pocos aciertos y muchas frustraciones”. El 10 de noviembre de 1977, Lesley Brown recibió un embrión de ocho células, resultado de la fecundación in-

Doctor Felipe Arturo Morales Martínez Profesor del Departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario / UANL Coordinador de Reproducción Asistida / Centro Universitario de Medicina Reproductiva UANL Coordinador de la Clínica de Infertilidad / Doctors Hospital drfamm@yahoo. com.mx

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vitro de un óvulo suyo y del espermatozoide de su marido. Los médicos habían comenzado suministrándole hormonas para que produjera el óvulo en el momento preciso; el mismo fue succionado con una aguja hueca por medio de una laparoscopia (a través del abdomen; actualmente se obtienen de manera más sencilla, funcionando los ovarios vía vaginal, por aspiración guiada por ecografía), retirado de su cuerpo y mantenido vivo durante 12 horas, hasta que se unió el espermatozoide. Como habitualmente transcurren seis días entre la ovulación y la implantación del óvulo en la matriz, Edwards debió mantener el embrión en un medio que reprodujera las condiciones que se presentan en las trompas. Luego, el biólogo Steptoe lo colocó en el útero, mediante un tubo muy fino (catéter) introducido a través de la vagina. Exitosamente, el 25 de julio de 1978, los médicos decidieron realizar una cesárea, y así nació una niña de 2.608 Kg. El anuncio del suceso fue noticia de primera plana en diarios de todo el mundo. Yo mismo recuerdo la noticia (tenía 10 años entonces) publicada en la porción inferior de la primera plana del periódico El Norte. Se anunciaba como el nacimiento de un “bebé de probeta”. Me imaginaba un ser humano pequeñito, en un tubo de ensayo, y me maravillaba e intrigaba lo que la ciencia podía conseguir. MÁS AVANCES CIENTÍFICOS El procedimiento se fue repitiendo a velocidad vertiginosa, y poco a poco todos los países comenzaron a implementar esta técnica. Los nacimientos por medio de la FIV, ascendían en 1984 a tres niños por día. Después, el mundo perdió la cuenta. Y surgieron más avances científicos, como el advenimiento del ICSI (Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides) por Palermo, en 1992, que resolvió de manera exitosa las causas de infertildad por factor masculino severo, que no podía resolver la FIV-TE. Desde el punto de vista científico-técnico, la FIV ha permitido obtener embarazos en parejas cuya esterilidad parecía definitiva, y es una esperanza para millones de parejas en el mundo que presentan dificultades para conseguir el embarazo. ESTERILIDAD Y REPRODUCCION ASISTIDA. CONCEPTOS BASICOS La esterilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo clínico, después de doce meses o más de relaciones sexuales no protegidas (OMS, 2010). Es una enfermedad del sistema reproductivo, y aunque no pone en peligro la vida, representa una de las crisis existenciales más severas que una persona o pareja ha experimentado. Incluye, además de una tremenda carga física, emocional y financiera, sentimientos de culpa y cólera. Debido al aislamiento al que ellos mismos se someten, las parejas con este tipo de problemas experimentan cambios en sus relaciones personales, con amigos y familiares. En términos generales, la reproducción humana es un proceso ineficiente, pues aun bajo circunstancias ideales, la probabilidad de que una mujer se embarace en un ciclo menstrual es de sólo el 25-30 por ciento. Si la concepción

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ocurriera, sólo el 50 – 60 por ciento de los embarazos avanzará más allá de la semana 20 (Sudhansu, 2010). Más de 70 millones de parejas en el mundo sufren de esterilidad. Se ha estimado que este trastorno afecta a entre el 13 y el 15 por ciento de las parejas, con una prevalencia muy variable entre los países, y son los países más desarrollados los que presentan una menor prevalencia (OMS, 2002; Remah et al, 2010). Las causas de esterilidad en las parejas son muy variadas. Se ha estimado que la infertilidad masculina contribuye aproximadamente en un 30 por ciento, mientras que la infertilidad femenina en un 41 por ciento (Remah et al, 2010; Collins JA et al, 1995). FÁRMACOS Y TÉCNICAS NOVEDOSOS Dos importantes logros en los últimos 50 años han proporcionado grandes esperanzas a las parejas estériles. Primero, se han desarrollado fármacos que pueden inducir la ovulación en casi todas las mujeres anovulatorias que todavía tienen ovocitos viables, incluso en las que padecen del síndrome de ovario poliquístico y amenorrea hipotalámica. Segundo, como lo describimos al inicio de este artículo, se han desarrollado técnicas de reproducción asistida (TRA) que brindan a las parejas estériles la oportunidad de realizar su potencial reproductivo, aun si la mujer tiene trompas de Falopio obstruidas o ausentes, o si el hombre tiene espermatozoides virtualmente inmóviles o en escasa cantidad (Bradley et al, 2007). Entendemos por técnicas de reproducción asistida (TRA) el conjunto de métodos biomédicos que conducen a facilitar o sustituir los procesos biológicos naturales que se desarrollan durante la procreación humana, como la deposición del semen en la vagina, la inseminación intrauterina (IIU), la fertilización in-vitro (FIV-TE) y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Independientemente de la causa de la esterilidad, el tratamiento que ha logrado la tasa más alta de embarazos es la fertilización in vitro (FIV-TE). Como ya lo comentamos, desde su aparición en 1978, ha ocurrido un incremento notable en el número de ciclos de FIV-TE en todo el mundo. Aproximadamente 1 en 50 nacimientos en Suecia, 1 en 60 nacimientos en Australia y 1 en 80-100 nacimientos en los Estados Unidos son resultado de esta técnica de reproducción asistida. Con el paso del tiempo, se han incrementado las tasas de embarazo, debido principalmente a la mejora de los medios de cultivo y al perfeccionamiento de los protocolos de estimulación ovárica, así como a la simplificación del procedimiento. En las figuras 1-4 se muestran brevemente los pasos de este procedimiento.

Figura 1. Protocolo de estimulación ovárica, utilizando antagonistas de GnRh. Tomado con permiso de Herrero y cols. 2009

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Figura 2. Punción folicular para recuperar los ovocitos, guiada por Ultrasonido Vaginal bajo sedación. Tomada con permiso de Herrero y cols. 2009.

Figura 3. Posteriormente a la recuperación de los ovocitos, se realiza la fertilización, la cual puede ser por medio de la inyección intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI). Tomado con permiso de Herrero y cols. 2009.

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INDICACIONES PARA FIV-TE O PARA ICSI Las indicaciones para FIV-TE son daño de las trompas de Falopio, salpingectomía bilateral (ausencia de las trompas de Falopio por alguna cirugía), endometriosis, infertilidad masculina e infertilidad idiopática (inexplicable). Indicaciones para ICSI son anormalidades espermáticas (factor masculino alterado), fracaso de FIV-TE, desórdenes eyaculatorios y diagnóstico preimplantatorio (PGD). Este tipo de tratamiento no está exento de efectos adversos. Se ha asociado con el síndrome de hiperestimulación ovárica y con embarazos múltiples. La variabilidad en las características de las pacientes, así como también la respuesta a las técnicas de reproducción asistida, impone la necesidad de un enfoque diagnóstico y terapéutico personalizado, para optimizar la eficacia y seguridad de los resultados (Devroy P. et al, 2009). En el Centro Universitario de Medicina Reproductiva de la UANL, hemos procurado reunir un equipo de profesores altamente especializados, con título universitario en biología de la reproducción, la mitad de ellos con doctorado en instituciones de otros países, y con amplia experiencia en infertilidad, microcirugía, laparoscopía, laboratorio y endocrinología reproductiva. También es necesario y justo decir que, gracias al apoyo de nuestras autoridades universitarias, que creyeron en el proyecto: el rector, doctor Jesús Áncer; el entonces director y actual jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia, doctor Donato Saldívar, y el entonces subdirector de pregrado y actual director de la Facultad de Medicina y Hospital Universitario, doctor Santos Guzmán, se consiguió equipar el centro con tecnología de punta, para ofrecer las técnicas más avanzadas en Reproducción Asistida a la población en general y con un costo más accesible, sin menoscabo en la calidad. En la actualidad, podemos decir con orgullo que el programa es un éxito, autofinanciable, y que hemos contribuido en la atención de un número importante de parejas infértiles que ahora tienen una familia. También hemos formado biólogos de la reproducción, que se han convertido en líderes al retornar a sus ciudades de origen, y contribuido con nuestra actividad en protocolos de investigación al desarrollo científico en esta rama de la medicina. Pero sabemos que el camino nunca termina, y falta mucho por perfeccionar y descubrir; mientras tanto, estaremos día con día, a partir de las 7 de la mañana en nuestro centro, trabajando y contribuyendo a conseguir que una pareja infértil por fin consiga lo que tanto anhela: su pequeño milagro, su hijo, su familia.

reFerencias 1.- Glosario de terminología en Técnicas de Reproducción Asistida (TRA). Versión revisada y preparada por el International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Traducido y Publicado por la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida en 2010 © Organización Mundial de la Salud 2010. 2.- Sudhansu K. Dey. How we are born. The Journal of Clinical Investigation. 2010. 120 (4):952-55 3.- World Health Organization. Current Practice and controversies in assisted reproduction. Geneva: World Health Organization; 2002. 4.- Remah M Kamel. Management of the infertile couple: an evidence based Protocol. Reproductive Biology and Endocrinology 2010, 8:21 5.- Collins JA. Unexplained Infertility. In: Keye WR, Chang RJ, Rebar RW, Soules MR. Infertility: evaluation and treatment. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995;pp:249-62. 6.- Bradley J. Van Voorhis, M. D. In Vitro Fertilization. N Engl J Med 2007;356:37986. 7.- P. Devroey, B.C.J.M. Fauser, K. Diedrich. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility Human Reproduction Update, 2009, 15(4): 391–408,

Figura 4. Finalmente se realiza la Transferencia Embrionaria (TE), en este caso guiada por ultrasonido. Tomado con permiso de Herrero y cols, 2009.

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solamente los primeros 25 años

presencia de la reproducción asistida en nuestro país Hay que recordar que estas técnicas tuvieron sus inicios con ciclos espontáneos, inducción de ovulación de baja complejidad, detección básica y limitada de eventos de la fisiología ovárica, métodos simples y frustrantes para la obtención de oocitos “maduros”, cancelación tras cancelación, disrupción de la fisiología hipofisaria y resultados negativos desafortunados. Recordemos también que la tasa de embarazos clínicos en los 80 e inicios de los 90 era de entre un 15 y 28 por ciento, y que actualmente, en la mayoría de los centros reconocidos y de prestigio que ofrecen este tipo de tecnología, sus porcentajes de embarazos clínicos rebasan ya el 50 por ciento. Manuel Rolando García Martínez

c Doctor Manuel Rolando García Martínez Profesor Asociado Subespecialidad de la Biología de la Reproducción Centro Universitario de Medicina Reproductiva Departamento de Ginecología y Obstétrica / UANL Profesor de Cátedra Departamento de Ginecología y Obstetricia Escuela de Medicina / ITESM Director General del Centro de Reproducción Asistida en Monterrey / CREASIS, S.C. marogama@ intercable.net

uando todos y cada uno de nosotros nos referimos a la gran contribución científica y clínica que las técnicas de reproducción asistida, y particularmente la fertilización in vitro, han aportado en el manejo de la pareja infértil, nuestra mente siempre se remonta a Gran Bretaña, a 1978, que fue el año en que nació el primer bebé con estas técnicas; pero muy pocos saben, o lo toman con ligereza, el hecho de que éste viene precedido por casi una década de ensayos, intentos fallidos, correcciones, verificaciones; en fin, una serie de frustraciones que finalmente culminaron con el nacimiento de Louise J. Brown.

PRIMEROS PASOS EN MONTERREY En nuestra ciudad de Monterrey, a finales de 1985, nos tocó en suerte ser pioneros y parte del primer grupo serio y profesional en desarrollar y poner en práctica estas técnicas de Reproducción Asistida. También sufrimos las primeras frustraciones y fracasos, con una curva de aprendizaje que afortunadamente fue breve, ya que tuvimos nuestro primer nacimiento en 1988. Monterrey ha sido siempre ícono vanguardista en muchos ámbitos en el desarrollo de nuestro país, y en este de medicina reproductiva para ayudar a parejas con problemas de infertilidad, nuestra ciudad también ha estado presente. Hace 26 años que iniciamos nuestro ejercicio profesional en biología de la reproducción y medicina reproductiva; nuestras autoridades de salud no contemplaban la infertilidad como un programa prioritario, y sólo podían tener acceso a programas de reproducción asistida las parejas que pudieran pagar un tratamiento de esta complejidad. Además, la problemática de pareja infértil no se alcanzaba a dimensionar ni le daban su debida importancia nuestras mujeres en edad reproductiva. En 1995, la OMS acuñó el término de Salud Reproductiva, como la posibilidad de que las personas tengan una vida sexual satisfactoria y segura, que gocen de plena capacidad para reproducirse, que puedan decidir con libertad si quieren reproducirse o no, y que puedan decidir cuándo y cuán a menudo hacerlo. CREACIÓN DE MÁS CENTROS Una de las metas que nos propusimos en aquellos años, muchas de las cuales (orgullosamente sea dicho) se han cumplido, fue la de llevar la tecnología y el aprendizaje a diferentes ciudades de nuestro país. Así, colaboramos y

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d).- Crio preservación y vitrificación de gametos y pre-embriones necesarios en diferentes escenarios de nuestras parejas infértiles. e).- Inyección Intracitoplasmática de Espermas (ICSI), técnica diseñada para dar esperanza de paternidad a hombres con cuentas espermáticas muy comprometidas, y que habitualmente estaban irremediablemente desahuciados, sin esta posibilidad. f).- El Diagnóstico Genético Preimplantatorio, (PGD) es una opción de diagnóstico temprano para parejas con alto riesgo de descendencia con enfermedades genéticas. En fin, los avances tecnológicos son interminables, y podemos decir que día a día continuarán, en aras de seguir mejorando la tasa de embarazos clínicos.

formamos centros de reproducción asistida desde 1992, en lugares como Ciudad Juárez, Hermosillo, Mérida, Torreón y Tampico, y pudimos ver la gran satisfacción, reflejada en las decenas de cientos de parejas que han podido tener un hijo biológico, además de habernos ganado la confianza y amistad de muchos colegas ginecólogos de éstas y muchas más ciudades de nuestro país. Todo esto no hubiera sido posible sin la alianza y sociedad que tengo el honor de haber hecho con mi socio y amigo, el doctor Carlos Félix Arce. En Monterrey, en 1992, ambos formamos CREASIS, S. C., Centro de Reproducción Asistida. Este centro, en 19 años de ejercicio profesional, ha podido colaborar con cientos de parejas infértiles, para ver cristalizado su deseo de ser padres biológicos. Nos ha tocado en suerte participar y ser testigos de la evolución y perfeccionamiento de nuestras técnicas en Reproducción Asistida, sin dejar pasar por alto ningún capítulo involucrado, desde: a).- Obtención de oocitos por vía abdominal, con anestesia general y estancia hospitalaria de corto plazo, hasta la actual obtención trasvaginal, con sedación de corta duración, ambulatoria, segura, sin prácticamente morbilidad. b).- Protocolos de inducción de ovulación perfeccionados, desde menotropinas hasta la ingeniería genética, con el uso de gonadotrofinas recombinantes. c).- Utilización de Análogos de GnRH, para un control estricto del eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario, para evitar así eventos indeseables, como ovulación prematura, luteinización de folículos por los niveles supra fisiológicos séricos de estrógenos.

FORMACIÓN DE RESIDENTES Un gran capítulo, que no por ser el último sea el menos importante, es la satisfacción de participar desde hace más de diez años en la formación de residentes de dos grandes instituciones, como son la Universidad Autónoma de Nuevo León y la Escuela de Medicina del ITESM. En la primera institución, por ser orgullosamente universitario, he tenido el gran privilegio de retribuirle humildemente a mi escuela de Medicina y Hospital Universitario, los conocimientos y experiencias logrados durante mi desarrollo profesional, y en nuestro Centro de Medicina Reproductiva, del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario, además de participar en el adiestramiento de ya casi 10 generaciones de sub especialistas, tengo también la distinción de ser amigo del doctor Donato Saldívar Rodríguez, quien, en funciones de jefe del Servicio de Gineco Obstetricia y director del Hospital Universitario, nos invitó a colaborar en la organización y arranque del Programa de Reproducción Asistida, tanto en el área clínica como en la del laboratorio de gametos. Este programa está actualmente consolidado y da ya resultados exitosos en parejas de nuestra comunidad y región de influencia, que se han acercado a nosotros, para buscar una solución a su problemática de infertilidad, al grado de que, actualmente, nuestro Servicio de Medicina Reproductiva es reconocido ya en foros nacionales e internacionales, a través de la presentación de nuestros trabajos de investigación y resultados en nuestras pacientes, además de publicaciones en revistas y sociedades de renombre. PROGRAMA AMPLIAMENTE RECONOCIDO Otra prueba fehaciente del prestigio que hemos adquirido, es que año con año hay una mayor cantidad de aspirantes ginecólogos con deseos de cursar la sub especialidad en Biología de la Reproducción en nuestro centro, que es uno de los dos únicos centros en México formadores de subespecialistas en Medicina Reproductiva. Asimismo, nuestro programa ha sido considerado como uno de los más completos, y se ha ganado ya un lugar preponderante entre el gremio de ginecólogos del país. Sin lugar a dudas, creemos que el doctor Donato Saldívar y demás autoridades de nuestro Hospital Universitario se pueden sentir satisfechos de los logros hasta ahora obtenidos en este proyecto, que nació de su iniciativa hace casi ya una década, con el objetivo principal de servir a la comunidad que requiere de una alternativa a su alcance en el grupo de parejas con dificultades para formar una familia. También la Escuela de Medicina en Pre y Pos grado del ITESM me ha brindado la oportunidad de colaborar en la formación de médicos generales y residentes en ginecología, hechos que nos alientan a continuar impartiendo con entusiasmo la docencia. Las diferentes facetas del manejo de la pareja infértil mediante las técnicas de Reproducción Asistida, seguirán estando destinadas a producir bienestar en la Salud Reproductiva y en la formación del núcleo primordial que ha sido y seguirá siendo en nuestra sociedad el formar una familia”.

