Año 48 - Volumen 41 - número 4 - Diciembre 2012 by Asociación Colombiana Psiquiatría

PSIQUIATRIA Año 48 - Volumen 41 • Número 4 • DICIEMBRE 2012

REVISTA COLOMBIANA DE

Año 48 - Volumen 41 - Número 4 - DICIEMBRE 2012 www.psiquiatria.org.co

Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Psiquiatría Fundada en 1964 Volumen 41, Nº 4, Diciembre de 2012 rev.colomb.psiquiat. Cra. 18 No. 84-87, Of. 403 Bogotá, Colombia Tels.: (571) 2561148, 8016691; fax: 2563549 http://revista.psiquiatria.org.co Correo electrónico: revista@psiquiatria.org.co Director-Editor Carlos A. Palacio A.

Comité Editorial César Augusto Arango Dávila, MD, PhD Rubén Ardila, PhD Jaime Eduardo Bernal, MD, PhD Antonio Bulbena Vilarrasa, MD, MSc España Gerardo Campo Cabal, MD, MMED Carlos Gómez-Restrepo, MD, MSc María Isabel Gutiérrez, MD, MSc, PhD Carlos López Jaramillo, MD, Master Iván Darío Montoya, MD, MSc Estados Unidos Carlos Palacio Acosta, MD, Maestría María Nelcy Rodríguez, Bioestadística, MPH Maritza Rodríguez Guarín, MD, Maestría Comité Científico Nacional Gonzalo Arboleda (Universidad del Rosario) Ricardo De la Espriella Guerrero (Universidad Juan N. Corpas) Franklin Escobar Córdoba (Universidad Nacional) Carlos Filizzola Donado (Universidad Javeriana) Marco Fierro Urresta (Universidad del Rosario) Álvaro Franco Zuluaga (Universidad del Bosque) Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia) José Antonio Garciandía Imaz (Universidad Javeriana) Luis Eduardo Jaramillo González (Universidad Nacional) Diana Matallana Eslava (Universidad Javeriana) Alexánder Pinzón Amado (Universidad Industrial de Santander) Hernán Rincón Hoyos (CES) Juan Carlos Rivas (Universidad del Valle) Página web Rafael Vásquez (Editor) Jorge E. Echeverry Chabur (Colaborador) Publicidad y suscripciones Asociación Colombiana de Psiquiatría Corrección de estilo Gustavo Patiño Díaz, Ella Suárez y Marcela Zaraza D. Directores anteriores Ricardo Azuero (1964-1965) Humberto Rosselli (1966-1970; 1971-1979) Alejandro Pinto (1970-1971) Rafael Salamanca (1979-1983) Roberto Chaskel (1983-1994) Carlos Arteaga (1994-2002) Carlos Gómez-Restrepo (2003-2012) Director administrativo Mario Danilo Parra Vera, MD ISSN: 0034-7450

Germán Rueda Jaimes (Universidad Autónoma de Bucaramanga) Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional) César Sánchez Vergara (Universidad de Cartagena) Miguel Uribe Restrepo (Universidad Javeriana) Comité Científico Internacional Sergio Aguilar-Gaxiola (Estados Unidos) Renato Alarcón (Estados Unidos) Victoria Arango (Estados Unidos) Shrikant Bangdiwala (Estados Unidos) Germán Berríos (Reino Unido) Javier I. Escobar (Estados Unidos) José de León (Estados Unidos) Paola Leone Campo (España) Fernando Lolas (Chile) Manuel Martín (España) Juan Mezzich (Estados Unidos) Ricardo Millán-González (Costa Rica) Robert Schwartz (Estados Unidos) Mauricio Sierra-Siegerd (Reino Unido) Sergio Strejilevich (Argentina) Rebecca Syed (Reino Unido) Marta Torrens (España) Mark Underwood (Estados Unidos) Benjamín Vicente (Chile) Eduard Vieta (España) Milton Wainberg (Estados Unidos)

Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Psiquiatría 2012-2013 Presidente: Juan Carlos Rojas Fernández Vicepresidente: Jaider Alfonso Barros Bermúdez Tesorero: Carlos Alberto Filizzola Donado Secretario: Orlando Fierro Pérez Vocales: Silvia Lucía Gaviria, Henry Pérez Pertuz, Henry García Moncaleano, Hernán Darío Giraldo Castro, Sonia Rodado Fuentes, Gustavo Adolfo Zambrano Representante de los docentes de los posgrados: Carlos Alberto López Jaramillo Representante de los residentes: Natalia Sánchez Díaz Revisor fiscal: Henry Eduardo Ortega Reyes Suplente del revisor fiscal: Ricardo Machado Viasús La Revista Colombiana de Psiquiatría está indexada en: PsycINFO, SciELO, DOAJ, REDALYC, PSICODOC, Publindex (categoría A1), EBSCO, Banco Nacional de Datos en Salud y Ciencias Biomédicas, Periódica, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Lilacs), Latindex, Índice Mexicano de Revistas Biomédicas (Imbiomed) y Catálogo BIBLOS. Diagramación e impresión Editorial Kimpres Ltda. Esta revista está hecha con papel sin ácido

Bogotá, Cra. 18 No. 84-87 Of. 404 • 2561148, 8016691 • Fax 2563549 • acp@psiquiatria.org.co

Contenido Nuestra Portada

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. María . . . Isabel . . .Posada: . . . Galatea ............................... Editorial

. Carlos . . . A.. Palacio . . . A.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Artículos originales Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. Parte I. Factores de riesgo, tamización, diagnóstico y evaluación de riesgo de suicidio en pacientes con diagnóstico de depresión Carlos Gómez-Restrepo, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Jenny García Valencia, Maritza Rodríguez Guarín, Eliana Bravo Narváez, Luis Eduardo Jaramillo, Carlos Alberto Palacio Acosta, Ricardo Sánchez Pedraza, Sergio Mario Castro Díaz

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......................................... Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. Parte II. Aspectos generales del tratamiento, manejo de la fase aguda, continuación y mantenimiento del paciente con diagnóstico de depresión Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Jenny García Valencia, Maritza Rodríguez Guarín, Álvaro Enrique Arenas Borrero, Sergio Mario Castro Díaz, Ana María de la Hoz Bradford, Patricia Maldonado Riveros, Luis Eduardo Jaramillo, Enrique Brito, Carlos Alberto Palacio Acosta, Ricardo Sánchez Pedraza, Juan González-Pacheco, Carlos Gómez-Restrepo

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......................................... Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. Parte III. Tratamiento de la depresión resistente y la depresión con psicosis, tratamiento con terapia ocupacional y hospital día Carlos Gómez-Restrepo, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Jenny García Valencia, Maritza Rodríguez Guarín, Juliana Rodríguez Ángel, Luis Eduardo Jaramillo, Carlos Alberto Palacio Acosta, Ricardo Sánchez Pedraza, Sergio Mario Castro Díaz, Ana María de la Hoz Bradford

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......................................... Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol. Parte I. Tamización, detección temprana y factores de riesgo en pacientes con abuso o dependencia del alcohol Ricardo de la Espriella Guerrero, Ana María de la Hoz Bradford, Carlos GómezRestrepo, Alina Uribe-Holguín Zárate, Miguel Cote Menéndez, Michelle Cortés Barré, Ana María Cano Rentería, Delia Cristina Hernández

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......................................... Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol. Parte II. Evaluación y manejo de los pacientes con intoxicación aguda por alcohol Ricardo de la Espriella Guerrero, Ana María de la Hoz Bradford, Alina Uribe-Holguín Zárate, Patricia Rodríguez Lee, Miguel Cote Menéndez, Ana María Cano Rentería, Delia Cristina Hernández, Carlos Cardeño, Michelle Cortés Barré, Gabriel Hernández Kunzel, Carlos Gómez-Restrepo

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......................................... Plan de implementación de dos Guías de Práctica Clínica (GPC) contenidas en las Guías de Atención Integral (GAI) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia: A) “Detección temprana del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (GPC-depresión)”. B) “Detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol (GPC-alcohol)” Natalia Sánchez Díaz, Andrés Duarte Osorio

826

.........................................

Polaridad predominante en pacientes bipolares tipo I. Estudio en una población aislada con alta prevalencia de trastornos de ánimo Antonio Carlos Toro Obando, Ángela María Agudelo García, María Aurora Gallo Rodríguez, Tomás Felipe Restrepo Palacio, Miguel Soto Ontoso, Alejandra Tamayo, Carlos Alberto López Jaramillo

842 853 867 881 900 910

......................................... ¿Sería útil la depuración de los trastornos mentales comunes en pacientes hiperfrecuentadores de servicios de salud en cuidado primario? Hernán G. Rincón-Hoyos, Mérida R. Rodríguez López, Ana María Villa Ruiz, Carlos Augusto Hernández, Martha Lucía Ramos

......................................... Confiabilidad y validez de la escala para homofobia en estudiantes de medicina Adalberto Campo-Arias, María Mercedes Lafaurie, Hernando G. Gaitán-Duarte

......................................... Memoria declarativa congruente con sintomatología depresiva Silvia Botelho de Oliveira, Ruth Natalia Suárez Flórez, Diego Andrés Vásquez Caballero

......................................... Aproximación crítica a los trastornos somatomorfos en niños Juan David Ramos Guevara, Rafael Vásquez

......................................... Reporte de caso A propósito de un caso de autoamputación peneana

. Sandra . . . .Milena . . .Toro-Herrera, . . . . . Gabriel . . . Fernando . . . . .Oviedo . . .Lugo, . .Pablo . . .Zuleta . . González .......... Cartas al Editor Riesgo y uso de escalas diagnósticas en trastornos del comportamiento alimentario (TCA) Sergio Andrés Ochoa-Orozco, Luís Felipe Echeverri-Cataño, Cristian David BritoCarvajal, Alfonso J. Rodríguez-Morales

920 923 926 929 932 938 939 946

......................................... Respuesta a la carta al editor Adalberto Campo-Arias, Miryam Villamil-Vargas

......................................... LI Congreso Colombiano de Psiquiatría Premio Vida y Obra al servicio de la Psiquiatría, otorgado al Dr. Ramiro Vélez Ochoa por la Revista Colombiana de Psiquiatría Ricardo J. Toro G.

......................................... Palabras del Dr. Ramiro Vélez Ochoa al recibir el Premio Vida y Obra al Servicio de la Psiquiatría en Colombia, otorgado por la Revista Colombiana de Psiquiatría Ramiro Vélez Ochoa

......................................... Discurso de posesión del nuevo presidente de la Asociación Colombiana de Psiquiatría (2012-2013) Juan Carlos Rojas Fernández

......................................... Agenda . . . . . .de . . eventos ................................. Índice . . . . .del . . . volumen . . . . . . . . 41 .........................

Reglamento . . . . . . . . . .de . . publicaciones .............................

Content Our Cover

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. María . . . Isabel . . .Posada: . . . Galetea ............................... Editorial

. Carlos . . . A.. Palacio . . . A.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Original Articles Integral Care Guide for Early Detection and Diagnosis of Depressive Episodes and Recurrent Depressive Disorder in Adults. Integral Attention of Adults with a Diagnosis of Depressive Episodes and Recurrent Depressive Disorder. Part I: Risk Factors, Screening, Suicide Risk Diagnosis and Assessment in Patients with a Depression Diagnosis Carlos Gómez-Restrepo, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Jenny García Valencia, Maritza Rodríguez Guarín, Eliana Bravo Narváez, Luis Eduardo Jaramillo, Carlos Alberto Palacio Acosta, Ricardo Sánchez Pedraza, Sergio Mario Castro

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......................................... Integral Care Guide for Early Detection and Diagnosis of Depressive Episodes and Recurrent Depressive Disorder in Adults. Integral Attention of Adults with a Diagnosis of Depressive Episodes and Recurrent Depressive Disorder. Part II: General Aspects of Treatment, Management of the Acute Phase, Continuation and Maintenance of Patients with a Depression Diagnosis. Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Jenny García Valencia, Maritza Rodríguez Guarín, Álvaro Enrique Arenas Borrero, Sergio Mario Castro Díaz, Ana María de la Hoz Bradford, Patricia Maldonado Riveros, Luis Eduardo Jaramillo, Enrique Brito, Carlos Alberto Palacio Acosta, Ricardo Sánchez Pedraza, Juan González-Pacheco, Carlos Gómez-Restrepo

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......................................... Integral Care Guide for Early Detection and Diagnosis of Depressive Episodes and Recurrent Depressive Disorder in Adults. Integral Attention of Adults with a Diagnosis of Depressive Episodes and Recurrent Depressive Disorder. Part III: Treatment of Resistant Depression and Psychotic Depression, Occupational Therapy and Day Hospital Treatment Carlos Gómez-Restrepo, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Jenny García Valencia, Maritza Rodríguez Guarín, Juliana Rodríguez Ángel, Luis Eduardo Jaramillo, Carlos Alberto Palacio Acosta, Ricardo Sánchez Pedraza, Sergio Mario Castro Díaz, Ana María de la Hoz Bradford

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......................................... Clinical Practice Guide for Early Detection, Diagnosis and Treatment of the Acute Intoxication Phase in Patients with Alcohol Abuse or Dependence. Part I: Screening, Early Detection and Risk Factors in Patients with Alcohol Abuse or Dependence Ricardo de la Espriella Guerrero, Ana María de la Hoz Bradford, Carlos GómezRestrepo, Alina Uribe-Holguín Zárate, Miguel Cote Menéndez, Michelle Cortés Barré, Ana María Cano Rentería, Delia Cristina Hernández

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......................................... Clinical Practice Guide for Early Detection, Diagnosis and Treatment of the Acute Intoxication Phase in Patients with Alcohol Abuse or Dependence. Part II: Evaluation and Management of Patients with Acute Alcohol Intoxication Ricardo de la Espriella Guerrero, Ana María de la Hoz Bradford, Alina Uribe-Holguín Zárate, Patricia Rodríguez Lee, Miguel Cote Menéndez, Ana María Cano Rentería, Delia Cristina Hernández, Carlos Cardeño, Michelle Cortés Barré, Gabriel Hernández Kunzel, Carlos Gómez-Restrepo

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......................................... Implementation Plan for Two Clinical Practice Guides (CPGs) Contained in the Integral Care Guides (ICGs) of the General System of Social Health Care in Colombia: A) “Early Detection of Depressive Episode and Recurrent Depressive Disorder in Adults. Integral Attention of Adults with Diagnosis of Depressive Episode or Recurrent Depressive Disorder (CPG-Depression)”. B) “Early Detection, Diagnosis and Treatment of the Acute Intoxication Phase In 18-Years-Old Patients with Alcohol Abuse or Dependence (CPG-Alcohol)” Natalia Sánchez Díaz, Andrés Duarte Osorio

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.........................................

Predominant polarity in type-I bipolar patients. Study in an isolated population with a high prevalence of mood disorders Antonio Carlos Toro Obando, Ángela María Agudelo García, María Aurora Gallo Rodríguez, Tomás Felipe Restrepo Palacio, Miguel Soto Ontoso, Alejandra Tamayo, Carlos Alberto López Jaramillo

842 853 867 881 900 910

......................................... Would the Screening of Common Mental Disorders in Primary-Care Health Services Hyper-Frequent Patients Be Useful? Hernán G. Rincón-Hoyos, Mérida R. Rodríguez López, Ana María Villa Ruiz, Carlos Augusto Hernández, Martha Lucía Ramos

......................................... Reliability and Validity of the Scale for Homophobia in Medicine Students Adalberto Campo-Arias, María Mercedes Lafaurie, Hernando G. Gaitán-Duarte

......................................... Consistent Declarative Memory with Depressive Symptomatology Silvia Botelho de Oliveira, Ruth Natalia Suárez Flórez, Diego Andrés Vásquez Caballero

......................................... Critical Approach to Somatomorphic Disorders in Children Juan David Ramos Guevara, Rafael Vásquez

......................................... Case report Report of a case of penile self-amputation Sandra Milena Toro-Herrera, Gabriel Fernando Oviedo Lugo, Pablo Zuleta González

......................................... Letters to the Editor Risk and Use of Diagnosis Scales in Food Disorders (FD) Sergio Andrés Ochoa-Orozco, Luis Felipe Echeverri-Cataño, Cristian David Brito-Carvajal, Alfonso J. Rodríguez-Morales

920 923 926 929 932 938 939 946

......................................... Answer to Letter to the Editor Adalberto Campo-Arias, Miryam Villamil-Vargas

......................................... LI Colombian Congress of Psychiatry “Life and Work in Service of Psychiatry” Prize Awarded to Dr. Ramiro Vélez Ochoa by the Revista Colombiana de Psiquiatría Ricardo J. Toro G.

......................................... Words by Dr. Ramiro Vélez Ochoa receiving the “Life and Work in Service of Psychiatry in Colombia» Prize awarded by the Revista Colombiana de Psiquiatría Ramiro Vélez Ochoa

......................................... Inaugural Speech of the New President of the Colombian Association of Psychiatry Juan Carlos Rojas Fernández

......................................... Calendar of Events

.........................................

Volume . . . . . . 41 . . .Index ................................

Publication . . . . . . . . . Policy ................................

Nuestra

portada María Isabel Posada: Galatea 18 cm x 23 cm Acuarela y acrílico

Nací en Medellín en 1978. Estudié diseño gráfico en la Colegiatura Colombiana de Diseño y desde pequeña he estado en contacto con la pintura. Trabajé durante casi cuatro años antes de viajar a Estados Unidos a estudiar inglés y a continuar pintando. Allí permanecí dos años. Trabajé en Nueva York como diseñadora gráfica en un proyecto de infografía para The Museum of the City of New York. A mi regreso a Colombia, me radiqué en Bogotá y continué combinando mi pasión por la pintura con mi profesión como diseñadora. En la pintura plasmo la feminidad y la naturaleza, en ocasiones dentro de una atmósfera un tanto inquietante. Retomo la belleza y lo poético, lo que pueden llevarnos a otras épocas, y por ello encuentro inspiración en películas, fotografías y libros evocadores y atemporales. Mi mundo fluye entre escenarios y personajes que tienen algo que decir al respecto.

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Editorial

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Concluido el Congreso Nacional de Psiquiatría en Cali, necesariamente los miembros y los diferentes comités de la Asociación Colombiana de Psiquiatría (ACP) debemos hacer los balances respectivos. Desde el punto de vista del Comité de Publicaciones, los resultados obtenidos son muy positivos: la nueva página web —diseñada y puesta en funcionamiento desde mitad del año—, la clasificación por otro año más de la Revista en la categoría A-1 de Publindex y el reconocimiento de la Revista como una fortaleza en el proceso de acreditación de la calidad de la ACP son, sin duda, los logros más importantes. No se puede desconocer que las metas a corto y a largo plazo que se ha trazado el Comité Editorial de la Revista obligan a un trabajo intenso. A corto plazo, hay que tratar de incrementar el nivel de exigencia en la calidad académica de las publicaciones, con una investigación más pertinente, válida y confiable, con el fin de propiciar un mejor ejercicio clínico. La discusión y el debate alrededor de temas sociales referentes al sistema de salud en el país y la crisis de este sistema, que deriven en posturas claras de las agremiaciones científicas, con alternativas y soluciones, son tan solo algunos de los temas puntuales en la línea editorial. Por supuesto, no se pueden desconocer otros temas no menos relevantes, como el seguimiento y la revisión permanente de la formación de nuestros psiquiatras y de su desarrollo de habilidades en escribir para publicar. A largo plazo, estamos trabajando por una revista con altos estándares de calidad; buscamos que el proceso de publicación sea fácil y oportuno y que genere mayor visibilidad para los autores y fácil acceso a los lectores. Próximamente entrará en funcionamiento la plataforma Open Journal Sistem, que tendrá unas ventajas incalculables en la forma de enviar, evaluar y hacer un seguimiento a los artículos de la Revista. Y este solo es el primer escalón para llegar a bases de datos bibliográficas cuya difusión sea más amplia de la que tienen las bases a las cuales pertenecemos en la actualidad. Como se informó y aprobó en la Asamblea anual, se han establecido contactos con la Editorial Elsevier para analizar los beneficios de realizar un convenio con ellos. Una demostración clara de lo planteado es la inclusión en este número de seis artículos referidos a las guías de manejo clínico en salud mental, específicamente en depresión y alcoholismo. Estas guías fueron trabajadas

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durante casi dos años, con financiación de Colciencias y del Ministerio de la Protección Social, en una convocatoria adjudicada a un consorcio de tres de las mejores universidades del país: la Nacional, la de Antioquia y la Javeriana, con la participación de la ACP. Serán unas guías para su discusión en el ámbito académico, ya que fueron basadas en la evidencia, y los criterios de elaboración de la recomendación vendrán altamente soportados. También serán de gran utilidad para que nuestros pacientes tengan buenas alternativas de acceso a los servicios de atención y a las diferentes alternativas terapéuticas. Se trabajaron cerca de 20 guías en diferentes enfermedades (en salud mental, dos de altísima prevalencia), y en la actualidad se inicia un proceso similar con otras 20 entidades en salud. Esto constituye un reto para todos los actores del sistema, pues se incluye un elemento más que aporta a la construcción de un equitativo sistema de salud en el país. Después implementar estas guías, se tendrá la obligación de evaluar el impacto que generen. Así, los seis artículos referentes a las guías son coherentes con el trabajo clínico (prevención, diagnóstico y tratamiento) y con la metodología empleada para realizar la búsqueda sistemática de la evidencia y su revisión. También se publican en este número otros artículos originales de altísima calidad en su elaboración metodológica y analítica, sobre temas como la polaridad en los pacientes con trastorno afectivo bipolar (TAB), el tamizaje de pacientes en servicios de atención primaria, la validación de escalas para la homofobia, el efecto de la memoria declarativa en el trastorno depresivo y los trastornos somatomorfos en niños. Esperamos que todos los lectores encuentren en este número elementos de utilidad en su quehacer. Carlos A. Palacio A. Director-editor cpalacio.palacio@gmail.com

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Editorial

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After concluding the National Psychiatry Congress in Cali, the members and the different committees of the Colombian Psychiatry Association (ACP, Spanish acronym.) must carry out the corresponding assessments of the event. From the standpoint of the Publications Committee results obtained are highly positive: the design of a new web site which is operating since the middle of the year, the A-1 Publindex classification granted to the Revista (the Associationâ&#x20AC;&#x2122;s Magazine) for another year and its acknowledgement as strength in the ACPâ&#x20AC;&#x2122;s Quality Accreditation Process. Intense work is required to attain short and long-term goals set by the Editorial Committee of the Revista. In the short term, the demand level regarding the academic quality of publications should be increased by means of more pertinent, valid and reliable research activities intended to propitiate a better clinical performance. Punctual subjects in the editorial line include discussion and debate concerning social issues related to the national health system and its crisis so as to generate well-defined stances in scientific associations thus providing adequate alternatives and solutions. Of course, there are other subjects equally relevant such as the following up and permanent revision of psychiatristsâ&#x20AC;&#x2122; formation as well as of the development of their writing skills for publishing purposes. In the long term, we are working to achieve high quality standards in our magazine. We wish an easy and timely publication process generating greater visibility of authors and easy access for readers. The Open Journal System platform will soon be operating thus offering countless advantages in the delivery, evaluation and following up of the articles of the Revista. This is just the first stepping stone to reach bibliographic data bases with wider diffusion than those we currently belong to. As reported and approved during the General Meeting, contacts with Editorial Elsevier have been made in order to analyze the benefits of subscribing a contract with them. A clear demonstration of the above is that this issue includes six articles referring to mental health clinical management guides, specifically for depression and alcoholism. Said guides have been worked out for almost two years by a consortium of the three best universities in Colombia, i.e.: U. National, U. de Antioquia & U. Javeriana with participation of the ACP and with the support of Colciencias and the Ministry of Social Protection.

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Editorial

The guides are to be discussed within the academic environment since they are based upon evidence; recommendations shall be fully supported. The guides are going to help our patients to have good alternatives to access care services and different therapeutic options. About 20 guides for different diseases (in mental health, two with very high prevalence) were elaborated. Currently, a similar process has started with 20 additional health entities. This is an important challenge for all actors of the system since another element is considered in the construction of an equitable health system for our country. After the implementation of these guides, it is compulsory the assessment of their impact. Therefore, the six articles referring to these guides are consistent with the clinical work (prevention, diagnosis and treatment) as well as with the methodology used in the systematic search for evidence and revision. This issue also includes other original articles of the utmost quality in their methodological and analytical elaboration. They cover subjects such as the polarity in patients with bipolar affective disorder (BAD), patient screening in the primary care services, scale validation for homophobia, the effect of declarative memory in depressive disorder and somatomorphous disorders in children. We are confident this issue provides all readers useful elements for their working activity. Carlos A. Palacio A. Director-Editor cpalacio.palacio@gmail.com

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Artículos originales

Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente Parte I: Factores de riesgo, tamización, diagnóstico y evaluación de riesgo de suicidio en pacientes con diagnóstico de depresión* Carlos Gómez-Restrepo1 Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda2 Jenny García Valencia3 Maritza Rodríguez Guarín4

Eliana Bravo Narváez5 Luis Eduardo Jaramillo6 Carlos Alberto Palacio Acosta7 Ricardo Sánchez Pedraza8 Sergio Mario Castro Díaz9

La Guía de Atención Integral completa fue desarrollada por el grupo que aparece en el anexo de este artículo. Este artículo-resumen fue redactado por los integrantes del grupo que se mencionan bajo el título. Financiación: El desarrollo de la Guía de Atención Integral fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social y por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), mediante Contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Convocatoria 500 de 2009 de Colciencias (Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, el proyecto fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana, en alianza con la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS). 1 Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, Psiquiatra de Enlace, Psicoanalista, profesor titular Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, director Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, director Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Director GAI Depresión, codirector CINETS, Bogotá, Colombia. 2 Médica psiquiatra, Maestría Epidemiología Clínica, profesora Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Coordinadora GAI Depresión, Bogotá, Colombia. 3 Médica psiquiatra, MSc, PhD Epidemiología, profesora Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 4 Médica psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesora Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 5 Médica, residente de tercer año, asistente de investigación, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 6 Médico psiquiatra, MSc Farmacología, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia, delegado Asociación Colombiana de Psiquiatría, Bogotá, Colombia. 7 Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 8 Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. *

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Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Bravo E., Jaramillo L., Palacio C., Sánchez R., Castro S. Resumen

Abstract

Introducción: La depresión ocupa un lugar importante como causa de morbilidad y discapacidad en el mundo; sin embargo, es subdiagnosticada en todos los niveles de atención. El objetivo es presentar las recomendaciones basadas en la evidencia que surgieron como respuesta a una serie de preguntas clínicas respecto a los factores de riesgo, tamizaje, diagnóstico y evaluación de riesgo de suicidio en pacientes con episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente, haciendo hincapié en su enfoque en el nivel de cuidado primario, con el fin de brindar parámetros de atención en salud basados en la mejor y más actualizada evidencia disponible para lograr los estándares mínimos de calidad en el abordaje de adultos con dichos diagnósticos. Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológica del Ministerio de la Protección Social. Se adaptaron y actualizaron las recomendaciones de las guías NICE90 y CANMAT para las preguntas que estas guías contestaban y se desarrollaron de novo para las preguntas no encontradas. Resultados: Se presentan las recomendaciones 1-22 correspondientes a tamización, riesgo de suicidio y diagnóstico de la depresión. Se incluye el grado de recomendación correspondiente.

Introduction: Depression is an important cause of morbidity and disability in the world; however, it is under-diagnosed at all care levels. Objective: The purpose here is to present recommendations based on the evidence gathered to answer a series of clinical questions concerning risk factors, screening, suicide risk diagnosis and evaluation in patients undergoing a depressive episode and recurrent depressive disorder. Emphasis has been made upon the approach used at the primary care level so as to grant adult diagnosed patients the health care guidelines based on the best and more updated evidence available thus achieving minimum quality standards. Methodology: A practical clinical guide was elaborated according to standards of the Methodological Guide of the Ministry of Social Protection. Recommendation from guides NICE90 and CANMAT were adopted and updated so as to answer the questions posed while de novo questions were developed. Results: Recommendations 1-22 corresponding to screening, suicide risk and depression diagnosis were presented. The corresponding degree of recommendation is included. Key words: Practice guideline, depressive disorder, screening, risk factors, suicide.

Palabras clave: Guía de práctica clínica, trastorno depresivo, tamizaje, factores de riesgo, suicidio. Integral Care Guide for Early Detection and Diagnosis of Depressive Episodes and Recurrent Depressive Disorder in Adults. Integral Attention of Adults with a Diagnosis of Depressive Episodes and Recurrent Depressive Disorder Part I: Risk Factors, Screening, Suicide Risk Diagnosis and Assessment in Patients with a Depression Diagnosis

Introducción La depresión es un trastorno mental con tendencia episódica y recurrente, caracterizado por la presencia de síntomas afectivos (tristeza patológica, disminución del interés en actividades usual-

Médico residente Psiquiatría, asistente de investigación, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

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Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno...

mente placenteras) acompañados, en mayor o menor medida, por síntomas cognoscitivos, somáticos y psicomotores (1,2). Los factores de riesgo implican tanto condiciones genéticas como ambientales, considerando que los factores estresantes ambientales solo pueden entenderse en el contexto de su interacción con la predisposición biológica subyacente (3). El conocimiento de los factores de riesgo de depresión por parte del personal de salud clínico, permite detectar poblaciones vulnerables en la consulta que requieran una valoración detallada de su salud mental (4). Existe evidencia de que la capacidad de los médicos de cuidado primario para realizar diagnósticos adecuados de depresión varía entre los países, la sensibilidad oscila entre el 31,5 % y el 75,5 % y la especificidad entre el 61 % y el 93,7 % (5). En Colombia, en un reporte sobre exactitud en el diagnóstico realizado por médicos de cuidado primario, antes de un entrenamiento en trastornos depresivos, la sensibilidad fue del 60 % (IC95 %: 43,3-75,1) y la especificidad fue de 46,8 % (IC95 %: 37,3-56,5); con estos resultados se puede suponer que en los centros de cuidado primario en Colombia puede existir un subdiagnóstico de este trastorno (6). Otro factor que influye en las dificultades en el reconocimiento o tratamiento de la depresión en cuidado primario es que los pacientes deprimidos suelen consultar a

menudo por síntomas somáticos vagos en lugar de quejas abiertas de depresión (7). Entre un 45 % y un 95 % de los pacientes con trastornos depresivos consultan principalmente por síntomas somáticos y no de tipo psiquiátrico, con variaciones importantes dependiendo del país en que se evalúe esta cuestión (8). Los pacientes con depresión no reconocida suelen consultar a medicina general de forma repetida, generando un alto costo al sistema de salud (9). Por lo anterior, la tamización o criba es considerada una medida preventiva cuyo propósito es disminuir las complicaciones de las patologías y la mortalidad y aumentar la calidad de vida (10,11). En la aplicación de las escalas para tamización de la depresión en cuidado primario es importante establecer cuál es la utilidad de las mismas en términos de diagnósticos realizados correctamente, tratamientos recibidos y modificación de los desenlaces de la depresión a partir de consideraciones como la prevalencia de la depresión, el curso de la enfermedad y los desenlaces críticos como son remisión, recurrencias, conductas suicidas y calidad de vida (12). Otro aspecto para tener en cuenta es que una vez se sospecha la enfermedad a partir del tamizaje y se confirma, se debe tomar la decisión de una intervención terapéutica que implica tanto beneficios como riesgos para los pacientes que la reciben (13). En el proceso diagnóstico es importante apreciar que la depre-

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Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Bravo E., Jaramillo L., Palacio C., Sánchez R., Castro S.

sión cursa, además de los síntomas vagos, con un conjunto heterogéneo de síntomas: cognitivos, somáticos, conductuales y afectivos. Estos síntomas son susceptibles de valoración y ordenamiento según criterios diagnósticos operativos, los más utilizados en la práctica clínica son las clasificaciones CIE 10 y DSM-IVTR (14). La detección de la depresión y la estratificación de su severidad permiten al clínico tomar decisiones en el manejo, definir la necesidad de iniciar el tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico, la remisión a atención por personal especializado, la indicación de hospitalización, etcétera. (15). Otro aspecto relevante es la consideración de diagnósticos diferenciales con otros trastornos mentales y no mentales, ya que no hacerlo puede significar dejar de tratar enfermedades que lo requieren o retardar el inicio del tratamiento antidepresivo (16). En cuanto a la evaluación de riesgo suicida, se considera que el suicidio es la principal emergencia para un profesional de la salud mental y es la complicación más seria de la depresión (17). La conducta suicida es el resultado de un gran número de factores complejos que se agrupan en diferentes áreas: demográficos, psicopatológicos, de la salud, sociales, familiares y económicos. Evaluar el riesgo suicida en el mundo es una tarea compleja y difícil (18). No es posible predecir con alto nivel de precisión quién cometerá suicidio; por esto, algunos investigadores

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han desarrollado instrumentos de medición para establecer el riesgo de suicidio dada la complejidad del fenómeno y los retos metodológicos que implican su estudio. Metodología Para la realización de la GAI basada en evidencia se utilizaron los pasos propuestos en el documento Guía Metodológica para la elaboración de Guías de práctica clínica basadas en la evidencia, de evaluaciones económicas y de evaluación del impacto de la implementación de las guías en el POS y en la unidad de pago por capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, y se hicieron modificaciones y adaptaciones que se explican en el reporte extenso. En general, se realizaron los siguientes pasos: Conformación de un grupo multidisciplinario para elaborar las guías, con expertos metodológicos y expertos de contenido (académicos de las universidades participantes y especialistas miembros de las sociedades científicas pertinentes), así como representantes de los usuarios y de los pacientes. El grupo se estandarizó y recibió capacitación básica en la elaboración de guías, por parte de los expertos metodológicos vinculados al proyecto. El grupo desarrollador de cada guía (fuerza de tarea) estuvo compuesto por un núcleo de expertos metodológicos y sus asistentes, y un grupo, más amplio, de expertos de

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contenido, usuarios y representantes de pacientes. Cada parte llevó a cabo labores específicas. Una vez estandarizado, el grupo refinó y validó las preguntas clínicas objeto de la guía. El núcleo de expertos metodológicos hizo revisiones sistemáticas de la evidencia disponible y evaluó las guías pertinentes identificadas en la literatura científica con el fin de decidir, para cada pregunta, si se adopta con ella alguna recomendación, o si se actualiza y adapta a una recomendación ya existente (metodología ADAPTE modificada), o bien, si se desarrollan recomendaciones de novo. En caso de generar recomendaciones de novo se realizó una síntesis de la evidencia, se elaboraron tablas de evidencia y, en conjunto con la fuerza de tarea en pleno, se formularon las recomendaciones basadas en evidencia. Para preguntas cuidadosamente seleccionadas y priorizadas se llevó a cabo una evaluación económica, con la asesoría y la participación de expertos en economía clínica vinculados al equipo, y siguiendo las recomendaciones que hace la Guía Metodológica. Los resultados de cada etapa (formulación de preguntas, formulación de recomendaciones, evaluación económica) se sometieron a procesos de socialización y de legitimación por parte de los pares y de la comunidad. La guía completa contiene los siguientes productos: documentación del proceso; recomendaciones basadas en evidencia, con sus anexos (incluidas tablas de evidencia); evaluación económica

(modelo empleado, si se hizo de novo; o proceso de adaptación, si se realizó); versión para pacientes y observaciones sobre la Guía Metodológica. Para obtener la metodología ampliada dirigirse a la página web del Ministerio de Salud y Protección Social http://www.minsalud.gov. co y ver Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (tabla 1). Para facilitar la lectura del artículo, se utilizarán las siguientes convenciones: Nombre

Convención

Recomendación fuerte a favor de la intervención

↑↑

Recomendación débil a favor de la intervención

↑

Recomendación débil en contra de la intervención

↓

Recomendación fuerte en contra de la intervención

↓↓

Punto de buena práctica

Por Consenso de expertos

A continuación se definen:

Punto de buena práctica

Afirmaciones sobre manejos específicos que son ampliamente aceptadas por la comunidad científica y que no requieren de búsqueda de evidencia empírica y soporte de la recomendación.

Por consenso de expertos

En los casos en que no existía evidencia suficiente o esta era equívoca, se generaron recomendaciones por consenso de los expertos participantes en la fuerza de tarea.

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Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Bravo E., Jaramillo L., Palacio C., Sánchez R., Castro S. Tabla 1. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendación para el sistema GRADE Grupo de usuarios

Recomendación fuerte

Recomendación débil

Pacientes

La gran mayoría de las personas en su situación querrán el curso de acción recomendado y solo una pequeña proporción no querrá utilizarla.

Una parte importante de las personas en su situación querrán utilizar el curso de acción recomendado, pero muchas no querrán utilizarla.

Clínicos

Reconozca que diferentes opciones pueden ser apropiadas para diferentes pacientes y debe hacer un esfuerzo adiLa mayoría de los pacientes cional para ayudar al paciente a tomar deberían recibir el curso de decisiones de manejo consistentes con acción recomendado. sus propios valores y preferencias; las ayudas para la toma de decisiones y la toma de decisiones compartidas pueden ser particularmente útiles.

Trazadores de políticas

La recomendación puede ser La formulación de políticas requiere de adoptada como política en la debate y participación de varios grupos mayoría de las situaciones. de interés.

Resultados En el artículo se emplea el término “depresión” para referirse al episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10) o su equivalente episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor (DSMIV). No incluye distimia o depresión subclínica. A continuación presentamos las recomendaciones de acuerdo con los capitulos de la Guía realizada: Aspecto 1. Tamización y detección temprana del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente del adulto 1. Detección de factores de riesgo –

Cuando evalúe cualquier paciente adulto en consulta clínica

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debe considerar que quienes tienen mayor riesgo de presentar un episodio depresivo son: (↑↑) • Personas con historia previa de episodio depresivo. • Historia familiar de depresión. • Personas con problemas psicosociales: desempleo, separación conyugal, eventos vitales estresantes. • Abuso y dependencia de sustancias incluyendo alcohol y cigarrillo. • Personas que consultan con frecuencia al sistema de salud. • Personas con enfermedades médicas crónicas especialmente cuando hay compromiso de la funcionalidad (enfermedad cardiovascular, diabetes, las que involucran dolor crónico y trastornos neurológicos).

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•

• •

Otros trastornos psiquiátricos (trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad). Épocas de cambios hormonales (embarazo y menopausia). Historia de intentos de suicidio. Sedentarismo.

2. Tamización -

En caso de encontrar uno o más factores de riesgo en el adulto, enumerados en la recomendación, debe proceder a realizar las siguientes preguntas específicas: (↑↑) A. ¿Durante los últimos treinta días se ha sentido frecuentemente desanimado, deprimido o con pocas esperanzas? B. ¿Durante los últimos treinta días ha sentido frecuentemente poco interés o placer al hacer cosas que habitualmente disfrutaba?

Si la respuesta del paciente a alguna de las dos preguntas de tamización fue afirmativa el médico debe confirmar el diagnóstico de un episodio depresivo único o recurrente. (Ver tablas 2 y 3). • En pacientes con dificultades de comunicación por ejemplo: deficiencias sensoriales o problemas de aprendizaje, haga las preguntas al familiar o cuidador.

•

Para la confirmación del diagnóstico de depresión use los criterios de la clasificación internacional de enfermedades 10 edición (CIE-10).

Tabla 2. Criterios de diagnóstico para episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente A. Criterios generales para episodio depresivo: 1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. 2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico. B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: 1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas. 2. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. 3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad. C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos de 4: 1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad. 2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada. 3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida. 4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de decisión y vacilaciones. 5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición. 6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo. 7. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación de peso.

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• • • • • • • •

Los episodios depresivos se convierten en trastorno depresivo recurrente cuando, además del episodio actual, ha habido por lo menos un episodio depresivo leve, moderado o grave, separado del nuevo al menos por dos meses libres de cualquier otra alteración significativa del ánimo. Además de la ausencia de síntomas para llenar los criterios de episodio maníaco o hipomaníaco en cualquier periodo de la vida. Fuente: Organización Mundial de la Salud. CIE10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.

3. Confirmación diagnóstica y diagnóstico diferencial

El médico debe evaluar si el paciente adulto tiene depresión, usando los criterios de la CIE10, en caso de que presente uno o más de los siguientes síntomas: (↑↑- CE) • Síntomas físicos inexplicables. • Dolor crónico. • Fatigabilidad. • Insomnio. • Ansiedad. • Uso de sustancias.

En el proceso diagnóstico de la depresión en el adulto, el clínico debe considerar realizar el diagnóstico diferencial de enfermedades como: (↑↑ - CE) • Demencias. • Hipotiroidismo-hipertirodismo. • Cáncer de páncreas. • Enfermedad de Addison.

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Tumores cerebrales. Avitaminosis. Desnutrición. Fibromialgia. Síndrome de fatiga crónica. Trastorno afectivo bipolar. Abuso de sustancias. Trastornos de adaptación o ajuste.

Ante los síntomas físicos inexplicables, dolor crónico y fatigabilidad el médico debe haber descartado previamente otras condiciones médicas que los puedan producir. El médico debe tener en cuenta que la presencia de las enfermedades o trastornos que cursan con síntomas depresivos no excluyen la posibilidad de que exista un episodio depresivo concurrente. Si el paciente tiene un episodio depresivo o un trastorno depresivo recurrente, el médico debe clasificar la severidad de la depresión de acuerdo con los criterios de severidad de la CIE-10 en leve, moderada o grave. Tabla 3. Criterios de gravedad de un episodio depresivo según CIE-10

Episodio depresivo leve: Están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio leve probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades. Episodio depresivo moderado: Están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.

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Episodio depresivo grave: Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de 8 síntomas. Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente pérdida de autoestima y sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no con el estado de ánimo. Fuente: Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.

