Evidências / Abril 2013 by Sónia Maria Peneda Castro

FICHA TÉCNICA EDITOR Sociedade Portuguesa Enfermagem Oncológica (SPEO) Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azeméis (ESEnfCVPOA) DIRETOR Henrique Lopes Pereira CONSELHO EDITORIAL NACIONAL Aldiro Manuel de Oliveira Magano, RN, MPH ESEnfCVPOA

Alexandrina Isabel Estevinho Rocha,MRN, Instituto Português de Oncologia – Centro do Porto

António Manuel dos Santos Ferreira, RN, PHD Studant ESEnfCVPOA

Fernanda Maria Príncipe Bastos Ferreira, RN, MED, PHD Studant ESEnfCVPOA

Francisca Elisa Ferreira, RN Centro Hospitalar entre Douro e Vouga

Maria Manuela Henriques Pereira Ferreira, RN, PHD ESEnfCVPOA

Maria Raquel Soares Pacheco Esteves, RN, PHD Instituto Politécnico de Saúde do Norte

Paulino Artur Sousa, RN, PHD Escola Superior de Enfermagem do Porto

CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL Ana Lúcia Siqueira Costa, RN, PHD Escola Enfermagem da Universidade de São Paulo

Aparecida de Cássia Giani Peniche, RN, PHD Escola Enfermagem da Universidade de São Paulo

Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, RN, PHD Escola Enfermagem da Universidade de São Paulo

Rita de Cássia Burgos de Oliveira Leite, RN, PHD Escola Enfermagem da Universidade de São Paulo

Sílvia Regina Secoli, RN, PHD Escola Enfermagem da Universidade de São Paulo

Vera Maria Sabóia, RN, PHD Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense

CONSELHO CONSULTIVO António Araújo, MD, PHD Instituto Português de Oncologia; Serviço de Oncologia Médica do Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga

Armando Bettencourt, RN L’Hôpital Cantonal de Fribourg, Suisse

Carla Corsello, MPS Centro de Consultoria e Formação em Psicologia Organizacional e Clínica

Ramiro Délio Borges Meneses MD, PHD Instituto Politécnico de Saúde do Norte APOIO DOCUMENTAL Maria Manuela Barbosa de Castro REVISORES: Este número é da responsabilidade do Conselho Editorial SECRETARIADO EDITORIAL Sónia Isabel Sousa Peneda Periodicidade: Semestral Divulgação: www.speo.pt; www.esenfcvpoa.eu Contatos: Sociedade Portuguesa Enfermagem Oncológica Estrada Interior da Circunvalação, 6657, 4200-177 Porto Telm.: 912 252 029 E.mail: revista@speo.pt I URL: http://www.speo.pt Escola Superior de Enfermagem CVP de Oliveira de Azeméis Rua da Cruz Vermelha, Cidacos, 3720-126 Oliveira de Azeméis Telf.: 256 661 430 E.mail: sdib@esenfcvpoa.eu I URL: http://www.esenfcvpoa.eu

ISSN: 2182-9284 EVIDÊNCIAS

Nº Apresentação abril 2013

SUMÁRIO

Editorial …………………………………………………………………………………………………………………………………3

Depressão pós-natal no homem………………………………………………………………………………………….….4 Aldiro Magano; António Ferreira; Fernanda Príncipe; Manuela Ferreira

A cirurgia como evento crítico na transição do homem portador de carcinoma da próstata…12 Jorge Miguel de Sousa Carvalho; Maria do Céu Aguiar Barbieri-Figueiredo

Predisposição psicológica de adaptação comportamental à patologia oncológica……….……….26 Fernando Oliveira Pereira

Cuidados paliativos em pediatria……………………………………………………………………………………………41 Sónia Lara Alves Heleno

A ética e o belo segundo kant: pela faculdade do julgar………………………………………………………..50 Ramiro Délio Borges de Meneses

Normas de publicação da revista “EVIDÊNCIAS”…………………………………………………………………….63

Formulário de auto verificação…………………………………………………………………………………….…………65

EVIDÊNCIAS

Nº Apresentação abril 2013

EDITORIAL A Sociedade Portuguesa de Enfermagem Oncológica (SPEO) e a Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azeméis (ESEnfCVPOA), unidas por um projeto comum. A SPEO, fundada em Junho de 1995, com sede na Liga Portuguesa Contra o Cancro cidade do Porto, tem como finalidades promover o estudo, a investigação e a educação, por forma a dar o seu contributo para a melhoria dos cuidados prestados ao doente com cancro e desenvolver um corpo de conhecimentos científicos específicos da enfermagem em oncologia. Ao longo destes anos temos realizado um conjunto de atividades em diferentes locais do território nacional: cursos de formação contínua; congressos, jornadas, seminários, Workshops, de intervenção comunitária e publicações científicas. A nossa Participação em atividades internacionais tem sido, fundamentalmente enquadrada nas iniciativas da European Oncology Nursing Society, entre as quais destacamos projetos de formação, de investigação e de conceção e desenvolvimento curricular de alguns cursos. Recentemente, procedemos à alteração do logótipo, página Web e reformulação do projeto da revista que assume agora uma nova designação “EVIDÊNCIAS”, nova imagem e estrutura, com abertura a outras áreas científicas, na expectativa que venha a ser do agrado de todos. Criamos um grupo de trabalho dinâmico com vontade de dar o seu melhor em prol do desenvolvimento científico da saúde e da educação. Por seu lado, a ESEnfCVPOA iniciou a sua atividade no ano de 2002, tendo como missão o ensino de enfermagem, a formação contínua, a prestação de serviço à comunidade, a investigação e atividades de apoio ao desenvolvimento, numa perspetiva de melhoria contínua. Os esforços e a vontade de ambas as entidades em criar e dar corpo a um projeto científico, que promova e divulgue a ciência, a tecnologia e a prática clinica na área da saúde em geral e especialmente da Enfermagem, resultaram na criação de um protocolo para a edição da revista “EVIDÊNCIAS”, que com este número inauguramos. Com esta pareceria vemos assim reforçada a possibilidade de tornar o projeto sustentável quer numa perspetiva financeira quer científica. Os tempos que correm são tempos de mudança no sentido da criação de parcerias efetivas com benefícios mútuos. A atividade científica que desejamos que seja reforçada e melhorada continuamente é uma exigência inerente ao trabalho dos profissionais de saúde, independentemente do contexto onde ele aconteça. Acreditamos que este modelo de partilha, onde a prática informa a teoria e esta fundamenta a prática, entre a prática clinica e o exercício da docência sintetize melhorias significativas. A revista EVIDÊNCIAS enquanto elemento de divulgação e de registo é um meio adequado de comunicar resultados da investigação, partilhar experiências, opiniões e reflexões, com os enfermeiros e outros profissionais de saúde, quer se encontrem na prática dos cuidados, quer no ensino e formação. Enquanto diretor da revista mantenho a preocupação, que sempre persegui, de renovação permanente e de abertura à comunidade científica e, por isso, apelo a todos os profissionais de saúde que se revejam neste projeto, para nos enviarem os seus artigos para publicação.

Henrique Pereira

EVIDÊNCIAS

Nº Apresentação abril 2013 p.3

DEPRESSÃO PÓS-NATAL NO HOMEM Aldiro Magano*; António Ferreira**; Fernanda Príncipe***; Manuela Ferreira**** *Mestre em Saúde Publica; Especialista em Enfermagem de Reabilitação; Docente da ESEnfCVPOA; **Mestre em Saúde Publica; Docente da ESEnfCVPOA; ***Mestre em Ciências da Educação; Especialista em Enfermagem Médico-cirúrgica; Docente da ESEnfCVPOA; ****Doutora, Enfermeira Especialista em Enfermagem Comunitária; Docente da ESEnfCVPOA.

Resumo A psicopatologia da Depressão Pós Natal (DPN) nos homens, apesar da sua importância quer na dimensão individual quer nos efeitos interativos, encontra-se pouco estudada pela comunidade científica, e a sua caracterização e análise etiológica, pouco compreendidas e retratadas na bibliografia atual. A pesquisa efetuada permite-nos ainda assim, encontrar alguns estudos que sugerem que 3 a 13% dos homens, deprime no período pós parto das respetivas mulheres/companheiras e que o estado depressivo persiste muito frequentemente durante um período longo, que por vezes se estende até 6 meses a um ano após o parto. A esta situação, pode-se acrescentar o facto de os homens afetados habitualmente não procurarem ajuda de profissionais, e destes não se questionarem sobre a problemática, o que torna a situação mais difícil, complexa e por isso de emergente necessidade de intervenção. Alterações do relacionamento conjugal e distúrbios do desenvolvimento da relação dos pais com o bebé, podem ser algumas das consequências resultantes desta psicopatologia. Neste artigo, pretendemos fazer a síntese da epidemiologia da DPN e dos fatores de risco associados que evidenciamos num estudo que desenvolvemos na consulta externa do serviço de Obstetrícia do Hospital de São Sebastião em homens companheiros de grávidas seguidos durante 9 semanas entre a 36ª semana de gravidez e a 6ª semana pós natal da mulher. Palavras-Chave: Depressão Pós Natal; Homem As consequências que a vivência do estado depressivo pode ter no homem, no bebé, no casal ou na família, neste período que se crê festivo, podem ser de grande dimensão, se não se tentar intervir no sentido de preparar o casal a novos papéis e acontecimentos de vida.

Introdução Nos últimos tempos, os investigadores têm observado que o nascimento de um filho, desencadeia nos homens o mesmo reportório de condutas “maternas”, simplesmente eles demoram mais para se entusiasmar, pois sem dúvida, não estão tão preparados biológica e culturalmente como as mulheres1. De igual forma, os homens podem apresentar manifestações de sintomas depressivos que podem diferir dos apresentados pelas mulheres, o que os pode tornar irreconhecíveis pelos atuais sistemas de diagnóstico2, deixando-os por isso sem tratamento ajustado.

Metodologia Foi realizado um estudo constituído por uma amostra de 66 homens maridos/companheiros de grávidas utentes da Consulta Externa de Obstetrícia do Hospital S. Sebastião, em Santa Maria da Feira, que frequentavam essa consulta no período compreendido entre julho de 2005 e agosto de 2006. O desenho do estudo foi prospetivo. Os participantes foram

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Nº Apresentação março 2013 pp. 4-11

Resultados

seguidos longitudinalmente da 36ª semana de gravidez da mulher/companheira até à 6ª semana pós-parto. A recolha de dados foi desenvolvida em três momentos de avaliação: o primeiro momento de avaliação decorreu na 36ª semana de gravidez da mulher/companheira; o segundo, na 2ª semana e o terceiro, na 6ª semana pós-parto. Os participantes foram contactados na Consulta Externa de Obstetrícia do Hospital S. Sebastião, na 36ª semana de gravidez das respetivas mulheres/companheiras. Após explicação dos objetivos e metodologias do estudo e obtenção de consentimento informado, os participantes preencheram os questionários, numa sala contígua ao consultório médico de Obstetrícia. Os elementos do casal foram entrevistados em separado, e foram-lhes entregues os restantes questionários (tal como assinalado na tabela 1), com envelopes selados, e etiquetados com o remetente, para serem preenchidos e remetidos nos outros momentos de avaliação. Foram informados de que seria realizado um contacto telefónico nessa altura para relembrar o preenchimento e a devolução dos questionários. Nas situações em que tal não fosse possível, seria efetuada uma visita domiciliária para recolha dos instrumentos de avaliação, de forma a minimizar as perdas de dados. Assim, volvidas duas semanas após o nascimento do bebé, entramos em contacto telefónico com os participantes e repetimos esse procedimento à sexta semana pós-parto.

No primeiro momento da colheita de dados, selecionamos os homens cujas mulheres / companheiras tinham entre 36 e 37 semanas de gravidez. A idade média é de 28,65 anos, com uma idade mínima de 18 anos e uma idade máxima de 39, e um desvio padrão de 5,39. Todos os participantes da amostra viviam, na altura em que decorreu o estudo, com a cônjuge / companheira (critério de inclusão), sendo que 75,8% eram casados e 24,2% viviam em coabitação com a grávida (em média, há 2,4 anos) Destes, 21,2% eram solteiros e 3,0% divorciados. Os participantes distribuíam-se por classes sociais, de acordo com os critérios de Graffar (76) da seguinte forma: 47% dos participantes encontravam-se na classe III, 40,9% pertencia à classe II, e por fim, 12,1% à classe I. É de realçar ainda que não existiam participantes com critérios para ser incluídos nas classes IV e V. Questionados sobre o nível de instrução, 56,1% dos inquiridos completaram o terceiro ciclo, surgindo na segunda posição o curso técnico ou profissional e o ensino universitário com 18,2% cada. Apenas 7,6% dos participantes referiram ter um nível de instrução correspondente ao primeiro ou segundo ciclo, e nenhum participante referiu ter um nível de instrução inferior ao primeiro ciclo. As categorias profissionais dos participantes eram diversificadas, sendo que as percentagens maiores englobavam as funções de operário semi especializado (40,9%), administrativo / vendedor técnico (24,2%) e não especializado (22,7%). Apenas 12,1% tinham profissões mais diferenciadas assim distribuídas; 4,5% eram administradores/pequenos empresários, 7,6% eram diretores. Relativamente ao rendimento familiar, verificamos que 71,2% dos elementos do nosso estudo referem apenas rendimentos tipo 3 (que correspondem a um vencimento mensal fixo tipo operário) e 28,8% dizem ter rendimentos tipo 4 (que resultam duma remuneração por semana,

Tabela 1 Gravidez Instrumentos

Quest sóciodemográfico EPI SSNI EPDS HADS GRAFFAR

Nascimento

Semana Pós Natal

36ª Semana

2ª

X X X X X

X X

6ª

X X

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por hora, ou à tarefa). Curiosa é a ausência de outros tipos de rendimentos declarados pelos participantes no estudo. Registamos também os dois principais acontecimentos no último ano, acedendo a uma medida genérica sobre acontecimentos de vida. Verificamos que a maior percentagem (54,5%) não referiu qualquer problema. Dos acontecimento referidos pelos restantes, a “Perda relevante” situava-se como o mais significativo (para 16,7%), seguido de “Finanças” (10,6%), “Saúde” (9,1%), “Relações Conjugais” (4,5%), “Trabalho” (3%) e “Outros” (1,5%). Relativamente ao segundo acontecimento mais importante, 62,1% de indivíduos que não referiam qualquer problema, colocando-se as “Finanças” em primeiro lugar para os restantes. O agregado familiar dos participantes variava entre dois e sete elementos. A maioria dos inquiridos (37,9%), apresentava três elementos. Na identificação dos grupos com os quais os participantes se relacionavam, constatamos que 31,8% referiram os “Amigos da Juventude”, 25,8% um “Grupo de Caráter Recreativo”, 19,7% um “Grupo Profissional” e 15,2% uma “Organização”. 7,6% indicaram que não se relacionavam com nenhum grupo ou não o referiram. Relativamente ao nº de pessoas significativas incluídas na rede geral de suporte social, verificamos que 62,1% referiram ter entre oito e dez pessoas significativas na sua rede de apoio, sendo que em média, os participantes apresentavam 8,08 elementos, com um desvio padrão de 2,078 (min-máx: 3-14). A média da cotação do suporte geral era de 133,3, e a cotação do suporte relacionado com acontecimento de vida era de 26,8. No Gráfico 1, apresentamos o suporte sentido recebido face ao acontecimento de vida mais importante A dispersão dos resultados da nossa amostra nas dimensões de personalidade Extroversão/Introversão e Neuroticismo/Estabilidade era a seguinte: os participantes tinham uma cotação

média de 11,39 em Extroversão/Introversão (min-máx: 7-15; desvio padrão: 2,11), sendo a mediana situada em 11,5 e em Neuroticismo/Estabilidade, tinham uma cotação média de 12,41, com mediana em 12 (min-máx:7-18; desvio padrão: 2,81). Verificamos o surgimento de sete “Casos novos” que evidenciavam critérios de Depressão (Taxa de incidência de 12%). A prevalência aumentou, do primeiro ao último momento do estudo (15% de taxa). Este aumento tornou-se mais evidente entre a 2ª e a 6ª semana Pós-Natal. Da mesma forma, a ansiedade teve também um crescimento acentuado nesse período (taxa de incidência de 21% no final do estudo, em relação à 36ª semana). Tal como na situação anterior, a maior diferença verificou-se após a 2ª semana, passando dos 6 para 15 indivíduos com manifestação clara de sintomas de ansiedade. Depressão e ansiedade

60 50 40 30 20 10 0

3 6

2 3 Depressão 36ª semana

Ansiedade 2ª semana PN

6ª semana PN

Comparando isoladamente cada uma das variáveis, podemos verificar no gráfico 3 que, à 36ª semana, 3% dos participantes (2) apresentavam critérios de Depressão de severidade maior (EPDS ≥ 13). Os restantes 97,0% não apresentavam pelo EPDS sintomas de Depressão (cotação <10), não existindo, portanto, participantes com Depressão de severidade moderada (EPDS entre 10 e 12).

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Na análise dos dados da 2ª semana PósNatal, podemos constatar que 88% não apresentavam sintomas de ocorrência de Depressão. Esta percentagem em relação ao 1º momento sofre uma alteração de 9%, verificando-se a deslocação 7% dos homens para a classe de 10-12, onde já poderão evidenciar ocorrência de Depressão menor, e o aumento de 2% para ac lasse de 13-30, passando para 5% o número de indivíduos com evidência de sintomas de Depressão de severidade superior à anterior. Na 6ª semana Pós-Natal, verificamos que se mantém uma tendência de aumento dos números de ocorrência e gravidade da Depressão. Assim, diminui o número de elementos posicionados na classe de 0-9, passando de 88% para 77% (que não apresentavam quaisquer sintomas de ocorrência de Depressão). A deslocação faz-se para as classes que evidenciam Depressão, sendo que agora, a maior subida é para a classe dos sintomas de severidade superior – classe de 13-30 – que passa para 15% neste 3º momento de avaliação. A classe de 10-12, onde já evidenciam sintomas de ocorrência de Depressão menor, tem um pequeno aumento de 1% (dos 7% para 8%). Podemos então dizer que a Incidência e a Prevalência da Depressão aumentam com o nascimento de um filho, e que esse aumento é mais acentuado entre a segunda e a sexta semana pós-natal.

Concluímos que existem diferenças estatisticamente significativas entre os valores de EPDS nos diferentes momentos de avaliação, sendo ainda de realçar o aumento gradual que se verificou da gravidez para a 2ª semana (t = 6,774; p = 0,001) e desta para a 6ª semana (t = 5,399; p = 0,001) (ver quadro 1). Discussão A investigação epidemiológica fundamentou-se no estudo longitudinal dos homens estudados. Apesar de haver algumas diferenças relativamente à metodologia temporal doutros estudos, não deixa de ser interessante o facto de existir considerável convergência nos resultados deste estudo com outros realizados por outros autores, em Portugal e noutros países, com taxas de incidência entre 3 e 13%, o que permite fazer comparações transculturais, e equacionar questões relacionadas com a importância de alguns fatores sociais na génese da Depressão, além de realçar a universalidade deste fenómeno. No sentido de saber se existe associação entre as perturbações do período pré natal e do puerpério, comparamos as manifestações do homem na 36ª semana de gravidez da mulher/companheira com a 2ª e 6ª semana pós parto. Verificamos que aqueles que se encontravam com sintomatologia depressiva no início do estudo, apresentavam Depressão de maior severidade no período PN. Estes resultados reforçam os encontrados noutros estudos, onde se verificava que a prevalência de perturbação depressiva era significativamente maior após o nascimento dum filho, demonstrando que este acontecimento de vida tem um papel potenciador neste tipo de patologia3.

Gráfico 3 – Gravidade da depressão 100

5% 7%

15% 8%

EPDS 13-30

97%

88%

77%

EPDS 10-12

Fatores associados com a ocorrência de DPN: Os fatores que identificamos como influentes no surgimento da depressão e que julgamos dever salientar, foram agrupados em:

EPDS 0-9

20 0

36ª Semana 2ª Semana 6ª Semana

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Relativamente aos acontecimentos de vida, a nossa avaliação apoiou-se no registo realizado para os dois acontecimentos mais importantes ocorridos no último ano, e na sua classificação de acordo com as categorias definidas por Paykel. Verificamos que estas categorias só apresentam uma relação significativa com a presença de Depressão na 36ª semana de gravidez; estes dados não corroboram com os resultados obtidos por outros autores, usando métodos mais exaustivos de avaliação desta variável, nomeadamente Paykel, citado por Areias13. De destacar que as diferenças se podem dever às diferenças metodológicas aplicadas.

Fatores demográficos, psicossociais, clínicos e obstétricos/ginecológicos da companheira. Fatores demográficos Apesar do consenso em relação à importância de variáveis demográficas, os mecanismos causais subjacentes às relações entre estas e distúrbios afetivos parecem obscuros. Um tipo de explicação sugere que os fatores demográficos servem para “camuflar” alguns problemas sociais. Não existe evidência duma relação direta entre o aumento do risco e fatores como a idade. Estes resultados são consistentes com os de outros estudos, que afirmam a inexistência de relação entre estas duas variáveis4,5. Opostamente verificamos que os homens casados deprimem mais do que os solteiros, e encontramos também uma associação entre a DPN e a profissão, (quanto mais importante o cargo ou a responsabilidade, maior o nível de Depressão). Esta associação não é referida por outros autores, podendo encontrar-se sobre elevado na nossa população devido à instabilidade laboral em que atualmente vivemos.

