Capitale medica numero 2 2017 by OMCEO Roma

PERIODICO DELL’ORDINE PROVINCIALE DI ROMA DEI MEDICI-CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI

ANNO 1 NUMERO 2/2017

Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in abbonamento postale 70% Roma AUT MP-AT/C/RM/

Capitale Medica

UN TRIENNIO DI GESTIONE DELL’OMCeO ROMA LE VACCINAZIONI OBBLIGATORIE: SINTESI NORMATIVA

LA COMMISSIONE ULCERE CUTANEE ALL’OMCeO DI ROMA: PERCHÈ?

FORMAZIONE A DISTANZA (FAD) E FORMAZIONE RESIDENZIALE

Organizzato da: Rita Mencucci

Sede: Palazzo dei Congressi

CONG XXII RE

FIRENZE, 22-23-24 febbraio 2018

ON S S

A ZI O N A L

CONSIGLIO DIRETTIVO PRESIDENTE: L. Fontana VICEPRESIDENTE: A. Caporossi PRESIDENTI ONORARI: E. Balestrazzi, E. Dal Fiume, A. Rapizzi SEGRETARIO: S. Fruscella CONSIGLIERI: An. Balestrazzi, M. Busin, R. Colabelli Gisoldi, A. Franch, L. Mastropasqua, R. Mencucci, D. Ponzin, P. Rama

A Firenze dal 22 al 24 febbraio 2018 il XXII Congresso Nazionale S.I.TRA.C. - Società Italiana Trapianto di Cornea, che riunirà i massimi esperti di cornea per illustrare e discutere di tutte le novità più interessanti di questo settore. Tra i temi trattati dal Congresso si farà il punto su: • Le tecniche di suture corneali • Le cheratiti infettive • Occhio secco e nuove possibilità diagnostiche e terapie del futuro prossimo • Problematiche medico-legali nella chirurgia del trapianto di cornea • Chirurgia in diretta dalle sale operatorie dell’A.O.U. Careggi di Firenze • Patologie di confine • Ulcera corneale • Patologie ectasiche della cornea La S.I.TRA.C. (Società Italiana Trapianto di Cornea) è la più importante Associazione scienti scientifi fica fi ca a livello europeo sull’argomento in quanto riunisce circa 950 oculisti tra cui i maggiori esperti italiani sul trapianto di cornea. La S.I.TRA.C. ha per scopo favorire lo scambio di informazioni, conoscenza ed esperienze riguardanti le tecniche chirurgiche e parachirurgiche, le terapie mediche, i problemi medico legali e i risvolti sociali del trapianto di cornea e delle tematiche ad esso correlate.

SOMMARIO

DIRETTORE RESPONSABILE Claudio Colistra CONSIGLIO DIRETTIVO DEI MEDICI-CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI Presidente Giuseppe Lavra Vice-Presidente Adriano Tocchi Segretario Claudio Colistra Tesoriere Ernesto Cappellano Consigliere Medici Cosimo Comito Ruggero Di Biagi Luisa Gatta Massimo Magnanti Cristina Patrizi Ivo Pulcini Domenico Quadrelli Rosa Maria Scalise Umberto Tarantino CONSIGLIERI ODONTOIATRI E COMPONENTI CAO Presidente CAO Brunello Pollifrone Nicola Illuzzi Antonio Manieri Roberto Pistilli Sabrina Santaniello COLLEGIO DEI REVISORI DEI CONTI Presidente Musa Awad Hussein Componenti Giulia Arduino Alfredo Cuffari Supplente Virgilio De Bono Coordinamento editoriale e relazioni con i media Flavio Massimo Amadio DIREZIONE AMMINISTRATIVA Via G.b. De Rossi, 9 00161 Roma Tel. 06.4417121 Fax 06.44234665

Capitale Medica PERIODICO DELL’ORDINE PROVINCIALE DI ROMA

DEI MEDICI-CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI ANNO 1 NUMERO 2/2017

EDITORIALE UNA PROSPETTIVA PER L’ORDINE DEI MEDICI DI ROMA E PROVINCIA Giuseppe Lavra

RESOCONTO TRIENNALE UN TRIENNIO DI GESTIONE DELL’OMCEO ROMA

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CURE PRIMARIE UNA COMMISSIONE ULCERE CUTANEE ALL’OMCEO DI ROMA: PERCHÈ? Maurizio Palombi

DIABETE MELLITO E COMPLICANZE OCULARI Teresio Avitabile

FOCUS VACCINAZIONI LE VACCINAZIONI OBBLIGATORIE Cristina Patrizi

LA VOCE DELLA CAO COMMISSIONE ALBO ODONTOIATRI: CONTINUA IL LAVORO CON RINNOVATO IMPEGNO E FIDUCIA Brunello Pollifrone

LETTERA ALLA PRESIDENZA NOTA AL PRESIDENTE Renato Andrich

CORSI DI FORMAZIONE LA FORMAZIONE A DISTANZA (FAD) DELL’OM ROMA E LA FORMAZIONE RESIDENZIALE MESSA IN CAMPO NEL TRIENNIO 2015-2017 Cristina Patrizi

RECENSIONI “DIETA UNO, CANCRO ZERO” Domenico Quadrelli

STAMPA C.S.R. srl Via di Salone 131/c - 00131 Roma Tel. 064182113 - Fax 064506671 Finito di stampare nel mese di Novembre 2017 Autorizz. Trib. Roma n. 229/2015 del 28.12.2015 Poste Italiane S.p.a. Spedizione in abbonamento postale 70% Roma AUT MP-AT/C/RM/ Invio gratuito agli iscritti Periodico associato all’USPI Unione Stampa Periodica Italia

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EDITORIALE

GIUSEPPE LAVRA Presidente OMCEO Roma

UNA PROSPETTIVA PER L’ORDINE DEI MEDICI DI ROMA E PROVINCIA

’auspicio è che si prosegua il processo di ricostruzione di un Ordine professionale che abbia la capacità di assolvere in pienezza alle competenze che lo Stato, con forza di legge, gli ha affidato. Nei settant’anni trascorsi dal 1946, quando venne promulgata l’ancora attuale legge istitutiva degli Ordini professionali. Lo spirito e gli ideali di quei legislatori erano elevati almeno quanto i valori che hanno ispirato in quegli anni la scrittura della nostra Costituzione. All’Ordine professionale è stato affidato il compito di vigilare e di tutelare l’autonomia, l’indipendenza, la libertà e il decoro della professione medica. La legge affida all’Ordine la promozione del progresso culturale degli iscritti, il compito di concorrere con le Autorità locali nell’attuazione dei provvedimenti che interessano l’Ordine, di esercitare il potere disciplinare avendo come unico riferimento il Codice Deontologico e di interporsi, se richiesto, nelle controversie tra i propri iscritti e terzi o verso Enti. È fondamentale che l’Ordine continui ad esercitare queste competenze implementandole per fronteggiare adeguatamente il momento storico molto difficile che sta attraversando la professione medica. Le difficoltà che riguardano la nostra professione sono da correlare all’evoluzione e al cambiamento in atto nella Sanità che impongono al medico di misurarsi con un contesto radicalmente mutato e caratterizzato da una grande complessità. Questa è determinata dall’accresciuto sapere scientifico che ha imposto la necessità di procedere al riduzionismo delle discipline mediche, alla conseguente necessità di agire la medicina in modo multi disciplinare e multi professionale nell’ambito delle organizzazioni sanitarie, dalla rivoluzione della tecnologia sanitaria, dalla rilevante e condizionante dimensione degli interessi economici che muovono i Servizi Sanitari, dalle potenziate esigenze relazionali con gli stakeholders. Anche la crisi della gerarchia dei valori etici in campo sta accrescendo le difficoltà. Inevitabilmente gli stessi utenti sono stati coinvolti dal cambiamento in atto, diventando più informati, più consapevoli del diritto di autodeterminazione e del diritto

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EDITORIALE

di accesso alle cure appropriate e sono giustamente più esigenti. Questo grande cambiamento della sanità ha reso più difficile l’esercizio della professione medica ed ha indebolito la stessa figura del medico fino a metterne in discussione anche il suo ruolo nelle organizzazioni sanitarie. In questa fase storica non vi è chi non veda che la professione medica, di fatto sotto attacco, sta vivendo un forte disagio in tutti i settori e specie nei settori più organizzati e delicati dei Servizi Sanitari. Tale disagio è determinato da istanze illogiche che vengono mosse da determinati parti sociali, fino a creare strumentalmente contrapposizioni nei rapporti tra le professioni sanitarie. A questo fenomeno, oltre all’infiltrazione nel mondo sanitario di dinamiche ispirate a obiettivi di mero potere, si sono aggiunte gravi e dolorose criticità nel sistema: a) accentuazione dello sfruttamento del lavoro medico con retribuzioni indecorose e con forzati lavori libero-professionali fittizi, b) precarizzazione a tutti i livelli della fascia più debole dei medici, c) negazione della possibilità di accedere alla formazione specialistica post laurea, d) svilimento del ruolo e della funzione del medico nel SSN sia nel settore della dipendenza che in quello della convenzionata. L’Ordine Professionale deve continuare ad affrontare questa situazione in coerenza con il dovere di tutelare il decoro dei medici. Inoltre L’Ordine deve continuare ed accrescere il proprio impegno per: 1) Aggiornare sia la formazione di base che quella continua del medico, ancorata ad un contesto di Sanità oggi profondamente mutato, potenziandone soprattutto le capacità relazionali che possono essere un fattore favorente rispetto alle difficoltà citate. A tale scopo il medico deve completare ed affinare la propria formazione attraverso l’acquisizione delle competenze non tecniche per migliorare il proprio “saper essere”. Queste competenze sono date dall’epistemologia della professione, ovvero dalla consapevolezza del suo significato, delle possibilità e dei limiti della stessa, dalla deontologia medica che insegna come si deve essere medici, dall’acquisizione piena della capacità di comunicazione nei contesti operativi, dall’acquisizione di elementi di management e di conoscenza degli assetti istituzionali. 2) Realizzare una necessaria integrazione operativa armonica delle discipline mediche nell’ambito dei diversi settori dei Servizi Sanitari, attraverso una interazione professionale dedicata alla persona assistita, privilegiando le specifiche competenze dei singoli sempre nel rispetto reciproco. 3) Dissolvere le contrapposizioni strumentali che si vorrebbero creare tra professioni sanitarie, per realizzare il benessere organizzativo fondato sul rispetto delle specifiche competenze professionali, sul rispetto della dignità professionale di tutti i professionisti sanitari, sulla partecipazione con pari dignità di tutti alle scelte organizzative. 4) Restituire la competenza tecnico-organizzativa dei Servizi Sanitari alla legittima competenza esclusiva della componente professionale, liberandola dall’ingerenza e dai condizionamenti della sfera

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di indirizzo politico-gestionale, rendendo autonomi e responsabili coloro i quali sono stati preposti con le norme di legge a tali responsabilità. Il modello organizzativo Dipartimentale, previsto dal nostro ordinamento, prevede molto chiaramente quanto sopra. Anche il Codice Deontologico prevede che la professione medica sia esercitata, nelle strutture pubbliche come in quelle private, nel rispetto dei principi inviolabili dell’autonomia, dell’indipendenza e della libertà professionale, ovviamente nel rispetto di tutto il corpus valoriale e di regole del Codice stesso. Per questa ragione il Codice prevede che l’Ordine professionale possa esercitare il proprio potere disciplinare nei confronti delle figure che hanno responsabilità organizzative e di direzione sanitaria. In presenza di questa situazione L’Ordine deve continuare a svolgere correttamente il ruolo assegnatogli dalla legge istitutiva, implementando l’attuazione in concreto dei precetti del Codice Deontologico. Vanno in particolare implementate le procedure necessarie a far rispettare il Codice recependo e riscontrando doverosamente le segnalazioni tese a denunciare le situazioni operative in cui le regole del Codice non sono rispettate. In particolare l’Ordine è oggi chiamato a tutelare la professione in quei settori dove si vivono i maggiori disagi, dove mancano drammaticamente le condizioni di sicurezza personale nell’esercizio della professione, dove per motivi di discriminazione e di trattamenti dispari si attenta al decoro professionale. L’Ordine dei Medici e degli Odontoiatri, occupandosi in concreto dei diversi settori dei Servizi Sanitari, secondo le competenze che gli sono affidate dalla legge, è chiamato in concreto a dare il proprio contributo al fine di rendere più qualificato ed efficiente il Servizio Sanitario, gravato da rilevanti criticità che rischiano di conculcare ai cittadini il diritto di accesso alle cure sanitarie qualificate ed efficaci. Di seguito si elencano le criticità: a) Contribuire a superare la non adeguata efficienza delle cure primarie che da troppo tempo attendono che siano realizzate la rete in tutte le sue componenti a partire dai medici di Medicina Generale, dai medici Specialisti Ambulatoriali, dai Pediatri di libera scelta, dai medici di Continuità Assistenziale, dai CAD, dall’assistenza residenziale e semiresidenziale per le cure palliative e dalle cure di medio e lungo termine dei pazienti in post-acuzie e non autosufficienti. Le cure primarie debbono trovare finalmente l’integrazione piena con le cure in regime di ricovero ospedaliero abbattendo antiche discontinuità e separazioni illogiche. b) Contribuire a superare La non adeguata efficienza organizzativa nelle strutture ove si erogano cure di tipo Ospedaliro per acuti, realizzando la piena e concreta organizzazione dipartimentale dei Servizi, superando l’attuale illogico impedimento del turnover del personale che ha determinato grave carenza di risorse umane proprio nei Servizi essenziali e anche l’annosa piaga del precariato a danno della collettività oltre che degli operatori maltrattati.