Aspecto 2. Detección de factores que incrementan el riesgo de suicidio en adultos con episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente

En la evaluación del riesgo suicida el profesional de la salud debe preguntar acerca de ideas, planes, gestos e intentos de suicidio o comportamientos de autoagresión, empleando las siguientes 6 preguntas: (↑↑- CE) Actualmente usted: 1. ¿Siente que vale la pena vivir? 2. ¿Desea estar muerto? 3. ¿Ha pensado en acabar con su vida? 4. Si es así, ha pensado ¿cómo lo haría? ¿qué método utilizaría? 5. ¿Tiene usted acceso a una forma de llevar a cabo su plan? En este punto explore si el paciente tiene a su alcance medios para concretar un acto suicida como: posesión de armas, disponibilidad de medicamentos o sustancias de alta toxicidad. 6. ¿Qué le impide hacerse daño? -

4. Evaluación de riesgo de suicidio -

El profesional de la salud debe evaluar el riesgo suicida a todo paciente adulto con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. En caso de encontrar que el paciente hizo un intento de suicidio o existe un riesgo de suicidio debe referir al paciente para atención psiquiátrica inmediata. (↑↑ - CE)

En todo paciente adulto con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente explore los siguientes factores (ver tabla 4) que aumentan el riesgo de suicidio, independientemente de las respuestas a las preguntas planteadas en la recomendación previa. (↑↑) No se recomienda el uso de escalas que valoran el riesgo de suicidio. (↓↓) • Debe explicar al familiar o cuidador el riesgo existente.

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Algoritmo

Factores de riesgo para depresión: - Personas con historia previa de episodio depresivo - Historia familiar de depresión - Problemas psicosociales: desempleo, género, separación conyugal, edad y alcohol -Personas que consultan con frecuencia al sistema de salud -Personas con enfermedades médicas crónicas especialmente cuando hay compromiso de la funcionalidad - Otros trastornos psiquiátricos - Épocas de cambios hormonales (embarazo y menopausia)

Indague por factores de riesgo a todo paciente mayor de 18 años que asista a su consulta

En caso de encontrar factores de riesgo realice tamización con preguntas específicas

Si las respuestas son positivas, confirme y caracterice el episodio depresivo con criterios del CIE-10

Evalúe síntomas sugestivos de diagnóstico diferencial

Clasifique la severidad del cuadro de acuerdo a los criterios del CIE-10

Preguntas de tamización Durante los últimos treinta días: A. ¿Se ha sentido frecuentemente desanimado, deprimido o con pocas esperanzas? B. ¿Ha sentido frecuentemente poco interés o placer al hacer cosas que habitualmente disfrutaba?

Indague sobre ideación suicida estructurada, intento suicida, conductas de riesgo o autoagresión en presencia de ideación suicida, gestos y planes de suicidio. Explore factores que aumentan el riesgo de suicidio.

Tiene presentes al menos 4 síntomas: 1 o 2 del criterio A y 2 o 3 síntomas del criterio B

Tiene presentes al menos 6 síntomas: 2 del criterio A, al menos 2 del criterio B e incluye 3 o 4 síntomas del C

Tiene presentes al menos 8 síntomas: 2 del criterio A, con los 3 criterios del B. O presenta síntomas psicóticos.

Episodio depresivo leve

Episodio depresivo moderado

Episodio depresivo grave

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Tabla 4. Factores de riesgo de suicidio. • •

• • • • • •

• • • •

Historia médica previa Historia de intentos previos Un intento previo de alta letalidad o con métodos violentos (ahorcamiento, precipitación desde alturas, uso de armas de fuego, incineración) Abuso o dependencia de sustancias Trastorno de personalidad Enfermedad física comórbida Historia familiar de suicidio Comorbilidad con trastornos de ansiedad Antecedentes de hospitalización psiquiátrica

• • • • • • •

Síntomas Anhedonia (falta de placer) Ansiedad severa Ataques de pánico Desesperanza Insomnio Pobre concentración Psicosis

Factores sociales-vitales Estado civil (soltero, viudo, divorciado o separado) Pérdida de un ser querido Pobre red de apoyo Vivir solo

Agradecimientos Al Ministerio de Salud y Protección Social y al Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), por el financiamiento para el desarrollo de la guía mediante Contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Al personal de soporte administrativo para el desarrollo de la guía.

Referencias citadas 1. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Ed. Washington: APA; 2000. 2. Gómez-Restrepo C, Rodríguez Malagón N. Factores de riesgos asociados al síndrome depresivo en la población colombiana. Rev Col Psiq. 1997;26:23-35. 3. Clarke DM, Currie KC. Depression, anxiety and their relationship with chronic diseases: a review of the epidemiology, risk and treatment evidence. Med J Aust. 2009;190 (7 Suppl):S54-60.

4. Gómez-Restrepo C, Bohórquez A, Pinto Masis D, et al. Prevalencia de depresión y factores asociados con ella en la población colombiana. Rev. Panam Salud Pública. 2004;16:378-86. 5. Mitchell AJ, Rao S, Vaze A. International comparison of clinicians’ ability to identify depression in primary care: meta-analysis and meta-regression of predictors. Br J Gen Pract. 2011;61:7280. 6. Gómez-Restrepo C, Bohórquez Peñaranda A, Okuda Benavides M, et al. Exactitud en el diagnóstico de depresión por médicos de atención primaria después de una intervención educativa. Resultados colombianos del proyecto internacional de depresión. Rev Col Psiquiatría. 2007;34:439-50. 7. Ani C, Bazargan M, Hindman D, et al. Depression symptomatology and diagnosis: discordance between patients and physicians in primary care settings. BMC Family Practice. 2008;9:1. 8. Goto F, Tsutsumi T, Oishi N, et al. Hidden depression in otolaryngology patients with medically unexplained symptoms. Gen Hosp Psychiatry. 2011;34:206-8.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

729

Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Bravo E., Jaramillo L., Palacio C., Sánchez R., Castro S.

9. Sugahara H, Akamine M, Kondo T, et al. Somatic symptoms most often associated with depression in an urban hospital medical setting in Japan. Psychiatry Res. 2004;126:151-8. 10. Delgado Rodríguez M. Capítulo 1. Aspectos Generales del Cribado. En: Cerdá Mota T, Ascunce Elizaga N, García García A. Implantación y evaluación de programas poblacionales de cribado.3ª Monografía de la Sociedad Española de Epidemiología. España: EMISA; 2006. p. 9-28 11. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology; a basic science for clinical medicine. 1st Ed. Boston: Little, Brown; 1985. 12. O Connor E, Whitlock E, Bell TL, et al. Screening for depression in adult patients in primary care settings: a systematic evidence review. Ann Intern Med. 2009;151:793-803. 13. Papassotiropoulos A, Heun R. Screening for depression in the elderly: a study on misclassification by screening instruments and improvement of scale performance. Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry. 1999;23:431-46. 14. World Health Organization (WHO). The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneve: WHO; 1992. 15. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). National Collaborating Centre for Mental Health. Depression. The NICE Guideline on the treatment and management of depression in adults. London: The British Psychological Society and the Royal College of Psychiatrists; 2010. 16. Guelfi JD, Rousseau C, Lancrenon S. Depression and associated organic diseases: are there any specific depressive symptoms? Results from the dialogue-2 survey. Eur Psychiatry. 2004;19:446-9. 17. González A, Rodríguez A, Aristizábal A, et al. Suicidio y género en Antioquia (Colombia): estudio de autopsia psicológica. Rev Col Psiquiatría. 2010;39:251-67. 18. Darke S, Duflou J, Torok M. Toxicology and circumstances of completed sui-

730

cide by means other than overdose. J Forensic Sci. 2009;54:490-4.

Referencias consultadas para la elaboración de las recomendaciones Adewuya AO, Ola BA, Afolabi OO. Validity of the Patient Health Questionnaire (PHQ9) as a screening tool for depression amongst Nigerian university students. J Affect Disord. 2006;96:89-93. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th Ed. Washington: APA; 2000. Ani C, Bazargan M, Hindman D, et al. Depression symptomatology and diagnosis: discordance between patients and physicians in primary care settings. BMC Family Practice. 2008;9:1. Aragonés E, Labad A, Piñol JL, et al. Somatized depression in primary care attenders. J Psychosom Res. 2005;58:145-51. Aristizábal Gaviria A, González Morales A, Palacio Acosta C, et al. Factores asociados a letalidad de intentos de suicidio en sujetos con trastorno depresivo mayor. Rev Col Psiquiatría. 2009;38:446-63. Arroll B, Goodyear-Smith F, Crengle S, et al. Validation of PHQ-2 and PHQ-9 to screen for major depression in the primary care population. Ann Fam Med. 2010;8:348-53. Arroll B, Goodyear-Smith F, Kerse N, et al. Effect of the addition of a “help” question to two screening questions on specificity for diagnosis of depression in general practice: Diagnostic validity study. BMJ. 2005;331:884. Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ.2003;327:1144-6. Arthur A, Jagger C, Lindesay J, et al. Using an annual over-75 health check to screen for depression: validation of the short Geriatric Depression Scale (GDS15) within general practice. Int J Geriatr Psychiatry. 1999;14:431-9. Azah N, Shah M, Juwita S, et al. Validation of the Malay version brief patient health

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno...

questionnaire (PHQ-9) among adult attending family medicine clinics. Int Med J. 2005;12:259-63. Barcelós-Ferreira R, Izbicki R, Steffens D, et al. Depressive morbidity and gender in community-dwelling Brazilian elderly: systematic review and meta-analysis. Int Psychogeriatrics. 2010;22:712-26. Beblo T, Driessen M. No melancholia in poststroke depression? A phenomenologic comparison of primary and poststrokedepression. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2002;15:44-9. Bellon JA, Luna JD, King M, et al. Predicting the onset of major depression in primary care: international validation of a risk prediction algorithm from Spain. Psychological Medicine. 2011;41:2075-88. Bergus GR, Hartz AJ, Noyes R Jr, et al. The limited effect of screening for depressive symptoms with the PHQ-9 in rural family practices. J Rural Health. 2005;21:303-9. Blank K, Gruman C, Robison JT. Case-finding for depression in elderly people. Balancing ease of administration with validity in varied treatment settings. J Gerontology. 2004;59A:378-84. Bolton M, Pagura J, Enns M, et al. A population-based longitudinal study of risk factors for suicide attempts in major depressive disorder. J Psychiatr Res. 2010;44:817-26. Bosmans J, de Bruijne M, van Hout H, et al. Cost-effectiveness of a disease management program for majordepression in elderly primary care patients. J Gen Intern Med. 2006;21:1020-6. Bromet E, Andrade LH, Hwang I, et al. Cross-national epidemiology of DSMIV major depressive episode. BMC. 2011;26:90. Brown GK. A review of suicide assessment measures for intervention research with adults and older adults. Bethesda: National Institute of Mental Health; 2000. Burke WJ, Nitcher RL, Roccaforte WH, et al. A prospective evaluation of the Geriatric Depression Scale in an outpatient geriatric assessment center. J Am Geriatr Soc. 1992;40:1227-30.

Caballero L, Aragonés E, García-Campayo J, et al. Prevalence, characteristics, and attribution of somatic symptoms in Spanish patients with major depressive disorder seeking primary health care. Psychosomatics. 2008;49:520-9. Callahan CM, Hendrie HC, Dittus RS, et al. Improving treatment of late life depression in primary care: a randomized clinicaltrial. J Am Geriatr Soc. 1994;42:839-46. Carrete P, Augustovski F, Gimpel N, et al. Validation of a telephone-administered geriatric depression scale in a hispanic elderly population. J Gen Intern Med. 2001;16:446-50. Centers for Disease Control and Prevention. Web-based injury statistics query and reporting system (WISQARS) [internet]. 2011 [citado: 20 de septiembre de 2012]. Disponible en: http://www. cdc.gov. Cepoiu M, McCusker J, Cole MG, et al. Recognition of depression by nonpsychiatric physicians—a systematic literature review and meta-analysis. J Gen Intern Med. 2008;23:25-36. Clarke DM, Currie KC. Depression, anxiety and their relationship with chronic diseases: a review of the epidemiology, risk and treatment evidence. Med J Aust. 2009;190:S54-60. Cochrane-Brink KA, Lofchy JS, Sakinofsky I. Clinical rating scales in suicide risk assessment. Gen Hosp Psychiatry. 2000;22:445-51. Colman I, Naicker K, Zen Y, et al. Predictors of long-term prognosis of depression. CMAJ. 2011;183:1969-76. Connor E, Whitlock E, Bell T L, et al. Screening for depression in adult patients in primary care settings: a systematic evidence review. Ann Intern Med. 2009;151:793-803. Corapcioglu A, Ozer GU. Adaptation of revised Brief PHQ (Brief-PHQ-r) for diagnosis of depression, panic disorder and somatoform disorder in primary healthcare settings. Int J Psychiatry Clin Pract. 2004;8:11-8. Costa E, Barreto SM, Uchoa E, et al. Is the GDS-30 better than the GHQ-12 for screening depression in elderly people in the community? The Bambui Health

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

731

Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Bravo E., Jaramillo L., Palacio C., Sánchez R., Castro S.

Aging Study (BHAS). Int Psychogeriatr. 2006;18:493-503. Cullum S, Tucker S, Todd C, et al. Screening for depression in older medical inpatients. Int J Geriatr Psychiatry. 2006;21:469-76. Darke S, Duflou J, Torok M. Toxicology and circumstances of completed suicide by means other than overdose. J Forensic Sci. 2009;54:490-4. D’Ath P, Katona P, Mullan E, et al. Screening, detection and management of depression in elderly primary care attenders. I: The acceptability and performance of the 15 item Geriatric Depression Scale (GDS15) and the development of short versions. Fam Pract. 1994;11:260-6. Delgado Rodríguez M. Capítulo 1. Aspectos Generales del Cribado. En: Cerdá Mota T, Ascunce Elizaga N, García García A. Implantación y evaluación de programas poblacionales de cribado.3ª Monografía de la Sociedad Española de Epidemiología. España: EMISA; 2006. p. 9-28 Desseilles M, Perroud N, Guillaume S, et al. Is it valid to measure suicidal ideation by depression rating scales? Affect Disord. 2012;136:398-404. Diez-Quevedo C, Rangil T, SanchezPlanell L, et al. Validation and utility of the Patient Health Questionnaire in diagnosing mental disorders in 1003 general hospital Spanish inpatients. Psychosom Med. 2001;63:679-86. Draper B, Pfaff JJ, Pirkis J, et al. Long-term effects of childhood abuse on the quality of life and health of older people: results from the Depression and Early Prevention of Suicide in General Practice Project. J Am Geriatr Soc. 2008;56:262-71. Dunn VK, Sacco WP. Psychometic evaluation of the Geriatric Depression Scale and the Zung Self-rating Depression Scale using an elderly community sample. Psychol Aging.1989;4:125-6. Dutton GR, Grothe KB, Jones GN, et al. Use of the Beck Depression Inventory-II with African American primary care patients. Gen Hosp Psychiat. 2004;26:437-42. Eack S, Greeno C, Lee BJ. Limitations of the patient health questionnaire in identifying anxiety and depression in community mental health: many cases

732

are undetected. Res Soc Work Pract. 2006;16:625-31. Edelstein BA, Heisel MJ, McKee DR, et al. Development and psychometric evaluation of the reason for living – older adult scale: a suicide risk assessment inventory. Gerontologist. 2009;49:736-45. Evans S, Katona C. Epidemiology of depressive symptoms in elderly primary care attenders. Dementia. 1993;4:327-33. Fassbender K, Samborsky W, Kellner M, et al. Tender points, depressive and functional symptoms: comparison between fibromyalgia and major depression. Clin Rheumatol. 1997;16:76-9. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Tests of causal links between alcohol abuse or dependence and major depression. Arch Gen Psychiatry. 2009;66:260-6. Fernández-San Martín MI, Andrade-Rosa C, Molina JD, et al. Validation of the Spanish version of the geriatric depression scale (GDS) in primary care. Int J Geriatr Psychiatry. 2002;17:279-87. Fischer JE, Bachmann LM, Jaeschke R. A readers’ guide to the interpretation of diagnostic test properties: clinical example of sepsis. Intensive Care Med. 2003;29:1043-51. Friedman B, Heisel MJ, Delavan RL. Psychometric properties of the 15-item Geriatric Depression Scale in functionally impaired, cognitively intact, community dwelling elderly primary care patients. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1570-6. García J, Palacio C, Vargas G, et al. Validación del inventario razones para vivir (RFL) en sujetos con conducta suicida de Colombia. Rev Col Psiquiatría. 2009;38:66-84. Gilbody S, Richards D, Barkham M. Diagnosing depression in primary care using self-completed instruments: UK validation of PHQ-9 and CORE-OM. Br J Gen Practice. 2007;57:650-2. Goldberg DP, Gater R, Sartorius N, et al. The validity of two versions of the GHQ in the WHO study of mental illness in general health care. Psychol Med. 1997;27:191-7. Gómez-Restrepo C, Bohórquez A, Pinto Masis D, et al. Prevalencia de depre-

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno...

sión y factores asociados con ella en la población colombiana. Rev Panam Salud Pública. 2004;16:378-86. Gómez-Restrepo C, Bohórquez Peñaranda A, Okuda Benavides M, et al. Exactitud en el diagnóstico de depresión por médicos de atención primaria después de una intervención educativa. Resultados colombianos del proyecto internacional de depresión. Rev Col Psiquiatría. 2007;34:439-50. Gómez-Restrepo C, Rodríguez Malagón N. Factores de riesgo asociados al síndrome depresivo en la población colombiana. Rev Col Psiq. 1997;26:23-35. González A, Rodríguez A, Aristizábal A, et al. Suicidio y género en Antioquia (Colombia): estudio de autopsia psicológica. Rev Col Psiquiatría. 2010;39:251-67. Goto F, Tsutsumi T, Oishi N, et al. Hidden depression in otolaryngology patients with medically unexplained symptoms. Gen Hosp Psychiatry. 201;34:206-8. Gudmundsson P, Andersson S, Gustafson D, et al. Depression in Swedish women: relationship to factors at birth. Eur J Epidemiol. 2011;26:55-60. Guelfi JD, Rousseau C, Lancrenon S. Depression and associated organic diseases: are there any specific depressive symptoms? Results from the dialogue-2 survey. Eur Psychiatry. 2004;19:446-9. Hahn D, Reuter K, Harter M. Screening for affective and anxiety disorders in medical patients: Comparison of HADs, GHQ-12 and brief-PHQ. GMS PsychoSocial-Medicine. 2006;306:1–11. Han C, Jo SA, Kwak JH, et al. Validation of the Patient Health Questionnaire-9 Korean version in the elderly population: the Ansan Geriatric study. Compr Psychiatry. 2008;49:218-23. Haughey MT, Calderon Y, Torres S, et al. Identification of depression in an innercity population using a simple screen. Acad Emerg Med. 2005;12:1221-6. Hawk C, Jason LA, Torres-Harding S. Differential diagnosis of chronic fatigue syndrome and major depressive disorder. Int J Behav Med. 2006;13:244-51. Henkel V, Mergl R, Coyne JC, et al. Screening for depression in primary care: will one

or two items suffice? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2004;254:215-23. Henkel V, Mergl R, Kohnen R, et al. Use of brief depression screening tools in primary care: consideration of heterogeneity in performance in different patient groups. Gen Hosp Psychiatry. 2004;26:190-8. Henkel V, Mergl R, Kohnen R, et al. Identifying depression in primary care: a comparison of different methods in a prospective cohort study. BMJ. 2003;326:200-1. Holi M, Pelkonen M, Karlsson L, et al. Psychometric properties and clinical utility of the Scale for Suicidal Ideation (SSI) in adolescents. BMC Psychiatry.2005;5:8. Holma KM, Melartin TK, Haukka J, et al. Incidence and predictors of suicide attempts in DSM-IV major depressive disorder: a five-year prospective study. Am J Psychiatry. 2010;167:801-8. Howe A, Bath P, Goudie F, et al. Getting the questions right: an example of loss of validity during transfer of a brief screening approach for depression in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15:650-5. Hoyl MT, Alessi CA, Harker JO, et al. Development and testing of a five-item version of the Geriatric Depression Scale. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1570-6. Hübner-Liebermann B, Neuner T, Hegerl U, et al. Reducing suicides through an alliance against depression? Gen Hosp Psychiatry. 2010;32:514-8. Jefferis BJ, Nazareth I, Marston L, et al. Associations between unemployment and major depressive disorder: Evidence from an international, prospective study (the predict cohort). Soc Sci Med. 2011;73:1627-34. Jongenelis K, Gerritsen DL, Pot AM, et al. Construction and validation of a patient- and user-friendly nursing home version of the Geriatric Depression Scale. Int J Geriatr Psychiatry. 2007;22:837-42. Kendler KS, Gardner CO. Dependent stressful life events and prior depressive episodes in the prediction of major depression. The problem of causal inference in psychiatric epidemiology. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:1120-7.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

733

Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Bravo E., Jaramillo L., Palacio C., Sánchez R., Castro S.

Kennedy SH, Lam RW, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. J Affect Disord. 2009;117(Suppl 1):S1-64. Khaled SM, Bulloch AG, Williams JVA, et al. Persistent heavy smoking as risk factor for major depression (MD) incidence e Evidence from a longitudinal Canadian cohort of the National Population Health Survey. J Psychiatr Res. 2012;46:436-43. King C, Jason L. Improving the diagnostic criteria and procedures for chronic fatigue syndrome. Biol Psychology. 2005;68:87-106. Klinkman MS, Coyne JC, Gallo S, et al. Can case-finding instruments be used to improve physician detection of depression in primary care? Arch Fam Med. 1997;6:567-73. Kroenke K, Spitzer R, Williams J. The PHQ9: Validity of a brief depression severity measure. J Gen Int Med. 2001;16:613. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The Patient Health Questionnaire-2: validity of a two-item depression screener. Med Care. 2003;41:1284-92. Laprise R, Vezina J. Diagnostic performance of the Geriatric Depression Scale and the Beck Depression Inventory with nursing home residents. Can J Aging. 1998;17:401-13. Lawrie S, McHale S, Cavanagh J, et al. The difference in patterns of motor and cognitive function in chronic fatigue syndrome and severe depressive illness. Psychol Med. 2000;30:433-42. Li C, Friedman B, Conwell Y, et al. Validity of the Patient Health Questionnaire 2 (PHQ-2) in identifying major depression in older people. J Am Geriatr Soc. 2007;55:596-602. Lipsey J, Spencer W, Rabins P, et al. Phenomenological comparison of poststroke depression and functional depression. Am J Psychiatry. 1986;143:527-9. Lotrakul M, Sumrithe S, Saipanish R. Reliability and validity of the Thai version of the PHQ-9. BMC Psychiatry. 2008;8:46. Lowe B, Grafe K, Zipfel S, et al. Diagnosing ICD-10 depressive episodes: superior criterion validity of the patient health

734

questionnaire. Psychother Psychosom. 2004;73:389-90. Lowe B, Kroenke K, Grafe K. Detecting and monitoring depression with a two-item questionnaire (PHQ-2). J Psychosom Res. 2005;58:163-71. Lowe B, Spitzer R, Grafe K, et al. Comparative validity of three screening questionnaires for DSM-IV depressive disorders and physicians’ diagnoses. J Affect Disord. 2004;78:140. Lucas M, Mekary R, Pan A, et al. Relation between clinical depression risk and physical activity and time spent watching television in older women: a 10-year prospective follow-up study. Am J Epidemiol. 2011;174:1017-27. Lucas M, Mirzaei F, Okereke O, et al. Coffee, caffeine, and risk of depression among women. Arch Intern Med. 2011;171:1571-8. Lund R, Nielsen KK, Hansen DH, et al. Exposure to bullying at school and depression in adulthood: A study of Danish men born in 1953. Eur J Public Health. 2008;19:111-6. Lyness JM, Noel TK, Cox C, et al. Screening for depression in elderly primary care patients. A comparison of the Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale and the Geriatric Depression Scale. Arch Intern Med. 1997;157:449-54. Lyness JM, Yu Q, Tang W, et al. Risks for depression onset in primary care elderly patients: potential targets for preventive interventions. Am J Psychiatry. 2009;166:1375-83. Magni G, Schifano F, de Leo D. Assessment of depression in an elderly medical population. J Affect Disord. 1986;11:121-4. MaGPIe Research Group. The effectiveness of case-finding for mental health problems in primary care. Br J Gen Pract. 2005;55:665-9. Marc LG, Raue PJ, Bruce ML. Screening performance of the 15-item geriatric depression scale in a diverse elderly home care population. Am J Geriatr Psychiatry. 2008;16:914-21. Maselko J, Gilman SE, Buka S. Religious service attendance and spiritual wellbeing are differentially associated with risk of major depression. Psychol Med. 2009;39:1009-17.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno...

McGivney SA, Mulvihill M, Taylor B. Validating the GDS depression screen in the nursing home. J Am Geriatr Soc. 1994;42:490-2. Means-Christensen AJ, Sherbourne CD, Roy-Byrne PP, et al. Using five questions to screen for five common mental disorders in primary care: diagnostic accuracy of the Anxiety and Depression Detector. Gen Hosp Psychiatry. 2006;28:108-18. Melchior M, Ferrie JE, Alexanderson K, et al. Using sickness absence records to predict future depression in a working population: prospective findings from the GAZEL cohort. Am J Public Health. 2009;99:1417-22. Mitchell A, Bird V, Rizzo M, et al. Diagnostic validity and added value of the geriatric depression scale for depression in primary care: A meta-analysis of GDS30 and GDS15. J Affect Disord. 2010;125:10-7. Mitchell AJ, Rao S, Vaze A. International comparison of clinicians’ ability to identify depression in primary care: meta-analysis and meta-regression of predictors. Br J Gen Pract. 2011;61:7280. Miyoshi K. Depression associated with physical illness. JMAJ. 2001;44:279-82. Mondimore FM. Depression, the mood disease, 3rd ed. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 2006. Moss-Morris R, Petrie KJ. Discriminating between chronic fatigue syndrome and depression: a cognitive analysis. Psychol Med. 2001;31:469-79. Mussell M, Kroenke K, Spitzer RL, et al. Gastrointestinal symptoms in primary care: prevalence and association with depression and anxiety. J Psychosom Res. 2008;64:605-12. Nam Bae J, Cho MJ. Development of the Korean version of the Geriatric Depression Scale and its short form among elderly psychiatric patients. J Psychosom Res. 2004;57:297-305. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). National Collaborating Centre for Mental Health. Depression. The NICE Guideline on the treatment and management of depression in adults (Updated Edition)

(National Clinical Practice Guideline 90. London: British Psychological Society and the Royal College of Psychiatrists; 2010. Neal RM, Baldwin RC. Screening for anxiety and depression in elderly medical outpatients. Age Ageing. 1994;23:461-4. Nierenberg AA, Husain MM, Trivedi MH, et al. Residual symptoms after remission of major depressive disorder with citalopram and risk of relapse: a STAR*D report. Psych Med. 2010;40:41-50. Nyunta MSZ, Fonesb C, Nitia M et al. Criterion-based validity and reliability of the Geriatric Depression Screening Scale (GDS-15) in a large validation sample of community-living Asian older adults. Aging Ment Health. 2009;13:376-82. Organización Mundial de la Salud (OMS). El suicidio, un problema de salud pública enorme y sin embargo prevenible, según la OMS. Comunicado de prensa [internet]. 8 de septiembre de 2004 [citado: 30 de julio de 2012]. Ginebra. Disponible en http://www.who. int/mediacentre/news/releases/2004/ pr61/es/. Orth U, Robins RW, Maes J, et al. Low selfesteem is a risk factor for depressive symptoms from young adulthood to old age. J Abnorm Psychol. 2009;118:472-8. Osman A, Kopper BA, Linehan M, et al. Validation of the adult suicidal ideation questionnaire and the reasons for living inventory in an adult psychiatric inpatient sample. Psychol Assess. 1999;11:115-23. Palacio C, García J, Diago J, et al. Identification of suicide risk factors in Medellín, Colombia: a case-control study of psychological autopsy in a developing country. Arch Suicide Res. 2007;11:297-308. Papassotiropoulos A, Heun R. Screening for depression in the elderly: a study on misclassification by screening instruments and improvement of scale performance. Neuro-Psychopharm Biol Psychiatry. 1999;23:431-46. Patten SB, Kennedy SH, Lam RW, et al Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

735

Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Bravo E., Jaramillo L., Palacio C., Sánchez R., Castro S.

I. Classification, burden and principles of management. J Affect Disord. 2009;117(Suppl 1):S5-14. Pfeiffer PN, Ganoczy D, Ilgen M, et al. Comorbid anxiety as a suicide risk factor among depressed veterans. Depress Anxiety. 2009;26:752-7. Phelan E, Williams B, Meeker K, et al. A study of the diagnostic accuracy of the PHQ-9 in primary care elderly. BMC Family Practice. 2010;11:63. Pomeroy I, Clark C, Philp I. The effectiveness of very short scales for depression screening in elderly medical patients. Int J Geriatric Psychiatry. 2001;16:321-6. Posada Villa JA, Aguilar Gaxiola SA, Magaña CG, et al. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados preliminares del Estudio nacional de salud mental. Colombia, 2003. Rev Col Psiq. 2004;33:241-62. Reesal RT, Lam RW, CANMAT Depression Work Group. Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders. II. Principles of Management. Can J Psychiatry. 2001;46(Suppl 1):S21-8. Rinaldi P, Mecocci P, Benedetti C, et al. Validation of the five-item geriatric depression scale in elderly subjects in three different settings. J Am Geriatr Soc. 2003;51:694-8. Robison J, Gruman C, Gaztambide S, et al. Screening for depression in middleaged and older puertorican primary care patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002;57:308-14. Rost K, Nutting P, Smith J, et al. Improving depression outcomes in community primary care practice: a randomized trial of the quest intervention. Quality Enhancement by Strategic Teaming. J Gen Intern Med. 2001;16:143-9. Rost K, Nutting P, Smith JL, et al. Managing depression as a chronic disease: a randomised trial of ongoing treatment in primary care. BMJ. 2002;325:934-7. Rubenstein LZ, Alessi CA, Josephson KR, et al. A randomized trial of a screening, case finding, and referral system for older veterans in primary care. J Am Geriatr Soc. 2007;55:166-74.

736

Rueda-Sanchez M, Díaz-Martínez L, RuedaJaimes G. Prevalencia del trastorno depresivo mayor y factores asociados: un estudio poblacional en Bucaramanga (Colombia). Rev Col Psiquiatría. 2008;37:159-68. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology; a basic science for clinical medicine. 1st Ed. Boston: Little Brown; 1985. Sánchez-García S, Juárez-Cedillo T, GarcíaGonzález JJ, et al. Usefulness of two instruments in assessing depression among elderly Mexicans in population studies and for primary care. Salud Pública Mex. 2008;50:447-56. Schein RL, Koenig HG. The center for epidemiological studies-depression (CES-D) scale: assessment of depression in the medically ill elderly. Int J Geriatric Psychiatry. 1997;12:436-46. Scheinthal SM, Steer RA, Giffin L, et al. Evaluating geriatric medical outpatients with the Beck Depression InventoryFastscreen for medical patients. Aging Ment Health. 2001;5:143-8. Seemüller F, Riedel M, Obermeier M, et al. The controversial link between antidepressants and suicidality risks in adults: data from a naturalistic study on a large sample of in-patients with a major depressive episode. Int J Neuropsychopharmacol. 2009;12:181-9. Shea Shawn C. Psychiatric Interviewing. The art of understanding. 2nd Ed. Phildelphia: W. B. Saunders Company; 1998. Sherbourne CD, Wells KB, Duan N, et al. Long-term effectiveness of disseminating quality improvementfor depression in primary care. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:696-703. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB. Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ primary care study. Primary Care Evaluation of Mental Disorders. Patient Health Questionnaire. JAMA. 1999;282:1737-44. Sugahara H, Akamine M, Kondo T, et al. Somatic symptoms most often associated with depression in an urban hospital medical setting in Japan. Psychiatry Res. 2004;126:151-8.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno...

Suthers KM, Gatz M, Fiske A. Screening for depression: A comparative analysis of the 11-item CES-D and the CIDI-SF. J Mental Health Aging. 2004;10. Ten Doesschate M, Bockting C, Koeter M, et al. Prediction of recurrence in recurrent depression: a 5.5 year prospective study. J Clin Psychiatry. 2010;71:984-91. Thomas JL, Jones GN, Scarinci IC, et al. The utility of the CES-D as a depression screening measure among low-income women attending primary care clinics. Int J Psychiatry Med. 2001;31:25-40. Tuunainen A, Langer RD, Klauber MR, et al. Short version of the CES-D (Burnam screen) for depression in reference to the structured psychiatric interview. Psychiatry Res. 2001;103:261-70. Van Gastel A, Schotte C, Maes M. The prediction of suicidal intent in depressed patients. Acta Psychiatr Scand. 1997;96:254-9. van Marwijk HW, Wallace P, de Bock GH, et al. Evaluation of the feasibility, reliability and diagnostic value of shortened versions of the geriatric depression scale. Br J Gen Pract. 1995;45:195-9. Vargas H, Matsuo T, Blay S. Validity of the geriatric depression Scale for patients seen at general outpatient clinics. Clinical Gerontologist. 2007;30. Viinamaki H, Niskanen L, Koskela K. General Health Questionnaire and Beck Depression Scale as screening methods for psychiatric morbidity among the unemployed. Eur J Psychiatry. 1995;9. Villalobos-Galvis. Validez y fiabilidad del Inventario de Ideación Suicida Positiva y Negativa – PANSI, en estudiantes colombianos. Universitas Psychologica. 2010;9:509-20. Vink D, Aartsen M, Comijs H, et al. Onset of anxiety and depression in the aging population: comparison of risk factors in a 9 year prospective study. Am J Geriatr Psychiatry. 2009;17:642-52. Wada K, Tanaka K, Theriault G, et al. Validity of the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale as a screening instrument of major depressive disorder among Japanese workers. Am J Ind Med. 2007;50:8-12. Watson LC, Lewis CL, Kistler CE, et al. Can we trust depression screening instru-

ments in healthy ‘old-old’ adults? Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:278-85. Wells K, Sherbourne C, Schoenbaum M, et al. Five-year impact of quality improvement for depression: results of a group level randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:378-86. Wells KB, Sherbourne C, Schoenbaum M, et al. Impact of disseminating quality improvement programs for depression inmanaged primary care: a randomized controlled trial. JAMA. 2000;283:212-20. Whitlock EP, O’Connor E, Beil T, et al. Screening for depression in adults and older adults in primary care: an updated systematic review. Agency for Healthcare Research and Quality [internet]. 2009 [citado: 23 de julio de 2012]. Disponible en: http://www. uspreventiveservicestaskforce.org/ uspstf/uspsaddepr.htm Whooley MA, Avins AL, Miranda J, et al. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med. 1997;12:439-45. Whooley MA, Stone B, Soghikian K. Randomized trial of case-finding fordepression in elderly primary care patients. J Gen Intern Med. 2000;15:293-300. Williams JW Jr, Mulrow CD, Kroenke K, et al. Case-finding for depression in primary care: a randomized trial. Am J Med. 1999;106:36-43. Wittkampf K, van Ravesteijn H, Baas K, et al. The accuracy of Patient Health Questionnaire-9 in detecting depression and measuring depression severity in high-risk groups in primary care. Gen Hosp Psychiatry. 2009;31:451-9. World Health Organization (WHO). The ICD10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Genève: World Health Organization; 1992. Yeung A, Fung F, Yu SC, et al. Validation of the Patient Health Questionnaire-9 for depression screening amon Chinese Americans. Compr Psychiatry. 2008;49:211-7. Yeung A, Howarth S, Chan R, et al. Use of the Chinese version of the Beck Depression Inventory for screening

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

737

Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Bravo E., Jaramillo L., Palacio C., Sánchez R., Castro S.

depression in primary care. J Nerv Ment Dis. 2002;190:94-9. Zich JM, Attkisson CC, Greenfield TK. Screening for depression in primary care clinics: The CES-D and the BDI. Int J Psychiatry Med. 1990;20:259-77.

Zuithoff NP, Vergouwe Y, King M, et al. The Patient Health Questionnaire-9 for detection of major depressive disorder in primary care: consequences of current thresholds in a crosssectional study. BMC Family Practice. 2010;11:98.

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo. Recibido para evaluación: 25 de octubre de 2012 Aceptado para publicación: 6 de noviembre de 2012 Correspondencia Carlos Gómez-Restrepo Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7º N.º 40-62 Piso 2 Bogotá, Colombia cgomez@javeriana.edu.co

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Anexo Equipo desarrollador ampliado Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana, PUJ, director), Adriana Bohórquez Peñaranda (PUJ, coordinador), Maritza Rodríguez Guarín (PUJ, experta temática y metodológica), Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia, experta temática y metodológica), Ana María de la Hoz Bradford (PUJ, experta metodológica), Álvaro Enrique Arenas Borrero (PUJ, maestrando, asistente de investigación), Juliana Guzmán Martínez (PUJ, maestranda, asistente de investigación), Sergio Mario Castro Díaz (PUJ, residente, asistente de investigación), Eliana Bravo Narváez (PUJ, residente, asistente de investigación), Juliana Rodríguez Ángel (PUJ, residente, asistente de investigación), Catalina Ayala Corredor (PUJ, asistente de investigación), Nathalie Tamayo Martínez (PUJ, fellow psiquiatría de enlace, asistente de investigación), Yamile Reveiz (PUJ, médica general, asistente de investigación), Patricia Maldonado Riveros (PUJ, médica general rural, asistente de investigación), Luis Eduardo Jaramillo (Universidad Nacional de Colombia, Asociación Colombiana de Psiquiatría, experto temático), Enrique Brito (Asociación Colombiana de Psiquiatría, ACP, experto temático), Sonia Rodado Fuentes (ACP, experta temática), Carlos Alberto Palacio Acosta (Universidad de Antioquia, experto temático), Ricardo

Sánchez Pedraza (Universidad Nacional de Colombia, experto temático), José Miguel Uribe Restrepo (PUJ, experto temático), Juanita Gempeler Rueda (psicóloga-experta temática), Laura Marcela Gil Lemus (PUJ, asistente de investigación), Hernando Gaitán (Universidad Nacional de Colombia, revisor externo), María Ximena Rojas (PUJ, líder grupo Economía), Ludy Alexandra Parada Vargas (PUJ, apoyo grupo Economía), Natalia Sánchez Díaz (PUJ, grupo Implementación), Andrés Duarte Osorio (PUJ, grupo Implementación), Nelcy Rodríguez Malagón (PUJ, Bioestadística), Ana Lindy Moreno López (Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, terapeuta ocupacional), Edwin Yair Oliveros Ariza (Sociedad Colombiana de Psicología, psicólogo), Juan González-Pacheco (PUJ, experto temático), Luz Marina Carrillo (Fundación Unidos contra la Depresión), Maribel Pinilla Alarcón (Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, enfermera, experta temática), Paula Andrea López de Mesa (Sociedad Colombiana de Psicología, psicóloga), Ricardo Alvarado (PUJ, médico de familia, experto temático), Jenny Severiche (PUJ, administradora). Equipo de Coordinación General Alianza CINETS: Carlos GómezRestrepo (Pontificia Universidad Javeriana), Rodrigo Pardo Turriago (Universidad Nacional de Colombia), Luz Helena Lugo Agudelo (Universidad de Antioquia).

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Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente Parte II: Aspectos generales del tratamiento, manejo de la fase aguda, continuación y mantenimiento del paciente con diagnóstico de depresión* Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda1 Jenny García Valencia2 Maritza Rodríguez Guarín3 Álvaro Enrique Arenas Borrero4 Sergio Mario Castro Díaz5 Ana María de la Hoz Bradford6

Patricia Maldonado Riveros7 Luis Eduardo Jaramillo8 Enrique Brito9 Carlos Alberto Palacio Acosta10 Ricardo Sánchez Pedraza11 Juan González-Pacheco12 Carlos Gómez-Restrepo13

* La Guía de Atención Integral completa fue desarrollada por el Grupo que aparece en el anexo de este artículo. Este artículo-resumen fue redactado por los integrantes del grupo que se mencionan bajo el título. Financiación: El desarrollo de la Guía de Atención Integral fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social y por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), mediante Contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Convocatoria 500 de 2009 de Colciencias (Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, el proyecto fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana, en alianza con la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS). 1 Médica psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesora Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Coordinadora GAI Depresión, Bogotá, Colombia. 2 Médica psiquiatra, MSc PhD Epidemiología, profesora Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 3 Médica psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesora Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 4 Médico psiquiatra, Maestrando Epidemiología Clínica, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 5 Médico residente psiquiatría, asistente de investigación, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

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Resumen Introducción: El presente artículo busca presentar las recomendaciones basadas en la evidencia que surgieron como respuesta a una serie de preguntas clínicas respecto al episodio depresivo y al trastorno depresivo recurrente, haciendo hincapié en los aspectos generales de tratamiento, el tratamiento en la fase aguda y el manejo de la fase de continuación/mantenimiento, con el fin de brindar parámetros de atención en salud basados en la mejor y más actualizada evidencia disponible para lograr los estándares mínimos de calidad en el abordaje de adultos con dichos diagnósticos. Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológica del Ministerio de la Protección Social. Se adaptaron las recomendaciones de las guías NICE90 y CANMAT para las preguntas que estas guías contestaban y se desarrollaron de novo para las preguntas no encontradas. Resultados: Se presentan las recomendaciones 5-22 correspondientes al manejo de la depresión. Palabras clave: Guía de práctica clínica, trastorno depresivo, farmacoterapia, psicoterapia, antidepresivos.