Fatores clínicos Importa também realçar que, tal como noutros estudos14,15 encontramos uma relação positiva entre Depressão e Ansiedade, constatando que os indivíduos com níveis de ansiedade mais elevados têm maior probabilidade de deprimir. Fatores obstétricos O planeamento da gravidez manifestou-se como uma variável com valor preditivo em relação à patologia depressiva16. Da mesma forma, quando analisamos a relação entre DPN e o tipo de parto atual, verificamos que há uma relação estatisticamente significativa, o que prediz que quando os participantes estavam deprimidos na gravidez das mulheres/companheiras, ocorriam mais frequentemente complicações de parto. Por outro lado, quanto mais complicado o parto, maior a probabilidade dos participantes se encontrarem deprimidos à 2ª e 6ª semanas Pós-Natal. Um outro resultado pertinente e que contraria uma das nossas expectativas iniciais, tem lugar na análise da influência que a Depressão num membro do casal teria na ocorrência de Depressão no respetivo par. Verificamos que a Depressão nos maridos/companheiros se associava com os níveis de Depressão nas mulheres, mas

Fatores psicossociais Verificamos que quanto mais neurótico e mais introvertido fosse o homem, maior a probabilidade de deprimir após o nascimento do filho. Os nossos resultados reforçam assim os encontrados noutras investigações que evidenciam que a personalidade prévia do tipo neurótico e introversão predispõe à DPN6,7,8 Um baixo nível na rede de suporte social é descrita em inúmeros estudos como fator que detém grande influência na ocorrência de depressão9,10,11,12. Também no nosso estudo encontramos uma forte associação entre a Depressão nos vários momentos e a dimensão da rede de suporte e a qualidade da mesma. EVIDÊNCIAS

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essa relação só era significativa para o período de gravidez. Verificamos assim que, na nossa amostra, esta relação não se manifestou tão forte como a encontrada noutros estudos que evidenciavam que a ocorrência de Depressão nos homens e nas respetivas mulheres/companheiras se influenciavam mutuamente(17,18,19). No entanto, esses estudos longitudinais, ao contrário do nosso, seguiam os participantes até seis a doze meses pós-

natais, o que naturalmente poderia propiciar uma reação dos inquiridos às Depressões nas companheiras. O período de tempo que utilizamos não permitirá, por isso, tão facilmente a verificação de novas ocorrências depressivas Pós-Natais nos homens em reação às das suas companheiras.

EPDS VARIÁVEIS

36ª semana Gravidez R = 0,181 p = 0,147

2ª semana pós natal

6ª semana pós natal

R = 0,162 p = 0,215

R = 0,151 p = 0,249

Estado Civil

Chi = 6,657 p = 0,036

Chi = 8,286 p = 0,016

Chi = 8,313 p = 0,016

Categoria Profissional

Chi = 28,731 p = 0,000

Chi = 23,244 p = 0,000

Chi = 18,932 p = 0,001

Rendimento Familiar

Chi = 5,538 p = 0,019

Chi = 2,092 p = 0,148

Chi = 1,635 p = 0,201

Categorias de Acontecimentos (Classificação de Paykel)

Chi = 16,03 p = 0,014 n = 30 R = - 0,403 p = 0,001 n = 66 R = -0,435 p = 0,000 n = 66 R = - 0,276 p = 0,036 n = 30 R = 0,447 p = 0,000 n = 66 R= - 0,417 p = 0,000 n = 66

Chi = 10,77 p = 0,096 n = 30 R = - 0,489 p = 0,000 n = 66 R = -0,440 p = 0,000 n = 66 R = -0,227 p = 0,086 n = 30 R = 0,464 p = 0,000 n = 66 R = - 0,520 p = 0,000 n = 66

Chi = 10,839 p = 0,093 n = 30 R = - 0,514 p = 0,000 n = 66 R = -0,454 p = 0,000 n = 66 R = -0,214 p = 0,107 n = 30 R = 0,453 p = 0,000 n = 66 R = - 0,464 p = 0,000 n = 66

Sintomas de Ansiedade

R = 0,603 p = 0,000

R = 0,453 p = 0,000

R = 0,788 p = 0,000

Sintomas de Depressão

R = 0,395 p = 0,001

R = 0,519 p = 0,000

R = 0,521 p = 0,000

Planeamento de Gravidez

Chi = 9,33 p = 0,002

Chi = 7,658 p =0,006

Chi = 8,87 p =0,003

Tipo de Parto Anterior

Chi = 5,197 p = 0,020

Chi = 3,315 p =0,065

Chi = 2,88 p =0,094

Tipo de Parto Atual

Chi = 7,591 p = 0,006

Chi = 6,993 p = 0,008

Chi = 5,738 p = 0,017

Idade

Dimensão da Rede de Suporte Social

Cotação na Escala de Suporte Geral

Cotação na Escala Suporte Relativo a Acontecimento de Vida Neuroticismo/ Estabilidade

Extroversão/ Introversão

Para tal, desenvolvemos um estudo alicerçado numa extensa pesquisa bibliográfica e na análise de investigações publicadas neste domínio científico, e que teve os seguintes objetivos: a) Analisar as associações entre a Depressão no período de gravidez da

Conclusão A realização deste estudo teve como principal propósito conhecer e analisar a Depressão nos homens que vão ter ou que tiveram recentemente um filho. EVIDÊNCIAS

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mulher/companheira, a D.P.N. e um conjunto de variáveis demográficas, psicossociais, clínicas e obstétricas selecionadas. b) Analisar e comparar os padrões de ocorrência de Depressão no período de gravidez da mulher/companheira e período P.N. inicial, nos homens. c) Comparar a prevalência de D.P.N. nos homens e nas suas respetivas mulheres/companheiras. Em jeito de conclusão, poderemos sintetizar os aspetos mais salientes da nossa investigação: A ocorrência de Depressão ao longo dos três momentos de avaliação tende a ter níveis mais elevados no período Pós-Natal, atingindo o seu pico na 6ª semana, que corresponde ao último momento de avaliação deste estudo. Os homens têm mais tendência a deprimir no período pós parto em relação ao período de gravidez da mulher /companheira. Há fatores como o estado civil, a profissão, a dimensão da rede de suporte social, a cotação de suporte geral e de suporte relativo a acontecimentos de vida, os traços de personalidade prévia, a ansiedade, o planeamento da gravidez e tipo de parto, que influenciam o surgimento dessa sintomatologia depressiva. Podemos concluir igualmente que os homens apresentam níveis de depressão mais baixos, em qualquer um dos momentos de avaliação, assim como na prevalência cumulativa no final da 6ª semana P.N., quando comparada com as suas respetivas mulheres/companheiras. No nosso estudo, verificamos também que a Depressão nos homens apenas se correlacionava positivamente, com significado estatístico, com a Depressão nas mulheres/companheiras durante a gravidez. No período Pós-Natal, essa correlação mantinha-se, mas desta vez sem significado estatístico. Consideramos que o nosso estudo permitiu alargar horizontes no conhecimento sobre a D.P.N. em Homens, encontrando novos dados que reforçam os existentes, e que nos relembram, enquanto profissionais de

saúde, que o processo de gravidez e de parentalidade é vivenciado por um casal, sendo que qualquer dos elementos pode ser mais afetado ou pode desenvolver uma reação mal adaptativa. Realçamos como pontos fortes do nosso estudo, o facto de termos investigado uma patologia pouco abordada pela comunidade científica internacional, assim como a dimensão da nossa amostra que conseguiu incluir 60 homens num seguimento prospetivo desde a gravidez até 6 semanas Pós-Natais, com repetição das mesmas medidas. Uma das mais valias do nosso estudo é a de identificar constelações de fatores de risco para a D. P. N. nos homens que permitirão aos profissionais de saúde fazer a deteção e prevenção precoce destes acontecimentos e eventual encaminhamento para intervenção aos elementos do casal, salvaguardando assim, situações futuras no bebé. Não poderíamos terminar sem deixar no ar algumas questões que apesar de não termos agora resolvido ou discutido, deixam em nós a curiosidade de um dia, com o prolongamento deste estudo, encontrar as respostas: - Como se desenvolverão as crianças cujos pais manifestaram Depressão? - Que relação existirá entre a Depressão agora identificada e a consistência vivencial do casal? Estamos convictos de que a curiosidade nos obrigará a tentar encontrar as respostas às questões que agora se levantam. Referências Bibliográficas 1

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EVIDÊNCIAS

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A CIRURGIA COMO EVENTO CRÍTICO NA TRANSIÇÃO DO HOMEM PORTADOR DE CARCINOMA DA PRÓSTATA Jorge Miguel de Sousa Carvalho*; Maria do Céu Aguiar Barbieri-Figueiredo** *

Mestre em Ciências da Enfermagem; Licenciatura em Enfermagem; Centro Hospitalar do Porto, EPE –Hospital de Santo António Doutora em Ciências da Enfermagem; Mestre em Enfermagem e Educação; Escola Superior de Enfermagem do Porto

Resumo “O homem portador de carcinoma da próstata: Uma transição no masculino”. Com este estudo pretendeu-se conhecer o processo de transição do homem portador de carcinoma da próstata submetido a prostatectomia radical. Desenvolveu-se uma investigação de natureza qualitativa, de caráter descritivo e exploratório, através de uma entrevista semiestruturada para a colheita dos dados e a análise de conteúdo para a decomposição dos mesmos, através da microanálise, sendo entrevistados 18 participantes. Foram identificadas 6 categorias descritivas do processo de transição, onde a cirurgia é visivelmente um evento crítico na transição do homem portador de carcinoma da próstata submetido a prostatectomia radical. Após a decomposição dos relatos dos participantes e identificadas rapidamente se reconheceu que o evento cirúrgico provoca grande perturbação na vida do homem, essencialmente devido às morbilidades cirúrgicas. Essa perturbação está patente nas respostas dos entrevistados, descritas ao longo do texto como (E1…). Palavras-chave: Enfermagem; Transição; Cirurgia; Carcinoma da próstata; Homem 10 anos, de cerca de 90%6. Hoje em dia, é reconhecido como o método. Curativo mais eficaz desta doença, desde que esteja confinada à glândula, contudo, não é isento de complicações, que passam essencialmente pela estenose vesicouretral, incontinência urinária e disfunção eréctil7. Claramente, constata-se que o “carcinoma da próstata é, ainda, um tema pouco abordado pelos enfermeiros e, consequentemente, poucas vezes focado nas revistas da especialidade”8 (p. 60), daí a necessidade do estudo do fenómeno de transição dos homens portadores de carcinoma da próstata submetidos a prostatectomia radical. Assim sendo, a investigação apresenta razão de ser porque não existe sustentação teórica suficiente da temática exposta, num contexto em que esta problemática é cada vez mais comum, com implicações claras e objetivas na qualidade de vida do indivíduo e família. A Enfermagem, como disciplina, declara a necessidade de compreender, estudar e investigar a pessoa na sua globalidade, considerando a sua dimensão biológica, psicológica, social e cultural de forma

Introdução Atualmente, o carcinoma da próstata é reconhecido como um dos maiores problemas de saúde a afetar a população do sexo masculino1, tornando-se um problema proeminente de saúde pública2, o que se enquadra na pertinência da investigação realizada. Em termos epidemiológicos, o cancro da próstata é o tipo de cancro mais frequente no que concerne a órgãos internos3, com cerca de 4000 novos casos por ano, provocando sensivelmente 1800 mortes anuais em Portugal, com base nos dados do IARC (The International Agency for Research on Cancer) de 20024. Assim, em termos nacionais, de acordo com a mesma fonte, o cancro da próstata é responsável por cerca de 10% da mortalidade por cancro, o que figura a segunda causa de morte por cancro no homem. A prostatectomia radical é um dos procedimentos mais indicados para o tratamento do carcinoma da próstata localizado5, sendo que propicia uma sobrevida global e livre de doença aos EVIDÊNCIAS

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integrada e interativa. Para a investigação, o conceito de transição foi essencial, sendo que de acordo com9 assistir o indivíduo, a família ou a comunidade a lidar com as transições que afetam a sua saúde desponta como um desafio para os enfermeiros, antes, durante e após um evento gerador de mudança. Para10, a transição é uma passagem ou movimento de um estado, condição ou lugar para outro, ou seja, a transição implica um movimento de mudança. Desta forma, a Teoria das transições de Meleis foi fundamental para se conhecer como é experienciado o processo de transição do homem portador de carcinoma da próstata submetido a prostatectomia radical, que se tornou na pergunta de partida que conduziu toda a investigação. A investigação teve assim como finalidade conhecer o processo de transição do homem portador de carcinoma da próstata submetido a prostatectomia radical, com o objetivo de descrever o processo de transição; compreender as necessidades; descrever os recursos mobilizados e conhecer a perspetiva sobre o papel do enfermeiro do homem portador de carcinoma da próstata submetido a prostatectomia radical. Em suma, com este artigo pretende-se, para lá de fornecer uma visão geral de toda a investigação, focar a cirurgia como evento crítico deste processo de transição.

fornecem informações importantes sobre o fenómeno. Concomitantemente, é uma investigação de caráter descritivo e exploratório, visando denominar, classificar e descrever uma população ou conceptualizar uma situação12. Relativamente ao seguimento da investigação, esta foi transversal, não contemplando a relação temporal entre os fatores estudados13. O tipo de estudo foi assim formado com o propósito de explorar domínios desconhecidos, contribuindo, deste modo, para a compreensão da realidade. Considerando a diversidade dos pontos de vista, bem como a impossibilidade de entrevistar todos os sujeitos, pretendeu-se que a técnica de amostragem fosse capaz de garantir o acesso a fontes com perspetivas diversas sobre tema14 . Neste sentido, os participantes foram selecionados tendo por base algumas condições de interesse para os próprios, para o investigador e para o estudo. 15 Suportam que a amostragem teórica é uma técnica indicada para quando se pretende investigar áreas pouco exploradas. A entrevista temática ou semiestruturada foi o instrumento de colheita de dados escolhido, já que propiciou flexibilidade ao pesquisador para conduzir o trabalho e possibilitou que o entrevistado não se afastasse do foco da pesquisa tendo liberdade para se expressar. Neste estudo, realizaram-se 18 entrevistas temáticas ao longo do período de colheita de dados. Os dados emergiram da informação recolhida, através da técnica de análise selecionada para o efeito e de acordo com a natureza e objetivos do estudo. Considerou-se pertinente usar como técnica de tratamento de dados a análise de conteúdo, realizando-se inferências com base numa lógica, explicitada sobre os discursos, cujas características foram inventariadas e sistematizadas. Partindo da análise de conteúdo foi permissível extrair o discurso do contexto de produção e, através da inferência,

Metodologia A metodologia utilizada foi a qualitativa, privilegiando a descoberta como contexto de partida da investigação11 (p. 95), sendo o investigador o principal instrumento de recolha de dados e tendo como principal foco de atenção os significados que os participantes atribuem aos acontecimentos. Desta forma, pode-se afirmar que o raciocínio empregado para a construção deste estudo foi globalmente indutivo, já que, a partir da escuta dos participantes, se chegou a aspetos e temas comuns que perspetivam a experiência e EVIDÊNCIAS

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procurar o seu autêntico sentido. O processo de análise foi encetado com a análise frase a frase, num processo próximo do que apelidam de microanálise, que é uma análise “detalhada linha por linha, necessária no começo de um estudo para gerar categorias iniciais (com suas propriedades e suas dimensões) e para sugerir relações entre categorias; uma combinação de codificação aberta e axial”11 (p. 65). Fazer microanálise sujeita o analista a ouvir cuidadosamente os discursos, tentando entender como os participantes interpretam os factos, acautelando que se tirem conclusões teóricas precipitadas. Este processo foi conduzido ao longo do tempo com o auxílio do software informático NVIVO8®.

Apresentação, análise e discussão

Ao longo do percurso, encontrar significados para lá das evidências narradas pelos participantes, exigiu uma reflexão contínua, a partir do questionamento dos dados, que possibilitou revelar os fenómenos emergentes, explorar as suas características e descrever o processo, após terem-se identificado as relações entre os factos, reunindo-os em categorias e subcategorias. Num procedimento progressivo, com avanços e recuos constantes, os discursos dos participantes desapareceram gradualmente para originar uma nova apresentação, consubstanciando-se a partir de seis categorias, seguidamente apresentadas na tabela 1. Tabela 1 Esquema representativo da categorização da análise de conteúdo CATEGORIA

SUBCATEGORIA O percurso até ao diagnóstico

A génese de uma transição

O impacto do diagnóstico A consciencialização A trajetória até à cirurgia

O envolvimento A preparação e conhecimento Viver com disfunção eréctil Viver com incontinência urinária

A cirurgia: Um ponto de viragem

Experimentar uma nova identidade As mudanças no quotidiano As crenças existentes As dificuldades e preocupações constantes Os recursos utilizados

A evolução da transição

O desenvolvimento de coping Os sentimentos vividos As perspetivas futuras Um novo domínio do autocuidado Os novos padrões nas relações sexuais

A reestruturação pessoal

A adesão O retorno do bem-estar A função de educador A perspetiva sobre o papel do enfermeiro

A função de ajuda

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Após uma análise passa-se a explicitar de forma mais detalhada a categoria “A cirurgia: Um ponto de viragem”, como evento crítico central no processo de transição do homem portador de carcinoma da próstata, submetido a prostatectomia radical. Como já se observou, a prostatectomia radical evidencia o seu benefício na sobrevida livre de doença, sendo atualmente considerada a gold standart das opções terapêuticas. Esta técnica complexa de

remoção cirúrgica da próstata na sua totalidade pode ser realizada através de abordagem convencional ou de abordagem laparoscópica. Perante a análise aos discursos dos participantes emergiu então esta categoria diretamente relacionada com a cirurgia. A categoria induzida pelos relatos dos participantes consubstancia-se através de quatro subcategorias, como se observa na tabela 2.

Tabela 2: Esquema representativo da categoria “A cirurgia: Um ponto de viragem” Viver com disfunção eréctil Viver com incontinência urinária Experimentar uma nova identidade As mudanças no quotidiano

A cirurgia: Um ponto de viragem

efetuados. Nestes indivíduos, a avaliação antecipada da função eréctil após a cirurgia é essencial para a obtenção de melhores resultados19 . Para o homem submetido a prostatectomia radical a disfunção eréctil ativa o estigma relacionado com a doença, piorando a sua qualidade de vida, autoestima e relacionamento com a companheira20 . Quando os indivíduos são confrontados com a disfunção eréctil manifestam sentimentos de perda pessoal, com consequências a nível pessoal e conjugal. Na categoria “A cirurgia: Um ponto de viragem” surgiu a subcategoria “Viver com disfunção eréctil”, uma vez que esta disfunção marca comummente uma modificação relativamente ao padrão sexual anterior. A perceção da disfunção eréctil é um dos momentos marcantes do tratamento cirúrgico no tratamento do carcinoma da próstata. Neste sentido, os homens relatam mudanças profundas ao nível da função sexual provocadas pela disfunção eréctil, sendo um dos fatores que mais perturba os indivíduos. “(…) obviamente que aquilo que mais me perturbou e que mais me perturba… digamos assim é a impotência sexual.” (E6)

Viver com disfunção eréctil A disfunção eréctil é uma das possíveis sequelas da prostatectomia radical, provocando frequentemente transtornos com profundo impacto na vida do indivíduo. Contemporaneamente, tem sido evidente o esforço no aperfeiçoamento de técnicas que minimizem os danos cirúrgicos, particularmente com vista à manutenção da função eréctil. Contudo, a introdução da técnica de nerve-sparing não tem sido suficiente para a manutenção da função eréctil nos níveis pretendidos 16. A disfunção eréctil é definida pela OMS, como a incapacidade constante para atingir e/ou manter uma ereção suficiente para possibilitar uma relação sexual satisfatória17. Neste contexto, estima-se que entre 20% a 80% dos homens submetidos a prostatectomia radical manifestem disfunção eréctil no pósoperatório, apesar de no período que antecedeu a introdução da prostatectomia radical anatómica, a taxa de disfunção eréctil ser de praticamente 100%18. De acordo com7, 84,8% dos homens apresentam algum grau de disfunção eréctil após realizarem prostatectomia radical, de acordo com os estudos EVIDÊNCIAS

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A sexualidade converge para o bem-estar físico, desenvolvimento psicológico e afetivo e deve ser vivida numa relação afetiva e carinhosa, de um modo responsável e partilhada geralmente em igualdade21. Perante isto, a ausência da função eréctil é encarada como um extravio para o indivíduo e como uma mudança de condição relativamente ao período pré-cirúrgico. A grande parte dos participantes ostentava, até à cirurgia, uma vida sexual ativa, com preservação da função eréctil, sendo que a cirurgia os privou de uma função propiciadora de prazer. Simultaneamente, o facto de na grande parte dos casos preservarem o desejo sexual incólume torna ainda o processo mais traumático, uma vez que se sentem bloqueados pela disfunção eréctil, ou seja, a manutenção do desejo colide na incapacidade provocada pela disfunção. Perante as narrativas dos participantes, presencia-se o impacto que a ausência da função eréctil, ou a alteração relativamente ao padrão anterior provoca nos homens, que descrevem nitidamente a perda de prazer e de intimidade na sua vida após a cirurgia. “Eu de facto só sinto uma falta, que é a falta de digamos assim, do ambiente da sexualidade como tinha antes, é a única falta que eu sinto.” (E11) Toda esta temática da sexualidade do indivíduo envolve elementos mentais, emocionais e físicos, que estabelecem o modo como a pessoa vê e sente o seu corpo e, logo, como enfrenta a sua intimidade. Dito isto, existem variados fatores que contribuem sinergicamente para este impacto negativo na sexualidade, tais como a insegurança em relação ao corpo alterado, a disfunção eréctil propriamente dita e outros problemas que podem derivar do cancro ou do seu tratamento. A prostatectomia radical, como procedimento que implica a perda de uma parte do corpo intimamente masculina, afeta profundamente o sentido pessoal de integridade física e a função sexual. Neste contexto, os homens relatam

sentimentos de invalidade e de incapacidade perante as mulheres. “Faz de conta que sou um homem inútil… sou um homem inútil, não tenho… não cumpro o meu dever, a minha obrigação…” (E17) O medo da rejeição e receio do estigma social relacionado com nova a condição de saúde fomenta analogamente inúmeras dificuldades no quotidiano destes indivíduos. Pelas suas narrativas, os participantes mencionam que em muitos casos não abordam nem reconhecem o seu problema com receio de serem discriminados, rejeitados ou mesmo envergonhados. Os indivíduos evitam dar a conhecer a sua disfunção eréctil por medo de serem vistos como homens diferentes e pelo facto de as pessoas os poderem considerar como indivíduos com perda de masculinidade. Estas situações, tal como posteriormente documentadas criam alguns impedimentos aos participantes no reconhecimento do problema. “Falar com um amigo e dizer que perdi a potência já não é fácil… porque amanhã encontra-se o amigo e o amigo depois… enfim, sabe como é… conversas… nem é preciso explicar mais nada. O que eles vão pensar…” (E17) “O ser humano é sexual desde o nascimento até à morte, sendo esta uma parte importante da pessoa”22 (p. 913). Assim sendo, fica claro que quando a sexualidade é ameaçada por qualquer fator, como acontece neste caso com a disfunção eréctil, o indivíduo sente que a sua qualidade de vida pode ser colocada em causa. Apesar de ser uma doença benigna, a disfunção eréctil modifica de forma muito expressiva a vida, tanto do homem como da sua companheira, porque a intimidade física é um aspeto central de um relacionamento amoroso23. Para a OMS, a sexualidade é entendida como uma energia que motiva as pessoas para encontrar o amor, o contacto, a ternura e a intimidade e integra-se na forma como nos sentimos, movemos, tocamos e somos tocados, movendo-se como uma fonte de

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comunicação, bem-estar e prazer inerente a todos os seres humanos e que mediatiza todo o nosso ser, influi pensamentos, sentimentos, ações e interações e, por isso, estimula também a nossa saúde física e mental24. Desta forma, ficou patente pelos discursos dos participantes o impacto sofrido na sua sexualidade, acarretado pela disfunção eréctil, sendo visível através da mudança que isso provocou nas suas vidas, uma vez que a disfunção eréctil interrompeu na maioria dos casos uma vida sexual ativa. Talvez nenhuma outra doença ilustre a construção social da identidade masculina mais singelamente que o cancro de próstata, uma doença cujos efeitos do tratamento cirúrgico, como por exemplo a disfunção eréctil, deixam o homem com um sentido de quebra de controlo sobre o seu corpo25. Perante isto, ficam percetíveis nos discursos dos participantes os sentimentos de invalidade e incapacidade provocados pela disfunção eréctil, influenciados de sobremaneira pela representação social da mesma, o que conduz a que estes homens se sintam diminuídos na interação social com o sexo oposto. Logo, na abordagem reflexiva da função social, podemos afirmar que a sexualidade humana não é um dado da natureza, mas sim construída socialmente no contexto cultural em que está inscrita26.

