Revista Conocimiento 117 by Rodrigo Soto Moreno

CONTENIDO

FERTILIDAD ASISTIDA

Editorial 3

Fertilidad asistida, un regalo de amor

FERTILIDAD ASISTIDA

Directorio Gobernador Constitucional del Estado de Nuevo León Licenciado Rodrigo Medina de la Cruz Director General Doctor Luis Eugenio Todd Subdirector Licenciado Juan Roberto Zavala Director Editorial Félix Ramos Gamiño Educación Profesor Ismael Vidales Delgado Ciencias Básicas y del Ambiente Doctor Juan Lauro Aguirre Desarrollo Urbano y Social Ingeniero Gabriel Todd Ciencias Médicas Doctor David Gómez Almaguer Ciencias Políticas y / o de Administración Pública Contador Público José Cárdenas Cavazos Ciencias de la Comunicación Doctora Patricia Liliana Cerda Pérez La Ciencia es Cultura Licenciado Jorge Pedraza Educación Física y Deporte Doctor Óscar Salas Fraire Las Universidades y la Ciencia Doctor Mario César Salinas Carmona Diseño Licenciada Lindsay Jiménez Espinosa Licenciado Javier Estrada Ceja Arte Gráfico Arquitecto Rafael Adame Doria Circulación Profesor Oliverio Anaya Rodríguez Asistente Editorial Licenciada Edith Flores Ceballos

Presentación Abogada Lucía Todd

La familia y los amigos Licenciada Sandra de la Garza Santos

En su presentación, la maestra Lucía Todd refiere una experiencia perso-

Fertilización in vitro: indicaciones actuales Doctor Gerardo Vela Antillón

nal, página 4; cómo deben comportarse familiares y amigos en su relación con una pareja infértil es el

Nace en Monterrey el primer bebé concebido por técnica de reproducción asistida Doctor Pablo Díaz Spíndola Doctor Pedro Galache Vega Doctor Samuel Hernández Ayup

tema que aborda, página 6, la licenciada Sandra de la Garza Santos; a su vez, el doctor Gerardo Vela Antillón, página 10, se refiere a las indicaciones pertinentes en los tiempos actuales respecto de la fertilización

Endometriosis, endometrioma y reproducción asistida Doctor Ángel Guerra de la Garza Evia

in vitro; en 1988 se reportaron en Monterrey los primeros nacimientos en México por la técnica de repro-

Restauración quirúrgica de la fertilidad femenina Doctor Vincenzo Sabella

ducción asistida. Al respecto escriben, página 13, los doctores Pablo Díaz Spíndola; Pedro Galache Vega y

Ciclo natural de fertilización in vitro sin inducción de ovulación Doctor Roberto Santos Haliscak

Disminución de la reserva ovárica Doctora Martha Luna

Donación y Banco de Óvulos Doctor Silvio Cuneo Pareto

De ovocito a embrión: necesidades básicas Biólogo Genaro García Villafaña

Tratamientos de Vanguardia para la infertilidad del varón Doctor Silvio Cuneo Pareto

Samuel Hernández Ayup.

La endometriosis, dice el doctor Ángel Guerra de la Garza Evia, página 16, destaca entre las diversas

El impacto del factor masculino en la reproducción Doctor Gerardo Barroso

razones por las cuales las parejas pueden verse confrontadas con el fracaso en su intención de procrear; la restauración quirúrgica de la fertilidad femenina se ha visto revolucionada últimamente con la cirugía robótica, explica, página 20, el doctor Vincenzo Sabella; en 1994, narra el doctor Roberto Santos Haliscak, página 21, Trounson reportó el primer nacimiento a partir de óvulos inmaduros, que fueron madurados en el laboratorio, lo que abrió una nueva posibilidad para la fertilización in vitro, sin uso de me-

Portada

dicamentos.

FERTILIDAD ASISTIDA

CONTENIDO

Consejo Editorial Presidente del Consejo de Ciencia y Tecnología de Nuevo León Ingeniero Juan Antonio González Aréchiga Director del Programa Ciudad Internacional del Conocimiento Ingeniero Jaime Parada Ávila CAINTRA Ingeniero Enrique Espino Barros Lozano ITESM M. C. Silvia Patricia Mora Castro UANL Doctor Mario César Salinas Carmona Doctora Diana Reséndez Pérez Doctor Alan Castillo Rodríguez Ingeniero Jorge Mercado Salas

Infertilidad masculina Doctor Lauro Salvador Gómez Guerra

Tratamiento de la infertilidad femenina y masculina con acupuntura Doctor Guillermo Ley Hurtado

El envejecimiento ovárico, escribe la doctora Martha Luna, página 23, ocurre por una disminución gradual

Repercusión emocional en infertilidad Licenciada Corinne Palatchi Cohen

en la calidad y cantidad de ovocitos, el número de los cuales está determinado desde la vida fetal; entre las

La valoración bioética de la reproducción asistida Doctor Raúl Garza Garza

técnicas de reproducción asistida, el doctor Silvio Cuneo se refiere, página 27, a la utilización de ovocitos

Inmunología de la reproducción. Comunicación molecular materno-fetal Doctora C. Alma Yolanda Arce Mendoza

de donantes, lo cual ha sido posible como resultado de las técnicas de fertilización in vitro; transcurridos más de 30 años del nacimiento del

Visión legal sobre la reproducción asistida Doctoranda en Derecho Alicia Ibarra Tamez

primer bebé de fertilización in vitro, la tasa de embarazos obtenidos con las técnicas de reproducción asistida

La reproducción asistida y el derecho a una procreación responsable Doctora Patricia Liliana Cerda Pérez

ha aumentado progresivamente, dice, página 33, el biólogo Genaro García Villafaña.

“CIENCIA CONOCIMIENTO TECNOLOGIA”, revista mensual, con un tiraje de 10,000 ejemplares Editor responsable: Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Número de Certificado de Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor: 04-2008052311205700-102. Número de Certificado de Licitud de Título: No. 14158 Número de Certificado de Licitud de Contenido: No. 11731. Domicilio de la Publicación: Andes No. 2722 Col. Jardín Obispado, Monterrey, Nuevo León. Imprenta: Milenio Diario de Monterrey, S.A. de C.V., con domicilio en Ave. Avena No. 17 Col. Granja Sanitaria Ixtapalapa, Estado de México. Distribuidor: Milenio Diario de Monterrey, S.A. de C.V. con domicilio en Ave. Eugenio Garza Sada Sur No. 2245 Monterrey, Nuevo León.”

Doctrina de la Iglesia sobre la fecundación artificial Fray Jesús García Álvarez

La verdad oculta Rosaura Barahona

Monterrey, punta de lanza en México en técnicas de reproducción asistida

Urólogos mexicanos: Doctor Jacinto Esteban María

Expone la Pinacoteca: Mujeres. Selecciones de nuestro acervo

“Esa cosita especial” Keith Raniere

El doctor Gerardo Barroso, página 42, señala que, actualmente, más de 80 millones de personas en el mundo padecen de infertilidad, y cerca del 50 por ciento de los casos son resultado

En Eduspark, nos sentimos pioneros de la revolución digital en educación Licenciada Laura Patricia Machuca Salgado

de alteraciones en el factor masculino; la infertilidad masculina, escribe el doctor Lauro Salvador Gómez Guerra, página 45, se considera en la actualidad una enfermedad compleja, en el sentido de que se puede deber a diversas causas o factores de riesgo;

NOTA DE LA DIRECCIÓN: Esta edición de la revista CIENCIA. CONOCIMIENTO. TECNOLOGÍA, fue realizada gracias al apoyo de FOMIX, Conacyt-N.L.

Teléfonos en la redacción: 8346 7351 y 8346 7499 info@conocimientoenlinea.com Las opiniones expresadas en los artículos son responsabilidad exclusiva de sus autores.

el doctor Guillermo Ley Hurtado asevera, página 53, que la infertilidad femenina y masculina son alteraciones en que la acupuntura y la medicina china han demostrado ser una gran ayuda.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

EDITORIAL

Fecundidad asistida: una prueba de amor

n el año 2010, Robert Edwards ganó el Premio Nobel de Medicina por haber sido pionero en la temática de la fecundidad asistida; gracias a él, existen en la actualidad más de cuatro millones de seres humanos que viven como producto de un amor comprometido, que desborda la biología convencional y que, al margen del hedonismo sexual, representa una lucha por consolidar el amor matrimonial a través de una fecundidad compartida, producto del avance científico y tecnológico de la medicina actual. Esta edición fue inspirada por una experiencia personal de mi hija, Lucía Todd, maestra en Derecho Internacional, y quien siempre se ha preocupado por la falta de una legislación adecuada que facilite la incorporación del avance científico a la mayor prueba de expresión del amor, que es la creación de una nueva vida, entre dos células distintas, de personas que han escogido una unión personal para la creación de una familia. En esta edición escriben expertos mexicanos y extranjeros, quienes muestran pormenorizadamente la metodología utilizada y también los efectos psicosociales sobre la familia y la comunidad; todos ellos respetan la supremacía del derecho a la vida y usan la ciencia para preservar ésta y nunca para destruirla. También escriben comentaristas religiosos, quienes con el sello conservador que les debe caracterizar, y les caracteriza, emiten opiniones que en cierta forma, en algunos puntos específicos, generan una dialéctica contradictoria que, sin querer, nos lleva a la longeva discusión de ciencia vs. religión, que ha sido ya definida por muchos filósofos, sintetizando que la religión se basa en la fe, y la ciencia en la repetición de un fenómeno determinado, que, bajo el esquema del análisis y la síntesis, y buscando la verdad en las fuerzas de la contradicción, pero siempre con el juez de la reproducibili-

dad, es parte fundamental del pensamiento cartesiano que proviene del siglo XVII. Nuestra revista, abierta a las diferentes formas de pensar, expone el tema con la mayor objetividad y al margen de prejuicio alguno.

Robert Edwards, pionero en fecundidad asistida, Premio Nobel de Medicina 2010.

Pienso, luego existo

DESCARTES 1596 a 1650

En la ciencia se piensa y luego se existe; en la religión, se tiene fe.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

CONOCIMIENTO

PRESENTACIÓN “La felicidad consiste en abrazar alguna vocación que satisfaga al alma” William Osler

Lucía Todd Abogada Fegamo y Vasaf, S.C.

esde muy pequeña –recuerdo- quería encontrar una profesión que me permitiera trascender en beneficio de mi comunidad y de mi entorno. Siempre me parecieron extraordinarias, y debo aceptar que incluso envidiables, aquellas personas que desde muy pequeñas sabían exactamente qué querían ser “cuando fueran grandes”. Yo nunca lo tuve muy claro, y de todas las profesiones, el derecho fue lo que más me llamó la atención. Poco sabía yo, en ese entonces, que la vida tiende a guiarnos, a efecto de encontrar aquello que nos apasiona y que, al final de nuestras vidas, nos ayuda a lograr sentirnos satisfechos por nuestra contribución, por más pequeña que sea, en favor de la humanidad. He luchado con la infertilidad por más de siete años. En este difícil camino emocional y físico, llegué a sentir, entre muchas cosas, frustración, enojo, resentimiento y una enorme tristeza. Sin embargo, en esta experiencia he conocido a personas muy valiosas, que de distintas maneras han contribuido en mi crecimiento personal, en mi

entendimiento de esta condición médica, y que nos han acompañado en la búsqueda para obtener el fruto de la reproducción asistida y así lograr ser padres. Algunas de estas personas son a las que esta edición de la revista Conocimiento me permitió invitar, a efecto de contribuir con un tema sumamente importante y de inmensa relevancia en la actualidad en México y en el mundo. Me llena de orgullo saber que este equipo de personalidades mexicanas accedieron a mi invitación, y que además soy testigo de su contribución diaria para ayudar a miles de parejas a tener hijos; es decir, forman parte en el equipo de la creación de familias, el núcleo de toda sociedad. Entre ellos se encuentran personalidades como el doctor Ángel Guerra, quien con su enorme determinación y compromiso, siempre nos ha demostrado que estamos en las mejores manos; Sandra de la Garza, quien es un verdadero ejemplo de entrega y dedicación constante a la AMI (Asociación Mexicana de Infertilidad) y por lo tanto a

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

miles de familias que enfrentan la infertilidad día a día en México. Empezaron los intentos de reproducción asistida, y el Instituto para el Estudio de la Concepción Humana (IECH), ubicado en Monterrey, se distinguió por su excepcional profesionalismo y admirable método científico. Más tarde, nos apoyamos en la acupuntura, en manos del experto doctor Guillermo Ley, quien, junto con Lupina Treviño, tiene gran sentido de empatía y conocimiento de la medicina alternativa. Fui testigo también de la gran sensibilidad del doctor Vincenzo Sabella, y del equipo completo de Keith Raniere y Nancy Salzman, y su manera de dar amor a través de la ética y la compasión; así como de Corinne Palatchi y su profundo entendimiento de las emociones en una pareja con problemas de infertilidad, y su sentido de solidaridad con sus pacientes. Después de varios años, llegó el momento de intentar el procedimiento In Vitro, en manos del prestigiado Centro RMA (Reproductive Medical Associates), ubicado en San Antonio, Texas. Ahí nos atendió el doctor Francisco Arredondo, siempre disponible y positivo. Después de numerosos intentos, estuvimos en RMA, Nueva York, donde el equipo del bri-llante doctor Benjamín Sandler, originario de Monterrey, nos trató con profesiona-lismo y con gran sentido humanista, con el apoyo de personas como la doctora Martha Luna y el doctor Gerardo Vela, quienes nos explicaban una y otra vez, con ilimitada paciencia y sentido de comprensión, todas nuestras dudas relacionadas con el proceso de In Vitro. Todo el equipo de personas que contribuyen en esta edición brindan apoyo a miles de parejas con problemas de fertilidad. He sido testigo de la vocación de estos científicos, de su entrega y de la excelencia en materia de reproducción asistida, y debemos sentirnos afortunados de tenerla en México. Ellos han sido mi ejemplo y me han ayudado finalmente a encontrar mi vocación, aquélla que me apasiona, me alimenta el corazón y me “satisface el alma”. Hoy en día, en México no existe legislación en materia de reproducción asistida. Con el apoyo de varios especialistas en la materia y que escriben en esta edición, estamos en proceso de regular este tema. Yo también quiero ser parte del equipo de personas que contribuyen a que sean padres quienes tanto lo desean.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Infertilidad, La familia y los amigos Sandra de la Garza Santos

Cualquiera puede dominar un sufrimiento, excepto el que lo siente William Shakespeare

Licenciada Sandra de la Garza Santos Presidenta Fundadora Asociación Mexicana de Infertilidad “AMI” sandradelag@ amiac.com

eneralmente, los artículos publicados sobre el tema de la infertilidad abordan este problema de salud desde el área médica, pasando por las repercusiones emocionales, hasta llegar a las alternativas posibles en tratamientos de reproducción en los que se requiere de alta tecnología. Existe escasa literatura dirigida a los familiares y amigos de estas parejas que tienen problemas en su fertilidad, información que pueda ayudarlos a comprender y, sobre todo, para apoyarlos mediante un acompañamiento afectivo que tanto necesitan las parejas que viven este proceso, así como quienes se encuentran cerca de ellos. Dado que el embarazo es un proceso que se asume como natural y cotidiano, puede pensarse que es un proceso sencillo; pero no lo es en absoluto, de tal manera que hay muchos factores que pueden disminuir las posibilidades de que se logre y, por lo tanto, se presente un problema de infertilidad. La infertilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo cuando no se ha recurrido a un método anticonceptivo, después de un año de vida sexual activa, así como también la incapacidad de llevar a buen término un embarazo, el cual culmine con el nacimiento de un bebé vivo. No se le define como una discapacidad, porque técnicamente no se necesita tener hijos para llevar una vida saludable. La Organización Mundial de la Salud define el término deficiencia como la pérdida o la anormalidad de una estructura o de una función psicológica, fisiológica o anatómica, que puede ser temporal o permanente. Entre las deficiencias se incluye la existencia o aparición de una anomalía, defecto o pérdida producida por un miembro, órgano, tejido o cualquier otra estructura del cuerpo, incluidos los sistemas de la función mental.

CONOCIMIENTO

DEFICIENCIA PARA LA REPRODUCCIÓN Por lo tanto, se podría establecer que las personas que viven la experiencia de la infertilidad presentan una deficiencia para la reproducción; en otras palabras, tienen un problema para producir niños, pero esta deficiencia acarrea consecuencias emocionales y sociales con las que luchan día a día. Dejando a un lado la inversión económica que representa el abordaje médico de la infertilidad, ya que al menos en nuestro país alrededor del 90 por cierto de los especialistas y las clínicas de reproducción se encuentran en el sector privado de salud, los seguros de gastos médicos no contemplan una póliza, y los medicamentos son muy costosos; la inversión de tiempo en consultas, salas de espera y exámenes de diagnóstico es alta; vivir el proceso de infertilidad representa uno de los problemas más difíciles de sortear para una pareja o persona. No sólo no están cumpliendo con el objetivo, no escrito, pero establecido culturalmente para la pareja, que es el de formar una familia con hijos; tampoco están cumpliendo con lo esperado como hombre y como mujer. PERÍODOS DE ADAPTACIÓN Desde el inicio, la vida está llena de periodos de adaptación: cambios de ciudad, de escuelas, situaciones familiares, de la niñez a la adolescencia, de la adolescencia a la vida adulta, el primer trabajo, el primer amor, la convivencia en pareja, entre muchos otros. Asimismo, las parejas tienen que adaptarse a la infertilidad, a las emociones que ésta genera y al proceso médico. La velocidad con que se consiga esta adaptación dependerá de la eficiencia y experiencia del nivel de adaptación de cada uno de ellos. Somos personas; a todos nos gustaría disfrutar siempre o ver cómo lo que hacemos funciona; por eso, cuando se juntan el dolor y la ausencia de recompensa inmediata, ya que con los tratamientos médicos y alternativas viables sólo se está incrementando la posibilidad de lograr un embarazo -no se está comprando un embarazo o un bebé-, la enorme mayoría opta por cambiar de camino o estancarse y defenderse en su situación, sin modificar nada, hasta que no puede más y cae. Se viven diferentes momentos de optimismo y sensación de pérdida y fracaso. Al mismo tiempo, se tienen diferentes necesidades de apoyo y formas de adaptación. En un principio, la pareja sospecha que algo no debe de estar bien, porque no han logrado o concebir o que ese embarazo llegue al nacimiento de un bebé en un período determinado de tiempo; pero, en el momento en que el médico dice: “necesitan realizarse estudios de diagnóstico” es cuando empieza lo que llamamos “La Crisis de la Infertilidad”. El duelo, la furia, la angustia, la depresión, la culpa, son emociones que se experimentan en megadosis que atacan los diferentes sistemas del cuerpo. Lo que hace que una crisis sea aplastante para muchas personas es que la magnitud de los sentimientos es la más grande que hayan experimentado, y el miembro de la pareja que carga con el factor causal es quien vive la situación más compleja.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

DESCONTROL EMOCIONAL Y SOCIAL En estas circunstancias se despiertan sentimientos de coraje, tristeza, pérdida, miedo, confusión, entre otros. Durante el proceso de la infertilidad, algunas áreas se van viendo afectadas en su conjunto, como la autoestima, la vida sexual, la situación económica, la carrera profesional o el trabajo, la habilidad para planear la vida y, sobre todo, las relaciones no sólo de pareja, sino también las familiares y sociales. Poco a poco, hombre y mujer van descubriendo que han dejado de pertenecer al mundo fértil, y que son involuntariamente infértiles, proceso que afecta su identidad social. El mundo fértil al que ellos pertenecían, donde eran aceptados, sintiéndose personas completas y normales cuando no estaba cuestionada su fertilidad, se ha distanciado. A partir de ese momento, su valor social se percibe disminuido, y tienen que aprender a llevar un estigma social, como portadores de un tabú, porque la fertilidad es visualizada como un símbolo de prestigio. Vivir el proceso de infertilidad es una situación que se va resolviendo en el camino, dado que no existe una guía para personas que deseaban formar una familia con hijos, que pueda mostrarles los pasos a seguir para inventarse una vida plena sin hijos.

PARA LA FAMILIA Y AMIGOS DE SUSY Y FER Susy y Fer saben que los quieres y deseas que sean felices, que sean otra vez los mismos de siempre. Pero últimamente te podrán parecer aislados, deprimidos, y obsesionados con la idea de tener un niño. Probablemente encuentres difícil de entender por qué el hecho de encargar un bebé ha teñido virtualmente todos los aspectos de sus vidas diarias. Susy y Fer esperan que, leyendo estas líneas, entiendas mejor el dolor que están sintiendo. Quizás te sorprendas cuando conozcas que aproximadamente una de cada cinco parejas que decide tener un niño, no puede concebirlo. Se

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

estima que, en México más de cuatro millones de personas en edad reproductiva pueden presentar problemas en su fertilidad. Hay muchas posibilidades para justificar una estadística tan mala: trompas de Falopio obstruidas, problemas ováricos, alteraciones hormonales, un número bajo de espermatozoides o de mala calidad, por mencionar sólo unas pocas. Todas estas dificultades para conseguir un embarazo son físicas o fisiológicas, no psicológicas. Las trompas no se bloquean por el hecho de que una mujer esté pensando con intensidad en quedar embarazada o se relaje; y el hombre no puede lograr que sus espermatozoides aumenten en cantidad o viajen más rápido, lo cual no es sinónimo de problemas de erección. Cuando alguien a quien queremos tiene problemas, es natural que intentemos ayudarle; y si no hay nada específico que podamos hacer, procuramos darle algún consejo. A menudo recurrimos a nuestras propias experiencias o a anécdotas que implican a otras personas que conocemos. Quizás te acuerdes ahora de alguna amiga que tuvo problemas para quedar embarazada, hasta que ella y su marido se fueron a un crucero por el Caribe. Así que le sugieres a Susy y Fer que se tomen también unas vacaciones. Susy y Fer aprecian mucho tu consejo, pero no les sirve, porque su problema tiene un origen físico. No sólo no les sirve, sino que además les afecta mucho. De hecho, están continuamente inundados por este tipo de consejos. Imagínate lo frustrante que debe ser para ellos que les cuenten que otras parejas quedan embarazadas “mágicamente” durante sus vacaciones, simplemente por haber hecho el amor. Para Susy y Fer, que ya están recibiendo tratamiento para la infertilidad, hacer el amor y quedar embarazada son dos conceptos que empiezan a no estar relacionados. No te puedes imaginar la fortaleza con la que están intentando tener un bebé, y lo frustrados que se sienten cada vez que se dan cuenta de que no han tenido éxito. Estos consejos, aunque bien intencionados, son en realidad un intento de transformar una situación extremadamente compleja y desagradable, en un problema simple. Simplificando su problema de este modo, se devalúan sus sentimientos, lo que hace que se sientan incomprendidos. COMPRENSIÓN, LA MEJOR AYUDA Lo único cierto es que no hay prácticamente nada concreto que puedas hacer para ayudar a Susy y Fer. La mejor ayuda que les puedes proporcionar es ser comprensivo con ambos y ofrecerles todo tu apoyo. Y es más fácil apoyarlos de esta manera, si puedes apreciar que el hecho de no poder tener hijos puede llegar a ser un golpe devastador. Muchas mujeres han crecido con la esperanza de que tendrían un hijo algún día. Se han visto a sí mismas asumiendo el papel de madres desde que jugaban con muñecas. Incluso, algunas mujeres no se consideran a sí mismas completas, sino hasta que son madres. Cuando Susy piensa en que no puede tener hijos, se siente, de algún modo, imperfecta. Lo peor de la situación es que Susy y Fer no tienen la certeza de que algún día puedan lograr tener un hijo. Los mensajes esperanzadores, sobre todo aquéllos que están poco fundamentados, pueden ser perturbadores, porque interfieren con su adaptación emocional. La medicina moderna ha creado esta “espada de doble filo”: ofrece esperanza donde antes no la había, pero con sólo una pequeña posibilidad de éxito. La medicina ha logrado grandes avances; la técnica de la fertilización in vitro (FIV) consiste en extraer un óvulo de la mujer y ponerlo en contacto con el esperma, en un “tubo de ensayo” para que éste lo fecunde en el laboratorio. El embrión así obtenido puede ser entonces transferido al útero de la mujer para esperar su implantación. Estas pruebas no sólo se llevan a cabo una vez y pueden llegar a durar años, con o sin éxito. A pesar de la esperanza que estas tecnologías ofrecen, no deja de ser un camino difícil de recorrer. Algunos de estos procedimientos de alta tecnología se realizan sólo en unos pocos sitios, lo que obliga a viajar largas distancias. Incluso si el tratamien-

CONOCIMIENTO

to está disponible y próximo, la pareja tiene que realizar numerosas visitas al médico, aplicarse inyecciones diariamente, compaginar continuamente su trabajo y otras actividades con los diferentes procedimientos médicos y realizar importantes desembolsos de dinero. Todo esto va acompañado de pruebas de diagnóstico que pueden llegar a ser extremadamente dolorosas. La infertilidad es una situación que resulta muy difícil exponerla claramente, por lo que son frecuentes las excusas cuando el tratamiento interfiere de alguna manera con un evento social o con el trabajo. Después de cada intento médico de conseguir un embarazo, Susy debe adoptar una actitud de espera, sazonada con brotes de optimismo y pesimismo. No sabe si la tensión mamaria que siente es un signo de embarazo o un efecto secundario de los medicamentos. Si ve una pequeña mancha de sangre en su ropa interior, no sabe si es el embrión que lucha por implantarse o es su período menstrual a punto de iniciar. CONFUSIÓN EMOCIONAL Muchas mujeres que no logran el embarazo después de un tratamiento de reproducción, llegan a sentir como si su “bebé” hubiera muerto. ¿Cómo puede una persona llegar a sentir pena por una vida que sólo existió en su mente? Y mientras están tratando de arreglárselas con esta confusión emocional, puede ser que lleguen las invitaciones a una fiesta infantil o a un bautizo, o se enteran de que una amiga o una compañera de trabajo está embarazada,

CONOCIMIENTO

o leen la noticia de un bebé recién nacido abandonado en un parque. ¿Puedes imaginar su envidia o su rabia por las injusticias de la vida? Teniendo en mente que la infertilidad impregna prácticamente cualquier faceta de su existencia, es fácil entender por qué están obsesionados con esta búsqueda. Cada mes que pasa, Susy se pregunta si, al fin, éste será su mes. Si no lo es, muchas veces la cuestión es si podrá reunir la energía suficiente para intentarlo de nuevo. ¿Será capaz de empezar un nuevo ciclo de tratamiento? ¿Se verá finalmente obligada a abandonar definitivamente su sueño? Es un hecho que muchas mujeres con problemas en su fertilidad se llegan incluso a preguntar hasta cuándo se mantendrá su relación de pareja. EL TACTO, INDISPENSABLE Cuando hables con Susy o Fer, trata de “sintonizar” con el peso que llevan. Ellos saben que te preocupas. Quizás un día necesiten hablar contigo de esta mala experiencia. Pero también saben que no hay nada que puedas hacer o decir para lograr el embarazo y temen que les hagas una sugerencia que incluso aumente su dolor. Fer y Susy necesitan de tu apoyo; no los critiques por alguna de las cosas que hacen. Decir algo como: “Me preocupo por ti. Después de leer esto, me hago más a la idea de lo duro que debe ser esto para ti. Me gustaría poder ayudarte y estoy para escucharte y llorar contigo, si es que tienes ganas de llorar. También estoy para animarte, cuando pienses que no hay ninguna esperanza. Puedes hablar conmigo, en cualquier momento a cualquier hora” ayudaría mucho. La cuestión más importante que hay que recordar es que Susy está angustiada y preocupada al igual que Fer, porque éste es un camino lleno de incertidumbre. Escucha lo que tienen que decir, pero no juzgues. No menciones que el hecho de no poder tener hijos de forma natural es la voluntad de Dios. Si ese fuera realmente el caso, ¿qué sentido tendría el uso de toda esa tecnología para intentar hacer realidad lo que la naturaleza por sí misma no ha podido? La mayoría de las personas estamos siempre aprendiendo a comunicarnos en forma escrita o hablada, pero tenemos muy poco entrenamiento en escuchar con la intención de entender, porque generalmente escuchamos con la intención de contestar. Después de la necesidad física de sobrevivir, la necesidad más importante de una persona es la de sobrevivir psicológicamente. Por tal motivo, escuchar con empatía es una herramienta muy poderosa que proporciona información precisa, además de que permite ver el mundo como lo mira cada uno de ellos, en lugar de insistir sobre el mundo que cada uno de nosotros miramos. Entre todos los problemas que la pareja tendrá que sortear, la infertilidad es una de las situaciones más devastadoras. Ocurre lo mismo con una habitación normal, que puede representar una carrera de obstáculos para una persona con discapacidad visual. Así, la vida cotidiana puede estar llena de “peligros” para una pareja infértil; peligros que no existen para una pareja con hijos.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

La Navidad es un buen ejemplo de las muchas fiestas que son especialmente difíciles para ellos. Marca de forma muy acusada el paso del tiempo. Se acuerdan de lo que pensaron en las últimas navidades: que el próximo año tendrían un niño o una niña con quien disfrutar junto a su familia y amigos; cada fiesta tiene para ellos su particular carga emocional. Ver a otras parejas con sus hijos les muestra la familia que han sido incapaces de construir. LOS CONSEJOS SOBRAN Es frecuente que en alguna reunión social alguien les pregunte sobre el tiempo que llevan de casados y si tienen niños; en ese momento les gustaría salir corriendo, pero no pueden. Y si se les ocurre comentar que tienen problemas para concebir, probablemente comiencen los consejos, justo lo que no necesitan: “relájate; no te preocupes; vendrán pronto”, o aún peor: “Qué suerte tienes, yo que tengo hijos, me gustaría poder disfrutar de la libertad que disfrutas ahora”. Esta clase de comentarios hacen que se sientan devaluados. El ser conscientes de cómo su sueño cae en pedazos, con una periodicidad mensual, les hace difícil reunir la energía suficiente. Ir a una fiesta con niños puede ser doloroso, pero también lo es distanciarse de los encuentros sociales que celebran sus familias y amigos. La vida es muy estresante para Susy y Fer; sin embargo, hacen lo posible por sobrellevarlo. Sé comprensivo. En algunas ocasiones los notarás deprimidos; en otras, enfadados; a veces, estarán física y emocionalmente extenuados. Se han embarcado en una ardua aventura física, emocional y económica, con una baja probabilidad de éxito. Sin embargo, cuanto más perseveren en su empeño, mayores son las posibilidades de conseguir finalmente un embarazo. En este momento no tienen idea de lo que ocurrirá, no saben por qué les ha tocado vivir esta situación, pero nadie lo sabe; todo lo que conocen es la angustia diaria. Lo que ellos esperan de ti, es que los comprendas y les manifiestes tu aprecio. Necesitan a alguien en quien poder confiar. La confianza es una emoción que se manifiesta con tranquilidad, calma, aproximación y franqueza. En sí es la emoción que humaniza, pues hace posible acercarse a la otra persona.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

CONOCIMIENTO

Fertilización In-Vitro: indicaciones actuales Gerardo Vela Antillón

Doctor Gerardo Vela Antillón Endocrinología Reproductiva e Infertilidad Reproductive Medicine Associates of New York Mount Sinai School of Medicine, New York, New York gvela@rmany.com

INTRODUCCIÓN reinta años después del nacimiento del primer ser humano concebido mediante fertilización in vitro (FIV), el mundo científico reconoció por primera vez el enorme beneficio que esta tecnología ha traído a nuestra sociedad. Este reconocimiento se llevó a cabo hace apenas unos meses, cuando la Fundación Nobel otorgó el Premio Nobel en Medicina y Fisiología al doctor Robert Edwards, quien, junto con el doctor Patrick Steptoe, logró por primera vez la fertilización extracorpórea de un óvulo humano, para posteriormente reimplantarlo en el útero y lograr el nacimiento de un bebé perfectamente sano.

Hasta ese momento, y durante sus primeros años, la FIV había sido destinada a tratar de manera exclusiva pacientes con algún tipo de afección en las trompas de Falopio, que previniera la interacción del óvulo y el esperma. A través de los años, los avances tecnológicos derivados de estos primeros pasos han logrado que los procedimientos de FIV no solamente sean más eficientes, seguros y accesibles, sino que también han abierto las puertas a parejas que enfrentan otro tipo de implicaciones reproductivas. En la actualidad, la FIV da esperanza no solamente a pacientes con obstrucción tubárica, sino que se

CONOCIMIENTO

ha convertido en una opción terapéutica para luchar contra la infertilidad causada por múltiples etiologías, además de representar una alternativa para prevenir la transmisión de enfermedades genéticas, evitar pérdidas gestacionales recurrentes, y preservar la fertilidad. Hasta el día de hoy, se estima que gracias a esta tecnología han nacido más de dos millones de personas alrededor del mundo, y tan sólo en Estados Unidos el uno por ciento de todos los nacimientos se logran mediante la FIV. A continuación, consideraremos algunas de las situaciones clínicas en las cuales está indicado el uso de esta técnica de reproducción asistida. DAÑO O AUSENCIA DE LAS TROMPAS DE FALOPIO De manera natural, la unión del esperma y el óvulo se lleva a cabo en la Trompa de Falopio. Este órgano se encarga no sólo del transporte de los gametos y el embrión, sino que se encarga, además, de proporcionar el medio ideal para la fertilización y desarrollo embrionario temprano. Cuando existe un daño irreparable o ausencia total de las trompas, la FIV es el tratamiento de elección. Con esta tecnología, el óvulo y el esperma son unidos fuera del cuerpo, para colocar posteriormente el o los embriones creados directamente en el útero, con lo que se obvia la necesidad de tener una Trompa de Falopio funcional. En algunas pacientes con trompas parcialmente dañadas o que han sido esterilizadas quirúrgicamente, se pudiera considerar llevar a cabo una reparación quirúrgica, teniendo en cuenta las siguientes implicaciones pronósticas: La corrección quirúrgica ofrece tasas de embarazo que oscilan entre el 10 y el 35 por ciento, después de un año de intentar embarazar, y lamentablemente, entre el 5 y 20 por ciento de estos embarazos son ectópicos (e.g. la implantación se lleva a cabo fuera del útero). Debido a que las tasas de embarazo son significativamente más altas con FIV (aproximadamente 60 por ciento por ciclo de tratamiento, dependiendo de la calidad del laboratorio y la edad de la paciente) y que este procedimiento es mucho menos invasivo; en la actualidad, el abordaje quirúrgico debe reservarse exclusivamente para pacientes que tienen alguna contraindicación específica para FIV o en caso de limitaciones morales o religiosas. PROBLEMAS ESPERMÁTICOS Aproximadamente, entre el 30 y el 40 por ciento de los casos de infertilidad en las parejas se deben a algún grado de afección en el varón. Antes de proponer cualquier tipo de tratamiento a las parejas que enfrentan esta situación, es indispensable la valoración por un urólogo o andrólogo reproductivo, que tenga la capacidad de determinar la causa del problema y plantear el tratamiento apropiado para corregirlo. Desafortunadamente, en la mayoría de los casos es muy poco lo que se puede hacer para mejorar la calidad del semen, por lo que la mejor opción terapéutica consiste en facilitar la interacción del esper-

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

ma con el óvulo y no necesariamente en corregir el problema de raíz. Cuando el factor masculino tiene una afección leve o moderada, se puede ofrecer como primera opción terapéutica la capacitación espermática con inseminación intrauterina (IIU) al momento de la ovulación. En estos casos, la tasa de embarazo por ciclo de tratamiento es de aproximadamente un 12 por ciento. Antes de decidir si ésta es la mejor opción en pacientes con un factor masculino leve o moderado, es de suma importancia tomar en cuenta la edad materna, la reserva ovular y descartar la presencia de afecciones en las trompas de Falopio. En caso de alteraciones severas, o en caso de azoospermia (e.g., ausencia completa de espermatozoides en el semen) que requiera de aspiración testicular para la obtención de espermatozoides, la inyección directa del espermatozoide en el óvulo (ICSI, del inglés intracytoplasmic sperm injection) es la única opción para lograr la fertilización. Mediante el uso de ICSI, las tasas de embarazo esperadas por ciclo de tratamiento son similares a las obtenidas en pacientes sometidos a FIV con un factor masculino normal. ENDOMETRIOSIS La presencia de glándulas y estroma endometrial fuera del útero es conocida como endometriosis, y es una de las principales causas de dolor pélvico crónico e infertilidad femenina. A pesar de que no se ha logrado establecer de manera definitiva el papel que juega la endometriosis por sí misma en la fisiopatología de la infertilidad, se piensa que el principal problema es la presencia de sustancias tóxicas en el peritoneo, además de propiciar la formación de adherencias o cicatrices internas que alteran la anatomía de los órganos sexuales. Los tratamientos ablativos, ya sea de manera quirúrgica o médica, han demostrado dar buenos resultados a largo plazo; sin embargo, cuando estos resultados se traducen a tasas de fecundidad, no son superiores al seis por ciento mensual. La lógica de tratar la endometriosis con FIV proviene de la idea de derivar las alteraciones anatómicas y el ambiente hostil peritoneal, optimizando la probabilidad de éxito. En la actualidad, se recomienda el uso de FIV en pacientes que han fallado el tratamiento quirúrgico y en aquéllas que tienen daño tubario o factor masculino agregado. OVARIOS POLIQUÍSTICOS Y ALTERACIONES DE LA OVULACIÓN Algunos trastornos hormonales, como el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) o la amenorrea hipotalámica (AH), se caracterizan por la ausencia de ciclos ovulatorios regulares, lo que hace difícil la concepción. Por lo general, estos padecimientos son tratados en primera instancia con medicamentos que promueven y/o regulan la ovulación. Cuando estos tratamientos fallan después de tres o cuatro intentos, podría considerarse el uso de técnicas de reproducción asistida. Es importante tener en cuenta que estimular la ovulación en

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

CONOCIMIENTO

este grupo de pacientes es particularmente complejo, pues frecuentemente tienen una respuesta exagerada, que pudiera traer como consecuencia un embarazo de alto orden fetal o un síndrome de hiperestimulación ovárica. De acuerdo con nuestra experiencia, es razonable considerar la FIV como primera línea terapéutica en pacientes con un alto riesgo de sobre-estimulación, pues además de lograr mejores tasas de embarazo, se disminuye de manera significativa el riesgo de presentar cualquiera de estas complicaciones. INFERTILIDAD INEXPLICABLE El diagnóstico de infertilidad inexplicable se lleva a cabo una vez que se completa la evaluación básica de la pareja infértil, sin lograr identificar una causa específica. Se estima que alrededor del 30 por ciento de las parejas tratadas por infertilidad cuentan con este diagnóstico. Debido a que no hay una causa en particular, múltiples tratamientos, que van desde el manejo expectante hasta las técnicas de reproducción asistida, han sido propuestos para abordar este problema. Al evaluar de manera objetiva los diferentes tratamientos para la infertilidad inexplicada, es indispensable tomar en cuenta que alrededor del diez por ciento de estas parejas se embarazan de manera espontánea en el transcurso de un año. Partiendo de esta premisa, la mayoría de los estudios clínicos prospectivos no han logrado demostrar una gran ventaja mediante el uso de inductores de la ovulación o inseminaciones intrauterinas en comparación con el manejo expectante. Por otro lado, la FIV ofrece tasas de embarazo significativamente más altas, y acorta el tiempo de tratamiento, pero a un costo más elevado. FALLA OVÁRICA A diferencia de los hombres, en quienes la gametogénesis es un proceso regenerativo constante, en las mujeres, los óvulos que serán utilizados durante toda la vida reproductiva son producidos y almacenados durante la etapa fetal. A través de los años, la reserva ovárica va disminuyendo gradualmente, hasta agotarse por completo al llegar a la menopausia. Algunos padecimientos genéticos e inmunológicos pueden hacer que esta reserva ovárica se agote de manera acelerada, llevando a las pacientes a una insuficiencia o falla ovárica prematura. A pesar de que en la actualidad no hay forma de regenerar el tejido ovárico en estas pacientes, el uso de FIV con donación de óvulos brinda a estas pacientes la posibilidad de concebir y ser madres biológicas, utilizando el esperma de sus parejas. NUEVAS INDICACIONES En la actualidad, las indicaciones para el uso de técnicas de reproducción asistida no se limitan al tratamiento de la infertilidad. El advenimiento y mejoramiento de técnicas de diagnóstico genético previo a la implantación (PGD, del inglés preimplantation genetic diagnosis) y criopreservación de tejidos reproductivos han ampliado de manera significativa el uso de esta tecnología. Muchas parejas son portadoras de padecimientos genéticos que podrían ser heredados a sus hijos. Tal es el caso de enfermedades devastadoras, como fibrosis quística, distrofia muscular, y algunos casos de retraso mental, entre otras. El PGD permite, a través de estudios genéticos realizados en los embriones, diagnosticar la presencia de estos padecimientos antes de llevarse a cabo la implantación. De esta forma, mediante el uso de FIV con PGD, se puede prevenir la trasmisión vertical de mutaciones genéticas. Otra valiosa aplicación de la FIV es la preservación de la fertilidad. La quimioterapia para el tratamiento del cáncer ha progresado de tal forma, que la sobrevida de pacientes diagnosticadas en una etapa temprana es excelente. Desafortunadamente, estos agentes, además de atacar las células cancerosas, afectan también el tejido ovárico, disminuyendo de manera muy importante la reserva ovular y el potencial de lograr un embarazo en el futuro. Los avances en las técnicas de criopreservación o congelación de tejidos re-

productivos, permiten a las pacientes diagnosticadas con cáncer, llevar a cabo un procedimiento de FIV de emergencia, preservando los óvulos o embriones obtenidos antes de que los ovarios sean expuestos al insulto quimioterapéutico. Una vez que el cáncer ha sido abatido y la paciente desea embarazarse, los óvulos o embriones pueden ser descongelados para buscar el embarazo. Esta misma tecnología puede ser aplicada a mujeres que por cuestiones laborales o de cualquier otra índole optan por diferir la maternidad hasta una edad en la cual la reserva ovárica pudiera estar disminuida. CONCLUSIÓN Más de tres décadas de incansable investigación y avances tecnológicos han convertido a la FIV en la sólida opción terapéutica que es hoy en día. No solamente ha permitido la formación de millones de familias alrededor del mundo, sino que ha cambiado por completo el abordaje terapéutico de la pareja infértil, y hoy nos brinda opciones reproductivas que anteriormente estaban totalmente fuera de nuestras manos.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Una historia que se inicia en 1978

Doctor Pablo Díaz Spíndola Ginecología y Obstetricia Medicina Reproductiva Coordinador Académico e Investigación IECH / Monterrey pablo_diaz@ hotmail.com

Doctor Pedro Galache Vega Miembro del Consejo Directivo Centro de Fertilidad IECH Profesor de Pre y Posgrado Tecnológico de Monterrey Profesor Titular Especialidad de Biología de la Reproducción Humana

Nace en Monterrey el primer bebé concebido por técnica de reproducción asistida

Pablo Díaz Spíndola Pedro Galache Vega Samuel Hernández Ayup

C Doctor Samuel Hernández Ayup Miembro del Consejo Directivo Centro de Fertilidad IECH www.iech.com.mx

on el nacimiento en Inglaterra de Louise Joy Brown, el 25 de julio de 1978, primer bebé fecundado por técnica de reproducción asistida, el mundo volcó sus ojos a estos nuevos tratamientos para ayudar a las parejas que estaban condenadas a no tener hijos, y abrió una nueva perspectiva al estudio de la pareja estéril y los tratamientos para lograr este objetivo. Padres de estos procedimientos fueron el doctor Patrick C. Steptoe (1913-1988), y el biólogo Robert G. Edwards (1925-). Cuando publicaron sus resultados, científicos de todo el mundo centraron su atención y recursos para que más bebés pudieran nacer en el mundo mediante estas técnicas, y más familias pudieran disfrutar del milagro de la maternidad y paternidad. SE MULTIPLICAN LOS NACIMIENTOS Muchos grupos internacionales trabajaron en el mismo proceso, y dos años después, en junio de 1980, nacía en Australia, Candice Redd, en la ciudad de Victoria, en el RWH, bajo la coordinación del grupo Monash-Melbourne, con la dirección del doctor Ian Johnston (Lopata et alii,

1890 Fertil Steril 33,117). Posteriormente, en 1981, nació Elizabeth Jordan Carr, en los Estados Unidos de América, con el grupo liderado por los doctores Howard y Georgeanna Seegar Jones. En España, en 1984, nació Victoria Ana Perea. En América Latina, Chile reportó el primer nacimiento, y se convirtió en el quinto país en reportar un nacimiento en esas circunstancias. En México, durante 1988, se reportaron los primeros nacimientos por esta técnica reproductiva, por el grupo Monterrey, bajo la dirección del doctor Samuel Hernández Ayup. HERNÁNDEZ AYUP Sin embargo, esta odisea no fue nada fácil, ni mucho menos rápida. Este gran médico emprendedor, ginecólogo vanguardista e investigador incansable, nació en la ciudad de Tijuana, Baja California. Desde joven tuvo la visión de hacer algo importante en su vida, por lo que emigró a la Ciudad de México para cursar la carrera de medicina en la Universidad Nacional Autónoma de México. Al egresar, continuó su preparación como miembro de la primera

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Equipo que recibió al primer bebé nacido por reproducción asistida.

generación de especialistas en Ginecología y Obstetricia con reconocimiento universitario, en la Clínica Número Uno del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), cuyo director era el doctor Ernesto Castelazo Ayala. Ahí conoció el doctor Hernández Ayup al doctor Arturo Zárate, endocrinólogo e investigador, discípulo del doctor Greenblatt, jefe del Departamento de Endocrinología de la Universidad de Georgia, EUA. En coordinación con este investigador y con el doctor Zárate, llevó a cabo sus estudios en nuestro país, con el citrato de clomifeno, uno de los primeros inductores de la ovulación. Gracias a estos trabajos, logró una beca académica para estudiar un año endocrinología reproductiva en Georgia, con el doctor Robert Greenblatt; finalmente, y a petición del doctor Greenblatt, se quedó cuatro años en EUA. Al regresar a México Hernández Ayup, el doctor Castelazo Ayala le encomendó el desarrollo del Servicio de Medicina Reproductiva en el Departamento de Ginecología en el nuevo Hospital de Ginecología y Obstetricia Número 23 del IMSS. Inició entonces la estructuración del Departamento de Endocrinología y Salud Femenina. Por aquellas fechas, era director del Hospital el doctor Ricardo García Roel; jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia, el doctor Argelio Santos Martínez, y jefe de Enseñanza, el doctor Eleazar Vargas López. Con el tiempo, el doctor Hernández Ayup, el doctor Santos Martínez y el doctor Vargas López, se convirtieron en grandes amigos y socios. Lamentablemente, entre otros programas del IMSS, la reproducción humana no era uno de los que tuviera prioridad. El avance de una clínica de reproducción asistida dentro del IMSS era muy difícil y lento. GENTE JOVEN En una reunión académica internacional, a la cual asistió el doctor Hernández Ayup, escuchó al biólogo Alex Lopata exponer sus logros en Australia, y se preguntó: “Si ellos ya pudieron hacer esto en Australia, ¿por qué no hacerlo nosotros en México?”. Sin embargo, no sólo se requería de infraestructura física, sino de un grupo de gente joven que se entrenara específicamente en el área de la reproducción y en los mejores lugares del mundo. “Si queremos

Inicios del Centro de Fertilidad en 1985.

