UŽPILDŽIUS PRANEŠIMĄ, S1 – GRIEŽTAI KONFIDENCIALU
PRANEŠIMAS APIE PAŽEIDIMĄ 202____/________________________/__________ Data
____________________________ Miestas
Pranešėjo asmens duomenys (išskyrus atvejus, kai pranešėjas nori pateikti pranešimą anonimiškai ir nenori gauti grįžtamojo ryšio bei nepageidauja apsaugos, kurią garantuoja Pranešėjų apsaugos įstatymas)
Vardas, pavardė Asmens kodas Darbovietė (įmonė, skyrius, adresas) Pareigos Telefono numeris Asmeninis el. paštas arba susirašinėjimo adresas Pastabos apie galimybę susisiekti nurodytomis ryšių priemonėmis (pvz., jei reikia daugiau informacijos, arba siekiant pateikti grįžtamąjį ryšį apie tyrimo rezultatus). Informacija apie pažeidimą1 Apie kokį pažeidimą pranešate? Nurodykite pažeidimą ir kaip galima išsamiau jį apibūdinkite.
Pažeidimo padarymo laikas ir vieta.
Duomenys apie asmenį (asmenis), padariusį (padariusius) pažeidimą, apie kurį pranešate. Vardas, pavardė Darbovietė (įmonė, skyrius, adresas) Pareigos
1
Prašome turėti omenyje, kad kuo daugiau duomenų ir įrodymų pateiksite, tuo greitesnis ir efektyvesnis bus tyrimas bei tokių pažeidimų prevencija ateityje.
1