Integral Care Guide for Early Detection and Diagnosis of Depressive Episodes and Recurrent Depressive Disorder in Adults. Integral Attention of Adults with a Diagnosis of Depressive Episodes and Recurrent Depressive Disorder Part II: General Aspects of Treatment, Management of the Acute Phase, Continuation and Maintenance of Patients with a Depression Diagnosis. Abstract Introduction: This article presents recommendations based on evidence gathered to answer a series of clinical questions concerning the depressive episode and the recurrent depressive disorder, with emphasis on general treatment aspects, treatment in the acute phase and management of the continuation/maintenance, all intended to grant health care parameters based on the best and more updated available evidence for achieving minimum quality standards with adult patients thus diagnosed. Methodology: A practical clinical guide was elaborated according to standards of the Methodological Guide of the Ministry of Social Protection. Recommendation from NICE90 and CANMAT guides were adopted and updated so

Médica MSc Epidemiología Clínica, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 7 Médica rural, asistente de investigación, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 8 Médico psiquiatra, MSc Farmacología, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia, delegado Asociación Colombiana de Psiquiatría, Bogotá, Colombia. 9 Médico psiquiatra, delegado Asociación Colombiana de Psiquiatría, Bogotá, Colombia. 10 Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 11 Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. 12 Médico psiquiatra, profesor y director Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 13 Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, Psiquiatra de Enlace, Psicoanalista, profesor titular Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, director Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Director GAI Depresión, codirector CINETS, Bogotá, Colombia. 6

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as to answer the questions posed while de novo questions were developed. Results: Recommendations 5-22 corresponding to management of depression are presented. Key words: Practice guideline, depressive disorder, drug therapy, psychotherapy, antidepressive agents.

Introducción La depresión recurrente y el episodio depresivo son entidades de alta prevalencia en la población colombiana y de severidad grave pero tratable. Se conoce que la depresión puede afectar negativamente el curso y pronóstico de condiciones crónicas (artritis, asma, cáncer, diabetes, obesidad, enfermedades cardiovasculares, entre otras) (1); aumentar los niveles de ausentismo laboral, discapacidad a corto plazo y disminuir la productividad (2). El manejo y tratamiento efectivo de la depresión disminuye los costos sociales, económicos, familiares y del sistema de salud y provee alivio de los síntomas y una mejor calidad de vida a quien la padece. A pesar de que en ocasiones los costos del tratamiento son altos, son mayores los generados por las pérdidas en la capacidad productiva, el menor rendimiento laboral, la discapacidad y los años de vida perdidos por la mortalidad prematura debida al suicidio (2). Según el Modelo de Kupfer, (3) en la tabla 1 se describen las diferentes fases de tratamiento y los diferentes estadios de la enfer-

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medad con el fin de brindar una mejor comprensión del tema. En cuanto se dispone de un diagnóstico de depresión, es indispensable determinar la estrategia global de la intervención y el contexto en el que se realizará el manejo. Los médicos de cuidado primario o los profesionales no médicos, una vez han realizado el diagnóstico, deben decidir bajo qué circunstancias manejan un paciente en su consulta o de lo contrario cuándo debe remitirse para un manejo especializado o ser hospitalizado. Antes de iniciar tratamiento, se deben descartar otras condiciones asociadas a la sintomatología depresiva. De acuerdo con las características del paciente se determinará la necesidad de solicitar los paraclínicos pertinentes que permitan descartar la presencia de otras entidades que limiten el uso de algún grupo de antidepresivos o sean la causa de los síntomas depresivos. Los objetivos iniciales del tratamiento son reducir la severidad de los síntomas y proveer una mejor calidad de vida con los menores efectos adversos posibles. Para el tratamiento de la depresión existen varias modalidades: farmacológica, psicoterapéutica, alternativa, ejercicio. Fase aguda: Para el tratamiento psicofarmacológico de la depresión existe una amplia gama de antidepresivos que, en líneas generales, tienen efectividad similar (4). El antidepresivo ideal sería el que tuviera

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Tabla 1. Estadios en el curso de la depresión y fases del tratamiento Fases del tratamiento Aguda

Fase inicial en la que los síntomas y signos están activos. La meta del tratamiento es lograr una respuesta a los medicamentos o a la psicoterapia.

Continuación

Fase intermedia. Se observa una respuesta a la intervención ya que los síntomas disminuyen; la meta es prevenir las recaídas. Después de la remisión se busca lograr una mejoría funcional.

Mantenimiento

El tratamiento continúa hasta que los signos y síntomas hayan remitido por completo y se haya logrado la recuperación funcional. Según este esquema la continuación del tratamiento previene las recaídas y las recurrencias. Estadios en el curso de la depresión

Mejoría

Disminución en un 20 % de los síntomas depresivos, los pacientes pueden empezar a mejorar en las dos primeras semanas o máximo después de 4 semanas.

Respuesta

Disminución significativa de los síntomas y signos clínicos (en los estudios una disminución del 50 % en el puntaje de escalas como HAM-D*/MADRS**).

Remisión

Estado asintomático o con signos de mínima intensidad sin recuperación funcional total.

Recuperación

Estado asintomático o con signos y síntomas mínimos pero con recuperación funcional total.

Falla terapéutica

Situación en la cual no se logra el efecto terapéutico deseado con el uso de las dosis adecuadas y con la certeza del cumplimiento de la prescripción por parte del paciente; puede ocurrir en diversas situaciones y ser explicada por diferentes mecanismos como las interacciones farmacológicas o anormalidades metabólicas.

Recaída

Los síntomas emergen nuevamente, empeoran antes de que se haya logrado la recuperación.

Recurrencia

Reactivación de los síntomas después de un periodo de recuperación.

* HAM-D: Hamilton depression rating scale. ** MADRS: Montgomery-Asberg Depression Scale. Fuente: elaboración de los autores.

un rápido inicio de acción, efectividad a corto y largo plazo, amplio rango terapéutico y mínima interacción con otros medicamentos; además de ser fácil de usar, costo-efectivo y seguro en caso de sobredosis (5). Para valorar la eficacia de un antidepresivo es esencial establecer cuál es el tiempo de espera, así, el

médico puede determinar cuándo modificar el esquema farmacológico bien sea aumentando la dosis o cambiando de medicamento, la primera habitualmente si ha existido alguna respuesta al tratamiento y la segunda si no ha habido respuesta. Aunque varios autores plantean que se requiere un periodo mínimo de

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doce semanas con dosis adecuadas, aún no se ha establecido claramente cuáles variaciones existirían entre los diferentes tipos de antidepresivos (6). Adherencia al tratamiento: Más de la mitad de todos los pacientes con depresión no siguen adecuadamente las indicaciones del médico en lo que a medicamentos formulados se refiere (7-12). La adherencia al tratamiento farmacológico antidepresivo merece especial atención porque las tasas de abandono temprano son altas y aunque se recomienda que la duración del tratamiento antidepresivo debe ser por un mínimo de 6 a 12 meses, aproximadamente el 30 % de los pacientes descontinúan el medicamento dentro de los primeros 30 días y más del 40 % dentro de los primeros 90 días; esto es cierto para todos los antidepresivos sin importar su perfil de efectos secundarios, dosis o presentación (13,14). La no adherencia se ha asociado a: las creencias de los pacientes acerca de los medicamentos, los efectos secundarios, las características de personalidad, el apoyo de la familia, la ausencia de información suficiente, sentirse excluido de las decisiones sobre el tratamiento farmacológico, estar o no de acuerdo con el diagnóstico, la estigmatización social asociada al diagnóstico, la falta de mejoría y cambios en situaciones psicosociales, como el estado marital o el empleo (10,12,13,15,16). Tratamiento del insomnio y la ansiedad asociados: Con frecuencia el tratamiento farmacológico de los

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trastornos depresivos se complica porque el insomnio, que aumenta el riesgo de recaídas, y la ansiedad persisten incluso cuando los demás síntomas han mejorado o se han resuelto con el uso de antidepresivos (17). Si bien es cierto que un antidepresivo eficaz debe revertir las anomalías en el patrón de sueño, muchos antidepresivos pueden empeorar el patrón de sueño debido a su acción activadora. Por este motivo, de acuerdo con la severidad e intensidad del insomnio y la ansiedad, muchos pacientes pueden recibir manejos no farmacológicos u otros medicamentos adicionales a los antidepresivos para mejorar el patrón de sueño. El manejo psicoterapéutico es una modalidad de tratamiento basada en un enfoque psicológico de la enfermedad. Algunas características en común entre los diferentes tipos de psicoterapia usados son: la importancia que se le da a una buena relación entre el paciente y el terapeuta (alianza terapéutica), la búsqueda del alivio sintomático y de un mayor conocimiento de la enfermedad por parte del paciente (18). Es fundamental conocer el impacto y la efectividad de los diferentes tratamientos para poder identificar los pacientes con diagnóstico de depresión que se beneficiarían de cada intervención (18). Terapias alternativas: Los tratamientos alternativos cada vez son más populares y se utilizan en el manejo de varias enfermedades. Con

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frecuencia las personas que los eligen tienen la creencia de una menor probabilidad de efectos adversos y en el caso de las enfermedades mentales, un menor riesgo de dependencia y de efectos cognitivos. Sin embargo, hasta hace poco los estudios realizados para evaluar la eficacia de técnicas como acupuntura y homeopatía eran limitados por su baja calidad, por lo que es importante tener evidencia que permita disminuir la variabilidad en la práctica clínica y le dé al profesional de la salud la posibilidad de ofrecer alternativas terapéuticas que sean eficaces en el manejo de la depresión. En lo referente al efecto de la actividad física en la salud mental, se ha planteado que el ejercicio aumenta las concentraciones de monoaminas y endorfinas e incrementa la neurogénesis (19). Además, son intervenciones de bajo costo que pueden actuar como distracción de los pensamientos negativos y que favorecen el contacto social; factores que mejoran el estado anímico y tienen un efecto positivo en el bienestar general (20). Evaluación y medición de respuesta y remisión: El uso rutinario de escalas para el seguimiento de pacientes con depresión es escaso en la práctica clínica debido a limitaciones en el tiempo de consulta, escaso conocimiento sobre cuáles son las más apropiadas y cómo usarlas. Es importante formular una recomendación que permita a los profesionales de la salud de Co-

lombia conocer cuáles herramientas de seguimiento existen y su utilidad en la práctica clínica. Seguimiento de la fase aguda: Los objetivos del tratamiento para la depresión incluyen, una rápida remisión de los síntomas, mejoría de la discapacidad que la acompaña y prevención de las recaídas y recurrencias. Esto último es importante porque con frecuencia la depresión tiene síntomas residuales y un patrón episódico (21): hasta el 50 % de los pacientes que no reciben tratamiento y un 10 a 30 % de los que responden al tratamiento con antidepresivos recaen en la fase aguda (6). El seguimiento cercano en la fase aguda del tratamiento tiene un papel fundamental en la remisión de los síntomas porque permite fortalecer la relación médicopaciente para mejorar la adherencia al tratamiento, evaluar la evolución de los síntomas y los factores que puedan alterar el curso de la respuesta al tratamiento, e implementar las intervenciones necesarias para optimizar los resultados. Evaluación de predictores de respuesta o de falla: La respuesta al tratamiento con antidepresivos es variable, la mejoría puede ser temprana o tardía y mantenerse o desvanecer. Se ha demostrado que un grupo importante de pacientes requiere ajustes en la dosis o cambios en el medicamento a lo largo del tratamiento (22), solo el 50 % de los pacientes con depresión que son tratados farmacológicamente tienen una

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respuesta adecuada y solo uno de cada tres logra la remisión (ausencia de síntomas) en las primeras ocho semanas de tratamiento (23). En el ejercicio clínico es útil identificar tempranamente las variables clínicas como signos, síntomas o antecedentes que anuncien un alto riesgo de falla en la intervención terapéutica y que permitan predecir la respuesta al tratamiento con antidepresivos para hacer las modificaciones necesarias. Fase de mantenimiento-continuación: Lograr un manejo adecuado de la depresión en la fase de mantenimiento-continuación es un reto para el clínico ya que se debe buscar la recuperación funcional del paciente y la disminución del riesgo de recaída. A pesar de que un primer episodio depresivo puede tener remisión espontánea, el pronóstico a largo plazo es pobre y las tasas de recaída y recurrencia son altas (50 al 90 %) en los pacientes con antecedente de episodios depresivos anteriores. Con cada nuevo episodio el curso de la enfermedad empeora y se vuelve crónico (24). Se calcula que más de la mitad de los pacientes presentan un nuevo episodio después de sufrir el primero, cerca del 70 % luego de dos episodios y hasta el 90 % después de tres episodios (25). Metodología Se desarrolló una GAI basada en evidencia. La información de la metodología se presenta en el

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primer artículo de esta serie “Parte I: factores de riesgo, tamización, diagnóstico y evaluación de riesgo de suicidio en pacientes con diagnóstico de depresión” y la metodología ampliada puede obtenerse de la página web del Ministerio de Salud y Protección Social http:// www.minsalud.gov.co en la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano. Para facilitar la lectura del artículo, se utilizarán las siguientes convenciones: Nombre

Convención

Recomendación fuerte a favor de la intervención

↑↑

Recomendación débil a favor de la intervención

↑

Recomendación débil en contra de la intervención

↓

Recomendación fuerte en contra de la intervención

↓↓

Punto de buena práctica

Por consenso de expertos

Recomendaciones: En el artículo se emplea el término “depresión” para referirse a episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10) o su equivalente episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor (DSM-IV). No incluye distimia o depresión subclínica. A continuación describimos las recomendaciones:

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Aspecto 3. Aspectos generales del tratamiento

•

Manejo del paciente con depresión en cuidado primario e indicaciones para remisión a psiquiatra -

Los pacientes con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente pueden ser manejados en cuidado primario cuando presenten un primer episodio leve. (↑↑ - CE) El manejo del adulto con depresión leve comprende: • Psicoeducación. (↑↑) • Explorar y hablar con el paciente los eventos vitales estresantes recientes. (↑↑ CE) (ver tabla 3) • Programar citas de seguimiento hasta cada 15 días por 3 meses consecutivos. (↑ - CE) • Hacer contacto telefónico en caso de inasistencia a los controles propuestos. (↑ - CE) • Recomendar ejercicio entre 30 y 45 minutos 3 veces por semana, durante 10 a 14 semanas. (↑↑) • Recomendar mantener una rutina cotidiana y hábitos de vida saludable. (↑↑ - CE) • Promover higiene del sueño. (↑↑ - CE) • Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria para tratar síntomas depresivos leves, debido a

•

que el riesgo-beneficio no lo amerita. (↓↓) No se recomienda prescribir benzodiacepinas de rutina por el riesgo de abuso y dependencia. (↓↓) No se recomienda prescribir inductores del sueño de rutina por el riesgo de abuso y dependencia. (↓↓) Tabla 3. Ejemplos de eventos vitales estresantes

Muerte de familiar o amigo Divorcio/separación Problemas legales Cambios laborales (cambio de tipo de trabajo, horarios de trabajo, responsabilidades en el trabajo, ascensos, jubilación/pensión, etc.)

Desempleo Dificultades económicas Malas relaciones intrafamiliares Cambio de residencia Cambio de religión Hijo que sale del hogar

Fuente: elaboración de los autores.

Si durante las citas de seguimiento el paciente adulto con diagnóstico de depresión leve no ha presentado mejoría o empeoran los síntomas debe referirlo a una consulta especializada de psiquiatría. (↑↑ - CE) Si el paciente adulto presenta un episodio depresivo moderado o grave, preferiblemente se debe remitir a un especialista en psiquiatría. De no ser posible, se iniciará el tratamiento indicado (farmacológico y psicoterapéutico) en cuidado primario con supervisión del es-

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pecialista en psiquiatría*. Si no hay reducción de los síntomas con el tratamiento instaurado o la depresión es resistente al tratamiento debe referir el paciente a consulta especializada de psiquiatría. * La supervisión del especialista puede ser presencial o a distancia según la capacidad de los centros de atención en salud de cada región del país. (↑↑ - CE)

Adultos que cursen con episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente y tengan riesgo suicida, hayan hecho un intento de suicidio reciente, presenten consumo activo de sustancias o síntomas psicóticos deben ser referidos a consulta inmediata con un psiquiatra. (↑↑ - CE)

•

Incapacidad para el paciente con diagnóstico de depresión -

Indicaciones de hospitalización para el paciente con diagnóstico de depresión atendido por médico psiquiatra -

Los pacientes adultos con diagnóstico de depresión deben ser manejados en hospitalización en servicios especializados de salud mental en presencia de cualquiera de las siguientes: (↑↑ - CE) • Intento de suicidio de cualquier tipo. • Ideación suicida estructurada que constituya un plan. • Síntomas psicóticos. • Compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición).

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Conductas de riesgo o auto daño en presencia de ideación suicida. Consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del paciente. Presencia de factores estresantes psicosociales que a juicio del médico psiquiatra dificulten el manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin red de apoyo, víctima de violencia intrafamiliar, abuso o negligencia).

Pacientes adultos con depresión leve no requieren incapacidad. Los pacientes adultos con depresión moderada o grave que tengan un alto nivel de discapacidad deben ser evaluados por un médico psiquiatra quien puede prescribir los días de incapacidad que requiera de acuerdo con su criterio. Se debe respetar el derecho a la confidencialidad. (↑ - CE)

Uso de exámenes paraclínicos -

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En presencia de signos y síntomas de alguna de las entidades enumeradas para el diagnóstico diferencial de la depresión en el adulto, solicite las pruebas de apoyo diagnóstico específicas. (↑ - CE)

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• •

Los exámenes paraclínicos dependerán de las comorbilidades y tipos de tratamiento establecidos. No existen exámenes paraclínicos específicos para diagnosticar depresión.

Estrategias de adherencia al tratamiento para pacientes con diagnóstico de depresión -

Se recomienda promover la adherencia a los tratamientos de la depresión en el adulto a través de psicoeducación u otros mecanismos que mejoren el contacto con el paciente como: (↑↑) • Establecer una adecuada relación del profesional de la salud con el paciente. • Garantizar el acompañamiento del paciente durante el tratamiento con estrategias comunicacionales (llamada, mensaje etc.). • Fomentar el establecimiento de hábitos.

Aspecto 4A. Tratamientos de la depresión, manejo agudo: Intervenciones farmacológicas (antidepresivos y otros medicamentos para síntomas asociados), intervenciones psicológicas y psicosociales: cognitivo-conductual, psicodinámica, interpersonal, grupal, psicoeducación, grupos de soporte y otras intervenciones terapéuticas como: acupuntura, homeopatía

y ejercicio, para adultos con episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente Indicación de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico -

Los antidepresivos están indicados para el tratamiento de adultos con episodios depresivos (únicos o recurrentes) moderados y graves. (↑↑) - Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria para tratar síntomas depresivos leves, debido a que el riesgobeneficio no lo amerita. (↓↓) - Excepto si: (↑↑) • El paciente tiene antecedente de depresión moderada o grave. • Pacientes con síntomas que persisten a pesar de otras intervenciones. - La psicoterapia está indicada para el tratamiento de adultos con episodios depresivos (únicos o recurrentes) moderados y graves. (↑↑) - Las intervenciones psicoterapéuticas está indicadas además cuando: (↑↑ - CE) • Existe contraindicación de manejo farmacológico (embarazo, lactancia, enfermedad médica compleja con polifarmacia, presencia de interacciones con otros medicamentos). • Hay antecedente de buena respuesta a la psicoterapia

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en episodios previos (o antecedente de mala respuesta a la monoterapia con antidepresivos). • Existen alteraciones en el contexto psicosocial o crisis como desencadenante (duelo, divorcio reciente, disfunción familiar o de pareja, pérdida laboral, etc.). • Hay síntomas cognitivos predominantes en el cuadro (predominan las ideas de corte depresivo y los pensamientos negativos). La elección de un tratamiento debe estar influenciada por: (↑↑) • La duración del episodio, las características y evolución de los síntomas. • Las características de episodios previos y sin respuesta a tratamientos. • Probabilidad de adherencia al tratamiento. • Efectos adversos potenciales. • La preferencia y experiencias previas del paciente. Al momento de prescribir antidepresivos, es necesario explorar las preocupaciones de los pacientes en cuanto a tomar medicamentos y debe proporcionarse una información detallada acerca de: • La razón que apoya la conducta. • El tiempo que toma alcanzar el efecto antidepresivo completo. • La necesidad de tomar el medicamento como es prescrito y de continuar el tratamiento después de la remisión.

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• •

•

Los potenciales efectos adversos. Las posibles interacciones con otros medicamentos. • El riesgo y la naturaleza de los síntomas de discontinuación (sobre todo en el caso de fármacos con vidas medias cortas como paroxetina y venlafaxina) y cómo estos síntomas pueden minimizarse. • La percepción del paciente en cuanto a la eficacia y tolerabilidad de los medicamentos si los ha tomado previamente. Todas las intervenciones terapéuticas para pacientes con depresión deben ser provistas por profesionales competentes o entrenados (psiquiatras, médicos, psicólogos clínicos, enfermeras entrenadas en salud mental) en el modelo terapéutico usado (basado en un manual). Los terapeutas deben recibir supervisión regularmente y evaluar los resultados de la intervención de manera periódica.

Tratamiento farmacológico fase aguda -

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Al prescribir un antidepresivo para el tratamiento de la depresión en adultos, el médico debe escoger el tipo de fármaco según el perfil de efectos adversos y el potencial de interacciones medicamentosas (especialmente en ancianos) considerando las preferencias del paciente. (↑↑) El médico debe considerar los efectos adversos en el momento de prescribir los antidepresivos. (↑↑) La primera línea de tratamiento farmacológico para los adultos con diagnóstico de depresión puede ser con: fluoxetina o sertralina (ISRS), amitriptilina (ATC)

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o mirtazapina (NaSSA), siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias. (↑↑) Para adultos mayores (ancianos) o pacientes con contraindicaciones para el uso de ATC la primera línea de tratamiento son fluoxetina, sertralina o mirtazapina, siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias. (↑↑) En caso de cambio de antidepresivo de primera línea se pueden emplear las otras alternativas de la misma línea, de acuerdo con la primera elección como segunda línea de tratamiento farmacológico. (↑↑) La tercera línea de tratamiento incluye: bupropión, desvenlafaxina, trazodone, venlafaxina, escitalopram, fluxoxamina, paroxetina, duloxetina, clomipramina, imipramina. (↑↑) La cuarta línea de tratamiento son los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). (↑) Cuando se prescriban antidepresivos duales o ADT se debe incrementar gradualmente la dosis para evitar efectos colaterales intolerables. (↑↑) No se recomienda el uso de Hypericum o Hierba de San Juan por la variación en las presentaciones disponibles en el mercado. Sin embargo, los médicos deben advertir a los pacientes

sobre el riesgo de interacciones medicamentosas si llegaran a utilizar este medicamento. (↓) No se recomienda el uso de reboxetina porque tiene pocos beneficios para el tratamiento del episodio depresivo en comparación con el riesgo de efectos adversos. (↓↓) No se recomienda el uso de agomelatina debido a que en el momento no hay suficiente evidencia acerca de su efectividad. (↓) Si se presentan efectos colaterales al inicio del tratamiento se recomienda: • Si son leves y tolerables para el paciente registrarlos y no hacer cambios en el tratamiento (↑↑ - CE) • Si se trata de insomnio y ansiedad se puede prescribir una benzodiacepina por menos de cuatro semanas. (↑) • Cambiar el antidepresivo por otro si los efectos no son tolerados por el paciente. (↑↑) • Al iniciar un antidepresivo el clínico debe hacer un seguimiento cuidadoso del riesgo de suicidio del paciente. (↑↑)

Tiempo de espera para valorar eficacia de tratamiento farmacológico -

Si en la tercera semana de tratamiento, el paciente no ha tenido algún tipo de mejoría de los síntomas depresivos, a

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pesar de tener adecuada adherencia, se debe ajustar la dosis en caso de alguna respuesta, o cambiar de antidepresivo si no ha habido respuesta. (↑↑) •

- -

A todo paciente que se le haya iniciado o modificado el tratamiento con antidepresivos se le debe realizar una evaluación de la respuesta al tratamiento farmacológico durante los controles. Esta evaluación debe incluir la exploración de efectos adversos, recuperación del riesgo de suicidio.

Tratamiento psicoterapéutico fase aguda -

Para pacientes adultos con depresión leve se deben realizar intervenciones psicoterapéuticas de menor intensidad (psicoeducación) como primera opción. (↑↑) En pacientes adultos con depresión leve con síntomas persistentes después del seguimiento indicado inicie una intervención psicoterapéutica de tipo Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). (↑) Para pacientes adultos con depresión moderada o grave ofrezca una combinación de antidepresivo y psicoterapia. (↑↑) La psicoterapia de primera línea es TCC. (↑↑) La psicoterapia de segunda línea es la Terapia Interpersonal (TIP) individual. (↑↑)

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Tercera línea: terapia psicodinámica breve o terapia grupal. (↑) Para todas las personas que reciban TCC individual, la duración debe ser entre 16 y 20 sesiones en tres o cuatro meses. También considere proveer dos sesiones por semana por las primeras dos o tres semanas en personas con depresión moderada a grave, y tres o cuatro sesiones de seguimiento en los tres a seis meses siguientes para todas las personas con depresión. (↑↑) Las personas que reciban Terapia Interpersonal, la duración del tratamiento debe ser entre 16 y 20 sesiones en tres o cuatro meses. Para aquellas con depresión moderada a grave considere proveer dos sesiones por semana por las primeras dos o tres semanas y tres o cuatro sesiones de seguimiento en los tres a seis meses siguientes para todas las personas con depresión. (↑↑) La TCC grupal debe consistir en 10 a 12 sesiones de 8 a 10 participantes por 12 a 16 semanas, incluido el seguimiento. (↑) La psicoterapia psicodinámica de plazo corto se considera para todas las personas con depresión leve a moderada con una duración entre 16 a 20 sesiones en cuatro a seis meses. (↑)

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En los pacientes con depresión grave se debe iniciar primero el manejo antidepresivo y cuando se observe respuesta iniciar la psicoterapia. La duración de cada sesión de psicoterapia varía entre 30 y 45 minutos según la técnica empleada. En pacientes con problemas de pareja o familia que perpetúen los síntomas depresivos se sugiere psicoterapia de pareja o familia. Todas las intervenciones terapéuticas para pacientes con depresión deben ser provistas por profesionales competentes o entrenados (psiquiatras, médicos, psicólogos clínicos, enfermeras entrenadas en salud mental) en el modelo terapéutico usado (basado en un manual). Los terapeutas deben recibir supervisión regularmente y evaluar los resultados de la intervención de manera periódica.

Tratamiento con terapias alternativas -

No se recomienda el uso de la acupuntura ni la homeopatía para el manejo de la depresión. (↓)

Tratamiento con ejercicio -

Se recomienda realizar actividad física rutinaria sola para el tratamiento de pacientes adultos con episodios depresivos leves o como terapia adjunta si el episodio depresivo es moderado o grave. (↑↑) Se recomienda que los programas de actividad física rutinaria en adultos incluyan al menos tres a cinco sesiones semanales de 30 a 45 minutos de duración cada una, idealmente esta debe realizarse todos los días de

acuerdo con las preferencias y características del paciente. (↑↑) Tratamiento del insomnio y la ansiedad asociados a la depresión -

No se recomienda el uso de rutina de benzodiacepinas para el manejo de la ansiedad en pacientes adultos con diagnóstico de depresión. (↓↓) Excepto cuando: no haya mejoría de la ansiedad con los antidepresivos o si la ansiedad del paciente es clínicamente significativa durante la fase aguda. (↑) En caso de ser formuladas, las benzodiacepinas deben ser administradas junto con el antidepresivo. (↑↑) Una vez prescritas las benzodiacepinas, el tiempo máximo de empleo es de cuatro semanas. (↑ - CE) En caso de insomnio en adultos con diagnóstico de depresión se recomienda la utilización de medidas de higiene del sueño y de un antidepresivo inductor del sueño. (↑↑ - CE) Se recomienda el uso de hipnóticos no benzodiacepínicos para el manejo agudo (máximo cuatro semanas) del insomnio en pacientes adultos con diagnóstico de depresión que no respondieron al manejo con antidepresivos e higiene del sueño en el momento en que se realice el seguimiento del paciente. (↑)

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No se recomienda la musicoterapia como coadyuvante en el manejo de la depresión y la ansiedad en el corto plazo. (↓)

Evaluación y medición de respuesta y remisión

En Colombia, para la evaluación de los pacientes adultos con diagnóstico de depresión durante el seguimiento de su tratamiento no se recomienda la utilización de escalas. (↓↓ - CE) • El seguimiento de los pacientes en tratamiento debe ser clínico: evaluando los síntomas y el compromiso funcional del paciente a partir de los criterios empleados para realizar el diagnóstico.

Periodicidad de seguimiento en la fase aguda -

Para adultos que cursan con un episodio depresivo leve y son atendidos en cuidado primario se debe hacer un seguimiento cada quince días por tres meses, siguiendo las intervenciones sugeridas. (↑- CE) Para adultos que inician tratamiento con antidepresivo para el manejo de la depresión debe realizarse la primera visita de control, entre la segunda y tercera semana de iniciado el tratamiento y posteriormente a intervalos de dos a tres semanas durante los primeros tres meses. (↑↑ - CE) Si la respuesta es buena puede seguirlo cada mes durante los

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seis meses siguientes (fase de continuación). (↑ - CE) Si hay recuperación funcional*, en la que el paciente está asintomático puede seguir a intervalos más largos durante la fase de mantenimiento, de acuerdo con la duración del tratamiento. (↑↑ - CE) * Hace referencia al fin de un episodio depresivo por una remisión superior a seis meses consecutivos, periodo en el cual el paciente vuelve a su estado habitual normal.

Evaluación de predictores de respuesta o falla de las intervenciones terapéuticas en el manejo agudo -

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El clínico debe evaluar, en todos los pacientes adultos en los que inicie manejo farmacológico o psicoterapéutico para la depresión, la presencia de factores que predicen mala respuesta para ajustar el seguimiento y modificar la terapia de acuerdo con la evolución. (↑) Los factores predictores de mala respuesta son: • Trastornos de personalidad (asociados a pobre respuesta a TCC). • Antecedente de intento de suicidio. • Comorbilidad con ansiedad. • Dolor físico. • Índice de Masa Corporal elevado. • Desempleo.

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• Depresión crónica. Se debe verificar la presencia de factores asociados a buena respuesta e informarlos al paciente, como: (↑) • Respuesta temprana (menor de dos semanas). • Alta satisfacción con la vida. • Estado civil casado.

Aspecto 4 B. Manejo de continuación y mantenimiento del episodio depresivo y el trastorno depresivo recurrente.

Estrategias farmacológicas para prevención de recaídas/recurrencias -

Evaluación de predictores de respuesta o falla de las intervenciones terapéuticas en el manejo agudo -

El clínico debe evaluar, en todos los adultos que reciben tratamiento para la depresión, la presencia de factores que predicen recurrencia. (↑↑) Estos son: • Antecedente de tres o más episodios depresivos previos. • Antecedente de síntomas residuales. • Tiene problemas de salud comórbidos. • El episodio fue grave con o sin psicosis. • Tiene otra comorbilidad psiquiátrica. • Tiene vulnerabilidad a la recaída por factores estresantes psicosociales. • Presencia de ansiedad. • Insomnio persistente.

En pacientes adultos con diagnóstico de depresión, que logran la remisión con antidepresivos, este debe mantenerse con la misma dosis de seis a doce meses después de lograr la remisión. (↑↑) Considere el uso continuo de antidepresivos hasta dos años si el paciente adulto con diagnóstico de depresión presenta uno o más de los siguientes antecedentes: (↑) • Tiene tres o más episodios depresivos previos. • Tiene síntomas residuales. • Tiene problemas de salud comórbidos. • El episodio fue grave con o sin psicosis. • Tiene otra comorbilidad psiquiátrica. • Tiene vulnerabilidad a la recaída por factores estresantes psicosociales. En pacientes adultos con diagnóstico de depresión el uso de antidepresivos por más de dos años debe ser personalizado de acuerdo con criterio del especialista y las preferencias del paciente, evaluando beneficios y riesgos. (↑ - CE) En adultos con tratamiento farmacológico para depresión, cuando suspenda cualquier antidepresivo, hágalo gradualmente en el lapso de un mes

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Algoritmos Episodio depresivo leve

Presenta riesgo de conducta suicida/intento de suicidio o consumo de sustancias que pone en riesgo su vida.

Sí

Continúe en algoritmo de tratamiento de episodio depresivo moderado o grave Indicaciones de hospitalización - Intento de suicidio de cualquier tipo. - Ideación suicida estructurada que constituya un plan. - Síntomas psicóticos. - Compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición). - Conductas de riesgo o auto daño en presencia de ideación suicida. - Consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del paciente. - Presencia de condiciones estresores psicosociales que dificulten el manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin red de apoyo, víctima de violencia intrafamiliar, abuso o negligencia).

No Tiene antecedente de depresión moderada o severa.

Sí

No Manejo en cuidado primario.

- Psicoeducación. - Explore eventos vitales estresantes. - Prescriba 30-45 minutos de ejercicio al menos 3 veces/ semana por 10-14 semanas.

Realice seguimiento cada 15 días durante 3 meses.

Al realizar las intervenciones mencionadas: - Establezca una adecuada relación con el paciente. - Garantice el acompañamiento con estrategias de seguimiento (llamadas, mensajes). - Fomente el establecimiento de hábitos saludables.

Evalúe si los síntomas empeoran o persisten en algún momento durante el seguimiento. No

Alta médica

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Sí

Remita a profesional entrenado para tratamiento especializado

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Episodio depresivo moderado/ grave

Tratamiento farmacológico

Tratamiento combinado

Todas las intervenciones terapéuticas para pacientes con depresión deben ser provistas por profesionales competentes y entrenados en el modelo terapéutico usado.

Inicie antidepresivo de primera línea (fluoxetina, sertralina, amitriptilina o mirtazapina) y realice cita de control a la 2a/3a semana.

¿Presenta efectos secundarios?

Sí

No tolerados

Suspenda, cambie de antidepresivo y revalúe

Tratamiento psicoterapéutico

-Primera línea: Terapia Cognitivo Comportamental. -Segunda línea: Terapia Interpersonal Individual. -Tercera línea: Terapia de activación comportamental, enfocada a la solución de problemas, psicodinámica breve, grupal.

Sí

Leves y tolerables

Continúe medicamento y monitoreo de los efectos Evalúe si los síntomas empeoran o persisten

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Continuación episodio depresivo moderado/grave Evalúe si los síntomas empeoran o persisten No

Siempre adicione 30-45 min de ejercicio 3-5 veces/ semana x 10-14 semanas.

Sí

Haga seguimiento

¿Evalúe si los síntomas empeoran o persisten durante estos 3 meses?

Ajuste dosis o cambie de antidepresivo y reevalúe.

Sí

No Haga seguimiento

¿Evalúe si los síntomas empeoran o persisten durante estos 6 meses?

Sí

No Sí

¿Presenta factores de riesgo de recurrencia?

Continúe tratamiento

No Sí

Suspenda antidepresivo de forma gradual en el lapso de un mes.

Continua asintomático

No ¿Continua asintomático en los controles del primer y el tercer mes post-suspensión?

Sí Alta por psiquiatría.

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Reinicie algoritmo de tratamiento.

Si no presenta respuesta a 2 o más cursos de antidepresivos remita al especialista (siga algoritmo de depresión refractaria).

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para evitar los síntomas de descontinuación, especialmente la paroxetina y la venlafaxina, e informe al paciente sobre los posibles síntomas de descontinuación que son: cambios en el ánimo, inquietud, insomnio, sudoración, náuseas y parestesias. (↑↑) Todo paciente adulto con diagnóstico de depresión en tratamiento con antidepresivos al que se le retire el medicamento debe ser evaluado al primer y tercer mes para monitorizar la reaparición de síntomas. (↑ - CE)

Estrategias no farmacológicas para prevención de recaídas/recurrencias -

En pacientes adultos con diagnóstico de depresión que no han recibido TCC durante la fase aguda se recomienda ofrecerla en la fase de continuación para prevención de recaídas. (↑↑) La TCC, en adultos con diagnóstico de depresión, se puede ofrecer de forma concomitante con medicamentos o de forma secuencial después de retirar el antidepresivo para prevenir recaídas. (↑↑) Para pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas residuales, con tres o más episodios previos, o alto riesgo de recurrencia/recaída, la TCC basada en conciencia plena (Mindfulness) se recomienda

como una opción de tratamiento adicional a la farmacoterapia. (↑) La TCC basada en conciencia plena debe realizarse en grupos de ocho a quince pacientes y consiste en sesiones semanales de dos horas por ocho semanas y cuatro sesiones de seguimiento en los doce meses que siguen a la finalización del tratamiento. (↑↑) Agradecimientos

Al Ministerio de Salud y Protección Social y al Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), por el financiamiento para el desarrollo de la guía mediante Contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Al personal de soporte administrativo para el desarrollo de la guía.

Referencias citadas 1. DP, Perry GS, Strine TW. The vital link between chronic disease and depressive disorders. Prev Chronic Dis. 2005;2:A14. 2. Goetzel RZ, Hawkins K, Ozminkowski RJ, et al. The health and productivity cost burden of the “top 10” physical and mental health conditions affecting six large U.S. employers in 1999. J Occup Environ Med. 2003;45:5-14. 3. Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl):28-34. 4. Zimmerman M, Posternak M, Friedman M, et al. Which factors influence psychiatrists’ selection of antidepressants? Am J Psychiatry. 2004;161:1285-9. 5. Kennedy SH, Rizvi SJ. Emerging drugs for major depressive disorder. Expert Opin Emerg Drugs. 2009;14:439-53. 6. Fava M, Rush AJ, Trivedi MH, et al. Background and rationale for the sequenced treatment alternatives to relieve

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

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Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Arenas Á., Castro S., de la Hoz A., Maldonado P., Jaramillo L., Brito E., Palacio C., Sánchez R., González-Pacheco J., Gómez-Restrepo C.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

depression (STAR*D) study. Psychiatr Clin North Am. 2003;26:457-94. Zivin K, Ganoczy D, Pfeiffer PN, et al. Antidepressant adherence after psychiatric hospitalization among VA patients with depression. Adm Policy Ment Health. 2009;36:406-15. Wang J, Liu X, Mullins CD. Treatment adherence and persistence with duloxetine, venlafaxine XR, and escitalopram among patients with major depressive disorder and chronic painrelated diseases. Curr Med Res Opin. 2011;27:1303-13. Lin HC, Erickson S, Blakrishnan R. Antidepressant utilization, adherence, and health care spending in the United States: the case of MDD patients 2000-2007. Health Outcomes Res Med. 2011;2:e79-e89. Holma IA, Holma KM, Melartin TK, et al. Treatment attitudes and adherence of psychiatric patients with major depressive disorder: a five-year prospective study. J Affect Disord. 2010;127:10212. Bockting CL, ten Doesschate MC, Spijker J, et al. Continuation and maintenance use of antidepressants in recurrent depression. Psychother Psychosom. 2008;77:17-26. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000011. Olfson M, Marcus SC, Tedeschi M, et al. Continuity of antidepressant treatment for adults with depression in the United States. Am J Psychiatry. 2006;163:101-8. Serna MC, Cruz I, Real J, et al. Duration and adherence of antidepressant treatment (2003 to 2007) based on prescription database. Eur Psychiatry. 2010;25:206-13. Hodgkin D, Volpe-Vartanian J, Alegría M. Discontinuation of antidepressant medication among Latinos in the USA. J Behav Health Serv Res. 2007;34:32942. Woolley SB, Fredman L, Goethe JW, et al. Hospital patients’ perceptions during treatment and early disconti-

760

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

nuation of serotonin selective reuptake inhibitor antidepressants. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:716-9. Boyle A. A novel approach to the psychopharmacologic treatment of insomnia in depression. Med Hypotheses. 2004;63:26-30. Parikh SV, Segal ZV, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. II. Psychotherapy alone or in combination with antidepressant medication. J Affect Disord. 2009;117(Suppl 1):S15S25. Krogh J, Nordentoft M, Sterne JA, et al. The effect of exercise in clinically depressed adults: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry. 2011;72:529-38. Mota-Pereira J, Silverio J, Carvalho S, et al. Moderate exercise improves depression parameters in treatment-resistant patients with major depressive disorder. J Psychiatr Res. 2011;45:1005-11. Ramana R, Paykel ES, Cooper Z, et al. Remission and relapse in major depression: a two-year prospective follow-up study. Psychol Med. 1995;25:1161-70. Mulder RT, Frampton CM, Luty SE, et al. Eighteen months of drug treatment for depression: predicting relapse and recovery. J Affect Disord. 2009;114:26370. Williams JB. Standardizing the Hamilton depression rating scale: past, present, and future. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2001;251(Suppl 2):II6-12. Kessing LV, Hansen MG, Andersen PK, et al. The predictive effect of episodes on the risk of recurrence in depressive and bipolar disorders - a life-long perspective. Acta Psychiatr Scand. 2004;109:339-44. NIMH/NIH Consensus Development Conference statement. Mood disorders: pharmacologic prevention of recurrences. Consensus Development Panel. Am J Psychiatry. 1985;142:46976.

Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno...