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c) Contribuire a superare le attuali gravi disfunzioni dei PS/DEA. d) Contribuire a superare l’annoso problema delle liste d’attesa per l’effettuazione di esami, visite specialistiche e interventi chirurgici in elezione. e) Contribuire a realizzare Il completamento e il potenziamento dei Dipartimenti di Prevenzione di Salute Mentale e di Igiene pubblica che vantano una base culturale e professionale di livello internazionale assoluto. f) Contribuire a potenziare la ricerca scientifica di base e clinica sempre più libera e indipendente. g) Contribuire a difendere i principi fondamentali per la tutela della salute e la salvaguardia dell’ambiente contenuti nella Costituzione e i valori irrinunciabili della riforma sanitaria del 1978: decentramento istituzionale, semplificazione e sburocratizzazione, rafforzamento del ruolo dei Comuni e delle Città metropolitane, unitarietà e globalità degli interventi sanitari e socio sanitari, contrasto delle disuguaglianza, partecipazione e controllo democratici da parte degli utenti, gratuità delle prestazioni, ruolo integrativo della sanità privata, finanziamento sulla base delle capacità contributive. h) Contribuire a realizzare prioritariamente i programmi pluriennali e le attività di prevenzione nei confronti delle malattie di maggior rilevanza sociale. L’impegno da parte di molte Regioni fino a questo momento è stato carente e confuso, quasi inesistente sulla prevenzione primaria. L’Ordine professionale deve dare un contributo, nell’ambito della programmazione e della organizzazione dei Servizi Sanitari, utile a rendere integrativo al pubblico il privato. Da tempo si sente parlare di “privatizzazione strisciante” dei Servizi Sanitari. A monte di questi rumor può esserci una gestione non di livello dei Servizi Sanitari pubblici riferibile, a direzioni strategiche poco meritocratiche, a valorizzazione del personale per appartenenze piuttosto che per meriti e competenze, ad assetti organizzativi obsoleti, all’illogico blocco del turnover, al finanziamento del Fondo Sanitario Nazionale insufficiente e agli sprechi. L’Ordine professionale, adeguatamente sostenuto, ha le carte in regola per fare la propria parte nell’affrontare questa situazione facendo leva sulle proprie competenze istituzionali ed aiutando i propri iscritti, soprattutto tra le ultime generazioni, a prendere coscienza delle problematiche sul tappeto, per riappropriarsi del diritto all’autonomia, all’indipendenza e alla libertà professionale, secondo i principi del Codice deontologico. Solo in questo modo i medici potranno dare il contributo necessario per sanare un Sistema Sanitario ormai a rischio di sostenibilità che vive anche l’umiliazione e l’impoverimento determinato dalla fuga dal Paese delle sue risorse umane più preziose, troppo spesso vittime di precarizzazione e sfruttamento inaccettabili. Anche l’Istituto Previdenziale dei Medici deve essere più efficacemente coinvolto sia sull’affiancamento dei giovani ma anche sulla opportunità di dare maggior sostegno specie alla fascia dei medici pensionati più anziani. Tutto questo è indispensabile affinché noi possiamo continuare ad essere al servizio dei nostri concittadini con onore e merito.

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RESOCONTO TRIENNALE

UN TRIENNIO DI GESTIONE DELL’OMCEO ROMA Oculatezza e più risorse indirizzate a iniziative per gli iscritti

’oculata gestione dell’Ordine ci ha permesso di continuare a garantire i Servizi dell’Ente a tutti gli iscritti, benchè ormai da sei anni non è mai stata aumentata la quota e sono state garantite le quote ridotte per i neo iscritti e ultra 75enni. Inoltre, anche in questo triennio è stata garantita la riduzione, decisa dall’attuale Consiglio, del 50 per cento della quota a favore dei Medici iscritti anche all’albo degli odontoiatri, quindi con doppia iscrizione. Per mantenere inalterata la quota, e perseguire la scelta del Presidente Roberto Lala e di tutto il Consiglio, mantenuta dal successore Giuseppe Lavra è stato necessario razionalizzare al massimo le spese garantendo nel contempo il mantenimento dell’efficacia dell’azione dell’Ordine. Si è incrementata la lotta alla evasione della quota associativa e annualmente vengono recuperate diverse quote da parte dei colleghi morosi e il fenomeno di mancato pagamento va diminuendo nel corso di questi anni. È finalmente arrivata a definizione presso gli uffici del Comune la pratica che ha portato il nostro Ente ad avere una sede completamente a norma, sia edilizio che urbanistico, e si potrà dare corso alla ultimazione dei lavori di adeguamento dell’impianto di areazione necessari per riportare la sala “Roberto Lala” al massimo delle recettività consentita, così come alla messa a norma degli ambienti ancora non utilizzabili.

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Continua l’erogazione gratuita a tutti i nostri iscritti della PEC: al momento ne risultano attivate circa 15.500. È stato ultimato il “restyling” del sito dell’Ente, utilizzando le professionalità presenti nell’organico dell’Ordine in modo da facilitare l’accessibilità ai servizi e a tutte le comunicazioni che vengono indirizzate agli iscritti. È stato mantenuto il servizio di newsletter, inviata quotidianamente a più di 30mila utenze email, che fornisce in tempo reale tutte le principali “Comunicazioni agli Iscritti” da parte dell’Ordine, più un estratto delle più rilevanti notizie di interesse medico - odontoiatrico. È stata incrementata la lotta all’abusivismo medico e odontoiatrico e l’Ordine si è costituito parte civile in tutti quei processi condotti contro chi esercitava abusivamente la Professione, indirizzando le migliaia di euro ottenute a titolo di risarcimento anche verso campagne di sensibilizzazione dei cittadini, affinché siano denunciati all’Ente e agli organi competenti tutti i casi di esercizio abusivo. È stato istituito un importantissimo servizio di Patronato gratuito ove poter svolgere pratiche per la pensione Inps, Inps gestione ex Inpdap, invalidità e Legge 104. Un’iniziativa a favore degli Iscritti per facilitare l’espletamento di numerosi passaggi burocratici

RESOCONTO TRIENNALE

e avere tutte le informazioni per accedere ai trattamenti previdenziali e assistenziali che già, al momento dell’avvio, ha riscosso un notevole interesse. Grande impegno è stato profuso nell’organizzazione di eventi ECM, sia residenziali che FAD che hanno garantito ai nostri iscritti di poter partecipare a importanti eventi e ottenere i relativi crediti formativi. Sono stati organizzati anche corsi di formazione per i Consulenti Tecnici di Ufficio. Avvalendoci, in un primo tempo della collaborazione con l’Istituto Regionale di Studi Giuridici Carlo Iemolo; poi, una volta costituita la Fondazione Ordine Medici di Roma e creata al suo interno la Scuola di Formazione Permanente per CTU, organizzando direttamente in sede i corsi nella sala conferenze, iniziando a dar corpo alle finalità della Fondazione. Altro corso, sempre organizzato dalla neonata Fondazione è stato quello sulla “Tutela legale del medico” che ha visto una partecipazione sentita e interessata dei medici. Grande impegno è stato profuso dall’Ordine riguardo alle problematiche della Salute Mentale, lavorando sul decreto 188, sul 118 psichiatrico, sull’inserimento nel territorio, dei pazienti provenienti dall’OPG. Sono stati anche realizzati tre convegni, con la partecipazione di personale pubblico e privato.

In relazione alle Pari Opportunità, in questo triennio è stata sempre celebrata la Giornata Contro il Femminicidio, insieme ad altri convegni sulla mancata leadership delle donne medico, sulle diversità tra cervello maschile e femminile, sui rischi (anche di vita) legati alla professione. Sono state anche organizzate due giornate di formazione su “Farmaci e genere”, anch’esse ampiamente partecipate. Molto impegno ha speso l’attuale Consiglio per affrontare le problematiche relative alla Prevenzione e alla Medicina del Lavoro. In particolare, per quanto riguarda la Commissione Medicina e Sicurezza sui luoghi di lavoro sono state intraprese iniziative che hanno portato a importanti momenti formativi, incentrati sulla figura del Medico e i rapporti con il Datore di Lavoro, riguardo i Controlli della Vigilanza sulla Sorveglianza Sanitaria, in collaborazione con la Regione Lazio, alla collaborazione con altri specialisti per le visite necessarie in corso di sorveglianza sanitaria ecc. Infine, vanno sicuramente ricordate le tante iniziative della Commissione Prevenzione, che ha prodotto approfondito convegni legati all’attualità e all’emergenza: tra queste il tema delle vaccinazioni, il Virus Ebola e quello della Chikungunya. Grande risalto inoltre ai rapporti tra ambiente e salute.Reso conto triennale

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CURE PRIMARIE

UNA COMMISSIONE ULCERE CUTANEE ALL’OMCEO DI ROMA: PERCHÈ?

MAURIZIO PALOMBI Coordinatore Commissione Ulcere Cutanee OMCeO Roma

l compianto Presidente dell’OMCeO di Roma Roberto Lala ha voluto creare questa Commissione per mettere insieme l’esperienza di alcuni professionisti specialisti del settore Wound Care per cercare di individuare percorsi diagnostico-terapeutici semplici e chiari da proporre ai MMG (Medici di Medicina Generale) e ai PLS (Pediatri di Libera Scelta), cioè a coloro che per primi generalmente vedono i pazienti affetti da “ferite difficili”, ferite che non tendono a guarigione spontanea e che vanno trattate per essere risolte in modo “corretto”. Il 10 marzo 2015 è nata così questa Commissione coordinata dal Dott. Maurizio Palombi, il 19 marzo 2015 ne sono stati nominati i componenti e l’8 maggio 2015 c’è stata la prima riunione. Attualmente la Commissione Ulcere Cutanee è così costituita: • Cavallini Marco: Professore Associato di Chirurgia Responsabile UOS Chirurgia Endocrina Dipartimento di Scienze Medico-Chirurgiche di Medicina Traslazionale Direttore Master I livello su Wound Care A.O. Sant’Andrea Università Sapienza Facoltà di Medicina e Psicologia, Roma. • Guarnera Giorgio: Specialista in Chirurgia Vascolare e Generale, già Presidente Nazionale e Co-Fondatore di AIUC (Associazione Italiana Ulcere Cutanee). • Palombi Maurizio: Specialista in Chirurgia Vasco-

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lare e Generale, Responsabile dell’Ambulatorio di Chirurgia Vascolare per il Trattamento di “Ferite Difficili” Ospedale CTO Alesini ASL Roma 2. • Pilati Claudio: Specialista in Fisiatria. Direttore UOC Unità Spinale Unipolare Ospedale CTO A. Alesini ASL Roma 2. • Richetta Antonio Giovanni: Specialista in Dermatologia, Professore Università Sapienza Policlinico Umberto I Clinica Dermatologica Facoltà di Farmacia e Medicina UniRoma 1. • Ma vediamo meglio dalle parole dei membri della Commissione che cosa significa tutto ciò. VOGLIAMO FARE UNA PREMESSA E CONSIDERAZIONI GENERALI SULLE LESIONI CUTANEE?

Risponde il Prof. Marco Cavallini Una ferita acuta non contaminata della cute guarisce in circa 7 giorni e il processo di rimodellamento della cicatrice può durare diversi mesi fino a 2 anni. Una ferita viene considerata cronica quando non mostra tendenza alla guarigione a distanza di 2 mesi dalla sua insorgenza. In caso di cronicizzazione (piaga, ulcera) il meccanismo della riparazione viene sovvertito e prolungato in modo complesso e differente da caso a caso.

CURE PRIMARIE

La disomogeneità dei quadri clinici (per fattori generali quali età, stato nutrizionale, comorbidità, terapie in corso, ecc, e locali meccanismo patogenetico, profondità, contaminazione batterica, vascolarizzazione tessutale, ecc.) rendono difficile la definizione nel dettaglio di linee guida generali e la standardizzazione di procedure diagnostiche e terapeutiche adattabili direttamente al singolo paziente. La medicina moderna si basa, come noto, su evidenze documentate (evidencebased medicine) sulla base di risultati ottenuti con studi controllati prospettici randomizzati a doppio cieco confermati anche da altri gruppi di ricerca (evidenze di tipo A). Nell’ambito degli studi effettuati sulla riparazione tessutale delle ulcere cutanee scarsi sono gli studi di questo tipo. Sono molto più frequenti studi non randomizzati o osservazioni retrospettive che hanno una minore validità clinica (evidenze di tipo C). Le informazioni che vengono fornite in questi studi, poi, sono spesso limitate a certe specifiche problematiche o terapie e sono espressione di un approccio, sebbene utile e necessario, di tipo riduzionistico. Per l’utilizzo diretto nel nostro paziente di certe informazioni ottenute dalla ricerca di base e clinica bisogna, poi, considerare che questi non rientri, tra l’altro, nei criteri di esclusione degli studi pubblicati come, ad esempio, l’estensione e gravità dell’ulcera cutanea, le comorbidità presenti e le

modalità di valutazione dei risultati. Gli studi clinici, infatti, per ridurre le variabili che possono condizionare l’omogeneità dei gruppi in studio si limitano ad esaminare pazienti affetti da lesioni cutaneee superficiali, di dimensioni contenute e non francamente infette e considerano frequentemente, come end point per una valutazione statistica, la percentuale di guarigione ad un tempo determinato dall’inizio del trattamento, in genere 12 settimane (3 mesi). Viene, pertanto, richiesta una azione di adattamento e di filtro di una enorme messe di informazioni derivate dalla ricerca di base e da quella clinica al caso clinico che dobbiamo valutare e trattare. Negli ultimi anni questa problematica è oggetto degli studi della medicina traslazionale1 che ha come obiettivo proprio quello di trasferire i risultati della ricerca di base e clinica riduzioniste e meccaniciste alla realtà e al contesto dinamico del singolo paziente. Viene, in questo contesto clinico dinamico e variabile, ribadita la necessità di una medicina sempre più attenta agli aspetti evolutivi e progressivi della

1 Vodovoz Y,Constantine G, Faeder J, Mi Q, Rubin J, Bartels J, Sarkar J, Squires Jr RH, Okonkwo DO, Gerlach J, Zamora R, Luckhart S, Ermentrout B, An G: Translational systems approaches to the biology of inflammation and healing. ImmunopharmacolImmunotoxicol, 32: 181195; 2010. An GC: Translational systems biology using an agent-based approach for dynamic knowledge representation: An evolutionary paradigm for biomedical research. Wound Rep Reg, 18: 8-12; 2010.

