Revista da Saúde Pública de Florianópolis - 1° Edição by Revista de Saúde Pública de Florianópolis

Revista de Saúde Pública de

Florianópolis Ano 1 - Número 1

ISSN 2318-5783

Edição de Lançamento Trabalhos selecionados da 1ª Mostra Municipal de Boas Práticas em Saúde

Florianópolis, dezembro de 2013

Revista de Saúde Pública de Florianópolis Ano 1, número 1, dezembro de 2013 INFORMAÇÃO PARA AUTORES

A Revista de Saúde Pública de Florianópolis (RSPF) propõe-se a ser uma publicação científica da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis e tem como objetivo estimular a produção de conhecimento científico em Florianópolis, permitindo a legitimação e compartilhamento das experiências exitosas desenvolvidas pelos profissionais e equipes, possibilitando o aprimoramento da atenção e da gestão no SUS. Tiragem 500 exemplares.

Coordenação e Informações Setor de Educação em Saúde Assessoria em Gestão de Pessoas Secretaria Municipal de Saúde Prefeitura Municipal de Florianópolis Av. Professor Henrique da Silva Fontes, 6100 88036-700, Trindade, Florianópolis, SC Tel. (55 48) 3239-1593 Conselho Editorial Melissa Costa Santos Dannielle Fernandes Godoi Edenice Reis da Silveira Evelyn Cremonese Editoras chefes Melissa Costa Santos Dannielle Fernandes Godoi Equipe de Projeto Melissa Costa Santos Dannielle Fernandes Godoi Edenice Reis da Silveira Evelyn Cremonese Carlos Daniel Moutinho Júnior Matheus Pacheco de Andrade Não é permitida a reprodução de partes do conteúdo desta publicação, sob quaisquer meios, sem autorização expressa das editoras chefes da revista. Impresso no Brasil Venda proibida. Distribuição gratuita

Prefeito César Souza Júnior Vice-Prefeito João Amim Secretário de Saúde Carlos Daniel Magalhães da Silva Moutinho Júnior Secretário Adjunto Núlvio Lermen Júnior Diretoria do Fundo Municipal de Saúde e Logística Armindo Santoro Diretoria de Planejamento, Informática e Captação de Recursos Edenice Reis Da Silveira Diretoria de Vigilância em Saúde Leandro Pereira Garcia Diretoria de Alta Complexidade, Regulação, Avaliação, Controle e Auditoria Sônia Maria Polidório Pereira Diretoria de Média Complexidade, Serviços Especiais e Ações Regionais Iberê Do Nascimento Diretoria de Atenção Primária à Saúde Jorge Ernesto Sergio Zepeda Diretoria do Centro de Controle de Zoonoses Fábio De Melo Chaves Indá Diretoria de Bem Estar Animal João Eduardo Pereira Cavallazzi

Revista de Saúde Pública de Florianópolis / Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis Ano 1, n. 1 (dez. 2013) – Florianópolis: Secretaria Municipal de Saúde, 2013 Ano 1, n. 1 ISSN: 2318-5783 1. Saúde Pública. Periódico. I. Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, SMS-Florianópolis Imagem da capa originalmente postada em http://flickr.com/photos/54341740@N04/5654993989 por rod amaru  sob a licença cc-by-2.0.

Revista de Saúde Pública de

Florianópolis ISSN 2318-5783

Ano 1 - Número 1

Edição de Lançamento Trabalhos selecionados da 1ª Mostra Municipal de Boas Práticas em Saúde

Florianópolis, dezembro de 2013

Revista de Saúde Pública de

Florianópolis Sumário Apresentação ...........................................................................................................................................................5 Editorial ....................................................................................................................................................................6 Intervenção nas Barreiras de Acesso à Atenção Primária em Saúde em Florianópolis – Concepção e Condução das Oficinas de Acesso de 2011 ..................................................................................................8 Internações por condições sensíveis à atenção primária: uso da ferramenta como indicador de desempenho da APS em Florianópolis ................................................................................................................14 Nova dinâmica para realização de exames preventivos para rastrear o câncer de mama e o câncer de colo do útero do Centro de Saúde do Itacorubi, Florianópolis/SC. ..................................................19 O Complexo Regulador de Florianópolis ......................................................................................................24 Programa Planejando para a Excelência ..........................................................................................................30 A Implantação da Política de Aleitamento Materno: A Experiência de Florianópolis - SC .................35 Creche Amiga da Amamentação: A Experiência de Florianópolis – SC ...................................................38 A experiência da Comissão Técnica Permanente de Programação, Análise Técnica e Aquisição da Relação Municipal de Medicamentos (REMUME) na Rede Municipal de Saúde de Florianópolis .....41 Melhoria na qualidade das informações geradas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACSs) no Sistema Cadastral Familiar e no conhecimento da população das equipes de Saúde da Família .......47 Relato de uma Experiência de Sucesso: Descrição da Metodologia de Controle e Monitoramento da Leishmaniose Visceral (LV) Traçada de Forma Integrativa no Plano de Contingência ....................51

Revista de Saúde Pública de Florianópolis • Ano 1 • Volume 1

Apresentação Melissa Costa Santos, Dannielle Fernandes Godoi A Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Florianópolis possui como missão “promover saúde para todos com qualidade” e sua visão é “oportunizar o acesso de 100% da população a um sistema público de saúde com Gestão da Qualidade Total, ordenado pela Estratégia Saúde da Família, até 2014”. Focada nesta identidade institucional, a SMS assumiu a necessidade da promoção do crescimento e desenvolvimento do trabalhador como uma das cinco estratégias de trabalho, expressas no Pacto Municipal – Instrumento de Gestão, mostrando assim sua preocupação com a valorização do trabalhador. Neste sentido, a atual Gestão da Saúde Municipal instituiu a Assessoria em Gestão de Pessoas com o desafio de construir um novo modelo de gerenciamento de Recursos Humanos, com objetivo de dinamizar e humanizar a relação com seus servidores, trazendo clareza e transparência aos diversos processos que envolvem a vida funcional. Nesse contexto, entende-se que a instituição deve ser não só um espaço de produção de bens e serviços de saúde para os usuários, mas também espaço de construção de saberes e de valorização do potencial criativo dos seus trabalhadores. Portanto, refletindo uma iniciativa inovadora, surge neste momento a Revista de Saúde Pública de Florianópolis (RSPF), com o objetivo de estimular a produção de conhecimento científico, permitindo a legitimação e compartilhamento das experiências exitosas desenvolvidas em Florianópolis, possibilitando o aprimoramento da atenção e da gestão no SUS. A Revista é projetada para ser uma publicação que incentive o espírito investigativo dos profissionais e equipes, ampliando a capacidade de reflexão, cogestão e experimentação guiada, criando também oportunidade para compartilhamento de trabalhos oriundos de outras instituições e que possam colaborar no crescimento dos trabalhadores e na qualificação dos serviços públicos de saúde. De acesso gratuito, a RSPF visa divulgar artigos científicos, relatos de experiências, produção de iniciação científica e artigos de revisão sobre temas variados na área de saúde pública, tanto no âmbito da atenção como da gestão, privilegiando os trabalhos produzidos na própria rede municipal. Nesta primeira e especial edição, trouxemos os dez melhores trabalhos apresentados no 1o Prêmio de Boas Práticas, realizado no final de 2012, precedidos de editorial elaborado pelo Secretário de Saúde do município. Em breve, as submissões de novos trabalhos poderão ser feitas eletronicamente no site da revista e conduzidas a um processo de revisão por pares, apoiados por um Corpo Editorial. Esperamos que essa Revista sirva de inspiração e aprofundamento das pesquisas desenvolvidas pelos profissionais da rede, promovendo um crescimento integrado e compartilhado e, finalmente, o reconhecimento de nossas práticas como contribuições importantes na construção e concretização do sistema público de qualidade que todos desejamos.

Revista de Saúde Pública de Florianópolis • Ano 1 • Volume 1

Editorial Carlos Daniel Magalhães da Silva Moutinho Júnior Secretário Municipal de Saúde de Florianópolis - SC

A gestão da saúde pública representa hoje um dos maiores desafios no Brasil. O SUS é o único sistema público gratuito universal para uma população superior a 100 milhões de pessoas, e além de enormes desafios de logística e financiamento, conta com graves entraves burocráticos e de gestão. O custo da saúde pública recai hoje cada vez mais sobre os municípios, que aplicam mais que o mínimo de 15% de recursos próprios. Com uma gestão eficiente de uma rede de saúde, com a utilização de ferramentas de hierarquização de fluxos, economia de escala e soluções de tecnologia, podemos gerar uma redução no custeio global, potencializar a capacidade de investimento, e ampliar acesso e qualidade. O Município de Florianópolis aplica hoje cerca de 20% de seu orçamento na saúde. A rede pública municipal realiza diariamente mais de 6 mil atendimentos, nas 62 unidades . Assim é necessário reconhecer continuamente que no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Florianópolis há várias construções e experiências que precisam ser compartilhadas, sendo algumas delas, inclusive, modelo a ser seguido por outros atores e serviços. No entanto, não havia na SMS iniciativas, instrumentos e/ou mecanismos de divulgação das ações desenvolvidas pelos trabalhadores, na busca pela melhoria do resultado de seu trabalho, os quais poderiam possibilitar a troca de experiências e o crescimento do trabalhador. Outra problemática que motivou a realização do Prêmio de Boas Práticas em 2012 foi a transição governamental pela qual a prefeitura passava no período. Em virtude das eleições municipais ocorridas no mês de outubro de 2012, a certeza girava em torno da mudança de gestão em termos gerenciais e de planejamento, com a nomeação de Secretários e outros cargos na administração pública. É sabido que muitos programas e projetos habitualmente são findados por se tratarem de trabalhos desenvolvidos pelo partido ou governo anterior, levando o nome desse ao longo de sua implementação, o que gera incômodo aos novos governantes, que acabam por excluí-los de seus planos de governo. Assim, o Prêmio foi pensado como uma possível solução para enfrentar essa realidade. Por meio desse, as melhores práticas em saúde seriam conhecidas, divulgadas e premiadas por uma série de parceiros, o que contribuiria para legitimar o processo. Após eleitas, essas práticas seriam reconhecidas pela sociedade como cruciais ao bom desempenho da saúde no município. Diante das demandas descritas acima foi lançada a 1ª Edição do Prêmio de Boas Práticas em Saúde de Florianópolis, com o tema: “Caminhos para uma transição governamental adequada”, que teve como objetivo principal promover a melhoria da qualidade da SMS e a manutenção das boas práticas na instituição, auxiliando o novo governo durante e após a transição governamental. A proposta do Prêmio Boas Práticas em Saúde de Florianópolis baseia-se, sobretudo, na premiação já existente há oito edições em Portugal “Boas Práticas no Setor Público”, organizado e apoiado por 6

organizações como Deloitte, empresa global prestadora de serviços de consultoria e auditoria, com a colaboração do Diário Econômico, do Instituto Nacional de Administração Pública (INA) e da Fundação Luso-Americana para o Desenvolvimento (FLAD). “Dentre os conceitos trazidos pelo prêmio em Portugal: O Prêmio Boas Práticas no Setor Público valoriza a cultura de mudança distinguindo os serviços que saem da sua zona de conforto e assumem riscos, para irem mais além do que lhes é exigido. São serviços e equipas que se empenham a construir o futuro, não se limitando apenas a esperar por ele. A atribuição do Premio Boas Práticas no Sector Público constitui o reconhecimento público do esforço individual e coletivo para a mudança da Administração Pública, no sentido de servir melhor os cidadãos e as empresas, garantindo o envolvimento dos trabalhadores e dos responsáveis dos serviços.” (Cartilha do Prêmio Boas Práticas no Setor Público - Portugal, 2011, p.03) O plano proposto no prêmio português foi adaptado para a realidade da Secretaria de Saúde de Florianópolis, buscando-se também outras experiências de prêmios no Brasil, como o Prêmio Nacional de Qualidade (PNQ)1 . Desse modo, definiu-se como boa prática: “processo/projeto implantado na organização de maneira proativa, efetiva, eficiente, com líder/es, método e controle definidos, que atenda aos fatores de aplicação, aprendizado e integração, com resultados qualitativos e/ou quantitativos, para se tornar algo útil ou como exemplo a seguir”. A partir da inscrição de práticas realizadas por trabalhadores da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, foram eleitas as soluções inovadoras que visavam melhorar a qualidade e eficácia dos serviços públicos prestados pela SMS, favorecendo sua continuidade em transições de gestões municipais. A ideia se valeu do propósito de dar visibilidade às boas práticas executadas ou em exercício na SMS e envolver parceiros que contribuíssem para dar sustentabilidade aos resultados alcançados pelos trabalhos apresentados. Hoje, passados um ano do 1º evento, e durante a realização da 2ª Mostra do Prêmio de Boas Práticas em Saúde no município de Florianópolis estamos lançando a 1ª Revista de Saúde Pública de Florianópolis, com os trabalhos premiados da edição de 2012. Mais que uma possibilidade de divulgar os excelentes resultados das Boas Práticas da primeira edição, a força que está por trás desta nova ferramenta de informação em saúde é motivar cada vez mais os trabalhadores da rede municipal de Florianópolis. Oportunizar uma revista institucional com validação científica e acadêmica busca pela primeira vez valorizar os atores diários que constroem a cada dia a história da saúde pública em Florianópolis, que a cada dia se destaca mais em âmbito estadual e nacional. A estes atores, os servidores da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, dedicamos com carinho a primeira edição de nossa Revista de Saúde.

Revista de Saúde Pública de Florianópolis • Ano 1 • Volume 1

Intervenção nas Barreiras de Acesso à Atenção Primária em Saúde em Florianópolis – Concepção e Condução das Oficinas de Acesso de 2011 Jorge Ernesto Sergio Zepeda, Dannielle Fernandes Godoi, Matheus Pacheco de Andrade Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis - SC

Resumo Por conta de barreiras organizacionais de acesso detectadas no município de Florianópolis, a partir de 2011 a Diretoria de Atenção Primária da Secretaria Municipal de Saúde, em parceria com os cinco Distritos Sanitários do município, propôs intervenções visando problematizar e melhorar acessibilidade organizacional na APS. Os objetivos específicos desta intervenção eram (i) diminuir barreiras de acesso organizacionais nos serviços de APS; (ii) aumentar o envolvimento dos trabalhadores das equipe com a gestão da atenção; e (iii) construir e implantar um sistema de monitoramento do acesso na APS, possibilitando retorno aos profissionais sobre os resultados de mudanças na organização dos serviços. Sua efetivação se deu através de Oficinas de Acesso, um processo complexo e ascendente, que culminou em aumento absoluto e proporcional de atendimentos e pessoas atendidas pelas Equipes de Saúde de Família e diminuição do absenteísmo dos pacientes, sem prejuízos na resolubilidade da Atenção Primária do município. Introdução Sistemas de saúde orientados pela Atenção Primária à Saúde (APS) tendem a apresentar melhores resultados em termos de eficiência, efetividade, acesso, qualidade da atenção, satisfação das pessoas e equidade (MACINKO et al, 2003; Starfield et al, 2005). APS, em definição operacional, é o componente de um sistema de serviços de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas; fornece atenção centrada na pessoa e não na enfermidade, ao longo do tempo, para todas as condições exceto as muito incomuns ou raras; e coordena ou integra a atenção fornecida em outros lugares (STARFIELD, 2002). Melhorias no acesso à atenção primária mostram associação positiva com resultados do sistema de saúde como: melhor qualidade da atenção (diminuição de internações hospitalares), diminuição das disparidades de estado de saúde (por condição socioeconômica e raça), e melhora em indicadores de saúde (mortalidade infantil) (KRINGOS et al, 2010). Acesso pode ser definido como a relação entre os recursos de poder dos usuários - como 8

poder financeiro, capacidade de se deslocar, habilidades para lidar com as organizações de saúde - e os obstáculos ou barreiras colocados pelos serviços de saúde - que podem ser geográficos, econômicos, organizacionais (FRENK, 1985). Barreiras organizacionais de acesso são características da organização dos serviços que dificultam o acesso da população, como: horário de funcionamento dos serviços, tempo de espera para ser atendido, tipo de profissional disponível, formas de acolhimento da demanda. Nossa maneira de organizar os serviços, portanto, pode facilitar ou dificultar o acesso, a utilização dos serviços e o percurso das pessoas pelo sistema de saúde. No início de 2011, durante discussão no âmbito da Diretoria de Atenção Primária à Saúde (DAPS) da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Florianópolis sobre estratégias para qualificar a rede municipal de saúde, percebemos a persistência de barreiras organizacionais ao acesso da população nos Centros de Saúde. Estas barreiras ameaçavam comprometer os avanços no acesso e na continuidade da atenção oportunizados pela expansão pela qual passou a Estratégia de Saúde da Família desde 2006 (hoje com

92% de cobertura populacional pelos parâmetros do Ministério da Saúde), além de diminuir a eficiência e a efetividade do trabalho de atenção à saúde. Os principais problemas percebidos foram: burocratização do contato entre população e equipe de saúde; ênfase excessiva em ações programáticas, gerando potenciais “iniquidades por doença” (STARFIELD, 2011); e baixa acessibilidade para demanda espontânea (GIOVANELLA et al, 2009). Adicionalmente, a rede municipal de saúde encontrava-se com dificuldades para reposição de profissionais de saúde, devido principalmente ao contexto de restrição fiscal no município. Neste cenário, pensar intervenções de caráter participativo e com potencial de melhorar problemas que estivessem dentro da governabilidade da SMS e das equipes de saúde da família (ESF) poderia amenizar a sobrecarga e o esgotamento dos trabalhadores da atenção e da gestão e aumentar a satisfação com o trabalho. Este diagnóstico, aliado à visão da SMS, de oportunizar acesso de 100% da população a um sistema ordenado pela Estratégia de Saúde da Família, levou a DAPS a propor, em parceria com os Distritos Sanitários, uma intervenção1 focada em problematizar e melhorar a acessibilidade organizacional na APS. Esta intervenção foi efetivada pelas Oficinas de Acesso na APS, ocorridas em 2011, e seus produtos e desdobramentos diretos. Porém, por tratar-se de intervenção complexa, tem limites imprecisos; existe alguma superposição entre as ações desencadeadas pelas Oficinas e ações rotineiras de gestão da APS no município, e parte do conteúdo e dos produtos da intervenção derivou de experiências locais exitosas, algumas em curso na rede municipal há anos. O objetivo geral desta intervenção foi aumentar e qualificar o acesso da população à APS/ESF. Os objetivos específicos foram: (i) diminuir barreiras de acesso organizacionais nos serviços de APS; (ii) aumentar o envolvimento dos trabalhadores das equipes com a gestão da atenção; (iii) construir e implantar um sistema

de monitoramento do acesso na APS, possibilitando retorno aos profissionais sobre os resultados de mudanças na organização dos serviços. Neste relato, descrevemos a implantação das Oficinas de Acesso, detalhamos alguns de seus desdobramentos e produtos, incluindo as diretrizes produzidas para organização dos serviços de APS, e apresentamos dados preliminares sobre a utilização dos serviços que podem apontar para futuros estudos de impacto. Metodologia A intervenção foi aplicada simultaneamente nos níveis do sistema municipal e dos serviços de saúde. A condução foi feita pela Diretoria de Atenção Primária (DAPS) e Distritos Sanitários, e contou com a colaboração de trabalhadores dos Centros de Saúde (CS) no planejamento e condução das Oficinas de Acesso. Os principais momentos foram: (i) I Oficina Municipal de Acesso, para pactuação de diretrizes de mudança a partir de experiências locais exitosas; (ii) Oficinas Locais, em todos os CS, para discussão das diretrizes de mudança e elaboração de planos locais; (iii) Implantação de mudanças locais a partir das diretrizes da I Oficina, com apoio e monitoramento dos Distritos Sanitários; (iv) Oficinas Distritais, para troca de experiências sobre as mudanças locais implantadas; (v) II Oficina Municipal de Acesso, para síntese entre as diretrizes da I Oficina e as experiências locais de implantação; (vi) Formação de grupo de trabalho (GT) para traduzir as diretrizes de acesso em indicadores de monitoramento; (vii) Inclusão de indicadores de acesso em painel de monitoramento municipal, o Pacto Municipal de Saúde. Esta fase de implantação durou de abril de 2011 (I Oficina de Acesso) a fevereiro de 2012 (inclusão de indicadores no Pacto Municipal de Saúde). O quadro 1 mostra os principais temas trabalhados nas duas oficinas municipais. Os principais dispositivos inovadores da intervenção foram as Oficinas de Acesso. As oficinas municipais e distritais mobilizaram cerca

Intervenções podem ser definidas como sistemas organizados de ação que visam, em um ambiente e período definidos, modificar o curso de um fenômeno para corrigir uma situação problemática (CHAMPAGNE et al, 2011). 1