A subcategoria “Viver com incontinência urinária” despontou como fenómeno latente dos discursos dos participantes como outra das alterações provocadas pela cirurgia. Esta é declaradamente uma condição devastadora para a qualidade de vida dos indivíduos comprometendo o bem-estar físico, emocional, psicológico e social28. No homem, apesar de menos frequente que na mulher, a incontinência urinária tem igualmente consequências destacadas na qualidade de vida. Posto isto, quando o indivíduo se confronta com esta condição é assolado por sentimentos de profunda tristeza, o que o transporta frequentemente para o isolamento e evitamento. O homem portador de carcinoma da próstata submetido a prostatectomia radical é confrontado com uma nova realidade, perdendo em muitos casos o controlo da situação. “(…) outro desgosto é a perda da urina, perco muito urina ainda… também custa bastante. Não sei como me aconteceu… não tenho controlo…” (E7) A incontinência urinária pósprostatectomia radical é uma complicação com consequências de ordem social e psicológica que originam um enorme impacto na qualidade de vida da pessoa. Neste sentido, o homem deve ser esclarecido pelo profissional de saúde e preparado para este novo contexto de saúde, no sentido de se minorarem as possíveis dificuldades e limitações, bem como para que o indivíduo tenha a possibilidade de interiorizar, que pelo menos temporariamente, a incontinência pode colocar obstáculos na sua vida. Deste modo, o homem é confrontado com uma série de dificuldades e problemas para os quais em muitos casos não se sentia preparado. Esta é então uma nova condição bastante complexa, que provoca, devido a todas as limitações impostas, um grande transtorno no quotidiano do indivíduo. “Ainda estou incontinente, isso traz uma série de problemas e neste momento é até

Viver com incontinência urinária Tal como a disfunção eréctil, a incontinência urinária é outra das possíveis consequências da prostatectomia radical, produzindo igualmente profundas marcas no indivíduo. A incontinência urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continência como a perda involuntária de urina, sendo um problema social ou higiénico27. Na literatura pode-se observar a descrição de uma taxa entre 5 a 31% de incontinência urinária no pós-operatório da prostatectomia radical, de acordo com a definição de incontinência e o modo como é feito o inquérito7. EVIDÊNCIAS

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Considerando a sua frequência, gravidade e custos psicossociais e económicos, a incontinência urinária estabelece-se como uma das patologias importantes em termos de saúde. Esta é por muitos considerada como a doença do milénio, atingindo milhões de pessoas, e como a própria descrição que a Sociedade Internacional de Continência sugere, é um problema de elevado impacto na qualidade de vida das pessoas29 . Esta condição complexa “sugere uma falta de controlo, e os seres humanos habituados a viverem num mundo, onde quase se negam as funções corporais, bem como certamente a falta de controlo sobre elas, quando acometidos deste distúrbio, encontram aqui uma fonte de problemas”21 (p. 23). Desta forma, os participantes relataram uma perda de controlo de si na medida em que sentem a incontinência urinária como um fenómeno sem controlo. Os homens acometidos por esta patologia relatam sentimentos de vergonha, perda de controlo de si, depressão e diminuição da interação social30. Perante este cenário, não ter o controlo sobre a continência urinária significa ter de limitar as interações sociais, uma vez que os homens com incontinência urinária se sentem constrangidos quando um episódio de incontinência ocorre, e desconforto na experiência da exposição à urina, com consequências psicológicas profundamente negativas30 .

o que me está a incomodar mais… são difíceis os meus dias assim…” (E2) O indivíduo que vivencia toda esta situação, desde o primeiro contacto com a incontinência urinária até ter que utilizar grandes absorventes, como pensos e fraldas, experimenta sentimentos negativos como tristeza e infelicidade. Assim sendo, estes homens são colocados numa situação extremamente delicada, com a preocupação constante em serem rejeitados ou evitados pelos outros devido ao possível odor causado pelas perdas de urina, bem como com o que as pessoas possam pensar acerca de si. Para tentar minimizar as consequências, os indivíduos servem-se de proteções mecânicas (como as fraldas e dispositivos análogos) e ajustam as suas atividades diárias, evitado frequentemente viajar, movimentando-se apenas em redor da sua residência e frequentando apenas locais que possuem um acesso simples a sanitários. Pela vergonha e medo de rejeição, a incontinência urinária é frequentemente ocultada pelos afetados. “(…) porque não estava a contar depois de sair do hospital ter de usar fralda; isso foi uma coisa que me custou a encaixar um bocadinho… até tenho vergonha de contar” (E2) Perante a exposição anterior, facilmente se compreende que a incontinência urinária é uma condição complexa, em muito devido ao embaraço que causa às pessoas quando resolvem manifestar o seu problema e pela vergonha que possuem em abordar o assunto. A incontinência urinária é assim um problema incapacitante, com consequências de índole higiénica, pessoal e social que perturbam estes indivíduos e os que os rodeiam. A incapacidade de controlar as micções é então uma circunstância constrangedora que provoca, como é patente, uma quebra na qualidade de vida pessoal e social. “Eu vim aqui para dizer a verdade e se ando aqui a urinar-me todo… presta a vida? Não presta… é uma vida que não presta.” (E17)

Experimentar uma nova identidade O homem portador de carcinoma da próstata submetido a prostatectomia radical experiencia um conjunto de mudanças que conduzem a que vivencie uma nova identidade, explicada através da subcategoria “Experimentar uma nova identidade”. Esta nova identidade emerge de toda a nova condição de saúde que o homem atravessa, para a qual contribui substancialmente a presença de incontinência urinária e da disfunção eréctil. As transformações que ocorrem no aspeto físico podem perturbar a imagem

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que a pessoa tem de si própria e provocar sentimentos de insegurança em relação ao seu corpo, já que mesmo que as alterações não sejam visíveis, como acontece nesta transição, o indivíduo pode considerar que os outros o veem de forma distinta. Desta forma, os problemas como a infertilidade, a incontinência urinária, a disfunção eréctil e a perda da próstata podem conduzir o indivíduo a sentir-se menos masculino31. Os participantes expuseram uma marcada perda de identidade, com a masculinidade a ser frequentemente colocada em causa pelos mesmos. Segundo os próprios, sentem-se homens diferentes nesta nova condição após a cirurgia, com um estatuto alterado, sendo que alguns homens consideram mesmo que não o são perante este novo contexto pós-cirúrgico. “Acho que já não sou [homem]… Já não sou o mesmo…” (E16) Em questões tão pessoais como estas, torna-se claro que a imagem corporal possui um papel fundamental, não só na relação que temos com o nosso corpo, mas analogamente na relação que temos connosco e com os outros. O conceito de imagem corporal não é estático e inalterável, harmonizando-se como resposta às experiências da vida, sendo que a sua conceção se incrementa e renova pela perceção que o indivíduo tem de si próprio, e pelo feedback que retém do contexto social21. Assim sendo, a perda de masculinidade e segurança fomentadas pela disfunção eréctil, o uso de dispositivos absorventes e o possível odor provocado pela incontinência urinária conduzem comummente a uma alteração profunda na imagem corporal que se repercute na identidade pessoal dos homens. “E a gente sente-se um bocadinho… embora não dê a entender, a gente sentese um bocado diminuído… sente-se um bocado diminuído…” (E12) Os homens qualificam o cancro da próstata como um agente do mal que lhes rouba a sua identidade pessoal e sexual25. Nesta investigação, a análise dos discursos foi de encontro a esta perspetiva, na medida em

que são relatadas pelos participantes profundas alterações na identidade pessoal, essencialmente depois da cirurgia, devido à disfunção eréctil e à incontinência urinária. As pessoas portadoras de cancro estão em muito maior risco de terem uma imagem corporal negativa, considerando uma cirurgia mutiladora e os efeitos secundários devastadores da terapêutica, neste caso concreto, da cirurgia radical22. A prostatectomia radical tem igualmente impacto na sexualidade, sendo muitas vezes perspetivada como um atentado à identidade masculina. No imaginário masculino, ao que parece, ter ereção é ter masculinidade e ter masculinidade é indispensável ao homem, sendo que a disfunção eréctil é comummente ampliada para outras esferas da vida do homem32. Por conseguinte, observámos que muitos participantes com disfunção eréctil declararam que perderam toda a sua masculinidade, dado que a maioria dos homens perceciona-se como menos masculino do que era antes do diagnóstico25. A sexualidade como um elemento da identidade humana caracteriza uma forma de equilibrar as exigências psicológicas do indivíduo a partir de suas vivências, relacionadas com o desejo e a busca do prazer intrínseco a todo ser humano. Assim sendo, debater a sexualidade é acolher os sentimentos, emoções e afetos indispensáveis para o crescimento da vida psíquica do ser humano. Claramente, a sexualidade humana resguarda-se numa grande subjetividade, assumindo-se assim como oportunidade e caminho para a construção da identidade26. As mudanças no quotidiano A modificação e limitação de algumas atividades quotidianas testemunham outra dimensão da transição experienciada por estes indivíduos, brotando aqui outra subcategoria identificada como “As mudanças no quotidiano”. A doença é conjeturada por muitos sujeitos como uma

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fatalidade porque se veem desprovidos da realização das suas atividades quotidianas. Esta transição é acompanhada de uma reorganização profunda da vida quotidiana, em que o indivíduo perde vulgarmente o interesse por aquilo que lhe facultava prazer antes da doença e/ou representava as suas tarefas constantes, patenteando por vezes indiferença para com aqueles que o rodeiam. As restrições provocadas pela doença e mormente pelas consequências da cirurgia transformam a sua rotina diária, destacando-se mudanças na vida profissional, na vida social e na relação familiar, nomeadamente na relação conjugal. Os indivíduos relataram então uma mudança profunda no quotidiano, com marcas evidentes na alteração das suas atividades e bem-estar. “Nada é como antes…não faço nada do que fazia… tudo mudou.” (E6) Perante este contexto, muitos indivíduos com cancro ficam incapazes de trabalhar, precipitando a reforma ou a suspensão da atividade profissional pelo menos durante um período limitado ao seu tratamento e recuperação. Assim, seja pelo impacto provocado pela doença e cirurgia, ou então pelas limitações de contacto social fomentadas pela incontinência urinária, os indivíduos não se sentem em condições para executar a sua atividade profissional. Posto isto, estes indivíduos tomam diferentes opções, desde a baixa médica temporária, até mesmo ao pedido de reforma antecipada. Logo, a vida profissional é reformulada, podendo até sofrer grandes transformações em termos profissionais. “A alteração imediata foi, eu ainda trabalhava e pedi de imediato a reforma antecipada para não me chatear com o trabalho. Porque já não conseguia assim…” (E8) A doença oncológica tem graves implicações nas relações interpessoais, nomeadamente entre a pessoa e os restantes membros da sua família, com especial enfoque na companheira. Correspondente à intensidade e

proximidade da relação, o cancro possui sem margem para dúvidas um grande impacto nos casais, em que qualquer um dos elementos pode experimentar tristeza, ansiedade, raiva e perda de esperança33. Neste âmbito, o impacto físico e emocional que o cancro e o seu tratamento provocam, afeta largamente a intimidade do casal. As complexas emoções e as modificações no quotidiano, que ocorrem logo após o diagnóstico de cancro, podem impedir a comunicação entre o casal, até em casais sem problemas de relacionamento prévios. Concomitantemente, a atividade sexual constitui sem sombra de dúvidas um fator de estabilidade para o casal34, sendo que as possíveis alterações na sexualidade devido à disfunção eréctil podem provocar mudanças na vida conjugal. Logo, através das narrativas é clara a observação das diversas alterações provocadas na relação do casal consequentes a todo este processo. “Mudou essencialmente a vida matrimonial toda… completa. Deu uma volta (…) tudo mudou.” (E15) Nos últimos anos, é notória uma grande evolução na procura de saberes inerentes à doença oncológica, quer a nível da sua etiologia e tratamento quer a nível do desenvolvimento psicossocial e da qualidade de vida associados, já que mesmo depois de atingido o controlo oncológico é necessário ter em conta os danos e consequências acarretadas pelo tratamento35. Assim, constata-se a necessária presença de uma atenção especial ao estudo da família nuclear destas pessoas, enquanto palco de interações relacionais, já que a doença oncológica tem igualmente um impacto marcante nas pessoas significativas do indivíduo, sendo que cada familiar e amigo tem uma forma diferente de reagir perante a doença31. Em suma, todo este processo de transição deixa igualmente marcas significativas nos familiares dos doentes oncológicos, como os próprios participantes descrevem.

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sistema familiar35. A partir da diversa literatura publicada constata-se que as necessidades expostas pelas pessoas decorrentes das mudanças do quotidiano, apesar de serem semelhantes, poderão sofrer alterações devido à variação dos contextos35.

“(…) tenho uma filha que sim, teve mais problemas que eu… entrou em stress, teve que ser medicada inclusive… toda a minha família foi afetada e ela em especial.” (E5) Ainda no que concerne às mudanças no quotidiano, são identicamente inegáveis as transformações a nível social provocadas pela doença. Foi relatado pelos participantes o fim de atividades quotidianas, o medo de sair à rua, bem como o evitamento de viagens e atividades de lazer. Neste contexto, estes indivíduos são obrigados a abdicar de tarefas que já faziam parte do seu dia a dia, sejam elas de rotina ou outras mais lúdicas e propiciadoras de prazer. Comummente, os indivíduos permanecem isolados em casa, sentindo-se limitados nas suas atividades, pois mesmo quando se ausentam do domicílio têm a permanente preocupação em regressar rapidamente para minimizar os riscos relacionados com as perdas urinárias, no contexto da incontinência urinária. “Isso já não é viver… não é viver… um homem como eu, era tudo como lhe disse… e não poder sair de casa, quase, à vontade, mesmo protegido, com penso, cuecas…” (E17) Tendo em conta as experiências anteriormente narradas, as alterações profissionais e as limitações sociais despontam ao nível das alterações quotidianas. Paralelamente, a crise fomentada pela doença é estendível à família e sobretudo à relação conjugal com possibilidade de deterioração da mesma. Deste modo, o casal, face a uma doença crónica de um elemento, possui a necessidade de um reajustamento ao nível dos papéis sexuais e a capacidade de atingir um novo e gratificante patamar de intimidade21. Neste contexto, ao longo do percurso da doença, tem-se apurado que a perceção de bem-estar ostentado pela família dos doentes oncológicos se encontra constrangida a diversas vicissitudes que se referem ao comportamento, atitude e papel desempenhado pelos vários elementos do

Conclusão A certeza sobre o interesse de conhecer a pessoa a viver esta transição, como um todo integrado, através de um processo complexo e multidimensional foi-se tornando cada vez mais objetiva com o decurso da investigação. É fundamental para a prática da Enfermagem compreender como o homem portador de carcinoma da próstata submetido a prostatectomia radical experiencia esta transição, quais os recursos utilizados e as suas necessidades, e a sua perspetiva sobre o papel do enfermeiro nesta transição, de modo criar uma base de sustentação sólida para uma intervenção do enfermeiro assertiva e eficaz. Constatou-se que esta temática é, manifestamente, pouco desenvolvida em estudos de investigação, nomeadamente em Enfermagem, o que consolida ainda mais a sua importância, pertinência e atualidade. Existiram paralelamente algumas dificuldades na análise de dados de um fenómeno tão complexo como a transição. O facto de ser um estudo transversal pode ter tornado o estudo algo limitativo, uma vez que um estudo longitudinal permitiria esclarecer aprofundadamente aspetos que porventura necessitariam de uma explicitação mais pormenorizada, todavia, não era exequível um estudo desse tipo neste contexto, o que não embarga a sua realização futura. O produto final desta investigação deve ser analisado e enquadrado no contexto da sua realização. A sua efetivação permitiu conhecer uma realidade vivida, num dado momento e num dado lugar, por um grupo de participantes que

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possuíam em comum algumas condições previamente definidas, sendo que por isso não se pretende extrair dados generalizáveis a outras populações. Porém, estes resultados podem estabelecer uma base de trabalho para futuras investigações. Desta forma, considera-se que esta investigação poderá ajudar a construir um entendimento sobre o processo de transição do homem portador de carcinoma da próstata submetido a prostatectomia radical, contribuindo assim para a formalização do conhecimento em Enfermagem. Como sugestão complementar considera-se pertinente a continuação deste estudo, particularmente ao nível da criação de um programa de intervenção nestes homens que poderia ser efetuado através de uma Consulta de Enfermagem. Após a realização deste estudo podemos observar que o homem percorre um extenso processo de transição que é principiado com o percurso até ao diagnóstico e impacto do mesmo. Posteriormente, depois do conhecimento da doença, o indivíduo progride até à cirurgia, numa fase que envolve consciencialização, envolvimento e preparação e conhecimento. Depois de ser dada voz aos participantes compreende-se claramente que o evento cirúrgico provoca grandes mudanças em toda a vida do homem, particularmente pelas morbilidades que podem ocorrer decorrentes da cirurgia. A cirurgia marca claramente um ponto de viragem, com a perceção no pós-operatório da possível disfunção eréctil e incontinência urinária, que conduzem comummente a alterações igualmente ao nível da identidade e mudanças no quotidiano. Estas quatro dimensões expostas através das respetivas subcategorias espelham a viragem que ocorre na transição com o momento cirúrgico, que conduz comummente à vivência de um novo contexto de saúde tendo em conta as modificações, morbilidades e limitações impostas pelo evento cirúrgico.