Doctor Luis H. Sordia Ginecología y Obstetricia, UANL / Doctorado en medicina, Universidad Autónoma de Barcelona/ Centro Universitario de Medicina Reproductiva / UANL lsordia@prodigy. net.mx

Doctora Celia Navéjar Ginecología y Obstetricia, UANL / Máster en Endoscopía Ginecológica, Universidad Autónoma de Barcelona / Centro Universitario de Medicina Reproductiva / UANL dra_celia@hotmail. com

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endoscopia en biología de la reproducción Luis H. Sordia Celia Navéjar

l Servicio de Biología de la Reproducción cuenta con un área quirúrgica, donde se realizan procedimientos de Endoscopia Ginecológica. Éste es un método mínimo invasivo, que se utiliza para hacer diagnóstico y tratamiento de diversas patologías ginecológicas. El objetivo en infertilidad es realizar una exploración completa del tracto genital femenino. Las dos técnicas que se utilizan más comúnmente son la laparoscopia y la histeroscopia. LAPAROSCOPIA La laparoscopia es un procedimiento que se realiza en el hospital y requiere de anestesia general. Consiste en la colocación de una cámara por una incisión en la región umbilical, que permite visualizar la cavidad abdominal con detalle. Se realizan, además, pequeñas incisiones de cinco milímetros a los costados del abdomen, para introducir instrumental de trabajo. La ventaja principal de la laparoscopia es que provoca menor traumatismo en la paciente. Es por eso que las técnicas endoscópicas se conocen como cirugía mínimamente invasiva. Además, produce menos dolor, menor riesgo de infección y mejor estética; y por producir cicatrices más pequeñas, la recuperación posoperatoria y

la estancia hospitalaria son menores. La laparoscopia es fundamental en el estudio de la mujer infértil. El momento en que se realiza, depende de los antecedentes y de la edad de la paciente. Permite evaluar el aspecto de los genitales internos, su movilidad, la permeabilidad tubaria, las características de las trompas de Falopio y del peritoneo. Algunos de los hallazgos más frecuentes son síndrome adherencial, endometriosis, hidrosálpinx, miomatosis y malformaciones uterinas. Síndrome adherencial: se caracteriza por la presencia de adherencias en la cavidad pélvica, que producen distorsión de la anatomía y que pueden ser causa de infertilidad y dolor pélvico. La laparoscopia quirúrgica es una alternativa en el tratamiento de este síndrome. Endometriosis: se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina; suele sospecharse por historia clínica y examen físico, pero el diagnóstico definitivo se realiza con la visualización directa de las lesiones en la pelvis. La laparoscopia nos permite determinar el estadio de la enfermedad y ofrecer tratamiento quirúrgico. El tratamiento puede incluir electrofulguración de focos de endometriosis, liberación de adherencias o resección de endometriomas (quistes ováricos). Hidrosálpinx: en la mayoría de los casos se puede diag-

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nosticar por histerosalpingografía, pero la laparoscopia permite evaluar el tamaño de la salpinge, las características del hidrosálpinx y la presencia de adherencias, de las que depende la indicación quirúrgica. La tasa de embarazo posterior al abordaje del hidrosálpinx es similar al obtenido por cirugía abierta. Malformaciones uterinas: se sospechan en pacientes con antecedentes de aborto recurrente o parto prematuro. La histerosalpingografía puede orientarnos en el diagnóstico; sin embargo, es necesario realizar una laparoscopia para establecer el diagnóstico definitivo. Miomatosis: los miomas son los tumores uterinos benignos más frecuentes del útero; se presentan en 20 – 25 por ciento de las pacientes en edad reproductiva y en 10 por ciento de pacientes con infertilidad. Existen tres tipos de miomas: submucosos, intramurales y subserosos. De acuerdo con su localización y tamaño, pueden interferir con la fertilidad. La miomectomía es el procedimiento de elección en pacientes que desean conservar la fertilidad. HISTEROSCOPIA Aunque la mayoría de las lesiones uterinas asociadas a infertilidad son diagnosticadas por histerosalpingografía, la histeroscopia es mandatoria si la primera resulta anormal o si existen dudas en su interpretación. La histeroscopia es un procedimiento que permite obtener una visión directa del interior de la cavidad uterina. Se realiza introduciendo un instrumento llamado histeroscopio, con un grosor aproximado de 5 milímetros, a través del cuello uterino. La intervención se realiza generalmente sin necesidad de anestesia y la recuperación es de forma ambulatoria. Una de las ventajas más importantes de la histeroscopia es la oportunidad de ofrecer el tratamiento de la mayoría de las alteraciones en el momento de su diagnóstico. La valoración del útero es fundamental en el estudio de pacientes con infertilidad. El origen de las alteraciones se divide en dos grupos: congénito o adquirido. Congénito: son anomalías de los conductos de Müller o malformaciones uterinas, como hipoplasia o agenesia, útero unicorne, didelfo, bicorne, septado y arcuato. Adquirido: incluye pólipos, miomas, infecciones y adherencias. Malformaciones uterinas: se desconoce la incidencia real, porque muchas mujeres pueden tener una función reproductiva normal, a pesar de alguna malformación. Las alteraciones en la fertilidad dependen de su gravedad. La frecuencia en pacientes con infertilidad es de cuatro a diez por ciento. La histeroscopia quirúrgica es el tratamiento de elección en pacientes con útero septado o presencia de tabiques uterinos; la combinación de laparoscopia e histeroscopia se utiliza frecuentemente para complementar la visión histeroscópica y evitar lesiones de la pared uterina. Pólipos: se caracterizan por el crecimiento anormal del tejido endometrial, y pueden pasar inadvertidos. La histeroscopia permite la resección selectiva de la lesión, ya sea con tijera o resectoscopio. Miomatosis: La relación entre miomas e infertilidad es

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mayor cuando se tiene un componente intracavitario o submucoso. La histeroscopia ayuda a establecer el diagnóstico y tratamiento quirúrgico mediante miomectomía. Infecciones: la endometritis crónica es difícil de detectar mediante métodos no invasivos; al permitir visualización directa, la histeroscopia es auxiliar en el diagnóstico de esta patología. Adherencias: el diagnóstico suele sospecharse por clínica e histerosalpingografía, pero el diagnóstico de certeza lo da la histeroscopia. Uno de los síndromes más conocidos es el de Asherman, que provoca ausencia o disminución de la menstruación. La relación con infertilidad es mayor cuanto más extensas y fibrosas sean las adherencias. Este síndrome se asocia con el antecedente de procedimientos en la cavidad uterina, como biopsias, legrados o cirugías. Las adherencias pueden seccionarse bajo visión directa en el momento del diagnóstico. Actualmente, nuestro centro cuenta con el equipo y personal capacitado para realizar este tipo de procedimientos, con el fin de ofrecer a la paciente un manejo y evaluación integral. Contamos con normas estrictas de calidad, avaladas por sistemas como el ISO 9001:2000, con lo que aseguramos brindar a nuestros pacientes una atención médica, con calidad de clase mundial. Asimismo, la totalidad de nuestros profesores cuentan con estudios de posgrado en universidades europeas de gran prestigio. El quehacer de nuestro servicio no se limita a la atención clínica de nuestras pacientes, sino que también incluye la participación activa en la investigación para el desarrollo de nuevo conocimiento médico, por lo que el resultado de nuestras investigaciones es publicado en las mejores revistas del mundo del estudio de la infertilidad. Asimismo, participamos, en coordinación con investigadores de otras partes del mundo, en el desarrollo de nuevas tecnologías, las cuales tienen una aplicación clínica en el área de la endoscopia ginecológica. Anualmente se realizan alrededor de 280 procedimientos endoscópicos, ya sean diagnósticos o terapéuticos, orientados específicamente al área de reproducción.

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en el Hospital universitario J. e. gonzález

unidad de medicina materno Fetal

Doctor en Medicina Donato Saldívar Rodríguez Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González” / UANL

Doctora Clara del Carmen Flores Acosta Ginecología y Obstetricia Medicina Materno Fetal Profesora del Departamento de Ginecología y Obstetricia claracaflores@ hotmail.com

Donato Saldívar Rodríguez Clara del Carmen Flores Acosta

no de los períodos maravillosos en la vida de la mujer es el que transcurre desde el momento en que sabe que espera un hijo hasta cuando lo toma por primera vez entre sus brazos. Esta afirmación ha sido hecha por muchas mujeres. Algunas llegan a señalar que ni siquiera las más duras adversidades alcanzan a desvirtuar la maravilla de estos meses; pero, si se les interroga en detalle, suelen estar de acuerdo en que también las actuaciones

del médico tienen trascendencia fundamental en todos los aspectos, tanto físicos como emocionales y mentales de la mujer. El embarazo humano comprende una serie de fases, que generalmente se dividen en tres trimestres. Cada uno de éstos requiere una serie de controles estrictos para asegurar una buena evolución del embarazo, para prevenir los problemas que puedan surgir, y para disminuir las

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complicaciones que puedan poner en peligro la vida de la madre o del feto (bebé). Las enfermedades que ocurren durante el embarazo plantean problemas especiales y ofrecen oportunidades excepcionales al médico. Los cambios fisiológicos y bioquímicos que acompañan al embarazo pueden complicar el diagnóstico de enfermedades concomitantes, y en las decisiones terapéuticas siempre se debe tener en cuenta una estimación del riesgo fetal; de allí que, frente a la evidencia del aumento de patologías asociadas al embarazo y el aumento de la morbimortalidad perinatal, surge la necesidad de crear unidades especializadas en Medicina Materno-Fetal, la cual está dedicada exclusivamente a la preparación del embarazo, al control integral de la salud materna y fetal durante el embarazo y a la asistencia al parto y el puerperio. CENTRO DE REFERENCIA NACIONAL La Unidad de Medicina Materno-Fetal del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González” es un Centro de referencia de ámbito nacional en medicina, que hoy en día ofrece atención altamente especializada, ya que dispone de subespecialistas para una atención integral de la salud materna y fetal durante la gestación y en la asistencia del parto y puerperio. El control de los embarazos de alto riesgo exige conocimiento, capacidad, experiencia y un sólido apoyo institucional, así como un equipo integrado por subespecialistas. En nuestro centro contamos con personal capacitado en medicina materno fetal y cirugía fetal, que ha realizado su entrenamiento en centros de alto prestigio, como el Hospital Materno Infantil de la Vall d’ Hebron, en Barcelona; en Fetal Medicine Units at King’s College Hospital, en Londres, y The University of Texas, Health Science Center, en San Antonio. Nuestra Unidad evalúa más de mil 228 consultas de alto riesgo, y realiza más de 594 ecografías al año, además de procedimientos como amniocentesis, biopsia corial y cirugía fetal intrauterina. Entre las ventajas que aporta el llevar el control del embarazo en nuestra unidad, está la de contar con la evaluación de profesionales calificados con amplia experiencia. Además, contamos con tecnología de vanguardia, con equipos de ultrasonido para diagnóstico, como Philips HD11 XE, Philips HD3, General Electric Logiq 200 Pro y el Voluson 730 Expert, con imágenes 3D/4D, ecocardiografía, modo 2D, modo M, modo Color y Color Power Angio; Doppler pulsado (PW) y Doppler continuo (CW), así como equipo de última tecnología para tratamiento, como el fetoscopio Storz y el láser Nd:YAG. (Imágenes 1 y 2). PROTOCOLOS INDIVIDUALIZADOS Además, contamos con protocolos de manejo individualizados, según los factores de riesgo de cada embarazo, y participamos como investigadores en proyectos multicéntricos de carácter internacional. Actualmente, en coordinación con el Hospital Materno Infantil de la Vall d’ Hebron, se llevan a cabo dos protocolos: uno, relacionado

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Imagen 1. Ultrasonido Voluson 730 Expert con imágebes 3D/4D

con la disminución de los nacimientos prematuros mediante la colocación de pesario cervical en pacientes con cérvix corto; y otro acerca de los resultados maternos y fetales en pacientes con obesidad, en el cual participan nueve países, en conjunto con la Organización Mundial de la Salud. Contamos con la participación de personal altamente calificado, como neonatólogos, cirujanos pediatras, radiólogos y genetistas, quienes juegan en todo el engranaje un papel destacado, con sesiones clínicas semanales rutinarias, las cuales tienen el objetivo de mantener una fluida Imagen 2. Láser Nd:YAG comunicación con todo el equipo y acordar, siempre que sea oportuno, el momento del nacimiento, para así mejorar el pronóstico para el binomio materno-fetal. Entre los servicios que ofrece la Unidad de Medicina Materno-Fetal, se encuentran: • Consulta preconcepcional: Asesoramos a las parejas con enfermedades crónicas (como diabetes, hipertensión, epilepsia, cardiopatías); trastornos hereditarios (en colaboración de genetistas), o problemas gestacionales previos (abortos, parto prematuro, bajo peso al nacimiento, malformación fetal, enfermedad hipertensiva del embarazo o diabetes gestacional, etcétera), para prevenir que sus antecedentes repercutan negativamente en la gestación. • Control gestacional: Para pacientes con embarazo de bajo y alto riesgo, con la finalidad de llegar al parto en las mejores condiciones. • Diagnóstico prenatal: El principal interés de las parejas o de una madre cuando inicia el embarazo, es saber con seguridad que su bebé se desarrolla normalmente. Para esto, los especialistas miembros de esta unidad son expertos en la realización de ecografía obstétrica, y cuentan con ecógrafos de alta definición, que permiten efectuar un examen oportuno, detallado, fiable y sin riesgos para el bebé. • Ecografía: • Ultrasonido básico, para determinar la viabilidad fetal, el número de fetos, cálculo de la edad, gestación mediante fetometría, la ubicación de la placenta, la cantidad de líquido amniótico, y realizar un examen ecográfico integral (para descartar anomalías congénitas evidentes). • Anatómico fetal, cuya finalidad es examinar detalladamente la anatomía fetal, lo que se logra con mayor facilidad entre las 18 y 22 semanas de gestación. • Fetal, en 3D y 4D. Es una ecografía tridimensional y movimiento en tiempo real, que nos permite completar el estudio anatómico fetal, cuando se necesita descartar alguna patología de difícil evaluación. Entre los estudios que realizamos en el diagnóstico prenatal se encuentran: PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS a)Ultrasonido en el primer trimestre: Toda mujer tiene un riesgo particular de

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Imagen 3. Ultrasonido 3D/4D

tener un hijo con alteraciones cromosómicas. El ultrasonido realizado entre las semanas 11–13.6 tiene el objetivo de identificar marcadores ecográficos que son de utilidad para valorar el riesgo de anormalidades cromosómicas, como el Síndrome de Down. Entre los marcadores se encuentran la translucencia nucal (TN), hueso nasal, flujo doppler del ductus venoso e insuficiencia tricuspidea. (1) b)Ultrasonido anatómico: Se realiza en el segundo trimestre, entre las 18 y 22 semanas; es también llamado morfológico. El objetivo principal es descartar malformaciones fetales, y consiste en valorar las diferentes estructuras anatómicas del feto (cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitales, extremidades y columna vertebral). Además, se valora la morfología y localización de la placenta, se cuantifica el líquido amniótico y se valora la longitud cervical. Ante la posible sospecha de la presencia de ciertos síndromes cromosómicos, a través de la visualización de una serie de marcadores y/o malformaciones en el feto, es necesaria la utilización de procedimientos invasivos para el diagnóstico de certeza del cariotipo fetal. Estos procedimientos invasivos involucran la toma de una muestra de líquido amniótico, tejido placentario o sangre fetal. EN nuestra unidad se realizan los siguientes procedimientos de diagnóstico y tratamiento: PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Amniocentesis: La amniocentesis es el proce-

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dimiento invasivo más utilizado en el mundo como prueba prenatal; consiste en extraer una pequeña muestra del líquido amniótico que rodea al feto, para examinarlo. Se utiliza para diagnosticar o descartar la presencia de ciertos defectos congénitos y trastornos genéticos. Se realiza entre las semanas 15 y 17. La aguja se inserta a través de la pared abdominal materna hasta la cavidad amniótica. El líquido amniótico contiene células de origen fetal, la mayoría de ellas provenientes de la piel (fibroblastos) que se han descamado hacia el líquido, por lo que es posible estudiar el complemento cromosómico directamente en células de origen fetal (2,3). El resultado toma 3-4 semanas y tienen una precisión de más de un 99 por ciento de los casos. Las principales indicaciones son: • Edad materna. El riesgo de tener hijos con ciertos defectos congénitos cromosómicos aumenta con la edad de la mujer. Uno de cada mil 250 niños cuyas madres tienen entre 20 y 30 años presenta síndrome de down. Las probabilidades aumentan a uno de cada 400 niños cuando la madre tiene 35 años de edad, y a uno de cada 100 a los 40 años.1 El Colegio de Obstetras y Ginecólogos de los EE.UU. (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) recomienda las pruebas de detección precoz durante el primer y segundo trimestre, así como pruebas prenatales en las mujeres de todas las edades.1 • Un hijo o embarazo anterior con un defecto congénito diagnóstico de anomalía cromosómica. • Padres con antecedentes de defectos cromosómicos o con antecedentes de hijos previos afectados por alguna anomalía cromosómica o estructural. • Si en el presente embarazo se detectan defectos estructurales o marcadores ultrasonográficos sugerentes de defectos anatómicos o cromosómicos. • Translucencia nucal aumentada en el primer trimestre. Este examen se debe realizar en forma rutinaria en todos los embarazos. La detección de un aumento en el grosor del tejido de la nuca fetal es el marcador más efectivo en la detección precoz de defectos cromosómicos, incluyendo el síndrome de down o trisomía 21. • Si el embarazo está complicado con polihidramnios (exceso de líquido amniótico) de causa no precisada, restricción precoz del crecimiento fetal o historia reciente de infecciones maternas, como citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes simplex y parvovirus B-19. (4,5). Biopsia de vellosidades coriales. Es un procedimiento que se utiliza en el diagnóstico prenatal; se realiza en etapas más tempranas (11 y 14 semanas). Las vellosidades coriales son parte de la placenta, por lo que tienen el mismo complemento cromosómico del feto (complejo feto-placentario). Debido a esto, las células de las vellosidades coriales se pueden emplear para estudiar enfermedades que afecten al feto, tanto cromosómicas como genéticas. Se pueden obtener vellosidades coriales vía transabdominal (a través de la pared abdominal materna) o transcervical (a través del cuello uterino o vía transvaginal). Las vellosidades coriales se aspiran a través de una jeringa. La gran ventaja de la biopsia de vellosidades coriales es que esta técnica se realiza en etapas precoces del embarazo, cuyos resultados se obtienen en forma rápida, lo que ahorra un tiempo importante de cultivo celular al laboratorio. Se puede obtener un resultado preliminar en 48-72 horas (preparación directa) y un resultado definitivo (cultivo final y bandeo cromosómico), en 10-14 días. (2,4,5). Cordocentesis. Este procedimiento debe ser realizado solamente por expertos como con los que contamos en nuestro centro, ya que involucra la inserción de una aguja fina en el interior del cordón umbilical. El procedimiento se realiza guiando una aguja fina hasta el interior de la vena umbilical del feto, desde donde se aspiran 1-3 milílitros de sangre fetal, para análisis. La principal indicación es la detección ultrasonográfica de malformaciones fetales en la segunda mitad del embarazo. La sangre puede enviarse a estudio citogenético (cariograma) y también para otros estudios hematológicos y de infección congénita. El resultado citogenético se obtiene en un lapso de entre 48 y 72 horas, por lo que es muy conveniente para obtener resultado citogenético rápido en caso de malformaciones fetales mayores o síndromes malformativos. Debido a lo complejo del procedimiento, este examen se asocia a un riesgo de complicaciones en el orden de 1-3 por ciento. (4,5). Tratamiento prenatal: Hace unos 20 años, las investigaciones clínicas descubrieron que existía un grupo de enfermedades en los fetos, que provocaban que las tasas de mortalidad al nacer fueran muy altas y que si se trataban antes de nacidos, tenían posi

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bilidades de salvarse. Esto fue lo que marcó la pauta para que se iniciara la terapia prenatal. Desde este punto de partida, se ha llegado a lo que hoy conocemos como la Fetoscopía o Endoscopía fetal. Durante su desarrollo en el útero materno, algunos fetos presentan malformaciones. La mayoría de ellas son menores, que no afectan al feto; otras pueden dañar ciertos tejidos y órganos, pero el feto puede seguir desarrollándose en el vientre materno sin mayores problemas hasta el octavo o noveno mes de embarazo y pueden ser corregidos al nacimiento. CIRUGÍA FETAL Sin embargo, hay un tercer grupo de malformaciones que producen tantos problemas, que pueden ocasionar la muerte del bebé al nacimiento, o que quede con lesiones permanentes. Estos casos son muy pocos, y hoy día, luego de años de investigación clínica, existe la posibilidad de corregir algunas, mientras el feto todavía está dentro del vientre materno. La cirugía fetal empieza a desarrollarse, como se denomina, “a útero abierto”; es decir, se abría el útero, se exponía al feto y se operaba. Pero este tipo de intervención resultó ser muy riesgosa, por lo que se dejó de realizar, y hoy sólo se efectúa en el caso de una enfermedad muy complicada, como es la espina bífida; o sea, cuando el feto viene con la columna vertebral abierta, lo que trae muchas complicaciones para su nacimiento. Hoy, a través de una miniaturización del instrumental, se introduce un fetoscopio, que permite realizar operaciones dentro del útero materno, pero con una incisión milimétrica, mucho menos riesgosa. La endoscopía fetal ha permitido mejorar el pronóstico, sobre todo en aquellos casos en los cuales, sin intervención, la tasa de mortalidad es del 90 por ciento, y si se efectúa tratamiento prenatal, se pueden salvar hasta un 70 por ciento de los casos. PROCEDIMIENTOS Los tratamientos fetales son cada vez más sofisticados, y el ejemplo más altamente desarrollado es la cirugía fetal. Entre los procedimientos que ofrece nuestra unidad, están: Cirugía fetoscópica con láser: La primera, que es la más característica, es la Transfusión Feto–Fetal. Ésta sólo puede ocurrir en los gemelos idénticos. Al tener la placenta en común, los gemelos comparten en forma equilibrada la circulación sanguínea; es decir, ninguno de los dos entrega o recibe más sangre que el otro. Si el volumen de sangre se distribuye en forma dispar, el feto que manda mucha de su sangre al otro se pone anémico, y el que la recibe y la "retiene", termina con exceso de sangre, exceso de líquido amniótico e insuficiencia cardiaca. Esto significa que uno crece desproporcionadamente a costa del otro, de forma que al cabo de un par de meses con el problema, ninguno de los dos se ha desarrollado de manera normal y ambos pueden fallecer en el útero. Gracias a la cirugía fetal, hoy día es posible separar la placenta, usando unos pequeños telescopios (fetoscopios), a través de los cuales se pasa una fibra láser, en una operación que sólo dura entre 25 y 30 minutos.

