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Volumen 10 Número 1

Enero - Junio 2011

* Editorial - E. coli para profanos * Portadores nasales de SAMR * Enterocolitis por ECEH * De la mente y sus demonios * Embarazo y VIH * Cefalosporinas parenterales * Un caso probable de miocarditis diftérica * El viajero y la E. coli

www.unisinu.edu.co

Montería - Colombia


Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Enero - Junio 2011 ISSN 1692-0880

Fundador Dr. Elías Bechara Zainúm Rectora Dra. Adriana Suárez de Lacouture Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Dr. Álvaro Bustos González Jefe del Programa de Medicina Dr. José Luis Buelvas Berrocal Coordinador del Área Clínica Dr. Jorge Ordosgoitia Santana Director - Editor Dr. Álvaro Bustos González Consejo Asesor

Comité Editorial

Dr. Jordi Vila Departamento de Microbiología Clínica Universidad de Barcelona, España

Dr. Patricio Herrera Labarca Epidemiólogo Clínico Universidad de Chile

Dr. Jesús Silva Jefe del Laboratorio de Resistencia Bacteriana Instituto Nacional de Salud Pública, México, DF

Dr. Salim Máttar Velilla Microbiólogo, PhD Universidad de Córdoba

Dr. Edgar Prieto Coordinador de Scielo Colombia Universidad Nacional, Bogotá

Dra. Ángela Restrepo Moreno Investigadora, Corporación para Investigaciones Biológicas Medellín, Colombia

Dr. Álvaro Villanueva Internista Infectólogo Universidad Simón Bolivar, Barranquilla, Colombia Dr. Luciano Aponte Gastroenterólogo y Endoscopista Asociación Médica de los Andes, Bogotá

Dr. Xavier Sáez Llorens Pediatra Infectólogo, Hospital de Niños Panamá, República de Panamá Dr. Hugo Trujillo Soto Investigador, Corporación para Investigaciones Biológicas Medellín, Colombia

Dr. Jorge Padrón Cirujano Colo-Proctólogo Universidad del Rosario, Bogotá Dr. Efraín Bonilla Arciniegas Cirujano Infantil, Universidad Nacional, Bogotá

Dra. Carla Odio Pérez Pediatra Infectóloga, Hospital de Niños San José, Costa Rica Dra. Eugenia Espinosa García Pediatra Neuróloga Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá

Diseño y Diagramación Ramiro Navarro Pérez publicaciones@unisinu.edu.co


Pag EDITORIAL Editorial E. coli para profanos E. coli for layman TRABAJO ORIGINAL Original work Portadores nasales de SAMR en Montería Nasal carries of SARM in Montería: prevalence Dra. Catalina Tovar y cols. ANÁLISIS CRÍTICO Critical analysis Enterocolitis por ECEH Enterocolitis, haemolytic-uremic syndrome and antimicrobials: an unresolved issue? Dr. Patricio Herrera Labarca y cols. ARTÍCULOS Articles De la mente y sus demonios From the mind its demons Dr. José Luis Méndez

INDICE 3

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Embarazo y VIH Pregnacy and HIV Dr. Rodrigo Giraldo Bustos

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Cefalosporinas parenterales Parenteral cephalosporins Dr. Álvaro Bustos González

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CASO CLÍNICO Clinic case Un caso probable de miocarditis diftérica A probable case of diphteria myocarditis Dr. Humberto González Calderín CARTA AL EDITOR Letter to editor El viajero y la E. coli The traveler and E. coli Dr. Xavier Sáez-Llorens A los colaboradores

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Editorial

E. coli para profanos E. coli for layman El otro día por la mañana, difumados los calores de la noche y condensadas las primeras nubes del próximo aguacero, en la radio se escuchaban voces de alarma por la posibilidad de que entre nosotros ya estuviera rondando la “nueva” Escherichia coli, esa que en Alemania y el norte de Europa emergió asociada al síndrome urémico hemolítico, un trastorno consistente en que los glóbulos rojos del paciente se mueren más rápido de lo habitual, en que sus riñones se bloquean y no excretan orina, y en que el número de sus plaquetas, unas celulitas de la sangre que evitan hemorragias, desciende notablemente. Algo que debe saber la comunidad es que no se trata de una enfermedad nueva. La bacteria de Alemania es una variante de la E. coli enterohemorrágica, así nombrada porque produce diarrea con sangre, cuya versión suramericana relacionada con el síndrome urémico hemolítico es la H157:07, frecuente en Argentina y Chile, no así en Colombia, donde es de rara ocurrencia. La vez que en Estados Unidos hubo un brote de infección intestinal por este germen, se descubrió que el origen del problema radicaba en el centro mal cocido de la carne de hamburguesa. Se trataba de carne contaminada que no había sido sometida a un proceso eficaz de cocción. El paciente local lo que presentaba era una diarrea persistente, la cual, por sus características evolutivas, no podía considerarse causada por E. coli enterohemorrágica. Es necesario precisar que la infección por esta bacteria se caracteriza fundamentalmente por disentería (diarrea con sangre), y eso no era lo que se decía del cuadro clínico divulgado con alarma por la radiodifusora. También es necesario precisar que no todas las E. coli son productoras de diarrea. Algunas lo son de meningitis, septicemia e infección urinaria. Por ahora se reconocen 6 tipos de colis diarreogénicos, y de éstos, entre los que causan d i a r re a p ro l o n g a d a , n o a p a re c e l a c e p a enterohemorrágica. De modo que era fácil deducir, para quienes conocen el tema, que el caso comentado no justificaba la ansiedad pública de que pretendió rodearse.

no tipificada en una muestra de materia fecal no permite atribuirle de hecho la responsabilidad del episodio diarreico. Distinto es que se las encuentre en sangre, en orina en proporciones diagnósticas y en el sistema nervioso central, sitios donde no deben estar por ningún motivo. Aisladas ahí, a partir de una muestra bien tomada para cultivo, su significado es indudablemente patológico. Ahora bien, como sucede con la inmensa mayoría de casos de diarrea aguda, lo que hay que hacer inicialmente con el enfermo es evitar que se deshidrate o corregirle la deshidratación, lo cual se lleva a cabo en principio con suero oral y posteriormente, si el proceso es muy acelerado, con soluciones intravenosas. No es prudente en niños el uso de anti-diarreicos en ningún caso, ni de antibióticos en forma indiscriminada; tampoco es conveniente ponerlos en ayuno si no están vomitando y no presentan el abdomen distendido. Las diarreas tienen una evolución natural que va de 3 a 7 días en promedio, tiempo que toma el intestino para liberarse de la enfermedad. La diarrea ejerce la función de un mecanismo de barrido. Si se pudiera suprimirla con éxito, “el mal se quedaría adentro”. Pero si ésta se torna sanguinolenta o dura más de 14 días, si cursa con fiebre alta y deterioro del estado general del paciente, el enfoque diagnóstico y terapéutico debe ajustarse a esa realidad y la intervención del médico entonces se hace imprescindible. Dr. Álvaro Bustos González

Las bacterias coliformes viven por montones en el intestino de humanos y animales, de modo que ahí tampoco hay nada novedoso. La mejor forma de evitar su contacto es lavándose las manos antes de comer y después de ir al baño, un ritual que nunca deberá ser excesivo en quienes preparan o manipulan alimentos y en quienes dan de comer a los niños. Se encuentran por doquier en patios y corrales, y en los suelos donde se da la eliminación de excretas libremente. Su identificación 3

Recibido para publicación el 2 de mayo de 2011. Aceptado el 6 de mayo de 2011.

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Vol. 10 No. 1, 2011 (Enero - Junio)

Revista Medicina

Prevalencia de portadores nasales de Staphylococcus aureus meticilino resistente en niños de hogares infantiles de Montería Nasal carries of SARM in Montería: prevalence 1

Diana Brango, Maren Zubiría, 2Francisco Buelvas, Luis Ramos, Catalina Tovar Universidad de Córdoba, Programa de Bacteriología, 2Grupo de Investigación en Enfermedades Tropicales y Resistencia Bacteriana de la Universidad del Sinú.

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Resumen Las cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) han sido relacionadas a procesos infecciosos en comunidades cerradas, como poblaciones conformadas por niños que asisten diariamente a hogares de cuidado infantil. La colonización anatómica de un microorganismo a menudo precede a la infección, y la colonización de SAMR se ha asociado con mayor riesgo de infección. De tal manera, en este estudio se planteó estimar la prevalencia de portadores nasofaríngeos de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y la susceptibilidad a los antimicrobianos en niños de hogares infantiles de la ciudad de Montería. Se evaluaron 300 hisopados nasofaríngeos de 150 niños pertenecientes a los 13 hogares infantiles de la ciudad de Montería. La identificación microbiológica de S. aureus se realizó por pruebas morfológicas y bioquímicas, como la fermentación de manitol, presencia de catalasa y coagulasa. Por la técnica de difusión en disco se evaluó el comportamiento de cefoxitin, clindamicina, eritromicina, tigeciclinica y mupirocina; otros antibióticos fueron evaluados por CIM por el sistema automatizado de Microscan®. Se identificaron 35 cepas de Staphylococcus aureus y se obtuvo una prevalencia de 12.6% de SARM en la población infantil. Los antibióticos que presentaron mayores porcentajes de resistencia fueron: penicilina y cefoxitin 100%, susceptibilidad intermedia de 47,3% tetraciclina y eritromicina. S. aureus resistente la meticilina es colonizador nasofaríngeo de niños sanos que asisten a hogares infantiles de algunos barrios de Montería, presentando perfiles de susceptibilidad a los antimicrobianos consistentes con los datos reportados a nivel nacional. Sin embargo, estos datos arrojan una alerta en cuanto a la circulación de este patógeno, haciendo preciso establecer medidas de prevención encaminadas a la contención de la diseminación de estas cepas en la comunidad. Palabras clave: Staphylococcus aureus, resistencia a meticilina, niños portadores sanos, antibióticos Summary Strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) have been linked to infectious processes in closed communities, as populations made up of children attending day care homes for youngsters. The anatomy of microorganism colonization often precedes infection, and colonization of MRSA has been associated with increased risk of infection. Thus, in this study had estimated the prevalence of nasopharyngeal carriers of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and susceptibility to antimicrobial in children's homes in the city of Monteria. 300 nasopharyngeal swabs were evaluated in 150 children belonging to the 13 children's homes in the city of Monteria. The microbiological identification of S. aureus was performed by morphological and biochemical tests such as fermentation of mannitol, presence of catalase and coagulase. For the disk diffusion method was evaluated the behavior of the antibiotic cefoxitin, clindamycin, erythromycin, tigecycline and mupirocina, other antibiotics were evaluated by MIC for the automated Microscan ®. We identified 35 strains of Staphylococcus aureus and obtained a 12.6% prevalence of MRSA in children. The antibiotics had higher rates of resistance were: penicillin and cefoxitin 100%, 47.3% intermediate susceptibility to tetracycline and erythromycin. S. aureus is methicillin-resistant nasopharyngeal colonization in healthy children attending children's homes in some areas of Monteria, featuring profiles of antimicrobial susceptibility consistent with data reported nationally. However, these data show an alert to the movement of this pathogen, making it necessary to establish preventive measures aimed at curbing the spread of these strains in the community. Key words: Staphylococcus aureus, methicillin resistance, bearing healthy children, antibiotics.

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Recibido para publicación el 2 de mayo de 2011. Aceptado el 14 de mayo de 2011.

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Trabajo Original

Prevalencia de portadores nasales de Staphylococcus aureus meticilino ...

INTRODUCCIÓN Staphylococcus aureus es un patógeno involucrado en procesos infecciosos leves de la piel hasta infecciones graves que amenazan la vida; se ha caracterizado por desarrollar rápidamente resistencia a diversos antibióticos y por su fuerte incidencia en procesos nosocomiales (1, 2, 3). En hospitales, más del 50 % de S. aureus presentan resistencia a meticilina (SARM) y con frecuencia a otros grupos de antibióticos como macrólidos, aminoglucósidos y fluoroquinolonas. Durante mucho tiempo microorganismos con este perfil de resistencia estuvieron confinados a instituciones de salud, pero la emergencia de resistencia a meticilina en S. aureus se ha extrapolado a infecciones adquiridas en la comunidad, postulándose como una nueva amenaza en la salud (4). Las cepas de SARM de origen comunitario son catalogadas como una amenaza por que emergen presentado características clínicas, epidemiológicas y bacteriológicas diferentes a las cepas SARM de origen hospitalario, que adicionalmente tienden a presentar patrones de virulencia más agresivos que se ven reflejados en los cuadros infecciosos (5). Los factores de riesgo que se asocian a la presencia de este tipo de cepas incluyen las hospitalizaciones prolongadas, las intervenciones quirúrgicas, la permanencia en Unidades de Cuidados Intensivos, el uso irracional de antibióticos y la proximidad a personal médico u otros pacientes colonizados o infectados por cepas de SARM (6,7). Los informes de cepas de SARM adquiridas en la comunidad se describen fundamentalmente en epidemias originadas entre individuos consumidores de drogas intravenosas u otras sustancias por vía parenteral. Sin embargo, investigaciones recientes muestran un incremento en la proporción de adultos jóvenes y pacientes pediátricos, grupos raciales minoritarios y grupos de bajo nivel socioeconómico quienes no han tenido contacto previo con instituciones de salud y sufren infecciones atribuidas a cepas de SARM (8,9,10,11). Los hallazgos de cepas de este tipo, fundamentalmente entre niños no expuestos a los factores de riesgo antes mencionados, han originado importantes polémicas porque difieren sustancialmente del comportamiento epidemiológico de este patógeno descrito hasta el momento (12,13,14,15, 16).

meticilino resistente en una población tan vulnerable como la de los niños (17). En la ciudad de Montería son escasos los datos sobre la prevalencia y la epidemiología de SARM en la población infantil (18); por lo tanto, el objetivo principal de este estudio fue evaluar la prevalencia de portadores nasofaríngeos de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) e identificación de los perfiles de susceptibilidad a los antimicrobianos en niños menores de cinco años de hogares infantiles de la ciudad de Montería. MATERIALES Y MÉTODOS Diseño y población de estudio Se realizó un estudio descriptivo transversal con muestreo aleatorio por conveniencia en el que se recolectaron hisopados faríngeos de niños menores de 5 años pertenecientes a 13 hogares de cuidado infantil de la ciudad de Montería, ubicados en los barrios Rancho Grande y Sucre. Un total de 150 niños fueron muestreados, con un promedio por hogar de 12 niños, previo consentimiento firmado por los padres y/o acudiente. Las muestras se tomaron teniendo en cuentas las normas éticas nacionales vigentes en la resolución No. 008430 del 4 de octubre de 1993. Toma de muestras y pruebas microbiológicas Se recolectaron 2 muestras (hisopado nasal y faríngeo) por cada niño que cumplía con los criterios de inclusión del estudio. Las muestras fueron transportadas en Caldo Tripticasa Soya como medio de transporte y fueron incubados a 37°C por 24 a 48 horas. Posteriormente, se realizó una siembra en el medio selectivo de Agar Salado Manitol; a las muestras compatibles con S. aureus (fermentadoras de manitol) se procedió a realizarles coloración de Gram. Los aislamientos compatibles por fermentación y Gram fueron subcultivadas en agar BHI y sangre para identificar la presencia de coagulasa, catalasa y desoxirribonucleasa (Agar DNasa). La identifiación bioquímica fue confirmada a través del sistema Microscan® panel PC25 siguiendo las recomendaciones del fabricante.

En Colombia, específicamente en la región Caribe son pocas las investigaciones y publicaciones realizadas sobre identificación microbiológica de S. aureus 5

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Prevalencia de portadores nasales de Staphylococcus aureus meticilino ...

Trabajo Original

Prueba de Disco de Cefoxitina y susceptibilidad antimicrobiana Se empleó el método de difusión con disco de 30 µg de cefoxitina para predecir la resistencia mediada por el gen mecA en Staphylococcus, y de manera simultánea se utilizaron sensidiscos de eritromicina (15µg) y clindamicina (2µg) para el evaluar la presencia de fenotipos MLSBc y MLSBi, de acuerdo a la formación de una zona de achatamiento por la proximidad de los discos. Adicionalmente se detectó la susceptibilidad a mupirocina (200 µg) y tigeciclina (15 µg), debido a su empleo como antibióticos profilácticos para eliminar portación de SARM y de terapia clínica en aislamientos con perfil de multirresistencia respectivamente. Mediante el sistema MicroScan® se evaluó la Concentración Minima Inhibitoria para los siguientes antimicrobianos: Penicilina, Cloramfenicol, Levofloxacino, Moxifloxacino Clindamicina, Eritromicina, Gentamicina, Oxacilina, Rifampicina, Synercid, Tetraciclina, Trimetoprim/ Sulfametazole, Vancomicina, Linezolid y Daptomicina. Todos los resultados fueron interpretados siguiendo los criterios descritos por CLSI 2010 y Jones, 1999.

Figura 1. Microorganismos aislados a partir de muestras nasofaríngeas en niños de hogares infantiles de Montería

Crioconservación de cepas Los aislamientos identificados y confirmados como S. aureus meticilino resistente se cultivaron en caldo LB (Luria Bertoni) a 37°C durante 24 horas y posteriormente se conservaron en glicerol al 10% a -70ºC.

Figura 2. Distribución de las cepas de SARM aisladas en los diferentes hogares de Montería.

RESULTADOS Se analizaron 300 muestras de hisopados nasales y faríngeos provenientes de 150 niños menores de 5 años que asistían a 13 hogares infantiles en la ciudad de Montería; doce (12) de los hogares estaban ubicados en el barrio Rancho Grande y uno (1) en el barrio Sucre. Se identifico Staphylococcus aureus en el 23.3% (35/150) de los individuos estudiados y se obtuvo una prevalencia de 12.6% (19/150) de SARM (Ver figura 1); la edad promedio de los niños con aislamientos positivos fue de 3.3 años, con predominio de individuos de sexo femenino. El 84.2% de los SARM se encontró como colonizador de las fosas nasales y el 15.8% colonizando la faringe. La distribución de este microorganismo en los hogares infantiles, permitió evidenciar un mayor porcentaje de aislamientos en el hogar infantil número 9 con 26.2% (5/19) y en los hogares 4 y 11 un 15.8% (3/19) en cada hogar (Ver figura 2).

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Los perfiles de susceptibilidad a los antimicrobianos de las cepas de SARM mostraron 100% de resistencia para penicilina y se identifico una cepa resistente a clindamicina y dos cepas resistentes a eritromicina, las cuales corresponden a un 15,8% y 5,3%, respectivamente. Adicionalmente se identificaron porcentajes del 47,3% de susceptibilidad intermedia para tetraciclina y eritromicina, valor que corresponde a una frecuencia de 9 de los 19 aislamientos positivos para SARM. En la prueba de D-test implementada para detectar los fenotipos de resistencia MLSBc y MLSBi, no se logró evidenciar la zona característica de achatamiento del fenotipo inducido; por el contrario, se encontró una cepa con resistencia a eritromicina y clindamicina sin achatamiento, que corresponde al fenotipo constitutivo. Con Linezolid, Trimetoprim/Sulfametoxazole, tigeciclina y mupirocina, antibióticos utilizados actualmente en la terapia clínica para el control de las infecciones por SARM y erradicación en portadores nasales, encontramos 100% de sensibilidad. Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Prevalencia de portadores nasales de Staphylococcus aureus... Pág. 3 de 7


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Es de gran importancia la presencia de un aislamiento con susceptibilidad intermedia a Vancomicina y resistente a Daptomicina, antibióticos utilizados como últimas opciones terapéuticas en el tratamiento de infecciones por SARM (Ver figura 3).

Figura 3. Perfil de susceptibilidad por CMI en aislamientos de niños de hogares infantiles de Montería

DISCUSIÓN En esta investigación, realizada en centros de cuidados infantiles se encontró presencia de SARM, la cual podría estar posiblemente relacionada con factores de riesgo como exposición a antibióticos, contacto con personas con factores de riesgo, condiciones de hacinamiento y prácticas de higiene inadecuadas (22); estos datos difieren con los obtenidos por Fang et al (23), quienes reportaron en varias ciudades de Estados Unidos de América y en el Norte de Taiwan un porcentaje más elevado de SARM en niños, los cuales carecían de factores de riesgos conocidos para la adquisición del microorganismo. La prevalencia de SARM estimada en esta investigación fue de 12.6%, similar a lo reportado en Taiwan con un 13.2% en el año 2007 (24); sin embargo, existen algunos hallazgos que difieren en las estadísticas de los resultados obtenidos en Camboya, Estados Unidos, India, Brasil y México en los últimos cuatro años (25, 26, 27, 28, 29). Las variaciones regionales pueden deberse a que las cepas que predominan en estas zonas son distintas genética y fenotípicamente, de igual forma las condiciones socioepidemiológicas y la diversidad geográfica son disímiles, lo cual hace que expresen mecanismos de resistencia diferentes y tengan comportamientos variados en las diferentes poblaciones. Por lo tanto, la medición de la presencia de SARM puede 7

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ser útil para estimar el potencial de propagación del mismo en la comunidad (30, 31,32, 33). El incremento de los reportes de SARM en la comunidad pone en evidencia cambios en la epidemiología de estas cepas, y ante estos, las instituciones de salud deben perfeccionar la vigilancia y las medidas de control para prevenir las infecciones producidas por el microorganismo, dentro de las cuales están la búsqueda activa y la localización de los portadores nasales, contribuyendo significativamente a la prevención. La portación nasal de S. aureus, no sólo le permite que actué como reservorio endógeno de las infecciones clínicas en el individuo colonizado, sino también como una fuente de colonización cruzada de la propagación en la comunidad, la cual se produce especialmente en las áreas de contacto cercano, como escuelas, guarderías u hogares (34). Esto confirma que SARM es un agente patógeno importante debido a su habilidad para diseminarse y originar una amplia variedad de enfermedades infecciosas. En Colombia son pocos los estudios que describen la prevalencia de SARM en niños sanos. Castro et al. (17) reportó un 9% de portación nasal en una población escolar de Cartagena de Indias en el año 2010, quienes determinaron como factores de riesgos asociados a la colonización el uso de antibióticos betalactámicos que incrementa aproximadamente cinco veces más el riesgo de ser portador nasal de SARM. Así mismo Lozano et al. (18) en Montería, Córdoba, reportó en niños sanos en edad escolar un 3.23% de portación únicamente a nivel de faringe. Al analizar las variables demográficas se encontraron divergencias con otros estudios realizados. En la presente investigación se encontró mayor portación en el género femenino, como en el estudio realizado por Castro et al (17); mientras que en la mayoría de estudios como los realizados en India, Taiwan, Turquía y Brasil (28, 35, 36, 37) reportan un predominio de SARM en el género masculino. La edad promedio de la población en este estudio fue de 3 años, similar a lo encontrado por otros autores (25, 28, 29, 34). El análisis de estadística inferencial de nuestros datos no arroja ninguna significancia estadística en cuanto a las variables de edad y sexo con respecto a la portación de SARM.

