RIVISTACHlRURGICA

S ENN. - Stato attuale dell' eDterorafia. - (Brit. M ed. Jou r n., 27 gennaio 1894 e Journ. of the Amer. Afed. Ass., 1893).

Senn constala che malgrado l'attenzione e lo studio accura to e continuo di cui è stato oggetto l'enterorafia non ancora si e raggiunta la perfezione in questo atto operativo. Il voler trovare nuove sutu re o sostituto di suture è la prova sufficiente di questa asserzione. Il ver o progresso è ritardato dall'aver abbandonato i principi stabiliti dal Lembert e dall' aver adoperato come mezzi d' unione delle sostanze estranee capaci di causare cancrene e di costituire pel loro volume una ragio ne intrinseca di pericoli. Seno constata che nelle ferite. trasversali incomplete o nelle longitudinali la sutura Czerny-Lembert fornisce i migliori risultati. Se il tempo rosse un fattore importànte una fila semplice di sutura alla Le mbert, r isponde bene allo scopo. sei punti sono necessari per ogni pollice lineare. La fila interna di suture deve comprendere tutle le tuniche dell'intestino tranne il peritont'o, la fila esterna invece tutte tranne le mucose. La fuoruscita dei materiali dall'intestino durante la sutura si previene nel miglior .modo o colla compressione digitale o con quella elastica dei due monconi dell'intestino. I n caso di divisione completa dell'intestino, la riunione di esso può farsi col massimo grado di o coll'enterorafia circolare o coll' eseguila col metodo beo noto dall'aut{)re. Questo non può applicarsi nei casi di restringimento poichè qui il moncone superiore è più largo dell'inferiore in cui deve avvenire l'invaginazione. Prima di applicare i puri ti, ciascuna estremità dell'i ntestino dev' essere

HOO RIVf<;TA

a sbieco a spese del lato coO\·esso. La tendenza alla cancrena ed alla stenosi é così ridotta. Se le estremità dell'intestino ret·iso non hanno un diametro eguale, l'obliquità dev'essere maggiore nell'estremità più stretta. L'innesto dell'omento è ritenuto mollo efficace n elle suture circolari. Questa protezione addizionale cont ro le perfcrazioni e le perilonite é specialmente indicata quando i tessuti su cui debbono cadere le suture, sono andati soggetti ad alterazioni anatomo-patologiche causate da ostruzioni intestinali o infiammazi oni. Una striscia d'omento larga ci1·ca un pollice, e lunga in modo da circondare tutt'intorno l'intestino , è usata a questo !<Copo. Prima d'impiantare l'innesto, la superficie_ sierosa dell'in lesti no a mezzo pollice sopra e sotto delle linee di suture é scarificata e lA super ficie inferior e dell"innesto é trattata nello, stesso modo. L'innesto aderisce molto fortemente nello spazio di poche ore. Il Senn considera i sostegni metallici delle suture come pericolosi. Le obbiezi oni che si fanno agli aiuti meccanici non possono far$i· con eguale forza ai tubi, ai bottoni ed alle placche di ossa decalcificate. All'anastomosi laterale é riserbato un brillante avven ire. In questo process<? il Seno é sempre fedele alle sue placche· ossee, le quali mettono in perfetto contatto larglte superficie sierose e servono in pari tempo come sostegni della parte ferita . Cosi esse servono al doppio scopo di suture e sostegni. Senn non dubita punto che ulteriori esperimenti provocheranno la scoperta di allri e piil sicuri apparecchi i quali saranno di f! ran lunga superiori agli esistenti e cbe, se non abol iranno compl etamente, limiteranno grandemente l'uso delle suture intestinali.

RIEGN'ER - Innesto cutaneo alla Thtersoh ln oasi d1 strappament o della cute del oraulo. - (Brit. Med. Journal, 20 gennaio '189l)

Riegner riferisce ·un caso della quasi lotale n' ' ul,;ion e della cute del cranio i n un giovinetto dell'età di 16 anni, in cui il metoèo di trapiantamento di Thiersch fu praticato con risultati molto buoni.