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De este modo, ambos fetos pueden seguir creciendo en forma independiente durante el resto del embarazo. La mortalidad es del 80 al 100 por ciento, y un 40 por ciento de los supervivientes presenta severas complicaciones post parto y secuelas a largo plazo. El tratamiento de primera opción es la cirugía fetoscópica láser. (Imagen 4). Se obtiene visión directa de la placenta a través de un endoscopio y tras identificar las comunicaciones vasculares, éstas se destruyen con láser. Esto permite asegurar la supervivencia de al menos uno de los dos gemelos en aproximadamente el 85-90 por ciento de los casos. (6-8).

Imagen 4. Imagen endoscópica de vasos placentarios anastomóticos antes (A) y después (B) de la coagulación con láser.

Transfusión intrauterina: La mayoría de los fetos que tenían anemia severa (Hidrops) fallecían en el útero de la madre, pero el aumento de los cuidados, además de la realización de transfusiones dentro del útero, ha permitido que más del 90 por ciento de estos fetos sobrevivan. Se realizan en casos de Isoinmunización o eritroblastosis, los cuales representan una condición asociada con el desarrollo de anticuerpos (defensas del sistema humano) por la madre, contra los glóbulos rojos de su feto. Los anticuerpos creados por la madre cruzan la placenta y los destruyen produciendo anemia. Este fenómeno se produce porque el grupo sanguíneo de la madre es diferente al de su hijo/a. La causa más común de Isoinmunizacion es causada por el factor Rh; por una incompatibilidad en el grupo de la madre y su feto (Madre Rh negativa y Feto Rh Positivo). (7). Oclusión traqueal fetoscópica: Este tratamiento es empleado para la hernia diafragmática congénita (HDC), la cual es un defecto al nacimiento, que ocurre cuando el músculo llamado diafragma, el cual separa el abdomen del tórax, no se forma completamente. Al existir un orificio en esta estructura, es posible el paso de las vísceras abdominales (estómago, intestino, hígado, bazo, etcétera), hacia la cavidad del tórax, comprimiendo e impidiendo tanto el crecimiento como el desarrollo normal de los pulmones, lo que produce hipoplasia pulmonar. Ocurre un caso en cada dos mil 500 gestaciones. Los fetos con HDC deben nacer en un hospital de tercer nivel, con personal altamente especializado, y con amplia experiencia en el manejo de estos casos. La terapia prenatal puede incrementar las oportunidades de supervivencia. El tratamiento se basa en la oclusión de la tráquea (el tubo que discurre desde la garganta hacia los pulmones), lo que provocará la expansión de los pulmones, que es el principal mecanismo para mejorar la función respiratoria tras el nacimiento. La intervención consiste en un tratamiento fetoscópico (utilizando endoscopía fetal). Es una terapia mínimamente invasiva. Se realiza en quirófano y bajo anestesia peridural, y la madre normalmente permanece internada de uno a dos días. Mediante una pequeña incisión en el abdomen de la madre (de unos tres milímetros) se inserta un pequeño fetoscopio, y bajo visualización directa y sin la necesidad de realizar ningún corte en el feto, es posible dirigirse a través de la boca hacia la tráquea, donde se infla el balón. (Imagen 5). El balón se deja inflado durante un periodo que puede ir de las tres a las seis semanas, para ser

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reFerencias

Imagen 5. Colocación de un balón intratraqueal en un feto de28 semanas. Imagen endoscópica (A) y ecográfica (B) del balón inflado en la tráquea.

retirado posteriormente. Las posibilidades de supervivencia son de un 30-40 por ciento respecto del diagnóstico inicial. (9, 10, 11). Otro procedimiento que se puede realizar en nuestra institución es la colocación de catéter de derivación o shunt vésico-amniótica o pleuro-amniótica, para casos de hidrotórax fetal o uropatía obstructiva (12-14). COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA FETAL La cirugía fetal implica siempre un riesgo añadido a la gestación, por ser un procedimiento invasivo, motivo por el cual los padres deben ser informados de los riesgos y dar su conformidad previa al consentimiento. En general, el riesgo es bajo en el nivel obstétrico, muy bajo en el nivel fetal, y excepcional en el nivel materno. Las complicaciones más frecuentes en estos procedimientos invasivos son la ruptura prematura de membranas y la infección. La medicina fetal actual es un campo de enormes dimensiones y con un crecimiento muy rápido. El continuo desarrollo de la ecografía permite visualizar detalles cada vez más pequeños del feto o estudiar aspectos cada vez más complejos, como por ejemplo la función cardiaca fetal. Los tratamientos fetales son cada vez más sofisticados, y el ejemplo más altamente desarrollado es la cirugía fetal, que se realiza en un reducido número de hospitales. En la actualidad, la necesidad de disponer de unidades de medicina fetal de calidad es ya una demanda social. La valoración y percepción del feto como una persona hace que los padres con un problema fetal esperen una atención como la que se haría con un adulto, con un especialista que conozca este tipo de problemas y que los guíe a través de los diferentes pasos necesarios, como diagnóstico, pronóstico, tratamiento y seguimiento de la evolución de cada padecimiento. Este objetivo no siempre es fácil, ya que la medicina fetal requiere, en ocasiones, de alta tecnología, y por otra parte se trata de enfermedades muy poco comunes en algunos casos. Para dar respuesta a esta necesidad, existen centros de referencia, con unidades o áreas de medicina fetal, que cuentan con la experiencia y la estructura adecuada.

1. The Fetal Medicine Foundation. Screening at 11-14 weeks gestation. Available at: http://www. fetalmedicine.com 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Invasive Prenatal Testing for Aneuploidy. ACOG Practice Bulletin, número 88, diciembre de 2007. 3. Eddleman, K.A., et al. Pregnancy Loss Rates After Midtrimester Amniocentesis. Obstetrics and Gynecology, volumen 108, número 5, noviembre de 2006, págs 1067-1072. 4. Canadian Early and Mid-Trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group. Randomized Trial to Assess Safety and Fetal Outcome of Early and Midtrimester Amniocentesis. The Lancet, volumen 351, 24 de enero de 1998, págs. 242-247. 5. Simpson JL, Otaño L. Prenatal genetic diagnosis. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics:Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2007:chap 7. 6. Quintero RA, Bornick PW, Allen MH, Johson PK. Selective laser photocoagulation of communicating vessels in severe twin-twin transfusion syndrome in women with an anterior placenta. Obstet Gynecol. 2001;97:477-81. 7. Hecher K, Lewi L, Gratacos E, Huber A, Ville Y, Deprest J. Twin reversed arterial perfusion: fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses or the umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;28:688-91. 8. Gratacos E, Antolin E, Lewi L, Martínez JM, Hernandez-Andrade E, Acosta-Rojas E, et al. Monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent/ reversed end-diastolic flow (type III): feasibility and perinatal outcome of fetoscopic placental laser coagulation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31:669-75. 9. Deprest J, Gratacos E, Nicolaides KH; FETO Task Group. Fetoscopic tracheal occlusion (FETO) for severe congenital diaphragmatic hernia: evolution of a technique and preliminary results. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24:121-6. 10. Wu J, Ge X, Verbeken EK, Gratacos E, Yesildaglar N, Deprest JA. Pulmonary effects of in utero tracheal occlusion are dependent on gestational age in a rabbit model of diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2002;37:11-7. 11. Gucciardo L, Deprest J, Done’ E, Van Mieghem T, Van de Velde M, Gratacos E, et al. Prediction of outcome in isolated congenital diaphragmatic hernia and its consequences for fetal therapy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22: 123-8. 12. Picone O, Benachi A, Mandelbrot L, Ruano R, Dumez Y, Dommergues M. Thoracoamniotic shunting for fetal pleural effusions with hydrops. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:2047-50. 13. Smith RP, Illanes S, Denbow ML, Soothill PW. Outcome of fetal pleural effusions treated by thoracoamniotic shunting. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;26:63-6. 14. Biard JM, Johnson MP, Carr MC, Wilson RD, Hedrick HL, Pavlock C, et al. Long-term outcomes in children treated by prenatal vesicoamniotic shunting for lower urinary tract obstruction. Obstet Gynecol. 2005;106:503-8.

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oncología ginecológica Óscar Vidal Gutiérrez Ricardo Ibarra Patiño

l Departamento de Ginecología y Obstetricia data de los años cincuenta. El manejo de la Oncología Ginecológica en el Hospital Universitario “José E. González” de la UANL, se formalizó en 1964, con la incorporación del doctor Roque Garza de la Garza al Servicio de Ginecología, con lo cual se inició una nueva etapa en la asistencia hospitalaria, ya que Garza de la Garza fue fundador del Servicio de Citología, dentro del Departamento de Anatomía Patológica. Con su entrenamiento en el área quirúrgica, se inició la relación de cirugías vaginales, y desde entonces el Hospital Universitario ha sido uno de los principales promotores de la cirugía vaginal en el país. Asimismo, se le considera pionero en el manejo quirúrgico de toda la patología oncológica ginecológica, con énfasis en la cirugía radical para cáncer de cérvix. El doctor Óscar Vidal Gutiérrez se integró al Servicio de Ginecología el 15 de septiembre de 1992, a solicitud del doctor José Luis Iglesias Benavides, jefe del Servicio de Ginecología; en esa época, el doctor Vidal fue el primer ginecólogo oncólogo egresado del INCAN (Instituto Nacional de Cancerología), con tres años de subespecialidad. Al integrarse, se le nombró coordinador del área de oncología ginecológica, y consolidó nuestra unidad, impulsando la docencia, la asistencia hospitalaria y la investigación científica.

Doctor en Medicina Óscar Vidal Gutiérrez Jefe del Servicio de Ginecología Hospital Universitario “Doctor José E. González” / UANL

Doctor Ricardo Ibarra Patiño Profesor adscrito Servicio de Ginecología Hospital Universitario “Doctor José E. González” / UANL

PRIMERA CIRUGÍA RADICAL PARA CÁNCER CÉRVICOUTERINO Realizó, junto con el doctor José Gerardo Garza Leal, la primera cirugía radical para cáncer cervicouterino, asistida por laparoscopia, en noviembre de 1992, rubro en el que fueron pioneros en México. Actualmente, y desde 2003, el doctor Vidal es jefe del Servicio de Ginecología. Posteriormente, se integraron a la Unidad de Ginecología y Oncología el doctor Emilio M. Treviño Salinas, en el año 2003; el doctor Lezmes D. Valdés Chapa, como colposcopista, en 2009, y el doctor Ricardo Ibarra Patiño, en 2010, después de su formación Oncológica en el extranjero, en el Hospital Universitario Vall d´ Hebron, por la Universidad Autónoma de Barcelona, en España. En la actualidad, la Unidad Ginecológica Oncológica está conformada por cuatro subespecialistas certificados con estudios y entrenamiento en centros nacionales y extranjeros, que junto con otras especialidades forman un grupo multidisciplinar (oncólogos médicos, radiólogos, cirujanos y anatomopatólogos) de especialistas y subespecialistas altamente calificados, con conocimientos actualizados y constante actividad quirúrgica, necesaria para la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de los diferentes tipos de cáncer ginecológico.

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CLÍNICAS DE LA UNIDAD DE GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA • Clínica de Patología mamaria • Clínica de Patología Cervical, Colposcopía / DOC • Clínica de Cuerpo Uterino / Neoplasias Varias PROCEDIMIENTOS Ofrecemos atención personalizada e integral a la paciente y su familia, basada en los avances más modernos, desde el diagnóstico hasta el tratamiento de los diferentes tipos de cáncer ginecológico. El Servicio de Ginecología cuenta con diferentes unidades de atención especializadas, una de las cuales es la Unidad de Ginecología Oncológica, que se caracteriza por promover y difundir los diferentes programas de atención primaria en el área, como el Programa de Detección Oportuna de Cáncer Cérvicouterino y de Mama, de modo que ha logrado su consolidación como el centro regional de referencia para la población. Por otra parte, el servicio se mantiene en una mejora continua, lo que permite una modernización administrativa y un mejor servicio que contribuye a elevar la calidad de vida de las pacientes. La demanda en el ámbito estatal y regional es muy alta. Por lo general, nuestra unidad atiende, aproximadamente, 80 consultas diarias externas y 20 consultas de urgencia: realiza un promedio de 60 cirugías ginecológicas por mes, 15 por ciento de las cuales, aproximadamente, corresponden a patología oncológica, lo que representa un gran número de consultas oncológicas, además de más de 430 procedimientos quirúrgicos al año en promedio, lo que nos permite establecer diagnósticos precisos, desde los más comunes, hasta los menos frecuentes. Con esto, podemos brindar a nuestras pacientes un tratamiento oportuno y acertado. Las principales patologías atendidas en la Unidad de Ginecología Oncológica son: patología mamaria, patología cervical, patología de cuerpo uterino, patología ovárica y patología vulvar, en este orden. Contamos con área clínica y quirúrgica, que nos permite brindar atención a nuestras pacientes de una forma cómoda y privada, durante su tratamiento. PATOLOGÍA MAMARIA El diagnóstico temprano del cáncer de mama y de cualquier otra neoplasia es factor fundamental para mejorar las posibilidades de supervivencia, y en esa forma se logra disminuir el impacto social y económico que representa el hacerlo de forma tardía. Es importante establecer mecanismos para revertir las cifras actuales, que lo colocan en primer lugar. Los casos diagnosticados tempranamente cuentan con un pronóstico de sobrevivencia mayor del 90 por ciento, y entre más tardío es este diagnóstico, las posibilidades disminuyen hasta un punto donde sólo se pueden ofrecer tratamientos de sostén y manejo de dolor.

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El cáncer de mama tiene como ventaja la localización, lo que facilita el diagnóstico temprano en un alto porcentaje de los casos. La clínica de mama nos permite realizar programas de detección oportuna y diagnósticos tempranos, para poder brindar el tratamiento adecuado. Se debe tomar en cuenta que, hoy por hoy, la cirugía conservadora y el tratamiento onco-médico marcan la pauta en el manejo del cáncer de mama, con lo que disminuye lo radical de los procedimientos quirúrgicos, y la morbilidad y mortalidad de nuestras pacientes. Participan en esta área especialistas y subespecialistas de diferentes servicios, lo que nos permite realizar procedimientos de vanguardia.

CIRUGÍA MAMARIA • Diagnóstica • Cirugía Conservadora • Ganglio Centinela • Cirugía Radical Modificada

MASTOGRAFO DIGITAL

PATOLOGÍA CERVICAL / Detección Oportuna del Cáncer (DOC) El cáncer de cérvix es uno de los procesos tumorales mejor estudiados y conocidos, por su localización anatómica, que facilita el abordaje terapéutico. No obstante, sigue siendo, en todo el mundo, el segundo cáncer más común entre las mujeres, con más de 500 mil nuevos casos cada año. La clínica de patología cervical permite integrar la experiencia y conocimientos en la patología que afecta al tracto genital inferior femenino. Nuestro objetivo es la prevención, diagnóstico precoz, tratamiento estandarizado y correcto, seguimiento de lesiones premalignas del cuello uterino, vagina, vulva y región anogenital. Las asociaciones observadas entre la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y el cáncer de cérvix, figuran entre las más fuertes de las identificadas en cancerología humana, a pesar de que la infección por VPH es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente, y evoluciona de forma natural hacia la curación espontánea en más del 90 por ciento de los casos. Existe un consenso creciente en considerar la infección, como causa necesaria, aunque insuficiente, del cáncer cervical. Esta relación causal entre cáncer de cérvix e infección por VPH nos obliga a realizar énfasis en la prevención primaria y secundaria del cáncer cervical, para lo cual se requiere del cumplimiento estricto de protocolos que incluyen información, vacunación, DOC, diagnóstico de las lesiones precursoras, tratamiento y manejo de displasias, así como las distintas etapas del cáncer cérvicouterino. Para ello, disponemos de los medios diagnósticos más adecuados, como la citología convencional, citología en base líquida, colposcopia digital, biopsias dirigidas y las técnicas de determinación de ADN del virus del papiloma humano.

COLPOSCOPÍA

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Con la aplicación de estos métodos, podemos ofrecer el mejor servicio de orientación clínica de los diferentes procesos, basados en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las lesiones, así como el abordaje terapéutico más efectivo, en el menor tiempo posible.

Los diferentes diagnósticos oncológicos que se realizan en nuestro servicio, tales como cáncer endometrio, ovario, vagina, vulva, entre otros, nos permiten un constante contacto con la enfermedad, lo que se traduce en mayores oportunidades para el manejo de nuestras pacientes. Por lo anterior, ofrecemos atención integral a las pacientes con cáncer ginecológico, tanto en la etapa de diagnóstico como en el tratamiento y seguimiento posterior. Para ello, contamos con personal calificado y tecnología moderna que nos permite mantener niveles de excelencia.

cuerpo médico

CITOLOGÍA EN BASE LÍQUIDA Y CAPTURA DE HÍBRIDOS (VPH)

CUERPO UTERINO / OTROS El cáncer de endometrio es uno de los más frecuentes en la mujer. Si bien hay grandes diferencias geográficas y raciales, se estima en 40 mil casos nuevos diagnosticados por año en el país. Aproximadamente en 80–90 por ciento de los casos, se presenta como síntoma inicial el sangrado irregular posmenopáusico, lo que permite realizar diagnósticos a tiempo. Generalmente, estos estadios iniciales tienen una tasa de supervivencia alta. Se realiza control clínico, ecográfico de la línea endometrial, además de biopsia por aspiración. A pesar de que el cáncer de ovario constituye uno de los mayores retos de la ginecología actual, su detección precoz continúa siendo un problema sin respuesta; representa la causa más frecuente de muerte en neoplasias malignas ginecológicas. En la actualidad, para el cáncer de ovario no se realizan métodos de diagnósticos masivos, debido a su escasa prevalencia y a la ausencia de medios diagnósticos fiables. En consecuencia, en nuestra unidad reforzamos los medios para la detección temprana, mediante la aplicación de medidas diagnósticas de forma selectiva, sobre todo en grupos de riesgo. Contamos con valoración clínica, serológica y de imagen, que nos permite mantener a nuestras pacientes de riesgo en estricto control.

Dr. med. Óscar Vidal Gutiérrez.

Ginecólogo Oncólogo. Jefe del Servicio de Ginecología.

Dr. Lezmes D. Valdés Chapa.

Ginecólogo Colposcopista.

Dr. med. E. Modesto Treviño Salinas.

Ginecólogo Oncólogo.

Dr. Ricardo Ibarra Patiño.