•Fluxo de entrada nos Centros de Saúde e organização de responsabilidades na ESF •Atividades preventivas e outras tarefas da APS •Atendimento de demanda espontânea x atendimento queixa-demanda •Agendamento livre x agendamento por grupos programáticos •Comunicação e ambiência nas unidades de saúde •Estratégias para modificação de práticas e melhoria de resultados na APS •Como lidar com a pressão por atendimento de pessoas de fora da área •Formas de acesso às Equipes de Saúde Bucal •Uso de informações do território para programação de agenda e ações •Operacionalização da agenda centrada nas pessoas •Impacto da agenda aberta no acompanhamento de condições crônicas •Atenção a “grupos protegidos”: gestantes, crianças e idosos •Necessidades de desenvolvimento profissional continuado •Registro, acompanhamento e compartilhamento de experiências municipais Quadro 1. Principais temas abordados nas Oficinas Municipais de Acesso

de 300 trabalhadores da gestão e da atenção, e as oficinas nos centros de saúde atingiram direta ou indiretamente pelo menos mais 300 trabalhadores. Não houve participação direta da sociedade civil, mas as oficinas definiram entre suas diretrizes de mudança: (i) pactuação das mudanças com os conselhos locais de saúde; (ii) utilização de dispositivos de ouvidoria ou satisfação do usuário para monitoramento local; (iii) implantação de melhorias na comunicação com população sobre acesso aos serviços. A partir de diretrizes definidas nestas oficinas e trabalhadas em oficinas locais e distritais, foram desencadeadas mudanças em três grandes áreas da organização dos serviços: disponibilidade de ações e serviços; interface entre equipes e usuários; e gestão local da atenção. Virtualmente todos os Centros de Saúde fizeram algum movimento de mudança coerente com as diretrizes das Oficinas ao longo de 2011. Um GT formado ao final da II Oficina elaborou uma matriz de monitoramento do acesso, com critérios e indicadores que serviram de base para a seleção e construção de indicadores de acesso incorporados ao Pacto Municipal de Saúde, painel de monitoramento integrado acompanhado pelos Centros de Saúde, Distritos Sanitários e gestão central da SMS. O trabalho do GT também levou a uma modelização preliminar desta intervenção, ligando as diretrizes de mudança no processo de trabalho a um conjunto de resultados mensuráveis na utilização dos 10

serviços. De acordo com este modelo preliminar, espera-se que esta intervenção contribua para resultados de longo prazo nas áreas de: ampliação de acesso e continuidade; utilização mais adequada; melhora na satisfação de profissionais e usuários; e maior equidade no acesso da população às ações de saúde. O quadro 2 mostra o modelo lógico simplificado da intervenção, contendo componentes, diretrizes de mudança (atividades) e resultados esperados. Resultados / Discussão Algumas características inovadoras da intervenção foram incorporadas como diretrizes de trabalho pela DAPS e Distritos Sanitários: (i) a realização de oficinas participativas e outros espaços de produção colaborativa entre trabalhadores da atenção e da gestão; (ii) o uso de experiências exitosas como dispositivo para valorização de práticas locais e demonstração de viabilidade de mudanças; (iii) o uso de evidências científicas sobre políticas de saúde para reorganização da APS; (iv) a promoção de colaboração entre trabalhadores da gestão e da atenção na construção das diretrizes de organização da rede; (v) a promoção de colaboração horizontal entre equipes para o desenvolvimento de inovações; (vi) a prática de indução de mudanças organizacionais sem uso de recursos materiais significativos. A incorporação destas características na gestão da APS pode ser considerada um efeito

COMPONENTES

NÍVEL SISTEMA •Oficinas de Acesso •Apoio a Mudanças

ATIVIDADES

RESULTADOS ESPERADOS

Oficinas de Acesso: •Oficinas municipais, distritais e locais

•Ampliação da compreensão dos trabalhadores sobre acesso e barreiras organizacionais •Implantação de mudanças na organização local da APS •Maior participação dos trabalhadores na gestão da atenção

Apoio a mudanças: •Apoio institucional a mudanças locais e a colaboração horizontal Disponibilidade de ações: •Ampliar vagas de agenda de médicos e enfermeiros para demanda do dia (50%) •Diminuir reserva de vagas para grupos programáticos •Ampliar atuação clínica do enfermeiro •Utilizar informações de demanda e população para organizar ações

NÍVEL SERVIÇOS •Mudanças na disponibilidade de ações e serviços •Mudanças na interface entre equipes e usuários •Mudanças na gestão da atenção

Interface equipes e usuários: •Melhorar comunicação com população sobre serviços •Deslocar decisões sobre atendimento da recepção para os profissionais de saúde •Diversificar formas de agendamento (email, telefone) •Implantar dispositivos de facilitação do acesso para demandas administrativas e de continuidade da atenção •Implantar sistema permanente de marcação de consultas Gestão da atenção: •Atender demanda do dia e urgências por área/ESF •Priorizar atendimentos por critérios de risco e vulnerabilidade •Definir escalas para orientação ao usuário, escuta qualificada e atendimento de retaguarda •Promover espaços de cogestão nos serviços •Implantar melhorias na comunicação intraequipe (internet, reuniões) •Identificar necessidades de educação permanente

•Aumento na variabilidade de pessoas e de tipos de problema atendidos na APS •Ampliação da capacidade de atendimento dos serviços de APS •Aumento da utilização geral dos serviços de APS •Diminuição da utilização excessiva / inadequada •Aumento do poder de utilização da população •Diminuição de atritos entre equipe e população •Melhora na adesão a tratamentos continuados •Menor absenteísmo em consultas •Diminuição de tempos de espera para atendimento •Maior vinculação da população às ESF •Distribuição da pressão assistencial no tempo •Maior compartilhamento de decisões entre a ESF •Maior responsividade às demandas das pessoas •Aumento da proporção de população atendida

Quadro 2. Modelo lógico simplificado da intervenção nas barreiras de acesso à APS

de aprendizagem do processo das oficinas. A intervenção descrita representa uma simplificação de um processo complexo e com diversos atravessamentos. Há limites na capacidade das equipes de implantar mudanças em contextos desfavoráveis, e em cenários locais de dificuldade extrema de reposição e fixação de profissionais, algumas mudanças inicialmente implantadas tendem a não se sustentar ou mesmo regredir. Há uma carga de esgotamento profissional envolvida com o processo que ainda não foi devidamente estudada, e que também pode limitar a sustentação das mudanças ao longo do tempo. O grau de implantação de mudanças no acesso também é desigual entre os Centros de Saúde e, por vezes, entre ESF de um mesmo Centro de Saúde. Assim mesmo, dados de utilização dos serviços de APS referentes aos anos de 2010, 2011 e 2012 (coletados da base de dados do Prontuário Eletrônico do município) apontam para mudanças coerentes com o modelo lógico da intervenção. Vale notar que, neste período, apesar da expansão do número de ESF, não houve aumento real significativo de cobertura de APS, devido à perda de pessoal sem reposição (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem). As figuras a seguir mostram alguns destes resultados, dos quais destacamos os seguintes: • Aumento absoluto de atendimentos e pessoas atendidas na APS, com diminuição das faltas em consultas;

500000! 450000! 433158!

427298!

421240!

400000! 350000!

36,52!

300000!

34,76! 33,42!

250000! 200000!

249156!

227711!

211418!

150000! 100000! 50000! 0! 2010!

2011!

Usuários AP!

2012!

População Florianópolis!

% População Atendida AP!

Figura 2. População do município, população atendida na Atenção Primária e sua proporção. 2010-12. Fontes: IBGE e Infosaúde.

•Manutenção das taxas de encaminhamentos; 450000! 400000! 350000!

421138!

407548! 357936!

300000! 250000! 200000!

15,89!

15,39!

15,33!

150000! 100000! 50000!

64746!

55084!

64551!

0! 2010!

2011! Consultas AP!

2012!

Consultas com Enc AP!

% Enc AP!

Figura 3. Consultas totais, consultas com encaminhamento na Atenção Primária e sua proporção. 2010-12. Fontes: IBGE e Infosaúde.

•Aumento da proporção das consultas da rede municipal realizadas na APS. 80,00! 75,71! 75,00!

71,83!

71,57!

70,00! 500000! 450000! 400000!

65,00! 6,24!

36349!

41100!

44702!

60,00!

5,04!

350000!

55,00! 4,32!

300000!

50,00!

250000! 200000!

421138!

407548! 357936!

45,00! 40,00!

150000!

2010!

100000!

2011! Proporção de Consultas na AP!

50000! 0! 2010!

2011! Consultas AP!

Faltas AP!

2012! % Faltas AP!

Figura 1. Consultas, faltas e sua proporção na Atenção Primária em Florianópolis. 2010-12. Fonte: Infosaúde.

•Aumento da proporção de população atendida por ano na APS; 12

54,35!

53,31! 50,39!

2012! Proporção de Pessoas na AP!

Figura 4. Contribuição da Atenção Primária para o total de consultas e de pacientes atendidos na rede de atenção à saúde de Florianópolis. 2010-12. Fontes: IBGE e Infosaúde.

As Oficinas de Acesso de 2011 representam o marco de implantação, mas não esgotam esta intervenção, que tem continuidade no presente

por meio de práticas inovadoras desenvolvidas pelas equipes e práticas indutoras de mudanças mantidas pela gestão, principalmente as seguintes: - Incorporação das diretrizes de acesso das oficinas no capítulo de organização dos serviços da carteira de serviços da APS, tornando as diretrizes das oficinas normas para organização da rede municipal; - Indução pelos distritos de colaboração horizontal entre centros de saúde para organização dos processos de atendimento de demanda, agendamento e gestão da agenda, através de visitas e reuniões entre equipes de CS diferentes; - Inclusão de tópicos de organização do acesso no roteiro de apoio institucional dos distritos sanitários aos CS; - Monitoramento da utilização de serviços de atenção primária com uso de indicadores derivados das Oficinas, como a proporção de população de cada área/ESF atendida por ano.

Em suma, é possível que tenha havido aumento de oferta, de acesso, de adesão e de resolubilidade na APS entre os anos de 2010 e 2012, sem sobrecarga equivalente do restante do sistema e em contexto desfavorável devido a déficit de reposição de profissionais. Ainda que não se tenha a correlação estatística entre as variáveis, que outros fatores possam explicar as mudanças no perfil de utilização, e que sejam necessários análise de série histórica e acompanhamento por mais tempo, estes dados preliminares apontam para a possibilidade de relação entre mudanças na organização da atenção e mudanças no acesso, coerentes com o modelo lógico da intervenção descrita. Esta possibilidade justifica a continuidade do processo de indução e condução de mudanças iniciado com as Oficinas sobre Acesso na APS, com monitoramento da utilização e retorno para os profissionais, assim como a continuidade da modelização da intervenção e do estudo de variações locais, para identificação dos componentes da intervenção relacionados a mudanças na organização da atenção e a melhora nos resultados do sistema.

Conclusão Com estes dados, comparando-se os anos de 2010, 2011 - ano da intervenção - e 2012, podemos inferir que: - As equipes da APS estão produzindo mais atendimentos - o que pode significar melhor aproveitamento, mas também sobrecarga dos profissionais; - A proporção de população que utiliza a APS aumentou - o que representa maior utilização e possivelmente melhor acesso da população à APS; - A resolubilidade dos atendimentos na APS, medida por taxas de encaminhamentos, manteve-se semelhante, mesmo com o aumento dos atendimentos na APS; - O aumento da proporção de população atendida na APS não foi acompanhado por aumento de utilização de serviços de média complexidade - a proporção do total de consultas da rede realizadas na APS aumentou.

Referências Bibliográficas CHAMPAGNE, F.; CONTADRIOPOULOS, A.; BROUSSELLE, A. et al. A avaliação no campo da saúde: conceitos e métodos. In: Brouselle, A.; Champagne, F.; Contandriopoulos, A. P.; Hartz, Z.; editors. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011. FRENK J. Concept and measurement of accessibility. Salud Publica Mex. 27:438-53,1985. GIOVANELLA, L.; MENDONÇA, M. H. M.; ALMEIDA, P. F. et al. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil. Ciência e saúde coletiva, 14(3):783-794, 2009. KRINGOS, D. S.; BOERMA, W. G.; HUTCHINSON, A. et al. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Serv Res. 10:65, 2010. MACINKO, J.; STARFIELD, B; SHI, L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res. 38(3):831-65; 2003. STARFIELD, B.; SHI, L; MACINKO, J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q.; 83(3):457-502; 2005. STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO: Ministério da Saúde; 2002. STARFIELD, B. The hidden inequity in health care. International Journal for Equity in Health. 10:15, 2011.

Revista de Saúde Pública de Florianópolis • Ano 1 • Volume 1

Internações por condições sensíveis à atenção primária: uso da ferramenta como indicador de desempenho da APS em Florianópolis Dannielle Fernandes Godoi, Jorge Ernesto Sergio Zepeda, Matheus Pacheco de Andrade Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis - SC

Resumo Estudos que descrevem as taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde (APS) têm sido utilizados como indicador de efetividade nesse nível do sistema. Este trabalho analisou o comportamento das internações hospitalares por condições sensíveis à APS no município de Florianópolis associando-o com a expansão e qualidade da atenção oferecida pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) no período de 2005 a 2011. A análise mostrou uma taxa de internação por CSAP em Florianópolis de 10,75 em 2005 com queda progressiva para 7,12/1.000 habitantes em 2011 (R2=0,94). Também foram avaliadas as taxas de Santa Catarina com queda de 18,88 para 16,14/1.000 habitantes (R2=0,69) e do Brasil com queda de 17,12 para15,27/1.000 habitantes (R2=0,66) para o mesmo período avaliado. A expansão da ESF como modelo de APS para o município provocou impacto direto na ampliação e qualificação do acesso, o que reflete em maior resolubilidade e eficácia das ações e indicadores de saúde evidenciadas pela queda nas taxas de internações por CSAP. Introdução O Brasil tem experimentado grandes mudanças na estrutura do Sistema Único de Saúde (SUS). Em particular, a partir de 1994, o Programa Saúde da Família (PSF), posteriormente ampliado para a atual Estratégia de Saúde da Família (ESF), foi desenvolvido com a finalidade de melhorar o acesso à atenção primária e a qualidade desta em todo o país. Seu caráter estruturante dos sistemas municipais de saúde tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de atenção no SUS. Além disso, o modelo de municipalização plena do sistema de saúde definido pelo Ministério da Saúde aumentou as responsabilidades das prefeituras municipais com a efetividade dos cuidados em saúde. Os municípios que optaram pela condição de Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde se responsabilizaram pelas ações e serviços de saúde em todo o seu território, aumentando sua complexidade e exigindo mecanismos de acompanhamento, controle e avaliação (DIAS-DA-COSTA, 2010). Contudo, a efetivação da atenção básica de saúde ainda é muito problemática, apresentan14

do dificuldades no monitoramento e avaliação das ações, com supervisão apenas informativa, sobrecarga de trabalho, burocratização dos serviços e precariedade e improvisação nas estruturas das unidades locais. A importância de estudos de avaliação dos serviços de saúde tem sido enfatizada na literatura recente (TANAKA, 2012). Um dos desafios consiste em apontar impactos positivos de ações ou programas específicos. Particularmente em relação à ESF, poucos estudos detalham os resultados da proposta e muitas das pesquisas avaliativas no País ainda são restritas à implementação e organização da estratégia no sistema de saúde (FERNANDES, 2009). Nesse sentido, estudos que descrevem as taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária têm sido utilizados como um dos instrumentos para avaliar o acesso da população e a qualidade dos serviços prestados pela rede básica de saúde. Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) são problemas de saúde atendidos por ações típicas do primeiro nível de atenção e cuja evolução, na falta de atenção oportuna e efetiva, pode exigir a hospitalização. O indicador surgiu nos Estados Unidos ao

final dos anos 1980 para identificar camadas da população sem acesso à atenção ambulatorial e estudar seu impacto financeiro sobre o sistema de saúde. Após sua aplicação na Espanha, país com sistema nacional de saúde universal, territorializado e hierarquizado com base na Atenção Primária à Saúde (APS), passou a ser utilizado como indicador da efetividade nesse nível do sistema (NEDEL, 2010). Vários estudos demonstram que altas taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) estão associadas a deficiências na cobertura dos serviços e/ou à baixa resolubilidade da atenção primária para determinados problemas de saúde. Trata-se, portanto, de um indicador valioso para monitoramento e a avaliação deste nível de atenção. No Brasil, há poucos estudos sobre internações sensíveis ao cuidado primário e somente em 2009 foi publicada uma lista nacional de condições sensíveis à atenção primária (ALFRADIQUE, 2009). A visão da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Florianópolis está definida por oportunizar o acesso de 100% da população a um sistema público de saúde, com gestão da qualidade total e ordenado pela ESF até 2014. A ESF no município teve forte expansão a partir de 2005. Em 2004 o município contava com 47 equipes de saúde da família responsáveis por uma cobertura populacional de 44%. No final de 2011 os Centros de Saúde comportavam um total de 109 equipes, representando um incremento de cerca de 250 profissionais e uma cobertura populacional de 89,3%. Além disso, em 2007 houve a adesão ao modelo de gestão plena dos recursos financeiros e definição da APS estruturada pela ESF, como porta de entrada preferencial e ordenadora da rede de saúde do município (FLORIANÓPOLIS, 2007). Essa expansão da ESF acarretou uma necessidade de investimento de recursos financeiros municipais em mais profissionais (os quais representam atualmente cerca de 60% do total de repasses municipais para a saúde) e ampliação e reforma de diversas Unidades de Saúde. Mas, ao se comparar com custos diretos (internações, medicamen-

tos) e indiretos (carga de doença) por complicações de doenças, o resultado segundo a literatura é favorável a médio prazo, sem contar o imensurável que é a qualidade de vida. Paralelamente à expansão das equipes e conseqüente cobertura populacional, a SMS vem conduzindo nos três últimos anos intervenções em toda a rede de APS objetivando ampliação do acesso aos serviços de saúde e o uso de ferramentas institucionais de planejamento em todas as unidades de saúde objetivando a qualificação dos serviços. Nesse contexto, torna-se mais que necessário a instituição de ferramentas de avaliação da efetividade das ações e seu alinhamento com a identidade organizacional da instituição. Este trabalho teve como objetivo analisar o comportamento das internações hospitalares por condições sensíveis à atenção ambulatorial conforme a lista brasileira de CSAP no município de Florianópolis associando-o com a expansão e qualidade da atenção oferecida pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) no período de 2005 a 2011. Metodologia Para avaliação das ICSAP são utilizados os diagnósticos que compõem a lista brasileira de ICSAP. Essa relação é constituída por 120 categorias da CID-10 (com três dígitos) e 15 subcategorias (com quatro dígitos) e foi produzida por um grupo de trabalho conduzido pelo Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde e publicada na literatura científica em 2009 (ALFRADIQUE, 2009). Para a coleta de dados utilizou-se as bases de dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) e o software TabWin. A coleta de dados da cobertura populacional pela ESF foi realizada da base de dados do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde (dados públicos disponíveis) e os dados de avaliação no quantitativo de produtividade de atendimentos nos níveis de atenção obtidos dos relatórios gerenciais do Sistema de Prontuário Eletrônico da SMS (Infosaúde). 15

Resultados Observou-se que a cobertura populacional das ESF em Florianópolis aumentou de 44,3% em 2005 para 89,3% ao final de 2011. No mesmo período em Santa Catarina esse aumento foi de 59% para 70,4% e no País de 38,9% para 53,4%. A análise dos dados comparativos entre 2005 e 2011 mostrou uma taxa de ICSAP em Florianópolis de 10,75 com queda progressiva para 7,12/1.000 habitantes em 2011 (R2=0,94). Também foram avaliadas as taxas de Santa Catarina com queda de 18,88 para 16,14/1.000 habitantes (R2=0,69) e do Brasil com queda de 17,12 para 15,27/1.000 habitantes (R2=0,66) para o mesmo período avaliado. Deve-se ressaltar ainda que ao final de 2011, a taxa de ICSAP em Florianópolis representava proporcionalmente menos da metade das taxas observadas em Santa Catarina e Brasil além de uma cobertura populacional pela ESF expressivamente maior que nas duas outras instâncias federativas (Figura 1).

mada = - 2,9%) e no Brasil de 10,8% (média anual estimada = -2,2%) (Figura 2). 0,00&

Brasil&

Sul&

5,00&

10,00&

15,00&

20,00&

25,00&

30,00&

35,00&

10,78&

9,44& Queda&(%)&

Santa&Catarina&

Florianópolis&

14,55&

33,79&

Figura 2: Queda proporcional nas ICSAP, 2005-2011

Finalmente, observou-se que entre 2005 e 2011 a queda na taxa das internações por outras condições (não sensíveis à APS) foi de 9,6%, contra 33,7% das ICSAP, ou seja, uma queda 3,5 vezes maior (Figura 3).