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CURE PRIMARIE

malattia e della risposta alla terapia e che, per questo, trova i suoi capisaldi in 4 fasi principali (4P): Preventiva, Predittiva, Personalizzata e Partecipatoria2. Questi punti stanno ad indicare e sottolineano la necessità clinica di un approccio sistematico e dinamico che preveda la prevenzione primaria e secondaria verso, nel caso specifico, condizioni a rischio di lesioni cutanee e delle complicanze in caso di lesione, predittiva ad esempio della progressione di certe condizioni locali o sistemiche (p.e. infezione, stato nutrizionale e controllo metabolico), personalizzata perché adattata alle esigenze e presentazioni del singolo paziente e partecipatoria per l’esigenza di confermare gli indirizzi di diagnosi (p.e. grado di vascolarizzazione tessutale, gravità e controllo della contaminazione batterica, ecc.) e di seguire in modo critico, nel tempo, i risultati delle terapie intraprese. L’approccio clinico di valutazione locale della lesione cutanea prevede alcuni punti nodali di partenza presi singolarmente ma considerati anche nel loro potenziale olistico nel singolo paziente: 1) il meccanismo eziopatogenetico della lesione, 2) lo stato di vascolarizzazione dei tessuti perilesionali e della lesione e 3) la gravità della contaminazione batterica. Una osservazione critica delle informazioni ottenute con la medicina basata sulle evidenze adattate al singolo individuo ci consente di affermare, ad esempio, che oltre l’80% delle lesioni guarisce completamente con la risoluzione del carico pressorio o con l’adozione di bendaggi elasto-compressivi. Viene pertanto, così, sottolineata, l’esigenza, nel singolo paziente, di individuare in prima istanza la causa patogenetica della lesione cutanea e di rivolgere tutta la nostra attenzione alla sua risoluzione o correzione. Nel caso di lesioni su base vascolare, ad esempio, si dovrà prioritariamente correggere la condizione di ipoafflusso arterioso (arteriopatia ostruttiva) o della stasi venosa (insufficienza venosa) con mezzi terapeutici fisici, farmacologici o invasivi. Nel caso di ulcere da decubito e del piede diabetico neuropatico complicato, invece, dovranno essere corretti o minimizzati i meccanismi pressori alla base del danno e la gestione dell’infe-

2 Martins-Green M, Vodovotz Y, Liu P: Systems biology applied to wound healing. Wound Rep Reg, 18: 1-2; 2010

CAPITALE MEDICA

zione che, essendo di interesse chirurgico, necessita di un adeguato trattamento chirurgico (rimozione dei tessuti infetti/necrotici e drenaggio delle secrezioni/essudato) e di un corretto trattamento antibiotico. Il ristagno dell’essudato è la principale causa della persistenza dell’infezione e della conseguente cronicizzazione e non guarigione dell’ulcera. La valutazione della vascolarizzazione tessutale e la gravità della contaminazione batterica sono aspetti che verranno considerati di seguito. COME VANNO INQUADRATE E QUALI SONO I PRIMI PROVVEDIMENTI DA PRENDERE?

Risponde il Dott. Giorgio Guarnera La patologia ulcerativa cutanea riveste un particolare significato sociale, collegato alle caratteristiche della malattia e all’invecchiamento progressivo della popolazione. Le ulcere possono durare a lungo, riconoscono di frequente cause molteplici, presentano un alto tasso di recidive. Trattare un’ulcera significa innanzitutto curare una persona e comprenderne le esigenze. L’approccio al paziente con ulcera cutanea deve essere di tipo olistico: il primo errore da evitare consiste nel preoccuparsi in primo luogo della lesione e dimenticare la persona che ne è affetta. Non è retorico ma assolutamente importante iniziare dall’anamnesi per comprendere i motivi e le modalità di comparsa dell’ulcera: spesso un microtrauma è l’elemento scatenante, ma esistono fattori predisponenti (arteriopatia, malattia venosa cronica, diabete, ipertensione arteriosa, collagenopatie, vasculiti…) che debbono essere conosciuti, indagati e adeguatamente trattati. In particolare le malattie vascolari costituiscono di gran lunga la causa più frequente di lesione ulcerativa. È quindi necessario un esame vascolare completo che indaghi l’apparato arterioso (presenza di pallore, ipotermia, rarefazione pilifera, disonichie, soprattutto ricerca dei polsi che a livello del piede sono facilmente esplorabili) e venoso (presenza di varici, edema, cianosi, discromie, dermatite da stasi). È altresì importante uno studio dell’appoggio plantaree della mobilità della caviglia: vizi posturali possono condizionare la deambulazione e influire

CURE PRIMARIE

negativamente nella guarigione di una lesione. Un completamento dell’esame obiettivo è rappresentato dall’indice di Winsor (rapporto tra la pressione alla tibiale posteriore e all’omerale al braccio), che può essere rilevato comodamente al letto del paziente con un apparecchio Doppler portatile. In caso di patologia vascolare è opportuna una valutazione specialistica con esame EcoColorDoppler che consente una accurata identificazione delle lesioni arteriose steno-ostruttive e una mappatura dei reflussi venosi, in modo da chiarire le modalità e l’urgenza di un intervento terapeutico. Un sintomo di primaria importanza, spesso non tenuto nella giusta considerazione,è il dolore. Il dolore deve essere trattato non al bisogno, ma secondo schemi ben codificati e secondo l’intensità. Deve inoltre essere trattato in maniera sequenziale, secondo una scala terapeutica proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità per il dolore da cancro. Questa Scala è concepita in gradini, in cui i farmaci di un gradino costituiscono la terapia di base a cui aggiungere i farmaci del gradino successivo. Nel primo gradino trovano posto Paracetamolo o FANS, nel secondo oppioidi deboli (Codeina, Tramadolo, Ossicodone, Idromorfone), nel terzo oppioidi forti (Morfina, Fentanyl). A tutti questi farmaci possono essere associati adiuvanti, farmaci cioè privi di effetto analgesico intrinseco che possono migliorare l’analgesia con meccanismi indiretti (tra essi Gabapentin, Lyrica, Laroxyl). Esistono poi farmaci di associazione che ampliano l’offerta terapeutica. Il primo approccio all’ulcera è rappresentato dal lavaggio e dalla detersione, che hanno lo scopo di rimuovere i detriti, l’eccesso di essudazione, i residui di eventuali precedenti medicazioni. L’irrigazione di Soluzione Fisiologica con siringa rappresenta il modo atraumatico di prima scelta. L’utilizzo di sostanze antisettiche come iodo-povidone, permanganato di potassio, acqua ossigenata, specie se applicate a diluizioni non corrette, può essere tossico per le cellule epiteliali neoformate e per i fibroblasti e di fatto rallenta la riparazione tessutale. È da evitare l’uso di antibiotici per via locale a causa dell’elevato rischio di sensibilizzazione e per la possibile selezione di ceppi batterici resistenti a lungo termine. Per guarire, una ulcera ha bisogno

di un ambiente umido. Non bisogna quindi usare pomate con dichiarati effetti cicatrizzanti o soluzioni che favoriscono la formazione di croste né tantomeno l’esposizione al sole. In presenza di una eccessiva quantità di essudato è opportuno eseguire un tampone per esame colturale e antibiogramma e, in attesa di iniziare una terapia antibiotica mirata, utilizzare soluzioni antisettiche e medicazioni avanzate (scelte in relazione al grado di essudazione) combinate eventualmente con argento. Se il fondo della lesione presenta una sorta di pellicola translucida, tenacemente adesa che fa pensare a forme di colonizzazione batterica organizzata, resistente agli antibiotici (biofilm) o se sono presenti proliferazioni di aspetto vegetante, si rendono necessari procedimenti di debridement chirurgico o biopsie, che vanno eseguiti da Specialisti in ambito dedicato. Un’attenzione particolare va posta alla cute perilesionale, che può essere sottoposta all’effetto dannoso di una eccessiva essudazione, a sollecitazioni da rimozione traumatica di medicazioni, alla persistenza di residui di medicazioni adesive o creme non adeguatamente rimossi in fase di detersione. A tale livello va evitato l’uso continuativo e ripetuto di prodotti topici altamente sensibilizzanti, come antibiotici, antisettici o anestetici. In generale è fondamentale il mantenimento del film idrolipidico cutaneo mediante l’uso di soluzioni idratanti grasse/oleose. Infine, un ruolo importante è svolto dalla terapia compressiva. È il gold standard nella terapia delle ulcere venose in relazione ai suoi effetti sull’ipertensione venosa e le sue conseguenze; inoltre la compressione accelera il flusso del sangue nella microcircolazione e può trovare applicazione anche in altri tipi di ulcere. Bibliografia: G. Guarnera, Ulcere vascolari degli arti inferiori, Edizioni Minerva Medica, Torino 2015 PERCHÉ QUESTE LESIONI DIVENTANO “DIFFICILI” DA TRATTARE E STENTANO A GUARIRE?

Risponde il Dott. Claudio Pilati Una ferita diventa “difficile” da far guarire quando data più di 40-60 giorni, perché avvengono interazioni negative nelle fasi successive del fisiologico processo di cicatrizzazione.

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CURE PRIMARIE

Per capire meglio vediamo cosa accade normalmente. Esistono due modalità di guarigione delle ferite acute: Guarigione per prima intenzione quando i margini sono ben contrapposti, separati solo da uno spazio virtuale, come nella sutura chirurgica; Guarigione per seconda intenzione quando tra i margini della ferita c’è un intervallo reale per perdita di sostanza, destinato ad essere colmato prima da tessuto di granulazione, e poi da una massa cicatriziale. Guarigione lesioni cutanee (3 fasi) Fase 1 Fase 2 Infiammatoria Proliferativa. Si (3-5 giorni) forma tessuto di granulazione (15 giorni)

Fase 3 Rimodellamento tissutale (> 1 anno)

La fase infiammatoria consegue al trauma ed emorragia locale ed è legata all’azione delle piastrine che provvedono all’emostasi, favorendo la deposizione di fibrina e l’imprigionamento nelle sue maglie di globuli rossi e globuli bianchi. I leucociti neutrofili, i monociti ed i macrofagi intervengono localmente per fare “pulizia” di corpi estranei ed innescare le difese immunologiche dell’organismo.

CAPITALE MEDICA

La fase proliferativa rappresenta la tappa successiva della ricostruzione tessutale, che passa per una fase di neoangiogenesi locale (formazione di tessuto di granulazione riccamente vascolarizzato), legata alla riproduzione di cellule endoteliali, che colma progressivamente la perdita di sostanza provocata dalla ferita. Subentrano poi fibroblasti e mio fibroblasti che cominciano la ricostruzione tessutale vera e propria producendo collagene, fibre elastiche e matrice dermica, a base di acido ialuronico. La fase cicatriziale infine porta ad un lento rimodellamento tessutale, che riporta la situazione locale in genere allo stato quo ante con una normalizzazione di epidermide, derma ed annessi cutanei. Queste tre fasi sono governate in condizioni normali dall’azione di citochine (interleuchina, PDGF, GF etc…) prodotte da piastrine e leucociti. Le citochine sono mediatori polipeptidici non antigene-specifici, che fungono da segnali di comunicazione fra le cellule del sistema immunitario e fra queste e diversi organi e tessuti. Le citochine prodotte dal sistema immunitario sono dette linfochine o interleuchine, quelle prodotte dalle piastrine sono fattori di crescita tessutale, in quanto hanno potere mitogeno per le cellule di origine mesenchimale. Se non ci sono fattori complicanti le varie fasi del

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processo di cicatrizzazione, questa avviene secondo tempi precisi, come si è detto. Il prolungamento della fase infiammatoria e l’impedimento di quella proliferativa può essere determinato dalle infezioni e queste a loro volta da riduzione delle difese immunitarie (ad esempio nel paziente diabetico o in quello in terapia cortisonica e/o immunosoppressiva per malattie autoimmuni). Possono così derivarne ascessi, flemmoni e fistole croniche. Un prolungamento della fase proliferativa può invece causare formazione di tessuto cicatriziale esuberante (cheloidi) o impedire la riepitelizzazione modificando la formazione di enzimi locali proattivi sulla cicatrizzazione come le metallo-proteasi con conseguente formazione di ulcere croniche. Queste ultime sono poi favorite dalla alterata formazione di tessuto di granulazione, ad esempio per ischemia locale (come nelle ulcere arteriose o in quelle da pressione dette anche da decubito), per prolungamento della fase infiammatoria (ulcere vasculitiche) o per la stasi di sangue con conseguente edema (ulcere venose) o infine per un alterato metabolismo locale che crea un pH non idoneo alla vitalità cellulare come nel diabete mellito. C’è poi da ricordare la possibile distruzione delle cellule staminali site negli strati più profondi dell’epidermide, come nelle gravi ustioni, che può portare alla formazione di un tessuto cicatriziale patologico privo di annessi ghiandolari e piliferi. Queste poche nozioni di fisiopatologia ci spiegano bene come intervenire per aiutare la cicatrizzazione fisiologica ed anche come non ostacolarla. Quando sospettiamo fattori che possano prolungare la fase infiammatoria troppo a lungo, dobbiamo intervenire con terapie antibiotiche mirate sistemiche e non locali ed eventualmente anti-infiammatorie. Useremo sicuramente medicazioni antisettiche all’argento, se necessario più o meno assorbenti, per evitare la macerazione dei tessuti perilesionali. Dobbiamo sconsigliare l’uso di antiblastici e cortisonici e solo in caso di infezioni locali conclamate usare disinfettanti aggressivi, per non ostacolare il lavoro cellulare di riparazione tessutale. I farmaci anticoagulanti ed antiaggreganti dovranno essere usati con oculatezza, comunque sicuramente nelle patologie vascolari arteriose e/o

venose. Utile l’uso di farmaci vasoattivi, come il cilostazolo in caso di ulcere arteriose ischemiche, per facilitare la formazione di tessuto di granulazione. Utile l’elastocompressione per ridurre edema e stasi nelle frequentissime ulcere venose (più del 70% delle ulcere ad eziopatogenesi vascolare). Assolutamente necessario il controllo dell’iperglicemia nel paziente diabetico e l’uso di prodotti locali che acidifichino il pH cutaneo. Utile l’uso di medicazioni modulanti il livello di metallo-proteasi o la quantità di acido ialuronico per accelerare la guarigione di lesioni deterse e granuleggianti, che però hanno rallentato la velocità di guarigione. Infine nei casi più difficili in lesioni cutanee profonde ed estese può essere indispensabile ricorrere all’uso di sostituti demici ed epidemici, alla bioingegneria cellulare e all’uso di cellule staminali QUALI SONO LE COSE ESSENZIALI DA FARE E COSA È MEGLIO EVITARE DI FARE, SE NON SI È SPECIALISTI DEL SETTORE?