El doctor Robert Edwards, premio Nobel de Medicina 2010 y el doctor Samuel Hernández Ayup.

perseverar y perdurar, hay que impulsar a los nuevos talentos”, decía siempre Hernández Ayup. Dentro de la institución impulsó entonces al doctor Abelardo Guitrón Cantú y al doctor Genaro Levinson, para que continuaran su preparación con el doctor Arturo Zárate en el área de endocrinología en México, Distrito Federal. Además, impulsó a sus tres primeros colaboradores y socios a aumentar sus conocimientos en el área reproductiva. Primeramente, el doctor Pedro Galache Vega realizó su entrenamiento en microcirugía reproductiva en la ciudad de Dallas, lo que complementó posteriormente en el área de reproducción asistida, en San Antonio, Texas. Posteriormente, envió al doctor Roberto Santos Haliscak y al doctor Manuel Rolando García Martínez, a San Antonio Texas, con el doctor Ricardo Asch (amigos desde que coincidieron en Georgia como alumnos del doctor Greenblatt), quien en ese tiempo iniciaba los procedimientos de reproducción asistida. Por otro lado, con el regreso de todos, se unieron para formar el primer centro de reproducción en el norte de México.

CONOCIMIENTO

CENTRO DE FERTILIDAD IECH Después de un arduo trabajo, entrenamiento, contratiempos adaptaciones, se consolidó lo que ahora se conoce como el Instituto para el Estudio de la Concepción Humana (Centro de Fertilidad IECH). Al principio, se propuso iniciar con tratamientos de fertilización in vitro; sin embargo, debido a la cantidad de minerales contenidos en el agua de Monterrey, los medios de cultivo hechos por ellos mismos no fueron óptimos ni tampoco los resultados. Fue con ayuda del doctor Ricardo Asch, creador de la técnica de Transferencia Intra Tubaria de Gametos en 1984 (GIFT por sus siglas en inglés) y con los nuevos medios de cultivo HAM F10, como el 24 de febrero de 1988 nació Carlos Esteban, el primer bebé concebido por Técnicas de Reproducción Asistida en nuestro país. Este embarazo se logró por medio de GIFT y donación ovular. El 21 de marzo del mismo año nacieron los primeros gemelos en Monterrey, y en México, gracias también a la técnica de GIFT, pero con óvulos propios de la paciente. El 23 de marzo de ese mismo año, el grupo liderado por el doctor Alfonso Gutiérrez Najar, de la Ciudad de México, reportó el nacimiento del primer bebé por la Técnica de fertilización in vitro en el país. Desde entonces, el doctor Hernández Ayup continuó consolidando recursos humanos y apoyando a más médicos para el desarrollo de la medicina reproductiva nacional. Así, apoyó al doctor Carlos Félix Arce, para ir con el doctor Arturo Zárate, y posteriormente, a California; al doctor V. Alfonso Batiza R. lo apoyó para su entrenamiento posterior en la Universidad de Monash, en Melbourne, Australia, con el doctor Alan Trounson; a la doctora Lidia Arenas Montezco, para cursar estudios de posgrado con el doctor Pasquale Patrizio, en Philadelphia; al doctor Eric Saucedo de la Llata, en España, y al doctor José Sepúlveda González, en la Universidad de Yale, por mencionar algunos. Ha sido un esfuerzo constante para formar recursos humanos en centros de reproducción y universidades extranjeras, y así, poder dar fuerza al grupo de Monterrey. Además, en el área del laboratorio de gametos y embriología, ha apoyado el entrenamiento del biólogo Genaro García Villafaña, uno de los primeros biólogos laboratoristas, cuyo entrenamiento fue en Colombia y Estados Unidos de América.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Doctor Samuel Hernández haciendo el procedimiento GIFT.

doctor Manuel Rolando García Martínez y el doctor Carlos Félix Arce, apoyado por profesionales de la medicina reproductiva, y un centro de fertilidad no privado, segundo en México, después del Instituto Nacional de Perinatología InPer, el Centro Universitario de Medicina Reproductiva (CeUMER), perteneciente a la Universidad Autónoma de Nuevo León y que ofrece la residencia de especialidad en Biología de la Reproducción Humana. El doctor Hernández Ayup ha vivido manteniendo y defendiendo su derecho a los conceptos de honradez, moralidad y ética, al grado de que las palabras no son suficientes para describirlo: “Médico excelente, ginecólogo vanguardista, investigador incansable, imaginativo e inventivo, visionario, despierto en el diálogo y preciso en el debate”, y, como él mismo suele decir: “Suave por fuera y duro por dentro”. Él ha sido el motor del desarrollo de la medicina reproductiva en el norte del país, además de maestro, mentor y guía.

BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN HUMANA En 1995, con el impulso y bajo la dirección del doctor Pedro Galache Vega, se decidió el desarrollo de la especialidad de biología de la reproducción humana, dentro del Centro de Fertilidad IECH en Monterrey. Hasta la fecha, se han graduado 17 generaciones, con 37 profesionales de la salud reproductiva. La Residencia de Biología de la Reproducción tiene una duración de dos años, su jefe de enseñanza e investigación actual es el doctor Pablo Díaz Spíndola, y actualmente están en formación siete ginecólogos residentes.

CUATRO MILLONES DE NACIMIENTOS En la actualidad en el mundo han nacido más de cuatro millones de niños por técnicas de reproducción (Human Reproduction, Vol.25, No.8 pp. 1851–1862, 2010) asistida, área en que el Centro de Fertilidad IECH, grupo liderado por el doctor Hernández, ha contribuido con más de 1900. Siempre las metas serán con la intención de estar a la vanguardia en la tecnología, educación e investigación y su filosofía bien planteada en desarrollo del personal humano y compartiendo, sin celo de ningún tipo, todo lo que él ha aprendido: los prodigios y maravillas de la reproducción.

CENTRO DE FERTILIDAD EN MONTERREY Monterrey, como punta de lanza en las ciencias médicas y centro de referencia de atención en el norte del país, cuenta en la actualidad con tres centros de fertilidad debidamente avalados y registrados en la Red Latinoamericana de Medina reproductiva, órgano regidor de centros de reproducción humana en Latinoamérica. El primero fue el Instituto para el Estudio de la Concepción Humana (Centro de fertilidad IECH), fundado en 1985, y actualmente dirigido por los doctores Samuel Hernández Ayup, Roberto Santos Haliscak y Pedro Galache Vega, con un grupo de colaboradores. Otro centro de fertilidad de alta calidad que surgió en 1995 es CREASIS (Centro de Reproducción Asistida SC), actualmente dirigido por el

Parte del Grupo del Centro de Fertilidad IECH.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

CONOCIMIENTO

Endometriosis, endometrioma y reproducción asistida Ángel Guerra de la Garza Evia

Doctor Ángel Guerra de la Garza Evia Hospital San José Tecnológico de Monterrey drguerraadmin@ gmail.com aguerrag@prodigy. net.mx

n el largo, laborioso, sacrificado y con mucha frecuencia intensamente doloroso camino que tienen que recorrer las parejas en su lucha contra la falla reproductiva, la reproducción asistida -metodología tecnológica que llegó para quedarse-, se vuelve con creciente frecuencia la forma de afrontar este reto y vencer la imposibilidad de procrear y ser padres. Más allá de dilemas éticos o morales, un número cada vez mayor de personas en el mundo han nacido a través del uso de esta tecnología. Ya en 2006, los datos presentados en la “Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología” (ESHRE por sus siglas en inglés) estimaba que, desde el año 2004, había al menos 200 mil nacimientos al año producto de la reproducción asistida, y en esas fechas se mostraba que más de tres millones de bebés habían sido procreados y nacido usando fertilización invitro, después del primer nacimiento del mundo por estas técnicas, en 1978.

Hay que definir la “fecundidad” como la probabilidad que tiene una mujer de alcanzar un hijo nacido vivo en cualquier mes dado. En parejas sin problemas reproductivos, el rango de fecundidad es de 0.15 a 0.20 por mes, y disminuye con la edad. En mujeres con endometriosis e infertilidad, que no han recibido tratamiento alguno, la tasa de fecundidad mensual es del 0.02 al 0.10, y se estima que del 30 al 50 por ciento de las mujeres con endometriosis tienen problemas de falla reproductiva. Habiendo sido la fertilización in-vitro creada en sus inicios como una manera de resolver la falla reproductiva en la obstrucción bilateral de las trompas de Falopio, rápidamente encontró lugar y demostró su efectividad en muchas otras causas y explicaciones de la infertilidad en la parejas. De entre todas la diversas razones por las que las parejas pueden verse confrontadas con el fracaso en su intención de procrear, destaca la endometriosis.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Sin embargo, el manejo óptimo para los endometriomas, en el caso de la mujer con infertilidad, permanece poco claro. Existe evidencia muy consistente que demuestra que la “reserva ovárica” se ve afectada por la resección quirúrgica de los endometriomas. La tasa de ovulación espontánea es menor en los ovarios operados; los niveles séricos de la hormona antimulleriana disminuyen después de la cirugía, lo que indica una reducción en la reserva folicular del ovario, y la respuesta a la hiperestimulación es también menor. Por otro lado, estudios hechos por Jacques Donnez, en Bélgica, demuestran que la cirugía del endometrioma a través de la vaporización láser de su pared interna, en vez de su resección, no es un obstáculo para las tasas de resultados de la fertilización in-vitro (1, 2, 3, 4). Algunos autores han contradicho el concepto de la influencia negativa de la cirugía ovárica por endometriosis en la fertilidad y en el desempeño de la reproducción

por un hecho: su reproducción, y, desde luego, el dolor de confrontarse con mucha frecuencia a múltiples cirugías, muchas de ellas mutilantes, que incluyen la pérdida de grandes segmentos orgánicos, como las trompas uterinas, los ovarios e inclusive el útero o el intestino. La endometriosis se encuentra frecuentemente asociada a la falla reproductiva; se reporta entre un 10–22 por ciento en mujeres fértiles y hasta en un 30–70 por ciento en mujeres con infertilidad. De éstas, aproximadamente el 30–40 por ciento albergan un endometrioma ovárico. Múltiples reportes en la literatura sugieren que los endometriomas ováricos pueden afectar la respuesta ovárica a la estimulación, la tasa de recuperación de óvulos y la de implantación.

asistida. Tsoumpou menciona que, en el momento actual, entre el 10 y el 25 por ciento de todas las pacientes que recurren a la fertilización invitro tienen el diagnóstico de endometriosis, y entre el 17 y 44 por ciento de ellas tienen también endometriomas ováricos. Además, la fertilización in vitro se ha convertido en el apoyo principal para el tratamiento de los estados de subfertilidad relacionados con la endometriosis. En su meta-análisis concluye que, de forma colectiva, los datos disponibles en la literatura muestran que el manejo quirúrgico de los endometriomas no tiene un efecto significativo en las tasas de embarazo por fertilización in vitro, ni en las tasas de respuesta ovárica a la estimulación, al compararlos con el grupo que no recibió tratamiento (5).

LA QUISTECTOMÍA Uno de los tratamientos bien descritos para el endometrioma ovárico es la “quistectomía” o resección de la pseudocápsula del mismo, lo cual ha probado su alta eficiencia para el manejo de la dismenorrea y la dispareunia.

MECANISMOS BIOLÓGICOS Han sido descritos múltiples mecanismos biológicos a través de los cuales la endometriosis pudiera ligarse con la falla reproductiva (3, 7): Distorsión de la Anatomía Pélvica. Desplazamien-

Endometrioma ovario izquierdo

¿QUÉ ES LA ENDOMETRIOSIS? La endometriosis es un padecimiento enigmático y complejo, de difícil control, y aun controversial desde su propia génesis, con frecuencia llamado “el cáncer benigno”, por su habilidad de infiltrar, extenderse, invadir y recurrir, a veces aun después de los más radicales tratamientos médicos y quirúrgicos. Es causa de intenso dolor, físico y emocional; el primero en la forma de dismenorrea (dolor con la menstruación), dispareunia (dolor con la actividad sexual), dolor pélvico crónico, disuria (dolor al orinar), disquesia (dolor al defecar), dolor crónico de los miembros inferiores y/o de la espalda lumbar, mastodinia (dolor crónico de las glándulas mamarias) y, por supuesto, dolor en el examen físico, al buscar ayuda médica; el segundo, en la forma de la incapacidad reproductiva, la frustración de la meta no cumplida, la incertidumbre de no poder saber si algún día será madre, a pesar de tanto esfuerzo y sacrificio; la rebeldía de no lograr algo que todo ser humano da

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

CONOCIMIENTO

tos anatómicos, alteración de la relación trompa-ovario, elongación no funcional de los órganos o procesos adherenciales mayores pueden explicar la falla reproductiva a través de impedir la liberación del óvulo por el ovario o inhibir su captura y/o su transporte por el oviducto hasta el útero. Alteración de la Función Peritoneal. Ha sido demostrado un mayor volumen promedio de líquido peritoneal en mujeres con endometriosis. En este líquido peritoneal se encuentran incrementados los siguientes factores: la concentración de macrófagos activados, la concentración de prostaglandinas, interleucina-1, factor de necrosis tumoral y proteasas. Se propone la presencia de un factor inhibidor de la captura ovular que previene la interacción fimbria-cumulus oophorus. Alteración de la Función Hormonal y mediada por células. Niveles elevados de linfocitos, IgA e IgG se encuentran en el endometrio de mujeres con endometriosis; se piensa que podrían alterar la receptividad endometrial y la implantación embrionaria. Incluso se han reportado incrementos en algunas personas con endometriosis autoanticuerpos contra algunos antígenos endometriales. Anormalidades Endócrinas y Ovulatorias. No hay ningún tipo de evidencia que soporte las hipótesis que sugieren que pueden ocurrir alteraciones, como el síndrome de folículo luteinizado no roto, deficiencias de la fase lútea, crecimiento folicular anormal y la ocurrencia de picos de LH prematuros o múltiples. Impedimentos para la Implantación. Evidencias crecientes sugieren la participación de desórdenes de la función endometrial como contribuyentes a la disminución de la fecundidad en mujeres con endometriosis. Las integrinas alfa y beta, como moléculas de adhesión celular, se expresan disminuidas en la ventana de implantación de algunas mujeres con endometriosis. Recientemente se han documentado niveles muy bajos de una enzima involucrada en la síntesis de un ligando endometrial que recubre el trofoblasto en la superficie del blastocisto. Todo esto pudiera sugerir la hipótesis de que los desórdenes funcionales en el endometrio pueden predisponer a ambas cosas: el desarrollo de la endometriosis e impedir los mecanismos de implantación en las mujeres afectadas. INFORMACIÓN CONTRADICTORIA Para incrementar la información controversial y contradictoria entre unos estudios y otros, inclusive entre diversos meta-análisis, De Hondt y su grupo (7) reportan los datos conjuntos de 22 estudios no aleatorizados, acerca de las tasas de éxito de la fertilización in vitro en pacientes con endometriosis, contra un grupo control de pacientes sin endometriosis y con esterilidad tubaria. Al ajustar las variables productoras de confusión, encontraron una asociación significativamente negativa entre la endometriosis y los resultados del in vitro. No sólo las tasas de embarazo, sino también las tasas de fertilización, de implantación, las concentraciones pico de estradiol y el número de óvulos recuperados fueron significativamente menores en las mujeres con endometrio-

Endometriomas ováricos

CONOCIMIENTO

Endometriosis profunda infiltrante del ovario

Implantes endometriósicos en el interior del endometrioma. Endometrioma del ovario izquierdo.

sis etapa III y IV, cuando se compararon con las mujeres con endometriosis etapas I y II. En general, los autores de este meta-análisis concluyeron que había una reducción del 54 por ciento en la tasa de embarazo después de in vitro en pacientes con endometriosis y que los éxitos eran todavía más pobres cuando la etapa de la endometriosis era más alta. En conclusión, la evidencia que sugiere la superioridad o no del manejo quirúrgico del endometrioma antes de la fertilización in vitro en la mujer subfértil permanece insuficiente; por tanto, resulta muy controversial sugerir una estrategia o la otra. Existe urgente necesidad de estudios, de preferencia multicéntricos, grandes y bien diseñados, que comparen los efectos de la remoción quirúrgica en contra del manejo expectante del endometrioma para medir el desempeño ovárico y las tasas de embarazo en las mujeres que se están sometiendo a fertilización in vitro. Mientras no existan tales estudios y ese tipo de información esté disponible, habrá que manejar cada caso de manera altamente individualizada a las condiciones y particularidades de cada persona o pareja. PREGUNTAS OBLIGADAS Preguntas como: ¿Incrementa la tasa de éxito para la fertilización in vitro haber manejado quirúrgicamente las lesiones peritoneales y sus adherencias asociadas previamente? ¿Cuáles regímenes de hiperestimulación ovárica tienen el menor riesgo de provocar la recurrencia de la endometriosis o empeorar la enfermedad? ¿Aumenta la tasa de éxito del in vitro manejar previamente con cirugía los quistes endometriósicos en el ovario? Estas preguntas son verdaderamente urgentes de contestar, a fin de poder normar guías y lineamientos de manejo uniformes, y poder ofrecer a las personas uniformidad de criterios y manejos reproductivos altamente eficientes, que permitan incrementar al máximo la esperanza de la procreación y lograr que, en el orden lógico de las cosas, la vida premie al esfuerzo con el éxito, la inmensa mayoría de las veces.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

REFERENCIAS: Donnez J, Wyns C, Nisolle M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin? Fertil Steril 2001;76(4):662-5. Benaglia L, Pasin R, Somigliana E, et al. Unoperated ovarian endometriomas and responsiveness to Hyperestimulation. Human Reprod 2011;26(6):1356-61. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2006;86(Suppl 4):S156-60. Almog B, Sheizaf B, Shalom-Paz E, et al. Effects of excision of ovarian endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro fertilization. Fertil Steril 2010;94(6):2340-2. Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA, Nardo LG. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2009;92(1):75-87. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 2010;94(5):1609-15. De Hondt A, Meuleman C, Tomassetti C, et al. Endometriosis and assisted reproduction: the role for reproductive surgery? Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:374-79.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Anastomosis tubárica robótica

Robótica quirúrgica en la restauración de la fertilidad femenina Vincenzo Sabella

Vincenzo Sabella, M.D. Institute for Women’s Health Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia Saint Luke’s Baptist Hospital San Antonio, Texas. Consultorio: 7950 Floyd Curl Drive #600 San Antonio, Texas 78229 Teléfono: (210) 615-8585 vsabella@libero.it

as Trompas de Falopio son dos estructuras que tienen forma tubular. Con una longitud de ocho a diez centímetros, comunican el útero con los ovarios. La trompa tiene varios segmentos: intersticial, ístmico, ampular, infundibular y fimbra. La ovulación ocurre en los ovarios usualmente en forma alterna una vez por mes. Es decir, el ovario derecho ovula un mes y el ovario izquierdo ovula el mes que sigue. En mujeres que sólo tienen un ovario, este proceso se repite en forma mensual en el mismo ovario. El proceso de ovulación implica el desarrollo de un folículo (pequeño saco donde se forma el óvulo) con la consecuente ruptura del mismo en el día 14 del ciclo menstrual, y la liberacion del óvulo. El óvulo liberado por esta ruptura del folículo, entra en la fimbria de la Trompa de Falopio, y es fertilizado en el segmento ampular por un espermatozooide, con lo que se forma un embrión. El pequeño embrión viaja por el resto de la Trompa de Falopio durante seis días, hasta alcanzar la cavidad del útero, donde termina por implantarse. La Trompa de Falopio juega un papel esencial en el éxito de un embarazo intrauterino. De la misma forma, cualquier proceso que haga lento el tránsito del embrión en la Trompa de Fallopio podría resultar en que el embrión se implante en la misma trompa y produzca un embarazo extrauterino o ectópico. LIGADURA TUBÁRICA Una manera simple de producir esterilización en la mujer es interrupir quirúrgicamente el paso de los espermatozoides a traves de la Trompa de Falopio, usualmente en el segmento ístmico, para que no alcancen a fertilizar al óvulo. Esta interrupción quirúrgica se denomina salpingoclasia o ligadura tubárica. La salpingoclasia se puede hacer

CONOCIMIENTO

durante una operación cesárea, con una incisión abdominal, o por laparoscopía, con el abdomen abierto. Consiste en ligar una porción de la trompa con una sutura absorbible, interrumpiendo su continuidad. Por laparoscopía, usualmente se aplican clips o se cauteriza una porción de la trompa. RECONEXIÓN DE LAS TROMPAS Cuando se considera la posibilidad de reconectar las trompas, es muy importante saber cuál fue la técnica utilizada en la salpingoclasia. La esterilización con clips es la más fácil de recanalizar, y la cauterización es la tecnica más difícil de reparar. Si una mujer se arrepiente de su salpingoclasia, sólo tiene dos opciones para poderse embarazar de nuevo: fertilización in vitro con transferencia de embrión, o FIVTE (de lo cual se habla en este mismo número de Conocimiento), o reconexión quirúrgica de las Trompas de Falopio, o anastomosis tubárica. Cuando se comparan estas dos técnicas, la FIVTE ofrece resultados más rápidos que la anastomosis tubárica, y con menos riesgo de un embarazo ectópico. Sin embargo, la ventaja de la anastomosis tubárica es que por el mismo precio de un ciclo de FIVTE (entre $8,000 y $12,000 dólares), se utilizan todos los ciclos naturales o médicamente estimulados que la mujer tenga a partir de la cirugía, lo cual hace de este procedimiento la opción más conveniente desde el punto de vista económico. La anastomosis tubárica consiste en abrir los dos extremos ligados de la trompa y suturarlos juntos, para así recanalizarla y rehabilitar sus funciones. Es un procedimiento de microcirugía que necesita el uso de un microscopio para poder efectuarlo. Las suturas utilizadas son tan delgadas como un cabello, por lo que es necesario abrir su envoltura bajo el microscopio, para evitar perder de manera accidental la aguja en la cavidad abdominal. Tradicionalmente, este procedimiento se efectúa con una incisión abdominal, como la de una cesárea. VENTAJAS DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA Recientemente, la cirugía robótica, con el Sistema Da Vinci, ha revolucionado este procedimiento, y lo ha vuelto mínimamente invasivo, menos doloroso y con una recuperación más rápida. Con la utilización de cirugía robótica, la estancia hospitalaria es de entre 8 y 24 horas, y la recuperación para el retorno a una vida normal es menor de dos semanas; pero, sea con cirugía robótica o tradicional, no es necesario esperar para intentar el embarazo. Para restaurar la fertilidad, sólo es necesario reconectar una Trompa de Falopio, aunque reconstruir las dos es lo ideal. Un requisito importante es que, al final de la anastomosis, la trompa tenga una longitud de por lo menos cuatro centímetros, para que sea functional, por lo que frecuentemente es necesario, antes de la anastomosis, hacer una laparoscopía diagnóstica. Si después del procedimiento ninguna trompa alcanza cuatro centímetros de longitud, es preferible abandonar el procedimiento y recomendar a la paciente que guarde su dinero para una FIVTE.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Se puede madurar también in vitro

Ciclo natural de fertilización sin inducción de ovulación Roberto Santos Haliscak

L Doctor Roberto Santos Haliscak Miembro consejo del Centro de Fertilidad IECH Monterrey robertosantosh@ gmail.com

a fertilización in vitro con transferencia de embriones (FIVTE) en humanos, para el tratamiento de la infertilidad, es un procedimiento que apenas logró el primer nacimiento el 25 de julio de 1978, en Inglaterra, gracias a la labor de los doctores Patrick Steptoe y Robert G. Edwards, este último recién galardonado con el premio Nobel de Medicina, en el año 2010. En la actualidad, han nacido más de cinco millones de bebés con este tipo de procedimientos (FIVTE). El primer nacimiento se logró en un ciclo natural, sin uso de medicamentos; pero, debido a que el éxito de estos procedimientos era bajo, fue reemplazado por ciclos estimulados con inductores de ovulación, porque se encontró que las posibilidades de embarazo aumentaban de acuerdo con el número de embriones transferidos. Los porcentajes de embarazo se incrementaron posteriormente, no solamente por el uso de inductores de

la ovulación, sino también por mejores medios de cultivo, condiciones mejoradas de laboratorio, que permiten preservar el potencial de gametos y embriones; el uso de medicamentos, para evitar la luteinización prematura de los folículos (agonistas y antagonistas de los factores liberadores de gonadotrofinas) y la selección de los mejores embriones para transferir. PRIMER NACIMIENTO MEDIANTE ÓVULOS MADURADOS EN EL LABORATORIO Trounson, en 1994, reportó el primer nacimiento obtenido de óvulos inmaduros, que fueron madurados en el laboratorio, lo que abrió una nueva posibilidad para la fertilización in vitro, sin el uso de medicamentos. En el año 2004, Chian reportó los primeros nacimientos mediante el procedimiento ciclo natural, sin inducción de ovulación con fertilización in vitro, combinado con maduración in-

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

vitro. En la actualidad, la fertilización in vitro se practica en todo el mundo, para el tratamiento de la infertilidad, y los nacimientos por este medio llegan a ser hasta un 3.9 por ciento de todos los nacimientos en Dinamarca. En contraste, en Latinoamérica, menos del 0.1 por ciento de los nacimientos son mediante la fertilización in vitro. La principal razón para ello es el elevado costo del procedimiento, que resulta inaccesible para muchas parejas con infertilidad, que pudieran ser beneficiadas. En México, el uso de medicamentos para estos procedimientos representa del 30 al 40 por ciento del costo total, por lo que no utilizar medicamentos abarataría el procedimiento, y lo haría más accesible a mayor cantidad de parejas infértiles. EXPERIENCIA INICIAL EN MÉXICO Este año reportamos la experiencia inicial en México, en nuestro Centro de Fertilidad IECH (Instituto para el Estudio de la Concepción Humana) Monterrey, de ciclo natural de fertilización in vitro, sin inducción de ovulación, más maduración in vitro, como una alternativa para la FIVTE con inducción de ovulación. Fueron seleccionadas diez pacientes infértiles, sin problema de ovulación, menores de 35 años, que eran candidatas a técnicas de fertilización in vitro. Se siguió el protocolo de Lim y Chian, del Centro Reproductivo McGill, de la universidad del mismo nombre. A las pacientes se les efectuó un ultrasonido transvaginal en el día dos del ciclo, para determinar cuántos folículos antrales tenían, y descartar quistes foliculares. Se repitió el ultrasonido en el día 8 del ciclo, para confirmar el desarrollo folicular y el grosor del endometrio. Una vez que se llegó a un tamaño folicular de 12 a 14 milímetros, se indicaron 10,000 UI de hormona gonadotrofina coriónica humana, y se efectuó la aspiración folicular, para la captura de los óvulos 36 horas después. También se inició el tratamiento de valerianato de estradiol, de 6 a 8 miligramos, dependiendo del grosor del endometrio. OBTENCIÓN DE ÓVULOS La aspiración folicular se efectuó bajo sedación con propofol, usando una aguja de aspiración 19 French. Se recolectaron un total de 69 óvulos, no habiendo ningún ciclo cancelado. Se obtuvieron doce óvulos maduros y 57 inmaduros. En todas las pacientes se encontraron óvulos maduros, y a todos los óvulos se les efectuó inyección intracitoplasmática de espermatozoides. Se obtuvieron un total de 19 embriones de maduración in vitro. Todas las pacientes tuvieron transferencia de embriones, en seis casos con embrión solamente derivado del óvulo maduro, y en seis casos con embriones tanto de óvulos maduros como inmaduros. PORCENTAJE DE EMBARAZOS El índice de embarazos clínicos en evolución fue de un 30 por ciento, sin incluir un embarazo bioquímico que no continuó; el índice de implantación fue del 13 por ciento. El índice de embarazos en nuestro Centro de Fertilidad,

CONOCIMIENTO

IECH Monterrey, en este mismo segmento de población, es de 47 por ciento, cuando usamos inductores de ovulación en el FIVTE. En el ámbito mundial, para el ciclo natural de FIVTE sin inducción de ovulación, se reportan porcentajes de embarazo del 30 al 40 por ciento, y la mayor parte de los procedimientos se efectúan en la Universidad McGill, en Canadá, y en la Clínica María, de Corea del Sur. La tendencia actual en FIVTE es la de usar menos medicamentos, para disminuir las molestias que implica estarse inyectando, así como para evitar efectos del crecimiento ovárico, riesgos de híperestimulación ovárica y la necesidad del monitoreo frecuente para valorar la respuesta, situaciones que, aparte del costo del procedimiento, hacen que las pacientes con infertilidad no repitan los procedimientos de FIVTE, cuando el primer procedimiento no fue exitoso. La simplificación y menor costo de los procedimientos FIVTE harían que fueran más accesibles en nuestro medio, y en consecuencia se verían beneficiadas más pacientes infértiles.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Disminución de la reserva ovárica Martha Luna

Doctora Martha Luna Codirector RMA of NY International Mexico Reproductive Medicine Associates of New York Phone.- (01152) 55 2167 2515 mluna@rmany.com

s bien conocido que el incremento de la edad cronológica se asocia a una reducción en la fecundidad femenina. La disponibilidad de métodos anticonceptivos a partir de los años 60, junto con la mayor oportunidad de desarrollo profesional para las mujeres, son las dos razones más importantes que han desencadenado que se postergue la maternidad. En general, la especie humana puede considerarse como relativamente infértil, en comparación con muchas otras especies animales. La tasa de fecundidad promedio mensual de 20 por ciento indica que las parejas jóvenes y sanas que tratan de concebir, tendrán que exponerse varios meses antes de lograr su objetivo. Con el incremento de la edad de las mujeres, este patrón se vuelve más y más pronunciado. La proporción de parejas infértiles asciende a 10-20 por ciento en el grupo de mujeres mayores de 35 años, en comparación con sólo el cuatro por ciento de las mujeres en sus veinte. A MAYOR EDAD, MAYOR TASA DE INFERTILIDAD Por otra parte, las tasas de infertilidad pueden llegar a un 30-50 por ciento en las mujeres mayores de 40 años. Como consecuencia, y exclusivamente por este motivo, una proporción creciente de parejas dependen de técnicas de reproducción asistida para lograr un embarazo.

El proceso normal de envejecimiento reproductivo varía considerablemente entre las mujeres. Esto implica que algunas mujeres siguen siendo fértiles hasta la quinta década de la vida, mientras que otras se enfrentan a la pérdida de fertilidad natural ya en sus treinta. Este envejecimiento reproductivo depende de la función ovárica. El envejecimiento ovárico ocurre por una disminución gradual en la calidad y cantidad de ovocitos. El número de ovocitos está determinado desde la vida fetal. A las 20 semanas de desarrollo fetal, los ovarios contienen alrededor de seis a siete millones de ovocitos, rodeados por una capa de células de la granulosa plana, para formar el grupo de folículos primordiales. A partir de este momento, se inicia un proceso de apoptosis, responsable de la degeneración de más de la mitad de los ovocitos durante la segunda mitad de la vida fetal. Esto conduce a que, al nacimiento, el número de folículos primordiales disminuya a 1-2 millones. Mensualmente, desde el nacimiento y hasta la menopausia, se degeneran entre mil y mil 500 ovocitos. Este proceso de muerte celular programada está determinado genéticamente, y existen algunos factores (radiaciones, tabaquismo, anticuerpos anticélulas de la granulosa, endometriosis, etcétera) que pueden inducir una aceleración en el ritmo de degeneración ovocitaria. La gran mayoría (> 99 por ciento) de los ovocitos en reserva

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

CONOCIMIENTO

sufrirán degeneración. Para el inicio de la etapa reproductiva y con la menarca, se estima que el número de folículos primordiales en reserva es de 350 mil. Durante los años reproductivos, el descenso continúa, y se acelera gradualmente a partir de los 30 años de edad, hasta que el número llega a menos de 1000 en el momento de la menopausia. Junto con la disminución en el número de folículos, la calidad de los ovocitos también disminuye. La pérdida de calidad oocitaria se debe a un aumento de errores no disyuntivos de la meiosis, que resulta en una creciente tasa de aneuploidía en el óvulo y en el embrión temprano. El defecto en el ATP mitocondrial es el responsable de la formación de un huso meiótico que ha perdido la habilidad de llevar a cabo los procesos disyuntivos de la meiosis. A pesar de los profundos cambios en el número y la calidad de los folículos durante la tercera y cuarta década de la vida, el proceso de envejecimiento ovárico sigue siendo en gran medida inadvertido. CICLO OVÁRICO El sistema reproductivo en las mujeres depende del reclutamiento cíclico folicular repetitivo; la selección de un solo folículo dominante, seguida de la ovulación y la formación de un cuerpo lúteo. En caso de que la fertilización y la implantación no se lleven a cabo, la regresión del cuerpo lúteo y el desprendimiento del endometrio se presentarán como consecuencia. Este patrón del ciclo menstrual tan regular exige el funcionamiento integral del hipotálamo, la hipófisis y los ovarios. El hipotálamo genera, de manera pulsátil, GnRH, que asegura la liberación pulsátil de LH y FSH de la pituitaria. La producción de FSH en la fase folicular temprana se inicia por una disminución en la concentración de esteroides y de inhibina A, secundario a la degeneración del cuerpo lúteo del ciclo anterior. La concentración de FSH en la fase folicular temprana permite el reclutamiento cíclico de una cohorte de folículos antrales sensibles a FSH. Con la selección del folículo dominante, el estradiol comenzará a sintetizarse en las células de la granulosa de dicho folículo, y asimismo se producirán Inhibina A y B. Con el incremento de Inhibina B y estradiol, se producirá un efecto de retroalimentación negativa, que producirá una disminución en el nivel de FSH, lo cual es esencial para la selección de dominancia de un solo folículo de los reclutados. La inhibina A sigue los patrones de estradiol sérico durante todo el ciclo. La inhibina B es secretada principalmente por pequeños folículos antrales, y disminuye con el desarrollo del folículo dominante. La LH regula la producción de andrógenos en las células de la teca de folículos antrales, y permite así la síntesis de estradiol por la aromatización de andrógenos en las células de la granulosa. La LH es esencial en la fase folicular tardía de desarrollo del folículo dominante, la ovulación y la formación del cuerpo lúteo. Con la regresión del CL, los niveles de progesterona, estradiol y de inhibina disminuyen, provocando con ello la desfacelación del endometrio. Esta caída en los esteroides provocará un incremento en el nivel de FSH y el inicio del ciclo menstrual siguiente.

SIGNOS CLÍNICOS DE DISMINUCIÓN DE LA RESERVA OVÁRICA El primer signo clínico sutil de avance en el proceso de envejecimiento reproductivo es un acortamiento de la longitud del ciclo menstrual en dos a tres días. Los ciclos menstruales normales, durante los años reproductivos, suelen tener una duración media de 28 días, con sólo una desviación mínima entre las mujeres. Este acortamiento de los ciclos se debe al incremento del nivel de FSH basal, como respuesta a la disminución de la reserva ovárica. Esta producción basal incrementada y prematura (desde la fase lútea del ciclo previo) de FSH ocasiona un reclutamiento y selección temprana y avanzada del folículo dominante y, por consiguiente, un desarrollo folicular acelerado, una menor duración de la fase folicular y una ovulación temprana y consiguiente menstruación anticipada. Es sólo cuando los ciclos menstruales se vuelven irregulares cuando las mujeres generalmente notan por primera vez los signos de la disminución actual del número de folículos. Hacia el final de la etapa reproductiva, la insuficiente disponibilidad de folículos conduce a un incremento en la frecuencia de ciclos muy largos, con retraso en el inicio del crecimiento del folículo dominante o sangrado anovulatorio. Esta etapa de envejecimiento ovárico se conoce como la transición a la menopausia, que se extiende hasta el último periodo menstrual. El inicio del período de transición a la menopausia ocurre en promedio a la edad de 46 años, con un rango de 34 a 54 años. La duración de los ciclos puede variar sustancialmente de un ciclo a otro en un solo individuo. Posteriormente, ciclos completos se pasan por alto y se producen los períodos de amenorrea de 60 o más días, debido a la ausencia prolongada de folículos antrales reclutables. La última menstruación sólo puede ser reconocida en retrospectiva, y se produce a una edad media de 51 años, con un rango de variación entre 40 y 60 años.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

EVALUACIÓN DE LA RESERVA OVÁRICA A pesar de que la pérdida continua de folículos sólo será reconocida en estadios tardíos de la vida reproductiva, manifiesta por irregularidad en el ciclo menstrual, la ecografía vaginal para medición de la cuenta basal de folículos antrales y algunos marcadores endócrinos han surgido en la última década, para evaluar con más precisión la reserva ovárica. Un rango estimado de 20 a 150 folículos de crecimiento temprano (0.05 a dos milímetros de diámetro) están presentes en los ovarios de mujeres de 25 a 40 años. Estos folículos en crecimiento temprano son demasiado pequeños para ser identificados por ultrasonografía transvaginal. Una pequeña proporción de estos folículos se convierten en folículos antrales de más de dos milímetros de diámetro. Estos folículos son muy sensibles y receptivos a la FSH y pueden ser descritos como “folículos seleccionables”. Estos folículos antrales pueden ser fácilmente vi-

FSH Y ESTRADIOL BASAL La presencia de niveles elevados de FSH basal tiene varias implicaciones sobre la función ovárica. Este incremento en el nivel de FSH conducirá a una aceleración en el crecimiento del folículo dominante, produciendo una fase folicular más corta, acompañada de un ciclo más corto. Incluso, el crecimiento del folículo dominante se inicia antes del inicio de la menstruación, y se manifiesta con niveles elevados de estradiol en la fase folicular temprana. Por retroalimentación negativa, un nivel elevado de estradiol y de inhibina B provocarán inhibición de FSH, de tal manera que un incremento en el nivel de FSH o un incremento en el nivel de estradiol en la fase folicular temprana son marcadores séricos de disminución de la reserva ovárica. La concentración elevada de FSH se asocia a un mayor riesgo de seleccionar más de un folículo dominante, lo cual conduce a una mayor tasa de embarazos gemelares dicigóticos.

sualizados en número y tamaño por ultrasonografía vaginal. El número de folículos primordiales en el ovario se correlaciona con el número de folículos antrales, independientemente de la edad. La disminución del número de folículos primordiales es paralela a la disminución en el tamaño de la cohorte de folículos antrales sensibles a FSH. Se han publicado varios estudios sobre la relación entre el total de folículos antrales basales con la respuesta ovárica en los ciclos de fertilización in vitro (FIV). La cuenta basal de folículos antrales también se ha correlacionado con la aparición de la transición menopáusica, lo que indica que este parámetro se relaciona fuertemente con los aspectos cuantitativos de la reserva ovárica. Más de la mitad de los folículos antrales detectados por ecografía transvaginal en mujeres jóvenes podría estar en las etapas tempranas o tardías de la atresia. Lamentablemente, la calidad de estos folículos u ovocitos no puede ser evaluada por ultrasonido.