Ginecólogo Oncólogo.

“Cuanto más lejos miremos hacia atrás, más lejos podremos mirar hacia adelante” Winston Churchill

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unidad de urología ginecológica y suelo pélvico

INCONTINENCIA URINARIA, UNA REALIDAD SILENTE

Marcelo Jr. Luna Rivera

a Unidad de Urología Ginecológica del Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González”, de la Universidad Autónoma de Nuevo León, inició sus funciones en junio de 2001, bajo la dirección del doctor Marcelo Jr. Luna Rivera, ante la necesidad de otorgar atención especializada en este ramo. Actualmente, la unidad brinda más de 900 consultas anuales y más de cien procedimientos quirúrgicos específicos para suelo pélvico, además de otorgar atención y cobertura médica a pacientes e instituciones del norte de la República, lo que la convierte en el más importante centro de atención a pacientes que requieren valoración especializada en urología ginecológica o atención quirúrgica relacionada con estética pélvica. La unidad cuenta con equipo de vanguardia y tecnología de punta para la correcta valoración, atención, diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías que día a día se nos presentan, así como con un equipo médico y personal de enfermería, altamente comprometido con el bienestar de nuestras pacientes.

Uno de los principales motivos de consulta en nuestro universo de pacientes es la pérdida urinaria transuretral, entidad denominada incontinencia urinaria; esta entidad clínica afecta a millones de mexicanas, e incide de forma negativa en la calidad de su vida. Los tabúes asociados a esta enfermedad y la falta de información de los familiares, pacientes y personal médico, han dado lugar a un infradiagnóstico de la misma. La falta de atención de esta afección lleva a las pacientes, en muchos casos, al aislamiento social, familiar y laboral, que afecta directamente su calidad de vida, tan sólo por la vergüenza de confesar que la padecen. Las repercusiones en estas pacientes pueden ser: depresión, aislamiento social, dependencia, caídas, infecciones recurrentes de las vías urinarias, eritemas perianales, estrés en la familia, amigos o cuidadores, además de aumento en los costos económicos. La incidencia aproximada de incontinencia urinaria en mujeres entre los 25 y 50 años es de 25 por ciento, aunque llega a cifras superiores al 55 por ciento en mujeres por arriba de los 50 años. Esto nos da una idea de la importancia de conocer a profundidad, como personal médico, esta patología, que actualmente, en nuestro país, es subdiagnosticada. Por consiguiente, el diagnóstico se pasa por alto en muchas pacientes, ya sea porque la paciente no acuda a la consulta, ya sea por falta de información o bien porque el personal médico no hace las preguntas de rutina necesarias sobre síntomas de incontinencia o urgencia urinaria.

Doctor Marcelo Jr. Luna Rivera Profesor y Coordinador de la Unidad de Urología Ginecológica y suelo pélvico Hospital Universitario “Doctor José E. González” Hospital Valle de Hebron Universidad Autónoma de Barcelona dr@marceloluna. com

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La incontinencia urinaria es definida, según la International Continence Society, como: “Una condición mediante la cual se origina la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable, lo que ocasiona problemas sociales e higiénicos”. TIPOS DE INCONTINENCIA De esta entidad podemos mencionar que existe: incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia urinaria de urgencia, incontinencia urinaria mixta, incontinencia urinaria por rebosamiento e incontinencia urinaria de origen extrauretral, debida esta última a la presencia de fistulas en las vías urinarias u otras entidades clínicas. Es de suma importancia reconocer y diagnosticar correctamente cada una de estas entidades, ya que el abordaje y tratamiento es totalmente diferente e individualizado para el tipo específico de incontinencia. El no realizar un exhaustivo interrogatorio, una intencionada exploración física y complementar con estudios, como la urodinámica multicanal o la realización de estudios endoscópicos, tales como la cistoscopia, pueden llegar a confundir al momento de la realización del diagnóstico y, por consiguiente, el tratamiento no resolvería la sintomatología de las pacientes; por el contrario, en algunos casos, ésta pudiera agravarse, afectando directamente la calidad de vida de las mismas. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO La incontinencia urinaria de esfuerzo es aquélla en la que la pérdida urinaria se presenta principalmente precedida de maniobras que aumenten la presión intrabdominal, tales como toser, estornudar, levantar objetos pesados, agacharse, subir o bajar escaleras, pero no refieren urgencia miccional previa a las pérdidas urinarias. Ésta es predominante en el sexo femenino, y es ocasionada por la debilidad del piso pélvico, el cual está constituido por un sistema de sostén de músculos y ligamentos íntimamente relacionados entre ellos. Las principales causas de daños a los mecanismos de sostén, de los cuales depende la continencia urinaria, son el embarazo, antecedente de embarazos múltiples (gemelar), trabajo de parto, parto vía vaginal, antecedente de legrados, antecedentes de cirugías pélvicas radicales, lesión medular, cambios estrogénicos dependendientes del envejecimiento, tos crónica, pacientes alérgicas, realización de esfuerzos repetitivos, estreñimiento crónico. La principal lesión fibromuscular de los mecanismos de sostén, relacionada con la incontinencia urinaria de esfuerzo, se localiza directamente en la pared vaginal anterior, y deriva en otras entidades clínicas, tales como cistocele y uretrocele, los cuales varían en tamaño, dependiendo de la gravedad de la lesión presentada. El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, cuando ésta es leve, consiste principalmente en fisioterapia del suelo pélvico, mediante la realización de ejercicio de los músculos perineales (ejercicios de Kegel), o bien con el uso de medicamentos que aumentan la fuerza de cierre del esfínter uretral.

Cuando la incontinencia es refractaria a este tratamiento inicial, o bien es más severa, el tratamiento quirúrgico indicado es la corrección del defecto anatómico, para lo cual están descritas una gran variedad de técnicas quirúrgicas, dependiendo del tipo de defecto asociado a la incontinencia. Uno de los métodos más usados en nuestra unidad es la aplicación transvaginal de cintillas de polipropileno, que tiene la ventaja de ser una técnica sencilla, con un tiempo quirúrgico corto, además de ser un procedimiento ambulatorio con una rápida recuperación, y con una tasa de éxito de hasta el 93 por ciento en pacientes operadas en nuestra unidad.

Cintilla transvaginal para incontinencia urinaria.

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA La incontinencia urinaria de urgencia es aquélla en que las pérdidas urinarias se presentan generalmente precedidas de un gran deseo de micción, y no se relaciona con pérdidas sufridas durante los esfuerzos. Las pérdidas urinarias pueden variar desde leves hasta importantes cantidades; incluso, en muchos casos se presentan pérdidas urinarias totales, pues para la paciente resulta imposible inhibir el deseo o el vaciado vesical.

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Es característico el aumento del número de micciones de las pacientes, de nueve a un mayor número de veces durante el día, y más de tres durante la noche. Esta frecuencia puede variar, y llegar hasta 60 micciones en 24 horas. Generalmente, las pacientes presentan síntomas dados por urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo y nicturia. Los síntomas son desencadenados en ocasiones por circunstancias tales como lavarse las manos, escuchar agua correr o simplemente por experimentar frío. Es de suma importancia recordar que algunos alimentos suelen agravar los síntomas, tales como chocolate, frijoles, brócoli, café, refrescos carbonatados, alcohol, cigarros, entre otros. Estos síntomas terminan por afectar directamente al paciente en su calidad de vida, pues ocasionan una falta de sueño reparador, aislamiento, accidentes y fracturas en los pacientes mayores, así como detrimento en el presupuesto familiar, por el gasto de aditamento dedicado al cuidado de estas pacientes. En este tipo de incontinencia, las causas pueden relacionarse con diversas entidades, tales como pacientes con lesión medular, enfermedades crónico degenerativas, como diabetes mellitus, esclerosis múltiple, presencia de cuerpos extraños (litiasis vesical), cistitis intersticial, y, en raros casos, entidades neoplásicas, etcétera. La causa más común es un problema irritativo vesical de origen idiopático, y para el correcto diagnóstico de estas pacientes, es indispensable la realización de estudios urodinámicos. IMPORTANCIA DE LOS ESTUDIOS Sin ellos, es incorrecto iniciar el tratamiento, el cual está encaminado a mejorar directamente la calidad de vida de las pacientes, mediante la aplicación de medidas tales como reeducación del hÁbito miccional; técnicas de electroestimulación perineal; una dieta específica, tratando de evitar los alimentos identificados que exacerban el cuadro clínico; cuantificación y horario de la ingesta de líquidos, y la toma de medicamentos cuyo mecanismo de acción es bloquear las contracciones vesicales involuntarias que ocasionen la urgencia urinaria y las pÉrdidas de orina de estas pacientes. Los medicamentos más utilizados actualmente son la tolterodina y oxibutinina vía oral, los cuales son tolerados adecuadamente por las pacientes y presentan pocos efectos colaterales, de los cuales, los más frecuentes son resequedad de boca y mucosas y, en algunos casos, estreñimiento o cefalea. La desventaja que pudiera presentarse es que la toma es diaria, por largos periodos, generalmente de tres a cinco meses, y el costo de los mismos.

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Otra opción terapéutica, en la cual nuestra institución es pionera regional y nacional, además de contar con una gran experiencia, es la aplicación de toxina botulínica tipo A, la cual, mediante manera endoscópica, es inyectada directamente en la pared muscular de la vejiga. La dosis varía de 200 a 300 unidades, dependiendo de la sintomatología de la paciente. Es un procedimiento ambulatorio, sencillo, y con resultados extraordinarios, ya que se observa mejoría o desaparición de la sintomatología en un periodo de tres a cinco días, lo que contribuye a que la paciente recobre de nuevo su autonomía; a que disminuya hasta la normalidad el número de micciones, y a que desaparezcan los escapes urinarios. Por consiguiente, la dependencia del uso de toallas sanitarias o del uso de pañales también deja de ser indispensable. Según nuestra experiencia, la tasa de éxito de este procedimiento es del cien por ciento en un periodo de seis a ocho meses, pero es necesaria la reaplicación pasado este periodo.

La incontinencia urinaria mixta es la más frecuente de las tres, y es una mezcla de incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia; aquí radica la importancia de diagnosticar cuál de los dos factores predomina, ya que esto determinará el tratamiento que se ha de seguir. De no hacerlo correctamente, esto repercutirá directamente en detrimento de la paciente, ya que no encontrará alivio a su patología.

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UNIDAD DE CIRUGÍA DE SUELO PÉLVICO Contamos con una unidad avanzada de cirugía de defectos del suelo pélvico, en la cual realizamos cirugías correctivas de alta especialidad en reconstrucción funcional y estética.

Fotografía reconstructiva de antes y despues.

Como centro de referencia de la zona norte, día a día nos enfrentamos a una gran variedad de retos quirúrgicos en este tipo de padecimientos, pero contamos con equipo médico altamente especializado, y con equipo quirúrgico de última generación, para su resolución. Actualmente, se ha adquirido tecnología láser, para la realización de operaciones quirúrgicas en nuestra unidad, lo que nos coloca a la vanguardia en cirugía reconstructiva vaginal (Cistopexia, Rectopexia, Prolapso Uterino).

Fotografía reconstructiva de antes y después.

La plastia y reducción de los labios menores es cada vez un procedimiento más solicitado por nuestras pacientes, ya sea por motivos funcionales o estéticos. En estos casos, la aplicación de la tecnología láser es una gran herramienta quirúrgica, pues simplifica la cirugía, el tiempo quirúrgico, alivia el sangrado, el dolor posquirúrgico, y disminuye el tiempo de recuperación. VULVODINIA, UNA REALIDAD POCO CONSIDERADA La historia de mi padecimiento comenzó hace cuatro años, con lo que parecía una simple infección vaginal; tenía ardor, picazón, dolor; eran síntomas difíciles de explicar, por lo que me automediqué, como muy frecuentemente lo recomiendan los medios de comunicación, y me di cuenta de que no era una infección vaginal, ya que mi situación no mejoró; por el contrario, empeoró.

Fue entonces cuando este problema comenzó a preocuparme; después de semanas de incertidumbre e incomodidad, acudí con el médico general, quien, después de realizarme una exploración, me diagnosticó una “infección vaginal”, y me indicó múltiples tratamientos, los cuales no me ofrecieron ningún resultado, por lo que acudí de nuevo, y en esta ocasión me diagnosticó “dermatitis” para la que también me recetó un tratamiento, el cual seguí sin presentar ninguna mejoría, por lo que me canalizó con un especialista en ginecología. De nuevo, al exponer mis síntomas vaginales, el doctor diagnosticó de nuevo infección vaginal indicando otra vez múltiples tratamientos para mi padecimiento, en los cuales tampoco encontré remedio; al paso del tiempo, meses, años, mis síntomas se fueron exacerbando. En el trascurso de esos años, me diagnosticaron infección urinaria, vaginitis etcétera, sin nunca encontrar mejoría. Después de cuatro años de angustia, desesperación, y cuando mi calidad de vida se estaba perdiendo, tuve la fortuna de acudir a la consulta de uroginecología del Hospital Universitario. En la primera cita, y después de exponerle mis síntomas y de realizarme los estudios necesarios, el médico me diagnosticó con “vulvodinia”, y me explicó de qué se trata este padecimiento, y cuál era el tratamiento que debía seguir, además de cómo controlarla, ya que lamentablemente esta enfermedad podía ser crónica. Después de seguir el tratamiento, mis síntomas disminuyeron considerablemente, hasta sentirme completamente aliviada. Hoy en día me siento tranquila de saber que existe un tratamiento para mi enfermedad, y que puedo contar con el apoyo de especialistas realmente capacitados. El anterior testimonio representa al común denominador de las pacientes que padecen vulvodinia. Su historia refiere por lo general múltiples consultas, múltiples diag-

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nósticos y tratamientos; sin encontrar alivio a su malestar, debido al desconocimiento de esta patología, poco frecuente, por parte de nuestra comunidad médica, que en la mayoría de los casos la considera como un diagnóstico probable. Algunas mujeres sufren de dolor o incomodidad crónicos de la vulva. Esta afección se denomina vulvodinia. Se desconoce totalmente la causa de la vulvodinia, pero existen tratamientos que pueden ayudar a aliviar el dolor. QUÉ ES LA VULVODINIA La vulvodinia es una afección que implica dolor crónico y malestar en la vulva. El dolor se manifiesta repetidamente y dura mucho. Los dos tipos más comunes de vulvodinia se denominan: generalizada, en la que el dolor o el malestar pueden sentirse en el área completa de la vulva, y aquélla en la cual el dolor se siente únicamente en el vestíbulo vaginal. En ambos casos, a menudo la vulva tiene una apariencia normal, pues no se observan lesiones, úlceras o tumoraciones que pudieran explicar los síntomas que refieren, aunque la mujer sienta dolor. Este dolor puede afectar la salud de la mujer y su vida sexual. Algunas mujeres con dolor pélvico crónico pueden desarrollar temor a las relaciones sexuales. Ese temor puede resultar en vaginismo, un espasmo de los músculos que rodean la vagina. Los espasmos pueden ocasionar que el tener relaciones sexuales sea doloroso y, en algunos casos, imposible.

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Como el dolor crónico puede dificultar el trabajo o la actividad, la vulvodinia puede trastornar la vida diaria de una mujer. Lidiar con el dolor a largo plazo puede ocasionar problemas de salud mental, como baja autoestima, ansiedad y depresión. Las emociones y el estrés también pueden desempeñar un papel en cómo se siente y se trata el dolor. SE DESCONOCEN LAS CAUSAS No se sabe con certeza qué causa la vulvodinia; no obstante, se sabe que no la ocasiona el cáncer ni ciertas infecciones, como el virus de papiloma humano (VPH) o el herpes. Tampoco es una enfermedad de transmisión sexual. Cuando su médico diagnostica la vulvodinia, ha descartado el cáncer o el herpes. Las mujeres que sufren de vulvodinia pueden experimentar algunas de estas sensaciones en el área de la vulva: quemazón, ardor, irritación, picazón, dolor, palpitación, hinchazón. Estos síntomas pueden ser constantes o presentarse y cesar. Pueden comenzar y aliviarse sin advertencia. Encontrar la causa del dolor puede ser frustrante. Aunque puede no haber cura para su afección, es posible que encuentre algo de alivio con tratamiento. Con el tiempo, su médico colaborará con usted para encontrar el método de tratamiento que mejor le funcione.

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clínica de climaterio y menopausia D Juanita Vázquez

Doctora Juanita Vázquez Departamento de Ginecología Hospital Universitario jvazquez5204@ hotmail.com

esde hace aproximadamente diez años, se inició, en el Departamento de Ginecología del Hospital Universitario, la Clínica de Menopausia, donde llevamos a cabo un proyecto clínico-asistencial y de investigación, con el objetivo de conseguir una mejor calidad de vida para la mujer durante esta etapa. Asimismo, se lleva a cabo docencia, tanto en el nivel de pregrado como en el de posgrado. La promoción de la salud, el envejecimiento saludable, y la prevención y tratamiento de las enfermedades de las mujeres son la base de nuestra clínica, entre cuyos objetivos podemos citar: a) Mejorar y promover la calidad de vida en esta etapa. b) Manejo de la TRH en pacientes con sintomatología hipoestrogénica. c) Detección de problemas metabólicos crónico degenerativos, como hipertensión arterial, dislipidemias, obesidad , osteoporosis, diabetes mellitus. d) Asesoría para evitar el consumo de tabaco y alcohol o una dieta inadecuada. e) Prevención de problemas oncológicos, básicamente genital y de mama.

f) Asesoría psicológica en caso necesario.

EPIDEMIOLOGÍA En los inicios del siglo XX, el promedio de vida para la mujer norteamericana era significativamente menor a la actual, y pocas mujeres vivían después de la menopausia. En el año 2000, se calculó que había 45.6 millones de mujeres posmenopáusicas en Estados Unidos, y aproximadamente 39.9 millones eran mayores de 51 años. Para el año 2020, se espera que esta cifra aumente a 45.9 millones. EL CASO DE MÉXICO En México, la población de mujeres mayores de 50 años alcanzó, en 2010, la cifra de más de 10 millones, según el INEGI. Actualmente, la mujer puede vivir un tercio de la vida después de la menopausia. En las últimas décadas, la esperanza promedio de vida para la mujer mexicana se ha ubicado alrededor de los 80 años, y actualmente las mujeres pueden vivir un tercio de su vida después de la menopausia. Por tal motivo, profesionales de la salud, como ginecólogos y médicos internistas, se ven en la necesidad de actualizar sus conocimientos, para dar mejor atención, prevención diagnóstico y tratamiento.

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Todas las mujeres experimentan la menopausia, pero cada una lo hace en forma única. El estilo de vida, los factores demográficos y las actitudes influyen en la percepción que tiene de la menopausia una mujer. La intensidad de los síntomas también varía. Algunas sufrirán síntomas problemáticos, mientras que otras pueden atravesar la transición con pocos o nulos síntomas. Las diferencias sociales y culturales pueden afectar la experiencia de una mujer acerca de la menopausia, y su opinión sobre los tratamientos específicos, así como su salud en general y su bienestar. DIAGNÓSTICO -Historia clínica (debe incluir somatometría (presión arterial, índice de masa corporal). -Exámenes de laboratorio (perfil de lípidos, biometría hemática, química sanguínea, TSH, FSH >40 mUI, se utiliza como marcador clave, así como la disminución de la inhibina B; estradiol, hormona antimülleriana que se identifica como un potencial de la reserva ovárica).