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El comportamiento de la mayoría de las cepas aisladas frente a los opciones terapéuticas evaluadas, mostro sensibilidad a trimetoprim-sulfametoxazol (TMP / SMX), gentamicina, tetraciclina y clindamicina, arrojando una concordancia con datos reportados a nivel nacional e internacional (38, 39). Sin embargo, se encontraron dos cepas SARM resistentes a eritromicina y una cepa resistente a clindamicina, lo cual indica resistencia frente a antibióticos tipo macrólidos de 14 y 15 carbonos, de tipo no inducible (fenotipo constitutivo MLSBc), confirmada por la prueba D-test y que expresan por tanto un perfil de multirresistencia que es asociado a cepas de origen hospitalario, hallazgos que previamente han sido reportados en otros estudios en poblaciones de estudio similares (35, 40). CONCLUSIONES La facultad de diseminación de S. aureus meticilino resistente es un evento contundente, al ser identificado no sólo como portador en personal asistencial, dato corroborado por nuestras investigaciones, sino como colonizador en pacientes sanos, como muestran los resultados de este estudio. Son muchos los debates a nivel mundial y la divergencia de opiniones sobre la relación de factores de virulencia más agresivos asociados a las cepas de origen comunitario, para lo cual sería pertinente a futuro evaluar los factores de riesgo de este tipo poblaciones. Sin embargo, es claro que en la mayoría de casos la colonización precede una infección; adicionalmente se debe tener en cuenta que estos individuos al ser portadores actúan a su vez como diseminadores; por lo tanto es prioritario concientizar a nuestra población acerca de la presencia de este microorganismo y sobre todo a las entidades de salud para que se gestionen políticas encaminadas a contener la diseminación de SARM en la población. Bibliografia 1. Romero J, Rubio M, Fernández C, y Picazo J. La mortalidad asociada con bacteriemia nosocomial Debido a meticilinaresistente Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. (1995 ) 21 ( 6 ): 1417 - 1423 doi: 10.1093/clinids/21.6.1417 2. Helen Boucher , Loren G. Miller , y Raymund R. Motivado básicamente por Graves infecciones causadas por Staphylococcus resistente Staphylococcus aureus.Clin Infect Dis. (2010) 51 ( Suplemento 2 ): S183 - S197 doi: 10.1086/653519

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Trabajo Original

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Prevalencia de portadores nasales de Staphylococcus aureus meticilino ...

Trabajo Original

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Vol. 10 No. 1, 2011 (Enero - Junio)

Revista Medicina

Enterocolitis, síndrome urémico hemolítico y antibióticos: ¿un asunto no resuelto? Enterocolitis, haemolytic-uremic syndrome and antimicrobials: an unresolved issue? Patricio Herrera, MD, MSc. Pediatrician, Infectologist, Clinical Epidemiologist. Full Professor of Pediatrics, Universidad de Chile Carlos Valenzuela, MD, PHD. Carlos Y Valenzuela, M.D, Ph.D. Programa de Genética Humana, Instituto de Ciencias Biomédicas (ICBM), Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Marcos Skarmeta, MD. Pediatrician, Infectologist. Associate Professor of Pediatrics. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Miguel Méndez, MD. Pediatrician. Emergency Service. Hospital Roberto del Río, Servicio de Salud Metropolitano Norte. Santiago, Chile. Álvaro Bustos González, MD. Pediatrician, Universidad Nacional Autónoma de México (Hospital Infantil de México). Clinical Microbiologist, Universidad Javeriana, Bogotá. Pediatric Infectologist, Corporación para Investigaciones Biológicas (Hospital Pablo Tobón Uribe), Medellín. Professor of Pediatric, Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúm, Montería - Colombia Corresponding e-mail: pherrera@vtr.net.

SUMMARY Since the first report by Wong et al. (June 2000) on the high risk of Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS) after treatment with antibiotics of children with Escherichia coli O157:H7 enterocolitis (OR=14,3), its generalization posed troublesome consequences almost worldwide. First, preventing antibiotics for treatment of diarrheal syndromes hampers pediatric clinical decision making ; second, their statement led to an unbalanced equipoise status preventing clinical, randomized controlled trials(CRTs) that might allow better information about the subject. Methods: We carried out a 1990-2011 literature review containing studies on the relationship among E.coli O157:H7, antibiotics and HUS development, to look at whether new available data might have changed the situation, our aim being to bring solution both to clinical questions as well as to shed light on the subject's equipoise state for allowing RCTs. Results: Following standard literature searches and articles analysis we identified five studies with pediatrics data consisting on one CRT, three cohort studies and one case-control as well as one meta-analysis on the topic. None of the studies had explicit conceptual and operational hypothesis but rather were case series split into two groups, their results being more descriptive than inferential. All study designs had power enough to detect Wong et al. association figure what did not happen. Nor Wong et al. study had power enough for detecting OR lower than 11. Moreover, three studies had lower or close to 1 OR association. Conclusions: Wong et al. study results may be regarded as neither reproducible nor generalizable, whereas studies showed the opposite direction of the antibiotics-SHU association. The widespread notion of the potential damage of antibiotics use does not acknowledge a) that other bacterial agents can be associated to HUS and b) that HUS is neither the only nor the most serious risk of these infectious syndromes. Accordingly, a balanced equipoise is proposed to allow interventional studies and the need of more robust analytical designs are proposed to face this serious health problem. Key words: Enterocolitis, antibiotics, haemolytic-uremic syndrome, complications, children.

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Recibido para publicación el 5 de mayo de 2011. Aceptado el 14 de mayo de 2011.

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BACKGROUND Bacterial enterocolitis (Escherichia coli, Shigella, Salmonella species and other) are a common health problem worldwide, with different implications according to the geographical and socio-economical settings as well as age groups. Developing countries pose several particular features such as their high risk of these infections in children and the variable availability of early etiological diagnosis aids by identification of the causal agent. Although the use of antibiotics may be controversial, some types of syndromes and settings make their use mandatory (1,2). An earlier publication in the made ten years ago (3) exhibited data showing a strong association between Escherichia coli O157:H7 infections treated with antibiotics and the development of haemolytic-uremic syndrome (HUS) leading their authors to “recommend against giving antibiotics to children who may be infected with Escherichi coli O157:H7 until the results of a stool culture indicate that the pathogen responsible is one appropriately treated by an antibiotic” (3). This study, presented as an analytic design (a prospective cohort study) showed a 17.3 relative risk (95 confidence interval 2.2 to 137), a figure that proved menacing to Latin America paediatricians and those of developing countries, working in places where bacterial enterocolitis are an outstandingly prevailing health problem. In these settings other than common laboratory resources for bacterial identification are usually not at hand, what elicited an immediate comment pointing that “we worry that the message of this study will be extended prematurely to the treatment of bloody diarrhea worldwide” (4). In such instances withholding antibiotic therapy would have more risks tan benefits since bacterial enterocolitis E.Coli infection occur in a scenario where E.coli, Shighella as well as E.coli other tan O157:H7 have similar prevalence (4). After more than ten years have elapsed since the first statement, the widespread notion that treating children's diarrhea with antibiotics entails a high risk has become a common place (5 -11), what hampers pediatric decisions making and prevents randomized controlled trials proposals which might solve this and other issues related with both enterocolitis, SHU and antibiotic therapies in bacterial entrerocoilitis. In other words, two phenomena seem to have occurred: 12

Análisis Crítico

a) the generalization of the E.coli O157:H7- related risk concept into pediatric clinical practice encompassing other bacterial etiologies (5) and b) the equipoise(12) unbalance brought by Wong et al. statement this way preventing eventual interventional designs in these subjecst. (12) A previous review on the same topic had been carried out by us but not published (13) that found no evidence supporting the Wong et al. recommendation. We therefore carried out a new literature review addressed to: a) look at whether more recent studies relating E.coli O157:H7 enterocolitis, antibiotic treatment and SHU might contribute to solve this clinical crossroads and b) bring the equipoise status to its right balance, so as to make randomized control trial (RCT) proposals acceptable. It was not our aim to looking for basis to advocate the systematic use of antibiotics in children with bacterial enterocolitis. METHODS Following standard methods for clinical reviews (14), we searched studies identified by the words “Escherichia coli O157:H7”, “antibiotics”, “haemolytic-uremic syndrome” and “children (all)” by means of PubMed for an arbitrary period ranging from June 30, 1990 to March 31, 2011. Cochrane database was also searched for RCTs and hand-selection of articles was performed from the selected articles references lists. We decided to use the “enterocolitis” term to skip misunderstandings due to the terminology used for infectious diarrheal syndromes in the literature and field work, avoiding the “bloody” character required earlier as a risk factor of SHU ( since it is not always present. Three of us (PH, CV, MS) classified the articles in one of the following design cathegories: clinical controlled trial, prospective cohorts, case-control, one-cohort studies, case series as well as their statistical analysis, following standard methods (15, 16). Differences among participants were solved by agreement. Since almost none of the studies previously reviewed included a formal, explicit hypothesis to be tested so random errors level, Po (value under the null hypothesis), size of expected association statistics and sample size calculations were lacking. “Crude” data from the study texts and tables were extracted to make primary calculations to assessing results, as has been proposed Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Enterocolitis, síndrome urémico hemolítico y antibióticos: ¿un asunto no resuelto? Pág. 2 de 11


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by others (17) . As authors did not explicitly foresee a given outcome and its direction, we used a two-tail alpha error = 0.05 for our power calculations, so both outcomes less than or greater than one were considered possible, even though the actual study results were otherwise. Odds ratios and their 95% confidence intervals were selected as association statistic for studies having SHU development as main criterium for classifying cases and controls, and relative risk with their 95% confidence intervals when this criterium was exposure to antibiotics. Because the study leading to preventing the use of antibiotics in children's bacterial enterocolitis and at the same time placed equipoise in an unbalanced status seemed unusually high, we looked at whether this study could detected a lower association measure. At the same time we examined the other selected studies on their ability to detect such a high association measure. Statistical methods: Dupont WD and Plummer WD “PS Power and Sample Size” Ver. 3.0.14 software was used for power calculations; values for Po, n, m, risk ratios were extracted from data contained in the text and tables of the selected articles. RESULTS We found nine articles related with studies of treatment of E.Coli O157:H7 infections, antibiotic therapy and SHU development (2, 25), plus a meta-analysis on the subject (26). Four were excluded either because data about children were absent or were not sufficient for the analysis. The meta-analysis was examined apart. The final study material consisted on one clinical controlled trial (20) , three one-cohort study (3, 18,19 ) and one case-control (22) . Wong et al. article (3) was analysed both as one-cohort split into two groups yielding two cohorts and as case-control, according to whether the data were presented as HUS categories (Wong's Table 1) or as antibiotic administration categories (Wong's Table 2). Two by two tables were made on the basis of the data obtained from text and tables of the articles only for this study primary interest outcomes. Other statistical manipulations were not considered. Noteworthy, one-cohort studies were made by splitting case series into two categories after one variable (often 13

Análisis Crítico

more than one) but not upon the comparison of two inception cohorts after a hypothesis. The same applies to case-control studies. That may explain why Bell (17) and Proulx (20) results did not attain statistical signification. Unlike Wong's results all studies showed “protective” effects of antibiotics over the HUS likelihood (18), or no effect (21) as shown in Safdar et al. study (26) . Moreover, all study groups bore power enough as to detect OR values over 3 (and hence, higher values.) (Table 2). Instead, Wong et al. design could not attain power enough to detect OR below 11. The meta-analysis could not combine results due to the study groups heterogeneity but its publication bias study contributed to point out the lack of studies on this subject. DISCUSSION We did not attempt a meta-analysis since as it is shown by Safdar et al. (26) heterogeneity tests failed to recognize appropriate conditions for performing it. This heterogeneity stands far beyond mathematical considerations: age, source of cases (outbrakes, collection of sporadic cases), differences of aims, antibiotic uses, etc. make an array of factors that prevent any attempt of combining study results (27). Our first conclusion is that Wong et al. results may be regarded as neither a reproducible nor generalizable finding, since it is hard to accept that all previous studies showed the inverse association between antibiotic therapy and UHS risk in children with E.coli O157:H7 infections. This may be explained by using case series afterward being split into two groups (“one-cohort” design) without any previous conceptual and operational hypothesis, what can be regarded as a week source of valid, generalizable information as compared with the two cohorts inferential design results. Statistical modelling in one-cohort design study populations seems not warranted or at least controversial. These one-cohort designs offer a suitable opportunity for clinicians research needs and must be considered as an important contribution for epidemiology and clinical scientists but their results interpretation require caution and sometimes sufficient experience.

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The need of RCTs has been advocated by some authors from the time Wong et al. data were published (16, 25 ) upto-date. Nevertheless, antibiotics are banned in clinical practice in almost all Latin-American countries. This fact lead to preventing of RCTs since the equipoise was set as if treated arm patients of such studies certainly would be damaged. Use of antibiotics in diarrheal syndromes in children has become a complex matter though. Etiological spectrum is made up differently from one place to another, so behaves antibiotics resistance of enteric pathogens. Since serious outcomes of E.coli infections are not restricted to HUS and E.coli O157:H7 is not its unique causal agent , to bring equipoise back to neutral balance might allow preparing proposals to be launched on occasion of enterocolitis outbreak, where monoclonal strains can be early detected along with their antibacterial resistance. Moreover, or other analytical (inferential) designs upon endemic basis are lacking in a fi9eld where they seem mandatory. The knowledge that after Shigella infections where antibiotic therapy is granted even though UHS may also ensue as after some toxigenic E.coli strains, illustrates the necessary study to be made to assessing the benefits /risk balance of bacterial therapies for each setting. These considerations call for better designed inferential designs at a time when both serious enteric infections and their consequences are faced by a rather passive pediatric mind. In the meantime, decisions to use antibiotics in these infections will depend on severity of disease, local factors upon knowledge of prevalent etiological bacteria and, antibiotics resistance patterns. References 1)Haltalin KC, Nelson JD, Ring R III, Sladoje M “Double-blind treatment study of Shigellosis comparing ampicillin, sulfadiazine and placebo”. J.Pediatr 1967; 70:970-981.

Análisis Crítico

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Análisis Crítico

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Table 1. ESCHERICHIA coli O157:H7 INFECTION, ANTIBIOTICS AND UHS: DATA FROM SELECTED ARTICLES.

(Risk ratios less than 1 mean antibiotic protective action).

Table 2. STATISTICAL POWER COMPUTED FROM SELECTED ARTICLES DATA.

Study desings (references 10, 11,12) had power enough for detecting OR = 14.3. (*) Power enough for detecting RR > 3. (**) No power for detecting OR < 11. Po= Value under the null hypothesis (Computed from 2x2 tables). n= Number of cases. m= Controls per case ratio.

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Análisis Crítico

Anexo

síndromes que incluyen diarrea con sangre.

REFLEXIONES SOBRE UN TEMA MAL RESUELTO (Reflections on an issue resolved)

Un primer problema es, pues, que queda sin resolver el conjunto de riesgos que significa dejar evolucionar espontáneamente una infección por Shigella.

En uno de los números del año 2000 de New England Journal of Medicine, una de las más prestigiosas revistas del ámbito anglosajón, apareció un artículo que, presentado como un diseño analítico (1), aportó datos que –a la luz de la interpretación del mismo autorsignificaron un doble problema: el primero es que permaneció hasta la actualidad y en calidad de norma la abstención del uso de antibióticos en el manejo clínico de niños con “enterocolitis” (diarrea con sangre). El pago por no respetar este principio, de acuerdo al autor mencionado, era elevar 14,3 (y hasta 17,3) veces el riesgo del paciente de padecer un síndrome hemolítico urémico (SHU), con la grave condición que esta entidad acarrea a quien la padece. Aunque este estudio tuvo acogida inmediata en el mundo anglosajón (2), también tuvo resonancia desde el mundo pediátrico en América Latina, donde las enterocolitis constituyen un problema de constante preocupación y en cuya génesis están involucrados, entre otros agentes no bacterianos, no sólo Escherichia coli O157:H7 (presente en el estudio mencionado) sino E.coli de otros serotipos, además de Shigella (3). La presencia de ésta en casos de enterocolitis no es discernible de otras bacterias ni clínicamente ni por medios de laboratorio comunes en un plazo que permita tratarla efectivamente con antibacterianos (antes del resultado de cultivos), obligando al tratamiento empírico con antibacterianos, establecido como necesario porque se acorta la enfermedad, se evitan complicaciones y se interfiere en el mecanismo de transmisión del patógeno (4). Era oportuno expresar preocupación porque “el mensaje del estudio pudiese extenderse prematuramente al resto del mundo, donde la espera de resultados de laboratorio antes de tratar las diarreas con sangre pudiese representar más riesgos que beneficios” (3). No obstante esta oportuna observación, que no pone en duda la información en cuestión, se ha mantenido el concepto –al menos como recomendación, pero siempre citando al mismo autor- de no tratar con antibióticos los

Un segundo problema -no discutido- es que la incertidumbre anotada arriba corresponde al tipo de aquéllas que se resuelven por medio del diseño más poderoso epidemiológicamente: el ensayo controlado, aleatorio y ciego (RCT). La razón estriba en que, propuesto sin contrapeso el concepto del riesgo de SHU como consecuencia de tratar una diarrea -o enterocolitis-, 1 el principio de “equipoise” (5) aparece anulado por la aseveración que apunta a un riesgo de SHU 14,3 veces más elevado en el hipotético grupo de niños tratados con antibacterianos. Parecería que no hay incertidumbre alguna de que el grupo no tratado sería el más probablemente beneficiado, en perjuicio (14,3 veces más probabilidad de SHU) del grupo tratado. A raíz de la publicación de Wong et al, (1) realizamos una revisión que abarcó el período 1990 -Junio de 2002 de publicaciones en las que fuera parte del estudio la relación entre Escherichia coli O157:H7, uso de antibacterianos y aparición de SHU, la que fue llevada a cabo siguiendo los principios vigentes a la fecha para este objeto (6 ). La revisión se hizo por medio de PubMed (“MESH Terms”: Diarrhea, Antibiotics, Hemolytic-uremic syndrome, Children all) y búsqueda manual de las referencias aportadas por los 18 artículos preseleccionados y los 5 sometidos finalmente a análisis sistemático. Este se hizo según los conceptos aplicados a estudios sobre “etiología o causalidad” y “daño” (7, 8 ). Dado el inusitado tamaño de la asociación (RR = 14,3) y la relativa poca claridad del uso de las medidas de asociación (se usó OR para expresar RR), el estudio se analizó como serie de casos con ulterior separación en dos grupos según uno de dos criterios: a) Haber presentado o no SHU (Tabla 1 de Wong et al. et al.) o b) Haber recibido o no antibióticos (Tabla 2 de Wong et al. et al.). Apoyó este enfoque el no existir en la publicación una hipótesis formal ni operacional, por lo que se puede entender que el tamaño de la muestra no fue calculado (ni el número de controles por caso) y es sólo un hecho sin explicación ni consideración metodológica alguna.

1 “Equipoise”: principio que establece que un sujeto puede ser enrolado en un RCT sólo si existe verdadera incertidumbre sobre en cuál de los grupos es más probable que se beneficie.

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Usando los datos extraídos de las tablas mencionadas, se calculó los correspondientes OR y RR “crudos” (sin ajustes, pues se careció de los datos para ello) (Tabla 1). El análisis del resultado de la revisión mostró un ensayo controlado sin hipótesis (9) y tres diseños observacionales propuestos como estudio de cohortes (10, 11, 12). Estos estudios fueron sometidos al análisis mencionado, con el fin de compararlos con el del primer autor, Wong et al. (1). Otra alternativa de análisis de esta información fue estudiar el poder estadístico del diseño de cada una de las publicaciones seleccionadas para saber si, sobre la base de sus resultados (cálculo de Po, número de casos y razón “controles”/casos y usando la medida de 2 asociación correspondiente y su valor) , podían o no detectar OR y RR menores que los informados en el artículo de Wong et al. ya que, en conjunto, representan tres oportunidades de detectar el OR = 14,3 si éste existe (Tabla 2). En esta tabla se puede apreciar que todos los estudios retrospectivos mostraron una asociación inversa a la de Wong et al., y dos carecieron de poder para que sus hallazgos alcanzaran significación estadística, aunque tenían poder estadístico suficiente para haber detectado ORs altos, pero muy lejanos del de Wong et al. El no haber encontrado nada parecido es otro argumento para dudar de la validez de los hallazgos de éste. Dos son los resultados más importantes de esta revisión: 1) El estudio de Wong et al. es el único con RR (u OR) mayor que 1 (a favor del riesgo de SHU por el uso de antibióticos). Los otros 4 tuvieron el resultado opuesto (uso de antibióticos “protector” de SHU). Tabla 1. 2) Los cuatro estudios comparados con el de Wong et al., tenían poder estadístico suficiente para detectar RR u OR de valor más bajo que el de Wong et al. (y, por consiguiente, capaces de detectar cualquier valor más alto, incluido éste). El que no lo hayan detectado prácticamente reduce los hallazgos de Wong et al. a una simple hipótesis a probar3, un resultado azaroso no reproducible y no una evidencia suficiente para afirmar, como se hace hasta hoy día, que “en las enterocolitis no

Análisis Crítico

se recomienda el uso de antibacterianos”, lo que en la práctica equivale a proscribirlos. Se concluyó que “no hay evidencias suficientes para dejar de tratar los síndromes disentéricos o gastroenterocolitis graves con los antibióticos mejor seleccionados según la epidemiología e información microbiológica local. Tampoco la evidencia revisada es suficiente para modificar la actual situación de “equipoise” necesaria para plantear un ensayo controlado para el estudio de la relación probabilidad de SHU|antibióticos, incluso en caso de brotes epidémicos”. La revisión fue presentada en el Tercer Congreso Mundial de Infectología Pediátrica (13), no obstante lo cual las prevenciones sobre el uso de antibióticos en enterocolitis en niños, basadas sólo en la publicación de Wong et al., se siguió encontrando en presentaciones (14), guías de conducta clínica (15), recomendaciones (16) y otras publicaciones (17). Un estudio posterior al nuestro (18) agregó algunos autores previamente desechados por nosotros por corresponder a fechas anteriores a nuestro plazo (19,20) o referirse a muestras que incluyeron adultos, sin aportar información suficiente sobre niños (21,22). Esta publicación, presentada como un meta-análisis, llegó a la misma conclusión que la nuestra, aunque desconoció el hecho de que los trabajos, muy heterogéneos, no son fácilmente clasificables en alguno de los diseños susceptibles de meta-análisis. Tiene, en cambio, el mérito de haber descartado –prácticamente- el sesgo de publicación, aunque incluyó poblaciones de adultos y niños, por lo que se aleja de nuestro propósito. Las conclusiones son claras, también, en proponer la elaboración de ensayos controlados que, de paso, estén propuestos contemplando etiologías más allá de la Escherichi coli O157:H7, con lo que descartan que ésta tenga el significado que ha determinado una interpretación apresurada de un artículo (1) y llevan el equilibrio de “equipoise” a su situación correcta. No existen ensayos controlados de este tipo posteriores a este estudio.

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Para uso de software “PS Power and Sample Size”. Una manera generosa de calificar este estudio cuyos resultados son, en realidad y en el mejor de los casos, una forma de error alfa disfrazada de “significativa” sólo por razones estadísticas (aritméticas, convencionales). 3

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Comentarios 1) Aunque es claro que es necesario emprender la tarea de diseñar un ensayo clínico controlado, aleatorio (RCT) para saber si el uso de antibacterianos en niños con enterocolitis está o no justificado, lo es también que es preciso especificar cuál será el objetivo: si modificar el curso de la enterocolitis o intentar modificar el riesgo de SHU, ya que no es plausible intentar modificar el curso de éste una vez instalado. Esto no aparece del todo claro a lo largo de la literatura revisada, cuando se hace referencia al uso de antibióticos4. 2) Una segunda reflexión es advertir que, frecuentemente, los estudios sobre este tema están referidos específicamente a la etiología Escherichia coli O157:H7 y que estas infecciones constituyen, según las publicaciones, tanto brotes epidémicos a partir de un origen alimentario (11,12,21) (lo que podría sugerir 4 sugiere clonalidad ), como la suma de casos esporádicos (1,23), lo que plantea un escenario que puede considerarse diferente. 3) El diseño estará sujeto, además, a condiciones que variarán de un lugar a otro porque las distintas bacterias tienen participación y resistencias a los antibacterianos diferentes de un lugar a otro. Es posible que se justifique plantear el desarrollo de ensayos clínicos controlados locales, simultáneos o no, respetando especificaciones metodológicas para disponer de una visión panorámica que podría dar lugar a otras preguntas (p.ej. sobre factores ambientales o del huésped). 4) Además de la heterogeneidad de estructuras de los estudios revisados, tienen aspectos en común que deberán tenerse en cuenta al momento de desarrollar nuevos estudios sobre este tema (y muchos otros). Ninguno de los estudios en cuestión tiene una hipótesis conceptual ni, menos, una operacional y explícita que oriente al lector inequívocamente, por ejemplo, de qué diseño se trata. Esta hipótesis debe ser clara y simple –sin perjuicio de incluir en el diseño, desde el comienzo, la intención de hacer análisis bioestadísticos con fines de complementación del proceso de la prueba de hipótesis, más que la búsqueda a ciegas de otras posibles asociaciones.