Adicionalmente, foram avaliados alguns dados referentes aos indicadores de acesso no município nos últimos 2 25,00% anos. Dentre esses dados ressalta-se o número de 23,00% 20,97% 20,95% pessoas atendidas pela 20,37% 20,03% 21,00% 20,03% 19,22% APS em Florianópolis, 18,99% 18,88% R²%=%0,6604% 19,00% Brasil% que aumentou de 17,57% 17,24% 16,76% Sul% 16,40% 16,17% 16,14% 1.278.516 pessoas no pe17,00% Santa%Catarina% R²%=%0,68872% 17,12% 16,71% ríodo entre janeiro a 16,27% Florianópolis% 15,00% 15,85% 15,80% 15,27% R²%=%0,60267% Linear%(Brasil)% 14,94% agosto de 2011 para 13,00% Linear%(Sul)% 1.373.966 no mesmo Linear%(Santa%Catarina)% 11,00% período de 2012, o que Linear%(Florianópolis)% 10,75% representou um aumen9,00% 9,74% 9,65% 8,79% 8,61% to de 95.450 atendimenR²%=%0,94629% 7,00% 7,41% 7,12% tos (107,4% em relação 5,00% ao ano de 2011). Adicio2005% 2006% 2007% 2008% 2009% 2010% 2011% nalmente, avaliou-se o Figura 1: Internações por Causas Sensíveis à Atenção Primária por 1.000 Habitantes, quantitativo de pessoas 2005-2011. atendidas nas Unidades de Pronto Atendimento Apesar de Florianópolis apresentar já em (UPAs) do município. Nestas unidades obser2005 taxas de ICSAP menores, o município vou-se que entre janeiro e agosto de 2012 foram apresentou o maior valor de queda proporcional realizados 172.989 atendimentos, o que repre(33,7%) no período avaliado (média anual estisentou uma diminuição de 13% (25.604 atenmada = -6,7%), enquanto que a redução em dimentos) no quantitativo registrado no mesmo Santa Catarina foi de 14,5% (média anual estiperíodo de 2011. Esses dados permitem concluir 16

maior na eficiência e efetividade das ações.

50,00& 45,00&

43,40& 39,92&

A prática de monitoramento das ICSAP nos últimos anos levou a uma 35,00& avaliação direta da qualidade, abran30,00& ICSAP&por&1.000&habitantes& ICNSAP&por&1.000&habitantes& gência e potencial impacto da APS 25,00& Linear&(ICSAP&por&1.000&habitantes)& tanto em indicadores de saúde habitu20,00& Linear&(ICNSAP&por&1.000&habitantes)& almente monitorados como pelos cus15,00& 10,75& 9,74& 9,65& 8,79& 8,61& tos evitáveis nas Unidades de Pronto 10,00& 7,41& 7,12& R²&=&0,94629& Atendimento Municipais assim como 5,00& em Hospitais Estaduais e Federais da 0,00& 2005& 2006& 2007& 2008& 2009& 2010& 2011& região. Esse impacto também é influenciado por vários fatores ligados à Figura 3: Internações por causas sensíveis à AP vs. Internações por cauacessibilidade ao médico de atenção sas não sensíveis à AP em Florianópolis, 2005-2011. primária, acessibilidade do hospital, nível socioeconômico da população que a ampliação do acesso realizada na APS nos avaliada, características organizativas próprias da últimos dois anos também refletiu na diminuiatenção primária, critérios adotados para a hosção da demanda por atendimentos nas UPAs e pitalização e cobertura de seguro de saúde. Apepossivelmente impactará ainda mais na diminusar desses fatores não poderem ser desconsideição das taxas de internação por condições senrados na análise dos resultados, a APS em Flosíveis à Atenção Primária. rianópolis tem como característica marcante ter optado pela ESF como modelo único e estrutuDiscussão rante da rede, levando a uma elevada cobertura populacional, de forma que os resultados possiA ESF está fundamentada nos princípios da velmente correlacionam-se fortemente com a APS, cujo desafio é concretizar a atenção inteexpansão deste modelo no município. gral, continuada e resolutiva à saúde da populaNos últimos anos, tem-se observado o empeção brasileira, particularmente na esfera muninho das estruturas políticas governamentais em cipal, objetivando, além disso, a melhoria dos adotar a avaliação como prática regular e sisteindicadores de saúde, redução das brechas de mática de suas ações. Concomitante ao incremorbi-mortalidade, e um consumo mais raciomento do PSF, a pesquisa em APS tem avançanal da tecnologia biomédica, para maior eficido timidamente no Brasil (LENTSCK, 2010). O ência ao gasto no setor (STARFIELD, 2004). modo de implantação do PSF cria uma situação Alguns estudos têm comparado o PSF com o de quasi-experiência, propícia à avaliação de seu modelo tradicional de atenção básica, obserimpacto (NEDEL, 2010), sendo que as ICSAP vando que o desempenho e a oferta de ações e são um indicador específico para a APS que serviços de saúde em geral são mais adequados pode ser tabulado para todos os municípios brano PSF, com menores custos diretos e indiretos. sileiros, com informações disponíveis em base Bons resultados também têm sido obtidos em de dados pública (SIH/SUS). A continuidade diversos países onde os sistemas de saúde são da atenção, a equipe multidisciplinar e, em meorientados por estes princípios. A atenção prinor destaque, a população adscrita ao médico mária está associada a custos menores, maior mostraram-se associadas em diferentes estudos à satisfação dos usuários e melhores indicadores menor probabilidade de hospitalização por de saúde, mesmo em situações de grande iniCSAP (NEDEL, 2010; DIAS-DA-COSTA, qüidade social (ELIAS, 2008). Quando se soma 2010). Desta forma, as principais aquisições de aos custos totais com a APS, aqueles advindos aprendizado do processo recaem no uso de evidas internações supõe-se um aumento ainda 40,00&

38,26&

37,00&

38,03&

39,23&

37,07&

R²&=&0,41157&

dências científicas sobre políticas de saúde para organização da atenção primária, por meio de estudos comparativos (benchmarking) com outras regiões do país que já usam a ferramenta assim como aumento da capacitação dos profissionais da gestão nas práticas de monitoramento do acesso e efetividade dos serviços. Conclusão Os dados de desempenho da atenção primária avaliados neste estudo revelam inovações e uma perspectiva de confirmação da ESF como modelo de transformação concreta da prática médico-sanitária tradicional. Além disso, a prática traz o benefício inovador de monitoramento e avaliação global da APS no município, o que anteriormente a 2007 não era realizado pela gestão do sistema. A expansão da ESF como modelo de APS para o município provocou impacto direto na ampliação de acesso, maior equidade no acesso da população às ações de saúde e maior vínculo e continuidade do cuidado pelas equipes de saúde da família, o que reflete em maior resolubilidade e eficácia das ações e dos indicadores de saúde, evidenciadas pela queda nas taxas de ICSAP. A longo prazo, espera-se uma melhora na satisfação de profissionais e usuários (dados ainda não avaliados), sobretudo pela geração potencial de qualidade de vida na população. Finalmente, considera-se que, embora estudos nacionais tenham apontado o bom desempenho das equipes de saúde da família, o indicador ICSAP ainda é pouco difundido, sendo necessários outros estudos para generalização dos dados e aprofundamento de análises correlacionais com outras variáveis no município para adequada prática de benchmarking e bench learning na gestão da SMS. Referências Bibliográficas ALFRADIQUE, M. E. et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP – Brasil). Cad. Saúde Pública, 25(6):1337-1349, 2009.

DIAS-DA-COSTA, J. S. et al. Hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária nos municípios em gestão plena do sistema no Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Saúde Pública, 26(2):358-364, 2010. ELIAS, E.; MAGAJEWSKI, F. A Atenção Primária à Saúde no sul de Santa Catarina. Rev Bras Epidemiol, 11(4): 633-47, 2008. FERNANDES, V. B. L. et al. Internações sensíveis na atenção primária como indicador de avaliação da Estratégia Saúde da Família. Rev Saúde Pública, 43(6):928-36, 2009. FLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde. Portaria/SS/ GAB/n. 283/2007. Florianópolis: Secretaria Municipal da Saúde. Disponível em: <http://www.pmf.sc.gov.br/entidades/saude/index.php?cms=sau de+da+familia&menu=6>. Acesso em: 24 mai. 2013. NEDEL, F. B. et al. Características da atenção básica associadas ao risco de internarção por condições sensíveis à atenção primária: revisão sistemática da literatura. Epidemiol. Serv. Saúde, 19(1):61-75, jan-mar 2010. LENTSCK, M. H. ; KLUTHCOVSKY, A. C . G. C .; KLUTHCOVSKY, F. A. Avaliação do Programa Saúde da Família: uma revisão. Ciência e saúde coletiva, 15(Supl. 3):3455-3466, 2010. STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília (DF): Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura/Ministério da Saúde; 2004. TANAKA, O. Y.; TAMAKI, E. M. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 17(4):821-828, 2012.

Revista de Saúde Pública de Florianópolis • Ano 1 • Volume 1

Nova dinâmica para realização de exames preventivos para rastrear o câncer de mama e o câncer de colo do útero do Centro de Saúde do Itacorubi, Florianópolis/SC. Luciana Cristina dos Santos Maus, Simone Antunes Macedo, Cléia Maria dos Santos, Paulo Bittencourt, Evelise Ribeiro Gonçalves Centro de Saúde Itacorubi, Florianópolis - SC

Resumo A constatação da baixa cobertura das mulheres entre 25 a 64 anos para rastreamento de alterações para o câncer de mama e o câncer de colo do útero mobilizou a equipe do Centro de Saúde Itacorubi para uma nova organização do processo de trabalho, tendo como objetivo geral atingir a meta pactuada para a realização de exames preventivos. A meta pactuada pelo município de Florianópolis para esse indicador é de 25% das mulheres do território com idade entre 25 a 64 anos. Para atingir tal objetivo alguns ajustes na dinâmica de agendamento foram realizados, destacando-se mutirão de exames preventivos para rastrear o câncer de mama e câncer de colo do útero; períodos de demanda livre para realização dos exames e vagas para agendamento prévio; busca ativa das mulheres que ainda não realizaram os exames por meio do Agente Comunitário de Saúde; e, finalmente, monitoramento das mulheres que estão em seguimento no SISMAMA e SISCOLO. Mais do que números, o marco diferencial do trabalho foi o empenho de toda a equipe em captar as mulheres para a realização dos exames preventivos para rastrear o câncer de mama e o câncer de colo do útero. A atenção dispensada propiciou maior acesso e qualidade no atendimento às mulheres do território. Introdução O Centro de Saúde (CS) Itacorubi possui 03 equipes de saúde da família (ESF) e duas equipes de saúde bucal. Ao todo, a equipe de saúde conta com 12 agentes comunitários de saúde (ACS), 04 médicos, 03 enfermeiros, 03 técnicos de enfermagem, 02 odontólogas, 02 auxiliares de saúde bucal, 02 técnicos administrativos, 01 coordenador, 02 auxiliares de serviços gerais, além dos profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), que realizam atividades de apoio matricial às ESF. Outra característica importante do CS Itacorubi é ser campo de estágio para acadêmicos dos cursos das áreas da saúde da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Segundo o censo demográfico IBGE 2010 Estimativa 2011, a população do bairro Itacorubi é de 15.441 residentes, divididos em 03 áreas de abrangência, conforme segue: área 190 com 3.620 residentes, área 191 com 7.725 residentes

e a área 192 com 4.096 residentes. A área 192 configura-se área de interesse social, devido às inúmeras vulnerabilidades encontradas, principalmente nas micro-áreas 01 e 02 (FLORIANÓPOLIS, 2012). Deste total de habitantes, 5.014 são de mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos. Para mulheres desta faixa etária o Ministério da Saúde (MS) preconiza os exames preventivos para rastrear o câncer de mama e o câncer de colo do útero (INCA, 2011). No início de 2012, em reunião geral de planejamento, foi apresentada à equipe do CS Itacorubi a cobertura de mulheres que realizaram os exames preventivos de colo do útero: 6%. A meta pactuada com o MS é de 25%. Assim, a demanda inicial que motivou o desenvolvimento desta iniciativa foi a constatação da baixa cobertura das mulheres entre 25 a 64 anos para rastreamento de alterações para o câncer de mama e o câncer de colo do útero pela equipe do CS. 19

A Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Florianópolis muito contribuiu para adequarmos o acesso aos serviços de saúde dos usuários do SUS em Florianópolis, através de oficinas, capacitações e estímulos. No caso da saúde da mulher não foi diferente. Então, diante da baixa cobertura dos exames preventivos, modificamos a dinâmica de agendamento, mantendo o princípio da facilitação do acesso aos serviços. Objetivos Atingir e/ou ultrapassar a meta pactuada para a realização de exames preventivos para rastrear o câncer de mama e o câncer de colo do útero. Como objetivos específicos: mobilizar e envolver toda a equipe do CS Itacorubi para captação das mulheres entre 25 a 64 anos para realização dos exames preventivos para rastrear o câncer de mama e câncer de colo do útero; oferecer diferentes modalidades de agendamento/ períodos com demanda livre para realização dos exames preventivos para rastrear o câncer de mama e câncer de colo do útero, inclusive mutirão aos sábados, semestralmente; deixar a sala ginecológica disponível a maior parte dos períodos para a realização de consultas de enfermagem relacionadas com os exames preventivos para rastrear o câncer de mama e câncer de colo do útero; perguntar à usuária, em todo e qualquer atendimento sobre sua situação em relação aos exames preventivos para rastrear o câncer de mama e câncer de colo do útero e orientar sobre a importância de realizá-los, bem como informar as opções de atendimento; realizar informes nas salas de espera e distribuir informativos sobre a importância de realizar os exames preventivos para rastrear o câncer de mama e câncer de colo do útero; monitorar, com a ajuda dos ACSs, as mulheres entre 25 e 64 anos das respectivas micro-áreas, por meio de checagem e cruzamento de informações de três listas: listagem das mulheres cadastradas no CADFAM (Cadastro Família), das mulheres que realizaram a Colpocitologia Oncótica (CO) e das mulheres que receberam a autorização para realizar a Mamografia (MMG) no último ano e através desse cruzamento, identificar as mulheres que ainda não 20

realizaram estes exames e orientá-las durante as visitas domiciliares sobre a importância de realizá-los; e garantir a qualidade no atendimento e seguimento, se necessário. Desenvolvimento Anteriormente, a dinâmica de agendamento para as consultas de enfermagem para a realização dos exames preventivos para rastrear o câncer de mama e o câncer de colo do útero no CS Itacorubi aconteciam em dias específicos, com pré-agendamento em dia de grupo de marcação por área. Isso dificultava o acesso das mulheres para este tipo de atendimento e essa barreira era uma das responsáveis pela baixa cobertura dos exames de CO. A partir das discussões mobilizadas pelo projeto de mudança na dinâmica de acesso aos exames, toda a equipe de saúde do CS mostrou-se disponível e envolvida com a prática de captação das mulheres entre 25 a 64 anos para a realização dos exames preventivos. Os profissionais enfermeiros, por realizarem as consultas de enfermagem associadas com o Exame Clínico das Mamas (ECM) e a coleta do material de colo do útero para realização da CO, ficaram como responsáveis pelo monitoramento da prática. Nas reuniões gerais de planejamento, monitoramos os indicadores. Assim, a cobertura das mulheres da faixa etária recomendada e as atividades relacionadas com o mutirão aos sábados e com as novas modalidades de agendamento/períodos de demanda livre foram discutidos e validados nestes encontros. Nas reuniões semanais de equipe, os ACSs receberam orientação e estímulo para continuarem com a captação de mulheres entre 25 a 64 anos para realização dos exames preventivos para rastrear o câncer de mama e câncer de colo do útero, bem como realizar busca ativa das mulheres que estão em seguimento pelo SISMAMA e SISCOLO (Sistemas de Monitoramento do Ministério da Saúde). O primeiro passo para a mudança de agendamento para realização dos exames (ECM e CO) foi a realização de um Mutirão em um sá-

bado. Para esse dia, foram realizados pré-agendamentos de algumas mulheres e garantia de vagas para demanda livre. No total, realizamos 49 consultas de enfermagem com os respectivos ECM e CO. Em seguida, partimos para o agendamento através de uma lista de espera, onde a usuária interessada em realizar os exames colocava o seu nome e era agendada por telefone conforme disponibilidade na agenda da enfermeira (transição por cerca de 30 dias). Atualmente, estamos operando com basicamente três modalidades de atendimento: agendamento prévio nas agendas dos enfermeiros; demanda livre na agenda da enfermeira; agendamento das gestantes e/ou das mulheres que estão em seguimento SISMAMA e SISCOLO. Como prérequisito, a mulher precisa estar dentro dos cuidados recomendados para realização da coleta de material do colo de útero, conforme orientações preconizadas pelo Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher da SMS de Florianópolis (2010). Para o desenvolvimento destas atividades, sempre contamos com a parceria de toda a equipe do CS Itacorubi, da equipe com o Distrito Sanitário Leste e com o Setor da Saúde da Mulher da SMS/Florianópolis. As usuárias também têm validado/apoiado, no dia-a-dia, as novas modalidades de agendamento/demanda livre para realização dos exames preventivos para rastrear o câncer de mama e câncer de colo do útero. Empiricamente, pode-se afirmar que as reclamações que existiam relacionadas à dificuldade para agendar as consultas para realização destes exames não acontecem mais. Eventualmente, há reclamações sobre o tempo de espera durante o período, mas não é algo impactante para o cotidiano dos serviços, porque após a realização da consulta de enfermagem, com a realização do ECM e da coleta de material de colo do útero para CO, elas compreendem a situação e ficam satisfeitas por terem realizado os exames. Resumindo, as atividades implementadas em 2012 incluíram 1 mutirão de exames preventivos para rastrear o câncer de mama e câncer de colo do útero; 5 períodos durante a semana dis-

poníveis para realização da consulta de enfermagem, ECM e coleta de material de colo do útero para realização da CO, totalizando uma média de 10 vagas para agendamento prévio e de aproximadamente 21 vagas para demanda livre; busca ativa das mulheres que ainda não realizaram os exames preconizados MMG e CO, através das ACSs; monitoramento das mulheres que estão em seguimento SISMAMA e SISCOLO; captação da usuária no próprio consultório médico ou de enfermagem, perguntando a ela sobre a realização dos exames preventivos para rastrear o câncer de mama e câncer de colo do útero. Caso a mulher esteja em atraso na realização dos exames ou nunca os tenha realizado, o profissional no mesmo instante aciona o enfermeiro que está na sala de exames ginecológicos, e se as condições permitirem, os exames são realizados no mesmo período. É sabido que alguns CS também têm a demanda livre para realização de exames preventivos para rastrear o câncer de mama e câncer de colo do útero com dinâmica de facilitação do acesso aos serviços de saúde. Outros ainda permanecem com o agendamento prévio tradicional, o que a nosso ver, também é importante, principalmente para aquelas mulheres que preferem o conforto do horário marcado. Outros CS também realizam mutirões para realização destes tipos de exames. Portanto, a abrangência desta prática em saúde é possivelmente replicável e ajustável para as diferentes realidades de locais de saúde. Resultados A seguir, alguns benefícios alcançados com a nova prática: - Aprendizado: aperfeiçoamento da consulta de enfermagem, manejo das situações clínicas, conforme Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher da SMS/PMF e seguimento dos casos/resultados conforme estabelecido pelo MS. - Integração: mobilização e integração de toda a equipe. 21

- Impacto direto da prática no usuário/cidadão: as mulheres têm comparecido, tem aprovado e validado a nova dinâmica de agendamento/demanda livre para realização dos exames preventivos para rastrear o câncer de mama e câncer de colo do útero. - Eficiência: os recursos (humanos e materiais) estão sendo utilizados/aproveitados em sua maior capacidade instalada. É importante salientar que quando as consultas de enfermagem eram todas agendadas previamente, as faltas injustificadas eram muito frequentes, o que comprometia a rotina de trabalho dos enfermeiros. A meta pactuada pelo município de Florianópolis para esse indicador é 25% das mulheres de 25 a 64 anos com um exame a cada três anos. Conforme a tabela 2, verificamos que o CS Itacorubi conseguiu atingir uma proporção de 29% das mulheres de 25 a 64 anos residentes em relação a 1/3 da população feminina (estimativa para o período quadrimestral). Entretanto, o mais significativo são os casos que conseguimos captar devido à nova dinâmica de atendimento para realização da consulta de enfermagem (ECM + CO). Em 2013, após o reconhecimento do trabalho no Primeiro Prêmio Boas Práticas da SMS/ Florianópolis, realizado em dezembro de 2012, a equipe sentiu-se estimulada em manter e aperfeiçoar esta dinâmica. Para tanto, buscando manter a cobertura do indicador acima da meta pactuada, e principalmente captar mulheres que estão em atraso para com a realização destes exames e/ou mulheres que possuem fator de risco para câncer de mama1 e/ou câncer de colo de útero2, realizamos no ano de 2013 as seguintes ações: confecção de um convite especial para que as mulheres que realizaram a consulta de enfermagem para realização dos exames preventivos (CO + ECM) possam convidar outra mulher do seu convívio social (ex.: amiga, vizinha, familiar, colega de trabalho, etc), da faixa etária de 25 – 64 anos e que ainda não tenha realizado os exames conforme rotina preconizada, para 1

comparecer ao CS para realização destes exames, mantendo assim um elo, uma corrente de mulheres; realização do segundo Mutirão de Exames Preventivos das Mamas e Colo do Útero no dia 11/05/2013, onde 42 mulheres realizaram os seus exames para rastrear o câncer de mama e o câncer de colo do útero; oferta de 31 vagas semanais, em média, para realização destes exames, sendo que 21 são para demanda livre; e envolvimento significativo dos ACSs que realizavam a busca ativa das mulheres que estavam em atraso com a realização destes exames. Mais do que números, o que ficou como marco diferencial/original foi o empenho de toda a equipe em captar as mulheres para a realização dos exames preventivos para rastrear o câncer de mama e o câncer de colo do útero. Todos, cada um na sua medida e dentro das suas atribuições, estavam muito atentos e constantemente perguntando às mulheres sobre a realização dos exames preventivos. Isso acontecia nos consultórios médicos e odontológicos, durante os atendimentos agendados ou na dinâmica de acolhimento, na sala de procedimentos, na farmácia, na recepção, nas salas de espera e nas visitas domiciliares. A repercussão dessa postura da equipe foi muito boa, sendo possível destacar exemplos de usuárias com mais de 50 anos que nunca realizaram os exames preventivos contra o câncer de mama e câncer de colo do útero; Como continuidade das ações, em 2013 a Unidade iniciou o Projeto Operacional Interno “Corrente de Mulheres”: Projeto de aperfeiçoamento da dinâmica de monitoramento/agendamento para realização de exames preventivos para rastrear câncer de mama e câncer de colo do útero no CS Itacorubi. Referências Bibliográficas BRASIL. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama. Ministério da Saúde. Secretária de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2ª Ed., 2013.