INHIBINA Las inhibinas son polipéptidos diméricos, que incluyen la inhibina A y la inhibina B. Ambos son productos de células de la granulosa. La inhibina B es secretada principalmente durante la fase folicular de la cohorte de folículos antrales en desarrollo. La Inhibina B, además de suprimir la producción de FSH, tiene funciones parácrinas, que influyen en la foliculogénesis en el propio ovario. La inhibina B proporciona una evaluación directa de la actividad ovárica, ya que es producida directamente por la cohorte de folículos antrales sensibles a la FSH. Una disminución en la secreción de inhibina B, como resultado de la reducción de la cohorte de folículos antrales, se asocia con niveles elevados de FSH y con disminución de la calidad oocitaria y el potencial fértil. Los estudios en pacientes de FIV han reportado una asociación entre la disminución de la respuesta ovárica y menores tasas de embarazo con la disminución de los niveles de inhibina B. Por otro lado, ha habido reportes

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

que contradicen dichas conclusiones. Se ha observado que no existe una disminución gradual de los niveles de inhibina B con la edad. La inhibina B se ha clasificado como un marcador tardío de reducción del número de folículos y es probablemente el mejor indicador de la actividad ovárica, mas no de la reserva ovárica, debido a su vínculo directo con folículos en crecimiento. Es mucho más influenciado por el aumento y disminución de la función ovárica, visto con frecuencia durante el envejecimiento ovárico tardío y durante todo el ciclo menstrual. HORMONA ANTIMULLERIANA (HAM) La HAM es una glicoproteína dimérica, exclusivamente producida por las células de la granulosa de folículos preantrales (primarios y secundarios) y antrales. Cuando los folículos se diferencian de primordiales a primarios, la producción de HAM comienza y continúa hasta que los folículos han alcanzado la etapa antral media con diámetros de dos a seis milímetros. A pesar de que HAM tiene acciones autócrinas y parácrinas en el desarrollo del folículo, cantidades mensurables de HAM también aparecen en el suero. Aunque la fuente específica de HAM en suero incluye a los folículos en desarrollo, los folículos antrales son probablemente la fuente primaria, porque tienen un mayor número de células de la granulosa en comparación con folículos preantrales y un mejor suministro de sangre, aunque su producción cesa una vez alcanzado un diámetro de dominancia. Con la disminución en el número de folículos antrales, asociado a la edad, los niveles séricos de HAM también se reducen e, invariablemente, esta hormona será indetectable cerca de la menopausia. La HAM es la mejor herramienta para evaluar el grado de depleción oocitaria y posiblemente sea el mejor marcador para diagnosticar falla ovárica prematura. Adicionalmente, la HAM puede medirse independientemente de la fase del ciclo menstrual, a diferencia de otros marcadores. ANEUPLOIDÍA Durante el desarrollo fetal, los ovocitos inician el proceso de meiosis. Los ovocitos ingresan a profase, y el material genético se intercambia entre los cromosomas homólogos (recombinación). Posteriormente, los ovocitos progresan a diploteno de meiosis I y se arrestan en esta etapa. En esta fase, los ovocitos están rodeados por una sola capa de células de la granulosa que forman el folículo primordial. Los folículos primordiales permanecen en reposo durante años, a la espera del reclutamiento de esta fase de reposo hasta el agotamiento final de la cohorte aproximadamente 50 años más tarde. El proceso de maduración folicular inicial desde la etapa de reposo hasta el desarrollo del folículo preovulatorio de Graaf toma varios meses, tiempo durante los cuales la mayoría de los folículos sufren atresia. La división meiótica de un óvulo se completa al final de la larga trayectoria de desarrollo del folículo en torno al evento de la ovulación inducida por el aumento de LH a mitad del ciclo. Los cromosomas se condensan, se orientan en torno a la placa de metafase y, finalmente, se sepa-

CONOCIMIENTO

ran uno del otro. Un grupo de cromosomas se mantiene en el ovocito, mientras que el otro es destinado al primer cuerpo polar. Mediante la implementación de esta primera división, el número de cromosomas en el ovocito se reduce a la mitad. Sólo en el caso de la fertilización del ovocito liberado, la segunda división se completa (MII). La eficacia de la reproducción humana es baja. La anomalía numérica en la segregación de cromosomas (aneuploidía) es muy común en el ovocito humano. Por lo tanto, un ovocito aneuploide fecundado dará lugar a un embrión que no se implanta o que, si se implanta, resultará en una pérdida gestacional temprana. La gran mayoría de las trisomías o monosomías (aneuploidía) son resultado de la no disyunción de los ovocitos MI o MII. Los errores cromosómicos aumentan exponencialmente con el incremento de la edad de la mujer. Existe una relación clara entre la edad femenina con la tasa de aneuplodía oocitaria/ embrionaria. Este fenómeno es responsable de la menor tasa de embarazos que se logran de manera natural y mediante técnicas de reproducción asistida. Adicionalmente, la tasa de pérdidas gestacionales también incrementa de manera gradual con la edad. Se ha confirmado que este incremento en la tasa de aneuploidía con la edad se debe a los cambios del huso meiótico y de la alineación de cromosomas. Otros mecanismos implicados en el incremento de aneuplodía oocitaria relacionada con la edad involucra la depleción de la cohorte de folículos primordiales a través de la vida y el número de años de arresto de folículos primordiales.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Donación y Banco de Óvulos Silvio Cuneo Pareto

Doctor Silvio Cuneo Pareto Director General CONCIBE, Reproducción Asistida scuneo@concibe. com.mx Doctora Zarela Lizbeth Chinolla Arellano Doctora Laura Fabiola Guadarrama García Doctor Felipe Caldiño Soto Doctora Sandra Cubillos García CONCIBE Reproducción Asistida, México, D.F.

DONACIÓN DE ÓVULOS a donación de ovocitos es una técnica de reproducción asistida en la cual el gameto femenino es aportado por una mujer distinta a la que recibirá éste o el embrión resultante (1). La utilización de ovocitos de donantes ha sido posible como resultado de las técnicas de fertilización in vitro. Estos procedimientos requieren de una hiperestimulación ovárica monitorizada y de captura de ovocitos, que pueden significar incomodidades y riesgos para las donantes. Las indicaciones principales para considerar el uso de donadoras de ovocitos son: pacientes con hipogonadismo hipergonadotrófico, con edad reproductiva avanzada, con reserva ovárica disminuida (por cirugía, menopausia precoz, agenesia gonadal), mujeres que estén afectadas por o bien sean portadoras de algún defecto genético o que cuenten con historia familiar de alguna condición que no se pueda determinar, y en paciente con una mala calidad ovocitaria y/o embrionaria, con múltiples intentos fallidos para concebir a través de alguna técnica de reproducción asistida (2) (3).

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

De acuerdo a guías internacionales, para ser donante de ovocitos se requiere una evaluación física completa, exámenes serológicos de hepatitis B, hepatitis C, Sífilis, Virus de la Inmunodeficiencia Humana VIH 1 y 2, y una evaluación psicológica completa. La donadora deberá ser anónima, contar con mayoría de edad, preferentemente entre 21 y 34 años; la fertilidad probada es deseable, pero no obligatoria; se excluye a mujeres de grupos de riesgo, como usuarias de drogas intravenosas; conductas sexuales de riesgo, como prostitución, promiscuidad o bien contacto sexual con personas de este grupo; mujeres que fueron presidiarios, que en el último año se realizaron acupuntura, perforaciones, tatuajes donde no es claro que el procedimiento fuera estéril, y mujeres que tengan tejidos u órganos trasplantados (2). FACTORES QUE INFLUYEN El éxito de la donación de ovocitos es influido por múltiples factores, como la edad de la donante de ovocitos y su receptora; la calidad del embrión, el estado reproductivo y la receptividad endometrial. Recientemente, la edad de la donadora ha sido considerado uno de los factores más importantes, que conducen a un buen resultado en la fertilización in vitro (4). Aun cuando se han utilizado diferentes biomarcadores indirectos para evaluar la reserva ovárica (niveles de la hormona folículo estimulante en día 3 del ciclo, niveles de estradiol en día 3, niveles de inhibina B, hormona anti-mülleriana), ninguno ha podido demostrar que sea el más exacto (5)(6). Sin embargo, en mujeres jóvenes fértiles, los marcadores hormonales raramente serán anormales, y son utilizados como valores predictivos de respuesta ovárica (7). ÍNDICE DE MASA CORPORAL Otro factor que se ha asociado con la disminución de la fertilidad, el incremento de requerimientos de gonadotropinas, un insuficiente desarrollo folicular, menor número de ovocitos y de porcentaje de embarazo, es el índice de masa corporal. Las donadoras jóvenes con un índice de masa corporal elevado, requieren una dosis total de gonadotropina mayor, y producen menor número de ovocitos totales y maduros, por lo que el sobrepeso y la obesidad pueden reducir el porcentaje de éxito e incrementan el costo de los programas de ovodonación (8). Se ha observado mayor porcentaje de embarazo en donantes jóvenes, delgadas, con un índice de masa corporal menor a 27 (9). En el laboratorio de Reproducción Asistida, S. A. de C. V., se realiza una estricta selección de las donantes de óvulos, para poder proporcionar así los gametos femeninos de mayor calidad. Además, en el transcurso del protocolo de estudio de las donantes, se realizan estudios de salud, para poder

CONOCIMIENTO

detectar alguna enfermedad o alteración de forma temprana. Recientemente se publicó un estudio realizado en los ciclos de donación de óvulos en 53 pacientes donantes, entre noviembre de 2004 y marzo de 2010, incluidas las donantes de entre 18 y 34 años de edad, que cumplieron con los requisitos de ingreso al programa, analizando las características de las donantes en las que se logró embarazo en su primera donación, y se concluyó que un perfil de donante con mayor probabilidad de gestación son mujeres menores de 25 años, con un índice de masa corporal menor de 24.9, y con fertilidad probada. Por lo tanto, en el momento de la selección de las posibles candidatas para ovodonación, se tendría que buscar cumplir estas condiciones, tanto para obtener buenas tasas de embarazo, como para utilizar menores dosis de medicamentos y disminuir así el riesgo de complicaciones hacia nuestra donante. Además de la valoración médica, es muy importante la valoración por parte del Departamento de Psicología, donde se completa el perfil de la donante de óvulos. CONDUCTA ALTRUISTA En un trabajo presentado en el Congreso Mexicano de Medicina Reproductiva de 2010, se entrevistó a 51 donantes de óvulos pertenecientes al programa de donación, y se detectó que uno de los motivos principales para participar en éste es el altruismo y el antecedente de infertilidad en algún miembro de la familia de la donante, por lo que lo considera una práctica desinteresada y generosa hacia otra mujer a la que no conoce, y que desea ser madre. Una vez seleccionada la mujer que va a participar en la donación de óvulos, y valorada integralmente su salud física y emocional, se procede a realizar la estimulación ovárica controlada. En el laboratorio de Reproducción Asistida, S. A. de C. V., se revisaron 99 pacientes a las que se les realizó el tratamiento de ovodonación. La edad promedio fue de 39.4 años (DS 4.43 años). Las causas de ovodonación fueron: por edad, 42.4 por ciento; por antecedente de baja respuesta ovárica en un tratamiento de fertilización in vitro, 17.17 por ciento; falla ovárica prematura, 11.1 por ciento, y endometriosis, 10.10 por ciento. El 32.32 por ciento de las pacientes habían realizado previamente al menos un tratamiento de fertilización in vitro en nuestro centro. El número de óvulos de donante que se les asignaron a las pacientes fue de 14.17 (DS 6.59 ovocitos) con un porcentaje de fertilización del 99.64 por ciento; el número de embriones que se transfirieron fue de 1.99 (DS 0.54), y se realizó la criopreservación de los embriones que no se transfirieron, en promedio 2.07 embriones (DS 2.48). CICLOS DE PREPARACIÓN ENDOMETRIAL En las 99 pacientes que recibieron donación de óvulos se realizaron 183 ciclos de preparación endometrial. En el primer ciclo de preparación endometrial (n=99), se observó un porcentaje de embarazo de 35.35 por ciento; en el segundo ciclo de preparación endometrial (n=52), se observó un porcentaje de embarazo del 44 por ciento; en el tercer ciclo de preparación endometrial (n=23 ciclos), se observó un porcentaje de embarazo de 34.78 por ciento, y en el cuarto ciclo de preparación endometrial (n=9 ciclos) se observó un 11.1 por ciento de embarazo. En los resultados perinatales, el promedio de recién nacido fue de 1.24 (DS 0.56), con un peso promedio de 2700 gr (DS 578.60 gramos). El 45 por ciento de los recién nacidos fueron de sexo femenino. La donación de óvulos representa un caso especial en el tratamiento de la infertilidad, de varias formas. Los reportes de las características neonatales de los recién nacidos después de la donación de óvulos fueron el peso promedio de 3000-3400 gramos en los nacimientos únicos y de 2300 a 2500 gramos en gemelares (10). En un grupo de madres con una edad mayor a 45 años, las complicaciones ocurrieron en un 5 por ciento, pero no existieron complicaciones maternas ni muertes neonatales (11). La mayoría de los centros han reportado una mortalidad perinatal muy baja, alrededor de entre 0-3 por ciento; en cuanto a la presencia de malformaciones congénitas, parece ser que el riesgo no difiere del riesgo esperado en la po-

CONOCIMIENTO

blación general. La evaluación de los resultados de los niños nacidos después de la donación de óvulos, incluidos tanto los aspectos psicológicos, como los médicos, se han observado dentro de rangos normales. Las complicaciones relacionadas con embarazos múltiples pueden ser evitadas, reduciendo el número de embriones a transferir (12). Las nuevas técnicas de la medicina reproductiva y su desarrollo proveen una esperanza y una promesa para lograr un embarazo en las parejas con infertilidad, y se trata de una opción con altos porcentajes de embarazo y sin aumento de riesgos para la madre y el recién nacido (13, 14).

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Banco de Óvulos y vitrificación ovular

REFERENCIAS Remohí J, Galardo E, Gutiérrez A Et al, En Reproducción Humana. Remohí J, Simón C, Pellicer A, Mc Graw Hill Interamericana de España. Madrid 1996; 348-359. Guidelines for oocyte donation, The American Society for Reproductive Medicine, Fertil Steril 2002, 77;6(5):S6-S8. Soderstrom-Anttila V, Pregnancy and child outcome alter oocyte donation. Hum Reprod Update 2001;7:2832. Stolwijk A, Zielhuis G, Sauer M, et al, The impact of the woman{s age on the success of standard and donor in vitro fertilization. Fertil Steril 1997;67:702-10 Gougeon A. Dynamics of follicular growth in the human: a model from preliminary results. Hum Reprod 1986;1:81–7. Brzyski R, Muasher S, Droesch K, Simonetti S, Jones G, Rosenwaks Z. Follicular atresia associated with concurrent initiation of gonadotropin releasing hormone agonist and follicle-stimulating hormone for oocytes recruitment. Fertil Steril 1988;50:917–21. Thomas C, Nuojua-Huttunen S, Martikainen H. Pretreatment transvaginal ultrasound examination predicts ovarian responsiveness to gonadotrophins in in-vitro fertilization. Hum Reprod 1997;12:220–3 Obeso I, Santos P, Galache P et al, The impact of body mass index on ovarian stimulation in young oocyte donors, Fertility and Sterility, Volume 92, Issue 3, Supplement 1, September 2009, Page S103 D.E. Woodford, M.P. Grossman, L.T. Ku, H.C. Bohler, S.T et al, In search of the perfect donor: age and BMI influences in egg donors, Fertility and Sterility, Volume 86, Issue 3, Supplement 1, September 2006, Page S165 Pados G, Camus M, Steirteghem A, The evolution and outcome of pregnancies from oocyte donation. Hum Repro 1994;9:538-542. Sauer MV, Paulson RJ, Lobo RA, Ooocyte donation to women of advanced reproductive age: pregnancy results and obstetrical outcomes in patients 45 years and older, Hum Reprod 1996;11:2540-2543 Viveca Söderström, Pregnancy and child outcome after oocyte donation, Human Reproduction Update, 2001;7(1): 28-32. Silvio Cuneo Pareto, Sergio Sánchez González,Sandra Cubillos García. Resultados de tres años de experiencia en vitrificación para banco de óvulos. Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 2, núm. 4, abril-junio, 2010: 96-100. Laura Fabiola Guadarrama García, Heidi Trejo Castañeda, Zarela Lizbeth Chinolla Arellano, Felipe Caldiño Soto, Jeimy Pedraza Cepeda, Sergio Sánchez González, Sandra Cubillos García, Silvio Cuneo Pareto. Características que optimicen la selección de donantes de óvulos. Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción, 2011 (en prensa).

l Banco de Óvulos es la mejor opción no sólo para preservar la fertilidad de la mujer, sino también para disminuir el tiempo y costo de la donación de óvulos. Con esta opción, se aseguran mejores oportunidades de asignar a la paciente el perfil que ella desea, y se evitar un arrepentimiento en el tratamiento, por las largas listas de espera. Los pocos datos clínicos disponibles revelan que hay dudas acerca de la vitrificación de óvulos, por ser una técnica reciente, un sistema abierto de congelación, por los efectos que se puedan ocasionar sobre el ovocito, como daño en el alineamiento de la cromatina, liberación prematura de gránulos corticales(1,2) y por

tener menos de 1500 niños nacidos vivos(3). El desarrollo embrionario a blastocisto permite una selección propia por parte del embrión, y excluye a aquéllos en arresto o bloqueo embrionario por la activación del genoma del embrión.(4,5) Es así como el cultivo a blastocisto se ha usado para transferencia de embrión único, fallos de implantación, reducción en el número de embriones a transferir y a congelar. (6,7,8.9) Nuestro objetivo fue mostrar que la vitrificación de óvulos y el cultivo secuencial de los embriones derivados de ésta son un método seguro y viable para el éxito del programa de CRYODON® (Banco de Óvulos Vitrificados).

Comparativo de ventajas y desventajas del Banco de óvulos sobre la donación ovular en fresco VENTAJAS

DESVENTAJAS

1.- Opción para preservar la fertilidad 1.- Procedimiento reciente. de la mujer. 2.- Resultados rápidos y disponibilidad inmediata.

2.- Dudas de la seguridad de la técnica: por ser un sistema abierto.

3.- Evita arrepentimiento al estar en la lista de espera.

3.- Menos de 1500 niños nacidos.

4.- Diferentes opciones en la selección de un perfil específico.

4.- Daños al ovocito y a las tasas de desarrollo embrionario.

Chian RC, et al 2008 ReproBioMED online

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

En CONCIBE Reproducción Asistida, México, D. F., realizamos un estudio retrospectivo, comparativo, de 31 pacientes receptoras de ovocitos descongelados (CRYODON®). Intervención: vitrificación de óvulos por el método del cryotop. Principales datos analizados y pruebas de investigación básicas: tasas de embarazo, implantación y aborto. REQUISITOS PARA LA DONACIÓN Como requisito para nuestro programa de donación de óvulos todas las donantes debían tener fertilidad comprobada in vitro o in vivo, para poder ser incluidas como donantes en fresco o congeladas, y ser menores de 30 años. Fueron estimuladas con protocolos en down regulation. Las receptoras empezaron la progesterona el día de la descongelación de los óvulos. Los óvulos de 30 donantes fueron vitrificados de mayo de 2006 a diciembre de 2009, y se descongelaron óvulos para 31 receptoras de junio de 2006 a diciembre de 2009. Como grupo control, 33 donantes de óvulos fueron aspiradas y asignadas en fresco en el momento a 48 receptoras, de junio de 2006 a diciembre de 2009. Se vitrificó cada ovocito metafase II con la técnica del cryotop, con 15 por ciento de etilenglicol y 15 por ciento de propanediol, y al desvitrificar, se usó 0.5M de Sucrosa. (10). En el programa de CRYODON®, los ovocitos que sobrevivieron a la descongelación fueron fertilizados por ICSI, y en el programa tradicional por FIV e ICSI, según el caso particular de cada paciente. Los ovocitos fecundados (zigotos) fueron cultivados hasta el momento de la transferencia, en día 5 ‘o 6, según el desarrollo embrionario. El análisis estadístico se realizó con el software estadístico SPSS. Debido a que los datos no tienen una distribución normal, la estadística no para métrica fue usada para comparar los ciclos en fresco con los congelados usando Mann Whitney U test. La X2 fue usada para las variables cuantitativas, con una significancia de p<0.05.

RESULTADOS DE OVODONACIÓN CON ÓVULOS DESVITROFICADOS El número total de ovocitos frescos asignados fue de 600, y el de congelados fue de 310; la tasa de sobrevivencia a la vitrificación fue de 96.45 por ciento; la de fecundación, de 85.29 por ciento, sin encontrar ninguna diferencia significativa con el programa en fresco. En cuanto a la fecundación anormal 1.67 por ciento y la cantidad de ovocitos degenerados, 3.0 por ciento en el programa de CRYODON®, sí encontramos diferencias significativas. En cuanto a la calidad embrionaria, se evaluó el día 2, 3, y el blastocisto. El clivaje de día 2 fue de 93.33 por ciento; en día 3 fue de 77.31 por ciento, sin encontrar diferencias significativas con el programa en fresco; el número de células en día 2 y 3 fue adecuado, de acuerdo a los estándares conocidos. (Ver tabla 3). De acuerdo a las clasificaciones aceptadas internacionalmente, del blastocisto de buena calidad (11), nosotros encontramos esta tasa en 42.8 por ciento, con una tasa general de formación de blastocisto de 38.04 por ciento; la tasa de congelación de embriones fue de 18.57 por ciento. Todas estas tasas en el programa de CRYODON® fueron estadísticamente significativas, al compararlas con el programa en fresco. El número de pacientes transferidas en fresco fue de 47, y 29 en CRYODON®, con una media de embriones de dos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de embarazo, implantación, aborto, embarazo múltiple y no transferencia (Ver tabla). La tasa general de embarazo e implantación en el programa de óvulos donados vitrificados fue de 65.50 por ciento y 33.33 por ciento, respectivamente.

Resultados Clínicos de la donación de óvulos frescos vs vitrificados TASAS

Óvulos

U de

valor

Frescos

Vitrificados

Mann

Whitney Tasa de

70.21%

Embarazo

Tasa de

36%

implantación

Esquema del método del Cryotop para la vitrificación de óvulos

Tasa de

11.76%

aborto

65.50%

33.33%

21.05%

4 de

649.5

0.671

624

0.457

285.5

0.395

712.5

0.34

1.06

0.06

37.94

0.82

34 Tasa de

2.08%

Transferidos Tasa de

1 de

2.12%

Embarazo

Múltiple

Número de

6.45%

2 de 31

6.89%

2 de 29

Pacientes

Transferidas

Embriones

94 (2.0)

54 (1.86)

Transferidos *NS= no estadísticamente significativo, S= estadísticamente significativo

CONOCIMIENTO

DISCUSIÓN Nosotros encontramos una tasa de sobrevivencia ovocitaria post desvitrificación, del 96.45 por ciento; una tasa de fecundación de 85.29 por ciento, y una tasa de formación de blastocisto de 38.04 por ciento. Esto nos sugiere que, después de la crio preservación por vitrificación, los ovocitos mantienen su capacidad fecundante y metabólica: nuestros resultados muestran tasas similares a las reportadas previamente en cuanto a embarazo e implantación.(12, 13, 14); no encontramos diferencias estadísticamente significativas con los datos del programa de donación en fresco; sin embargo, en el clivaje de día 5 y 6, tasa de formación de blastocisto, la buena calidad de blastocistos, y en el número de embriones revitrificados del programa de CRYODON® sí hay diferencias estadísticamente significativas que podrían o no correlacionarse con un letargo importante en el desarrollo de estos embriones. Datos publicados han sugerido el riesgo de reacciones cruzadas en el nitrógeno líquido (18, 19). Una de las criticas hechas al cryotop por ser un sistema abierto, es precisamente esto (20, 21, 22); sin embargo, otros reportes han mostrado la seguridad del sistema y sus beneficios. Más datos deben publicarse para hacer reproducibles estos reportes en beneficio de las bondades del sistema. En nuestros reportes preliminares, hemos encontrado en las pruebas de investigación básica que brindan seguridad y viabilidad de la vitrificación en los óvulos, y que

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

no se genera daño de éstos, y que la formación de embriones para fines reproductivos es segura (23, 24). En el futuro próximo, la vitrificación podrá ser un método para la re vitrificación de embriones, por sus excelentes resultados(15); su uso no sólo permitirá la apertura de bancos de óvulos donados; sino que también facilitara la criopreservación de óvulos a aquellas mujeres que quieren postergar su maternidad(16) o a aquéllas que tengan que criopreservar sus óvulos antes de someterse a quimioterapias por padecimientos oncológicos. (17) CONCLUSIONES Los excelentes resultados de la vitrificación nos demuestran las bondades del programa de donación de óvulos congelados, como una tecnología segura para establecer el Banco de Óvulos en las clínicas de reproducción asistida. El cultivo secuencial es una estrategia que debe ser considerada, para seleccionar embriones con un alto potencial de implantación Más estudios deben realizarse para confirmar estos datos.

REFERENCIAS 1. Pickering SJ, Braude PR, Johnson MH, Cant A, Currie J. Transient cooling to room temperature can cause irreversible disruption of the meiotic spindle in the human oocyte. Fertil Steril 1990;54:102–8. 2. Ghetler Y, Yavin S, Shalgi R, Arav A. The effect of chilling on membrane lipid phase transition in human oocytes and zygotes. Hum Reprod 2005;20:3385–9. 3. Chian RC, Huang JY, Tan SL, Lucena E, Saa A, Rojas A, Ruvalcaba Castellón LA, García Amador MI, Montoya Sarmiento JE. Reprod Biomed Online. 2008 May;16(5):608-10 Obstetric and perinatal outcome in 200 infants conceived from vitrified oocytes. 4. Latham KE, Schultz RM. Embryonic genome activation. Front Biosci. 2001 Jun 1; 6: D748-59. 5. Artley JK, Braude PR, Johnson MH. Gene activity and cleavage arrest in human pre-embryos. Hum Reprod. 1992 Aug;7(7):1014-21 6. Blake DA, Farquhar CM, Johnson N, Proctor M. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted conception Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4): CD002118Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD002118. 7. Quea G, Romero K, Garcia-Velasco JA. Extended embryo culture to increase implantation rate. Reprod Biomed Online. 2007 Mar; 14(3):375-83. 8. Karaki RZ, Samarraie SS, Younis NA, Lahloub TM, Ibrahim MH. Blastocyst culture and transfer: a step toward improved in vitro fertilization outcome. Fertil Steril. 2002 Jan;77(1):114-8. 9. Hentemann M, Bertheussen K. New media for culture to blastocyst. Fertil Steril. 2009 Mar;91(3):878-83. 10. Kuwayama M, Vajta G, Kato O, Leibo SP. Highly efficient vitrification method for cryopreservation of human oocytes. Reprod Biomed Online 2005; 11:300–8. 11. Gardner DK, Schoolcraft WB. In vitro culture of human blastocysts. In: Jansen R, Mortimer D, eds. Towards reproductive certainty: infertility and genetics beyond 1999. Carnforth UK: Parthenon Press,1999;167–79. 12. Katayama KP, Stehlik J, Kuwayama M, Kato O, Stehlik E. High survival rate of vitrified human oocytes results in clinical pregnancy. Fertil Steril 2003;80:223–4. 13. Kuwayama M, Vajta G, Ieda S, Kato O. Comparison of open and closed methods for vitrification of human embryos and the elimination of potential contamination. Reprod Biomed Online 2005;11:608–14. 14. Cobo A, Kuwayama M, Pérez S, Ruiz A, Pellicer A, Remohí J. Comparison of concomitant outcome achieved with fresh and cryopreserved donor oocytes vitrified by the Cryotop method. Fertil Steril. 2008 Jun;89(6):1657-64. 15. Chang CC, Shapiro DB, Bernal DP, Wright G, Kort HI, Nagy ZP. Human oocyte vitrification: in-vivo and in-vitro maturation outcomes. Reprod Biomed Online. 2008 Nov;17(5):684-8. 16. Homburg R, van der Veen F, Silber SJ. Oocyte vitrification--women's emancipation set in stone. Fertil Steril. 2009 Apr;91(4 Suppl):1319-20. Epub 2008 Apr 14. 17. Cobo A, Domingo J, Pérez S, Crespo J, Remohí J, Pellicer A. Vitrification: an effective new approach to oocyte banking and preserving fertility in cancer patients. Clin Transl Oncol. 2008 May; 10(5): 268-73. 18. Tedder RS, Zuckerman MA, Goldstone AH, Hawkins AE, Fielding A, Briggs EM, et al. Hepatitis B transmission from contaminated cryopreservation tank. Lancet 1995; 346:137–40. 19. Bielanski A, Nadin-Davis S, Sapp T, Lutze-Wallace C. Viral contamination of embryos cryopreserved in liquid nitrogen. Cryobiology 2000; 40:110–6. 20. Vajta G, Lewis IM, Kuwayama M, Greve T, Callesen H. Sterile application of the Open Pulled Straw (OPS) vitrification method. Cryo Letters1998; 19:389–92 21. Kuwayama M, Vajta G, Ieda S, Kato O. Comparison of open and closed methods for vitrification of human embryos and the elimination of potential contamination. Reprod Biomed Online 2005;11:608–14. 22. Bielanski A, Hanniman A. Non-cross-contamination of bovine embryos with microbes using the PPS vitrification system (Abstract). Reprod Fertil Dev 2007; 19:232. 23. Sandra Cubillos, Silvio Cuneo. Fertil Steril (Sup.Nov 2008) 24. Sandra Cubillos, Silvio Cuneo. Desarrollo embriionario y tasas de embarazo con el uso del banco de óvulos (Cryodón®). Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción. Vol 2, Num 1, Pag 30. Julio-Septiembre 2009.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Genaro García Villafaña

En el laboratorio de reproducción asistida

Biólogo Genaro García Villafaña Jefe del laboratorio Centro de Fertilidad IECH ggarcíav67@ hotmail.com

De ovocito a embrión: necesidades básicas

a finalidad de la fecundación in vitro (FIV) y el cultivo embrionario es conseguir embriones de buena calidad, capaces de desarrollar e implantar, lo que da lugar a nacimientos viables. Parte importante del éxito de esta técnica está sensiblemente comprometida por las condiciones subóptimas de cultivo, que pueden afectar el desarrollo embrionario normal y traer una disminución o pérdida de la viabilidad embrionaria. Desde los comienzos de estas técnicas, hasta hoy día, se han logrado avances considerables. A principios de los setenta se diseñaron y definieron nuevos medios de

CONOCIMIENTO

cultivo más complejos, basados en la composición de las secreciones del tracto genital (figura 1, desarrollo embrionario in vivo).

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

asistida ha presentado un incremento progresivo. Actualmente, los reportes de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ARSM) y de la Sociedad Europea, (ESHRE) indican una tasa de gestación por ciclo transferido de entre un 30 y un 40 por ciento para fertilización in vitro (FIV) e inyección intracitoplasmática (ICSI), y alcanzan alrededor del 50 por ciento cuando las pacientes realizan un programa de donación ovocitaria (figura 2, FIV, figura 3 ICSI).

Figura 2

En los últimos 15 años, este esfuerzo inicial ha dado como resultado el desarrollo de medios de cultivo más fisiológicos, efectivos y capaces de mantener la viabilidad de los embriones desarrollados en el laboratorio de fertilización asistida. Transcurridos más de treinta años del nacimiento del primer bebé de fertilización in vitro, la tasa de embarazos obtenidos con las diversas técnicas de reproducción

Figura 3

Los factores que intervienen en el aumento de las tasas de embarazo son: Mejor calidad embrionaria. Control de calidad del laboratorio. Mejoramiento de los esquemas de hiperestimulación ovárica controlada. Técnica de transferencia embrionaria y receptividad uterina. Debemos disponer de sistemas de cultivo que permitan un desarrollo hasta el estadio de blastocisto. En la actualidad, se utilizan cocultivo y medios de cultivo secuenciales (figura 4, sistema de cultivo).

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

COCULTIVO Como su nombre lo indica, el cocultivo es una técnica que consiste en mantener en el mismo sistema de cultivo a los embriones y alguna otra célula somática, que generalmente actúa como nodriza, al absorber las toxinas del medio, y proporciona nutrientes a los embriones, lo que permite un mejor desarrollo. El cocultivo es un sistema complejo que trata de asemejar las condiciones in vivo, al ofrecer un mejor equilibrio que los medios simples. La técnica de cocultivo difiere completamente de las de cultivo embrionario clásicas. La elección de medio para el cocultivo embrionario es esencial: debe satisfacer las necesidades, tanto del embrión como de las células, lo que evidentemente no ocurre con todos los medios de cultivo. Los medios TCM199, CCM20 Y ISM2 son adecuados para cocultivo. Existen varios aspectos importantes de la acción de las células en los sistemas de cocultivo: La interacción con las rutas metabólicas del embrión; por ejemplo, el déficit enzimático o de RNAm. El aporte de aminoácidos por parte de las células, lo que mejora el equilibrio y ayuda a una absorción eficiente, ofrece un equilibrio redox favorable (equilibrio entre sustancias oxidantes y reductoras a favor de éstas). Las sustancias reductoras, como glutatión e hipotaurina, que han demostrado ser muy eficientes para mejorar el desarrollo preimplantatorio. El catabolismo de los aminoácidos, que puede ser tóxico, debido a la formación de iones de amonio en condiciones de cultivo in vitro; el amoníaco forma carbonato o bicarbonato amónico, o ambos, que son muy inestables, sobre todo

CONOCIMIENTO

en PH básico. El amoníaco se elimina o se recicla enzimáticamente in vivo y en cultivo, mediante la formación de alanina, glutamina y aspargina. MEDIOS DE CULTIVO SECUENCIALES Durante mucho tiempo, el problema de las unidades de FIV fue no contar con medios de cultivo que pudieran obtener blastocistos viables. Por ejemplo, a principios de los noventa, se podía utilizar el medio Earl’s suplementado con suero de la paciente, y se obtenían blastocistos con una buena tasa de formación (40 por ciento) y apariencia morfológica; en contraste, las tasas de embarazo e implantación que se alcanzaban eran muy bajas (siete por ciento). Las dos razones principales para la incapacidad de los medios para soportar el crecimiento de blastocistos viables era la ausencia de reguladores muy importantes del desarrollo embrionario, como los aminoácidos, y tener un solo medio para todo el desarrollo de los embriones en el periodo preimplantatorio, ignorando los cambios que se dan en el ambiente del tracto genital (oviducto y útero) femenino durante este periodo. Tomando en cuenta estos dos factores y otros, se han desarrollado los medios secuenciales que permiten obtener blastocistos viables; de esta manera, se han podido obtener altas tasas de embarazo e implantación. Los embriones in vitro están expuestos a constantes cambios que se desarrollan en su paso a lo largo del oviducto al útero. Asimismo, los embriones, durante el desarrollo, manifiestan diferencias en cuanto a los requerimientos de los nutrientes, lo que refleja los posibles cambios metabólicos energéticos que ocurren entre la fecundación y el estadio de blastocisto. Además de la necesidad de obtener espermatozoides fecundantes y óvulos fecundables, otro de los problemas que enfrentan los laboratorios de FIV es la obtención de embriones viables; esto se ve comprometido por las condiciones subóptimas de los medios de cultivo. Éste es un campo en continuo avance, de modo que la información continuará cambiando, debido al impresionante número de estudios que actualmente se realizan. ENTORNO FISIOLÓGICO DEL EMBRIÓN La composición de los medios de cultivo varía considerablemente, pero todos tienen dos objetivos; intentar conseguir bases funcionales que imiten con mayor exactitud el entorno fisiológico del embrión, y ajustarse a los requerimientos nutricionales durante su desarrollo preimplantatorio. El entorno del embrión se encuentra enriquecido con piruvato, lactato y bajas concentraciones de glucosa, en las primeras etapas del desarrollo embrionario. Cuando el embrión alcanza el estadio de seis a ocho células, en ese momento el entorno baja sus concentraciones de lactato y piruvato, aumentando las concentraciones de glucosa. Además de las fuentes energéticas mencionadas en los medios de cultivo, otras sustancias colaboran en el metabolismo embrionario, tales como los aminoácidos, sales minerales, factores de crecimiento, vitaminas, enzimas.