Referencias consultadas para la elaboración de las recomendaciones Adler UC, Krüger S, Teut M, et al. Homeopathy for depression-DEP-HOM: study protocol for a randomized, partially double-blind, placebo controlled, four armed study. Trials. 2011;12:43. Adli M, Baethge C, Heinz A, et al. Is dose escalation of antidepressants a rational strategy after a medium-dose treatment has failed? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005;255:387-400. Epub 2005 Apr 29. Alarcón R. A propósito de la pseudodemencia y la depresión de inicio tardío en los estados demenciales. Rev Col Psiquiatría. 2004;33:387-98. Allen JJ, Schnyer RN, Chambers AS, et al. Acupuncture for depression: a randomized controlled trial. J Clin Psychiatry. 2006;67:1665-73. Andreasen N, Black D. Introductory textbook of psychiatry. 3rd ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2001. Andreescu C, Lenze EJ, Dew MA, et al. Effect of comorbid anxiety on treatment response and relapse risk in late-life depression: controlled study. Br J Psychiatry. 2007;190:344-9. Antunes HK, Stella SG, Santos RF, et al. Depression, anxiety and quality of life scores in seniors after an endurance exercise program. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27:266-71. Babyak M, Blumenthal JA, Herman S, et al. Exercise treatment for major depression: Maintenance of therapeutic benefit at 10 months. Psychosom Med. 2000;62:633-8. Bagby RM, Ryder AG, Schuller DR, et al. The Hamilton Depression Rating Scale: has the gold standard become a lead weight? Am J Psychiatry. 2004;161:2163-77. Bair MJ, Robinson RL, Eckert GJ, et al. Impact of pain on depression treatment response in primary care. Psychosom Med. 2004;66:17-22. Baldwin DS, Stein DJ, Dolberg OT, et al. How long should a trial of escitalopram treatment be in patients with major de-

pressive disorder, generalized anxiety disorder or social anxiety disorder? An exploration of the randomized controlled trial database. Hum Psychopharmacol. 2009;24:269-75. Ballesteros J, Bobes J, Bulbena A, et al. Sensitivity to change, discriminative performance, and cutoff criteria to define remission for embedded short scales of the Hamilton depression rating scale (HAMD). J Affect Disord. 2007;102:93-9. Barbui C, Espósito E, Cipriani A. Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of suicide: A systematic review of observational studies. CMAJ. 2009;180:291-7. Barker ED, Copeland W, Maughan B, et al. Relative impact of maternal depression and associated risk factors on offspring psychopathology. Br J Psychiatry. 2012;200:124-9. Bauer M, Monz BU, Montejo AI, et al. Prescribing patterns of antidepressants in Europe:Results fron the Factors Influencing Depression Endpoints Research (FINDER) study. Eur Psychiatry. 2008;23:66-73. Berlin I, Lavergne F. Early predictors of two month response with mianserin and selective serotonin reuptake inhibitors and influence of definition of outcome on prediction. Eur. Psychiatry. 1998;13:138-42. Bermejo I, Kriston L, Schneider F, et al. Sick leave and depression - determining factors and clinical effect in outpatient care. Psychiatry Res. 2010;180:68-73. Bilsker D, Wiseman S, Gilbert M. Managing depression-related occupational disability: a pragmatic approach. Can J Psychiatry. 2006;51:76-83. Bockting CL, Spinhoven P, Wouters LF, et al. Long-term effects of preventive cognitive therapy in recurrent depression: a 5.5-year follow-up study. J Clin Psychiatry. 2009;70:1621-8. Bockting CLH, Doesschate MC, Spikjer J, et al. Continuation and manteinance use of antidepressants in recurrent depression. Psychother Psychosonm. 2008;77:17-26. Bollini P, Pampallona S, Tibaldi G, et al. Effectiveness of antidepressants.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

761

Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Arenas Á., Castro S., de la Hoz A., Maldonado P., Jaramillo L., Brito E., Palacio C., Sánchez R., González-Pacheco J., Gómez-Restrepo C.

Meta-analysis of dose-effect relationships in randomised clinical trials. Br J Psychiatry. 1999;174:297-303. Bosuño M, Saiz PA, González Quirós M, et al. Tratamiento de los trastornos de ansiedad y depresión en situaciones especiales. En: Bobes J, Bosuño M, González MP, et al. Trastornos de ansiedad y trastornos depresivos en atención primaria. Barcelona: Masson; 2001. pp. 197-216. Boyle A. A novel approach to the psychopharmacologic treatment of insomnia in depression. Med Hypotheses. 2004;63:26-30. Brundtland GH. La salud mental en siglo XXI. Bull World Health Org. 2000;78:411. Carmody TJ, Rush AJ, Bernstein I, et al. The Montgomery Asberg and the Hamilton ratings of depression: a comparison of measures. Eur Neuropsychopharmacol. 2006;16:601-11. Carter JD, Luty SE, McKenzie JM, et al. Patient predictors of response to cognitive behaviour therapy and interpersonal psychotherapy in a randomised clinical trial for depression. J Affect Disord. 2011;128:252-61. Charbonneau A, Rosen AK, Ash AS, et al. Measuring the quality of depression care in a large integrated health system. Med Care. 2003;41:669-80. Chen Y, Guo JJ, Li H, et al. Risk of cerebrovascular events associated with antidepressant use in patients with depression: a population-based, nested case-control study. Ann Pharmacother. 2008;42:177-84. Cheuk DKL, Yeung J, Chung K, et al. Acupuncture for insomnia. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD005472. Chiesa A, Serretti A. Mindfulness based cognitive therapy for major depression: A systematic review and meta-analysis. European Psychiatry. 2010;25(Suppl 1):1045. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2009;373:746-58. Cipriani A, La Ferla T, Furukawa TA, et al. Sertraline versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD006117.

762

Coechiarella L, Andersson G. Guides to the evaluation of permanent impairment. 5th ed. Chicago (IL): American Medical Association Press; 2001. Conradi HJ, de Jonge P, Kluiter H, et al. Enhanced treatment for depression in primary care: long-term outcomes of a psycho-educational prevention program alone and enriched with psychiatric consultation or cognitive behavioral therapy. Psychol Med. 2007;37:849-62. Costello AJ, Dulcan MK, Kalas R. A checklist of hospitalization criteria for use with children. Hosp Com Psychiatry. 1991;42:823-8. Coupland CAC, Dhiman P, Barton G, et al. A study of the safety and harms of antidepressant drugs for older people: a cohort study using a large primary care database. Health Technol Assess. 2011;15:1-202. Cuijpers P, Andersson G, Donker T, et al. Psychological treatment of depression: results of a series of meta-analyses. Nord J Psychiatry. 2011;65:354-64. Cuijpers P, van Straten A, Andersson G, et al. Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J Consult Clin Psychol. 2008;76:909-22. Cuijpers P, van Straten A, van Oppen P, et al. Are psychological and pharmacologic interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A meta-analysis of comparative studies. J Clin Psychiatry. 2008;69:1675-85. Cuijpers P, van Straten A, van Schaik A, et al. Psychological treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Br J Gen Pract. 2009;59:e51-60. Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L, et al. Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Depress Anxiety. 2009;26:279-88. Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Are individual and group treatments equally effective in the treatment of depression in adults? A meta-analysis. Eur J Psychiat. 2008;22:38-51.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno...

Cusin C, Yang H, Yeung A, et al. Rating scales for depression. En : Baer L, Blais MA. (eds). Handbook of clinical rating scales and assessment in psychiatry and mental health. New York: Humana Press; 2010. pp. 7-36. Daley A. Exercise and depression: a review of reviews. J Clin Psychol Med Settings. 2008;15:140-7. Daly EJ, Trivedi MH, Fava M, et al. The relationship between adverse events during selective serotonin reuptake inhibitor treatment for major depressive disorder and nonremission in the suicide assessment methodology study. J Clin Psychopharmacol. 2011;31:31-8. Demyttenaere K, Bonnewyn A, Bruffaerts R, et al. Clinical factors influencing the prescription of antidepressants and benzodiazepines: Results from the European study of the epidemiology of mental disorders (ESEMeD). J Affect Disord. 2008;110:84-93. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Cognitive therapy Vs. medications in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:409-16. Di Nasso E, Chiesa A, Serretti A, et al. Clinical and demographic predictors of improvement during duloxetine treatment in patients with major depression: an open-label study. Clin Drug Investig. 2011;31:385-405. Dickinson R, Knapp P, House AO, et al. Long-term prescribing of antidepressants in the older population: a qualitative study. Br J Gen Pract. 2010;60:144-55. Dombrovski AY, Cyranowski JM, Mulsant BH, et al. Which symptoms predict recurrence of depression in women treated with maintenance interpersonal psychotherapy? Depress Anxiety. 2008;25:1060-6. Donker T, Griffiths KM, Cuijpers P, et al. Psychoeducation for depression, anxiety and psychological distress: a meta-analysis. BMC Med. 2009;7:79. Dotoli D, Spagnolo C, Bongiorno F, Zet al. Relapse during a 6-month continuation treatment with fluvoxamine in an Italian population: the role of clinical, psychosocial and genetic variables.

Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006;30:442-8. Driessen E, Cuijpers P, Hollon SD, et al. Does pretreatment severity moderate the efficacy of psychological treatment of adult outpatient depression? A meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 2010;78:668-80. Driessen E, Cuijpers P, Maat S, et al. The efficacy of short term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2010;30:25-36. Duan DM, Tu Y, Chen LP, et al. Efficacy evaluation for depression with somatic symptoms treated by electroacupuncture combined with Fluoxetine. J Tradit Chin Med. 2009;29:167-73. Ekers D, Richards D, Gilbody S. A metaanalysis of randomized trials of behavioural treatment of depression. Psych Med. 2008;38:611-23. Erkkilä J, Punkanen M, Fachner J, et al. Individual music therapy for depression: randomized controlled trial. Br J Psychiatry. 2011;199:132-9. Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, et al. Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ. 2010;341:c4737. Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, et al. Sixyear outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression. Am J Psychiatry. 1998;155:1443-5. Fava M, Asnis GM, Shrivastava RK, et al. Improved insomnia symptoms and sleep-related next-day functioning in patients with comorbid major depressive disorder and insomnia following concomitant zolpidem extendedrelease 12.5 mg and escitalopram treatment: a randomized controlled trial. J Clin Psychiatry. 2011;72:914-28. Fava M, McCall WV, Krystal A, et al. Eszopiclone co-administered with fluoxetine in patients with insomnia coexisting with major depressive disorder. Biol Psychiatry. 2006;59:1052-60. Fava M, Rush AJ, Trivedi MH, et al. Background and rationale for the sequen-

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

763

Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Arenas Á., Castro S., de la Hoz A., Maldonado P., Jaramillo L., Brito E., Palacio C., Sánchez R., González-Pacheco J., Gómez-Restrepo C.

ced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D) study. Psychiatr Clin North Am. 2003;26:457-94. Fergusson D, Doucette S, Glass KC, et al. Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2005;330:396. Forsell Y. The major depression inventory versus schedules for clinical assessment in neuropsychiatry in a population sample. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005;40:209-13. Fournier JC, De Rubeis RJ, Shelton RC, et al. Prediction of response to medication and cognitive therapy in the treatment of moderate to severe depression. J Consult Clin Psychol. 2009;77:775-87. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Antidepressant drug effects and depression severity. JAMA. 2010;303:47-53. Frank E, Cassano GB, Rucci P, et al. Predictors and moderators of time to remission of major depression with interpersonal psychotherapy and ISRS pharmacotherapy. Psychol Med. 2011;41:151-62. Fundación Unidos contra la depresión y otros trastornos (FUNIDEP) [internet]. 2012 [citado: 20 de septiembre de 2012]. Disponible en: http://www. funidep.org. Furukawa TA, Streiner D, Young LT et al. Antidepressants plus benzodiacepines for mayor depression. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD001026. Gagne JJ, Patrick AR, Mogun H, et al. Antidepressants and fracture risk in older adults: a comparative safety analysis. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:880-7. Gardarsdottir H, Egberts TC, Stolker JJ, et al. Duration of antidepressant drug treatment and its influence on risk of relapse/recurrence: immortal and neglected time bias. Am J Epidemiol. 2009;170:280-5. Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, et al. Second-generation antidepressants in the pharmacologic treatment of adult depression: an update of the 2007 comparative effectiveness review. Ag Healthcare Res Qual. 2011:12-EHC012-EF.

764

Gartlehner G, Thieda P, Hansen RA, et al. Comparative risk for harms of secondgeneration antidepressants: a systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2008;31:851-65. Gaster B. St John’s wort for depression.A systematic review. Arch Int Med. 2000;160:152-6. Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003;361:653-61. Gensichen J, von Korff M, Peitz M, et al. Case management for depression by health care assistants in small primary care practices a cluster randomized trial. Ann Intern Med. 2009;151:369-78. Glue P, Donovan MR, Kolluri S, et al. Meta-analysis of relapse prevention antidepressant trial in depressive disorders. Aust New Zeal J Psychiatry. 2010;8:697-705. Guaiana G, Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD004186. Guidi J, Fava G, Fava M, et al. Efficacy of the sequential integration of psychotherapy and pharmacotherapy in major depressive disorder: a preliminary metaanalysis. Psych Med. 2011;41:321-31. Guthrie E, Moorey J, Margison F. Costeffectiveness of brief psychodynamicinterpersonal therapy in high utilisers of psychiatric services. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:519-26. Hale A, Corral RM, Mencacci C, et al. Superior antidepressant efficacy results of agomelatine versus fluoxetine in severe MDD patients: a randomized, double-blind study. Int Clin Psychopharmacol. 2010;25:305-14. Hansen R, Gaynes B, Thieda P, et al. Metaanalysis of major depressive disorder relapse and recurrence with secondgeneration antidepressants. Psychiatr Serv. 2008;59:1121-30. Harlem B. La salud mental en el siglo XXI. Bull World Health Org. 2000;78:411. Hattori H, Yoshiyama K, Miura R, et al. Clinical psychological tests useful for differentiating depressive state with Alzheimer’s disease from major depression of the elderly. Psychogeriatrics. 2010;10:29-33.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno...

Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000011. Heirs M, Dean ME. Homeopathy for attention deficit/hyperactivity disorder or hyperkinetic disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD005648. Henkel V, Seemüller F, Obermeier M, et al. Does early improvement triggered by antidepressants predict response/ remission? Analysis of data from a naturalistic study on a large sample of inpatients with major depression. J Affect Disord. 2009;115:439-49. Herman S, Blumenthal JA, Babyak M, et al. Exercise therapy for depression in middle-aged and older adults: predictors of early dropout and treatment failure. Health Psychol. 2002;21:553-63. Hodgkin D, Volpe-Vartanian J, Alegríia M. Discontinuation of antidepressant medication among Latinos in the USA. J Behav Health Serv Res. 2007;34:32942. Hoffman BM, Babyak MA, Craighead WE, et al. Exercise and pharmacotherapy in patients with major depression: one-year follow-up of the SMILE study. Psychosom Med. 2011;73:127-33. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs. medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:417-22. Holma IAK, Holma KM, Melartin TK, et al. Treatment attitudes and adherence of psychiatric patients with major depressive disorder: A five-year prospective study. J Affect Disord. 2010;127:10212. Jarrett RB, Vittengl JR, Clark LA. How much cognitive therapy, for which patients, will prevent depressive relapse? J Affect Disord. 2008;111:185-92. Jick S, Li L. Antidepressant drug use and risk of venous thromboembolism. Pharmacotherapy. 2008;28:144-50. Jindal RD. Insomnia in patients with depression: some pathophysiological and treatment considerations. CNS Drugs. 2009;23:309-29. Johnstone JM, Luty SE, Carter JD, et al. Childhood neglect and abuse as pre-

dictors of antidepressant response in adult depression. Depress Anxiety. 2009;26:711-7. Kasper S, Hajak G, Wulff K, et al. Efficacy of the novel antidepressant agomelatine on the circadian rest-activity cycle and depressive and anxiety symptoms in patients with major depressive disorder: a randomized, double-blind comparison with sertraline. J Clin Psychiatry. 2010;71:109-20. Kaymaz N, van Os J, Loonen AJ, et al. Evidence that patients with single versus recurrent depressive episodes are differentially sensitive to treatment discontinuation: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. J Clin Psychiatry. 2008;69:1423-36. Keers R, Uher R, Gupta B, et al. Stressful life events, cognitive symptoms of depression and response to antidepressants in GENDEP. J Affect Disord. 2010;127:337-42. Kendrick T, Dowrick C, McBride A, et al. Management of depression in UK general practice in relation to scores on depression severity questionnaires: analysis of medical record data. BMJ. 2009;338:b750. Kennedy SH, Emsley R. Placebo-controlled trial of agomelatine in the treatment of major depressive disorder. Eur Neuropsychopharmacol. 2006;16:93-100. Kennedy SH, Lam RW, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. J Affect Disord. 2009;117(Suppl 1):S1-64. Kennedy SH, Rizvi SJ. Emerging drugs for major depressive disorder. Expert Opin Emerg Drugs. 2009;14:439-53. Kennedy SH, Sakina S, Fulton K, et al. A Double-blind comparison of sexual functioning, antidepressant efficacy, and tolerability between agomelatine and venlafaxine XR. J Clin Psychopharmacol. 2008;28:329-33. Kessing LV, Hansen MG, Andersen PK, et al. The predictive effect of episodes on the risk of recurrence in depressive and bipolar disorders - a life-long perspective. Acta Psychiatr Scand. 2004;109:339-44.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

765

Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Arenas Á., Castro S., de la Hoz A., Maldonado P., Jaramillo L., Brito E., Palacio C., Sánchez R., González-Pacheco J., Gómez-Restrepo C.

Kim HM, Zivin K, Ganoczy D, et al. predictors of antidepressant initiation among U.S. veterans diagnosed with depression. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010;19:1049-56. Kim SW, Stewart R, Kim JM, et al. Relationship between a history of a suicide attempt and treatment outcomes in patients with depression. J Clin Psychopharmacol. 2011;31:449-56. Knubben K, Reischies FM, Adli M, et al. A randomised, controlled study on the effects of a short-term endurance training programme in patients with major depression. Br J Sports Med. 2007;41:29-33. Kok RM, Aartsen M, Nolen WA, et al. The course of adverse effects of nortriptyline and venlafaxine in elderly patients with major depression. J Am Geriatr Soc. 2009;57:2112-7. Krogh J, Nordentoft M, Sterne JA, et al. The effect of exercise in clinically depressed adults: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry. 2011;72:529-38. Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl):S28-34. Kuyken W, Byford S, Taylor RS, et al. Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. J Consult Clin Psychol. 2008;76:966-78. Kwan BM, Dimidjian S, Rizvib S. Treatment preference, engagement, and clinical improvement in pharmacotherapy versus psychotherapy for depression. Behav Res Ther. 2010;48:799-804. Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy. J Affect Disord. 2009;117(Suppl 1):S26-43. Lamberg T, Virtanen P, Vahtera J, et al. Unemployment, depressiveness and disability retirement: a follow-up study of the Finnish HeSSup population sample. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2010;45:259-64.

766

Landi F, Cesari M, Russo A, et al. Benzodiazepines and the risk of urinary incontinence in frail older persons living in the community. Clin Pharmacol Ther. 2002;72:729-34. Larun L, Nordheim LV, Ekeland E, et al. Exercise in prevention and treatment of anxiety and depression among children and young people. Cochrane Database Syst. Rev. 2006:CD004691. Lavretsky H, Alstein LL, Olmstead RE, et al. Complementary use of tai chi chih augments escitalopram treatment of geriatric depression: a randomized controlled trial. Am J Geriatr Psychiatry. 2011;19:839-50. Lee MS, Lee HY, Kang SG, et al. Variables influencing antidepressant medication adherence for treating outpatients with depressive disorders. J Affect Disord. 2010;123:216-21. Leo RJ, Ligot Jr JS. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture in the treatment of depression. J Affect Disord. 2007;97:13-22. Lerner D, Adler DA, Rogers WH, et al. Work performance of employees with depression: the impact of work stressors. J Health Promot. 2010;24:205-13. Liebowitz MR, Tourian KA. Efficacy, safety, and tolerability of desvenlafaxine 50 mg/d for the treatment of major depressive disorder: a systematic review of clinical trials. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010;12:PCC.09r00845. Lin HS, Erickson SR, Balkrishnan R. Antidepressant Utilization, Adherence, and Health Care Spending in the United States: The Case of MDD Patients 2000-2007. Health Outcomes Res Med. 2011;2:e79-e89. Linde K, Berner MM, Kriston L. St John’s wort for major depression. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000448. Lobo A, Chamorro L, Luque A, et al. Validation of the Spanish versions of the Montgomery-Asberg depression and Hamilton anxiety rating scales. Med Clin (Barc). 2002;118:493-9. [Artículo en español]. Londborg PD, Smith WT, Glaudin V, et al. Short-term cotherapy with clonazepam and fluoxetine: anxiety, sleep distur-

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno...

bance and core symptoms of depression. J Affect Disord. 2000;61:73-9. Löwe B, Kroenke K, Herzog W, et al. Measuring depression outcome with a brief self-report instrument: sensitivity to change of the Patient Health Questionnaire (PHQ-9). J Affect Disord. 2004;81:61-6. Ma SH, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention effects. J Consult Clin Psychol. 2004;72:31-40. Maina G, Rosso G, Bogetto F. Brief dynamic therapy combined with pharmacotherapy in the treatment of major depressive disorder: long-term results. J Affect Disord. 2009;114:200-7. Malhi GS, Adams D, Porter R, et al. Clinical Overview: Clinical practice recommendations for depression. Acta Psychiatr Scand. 2009;(Suppl.439):8-26. Malt UF, Robak OH, Madsbu HP, et al. The Norwegian naturalistic treatment study of depression in general practice (NORDEP). I: Randomised doubleblind study. BMJ. 1999;318:1180-4. Manber R, Edinger JD, Gress JL, et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia enhances depression outcome in patients with comorbid major depressive disorder and insomnia. Sleep. 2008;31:489-95. Markowitz JC. When should psychotherapy be the treatment of choice for major depressive disorder? Curr Psychiatry Rep.2008;10:452-7. Martinez C, Assimes TL, Mines D, et al. Use of venlafaxine compared with other antidepressives and the risk of sudden cardiac death or near death: a nested case-control study. BMJ. 2010;340:c249. Martín-Merino E, Ruigómez A, García L, et al. Depression and treatment with antidepresivos are associated with the development of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:1132-40. Mather AS, Rodríguez C, Guthrie MF, et al. Effects of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2002;180:411-5.

McDermott L, Ebmeier KP. A meta-analysis of depression severity and cognitive function. J Affect Disord. 2009;119:1-8. McGrath PJ, Khan AY, Trivedi MH, et al. Response to a selective serotonin reuptake inhibitor (citalopram) in major depressive disorder with melancholic features: a STAR*D report. J Clin Psychiatry. 2008;69:1847-55. McGrath PJ, Stewart JW, Quitkin FM, et al. Predictors of relapse in a prospective study of fluoxetine treatment of major depression. Am J Psychiatry. 2006;163:1542-8. Mead GE, Morley W, Campbell P, et al. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD004366. Meyboom RH, Lindquist M, Flygare AK, et al. The value of reporting therapeutic ineffectiveness as an adverse drug reaction. Drug Saf. 2000;23:95-9. Möller HJ. Is there evidence for negative effects of antidepressants on suicidality in depressive patients? A systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006;256:476-96. Molyneux G, McCarthy G, McEniff S, et al. Prevalence and predictors of carer burden and depression in carers of patients referred to an old age psychiatric service. Int Psychogeriatrics. 2008;20:1193-202. Mota-Pereira J, Silverio J, Carvalho S, et al. Moderate exercise improves depression parameters in treatment-resistant patients with major depressive disorder. J Psychiatr Res. 2011;45:1005-11. Mottram P, Wilson K, Copeland J. Validation of the Hamilton Depression rating scale and montgommery and asberg rating scales in terms of AGECAT depression cases. Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15:1113-9. Mottram PG, Wilson K, Strobl JJ. Antidepresivos for depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD003491. Mueller TI, Leon AC, Keller MB, et al. Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-6. MukainoY, Park J,White A, et al. The effectiveness of acupuncturefor depression - a systematic review of randomi-

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

767

Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Arenas Á., Castro S., de la Hoz A., Maldonado P., Jaramillo L., Brito E., Palacio C., Sánchez R., González-Pacheco J., Gómez-Restrepo C.

sed controlled trials. Acupunct Med. 2005;23:70-6. Mulder RT, Frampton CM, Luty SE, et al. Eighteen months of drug treatment for depression: predicting relapse and recovery. J Affect Disord. 2009;114:26370. Mulder RT, Joyce PR, Frampton CMA, et al. Six months of treatment for depression: outcome and predictors of the course of illness. Am J Psychiatry. 2006;163:95-100. Müller MJ, Himmerich H, Kienzle B, et al. Differentiating moderate and severe depression using the Montgomery–Åsberg depression rating scale (MADRS). J Affect Disord. 2003;77:255-60. Nahrstedt A, Butterweck V. Biologically active and other chemical constitutents of the herb hypericum perforatum L. Pharmacopsychiatry. 1997;30(suppl 2):129-34. National Collaborating Centre for Mental Health. Depression. The NICE Guideline on the treatment and management of depression in adults (Updated Edition) (National Clinical Practice Guideline 90). National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); London (UK): The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists; 2010. Nelson JC, Delucchi K, Schneider LS. Anxiety does not predict response to antidepressant treatment in late life depression: results of a meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2009;24:539-44. Nierenberg AA, Farabaugh AH, Alpert JE, et al. Timing of onsent of antidepressant response with fluoxetine treatment. Am J Psychiatry. 2000;157:1423-8. Nierenberg AA, McLean NE, Alpert JE, et al. Early nonresponse to fluoxetine as a predictor of poor 8-week outcome.Am J Psychiatry. 1995;152:1500-3. Nierenberg AA, Quitkin FM, Kremer C, et al. Placebo-controlled continuation treatment with mirtazapine: acute pattern of response predicts relapse. Neuropsychopharmacology. 2004;29:1012-8. NIMH/NIH Consensus Development Conference Statement. Mood disorders: pharmacologic prevention of recurrences. Am J Psychiatry. 1985;142:469-76.

768

Oestergaard S, Møldrup C. Optimal duration of combined psychotherapy and pharmacotherapy for patients with moderate and severe depression: a meta-analysis. J Affect Disord. 2011;131:24-36. Olfson M, Marcus SC, Tedeschi M, et al. Continuity of antidepressant treatment to adults with depression in the United States. Am J Psychiatry. 2006;163:101-8. Opatrny L, Delaney JA, Suissa S. Gastro-intestinal haemorrhage risks of selective serotonin receptor antagonist therapy: a new look. Br J Clin Pharmacol. 2008;66:76-81. Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, et al. Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression: a systematic review. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:714-9. Papakostas GI, Perlis RH, Scalia MJ, et al. A meta-analysis of early sustained response rates between antidepressants and placebo for the treatment of major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2006;26:56-60. Parikh S, Segal Z, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical Guidelines for the management of major depressive disorder in adults. II. Psychotherapy alone or in combination with antidepressant medication. J Affect Disord. 2009;117:S15-S25. Patten S, Wang J, Williams J, et al. Prospective evaluation of the effect of major depression on working status in a population sample. Can J Psychiatry. 2009;54:841-5. Patten SB , Kennedy SH, Lam RW, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical Guidelines for the Management of Major Depressive Disorder in Adults. I. Classification, Burden and Principles of Management. J Affect Disord. 2009;117: S5–S14 Patten SB, Lee RC. Refining estimates of major depression incidence and episode duration in Canada using a Monte Carlo Markov model. Med Decis Making. 2004;24:351-8. Paykel ES, Scott J, Cornwall PL, et al. Duration of relapse prevention after cog-

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno...

nitive therapy in residual depression: follow-up of controlled trial. Psychol Med. 2005;35:59-68. Perlis RH, Nierenberg AA, Alpert JE, et al. Effects of adding cognitive therapy to fluoxetine dose increase on risk of relapse and residual depressive symptoms in continuation treatment of major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2002;22:474-80. Piek E, van der Meer K, Nolen WA. Guideline recommendations for long-term treatment of depression with antidepressants in primary care--a critical review. Eur J Gen Pract. 2010;16:106-12. Piet J, Hougaard E. The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2011;31:1032-40. Pinchasov BB, Shurgaja AM, Grischin OV, et al. Mood and energy regulation in seasonal and non-seasonal depression before and after midday treatment with physical exercise or bright light. Psychiatry Res. 2000;94:24-92. Pinto-Meza A, Fernández A, Serrano-Blanco A, et al. Adequacy of antidepressant treatment in spanish primary care: a naturalistic six-month follow-up study. Psychiatr Serv. 2008;59:78-83. Pintor L, Gastó C, Navarro V, et al. Relapse of major depression after complete and partial remission during a 2-year follow-up. J Affect Disord. 2003;73:237-44. Pintor L, Torres X, Navarro V, et al. Is the type of remission after a major depressive episode an important risk factor to relapses in a 4-year follow up? J Affect Disord. 2004;82:291-6. Posada-Villa J, Aguilar-Gaxiola S, Magaña C, et al. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: Resultados preliminares del Estudio Nacional de salud mental Colombia 2003. Rev Col Psiquiatría. 2004;3:241-62. Posternak MA, Zimmerman M. Is there a delay in the antidepressant effect? J Clin Psychiatry. 2005;66:148-58. Priebe S, Briiker M. Initial response to active drug and placebo predicts outcome of antidepressant treatment. Eur Psychiatry. 1997;12:28-33.

Quah-Smith JI, Tang WM, Russell J. Laser acupuncture for mild to moderate depression in a primary care setting-a randomised controlled trial. Acupunct Med. 2005;23:103-11. Quera-Salva MA, Hajak G, Philip P, et al. Comparación of agomelatine and escitalopram on nighttime sleep and daytime condition and efficacy in major depressive disorder patients. Int Clin Psychopharmacol. 2011 ;26:252-62. Quitkin FM, Petkova E, McGrath PJ, et al. When should a trial of fluoxetine for major depression be declared failed? Am J Psychiatry. 2003;160:734-40. Quitkin FM, Rabkin JG, Ross D, et al. Identification of true drug response to antidepressants. Use of pattern analysis. Arch Gen Psychiatry. 1984;41:782-6. Ramana R, Paykel ES, Cooper Z, et al. Remission and relapse in major depression: a two-year prospective follow-up study. Psychol Med. 1995;25:1161-70. Raue PJ, Schulberg HC, Heo M, et al. Patients depression treatment preferences and initiation, adherence, and outcome: a randomized primary care study. Psychiatr Serv. 2009;60:337-43. Reesal RT, Lam RW, CANMAT Depression Work Group. Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders. II. Principles of Management. Can J Psychiatry. 2001;46(Suppl 1):S21-S28. Reimherr FW, Amsterdam JD, Quitkin FM, et al. Optimal length of continuation therapy in depression: a prospective assessment during long-term fluoxetine treatment. Am J Psychiatry. 1998;155:1247-53. Reynolds CF 3rd, Frank E, Dew MA, et al. Treatment of 70(+)-year-olds with recurrent major depression.Excellent short-term but brittle long-term response. Am J Geriatr Psychiatry. 1999;7:64-9. Reynolds CF 3rd, Hoch CC, Kupfer DJ, et al. Bedside differentiation of depressive pseudodementia from dementia. Am J Psychiatry. 1988;145:1099-103. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006;163:1905-17.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

769

Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Arenas Á., Castro S., de la Hoz A., Maldonado P., Jaramillo L., Brito E., Palacio C., Sánchez R., González-Pacheco J., Gómez-Restrepo C.

Russell J, Kazantzis N. Medication beliefs and adherence to antidepressants in primary care. N Z Med J. 2008;121:1420. Sánchez Díaz N. La carga de la enfermedad. Rev Col Psiquiatría. 2005;34:298-304. Sarmiento M, Strejilevich S, GómezRestrepo C, et al. Uso de medicinas complementarias y alternativas en pacientes con trastorno afectivo bipolar en Colombia. Rev Col Psiquiatría. 2010;39:665-82. Schneeweiss S, Patrick AR, Solomon DH, et al. Variation in the risk of suicide attempts and completed suicides by antidepressant agent in adults: a propensity score-adjusted analysis of 9 years’ data. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:497-506. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Non-pharmaceutical management of depression in adults A national clinical guideline Scottish Intercollegiate Guidelines Network 114. Edinburgh: SIGN; 2010. Serna MC, Cruz I, Real J, et al. Duration and adherence of antidepressant treatment (2003 to 2007) based on prescription database. Eur Psychiatry. 2010;25:206-13. Shimazu K, Shimodera S, Mino Y, et al. Family psychoeducation for major depression: randomised control trial. Br J Psych. 2011;198:385-90. Simon GE, Ralston JD, Savarino J, et al. Randomized trial of depression followup care by online messaging. J Gen Intern Med. 2011;26:698-704. Simon JE. Long-term prognosis of depression in primary care. Bull World Health Organ. 2000;78:439-45. Simpson S, Corney R, Fitzgerald P, et al. A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness and cost-effectiveness of psychodynamic counselling for general practice patients with chronic depression. Psychol Med. 2003;33:229-39. Singh SP, Singh V, Kar N. Efficacy of agomelatine in major depressive disorder: meta-analysis and appraisal. Int J Neuropsychopharmacol. 2011:1-12. Sirey JA, Bruce ML, Kales HC. Improving antidepressant adherence and de-

770

pression outcomes in primary care: the treatment initiation and participation program. Am J Geriatr Psychiatry. 2010;18:554-62. Smith C, Hay PPJ, MacPherson H. Acupunture for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD004046. Song Y, Zhou D, Fan J, et al. Effects of electroacupuncture and fluoxetine on the density of GTP-binding-proteins in platelet membrane in patients with major depressive disorder. J Affect Disord. 2007;98:253-7. Spijker J, de Graaf R, Bijl RV, et al. Duration of major depressive episodes in the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatry. 2002;181:208-13. Stahl SM, Fava M, Trivedi MH, et al. Agomelatine in the treatment of major depressive disorder: an 8 week, multicenter, randomized placebo trial. J Clin Psychiatry. 2010;71:616-26. Stassen HH, Delini-Stula A, Angst J. Time course of improvement under antidepressant treatment: a survivalanalytical approach. Eur Neuropsychopharmacol. 1993;3:127-35. Steffens D, McQuoid D, Rama Krishnan KR. Parcial response as a predictor of outcome in geriatric depression. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11:340-8. Stone M, Laugghren T, Jones ML, et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ. 2009; 339;b2880. Strunk DR, Brotman MA, DeRubeis RJ. The process of change in cognitive therapy for depression: predictors of early inter-session symptom gains. Behav Res Ther. 2010;48:599-606. Stukenberg K, Dura J, Kiecolt-Glaser J. Depression screening scale validation in an elderly, community-dwelling population. J Consult Clin Psychol. 1990;2:134-8. Szegedi A, Jansen WT, van Willigenburg A, et al. Early improvement in the first 2 weeks as a predictor of treatment outcome in patients with major depressive disorder: a meta-analysis inclu-

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Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno...

ding 6562 patients. J Clin Psychiatry. 2009;70:344-53. Szegedi A, Müller MJ, Anghelescu I, et al. Early improvement under mirtazapine and paroxetine predicts later stable response and remission with high sensitivity in patients with major depression. J Clin Psychiatry. 2003;64:413-20. Taylor CB. Measurement. En: Taylor CB (Ed). How to practice evidence-based psychiatry. Washington: American Psychiatric Publishing; 2010. Taylor MJ, Freemantle N, Geddes JR, et al. Early onset of selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant action: systematic review and meta-analysis. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1217-23. Teasdale JD, Williams JMG, Soulsby JM, et al. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulnessbased cognitive therapy. J Consult Clin Psychol. 2000;68:615-23. The World Mental Health Survey Consortium. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA. 2004;291:2581-90. Trifirò G, Dieleman J, Sen EF, et al. Risk of ischemic stroke associated with antidepressant drug use in elderly persons. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:252-8. Trivedi MH, Greer TL, Grannemann BD, et al. Exercise as an augmentation strategy for treatment of major depression. J Psychiatr Pract. 2006;12:205-13. Trivedi MH, Lin EH, Katon WJ. Consensus recommendations for improving adherence, self-management, and outcomes in patients with depression. CNS Spectr. 2007;12(Suppl 13):1-27. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurementbased care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry. 2006;163:28-40. Uher R, Farmer A, Henigsberg N, et al. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann Intern Med. 2000;132:743-56. Uher R, Mors O, Hauser J, et al. Body weight as a predictor of antidepressant effi-

cacy in the GENDEP project. J Affect Disord. 2009;118:147-54. Van Calker D, Zobel I, Dykierek P, et al. Time course of response to antidepressants: predictive value of early improvement and effect of additional psychotherapy. J Affect Disord. 2009;114:243-53. Van der Werff E, Verboom CE, Penninx B, et al. Explaining heterogeneity in disability associated with current major depressive disorder: Effects of illness characteristics and comorbid mental disorders. J Affect Disord. 2010;127:203-10. Van Londen L, Molenaar RP, Goekoop JG, et al. Three- to 5-year prospective followup of outcome in major depression. Psychol Med. 1998;28:731-5. Vergouwn AC, Bakker A, Katon WJ, et al. Improving adherence to antidepressants: a systematic review of interventions. J Clin Psychiatry. 2003;64:1415-20. Viguera AC, Baldessarini RJ, Friedberg J. Discontinuing antidepressant treatment in major depression. Harv Rev Psychiatry. 1998;5:293-306. Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW, et al. Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy’s effects. J Consult Clin Psychol. 2007;75:475-88. Wang H, Qi H, Wang BS, et al. Is acupuncture beneficial in depression: a metaanalysis of 8 randomized controlled trials? J Affect Disord. 2008;111:12534. Wang J, Liu X, Daniel Mullins C. Treatment adherence and persistence with duloxetine, venalafaxine XR, and escitalopram among patients with major depressive disorder and chronic painrelated diseases. Curr Med Res Opin. 2011;27:1303-13. Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, et al. Mirtazapina versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2011:CD006528. Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, et al. Safety reporting and adverse-event profile of mirtazapina described in randomized controlled trials in comparison with other classes of antidepressives in the acute-phase treatment

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Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Arenas Á., Castro S., de la Hoz A., Maldonado P., Jaramillo L., Brito E., Palacio C., Sánchez R., González-Pacheco J., Gómez-Restrepo C.

of adults with depression: systematic review and meta-analysis. CNS Drugs. 2010;24:35-53. Whyte EM, Dew MA, Gildengers A, et al. Time course of response to antidepressants in late-life major depression. Therapeutic implications. Drugs Aging. 2004;21:531-54. Williams BW. Standardizing the Hamilton Depression Rating Scale: past, present, and future. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2001;251(Suppl 2):6-12. Williams JW Jr, Gerrity M, Holsinger T, et al. Systematic review of multifaceted interventions to improve depression care. Gen Hosp Psychiatry. 2007;29:91-116. Wilson KC, Mottram PG, Vassilas CA. Psychotherapeutic treatments for older depressed people. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD004853. Woo JM, Kim W, Hwang TY, et al. Impact of depression on work productivity and its improvement after outpatient treatment with antidepressants. Value Health. 2011;14:475-82. Woolcott JC. Meta-analysis of the Impact of 9 medication classes on falls in

elderly persons. Arch Intern Med. 2009;169:1952-60. Woolley SB, Fredman L, Goethe JW, et al. Hospital patients’ perceptions during treatment and early discontinuation of serotonin selective reuptake inhibitor antidepressants. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:716-9. Wu Q, Bencaz AF, Hentz JG, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor treatment and risk of fractures: a meta-analysis of cohort and case-control studies. Osteoporos Int. 2012;23:365-75. Zhang WJ, Yang XB, Zhong BL. Combination of acupuncture and fluoxetine for depression: a randomized, doubleblind, sham-controlled trial. J Altern Complement Med. 2009;15:837-44. Zimmerman M, Posternak M, Friedman M, et al. Which factors influence psychiatrists’ selection of antidepressants? Am J Psychiatry. 2004;161:1285-9. Zivin K, Ganoczy D, Pfeiffer PN, et al. Antidepressant adherence after psychiatric hospitalization among v a patients with depression. Adm Policy Ment Health. 2009;36:406-15.

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo. Recibido para evaluación: 25 de octubre de 2012 Aceptado para publicación: 6 de noviembre de 2012 Correspondencia Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7ª N.º 40-62 Piso 2 Bogotá, Colombia a-bohorquez@javeriana.edu.co

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Anexo Equipo desarrollador ampliado Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana-PUJ, director), Adriana Bohórquez Peñaranda (PUJ, coordinadora), Maritza Rodríguez Guarín (PUJ, experta temática y metodológica), Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia, experta temática y metodológica), Ana María De la Hoz Bradford (PUJ, experta metodológica), Álvaro Enrique Arenas Borrero (PUJ, maestrando, asistente de investigación), Juliana Guzmán Martínez (PUJ, maestrando, asistente de investigación), Sergio Mario Castro Díaz (PUJ, residente, asistente de investigación), Eliana Bravo Narváez (PUJ, residente, asistente de investigación), Juliana Rodríguez Ángel (PUJ, residente, asistente de investigación), Catalina Ayala Corredor (PUJ, asistente de investigación), Nathalie Tamayo Martínez (PUJ, fellow psiquiatría de enlace, asistente de investigación), Yamile Reveiz (PUJ, médica general, asistente de investigación), Patricia Maldonado Riveros (PUJ, médica general rural, asistente de investigación), Luis Eduardo Jaramillo (Universidad Nacional de Colombia, Asociación Colombiana de Psiquiatría, experto temático), Enrique Brito (Asociación Colombiana de Psiquiatría-ACP, experto temático), Sonia Rodado Fuentes (ACP, experta temática), Carlos Alberto Palacio Acosta (U. de Antioquia, experto

temático), Ricardo Sánchez Pedraza (U. Nacional de Colombia, experto temático), José Miguel Uribe Restrepo (PUJ, experto temático), Juanita Gempeler Rueda (psicóloga, experta temática), Laura Marcela Gil Lemus (PUJ, asistente de investigación), Hernando Gaitán (U. Nacional de Colombia, revisor externo), María Ximena Rojas (PUJ, líder grupo economía), Ludy Alexandra Parada Vargas (PUJ, apoyo grupo Economía), Natalia Sánchez Díaz (PUJ, grupo Implementación), Andrés Duarte Osorio (PUJ, grupo Implementación), Nelcy Rodríguez Malagón (PUJ, Bioestadística), Ana Lindy Moreno López (Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, terapeuta ocupacional), Edwin Yair Oliveros Ariza (Sociedad Colombiana de Psicología, psicólogo), Juan González-Pacheco (PUJ, experto temático), Luz Marina Carrillo (Fundación Unidos contra la Depresión), Maribel Pinilla Alarcón (Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, enfermera, experta temática), Paula Andrea López de Mesa (Sociedad Colombiana de Psicología, psicóloga), Ricardo Alvarado (PUJ, médico de familia, experto temático), Jenny Severiche (PUJ, administradora) Equipo de Coordinación General Alianza CINETS: Carlos GómezRestrepo (Pontificia Universidad Javeriana), Rodrigo Pardo Turriago (Universidad Nacional de Colombia), Luz Helena Lugo Agudelo (Universidad de Antioquia).