Histórico familiar de parente de primeiro grau que teve o diagnóstico de Ca de mama antes dos 50 anos, obesidade, nuligesta.

2 Tabagismo, HIV+, multiparidade, múltiplos

parceiros.

FLORIANÓPOLIS. Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher. Prefeitura Municipal de Florianópolis. Secretária Municipal de Saúde. Tubarão: Editora Copiart, 2010. INCA - Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. Coordenação Geral de Ações Estratégicas. Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. Rio de Janeiro, 2011.

Revista de Saúde Pública de Florianópolis • Ano 1 • Volume 1

O Complexo Regulador de Florianópolis Sônia Maria Polidório Pereira, Karin Cristine Geller, Deyse Ilza de Aquino, Felipe Alvares Cabral de Barros Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis - SC

Resumo O Complexo Regulador de Florianópolis foi normatizado a partir do Convênio 2068 de 2006, sendo fortalecido em 2009 pelo Projeto para o Desenvolvimento tecnológico da customização do Sistema Nacional de Regulação – SISREG, pelo Sistema do Cartão Nacional de Saúde – CNS, e pelo Prontuário Eletrônico – InfoSaúde. Ele atende a Região de Saúde da Grande Florianópolis, contemplando 22 municípios com cerca de 1 milhão de habitantes, o que fomentou o desenvolvimento e ampliação do Complexo Regulador. Por meio dos conceitos de rotina, prioridade e urgência, o acesso aos casos prioritários e urgentes passou a ser garantido. Esse acesso se efetivou sem interferência no agendamento de rotina, pois são destinadas vagas específicas para a regulação. Essas vagas são distintas daquelas destinadas ao agendamento de rotina, realizadas por meio da fila de espera, tornando o acesso mais equânime e obedecendo as pactuações realizadas pelo Colegiado Gestor Regional. Introdução Florianópolis, capital do Estado de Santa Catarina, possui 433.158 habitantes, segundo dados do IBGE (2012). Com população predominante urbana, é a segunda maior população do Estado, ficando atrás somente de Joinville e possui taxa média de crescimento anual de 3%. Sua modalidade de gestão, desde 2002, era Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPAB-A) pela NOAS-01/02. Com o advento do Pacto pela Saúde, em seus três eixos: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão, em 2006, o Ministério da Saúde (MS) possibilitou aos Estados e aos Municípios uma nova forma de Gestão, definida a partir dos Termos de Compromissos de Gestão, que apresentam as responsabilidades de gestão a serem assumidas. O Pacto pela Saúde trouxe uma nova perspectiva para o Sistema Único de Saúde (SUS). Novas Diretrizes de regulação, novas regras para a Regionalização e Programação Pactuada e Integrada, são estabelecidas. É justamente nesse contexto que, no ano de 2006, Florianópolis marca sua história e inicia seu processo de transformação, avançando rumo à consolidação do seu Sistema de Saúde.

Descrevendo a Org a nização do Acesso no Sistema de Saúde em Florianópolis O Sistema de Regulação (SISREG) foi implantado no município em outubro de 2006, integrando todas as Unidades Locais de Saúde por meio de um projeto piloto do MS via Departamento de Regulação e Controle (DERAC). Na ocasião, o município de Florianópolis assumiu a responsabilidade de implantar um complexo regulador capaz de organizar o acesso respeitando os princípios e diretrizes do SUS. Sua finalidade era se tornar referência regional na implantação de um Complexo Regulador com capacidade para atender aos 21 municípios da macrorregião. A primeira etapa deste amplo projeto foi assinalada com a implantação do SISREG III, em todas as unidades básicas e especializadas de saúde do município de Florianópolis. Por meio do convênio 2068/2006, esta ferramenta foi ampliada para todos os Centros de Saúde dos 21 municípios, exercendo sua proatividade. Partindo do pressuposto de que a atenção primária é a ordenadora do cuidado e que 100% dos serviços sob gestão municipal deveriam estar disponíveis para os Centros de Saúde e que o acesso às policlínicas deveria ser unicamente a partir das Unidades Locais de Saúde,

foram implantadas as primeiras ações de regulação. Por meio da implantação do Protocolo de Acesso, foram estabelecidos três conceitos, que passaram a nortear a regulação: ROTINA: São aqueles encaminhamentos que não possuem nenhuma referência quanto à gravidade e/ou prioridade de marcação. Deverão seguir rigorosamente a ordem cronológica de entrada na lista de espera do Centro de Saúde; PRIORIDADE: São aqueles cuja demora na marcação altere sobremaneira a conduta a ser seguida, ou cuja demora implique em quebra do acesso a outros procedimentos. A prioridade no atendimento será registrada pelo médico assistente do paciente, ou indicada pelo Coordenador da Unidade, sendo obrigatório o preenchimento de sua justificativa. Os encaminhamentos prioritários serão agendados por meio da regulação; URGÊNCIA: São aqueles que não podem, em hipótese alguma, aguardar em lista de espera, sob risco de grave comprometimento clínico ao paciente. Os encaminhamentos deverão ser registrados exclusivamente pelo médico assistente do paciente e devem conter com detalhes a justificativa clínica e hipótese diagnóstica. Com isso, o acesso aos casos prioritários e urgentes passou a ser garantido, sem interferir no agendamento de rotina, pois são destinadas vagas específicas para a regulação, que são distintas daquelas destinadas ao agendamento da rotina (fila de espera), tornando o acesso mais equânime. Para agilidade na fila de espera, ocorre a distribuição das cotas físicas para os Centros de Saúde sendo sua distribuição realizada com base na quantidade total de Consultas e Exames Especializados programados no SISREG (oferta Municipal), dividido através da aplicação de Parâmetros Assistenciais e de necessidade. Para sua implantação, o ano de 2006 foi um ano de grande construção no sentido de replicação do treinamento para posterior implantação da ferramenta em cada uma das unidades da rede municipal, ainda restrita à marcação de

consultas com vagas disponíveis em tela. Os treinamentos e constantes atualizações realizados durante todo o ano de 2007 deram a tônica do processo de implantação e fortalecimento da Regulação em Florianópolis. No ano de 2008 o SISREG foi ampliado, com a inclusão dos exames de patologia clínica, que passaram a ser marcados pelo sistema. Este ano foi também fundamental para a consolidação da equidade de acesso à atenção especializada, em especial pela adoção da fila de espera via sistema de regulação. Ainda em 2008, o Complexo Regulador de Florianópolis realizou treinamento a todos os municípios integrantes da Região de Saúde da Grande Florianópolis. Em constante aprimoramento, no ano de 2009 houve a implantação da supervisão local a partir de dados levantados trimestralmente nos relatórios de monitoramento. A supervisão local passou por treinamentos voltados para a utilização do SISREG como ferramenta de gestão. O complexo regulador de Florianópolis desenvolve 4 diferentes modalidades de treinamento, cada um voltado para a necessidade do operador a ser treinado. 1.Treinamento introdutório: voltado aos profissionais que serão operadores do SISREG nos serviços de saúde da atenção básica, clínicas especializadas e hospitais que utilizarão os diversos perfis operacionais do SISREG (perfil executante, perfil solicitante e perfil administrador), de acordo com sua função. A disponibilização da senha de acesso ao sistema é condicionada a realização deste treinamento. a.Perfil executante é voltado para operadores responsáveis pela confirmação da presença do usuário do SUS que realizaram consultas, exames e procedimentos especializados. Esses operadores são de instituições próprias ou conveniadas além de hospitais públicos e filantrópicos. b.Perfil solicitante é voltado para os operadores das unidades de saúde. É a porta de entrada do usuário no SISREG e também o responsável por avisar os usuários já agendados. 25

c.Perfil administrador é voltado para os operadores do nível central da Secretaria de Saúde que realizam a administração do Sistema e participam da articulação com o Controle e Avaliação e Contratualização, além de responderem por todas as configurações do Sistema.

4.Treinamento de regulação: direcionado aos profissionais médicos e odontólogos integrantes do Complexo Regulador, responsáveis pela regulação do acesso.

d.Perfil regulador é voltado aos profissionais de nível superior que realizam a administração e o processo de regulação das prioridades e urgências.

Como resultado, ao longo desses 6 anos de existência, o complexo regulador de Florianópolis apresenta números significativos na produção de serviços objetivando atender o Pacto pela Saúde 2006 atendendo a grande Florianópolis por meio da negociação constante com a Comissão Intergestores Regional. A continuidade dos serviços sinaliza as ações organizadas com vistas a efetivação do COAP – Contratos Organizativos de Ação Pública - buscando os consensos intermunicipais e novos contratos organizativos.

2.Educação continuada: é realizada com frequência trimestral para todos os operadores solicitantes que integram a rede municipal de saúde e municípios conveniados. O treinamento para novos operadores ocorre diariamente conforme demanda e agenda prévia quinzenal. Visa a atualização dos conhecimentos relacionados à operação do sistema, a identificação e correção das fragilidades cotidianas. 3.Treinamento de gestão: voltado para secretários municipais, diretores, gerentes, supervisores e coordenadores de unidades locais, visa a disseminação do SISREG enquanto ferramenta de gestão que possibilita o acompanhamento da realidade local.

Resultados

O acompanhamento dos Limites Financeiros da Média e Alta Complexidade (MAC) e do Fundo de Ações Estratégicas (FAEC) e os valores recebidos das referências municipais da Programação Pactuada Integrada no período de 2009 a 2011 tiveram evolução dos limites financeiros recebidos, inicialmente em 2009, de R$ 744.821,69 para R$ 3.862.449,60 em 2011, re-

2500000! 2265954!

2272958!

2000000!

1500000! 1169908!

Produção de Consultas e Exames Especializados!

1000000! 741895!

500000! 268539! 34950!

36970!

2005!

2006!

0! 2007!

2008!

2009!

2010!

2011!

Figura 1 - Produção Anual Global de Consultas e Exames Especializados realizados em Florianópolis no período de 2005 e 2011. Fonte: Relatório de Monitoramento da Diretoria de Regulação, Controle, Avaliação e Audioria - 2012.

presentando um aumento de 418,57%. No acompanhamento dos limites financeiros do recurso utilizado para Média e Alta Complexidade (MAC) e do Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC) houve um aumento representativo de R$ 304.953,00 em 2007 para R$ 33.335.964,89 em 2011, representando um acréscimo de 10.831,5%. Na produção física anual total de consultas e exames especializados a evolução foi em 2006 de 36.970 para 2.272.958 em 2011, destes 1.576.478 exames e consultas foram realizadas em serviços próprios. O aprendizado está relacionado com o uso do SISREG como uma inovação, inclusive servindo de suporte para mudanças no SISREG Nacional e a apoiando na implantação do SISREG Central Estadual e emancipando os municípios da grande Florianópolis a iniciarem seu processo de regulação próprio. O SISREG oferece consultorias e serve de modelo para vários municípios catarinenses e brasileiros. Recentemente ofereceu todo o suporte técnico, recebendo visitas técnicas e implantando o SISREG nos moldes da nossa secretaria para o município de Porto Velho em Rondônia. Esta prática está disseminada por toda a rede de atenção em todas as Unidades e sendo amplamente usada até o momento. Ao longo dos seis anos de implantação do Complexo RegulaPERFIL

A Integração pode ser verificada por meio dos sistemas de informações oficiais SISREG Sistema Nacional de Regulação; SIA – Sistema de Informação Ambulatorial; SIH – Sistema de Informação Hospitalar; SCNES – Sistema Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde; SCNS – Sistema de Cadastro Nacional de Saúde; SISPPI- Sistema Programação Pactuada e Intregrada e INFOSAÚDE – Sistema do Prontuário Eletrônico entre outros. Na rede de atenção ocorreu acesso a 100% das Unidades de Saúde de Florianópolis e Macrorregião. Além de estar constantemente articulado com a Atenção Primária e a todos os serviços de Média Complexidade do município (Policlínicas, Unidade de Pronto Atendimento, Centro de Especialidades Odontológicas, Centros de Atenção Psicossocial) o sistema também inclui a rede hospitalar. Mantém parcerias por meio de Planos Operativos com Hospital Universitário, Hospital de Caridade e Convênio com o Hospital Maternidade Carlos Correa para a realização de cirurgias eletivas. Também colabora com a Central Estadual de Transplantes oferecendo acolhimento aos que necessitam de Transplantes Hepáticos para Blumenau, Transplantes Renais, Cardíacos e Cirurgia de Fissura de Lábio e Palato para Joinville com Transporte Fora do Domicílio apoiando inclusive com recursos financeiros.

USUÁRIOS

ADMINISTRADOR MUNICIPAL EXECUTANTE

33 167

EXECUTANTE/SOLICITANTE

129

REGULADOR/AUTORIZADOR

SOLICITANTE TOTAL

733 1092

Quadro 1: Número de Operadores Ativos no SISREG, segundo perfil, em setembro de 2012. Fonte: SISREG Florianópolis.

dor (2006 a 2011), 2.500 pessoas participaram dos treinamentos e atualizações promovidos pela equipe de Regulação de Florianópolis (quadro 1).

Articulado com a Diretoria de Planejamento e de acordo com o cronograma do Pacto, foram transferidos para a gestão municipal, todos os serviços especializados em saúde de média com27

plexidade ambulatorial que estavam sob Gestão Estadual. Em 2006 o município de Florianópolis tinha quatro Unidades Especializadas próprias, subindo para 12 atualmente. Os serviços especializados transferidos para a gestão municipal evoluíram de 1 serviço em 2007 para 21 até 2012. Quanto aos prestadores contratualizados tivemos uma evolução em 2009 com 11 serviços, 2010 com 44 e atualmente com 51 serviços. Todos os serviços transferidos para a gestão municipal foram capacitados pelo SISREG, integrando-se ao Complexo Regulador, responsável pela distribuição da oferta de serviços especializados em saúde para a rede municipal. O método utilizado seguiu as Portarias do Ministério da Saúde e as Normativas Municipais que iam mostrando o caminho a ser seguido causando impacto direto para o usuário pois reduziu-se consideravelmente as filas de espera de diversos exames e especialidades, resultado de uma grande Campanha no ano de 2009, denominada Fila Zero. Naquele ano filas de todos os exames de alto custo foram zeradas atingindo 100% de aproveitamento, com uma redução de 97% na fila de exames e 50% das consultas especializadas. Para exemplificar o imenso desafio, após o mutirão registrou-se progressivo aumento da demanda pelos exames de alta complexidade em Florianópolis. De 2009 para cá, a ressonância registrou aumento de demanda de 45 pedidos mensais em média para 220. A tomografia passou de 180 para 300. A densitometria passou de 30 para 120. A cintilografia de miocárdio passou de 15 para 30. Hoje marcamos por mês, para Florianópolis, aproximadamente 180 exames de ressonância, em contraposição aos 32 exames de quando assumimos; 250 tomografias, contra as 192 iniciais; e mais de 100 densitometrias, contra as 19 iniciais. O mesmo efeito ocorreu em outros diversos exames e consultas. A participação social pode ser observada por meio da apresentação trimestral do monitoramento das filas de espera e qualquer pessoa pode ser informada o seu lugar na fila, e quanto tempo levará para ser atendida. A equipe da 28

regulação atende aos pedidos feitos pelos gestores locais e distritais para orientação dos Conselhos Locais de Saúde. O direito à informação com transparência é uma prática totalmente alinhada à visão da Secretaria de Saúde, pois organiza o acesso por meio da Atenção Primária trazendo os serviços de média e alta complexidade para a gestão municipal através da organização pelo Complexo Regulador. Existe coerência com as necessidades e identidade organizacional, pois vêm ocorrendo desburocratização e descentralização da marcação dos exames, através da informatização, incorporação do manejo da demanda e oferta pelo próprio município com grande expansão da oferta de serviços. A partir 2009 o Ministério Público recebeu treinamento sobre o SISREG, onde as regras de negócio da Regulação foram repassadas incluindo senha de acesso a todas as Unidades Básicas de Saúde o que possibilita o acompanhamento. O próprio Ministério Público verifica quando o usuário não passou pela a Atenção Primária e o direciona. Antes disso o Ministério Público determinava o agendamento sem seguir qualquer critério de regulação. O número de faltosos aos exames e consultas especializadas também tornou interesse do Ministério Público. Atualmente, o principal objetivo da Gerência de Regulação, além de continuar a consolidar o Complexo Regulador é fazer com que o SISREG seja incorporado como tecnologia do conhecimento pelos gestores e técnicos, tornando o acesso mais equânime e a integralidade uma realidade cada vez mais próxima do cidadão. Referências Bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União. Brasília, n. 39, Seção 1, p. 43-51, 2006a. _______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes para a Implantação de Complexos Reguladores. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b.

_______. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria GM/MS n°2.238 de 11 de Setembro de 2007. Homologa os Termos de Compromisso de Gestão - TCG e publica os Termos dos Limites Financeiros Globais - TLFG de Municípios do Estado de Mato Grosso do Sul e de Municípios dos Estados do Paraná e Santa Catarina, homologados pela Comissão Intergestores Tripartite – CIT. Diário Oficial da União. Brasília. n. 22, Seção 1, 11 set. 2007a. _______. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria MS GM n. 1571, de 29 de julho de 2007. Estabelece incentivo financeiro para a implantação e/ou implementação de Complexos Reguladores. Diário Oficial da União. Brasília, n.1 , p. 2 . Seção 1. 2007b. _______. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria GM/MS nº. 1559, de 1º de agosto de 2008. Instituiu a Política Nacional Regulação do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União. Brasília. n. 20, Seção 1, 1 ago. 2008. CONASS. Conselho Nacional de Secretário de Saúde. Nota Técnica CONASS n. 17, de 7 de agosto de 2007. Dispõe sobre as Orientações para a alocação dos recursos financeiros referentes à implantação dos Complexos Reguladores. 2007. FLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde. Monitoramento do Acesso à Atenção Especializada da Rede Municipal de Saúde de Florianópolis 2010 – 2011. Diretoria de Regulação Controle Avaliação e Auditoria. Florianópolis: SMS, jan. 2012. _______. Secretaria Municipal de Saúde. Regulação da Assistência em Saúde de Florianópolis – A consolidação dos princípios do SUS. Diretoria de Regulação Controle Avaliação e Auditoria. Florianópolis: SMS, 2010. IBGE. Instituto Brasileiro de Estatística e Geografia. Censo D e m o g r á fi c o 2 0 1 1 . D i s p o n í v e l e m : <http://www.ibge.gov.br>. Acesso em: 10 nov. 2012. SANTA CATARINA. Secretaria Estadual da Saúde. Portaria GM/MS n. 3.123, de 07 de dezembro de 2006. Florianópolis: SES, 2006. _______. Secretaria Estadual da Saúde. Termo de Compromisso de Gestão de Florianópolis, Deliberação CIB-SC n. 204, de 10 de Dezembro de 2009. Florianópolis: SES, 2009.