CONOCIMIENTO

Los ovocitos y embriones tienen sistemas de transporte específicos para los aminoácidos, lo que permite que sean metabolizados rápidamente; la glicina, el ácido glutámico, la taurina ayudan a regular el pH intracelular del embrión, cuyo mantenimiento es fundamental para minimizar el estrés homeostático y metabólico, responsable de la pérdida de la viabilidad embrionaria. COMPOSICIÓN DE LOS MEDIOS Los carbohidratos, junto con los aminoácidos, constituyen el principal sustrato energético para el embrión. Su concentración varía tanto en el fluido tubárico como en el uterino y a lo largo del ciclo menstrual. Los embriones in vivo están expuestos a diferentes gradientes de concentración de carbohidratos durante su desarrollo. En estadios tempranos de división, el sustrato energético utilizado por el embrión es el piruvato, en sinergia con el lactato; después de la compactación, ocurre un cambio “switch” con el incremento significativo en la utilización de glucosa. Las sales minerales o iones contribuyen, en el medio de cultivo, a mantener la presión osmótica y a reducir el estrés osmótico. En el oviducto presentan altas concentraciones de potasio y cloruro. El calcio es esencial para que el embrión pueda llevar a cabo la compactación. Éstas son necesarias en cada una de las etapas del desarrollo embrionario. El EDTA es un quelante de iones de metales pesados; se asocia con efectos benéficos sobre el desarrollo de embriones en división temprana, antes de la compactación de día 1 a día 3. (D+1 a D+3). Tampón, amortiguador de pH o sistema buffer: el medio de cultivo debe mantener un pH dentro de los niveles fisiológicos de 7.2 a 7.4, lo cual se ha logrado principalmente con el sistema CO2/ bicarbonato (logra reproducir las condiciones de buffer fisiológico del fluido que rodea las células de mamífero) y HEPES. El pH debe mantenerse estable durante todo el periodo de cultivo y evitar daños irreversibles a los embriones. ANTIBIÓTICOS El uso de los antibióticos es controversial. En este aspecto, dependerá en gran medida de los criterios que cada centro emplee. Se postula que pueden servir como barrera contra patógenos al lavar los gametos en medio de cultivo con antibióticos antes de cultivarlos; sin embargo, también se han observado ciertos efectos dañinos en el desarrollo embrionario. PROTEÍNAS El uso de macromoléculas incorporadas en el medio de cultivo mediante la suplementación con suero sintético sustituto (SSS) o albúmina humana (HSA) favorece el desarrollo embrionario en todos los estadios de desarrollo durante el cultivo in vitro. A su vez, incorpora. AMINOÁCIDOS Los fluidos tubáricos y uterinos contienen cantidades significativas de aminoácidos (aa) libres, como alanina, aspartato, glutamina, glicina, serina y taurina, que varían en

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

concentración a través de un gradiente formado desde la trompa hasta el útero. Se requieren aa no esenciales en estadio de división temprana (< de 8 células) y aa esenciales en estadio de post compactación (> de 8 células). VITAMINAS Las vitaminas están presentes en la formulación de medios complejos, tanto embriones de humano como de ratón. Aun cuando se conoce que las vitaminas del grupo B son parte integral del metabolismo de aa y carbohidratos, es necesario realizar más estudios que establezcan su importancia y si es necesario o no incluirlas en los medios de cultivo. Hasta el momento, la formación de blastocistos Habitualmente, las transferencias embrionarias a la cavidad uterina se realizan en un día, dos, tres o cinco; es decir, en estadios de desarrollo embrionario comprendido entre cuatro, ocho células o blastocisto. El bloqueo de división embrionaria lleva implícita la activación genómica. Por la simplicidad en el manejo parece ser que el futuro del cultivo embrionario reside en los medios secuenciales, ya que con su utilización se han conseguido tasas de desarrollo de blastocisto de alrededor del 65 por ciento.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

CONOCIMIENTO

DESRROLLO EMBRIONARIO El proceso de fertilización consta de: penetración del espermatozoide, activación del óvulo, expulsión del segundo cuerpo polar, descondensación del espermatozoide, formación de los pronúcleos, singamia. Transcurridas entre 18 y 20 horas de la inseminación y el ICSI, se pueden apreciar los signos que indican que ha habido la fertilización; si el proceso de fertilización es correcto, se distinguen claramente dos pronúcleos, uno femenino y otro masculino, en el citoplasma del óvulo. En el interior de cada pronúcleo se distinguen de uno a nueve nucléolos. La extrusión del segundo cuerpo polar sucede tras la penetración del óvulo por un espermatozoide, completándose así el proceso de la meiosis en el ovocito. El fallo de la fertilización se debe a la mala calidad de los ovocitos, citoplasma atrésico, bajo número de ovocitos, estadio de maduración, activación, factor masculino, reacción acrosómica, anomalías en la descondensación del esperma y condiciones sub-óptimas de cultivo. CLASIFICACIÓN EMBRIONARIA En la evaluación de los cigotos y los embriones, se incuban a 37°C, 5 por ciento de CO2 y 99 por ciento de humedad. Los embriones se dividen cada 12 a 14 horas aproximadamente; así, a las 48 horas post captura, los embriones pueden encontrarse en estadios de crecimiento que van de dos a ocho células. Entre las 72 y 96 horas, los embriones pasan de 8 a 16 células, y se inicia la compactación. El estadio de blastocisto se alcanza aproximadamente a las 120 horas. DESARROLLO EMBRIONARIO El primer día, los cigotos son clasificados de acuerdo al número y alineación de los nucléolos; el día 2 a un día 3, los embriones son clasificados de acuerdo al número y tamaño de los blastómeros, división sincrónica o asincrónica, multinucleación, fragmentación y velocidad de división. Es importante tener en cuenta que la calidad de los embriones está relacionada con las tasas de embarazo, así como también la edad, los antecedentes de la paciente, los esquemas de hiperestimulación y la receptividad endometrial. TRANSFERENCIA En cuanto a la transferencia, normalmente se transfieren de dos a tres embriones por paciente, pero esto depende de la edad y el tipo de infertilidad de la paciente, así como del desarrollo y la calidad de los embriones. Desde el momento en que se pudieron transferir blastocistos viables de manera rutinaria, se estableció el debate de qué día es mejor para transferir embriones (día 3 o 5). Varios estudios muestran una mejoría en cuanto a los resultados y se inclinan por la transferencia selectiva de un embrión para evitar el riego de embarazo múltiple. CONCLUSIÓN Gracias a todo el trabajo y la evolución de las técnicas de reproducción asistida que se ha logrado en todo el mundo,

hoy en día contamos con una mejor tecnología, debido en parte a que disponemos de mejores laboratorios y equipo, así como de medios de cultivo y sistemas que permiten el desarrollo embrionario adecuado y ofrecer resultados óptimos a las pacientes que presentan algún tipo de infertilidad

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Tratamientos de vanguardia para la

infertilidad del varón Silvio Cuneo Pareto

a infertilidad se define actualmente como la no concepción o embarazo después de tener vida sexual regular, sin el uso de métodos de planificación familiar por más de un año. La frecuencia mundial afecta del seis al diez por ciento de la población. La infertilidad de origen masculino varía del 35 al 45 de todos los casos de parejas con infertilidad, ya sea primaria (sin embarazos previos) o secundaria (donde existe antecedente de por lo menos un embarazo), la cual está relacionada íntimamente con la concentración y calidad espermática. Las alteraciones pueden ser detectadas principalmente a través de un estudio seminal o espermatobioscopía. El grado de afectación se mide por la evaluación de una muestra de semen, la cual debe ser tomada previos dos o tres días de abstinencia sexual, ser evaluada dentro de los primeros 30 minutos de obtenida la muestra por eyaculación o en algunos casos por coito, en un preservativo especial, y ser calificada por personal capacitado, con criterios ya pre-establecidos por la Organización Mundial de la Salud.(1) La infertilidad de origen masculino es multifactorial, ya que puede ser congénita, por traumatismo testicular, procesos inflamatorios, infecciosos, iatrogénica y, en algunos casos, debida a disfunciones sexuales. Sin embargo, el estudio del origen de las alteraciones en la infertilidad de origen masculino puede ser abordado de manera anatómica, por factor pre-testicular, testicular y/o post testicular.(2) FACTORES PRETESTICULARES Los primeros; o sea, los factores pretesticulares incluyen causas endocrinas, las cuales pueden ser congénitas o adquiridas, que pueden presentarse en el 10 al 15 por ciento de ellos. EL origen puede ser hipotalámico (Síndrome de Kallman, Síndrome Prader Willi, radiaciones, enfermedades infiltrativas, etcétera); causas hipofisiarias, como ade-nomas, aracnoidocele, etcétera, todas las cuales generan disfunción parcial o total a nivel gonadal.(3) Otros factores que pueden generar alteraciones permanentes son el antecedente de cirugías pélvicas, principalmente la corrección de hernias inguinales, que pueden generar la lesión del conducto deferente; la presencia de enfermedades sistémicas,

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

como diabetes, renales y/o hepáticas, con daño por estrés oxidativo tisular. Actualmente, la calidad de los espermatozoides se ha deteriorado por factores socio–demográficos y ambientales.(4) Ante la presencia de alteraciones severas, sobre todo en la cuenta espermática, se deben buscar alteraciones cromosómicas; por ejemplo, el Síndrome de Klinefelter, el cual tiene una frecuencia de uno en cada 400 recién nacidos. FACTORES TESTICULARES Los factores testiculares hacen referencia a las alteraciones de las células de Sertoli, las cuales están encargadas de la producción espermática. Entre las causas más frecuentes, figuran el varicocele, en donde se ven afectados el plexo pampiniforme y venas del plexo espermático, lo que genera aumento testicular de la temperatura, acumulación de sustancias tóxicas, por alteración del retorno venoso, y produce alteraciones espermáticas. El varicocele tiene una frecuencia del 15 por ciento en la población en general, y del 20 al 39 por ciento en hombres infértiles, de los cuales, el 8 al 15 por ciento son asintomáticos. La presencia del varicocele se clasifica según su presentación clínica o subclínica, el cual sólo es detectado por ultrasonido testicular. Se ha reportado que la repercusión del varicocele sobre la fertilidad no es directamente proporcional al grado de afección del mismo. Es decir, el grado subclínico puede tener más alteraciones en los parámetros en la espermatobioscopía, que el grado III. La afección espermática testicular puede también ser generada por la presencia de infecciones; entre otras, la parotiditis durante la adolescencia, produce parotiditis uni o bilateral.(5) FACTORES POS-TESTICULARES Entre las causas que generan infertilidad pos-testicular, está la disfunción eréctil e impotencia, cuyo origen puede ser multifactorial: edad, tabaquismo, alcoholismo, estrés y secundarias a enfermedades sistémicas – neurológicas o debido a sus tratamientos farmacológicos. ALTERACIONES EN LA ESPERMATOBIOSCOPÍA Es importante que el estudio del semen, para fines reproductivos, se lleve a cabo en un centro especializado y por parte de personal experimentado; el análisis debe ser manual, ya que hasta el momento no se cuenta con un sistema automatizado confiable y económico para esta evaluación. CUENTA ESPERMÁTICA El conteo espermático se mide en número de espermatozoides por cada ml de semen; según la OMS, una muestra adecuada en cantidad es aquélla que tiene más de 20 millones de espermatozoides por ml; si esta cantidad es menor, se le denomina oligospermia; sin embargo, cuando el conteo llega a ser mínimo (menos de un millón/ml) se le denominará criptozoospermia, pero se deberá confirmar el periodo de abstinencia adecuado y las condiciones de la toma de la muestra para confirmar el diagnóstico.

Fig.1 Espermatozoide con fragmentación del ADN

Las cuentas elevadas de espermatozoides (Poliespermia), la cual es poco frecuente, puede deberse a periodos prolongados de abstinencia, asociada habitualmente a mala calidad espermática. Cuando tenemos alguna de estas alteraciones, las técnicas de reproducción se utilizan para optimizar y compensar estas alteraciones; como, por ejemplo, la inseminación intrauterina, donde se debe realizar una capacitación espermática; es decir, se realiza una separación de los espermatozoides vivos y móviles, que posteriormente se colocan intra útero, con lo que aumentan las posibilidades de embarazo. En la fertilización in vitro e inyección intracitoplasmática, se requiere una cantidad se espermatozoides considerablemente menor para lograr la fecundación y embarazo, tomando en cuenta los factores de la pareja, que deben ser evaluados simultáneamente. Ante la ausencia de espermatozoides (azoospermia) o en el caso de criptozoospermia, deberá realizarse un protocolo de estudio integral para el varón, antes de proponer alguna técnica de reproducción asistida: la determinación de FSH (folículo estimulante), T (testosterona) y cariotipo, el cual determinará el estado cromosómico para el pronóstico reproductivo.(6)

Fig.2 Espermatozoide normal

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

MOVILIDAD ESPERMÁTICA El desarrollo y la maduración normal de los espermatozoides, que se lleva a cabo en el epidídimo, se reflejan en la movilidad, por lo que la adecuada valoración de este parámetro es de vital importancia por la metodología y condiciones para evaluar una muestra, y no repercutir en la decisión final de un tratamiento y/o el pronóstico de los ciclos de reproducción asistida. La astenozoospermia (disminución de la movilidad espermática), se mide a través de una evaluación por el observador en móviles progresivos (potencialmente fértiles) y los que presentan movimiento, pero el cual no es progresivo. El porcentaje que se considera normal para la búsqueda del embarazo debe ser mayor al 30 por ciento; se debe tomar en cuenta el tiempo de abstinencia, el tiempo posterior a la toma de la misma y su evaluación, para evitar falsos diagnósticos. Aspirado testicular

Biopsia testicular

MORFOLOGÍA ESPERMÁTICA Existen criterios estrictos respecto a la morfología del espermatozoide; la referencia más utilizada en reproducción son los “Criterios estrictos de Kruger”. Se sabe que los casos de los varones con pobre calidad morfológica espermática, están asociados a un incremento en la frecuencia de aneuploidía.(7) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA LA EVALUACIÓN ESPERMÁTICA Fragmentación del ADN. El estudio de la fragmentación del ácido desoxirrubonucleico (ADN) se describió por primera vez en 1993; actualmente, su uso es para evaluar la integridad de la cromatina, una estructura fuertemente empaquetada por puentes disulfuro entre las protaminas, con la finalidad de compactar la cabeza y proteger los fragmentos de ADN de agresiones y/o roturas. A mayor número de lesiones, menor será la integridad del material genético y, por lo tanto las probabilidades de que se produzca un embarazo a término disminuyen.(8) Existen diferentes factores que pueden predisponer a estos daños, entre los cuales están: - Daño inducido por radio/quimioterapia - Cuadro febril reciente (últimos tres meses) - Exposición crónica a temperaturas elevadas - Infertilidad idiopática - Tras fallos repetidos en técnicas de reproducción asistida - Casos con antecedente de una mala calidad embrionaria en ciclos previos - Pérdida gestacional recurrente - Varicocele clínico o subclínico - Varones con edades superiores a los 45 años Existen diversos métodos para evaluar el porcentaje de fragmentación de los espermatozoides, entre ellos: electroforesis de células únicas (COMETA), transferasa terminal con 2- deoxiuridina 5-trifosfato (TUNEL), prueba de desnaturalización del ADN y prueba de dispersión de la cromatina del espermatozoide, etcétera. La utilidad clínica de la prueba se debe a que una cifra mayor al 30 por ciento de daño está asociada a un descenso significativo de las tasas de fertilización y embarazo, con una sensibilidad y especificidad del 15 y 96 por ciento respectivamente. La repercusión clínica reportada cuando existen alteraciones por fragmentación del ADN, se da en pérdidas tempranas del embarazo

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

y/o pérdida gestacional recurrente.(9) Orina post- eyaculado. Este estudio tiene utilidad cuando se sospecha principalmente en eyaculación retrógrada, volumen seminal disminuido (menor a 1ml) o casos de criptozoospermia, debido a una alteración en la fisiología de la eyaculación o migración de los espermas hacia la vejiga. La utilidad del estudio es determinar si la alteración en la cuenta espermática en testicular o postesticular. Se debe tomar en cuenta que la preparación del paciente antes del estudio determinará la confiabilidad del mismo, solicitando 3 a 5 días de abstinencia, ingesta de carbonato de calcio vía oral, cada 8 horas, tres días previos a la toma de la muestra, para acidificar la orina. Posteriormente a la eyaculación, se tomará la muestra de orina.(10) Ultrasonido testicular. Se solicitará el ultrasonido cuando haya alteraciones de moderadas a severas en el conteo espermático o sólo en caso de dolor testicular, sospecha de varicocele, volumen testicular disminuido y/o aumentado. En el caso de ser reportada cualquier patología, será remitida a revisión por urología; sin embargo, para fines de fertilidad, es importante determinar el tratamiento de reproducción que se deberá implementar para una conducta resolutiva, ya que algunos manejos médicos y quirúrgicos pueden, en algunos casos, deteriorar los parámetros espermáticos. Aspiración y biopsia testicular. La aspiración y /o biopsia testicular o de epidídimo son técnicas de recuperación espermática, que se utilizan en reproducción asistida, principalmente en los casos de azoospermia. Existen dos tipos de azoospermia: obstructiva (excretora), donde los conductos deferentes están afectados /bloqueados; y la no obstructiva (secretora). La primera se refiere a que la falla es testicular, y la producción de los espermatozoides está alterada. La utilidad de la aspiración/biopsia, es con dos finalidades: determinar diagnósticos (en los casos de que los pacientes ignoren qué tipo de azoospermia presentan), donde se podrá establecer si existen espermatozoides y si cuentan con la calidad suficiente para ser utilizados en técnicas de reproducción asistida por ICSI. La segunda indicación es la terapéutica, ya que la muestra obtenida del procedimiento puede ser utilizada con técnicas de reproducción asistida (TRA). La descripción de las técnicas de recuperación espermática son las siguientes: Aspiración de espermatozoides del epidídimo, con microcirugía (MESA). Aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo, con aguja (PESA). Aspiración percutánea de espermatozoides del testículo con aguja (TESA). Extracción testicular de espermatozoides por biopsia abierta (TESE).(11) ALTERNATIVAS PARA LA SELECCIÓN ÓPTIMA DE ESPERMATOZOIDES En la técnica estándar ICSI (Inyección intracitoplasmática del espermatozoide), generalmente se visualizan los espermatozoides en un microscopio, a una visión que aumenta 400 veces, lo que permite diferenciar fácilmente aquéllos

Selección del espermatozoide para ICSI a 400 aumentos

Selección del espermatozoide por IMSI a 6000 aumentos.

Selección del espermatozoide por PICSI (Nótese cómo los espermatozoides de mejor calidad están alineados al hialuronidato)

CONOCIMIENTO

de apariencia morfológica normal, de los que presentan alteraciones evidentes en su cabeza, pieza intermedia o cola.(12) Sin embargo, esta selección está supeditada al criterio subjetivo del especialista en embriología, por lo que representa una limitante para determinar las condiciones del espermatozoide. Recientemente, se ha modificado el procedimiento del ICSI convensional, donde la visión se lleva a cabo con un lente digital de alta resolución, con el cual se logra verificar la morfología nuclear, por lo que es también llamado Super ICSI.(13) Con el Súper-ICSI, el cual combina un sistema óptico denominado de “contraste de fase interferencial”, objetivos de mayor poder y amplificación electrónica de imágenes, se pueden observar y seleccionar espermatozoides para ICSI a más de 6000 aumentos, con la finalidad de evaluar la estructura interna de la cabeza del espermatozoide. Tiene como ventajas adicionales: la selección del gameto en tiempo real, sin lesión a su estructura principalmente, al no hacer uso de sustancias, tinciones, etcétera. Es una técnica que también elimina la manipulación prolongada de los gametos.(14) En la selección, además de los criterios habituales de morfología, se toma en cuenta el porcentaje de vacuolas (residuos celulares), y características del núcleo. Con esta selección se logra reducir las tasas de aborto y aumento de las tasas de embarazo comparada, con ICSI convencional.(15) Actualmente, algunos laboratorios de reproducción asistida en México tienen el equipo y el personal calificado para llevar a cabo esta técnica. Secuencia de la inyección intracitoplasmática de espermatozoide al óvulo (ICSI): A. Selección del espermatozoide. B. Sujeción del óvulo. C y D. Inyección del espermatozoide. La PICSI es una técnica se selección de parámetros de afinidad bioquímica, donde se imita la zona pelúcida del ovocito. La fisiología del ovocito humano está rodeada por la zona pelúcida (ZP), cuyo principal componente es el ácido hialurónico (AH).(16) La importancia clínica de esto consiste en que sólo los espermatozoides que completaron su maduración nuclear, extrusión citoplasmática, remodelamiento de su membrana plasmática, poseen sitios de unión al ácido hialurónico. Todo esto permite atravesar el complejo cúmulo–corona y unirse a la ZP. El PICSI es un sistema de ZP artificial, consistente en una placa con ZP artificial, y los espermatozoides que logran unirse a ella serán seleccionados.(17) Esta selección, además de inferir la madurez del espermatozoide, así como las propiedades bioquímicas del mismo, ha demostrado que los espermatozoides que se adhieren a la ZP artificial presentan una menor fragmentación del ADN, así como menor frecuencia de aneuploidias cromosómicas y adecuada morfología nuclear. También se ha establecido su utilidad clínica a través una mayor tasa de fecundación, mejoría en la calidad embrionaria y mayor tasa de implantación respecto al FIV e ICSI, por lo que su mayor utilidad ha sido en pacientes con alto porcentaje de fragmentación del ADN, así como en pacientes con ciclos previos fallidos con FIV–ICSI, y mala calidad embrionaria.(18)

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

REFERENCIAS: 1.- Cooper TG, Noonan E., von Eckardstein S., Auger J. World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update. 2010, 16 (3): 231 – 245. 2.- Hernández Uribe L., Hernández Marín I., Cervera Aguilar R. Frecuencia y etiología de azoospermia en el estudio de parejas infértiles. Ginecología y Obstetricia de México 2001; 69: 316. 3.- Sussman Ernest., Chudnovsky Aleksander, Niederberger Carig. Evaluación hormonal del varón infértil: ¿ha evolucionado?. Urol Clin N Am 2008, 35: 147- 155. 4.- Roeleveld Nel., Bretveld Reini. 5.- French Dan B., Desaia Nisarg R., Agarwal Ashok. Varicocole repair: does it still have a role in infertility treatment? Current Opinion in Obstetric and Gynecology. 2008, 20: 269 – 274. 6.- Lawrence C. Layman. Hypogonadotropic Hypogonadism. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007, 36: 283- 296. 7.- Collodel G., Moretti E. Sperm morphology and aneuploidies: defects of supposed genetic origin. Journal Compilation Andrología 2006, 38: 208 – 215. 8.- Agarwal A, Monette Bragais F, Sabanegh E. Evaluación de la función espermática. Urol Clin N Am 2008, 35: 157 – 171. 9.- Puscheck Elizabeth., Jeyendran Rajasingam. The impact of male factor on recurrent pregnancy loss. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007; 19: 222- 228. 10.- Ohl Dana a., Quallich Susane A., Sonksen Jens, y cols. Aneyaculación y eyaculación retrograde. Urol Clin N Am 2008, 35: 211-220. 11.- Isidori Aldo, Latini Maurizio, Romanelli Francesco. Treatment of male infertility. Contraception 2005, 72: 314-318. 12.- Bartoov B., Berkovitz A., Kogo A. Pregnancy rates higer with intra – cytoplasmic morfoholigycal selected sperm injection than whit conventional intracytoplasmic injections. Fertil Steril 2003, 80: 14131419. 13.- Vanderzealmen P., Hiemer A., Rubner P. Blastocyst development after sperm selection at high magnification is associated with size and number of nuclear vacuoles. Reprod Biomed Online. 2008; 17 (5): 617 – 627. 14.- Souza Setti A., Ferreira RC., Paes de Almeida. Intracytoplasmics sperm injection outcome versus intracytoplasmic morphologically selected. Sperm injection outcome metaamalysis. Reprod Biomed Online. 2010, 21 (4): 450- 455. 15.- Tarozzi N., Nadalini M., Bizzarro D. Spermhyaluronan–binding asssay clinical value in conventional IVF, under Italian law. Reprod Biomed Online 2009, 19 (3): 35 – 43. 16.- Parmegiani L-. Cognigni GE., Ciampaglia W. Efficiency of hyaluronic acid (HA) sperm selection. J Assist Reprodc Genet 2010, 27(1):13-16. 17.- Jakab A. Sakkas D. Delpiano E. Intracytoplasmics sperm injection a novel selection method for spermwith normal frecuency of chromosomal aneuploidies. Fertil Steril, 2005; 84 (6): 1665- 1673. 18.- Parmegiani L-. Cognigni GE., Bernardi S. Physiologic ICSI “hyaluronic acid (HA) favor selection of spermatozoa without DNA fragmentation and with normal nucleus resulting in improvement of embryoquality. Fertil Steril 2010, 93 (2): 598 – 604. 19.- Alfredo Góngora Rodríguez, Sergio Sánchez González, Sandra Cubillos García, Silvio Cuneo Pareto. Fragmentación del ADN del espermatozoide y su influencia en la fertilidad de la pareja. Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2011;3(3): 105-111

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

El factor masculino en la reproducción Gerardo Barroso

INTRODUCCIÓN l hablar del factor masculino, inmediatamente nos viene a la mente la palabra “espermatozoide”, y si nos preguntaran acerca del concepto de éste, probablemente responderíamos que es el gameto masculino que aporta la información genética paterna para la formación de un nuevo individuo, lo cual puede resultar sencillo de leer; sin embargo, los procesos que deben sincronizarse para llegar a la fertilización resultan tremendamente complejos, por lo que en este breve capítulo describiremos los procesos más relevantes y algunas de las alternativas terapéuticas en pro de soslayar las patologías del espermatozoide. Para dimensionar la importancia de esta pequeña célula, se debe mencionar que, actualmente, más de ochenta millones de personas en el mundo padecen de infertilidad, y contrariamente a lo que tradicionalmente se pensaría, cerca del 50 por ciento de los casos son resultado de alteraciones en el factor masculino, por lo que entender la función del gameto masculino nos ha ayudado en la mejora de los procesos de reproducción asistida. En esa forma, las dos últimas décadas han sido decisivas en el devenir tecnológico en materia de alta tecnología reproductiva; los procesos de alta complejidad, como es la fertilización in-vitro (FIV) no sólo han venido a dar solución terapéutica a los problemas de infertilidad, sino también han servido como herramientas diagnósticas en los mecanismos inherentes a la fertilización humana y su disfunción, lo cual ha brindado información suficiente para enmarcar al gameto masculino como desencadenante de eventos biomoleculares y de señalización que impactarán en el desarrollo humano. Más allá de esto, hoy tenemos la capacidad de evaluar cada una de las etapas del desarrollo humano, desde la interacción óvuloespermatozoide.

Doctor Gerardo Barroso Director Científico Centro de reproducción nascere Paseo Tamarindos 90 Torre 1 Piso 2 Bosques de las Lomas Cuajimalpa Teléfonos: 91350120 al 23. www.nascere.com. mx

CONOCIMIENTO

LA ZAGA DEL ESPERMATOZOIDE Pero, ¿cuál es largo camino por el que esta pequeña célula debe pasar para lograr crear una nueva vida? Las respuestas a esta interrogante inician al dar una mirada atrás y remontarnos al mismo desarrollo embrionario, ya que desde la fusión del óvulo (gameto femenino) y el espermatozoide, se define si el material genético constituirá un producto femenino con cariotipo XX o un producto masculino con cariotipo XY (ambos normales); en caso de ser así, el gen SRY será el responsable de esta diferenciación, y así devendrá la formación de tejido testicular y, con éste, el desarrollo espermático. Esto suena sencillo; sin embargo, para que este proceso pueda llevarse a cabo, es necesario un engranaje perfecto en el desarrollo anatómico y endócrino, y es así como un producto XY llegará al mundo, para lo cual será necesario que todos los mecanismos se mantengan trabajando de forma perfectamente sincronizada, hasta la pubertad, cuando el actuar de las hormonas hará que se inicie la madurez de estas células germinales sexuales (espermatogénesis), las cuales serán renovadas aproximadamente cada tres meses. PRINCIPALES ALTERACIONES EN EL GAMETO MASCULINO Del breve párrafo anterior, se derivan una serie de patologías que pueden tener como fatal desenlace la falta de formación y/o función del espermatozoide. Veamos cómo: i) En caso de existir algún defecto durante el engranaje cromosómico, éste puede resultar en un embrión sin número cromosómico normal (ya sea 46XX o 46 XY), lo cual nos dará alteraciones tan aparentes como son los defectos anatómicos en los genitales externos; sin embargo, existen… ii) Defectos genéticos (como son microdeleciones del cromosoma Y, que ocurren más frecuentemente en el brazo largo del cromosoma Y, en un área particular en la región del factor de azoospermia o AZF, resultando en fallas variadas de la espermatogénesis. Las alteraciones más frecuentes son deleciones en las aéreas AZFa y AZFb. Los dos genes más importantes presentes en la región AZFa son USP9Y y DBY, y sus deleciones desencadenan el síndrome de células de Sertoli aisladas. Deleciones en la región AZFb determinan arresto de la espermatogénesis en el estadio de espematocitos, y el gen más importante en este nivel es RBMY. Por su parte, las microdeleciones parciales/totales de la región AZFc resultan en una gama variada de fenotipos, desde oligozoospermia a azoospermia), que resultan físicamente imperceptibles, y se vuelven evidentes cuando el paciente acude por deseo reproductivo. iii) Los defectos en la vía genital masculina no sólo pueden ser resultado de alteraciones de los cromosomas sexuales, ya que existen patologías, como la fibrosis quística, que pueden dar como resultado alteraciones (ausencia de túbulos seminíferos) que darán como resultado infertilidad. iv) Sobrepasando estas alteraciones, el espermatozoide enfrenta en su camino obstáculos propios del desarrollo del individuo, como la presencia de infecciones de la in-

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

fancia, que pueden poner en peligro el desarrollo de esta célula ( como es la parotiditis). v) Sin dejar de lado las causas traumáticas (golpes) que pueden afectar este proceso. vi) Logrando sobrepasar todo lo anterior, aún nos queda el poder lograr un estímulo hormonal perfecto, tanto de hormonas hipotalámicas (hormona liberadora de gonadotropinas GnRH), como de hipofisiarias (hormona folículo estimulante FSH y luteinizante LH), lo cual permitirá un nivel adecuado de testosterona y, con todo lo anterior, un desarrollo espermático adecuado. vii) Enlistando lo anterior, pensaríamos que ya son suficientes obstáculos en la zaga del espermatozoide, pero aún quedan otros, como son las patologías oncológica con afección testicular, y… viii) El propio estilo de vida (someterse a ambientes con temperaturas extremas (sauna, vapor, actividad laboral que así lo requiera); el tabaquismo, obesidad o la misma edad), que son factores descritos como responsables de alteración en la calidad espermática. Revisando lo anterior, la siguiente interrogante es: “¿Cómo damos solución a estas alteraciones, para lograr la fertilización y el desarrollo de un embrión sano?” ALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS Para ello, es necesario remontarnos a las bases del análisis seminal (espermatobioscopia), que constituye la herramienta de primera instancia en la evaluación del factor masculino, en donde los parámetros de mayor relevancia son: La cuenta espermática (se considera normal si ésta es igual a / o sobrepasa los 20 millones de células). Las alteraciones de este parámetro se conocen como oligozospermia, y su extremo, la azoospermia. La motilidad (idealmente con más del 50 por ciento de fracción con adecuada motilidad). Sus alteraciones: espectro de leve, moderada o severa de la astenozospermia. Por último, tenemos la morfología (parámetro con mayor discordancia de acuerdo al criterio utilizado. La Organización Mundial de la Salud considera como normal 4 por ciento; los criterios estrictos de Kruger, 14 por ciento). Nos

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

referimos a alteraciones de la misma, como teratozospermia, la cual puede ir de leve a severa. Algunas décadas atrás, con este resultado sería suficiente para ofrecer un pronóstico reproductivo a la pareja infértil, y más aún con el advenimiento (hace más de 20 años) de la inyección intracitoplasmática del espermatozoide (ICSI), la cual ha venido a dar solución explícita a los problemas; antes, del espermatozoide, y ahora, de la disfunción ovocitaria y falla repetida de la fertilización. Sin embargo, las implicaciones en el devenir reproductivo en el uso de estas técnicas en la búsqueda del embarazo han sembrado por mucho tiempo la duda en la transmisión de un gameto sano y las implicaciones que esto conlleva. Hoy, más que nunca, la alta biotecnología aplicada a los procesos moleculares en la participación e interacción del espermatozoide y óvulo preimplantatorios, nos permiten visualizar terapia que permita la selección del gameto optimizado y a su vez las implicaciones génicas y epigenéticas en el cómo y cuándo en el uso de la tecnología reproductiva. De este modo, el análisis de la literatura revela que se han implementado varios procedimientos para obtener una selección “ideal” de espermatozoides normales y maduros para micro-inyección. Estos incluyen: gradientes de densidad, basados en la relación espermática masa: volumen, swim-up, basado en motilidad; filtración por lana de vidrio; el método zeta, basado en la carga eléctrica superficial (de poca utilización); el ácido hialurónico, basado en la presencia hipotética de un receptor específico, y, finalmente, uso de citometría de flujo, con partículas magnéticas que separan espermatozoides apoptóticos mediante la unión de Anexina V a la fosfatidilserina externalizada. Los resultados con estas técnicas en general demuestran un incremento significativo de separación de espermatozoides en términos de morfología, motilidad, cromatina (ausencia de histonas excesivas) así como de fragmentación de ADN. Sin embargo, dados los resultados recientes que señalan la presencia de ADN fragmentado aun en células con morfología estricta normal en pacientes con OAT, es absolutamente necesario continuar la búsqueda de métodos que pudieran “asegurar” la obtención de espermatozoides con ADN íntegro para usar en la reproducción asistida, que permitan mejorar los resultados tanto de la fertilización in vitro como de la ICSI.

REFERENCIAS: Oehninger S. Place of intracytoplasmic sperm injection in management of male infertility. Lancet. 2001 Jun 30;357(9274):2068-9. O’Flynn O’Brien KL, Varghese AC, Agarwal A. The genetic causes of male factor infertility: a review. FertilSteril. 2010 Jan;93(1):1-12. Arslan M, Oehninger S, Kruger, TF. Clinical management of male infertility. En: Oehninger SC and Kruger TF, editors. Male Infertility: Diagnosis and Treatment, United Kingdom: Informa Health Care; 2007.p.305-318 Barroso G, Valdespin C, Vega E, Kershenovich R, Avila R, Avendaño C, Oehninger S. Developmental sperm contributions: fertilization and beyond. FertilSteril. 2009 Sep;92(3):835-48. Aitken RJ, De Iuliis GN. Origins and consequences of DNA damage in male germ cells. Reprod Biomed Online. 2007 Jun;14(6):727-33. Sa R, Souza M, Cremades N, Alves C, Silva J, Barros A. En: Oehninger SC and Kruger TF, editors. Male Infertility: Diagnosis and Treatment, United Kingdom: Informa Health Care; 2007. p.425-453 Stukenborg JB, Schlatt S, Simoni M, Yeung CH, Elhija MA, Luetjens CM, et al. New horizons for in vitro spermatogenesis? An update on novel threedimensional culture systems as tools for meiotic and post-meiotic differentiation of testicular germ cells. Mol Hum Reprod. 2009 Sep;15(9):521-9. Haywood M, Spaliviero J, Jimemez M, King NJ, Handelsman DJ, Allan CM. Sertoli and germ cell development in hypogonadal (hpg) mice expressing transgenic follicle-stimulating hormone alone or in combination with testosteron. Endocrinology. 2003 Feb; 144(2):509-17. Setchell BP. Blood-testis barrier, junctional and transport proteins and spermatogenesis. AdvExp Med Biol. 2008;636:212-33 Colín A, Gomez-lópez N, Durna, Barroso G, Oehninger S. The effect of age on the expression of apoptosis biomarkers in human spermatozoa. FertilSteril 2011;94:2609-14. Baker MA, Aitken RJ. Proteomic insights into spermatozoa: critiques, comments and concerns. Expert Rev Proteomics. 2009 Dec;6(6):691-705. Avendaño C, Franchi A, Taylor S, Morshedi M, Bocca S, Oehninger S. Fragmentation of DNA in morphologically normal human spermatozoa. FertilSteril. 2009 Apr;91(4):1077-84. Oehninger S. Molecular basis of human spermzonapellucida interaction. Cells Tissues Organs 2001;168:58-64. Avendaño C, Franchi A, Oehninger S. Pregnancyspecific {beta}-1-glycoprotein 1 and human leukocyte antigen-E mRNA in human sperm: differential expression in fertile and infertile men and evidence of a possible functional role during early development.Hum Reprod. 2009 Feb;24(2):270-7.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Infertilidad masculina Lauro Salvador Gómez Guerra

Doctor en Medicina Lauro Salvador Gómez Guerra Profesor Titular y Jefe del Servicio de Urología y Andrología Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González” lauro.gomez@ urologiahu.org.mx

Después de la creación de la vida, la cosa más extraordinaria que el hombre puede hacer es salvarla Abraham Lincoln

INTRODUCCIÓN a infertilidad masculina es una patología frecuente en la práctica diaria del urólogo. Un buen conocimiento de su etiología, diagnóstico y tratamiento, es necesario para una adecuada atención especializada. Se define infertilidad como la incapacidad de una pareja sexualmente activa, que no usa métodos de contracepción, para tener una gestación en un año. Aproximadamente, del 15 al 20 por ciento de las parejas son infértiles. En cerca del 30 por ciento de estos casos, la infertilidad es atribuible únicamente a causas masculinas, y en un 30 ó 40 por ciento se considera factor contribuyente. La infertilidad masculina se considera actualmente una enfermedad compleja, en el sentido de que puede

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

ser debida a diversas causas o factores de riesgo, que a menudo actúan conjuntamente. Algunas de ellas son identificables y reversibles, como la obstrucción de los ductos eyaculadores o el hipogonadismo hipogonadotrófico. Otras alteraciones son identificables pero no reversibles, como la atrofia testicular bilateral secundaria a orquitis urliana. Cuando la identificación de la etiología de un seminograma alterado no es posible, se califica de infertilidad idiopática. De forma infrecuente, pacientes con análisis seminales normales tienen espermatozoides con capacidad insuficiente para fertilizar. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN El propósito de la evaluación del hombre es la identificación de alteraciones causantes de infertilidad. El tratamiento de las alteraciones reversibles puede mejorar la fertilidad del hombre y, por ende, incrementar la posibilidad de concepción natural. Por el contrario, la identificación de causas irreversibles y sin posibilidad de tratamiento evita a la pareja la incomodidad de intentar terapias ineficaces. La detección de determinadas causas genéticas de la infertilidad masculina permite a las parejas ser informadas acerca de la posibilidad de transmisión de anormalidades genéticas que pueden afectar la salud del producto de la concepción. Por tanto, una evaluación apropiada del hombre permite a la pareja una mejor comprensión de la causa de la infertilidad y, además, la posibilidad de tener consejo genético en caso de ser requerido. Ocasionalmente, la infertilidad masculina puede ser manifestación de enfermedades con potencial letal, como neoplasias testiculares o tumores hipofisiarios. Por estos motivos, el estudio andrológico completo es aconsejable en todos los casos de infertilidad conyugal, y se considera obligado siempre que se observen alteraciones seminales. EVALUACIÓN INICIAL Una pareja que intente concebir ha de ser evaluada si al finalizar un año de actividad sexual normal, con frecuencia adecuada y sin medidas de contracepción, no logra tener un embarazo.

EVALUACIÓN INICIAL Se realizará si: Existen factores de riesgo para infertilidad masculina Se sospechan factores de riesgo para fertilidad en la mujer La pareja solicita evaluación del potencial de fertilidad del varón

Debe incluir: Historia médica completa y reproductiva Exploración física Al menos dos espermogramas (intervalo de 4 semanas)

CONOCIMIENTO

CUADRO CLÍNICO Es raro observar una sintomatología definida en varones que consultan por esterilidad, ya que si ésta aparece, se debe a alteraciones hormonales que habitualmente llevan a la consulta por otros motivos. Normalmente, el varón consulta por infertilidad, estando asintomático. HISTORIA CLÍNICA La historia médica se realiza para identificar factores de riesgo y patrones de comportamiento que pueden tener impacto significativo en la infertilidad masculina. La historia reproductiva propia incluye: historia generativa propia (incidencias en el embarazo y parto, edad de la madre al nacer el paciente), duración de la infertilidad con la pareja actual y fertilidad previa, enfermedades de la infancia e historia de desarrollo somático y puberal, enfermedades sistémicas, como diabetes, males respiratorios; antecedentes quirúrgicos; historia sexual y genitourinaria, incluso enfermedades de transmisión sexual, exposición a gonadotoxinas, incluso altas temperaturas; antecedentes de patología testicular (maldescenso, inflamación, traumatismos), así como frecuencia coital y posibles disfunciones sexuales. La historia familiar ha de incluir el número de hermanos, antecedentes de enfermedades de padres y hermanos, especialmente subfertilidad, infertilidad y anomalías hereditarias, y la consanguinidad de los padres. En caso de infertilidad secundaria, ha de registrarse el tiempo requerido para lograr cada una de las gestaciones previas. Si hay abortos previos, ha de evaluarse la semana gestacional en que ocurrieron, y si existe diagnóstico etiológico de los mismos. Ha de registrarse el consumo previo y actual de medicamentos y de sustancias tóxicas. EXPLORACIÓN FÍSICA Además de la exploración física general, la evaluación en el varón infértil ha de enfocarse principalmente en: Examen del pene, identificando la ubicación adecuada del meato uretral. Palpación del contenido escrotal, para evaluar el volumen y consistencia de los testículos. Presencia, consistencia y características de los epidídimos y de los conductos deferentes. Identificación de dilatación de las venas del plexo pampiniforme en bipedestación y mediante la maniobra de Valsalva. Caracteres sexuales secundarios, distribución de la grasa corporal, vello facial y corporal, y datos antropométricos (peso, talla, braza). Evaluar la presencia de ginecomastia. Tacto rectal, describiendo las características de la próstata y la presencia de vesículas seminales palpables.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

ESPERMOGRAMA La piedra angular de la evaluación de laboratorio es el análisis del semen. Aunque los resultados del análisis de semen no permiten determinar con certeza si un individuo es fértil o no, puede darnos información sobre problemas en los órganos genitales del varón, y ayuda a definir la severidad del factor masculino. El análisis seminal se realiza con base en los protocolos detallados, publicados por la Organización Mundial de la Salud. El análisis de un eyaculado, obtenido mediante masturbación tras abstinencia sexual de tres a cuatro días, empieza en el laboratorio 30 minutos después de la eyaculación, y, en todo caso, no más tarde de una hora. Una hoja de solicitud apropiada, con detalles clínicos relevantes, deberá acompañar al espécimen. Antes de producir una muestra de semen, el paciente ha de recibir información verbal y escrita acerca del propósito de la investigación y otros hechos importantes. El análisis básico del semen en fresco evalúa de forma descriptiva las cualidades físicas (volumen, pH, aspecto, color, licuefacción, viscosidad); la concentración espermática y número total de espermatozoides, así como la movilidad y vitalidad de los gametos. Además, también se realiza la estimación de la aglutinación/agregación, y la evaluación de la presencia de detritus y otros tipos celulares en semen. La determinación de anticuerpos antiespermáticos se incluye también en el análisis básico de semen. El recuento diferencial de la morfología espermática se realiza en extensiones fijas y teñidas.

ANÁLISIS BÁSICO DEL SEMEN Cualidades físicas (volumen, pH, aspecto, color, licuefacción, viscosidad) Concentración espermática Movilidad y vitalidad de los gametos Aglutinación/agregación Evaluación de la presencia de detritus y otros tipos celulares en semen Determinación de anticuerpos antiespermáticos Morfología espermática

EVALUACIÓN ENDÓCRINA Los niveles de hormonas, en particular de FSH, han de analizarse si existe oligozoospermia (<10 millones/mL) o azoospermia. Además, se evaluará la LH y la testosterona, si hay disfunción sexual asociada, volumen testicular bajo, signos de hipoandrogenización u otras endocrinopatías. El hipogonadismo secundario es una condición infrecuente, pero su identificación es importante, porque puede ser tratado médicamente.