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ciento de las mujeres pasan de cuatro a ocho años de cambios en el ciclo menstrual antes de la menopausia natural. La mayoría refiere menstruaciones irregulares, que son secundarias a la disminución de la frecuencia de la ovulación, como consecuencia de las alteraciones en la liberación hormonal. • Síntomas vasomotores. Los estrógenos actúan como neuromoduladores en el centro termorregulador del hipotálamo de los neurotransmisores serotonina y norepinefirina, por lo que intervienen en la homeostasia de la temperatura noamal. Desafortunadamente, no se conoce con exactitud el estímulo inicial que ocasiona estos síntomas; sin embargo, es de gran importancia la identificación de ellos, pues los bochornos suelen alterar las actividades cotidianas y la calidad de vida de la paciente climatérica. La prevalencia de bochornos es muy variable, sin embargo; es la primera causa de consulta de la mujer climatérica. La mayoría de los bochornos son de intensidad leve a moderada, en 10 a 15 por ciento. Debe hacerse un diagnóstico diferencial de otras patologías a las que pudieran atribuirse éstos síntomas, como: enfermedad tiroidea, epilepsia, infección, problemas pancreáticos, trastornos autoinmunes, ocasionalmente tuberculosis y linfomas. TRASTORNOS DEL SUEÑO La mayoría de las mujeres peri y pos menopáusicas duermen menos, tienen síntomas de insomnio más frecuentes, y dos veces más la probabilidad de tomar medicamentos. Los bochornos ocasionan que las mujeres se despierten en la primera mitad de la noche, lo que se atribuye al predominio de sueño de movimiento ocular. El despertar incrementa la norepinefrina, lo que hace que la paciente no pueda dormir. ATROFIA UROGENITAL En las mujeres posmenopáusicas, es muy común la prevalencia de síntomas urogenitales, como sequedad vaginal, dispareunia, pobre control de la micción e infecciones recurrentes de las vías urinarias. Las infecciones vaginales también son ocasionadas por pérdida en el pH vaginal, que al ser ácido se convierte en alcalino.

-Estudios de gabinete (mamografía, ultrasonido vaginal, densitometría ósea, detección oportuna de cáncer). Pero, antes que todos los exámenes de laboratorio, el diagnóstico de menopausia lo hacemos en retrospectiva, con un año de amenorrea. TERMINOLOGÍA El climaterio es el período de transición entre la terminación de la capacidad reproductiva y la no reproductiva; en general, inicia a los 35 años y termina 25 a 30 años después. La menopausia ocurre en promedio a los 51 años. Existen factores que pueden retrasarla. Entre éstos se encuentran: el número de hijos, el uso previo de anticonceptivos orales, el consumo de vino tinto, el índice de masa corporal elevado, etcétera. Los factores que pueden adelantar la aparición de esta etapa reproductiva pueden ser el tabaquismo, un IMC bajo. SIGNOS Y SÍNTOMAS Muchas mujeres llegan a la menopausia con pocos o ningún síntoma. • Cambios en el sangrado uterino. Éste es el principal signo de peri menopausia; el patrón de sangrado uterino irregular es individual en cada paciente. Cerca del 90 por

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masa grasa. La alimentación es la mejor herramienta para la prevención de las complicaciones en esta etapa, para así evitar el sobrepeso y la obesidad. METABOLISMO ÓSEO Durante la menopausia existe un aumento en la tasa de resorción ósea, o disminución de la reposición ósea, lo que aumenta el riesgo de padecer osteoporosis. Metabolismo de lípidos y carbohidratos: la deficiencia estrogénica ocasiona cambios desfavorables en el perfil de lípidos, y disminuye la sensibilidad de la insulina.

DEPRESIÓN La depresión que sufre la mujer en esta etapa puede deberse a causas médicas o psicológicas, o presentarse como una respuesta ante eventos de la vida cotidiana. Es de duración corta, y en ocasiones no requiere tratamiento. La que engloba el trastorno de depresión mayor, es un trastorno patológico que resulta del desequilibrio químico en el cerebro, y en este caso sí se requiere tratamiento; por lo que es importante diagnosticar si es una depresión transitoria o si se requiere tratamiento médico. SEXUALIDAD Entre los cambios más significativos en la menopausia figura la disminución del deseo sexual. Es común, debido a la deficiencia hormonal, aunque su causa puede ser multifactorial. La terapia con estrógenos locales ha demostrado revertir el trofismo vulvovaginal, con lo cual mejora la función sexual. CAMBIOS EN LA MASA CORPORAL Más del 70 por ciento de las mujeres de entre 55 y 75 años, y el 65 por ciento de las de 45 a 55 años tienen sobrepeso. Aproximadamente 40 por ciento de las que se encuentran en estos grupos de edad son obesas. Durante el climaterio, las mujeres suelen aumentar de peso 2.1 kilos por año, y entre los 50 y 59 años tienen un aumento agudo del índice de masa corporal del 14 por ciento. Por otro lado, en esta etapa disminuye 30 por ciento el gasto energético, disminuye la masa magra y aumenta la

TRATAMIENTO El manejo integral de la paciente climatérica es multidisciplinario; incluye terapia hormonal de reemplazo, terapia no hormonal, cambios en el estilo de vida, adecuaciones en la alimentación, ejercicio y asesoría psicológica. La THR debe ser valorada en cuanto a riesgos y beneficios; se recomienda para pacientes sintomáticas que la soliciten, y de tres a cinco años de tratamiento, aunque es individual para cada caso. Puntos de interés de la medicina preventiva en la perimenopausia: PREVENCIÓN DE CÁNCER: (Ca de cérvix, Ca de mama, Ca de ovario y Ca de endometrio). OSTEOPOROSIS. VACUNAS: (influenza, pneumococo, tuberculosis, herpes zóster). NUTRICIÓN Y CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: (obesidad, actividad física, tabaquismo etcétera.) PREVENCION DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS. CONCLUSIONES El climaterio es una etapa en la mujer en que se experimentan una serie de síntomas en mayor o menor grado, que alteran su calidad de vida. Conocer y entender la fisiopatología de la transición menopáusica podrá ayudar al clínico a identificar los síntomas y ofrecer el tratamiento ideal para cada paciente. Además de orientación, se debe procurar la prevención de las principales patologías crónico degenerativas que aparecen en esta etapa.

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biograFías De eXpositores peacebuilDing: transFormanDo inDiViDuos en ciuDaDanos aldo civico Italia Antropólogo, director del Centro de Estudios sobre Genocidio, Resolución de Conflictos y Derechos Humanos, en Rutgers University A principios de la década de los 90, el doctor Civico se mudó de su ciudad natal, en el norte de Italia, a Sicilia, donde trabajó como asesor principal de Leoluca Orlando, el entonces alcalde de Palermo. Desde 2003, ha hecho trabajo de campo en el tema del conflicto armado en Colombia, donde ha sido facilitador del diálogo con la guerrilla. Civico tiene un doctorado en antropología, por parte de la Columbia University. Se especializa en temas relacionados con el conflicto armado, resolución de conflictos, procesos de paz, terrorismo, derechos humanos, conflicto juvenil y niños soldados.

Frases: “Los periodistas juegan un papel fundamental en la lucha contra la Inseguridad en América Latina.” “La creación de una cultura de la legalidad es la labor de una densa red de líderes positivos que surgen en todos los niveles. Son mujeres, jóvenes, maestros, obreros, curas y, por supuesto, periodistas”.

leoluca orlando Italia Presidente del Instituto para el Renacimiento Siciliano Fue miembro del partido Democracia Cristiana, donde fungió como consejero de Piersanti Mattarella, quien fuera presidente de la región siciliana en 1978. Entre sus iniciativas contra la mafia, estuvo la de devolver la administración del presupuesto de los corruptos gobiernos regionales a las ciudades. En 1985, Leoluca fue electo alcalde de Palermo, y gobernó hasta 1990. Durante ese periodo recibió múltiples amenazas, debido a su abierta oposición al poder de la mafia. Fue reelecto en 1993, con el 75.2 por ciento de los sufragios. En 1992 fue electo para la Cámara de Diputados, y dos años más tarde, miembro del Parlamento Europeo. Tras la disolución de la Democracia Cristiana, fundó el movimiento popular La Rete, que en 1999 adhirió al partido Los Demócratas. En 2001 fue uno de los fundadores de La Margarita, que heredó la mayoría de los políticos italianos de la desaparecida Democracia Cristiana. Desde el año 2000 es presidente del Instituto para el Renacimiento Siciliano, una organización sin ánimo de lucro, creada con el fin de promover una economía y una cultura de la legalidad y de los derechos humanos. Con el partido Italia de los Valores, Leoluca fue presidente de la Comisión Parlamentaria para Asuntos Regionales de la Cámara de diputados. En mayo de 2007 se postuló nuevamente como candidato a la Alcaldía de Palermo, pero perdió tras haber ganado las primarias con cerca del 72 por ciento de los votos. Tras los resultados, Leoluca denunció un fraude electoral y solicitó la nulidad del proceso. En abril de 2008 fue reelecto para la Cámara de Diputados.

Frases: “México tiene un problema, el problema de la ilegalidad, de la corrupción, de la criminalidad...” “La lucha contra el crimen organizado y la consolidación de una cultura de la legalidad está repartida: por un lado, la policía, las fiscalías, el sistema judicial, la ley... Por otro, la cultura, la escuela, los empresarios, las iglesias, la Sociedad Civil...” “Un programa que tiene organización, necesita que las iglesias, las escuelas, la prensa y los empresarios estén juntos en la lucha contra la ilegalidad.”

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ishmael beah Sierra Leona Fundador de Ishmael Beah Foundation Nacido en Sierra Leona, a la edad de 12 años fue forzado a convertirse en niño soldado durante la guerra civil de 1991. Estuvo en batalla por tres años, hasta que fue rescatado por la UNICEF. En 1998 viajó a Estados Unidos, donde vivió en Nueva York, con su anfitriona Laura Simms. Estudió preparatoria en United Nations International School, y en 2004 se graduó en el Oberlin College, con título en la Carrera de Ciencias Políticas. Es miembro de Human Rights Watch, Children’s Rights Division Advisory Committee, y ha impartido conferencias en las Naciones Unidas, en el Consejo de Relaciones Exteriores, en el Centro de Amenazas y Oportunidades Emergentes (CETO) y en muchos paneles sobre niños afectados por las guerras. Es autor del libro A Long Way Gone: Memoirs of a Boy Soldier.

Frases: “If I choose to feel guilty for what I have done, I will want to be dead myself, I live knowing that I have been given a second life, and I just try to have fun, and be happy and live it the best I can“. (Si escojo sentirme culpable por lo que he hecho, voy a querer estar muerto. Vivo a sabiendas de que se me ha concedido una segunda vida, y sólo trato de divertirme, de ser feliz y de vivir lo mejor que puedo). “I realize now that revenge only produces revenge. There is no end to revenge. We must simply stop." (Ahora me doy cuenta de que la venganza sólo genera venganza. La venganza no tiene límites. Simplemente, debemos detenernos).

Dashaun Jiwe morris Estados Unidos Miembro de la pandilla Bloods Gang Dashaun "Jiwe" Morris sigue siendo miembro de la tristemente célebre pandilla Bloods Gang, en Newark, Nueva Jersey. Sin embargo, Jiwe no es un miembro típico de la banda, ya que su historia es tan única como universal. Surgido de un hogar con problemas, Morris fue reclutado para unirse a los 'Bloods Gang', antes de cumplir los diez años de edad. Para la edad de once años, ya ha había participado en su primera misión de disparo. Durante la secundaria, fue una estrella en el fútbol de su escuela, por lo que fue reclutado para asistir a la Universidad de Delaware, con una beca deportiva completa. Pero mientras continuaba sobresaliendo en el campo, su participación incesante con la pandilla Bloods dio un giro negativo, cuando fue acusado de intento de asesinato. Encarcelado, y ante la perspectiva de criar a su hija desde la cárcel, Jiwe empezó a mirar profundamente dentro de sí mismo, en busca de respuestas que explicaran su situación. Lo que comenzó como un ejercicio de introspección, más tarde se convertiría en un emocionante relato de la vida en la calle, a través de los ojos de un pandillero. En abril de 2008, fue publicado su primer libro, War Of The Bloods In My Veins. Hoy, Jiwe es un hombre libre, y utiliza su influencia y credibilidad en las calles para levantar jóvenes en riesgo alrededor de todo Estados Unidos. En visitas a escuelas secundarias, universidades y centros de detención de menores, Jiwe, quien alguna vez adoptó un estilo de vida violento, ahora pasa su tiempo instando a los adolescentes a renunciar a las trampas de las pandillas y a ganar mejores recompensas más allá de los confines de los barrios y hogares destrozados.

inmigraciÓn: iDentiDaD, necesiDaDes y DesplaZamiento Dave courchene Estados Unidos Fundador de The Turtle Lodge Ha viajado por diversos países, llevando consigo un mensaje de esperanza y de paz. Dave comparte conocimientos ancestrales indígenas, que cree pueden actuar como simiente en el apoyo a la nueva vida a la que está entrando la Madre Tierra. Es el creador de un lugar especial para el intercambio de conocimientos ancestrales indígenas -el Turtle Lodge- construido con base en una visión que experimentó hace muchos años.

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Dave fue honrado recientemente por líderes indígenas y ancianos, en el Encuentro Internacional de Liderazgo Indígena 2010, por el trabajo asociado a su mensaje y visión, incluido el trabajo que ha hecho inspirando a jóvenes. Su trabajo más reciente incluye la iniciación de mesas redondas internacionales para apoyar el conocimiento antiguo indígena, tanto en el Turtle Lodge como en Capitol Building, de Washington, D. C. Ambas fueron co-lideradas por el congresista Dennis Kucinich. Participó en la Cumbre G8 de las Religiones del Mundo 2010, donde pronunció el discurso de apertura, y tuvo a su cargo la conducción de la ceremonia de inauguración. En 2011, Dave se iniciaría en Makoose Ka Win y los ritos Vision Quest, para llevar a los jóvenes de todas las culturas que entran en la edad adulta, de regreso a la Tierra y a los ancianos, para encontrar su singularidad y promover la paz.

marcelo suárez-orozco México Courtney Sale Ross University Professor of Globalization and Education en la Universidad de Nueva York (NYU) El doctor Suárez-Orozco es experto mundial en Globalización, Inmigración y Educación. En medio de la ola migratoria más grande en la historia humana, Suárez-Orozco aborda las principales implicaciones en la sociedad. Es co-fundador de los Proyectos de Inmigración de Harvard y ha impartido conferencias en todo el mundo, incluso en la ONU y en El Vaticano. Miembro de la Academia Nacional de Educación, Marcelo Suárez-Orozco ha sido profesor titular en la Universidad de Harvard e investigador en Stanford. Su más reciente libro, una reedición de Latinos: Remaking America, es un estudio a fondo de la minoría de mayor crecimiento en Estados Unidos, quienes se estima que, para mediados del siglo, constituirán un cuarto de la población del país. Recientemente ganó el prestigioso Premio Stone 2008, al Mejor Libro de Educación, con Learning in a New Land: Immigrant Students in American Society, basado en un estudio de cinco años sobre la vida, sueños y frustraciones de cientos de niños recién llegados del Caribe, China y América Central. En Learning in the Global Era, ofrece enfoques constructivos para educar a una generación global de los jóvenes en un mundo que cambia rápidamente.

Frases: “Inmigrant including unauthorized are less likely to engage in crime”. (Es menos probable que los inmigrantes, incluidos los no autorizados, se enrolen en el crimen).

imaginaciÓn: nueVas reglas para la eDucaciÓn Del siglo 21 scott noppe-brandon

Estados Unidos Director Ejecutivo del Lincoln Center Institute Scott ha dedicado los últimos catorce años de su vida a dirigir con orgullo la sección de artes y educación del centro de artes escénicas más famoso del mundo, el Lincoln Center para las Artes Escénicas. Practicante educador e intérprete, Scott es internacionalmente reconocido como un gran orador, escritor y por abogar por la educación a través de las artes. A lo largo de su carrera ha ayudado a iniciar y reestructurar muchas escuelas públicas; contribuido con una columna sobre Actualización en la Educación, y ha sido autor y editor de numerosos libros y artículos sobre las artes y la educación. Actualmente, lidera una campaña para llevar a cabo Imagination Conversations, -una conferencia dirigida a los líderes de todos los ámbitos que se preocupan por fomentar una cultura de la imaginación- alrededor de los Estados Unidos.

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lily yeh China Fundadora de Barefoot Artists De 1986 a 2004, Lily Yeh fue co-fundadora, artista, directora ejecutiva y protagonista de The Village of Arts and Humanities, una organización sin fines de lucro, con la misión de construir comunidades a través del arte, el aprendizaje, la transformación de la tierra y el desarrollo económico. The Village se convirtió en un edificio comunitario multi-facético, con actividades como programas para después de la escuela y fines de semana, trabajo de las tierras, renovación de viviendas, teatro e iniciativas de desarrollo económico. El centro trabajó en proyectos locales, nacionales e internacionales, y fue un ejemplo de revitalización de comunidades en Estados Unidos. En 2003 fundó Barefoot Artists, Inc. una organización sin fines de lucro, que utiliza el poder del arte para transformar a comunidades de escasos recursos. El objetivo es capacitar a los residentes locales, organizar las comunidades y tomar medidas para un futuro más compasivo y justo. Actualmente trabaja en proyectos en países como Ruanda, Kenya, Ghana, Ecuador y China, entre otros.

shai reshef Israel Fundador y presidente de University of the People Shai Reshef es fundador y presidente de University of the People, la primera institución académica en línea gratuita, que estableció tras permanecer 20 años en el mercado de la educación internacional. Shai fue presidente de Kidum Group, una empresa de servicios educativos que se vendió a Kaplan, Inc. en 2005. Durante ese tiempo, Shai vivió en los Países Bajos, donde presidió KIT e-Learning, una filial de Kidum, el socio de e-Learning de la Universidad de Liverpool y la primera universidad en línea fuera de los Estados Unidos. En 2009, Shai fue nombrado una de las "100 personas más creativas en los negocios" por la reconocida publicación Fast Company; fue invitado como asesor de alto nivel en United Nations’ Global Alliance for Information and Communication Technologies and Development; fue nombrado Ashoka Fellow y dictó conferencias como DLD: Digital Life Design, en Munich y el Foro Económico Mundial sobre Medio Oriente, en Jordania. Shai tiene una maestría de la Universidad de Michigan en Política China.

compasiÓn: reconstrucciÓn emocional para un coraZÓn sustentable Dalai lama Tibet Premio Nobel de la Paz 1989 A la edad de cinco años, fue proclamado encarnación del XIII Dalai Lama fallecido, y oficialmente líder espiritual, y asumió la dirigencia del Gobierno tibetano en exilio a los 18 años. El 10 de diciembre de 1989, le fue concedido el Premio Nobel de la Paz, por su resistencia constante al uso de la violencia en la lucha de su gente para recuperar la libertad, dando a conocer su punto de vista respecto al Conflicto del Tíbet y la situación en su país. Es miembro del Comité de honor de la Coordinación internacional para el Decenio de la no violencia y de la paz. Ha recibido numerosos reconocimientos, entre ellos la Medalla de Oro, otorgada por el Congreso de los Estados Unidos en 2007; Doctorado Honorario en química y farmacia, por la Universidad de Münster; Doctorado Honorario de Southern Cross University; Distinción Presidencial de la Universidad de Emory; Ciudadano Honorario de Canadá; Ciudadano Honorario de Ucrania; Doctorado Honoris Causa por la Universidad de Santiago de Chile; la llave de la Ciudad de New York, entregada por el alcalde Bloomberg; la llave de Los Angeles, entregada por el alcalde Bradley; la llave de San Francisco, entregada por el alcalde Feinstein; Premio Jaime Brunet de los Derechos Humanos; Premio Mundial de la Paz, de New York Lawyer's Alliance; Liga Internacional para los Derechos Humanos, entre otros. Frases: “A través de la paz interior se puede conseguir la paz mundial.” “People who bring war always have high hopes in creating a better future, but their violence only creates violence.” (La gente que promueve la guerra siempre tiene grandes esperanzas de crear un mejor futuro, pero su violencia sólo genera violencia).