Neste longo percurso, o homem é envolvido por crenças acerca da doença, recorre a diversos recursos, apoia-se em diversas estratégias de coping, é assolado por um vasto conjunto de sentimentos, deparando-se com preocupações e dificuldades, sem perder de vista as perspetivas futuras. Perante este cenário, pode surgir uma reestruturação pessoal, através do novo domínio do autocuidado e utilização de novos padrões nas relações sexuais, com a adesão às terapêuticas, o que pode facilitar o retorno do bem-estar. A perspetiva sobre o papel do enfermeiro foi outra das dimensões abordada pelos participantes, consubstanciando-se através da função de educador e ajuda. Concluindo, é patente neste artigo o lugar central e a extrema importância que a cirurgia ocupa como evento crítico nesta transição complexa que foi estudada. Referências bibliográficas 1

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PREDISPOSIÇÃO PSICOLÓGICA DE ADAPTAÇÃO COMPORTAMENTAL À PATOLOGIA ONCOLÓGICA Fernando Oliveira Pereira* *

Licenciado, Mestre e Doutor em Psicologia Clínica; Centro Hospitalar do Médio Tejo e Escola Superior de Educação Almeida Garrett em Lisboa

Resumo A patologia oncológica é considerada uma doença grave, que acarreta elevados riscos para a saúde e para a própria vida daqueles que dela padecem, produz graus de incerteza na mente dos pacientes, quanto à recuperação da saúde normal e reabilitação funcional destes. Factores que se repercutem nas condições de funcionamento mental dos pacientes, alterando-o conforme a ação neles exercida, quer pela percepção da patologia, quer pela estrutura da personalidade/individualidade; conduzindo à construção de predisposições psicológicas específicas que, por seu turno, dirigem o comportamento de adaptação do paciente à doença. Nesta investigação foi aplicada uma variante do instrumento “Mental Adjustment to Câncer Scale”, por nós estruturada, semanticamente, com o objectivo de detectar as predisposições psicológicas predominantes no comportamento, ou atividade, de adaptação à doença, em geral, e, neste caso, em particular, à oncológica. Sendo esta adaptação comportamental, habitualmente, designada de coping, ou seja, de reações ou estratégias de coping. A metodologia consistiu na comparação das predisposições psicológicas de adaptação comportamental ao cancro pelos doentes oncológicos nas condições: real em que se percepcionam como doentes e imaginária em que se percepcionam como se não padecessem da patologia, e, também, no grupo de controlo, constituído por pessoas que não padecem de doença oncológica. Na variante em que o doente oncológico se percepcionou, a si próprio, nas duas condições: a de doente e a de ausência de doença; foi revelada expressividade mais significativa das predisposições psicológicas do doente oncológico para o desânimo/desespero, para a preocupação ansiosa e para a percepção fatalista. Na estrutura funcional das predisposições psicológicas do doente oncológico à medida que apresenta índices, mais elevados, de desânimo, desespero, preocupação ansiosa, percepção fatalista da vida diminui a sua predisposição psicológica ativo-combativa, tornando-se passivo no seu comportamento de adaptação à doença. Ao contrário, nas pessoas que não padecem de cancro à medida que sobem os índices dos fenómenos psicológicos acima referidos, quanto à percepção da doença, a predisposição ativo-combativa também aumenta. Isto demonstra a transformação, em si, dos fenómenos negativos de ansiedade, desânimo e desespero em estados psicológicos de predisposição ativo-combativa na luta contra a doença. Daqui, emana a importância da atuação de carácter psicoterapêutico, ou de acompanhamento psicológico, dos doentes oncológicos, no sentido de conduzir à redução dos factores emocionais negativos e à progressão da estimulação de atitudes ativas e combativas, na luta contra a doença. Palavras-chave: Doença oncológica; Predisposições mentais; Comportamentos de adaptação. quer em profundidade, no âmbito da problemática oncológica contribuíram para a criação nas últimas décadas de uma área de interface entre a psicologia e a oncologia médica, a qual passou a ser designada de Psico-Oncologia. Conceito

Introdução As necessidades de carácter social e científico de conhecimentos cada vez mais específicos, quer em extensão, EVIDÊNCIAS

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proposto no início dos anos 90 do séc. XX por Jimmy Holland. O incremento das investigações levou a que uns autores considerassem esta nova área do conhecimento científico como uma subespecialidade da Oncologia1, enquanto outros a viam como subárea da Psicologia da Saúde, em consequência da atuação profissional dos psicólogos2; 3. Crê-se que estas especificações e especializações resultam de muitos factores; nomeadamente da doença oncológica ser uma patologia de extrema gravidade que se estrutura num terreno de características crónicas e mórbidas, provocando elevada taxa de mortalidade; ainda que, na atualidade, os progressos terapêuticos sejam significativos4;5;6. As incertezas, reinantes na mente dos pacientes, quanto à sua cura e recuperação, têm repercussões nos seus modos de viver e sentir. Sendo que cada pessoa, como personalidade, tem as suas formas específicas de reagir às adversidades. Isto torna oportuno o estudo das predisposições e formas de adaptação aos problemas, nomeadamente os desencadeados pela doença.

aspectos: biológico, psicossocial, cognitivo, emocional etc.4;7;5. Consequentemente, em conformidade com o modo de organização, na mente do paciente, da doença e das suas características poderão ser observadas diversas formas de resposta; podendo começar apenas por manifestações de medo à patologia, chegando a adquirir características e sintomatologia mais próprias da fobia, como por exemplo a manifestação vegetativa da ansiedade, a respiração agitada, sensação de sufoco, palpitações, vertigens, tremores, sudorese, náuseas, dor precordial etc8 . Muitos estudos apontam a existência de informações, atitudes e crenças que reforçam, incrementando, a resposta negativa à doença; tanto que as atitudes e crenças erradas sobre o cancro não são determinadas pelo facto da doença poder provocar a morte, mas pelo conhecimento insuficiente que o paciente tem sobre a natureza da própria doença, os factores de risco e o prognóstico9;10;11;12;13 . No entanto, a doença oncológica e seus efeitos psicossociais têm consequências psicológicas na vida do paciente, seja no plano da atividade social como a família, o trabalho, saúde e qualidade de vida; seja no plano psicológico e emocional: ansiedade, depressão, agressividade, alteração dos padrões de resposta cognitiva, podendo atenuar ou exacerbar as manifestações de carácter emocional, alterações no processo de valorização pessoal4;14;15;16;17;18;5;19;20;21;22;23. Os estudos sobre o stresse como síndrome de adaptação geral às condições stressantes têm demonstrado a existência de fenómenos de inter-influência, em que factores de ordem psicológica ou social provocam alterações de carácter biológico ou bioquímico24;25. Fenómenos verificáveis, quando são detectadas repercussões psicossociais em pacientes submetidos a intervenção cirúrgica do cancro26 , quando há mudanças na qualidade de vida, nas formas de enfrentar o stresse e as emoções negativas, nos pacientes oncológicos que se encontram em tratamento quimioterápico27, quando

Enquadramento teórico O Ser humano organiza-se psicologicamente, construindo-se como personalidade/individualidade, ao longo do seu processo de desenvolvimento. Nele, estruturam-se formas típicas de reação às diversas situações com as quais se depara no decorrer da vida. O doente oncológico é um Ser humano que se encontra numa situação específica de sofrimento, provocado por uma patologia de elevado grau de gravidade. Gravidade, que conduz o paciente a percepcionar-se como impotente e incapacitado para fazer frente aos problemas surgidos. Pelo menos, da forma mais adequada, ou optimizada. É comum o entendimento da maior parte dos autores que a imagem e compreensão da patologia, em geral, e da oncológica, em particular, são influenciadas por diversos EVIDÊNCIAS

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No entanto, o estudo dos autores referidos constatou valor médio de 60,1 na escala D do MMPI, nos sujeitos com diagnóstico de cancro e média de 58,3 nos sujeitos em que não há diagnóstico de cancro. Sendo que nesta escala a depressão como estado patológico só é considerada a partir do valor 70. Assim, foi formulada a hipótese da “depressão imunológica”, gerada e estimulada pelo sistema nervoso, ser induzida pelo “funcionamento depressivo” da personalidade; apresentando assim valor predicativo no surgimento e desenvolvimento da doença oncológica32. No que respeita à relação Personalidade – Cancro Hans Eysenck analisou as investigações de tipo prospectivo realizadas por Grossarth-Maticek, no decurso de 10 anos, visando encontrar possíveis factores causais de morte por patologias como cancro, cardiovasculares e outras. Faz-se referência a quatro tipos de personalidade, quanto à sua forma de estar e atuar: 1. Tipo de personalidade subestimada; 2. Tipo de personalidade sobre estimulada; 3. Tipo de personalidade ambivalente; 4. Tipo de personalidade autónoma. Na opinião dos autores a personalidade subestimada é aquela que apresenta maior susceptibilidade à morte, por patologia oncológica, enquanto a personalidade sobre estimulada é mais susceptível à morte por patologia cardiovascular. A personalidade subestimada é, também, designada de personalidade do tipo C; caracterizada por ser passiva e apaziguadora na sua ação; tendência para experimentar sentimentos de incapacidade e de desespero, sendo emocionalmente pouco expressiva ou quase inexpressiva 39;40;32;41 Portanto, a personalidade com maior grau de vulnerabilidade à doença oncológica é aquela que tem tendência para reagir às situações stressantes com predominância emocional de sentimentos de desespero e de incapacidade e, também, com tendência para reprimir as

existe influência do perfil sociodemográfico nas respostas emocionais do paciente à cirurgia do cancro28. Demonstrações, também, evidentes nos processos de psicossomatização, onde os factores psicológicos geram sintomas de natureza somática29;30;31 . Daqui, a pertinência de investigar a relação: “Funcionamento psicológico versus Doença oncológica” 32. É sabido, dos trabalhos de vários autores, que o cancro tem consequências psicológicas com repercussões na 4;6 qualidade de vida do seu portador . Estudos baseados nos modelos de relação entre factores psicossociais e a saúde física, como seja, a dos seropositivos, assentando na ideia que variáveis psicológicas – estilo de coping, stress e apoio social – influenciam o estado de saúde e a doença, através do sistema imunológico do paciente, conduziram à conclusão que o coping ativo estava relacionado com melhor funcionamento imunológico no plano da citotoxidade das células natural killer em sujeitos do sexo masculino seropositivos33; 32; 4; 5. Portanto, vários autores fazem referência à ação dos aspectos psicológicos na doença oncológica: no plano das atitudes e crenças sobre o cancro, na predição de certos comportamentos que têm implicação no seu aparecimento, como sejam o fumar, a alimentação, o consumo de álcool etc. e, verificando, ainda, que o cancro tem consequências psicológicas com repercussões na sua qualidade de vida 34;4; 35;6;36 . E, também, o stress percepcionado como incontrolável (Laudenslager et al., 1983); acontecimentos de vida que impliquem mudanças desfavoráveis; incapacidade para controlar os stressores e os factores ambientais; os estilos de coping, ou seja, os modos ou estratégias inadequadas para enfrentar as ações desagradáveis4;5;37. Num estudo, extenso, sobre os factores psicológicos, apenas um se apresentou associado à incidência de cancro e aos índices de mortalidade pela mesma patologia. Este factor é a depressão psicológica38 . EVIDÊNCIAS

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suas reações emocionais aos acontecimentos de vida42;43 . Por outro lado, a própria patologia oncológica tem consequências psicológicas na vida dos pacientes, começando pelas respostas de carácter emocional como quadros depressivos com graus de gravidade, manifestações de ansiedade, fúria, revolta etc.4;5 e, passando por respostas de cariz cognitivo, verificando-se a existência de correlações negativas entre a forma de atuação como “espírito lutador” com os níveis de ansiedade e depressão; sendo que formas de elaboração cognitiva interior que dão primazia ao “fatalismo”, desamparo” e “preocupação ansiosa” relacionam-se, positivamente, com estados de humor negativos. João Justo, resumindo os resultados obtidos por outros autores, pela aplicação das escalas Racionalization/Emocional Defensiveness; Anger Expression Inward e Need for Harmony; referiu que nos doentes oncológicos há tendência para o recalcamento e a negação do impulso agressivo de forma excessiva e que o mesmo impulso agressivo não pode ser exteriorizado, mantendo-se no interior do sistema; portanto, nesta perspectiva os aspectos psicológicos que favorecem o desenvolvimento do cancro da mama, consiste na dificuldade dos sujeitos em lidar com o impulso agressivo, havendo impossibilidade de expressão sente necessidade de recalcá-lo ou negá-lo. Na mesma sequência os valores elevados no sentido do auto-sacrifício podem explicar os estados depressivos, levando o sujeito a inverter o impulso agressivo, direcionandoo contra si próprio32. Do exposto acima, conclui-se que nos pacientes com doença oncológica existem alterações no seu funcionamento psíquico. Daí que a intervenção psicoterapêutica coadjuvante das intervenções de carácter físico como sejam a quimioterapia, a cirurgia etc. possam minimizar ou reduzir as manifestações de sofrimento do paciente; assim como é oportuno a elaboração de formas de atuação dos profissionais de saúde e de todas as

pessoas envolvidas na prestação de cuidados ao doente oncológico com a finalidade de promover a qualidade de vida deste nas suas variantes física, psicológica, social, cultural, tendo em consideração o tipo de personalidade, as formas de processamento cognitivo e de reação emocional44; 45; 6. Daqui, emerge o objectivo de estudar as predisposições psicológicas de adaptação comportamental à patologia, no doente oncológico; com o objectivo de compreender o seu mundo interior e, consequentemente, elaborar formas de apoio psicológico e psicoterapêutico, mais adequadas; optimizando o sistema de relações com o paciente. Métodos O método consiste na realização de um estudo quase – experimental, porventura, talvez exploratório, o qual se baseia em dois modelos: um comparativo-diferencial e o outro correlacional. No modelo diferencial pretende-se estabelecer comparações entre três grupos: o grupo constituído por doentes oncológicos em processo de quimioterapia, o grupo dos mesmos doentes oncológicos, mas orientados mentalmente pela representação como se não padecessem de patologia oncológica e o grupo – norma de controlo, cujos elementos constituintes são pessoas saudáveis que não padecem, nem nunca padeceram, de doença oncológica. No modelo correlacional a pretensão reside na procura da configuração psico-funcional da adaptação comportamental dos pacientes oncológicos e também das pessoas que não padecem da doença, com base em intercorrelações entre predisposições psicológicas. Amostra A amostra submetida ao estudo foi constituída, no grupo quase – experimental, por 35 sujeitos, representantes de ambos os sexos, com diagnóstico de cancro, encontrando-se todos, sem exceção, submetidos a sessões

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de quimioterapia; com idades entre os 37 e os 78 anos; média de idades 61,54 anos. O critério de constituição do grupo baseou-se em duas premissas: a primeira foi padecer, nesta fase, de patologia oncológica, a segunda consistiu em estarem os pacientes, na fase atual, submetidos a sessões de quimioterapia. O grupo de controlo constituído por 35 pessoas, representantes de ambos os sexos, numa proporção idêntica à do grupo quase – experimental, com idades oscilando entre 23 e 86 anos; média de idades 52,17 anos. O critério de constituição deste grupo baseou-se na observação de algumas condições. Primeira – nunca ter padecido de doença oncológica; segunda – na fase atual do estudo serem saudáveis, não padecendo de qualquer que fosse a patologia; terceira – a maioria dos elementos terem idades não muito díspares das dos elementos do outro grupo. No entanto, devido à idade e ao desgaste natural do processo de envelhecimento, poderão estas pessoas apresentar algumas queixas por maleitas incomodativas, mas não padecer propriamente de doenças.

de forma a medir, segundo quatro alternativas de resposta, transformadas em escala numérica de 1 a 4 valores, os estilos de coping adoptados pelas pessoas com cancro. As sub-escalas, utilizadas pelos autores da metodologia, eram: 1. fighting spirit; 2. helpless/hopless; 3. anxious preoccupation; 4. fatalistic; 5. Avoidance46; 48; 47 . Measures In Health Psychology: a users’s Portfolio – Coping. NFER NELSON. Outras escalas, baseadas nesta, “Escala de Ajustamento Mental ao Cancro de um Familiar (EAMC – F)”, foram criadas com a finalidade de permitir uma aplicação mais alargada37. Sendo que os estudos metodológicos não abundam, mesmo assim, encontram-se alguns orientados para esta problemática, tais como: a elaboração de instrumento de avaliação das estratégias de enfrentamento da hospitalização e sobre validação factorial do inventário de Beck49; 50. Nesta nossa versão do questionário foram mantidas as mesmas 40 questões. Agora, após tradução e adaptação semântica, não são dirigidas diretamente ao cancro, mas à doença, em geral. Desta forma as respostas ao questionário permitirão, mantendo as mesmas escalas e questões, em cada escala do MAC, pela formulação psicossemântica das questões, designar factores psicológicos de adaptação comportamental à doença. Portanto, neste estudo, designar-se-ão as escalas do seguinte modo: 1-Predisposição psicológica activocombativa de adaptação comportamental à doença ( figthing spirit ); 2-Predisposição psicológica de desânimo/desespero de adaptação comportamental à doença ( helpless/hopeless ); 3-Predisposição psicológica de preocupação ansiosa de adaptação comportamental à doença ( anxious preoccupation ); 4-Predisposição psicológica fatalista de adaptação comportamental à doença (fatalist); 5-Predisposição psicológica de evitação/defensiva de adaptação comportamental à doença ( avoidance ).

Questões metodológicas 1-Estudar, comparativamente ao grupo de controlo, as predisposições psicológicas dos doentes oncológicos na adaptação comportamental à patologia. 2-Investigar as diferenças existentes nas estruturas funcionais das predisposições de adaptação comportamental à doença, entre os pacientes oncológicos e o grupo – norma de controlo. Instrumentos de recolha e análise de dados Nesta investigação foi aplicado um questionário, construído com base na Escala de Adaptação Mental ao Cancro (MAC – Mental Adjustment to Câncer Scale 46;47 . Measures In Health Psychology: a users’s Portfolio – Coping. NFER NELSON. Escala original, em inglês, constituída por 40 questões semanticamente organizadas EVIDÊNCIAS

Nº Apresentação abril 2013 30

Nas alternativas de resposta, procedeu-se a um reajustamento semântico, de forma a tornar os espaços semânticos, entre variantes de resposta, mais equitativos, aproximando as distâncias da escala numérica de unidade em unidade: 0 a 5. Assim, é nosso objectivo que o reflexo psico-semântico das questões, na consciência avaliativa do sujeito, conduza à atualização de predisposições psicológicas características da pessoa como personalidade/individualidade que, por seu turno, irão determinar formas específicas de adaptação (ajustamento) comportamental à doença, em geral; sendo que os doentes oncológicos dirigirão os seus atos psicológicos ao cancro, porque é a patologia, neles, presente; mas não

será, agora, induzido pelo conceito existente na própria questão. Além deste instrumento metodológico, também, foram utilizados a entrevista clínica e a observação psicológica. E, ainda, os instrumentos estatísticos: médias aritméticas, desvios padrão, t – critério de Student e o r - coeficiente de correlação de Pearson. Exposição e discussão dos resultados A exposição dos resultados no modelo comparativo-diferencial assenta no critério estatístico t – Student e no modelo correlacional fundamenta-se no coeficiente de correlação de Pearson.

Quadro 1-Comparabilidade das predisposições à adaptação comportamental na doença oncológica e no grupo

Grupos Predisposições Ativo-combativa Desânimo/desespero Preocupação ansiosa Fatalista Evitação

Grupo de doentes oncológicos M DP 48,86 10,84 5,06 4,37 23,09 6,33 18,77 6,08 1,40 1,48

Grupo – norma de controlo M 51,54 7,49 25,63 18,34 1,91

No quadro 1 revela-se apenas uma tendência à diferenciação estatisticamente significativa entre o grupo de doentes oncológicos e o grupo – norma de controlo,

DP 9,94 6,48 10,00 7,04 1,27

Diferença de médias - 2,69 - 2,43 - 2,54 0,43 - 0,51

tStudent - 1,15 - 1,82 -1,46 0,30 -1,40

Nível de significaç ão p < 0,258 0,077 0,154 0,762 0,168

quanto à predisposição para o desânimo e o desespero; não havendo diferenças significativas nas restantes predisposições

Quadro 2-Comparabilidade das predisposições à adaptação comportamental na doença oncológica e na representação da ausência de patologia

Predisposições Ativo-combativa

Grupo de doentes oncológicos M DP 48,86 10,84

Desânimo/desespero Preocupação ansiosa

5,06 23,09

4,37 6,33

Fatalista

18,77

6,08

Evitação

1,40

1,48

Grupos

Representação de ausência de patologia M DP 50,3 10,20 7 3,31 3,38 17,9 6,47 7 14,7 5,64 1 1,97 2,80

No quadro 2 registam-se diferenças estatisticamente significativas entre os

Diferenç a de médias - 1,51

tStudent - 1,041

Nível de significaç ão p < 0,305

1,74 5,11

3,166 3,901

0,003 0,000

4,06

5,298

0,000

- 0,57

- 1,047

0,303

pacientes com doença oncológica e os mesmos, baseando-se na representação

EVIDÊNCIAS

Nº Apresentação abril 2013 31

como seriam se a patologia estivesse ausente. As diferenças surgem numa tríade de predisposições: desânimo/desespero,

preocupação ansiosa e fatalista; denotando a sua essência, respeitante à reatividade emocional à patologia

Quadro 3-Comparabilidade das predisposições à adaptação comportamental na representação de ausência de doença oncológica e no grupo – norma de controlo

Grupos Predisposições Ativo-combativa Desânimo/desespero Preocupação ansiosa Fatalista Evitação

Representação de ausência de patologia M DP 50,37 10,20 3,31 3,38 17,97 6,47 14,71 5,64 1,97 2,80

Grupo – norma de controlo M 51,54 7,49 25,63 18,34 1,91

No quadro 3, comparando os valores obtidos na avaliação baseada na representação onde a patologia oncológica está ausente e os valores obtidos pelo grupo – norma de controlo, as diferenças estatisticamente significativas continuam a ser nas mesmas escalas do quadro 2. Detém-se na tríade de predisposições: desânimo/desespero, preocupação ansiosa e fatalista; ou seja as manifestações originárias do funcionamento afectivoemocional e avaliativo da sua condição. A análise do quadro 1, apesar da ausência de diferenças estatisticamente significativas, mostra que o grupo – norma de controlo apresenta valores mais elevados, comparados com os valores obtidos pelo grupo de doentes oncológicos, em quase todas as predisposições: ativo-combativa, desânimo/desespero, preocupação ansiosa, evitação e apenas inferior na fatalista. Estes factos conduzem-nos à interpretação que a especificidade das condições de saúde e de vida, em geral, ligadas à idade e ao dispêndio de esforços físicos, exagerados e inadequados, ao longo do tempo, refletem-se agora em limitações das suas capacidades e mal-estar, como as dores articulares e outras alterações, mais ou menos redutoras da sua funcionalidade no Ser ativo. Daí, a sua auto-percepção como pessoa, cujas potencialidades se vêem reduzidas e,

DP 9,94 6,48 10,00 7,04 1,27

Diferença de médias

- 1,17 - 4,17 - 7,66 - 3,63 0,06

tStudent - 0,536 - 3,276 - 3,966 - 3,104 0,133

Nível de significa ção p < 0,596 0,002 0,000 0,004 0,895

consequentemente, também, a sua qualidade de vida. Então, as manifestações emocionais menos positivas com mais preocupações ansiosas e, por vezes, sentindo desânimo por não conseguir o que já foi possível. Contudo, mantém a atitude de espírito de luta, significando que, na verdade, a vivência emocional não afecta a sua predisposição para atuar, caso seja necessário e possível. Também a predisposição de evitação demonstra o seu distanciamento emocional da doença oncológica. A análise dos quadros 2 e 3 reforça a interpretação anterior, mostrando que o doente oncológico comparado com a representação como se a patologia estivesse ausente, apresenta valores mais elevados, onde as diferenças são estatisticamente significativas, nas predisposições ao desânimo e desespero, à preocupação ansiosa e à orientação fatalista. Forma de vivência interior do facto que interfere negativamente no espírito de luta, aprisionando a predisposição ativo-combativa. Tanto que a predisposição de evitação, menos expressiva, não permite ao paciente oncológico distanciar-se emocionalmente da patologia para ativar os seus recursos de combate. Ao contrário, no quadro 3, apesar dos sujeitos do grupo de controlo, também, apresentarem níveis de desânimo, de preocupação ansiosa e de fatalismo, esta

EVIDÊNCIAS

Nº Apresentação abril 2013 32

forma de elaboração interior emocional dos factos não interfere em demasia na sua predisposição ao espírito de luta; tanto que a predisposição de evitação consegue não deixar afundar nas manifestações negativas produzidas pela doença; isto porque estes sujeitos embora experimentem mazelas limitadoras da sua qualidade de vida, eles não têm doença oncológica, a qual leva as pessoas portadoras a percepcionar a sua vida no mar de incertezas e desesperanças futuras.

Exposição baseada correlacional

modelo

No quadro 4 e correspondente fig. 1 apenas foram inscritos e representados os coeficientes de correlação estatisticamente significativos; por isso, várias células do quadro permanecem sem qualquer inscrição.