EVALUACIÓN ENDÓCRINA FSH

LH TESTOSTERONA

OLIGOZOOSPERMIA, AZOOSPERMIA Disfunción sexual asociada Volumen testicular bajo Signos de hipoandrogenización Otras endocrinopatías

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Estudio bacteriológico del semen, para confirmar la existencia de infección en pacientes con clínica sugestiva de infección urinaria o prostatitis. En un primer grupo se reúnen las exploraciones encaminadas al hallazgo de alteraciones en el líquido seminal. La primera de ellas es la detección de un número excesivo de leucocitos en el semen, que se denomina leucocitospermia. Cifras por encima de 1 x 106 leucocitos por milílitro se asocian con alteraciones en la movilidad y funcionalidad de los espermatozoides, y obligan a la realización de un cultivo seminal. Asociado con la leucocitospermia o leucospermia, puede encontrarse un aumento de estrés oxidativo seminal, que sobrepasa los mecanismos antioxidativos de los espermatozoides, pudiendo deteriorar su capacidad funcional. Se trata, por tanto, de determinar formas de oxígeno reactivo (ROS), detectadas en hasta un 40 por ciento de pacientes estériles. Dentro del estudio del líquido seminal, merece la pena reseñar la detección de anticuerpos antiespermatozoides (ASA). Actualmente es un tema debatido, ya que no todos los pacientes con ASA son estériles. Su detección pasa por análisis de aglutinación, que detecta la formación de rosetas o necrospermia, que indican disminución de la vitalidad espermatozoidea. En un segundo grupo de pruebas específicas del semen, se encuentran las referentes a la funcionalidad o morfología de los espermatozoides. Los criterios de morfología estricta (ME), definidos por Kruger, fueron asumidos en 1999 para definir la teratozoospermia como la existencia de más de un 15 por ciento de formas anormales. Estos criterios fueron: cabeza lisa y ovalada de tres a cinco micras de largo y de dos a tres micras de ancho; un acrosoma bien delimitado, que abarque del 40 al 70 por ciento de la cabeza; ausencia de defectos en el cuello, en la porción media y en la cola, y ausencia en el citoplasma de gotitas mayores del tamaño de la cabeza. Sin embargo, no todos los espermatozoides morfológicamente normales lo son genéticamente, por lo que la ME actualmente sólo es considerada como un buen índice predictor de un buen resultado para la fecundación in vitro (FIV). En muchos laboratorios no se aplican los criterios estrictos de Kruger, y mantienen los clásicos, que definían como teratozoospermia la presencia de más de un 60-70 por ciento de espermatozoides con morfología anómala. Existen igualmente una serie de pruebas para determinar aspectos muy específicos de la funcionalidad de los espermatozoides, que no se realizan de rutina. En primer lugar, está descrita la prueba de la hinchazón hiperosmótica, encaminada a determinar la viabilidad de los espermatozoides, muy similar al análisis por tinción de viabilidad de los espermatozoides. Con esta prueba, se definen los criterios de vitalidad y, en ausencia de ésta, se puede definir la necrozoospermia. Para terminar con las pruebas seminológicas, es necesario recordar que existen unos criterios según la OMS, para definir la normozoospermia, que están en línea con los aquí expuestos, aunque últimamente se tiende a bajar las cifras exigibles de concentración, y hay autores que

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

hablan de fijar el límite normal en 10 millones de espermatozoides por cc. Por último, se debe reseñar el valor de las determinaciones bioquímicas en el seminograma, marcadores útiles de función y permeabilidad de la vía seminal, de las vesículas seminales (fructosa) y de la próstata (ácido cítrico). El test postcoital ya no es una prueba seminológica, y está dirigido a valorar la interacción moco cervical y espermatozoide, de igual manera que la prueba de Penetrak y el análisis de TruTrax. Los tres van encaminados a la detección de espermatozoides en el moco cervical humano o bovino. En la actualidad, no tienen una importante aplicación clínica. El análisis de penetración del espermatozoide, sin embargo, está en estudio para su aplicación en el campo de la FIV. Análisis de orina postorgasmo. Si se ha descartado agenesia de conductos deferentes o hipogonadismo, el hallazgo de hipospermia o aspermia podría deberse a eyaculación retrógrada, especialmente en pacientes con riesgo de presentar neuropatía vegetativa. Esta alteración se puede confirmar mediante un análisis de la orina postorgasmo.

una deferentovesiculografía (DVG) si se desea comprobar la permeabilidad y la morfología distal de la vía seminal. Cuando el estudio ecográfico transrectal sugiere alteraciones anatómicas (hipospermia asociada a azoospermia u oligozoospermia, sospecha de obstrucción deferencial y astenonecrozoospermia), puede estar indicada la DVG. La técnica incluye el abordaje escrotal de los conductos deferentes, con incisión y disección cuidadosa del cordón. Los deferentes se canalizan con un catéter y se inyecta medio de contraste hidrosoluble, diluido con fisiológico, primero un lado y después el otro. Además de obtener radiografías, el procedimiento se puede aprovechar para recuperación y recuento de los espermatozoides contenidos en el tracto genital (recogidos en la vejiga mediante una sonda). La inyección es difícil o imposible en caso de obstrucción anatómica. Algunos profesionales utilizan solución salina mezclada con azul de metileno, y únicamente observan si hay salida por la sonda vesical, sin hacer radiografías. ESTUDIO GENÉTICO Indicado, con dudas, cuando se da alguna de las siguientes circunstancias: • Concentración de espermatozoides inferior a 5 mill/cm3 • Azoospermia sin causa obstructiva. • Indicios clínicos de la existencia de esterilidad con base genética. Se realizan fundamentalmente tres pruebas genéticas: determinación del cariotipo, estudio de micro- delecciones en el cromosoma y estudio de mutaciones en el gen CTFR o de la fibrosis quística (FQ). Esta prueba tiene gran complejidad por el enorme número de variantes genéticas que existen en esta patología. La anomalía cromosómica encontrada con mayor frecuencia cuando se determina el cariotipo a un varón estéril es el Sd. de Klinefelter, le siguen el síndrome 47, XXY, el síndrome de Noonan (45, Y0) y la disgenesia gonadal mixta (45, X0/46, XY).

ALTERACIONES GENÉTICAS EN INFERTILIDAD ECOGRAFÍA Y ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER ESCROTAL Estas exploraciones están indicadas para confirmar la sospecha de varicocele, y para examinar el parénquima testicular y los epidídimos en casos de hallazgos anormales. Las técnicas de imagen pueden aportar información útil cuando la exploración física del escroto es anormal o difícil. A nivel escrotal, puede orientar los posibles signos de obstrucción (rete testis, epidídimos) y evidenciar signos de disgenesia testicular (alteraciones parenquimatosas o microcalcificaciones). La ecografía transrectal es aconsejable en pacientes con volumen seminal bajo, con o sin azoospermia, en presencia de hemospermia y ante la sospecha de malformación de la vía seminal. Debería realizarse con un transductor de 7,5 Mhz de alta resolución. Es útil para confirmar dilataciones de los conductos eyaculadores, para medir el tamaño de las vesículas seminales, y, en general, para el diagnóstico de alteraciones morfológicas diversas. DEFERENTOVESICULOGRAFÍA Y PERMEABILIDAD DEL TRACTO SEMINAL En pacientes en los que se sospecha la obstrucción y/o malformaciones de la vía seminal distal, está indicada

Cromosomopatías Anormalidades de los cromosomas sexuales Anormalidades de los autosomas Microdeleciones del cromosoma Y Mutaciones del gen CFTR y agenesia de conductos deferentes Estudio clínico andrológico Estudio genético Consejo genético Recuperación espermática y fecundación in vitro Diagnóstico genético preimplatacional (DGP) Inseminación artificial con semen del donante

CROMOSOMOPATÍAS Se ha considerado que la incidencia de anormalidades cromosómicas en hombres infértiles oscila entre el 5 y el 15 por ciento, según la gravedad de las alteraciones espermatogénicas observadas. La mayor parte de estas anomalías afectan a los cromosomas sexuales. El análisis del cariotipo debe considerarse obligatorio en todos los casos de azoospermia de origen testicular o idiomático, y es recomendable en oligozoospermias <5 millones/mL, especialmente si van a ser tratados mediante FIV/ ICSI.

CONOCIMIENTO

ANORMALIDADES DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES La alteración más frecuente de los cromosomas sexuales es el síndrome de Klinefelter. Se presenta en 1/500 a 1/1000 nacimientos masculinos, y se debe a una alteración de la disyunción del cromosoma X, dando como resultado un genotipo con un cromosoma X extra (47,XXY) o un patrón mosaico (47,XXY/46,XY). La mayoría de los pacientes con síndrome de Klinefelter presentan azoospermia, aunque alrededor del 10% pueden mostrar oligozoospermia grave, y en algunos casos con azoospermia pueden observarse focos aislados con espermatogénesis conservada en la biopsia testicular. Hay un riesgo elevado de producir espermatozoides con aneuploidías diversas. En caso de realizar tratamiento con gametos producidos por estos individuos, debe aconsejarse el diagnóstico preimplantacional o bien el diagnóstico prenatal. ANORMALIDADES DE LOS AUTOSOMAS Se debe ofrecer consejo genético a las parejas que solicitan tratamiento de infertilidad severo y que son candidatos a FIV/ICSI, en las cuales hayan sido identificadas alteraciones autosómicas. En la mayoría de los casos, se trata de alteraciones estructurales (translocaciones, inversiones), y puede plantearse el estudio individual del patrón de segregación meiótica, mediante el uso de sondas apropiadas en gametos maduros o en los embriones. MICRODELECIONES DEL CROMOSOMA Y El cromosoma Y tiene un brazo largo y uno corto. Los extremos de los brazos se denominan regiones pseudoautosómicas, y se recombinan con el cromosoma X durante la meiosis. La parte más amplia del cromosoma se llama zona Y específica del hombre, y contiene genes directamente relacionados con la diferenciación gonadal y la espermatogénesis. Las microdeleciones del cromosoma Y son más frecuentes en la población infértil. Las microdeleciones se han encontrado en tres regiones del brazo largo del cromosoma Y (AZFa, b, c). Es deseable la búsqueda de microdeleciones en pacientes con espermatogénesis gravemente alterada (azoospermia y oligozoospermia <1,5 millones/mL). El consejo reproductivo debe incluir la posibilidad de selección de sexo femenino, aunque algunos autores sugieren la posibilidad de que las microdeleciones Yq puedan asociarse a inestabilidad de otros cromosomas. MUTACIONES DEL GEN CFTR Y AGENESIA DE CONDUCTOS DEFERENTES La agenesia de conductos deferentes (ACD) consiste en la ausencia congénita de uno o ambos conductos deferentes a la exploración física, y se acompaña de alteraciones variables en el desarrollo de órganos procedentes de los conductos de Wolff (epidídimo, vesícula seminal, ampolla deferencial). La ACD puede ser bilateral o unilateral. Cuando es bilateral (ABCD) suele detectarse durante el estudio de la infertilidad masculina (azoospermia, hipospermia). La agenesia unilateral (AUCD) puede presentarse con azoospermia u oligozoospermia, pero también con fertilidad conservada, y constituye un hallazgo durante las intervenciones de vasectomía, o al explorar a pacientes con agenesia renal. ESTUDIO GENÉTICO DE LA ESPOSA Cuando el estudio mutacional del paciente (hombre) sea positivo, es necesario realizar un cribado a la esposa. En la población general, el riesgo a priori de ser portador se estima en 1/37. El estudio genético incluye el análisis de las 33 mutaciones más frecuentes en FQ. Si el resultado es negativo y no existe clínica sugestiva, el riesgo final de ser portadora se estima en 1/150. Si la probabilidad de tener descendencia afectada se considera suficientemente baja, se plantearán técnicas de reproducción asistida. CONSEJO GENÉTICO A todas las parejas se ofrecerá consejo genético, según los resultados obtenidos en cada caso. El riesgo no debe evaluarse sólo cuantitativamente, puesto que

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

la combinación de mutaciones más o menos graves de los progenitores determina distintas posibilidades fenotípicas en los hijos. Por tanto, el estudio mutacional del gen CFTR es necesario para realizar un consejo genético personalizado y decidir la opción más apropiada, conjuntamente con la pareja. BIOPSIA TESTICULAR La biopsia testicular está indicada en pacientes sin factores claros evidentes (FSH y volumen testicular normal), con el fin de establecer el diagnóstico diferencial entre azoospermia obstructiva y no-obstructiva. Incluso si se sospecha obstrucción post testicular, conviene hacer biopsia testicular para descartar fallo espermatogénico concomitante, y también cuando se realice una cirugía de recanalización, con vistas a conocer el pronóstico. Además de la finalidad diagnóstica, la biopsia testicular está justificada como medida terapéutica en la mayoría de pacientes azoospérmicos, tanto obstructivos como no obstructivos. Los gametos extraídos de la pulpa testicular pueden usarse para FIV-ICSI con buenos resultados clínicos. Un 50-60 por ciento de los hombres con azoospermia no-obstructiva, pueden tener algunos túbulos seminíferos con espermatozoides que pueden ser usados para ICSI. Muchos autores recomiendan tomar varias muestras de tejido testicular, debido a posibles diferencias locales. Otros autores apoyan la hipótesis de que una sola muestra es suficientemente demostrativa. Varios autores encuentran una buena correlación entre la histología de la biopsia diagnóstica y la recuperación testicular espermática. TRATAMIENTO Los resultados obtenidos en la evaluación clínica y los estudios de laboratorio, permiten clasificar al paciente, como ya se ha explicado, dentro de una categoría etiológica. A pesar de los avances logrados en esta metodología diagnóstica, más del 50 por ciento de los pacientes presenta alteración del seminograma, sin que se pueda identificar la causa, que se clasifica dentro de la categoría idiopática. En este momento, el urólogo se enfrenta a la opción de usar terapias empíricas, con el objetivo de mejorar los parámetros seminales y la fertilidad posterior a la relación sexual, aunque esta conducta está totalmente desprestigiada actualmente. La tecnología de reproducción asistida (TRA) se ha convertido en la alternativa en el manejo de las parejas infértiles, en los casos en los que no existe un tratamiento disponible o éste no permitió la concepción. En última instancia, la inseminación con esperma de donante (IAD) o la adopción deben mencionarse como alternativa en los casos que corresponda. Como regla general, es preferible tratar al hombre y resolver su infertilidad, en lugar de ignorar su problema y utilizar TRA de alto costo y tecnología avanzada, que hace sufrir todo el peso del tratamiento y sus riesgos a la mujer. Antes de recurrir a todas las opciones de tratamiento, debemos asegurarnos de que la pareja se encuentra adecuadamente documentada sobre las causas evitables de infertilidad.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

TRATAMIENTOS MÉDICOS. PRINCIPIOS Los tratamientos médicos de la infertilidad masculina están indicados para eliminar o corregir las causas y los factores de riesgo identificados durante la evaluación andrológica. Los tratamientos empíricos de la infertilidad masculina pueden ser aceptables, si no se observan alteraciones específicas causales en las siguientes situaciones: a) Cuando no sean aplicables otras formas de tratamiento, como la cirugía o las técnicas de reproducción asistida. b) Como ayuda complementaria en parejas con esterilidad de corta evolución y alteraciones leves, cuando se desean aplicar medidas conservadoras (coito dirigido, modificación de hábitos, concomitantemente al tratamiento médico de la mujer) y durante un período de tiempo limitado. c) En hombres que solicitan activamente gestos terapéuticos en circunstancias determinadas, y durante períodos de corta duración, pueden considerarse los tratamientos empíricos, como medida compasiva y excepcional.

TRATAMIENTOS ETIOLÓGICOS Enfermedad

Tratamiento

Hipogonadismo hipogonadotrópico

Administración de gonadotropinas

Infecciones e inflamaciones

Tratamiento antimicrobiano Tratamiento adyuvante: antiinflamatorios, extractos vegetales, bloqueantes uroselectivos

Hipo e Hipertiroidismo

Substitución hormonal o antitiroides

Hiperprolactinemia

Corrección de la hiperproducción de prolactina mediante cirugía, agonistas dopaminérgicos o radioterapia

Anticuerpos antiespermáticos

Tratar las causas que originan anticuerpos antiespermáticos

TRATAMIENTOS EMPÍRICOS EN OLIGOZOOSPERMIA IDIOPÁTICA Puesto que una elevada proporción de las alteraciones seminales no reconocen una etiología clara, se han ensayado multitud de productos encaminados a mejorar la cantidad y la calidad de los espermatozoides, en conjunto

Tratamientos empíricos en oligozoospermia ideopática GONADOTROPINAS ANTIESTRÓGENOS: Citrato de clomifeno y Tamoxifeno INHIBIDORES DE LA AROMATASA CARNITINA

CONOCIMIENTO

GONADOTROPINAS Las gonadotropinas se utilizaron como “estimulador adicional” de la espermatogénesis en los pacientes con oligozoospermia idiopática y niveles más o menos normales de gonatropinas endógenas. Después de cuatro décadas de experiencia, se pueden enunciar algunas conclusiones: • La administración de gonadotropinas no está justificada en ningún caso de hipogonadismo primario ni en lesiones tubulares destructivas. • Las formulaciones puras de FSH (urinaria purificada, recombinante) no presentan ventajas sobre la clásica gonadotropina menopáusica (HMG). • En algunos estudios con HMG o HCG se observan efectos levemente positivos, atribuibles probablemente a la actividad esteroidogénica. • Aunque el tratamiento no presenta problemas de seguridad, el precio del tratamiento no justifica una eficacia repetidamente cuestionada. ANTIESTRÓGENOS Los antiestrógenos inhiben competitivamente la unión de los estrógenos a su receptor en hipotálamo e hipófisis. Ello produce un bloqueo del mecanismo de regulación del eje gonadotrópico, y secundariamente induce la estimulación endógena del GnRH y las gonadotropinas. El citrato de clomifeno se utilizó durante mucho tiempo como tratamiento empírico, en dosis de 25 mg/día. Las revisiones sistemáticas no muestran efecto beneficioso global en el tratamiento de la esterilidad masculina. El tamoxifeno también se ha utilizado en dosis de 10-30 mg/día con la misma indicación. Algunos metaanálisis muestran un efecto levemente beneficioso del tamoxifeno en la producción de embarazo, pero los resultados dependen del nivel de exigencia en la selección de los ensayos a incluir. En la actualidad, la eficacia de los antiestrógenos es dudosa. INHIBIDORES DE LA AROMATASA La justificación de emplear inhibidores de la aromatasa en la esterilidad masculina se basa en la hipótesis de que algunos pacientes presentan una actividad insuficiente del ejegonadotrópico, debido a exceso de producción de estrógenos o bien a metabolización deficiente. Por ello se ha propuesto, en los pacientes con un cociente bajo de testosterona/estrógenos, el tratamiento con inhibidores de la aromatasa, disminuyendo la conversión de testosterona en estradiol, y de androstendiona en estrona. Sin embargo, los estudios en los que se utilizó testolactona no han mostrado eficacia clínica, a pesar de mejorar el cociente T/E2 y aumentar la FSH. Las nuevas generaciones de inhibidores (anastrazol) sin efectos suprarrenales podrían ser más útiles, pero no hay evidencia suficiente en la actualidad. CARNITINA Debido a su ubicación en el epidídimo y en los espermatozoides, la carnitina parece intervenir en el acopio de energía y en la adquisición de movilidad de los espermatozoides en fase de maduración. Los ensayos clínicos en los que se ha empleado carnitina muestran resultados discordantes, y aún hoy faltan estudios de calidad suficiente que permitan sacar conclusiones. Es posible que haya diferencias entre la eficacia de L-carnitina, L-acetil carnitina y carnitina total. TRATAMIENTOS CLARAMENTE INEFICACES La falta de eficacia de la calicreína y la bromocriptina (aparte de su indicación en hiperprolactinemias) ha sido documentada en sendos metaanálisis, por lo que su uso no está justificado en la esterilidad masculina. Tampoco se debe usar en ningún caso el tratamiento con preparados androgénicos, como mesterolona, ni la terapia “de rebote” con testosterona, por su falta de eficacia y fundamento fisiológico. La pentoxifilina tiene efectos in vitro sobre la movilidad espermática, y también se han demostrado efectos significativos in vivo, pero ello no se traduce en mejora de las tasas de gestación.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

TRATAMIENTO MÉDICO El tratamiento médico específico de la esterilidad se basa en la identificación de causas reversibles de la misma. Tratamiento específico. Déficit hormonal. El hipogonadismo hipogonadotrófico (HH) consiste en un déficit selectivo de gonadotropinas con el resto de la función hipofisaria conservada. Esta insuficiencia hormonal se puede tratar con gonadotropinas exógenas o con GnRH. El exceso de prolactina puede producir trastornos de la erección y esterilidad del varón. La prolactina inhibe la secreción de la GnRH por el hipotálamo. Los niveles de gonadotropinas y de testosterona están inhibidos, y las concentraciones de prolactina, elevadas. Su tratamiento es etiológico. A veces la corrección del posible hipotiroidismo existente o la suspensión de fármacos responsables suelen reducir los niveles séricos de prolactina. Todos los pacientes con hiperprolactinemia franca, no con mínimas elevaciones, deben someterse a una resonancia magnética nuclear (RMN) de la hipófisis para excluir un tumor hipofisario, tipo Prolactinoma. La mayoría de los pacientes con hiperprolactinemia idiopática o con adenomas no tienen que operarse y lo primero que debe indicarse es un tratamiento médico. La bromocriptina (2,5 a 7,5 mg/día, repartidos en dos a cuatro tomas al día) además de reducir la secreción de prolactina, y por tanto mejorar la secreción de gonadotropinas y la función testicular, reduce la masa tumoral en muchos casos de adenomas de mediano y pequeño tamaño. Otra opción es el uso de cabergolina, que tiene las ventajas de producir menos efectos secundarios que la bromocriptina y de no exigir dosis tan frecuentes. INFECCIÓN DEL TRACTO GENITAL La infección del tracto genital se diagnóstica por la presencia de leucocitos en el semen y/o cultivo positivo del líquido seminal. Se debe tratar con el antibiótico adecuado si el cultivo es positivo, aunque si no existiese un diagnóstico completo bacteriológico, con antibiograma, se recomendará tetraciclina o doxiciclina (100 mg cada 12 h por vía oral) o metronidazol (2 g cuatro veces al día) durante 10 días. INFERTILIDAD INMUNOLÓGICA Se puede sospechar en pacientes con seminograma normal excepto con poca motilidad y en casos de infertilidad en la que no se encuentre causa. Se diagnostica por la presencia de >50 por ciento de espermatozoides cubiertos por anticuerpos antiespermatozoide en una muestra mediante MAR TEST o Inmunobead TEST. No parece recomendable en estos casos, sin embargo, el uso de glucocorticoides, ya que los efectos secundarios superan los beneficios del tratamiento, recomendándose inseminación artificial con semen del cónyuge (IAC). Si la presencia de estos anticuerpos se diera en más del 80 por ciento de los espermatozoides, se recomendará FIV con ICSI (fertilización in vitro con inyección intracitoplasmática). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía tiene un lugar importante en el tratamiento de la infertilidad, para resolver el varicocele y las anomalías de la vía seminal. La respuesta al tratamiento quirúrgico del varicocele de varones infértiles es difícil de predecir, máxime cuando se desconoce el mecanismo último merced al cual se produce la alteración de la espermatogénesis y no se ha demostrado claramente un aumento de tasa de embarazos con esta cirugía. La corrección del varicocele está indicada en pacientes que presentan: • Dolor en el hemiescroto afecto. • Deseo expreso de cirugía por par te del paciente por razón estética. • Varicocele prepuberal con tamaño testicular disminuido (estaríamos previniendo más que tratando la infer tilidad). • Adolescentes con espermiograma anormal y tamaño testicular disminuido.

En los pacientes adultos con infertilidad probada (de más de 12-24 meses) con varicocele palpable y seminograma anormal, con estudio de fertilidad de la pareja normal, la indicación es muy discutible, aunque en ocasiones se realiza, avisando del resultado incierto. En caso de indicación de resolución del varicocele, hay que elegir entre la técnica angiográfica percutánea de embolización o similar, y la cirugía. Existen múltiples técnicas aplicables en este caso, incluyendo la laparoscópica y el uso posible de la microcirugía. En cualquier caso, siempre existe una posible tasa de recidivas post-quirúrgicas. En los últimos años ha caído en desprestigio la búsqueda y resolución del posible varicocele subclínico contralateral y, por supuesto, la investigación y resolución rutinarias de varicoceles subclínicos en todos los varones infértiles. Las anomalías de la vía seminal pueden localizarse en cualquier punto de ésta e incluso a varios niveles en el mismo paciente. La ligadura de los conductos deferentes con fines contraceptivos es la causa más frecuente de obstrucción de vías seminales, seguida por las causas congénitas. Las técnicas disponibles para el tratamiento de la obstrucción de la vía dependen del tipo de lesión y de la localización de la misma: • Vasovasostomía (V-V): Indicada en lesiones localizadas en un segmento corto del conducto deferente. La causa más frecuente es la práctica previa de vasectomía contraceptiva (los procesos iatrogénicos serían la siguiente causa: cirugía herniaria, cirugía escrotal tipo hidrocelectomía, varicocelectomía). Los factores principales que influyen en el éxito de la cirugía son el tiempo transcurrido desde la vasectomía y la calidad del esperma que fluye por el extremo proximal del deferente en el momento de la reversión. Tras la V-V, los espermatozoides pueden aparecer en el semen de inmediato o sólo tras un cierto

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

tiempo, que suele estar entre los tres y los 12 meses. Las complicaciones específicas a considerar en este procedimiento son las obstrucciones tardías, presentes en el 5-10 por ciento de los pacientes a los dos años, y existe la posiblidad de que se forme un granuloma espermático al no lograrse la estanqueidad de la anastomosis. Con una técnica adecuada, se logran cifras de permeabilidad cercanas al 90-95 por ciento y tasas de embarazos hasta del 6070 por ciento. Al igual que en la siguiente técnica, siempre puede valorarse el obtener simultáneamente muestra de testículo y de fluido deferencial para posible uso en TRA si no se obtiene el éxito deseado con la repermeabilización. • Tubulovasostomía (T-V) o epidídimovasostomía (E-V). Se indica en casos de obstrucción epididimaria, causante del mayor porcentaje de azoospermia obstructiva, si exceptuamos la vasectomía. Las tasas de permeabilidad y fertilidad logradas dependerán del sitio donde se practique la anastomosis. Por este motivo, es conveniente elegir el segmento más distal posible. Entre las técnicas empleadas para este procedimiento (término-terminal, término-lateral), siempre microquirúrgicas, las tasas de permeabilidad con las nuevas técnicas de invaginación del túbulo en el deferente llegan hasta el 85 por ciento, aunque las tasas de fertilidad no pasan del 40-50 por ciento. Al igual que en la V-V debemos y podemos obtener muestras para su futuro uso en TRA, si se precisa de ésta. • Resección transuretral de conductos eyaculadores. Son escasos los embarazos documentados con esta técnica, a pesar de que la aparición de espermatozoides en el semen es del 50 por ciento tras la resección. Dependiendo de la causa (casi siempre congénita, que afecta a la desembocadura de la vía seminal en la cercanía del utrículo prostático) se deber variar la técnica. • Aspiración microquirúrgica del esperma epididimario: se indica en varones con ausencia congénita o aplasia bilateral parcial de conducto deferente, así como en los que ha fracasado la reconstrucción quirúrgica, siempre combinada con técnicas de fertilización asisitida. Los métodos para obtener la recuperación de espermatozoides son: a) MESA/PESA: Los espermatozoides epididimarios son usualmente recolectados mediante microcirugía de la región más proximal de la cabeza del epidídimo (MESA: microsurgical epydidimal sperm aspiration), que son los que tienen la mayor motilidad. También pueden obtenerse a través de aspiración percutánea de los túbulos del epidídimo distendidos (PESA). b) TESE/TESA: Los espermatozoides testiculares son aislados de especímenes de biopsia testicular obtenidos mediante microcirugía abierta (TESE: testicular sperm extraction) o por aspiración con aguja fina (TESA: testicular sperm aspiration). COMENTARIOS El futuro en el tratamiento de la infertilidad masculina se está enfocando en últimas fechas en tomar medidas de prevención desde la juventud, a través de programas educativos orientados a la salud masculina, como la autoexploración de los testículos para detectar en etapas tem-

pranas varicoceles o cáncer testicular en los jóvenes. La mejora en los métodos diagnósticos seminológicos y pruebas genéticas, para la mejor selección de pacientes en programas de reproducción asistida, y lo relacionado con el probable uso de Stem cells en el varón infértil. Por último, se debe mencionar que la intención de este escrito es sólo dar un panorama general de cómo se debe evaluar y tratar el varón con el problema de reproducción. Dar al varón la oportunidad de ser evaluado por profesionales de la salud reproductiva masculina, no sólo ver al varón como un proveedor de espermatozoides o a los espermatozoides como pacientes.

REFERENCIAS Romero Pérez P, Merenciano Cortina FJ, Rafie Mazketil W, et al: La vasectomía: estudio de 300 intervenciones. Revisión de la literatura nacional y de sus complicaciones. Actas Urol Esp 2004; 28:175-214. Drake MJ, Mills IW, Cranston D: On the chaquered history of vasectomy. BJU int 1999;84: 475-481. Weiske WH: Review on vasectomy. Andrologia, 2001; 33:125-134. Dohle GR, Weidner W, Jungwir th A, et al: Guidelines on male infertility: male contraception. European Association of Urology Guidelines, 2006; 40-43. Labrecque M, Dufresne C, Barone MA, et al: Vasectomy surgical techniques: asystematic review. BMC Med 2004;2:1-12. Aradhya KW, Best K, Sokal DC: Recent developments in vasectomy. BMJ 2005; 330:296-9. Cook LA,Van Vliet H, Pun A: Técnicas de oclusión por vasectomía para la esterilización masculina. Cochrane. http://www.update software.com/Abstr actsES/ AB003991-ES.htm (fecha de consulta: 03.11.2006). Raleigh D, Hons B, O´Donnell L, et al: Stereological analysis of the human testis after vasectomy indicates impairment of spermatogenic efficiency with increasing obstructive interval. Fertil Steril 2004; 81:1595-603. Awsare N, Krishnan J, Boustead G, et al: Complications of vasectomy, review. Ann R Coll Surg Engl, 2005; 87:406-10. Christiansen CG, Sandlow JI: Testicular pain following vasectomy: a review of postvasectomy pain syndrome. J Androl 2003;24:293-8. Gómez de Vicente JM, Romero Cagigal I, Blanco C, et al: La historia natural de la aclaración de espermatozoides en el semen tras la vasectomía. Actas Urol Esp 2004; 28:286-9. Barone MA, Nazerali H, Cortes M, et al: A prospective study of time and number of ejaculations to azoospermia after vasectomy by ligation and excision. J Urol 2003;170:892-6. Chawla A, Bowles B, Zini A: Vasectomy follow-up: clinical significance of rare nonmotile sperm in postoperative semen analysis. Urology, 2004;64: 1212-5. Labrecque M, Hays M, Chen-Mok M, et al: Frequency and patterns of early recanalization after vasectomy. BMC Urol. 2006;19:25. Labrecque M, Diem-Quang Hoang B, Turcot L: Association between the length of the vas deferens excised During vasectomy and the risk of postvasectomy recanalization. Fertil Steril 2003;79:1003-7. Seuba Torreblanca JC, Ramos González S: Derechos y obligaciones en materia de autonomía privada, información y documentación clínica. Ed Indret, 2003. http://www.indret.com/pdf/138.es.pdf (fecha de consulta 10/09/2006). Pomerol Monseny: Estrategias actuales en la azoospermia obstructiva. Cuadernos de Medicina Reproductiva. Vol. 11. N.º 1. Ed Adalia farma 2005, pp. 37-47. Fischer MA, Grantmyre JE: Comparison of modified one and two layer microsurgical vasovasostomy. BJU int 2000;85:1085-8. Hsieh M, Huang HC, Chen Y, et al: Loupe-assisted vs microsurgical technique for modified one-layer vasovasostomy: is the microsurgery really better? BJU int 2005;96:864-6. Boorjian S, Lipkin M, Goldstein M: The impact of obstructive interval and sperm granuloma on outcome of Vasectomy reversal. J Urol 2004;171:3046.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Medicina china: siglos de experiencia

Tratamiento de la infertilidad femenina y masculina con acupuntura Guillermo Ley Hurtado INTRODUCCIÓN a práctica de la acupuntura y la medicina china está madurando en occidente; se han afianzado conocimientos desde hace 30 años, más allá de las fronteras de ese país, y se han creado estudios en diversas universidades que han reconocido su eficacia y sus efectos benéficos. El elemento clave de su popularidad se basa en la capacidad de restablecer la función normal del cuerpo humano, a través de la fundamentación teórica de las sensaciones físicas, las emociones, la observación de las diversas sustancias que fluyen en el interior del cuerpo y el soporte energético que brinda un espacio de conectividad que garantiza el balance del organismo de manera sencilla y menos agresiva. La infertilidad femenina y masculina son alteraciones en que la acupuntura y la medicina china han demostrado ser una gran ayuda, cuando son combinadas con las técnicas quirúrgicas y los métodos farmacológicos occidentales, dado que el campo de acción de la acupuntura es funcional y no mecánico. Gracias a lo anterior, los médicos chinos siguen aplicando sus conceptos teóricos y sus tratamientos bien vali-

L Doctor Guillermo Ley Hurtado Médico Cirujano por la UNAM Especialista en Acupuntura y Medicina Tradicional China Universidad de Beijing, China drguillermoley@ yahoo.com.mx

dados, pero ahora añaden otro nivel de sofisticación a su estrategia clínica, mediante la aplicación de los conocimientos correspondientes a la fisiología y bioquímica interna de la reproducción. Estos especialistas pueden comunicarse con los pacientes y sus ginecólogos mediante un lenguaje que comprenden todos ellos, creando puentes que benefician a todas las partes y contribuyen a formar profesionales expertos y seres compasivos y empáticos, que compartirán con sus pacientes esperanzas intensas, desengaños profundos y, en muchos casos, finalmente, un júbilo extraordinario. PLANTEAMIENTO DE LA FERTILIDAD ¿Cuál es el planteamiento de la fertilidad femenina y masculina desde la medicina tradicional china? La medicina china está constituida por un conjunto de conceptos que ubican a la mujer, al hombre y al universo en una estrecha y armoniosa comunicación, y les proporcionan salud mutua. La fuerza de la vida o “chi”, se halla presente en las dos fuerzas primordiales, Yang y Yin. Éstas son las dualidades o polaridades que reflejan a los estados opuestos en continuo intercambio. El Yang es la energía pura, y el principio masculino, el espermatozoide

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

CONOCIMIENTO

activo, es la fuerza o energía que desea expandirse a todo; el efecto del Yang empieza a percibirse en la ovulación; el Yin, principio femenino, el óvulo, el elíxir de la juventud, el enfriamiento, la nutrición, la hidratación, es la fuerza que quiere contraerse en la nada. La interacción de ambas fuerzas o energías es lo que determina la naturaleza misma del universo; su relación se manifiesta como los cinco elementos esenciales que forman todas las cosas y, sobre todo, le dan fundamento al “Jing”, término oriental que se traduce como esencia reproductiva. “JING” FUERTE Y VITAL Se considera que el “Jing” se hereda a partir de nuestros padres, y es almacenado en los riñones. La calidad de nuestro “jing” determina nuestra producción genética y también refleja la forma en que tuvo lugar nuestro desarrollo en el útero materno (por supuesto influido por la salud de nuestra madre durante el embarazo). Los progenitores que poseen un “Jing” fuerte y vital, van a transmitir un “Jing” de las mismas características a sus descendientes, a menos que en la fase intrauterina se produzca alguna forma inesperada de traumatismo. Por lo anterior, se deduce que el procurar preventivamente cuidar la esencia del hombre y la mujer es prioritario para lograr una excelente fecundación. El médico oriental educa a la pareja, recomendándole descansar y realizar rutinas regulares; tomar hierbas medicinales, realizar ejercicios cotidianos, tratarse con acupuntura para hacer más resistente su organismo e imprimir un estilo de vida sano y saludable antes de concebir un hijo. El médico oriental instruye a la pareja, haciéndole la mención de que los riñones y el elemento agua están relacionados con las funciones sexuales y reproductoras, para que cuiden la esencia almacenada en ellos, nutriéndola a través de una buena alimentación, a base de una dieta rica en raíces, como la raíz de jengibre, con más cereales, menos fruta, muchas verduras al vapor, pescados, soja y mariscos. Cuando la decepción es el final de todo el camino recorrido por la pareja y su equipo médico, el apoyo y la comprensión que ésta requiere deben ser especialmente estrechos, para lograr que cada vez se hable con más claridad, y prepararse a fondo, dando consejos que resuelvan y sustenten el apoyo familiar y de toda la comunidad en que residen. CUATRO EXÁMENES Se realiza un diagnóstico a través de los cuatro exámenes: la observación particular de la lengua; entrevista que analiza los aspectos físicos, psíquicos y los hábitos de vida; la audición, que se centra en el tono de la voz y expresión del paciente, y la palpación de los pulsos y examen cutáneo son los aspectos esenciales. En mi caso particular, el diagnóstico lo realizo a través de la revisión exhaustiva de ambas orejas. El tratamiento que se sugiere en las consultas de infertilidad con acupuntura y medicina china tiene un carácter elemental no invasivo. Se prescriben la toma de infusiones de hierbas medicinales, como té de jengibre,

acompañadas de la aplicación de acupuntura; ejercicios de Qi Gong (Chi Kun) que nutran la esencia y modificaciones del estilo de vida o la dieta, en el caso de ser necesario, acudiendo a la consulta semanal, quincenal o mensual para valorar los resultados. Como se señaló anteriormente, el riñón es el motor de la reproducción, de manera que el Yin y el Yang de los riñones deben ser equilibrados, para que todos los aspectos de los órganos reproductivos de la mujer y del hombre funcionen de manera correcta. Los puntos de acupuntura 6 MC (nei guan) y 4 Bazo (kongsun), así como la aplicación del 9 Riñón (subin) y el 6 Ren (Qihai) son los puntos que equilibran y tonifican la energía de los riñones. Además, en el caso de que la matriz esté “fría” se necesita proporcionar calor por medio de la toma de infusiones de jengibre, canela y la colocación de fomentos de esos mismos tés en el vientre bajo. La única excepción a esta regla es la infertilidad causada por la obstrucción simple en algún punto del tracto reproductor, sin alteraciones en la función de las glándulas. INFERTILIDAD Y ACUPUNTURA Podemos aplicar puntos de acupuntura que traten la infertilidad en la fase menstrual, como el 4 IG con el 6 Bazo, para estimular el movimiento del útero y eliminar totalmente el flujo menstrual. El 6 Ren nos ayuda a mantener la energía, y si existen problemas con la nutrición o regulación de la sangre, está

CONOCIMIENTO

indicado el 10 Bazo, que nos regula el calor. Si hay obstrucción en el flujo de la sangre, el 8 Bazo es de acción rápida. Cuando hay necesidad de disminuir el dolor y relajar la mente, se ha demostrado que el punto 5MC cumple con ese requerimiento. Si la molestia se percibe en la espalda baja y con dolor punzante en el hueso sacro, es muy conveniente tratar el 25, 30 y 32 Vejiga. Cuando se presenta la fase lútea, se seleccionan los puntos 36 Estómago, 6 Bazo, 3 Riñón y 25 Estómago. El punto 4 Ren es muy bueno para vigorizar la energía y la sangre de todos los órganos. Es conveniente señalar que los puntos de la parte baja del abdomen y del canal del bazo no se emplean durante la semana anterior a la menstruación. Para facilitar la implantación, se utilizan los puntos 5 R, 6 y 10 Bazo, 4 y 12 Ren combinado con el 17 Vejiga, que potencian la energía del riñón y aumentan la producción de sangre. Algunas veces se llega a presentar estancamiento de la energía del corazón o el hígado en la fase de la ovulación que se traduce en molestias de irritabilidad, ansiedad y desesperación, reacción que se elimina con la aplicación de los puntos 5 y 7 Corazón, 5 y 8 Hígado. En la fase de postovulación, se potencializa el Yang

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

de riñón, aplicando los llamados puntos de confluencia 7 Pulmón y 6 Riñón, acompañados del calentamiento de espalda y abdomen bajo con moxibustión (puro hecho a base de la planta artemisa officinallis) que se acerca sin quemar en esas áreas anatómicas y sobre el nacimiento de los dedos en la planta de ambos pies. Si se presenta amenaza de aborto en forma recurrente, la moxibustión del punto 20 Du, 3 R y 23V es de lo más eficaz. Si el problema es la ansiedad y el estrés que generan calor en la sangre, se aplica el 1 y 10 Bazo, para enfriar la sangre y evitar el sangrado. La acupuntura también auxilia en la combinación de la TRA (tecnología de reproducción asistida y la FIV (fertilización in vitro) para favorecer la implantación, utilizando los puntos 6 MC y 3 H, 6 y 10 B, 4 y 6 Ren. Es importante que la madre se comunique con el pensamiento, se toque el bajo vientre, y por la circulación energética con el feto, desde su concepción, manifestando todo su amor, nutrición y seguridad. Es importante señalar que los puntos mencionados son el resultado de la experiencia personal, y se sugieren como una guía, mas no son los únicos; existen varios tratados en la actualidad que pueden recomendarse, junto con las experiencias clínicas en hospitales chinos y europeos, así como ingleses, americanos, canadienses y australianos.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

CONOCIMIENTO

Repercusión emocional en infertilidad Corinne Palatchi Cohen

Licenciada Corinne Palatchi Cohen Coordinador del Área Psicológica Instituto para el Estudio de la Concepción Humana (IECH) Monterrey, N.L www.iech.com.mx cpalatchi@gmail. com

través de la historia de la humanidad la habilidad para procrear ha sido altamente valorada y la infertilidad ha representado una amenaza potencial de la estabilidad del individuo, de las relaciones y comunidades.(1) En algunas culturas como la nuestra , se ha hecho un gran énfasis en el rol de la paternidad y una vida sin hijos ha sido generalmente inaceptable. La infertilidad es una experiencia que ha desafiado los valores más fundamentales que sostienen la relación de pareja y las creencias espirituales del propósito positivo que se tiene en la vida. En algunos individuos, inclusive; afecta el valor que se tiene de sí mismo y cómo se siente en relación a su cuerpo. La percepción de pérdida de un rol central, el que

se ha fallado en completar satisfactoriamente con uno de los objetivos fundamentales de la vida provoca la sensación de inferioridad, fracaso, culpa, desesperanza, soledad y aislamiento. Afecta la autoestima, la identidad social y provoca miedo a la presión, al rechazo social y familiar, a los prejuicios y el estigma social. En general, la infertilidad tiene un impacto en la relación de pareja, con la familia, los amigos, en las opciones de estudio y/o trabajo y en las oportunidades de desarrollo social.. Es importante reconocer que hoy día, hay culturas que le han dado menos énfasis a la paternidad y se han centrado más en los logros personales. El no tener hijos es aceptable simplemente como una alternativa de vida

CONOCIMIENTO

satisfactoria. Puede existir el deseo de la paternidad pero se centran más en la capacidad de la persona a ser productiva y creativa; así como a ser congruentes en sus actos. Espero que con los años podamos percibir al individuo de esta formay no en la cual el individuo le da sólo prioridad a las metas establecidas por la familia y la comunidad por encima de las suyas propias como individuo. En el último siglo hemos pasado de la adaptación a la infertilidad a través de crianza de hijos ajenos como una medida sustitutiva, a una dependencia de la intervención médica. El contexto social e histórico de las opciones reproductivas ha cambiado dramáticamente y se ha convertido significativamente más complejo para la pareja desde el punto de vista médico, social y psicológico. El proceso de investigación en búsqueda de un diagnóstico y el tratamiento médico , que es largo e incierto, es una de las experiencias más angustiantes y estresantes que se pueden experimentar. (2) Es por ello que la investigación en las última décadas ha dirigido su esfuerzo a examinar el quién, qué y cuándo son las intervenciones más efectivas desde el punto de vista psicológico y emocional. Al paso del tiempo, se ha reconocido la compleja relación entre los aspectos médicos y psicosociales de la infertilidad. En la actualidad, el papel del asesor psicológico en infertilidad en medicina reproductiva se extiende más allá de sólo detectar psicopatología e identificar necesidades emocionales, hacer recomendaciones o de brindar confort; requiere de habilidades especializadas, de conocimientos y entrenamiento en los aspectos médicos y psicosociales de la infertilidad. La asesoría psicológica en infertilidad incluye la evaluación psicológica, la intervención terapéutica, el apoyo psicoeducacional, la investigación psicosocial, y la asesoría al personal de las clínicas sobre este tema. RESPUESTA EMOCIONAL La mayoría de las personas crecen y se desarrollan pensando que tienen el control de su cuerpo y de la procreación. Por ello, es de esperarse que las personas ante la

