39 Bildgebende Diagnostik
Der besondere Fall: Enthesitis Radiologischer Zufallsbefund bei einem Patienten mit langjähriger Spondylitis ankylosans und neuaufgetretenen Schmerzen im Beckenbereich rechts
Anamnese: Der Patient stellte sich 3/2016 zur rheumatologischen Abklärung vor. Seit dem 28. Lebensjahr Rückenschmerzen. Zum damaligen Zeitpunkt Diagnose einer Spondylitis ankylosans und Nachweis eines positiven HLA-B27. Bislang vorwiegend nicht-medikamentöse Therapie mit Krankengymnastik und Physiotherapie. Rezidivierende Uveitis beidseits seit ca. 10 Jahren. In der Vergangenheit nur gelegentlich nachts Schmerzen. Familienanamnese: Der Vater des Patienten und der Bruder leiden ebenfalls an einer Spondylitis ankylosans. Zurzeit Schmerzen im Bereich der LWS (auch nächtliche Symptomatik). Ferner Schmerzen im Bereich der Kniegelenke. Aktuell keine medikamentöse Therapie. Zuvor sporadisch Einnahme von Diclofenac. Klinischer Befund: 182 cm, 92 kg. Wirbelsäulenstatus: Schober lumbal 10/10 cm. Finger-Bodenabstand ca. 14 cm. Die Rotation der HWS eingeschränkt (30-0-40°). Gelenkstatus: Druckschmerz am medialen Gelenkspalt der Kniegelenke. O-Beinstellung. Labor: CRP 7,38 mg/l, BKS 44/h, Leukozyten 11.400/µl
Röntgen: Abb. 1: Beckenübersicht: Fortgeschrittene ISGArthritis Grad IV (Ankylose) beidseits. Ferner überbrückende Syndesmophytenbildung auf den mitabgebildeten unteren LWS-Abschnitten. Beginnende Gelenkspaltverschmälerung im Bereich der Hüftgelenke bds. Auffällig inhomogene Knochenstruktur am Os pubis rechts mit aufgelockerter Corticalis – der Befund ist mit einer Enthesitis im Rahmen einer seronegativen Spondylarthropathie vereinbar.
MRT: Abb. 2: MRT Becken (koronar, T1 fettsupprimiert mit KM) Aktuell nur mäßig aktive, chronische Enthesitis am Ansatz der ischiokruralen Muskulatur am Os pubis rechts.
Enthesitis am Os pubis bei fortgeschrittener Spondylitis ankylosans Kommentar: Die Enthesitis gilt als nahezu pathognomonisch für die Krankheitsgruppe der Spondyloarthritiden. Deswegen ist die Enthesitis in verschiedene Klassifikationssysteme für Spondyloarthritiden bzw. Psoriasis-Arthritis als Eingangs- oder Nebenkriterium aufgenommen worden. Als Frühzeichen der Spondylitis ankylosans und des vergleichsweise harmlosen Morbus Forestier lässt sich die Enthesitis auf einfachen Röntgenbildern erkennen. Ein häufiger Nebenbefund sind enthesiopathische Ausziehungen am Unterrand des Sitzbeins. Sie haben keinen Krankheitswert, zeigen aber die Veranlagung des Patienten. Kernspintomografisch typisch für eine Enthesitis sind ein lokales Knochenmarksödem (gelenkfern) und eine Schwellung mit KM-Anreicherung an der Sehnenansatzstelle (extrakapsulär). Periphere Enthesitiden können auch sonografisch diagnostiziert werden. Therapie und Verlauf: Unter zunächst regelmäßiger und dann bedarfsorientierter symptomatischer Therapie mit Diclofenac 75 mg bis 2x täglich bildete sich die Schmerzsymptomatik umgehend zurück. m
Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München
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