Risponde il Dott. Antonio Giovanni Richetta Le ulcere cutanee rappresentano un significativo problema di salute pubblica e un carico economico importante per il sistema sanitario, che necessita di una gestione medica integrata. In questo contesto di integrazione delle cure, la figura di primo livello è rappresentata dal Medico di Medicina Generale (MMG),a cui il paziente può e deve rivolgersi per ricevere informazioni, prevenzione, assistenza. Ogni MMG deve essere in grado di offrire le prestazioni di sua competenza e di indirizzare il paziente verso i profili assistenziali più appropriati, inviandolo dallo specialista di riferimento nella realizzazione di una collaborazione multidisciplinare. Il ruolo del medico di base è anche quello di evitareil “fai da te domestico” da parte del paziente, con l’utilizzo di creme, soluzioni e presidi non sempre adeguati e di valutare rischi e benefici degli interventi sanitari da attuare, ricordandosi del noto ammonimento ippocratico del “Primum Non Nocere”. È necessario definire e se possibile correggere la patologia di base, raccogliendo un’anamnesi esauriente (familiarità per ulcere cutanee; eventuale

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recidive; malattie concomitanti con particolare attenzione a diabete, ipertensione arteriosa, malattie autoimmuni, infettive, neurologiche, ematologiche; precedenti terapie sistemiche effettuate;analizzare le problematiche che riguardano il paziente in modo più diretto (qualità di vita, gestione del dolore, compliance al trattamento), e fornire le prime cure ed indicazioni terapeutiche. Per il medico non specialista del settore è pertanto doverosoprocedere alla detersione della ferita con soluzione fisiologica che rappresenta la scelta migliore di agente detergente, essendo efficace e non dannosa per il tessuto neoformato. È sconsigliato l’impiego di antisettici (ipoclorito di sodio, perossido di idrogeno, iodio povidone..) senza un corretto inquadramento del letto della ferita, in quanto tali prodotti potrebbero ostacolare la guarigione della stessa. Il MMG potrebbe ricercare da ruotare con un movimento a “Z” al fine di raccogliere un campione che interessi un’area più estesa possibile, evitando l’uso di antibiotici topici e/o sistemici non mirati che aumentando le resistenze batteriche si rivelerebbero tossici e/o inefficaci ad eliminare l’infezione. Inoltre è necessario evitare di effettuare bendaggi elastocompressiviequalsiasi tipo di curettageprima di conoscere la natura della lesione. È importante infine, fornire al paziente consigli pratici riguardo la prevenzione delle ulcere cutanee, favorendo alcune norme di vita che riducano il rischio di un ostacolo alla guarigione o di peggiorameno della lesione in atto. Uno stile di vita sano che comporti lo smettere di fumare, l’evitare abuso di alcolici, un esercizio fisico moderato e regolare, un’alimentazione che tenda a normalizzare il più possibilei valori ematochimici principalmente di proteine, glicemia, sideremia e vitamine. In quest’ottica, il medico che valuta per primo le lesioni cutanee ha il compito di prescrivere esami ematochimici ed indagini strumentali di primo livello (ecocolordoppler venoso e arterioso) volte ad individuare un probabile problema vascolare sottostante.Seguendo questi semplici accorgimenti e indicazioni, il medico non specialista è in grado di offrire un’adeguata assistenza primaria al paziente e di favorire il successivo intervento terapeutico dello specialista che lo prenderà in carico.

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QUAL’È L’INCIDENZADI QUESTE LESIONI?

Risponde il Dott. Maurizio Palombi Per parlare correttamente dell’incidenza di questa patolo gia occorre fare una premessa. I dati statistici in nostro possesso sono sicuramente incompleti e non aggiornati in tempo reale e quindi danno una misura parziale del problema “Ferite Difficili”. Oggi in Italia solo le lesioni cutanee croniche sono stimate rappresentare lo 0.4% dei ricoveri e l’1% delle giornate di degenza. Dati ISTAT 2002 indicano in 5086 il numero di ricoveri ed in 65.000 le giornate di degenzanella sola Regione Lazio. Ma tutti sappiamo che la maggior parte dei pazienti non si ricovera ed è seguita sul territorio e a domicilio. Se a questo aggiungiamo che non ci sono solo queste lesioni croniche fra le ferite difficili, ma come si è detto prima anche altre ferite, ci rendiamo conto che i numeri sono molto diversi. Ma in realtà questo non è tutto e le nostre valutazioni complessive non possono prescindere da altre considerazioni. QUALI?

L’aspettativa media di vita della popolazione italiana è aumentata in modo significativo negli ultimi decenni per il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie legato al progresso scientifico e tecnologico in campo medico e chirurgico ed al benessere sociale ed oggi si attesta in circa 77 anni per gli uomini e 83 anni per le donne. Le proiezioni statistiche fanno prevedere che l’uomo nato nel 2004 potrà vivere mediamente fino a 100 anni. Purtroppo di pari passo con l’allungamento della vita è inevitabile anche l’aumento di malattie degenerative croniche, come le vasculopatie arteriose e venose ed il diabete mellito con annesse complicanze ulcerative croniche e gravi turbe del trofismo del piede su base ischemica e/o neuropatica (piede diabetico). Nella tabella sottostante si evidenzia bene come vi sia una brusca impennata di tali malattie a partire dai 60 anni ed ancor di più dopo i 75 anni.

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Italia. Incidenza % sulla popolazione di malattie croniche o degenerative, per fasce di età

Maschi

Femmine

Questo tipo di pazienti, specialmente col progredire dell’età va facilmente incontro a fratture maggiori degli arti inferiori anche per il sovrapporsi di osteoporosi e quindi a lunghi periodi di allettamento ed ospedalizzazione con rischio elevato di sviluppare ulcere da pressione. Viste le proiezioni statistiche di progressivo aumento dell’età media della popolazione, lo scenario futuro che la Sanità Italiana si troverà ad affrontare non è dei più incoraggianti. Si prevede infatti che entro 30 anni il 25% della popolazione avrà più di 65 anni e che nei prossimi 15-20 anni si raddoppierà il numero dei pazienti diabetici.

Totale

100

Fino a 60-64 59 anni

65-69

70-74

75-79

80 ed oltre

Fonte: Osservatorio permanente della terza età

85% delle amputazioni è preceduta da una storia di ulcera Fonte: Osservatorio permanente della terza età Quasi la totalità delle ulcere alla diagnosi si presenta infetta

Popolazione diabetica italiana

Totale ins. trat. 574.000

Diet 16% OHA 62%

DIABETICO E LESIONI DA PRESSIONE PER DECUBITO OBBLIGATO NEI PAZIENTI ANZIANI

Maschi Femminein Italia è Totale La popolazione diabetica in forte creTotale diab. pop. Totale trat. 100 e, a parte alcune regioni come lains. scita Sardegna in 2.610.000 574.000 cui è endemico il Diabete Giovanile insulino-dipendente, nella maggior parte dei casi abbiamo a che 80 fare con diabete di II tipo non insulino-dipendente. Diet Type 1 Inoltre l’età di insorgenza del diabete di tipo II, un 16% 19% 60 tempo definito dell’adulto, si abbassa sempre di più OHA in relazione allo stile di vita attuale ed, in particolare, 62% alle abitudini alimentari scorrette dei giovani. Ins. treat 40 22% Nella tabella sottostante riportiamo alcuni dati Type 2 incidenza in statistici, che evidenziano anche l’alta 81% 20 questi pazienti di ulcere cutanee e purtroppo amFino a 60-64 65-69 70-74 75-79 di80 15% anamnesi positiva ulcera 59 anni ed oltre putazioni conseguenti.

Totale diab. pop. 2.610.000

QUINDI ULCERE CUTANEE CRONICHE, PIEDE

Type 1 19%

Ins. treat 22% Type 2 81%

15% anamnesi positiva ulcera 85% delle amputazioni è preceduta da una storia di ulcera Quasi la totalità delle ulcere alla diagnosi si presenta infetta

E NEI SOGGETTI FRAGILI DI QUALSIASI ETÀ (AD ESEMPIO GLI ONCOLOGICI). OLTRE A QUESTO C’È ALTRO?

Assolutamente si. Vanno considerate anche le problematiche poste dai pazienti ospedalizzati che possono presentare deiscenze di ferite chirurgiche più o meno gravi e/o lesioni da pressione, specialmente se costretti per lunghi periodi a letto e se impossibilitati a muoversi, come i pazienti para e tetraplegici o deiscenze di ferite chirurgiche in prossimità di applicazioni di mezzi di sintesi metallici, come placche e/o viti e fissatori esterni, applicati per fratture ossee complesse. In molti casi, specialmente quelli più complessi, è fondamentale l’opera del Chirurgo Plastico,che con interventi ad hoc (innesti cutanei, lembi vascolarizzati di vario spessore) può risolvere in tempi brevi il problema di colmare la perdita di sostanza provocata dalle ferite, come nel caso dei pazienti para e tetraplegici. Ma non sempre questi interventi sono possibili anche per le condizioni cliniche dei pazienti, che possono controindicarli; e non sempre vanno a buon fine completamente con recidiva delle lesioni e necessità di una nuova ulteriore correzione. Questi pazienti per guarire necessitano di medicazioni tecnologicamente avanzate diverse nelle varie fasi evolutive delle lesioni (varie tipologie di medicazioni avanzate, VAC Therapy, cellule stamina-

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li, Fattori di crescita e Bioingegneria tessutale), che devono essere applicate da personale esperto in Wound Care. Le medicazioni così fatte consentono nella maggior parte dei casi di ridurre i tempi di ricovero in Ospedale ed i pazienti dopo la dimissione possono essere seguiti ambulatoriamente e/o a domicilio, previa attivazione di C.A.D. medico-infermieristici.

• • •

strutture esistenti in ospedale e sul territorio, mancata conoscenza di protocolli validati, mancata applicazione di linee guida, con conseguente disorientamento dei pazienti, ripetitività dei trattamenti, inefficacia terapeutica, allungamento delle liste d’attesa negli ospedali, trattamenti che i DRG esistenti fanno considerare impropri ed aumento dei costi.

QUI INIZIANO I PROBLEMI, VERO? LA GESTIONE

FIN QUI L’ANALISI DEL PROBLEMA.

DEI PAZIENTI SUL TERRITORIO E A DOMICILIO

MA LA SOLUZIONE?

SPESSO È DIFFICILE. MANCANO RISORSE

Fino a ieri pensavamo che l’unica soluzione fosse creareun numero sempre maggiore di “ambulatori specifici” negli ospedali e qualche altro sul territorio, per dare continuità assistenziale ai pazienti. Ma alla luce dell’esperienza vissuta da noi stessi e da quanti altri si sono interessati del problema, ci siamo resi conto che creare delle “cattedrali nel deserto” è pressoché inutile e che la vera soluzione sta nel creare dei “percorsi diagnostico-terapeutici integrati ospedale-territorio” per la gestione di queste patologie, in cui siano impegnati come anelli di un’unica rete medico di medicina generale, specialisti ambulatoriali di discipline pertinenti (angiologi, chirurghi generali, vascolari e plastici, dermatologi e diabeto-

ECONOMICHE E DI PERSONALE ESPERTO, CHE NON IMPROVVISA E SA COME MUOVERSI. MA CHI, COME VOI, SI OCCUPA DI WOUND CARE CHE NE PENSA?

Fra gli esperti del settore c’è la convinzione che per contenere e possibilmente ridurre la spesa sanitaria relativa sia opportuna una razionalizzazione dei costi e che questa sia difficile per una serie di problematiche: • le lesioni acute e croniche cutanee vengono trattate da figure professionali diverse, ambulatori diversi e non dedicati, • mancanza di comunicazione ed integrazione tra

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logi), ambulatori infermieristici e strutture ospedaliere competenti. I pazienti dovrebbero essere a conoscenza dell’esistenza di tali percorsi e dovrebbero entrarvi dalla porta principale: il medico di famiglia, detto più correttamente medico di medicina generale (M.M.G.) ed il pediatra di libera scelta (P.L.S.), visto che purtroppo sono numerosi anche i bambini con queste problematiche. Egli rappresenta infatti il sanitario che, conoscendo l’anamnesi patologica remota dei propri pazienti, può meglio valutare quella prossima e decidere se è necessario un approfondimento diagnostico (in questo caso lo indirizzerà agli specialisti ambulatoriali o ospedalieri oppure in caso di una lesione cutanea semplice, datante meno di 6 settimane può trattare personalmente il paziente o inviarlo ad un ambulatorio infermieristico competente. Di fronte ad una lesione più complessa o datante più di 6 settimane o in caso di insuccesso terapeutico il paziente andrebbe invece indirizzato direttamente all’ambulatorio infermieristico, dove esistono degli “specialists” in grado di eseguire rapidamente un triage. Ne conseguirà la decisione se trattare il paziente, magari ricorrendo periodicamente a “teleconsulti” con specialisti del territorio o dell’ospedale di riferimento oppure inviare il paziente in ospedale, pronti a riassumerlo in carico alla dimissione. È evidente che il passaggio alla struttura ospedaliera avverrebbe solo in particolari casi quali: • gravi ulcere diabetiche, ischemiche ed infette • ulcere complesse ad etiologia mista artero-venosa o particolarmente estese. • necessità di un trattamento chirurgico complesso con debridement estesi, • necessità di biopsie ed innesti cutanei o di derma rigenerativo, lembi di scorrimento etc. in pazienti allettati poco o per niente mobili in modo autonomo (es. para e tetraplegici) • necessità di esami contrastografici per procedure endovascolari (angioplastiche con applicazione di stent intrarteriosi). • necessità di interventi chirurgici vascolari (bypass, angioplastiche, safenectomie e/o flebectomie). • necessità di trattamenti emoreologici ospedalieri (infusione endovenosa di prostanoidi).