Análisis Crítico

5) Salvo un ensayo controlado, los estudios “de cohorte” son indistinguibles de series de casos en las que la población se dividió en dos grupos para buscar una cierta asociación –pocas veces sólo la del uso de antibióticos a la instalación de SHU- . Este tipo de diseño, sin una denominación exhaustiva –como es el caso del corte transversal, caso-control, estudio de cohortes, ensayos controlados y diseños mixtos como el caso-control “encestado”- origina resultados que no corresponden sino a hechos sugerentes dignos de estudiar formalmente por medio de una hipótesis basada en ellos, y un diseño que dé seguridad sobre la validez interna y externa de sus resultados. Por otro lado, constituyen una trampa al lector y a veces al mismo autor, en cuanto a la interpretación del sentido de la relación causa/efecto del estudio (“retrospectivo” vs. “prospectivo”) y, con ello, errores en la elección de las medidas de asociación e, 5 inclusive, aplicación de algoritmos matemáticos destinados a estudios epidemiológicamente “ortodoxos”, a simples series de casos. 6) En nuestra revisión hemos visto, inclusive, intentar “meta análisis” (18) en una suma de estudios que no lo permiten por la naturaleza heterogénea de sus criterios, estructuras y aspectos etarios de sus poblaciones. En este sentido, es importante que los clínicos y otros profesionales involucrados en estos estudios tengan conocimientos suficientes de bioestadística, no necesariamente para hacer cálculos, sino para comandar la exploración estadística e interpretar sus resultados. 7) Son notable algunas de las deficiencias encontradas en esta revisión, atribuibles a los comités editoriales correspondientes. Por de pronto, acepar tal como se publicó, el estudio de Wong et al. (1), al que se pueden hacer algunas objeciones de entrada: a) si bien se puede llamar “cohorte” a la serie de pacientes provenientes de comunidades cuyas características desconocemos6, pero entendemos definida como tal porque todos sus miembros tuvieron infección por Escherichia coli O157:H7, no se trata de un estudio de (comparación de) cohortes dirigido a responder una pregunta que, al tenor de los antecedentes, sólo puede deducirse: el uso de antibióticos en casos de enterocolitis por Escherichia coli O157:H7, ¿tiene o no riesgo significativo de complicar la

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Importante desde diversos puntos de vista biológicos, con implicaciones prácticas: resistencia a antibióticos, comportamiento de la toxina en relación a éstos, etc. Diferentes modelos de regresión, particularmente las logísticas. 6 Con lo cual hay considerables probabilidades de sesgo de selección, de derivación y finalmente, de confirmación. 5

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enfermedad con el desarrollo SHU, en comparación con casos semejantes no tratados?. Los antecedentes bibliográficos sugieren fuertemente que no. Tal pregunta no tiene una proposición conceptual hipotética ni, menos, la propuesta de su prueba por medio de un diseño claro, sobre todo respecto del método de análisis bioestadístico. b) Que se trata de una serie de casos y no del establecimiento de dos cohortes comparables, queda de manifiesto por los seis controles (siete si los pacientes se ordenan según comparación de dos cohortes) por caso -proporción resultante-, recurso generalmente previsto en los diseños, usado para mejorar el poder del estudio, sobre todo si la muestra se analizara en subgrupos. c) Si se tratase de un estudio sobre pronóstico, no se puede asegurar que esta serie corresponde a una “cohorte incipiente”, dados los antecedentes proporcionados por los autores. d) La “expresión del riesgo relativo como odds ratio” es desconcertante y merece una buena explicación. Desde ya, puede observarse que, a partir de los datos “crudos” proporcionados por los autores, los valores de ambas medidas de asociación difieren fuertemente entre sí. 8) También es digno de subrayar cómo los diversos autores aceptaron las conclusiones de Wong et al. (1) sin mayor análisis, aunque también es cierto que algunos lo objetaron desde varios puntos de vista (24, 25). Por otro lado, se llegó a interpretar sus resultados como si los antibióticos usados en estas enteritis agravaran el SHU (26), lo cual no es la afirmación de Wong et al. y hasta a incluirlo en listas de referencias bibliográficas sin haberlo considerado en el texto. Tal vez un último alcance sea referente a las afirmaciones en el sentido de aceptar estos resultados por su “significación estadística” y su “sentido biológico” (haciendo referencia a la liberación de toxina por la destrucción bacteriana) (21 ). Dr.Patricio Herrera. Mayo 05, 2011.

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2002. Book of Abstracts p. 85.

of statewide surveillance”. JAMA 1989; 262:355-59.

14) Ibañez J, Caletti MG “Antibióticos y severidad del fallo renal agudo en el síndrome hemolítico urémico”. 34° Congreso de la Sociedad Argentina de Pediatría, Córdova, Argentina, 2006. Sp 827.

21) Dundas S, Todd WTA, Stewart AI et al. “The central Scotland Escherichia coli O157:H7 outbreak: Risk factors for the haemolytic-uremic syndrome and death among hospitalized patients”. Clin. Infect. Dis. 2001; 33:923-31.

15) Hospital Roberto del Río. "Guías de Atención Pediátrica" 5a Ed. Mediterraneo, Santiago, 2005.

22) Pavia A, Nichols CR, Green DP, et al. “Hemolytic-uremic síndrome during an outbrake of Escherichia coli O157:H7 infections in institutions for mentally retarded persons: Clinical and epidemiological observations”. J.Pediatr. 1990; 116:54451.

16) Riveros M, Padola NL, Etcheverría AI et al. “Escherichia coli enterohemorrágica y síndrome hemolítico urémico en Argentina”. Medicina (BsAs) 2004; 64:352-356. 17) Phillips B, Tyerman K, Whitley SM “Use of antibiotics in suspected hemolytic-uremic syndrome” BMJ 2005; 330:409410. 18) Safdar N, Said A, Gangnon RE, et al “Risk of hemolyticuremic síndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections: A meta analysis” JAMA 2002, 288:9961001. 19) Slutzker L, Ries AA, Maloney K, et al. “A Nationwide casecontrol study of Escherichia coli O157:H7 infections in the United States”. J.Infect.Dis. 1998;177:962-66. 20)Ostroff SM, Kabayashi JM, Lewis JH, “infections with Escherichia coli O157:H7 in Washington State : The First Year

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23) Prado V, Cavagnaro F, “Síndrome hemolítico urémico asociado a infección intestinal por Escherichia coli productora de shigatoxina (STEC) en pacientes chilenos: aspectos clínicos y epidemiológicos”. Rev.Chil.Infectol. 2008; 25:435-44. 24) Aragon T, Fernyak SF, Reiter R “Risk of Hemolytic-Uremic Syndrome after Antibiotic Treatment of Escherichia coli O157:H7 infections” NEJM 2000; 343:1271-72. 25) Cimolai N “Escherichia coli infections and hemolytic-uremic synrome”. JAMC 2001;164:1405-06. 26) Rivero M A, Padola NL, Etcheverria AI, “Escherichia coli enterohemorrágica y síndrome hemolitico uremico en Argentina”. Medicina (Buenos Aires) 2004; 64: 352-356.

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Vol. 10 No. 1, 2011 (Enero - Junio)

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De la mente y sus demonios (Un ensayo sobre la disociación) From the mind its demons Por José Luis Méndez Méndez Médico Psiquiatra Docente, Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúme-mail: jolmes13@hotmail.com

“Oh, la mente, la mente encierra profundos acantilados donde perdernos; aterradores, abismales, como no se ven sobre la Tierra. Quizá los desdeñe quien nunca se haya asomado a ellos”. Gerald Manley Hopkins (1844-1889), poeta inglés.

Resumen El presente artículo pretende aportar algunos elementos a un hipotético diálogo entre psicopatología y religión. En el corazón de la cuestión yacen fenómenos descritos desde Janet como “disociaciones”, que atañen además a los estudiosos de diversas disciplinas como las neurociencias, la filosofía, la cultura, las artes y la antropología, entre otras. Es un tema apasionante que obliga a repensar paradigmas vigentes y que está abierto a la investigación. Palabras clave: Trastorno disociativo, amnesia, estupor, convulsiones. Summary This article attemps to provide some ítems to a hypothetical dialogue between psychopathology and religion. At the heart of the matter lie from Janet phenomena described as “ dissociation”. Which also deal with students of various disciplines such as neuroscience, philosophy, culture, art and anthropology, among others. It is a fascinating subject that forces us to rethink existing paradigms and is open to research. Key words: Dissociation disturbance, amnesia, stupor, convulsions.

A manera de introducción Una niña de 12 años conduce de la mano a su media hermana de 4 años a un estanque donde primero la golpea y después la ahoga. Posteriormente ella misma confiesa el hecho y alega en su defensa que lo hizo instigada por una bruja, a la que describe con algún detalle, que de tanto en tanto se le aparece, y dice que la somete a chantaje pues de no hacerlo hará con ella y con su familia cosas peores. La niña nunca había vivido con su padre, pues era producto de una relación pasajera. Unos meses antes la madre había contactado al padre de la niña para que se hiciera cargo de ella porque su

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Recibido para publicación el 20 de mayo de 2011. Aceptado el 25 de mayo de 2011.

conducta se había vuelto inmanejable, con la esperanza de que en el nuevo ambiente modificara favorablemente su conducta. Ya en el nuevo hogar mostraba de manera llamativa un marcado apego por el padre, quien sin embargo no dejaba ocultar con sus mimos una franca predilección por la niñita de 4 años. El horror del hecho, así como la frialdad con que relataba de manera minuciosa las repetidas apariciones de la bruja invitaban a las explicaciones sobrenaturales, hipótesis que para el imaginario cultural propio del entorno campesino en que se movía parecía lo más plausible, incluyendo las propuesta de someterla a un ritual de exorcismo, en su caso a cargo de una hechicera. Revista Medicina Vol. 10 No. 1 De la mente y sus demonios Pág. 1 de 16


Artículo

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Quienes practicamos la psiquiatría, y especialmente quienes se dedican a la psiquiatría forense, nos encontramos a cada tanto con historias espeluznantes, que parecen sacadas de una novela gótica o de una película de terror. Algunas de estas historias saltan a las páginas de los periódicos para retroalimentar el imaginario popular y la fantasía de algún novelista... y de uno que otro psiquiatra. Baste leer la ponencia del profesor Dr. Aquilino Polaino-Lorente, Catedrático de Psicopatología de la Universidad Complutense, de quien extraigo este par de párrafos: "En los albores de la Edad Media es harto probable que ciertos comportamientos se atribuyeran, entonces, a la acción del diablo o de los espíritus malignos, cuando probablemente se trataba sólo de manifestaciones psicopatológicas, que de haberlas debieron haberse remitido a los adecuados especialistas. La inexistencia de la psiquiatría como especialidad en aquella etapa histórica, además de otras variables relevantes de tipo cultural propias de la época, consintieron en una hermenéutica errónea, de consecuencias muy lamentables", pero, sigue diciendo, "si en la Edad Media probablemente se incurrió en un exceso al magnificar las atribuciones de tipo religioso para la "explicación" de estos comportamientos, es muy posible que hoy se esté incurriendo también en otro exceso: el de apelar únicamente a la psiquiatría, al mismo tiempo que se vuelve la espalda a cualquier fenómeno de naturaleza religiosa", con lo cual, concluye, debería terminarse abogando por un entendimiento/diálogo entre la "ciencia psiquiátrica" y la "ciencia teológica". ¿Cabe extrañarse de que aún hoy, incluso entre personas con alguna ilustración, se sostengan en relación con las enfermedades mentales las hipótesis mágico-religiosas más disparatadas? El Dr. Stephen William Hawking, astrofísico inglés seriamente incapacitado por la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), en el libro "El gran diseño", escrito conjuntamente con el Dr. Leonard Mlodinow, físico y matemático, excluye el diálogo entre la física y la teología, para escándalo de los fanáticos religiosos que lo consideran un insulto, pasando por alto una afirmación aún más escandalosa: que la filosofía ha muerto (lo que parece cierto a juzgar porque, con la excepción de Umberto Eco, nadie se ha pronunciado al respecto).

fenómeno de la disociación. La disociación es definida por Yvonne Dolan como "El proceso mental de dividir la información o sistemas de ideas de forma tal que esta información o sistema de ideas pueda existir y ejercer influencia de manera independiente de la percepción consciente”. Louis West: "Un proceso psicológico en el cual la información -que entra, se almacena o sale- es activamente desviada de la integración con sus asociaciones usuales o esperadas". Frankel: "En el corazón de la disociación hay una desconexión o falta de integración del conocimiento, la identidad, la memoria y el control". Inicialmente propuesta por Ross (1985) y Braun (1986), la idea de un espectro disociativo se ha ido fortaleciendo. Desde un punto de vista dimensional se concibe la disociación como un continuo que se inicia en formas cotidianas, no patológicas (ensoñaciones diurnas, estados de ensimismamiento, pequeños lapsos de memoria y otros) y en su extremo de mayor severidad se encontrarían los trastornos en donde hay compromiso de la propia identidad, como en el Trastorno Disociativo de Identidad –TDI . Un número creciente de profesionales asumen que la disociación es la base común que permite entender casi todo el rango completo de perturbaciones mentales: trastorno obsesivo compulsivo, fobias, trastorno delirante, trastornos alimenticios, trastorno por estrés postraumático, esquizofrenia, personalidad fronteriza y un largo etcétera. También se ha propuesto que la disociación es la facultad que posibilita todo tipo de estados de trance, posesión, cura por la fe, chamanismo, regresiones, glosolalia (“hablar en lenguas”), escritura automática. El peligro con esta visión dimensional es que termine siendo tan incluyente que pierda especificidad y se diluya.

De la disociación y sus formas Si atendemos a Schumaker, la religión, la hipnosis y la psicopatología tienen un común denominador: el 23 35

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Artículo

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defensivo común: mientras en los trastornos disociativos se “desconectan” elementos de la conciencia, en los trastornos conversivos se “desconectan” sensibilidad y motricidad. El CIE-10, los integra todos en la brevedad de su definición: “La pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la consciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales”.

Figura 1. Las múltiples caras de la disociación. Adaptado de Brown 20061

Desde el punto de vista categorial, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) reconoce los siguientes tipos de trastorno disociativo: F 44.0) Amnesia disociativa F 44.1) Fuga disociativa F 44.2) Estupor disociativo F 44.3) Trastorno de trance y posesión F 44.4) Trastorno disociativo de la motilidad F 44.5) Convulsiones disociativas F 44.6) Anestesias y perdidas sensoriales disociativas F 44.7) Trastorno disociativo (de conversión) mixto F 44.8) Otros trastornos disociativos (de conversión) F 44.80) Síndrome de Ganser F 44.81) Trastorno de personalidad múltiple (Trastorno de identidad disociativa) F44.82)Trastornos disociativos (de conversión) transitorios de la infancia y adolescencia F44.88)Otros trastornos disociativos (de conversión) especificado: Confusión psicógena y estado crepuscular psicógeno F44.9)Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación Como puede verse el CIE-10 incluye los trastornos disociativos y conversivos en un mismo capítulo. La clasificación americana (DSM-IV) separa los trastornos disociativos y los trastornos conversivos, poniendo estos últimos dentro de la categoría de los tratornos somatomorfos, lo que constituye un error porque ambos grupos sintomáticos responden a un mismo mecanismo

Un breve recuento histórico La historia del concepto de “disociación” está íntimamente vinculada con el de la hipnosis y la histeria. La práctica de la hipnosis puede ser rastreada hasta los griegos y romanos que usaban la hipnosis como práctica religiosa y con propósitos terapéuticos. Hipócrates (460-370 a.c.), uno de los padres de la medicina griega, reconocía la importancia del papel que jugaba la sugestión en los procesos de sanación. Él creía que un toque de sus manos sobre el sujeto podía aliviar el dolor y que podía hacer que un individuo cayera dormido simplemente ordenándoselo. En la Edad Media la hipnosis era usada por magos y hechiceros lo que hizo que se considerara diabólica y peligrosa. El abordaje científico de la hipnosis empezó en el siglo XVI con un suizo que se hacía llamar Paracelso (1.4931.541). El creía que la actitud del paciente hacia su propia enfermedad podía ser una influencia poderosa en el curso de la misma: la imaginación producía el efecto. Y usaba imanes para concentrar en sus pacientes lo que él creía que era un fluido cósmico que tenía propiedades curativas. Años después, el primer curador por la fe, el irlandés Valentine Greatrakes (1628-1683), se volvió famoso como el “doctor golpeador” por su éxito en curar golpeando o tocando, como lo siguen haciendo hoy ciertos pastores evangélicos que se pueden ver por televisión. Sostenía que había curado, imponiendo manos, fiebres, parálisis, histeria y convulsiones. El poder de Greatrakes era explicado por el paso de entidades invisibles de su cuerpo al del paciente. Franz Anton Mesmer (1734-1815) hipotetizaba la existencia de un fluido universal dentro del sujeto que, junto con la influencia indirecta de estrellas y planetas,

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Mis agradecimientos al señor Carlos Arturo Méndez, diseñador gráfico, por su trabajo desinteresado con los gráficas que ilustran el texto.

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actuaría sobre las personas saludables o enfermas. Mesmer estaba intrigado por las enfermedades psicosomáticas de su tiempo viendo cómo, a menudo, la medicina tradicional no podía curarlas. Como antes Paracelso, usó imanes para tratar a una mujer que sufría histeria recurrente con convulsiones, depresión, alucinaciones, ataques de ceguera y parálisis. La paciente se alivió por seis horas. Cuando al día siguiente repitió el ataque, volvió a utilizar los imanes nuevamente con éxito. Mesmer creía que había aprendido a canalizar el fluido universal que él llamaba “magnetismo animal”. Hoy es claro que lo que él había descubierto era como poner a los pacientes en un trance hipnótico. Mesmer reconoció el papel importante que jugaba la sugestión. Eventualmente abandonó el uso de los imanes con la esperanza de no ser tildado de charlatán, aunque sin éxito.

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ignorar totalmente las consecuencias de esta situación. Lo que Myer estaba haciendo era formar las bases para un desarrollo más completo de la teoría de los procesos mentales disociativos. Esta noción de un self primario y secundario no era propiedad exclusiva de las personas mentalmente perturbadas. A este respecto su opinión se apartaba de la de Janet, quien no supo reconocer que bajo otras circunstancias la disociación, lejos de ser patológica, podía ser productiva y creativa. De hecho, la disociación es ocurrencia de cada día. Sin ir más lejos, en el sueño y la ensoñación el soñador se disocia, y ello no se considera anormal, por ello Myers prefería el término “self subliminal” en vez de self inconsciente que Freud y otros invocaron en su momento para explicar las neurosis.

La palabra hipnotismo la debemos a James Braid (1795 – 1860) un neurocirujano escocés que acuñó la palabra con base en el griego hypnos (sueño). Él estableció que el fundamento del hipnotismo es más psicológico que físico, y que el poder del trance yace en la sugestión.

Y así llegamos a Josef Breuer (1842-1925) quien enseñó a Freud el uso de la hipnosis como un medio de descubrir los recuerdos de eventos traumáticos que eran inaccesibles en el estado de vigilia. Su tratamiento mediante el método catártico de la famosa Anna O (Bertha Pappenheim) fue precursor del psicoanálisis freudiano. Freud, que no era buen hipnotizador, descubrió además que había pacientes difícilmente hipnotizables, y que había que buscar una forma alternativa de acceder al inconsciente de sus pacientes. Su búsqueda desembocó en el método de la “libre asociación” que se convierte a partir de entonces en la regla fundamental del psicoanálisis.

Frederic Myers (1843-1901), siguiendo los pasos de Janet, reconocía que el trabajo de éste se relacionaba estrechamente con sus propias ideas. Una de las más importantes era la presunción de que la mente humana era capaz de más de un tipo de conciencia en cada persona. En otras palabras, habría múltiples centros de conciencia y como consecuencia de esta importante presunción, podían entenderse e investigarse mejor las extraordinarias manifestaciones que ocurrían en los estados de trance, o lo que ahora se conoce como “estados alterados de conciencia”. En 1885 Myers publicó un artículo donde hipotetizaba un self2 bifurcado, o la existencia de un self secundario en los sujetos. Este self secundario se disociaba completamente de la conciencia principal, de modo tal que la persona podía

Janet (1859-1947), contemporáneo de Freud, fue el primero en argumentar que la persona bajo hipnosis no estaba inconsciente sino que tenía una especie de conciencia dividida, “desagregada”. En 1889 presentó su tesis de doctorado en psicología sobre el automatismo psicológico y su tesis para doctorarse en medicina se tituló “El estado mental de los histéricos” (1892). Creía que la histeria era un buen ejemplo de disociación, siendo ésta su principal característica. A este respecto concordaba con Charcot quien veía la hipnosis como una “histeria artificial“. Su teoría sugería, básicamente, que algunos elementos mentales se “desagregaban” del cuerpo principal de elementos que juntos constituían la totalidad de la mente. En otras palabras, sugería una división literal de la mente en fragmentos separados. En

El marqués de Puysegur (1751-1825), fue seguidor aplicado de Mesmer. Usaba una forma de trance mesmeriano que no implicaba ataques, y se familiarizó con el fenómeno de la regresión mediante el cual sus pacientes podían recordar eventos de la niñez que habían olvidado.

2 El término self se traduce como “sí mismo”, pero la mayoría de autores, al menos en francés y español, prefieren no traducirlo para indicar su uso técnico. Coloquialmente se refiere a la primera persona del singular; así, otra posible traducción sería “Yo” y, en plural, “yoes”.