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

noticia de infertilidad reaccionen con sentimientos que han sido descritos como una crisis. Son comunes sentimientos de pérdida, fracaso y una preocupación constante por el problema. No pueden pensar en otra cosa, postergan intereses y expectativas previstas con anterioridad. Es necesario entender que la infertilidad es una pérdida que se vive mes con mes, algunas veces comparada con el diagnóstico de una enfermedad crónica o una amputación. Para todos significa el ser negado de la oportunidad de tener un hijo biológico. Son comunes los sentimientos de incomprensión, soledad, culpa, enojo, vergüenza, miedo, pesimismo y devaluación. Esto combinado con las expectativas familiares y sociales de fertilidad causa tensión, angustia, desesperación, desesperanza y descontrol interno. A todo esto se le ha llamado el torbellino de la infertilidad. Los profesionales de la salud han reconocido que la ansiedad es una experiencia universal que puede ser tanto positiva como negativa. Esto va a depender de cómo cada individuo perciba o experimente un evento de forma diferente. La ansiedad requiere de adaptación y desafía al individuo a utilizar sus recursos emocionales individuales. El impacto de la ansiedad en el paciente depende de una interacción entre la mente y el cuerpo. Factores psicosociales y biomédicos contribuyen a la respuesta fisiológica a la ansiedad y la respuesta emocional a la infertilidad. Siendo la infertilidad impredecible, incontrolable y ambigua ésta es estresante. La infertilidad provoca una montaña rusa emocional ya que se vive un constante ciclo de esperanza y decepción ante la falla del embarazo; exponiendo al paciente a mayor riesgo de ansiedad, angustia, desesperanza y depresión. La investigación durante años se había focalizado intensamente en la relación entre la ansiedad y su efecto en el resultado de embarazo, obteniendo resultados mixtos. Los estudios más recientes cada vez más han ido cambiado su curso de atención, focalizando su atención, en las causas detrás de la descontinuación de los tratamientos o la disminución en la perseverancia al tratamiento. El abandono está asociado a factores psicológicos como la ansiedad. A pesar que la persistencia en estar en tratamiento optimiza el potencial biológico y la oportunidad de conseguir un embarazo, los pacientes abortan los tratamientos ante la incapacidad de manejar emocionalmente el impacto de la infertilidad y los tratamientos. Es por ello que es de suma importancia que el paciente tome en consideración el buscar ayuda si la razón de abortar los tratamientos es por las dificultades de manejo emocional. La experiencia de la infertilidad y la respuesta emocional ante esta vivencia depende de varios factores: El significado que cada persona le da a la naturaleza del diagnóstico, su capacidad individual y atributos de su personalidad, los recursos interpersonales y ambientales, las estrategias utilizadas para manejar la experiencia, la edad, etcétera. Esta información es siempre útil para identificar la vulnerabilidad individual al sufrimiento agudo. Otros factores de presión son los recursos económicos limitados para someterse a tratamientos médicos. El pobre acceso a la información, a la educación, a la asesoría y al apoyo emocional por profesionales de la salud mental especializados en esta área impide que las parejas con infertilidad exploren las diferentes opciones médicas y de tratamiento, las diferencias de opinión o de posición de los integrantes de la pareja sobre la distintas decisiones a tomar, y cómo cada uno reacciona y cómo se adapta ante las distintas situaciones que conlleva la experiencia de la infertilidad, así como las opciones de construcción familiar. La ansiedad es experimentada al tener demandas, no tener los recursos para cumplir con éstas o al no tener control sobre el resultado positivo. Es importante enfatizar que las expectativas no deben de ser altas, ya que se presiona la persona a cumplir un objetivo donde no se puede tener control y planeación sobre el logro de la fertilidad. Al no tener control sobre lo externo se presenta un descontrol interno. Es preferible que los pacientes tengan expectativas reales y el aceptar que no se tiene un control total sobre el resultado. Se pueden sugerir estrategias que ayuden a disminuir la ansiedad y que permitan una sensación de cierto control como es el tener información, el ir paso a paso en los procedimientos, sin adelantarse, el tener la satisfacción de que se está haciendo todo lo

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

humanamente posible y de que en el futuro no surgirán resentimientos por no haber actuado en función a los recursos al alcance. Aspectos que se relacionan con una mejor adaptación son la adecuada autoestima, el optimismo, la capacidad de control interno y externo, el tener información clara, suficiente y veraz, un diagnóstico esperanzador, dentro de la realidad, el estatus socioeconómico y edad que permitan el desarrollo de los tratamientos y por supuesto, el ya tener hijos. Definitivamente, no ayuda la culpa y culpabilización, el desgaste físico, emocional, social y económico que han implicado los procedimientos y tratamientos, el tiempo de infertilidad y la inhabilidad de encontrar aspectos positivos de la experiencia. El tener pensamientos positivos sobre la capacidad de manejar las demandas de la infertilidad y el tratamiento han sido relacionados con una mejor adaptación y mejores resultados del tratamiento. LA PAREJA Para mantener la estabilidad y crecer juntos a través de esta experiencia, la infertilidad no debe de ser vista como un problema individual, exclusivo de la mujer; debe de enfatizarse como un problema de la pareja. Se debe de partir por entender que a pesar que el impacto de la infertilidad puede no ser experimentado igual por los integrantes de la pareja, es ciertamente experimentado de forma conjunta. Hay numerosos aspectos que afectan la relación. Uno de los más difíciles de manejar son las percepciones individuales de la infertilidad. Las mujeres tienden a ser más expresivas en sus emociones que los hombres, comúnmente se acoplan hablando de sus angustias y depresión. Algunas de forma obsesiva no hablan de otra cosa que no sea en relación a la infertilidad. El hombre tiende a sentirse abrumado de ver a su pareja desesperada y con el deseo de hablar sobre esto constantemente. Siente la necesidad de contener sus emociones, no sólo para mantener el estoicismo esperado de él, si no porque siente la responsabilidad de ser la parte estable, fuerte, el pilar que sostiene la relación. El hombre siente que si expresa lo que siente, se van a derrumbar; se pregunta ¿ahora quién sostendrá la relación? La mujer puede interpretar el silencio, como una evasión, distanciamiento, falta de interés y tiende a exagerar sus quejas, buscando la atención. Esto conduce al sentimiento de abandono y de resentimiento. En un momento en el que los dos se necesitan para apoyarse, crecen separados. Es de suma importancia para evitar esto, que exista la apertura y el deseo de entender profundamente al otro. Se debe de partir del hecho que para los dos es una situación difícil de manejar. Los dos lo viven, simplemente lo expresan de manera diferente Es fundamental no hacer suposiciones, sino el preguntar. No interpretar las reacciones del otro de manera personal, ya que en no pocas ocasiones, éstas obedecen a formas de enfrentar lo que se está procesando de manera individual y no tiene una relación con el otro.

CONOCIMIENTO

Otro de los aspectos que se viven es el fenómeno de la culpa y la culpabilización, el cual puede tensionar la relación de pareja. Si un factor orgánico es identificado en uno de la pareja, esa persona siente una inmensa culpa por privar a la otra persona de la paternidad. El miembro no afectado puede sentir coraje hacia el otro, al mismo tiempo que se culpa por ser impaciente ante los sentimientos de sufrimiento de su pareja. Es indispensable entender que nadie tiene la culpa en esta situación. La intimidad sexual se afirma a través de sentimientos que se tienen en una relación comprometida y la conexión emocional entre dos personas. La infertilidad se puede convertir en el “tercero” de la relación, al ser la intimidad evaluada por el médico tratante y ser expuestos a las pruebas de diagnóstico. Esto engendra sentimientos de intrusión de otros en la recámara. Así la infertilidad tiende a divorciar a la sexualidad y la intimidad de la concepción cuando normalmente están unidas. Por otro lado, uno de los miembros de la pareja puede sólo pensar en la infertilidad cuando el otro puede estar buscando la afirmación emocional durante la intimidad sexual. Las parejas en ocasiones dejan de “hacer el amor” y comienzan a “tratar de hacer bebés”. Factores que contribuyen a hacer esto complicado son el síndrome de “esta es la noche” en donde se cambia el propósito de la relación sexual. El sexo por el placer se desvanece ante la empresa de la procreación. Cuando hablamos del impacto de la infertilidad en la sexualidad de la pareja se pueden observar diferentes grados de influencia. Puede únicamente provocar o aumentar la tensión en la relación sexual, amenazar o bloquear los esfuerzos por lograr la concepción o inclusive llegar a provocar relaciones sexuales no satisfactorias y disfunciones sexuales diagnosticables. Aunque el problema sea por factor masculino, la mujer debe de soportar las tensiones físicas y emocionales de los tratamientos de infertilidad. En general, se ha mostrado (3) que, de manera general, las mujeres experimentan mayores niveles de sufrimiento agudo que su pareja en términos de ansiedad, depresión, hostilidad y disturbios cognitivos, así como en medidas de estrés y autoestima. Desde otra perspectiva, algunas mujeres no pueden entender la vergüenza que siente el hombre cuando asocia la potencia espermática con la masculinidad y la degradación que reportan tener al ser forzados a dar una muestra espermática “deficiente” para un tratamiento. Por su lado, los hombres pueden llegar a desarrollar problemas en la ejecución sexual, incluso impotencia únicamente en los días fértiles de la mujer, debido a las expectativas y presión tan grande que sienten de embarazar a la mujer. Todo esto agrava la inseguridad y desconfianza en sí mismos que la experiencia de la infertilidad ha dejado. No obstante es importante tener presente el que no se deben de clasificar como patológicas las dificultades sexuales sin una previa evaluación profunda de éstas, ya que en algunas parejas infértiles, la tensión sexual puede ser transitoria y una insatisfacción pasajera como resultado de la ansiedad, del desgaste emocional provocado por los tratamientos y de la misma experiencia de la infertili-

CONOCIMIENTO

dad que puede provocar sentimientos de pérdida, coraje, culpa, desesperanza, vergüenza y depresión pues éstos pueden estar oscureciendo los sentimientos de calidez, afectividad, de conexión emocional que son requisitos de un encuentro sexual placentero. Es indispensable hablar con su médico sobre la existencia de dudas al respecto o si se está presentando alguna problemática para así obtener ayuda profesional. El trabajo preventivo y de tratamiento psicoeducativo del asesor sexual debe enfocarse en redefinir la actividad sexual “normal”, alterar las conductas sexuales que ya no pueden ser posibles o no satisfactorias, expandir el repertorio de conductas sexuales y mejorar la comunicación entre la pareja. La adaptación a los cambios en la conducta sexual no sólo contribuye a que la pareja desarrolle confianza en sí mismos, al manejar la crisis y el estrés de la infertilidad; sino contribuye a mejorar la comunicación y la satisfacción marital. Así mismo, el tratamiento psicoeducativo ayuda minimizar el impacto emocional de la infertilidad y de los tratamientos y prevenir problemas sexuales. ASESORÍA PSICOLÓGICA Y EMOCIONAL Normalmente en toda esta experiencia se tienen altas y bajas emocionales. Obtener apoyo emcional de un profesional de la salud mental es recomendable cuando la persona permanece durante un tiempo prolongado con altos niveles de ansiedad, depresión persistente, pérdida de interés en actividades sociales y cotidianas . Dificultad para pensar en otra cosa que no sea su infertilidad, dificultad de concentración y en la habilidad de lograr tareas. También cuando se presente aislamiento social, sentimientos persistentes de coraje, amargura, pesimismo, culpa, minusvalía o inutilidad, vulnerabilidad e inseguridad. Tener relaciones tensas con su pareja, familia, amigos y/o colegas, cambio en patrones de sueño y/o de alimentación, pérdida del deseo sexual, incremento en el uso de alcohol o drogas o ideas de muerte o suicidio El apoyo emocional puede ayudarlo a examinar sus sentimientos, a determinar sus prioridades y a mejorar su capacidad de adaptación ante esta situación tan difícil. El hablar con un profesional de la salud mental con experiencia en infertilidad puede darle información que le ayude a tomar decisiones bien sustentadas, apoyarlo a prepararse para enfrentar los tratamientos médicos y quirúrgicos que se requieran, a entender y enfrentar las reacciones físicas y emocionales que le provoca la infertilidad, a explorar las opciones de construcción familiar que tiene a su alcance como son los tratamientos médicos que incluyen la donación de esperma, de óvulos o de embriones, la adopción e incluso, la vida familiar sin hijos. Si en el proceso de evaluación de estas alternativas la pareja se encuentra confundida, con diferentes ideas de la dirección a tomar y se requiere tener una visión más amplia de las implicaciones de estas alternativas; es benéfico buscar ayuda. Se pueden explorar los sentimientos relacionados con estas opciones, las ventajas y desventajas emocionales, sociales y familiares; que permita la clarificación del

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

pensamiento y ayuda en la toma de decisiones. Un apoyo emocional que promueva el fortalecimiento de la comunicación con su pareja, disminuya la tensión, el coraje y el resentimiento. Ofrezca estrategias en el control de la ansiedad y la depresión. Ayude a ordenar sentimientos, a reforzar habilidades de adaptación ya adquiridas y sobre todo, a comunicarse más efectivamente con la familia, los amigos y con el médico y/o su equipo. Este apoyo ayuda a la persona a sobrellevar la pena, el dolor y el miedo, a mantener sentimientos de valor, auto estima y ecuanimidad para que de esta forma se pueda encontrar la resolución de su infertilidad y tener una mejor calidad de vida.

REFERENCIAS Rosenblatt P C, Peterson P, Partner J, etal. A cross cultural study of responses to childlessness, Behavior Science Notes: 1973, 8:221-231. Daniluk, J. The Infertility Survival Guide; 1a. Edición 2001, Oakland, CA: New Harbinger Publications, 2001. Grill L. Rapid Round, a panel of speakers: global perspectives in infertility counseling; Gender differences.18th World Congress (IFFS):2004, course 1.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

La valoración bioética de la reproducción asistida Raúl Garza Garza INTRODUCCIÓN no de los mayores bienes de la humanidad es la posibilidad de transmitir la vida. Este valor tiene su acción más perfecta en el amor de la pareja; a nadie puede extrañar que el hombre, con todos los medios a su alcance, trate de vencer las dificultades que se presentan en el terreno de la procreación. La ciencia y la técnica médicas son recibidas positivamente cuando ayudan a la especie humana. En el campo de la reproducción, sin embargo, existen en la actualidad, para favorecer la transmisión de la vida humana, un conjunto de intervenciones médicas de tal magnitud, que suscitan múltiples interrogantes: ¿Merece la pena favorecer tales intervenciones? ¿Es la ciencia el único criterio en el progreso humano? ¿Todo lo que tecnológicamente puede hacerse, es conveniente hacerlo moralmente? La esterilidad es algo negativo, una carencia no únicamente en el plano biológico; tiene repercusiones en la vida de la pareja y en la vida social. Más del diez por ciento de las parejas humanas tienen problemas serios de infertilidad, por lo que todos los esfuerzos encaminados a vencer esta dificultad son, en principio, dignos de elogio. La fecundidad no se puede enfatizar como la única finalidad de la pareja; cuando la procreación no es posible, no por eso pierde valor la vida conyugal, pues existen alternativas como la adopción, que puede ser un modo de suplir la carencia de fecundidad biológica; en otros casos, la entrega más plena como pareja, un trabajo noble o un servicio social son alternativas válidas a la infertilidad, por lo que las técnicas de reproducción asistida no se tienen que considerar como la única opción.

Doctor Raúl Garza Garza Presidente del Instituto de Investigaciones en Bioética, AC Director de Ética Organizacional y Bioética Grupo Christus Muguerza rgarza@ christusmuguerza .com.mx

CONOCIMIENTO

EXIGENCIAS ÉTICAS La pareja que trata de vencer las dificultades de la infertilidad, debe ser animada y apoyada por todos; sin embargo, se presentan algunas exigencias éticas que han de ser respetadas en esa búsqueda por tener hijos, pues no existe un derecho ilimitado de todo ser humano a transmitir la vida por cualquier medio y a cualquier precio. El principal límite ético es el valor que tiene en sí el hijo que se busca; el hijo no es un bien útil que sirve para satisfacer las necesidades; más bien es un valor en sí mismo; la gratitud y no la utilidad es la ley en la transmisión de la vida humana. La paternidad/maternidad la entendemos dentro de una realidad de la pareja, que se realiza en el ámbito del matrimonio; una fecundidad al margen de éste es una fuente de contravalores personales y sociales; las intervenciones para vencer la esterilidad han de ser pensadas en relación con la pareja humana, que se realiza dentro del matrimonio. La recta comprensión de la procreación humana tiene en cuenta los límites de lo humano, asume las carencias de la naturaleza, si bien lucha por vencerlas cuando la expectativa de éxito es razonable; la transmisión de la vida humana ha de ser un ejercicio libre y responsable, pero en el fondo de su realidad es una participación en el don de la creación. ASPECTOS SOCIALES Las prácticas de reproducción asistida implican un conjunto de aspectos sociales, entre los cuales sobresalen los siguientes: Aspectos económicos, que han de ser considerados dentro de las prioridades del sistema sanitario asistencial. Aspectos culturales: la repercusión en los conceptos de procreación, de familia, de sociedad, etcétera. Aspectos científicos: la ciencia no es el valor mayor, y no necesariamente es fuente de moralidad. Sistemas ideológicos: de hecho, toda valoración supone aceptación o rechazo de un determinado sistema ideológico. Es necesario también tomar en cuenta la moralidad de la acción con que se lleva a cabo la intervención humana para impedir la esterilidad: por la argumentación deontológica, se considera la acción en sí misma y se le valora en relación con una norma fija y universal que se expresa mediante la categoría de orden natural; la argumentación teleológica toma en cuenta, además de la materialidad de la acción, los restantes significados que lleva consigo la intervención humana: consecuencias, finalidades, circunstancias, etcétera. En cuanto a los aspectos psicológicos, algunos prestan atención a esta cuestión y exigen disponibilidad de servicios de asesoramiento para las personas que buscan la ayuda de estas técnicas. La infertilidad de una pareja con frecuencia incide en varios sentidos: la propia imagen puede verse deteriorada y su relación con el cónyuge se ve influida negativamente; las expectativas sociales sobre la pareja, en ciertos medios familiares, pueden contribuir a suscitar tensiones; por lo tanto, se ha de tener en cuenta cómo las parejas infértiles vivencian su infertilidad. INVESTIGACIÓN Y TRATAMIENTO Durante la investigación de las causas de esterilidad y a lo largo del tratamiento, han de someterse a pruebas y análisis que representan una fuerte presencia médica en la intimidad de la pareja; consecuentemente, durante ese tiempo, los dos se concentran más en la fecundidad que en la relación de pareja. Aparece también la importancia de atender la dimensión psicológica, sobre todo en el caso de donaciones de gametos,

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

donde, aun estando envueltas en el anonimato, las repercusiones son muy posibles y posteriormente se pueden acrecentar en el hijo así concebido; no es exagerar el temor ante ello, sino no caer en la inconsciencia ante la eventualidad de que los problemas surjan. En el campo del derecho, hay situaciones de derecho administrativo (autorización de centros para la práctica de estas técnicas, secreto y anonimato, conservación de datos, políticas sobre la obtención de gametos, sobre la información, etcétera); de derecho civil (en materia de contratos de maternidad, de paternidad, de filiación, de testamentos y sucesiones, etcétera), y de derecho penal. Sobre las personas con acceso legal a estos procedimientos, no existen dificultades para los matrimonios o parejas heterosexuales estables o en situaciones análogas al matrimonio. La atención se fija en precisar las condiciones

de los disponentes y de las disposiciones, para que esto suceda dentro de un marco lo más humano posible, y clarificar las situaciones, con el fin de evitar conflictos; las disposiciones principales se refieren a gratuidad, irrevocabilidad, limitación en el número, anonimato, consentimiento informado, condiciones de salud, etcétera. ENFOQUES MORALES Al verse afectadas algunas realidades humanas básicas, y dado el rápido avance y extensión de dichas técnicas, sería deseable poseer, en breve plazo, la mayor claridad posible; para nadie es nuevo que, en una sociedad plural como la nuestra, existen enfoques morales diferentes, cuyo eco se hace sentir a veces dentro de la misma forma de proceder y de actuar, por lo que la manera de actuar y de enfocar la situación debe ser con propuestas firmes y bien definidas. Se pueden tomar como punto de partida los derechos e intereses de los sujetos afectados: los que desean el hijo por estos métodos, los disponentes, los profesionistas involucrados, los seres originados por dichas técnicas, los intereses de la sociedad, etcétera; otro enfoque sería situarse en los valores en juego: esterilidad, fecundidad, libertad de comportamiento reproductivo, dignidad de la reproducción humana, dignidad del hijo, el matrimonio como marco adecuado de la procreación, el valor de la vida humana en sí misma, etcétera.

CONOCIMIENTO

LA INSEMINACIÓN ARTIFICIAL Los tipos de inseminación, desde el punto de vista moral, son: inseminación fuera del matrimonio (una mujer soltera que desea tener un hijo, pero no esposo); inseminación de una mujer casada con semen de su pareja, e inseminación de una mujer casada con semen de un disponente. La práctica de la inseminación no puede ser considerada en forma biológica y médica exclusivamente, dejando a un lado el aspecto moral y el jurídico; sólo la pareja tiene derecho recíproco sobre sus cuerpos, para engendrar un nuevo ser, y ese derecho es exclusivo, imposible de ceder e inalienable. Entre el esposo y el “hijo” fruto del semen de un disponente, aunque el esposo haya consentido, no existe ningún lazo de origen, ninguna ligadura moral o jurídica. El simple hecho de que el resultado al cual se aspira se obtenga por este camino, no justifica el empleo del medio mismo; ni el deseo, en sí muy legítimo, de los esposos de tener un hijo, basta para probar la legitimidad del recurso. Hay que ser muy reservados con respecto a los nuevos métodos de reproducción, y así como moralmente no se prohíbe por necesidad el empleo de ciertos medios artificiales, se establece que la inseminación artificial con semen de disponente es contraria a la unidad del matrimonio, a la dignidad de los esposos, a la vocación propia de padres y al derecho de los hijos a ser concebidos y nacer dentro de un matrimonio. Una visión lúcida no ha de dejarse guiar ciegamente por sentimientos en sí nobles; si examinamos las consecuencias globales de estas prácticas, la realidad parece más compleja: los efectos negativos, las consecuencias no deseables para el hijo y para la pareja son múltiples. RECHAZO A LA INSEMINACIÓN CON SEMEN DE DONADOR La mayoría de los moralistas sigue descartando la inseminación con semen de donador: “todo ser humano que viene a la vida debe ser engendrado en una relación de amor de dos personas, de sexo diverso, ligadas por un vínculo legal; si no es así, se desvirtúa el sentido de la maternidad/paternidad humanas, trae problemas jurídicos y sobre todo psicológicos, pues una desigualdad en la relación madre/padre/hijo, lesiona el principio básico de la familia, amenaza los fundamentos de lo humano y afronta al médico con exigencias radicales y excesivas. Sporken coloca el problema moral de la inseminación homóloga en el bien y en la dignidad del matrimonio y no en los aspectos biológicos del problema: “si la insemi-

CONOCIMIENTO

nación artificial, por medio del semen del propio marido, es lícita o no, es algo que no depende de las medidas adoptadas en el campo biológico, sino de la situación especial del matrimonio; es decir, depende de que los cónyuges puedan superarlo psíquicamente y de que en ello se tenga en cuenta suficiente el bien de los hijos que hayan de nacer”. FECUNDACIÓN IN VITRO Y TRANSFERENCIA DE EMBRIONES FIVTE La novedad que aporta la FIVTE, es que no trabaja simplemente con gametos, sino con embriones, con una vida humana que ha iniciado su curso fuera del cuerpo humano y que puede sufrir ciertos riesgos. La FIVTE nos sitúa, por lo tanto, ante la exigencia del respeto a la vida humana en su comienzo, pues los datos fidedignos nos obligan a admitir que la gran mayoría de estas vidas se truncan pronto. En el caso de la FIVTE, no se puede aplicar el principio de lo voluntario indirecto, porque la condición esencial de su aplicabilidad es que la acción directamente pretendida sea la lícita y el efecto negativo sea el indirecto y, además, que el efecto negativo no constituya el medio para lograr el efecto positivo. En la FIVTE, el efecto negativo (pérdida y desperdicio de embriones por su exceso de producción) es medio y condición para obtener el efecto considerado como positivo, y que es conseguido con relativa poca frecuencia (30 por ciento) en las mejores instituciones. La finalidad perseguida por la FIVTE tiene las siguientes posibilidades: puede buscarse la fecundación in vitro por finalidades puramente científicas; sin embargo, la finalidad más importante es la que se concreta en lograr el nacimiento de seres humanos, venciendo las dificultades que origina la infertilidad. En el discernimiento moral, es necesario tener en cuenta el horizonte axiológico y añadir estos criterios: la cualidad específicamente humana del embrión, criterio que ha de orientar todas y cada una de las acciones técnicas a fin de que respeten el valor fundamental de la dignidad humana; o sea, una referencia normativa para la manipulación, congelación, selección (en fecundación múltiple) y pérdida (rechazo a la implantación o aborto después de ella) de embriones humanos; y como otro criterio, los peligros para el nuevo ser engendrado: toda intervención humana tiene un límite y un criterio orientador hacia el bienestar del individuo humano al que se refiere dicha intervención. Entre las orientaciones morales concretas se encuentran: a) Rechazo ético del uso de las técnicas de FIVTE fuera del matrimonio, pues no puede ser admitida moralmente en el caso de mujeres solas (solteras, separadas, divorciadas o viudas) o en el caso de parejas no casadas (heterosexuales u homosexuales). b) Negativa ética a la maternidad sustitutiva o de alquiler: no son aceptables moralmente todas aquellas formas de gestación artificial en las que el útero normal es sustituido por otro. c) La fecundación artificial dentro del matrimonio para

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

vencer la esterilidad: hay que decir que el tema merece una consideración detallada y que se tengan en cuenta muchos factores (médicos, jurídicos, morales, etcétera); en la vertiente moral del problema se cree que la valoración ética es similar a la que se hace con respecto a la inseminación artificial, aunque con la modalidad de la fecundación en el laboratorio. Para valorar la fecundación artificial plenamente homóloga, existen los siguientes criterios básicos: la posibilidad de riesgos del ser por nacer, el rechazo y la consiguiente pérdida de embriones; el equilibrio entre el “derecho al hijo” y otros bienes individuales, familiares y sociales (las consecuencias culturales y las prioridades de atención sanitaria en cuanto a la utilización de recursos) y la aceptación del fracaso razonable de los intentos de una técnica que no es perfecta y que es costosa y, sobre todo, no inocua. Es necesario decir no a las actuaciones manipulativas sobre el embrión; o sea, a las prácticas de experimentación que pueden dañar o destruir el embrión, que suponen un retraso en su implantación y que no miran el bien del embrión en cuanto tal; a las prácticas de mera observación científica, sin referencia directa al beneficio del embrión y con el consiguiente retraso o anulación de su implantación; a la congelación y almacenamiento de embriones humanos, sin referencia a una implantación inmediata y sucesiva en el útero de la propia madre; y al cultivo indiscriminado de embriones, para después de una selección meramente técnica, transferir e implantar los más aptos.

REFERENCIAS: Del Barco, J.L. Bioética. Consideraciones filosóficoteológicas sobre un tema actual (varios autores, del alemán). Madrid, Ediciones RIALP, 1992. Donati, P. Transformaciones socioculturales de la familia y comportamientos relativos a la procreación. Medicina y Ética, 1994 (5) 1: 55-100. Garza, R. Bioética. La toma de decisiones en situaciones difíciles. Ed. Trillas (México) 2001. Isidori, A. La Inseminación Artificial Homóloga y Heteróloga, en la esterilidad masculina. Medicina y Ética, 1994 (5) 1: 149-172 López Aspirtate, E. Ética y Vida. Desafíos actuales. Madrid, Ediciones Paulinas, 1990. Marcó Bach, F. J. Fecundación in vitro y manipulación de embriones. Medicina y Ética, 1993 (4) 2: 47-76 Polaino-Lorente, A. Manual de Bioética General, 2a. Ed. Madrid, Ediciones RIALP, 1994. Sgreccia, E. La fecundación artificial ante la ética. Medicina y Ética, 1994 (5) 2: 183-204. Spagnolo, A.G. Los comités de Bioética se pronuncian acerca de la procreación artificial. Medicina y Ética 1994 (5) 2: 205-232.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Inmunología y reproducción asistida

Comunicación molecular materno-fetal C. Alma Yolanda Arce Mendoza LA RESPUESTA INMUNE EN LA CONCEPCIÓN a mucosa de la vagina y del ectocérvix están constituidos por un epitelio escamoso no estratificado, que cubre una submucosa con gran infiltración linfocitaria. El endocérvix termina en la cavidad uterina o endometrio, que produce gran cantidad de moco, el cual permite la migración de los espermatozoides hacia las trompas de Falopio. La producción de anticuerpos se puede iniciar desde la vagina, ectocérvix, endocérvix y trompas de Falopio. Se han detectado anticuerpos IgA secretorios contra diversos agentes infecciosos y contra antígenos espermáticos, ya que la submucosa de estos sitios anatómicos está muy vascularizada. La presencia de la flora normal en la vagina y durante las relaciones sexuales induce la producción de anticuerpos, principalmente si hay inflamación de la mucosa vaginal. La primera participación de la respuesta inmune durante la fertilización depende de la producción y presencia de anticuerpos IgA en la mucosa cervical contra la región del acrosoma o cabeza del espermatozoide, cuyo reconocimiento no permitiría la unión del espermatozoide con el óvulo. En condiciones normales, el acrosoma presente en la cabeza del espermatozoide, posee una proteína llamada sp56, que reconoce receptores en la zona pelúcida del óvulo, la gpZPm3 y gpZM2. Si no hay anticuerpos locales, la fecundación se lleva a cabo y se forma el ovocito, y en seis días el blastocisto, que viaja desde las trompas de Falopio hasta el útero, donde se lleva a cabo la implantación y se inicia la producción de sustancias y hormonas para la formación de la capa trofoblástica de la placenta (figura1).

Doctora C. Alma Yolanda Arce Mendoza Profesor Investigador Titular D Servicio de Inmunologia Facultad de Medicina y Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González” / UANL aya_mayola@ yahoo.com

CONOCIMIENTO

Una vez implantado el ovocito en el útero, se forma la decidua, donde las células trofoblásticas forman la barrera placentaria. La implantación del blastocisto está regulada por hormonas esteroideas y progesterona proveniente primero de secreción ovárica y posteriormente de la propia placenta. Tanto la progesterona, como los esteroides, pueden desempeñar una función inmunosupresora significativa en la interfase materno-fetal, además de la baja producción de citocinas proinflamatorias (IL-6 y TNF alfa), lo que previene un primer rechazo del ovocito. LA RESPUESTA INMUNE EN LA RELACIÓN MATERNO-FETAL El trofoblasto de la placenta forma una barrera mecánica que impide el contacto directo entre el producto fetal y los tejidos maternos; sin embargo, como ya se mencionó anteriormente, existen sustancias producidas por las células trofoblásticas que logran la aceptación fetal, aunque se expresen diferentes antígenos paternos. Los trofoblastos no expresan antígenos HLA clásicos, por lo que los linfocitos T citotóxicos maternos no pueden llevar a cabo un rechazo del “trasplante alogénico”; es decir, del feto. En la aceptación fetal se llevan a cabo varios procesos: 1.-) Primero, la barrera física de la placenta, como ya se mencionó; luego se presenta una regulación inmune entre las substancias fetales y citocinas producidas en ambos compartimientos, y que están atravesando dicha barrera, regulando el sistema inmune de la madre y el crecimiento fetal. 2.-) Una inmunosupresión fisiológica materna, que se presenta durante todo el tiempo de gestación. En este último punto, hay evidencias que apoyan la inmunospresión local, ya que las embarazadas se vuelven más susceptibles a ciertas enfermedades infecciosas del tracto genital femenino, probablemente aunado a los cambios hormonales propios de la gestación (figura 2).

La presencia de moléculas CD4 en la placenta puede explicar en parte el paso del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) hacia el producto, infectándolo intrauterinamente. Existe la expresión en la placenta de una molécula no convencional del sistema leucocitario humano, la

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

HLA-G; esto es muy importante en el reconocimiento del alotrasplante, ya que se ha sugerido que las diferencias alogénicas podrían ser el blanco de ciertos mecanismos de citotoxicidad, que entrarían en función en los casos de abortos repetitivos. Lo cierto es que existe una regulación inmune durante el embarazo, que implica una serie de factores y mecanismos que lleva como resultado la aceptación materno fetal. (Tabla 1)

En conclusión, el embarazo, según muchos autores, se considera como un injerto que se encuentra alojado en el seno materno, conectado de manera indirecta con la circulación de la madre. El embrión representa un injerto semialogénico, donde la mitad de los antígenos heredados son de procedencia paterna, y por lo tanto debería considerarse como un tejido potencialmente rechazado; entonces, ¿por qué el embrión normalmente no se rechaza? Como ya se explicó anteriormente, hay un conjunto de mecanismos inmuno reguladores para evitar el rechazo, en que los anticuerpos bloqueadores son moléculas importantes para la tolerancia, junto con la baja reactividad de los linfocitos NK. Se ha mencionado que los trofoblastos de la placenta no presentan antígenos de histocompatibilidad clásico tipo I y II; sin embargo, los linfocitos NK pueden reconocer otras moléculas en el trofoblasto y ocurrir el rechazo; por tal razón, los anticuerpos bloqueadores presentes contra moléculas en el trofoblasto del embrión tienen una función importante. INFERTILIDAD INMUNE Una pareja es infértil cuando no se produce embarazo después de una actividad sexual normal, durante más de un año y sin el uso de métodos anticonceptivos. La infertilidad primaria se refiere a las parejas que nunca han logrado que la mujer se embarace, y la infertilidad secundaria es aquélla en que la pareja ha concebido previamente, pero tiene dificultad para conseguirlo nuevamente. De las parejas afectadas, aproximadamente el 40 por ciento se deben al factor masculino; otro 40 por ciento, al factor femenino, y el 20 por ciento restante, a factores mixtos. El sistema inmune, tanto del hombre como el de la mujer, puede reconocer como extraños a los antígenos seminales, ya que en el hombre aparecen después de la pubertad, y la mujer se pone en contacto con ellos durante el coito. La causa más frecuente de aparición de anticuerpos antiespermatozoides circulantes en el varón, se debe al contacto de los antígenos seminales, a través de la barrera hematotesticular. Las causas más frecuentes del pasaje de los antígenos seminales por dicha barrera son: 1.-Traumatismos, exposición prolongada a altas temperaturas. 2.- Infecciones testiculares. 3.- Varicocele unilateral o bilateral y vasectomía.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

4.- A través del conducto epididimario, conductos eferentes, próstata, uretra. 5.- Mucosa oral. 6.- Mucosa rectal. Existen una gran variedad de antígenos espermáticos y seminales, como se puede observar en la figura 5. Hay antígenos específicos, principalmente de la cabeza, del cuello y la cola del espermatozoide (figura 3).

Los anticuerpos contra la cabeza son los más importantes para la fertilización del óvulo; los anticuerpos dirigidos contra el cuello son los que determinan el rearreglo genético de los cromosomas al momento de fertilizar, y los anticuerpos contra la cola espermática impiden la llegada al sitio de fertilización. En la pareja infértil en donde el único factor por estudiar es el factor inmunológico, se encuentra con frecuencia la presencia de anticuerpos IgA en el moco cervical y plasma seminal, y en sangre IgM e IgG que pueden ser detectados por diferentes técnicas de laboratorio. TRATAMIENTO PARA LA INFERTILIDAD INMUNE Se han empleado diferentes formas de tratamiento para evitar la reexposición a los antígenos espermáticos; una de ellas es el uso del preservativo, que disminuye la exposición al antígeno, y el uso de esteroides, para intentar inhibir la producción de anticuerpos o de otros agentes inmunosupresores, recomendados por el especialista. REPRODUCCIÓN ASISTIDA La reproducción asistida es actualmente una oportunidad para lograr un embarazo exitoso. El lavado de espermatozoides, para eliminar los anticuerpos unidos a ellos y que no haya ninguna barrera inmunológica para que penetren en el óvulo es una de las primeras alternativas. Esta inseminación intrauterina con semen lavado o bien el lavado exhaustivo de la mucosa cervical, para eliminar el moco cervi-

cal que contiene los anticuerpos, la fertilización in vitro y la transferencia de gametos a las trompas de Falopio están siendo los tratamientos actuales, lo que constituye una esperanza para aquellas parejas que no pueden concebir en forma tradicional o que han sido diagnosticadas como parejas con infertilidad desconocida. Es importante mencionar que el estilo de vida que lleve la pareja puede influir en los casos de infertilidad o subinfertilidad, como el coito anal; las relaciones orogenitales; el uso de drogas, como marihuana y cocaína; el uso de fármacos en altas dosis y en forma prolongada, como sulfasalasina, cimetidina, nitrofuroantoína; agentes tóxicos, como el arsénico y anabólicos esteroideos, los cuales en el varón interfieren en la espermatogénesis y maduración espermática. Infecciones crónicas en endometrio, útero y cérvix también pueden ser causa de infertilidad en la mujer, además de las alteraciones hormonales o anatómicas especiales que afecten la concepción.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

REFERENCIAS 1.- Henry N. Claman MD. The immunology of human pregnancy. Ed. The humana Press Inc. Totowa, New jersey. 2003.

8.- Sandra Yepe O., Lorenzo Mallea S., Maydelin Frontela N. y Ada Julia Machado. Anticuerpos antiespermatozoides den parejas de causa no explicada. Rev. Cubana Endocrinol. 11 (1): 11-17, 2000.

2.- Tristam G. Parslow, Daniel P. Stites, Abba I. Terr y John B. Imboden. Inmunología básica y clinica. Ed. Manual Moderno 10ª Ed. México D.F., págs. 649-671, 2002.

9.- Claudia Bohring, Eberhard Krause, Barbara Habermann and Water Krause. Isolation and identification of sperm membrane antigens recognized by antiesperm antibodies, and their possible role in immunological infertility disease. Molecular Human Reproduction 7 (2): 113-118, 2007.

3.- Lucia Mincheva, Olga Nagaeva, Karl Gösta, MarieLouise Hammarström, Sten Hammarström and Vladimir Baranov. T cells human early pregnancy decidua: evidence for cytotoxic potency. International Immunology, 12 (5): 585-596, 2000.

10.- Waltraud Eggert, Andreas Neuer, Claudia Clussman Ruxandra Boit, Wiebke Geissler, Gerhard Rohr and Thomas Strowizki. Seminal antibodies to human 60kd heath shock protein (HSP 60) in male partners of subfertile couples. Human Reproduction, 17 (3): 726-735, 2002.

4.- J. Luborsky, B. Llanes, R. Roussev and C. Coulam. Ovarian antibodies, FSH and inhibin B: independent markers associated with unexplained infertility. Human Reproduction. May 15 (5), 1046-1051, 2009.

11.- W.W.C. Chiu and L.W.C. Chamley. Use of antiesperm antibodies in differential display Western blotting to identify sperm proteins important in fertility. Human Reproduction, 17 (4): 984-989, 2002.

5.- Stefanie Bussen, Thomas Steck, and Johannes Dietl. Increased prevalence of thyroid antibodies in euthyroid women with history of recurrent in-vitro fertilization failure. Human Reproduction. Mar 15 (3): 545-548. 2000.

12.- Rajesh K. Naz and Subhash C. Chauhan. Presence of antibodies to sperm YLP12 synthetic peptide in sera and seminal plasma of immunoinfertile men. Molecular Human Reproduction, 7 (1): 21-26, 2001.

6.- Hyagriv N. Simhan, Steve N. Caritis, Marijane A. Krohn, Begoña Martínez de Tejada, Daniel V. Landers and Sharon L. Hillier. Decreased cervical ´proinflammatory cytokines permit subsequent upper genital tract infection during pregnancy. Am. Journal of Obstetrics and Gynecology 189 (2): 1- 6, 2003. 7.- Tage Hjort. Antiesperm antibodies and infertility: an unsolvable questions. Human Reproduction, 14 (10): 2423-2426. 1999.

13.- Stuart S. Howards MD. Treatment of Male infertility. New England J. Medicine, 332 (5): 312-317, 1995. 14.- Mónica H. Vazquez-Levin, Judith A. Notrica and Ester Polak de Fred. Male immunologic infertility: sperm performance on in vitro fertilization. Fertility and Sterelity, 68 (4): 675-681. 1997. 15.- Francesco Lombardo, Loredana Gandini, Franco Dondero and Andrea Lenzi. Immunology and immunopathology of the male genital tract. Antisperm immunity in natural and assisted reproduction. Human Reproduction, 7 (5): 450459, 2009.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Visión legal sobre la reproducción asistida

Alicia Ibarra Tamez

Doctoranda en Derecho Alicia Ibarra Tamez Juez Duodécimo de Juicio Oral Familiar Primer Distrito Estado de Nuevo León alicia.ibarra@pjenl. gob.mx

oy en día, el tema sobre la reproducción asistida se va haciendo cada vez más común; me atrevo a expresar que se ha llegado al punto en que éste representa más un símbolo de moda que de necesidad, sin tomar en cuenta el objetivo principal de la misma: la creación de una nueva vida. Primeramente, señalaré que, de acuerdo con lo establecido en el artículo 147 del Código Civil en el Estado de Nuevo León, la familia es la base de la sociedad, y se crea a través del matrimonio, el cual se define como la unión legítima de un solo hombre y una sola mujer, para procurar su ayuda mutua, guardarse fidelidad, perpetuar la especie y crear entre ellos una comunidad de vida permanente. La procreación de la especie es uno de los fines del matrimonio, y también lo es cuando se vive en concubinato, ya que la pareja desea tener descendencia, así

como trasmitir sus apellidos, cultura y costumbres. Dios, por naturaleza, le ha dado al hombre el don de la procreación, lo que conocemos como fecundación, que es la unión del órgano reproductor masculino al femenino, para dar origen a un nuevo ser. TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Sin embargo, no todas las parejas pueden tener hijos, ya sea por razones genéticas, por enfermedad o por haber sufrido un accidente que afecta los órganos reproductores, por lo que se hace necesario recurrir a un especialista en la materia para someterse a tratamientos de reproducción asistida. Con base en lo anteriormente mencionado, por medio de la ciencia y los avances en la tecnología, se consiguen diferentes maneras de llevar a cabo la reproducción asistida.