Quadro 4-Correlações entre predisposições psicológicas à adaptação comportamental no grupo de doentes oncológicos

Predisposições psicológicas Desânimo/desespero

Ativo-combativa

Desânimo/ desespero

Preocupaçã o ansiosa

0,427; p<0,01 0,561; p<0,000

0,446; p<0,01

Fatalista

Evitação

-0,504; p<0,003

Preocupação ansiosa Fatalista

Do quadro infere-se a existência de correlações positivas da predisposição psicológica dos doentes oncológicos ao desânimo e ao desespero com as predisposições à preocupação ansiosa e à fatalidade, mas também entre estas duas

últimas. Entretanto, nos mesmos doentes oncológicos, revela-se correlação negativa da predisposição psicológica ao desânimo e ao desespero com a predisposição ativocombativa.

Preocupação ansiosa

Fatalista

Desânimo/

Ativocombativa

Evitação

Fig.1 Estrutura funcional das predisposições psicológicas da adaptação comportamental

EVIDÊNCIAS

Nº Apresentação abril 2013 33

Quadro 5-Correlações entre predisposições psicológicas à adaptação comportamental no grupo – norma de controlo

Predisposições psicológicas Ativo-combativa Desânimo/desespero Preocupação ansiosa Fatalista Evitação

Ativocombativa

Desânimo/ desespero

Preocupação ansiosa

0,400; p<0,05 0,455; p<0,01 0,351; p<0,05

0,487; p<0,003 0,625; p<0,000

0,571; p<0,000

No quadro 5 e correspondente fig. 3 estão inscritos e representados apenas os coeficientes de correlação estatisticamente significativos entre as diversas A predisposição de natureza ativocombativa correlaciona positivamente com as predisposições à preocupação ansiosa, à fatalidade e à evitação. Por outro lado a predisposição ao desânimo e ao desespero também correlaciona positivamente com as predisposições à preocupação ansiosa e à fatalidade; assim como entre estas

Fatalista

Evitação

predisposições psicológicas à adaptação comportamental nas pessoas saudáveis que compõem o grupo – norma de controlo. duas últimas. Tal como é possível vislumbrar na figura 3 as predisposições psicológicas referidas formam um bloco integrado coeso, em que todas elas se orientam num único e mesmo sentido.

EVIDÊNCIAS

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Desânimo/ Desespero

Fatalista

Preocupação ansiosa

Ativocombativa

Evitação

Fig.2 Estrutura funcional das predisposições psicológicas da adaptação comportamental à patologia no grupo – norma de controlo

Na doença oncológica, conforme decorre do quadro 4 e figura 1, a adaptação ao nível psicológico é orientada por uma estrutura funcional, constituída pela tríade de predisposições que levam os pacientes a percepcionarem-se, face à patologia, como tendo, neles, impacto fatalista, cuja elaboração cognitiva dos factos despoleta preocupações de carácter ansioso, devido ao elevado grau de incerteza, sobre as possibilidades de recuperação da sua saúde. Esta díade de cariz fatalista e de preocupação ansiosa, interferindo na construção das expectativas futuras, por antecipação e desencadeando uma carga avaliativo – emocional negativa. À díade junta-se mais um elemento relacionado com o funcionamento emocional do sujeito, dando a este um cariz de desânimo e desespero perante a situação de incerteza em que está envolvido. Consequentemente, esta tríade de características que predispõem, psicologicamente, o paciente para a preocupação ansiosa e para a fatalidade, reagindo com desânimo e desespero às circunstâncias inerentes à sua doença e à sua vida são determinantes na criação

A mente humana é um sistema global que integra, num todo, características, manifestações, processos, estados, propriedades psicológicas, responsáveis pela organização interior de um comportamento. Os fenómenos comportamentais, e seus correlatos psicológicos subjacentes, são refletidos ao nível mais superior de funcionamento do psiquismo – a consciência. Através desta o Ser humano elabora uma estrutura funcional que gravita à volta de significações e sentidos pessoais, atribuídos aos fenómenos, conduzindo à formação de predisposições individuais para atuar, reagir, ou comportar-se face aos objetos da sua ação. Neste caso, o objecto sobre o qual recai a ação da atividade psicológica é a doença oncológica. Portanto, proceder-se-á à tentativa de descoberta das predisposições psicológicas que norteiam orientacionalmente a adaptação comportamental à patologia. EVIDÊNCIAS

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duma predisposição psicológico-adaptativa inibitória e até redutora da mobilização de recursos de carácter ativo-combativo, ou seja o espírito de luta, deixando que a negatividade da doença inunde e arraste consigo todas as coisas da sua vida que antes eram importantes e que agora vão, galopantemente, perdendo sentido. Explicação que é reforçada pela falta de ligação estatisticamente significativa da predisposição de evitação, ao bloco principal da estrutura. Isto significa que o paciente não consegue evitar os pensamentos negativos permanentes acerca da doença, não deixando construir o afastamento racional necessário para prosseguir lutando pelos objectivos positivos. Este modelo interpretativo-explicativo é demonstrado na estrutura funcional numérica e esquematicamente inscrita no quadro 5 e fig.2. Os resultados foram obtidos das respostas dadas pelos mesmos pacientes, na condição em que se percepcionavam com base na representação mental como se não padecessem de patologia oncológica. Aqui, verifica-se que não foram detectadas correlações estatisticamente significativas entre as cinco escalas predisposicionais constituintes do estudo. Demonstra que na condição ideal de saúde sem problemas de maior na vida, qualquer uma das manifestações: fatalista, preocupação ansiosa, desânimo/desespero, ativocombativa, evitante, pode ter lugar, mas não se inter-influenciam. Portanto, não há um bloco estrutural negativo que possa ter interferência negativa, inibindo e reduzindo a mobilização de recursos ativocombativos; caso seja necessário, para enfrentar as situações que exigem adaptação por parte do sujeito. Entretanto, as correlações, estatisticamente significativas, emergentes das respostas, dadas pelo grupo – norma de controlo, cujos sujeitos podem apresentar esta ou aquela complicação de saúde como já foi referido, mas não padecem de doença oncológica, permitiram um esquema representativo da estrutura funcional das predisposições

psicológicas da adaptação comportamental, às doenças em geral (quadro 6 e fig. 3). Aqui, mantém-se a mesma tríade de características psicológicas predisposicionais intercorrelacionadas ao nível de significação estatística p < 0,000: fatalista, preocupação ansiosa e desânimo/desespero. E, ligada a esta tríade a predisposição ativo-combativa. Agora, a ligação já não é diretamente através dos factores emocionais de desânimo e desespero, mas através da expectativa fatalista e preocupação ansiosa. E, também, não é negativa. Quer dizer que nas pessoas que padecem de problemas de saúde gerais, mas não de doença oncológica, a predisposição ativocombativa, ativadora do espírito de luta no sujeito, contra as intempéries, não será inibida, nem reduz a mobilização de recursos internos sob a ação de orientações psicológicas ao desânimo, à preocupação ansiosa e ao fatalismo, mas, pelo contrário, a ação destas características psicológicas, consciencializadas, motivam o sujeito à mobilização dos seus recursos, tornando-o ativo-combativo, no sentido de eliminar as ações que exercem influências prejudiciais à sua vida. Demonstração reforçada pela correlação positiva da predisposição de evitação à predisposição ativo-combativa. Isto significa que o sujeito, mesmo padecendo de qualquer problema de saúde, mas não daqueles que desencadeiam graus elevados de incerteza e expectativas negativas, quanto à possibilidade de recuperação, não se deixa inundar e ser arrastado pelo problema, mantendo o distanciamento psicológico e emocional suficiente para continuar a usufruir das potencialidades da vida e orientado para os objectivos traçados. Conclusões 1-Globalmente, a doença oncológica influencia o funcionamento psíquico dos pacientes; tornando-se estes mais predispostos à preocupação ansiosa, ao desânimo, ao desespero, à percepção

EVIDÊNCIAS

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fatalista da vida e menos distanciados emocionalmente da patologia; assim como, também, se encontram psicologicamente menos predispostos ao combate ativo dos problemas; redução do espírito de luta.

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2-A estrutura funcional da adaptação psico-comportamental à doença oncológica é caracterizada por uma tríade de predisposições: à preocupação ansiosa, à percepção fatalista da vida, ao desânimo e desespero; cuja ação interna inibe, reduz ou elimina, a propensão ativo-combativa mobilizadora de recursos orientados para a consecução dos objectivos, ultrapassando os obstáculos. Forma de agir corroborada pela dificuldade em se distanciar, emocionalmente, da patologia; deixandose arrastar por ela.

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3-A estrutura funcional da adaptação psico-comportamental à vida, ou mesmo aos problemas de saúde, em pessoas que não têm doença oncológica, também, é caracterizada pela tríade de predisposições psicológicas: ao desânimo/desespero, à preocupação ansiosa e à percepção fatalista da vida. Mas, nas pessoas que não padecem de doença oncológica, esta predisposição psicológica triárquica tem efeito mobilizador de recursos internos que predispõem o sujeito a formas de atuar de cariz ativo-combativo, concentrando-se nos objectivos a alcançar e lutando para superar os obstáculos, que surgem ao longo do percurso. Modo de ação corroborado pela predisposição psicológica ao distanciamento emocional dos problemas que prejudicam a execução do seu programa.

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CUIDADOS PALIATIVOS EM PEDIATRIA Sónia Lara Alves Heleno* *

Licenciada em Enfermagem; IPOFG Porto

Resumo Os últimos tempos de vida de uma criança com doença terminal, oncológica ou não, são muito importantes quer para a criança quer para os seus pais e família. A forma como a criança vivencia a fase final de vida e o momento da morte permanecem na memória dos pais para sempre. São muitos e complexos os problemas e desafios que surgem na fase final de vida de uma criança com doença terminal. As equipas de saúde constituídas por grupos multiprofissionais (médicos, enfermeiros, psicólogos, educadoras, assistentes sociais, assistentes religiosos, etc.) têm que estar atentas a estes desafios e serem capazes de prestar cuidados paliativos a estas crianças e às suas famílias. Estas equipas não podem evitar a morte da criança, mas podem fazer com que esta tenha um final de vida o mais tranquilo e livre de sofrimento possível. Este objetivo só é concretizável se existir formação e conhecimentos para alcançar um controlo efetivo dos sintomas físicos e atender eficazmente às necessidades emocionais, sociais e existenciais da criança em fase final de vida e dos seus pais/família. Palavras-chave: Cuidados paliativos; Fase final de vida; Criança/pais/família; Controlo de sintomas. serviços qualificados para prestar cuidados paliativos são escassos e insuficientes para as necessidades detetadas. Embora em menor número que os adultos, também, nas crianças é necessária a prestação de cuidados paliativos para proporcionar uma atenção integral às crianças que passam por processos de doença terminal. A principal causa de morte infantil são os acidentes e logo após os diferentes tipos de cancro. Os cuidados paliativos devem ser proporcionados a todas as crianças em que o tratamento médico não foi capaz de alterar significativamente ou foi mesmo ineficaz no combate à doença ou à sua progressão e que mais cedo ou mais tarde levará à morte da criança. A SIDA é outra das doenças que, a partir de um determinado momento da sua evolução, se pode considerar como terminal, logo suscetível de serem prestados cuidados paliativos. Mas outras doenças como as doenças degenerativas, metabólicas, cardiopatias, hepatopatias e nefropatias graves também podem ser consideradas como terminais.

Cuidados paliativos em pediatria Os progressos da Medicina, na segunda metade do século XX, levaram ao aumento das doenças crónicas e do número de doentes que não se curam. Com os diagnósticos precoces e os avanços científicos e terapêuticos a sobrevivência a longo prazo aumentou muito nos últimos anos. Na década de 60, teve início em Inglaterra o movimento dos Cuidados Paliativos, que se foi alargando ao Canadá, Estados Unidos e, nas últimas décadas do século XX, à restante Europa. Este movimento chamou a atenção para o sofrimento dos doentes com doenças incuráveis, para a falta de respostas dos serviços de saúde e para a especificidade dos cuidados a ser prestados a estes doentes/famílias. A “não-cura” continua a ser encarada por muitos profissionais como uma derrota e frustração. A doença terminal e a morte foram “hospitalizadas” e a sociedade em geral aumentou a distância face aos problemas do final de vida. Em Portugal, os REVISTA EVIDêNCIAS

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Contudo, pouco se sabe ou está documentado sobre que cuidados são prestados em fase final de vida. Uma maior atenção é necessária no desenvolvimento e implementação dos cuidados paliativos para deste modo humanizar os cuidados de saúde à criança em fase final de vida e sua família. Os cuidados paliativos não são cuidados menores, nem se resumem a uma intervenção caritativa bem intencionada, a sua aplicação não restringe aos últimos dias de vida. Os cuidados paliativos organizados e funcionais não encarecem os gastos dos sistemas de saúde, tendem a reduzi-los pela racionalização eficaz dos recursos. Os cuidados paliativos em Pediatria não são sobre a morte; muito pelo contrário, são sobre a ajuda à criança e família, para conseguirem viver com toda a integridade um momento tão complexo nas suas vidas. Os cuidados paliativos centrados na criança e família são a ciência de melhorar a qualidade de vida, atender ao sofrimento, e assistir na decisão clínica das crianças em condições de ameaça de vida. Uma só pessoa não pode providenciar o suporte necessário, pelo que, os cuidados paliativos pediátricos devem ser prestados por uma equipa multidisciplinar que, idealmente, integra médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, educadores e outros. Devem assentar numa intervenção interdisciplinar em que a criança e os pais/ família são o centro gerador das decisões. Existem algumas particularidades entre os cuidados paliativos pediátricos e os adultos: menor número em pediatria, dificuldade da comunicação da criança em exprimir os seus desejos, valorização de sintomas mais complexa, iguais tratamentos (mas com doses distintas), maior implicação da família, capacidades e disposição para lidar ou cuidar da criança e tempo mais prolongado de atenção. Os princípios básicos dos cuidados paliativos pediátricos incluem: cuidados centrados na criança, orientação da família e na relação interpessoal; cuidados focados no alívio do sofrimento e na promoção da qualidade de vida da criança e pais/família; todas as crianças com doença crónica e/ou

terminal são alvos destes cuidados; a criança é um ser único e individual e a família uma unidade funcional; não tem por fim encurtar a vida da criança; os objetivos dos cuidados devem ser consistentes com os desejos e valores da criança e pais/família relativamente à situação de doença, sua avaliação, monitorização e tratamento; deve existir uma equipa multidisciplinar sempre disponível para a criança e pais/família. O acesso a uma equipa de cuidados paliativos competente e sensível inclui para além do alívio dos sintomas físicos, atender eficazmente às necessidades emocionais, sociais e existenciais da criança em fase final de vida e dos seus pais/família. Algumas medidas e intervenções incluem a educação, luto e o aconselhamento da família, musicoterapia, suporte social e espiritual. A data e o tempo precisos da morte são difíceis de prever. Se a proximidade da morte fosse um fator determinante, por si só, para que a criança recebesse cuidados paliativos, algumas morreriam antes de beneficiarem desses cuidados individualizados e centrados em si e na família. O Código Deontológico do Enfermeiro dedica um artigo especificamente aos deveres subordinados ao respeito pelo doente terminal (artº 87º), preconizando que: O enfermeiro ao acompanhar o doente nas diferentes etapas da fase terminal, assume o dever de: a) Defender e promover o direito do doente à escolha do local e das pessoas que deseja o acompanhem na fase terminal da vida; b) Respeitar e fazer respeitar as manifestações de perda expressas pelo doente em fase terminal, pela família ou pessoas que lhe sejam próximas; Respeitar e fazer respeitar o corpo após a morte. Os cuidados paliativos terão como objetivo: atenuar o sofrimento e os sintomas da doenças; promover uma melhor qualidade de vida; preservar a dignidade humana; atender às necessidades imediatas e prever o futuro da adaptação familiar à perda; fazer com que os pais aceitem a perda do filho sem

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perder a esperança, delineando com estes objetivos reais e concretizáveis; promover o autocuidado da família à criança; auxiliar na adaptação da família ao momento de perda e luto; proporcionar à família a manutenção de uma vida quotidiana e a expressão de sentimentos de perturbação. Para que os pais e a criança/adolescente tenham capacidade para decidir em continuar com um tratamento agressivo e inútil em detrimento de outro que providencie uma melhor qualidade de vida para a criança têm que estar informados. Muitas vezes, as elevadas taxas de sucesso descritas na literatura sobre a cura de uma determinada doença podem levar a expectativas irrealistas de sobrevivência, quer para os pais quer para os clínicos, que em vez de, aceitarem que, por vezes, a doença não responde aos tratamentos e outro caminho terá que ser percorrido. Por exemplo, a decisão de parar com a quimioterapia é difícil, mas com a progressão da doença e sucessivas recaídas, os pais tem necessidade de saber que as possibilidades de cura diminuem drasticamente. Todas as opções devem ser apresentadas aos pais e criança/adolescente incluindo as vantagens, desvantagens, resultados esperados de um tratamento agressivo, paliativo ou de suporte1; 2. A morte de um filho é um dos processos mais traumáticos e devastadores da vida dos pais. O papel parental de proteção e educação é, abruptamente, quebrado e os pais necessitam de lidar com grandes sentimentos de frustração e culpa. O significado que os pais dão à existência do seu filho(a) pode contribuir para se adaptarem ao sentimento de perda e vivenciarem o luto de uma forma tranquila e adaptativa. A equipa deve apoiar os pais na expressão dos sentimentos de desilusão, raiva, luto, e sofrimento associados à doença do seu filho. Admitir a perda é, muitas vezes, o primeiro passo para enfrentar a realidade da doença terminal de um filho, ajudando os pais a focarem-se na melhoria da qualidade de vida da criança em vez de manter a vida da criança a todo o custo. O medo do

abandono e isolamento, especialmente durante uma doença prolongada é uma das maiores preocupações dos pais2;3;4. As intervenções da equipa de saúde para ajudar os pais no processo de luto não terminam após a morte da criança. Vários estudos referem que os pais apreciam o contacto da equipa de saúde após a morte de um filho, este poder ser realizado de muitas formas: presença de um representante da equipa de saúde no funeral da criança; contacto telefónico ou por carta durante um determinado período de tempo (6 meses a um ano); envio de um postal no aniversário da morte da criança; encaminhar para grupos de ajuda e acompanhamento especializado do processo de luto. Estas intervenções diminuem a sensação de isolamento e de abandono, frequentemente, referenciadas pelos pais depois da morte dos seus filhos2;5. As crianças também fazem luto das suas perdas devido ao seu progressivo isolamento, as alterações das funções normais do seu corpo, à perturbação da atividade escolar, ao contacto reduzido com os seus pares. É essencial potenciar mecanismos de defesa e adaptação, quer para a criança quer para os seus pais, evitando o desenvolvimento de sentimentos de culpa e o distanciamento prolongado entre pais e crianças ou entre estes e a restante família, incluindo outros filhos/irmãos. Ao falar com a criança/adolescente sobre a sua doença a equipa tem que ter em conta alguns fatores: experiências de doença anteriores; estadio de desenvolvimento da criança; perceção que a criança tem da morte; valores e crenças culturais e religiosas da criança e família sobre a morte; mecanismos de coping utilizados pela criança para lidar com a dor e o sofrimento; e as expectativas sobre as circunstâncias da morte. O tempo oportuno para esta discussão depende de cada criança/família. As crianças poderão manter o silêncio relativamente aos sintomas como a dor mas, também, sobre o que pensam sobre a sua doença para protegerem os pais, ao mesmo tempo

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sentem-se isolados daqueles que mais precisam, já que não podem falar abertamente1;3. Um dos princípios básicos dos cuidados paliativos pediátricos é a partilha das decisões com os pais/família, criança e equipa. As decisões sobre quais as necessidades a colmatar dependem da perceção da trajetória da doença, prognóstico e implicações do tratamento na qualidade de vida da criança. O reconhecimento precoce dos pais de um prognóstico negativo está associado a uma discussão mais antecipada e a melhores cuidados paliativos4;5. À medida que os objetivos dos cuidados mudam com a progressão da condição e doença da criança algumas intervenções deixam de fazer sentido. Por conseguinte, a discussão do plano de cuidados paliativos da criança, pais/família deve ser debatido pela equipa multiprofissional para planear e alterar e/ou integrar outras intervenções. Cada uma destas intervenções deve ser considerada mediante os objetivos e expectativas da criança e dos seus pais/família. Os cuidados paliativos pediátricos requerem um plano e um guia de atividades a serem seguidos pela equipa, um exemplo está apresentado na seguinte tabela. A maioria das crianças gostaria de morrer em casa, no seu espaço, rodeada da família e amigos. No entanto, habitualmente, isto não acontece por várias razões: condições inadequadas em casa para manter uma criança em fase final de vida; a natureza da doença, frequentemente, progressiva e associada a muitos sintomas difíceis de

controlar, sendo necessário o internamento para se alcançar o bem-estar da criança; o impacto psicológico nos pais, irmãos e outros membros da família que advém da manutenção de uma criança em fase final de vida em casa, estando presente uma situação iminente de morte. Para ultrapassar estas barreiras uma das soluções seria a criação de uma unidade de cuidados paliativos que prestasse cuidados à criança em sua casa. Quando a morte em casa não é uma opção, e a criança e pais/família passam os últimos dias de vida no hospital todos os esforços devem ser feitos pela equipa para criar um ambiente acolhedor, confortável e tranquilo para que a criança morra num local onde se sinta protegida, segura e rodeada de carinho. A família deve ter a oportunidade de realizar rituais religiosos ou culturais antes e após a morte da criança para trazerem algum conforto espiritual e tranquilidade. Os cuidados paliativos são uma resposta ativa aos problemas subsequentes da doença crónica, incurável e progressiva, diminuindo o sofrimento que esta provoca e proporcionando a melhor qualidade de vida possível a estas crianças e seus pais/famílias. Contudo, atualmente, no início do século XXI, este tipo de cuidados não está ainda suficientemente divulgado e acessível a todas as crianças que deles precisam.

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Tabela 1. Contribuições essenciais para um plano de cuidados paliativos para a criança/Pais Dor e outros sintomas?

• Criar e implementar um plano de tratamento farmacológico e não farmacológico; • Fornecer aos pais medicação em S.O.S. para usar em casa; • Discutir o plano de cuidados com especialistas em cuidados paliativos sempre que

Medos e preocupações?