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el Congreso Internacional de Medicina de Londres, en 1913, Janet criticó severamente las doctrinas psicoanalíticas, en particular lo que concierne al simbolismo de los sueños y el origen sexual de las neurosis, a la vez que reivindicaba la prioridad del descubrimiento del método catártico. Por supuesto, cuando muchos años después se quiso organizar un encuentro con Freud, éste se negó. Imposible seguir aquí los desarrollos paralelos de Janet y Freud; baste decir que Freud, que inicialmente se había acercado a las ideas de Janet sobre la disociación, terminó renunciando en 1897 a la hipótesis del trauma sexual en las neurosis, explicándolo todo con base en la noción de conflicto inconsciente, y adjudicando de paso el papel primordial al mecanismo defensivo de la “represión”. Como bien lo anota Schumaker, Freud parte de un dualismo cartesiano consciente-inconsciente. En su modelo vertical de la mente, postula la existencia de una barrera represiva que serviría para evitar que información indeseada alcance la conciencia. Por contraste, la disociación en Janet implica un modelo horizontal de la mente que no equipara conciencia (consciousness) con apercibirse (awareness), y de esta manera se deja abierta la posibilidad de que haya algo tal como una “percepción inconsciente” (unconscious awareness), lo que a su vez implica reconsiderar la visión tradicional de que la mente humana es singular y unificada, y, como corolario, que la mente humana sería realmente plural y, en términos de Janet, "desagregada". "El hombre, muy orondo, imagina que él es el dueño de sus movimientos, sus palabras, sus ideas y de sí mismo. Es quizá de nosotros mismos de quien tenemos menos dominio. Hay multitud de cosas que funcionan dentro de nosotros contra nuestra voluntad". Dentro del psicoanálisis son los adherentes a la Teoría de las relaciones de objeto (la así llamada escuela inglesa del psicoanálisis) quienes más se acercan al tema de la disociación janetiana; piénsese, por ejemplo, en el concepto de “Saboteador Interno” introducido por Ronald Fairbairn (1.889-1.964) y en el de “Ayudante interno” (internal self helper), introducido por Allison (1974) . Charles Samuel Myers (1873–1946), un psicólogo que trabajó con soldados de la Primera Guerra Mundial que tenían lo que hoy se conoce como Trastorno por Estrés Pos-Traumático (TEPT) describió en 1940, cómo los traumas bélicos alteraban la personalidad y la dividía en 26

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"Personalidad aparentemente normal" (PAN) y una "Personalidad Emocional” (PE), anclada ésta en uno o más recuerdos traumáticos. Pero, habrá de esperarse a Ernest Hilgard (1904-2001), profesor de la Universidad de Stanford, para que en su libro “Conciencia dividida: controles múltiples en el pensamiento y la acción” (1977) postule una teoría moderna de la disociación con base en las teorías de las relaciones de objeto, cognitiva, del apego y otras, y de esta manera se revitalice el interés por su estudio. Un día, cuenta el mismo Hilgard, estaba demostrando la sordera hipnótica a sus alumnos de pregrado. Había hipnotizado a un alumno voluntario, y le instruyó acerca de que una vez le tocara el hombro sería incapaz de escuchar nada y tras un segundo toque volvería a oír. En efecto, tras el primer toque el sujeto dejó de oír y no reaccionó ni al estruendo de bloques de madera que se golpeaban cerca de su oído. El explicó que la sordera era funcional, puesto que sus oídos funcionaban bien. Uno de los estudiantes hipotetizó en ese momento que el sujeto debía estar escuchando en algún otro nivel. Para corroborarlo Hilgard pidió al sujeto hipnotizado que levantara el dedo índice de su mano derecha si la respuesta era sí, que había una parte de de él que estaba oyendo y procesando la información. Al cabo de unos segundos el sujeto levantó el dedo índice e inmediatamente dijo, "por favor restaure mi audición de tal forma que usted pueda decirme lo que hizo. Yo sentí que mi dedo se levantaba en forma involuntaria, así que usted debe haber hecho algo para que se alzara”. Esta demostración y otros experimentos que implicaban un “observador oculto”, indicaban de forma indudable la presencia de una fuente inteligente de información que estaba funcionando como un aspecto de la persona, pero de la cual el sujeto hipnotizado no era consciente. Sabemos, por ejemplo, que las personas aún en estados de trance hipnótico muy profundos tienen la capacidad de detectar un peligro inminente y de volver a la "realidad". Hilgard reportó que la mitad de los sujetos altamente hipnotizables parecían tener un observador oculto. Y fue uno de los primeros psicólogos modernos en retomar la idea janetiana de que una conciencia unificada es una ilusión, y de que la disociación es un mecanismo omnipresente en el funcionamiento mental. Su teoría de la disociación postula: 1) que hay sistemas cognitivos subordinados, cada uno de los cuales con su propia unidad, persistencia y autonomía funcional, que Revista Medicina Vol. 10 No. 1 De la mente y sus demonios Pág. 5 de 16


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trabajan de manera coordinada, pero bajo ciertas circunstancias pueden aislarse unos de otros; 2) que hay un control jerárquico que maneja la interacción entre las subestructuras y se asegura que los pensamientos y las conductas no sucedan simultáneamente; 3) que hay un “ego ejecutivo” o “estructura de control central” cuya función es monitorear el funcionamiento de las subestructuras y formular respuesta a la experiencia subjetiva en curso. En breve, Hilgard hipotetiza múltiples estructuras cognitivas que pueden interactuar unas con otras pero que son relativamente independientes ya que cada una día tiene sus propios inputs y outputs. Cada subsistema cuando se activa tiene su propio sistema de monitoreo ejecutivo, distinto del sistema de monitoreo ejecutivo principal. Estos subsistemas son altamente numerosos y pueden estar latentes o activados. Finalmente, debe destacarse la idea de que la disociación se hace en función del contexto en que se produce: "las funciones ejecutivas centrales en la hipnosis -escribe Hilgard- están típicamente divididas entre el hipnotizador y el hipnotizado. Éste último conserva una porción considerable de funciones ejecutivas de su estado normal -la capacidad de aceptar o rehusar invitaciones a participar en actividades específicas. Al mismo tiempo el sujeto traslada algunas de sus funciones ejecutivas al hipnotizador, dentro del que podría llamarse un contrato hipnótico, de tal manera que el sujeto hará lo que el hipnotizador sugiera, experimentará lo que el hipnotizador sugiera y perderá el control de sus movimientos si éste se lo indica". Charles Tart (n. 1937), propone un abordaje sistémico de la conciencia en su libro “Estados de conciencia” (2001). Critica el uso impreciso de los términos “conciencia” y “estados alterados de conciencia”, prefiriendo en su lugar dos conceptos ligeramente diferentes: estado discreto de conciencia (d-SoC) y estado discreto alterado de conciencia (d-ASC).Define el d-SoC como una configuración única de estructuras psicológicas en un sujeto, un sistema activo de subsistemas psicológicos caracterizado por un patrón relativamente estable de conciencia. Este sistema es capaz de mantener una identidad intacta reconocible a despecho de los siempre cambiantes inputs del medio ambiente, mediante procesos de estabilización que operan simultáneamente para que la experiencia de nuestro funcionamiento mental permanezca dentro de un espacio experiencial que llamamos nuestro "estado habitual". Un estado 27

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discreto alterado de conciencia (d-ASC) se refiere a un estado d-SoC diferente del d-SoC basal; es un nuevo sistema con propiedades únicas. Uno puede hacer la transición desde el d-SoC hacia cualquier número de posibles d-ASCs si alguna acción fisiológica o psicológica altera los procesos de estabilización. Así, por ejemplo, una droga psicoactiva puede que no produzca un d-ASC si los mecanismos de estabilización logran mantener estable el d-SoC. Si, finalmente, se da el paso al d-ASC y éste no se estabiliza el d-SoC puede reconstruirse de acuerdo al patrón original. Él divide la conciencia en 10 subsistemas principales: (1) exterocepción (la información suministrada por los órganos de los sentidos), (2) interocepción (la información suministrada por los órganos internos de nuestro cuerpo), (3) el procesamiento del input (la selección y abstracción del input sensorial de tal modo que sólo percibamos lo que es “importante” de acuerdo a los estándares personales y culturales), (4) memoria (5) subconsciente (el inconsciente freudiano más muchos otros procesos psicológicos que transcurren por fuera del d-SoC, pero a los que se puede acceder directamente en varios d-ASCs, (6) emociones, (7) evaluación y toma de decisiones (las funciones cognitivas implicadas en la toma de decisiones), (8) sentido del espacio – tiempo, (9) sentido de la identidad, y (10) output motor muscular y glandular. Tart anota que todos estos subsistemas están sujetos a alteraciones, por diversos procedimientos distorsionadores, de naturaleza biológica, psicológica y cultural. Van der Hart, Nijenhuis y Steele (2005) hablan de disociación estructural, término con el que se refieren al tipo de respuestas psicofisiológicas frente al trauma. Para ellos la disociación no es un síntoma más de la respuesta al trauma, es su núcleo mismo. Como lo postula Charles Myers, ya citado, la personalidad se divide: unas partes funcionan bien, otras se quedan fijadas en el pasado, otras evitan recordar el trauma, y así se trastorna la habilidad de autorregulación mental y conductual. Ellos clasifican la disociación en primaria, secundaria y terciaria. En la disociación primaria se crean divisiones básicas: la parte de la personalidad aparentemente normal o cotidiana (PAN) y la parte traumatizada (PE –Personalidad Emocional).

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En la disociación secundaria, cuando el trauma es abrumador y prolongado, pueden ocurrir más divisiones de la personalidad traumatizada (PE), pero la parte de la personalidad aparentemente normal (PAN) se mantiene intacta. Es lo que veríamos, por ejemplo, en la personalidad fronteriza (borderline). Finalmente, en la disociación terciaria la PAN también se divide por fuerza de traumas severísimos. Es lo que vemos en el extremo severo de la disociación como el TID. Entre los modelos teóricos de disociación uno de los más relevantes es el modelo BASK de Braun. Las iniciales corresponden a Behavior (conducta), Affect (afecto), Sensation (sensación somática), Knowledge (conocimiento). Según este modelo la información es procesada a lo largo de estos 4 ejes y un funcionamiento integrado requiere que todos ellos estén presentes de modo sincrónico. La disociación ocurre cuando alguno de estos elementos está desincronizado con el resto. "Comportamiento" es la acción física asociada a un evento. Si un niño estaba acurrucado durante una experiencia traumática, puede encontrarse de repente en esta posición física en la edad adulta sin saber por qué. "Afecto" se refiere a las emociones que uno tenía en respuesta al evento. Un adulto que sentía terror durante ciertas experiencias en la infancia puede sentir terror extremo en situaciones particulares que realmente no son peligrosas. "Sensación" se refiere a las sensaciones físicas que la víctima sintió durante la experiencia traumática. Por ejemplo, un niño obligado a realizar sexo oral puede ya adulto ser incapaz de comerse un perro caliente sin saber por qué. Por último, el "conocimiento", que se produce cuando la persona es consciente del evento, pero no tiene ningún sentimiento, afecto o sensaciones asociadas, es como si el evento le hubiera ocurrido a otra persona. La terapia tiene como objetivo unir estas piezas confusas de experiencia en un recuerdo cohesivo (si el paciente tiene suficiente fuerza del ego) en lugar de recuerdos intrusivos inexplicables: "En este modelo, la salud mental es la congruencia en el tiempo de los componentes BASK "(Braun, 1988). Este modelo se ajusta al enfoque de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), y es una construcción útil para ayudar a decidir en qué nivel debe el terapeuta cuestionar al paciente acerca de sus rígidos sistemas de creencias para crear disonancia cognitiva. 28

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La disociación a la luz de la teoría del apego La teoría del apego de Bowlby y Ainsworth tiene sus raíces en el psicoanálisis, la psicología del desarrollo cognitivo, la teoría de los sistemas de control y la etología. Bowlby fue el primero en relacionar el apego y la disociación cuando examinó la posibilidad de que las interacciones frustrantes entre un infante y sus cuidadores principales, pudieran causar que el infante desarrollara múltiple representaciones internas del self y de las figuras de apego en vez de un único apego cohesivo y seguro. Bowlby se refería a estas representaciones internas como Modelos de Trabajo Internos (Internal working models -IWM). En el caso de múltiples IWM Bowlby explicaba que un IWM se vuelve dominante en su función de regular las percepciones y emociones interpersonales, mientras que los otros IWM permanecen desagregados, como diría Janet. Bowlby explicaba los síntomas del paciente como resultado de un rechazo sutil por parte de las figuras de apego. En 1985 Main y cols publicaron un reporte preliminar que proveía evidencia empírica de que algunos infantes construyen múltiples IWMs del self y de un único cuidador (a menudo traumatizado). Esta investigación añadía una categoría nueva a las tres que previamente se habían descrito (apegos seguro, inseguro-evitativo e inseguroresistente): el apego desorganizado (AD). Este fue caracterizado como teniendo de manera simultánea acercamiento y evitación del cuidador, lo que se traduciría en una falta de organización y orientación en la conducta general de apego del infante. En contraste, los tres patrones previos mostraban una estrategia conductual y atencional precisa y fácilmente identificable. El apego desorganizado fue ligado estadísticamente a traumas y pérdidas no resueltas en la vida de los cuidadores, hallazgo que fue replicado en un gran número de estudios de control. Main y Hesse hipotetizaron que el infante con apego desorganizado estaba ligado a un cuidador traumatizado y traumatizador. Los niños pueden asustarse si la actitud de los cuidadores es violenta o temerosa. Los cuidadores comunican miedo y agresión en situaciones carentes de peligro, produciendo en los infantes un "terror sin solución, por cuanto que el cuidador de manera simultánea es la fuente y la solución de la situación de alarma". Así, aunque la interacción no sea violenta o abusiva, es similar a un evento traumático. Es por esto por lo que se conceptúa como un trauma relacional temprano, típico de la transmisión Revista Medicina Vol. 10 No. 1 De la mente y sus demonios Pág. 7 de 16


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intergeneracional de traumas. Main sostiene que el apego desorganizado implica la construcción temprana en la mente del infante de representaciones múltiples, incoherentes, desagregadas, de aspectos de la realidad (el self y el cuidador) que en el caso de los apegos organizados (seguro e inseguros) son únicos y coherentes. Liotti propuso que el apego desorganizado es la primera etapa de un proceso que puede desarrollarse en diferentes vías: 1. Adaptación satisfactoria (por ejemplo cuando no hubo traumas severos y posteriores apegos seguros ejercieron influencias correctivas sobre IWMs tempranos desorganizados, 2. Perturbaciones relativamente menores implicando sólo una propensión hacia la disociación (en ausencia de traumas posteriores pero también falta de experiencias emocionalmente correctivas) o 3. Trastornos disociativos (por ejemplo, cuando traumas posteriores confirmaron y amplificaron las características disociativas de los apegos tempranos. Este sería el caso visto en la disociación de los trastornos fronterizos y en el estrés postraumático. El modelo de psicopatología disociativa que surge de la teoría del apego está a favor de la idea de que el self no es una unidad prístina que usa defensas que tienen el efecto de desagregar esa unidad, como parece sugerirlo la teoría psicoanalítica, sino que una falla del proceso intersubjetivo de integración impediría, durante el primer año de vida, la creación normal de un sentido de unidad del self (self que está ausente al momento de nacer). Las teorías contemporáneas de la conciencia neonatal sugieren que en la organización cerebral del self del recién nacido los procesos que tienden a crear un sentido unitario del self y más tarde una representación unitaria del self ya están operantes, pero sólo en un nivel de procesos mentales implícitos. En el primer año de vida la representación unitaria del self sólo se conseguiría en un apego seguro y, en menor grado, en apegos inseguros. Si el apego es francamente desorganizado falla la tendencia a integrar la información múltiple en una representación unitaria del self. Esto se traduce en la aparición de una mente disociada. Así, la búsqueda y proporción de cuidados entre infantes y padres estarán altamente influidos por el proceso disociativo y vinculado a traumas y pérdidas no resueltas del cuidador. La tendencia innata de los procesos mentales hacia la unidad no desaparece en los infantes desorganizados. 29

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Antes de que alcancen la edad escolar la mayoría de los niños que fueron desorganizados adquieren un tipo de conducta interpersonal unitario hacia sus cuidadores y una representación del self unitaria aunque inestable. Estos niños intentan controlar la relación con los cuidadores a través de actitudes que son típicas de los padres hacia sus hijos (actitudes dominantes, punitivas o de cuidado). La conducta del niño sirve primariamente como defensa contra la disociación. En otras palabras, siempre que el dolor mental activa el sistema de apego, el proceso disociativo ligado al IWM desorganizado emerge en la conciencia e impide su poder integrador como consecuencia de la falla de las estrategias defensivas de control contra el dolor mental. La disociación puede usarse secundariamente como una defensa contra el dolor mental en estadios posteriores del desarrollo. Inspirado en Howel pueden describirse 3 formas generales de pensar la disociación: 1. Disociación Janetiana. La mayoría de las teorías actuales sobre el TEPT se adecuan a las teorías de Janet. Esta categoría incluye las teorías neodisociativa de Hilgard, la teoría de la disociación estructural de Van der Hart et al. y las teorías de la disociación somatomorfa. 2. Una amplia categoría de disociación con base en la teoría del apego. 3. Como represión a la manera freudiana. La lógica disociativa Un panda entre en un bar, se sienta y ordena una ensalada y cerveza. El barman lo atiende, el panda termina su consumo, saca una pistola y mata al hombre que está a su lado. Luego se levanta y tranquilamente sale del bar. El barman, recuperado del shock, le grita al panda: Oye, ¿a dónde crees que vas? Tú no puedes venir aquí, comer, dispararle (shoot) a alguien y simplemente irte (leave)!. El panda lo mira con justa indignación y le contesta: Hombre, déjame tranquilo. Eso no importa. Sólo hacía lo mío. Por Dios, yo soy un panda. Investígalo!". Y se va. El barman, todavía en estado de shock, busca el diccionario y lee: Panda, oso herbívoro, nativo de Asia. Típicamente, de pelaje blanco y negro. Se alimenta de retoños (shoots) y hojas (leaves). El chiste lo incluye el Dr Bromberg en un artículo muy Revista Medicina Vol. 10 No. 1 De la mente y sus demonios Pág. 8 de 16


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serio aparecido en una revista psicoanalítica con el título “El gorila lo hizo”. “Uno puede ver la reacción del panda al cantinero como una metáfora de un aspecto central de la subjetividad disociativa con la cual todos estamos familiarizados: la insularidad y concreción de cada estado del ser, como una isla de "verdad" en blanco y negro que uno es en un momento dado”. Aquí asistimos a dos tipos de lógica. Freud llamaba a una “proceso primario”, regida por el principio del placer, que sería la propia del inconsciente, y a la otra “proceso secundario”, regida por el principio de realidad, que sería la propia de la conciencia. A la capacidad de aceptar, al mismo tiempo, dos juegos de información completamente contradictorios le dan los teóricos de la hipnosis el nombre de trance lógico. Y aunque los mejores ejemplos se pueden conseguir mediante la hipnosis, el trance lógico puede verse en grados variables a través de todo el espectro de la conducta humana: si a un sujeto hipnotizado se le dice, por ejemplo, que él verá (es decir, alucinará) a su esposa sentada a su lado en una silla vacía, él estará completamente convencido de que su esposa está allí en el cuarto. Aún más, podría ser muy fácil conseguir que el hombre tenga una conversación con ella, y que le dé un abrazo y un beso. Pero ¿qué pasa si se pone otra silla vacía y se le sugiere que "vea" también a su esposa en esa silla? La lógica dicta que es imposible tener una segunda esposa idéntica enfrente, porque se destruiría la capacidad de ver a la segunda esposa. Para nuestra sorpresa, él fácilmente es capaz de mantener simultáneamente la creencia de que ambas esposas son reales. Si se le pregunta si la esposa A es real, el hombre responderá afirmativamente y si se le pregunta lo mismo acerca de la esposa B, responderá igual. Lo interesante es el hecho de que tal persona no se sorprende de tener dos esposas en vez de una. Para ilustrar aún más el fenómeno del trance lógico, se hace entrar ahora a la mujer real al cuarto y se la sienta en una tercera silla. El también dirá que ella es real, con lo que tendremos ahora un total de tres. En estado de trance lógico, la persona puede engañarse sobre algo de lo cual sabe la verdad. Puede estar simultáneamente en contacto y fuera de contacto con la realidad. Esto puede comprobarse cuando al sujeto se le pregunta a cuál de las tres se llevaría a casa si sólo pudiera escoger una de las tres. De manera predecible, él señalará a la esposa C, que no es una ilusión, y no se preocupará por el hecho de que dejará a dos esposas atrás, porque son simultáneamente reales e irreales. El observador oculto, 30

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que funciona por fuera del campo de la conciencia, mantiene contacto con la situación global, aunque la percepción consciente salte de una ilusión a otra. Una evidencia adicional de que hay “percepción inconsciente” puede verse en los trastornos conversivos, que implican síntomas de los que se esperaría que generaran gran ansiedad y no lo hacen. Por ejemplo, en la parálisis conversiva la persona se conduce como si hubiera perdido la motilidad, aunque físicamente no tenga problemas. Uno esperaría gran ansiedad en alguien que quede súbitamente paralizado. Para el sujeto la parálisis es “real" y conscientemente está convencido del problema y, sin embargo, parece poco preocupado. Es el fenómeno que los franceses llamaban la “bella indiferencia” y representa una clave importante de que, a nivel inconsciente, la persona sabe que la ceguera no es real y que en cualquier momento puede recuperar la motilidad. La lógica disociativa funciona en muchos tipos de psicopatología. La persona que tiene una fobia intensa a las mariposas sabe que ellas no constituyen ningún peligro. Si se le pregunta, dirá que son inofensivas, sin embargo la persona se conduce frente a ellas como si fueran tan peligrosas que se justificaría cualquier esfuerzo para evitarlas. La persona es capaz de sostener simultáneamente dos creencias que se desafían una a otra. La disociación, entonces, necesita verse como un proceso a nivel cerebral que nos permite desanclarnos de la autoridad que monitorea y, en consecuencia, de nuestra orientación general a la realidad, posibilitando así la incorporación de proposiciones irracionales y erróneas. Éstas coexisten con proposiciones racionales o veraces. Así, tal como la disociación es necesaria para posibilitar que la persona distorsione información que la ha alcanzado por vía de ciertas experiencias (por ejemplo, el abuso sexual), también es esencial para que acepte como verdadera información a la que le falta apoyo empírico (por ejemplo, la existencia del ángel de la guarda). De acuerdo con esta teoría, la existencia de múltiples canales de procesamiento de información permite que la persona desvíe a un canal inconsciente aquella información importante que deba desviarse con el propósito de distorsionar la realidad a nivel consciente. Volviendo a la meta central de la actividad mental, principalmente mantener la homeostasis psicológica, Revista Medicina Vol. 10 No. 1 De la mente y sus demonios Pág. 9 de 16


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debemos tener en mente que la disociación usualmente es gatillada por una falta perturbadora de ese orden. Memoria y disociación Una de las grandes ideas de la neurociencia cognitiva moderna es que mucho de lo que ocurre dentro de nuestro cerebro está por fuera de la “pequeña pantalla consciente”. Por ejemplo, los estudios de pacientes con cerebros divididos han revelado un cerebro izquierdo consciente y un cerebro derecho más intuitivo. La percepción, la memoria, el pensamiento, el lenguaje y las actitudes operan todas a dos niveles: uno consciente, deliberado, y otro inconsciente, automático. A esto le llaman los investigadores “procesamiento dual” y sus implicaciones son enormes ya que esto obliga a reescribir nuestros modelos usuales de la mente, así como las estrategias terapéuticas empleadas para tratar problemas psicológicos, incluyendo las manifestaciones desadaptativas de la religión. La investigación sobre la memoria revela que hay varias clases diferentes de sistemas de memoria (ver figura 2).

No deja de ser una paradoja el que siendo los computadores una invención humana, los psicólogos construyan modelos de memoria con base en la forma como en los computadores se procesa la información. Para recordar cualquier evento requerimos codificar la información, almacenarla y, por último, recuperarla. De entrada, es claro que en cualquier momento necesitamos disociar la vasta mayoría de nuestros recuerdos. Si no fuera así, la conciencia viviría inundada con inputs de información que no podría ordenar. Wilson (2002) estima en 11,000,000 de bits la información por segundo de los cinco sentidos, de los cuales conscientemente se procesan cerca de 40. Así que la “mente inconsciente” intuitivamente procesa los otros 10,999,960 bits. El proceso de codificación se simplifica gracias a la capacidad del cerebro de realizar actividades simultáneas (multitarea) y de hacer un procesamiento paralelo, y de esta manera una cantidad enorme del procesamiento de la información se hace de manera automática e inconsciente. Piénsese por ejemplo en la manera cómo aprendemos a caminar y hablar. Otro tipo de aprendizaje, por ejemplo el estudio, requiere atención y esfuerzo y un procesamiento serial..