•

necessità di terapia del dolore con impianto di dispositivi antalgici (cateterini per analgesia nervi periferici o peridurali) o denervazione sensitiva con radiofrequenza mirata. applicazione di neurostimolatori peridurali (pace-maker SCS) temporanei o definitivi per controllo del dolore e miglioramento del circolo. necessità di trattamenti in camera iperbarica in caso di infezioni gravi da anaerobi. Tutti gli altri pazienti, una volta valutati, verranno seguiti in ambulatorio o in telemedicina a domicilio, rendendoli autonomi il più rapidamente possibile, in modo di autogestrirsi.

QUINDI RIVENDICATE UN RUOLO MOLTO IMPORTANTE, QUASI DI REGISTA SUL TERRITORIO, DEI P.L.S. MA COME BISOGNEREBBE MUOVERSI?

Sicuramente step by step ponendosi obiettivi raggiungibili e non utopistici. La base comune dovrebbe essere, come in tutti i campi, l’informazione, la formazione e l’aggiornamento continuo. Come abbiamo sottolineato nel primo incontro con i medici iscritti all’OMCeO di Roma il 15 gennaio 2016, fondamentalmente bisogna sapere: • cosa è bene fare e cosa è meglio non fare • chi deve fare e quando nel rispetto dei ruoli fra le varie figure professionali coinvolte (medici specialisti e di famiglia, infermieri, podologi fisioterapisti e possibilmente anche farmacistispecialisti). INSOMMA UN PO’ COME IN UN’ORCHESTRA OGNUNO DEVE SUONARE IL SUO STRUMENTO IN ACCORDO CON TUTTI GLI ALTRI, PER CREARE LA GIUSTA ARMONIA. IN ALTRE PAROLE, COME DICEVANO I LATINI “NEC SUTOR ULTRA CREPIDAM”, OGNUNO FACCIA CIÒ CHE È DI SUA COMPETENZA, NO?

Esatto. Volendo sintetizzare noi vorremmo dare una corretta informazione (tutti dovrebbero sapere) e a chi lo desidera una giusta formazione con aggiornamenti continui e, se possibile, vorremmo riuscire a farlo in tutte le città della nostra regione, per uniformare il più possibile l’assistenza sul territorio ed il rapporto territorio-ospedale, creando reti integrate quasi automatiche.

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La Commissione Ulcere Cutanee dell’OMCeO di Roma, con la benedizione prima del compianto Presidente Dott. Roberto Lala ed ora del nuovo Presidente Dott. Giuseppe Lavra, dopo il Corso tenuto in sede il 15 gennaio 2016, ha chiesto collaborazione ai Presidenti degli OMCeO di Latina (Dott. Giovanni Maria Righetti), Viterbo (Dott. Antonio Maria Lanzetti), Frosinone (Dott. Fabrizio Cristofari) e Rieti (Dott. Dario Chiaricò), che hanno permesso di iniziare un tour informativo itinerante per il Lazio con analoghi Corsi, uno già tenuto a Latina (5 maggio 2016) ed altri già programmati per i primi mesi del 2017 a Viterbo, Frosinone e Rieti. COSA PENSATE DI OTTENERE CON QUESTI CORSI?

Precisiamo innanzitutto che non è intenzione di questa Commissione dare lezioni e pontificare diffondendo un “verbo”. Il nostro vero ed unico obiettivo è sensibilizzare i medici di famiglia di tutto il Lazioai problemi inerenti diagnosi e terapia delle ferite difficili indicandogli percorsi chiari e dandogli nozioni elementari con l’aiuto di validi specialisti locali. Questo ci consentirebbe anche di cercare di prendere il meglio di quanto già realizzato nelle varie realtà locali e metterlo a disposizione di tutti. Vorremmo che i Medici di Famiglia fossero in grado di essere registi di un corretto indirizzo dei nostri pazienti in reti assistenziali ospedale-territorio integrate. IN DEFINITIVA QUALI SONO I PUNTI PROGRAMMATICI CHE SI È PREFISSA LA COMMISSIONE?

Gli obiettivi che ci siamo proposti li possiamo riassumere nei seguenti punti: 1.

Implementare e migliorare l’attività di Wound Care ospedaliera attraverso laformazione del personale medico ed infermieristico, chiedendo alle varie ASL sia di Roma sia (se possibile) delle altre città del Lazio di aiutarci in modo concreto.

2. Far conoscere le linee guida per non vanificare i risultati ottenuti in ambulatori vulnologici. Potrebbe essere compito di società scientifiche dedicate come l’AIUC (Associazione Italiana Ul-

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cere Cutanee) far conoscere le linee guida del trattamento di queste lesioni attraverso la diffusione di semplici ed agili opuscoli informativi e dare periodiche informazioni sulle ultime recenti novità di trattamento attraverso news letters elettroniche ed eventuali incontri scientifici programmati. 3. Dare ai medici di famiglia punti di riferimento in ospedale e sul territorio. Sempre compito disocietà scientifiche dedicate come l’AIUC (Associazione Italiana Ulcere Cutanee) potrebbe essere quello di fornire ai Medici di Medicina Generale indirizzi e riferimenti di centri ambulatoriali vulnologici qualificati a Roma e nel Lazio, ai quali indirizzare i pazienti per un inquadramento diagnostico-terapeutico, l’impostazione di medicazioni corrette, l’educazione dei care-givers per autonomizzare in tempi brevi i pazienti, ed il controllo periodico programmato a distanza (via telematica) e dal vivo (controlli ambulatoriali). 4. Dare la possibilità ai medici di famiglia di avvalersi come punti di riferimento sul territorio delle farmacie di quartiere. Con l’aiuto dell’Ordine dei Farmacisti si potrebbero individuare delle Farmacie di Quartiere che potrebbero dare ai pazienti un riferimento semplificato per un’eventuale Assistenza Domiciliare Qualificata, la preparazione di semplici, efficaci e poco costosi prodotti galenici per il trattamento delle ferite meno complesse. Il Medico ed il Farmacista di Quartiere potrebbero collaborare per l’educazione sanitaria di pazienti, familiari ed altri care-givers, riducendo la possibilità di pericolose “improvvisazioni” nel trattamento. In definitiva la razionalizzazione dei mezzi a disposizione e delle risorse umane ben addestrate potrebbe consentire la realizzazione di tale rete integrata ospedaliera ed Ospedale-Territorio senza comportare spese aggiuntive significative oltre quelle già programmate e consentirebbe una gestione ottimale dei pazienti. Infatti sapere e far sapere il modo corretto di gestione delle lesioni difficili consentirebbe una continuità terapeutica sicuramente più efficace.

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DIABETE MELLITO E COMPLICANZE OCULARI Focus sugli approcci terapeutici più innovativi

TERESIO AVITABILE Segretario SOI (Società Oftalmologica Italiana) Direttore della Clinica Oculistica Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” di Catania

l Diabete mellito ha ormai assunto i caratteri di un’emergenza sanitaria, che è stata definita “una pandemia silente”. Tra le cause principali della crescita dei casi di diabete si possono individuare l’invecchiamento della popolazione, una non corretta alimentazione, e il progressivo aumento dell’incidenza dell’obesità e di altre disfunzioni metaboliche. Nel 2015 nel mondo si registravano 415 milioni di persone adulte affette da diabete (1 su 11), con un tasso di prevalenza dell’8,8%, nel 2040 si prevedono 642 milioni di persone adulte affette da diabete (1 su 10), con un tasso di prevalenza del 10,4% (dati Italian Diabetes Monitor – IBDO Foundation 2017). In Italia nel 2015 si registrano 3,27 milioni di persone che dichiarano di essere affette da diabete, il 5,4% della popolazione (1 italiano su 18). La prevalenza del diabete aumenta col crescere dell’età: oltre i 75 anni sono 1,3 milioni nel 2015 contro 634.000 del 2000. A questi dati bisogna aggiungere circa un milione di persone che si stima siano affette da diabete, ma che non ne hanno consapevolezza (dati ISTAT 2015). Sul piano dei costi si consideri che l’8% del budget sanitario totale in Italia è investito nella cura del diabete e che la maggior parte di questi costi è legato alle ospedalizzazioni, mentre i farmaci incidono

per il 7% e i presidi per il 4% (46° Rapporto CENSIS). Il diabete mellito è una patologia sistemica che ha un importante impatto sulla qualità di vita delle persone affette a causa delle gravi complicanze che colpiscono innumerevoli distretti corporei, primo tra tutti l’apparato visivo, insieme ai reni, al sistema nervoso periferico ed al sistema cardiocircolatorio. La più importante e frequente complicanza oculare del diabete, sia di tipo 1 che di tipo 2, è la retinopatia diabetica. Le condizioni associate a una comparsa più precoce e a un’evoluzione più rapida della retinopatia diabetica sono la durata del diabete, i livelli di glicemia e l’eventuale presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare, quali l’ipertensione e l’ipercolesterolemia. L’edema maculare diabetico (EMD) è una delle manifestazioni più serie della retinopatia diabetica in quanto, se non adeguatamente trattato, può compromettere in maniera irreversibile la visione centrale. La frequenza d’insorgenza dell’EMD aumenta con la durata e il grado di severità del diabete: infatti tra i pazienti che sono affetti da diabete da più di 20 anni circa il 30% sviluppa un EMD. Nella patogenesi dell’EMD svolgono un ruolo fondamentale il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF) e i fenomeni infiammatori. Con la progressione della malattia, il ruolo dell’infiammazione

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CURE PRIMARIE

diviene preponderante. Le strategie terapeutiche di prima linea per il trattamento dei pazienti affetti da EMD prevedono, secondo le più recenti Linee guida emesse dalle società scientifiche: • la fotocoagulazione laser focale, ove l’edema maculare non coinvolga il centro della macula o se lo spessore OCT (tomografia ottica computerizzata) centrale risulti inferiore a 400 µm. Questa tecnica per diversi anni ha rappresentato il gold standard per la gestione dell’EMD, tuttavia, è stato evidenziato come non risulti particolarmente efficace nel migliorare la capacità visiva; • la somministrazione intravitreale di antagonisti del VEGF, è oggi il trattamento di scelta nei pazienti con EMD che coinvolge il centro della macula e che determina la riduzione dell’acuità visiva. La terapia antiangiogenica è un approccio efficace in grado di consentire in una percentuale considerevole dei pazienti un miglioramento dell’acuità visiva. La somministrazione intravitreale di farmaci anti-VEGF necessita, però, di frequenti somministrazioni che sottopongono il paziente fino a 7-8 iniezioni durante il primo anno, per poi diminuire durante il secondo e terzo anno.

CAPITALE MEDICA

Per i pazienti che non sono sufficientemente responsivi ai trattamenti di prima linea è indicata la somministrazione intravitreale di corticosteroidi. Questa popolazione di pazienti è stimata in circa il 40% di quelli trattati con anti-VEGF. Una novità interessante riguarda proprio questa categoria di pazienti, poiché mentre i farmaci corticosteroidei disponibili sino al 2017 richiedono somministrazioni intravitreali annuali multiple (in genere, ogni 4-6 mesi) dall’inizio di quest’anno è stato autorizzato anche in Italia un impianto intravitreale di piccole dimensioni (3,5 mm di lunghezza e di 0,37 mm di diametro) capace di rilasciare un corticosteroide (fluocinolone acetonide) in maniera controllata e costante per 3 anni, garantendo così una copertura farmacologica a lungo termine. L’impianto è interamente rimborsabile in regime ospedaliero per i pazienti già sottoposti a chirurgia della cataratta (pseudofachici). L’uso di tale sistema innovativo di drug delivery si traduce in aumento dell’aderenza del paziente alla terapia, in una significativa riduzione del numero totale di iniezioni intravitreali (e quindi di ricoveri in day hospital) al quale il paziente deve essere sottoposto nel triennio, con una considerevole riduzione del rischio di complicanze legate alle procedure intravitreali.

FOCUS VACCINAZIONI

LE VACCINAZIONI OBBLIGATORIE Sintesi dei provvedimenti normativi

CRISTINA PATRIZI Consigliere Ordine Medici Roma

l razionale dei recenti provvedimenti normativi (legge 31 luglio 2017, n. 119, recante “Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale, di malattie infettive e di controversie relative alla somministrazione di farmaci”; circolare MIN SAN N° 0025233-16/08/2017) “è di rendere obbligatorie le vaccinazioni nei confronti di malattie ad elevata contagiosità e a rischio epidemico, al fine di raggiungere e mantenere la soglia di copertura vaccinale del 95% come raccomandato dall’OMS per garantire la c.d. “immunità di gregge”. VACCINAZIONI OBBLIGATORIE

In relazione alla situazione epidemiologica e allo stato dell’evoluzione tecnico-scientifica attuali, il numero delle vaccinazioni obbligatorie per i minori di età compresa tra zero e sedici anni (ovvero 16 anni e 364 giorni), inclusi i minori stranieri non accompagnati per la medesima classe di età passa da 4 a 10. Fino a luglio 2017 erano infatti obbligatorie le seguenti vaccinazioni • vaccinazione anti-difterica: legge 6 giugno 1939, n. 891; • vaccinazione anti-tetanica: legge 5 marzo 1963, n. 292;

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vaccinazione anti-poliomielitica: legge 4 febbraio 1966, n. 51 • vaccinazione anti-epatite virale B: legge 27 maggio 1991, n. 165 Con l’attuale intervento normativo le dieci vaccinazioni obbligatorie per i minori di età compresa tra zero e sedici anni (ovvero 16 anni e 364 giorni), inclusi i minori stranieri non accompagnati per la medesima classe di età, in base alle specifiche indicazioni contenute nel Calendario vaccinale nazionale vigente nel proprio anno di nascita, sono le seguenti: • anti-poliomielitica • anti-difterica • anti-tetanica • anti-epatite B • anti-pertosse • anti-Haemophilus influenzae tipo b • anti-morbillo • anti-rosolia • anti-parotite • anti-varicella Tali vaccinazioni sono, pertanto, obbligatorie e gratuite e devono essere offerte in maniera attiva e gratuita, secondo le specifiche indicazioni del Calendario vaccinale nazionale relativo a ciascuna coorte di nascita, per i nati dal 2001 in poi.