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Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente Parte III: Tratamiento de la depresión resistente y la depresión con psicosis, tratamiento con terapia ocupacional y hospital día* Carlos Gómez-Restrepo1 Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda2 Jenny García Valencia3 Maritza Rodríguez Guarín4

Juliana Rodríguez Ángel5 Luis Eduardo Jaramillo6 Carlos Alberto Palacio Acosta7 Ricardo Sánchez Pedraza8 Sergio Mario Castro Díaz9 Ana María de la Hoz Bradford10

La Guía de Atención Integral completa fue desarrollada por el Grupo que aparece en el anexo de este artículo. Este artículo-resumen fue redactado por los integrantes del grupo que se mencionan bajo el título. Financiación: El desarrollo de la Guía de Atención Integral fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social y por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), mediante Contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Convocatoria 500 de 2009 de Colciencias (Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, el proyecto fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana, en alianza con la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS). 1 Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, Psiquiatra de Enlace, Psicoanalista, profesor titular Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, director Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Director GAI Depresión, codirector CINETS, Bogotá, Colombia. 2 Médica psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesora Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Coordinadora GAI Depresión, Bogotá, Colombia. 3 Médica psiquiatra, MSc PhD Epidemiología, profesora Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 4 Médica psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesora Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 5 Médica residente psiquiatría, asistente de investigación Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 6 Médico psiquiatra, MSc Farmacología, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia, delegado Asociación Colombiana de Psiquiatría, Bogotá, Colombia. *

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Resumen Introducción: El objetivo del presente artículo es presentar las recomendaciones basadas en la evidencia que surgieron como respuesta a una serie de preguntas clínicas con respecto al episodio depresivo y al trastorno depresivo recurrente, haciendo hincapié en los aspectos generales del tratamiento de la depresión resistente y la depresión con psicosis, el tratamiento con terapia ocupacional y el hospital día, con el fin de brindar parámetros de atención en salud basados en la mejor y más actualizada evidencia disponible para lograr los estándares mínimos de calidad en el abordaje de adultos con dichos diagnósticos. Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológica del Ministerio de la Protección Social. Se adaptaron las recomendaciones de las guías NICE90 y CANMAT para las preguntas que estas guías contestaban y se desarrollaron de novo para las preguntas no encontradas. Resultados: Se presentan las recomendaciones 23-25 correspondientes al manejo de la depresión. Palabras clave: Guía de práctica clínica, trastorno depresivo, tratamiento de la depresión, depresión resistente, terapia ocupacional, hospital de día. Integral Care Guide for Early Detection and Diagnosis of Depressive Episodes and Recurrent Depressive Disorder in Adults. Integral Attention of Adults with a Diagnosis of Depressive Episodes and Recurrent Depressive Disorder

Part III: Treatment of Resistant Depression and Psychotic Depression, Occupational Therapy and Day Hospital Treatment Abstract Introduction: This article presents recommendations based on the evidence gathered to answer a series of clinical questions concerning the depressive episode and the recurrent depressive disorder. Emphasis was given to general treatment issues of resistant depression and psychotic depression, occupational therapy and day hospital treatment so as to grant diagnosed adult patients the health care parameters based on the best and more updated evidence available and achieve minimum quality standards. Methodology: A practical clinical guide was elaborated according to standards of the Methodological Guide of the Ministry of Social Protection. Recommendation from NICE90 and CANMAT guides were adopted and updated so as to answer the questions posed while de novo questions were developed. Results: Recommendations 23-25 corresponding to the management of depression are presented. Key words: Practice guideline, depressive disorder, depressive disorder treatmentresistant, occupational therapy, hospital day.

Introducción El episodio depresivo (primer episodio) y el trastorno depresivo recurrente (más de un episodio),

Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 8 Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. 9 Médico residente psiquiatría, asistente de investigación, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 10 Médica MSc Epidemiología Clínica, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 7

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llamado en otras clasificaciones depresión mayor, son un síndrome o agrupación de sintomatologías en el que predominan los síntomas afectivos, que suelen acompañarse de otros síntomas que provocan malestar y configuran todos ellos una afectación global de la vida psíquica, dificultando el desarrollo de la vida cotidiana de quien padece la enfermedad (1,2). Es una enfermedad frecuente en la población colombiana, que tiene un curso recurrente en el 50 % de los pacientes en los 10 primeros años y toma un curso crónico en el 30 % de los casos. Representa un factor de riesgo para sufrir otras enfermedades médicas, o empeora los desenlaces médicos de los individuos con enfermedades comórbidas, haciendo que su pronóstico sea menos favorable (3). El riesgo y la complicación más temida de la depresión mayor es la muerte por suicidio. En el estudio de carga global de la enfermedad en 2004, la depresión fue la tercera causa de morbilidad en el mundo y la principal causa de discapacidad en los países con altos ingresos. Se estima que para el 2020 ocupe el segundo lugar de morbilidad mundial y que un número importante de personas alcance la edad de mayor vulnerabilidad para trastornos mentales por el aumento en la expectativa de vida, relacionado con la reducción en las tasas de mortalidad infantil y el control de las enfermedades infecciosas (4). Para el caso de Colombia, en el estudio publicado por Gómez-

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Restrepo y colaboradores sobre la prevalencia de la depresión y sus factores asociados (5), se reportó que de las 1116 personas estudiadas, 10,0 % (IC95 %: 9,2 a 10,7) presentaron algún episodio depresivo en los 12 meses previos a la encuesta y 8,5 % (IC95 %: 7,8 a 9,2) sufrieron un episodio depresivo durante el último mes. Hubo una mayor proporción de mujeres con depresión en ambos periodos. Estos hallazgos están en consonancia con los reportados en el tercer Estudio Nacional de Salud Mental del 2003 (5,6) en el cual se encontró una prevalencia de vida para el trastorno depresivo mayor del 12,1 %. De lo anterior se puede concluir que la depresión recurrente y el episodio depresivo son entidades de alta prevalencia en la población colombiana. Ante la magnitud de la carga de enfermedad ocasionada por los trastornos depresivos, la falta de un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado generan un impacto importante en la economía del país, por lo que en la actualidad el Estado busca dar respuesta a las necesidades en salud mental de la población, mediante la generación de Guías de Atención Integral sobre la detección temprana y diagnóstico de las patologías psiquiátricas más frecuentes, incluida la depresión. En relación con el tratamiento para la depresión, su objetivo es la remisión completa de los síntomas con una total restauración funcional. Estudios controlados aleatorios, que

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comparan placebo con antidepresivos, han encontrado que cerca del 50 % de los cuadros depresivos responden a los medicamentos y entre el 35 % y el 40 % logran la remisión después de ocho semanas. La resistencia al tratamiento se define como la ausencia de una remisión sostenida en términos de gravedad de los síntomas depresivos o de alteración de la funcionalidad, con un tratamiento adecuado tanto en duración como en dosis (3). Aunque no existe una definición consensuada de depresión refractaria, comúnmente se considera que corresponde a una falla en el tratamiento o falta de mejoría (reducción de los puntajes de las escalas de depresión) después de un tratamiento adecuado con dos o más antidepresivos (7). Cuando un paciente no mejora después de haber optimizado la dosis del antidepresivo, de debe evaluar nuevamente el diagnóstico y el tratamiento para verificar la adherencia y descartar efectos secundarios (7). Las opciones de tratamiento para depresión refractaria incluyen la adición de una psicoterapia basada en la evidencia, estrategias farmacológicas como cambio de antidepresivo (monoterapia), adición de otro antidepresivo (combinación) y terapia de aumento (8). Teniendo en cuenta que la depresión refractaria es una condición que afecta hasta un 30 % de los pacientes con cuadros depresivos crónicos y se asocia a altas tasas de suicidio, recaídas y

consultas a los servicios de salud (9), es fundamental brindar al profesional información actualizada que le permita instaurar tratamientos efectivos y seguros para manejar esta condición. Otro de los retos en el tratamiento de la depresión corresponde al manejo de la depresión con síntomas psicóticos. Esta presentación es más frecuente en pacientes de edad avanzada, aumenta la probabilidad de recaídas y recurrencia y cursa con alteraciones psicomotoras y un importante compromiso funcional. Aunque no es claro el porcentaje de pacientes deprimidos que pueden presentar síntomas psicóticos, algunos estudios reportan una prevalencia cercana al 14 % (10). Respecto a su clasificación, en los manuales diagnósticos existen controversias respecto a si se trata de un síndrome diferente o representa un subtipo de depresión más grave, sin embargo la evidencia sugiere que la gravedad por sí sola no explicaría las diferencias en los síntomas, características biológicas y respuesta al tratamiento, y se plantea que existe una variación individual en la susceptibilidad a la psicosis durante los episodios del estado de ánimo (11). En lo referente al tratamiento de esta condición, se establece que la combinación de un antidepresivo y un antipsicótico no es más efectiva que la monoterapia con antidepresivo, pero es significativamente más efectiva que el mero uso del antipsicótico (12).

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El estudio sistemático de la depresión con síntomas psicóticos se ha visto limitado porque existen pocos estudios controlados sobre su tratamiento agudo y no existen estudios de mantenimiento a largo plazo. El objetivo de contestar estas preguntas es brindar información actualizada que le permita al clínico instaurar un tratamiento seguro y efectivo para la depresión grave con síntomas psicóticos, que disminuya las posibles complicaciones y costos en salud. El presente artículo fue desarrollado por un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud con experiencia y conocimiento en diferentes áreas. La guía metodológica para la elaboración de guías de atención integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, así como la Guía de práctica clínica desarrollada para la detección, diagnóstico y tratamiento de los adultos con episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente, sirvieron de marco de referencia metodológico general para su elaboración. Este documento incluye las recomendaciones que el grupo desarrollador consideró prioritarias para el manejo de estos pacientes. Metodología Se desarrolló una GAI basada en evidencia, la información de la metodología se presenta en el primer artículo de esta serie titulada Parte I:

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factores de riesgo, tamización, diagnóstico y evaluación de riesgo de suicidio en pacientes con diagnóstico de depresión y la metodología ampliada puede obtenerse de la página web del Ministerio de Salud y Protección Social http://www.minsalud.gov.co en Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano. Para facilitar la lectura del artículo, se utilizarán las siguientes convenciones: Nombre

Convención

Recomendación fuerte a favor de la intervención

↑↑

Recomendación débil a favor de la intervención

↑

Recomendación débil en contra de la intervención

↓

Recomendación fuerte en contra de la intervención

↓↓

Punto de buena práctica

Por consenso de expertos

Recomendaciones En el artículo se emplea el término “depresión” para referirse al episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10) o su equivalente episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor (DSMIV). No incluye distimia o depresión subclínica.

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Aspecto 5. Tratamiento de la depresión resistente y la depresión con psicosis: tratamientos farmacológicos, terapia electro convulsiva, estimulación magnética transcraneana, estimulación del nervio vago, terapia ocupacional y hospital de día para adultos con episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente grave con psicosis o resistentes Tratamiento de la depresión refractaria o resistente -

Los pacientes adultos con depresión refractaria, es decir, aquellos que no presentan respuesta a dos o más cursos de tratamiento farmacológico con antidepresivos, deben ser atendidos por un especialista en psiquiatría. (↑↑ - CE) En pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria considere la posibilidad de cambiar por un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina (distinto si ya recibía un medicamento de esta familia) o por otro antidepresivo de nueva generación que sea de los mejores tolerados, luego a un antidepresivo de una clase farmacológica diferente, por ejemplo, venlafaxina o un ATC. (↑) Todo cambio debe guiarse por los efectos secundarios y posibles interacciones durante el periodo de cambio. Tenga

especial cuidado cuando se cambia: (↑↑) • De fluoxetina a otro antidepresivo, ya que la fluoxetina tiene una vida media larga (aproximadamente 1 semana). • De fluoxetina o paroxetina por un antidepresivo tricíclico, ya que ambos inhibidores de la recaptación de serotonina inhiben el metabolismo de los tricíclicos y por lo tanto debe prescribir una dosis inicial más baja del antidepresivo tricíclico, sobre todo si va a cambiar la fluoxetina por su larga vida media. • A un nuevo antidepresivo serotoninérgico o IMAO, debido al riesgo de síndrome serotoninérgico. • De un IMAO irreversible: es necesario un periodo de lavado de dos semanas y los otros antidepresivos no deben ser prescritos durante este lapso. En pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria, la combinación o potenciación del antidepresivo puede realizarse con: (↑) • Un antipsicótico como: risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina. • Litio. • Otro antidepresivo. Considere el uso de hormona tiroidea como estrategia de potenciación en pacientes adultos

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con diagnóstico de depresión refractaria si hay hipotiroidismo subclínico. (↑) Considere la combinación de medicamentos para potenciación del antidepresivo si: • El paciente está informado y dispuesto a tolerar la suma de efectos adversos. • Se han documentado las razones que fundamentan la combinación. Cuando se utilizan combinaciones de medicamentos (que solo debe ser iniciado por un psiquiatra): • Debe seleccionar los medicamentos de los que se tiene certeza de que son seguros cuando se usan juntos. • Debe tener en cuenta el aumento de efectos secundarios que esto normalmente causa. • Documentar las razones de la combinación elegida. • Vigilar la aparición de efectos adversos. • Realice los exámenes clínicos y de laboratorio indicados para el seguimiento del tratamiento, de acuerdo con el medicamento prescrito. No se recomienda el uso de las siguientes estrategias de forma rutinaria: (↓↓ -CE) • Potenciación de un antidepresivo con una benzodiacepina. • Potenciación de un antidepresivo con buspirona,

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carbamazepina, lamotrigina o valproato. • Potenciación de un antidepresivo con clonidina. Considere la posibilidad de terapia electro-convulsiva con anestesia y relajación para el tratamiento agudo de la depresión grave cuando está en peligro la vida y se requiere una respuesta rápida, o cuando otros tratamientos han fracasado. (↑↑) No se recomienda la terapia electro-convulsiva con anestesia y relajación de rutina para los adultos con depresión moderada, pero puede ser considerada si la depresión no ha respondido a los múltiples tratamientos farmacológicos y al tratamiento psicoterapéutico. (↑) No se recomienda el uso de rutina de la estimulación magnética transcraneana y estimulación del nervio vago en pacientes con depresión refractaria. (↓↓)

Tratamiento de la depresión psicótica -

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En pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas psicóticos se recomienda la combinación de antipsicótico y antidepresivo considerando el perfil de efectos secundarios. (↑↑) En pacientes adultos que no tengan contraindicación para el uso de antidepresivos tricíclicos, se recomienda de preferencia usarlos en el manejo de pacientes con depresión psicótica. (↑)

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Algoritmos Depresión resistente ¿Existe algún peligro para la vida del paciente o se requiere una respuesta rápida?

Considere realizar terapia electroconvulsiva con anestesia y relajación

Sí

No Considere la posibilidad de cambiar a: - Inhibidor selectivo de recaptación de serotonina (distinto si ya recibía un medicamento de esta familia). - Antidepresivo de nueva generación que sea de los mejores tolerados.

No utilizar: • Benzodiacepinas por más de 2 semanas • Buspirona, carbamazepina, lamotrigina o valproato. • Clonidina.

Evalúe si los síntomas empeoran o persisten Sí Considere cambio a un antidepresivo de una clase farmacológica diferente por ejemplo, la venlafaxina, un TCA o un IMAO. No

¿Los síntomas empeoran o persisten?

Considere la combinación de medicamentos para potenciación del antidepresivo.

- Un antipsicótico como: risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina. - Litio. - Otro antidepresivo.

Revalúe con una estrategia diferente y reinicie el algoritmo.

Sí

Considere el uso de hormona tiroidea si hay hipotiroidismo subclínico.

Considere realizar terapia electroconvulsiva con anestesia y relajación.

Revalúe con una estrategia diferente y reinicie el algoritmo.

¿Los síntomas empeoran o persisten? No

Sí

Haga seguimiento cada 15 días durante 3 meses. ¿Los síntomas empeoran o persisten durante este tiempo?

Considere la intervención de terapia ocupacional especialmente en pacientes con deterioro funcional significativo.

Continúe con tratamiento de fase de continuación y mantenimiento.

La indicación de hospitalización diurna para el manejo de depresión queda a criterio del médico psiquiatra.

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Depresión psicótica

Paciente con episodio depresivo

¿Tiene el paciente síntomas psicóticos?

Sí

Inicie una combinación de antipsicótico y antidepresivo de acuerdo al perfil de efectos secundarios.

Si no hay contraindicación utilice antidepresivos tricíclicos.

Continúe con algoritmo de tratamiento de depresión moderada o grave.

En pacientes adultos con diagnóstico de depresión no se recomienda el manejo con antipsicótico como monoterapia. (↓↓) Para los pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas psicóticos, se recomienda usar la terapia electroconvulsiva con anestesia y relajación. Se recomienda como tratamiento de primera línea en pacientes que tengan contraindicación para el uso de medicación, o de segunda línea para quienes no hayan respondido al manejo farmacológico. (↑↑)

Tratamiento en el hospital de día -

Referencias citadas

Tratamiento con terapia ocupacional -

En todo paciente adulto hospitalizado por depresión grave se recomienda intervención de terapia ocupacional. (↑↑) Se recomienda terapia ocupacional en adultos con depresión resistente al tratamiento o con deterioro funcional significativo de acuerdo con el criterio clínico. (↑↑)

782

No se recomienda la hospitalización diurna para el manejo de adultos con diagnóstico depresión. (↓)

1. American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM-IV. Versión en español. Barcelona: Masson; 2002. 2. Gómez-Restrepo C, Uribe Restrepo M, Alzate García M. Trastornos afectivos: Trastornos depresivos. En: GómezRestrepo C, Hernández Bayona G, Rojas Urrego A, et al. Psiquiatría Clínica. Diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos. 3ª edición. Bo-

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Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno...

4. 5.

10.

11.

12.

gotá: Editorial Médica Panamericana; 2008. Cap. 49. World Psychiatric Association (WPA). International Committee for prevention & treatment of depression. Educational Program on Depressive Disorders. New York: NCM Publishers Inc; 1997. World Health Organization (WHO). The global burden of disease: 2004 update. Geneva: WHO Press; 2008. Posada Villa J, Aguilar S, Magaña C, et al. Prevalencia de los trastornos mentales y uso de servicios: resultados preliminares del estudio nacional de salud mental: Colombia 2003. Rev Col Psiquiatría. 2004;33:241-62. República de Colombia. Ministerio de la Protección Social (MPS). Estudio Nacional de Salud Mental. Bogotá: MPS; 2003. Trivedi MH, Rush AJ, Gaynes BN, et al. Maximizing the adequacy of medication treatment in controlled trials and clinical practice: STAR(*)D measurement-based care. Neuropsychopharmacology. 2007;32:2479-89. Parikh SV, Segal ZV, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. II. Psychotherapy alone or in combination with antidepressant medication. J Affect Disord. 2009;117:S15-S25. Dunner DL, Rush AJ, Russell JM, et al. Prospective, long-term, multicenter study of the naturalistic outcomes of patients with treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 2006;67:688-95. Johnson J, Horwath E, Weissman MM. The validity of major depression with psychotic features based on a community study. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:1075-81. Forty L, Jones L, Jones I, et al. Is depression severity the sole cause of psychotic symptoms during an episode of unipolar major depression? A study both between and within subjects. J Affect Disord. 2009;114:103-9. Wijkstra J, Burger H, van den Broek WW, et al. Long-term response to successful acute pharmacological treatment of psychotic depression. J Affect Disord. 2009;114:103-9.

Referencias consultadas para la elaboración de las recomendaciones Anton RF Jr, Burch EA Jr. Amoxapine versus amitriptilyne combined with perphenazine in the treatment of psychotic depression. Am J Psychiatry. 1990;147:1203-8. Baldomero EB, Ubago JG, Cercós CL, et al. Venlafaxine extended release versus conventional antidepressants in the remission of depressive disorders after previous antidepressant failure: ARGOS study. Depress Anxiety. 2005;22:68-76. Bares M, Kopecek M, Novak T, et al. Low frequency (1-Hz), right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) compared with venlafaxine ER in the treatment of resistant depression: a double-blind, single-centre, randomized study. J Affect Disord. 2009;118:94-100. Bellini L, Gasperini M, Gatti F, et al. A doubleblind study with fluvoxamina versus desipramine combined with placebo or haloperidol in delusional depression. Crit Issues. 1994;9:32-36. Dannon PN, Lowengrub K, Gonopolski Y, et al. Current and emerging somatic treatment strategies in psychotic major depression. Expert Rev Neurother. 2006;6:73-80. Dunner DL, Rush AJ, Russell JM, et al. Prospective, long-term, multicenter study of the naturalistic outcomes of patients with treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 2006;67:688-95. Farahani A, Correll CU, Are Antipsychotics or antidepressants needed for psychotic depression? a systematic review and meta-analysis of trials comparing antidepressant or antipsychotic monotherapy with combination treatment. J Clin Psychiatry. 2012;73:486-96. Fava M, Rush AJ, Trivedi MH, et al. Background and rationale for the sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D) study. Psychiatr Clin North Am. 2003;26:457-94. Forty L, Jones L, Jones I, et al. Is depression severity the sole cause of psychotic

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Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Rodríguez J., Jaramillo L., Palacio C., Sánchez R., Castro S., de la Hoz A.

symptoms during an episode of unipolar major depression? A study both between and within subjects. J Affect Disord. 2009;114:103-9. George MS, Post RM. Daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation for acute treatment of medication-resistant depression. Am J Psychiatry. 2011;168:356-64. Hand C, Law M, McColl MA. Occupational therapy interventions for chronic diseases: a scoping review. Am J Occup Ther. 2011; 65:428-36. Hees HL, Koeter MW, de Vries G, et al. Effectiveness of adjuvant occupational therapy in employees with depression: design of a randomized controlled trial. BMC Public Health. 2010;10:558. Johnson J, Horwath E, Weissman MM. The validity of major depression with psychotic features based on a community study. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:1075-81. Kennedy SH, Milev R, Giacobbe P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. IV. Neurostimulation therapies. J Affect Disord. 2009;117:S44-S53. Komossa K, Depping AM, Gaudchau A, et al. Second-generation antipsychotics for major depressive disorder and dysthymia. Cochrane Database Syst Rev. 2012:CD008121. Lam RW, Chan P, Wilkins-Ho M, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and metaanalysis. Can J Psychiatry. 2008;53:621-31. Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy. J Affect Disord. 2009;117(Suppl 1):S26-43. Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A, et al. Systematic reviews of the effectiveness of dy are for people with severe mental disorders: (I) Acute day hospital versus admission; (2) Vocational rehabilitation; (3) Day hospital versus outpatient care. Health Tech Assess. 2001;5:1-75.

784

Meyers BS, Flint AJ, Rothschild AJ, et al. A Double-blind randomized controlled trial of olanzapine plus sertraline versus olanzapine plus placebo for psychotic depression the study of pharmacotherapy of psychotic depression (STOP-PD). Arch Gen Psychiatry. 2009;66:838-47. Mulsant BH, Sweet RA, Rosen J, et al. A double-blind randomized comparison of nortriptyline plus perphenazine versus nortriptyline plus placebo in the treatment of psychotic depression in late life. J Clin Psychiatry. 2001;62:597604. Murray G, Michalak EE, Axler A, et al. Relief of chronic or resistant depression (Re-ChORD): a pragmatic, randomized, open-treatment trial of an integrative program intervention for chronic depression. J Affect Disord. 2010;123:243-8. National Collaborating Centre for Mental Health. Depression. The NICE Guideline on the treatment and management of depression in adults (Updated Edition) (National Clinical Practice Guideline 90). National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE. London (UK): The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists; 2010. Parikh SV, Segal ZV, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. II. Psychotherapy alone or in combination with antidepressant medication. J Affect Disord. 2009;117:S15-S25. Petrides G, Fink M, Husain MM, et al. ECT remission rates in psychotic versus nonpsychotic depressed patients: a report from CORE. J Ect. 2001;17:244-53. Rothschild AJ. Challenges in the treatment of depression with psychotic features. Biol Psychiatry. 2003;53:680-90. Rush AJ, Trivedi M, Fava M. Depression, IV: STAR*D treatment trial for depression. Am J Psychiatry. 2003;160:237. Schene AH, Koeter MW, Kikkert MJ, et al. Adjuvant occupational therapy for workrelated major depression works: randomized trial including economic evaluation. Psychol Med. 2007;37:351-62.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

Guía de atención integral para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno...

Smith E, Rothschilda AJ, Heob M, et al. Weight gain during olanzapine treatment for psychotic depression: effects of dose and age. Int Clin Psychopharmacol. 2008;23:130-7. Spiker DG, Weiss JC, Dealy RS, et al The Pharmacological treatment of delusional depression. Am J Psychiatry. 1985;142:430-6. Trivedi MH, Rush AJ, Gaynes BN, et al. Maximizing the adequacy of medication treatment in controlled trials and clinical practice: STAR(*)D measurement-based care. Neuropsychopharmacology. 2007;32:2479-80. Trivedi RB, Nieuwsma JA, Williams JW Jr. Examination of the utility of psychotherapy for patients with treatment resistant depression: a systematic review. J Gen Intern Med. 2011;26:643-50. Wijkstra J, Burger H, van den Broek WW, et al. Long-term response to successful acute pharmacological treatment of psychotic depression. J Affect Disord. 2009;114:103-9.

Wijkstra J, Burger H, van den Broek WW, et al. Treatment of unipolar psychotic depression: a randomized, doubleblind study comparing imipramine, venlafaxine, and venlafaxine plus quetiapine. Acta Psychiatr Scand. 2010;121:190-200. Wijkstra J, Lijmer J, Balk F, et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD004044. Wijkstra J, Lijmer J, Balk FJ, et al. Pharmacological treatment for unipolar psychotic depression: Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2006;188:410-5. Zanardi R, Franchini L, Gasperini M, et al. Duoble-blind controlled trial of sertraline versus paroxetine in the treatment of delusional depression. Am J Psychiatry. 1996;153: 1631-3. Zanardi R, Franchini L, Serreti A, et al. Venlafaxine versus fluvoxamine in the treatment of delusional depression: a pilot double-blind controlled study. J Clin Psychiatry. 2000;61:26-9.

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo. Recibido para evaluación: 25 de octubre de 2012 Aceptado para publicación: 6 de noviembre de 2012 Correspondencia Carlos Gómez-Restrepo Departamento Epidemiología Clínica y Bioestadística Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7ª N.º 40-62 Piso 2 Bogotá, Colombia cgomez@javeriana.edu.co

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Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., García J., Rodríguez M., Rodríguez J., Jaramillo L., Palacio C., Sánchez R., Castro S., de la Hoz A.

Anexo Equipo desarrollador ampliado Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana, PUJ, director), Adriana Bohórquez Peñaranda (PUJ, coordinador), Maritza Rodríguez Guarín (PUJ, experta temática y metodológica), Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia, experta temática y metodológica), Ana María de la Hoz Bradford (PUJ, experta metodológica), Álvaro Enrique Arenas Borrero (PUJ, maestrando, asistente de investigación), Juliana Guzmán Martínez (PUJ, maestrando, asistente de investigación), Sergio Mario Castro Díaz (PUJ, residente, asistente de investigación), Eliana Bravo Narváez (PUJ, residente, asistente de investigación), Juliana Rodríguez Ángel (PUJ, residente, asistente de investigación), Catalina Ayala Corredor (PUJ, asistente de investigación), Nathalie Tamayo Martínez (PUJ, fellow psiquiatría de enlace, asistente de investigación), Yamile Reveiz (PUJ, médico general, asistente de investigación), Patricia Maldonado Riveros (PUJ, médica general rural, asistente de investigación), Luis Eduardo Jaramillo (Universidad Nacional de Colombia, Asociación Colombiana de Psiquiatría, experto temático), Enrique Brito (Asociación Colombiana de Psiquiatría, ACP, experto temático), Sonia Rodado Fuentes (ACP, experta temática), Carlos Alberto Palacio Acosta (Universidad de Antioquia, experto temático), Ricardo

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Sánchez Pedraza (Universidad Nacional de Colombia, experto temático), José Miguel Uribe Restrepo (PUJ, experto temático), Juanita Gempeler Rueda (Psicóloga, experta temática), Laura Marcela Gil Lemus (PUJ, asistente de investigación), Hernando Gaitán (Universidad Nacional de Colombia, revisor externo), María Ximena Rojas (PUJ, líder grupo Economía), Ludy Alexandra Parada Vargas (PUJ, apoyo grupo Economía), Natalia Sánchez Díaz (PUJ, grupo Implementación), Andrés Duarte Osorio (PUJ, grupo Implementación), Nelcy Rodríguez Malagón (PUJ, Bioestadística), Ana Lindy Moreno López (Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, terapeuta ocupacional), Edwin Yair Oliveros Ariza (Sociedad Colombiana de Psicología, Psicólogo), Juan González-Pacheco (PUJ, experto temático), Luz Marina Carrillo (Fundación Unidos contra la Depresión), Maribel Pinilla Alarcón (Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, enfermera, experta temática), Paula Andrea López de Mesa (Sociedad Colombiana de Psicología, psicóloga), Ricardo Alvarado (PUJ, médico de familia, experto temático), Jenny Severiche (PUJ, administradora), Equipo de Coordinación General Alianza CINETS: Carlos GómezRestrepo (Pontificia Universidad Javeriana), Rodrigo Pardo Turriago (Universidad Nacional de Colombia), Luz Helena Lugo Agudelo (Universidad de Antioquia).

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Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol Parte I: Tamización, detección temprana y factores de riesgo en pacientes con abuso o dependencia del alcohol* Ricardo de la Espriella Guerrero1 Ana María de la Hoz Bradford2 Carlos Gómez-Restrepo3 Alina Uribe-Holguín Zárate4

Miguel Cote Menéndez5 Michelle Cortés Barré6 Ana María Cano Rentería7 Delia Cristina Hernández8

La Guía de Atención Integral completa fue desarrollada por el Grupo que aparece en el anexo de este artículo. Este artículo-resumen fue redactado por los integrantes del grupo que se mencionan bajo el título. Financiación: El desarrollo de la Guía de Atención Integral fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social y por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), mediante el contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. En la convocatoria 500 de 2009 de Colciencias (Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud el proyecto 120350026593, titulado Detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de desintoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol; el proyecto fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana, en alianza con la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS). 1 Médico psiquiatra, terapeuta sistémico, magister Epidemiología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana, director GAI, Bogotá, Colombia. 2 Médica cirujana, magíster en Epidemiología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana, coordinadora GAI, Bogotá, Colombia. 3 Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, Psiquiatra de Enlace, Psicoanalista, profesor titular Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, director Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, director Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Director GAI Depresión, codirector CINETS, Bogotá, Colombia. 4 Medica cirujana, residente de Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana, asistente de investigación, Bogotá, Colombia. 5 Médico psiquiatra, fellow en abuso de sustancias, MSc en psicología y terapia sistémica, psiquiatra de CAD Fundar Bogotá, profesor de psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, experto temático, Bogotá, Colombia. 6 Médica cirujana, magíster en educación, candidata a MSc en Epidemiología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana, asistente de investigación, Bogotá, Colombia. *

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Resumen Introducción: El alcohol es la segunda sustancia psicotrópica más usada en el mundo y el tercer factor de riesgo para muerte prematura y discapacidad. Su uso nocivo es un problema de salud pública mundial, dado su impacto personal, laboral, familiar, económico y social. Hasta el 70 % de las personas en riesgo de tener problemas con el alcohol no se detectan en la práctica médica, lo que hace pensar que se requieren medidas de tamizaje específicas que permitan la detección temprana y lleven a un tratamiento oportuno. Este artículo presenta la evidencia encontrada en tamización de abuso y dependencia de alcohol y en tamización e identificación de factores de riesgo; también presenta la evidencia relacionada con síndrome de abstinencia, delirium tremens y encefalopatía de Wernicke, con el fin promover una de detección temprana y un tratamiento oportuno. Método: Revisiones sistemáticas de la evidencia disponible y evaluación de las guías pertinentes identificadas en la literatura, para decidir, en cada pregunta, si se adopta o se adapta a una recomendación ya existente, o si se desarrollan recomendaciones de novo. Para las recomendaciones de novo y aquellas adaptadas, se realizó una síntesis de la evidencia, se elaboraron tablas de evidencia y se formularon las recomendaciones basadas en evidencia. Resultados: Se encuentra evidencia y se realizan recomendaciones para tamización pertinente y búsqueda de factores de riesgo, con el fin de realizar un diagnóstico y un manejo oportuno de abuso y

dependencia a alcohol y sus complicaciones: síndrome de abstinencia, delirium tremens y encefalopatía de Wernicke. Palabras clave: Abuso, alcohol, dependencia a alcohol, síndrome de abstinencia alcohólica, delírium trémens, encefalopatía de Wernicke. Clinical Practice Guide for Early Detection, Diagnosis and Treatment of the Acute Intoxication Phase in Patients with Alcohol Abuse or Dependence Part I: Screening, Early Detection and Risk Factors in Patients with Alcohol Abuse or Dependence Abstract Introduction: Worldwide, alcohol is the second most-used psychotropic substance and the third risk factor for early death and disability. Its noxious use is a world public health problem given its personal, labor, family, economic and social impact. 70 % of people under risk of having alcohol problems go undetected in medical practice, a fact that underlines the need for specific screening measures allowing early detection leading to timely treatment. This article presents evidence gathered by alcohol abuse and dependence screening as well as by risk factor identification and screening. It also presents evidence concerning withdrawal symptoms, delirium tremens and Wernicke’s encephalopathy in order to promote early detection and timely treatment. Methodo-

Médica psiquiatra, miembro activo del subcomité de adicciones de la ACP, coordinadora del área científica de la ESE Hospital Mental de Filandia, Quindío, docente de clínica psiquiátrica, programa de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Quindío, entrenadora del Programa Treatnet II Colombia de ONU-DC. Asociación Colombiana de Psiquiatría, experta temática, Filandia, Quindío, Colombia. 8 Médica psiquiatra, Universidad del Valle, máster en Conductas Adictivas, Universidad de Valencia, docente de Farmacodependencia, Universidad Libre, directora general de Fundar Colombia (Cali), Asociación Colombiana de Psiquiatría, coordinadora del subcomité de adicciones de la ACP, experta temática, Cali, Colombia. 7

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logy: Systematic revision of the evidence available together with an evaluation of pertinent guidelines found in literature so as to decide whether to adopt or adapt the existing recommendation for each question or to develop de novo recommendations. For de novo recommendations as well as those adapted, it was carried out an evidence synthesis, together with evidence tables and formulation of recommendations based on the evidence. Results: Evidence was found and recommendations were made for the pertinent screening and search of risk factors, in order to perform a diagnosis and carry out a timely management of alcohol abuse, dependence and ensuing complications: withdrawal syndrome, delirium tremens and Wernicke’s encephalopathy. Key words: Alcohol abuse, alcohol dependence, alcohol withdrawal, delirum tremens, Wernicke encephalopathy.

Introducción Después de la cafeína, el alcohol es la segunda sustancia psicotrópica más usada en el mundo y el tercer factor de riesgo para muerte prematura y discapacidad. El uso nocivo del alcohol se considera como un problema de salud pública mundial; los trastornos relacionados con el alcohol tienden a volverse crónicos, tienen impacto personal, laboral, familiar, económico y social; además de relacionarse con varias enfermedades médicas graves, se relaciona con otros trastornos mentales, violencia y accidentes de tránsito. Se calcula que el alcohol provoca casi el 4 % de las muertes en todo el mundo y es una de las veinte primeras causas

de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD). En Colombia el consumo de alcohol es ampliamente aceptado y promovido; de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Mental, se calcula que 1 de cada 15 colombianos abusa del alcohol con una proporción hombre a mujer de 5 a 1. A pesar de la gravedad y del impacto global de los trastornos relacionados con el alcohol, estas entidades son subdiagnosticadas. Algunos estudios reportan que hasta el 70 % de las personas con riesgo de tener problemas con el alcohol no se detectan en la práctica médica general de rutina (1), por lo cual se requieren medidas de tamizaje específicas que permitan la detección temprana y lleven a un tratamiento oportuno. En la actualidad, existen múltiples instrumentos de tamizaje del consumo de alcohol con diferentes características operativas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) creó dos cuestionarios destinados a la identificación de pacientes con consumo de sustancias. El AUDIT tiene como objetivo identificar personas con consumo excesivo de alcohol y realizar intervenciones breves dirigidas a disminuirlo; contiene diez preguntas en tres dominios (ingesta, dependencia y problemas), ha sido validado en diferentes poblaciones y tiene mayor sensibilidad y especificidad que otros instrumentos. El ASSIST es un cuestionario heteroadministrado que busca detectar

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abuso de alcohol, cannabis y otras sustancias psicoactivas. Otro cuestionario que se utiliza con frecuencia es el CAGE, para identificar a bebedores rutinarios y discriminar entre personas dependientes y no dependientes del alcohol (2,3). La revisión de la información y evidencia de los instrumentos de tamizaje demostró que el instrumento AUDIT es la mejor prueba para la detección inicial de pacientes y para indicar si es o no necesario continuar la atención con un tratamiento. La aplicación del instrumento AUDIT a toda la población que consulte, por cualquier motivo en los niveles primarios de atención, puede ser una tarea con dificultades para la implementación por el tiempo que conlleva su aplicación y su poca utilidad en pacientes sin riesgo. Se consideró, entonces, la posibilidad de aplicar la prueba AUDIT-C, que consiste en una versión abreviada, a todos los pacientes que en el interrogatorio de rutina durante la entrevista médica reportaran algún consumo de alcohol durante los últimos 30 días, y la aplicación del AUDIT completo se reserva para pacientes con un resultado AUDIT-C positivo. El último estudio Nacional de Consumo de Sustancias psicoactivas en Colombia 2008, realizado por el Ministerio de la Protección Social (MPS) y la Dirección Nacional de estupefacientes (DNE) (4) que aplicó el cuestionario AUDIT a las personas que declararon consumo de alcohol en los 30 días previos a la entrevista

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muestra que 2,4 millones de personas en Colombia con edades entre los 12-65 años presentan un uso de alcohol que se puede considerar de riesgo o perjudicial. Esto equivale al 35 % de los consumidores de alcohol o al 12,2 % de la población general, de cada 4 consumidores 3 son hombres y una mujer; 1,57 % de los encuestados presentan comportamientos indicativos de dependencia al alcohol (311-304 personas) (5,6). La identificación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol nos permite estar vigilantes frente a la posibilidad de presentación de delírium trémens que aparece usualmente entre las 48 y 72 horas posteriores al último consumo (7) caracterizado por fluctuaciones del estado de conciencia, desorientación, alteraciones cognitivas, alucinaciones, ansiedad marcada, agitación psicomotora, y en algunas oportunidades se acompaña de disautonomías y convulsiones. Esta es una de las complicaciones más temidas del síndrome de abstinencia alcohólica; se presenta hasta en el 10 % de las personas con dependencia y tiene una mortalidad cercana al 30 % en los sujetos no tratados, y de 3 % a 5 % en los que reciben un tratamiento adecuado y oportuno. De ahí la importancia de la detección temprana y la identificación de los factores de riesgo asociados con esta patología, no solo por el impacto en el pronóstico, sino, también, por la reducción en los costos del sistema de salud (8,9) Entre los factores de

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riesgo descritos para su aparición están: consumo de alcohol en altas cantidades, cronicidad del consumo, hepatopatías, antecedente de convulsiones o delírium trémens, presencia de ansiedad de consumo, uso concomitante de otras sustancias psicoactivas y presencia de comorbilidades médicas (7). La encefalopatía de Wernicke es un síndrome clínico causado por la deficiencia de tiamina, caracterizado por amnesia, confusión, ataxia y alteración de los movimientos oculares (oftalmoplejía: parálisis de uno o varios músculos oculares; nistagmus: espasmo involuntario de los músculos del globo ocular que produce movimientos bruscos y espasmódicos en sentido vertical, horizontal o rotatorio), y puede acompañarse también de hipo- o hipertermia, con alteraciones en el estado de conciencia. Sin embargo, la presentación clásica de la tríada de este cuadro ocurre en menos del 1 % de los pacientes que asisten a un servicio hospitalario (10). Suele presentarse en pacientes con dependencia del alcohol o con enfermedades renales, hepáticas y tumorales asociadas con estados de desnutrición avanzada. Las fallas en la identificación de los factores de riesgo y en el manejo del déficit de tiamina que generan esta entidad clínica (11) aumentan los costos para el sistema de salud de manera significativa, ya que se trata de una enfermedad que cursa con deterioro

cognitivo y funcional marcado (8). La identificación temprana permite instaurar un tratamiento oportuno. El objetivo de este artículo es presentar diferentes recomendaciones dirigidas principalmente a los médicos encargados del manejo de pacientes en centros de baja complejidad de atención, y recomendar temas sobre detección y tamización, manejo, y prevención de complicaciones. Métodos Se utilizó la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de práctica clínica basadas en la evidencia, de evaluaciones económicas y de evaluación del impacto de la implementación de las guías en el POS y en la unidad de pago por capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (12), con algunas modificaciones y adaptaciones. Se efectuaron revisiones sistemáticas de la evidencia disponible en bases de datos o metabuscadores: National Guidelines Clearinghouse (NGCH), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), New Zealand Guidelines Group, NHS, PubMed, EMBASE, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Trip database, SumSearch 2, Catálogo de GPC en el Sistema Nacional de Salud de España, Fisterra, y GIN International Guideline Library. Se evaluaron las guías pertinentes identificadas en la literatura científica

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con el instrumento AGREE II, con el fin de decidir, para cada pregunta, si se adopta o se adapta a una recomendación ya existente, o bien, si se desarrollan recomendaciones de novo. Para las recomendaciones de novo y las adaptadas se realizó una síntesis de la evidencia, se elaboraron tablas de evidencia y, en conjunto con la fuerza de tarea en pleno, se formularon las recomendaciones basadas en evidencia. Para preguntas cuidadosamente seleccionadas y prioritarias se llevó a cabo una evaluación económica, con la asesoría y la participación de expertos en economía clínica vinculados al equipo, y siguiendo las recomendaciones que hace la Guía metodológica. Los resultados de cada etapa (formulación de preguntas, formulación de recomendaciones, evaluación económica) se sometieron a procesos de socialización y de legitimación por parte de los pares y de la comunidad. (La metodología ampliada y toda la documentación estarán disponibles en la página web del Ministerio de Salud y Protección Social [12]). Resultados

derivada de la evidencia y de la evaluación del grupo de expertos: – – – – – –

En el marco de la búsqueda señalada se realizaron las recomendaciones para tamizaje e identificación de factores de riesgo. A continuación se presentan los resultados con las recomendaciones respectivas: –

–

A continuación presentamos las principales recomendaciones, estas se muestran seguidas de siglas o símbolos que expresan la fuerza de la recomendación

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Recomendación fuerte a favor (↑↑) Recomendación débil a favor (↑) Recomendación fuerte en contra (↓↓) Recomendación débil en contra (↓) Punto de buena práctica clínica (↑) Consenso de expertos (CE)

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Durante la entrevista clínica indague específicamente por frecuencia y cantidad de consumo de alcohol en los últimos 30 días en todos los pacientes que soliciten servicios de salud en atención primaria. En caso de antecedente positivo de consumo de alcohol, aplique el cuestionario AUDIT-C para identificar el consumo de riesgo. (↑↑) En los pacientes con resultado positivo para consumo de riesgo en la prueba AUDIT-C (< 4 puntos) aplique el cuestionario AUDIT completo (Ver anexo y tabla 1) para identificar los pacientes con riesgo o con dependencia del alcohol. (↑↑)

Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda...