Figura 2. Tomado de Thompson, R.; Madigan, S. “Memory. The key of consciousness” (Thompson 2007)

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En resumen, atendemos sólo a una mínima parte de la información registrada por los sentidos, y a menos que nuestra memoria de trabajo (la memoria RAM de los PC) la considere pertinente, ella desaparecerá tal como llegó. La memoria de corto plazo es limitada no sólo en tiempo sino en capacidad. La memoria de largo plazo, por su parte, está constituida por al menos dos subsistemas. Larry Squire de la Universidad de California, San Diego, ha trabajado la distinción básica entre las formas de memoria declarativa y no declarativa. La memoria declarativa o explícita es lo que la mayoría de las personas entienden por memoria. Las palabras explícita y declarativa definen la capacidad de los sujetos para acceder y describir el contenido de sus recuerdos de manera consciente y deliberada. Aún aquí hay dos aspectos diferentes de la memoria explícita. El primero es la memoria autobiográfica o episódica, los recuerdos de nuestras experiencias. El segundo, es la memoria semántica, la suma total de nuestros conocimientos: vocabulario, matemática, etc. La memoria implícita, por otra parte, es definida más o menos como una memoria sin conciencia e implica varios diferentes tipos de recuerdos, que son almacenados en distintas partes del cerebro. Pero aunque no somos conscientes de estos tipos de recuerdos ellos son muy importantes, ya que están implicados en el aprendizaje de la marcha y el habla; y como lo hemos revisado a lo largo de este ensayo, explicaría una gama amplia de síntomas psicopatológicos aparentemente inexplicables. Otra de las razones por las cuales los teóricos de la memoria postulan la existencia de estos dos sistemas diferentes es el hecho de que ciertos tipos de daño cerebral pueden dañar la memoria explícita-declarativa pero no la memoria implícita-procedimental. En relación con la recuperación de la información cobra importancia el fenómeno conocido como “memoria dependiente del estado”. Esto es, la información almacenada en un estado mental se recuperará posteriormente con más facilidad cuando la persona se encuentra en ese mismo estado. La persona que pierde las llaves borracho, tiene mayor posibilidad de acordarse dónde las dejó en una próxima borrachera. Este tipo de memoria es codificada en el cerebro de tal manera que incluye la posición, las emociones y todos los efectos fisiológicos combinados que influyen en las funciones internas del organismo en el momento de los hechos. Después, cuando los estados físicos o emocionales cambien, el recuerdo del incidente puede 32

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ser muy confuso o incluso olvidado. La memoria dependiente del estado funciona en todas las situaciones que experimentamos a los largo de la vida y se ha descrito en bebés de hasta 3 meses de edad. Cuando se produce una experiencia traumática retenemos todos los factores que coinciden con tal experiencia. En el futuro, este recuerdo “olvidado” puede activarse por cualquier sensación o factor fisiológico implicado en la memoria dependiente del estado. Por ejemplo, un olor puede activar el recuerdo. Durante el primer año de vida los sentidos funcionan activamente y pueden ser tan agudos o más que los del adulto. Sin embargo, el procesamiento, almacenamiento y recuperación de toda esta información no está muy desarrollada. Los malos tratos y los abusos sexuales tienen efectos especialmente devastadores en este periodo crítico de la vida en que estamos aprehendiendo el mundo y dependemos totalmente de los cuidadores para nuestras necesidades más básicas. Ellos son registrados aunque no siempre se recuerden con detalle. La persona que ha sido abusada durante este periodo de formación puede tener dificultades en superar el trauma una vez en edad adulta. Los recuerdos pueden ser vagos, difusos, fragmentados, o puede que únicamente las sensaciones sean codificadas en la memoria. Es importante tener en cuenta que no se debe descartar este patrón de recuerdo simplemente porque las piezas no encajan unas con otras para formar un cuadro completo y coherente. El sistema de memoria explícita-implícita ayuda a explicar la amnesia infantil: las reacciones y habilidades que aprendimos en la infancia determinarán muchas de nuestras conductas adultas a pesar de que no seamos capaces de recordar nada (explícitamente) de nuestros primeros 3 años.

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Figura 3. Tomado de Carpenter, S. ; Huffman, K. Visualizing psychology. (Carpenter 2010)

Disociación y cultura La disociación puede verse a través de todas las culturas, frecuentemente asociada al consumo de drogas psicoactivas o ligada a prácticas mágico-religiosas. Todas las religiones tienen, en mayor o menor grado, un componente hipnótico. Ya lo anotaba Aldous Huxley en su libro “Cielo e Infierno” (1.956), donde continuaba las reflexiones hechas dos años antes a propósito de su experiencia con la mezcalina que había consignado en “Las puertas de la percepción” (1.954). El anotaba que la magnificencia de las catedrales, los vitrales, los cantos gregorianos, el incienso, tenían la función de producir estados alterados de conciencia, poner a los fieles en trance. Los escépticos, que se refieren en particular al TDI, encuentran sospechoso que el trastorno esté localizado en tiempo y espacio. Entre 1930 y 1960 el número de pacientes con TDI diagnosticado en Norteamérica fue de 2 por década. En los ochentas, cuando el DSM codificó por primera vez de manera formal el trastorno, el número de casos aumentó dramáticamente a más de 20,000, y el número promedio de personalidades alternas desplegadas también creció: de 3 pasó a 12 por paciente. Por fuera de Norteamérica, el trastorno es mucho menos prevalente, aunque en otras culturas algunas personas alegan ser poseídas por espíritus. El TDI en Gran Bretaña es raro y en India y Japón es prácticamente inexistente. Lo que tales críticos subestiman es el valor de "los otros", de la cultura, en promover el trance. De hecho, las personas piensan equivocadamente que el trance hipnótico funciona mejor sobre la base de uno a uno, hipnotizador e hipnotizado, porque asumen con alguna lógica que las otras personas crearían distracciones o angustiarían al sujeto. Empero, como puede verse en la 33

mayoría de las culturas, en el trance, incluyendo el trance religioso, los otros son una ayuda muy potente para su inducción. De hecho, puede decirse que el trance disociativo es más difícil cuando los otros no presencian el acto. Siguiendo a Barnouw hay dos categorías generales de inducción del trance: 1. Técnicas de deprivación sensoria Aquí asistimos a una reducción de los estímulos exteroceptivos y/o de la actividad motora. Orengo anota que no es casual que Jesucristo se hubiera retirado a ayunar 40 días en el desierto. Y prácticamente no hay religión que no promueva el ayuno, el silencio y la meditación como parte de los así llamados “retiros espirituales”. Experimentalmente el Dr. John Cunningham Lilly (1915–2001) realizó en 1.954 experimentos de deprivación sensorial: al sujeto se lo aísla de toda estimulación sensorial y se lo sumerge en un tanque de agua, donde flota aislado de todo ruido o luz. Los efectos de este procedimiento indican fuertemente que la deprivación sensorial facilita enormemente la entrada en un trance disociativo. Del interés que despertó esta práctica dan fe películas y libros. Hoy se promueven como medios para “aliviar el estrés” en centros donde los alquilan o venden. 2. Técnicas de bombardeo sensorial La segunda clase de inducción de trance disociativo es el bombardeo sensorial, que probablemente es más frecuente que el método de la deprivación sensorial. El bombardeo sensorial, con estímulos repetitivos Revista Medicina Vol. 10 No. 1 De la mente y sus demonios Pág. 12 de 16


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olfatorios, auditivos, cenestésicos, juega un papel importante en la evocación de la disociación. Los sentidos son inundados con estimulaciones repetitivas hasta que se suscita el trance. De todos los muchos instrumentos disponibles para este propósito los tambores son incuestionablemente los más comunes. El bamboleo rítmico y continuo puede provocar alucinaciones, una alteración del sentido del tiempo y movimientos musculares involuntarios. En muchas religiones el trance disociativo se adquiere cuando el tamborileo comienza de una manera lenta y monótona, pero gradualmente va in crescendo. En estos momentos la danza facilita aun más la entrada en el trance. En muchas sociedades que emplean esta combinación, las personas a menudos caen en tierra, en medio de contracciones y temblores espasmódicos y totalmente fuera de la realidad. En este punto, el trance es tan profundo que se vuelven en extremo sugestionables en una forma que raramente se va a conseguir con técnicas de inducción menos intensas, como la hipnosis o los servicios católicos corrientes, como la misa. Eventualmente, el sujeto se abandona al trance el cual implica atención selectiva, sensaciones corporales desusadas y disolución de los límites corporales, sensación de levedad y vacío, alteraciones de la imagen corporal, anestesia al dolor, alteración en la cualidad del pensamiento, disminución de la lógica, emociones intensas incluyendo euforia, desorientación temporal y espacial, amnesia selectiva, distanciamiento del ambiente externo, y movimientos musculares burdos y descontrolados tales como temblor y rigidez, glosolalia. Una forma especialmente agresiva de bombardeo sensorial es el que resulta de los eventos traumáticos extremos que pueden dar lugar al Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT). A manera de conclusión Searle postula que la conciencia es una propiedad emergente del cerebro, de la misma forma que la digestión es lo que hace el aparato digestivo. Una propiedad emergente de un sistema es una que resulta de la interacción de las partes del sistema. Si tenemos un sistema emergente dado S, resultante de los elementos a, b, c, las características de S no pueden ser las mismas de las de a, b, c. Ello es porque las características de S surgen de la interacción causal de las partes. El agua, por ejemplo, es líquida y transparente; pero sus moléculas constituyentes no tienen estas propiedades. De la misma 34

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manera, sostiene Searle, la conciencia es una propiedad del cerebro pero no de sus partes. ¿Y qué es la conciencia sino el conocimiento de nosotros mismos y del entorno, el conocimiento de eso que llamamos “realidad”? Pero la realidad, bien lo sabemos todos, puede ser muy dura por lo que requerimos mecanismos que nos permitan frente al peligro hacer lo del avestruz. Uno de estos mecanismos es la disociación y su valor cognitivo se comprende, por ejemplo, cuando se explora la dinámica del autoengaño. No hay duda de que un proceso cerebral activo opera por fuera del campo de la conciencia evaluando permanentemente las bases sobre las cuales decidir cómo y cuándo el mecanismo disociativo debe distorsionar la realidad modificando la información que nos llega. Tal como la pupila debe regular la cantidad de luz para proteger la retina, la disociación, nos protege de un exceso de realidad. Adicionalmente, el cerebro tiene los medios para " sentir", sin intervención consciente, cualquier asociación " tóxica" que necesite ser disociada para mantener el equilibrio psíquico, tal como lo hacen en el PC el “cortafuegos” (firewall) y el antivirus. Muy a menudo, las disociaciones tienen un efecto mínimo, difícilmente observable. Otras veces, tienen un impacto dramático sobre la conducta, como en el caso de la religión o de formas bizarras de psicopatología. De los modelos revisados, que para nada agotan el tema, surge la premisa fundamental de que existen múltiples canales paralelos de procesamiento de la información y que los humanos son capaces de manera simultánea de estar en contacto y fuera de contacto con la realidad. Dicho de otra manera, la teoría de la disociación nos permite considerar que los procesos que coloquialmente llamamos conscientes e inconscientes pueden llevar a estados de la mente que de manera simultánea están alterados e inalterados. La ventaja evolutiva de tal forma de organización cerebral es obvia, en un momento dado podemos necesitar ubicarnos en un estado alterado de conciencia mientras que de manera concurrente nos ponemos a salvo de los peligros de estar por fuera de la realidad. El modelo de la mente que se perfila ahora es, como lo propone Beahrs, el de una orquesta sinfónica, constituida por muchos músicos (selves) cada uno con un cierto grado de autonomía, operando bajo el control organizacional de un líder ejecutivo (el director). Pero, y Revista Medicina Vol. 10 No. 1 De la mente y sus demonios Pág. 13 de 16


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esto es bien importante, la orquesta toca frente a un público que aplaude o rechifla. Cuando la orquesta está desafinada uno se ve tentado a pensar, como Sartre, que el infierno son los otros. Bibliografía 1. American Psychiatric Association, A. P. A. (1994). "Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales." 2- Ballesteros, S. R., J.M. y Manga, D. (1.999). "Memoria implícita y memoria explícita intramodal e intermodal: influencia de las modalidades elegidas y del tipo de estímulos." Psicothema 11(4): 831-851. 3- Batres Méndez, G. (2009). "Las múltiples voces del dolor. Disociación y Tratamiento del Trastorno de Identidad Disociativo." http://www. giocondabatres. com/modules/news /article.php?storyid=5. 4- Bernabeu Brotons, E. (2010). "Patrones de lateralización hemisférica y disociación en población normal: un estudio sobre diferencias en el procesamiento cognitivo y emocional." 5- Blizard, R. A. (2004). "Why Was "Dissociation" Dissociated in Psychoanalysis? (editorial)." Journal of Trauma & Dissociation 4(3). 6- Brenlla ME; Carreras, M. B., A (2001). "Evaluación de los estilos de apego en adultos." 7- Bromberg, P. M. (2001). "The Gorilla Did It. Some Thoughts on Dissociation, the Real and the Really Real." Psychoanalytic Dialogues 11(3): 385-404. 8- Brown, R. (2006). "Different Types of "Dissociation" Have Different Psychological Mechanisms." Journal of Trauma & Dissociation 7(4): 7-28. 9- Butler, L. D. (2004). "The Dissociations of Everyday Life." Journal of Trauma & Dissociation 5(2): 1-11. 10- Butler, L. D. P., O. (2004). "Spellbound: Dissociation in the Movies." Journal of Trauma & Dissociation 5(2): 61-87. 11- Caballo, V. E. (2002). Manual para el tratamiento cognitivoconductual de los trastornos psicológicos España, Siglo XXI Editores. 12- Cardoso-Leite, P. G., A. (2010). "On the Perceptual/Motor Dissociation: A Review of Concepts, Theory, Experimental Paradigms and Data Interpretations." Seeing and Perceiving 23: 89-151.

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Revista Medicina

Embarazo y VIH Pregnacy and HIV Dr. Rodrigo Giraldo Bustos Especialista en Medicina Interna Docente, Universidad del Sinú -Elías Bechara Zianúme-mail: rgiraldo@gmail.com Resumen El pilar del manejo de la paciente embarazada con infección por VIH es la prevención de la transmisión perinatal; en este sentido el primer paso es realizar la prueba de VIH a toda mujer embarazada. En general la terapia ARV combinada es más efectiva que la monoterapia, y la cesárea electiva programada se recomienda a toda materna con carga viral > 1000 copias/mL. En países desarrollados se recomienda evitar la lactancia materna mientras que en países con recursos limitados se sugiere por los primeros 6 meses ya que su ausencia va en detrimento de la salud y el desarrollo del lactante. El manejo óptimo se debe realizar por un grupo interdisciplinario y preferiblemente ciñéndose a protocolos ya establecidos. Palabras clave: Embarazo, VIH, transmisión perinatal, tratamiento. Summary The mainstay of management of the pregnant patient with HIV infection is the prevention of perinatal transmission; in this sense the first step is to perform HIV testing to all pregnant women. In general, combination ARV therapy is more effective than monotherapy and planned elective caesarean section is recommended for all maternal viral load > 1000 copies / mL. In developed countries it is recommended to avoid breastfeeding while in countries with limited resources is suggested for the first 6 months and that its absence is detrimental to health and infant development. Optimal management should be performed by an interdisciplinary group and preferably sticking to established protocols. Key words: Pregnacy, HIV, perinatal transmission, treatment.

LA MUJER Y EL VIH El cuidado de las mujeres con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) merece un capítulo aparte; la posibilidad de embarazarse y dar a luz es exclusivamente femenina y hasta un 80 % de las mujeres con VIH se encuentran en edad reproductiva. En un informe presentado por Colombia al UNGASS (UNITED NATIONS GENERAL ASSEMBLY SPECIAL SESSION ON HIV/AIDS) en el 2006, se reportó que las mujeres aportan el 19.7% de los casos informados, reconociendo que hay un número importante de fichas sin descripción de sexo. A nivel mundial, el 50% de los adultos VIH positivos o con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) son mujeres. Se espera que esta cifra continúe creciendo, principalmente en los países donde la trasmisión heterosexual es el principal modo de infección. Además, en muchos países, mujeres conociendo su estado VIH positivo deciden embarazarse teniendo en cuenta los avances en el cuidado y prevención de la transmisión vertical. Un estudio publicado en el 2001 mostraba que en Estado Unidos casi un tercio de la población VIH positiva desea tener hijos en el futuro. 38

Recibido para publicación el 12 de abril de 2011. Aceptado el 20 de abril de 2011.

CONSEJERIA La consejería es importante no solo para mujeres con VIH sino para mujeres en general; es mucho más conveniente y los resultados mejores si se conoce la seropositividad previo o temprano en el embarazo. Más de la mitad de los embarazos en Estados Unidos no son planeados, y algunos de los factores de riesgo para embarazos no deseados ponen a la mujer en riesgo para infección por VIH: abuso de sustancias (mujer o pareja), enfermedad mental, violencia doméstica entre otros. La planificación es otro ítem de importancia en las mujeres con VIH, teniendo en cuenta que son preferibles métodos como el condón, ya que brinda protección contra la transmisión de la infección; los dispositivos intrauterinos son efectivos pero no previenen la transmisión. Los anticonceptivos que contienen estrógeno tienen múltiples interacciones con los antirretrovirales (ARV), mientras que los inyectables basados en progesterona no las tienen .

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EMBARAZO Y VIH Algunos estudios sugerían que durante el embarazo se presentaba un descenso en el conteo de células CD4, los cuales regresaban a su nivel basal en el postparto. Sin embargo, estudios posteriores han mostrado que este fenómeno es secundario a hemodilución y que en estos casos el porcentaje, a diferencia del conteo absoluto, es una medición más precisa. En conclusión, no existe evidencia de que el embarazo afecte el curso de la enfermedad por VIH. Sin embargo datos epidemiológicos indican que en el Reino Unido más mujeres tienen conteos de CD4 <200 que hombres que tienen sexo con otros hombres. En cuanto a la carga viral estudios recientes sugieren un leve aumento en el postparto, lo cual podría corresponder a una activación inmune secundaria a los cambios hormonales del puerperio, o a una regresión luego de una posible supresión asociada al embarazo. La infección por VIH implica un aumento en la morbimortalidad materna, tanto así que en países como Suráfrica, las muertes relacionadas al VIH son la principal causa de mortalidad materna; se asocia a mayor riesgo de mortalidad fetal, parto pre término, restricción del crecimiento Intrauterino (RCIU), entre otras (Ver tabla 1), aunque aún existe controversia acerca de ésto. Se cree que las mujeres VIH positiva tienen mayor riesgo debido a otros factores como tabaquismo, pobre control prenatal o uso de drogas. Estudios realizados en países desarrollados no reportan mayor incidencia de efectos adversos al comparar con grupos similares de mujeres embarazadas no infectadas con VIH. TRANSMISION MADRE-HIJO Aproximadamente 630.000 niños se infectan anualmente con VIH, de los cuales la mayoría se infectan por transmisión materna. La incidencia de infección perinatal en ausencia de medidas profilácticas llega hasta un 25%; esta puede ocurrir durante el embarazo, en el momento del parto o postparto por medio de la leche materna; sin embargo, hasta en 2/3 de estos casos la transmisión ocurre cerca del momento del parto, sobre todo en poblaciones en las que la lactancia materna no es frecuente. Muchos son los potenciales factores o variable que afectan la transmisión madre-hijo. Las podemos dividir en 39

cuatro principales: las relacionadas al VIH, las maternas u obstétricas, fetales o neonatales y la alimentación materna. A continuación hablaremos más sobre estas variables. A. RELACIONADAS AL VIH * NIVELES DE RNA HIV EN PLASMA (CARGA VIRAL) La carga viral se correlaciona bien con la transmisión tanto en mujeres tratadas como no tratadas con antirretrovirales, y es éste quizás el factor más determinante. Ha sido reportada la transmisión con todos los niveles de carga viral, sin embargo el riesgo de transmisión es extremadamente bajo con niveles indetectables de RNA viral. No existe una carga viral limite por encima de la cual siempre haya transmisión. * CARGA VIRAL EN TRACTO GENITAL Por lo general existe correlación entre la carga viral plasmática y a nivel genital, sin embargo se han reportado ciertas discordancias, lo cual podría explicar algunos casos de transmisión con carga viral indetectable en plasma. Se cree además que el tracto genital podría servir como reservorio para virus con diferentes patrones de resistencia a los observados en plasma. Existen estudios que demuestran que el uso de ARV suprime la carga viral a nivel genital, lo cual disminuye la transmisión, aunque se cree posible que algunos virus intracelulares podrían llevar a la transmisión aun en presencia de tratamiento. * GENOTIPO Cada pool viral de un individuo infectado está compuesto por una variedad de cuasi especies de VIH. Estudios demuestran diferencias entre las variantes transmitidas in-útero (mayores) y las transmitidas Intraparto (menores). El VIH encontrado en secreciones vaginales tiene diferencias significativas en cuanto al genotipo al compararlo con el encontrado en plasma. * FENOTIPO Las células mononucleares plasmáticas fetales podrían ser más susceptibles a los virus con fenotipo de tropismo por macrófagos, lo cual podría afectar la transmisión madre-hijo. * RESISTENCIA ANTIRETROVIRAL Se ha discutido mucho sobre el riesgo de transmisión materno-fetal y el desarrollo de resistencia por el uso de Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Embarazo y VIH Pág. 2 de 9


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un solo agente ARV (Zidovudina o Nevirapina) o de dos nucleósidos, ya que estos no suprimen la replicación viral y éste es un pilar en el desarrollo de la resistencia. Sin embargo, la mayoría de estudios no demuestran una mayor tasa de transmisión con la presencia de resistencia materna. * CONTEO DE Cd4 Tanto niveles bajos de CD4 como una baja relación CD4:CD8 se han asociado de manera fuerte a la 1 transmisión madre-hijo . B. MATERNOS U OBSTETRICOS * ESTADIO CLINICO La enfermedad sintomática o la presencia de enfermedades definidoras de SIDA se asocian consistentemente con el riesgo de transmisión; de la misma manera la infección primaria, en cuyos casos la carga viral es siempre alta, también se asocia a mayor riesgo. * ETS/ INFECCIONES CONCOMITANTES Se ha visto que las ETS aumentan la expresión viral a nivel del tracto genital y la carga viral en plasma, de esta manera aumentando el riesgo de transmisión. En países con alta incidencia de tuberculosis se ha visto que esta infección en madres VIH positivo está relacionada a un mayor riesgo de transmisión vertical, seguramente por la activación inmune y el efecto que esto tiene en la historia natural de la enfermedad por VIH. * ABUSO DE SUSTANCIAS Tanto el uso de sustancias ilícitas como el consumo de tabaco aumentan el riesgo de transmisión perinatal aun en la presencia de terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Las teorías sobre como esto afecta la tasa de transmisión vertical son muchas como daño placentario, inducción de parto pre termino y aumentando la carga viral. * TERAPIA ARV La mono terapia con Zidovudina o Nevirapina o el uso de dos nucleósidos ha demostrado utilidad en cuanto a reducción de la transmisión perinatal. En general, aunque no hay estudios muy completos, el uso de TARGA parece ser más eficaz, aumentando el efecto protector con la complejidad y duración del 40

