Evidências 2015 by Sónia Maria Peneda Castro

FICHA TÉCNICA EDITOR Sociedade Portuguesa Enfermagem Oncológica (SPEO) Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azeméis (ESEnfCVPOA) DIRETOR Henrique Lopes Pereira CONSELHO EDITORIAL NACIONAL Aldiro Manuel de Oliveira Magano, RN, MPH ESEnfCVPOA

Alexandre Marques Rodrigues, RN, PHD ESEnfCVPOA Alexandrina Isabel Estevinho Rocha,MRN, Instituto Português de Oncologia – Centro do Porto

António Manuel dos Santos Ferreira, RN, PHD Studant ESEnfCVPOA

Fernanda Maria Príncipe Bastos Ferreira, RN, MED, PHD Studant ESEnfCVPOA

Francisca Elisa Ferreira, RN Centro Hospitalar entre Douro e Vouga

Maria Manuela Henriques Pereira Ferreira, RN, PHD ESEnfCVPOA

Maria Raquel Soares Pacheco Esteves, RN, PHD Instituto Politécnico de Saúde do Norte

Paulino Artur Sousa, RN, PHD Escola Superior de Enfermagem do Porto

CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL Ana Lúcia Siqueira Costa, RN, PHD Escola Enfermagem da Universidade de São Paulo

Aparecida de Cássia Giani Peniche, RN, PHD Escola Enfermagem da Universidade de São Paulo

Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, RN, PHD Escola Enfermagem da Universidade de São Paulo

Rita de Cássia Burgos de Oliveira Leite, RN, PHD Escola Enfermagem da Universidade de São Paulo

Sílvia Regina Secoli, RN, PHD Escola Enfermagem da Universidade de São Paulo

Vera Maria Sabóia, RN, PHD Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense

CONSELHO CONSULTIVO António Araújo, MD, PHD Instituto Português de Oncologia; Serviço de Oncologia Médica do Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga

Armando Bettencourt, RN L’Hôpital Cantonal de Fribourg, Suisse

Carla Corsello, MPS Centro de Consultoria e Formação em Psicologia Organizacional e Clínica

Ramiro Délio Borges Meneses MD, PHD Instituto Politécnico de Saúde do Norte APOIO DOCUMENTAL Maria Manuela Barbosa de Castro SECRETARIADO EDITORIAL Sónia Isabel Sousa Peneda Periodicidade: Semestral Divulgação: www.speo.pt; www.esenfcvpoa.eu Contatos: Sociedade Portuguesa Enfermagem Oncológica Estrada Interior da Circunvalação, 6657, 4200-177 Porto Telm.: 912 252 029 E.mail: revista@speo.pt I URL: http://www.speo.pt Escola Superior de Enfermagem CVP de Oliveira de Azeméis Rua da Cruz Vermelha, Cidacos, 3720-126 Oliveira de Azeméis Telf.: 256 661 430 E.mail: sdib@esenfcvpoa.eu I URL: http://www.esenfcvpoa.eu

ISSN: 2182-9284

SUMÁRIO

Editorial……………………………………………………………………………………………………………………………………3 Efeito dos Antisséticos Gluconato Clorexidina versus Solução Alcoólica Iodopovidona na Prevenção da Infeção do Cateter Central…………………………………………………………………………………4 Diana Ferreira; Paulo Pinheiro; Susana Leal; Vânia Fonte; Fernanda Príncipe

O impacto do suicídio nos familiares: evidências atuais……………………………………………………….…16 Sara Santos; Rui C. Campos; Sofia Tavares

A implicação do cuidador familiar na prevenção das úlceras por pressão…………………………….…24 Alexandre Rodrigues; José Verdú Soriano

Avaliação por pares em contexto de ensino clínico em enfermagem………………………………………35 Bárbara Pereira; Lígia Fonseca; Sabrina Ferreira; Sandra Patrícia Sá; António Ferreira

Humanização entre o agir e a vontade: um modelo nos cuidados de saúde……………………………44 Ramiro Délio Borges de Meneses Normas de publicação da Revista “EVIDÊNCIAS”……….…………………………………….……………………..49

Formulário de auto verificação………………….………………………………………………….………………………..51

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EDITORIAL Com a revista EVIDÊNCIAS, estimamos a clarificação da verdade da contemplação (teoria) e das práticas no campo da saúde, que vão da ciência à ética, da reflexão critica à argumentação, construção e divulgação do conhecimento útil para a melhoria contínua dos cuidados em saúde. A “evidência”, segundo a gnoseologia, é o fulgor da verdade da mente, agarrando o testemunho dos sentidos. Assim, para a Psicologia Individual e Social, as “evidências” determinam o acordo do espírito com as perceções. Importa introduzir esta noção elementar, porque nada compreenderemos sobre a investigação científica, sem antes observarmos as atitudes e o comportamento humano que lhe estão subjacentes. Na verdade, a crítica diz-nos que as “evidências” estabelecem a relação do objeto conhecido com o sujeito cognoscente. Com efeito, a “evidência” per se é uma qualidade do objecto conhecido. “Toda a verdade é estimada pela evidência”. Nesta perspetiva, importa distinguir o conhecimento que incide sobre o objecto, que se presta a uma demonstração irrefutável, e a opinião que se fundamente apenas em domínios, onde podemos reunir feixes de verosimilhanças. Daqui se infere que toda a verdade tem muita força através das evidências das coisas e dos juízos, onde reside formalmente a mesma. A evidência clarifica a verdade, ou, pelo menos, a componente de verdade sob determinados critérios de probabilidade, tornando-a mais compreensível. Com efeito, a evidência depende da verdade e a verdade da evidência. Neste contexto, é nossa pretensão divulgar a informação de diferentes áreas do conhecimento da saúde, que informe as práticas e que estas se fundamentem em teorias, com o sentido de resolver problemas, melhorando a compreensão e a intervenção em saúde. Qualquer profissão deve prosseguir objectivos, que procurem melhorar a sua imagem social, através da produção efetiva de conhecimentos científicos específicos e de práticas adequadas às necessidades dos utentes, por isso, aceites e reconhecidas socialmente. Assumimos assim o nosso compromisso e responsabilidade com as profissões da saúde e, por conseguinte, com o objectivo dos cuidados e com a sociedade em geral. A “evidência” mostra-se como a face clarividente da certeza, aumentando, assim, o grau de certeza das coisas e das nossas vivências. Clarifica o juízo, onde se encontra formalmente a verdade. Esta está em íntima relação com a “evidência” das coisas. Os conhecimentos, para bem da humanidade, trazem eficazmente tanto de “evidência”, quanto de certeza. Este é um dos objectivos da ciência, particularmente a arte e as técnicas do cuidar. Tal como dizia o filósofo do racionalismo crítico, Karl Popper, a clarividência é per se um valor intelectual. Segundo o mesmo pensador, sempre que professamos a opinião de que, na esfera dos nossos saberes, por muito que se avance no desconhecido, não existe qualquer autoridade que se sobreponha à crítica, poderemos então, sem incorrer no risco do dogmatismo, ater-nos à ideia de que a verdade está para além de toda a autoridade humana. Sem esta perspetiva, não existem quaisquer critérios objetivos de investigação científica. As nossas tentativas de solução não são objecto de crítica, não há qualquer busca do desconhecido, nem qualquer ambição de conhecer. Kant dizia, que as nossas teorias são criações livres do nosso “entendimento”, que nós tentamos impor à Natureza. Contudo, só muito raramente conseguimos adivinhar a verdade e, na verdade, nunca poderemos estar seguros de o termos conseguido. Temos de nos contentar, como dizia K. Popper, com o “saber conjectural”. Todo o ser vivo procura um mundo melhor e o mundo melhor ainda reside não na “evidência”, mas antes na incerteza… Assim, a “evidência” é uma espécie de profilaxia ontológica. Pela evidência das coisas, a tentativa de solução, muitas vezes, revela-se erroneamente… Possivelmente, adotamos inconscientemente o adágio socrático:” é preferível suportar a injustiça do que praticá-la”. Aqui está um caminho para ser percorrido entre a certeza e a evidência, tal como se perspectiva o percurso desta publicação… Henrique Pereira

Ramiro Meneses

Diretor da Revista Evidências

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Professor Adjunto do Instituto Politécnico de Saúde do Norte

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EFEITO DOS ANTISSÉTICOS GLUCONATO CLOREXIDINA VERSUS SOLUÇÃO ALCOÓLICA IODOPOVIDONA NA PREVENÇÃO DA INFEÇÃO DO CATETER CENTRAL Diana Ferreira*; Paulo Pinheiro**; Susana Leal***; Vânia Fonte****; Fernanda Príncipe***** * Enfª Especialista em Medico Cirúrgica - Instituto Português de Oncologia do Porto na Unidade de Cuidados Intermédios; **Enfº Especialista em Medico Cirúrgica - Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António - Serviço de Nefrologia; ***Enfª Especialista em Medico Cirúrgica - Instituto Português de Oncologia do Porto na Unidade de Cuidados Intermédios; ****Enfª Especialista em Medico Cirúrgica - Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/ Espinho - Serviço de Cirurgia Homens; ***** Professora adjunta da Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azeméis

Resumo A qualidade dos cuidados de enfermagem a doentes com Cateter Venoso Central (CVC) é uma área da Enfermagem especializada, onde a preservação do mesmo está diretamente relacionada com os cuidados prestados, nomeadamente no que respeita à prevenção de infeção. Pretendeu-se avaliar as evidências científicas sobre o controle de infeção com os antisséticos Gluconato de Clorexidina (GC) e Solução Alcoólica de Iodopovidona (SAI) em doentes adultos hospitalizados com CVC. Estabeleceram-se como objetivos: comparar a eficácia do uso dos antisséticos GC versus SAI na prevenção da infeção do doente com CVC e analisar as vantagens e desvantagens da utilização do GC e da SAI. Como recurso de obtenção das evidências realizou-se a revisão sistemática em bases de dados da plataforma B-On: Medline, PubMed, Scielo e a Ebsco, tendo culminado num total de quatro artigos. Como resultado, auferiram-se dados relativos à prevenção da infeção do doente com CVC na utilização de GC e da SAI, assim como às vantagens e desvantagens dos mesmos. Concluímos que a utilização do GC na antissepsia do doente com CVC é mais eficaz em relação à SAI, no entanto, apresenta o inconveniente de ter maior custo monetário e ser uma solução incolor. Palavras-chave: Clorexidina; Iodopovidona; Cateter central; Prevenção infeção.

Introdução

corrente sanguínea relacionada com o cateterismo venoso central são comuns, traduzem-se em altos custos hospitalares e podem ser fatais. Cabe ao enfermeiro a responsabilidade de cuidar de um doente com CVC, sendo essencial a prestação de cuidados de qualidade para assegurar o adequado funcionamento do CVC, e desta forma prevenir possíveis complicações que possam ocorrer, nomeadamente evitar a infeção. Uma das principais medidas de prevenção de infeção é o uso de antissético na assepsia do local de inserção do cateter, sendo a GC e a SAI dos antisséticos mais usados.

Nos últimos anos, a evolução da pratica hospitalar tem condicionado à crescente necessidade de cateterismo venoso central, uma vez que o CVC pode ser muito útil e seguro, desde que corretamente executado.A infeção é a complicação mais grave associada aos CVC’s, nos Estados Unidos, em termos gerais 15 milhões de dias de CVC’s por ano em doentes em unidades de cuidados intensivos. Anualmente são relatados em média 5,3 infeções da corrente sanguínea associado a cateter por 1000 dias de exposição (O’ GRADY, et al., 2011). As infeções da

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Com a elaboração deste artigo, pretendese aprimorar a nossa atuação enquanto profissionais, contribuir para a redução do risco de infeção e fomentar boas práticas na manutenção do CVC, uma vez que a maioria dos problemas registados com os mesmos, são provocados por procedimentos impróprios por parte dos profissionais

desconforto nos doentes que necessitam de uma veia cateterizada. Em muitas situações clinicas os benefícios do uso do CVC são diversos, mas há riscos associados, em que a presença de um CVC no sistema venoso profundo significa um forte potencial de complicações infeciosas. As Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea (INCS) relacionadas com o CVC podem ser divididas em: infeções locais e bacteriemias (SILVA, OLIVEIRA e RAMOS, 2009). De acordo com os mesmos autores, definem colonização do cateter como um aumento significativo de microrganismos superiores a quinze unidades formadoras de colonias, da ponta do cateter, do segmento cutâneo do cateter ou da conexão do cateter. Ainda referenciando os autores anteriores, mencionam que, a infeção local engloba a presença de eritema ou endurecimento com dois centímetros do local de inserção do cateter e sem exsudado purulento. A bacteriemia é definida quando num doente com CVC se obtém pelo menos uma hemocultura positiva com manifestações clinicas de infeção e sem a presença aparente de outros focos de infeção. Relativamente aos dados de Portugal, do ano de 2010, segundo PINA E SILVA (2012), registaram-se 286 episódios de INCS tendo como provável ponto de partida o CVC, com um total de dias de cateterização de 112339. A taxa de INCS associada ao CVC foi de 2,5 por mil dias de exposição, com incidência nos Serviços de Hematologia/Oncologia, especialidades médicas, Cirurgia Geral e UCI. Aleado a uma sofisticada tecnologia e componente tecnicista que o enfermeiro deve dominar, o uso de CVC assume extrema importância em doentes críticos, com risco acrescido de infeção associada ao CVC, onde a vigilância, prevenção e controle dos mesmos são fundamentais, o que torna a qualidade da relação enfermeiro/doente/família crucial em todo este processo, colocando inúmeros desafios à equipa multidisciplinar em geral e aos enfermeiros em particular. Neste contexto e com o objetivo de reduzir

1 - Enquadramento teórico O CVC é uma opção segura em situações clinicas que se necessita de um acesso rápido à circulação (GROTHE, et al., 2010). SILVA, OLIVEIRA e RAMOS (2009, p. 126) dizem-nos que “os locais anatómicos de inserção de cateter dependem das condições clinicas do doente e das necessidades de informações que podem ser monitorizadas através dele. O acesso venoso central pode ser obtido através da punção das veias jugulares ou subclávias por diferentes abordagens ou ainda das veias femorais”. Segundo SILVA (2007, p. 30) “Noventa por cento dos doentes sujeitos a internamento necessitam de acesso venoso periférico e aproximadamente vinte e cinco por cento necessitam de acesso venoso central”. Ao longo dos anos, tem havido um interesse gradual na obtenção de um cateterismo venoso central pois é mais eficaz durante um período prolongado, tornando-se uma mais-valia em doentes a realizar quimioterapia. Para além da quimioterapia, fazem parte outras indicações para a colocação de um CVC, nomeadamente a possibilidade de “administração contínua de fluídos intravenosos, medicamentos, nutrição parenteral prolongada, hemoderivados, (…) monitorização hemodinâmica invasiva da pressão sanguínea arterial, pressão venosa central, pressão da artéria pulmonar, medição do débito cardíaco e, ainda, pode fazer parte do processo de hemodiálise” (ROSADO, ROMANELLI e CAMARGOS, 2011, p. 470). De acordo com os mesmos autores, a colheita de sangue e a administração de medicação são vantagens do CVC, que minimizam a dor e o EVIDÊNCIAS