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FOCUS VACCINAZIONI

Si precisa, in particolare, che il richiamo contro difterite-tetano-pertosse-polio nell’adolescenza è obbligatorio se sono trascorsi 9 anni dall’ultima dose del vaccino anti-difterite-tetano-pertosse e se il soggetto non ha ancora compiuto il 17° anno di età. VACCINAZIONI RACCOMANDATE PER I MINORI DI ETÀ COMPRESA TRA ZERO E SEDICI ANNI

Rivestono una elevata importanza di Sanità Pubblica in termini di protezione dell’individuo e della comunità: • anti-meningococcica B • anti-meningococcica C • anti- pneumococcica • anti-rotavirus (la vaccinazione antirotavirus è particolarmente importante nei primi anni di vita per prevenire le gastroenteriti da rotavirus che possono assumere anche quadri molto severi. Il ciclo vaccinale sarà a 2 o 3 dosi a seconda del prodotto impiegato). ALTRE VACCINAZIONI NON RIENTRANTI NELLE NORME DI CUI SOPRA MA OFFERTE IN MANIERA GRATUITA ED ATTIVA

Nel PNPV 2017-2019 sono altresì indicate in offerta attiva e gratuita anche • antipapilloma virus (HPV) negli undicenni • anti-meningococcica tetravalente ACWY nell’adolescenza, che ovviamente mantengono il loro importante ruolo nel sistema di prevenzione nazionale. ESONERI PER CHI HA CONTRATTO LE MALATTIE NATURALI, OMISSIONI E DIFFERIMENTI

Il minore è esonerato dall’obbligo di vaccinazione in caso di immunizzazione a seguito di malattia naturale. In genere, di norma e nei limiti delle disponibilità del Servizio Sanitario Nazionale, chi ha già contratto una delle malattie per le quali è prevista la vaccinazione obbligatoria, adempie agli obblighi vaccinali, mediante la somministrazione di vaccini in formulazione monocomponente o combinata in cui sia assente l’antigene per la malattia infettiva per la quale sussiste l’immunizzazione. Ove tali vaccini non siano disponibili, la profilassi sarà completata utiliz-

CAPITALE MEDICA

zando vaccini combinati. Si precisa al riguardo che la vaccinazione nei soggetti che hanno già contratto la malattia non è controindicata. La prescrizione per la ricerca del titolo anticorpale per patologie soggette a vaccinazione obbligatoria è da considerarsi solo nei casi in cui il test sia strettamente necessario, cioè quando abbiamo, relativamente al proprio giovane assistito, consapevolezza di vaccinazione effettuata (anche se non documentata) o di avvenuta malattia (non notificata), e limitatamente alle malattie che conferiscono immunità permanente. A tal proposito si sottolinea che non è prevista gratuità per tali test, che sono, quindi, a carico dell’assistito. LA VACCINAZIONE OBBLIGATORIA PUÒ ESSERE OMESSA SOLO SE:

Il soggetto ha già contratto la malattia naturale (vedi sopra) • ove sussista un” accertato pericolo per la salute dell’individuo, in relazione a specifiche condizioni cliniche documentate che controindichino, in maniera permanente o temporanea, l’effettuazione di una specifica vaccinazione o di più vaccinazioni”. La controindicazione alla vaccinazione deve essere coerente con quanto indicato nel seguente documento ufficiale Ministero della Salute Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni ediz. 2009, disponibile al seguente link: http://www.salute.gov.it/ imgs/C_17_ pubblicazioni_1947_allegato.pdf. Una malattia acuta anche grave e/o febbrile può costituire motivo di differimento temporale (posticipare la data della vaccinazione) ma non di esonero. Le cause di esonero temporaneo o permanente devono essere attestate dal Medico di Medicina Generale o dal Pediatra di Libera Scelta e devono essere rilasciate a titolo gratuito. È prevista una sanzione amministrativa da 100 a 500 euro per le inadempienze vaccinali e l’esclusione dalla frequenza di asili nido e scuole materne. La sanzione estingue l’obbligo della vaccinazione, ma non permette comunque la frequenza, da parte del minore, dei servizi educativi dell’infanzia, sia pubblici sia privati, non solo per l’anno di riscontro della inadempienza. •

FOCUS VACCINAZIONI

COSA SUCCEDE ALLA ATTO DI ISCRIZIONE DI UN

ESONERO

MINORE A SCUOLA?

L’avvenuta immunizzazione a seguito di malattia naturale, nelle evenienze descritte sopra, potrà essere comprovata in due diversi modi, tra loro alternativi (facsimile per la presentazione della documentazione in Allegato 1 circ. MIN San del 16 agosto 2017): 1. copia della notifica di malattia infettiva effettuata alla ASL dal medico curante, come previsto dal D.M. 15 dicembre 1990. Tale notifica è disponibile presso i Servizi di Igiene Pubblica della ASL; 2. attestazione di avvenuta immunizzazione a seguito di malattia naturale rilasciata dal Medico di Medicina Generale o dal Pediatra di Libera Scelta del SSN, anche a seguito dell’effettuazione di un’analisi sierologica che dimostri la presenza di anticorpi protettivi o la pregressa malattia; per tale test, non è prevista la gratuità e il costo rimane a carico del genitore/tutore/affidatario.

È compito della scuola richiedere: a) la presentazione di idonea documentazione comprovante l’avvenuta effettuazione delle vaccinazioni obbligatorie previste dal decreto-legge in base all’età: copia del libretto delle vaccinazioni vidimato dal competente servizio della ASL ovvero il certificato vaccinale, oppure l’attestazione datata e rilasciata dal competente servizio della ASL, che indichi se il soggetto sia in regola con le vaccinazioni obbligatorie previste per l’età. b) l’esonero, l’omissione o il differimento delle vaccinazioni obbligatorie L’assistito (il genitore o tutore) può altresì presentare, all’atto di iscrizione la prenotazione della vaccinazione risultante non eseguita.

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LA VOCE DELLA CAO

COMMISSIONE ALBO ODONTOIATRI: CONTINUA IL LAVORO CON RINNOVATO IMPEGNO E FIDUCIA

BRUNELLO POLLIFRONE Presidente Commissione Albo Odontoiatri, Omceo Roma

l nostro secondo mandato alla guida della Commissione Albo Odontoiatri dell’Ordine dei Medici di Roma e Provincia è stato contraddistinto da un’intensa attività e da numerosi risultati ottenuti. Piuttosto che di promesse mantenute, è il caso di parlare di successo straordinario, reso possibile dalla preziosa azione della CAO Roma con il sostegno di tutti voi colleghi. Ma la vera sfida che abbiamo davanti a partire da domani è rappresentata dalla capacità che avremo di rinnovarci e guardare al futuro con corroborata fiducia. Scorrendo rapidamente il programma del 2014, con uno sguardo al prossimo triennio, come non citare: LOTTA ALL’ABUSIVISMO/PRESTANOMISMO ODONTOIATRICO

La Commissione Albo Odontoiatri ha deciso di erogare la sospensione disciplinare di un anno ad un iscritto e per la prima volta all’OMCeO di Roma, la radiazione di un collega condannato in via definitiva per il reato di “prestanomismo e favoreggiamento all’esercizio abusivo della professione”. L’abusivismo in campo medico-odontoiatrico è particolarmente pericoloso poiché pone in pericolo la tutela della salute dei cittadini: il nostro impegno è quello di continuare ad essere intransigenti con chi non rispetta le

CAPITALE MEDICA

La Commissione Albo Odontoiatri: Brunello Pollifrone, Presidente Sabrina Santaniello, Segretario Nicola Illuzzi, Consigliere Antonio Manieri, Consigliere Roberto Pistilli, Consigliere

regole. La Commissione di lavoro della CAO Roma, presieduta dalla Dott.ssa Sabrina Santaniello, ormai da tempo si occupa di monitorare e contrastare l’abusivismo in odontoiatria attraverso diverse iniziative, sia di carattere informativo, rendendo i cittadini partecipi e consapevoli attraverso un modulo di segnalazione anonimo contro l’Abusivismo e il Prestanomismo scaricabile dal sito OMCeO Roma, anche di carattere legale, costituendosi parte civile nei processi penali contro gli abusivi e prestanome, a tutela del decoro e della difesa della professione odontoiatrica. Grazie anche ai circa 100.000 euro recuperati nelle condanne a carico degli abusivi, è stato istituito un fondo per una nuova “campagna informativa“ verso i colleghi e la cittadinanza (alla cui tutela della salute l’Ente è preposto), sulle più importanti radio regionali, per continuare a sensibilizzare i cittadini su questo grave fenomeno. Infine, in base a quanto previsto dall’art. 69 del Codice di Deontologia Medica, insieme all’Ufficio Legale dell’Ordine, con il suo dirigente Dott. Dario Paroletti, abbiamo istituito un elenco presso l’Albo Odontoiatri di Roma in cui saranno riportati e continuamente aggiornati tutti gli incarichi di Direzione Sanitaria attualmente assunti dagli iscritti, al fine di monitorare il rispetto dei requisiti organizzativi e sia le attività esercitate da tutte le società autorizzate come ambulatori odontoiatrici.

LA VOCE DELLA CAO

SEMPLIFICAZIONE AUTORIZZATIVA E DELLE NORMATIVE VIGENTI: DGR 447/2015

Con l’approvazione della Delibera della Giunta Regionale n. 447 del 9 settembre 2015, sono diventate operative le nuove procedure per l’apertura degli studi medici e odontoiatrici. Era una riforma tanto attesa e da più parti auspicata che, grazie all’impegno e al concreto contributo del nostro Ordine, insieme agli altri Ordini Provinciali e alle rappresentative sindacali più importanti, ha chiarito e definito finalmente i criteri distintivi tra gli studi medici e odontoiatrici assoggettati o meno al regime autorizzativo. Il nuovo provvedimento normativo esplicita i criteri distintivi, per tutte le discipline mediche e odontoiatriche, delle prestazioni considerate a minore invasività, e quindi non soggette al regime autorizzativo ma a semplice comunicazione ASL, e quelle a maggiore invasività, per le quali andrà invece richiesta specifica autorizzazione alla Regione Lazio. È Nata così una “moderna” tipologia di studi non soggetti ad autorizzazione, gli Studi Polimedici, dove più professionisti, sia medici che odontoiatri, espletano la propria attività nella medesima unità immobiliare, in maniera indipendente l’uno dall’altra, condividendo gli spazi comuni (sala d’attesa, accettazione, servizi igienici etc.), con un’apertura dell’attività in sole 24 ore. La Commissione Albo Odontoiatri di Roma dovrà continuare ad avere un ruolo centrale nel processo di semplificazione normativa, affiancando e collaborando con le istituzioni pubbliche, per garantire la qualità della prestazione sanitaria e la sicurezza del paziente. PUBBLICITÀ SANITARIA-EQUO COMPENSO

L’Albo Odontoiatri Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Roma, attraverso la Commissione presieduta dal Dott. Nicola Illuzzi, ha instaurato un rapporto di collaborazione con l’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato, per cercare di contrastare l’eventuale pratica commerciale scorretta (in particolare da parte delle società low-cost), in merito alle segnalazioni che il nostro Ordine riceve per problematiche connesse all’informazione e alla pubblicità sanitaria.

Questo rapporto ha portato i suoi frutti con una multa di 10.000 euro alla società Dentadent. Il nostro Albo ha inoltre sanzionato con 4 mesi di sospensione i direttori sanitari di Dentadent e Doctor Dentist. L’attività professionale non si può ridurre alla mera ricerca del profitto, in ogni modo e con ogni mezzo, considerando la salute come una “merce” alla pari di prodotti comunemente venduti sugli scaffali dei negozi. Il principio della tutela della salute (art. 32 della Costituzione e fondamento etico del nostro Codice Deontologico), si realizza anche attraverso una corretta e veritiera informazione sanitaria: le informazioni scorrette e ingannevoli spesso inducono i pazienti a valutazioni erronee, comportando una lesione dei loro diritti fondamentali e un pregiudizio per chi opera nel rispetto delle regole. Non siamo contrari alla libertà di scelta e alle ricadute positive delle molteplici offerte di servizi sanitari, è tuttavia nostro obbligo istituzionale cercare di contrastare gli abusi di un’attività informativa e comunicativa che, come scritto nel nostro Codice, deve sempre avere “la necessaria cautela” (art. 55), “non sia arbitraria e discrezionale, ma obiettiva, veritiera e corredata da dati oggettivi e controllabili” (art. 56). Bisogna prendere consapevolezza che il c.d. Decreto Bersani (D.L. n. 223/2006) ha dato vita ad un processo di liberalizzazione della pubblicità sanitaria diffuso in tutta Italia: gli organi nazionali dovevano e devono fare di più per contrastare un fenomeno che ha raggiunto dimensioni non più controllabili. Gli Ordini provinciali hanno purtroppo le armi spuntate e, in attesa di una legge che regolamenti l’informazione sanitaria, proponiamo di istituire presso l’AGCM un Osservatorio sulla pubblicità sanitaria che scoraggi e limiti i fenomeni sopra descritti. L’impegno ulteriore sarà inoltre di definire dei parametri di riferimento degli onorari (equo compenso) applicabili per le singole prestazioni professionali: la CAO Roma ha l’ambizioso obiettivo di svolgere il ruolo di reale tutore della salute dei cittadini, predisponendo e raccomandando degli indicatori di riferimento, sia per la pubblicità sanitaria sia per gli onorari applicabili alle singole prestazioni professionali.