Revista de Saúde Pública de Florianópolis • Ano 1 • Volume 1

Programa Planejando para a Excelência Leandro Pereira Garcia, Daniela Baumgart de Liz Calderon, Edenice Reis da Silveira Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis - SC

Resumo Desenvolvido dentro da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Florianópolis, o Programa Planejando para a Excelência (PPE) busca desenvolver na instituição a cultura de planejamento. Aliado às diretrizes do Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS), o PPE desenvolve instrumentos baseado na literatura nacional e internacional para facilitar o planejamento de todas as unidades de trabalho da SMS, possibilitando que, desde os centros de saúde até as gerências e diretorias, todos os trabalhadores contribuam neste processo de construção coletiva. Possui princípios, de forma que o planejamento da instituição seja: voluntário, participativo, ascendente e de melhoria contínua. Introdução O Programa Planejando para a Excelência (PPE) teve início no final de 2009. À época, o planejamento formal na Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis (SMS) era pouco atuante. O Plano Municipal de Saúde de 2007-2010 havia sido construído por um número reduzido de funcionários e estava sendo subutilizado. Não se realizavam Programações Anuais de Saúde e apenas duas unidades realizavam planejamento escrito formal, porém de forma desalinhada ao Plano Municipal de Saúde. A SMS não possuía uma Identidade Organizacional (Missão, Visão e Valores) constituída adequadamente, o que produzia fragmentação e desarticulação entre suas áreas. Como o planejamento era pouco expressivo, não havia relação entre os instrumentos de Planejamento do SUS (Plano Municipal de Saúde, Programação Anual de Saúde e Relatório Anual de Gestão) e os Instrumentos de Gestão Governamental (Plano Plurianual, Lei de Diretrizes Orçamentárias e Lei Orçamentária Anual). Isto fazia com que as ações planejadas não contassem com recursos para sua execução e com que o orçamento não se desse com um planejamento adequado. Com este cenário, a gerente e os técnicos da Gerência de Planos, Metas e Políticas de Saúde,

iniciaram a implantação do Programa, que tem como objetivo principal conduzir a Secretaria Municipal de Saúde à excelência (Gestão da Qualidade Total), alinhando-a à sua Identidade Organizacional, por meio de um planejamento participativo, voluntário, ascendente e que melhore continuamente. Isto porque, de acordo com a literatura, Modelos de Excelência em Gestão são próprios tanto para a avaliação da gestão de organizações públicas como privadas. Por meio deles é possível “medir” os níveis de gestão das organizações em relação ao “estado da arte” (FERREIRA, 2009) e promover aprendizagem e responsabilização. O Desenvolvimento do Programa Planejando Para a Excelência O PPE desenvolveu, no primeiro semestre de 2010, um estudo piloto, que tinha dois objetivos: avaliar a utilização do Balanced Scorecard na SMS e realizar sua Primeira Programação de Saúde aos moldes do que preconizava o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). O Balanced Scorecard é uma metodologia de gestão estratégica e foi escolhido como ferramenta para iniciar a revitalização do Planejamento por ser considerado um modelo que permite atingir a excelência rapidamente (OLVE

apud PINTO, 2004). Essa ferramenta foi consagrada como instrumento para gestão por desempenho e accountability 1 de sistemas de saúde renomados, como o inglês (NHS, 2012), o neozelandês (NORTHCOTT, 2005) e o canadense (WOODWARD, 2004), sistemas de saúde universais e conhecidos por sua qualidade de serviços. A Estrutura Comum de Avaliação – ECA (Common Assestment Framework – CAF) A ECA é um modelo de excelência em gestão inspirada no Modelo de Excelência da Fundação Européia para a Gestão da Qualidade e no modelo da Universidade Speyer – Alemanha. Ela tem como objetivos conduzir organizações públicas à excelência e servir de ponte para outras ferramentas de gestão, como o BSC (DGAEP, 2007). Ao avaliar diferentes organizações sob a mesma base de critérios, a ECA permite a comparação entre instituições públicas, entre si, e o estabelecimento de padrões-ouro de desempenho por setor da administração pública e por critério da ECA. É utilizada por diversas organizações públicas, sobretudo na Europa, tendo mais de 2700 instituições em 46 países registradas. No segundo semestre de 2010, com o estudo piloto bem sucedido, realizou-se visita de bench learning2 à Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais que já utilizava o BSC. Ao retornar de Minas Gerais, onde se ratificou a importância de um planejamento estratégico adequado para o alinhamento organizacional, o PPE promoveu a elaboração do Plano Municipal de Saúde 2011-2014. Para tanto, utilizou-se a Estrutura Comum de Avaliação (ECA a fim de realizar um diagnóstico holístico da organização. A partir do diagnóstico, elaborou-se a identidade institucional. A elaboração deste diagnóstico contou com a parceria de diversos setores da Secre-

taria – incluindo unidades de saúde – e representantes da sociedade. Alinhamento Organizacional Provavelmente devido à utilização da ECA, o tema qualidade apareceu na Missão: “Promover saúde para todos com qualidade”; na Visão: “Oportunizar o acesso de 100% da população a um sistema público de saúde com Gestão da Qualidade Total, ordenado pela Estratégia de Saúde da Família, até 2014”; e em um dos Valores da SMS: “Compromisso com a Qualidade”. Logo, o PPE alinha-se à Identidade Organizacional, pois assim como ele ajudou a defini-la, agora ela o sustenta como uma de suas pedras angulares na busca da Qualidade Total. Do diagnóstico e da Identidade Organizacional, traçaram-se os objetivos estratégicos, diretrizes, indicadores e metas utilizando-se o Balanced Scorecard (BSC), finalizando o Plano Municipal de Saúde. Este Plano foi construído de forma participativa, assim como o diagnóstico, e contou com representantes da gestão, das unidades de saúde, da sociedade, além de outros parceiros importantes como a Universidade Federal de Santa Catarina, o Ministério Público, o Ministério da Saúde, a Secretaria de Estado da Saúde e a Câmara de Vereadores de Florianópolis. Ao todo, foram aproximadamente 200 participantes. O Plano Municipal de Saúde 20112014 em execução Em 2011 o PPE iniciou a execução do Plano Municipal por meio do desenvolvimento da Programação Anual de Saúde (PAS) das unidades (planos tático-operacionais alinhados ao Plano Municipal) de forma participativa e voluntária. A PAS é o instrumento formal do PlanejaSUS pelo qual as estratégias, diretrizes, objetivos e metas traçadas no Plano Municipal de Saúde são consolidadas. Nesta, as unidades de

1 Termo

sem tradução exata para o português e de significado amplo. Neste texto expressa a responsabilização pelas ações praticadas e a obrigação pela prestação de contas (PINHO & SACRAMENTO, 2009). 2

Processo de aprendizado realizado através do contato com organizações de referência.

trabalho priorizam objetivos a serem trabalhados e pactuam metas, de acordo com a realidade local, construindo ações para o cumprimento destas ao longo do período de um ano. Assim, a execução da PAS se traduz no exercício prática do Plano Municipal de Saúde. Outros avanços promovidos pelo Programa em 2011 foram: o desenvolvimento de um sistema web de monitoramento e avaliação, haja vista que um dos grandes problemas apontados pelo diagnóstico com a ECA era a inexistência de monitoramento e avaliação sistemáticos na SMS (sistema PDCASaúde); o fortalecimento das ações de accountability, com o treinamento e as apresentações sistemáticas ao Conselho Municipal de Saúde e à Câmara de Vereadores, com base em indicadores, metas e atividades advindas do planejamento da Secretaria; a introdução, pela primeira vez em Florianópolis, de atividades advindas da Programação Anual de Saúde na Lei Orçamentária Anual; a implantação de uma metodologia de gestão de projetos na Gerência de Planos Metas e Políticas de Saúde, baseada nos princípios do Project Management Institute e no Prince 2; e a sensibilização e capacitação das equipes de saúde da família para inscrição no Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), do governo federal, que fez com que 91 equipes de saúde da família das 125 existentes na época, se voluntariassem para participação. As Fases do Programa e sua Replicação Atualmente, o Programa segue metodologia que, de forma simplificada e cronológica, é composta das seguintes fases: 1) Elaboração de diagnóstico estratégico da Secretaria utilizando a Estrutura Comum de Avaliação; 2) Elaboração do Plano Municipal de Saúde de forma participativa, a partir do diagnóstico, quadri-anualmente; 3) Elaboração das Programações Anuais de Saúde de forma voluntária e ascendente; 4) Norteamento da Lei Orçamentária Anual; 5) Monitoramento e avaliação das Programações Anuais de Saúde através do sistema PDCASaúde; 6) Prêmio de Boas Práticas em Saúde; e 7) 32

Produção do Relatório Anual de Gestão (RAG). As etapas 3, 4, 5, 6 e 7 devem se repetir anualmente até o final do quadriênio de vigência do Plano, quando, então, todo o ciclo se repete. Todas estas etapas são executadas em forma de projetos e controladas quanto ao escopo, ao tempo, ao custo e aos resultados. Estes controles são compilados em lições aprendidas, que servem para melhorar as atividades em ciclos subseqüentes. Além do controle das atividades, o Programa como um todo é revisto após a elaboração do Relatório Anual de Gestão. As metodologias utilizadas pelo programa já começam a se replicar. Assim, no início de 2012 o Programa realizou parceira com a Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina para produção e disponibilização do treinamento de elaboração do PMAQ aos demais municípios do estado. Além disso, apresentou sua experiência para o Coordenador de Gestão da Atenção Básica do DAB/Ministério da Saúde, para representantes do Ministério da Saúde uruguaio e para delegações de outros municípios, como Blumenau. A metodologia de pactuação de metas está sendo utilizada para capacitação de todas as Secretarias Municipais de Saúde da Grande Florianópolis. As metodologias e as ferramentas do Programa são distribuídas livremente, após atribuição de copyleft da Creative Commons, de forma a facilitar sua difusão. Para alinhar a Secretaria às diretrizes nacionais e estaduais, ponderando-as de acordo com a Identidade Organizacional da SMS, em janeiro de 2012, o PPE desenvolveu o Pacto pela Saúde Municipal, baseado no Balanced Scorecard. Este instrumento representa as estratégias, diretrizes e objetivos do Plano Municipal de Saúde em uma matriz, de forma mais visual e unificada, facilitando o planejamento das unidades de trabalho de maneira alinhada. Foi, posteriormente, incorporado às Programações Anuais de Saúde, de modo que estas passaram a utilizar o Pacto como instrumento para o planejamento. Ainda no início de 2012, o Programa conduziu o 2º Ciclo de Autoavaliação com a Estrutura Comum de Avaliação e desenvolveu o Relatório Anual de Gestão (instrumento obrigatório para

os sistemas de saúde), sistematizando resultados e aprendizados de 2011. Este aprendizado, juntamente com a avaliação realizada pelas unidades de trabalho, serviu para a reformulação da Programação Anual de Saúde, dando continuidade à execução do Plano Municipal de Saúde em 2012. A Programação foi desenvolvida, após a melhoria e facilitação de sua metodologia, que propiciou diminuir o tempo de elaboração de 6 meses em 2011, para 2,5 meses neste ano e aumentar a quantidade de unidades planejando de 16 para 60. Ela ocorreu de forma ascendente, iniciada pelo nível operacional (unidades que prestam diretamente serviços de saúde à população), a qual serviu de base para a programação do nível tático (Distritos Sanitários), que, finalmente, norteou a do nível estratégico (gerências e diretorias) da SMS. O planejamento das unidades de trabalho da SMS ocorre sempre de forma voluntária por se acreditar que, se assim o for, o PPE compromete-se em oferecer serviços mais adequados a real necessidade de seus clientes internos. Atualmente (2013), 97 unidades (5 com planejamento 2011-2012) possuem planejamento formal alinhado ao Plano Municipal de Saúde, o que representa aproximadamente 90% das unidades da SMS. A inclusão das equipes de saúde da família e o acompanhamento das etapas do PMAQ pelo PPE representaram um incremento de repasses de R$ 624.800,00 (seiscentos e vinte e quatro mil e oitocentos reais) por mês para a atenção primária da Secretaria, o que representa um aumento de 72,6% na Porção Variável do Piso da Atenção Básica – PAB Variável, que em janeiro deste ano apresentou um regime de caixa de R$ 860.900,00 (oitocentos e sessenta mil e novecentos reais). Outro avanço implantado pelo Programa, utilizando o PMAQ e em parceria com a Atenção Primária, o Departamento de Pessoal e a Diretoria de Atenção Primária, foi o pagamento por desempenho na SMS. Vem-se trabalhando, em uma segunda versão aprimorada do sistema de monitoramento e avaliação do planejamento e na organização do Prêmio de Boas Práticas em Saúde que visa

Promover a melhoria de qualidade na Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. Análise de Custo-Efetividade Atualmente, o PPE conta com uma Líder: a Gerente de Planos, Metas e Políticas da Saúde, Edenice Reis da Silveira, enfermeira com especialização em Saúde da Família pela UFSC e experiência em área de gestão do Ministério da Saúde e da Secretaria Estadual de Saúde; dois técnicos: Leandro Pereira Garcia, médico formado pela Universidade de Brasília, com especialização em pediatria, experiência em gestão de unidades locais de saúde, MBA em gestão empresarial, MBA em gestão de projetos e mestrando de Administração Pública da ESAG-UDESC e Daniela Baumgart de Liz Calderon, enfermeira com especialização em Saúde Pública pela UFSC, com experiência em gestão de unidades locais de saúde e mestranda de Saúde Coletiva na UFSC; e um estagiário: Guilherme Falk, graduando de psicologia da UFSC. Quantificar os gastos do Programa não é uma atividade simples, mas, de forma aproximada, são gastos com os vencimentos, gratificações e encargos de seus Recursos Humanos, cerca de R$ 29.500,00 (vinte e nove mil e quinhentos reais) por mês, em 2012. Com projetos do Programa, foram gastos, ainda, R$ 21.905,00 (vinte e um mil, novecentos e cinco reais). O que gera um gasto anual de R$ 405.405,00 (quatrocentos e cinco mil, quatrocentos e cinco reais). Apenas com o PMAQ, o resultado do PPE no aumento da arrecadação da SMS é de R$ 7.497.600,00 (sete milhões, quatrocentos e noventa e sete mil e seiscentos reais), que devem ser investidos exclusivamente na atenção primária, trazendo impactos diretos na saúde da população. Exemplo, a redução de internações por causas sensíveis à atenção primária conforme citado por Nedel , 2011. Ao se avaliar a eficiência do investimento no Programa, considerando-se o gasto anual de R$ 405.405,00 (quatrocentos e cinco mil, quatrocentos e cinco reais) e o aumento da arrecada33

ção citado, o Retorno Sobre o Investimento – ROI do Programa é de 1750%. Considerações Finais Além dos grandes ganhos em arrecadação e estruturais, com a introdução de ferramentas modernas para a gestão do sistema, o desenvolvimento do planejamento estratégico, a disseminação do planejamento alinhado e participativo entre as unidades da secretaria e a construção do sistema de monitoramento e avaliação, outros ganhos se fazem notar. Entre eles, podemos citar: a maior sensibilização para o tema “qualidade”, para a importância da satisfação do usuário e para melhoria continuada; a introdução ao benchmarking e ao bench learning, a partir do sistema de monitoramento e avaliação; a implementação da gestão de processos, com alunos de graduação da administração público mapeando processos em diversas áreas da Secretaria, a partir de demandas advindas do Programa; e amadurecimento em gerenciamento de projetos na Gerência de Planos, Metas e Políticas de Saúde, que saiu de um nível 1 para um nível 2,4 de 5, em 2 anos, de acordo com a metodologia de avaliação de maturidade de gestão de projetos de Darci Prado aplicada por alunos da ESAG, o que põe a gerência em melhor do que a média observada em outros órgãos governamentais brasileiros, mas ainda abaixo do que é observado no setor privado e no setor saúde como um todo. O Planejando pela Excelência foi, ainda, o responsável por fazer da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis a primeira organização brasileira inscrita como usuária da Estrutura Comum de Avaliação, no Instituto Europeu de Administração Pública - EIPA, em meio a milhares de organizações públicas européias. Referências Bibliográficas FERREIRA, A. R. Modelo de excelência em gestão pública no governo brasileiro: importância e aplicação. In: XIV Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública. Anais. Salvador, 2009. NEDEL, F. B. et al. Conceptual and methodological aspects in the study of hospitalizations for ambulatory care sensitive

conditions. Ciência & Saúde Coletiva, 16 (Supl. 1):1145-1154, 2011. NHS, National Health System. Quality and Service Improvement Tools: Balanced Scorecard. Disponível em:http://www.institute.nhs.uk/quality_and_service_improvem e n t _ t o o l s / q u a l i t y _ a n d _ s e r v i c e _improvement_tools/balanced_scorecard.html. Acesso em: 18 jun. 2012. NORTHCOTT, D.; FRANCE, N. The Balanced Scorecard in New Zealand Health Sector Performance Management: Dissemination to Diffusion. Australian Accounting Review. v.15, n.37, p. 34-46, 2005. PINHO, J. A. G; SACRAMENTO, A. R. S. Accountability: já podemos traduzi-la para o português? Revista de Administração Pública, v.43, n.6, p. 1343-1368. Rio de Janeiro, 2009. PINTO, F. J. S. A Avaliação da Performance e o Balanced Scorecard no Contexto da Reforma da Administração Pública. In: 2º Congresso Nacional da Administração Pública. Direção-Geral da Qualificação dos Trabalhadores em Funções Públicas. Anais. Lisboa, 2004. PORTUGAL. DGAEP, Direcção-Geral da Admnistração e do Emprego Público. CAF 2006 - Estrutura Comum de Avaliação: melhorar as organizações públicas através da auto-avaliação. Direcção-Geral da Admnistração e do Emprego Público. Lisboa, 2007. WOODWARD, G.; MANUEL, D.; GOEL, V. Developing a Balanced Scorecard for Public Health. Institute for Clinical Evaluative Sciences. ICES. Toronto, 2004.

Revista de Saúde Pública de Florianópolis • Ano 1 • Volume 1

A Implantação da Política de Aleitamento Materno: A Experiência de Florianópolis - SC Márcia Sueli Del Castanhel, Susana Clasen Moritz,Tatiana Viera Fraga Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis - SC

Resumo O Aleitamento Materno Exclusivo (AME) nos primeiros seis meses de vida e complementado até os dois anos ou mais é o primeiro passo para a alimentação saudável. O Brasil ainda não alcançou os níveis adequados de AME, estimados em 80%. Em 2008, o país alcançou 41% de AME e Florianópolis 52,4%. Em 2009, a Secretaria Municipal de Saúde, por meio do Programa Capital Criança, implanta a Rede Amamenta Brasil – Florianópolis, com o objetivo de aumentar os índices de AME até os seis meses de vida e continuado com a alimentação complementar até os dois anos e contribuir para a redução da morbimortalidade materna e infantil. A Rede Amamenta Brasil (RAB) tem como base a metodologia crítica-reflexiva, buscando criar espaços para o desenvolvimento de um processo de educação, formação e de práticas em saúde compartilhados coletivamente, de forma a potencializar a qualidade do cuidado. Desde a implantação da RAB foram formados 32 tutores da estratégia, com duas Oficinas de Formação de Tutores, sensibilizados 1079 profissionais de saúde da Rede Básica de Saúde de Florianópolis, por meio de 39 Oficinas de Trabalho nos Centros de Saúde. Dos 50 Centros de Saúde 37 foram sensibilizados para a RAB, 14 receberam a certificação em 2012. A partir da implantação da RAB em Florianópolis foi possível expandir as ações de promoção, proteção e apoio ao Aleitamento Materno, e com o monitoramento dos indicadores pelo INFOSAUDE, identificou-se que 70% das crianças menores de 6 meses que frequentam a Rede Básica estavam em AME. Introdução O Aleitamento Materno Exclusivo (AME) nos primeiros seis meses de vida e complementado até os dois anos de idade ou mais é o primeiro passo para a alimentação saudável. Apesar das iniciativas utilizadas para incentivar a prática da amamentação e o incremento das taxas de Aleitamento Materno Exclusivo, o país apresenta índices abaixo do ideal preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a infância (UNICEF) e o Ministério da Saúde que recomendam o Aleitamento Materno Exclusivo até o sexto mês de vida com a introdução de alimentos sólidos/semissólidos de qualidade e em tempo oportuno, o que resulta em inúmeros benefícios para a saúde das crianças em todas as etapas da vida, com uma prevalência de 80% para o AME (OMS/UNICEF, 2005). As ações de promoção do aleitamento materno e alimentação complementar saudável

contribuem para potencializar o crescimento e desenvolvimento das crianças. Estima-se que essas ações sejam capazes de diminuir, respectivamente, em até 13% e 6%, a ocorrência de mortes em crianças menores de 5 anos em todo o mundo (JONES et al, 2003). No Brasil, em 2008, os índices de Aleitamento Materno Exclusivo foi de 41% e, em Florianópolis foi de 52,4% em menores de 6 meses (Brasil, 2009). Em 2008, o Ministério da Saúde lança a Política Nacional de Aleitamento Materno para a Atenção Básica – Rede Amamenta Brasil (Brasil, 2011). Em 2009, a Secretaria Municipal de Saúde, por meio do Programa Capital Criança, implanta a Rede Amamenta Brasil – Florianópolis, visando estimular as ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno na Atenção Primária a Saúde. Tem como objetivos aumentar os índices de Aleitamento Materno Exclusivo até os seis meses de vida e continuado com a alimentação complementar a partir dos 6 meses até os dois anos ou mais e 35

contribuir para a redução da morbimortalidade materna e infantil.

recursos físicos e financeiros, materiais impressos e educativos, na concretude das Oficinas de Formação de Tutores e de Oficinas de Trabalho.