Tabla 1. Clasificación de los pacientes según el instrumento AUDIT. Valoración del riesgo

Puntaje en el AUDIT Hombres

Mujeres

No hay problemas relacionados con el alcohol

0-7

0-5

Bebedor de riesgo

8-19

6-19

Problemas físicopsíquicos con la bebida y probable dependencia alcohólica

20-40

Identifique los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia para realizar observación cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno. (↑) Los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que podrían tener alto riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia severo son aquellos que presentan: historia de amnesia lacunar (lagunas), uso de alcohol al despertar, antecedente de delírium trémens, antecedente de convulsión por abstinencia, dos o más desintoxicaciones hospitalarias previas, historia de participación en dos o más programas de desintoxicación alcohólica, uso de heroína o cocaína, uso de benzodiacepinas, puntaje CIWA-Ar inicial > 10. (Ver anexo) Aunque los siguientes exámenes no se solicitan de rutina, en caso de estar disponibles, considérelos como factores de riesgo para síndrome de abstinencia: conteo inicial de plaquetas < 140 x 109/L, depuración de

creatinina inicial < 70 µmol/L, cloro < 100 mmol/L y AST > 80 U/L. (↑) Informe y advierta al paciente, a sus familiares y/o cuidadores sobre la necesidad de reportar signos y síntomas de alarma para el desarrollo de un síndrome de abstinencia: presencia de náuseas y vómito, temblor, sudoración, ansiedad, inquietud, alteraciones sensoperceptivas, cefalea y desorientación. (↑) Identifique los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke para realizar observación cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno. (↑) Identifique los pacientes con abuso o dependencia del alcohol, con sospecha o diagnóstico de desnutrición y otras enfermedades que conlleven a deficiencia en los niveles de tiamina tales como: dieta inadecuada, enfermedades crónicas, alcoholismo o cirugía bariátrica. (↑) Una vez identificados los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke, adminístreles 200 mg de tiamina vía intramuscular diariamente hasta completar 1 g, es decir por 5 días. En caso de que persista el factor de riesgo, considere la continuación del manejo con tiamina por vía oral (300-900 mg/día) hasta que la condición esté controlada. (↑, CE) Identifique los pacientes con síndrome de abstinencia que se encuentran en alto riesgo de desarro-

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de la Espriella R., de la Hoz A., Gómez-Restrepo C., Uribe-Holguín A., Cote M., Cortés M., Cano A., Hernández D.

llar delírium trémens para realizar observación cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno. (↑) Los pacientes con síndrome de abstinencia con mayor riesgo de desarrollar delírium trémens son aquellos que presentan: historia previa de delírium trémens o convulsiones, presencia de convulsiones en el cuadro de abstinencia y frecuencia cardíaca al ingreso mayor de 100 latidos/ minuto. (↑↑) Con el fin de iniciar un manejo oportuno, se deben tener en cuenta los siguientes signos de alarma para el desarrollo de delírium trémens: náuseas y vómito, temblor, alteraciones sensoperceptivas, sudoración, ansiedad, cefalea, inquietud motora, desorientación (Ver parte II artículo: Evaluación y manejo en pacientes con abuso y dependencia a alcohol). Durante la tamización e identificación de factores de riesgo en pacientes con abuso y dependencia del alcohol también es necesario identificar los pacientes que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke para realizar observación cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar un manejo oportuno. Se encuentran en riesgo los pacientes con abuso o dependencia del alcohol con sospecha o diagnóstico de desnutrición y otras enfermedades que conlleven a deficiencia en los niveles de tiamina, tales como: dieta inadecuada, enfermedades crónicas,

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alcoholismo o cirugía bariátrica. En caso de riesgo, la encefalopatía de Wernicke debe ser tratada (Ver parte II artículo: Evaluación y manejo en pacientes con abuso y dependencia a alcohol). Conclusión La detección temprana de abuso y dependencia de alcohol y sus posibles complicaciones permite un tratamiento oportuno. Después de realizar una búsqueda exhaustiva de evidencia se pueden realizar recomendaciones para el tamizaje y la búsqueda de factores de riesgo en pacientes con dependencia y abuso de alcohol. La evidencia demuestra la efectividad de la tamización en primer nivel para abuso y dependencia por medio de la aplicación de AUDIT-C, dada su facilidad y rapidez para aplicar la prueba en contextos de atención primaria. Para pacientes que ingresan con intoxicación aguda o síndrome de abstinencia o con un AUDIT-C positivo es necesario realizar AUDIT completo, identificando pacientes con consumo nocivo o dependencia de alcohol. En estos pacientes es necesario realizar un tamizaje e identificación de factores de riesgo para síndrome de abstinencia, delírium trémens y encefalopatía de Wernicke, con el fin de promover una identificación oportuna y un tratamiento temprano para prevenir complicaciones, aumento en mortalidad y de costos de salud.

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Algoritmo de tamización En manejo por intoxicación aguda o síndrome de abstinencia.

Consulta por cualquier motivo.

Tamización

Indague por consumo de alcohol durante los últimos 30 días. Sí

Realice AUDIT

Continúe consulta habitual.

Negativo < 4

Continúe consulta habitual.

Positivo >4

Realice AUDIT

Bebedor de Bajo riesgo: < 7 en hombres 8 a 19 en hombres < 5 en mujeres 6 a 19 en mujeres Continúe consulta habitual.

En bebedores de riesgo: Identifique factores de riesgo para dependencia y motive al paciente para hacer un giro hacia el no consumo o consumo de bajo riesgo: - No más de 3 tragos por día si es hombre y no más de 2 tragos por día si es mujer. - Dejar 2 días sin beber o no consumir más de 6 tragos en un solo consumo una vez al mes. Contraindicaciones para el consumo: Patologías hepáticas, uso de medicamentos que interfieran con su metabolismo, embarazo, menores de edad.

Signos de alarma Temblor, sudoración, diarrea, náuseas constantes y vómito, alteraciones del estado de conciencia, convulsiones, alteraciones sensoperceptivas o cefalea.

Realice intervención breve motivacional. Informe sobre terapias para lograr cambio en patrón de consumo. Concierte posible remisión para manejo por especialista.

Dependencia 20 o más Realice intervención breve motivacional. Informe sobre terapias para lograr cambio en el patrón de consumo y prevención de recaídas. Remita para manejo por especialista.

Evalúe presencia de factores de riesgo para encefalopatía de Wernicke, delírium trémens y síndrome de abstinencia.

Factores de riesgo para Wernicke

Administre tiamina IM. Continúe VO si persiste el factor de riesgo.

Factores de riesgo para abstinencia

Factores de riesgo para delírium

Informe al paciente sobre los signos de alarma para consulta oportuna.

Fuente: elaboración de los autores.

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Referencias citadas 1. Australian Government Department of Health and Ageing. Guidelines for the treatment of alcohol problems. Sydney: Commonwealth of Australia; 2009. 2. Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA. 1984;252:1905-7. 3. Aertgeerts B, Buntinx F, Kesterb A. The value of the CAGE in screening for alcohol abuse and alcohol dependence in general clinical populations: a diagnostic meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2004;57:30-9. 4. República de Colombia, Minprotección. Estudio Nacional de Consumo de Sustancias psicoactivas en Colombia 2008. Bogotá: Minprotección; 2008. 5. ODC: Observatorio de Drogas de Colombia [página principal en internet]. Bogotá: ODC; 1996-2012 [citado: 20 de septiembre de 2012]. Disponible en: http://odc.gov.co. 6. Descentraliza drogas: Programa de Fortalecimiento nacional y local para la reducción del consumo de drogas en Colombia [página principal en internet]. Bogotá: 1999-2012 [citado: 20 de septiembre de 2012]. Disponible en: www.descentralizadrogas.gov.co. 7. National Clinical Guideline Centre For Acute And Chronic Conditions. Alcohol use disorders: diagnosis and clinical management of alcohol-related physical complications (clinical guideline 100). London: National Clinical Guidelines Centre; 2010. 8. Gómez-Restrepo C, Hernández Bayona G, Rojas Urrego A, et al. Psiquiatría clínica. Diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos. 3ra edición. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2008. 9. Pristach CA, Smith CM, Whitney RB. Alcohol withdrawal syndromesprediction from detailed medical and drinking histories. Drug Alcohol Depend. 1983;11:177-99. 10. Ambrose M, Bowden SC, Whelan G. Thiamin treatment and working memory function of alcohol-dependent people: preliminary findings. Alcohol Clin Exp Res. 2001:25;112-6.

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11. Sechi G, Serra A. Wernicke’s encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007;6:442-55 12. Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia, de evaluaciones económicas y de evaluación del impacto de la implementación de las guías en el POS y en la Unidad de Pago por Capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Ministerio de la Protección Social de Colombia [internet] 2009 [citado: 20 de septiembre de 2012]. Disponible en: www.pos.gov.co/Documents/GUIA%20 METODOLÓGICA%2023%2011%20 09-1.pdf

Referencias consultadas para la elaboración de las recomendaciones Aertgeerts B, Buntinx F, Kesterb A. The value of the CAGE in screening for alcohol abuse and alcohol dependence in general clinical populations: a diagnostic meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2004;57:30-9. Ambrose M, Bowden SC, Whelan G. Thiamin treatment and working memory function of alcohol-dependent people: preliminary findings. Alcohol Clin Exp Res. 2001:25;112-6. Australian Government Department of Health and Ageing. Guidelines for the treatment of alcohol problems. Sydney: Commonwealth of Australia; 2009. Becker HC. Kindling in alcohol withdrawal. Alcohol Health Res World. 1998;22:25-33. Burapakajornpong N, Maneeton B, Srisurapanont M. Pattern and risk factors of alcohol withdraw al delirium. J Med Assoc Thai. 2011;94:991-7. Butterworth RF, Kril JJ, Harper CG. Thiamine-dependent enzyme changes in the brains of alcoholics: relationship to the Wernicke-Korsakoff syndrome. Alcohol Clin Exp Res. 1993;17:1084-8. Campo-Arias A, Barros-Bermúdez JA, Rueda-Jaimes GE. Propiedades psicométricas del cuestionario CAGE

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Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda...

para consumo abusivo de alcohol: resultados de tres análisis. Rev Colomb Psiquiatr. 2009;38:294-303. Chisholm D, Rehm J, Van Ommeren M, Monteiro M. Reducing the global burden of hazardous alcohol use: a comparative cost-effectiveness analysis. J Stud Alcohol. 2004;65:782-93. Dawson DA, Grant BF, Stinson FS, et al. Effectiveness of the derived Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT-C) in screening for alcohol use disorders and risk drinking in the US general population. Alcohol Clin Exp Res. 2005;29:844-54. Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA. 1984;252:1905-7. Ferguson JA, Suelzer CJ, Eckert GJ, et al. Risk factors for delirium tremens development. J General Internal Med. 1996;11:410-4. Fiellin D, Reid M, O’Connor P. Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review. Arch Intern Med. 2000;160:1977-89. Galvin R, Brathen G, Ivashynka A, et al. EFNS guidelines for Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol. 2010;17:1408-18. Gómez-Restrepo C, Hernández Bayona G, Rojas Urrego A, et al. Psiquiatría clínica. Diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos. 3ra edición. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2008. Haber P, Lintzeris N, Proude E, et al. Guidelines for the treatment of alcohol problems. Canberra: Department of Health and Ageing; 2009. Kraemer KL, Mayo SM, Calkins DR. Independent clinical correlates of severe alcohol withdrawal. Substance Abuse. 2003;24:197-209. Lee JH, Jang MK, Lee JY, et al. Clinical predictors for delirium tremens in alcohol dependence. J Gastroenterol Hepatol. 2005;12:1833-7. Manzanares W, Hardy G. Thiamine supplementation in the critically ill. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2011;14:610-7. Meneses-Gaya C, Zuardi AW, Loureiro SR, et al. Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): An updated systematic review of psycho-

metric properties. Psychol Neurosci. 2009;2:83-97. Monte R, Rabuñal R, Casariego E, et al. Analysis of the factors determining survival of alcoholic withdrawal syndrome patients in a general hospital. Alcohol Alcoholism. 2010;45:151-8. Monte R, Rabuñal R, Casariego E, et al. Risk factors for delirium tremens in patients with alcohol withdrawal syndrome in a hospital setting. Eur J Intern Med. 2009;20:690-4. National Collaborating Centre for Mental Health, commissioned by the National Institute for Health & Clinical Excellence. Alcohol use disorders: The NICE guideline on diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence (clinical guideline 115). London: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists; 2011. Palmstierna T. A model for predicting alcohol withdrawal delirium. Psychiatr Serv. 2001;52:820-3. Posada-Villa JA, Aguilar-Gaxiola SA, Magaña CG, et al. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados preliminares del Estudio nacional de salud mental. Colombia 2003. Rev Colomb Psiquiatr. 2004;33:241-62. Pristach CA, Smith CM, Whitney RB. Alcohol withdrawal syndromes-prediction from detailed medical and drinking histories. Drug Alcohol Depend. 1983;11:177-99. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, et al. Development of the Alcohol use disorders identification test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption-II. Addiction. 1993;88:791-804. Sechi G, Serra A. Wernicke’s encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007;6:442-55. Seco E, Marnotes J, Mouronte C, et al. Risk factors and prognostic markers in Wernicke encephalopathy: a pilot study. Eur J Intern Med. 2011;22S:S1-112. The National Clinical Guideline Centre For Acute And Chronic Conditions. Alcohol use disorders: diagnosis and clinical

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management of alcohol-related physical complications (clinical guideline 100). London: National Clinical Guidelines Centre; 2010.

Wetterling T, Kanitz RD, Veltrup C, et al. Clinical predictors of alcohol withdrawal delirium. Alcohol Clin Exp Res. 1994;18:1100-2.

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo. Recibido para evaluación: 25 de octubre de 2012 Aceptado para publicación: 6 de noviembre de 2012 Correspondencia Ricardo de la Espriella Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7ª N.º 40-62 Piso 8 Bogotá, Colombia rdelae@javeriana.edu.co

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Anexos Equipo desarrollador ampliado Ricardo de la Espriella Guerrero (Pontificia Universidad Javeriana, PUJ, director), Ana María de la Hoz Bradford (PUJ, coordinadora), Patricia Hidalgo Martínez (PUJ, coordinadora, hasta noviembre de 2011), Carlos Gómez-Restrepo (PUJ, experto temático y metodológico), Miguel Cote Menéndez (Universidad Nacional de Colombia, experto temático), Alina Uribe-Holguín Zarate (PUJ, asistente de investigación), Patricia Rodríguez Lee (PUJ, asistente de investigación), Laura Marcela Gil Lemus (PUJ, experta temática ), Juliana Guzmán Martínez (PUJ, maestranda asistente de investigación), Michelle Cortés Barré (PUJ, maestranda, asistente de investigación), Nathalie Tamayo Martínez (PUJ, asistente de investigación), Ana María Cano Rentería (Asociación Colombiana de Psiquiatría, ACP, experta temática), Delia Cristina Hernández (ACP, experta temática), Gabriel Hernández Kunzel (ACP, experto temático), Carlos Alberto Cardeño Castro (Universidad de Antioquia, experto temático), Darío Londoño Trujillo (PUJ, coordinador grupo Eco-

nomía), Alejandra Taborda Restrepo (PUJ, apoyo grupo Economía), Gloria Bernal Nisperuza (PUJ, apoyo grupo Economía), Natalia Sánchez Díaz (PUJ, grupo Implementación), Andrés Duarte Osorio (PUJ, grupo Implementación), Nelcy Rodríguez Malagón (PUJ, Bioestadística), Ana Lindy Moreno López (Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, CCTO, experta temática), Ana Constanza Puerto Espinel (CCTO, experta temática), Francy Milena Rodríguez Herrera (Colegio Colombiano de Psicología, experta temática), Diana Lucía Matallana Eslava (PUJ, experta temática), Hernán Santacruz Oleas (PUJ, experto temático), Pablo Zuleta González (Programa REDES, Clínica Nuestra Señora de La Paz, experto temático), Ricardo Alvarado (PUJ, médico familia, experto temático), Representantes Comunidad de Alcohólicos Anónimos (AA), Representantes de Al-Anon, Jenny Severiche (PUJ, administración), Equipo de Coordinación General Alianza CINETS: Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana), Rodrigo Pardo Turriago (Universidad Nacional de Colombia), Luz Helena Lugo Agudelo (Universidad de Antioquia).

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Cuestionario AUDIT-C Lea las preguntas tal como están escritas. Registre cuidadosamente las respuestas. Empiece el AUDIT-C diciendo: “Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre su consumo de bebidas alcohólicas durante el último año”. Explique qué se entiende por “bebidas alcohólicas”, utilice ejemplos típicos, como cerveza, vino, vodka, etcétera. Codifique las respuestas en términos de “bebidas estándar”. Marque la cifra de la respuesta (cifra entre paréntesis) en el recuadro de la derecha. Si la suma de las cifras de los recuadros es igual o mayor que 4, aplique el AUDIT completo. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica? (0) Nunca (1) Una o menos veces al mes (2) De 2 a 4 veces al mes (3) De 2 a 3 veces a la semana (4) 4 o más veces a la semana ¿Cuántos consumos de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal? (0) 1 o 2 (1) 3 o 4 (2) 5 o 6 (3) 7, 8 o 9 (4) 10 o más

¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día? (0) Nunca (1) Menos de una vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario

Instrumento AUDIT Como el uso del alcohol puede afectar su salud e interferir con ciertos medicamentos y tratamientos, es importante que le hagamos algunas preguntas sobre su uso del alcohol. Sus respuestas serán confidenciales, así que sea honesto, por favor. Se define como un trago a un vaso de cerveza (330 ml), una copa de vino (150 ml), una copa (45 ml) de licor destilado (aguardiente, ron, vodka, whisky) u otros licores. Marque con una X en el cuadro que mejor describa su respuesta a cada pregunta.

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Menos de una vez al mes

4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido parar de beber Nunca una vez ha empezado?

5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esNunca peraba de usted porque había bebido, (laboral, familiar, social, etc.)?

6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayuNunca nas para recuperarse después de haber bebido mucho en el día anterior?

Nunca

3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más tragos en un solo día de consumo?

Mensualmente

5o6

3o4

2. ¿Cuántos tragos (de bebidas alcohóli1o2 cas) suele tomar en un día de consumo?

1 Una o menos ve- De 2 a 4 veces al ces al mes mes

1. ¿Con qué frecuencia consume alguna Nunca bebida alcohólica (trago)?

Preguntas

Semanalmente

De 7 a 9

A diario o casi diario

A diario casi a diario

A diario o casi a diario

A diario o casi diario

10 o más

De 2 a 3 veces a 4 o más a la la semana semana

Total

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802

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Sí, pero no en el curso del último año

10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario ha mostrado preocupaNo ción por su consumo de bebidas alcohólicas o le ha sugerido que deje de beber?

Fuente: OMS (Organización Mundial de la Salud, Cuestionario de Auto-reporte) (2,3).

Sí, pero no en el curso del último año

Mensualmente

9. ¿Usted o alguna otra persona ha resultado herido porque usted ha bebido No alcohol?

Menos de una vez al mes

8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que Nunca sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo?

Menos de una vez al mes

7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o Nunca sentimientos de culpa después de haber bebido?

Preguntas

Semanalmente

TOTAL

Sí, el último año

Sí, en el último año

A diario o casi diario

A diario o casi a diario

Total

de la Espriella R., de la Hoz A., Gómez-Restrepo C., Uribe-Holguín A., Cote M., Cortés M., Cano A., Hernández D.

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Calificación

No hay problemas relacionados con el alcohol Bebedor de riesgo Problemas físico-químicos con la bebida. Probable dependencia

Hombres

Mujeres

0-7

0-5

8-19

6-19

20-40

Escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assesment) Náusea y vómito

Alteraciones táctiles

0 Sin náusea ni vómito 0 Ninguna 1 Sensación leve (punzante, ardiente, 1 Náusea leve sin vómito 2 cosquilleo) 3 2 Ídem suave 4 Náusea intermitente con arcadas o 3 Ídem moderado esfuerzos secos 4 Alucinaciones moderadas 5 Alucinaciones severas 5 6 6 Alucinaciones extremas 7 Alucinaciones continuas 7 Náusea constante y vómito Puntaje ____ Puntaje ____ Temblor

Alteraciones auditivas

0 Ninguna 1 Muy leves, sonidos secos 2 Leves 3 Moderados 4 Alucinaciones moderadas 5 Alucinaciones severas 6 Alucinaciones extremas 7 Alucinaciones continuas Puntaje ____

Alteraciones visuales 0 Ninguna 1 Muy leves 2 Leves 3 Moderadas 4 Alucinaciones 5 Alucinaciones 6 Alucinaciones 7 Alucinaciones Puntaje ____

moderadas severas extremas continuas

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803

de la Espriella R., de la Hoz A., Gómez-Restrepo C., Uribe-Holguín A., Cote M., Cortés M., Cano A., Hernández D.

Ansiedad 0 Sin ansiedad 1 Ligeramente ansioso 2 3 4 Moderadamente ansioso 5 6 7 Ataque de pánico Puntaje ____

Cefalea 0 Sin cefalea 1 Muy leve 2 Leve 3 Moderada 4 Moderadamente severa 5 Severa 6 Muy severa 7 Extremadamente severa Puntaje ____

Agitación psicomotora

Orientación y funciones superiores

0 Actividad normal 1 Algo hiperactivo 2 3 4 Moderadamente inquieto 5 6 7 Con agitación psicomotora y cambios de postura Puntaje ____

0 Orientado y puede sumar 1 No puede sumar, indeciso en la fecha 2 Desorientado temporalmente (<2 días) 3 Mayor desorientación temporal (>2 días) 4 Desorientación espacial y/o en persona Puntaje ____

PUNTAJE TOTAL: ________

Clasificación de la severidad de la abstinencia alcohólica

804

Severidad de la abstinencia

Puntaje escala CIWA-Ar

Leve

≤ 8 puntos

Moderada

9 – 15 puntos

Severa

≥16 puntos

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Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol: Parte II: Evaluación y manejo de los pacientes con intoxicación aguda por alcohol* Ricardo de la Espriella Guerrero1 Ana María de la Hoz Bradford2 Alina Uribe-Holguín Zárate3 Patricia Rodríguez Lee4 Miguel Cote Menéndez5 Ana María Cano Rentería6

Delia Cristina Hernández7 Carlos Cardeño8 Michelle Cortés Barré9 Gabriel Hernández Kunzel10 Carlos Gómez-Restrepo11

La Guía de Atención Integral completa fue desarrollada por el Grupo que aparece en el anexo de este artículo. Este artículo-resumen fue redactado por los integrantes del grupo que se mencionan bajo el título. Financiación: El desarrollo de la Guía de Atención Integral fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social y por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), mediante el contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. En la convocatoria 500 de 2009 de Colciencias (Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud el proyecto 120350026593, titulado Detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de desintoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol; el proyecto fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana, en alianza con la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS). 1 Médico psiquiatra, terapeuta sistémico, magíster Epidemiología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana, director, Bogotá, Colombia. 2 Médica cirujana, magíster en Epidemiología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana, coordinadora GAI, Bogotá, Colombia. 3 Médica cirujana, residente de Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana, asistente de investigación, Bogotá, Colombia. 4 Médica cirujana, residente de Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana, asistente de investigación, Bogotá, Colombia. 5 Médico psiquiatra, fellow en abuso de sustancias, Magíster en psicología y terapia sistémica, psiquiatra de CAD Fundar Bogotá, profesor de psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, experto temático, Bogotá, Colombia. 6 Médica psiquiatra, miembro activo del subcomité de adicciones de la ACP, coordinadora del área científica de la ESE Hospital Mental de Filandia, Quindío, docente de clínica psiquiátrica, programa de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Quindío, entrenadora del Programa Treatnet II Colombia de ONU-DC. Asociación Colombiana de Psiquiatría, experta temática, Filandia, Quindío, Colombia. *

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de la Espriella R., de la Hoz A., Uribe-Holguín A., Rodríguez P., Cote M., Cano A., Hernández D., Cardeño C., Cortés M., Hernández G., Gómez-Restrepo C.

Resumen

de abstinencia, delirium tremens y encefalopatía de Wernicke.

Introducción: El alcohol es la segunda sustancia psicotrópica más usada en el mundo y el tercer factor de riesgo para muerte prematura y discapacidad. Su uso nocivo es un problema de salud pública mundial, dado su impacto personal, laboral, familiar, económico y social. Es de suma importancia la identificación de intoxicación aguda por alcohol, el síndrome de abstinencia alcohólica y sus complicaciones, como delirium tremens y encefalopatía de Wernicke, para garantizar de esta manera un tratamiento oportuno para estos pacientes. Este artículo busca presentar la evidencia encontrada para el abordaje y el tratamiento de estas presentaciones clínicas. Método: Revisiones sistemáticas de la evidencia disponible y se evaluaron las guías pertinentes identificadas en la literatura, para decidir, en cada pregunta, si se adopta o se adapta a una recomendación ya existente, o bien, si se desarrollan recomendaciones de novo. Para las recomendaciones de novo y aquellas adaptadas, se realizó una síntesis de la evidencia, se elaboraron tablas de evidencia y se formularon las recomendaciones basadas en evidencia. Resultados: Se encuentra evidencia y se realizan recomendaciones para abordaje y tratamiento pertinente de intoxicación alcohólica aguda, síndrome

Palabras clave: Abuso alcohol, dependencia a alcohol, síndrome de abstinencia alcohólica, delírium trémens, encefalopatía de Wernicke, benzodiazepinas, CIWA-Ar. Clinical Practice Guide for Early Detection, Diagnosis and Treatment of the Acute Intoxication Phase in Patients with Alcohol Abuse or Dependence Part II: Evaluation and Management of Patients with Acute Alcohol Intoxication Abstract Introduction: Worldwide, alcohol is the second most-used psychotropic substance and the third risk factor for early death and disability. Its noxious use is a world public health problem given its personal, labor, family, economic and social impact. The identification of acute alcohol intoxication is extremely important, as well as the alcohol withdrawal syndrome and its complications, such as delirium tremens and Wernicke’s encephalopathy in order to grant a timely treatment for those patients. This article introduces the evidence found so as to face and treat these clinic manifestations. Methodology: Systematic revision of the evi-

Médico psiquiatra, Universidad del Valle; máster en Conductas Adictivas, Universidad de Valencia; docente de Farmacodependencia, Universidad Libre; Asociación Colombiana de Psiquiatría; directora general de Fundar Colombia (Cali). Asociación Colombiana de Psiquiatría; Coordinadora del subcomité de adicciones de la ACP. Experta temática. Cali, Colombia. 8 Médico Psiquiatra, psiquiatría de enlace. Magíster en Farmacología. Coordinador de Psiquiatría del Hospital Universitario Fundación Hospitalaria San Vicente de Paúl; Docente. Universidad de Antioquia. Experto temático. 9 Médica y cirujana, magíster en Educación, candidata a Maestría en Epidemiología Clínica. Pontificia Universidad Javeriana. Asistente de investigación. Bogotá, Colombia. 10 Médico psiquiatra, Hospital Militar Central y Clínica del Country; docente de Farmacodependencia de la Universidad Militar, Pontificia Universidad Javeriana y Universidad Sanitas. Miembro del Comité de Adicciones de la Asociación Colombiana de Psiquiatría. Asociación Colombiana de Psiquiatría. Experto temático. 11 Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, Psiquiatra de Enlace, Psicoanalista, profesor titular Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, director Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, director Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Director GAI Depresión, codirector CINETS, Bogotá, Colombia. 7

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dence available together with an evaluation of pertinent guidelines found in literature so as to decide whether to adopt or adapt the existing recommendation for each question or to develop de novo recommendations. For de novo recommendations as well as those adapted, it was carried out an evidence synthesis, together with evidence tables and formulation of recommendations based on the evidence. Results: Evidence was found and recommendations were made for the diagnosis and treatment of acute alcohol intoxication, withdrawal syndrome, delirium tremens and Wernicke’s encephalopathy. Key words: Alcohol abuse, alcohol dependence, alcohol withdrawal, delirum tremens, Wernicke encephalopathy, bezodiacepines, CIWA-Ar.

Introducción En el escenario de un paciente que consulta la atención primaria es necesario evaluar la presencia de intoxicación alcohólica aguda; en líneas generales, los síntomas y complicaciones suelen estar relacionados con la concentración de alcohol en sangre. En la mayoría de individuos, los cambios clínicos producto de la intoxicación son evidentes, con niveles de 50 mg/dl. Concentraciones superiores a 300 mg/dl implican un alto riesgo de depresión respiratoria, y las muertes atribuibles a intoxicación alcohólica aguda se producen con alcoholemias superiores a 500 mg/dl. Estos valores se modifican en sujetos con consumo crónico, que aun estando intoxicados, pueden tener un examen físico normal. La intoxicación aguda puede causar alteraciones metabólicas,

cardiovasculares, gastrointestinales, neurológicas y psiquiátricas, de ahí la importancia de efectuar al inicio un examen clínico cuidadoso que permita determinar el estado general del paciente y descartar factores asociados, como trauma o consumo de otras sustancias, que pueden confundir el cuadro clínico y cambiar las elecciones en el tratamiento (1). Aunque no se hallaron estudios de buena calidad metodológica que investigaran la relación entre los hallazgos en el examen clínico y el grado de intoxicación de pacientes con consumo abusivo de alcohol, se considera importante no menospreciar la utilidad del examen clínico y se propone la realización de este como una actividad de rutina conveniente para la evaluación de dichos pacientes. La mayoría de personas que presentan una intoxicación aguda experimentan síntomas leves y de corta duración, solo una parte de los afectados requiere atención médica. A este último grupo, en general, pertenecen los consumidores crónicos de altas cantidades de alcohol que tienen riesgo de presentar complicaciones graves (2) y que por tanto requieren estudios y de un manejo oportuno específico. El síndrome de abstinencia alcohólica se produce en sujetos que disminuyen o suspenden el consumo de alcohol de forma voluntaria o involuntaria. Los síntomas varían de un sujeto a otro; algunos pueden estar completamente asintomáticos, mientras que otros experimentan

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síntomas que varían, en un espectro que va desde síntomas leves sin complicaciones potenciales, a síntomas graves como convulsiones y delírium trémens. Por lo tanto, es importante la evaluación y detección temprana de aquellas personas en riesgo de presentar un síndrome de abstinencia grave para dar un manejo preventivo y evitar las posibles complicaciones (3). El examen físico es la principal herramienta médica para evaluar cualquier condición clínica; sin embargo, puede variar en los pacientes que consumen alcohol y que además presentan morbilidades coexistentes como tabaquismo o enfermedades cardiovasculares, en quienes se han documentado cifras de tensión y frecuencia cardiaca mayores que las de los pacientes con solo consumo de alcohol. Esta diferencia hace que este tipo de pacientes reciban dosis mayores de medicamentos, como benzodiacepinas (4). En cuanto a la entrevista psiquiátrica, se considera una herramienta útil en la atención inicial de pacientes con consumo de alcohol, ya que proporciona información acerca del consumo y es útil para descartar la presencia de comorbilidades psiquiátricas y evaluar algunos de los elementos de las características de personalidad. Sin embargo, llevar a cabo una entrevista requiere tiempo y debe ser realizada por médicos especialistas en psiquiatría, lo que limita su uso rutinario por cualquier persona del equipo médico.

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Adicional a la evaluación clínica, se han diseñado una serie de herramientas útiles en la identificación de la necesidad de intervención farmacológica, que permita disminuir la morbilidad y mortalidad asociada con los cuadros de abstinencia. La escala CIWA-Ar hace parte de este tipo de herramientas pues permite establecer de forma sistemática la severidad de la abstinencia; la versión adaptada CIWA-Ar se ha establecido como patrón de oro en la evaluación de síntomas y en la identificación de la necesidad de manejo intrahospitalario y de medicamentos para el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica; sin embargo, no es claro su beneficio en pacientes con complicaciones serias, como convulsiones o delírium trémens (5). Los síntomas del síndrome de abstinencia evolucionan de acuerdo con el tiempo que haya pasado desde la suspensión del consumo; los más leves, como insomnio, temblor, ansiedad, sudoración, palpitaciones, cefalea e hiporexia, pueden aparecer entre las 6 y 12 horas posteriores; las alucinaciones visuales, auditivas o táctiles suelen aparecer entre las 12 y 48 horas; las convulsiones, entre las 24 y 48 horas; las complicaciones más graves, como el delírium trémens, después de las 48 horas (6). Para el manejo de los síntomas del síndrome de abstinencia alcohólica se han empleado diferentes tipos de medicamentos. Las benzodiacepinas son ampliamente utilizadas porque han demostrado ser efectivas en la

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modulación de la hiperactividad y el control de los síntomas (7). Su acción se debe a que tienen un receptor contiguo al receptor GABA A con efecto agonista que aumenta la acción de este último, permitiendo la entrada de cloro y la hiperpolarización de la célula. Otros medicamentos propuestos incluyen carbamazepina (8), valproato de sodio barbitúricos (9), antihipertensivos como betabloqueadores, clonidina antipsicóticos, gabapentina y ácido g-hidroxibutírico o procedimientos como la analgesia psicotrópica (óxido nítrico). A lo largo del artículo se encontrara la evidencia respectiva sobre estos. Las benzodiacepinas son los medicamentos más usados en el manejo del síndrome de abstinencia alcohólica por su efectividad en el control de síntomas y la disminución de la probabilidad de complicaciones. Su tiempo de administración depende de las características del cuadro y de la disminución de los síntomas. El objetivo del presente artículo es la presentación de diferentes recomendaciones dirigidas principalmente a los médicos encargados del manejo de pacientes en centros de baja complejidad y a los médicos especialistas para la evaluación y manejo de los pacientes con intoxicación aguda por alcohol. Métodos Ver metodología en la Parte I del presente artículo. La ampliación y el resto de documentación estarán

disponibles en la página web del Ministerio de Salud y Protección Social (10). Resultados A continuación presentamos las principales recomendaciones, estas se muestran seguidas de siglas o símbolos que expresan la fuerza derivada de la evidencia y de la evaluación del grupo de expertos: - - - - - -

Las recomendaciones para la evaluación y manejo de las personas con intoxicación alcohólica se presentan a continuación: -

Durante la entrevista clínica indague con el paciente y/o familiares o cuidadores sobre el patrón de consumo de alcohol (frecuencia y cantidad) y su cronicidad. (↑) En pacientes que ingresan al servicio de urgencias con intoxicación aguda por alcohol determine el grado de intoxicación mediante la realización de un examen clínico completo (exa-

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men mental y físico). Tenga en cuenta que el examen clínico en pacientes con consumo crónico del alcohol puede no correlacionarse de manera confiable con los niveles de alcoholemia. No se recomienda la realización de alcoholemia de manera rutinaria. (↑) El examen mental del paciente con intoxicación aguda por alcohol debe incluir la evaluación de apariencia, porte y actitud, orientación, atención, afecto, lenguaje, pensamiento, juicio y raciocinio, actividad motora, sensopercepción, memoria, introspección y prospección. (↑) El examen físico del paciente con intoxicación aguda por al-

cohol debe incluir la evaluación de la presentación personal, presencia de aliento alcohólico o de olores inusuales, signos vitales, talla y peso, estado nutricional (índice de masa corporal (IMC): peso/talla2), reflejos osteotendinosos, examen de piel y mucosas, examen de los ojos, pruebas para evaluar la presencia de nistagmos, presencia de disartria, coordinación motora fina y gruesa, equilibrio y marcha y signos de focalización neurológica. Busque activamente la presencia de estigmas alcohólicos y signos de desnutrición. (↑) (Ver tabla 1). En pacientes que ingresen al servicio de urgencias con sos-

Tabla 1. Niveles de alcoholemia y relación clínica (11). Alcoholemia

Clínica

20-40 mg %

Euforia, incoordinación motora leve-moderada, aliento alcohólico.

50-99 mg %

100-149 mg %

150-299 mg %

300-400 mg %

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Clínica en bebedor crónico

Confusión, desinhibición emocional, nis- Poco efecto. tagmus horizontal, hiperreflexia, hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para la unipedestación. Ataxia, alteración de concentración, juiEuforia, incoordinación cio y análisis, hipotensión y taquicardia motora. moderadas. Incoordinación motora severa, reacción prolongada, hiporreflexia, diplopía, disar- Cambios comportatria, pupilas midriáticas y con reacción len- mentales, agresividad. ta a la luz, nauseas, vómito, somnolencia. Depresión neurológica severa, disartria muy marcada, hipotermia, pulso filiforme, amnesia, imposibilidad para la marcha, Somnolencia. convulsiones, pupilar midriáticas no reac- Mayor de 400: estupor tivas a la luz, depresión cardiorrespiratoria, y coma. coma y muerte.

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pecha de intoxicación aguda por alcohol en el marco de casos ocupacionales o legales (heridos, abusos, maltratos, violencia de cualquier índole), solicite el nivel de alcoholemia para registro y manejo del caso. (↑) En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol que ameriten observación hospitalaria se recomienda monitorizar el estado clínico cada cuatro horas, tomar signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura) realizar examen físico completo y calcular el gasto urinario (cantidad de orina eliminada por unidad de tiempo. En un adulto normal es de 0,5 a 1ml x kg x hora). No se requiere de sonda vesical. (↑) En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol que puedan ser manejados con hidratación por vía oral se recomienda administrar suero oral. No se recomienda la ingesta de agua pura, bebidas gaseosas, estimulantes, hidratantes comerciales ni bebidas energizantes.12 (↑)

En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol que tengan fiebre, deshidratación moderada o severa, intolerancia a la vía oral, o signos compatibles con embriaguez grado dos en adelante se recomienda realizar hidratación por vía parenteral con cristaloides isotónicos. (↑↑) En pacientes con deshidratación severa se recomienda iniciar con un bolo de 20 cc por kg de peso en la primera hora, si persisten los síntomas se debe administrar otro bolo y posteriormente continuar la administración de líquidos a razón de 1,5 cc por kg de peso hasta que los síntomas se resuelvan, siempre y cuando el paciente no tenga comorbilidades que limiten la administración de líquidos parenterales como insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, etc. (↑↑) En pacientes que presenten estupor, signos de focalización neurológica o compromiso hemodinámico, iniciar hidratación vía parenteral con cristaloides isotónicos y considerar remisión a otro nivel de complejidad. (↑)

Las bebidas energizantes contienen gran cantidad de carbohidratos (sacarosa, glucosa), aminoácidos como la taurina, proteínas, vitaminas del complejo B (B1, B2, B6, B12, vitamina C, niacina, ácido pantotéico), metilxantinas tales como la cafeína, teofilina y teobromina, sustancias derivadas de hierbas como el extracto de guaraná y ginsen. En el mercado colombiano se pueden encontrar múltiples marcas, tales como Red Bull, Ciclón, XTC, Magic Man, Monster, Peak, Rodeo, Vive100 % entre otras.