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shirin ebadi Irán Premio Nobel de la Paz 2003 Abogada y activista de los derechos humanos, la doctora Ebadi se graduó en Derecho en la Universidad de Teherán, y fue presidenta de la Corte, además de convertirse en una de las primeras mujeres jueces de Irán. Es reconocida por promover soluciones democráticas y pacíficas para resolver los graves problemas de la sociedad. Toma parte activa en los debates públicos, y es muy admirada por defender a las víctimas de los que atacan la libertad política y de expresión. Como abogada, ha defendido varios casos políticos controvertidos, por lo que la han encarcelado en numerosas ocasiones. El Comité Nobel la define como “una profesional prestigiosa y una persona valiente que nunca ha temido las amenazas a su propia seguridad". La doctora Ebadi aboga por la democracia, la igualdad, la libertad religiosa y de expresión. Siempre ha defendido la no violencia, promoviendo el diálogo para cambiar actitudes y resolver conflictos. Fundadora y presidenta de la Asociación de Apoyo a los Derechos de los Niños en Irán, ha escrito numerosos libros y artículos sobre Derechos Humanos. Es la primera ciudadana iraní en ser galardonada con el Premio Nobel de la Paz. Actualmente trabaja como abogada, e imparte clases en la Universidad de Teherán. Ebadi vive en Teherán, pero desde 2009 ha estado en exilio en Inglaterra, debido a la persecución de ciudadanos iraníes críticos del régimen actual.

Frases: "Muchas cosas de la vida no están en nuestras manos, así que no va a cambiar nada si estamos alegres o tristes. Hay que estar preparados para afrontar cualquier situación, ser flexibles". "El miedo es un impulso, como el hambre. Se siente sin querer. Pero, como he trabajado ya durante años en esta situación de miedo, he aprendido a controlarlo. No permitiré que el miedo frene mi trabajo". "La cárcel es una experiencia que cualquier abogado o magistrado tiene que probar, si quiere continuar administrando justicia".

bernardo Kliksberg Argentina Asesor Principal del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) de América Latina y el Caribe. Bernardo Kliksberg se graduó en cinco carreras universitarias, dos de ellas doctorados. Es doctor en Ciencias Económicas y en Ciencias Administrativas, además de licenciado en Sociología, licenciado en Administración y contador público egresado de la Universidad de Buenos Aires. En todos los casos, se graduó con las máximas distinciones. Le fue otorgada la Medalla de Oro de la Universidad de Buenos Aires, y dos veces el Diploma de Honor. El doctor Kliksberg es un economista argentino reconocido por sus trabajos sobre pobreza y desigualdad en América Latina. Pionero de nuevas áreas del pensamiento, sobre el desarrollo entre ellas, es considerado uno de los precursores internacionales en responsabilidad social empresarial. Es autor de más de 48 libros y centenares de trabajos sobre diversas áreas del desarrollo, responsabilidad social empresarial, alta gerencia, capital social, lucha contra la pobreza, ética y economía. Su obra más reciente, escrita junto con el premio Nobel Amartya Sen, es el best seller Primero la gente (Planeta/Deusto). También funge como director del Fondo España-PNUD “Hacia un desarrollo integrado e inclusivo en América Latina y el Caribe”.3 Ha asesorado a más de 30 países en alta gestión, incluyendo a diversos presidentes y a numerosas organizaciones públicas, como la ONU, UNESCO, UNICEF, Organización Internacional del Trabajo, Organización de Estados Americanos, Organización Panamericana de la Salud, entre otros. Frases: “La familia es la principal unidad preventora del delito y el pilar de una sociedad sana”

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muJeres: inVirtienDo en oportuniDaD, seguriDaD y paZ Kiran bedi India Fundadora de Navjyoti e India Vision Foundation Kiran Bedi es internacionalmente reconocida por haber sido la primera mujer, y la de mayor rango, en el Servicio de Policía de India. Estuvo en la Policía de India de 1972 hasta su retiro en 2007. Ha trabajado con las Naciones Unidas como consejera policial del secretario general, en el Departamento de Operaciones de Mantenimiento de la Paz. Además, ha representado a la India en las Naciones Unidas y en los foros internacionales sobre la prevención de la delincuencia, el abuso de drogas, la policía y la reforma penitenciaria y de la mujer. Galardonada con el prestigioso Premio Ramón Magsaysay, y varias otras condecoraciones, la doctora Bedi es autora de varios libros, conductora de varios programas de radio y televisión, y es columnista en prestigiados periódicos y revistas. Es fundadora de dos organizaciones no gubernamentales, Navjyoti e India Vision Foundation, las cuales alcanzan a más de 10 mil beneficiarios a diario en las áreas de tratamiento al abuso de drogas, escolarización de los hijos de los presos, además de la educación, formación, asesoramiento y atención de salud para los pobres urbanos y rurales. Kiran Bedi ha sido votada como la mujer de India más admirada y la quinta entre todos los personajes de India.

Frases: “La policía puede ser la profesión más respetada del país, con la condición de que sea realizada con integridad, honradez, sinceridad, y cuidado.”

amandine roche Francia Co-fundadora de la Noorina Foundation Amandine Roche es una consultora internacional de las Naciones Unidas, la Comisión Europea y la USAID. Trabaja intensamente en el proceso de democratización de países post-conflicto en Asia, África, Europa y América del Sur. Es una pacifista comprometida en el ámbito de los derechos humanos, la educación, la conciencia de medios de comunicación, género y la no-violencia. Es co-fundadora de Noorina Foundation, que promueve una cultura de paz y no-violencia en Afganistán, empoderando a las mujeres y la juventud. Autora de cuatro libros, vive y trabaja en Kabul.

olga Wornat Argentina Periodista Periodista y escritora argentina, tiene una amplia trayectoria en medios gráficos, radiofónicos y televisivos en Argentina, España, Estados Unidos y México. Como corresponsal de guerra, cubrió conflictos bélicos de gran peso, como la invasión norteamericana a Panamá; la guerra en los Balcanes, algunos momentos del conflicto árabe-israelí, la guerra entre Perú y Ecuador, y la caída de los talibanes en Afganistán. Wornat se caracteriza por el incisivo interés por desmantelar los mecanismos de poder a través de sus libros. Actualmente vive en Caracas, Venezuela, donde dirige la revista Caras.

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storytelling: comunica para sanar laura simms Estados Unidos Fundadora y directora de GAINDEH PROJECT Laura Simms es una narradora de renombre internacional, escritora, profesora y activista comprometida a grandes acciones compasivas en el mundo. Su innovador trabajo combina antiguos mitos y cuentos de hadas con narrativa personal. Laura realiza cuentos para adultos y audiencias familiares. Aporta su experiencia para proyectos de colaboración mundial, explorando cuestiones sociales, establecimiento de la paz, creatividad y diálogo en comunidad. En 1999, Laura ganó el Premio Sesame Street Sunny Days por su valiosa contribución a los niños del mundo, y ha recibido numerosos premios por sus libros, cintas y proyectos. Actualmente, Laura cuenta sus historias alrededor del mundo y crea proyectos a través de su organización humanitaria GAINDEH PROJECT, una iniciativa internacional que utiliza la narración, creatividad, meditación y reconciliación para los individuos y las comunidades. Ahora su trabajo se expande aún más, al incluir a su hijo adoptivo, Ishmael Beah en su trabajo, notable joven, autor del libro best-seller del New York Times A Long Way Gone: Memoirs of a Boy Soldier. Frases: “The awareness that lets us rest our minds before acting out of fear is the same awareness that produces the joy of creative problemsolving and generosity that brings peace in adverse circumstances.” (La conciencia que permite que nuestras mentes descansen antes de actuar impulsadas por el miedo, es la misma conciencia que produce la alegría de la solución creativa de los problemas, y la generosidad que nos trae la paz en circunstancias adversas).

Familia: el teJiDo Del Futuro Juan lafarga México Profesor Emérito de la Universidad Iberoamericana Es maestro y doctor en psicología clínica por la Universidad de Loyola en Chicago. El doctor Lafarga ha desempeñado importantes puestos; entre ellos, ha sido miembro de la Junta de Gobierno de la Universidad de San Francisco, en California; director del Departamento de Psicología y fundador y director del Departamento de Desarrollo Humano de la Universidad Iberoamericana; director general de Estudios de Posgrado; director del Centro de Orientación Psicológica; rector del Sistema Educativo Universidad Iberoamericana/ITESO; miembro de la Junta de Gobierno de la Universidad de Loyola en Chicago; secretario ejecutivo del Consejo Nacional para la Enseñanza e Investigación en Psicología. Fundador y editor de las revistas Enseñanza e Investigación en Psicología, Revista Mexicana de Psicología y Prometeo: Revista Mexicana de Psicología Humanista y Desarrollo Humano. Coordinador del Programa Institucional de Investigación sobre Transformación y Cambio, y miembro del Sistema Nacional de Investigadores, primer nivel. Ha publicado ocho artículos que reportan sus propias investigaciones, en revistas nacionales. Fue editor y coautor de cuatro volúmenes del Desarrollo del Potencial Humano, Editorial Trillas, y ha publicado 36 artículos en revistas nacionales y extranjeras. Entre los galardones que ha recibido, destacan el Premio Nacional de la Sociedad Mexicana de Psicología (1987), el Premio del Consejo Nacional para la Enseñanza e Investigación en Psicología (1993) y la medalla de Oro José Sánchez Villaseñor al Mérito Académico, en la Uni-

Frases: “Los valores se contagian, no se enseñan”.

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arminta Jacobson Estados Unidos Profesora, fundadora y directora del Center for Parent Education La doctora Jacobson tiene doctorado en Desarrollo Infantil por Texas Woman’s University, y dos maestrías en Educación de Economía Doméstica. Está certificada como Educadora Familiar por National Council on Family Relations y certificada en Ciencias de la Familia por American Association of Family and Consumer Sciences. Sus áreas de especialización y de interés son Educación para Padres, Involucramiento de padres, Educación para la vida familiar, Crianza de los hijos, Educación y cuidado infantil, Desarrollo Infantil y Relaciones familiares con el trabajo. En 2009, recibió el premio Arminta Jacobson Professional of the Year, por Texas Association of Parent Education, y en 2007, el premio a Mejores Prácticas por Uso Innovador de Tecnología en el proyecto Parent Teacher Education Connection, que otorga la American Association of Colleges for Teacher Education.

margarita suárez CUBA Consultora y entrenadora Margarita es una oradora reconocida, mentora y defensora de personas, niños y familias. Es consultora en educación, salud y organizaciones de servicios sociales; imparte información en áreas de competencia cultural, desarrollo y cambio organizacional, comunicación, trabajo en equipo, dolor y trauma, y autocuidado. También ocupa el puesto de directora ejecutiva de Widowed Information and Consultation Services, donde es responsable del funcionamiento y la coordinación de la organización, y trabaja también en el desarrollo de un nuevo Programa de Niñez. Su experiencia profesional se basa en una vida rica en experiencias personales como inmigrante de Cuba, enfermera, y veterana de la guerra de Vietnam. Margarita lleva ingenio, sabiduría y calidez a su trabajo y asociaciones profesionales.

online a oFFline: la línea entre conVersaciÓn y acciÓn amanda rose Canadá Fundadora de Twestival Global y Connect the Dots Foundation Connect the Dots Foundation fue creada por Amanda en 2009, para incubar y desarrollar campañas internacionales innovadoras e iniciativas que utilizan la tecnología para conectar a las personas por una buena causa. Trabajó por años en agencias creativas y de comunicación, y después evolucionó a la organización de eventos, donde eventualmente sería co-fundadora de Space-2, una innovadora consultora de películas y locación de eventos. Ha coordinado eventos para la Realeza Británica y el Primer Ministro de Canadá, así como los Brit Awards y Fashion Week de Londres, entre otros. En 2007, inspirada por la transición hacia las redes sociales, Amanda decidió completar una Maestría en Administración de Comunicación, y pasó un año investigando una nueva plataforma de comunicación llamada Twitter. Esto le permitió tener una visión única para fundar el movimiento mundial llamado Twestival, un esfuerzo voluntario internacional para usar redes sociales para recaudar fondos para causas importantes como la educación. Twestival ha sido capaz de construir 55 pozos de agua con la ONG Charity: Water, y esfuerzos recientes con Concern Worldwide darán a miles de estudiantes la oportunidad de una educación. Su pasión es desarrollar estrategias creativas y digitales únicas para marcas y empresas que buscan destacarse. Frases: “I believe that people want to do something good with the talents they have. So if you ask them and set out parametres for their involvement, where they see what part they play in this global project, it doesn’t take a lot to motivate people.“ (Creo que la gente quiere hacer algo bueno con los talentos que tiene. Así pues, si uno les pide que fijen parámetros para su participación, donde puedan ver qué papel jugarían en este proyecto global, no resultará muy difícil motivarlos).

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Kamran elahian Irán Presidente y co-fundador de Global Catalyst Partners Kamran Elahian ha cofundado más de diez compañías de tecnología en Silicon Valley. Es presidente y cofundador de Global Catalyst Partners, una firma de capital de riesgo internacional, orientada a la tecnología. GCP ha invertido en compañías con tecnología de punta en Estados Unidos, China, Japón e Israel. También forma parte de las mesas directivas de Actelis Networks, Beceem Communications, Ikoa y Melodis. Es co-presidente de UNDESA-GAID, la Alianza Global para Tecnología de la Información, Comunicación y Desarrollo; presidente y co-fundador de Global Catalyst Foundation, una fundación privada cuya misión es mejorar las vidas de las personas por medio de la aplicación efectiva de tecnologías de la información, y presidente emérito de Relief International-Schools Online. RI es una organización sin fines de lucro, que proporciona ayuda de emergencia, rehabilitación, asistencia para el desarrollo y programas de servicio a comunidades vulnerables. Schools Online es una organización benéfica sin fines de lucro, cuyo objetivo es proporcionar Internet a escuelas con pocos recursos. Hasta la fecha, han logrado ayudar a más de seis mil 400 escuelas en más de 36 países. Schools Online fue fundada por Elahian en 1996 y se fusionó a Relief International en 2003. En 2006, recibió el “Dr. Morris Chang Exemplary Leadership Award”.

pantalla granDe: cuanDo la realiDaD supera la FicciÓn cynthia lowen USA Escritora y Productora de la Película The Bully Project Poeta de Nueva York que obtuvo su título de Maestría en Bellas Artes por Sarah Lawrence College y ganó en 2006 el concurso Tin House/Summer Literary Seminars Kenya. Sus poemas han aparecido en Barrow Street, The Laurel Review, Lumina, Provincetown Arts, y Tin House. Escritora y productora de la Película The Bully Project, documental que muestra cómo afectan las burlas y comportamientos abusivos “bullying”, ya sea en quienes lo experimentan como víctimas, como perpetradores o simplemente como espectadores. Tan sólo en Estados Unidos se estima que este año, más de cinco millones de niños sufren esta triste situación. Con la película como centro de partida, se pretende hacer un movimiento para educar y empoderar a los niños, sus familias, maestros y ciudadanos comprometidos a construir comunidades fuertes donde se rijan por empatía y respeto. Es también productora de la serie de televisión Open Book, que se enfoca en la vida de escritores de distintas partes del mundo. Actualmente vive en Brooklyn, donde trabaja en películas documentales y como editora.

sanjay rawal Estados Unidos Director de la película Challenging Impossibility Es fundador de Illumine Group, que se especializa en el diseño, desarrollo y gestión de empresas, gobiernos, ONG y filántropos individuales. Los campos de especialización incluyen educación, salud, desarrollo comunitario, sustentabilidad, microfinanciamiento, paz y seguridad para las mujeres, y derechos humanos. Sanjay tiene más de una década de experiencia en el desarrollo de estrategias para una diversa gama de proyectos en más de cuarenta países, con participación de decenas de personalidades, jefes de Estado, líderes empresariales, funcionarios gubernamentales, artistas y representantes de la comunidad, en la elaboración de iniciativas enfocadas a lograr un impacto medible. Sanjay ha ayudado en el desarrollo, lanzamiento y gestión de esfuerzos filantrópicos de varias celebridades de alto perfil, tanto en su país como en el extranjero. Viaja regularmente para supervisar proyectos a largo plazo en África, el sudeste de Asia, Escandinavia y América Latina. Es miembro de la junta directiva de varias organizaciones no lucrativas, como Voss Foundation y Global Syndicate. Tiene Licenciatura en Biología Molecular y Celular y Neurobiología por University of California, Berkeley. Además, es un cineasta premiado, y ha sido citado por importantes medios de comunicación, como New York Times, CNN y MSNBC. Su más reciente documental: Challenging Impossibility, fue seleccionado para participar en Tribeca Film Festival. La película trata sobre el líder espiritual Sri Chinmoy y muestra cómo cualquiera puede reescribir la historia a través de entusiasmo inspirador y una fe en nuestras capacidades más íntimas.

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abby Disney Estados Unidos Productora de la película Pray the Devil Back to Hell Es co-fundadora y co-presidente, junto con su esposo Pierre Hauser, de Daphne Foundation, que financia programas que enfrentan las causas y consecuencias de la pobreza en los cinco barrios de Nueva York, con un interés especial en organizaciones de base y emergentes. Desde1991, Daphne Foundation ha ganado millones de dólares en donaciones en una variedad de áreas, que van desde apoyo a gente con SIDA, hasta a luchas laborales por la salud de los niños. Actualmente, es miembro de la junta de Roy Disney Family Foundation, White House Project, Global Fund for Women, y Fund for the City of New York. También es consejera asesora de una amplia gama de organizaciones que trabajan en áreas de pobreza, asuntos de la mujer, educación y medio ambiente. Disney lanzó Peace is Loud, una organización que apoya las voces femeninas y la construcción de paz internacional por medios no violentos. Es hija de Roy Disney y sobrina nieta del fundador de Disney, Walt Disney. Ha producido una serie de documentales centrados en temas sociales, incluso el galardonado Pray the Devil Back to Hell, Family Affair, Playground, y Sun Come Up. En 2008, la película Pray the Devil Back to Hell ganó el premio al mejor documental en el Festival de Cine de Tribeca. La película narra la extraordinaria historia de las valientes mujeres de Liberia, que se unieron para poner fin a una sangrienta guerra civil y traer la paz a su destrozado país.

roberto Hernández México Director de la película Presunto Culpable Es abogado, investigador y profesor de Derecho del CIDE (Centro de Investigación y Docencia Económicas). Aunque no tenía experiencia en cine, realizó junto con su esposa, Layda Negrete, el cortometraje El túnel (2006), examen crítico sobre el sistema penal mexicano. En el año 2008 realizó el documental Presunto Culpable, sobre el caso de José Antonio Zúñiga, un joven injustamente acusado de un asesinato que no cometió, y condenado a 20 años de cárcel. Esta película le valió varios reconocimientos nacionales e internacionales, como el Premio al Mejor Documental por East End Film Fest London 2010; Festival Internacional de Cine de Guadalajara 2010; Festival Internacional de Cine de Morelia 2009; Mejor Largometraje por 1er Festival Internacional de Cine Político Buenos Aires 2011; Premio de la Audiencia a la Mejor Presentación Internacional por Festival de Cine de Los Angeles 2010; Premio Hermanos Maysles de Festival de Cine de Belfast 2009; Premio de Amnistía Internacional, por Festival Internacional de Doc. Copenhagen 2009; Premio de la Audiencia a Mejor Documental por Documenta Madrid 2010; El Mejor Documental de la Bahía de Golden Gate, del Festival Internacional de Cine de San Francisco 2010; Mejor Película Human Rights Film Network Award, del Festival Internacional de Cine de Dubai 2010; Premio del Público por el Festival de Cine de Derechos Humanos de Varsovia 2010; Premio Humanitas, de la International Documentary Association Los Angeles 2010, entre otros. Actualmente, cursa un doctorado en la Goldman School of Public Policy en la Universidad de California, Berkeley.

síganme los buenos roberto gómez bolaños México Fundador Chespirito, I.A.P. Roberto Gómez Bolaños, mejor conocido como Chespirito, es un comediante, cantautor, dramaturgo, poeta, escritor, director y productor de televisión mexicano. Inició su carrera como creativo publicitario, lo que lo conectó con la radio y la televisión, en la cual fue, durante la década de 1950, un muy activo guionista. Con su programa y personajes de El Chavo y El Chapulín Colorado, ha logrado divertir sanamente a varias generaciones, y ha alcanzado gran popularidad a lo largo de toda América Latina, Estados Unidos y España. Su nombre profesional, Chespirito, se debe al director cinematográfico Agustín P. Delgado, derivado del diminutivo de la pronunciación españolizada del nombre William Shakespeare, debido a la estatura de Gómez Bolaños y por el talento de éste para escribir historias que asemejaban a las de Shakespeare. Consciente de su papel y su responsabilidad social, en 2007 creó la Fundación Chespirito IAP, que colabora con niños que no han tenido la oportunidad de satisfacer sus necesidades en las áreas de educación, salud e integración social y familiar. Con el proyecto “Danos una Mano”, subastan obras de artistas plásticos para recaudar apoyo para instituciones que trabajan en pro de la niñez. En mayo de 2011, Chespirito abrió su cuenta en twitter, y llegó a alcanzar en menos de un día más de 170 mil seguidores, y medio millón en tan sólo una semana.

encrucijada por Keith Raniere

¡Se fue!

sa fue mi reacción infantil al encontrar vacía la pecera: no estaba muerta— ocurrencia común en la vida de un joven coleccionista de animales; no estaba escondida debajo de una roca; no estaba bajo la grava. Mi víbora Florida Indigo de dos y medio metros de largo, de algún modo se había escapado a través de la tapadera de malla de la pecera, con todo y el peso extra que le puse para mantenerla cerrada. Yo no tenía tiempo de averiguar cómo; este era un desastre que podía llegar a involucrar a todos mis vecinos.