• • • •

Problemas físicos

necessário.

Estilos de coping e comunicação?

Problemas psicossociais

Problemas espirituais

Responder às dúvidas, medos e preocupações com honestidade; Assegurar que a criança/pais não se sentem abandonados; Atender às preocupações da restante família e irmãos; Ajustar o plano de cuidados mediante os estilos de coping e comunicação da criança/pais;

• Comunicar com a criança consoante o seu estadio de desenvolvimento cognitivo; • Explicar o conceito de morte tendo em atenção a perceção que a criança tem; Experiências anteriores com a morte, outros eventos traumáticos, p.e. abuso de substâncias, tentativas de suicídio?

• Planear e modificar o plano de cuidados baseado nas experiências anteriores; • Encaminhar para profissionais especializados na área da saúde mental se

Recursos de suporte na perda e luto?

• • • •

Esperança, sonhos, valores, sentido da vida, papel do assistente espiritual, o que pensam sobre a morte?

necessário; Elaborar um plano de follow-up após a morte; Assegurar que a criança/pais não se sentem abandonados; Possibilitar a presença de um assistente espiritual se a criança/pais o desejarem; Estar disponível para explicar ao assistente espiritual qual o problema da criança e as necessidades desta e sua família;

• Conceder à criança/pais tempo para refletirem sobre o sentido da vida e desta experiência; Quem são os decisores?

• • • • • •

Entender a trajetória da doença?

Plano de cuidados avançado

Identificar os principais intervenientes nas decisões dos cuidados; Comunicar as decisões tomadas a toda a equipa; Providenciar toda a informação necessária; Estabelecer um consenso relativamente à trajetória da doença e dos cuidados; Identificar o impacto da doença na capacidade funcional e na qualidade de vida; Prevenir processos de luto complicados;

Objetivos dos cuidados?

• Estabelecer objetivos realistas e concretizáveis, com o fim último de promover a

Cuidado no final de vida?

• Comunicar todos os objetivos a toda a equipa; • Criar e implementar um plano de intervenções que reflitam escolhas específicas

qualidade de vida da criança;

mediante a progressão da doença (p.e. ordem DNR);

• Delinear alguns procedimentos a efetuar próximo da hora da morte e após (como controlar sintomas exacerbados, p.e. hemorragias; quem fica acompanhar a criança; a quem telefonar, etc.) Coordenação e comunicação equipa de cuidados de saúde?

• Identificar um coordenador da equipa de cuidados e quem está disponível 24h/dia para atender estas crianças/famílias;

• Recrutar novos profissionais se os atuais membros da equipa de saúde não conseguirem corresponder às necessidades (p.e. especialista em cuidados paliativos);

Problemas da prática

Preferências no local de prestação dos cuidados?

• Elaborar um plano de informação dos cuidados disponível para toda a equipa; • Assegurar independentemente do local (casa ou hospital) que as preferências e desejos são alcançados o mais próximo destes objetivos que for possível;

• Criar e implementar um plano de cuidados adequado ao local da morte, incluindo contactos frequentes e como se irá proceder à certificação do óbito; Ambiente em casa e na escola?

• Visitar a escola e programar um plano de educação e apoio aos pares das crianças,

Condições funcionais atuais e futuras?

• Providenciar e fornecer à criança/pais as ajudas técnicas (nebulizador, cadeira de

em conjunto com associações de intervenção locais; rodas, colchão antiúlceras de pressão, cama articulada, etc.) e humanas (assistência domiciliária enfermeiros, médicos e assistente social); Encargos financeiros da família?

• Disponibilizar as ajudas sociais existentes através da Assistência Social ou de

outras entidades e apoios disponíveis pela comunidade. Adaptada, HIMELSTEIN - Palliative Care for Infants, Children, Adolescents, and Their Families; In: J of Palliative Medicine, vol. 9, nº 1, 2006;

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cardíaca e respiratória, tensão arterial, sudorese, coloração da pele, tipo de respiração, temperatura e o sono. No tratamento a medicação mais utilizada no controlo da dor é a seguinte: analgésicos não opióides e opióides, tais como, o paracetamol, ibuprofeno, codeína, tramadol, morfina, fentanil; medicação adjuvante como a amitriptilina, carbamazepina, clonazepam, gabapentina, diazepam, midazolam, lorazepam, dexametasona. A via oral, sublingual ou transdérmica devem ser as vias de eleição. Para além do método farmacológico podem ser utilizadas outras formas de controlo da dor, como por exemplo a massagem, musicoterapia, relaxamento, imaginação guiada, etc.

Controlo de sintomas Os cuidados paliativos pediátricos devem centrar-se no aumento da qualidade de vida da criança e dos pais/família, diminuir o sofrimento, otimizar funções e o autocuidado, e proporcionar oportunidades para o crescimento. A maioria destas crianças têm condições clínicas complexas pelo que apresentam sintomas também eles variados e complexos4. Estes cuidados são alcançados através do controlo efetivo da dor ou de outros sintomas, tais como, a fadiga, dispneia, vómitos, náuseas, ansiedade, obstipação, anorexia, depressão e confusão; bem como, através do apoio psicológico e espiritual desde o momento de diagnóstico, durante o curso da doença e após a morte da criança3. A presença de sintomas diminui substancialmente a qualidade de vida da criança e provoca uma grande angústia nos pais/famílias. O bem estar é o objetivo fundamental, devendo-se iniciar o seu correto controlo. Para tal, deve se ter em atenção o seguinte: antecipação, avaliação, informação, estratégia terapêutica e monitorização.

Dispneia As causas mais frequentes são a pneumonia, anemia, insuficiência cardíaca, metástases tumorais, problemas neurológicos e musculares. O tratamento passa pela correção da causa (se possível) com recurso aos antibióticos, transfusões, radioterapia, etc. O tratamento sintomático: exercícios respiratórios, técnicas de relaxamento e correção postural, oxigenioterapia, opiáceos ou benzodiazepinas por via oral ou endovenosa.

Dor É uma experiência subjetiva influenciada por fatores comportamentais, ambientais, desenvolvimentais, psicológicos, familiares, físicos e culturais. Presente na maioria das crianças em fase final de vida. A avaliação da dor deve ser feita através de métodos e escalas apropriados à idade e ao nível de desenvolvimento da criança (sempre que possível através de métodos de auto avaliação). Os métodos de avaliação podem ser; observáveis - escala facial, escala analógica visual do observado, incapacitação, agitação, atitude motora e postura adquirida; referência – escala verbal, expressão espontânea ou não, características da localização da dor, frequência, dor à pressão, consumo de analgésicos; e métodos fisiológicos – valorizar as alterações da frequência

Náuseas e vómitos Contribuem para sintomas não específicos de fraqueza, irritabilidade ou inatividade, sendo muitas vezes confundidos com dor. Podem ser várias as causas mas, frequentemente, estão associadas ao uso de opiódes, obstrução intestinal, hipertensão intracraniana, gastrite, efeito secundário da quimioterapia. O tratamento passa por corrigir as causas reversíveis, usar antieméticos (metoclopramida, ondasetron, tropisetron) e antihistamínicos, se houver presença de refluxo gastrointestinal usar ranitidina e omeprazol.

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adormecer, usar indutores do sono.

Mucosite oral Habitualmente, surge em situações de neutropenia pós quimioterapia, radioterapia da face e pescoço ou tratamentos imunosupressores; No tratamento deve ser usada a nistatina oral, solução clorhexidina (0,2%), sucralfato, manter a mucosa e lábios hidratados, bem como, promover higiene oral frequente.

ansiolíticos

Depressão Causa mais comum da depressão na criança em fase final de vida é não poder controlar os sintomas da doença ou secundários aos tratamentos, p.e. a dor ou a fadiga, que impedem que possa fazer atividades que lhe dão prazer ou apreciar o que está à sua volta. Outro motivo, é o medo da separação e do abandono de quem mais gosta. Estes sentimentos têm significados e impactos diferentes na criança consoante o seu estadio de desenvolvimento e a perceção que tem da irreversibilidade da morte. O tratamento deverá envolver o apoio psicológico, emocional e espiritual, e o uso de antidepressivos.

Obstipação Deve-se à diminuição de ingestão de líquidos, obstrução mecânica, associadas a tratamentos farmacológicos (opiáceos, anticolinérgico, antidepressivos tricíclicos), imobilidade, causas intercorrentes (p.e. fístulas anais, habituação a laxantes). O tratamento inclui o aumento da ingestão de fluídos, promover a mobilidade passiva ou ativa, providenciar uma dieta rica em fibras, usar de laxantes e realizar enema.

Sintomas neurológicos Agitação, sedação, distúrbios do sono, fraqueza, espasticidade, perda progressiva das capacidades e funções corporais normais. Frequentemente asssociado a: metástases cerebrais, tumores cerebrais, encefalopatias, hipóxia, distúrbios metabólicos, efeito secundário da medicação. No tratamento utilizar o diazepam ou lorazepam.

Anorexia Causas: alterações da integridade cutânea da mucosa oral, alterações do paladar, disfagia, dor, medo do vómito, obstipação, depressão, ansiedade e neoplasia dependendo da localização. Tratamento: preparação adequada e atrativa dos alimentos, pequenas refeições e espaçadas, corticoídes (p.e. dexametasona).

Sedação paliativa A maioria das crianças com doenças progressivas terminais, na fase final de vida sofrem com vários sintomas, sendo a dor o mais comum. Quando todos os métodos terapêuticos são ineficazes no controlo dos sintomas e do sofrimento a sedação paliativa é, talvez, o único meio de obter a diminuição do sofrimento, sem ter a pretensão de diminuir ou encurtar a vida da criança. Tratamento: a medicação mais utilizada para este fim é o midazolam e/ou a morfina via endovenosa em perfusão contínua.

Insónias e alterações do sono Na maioria das vezes as causas são múltiplas: excesso de luz e de sono durante o dia, ansiedade, depressão, presença de outros sintomas (dor, vómitos, dispneia, etc.), efeitos de medicação coadjuvante(diuréticos, corticoides). O tratamento consiste em corrigir as causas reversíveis e controlar outros sintomas, aumentar a atividade diária, diminuir estímulos durante período noturno, promover ambiente confortável e tranquilo, estar presente até a criança EVIDêNCIAS

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As barreiras financeiras são outro problema, devendo a equipa de saúde e a assistência social disponibilizar os meios técnicos e humanos para que a criança viva nas melhores condições possíveis. Os subsídios reduzidos que os pais recebem pela assistência a um filho doente, paralelamente, a situações de desemprego, requerem apoios de outras instituições de apoio comunitário. Os cuidados paliativos pediátricos devem centrar-se na importância da dignidade da criança ainda que doente, vulnerável e limitada, aceitando a morte como uma etapa natural da vida que deve ser vivida intensamente com dignidade até ao fim.

Barreiras aos Cuidados Paliativos em Pediatria Com a cura como único foco de atenção desde o diagnóstico da doença e sucessivos tratamentos torna-se difícil iniciar e implementar os cuidados paliativos. A morte, especialmente na infância, é conceptualizada pela maioria dos profissionais de saúde como uma falha e o hospital como local para se obter a cura6. Um estudo recente de constatou que as crianças com cancro recebem tratamentos agressivos, experienciam um sofrimento substancial no último mês de vida, e poucas têm acesso a cuidados paliativos atempadamente. O prognóstico muitas vezes incerto, principalmente, após as recaídas e progressão da doença apesar da terapêutica instituída; a esperança continuada pela sobrevivência da criança; a falta de informação e clareza sobre as opções de tratamento e cuidados (efeitos secundários, vantagens e desvantagens); a prestação de cuidados paliativos fragmentados, havendo falta de comunicação entre os membros da equipa de saúde (principal) e entre outros locais de assistência, p.e. centro de saúde, e que resultam em ganhos reduzidos ou nulos para a criança/família – todos estes fatores e realidades constituem-se como as principais barreiras aos cuidados paliativos em Pediatria. Deverão criar-se grupos de trabalho de cuidados paliativos pediátricos que: definam modelos e estratégias de atuação em crianças com doenças que potencialmente colocam a sua vida em risco; avaliem as necessidades físicas, emocionais, sociais e espirituais das crianças/famílias; estabeleçam programas de educação sobre cuidados paliativos pediátricos para os profissionais de saúde que trabalham na área da Pediatria [10]. A falta de formação dos profissionais de saúde na área dos cuidados paliativos e a investigação reduzida nesta área são também fatores limitadores do desenvolvimento destes cuidados.

Conclusão A morte de uma criança é vista pela maioria das pessoas como um acontecimento contranatura. Para os pais, testemunhar a morte de um filho é um dos acontecimentos mais marcantes nas suas vidas e que não pode ser comparado com nenhuma outra experiência. Historicamente, os profissionais de saúde são “treinados” para se concentrarem, quase exclusivamente, na cura da doença. A menos que procurem informação e formação na área específica dos cuidados paliativos, para muitos profissionais a sua prática e habilidade em lidar com crianças em fase final de vida resume-se à exposição a esses acontecimentos. Consequentemente, mesmos os profissionais com vários anos de profissão podem ter práticas inadequadas (técnicas e/ou de relação interpessoal) perante as necessidades dos cuidados paliativos pediátricos. A equipa de cuidados paliativos pediátricos não pode evitar a morte da criança, mas pode fazer com que esta tenha um final de vida o mais tranquilo e livre de sofrimento possível. Este objetivo só é concretizável se existir um controlo efetivo dos sintomas físicos e uma atenção a todas as necessidades emocionais, sociais e existenciais da criança em fase final de vida e dos seus pais/família. A derradeira

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gratificação pelos cuidados prestados pela equipa de cuidados paliativos a estas crianças estará no encontro do significado da morte da criança pelos seus pais. Ou seja, ajudar os pais/família a passar do “porquê” para o “para quê”, dando um sentido à experiência dolorosa da morte e da perda de um filho. “The goal is to add life to the child’s years, not simply years to the child’s life”7

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A ÉTICA E O BELO SEGUNDO KANT: PELA FACULDADE DO JULGAR Ramiro Délio Borges de Meneses* *Professor Adjunto do Instituto Politécnico de Saúde do Norte

Resumo Segundo Kant, o belo resulta da concordância harmoniosa entre uma forma sensível imaginada para exprimir uma ideia, e um ideia concebida para ser expressa por uma forma. O belo será o que satisfaz o voo livre da imaginação, sem estar em desacordo com as leis da Verstand. O objecto belo não é um sistema artificial de meios, mas antes uma disposição de partes habilmente calculada com a mira num fim distinto de si mesmo. Será, segundo a expressão de Kant, uma finalidade sem fim, isto é, a verdadeira beleza não está ligada a um fim, mas aparece como sendo livre e viva, expandindo-se sem intenções reservadas. Kant distingue essencialmente o belo do sublime. O primeiro consiste na harmoniosa coerência do entendimento e da imaginação, enquanto que o sublime consiste na sua desproporção. A vista do belo desperta em nós uma alegria pura, muito embora o sublime tenha algo de melancólico e pungente. Palavras-chave: Kant, S. Tomás; Sublime; Arte; Fim; Meio; Entendimento; Razão além das categorias do entendimento e da lei moral da razão prática? Existem juízos em que a categoria, que subsumem o particular têm de ser descobertos, a que Kant denominou de “reflexivos” por oposição àqueles em que a regra já está dada à partida, isto é, os “determinantes”, onde intervém o sentido do prazer. A existência dos juízos estéticos é um dado de facto, evidente per se. A existência do juízo estético coloca alguns problemas: em primeiro lugar, o que é in stricto sensu o belo tal como se manifesta no dito juízo, em segundo, reporta-se ao fundamento que possibilita tal juízo. Mas, como irá solucionar Kant esta questão. O Belo, segundo o idealismo transcendental, não pode ser uma propriedade objectiva das coisas (o belo ontológico), mas nasce da relação entre o objecto e o sujeito, não estando também o sublime nas coisas, mas no homem. Segundo S. Tomás de Aquino, o belo é uma propriedade ou qualidade real das coisas. Na verdade, a beleza repousa num aspecto dos seres existentes, capazes de fundamentar uma determinada relação às potências cognoscitivas. Por isso é que o

Introdução Segundo Kant, são múltiplas as formas pelas quais se pode passar a abordar a natureza, tal como se ela possuísse uma técnica que a diferencia, nos seus resultados, em géneros e em espécies, como se possuísse princípios de unidade nas suas múltiplas leis adequadas às faculdades do sujeito, como se algumas das suas formas possuíssem qualidades tais que nos provocam um sentimento de prazer (estético). Esta diversidade de modos de situar a Natur, introduzidas todas elas com a prevenção do como se, são modos de ajuizar que indicam uma regra ou princípio no cerne da faculdade do juízo. Serão fornecidos a este princípio da faculdade de ajuizar uma qualidade que tornará possível uma diferença e que mantém a autonomia da referida faculdade. Muitos pensam que para além dos princípios transcendentais não existem mais nenhuns à luz do idealismo transcendental kantiano. Naturalmente, poderemos perguntar: como poderemos admitir um outro ou outros princípios para EVIDêNCIAS

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em que o esse e o seu conhecimento são indefinidamente perfectíveis, abrem-se orientações para o mistério, e/ou para a magia, para uma participação e presença inefável pelo acto de existir e pela sua consciência. A noção de Beleza e de Sublime não se restringe a nenhum atributo de ordem, de proporção, de integridade, de fulgor ou de brilho, que a colocariam em acepções particulares, como seriam os arquétipos platónicos de harmonia de formas (formosura). Assim cabe na definição, não só o chamado belo horrível, que me dá uma impressão de grandeza no horror, mas mesmo o feio, enquanto feio parcelar, através do qual se revelam aspectos positivos ou a abundância do esse. A Beleza e o seu conhecimento são, pois, uma espécie de restauração e de renovação dos seres que vemos habitualmente à maneira de esquemas utilitários. Sempre que as coisas se nos apresentam na sua gratuitidade esplendorosa são belas Reagindo a este aspecto, Kant refere a Beleza como a forma final de um objecto, enquanto percebida sem representação do fim2 ou aquilo que agrada universalmente sem conceito. A emoção estética seria naturalmente a perfeita harmonia das faculdades congnoscitivas consigo mesmas. Se definirmos a Beleza em função do “ser”, então será a Beleza incluída no âmbito dos transcendentais, muitos apresentam-na como interferência mútua do verum e do bonum, isto é, como verdadeiro enquanto nos aparece na sua bondade ou ao invés. Segundo Maritain, o belo aparece como o esplendor de todos os transcendentais reunidos 3 dado que, aqui reside o seu carácter excepcional, acima do viver pragmático. Poderíamos considerar a corrente do Uno, representada pela tendência neoplatónica de Alexandria, Plutino, Santo Agostinho – a unidade é a forma de toda a beleza – como se diz no Devera Religione de todos os que fazem consistir a Beleza na unidade do ser e na sua “contemplação”. Mesmo Aristóteles, e todos os que na Idade Média

Doctor Angelicus descreve o Belo como pulchra dicuntur quae visa placent. Mesmo que, por absurdo, não houvesse entendimentos capazes de as contemplar seriam belas se integrassem a perfeição ontológica capaz de acordar um deleite, em quem primeiro as conhecesse. Entre as duas leituras, sobre o Belo e o Sublime, encontramos naturaliter uma terceira interpretação, elaborada por nós, onde estas duas entidades são axiológicas. Quer uma quer outra são o esplendor da dignidade quer do sujeito, quer do objecto. O Belo será a estupefacção da relação dual e fundamental da axiologia. O Belo e o sublime como expressões ontológicas. A beleza, segundo a escolástica, não é uma noção construída a priori, donde se possa partir como fundamento de construção sistemática. Será um facto que, perante certos seres, nos sentimos particularmente atingidos. Assim, poderemos afirmar, com S. Tomás de Aquino, que o belo é aquilo que provoca um conhecimento gozoso (pulchra… dicuntur quae visa placent).1 Aqui encontramos o constitutivo da Beleza, que vem “de fora”. A definição tomásica aparece com carácter de ordem relativo e com um sentido objectivista. O objecto belo, causando em mim um estado de unificação, de conhecimento aprofundado e de “fruição gozosa”, devendo ser inteligível e bom. Como o uno, verdadeiro e o bom estão intimamente ligados ao Belo, como transcendentais de ser, encontram-se ligados entre si, em perfeita permuta ontológica. Cada ser terá tanta riqueza ontológica, quanta bondade. Sempre que estas características se apresentem com especial intensidade temos que o ser se nos revela no seu esplendor. Será o caso da Beleza, que poderíamos defini-la como o esplendor do ser – splendor esse. O esplendor não quer dizer brilho interior do objecto, encontrando-se com plenitude de apreensão subjectiva. Assim, na medida EVIDÊNCIAS