CONOCIMIENTO

En primer lugar está la inseminación artificial, la cual se define como la fecundación de la mujer por medio de la introducción de espermatozoides, sin la realización de coito. La inseminación artificial puede ser de tipo homólogo, cuando se utiliza el semen de la pareja; o heterólogo, cuando se utiliza el semen de un donador, semen que debe haber estado congelado por un término mínimo de seis meses en el banco de semen. Esto se sugiere, en ocasiones, cuando el hombre no presenta producción de espermatozoides o es portador de enfermedades hereditarias. En segundo lugar está la fertilización in vitro, que se realiza con el óvulo y el semen de la pareja, para conseguir la concepción, que posteriormente se implantara en el útero de la mujer, trasfiriendo el embrión o los embriones para su gestación. En tercer lugar está la subrogación, que es cuando el embrión de una pareja es implantado en el útero de otra mujer, la cual fue contratada y se encuentra de acuerdo en llevar a cabo la gestación del mismo. Cuando el infante nazca, será entregado a la pareja interesada. Existe también la posibilidad de que una pareja contrate a una mujer para que se realice la inseminación artificial con tan sólo el esperma del esposo, y dicha mujer, además de aportar el óvulo, llevará a cabo la gestación del embrión, y cuando el menor nazca, renunciará a él, otorgándolo en adopción a la esposa del hombre. Este procedimiento, que también ayudará mucho a mejorar la relación de pareja, es con la finalidad de apoyar a personas que se han unido y que presentan problemas de reproducción por causa de esterilidad. Sin embargo, las inquietudes de los investigadores en este rubro de la ciencia los han llevado a seguir avanzado, y algunos han llegado al grado de hacer investigaciones con células germinales, para conseguir un ser perfecto. Por lo tanto, su enfoque toma otra dirección, y se aparta de la ética profesional y del propósito de ayudar a las parejas en sus necesidades naturales de la reproducción. CARECE MÉXICO DE REGULACIÓN Los avances en reproducción asistida han dejado atrás las leyes y reglamentos de la mayor parte de los países, en especial en México, ya que jurídicamente no se ha establecido regulación alguna sobre aspectos tan importantes como lo son: la inseminación artificial, la fertilización in vitro y la subrogación, con lo que, de hecho, dejan la responsabilidad a los profesionales de la fecundación artificial, de acuerdo a su criterio y ética. La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, en su

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

artículo 4º, establece que: “el hombre y la mujer son iguales ante la Ley. Ésta protegerá la organización y desarrollo de la familia. Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y esparcimiento de sus hijos. Toda persona tiene derecho a la protección de la salud…”. En la Ley para la Protección de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes, (fundamentada en el párrafo sexto del artículo 4º, la Constitución mexicana, en el capítulo sexto, artículo 22, señala: “El derecho a la identidad está compuesto en: A: Tener un nombre y apellido de los padres desde que nazcan y ser inscritos en el Registro Civil. B: Tener una nacionalidad, de acuerdo a lo establecido en la Constitución. C: conocer su filiación y origen, salvo en los casos en que la Ley lo prohíba…”. Partiendo de lo establecido en la Carta Magna, así como en los tratados internacionales en protección de los menores, leyes y reglamentos, se pueden llevar a cabo prácticas sobre reproducción asistida, sin regulación alguna, lo que afecta no sólo al menor sino a la familia misma. FIRMA DE CONTRATO Cuando una pareja tiene problemas para la procreación de hijos, acude a una clínica y se somete a tratamientos de fertilización; normalmente se habla de que las parejas que aceptan estos tratamientos firman un contrato en el cual otorgan su consentimiento, aunque pueden desistirse del mismo en cualquier momento. En los referidos tratamientos se extraen varios óvulos, en el caso de la mujer, o varias muestras de semen, en el caso del hombre; posteriormente son depositados, según sea el caso, en refrigeración indefinida. PREGUNTAS PERTINENTES En el caso de practicarse algunos de estos tipos de reproducción asistida, las preguntas que surgen de manera natural son: ¿De qué manera se garantiza que no se les dará otro uso o un mal uso a los óvulos, semen o embriones que no fueron utilizados de esa pareja? ¿Solamente parejas de ambos sexos podrán llevar tratamientos de reproducción asistida? ¿Cómo se regularán los bancos de donadores de esperma, óvulos o embriones? ¿Cuánto tiempo podrán estar congelados el esperma, los óvulos, pre-embriones, embriones? ¿Qué pasará con los embriones congelados si los padres no regresan a reclamarlos y no pagan la refrigeración de los mismos?

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

¿Podrán los hijos que fueron producto de estos métodos pedir alimentos a los donadores de semen, óvulos o embriones? En caso de que el niño naciera con malformaciones, por probables alteraciones del médico en el método utilizado, ¿a quién se reclamará? Si después de contratar a una mujer para llevar a cabo la subrogación, alguna de las partes se arrepiente, ¿quienes tendrán los derechos y las obligaciones con el menor? Y así como estas interrogantes podemos citar más. En cualquiera de los supuestos mencionados, se estaría violando no sólo la integridad del posible ser, sino también de los familiares involucrados, ya que trae consigo toda la genética familiar de la persona a la que pertenece, ya sea el óvulo, el semen o el embrión. CONFIDENCIALIDAD Otro aspecto importante se presenta cuando se menciona que los bancos de donadores de semen no proporcionarán los datos del donador, a fin de garantizar la confidencialidad de éste. Aun cuando dicha clínica o banco lo establezca, esto no es posible, ni legal ni clínicamente, ya que se pueden presentar casos en que los donadores pudieran ser familiares consanguíneos, lo que sería causa de problemas genéticos o psicológicos, y esto sin olvidar el derecho de cada individuo a conocer su ascendencia, porque es parte de su identidad. En este supuesto, se protege más al donador de semen, al cual posiblemente no se le ha informado de la importancia de su donación, ya que estará participando en la procreación de un ser que debe ser protegido en todos los aspectos. Si se reglamentara este tipo de donaciones, se informaría al donante sobre la trascendencia de su aportación. Se entiende que se trata de proteger su identidad para que no le vaya a exigir la madre del menor, o en su caso el hijo mismo, los derechos a una pensión alimenticia, o a la protección, en caso de que el menor naciera con alguna deficiencia. Cuando se dona un óvulo o esperma, se aporta el 50 por ciento de la concepción de un ser, y prácticamente se estaría ya renunciando a la patria potestad del mismo. En este caso en particular, al dar su consentimiento en forma escrita, habrá confidencialidad tanto para el donante como para los interesados, y se garantizará que no exista la posibilidad de hacer una extorsión futura a la pareja, quitándoles al menor, o bien que después se quisiesen reclamar derechos sobre el mismo. DISPOSICIONES LEGALES La Ley General de Salud, en su Título Décimo Cuarto, sobre la Donación, Trasplantes y Pérdida de la Vida, Capítulo I, Disposiciones Comunes, en los artículos 133 y 134 fracción I. y 135, establece su competencia. El Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigaciones para la Salud, sobre los aspectos éticos de la investigación en los seres humanos, Título Segundo, Aspectos Éticos de Investigación en Seres Humanos artículo 21 fracciones VII y VIII del Capitulo I, en Disposiciones Comunes, no precisa lo que abarcará con la palabra privacidad. Es necesario hacer un estudio y actualizar dicha normatividad. Además, no se ha establecido de qué manera se vigilará que se lleve a cabo el buen uso de la reproducción asistida, y tampoco se ha especificado el tipo de certificación que deberán tener las clínicas que lo lleven a cabo. Es así como se confirma que todo está al criterio de los profesionales involucrados. Es recomendable que se les informe a los individuos interesados acerca de su situación física; que exista una orientación acerca de los tipos de métodos a los que puede someterse y la seguridad de que lo que se acuerde debe ser con su consentimiento en forma escrita. Todos estos avances tecnológicos van propiciando otras problemáticas que pudiesen afectar a las personas que llevan a cabo éstos métodos, mayormente en los casos de una maternidad subrogada, ya que aun con la existencia de un con-

CONOCIMIENTO

trato, llegado el caso, éste no se podría ejecutar, en virtud de que se está llevando a cabo algo que no se encuentra reglamentado, y, más aún, se estaría estableciendo el reclamo de un producto y no el derecho de un hijo. De una manera más clara, toda persona tiene derecho a la paternidad o a la maternidad pero no derecho sobre el hijo. Desde mi punto de vista, la reproducción asistida es uno de los logros más importantes de la ciencia, cuando se lleva a cabo para su verdadero fin y necesidad. En consecuencia, del uso actual de estas prácticas por parte de los profesionistas, se observará el efecto positivo o negativo en términos de un corto o largo plazo. Aquí también dependerá de las personas que soliciten el tratamiento, aunque lo ideal es que la pareja que pueda tener hijos, no lleve a la práctica este tipo de métodos, por estética o por moda. Piensen que un hijo que es concebido en el calor de una pareja, que durante la gestación escucha las voces y palabras de sus padres, después es recibido y posteriormente es criado por los mismos con amor, traerá consigo un individuo perteneciente a una verdadera familia. Esto mismo se presentará en los casos de parejas con problemas de reproducción, ya que el calor es sustituido por el amor incondicional, con la idea de traer al mundo o a sus familias, sin importar la manera, a un ser.

CONOCIMIENTO Doctora Patricia Liliana Cerda Pérez Coordinadora del Centro de Investigaciones FCC / UANL cerda35@hotmail. com

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

La reproducción asistida y el derecho a una procreación responsable Patricia Liliana Cerda Pérez

on el arribo de la reproducción asistida, los siglos XX y XXI marcan profundos cambios en los paradigmas del ejercicio de la medicina, del derecho y de la sociedad. Las investigaciones clínicas y farmacológicas, nunca como ahora han sido objeto de revisiones en su quehacer profesional por parte de leyes y reglamentos éticos que el Estado y la comunidad demandan, para no afectar los derechos del individuo y de las familias. El concepto de familia, definido como una comunidad de personas que constituyen la célula social más pequeña, reconocida en su identidad y aceptada en su naturaleza de sujeto social, está íntimamente relacionado con los derechos humanos que todo hombre y mujer tienen para llegar a una procreación responsable, independientemente de si este proceso es natural o asistido. Por ello, con el surgimiento de la técnica de reproducción asistida, las legislaciones de casi todos los países integraron comités de ética, conceptualizados hoy bajo la modernidad de “bioética”, donde el nacimiento de nuevas disciplinas, técnicas y tecnologías además del descubrimiento de tratamientos inimaginables hace 50 años, se insertan en marcos culturales, filosóficos, sociales y económicos, en los cuales deben circunscribirse los usuarios y los prestadores de servicios de salud. AVANCES E IMPACTOS A través de dichos comités, se propone una metodología filosófica, democrática y pluralista, donde se analizan los avances e impactos que los descubrimientos en las disciplinas biológicas tienen en la salud de los hombres y mujeres de nuestro tiempo -y en sus familias-, desde cuatro esquemas fundamentales: justicia, autonomía, beneficios o daños. Hoy, en las universidades en que se forma a los profesionales de la salud, la curricula de los estudiantes incluye la enseñanza de la bioética como una disciplina que trasciende a los laboratorios o las situaciones particulares, para adentrarse en las legislaciones locales, nacionales e internacionales, y como un eje imprescindible en las instituciones sanitarias de las naciones y en los laboratorios de los emporios farmacéuticos. México, no es ajeno a este esquema, y tiene, en el Consejo de Salud y Seguridad Social, un proyecto integral en bioética, que, en medio de una sociedad del conocimiento que el país forja, busca equilibrios entre lo científicamente posible y lo éticamente aceptable. Este equilibrio entre ciencia y ética es justamente el punto central en que la reproducción asistida opera en México, tanto en instituciones de salud pública como privadas, para dar a las familias la oportunidad de generar nuevos ciudadanos, bien sea por inseminación artificial conyugal o por inseminación artificial con donante. Para la ciencia, esto es un logro; para las mujeres y hombres con problemas para concebir o engendrar, una esperanza; para las familias, la oportunidad de ejercer su derecho a una procreación responsable.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Doctrina de la Iglesia sobre la fecundación artificial Jesús García Álvarez

Fray Jesús García Álvarez O.P. Licenciado en Teología Doctor en Filosofía jusmary07@ hotmail.com

l día 22 de febrero de 1987, la Congregación para la Doctrina de la Fe publicó una Instrucción sobre el respeto de la vida humana naciente y la dignidad de la procreación. Con esta Instrucción daba respuesta a numerosas consultas de conferencias episcopales, teólogos, médicos y hombres de ciencia acerca de “las técnicas biomédicas que permiten intervenir en la fase inicial de la vida del ser humano y en el mismo proceso procreativo”. Como indica la misma Instrucción, no se trata de exponer toda la enseñanza de la Iglesia acerca de esos temas, sino de responder a las preguntas planteadas a la luz de la moral católica. La valoración moral de un hecho humano supone el conocimiento de ese hecho en todos sus aspectos, y la aplicación de unos principios, expresión de la ley moral. Estos principios se refieren, sobre todo, a la dignidad de la persona en todas las etapas de su existencia, desde la fecundación, hasta el nacimiento. La Instrucción habla del “ser humano”, aplicado a todas las etapas, sin detenerse en los distintos nombres utilizados por los biólogos (cigoto, embrión, feto). La vida es un don de Dios confiado a los hombres. Éstos deben apreciar ese don y acogerlo responsablemente. El progreso de las ciencias biológicas y médicas ofrece medios cada vez más eficaces para intervenir en las primeras etapas de la vida humana. Esto permite al hombre tener en sus manos el propio destino, pero lo expone también a consecuencias imprevisibles. El problema no afecta únicamente a los miembros de la Iglesia; es un problema humano, y la Iglesia trata de afrontarlo en esas dimensiones. El conocimiento de las técnicas que intervienen en la fecundación depende de las ciencias experimentales. El magisterio de la Iglesia asume los datos de la investigación científica y trata de iluminarlos con la luz de los principios morales fundados en la dignidad de la persona, dotada de alma espiritual y de responsabilidad moral. Es así como se pueden valorar los hechos que se refieren a la fecundación humana. 1. CIENCIA Y TÉCNICA AL SERVICIO DEL HOMBRE Para la ciencia actual, el hombre se ha convertido en un objeto más de investigación. En ese campo, como en los demás, a la investigación

CONOCIMIENTO

científica no se le reconocen límites. A partir de la distinción cartesiana de sustancias extensas y sustancias espirituales, el cuerpo humano quedaría en el ámbito de las cosas materiales, reguladas por las leyes físicas y biológicas. Las leyes morales sólo se aplicarían al campo del espíritu y la conciencia. Las consecuencias de este dualismo aparecen en el mismo concepto de ciencia y, sobre todo, de la persona humana. La ciencia se ha deshumanizado y la persona se ha desintegrado. La enseñanza de la Iglesia defiende la unidad de la persona frente a todos los dualismos. El hombre es una “totalidad unificada”; es cuerpo y espíritu. El cuerpo es parte constitutiva de la persona. A través de él, la persona se expresa y se manifiesta. De ahí que el hombre no esté exclusivamente sometido a una normatividad biológica. Hay que buscar el sentido de su vida en normas racionales, desconocidas para la ciencia. La ciencia y la técnica son obras humanas, que deben estar al servicio del hombre. Dios encomendó al hombre la tarea de dominar la tierra, respetando las leyes naturales. La ciencia y la técnica son los instrumentos para cumplir esa tarea. Reciben de la persona y de sus valores morales la dirección de su finalidad y la conciencia de sus límites.

De todas estas consideraciones, la Instrucción concluye que “cualquier intervención sobre el cuerpo humano no alcanza únicamente los tejidos, órganos y funciones; afecta también a la persona misma; encierra, por tanto, un significado y una responsabilidad morales, de modo quizá implícito, pero real”. Los valores morales determinarán el sentido y los límites de las intervenciones artificiales sobre la procreación y el origen de la vida humana. Esos procedimientos –dice la Instrucción- no se rechazan por el hecho de ser artificiales, sino por ser contrarios a la dignidad de la persona humana. 2. PRINCIPIOS MORALES Dos son los valores fundamentales relacionados con las técnicas de la procreación artificial humana: la vida del ser humano llamado a la existencia y la originalidad con que esa vida es transmitida en el matrimonio. Ésos serán los principios que iluminarán los métodos de procreación ar-

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

tificial para llegar a una valoración moral sobre ellos. Los progresos de la ciencia hacen posible una procreación sin unión sexual, mediante el encuentro in vitro de células germinales extraídas previamente del varón y de la mujer. Pero no porque sea posible técnicamente ha de ser esa procreación admitida moralmente. Es verdad que se trata del campo de la vida física, pero sobre la vida física “se apoyan y se desarrollan todos los demás valores de la persona”. LOS EMBRIONES HUMANOS Teniendo en cuenta los principios señalados, se pueden establecer algunas normas que responden a los problemas que se refieren a los embriones humanos: a) Respeto a los embriones. “El ser humano ha de ser respetado –como persona- desde el primer instante de su existencia”. La Instrucción recuerda las enseñanzas de la Iglesia acerca de las técnicas de fertilización artificial en lo que se refiere a los embriones. “La vida humana ha de ser respetada y protegida de modo absoluto desde el momento de su concepción”. “Desde el momento en que el óvulo es fecundado, se inaugura una nueva vida, que no es del padre ni de la madre, sino la de un ser humano que se desarrolla por sí mismo”. La genética moderna confirma esta enseñanza, al mostrar que desde el primer instante se encuentra fijado el programa de lo que será ese ser viviente con sus características ya bien determinadas. Por eso, el ser humano debe ser tratado desde el principio con el respeto debido a la persona, con su derecho inviolable a la vida. b) El diagnóstico prenatal. Es lícito ese diagnóstico cuando los métodos utilizados no atenten contra la vida del embrión ni de la madre. No sería lícito si la intención es destruir el embrión en caso de algún defecto. La Iglesia rechaza el aborto de una manera absoluta. Son lícitas las intervenciones sobre el embrión humano si se respeta su vida e integridad. Cuando la finalidad de esas intervenciones es la curación de alguna enfermedad, la Iglesia reconoce su legitimidad. Lo mismo puede decirse de la investigación de embriones humanos. Ninguna otra finalidad, como el avance de la ciencia o la utilidad para otros seres humanos, justificaría la investigación. “Utilizar el embrión humano como objeto de experimentación es un delito contra su dignidad de ser humano”. Es contrario a la moral producir embriones humanos destinados a ser explotados como material biológico disponible. Lo mismo puede decirse de los embriones “sobrantes” de la fecundación artificial. El respeto a la vida desde el primer momento de la fecundación justifica esas conclusiones. c) Hay otras formas de manipulación contrarias a la dignidad del ser humano propia del embrión y al derecho de la persona a ser concebida y a nacer

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

en el matrimonio y del matrimonio. Prácticas como la clonación, la congelación de embriones, la intervención sobre el patrimonio genético para la producción de seres humanos seleccionados en cuanto al sexo o a determinadas cualidades, son también contrarias a la dignidad personal del ser humano, a su integridad o a su identidad. “Cada persona –afirma la Instrucción- merece respeto por sí misma: en esto consiste la dignidad y el derecho del ser humano desde el principio de su existencia”. 4. LA FECUNDACIÓN ARTIFICIAL Se entienden por fecundación artificial los procedimientos encaminados a lograr la concepción de un ser humano por una vía diversa de la unión sexual del varón con la mujer. Se consigue con la fecundación del óvulo en una probeta (in vitro) y de la inseminación artificial mediante la transferencia a las vías genitales de la mujer. Hay que tener en cuenta que ni se transfieren todos los óvulos fecundados ni se mantienen todos los óvulos implantados. La destrucción o el congelamiento de esos óvulos “sobrantes” está relacionada con las prácticas del aborto, condenadas siempre por la Iglesia. El hombre se constituye así en “dador de la vida y de la muerte”. Se pueden considerar dos modos de fecundación artificial: a) Fecundación artificial heteróloga. En este caso la concepción humana se obtiene mediante la unión de gametos de un donador distinto de los esposos. Esta fecundación es contraria a la unidad del matrimonio, a la dignidad de los esposos y al derecho de los hijos a ser concebidos y a nacer “en el matrimonio y por el matrimonio”. La Iglesia defiende que “el único lugar digno de una procreación verdaderamente responsable es el matrimonio”. Por las mismas razones no se puede aceptar la maternidad sustitutiva. Habría que recordar aquí la enseñanza de la Iglesia acerca del matrimonio, de la paternidad y maternidad responsables, de la fidelidad y fecundidad, para entender el rechazo a la fecundación heteróloga. Los hijos son el fruto del amor de los padres. Son “el signo permanente de su unión, la síntesis viva e indisoluble de su dimensión paterna y materna”. Por ello, tampoco se puede justificar la fecundación artificial heterónoma de una mujer no casada, soltera o viuda, sea quien sea el donador. b) Fecundación artificial homóloga. Es la fecundación artificial entre los esposos. La Instrucción trata de responder a una pregunta muy concreta: ¿es lícita moralmente la fecundación homóloga in vitro para remediar la esterilidad de los esposos? ¿No bastaría el deseo de un hijo y la totalidad de la vida conyugal para asegurar la dignidad propia de la procreación humana? Hay que tener en cuenta que la cualificación moral de la fecundación artificial debe hacerse en sí misma, no en el deseo del hijo ni en la totalidad de la vida conyugal en que se inscribe. La fecundación artificial homóloga se realiza fuera del cuerpo de los esposos. No es la expresión del fruto de un acto específico de la unión conyugal en el que van unidos el significado unitivo y el significado procreador. El origen del ser humano está ligado a la unión no solamente biológica, sino también de los padres unidos por el vínculo del matrimonio. “Una fecundación obtenida fuera del cuerpo de los esposos queda privada de los significados y de los valores que se expresan mediante el lenguaje del cuerpo en la unión de las personas humanas”. La procreación de una persona humana debe ser querida como el fruto del acto conyugal específico del amor entre los esposos. De ahí que la Iglesia defienda que el acto del amor conyugal sea el único lugar digno de la procreación humana. “Ciertamente, la fecundación artificial homóloga no posee toda la negatividad ética de la procreación extraconyugal; la familia y el matrimonio siguen constituyendo el ámbito del nacimiento y la educación de los hijos. Sin embargo, la Iglesia es contraria desde el punto de vista moral a la fecundación homóloga in vitro; ésta es en sí misma ilícita y contraria a la dignidad de la procreación y de la unión conyugal, aun cuando se pusieran todos los medios para evitar la muerte de embriones humanos”. 5. MORAL Y LEY CIVIL La Instrucción recuerda que en este campo del derecho inviolable a la vida y

CONOCIMIENTO

los derechos de la familia y de la institución matrimonial, no basta el juicio moral. Es también el campo de la legislación civil. El Estado no puede dejar al criterio y responsabilidad de los investigadores una tarea que podría traer consecuencias muy graves a la sociedad. El legislador es el responsable del bien común; no puede dejar que los investigadores y científicos asuman el gobierno de la sociedad en nombre de los descubrimientos biológicos y de los adelantos de las ciencias. Pero el Estado debe tener en cuenta las relaciones entre ley moral y ley civil. La ley civil no puede sustituir a la conciencia ni ser contraria a la ley moral. Los derechos fundamentales de la persona no son una concesión del Estado; el Estado debe respetarlos. Entre estos derechos está el derecho de todo ser humano a la vida y a la integridad física, desde la concepción hasta la muerte, y los derechos de la familia y el matrimonio. Y en este campo del matrimonio está el derecho de los hijos a ser concebidos, a nacer y a ser educados por los padres. La Iglesia reconoce el derecho de la persona a la objeción de conciencia y a la resistencia pasiva ante leyes que no respeten sus derechos fundamentales. CONCLUSIÓN La Instrucción de la Congregación para la Doctrina de la Fe termina invitando a los teólogos, sobre todo moralistas, a seguir reflexionando sobre estos temas. No pretende “frenar el esfuerzo de reflexión, sino más bien darle un renovado impulso por el camino de la irrenunciable fidelidad a la doctrina de la Iglesia”.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

La verdad oculta Por Rosaura Barahona

(Tomado del periódico El Norte, edición del 14 de junio de 2011) l jueves pasado abrí El Heraldo de Chihuahua y en la página 11B de su sección internacional leí una entrevista que se le hizo a Monseñor Ignacio Carrasco de Paula. Me sorprendió su lectura porque Carrasco de Paula se opuso y criticó abiertamente, a nombre del Vaticano, la entrega del Premio Nobel de Medicina 2010 a Robert Edwards, el padre de la fecundación in vitro. Si usted busca en internet y lee el texto antes señalado, verá que repito sus declaraciones. Catalán, médico cirujano y profesor de Bioética de la Universidad del Sagrado Corazón, Carrasco es de la Prelatura del Opus Dei y fue nombrado por el Papa Benedicto XVI presidente de la Pontificia Academia para la Vida, o sea, es la voz más autorizada en esos temas. La entrevista fue hecha porque “hay una cierta falta de uniformidad informativa por parte de los exponentes del Vaticano” y, de verdad, no tiene desperdicio. Ahí explica que “la Iglesia prohíbe el uso del preservativo única y exclusivamente en el acto conyugal y en este contexto permite utilizarlo cuando uno de los miembros de la pareja tiene una enfermedad infectiva, ello con el fin de evitar el contagio”. Más adelante aclara que se considera acto conyugal la relación entre dos personas unidas por el matrimonio; ahí la contracepción es una práctica inaceptable, pero fuera de ese contexto “el uso del preservativo no tiene un preciso ni directo significado moral”, aunque subraya que no se trata de usarlo para el desenfreno sexual ni para acabar con el problema del sida, que es muy complejo. Otra declaración muy alejada de lo que aseguran los católicos latinoamericanos conservadores es la referente a las consecuencias y los actos de una mujer que haya sufrido violencia sexual: “Cuando una mujer sufre una agresión sexual tiene todo el derecho del mundo a evitar las consecuencias de esa violencia. Por lo tanto, si existe un fármaco que evite la concepción, tiene derecho a utilizarlo. En este caso, el acto moral al tomar un fármaco semejante no puede considerarse anticoncepción porque no hay un acto conyugal; lo que ha habido es violencia”. O sea que Gerardo Garza Sada y su infame e inhumana declaración de “la violada, violada se queda”, cuando era Diputado panista en 1999, nada tiene que ver con la realidad de la Iglesia católica a la que él dice apegarse. Carrasco aclaró, sin embargo, que la Iglesia sigue sin aceptar el aborto y, por lo mismo, la Academia por la Vida está haciendo un estudio sobre las consecuencias psicológicas traumáticas del mismo, pero que la llamada “píldora del día siguiente está en estudio para determinar si es o no abortiva”.

Robert Edwards junto a Lesley Brown y su hija de probeta, Louise, quien posa con su hijo. Foto: REUTERS.

También habló de la eutanasia y pidió distinguir “entre el ensañamiento terapéutico (continuar dando un tratamiento ineficaz e inútil al enfermo terminal) y dejar de alimentarlo o hidratarlo”. La Iglesia permite al paciente escoger entre respirar a través de un tubo o no hacer nada. Sin embargo, “no se le puede dejar de alimentar e hidratar nunca porque sufre muchísimo”; sólo se acepta apagar el interruptor cuando el paciente es declarado muerto. Otros temas delicados que su Academia estudia son los de las células madre (condenadas por Bush y compañía) y el cordón umbilical porque se ha descubierto que éste “contiene sustancias que pueden servir en el futuro para curar enfermedades de tipo degenerativo o genético”. Y, por último, Monseñor Ignacio Carrasco de Paula dijo que en su Academia también estudian la infertilidad y la esterilidad, aunque siguen oponiéndose a la inseminación in vitro, cuya popularidad es mayor cada día entre los padres que no pueden concebir. Cuando su entrevistador pregunta a Monseñor Carrasco por qué la Iglesia no dice claramente todas estas cosas, él responde desde ese paternalismo que tanto daño hace y seguirá haciendo: “Por una razón muy sencilla: porque se piensa que no se dan las condiciones para que la gente lo entienda”. ¿Por qué la Iglesia católica prefiere las confusiones y mentiras que se escuchan a diario de voces ignorantes como la de Serrano Limón y sus secuaces, antes que aceptar la madurez y capacidad de decisión de sus fieles? No lo entiendo. rosaurabster@elnorte.com

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Aquí nació, en 1988, el primer bebé así concebido

Monterrey, punta de lanza en México en técnicas de reproducción asistida Han nacido en el mundo alrededor de cuatro millones de bebés mediante la fertilización in vitro

partir del nacimiento de Louise Brown, el 25 de julio de 1978 (primer ser humano concebido mediante técnicas de fertilización in vitro), han nacido en el mundo alrededor de cuatro millones de bebés con la aplicación de técnicas de reproducción asistida. En el caso de México, el primer bebé concebido por estas técnicas, nació en Monterrey, en el Centro de Fertilidad IECH, en el año 1988, y a partir de ese momento inició en la institución un proceso de desarrollo tecnológico, de ciencia, de investigación, que ha dado lugar a cerca de dos mil nacimientos mediante la fertilización in vitro. Así lo dieron a conocer en rueda de prensa, integrantes del equipo médico involucrado en esta labor, entre ellos, los doctores Pablo Díaz, coordinador de Enseñanza e Investigación del Centro de Fertilidad IECH; Héctor González, director médico del Hospital de Ginecología y Obstetricia de Monterrey, más conocido como Ginequito; Pedro Galache Vega, Roberto Santos Haliscak y Samuel Hernández Ayup, miembros estos tres últimos del Consejo Directivo del Centro de Fertilidad IECH. En lo particular, Pablo Díaz aseveró que Monterrey siempre ha sido punta de lanza en las tecnologías de reproducción asistida, y uno de sus grandes éxitos ha sido la congelación de óvulos, con lo que se lograron, en el año 2006, los primeros nacimientos en México con la aplicación de esta técnica. Indicó que esta técnica se puede aplicar a pacientes que hayan sufrido enfermedades que muchas veces abaten la fertilidad, como es el caso del cáncer, pero también se puede aplicar en mujeres jóvenes que en el futuro quisieran tener un hijo.

LA FERTILIZACIÓN IN VITRO En la misma rueda de prensa, Santos Haliscak mencionó que la fertilización in vitro se originó en un ciclo espontáneo, sin medicamentos para inducir la ovulación. Sin embargo, al principio, los porcentajes de embarazos y nacimientos eran bajos, por lo que surgió posteriormente el uso de los medicamentos inductores de la ovulación, y esto incidió en aumentar los porcentajes de embarazo, obviamente con mejores condiciones de cultivo, mejores condiciones de laboratorio y la mayor experiencia de los médicos. Agregó que esto derivó en porcentajes de embarazo satisfactorios; sin embargo, como este tipo de procedimientos son muy caros, y prácticamente inaccesibles a un gran porcentaje de la población, y más en nuestro país, en los últimos años se ha intentado volver al ciclo natural. MADURACIÓN IN VITRO Lamentablemente –dijo Santos Haliscak- los porcentajes de embarazo con este tipo de procedimientos, sin usar medicamentos, son bajos, por lo que surgió una técnica consistente en obtener los óvulos todavía inmaduros, sin medicamento, madurarlos en el laboratorio, y darles a las

CONOCIMIENTO

pacientes una oportunidad de lograr mayores porcentajes de embarazo. Así, recordó, en 1994 se reportó, en Australia, el primer nacimiento de un bebé por maduración in vitro, sin usar medicamentos; posteriormente, en 2004, el doctor Ri Cheng Chian, de la Universidad McGill, de Montreal, Canadá, estableció una nueva técnica: ciclo espontáneo sin inducción de ovulación con maduración in vitro, y vio que los resultados de embarazo eran aceptables, sin utilizar medicamentos. Santos Haliscak añadió que el año pasado, en la reunión anual de la Sociedad Mexicana de Reproducción, que se celebró en Denver, “nuestro asesor científico, el doctor Patricio Pasquale, de la Universidad de Yale, invitó al doctor Ri Cheng Chian, a establecer este tipo de procedimientos en Monterrey. “Se consideró que era de sumo beneficio para nuestro medio, y estableció una serie de prueba. Se contactaron varias pacientes que tenían indicaciones para fertilidad in vitro, se les comentaron las posibilidades con la experiencia de la Universidad McGill, y se estableció un protocolo. “Diez parejas que tenían problemas de fertilidad, candidatas a fertilización in vitro, entraron en este protocolo de estudio. Como era un estudio, no se les cobró a esas parejas, pues se trataba de obtener experiencia, contando con la experiencia del iniciador de este tipo de procedimientos, que acudió a Monterrey, conjuntamente con el doctor Patricio Pasquale. “Las pacientes se sometieron a este tipo de procedimientos, sin usar inductores de ovulación, en febrero de este año. De las diez parejas, afortunadamente, se registraron cuatro embarazos –una de ellas no continuó- pero tres de ellas siguen adelante, y tienen entre tres y medio y cuatro meses de embarazo, con lo que alcanzamos un 30 por ciento, que para una fertilización in vitro es un porcentaje adecuado.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

ÍNFIMO PORCENTAJE EN EL TERCER MUNDO Santos Haliscak mencionó que de los más de cuatro millones de nacimientos logrados mediante la técnica de fertilización in vitro, la mayor parte de ellos han sido en países del primer mundo, que tienen recursos, y citó en particular el caso de Dinamarca, donde el 3.6 por ciento de todos los nacimientos son por FIV; en América Latina, menos del 0.1 por ciento de nacimientos se logra por reproducción asistida. “¿Y por qué es esto? Por los costos, por la inaccesibilidad de este tipo de procedimientos en nuestro medio. Tan sólo los medicamentos representan entre el 30 y el 40 por ciento del costo total, por lo que cuando se recurre al procedimiento sin medicamentos, el costo resulta más accesible. Para nosotros es una muy buena noticia poder ofrecer a la comunidad este tipo de procedimientos, para beneficio de muchas parejas que no pueden lograr un embarazo porque no tienen los recursos. De un precio de aproximadamente 70 a 80 mil pesos del procedimiento de fertilización in vitro convencional, utilizando medicamentos, consideramos que puede bajar hasta unos 25 mil pesos”, finalizó. EQUIPO DE EXCELENCIA También hizo uso de la palabra el doctor Samuel Hernández Ayup, quien expresó su reconocimiento al extraordinario equipo de trabajo del IECH, pues “todos los que lo conforman son personas muy bien preparadas en esta área, y seguimos preparando gente, como son los residentes; han surgido 17 generaciones del instituto, lo que habla de la calidad académica que se tiene, porque cada año hay alrededor de diez solicitudes de personas que quieren estar con nosotros, pero nada más se admiten cuatro con exámenes de admisión muy severos. “Se trata –finalizó- de una institución que está preparando gente de base, y esa gente nueva es la que también nos enriquece a nosotros y nos mueve a tratar de ser cada vez mejores de lo que hasta ahora hemos sido. Y algo muy importante también es recordar que nosotros no damos la vida. La vida la da Dios, y nosotros somos sólo un instrumento de Dios”.

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Urólogos mexicanos

Doctor Jacinto Esteban María (Tomado de la Revista Mexicana de Urología)

Alfredo C. Juárez Albarrán Coordinador Capítulo Historia y Filosofía Sociedad Mexicana de urología Sandra Jaramillo García Museo Doctor Ángel Óscar Ulloa Gregori Facultad de Medicina / UANL

l doctor Jacinto Esteban María, el compilador le conoció al despuntar el año de 1974, durante una cena de convivencia en el famoso restaurante “El Tío”, de la capital neoleonesa, a la que fui invitado por el doctor Gilberto Castillo Chavira, y a la que asistieron también el doctor Eleazar Yáñez Aguilar y el doctor Homero Decanini Livas, entre otros; recuerdo muy bien que todos ellos tenían muy buena impresión de nuestro hoy biografiado. No me olvido de que en esa ocasión, a unas mesas de la que nosotros ocupábamos, estaban unas muy guapas actrices del cine nacional, que casualmente filmaban por esa época una película en Monterrey. En los últimos años, dentro de la SMU, he tenido la oportunidad de convivir con el doctor Lauro Gómez Guerra, actual jefe del Servicio de Urología del Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González”, de la ciudad de Monterrey, de quien nació la inquietud de elaborar esta ficha histórico-biográfica, con los datos del connotado urólogo que ocupó el cargo que ahora él detenta. Durante un reciente Congreso Nacional de Historia de la Medicina efectuado en Morelia, conocí al profesor Armando Hugo Ortiz, quien me auxilió en la obtención de los datos de otro urólogo regio; en esta ocasión, la labor de la entrevista recayó en una de sus colaboradoras, la licenciada Sandra Jaramillo. Ella nos dice de nuestro hoy biografiado: Hijo de exiliados tras la Guerra Civil Española, el doctor Jacinto Esteban María se forjó en México y en los Estados Unidos de América una importante carrera como médico cirujano y urólogo. En la misma casa en que nació su madre, inició la vida Jacinto Esteban María, en Real de Montroy, Valencia, España, el 5 de octubre de 1939, hijo del médico Jacinto Esteban Muñiz y Modesta María Navarro, maestra de enseñanza primaria. El doctor Esteban Muñiz tuvo que salir de España, huyendo del régimen franquista, sin ver nacer a su hijo; como muchos españoles, se estableció en el sur de Francia. Allí fueron a reunirse con él su pequeño hijo y su esposa, en 1940. Dado que el presidente mexicano, general Lázaro Cárdenas del Río, había abierto las puertas a los españoles que desearan refugiarse en el país, en 1942 la familia Esteban María se dirigió a México. “Mis padres tomaron un barco desde Francia y desembarcaron en Veracruz. De ahí se trasladaron al Distrito Federal, donde había oportunidades de trabajo para ellos; allí inicié mi vida en México a los tres años de edad,” relata el Doctor Jacinto. “Estudié en

un colegio fundado por el Gobierno de la República Española en el Exilio, el Colegio Madrid, donde cursé primaria, secundaria y preparatoria. Era muy feliz en la Ciudad de México, entonces preciosa. Mi padre era médico y se nacionalizó mexicano al llegar, y me transmitió la ciudadanía, que refrendé al cumplir 18 años. Mi madre no perdió su nacionalidad española; se dedicó a su hogar y sólo en los últimos años de su vida trabajó como profesora de primaria. “En el Colegio Madrid tuve la fortuna de tener excelentes maestros, que eran también refugiados españoles. Entre ellos había matemáticos, cosmólogos, filósofos, literatos, historiadores, biólogos, físicos, químicos, gente de gran valía. Eso me sirvió mucho, me abrió la mente”. Recuerda de manera especial al profesor Rubén Landa, de filosofía. La carrera de medicina (1956-1963) la estudió el joven Jacinto en la Universidad Autónoma de México. “Y no es que tuviera vocación. Tenía la intención de hacerme médico, porque mi padre lo era. Me gustaron mucho las materias básicas, la Fisiología y la Bioquímica, y cuando llegaron las materias en las que se trataba la Patología y su tratamiento, o sea las clínicas, en las que se vierten todos los conocimientos aprendidos en los primeros años, fue cuando consideré no haberme equivocado en la elección de la carrera que había emprendido”. Su tesis se llamó: Estudio de la fosfatasa alcalina, ósea y hepática del suero. Su implicación diagnóstica. El doctor Esteban se tituló el 9 de octubre de 1963. Después de terminar su paso por la universidad, hizo cuatro años de residencia, dos años en Medicina Interna (1963-1965) y dos en Cirugía General (1965-1967) en el Hospital de Enfermedades de la Nutrición, hoy Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en donde, afirma, vivió una etapa muy gratificante de su vida.

Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

CONOCIMIENTO

“De donde tengo mejores recuerdos es de mi estancia en el Hospital de la Nutrición, en las especialidades de Medicina Interna y Cirugía General. Antes de eso, ya había hecho investigación de Bioquímica (durante mi Servicio Social), en el mismo Hospital de Enfermedades de la Nutrición. Ahí me realicé como médico cirujano”. Al final de su estancia en el Hospital de la Nutrición, se le presentó la oportunidad de realizar una residencia en Urología en el Graduate Hospital, de la Universidad de Pennsylvania, en Philadelphia, Estados Unidos, la cual aprovechó inmediatamente, no sin antes iniciar vida conyugal con Carol Ann Carpenter, una mujer estadounidense que conocía desde nueve años antes. En la Unión Americana estudió Urología durante tres años (1967-1970), y otra residencia en Cirugía General (1975-1976) en el mencionado hospital. De regreso en el Distrito Federal en 1970, consiguió un puesto en el Hospital López Mateos, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, del que fue médico fundador y donde laboró un año. El aceptar dar una plática en el Estado de Guanajuato, cambiaría el resto de su vida, pues surgió una nueva opción de trabajo que incluía el cambio de ciudad. “En 1971 fui a impartir una conferencia en la ciudad de Guanajuato, y ahí se me acercó el doctor Luis Eugenio Todd, nefrólogo regiomontano, (que ya no practica la medicina, sino la política), y me dijo: ‘Un grupo de médicos estamos organizando una clínica en Monterrey. Tenemos un edificio enfrente del Hospital Universitario Doctor José Eleuterio González; somos siete, la mayoría profesores de la Facultad de Medicina de la UANL. ¿Te quieres ir para allá? Necesitamos un urólogo, escuché tu exposición y creo que encajarías muy bien’”. El médico aceptó, y junto con su familia viajó a Monterrey en 1972. La clínica a la que se incorporó fue el Centro de Especialidades Médicas, que se ubicaba en la avenida Francisco I. Madero, frente al Hospital Universitario. Desde entonces es urólogo de este importante centro médico, localizado hoy en día en la Colonia Obispado, al poniente de Monterrey. En éste y otros centros médicos privados ofreció consulta, pero en ninguno encontraba una satisfacción similar a la que logró en el Hospital de Enfermedades de la Nutrición, hasta que en 1983 consiguió, por examen de oposición, una plaza para maestro del Servicio de Urología, en el Hospital Universitario Doctor José Eleuterio González. Impartió cátedra y clínica a los alumnos de pregrado y a los residentes de la especialidad. Fue allí donde encontró su verdadera vocación dentro de la medicina, y en particular de la urología: la enseñanza, compartiendo sus conocimientos, habilidades y experiencias con jóvenes médicos que deseaban hacerse urólogos. El doctor Esteban María señala que cuando inició en el Hospital Universitario (HU), pudo notar ciertas diferencias con el Instituto de la Nutrición (HN). El HN contaba con mejor organización, pero no tenía la cantidad de pacientes y variedad de patologías que se veían en el HU. En este último prevalecían la asistencia médica y la enseñanza, y en segundo lugar, la investigación. Frecuentemente recibía

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Hospital Universitario Doctor José Eleuterio González.

invitaciones a comer o cenar por parte de sus alumnos, y actualmente, cuando coincide con algunos de ellos, le recuerdan anécdotas que ya ha olvidado. “Algunas veces se equivocaban y los tenía que regañar; fui bastante rígido y entraba mucho a cirugía con ellos. Estaba un residente operando y yo lo ayudaba, le dije: -Tú operas lento, pero mal. -¡Ay, maestro!, no diga eso; ahora va a tener que pagarme el psiquiatra”. El doctor Jacinto Esteban alternaba la docencia y la práctica privada, y en este ámbito hizo mancuerna con otro urólogo de la localidad, el doctor Ángel Martínez Villarreal (homónimo del ex director de la Facultad de Medicina de la UANL), con quien se encargó de buscar tecnología y procedimientos innovadores y traerlos a Monterrey. “Trajimos aparatos, instrumental y técnicas que ahora se usan rutinariamente, como el tratamiento de los cálculos por vía percutánea y endoscópica. Importamos la primera máquina de litotripsia para destruir cálculos; la aplicación de diferentes catéteres y ureteroscopios, así como el uso del láser en urología. Fuimos pioneros no sólo en Monterrey, sino en México”. En 1991, el doctor Jacinto Esteban recibió la invitación de concursar, por oposición, para la Jefatura del Servicio de Urología del HU. Obtuvo el cargo y lo desempeñó por 12 años, lapso en el que integró al Servicio muchos de los procedimientos mencionados, así como equipo urológico de última generación; el uso del láser en cirugía y técLos doctores Jacinto Esteban y Ángel Villarreal, empleando el primer equipo nicas quirúrgicas nuevas, dando énfasis a para LEOCH que hubo en el noreste de la enseñanza de urólogos y a la asistencia México. médica de los pacientes. Se mantuvo en el puesto hasta el 14 de julio de 2003, en que pasó la jefatura a uno de sus exalumnos, el doctor Lauro Gómez. “Aparte me hice viejo. Seguir mis labores de enseñanza, asistenciales en el HU y en mi consulta privada se me hacía pesado. Todavía seguí un tiempo más en consulta y enseñanza, ya sin labores administrativas, hasta los 65 años, en que decidí jubilarme, porque consideré ya cumplido mi ciclo en el HU, pero después cambié de opinión”. Solicitó hace un año (2010), reincorporarse como cirujano (sin deberes administrativos ni prestaciones) en casos especiales, ya que considera al Hospital

En el año 2011, sonriendo con la satisfacción del deber cumplido a favor de la práctica y enseñanza de la urología en beneficio de los numerosos pacientes que atendió y urológos en formación que recibieron su docta cátedra en el Hospital Escuela de la UANL.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Universitario de la UANL un espacio ideal para seguir actualizando sus conocimientos y entrenando a los jóvenes urólogos. Ha pertenecido a la Asociación de Médicos del Hospital de Enfermedades de la Nutrición desde 1964 y a la Sociedad Mexicana de Urología desde 1974; fue Fellow of the American College of Surgeons, de 1974 a 1998; es socio activo de The South Central Section of the American Urological Association, Inc. desde 1994, y miembro de la European Association of Urology desde 2006. Asimismo, es miembro activo y fundador del Colegio de Urólogos de Nuevo León desde 1998, donde fungió como vicepresidente (2002-2004) y presidente (2004-2006); socio activo del Colegio de Cirujanos de Nuevo León desde 1977 y miembro titular de la Confederación Americana de Urología (CAU) desde el año 2006. Su registro de publicaciones académicas es numeroso. Tan sólo de 2003 a la fecha, ha sido coautor de los artículos: “Efectos colaterales del tratamiento del condiloma acuminado con podofilotoxina en crema al 0.15%” (Medicina Universitaria, 2003); “Trócar de cistostomía HU” (Rev Mex Urol, 2004); “La Uretroplastía como tratamiento de la estenosis de la uretra en el Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Monterrey, Nuevo León, México” (Rev Mex Urol, 2010-9; de los carteles: “Tratamiento quirúrgico de la incontiencia urinaria por ausencia física o funcional del esfínter uretral en el varón por medio del Sistema Reemex y Pancreatitis aguda: una complicación inusual de la nefrolitotomía percutánea” (LVIII Congreso Nacional de Urología, 2007): además de ser investigador principal en el estudio H6D-VI-LVFH Cambio de citrato de sildenafil a tadalafil en el tratamiento de la disfunción eréctil: evaluación multinacional de preferencia de tratamiento (2004), entre otros. El doctor se enorgullece de sus hijos Jacinto Esteban Carpenter, de 39 años, y Margaret Ann Esteban Carpenter, de 35, quien vive en Estados Unidos; menciona que

CONOCIMIENTO

ninguno de ellos se interesó por la medicina. El primero estudió Comercio Internacional y la segunda Relaciones Internacionales en el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, donde, gracias a que su madre fue profesora de inglés del mismo, obtuvieron beca. Recuerda haber sido un deportista activo y espectador entusiasta, especialmente del tenis y del fútbol soccer. Viajar es uno de sus pasatiempos favoritos. Ha recorrido los cinco continentes. Le agrada escuchar ópera y música clásica de los grandes maestros, aunque no por eso desprecia géneros de música popular. Se interesa por toda clase de lectura, sobre todo obras filosóficas, históricas, biográficas y costumbristas. Al cuestionarlo sobre sus aprendizajes a lo largo de una vida llena de altibajos, concluyó que uno es el autor de su propio destino. “La vida se la construye uno y a veces se la estropea. Yo me la compliqué por indecisiones, por afán perfeccionista. Ahora me dedico a gozar”. Honestidad, responsabilidad, saber reconocer sus errores y aprender de ellos, son valores y actitudes que continúa inculcando el maestro a sus alumnos, para colaborar en la formación de mejores y más valiosos profesionistas a la comunidad.

El doctor Esteban María sentado, primero a la derecha en compañía de su esposa, hijos, nietos y suegra.

Estará abierta al público hasta el mes de octubre

Expone la Pinacoteca:

Mujeres

Selecciones de nuestro acervo

n total de 60 obras, realizadas por 43 artistas de diferentes estilos y épocas, conforman la exposición Mujeres. Selecciones de nuestro acervo, que, organizada por el Consejo para la Cultura y las Artes, a través de la Pinacoteca de Nuevo León, fue abierta al público el pasado 27 de mayo, y permanecerá hasta el próximo mes de octubre. En torno a esta exposición, ubicada en Colegio Civil, Centro Cultural Universitario, la directora de la Pinacoteca, señora Elvira Lozano de Todd, manifestó en rueda de prensa previa a la inauguración, que “la mujer ha sido un tema recurrente en la historia del arte, desde distintas perspectivas y ángulos, plasmados en una enorme riqueza de producción en las artes visuales, con numerosas interpretaciones. “Estos enfoques –agregó- han sido idealistas, sociales, psicológicos, desde visiones de la intimidad, de sus propias introspecciones, de reconocimiento de sus derechos y conquistas en los campos laborales y del conocimiento; en sí, una gama abierta en torno al papel que las mujeres han desempeñado en la sociedad a través del tiempo”. Lozano de Todd manifestó que Mujeres. Selecciones de nuestro acervo, consta de una vasta producción realizada en diversas técnicas, por 43 artistas, desde creadores nacidos a finales del siglo XIX, como Ángel Zárraga, Ignacio Martínez Rendón, Carlos Sáenz, Fidias Elizondo y Federico Cantú, hasta representantes de las nuevas generaciones.

En torno a esta misma exposición, el investigador y crítico de arte Eduardo Ramírez, curador de la muestra, expresó que la intención de la misma es “hacer una lectura de la representación de la mujer en el arte, y lo que nos interesa marcar es una serie de constantes en las cuales, desgraciadamente, no solamente en el arte, sino en la sociedad en sí misma, al generar una imagen de la mujer, se crean esquemas de exclusión”. LOS ARTISTAS Las obras de esta exposición, en las que se incluyen pinturas, esculturas, arte-objeto, dibujo, grabado y collage, fueron realizadas, aparte de los artistas antes mencionados, por los siguientes: Alberto Cavazos, Adrián Procel, Adriana Margáin, Adriana Zárate Rodríguez, Antonio Pruneda, Arturo Marty, Carlos Sáenz, Carmen Cortés, Carolina Levy, César García Cavazos, Claudio Fernández, Colectivo Marcelo y Gina, Cora Díaz, Cristina Taboada, Enrique Cantú, Enrique García Saucedo, Esteban Ramos, Estela Torres, Esther González, Gene Byron y Gerardo Azcúnaga. Otros creadores son: Gerardo Cantú, Guillermo Ceniceros, Hugo Lugo, Ignacio Ortiz, Jaime Flores, Jessica López, Jorge Rangel Guerra, José Remigio Valdés de Hoyos, Juan Alberto Mancilla, Manuel Durón, Marco Ávalos, Mayra Silva, Noemí Osuna, Omar Sánchez, Pilar de la Fuente, Reynold García y Rosario Guajardo.

’

CONOCIMIENTO

Esa cosita especial‘’ por Keith Raniere

reo que de cierta forma es un hecho de la vida: la mayoría de la gente se arregla, tratando de verse particularmente atractiva, cuando sale por primera vez con alguien nuevo, lo que en inglés se denomina first date. No estoy hablando de conocer a los nuevos vecinos (la gente puede que se arregle pero no con la intención de resultar más atractiva), o de una primera sesión para tocar con un nuevo grupo de rock. Me refiero a “salir” salir con alguien. A lo que me refiero es a ese particular ritual social, presente en la mayoría de las culturas, mediante el cual ocurre el emparejamiento. ¿Dice Ud. emparejamiento? ¿Qué no es eso demasiado serio para una primera cita? Bueno, cuando una persona hace un esfuerzo especial por planear una actividad con otra persona exclusivamente, con frecuencia sirve de entrevista de trabajo para un puesto mucho más importante.

relación más profunda nace. En mi cultura, el estatus anunciado cambia de “saliendo” a uno más estilo Facebook de, “en una relación”. En términos más simples esto significa emparejados (nota cultural: en otras sociedades o circunstancias, “emparejados” puede involucrar a más de 2 personas). Pero, ¿porqué nos acicalamos para esos encuentros iniciales cuando al volverse seria la relación, las camisetas re-usadas y el aliento mañanero se vuelven la orden del día? ¿Por qué cuando presumiblemente nos importa mucho una persona, le toca ver nuestros peores lados—y con frecuencia esa primera impresión de fisionomía asistida se vuelve solo un vago recuerdo que casi jamás se vuelve a ver? La respuesta a esto es tan compleja, y diversa, como nuestra naturaleza. Entre otras muchas cosas: hemos evolucionado en un mundo de apareamiento competitivo; tenemos inseguridades personales; nos sentimos inseguros respecto a nuestra habilidad para presentamos; queremos tanto ser de cierta manera, que fingimos hasta lograrlo (o hasta que un compañero(a) potencial nos compra nuestro producto más permanentemente). A un nivel más profundo, ¡la mayoría de nosotros realmente queremos agradar! ¿Tiene algo de malo aplicar unos pocos artilugios para ayudar al proceso de la naturaleza? ¿Es la asistencia artificial mala o incluso realmente artificial? ¿Porqué no adornar el platillo?

Gozo indescriptible ¿Un puesto más importante? ¿Qué tipo de puesto podría obtenerse con cosas como, un leve toque especial de maquillaje, ese atuendo particularmente favorecedor y entallado, o el cuidado extra ajustando el cabello para que se vea como si no se le hubiera invertido tiempo y cuidado para crear un efecto. Al menos desde una perspectiva extraterrestre, estas manipulaciones físicas bien podrían considerarse engaños. De hecho, la mayoría de estos “ajustes” a la apariencia están diseñados para distorsionar favorablemente la naturaleza bruta del paquete al que se aplican. ¿Qué tipo de puesto podría obtenerse con tan cautivadora preparación? (así es, “cautivadora,” palabra que comparte la misma raíz que “cautiverio”). Cuando salimos con alguien, nos estamos preparando para la entrevista de trabajo de nuestras vidas. Estamos negociando los detalles preliminares, contratos y mecanizaciones de una sociedad de vida—y una gran porción de la etapa temprana de esta sociedad de vida gira alrededor de uno de los temas favoritos, ocultos, finge-que-no-te-interesa, de la humanidad: el apareamiento. Nuestra esperanza es que, si este primer encuentro sale bien, haya una segundo, luego un tercero, y así sucesivamente. Eventualmente, esta secuencia inicial de citas contadas y contiguas termina. Ya sea una o más de las partes se separan del camino de la mutualidad, o, una

Ya llevaba un buen trecho vivido y había sido un camino largo y difícil. Aún con toda la asistencia de la tecnología moderna, no le era posible completar la jornada—al menos no todavía. Para ella, alcanzar su destino significaba una vida de ciclo pleno, una compleción, y un principio. Pero lo que parecía natural y sencillo para muchos no lo era para esta alma anhelante. Al menos, así parecía. Desde pequeña, Mary siempre quiso ser mamá. Desde la primera vez que pudo tener en sus brazos una muñeca, a través de su niñez dedicada a cuidar seres pequeños e indefensos, hasta volverse una mujer adulta educando y apoyando a las familias crecientes de su comunidad, amó, protegió y nutrió a cientos de bebés y niños como maestra, consejera de paternidad, y partera. Mary ya había adoptado legalmente a varios niños, y tenía numerosos otros niños “adoptados” a quienes ayudaba. Si cualquier joven persona se encontrase solo(a), o en problemas, el hogar de Mary era siempre un refugio disponible donde recibir cuidados. Pero Mary enfrentaba sola un pesar personal que le dolía hasta las entrañas.

CONOCIMIENTO

Para ella, ponía en duda la naturaleza misma de su vida. Mary no podía tener hijos. Ella y su esposo habían tra-tado de unirse de esta forma por años. Después de nueve abortos espontáneos, y numerosos tratamientos costosos y a veces dolorosos, el doctor de Mary le informó que no podía hacer absolutamente nada más por ella. Era una ironía de la vida: una mujer entregada a los niños, poseedora de tremendos dones—bien aprovechados—para ayudar a la gente en la crianza de los niños, era incapaz de tener hijos propios. Por supuesto, intelectualmente, esto no debería ser un gran problema. Claramente se puede argumentar que es necesario que la gente no tenga hijos—hay tantos niños necesitados en este mundo que se merecen una vida mejor. Para algunos, la adopción es equivalente—incluso superior—a tener hijos biológicos. Pero no se trata de eso. Las personas, y Mary en particular, son más que argumentos intelectuales. Aunque podríamos sentirnos tentados a consolar a Mary, nos arriesgamos a no reconocer el lado humano de su dolor. Para Mary, su infertilidad puso en duda su verdadera habilidad para nutrir. Para Mary, parte de su condición de mujer era la habilidad de tomar una parte de su propio cuerpo, y esencia, nutriéndola hasta formar una criatura. De forma muy fundamental, Mary experimentaba su falta de fecundidad como un vacío en todas sus demás interacciones con las personas. Era como si ella fuera una bella flor sin verdaderas raíces. Ella creía que sería más nutricia, una mujer más completa, una esposa que apoya mejor a su marido, y un ser humano aún mejor, si pudiera encontrar esta raíz.

Todos nosotros viendo desde afuera, leyendo este artículo, podemos fácilmente decir que está equivocada. Algunos de nosotros podríamos ser comprensivos y tratar de alentar a Mary diciéndole que tener un hijo de ninguna manera es necesario para ser una mujer, pareja o persona completa. Otros, los emocionalmente menos desarrollados, podríamos simplemente descartar la tristeza de Mary con el término, “inmadurez”. De nuevo, estos juicios pierden de vista la cuestión: Mary es una persona. Mary es un alma muy grande. Mary

experimenta así su vida en esta tierra. ¿Deberíamos de invalidar su experiencia insultándola, categorizándola, u ofreciéndole un argumento de consolación? Con los avances en nuestra tecnología actual, y nuestra falta de comprensión humana al usar inconscientemente esta tecnología—a veces como arma—se necesita una mejor solución. Necesitamos tener una mejor experiencia del propósito de nuestra existencia y nuestro lugar en el universo. Nuestros deseos centrales, a veces inspirados por la biología, presentes en virtud de que pertenecemos a la tribu humana, necesitan ser aceptados e incorporados a nuestra lucha en el mundo. Somos meramente humanos primitivos, con herramientas avanzadas, pero sin sabiduría interna ni cultural. Para Mary, toda esta preocupación llegó a su fin un día profético de otoño, del año de nuestro señor 2009. Uso este tono religioso para anunciar lo que algunos llamarían un milagro: ¡¡¡Amor!!! ¡¡¡Lágrimas!!! ¡¡¡Victoria!!! ¡¡¡Gozo!!! ¡¡¡Un niño recién nacido!!! La tecnología asistió a Mary para lograr su sueño de toda la vida.

Conflictos Las mujeres como Mary enfrentan dos cuestiones con repercusiones sociales: en primer lugar, ¿es buena la reproducción asistida? En segundo lugar, ¿cuales son los derechos de las partes involucradas? Ambas cuestiones son bastante complejas. Ambas cuestiones deben de ser atendidas si, como raza humana, hemos de estar a la altura de la responsabilidad de crear inventos y tecnología. ¿Es buena la reproducción asistida? La respuesta no es tan absoluta, sino mas bien una cuestión de grados. Abrimos este ensayo con una descripción de la reproducción asistida disfrazada. Cada artificio de cortejo, o mejoramiento artificial, podría considerarse algo “asistido”. ¿Es maquillarse una forma indebida de asistencia? ¿Es usar perfume con feromonas pasarse de la raya? ¿Qué hay de los implantes mamarios? Hay quienes levantarían la mano en este momento y exclamarían, “¡Un momento! Todos estos son ejemplos que pueden o no llevar a un esfuerzo reproductivo. No cuentan.” Pero si seguimos cualquiera de estos caminos hasta el borde de nuestra capacidad y más allá, encontramos los mismos problemas: ¿Es correcto hacerse pruebas de ovulación? Tomando un paso más, ¿es aceptable usar drogas para aumentar la fertilidad? Es aún más invasiva la cirugía para corregir la esterilidad causada por factores de fisiología. ¿Qué hay de la fertilización in vitro? El primer niño de probeta nació hace apenas 33 años; ¡y mucha gente clamaba que la humanidad había invadido los terrenos de Dios! Mary de hecho llegó aún más lejos. Ella usó fertilización in vitro implantando su óvulo y el esperma de su marido en una madre sustituta. En mi estado aquí en EEUU, lo que hizo Mary no tiene validez contractual, y si se hiciera repetidas veces por dinero podría resultar en cargos penales para al menos una de las partes. ¡Así es! La victoria de Mary bien podría ser clasificada como prostitución. ¿Constituye el bebé de Mary una ofensa a la sociedad?

CONOCIMIENTO

Examinemos futuras innovaciones: ¿qué si combináramos la información genética del padre y la madre leyendo sus cromosomas, eligiéramos las características genéticas deseadas, conformáramos estos datos en material genético bruto, fertilizáramos un óvulo enucleado cultivado artificialmente, e implantáramos el embrión en un útero clonado, acelerando su crecimiento para que nazca en 30 días? ¿Ya nos pasamos de la raya? ¡Buena pregunta! Más nos vale empezar a contemplar este tipo de cosas ya que al menos algunas de ellas, en alguna forma, ¡pueden llegar pronto a una clínica cerca de Ud!

Derechos de propiedad ¿Qué derechos de propiedad tienen las partes involucradas en la reproducción? Si una mujer viola a un hombre, tomando su material genético y produciendo un niño: ¿tiene el hombre derecho alguno sobre ese niño? Yo supe de algo así hace algunos años: un hombre y una mujer tuvieron relaciones sexuales. Sin que él lo supiera, la mujer tomó una muestra de semen de su condón usado. Usando esta muestra tuvo un hijo. Ella decía que él no tenía derecho alguno sobre el niño ya que había “desechado” su propiedad. ¿Estaba en lo correcto? ¿Qué si hubiera vendido la muestra por $10 millones de dólares? ¿Tendría el hombre derecho a una comisión? ¿Nuestra información y material genético es propiedad nuestra? De ser así, ¿bajo qué condiciones perdemos el derecho a esta propiedad? ¿Qué si alguien tiene material substancialmente idéntico al nuestro? ¿Puede una persona alterar ligeramente nuestro material y llamarlo suyo? Más comúnmente, como es el caso de las madres sustitutas, surgen las cuestiones: ¿en qué casos pueden los niños ser considerados nuestra propiedad? ¿Bajo qué condiciones puede un adulto exigir la custodia de un niño? ¿Es la madre de parto de un niño más responsable que su madre genética? Antes de perfeccionar mucho más nuestra capacidad para asistir a la naturaleza, debemos atender algunas de las situaciones resultantes generadas. Aunque puede que no nos guste la comparación, las relaciones de pareja tienen aspectos que son similares a las compras, y la reproducción tiene que ver con los derechos de propiedad. Recuerdo que hace mucho vi un programa donde un hombre quería anular su matrimonio porque descubrió en la noche de bodas que el cuerpo de su mujer tenía mejoras artificiales. Pensé que la situación era absurda, pero no entendía el contexto mayor del cortejo asistido. ¿Cuantas veces ha oído hablar de parejas que se casan para luego descubrir que uno o ambos cónyuges no eran en realidad como parecían? Nos gusta pensar que cuando “compramos” un producto, lo que vemos es lo que obtenemos; a veces este no es el caso, y en unas pocas circunstancias podemos exigir un reembolso. En el caso de la genética y la reproducción, extensiones de la anterior, casi cómica, situación, conducen a resultados mucho más dañinos.

El proceso de civilización Aquí viene la parte más difícil: cada descubrimiento humano nos brinda tanto posibilidades como inextricables retos morales/éticos. Sin examinar adecuadamente y enfrentar estos retos, las implicaciones ecológicas de cada posibilidad compañera permanecen invisibles. La tecnología no es más que la moralidad de su aplicación. Somos los agentes de esta aplicación; nuestras decisiones reflejan nuestro desarrollo moral/ético. El resultado de nuestras decisiones es nuestro futuro. Lo que se necesita, junto con el avance tecnológico, es el avance ético humano; la tecnología y la ética deben avanzar juntas hacia el futuro, como pareja, tomadas de la mano. Idealmente, ambas avanzarán más allá del artificio de su cortejo asistido inicial, hacia una plenamente responsable unión reproductiva, sin separarse jamás. Sólo nosotros, los miembros de la humanidad, contro-

lamos este destino tanto como pueden hacerlo los seres terrestres. Imagine por un segundo que está caminando lentamente a través de un bosque completamente desconocido. Mientras más usa su visión, más fácil le resulta evitar obstáculos. Si se estuviera moviendo muy lento podría ser divertido probarlo a ciegas—en realidad hay pocas desventajas (posiblemente darse un leve tope con un árbol, o un ligero tropiezo con alguna piedra) obteniendo el modesto beneficio de la excitación de adivinar su camino a tientas. Tratándose de caminar más rápido, sospecho que muchos de nosotros rápidamente decidiríamos que las desventajas sobrepasan el atractivo de cualquier excitación. Correr podría brindar un terror aún mayor—muy realistamente el miedo a lesionarse mortalmente. Vivimos en tiempos muy excitantes, posiblemente más aterradores de lo que nos percatamos. Sin duda alguna nos encontramos en ese bosque de topografía muy escabrosa y altamente variable, excepto que no estamos simplemente caminando o corriendo; estamos viajando tan rápido que no podemos jamás voltear hacia atrás. Realmente estamos viajando muy, pero muy, muy rápido.

Traducción del inglés por Farouk Rojas

Acerca de Executive Success Programs, Inc. Executive Success Programs, Inc.MR (ESP) ofrece programas de entrenamiento enfocados en crear consistencia en todas las áreas y ayudar a desarrollar las habilidades prácticas, emocionales e intelectuales que la gente necesita para alcanzar su máximo potencial. Todos los programas de ESP utilizan una tecnología punta con patente en trámite llamada Cuestionamiento Racional MR, una ciencia basada en la creencia que entre más consistentes sean las creencias y patrones de conducta de un individuo, más exitoso será en todo lo que haga. El Cuestionamiento RacionalMR permite a las personas volver a examinar e incorporar percepciones que pueden ser la base de limitaciones autoimpuestas. Mayores informes: info@nxivm.com

CONOCIMIENTO

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Un caso de éxito FOMIX

En Eduspark, nos sentimos pioneros de la revolución digital en educación Laura Patricia Machuca Salgado

res empresarias mexicanas, apasionadas de la educación, Laura Patricia Machuca Salgado, María Teresa Aldrete Terrazas y Rosario Sepúlveda Quiroga, fundamos, en el año 2001, la empresa Eduspark, con el fin de contribuir a mejorar los medios y la calidad de la educación, integrando tecnología, mejores prácticas pedagógicas y las aportaciones de las neurociencias. Con estos pilares hemos construido un sistema holístico de aprendizaje, conformado por diversos programas desarrollados originalmente y producidos en la empresa. Algunos son autoría directa de María Teresa Aldrete Terrazas, propiedad intelectual de ella, y otros programas son propiedad intelectual de la empresa Eduspark, S. A., de C. V., pues se realizaron con nuestra producción y colaboración. A lo largo de diez años hemos tenido la colaboración de unas 30 personas, y hemos integrado experiencia tecnológica, gráfica, de conocimientos, así como pedagogía para lograr esta combinación de recursos, denominado Sistema Holístico de Aprendizaje Eduspark. Estamos enfocados a la educación básica, desde preescolar hasta secundaria; nuestra fortaleza principal es la atención de los primeros grados, desde el maternal, de dos años, hasta la primaria menor, donde tenemos un mayor número de programas, que abarcan lo que podría ser la nueva reforma de la Secretaría de Educación Pública, con el fin de desarrollar todas las competencias de los alumnos, como habilidades de pensamiento, de lenguaje, motoras, de percepción; pero también desarrollamos, con nuestros programas, destrezas finas, como escritura; además, brindamos la oportunidad de aportar programas originales, innovadores, desarrollados a partir de 2001, y que se han ido incrementando en cantidad y extensión hasta 2009. ACTUALIZACIÓN DE PROGRAMAS No hemos cesado la producción, la actualización o la mejora de los programas. Para ello hemos aportado capital propio; las ventas de los primeros años se reinvirtieron cien por ciento en infraestructura, en personal, en tecnología, para estar a la vanguardia y conformar este acopio de propiedad intelectual, pues en esto radica principalmente el valor de la empresa. A la fecha contamos con alrededor de 24 registros entre marcas y propiedad intelectual. Los registros los hemos hecho en México y en Estados Unidos,

Aparecen, de izquierda a derecha, licenciado Armando Silveyra Garza, director comercial de USA/EDUSPARK; licenciado Rogelio Flores, de la Secretaría de Desarrollo Económico de Nuevo León; licenciada Laura Machuca, presidenta y directora general de Eduspark, S. A., de C. V.; e ingenieros Claudia González y Héctor de Luna, ambos de Kernel Technologies.

y estamos por hacer un registro mayor este año, pues ya hemos concluido un ciclo completo que nos tomó cerca de nueve años. Hemos empezado a encontrar la respuesta de nuestro mercado, que es, repito, la educación básica. En México, estamos prioritariamente en educación básica privada; se inician ya algunos esfuerzos en el área pública, en el Estado de Nuevo León. Tenemos cerca de 250 escuelas atendidas y mil centros de educación para adultos en 25 estados de la república, y contamos con una subsidiaria en Texas, Estados Unidos. Yo tengo ya tres años viviendo en Austin, para atender las necesidades y adaptaciones requeridas por el mercado de los Estados Unidos. Hemos entrado en Texas, y hemos empezado a tener algunos resultados de venta en estados cercanos, como Georgia o Nuevo México; pero nuestro enfoque es Texas, con la intención de crecer en los Estados Unidos, donde vamos encontrando el camino. Durante tres años tuvimos como socio comercial a Promethean, una compañía trasnacional, con base en Inglaterra, que produce tecnología para el aula, básicamente pizarrones electrónicos y dispositivos de votación y de colaboración en el aula.

Licenciada Laura Patricia Machuca Salgado Presidenta y directora general Eduspark, S. A., de C. V. y subsidiaria en EU: Eduspark, Inc.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Actualmente estamos cerca de tener otro aliado que nos permita trascender en más estados de la Unión Americana. En EU, el principal mercado es la educación pública, pues hay autonomía en cada distrito para elegir y adquirir sus propios materiales –en este caso materiales digitales- para apoyar la educación de hispanos. Los resultados del reciente censo en la Unión Americana, marcan el alto crecimiento de la población hispana en los Estados Unidos. Texas es uno los estados en que se da mayormente este crecimiento, con asistencia de 60 y hasta 90 por ciento de hispanos en las escuelas, por lo que los indicadores son bastante buenos para enfocarnos en esta área, y en lo particular favorecer el conservar y reforzar el idioma español de los hispanos, así como ayudarlos a adquirir de manera más rápida y con mayor amplitud el idioma inglés. Nuestra tarea y nuestro principal diferenciador en los Estados Unidos va a ser nuestra habilidad, nuestra capacidad para colaborar en el desarrollo de vocabulario y conceptos académicos en alumnos hispanos, así como en todos los programas de inmersión del lenguaje dual español-inglés o bilingües, españolinglés, para contribuir en ambas poblaciones, tanto la hispana como la anglo, con contenido que tiene, a la vuelta de un clic, la información, tanto en español como en inglés, con un formato animado, con audio, con canciones, con una integración de todas las bases neuropsicológicas del aprendizaje. FONDOS OFICIALES Para esta labor, ha sido importante el apoyo que nos ha dado el gobierno en tres formatos diferentes. Acudimos en primera instancia a los Fondos Mixtos (FOMIX) CONACYT Nuevo León en el año 2004, y recibimos un apoyo para concluir uno de los programas que ya teníamos muy avanzado, lo cual nos permitió tener en ese momento, ya terminada la propuesta de programas para preescolar. Posteriormente, en el año 2005 fuimos empresa ganadora, con mención especial, por nuestro enfoque a la educación hispana en Estados Unidos, con el uso de tecnología, en el programa TECHBA (Technology Business Accelerator). Fuimos la primera generación de TECHBA Austin, que nos instalamos en noviembre de 2005 en las oficinas de dicha institución, en un edificio provisto por UT, con apoyo de la Secretaría de Economía, en combinación con la Fundación MéxicoEstados Unidos para la Ciencia, de conformidad con un acuerdo que ellos han concertado con la Universidad de Texas y con la Incubadora de Negocios de Austin (Austin Technologie Incubator), que pertenece a la Universidad de Texas. Gracias a ese impulso logramos hacer ese contacto con Promethean, una alianza estratégica por tres años, la cual nos brindó mucha difusión, conocimiento del mercado, de sus necesidades; hicimos modificaciones al producto; tuvimos muchas conexiones y exposiciones en los más importantes shows de educación y de tecnología en Estados Unidos, y el aprendizaje de estos años sigue generando frutos. NUEVO MÉTODO DE INGLÉS Estamos dando los primeros pasos para otra innovación con el apoyo de FOMIX 2009; hemos concluido ya una primera fase para este objetivo, un nuevo programa que pretendemos se concluya en dos años más. Será un método de inglés, Sparkid, que pretende contribuir para que se mejoren las prácticas de enseñanza del idioma con el uso de tecnología, con maestros de lengua nativa, que estarán en el grupo de manera virtual, colaborando con el maestro, y con recursos de fácil guía para que el maestro, a pesar de no tener dominio del idioma, pueda ayudar y guiar a los alumnos y aprender junto con ellos, especialmente en los primeros años de la educación preescolar y primaria, años críticos del aprendizaje del lenguaje, sobre todo para lograr mejor acento en otra lengua. Para estos fines ha sido fundamental el acopio de la experiencia que hemos tenido en los programas Eduspark Reading, Eduspark Toddler, Eduspark Kids, Eduspark PreK-2, propios para estas edades, y que en conjunto han logrado desarrollar mucho vocabulario, lenguaje, pensamiento en general, pero ahora lo queremos concretar en un método de inglés, con todos los requerimientos

CONOCIMIENTO

que esto implica, para cumplir con la parte de lectura, de escritura, de conversación y de escuchar el idioma, para lo cual es crítico y necesario involucrar tecnología y especialmente métodos audiovisuales, adicionales a los cuadernos o libros que tradicionalmente se consiguen en el mercado. No creemos en los programas mágicos que se ejecutan per se; ni el mejor programa por sí mismo, ni el mejor maestro ni la mejor escuela va a transformar la educación; es una combinación de todos los elementos que intervienen en la educación; se necesita mejorar el liderazgo en las escuelas, se necesita preparación y también se necesita actualización y capacitación docente, que vaya a la vanguardia de las necesidades de los alumnos y de las innovaciones que ofrece el mercado en temas de innovación. Asimismo, se necesita ofrecerles a los alumnos recursos, programas, materiales adecuados al mundo cambiante y al mundo digital que viven ellos ahora, sin olvidar que hay habilidades básicas del aprendizaje que se tienen que cubrir. Tan importante es conservar y desarrollar adecuadas destrezas finas para una buena letra, que, a pesar de ser un aspecto que se ha removido de muchos currículos de los estándares internacionales y nacionales, es algo básico en el desarrollo humano. La buena destreza fina se traducirá en tener una letra buena y legible, precisa y rápida, pero también en mejores habilidades para el arte, para la creatividad, para el manejo de herramientas, de elementos de precisión o de cualquier cosa que requiera habilidad manual. Se trata de un elemento crítico que ni la mejor tecnología va a reemplazar en la persona, y aunque estamos en una era digital, el hombre tiene distintivos, como el pensamiento, el lenguaje, como la escritura, elementos que hay que mantener, rescatar y fortalecer, a pesar de la tecnología, por un lado; y, por otro lado, hay que adaptarnos a que el niño, con esas habilidades digitales, puede ser más rápido, más efectivo, más talentoso, más creativo. No basta tener aulas interactivas, pizarrones electrónicos, cámaras de objetos opacos; se necesita preparar al maestro en su utilización, entregar recursos digitales, software y material filtrado, conveniente, de buena utilización en el salón de clase, acorde a las necesidades curriculares, acorde a la edad y grado escolar. El maestro necesita tener el software conveniente para ese equipo. Ésa es una de las tareas que se ha dado Eduspark: llevarle al maestro recursos digitales con bases neurocientíficas, tecnología audiovisual, mejores prácticas pedagógicas, acordes con el currículo. Seguimos trabajando en una alineación a sus necesidades año con año, y esto es lo que busca la alianza próxima que estamos por anunciar: cómo entregarles a los maestros contenido flexible para adecuarlo a su necesidad específica, en el tiempo específico que tienen para sus clases, sin requerir de mayor capacitación, de conocimientos en el área de la computación o del diseño o incluso del diseño instruccional. ACEPTACIÓN DE LOS PROGRAMAS En cuanto a la aceptación de los programas que hemos desarrollado, se puede decir que ha sido un proceso inte

CONOCIMIENTO

resante. Pasamos años picando piedra, en un esfuerzo muy intenso, con pobres resultados, comercialmente hablando, con poco eco del sector educativo, porque todo cambio es difícil, toda innovación es costosa. Pero en nuestro caso, para decirlo en pocas palabras, cosas que se estaban innovando en todo el mundo, las estábamos innovando aquí. Las empresas pioneras en contenidos digitales, las de mayor impacto en el área educativa, datan de los años 96, 97, y podemos decir que nosotros, para el año 2001 ya estábamos en el mercado mexicano, incorporando, sin saberlo, los mismos tipos de materiales que se desarrollaban en otros países. Sin embargo, allá por el año 2004, la introducción de las aulas interactivas en la educación pública, obligó también a la educación privada, que no se había subido a ese tren de la innovación y la tecnología, a voltear la vista, y los padres de familia son los que más empujan en eso, porque buscan básicamente cuatro o cinco cosas en las escuelas: inglés, tecnología o computación, deportes, valores, calidad; en otras palabras, formación integral. Los padres de familia esperan que sus hijos tengan habilidades que les permitan enfrentar el mundo global, y quieren, a cambio del sacrificio que hacen por pagar sus colegiaturas, la mejor calidad de educación, y están al pendiente de los deportes, de las instalaciones, del material, las innovaciones, la tecnología, y el inglés, como uno de los pilares que todo padre de familia busca en México tanto en el ámbito de la educación privada, como de la pública. En Eduparks llevamos ya varios años afrontando el reto de llevar al mercado una innovación que no se estaba requiriendo, que no era una necesidad, por lo que había que picar piedra; pero, gracias a Dios, hemos tenido la constancia, la tenacidad, la visión y el amor a la educación, que nos ha mantenido firmes en nuestra misión: colaborar en el mejoramiento de la calidad educativa a través de la tecnología, las neurociencias y las mejores prácticas pedagógicas. En ese sentido, los resultados vistos con nuestros clientes pioneros, sus testimonios, lo observado, evaluaciones lectoras, mediciones diversas han mostrado que los alumnos realmente elevan sus habilidades, mostradas en la Prueba de Kauffman, después de haber sido expuestos a alguno o a varios de estos programas, lo cual nos sigue motivando para continuar firmes, y podríamos decir que a partir de 2004, y hasta la fecha, hemos visto un entorno que nos abrió una nueva oportunidad, y hemos apreciado que nuestra propuesta educativa es bienvenida cada vez que nos escuchan los maestros, directores, coordinadores y dueños de colegios. DOS ETAPAS En Eduspark hemos tenido dos etapas: de 2001 a 2006 nos enfocamos en la producción, en el desarrollo; teníamos una gran cantidad de recursos invertidos en esto, y nos dedicamos a generar nuestra propiedad intelectual; nuestro valor único que está alrededor de la misma; también estuvimos midiendo resultados, ajustando el producto; pensando siempre cómo satisfacer mejor las necesidades del maestro en el aula, y de la escuela, que tiene un clien-

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

te a quien satisfacer, y hemos tenido una adaptación que permite que nuestra oferta actual sea atractiva, accesible en precio y, sobre todo, con resultados observables en muy corto plazo. Ahora, ya pasando el tiempo, ya con resultados, nos sentimos muy satisfechos de ver estos resultados, estos frutos, en una escala de mayor nivel, de mayor volumen; de expansión a muchos estados de México, y este logro, después de estar cuatro años en Estados Unidos, ahora estamos viendo que los dos últimos años son los que están empezando a dar el fruto que esperábamos, pero seguimos creyendo en las alianzas, en las certificaciones, en la preparación. Todo este tiempo también hemos reconocido nuestras áreas de oportunidad; nos hemos preparado con certificaciones de calidad; fuimos preparados con la Norma NYCE, a través de MoProSoft Nivel 1; obtuvimos la dictaminación en 2008 y 2009, y este año estamos a punto de recibir la dictaminación Nivel 2, que sabemos es un requerimiento para poder competir en los mercados internacionales, así como también para elevar la efectividad y productividad de nuestro personal y de nuestros desarrollos. APOYOS FOMIX CONACYT Quisiera recalcar, en relación a los apoyos FOMIX CONACYT que hemos recibido dos en este concepto, y hemos recibido otro del Fondo de Innovación de la Secretaría de Economía. El gobierno ha hecho un extraordinario papel los últimos años, conscientes de estar en una era en que el conocimiento, la tecnología y la ciencia van a tener un papel preponderante en las economías, y quiero resaltar que han sido visionarios y han tenido el buen enfoque de apoyar a empresas en estos tres rubros, y que hemos sido beneficiados con este enfoque del desarrollo de la ciencia, de la tecnología, de conocimiento; creemos, junto con el gobierno, que vale la pena invertir en eso. Los resultados no se ven de inmediato; hay que tener paciencia; la maduración de un producto, de una innovación se lleva su tiempo; incluso decíamos que estuvimos en un mercado que no existía, y que este mercado llevó su tiempo construirlo desarrollarlo; después, las circunstancias externas nos ayudaron. La necesidad que nosotros estábamos creando, ya la crearon los entornos de la tecnología, de las reformas en la educación. Sin embargo, cuando esto sucede, y vamos en el camino correcto, los crecimientos de una empresa pueden superar todos los estándares tradicionales de la industria. Así pues, nosotros esperamos que todo este tipo de esfuerzos y sacrificios que hemos hecho como empresa y en lo individual, se vean reflejados con creces. Hemos sabido tener esa paciencia; hemos reinvertido siempre en innovación, actualización; hemos sabido buscar los apoyos adecuados, y los hemos recibido; entonces, sí tengo que agradecer ese enfoque, ese apoyo; pues sin ellos, una empresa que desarrolla tecnología podría quedarse en el camino. En ese sentido, hemos podido conservar treinta empleados desde 2007, a pesar de la crisis, a pesar de las circunstancias. Definitivamente, sin esos apoyos, no hubiéramos podido llegar a esta posición; estamos a punto de lograr despegues internacionales muy interesantes. Nos sentimos pioneras de la revolución digital en la educación, y creemos en lo que hacemos, con la firmeza de que otros empiezan a apreciar nuestra aportación, y se nos han presentado oportunidades, alianzas que estamos aprovechando o aprovecharemos, y seguiremos con nuestra misma y definitiva visión de ayudar a la educación a través de tecnología, innovaciones, neuropsicología del aprendizaje y las mejores prácticas pedagógicas. Y por supuesto, no se nos olvide que los principales en esta mejora somos los mismos padres, que queremos mejores recursos, materiales, programas que favorezcan tanto la enseñanza como las prácticas del maestro y del alumno en sus habilidades y competencias, y específicamente entendiendo las necesidades del alumno del siglo XXI, de la era digital, de la generación del milenio.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

CONOCIMIENTO