Tratamiento del empiema pleural en niños
paraneumónico, que evoluciona con características de exudado: relación de deshidrogenasa láctica (DHL) de líquido pleural/DHL del plasma > 0.6; proteína de líquido pleural/ proteína plasmática > 0.5, y glucosa < 60 mg/dl (6). El derrame paraneumónico va de un líquido con pocas células inicialmente hasta la formación de pus, lo cual da para dividir el proceso en tres estadíos claramente diferenciados (7): 1- fase exudativa, 2- fase fibrinopurulenta y 3- fase de organización. En relación con el criterio de complicación del derrame, unos autores piensan que las fases 2 y 3 deben considerarse como instancias complicadas, mientras que otros sólo admiten la efusión paraneumónica complicada cuando ésta no responde satisfactoriamente al tratamiento conservador. En un análisis retrospectivo, un ph < 7.27 correlacionó con septación del derrame y necesidad de terapia intervencionista. Otro estudio mostró que un ph < 7.2 asociado a una baja cifra de glucosa también impuso la necesidad de realizar terapia invasora (8,9). Imágenes El ultrasonido puede estimar el tamaño del derrame, su estado evolutivo y la presencia de loculaciones o de engrosamiento pleural, y puede servir como guía para la instalación de una sonda (10). La tomografía computarizada (TC) no debe usarse de rutina en casos de derrames paraneumónicos. Puede hacer claridad, sin embargo, sobre la geografía y localización del proceso infeccioso, si predominantemente pleural o neumónico, y contribuir como guía al drenaje del tórax. La resonancia magnética (RM) detecta loculaciones y distingue entre cambios inflamatorios y no inflamatorios, pero su uso está restringido por problemas logísticos y por su limitada utilidad en pacientes severamente enfermos (11). En muchos niños, en forma frecuente y de manera incidental, se encuentra derrame pericárdico asociado a la efusión paraneumónica (12). En estos casos una medida terapéutica específica rara vez es necesaria. Opciones terapéuticas El fin de la terapia del empiema es esterilizar el espacio pleural y restaurar la función pulmonar. Hay varias opciones: antibióticos, drenaje del tórax, fibrinolisis y desbridamiento quirúrgico. La mortalidad, con una acertada combinación de aquéllas, suele ser baja, en especial en pacientes que no padecen inmunodeficiencia ni trastornos neurológicos severos. Dado que con frecuencia no se encuentra la etiología, muchos médicos optan por formular nuevos antibióticos a ciegas, en 33
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especial cuando la fiebre se prolonga. Estudios epidemiológicos, sin embargo, coinciden en que S. pneumoniae es la causa más común, con una creciente incidencia del serotipo 1 (13). En un estudio prospectivo, Obando y cols. hallaron que 79% de 208 niños con efusión paraneumónica tenían cultivo positivo para S. pneumoniae, y la mitad de ellos eran del serotipo 1 (14). En un estudio realizado en España, DNA neumocóccico fue detectado por PCR en 87% de 88 pacientes pediátricos con cultivo negativo de líquido pleural (15). El aumento de casos de empiema pleural por neumococo no parece tener relación con el aumento de la resistencia del neumococo a la penicilina. En países donde la vacunación contra H. influenzae tipo B es masiva, la segunda causa de empiema pleural es S.aureus. De hecho, la terapia entiestafilocóccica empírica está indicada en niños con neumonía necrotizante o enfermedad progresiva. En adolescentes con derrame pleural no purulento es necesario pensar en la posibilidad de Mycobacterium tuberculosis. Un aspecto a tener en cuenta en el empiema pleural es la duración de la terapia. La British Thoracic Society ha divulgado unas guías imprecisas, en las que recomiendan antibioticoterapia IV de 5 a 7 días después de que desaparezca la fiebre, y oral durante una a cuatro semanas después del alta, o más si fuere necesario. En un trabajo retrospectivo en Bélgica con 68 niños, antes de la disponibilidad de la fibrinolisis, la duración de la terapia IV fue en promedio de 22 días (16), datos que semejan los de otro estudio llevado a cabo en Francia por la misma época (17). En relación con drenaje (y limpieza), imprescindible cuando el derrame es considerable, se presentan distintas modalidades: toracentesis, sonda pleural, fibrinolisis y cirugía. La punción está indicada cuando el derrame, por ecografía, es mayor de un centímetro. Estas pequeñas muestras, al cultivarse, ayudan a definir la etiología. Algunos pacientes sólo requieren de una punción evacuadora. En series de casos, las punciones repetidas, consideradas traumáticas en pediatría, fueron comparables al drenaje con sonda en algunos pacientes (18). Glucosa y pH bajos en líquido pleural justifican la colocación de una sonda (9). En pacientes con efusión paraneumónica sin rechazo mediastinal ni insuficiencia respiratoria, la duración de la fiebre, de la antibioticoterapia y de la estancia hospitalaria no difirieron entre los que recibieron manejo conservador y Revista Medicina Vol. 8 No. 2 Tratamiento del empiema pleural en niños Pág. 2 de 4