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régimen; sin embargo hay que tener en cuenta que la terapia TARGA parece aumentar la incidencia de parto pre-término, lo cual no parece ocurrir con regímenes menos complejos, es decir con menos medicamentos. * RUPTURA DE MEMBRANAS Diferentes estudios han demostrado la asociación entre el tiempo de ruptura de membranas obstétricas y el riesgo de transmisión, aumentando aproximadamente 2% por cada hora. El mayor riesgo es para las mujeres con SIDA en quienes hay un riesgo de 31% de transmisión luego de 24 horas de ruptura de membranas. Estos estudios no incluyeron mujeres en HAART. La presencia de corioamnionitis o el abruptio placentario también aumentan el riesgo. * OTROS Otros factores asociados a un mayor riesgo de transmisión son: la conducta sexual materna, parto pre término, el monitoreo fetal invasivo, el uso de fórceps, episiotomía o parto instrumentado. Estudios realizados antes del amplio uso de terapia ARV combinada encontraron que el parto por cesárea, antes del inicio del trabajo de parto o la ruptura de membranas disminuía el riesgo de transmisión perinatal en un 55 a 80%. No existen datos para apoyar el empleo de cesárea en , madres recibiendo HAART o con carga viral indetectable . C. LACTANCIA MATERNA Ha sido difícil estimar con certeza la tasa de transmisión a través de la lactancia materna, ya que para confirmar el diagnóstico se requiere practicar al infante una prueba de anticuerpos con ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) a los 15 meses de vida del infante. Posteriormente con el advenimiento de la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) se han conducido estudios con mayor credibilidad. Por definición, cualquier infección por VIH diagnosticada por PCR luego de 4 meses de vida se atribuye a lactancia materna. Se han realizado estudios con PCR comparando la lactancia materna con la utilización de formulas para alimentación, teniendo la limitante de la poca adherencia al régimen de alimentación asignado. Aun no se entiende por completo el mecanismo exacto por el cual ocurre la transmisión por esta vía. Se ha sugerido que la infección ocurre por contacto entre el virus y las superficies mucosas del infante, pudiendo Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Embarazo y VIH Pág. 3 de 9


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penetrar a través de alteraciones en la superficie o por infección del tejido linfoide asociado a mucosa (MALT). Cualquier condición que resulte en daño del epitelio intestinal aumenta el riesgo de transmisión. Un ejemplo es el empleo de leche de formula, la cual puede afectar la integridad de la mucosa intestinal luego de su introducción, incluso desde la primera semana de vida. En general se cree que la alimentación materna aumenta el riesgo de transmisión perinatal entre un 5 a un 20%; sin embargo, la mayoría de lactantes alimentados por madres VIH positivo no se infectan, lo cual habla de algunos posibles factores protectores. Entre estos se ha

hablado de células CD8 específicas para VIH, anticuerpos IgM e IgA en la leche materna o algunos componentes de la inmunidad innata en el lactante. En los países en vía de desarrollo en los que las condiciones socioeconómicas son tan difíciles, el privar a estos niños este método de alimentación puede afectar de manera negativa el desarrollo infantil, y existen estudios que demuestran que la alimentación materna mejora mucho la salud en este tipo de población. En cuanto a este mecanismo de transmisión también existen factores de riesgo:

Tabla 1. Factores de riesgo para transmisión

PREVENCION DE LA TRANSMISION MADRE-HIJO Se han descrito varias estrategias para disminuir la transmisión perinatal, entre las que se encuentran: * * * *

Identificar y tratar los factores de riesgo modificables. Disminuir la carga viral. Disminuir la exposición al virus. Estimulación del sistema inmune (inmunización pasiva o activa).

En la actualidad la mayoría de los esfuerzos se destinan a disminuir la carga viral. Todas las posibles intervenciones dependerán del momento o periodo del embarazo, y sabemos muy bien que en nuestro medio no siempre disponemos de los medios adecuados para prevenir o abordar estas diferentes situaciones, que no sólo dependen de la infraestructura o de programas de prevención y educación sino de la situación de nuestros pacientes 41. Habíamos descrito previamente que sin intervención alguna la tasa de transmisión perinatal llega hasta un 25% aproximadamente. Los datos reportados en Colombia son los siguientes:

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Probabilidad de transmisión vertical: * Con tratamiento ARV prolongado: 0% - 3% * Sólo profilaxis intraparto: 5.7% - 20% * Captación antes de las 28 semanas: 1.8% * Captación entre semanas 29 y 37: 4.1% En América Latina se ha demostrado que los programas encaminados al cuidado materno son efectivos en la reducción de la transmisión vertical; en el caso de Colombia, sin embargo, reportan que en la región Caribe estos cuidados son de menor calidad y las mujeres entran a estos programas mucho más tarde durante la gestación. Idealmente todo el cuidado debería iniciarse mucho antes del parto. Obteniendo, como siempre es debido, una historia completa y un buen examen físico. Recalcando obviamente que toda mujer embarazada debe realizarse una prueba diagnóstica para VIH y repetirla en el tercer trimestre sobre todo si tiene factores de riesgo. Empezando con la fecha y método del diagnóstico, la presencia de signos o síntomas asociados al VIH, la presencia o historia de enfermedades oportunistas o malignidades asociadas al VIH, conteos previos de CD4 o carga viral y el uso previo de ARV. Una historia obstétrica completa con datos sobre embarazos previos. Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Embarazo y VIH Pág. 4 de 9


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En cuanto a la evaluación y seguimiento del paciente, las recomendaciones son similares a las de cualquier paciente adulto con VIH y obviamente las recomendaciones en cuanto a controles prenatales. De manera adicional se sugiere en mujeres con diagnóstico ya establecido tener una carga viral al inicio de la evaluación y repetir entre las semanas 32 y 34 de gestación. Las pruebas serológicas deben ser confirmadas para descartar falsos positivos. El conteo de CD4 se recomienda cada 3 o 4 meses para monitorizar cambios en el uso de ARV. Se recomienda, además, realizar pruebas de función hepática, renal y electrolitos como mínimo cada 3 meses en mujeres con un régimen fijo de ARV, o cada 2 a 4 semanas luego de un cambio hasta que éstas se estabilicen, y más frecuentemente durante el tercer trimestre. también se aconseja realizar serología para hepatitis virales (A, B y C), PPD, IgG para toxoplasma, IgG para citomegalovirus, especialmente en mujeres con CD4 < de 100. Los estudios ecográficos y demás estudios dependerán de los controles prenatales. La Asociación Colombiana de Obstetricia y Ginecología recomienda realizar la cesárea electiva a las 38 semanas confirmadas de gestación y abstenerse de confirmar madurez pulmonar fetal a través de amniocentesis. En el caso de elegirse parto por vía vaginal, está contraindicada la amniotomía y cualquier procedimiento invasivo que aumente el riesgo de exposición fetal a sangre materna, como monitoreo fetal invasivo, instrumentación, etc. La ruptura de membranas a partir de la semana 36 es indicación de terminar el embarazo (en las primeras cuatro horas luego de la ruptura), y la vía de parto deberá elegirse teniendo en cuenta el estado de la enfermedad materna. La ruptura de membranas antes de la semana 36 aun es motivo de discusión por lo que cada caso se debería individualizar.

La realización de pruebas de resistencia viral o genotipificación dependerán de los resultados del tratamiento, falla virológica, supresión subóptima de la replicación viral (>1000 copias), etc. Las guías norteamericanas recomiendan, sin embargo, realizar pruebas de susceptibilidad antes de iniciar o modificar el 25, tratamiento ARV . ANTIRRETROVIRALES El uso de ARV en el embarazo tiene 2 objetivos principales: controlar la infección en la madre y disminuir la transmisión perinatal. La frecuencia de transmisión perinatal es de un 20% sin ARV, 10.4% con monoterapia, 3.8% con terapia dual y 1.2% con terapia HAART. Hay que tener en cuenta que se ha reportado transmisión perinatal en pacientes con carga viral baja e incluso indetectable; por esta razón la carga viral indetectable no es excusa para no usar ARV de manera profiláctica para prevenir la transmisión. En general se recomienda que la decisión sobre el régimen ARV se base en los mismos principios que en las mujeres no embarazadas. En cuanto al uso de ARV en el embarazo hay que considerar lo siguiente: necesidad o no de modificar las dosis (los cambios fisiológicos en este periodo pueden afectar la farmacodinamia) y posibles efectos adversos a la mujer embarazada o al producto del embarazo. La mayoría de datos sobre seguridad de ARV durante el embarazo provienen de estudios realizados en animales; en la siguiente tabla describimos los agentes recomendados clasificándolos como recomendados, alternativas o no recomendados. Algunos ARV más recientes como atazanavir, darunavir, tipranavir, enfuvirtide, maraviroc y raltegravir carecen de evidencia para asegurar su seguridad en el embarazo.

Tabla 2. ARV y EMBARAZO41

ITRN: Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos, ITRNN: Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos, IP: Inhibidor de proteasa. * El uso de Nevirapina en gestantes con conteos de CD4 mayor de 250/mm3 se asocia con rash y hepatotoxicidad que puede desencadenar la muerte.

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Además de esto hay que tener en cuenta dos usos diferentes en cuanto a los ARV en el embarazo, estos son: el tratamiento y la quimioprofilaxis. La quimioprofilaxis con AZT como monoterapia es una alternativa únicamente para pacientes con carga viral < de 1000 copias. Cualquiera de estos regímenes es más efectivo si se inicia anteparto y preferiblemente desde la semana 28 de gestación. El uso de ARV intraparto y postparto a pesar de ser tan efectivos, se debe implementar en mujeres que no han recibido ningún manejo anteparto. Entre los esquemas más utilizados se encuentran estos: * AZT intravenosa intraparto: 2 mg/kg en bolo seguidos de 1 mg/kg/hora mantenimiento, y AZT al recién nacido por seis semanas (este es el más recomendado). * AZT + lamivudina vía oral a la madre durante el trabajo de parto y la misma combinación al recién nacido vía oral por una semana. Para la madre se recomienda el siguiente esquema: AZT 600 mg vía oral al inicio del trabajo de parto, seguido por 300 mg vía oral cada 3 horas hasta el parto y lamivudina 150 mg oral al inicio del trabajo de parto seguidos por 150 mg. vía oral cada 12 horas hasta el parto. Para el recién nacido: AZT 4 mg/kg vía oral cada doce horas

y lamivudina 2 mg/kg vía oral cada doce horas por siete días. * Nevirapina dosis única al inicio del trabajo de parto, y también una dosis única al neonato a las 48 horas de nacido. Su uso es discutido por la probabilidad de aparición de resistencia en 15-40%. * Nevirapina dos dosis, una al inicio del trabajo de parto, a la madre y otra a las 48 horas postparto al neonato, con AZT intravenosa a la madre en el trabajo de parto, y AZT por seis semanas al recién nacido. Cuando la carga viral es > a 1000 copias se recomienda la cesárea electiva preferiblemente a la semana 38 antes del inicio de trabajo de parto y ruptura de membranas. En este caso lo ideal sería iniciar el goteo de AZT 3 horas antes de la cirugía. Para tomar la decisión de iniciar manejo con ARV lo ideal sería tener una prueba confirmatoria. Está indicado iniciar ARV en estos otros casos: tercer trimestre con ELISA positivo y Western Blot pendiente, trabajo de parto con ELISA positivo y Western Blot dudoso o trabajo de parto con prueba rápida positiva sin ELISA o Western Blot.

Tabla 3. Antirretrovirales recomendados durante el embarazo

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* Si la madre tiene criterios para inicio de HAART por su propia salud, ésta debe iniciarse aun en el primer trimestre. * El uso de AZT como monoterapia es controversial, pero puede considerarse para pacientes con CV < de 1000 que no hayan recibido ARV previamente.

Los ARV no deben suspenderse si la mujer tiene indicación para su uso y menos aún si ha sido efectivo. Sin embargo, de ser posible deben hacerse las modificaciones necesarias, como evitar el uso de EFV (teratogenicidad) o la combinación de drogas con potenciales efectos adversos para la madre (d4T + ddI).

Tabla 4. Antirretrovirales recomendados después del parto

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Vol. 10 No. 1, 2011 (Enero - Junio)

Revista Medicina

Cefalosporinas parenterales Parenteral cephalosporins Dr. Álvaro Bustos González Pediatra Infectólogo Docente, Universidad del Sinú -Elías Bechara ZainúmMontería, Colombia e-mail: abustos53@hotmail.com Resumen Los antibióticos beta-lactámicos hacen parte de los medicamentos más frecuentemente utilizados, y se agrupan con base en su estructura común, el anillo beta-lactámico. Las cefalosporinas parenterales cubren un amplio rango de micro-organismos, son bien toleradas en general y fáciles de administrar. Aquí se revisa su clasificación, espectro de actividad y farmacología. Palabras clave: Cefalosporinas, clasificación, espectro, farmacología, uso clínico. Summary Beta-lactam antibiotics are among the most commonly prescribed drugs, grouped together based upon a shared structural feature, the beta-lactam ring. Cephalosporins cover a broad range of organism, are generally well tolerated, and are easy to administer. The classification, spectrum of activity, and pharmacology of the parenterally cephalosporins will be reviewed here. Key words: Cephalosporins, classification, spectrum, pharmacology, clinical use.

Generalidades Las cefalosporinas son compuestos que poseen un anillo de dihidrotiazina unido a un anillo beta-lactámico. Se desarrollan a partir de la cefalosporina C. Múltiples modificaciones en su estructura han dado lugar a múltiples variantes de cefalosporinas de extraordinario uso clínico. Como todos los antibióticos beta-lactámicos, las cefalosporinas bloquean la síntesis de la pared celular de la bacteria a través de la inactivación de las proteínas que ligan la penicilina (PBP). Estos antibióticos deben penetrar la membrana externa de las bacterias Gram negativas para unirse a la PBP. Las de tercera y cuarta generación penetran con facilidad los canales porínicos. Cefepime y cefpirome son las más estables frente a la hidrólisis inducida por algunas beta-lactamasas. Los mecanismos de resistencia más importantes contra las cefalosporina son la producción de beta-lactamasas y la modificación estructural de las porinas. Las betalactamas de espectro extendido afectan principalmente a las cefalosporinas de tercera generación. La mayoría son de administración intravenosa. Su unión a proteínas varía de 17% para ceftazidima hasta 95% para ceftriaxona. Las de tercera generación son las que mejor difunden al SNC. Las concentraciones en la bilis son superiores con ceftriaxona. Estos medicamentos son metabolizados en el hígado y excretados en sus formas primarias o 47

Recibido para publicación el 2 de marzo de 2011. Aceptado el 15 de marzo de 2011.

metabolizados por los riñones. Las cefalosporinas parenterales desencadenan con frecuencia tromboflebitis (1-5%), rash cutáneo (1-3%), diarrea (25%), elevación de aminotransferasas (1-7%) y lodo biliar (ceftriaxona: 20-45%). Las de tercera y cuarta generación se utilizan en el tratramiento de infecciones graves. Cefotaxime y ceftriaxona son de elección en el manejo de meningitis susceptibles; en casos de infección por S.pneumoniae se asocian a vancomicina. Las de cuarta generación tienen un espectro similar a las de tercera frente a patógenos meníngeos, y una excelente penetración de la barrera hematoencefálica. Clasificación de las cefalosporinas Las cefalosporinas, estrechamente relacionadas con compuestos cefamicínicos, en su forma parenteral se clasifican por generaciones: *Primera generación (cefazolina, cefalotina). *Segunda generación: a- Un subgrupo con actividad contra H. influenzae (cefuroxime). b- Otro subgrupo con actividad contra especies de Bacteroides (cefoxitin y cefotetan). Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Cefalosporinas parenterales Pág. 1 de 4


Cefalosporinas parenterales

*Tercera generación: a- Un subgrupo con pobre actividad contra Pseudomona aeruginosa (cefotaxime, ceftriaxona y ceftizoxime). b- Otro subgrupo con buena actividad contra Pseudomona aeruginosa (cefoperazona y ceftazidima). *Cuarta generación (cefepime, cefpirome). *Quinta generación (ceftobiprole y ceftaroline). Farmacología La mayoría de las cefalosporinas disponibles para administración parenteral tienen una vida media corta (generalmente una hora o menos), por lo que deberían ser administradas en un régimen de cada 4 horas cuando se trate de infecciones sistémicas severas en pacientes con función renal normal. Algunas cefalosporinas tienen una vida media más prolongada y pueden dosificarse con menos frecuencia (cefazolina cada 8 horas y ceftriaxona cada 24 horas). Todas las cefalosporinas, excepto cefoperazona y ceftriaxona, requieren modificación de la dosis en caso de insuficiencia renal grave. Con todas las cefalosporinas se obtienen niveles terapéuticos en pleura, pericardio, peritoneo, líquido sinovial y orina. Las concentraciones biliares exceden los niveles séricos, y son particularmente elevadas con cefazolina, cefoperazone y ceftriaxona. La primera y la segunda generación de cefalosporinas, exceptuando a cefuroxime, penetran pobremente al sistema nervioso central. Con la tercera generación se obtienen buenos niveles en presencia de inflamación meníngea. Cefotaxime, ceftizoxime, ceftriaxona y ceftazidime están aprobadas para su uso en meningitis bacteriana. Se han informado reacciones fatales debido a precipitados de calcio y ceftriaxona en pulmones y riñones de recién nacidos. De ahí que la ceftriaxona no deba ser reconstituida o mezclada con productos que contengan calcio (solución de Ringer o Hartmann o nutrición parenteral), y debe ser evitada en menores de 28 días que vayan a recibir calcio intravenoso (1). Espectro de actividad La mayoría de las cefalosporinas disponibles son derivados semisintéticos de cefalosporin C, un 48

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compuesto con actividad antbacteriana producido por el hongo Cefalosporium. En la práctica clínica, basados en su actividad contra aerobios y bacilos Gram negativos, estos antibióticos se agrupan en cuatro generaciones. Primera generación La cefalotina es la más antigua de las cefalosporinas parenterales de primera generación. Es activa contra la mayoría de los cocos Gram positivos, incluyendo a los estafilococos productores de penicilinasa, pero no tiene actividad contra enterococos, Listeria, estafilococos resistentes a oxacilina y pneumococos resistentes a penicilina (2,3,4,5). Es activa contra la mayoría de cepas de E. coli, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae, pero tiene una débil actividad contra Proteus indol positivo, Enterobacter, Serratia y los bacilos Gram negativos no fermentadores (Acinetobacter y Pseudomona aeruginosa). Gonococos, meningococos y H. influenzae suelen ser resistentes. Es activa contra la mayoría de los anaerobios patógenos comunes, con excepción de los bacteroides, en especial B. fragilis. La cefazolina tiene un espectro similar de actividad a la cefalotina. Alcanza niveles séricos más elevados y posee una más larga vida media. Es menos estable in-vitro frente a la penicilinasa tipo A de los estafilococos (6), pero la importancia de este fenómeno en la terapéutica clínica no está clara. Segunda generación La segunda generación de cefalosporinas es menos activa contra cocos Gram positivos que la primera, pero tiene más eficacia contra ciertos bacilos Gram negativos. Esta generación de compuestos pueden dividirse en dos subgrupos: uno con actividad contra H. influenzae y otro, las cefamicinas, activas contra Bacteroides. En el primer subgrupo, cefuroxime está disponible y es más activo que cefazolina in-vitro contra cepas de Enterobacter y Proteus indol-positivo. Empero, este agente es inductor de beta-lactamasas en estos microorganismos, estimulando resistencia y llevando a fallas terapéuticas (7). Cefuroxime es también más activo que cefazolina contra H. influenzae, y es estable ante las beta-lactamasas TEM de las cepas resistentes a ampicilina. Aunque cefuroxime fue aprobado para el tratamiento de la meningitis por H. influenzae, se observaron retrasos en la respuesta al tratamiento y lenta esterilización del LCR, por lo que las cefalosporinas de 3ª Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Cefalosporinas parenterales Pág. 2 de 4


Cefalosporinas parenterales

generación son ahora preferidas en casos de meningitis debidas a cepas resistentes a ampicilina (8). Cefuroxime es igualmente efectivo contra Moraxella catarrhalis productora de beta-lactamasa. El subgrupo de cefamicinas, activo contra Bacteroides, incluye cefoxitín y cefotetan. Estos antibióticos son eficaces contra la mayoría de cepas de E. coli, Proteus mirabilis y Klebsiella. Son estables ante muchas betalactamasas mediadas por plásmidos, pero su actividad contra Enterobacter y Proteus indol-positivo es limitada por inducción de cefalosporinasas cromosomales y mutaciones (7). A semejanza de la 1ª generación, las cefamicinas son activas contra la mayoría de cepas de Bacteroides. Su acción combinada contra bacilos Gram negativos aerobios y facultativos y Bacteroides ha llevado a su uso en la profilaxis y tratamiento de infecciones pélvicas e intraaabdominales (9). Las cefamicinas no tienen una clara ventaja sobre las cefalosporinas de 1ª generación en infecciones por fuera de las cavidades pélvica y abdominal. Cefotetan tiene una más larga vida media que cefoxitin, es más activo que éste contra bacilos Gram negativos aerobios y facultativos, pero es menos activo contra Bacteroides, en especial contra Bacteroides no fragilis (10). La resistencia de los diferentes miembros del grupo Bacteroides a las cefamicinas varía entre 10% y 80%, y de 15% a 30% para clindamicina. En general no se observa resistencia de estos micro-organismos a carbapenems, cloramfenicol y metronidazol (11). Tercera generación La tercera generación de cefalosporinas es estable ante las beta-lactamasas más comunes de los bacilos Gram negativos y son altamente activas contra Enterobacterias, Neisserias y H. influenzae. Son menos efectivas contra Gram positivos y no tienen efectividad frente a enterococos, Listeria, S. aureus resistente a oxacilina y acinetobacter. Cefotaxime y ceftriaxona son activas contra pneumococos con susceptibilidad intermedia a la penicilina, pero no tienen actividad contra las cepas altamente resistentes (12). Un subgrupo de la tercera generación de cefalosporinas que incluye cefotaxime, ceftriaxona y ceftizoxime tiene pobre actividad contra Pseudomona. Dentro de este subgrupo, cefotaxime tiene una vida media corta (1 hora) debido a su metabolización parcial en el hígado a desacetylcefotaxime, pero este metabolito tiene actividad antibacteriana y posee una vida media más larga (1.7 hora), por lo cual cefotaxime se puede administrar cada 6 49