CHIRURGICA IlO l

La volta del cranio fu scoperta dalla raJice del e delle sopracciglia alla tuberosita occipitale e te fino alla squama del temporale. Le regrom anter10r1, meo . · 0 r1 · e laterali dell'enorme ferita furono co perte con strt. . . . scie di pelle tollP- dalle col'cie del paz1ente e le r1manentr parti con pelle tolta dall e braccia. L perdita fu riparata nelle.> spazio di quattro roes1 da una c1cat;1ce bida, insensibile la quale, bench é contrastasse m? to a "pio colle rdaioni non lese, del colore della facc1a, acqu1sto CI o gradatamente l'aspetto e il degli integrument1 n_ormali. Nel .'vfedical Record del 16 dtcembre 1893, Pond riferisce un caso di ferite del cranio trattate anche coll'innesto cutaneo alla T hierscb . Il paziente, un bambino di 8 anni, capitò solto la sua cura dieci giorni dopo l'accidente in cui la cute del cranio fu strappata unilamente ai capelli i quali eransi attorcigliati attorno all'albero d'una ruota idraulica. La maggior part-e dell'osso frontale, parietale e parte delroccipitale rimase allo scoperto. Il pericranio, dove era asciutto come pergamena. La superficie delle ossa era tl"un colot·e grigiastro bagnava nel pus che gemeva dalle circostanti granulazioni. Dopo una accurata pulizia delle fe· rite e della cute adiacente e l'asportazione delle granulazioni, furono praticate ventiquallr'O perforazioni con una lesina a mano attraverso il tavolato esterno fino alla diploe. Poche striscie di oute furono tolle dalla coscia sinistra del piccoio pa:>.i..mte e applicate sulla fronte e il muscolo temporale sinistro. Cinque giorni dopo, si eseguirono altri cinquanta fori sul tavolato esterno del cranio e gl'innesti cutanei presi da altro indiviuuo furono applicati sul muscolo temporale e sulle regioni frontale ed occipilale. Ognuna diqueste operazioni ru s-eguita da febbre. L'operazione fu rit-etuta frequentemente durante i tt·e mesi seguenti con risultati non soddi,;face!lti. Il paziente rimase pe1· alcun tempo in istato di molta debolezz a e soffrì di accessi febbrili. La maggil)t' pa r te degli innesti, specialmente quelli da altri individui, o non aderirono o si ulcerarono rapidamente. Dopo a ltri tre mesi il bambino migliorò e lo stato del cranio divenne eccellet1te, poichè un terzo della sua a1·ea fu (!Overto di innesti vitali i quali aumentarono rapidamente in superficie. Ma a questo punto il paziente fu affetto da difterite della faringe e della bocca e ne morì al quarto giorno.

BARsETT. - Cisti del pancreas . - (Brit . M ed . Journal, 20 genn t.io t89i e New Zealand Med. Jo u r nal, ottobre, 1893).

Barnett riferisce questo caso perchè esso serve t o come esempio tipico di errori e di difficoltà della diagnosi della cisti del pancreas; 2° come esempio di diagnosi prima della Iaparotomia e a• come una dimostrazione delrinsufficienza della paracentesi e dell'efficacia della laparotomia con drenaggio. Il paziente era un agricoltore dell'età di 24 anni, il quale dopo una grave (l'essere stato preso tra le ruote d'un carretto e paracarro) divenne mauro debole o ' ' dispeptico. Nove settimane dopo quest'accidente riconosciuta la presenza .d'una reccolta nella cavit.a toracica la quale giungsva fino all'ottava costola sinistra , il B. attraverso le parti molli della regione infra'scellare fece l'aspirazione di un liquido oscuro e torbido che fu ritenuto come un tipico. essudato pleuritico. Una settimana dopo si osservò una piccola prominenza rotondeggiante nella regione epio-astrica elastica ed ottusa alla percussione. Essa a umentò 0 rapidamente di volume e tre giorni dopo fece l'aspirazione mediante la quale si ottennero 300 once d'un liquido t;rbido con reazione alcalina contenente albumina. La ricomparve e nel corso di sei seLlimane fu dovuta vuotare due ''<>lte. Dopo aspit•azione si fece l'analisi chimica del liquido e v'i si notò Ja presenza d'un fermento che agiva sull'umido, Eseguita la laparatomia, si riscontrò una voluminosa cisti al disotto ed a destra dello stomaco. s,·uotato del liquido che conteneva, il B. introducendovi le dita, notò come essa si estendeva indietro fino alla colonna vertebrale ed a sinistra più di quanto egli credeva. Insomma egli potè sentire il fegato e lo stomaco e sotto gli intestini.

CHTRl:RGICA H03

E sso corrisponde,·a esattamente ad una voluminosa cisti che distende,·a la retrocavita dell'epoploon . La parete peritoneale della cisti fu fissata al peritoneo parietale mediante suture e i marJ:tini dell'apertura delle cisti saturate all a ferita ester na. cavità fu introdotta un tubo di drenaggio del 20. L'ammalato guarì perfettamente dopo 5 mesi e riprese il suo penoso mest iere.

OELORME. - Del ginocchio a 1catto. - ( Archioìo di Ot'topedia, 18!H).