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a incidência de infeções, surge a problemática em torno do uso de novas substâncias para a antissepsia do CVC, como o GC e a SAI. O antisséptico ideal deve apresentar um amplo espectro de ação, ação rápida, presença de efeito residual, baixa toxicidade, baixa inativação na presença de matéria orgânica, estabilidade, não corrosividade, odor agradável, boa aceitação pelo utilitário e disponibilidade no mercado (CARRARA, MACHADO, 2009). Relativamente ao SAI, existe nas seguintes concentrações de 1%, 4% e 10%. É uma solução alcoólica de Iodopovidona, pronta a utilizar na assepsia da pele intacta em procedimentos invasivos (B/Braun). Apresenta largo espectro de atividade e é eficaz contra bactérias, Staphylococcus Aureus Resistente à Meticilina (MRSA), micobactérias, fungos, vírus devido ao Iodo. Combina uma ação antimicrobiana rápida, devido ao álcool. Excelente efeito residual. Eficaz em 15 segundos (CARRARA, MACHADO, 2009). Apresenta uma atividade antimicrobiana ampla eliminando todos os principais agentes patogénicos como bactérias gram-positivas e gramnegativas, destruindo as paredes celulares dos agentes patogénicos (WEHEIDA, et al., 2011). O SAI com cerca de 10% de iodo ativo, apresenta baixa toxicidade em feridas e membranas mucosas, e uma vez que tem uma libertação lenta do iodo, não interfere negativamente no processo de cicatrização das feridas (FERNANDES, 2011). No que diz respeito ao GC que se pode apresentar em diferentes concentrações, e pode ser utilizada isoladamente ou em associação com outros produtos, BAMBACE, et al., (2003) cita DAVIES, et al., (1954), a Clorexidina é uma substância química que atua como antisséptico de largo espectro contra bactérias Grampositivas e negativas, fungos e vírus, e pouca contra o bacilo da tuberculose. SILVA (2002), citado por BAMBACE, et al., (2003) diz que a GC quando em baixas concentrações, provoca dissociação de substâncias de baixo peso molecular, exercendo efeito bacteriostático e EVIDÊNCIAS

bactericida em altas concentrações. O seu modo de ação potencia-se através da rutura da célula bacteriana, resultando em disfunção celular ou morte celular. Ao contrário de outros antisséticos, os seus efeitos antimicrobianos são sustentados porque se liga às proteínas na pele e mucosas e tem efeito antimicrobiano até seis horas após a aplicação (WEHEIDA, et al., 2011). Apresenta baixa toxicidade, baixa absorção e irritabilidade, a atividade não é afetada na presença de matéria orgânica (CARRARA, MACHADO, 2009). Este artigo tem como objetivo descrever as evidências científicas mais recentes sobre a eficácia do uso dos antisséticos GC versus SAI na prevenção da infeção do CVC de forma a refletir sobre a sua aplicação prática. Por tudo isto, torna-se crucial compreender toda a envolvência do uso do GC e da SAI neste contexto em particular, pois ao prestarem-se cuidados que previnam a infeção do CVC, está-se a potenciar os ganhos em saúde. 2- Considerações metodológicas A revisão sistemática é considerada uma investigação em si mesma, pois é a partir de uma questão ou do levantamento de hipóteses, seguindo sempre as mesmas regras na busca de novos dados em estudos e fontes primárias e assente num processo de interpretação e de complexidades que são capazes de gerar teoria (POLIT E, BECK, 2006). Torna-se necessário definir objetivos e um percurso metodológico no sentido de se obterem respostas, tomando por ponto de partida a síntese de cada estudo, descrição, comparação e interpretação dos resultados. Pretende-se constituir uma verdadeira orientação para o presente estudo, definindo-se como questão central: - Qual o efeito dos antisséticos Gluconato Clorexidina versus Solução Alcoólica de Iodopovidona na prevenção da infeção no doente com Cateter Venoso Central? De seguida, decide-se focalizar a revisão de literatura na pesquisa sistemática de artigos de qualidade que permitam não só 6

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responder à questão acima referida, como atingir os seguintes objetivos: - Comparar a eficácia do uso dos antisséticos Gluconato de Clorexidina versus Solução Alcoólica de Iodopovidona na prevenção da infeção no doente com CVC; - Analisar as vantagens e desvantagens da utilização do Gluconato de Clorexidina e da Solução Alcoólica de Iodopovidona na assepsia CVC. Como recurso em se obter as evidências científicas, realizou-se a revisão integral da literatura, de forma exaustiva em bases de dados credíveis, relevantes e que

atualmente detêm um forte impacto na comunidade científica, da plataforma B-On, para aceder aos seguintes recursos: Medline, PubMed, Scielo e a Ebsco. A pesquisa efetuou-se no período compreendido entre novembro e dezembro de 2012. Para tal, associaram-se como descritores da pesquisa as palavraschave: Clorexidina; Iodopovidona; Cateter Central; Prevenção Infeção, tendo-se obtido um total de 16 artigos. Com a finalidade de delimitar a pesquisa, definiram-se alguns critérios de inclusão e exclusão, conforme o Quadro 1.

Quadro 1 – Critérios de Seleção

CRITÉRIO

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

Tipo de antisséticos

Idioma

Horizonte Temporal

4 5

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Artigos que tivessem os dois antisséticos GC e SAI.

Artigos que tivessem apenas um dos antisséticos GC e SAI.

Artigos em língua portuguesa, espanhola ou inglesa.

Artigos noutra língua que não as referidas.

Artigos publicados no período de setembro de 2007 a setembro de 2012.

Artigos fora do período selecionado.

Participantes

Doentes adultos com CVC.

Doentes com idade neonatal ou pediátrica.

Tipo de texto

Artigos em full text.

Artigos incompletos.

Na primeira fase de pesquisa, após a leitura do resumo e da verificação da aplicabilidade dos critérios de seleção delineados, selecionaram-se quatro artigos

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(dos 16 artigos obtidos), que se consideram ser relevantes para análise a implementar posteriormente, conforme o Quadro 2.

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Quadro 2 – Processo de seleção dos estudos incluídos

Estudos identificados durante a recuperação (n = 16) Estudos excluídos porque não se aplicam à Revisão Sistemática devido ao critério 1 (n = 10) Estudos recuperados após avaliação detalhada (n = 6) Estudos excluídos porque não se aplicam à Revisão Sistemática devido ao critério 4 (n = 1) Estudos controlados randomizados considerados para potencial inclusão (n = 5)

Estudos excluídos porque não se aplicam à Revisão Sistemática devido ao critério 5 (n = 1) Estudos controlados randomizados incluídos na Revisão Sistemática (n = 4)

Os quatro artigos que após análise se consideram relevantes para inclusão na

Revisão Sistemática, referenciam-se no Quadro-3.

Quadro 3 – Lista de artigos considerados na Revisão Sistemática

Nº ARTIGO

BIBLIOGRAFIA DOS ARTIGOS

ART. 1

Girard, Raphaële; Comby, Christine; Jacques, Didier (2011) - Alcoholic povidone-iodine or chlorhexidine-based antiseptic for the prevention of central venous catheter-related infections: In-use comparison. Journal of Infection and Public Health, nº5, p. 35-42

ART. 2

Weheida, Soheir Mohamed [et al. ]. (2011) - The Effect of Chlorhexidine versus Alcohol Povidone-Iodine on Occurrence of Central Venous Catheter Infection among Critically Ill Patients. Nature and Science. Vol.9, nº9, p. 39-48

ART. 3

Ishizuka M. [et al. ] (2009) - Comparison of 0.05% Chlorhexidine and 10% Povidone-Iodine as Cutaneous Disinfectant for Prevention of Central Venous Catheter-Related Bloodstream Infection: A Comparative Study. European Surgical Research. nº43, p. 286-290

ART. 4

Mimoz , Olivier [et al. ] (2007) - Chlorhexidine-Based Antiseptic Solution vs Alcohol-Based Povidone-Iodine for Central Venous Catheter Care. Arch Intern Med. Vol. 167 nº19, p. 2066-2072

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A escolha sobre a importância dos artigos a analisar depende da clareza dos dados relativos aos seus objetivos, metodologia e principais conclusões. Deste modo, apresentam-se no Quadro 4 todos esses

elementos, tendo em conta, cada artigo em questão, de forma a proceder-se à leitura comparativa dos dados relevantes de cada um dos artigos.

Quadro 4 – Dados dos artigos considerados na Revisão Sistemática ARTIGO

OBJETIVOS

Comparar a eficácia, facilidade de utilização e de custo, de uma solução antissética com Clorexidina (Biseptine) e uma solução de Iodopovidona, (Betadine Alcoolique), na prevenção de infeção no CVC.

Girard, Comby e Jacques (1), 2011

Weheida, S., et al. (2), 2011

Ishizuka, 9M., et al. (3), 2009

Comparar o efeito do Gluconato de Clorexidina 0,25% versus Iodopovidona a 10% em doentes em estado grave, com presença de infeção pelo cateter venoso central.

As guidelines dos Centros de Controlo e Prevenção da Doença recomendam a utilização de Clorexidina a 2% como

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METODOLOGIA

AMOSTRA 640 doentes internados numa unidade de cuidados intensivos; com um total de 806 CVC.

Estudo prospetivo.

371 cateteres foram avaliados com Clorexidina 0,25% e 435 foram avaliados com Iodopovidona 10%.

MÉTODO Foram medidos a colonização do CVC e incidência de infeção para Iodopovidona e Clorexidina, durante dois períodos sucessivos de 1 ano, de vigilância de rotina (REA RAISIN rede). Um questionário sobre a facilidade de uso de Clorexidina foi administrado. Dados de consumo foram obtidos a partir da farmácia hospitalar. Portadores de cateteres não tunelizados, com um, duplo ou triplo lúmen. Os doentes foram selecionados aleatoriamente imediatamente após a inserção do cateter venoso central, dentro de 24 horas.

Estudo randomizado.

60 doentes.

Ambos os sexos.

Em 30 doentes foi utilizado o Gluconato de Clorexidina 0,25%.

Faixa etária de 21 a 60 anos. Ter sinais vitais normais. Expectativa para não remover cateter venoso central antes de 7 dias. Livre de quaisquer fatores de risco para a infeção, como diabetes ou doenças imunocomprometidos. Disposto a participar do estudo. Foram divididos aleatoriamente em dois grupos iguais; 30 doentes de cada.

Nos restantes 30 doentes foi utilizada a Iodopovidona a 10%.

Estudo quantitativo, comparativo, pro spetivo.

Total de 239 doentes com Ca colo-retal submetidos a cirurgia ou quimioterapia pósoperatória, aos quais

Para ser incluído na meta-análise, é necessário: 1) Ser um ensaio clínico randomizado comparando qualquer tipo de produção de Clorexidina com

RESULTADOS

A utilização de Clorexidina foi associada a um risco ligeiramente menor de colonização do CVC e de aparecimento de bacteriemia. O efeito da limpeza de CVC com Clorexidina foi considerado limitado pelo facto de a solução ser incolor. Os custos com a Clorexidina foram ligeiramente maiores, ou seja não foi revelado nenhuma vantagem clinica importante no uso de uma solução com Clorexidina.

Os cateteres desinfetados com Clorexidina 0,25% tiveram infeção significativamente mais baixa do que aqueles desinfetados com Iodopovidona a 10%. As manifestações clínicas mais comuns de infeção em torno da inserção do cateter venoso central, para ambos os grupos foram o aumento dos sinais inflamatórios, como a dor localizada, sensibilidade e vermelhidão. Os microrganismos mais isolados nos cateteres venosos centrais foram estafilococos aureus, enquanto os microrganismos mais comuns da pele dos doentes foi o estafilococo. Mas para a epiderme das mãos dos enfermeiros foi o estafilococo aureus. Todos os doentes de ambos os grupos, não tiveram efeitos colaterais, como resultado da utilização de qualquer uma das soluções antisséticas utilizadas.

De entre as variáveis estudadas não se verificou diferenças significativas entre os dois grupos, exceto na variável hemoculturas positivas, onde a significação foi de p=0.0450. Desta forma, os resultados demonstram que embora o uso de Clorexidina 0.05% (grupo 1) esteja associado a uma maior incidência de hemoculturas positivas,

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antisséptico para o local de inserção do CVC. Contudo, no local onde se realiza o estudo, a Clorexidina a 0,05% e a Iodopovidona a 10% são utilizados em vez da Clorexidina a 2%. Desta forma, este estudo tem como objetivo examinar se o uso de Clorexidina 0.05%, como antissético cutâneo, é menos eficaz na prevenção de infeções sanguíneas relacionadas com CVC, em relação à Iodopovidona 10%.

Mimoz, O., et al. (4), 2007

Comparar a utilização de uma Solução Antisséptica de Clorexidina (Biseptine) com Iodopovidona em base alcoólica (Betadine Alcoolique) na prevenção da colonização dos CVC.

EVIDÊNCIAS

foram aplicados 584 CVC´s num total de 6,205 CVC´s/dia.

qualquer tipo de produção de Iodopovidona para o cuidado ao cateter vascular.

286 cateteres foram avaliados com Clorexidina 0,05% e 298 foram avaliados com Iodopovidona 10%.

2) Relatar a incidência de colonização do cateter ou a infeção da corrente sanguínea relacionada com o cateter, com os dados suficientes para calcular a razão de risco.

em relação ao uso de Iodopovidona (grupo 2), as restantes diferenças nas variáveis estudadas não foram estatisticamente significativas. Embora o grupo 1 tenha apresentado tendência para uma maior taxa de infeções sanguíneas, comparativamente ao grupo 2, a análise Kaplan-Meier e Logrank Test revelou que não houve diferenças significativas entre os 2 grupos no intervalo desde a inserção do CVC até ao desenvolvimento de infeções. Apesar do grupo 1 apresentar uma maior taxa de ocorrência de febre, cultura positiva da ponta do CVC e infeções sanguíneas por CVC, em relação ao grupo 2, essas diferenças não foram estatisticamente significativas. Concluindo, os resultados do estudo demonstram que a utilização de Clorexidina a 0.05% não é inferior à utilização de Iodopovidona 10%, na prevenção da incidência de infeções sanguíneas relacionadas com CVC.

Estudo randomizado.

399 utentes, internados numa unidade de cuidados intensivos cirúrgicos, aos quais foram aplicados 481 CVC´s. 242 cateteres foram avaliados com Clorexidina 0,25% e 239 foram avaliados com Iodopovidona 5%.

Portadores de CVC inseridos nas veias jugulares e subclávias por 3 ou mais dias. O estudo foi realizado de 14 de maio de 2004 até 29 de junho de 2006, numa UTI cirúrgica. Todos os CVC programados e não tunelizados, com permanência no local por três dias ou mais. Cateteres inseridos fora da UTI, em doentes com uma história de alergia a qualquer um dos agentes antisséticos estudado, na femoral, ou para hemodiálise não foram incluídos.

O uso de Clorexidina para a antissepsia do local de inserção do CVC foi associado a uma menor taxa de colonização e tendência para uma menor taxa de infeções sanguíneas, em relação ao uso de Iodopovidona em base alcoólica.Em 14 casos dos CVC estudados, verificou-se o aparecimento de infeções sanguíneas devido ao CVC. Estes CVC estiveram inseridos por um período médio de 16 dias. Dos 14 casos registados, 4 ocorreram no grupo de utentes aos quais a antissepsia foi efetuada com Clorexidina, sendo que os restantes 10 casos, verificaram-se no grupo de utentes aos quais foi aplicado Iodopovidona em base alcoólica para antissepsia do local de inserção do CVC. O estudo permitiu igualmente estimar que para cada 1000 dias com CVC, quando os locais sofrem antissepsia com Clorexidina, em detrimento da Iodopovidona em base alcoólica, 9 episódios de colonização do CVC e 2 episódios de infeção sanguínea seriam prevenidos.Como conclusão, os resultados demonstraram que a utilização de Clorexidina, em vez de Iodopovidona em base alcoólica, resulta na diminuição da colonização do CVC. Dados os benefícios referidos e a ausência de um custo muito superior, a solução de Clorexidina deve ser considerada como substituta da Iodopovidona, com o objetivo de se prevenir infeções relacionadas com CVC.

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Para melhor perceção da construção dos diferentes artigos, apresenta-se em forma de gráficos o número de doentes

versus número de CVC totais no Gráfico 1, que representa uma amostra de 1931 CVC para um total de 1338 doentes.

Gráfico 1 – Distribuição por número de doentes versus número de CVC totais

O gráfico 2 representa a distribuição do número total de CVC’s por tipo de antissético nos diferentes artigos, obtendo-

se uma amostra total de 1002 CVC com utilização de SAI e 929 CVC com GC.