Metodologia O projeto, coordenado pelo Programa Capital Criança, consolidou-se em parceria com a Secretaria de Estado da Saúde e o Ministério da Saúde. A Rede Amamenta Brasil (RAB) tem como princípio a Educação Permanente em Saúde e como base a metodologia crítica-reflexiva, buscando criar espaços para o desenvolvimento de um processo de educação, formação e de práticas em saúde compartilhado coletivamente, de forma a potencializar a qualidade do cuidado. Parte do pressuposto da aprendizagem significativa e propõe a transformação das práticas profissionais, baseada em uma reflexão crítica sobre as práticas reais, com pessoas que vivenciam juntas uma experiência ou trabalho em saúde. A implantação da Rede Amamenta Brasil ocorreu por meio de Oficinas de Formação de Tutores em Aleitamento Materno (AM) e Oficinas de Trabalho em AM nos Centros Saúde. Para a Oficina de Formação de Tutores em AM utiliza-se o referencial da educação críticareflexiva no ensino e aprendizagem do AM, que a partir da construção coletiva do saber, a reflexão da prática, sob os conceitos da educação problematizadora, propiciando a multiplicação de novos tutores com competência para a realização de Oficinas de Trabalho em AM nos Centros de Saúde (CS). As Oficinas de Trabalho em AM nos CS (teve) tem como objetivos discutir a prática do AM no contexto do processo de trabalho e pactuar ações de promoção, proteção e apoio ao AM, de acordo com a realidade de cada CS. Na prática utiliza-se do matriciamento, com trocas de saberes entre os diversos profissionais integrantes dos serviços envolvidos no processo da amamentação. Propõe-se a construção de ações adequadas à realidade de cada local, com a co-responsabilidade de todos na construção de um fluxo de atendimento à família que amamenta, a fim de efetivar as metas pactuadas e monitoramento dessas ações e de indicadores de alimentação saudável. Para a realização desse trabalho se fez necessária a locação de 36

Resultados Em 2009, foi realizada a primeira Oficina de Tutores, com 32 tutores formados, destes 17 de Florianópolis e 15 de outros municípios do Estado de Santa Catarina. Foram realizadas 15 Oficinas de Trabalho com a sensibilização de 561 profissionais. Em 2010, ocorreu a segunda Oficina de Tutores com mais 30 Tutores formados, 15 de Florianópolis e 15 de outros municípios, 16 Oficinas de Trabalho com a sensibilização de 322 profissionais. Em 2011, foram realizadas 08 Oficinas de Trabalho com a sensibilização de 176 profissionais. Dos 50 Centros de Saúde da Rede Básica de Florianópolis, 37 já realizaram as Oficinas de Trabalho, totalizando 1059 profissionais sensibilizados na Atenção Primaria a Saúde sobre Aleitamento Materno. Ao longo desse tempo, as ações foram se expandindo, de acordo com a realidade de cada CS, onde buscam parcerias com as associações locais, pastoral da saúde, com a Rede Docente Assistencial, envolvendo os acadêmicos em seu processo de formação. A partir da implantação da Rede Amamenta Brasil foram implementadas ações de promoção, proteção e apoio ao AM nos Centros de Saúde (CS), como a reestruturação dos grupos de gestantes focando o aleitamento materno, as redes de apoio nas comunidades, a visita domiciliar na primeira semana de vida do recém-nascido, o fomento de ações de educação em saúde nos diversos espaços comunitários, teatros na comunidade, o Cantinho da amamentação nos Centros e Saúde, principalmente, na Semana Mundial de Aleitamento Materno. Buscou-se a parceria com a Secretaria Municipal de Educação para a implantação do projeto Creche Amiga da Amamentação, a parceria com a Gerência de Tecnologia e Inovação da SMS para a elaboração e inserção no prontuário eletrônico da Ficha de Monitoramento dos Indicadores de Aleitamento Materno e Alimentação Saudável. Outro passo foi buscar a parceria com as insti-

tuições públicas e privadas que atendam as gestantes, puérperas e crianças no município de Florianópolis, as entidades governamentais e não-governamentais, a Universidade Federal de Santa Catarina, para a implantação do Comitê Municipal de Aleitamento Materno e Alimentação Saudável de Florianópolis - COMAMAS. Com o monitoramento dos índices de Aleitamento Materno Exclusivo das crianças menores de seis meses que frequentam os CS, que em media são em torno de 1250 crianças por mês, foi identificado o percentual de 72,97% destas em AME, dados do INFOSAUDE (janeiro a outubro de 2012). Conclusão A implantação da Rede Amamenta Brasil em Florianópolis permitiu implementar as práticas de saúde no contexto de cada Centro de Saúde, evidenciadas por algumas conquistas na valorização das ações desenvolvidas em prol do Aleitamento Materno: - Em 2011: a Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis recebeu a Menção Honrosa por ser a segunda cidade do Sul do país em melhores práticas de Aleitamento Materno, com a segunda colocação do Premio Bibi Vogel, pelo Ministério da Saúde; - Em 2012: recebeu a certificação de 14 Centros de Saúde da Rede Amamenta, por terem desenvolvidas ações de fomento ao AM e alcançarem os critérios para a certificação; foi implantado o Comitê Municipal de Aleitamento Materno e Alimentação Saudável de Florianópolis - COMAMAS, que é intersetorial e interdisciplinar, tendo como função a divulgação e o apoio da formulação e implementação das Políticas de Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável no município e região; a expansão da Creche Amiga da Amamentação como um desdobramento da Rede Amamenta Brasil de Florianópolis.

ticiparam da replicação das Oficinas de Formação de novos Tutores no estado de Santa Catarina. Em 2013 realizou-se o I Mamaço de Florianópolis e II Seminário de Aleitamento Materno e do COMAMAS. Na perspectiva de integrar as ações de Aleitamento Materno e Alimentação Complementar, o Ministério da Saúde criou a Portaria No 1.920, de 05 de setembro de 2013, instituindo a Estratégia Nacional para Promoção do Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável no Sistema Único de Saúde (SUS) - Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil. A Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis está em processo de adesão dessa estratégia, integrando as ações da Rede Amamenta Brasil e da ENPACS – Estratégia Nacional de Alimentação Complementar Saudável. Referências Bibliográficas OMS/UNICEF. Organização Mundial de Saúde/ Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). Estratégia global para a alimentação de lactentes e crianças de primeira infância. Revisão de Teresa Setsuko Toma. São Paulo: IBFAN Brasil; 2005. JONES, G. et al. How many child deaths can we prevent this year? Lancet, v. 362, p. 65-71, 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília, 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Rede Amamenta Brasil: os primeiros passos (2007–2010) / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

A Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis foi referência para alguns municípios como São Jose, Guabiruba, Braço do Norte, Joinville, pelas ações de promoção, proteção e apoio ao AM, dois tutores de Florianópolis par37

Revista de Saúde Pública de Florianópolis • Ano 1 • Volume 1

Creche Amiga da Amamentação: A Experiência de Florianópolis – SC Susana Clasen Moritz,Tatiana Vieira Fraga, Marcia Sueli Del Castanhel, Nicole Foerth de Araújo Fernandes Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis - SC, Secretaria Municipal de Educação de Florianópolis - SC

Introdução A alimentação e nutrição adequadas são requisitos essenciais para o crescimento e desenvolvimento da criança, sendo considerados direitos humanos fundamentais, pois representam a base da própria vida. O aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida e complementado em tempo oportuno com alimentos adequados até os dois anos de idade ou mais é o primeiro passo a ser implementado na construção de hábitos alimentares saudáveis (OMS/UNICEF, 2005). Todavia, dados da 2ª Pesquisa Nacional de Aleitamento Materno de 2008 (BRASIL, 2009) demonstram que estamos muito aquém das recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) no município de Florianópolis. Esta pesquisa evidenciou que os fatores determinantes para o desmame precoce foram: a introdução precoce de água, chá e sucos; uso de chupetas; baixa escolaridade materna e o retorno das mães ao trabalho.

lheres têm o direito à nutrição apropriada, à informação completa, a decidirem como alimentar seus filhos e às condições apropriadas que as permitam por em prática as suas decisões (OMS/UNICEF, 2005). Com o intuito de modificar o cenário do desmame precoce no município de Florianópolis, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) buscou parceria com a Secretaria Municipal de Educação (SME), a fim de implantar o projeto da Estratégia Creche Amiga Amamentação com os objetivos de garantir a manutenção do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês e complementado adequadamente até dois anos ou mais; capacitar as cozinheiras das Unidades de Educação Infantil (UEIs) para a manipulação adequada do Leite Materno (LM); capacitar os profissionais das UEIs para a oferta adequada do LM para as crianças e difundir os conhecimentos em aleitamento materno na comunidade.

O padrão alimentar estabelecido nos primeiros anos de vida repercute nos hábitos alimentares das crianças e na saúde em outras etapas da vida (BRASIL, 2009b). A escola é uma das instituições básicas da sociedade no processo de desenvolvimento da saúde, e para a promoção da saúde, é necessário educar para um modo de vida diferente, onde as atividades desenvolvidas pelo sujeito estão comprometidas com o seu desenvolvimento e bem estar (GONZALEZ REY, 1997). Assim, os profissionais de saúde e da educação, bem como as mulheres/famílias que amamentam podem ser sujeitos transformadores de suas práticas e, conseqüentemente, agentes transformadores da realidade social, promovendo a sua saúde e da sua comunidade.

Metodologia

Considera-se que mães e crianças formam uma unidade biológica e social e, portanto, mu-

2. Ao final do ano letivo, na divulgação para a comunidade da lista de crianças selecionadas

O Projeto da Creche Amiga da Amamentação tem como base a metodologia crítica-reflexiva, buscando integrar os saberes de diferentes esferas (saúde, educação e comunidade), criando espaços para o desenvolvimento de práticas em saúde compartilhadas coletivamente, de forma a potencializar a qualidade do cuidado. O trabalho consiste em cinco etapas: 1. Durante as consultas de pré-natal, grupos de gestante e consultas de puericultura, os profissionais dos Centros de Saúde são orientados a comunicarem às mães da possibilidade de manter o aleitamento materno quando da entrada das crianças nas UEI;

para as vagas nas UEI para o próximo ano, os familiares das crianças que iniciarão no G1 (turma inicial, a partir dos 4 meses de idade) no ano subsequente, são informados da existência do Projeto. Após a verificação das crianças que recebem leite materno, são realizadas rodas de conversa ou encontros individuais (de acordo com a realidade de cada local e número de famílias participantes) com estas famílias. Nesta ocasião, as mães são orientadas quanto à ordenha/ armazenamento/transporte e forma de oferecimento do LM ordenhado, possibilidade de ir até as UEIs para amamentarem, direitos legais da mãe frente ao Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável, sendo entregue material informativo sobre o tema Aleitamento Materno. 3. Antes do início do ano letivo, o profissional responsável pela Estratégia no Centro de Saúde aborda o tema com todos os profissionais da UEI, incluindo cozinheiras, professores e auxiliares de sala, e entregam material impresso para consulta. 4. Nas primeiras semanas de atendimento educacional são realizadas visitas nas UEIs para acompanhamento do processo. Para seguimento, as visitas são agendadas conforme a necessidade de cada local. É estabelecido um canal de comunicação entre o (a) profissional da saúde responsável pelo acompanhamento e a UEI (telefone, e-mail ou outro meio conforme combinado) para acionamento em caso de intercorrências. 5. Avaliação do processo, em questionário próprio (desenvolvido pela coordenação do Projeto) para os (as) diretores (as) das Unidades de Educação Infantil, profissionais da Educação e famílias participantes, abordando as características de cada UEI, número de crianças contempladas, situação do aleitamento no início e final do ano letivo, satisfação e sugestões de todos os envolvidos. O acompanhamento de cada UEI participante é realizado por um profissional de saúde pertencente ao Centro de Saúde local. Estes profissionais são designados e acompanhados pela Coordenação da Saúde e as Unidades da Edu-

cação Infantil pelos seus Assessores Pedagógicos da Diretoria de Educação Infantil. A integração entre as SMS e SME ocorre em reuniões minimamente semestrais, com avaliação periódica do processo. Os resultados são analisados e os ajustes realizados para a melhoria da prática ao final de cada ano. Resultados O Projeto Creche Amiga da Amamentação teve início no ano de 2011, com adesão de 5 UEI. Após a avaliação positiva dos envolvidos e por solicitação de mães e de diretores de algumas UEIs, o projeto foi mantido nestas 5 Unidades e em seguida o projeto foi implantado em mais 8 UEIs, totalizando 13 Unidades participantes no ano de 2012. No ano de 2013, esse número foi expandido para 18 Unidades. Estão envolvidos os profissionais da educação, as Equipes de Saúde da Família e os Tutores da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil Florianópolis (EAAB Florianópolis). Os profissionais envolvidos já são parte do quadro da saúde e da educação, exercendo as atividades do projeto em suas práticas diárias, sem gastos com a contratação de novos profissionais. Este Projeto permite o acesso de 100% da população que frequenta a UEI ao programa, independente de realizar acompanhamento nos Centros de Saúde, conforme a missão da SMS (promover saúde para todos, com qualidade). Como consequência, o contato com os profissionais de saúde é mais uma forma de estímulo e facilitação de acesso ao serviço público de saúde, corroborando com a missão e visão da SMS. Além dos recursos humanos, são disponibilizados folders de orientação às famílias (solicitados pelas Unidades de Saúde via Sistema de Informação - INFOSAUDE) e uma cópia do material impresso para cada UEI participante. Os materiais utilizados foram elaborados pelos Tutores da EAAB Florianópolis, sendo disponibilizamos também via e-mail para as UEI. O LM ordenhado é armazenado nas geladeiras já existentes nas cozinhas das UEIs e o espaço para 39

amamentação é organizado conforme a realidade/estrutura de cada local. No final do ano letivo de 2012 foram aplicados questionários de satisfação com famílias e profissionais da educação, resultando em relatos positivos. Para além desses relatos, também foi identificada a inscrição de algumas crianças em determinadas UEI motivadas pela existência do projeto e de mães que declararam que não conseguiriam manter o aleitamento se não houvesse esta oportunidade. Segundo dados da II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal (BRASIL, 2009), 63,8% das crianças menores de 4 meses e 52,4% das menores de 6 meses estavam em Aleitamento Materno Exclusivo em Florianópolis. Dados coletados de janeiro a outubro de 2012, por meio de questionário específico das práticas alimentares das crianças atendidas na Rede Municipal de Saúde, apontaram um incremento destes índices, com 72,97% das crianças de 0 a 6 meses em Aleitamento Materno Exclusivo. Conclusão As atividades realizadas oportunizaram às famílias envolvidas um espaço para manutenção do Aleitamento Materno, em consonância com as recomendações da OMS. O envolvimento desde a gestação estimula os profissionais da saúde a abordarem o tema aleitamento materno em todas as fases existentes do atendimento às famílias, sem a necessidade de gastos com novos materiais ou profissionais, otimizando o acesso da população a informações de boas práticas alimentares. Percebe-se um estreitamento da parceria dos Centros de Saúde com as UEI. O empoderamento dos profissionais da educação e das famílias nas questões relacionadas ao Aleitamento Materno, contribui para difundir ainda mais as boas práticas alimentares na população em geral. Devemos lembrar, ainda, que os impactos sociais da prática do Aleitamento Materno são percebidos em longo prazo, com a diminuição do número de faltas de familiares das crianças 40

amamentadas ao trabalho, redução dos riscos de doenças crônicas (e consequente redução de gastos com tratamentos e hospitalizações) e dos índices de Mortalidade Infantil, entre outros benefícios já largamente documentados. Referências Bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília, 2009. BRASIL. Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília, 2009b. GONZALEZ REY, Fernando. Psicologia e saúde: desafios atuais. Psicologia: Reflexão e Crítica. vol.10, n.2, Porto Alegre, 1997. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS), FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA (UNICEF). Estratégia global para a alimentação de lactentes e crianças de primeira infância. Revisão de Teresa Setsuko Toma. São Paulo: IBFAN. Brasil, 2005.

Revista de Saúde Pública de Florianópolis • Ano 1 • Volume 1

A experiência da Comissão Técnica Permanente de Programação, Análise Técnica e Aquisição da Relação Municipal de Medicamentos (REMUME) na Rede Municipal de Saúde de Florianópolis Luciane Anita Savi e Dorothea Porthum Secretaria Municipal de Florianópolis - SC

Resumo A Assistência Farmacêutica representa hoje um dos setores de maior impacto financeiro no âmbito das Secretarias Municipais de Saúde e a tendência de demanda por medicamentos e pela qualidade do serviço prestado é cada vez maior. Portanto, uma gestão técnica eficiente da Assistência Farmacêutica é fundamental para se atingir os resultados terapêuticos desejados. Isso inclui as atividades de programação, análise técnica e aquisição de medicamentos, as quais são essenciais para que o paciente tenha acesso a medicamentos de qualidade, na quantidade necessária e no momento oportuno. Para tanto, tais atividades requerem conhecimento técnico sobre os medicamentos, sobre a rede de serviços para o qual se está programando, fontes de financiamento, legislação pertinente, fatores que influenciam o uso dos medicamentos, entre outros. A participação de farmacêuticos neste processo tem sido uma experiência exitosa, visto que a rede tem observado maior regularidade no abastecimento, bem como a redução de queixas relacionadas à qualidade e origem dos medicamentos. A administração de materiais, incluindo os medicamentos, tem-se destacado como um ponto crítico, entre outros, na gestão pública. Há a preocupação crescente com a questão da eficiência, resultando em uma ampla discussão da necessidade de profissionalização das ações das atividades meio. Reconhece-se, assim, que a oferta de produtos de qualidade, em quantidades adequadas e adquiridos por um preço razoável são aspectos-chave na viabilização econômica do setor público (LUIZA, CASTRO, NUNES, 1999). Um gerenciamento eficaz, incluindo planejamento, organização e estruturação do conjunto das atividades desenvolvidas, visando aperfeiçoar os serviços ofertados à população é possível através do desenvolvimento da Assistência Farmacêutica, o qual é uma das diretrizes prioritárias da Política Nacional de Medicamentos - instrumento norteador de todas as ações no campo da política de medicamentos no país - e da Política Nacional de Assistência Farmacêutica, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1998a; MARIN et al., 2003; BRASIL,

2004; BRASIL, 2006; CORRER; OTUKI; SOLER, 2011). A Assistência Farmacêutica constitui um dos sistemas de apoio das redes de atenção à saúde, juntamente com o sistema de apoio diagnóstico e terapêutico e os sistemas de informação em saúde. Ela engloba um conjunto de procedimentos necessários à promoção, prevenção e recuperação da saúde, centrado no medicamento, e envolve a gestão técnica da assistência farmacêutica e a gestão clínica do medicamento (MARIN et al., 2003; CORRER; OTUKI; SOLER, 2011). A gestão técnica da Assistência Farmacêutica se caracteriza como um conjunto de atividades farmacêuticas interdependentes e focadas na qualidade, no acesso e no uso racional de medicamentos, ou seja, na produção, seleção, programação, aquisição, distribuição, armazenamento e dispensação dos medicamentos (MARIN et al., 2003; CORRER; OTUKI; SOLER, 2011). A gestão clínica do medicamento está relacionada com a atenção à saúde e os resultados 41

terapêuticos efetivamente obtidos, tendo como foco principal o paciente. Configura-se como uma atividade assistencial fundamentada no processo de cuidado. O medicamento deve estar disponível no momento certo, em ótimas condições de uso e deve ser fornecido juntamente com informações que possibilitem sua correta utilização pelo paciente (CORRER; OTUKI; SOLER, 2011).

A Assistência Farmacêutica, assim concebida, apresenta componentes com aspectos de natureza técnica, científica e operativa, integrando-os de acordo com a complexidade do serviço, necessidades e finalidades. Conforme a Figura 1, os componentes representam as estratégias e o conjunto de ações, que visam ao alcance de objetivos definidos.

O farmacêutico, por sua formação técnico-científica fundamentada na articulação de conhecimentos das áreas biológicas e exatas, é reconhecido como o profissional melhor habilitado para conduzir as ações destinadas à melhoria do acesso e promoção do uso racional dos medicamentos, sendo indispensável para organizar os serviços de apoio necessários para o desenvolvimento pleno da assistência farmacêutica (BRASIL, 1998; ARAÚJO, et al., 2008).

A seleção de medicamentos é considerada o eixo do ciclo da Assistência Farmacêutica. As demais atividades desse ciclo são desenvolvidas com base no elenco de medicamentos selecionados, buscando-se estruturar e organizar sistemas eficientes e efetivos. Assim, tanto a seleção como as atividades de programação, aquisição, armazenamento e distribuição constituem os pilares para objetivos mais específicos, tais como o acesso e o uso racional de medicamentos (MARIN et al., 2003; BRASIL, 2006a).

O “Ciclo da Assistência Farmacêutica”, entendido como parte da gestão técnica, é um processo que, bem utilizado e gerenciado, promove o acesso da população a medicamentos essenciais, em boas condições de uso, e a uma dispensação adequada e orientada e com foco no uso racional. Este ciclo engloba atividades de seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e dispensação de medicaFigura 1: Modelo lógico-conceitual da Assistência Farmacêutica integrada ao processo de cuida- mentos (MARIN et do em saúde. Fonte: CORRER; OTUKI; SOLER (2011). al., 2003).