L'A. comunica alla societa di chi rurgia di aver osservato recentemen te un ammalato affetto da una lesione del ginocchio caratterizzata da un bt·usco scatto alla fine dell'estensione, che rende l'incesso difficile ; e che per l'eccessiva rarità, per l'oscu rità della patogenesi e per la difficoltà del trattamento merita una seria attenzione.

Si tratta d'un ca'·aliere, che per uno sbalzo da ca ,·allo fu a terra sul fianco destro e trascinato per dieci metri sul suolo. Rimontò a ca\'allo e pote rientrare in quartiere. lvi si constatò resistenza d'un'idrartosi acuta che lo costrinse a letto per quatlt•o mesi. Quando si alzò ebbe a notare degli nell'articolazione e non potè riprendere il suo servizio. Ciò accadeva nel 1891. '

Un anno fa s'accorse dell'affezione attuale. Duran te il cam· mino. qua ndo s'appoggia sul membro destro e fa passare l'arto dalla flessione all' estensione, si produce un brusco scatto, il quale si osserva quando il ginocchio é fiesso a 160"; è brusco e si comunica a tutta la coscia, quindi il movimento d'estensione si fa più rapidamente e non v'ha arresto. Questo fatto s'accompagna a dolore della faccia posteriore dell'articolazione. Non si riproduce nei movimenti in senso inverso, e lo stesso succede nei movimenti passivi o quando sono lentissimi. Il malato prova un impaccio fcirte; senza ginocchiera non può fare che qualche passo, mentre col suddetto apparecchio può camminare per un quarto d'ora. 11 ginocchio non presentà alcuna alterazione apparen te; non

1104 RIVISTA v'ha ispessimento deiJa sino viale; i condili femorali prese n tano_ una per:t--tla regolarità. Durante i movimenti si sentono scrosc1 nell'articolazione. Nell'estensione .::ompleta

Vl s ono movim enti molto spiccati di lateralilà. Il tricipite è atrofìzzutv. Quale può essere la natura di quest'affezione ?

L'A. pensò _da?prima ad una sublussazione in dietro del more che s1 r1producesse a ci ascun movimento del camminare, dovuta ad una rottura dei legamenti crociati . .Ma dovette abbandonare subito quest'ipotesi in presenza dell'i mpossibità di riprodurre questa per pressione diretta e di constatarne l'esistenza durante il cammino. Meno ammissibile gli l'ipotesi d'una lussazione delle cartilagini semilunari, non esistendo alcun sintomo di questa lesione. L'analogil\ che questa affezione presenta col dito a gli fa a_vvicinare la sua patogenesi a quella di quest ult1ma affeziOne. Tra le diverse spiegazioni invocate per quest'ultima si possono eliminare subito le diverse alterazioni dei e della sinoviale, non trovandone traccia. Bisogna con P omer cercare nelle lesioni delle superfici articolari la spiegazione dello scatto 1 L'A. ammette che in certi casi lesioni delle superfici diano luogo a scatto durante il cammino, ma nel suo ammalato gli sembra difficile che All'esplorazione tullo è normale; d'altra parte come !:;1 sp1egu che lo scatto no•• si produce che durante il camResta un'allra ipotesi ammessa dali'.\. invocata da Carlier per il dito a scatto e sostenu ta da Verneuil: stenza d'uno spasmo funzionale . Tutto parla in suo favore: lo. scatto aumenta colla fatica; é seguito talora da tr emi to e la scossa si trasmelte in tutta la coscia; cessa completamente quando si paralizzano i muscoli della coscia colla fascia d'Esma rch, ritornando dopo la rimozione della fascia. L'a trofia del lricipite fa pensare che lo spasmo risieda pi utnei flessori che distruggono l'azione antagomsta degli estensori. Se si fa passare lungo il tricipite una corrente intermittente, lo scatto scompare qua si completa . mente. Di più se durante il cammino si palpa la coscia s i sente che il tricipite è flos cio e che i flessori sono dur i. Tu tti questi segni parlano in favore dello spasmo funzionale.

Chirurgica 1105

Il ainocchio a scatto é un'affezione rara. li suo !'i direttamente dalla patogenesi ammessa. L'A. nel .-.uo ammalato, si propone di adoperare l'elettricità faradica 0 continua. Farti uso a!Lresì della fascia d"E'>march, non di · menticando d'impedire l'atrofia del tricipite. Cosi pure farà e5 eguirP a letto energici movimenti pa5sivi. Sd questo trattamento non gli apporteril buoni risultati, ricorrerà _ all' Immobilizzazione del ginocchio con una ginocchiera elastica, oppure ad una resezione anchilosante a cui l'ammalalo è disposto, tanto è desideroso di sbarazzarsi di questa affezione.