CVC - Tipo de Antissético

Iodopovidona

1002

1500

929

435

1000 500

G. Clorhexidina

298

371

239

286

242

Art. 3

Art. 4

0 Art. 1

Art. 2

Totais

Gráfico 2 – Distribuição por número de CVC/Tipo de antisséptico

Na análise e comparação dos quatro artigos constata-se que: - Todos os artigos utilizaram uma metodologia quantitativa, recorrendo a estudos prospetivos e randomizados; -A amostragem global desta revisão sistemática concentra um total de 1398 doentes com um total de 1931 CVC’s. Os dados dos quatro artigos permite agrupálos em três focos de atenção: a eficácia do uso dos antisséticos GC versus SAI, e as

EVIDÊNCIAS

respetivas vantagens e desvantagens da sua utilização. 4 - Discussão dos resultados De acordo com a análise dos dados, estes serão analisados em função do objeto de estudo, no sentido de explorar ou descrever os fenómenos com base nos artigos selecionados

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Quadro 6 – Focos de atenção considerados dos artigos da Revisão Sistemática VANTAGENS

FOCOS DE ATENÇÃO

CLOREXIDINA

ARTIGOS Girard, Comby e Jacques (1), 2011

Weheida, S. 1et al (2) 2011 Ishizuka, M. et al (3) 2009 Mimoz, O. et al (4) 2007

4.1 - Eficácia do uso dos antisséticos GC versus sai

IODOPOVIDONA

CLOREXIDINA

IODOPOVIDONA

X X

presente é coccus gram-positivo, seguido do Staphylococcus aureus. Relativamente à colonização do CVC nos artigos 1 e 4, constata-se que a utilização de GC foi associada a um risco menor de colonização do CVC quando comparada com a SAI, sendo no artigo 1 (1,12 vs 1,55, p = 0,041) e no artigo 4 (11,6% vs 22,2% p= 0,002). A incidência de colonização foi maior na veia femoral em comparação com a veia subclávia (1,9 vs 0,8, p<0,001), (Girard, Comby e Jacques, 2011). De acordo com os mesmos autores a comparação entre o GC e SAI pode ser influenciada por fatores de confusão, gravidade da doença, duração da permanência do CVC, doentes com imunodeficiência e exposição a outros fatores. Quanto à infeção na corrente sanguínea foi estudada em três artigos, dos quais dois (artigos 1 e 4) se apuraram que a utilização da GC foi mais eficaz, desencadeando uma diminuição da infeção comparativamente com a SAI, tendo os seguintes dados: artigo 1 (3,0 vs 1,4, p=0,052) e artigo 4 (1,4 vs 3,4, p=0,09). Para MIMOZ, et al., (2007), em 14 casos dos CVC estudados, verificou-se o aparecimento de infeções sanguíneas devido ao CVC. Dos 14 casos registados, 4 ocorreram no grupo de utentes aos quais a antissepsia foi efetuada com GC, sendo que os restantes 10 casos se verificaram no grupo de utentes aos quais foi aplicado SAI para antissepsia do local de inserção do CVC. No entanto, no artigo 3 houve uma maior incidência de hemoculturas positivas com o

A utilização de uma solução antissética para a desinfeção do local de inserção do local do CVC, contribui para a prevenção de infeções relacionadas com a sua inserção, obtendo-se assim, ganhos em saúde. Dos estudos analisados, constata-se que em todos os artigos é testada a eficácia dos antisséticos através da incidência de infeção local e/ou na corrente sanguínea, assim como a colonização do CVC. No que diz respeito à infeção global, verifica-se que nos artigos 1, 2 e 4 a utilização de GC foi associada a uma infeção significativamente mais baixa comparativamente à utilização da SAI. De acordo com WEHEIDA, et al., (2011), há uma maior probabilidade de ocorrer infeção durante a inserção do CVC, na troca de pensos, na mudança de perfusões em que o risco de infeção está associado com a assepsia utilizada, a solução, a técnica usada para desinfetar a pele e o material do cateter. Pode ainda influenciar, o tempo de duração do cateter, o número de lúmens, a manipulação do cateter e a formação inadequada dos enfermeiros. Todos estes fatores podem levar ao aumento do risco de infeção. De acordo com o mesmo autor, verifica-se uma menor ocorrência de infeção entre os dois grupos, quando utilizado GC (3,3% vs 23,3%, P<0,05). O microrganismo mais comum em três dos quatro artigos é o Staphylococcus. No entanto, no artigo 4, o agente mais

EVIDÊNCIAS

DESVANTAGENS

INFEÇÃO

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uso de GC em relação à SAI, apresentandose uma maior taxa de ocorrência de febre, cultura positiva da ponta do cateter e infeções da corrente sanguínea, tais diferenças não foram estatisticamente significativas (p=0,0450). Tal facto, deve-se ao tipo de concentração utilizada nesta investigação. Conforme ISHIZUKA, et al., (2009), demonstrou-se que a utilização GC não é inferior à utilização de SAI na prevenção de incidência de infeções sanguíneas relacionadas com o cateter. Evidencia-se no artigo 2, que a infeção se traduz pela infeção local, havendo melhor resultado com a utilização de GC. Segundo WEHEIDA, et al., (2011), as manifestações clinicas de infeção mais comuns, no local de inserção do CVC é o aumento de sinais inflamatórios, como dor localizada, rubor e sensibilidade.

prolongado de SAI pode provocar eritema e resistência às bactérias. Como forma de minimizar a infeção associada ao cateter WEHEIDA, et al., (2011), defendem que se devem realizar programas de formação em serviço para enfermeiros sobre os cuidados aos doentes críticos com CVC. Conforme ISHIZUKA, et al., (2009), a utilização de SAI é favorável à possibilidade de visualização das margens da área cutânea que sofreu antissepsia, no entanto, alguns doentes desenvolvem reação cutânea, sendo nesses casos recomendado o GC. Ainda a este respeito, apraz referir o artigo desenvolvido por MIMOZ, et al., (2007), que realça a diminuição da colonização dos CVC’s com o GC. Em função deste fator, e uma vez que o custo não é muito superior ao da SAI, recomenda-se assim a substituição desta pelo GC como forma de prevenir infeções em doentes com CVC.

4.2 - As Vantagens e Desvantagens da Utilização do Gluconato de Clorhexidina e da Solução Alcoólica de Iodopovidona na Assepsia do Cateter Venoso Central

5- Conclusão A presente revisão sistemática, relacionada com a eficácia da utilização dos antisséticos GC versus SAI na prevenção de infeção no doente com CVC, envolveu quatro estudos publicados no período compreendido entre setembro de 2007 e setembro 2012. Como resultado, obtiveram-se dados relativos à prevenção da infeção do CVC e às vantagens e desvantagens da utilização do GC e SAI, levando à identificação de três focos de atenção. Quando se utiliza o GC na antissepsia do CVC, conclui-se que a taxa de infeção global e local, a incidência de infeção na corrente sanguínea e a colonização, é menor, comparativamente com o que acontece quando se utiliza a SAI. Ressalvase ainda que as características do próprio doente pode ser um fator condicionante nos resultados. A utilização do GC, apesar de se ter comprovado ser mais eficaz apresenta o inconveniente de ter maior custo monetário e ser uma solução incolor. Por tudo já referido anteriormente, e mediante a escassez sobre esta temática, conclui-se a necessidade de realização de

Os vários estudos analisados apresentamse com algumas vantagens e desvantagens decorrentes da utilização do GC e da SAI, que importa abordar num contexto de potenciais ganhos em saúde. Segundo GIRARD, COMBY e JACQUES (2011), para além do GC, se apresentar como antissético mais eficaz que a SAI na prevenção da infeção do CVC, através de um risco ligeiramente menor de colonização e bacteriemia, foram também associados alguns inconvenientes, tais como o efeito da limpeza com GC, aquando os cuidados, pelo facto de ser uma substância incolor, influenciando tanto na inserção como na manutenção do mesmo e em que os custos com GC foram ligeiramente maiores. Em relação WEHEIDA, et al., (2011), percebeu-se que não existem efeitos colaterais em ambas as soluções antisséticas, já OKANO (2003), citado por WEHEIDA, et al., (2011), menciona não ocorrerem reações de hipersensibilidade no uso de GC, no entanto, deve ser do conhecimento clinico, que o uso EVIDÊNCIAS

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outros estudos a fim de viabilizar a aplicação das evidências advindas das pesquisas e consequentemente a nortear o poder de decisão da prática clinica, contribuindo para a qualidade dos cuidados de forma a diminuir a infeção nos doentes com CVC, que se traduz em benefícios. Nomeadamente em Portugal, não existem artigos que incluam os descritores por nós selecionados, apresentando-se assim, uma dificuldade na tentativa de inovação/mudança destas práticas. Deixamos como sugestões, o investimento na formação dos profissionais de saúde e a implementação de “bundles” para a prevenção das infeções associadas a CVC em todos os serviços das instituições hospitalares.

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O IMPACTO DO SUICÍDIO: EVIDÊNCIAS ATUAIS Sara Santos*; Rui C. Campos**; Sofia Tavares** *Doutorada em Psicologia Clínica; Psicóloga na Clínica de Vila Viçosa da Cruz Vermelha Portuguesa; Membro Colaborador do Centro de Investigação em Educação e Psicologia da Universidade de Évora. Sócia da Sociedade Portuguesa de Suicidologia; **Professores Auxiliares do Departamento de Psicologia e Membros Efetivos do Centro de Investigação em Educação e Psicologia da Universidade de Évora. Sócios da Sociedade Portuguesa de Suicidologia.

Resumo Neste artigo de revisão discute-se, numa primeira secção, a controvérsia em torno da terminologia utilizada para designar os indivíduos enlutados por suicídio. Numa segunda parte do trabalho, apresenta-se uma súmula dos principais resultados que constam da literatura internacional sobre o impacto do suicídio. Posteriormente, descrevem-se os estudos realizados em Portugal sobre esta temática. Antes de apresentar as principias conclusões, discutem-se algumas das linhas orientadoras que a investigação futura nesta área deve ter em consideração. Palavras-chave: suicídio; sobreviventes; enlutados; pósvenção.

O impacto do suicídio nos familiares: evidências atuais

sociais e de saúde graves (SHNEIDMAN, 1972). O sofrimento dos indivíduos que perderam alguém por suicídio constituiu um dos temas de estudo do “pai da suicidologia”, Edwin Shneidman, que cunhou, na primeira reunião da Associação Americana de Suicidologia, o termo Pósvenção (SHNEIDMAN, 1972). Referia-se, a este respeito, a serviços que devem ser prestados aos sobreviventes de suicídio, visando a sua recuperação psicológica depois do suicídio do seu ente significativo, incluindo a prevenção de comportamentos autodestrutivos. Desde o trabalho seminal de Cain (1972), que a palavra sobrevivente tem sido comummente utilizada na literatura para designar uma pessoa que perdeu alguém significativo (ou um ente querido) por suicídio, e cuja vida foi alterada por essa perda. (ANDRIESSEN, 2009). (JORDAN; MCINTOSH, 2011), no seu amplo trabalho Grief after suicide: Understanding the consequences and caring for the survivors, reiteram a importância de existir um conceito unânime para designar estes indivíduos, e definem sobrevivente como “alguém que experiencia um elevado nível de sofrimento psicológico, físico e/ou social, durante um período considerável de

Considerado um grave problema de saúde pública, o suicídio vitima todos os anos quase um milhão de pessoas no mundo inteiro, sendo cerca de 20 vezes superior o número de atos suicidas não fatais (WORLD, 2014). Em Portugal, onde recentemente se implementou o primeiro Plano Nacional de Prevenção do Suicídio 2013-2017 (PORTUGAL, 2013), ocorrem anualmente mais de 1000 suicídios (Portugal, 2012). Não obstante, ninguém morre sozinho, (SAMPAIO, 1991), pois, ainda que possa ser encarado como finalizador de uma dor psicológica insuportável para o próprio, para os que ficam o suicídio representa habitualmente o início de um percurso de sofrimento intenso (SANTOSc, 2014). Sobrevivente: Conceito e definições A exposição ao suicídio, além de ser considerada um fator de risco suicidário (OMS, 2014), acarreta diversas consequências negativas para os indivíduos expostos. Algumas das habituais consequências prendem-se com problemas

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tempo, após a exposição ao suicídio de outra pessoa” (JORDAN; MCINTOSH, 2011,p. 7). Com esta definição, os autores estabelecem uma distinção importante entre exposição ao suicídio e sobrevivência, em função do sofrimento autopercecionado e do tempo que este persiste. Defendem também, como vantagens desta definição, o facto de nela poder ser incluída qualquer pessoa, independentemente da ligação familiar ou da proximidade emocional que tinha com o suicida. Contudo, o referido termo, sobreviventes, está longe de ser consensual na comunidade científica da área da suicidologia. A discussão deve-se, essencialmente, ao facto de a palavra sobrevivente poder ser também utilizada para designar alguém que tentou o suicídio, mas que não teve sucesso na sua concretização. Por este motivo, (SEAGER, 2004) propõe a utilização da palavra relict (relíquia), considerando-a mais apropriada para designar as pessoas enlutadas por suicídio. Na verdade existe uma verdadeira panóplia terminológica neste âmbito (ANDRIESSEN, 2005). Muito recentemente, (JULIE, et al., 2014) propõem a utilização de uma terminologia que permita diferenciar os níveis de impacto do suicídio nos indivíduos enlutados. Os autores sugerem que esta nomenclatura reflita um continuum, desde os que são expostos ao suicídio (exposed to suicide), passando pelos que são afetados pelo fenómeno suicidário (affected by suicide) e, finalmente, os que se encontram enlutados por suicídio durante um curto espaço de tempo (suicide-bereaved - short term) ou durante um longo período de tempo (suicide-bereaved - long term). De acordo com os autores (JULIE, et al., 2014), tais distinções podem ser úteis, não só para compreender algumas das aparentes inconsistências entre alguns resultados da investigação (uma vez que possibilitam uma categorização do impacto), mas também para melhorar a avaliação clínica e consequentemente selecionar o tipo de intervenção mais apropriado em função do tipo de sobrevivente que precisa de ajuda. EVIDÊNCIAS

No que se refere a dados de prevalência, Shneidman8 sugeriu que, em média, por cada suicídio existem seis sobreviventes. Outros autores estimaram números mais elevados. (WROBLESKI, 2002), por exemplo, mencionou existirem 10 sobreviventes por cada suicídio. No entanto, essas estimativas, além de poderem não refletir a realidade por defeito, carecem de confirmação com base na investigação empírica e epidemiológica (BERMAN 2011), realizou uma primeira análise sistemática do número de sobreviventes de suicídio entre os membros de grupos de apoio a sobreviventes de suicídio nos Estados Unidos da América. Constatou que os números variam dependendo do grau de parentesco do enlutado. Para além disso, concluiu que os números se alteram em função da frequência de contactos prévios entre o falecido e os enlutados, e a idade do falecido. Por exemplo, no caso dos pais que perderam uma criança por suicídio estima-se que o suicídio terá causado 80 sobreviventes. No caso da perda de um cônjuge ou companheiro, estima-se que surjam cerca de 60 sobreviventes, e no que concerne a irmãos e/ou amigos estima-se que fiquem entre 45 a 50 sobreviventes. Independentemente da designação ou do número de sobreviventes, parece consensual que a exposição ao suicídio tem consequências psicológicas, e sociais negativas para os enlutados. (JORDAN; MCINTOCH, 2011) O impacto internacionais

suicídio:

Estudos

Podem encontrar-se na literatura internacional referências a diversos estudos sobre as consequências decorrentes da exposição ao suicídio. A sua leitura deixa claro que estas manifestações podem ocorrer não só em familiares, mas também em amigos, conhecidos e, inclusivamente, em profissionais de saúde que intervieram junto do suicida. A consequência mais grave da exposição ao suicídio parece ser a elevada probabilidade de repetição do mesmo. Estudos de 17

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RUBINSTEIN (1983), realizados na Micronésia revelaram que a familiaridade com o suicídio conduz a uma aceitação do ato pelos pares que tendem a reproduzi-lo. (CROSBY; SACKS , 2002) verificaram, através de um estudo realizado na população norte-americana, que as pessoas que conhecem alguém que se tenha suicidado no ano anterior estão mais propensas a ter pensamentos suicidas e a fazer planos e tentativas de suicídio. Na Dinamarca, uma série de estudos (QIN; AGERBO, MORTENSE, 2002) realizados com base nos registos nacionais de saúde documentam uma forte associação entre suicídio e história familiar prévia de suicídio. Por sua vez, (CEREL, ROBERTS, 2005) salientam que os adolescentes que foram expostos a tentativas de suicídio e ao suicídio de familiares estão mais propensos a comportamentos de risco, a experienciar ideação suicida e a tentar o suicídio. (LEO; HELLER, 2008), utilizando dados recolhidos junto de um grande número de sujeitos na Austrália e em vários países europeus, concluíram que a exposição ao suicídio aumenta o risco de comportamentos suicidários e de morte por suicídio, principalmente entre os jovens. (HEDSTROM, LIU e NORDVIK, 2008) verificaram que os homens suecos expostos a um suicídio na sua família ou no local de trabalho tinham uma probabilidade aumentada de morrer por suicídio. Também na Suécia, (ROSTILA, SAARELA, KAWACHI, 2013) verificaram a existência de um risco aumentado de mortalidade por suicídio em pessoas que experienciaram a morte de um irmão por suicídio. Para além do elevado risco de repetição do comportamento suicidário, a investigação mostra que na sequência do suicídio, os sobreviventes apresentam propensão para sintomatologia psicopatológica e doenças psiquiátricas (JORDAN, MCINTOSH, 2011), como depressão (KESSING, AGERBO, MORTENSE, 2003) ansiedade, incluindo perturbação de stresse pós-traumático (BERT, et al., 1996) perturbação bipolar (TSUCHIYA, AGERBO, MORTENSE, 2005) luto patológico (GROOT, KEIJER e EVIDÊNCIAS

NEELEMAN, 2006) e problemas sociais graves, como a estigmatização. (FEEIGEMAN, GORMAN, JORDAN, 2009) A literatura (SVEEN, WALBY, 2008) mostra igualmente que existem particularidades no processo de luto por suicídio, sendo os enlutados por suicídio os que apresentam níveis mais elevados de sentimentos de rejeição, vergonha, culpa, estigma e maior necessidade de esconder dos outros a causa da morte. No que concerne aos profissionais de saúde, importa referir que as primeiras investigações sistemáticas neste âmbito ocorreram no início nos anos 60 do século XX, com LITMAN, (1965), que salientou o sofrimento, a culpa, a depressão e a raiva como as reações mais comuns dos psicoterapeutas após o suicídio de um cliente. Desde então, a literatura internacional acerca do impacto do suicídio de um paciente nos profissionais de saúde cresceu consideravelmente. É aceite atualmente que este problema afeta sobretudo psiquiatras, psicólogos, médicos de medicina geral e familiar e enfermeiros. (ROTHES, 2014) Relativamente ao impacto e consequências emocionais perante o suicídio de um paciente, (GUTIN, MCGANN E JORDAN, 2011) referem reações semelhantes às observadas nos outros sobreviventes. (ROTHES et al., 2013) salientam que a culpa, o choque, o medo, a raiva, a perda de autoconfiança e os sentimentos de incompetência são algumas das reações mais comuns relatadas na literatura internacional. Estudos em Portugal Até à data foram realizados poucos estudos em Portugal com sobreviventes ou enlutados por suicídio, ou acerca do impacto da exposição ao suicídio. Este facto poderá dever-se às dificuldades em aceder a esta população, que habitualmente se encontra emocionalmente afetada na sequência do suicídio e resistente à abordagem de um tema tão delicado, marcado pelo estigma e pelo secretismo5. Ainda assim, existem 18