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Assim, a definição de S. Tomás é etiológica, muito embora apareça orientada para o efeito. Dá-nos a noção de belo no seu fundamento ontológico e não como “realidade poiética”. Para S. Tomás, o belo surge na riqueza ontológica do esse, capaz de causar gozo ao ser contemplado. Mas em S. Tomás, o belo (pulchra) implica o “gozo” - pulchra dicuntur quae visa placent. As faculdades cognoscitivas poderão ter o “gozo”, se forem apetites. O entendimento, como potência operativa, será uma tendência par buscar o esse. Naturalmente, deleitar-se-á na consecução do seu fim último, gozar-se-á sempre o que o ser vier ao pedir a sua fome insaciável. Cada intelecção humana na perspectiva tomásica, implicará a distinção entre dois aspectos, entre a perfeição formal da consciência e o movimento assimilador, que alimenta a cognitio. Mas, este movimento é sustentado pelo impulso natural, que arrasta a inteligência, enquanto res quaedam para a sua perfeição5. A inteligência procura o verdadeiro, como o apetite o Bem. O verdadeiro é determinado, não como um reflexo dirigido de fora sobre a inteligência, mas como um fim determinado, isto é, como um Bem, tal como refere S. Tomás de Aquino: verum nominat id in quod tendit intellectus. Com efeito, aquilo que é verdadeiro será o bem, como se refere: ipsum verum in quantum est finis intellectualis operationis continctur sub bono ut quoddam particulare bonum.6 A inteligência encaminha-se para a verdade, como se encaminha para um Bem, e, na sua verdade, toda a tendência goza-se na realização de um fim, como sendo o próprio Bem, teremos, pois, que a intellectus atinge um finis na apreensão dos seres (esse) ou da verdade (veritas), permitindo que se gozem neles. Segundo o belo, os seres podem deleitar as faculdades cognoscitivas uma vez que finalizam a tendência, para o Bem, porque são o seu Bem. Enquanto a posição Kantiana sobre o Belo se referencia como uma concepção

definiram a Beleza como proporção, ordem ou harmonia, outra coisa não fazem senão reduzir a multiplicidade à unidade e integrar-se na corrente do Uno. A do verdadeiro incorporam-se todos aqueles que a vêem no Veritatis splendor, numa linha platonizante. Como remate, diremos que S. Alberto Magno e S. Tomás de Aquino dãonos a fórmula que melhor parece sintetizar os três aspectos precedentes, quando nos dizem que a Beleza é o forma esplendor, entendendo por forma, segundo a filosofia perene, o princípio interior que determina e dá essência e valor do ser. O conceito de Belo, segundo S. Tomás de Aquino, referese como: pulchra dicuntur quae visa placent. O Belo apresenta-se como propriedade ou aspecto real das coisas. Se não houvesse entendimentos capazes de as contemplar – o entendimento criador será condição do esse das coisas surgiriam belas se incluíssem a realização ontológica, capaz de determinar um deleite nas pessoas que as conhecessem. Já S. Agostinho perguntava: as realidades são belas porque me agradam, porque eu gosto delas ou porque possuem a beleza para despertarem um gozo? S. Agostinho parece dizer que as realidades deleitam por serem belas: et prius quaeram utrum ideo pulchra sint, quia delectant, an ideo delectent quia pulchra sint. Hic nihi sine dubitatione respondibitur, ideo delectare quia pulchra sunt.4 A beleza surge uma expressão ontológica e realiza-se num aspecto dos seres existentes, capazes de fundamentar determinada relação às potências cognoscitivas. Naturaliter, se a contemplação de certos objectos causa “gozo”, será porque existe nelas propriedades, ou perfeições que são capazes de criar, em nós, esse nosso de contemplação do bem. S. Tomás coloca o belo na possibilidade que os entes têm de nos oferecerem o gozo, ao conhecê-los, na sua riqueza, sendo capazes de quod nos, despertarem o gozo da sua contemplação. EVIDÊNCIAS

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fome do intellectus. S. Tomás assevera que este gozo não é da ordem da causalidade final, mas antes da formal, ao dizer: pulchrum proprie ad causae formalis rationem pertinet.11 A emoção estética será fruto do exercício harmonioso das faculdades anímicas, que se saturam de acordo com a perfeição do objecto, em cuja contemplação se enlevam as potências operativas da mente. Entre o Belo, como finalidade sem fim, na concepção do filósofo de Koenigsberg, e o belo, segundo S. Tomás de Aquino, como: pulchra quae visa placent, esta a nossa posição, como sendo: contemplativae actionis splendor. O belo, segundo a nossa perspectiva, será o esplendor da acção contemplativa, numa busca de síntese entre a filosofia transcendental (Kant) e a filosofia perene (S. Tomás de Aquino). Ao falar-se do Belo como – contemplativae actionis splendor – englobamos o esplendor do sujeito no objecto e do objecto no sujeito. O sentido do belo, na perspectiva de S. Agostinho, como ordinis splendor, que se poderá entender como uma perspectiva psicológica, além da ordem ontológica. O ser com este esplendor da medida certa, que poderá determinar em nós a emoção estética. Este esplendor aparece, para S. Tomás de Aquino, nos predicados seguintes: proporção, integridade e brilho ontológico.12 Se a integridade não existe, então não haverá uma perfeição finalizada ou o acabamento. Mas, o belo requer uma proporção devida ou uma ordem entre as partes. A integridade e a claridade, bem como a proporção são elementos essenciais ao belo. Todos estes predicados costumam sintetizar-se no esplendor da ordem – ordinis splendor. O ser, enriquecido com tais qualidades, possui todos os elementos, para despertar o espírito do homem para a emoção do belo. Como sintetiza F. Leite: “se tomássemos, como padrão aferidor da beleza, o gosto do homem eterno, ainda aqui poderia subsistir a definição de S.

gnosiológica segundo S. Tomás s perspectiva será de âmbito ontológico. Como refere Fernando Leite: “porque o seu gozo pertence à ordem das causas formais, e não das finais, para a sua determinação ou especificação, na contemplação das formas ou da verdade. O belo é, pois, não aquilo que simplesmente agrada a uma apetite, mas aquilo cuja apreensão ou contemplação deleita”.7 Segundo S. Tomás de Aquino, visto que o bem seja aquilo que apetecem todas as coisas (…) mas pertence à razão do Bem, que se repousa o apetite pelo seu pelo seu aspecto ou cognição. (…) Assim, é evidente que o belo acrescenta uma certa ordem sobre o bem, por meio da força cognoscitiva de tal forma que o bem se diz ser aquilo que simplesmente compraz pelo apetite, porém o belo diz-se aquilo do qual a própria apreensão compraz.8 Tal como afirma S. Tomás no Comentário às Sentenças: a beleza não tem uma razão do “apetecível”, senão enquanto induz a razão do bem, e assim é verdadeiramente apetecível, mas, segundo uma razão adequada, tem uma claridade.9 Será, naturalmente, o prazer da visão da coisa, é a coisa, não simplesmente enquanto boa, mas boa pela sua visão ou pelo conhecimento: pulchra dicuntur quae visa placent. Como bem considera Fernando Leite, se a inteligência estivesse completamente atualizada, preenchida pelo seu fim, já não mostraria à vontade novos bens para conquistar, e, por conseguinte, esta cessaria no seu fluir, na demanda do bem e o gozo seria naturalmente perfeito.10 Perante as grandes elaborações artísticas, os poderosos rasgos do génio, na arquitetura, na música, na poesia, na pintura, cairemos num determinado êxtase. Este profundo deleite dos apetites, próprio da aquisição do bem será um aspecto concomitante do gozo da “emoção estética”. Seguindo o pensamento da filosofia perene, poderemos asseverar que a emoção estética será uma espécie de regozijo pela vontade do esse, que sacia a EVIDÊNCIAS

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uma luz, as efusões da sua radiação emergente e, por outro lado, atrai a si todas as coisas – daí que se chama Beleza – e recolhe, em si mesma, tudo em todos”.17 A Beleza, situada no domínio da Universalidade, refere-se numa ordem e harmonia, que assume frequentemente e não só num plano metafórico e configuração de uma polifonia, de um cântico infinito de louvor a Deus. Entre os muitos autores que se serviram desta imagem não poderemos deixar de salientar o pensamento de Guilherme d’Auverne: “quando observamos a elegância e a magnificência do Universo (…) encontramos que (…) este mesmo universo se assemelha a um belíssimo cântico, e as criaturas que graças à sua variedade concordam entre si numa estupenda harmonia, constituem um concerto de maravilhoso júbilo”.18 A beleza, na sua estrutura profunda, não se define pelas suas condições de materialidade. Realizase, ao mais elevado grau, no mundo das ideias invisíveis, organizadas na simplicidade de Deus e das coisas, sendo assim, a beleza é a harmonia. A harmonia aparece pela redução do múltiplo no Uno do desigual no igual e do diverso no homogéneo, mediante a consonância.19 O pensamento medieval, inspirado na filosofia grega, foi caracterizando as modalidades de articulação entre o belo sensível e o belo inteligível. Naturalmente, emanação, participação, exemplarismo e analogia serão talvez os modelos mais representativos deste esforço de ligar o visível ao invisível. O Belo fora, no percurso medieval, visto como a harmonia ontológica do ser, entre o emanentismo de Plotino e as formas de criacionismo cristão influenciada pelo neoplatonismo. Hugo de S. Vitor traduz o sentido metafísico do Belo pelas seguintes palavras: “as significações dos objetos visíveis são-nos propostas pelo significado dos objetos invisíveis, que nos ensinam através da vista de modo simbólico, ou seja, figurativo (…), dado que a beleza das coisas visíveis, que consiste na forma e na

Tomás. Belas seriam as coisas que devessem agradar a essa alma. Mas, como é muito difícil saber onde ela começa e como os gostos são sempre subjetivos, dado que estes se discutem e não são iguais”.13 Parece que poucas são as obras ou paisagens, músicas ou pinturas, que sempre e por todos, são tidas como belas. Contudo, mesmo as não apreciem, se têm o – ordinis splendor – ou a integridade, devida proporção e esplendor serão suficientemente ricas para produzirem a emoção estética nesse homem, que chamaríamos de natureza perfeita. Naturalmente estas qualidades do belo são o todo do belo e não apenas partes do mesmo. Como refere J. Acácio Aguiar de Castro, a Sagrada Escritura foi sempre a referência inquestionável do saber medieval. Poderíamos escolher uma passagem mais directamente inspiradora da estética medieval, recorreríamos ao livro da Sabedoria (XI, 20), onde se lê: “Senhor, dispuseste todas as coisas com medida, número e peso”.14 S. Gregório Nazianzeno salienta que o mundo é certamente louvável por cada uma e qualquer das suas belezas, mas é muito mais louvável pela harmonia do conjunto e pela totalidade do Universo.15 Tal como é impossível desenraizar o pensamento medieval da sua vocação metafísica, igualmente a noção de Beleza surge invariavelmente no âmbito de uma conotação transcendental ou transcendente. As noções de simetria, proporção e harmonia, à partida extrínsecas a toda a criação só poderão ser entendidas enquanto emanação, concretização ou imitação do Belo transcendente.16 Dionísio Pseudo-Areopagita traduz esta relação pelas seguintes afirmações: “O Belo supra-substancial designa-se Beleza por causa da beleza que provindo de si se alarga a todos os seres de acordo com a medida de cada um, essa Beleza que, sendo a causa da harmonia e do esplendor de todas as coisas, lança sobre todos, como EVIDÊNCIAS

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as quais trabalham com formas abstractas e imateriais, que, por isso mesmo, não deixam de ser belas, tal como assevera Heisenberg: “el epíteto bello es el próprio y característico de las artes, sin duda, pêro el domínio de lo bello se proyecta mucho mas alla. Abaraca también otras esferas de la vida del espíritu. Así, “la belleza de las ciências de la naturaleza. Prescindindo del análisis filosófico del concepto de lo bello, debemos primero perguntarmos donde podemos encontrar lo bello dentro del área de las ciências exactas.(…) (…) En la antigüedad se daban ya dos definiciones de la belleza, que, en cierto modo, se contradecían. La controvérsia entre dos definiciones há jugado un papel muy importante, sobre todo el Renacimiento. Una deellas define la belleza como la correcta concordância de las partes entre si y com el todo. La outra, que se remonta a Plotino, sin 55ontemp alguna a las partes, se define como el resplandor eterno de lo uno a través de la manifestación material.”24 Para a beleza sensível exige-se uma forma plena de resplendor, uma forma vibrante de harmonia e de melodia, pois nela o objecto da contemplação não é a substância abstracta e nua, mas antes realizada na matéria. Será, pois, o gozo no verdadeiro sentido ontológico, uma vez que essas imagens são verdadeiras, enquanto cognoscíveis ou adaptáveis às nossas potências cognoscitivas. Se belas são as coisas que, vistas ou conhecidas, segundo Fernando Leite, nos deleitam, as artes para produzirem beleza devem realizar obras que, conhecidas ou contempladas, nos emocionem, que produzam – ab imo cordis – no ser humano um sentimento de quietação e verdadeira paz.25 Naturalmente, irão conseguir uma vez que corporizam numa dada obra o sentido e o valor da integridade, dadas pela proporção e pelo esplendor, isto é, numa tal forma que ao ser apreendida, quer pela poesia, quer pela música, escultura ou pintura, coloque em vibração todo o nosso espírito, dirigindo-se a este e

beleza visível, é a imagem da beleza invisível”.20 Com efeito, Ricardo de S. Vitor colmatará com este pensamento ao dizer: “Todos os corpos visíveis apresentam uma semelhança com um bem invisível”. Algo é comum, no âmbito da estética medieval, visto que estão ligados à emoção estética que proporcionam a ideia de uma unidade universal, que se amplia a toda a criação, mas fundando-se em critérios e domínios de transcendência, assente num complexo sistema de correspondências, cuja infinitude e abertura de significado ontológico se manifestam no mistério e no horizonte do sentido.21 Na beleza ideal, a emoção estética, como sentimento de plenitude, começa por uma ideia. Com efeito, a imaginação, que está inerente a esta realidade, do belo, ao impressionar todo o nosso ser, pode cooperar subministrando uma forma concreta, uma espécie de som à nossa contemplação”.22 Somente quando nos gozarmos no ser per se, no verdadeiro enquanto um bem, começaremos a ultrapassar os portais da mundividência da beleza. Naturalmente, no belo entra sempre o elemento intelectual ou racional. No ser humano, os sentidos não são sede de apetites ou de conhecimentos para prover à materialidade do nosso agir contemplativo. E enquanto sujeitos à razão, podem constituir a base de apreensões desinteressadas tal como nos referencia S. Tomás de Aquino.23 Sempre que os sentidos servem à – Vernunft – são faculdades do belo, uma vez que só então poderão contemplar. O belo, tal como encontramos analisado por S. Tomás de Aquino, não é no aspecto abstracto, mas antes na perspectiva concreta. O belo, assim decifrado, tem de ornar, em nós, um resplendor de verdade – veritatis splendor -, capaz de arrancar ao ser humano um “entusiasmo estético”. A origem da emoção estética, que neles produzem, será bem diferente da motivada pelas ciências, EVIDÊNCIAS

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à sensibilidade. O belo implica sempre a relação diádica do sujeito e do objecto dados pela e na contemplação. O belo e a beleza torna-nos – contemplativus in actione. A beleza não se define, apenas se descreve como sendo actionis; ontemplation; -tese-

esplendor. O belo implica sempre a grandiosidade e a magnificência, quer do sujeito, quer do objecto, por isso não será somente um quae visa placent. Dialecticamente, poderemos resumir, desde S. Tomás a Kant, a nossa posição: -antítese-

quae visa placent

sine fine finalitas

(S. Tomás Aquino)

(Kant)

formae contempatio et actions (nossa teoria) -síntese3 O belo será a contemplação do objecto no sujeito e a do sujeito no objecto, procurando-se como verdadeira síntese entre a “filosofia transcendental” (Kant) e a “filosofia perene” (S. Tomás de Aquino). O belo no seu exercício refere-se como contemplativus in actione. Na beleza, de forma complementar, há uma correlação sempre presente entre a conplatio e a actio. O sujeito informa o objecto pela contemplação e o objecto leva o sujeito à “ação estética”. A contemplação e a ação estéticas levam-nos ao sentido do belo, como forma de ser algo que “apraz universalmente sem conceito”. Mas, o belo não será só o – quae visa placent. Assim, o dá sentido fenomenológico ao belo será necessariamente o – actiones contemplativa esplendor. A beleza recria-se, como jogo estético nesta forma de contemplação ativa das coisas da natureza, assim tem tanto de subjetivo, quanto de objectivo, revelandose nesta complementaridade estética. A ética, como morada das condutas humanas, será o “belo agir”. Terá de ser uma conduta bela a fundamentar a ética

das Beleza, que se poderá denominar de “ética estética”. Conclusão: Será precisamente L. Wittgenstein que dizer, séculos mais tarde, no Tractatus Logico-philosophicus, ética e estética são uma unidade. De facto, a conduta humano tem tanto de ética, quanto de estética. Parece que moralmente são uma única sensibilidade comportamental, a tal ponto de podermos dizer que este uma “ética da estética” e uma “estética da ética”. Ambaws se envolvem e se complementam, num todo, que é o agir humano, corretamente vivido. Segundo Kant, quando dizemos que algo é belo, não queremos dizer simplesmente que seja “agradável”. Contudo, esta representação pura do objecto belo é particular e a objectividade do juízo estético não tem conceito ou a sua necessidade e universalidade são subjetivas. A faculdade do sentir, de forma superior, não pode depender do interesse especulativo, tal como não deverá

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depender do interesse prático. Por esta razão, só o prazer é admitido como universal e como necessário no juízo estético. Supomos que o nosso prazer é de direito comunicável ou válido para todos, e pressupomos que nem seja um postulado, visto que exclui todo o conceito determinado.26 A imaginação, na sua reine Freiheit, concorda com o entendimento na sua legalidade não determinada. Assim, a imaginação esquematiza sem conceito. Mas, tal esquematismo será sempre o ato de uma imaginação que já não é livre, que se acha determinada a agir conformemente a um conceito da Verstand. A imaginação faz algo diferente de esquematizar: manifesta a sua liberdade mais profunda refletindo a forma do objecto, ela joga-se de certo modo, na contemplação da figura, torna-se imaginação produtiva e espontânea como causa de formas arbitrárias de intuições possíveis. Daqui surge um acordo igualmente livre e indeterminado entre faculdades. Devemos dizer acerca deste acordo que ele define um senso comum propriamente estético. Não se fazendo sob um conceito determinado, o livre jogo da imaginação e do entendimento não pode ser intelectualmente conhecido, mas apenas sentido. A nossa suposição de uma comunicabilidade do sentimento funda-se na ideia de acordo subjetivo das faculdades, na medida em que tal acordo forma, também, um “senso comum”. Poderia crer-se que o senso comum estético completa os dois precedentes; no senso comum lógico e no senso comum moral, ora a Verstand ora a Vernunft legislam e determinam a função das outras faculdades. A faculdade de sentir não legisla sobre objetos, não há, portanto, nela uma faculdade que seja legisladora. Com efeito, o senso comum estético não representa um acordo objectivo das faculdades, mas uma feira harmoniosa subjetiva, onde a imaginação e a Verstand

se exercem espontaneamente, cada qual por sua conta. Todavia, o juízo “é belo” é apenas um tipo de juízo estético. Deveremos considerar o outro tipo, “é sublime”. No sublime a imaginação entrega-se a uma actividade, de todo em todo, diferente da reflexão formal. O sentimento do sublime é experimentado diante do informe ou do disforme. Tudo se passa então como se imaginação fosse confrontada com o seu próprio limite, forçada a atingir o seu máximo, sofrendo uma violência que a leva ao extremo do seu poder. De certo que a imaginação não tem limite, enquanto se trata de apreender. Mas, unicamente a razão força-nos a reunir num todo a imensidade do mundo sensível. Todo esse que é a Ideia do sensível, tanto quanto este último tem como substrato algo de inteligível ou de suprassensível. Segundo Kant, o sublime coloca-se na presença de uma relação subjetiva direta entre a imaginação e a razão. Segundo a filosofia perene o sublime poderá rematar-se na seguinte frase: “Una est exparte objecti, prout nemque intrínseca illius perfectio majorem gradum perfectionis divinae manifestare nata est eius demque splendor vel excedit, vel adaequat, vel non attingit captum virtutis cognoscitivae. Altera autem et formalis repetitur ab effectibus quos pulchritudo in facultatibus nostris producit, nempe, stupemus in contemplatione sublimis; pulchrum miramur et venusto delectamur.”27 O sublime é uma expressão da excelência do esplendor do bem, do uno e do verdadeiro. O sublime exprime-se como uma excelência ontológica e como forma de traduzir a vida ontológica do esse. O supremo grau da excelência aparece como sendo uma forma de atingir a “perfeição estética” do objecto. A posição da filosofia transcendental é diferente, dado que surge como forma de exprimir a ação do sujeito no objecto. A sublimidade não residirá em nenhuma

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porque ela nesse caso, refere a faculdade da imaginação à Vernunft, como faculdade das ideias, sendo exigida somente sob uma pressuposição subjetiva ou seja o sentimento moral no homem, com isso há uma necessidade para este juízo estético, tal como se observa no sublime.29 Kant salienta que o sublime se exprime na relação em que o sensível, na representação da natureza será julgada como sendo apto para possível uso suprassensível do mesmo. Aquilo que é absolutamente bom distingue-se principalmente pela modalidade de uma necessidade, que radica em conceitos a priori e que contém per se não uma simples pretensão, mas também um mandamento de aprovação para qualquer um, e, em si mesmo na verdade não pertence à faculdade do juízo intelectual puro. O tempo da superioridade sobre a sensibilidade como modificação do seu estado, isto é, o sentimento moral será sugerido à faculdade do julgamento estético e às suas condições formais, na medida em que pode servir para representar a conformidade às leis da ação por dever, ao mesmo tempo, como estética, isto é como “sublime”, ou como bela, sem prejuízo da sua pureza. Assim, Kant faz a distinção entre belo e sublime, ao dizer que o primeiro será o que apraz no simples julgamento, na ausência da sensação do sentido (Empfindung des Sinnes), segundo um conceito da Verstand, dado que o belo se compraz sem o interesse, sendo o segundo aquilo que apraz imediatamente pela sua resistência contra o interesse dos sentidos. Certo é que, quer o belo, quer o sublime, são explicitações do juízo estético, que será universalmente válido, fundamentando-se a priori nos sentidos, por um lado na sensibilidade externa e interna, dado que favorecem o entendimento contemplativo; por outro, em oposição à sensibilidade para os fins da Vernunft e, contudo, unidos no mesmo sujeito, estão em conformidade com os fins, relativamente ao “sentimento moral.”30

coisa da natureza, mas só no nosso ânimo, na medida em que podemos ser conscientes de ser superiores à natureza, em nós e através disso, também à natureza que nos é exterior. Na perspectiva de Kant, tudo o que suscita este novo sentimento, a que pertence o poder da natureza, que desafia as nossas forças, chama-se então “sublime” e somente sob a pressuposição desta ideia, em nós, e em referência a ela, somos capazes de chegar à ideia da sublimidade daquele ente, que nos provoca intimo respeito não simplesmente através do seu poder, que ele demonstra na natureza, mas ainda mais através da faculdade, que em nós está colocada, de julgar, sem receio, esse poder pensar o nosso destino como “sublime” acima dele. Pela leitura Kantiana, o juízo sobre o sublime da natureza, sendo, muito naturalmente necessitado de cultura não primeiramente elaborado pela cultura e será introduzido pela convenção da sociedade, apresentando sim o seu fundamento na natureza humana e, com efeito, naquela que com a adequada Verstand, se pode, ao mesmo tempo, imputar e exigir de qualquer um, a saber na disposição para o sentimento para as ideias práticas, isto é, para o “sentimento moral”.28 Aqui aparece a necessidade do assentimento do juízo de outros com o nosso acerca do sublime, a qual, ao mesmo tempo, será definida neste juízo. Tal como se comenta pela carência do gosto, aquele que é indiferente ao julgamento de um objecto da natureza, que julgamos belo, logo dizemos que não tem nenhum sentimento, aquele que permanece insensível junto ao que julgamos ser sublime. Segundo Kant, exigimos ambas as qualidades, a cada homem, e também as pressupomos nele se é que tem alguma cultura, com a diferença de que exigimos a primeira de qualquer um, porque a faculdade do juízo (UrteilsKraft) aí refere a imaginação, meramente à Verstand, como a faculdade dos conceitos, a segunda, EVIDÊNCIAS

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interesse relativamente à sociedade; mas, o isolamento da sociedade será considerado algo de sublime se repousar em ideias, que não constituem interesse sensível. O sublime da natureza poderá ser considerado como tendo forma ou figura, sendo contudo, como um objecto de comprazimento puro, e apresentar a conformidade a fins subjetivos da representação dada. Contudo, o sublime da natureza só impropriamente, se chama propriamente só se tem quer ser atribuído à maneira de pensar, ou muito antes se fundamenta na natureza humana. Por isso, a nossa exposição dos juízos sobre o sublime da natureza era ao mesmo tempo a sua dedução. Assim, segundo a filosofia transcendental só deveremos buscar a dedução dos juízos de gosto, isto é, dos juízos sobre a beleza das coisas da natureza e resolver, no seu todo, a questão da inteira faculdade do juízo estético. Em Kant, de cada juízo que deve provar o gosto do sujeito será reclamado que o sujeito deve julgar per se, sem ter necessidade de, segundo a experiência, andar às cegas entre os juízos de outros e por meio dela instruir-se sobre o comprazimento deles no mesmo objecto. Daqui se poderá pensar que um juízo estético a priori terá de conter um conceito do objecto, para cujo conhecimento ele contém o princípio. Na verdade o juízo do gosto não se funda absoluta e necessariamente sobre conceitos e não será em caso algum um conhecimento, mas somente um juízo estético. Entretanto, a própria crítica do gosto é somente subjetiva com respeito à representação pela qual um objecto nos é dado, ou seja, ela é a arte de uma ciência de submeter a regras a relação recíproca da Verstand e da sensibilidade externa e/ ou interna na representação dada, consoante a unanimidade de ambos, com respeito às duas condições. A crítica transcendental deverá justificar o princípio subjetivo do gosto como um princípio a priori da faculdade do juízo.