L'A. non ha trovato alclJna osservazione simile alla presente; le sole indicaziorti che ha potuto raccoglibre son o quelle di P oiri er nella !"Ua memoria !"ul dito a scatto, dove dice che si può applicare la patogenesi del dito a scatto all'affezione simile de l ginocchio.

Tillaux ha ossPrva to il ginocchio a scatto in un collega di provincia che ebbe una precedente lussazione. Non ha po -· tulo però nelle sue ricerche farsi un concetto della natura ilelrafft!zione . La stertllzza.zlone del caiÌale uretrale. - JAMES PORTER Frc::.KE. - (.\.1erlieal Record)

L'A. partendo dal concetto, che é vano rendere asettici gli c::.trumenti per una operazi one chirurgica. se non si provvede a1tresì preventivamente alla asepsi del campo opera tivo, so!"tiene che an che nella pratica chirurgica inlraur etrale è necessa r io, per quanto si può, praticare prima la di'sinfezione del canale.

Nes!"uno oserebbe sfft!rmAre che il meato uretrale, i suoi contorni e il glande sieno, parlando, netli, e che quindi la introduzione di una sond a non serva a trasportare nello iuterno i germi di una infezione. An zi a questo propor::ilo s arebbe interessante conoscere quanti casi della co;;idetta febbre uretrale dovrebbero essere attribuili al pas- saggio di strumenti sterilizzati sopra pat·ti canale non asettici.

Che esista, dice l'A., una forma di shok in se:;uito alla introduzione di sonda nell' uretra, è ben conosciuto; toa io credo che Yi sia una forma di febbre urctrale non dovut'l a infezione in seguito alla introduzione di strumenti chirurgi ci. Qu esta -infezione può seguire per istrumenti non sterili per . ' il canale uretrale no n netto, o per il fluire dell'urina sopra un'abrasione prodotta dalla sonda o altrimenti ; ma l'infezione precede sempre la ve ra febbre uretl'ale.

11 passaggio d'istrumenti, in special modo dilatato ri , divulsori ecc. produce qua si invariabilmente delle lacerazioni o •·scoriazioni della delicata muèosa uretrale, c quindi focolai d'infezione dentro il canale; se poi ·vi a1·riva un qualche germe infe ttivo trasportatovi, si ho una favorevole occasione per l'assorbimento e si può anche avere il punto di parteuza di un'ulcera uretrale, di linfang:oite, di uretrite acuta, o di febb1·e uretrale.

Per chi sia abituato ai me todi ase ttici, il prendere le precauzioni necessarie pe1• rendere asettici il passaggio di uno .strumento nel canale uretrale, è cosa semplice.

Una catinella, una sirinia, qualche pacchetto di cotone, una soluzione calda di acido borico al 4 •;., e di sublimato all'uno per 2000, é il asciugamano sterilizzato, o bagnat 1 n ella s oluzione di sublimato all'uno per duemila, de ve ra v volg-ere il pene e coprirne le parli che lo circonJano: l'intero pene c lo scrolo debl:)ono essere bagnati di soluzione al sublimato. Quindi dopo di ave re introdotta la soluzione bor ica nell' uretra, ripetendo l'operazion e, si possono passare nel canale uretrale gli strumenti sterilizzati. Se per la introduzione si sospetLi che sia avvenuta una lacerazione è necessario ripetere la lavanda con SQluzione borica allo scopo di detergere . Super·fluo dire che è necessario tener questo sistema sia nella semplice introduzione di una !:<Onda, che in allri atti operativi. I nvece della soluzione satura di acido borico, si può usare con perfe tto successo una soluzione di perossido d'idrogeno (1 a 4)

1107 . d' ·do fenico 0 anche una soluzione di soluztone l acl ' -o una 1. che è ad un tempo lubrificante e liodoformio in olio di u lva, antisettico . R. t hl argtoo dell'empl&ma.- (Associazione chioa:er:cana Med ic al Record, giugno 1894). rurgtc '

CHIRURGICA.

Il dottor Ashhurst trallò l'argomento zitutto : è l'operazione a3solutameote di urgente necess.tta :n ogni caso? Crede che la sola presenza del pus non giUstifichi l'alto operativo, il quale al contrario urgente ndo "t·eno falliti tutti ali agenti m edicamentost, o quando -qua - e . .d . alcuni s intomi, come ad es. la dispnea ecc. si r.en nt.l In molti casi è impossibile raccertarsl dal segm pone · d e ster ni che vi sia presenza di pus. L'operaziOne non SI eve praticare quando non si sia certi della del pus e vi siano sintomi allarmanti. In sostener cw_ l la -·b·l·•.;. be nonostante erli odierni mezz1 d1 dtsmfeztone, p OS"l l h.o. C • o una raccolta sierosa si cambi in purulenta, e SI appoggta alla sua propria esperienza.