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quatro trabalhos pioneiros realizados com sobreviventes portugueses. Descrevemos em primeiro lugar um programa de investigação, com dois estudos realizados por (SANTOSa, TAVARES e CAMPOS, 2014) que tiveram como objectivo analisar o impacto da exposição ao suicídio em termos de sintomatologia psicopatológica e ideação suicida, em indivíduos que perderam um elemento do seu agregado familiar por suicídio. Participaram nesta investigação duas amostras de adultos residentes na região do Alentejo Central: uma amostra de 93 sobreviventes (indivíduos que pertenceram ao agregado familiar de um suicida) e uma amostra de 102 sujeitos da comunidade, sem história de suicídio na família. Os resultados de um primeiro estudo (SANTOSa, TAVARES e CAMPOS, 2014) mostram que, maioritariamente, os familiares expostos ao suicídio apresentam sintomatologia psicopatológica clinicamente significativa. Os autores34 verificaram também que um conjunto de variáveis sociodemográficas e relacionadas com o suicídio previam a presença de sintomatologia psicopatológica geral, depressão e ansiedade nos sobreviventes. De acordo com os resultados do segundo estudo (SANTOSb, TAVARES e CAMPOS, 2014), verificou-se que os sobreviventes apresentam um elevado grau de ideação suicida, sendo esta significativamente mais elevada que a apresentada pelos sujeitos da amostra da comunidade. Os autores verificaram, ainda, que a sintomatologia psicopatológica (sintomatologia geral, depressão, ansiedade e hostilidade) e que o tempo decorrido desde o suicídio, se relacionam com a ideação suicida. Os resultados destes estudos (SANTOSa, TAVARES e CAMPOS, 2014); (SANTOSb, TAVARES e CAMPOS, 2014)podem ter implicações importantes para a construção de programas de pósvenção, pois confirmam que os sobreviventes se apresentam emocionalmente perturbados e com um nível elevado de ideação suicida na sequência do suicídio do seu familiar, podendo apresentar um risco suicidário aumentado. Os resultados sugerem, ainda, EVIDÊNCIAS

algumas características dos sobreviventes que poderão apresentar maior sofrimento psicológico, e que assim deverão ser alvo de intervenção prioritária. Fornecem, também, indicações clínicas a ter em conta na intervenção com esta população, ao demonstrarem que a depressão, a ansiedade e a hostilidade se encontram relacionadas com a ideação suicida e que, por conseguinte, estas dimensões psicopatológicas devem constituir um foco de intervenção. Finalmente, os resultados remetem para a necessidade de todos os sobreviventes beneficiarem de medidas de pósvenção, independentemente do tempo decorrido desde o suicídio. Um segundo trabalho que utilizou uma metodologia qualitativa, foi realizado com uma amostra de seis familiares de indivíduos que se suicidaram. Este estudo teve como objetivo a compreensão do processo de luto dos sobreviventes. (SAMPAIO, 2013), destaca que, tendo em conta o modelo de processo de luto de Fielden, o modo de imergência e o modo de procura foram os mais prevalentes nos indivíduos da sua amostra. Salienta, também, que a ruminação, a aceitação e a culpa foram as estratégias de regulação emocional e cognitiva mais utilizadas, e que a raiva e as dificuldades no processo de dar sentido foram os sentimentos mais evidenciados. O quarto trabalho de investigação, de natureza exploratório-descritiva, foi realizado por BATISTA, SANTOS (2014) e teve como objetivo analisar as vivências sentidas pelos familiares no processo de luto dos idosos que se suicidaram. Os autores concluem que os familiares enlutados apresentam como factores de risco, o isolamento, a solidão, a angústia, a noção de abandono, níveis elevados de luto complicado e de depressão. (BATISTA e SANTOS, 2014) salientam a importância da identificação precoce de sinais de risco nos enlutados e a necessidade de os profissionais de saúde agirem através da pósvenção. Salientam, também, a importância de se definirem planos de prevenção do suicídio adequados a cada

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região de Portugal, tendo em conta o padrão de suicidalidade. O último estudo, a referir, foi realizado por ROTHES, HENRIQUES e CORREIA, (2013) e teve como objetivo caracterizar o impacto do suicídio de um paciente em profissionais de saúde portugueses (psicólogos, psiquiatras e médicos de medicina geral). Os resultados desta investigação mostram que o suicídio de um paciente tem um impacto considerável em termos emocionais e no desempenho profissional, gerando nos profissionais de saúde sofrimento emocional, preocupações, dúvidas, medo, frustração, choque, surpresa, insegurança e ansiedade. Porém, as autoras ROTHES, HENRIQUES e CORREIA, (2013) concluem que este acontecimento difícil pode também ser uma oportunidade de aprendizagem e de crescimento profissional, uma vez que leva a mudanças positivas e adequadas na prática clínica, nomeadamente no que concerne à gestão do risco suicidário e suas consequências. Os resultados mostram, ainda, que os profissionais passam a estar mais atentos, tornando-se mais rigorosos na avaliação e intervenção clínica. Para além disso, esta investigação salienta que os recursos de coping percecionados como mais úteis pelos profissionais após o suicídio do paciente são a partilha com colegas, o contacto com a família do paciente e a revisão do caso.

suicidologia (e.g. investigações sobre factores de risco, comportamentos suicidários não letais e autolesivos). Consideramos fundamental que, sobretudo em Portugal, se continue a investigar as consequências da exposição ao suicídio, tendo em consideração dimensões de sobrevivência (i.e. de acordo com diferentes graus de impacto do suicídio), características sociodemográficas e culturais dos enlutados, e os diversos tipos de sobreviventes (i.e. em função da proximidade e da relação com o suicida). Salientamos, também, como tópicos merecedores de maior investimento por parte dos suicidologistas portugueses, o estudo do processo de luto por suicídio, as necessidades dos enlutados e os mecanismos de apoio que os sobreviventes percecionam como sendo os mais úteis a reduzir o sofrimento experienciado na sequência do suicídio. (SANTOSc, TAVARES, 2014). De facto, é através de um melhor conhecimento destes aspectos que se pode construir e implementar planos de pósvenção mais eficazes, visando amenizar as consequências negativas da exposição suicidária, onde se incluem a sintomatologia psicopatológica e o risco de suicídio. Para além disso, parece-nos ainda importante que investigações futuras possam ser realizadas com designs longitudinais, com amostras maiores e mais representativas, com recursos a metodologias de natureza simultaneamente quantitativa e qualitativa, nomeadamente centradas nas narrativas dos sobreviventes. A este propósito, diversos autores ANDRIESSEN, KRYSINSKA (2012) salientam que a opinião dos enlutados deve ser rigorosamente analisada e tida em conta, aquando da construção de programas de saúde pública relacionados com a pósvenção e a prevenção do suicídio. A literatura empírica (ANDRIESSEN, KRYSINSKA, 2012) revela algum consenso relativamente aos objetivos de investigação futuros, sendo apontados como principais pontos, por um lado, a necessidade de se realizarem investigações

Perspectivas de investigação futura Como foi possível constatar, existe investigação internacional significativa produzida sobre o impacto do suicídio, nomeadamente nos EUA, no Reino Unido, na Irlanda, na Nova Zelândia, na Austrália, na Suécia, na Noruega e na Região Belga da Flandres. Estes estudos têm permitido aumentar o conhecimento nesta área e, consequentemente, têm contribuído para a implementação de planos de pósvenção junto dos sobreviventes. Em Portugal, a realização de estudos com sobreviventes tem sido preterida em detrimento da investigação sobre outros tópicos da EVIDÊNCIAS

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metodologicamente sólidas, nomeadamente de cariz intercultural, por outro lado, a necessidade de se realizarem estudos específicos relativos à eficácia das atividades de pósvenção, com um foco especial nos grupos de suporte aos sobreviventes e tendo em consideração as medidas políticas e económicas de apoios existentes neste âmbito.

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Conclusões O impacto do suicídio nos enlutados ou sobreviventes tem merecido o interesse de investigadores em diversos Países. A literatura mostra que o impacto é significativo e que os enlutados apresentam sintomatologia psicopatológica e ideação suicida consideráveis, e que podem estar em risco de tentar o suicídio. Em Portugal, a investigação acerca do impacto do suicídio é escassa e mesmo inexistente, no que respeita à intervenção psicológica com enlutados por suicídio. Contudo, noutros países a investigação realizada mostra que intervir com indivíduos expostos ao suicídio funciona como uma forma direta de prevenir novos suicídios (SHNEIDMAN, FOREWORD, 1972), de minimizar danos e reduzir custos, dada a morbilidade psiquiátrica e a mortalidade que esta população habitualmente apresenta (ANDRIESSEN, 2009). Neste sentido, é fundamental continuar a investigação neste âmbito em Portugal, tendo em vista a construção de programas de pósvenção adaptados à população portuguesa.

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A IMPLICAÇÃO DO CUIDADOR FAMILIAR NA PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO Alexandre Rodrigues*; José Verdú Soriano** * Professor Adjunto – Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azeméis ** Profesor Titular de Escuela Universitaria - Escuela Universitaria del Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidade de Alicante

Resumo Objetivos: i)Analisar os cuidados de prevenção de úlceras por pressão (UPP) prestados pelos enfermeiros; ii) Perceber de que forma os cuidadores familiares são implicados na prevenção de UPP. Contextualização: Os cuidadores familiares têm um papel fulcral no acompanhamento diário à pessoa com UPP. Perante pessoas com risco de desenvolver UPP, estes devem ser capacitados para dar resposta às necessidades, ou para estabelecer a ligação com o enfermeiro. Métodos: Estudo qualitativo, exploratório, com recurso a análise de conteúdo do discurso de enfermeiros de cuidados domiciliários. Resultados/discussão: Os cuidados de prevenção executados pelos enfermeiros centram-se na avaliação de risco, cuidados à pele, posicionamentos, aplicação de dispositivos de alívio de pressão, cuidados nutricionais e educação do cliente/cuidador. O cuidador familiar é integrado pelos enfermeiros, sendo considerado um agente fundamental para a aplicação do protocolo de prevenção de úlceras por pressão nos cuidados de saúde domiciliários. Os enfermeiros necessitam do cuidador familiar, pois justificam que a sua implicação é uma mais-valia para alcançar uma prevenção efectiva. Conclusões: Os enfermeiros de cuidados domiciliários executam os cuidados indicados para uma prevenção de qualidade, nos quais incluem o cuidador familiar como parceiro de cuidados. Este é considerado um elemento-chave na prevenção de úlceras por pressão no domicílio. Palavras-chave: Cuidador familiar; Úlceras por pressão; Prevenção; Cuidados de enfermagem.

Introdução

conhecimentos, por fragilidade emocional provocada por problemas económicos,

No passado, o local privilegiado para a prestação de cuidados de enfermagem era o hospital. Hoje em dia, os enfermeiros encontram diversos locais para o seu exercício profissional, de entre eles o domicílio. Verifica-se uma preocupação na diminuição do tempo de internamento hospitalar, logo um precoce regresso a casa do cliente. Este facto traduz-se, para muitas famílias, num problema grave pela não existência de condições habitacionais (barreiras arquitectónicas, equipamentos e ajudas técnicas), pelas dificuldades em lidar com a situação por escassez de

EVIDÊNCIAS

profissionais, diminuta rede familiar e alterações de papéis e, ainda, por debilidade física do cuidador relacionada com a idade e antecedentes de doença (RICE, 2004). A família, ou um seu elemento, possui um papel fundamental – de cuidador - em todo o processo de tratamento, prevenção ou promoção da saúde do cliente, visto ser a «continuidade do profissional de saúde», quando este não está. Se o cliente não tiver um elemento da família, que se responsabilize pela continuidade de cuidados, esta responsabilidade será atribuída a outras pessoas da sua 24

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confiança, ou nomeadas pelos serviços sociais (ajudantes familiares, famílias de acolhimento) (IMAGINÁRIO, 2004). MARTINS (2004) reitera, dizendo que o papel de um cuidador familiar deve merecer da parte dos profissionais de saúde um cuidado especial, no sentido de responder às suas necessidades, em grande parte relacionadas com a prestação de cuidados. Desde 1988, HIBBS afirma que 95% das UPP podem ser prevenidas, pelo que deste ponto de vista, os cuidados aplicados deverão ser direccionados no sentido de atingir esse objectivo, e que para isso, é importante adoptar de estratégias de educação e prevenção baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis (VERDÚ, 2005). Os dados epidemiológicos, apesar das variâncias, tendo em conta o tipo de população/amostragem em que se efectuam os estudos, orientam-nos para valores de prevalência ao nível dos cuidados domiciliários na ordem dos 6 aos 21,3 % (FERREL, JOSEPHSON, NORVID E ALCORN, 2000; HALFENS, BOURS, BRONNER, 2001; FRANTZ, HSIAO-CHEN TANG, TITLER, 2004; GRUPO ICE, 2010). A realidade das UPP no arquipélago dos Açores em 2006 é de 9%, sendo menos meritória nos cuidados domiciliários face aos cuidados hospitalares e geriátricos, na medida em que segundo este estudo, se apresentou com valores mais elevados8. Noutro estudo, verificou-se uma prevalência de 24,6% (RODRIGUES E VERDÚ, 2011). O aumento dos valores de prevalência e incidência de UPP representam um agravamento da doença e da qualidade de vida dos pacientes, levando a uma maior necessidade de cuidados, desta feita, os seus custos tornam-se muito elevados não só para o cliente mas também para o sistema de saúde. Sabendo-se à partida das sérias complicações inerentes ao desenvolvimento das UPP, conjugadas com a realidade de um irregular acompanhamento do enfermeiro junto do cliente no domicílio, torna-se necessário EVIDÊNCIAS

perceber qual a implicação do cuidador nos cuidados de prevenção das UPP. Assim, face a esta problemática, para o desenvolvimento deste estudo delinearamse os seguintes objectivos: i) Analisar os cuidados de prevenção de úlceras por pressão (UPP) prestados pelos enfermeiros; ii) Perceber de que forma os cuidadores familiares são implicados na prevenção de UPP. Enquadramento Nos cuidados domiciliários a participação de um cuidador familiar, na prevenção de UPP, é fundamental para a continuidade da prevenção; assim é uma responsabilidade prioritária para a enfermagem verificar se os cuidadores familiares apresentam o conhecimento e a habilidade que lhe permitam assegurar os cuidados de prevenção indicados (RODRIGUES E VERDÚ, 2001; maklebust e sieggreeen, 2001). Os cuidadores têm um papel importante nos cuidados ao cliente, pois o acompanhamento diário é efectuado por estes. Pelo que devem, estes, ser capacitados para dar resposta às necessidades dos clientes, ou para estabelecer a ligação com o profissional de saúde que efectua a visita domiciliária. Para que os cuidadores apliquem uma efectiva prevenção das UPP é necessário habilitá-los para escolher e implementar uma, ou mais, destas estratégias: implementar uma boa nutrição, cuidados à pele, posicionamentos e aplicação de material de alívio de pressão (GRUPO ICE, 2010; ROYAL COLLEGE OF NURSING, 2001). Estes agentes necessitam de suporte, no que concerne ao aumento dos seus conhecimentos na área, visto que muitos deles não auferem formação de base, nem apresentam qualquer noção dos problemas que poderão advir se não forem efectuados cuidados preventivos. E esta é, em várias situações, uma lacuna que caracteriza o papel do enfermeiro na prevenção: o não envolvimento dos 25

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cuidadores. Segundo um estudo (BOSTROM E KENNETH, 1992), as intervenções relatadas em maior número, pelos enfermeiros, eram os cuidados da pele e as menos evidenciadas eram a nutrição e a educação dos cuidadores. O que neste âmbito de acção se torna preocupante. Nalguns estudos (FERREL et al, 2000; RODRIGUES, 2013) foram apontados problemas, no que concerne ao conhecimento dos cuidadores informais e às instruções técnicas que estavam a receber sobre a prevenção de UPP. O mesmo autor, concluiu que a adequação da educação dos pacientes e cuidadores acerca da prevenção de UPP estava, por vezes, em falta e também, a família e os cuidadores informais podem não ter a capacidade de assimilar os conhecimentos fornecidos, traduzindo-se na falta de cuidados optimizados ou de qualidade. A educação do cliente e do cuidador familiar é fundamental para que a prevenção das úlceras por pressão seja efectiva. A participação do cliente e da família deverá ser incrementada, promovendo o direito à participação e à tomada de decisão sobre os seus cuidados sendo, para isso, necessários conhecimentos para optarem de forma responsável em prol de comportamentos saudáveis (AUSTRALIAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION, 2012). É altamente recomendável que, em cuidados domiciliários, se desenvolvam e implementem estratégias educacionais, com vista a prevenir as UPP, as quais se destinam não apenas aos profissionais envolvidos, mas também aos clientes e sobretudo aos cuidadores informais. A educação dos pacientes/cuidadores deve iniciar-se a partir da primeira visitação de identificação do cliente com o objectivo de se tornarem parte integrante da planificação, execução e avaliação dos cuidados de prevenção. Para tal, deverá ser adoptada uma linguagem que assegure uma correcta compreensão por parte do cliente e da família, reforçando a sua participação. Um apoio importante para

EVIDÊNCIAS

este efeito é a utilização de documentação escrita, sob a forma de guias de autocuidado e de recomendações para os cuidadores informais (MARTINEZ, 2008). Esta abordagem deverá iniciar-se com o alerta para os factores de risco com maior evidência no cliente que está a cargo do cuidador, enunciando também as complicações passíveis de se desencadearem de forma a sustentar a necessidade e a pertinência desse realizarem cuidados de prevenção adequados. Existem estudos onde se estabelecem correlações entre o envolvimento da família nos cuidados e o aumento da tomada de consciência dos factores de risco, avaliação e tratamento precoce das UPP (LAMANTIA, 2000). A transmissão de conhecimentos ao cuidador, já foi enunciada como um instrumento de trabalho. Assim, além do anteriormente exposto, informações sobre os diferentes tipos de cuidados a adoptar em função das necessidades do cliente, os tipos de materiais de prevenção, os cuidados com alimentação, bem como a importância das mobilizações são temáticas que deverão estar ao alcance deste, de forma que permita ao enfermeiro ter garantias de que existe um acompanhamento e uma maior sensibilidade do cuidador para esta problemática (RODRIGUES, 2013). Os enfermeiros, para controlar os factores que influenciam os cuidados de prevenção devem educar os clientes e cuidadores relevando a importância de recorrer à inspecção diária da pele, como forma de diagnóstico e a métodos para reduzir a intensidade da pressão e da fricção (FRANTZ et al, 2004). Metodologia Este trabalho, enquadra-se num estudo mais amplo que teve como base uma abordagem quantitativa. No entanto, os dados relativos à envolvência do cuidador familiar foram trabalhados com recurso ao método qualitativo através de questões abertas inseridas no questionário aplicado.