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En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol, el uso de soluciones dextrosadas solo se recomienda en pacientes con evidencia de hipoglicemia. (↑↑, CE) En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol en las que se sospeche intoxicación de origen delincuencial y de acuerdo a la presentación clínica, considere solicitar tamizaje de tóxicos para descartar la intoxicación concomitante por otras sustancias como benzodiacepinas, antipsicóticos, alcohol metílico, escopolamina, etc. (↑↑, CE) En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol no se recomienda la toma rutinaria de electrolitos. Considere solicitar niveles de sodio y potasio en pacientes con deshidratación severa o múltiples episodios de emesis, niveles de magnesio en pacientes con arritmia cardíaca o consumo crónico de alcohol. No se recomienda la toma rutinaria de cloro. La reposición de electrolitos solo debe considerarse cuando se confirme una alteración a través de exámenes de laboratorio. (↑) En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol que presenten dolor abdominal continuo y vómito considere la toma de niveles de amilasa para el diagnóstico diferencial con pancreatitis aguda. (↑, CE)

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En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol no se recomienda el lavado gástrico. (↓↓) No se recomienda administrar carbón activado de manera rutinaria, excepto en pacientes en los que se sospeche o se conozca intoxicación medicamentosa asociada. (↓↓) En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol se recomienda el uso de medicamentos como analgésicos, antieméticos y protectores de la mucosa gástrica solo cuando los síntomas lo ameriten. (↑) En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol no se recomienda el uso de diuréticos. (↓↓) Adicional a las medidas de soporte (observación, hidratación y tratamiento sintomático) no se recomienda el uso de neurolépticos ni otros medicamentos de manera rutinaria en el paciente con intoxicación aguda. (↓↓) Solo en caso de agitación incontrolable por medio de la contención física y la hidratación, y si el paciente no tiene contraindicación para el uso de neurolépticos (antecedente de síndrome neuroléptico maligno, distonía, hipertermia maligna, enfermedad de Parkinson), considere el uso de haloperidol en dosis de 2 a 5 mg por vía intramuscular. En caso de presencia de contra-

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indicaciones para haloperidol, considere remisión para manejo por especialista. (↑, CE). No se recomienda la solicitud de rutina de neuroimágenes en pacientes con intoxicación por alcohol o con síndrome de abstinencia alcohólica. (↓) Considere la necesidad de tomar una tomografía axial computarizada (TAC) cerebral en pacientes con un cuadro de intoxicación aguda por alcohol si el examen neurológico muestra signos de focalización o de alteración de la conciencia y si hubiere antecedente de trauma, en cuyo caso el paciente debe ser manejado en una institución de mayor complejidad. (↑) No se recomienda el uso rutinario de vitamina B12 ni ácido fólico en pacientes con abuso o dependencia del alcohol sin que se haya documentado la presencia de anemia megaloblástica o se conozcan niveles bajos de vitamina B12 y acido fólico en sangre. (↓) En personas mayores de 18 años con síndrome de abstinencia alcohólica utilice la escala CIWA-Ar (ver Anexos) como herramienta de ayuda al juicio clínico para clasificar la severidad de la abstinencia a partir de los síntomas e identificar la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico. (↑↑) (Ver Tabla 2)

Tabla 2. Clasificación de la severidad de la abstinencia alcohólica Severidad de la abstinencia Leve Moderada Severa

Puntaje escala CIWA-Ar ≤ 8 puntos 9 – 15 puntos ≥16 puntos

Considere el tratamiento ambulatorio para los siguientes casos según la escala CIWA-AR: -

Si es menor de 8 puntos y no hay comorbilidades renales, cardiacas, cerebrales, mentales y existe información y red de apoyo adecuada. Con escala CIWA-AR de 9 a 15 si hay red de apoyo adecuada, disponibilidad de atención, no hay comorbilidades ni factores de riesgo para delírium o Wernicke.

Recomiende el tratamiento hospitalario en pacientes con CIWA-AR 9 a 15 con antecedentes o riesgo de delírium o falla hepática, enfermedad médica grave, enfermedad mental o sin información suficiente. Recomiende tratamiento hospitalario a todo paciente con CIWA-AR de 16 o más puntos. (↑) -

Entre los factores de riesgo descritos para la aparición de delírium trémens están: antecedente de convulsiones o delírium trémens, presencia de convulsiones en el síndrome

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de abstinencia, y frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/ minuto al ingreso del paciente. En caso de no contar con la información suficiente para tomar la decisión de manejo intrahospitalario o ambulatorio (antecedentes, enfermedades concomitantes, red de apoyo, etc.), se recomienda mantener

al paciente en observación hasta completar los datos de la historia clínica. (↑) Considere el manejo farmacológico con puntajes mayores de 8 puntos en la escala CIWA-Ar (abstinencia moderada) o con factores de riesgo para el desarrollo de delírium trémens. (↑↑) (Ver tabla 3)

Tabla 3. Puntaje escala CIWA-Ar para establecer necesidad de inicio de tratamiento farmacológico

Puntaje escala CIWA-Ar

Severidad de la abstinencia

≤ 8 puntos

Leve.

No se recomienda manejo farmacológico.

9 – 15 puntos

Moderada.

Considere iniciar manejo farmacológico.

≥16 puntos

Severa.

En pacientes adultos con síndrome de abstinencia alcohólica administre benzodiacepinas para el control de síntomas y la prevención de complicaciones como convulsiones alcohólicas. Utilice clonazepam, lorazepam, o diazepam en las dosis sugeridas (dosis habituales) según el puntaje en la escala de CIWA-Ar. (↑↑) La tabla 4 describe las dosis habituales de los medicamentos. Es probable que los requerimientos cambien en casos y pacientes particulares. La dosis de mantenimiento dependerá del comportamiento o respuesta

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Sugerencia de manejo farmacológico

Considere iniciar manejo farmacológico a dosis máxima

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de los síntomas de abstinencia (CIWA-Ar). Ante la ausencia de evidencia sobre diferencias en la efectividad y seguridad entre diferentes benzodiacepinas para el control de síntomas del síndrome de abstinencia, se sugiere utilizar la benzodiacepina que se encuentre disponible, la que se considere más conveniente o que tenga el menor costo local entre las siguientes opciones: lorazepam, clonazepam o diazepam. No se recomienda utilizar el tratamiento con benzodiacepinas por más de 8 días. Con

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Tabla 4. Dosis habituales de benzodiacepinas (BZD) en Colombia Benzodiacepinas

Dosis mínima

Dosis máxima

Lorazepam

1 mg cada 12 horas VO.

2 mg cada 6 horas VO (IV cuando esté disponible).

Clonazepam

0,5 mg cada 12 horas VO.

2 mg cada 8 horas oral o IV.

Diazepam

5 mg cada 12 horas VO.

20 mg cada 6 horas IV.

* Administrar la BZD IV lentamente y bajo observación continua.

un puntaje de CIWA-Ar mayor de 16 se recomienda iniciar tratamiento con dosis máxima según cuadro. (↑) (Ver tabla 4) No hay evidencia suficiente que apoye el uso de medicamentos combinados con benzodiacepinas para el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica sin comorbilidad asociada. Se recomienda no utilizar medicamentos adicionales de manera rutinaria en estos pacientes. (↑) Se recomienda una discontinuación gradual del tratamiento con benzodiacepinas en el síndrome de abstinencia. Considere una reducción entre el 20 y el 30 % de la dosis cada día, excepto en pacientes con compromiso más severo, en los que debe hacerse una discontinuación más lenta (entre el 10 y el 20 % de la dosis por día). (↑) En pacientes con manejo intrahospitalario para el síndrome de abstinencia se recomienda realizar mediciones con la

escala CIWA cada 8 horas (3 veces) para verificar si el puntaje se mantiene en el mismo nivel o disminuye. (↑) Para manejo ambulatorio, informe al paciente y a sus cuidadores cuáles son los signos que alertan sobre la presencia del síndrome de abstinencia complicado: temblor, sudoración, diarrea, náuseas constantes y vómitos, intolerancia a la vía oral, alteraciones del estado de conciencia o inconsciencia, convulsiones, alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones) o dolor de cabeza. En estos casos debe acudir al médico. (↑) Se debe asegurar que todo paciente con síndrome de abstinencia manejado ambulatoriamente pueda ser valorado entre el tercer y el séptimo día posterior al alta del servicio de urgencias. (↑) Todos los pacientes que ingresen al sistema hospitalario (en servicio de urgencias o en hos-

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pitalización) por un síndrome de abstinencia de cualquier grado de severidad, deben ser evaluados con la herramienta AUDIT una vez lo permita el estado clínico, con el objeto de determinar el patrón de consumo, abuso o dependencia, aplicar una intervención breve motivacional y remitir a manejo posterior. (↑) Se recomienda trasladar a una institución de alta complejidad de atención a todo paciente con síndrome de abstinencia que presente convulsiones, se sospeche o se le diagnostique delírium trémens, encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff, y otras comorbilidades físicas o mentales que comprometan su estado hemodinámico, neurológico o mental. (↑↑) En la fase inicial del tratamiento de pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol y síndrome de abstinencia, se recomienda la administración de tiamina por vía intramuscular en dosis de 200 mg (2 cc) diarios durante cinco días. (↑) Los pacientes con sospecha o diagnóstico de encefalopatía de Wernicke se deben remitir a un centro hospitalario de nivel de mayor complejidad. Mientras se hace efectivo el traslado, considere la administración de tiamina por vía intravenosa en dosis de 300 mg cada 8 horas

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(mezclar en buretrol 3 cc de tiamina en 100 cc de solución salina normal, y pasar en una hora). (↑) Se considera que la encefalopatía de Wernicke corresponde a una condición aguda y prevenible; si bien algunos autores consideran que el síndrome de Korsakoff consiste en la evolución crónica de la misma condición, otros piensan que se deben tratar como condiciones separadas. Considere la necesidad de tomar una resonancia nuclear magnética cerebral (RNM cerebral) en un paciente adulto con síndrome de abstinencia alcohólica ante la presencia de: encefalopatía de Wernicke o síndrome de Korsakoff; un puntaje de CIWA mayor a 15 sin cambios en el tiempo o aumento en el puntaje a pesar de manejo adecuado; presencia de convulsión o examen neurológico anormal. En estos casos el paciente debe ser manejado en una institución de mayor complejidad. (↑) En pacientes adultos en los que se documente consumo de riesgo o dependencia del alcohol, se recomienda la intervención breve motivacional en cualquier nivel de atención como parte del manejo inicial. La intervención debe contener elementos fundamentales de entrevista motivacional.

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Administre esta intervención a todos los pacientes que, por medio del cuestionario AUDIT, se hayan identificado como pacientes con consumo de riesgo o con dependencia del alcohol (ver anexo entrevista breve motivacional). (↑↑) Las intervenciones no farmacológicas o de características psicoterapéuticas se recomiendan como primera línea de elección para el tratamiento del abuso o dependencia del alcohol, con el fin de generar cambios en el patrón de consumo y prevenir recaídas. (↑↑) Una vez sea identificado un paciente con dependencia del alcohol (AUDIT de 20 o mayor), garantice la remisión al especialista en el manejo de una de las siguientes terapias no farmacológicas recomendadas para reconocer el daño, motivar el deseo de asumir un tratamiento y prevenir recaídas: • Terapia cognitivo-conductual, terapias relacionadas con redes de apoyo y entorno, terapia de pareja, técnicas motivacionales (estas terapias deben estar enfocadas en la identificación y modificación de conductas problemáticas y en el entrenamiento en habilidades sociales). (↑↑) • Se recomienda que además de las intervenciones psicoterapéuticas con enfoque

cognitivo-conductual individual, grupal o de pareja, se realice un programa de 12 pasos o que asista a grupos de autoayuda y terapia ocupacional. (↑↑) • Informe a los pacientes de riesgo con consumo de alcohol (AUDIT en hombres de 8 a 19 y en mujeres de 6 a 19) sobre la existencia de terapias individuales o grupales con enfoque psicoterapéutico, que pueden ser efectivas para lograr un cambio en el patrón de consumo y/o abstinencia y concierte con él la posibilidad de remisión para manejo por especialista. (↑) Se deben considerar las siguientes intervenciones farmacológicas para prevenir recaídas en pacientes con dependencia del alcohol después de lograr abstinencia. Una vez sea identificado un paciente con dependencia del alcohol en cualquier escenario de atención, garantice la remisión a manejo especializado: • Para las personas con dependencia del alcohol, puede considerarse la administración de naltrexona o acamprosato por vía oral, en combinación con terapias psicoterapéuticas o psicosociales (terapias individuales, grupales o de pareja) enfocadas específicamente en los problemas relacionados con el consumo de alcohol.

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Algoritmo Sospecha de síndrome de abstinencia

Abstinencia

- Realice historia clínica, examen físico y aplique la escala CIWA-Ar para determinar la severidad. - Evalúe la red de apoyo y la presencia de factores de riesgo para Wernicke o delírium trémens.

Considere manejo ambulatorio si:

CIWA-Ar hasta 8

CIWA-Ar de 9 a 15

Inicie tiamina. Informe sobre signos de alarma para consulta. Asegure valoración entre el tercer y el séptimo día posterior a la valoración inicial.

Inicie tiamina y benzodiacepinas. Informe sobre signos de alarma para consulta. Asegure valoración entre el tercer y el séptimo día posterior a la valoración inicial.

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CIWA-Ar hasta 15 cuando encuentre: Antecedente o riesgo de: Delírium trémens o Wernicke. Falla hepática o enfermedad médica grave (física o mental). Ausencia de red de apoyo. Difícil acceso a atención médica inmediata.

CIWA-Ar de 16 o mayor

Inicie tiamina y esquema con benzodiacepinas según necesidad del paciente.

Mejoría

Realice AUDIT e intervención breve motivacional. Informe sobre terapias para lograr cambio en el patrón de consumo y prevenir recaídas. Remita o concierte remisión a manejo por especialista según el resultado del AUDIT (Ver algoritmo tamización).

Considere manejo hospitalario si:

Hospitalice al paciente. Remita para manejo en un centro de mayor complejidad de atención si encuentra: presencia de convulsiones, delírium trémens, Wernicke, Korsakoff, compromiso hemodinámico, neurológico o mental.

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Inicie control con CIWA-Ar cada 8 horas por 24 horas Mejoría Inicie manejo ambulatorio. Realice AUDIT y breve intervención motivacional. Informe sobre terapias para lograr cambio en el patrón de consumo y prevenir recaídas. Remita o concierte remisión a manejo por especialista según el resultado del AUDIT (Ver algoritmo tamización).

Remita para manejo en un centro de mayor complejidad de atención.

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•

Como segunda línea de tratamiento farmacológico puede considerarse el uso de disulfiram en pacientes con contraindicaciones para el manejo con naltrexona o acamprosato. (↑) No se recomienda el uso de Gamma-hidroxibutirato (GHB) para el manejo de pacientes con abuso o dependencia del alcohol. (↓) No se recomienda el uso de BZD para el tratamiento de la dependencia del alcohol más allá de su uso para la asistencia de la abstinencia programada o no programada. No se recomienda el uso de antidepresivos ni anticonvulsivantes para el manejo de pacientes con dependencia del alcohol sin comorbilidades. (↓↓) Conclusión

La detección temprana de abuso y dependencia de alcohol y de sus posibles complicaciones permite un tratamiento y plan médico oportuno. Después de realizar una búsqueda exhaustiva de evidencia se realizan recomendaciones para el tratamiento y manejo oportuno de intoxicación alcohólica aguda síndrome de abstinencia y sus posibles complicaciones. Se aconseja iniciar la valoración con el examen físico y mental completo y en caso de ser necesario la aplicación de CIWA-Ar, con estos resultados se definirá el manejo, pero siempre con-

siderando como primera opción para los pacientes que requieren manejo farmacológico el uso de benzodiacepinas y en caso de ser necesario administrar tiamina. También se recomienda una breve intervención motivacional para todos los pacientes que por medio del cuestionario AUDIT, se hayan identificado como pacientes con consumo de riesgo o con dependencia del alcohol. Referencias citadas 1. Vonghia L, Leggio L, Ferrulli A, et al. Acute alcohol intoxication. Eur J Intern Med. 2008;19:561-7. 2. Marco CA, Kelen GD. Acute intoxication. Emerg Med Clin North Am. 1990;8:731-48. 3. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA. 1997;278:14451. 4. Jacques D, Zdanowicz N, Reynaert C, et al. Intensity of symptoms from alcohol withdrawal in alcohol-dependent patients: comparison between smokers and non-smokers. Psychiatr Danub. 2011;23(Suppl 1):S123-5. 5. Saitz R, O’Malley SS. Pharmacotherapies for alcohol abuse. Withdrawal and treatment. Med Clin North Am. 1997;81:881-907. 6. Bayard M, McIntyre J, Hill KR, et al. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Physician. 2004;69:1443-50. 7. Amato L, Minozzi S, Marina D. Efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment of the Alcohol Withdrawal Syndrome. Cochrane Database Sys Rev. 2011:CD008537. 8. Barrons R, Roberts N. The role of carbamazepine and oxcarbazepine in alcohol withdrawal syndrome. J Clin Pharm Ther. 2010;35:153-67.

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de la Espriella R., de la Hoz A., Uribe-Holguín A., Rodríguez P., Cote M., Cano A., Hernández D., Cardeño C., Cortés M., Hernández G., Gómez-Restrepo C.

9. Minozzi S, Amato L, Vecchi S, et al. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database Sys Rev. 2010:CD005064. 10. Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia, de evaluaciones económicas y de evaluación del impacto de la implementación de las guías en el POS y en la Unidad de Pago por Capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Ministerio de la Protección Social de Colombia [internet]. 2009 [citado: 20 de septiembre de 2012]. Disponible en: www.pos.gov.co/ Documents/GUIA%20METODOLÓGICA%2023%2011%2009-1.pdf 11. Córdoba D. Toxicología. 5ta ed. Bogotá: Manual Moderno; 2006.

Referencias consultadas para la elaboración de las recomendaciones Abbott PJ, Quinn D, Knox L. Ambulatory medical detoxification for alcohol. Am J Drug Alcohol Abuse. 1998;21:549-63. Adan A, Prat G. Funciones y potencial terapéutico del óxido nítrico en el sistema nervioso central. Psicothema. 2005;17:275-80. Alkana RL, Parker ES, Cohen HB, et al. Reversal of ethanol intoxications in humans: an assessment of the efficacy of propranolol. Psychopharmacology (Berl). 1976;51:29-37. Amato L, Minozzi S, Marina D. Efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment of the Alcohol Withdrawal Syndrome. Cochrane Database Sys Rev. 2011:CD008537. Amato L, Minozzi S, Vecchi S, et al. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD005063. Ambrose ML, Bowden SC, Whelan G. Thiamin treatment and working memory function of alcohol-dependent people: Preliminary findings. Alcohol Clin Exp Res. 2001;25:112-6. Antunez E, Estruch R, Cardenal C, et al. Usefulness of CT and MR imaging in

820

the diagnosis of acute Wernicke’s encephalopathy. AJR. 1998;171:1131-7. Arboleda P, Oviedo H. Fisiopatología y tratamiento del síndrome de abstinencia de alcohol . Universitas Ed. Pontificia Universidad Javeriana 2006;47:112-20. Australian Government Department of Health and Ageing. Guidelines for the treatment of alcohol problems. Sydney: Commonwealth of Australia; 2009 Barrons R, Roberts N. The role of carbamazepine and oxcarbazepine in alcohol withdrawal syndrome. J Clin Pharm Ther. 2010;35:153-67. Bayard M, McIntyre J, Hill KR, et al. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Physician. 2004;69:1443-50. Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre drogas. Informe sobre alcohol. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. Córdoba D. Toxicología. 5ta ed. Bogotá: Manual Moderno; 2006. Cote-Menéndez M, Rangel-Garzón CX, Sánchez-Torres MY, et al. Bebidas energizantes: ¿Hidratantes o estimulantes? Rev Fac Med. 2011;59:255-66. Daeppen JB, Gache P, Landry U, et al. Symptom-triggered vs fixed-schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal. Arch Intern Med. 2002;162:1117-21. Day E, Bentham P, Callaghan R, et al. Thiamine for Wernicke-Korsakoff syndrome in people at risk from alcohol abuse. Cochrane Database Sys Rev. 2004:CD004033. Day E, Bentham P, Callaghan R, et al. Thiamine for Wernicke-Korsakoff syndrome in people at risk from alcohol abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12, 2011. Dissanaike S, Halldorsson A, Frezza EE, et al. An ethanol protocol to prevent alcohol withdrawal syndrome. J Am Coll Surg. 2006;203:186-91. Eckardt MJ, File SE, Gessa GL, et al. Effects of moderate alcohol con-sumption on the central nervous system. Alcohol Clin Exp Res. 1998;22:998-1040. Eyer F, Schreckenberg M, Hecht D, et al. Phenobarbital treatment in a patient with resistant alcohol with-

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda...

drawal syndrome. Pharmacotherapy. 2009;29:875-8. Foy A, March S, Drinkwater V. Use of an objective clinical scale in the assessment and management of alcohol withdrawal in a large general hospital. Alcohol Clin Exp Res. 1988;12:360-4. Geibprasert S, Gallucci M, Krings T. Alcohol-induced changes in the brain as assessed by MRI and CT. EurRadiol. 2010;20:1492-501. Gessa GL, Agabio R, Carai M, et al. Mechanism of the anti-alcohol effect of gamma- hydroxybutyric acid (GHB). Alcohol. 2000;20:271-6. Gillman MA, Lichtigfeld F, Young T. Psychotropic analgesic nitrous oxide for alcoholic withdrawal states. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD005190. Gómez C, Ruiz A, Macías F, et al. Estado del arte sobre la legislación mundial relacionada con el consumo y niveles de alcohol y su relación con la conducción y accidentalidad vial. Metaanálisis y revisión de la literatura sobre los efectos y manifestaciones del alcohol según el grado de ingesta. Bogotá: Fondo de Prevención Vial, Pontificia Universidad Javeriana; 2009. Hayashida M, Alterman A, McLellan T, et al. Comparative effectiveness and costs of inpatient and outpatient detoxification of patients with mild–to–moderate alcohol withdrawal syndrome. NEJM, 2009;320:358-65. Hayashida M, Alterman A, McLellan T, et al. Is inpatient medical alcohol detoxification justified: results of a randomized, controlled study. NIDA Res Monogr. 1988;81:19-25. Hayashida M, Alterman AI, McLellan AT, et al. Comparative effectiveness and costs of inpatient and outpatient detoxification of patients with mild-tomoderate alcohol withdrawal syndrome. N Engl J Med. 1989;320:358-65. Howard C. Kindling in alcohol withdrawal. Alcohol Health Research World. 1998;22:25-33. Jacques D, Zdanowicz N, Reynaert C, et al. Intensity of symptoms from alcohol withdrawal in alcohol-dependent patients: comparison between smokers

and non-smokers. Psychiatr Danub. 2011;23(Suppl 1):S123-5. Lader M, Tylee A, Donoghue J. Withdrawing benzodiazepines in primary care. CNS Drugs. 2009;23:19-34. Leone MA, Vigna-Taglianti F, Avanzi G, et al. Gamma-hydroxybutyrate (GHB) for treatment of alcohol withdrawal and prevention of relapses. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD006266. Littleton JM. Neurochemical mechanisms underlying alcohol withdrawal. Alcohol Health Res World. 1998;22:13-24. Liu J, Wang L. Baclofen for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2011:CD008502. Lonsdale D. A review of the biochemistry, metabolism and clinical benefits of thiamin(e) and its derivatives. Evid Based Complement Alternat Med. 2006;3:49-59. Maes M, Vandoolaeghe E, Degroote J, et al. Linear CT-scan measurements in alcohol-dependent patients with and without delirium tremens. Alcohol. 2000;20:117-23. Maldonado JR. An approach to the patient with substance use and abuse. Med Clin N Am. 2010;94:1169-205. Manjunatha N, Saddichha S, Khess CR, et al. Prevention of alcohol dependence: strategies for selective, indicated, and universal prevention. Subst Abus. 2011;32:135-43. Mann K, Agartz I, Harper C, et al. Neuroimaging in alcoholism: ethanol and brain damage. Alcohol Clin Exp Res. 2001;25(5 Suppl ISBRA):104S-9. Marco CA, Kelen GD. Acute intoxication. Emerg Med Clin North Am. 1990;8:731-48. Márquez Galán F, Moreno Rodríguez A, Pérez Rodríguez E, et al. Zieve’s syndrome. An Med Intern. 2002;19:209-10. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A metaanalysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA. 1997;278:144-51. Melchor-López A, Lozano-Nuevo J, FloresAlcántar M, et al. Uso de betabloqueadores para el control de síntomas

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

821

de la Espriella R., de la Hoz A., Uribe-Holguín A., Rodríguez P., Cote M., Cano A., Hernández D., Cardeño C., Cortés M., Hernández G., Gómez-Restrepo C.

adrenérgicos en el tratamiento de la supresión etílica: comparación de propanolol vs metoprolol. Med Int Mex. 2010;26:17-23. Minozzi S, Amato L, Vecchi S, et al. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database Sys Rev. 2010:CD005064. Mondavio M, Ghiazza GF. Use of clonidine in the prevention of alcohol withdrawal syndrome. Minerva Med. 1989;80:1233-5. Myrick H, Malcolm R, Randall PK, et al. A double-blind trial of gabapentin versus lorazepam in the treatment of alcohol withdrawal. Alcohol Clin Exp Res. 2009;33:1582-8. National Institute for Health and Clinical Exscellence (NHS). Alcohol Use Disorders: Diagnosis and Clinical Management of Alcohol-Related physical complications. London: NICE Clinical Guideline 100; 2010. Nichols ME, Meador KJ, Loring DW, et al. Preliminary findings on the clinical effects of high dose thiamine in alcohol-related cognitive disorders. No source no year. Penttila A, Tenhu M. Clinical examination as medicolegal proof of alcohol intoxication. Med Sci Law. 1976;16:95-103. Petroff OAC, Rothman DL, Behar KL, et al. The effect of gabapentin on brain gamma-aminobutyric acid in patients with epilepsy. Ann Neurol. 1996;39:95-9. República de Colombia. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Medicina Legal). Resolución No. 0414 del 27 de agosto de 2002. Bogotá: Medicina Legal; 2002. Roberts JR, Dollard D. Alcohol levels do not accurately predict physical or mental impairment in ethanol-tolerant subjects: relevance to emergency medicine and dram shop laws. J Med Toxicol. 2010;6:438-42. Saitz R, O’Malley SS. Pharmacotherapies for alcohol abuse. Withdrawal and treatment. Med Clin North Am. 1997;81:881-907. Review. Samson HH, Harris RA. Neurobiology of alcohol abuse. Trends Pharmacol Sci. 1992;13:206-11.

822

Scroop R, Sage MR, Voyvodic F, et al. Radiographic imaging procedures in the diagnosis of the major central neuropathological consequences of alcohol abuse. Australas Radiol. 2002;46:146-53. Sechi G, Serra A. Wernicke’s encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007;6:442-55. Shpilenya LS, Muzychenko AP, Gasbarrini G, et al. Metadoxine in acute alcohol intoxication: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Alcohol Clin Exp Res. 2002; 26:340-6. Spampinato MV, Castillo M, Rojas R, et al. Magnetic resonance imaging findings in substance abuse: alcohol and alcoholism and syndromes associated with alcohol abuse. Top Magn Reson Imaging. 2005;16:223-30. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Physical detoxification services for withdrawal from specific substances. En: Center for Substance Abuse Treatment (CSAT). Detoxification and substance abuse treatment. Rockville (MD): SAMHSA; 2006. Sullivan EV, Pfefferbaum A. Neuroimaging of the Wernicke-Korsakoff syndrome. Alcohol Alcohol. 2009;44:155-65. Sullivan J, Sykora K, Schneiderman J, et al. Assesment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assesment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989;84:1353-7. Sullivan JB Jr, Hauptman M, Bronstein AC. Lack of observable intoxication in humans with high plasma alcohol concentrations. J Forensic Sci. 1987;32:1660-5. Teplin LA, Lutz GW. Measuring alcohol intoxication: the development, reliability and validity of an observational instrument. J Stud Alcohol. 1985;46:459-66. Thomson AD, Marshall EJ. The treatment of patients at risk of developing We r n i c k e ’ s e n c e p h a l o p a t h y i n the community. Alcohol Alcohol. 2006;41:159-67. Thomson AD. Marshall EJ. The natural history and pathophysiology of Wernicke’s encephalopathy and

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda...

Korsakoff’s Psychosis. Alcohol Alcohol. 2006;41:151-8. Uzun S, Kozumplik O, Jakovljević M, et al. Side effects of treatment with benzodiazepines. Psychiatr Danub. 2010;22:90-3. Vargas MI, Lenz V, Bin JF, et al. Brain MR imaging of chronic alcoholism. J Radiol. 2003;84:369-79. [Artículo en francés]. Vonghia L, Leggio L, Ferrulli A, et al. Acute alcohol intoxication. Eur J Intern Med. 2008;19:561-7.

Watson WA. Thiamine. En: Brent J, Wallace KL, Burkhart KK, et al., eds. Critical care toxicology. Diagnosis and management of the critically poisoned patient. Philadelphia: Elsevier-MOSBY; 2005. p. 1601-3. Weithmann G, Hoffmann M. A randomized clinical trial of in-patient versus combined day hospital treatment of alcoholism: primary and secondary outcome measures. Eur Addict Res. 2005; 11:197-203. Yost DA. Acute care for alcohol intoxication. Be prepared to consider clinical dilemmas. Postgrad Med. 2002; 112:14-6.

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo. Recibido para evaluación: 25 de octubre de 2012 Aceptado para publicación: 6 de noviembre de 2012 Correspondencia Ricardo de la Espriella Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7ª N.º 40-62 Piso 8 Bogotá, Colombia rdelae@javeriana.edu.co

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de la Espriella R., de la Hoz A., Uribe-Holguín A., Rodríguez P., Cote M., Cano A., Hernández D., Cardeño C., Cortés M., Hernández G., Gómez-Restrepo C.

Anexo Equipo desarrollador ampliado Ricardo de la Espriella Guerrero (Pontificia Universidad Javeriana, PUJ, director), Ana María de la Hoz Bradford (PUJ, coordinadora), Patricia Hidalgo Martínez (PUJ, coordinadora, hasta noviembre de 2011), Carlos Gómez-Restrepo (PUJ, experto temático y metodológico), Miguel Cote Menéndez (Universidad Nacional de Colombia, experto temático), Alina Uribe-Holguín Zarate (PUJ, asistente de investigación), Patricia Rodríguez Lee (PUJ, asistente de investigación), Laura Marcela Gil Lemus (PUJ, experta temática ), Juliana Guzmán Martínez (PUJ, maestranda, asistente de investigación), Michelle Cortés Barré (PUJ, maestranda, asistente de investigación), Nathalie Tamayo Martínez (PUJ, asistente de investigación), Ana María Cano Rentería (Asociación Colombiana de Psiquiatría, ACP, experta temática), Delia Cristina Hernández (ACP, experta temática), Gabriel Hernández Kunzel (ACP, experto temático), Carlos Alberto Cardeño Castro (Universidad de Antioquia, experto temático), Darío Londoño Trujillo (PUJ, Coordinador grupo Eco-

ESCALA CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assesment) Náusea y vómito

Alteraciones táctiles

0 Sin náusea ni vómito 1 Náusea leve sin vómito 2 3 4 Náusea intermitente con arcadas o esfuerzos secos 5 6 7 Náusea constante y vómito Puntaje ____

0 Ninguna 1 Sensación leve (punzante, ardiente, cosquilleo) 2 Ídem suave 3 Ídem moderado 4 Alucinaciones moderadas 5 Alucinaciones severas 6 Alucinaciones extremas 7 Alucinaciones continuas Puntaje ____

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Temblor

Alteraciones auditivas

0 Sin temblor 1 Temblor no visible, puede percibirse en los dedos 2 3 4 Moderado, con los brazos extendidos 5 6 7 Severo, incluso con los brazos no extendidos Puntaje ____ Sudoración 0 No visible 1 Palmas húmedas 2 3 4 Sudor en la frente 5 6 7 Sudor abundante en todo el cuerpo Puntaje ____ Ansiedad 0 Sin ansiedad 1 Ligeramente ansioso 2 3 4 Moderadamente ansioso 5 6 7 Ataque de pánico Puntaje ____ Agitación psicomotora

0 Ninguna 1 Muy leves, sonidos secos 2 Leves 3 Moderados 4 Alucinaciones moderadas 5 Alucinaciones severas 6 Alucinaciones extremas 7 Alucinaciones continuas Puntaje ____

Alteraciones visuales 0 Ninguna 1 Muy leves 2 Leves 3 Moderadas 4 Alucinaciones 5 Alucinaciones 6 Alucinaciones 7 Alucinaciones Puntaje ____

moderadas severas extremas continuas

Cefalea 0 Sin cefalea 1 Muy leve 2 Leve 3 Moderada 4 Moderadamente severa 5 Severa 6 Muy severa 7 Extremadamente severa Puntaje ____ Orientación y funciones superiores

0 Actividad normal 1 Algo hiperactivo 0 Orientado y puede sumar 2 1 No puede sumar, indeciso en la fecha 3 2 Desorientado temporalmente (<2 días) 4 Moderadamente inquieto 3 Mayor desorientación temporal (>2 5 días) 6 4 Desorientación espacial y/o en persona 7 Con agitación psicomotora y cambios Puntaje ____ de postura Puntaje ____ PUNTAJE TOTAL: ________

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Plan de implementación de dos Guías de Práctica Clínica (GPC) contenidas en las Guías de Atención Integral (GAI) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia: A) “Detección temprana del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (GPCdepresión)”. B) “Detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol (GPC-alcohol)”* Natalia Sánchez Díaz1 Andrés Duarte Osorio2

Este artículo contó con la colaboración de la Alianza CINETS, a cargo de la Universidad Nacional de Colombia, la Pontificia Universidad Javeriana y la Universidad de Antioquia. El grupo está conformado por Natalia Sánchez y Andrés Duarte, de la Pontificia Universidad Javeriana; Marcela Gordillo, de la Universidad Nacional de Colombia; María Del Pilar Pastor Durango y Álvaro Quintero Posada, de la Universidad de Antioquia. Por otra parte, las Guías de Atención Integral completas fueron desarrolladas por los grupos que aparecen en el anexo de este artículo. Financiación: El desarrollo de las guías fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), mediante Contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. En la Convocatoria 500 de 2009 de Colciencias (Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Atención Integral [GAI] Basadas en Evidencia), fueron elegidos por el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud los proyectos enunciados en el título de este artículo. 1 Médica cirujana, residente de tercer año de psiquiatría Pontificia Universidad Javeriana, máster Salud Pública Internacional, Universidad Autónoma de Barcelona, Bogotá, Colombia. 2 Médico cirujano, especialista en medicina familiar Pontificia Universidad Javeriana, profesor asociado Departamento de Medicina Preventiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. *

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Plan de implementación de dos Guías de Práctica Clínica (GPC) contenidas en las Guías de Atención....

Resumen Introducción: Las guías de práctica clínica (GPC) son recomendaciones sistemáticas, con la mejor evidencia clínica disponible, para ayudar a que médicos y pacientes tomen decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas y terapéuticas más adecuadas al abordar un problema de salud o una condición clínica. Una vez obtenidas estas recomendaciones, es crucial que sean adoptadas en la práctica clínica diaria, y el proceso mediante el cual se busca lograr este cambio es conocido como implementación. Este documento contiene las recomendaciones para implementar GPC de dos patologías psiquiátricas: 1) episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos y 2) fase aguda de intoxicación por abuso o dependencia del alcohol. Método: Se describe el proceso de implementación recomendado, se identifican las barreras y facilitadores encontrados en las dos guías y el listado de los indicadores de gestión y de desenlace clínico para su monitoreo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. Conclusión: Las GPC contienen recomendaciones con la mejor evidencia clínica disponible. Es un reto hacer que esta herramienta sea adoptada por los usuarios, y por ello es necesario seguir el plan de difusión, diseminación e implementación, atender a los obstáculos y facilitadores intrínsecos y extrínsecos de las GPC y realizar un monitoreo con los indicadores descritos para medir el proceso de implementación (indicadores de gestión) y el efecto de las GPC en la práctica clínica (indicadores de desenlace clínico). Palabras clave: Guía de práctica clínica, sistemas de seguro social, Colombia Implementation Plan for Two Clinical Practice Guides (CPGs) Contained in the Integral Care Guides (ICGs) of the General System of Social Health Care in Colombia: A) “Early Detection of Depressive Episode and Recurrent Depressive Disorder

in Adults. Integral Attention of Adults with Diagnosis of Depressive Episode or Recurrent Depressive Disorder (CPG-Depression)”. B) “Early Detection, Diagnosis and Treatment of the Acute Intoxication Phase In 18-Years-Old Patients with Alcohol Abuse or Dependence (CPG-Alcohol)” Abstract Introduction: Clinical practice guides (CPGs) are systematically recommended, with the best clinical evidence available, to help physicians and patients in decision-making concerning the most adequate sanitary care as well as the selection of the best diagnostic and therapeutic options when facing a health problem or a clinical condition. After obtaining these recommendations, it is crucial to adopt them in daily clinical practice; the process through which this change is sought is known as implementation. This document contains recommendations for implementing CPGs in two psychiatric pathologies: 1) depressive episode and recurrent depressive disorder in adults, and 2) acute intoxication phase in cases of alcohol abuse or dependence. Methodology: The recommended implementation process is described; besides, barriers and facilitators found in the two guides, together with the list of management indicators and clinical outcomes, are identified for their monitoring within the General Health Social Security System of Colombia. Conclusion: CPGs contain recommendations with the best clinical evidence available. The challenge is achieving the adoption of such tool by users, being therefore necessary to follow the diffusion, dissemination and implementation plan, overcoming barriers and resorting to intrinsic and extrinsic facilitators for CPGs as well as performing monitoring with indicators described for measuring the implementation process (management indicators) and the effect of CPGs in clinical practice (indicators of clinical outcome.) Key words: Practice Guideline, social security, Colombia

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Sánchez N., Duarte A.

Introducción Según describe la Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (SGSSS), estas “incluyen Guías de Práctica Clínica (GPC), estudios económicos y del impacto en el presupuesto UPC que se proponen para el ajuste del plan de beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS), en el SGSSS colombiano” (1). En la presente revisión nos centraremos en las GPC basadas en evidencia, que se encuentran contenidas en las GAI, las cuales se definen como “un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas y terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica” (2). Se considera que las GPC corresponden, en sí mismas, a una tecnología y, por lo tanto, su implementación debe contemplar el desarrollo de metodologías y técnicas propias de incorporación en un servicio de salud, en una comunidad, o en una organización. En el mundo se reconoce que el hecho de disponer de un documento de GPC basado en las mejores evidencias disponibles, aun siendo desarrollado por grupos nacionales y aplicables al contexto local, no es suficiente para que se utilice en la práctica clínica.

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Trasladar el conocimiento teórico expresado en las recomendaciones de las GPC a las decisiones que se toman y a las acciones que se realizan frente a situaciones clínicas definidas, implica procesos conducentes a modificar los comportamientos de los usuarios finales (3). Las personas responsables de la prestación de los servicios de salud y los pacientes seguirán las recomendaciones contenidas en las GPC si son conscientes de su existencia y tienen la habilidad para aplicarlas (4,5). Precisamente, los objetivos del presente documento son: presentar los elementos que es necesario considerar dentro de los planes de difusión, diseminación, adopción e implementación de GPC y, describir estrategias y actividades que pueden contribuir a su logro. Se espera que con una propuesta de implementación adecuada, los recursos destinados a la elaboración de la GAI y los esfuerzos empleados permitan cumplir con el propósito final de “disminuir la variabilidad en la atención, mejorar la calidad y hacer más racional la prestación de servicios de salud” (6). Con el fin de evitar problemas de comunicación y distorsión de los mensajes que se transmiten en el proceso de implementación, es conveniente comenzar por describir la terminología utilizada en este documento. Se tomarán como base las definiciones presentadas por Davis y Taylor-Vaisey (7) por considerar que en la literatura especializada son las referenciadas con más frecuencia.

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–

Difusión: Se utiliza para referirse a los procesos de distribución de información. La distribución de GPC generalmente se realiza de forma pasiva, por medios tradicionales tales como la presentación en medios masivos de comunicación, reuniones o eventos de presentación nacionales, regionales, locales o institucionales, en portales web, a través de copias impresas, etc. Se pretende que diferentes audiencias se enteren de la existencia de la GPC y, por consiguiente, los procesos de planificación y el planteamiento de objetivos serán muy globales, e incluso en algunas ocasiones no se expondrán. Diseminación: Es un proceso más activo que el de difusión. Hace referencia a la comunicación y al desarrollo de actividades tendientes a mejorar el conocimiento o las habilidades de los usuarios finales (prestadores de servicio y pacientes) de las GPC. Así, los grupos blanco serán mucho más seleccionados, al igual que las actividades planeadas para lograrlo. Incluye, entre otros, la realización de talleres, la discusión de casos clínicos, el planteamiento de escenarios de simulación, entre otros. Implementación: Es a la vez un proceso más activo que la diseminación. Tiene como finalidad trasladar las recomendaciones teóricas contenidas

–

en las GPC al quehacer de la práctica clínica. Implica estrategias de comunicación efectiva conjuntamente con estrategias y actividades tendientes a identificar y superar las dificultades o barreras del entorno local, con el fin de poner en marcha las recomendaciones propuestas. Involucra, además, técnicas administrativas y educativas efectivas en la práctica. Adopción: Hace referencia a la decisión de la necesidad u obligación de cambiar la práctica clínica, ajustándola a las recomendaciones contenidas en las GPC. Por lo general, en nuestro medio, esta decisión atañe al nivel directivo de las instituciones. Sin embargo, son realmente los usuarios finales de las GPC quienes deben utilizar dichas recomendaciones en el proceso de toma de decisiones y en la determinación de las actividades a seguir frente a las situaciones clínicas específicas. Desde la perspectiva de los prestadores de servicios de salud, la adopción debe entenderse como el proceso que involucra su compromiso y decisión de modificar la práctica. Objetivos del plan de implementación

Los objetivos de este plan de implementación se plantean para un periodo de tres años, teniendo

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Sánchez N., Duarte A.

en cuenta que los contenidos de la GAI deben actualizarse constantemente, de acuerdo con la dinámica de la evidencia científica: –

–

Recomendar estrategias para la diseminación, difusión y adopción de las GAI diseñadas a partir de la evidencia existente sobre su efectividad en diferentes ámbitos de aplicación y uso. Propiciar escenarios y estrategias permanentes de educación, consulta y aprendizaje sobre las GPC que aseguren su adecuada utilización e implementación. Estimular el uso de un sistema de seguimiento, evaluación y control de la implementación de las GAI diseñadas, cuya operación garantice identificar sus tendencias, su efecto, su nivel de eficiencia, y su congruencia tanto con las políticas institucionales, como con los requerimientos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud. Recomendar a la Comisión de Regulación en Salud, (CRES), de acuerdo con las recomendaciones disponibles en cada GAI, la incorporación de nuevos procesos y procedimientos asistenciales, nuevos medicamentos, nuevos dispositivos y nuevos equipos en los Planes de Beneficios.