L'A. con;:;iglia qufndi in ogni caso l'asptra.,on.e acla diagnosi, e poichè con la scrupolosa anti-epst non vi è differt::nza fra l'effetto di un ago introdotto sotto pelle e un aspiratore, egli raccomanda nel esso speciale quest'ultimo.

Quanto al punto di introduzione dell·ago rA. prefaisce il ·sesto spazio intercosiale e non come altri vorrebbe il quarto 0 1! nono, penhè nel primo caso è reso difficile il completo svuotamento, e nel secondo si può correre rischio di interessare il diaframma , il quale, se rispettato, favor isce con i ·suoi movimenti l'uscita del liquido.

Se il liquido tende a riprodursi. come avviene quando es!-.O è di natura purulento, l'A. consiglia di praticare un'apertura 1nsieme e stabilire un drenaggio, il quale in questi casi è eertamentè di migliore effettD cbe non le ripetute e fre-quenti punture, che mentre esauriscono le forze del paziente non dànno un sollievo permanente o sono precariamente efficaci.

Si deve fare una o due aperture? Si ottiene miglior dreJJaggio praticandone due, una più alta ri;::pettivamente all'altra e facendo passare il tubo, che sia piuttosto grosso, dall'una alrallra. Per bene intt·odurre il tubo è neces;:a rio intaccare la costola. - Altri usa un lungo tub"\ in modo che un estremo <H esso peschi in una bottiglia contenente liquido antisettico. Alcuni chirurgi it1oitre consigliano al paziente di soffiare entro una bottiglia, ritenendo questo mezzo efficace a facilitare lo scopo del drenaggio.

Anche differente é l'opinione dei chirurgi circa il lavaggio della cavità; l'A. si loda dell'uso di una soluzione leggiera di acido borico, ma egli stesso cita la pratica del dottor Berk di New Jork il quale non lavaggio di nessun gene re dopo l'operazione, eppure ha una larga statistica e molto favorevole di operati.

Man mano che il liquido va scomparendo, è mestieri raccorciare il tubo di drenaggio fino a toglierlo allora che l'apertura sia.chiusa.

Il del tubo insomma, deYe essere graduato e in rdaz ione allo scomparire della raccolta liquida e del chiudér si dell'apertura.

La resezione delle costole non dovrebbe operarsi che quando il pulmone, per aderenze formatisi, non possa più espandersi e minacci l'infossamento del torace e l'aderenza tra le faccie Jella pleura. Molti vorr ebbero variare il metod o classico deli'Estlèuder, ma in verità non se ne vede la ragione, salvo che essa non dipenda da necessità del caso individuale su cui si deve operare.

Anche da ciò dipende il numero delle costole da risegare. le quali possono essere due, tre o quattro. L'A. preferisce di asportare da due a quauro pollici di ciascuna costola . L'asportare tutto il tessuto della parte toracica, come vorrebbero alcuni, è, secondo l'A. un rendere più difficile l'atto opera tivo senza alcun relslivo vantaggio.

L'operazione all'Est!Uuder non pare all'A. necessgria cosi come altri crede nei fanciulli, perchè in essi la pa· tl - 'bile -=;i espande facilmente, e nella magt Cica e e::st ' - t l rete ora . . . necec.sità di rio:;egare le coso t dei ca"t non 't e -gior par e d l-1 t bercolosi non e certo una condizione L ·stenza e a u esi <:ta operazione che anz,, salvo l casi m vole per ques ' l d . iustificata per ridurre in certo qua mo o e"'sa non Sia g . l -. . uò essere più noctva che a tro. la cavtta, p . dà quasi sempre risultato favorevole, e Qaest'operazwnet.t ·sce una cura essenz iale ed assoluta, 1 non cos t m se ta ora "'s'aHro a sollevare di molto le gravi condl. O-te La percentuale della mortalità è sempre pazten . sta per gran parte non doYuta all'opelim•taliSSJma, e que razione. nde rac.pira- ll d tLor ;-.:anckede osser,·a che non compre. operati,·o assolutamente prelimina.re quando indubbiamente del pus, perchè in tal caso glt iù- convenienttl continuare l'aspirazione fino al com.p e o !vuotamento, et! in ogni caso per subito il laglio e il drenaggio, se l non e. su dente. Crede anch'egli r.he a meglio far funziOnare ti drenagn-io sia indicata una doppia apertura, e passare ad una o più costole. Ritiene che, se non vt steno <:ontroiodicazioni, in Yarii casi giovi lo una di parete loracica, e non crede che .l l . e d't CO"'tole con oswi precauziOne anlt::.etltca, p1cco a porz10n -are alcuÒ danno mentre avvantaggta lo s' uotapo<:"'a ree ' mento del pus. . . ,

Quanto al liquido da usare nel lavaggio del!a cavtla l A. non niente sia superiore e più vantaggioso dell'acqua ste· ril 1zzala.