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O resultado dessa informação foi analisado e produziu-se o presente artigo. A população em estudo integrou a totalidade dos enfermeiros de cuidados domiciliários no Arquipélago dos Açores (121), dos quais, 99 aceitaram integrar o estudo. O instrumento utilizado para a recolha de dados foi o questionário, construído para o efeito e constituído por questões abertas e fechadas. A validação do instrumento foi efectuada em dois períodos: validação por peritos e pre-teste. Inicialmente, pela análise crítica de peritos da área, estes verificaram a pertinência de cada questão face aos objectivos do trabalho. Posteriormente às alterações sugeridas pelos peritos, foi efectuado um pré-teste que decorreu na Região Autónoma da Madeira, de forma a certificar a clareza e imparcialidade da formulação do instrumento, bem como a sua adequação na obtenção das informações pretendidas. A análise de conteúdo das questões abertas procedeu-se de acordo com o método preconizado por FORTIN (2009), sendo efetuada uma categorização a posteriori com o suporte à do software NVIVO 9.0. As variáveis quantitativas foram analisadas através do programa estatístico SPSS 19.0.

Durante todas as etapas do estudo foram assegurados os princípios éticos imprescindíveis a qualquer investigação: foram solicitadas as autorizações às instituições de saúde envolvidas bem como se salvaguardou a informação de todos os sujeitos sobre as características do estudo, assim como garantidas a privacidade, a confidencialidade e o anonimato, quer dos sujeitos, quer dos dados recolhidos. Resultados e Discussão Os questionários aplicados incidiram sobre uma população de enfermeiros que se caracteriza por 80,8% do género feminino e 19,2% do masculino, o que vai ao encontro da maioria da mancha de género que caracteriza a profissão de enfermagem. Relativamente à faixa etária predominante, podemos considerar esta população como jovem, na medida em que apresentam uma média de idade de 31,35 ± 6,77 anos. No que respeita à sua formação académica, prevalece a licenciatura com 96,0% e, relativamente à categoria profissional que ostentam, encontra-se explanada na tabela 1:

Tabela 1. Categoria Profissional

Categoria Profissional Enfermeiro Nível 1 Enfermeiro Graduado Enfermeiro Especialista Total

Em média, estes profissionais trabalham há 7,57 ± 6,40 anos, no entanto devemos considerar a mediana de 5 anos e os extremos de 1 e 35 anos. Na tabela 2 verifica-se o tempo de experiência agrupado por categorias, onde

EVIDÊNCIAS

% 53,5 45,5 1 100

se observa que 72,7% dos profissionais apresentam menos de 10 anos de serviço, o que indica, tendo em conta a sua idade, que se trata de uma população de enfermeiros relativamente jovem profissionalmente.

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Tabela 2. Experiência Profissional Anos % 1-5

52,2

6-10

20,2

11-15

17,2

16-20

5,1

21-25

4,0

26-30

1,3

31-35

1,0

Total

100

De forma a perceber os cuidados de prevenção de UPP que os enfermeiros realizam nos cuidados domiciliários e, essencialmente a valorização do papel do cuidador familiar nestes cuidados, questionaram-se sobre os cuidados de prevenção que aplicam. Da análise efectuada às respostas abertas, surgiram as seguintes categorias: avaliação do risco; manter os cuidados à pele; efectuar posicionamentos, utilização de dispositivos de alívio de pressão; cuidados com a nutrição e a educação do cliente e cuidador familiar. Como enunciado por vários autores, os factores de risco de desenvolver UPP podem ser inúmeros. Assim, os cuidados de prevenção, tendo como pretensão máxima a diminuição da acção destes factores, poderiam apresentar também uma vasta abrangência. No entanto as categorias que emergiram do discurso dos enfermeiros, coincidem com os tipos de cuidados enunciados na generalidade das guidelines internacionais para a prevenção deste tipo de feridas de referência para este estudo (AUSTRALIAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION, 2012; EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL AND NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2009; EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL AND NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL. AND PAN PACIFIC PRESSURE INJURY ALLIANCE, 2014).

EVIDÊNCIAS

Na categoria avaliação do risco de desenvolver UPP, referem-se à forma de diagnóstico do risco ao qual cada cliente está exposto, foi referida pelos enfermeiros nas unidades de registo: “avaliar o risco” e “ aplicar a escala de Braden”. O processo de “avaliação do risco” destinase à identificação dos clientes que necessitam de medidas de prevenção e a detecção dos seus factores de risco específicos19. Há quem defenda ser necessário para a avaliação do grau de risco a utilização de uma forma sistemática: uma escala validada de avaliação de risco de UPP20. Por outro lado em vez de se utilizarem escalas indicadas para o efeito, são frequentemente substituídas por juízos clínicos subjectivos das enfermeiras, apesar deste método ainda não ter sido validado. No que concerne à unidade de registo relativa à avaliação do risco com recurso à “escala de Braden”, uma das recomendações para a prática clínica é efectuar uma avaliação de risco sistemática, através de escalas validadas (THE NURSING BEST PRACTICE GUIDELINE, 2003; RESEARCH DISSEMINATION CORE, 2002) A categoria cuidados à pele, integra todos os tipos de cuidados e vigilâncias inerentes ao órgão de revestimento do corpo. Nesta categoria surgiram como unidades de registo “verificar as proeminências ósseas”,

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“avaliar áreas ruborizadas” e “secar a pele”. Na observação da pele, é necessário ter especial atenção ao eritema não branqueável como sinal de alarme para o desenvolvimento de UPP, que se caracteriza por uma área ruborizada na pele que persiste quando pressionada momentaneamente e se mantém após o alívio (EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL AND NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2009). Esta observação deverá ter abrangência à totalidade corporal, no entanto deverão ser alvos de maior atenção as proeminências ósseas (MARTINEZ, 2008; RODRIGUES, 2013). Outro aspecto realçado pela WOUND OSTOMY CONTINENCE NURSES SOCIETY (2003) é a presença de humidade na pele, principalmente se é causada por fezes ou urina, pois esta torna-se mais vulnerável aos efeitos da fricção e da pressão do que quando se apresenta seca. Tratando-se de pessoas em ambiente domiciliário, o cuidador familiar apresenta-se como um agente de excelência para providenciar estas vigilâncias, de forma que seja um interlocutor eficaz no alerta ao enfermeiro de referência. Relativamente à categoria posicionamentos, onde se inserem as unidades de registo “efectuar posicionamentos”, “mobilizações” e “mudanças de posição” constatamos que este é um cuidado de prevenção evidenciado pelos enfermeiros e que é recomendado, principalmente por peritos, visto que as evidências científicas são limitadas. A utilização de dispositivos de alívio de pressão surge como categoria traduzida nas seguintes unidades de registo: “colchões de pressão alterna”; “almofadas de protecção e calcanheiras”. A utilidade dos dispositivos referidos é justificada quando se afirma que as superfícies dinâmicas actuam mediante um processo de alternância, que faz variar a pressão que se produz sobre as zonas de apoio (MARTINEZ, 2008). Os dispositivos estáticos são indicados para aumentar a zona de contacto do paciente, de forma EVIDÊNCIAS

que, ao aumentar a superfície, diminui a pressão. Aqui incluem-se os revestimentos e todos os materiais de ar, espuma, poliuretano, gel, silicone e água. São ideais para pacientes com baixo risco de desenvolver úlceras por pressão (CULLUM, et al. , 2004). Centrando-nos na categoria nutrição, emergem as unidades de registo de “questionar sobre a alimentação do doente”, “avaliar o estado nutricional” e “estimular a ingestão hídrica”. O estado nutricional e os aspectos relativos a uma boa alimentação do cliente devem ser avaliados pelo enfermeiro de cuidados domiciliários, pois é um aspecto protector no desenvolvimento das UPP. Quando o organismo está em défice de aporte nutritivo, a capacidade de autoregeneração é deficiente. Por outro lado, a mal nutrição tem implicações na capacidade de resposta do sistema imunológico, potencia a redução da mobilidade, a apatia e a própria depressão, factores estes, que estão directamente relacionados com o desenvolvimento de UPP (OLIVER, 1994). Centrando-nos na categoria educação do cliente/cuidador emergem as seguintes unidades de registo: “identificação do cuidador”, “ educação para a saúde ao cliente (quando possível) e ao cuidador”, ”delegar funções ao cuidador”, “informação sobre cuidados de prevenção, factores de risco e material de prevenção”. Propositadamente, deixamos esta categoria como a última relativa aos cuidados prestados, pois nela se irá congregar toda a informação anteriormente descrita sobre os cuidados. Todos esses cuidados, que o enfermeiro chama a si a responsabilidade de execução, em âmbito domiciliário, o cuidador familiar necessita de ser capacitado para os colocar em prática. Aqui reside, a relevância do cuidador! Considerando que o cuidador familiar é o prolongamento do profissional de enfermagem no domicílio, é importante que o enfermeiro o instrua e capacite para desempenhar um papel na prevenção o mais eficiente possível. Deste modo, é uma 29

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responsabilidade prioritária para a enfermagem assegurar-se que os cuidadores familiares têm o conhecimento e a habilidade para assegurar o protocolo de prevenção (MAKLEBUST et al, 2001; RODRIGUES, 2013). A educação dos clientes/cuidadores, deve começar imediatamente aquando da primeira visitação de identificação do cliente e devem ser integrados no processo de planificação, execução e avaliação dos cuidados de prevenção (MARTINEZ, 2008; PEREIRA E SOARES, 2012). Noutra das questões colocadas, os enfermeiros, após afirmarem que consideravam os seus cuidados prestados como adequados às necessidades dos clientes, foram desafiados a indicar as razões que sustentam a sua perceção. As suas respostas produziram as seguintes categorias: a importância da implicação dos cuidadores informais; a frequência das visitações domiciliárias; a existência de material de prevenção; a possibilidade de formação em prevenção de UPP e a existência de um número de enfermeiros suficiente na prestação de cuidados. Nos cuidados domiciliários, face a algumas condicionantes inerentes à dinâmica organizacional dos cuidados de saúde primários, o cuidador familiar torna-se num excelente “recurso” de trabalho, o qual poderá e deverá ser integrado pelo enfermeiro na prestação de cuidados. Assim, a implicação dos cuidadores familiares foi uma das categoria que surgiu como potenciador dos cuidados de prevenção de UPP. Este aspecto é relevado por vários autores (MAKLEBUST, 2001; RODRIGUES et al, 2011) quando afirmam que nos cuidados domiciliários a participação de um cuidador familiar na prevenção de UPP é fundamental para a continuidade desta mesma prevenção. Deste modo, e como já referido anteriormente, é uma responsabilidade prioritária para a enfermagem assegurar-se que os cuidadores informais têm o conhecimento e a capacidade para implementar os cuidados adequados e informar o enfermeiro quando surge alguma alteração ou quando não se sente EVIDÊNCIAS

capaz de executar determinado tipo de cuidados. Para que o cliente e a família exerçam o direito à participação e à tomada de decisão sobre os cuidados, é necessário um suporte de conhecimentos gradual para uma tomada de decisão sustentada (AUSTRALIAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION, 2012). Por outro lado, é importante realçar que, em certas situações, a motivação do cuidador é diminuta, pelo que se torna importante reflectir sobre ela e pensar no tempo acrescido que os enfermeiros necessitam para ajudar a superar e para dar uma resposta efetiva na educação e, posterior adesão do cuidador. Estamos convictos que a implicação dos cuidadores familiares, será reforçada se este acompanhamento for o mais efetivo e recorrente possível, daí que a regularidade das visitas domiciliárias seja uma mais valia para o sucesso deste apoio e, por conseguinte para a prevenção das UPP. Com base na linha de pensamento de Dopieralda30, justificámos uma categoria que emergiu do discurso dos sujeitos como um reforço positivo no processo de prevenção de UPP, e que se refere à frequência das visitas domiciliárias, dado que estas estão condicionadas pela quantidade de recursos humanos existentes e que quanto maior for a sua frequência mais efectivo será o acompanhamento aos clientes e aos cuidadores no domicílio. Tratando-se de um ambiente de cuidados em que o cuidador acompanha o cliente praticamente nas 24h do dia, a existência de recursos adequados em função do risco de desenvolver UPP apresentado, é um aliado no papel por este desenvolvido. Ao nível da categoria material de prevenção verificamos que a existência de material de prevenção suficiente para dar resposta às necessidades dos clientes em risco de desenvolver UPP é um fator realçado como potenciador da prevenção. Quando se constata que há um défice de recursos materiais, este fator torna-se limitativo para uma boa resposta de cuidados, pois eles funcionam como minimizadores da ação de fatores de risco 30

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como a pressão e fricção, bem como reforçam a função do prestador de cuidados familiares. Estes dispositivos são considerados, segundo as evidências disponíveis, elementos convenientes tanto para a prevenção como para o tratamento, em clientes em risco ou portadores de UPP31. Vários autores afirmam, ainda, que há evidências que indicam uma melhoria dos indicadores epidemiológicos de UPP relacionada com o aumento da disponibilidade de superfícies de redução da pressão. Como temos vindo a observar, as UPP podem surgir de uma multiplicidade de fatores de risco que, por si só, induzem uma variedade de cuidados. Estas informações e estes sinais de alarme são imperiais para que se consiga efetuar uma prevenção efetiva – o que deverá ser transmitido ao cuidador familiar. Assim, refletindo sobre a categoria formação em prevenção de UPP, esta é evidenciada como um fator benéfico para a prevenção, quando é uma aposta, tanto dos enfermeiros individualmente, como das organizações. O desenvolvimento profissional constante e uma aprendizagem ao longo da vida são conceitos bem estabelecidos para uma melhoria dos cuidados de saúde e é promovido um contínuo e atualizado processo de aprendizagem e aplicação na prática (PECK, et al.2000). Em cuidados de saúde primários e centrando-nos na prevenção de UPP, os conhecimentos são transversais ao enfermeiro, não só como base sustentável para os cuidados que efetua, mas são, também, um instrumento no seu trabalho com o cuidador familiar. Sendo este cuidador um prolongamento do enfermeiro no domicílio é importante dotá-lo de competências para “tomar conta” do cliente nesta área de cuidados. Indo ao encontro do que foi afirmado anteriormente e, suportando-nos em alguns dados percentuais, quando inquiridos sobre os intervenientes com responsabilidade na prevenção de UPP, 92,9% dos enfermeiros responsabilizaram EVIDÊNCIAS

os cuidadores familiares. Mas, posteriormente, apuramos que a educação do cuidador foi um dos cuidados de prevenção enunciado apenas por 71,7% dos enfermeiros. Dado que se trata de cuidados domiciliários, onde que a presença do enfermeiro não é contínua, e se, quase na totalidade estes incutem responsabilidade ao cuidador, seria expectável uma maior percentagem de enfermeiros a valorizar a formação/implicação do cuidador. Conclusões Os dados obtidos neste estudo permitemnos perceber o enquadramento que os enfermeiros fazem aos cuidadores familiares na prestação de cuidados de prevenção de UPP, em contexto domiciliário. E, considerando que os resultados de prevalência apurados neste contexto foram de 26,49%, ascendendo até aos 30,64% na população em risco de desenvolver UPP,9 verificamos que o acompanhamento aos cuidadores informais destes doentes deve constituir uma das preocupações para os enfermeiros. Do discurso dos enfermeiros incluídos no estudo, maioritariamente do género feminino e de faixa etária jovem, emergiram informações sobre os cuidados de prevenção de UPP que efetuam, centrando-se na avaliação do risco de desenvolver UPP; nos cuidados à pele; nos posicionamentos; na aplicação de dispositivos de alívio de pressão; na preocupação com o estado nutricional e na educação do cliente/cuidador. Realçamos que os cuidados referidos vão ao encontro do preconizado pela maioria dos peritos e das associações ligadas à área, valorizados pelo facto de se basearem na melhor evidência disponível. Os cuidados de prevenção reportam-se, em primeira instância, ao diagnóstico de risco de desenvolver UPP, que se apresenta como uma área altamente sensível à enfermagem, mas que, dependendo do contexto em que se apresente o cliente, bem como dos fatores de risco e patologias 31