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LA VOCE DELLA CAO

CAMBIO DESTINAZIONE D’USO (A2/A10)

Dopo un ulteriore incontro richiesto e ottenuto dal nostro Ordine con le istituzioni regionali lo scorso 26 maggio 2017, la Regione ha confermato il rilascio delle autorizzazioni sanitarie per gli studi medici e odontoiatrici operanti prima dell’entrata in vigore del Regolamento Regionale n. 2/2007, in deroga alla destinazione d’uso dell’immobile, ovvero in immobili con destinazione d’uso diversa da quella di “ufficio” e con categoria catastale diversa da A10 o C1. Pertanto è stata scongiurata la possibilità di un eventuale diniego dell’autorizzazione sanitaria da parte della Regione per motivi urbanistici e, in particolare, sulla base della categoria catastale dell’immobile ove viene svolta l’attività professionale. La Regione si è impegnata a pubblicare una nuova circolare esplicativa. Tuttavia, essendo comunque demandata ai Comuni la competenza a valutare la sussistenza dei requisiti di legge in materia urbanistica, sarà nostro obiettivo prioritario richiedere un tavolo di concertazione tra gli Assessorati urbanistici dei Comuni e quelli della Regione stessa, per favorire un ulteriore passaggio istituzionale volto ad una soluzione condivisa tra le parti. AMA

La Commissione Tributaria provinciale di Roma con sentenza n. 29310/47/16 ha accolto il ricorso di un medico-odontoiatra sancendo lo sgravio del 100% per i locali in cui si producono e si pagano già i rifiuti speciali. È un traguardo di grande rilievo che ci rende particolarmente orgogliosi, considerando soprattutto l’enorme lavoro svolto nei mesi e negli anni precedenti: la battaglia con l’AMA che va ormai avanti da diversi anni e che ci ha sempre visto sostenere l’ingiustizia di una doppia imposizione fiscale per i nostri studi. Continueremo a ribadire a tutti i colleghi e ai tecnici degli uffici AMA, i quali in alcuni casi, in modo improprio, applicano erroneamente il regolamento comunale con una riduzione solo del 30%, laddove invece è consentita un’esenzione totale della tariffa dei rifiuti relativamente alle superfici dei locali delle strutture sanitarie medico-odontoiatriche adibite alla sterilizzazione, alla radiologia nonché alle sa-

CAPITALE MEDICA

le mediche, chirurgiche e operative in cui vengono prodotti esclusivamente rifiuti speciali. ATTIVITÀ SCIENTIFICO-CULTURALE

Abbiamo organizzato numerosissimi corsi ECM di formazione scientifico-culturale e convegni a “tema” con una grandissima affluenza da parte degli iscritti. Importanti giornate culturali per l’aggiornamento professionale dei colleghi, volte a migliorarne l’aspetto etico, deontologico e renderli edotti sugli aspetti normativi; un valore aggiunto per la qualità della sua prestazione sanitaria e una garanzia per la salute del cittadino. Solo a titolo indicativo, riportiamo i tre grandi eventi tenutisi all’Auditorium Antonianum di Roma: • “Procedure AOBG (Innesto Onlay di osso autologo) per l’inserimento di impianti”. Dott.ssa Devorah Schwartz Arad (aprile 2015); • “La chirurgia orale e implantare oggi: novità e modalità per la semplificazione e l’ottimizzazione dei risultati”. Prof. Matteo Chiapasco (marzo 2016); • “Il recupero della dentizione parodontalmente compromessa”. Prof. Leonardo Trombelli (aprile 2017). L’attività scientifica per la promozione della “grande cultura odontoiatrica” proseguirà con il lavoro e l’impegno della Commissione presieduta dal Dott. Roberto Pistilli. GIOVANI ODONTOIATRI E POLITICHE DI GENERE

Grazie ad un accordo quadro sancito tra il nostro Ente ed i principali Atenei capitolini, abbiamo continuato a promuovere progetti educativi per i giovani neolaureati, dalla cerimonia dei neoiscritti al “Corso di avviamento alla professione”. Durante Questi eventi sono state affrontate tematiche quali: apertura di uno studio professionale, spiegazione del documento “Orientamento Medico-Odontoiatrico” presente sul sito, creazione della rubrica “fuori dai denti “spazio dedicato ai giovani odontoiatri all’interno della rivista Capitale Medica. Abbiamo inoltre proseguito con le consulenze “dedicate“ arricchendole con quelle riguardanti gli aspetti previdenziali (ENPAM). Per dare un aiuto concreto ai giovani nell’avvio dell’attività lavorativa, è stato proposto ed attivato, un link Cerco-Offro Lavoro creato sul sito

LA VOCE DELLA CAO

dell’Ordine, dove poter facilitare l’incontro tra la domanda e l’offerta di lavoro tra i colleghi rendendola più fruibile a tutti. In fine questa commissione, presieduta dalla Dr.ssa Sabrina Santaniello, si è occupata anche della professione declinata al femminile proponendo tantissime iniziative di aggiornamento sia su tematiche di carattere scientifico che istituzionale per le politiche di genere. ODONTOIATRIA ESTETICA

Come Commissione Albo Odontoiatri lavoreremo per una revisione dei protocolli di cura e dei trattamenti estetici per gli odontoiatri, alla luce dell’evoluzione dei dispositivi medici e dei farmaci che si sono diffusi negli ultimi anni. Bisogna ripensare il modo di considerare il paziente, ponendolo al centro dell’azione medica, in un un approccio che non può essere partizionato in base agli specifici ed esclusivi ambiti di competenza. Dialogheremo con il Ministero della Salute affinché specifichi e chiarisca finalmente che i trattamenti sui tessuti citati all’art. 2 della Legge 409/85 siano anche di competenza odontoiatrica. DETRAZIONI FISCALI

Il tema della “rinuncia alle cure per ragioni economiche”, vista la persistente crisi e la conseguente riduzione dei consumi, è di estrema attualità per restituire ai cittadini la possibilità di recuperare un percorso di attenzione e di cura della propria salute ed è stato oggetto di un’indagine promossa dall’Ordine dei Medici di Roma e realizzata dall’EURES nel dicembre 2016. Considerando l’impossibilità di potenziare, da parte dello Stato, i Servizi Sanitari resi a titolo gratuito dal SSN, è nostra priorità porre all’attenzione della classe politica una proposta di intervento, sostenuta da una approfondita analisi di fattibilità, che preveda un aumento della detrazione fiscale sulle spese per le prestazioni odontoiatriche, incoraggiando così i pazienti a curarsi presso i nostri studi.

deontologica e professionale, nonché assicurativo-medico legale, come quella presieduta dal Dott. Antonio Manieri, forense e contenzioso in maxillo odontostomatologia. Ecco l’elenco completo delle altre commissioni: • Prevenzione e cura dei tumori del cavo orale; • Comunicazione e pubblicità in odontoiatria; • Odontoiatria sociale; • Lavoro e rapporti con le ASL; • Giovani odontoiatri e donne odontoiatre; • Fondi sanitari e congruità delle prestazioni; • Cultura e aggiornamento odontoiatrico; • Formazione continua in odontoiatria; • Abusivismo odontoiatrico; • Estetica in odontostomatologia; • Per gli scambi scientifico culturali internazionali; • Bioetica e biodiritto; • Protocolli operativi e linee guida in odontoiatria; • Per le normative odontoiatriche in Europa; • Prevenzione oncologica in odontoiatria. CONSULENZE

Sono proseguite con sempre maggiore partecipazione da parte dei colleghi (oltre 1.800 consulenze nel triennio), ogni mercoledì all’Ordine, le consulenze fiscali, di normativa sanitaria e legali (civile e penale), per il disbrigo di pratiche aperture nuovi studi/ambulatori e contenzioso medico-paziente. Continueremo a fornire la nostra disponibilità, con sempre rinnovato impegno, per dare ascolto alle molteplici difficoltà che opprimono la categoria, cercando di dare risposte e soluzioni a tutte le problematiche riguardanti la professione e introducendo nuovi servizi quali: consulenze assicurative (responsabilità civile e penale) e consulenze in materia di contratti di lavoro.

COMMISSIONI ORDINISTICHE

Le commissioni ordinistiche attivate grazie alla partecipazione e all’impegno profuso da molti colleghi hanno prodotto un lavoro enorme di competenze specifiche su tanti temi di rilevanza sociale,

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LETTERA ALLA PRESIDENZA

NOTA AL PRESIDENTE RENATO ANDRICH

Carissimo Presidente è con profondo dolore che porto all’attenzione Tua e dei colleghi tutti la lettera scritta da un medico che operava nel Pronto Soccorso di una ASL del Lazio, ai medici e agli infermieri con cui lavorava, per spiegare i motivi delle sue sofferte dimissioni. La pubblicizzo, con il consenso del collega, in quanto rappresenta una drammatica testimonianza delle disperate condizioni di lavoro di alcuni servizi e reparti, specie nei presidi sanitari periferici. Il continuo impoverimento degli organici e la chiusura di molti reparti, ambulatori e servizi a carico degli ospedali, in particolare di quelli periferici, ha portato purtroppo all’impoverimento delle prestazioni sanitarie ai cittadini e anche alle sempre maggiori difficoltà di offrire prestazioni mediche di elevata qualità, in carenza di confronti multidisciplinari e a fronte del progressivo aumento dei carichi di lavoro. Se l’economia imponeva ottimizzazioni e riduzioni dei costi sanitari bisognava scegliere con coraggio di chiudere alcuni piccoli ospedali e accorpare gli organici, e non operare tagli lineari senza chiudere per paura di perdere consensi. Gli organici carenti hanno costretto addirittura molti reparti a sospendere ogni attività di elezione, limitandosi con le risorse residue a garantire le urgenze! Il grido di dolore del collega colpisce la classe politica che governa questa corsa al ribasso della sanità pubblica, ma anche noi colleghi che tolleriamo impotenti questo saccheggio delle risorse sanitarie. Ne sorge un richiamo pressante a fare finalmente fronte comune unendo tutte le risorse che abbiamo per tutelare il Servizio Sanitario Pubblico, che animiamo con la nostra arte, a salvaguardia della salute pubblica, messa in pericolo. Ecco cosa ha scritto: Cari amici, è passato quasi un anno da quando, con una mia lettera indirizzata all’allora Direttore del Pronto Soccorso dott. … e al Direttore del DEA dott. …, facevo notare l’impossibilità di mandare avanti una struttura come la nostra che lavora h24 con poche unità medi-

CAPITALE MEDICA

che e chiedevo spiegazioni sul perché il nostro pronto soccorso non venisse per nulla aiutato dall’Azienda con l’invio di altre unità. Ricordavo la difficoltà nella gestione dei malati, soprattutto di quelli più fragili, i quali spesso devono stazionare in barella per giorni con gravi conseguenze sull’assistenza e cura a tal punto da non potere fornire correttamente l’igiene personale, la mobilitazione e l’alimentazione, senza contare l’impossibilità di garantire la privacy nello svolgimento di queste pratiche. La risposta dopo tanto tempo è arrivata e sta nelle due direttive della Direzione Sanitaria Aziendale la prima Prot. n ... dove si dispone di adottare una turnistica con 2 unità mediche diurne ed una sola notturna e quella del ... n. ... che annulla la prima ma adotta la “turnazione unica” dei P.S. Ritengo quest’ultima (non voglio commentare la prima) un escamotage per aggirare il Decreto della Regione Lazio (UOO90/2010. L.R. 9/2010 del 24/12/2010) che definisce i “Requisiti minimi autorizzativi per l’esercizio delle attività sanitarie e sociosanitarie”. Queste decisioni imposte senza un contraddittorio non risolvono minimamente i cronici problemi dei nostri P.S. anzi, a mio parere non fanno altro che aggravarli. Solo chi vive e lavora in queste U.O. sa che ogni santo giorno, con i pochi mezzi messi a disposizione, dobbiamo prendere in pochi minuti decisioni sulla vita dei nostri pazienti quando arrivano in condizioni gravi o cercare di dare spiegazioni su una miriade di sintomi oppure risolvere problemi su malattie ormai croniche sulle quali, prima di noi, né luminari della scienza medica pagati profumatamente né tanto-meno medici di famiglia ... sono riusciti a risolvere; ma non basta, noi dobbiamo affrontare ogni tipo di problema: gestionale, burocratico, informatico, telefonico, alimentare, ecc. ecc., che altri colleghi, legittimamente, non sono tenuti ad affrontare. Ogni giorno sentiamo frasi (le più eleganti) come: “dottore ma lei è sicuro...”; “l’avete dimesso troppo presto... non avete capito niente”; “su internet ho letto che...”; “me lo avete fatto morire”. Frasi dette da persone che non hanno la minima conoscenza né competenza. Vogliamo parlare delle aggressioni di ogni genere, delle escandescenze, delle bestemmie che accompagnano il turno degli infermieri al Triage che rischiano spesso di essere malmenati da pazienti impazienti e forse anche da qualche familiare? Ci scontriamo con un’utenza che non può essere sempre giustificata; il dolore, la paura, la preoccupazione non giustificano tutto! Non capiscono che la medicina non è infallibile, che la morte è imprevedibile e che fa parte del ciclo della vita. Si dimenticano molto presto che gli hai salvato un familiare da morte certa e dopo poco ti insultano se lo trasferisci perché nel tuo ospe-