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horas. Ceftriaxona tiene una vida media de 6.4 horas y se puede administrar cada 12 o cada 24 horas. Su mayor uso se da en el tratamiento del gonococo resistente a penicilina, en la enfermedad de Lyme con compromiso del SNC o de articulaciones, y en la meningitis en niños (17). Una de las complicaciones con el uso de ceftriaxona ha sido la formación de lodo biliar, que puede causar un síndrome de pseudolitiasis (18). El otro subgrupo de la tercera generación de cefalosporinas, que incluye cefoperazone y ceftazidime, tiene actividad contra Pseudomona aeruginosa. Cefoperazona ha entrado en desuso por su pobre estabilidad frente a beta-lactamasas mediadas por plásmidos, lo que la hace menos activa contra Enterobacterias que otras cefalosporinas de tercera generación. No ocurre así con ceftazidime, que es altamente activa contra Enterobacterias, Neisseria, H. influenzae y en especial contra P. aeruginosa. Su actividad frente a micro-organismos Gram positivos es muy discreta. Cefotetan y cefoperazone contienen un Nmetilthiotetrazol que puede competir e inhibir la acción de la vitamina K, llevando a sangrados y a prolongación del tiempo de protrombina (19). Cuarta generación Cefepime penetra bien la membrana externa de las bacterias Gram negativas y tiene menos afinidad que la tercera generación por ciertas beta-lactamasas cromosomales de los bacilos Gram negativos. Tiene una actividad similar a cefotaxime y ceftriaxona contra pneumococos, incluyendo cepas de susceptibilidad disminuida a la penicilina. Al igual que la tercera generación, es activo contra Enterobacterias, Neisseria y H. influenzae, pero tiene mayor actividad contra bacilos Gram negativos productores de beta-lactamasas inducibles de origen cromosómico: Enterobacter, Proteus indol-positivo, Citrobacter y Serratia (20,21). Es tan activo contra Pseudomona como ceftazidime, pero no ha sido aprobado para el tratamiento de la meningitis. Quinta generación Ceftobiprole es una cefalosporina capaz de fijarse al PBP 2ª, la proteína que confiere la resistencia de S. aureus a los antibióticos beta-lactámicos (22,23). Puede fijarse también a la proteína 2x en S. pneumoniae resistente a penicilina. In-vitro su actividad es semejante a la de Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Cefalosporinas parenterales Pág. 3 de 4


Cefalosporinas parenterales

ceftazidime y cefepime contra Enterobacterias; también es activo contra enterococos. Adicionalmente, parece tener un bajo potencial para seleccionar cepas resistentes. El metabolito activo de ceftaroline tiene actividad bactericida contra Gram positivos (incluyendo MRSA, S. aureus con susceptibilidad intermedia a vancomicina y S. pyogenes resistente a macrólidos), así como contra patógenos Gram negativos (Enterobacterias, mas no contra especies de Pseudomona ni agentes productores de beta-lactamasas de espectro extendido) (24,25). Bibliografía 1. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety 2. Mulligan ME, et al. MRSA: a consensus review of the microbiology, pathogenesis, and epidemiology with implications for prevention and management. Am J Med 1993; 94:313 3. Tomasz A. Antibiotic resistance in S. pneumoniae. Clin Infect Dis 1997; 24 Suppl 1:S85 4. Friedland IR, McCracken GH Jr. Management of infections caused by antibiotic-resistant S. pneumoniae. N Engl J Med 1994; 331:337 5. Whitney CG, et al. Increasing prevalence of multidrugresistant S. pneumoniae in the United States. N Engl J Med 2000; 343:1917 6. Sabath LD. Reappraisal of the antistaphylococcal activities of first-generation and second-generation cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33:407 7. Pitout JD, et al. Antimicrobial resistance with focus on betalactam resistance in Gram negative bacilli. Am J Med 1997; 103:51 8. Schaad UB, et al. A comparison of ceftriaxone and cefuroxime for the treatment of bacterial meningitis in children. N Engl J Med 1990; 322:141 9. Bohnen JM, et al. Guidelines for clinical care: anti-infective agents for intra-abdominal infection. A Surgical Infection Society policy statement. Arch Surg 1992; 127:83 10. Wexler HM, Finegold SM. In vitro activity of cefotetan compared with that of other antimicrobial agents against anaerobic bacteria. Antimicrob Agents Chemother 1988; 32:601 11. Snydman DR, et al. Analysis of trends in antimicrobial 50

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Vol. 10 No. 1, 2011 (Enero - Junio)

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Un caso probable de miocarditis diftérica A probable case of diphteria myocarditis Dr. Humberto González Calderín Médico Pediatra Docente, Universidad del Sinú -Elías Bechara ZainúmMontería, Colombia e-mail: hogoca2005@hotmail.com Resumen Se presenta el caso de una niña de 4 años procedente de zona rural, con antecedente de ausencia casi completa de vacunación que ingresó con cuadro de 7 días de evolución con fiebre inicial, sialorrea, disfagia, hinchazón del cuello, inapetencia, vómitos teñidos con sangre y deposiciones melénicas. Se encontró gran hipertrofia de amígdalas con membrana blanco-grisácea, hemorragia de la mucosa subyacente y desarrollo posterior de miocarditis, insuficiencia renal aguda y muerte. Se discute la epidemiología, microbiología, cuadro clínico y pronóstico de la difteria. Palabras clave: Vacunación, Corynebacterium diphtheriae, membrana, difteria, miocarditis. Summary This is the case of a 4 year old girl coming from the rural zone with a precedent of a roughly complete vaccination, and who arrived with symptoms of seven day fever evolution, sialorrhea, dysphagia, neck swelling and lack of appetite, hematemesis, and melena stools. Hypertrophy of tonsils with grayish white membrane in the throat was found, as well as underlying mucus hemorrhage and subsequent myocarditis development, acute renal failure and death. Epidemiology, microbiology, clinical setting, and diphtheria prognosis are in discussion. Key words: Vaccination, Corynebacterium diphteriae, membrane, diphtheria, myocarditis.

Introducción La difteria es una enfermedad infectocontagiosa aguda causada por el bacilo Gram positivo Corynebacterium diphtheriae. La infección puede resultar en manifestaciones clínicas locales (respiratorias y cutáneas), en una toxemia generalizada o en un estado de portador asintomático. Suele presentarse como una faringoamigdalitis y/o una laringotraqueitis obstructiva. Afecta con mayor frecuencia a personas no vacunadas y a grupos socioeconómicos bajos que viven en condiciones de hacinamiento. Las complicaciones más graves están en relación con la miocarditis, las alteraciones neurológicas y la trombocitopenia. El pronóstico depende del estado de inmunización del huésped, de la virulencia del microorganismo, de la localización y de la extensión de la membrana diftérica, y del diagnóstico y tratamiento precoz.

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Recibido para publicación el 6 de abril de 2011. Aceptado el 19 de abril de 2011.

Descripción del caso Paciente femenina de 4 años de edad, residente y procedente de Río Verde, zona rural de Tierralta, alto Sinú, remitida del hospital de la localidad con diagnóstico de hemorragia de vías digestivas altas, faringoamigdalitis y dengue hemorrágico. El cuadro se había iniciado 7 días antes con fiebre baja, inapetencia, sialorrea, dificultad para tragar, hinchazón del cuello, vómitos teñidos con sangre y melena. Tenía el antecedente importante de haber recibido sólo la vacuna contra el sarampión. A su llegada al Hospital San Jerónimo de Montería se encontró con Peso: 12.5 kg, FC: 120/min, FR: 38/min, T: 38°C, conciente, álgida, con palidez mucocutánea generalizada, deshidratada, con edema submaxilar bilateral marcado, doloroso y con apariencia de cuello de toro, gingivorragia fácil, la faringe casi obstruida por la presencia de gran hipertrofia de amígdalas revestidas por membrana blanco-grisácea y hemorrágica, especialmente la derecha, esfuerzo respiratorio con leves retracciones subcostales, ventilada, con ruidos Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Un caso probable de miocarditis diftérica Pág. 1 de 8


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cardíacos rítmicos, sin visceromegalias ni edema periférico, bien perfundida y sin lesiones cutáneas. Se hace impresión diagnóstica de amigdalitis membranosa, difteria, gingivoestomatitis e infección de tejidos blandos del cuello. Se indica manejo con clindamicina, penicilina cristalina, aciclovir, antitoxina diftérica, líquidos venosos, oxígeno, aislamiento respiratorio y medidas generales de soporte. Entre otros exámenes, se tomó hisopado de faringe 2 días después de iniciado el tratamiento con antibióticos, y desafortunadamente no se consiguió la antitoxina. Un día posterior al ingreso presenta oliguria, disnea, edema periférico progresivo, taquicardia con extrasístoles y hepatomegalia. Las ayudas diagnósticas demostraron cardiomegalia, poliserositis, ritmo sinusal con extrasístoles ocasionales, dilatación de cavidades cardíacas y derrame pericárdico, elevación de enzimas cardíacas, acidosis metabólica severa, hiponatremia, pruebas de funcionamiento renal alteradas, leucocitosis con neutrofilia y tromboctopenia, todo de acuerdo con miocarditis, insuficiencia cardíaca congestiva y falla renal aguda. Se indica manejo con furosemida, beta metil digoxina y medidas generales, se traslada a Unidad de Cuidados Intensivos, donde se ventila mecánicamente, se hace soporte integral farmacológico, pero progresivamente se deteriora el estado general, hemodinámicamente inestable, con tendencia a la hipotensión, bradicardia y finalmente fallece 4 días después de su admisión. De la muestra de faringe, la coloración de Gram mostró cocos Gram positivos y levaduras en gemación, la coloración de azul de metileno de Loeffler reveló levaduras en gemación y el cultivo en medio selectivo Agar Sangre Cisteína Telurito fue negativo a las 24 horas. En el estudio histopatológico post mortem se halló marcado edema y hemorragia intersticial pulmonar, severo infiltrado inflamatorio mediado por neutrófilos y células mononucleares en el miocardio, manifiesta congestión en hígado, bazo y riñones, necrosis fibrinoide con infiltrados neutrófilos y formación de absceso en tejidos blandos de región cervical, e infiltrado de neutrófilos y mononucleares en laringe y tráquea. Definición Es una enfermedad infecciosa aguda e inmunoprevenible causada por el bacilo Corynebacterium diphtheriae, que puede afectar a la nasofaringe, dar lugar a la 52

Caso Clínico

obstrucción de las vías respiratorias, complicaciones en diversos órganos y eventualmente la muerte, como consecuencia de la producción y elaboración de una toxina metabolizada por cepas toxigénicas de la bacteria. El uso de la antitoxina diftérica, los progresos en el tratamiento y la difusión de la inmunización con el toxoide diftérico han reducido en forma extraordinaria la mortalidad y la morbilidad por difteria. No obstante, la vacunación sigue siendo esencial para prevenir la enfermedad y evitar epidemias extensas, como las que se registran en los países donde ha habido una acumulación de individuos susceptibles1. Etiología Corynebacterium diphtheriae o bacilo de Klebs-Loeffler es un germen Gram positivo inmóvil y pleomórfico productor de una exotoxina responsable de los cambios anatomopatológicos y de las complicaciones de la enfermedad. Crece con mayor facilidad en medios de cultivo inhibidores selectivos de otros microorganismos, como el de telurito de potasio, en el que pueden diferenciarse 4 biotipos distintos (gravis, intermedius, mitis y belfanti). Hay cepas de C. diphtheriae toxigénicas y no toxigénicas; la capacidad de producir toxina es independiente del biotipo. Para que las bacterias produzcan la exotoxina se ha encontrado que deben estar infectadas por un virus -el corinebacteriófago que contiene el gen tox, productor de la toxina2,3,4. Aunque todas las cepas pueden causar la enfermedad y están asociadas con formas endémicas y epidémicas, usualmente las toxigénicas son las que originan miocarditis y afección neurológica; la cepa mitis es menos toxigénica y produce compromiso menos severo5. Epidemiología La difteria es una enfermedad de distribución mundial. Antes del establecimiento del Programa Ampliado de Inmunización en 1977, se estima que cada año en el mundo se notificaban cerca de 1 millón de casos y de 50.000 a 60.000 muertes por la enfermedad. En el 2002 sólo se comunicaron 9.235 casos en todo el mundo. Esta tendencia también se ha observado en la Región de las Américas. Pese a la notable disminución de la incidencia de la enfermedad a partir del uso generalizado del toxoide diftérico, se han producido brotes extensos, el más notorio en los países de la antigua Unión Soviética. Entre 1990 y 1997 se informaron más de 150.000 casos y 5.000 muertes; Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Un caso probable de miocarditis diftérica Pág. 2 de 8


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ocurrieron más en adultos jóvenes que en niños6,7,8. Se declararon brotes epidémicos en Colombia, Ecuador, Haití, Paraguay y la República Dominicana entre 1993 y 2004. El más extenso se produjo en Ecuador entre 1993 y 1994, con más de 500 casos. La mayoría de estos brotes se produjeron en zonas de pobreza y hacinamiento, y en personas con vacunación incompleta o nula9,10. El 80% de los casos de difteria ocurre en los menores de 15 años, sin embargo, mientras la población infantil se inmuniza rutinariamente, las formas epidémicas se hace más frecuentes en adultos. La inmunización con el toxoide ha disminuido la incidencia y la mortalidad de manera similar, y eso explica en parte que la letalidad permanezca alrededor del 5% al 10% en los últimos 50 1,11 años . El hombre es el único reservorio de C. diphtheriae. La fuente de transmisión son las secreciones de la nariz, garganta, ojos y piel de pacientes infectados. El contagio ocurre por el contacto íntimo con un enfermo o portador. Raramente la infección se transmite por fomites y por alimentos contaminados. Afecta más a personas de grupos socioeconómicos bajos que viven en hacinamiento y con acceso limitado a los servicios de salud. La infección puede suceder en vacunados, en los que lo están parcialmente y en los no inmunizados. En éstos últimos la afección es más frecuente y más severa. La incidencia es alta en otoño e invierno, y en verano en regiones de clima cálido es alta la prevalencia de infecciones cutáneas. La contagiosidad a partir de un paciente que no ha recibido tratamiento dura habitualmente 2 ó menos semanas, pero puede persistir varios meses. En los enfermos tratados adecuadamente la contagiosidad dura menos de 4 días; en ambos casos 12 puede darse el estado de portador crónico . En áreas endémicas, como LA y el Caribe, cerca del 5% de los individuos sanos pueden tener cultivos positivos de la 13 faringe . Patogenia y Patología La difteria sintomática resulta de la inflamación local no invasiva del tracto respiratorio o de la piel y de los efectos sistémicos de la exotoxina. El bacilo ingresa a través de de nariz y boca y permanece en la mucosa del tracto respiratorio superior. Entre dos y cuatro días del período de incubación elabora la toxina, la cual es absorbida por la mucosa en donde interfiere con la síntesis proteica, llevando a necrosis del tejido que facilita la reproducción de la bacteria, se produce un exudado inflamatorio que 53

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incluye fibrina, leucocitos, eritrocitos, epitelio de la mucosa y bacterias formando una seudomembrana adherente, coherente, cuyo color varía de gris a negro, dependiendo de la cantidad de sangre que contenga. El edema notorio de los tejidos blandos circundantes y la extensión de la membrana a la laringe y a la tráquea puede ocasionar sofocación. Desde la lesión, la toxina se distribuye a través del torrente sanguíneo y del sistema linfático al resto del cuerpo, absorbiéndose más fácil a partir de la membrana cuando está en faringe y amígdalas. Cualquier órgano puede afectarse, pero en orden de frecuencia compromete corazón, sistema nervioso, riñones, hígado y suprarrenales. Posterior a la fijación de la toxina, transcurre un tiempo variable hasta la aparición de las manifestaciones clínicas. La miocarditis aparece entre los 10 y 14 días, y la expresión neurológica, particularmente la neuritis, se da entre la 3ra y 7a semana. Los hallazgos patológicos más prominentes son la necrosis y la degeneración hialina tóxica de los tejidos. El corazón puede encontrarse pálido y flácido, con manchas petequiales, degeneración grasa en las fibras musculares y en el sistema de conducción, edema intersticial, infiltrado mononuclear y necrosis. Se observa una neuritis tóxica con degeneración grasa segmentaria de la mielina sin daño del cilindroeje, infiltrados grasos localizados en el hígado, hemorragia adrenal y necrosis tubular renal aguda14,15. Clínica Las manifestaciones clínicas dependen del sitio de la infección, del estado de inmunización del hospedero y de si la toxina se difunde o no a la circulación sistémica. El período de incubación va de 1 a 6 días. De acuerdo con la localización anatómica, la difteria se clasifica en amigdalofaríngea, laringotraqueal (croup), nasal y extrarrespiratoria (conjuntival, cutánea y genital); sin embargo, varios sitios pueden estar comprometidos simultáneamente. La forma nasal, frecuente en lactantes, se presenta como un resfriado común, gradualmente la rinorrea se hace serosanguinolenta, mucopurulenta y maloliente, se observa escoriación de las narinas y del labio superior y una membrana blanca en el septum nasal. La absorción de la toxina es lenta y no hay signología sistémica, lo que retrasa el diagnóstico. La localización amigdalofaríngea se manifiesta con Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Un caso probable de miocarditis diftérica Pág. 3 de 8


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anorexia, malestar, febrícula y faringitis. En 1 ó 2 días aparece una membrana blanco-grisácea que varía en extensión, comprometiendo amígdalas, faringe, paladar blando, hasta laringe y tráquea, dependiendo del estado inmune del paciente. El intentar removerla provoca sangrado tisular. En algunas personas parcialmente inmunes la membrana puede no desarrollarse. La linfadenitis cervical es variable, en algunos casos está asociada con gran edema del cuello, dando la apariencia de “cuello de toro”, y se ha relacionado con cepas de C. diphtheriae intermedius y gravis. Cuando el curso clínico es severo puede ocurrir colapso respiratorio y circulatorio, el pulso se incrementa desproporcionalmente a la temperatura corporal, la cual generalmente está poco elevada, se nota parálisis uni o bilateral del paladar, con regurgitación y dificultad para tragar. El estupor, el coma y la muerte ocurren dentro de 7 a 10 días. Según la prevalencia de los síntomas se han descrito 3 presentaciones graves o malignas de la forma amigdalofaríngea: 1.- Fulminante, con síntomas miocárdicos desde el inicio y muerte por colapso cardiocirculatorio en la primera semana. 2.- Edematosa, donde prevalecen al inicio los fenómenos locales y en la que los síntomas de insuficiencia circulatoria se evidencian en la 2º semana de enfermedad. 3.- Hemorrágica, en la que inicialmente aparecen alteraciones capilares y en la que sólo después de algunas semanas se manifiestan los síntomas más peligrosos de insuficiencia miocárdica y las parálisis postdiftéricas. Por lo tanto cada vez que nos encontremos delante de una presentación “maligna”, se debe sospechar que el enfermo puede morir precozmente, o que superando la fase edematosa muera de forma imprevista en la 2ª semana o bien que fallezca después de 4 semanas como consecuencia de las parálisis. En casos menos severo, la recuperación es lenta, pero puede desarrollarse miocarditis o neuritis. Cuando el evento es benigno la membrana se desprende sin problemas16. Por lo general, el compromiso laríngeo es una extensión de la difteria faríngea y se muestra con obstrucción de la vía aérea y compromiso sistémico. Ocasionalmente, cuando se presenta de manera aislada la toxicidad es menos prominente, y las manifestaciones clínicas son indistinguibles de otros tipos de croup. La difteria cutánea es más común en climas tropicales, la lesión es ulcerativa, de bordes definidos y de base membranosa. Ésta forma de la enfermedad es una fuente 54

Caso Clínico

importante de transmisión de persona a persona

17,14

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En el ojo, la conjuntiva pude verse roja, edematosa y membranosa, raramente hay erosión. La difteria aural se caracteriza por la presencia de otitis externa, con descarga purulenta maloliente y persistente, y cuando la ubicación es vulvovaginal se muestra con membrana y secreción semejante. Cuando la lesión renal es importante, se expresa clínicamente con oliguria y elevación de las pruebas azoadas, como la insuficiencia de los riñones de cualquier origen. Hasta el momento, no han sido documentados los efectos teratogénicos ni alteraciones en el crecimiento 18,14 intrauterino en el feto, a partir de difteria gestacional . Diagnóstico El antecedente de carencia de inmunización y el cuadro clínico son la base para iniciar un tratamiento oportuno y reducir las complicaciones. El diagnóstico se confirma con el aislamiento de Corynebacterium diphtheriae. Las tinciones habituales y la inmunofluorescencia directa de frotis no constituyen un método de diagnóstico confiable. Es importante lograr la muestra para el cultivo del microorganismo antes de iniciar el tratamiento, se toma de la nariz, de la faringe o de cualquier lesión sospechosa, debe obtenerse de debajo de la membrana o de un fragmento de la misma y se recomienda sembrar en medios de cultivo selectivos que impidan el crecimiento de otros gérmenes (telurito, Loeffler y agar sangre). El cultivo negativo no descarta la enfermedad. Otros estudios de laboratorio son de escaso valor diagnóstico. Los leucocitos en sangre pueden estar normales o elevados. Raramente la anemia es el resultado de una hemólisis rápida. Mínima hiperproteinorraquia y poca pleocitosis se encuentra en el LCR de pacientes con neuritis. La hipoglicemia y la glucosuria son reflejo de la toxicidad hepática. Las pruebas de funcionamiento renal están alteradas en la necrosis tubular aguda; la presencia de cambios en el segmento ST y en la onda T o arritmias en el 14 electrocardiograma indican miocarditis . Diagnóstico Diferencial La difteria nasal benigna se asemeja al resfriado común. Cuando la rinorrea se torna serosanguinolenta o mucopurulenta, hay que distinguirla de cuerpo extraño en Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Un caso probable de miocarditis diftérica Pág. 4 de 8


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la nariz, de sinusitis, de adenoiditis o de sífilis, los cuales se descartan con especuloscopia nasal, imágenes de senos paranasales y pruebas serológicas para sífilis. El compromiso diftérico de amígdalas y faringe hay que diferenciarlo de varias entidades. La faringitis estreptocóccica produce más dolor al deglutir, temperatura alta y la membrana no es adherente y está localizada en las amígdalas; ocasionalmente pueden coexistir los 2 tipos de faringitis. En la mononucleosis infecciosa son comunes la linfadenopatía y la esplenomegalia, y se demuestran linfocitos atípicos y anticuerpos heterófilos. La amigdalitis membranosa no bacteriana revela cultivo de flora normal, leucocitos bajos en sangre, y su curso no es afectado por el uso de antibióticos. La presencia de gingivitis, estomatitis y discretas lesiones en la lengua y el paladar blando hacen pensar en faringo-amigdalitis herpética primaria. En la etiología por virus Coxsackie aparecen pequeñas úlceras blanquecinas confinadas al paladar blando y a las amígdalas. El compromiso sistémico está ausente. Las lesiones en la mucosa oral y en la lengua son blanquecinas y “algodonosas” en la candidiasis oral. El compromiso faringoamigdalar en los pacientes con agranulocitosis y leucemia ayuda a diferenciarlo el hemograma y el medulograma. Los síntomas, los signos, la serología y los cultivos apropiados pueden descartar la faringoamigdalitis causada por toxoplasmosis, citomegalovirus, tularemia y salmonelosis. Una buena historia clínica, un examen físico cuidadoso y una correcta valoración de imágenes hacen el diagnóstico correcto de croup, epiglotitis aguda, cuerpo extraño en laringe y tráquea, absceso peri-retrofaríngeo y papilomas, hemangiomas y linfangiomas laríngeos14,2. Complicaciones La gravedad de los signos y síntomas es proporcional a la extensión de la afección local, pues se relaciona con la producción de la toxina en la membrana diftérica. La penicilina, utilizada para erradicar C. diphtheriae reduce significativamente las complicaciones bacterianas secundarias, como la enfermedad estreptocóccica. Sin embargo, la difteria tiene su propia morbimortalidad. En niños, la obstrucción respiratoria y muerte pueden ocurrir súbitamente por la presencia de membranas que ocluyen laringe y tráquea. Ocasionalmente, el edema del cuello contribuye al compromiso de la vía aérea. 55

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Los efectos de la toxina provocan las complicaciones más frecuentes y serias, y reflejan sus consecuencias en el corazón y en el sistema nervioso central. La miocarditis, causa principal de muerte, es habitual en pacientes con enfermedad moderada o severa, con lesiones locales extrínsecas y en quienes la administración de antitoxina es retrasada. Aparece en la segunda semana de evolución, pero puede hacerlo en la primera o en la sexta. La falla cardíaca es secundaria. El compromiso neurológico principalmente es bilateral, motor más que sensitivo y casi siempre es de resolución completa. La parálisis del paladar blando es el más común, aparece en la tercera semana y se caracteriza por voz nasal, regurgitación y dificultad para deglutir. La visión borrosa, inconvenientes para la acomodación y el estrabismo interno son propios de la parálisis ocular. Entre la quinta y la séptima semana, la afectación del nervio frénico produce parálisis del diafragma. Cuando involucra las extremidades, la pérdida de los reflejos tendinosos profundos y la elevación de las proteínas en el LCR, la hacen indistinguible del síndrome de GuillainBarré. Alrededor de la 2da o 3ra semana del comienzo, la alteración del centro vasomotor puede desencadenar hipotensión y falla cardíaca. Casi concomitante con la miocarditis se presenta la afectación renal, por toxicidad directa o por hipoperfusión debido al defecto de bomba 14 cardíaca. También se desarrollan hepatitis y gastritis . Pronóstico La mortalidad de la difteria fue del 30 al 50% antes del advenimiento de la antitoxina y de la disponibilidad de antibióticos. Actualmente es menor del 5%. Ocurre preferentemente en menores de 4 años de edad. El pronóstico de la difteria se reserva hasta una vez pasados los 50 días desde el comienzo de la enfermedad. La inmunización previa y la antitoxina reducen las complicaciones. El enfermo puede morir en los primeros días por asfixia (laringitis) o insuficiencia cardiocirculatoria precoz o en la segunda semana por miocarditis y tardíamente por las parálisis post-diftéricas. La miocarditis puede asociarse a falla cardíaca con pobre respuesta a la digoxina y a daño miocárdico permanente. Generalmente, el pronóstico depende del estado de inmunización previo del huésped, de la virulencia del organismo, de la localización de la membrana diftérica, del diagnóstico y tratamiento oportunos, y de los cuidados médicos y de enfermería adecuados. Así, la infección causada por cepas gravis empeora la Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Un caso probable de miocarditis diftérica Pág. 5 de 8


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evolución; la difteria laríngea es fatal en pacientes en quien el estado respiratorio no se monitoriza estrictamente; el desarrollo de trombocitopenia amegacariocítica o la presencia de miocarditis con disociación auriculo-ventricular ensombrecen el pronóstico; el tratamiento administrado el primer día de la enfermedad reduce la mortalidad a menos del 1%, pero si se da hasta el 4° día, se incrementa 20 veces2,14.