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associadas, a responsabilidade do desenvolvimento da UPP poderá ser partilhado com outros intervenientes. Assim, sendo num contexto domiciliário, torna-se necessário que o enfermeiro capacite o cuidador familiar para avaliar precocemente a presença de fatores de risco e que reporte ao enfermeiro, evitando o desenvolvimento de UPP. Os cuidados de enfermagem na prevenção das UPP no domicílio são influenciados positiva ou negativamente por vários fatores. No que diz respeito a este aspeto, a implicação dos cuidadores familiares demonstra-se como um fator positivo e de potenciação dos cuidados no sentido de evitar o desenvolvimento das UPP. Por conseguinte, verificam-se outros fatores que são coadjuvantes para o melhor desempenho do cuidador no que concerne a uma maior efetividade na prevenção das UPP. Referimo-nos à frequência das visitas domiciliárias que permitem um acompanhamento mais próximo e contínuo, à presença de material suficiente e adequado em função do risco do cliente e a formação específica tanto para os cuidadores como para os enfermeiros. Apesar do reconhecimento do maior aprofundamento que este estudo poderia ter alcançado, consideramos que o mesmo nos coloca perante a necessidade de investigar com maior efetividade a implicação dos cuidadores familiares de pessoas com risco de desenvolver UPP e com UPP adquiridas, de forma a avaliar as suas necessidades. Será com base nestas que se poderão induzir responsabilidades de acompanhamento a diferentes níveis e com abordagens multidisciplinares dirigidas.

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AVALIAÇÃO POR PARES EM CONTEXTO DE ENSINO CLÍNICO EM ENFERMAGEM. Bárbara Pereira*; Lígia Fonseca**; Sabrina Ferreira***; Sandra de Sá****; António Ferreira***** *Licenciada em Enfermagem; Enfermeira; **Licenciada em Enfermagem; Enfermeira; ***Licenciada em Enfermagem; Enfermeira; ****Licenciada em Enfermagem; Enfermeira; ***** Mestre em saúde pública; Docente da ESEnfCVPOA

Resumo Introdução: A avaliação/feedback por pares em contexto de ensino clinico define-se como um processo benéfico no que concerne ao desenvolvimento de competências melhorando os resultados de aprendizagem dos estudantes. A implementação da mesma, centrada no estudante surge numa configuração inovadora no ensino, alterando o paradigma tradicional de avaliação transportando o estudante para o ativo no que diz respeito ao ensinoaprendizagem. Esta promove ao estudante autonomia; aumenta a sua auto confiança e auto estima; aumenta a sua capacidade crítica e melhora as suas competências para o futuro profissional. Não implementada devidamente pode gerar conflitos entre os estudantes. Objetivo: Identificar qual o contributo da avaliação por pares para o desenvolvimento de competências nos estudantes do 1º Ciclo de Estudos do Curso de Licenciatura em Enfermagem em Contexto de Ensino Clínico. Metodologia: Estudo qualitativo, tendo por base o focus group, a perceção da avaliação por pares de 11 estudantes do 3º ano do 1º Ciclo de Estudos do Curso de Licenciatura em Enfermagem da ESEnfCVPOA e respetiva aquisição de competências pelos estudantes e aplicabilidade em contexto de ensino clínico. Resultados: Verificou-se que se adquire uma série de competências tais como autonomia e responsabilidade, com foco na auto-regulação através de pensamento crítico e reflexivo, de forma a promover a sua evolução enquanto estudante de enfermagem. Esta teria de ser bem implementada de modo a que o feedback fosse benéfico, para desenvolver as suas competências profissionais. Conclusão: O estudo sugere que a avaliação por pares em contexto de ensino clínico desenvolve competências no estudante. Palavras-chave: Avaliação por Pares; Perceção dos Estudantes; Grupo de Trabalho. Introdução Atualmente a avaliação em ensino clínico é realizada por dois elementos sendo eles o professor e o tutor. Constatou-se que uma avaliação realizada por três elementos desenvolve novas aprendizagens e competências pelo estudante ( WIILLEY, K., e GARDNER, A. 2010), sendo que este tem uma função ativa no desenvolvimento das mesmas, uma vez que o papel é centrado no estudante. Nesta nova conceção, o estudante desempenha o papel central, quer na organização das unidades curriculares,

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cujas horas de contacto assumirão a diversidade de formas e metodologias de ensino mais adequadas, quer na avaliação e creditação, as quais considerarão a globalidade do trabalho de formação do aluno, incluindo as horas de contacto, as horas de projeto, as horas de trabalho de campo, o estudo individual e as atividades relacionadas com avaliação, abrindo-se também a atividades complementares com comprovado valor formativo artístico, sociocultural ou desportivo (PORTUGAL, 2005).

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Ao implementar uma avaliação no ensino clínico centrada no estudante surge uma configuração inovadora no ensino em enfermagem, alterando o paradigma tradicional de avaliação conduzindo o estudante para o ativo no que diz respeito ao ensino-aprendizagem, responsabilizando-o pela sua formação. Desta forma os estudantes de enfermagem desenvolvem a capacidade de tomada de decisão e pensamento crítico-reflexivo, alterando a sua atitude face à aprendizagem, sendo este um processo continuo na profissão de enfermagem. Assim sendo, é relevante desenvolver nos estudantes as competências de pensamento crítico-reflexivo, tomada de decisão e atitude face à aprendizagem; estudar os contributos da avaliação por pares em contexto de ensino clínico; implementar a avaliação por pares em contexto de ensino clínico nos estudantes do 1º Ciclo de Estudos do Curso de Licenciatura em Enfermagem da ESEnfCVPOA. O estudo tem como finalidade contribuir para uma nova perspetiva na avaliação por pares tendo por base a investigação exploratóriadescritiva, utilizando a metodologia focus group. O ensino clínico é um meio privilegiado onde o estudante aplica os conhecimentos adquiridos ao longo do percurso académico permitindo ao mesmo desenvolver a sua identidade profissional, apreender o seu próprio modo de aprendizagem ou a adquirir competências e conhecimentos profissionais (MARTIN, 1991). É neste contexto que o estudante tem oportunidade única de construir o saber com base nos conhecimentos adquiridos anteriormente, partindo de uma situação real, e com o auxílio do professor e dos enfermeiros desenvolver novos conhecimentos e atitudes (ESPADINHA, REIS, 1997). A avaliação por pares define-se como uma forma comum de aprendizagem partilhada em que os estudantes dão o feedback sobre o trabalho dos colegas (pares). Esta pode ser usada de diversas formas tanto como em avaliações escritas, EVIDÊNCIAS

apresentações orais, grupos de trabalho, projetos, testes e até na avaliação de capacidades profissionais (BARRY, A. 2008). A avaliação/feedback por pares envolve tanto os estudantes, como os tutores, tendo estes vários papéis nas diferentes fases do processo (VICKERMAN, 2009). Este tipo de avaliação formativa e sumativa dos próprios estudantes e colegas, contribui para que estes desenvolvam uma aprendizagem autodirigida e autorregulada. Esta estimula a autonomia do estudante, contribuindo para um controlo, incentivo e responsabilização dos seus métodos de estudo e aprendizagem, permitindo-lhe desenvolver a capacidade de pensamento crítico-reflexivo (Berg, V. D. 2006), autoavaliação, tomada de decisão e feedback ( WIILLEY E GARDNER, 2010). Para uma implementação adequada da avaliação por pares, é necessária uma preparação prévia apropriada para haja sucesso e ganho na aprendizagem ( ALBA, VU, 2007). De maneira a preparar os estudantes para uma aprendizagem a decorrer durante o seu percurso académico, é necessário incutir-lhes a tarefa de realizar julgamentos complexos acerca do seu trabalho. Caso essa preparação não exista, este método avaliativo e tudo o que se desenvolve a partir deste, não irá obter um resultado positivo esperado, encaminhando ao aparecimento de conflitos entre os estudantes pela dificuldade que estes poderão ter em aceitar as críticas de forma construtiva. Estas podem desenvolver discussões sem interesse para um aproveitamento, quer a nível pessoal quer a nível de aprendizagem ( ASGHAR, 2010). Esta preparação é fulcral para que os estudantes possam identificar as suas próprias falhas e, consequentemente, corrigi-las ( WIILLEY e GARDNER, 2010). Sendo a avaliação uma das temáticas mais sensíveis em matéria de intervenção, importa conhecer a perceção dos estudantes sobre a sua utilização, a fim de melhor enquadrar a sua implementação. É importante referir que os estudantes sentem que uma avaliação/feedback por pares desenvolve a sua capacidade para 36

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refletir sobre as suas próprias capacidades, desenvolvendo acentuadamente o seu pensamento crítico-reflexivo e ganhos na sua atitude face à sua aprendizagem ( TAMJD, e BIRJANDI, 2011). Por outro lado, existem casos de estudantes que consideram este método avaliativo negativo, pois pode ser socialmente embaraçoso e cognitivamente desafiante uma vez que os estudantes não tiveram qualquer tipo de formação anterior, o que os auxiliaria no controlo destes fatores negativos (BARRY, 2008). Todavia, é evidenciado que os estudantes que são preparados para realizarem a avaliação/feedback por pares têm melhor proveito e mais vantagens, fazendo-a de uma forma mais correta do que aqueles que necessitam desta preparação. Logo, a perceção dos estudantes preparados sobre a avaliação/feedback por pares é mais positiva relativamente àqueles que não a tiveram ( TOPPING, 2009). Qualquer que seja a definição concetual de competência, na formação em enfermagem, é consensual que a sua aquisição, desenvolvimento e avaliação, impliquem situações educacionais adequadas de simulação e/ou em contextos reais de prestação de cuidados de enfermagem, de forma a promover gradualmente, no estudante, o desenvolvimento de competências “de carácter científico, técnico e humano, num processo contínuo de crescimento e autonomia pessoal” ( CARVALHO, 2005). A competência de um indivíduo não se reduz a um conhecimento ou know how específico, mas é sobretudo a inteligência prática nas situações que se apoiam sobre os conhecimentos adquiridos e os transformam de acordo com o aumento da complexidade das situações contextualizadas ( ASGHAR, 2010). Neste sentido, “ter competência” é diferente de “ser competente”, sendo a primeira condição necessária, mas não suficiente por si só, para se ser efetivamente competente no sentido do saber agir (CARVALHO, 2005).

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Qualquer competência pode ser definida como tendo três componentes essenciais: conhecimento, atitudes e habilidades. Portanto, a competência, é mais que uma aprendizagem prévia, implicando também a necessidade de conhecimento empírico de forma a resolver problemas específicos e a dar resposta a situações de imprevisibilidade (KIM, 2009). Em enfermagem, as competências referem-se às características de cada indivíduo, às suas potencialidades, habilidades, capacidade de ação, aptidões, atitudes, traços de personalidade, comportamentos estruturados e ainda conhecimentos gerais e específicos ( SÁ, 2008). Aos estudantes de enfermagem impõemse a aquisição das competências preconizadas para a relação dos enfermeiros com os clientes, sendo esta perspetivada como o desenvolvimento de competências no domínio do saber, do saber ser, saber estar e saber fazer, assim como das dimensões do cuidar, traduzidas essencialmente pelas competências relacionais e de continuidade de cuidados ( LUZ, 2011). Nesta perspetiva em contexto de avaliação por pares, são desenvolvidas competências que se refletem no desenvolvimento do processo de aprendizagem do estudante. A competência é uma característica subjacente a uma pessoa e relacionada com elevado desempenho na realização de uma tarefa ou em determinada situação. Entende-se como sendo a mobilização do saber e do saber-fazer, adequado a situações concretas e apenas possível com a reflexão na e sobre a ação (ALFARO, 1996). Este inicia e participa nas discussões acerca da inovação e da mudança na Enfermagem e nos cuidados de saúde. Aplica o pensamento crítico e as técnicas de resolução de problemas e ajuíza e toma decisões fundamentadas, qualquer que seja o contexto da prestação de cuidados (ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2011). O pensamento crítico reflexivo onde o enfermeiro adota uma atitude reflexiva sobre as suas práticas, identificando áreas de maior necessidade de formação, 37

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procurando manter-se na vanguarda da qualidade dos cuidados num aperfeiçoamento contínuo das suas práticas e aproveita as oportunidades para aprender em conjunto com os outros, contribuindo para os cuidados de saúde (ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2011). Este é essencial e pode ajudar, por exemplo, na identificação de problemas reais e potenciais, a tomar decisões sobre um plano de ação, a reduzir riscos de obter resultados indesejáveis, a aumentar a probabilidade de alcançar resultados benéficos e a descobrir maneiras de o melhorar, de contribuir para o aprimoramento da equipa e da prática ( ALFARO, 1996). A tomada de decisões em enfermagem é influenciada por padrões, normas e diretrizes, sendo que usar o pensamento crítico para tomar uma decisão é essencial no momento de reconhecer quando a situação requer soluções apropriadas. A tomada de decisão do enfermeiro que orienta o exercício profissional, identifica as necessidades de cuidados de Enfermagem da pessoa individual ou do grupo, trabalhando em colaboração com outros profissionais saúde na tomada de decisão respeitante ao cliente. A tomada de decisão é o processo que envolve decisões, escolhas tomadas com base em propósitos, sendo as ações orientadas para determinado objetivo e o alcance deste objetivo determina a eficiência do processo de tomada de decisão (ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2012). A tomada de decisão do enfermeiro, que orienta o exercício profissional, implica uma abordagem sistémica e sistemática – na tomada de decisão, o enfermeiro identifica as necessidades de cuidados de Enfermagem da pessoa individual ou do grupo (família e comunidade). Após efetuada a correta identificação da problemática do cliente, as intervenções de Enfermagem são prescritas de forma a evitar riscos, detetar precocemente problemas potenciais e resolver ou minimizar os problemas reais identificados. No processo da tomada de decisões em Enfermagem e na fase de implementação das intervenções, o EVIDÊNCIAS

enfermeiro incorpora os resultados da investigação na sua prática (ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2011). Posto isto, no que concerne à capacidade de estudo e feedback, o enfermeiro avalia a aprendizagem e a compreensão acerca das práticas de saúde. A capacidade de dar e receber feedback permite a construção de relacionamentos autênticos, e, evidentemente, esta habilidade de perceção precisa de treino, exigindo coragem e disponibilidade, e um longo processo de crescimento pessoal (SILVA, 2003). Concluímos que dar feedback envolve autoexposição, ou seja, revelar ao outro o que o seu comportamento causa em termos de pensamentos e emoções. Assim sendo, conceder feedback consiste em solicitar e ter capacidade para receber as reações dos outros em termos de pensamentos e emoções, demonstrados de maneira verbal e não-verbal, em relação ao comportamento do outro (SILVA, 2003). No decorrer deste trabalho foram encontradas algumas limitações, visto que o estudo acerca deste assunto que tem sido pouco desenvolvido, apesar de se saber que a supervisão em ensino clínico contribui para o desenvolvimento global do estudante. Contudo, deverá existir uma monitorização permanente de suporte a este processo, com informações claras e objetivas sobre as atividades e respetivos papéis, no sentido de criar mais evidência sobre o seu uso efetivo. Metodologia Estudo qualitativo, com recurso à metodologia de focus group. Foi elaborado um Guião semiestruturado, tendo sido dada oportunidade de todos participarem, se o entendessem fazer. Este foi especialmente desenvolvido para esta fase do processo de investigação, no sentido de: 1) identificar a perceção dos estudantes sobre o conceito de par e de peer feedback no ensino clínico em enfermagem; 2) contacto e/ou aplicação deste tipo de avaliação no percurso académico; 3) a ser utilizado o peer 38

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feedback, que vantagens poderá acrescer aos atuais métodos de avaliação convencionais; 4) Que desvantagens poderá acrescer aos atuais métodos de avaliação convencionais; 5) Sendo o processo de avaliação complexo, será oportuno incluir o avaliado (estudante); 6) Ao incorporar o peer feedback, no sentido de desenvolver as competências profissionais no estudante de enfermagem, referidas no Divulgar; 7) Qual o interesse da investigação sobre a utilização da avaliação por pares nos ensinos clínicos em enfermagem; 8) Quais os percursos de investigação a desenvolver; 9) Quais os motivos que têm condicionado a sua utilização e difusão. O focus group foi audiogravado, com posterior transcrição das respostas e respetiva análise de conteúdo. Os principais resultados são apresentados por categorias e subcategorias. Esta dinâmica reuniu estudantes (n=11), do 3º ano, da Escola Superior de Enfermagem da Cruz vermelha Portuguesa de Oliveira de Azeméis. Para a realização deste focus group não foi desenvolvida qualquer

intervenção/informação prévia, no sentido de não interferir com a opinião dos estudantes sobre o assunto em estudo. Através do consentimento informado oral, realizado no inicio da sessão, foram explicados os objetivos deste estudo e nível de envolvimento de cada um, respeitando o natural cumprimento das questões éticas da investigação em ciências sociais. Resultados A análise das narrativas dos participantes que emergiram do focus group foi realizada através do método de análise de conteúdo. Foram definidas categorias e subcategorias à posteriori, extraídas do verbatium dos participantes e transcritas para quadros de análise de modo a contextualizar as subcategorias. Ao analisarmos as vantagens da utilização da avaliação/peer feedback, em detrimento dos métodos convencionais, conseguimos identificar um conjunto vasto e diversificado de vantagens.