Nell'·operazione an· Estlànder il dottor Slooe riconosce la nece:ssità di t·imuovere la costola non già tanto per la depressione toracica,. quanto per operare un favorevole e più appropriato drenaggio della cavità. .

Questo é sempre bene pralicarlo, sebbene si citino dei ca st in cui esso fu rtconosciulo non necessario, come ad esempio quando si ;:ia asportalo uu pezzo di costola. Ritiene buon sistema operare tale asportazione quasi usualmente per evitare un secondo atto operativo, e piuttosto che in massa parte della parete toracica, egli crede surficien teasportare due, tre o quattr o costole.

Il dottor Prevoit ritiene un'operazione innocua affatto l'aspirazione, se falla con ogni precauzione antisettica e la ritiene efficacissima nei bambini, nei quali il pus non è mai c o!>ì denso come negli adulli, i l che fa sì che essa basti da. sola per apportare uns. completa g uarigione.

Il dottor \Yill ard osserva che nei bambini essendo gli spazii intercostali molto ristretti, il tubo rimane spesso fra le costole, e perciò, ad ottenere un facile e appropriato. drenaggio, è necessario risegare la costola. Aggiunge che se il drenaggio è ben fatto si ottiene la guarigione senza lavaggi, i quali talora portano più danno che giovamento,. specie se fatti con liquidi fùrtemente antisettid.

Il dottor Tillany di Baltimora dice che la prognosi dipende dalla del pus. Se es:>o contiene cocchi piogeni, la morte è quasi inevitabile; se trattasi di pneumococchi o statìlococchi, non è necessari o praticare lavaggi; ma se esistono streiJtococchi è prati ca necessaria la resezione e il lavaggio. Seco ndo l'A. quindi una preventiva aspirazione e un esame batteriologico sono di somma importanza, perchèdeterminando la natura del pus, riescono una guida quasi sicura alla diagnosi, alla pt·ognosi e sopratutto alla speciedell'operazione· da eseguire.

Non é certo sconosciuto ai nostri lettori c ome questo argomento fu ampiamente trattato anche nell'XI Congresso. medico inteJ·nazionale e discusso dati" autoreYole parola del Laache, del Bozzolo, del Dinami del \Veber ed altri.

Il Laache si disse fautore della resezione in primo tempo. di una costola; ma intrattenendosi poi sulle possibili complicazioni, concluse con le parole del Dupuytren, che, ammalato d'empiema, preferì morire natur11lmente anzichè permano del chirurgo.

Il Bozzolo associandosi alle vedute cliniche del Laache, rigettò anch'egli l'obbiezione che la cùstal{)mia sia una mutilazione ; peraltro afferma che gli empiemi possono guarire anche con una sola aspirazione, e, nel caso si pratichi l& costatomia, consigliò lo zatfamento con abbondante garza.

CHIRt:RGlCA

Jlt4 t Jel cavo pleuric:o avendo riconosciuto . H gnamen o ' . anzJchè J . o . za che quel sistema riesce megho a faer propria esperJeO. p . lerare la guarLgLone. vorJre ed acce l preferenza della pleurotomia alla co. roi sostenne a OLna_ . er evitare l'anestesia generale, e propugnò stotoroLa, specLe P L bo Ja lui detto misto cioè intercot ra con un u ' ' la _u d toracico morbido. - Qùesta cannula non rt[pdo ed en o . od.Lficazionc di quella dJ Fraentzel. . che una m 1 · · l 1 t attando dell'empiema nella tuberco os1, r1· 11 Bahum er, r . h 1 bbe eciali indicazioni a seguire, e r •tenendo c e a CO hO e sul polmone può a vere favorevole az1one sulla compresSJOTI · l b CO losi sostenne la necessità di un pronto wterven o tu er · ' · · questo chil·urgico quando esistono coccht pwgent, conc.tlierebbe gran fallo con quello riportato plU che non s1 . . . . sopra del Zitlany, il quale ritiene qu.ast. la mo rte quando nel pus si riscontrino eoccht .

"'eher infine confermò, per personah esper1enze, le . · d. Beumler e Kut'!';chmann che il processo pleurtco serZ10lll 1determina una miglioria nella tubercolosi pulmonalA. R.

