Caso Clínico La sintomatología que presentan los pacientes está caracterizada por el proceso inflamatorio dominante. La secreción de material de aspecto purulento por piel y/o por ano es una de las manifestaciones más frecuentes, tal así fue el modo de presentación de nuestra paciente. Asimismo, el dolor en la región del periné y el eritema local también presentan alta incidencia. Menos frecuentemente, esta condición puede ser asintomática, siendo más dificultoso su diagnóstico (4,5). La RM de alta resolución (RM-AR) del canal anal y de las estructuras perianales, resulta de suma importancia para la correcta valoración, caracterización y localización de esta condición inflamatoria, tanto del trayecto fistuloso, como del compromiso esfinteriano y la presencia o no de abscesos y trayectos fistulosos secundarios (6). Para realizar un adecuado análisis de compromiso anorectal y regional, es fundamental conocer la anatomía del complejo esfinteriano, la musculatura puborectal, el elevador del ano, las fosas isquiorectales e isquioanales (7,8). El complejo esfinteriano está formado por dos esfínteres musculares, uno interno y otro externo, tal como muestra la Fig.1. El esfínter externo presenta musculatura estriada y el interno musculatura lisa involuntaria. Los cirujanos utilizan una nomenclatura horaria para describir la patología del canal anal, de este modo, la hora 12 corresponde a la zona perineal anterior, la hora 3 a la región lateral izquierda, y así sucesivamente (3,5,9). Por tal motivo, el informe del estudio de RM debe ser detallado e incluir referencia horaria de los hallazgos, ya sea de la topografía del trayecto fistuloso, la localización de un absceso, etc. Existen diferentes sistemas de clasificación de fístulas perianales basados en la relación que existe entre el complejo esfinteriano y el tracto fistuloso. Una de las más ampliamente utilizadas es la de St James’s University Hospital Classification (3,10). Esta clasificación se basa en el trayecto que presenta el tracto fistuloso en relación al complejo esfinteriano y la musculatura del piso pelviano hasta su acceso al exterior a través de la piel. La relación entre dichas estructuras es fundamental para la planificación quirúrgica (1,3,11). El sistema de clasificación St James´s University Hospital para fístulas perianales presenta 5 grados. Grado 1: fistula lineal interesfinteriana; Grado 2: fistula interesfinteriana con trayecto secundario o absceso; Grado 3: fístula transesfinteriana; Grado 4: fístula transesfinteriana con trayecto secundario o absceso en fosa isquioanal o isquiorectal; y Grado 5: fístula con trayecto supraelevador o transelevador. Las fistulizaciones simples interesfinterianas (grado 1 y 2) suelen requerir procedimientos quirúrgicos menos cruentos que las fístulas complejas de mayor grado, como así también una menor tasa de recidiva (3,6,12). La imágenes de RM-AR adquiridas en el plano axial (perpendiculares al canal anal) y en el plano coronal (paralelo al canal anal) brindan una gran información anatómica
del complejo esfinteriano, pudiendo detectar discontinuidades del anillo esfinteriano interno y/o externo (6,13). Las secuencias potenciadas en T1 y T2 brindan una excelente definición morfológica de los órganos intrapelvianos, valoración del complejo esfinteriano, musculatura del piso pelviano, fosas isquiorectales e isquioanales. Los trayectos fistulosos, el edema y los abscesos presentan baja intensidad de señal en secuencias T1, lo cual dificulta su diferenciación de las estructuras pelvianas, ya que presentan similar intensidad. En cambio, los fluidos, pus y el tejido de granulación, suelen presentar hiperintensidad de señal en secuencias T2 (mejor evidenciado en las secuencias T2 con supresión de la grasa), por lo cual resultan de elección para poder caracterizar adecuadamente dichos hallazgos (5,11,14). En secuencias T2, el trayecto fistuloso agudo presenta hiperintensidad de señal en su interior (debido al fluido) y tractos hipointensos periféricos (en relación a las paredes fibrosas). Por lo cual, la hiperintensidad del proceso inflamatorio y del tracto fistuloso activo, contrasta con la hipointensidad de señal del esfínter anal interno, externo y la musculatura regional. Los trayectos fistulosos crónicos presentan hipointensidad de señal en T1 y T2, como así también los tractos fibrosos (3,6,15). Las secuencias de supresión grasa T1 luego de la administración de contraste endovenoso, presentan una alta sensibilidad diagnóstica, ya que los tractos fistulosos activos presentan un intenso realce, lo cual facilita su localización entre el resto de las estructuras intrapelvianas hipointensas. Se debe tener en cuenta que la presencia de restos hemáticos o hemorragias se pueden evidenciar espontáneamente hiperintensos en T1, sin embargo, no presentará realce luego de la administración de gadolinio endovenoso (4,5). Además del trayecto fistuloso, se debe mencionar la presencia o no de colecciones líquidas, abscesos, como así también su localización y relación con las estructuras adyacentes. Generalmente, los abscesos presentan hiperintensidad de señal en T2 (con o sin supresión de la grasa) e hipointensidad en T1. Luego de la administración de contraste endovenoso se observa un realce periférico con un área central hipointensa de material purulento (5,16,17). La RM-AR puede ser solicitada a modo de una valoración postquirúrgica, en este caso se deberá tener en cuenta la posibilidad de que se identifiquen elementos espontáneamente hiperintensos en T1, en relación a restos hemáticos. Sin embargo, se podrá diferenciar correctamente del proceso inflamatorio o bien de trayectos fistulosos remanentes ya que estos últimos presentan hipointensidad de señal en T1 y realzan luego de la administración de contraste endovenoso (1,6,18). El estudio del trayecto fistuloso, trayectos secundarios y abscesos, es fundamental para la selección del procedimiento terapéutico. Por tal motivo, el medico radiólogo
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