Tabela 1 – Vantagens da Avaliação por Pares sobre os métodos convencionais.

SUBCATEGORIAS Imparcialidade Maturidade

Feedback pelos pares

Capacidade crítica reflexiva

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UNIDADES DE SIGNIFICAÇÃO FG 3: “Eu acho que sim, se for feita de uma forma imparcial, acho que nos ajuda a identificar…..”. FG 3 “…Acho que é positivo para nós crescermos”. FG 2: “…não há melhor pessoa para ver as nossas lacunas que, o nosso colega de trabalho além dos enfermeiros não estarem sempre ali, o nosso colega esta sempre connosco”. FG 3: “…acho que nos ajuda….perceção que devemos melhorar…”. FG 8: “Como é uma avaliação feita por um colega, ele identifica melhor os aspetos a melhorar do que enfermeiro”. FG 3: “…acho que nos ajuda a identificar certos aspetos…”. FG 8: “… ele identifica melhor os aspetos a melhorar do que enfermeiro”.

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Em relação às desvantagens deste método avaliativo, salientam-se as referidas no quadro. Tabela 2 – Desvantagens da Avaliação por Pares sobre os métodos convencionais.

SUBCATEGORIAS

UNIDADES DE SIGNIFICAÇÃO

Confundem trabalho

amizade com FG 2: “A desvantagem que existe é que muitas vezes os colegas que estão connosco confundem amizade com trabalho…”. Conflitos FG 2: “…Quando estamos no trabalho as vezes as amizades tem de ser um bocadinho esquecidas, para podermos dar opinião sem que depois hajam conflitos”. Falso feedback FG 4: “Ou com isso acabar por prejudicar a avaliação, no sentido em que não dão o verdadeiro parecer”. Da análise que desenvolvemos das opiniões emitidas pelos estudantes, sobre o interesse da investigação da avaliação

por pares em ensino clínico, os mesmos consideram-na muito importante devido às seguintes subcategorias.

Tabela 3 – Interesse da Avaliação por Pares em Ensino Clínico.

SUBCATEGORIAS Trabalho em equipa Desenvolvimento Competências

Pensamento critico reflexivo

Prestação de cuidados

UNIDADES DE SIGNIFICAÇÃO FG 2: “…fazendo com que o outro cresça, ajudando-nos no trabalho em equipa”. FG 7: “…Depois existem outros objetivos que podem ser a nível pessoal e interpessoal”. FG 3: “É importante nós desenvolvermos competências no âmbito de avaliar os colegas, pois um dia seremos enfermeiras e teremos de avaliar os alunos”. FG 2: “Além disso avaliar não é criticar de forma negativa mas sim construtiva…”. FG 3: “É importante nós desenvolvermos competências no âmbito de avaliar os colegas…”. FG 7: “Eu acho que o objetivo principal é melhorar a prestação de cuidados de enfermagem ao longo do ensino clínico. Depois existem outros objetivos que podem ser a nível pessoal e interpessoal”. FG 7: “Eu acho que o objetivo principal é melhorar a prestação de cuidados de enfermagem ao longo do ensino clínico…”.

Ao analisarmos a opinião dos estudantes relativamente aos motivos que têm condicionado a sua utilização e difusão

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verificamos que as mais significativas são as referidas no quadro seguinte

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Tabela 4 – Condicionantes à utilização e difusão da Avaliação por Pares.

SUBCATGORIAS

UNIDADES DE SIGNIFICAÇÃO

FG 3: “…na prática as pessoas não gostam de ser criticadas”. FG 6: “Alem disso lidámos com pessoas com opiniões formadas...”. Não aceitação de críticas FG 2: “Existem pessoas muito sépticas que não aceitam a pelos pares mudança”. FG 2: “Por vezes para nós é complicado a realização de auto avaliação, sendo ainda mais difícil a realização de hétero avaliação”. FG 7: “É mais fácil aceitar a opinião do tutor do que a do colega, mesmo que ambos digam a mesma coisa”. FG 6: “…a renitência do corpo docente, não nos incentivando Pouca evidência para tal...”. FG 2 “…processo avaliativo ainda não foi implementado”. Tabu FG 6: “…um tabu em torno deste temática”. FG 3:…difícil nos termos abertura suficiente para apontar o que o outro necessita de melhorar”. FG 6: “….a capacidade de separar a vertente pessoal da Relações interpessoais profissional”. FG 7: “A opinião do tutor e a opinião do colega devem ter ponderações diferentes para os alunos. Discussão

autoavaliação e tomada de decisão (WIILLEY, GARDNER, 2010), auxiliando na gestão do tempo de forma a manter os momentos para aprendizagem. É importante referir que os estudantes sentem que a sua capacidade para refletir sobre as suas próprias capacidades é desenvolvida, acentuando o seu pensamento crítico-reflexivo e ganhos na sua atitude face à sua aprendizagem ( TAMJD, BIRJANDI, 2011; BARDIN, 2009). Em contrapartida surgem alguns entraves à sua utilização. Um dos maiores obstáculos para os estudantes é encontrar o balanço entre a confiança na sua performance e a sua consciência e humildade (BERG, 2006). Sendo um método avaliativo pouco comum, foi verificado que os estudantes consideraram-no distinto daquilo que experienciavam anteriormente (MCMAHON, 2010). Sendo o processo de avaliação, complexo por natureza é oportuno incluir o avaliado. Posto isto, o ensino clínico envolve essencialmente três elementos que interagem entre si, sendo eles: o estudante, o docente orientador e o

Relativamente ao conceito de avaliação e feedback por pares, os resultados são coerentes com outros estudos, uma forma comum de aprendizagem partilhada em que os estudantes dão o feedback sobre o trabalho dos colegas, e envolve tanto os alunos como os tutores, tendo estes vários papéis nas diferentes fases do processo ( VICKERMAN, 2009), sendo uma avaliação formativa e sumativa dos próprios alunos e dos colegas ( BERG, 2006). Ao analisarmos as vantagens da utilização da avaliação/feedback de pares, conseguimos identificar um conjunto vasto e diversificado de vantagens. Este método avaliativo revela-se positivo para ser implementado em ensino clínico, pois auxilia os estudantes a refletir sobre as suas prática ( MCMAHON, 2010), com potenciais benefícios para a sua aprendizagem. Esta estimula a autonomia do estudante e permite-lhe uma capacidade de pensar mais abrangente (Berg, V. D. 2006), desenvolvendo a sua capacidade crítica-reflexiva, de

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enfermeiro tutor, sendo o estudante, sujeito ativo, responsável pela sua formação que vai adquirindo autonomia para agir e responder aos desafios e exigências da profissão (SIMÕES, 2004). Da revisão da literatura, não verificamos menção aos domínios/competências sobre os quais se desenvolve o feedback por pares, que possam diferir dos domínios/competências para o feedback dos estudantes. Este estudo vem assim acrescentar que as dimensões/competências devem ser progressivas ao longo dos quatro anos da licenciatura. Este evidencia também que embora existam dimensões/competências onde os estudantes não se sentem com conhecimentos para uma apreciação, este terá contudo um sentimento de reconhecimento desse défice de conhecimento. Existem, contudo, limitações e requisitos percecionados pelos estudantes e de grande coerência com outros estudos, tais como: a ausência ou diminuída preparação, geradora de atitudes de “poder” entre pares, que influenciam negativamente as relações entre os mesmos. Um outro aspeto não encontrado na revisão da literatura prende-se com os motivos que têm condicionado a utilização da avaliação/feedback de pares no ensino superior de enfermagem, tendo verificado que esses se prendem com baixo conhecimento da metodologia pelos docentes e em especial pelos contextos da prática clínica, considerada nova e inovadora por alguns e a inexistência de uma grelha de avaliação específica.

Contudo, a avaliação/feedback por pares é um processo complexo com atribuição de responsabilidade acrescida aos estudantes, numa abordagem colaborativa e integrativa das aprendizagens. Constata-se que a preparação e planeamento é fundamental para os objetivos a atingir. Deverá existir uma monitorização permanente de suporte a este processo, com informações claras e objetivas sobre as atividades e respetivos papéis, no sentido de criar mais evidência sobre o seu uso efetivo, mais investigação ação deve ser desenvolvida sobre este tópico. Referências Bibliográficas ALFARO, R. L. - Pensamento crítico em enfermagem: um enfoque prático. Portalegre: Artes Médicas, 1996 ALBA, G. D., & Vu, T. T. - Student’s experience of peer assessment in a professional course. 1ª ed., Austrália, Routledge, 2007 ASGHAR, A. - Reciprocal peer coaching and its use as a formative assessment strategy for first : year student. . 1ª ed., 403-417. UK, Routledge, 2010 BARDIN, L. - Análise de Conteúdo. 70ª ed, 15. Lisboa, 2009 BARRY, A. - An Expectancy Theory Motivation Approach to Peer Assessment. 1ª ed., New York , Oswego : University of New York, 2008 BERG, V. D. - Peer assessment in university teaching: Evaluating seven course designs. 1ª ed., Ohio: Routledge, 2006

Conclusao Os dados obtidos a partir deste estudo apontam para o denvolvimento da autonomia e responsabilidade, com foco na auto-regulação através de pensamento mais crítico e reflexivo. O papel ativo dos estudantes é crucial, no sentido de tornar a utilização da avaliação/feedback de pares como forma de desenvolver nestes a sua própria aprendizagem e dos seus pares. EVIDÊNCIAS

CARVALHO, A. L. - Avaliação da aprendizagem em ensino clínico no curso de licenciatura em enfermagem. Lisboa: Instituto Piaget, 2005 ESPADINHA, A. ; REIS, M. - A colaboração escola-serviços. Nursing , 10, 31-34, 1997

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WIILLEY, K.; GARDNER, A. - 2. Investigating the capacity of self and peer assessment activities to engage students and promote learning. Austrália: Routledge, 2010.

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Humanização entre o agir e a vontade: um modelo nos cuidados de saúde Ramiro Délio Borges de Meneses* * Professor Adjunto do Instituto Politécnico de Saúde do Norte – Gandra

Resumo A metáfora da ação possui uma corporeidade no âmbito da humanização em saúde. Esta tem um significado no voluntarismo de Scopenhauer, chamando à atenção da humanização da saúde como uma “vontade” . Esta dá corpo e sentido à humanização dos cuidados em saúde. É um mundo como vontade e representação. Palavras-chave: Humanização em saúde; Corpo; Ação e vontade. Introdução

Em urgência, é necessário ter amplos conhecimentos sindrómicos, domínio das técnicas de suporte vital (entubação, cateterização das vias, colocação de sondas, reanimação cardio-respiratória, etc.), contacto com a legislação e dos caminhos administrativos a seguir, capacidade de decisão rápida e especial sensibilidade para compreender (tal como viveu o Bom Samaritano da parábola) e, finalmente, acalmar a ansiedade que apresentam o doente e seus familiares.

No pensamento de M. Blondel, a corporeidade é a metáfora da acção, ou uma das suas dimensões, dada pela humanização. Esta implica uma acção que é de carácter clínico, com variadas expressões em função dos “cuidados” prestados. Tal como nos dá a entender a parábola, os “actos clínicos” seriam acções médicas urgentes. As características destas acções poderão sintetizar-se nos seguintes pontos, que são fontes de humanização e que se constituem como medidas concretas: O objectivo fundamental é solucionar o problema por aquele que consulta o médico. O encontro de patologia associada poderá ser fundamental, mas não é o objectivo da actuação numa urgência. Os antecedentes patológicos, num anamnése, só raramente são factor de actuação clínica urgente; -A atitude terá de ser eminentemente terapêutica, reduzindo-se o diagnóstico ao disposto pelas afecções que requerem tratamento urgente; -Com frequência deverá limitar-se a manter o doente com vida e dar oportunidade para realizar outros testes diagnósticos e/ou terapêuticos; -Será necessário tomar decisões rapidamente, já que um atraso poderá pôr, em perigo, a vida do doente; -O doente e os familiares têm um alto grau de ansiedade, derivada do imprevisto em situação urgentes.

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1 - A acção médica, dependente da Semiologia e Semiótica Clínicas, no aspecto humanizante, implica o seguinte princípio: qui bene diagnoscit, bene curat. Desta feita, seguem-se alguns passos a seguir numa Urgência: -Interrogatório inicial e rápido ao doente e/ou acompanhante. Não se deve permitir a partida da pessoa, que trouxe o doente, sem que antes se tenha falado com ela; Observação de parâmetros vitais (tensão arterial, frequência cardíaca, permeabilidade das vias respiratórias, temperatura, etc.). Estando alterados, de forma perigosa, deve haver uma rápida actuação para as “normalizar”; -Exame físico elementar ou completo, uma vez comprovada ou conseguida a estabilidade termodinâmica e respiratória; -Iniciar tratamento sintomático ou específico da patologia suspeita, se se não consegue um diagnóstico definitivo;

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-Solicitar exames complementares segundo sintomas ou sinais clínicos. Uma vez obtidos os resultados pode suceder que se diagnostique uma afecção que necessite tratamento urgente, actuando terapêuticamente de forma imediata. Se, porém, se diagnosticar uma doença que não requer, então, um tratamento urgente, deverá propor-se apenas um tratamento que o doente deverá seguir no seu domicílio. Quando não há um diagnóstico, reavalia-se o doente e decide-se se os sinais e sintomas, que apresenta, necessitam de observação estreita ou podem estudar-se de forma programada, nos dias seguintes; -Deverá fazer-se um “relatório” clínico, por escrito, no qual constem as alterações objectivas no doente e a actuação seguida durante a passagem pela urgência, onde se indicará, claramente, o tratamento administrado no serviço de urgência; -Far-se-á participação judicial de qualquer facto real ou potencialmente delatório; -É necessário informar, frequente e adequadamente, o doente e os familiares do estado da sua patologia e do plano de actuação, que se vai seguir, enquanto está na urgência, comunicando qualquer novidade significativa que se produza. Isto contribui para reduzir a ansiedade, sendo a melhor forma para evitar reclamações, que quase sempre derivam de uma falta de informação; -Numa urgência, nunca se deve dar alta definitiva a um doente, sabendo que este será transferido para outro nível de cuidados primários; ingresso hospitalar, cuidado especializado no ambulatório. As fontes ou medidas para o agir numa urgência referem, eticamente, uma aretologia noética, que tem a ver com a “competência clínica”, muito embora se enumerem predicados ou “hábitos” dianoéticos, que têm mais a ver com as qualidades morais e espirituais. Quer a “aretologia” noética, quer a aretologia dianoética professam o condicionalismo da “humanização”. A humanização hospitalar postula o illud bonum, istud bonum, como síntese do agir moralmente bom. Assim se verifica que a humanização pelo seu agir, EVIDÊNCIAS

está sempre in fieri, nunca estando acabada. Progride em projectos e realiza-se em constantes características, sendo capax universi. Ela constitui-se como a “primeira prioridade” em saúde, entre muitas. prioridades.A “humanização” afirma-se em categoremas e em sincategoremas, desde as inferências técnico-científicas dos técnicos de saúde até aos consensos, diálogos e aferições. Todos os elementos da filosofia da linguagem estão presentes: “koennen; dürfen; müssen und sollen”.O sentido da humanização pelo agir responsavelmente poderá ser resumido no pensar de P. Knauer, onde a mensagem cristã considera-se uma certeza maior do que o temor por nossa própria vida. Pretende, pois, anular esse temor e libertar-nos do que impede que sejamos humanos. O temor não desaparece com a fé, mas já não tem a derradeira palavra, a fé vencê-lo-á (1 Jo. 5, 4).In stricto sensu, a fé cristã não encerra nenhum outro mandamento senão os que já foram dados à própria qualidade do ser humano. Não se poderá aumentar a obrigação, porque toda a obrigação ética per se é absoluta, desde o princípio. Isto porque conhecer uma obrigação moral não quer dizer que, também, se esteja a cumprir com ela. O temor impede o cumprimento. 2 - A Schopenhauer descreveu a “vontade”, como coisa em si, absolutamente diferente do seu fenómeno e independente de todas as formas fenomenais, nas quais penetra para se manifestar, que, por consequência, apenas dizem respeito à sua objectividade e são-lhe estranhos a ela mesma. A vontade, como coisa em si, está fora do domínio do princípio da razão, sob todas as suas formas. Ela é, por consequência, “grundlos”, ainda que cada um dos seus fenómenos esteja completa e independentemente da pluralidade, mesmo que as suas manifestações no tempo e no espaço sejam infinitas.A vontade não aparece, segundo Schopenhauer, como uma potência ou faculdade humanizadora. Trata-se, antes, de uma forma de traduzir o “mundo dos fenómenos”. Muito embora, no – 45