L '•poslzlone atresterno di org&Di malatJ , od operati.Prof. JABOULAY - (Lyon médieal, N. 6, 1894).

L'autore e d'avviso che la chirurgia viscerale in presenza di lesioni non cancerose, e per loro natura non minaccianti la vita debba essere conservatl'ice preferendo possibilmente quei che non sacrificano degli organi la cui funzione é utile.

E io base a questo concetto che l'autore ha sperimentato con buon risultato il suo pt·ocesso che consiste nel tirare all'esterno gh organi maiali e conserv arv eli colle dovute cautele tino a che il bisogno lo richiede, rim ettendoli qumdi al loro posto

Nei casi, ad esempio, di fibromi uterini multipli egli estrasse l'utero dalr addome e, dopo avere enucleali ì tumori, lasciò

CHIRURGICA l'utero all'esterno fino a che fosse cessato O"'ni stillicidio di sangue intraperitoneale. e Nella istessa guisa trattò anche dei o-rossi tum o ri ben 1 • dell' utero, talvolta senza bisogno di e;ti.-parli dete1·m·1n -na d · ' an- OSI la atrofia pel fallo Jello spostamento. Curò pure delle salpmgo ovariti incidendone gli ascessi o le c i!;ti, rimettendo in cavità il visCI!I"e a guarigione t o lr..testina.- L'autore è convinto che l'eviscerazione d ... ve il vero trattamento della peritonite p u ru lenta generaltzzata, coclro c ui s on o insufficienti gli altri mezzi di cui disponiamo. E, cosi egli non si riferisce s olo alla eviscerazione transitoria durante l'atto opera tivo sull' in testiuo (cosa che molti chirurgi hanno praticato) ma bensì eviscel'azione totale permanente è intenzionale di anse su purale e agglutinate e che racchiudano fra loro de..,.li ascessi· e ciò nell'intento di ottenere un drenaggio ed uno all' ' sterno che la semplice laparotomia non assicura. Le dovrebbero essere fatte con un liquido di una densità riore a quella del pus, affiryché possa essere scacciato dal anf•·attuosità e sost•tuito da questo liquido, col quale de puee essere imbevula la medicatura involgente.

Più importanti a co nos cersi sono poi le applicazioni di questo metodo in alcune affezioni delle intestina e della tiroide.

2o Co rpo tiroide. - Nelle operazioni sulla mie parziali, enucleazioni, estirpazione di cisti) ha sempre preferito di lasciare larghe ed !iperte, tanto per avere lo scolo sanguigno post- operatorio all'esterno e non nei tessuti del collo, quanto per evitare gli accidenti di che diventano rapidamente gravi.

E p rovato che i gozzi si atrofizzano per il solo fatto della loro esposizione all'esteruo per un tempo sufficiente. Questo metodo quindi può costi Lui re: un'operazione d'urgenza ntll caso di gozzi soffocanti; od un· operazione curatioa per la maggior parte delle varietà anatomiche dei gozzi, ed anche pel gozzo esofl.almico; od infine il primo tempo d'una operazione radicale, per esempio una enucleazione che non verra d O O•tenuta roblite razio ne delle grosse vene tifalla che op • . · •1 he avviene abitualmente e ntro olto g1orm. r01dee, 1 c · · 11 .1 do l'autore ri ti ene c he, 11 drenagg1o ne a sua Concluuen , d' · l cazione l'isolamento dalla vtcmanza 1 org-am Più vasta app 1 ' . . . · r la facilità ad infiammar:;! ed a reag1re, la pos- pericolost pe · · 1 ... à d' r e con <:emplicità dell e operazwn1 comp emen- stbllll ' ,ar - · d · fine la <Yuari.,ione d1 neoplas1e d tessuto bemgno, tan e 10 "' "' · 'b'l' '. · n comples"'o notevol e di vantagg• ottem 1 1 costttutscano u · · ne all'esterno di o rga ni ammalali, e che perclò colla espostzto • todo r ie<::ce troppo van taggioso al malato ed al questo me· erche non debba in av,·e oire essere a dotLato . P G.

In un individuo rumeno, dell'età di 29 anni, che l'autore presenta alla società medica di Berl ino, si malattia, la quale tormenta il paziente da c1rca d1ec• anm. Nella sua famiglia non esistono prece lenti ereditari. All'etA di w anni, di primavera. fu improvvisamente assalito da gra\'i ...sima affez.one, che de::ltra dell a mandibola e le parli ''lCJne. nonche ti braccio de:;lro, estendendosi di più posteriormente in direzione della spalla. Tutte queste parti erano mollo dolorose. In tempo relativ amente corto, in corrispondenza delle parli dolorose e mediocremente ingrossate cominciò 11 processo di O!!Sifìcazioni,l. Le parli divennero di mano in mano sempre più dure, finchè alla fine in certi punti la mobilità cessò de! lutto.