No entanto, para que a atividade assistencial possa acontecer, é fundamental que as atividades relacionadas à logística do medicamento (gestão técnica da assistência farmacêutica) estejam bem estruturadas e ativas. 42

Uma seleção adequada requer poucos gastos com recursos humanos, materiais e financeiros. Pode, porém, proporcionar muitos ganhos terapêuticos e otimização de recursos (MARIN et

al., 2003). Atualmente a seleção dos medicamentos disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis é realizada pela Comissão Permanente de Farmácia e Terapêutica – CFT. O aprimoramento das atividades de programação e aquisição também requer pouco investimento e proporciona melhorias substanciais na regularidade do suprimento de medicamentos. As atividades de armazenamento e distribuição, ainda que necessitem de algum investimento adicional, apresentam uma relação custo/benefício muito favorável em função da redução de perdas, da garantia da integridade e qualidade dos medicamentos. Em relação à dispensação, o investimento e o custeio não são elevados e contribuem sobremaneira para que os pacientes recebam uma atenção farmacêutica adequada, proporcionando melhoria na resolubilidade dos serviços de saúde (MARIN et al., 2003).

demográfico e epidemiológico, da oferta e demanda de serviços de saúde, bem como da disponibilidade financeira para a execução da pro-

Input: todos os aportes necessários à execução de determinado processo de trabalho

A programação tem por (insumos, estrutura, informações, etc). finalidade que o serviço de Figura 2. Visão do ciclo de Programação de medicamentos. Adaptado de Marin et saúde disponha de medica- al, 2003. mentos apropriados e previgramação (MARIN et al., 2003, BRASIL, amente selecionados, nas quantidades necessá2006a; CONASS, 2007). rias e em tempo oportuno. A estimativa dessas Para uma programação eficaz é preciso conecessidades representa um dos pontos cruciais nhecer a rede na qual está inserido o serviço do ciclo da Assistência Farmacêutica por sua para o qual se está programando o abastecimenrelação direta com o acesso aos medicamentos e to de medicamentos. Faz-se necessário considecom o nível de perdas desses produtos. A prorar a posição atual dos estoques e os fatores que gramação é associada ao planejamento e sua viinfluenciarão em sua utilização. Atenção especiabilidade depende da utilização de informações al merece ser dada às especificações dos medigerenciais disponíveis e fidedignas, da análise da camentos, sendo que alguns itens devem estar situação local de saúde, assim como do conheprevistos desde a seleção (por ex.: princípio aticimento sobre os medicamentos, sua indicação vo, formas farmacêuticas, conteúdo ou teor por e sua perspectiva de emprego na população. Fazunidade de dispensação, apresentação e embase necessário dispor, ainda, de dados consistenlagens). Além disso, é fundamental uma clara tes sobre o consumo de medicamentos, do perfil visão das disponibilidades orçamentárias e fi43

nanceiras do momento e no decorrer do período para o qual se efetiva a programação (MARIN et al., 2003). Visando a auxiliar a compreensão do encadeamento das etapas da programação, segue a Figura 2, que oferece uma visão global do processo. Existem vários métodos utilizados na programação de medicamentos. Eles devem ser escolhidos tendo em vista os recursos e informações disponíveis. Atualmente são utilizados o perfil epidemiológico, oferta de serviços, consumo histórico e consumo ajustado (MARIN et al., 2003, BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b). A aquisição de medicamentos constitui-se num conjunto de procedimentos articulados que visam a selecionar o fornecedor com a proposta mais vantajosa. Ela contribui para o abastecimento de medicamentos em quantidade adequada e qualidade assegurada, ao menor custo possível, dentro da realidade do mercado, apoiando e promovendo uma terapêutica racional, em área e tempo determinados. É importante assinalar que a Assistência Farmacêutica é multidisciplinar, porém, o farmacêutico, por ser legalmente o profissional responsável pelo medicamento, é imprescindível para o desenvolvimento das atividades relacionadas à área. Também é estratégica a participação deste profissional no processo de aquisição de medicamentos, em especial na elaboração das especificações, estabelecimento de critérios técnicos e emissão dos pareceres no julgamento das propostas, de forma a garantir a qualidade dos produtos licitados (MARIN et al., 2003; BRASIL, 2006b). A tentativa de equacionar qualidade e custo tem como contexto a Lei 8.666/1993 (Brasil, 1993), a qual permite a inserção de critérios de exigência de qualidade, a partir da submissão de especificações técnicas no edital de licitação. Isto inclui a habilitação do licitante e sua comprovada aptidão para o desempenho de suas atividades, seja produtor ou tão somente distribuidor, o que, em última análise, dá margem ao contratante de solicitar uma série de documentos pelos quais se espera inferir a idoneidade técnica. Como exemplo, pode-se citar a licença 44

de funcionamento expedida pela Vigilância Sanitária, comprovação de regularidade para com o Conselho de Farmácia, laudo que comprove as Boas Práticas de Fabricação, documentação específica para caso de medicamentos importados, registro do produto em Diário Oficial da União, laudos de qualidade, entre outros (BRASIL, 1973; BRASIL 1998b; BRASIL, 1998c; BRASIL, 1999; LUIZA, CASTRO, NUNES, 1999). As compras públicas estão obrigadas a cumprir a legislação reguladora do mercado farmacêutico da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED), tendo em vista que o valor de comercialização dos medicamentos registrados no Brasil obedece uma regulamentação específica. Devem ser verificados se os preços ofertados no certame estão dentro do teto de preço pelo qual um laboratório ou distribuidor de medicamentos pode comercializar no mercado brasileiro, tanto ao setor público como ao setor privado. Deve-se observar se o medicamento consta do rol de produtos que são aplicados o Coeficiente de Adequação de Preços – CAP. Este é um desconto mínimo obrigatório, definido em um percentual (atualmente de 24,38%) e incidente sobre o Preço Fábrica (PF) nas compras realizadas pela Administração Pública Direta e Indireta, junto à empresa produtora, distribuidoras, farmácias e drogarias. A aplicação do CAP resulta no Preço Máximo de Venda ao Governo (PMVG). Também, deve-se observar que alguns medicamentos são isentos de ICMS, ou seja, são contemplados por algum convênio do Conselho Nacional de Política Fazendária (CONFAZ), neste caso o Preço Fábrica e o PMVG devem ser calculados aplicando-se a desoneração do imposto (ANVISA, 2013). Considerando tais peculiaridades e o cuidado que se deve ter com os medicamentos utilizados pela população, em 2009 foi implantada a Comissão Técnica Permanente de Programação, Análise Técnica e Aquisição da Relação Municipal de Medicamentos – REMUME, conforme PORTARIA/SS/GAB/Nº 293/2009, que institui Comissões Técnicas Permanentes de Padronização, Especificação, Programação, Análise

Técnica, Aquisição e Controle de Qualidade dos insumos utilizados no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis e PORTARIA/SS/GAB/Nº 11/2011 que nomeia os membros especificamente dessa Comissão. Esta Comissão é formada por farmacêuticos concursados e realiza todas as etapas de programação de medicamentos para a rede municipal de saúde, elaboração das especificações técnicas, bem como a análise técnica de todos os medicamentos licitados e emissão de pareceres para o julgamento das propostas dos fornecedores, além da requisição e acompanhamento dos processos licitatórios de medicamentos.

cações em farmacovigilância e ouvidorias. Isso indica que a participação de responsáveis técnicos capacitados nos processos de programação, análise técnica e aquisição de medicamentos no serviço público tem influência na garantia da qualidade dos medicamentos, da aquisição na quantidade adequada e em tempo oportuno, evitando desperdícios, perdas e gastos desnecessários, com consequente qualidade e confiabilidade do serviço de saúde prestado. Referências Bibliográficas ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br. Acesso em 10 out 2013.

Para disponibilizar os medicamentos em quantidades apropriadas, a preços exequíveis e qualidade assegurada, a Comissão Técnica Permanente de Programação, Análise Técnica e Aquisição da Relação Municipal de Medicamentos – REMUME juntamente com a Central de Abastecimento Farmacêutico considera alguns requisitos importantes, tais como a seleção de medicamentos, as especificações técnicas dos produtos, a programação adequada e o cadastro e seleção dos fornecedores, mediante um sistema de avaliação de desempenho.

ARAÚJO, A. L. A.; PEREIRA, L. R. L.; UETA, J. M.; FREITAS, O. Perfil da assistência farmacêutica na atenção primária do Sistema Único de Saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 13:611-617, 2008.

Os preços dos medicamentos tendem a reduzir conforme o volume da compra efetuada. Dessa forma, a opção por realizar contratos de compra com volume maior (ex.: ata anual de Registro de Preços), com prazo determinado e entregas parceladas costumam apresentar vantagens como regularidade no abastecimento, redução dos estoques e nos custos de armazenamento, garantia de medicamentos com prazos de validade favoráveis e execução financeira planejada e gradual (BRASIL 1993; BRASIL, 2002).

BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 344, de 12 de maio de 1998, Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. 1998b.

A implantação da Comissão Técnica Permanente de Programação, Análise Técnica e Aquisição da Relação Municipal de Medicamentos – REMUME tem sido uma experiência exitosa para a rede municipal de saúde, considerando que se tem observado maior regularidade no abastecimento e raras notificações de queixas sobre a qualidade e/ou origem dos medicamentos, comprovados pelos baixos índices de notifi-

BRASIL, Ministério da Saúde. Lei nº 5.991, de 17 de dezembro de 1973, Dispõe sobre o controle sanitário do comercio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, e dá outras providências. 1973. BRASIL, 1993. Lei no 8.666, de 21 de junho de 1993. Regulamenta o artigo 37, inciso XXI, da Constituição Federal, institui normas para licitações e contratos da Administração Pública e dá outras providências. Brasília, D.F.: Diário Oficial da República Federativa do Brasil, nº 116, seção 1, pp. 82698281, de 20/06/93. BRASIL. Portaria 3.916, de 10 de novembro de 1998. Aprova a Política Nacional de Medicamentos. 1998a.

BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 2.814, de 29 de maio de 1998, Estabelece procedimentos a serem observados pelas empresas produtoras, importadoras, distribuidoras e do comercio farmacêutico, objetivando a comprovação, em caráter de urgência, da identidade e qualidade de medicamento, objeto de denuncia sobre possível falsificação, adulteração e fraude. 1998c. BRASIL, Ministério da Saúde. Lei nº 9.787 de 10 de fevereiro de 1999, Dispõe sobre a vigilância sanitária, estabelece o medicamento genérico, dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos, e dá outras providências. 1999. BRASIL, Ministério da Saúde. Lei nº 10.520 de 17 de julho de 2002, Institui, no âmbito da união, estados, distrito federal e municípios, nos termos do art. 37, inciso xxi, da constituição federal, modalidade de licitação denominada pregão, para aquisição de bens e serviços comuns, e dá outras providências. 2002. BRASIL. Resolução 338, de 6 de maio de 2004. Aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica. 2004. BRASIL, Ministério da Saúde. Assistência Farmacêutica na Atenção Básica. Instruções técnicas para sua organização. Brasília: Ministério da Saúde, 2006a. 98p. BRASIL, Ministério da Saúde. Aquisição de medicamentos para a Assistência Farmacêutica no SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b. 47p.

CONASS, Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência Farmacêutica no SUS / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília: CONASS, 2007. 186 p. CORRER, C. J., OTUKI, M. F., SOLER, O. Pharmaceutical services integrated into the healthcare process: clinical management of medicines. Rev Pan-Amaz Saude. Sept. 2011, vol.2, no.3 [cited 10 October 2013], p.41-49. LUIZA, V. L.; CASTRO, C. G. S. O.; NUNES, J. M. Aquisição de medicamentos no setor público: o binômio qualidade - custo. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 15, n. 4, Oct. 1999 . MARIN, N.; LUIZA, V.L.; OSORIO-DE-CASTRO, C.G.S.; MACHADO-DOS-SANTOS, S. Assistência farmacêutica para gerentes municipais de saúde. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003. 373p.

Revista de Saúde Pública de Florianópolis • Ano 1 • Volume 1

Melhoria na qualidade das informações geradas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACSs) no Sistema Cadastral Familiar e no conhecimento da população das equipes de Saúde da Família Isabela Albertina Barreiros Luclktenberg, Marcos Aurélio Geremias Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis - SC

Resumo Para qualificar as informações enviadas ao Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), foi necessária a realização de uma série de mudanças, como a informatização do Relatório SSA2 – Situação de Saúde e Acompanhamento das Famílias, o qual consolida a produção do preenchimento das seguintes fichas: Ficha A – Famílias Cadastradas; Ficha B – GES – Gestantes; Ficha B – HA – Hipertensos; Ficha B – DIA – Diabéticos; Ficha B – TB – Tuberculose; Ficha B – HAN – Hanseníase; Ficha C – Crianças e Ficha D – Visitas Domiciliares. Esses dados são produzidos pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACSs) por meio de visitas domiciliares diárias às famílias cadastradas e acompanhadas em suas respectivas microáreas. A informatização da produção dos ACSs ofereceu uma série de benefícios, como o aprimoramento do Sistema Cadastral Familiar, a qualificação dos dados que geram o monitoramento de vários indicadores de saúde e a melhoria na captação dos dados referentes ao cadastramento da população de Florianópolis. Introdução A Estratégia Saúde da Família (ESF) veio para consolidar-se como porta de entrada da atenção primária e da reorientação do modelo assistencial, visando à atenção integral, contínua e resolutiva em que o foco passa a ser a família, objeto de atenção, estabelecendo um vínculo de compromisso e corresponsabilização com a comunidade. O trabalho realizado pela ESF está baseado na promoção da saúde, na prevenção, na recuperação e na reabilitação de doenças e agravos em territórios delimitados. Dessa forma, o Agente Comunitário de Saúde (ACS) tem um papel de destaque, sendo o elo entre a comunidade por meio do trabalho focado no território de sua microárea e os serviços prestados pelo Centro de Saúde (CS). A microárea é o primeiro nível de agregação de interesse da saúde. Uma microárea de saúde está definida pela área de responsabilidade de um ACS, que deve cadastrar e acompanhar 100% dos moradores. As microáreas são correlatas aos setores censitários nos quais os limites são respeitados e/ou super-

postos de maneira que a base territorial é conhecida, possibilitando a agregação dos dados censitários com os epidemiológicos. O território de Florianópolis está dividido em cinco Distritos Sanitários de Saúde com 50 Centros de Saúde, 116 equipes de ESF e área de abrangência de 624 microáreas. Todas as informações levantadas pelos ACSs nestas micro áreas são digitadas em sistema próprio, desenvolvido pela Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis – Sistema Cadastral Familiar – desde o ano 1999. No entanto, o relatório consolidado da produção (SSA2) não era informatizado. O Sistema Cadastral Familiar é acessado pela Web desde 2010, facilitando o acesso e a digitação pelos profissionais, além da possibilidade de utilização das informações geradas, por meio de relatórios gerenciais, por todos os profissionais da equipe de saúde da família. Depois de digitada, a produção do SSA2 é transferida para o sistema nacional, mensalmente, através do SIAB (BRASIL, 2003). Portanto, a qualificação destas informações e o amplo conhecimento do município proporci47

ona à Prefeitura de Florianópolis um melhor planejamento e direcionamento de políticas públicas, visando a uma melhor qualidade de vida da população.

da informação e oferecer dados para conhecimento da população do município.

Objetivos

•Treinamento em cadastro família na Rede de Atenção em Saúde na solução de dúvidas e no funcionamento do Sistema Cadastral Familiar. Em média são realizados cinco treinamentos ao mês;

• Melhorar a qualidade da informação enviada ao Ministério da Saúde (MS); • Melhorar a qualidade da informação para o planejamento das ações das equipes de Saúde da Família; e • Conhecer a população das equipes e seus marcadores de saúde, com destaque para as gestantes, os hipertensos, os diabéticos, as crianças, os tuberculosos e as pessoas com hanseníase. Desenvolvimento Até dezembro de 2011, a produção dos Agentes Comunitários de Saúde era realizada manualmente em um relatório consolidado e enviado para digitação no Centro de Processamento de Dados (CPD). No entanto, muitos problemas existiam, pois havia equipes que não enviavam os relatórios para digitação e não havia cobrança dos relatórios faltantes. Além disso, havia problemas com a grafia e a falta de digitação dos campos. Já a falta de atualização das fichas cadastrais também gerava uma série de problemas, como o envio de dados desatualizados ao MS, além da falta de conhecimento da população e seus problemas de saúde, como dos diabéticos, dos hipertensos e das gestantes acompanhadas. Dessa forma, tínhamos uma baixa produção encaminhada ao MS. O trabalho foi realizado em parceria com toda a rede de saúde: equipes de ESF, Distritos Sanitários e Gerências do nível central – Atenção Primária, Planejamento e Informática. Os recursos foram gastos na instalação de computadores nos Centros de Saúde que não tinham computador exclusivo para o cadastramento, na instalação da rede lógica e na readequação de espaço físico; portanto, com um custo relativamente baixo, conseguimos mudar a qualidade 48

Dentre as principais atividades desenvolvidas para a qualificação das informações geradas pelas equipes destacam-se:

•Suporte aos agentes de saúde e aos enfermeiros da rede no preenchimento da produção do SSA2 por meio telefônico. Em média são atendidas 30 ligações por dia; •Monitoramento da produção do SSA2, por meio do relatório gerado, com a aprovação e a liberação pelo enfermeiro supervisor da área; •Auditoria dos dados encaminhados à base nacional do SSA2 através do TABNET do DATASUS; e •Envio mensal aos Distritos Sanitários dos relatórios de produção dos agentes comunitários de saúde (SSA2) e da produção das equipes (PMA2 e PMA2 complementar) para monitoramento dos dados de produção de seus respectivos Centros de Saúde e cobrança de atualização do Sistema Cadastral Familiar. Várias reuniões foram realizadas nos anos de 2010 e 2011 com os Distritos Sanitários, com as Gerências de Planejamento, a Atenção Básica e Tecnologia da Informação, para planejamento das atividades acima descritas. Como primeira ação os fluxos do cadastro família foram redefinidos e organizados, determinando algumas mudanças no preenchimento dos dados. A primeira mudança foi informatizar o relatório consolidado de produção, sendo de responsabilidade de cada ACS gerar sua produção. O enfermeiro supervisor, após a digitação pelos ACSs, assumiu a responsabilidade de analisar, validar e liberar a produção para que o setor de Informática/Geoprocessamento pudesse enviar ao MS. Outra mudança foi vincular a visita domiciliar com a família cadastrada. Assim, todas as visi-

tas geradas passaram a ser inseridas dentro do Sistema Cadastral Familiar vinculado à ficha familiar, obrigando necessariamente a atualização e 70000! a inserção de novos cadas60000! tros sempre que uma família receba uma visita.

•Maior ligação entre os níveis da Secretaria Municipal de Saúde (SMS): CSs, Distritos Sani-

60402!

50000!

Até 2011, no preen46494! chimento manual do 40000! 40565! SSA2, o campo “visita” Atualizações! 35754! era apenas um número, 30000! não estando relacionado 22113! com as famílias. Ao final 20000! do mês, antes da geração 10000! 10810! do relatório de produção, 9134! é possível retirar o relató0! 2006! 2007! 2008! 2009! 2010! 2011! 2012! rio das visitas domiciliares Gráfico 1 – Atualizações no Sistema Cadastral Familiar, dados dos anos de 2006 a para um maior controle 2012. Fonte: Florianópolis (2013). do ACS e do enfermeiro supervisor, podendo ser tários e Gerências; utilizado pelas equipes de ESF no monitoramento das famílias visitadas. Ainda no ano de •Qualificação da informação enviada ao MS, 2011, foi realizado um treinamento em todos os ou seja, a produção enviada ao MS é a produção Centros de Saúde para enfermeiros supervisores validada e disponibilizada no TABNET do DAe ACSs e em julho de 2011 testamos as mudanTASUS; ças da geração do relatório do SSA2, realizado •Atualização cadastral tempo real (diária); através do Sistema Cadastral Familiar em todos •Maior conhecimento da população do teros CSs. Pudemos verificar as dificuldades, as ritório adscrito à Unidade de Saúde; vantagens e a aceitação de toda a rede. Como os resultados foram positivos, foi decidido pela va•Utilização dos dados nas atividades de plalidação a partir de janeiro de 2012. A prática é nejamento das ações dos CSs, como a populaacompanhada diariamente através do suporte ção a ser cadastrada nas campanhas de vacinaaos ACSs e do monitoramento da produção ção de crianças e idosos, além do conhecimento mensal. pontual dos marcadores de saúde; e Resultados No gráfico 1 podemos perceber a evolução da atualização cadastral, com destaque principalmente para o ano de 2011 quando iniciamos as mudanças, e 2012 quando a atualização cadastral passou a ser uma rotina de trabalho em virtude da vinculação da visita domiciliar à família cadastrada.

•Ampliação da cobertura de população cadastrada, de 85,15%, em dezembro de 2011, para 88,42%, em outubro de 2012. Com o indicador trabalhado – ampliar a cobertura populacional da atenção básica por meio da estratégia saúde da família – para o ano de 2012, foi possível alcançar 88% no mês de dezembro. Destacamos que, antes da força-tarefa ocorrida a partir de 2006, o percentual da população cadastrada ficava abaixo de 50% (gráfico 2).

Podemos citar vários benefícios ocorridos com as mudanças, já em curto prazo de tempo, entre eles: 49

100,00! 90,00! 83,77!

80,00!

84,46!

83,55!

85,50!

88,42!

78,85! 70,00! 60,00! 50,00! 40,00!

% População Cadastrada! 46,55!

30,00! 20,00! 10,00! 0,00! 2006!

2007!

2008!

2009!

2010!

2011!

2012!

Gráfico 2 – Percentual de População Cadastrada no Sistema do Cadastro Familiar, dados dos anos de 2006 a 2012 Fonte: Florianópolis (2013).