Caso Clínico

en casos de obstrucción por localización laríngea. El paciente puede ser digitalizado cuando se asocia falla cardíaca a la miocarditis; la digital debe usarse con cuidado ante la presencia de arritmias. En casos severos, la prednisona de 1-1,5 mg/k/día reduce la incidencia de 14 miocarditis .

Tratamiento El tratamiento está encaminado a neutralizar la toxina libre con antitoxina diftérica y a erradicar el C. diphtheriae con el uso de antibióticos, y debe iniciarse rápidamente con base en consideraciones clínicas y 14,19 epidemiológicas .

Discusión En la actualidad, dada las elevadas y prolongadas coberturas vacunales, la difteria es una enfermedad prácticamente erradicada en los países desarrollados, no obstante, la vacunación sigue siendo esencial para prevenir la enfermedad y evitar epidemias extensas, como las que se han registrado en algunas regiones donde ha habido una acumulación de individuos susceptibles. En los países en desarrollo, la difteria todavía tiene una importante morbi-mortalidad y una no despreciable letalidad -entre un 5% y 10%- a pesar de tener un tratamiento oportuno. En nuestro medio, la enfermedad plantea un diagnóstico diferencial con las afecciones faríngeas.

Se dispone de antitoxina equina que se aplica vía intravenosa diluida en suero fisiológico en proporción de 1:20. La dosis indicada oscila entre 20 000 y 120 000 unidades, según la forma clínica y la extensión de las lesiones, pues la cantidad de toxina producida depende del tamaño de las membranas y del lapso transcurrido desde el momento del comienzo de la enfermedad2. Se dispone de inmunoglobulina humana antidiftérica y se recomiendan 1.200 a 20.000 UI por vía intramuscular, 2,19 según la edad y gravedad del compromiso .

Con la vacunación masiva en la infancia se ha desplazado a edades mayores y con prevalencia de cepas menos toxigénicas, y es posible que el gran número de susceptibles probables existentes hoy en nuestro medio se concentre en bolsones etáreos con niveles inmunológicos inadecuados, cuyo perfil es preciso conocer, pudiéndose obtener a través de censos serológicos que permitan una mejor aproximación a la realidad y que aporten información básica para una intervención profiláctica oportuna.

Para erradicar el agente y prevenir la diseminación de la enfermedad, pero no sustituyen a la antitoxina, se requiere penicilina G 50.000 a 100.000 UI/k/día o eritromicina a 40-50 mg/k/día, durante 14 días. Antes de suspender el tratamiento se sugieren 3 cultivos negativos consecutivos. Alternativas; amoxicilina, rifampcina y clandimicina a las dosis apropiadas. Cada uno de ellos también es efectivo en erradicar los streptococos beta hemolíticos del grupo A, que complican hasta el 30% de los casos de difteria. Para el estado de portador son efectivas la penicilina benzatínica y la eritromicina. Son importantes las medidas de soporte durante 2 a 3 semanas. Se debe solicitar EKG seriado para detectar tempranamente la presencia de miocarditis. Hay que dar soporte hídrico y calórico suficiente, y aspirar secreciones de las vías respiratorias altas. Se realiza traqueostomía

En el caso nuestro, la niña tuvo el antecedente de no estar vacunada y el cuadro clínico fue característico de la enfermedad, datos que la diferenciaron de los otros diagnósticos de ingreso. La muestra para el cultivo se tomó de la superficie de la membrana y no de debajo; además, se realizó dos días después de haber iniciado los antibióticos, lo que disminuyó la posibilidad de aislar la bacteria. Por eso, la negatividad no descarta la presencia de la infección. El antecedente epidemiológico y las manifestaciones clínicas son suficientes y la base para iniciar el tratamiento inmediatamente.

El bacilo se encuentra en la nasofaringe del 5% al 10% de los pacientes convalecientes. Se demuestra inmunidad en el 50% de los que se recuperan. El segundo ataque es raro, sin embargo, se recomienda vacunar después de superado el padecimiento14.

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La evolución con síntomas y signos y con pruebas de laboratorio e imágenes estuvo de acuerdo con miocarditis, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal, que la llevaron rápidamente a la muerte, y como es Revista Medicina Vol. 10 No. 1 Un caso probable de miocarditis diftérica Pág. 6 de 8


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sabido, la miocarditis es la principal causa de muerte, habitual en pacientes con enfermedad moderada o severa y en quienes la administración de antitoxina es retrasada. El tratamiento administrado el primer día de la enfermedad reduce la mortalidad a menos del 1%, y después del 4° día, como ya se dijo, se incrementa 20 2,14 veces . Desafortunadamente, en la paciente en cuestión no se pudo conseguir en los servicios de salud de la comarca. Es posible que a la infección diftérica se haya sumado otro tipo de germen, como el estreptococo beta hemolítico del grupo A. Aunque no se aisló, la coloración reveló cocos Gram positivos. El estupor, el coma y la muerte ocurren dentro de 7 a 10 días, y se han descrito 3 presentaciones malignas de la forma amigdalofaríngea: Fulminante, con síntomas miocárdicos desde el inicio y muerte por colapso cardiocirculatorio en la primera semana, Edematosa y Hemorrágica, donde los síntomas de insuficiencia circulatoria, las alteraciones capilares y las parálisis se evidencian posterior a la 2º semana de enfermedad. El pronóstico de la niña reunió algunos de los factores que lo empeoran: estado de inmunización previo del huésped, tal vez la virulencia del organismo, de la localización de la membrana diftérica, del diagnóstico y tratamiento oportunos, el desarrollo de trombocitopenia y de miocarditis. Conclusiones Actualmente, todavía es posible sospechar la infección por Corynebacterium diphtheriae grave, cuando nos enfrentemos a un paciente sin vacunas, con membranas amigdalofaríngeas, evolución clínica y de laboratorio características de difteria. Resulta imprescindible la elaboración de estrategias adecuadas que permitan la erradicación de esta enfermedad, ya controlada en algunas latitudes. Entre algunas razones que fundamentan tal objetivo, está el hecho de que el agente responsable puede considerarse de baja agresividad, su patrón de sensibilidad antibiótica no ha sufrido mayores variaciones en el tiempo, supone baja circulación de cepa salvaje, se mantienen altas las coberturas de vacunación y se tiene un movimiento migratorio que, si bien ha ido aumentando, es aún despreciable para los efectos del control de esta patología. Esta visión epidemológica representa un costo 57

para el país extraordinariamente bajo, dado que existe una vacuna efectiva, bastante estable, que no es restrictiva a ningún grupo etáreo, y que no tiene contraindicaciones importantes. Bibliografía 1) Wharton M, Vitek CR. Diphtheria toxoid. En: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines, 4th ed. Filadelfia: W.B. Saunders Co.; 2004:211–228. 2) Organización Panamericana de la Salud. Control de la difteria, la tos ferina, el tétanos, la infección por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B: guía práctica. Washington, D.C.: OPS, © 2006. (Publicación Científica y Técnica No. 604) ISBN 92 75 31604 X 3) Freeman, VJ. Studies on the virulence of bacteriophageinfected strains of Corynebacterium diphtheriae. J Bacteriol 1951; 61:675. 4) Nakao, H, Pruckler, JM, Mazurova, IK, et al. Heterogeneity of diphtheria toxin gene, tox, and its regulatory element, dtxR, in Corynebacterium diphtheriae strains causing epidemic diphtheria in Russia and Ukraine. J Clin Microbiol 1996; 34:1711. 5) Dena K Daybell, MD, P Samuel Pegram, MD, FACP Section Editors, Daniel J Sexton, MD, Sheldon L Kaplan, MD Deputy Editor, Elinor L Baron, MD, DTMH : Epidemiology and clinical features of diphtheria. Last literature review version 17.3: September 2009. 6) Wharton M, Vitek CR. Diphtheria toxoid. En: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines, 4th ed. Filadelfia: W.B. Saunders Co.; 2004:211–228) 7) Hardy, IR, Dittmann, S, Sutter, RW. Current situation and control strategies for resurgence of diphtheria in newly independent states of the former Soviet Union. Lancet 1996; 347:1739. 8) Dittmann, S, Wharton, M, Vitek, C, et al. Successful control of epidemic diphtheria in the states of the Former Union of Soviet Socialist Republics: lessons learned. J Infect Dis 2000; 181 Suppl 1:S10. 9) Pan American Health Organization. Diphtheria outbreak in Paraguay. EPI Newsletter 2002; 24(3):6. 10) Ropero AM, Oliva O, Castillo-Solórzano C, Dietz V, Izurieta H, Carrasco P, et al. Recent outbreaks of diphtheria in the Americas. En: Technical Advisory Group on Vaccine-

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preventable Diseases, XV Meeting, 22–23 November 2002, Washington, D.C. (Washington, D.C.: PAHO; 2002). 11) Centers for Disease Control and Prevention. Diptheria. En: Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases, 8th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2005:55–64. 12) Peter, G: Libro Rojo de 1994: informe del comité de enfermedades infecciosas; 23 edición; American Academy of Pediatrics; 1994, 182-1. 13) Kalapothaki, V, Sapounas, T, Xirouchaki, E, et al. Prevalence of diphtheria carriers in a population with disappearing clinical diphtheria. Infection 1984; 12:387. 14) Feigin RD, Stechenberg BW, Aguilar LK, Diptheria: Textbook of Pediatric. Infectious Diseases. R.D. Feigin y J.D. Cherry. 4th edition. WB Saunders Company. Philadelphia 1998. P 1.134-39. 15) Long SS, Difteria (Corynebacterium diphtheriae): Nelson. Tratado de Pediatría. 17ª edición. R.E. Behrman et al. Ed. Elsevier Saunders. Madrid 2004. 16) Krugman S, Katz SL, Gershon A A et al, Infectious diseases of children. 9th edition. Ed Mosby Year Book. St. Louis. 1992. 17) Belsey, M.A., Sinclair, M., et al: Corynebacterium diphtheriae skin infections in Alabama and Louisiana. A factor in the epidemiology of diptheria. N. Engl. J. Med. 280: 135, 1969. 18) El Seed, A., Dafalla, A.A. and Abboud O.I: fetal inmune response folowing maternal diphtheria during pregnancy. Ann. Trop. Pediar; 1: 217-219, 1981. 19) Bohórquez G; Difteria; Correa JA, Gómez JF, Posada R; Fundamentos de Pediatría, enfermedades infecciosas y parasitarias; Medellín; Corporación para Investigaciones Biológicas; 1994; 717-21.

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El viajero y la E. coli The traveler and E. coli Dr. Xavier Sáez-Llorens Pediatra Infectólogo Hospital del Niño Panamá e-mail: xsaezll@cwpanama.net

Con la globalización de la información cibernética, cualquier viajero está en disposición de averiguar anticipadamente los riesgos sanitarios que podría enfrentar en sus destinos aéreos. Ahora quiero hacer algunas consideraciones sobre la Escherichia coli. Este germen es un habitante normal del intestino de humanos y otros animales de sangre caliente. Por regla general, es más beneficioso que perjudicial, participando en la síntesis de vitaminas y en el equilibrio de la flora microbiana comensal. Una minoría de cepas puede causar enfermedad. Los aislamientos peligrosos se clasifican en 5 tipos: EPEC (E. coli enteropatógena), ETEC (E. coli enterotoxigénica), EIEC (E. coli enteroinvasora), EAEC (E. coli enteroagregativa) y EHEC (E. coli enterohemorrágica). Todas estas variedades inducen evacuaciones diarreicas de características diferentes y pueden generar complicaciones importantes. Las más relevantes para el viajero son la ETEC, que ocasionan la diarrea del turista, particularmente en los pasajeros que visitan México (“la venganza de Moctezuma”) u otros países de Centroamérica, y la EHEC, de reciente protagonismo. La EHEC también se denomina STEC en textos científicos, término que denota la producción de una toxina tipo Shiga, idéntica a la fabricada por la bacteria Shigella. La EHEC provoca calambres abdominales y una diarrea que inicialmente es acuosa pero que después puede tornarse sanguinolenta. La vasta mayoría de pacientes se recupera rápidamente de manera espontánea, bebiendo líquidos para evitar la deshidratación. Aproximadamente un 5-20% de los afectados, particularmente niños y ancianos, desarrolla la complicación más temida, el síndrome urémicohemolítico (SUH). Los órganos usualmente involucrados son el riñón (falla renal aguda), el sistema sanguíneo 59

Recibido para publicación el 16 de mayo de 2011. Aceptado el 24 de mayo de 2011.

(disminución de plaquetas, destrucción masiva de glóbulos rojos y hemorragias diversas) y, ocasionalmente, el cerebro. La letalidad varía entre 1 y 10%, dependiendo de la severidad de la infección, la rapidez de la atención médica y las medidas terapéuticas implementadas en el hospital. Hasta la fecha, en el brote actual, se han reportado más de 3,000 personas con infección por EHEC, de las cuales 760 (25%) han desarrollado el SUH y 30 han fallecido (1%). El SUH, provocado por la EHEC, no es una afección nueva. Lo único novedoso de este brote es que afecta principalmente mujeres entre 20 y 49 años de edad,y que la cepa involucrada parece ser un clon de una EAEC que ha recibido transferencia de genes en sus antígenos (componentes) somático y flagelar (acuñados con las letras O y H, respectivamente). Es decir, en lugar de ser la cepa tradicional EHEC O157:H7, se ha identificado una EAEC O104:H4 que libera más toxina y exhibe resistencia a múltiples antibióticos. Esta enfermedad fue descrita desde hace medio siglo y presenta una distribución mundial. Ocurre en forma epidémica o esporádica. En el Hospital del Niño y, probablemente, en otros nosocomios panameños, ha habido casos aislados en el pasado. Varios brotes de SUH han sido notificados años atrás en individuos que visitan zoológicos o que ingieren pepinos, hamburguesas, agua de parques, salchichas, salami, frutas, repollos, leche no pasteurizada, sidra o jugo de manzana, presumiblemente contaminados con excremento de personas o animales. Este tipo de contagio traduce falta de higiene en el procesamiento, elaboración, transporte, preparación, lavado o cocción de los productos mencionados. La exposición a individuos enfermos es otra vía alterna de adquisición ya que la bacteria puede excretarse en las heces por una o dos semanas después de la infección. La Revista Medicina Vol. 10 No. 1 El viajero y la E.coli Pág. 1 de 2


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Carta al editor

higiene personal y el lavado frecuente de manos es crucial para evitar su propagación. ¿Cuán probable es que el brote se extienda a Panamá? Se ha reportado la infección (3% del total) entre turistas europeos y norteamericanos pero, a mi juicio, es muy poco plausible su llegada a suelo patrio. Aunque la fuente original de esta variedad de E. coli no ha podido ser dilucidada todavía, todo apunta a hortalizas cultivadas en el norte de Alemania y dispensadas a comercios locales. Con medidas simples de limpieza de frutas o vegetales, cocción de carnes (>70ºC) y lavado riguroso de manos, la transmisión debe limitarse con prontitud. Si bien pueden aparecer más enfermos por exposición directa a personas afectadas, esta forma de propagación es poco efectiva y tiende a desaparecer en corto plazo. Las estrategias sanitarias deben dirigirse a vigilar la entrada de productos agrícolas o cárnicos de procedencia germánica (importación que intuyo nula o mínima) y de turistas que hayan visitado esa región o que hayan estado en contacto con casos documentados. Como se ve, esta vez, podemos estar tranquilos. No obstante, hay que estar atentos porque en cualquier momento aparece otra alerta sanitaria. Recordemos que la salud es un período breve entre episodios de enfermedad. La prevención, por tanto, es la actitud ideal. Tristemente, es lo que menos practicamos.

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Recibido para publicación el 18 de noviembre de 2010 Aceptado el 30 de noviembre de 2010

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A los colaboradores La revista MEDICINA, de la Universidad del Sinú Elías Bechara Zainúm-, es una publicación semestral sometida a arbitraje por pares, que contiene notas editoriales, artículos originales y trabajos de investigación, revisión de temas, presentación de casos clínicos o quirúrgicos, comunicaciones breves, actualizaciones terapéuticas, ensayos culturales y cartas al editor. Los artículos originales y trabajos de investigación incluyen los estudios inéditos que sean de interés para los lectores de la revista MEDICINA. Las normas de presentación de estos trabajos deben atenerse a las que rigen para la literatura médica científica universal según el Estilo Vancouver del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Las revisiones de temas deben ser lo más completas posibles con el objeto primordial de actualizar al lector. Sus autores deben ser profesionales con gran experiencia en el tema, que aporten abundante y reciente bibliografía. Las comunicaciones breves son notas cortas que plantean un asunto específico capaz de suscitar inquietudes o comentarios a un problema de interés. En este caso las referencias bibliográficas no deben exceder la cifra de 10. El Consejo Editorial recomienda que se incluyan referencias de autores colombianos. Los artículos que tengan cabida en la revista son de la plena responsabilidad de su autor o autores y no comprometen el criterio del Consejo Editorial. Se sobreentiende que los artículos que lleguen para publicación en la revista MEDICINA no han sido editados previamente, y se da por sentado que para su reproducción se requiere la autorización de su Consejo Editorial. Los artículos deben remitirse al Editor de la revista MEDICINA en original y dos copias escritas a doble espacio en computador. Una copia debe venir en medio electromagnético. El Consejo Editorial analizará cada artículo y emitirá su juicio sobre la conveniencia de su publicación. El ocasiones el Consejo podrá recomendar modificaciones o ajustes al texto.

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actual deben aparecer en la primera página, debajo del título del artículo o trabajo. Es deseable que el título sea corto y específico. Cada artículo tendrá un resumen que describa la metodología y los hallazgos más sobresalientes, e irá al comienzo del texto. Es necesario además que haya un summary que no exceda las 150 palabras y que lleve un máximo de 6 palabras claves. Las colaboraciones deben ser dirigidas al Dr. Alvaro Bustos González, a la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Sinú, Montería, Colombia, o a abustos53@hotmail.com REQUISITOS El manuscrito debe incluir el título, el resumen, el texto, las referencias bibliográficas y los cuadros y gráficos con su explicación correspondiente. Cada una de las secciones del manuscrito debe identificarse así: 1.1. Título 1.2. Resumen y palabras claves 1.3. Contenido 1.4. Referencias y Bibliografía 1.5. Cuadros y Gráficos 1.6. Ilustraciones 1.1

TITULO. La página del título debe contener:

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4

1.1.6

El título del artículo Un subtítulo explicativo, si es del caso Nombres y apellidos de los autores Nombre de la Institución donde fue realizado el trabajo Nombre y dirección del autor principal, para efectos de correspondencia Forma de financiación, en caso de que exista

1.2

RESUMEN Y PALABRAS CLAVES

1.1.5

El resumen no podrá exceder 150 palabras. Su fin es explicar los propósitos del estudio, el diseño utilizado, los Revista Medicina Vol. 10 No. 1 A los colaboradores Pág 1 de 2


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A los colaboradores

resultados principales y las conclusiones más protuberantes. Al final del resumen se colocarán de 3 a 10 palabras claves para facilitar la inclusión del artículo en los índices universales. 1.3

1.5

CUADROS Y GRAFICOS

Cada cuadro debe ir en hoja separada, con título y página numerada. Las notas explicativas se colocan al pie.

CONTENIDO 1.6

Se divide en: -Introducción -Material y Método -Resultados -Discusión La Introducción hará una relación suscinta de los antecedentes que motivan el estudio, sin revisar el tema in extenso, y un enunciado de los objetivos.

ILUSTRACIONES

Las figuras deben ser dibujadas o fotografiadas con la mejor tecnología disponible. Si son fotos se presentarán en papel brillante; si son esquemas, en papel blanco y con tinta china. Para ilustraciones a color, se enviarán las transparencias correctamente señalizadas. El tamaño máximo de las ilustraciones es de 8 x 11 cmts.

En Material y Método se hará una descripción detallada de ambos de manera que se permita su reproducción, y se considerarán los elementos utilizados en la investigación, sus fuentes y filtros, y el diseño del trabajo. Si se trata de una intervención terapéutica, se precisarán las drogas suministradas con sus nombres genéricos, dosis y vías de administración. Los Resultados deben ser presentados en una secuencia lógica, haciendo énfasis en los principales hallazgos, evitando repetir en el texto los contenidos de las tablas y figuras. En la Discusión se destacarán los aspectos más novedosos y trascendentes del estudio, haciendo relación a otras publicaciones similares. No se deben hacer afirmaciones que los datos de la investigación no respalden. Se plantearán nuevas hipótesis cuando sea del caso. 1.4

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Se enumerarán en la secuencia de las citas. En el texto deben aparecer con números arábigos entre paréntesis. Se usará la forma de referencia adoptada por el Index Medicus. Ejemplos: 1.4.1 Revista Científica 1.4.1.1 Artículo Estándar Anote todos los autores cuando son menos de 6; cuando haya 7 o más, se anotarán los 3 primeros y se agregará el sufijo et, al. -Zubieta M., Salgado C., Paya E. Infecciones asociadas al uso de catéteres totalmente implantables en niños con cáncer. Revista Chilena de Infectología 1.996; 13:203-209 Para citas de libros debe señalarse el autor o los autores del capítulo, el nombre del autor del libro, nombre del libro, edición, ciudad de la publicación, editorial, año y página inicial y final del capítulo. 62

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