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Fundamento da Moral –, o filósofo do pessimismo enquadre eticamente a “ética da compaixão”, como forma de superar o deontologismo kantiano. A visão e crítica é fenomenológico, nada tendo a ver com o sentido da “compaixão” da parábola segundo Lucas. Aqui a compaixão vem do Outro (semi-vivo) que leva a que as “vísceras se removessem”. O “Voluntariado” é uma expressão da humanização. João Paulo II considera que o “voluntariado” nasce do coração do homem é sinal de nobres valores ditados pelo sentido dum humanismo assente na dignidade, o qual está profundamente potenciado pelos valores que a Boa Nova de Jesus anuncia e veicula. O espírito do voluntariado em hospitais, e noutros sectores da actividade humana, tem sido incrementado e fundamentado por razões filantrópicas, independentes da teologia e da religiosidade. Toda a parábola do Bom samaritano é uma narrativa de atitudes que se poderão sintetizar como “fontes de voluntariado”.Os voluntários são pessoas que realizam actividades em favor de outros indivíduos ou grupos, porque querem ou, assim, amam. O voluntariado define-se por algumas atitudes: gratuidade absoluta, que vem da “vontade” ou do “coração” e não das obrigações, sentido do Outro (solidário perante situações de sofrimento); preocupação pela ajuda (oferecem aos Outros a humanidade, a compreensão, a amizade e o afecto); constância e generosidade (alcançar os objectivos, mas à custa de sacrifícios). O Voluntariado, inscrito na humanização da saúde, pretende dar aos doentes a companhia e o apoio de que precisam. Em sentido teológico, o voluntariado implica uma actividade a favor dos Outros, mais carenciados, a nível material ou a nível espiritual e social, seguindo um projecto que não se esgota na própria “intervenção”, ao pretender irradicar as causas da necessidade ou da marginalidade. Os fins ou objectivos do voluntariado organizado caracterizam a humanização hospitalar, no seu exercício. Assim, os objectivos são: buscar a promoção; ser EVIDÊNCIAS

elemento integrador; fazer crescer, procurando a valorização de todos; libertar e “humanizar”. O que exige a separação de todos os limites e potencializar o máximo das capacidades para agir, segundo o coração. No contexto legal, Decreto-Lei nº 389/99, de 30 de Setembro, o voluntariado é apresentado como serviço gratuito e desinteressado, que se desenvolve no âmbito da cidadania, por aqueles que conquistaram o exercício da autonomia individual, da participação social e da solidariedade para com os que precisam. A humanização em saúde entende-se como acção de um grupo, de uma comunidade, de um organismo, como é o “voluntariado”. Ela consiste em favorecer a expressão da intenção da saúde de um conjunto de pessoas para inscrever uma preocupação de saúde na vida social. O voluntariado é uma porta aberta para a humanização. Em sentido filosófico, o “voluntariado”, pela sua práxis, é tão importante em todas as fases da história, não se limitando a uma simples aceitabilidade do paciente, por meio de axiologias racionalistas. O humanismo cristão impõe ao voluntariado uma visualização soteriológica de Jesus Cristo. Ele deu o maior testemunho de dedicação no próximo e deixou, como regra, de vida, para quantos os que queiram seguir, o serviço do próximo mais próximo. O mandamento, como termina a parábola, – Vade e fac tu similiter” (Luc. 10,), é um lema para o voluntariado. Tal como a narrativa do comportamento exemplar, o voluntariado não poderá ficar-se pelo comportamento ideal da principiologia. O voluntariado é um meio e não um fim relativamente ao “semi-vivo”, no sentido de complementar o trabalho dos profissionais de saúde. Assim, contribui para se conseguir um efeito multiplicador, levando mais longe a eficácia que se pretende, aparecendo como “nova maneira de viver”. Pode entender-se no âmbito do amor ao próximo, porque aprendeu a viver de acordo com a máxima evangélica: faz aos outros o que desejas 46

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que os outros, naquelas circunstâncias, te façam a ti” Em sentido teológico, o voluntariado participa do serviço e da prioridade aos outros. Ele (Cristo) apresentou-se como aquele que veio, não para ser servido, mas para servir e dar a vida em resgate por todos (Mt.- 20, 28). Depois realizou o que dissera ter vindo fazer “lavou os pés aos discípulos” (Jo. 13, 12-14), concluindo que o “exemplo” dado era para ser seguido. Todos os gestos e parábolas, segundo S. Lucas, deverão entender-se como acto final de uma vida inteira voltada para os carenciados, os pobres, os pecadores e os marginalizados. . A paixão e a morte são a manifestação suprema do amor que, n’Ele, se fez serviço gratuito à multidão dos homens. Deus enviou-o ao mundo para que o mundo fosse salvo por Ele (Jo. 3, 17). Todavia, não o fizeram apenas no serviço social da partilha de bens materiais. Assim, eles sentiam essa necessidade de servir, porque “tinham um só coração e uma só alma” (Act. 4, 32). Viviam unidos antes de partilhar o pão da mesa e partilhavam a palavra, a oração, a fracção do pão e o amor fraterno (Act. 2, 42).

responsabilidade de alteridade ou no “desinteresse”, em oposição à responsabilidade de identidade (amor de erós). No âmbito de pensamento de Lévinas, o voluntariado dá prioridade ao Outro e “serve-o”, faz a “diaconia” e a terapia. A nível hospitalar, surge, sobremaneira, o “voluntariado” organizado, que trabalha sempre em equipa, com objectivos claros e definidos, com metas e tarefas organizativas, que podem agir nos internamentos, consultas e até mesmo em Urgências, de Hospitais Diferenciados, Gerias e Distritais. Em alguns hospitais, também, poderão actuar em voluntariado individual o que sucede muito raramente. Acrescente-se que o voluntário (tal como o estalajadeiro cooperou com o Samaritano) é uma “pessoa humana” com direitos e deveres, segundo s definição de M. T. Cícero: persona sicut iuris et debere subjectum (De Legibus), com a sua – dignitas – própria, com uma normal inserção na comunidade, realizada humanamente, com grande equilíbrio emocional, com o domínio da afectividade e com adequado enquadramento na vida económica, social e espiritual. Aparecem preparados, tecnicamente, com a formação indispensável, que lhe permite lidar com pessoas e situações, na serenidade, alegria, confiança, etc.. As suas tarefas são múltiplas, desde individuais até às em grupo. As tarefas aparecem definidas com a preocupação do – bonum est faciendum, malumque vitandum –. O voluntariado vive eticamente inspirado no âmbito da beneficência e da não maleficência (primum non nocere) e na autonomia, sem esquecer o princípio da – “accountability” – , –, passando pelo princípio da responsabilidade (re-spondere), onde há um compromisso bilateral (vertical e horizontal). Toda a humanização, em saúde, implica uma acção e uma vontade entre um médico e um doente.

Conclusão O voluntariado de todos os tempos sempre se tem revestido duma forte dimensão social, que, como é fácil perceber, resulta directamente da prática da caridade como manifestação gratuita de amor ao próximo. Os voluntários prosseguem na senda do bem sem olhar a quem. A dedicação voluntária destes “servidores” constitui uma importante expressão deste apostolado, como vem narrado na – Apostholocam Actuosifatem do Concílio Vaticano II.O voluntariado imprime uma nova fisionomia à humanização sanitária, dado que este se funda na pessoa, realizado humanamente e preparada com constante formação, ao serviço de outras pessoas com dificuldades e problemas, num trabalho organizado e em equipa, com tarefas definidas e ao serviço do bem comum. O voluntariado é uma “resposta” que vem do outro, que se aufere numa EVIDÊNCIAS

Referências bibliográficas 1MAYA MIR – Normas de actuación en Urgencias, Madrid: Panamerica, 2001, 2526. 47

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EVIDÊNCIAS

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA “EVIDÊNCIAS” EVIDÊNCIAS é uma revista científica, em processo de indexação, divulgada em formato eletrónico. Exige-se que todos os artigos tenham profundidade científica, sejam originais, sobre qualquer assunto relacionados com os temas de saúde, enfermagem ou educação, respeitem todos os princípios éticos e demonstrem clara relevância para o avanço científico da problemática em estudo.

comparativa dos resultados com o conhecimento existente acerca do tema e relevância dos novos conhecimentos que emergem do estudo. Conclusão: Conclusões relacionadas com os objetivos/questões/hipóteses de investigação. Os resultados devem suportar ou refutar a temática estudada e apresentada no artigo. Implicações para as Ciências da Saúde e Educação. Sugestões para investigações futuras. Referências bibliográficas Norma Portuguesa (NP 405-1). As referências devem ser de fonte primária, incluídas no texto, cuja apresentação deve ser feita por ordem alfabética.

ARTIGOS A publicação dos artigos na “EVIDÊNCIAS” pode ser sobre a forma de artigo de investigação original, artigo de revisão, artigo teórico ou artigo de opinião. Estes deverão ser enviados em suporte informático, para revista@speo.pt ou sdib@esenfcvpoa.eu acompanhados de uma declaração do primeiro autor com o preenchimento de um formulário auto verificação.

(Exemplos) LIVROS Até três autores BOLANDER, Verolyn Rae - Enfermagem Fundamental. 1ª ed. Lisboa: Lusodidacta, 1998. ISBN 972-96610-6-5.

Texto: O texto deve ser datilografados, letra Calibri, tamanho 11, espaço 1,5, em formato Word justificado, páginas em formato A4, evitando negritos e sublinhados, variação de tipo de letra, fundos de cor, etc. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginas incluindo referências, tabelas, quadros e figuras.

ROPER, Nancy; LOGAN, Winifred W.; TIERNEY, Alison J. – Modelo De enfermagem. 3ª ed. Alfragide: McGraw-Hill, 1995. ISBN 972-924198-8. Mais de 3 autores THELAN, Lynne A. [et al.] – Enfermagem em cuidados intensivos: diagnóstico e intervenção. 2ª ed. Lisboa: Lusodidacta, 1995. ISBN 972-96610-2-2.

Os artigos científicos deverão conter o seguinte: Título: máximo 16 palavras. Resumo: máximo 200 palavras. Deve incluir objetivos, enquadramento, metodologia, resultados e conclusões. Palavras-chave: máximo 4. Introdução: aspetos conceptuais. Enunciado do problema, argumentos de relevância de acordo com a literatura. Objetivos do estudo. Enquadramento/ Fundamentação Teórica: Inclusão de trabalhos publicados nos últimos 5 anos indexados em base de dados, podendo este prazo ser alargado em situações específicas, devidamente justificáveis. Metodologia: Tipo de estudo/ Desenho População/Amostra/Participantes. Instrumentos de colheita de dados, procedimentos e considerações ético-legais. Resultados: Apresentação e análise de dados. Técnicas de análise utilizadas Rigor da análise. Discussão: Limitações do estudo: Apresentação dos resultados para cada um dos objetivos/questões/hipóteses. Análise

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Autores espanhóis SMITH-TEMPLE, Jean ; YOUNG JOHNSON, Joyce - Guia para Procedimentos de Enfermagem. 3ª ed. Porto Alegre : Artmed, 2000. ISBN 0-39755464-8 Editor literário AKAI, Koichi; HAYASHI, Masao; NISHIMATSU, Yuich, ed lit. – Weak rock: soft fractured and weathered rock: proceedings of the international symposium Tokyo, 1981. Rotterdam: A. A. Balkema, 1981. Capítulo de livros TOMEY, Ann Marriner – Virgínia Henderson: definição de enfermagem. In TOMEY, Ann Marriner; ALLIGOOD, Martha Raile – Teóricas de enfermagem e a sua obra: modelos e teorias de enfermagem. 5 ed. Loures: Lusociência, 2003. ISBN 972-8383-74-6. p. 111125. Coletividade autor:

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PORTUGAL. Ministério da Saúde. Direção-Geral da Saúde – Plano Nacional de Saúde 20042010. Lisboa: Direção Geral da Saúde, 2004. ISBN 972-675-110-1.

Social da Faculdade de Medicina, 2004. Tese de Mestrado. DOCUMENTOS ELETRÓNICOS Livros ALMODOVAR, António; CARDOSO, José Luís – A history of portuguese economic thougth [Em linha]. London: Routledge, 1998. [Consult. 4 de abril de 2004]. Disponível em WWW: <URL:http://www.ebrary.com/lib/mctbrasilia>. ISBN 0-203-00380-2.

WONCA INTERNATIONAL CLASSIFICATION COMMITTE – ICPC-2: Internacional classification of primary care. 2ª ed. New York: Oxford University Press, 1998. ISBN 0-19262802-X ARTIGOS DE PUBLICAÇÕES PERIÓDICAS (Nota: A nível de autores segue as regras do livro)

Artigos de publicações periódicas NONO, Maévi Anabel; MIZUKAMI, Maria da Graça Nicoletti – Casos de ensino e processos de aprendizagem profissional docente [em linha]. Revista Brasileira de Estudos Pedagógicos. Vol. 83, nº 203/204/205 (Jan./Dez. 2002), p. 172. [Consult. 20 de março de 2004]. Disponível em www:<URL:HTTP://site.ebrary.com/lib/mctbras ilia/Doc?id=10055894&ppg=172>. ISSN 003471803.

SILVA, Carla Alexandra Correia da – Enfermagem como Profissão Autónoma. Revista Sinais Vitais. Coimbra. ISSN 0872-8844, Nº 76 (2008), p. 12-13. Documentos legislativos e judiciais DECRETO-LEI nº 192/89. D.R. I Série. 131 (8906-08) 2254-2257. PORTARIA nº 1111/89 “D.R. I Série”. 298 (8912-29) 5629-5637.

CITAÇÕES: A citação permite identificar a publicação onde foram obtidas as ideias, o excerto e indicar a sua localização exata na fonte. É apresentada segundo uma ordem específica, geralmente a alfabética. Nas citações de onde foram obtidas ideias, estas terão só menção ao nome do autor e o ano. Ex.: (BENNER, 2001) ou segundo BENNER (2001).

DESPACHO conjunto nº55/MEC/87. “D.R.II Série”. 28 (87-02-03) 1402 Atas de congressos CONGRESSO Nacional de bibliotecários, arquivística e documentalista, 2, Coimbra, 1987 – A integração europeia: um desafio à informação: atas. Coimbra: Minerva, 1987. Teses, dissertações e outras provas académicas FERREIRA, Maria Manuela Henriques Pereira – Melhoria contínua da qualidade na prestação de cuidados de saúde ao doente diabético tipo 2. Coimbra: Instituto de Higiene e Medicina

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Numa citação de excerto de parte de uma obra/documento, para evitar o plágio, é necessário indicar com precisão, a página de forma que o leitor a possa recuperar. As citações devem seguir alguns princípios: Ex.: BENNER (2001, p. 236) diz-nos: “As enfermeiras têm poder”.

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FORMULÁRIO DE AUTO VERIFICAÇÃO 1. ESTRUTURA DO ARTIGO Tipo □ É um artigo de revisão □ É um artigo investigação □ É um artigo teórico. □ É um artigo opinião.

□ As tabelas, gráficos e quadros apresentam o título em cabeçalho. □ A apresentação dos dados, resultados e o formato dos símbolos da linguagem estatística devem ser claros. Citações □ Todos os autores citados constam da lista de referências bibliográficas.

Autores □ A identificação dos autores consta do artigo, com o respetivo nome, habilitações, categoria profissional, instituição onde trabalham.

Referências □ Foram elaboradas de acordo com a NP 405-1. □ Todas as referências estão citadas no texto. □ Permitem colocar em evidência as publicações mais representativas do “estado da arte” do tema em estudo (últimos 5 anos).

Título □ Escrito em português e inglês. Resumo □ Está apresentado em português e inglês. Palavras-chave □ São apresentadas, no máximo, 4 palavras-chave em português e inglês

2. PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO □ Efetuada a submissão do artigo via email. Enviei os seguintes documentos: □ Artigo integral; □ Formulário de auto verificação; □ Declaração de cedência dos direitos de autor.

Formatação do texto □ Está em formato A4 Word, justificado, letra Calibri, tamanho 11, espaço 1,5. Tabelas, quadros, gráficos □ São apenas os necessários para a compreensão do artigo.

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