Conclusão Podemos concluir que as mudanças realizadas na dinâmica do trabalho do ACS com a introdução do relatório de produção (SSA2) no Sistema Cadastral Familiar, trouxeram benefícios em curto prazo, assim como a vinculação da visita domiciliar à família cadastrada, haja vista a necessidade de atualização cadastral a fim de manter a base de dados com informações o mais fidedigno à realidade. Destacamos também o trabalho realizado em conjunto, pois a prática se dá em todos os níveis da Secretaria, desde o ACS, quando insere as informações no sistema, o enfermeiro supervisor, que aprova e libera a produção, repassando as informações aos Distritos Sanitários e Gerência de Atenção Básica que monitora e solicita correções quando necessário e valida para o envio ao MS. As informações geradas no Sistema Cadastral Familiar podem ser utilizadas no Sistema de Informações Geográficas (SIG) para o conhecimento da área geográfica, na construção de mapas de indicadores epidemiológicos e no mapeamento de doenças (distribuição espacial das doenças), pois a caracterização do território é uma das bases de conhecimento para o plane50

jamento. Os SIGs servem para integrar, em uma única base de dados, dados cartográficos, estatísticos e de cadastro urbano, gerando mapeamentos derivados, melhorando o planejamento de ações e permitindo a utilização mais adequada dos recursos disponíveis. Referências Bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. SIAB: Manual do Sistema de Informação de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. Disponível em:<http://dtr2001.saude .gov.br/ editora/produtos/livros/pdf/03_1543_M.pdf>. Acesso em: 11 out. 2013. FLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde. Sistema Cadastral Familiar. Florianópolis: SMS, 2013.

Revista de Saúde Pública de Florianópolis • Ano 1 • Volume 1

Relato de uma Experiência de Sucesso: Descrição da Metodologia de Controle e Monitoramento da Leishmaniose Visceral (LV) Traçada de Forma Integrativa no Plano de Contingência Fábio de Melo Chaves Indá, Roniele Balvedi Iacovski, Eliana Maria de Almeida, Monich Cardoso Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis - SC

Resumo Introdução: As leishmanioses são doenças de atenção prioritária dentre as Doenças Tropicais Negligenciadas. No Brasil, a Leishmaniose Visceral/LV é um problema de saúde pública. A enzootia canina tem precedido os casos humanos. A Leishmaniose Visceral Canina/LVC é uma antropozoonose de transmissão vetorial (flebotomíneos), sendo agente etiológico o protozoário Leishmania infantum chagasi. O cão é o principal reservatório do ciclo urbano. O estado de Santa Catarina era indene até 2010, quando foram confirmados os primeiros casos autóctones, em Florianópolis. Objetivo/Metodologia: Frente a problemática, o presente trabalho tem por objetivo descrever as atividades que compreenderam o desenvolvimento, a implantação e execução do Plano de Contingência de Ações de Vigilância e Controle da LV no município de Florianópolis. Resultados: Das 2699 amostras sorológicas caninas analisadas de agosto de 2010 a junho 2013, 20 (0,74%) eram positivas para LVC. Estes dados são significativos para uma região que era indene, pois indica a manutenção da doença nos reservatórios caninos. Entretanto, constantes análises sorológicas caninas reduz o tempo do diagnóstico final da doença acelerando os trabalhos de contenção da LVC. Conclusão: O monitoramento dos cães, através dos sucessivos inquéritos sorológicos e constantes atividades de educação em saúde, refletiu positivamente sobre a incidência de cães portadores e/ou doentes. O principal impacto direto do monitoramento da LVC foi à ausência de casos humanos. A análise dos dados permite inferir sobre o sucesso da metodologia de controle e monitoramento da LVC traçada de forma integrativa no Plano de Contingência de LV de Florianópolis. Introdução O termo “doenças negligenciadas” tem sido utilizado para referir um conjunto de doenças causadas por agentes infecciosos e parasitários (vírus, bactérias, helmintos e protozoários) que afetam populações de baixa renda em países em desenvolvimento (SOUZA, 2010; LINDOSO; LINDOSO, 2009). A dengue, a doença de Chagas, a esquistossomose, a hanseníase, a malária, a tuberculose e as leishmanioses são elencadas como doenças de atenção prioritária dentro do contexto das DTNs (NORRIS et al, 2012; SANTOS et al, 2012; VIRMOND, 2011). As leishmanioses compreendem um conjunto de seis doenças tropicais infecto-parasitárias causadas por protozoários (Kinetoplastidae: Trypanosomatidae) pertencentes ao gênero

Leishmania transmitidos por flebotomíneos (Diptera: Psychodidae) (SANTOS et al, 2012). Em seu ciclo de vida, o parasito apresenta duas formas evolutivas distintas. A forma flagelada promastigota encontrada no inseto vetor que também é a forma infectante para o hospedeiro mamífero, e a forma amastigota, encontrada no interior de células do sistema monocítico fagocitário de mamíferos, responsável pela doença (BRASIL, 2011; PRATA; SILVA, 2005; DA CRUZ; PIRMEZ, 2005). As leishmanioses apresentam um amplo espectro de manifestações clínicas com acometimento visceral, cutâneo ou mucocutâneo, dependendo da espécie de Leishmania envolvida e da relação do parasito com seu hospedeiro 51

(BRASIL, 2011; GIL et al, 2007; MURRAY et AL, 2005). A forma visceral, conhecida como Calazar, é a forma mais grave. Sendo sistêmica, pode atingir fígado, baço e medula óssea, levando o paciente à morte (BRASIL, 2011). Com relação à LV, estima-se que 90% dos casos registrados na América Latina ocorram no Brasil, a maioria deles em crianças (SANTOS et al, 2012). No Brasil, a LV é causada pelo protozoário Leishmania (Leishmania) infantum chagasi, transmitida majoritariamente pelos flebotomíneos L. longipalpis, L. cruzi entre outros, sendo considerada uma antropozoonose rural e periurbana com forte tendência a urbanização. Embora raposas e marsupiais sejam considerados reservatórios silvestres do parasito, o cão doméstico é o principal reservatório da LVC no ciclo urbano de transmissão (BRASIL, 2011; ROMERO; BOURLAERT, 2010). Uma vez que não existe nenhuma vacina eficaz disponível para uso humano, o controle da LV depende quase exclusivamente de quimioterapia e do monitoramento e erradicação dos reservatórios silvestres e urbanos (YAMANAKA et al, 2013; MALTEZOU, 2010). Frente a esta problemática o presente trabalho tem por objetivo descrever as atividades que compreenderam o desenvolvimento, a implantação e execução do Plano de Contingência de Ações de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral no município de Florianópolis. Histórico do Problema Em maio de 2010 foi notificada à Diretoria de Vigilância Epidemiológica do Estado de Santa Catarina (DIVE/SC), por uma médica veterinária da Lagoa da Conceição, a suspeita do primeiro caso de LVC em Florianópolis e em Santa Catarina. Tratava-se de um cão nascido em Florianópolis, sem histórico de deslocamento, da raça Australian Cattle Dog, com sintomatologia característica. Foi realizada a sorologia para LVC, obtendo resultado reagente, em laboratório da rede privada. Em exames realizados pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) 52

um total de 4 animais apresentaram Imunofluorescência Indireta (RIFI) e Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) reagentes. Ainda, no mesmo mês, o sangue total e soro, de quatro animais suspeitos foi enviado à Fundação Ezequiel Dias de Belo Horizonte/MG (FUNED). Em julho de 2010 foram liberados os resultados da FUNED dos 4 cães, todos soro-reagentes. O Enfrentamento da Endemia – Construindo a Metodologia de Trabalho Diante de um Surto Endêmico Frente à confirmação de casos autóctones, ainda no mês de julho, o Ministério da Saúde (MS) veio a Florianópolis, para em conjunto com o Município (Diretoria de Vigilância em Saúde/DVS, Centro de Controle de Zoonoses/ CCZ, Laboratório Municipal de Florianópolis/ LAMUF e Vigilância Epidemiológica/VE) e o Estado (Secretaria Estadual de Saúde/SES - Diretoria de Vigilância Epidemiológica/DIVE), discutir a situação dos casos, avaliar localmente o processo e construir de forma coletiva um Plano de Contingência de Ações de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (Figura 1), o primeiro em Santa Catarina. O que deu início a um trabalho conjunto entre diversos setores da saúde que resultaria em ações integradas de controle e monitoramento da referida zoonose (Figura 1). Com a elaboração do Plano de Contingência da LV, designou-se ao município executar a vigilância e controle dos reservatórios domésticos (cães) bem como, intensificar a vigilância e assistência a casos humanos da doença. A DIVE, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Florianópolis, ficou responsável por realizar a investigação entomológica, a identificação laboratorial e o mapeamento dos vetores dessa enfermidade. Dando continuidade as ações traçadas pelo Plano de Contingência, realizou-se a estratificação do município quanto à vulnerabilidade à LV. Em agosto de 2010, teve início o inquérito sorológico censitário na área de foco, sendo co-

Figura 1: Fluxograma das Ações de Vigilância e Controle LV estabelecidas a partir da implantação do Plano de Contingência.

letadas 102 amostras de soro de cães, domiciliados no Canto dos Araçás (sul da Lagoa da Conceição), onde ocorreram os primeiros casos de LVC. As amostras foram processadas em laboratórios da rede oficial (LACEN/SC e LAMUF) através de reações de RIFI e ELISA (Ensaio Imunoenzimático), conforme o protocolo do MS. Todos os cães considerados positivos foram submetidos ao procedimento de eutanásia. Esse primeiro inquérito sorológico somente foi possível após diversas ações de sensibilização da comunidade do Canto dos Araçás com a participação da DVS, CCZ, VE, LAMUF, Distrito Sanitário Leste, DIVE/SC e Conselho Regional de Medicina Veterinária de Santa Catarina. Todo processo de trabalho destinado à elaboração, implantação do Plano de Contingência da LV no município de Florianópolis teve como diretriz norteadora garantir a 100% da população residente das áreas de risco o acesso à informação, ao diagnóstico laboratorial e ao monitoramento permanente da LVC. Sendo assim, o Plano de Contingência de Ações de Vigilância e Controle da LV do município de Florianópolis tem por objetivo apresentar e descrever o processo de desenvolvimento, implantação e execução de ações de vigilância e controle da LV no município com o intuito primordial de evi-

tar casos e óbitos humanos e controlar a transmissão dessa zoonose nos cães. Para tanto, várias estratégias foram utilizadas, desde ações de educação em saúde à população; capacitação e sensibilização dos profissionais da Atenção Primária à Saúde (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, Agentes Comunitários de Saúde); até ações de maior complexidade, como a realização de inquéritos sorológicos canino, e a eutanásia dos cães reagentes em toda a área de abrangência da endemia (Figura 1). Ações de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral - Um Trabalho de Fluxo Permanente Nos anos de 2011 e 2012, além das ações de controle e monitoramento da LVC através de inquéritos sorológicos na Bacia Hidrográfica da Lagoa (área de influência e endêmica à LVC), novo inquérito censitário foi realizado na área inicial, cumprindo a normativa do Plano de retornar anualmente à área de foco da doença configurando então, um trabalho de fluxo permanente. Atualmente, as ações de contingência da LVC no município de Florianópolis envolvem a Diretoria do Centro de Controle de Zoonoses, a 53

Diretoria do Bem Estar Animal (DIBEA) e a Diretoria de Vigilância em Saúde de Florianópolis. Desta última diretoria participam das ações a Gerência de Vigilância Epidemiológica, a Gerência do Laboratório de Saúde Pública de Florianópolis e a Gerência de Vigilância Sanitária/VISA. Inicialmente o CCZ realiza a delimitação da área de foco onde será realizado o inquérito sorológico canino e a intervenção junto à população. É de responsabilidade do CCZ o planejamento das ações, bem como a coleta e análise do sangue dos animais da área de incidência e de influência da endemia, através da técnica de triagem da LVC (Teste Rápido DPP® Leishmaniose Visceral Canina/Bio-Manguinhos). A DIBEA contribui para o monitoramento da doença realizando coletas diárias de sangue de cães originados de todo o município atendidos no ambulatório veterinário. Essa amostragem é denominada de População Sentinela. A amostragem da População Sentinela é submetida a técnica de triagem da LVC (TR DPP® LVC/Bio-Manguinhos). No Setor de Imunologia, do LAMUF, as amostras com resultado reagente no TR DPP® LVC são submetidas a técnica de ELISA (BioManguinhos) para confirmação do diagnóstico. As metodologias utilizadas são padronizadas pelo MS para o diagnóstico desta zoonose. Sequencialmente, o CCZ encaminha os laudos aos proprietários dos cães examinados. No caso dos animais soropositivos para LVC o CCZ realiza a avaliação epidemiológica dos casos, intensifica as ações educativas, notifica à DIVE para proceder com a investigação entomológica, executa a eutanásia dos caninos positivos e descarta as carcaças infectadas. Em situações de risco eminente à saúde pública, quando o proprietário de um cão reagente recusa a realização do procedimento de eutanásia, o CCZ encaminha relatório do caso à Vigilância Sanitária (VISA), que deflagra as ações fiscais necessárias de competência desta gerência. Conforme preconizado pelo MS, em paralelo as atividades descritas, o CCZ também monito54

ra os casos notificados pelas clínicas veterinárias privadas e/ou profissionais liberais e acompanha o procedimento de eutanásia dos cães reagentes efetuando o descarte das carcaças. Subsequentemente é feita a investigação epidemiológica e, se constatada a autoctonia do caso, executa a delimitação de foco e inquérito sorológico na área de abrangência da doença. Cabe a VE investigar os casos humanos suspeitos de LV (em parceria com o CCZ) e monitorar pacientes residentes em áreas onde foram registrados casos da doença em cães, ampliando a vigilância a humanos, junto à Unidade Local de Saúde. Durante todo o processo acima descrito o CCZ e a DVS têm a responsabilidade de, quando necessário, realizar a emissão de notas técnicas, relatórios, informes educativos e demais documentos relacionados à divulgação de dados oficiais gerados a partir da execução do Plano de Contingência da LV. Cabe ressaltar que desde a implantação do Plano de Contingência, em 2010, há a participação de uma equipe multiprofissional que atua de forma integrada. Para a avaliação da prática de monitoramento de LV em Florianópolis todos os setores envolvidos devem realizar a emissão de relatórios mensais à DIVE/SC e ao MS. Resultados / Discussão Entre agosto de 2010 e junho de 2013, foram analisadas 2699 amostras de soro de cães de ambos os sexos, idades e raças variadas, originários de diversos bairros de Florianópolis. De 2010-2011 as amostras foram processadas pelo Laboratório Municipal de Florianópolis/LAMUF, através do ELISA (triagem) e RIFI (confirmatório). Nos anos de 2012-2013 as análises foram realizadas pelo LAMUF e pelo CCZ sendo o TR DPP® LVC usado na triagem e o ELISA como confirmatório. Os dados dos inquéritos sorológicos caninos realizados anualmente desde a implantação do Plano de Contingência, compõem um estudo de

corte transversal de base populacional que foram analisados por estatística descritiva simples. A breve análise destes dados (Tabela 1) permitiu a constatação de diversos resultados.

- o sucesso alcançado, em tão pouco tempo, no controle da expansão da doença em cães e ao evitar de forma 100% eficaz a ocorrência de casos humanos de LV;

Ano

%/No. Amostras Não Reagentes

%/No. Amostras Reagentes

%/No. Amostras Indeterminadas

%/ No. Amostras Total

2010

20,94 (541)

0,15 (4)

0,07 (2)

20,26 (547)

2011

49,65 (1340)

0,11 (3)

0,48 (13)

50,24 (1356)

2012

15,22 (411)

0,37 (10)

15,60 (421)

2013

13,80 (372)

0,11(3)

13,90 (375)

Total

98,71 (2664)

0,74 (20)

0,55 (15)

100 (2699)

Tabela 1: Soroprevalência da LVC, entre agosto de 2010 a junho de 2013, em cães de Florianópolis.

Das 2699 amostras analisadas desde o início da endemia até junho de 2013, 20 (0,74%) apresentaram resultado positivo para LVC. Das amostras positivas, 4 (0,15%) ocorreram no último trimestre de 2010, 3 (0,11%) ocorreram em 2011, 10 (0,37%) em 2012 e 3 (0,11%) no primeiro semestre de 2013 (Tabela 1). Estes dados devem ser considerados significativos pois indica a manutenção da doença nos reservatórios caninos. O encontro de maior número de cães positivos a partir de 2012 (Tabela 1) pode estar relacionado à alteração do protocolo de diagnóstico da LVC pelo MS, já que, a substituição da RIFI pelo TR-DPP® LVC pode ter contribuído para a redução significativa do número de amostras indeterminadas. O sucesso da metodologia de controle e monitoramento da LVC traçada de forma integrativa no Plano de Contingência de LVC de Florianópolis fica evidente quando se obtêm resultados de características inovadoras como: - a ausência de casos LV em humanos no município de Florianópolis até a presente data; - o município de Florianópolis ser o primeiro do estado de SC a fazer controle de LVC; - implantação de um laboratório municipal de referência para diagnóstico de LVC, oficializado pelo MS e SES, devido à implantação de técnicas laboratoriais para diagnóstico da LVC (ELISA, RIFI e TR-DPP® LVC);

- o estabelecimento de um vínculo e relação de confiança entre o setor público e a população das áreas endêmicas. Conclusão Conforme dados apresentados, o encontro de baixos índices de cães portadores e/ou doentes para LVC, no município de Florianópolis, é sugestivo de que o trabalho de intervenção rápida na cadeia de transmissão, com logística apropriada e aperfeiçoamento técnico adequado, acompanhados de diversos processos educativos direcionados aos diferentes públicos envolvidos no monitoramento da doença, foram e são eficazes armas no combate e controle da doença entre os animais e, consequentemente na proteção à saúde humana. Com a implantação das reações de RIFI, ELISA e TR-DPP® LVC destinadas ao diagnóstico sorológico da LVC, ficou evidente a inovação e o aprimoramento tecnológico do LAMUF e do CCZ. Consequentemente, a implantação de um Laboratório Municipal de referência no diagnóstico de LVC, diminuiu notavelmente o tempo entre a coleta do material biológico e o diagnóstico final da LVC, agilizando os trabalhos de contenção da LVC. O firme monitoramento dos cães através dos sucessivos inquéritos sorológicos e as constantes atividades de educação em saúde com a população refletiram positivamente sobre a baixa inci55

dência de cães portadores e/ou doentes e, por consequência, eutanasiados, evitando-se assim maiores sofrimentos a uma população com características culturais únicas de grande envolvimento afetivo com seus animais de estimação. Reconhece-se aqui, o vínculo de confiança da população conquistado pela seriedade e convicção das ações desenvolvidas neste trabalho pela SMS/CCZ/DVS. Finalmente, o principal impacto direto das práticas de monitoramento e controle da LVC sobre a população foi, certamente, até o presente momento, a ausência de casos humanos da doença, que se não evitados corretamente seriam potencialmente fatais. Referências Bibliográficas DA CRUZ, A.; PIRMEZ, C. Leishmaniose Tegumentar Americana. In: COURA, J.R. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v. I, p. 697 – 712, 2005. GIL, E. S. et al. Leishmaniasis: Therapeutic Options and Molecular Targets. Vita et Sanitas, v.1, n. 01, 2007. LINDOSO, L. J. A.; LINDOSO, A. B. P. Neglected tropical diseases in Brazil. Rev. Inst. Med. Trop., v. 51, n. 5, p. 247-253, 2009. MALTEZOU, H. C. Drug Resistance in Visceral Leishmaniasis. Journal of Biomedicine and Biotechnology, v.2010, p.1-8, 2010. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Leishmaniose Visceral: recomendações clínicas para redução da letalidade. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. MURRAY, H. W.; BERMAN, J. D.; DAVIES, C. R.; SARAVIA, N. Advances in leishmaniasis. Lancet, v. 366, p. 1561-1577, 2005. NORRIS, J.; ADELMAN, C.; SPANTCHAK, Y.; MARANO, K. Social and Economic Impact Review on Neglected Tropical Diseases. Hudson Institute’s Center for Science in Public Policy / The Global Network for Neglected Tropical Diseases an initiative of the Sabin Vaccine Institute. 2012. PRATA, A.; SILVA, L. A. Calazar. In: COURA, J. R. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v. I, p. 714 – 732, 2005. ROMERO, G. A. S.; BOELAERT, M. Control of Visceral Leishmaniasis in Latin America-A Systematic Review, PLoS Negl Trop Dis. v. 4, n. 1, e584, 2010. SANTOS, F. L. A. et al. Pesquisa, desenvolvimento e inovação para o controle das doenças negligenciadas. Journal of Basic and Applied Pharmaceutical Sciences, v.33, n.1, p. 37-47, 2012. SOUZA, W. Doenças negligenciadas. Academia Brasileira de Ciências-Ciência e tecnologia para o desenvolvimento nacional. Estudos estratégicos. Rio de Janeiro: 56 p., 2010. VIRMOND, M. C. L. Drug for Neglected Disease initiative. Revista Salus Vita - Ciências Biológicas e da Saúde, v. 30, n. 2, 2011.

YAMANAKA, C. N. et al. Assessment Of Leishmanicidal And Trypanocidal Activities Of Aliphatic Diamine Derivatives. Chem. Biol. Drug. Des., 2013.

Florian贸polis, 2013