Mi terror se hizo más profundo tan pronto como revisé el cuarto y reconocí que la víbora realmente se había escapado al exterior, o al menos al resto de la casa. Mi madre estaría furiosa si se encontrara a este reptil—o si el reptil la encontrara a ella—antes de poder yo controlar la situación. Yo vivía en un suburbio de clase media. Aunque víboras rojas venenosas y cascabel se daban en la región, rara vez, si a caso, se aventuraban a nuestra porción civilizada y bien cuidada del territorio. Las más fieras y salvajes bestias de nuestro rincón del bosque eran víboras comunes de jardín, mapaches, y un vecino loco que permanecerá sin nombre, que nos gritaba por razones que nunca entendimos bien. Una víbora de dos metros y medio—aunque algo mansa—sería vista por cualquier otro residente de mi comunidad como un monstruo que se escapó del zoológico. Las cosas se volvieron aún más traumáticas al descubrir que la puerta trasera corrediza de mi casa la habíamos dejado abierta y ahí, estirada en mi patio de atrás, estaba el largo y negro báculo del terror hecho reptil, con sus escamas brillando al sol. En ese momento, mi madre gritó mi nombre desde la ventana del segundo piso, identificando claramente que ella estaba plenamente consciente de lo

ocu-rrido. Lo que prosiguió fue una de las más absurdas escenas de mi historia familiar: mi madre bajó corriendo las escaleras, en tubos, pantuflas rosas y bata, con una escoba—así es, lo leyó Ud. bien; una escoba para capturar una víbora. Corrí hacia afuera para atrapar a mi mascota pero fue demasiado rá-pida. Corrí tras ella a perseguirla por el bosque. Mi madre iba justo detrás de mi, abanicando al azar contra el piso con su arma y de cuando en cuando recogiéndose la bata para evitar exponerse inapropiadamente. Yo supongo que perseguimos a la víbora por al menos cinco minutos, a través de los árboles y debajo las hojas, hasta que un milagro ocurrió—hasta hoy no puedo explicarlo por completo: la víbora salió velozmente del bosque, cruzó nuestro jardín, entró por la puerta trasera y se metió

La víbora había probado la libertad. Esta víbora logró alejarse quizás 15 o 30 metros de mi casa, adentrándose en un espeso bosque. Pudo fácilmente haberse escapado hacia la maleza donde ni mi madre, con tubos y armada con su escoba, ni yo (descalzo, medio desnudo y arañando el piso con mis dos puños como chango) podríamos alcanzarla. En vez de abandonar por siempre el cautiverio de un pequeño contenedor de 75 litros para experimentar el mundo, este animal corrió hacia sus captores y se escondió hasta ser re-confinado. Jamás volvió a tratar de escapar.

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Mundo con muros de cristal Se dice que una piraña en una pecera puede ser separada de su presa por una barrera de cristal. Al principio la piraña se pega contra el cristal tratando de atacar al otro pez—la comida del depredador—dándose cuenta eventualmente que es imposible cruzar esta barrera. Esta es la parte triste: si se remueve la barrera, aún estando a punto de morir de hambre, la piraña jamás vuelve a tratar de cruzar lo que antes fue impenetrable. La piraña muere con su comida a centímetros de distancia. La vida humana es a veces limitada de la misma manera. Muchos de nosotros no reconocemos lo mucho que obedecemos a los muros de cristal de nuestras vidas. Una vez hice un experimento con una muy querida amiga mía. Ibamos transitando por una calle de cuatro carriles a las 4 a.m. No había un solo auto en el camino por mas de un kilómetro en ambas direcciones. Le pedí educadamente que si podía hacer un experimento con su percepción. Ella accedió. Sin que ella lo supiera (porque es muy enfocada para manejar) yo había gentilmente colocado mi mano en la parte de abajo del volante. Procedí a virar ligeramente nuestro vehículo hacia el centro del camino (ella ya estaba en el carril más cercano a la línea divisoria.) Conforme ella trató de rectificar nuestra dirección, le apliqué la suficiente fuerza al volante para hacerlo parecer atorado, forzando al auto a CRUZAR LA DOBLE LINEA AMARILLA hacia el carril contrario. A esta hora de la madrugada, no había tráfico. La sujeta de mi prueba empezó a gritar, reconociendo mi participación, y luego dirigió su miedo hacia mi: “¿Qué estás haciendo? ¡Nos estás forzando al carril EQUIVOCADO!” Luego se dio cuenta de que este era el experimento que le acababa yo de pedir y que no había motivo racional para estar asustada. Estaba casi llorando. Había sido penetrado un muro invisible causando intenso miedo. Hay muchos ejemplos en el reino animal de restricción por hábito: mascotas domésticas contenidas detrás de una cerca invisible; elefantes que se quedan en un pequeño círculo, entrenados por delgadas cuerdas que les recuerdan de la cadena que alguna vez los ató; y pulgas en un frasco, que al principio se pegan contra la tapadera, ¡al poco tiempo ya no tratan de salir del frasco destapado!

Los humanos, aislados en su estado natural no tienen muros. A los infantes no les preocupa la ropa, el uso apropiado del baño, o las cosas que no pueden—o no deben hacer. ¿Cuántos de sus pensamientos, acciones y emociones son limitados por paredes de cristal impuestas por consecuencias percibidas? Una vez colocadas, ¿con cuanta frecuencia buscamos activamente removerlas? Por ejemplo, si aprende Ud. a usar habitualmente el cinturón de seguridad, si se encuentra en una circunstancia donde este dispositivo es opcional, es probable que lo siga usando por familiaridad. Hay muchas cosas que cada uno de nosotros hace que ya no son necesarias o que ya no se nos exigen. Todos somos como grandes y poderosos elefantes profundamente constreñidos por la más delgada cuerda.

Hacer o no hacer Me gusta hacer las cosas yo mismo—prefiero hacer cosas por los demás a que otros hagan cosas por mi. Desde niño fui así, y por un tiempo esta actitud me sirvió bien. Pero al ir madurando (todavía estoy en el proceso de madurar) y encontrar otras actividades más orientadas a grupos, pronto aprendí que había un equilibrio: hacer las cosas uno mismo a veces le quita a los demás, lo cual puede ir en contra de la razón misma por la que se es “independiente” para empezar. Hubo un tiempo en el que yo daba presentaciones semanales para emprendedores. En la primera junta de esta empresa en particular hubo 5 personas. Aún con esta exigua audiencia hice mi mejor esfuerzo al dar la presentación y debo haber hecho un buen trabajo porque la siguiente semana había 20 personas presentes. Para mi, este fue un indicador de que mi estilo era efectivo así que, con entusiasmo, di el “show” de la semana similarmente a la semana anterior. Tal como lo esperaba, la siguiente semana 50 personas aparecieron. Había encontrado la fórmula mágica—el orden correcto de información y preguntas combinado con la forma correcta de abordar la presentación. Esa semana, al final de mi plática, me dieron una ovación de pie seguida por varias horas de preguntas informales. Pensé que realmente estaba aprendiendo a construir una audiencia. La siguiente semana, cuando entré al salón, había más de 100 personas—no teníamos suficientes sillas para todos. ¡Fue entonces que contemplé necesitar un espacio más grande! Nada me podía haber preparado para el número de personas que se aparecieron la siguiente semana. Una. Eso fue todo. Incluso esperé tiempo extra antes de empezar a hablar—para el único asistente.

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Con gran humildad debido a este sorprendente resultado me enfrenté a uno de mis mejores mentores—el espejo de la realidad. Mis preguntas: ¿Cómo es esto un reflejo de mi? ¿Cómo soy el autor de este resultado? ¿Por qué causé este resultado? ¿Cómo puedo cambiar esto? El espejo de mis resultados me permitió verme desde un nuevo ángulo: yo fui el show, no sólo demostré una buena presentación, si no que al hacerlo todo yo mismo ayudé a asfixiar—no a inspirar—el que los demás lo hicieran. ¿Cómo pudo ser esto? ¿Que debía hacer? Pensé en cómo reaccionaría yo a una persona como yo que confiadamente hiciera todo el show por sí solo. Era realmente bastante simple: jamás pensaría en re-inventar la rueda cuando otra persona ya estaba haciendo un buen trabajo. Si no se me motivara específicamente a que me hiciera cargo, por respeto, podría ser que yo ni siquiera pensara que la opción existía. Para verdaderamente motivar a la gente, se debe compartir oportunidad y responsabilidad. Aquellos de nosotros a quienes nos gusta hacer todo podemos incapacitar a los demás al grado que jamás lo intenten. Eventualmente, aprendí a compartir el “escenario” con varias otras personas que se fueron rotando a través del tiempo. A fin de cuentas, pasé la estafeta para que un nuevo grupo de gente dirigiera, y me convertí en un observador pasivo: me saqué gradualmente de la jugada. Así que lo que empezó siendo un muro invisible prohibiendo a los observadores tomar el escenario fue transformado en una puerta con un incentivo más allá, invitando a otros a entrar.

La lección: no sólo me metí a mi mismo en una caja; dejé a todos los demás fuera. Cada vez que hacemos algo por alguien mas, de manera recurrente, y evitamos que la persona lo haga sin nosotros, nos arriesgamos a poner un muro de cristal entre la persona y la tarea. Todos los muros de cristal en nuestras vidas son creados por el miedo—miedo a lo desconocido, o miedo a los efectos, o ambos. Ciertamente, mientras más nos separa un muro así de algo, más desconocido se vuelve. Esto, a su vez, tiende a solidificar el muro.

Gobierno La mayoría de las funciones del gobierno son respaldadas a fin de cuentas por una pistola. Esto suena crudo pero examine que el incumplimiento de incluso un simple requerimiento del gobierno como ponerle etiquetas a los productos alimenticios, al final, se castiga con la muerte. Llevemos esta simple violación al extremo: imagine que me niego a ponerle etiquetas a mis productos alimenticios. El gobierno trata de clausurarme; desobedezco y continuo

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vendiendo productos alimenticios. Un representante del gobierno visita mi negocio y me exige que detenga las operaciones; me rehuso y prosigo. Aparece la policía para detener mis actividades; me niego y educadamente ignoro todas sus amenazas. Los oficiales intentan arrestarme; no les hago caso y no les permito que me retiren del negocio. Sin nada más con qué amenazarme, presentan sus pistolas, para forzar mi sumisión; por supuesto en ese momento les ofrezco algo de comer... estoy bromeando. Sin la amenaza de la fuerza violenta la mayoría de las funciones de un gobierno no pueden existir. ¿Pero por qué no oímos de más actos violentos perpetrados por oficiales del gobierno? Porque mucho antes de que alguien llame a la policía, ya hemos obedecido porque “sentimos” que no hay alternativa—ya estamos detrás del muro de cristal. Con cada ley que promulga un gobierno, se coloca un muro de cristal, y se construye una nueva dependencia. Desde el principio de mi vida, el gobierno norteamericano ha entrado en muchas áreas de regulación. Han sido pocas aquellas de las que se ha salido. Los gobiernos tienden a entrar en un área de la vida, crear leyes, y emplear personal para que las administre. Aún si se reduce el personal que soporta una función de la ley, es raro que un gobierno se retire de un área de la vida reduciendo las leyes e incrementando las libertades. Los gobiernos tienden a crear nuevas leyes, las nuevas leyes reducen las libertades a través del miedo (la amenaza del uso de la fuerza para asegurar el cumplimiento—la pistola—genera estos muros de cristal de miedo); las libertades una vez perdidas son olvidadas tras muros de cristal, y jamás se vuelven a pedir u obtener. No es que la gente viva en un miedo activo; sólo se quedan en jaulas imaginarias, como el elefante del ejemplo anterior, para evitarlo. En algunos casos extremos, la gente es empujada por las circunstancias más allá de uno de estos límites; tristemente, la mayoría, por lo desconocido y el miedo a los efectos, regresa corriendo a la “seguridad” como mi víbora índigo.

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El gobierno protege la libertad mediante limitar las libertades. Al limitar las libertades, los gobernados son debilitados—colocados en una irrevocable jaula más pequeña. Mientras más debilitadas están las personas, más sienten que necesitan protección, y más están dispuestas a limitar más libertades. Así el ciclo sigue y sigue, y cada iteración crea un espacio más pequeño para la vida. Actualmente, me daría un poco de miedo si el gobierno ya no le hiciera pruebas a los alimentos (piense en todas las terribles enfermedades, toxinas y contaminaciones por e-coli posibles.) Aunque sé que no es verdad, hay un sutil muro de cristal inspirando la creencia de que la comida que no ha sido revisada, la comida sin ley ni etiquetas, puede ser mala. Este sólo es un pequeño ejemplo. Si quiere un ejemplo mayor, sólo examine cómo se siente—y se comporta—en un aeropuerto.

Civilización La condición más baja de una sociedad es el miedo negado—una sociedad de gente que vive, sin saberlo, en pequeñas cajas de cristal. Nos reducimos naturalmente a este estado cuando empezamos a depender de un gobierno de forma parecida a como dependimos de nuestros padres o de algún amigo habilidoso. Cuando no podemos hacer algo—o nos encontramos haciéndolo todo—es natural y apropiado buscar una mano amiga. Pero esa mano debe buscar constantemente y de inmediato, reducir nuestra dependencia de la misma. Sólo entonces es esa mano verdaderamente como un buen padre de familia. Si esa mano le quita su poder, y crea una dependencia irrevocable, entonces no es realmente una mano amiga—es más como la mano de un vendedor de drogas, enganchándole a que necesite cada vez más profundamente de su producto. Una sociedad con miedo negado es pacífica pero no libre, confinada sin embargo inconsciente respecto a la pérdida. Todos los miembros de un grupo así—incluyendo sus líderes—son súbditos, o más precisamente, esclavos del miedo. La siguiente condición social es el miedo percibido. Hay suficiente intranquilidad, desconfianza y miedo, que la gente ya sea se levanta, escogiendo crear el cambio, o entregan su poder a políticas gubernamentales adicionales, o a un dictador. Esta es una elección—una encrucijada—que ya sea desciende hacia la paz del miedo negado, o asciende a través de una barrera de cristal hacia más libertad. No lo olvide; la libertad siempre es más difícil de ganar que de perder. Se debe pelear para obtener libertad—aún si lo único que esto significa es luchar para encontrar, y atravesar, una barrera imaginaria—lo único que se necesita es entregarse (tomar la ayuda de la mano equivocada) para perderla. Sin explicar la progresión completa hacia la civilización, hay una guía rápida para determinar si una cierta

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acción es más o menos civilizada: si la acción aumenta o disminuye el uso de la fuerza para hacer cumplir algo. Mientras más civilizada es una persona, familia o grupo, menos existe el uso de la fuerza (o potencial para el uso de la fuerza) para hacer cumplir algo. Recuerde, la civilización se basa en el amor, no el miedo—no se puede forzar (o hacer cumplir) la civilización. El miedo y los muros de cristal no pueden crear, ni siquiera expandir, el amor. Cada vez que se crea algo que se hace cumplir por la fuerza violenta, se pierde un potencial para el amor. Hay dos caminos, que van en direcciones contrarias, que llevan al fin de la violencia: uno aumenta el miedo y reduce el amor; el otro hace lo opuesto. El gobierno puede ser una magnifica herramienta para ciertas cosas, pero cuando se aplica a detener la violencia, se vuelve un arma contra el amor: el hacer cumplir algo por la fuerza sólo erradica un tipo de miedo usando un miedo más fuerte, subiendo las apuestas. Jamás se acabará con el miedo de esta forma.