Se o belo nos prepara para amar sem interesse, então o sublime para o estimar, mesmo contra o nosso interesse sensível. Em Kant, ora o belo, ora o sublime enquadram-se a priori no interesse e no desinteresse do sentimento moral, como um professo do entendimento estético. Segundo S. Tomás de Aquino o fundamento do belo encontra-se na perfeição estética do objecto. Se Kant se orienta para a gnosiologia, S. Tomás referiu o belo e o sublime numa perspectiva ontológica. A nossa perspectiva é fenomenológica porque radica na relação contemplativa do sujeito no objecto, e “vice-versa”. Surge como contemplativus in actione et actio in contemplationis. Como se opera o comprazimento no sublime? Kant responde com as seguintes palavras: “O comprazimento no sublime será somente negativo, ao contrário do belo que é positivo, ou seja, um sentimento da faculdade da imaginação de privar-se per se da Freheit, na medida em que ela será determinada a fins, segundo uma lei, diferente da aplicação empírica. A faculdade da imaginação adquire uma ampliação e um poder mais elevado do que ela sacrifica e cujo fundamento é ocultamento a ela própria; mas, em vez disso, ela sente privação e a causa, à qual ela está “submetida”.”31 Naturalmente, a conformidade a fins, de ordem estética, será a conformidade às leis da faculdade do juízo na Freiheit. O comprazimento no objecto depende da relação na qual queremos colocar a faculdade da imaginação, desde que ela entretenha por si mesma o ânimo em livre ocupação. Assim, quer seja a sensação dos sentidos ou conceito da verstand, determina o juízo, seja ela, na verdade, conforme a leis, mas não o juízo de uma faculdade livre do juízo. Segundo Kant, observamos que muito embora o comprazimento no belo, bem como no sublime, será distintivo dos demais juízos estéticos, não somente pela comunicabilidade universal, mas também por esta propriedade, que adquire EVIDÊNCIAS

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O prazer do sublime na natureza, enquanto prazer da contemplação pensante, reivindica, também, uma participação universal, mas já pressupõe um outro sentimento, a saber o do seu destino supra sensível, o qual tem uma base moral. Contrariamente, o comprazimento no belo não é um prazer de gozo nem de uma atividade legal, tão pouco da contemplação raciocinante, segundo ideias, mas apresenta-se como um prazer da simples reflexão. Este prazer estético acompanha a apreensão comum de um objecto pela faculdade da imaginação, enquanto faculdade da intuição pura a priori, em relação à Verstand como faculdade dos conceitos mediante um procedimento da UrteilsKraft, o qual esta tem de exercer também com vista à experiência mais comum. O interesse indiretamente ao belo, mediante inclinação à sociedade, e, por conseguinte, empírico não tem contudo aqui para nós, nenhuma importância, a qual, somente vemos naquilo que possa referir-se a priori, embora só indiretamente ao juízo do gosto. Contrariamente, porém, afirma-se que tomar um interesse imediato pela beleza da natureza será sempre um sinal de uma alma boa e que se este interesse é habitual e se liga do bom grado à contemplação da natureza, denotando uma disposição do ânimo favorável ao sentimento moral. Como bem refere Aguiar de Castro, na fascinante e labiríntica paisagem estética, iniciada com Plotino e S. Tomás de Aquino e passando por S. Agostinho, no âmbito contemporâneo simbolizada com Kant, a busca artística raramente se encontra acompanhada por uma busca do divino ou, in genere, “sagrado”, tal como se revela no pensamento do Doctor Angelicus, sendo esse fecundíssimo par, a arte e o sagrado, que tornava o discurso estético aberto ao mistério e ao discurso religioso em implicações expressivas, remeteu-se um progressivo exílio moderno e pósmoderno, que parece tornar o belo e o sublime permeável ao reducionismo antropológico e os discursos de matriz

teológica ou metafísica retraídos perante a abertura ao mistério, que uma riqueza expressiva do esplendor do uno sempre proporciona.32 Segundo o pensamento do filósofo de Koenigsberg, o gosto estético da contemporaneidade é incomparavelmente mais receptivo e adequado a um discurso romântico, expressionista ou clássico, barroco ou renascentista, do que de um discurso medieval, se é que, no dizer de Aguiar de Castro, a medievalidade estética não está clara ou subtilmente presente nas estéticas posteriores.33 O esquematismo Kantiano do comprazimento do gosto estético, ligado à imaginação será um marco necessário para permitir uma nova leitura transcendental sobre a vida do belo e do sublime. Com Kant abre-se uma nova visão sobre o juízo estético do belo e do sublime, que virá a marcar a filosofia contemporânea. Referências Bibliográficas 1

Cf. St. Thomae Aquinatis – Omnia Opera, Stuttgart, Frommam Verlag, 1980, Suma Theologiae, I, q.5a.4, ad 1. “pulchra… dicuntur quae visa placent.”

“Schoenheit ist Form der Zweckmaessigkeit eines Zwecks an ihm Wahrgenommen wird.” [KANT, I. – Kritik der UrteilsKraft, vierte Auflage, herausgegen von K. Vorlaender, Leipzig, Verlag von Felix Meiner, 1913, § 17, p. 77.] 3

Cf. MARITAIN, J. – Art et Scholastique, Paris, 1927, pp. 266-267.

“O belo determina-se numa relação contemplativa entre um sujeito imaginativo e um objecto estético, que formalmente se poderá dizer como: Rc (SiO.est). Trata-se muitas vezes de uma relação contemplativa assimétrica, que determina um gosto apelativo pela realidade apreendida e contemplada. Naturalmente, o Belo implica por parte do sujeito uma fruição gozosa, que enleva a contemplação do sujeito perante

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o objecto, que determina esta ação apetitiva. O Belo está tanto no sujeito, quanto no objecto, como realidade doativa de ambos os lados, que assim se alimentam contemplativamente em muitas formas de perfeição ou de realização ônticas.” [St. Augustinus – Opera Omnia, VIII, De Vera Religione, cp. 32.

appetibilis nisi inquantum induit rationem boni.” 12

“Ad pulchritudinem tria requiruntur: primo quidem integritas sive perfectio; quae enim diminuta sunt, hoc ipso turpia sunt; et debita proportio sive consomatia, et iterum claritas.” Thomae Aquinatis – Opera Omnia, IV, Summa Theologiae, I, art. 39, 8, c.]

LEITE. F. – “Filosofia do Belo”, in: Revista Portuguesa de Filosofia, II, fasc. 1, (Braga, 1946) , pp. 65-66.

LEITE. F. – “Filosofia do Belo”, in: Revista Portuguesa de Filosofia, II, fasc. 1, (Braga, 1946) , pp. 73-74.

S. Thomae Aquinatis – Opera Omnia, IV, De Malo, § 6, art. I, inc, Stuttgart, Frommann Verlag, 1980. 7 LEITE. F. – “Filosofia do Belo”, in: Revista Portuguesa de Filosofia, II, fasc. 1, (Braga, 1946) , p. 63.

AGUIAR DE CASTRO, J. A. – O sentido do Belo no séc. XII e outros estudos, Lisboa, Estudos Gerais, Imprensa Nacional, Casa da Moeda, 2006, p. 13.

Gregorius Nazianzenus – Patro lógia grace Migne, II.

“Cum enim bonum sit quod omnia appetunt, de ratione bem ist, quod in eo quietur appetitus[…] seda d rationem pulchri pertinet quod in eius aspectu seu cognitione quietetur appetitus […] Et sic patet quod pulchrum addit supra bonum quemdam ordinem ad vim cognoscitivam: ita quod bonem dicatur id quod simpliciter complacent appetitu; pulchrum autem dicatur id cuius ipsa apprehensio complacet.” [S. Thomae Aquimatis – Summa Theologiae, I-II, art. 27, 1, ad 3.]

AGUIAR DE CASTRO, J. A. – O sentido do Belo no séc. XII e outros estudos, Lisboa, Estudos Gerais, Imprensa Nacional, Casa da Moeda, 2006, p. 14.

Cf. DIONISIO AGREOPAGITA – Sobre os Nomes Divinos, IV, 7, 135.

AGUIAR DE CASTRO, J. A. – O sentido do Belo no séc. XII e outros estudos, Lisboa, Estudos Gerais, Imprensa Nacional, Casa da Moeda, 2006, p. 15.

“Pulchritudo non habet rationem appetibilis nisi in quantum induit rationem boni, sic et verum appetibile est, sed secundum rationem propriam habet claritatem.” [S. Thomae Aquinatis – Opera Omnia, I, Stuttgart, Frommann Verlag, in I Sententiam, d. 31, g.2, a1 ad 4.]

Idem, Ibidem, p. 15. Cf. HUGO DE S. VICTOR – Exposição sobre a Hierarquia Celeste, P.L., 175, col. 978.

RICARDO DE S. VICTOR – Benjamim Maior, P.L., 196, col. 90.

Cf. LEITE. F. – “Filosofia do Belo”, in: Revista Portuguesa de Filosofia, II, fasc. 1, (Braga, 1946) , p. 64.

AGUIAR DE CASTRO, J. A. – O sentido do Belo no séc. XII e outros estudos, Lisboa, Estudos Gerais, Imprensa Nacional, Casa da Moeda, 2006, p. 17.

S. Thomae Aquinatis – Opera Omnia, IV, Summa Theologiae, I, 5,4,ad 1. In sententiam, d. 31, 9,2, a1, dd 4, diz: “pulchritudo non habet rationem

“quia sensus sunt dati homini non solum ad vitae necessária procuranda, sicut aliis

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animatibus, sed etiam ad cognoscendum, unde cum caetera animalia non delectentur in sensibilibus, nisi per ordinem ad cibos et venérea, solus homo delectatur in pulchritudine sensibilium secundum seipsam.” [Sancti Thomae Aquinatis – Opera Omnia, I, 91, 3 dd 1.]

KANT, I. – Kritik der UrteilsKraft, vierte Auflage, herausgegeben von K. Vorlaender, Leipzig, Verlag von Felix Meiner, 1913, § 29, p. 112.]

KANT, I. – Kritik der UrteilsKraft, vierte Auflage, herausgegeben von K. Vorlaender, Leipzig, Verlag von Felix Meiner, 1913, § 29, p. 114.]

HEISENBERG, W. – Mas alla de la Física, Madrid, Biblioteca de Autores Cristianos, 1971, pp. 233-234.

KANT, I. – Kritik der UrteilsKraft, vierte Auflage, herausgegeben von K. Vorlaender, Leipzig, Verlag von Felix Meiner, 1913, § 29, p. 116.]

Cf. LEITE. F. – “Filosofia do Belo”, in: Revista Portuguesa de Filosofia, II, fasc. 1, (Braga, 1946) , pp. 79-80.

Cf. AGUIAR DE CASTRO, J. A. – O sentido do Belo no século XII e outros estudos, Lisboa, Imprensa Nacional – Casa da Moeda, 2006, p. 10.

KANT, I. – Kritik der UrteilsKraft, vierte Auflage, herausgegeben von K. Vorlaender, Leipzig, Verlag von Felix Meiner, 1913, § 28, p. 106.]

Cf. Idem, Ibidem, p. 11.

BARREDETTE, D. – Philosophia Scholastica, editio sexagésima nona, tomus secundus, Parisiis, Apud Berche et Pagis Editores, 1938, pp. 164. 28

KANT, I. – Kritik der UrteilsKraft, vierte Auflage, herausgegeben von K. Vorlaender, Leipzig, Verlag von Felix Meiner, 1913, § 29, p. 112.]

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA “EVIDÊNCIAS” Discussão: Limitações do estudo: Apresentação dos resultados para cada um dos objetivos/questões/hipóteses. Análise comparativa dos resultados com o conhecimento existente acerca do tema e relevância dos novos conhecimentos que emergem do estudo. Conclusão: Conclusões relacionadas com os objetivos/questões/hipóteses de investigação. Os resultados devem suportar ou refutar a temática estudada e apresentada no artigo. Implicações para as Ciências da Saúde e Educação. Sugestões para investigações futuras. Referências bibliográficas Norma Portuguesa (NP 405-1). As referências devem ser de fonte primária, incluídas no texto, cuja apresentação deve ser feita por ordem numérica.

EVIDÊNCIAS é uma revista científica, em processo de indexação, divulgada em formato eletrónico. Exige-se que todos os artigos tenham profundidade científica, sejam originais, sobre qualquer assunto relacionados com os temas de saúde, enfermagem ou educação, respeitem todos os princípios éticos e demonstrem clara relevância para o avanço científico da problemática em estudo. ARTIGOS A publicação dos artigos na “EVIDÊNCIAS” pode ser sobre a forma de artigo de investigação original, artigo de revisão, artigo teórico ou artigo de opinião. Estes deverão ser enviados em suporte informático, para revista@speo.pt ou sdib@esenfcvpoa.eu acompanhados de uma declaração do primeiro autor com o preenchimento de um formulário auto verificação.

(Exemplos) LIVROS Até três autores BOLANDER, Verolyn Rae - Enfermagem Fundamental. 1ª ed. Lisboa: Lusodidacta, 1998. ISBN 972-96610-6-5.

Texto: O texto deve ser datilografados, letra Calibri, tamanho 11, espaço 1,5, em formato Word justificado, páginas em formato A4, evitando negritos e sublinhados, variação de tipo de letra, fundos de cor, etc. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginas incluindo referências, tabelas, quadros e figuras.

ROPER, Nancy; LOGAN, Winifred W.; TIERNEY, Alison J. – Modelo De enfermagem. 3ª ed. Alfragide: McGraw-Hill, 1995. ISBN 972-924198-8.

Os artigos científicos deverão conter o seguinte:

Mais de 3 autores THELAN, Lynne A. [et al.] – Enfermagem em cuidados intensivos: diagnóstico e intervenção. 2ª ed. Lisboa: Lusodidacta, 1995. ISBN 972-96610-2-2.

Título: máximo 16 palavras. Resumo: máximo 200 palavras. Deve incluir objetivos, enquadramento, metodologia, resultados e conclusões. Palavras-chave: máximo 4. Introdução: aspetos conceptuais. Enunciado do problema, argumentos de relevância de acordo com a literatura. Objetivos do estudo. Enquadramento/ Fundamentação Teórica: Inclusão de trabalhos publicados nos últimos 5 anos indexados em base de dados, podendo este prazo ser alargado em situações específicas, devidamente justificáveis. Metodologia: Tipo de estudo/ Desenho População/Amostra/Participantes. Instrumentos de colheita de dados, procedimentos e considerações ético-legais. Resultados: Apresentação e análise de dados. Técnicas de análise utilizadas Rigor da análise.

Autores espanhóis SMITH-TEMPLE, Jean ; YOUNG JOHNSON, Joyce - Guia para Procedimentos de Enfermagem. 3ª ed. Porto Alegre : Artmed, 2000. ISBN 0-39755464-8 Editor literário AKAI, Koichi; HAYASHI, Masao; NISHIMATSU, Yuich, ed lit. – Weak rock: soft fractured and weathered rock: proceedings of the international symposium Tokyo, 1981. Rotterdam: A. A. Balkema, 1981. Capítulo de livros TOMEY, Ann Marriner – Virgínia Henderson: definição de enfermagem. In TOMEY, Ann

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DOCUMENTOS ELETRÓNICOS Livros ALMODOVAR, António; CARDOSO, José Luís – A history of portuguese economic thougth [Em linha]. London: Routledge, 1998. [Consult. 4 de abril de 2004]. Disponível em WWW: <URL:http://www.ebrary.com/lib/mctbrasilia>. ISBN 0-203-00380-2.

Marriner; ALLIGOOD, Martha Raile – Teóricas de enfermagem e a sua obra: modelos e teorias de enfermagem. 5 ed. Loures: Lusociência, 2003. ISBN 972-8383-74-6. p. 111125. Coletividade autor: PORTUGAL. Ministério da Saúde. Direção-Geral da Saúde – Plano Nacional de Saúde 20042010. Lisboa: Direção Geral da Saúde, 2004. ISBN 972-675-110-1.

Artigos de publicações periódicas NONO, Maévi Anabel; MIZUKAMI, Maria da Graça Nicoletti – Casos de ensino e processos de aprendizagem profissional docente [em linha]. Revista Brasileira de Estudos Pedagógicos. Vol. 83, nº 203/204/205 (Jan./Dez. 2002), p. 172. [Consult. 20 de março de 2004]. Disponível em www:<URL:HTTP://site.ebrary.com/lib/mctbras ilia/Doc?id=10055894&ppg=172>. ISSN 003471803.

WONCA INTERNATIONAL CLASSIFICATION COMMITTE – ICPC-2: Internacional classification of primary care. 2ª ed. New York: Oxford University Press, 1998. ISBN 0-19262802-X ARTIGOS DE PUBLICAÇÕES PERIÓDICAS (Nota: A nível de autores segue as regras do livro)

CITAÇÕES: A citação permite identificar a publicação onde foram obtidas as ideias, o excerto e indicar a sua localização exata na fonte. É apresentada segundo uma ordem específica, geralmente a alfabética. Nas citações de onde foram obtidas ideias, estas terão só menção ao nome do autor e o ano. Ex.: (BENNER, 2001) ou segundo BENNER (2001).

SILVA, Carla Alexandra Correia da – Enfermagem como Profissão Autónoma. Revista Sinais Vitais. Coimbra. ISSN 0872-8844, Nº 76 (2008), p. 12-13. Documentos legislativos e judiciais DECRETO-LEI nº 192/89. D.R. I Série. 131 (8906-08) 2254-2257. PORTARIA nº 1111/89 “D.R. I Série”. 298 (8912-29) 5629-5637.

Numa citação de excerto de parte de uma obra/documento, para evitar o plágio, é necessário indicar com precisão, a página de forma que o leitor a possa recuperar. As citações devem seguir alguns princípios: Ex.: BENNER (2001, p. 236) diz-nos: “ As enfermeiras têm poder”.

DESPACHO conjunto nº55/MEC/87. “D.R.II Série”. 28 (87-02-03) 1402 Atas de congressos CONGRESSO Nacional de bibliotecários, arquivística e documentalista, 2, Coimbra, 1987 – A integração europeia: um desafio à informação: atas. Coimbra: Minerva, 1987. Teses, dissertações e outras provas académicas FERREIRA, Maria Manuela Henriques Pereira – Melhoria contínua da qualidade na prestação de cuidados de saúde ao doente diabético tipo 2. Coimbra: Instituto de Higiene e Medicina Social da Faculdade de Medicina, 2004. Tese de Mestrado.

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FORMULÁRIO DE AUTO VERIFICAÇÃO Citações □ Todos os autores citados constam da lista de referências bibliográficas. Referências □ Foram elaboradas de acordo com a NP 405-1. □ Todas as referências estão citadas no texto. □ Permitem colocar em evidência as publicações mais representativas do “estado da arte” do tema em estudo (últimos 5 anos).

1. ESTRUTURA DO ARTIGO Tipo □ É um artigo de revisão

□ É um artigo investigação □ É um artigo teórico. □ É um artigo opinião. Autores □ A identificação dos autores consta do artigo, com o respetivo nome, habilitações, categoria profissional, instituição onde trabalham. Título □ Escrito em português e inglês. Resumo □ Está apresentado em português e inglês. Palavras-chave □ São apresentadas, no máximo, 4 palavraschave em português e inglês Formatação do texto □ Está em formato A4 Word, justificado, letra Calibri, tamanho 11, espaço 1,5. Tabelas, quadros, gráficos □ São apenas os necessários para a compreensão do artigo. □ As tabelas, gráficos e quadros apresentam o título em cabeçalho. □ A apresentação dos dados, resultados e o formato dos símbolos da linguagem estatística devem ser claros.

2. PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO □ Efetuada a submissão do artigo via e-mail. Enviei os seguintes documentos: □ Artigo integral;

□ Formulário de auto verificação; □ Declaração de cedência dos direitos

autor.

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