LETTERA ALLA PRESIDENZA

dale non c’è posto. Anche noi siamo utenza, anche noi abbiamo avuto a che fare con la malattia, anche noi siamo figli, fratelli, genitori, coniugi di persone care malate o decedute per malattia. Allora mi chiedo: cosa può fare un medico di pronto soccorso sapendo che non ci sono posti letto nei reparti o che un macchinario è guasto da diversi giorni? La risposta è semplice: egli non può fare nulla se non accettare il paziente e fare tutto il proprio meglio per assisterlo! Non dipende dal medico, infatti, l’organizzazione strutturale di un reparto, non da lui l’efficienza funzionale dello stesso, non da lui l’adeguatezza in riferimento a macchinari, posti letto, stanze e dotazioni strumentali dell’intero ospedale. Quando si verificano casi di morte in corsia, o di pazienti che affermano di essere stati abbandonati nei corridoi e che si lamentano di aver atteso giorni su una barella un posto letto forse, bisognerebbe spostare l’attenzione su chi gli ospedali deve mantenerli in funzione, su chi è responsabile degli adeguamenti strutturali, su chi gestisce economicamente la sanità nelle nostre Regioni. Lo vediamo, i nostri Pronto Soccorso sono sempre più affollati. Noi (medici-infermieri-ausiliari) siamo sempre di meno. Il numero dei pazienti e la complessità delle patologie aumenta. Il ventaglio di abilità e attività richieste al personale è sempre più ampio. La trasformazione dell’assistenza sanitaria che richiede, come nelle altre nazioni europee, “la medicina d’urgenza” e non un (semplice e molto italiano) Pronto Soccorso, rende inadeguati la maggior parte delle strutture dove andiamo a svolgere il nostro delicato lavoro. Sono veramente preoccupato dal grado di ignoranza, arroganza, malafede che accompagna gran parte delle persone che gravitano intorno al nostro luogo di lavoro. Ho riflettuto a lungo in questi mesi, ho ripercorso tutti i miei 16 anni trascorsi qui e devo dire che è estremamente difficile ma al tempo stesso è giunto il momento in cui debbo decidere se sia ancora tempo di fare questo lavoro. Non riesco più a lavorare in questo modo disumano. Non voglio più far parte di una catena di montaggio che deve rispondere ai numeri e non al risultato. Sempre più dedichiamo gran parte del tempo alla raccolta di dati ed alla stesura di pratiche, di richieste, di modelli; sempre più inseguiamo protocolli e procedure, in maniera quasi ossessiva. Al primo sintomo ci buttiamo alla ricerca esasperata di malattie più impensabili abusando spesso nella richiesta si esami. Spesso in nome della medicina difensiva si prescrive tutto e di più, pensando più alla propria tutela che a quella della persona che abbiamo di fronte. Questo sistema ci ha sconfitto trasformandoci e facendoci perdere di vista quello che volevamo essere. L’aziendalizzazione, nel corso degli anni, ci ha trasformato da Medici Ospedalieri, in Lavoratori Dipendenti, ma nel

senso più riduttivo dell’espressione: dipendenti da chi sa quali strategie aziendali. Ma la cosa che mi preoccupa di più è che comincio a non amare più questo lavoro o meglio questo modo di lavorare. Inizi un turno e già sai che ti troverai ad affrontare una serie di problemi che ti accompagneranno per il resto della giornata. Sei costretto a pianificare la tua vita in base non solo ai turni (cosa normale per il lavoro che facciamo) ma alle carenze d’organico e strutturali dell’Azienda. Anche il riposo, la serenità, lo stare insieme con la tua famiglia o con i tuoi amici va a farsi benedire perché passerai quelle ore o quei giorni liberi a sperare che non ti chiamino per coprire qualche turno o meglio per tappare i buchi. Non è così? In questi ultimi anni non abbiamo fatto altro che tappare delle falle di una nave che affonda. Se siamo andati avanti è solo per la buona volontà e il sacrificio di tutti noi nessuno escluso. Anche i rapporti tra di noi si sono deteriorati, non ci sopportiamo più. Qualsiasi cosa ci infastidisce oltre misura e ci procura tensione. Tutto questo è accaduto non perché all’improvviso siamo impazziti, ma perché siamo sempre più condizionati da questo ambiente malsano non più consono allo svolgimento di questo delicato lavoro. Questa cosa non mi piace! Non è quello che voglio! Forse è ora che siano i nostri Ospedali ad avere paura di perderci, ad avere cura di noi e dover combattere per mantenerci nel loro personale. Devono offrire ai loro lavoratori condizioni di lavoro vantaggiose e soprattutto dignitose. Che possano avere paura di vedere i loro medici e infermieri andare via in altre strutture più organizzate. È un cambiamento impossibile, lo so, siamo in Italia, il paese delle contraddizioni, il paese delle non decisioni, il paese dell’immobilismo, del gattopardismo. Ma ogni cambiamento ha inizio da un rifiuto della situazione presente e dall’aspirazione di raggiungere una realtà più alta. Il “non accettabile” è diventato la normalità. E si va avanti così, fino a quando non si trasforma in delitto e sofferenza. Allora ci si sveglia ...o si muore. È per tutte queste ragioni che lascio. Va da sé che la perdita più grande siete voi tutti, ma questo sta nelle dinamiche naturali e umane di questa ordinaria follia che è la vita. Nel corso di questi lunghi anni ed in queste stanze, abbiamo trascorso una parte consistente della nostra vita. Abbiamo condiviso fatiche, ansie, preoccupazioni, avvocati e tribunali, dolori per la perdita di amici, ma anche momenti di allegria, di risate e giochi. Abbiamo visto amori che sbocciavano, famiglie che si formavano, figli che nascevano e tante, troppe situazioni che rimarranno dentro di me e che mi accompagneranno per il resto della vita. Abbiamo veramente vissuto assieme tantissime cose... Nei prossimi giorni avremo modo di parlarne. Vi abbraccio.

NUMERO 2/2017

CORSI DI FORMAZIONE

LA FORMAZIONE A DISTANZA (FAD) DELL’OM ROMA E LA FORMAZIONE RESIDENZIALE MESSA IN CAMPO NEL TRIENNIO 2015-2017 CRISTINA PATRIZI Consigliere Ordine Medici Roma

I corsi FAD al momento fruibili sul nostro sito: Disponibili sul sito internet dell’Ordine di Roma tre eventi FAD frutto del lavoro della Commissione ECM e della Commissione Emergenza-Urgenza Extraospedaliera e del Consiglio, che vengono proposti, tutti, al costo di 20,00 euro ciascuno. • Informatica per il Medico del 2000 - 10 crediti ECM; • In Scienza e Coscienza - 7 crediti ECM; • Gestione Emergenze/Urgenze cardiovascolari in ambulatorio - 10 crediti ECM. I corsi sono accreditati per 1.000 partecipanti ciascuno e sono disponibili già da Maggio 2017 fino a Marzo-Aprile 2018. Pertanto, 3000 dei nostri colleghi ed iscritti potranno così usufruire ,ad un prezzo assolutamente contenuto, della FAD promossa dal Nostro Ordine su tematiche di alto impatto formativo. Ricordiamo altresì che per il Triennio Formativo in essere 2017-2019 è possibile acquisire l’ammontare del proprio fabbisogno formativo ECM, anche accorpandolo in un unico anno. Il Consiglio e la Commissione ECM hanno creduto indispensabile favorire la più ampia partecipazione possibile , per consentire ad un grande numero di iscritti di assolvere il debito formativo ECM 2017/2019 su Temi ed argomenti di grande interesse comune: • Informatizzazione obblighi di privacy e tutti gli aspetti correlati alle nuove certificazioni e pre-

CAPITALE MEDICA

scrizioni in modalità elettronica con specifici focus; • Etica, bioetica e codice deontologico e le implicazioni in tema di responsabilità professionale; • Gestione delle emergenze urgenze cardiovascolari in regime ambulatoriale, ossia in tutte le circostanze dove la criticità di un’acuzie può mettere il professionista e il paziente in una situazione di pericolo e serio impegno professionale. I corsi sono già fruibili dal sito dell’Ordine di Roma sezione FAD tramite apposita registrazione. Ricordiamo i dati dell’attività formativa messa in campo dal nostro Ordine nel triennio 2014-2016: 5 eventi FAD (tre dei quali ancora fruibili): 1600 partecipanti; 738 attestati rilasciati; Formazione Residenziale: • 2014: 37 corsi accreditati; 158 docenti, 1759 partecipanti; • 2015: 40 corsi ECM accreditati: 152 docenti. 1560 partecipanti; • 2016: 37 corsi accreditati: 190 docenti, 1756 partecipanti; • 2017: 33 corsi ECM accreditati, 142 docenti, 1318 partecipanti. Auspichiamo un’ampia partecipazione alle iniziative formative del Consiglio dell’OM Roma, invitando contestualmente i nostri colleghi a partecipare con proposte, suggerimenti ed iniziative sui temi di particolare interesse professionale che ritenessero necessitare di approfondimenti ulteriori.

RECENSIONI

“DIETA UNO, CANCRO ZERO” Fare la giusta prevenzione nutrendosi e muovendosi

DOMENICO QUADRELLI Medico di Medicina Generale Consigliere dell’Ordine dei Medici-Chirurghi

n terzo dei casi di tumore è attribuito allo stile

L’autore illustra, sulla base delle recenti evidenze

di vita. Al giorno d’oggi i pazienti oncologici si

scientifiche, come abbiano un ruolo nella genesi del tu-

informano continuamente, attraverso le pubblicazioni o

more il microbiota intestinale, l’acido lattico, gli interfe-

navigando sul web, sulle possibili modifiche da adotta-

renti endocrini, le infiammazioni da cibo, i derivati della

re allo stile di vita per migliorare la loro condizione. Ad

glicosilazione avanzata (AGE), la sedentarietà. Sono

essi si uniscono tutti coloro che cercano di prevenire

presenti capitoli specifici che riguardano i cereali inte-

l’insorgenza della malattia. Spesso, però, incontrano le

grali, la carne rossa e il latte. L’opera viene completata,

teorie più svariate, dalla dieta ipocalorica restrittiva alla

oltre che con una ricchissima bibliografia, con i consigli

dieta monoalimento, passando attraverso le restrizioni

su come fare acquisti al supermercato e con gustose

nutrizionali e l’utilizzo di prodotti miracolosi. Restano

ricette pensate per colazione, pranzo e cena.

confusi anche dai quotidiani bombardamenti mediatici

Il Dott. Anelli scrive con la passione di chi va ben

sulla bontà di prodotti ricchi di zucchero, farine raffina-

oltre il semplice rapporto medico-paziente, dedicando

te, grassi idrogenati e altri cibi spazzatura.

anima e corpo per i propri assistiti. Non è mai troppo

Il Dott. Lorenzo Anelli, Medico Chirurgo, cerca di

tardi per cambiare lo stile di vita e, soprattutto, iniziare

fare chiarezza con il suo libro, Dieta uno, cancro zero.

a rispettare il nostro corpo.

Nutrizione e sport per prevenire e combattere il tumo-

L’AUTORE

re, volume delle Edizioni Correre. Egli si propone di far

Lorenzo Anelli è medico chirurgo, specializzando in on-

luce su questo tema importantissimo per guidare tutti,

cologia medica e medico agopuntore. Ha conseguito il

sportivi e non, a fare prevenzione attraverso un’ade-

master universitario internazionale di secondo livello in

guata e sana alimentazione associata all’attività fisica.

nutrizione e dietetica e il master universitario di secon-

Il lettore potrà scoprire che il cibo per noi più salutare è quello che l’evoluzione ha previsto per l’uomo, nelle quantità corrette, rispettando il timing cronobiologico e i segnali ormonali del nostro corpo. Il cancro si

do livello in Medicina e danni da agenti nucleari, biologici e chimici. LORENZO ANELLI Medico Chirurgo

previene e si combatte anche con lo sport, in grado, tramite meccanismi ormonali,di ridurre i processi infiammatori e ripristinare la sensibilità insulinica e leptinica.

NUMERO 2/2017

TESTATINA

Le Cure Palliative Pediatriche: un approccio medico, un approccio culturale. A Roma il 4° Congresso mondiale per le cure palliative pediatriche. Si svolgerà a Roma, dal 24 al 27 ottobre 2018, all’Auditorium Antonianum di Viale Manzoni 1, il Congresso internazionale sulle cure palliative pediatriche. Giunto alla 4a Edizione, è organizzato dalla Fondazione Maruzza Onlus e la direzione scientifica è affidata alla Dott.ssa Franca Benini, pioniera delle cure palliative pediatriche in Italia. L’incontro coinvolgerà i più grandi esperti mondiali in questo campo con lo scopo di accrescere le competenze, creare momenti di confronto tra esperienze di diversi paesi nel mondo, cercando di trovare nuove prospettive, modelli organizzativi e nuove sinergie con altri campi della medicina. Le precedenti edizioni hanno visto la partecipazione di oltre 400 professionisti provenienti da 54 paesi e dai 5 continenti. Per maggiori informazioni, conoscere il Programma e registrarsi, consultare www.childrenpalliativecarecongress.org/congress-2018/ 32

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Il Glaucoma è una delle tre principali cause di cecità nel mondo occidentale. E’ provocata generalmente da un aumento della pressione intraoculare, che porta gradatamente negli anni alla perdita della vista in modo irreparabile, danneggiando il nervo ottico e riducendo progressivamente il campo visivo. Il 73% delle persone risultate colpite da questa malattia non sapeva di esserne affetta. IL GLAUCOMA RAPPRESENTA PERTANTO UNA MALATTIA CON UNA RILEVANTE IMPORTANZA SOCIALE, IN CUI LA PREVENZIONE GIOCA UN RUOLO FONDAMENTALE. Educare i cittadini, i pazienti, ed i medici di base alla necessità di sottoporsi dopo i 40 anni ad una visita oculistica periodica (ogni 1-2 anni), che comprenda la misurazione della pressione intraoculare e un esame del nervo ottico, consentirebbe di individuare la grande maggioranza delle persone affette e renderebbe la cura di questa malattia più efficace.

ORGANIZZATORE: Prof. Marco Nardi

XIV CONGRESSO NAZIONALE Complesso di San Francesco

CONSIGLIO DIRETTIVO PRESIDENTE: L. Zeppa VICE PRESIDENTE VICARIO: A. Caporossi SEGRETARIO TESORIERE: T. Salgarello CONSIGLIERI: P. Aragona, S. Baiocchi, E. Balestrazzi, C. Costagliola, G. Marchini, A. Marino, A. Mocellin, M. Nardi, C. Posarelli, A. Rapisarda, C. Sborgia, G. Tassinari

LUCCA 14-15-16 giugno 2018 www.sigla.org

Unisciti al movimento globale per migliorare la salute degli occhi visita tearfilm.org per saperne di piĂš

Imagination is the key to our vision.