Speciaìmente penosa era per lui la lesione, che aveva consiinvaso le articolazioni della mascella alla parte anteriore.

Da quel tempo il male ha considere'\'Oli p r ogressi nelle esacerbazioni annuala, che pet' lo più avvengono in aprile, durano sino al giugno ed invadono nuove parli dal corpo. Per tre anni rossificazione si è diffusa di preferenza lungo la parte destra del corpo; in appresso si è estesa a

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quella sinistra ed ora si può affermare che non esista rarte del suo corpo, in cui non se ne osservino tracce.

:'\ell'organismo dell'infermo, alquanto dimagrato, si veggono prominenze in variatissime direzioni, in parte in vicinanza di articolazioni, ed in parte anche in sedi lontane da esse.

Secondo l'autore, si tratta in quest'infermo di manifestazioni complesse di exostosis luxurians con predilezione di sede in vicinanza delle regioni articolari. La malattia si propaga quasi per contagio alle parti vicine.

:'lìell'alluce del piede sinistro di quest'infermo I'esostosi è cosi sviluppata, che, a primo aspetto, sembrerebbe che trattasse di una doppia falange.

la lesione ha già invaso a destra il braccio sino all'articolazione del gomito; l'avambraccio e la mano sono liberi. Nella mascella info:Jriore il processo è tanti) avanzato ed esteso, che l'infermo non la può muovere affatto e ?er nutrirsi è stato costretto a farsi estrarre parecchi denti , mt roducendo il nutr imento attraverso la corrispondente apertura. Nel braccio destro l'esostosi comincia della spalla, donde si estende alla parte posteriore del tronco seguendo le varie direzioni dei.muscoli che alla spalla.

Alla parte sinistra, ove il processo è cominciato da tre anni, le lesioni sono quasi simmetriche a quelle del lato destro. Al dorso le lesioni delle due parti lfmdono ad intrecciarsi fr a loro, ma la linea marli ana del dorso è fìnora rimasta libera. Il processo morboso si estende quindi nella mus_colatura dei e del bacino e raggiunge la parte posterlOre delle ar ticolazioni dell'anca. Nell'articolazione del ginocchio sinislrù SI osser,·a una grande massa di prolifeche a a poco ha pr odotto un'anchilosi. Il ginocchiO destro e ancora mobil(', ma anche ivi trovasi una grossa massa, la quale tende a infiltrarsi nella muscolatur& del polpaccio.

si pu6 dire che relativamente libere, ad ec· cez10ne Jelle a r ticolazioni della mandibola inferiore, è mesto la maggior parte del volto e del capo. Ma già alla re ...ione della nuca si è manifestato il processo, che ha iolateralmente le parti posteriori del tronco, in corrispondenza delle parti laterali del torace, donde si congiunge con i corrispondenti processi delle regioni dei lombi, del bacino e delle articolazioni delle spalle. Le sole parti mobili rimaste all'infermo sono le mani ed in parte i piedi.

L'infermo in ogni esacerbazione primaverile soffre moltissimo; nelle altre stagioni sta abbastanza bene; inoltre non a v\•er te molestie negli organi interni e sebbene molto dinon sembra molto grave.

R.HNAt:D. - Frattura spontanea costole ln un alaUtloo. - (Brit. Med. Journ , 20 p-eno. 1894).

Raynaud riferisce un caso di frattura spontanea della 9* e 10* costola l ungo la li nea ascellare destra, la quale avvenne men tre il pll ziente s i voltava nel letto. Si notava dolor e tanto alla pr essione quanto nei movimenti e scricchiolio s ì a ll'ascoltazione c he alla palpazione. I l paziente, individuo vigor oso di 4i anni d'e tà, aveva sofferto quattro anni prima d i gra vi manift>stazioni di sifilide secondaria e d1 qualche ·acces::;o d'islo:Jrismo,,di congestione polmonare e di intense cefa lee nottu r ne. E gli aYeTa tendenza all'obesità ed era dedito all'absinthe. Quantunque la sifilide sia la più frequente cagione di frattura spon tanea, pure ciò avviene specialmente nell e ossa lunghe delle membr a ed è stato r aramente notata nelle costole. Due s oli allri casi si sono ra ccolti nella lettera t ura senza l'inte r\'ento di trauma. Nel caso di cui é qui parola, non vi era tumefazione nel sito della frattura, la quale, secondo R aynaud pare dovuta ad infiltrazione gommosa dell'osso.