México ha llegado a una serie de encrucijadas en su camino. Día con día, la temperatura sube y más personas ven más allá de la negación hacia la irrefutable e inaceptable violencia. La violencia nunca está bien. México, ahora, no está bien. Los Mexicanos necesitan escoger cuidadosamente, en cada encrucijada, con cada decisión, qué camino tomarán—hacia arriba o hacia abajo, civismo o gobierno, amor o miedo. Inevitablemente, México recibirá una mano—ojalá una mano amiga hacia arriba, una mano ciudadana, ofrecida con amor, representando comunidades. No es que el gobierno sea malo—simplemente no es la herramienta adecuada para superar la violencia. Los políticos también son importantes, pero en su condición de representantes del gobierno, no deben usar la lucha contra la violencia para incrementar su posición política. Un gobierno jamás creará una civilización; sólo servirá a la civilización que lo haya creado, y será tan bueno como esa civilización. Cree una gran civilización, y un gran gobierno, con nobles políticos, sin duda proseguirá. No ocurrirá, ni puede ocurrir, al revés. Actualmente, muchos ciudadanos y políticos de México están confundidos—desesperadamente, y con buena intención, buscan una mano amiga, paternal y cuidadora, que mejore las cosas aliviando la carga del crimen. Cuando nos estamos ahogando, creemos que cualquier mano

es buena, hasta que esa mano ya sea nos hunde o es realmente incapaz de ayudar. Para entonces, puede que ya no podamos deshacer nuestra elección. Por naturaleza y diseño, una mano de gobierno no puede ayudar a México, ni a ninguno de nosotros, a salir de estas aguas en particular. Al tomarla, automáticamente hundiremos al gobierno debajo de nosotros hasta la profundidad que nos lleguemos. Y la alberca es muy, muy oscura y profunda. Traducción del inglés por Farouk Rojas

Acerca de Executive Success Programs, Inc. Executive Success Programs, Inc.MR (ESP) ofrece programas de entrenamiento enfocados en crear consistencia en todas las áreas y ayudar a desarrollar las habilidades prácticas, emocionales e intelectuales que la gente necesita para alcanzar su máximo potencial. Todos los programas de ESP utilizan una tecnología punta con patente en trámite llamada Cuestionamiento Racional MR, una ciencia basada en la creencia que entre más consistentes sean las creencias y patrones de conducta de un individuo, más exitoso será en todo lo que haga. El Cuestionamiento RacionalMR permite a las personas volver a examinar e incorporar percepciones que pueden ser la base de limitaciones autoimpuestas. Mayores informes: info@nxivm.com

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Un caso de éxito FOMIX

nemaK, número uno mundial en cabezas de motor y monoblocks para automóviles

emak, empresa dedicada a la fabricación de cabezas de motor y blocks automotrices fue creada en 1979. Ahora, a 32 años de su creación se ha convertido en el número uno de su rubro en todo el mundo, y cuenta entre sus clientes con prácticamente todas las armadoras de automóviles, excepción hecha de la marca Honda, y de Toyota, en sólo algunos componentes. En diálogo con Ciencia Conocimiento Tecnología, el ingeniero Alfonso Estrada, gerente de Innovación y Administración de Investigación de la empresa, habla sobre los orígenes de la compañía, sobre su desarrollo y sobre los retos del futuro. En su oficina del Centro de Desarrollo Tecnológico de NEMAK, en el municipio de García, Nuevo León, Estrada recuerda que, originalmente, la empresa fue una coinversión de Alfa y Ford Motor Company, esta última una de las empresas automotrices más importantes

del mundo en aquel entonces, con una presencia global. Sin embargo, a través de los años, comenta Estrada, NEMAK pasó por algunas circunstancias difíciles, que la obligaron a buscar apoyo tecnológico, lo que hizo con un competidor italiano, Teksid, que proveyó de tecnología por las crisis en la década de los 80. NEMAK, con su equipo técnico, logró capitalizar ese apoyo, desarrollando el recurso técnico, para sustentar el crecimiento de la empresa. “Como un antecedente, -habla Estrada- es muy importante comentar que, en el pasado; o sea, en los inicios de la década de los 80, prácticamente el 98 por ciento de las cabezas y los monoblocks que lleva un motor, eran de hierro; debido a presiones de los gobiernos, para reducir los consumos de petróleo, se iniciaron desarrollos tecnológicos en la parte que nosotros llamamos power train, que es el

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motor y la transmisión de un vehículo. UTILIZACIÓN DEL ALUMINIO “Se empezaron a buscar formas para reducción de peso, para mejorar la condición interna, y se vio que el aluminio, en esos componentes claves del motor, era importante. Entonces, para contribuir a reducir los consumos de gasolina (en Estados Unidos le llaman las millas por galón), se produjo, en las décadas de los 80 y los 90, una transición muy importante, para sustituir el hierro por el aluminio. “Afortunadamente, NEMAK armó su equipo técnico para poder soportar una avenida de crecimiento que veíamos muy importante en la industria, a finales de la década de los 80 e inicios de los 90. Para tal efecto, pedimos el apoyo técnico de esta empresa, y posteriormente, a solicitud de ellos, se les ofreció una participación accionaria, de modo que durante algunos años hubo tres socios: Alfa, Ford y la compañía italiana Teksid”. Estrada recuerda que, por la necesidad de NEMAK en aquel entonces, hubo ciertas restricciones que se pusieron en el contrato, que eran lesivas para NEMAK, como era el no poder cotizar directamente en el mercado fuera del Tratado de Libre Comercio de América del Norte, e incluso dentro del mismo TLC. “Eso nos ponía obstáculos para crecer, y, dialogando con ellos se buscó llegar a algún acuerdo para nosotros tener más flexibilidad, lo que a ellos les afectaba, pues posteriormente decidieron instalar una planta en Estados Unidos y después una planta en Monclova”. Al ver que Teksid incrementaba su presencia en Norteamérica, lo que NEMAK no podía hacer, “quisimos quitarnos esas restricciones”; pero, como ellos no aceptaron, “decidimos terminar el contrato, lo que ocurrió a finales de la década de los 90. Sabíamos que era un reto grande para NEMAK, que podría traer serias implicaciones; sin embargo, confiábamos en nuestra gente. Afortunadamente, una vez que se terminó la relación con ellos, con nuestro equipo técnico pudimos salir adelante, e inclusive se nos facilitó el poder asignar más recursos, poder dedicar más esfuerzo a la parte del desarrollo tecnológico, dado que ya no teníamos la asistencia técnica de la empresa italiana. “Así, la década de los 90 se caracterizó por una alta transición del hierro hacia el aluminio en las aplicaciones de estos dos componentes, como son la cabeza y el monoblock, lo que resultó muy importante para el crecimiento de NEMAK en esa década”. Ya para la década del año 2000, NEMAK tenía la inquietud –e incluso desde 1997- de expandirse de manera geográfica, dado que en la parte de cabezas, estaba llegando ya a cierta etapa de madurez, y entonces ya nada más podría crecer conforme a las exigencias del mercado, aunque en monoblocks todavía había una oportunidad muy importante de crecimiento. PRESENCIA EN EUROPA Recuerda Alfonso Estrada que entonces, a finales de la década de los 90, decidieron analizar y evaluar la posibilidad de instalar una planta en Europa, que finalmente crearon en la República Checa, la cual inició actividades

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a principios de la década de 2000. “Para NEMAK fue muy importante esta decisión estratégica, dado que nos permitió conocer mejor el mercado europeo, que implica mucho reto, pues son los pioneros en innovación tecnológica, y hemos aprendido mucho a lo largo de este tiempo.

NÚMERO UNO EN EL MUNDO “Asimismo, esta planta nos permitió, posteriormente, hacer algunas adquisiciones en 2005 y 2007, de tal manera que a partir de esa fecha, ya fuimos número uno mundial en la fabricación de cabezas y monoblocks, y obviamente entramos a la fabricación de otros productos, como partes de suspensión, de la transmisión, y ahora ya tenemos una presencia global prácticamente en todos los continentes donde actualmente se producen vehículos. Es decir, tenemos presencia en Norteamérica, en Europa, en Asia y en Sudamérica. Actualmente, tenemos en proceso de instalación una planta en la India, la cual pronto iniciará operaciones”. Ésa ha sido un poco la trayectoria de NEMAK, trayectoria que Estrada califica de muchos retos, de oportunidades que se han capitalizado. Una de las cosas más importantes

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que señaló fue el acervo tecnológico; el desarrollo técnico que ha tenido el equipo. “Por ejemplo, en 1997 construimos el Centro de Desarrollo Tenológico (centro de operaciones de Estrada) y lo hemos venido ampliando por etapas. En él hemos podido concentrar el conocimiento técnico de las diferentes áreas, que es fundamental para el trabajo en equipo. El hecho de que en un mismo edificio estén los ingenieros de producto, los ingenieros de proceso, los ingenieros de manufactura avanzada, nos ha permitido trabajar de una manera mucho más cercana en los desarrollos de los programas, y eso ha sido bastante positivo. En este Centro de Desarrollo Tecnológico hemos hecho inversiones muy importantes para soportar todo el crecimiento. Ahora ya con la presencia global, tenemos también centros de desarrollo en otros países. APOYO GUBERNAMENTAL Al referirse de manera específica a los incentivos económicos, Estrada señaló que, aunque en este año no hubo una participación gubernamental, “hemos tenido muy buena relación con el gobierno del Estado, hemos recibido apoyos importantes que nos han permitido seguir invirtiendo en innovación, en tecnología. Estos apoyos han sido de parte del gobierno de Nuevo León y del gobierno federal a través del Conacyt y de los Fondos Mixtos. Fueron apoyos muy importantes en el pasado, pero ahora ya no los recibimos, y estamos llorando. De 2003 A 2008 fue una época importante en cuanto a estos apoyos, para todo lo que es tecnología e innovación. Para Alfonso Estrada, “uno de los fenómenos que vivimos actualmente es que, tanto en Norteamérica, como en Europa, e incluso en Asia, los gobiernos, las instituciones

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encargadas de mejorar el medio ambiente, han incrementado de manera muy agresiva los controles de emisiones, y los gobiernos buscan, al mismo tiempo, depender menos del petróleo. Eso significa que han impuesto algunas reglas –e incluso en el Congreso de los Estados Unidos han tenido lugar algunas discusiones al respecto, muy agresivas, para mejorar el consumo de gasolina. “Para tener una idea, entre 2011 y 2025, se proyecta mejorar en más de dos veces el rendimiento de la gasolina; es decir, de estar en los niveles de 23 millas por galón, se está pidiendo alcanzar 54.5 millas por galón. Esto parece muy fácil, pero es un reto muy grande, tanto para las armadoras, que son nuestros clientes, como para nosotros, porque los productos vienen con una complejidad más alta, y obviamente tenemos que innovar y desarrollar procesos que nos permitan hacer esos productos del futuro. Eso implica una gran presión, a fin de que sigamos invirtiendo en las nuevas tecnologías y en la innovación. Son retos nuevos y fundamentales”. El funcionario de NEMAK señaló que la industria automotriz es muy demandante, y con ella no se puede quedar mal. Es casi un delito, sumamente grave, que le quede uno mal a la industria automotriz. “En el campo de la industria automotriz, y de los componentes en los cuales participamos, si NEMAK les queda mal, no pueden comprarle a otro, porque son diseños especiales; tienen toda una línea de producción especial que lleva hasta tres años cambiar. Por otra parte, no es fácil que otra empresa quiera hacer el producto. Uno de los objetivos que NEMAK tiene en su misión es el hacer componentes de alta tecnología y de barreras de entrada, para, de alguna manera, diferenciarse “Entonces, ellos, de alguna manera comparten nuestra

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estrategia, y su misión es no entrar a productos que cualquiera podría hacer, y afortunadamente ha sido favorable, dado que se concentra uno. Muchas veces, al diversificarse, y sobre todo en productos relativamente sencillos, se desvía uno, porque tiene que aportar recursos, y no puede uno enfocarse en desarrollar las tecnologías adecuadas a todo eso que viene en el futuro, en esos componentes que son muy importantes, que son críticos en la fabricación de un automóvil y juegan un rol importante en la optimización de los consumos de gasolina y diesel”. Alfonso Estrada hizo hincapié en que, actualmente, está en pleno desarrollo la tecnología del diesel en los Estados Unidos; en Europa ya juega un papel fundamental, pues el uso de motores a diesel es de casi el 50 por ciento, comparado con un porcentaje muy bajo entre nosotros. En Norteamérica, aunque en el pasado esta tecnología no gustaba mucho, por el ruido, ya se empieza a utilizar. Y es que, en la actualidad, “ya prácticamente no se distingue si un motor es de gasolina o de diesel, y los de diesel son mucho más eficientes en el consumo, pues fácilmente pueden dar 15 o 16 kilómetros por litro, contra nueve o diez de los motores de gasolina. Nosotros aquí ya estamos produciendo dos programas importantes, y estamos desarrollando otros para las armadoras americanas, y en Europa producimos varios componentes para motores a diesel”.

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ÁREA PRODUCTIVA En la planta de García, -explica Estrada- todo lo que es nuestra área productiva consta de seis plantas, cuatro dedicadas a la producción de cabezas, y dos dedicadas a la producción de monoblocks de aluminio. Cada una consta de una infraestructura de servicios, de talleres de herramental, de laboratorios para todo lo relacionado con el control de calidad en las aleaciones, las resinas y las arenas que usan. Adicionalmente, “el edificio en que nos encontramos, denominado Centro de Desarrollo Tecnológico, está cien por ciento dedicado al desarrollo de los nuevos programas, así como a los desarrollos tecnológicos y la innovación. En este edificio contamos con diferentes áreas de especialidad: Ingeniería de Producto, para soportar todo lo relacionado con los nuevos desarrollos a que nos asignan los clientes, a través de una competencia; Ingeniería de Procesos, donde laboran especialistas con una experiencia de muchos años; Área de Manufactura Avanzada, con especialistas para elaborar las nuevas líneas del futuro, con mejoras, con innovación, en busca siempre de ser más competitivos”. Añadió que cuentan también con el llamado Program Manager, que es el área que administra todos los nuevos programas que están llegando; con el Área de investigación

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década empezamos a trabajar con Chrysler. Ésos fueron nuestros únicos clientes por casi una década, y posteriormente, antes de incrementar nuestra presencia en Europa, empezamos a exportar productos a una subsidiaria de General Motors en Europa y a otra en Australia. Esto fue antes de tener presencia en esas regiones.

y Desarrollo, que es clave para las nuevas tecnologías, los nuevos procesos; con el Área de Cad Cam, que es la que soporta todos los desarrollos mediante simulaciones, mediante diseño hasta en tercera y cuarta dimensión de los productos; con el Área de Fabricación de Prototipos, con toda la infraestructura, en escala muy reducida, pero que nos permite hacer todas las corridas de los prototipos, para hacer los ajustes que vamos a requerir para la hora de lanzar en piso un nuevo producto; con el Taller de Herramental y Laboratorio especializados, orientados al desarrollo de los nuevos programas y a soportar la investigación de productos y procesos futuros”. Estrada lo calificó de “edificio especializado y completo, con muy buena sinergia entre todo el personal, porque antes estaban distribuidos en diferentes áreas, y cada quien se dedicaba a lo suyo, y hasta antes del año 97, los lanzamientos eran un problema, porque cada quien estaba en el día a día. Con este edificio se ha logrado integrar el trabajo de la gente”. En cuanto a la asociación, mencionó que sigue la liga con Ford, aunque esta empresa tiene en la actualidad una participación mínima. Inclusive, Ford vendió a NEMAK unas plantas en Canadá, pues “Ford decidió que tenía un excelente proveedor, de mucho menor costo que el que ellos pudieran tener, y decidió vendernos sus operaciones en Canadá. IMPORTANTE CRECIMIENTO “En este crecimiento que ha tenido NEMAK, de más de diez veces en los últimos 15 años, definitivamente Ford podía haber hecho una aportación de capital para seguir teniendo su participación, pero decidió irse diluyendo. Como quiera, se tiene una excelente relación con ellos pues, además de ser cliente, sigue siendo socio, aunque en mínimo porcentaje”, expresa Alfonso Estrada, y añade: “Hay que considerar, en otro aspecto, que un fabricante de vehículos está viendo ya, desde ahora, lo que va a lanzar dentro de cinco años. Las áreas técnicas ya lo están viendo, y nosotros estamos ya trabajando en los productos que vamos a lanzar dentro de cuatro años. “En nuestros inicios, nosotros fabricábamos para Ford; posteriormente, a mediados de la década de los 80, empezamos a trabajar para General Motors, y a finales de esa

CLIENTES EN TODO EL MUNDO “A partir de las importantes adquisiciones que hicimos en 2005 y 2007, y hasta la fecha, prácticamente todos los fabricantes automotrices son nuestros clientes, excepto Honda, y Toyota nada más en ciertos componentes. Pero prácticamente ya les surtimos a todos los fabricantes de automóviles en el mundo, como son Audi, BMW, Porsche, Mercedes, Volkswagen, Fiat, que ahora adquirió Chrysler; Mazda… la verdad es que se ha hecho un excelente trabajo de equipo con nuestras áreas comerciales, nuestras áreas técnicas, y ahora nuestra presencia es global con prácticamente todos las armadoras en el mundo”. Estrada señala que eso no ha sido fácil de lograr, y sin embargo ya están vendiendo producto a empresas que tienen un nivel tecnológico muy avanzado; y eso les permite ser punta de lanza y estar actualizados en todas las nuevas tecnologías y con las del futuro. “Podemos decir que, en nuestra línea de trabajo, somos el número uno en el mundo, y por mucho. Ya lo éramos desde 2005, y ahora somos, sin discusión, número uno mundial en la fabricación de cabezas y monoblocks automotrices”. EL PERSONAL En la actualidad, NEMAK tiene una plantilla global de alrededor de 15 mil trabajadores; y en la planta de García son más de siete mil 500 empleos directos en los tres turnos, y alrededor de tres mil 500 empleos indirectos, principalmente de contratistas, que acuden todos los días y también en los tres turnos. “No sé si alguien nos rebase en la actualidad, pero por lo que tengo entendido, NEMAK tiene el site más grande de Nuevo León; esto es, el sitio donde están concentradas las plantas con más gente (trabajadores) en el Estado de Nuevo León. No es la empresa de Nuevo León que da más trabajo –aunque figura entre

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las primeras cinco o seis-, pero sí contamos con el mayor número de empleados en un mismo lugar. “Una de las cosas que NEMAK ha hecho muy bien es el hacerse de gente de muy buena capacidad técnica, tanto en la parte de materiales –la mayoría con nivel de maestría y doctorado- ingenieros mecánicos, ingenieros mecatrónicos e ingenieros mecánicos administradores. La gran mayoría de ellos tiene por lo menos un posgrado”. VINCULACIÓN CON UNIVERSIDADES Alfonso Estrada recuerda que NEMAK fue uno de los pioneros en la vinculación universidad-empresa, pues desde hace más de 18 años ha tenido esa relación, y cada año trabaja en la empresa un grupo muy importante de gente que está haciendo su tesis, y muchos de ellos se quedan a laborar en NEMAK. “Definitivamente apoyamos a las universidades en este proceso, tanto a la Universidad Autónoma de Nuevo León, como al Tecnológico de Monterrey, a la Universidad de Monterrey. “De hecho, NEMAK fue clave en la fundación de la Universidad Tecnológica, unidad Santa Catarina, y tenemos una relación muy fuerte con ellos para el desarrollo de los técnicos que contratamos, muchos de los cuales pasan por esas aulas, y también nos apoyan muchísimo en la capacitación, no sólo en lo referente al personal de reciente ingreso, sino también en la capacitación continua. Ha habido, hasta el momento, más de 90 tesis de especialidades elaboradas en torno a los temas de metalurgia, de materiales, etcétera…” GRANDES RETOS Para Estrada, el futuro de la empresa se presenta con muchos y grandes retos, pues de aquí a unos 12 años se va a duplicar la eficiencia en el consumo de combustible: más kilómetros por litro o más millas por galón, como lo miden en Estados Unidos, lo cual traerá retos muy grandes en los procesos, en las tecnologías, porque “se tendrán que hacer grandes transformaciones, grandes desarrollos técnicos, nuevas tecnologías, innovaciones en lo que hoy tenemos, para poder estar preparados para los nuevos diseños de los nuevos productos. “Ya, incluso, estamos trabajando en los productos que se van a lanzar en 2014, 2015, que traen alta complejidad; afortunadamente, nuestro personal técnico está haciendo un gran trabajo, y estamos eliminando los obstáculos que se presentan, para poder producirlos de manera eficiente y de excelente calidad, como lo demanda la industria automotriz. “También vemos retos muy grandes en cuanto a competencia, principalmente con los países asiáticos, especialmente China, porque es el mismo gobierno el que está invirtiendo grandes cantidades en sus plantas productivas, en sus empresas, y esto les da oxígeno para competir de manera global. Cada día vemos más empresas chinas, que en teoría tienen una ventaja competitiva en mano de obra, porque no se quedan en China, sino que se instalan en otros países, y nadie puede decir que en el futuro no pueda haber aquí una planta china que fuera competidora”.

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Eso es parte de los retos, parte de la visión que la empresa contempla a futuro, y que los mueve a ser más competitivos. Es decir, “no podemos quedarnos cruzados de brazos con lo que hoy tenemos. Siempre, el que está en la cima tiene mayores riesgos; pero, por otro lado, también retos y oportunidades”. COMPROMISO CON LA SUSTENTABILIDAD Estrada destacó, por otra parte, el compromiso de NEMAK con la sustentabilidad, con el bien de la sociedad, y consideró que algo que no se ve mucho es la contribución que tiene la empresa en el aspecto ambiental, porque está trabajando en las tecnologías del futuro, que son mucho menos contaminantes, y apoya a los clientes para la fabricación de automóviles mucho más eficientes. “Recientemente hemos visto que clientes nuestros lanzan un motor V6, que consume mucho menos que un motor V8 y tiene mucha mayor potencia. Así, día a día estamos en la búsqueda de innovaciones y desarrollos tecnológicos, que nos permitan ir a la par con lo que nuestros clientes demandan, y tenemos incluso que ir un poco delante de ellos, pues no podemos esperar a hacer algo cuando ya nos llegó un producto, un programa nuevo, porque no vamos a poder estar a tiempo, y eso es algo en lo que los clientes se fijan mucho. “El cliente que vende automóviles es muy demandante, y se fija mucho en cómo se adelanta uno a sus necesidades, de tal manera que no a cualquiera le asignan un producto de esta naturaleza”, finalizó.