D EBA TE EBATE
Naturaleza de la fragmentación del Sistema de Salud Por el Dr. Hugo E. Arce
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Médico sanitarista - Miembro del Grupo PAIS
menudo explicamos las dificultades del Sistema de Salud apelando a la estructura federal establecida por la Constitución, o a la diversidad de las Obras Sociales (OS’s) —de origen no estatal y agrupadas por ramas de la producción— que dificultan la tarea de los organismos reguladores. Estas afirmaciones resultan contradictorias con el desempeño de otros países —Italia, España, Canadá, México— donde el federalismo no ha constituido una dificultad para brindar una cobertura de salud universal. Incluso Alemania —también federal y con más de 300 entidades administradoras de servicios de la Seguridad Social (cajas de enfermedad o krankenkassen)—, funciona eficazmente sin ser afectada por esa fragmentación. Se argumenta asimismo que contamos con escaso presupuesto estatal, que el Ministerio de Salud nacional no acuerda sus decisiones con las provincias en el Consejo Federal de Salud (CoFeSa), que los sindicatos no prestan los servicios que corresponden a través de las Obras Sociales (OS’s) y, en fin, que los establecimientos públicos se encuentran en decadencia porque el Estado no les provee los insumos necesarios. En realidad, el fenómeno que explica estas discordancias es que, junto con la fragmentación institucional se han dispersado los mecanismos de control y el poder de decisión, de modo que ninguna autoridad sanitaria tiene facultades suficientes para imponer soluciones efectivas y simultáneas en todo el país. No disponemos de cuentas nacionales actualizadas, pero una estimación con datos de 2010 a 2012 informaba que el gasto global en salud era de $ 132.204 (unos u$s 34.000 millones para una paridad de $ 3,9 por dólar). De ese total el 27.3% correspondía al sector público, 36.6% a las OS’s, 5.6% a la medicina prepaga y 30.5% a gastos de bolsillo. Seguramente los valores absolutos han cambiado, pero las proporciones se mantuvieron relativamente constantes. Del ámbito estatal 81.7% era ejecutado por las provincias y municipios y 18.3% por la Nación y, de esto último, lo que específicamente ejecutaba el Ministerio de Salud resultaba entre el 2 y 3% del gasto global. Como se ve, la máxima autoridad sanitaria tiene una reducida participación en el gasto en salud de toda la sociedad. La regulación de las OS’s y las Prepagas está a cargo de un ente autárquico dependiente del Ministerio, la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), pero no están bajo su jurisdicción las OS’s provinciales, las Universitarias, las de FF.AA. y de Seguridad, del Poder Legislativo y Judicial y el Pami. Desde 1991, al crearse la ANSeS, se concentró la recaudación de todos los tributos de protección social (OS’s, jubilaciones, subsidios). Sin embargo, a diferencia de los países nombrados —además de Brasil, Uruguay y Chile—, donde los entes recaudadores fijan las normas de cobertura, en la Argentina la instancia de ANSeS sólo es un asiento administrativo: las normas regulatorias las fija la Superintendencia, pero no recauda. Por consiguiente, las alrededor de 300 OS’s —la
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mayoría administradas por sindicatos— cumplen a medias las normas que las regulan. Con más razón pueden eludirlas las prepagas que son en realidad seguros privados de salud, a menudo tercerizados por OS’s para retener sus beneficiarios de mayor poder adquisitivo. Desde su creación en 1971 la Presidencia o Intervención del Pami —la mayor OS del país (el 10.5% de la población)— fue designada por el Presidente de la Nación y, aunque se ha recomendado muchas veces su provincialización, nadie se atreve a resignar esa cuota de poder. Lo mismo ocurre con las OS’s provinciales (en conjunto el 15.6% de la población): los respectivos presidentes son designados directamente por el Gobernador, no por el Ministro de Salud local. En la inmensa mayoría de los hospitales, que dependen de provincias y municipios, los directores son designados por vínculos políticos y no por concurso de méritos. Pero los hospitales no tienen personería jurídica ni autonomía para ejecutar su presupuesto y administrar su personal. En otras funciones los niveles nacional y provincial comparten responsabilidades, que neutralizan recíprocamente su capacidad de decisión. La planificación y financiamiento de los programas preventivos (vacunaciones, Remediar, Nacer) y de asistencia social (Jefes de Hogar, Trabajar, etc.) provienen del Gobierno Nacional, pero son administrados por las provincias, con serias dificultades para unificar los respectivos padrones de beneficiarios. Las OS’s sindicales y el Pami están en la órbita nacional, pero las OS’s provinciales, que son los mayores financiadores en cada escenario provincial, dependen de las normas locales. La relación de las autoridades sanitarias con las asociaciones de prestadores privados se desarrolla en el ámbito provincial. Los laboratorios de investigación y producción de vacunas y sueros (ANLIS), como así la regulación de medicamentos, alimentos y tecnología (ANMAT), pertenecen al nivel nacional, pero el poder de policía sanitaria y bromatológica lo ejercen las autoridades provinciales. También se encuentran a cargo de las provincias la matriculación de profesionales y la habilitación de servicios, pero esta facultad sólo la aplican ante establecimientos privados, porque los públicos suelen estar excentos de toda inspección sanitaria. Se ha planteado que la concertación armónica de estos actores debería implementarse en el CoFeSa, que reúne a las autoridades sanitarias de todo el país. Pero sus decisiones no son vinculantes: cada ministro provincial deberá someter lo decidido a las autoridades de su jurisdicción. Cabe señalar además que el CoFeSa no está previsto en el presupuesto, no tiene recursos ni personal propios, sino que los asigna el Ministerio nacional. Con esta distribución y segmentación de atribuciones resulta difícil esperar una reforma que articule los componentes del Sistema: la Salud no se encuentra en el centro de la agenda política argentina. Los ministros del área, aunque tengan capacidad de gestión, no ocupan cargos electivos. Un efectivo Acuerdo Federal de Salud deberían suscribirlo el Presidente con los Gobernadores. ❑