La GAI está construida de tal manera que pueden ser utilizadas por los diferentes actores del Siste-

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ma General de Seguridad Social en Salud y por los actores del Sistema Nacional de Ciencia y Tecnología en Salud. El esquema de las fases y estrategias de implementación se encuentra resumido en la tabla 1 (3). Identificación de barreras y facilitadores En el contexto de implementación de la GPC, las barreras hacen referencia a aquellos factores que pueden impedir, limitar o dificultar que las recomendaciones planteadas puedan llevarse a la práctica y que tanto los profesionales de la salud como los pacientes se adhieran a ellas, mientras que los facilitadores se refieren a aquellos factores que propician o favorecen los cambios en la práctica clínica. Existen diferentes propuestas de clasificación y de marcos teóricos para el estudio de barreras y facilitadores (8,9). De igual forma, los manuales de implementación de GPC en el mundo proponen diversas estrategias y actividades para su abordaje (3,10,11). No obstante, en general, podemos asumir que tanto las barreras como los facilitadores principalmente tienen relación con características propias de las guías, con las creencias, actitudes y prácticas de los profesionales de la salud y de los pacientes, o con las circunstancias locales y sectoriales en las cuales se pone en marcha y se mantiene la implementación de las GPC.

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Fases

Grupos de interés

Líneas de actuación: directrices esenciales que se requieren para el diseño, implementación y evaluación del plan de implementación.

Alistamiento

d. Sistema de comunicación interna del Ministerio de la Protección Social o instancia encargada como promotor e impulsor de la adopción de las guías, valiéndose de su alcance regional y nacional.

e. Coordinación intersectorial entre profesionales de la salud, para uso, aplicación y divulgación de las GPC, con participación de las instituciones académicas.

b. Usuarios indirectos de las guías: profesionales del área de la salud y de otros campos, que trabajan temas de salud en general. El Plan de implementación debe garantizarles actividades de información y comunicación que les permita usar adecuadamente la información contenida en las guías, en el contexto de la salud, la economía, la política, la administración, entre otras.

c. Favorecer la divulgación, proporcionando a los grupos multiplicadores mencionados, herramientas para divulgación, aplicación y enseñanza de las GPC.

• Definición de un equipo rector o coordinador, conformado por expertos en el trabajo de GPC y con la especificidad necesaria en el tema de cada guía a fin de que faciliten los procesos de capacitación y formación a los profesionales para su adopción. Este grupo será el encargado de desarrollar el plan de implementación de las guías. •Medición de capacidades tecnológicas de innovación de los involucrados en la implementación con el fin de enfocar los esfuerzos de implementación, y de asistencia técnica.

a. Usuarios directos de las GPC: profesionales en salud para quienes el Plan Nacional de Implementación debe garantizarles actividades que abarquen los niveles de difusión, diseminación y capacitación.

b. Educación centrada en multiplicadores con el fin de favorecer la difusión entre los miembros del grupo a. Acceso fácil y permanenobjetivo para que puete a la información. dan transmitir esta información a toda la población objetivo del plan de implementación.

Esquema de las fases y estrategias del plan de implementación

Tabla 1. Esquema resumido de las fases de estrategias del plan de implementación Plan de implementación de dos Guías de Práctica Clínica (GPC) contenidas en las Guías de Atención....

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A través de indicadores de gestión y de resultados. Rendición de cuentas del proceso de implementación de las guías.

Formación y capacitación

Monitorización, seguimiento y evaluación

Socialización de los resultados

• El Ministerio de la Protección Social será el encargado de la estrategia de educación centrada en multiplicadores. • Instituciones educativas como multiplicadoras; en este proceso las asociaciones de profesionales y sociedades científicas cumplen la función de impulsoras de estas iniciativas académicas a través de la gestión con los asociados y exalumnos. • Cursos de formación de multiplicadores de las GPC, dirigido al grupo que tendrá la responsabilidad de realizar la formación de todos los usuarios directos e indirectos de las guías en el país. • Cursos virtuales sobre las GPC. • Medios de comunicación interactiva como canales para la educación: página web, biblioteca virtual, boletines virtuales, revistas electrónicas, interfase de actualización interna, presencia en eventos académicos.

Dirigida principalmente al grupo de profesionales en salud encargados de la aplicación directa de las GPC. Consiste en la formación académica sobre las guías, centrada en un grupo de multiplicadores.

Fuente: Grupo Alianza CINETS (3).

Fases

Difusión y diseminación

• Identificación de las agremiaciones nacionales más destacadas. • Envío a las sedes principales de estas agremiaciones e instituciones de las GPC • Invitación, directa y especial, a la presentación de las guías, para las directivas y asociados de estas agremiaciones e instituciones Localización de los • Invitación especial a estas agremiaciones para participar de profesionales prolas estrategias de educación propuestas en este plan de impuestos dentro de la plementación. población objetivo, así • Identificación de las instituciones públicas y privadas de salud, como de las instituque son potenciales usuarias de las guías ciones públicas y pri• Utilización de los medios de comunicación impresos y virtuales vadas que agrupan a de las instituciones educativas, de salud, sociedades científicas la población objetivo. o agremiaciones para difundir la información de las guías y la importancia de su adopción • Participación en eventos científicos dirigidos al grupo objetivo • Énfasis en comunicación interactiva como medios off line y medios on line.

Esquema de las fases y estrategias del plan de implementación Sánchez N., Duarte A.

Plan de implementación de dos Guías de Práctica Clínica (GPC) contenidas en las Guías de Atención....

La identificación y valoración de barreras y facilitadores permitirá ejecutar un plan local de implementación, que se centre en aquellos factores con mayor probabilidad de éxito, pertinente al contexto, sin que se requiera intervenir todos aquellos factores potenciales o todos aquellos factores encontrados (12). De acuerdo con el grupo Cochrane de efectividad de la práctica y organización del cuidado (EPOC), las intervenciones dirigidas a superar las barreras pueden resumirse en la tabla 2. Barreras y facilitadores en GPC-Depresión Dentro de las barreras identificadas en la GPC-Depresión están, en primera instancia, las dificultades de acceso a los servicios de salud mental. Existe déficit de unidades de salud mental y de recursos humanos en esta área de la medicina (14). En Colombia, no hay suficientes profesionales que tengan el entrenamiento apropiado en psicoterapia y psicofarmacoterapia propuesto en las GPC-depresión para cubrir a la población nacional. Los especialistas existentes no están distribuidos equitativamente en todas las regiones del país, lo cual es una limitante para la ejecución de algunas recomendaciones incluidas en la GPC. La segunda barrera identificada dentro de esta guía se presenta por el hecho de no contar con escalas validadas para el seguimiento de pacien-

tes con diagnóstico de depresión, lo que puede perpetuar la variabilidad en el diagnóstico y tratamiento del paciente. La tercera barrera es la disponibilidad del tiempo de consulta. Se recomienda que la intervención psicoterapéutica dure en promedio cuarenta minutos, por lo que se deberá ajustar el tiempo dispuesto para la consulta y la frecuencia de los controles para el seguimiento del paciente. Se debe aclarar que el plan de implementación es general, y se deberá adaptar al contexto local de cada población, anticipando los recursos humanos y económicos con los que se cuenta. La GPC-depresión cuenta con varios facilitadores para la implementación de las recomendaciones, por esta razón, y con el fin de promover la comprensión de la guía por parte de usuarios, pacientes y familiares, se han diseñado dos versiones de la guía. Una versión técnica dirigida a profesionales de la salud, con un resumen de las recomendaciones y algoritmos de tratamiento que faciliten su uso. Otra versión, con términos comúnmente utilizados y con explicaciones detalladas, ajustada para pacientes y familiares. Adicionalmente, se publicarán estas versiones de la guía en medios digitales como internet, en revistas científicas y en soportes físicos para distribuirlas a los usuarios. Otro facilitador es el sistema utilizado para asignar categorías a la evidencia que acompaña a cada recomendación, de esta manera se le facilita al usuario

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Orientada hacia los profesionales: pago por servicio; incentivos* al profesional o a la institución. Orientada hacia los pacientes: copago; incentivos* al paciente.

Pueden incluir cambios en las estructuras físicas de las unidades de atención sanitaria, en los sistemas de registro médico o en la titularidad. Orientadas hacia los profesionales: revisión de los roles profesionales; conformación de equipos clínicos multidisciplinarios; integración formal de servicios; continuidad de cuidados; satisfacción de los profesionales; comunicación y discusión de casos a distancia entre profesionales. Orientadas hacia los pacientes: envío por correo de prescripciones; mecanismos para el manejo adecuado de quejas y sugerencias de pacientes; participación de los pacientes en el gobierno de la institución de salud. Estructurales: cambio en el entorno (lugar) de prestación del servicio; cambios de la estructura física, instalaciones, y equipos; cambios en los sistemas de historias clínicas; cambios en el tipo de prestaciones; presencia de mecanismos para el control de la calidad, etc.

Cualquier intervención que tenga como objetivo cambiar la prestación o el costo del servicio de salud mediante una ley o norma, entre otras: Cambios en las responsabilidades del profesional. Manejo de las quejas de los pacientes. Acreditación.

Intervenciones sobre los profesionales

Intervenciones financieras

Intervenciones organizacionales

Intervenciones regulatorias

* Los incentivos pueden ser positivos (como bonificaciones o primas) o negativos (por ejemplo multas). Fuente: Effective Practice and Organization of Care Group (13).

Distribución de materiales educativos, por ejemplo, envío de la guía por correo postal o entrega a la mano en el lugar de trabajo; formatos reducidos de la guía como una cartilla de bolsillo. Sesiones formativas: conferencias, sesiones clínicas, talleres. Procesos de consenso local: inclusión de los profesionales implicados en la discusión para asegurar que están de acuerdo en que el problema clínico elegido es importante, y que la aproximación para manejar el problema es adecuada. Visitas de un facilitador: una persona con formación y entrenamiento específico visita al profesional de salud para darle información con la intención de cambiar su práctica (la información dada puede incluir retroalimentación de la práctica clínica del profesional). Líderes locales de opinión: participación de profesionales de la salud denominados por sus colegas como “influyentes” desde el punto de vista formativo. Intervenciones mediadas por pacientes: nueva información clínica recogida directamente de los pacientes y suministrada a los profesionales. Auditoría y retroalimentación: proporcionar a los profesionales cualquier resumen de sus actuaciones clínicas en un periodo de tiempo especificado (el resumen puede incluir recomendaciones de acción clínica). Recordatorios: información paciente-encuentro específica provista verbalmente, en papel o en la pantalla de un computador, diseñada para llamar la atención del profesional y para que recuerde cierta información que le permita realizar o evitar alguna acción para ayudar al paciente Medios de comunicación masivos: televisión, radio, periódicos, posters, y folletos, solos o en conjunto con otras intervenciones y dirigidos a la población.

Tabla 2. Intervenciones dirigidas a superar las barreras de implementación según EPOC

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Plan de implementación de dos Guías de Práctica Clínica (GPC) contenidas en las Guías de Atención....

la toma de decisiones basada en evidencia. Como tercer facilitador se encuentra el plan de diseminación y difusión, el cual ha sido diseñado para llegar a las diferentes líneas de actuación. Finalmente, con el fin de facilitar la observación y evaluación de las GAI, se han diseñado los indicadores de seguimiento de tal forma que puedan ser adaptados al SGSSS en Colombia (15), explicados y ejemplificados en el Manual del Observatorio de Calidad de la Atención en Salud (16). Barreras y facilitadores para la GPC-alcohol Entre las barreras identificadas en la GPC-alcohol encontramos las siguientes: 1. El tiempo limitado en la consulta de atención primaria que dificultaría la aplicación de algunas de las recomendaciones (escalas de tamizaje AUDIT, intervención breve motivacional). 2. La falta de aplicabilidad de algunas recomendaciones por el contexto clínico en el que se encuentre el paciente, donde puede no haber disponibilidad de algunos medicamentos (lorazepam intravenoso), o estudios paraclínicos recomendados (niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico), o la posibilidad de traslado a un nivel de mayor complejidad para manejo especializado (manejo agudo

por psiquiatra y a largo plazo rehabilitación por uso indebido de alcohol). 3. La falta de flexibilidad en el escenario clínico por parte de los trabajadores sanitarios a incorporar nuevas prácticas como por ejemplo la aplicación de escala CIWA-AR. La GPC-alcohol cuenta con varios facilitadores para la implementación de las recomendaciones. Con el fin de promover la comprensión de la guía por parte de usuarios, pacientes y familiares se han diseñado dos versiones de la guía. Una versión técnica dirigida a profesionales de la salud, con un resumen de las recomendaciones y algoritmos de tratamiento que faciliten su uso. Otra versión, con términos comúnmente utilizados y con explicaciones detalladas, ha sido ajustada para pacientes y familiares. Adicionalmente, se publicarán estas versiones de la guía en medios digitales como internet, en revistas científicas, y en soportes físicos para ser distribuidas a los usuarios. Otro facilitador es el sistema utilizado para categorizar la evidencia que acompaña a cada recomendación, de esta manera se le provee al usuario la toma de decisiones basada en evidencia. Como tercer facilitador, se encuentra el plan de diseminación y difusión el cual ha sido diseñado para llegar a las diferentes líneas de actuación. Finalmente, con el objeto de facilitar la observación y evalua-

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ción de las GAI, los indicadores de seguimiento se han diseñado de tal forma que puedan ser adaptados al SGSSS en Colombia (15), explicados y ejemplificados en el Manual del Observatorio de Calidad de la Atención en Salud (16). Monitoreo, seguimiento y evaluación de las GPC En este documento se estima que la implementación de las GPC supone no solo que los profesionales de salud dispongan de la adherencia suficiente, sino también de un entorno institucional favorable, que cuenten con un sistema de observación, que permita medir el proceso de implementación (indicadores de gestión) y el efecto de las GPC en la práctica clínica (indicadores de desenlace clínico). Con este objetivo se han diseñado una serie de indicadores que buscan identificar y medir procesos centrales y estos han sido incluidos en un tablero general que busca facilitar el proceso de toma de decisiones. Como se explicó anteriormente, se deben evitar las barreras en el proceso de implementación de las GPC, razón por la cual los indicadores fueron diseñados de manera que se puedan articular con los diferentes niveles que contempla el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) y su componente de Sistema de Información para la Calidad (SIC). Se preferirá la selección de indicadores de calidad que sirvan para identificar áreas de mejoramiento y

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monitorizar los procesos de mejora de la calidad (17). Se espera que la información obtenida sea útil para la gestión de la calidad y se evite la generación de información que solamente incremente el trabajo administrativo en la gestión de servicios de salud. Con el fin de adaptarlos al SGSSS en Colombia, los indicadores seguirán los lineamientos establecidos por el sistema (15), explicados y ejemplificados en el Manual del Observatorio de Calidad de la Atención en Salud (16). El tablero de indicadores está fundamentado en la metodología de Balanced Scorecard, agrupado en dos (2) categorías: •

•

Indicadores de gestión: Describen el proceso de implementación de las GAI. Se espera tener entre tres y cinco indicadores de gestión, se recomienda que sea uno de cada fase del proceso de implementación descrito anteriormente. Indicadores de desenlace clínico: Describe las consecuencias en salud de la implementación de las recomendaciones. Corresponde a aspectos específicos clínicos y asistenciales que los expertos han determinado como adecuados para el seguimiento de las recomendaciones propuestas en la GAI.

A continuación encontramos un ejemplo de indicadores de gestión y de desenlace clínico para cada una de las dos guías mencionadas en el

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Calidad técnica.

Actividades de formación y capacitación dirigidas al grupo de profesionales en salud usuarios de GAI-depresión. Prevalencia de pacientes en atención primaria.

Formación y capacitación.

Detección temprana.

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Fuente: elaboración de los autores.

Oortunidad de asignación de cita con especialista.

Diagnóstico y tratamiento.

2. Desenlace clínico 50 %

Nombre del indicador

1. Gestión (50 %)

Compromiso

Localización de las instituciones públicas y privadas, y de Difusión y diselos profesionales que agrupan minación. a la población objetivo de la GAI-alcohol.

Categorías

Accesibilidad/ oportunidad.

Calidad técnica.

Dominio

Tabla 4. Ejemplo de indicadores GAI-alcohol

Dominio

Nombre del indicador

Compromiso

Fuente: elaboración de los autores.

Categorías

Tabla 3. Ejemplo indicadores GAI-depresión

Número de pacientes a quienes se les asigna cita con especialista para manejo por uso indebido de alcohol/Número de pacientes que cumplen criterios según GAI-alcohol para remisión a especialista por uso indebido de alcohol.

Número de instituciones públicas y privadas en el denominador que fueron informadas acerca de las GAI-alcohol/Número de instituciones públicas y privadas identificadas como potenciales usuarios de las GAI-alcohol.

Operacionalización

Número de pacientes valorados en atención primaria que cumplen con los criterios de depresión según el CIE-10 * 100/Número total de pacientes que son valorados en consulta de atención primaria.

Número de jornadas de formación y capacitación realizadas para difusión de la GAI-depresión* 100/Número de jornadas de capacitación programadas.

Operacionalización

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presente artículo. Indicadores de Guía de Atención Integral para detección temprana del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (Ver tabla 3) e Indicadores Guía para la detección temprana, diagnósticos y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia de alcohol (Ver tabla 4). Finalmente, el proceso termina con la evaluación y socialización de estos resultados. El ejercicio de rendición de cuentas del proceso de implementación de las guías, permite la mejora de las GPC.

Conclusiones

Referencias

Las recomendaciones descritas en las GPC fueron obtenidas mediante un riguroso proceso metodológico que permitió formular conclusiones basadas en la evidencia clínica de alta calidad. Sin embargo, el hecho de contar con esta valiosa herramienta, no garantiza cambios significativos en la práctica clínica. Es fundamental contar con un proceso de difusión, diseminación, implementación, y monitoreo permanente, que permita modificar la práctica clínica, medir el impacto en salud, y realizar las modificaciones necesarias que consientan la penetración de las GPC en la práctica clínica. Este es un proceso complejo que solo recientemente ha sido objeto de estudio, y no cuenta con suficien-

1. República de Colombia. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá: Minprotección, Colciencias; 2010. 2. Field MJ, Lohr KN (editors). Institute of Medicine, Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines: directions for a new program. Washington: National Academy Press; 1990. 3. Grupo de implementación alianza CINETS. Recomendaciones para la difusión, diseminación, adopción e Implementación de las Guías de Práctica Clínica (GPC) presentadas en las Guías de Atención Integral (GAI) para el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS). Bogotá: CINETS; 2012.

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te evidencia al respecto. El proceso de implementación de las GAI es un contínuum, que se debe adaptar según los recursos y necesidad del contexto local. Por esto mismo se espera que el documento sea revisado periódicamente en la medida en que se disponga de nueva información. Agradecimientos

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4. Grimshaw J, Rusell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet. 1993;1342:317-22. 5. Committee to Advise the Public Health service on Clinical Practice Guidelines. Institute of Medicine. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington: National Academy Press; 1990. 6. Norheim OF. Healthcare rationing-are additional criteria needed for assessing evidence based clinical practice guidelines? BMJ. 1999;319:1426-9. 7. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice: a systematic review of theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. CMAJ. 1997;157:408-16. 8. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999;282:1458-65. 9. Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS.; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS N° 2007/02-02. 10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN 50. A guideline developer’s handbook. Edinburgh; SIGN; 2011.

11. New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinical practice guidelines. New Zealand: 2001. 12. van Bokhoven MA, Kok G, van der WT. Designing a quality improvement intervention: a systematic approach. Qual Saf Health Care. 2003;12:215-20. 13. Effective Practice and Organization of Care Group (EPOC) [internet]. 2012 [citado: 15 de agosto de 2012]. Disponible en: www.epoc.cochrane.org. 14. World Health Organization (WHO). Mental health, atlas 2011 [internet]. 2011 [citado: 15 de agosto de 2012]. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9799241564359_eng.pdf. 15. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social. Resolución 1446 de 2006. Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Bogotá: Minprotección; 2006. 16. República de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Observatorio de calidad de la atención en Salud. Biblioteca Nacional de Indicadores de Calidad de la Atención en Salud. Bogotá: Minprotección; 2011. 17. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Primer on indicator development and application: measuring quality in health care. Washington: Accreditation of Healthcare Organizations; 1990.

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo. Recibido para evaluación: 25 de octubre de 2012 Aceptado para publicación: 6 de noviembre de 2012 Correspondencia Natalia Sánchez Díaz Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7ª N.º 40-62 Piso 2 Bogotá, Colombia nataliasand@gmail.com

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Anexo Equipo desarrollador ampliado GPC-Depresión Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana, PUJ, director), Adriana Bohórquez Peñaranda (PUJ, coordinadora), Maritza Rodríguez Guarín (PUJ, experta temática y metodológica), Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia, experta temática y metodológica), Ana María de la Hoz Bradford (PUJ, experta metodológica), Álvaro Enrique Arenas Borrero (PUJ, maestrando, asistente de investigación), Juliana Guzmán Martínez (PUJ, maestrando, asistente de investigación), Sergio Mario Castro Díaz (PUJ, residente, asistente de investigación), Eliana Bravo Narváez (PUJ, residente, asistente de investigación), Juliana Rodríguez Ángel (PUJ, residente, asistente de investigación), Catalina Ayala Corredor (PUJ, asistente investigación), Nathalie Tamayo Martínez (PUJ, fellow psiquiatría de enlace, asistente de investigación), Yamile Reveiz (PUJ, médica general, asistente de investigación), Patricia Maldonado Riveros (PUJ, médico general rural, asistente de investigación), Luis Eduardo Jaramillo (Universidad Nacional de Colombia, Asociación Colombiana de Psiquiatría, experto temático), Enrique Brito (Asociación Colombiana de Psiquiatría, ACP, experto temático), Sonia Rodado Fuentes (ACP, experta temática), Carlos Alberto Palacio Acosta (Universidad de Antioquia, experto temático), Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional de Colombia, experto temático), José Miguel Uribe Restrepo (PUJ, experto temático), Juanita Gempeler Rueda (psicóloga, experta temática), Laura Marcela Gil Lemus (PUJ, asistente de investigación), Hernando Gaitán (Universidad Nacional de Colombia, revisor externo), María Ximena Rojas (PUJ, líder grupo Economía), Ludy Alexandra Parada Vargas (PUJ, apoyo grupo Economía), Natalia Sánchez Díaz (PUJ, grupo Implementación), Andrés Duarte Osorio (PUJ, grupo Implementación), Nelcy Rodríguez Malagón (PUJ, Bioestadística), Ana Lindy Moreno López (Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, terapeuta ocupacional), Edwin Yair Oliveros Ariza (Sociedad

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Colombiana de Psicología, psicólogo), Juan González-Pacheco (PUJ, experto temático), Luz Marina Carrillo (Fundación Unidos contra la Depresión), Maribel Pinilla Alarcón (Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, enfermera, experta temática), Paula Andrea López de Mesa (Sociedad Colombiana de Psicología, psicóloga), Ricardo Alvarado (PUJ, médico de familia, experto temático), Hernando Gaitán (PUJ, asistente de investigación), Jenny Severiche (PUJ, administradora), Equipo de Coordinación General Alianza CINETS: Carlos GómezRestrepo (Pontificia Universidad Javeriana), Rodrigo Pardo Turriago (Universidad Nacional de Colombia), Luz Helena Lugo Agudelo (Universidad de Antioquia).

Equipo desarrollador ampliado GPC-Alcohol Ricardo de la Espriella Guerrero (Pontificia Universidad Javeriana, PUJ, director), Ana María de la Hoz Bradford (PUJ, coordinadora), Patricia Hidalgo Martínez (PUJ, coordinadora hasta noviembre de 2011), Carlos Gómez-Restrepo (PUJ, experto temático y metodológico), Miguel Cote Menéndez (Universidad Nacional de Colombia, experto temático), Alina Uribe-Holguín Zarate (PUJ, asistente de investigación), Patricia Rodríguez Lee (PUJ, asistente de investigación), Laura Marcela Gil Lemus (PUJ, experta temática), Juliana Guzmán Martínez (PUJ, maestranda, asistente de investigación), Michelle Cortés Barré (PUJ, maestranda, asistente de investigación), Nathalie Tamayo Martínez (PUJ, asistente de investigación), Ana María Cano Rentería (Asociación Colombiana de Psiquiatría, ACP, experta temática), Delia Cristina Hernández (ACP, experta temática), Gabriel Hernández Kunzel (ACP, experto temático), Carlos Alberto Cardeño Castro (Universidad de Antioquia, experto temático), Darío Londoño Trujillo (PUJ, coordinador grupo Economía), Alejandra Taborda Restrepo (PUJ, apoyo grupo Economía), Gloria Bernal Nisperuza (PUJ, apoyo grupo Economía), Natalia Sánchez Díaz (PUJ, grupo Imple-

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Plan de implementación de dos Guías de Práctica Clínica (GPC) contenidas en las Guías de Atención....

mentación), Andrés Duarte Osorio (PUJ, grupo Implementación), Nelcy Rodríguez Malagón (PUJ, Bioestadística), Ana Lindy Moreno López (Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, CCTO, experta temática), Ana Constanza Puerto Espinel (CCTO, experta temática), Francy Milena Rodríguez Herrera (Colegio Colombiano de Psicología, experta temática), Diana Lucía Matallana Eslava (PUJ, experta temática), Hernán Santacruz Oleas (PUJ, experto temático), Pablo Zuleta González (Programa REDES,

Clínica Nuestra Señora de La Paz, experto temático), Ricardo Alvarado (PUJ, médico familia, experto temático), Representantes Comunidad de Alcohólicos Anónimos (AA), Representantes de Al-Anon, Jenny Severiche (PUJ, administración), Equipo de Coordinación General Alianza CINETS: Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana), Rodrigo Pardo Turriago (Universidad Nacional de Colombia), Luz Helena Lugo Agudelo (Universidad de Antioquia).

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Polaridad predominante en pacientes bipolares tipo I. Estudio en una población aislada con alta prevalencia de trastornos de ánimo Antonio Carlos Toro Obando1 Ángela María Agudelo García2 María Aurora Gallo Rodríguez3 Tomás Felipe Restrepo Palacio4 Miguel Soto Ontoso5 Alejandra Tamayo6 Carlos Alberto López Jaramillo7 Resumen Introducción: Estudios recientes han demostrado que la descripción de la polaridad predominante tiene efectos en la detección temprana y el inicio oportuno del tratamiento en los pacientes con trastorno afectivo bipolar (TAB). Metodología: Estudio descriptivo de corte transversal en 101 pacientes con TAB procedentes de una muestra poblacional genéticamente aislada de la región colombiana de Antioquia. Resultados: El estudio abarcó una población de 101 pacientes con diagnóstico de TAB tipo I, de los cuales 57,4% cumplieron criterios de polaridad maniaca (PM), 10,1% presentaron polaridad depresiva (PD) y 25,7% fueron clasificados con polaridad indefinida (PI). En comparación con los otros, los pacientes con PM tienen menor nivel educativo y menor edad de inicio y hay más solteros que en los otros grupos. La mayor prevalencia de suicidio se dio dentro del grupo de PM. El grupo de PM presentó un mayor consumo de cannabinoides y cocaína. Dentro del grupo de PD se registró una fuerte tendencia al consumo de cigarrillo y alcohol. Respecto a los fármacos consumidos a lo largo de la vida por los pacientes que conforman el estudio, los antipsicóti-

Médico Psiquiatra, Grupo de Investigación en Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 2 Médica Psiquiatra, Grupo de Investigación en Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 3 Terapeuta Ocupacional, Grupo de Investigación en Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 4 Médico General, Grupo de Investigación en Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 5 Residente de cuarto año de Psiquiatría UGC Salud Mental Jerez de la Frontera, Cádiz, España. 6 Médica Psiquiatra, Grupo de Investigación en Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 7 Médico Psiquiatra, MSc, PhD, Coordinador Grupo de Investigación en Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; Grupo de Investigación en Psiquiatría (GIPSI), Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 1

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Polaridad predominante en pacientes bipolares tipo I. Estudio en una población aislada con alta...

cos fueron el grupo más usado, seguido por el litio y los anticonvulsivantes. Hay un elevado porcentaje de pacientes con PM que usaron antidepresivos a lo largo de su vida. Conclusiones: La polaridad del primer episodio de la enfermedad parece ser un parámetro de pronóstico válido en cuanto a la polaridad de los episodios subsiguientes; por lo tanto funciona de forma indirecta como predictor del curso de la enfermedad. Palabras clave: Trastorno afectivo bipolar, trastornos del ánimo, polaridad predominante, población genéticamente aislada. Predominant polarity in type-I bipolar patients. Study in an isolated population with a high prevalence of mood disorders Abstract Introduction: Recent studies have shown that the predominant description of polarity has effects upon early detection and the timely beginning of treatment in patients with bipolar affective disorder (BAD). Methodology: Cross sectional cut and descriptive study in 101 BAD patients coming from a genetically isolated population from the Colombian Region of Antioquia. Results: The study covered a population of 101 patients with type-I BAD diagnosis, out of which 57,4% met the criteria for maniac polarity (MP), 10,1% exhibited depressive polarity (DP) and 25,7% were classified with Indefinite Polarity (IP). In comparison, MP patients have a lower education level and less starting age, including a greater number of single people. The MP group showed the greatest prevalence of suicide and greater use of cannabinoids and cocaine. Within the DP group there was a strong tendency to cigarette and alcohol consumption. With respect to pharmaceutical drugs consumed by the study patients during their lives, antipsychotics were the most widely used group, followed by lithium and anticonvulsivants. There is high percentage of MP patients who have used antidepressants

during their lives. Conclusion: The polarity of the first episode of the disease seems to be a valid predictive parameter concerning the polarity of subsequent episodes; therefore, it works indirectly as a valid predictor of the disease’s course. Key words: Bipolar Affective disorder, mood disorder, predominant polarity, genetically isolated population.

Introducción El trastorno afectivo bipolar tipo I (TAB I) se define clásicamente por la aparición de manías que pueden manifestarse con o sin síntomas psicóticos y se caracteriza por episodios de oscilación del estado de ánimo o tono energético vital —con días, semanas o meses de duración—, que pueden ir desde el apagamiento vital global o depresión, hasta la exaltación vital global o manía y pueden llevar a una marcada disfunción social (1). Estos ciclos están separados usualmente por períodos de remisión completa de la sintomatología, y su curso es generalmente crónico y recurrente (2). La prevalencia a través de la vida para el trastorno afectivo bipolar tipo I (TAB I) varía en la población general entre 0,4% y 1,6%, y para el trastorno afectivo bipolar tipo II (TAB II), es de 0,5% (3). El Tercer Estudio de Salud Mental realizado en Colombia en el año 2003 (4) encontró que la prevalencia en la vida del TAB I es de 1,8%, siendo un poco más alta en los hombres

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Toro A., Agudelo Á., Gallo M., Restrepo T., Soto M., Tamayo A., López C.

(2,1%), que en las mujeres (1,5%). Por su parte, en el caso del TAB II corresponde al 0,2% (4). El concepto de polaridad predominante (PP) fue introducido por Angst en 1978 y ha recobrado su vigencia en los últimos años gracias a los trabajos de Colom et al. en 2006 y de Rosa et al. en 2008 (5). Para delimitar el concepto de PP, se estableció una definición restrictiva según la cual es necesario que al menos 2/3 de los episodios sufridos por un paciente en el curso de su enfermedad sean maniacos o depresivos, de esta manera se determina la polaridad predominante de ese paciente como maniaca o como depresiva, respectivamente. En los casos en los que no se alcancen los 2/3 de episodios de una sola polaridad se consideran indeterminados (6). Mediante el uso de este criterio las investigaciones han encontrado que cerca de la mitad de los pacientes que padecen de TAB tienen PP, y que de estos cerca del 60% sufren de episodios depresivos principalmente. De manera interesante, en los estudios que no consideran el concepto de PP y solo son tenidos en cuenta el número de días que dura un episodio, la depresión aparece como la PP tanto en los TAB I como en los TAB II (7). Sin embargo, no todos los estudios han encontrado que la depresión domine sobre la manía; tal como demuestra Osher et al. (2000) reportaron un predominio del curso maniaco de la enfermedad en el sur de Israel (8). Más allá de esto, los

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estudios también han descrito que la polaridad del primer episodio de la enfermedad es un predictor válido de la polaridad de los episodios subsiguientes (7). Cada vez hay más evidencia que señala que la PP es un parámetro de pronóstico válido que puede ayudarle a los clínicos en la toma de decisiones. En la polaridad depresiva (PD) se ha encontrado que el primer episodio es frecuentemente depresivo e incluye características melancólicas por lo regular; siendo, además, el patrón estacional más probable en pacientes con esta polaridad. En la PD, comparada con la PM, se ha encontrado que trascurre un mayor número de años antes de ser diagnosticada, y que el principal error diagnóstico corresponde a la depresión unipolar. En promedio transcurren diez años hasta llegar al diagnóstico correcto y formular el tratamiento adecuado. Este retraso es particularmente importante porque los pacientes con PD tienen un mayor riesgo de ser tratados con antidepresivos, lo cual incrementa el riesgo de viraje a manía y crisis de presentación rápida, empeorando de esta manera el curso de la enfermedad a largo plazo (9). Así mismo, la falta de un tratamiento efectivo predispone a la recurrencia de la enfermedad y al desarrollo de síntomas subsindromáticos crónicos los cuales se asocian al deterioro cognitivo y del funcionamiento (10). Desde el punto de vista clínico, la PD es asociada a un mayor número de

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intentos de suicidio, a una edad de inicio más temprana y a un mayor número de hospitalizaciones, motivos por los cuales caracteriza un perfil más severo y crónico de la enfermedad (11). Otro de los hallazgos establece que en la PD la presencia de eventos vitales precede el inicio de la enfermedad con más frecuencia, mientras que el abuso de sustancias antecede comúnmente el comienzo de la enfermedad en los pacientes con polaridad maniaca (8). Como el TAB es una enfermedad crónica, la elección del tratamiento debe basarse en el curso de la enfermedad, por ello sería interesante tener en cuenta especificadores de largo plazo como la PP (12). Debido a que la PP es asociada con la polaridad de inicio, la estrategia de tratamiento se podría anticipar y definirse de manera temprana al seleccionar el tratamiento más efectivo, de manera que se pudieran adaptar las estrategias de tratamiento de acuerdo con la polaridad observada (13). Los objetivos del presente estudio son: establecer la PP en los pacientes con TAB que asisten al Grupo de Trastornos del Ánimo de la Universidad de Antioquia en la Fundación San Vicente de Paul en Medellín, Colombia; determinar cómo influye la polaridad del primer episodio sobre el curso de la enfermedad; describir las características clínicas de los pacientes según la PP, y evaluar el tipo de respuesta a los fármacos de acuerdo con la polaridad que presenten. De

esta forma, pretendemos contribuir al conocimiento sobre la PP en la enfermedad bipolar y aportar en cuanto a la validez del concepto y su valor pronóstico. Metodología Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en 101 pacientes con TAB procedentes de una muestra poblacional genéticamente aislada en la región colombiana de Antioquia. Dichos pacientes asisten al Grupo de Trastornos del Ánimo de la Universidad de Antioquia en el Hospital San Vicente de Paul, en Medellín, Colombia, y reúnen los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para TAB I. Es un grupo de pacientes de alta complejidad, creado en 1989, que cuenta con aproximadamente 140 integrantes. Los pacientes fueron incluidos luego de verificarse el cumplimiento de los criterios diagnósticos del DSMIV-TR para TAB I, por medio de datos obtenidos a través de la Entrevista Diagnóstica para Estudios Genéticos (DIGS). Se verificó la ausencia de cualquier otra enfermedad que pudiese confundir el diagnóstico de trastorno bipolar. La PP se estableció con base en la historia clínica y el DIGS. La polaridad maniaca se determinó cuando 2/3 del total de episodios experimentados por el paciente cumplieron los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR de episodio maniaco o hipomaniaco, y se hizo de la misma

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manera para la polaridad depresiva cuando 2/3 del total de episodios cumplían los criterios del Episodio Depresivo Mayor según el DSM-IVTR. En los casos en los que estos criterios no se cumplieron se definieron como polaridad indeterminada. Además, fueron medidas variables clínicas y demográficas como edad, sexo, escolaridad, estado civil, comorbilidad, historia de tratamientos farmacológicos previos y consumo de sustancias. Se obtuvo un consentimiento informado de todos los participantes en el estudio. Resultados El estudio abarcó una población de 101 pacientes con diagnóstico de TAB I, de los cuales un 57,4% (58) cumplieron los criterios de polaridad maniaca (PM); un 10,1% (10) presentaron Polaridad Depresiva (PD) y un 25,7% (26) fueron clasificados dentro del grupo de Polaridad Indefinida (PI). Fueron excluidos del análisis un total de 7 pacientes por falta de datos completos (tabla 1). En cuanto a los datos demográficos se obtuvieron los siguientes resultados: en un rango entre los 27 y los 85 años, la edad promedio fue de 50 años. El promedio de edad de los pacientes del grupo de PM fue mayor comparado con el grupo de pacientes de PD y de PI. Los pacientes tuvieron 9,15 años de educación en promedio, siendo menor en el grupo de PM (8,29 años)

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que el de PD (13,3 años) y el de PI (9,34 años) (tabla 1). Con respecto al estado civil, los solteros fueron mayoría en el total de la muestra (42,57%), siendo el grupo de PM el que contó con un mayor porcentaje de ellos (44,82%), seguido por el de PD (44%). El grupo de PI tuvo un 38,46% de solteros (tabla 1). La edad de inicio promedio fue de 24,7 años, con un rango entre los 7 y los 56 años, siendo el grupo de PM el que más temprano comenzó (23,7 años), seguido por el de PD (25,5), mientras que el grupo de PI fue el que tuvo un inicio más tardío (27,15 años) (tabla 1). Del total de la muestra, 11 pacientes tuvieron intentos de suicidio. Llama la atención que dentro del grupo de PD no se reportaron intentos de suicidio, mientras que sí los hubo en el grupo de PM en 14% de los pacientes y el grupo de PI un 11%, para un total del 11% en toda la muestra (tabla 1). En cuanto a la polaridad del primer episodio, en el grupo de PM el 82,7% presentó PM y el 17,2% PD; en el grupo de PD, el 100% debutó con esta enfermedad, y en el de PI, un 53% presentó PM al inicio de la enfermedad, mientras que un 34,6% inició con PD (tabla 1). En relación con consumo de sustancias, el grupo de PM mostró una mayor tendencia al abuso de las mismas, con 25,8% de pacientes con tabaquismo, 18,3% con consumo de alcohol, 17,8% con consumo de cannabinoides y 6,9% con consumo

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Tabla. 1 Datos de los pacientes Variable Edad Educación (años)

TABI 50 (27-85)

57,4% (n=58)

10,1% (n=10)

25,7% (n=26)

51,08 (28,81)

45,6 (30-58)

49,8 (30-85)

9,15

8,29

13,3

9,34

Intentos de suicidio (%)

11 (10,89)

8 (14,03)

0 (0)

3 (11,53)

Edad de inicio

24,7 (7-56)

23,7 (7-55)

25,5 (13-38)

27,15 (11-56)

Episodios maniacos (%)

90 (89,1)

58 (100)

10 (100)

26 (100)

Episodios depresivos (%)

55 (54,55)

58 (100)

10 (100)

26 (100)

8 (7,92)

58 (100)

10 (100)

26 (100)

Episodios mixtos (%)

Polaridad primer episodio (%) Manía

62 (61,38)

48 (82,75)

0 (0)

14 (53,8)

Depresión

29 (28,71)

10 (17,24)

10 (100)

9 (34,6)

Mixto

3 (2,97)

0 (0)

3 (11,53)

Desconocido

7 (6,93)

0 (0)

Estado civil (%) Soltero

43 (42,57)

26 (44,82)

4 (40)

10 (38,46)

Casado

31 (30,69)

17 (29-31)

5 (50)

8 (30,76)

Unión libre

4 (3,96)

0 (0)

1 (10)

3 (11,53)

Divorcio

5 (4,95)

4 (6,89)

0 (0)

1 (3,84)

16 (15,84)

19 (18,81)

0 (0)

3 (11,53)

2 (1,98)

1 (0,99)

0 (0)

1 (3,84)

Viudo Desconocido

Tabla 2. Drogas de abuso vs polaridad TAB I 100% (n= 101)

PM 57,40% (n=58)

PD 10,10% (n= 10)

PI 25,70% (n=26)

Alcohol (%)

17 (16,83)

11 (18,29)

3 (30)

2 (7,69)

Tabaco (%)

Drogas de abuso

24 (23,76)

15 (25, 86)

4 (40)

5 (19,23)

THC (%)

10 (9,9)

5 (17,85)

0 (0)

3 (11,53)

Cocaína (%)

7 (6,93)

4 (6,89)

0 (0)

2 (7,69)

Otras (%)

2 (1,98)

2 (3,44)

0(0)

de cocaína. Dentro del grupo de PD se registró una fuerte tendencia al consumo de cigarrillo (40%) y de alcohol (30%). En el grupo de PI el consumo de cigarrillos (19,2%) y

marihuana (11,5%) fue mayor frente al del alcohol (7,7%) (tabla 2). Con respecto a los fármacos utilizados a lo largo de la vida por los pacientes que conformaron el

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Tabla 3. Medicamentos vs polaridad

Medicamentos

TAB I 100% (n= 101)

PM 57,40% (n= 58)

PD 10,10% (n=10)

PI 25,50% (n=26)

Litio (%)

70 (69,30)

46 (79,31)

7 (70)

14 (3,84)

Anticonvulsivantes (%)

58 (57,42)

39 (67, 24)

3 (30)

11 (42,3)

Antidepresivos (%)

43 (42,57)

29 (50)

3 (30)

11 (42,3)

Antipsicóticos (%)

84 (83,16)

52 (89,65)

9 (90)

17 (65,38)

Benzodiacepinas (%)

53 (52,47)

39 (67,24)

4 (40)

9 (34,61)

estudio, los antipsicóticos fueron el grupo farmacológico más usado en el conjunto de la muestra (83,16% de los pacientes), seguido por el litio (69,30%) y los anticonvulsivantes (57,42%). Si tenemos en cuenta la PP, en los distintos grupos se mantuvo este orden exceptuando el grupo de PD cuyo tercer grupo farmacológico más usado fueron las benzodiacepinas. Al respecto, uno de los hallazgos más llamativos fue el elevado porcentaje de pacientes con PM que utilizó a lo largo de su vida antidepresivos (50%) (tabla 3). Discusión Este estudio confirma algunos de los hallazgos previos en relación con las diferencias en las características clínicas y demográficas de los pacientes bipolares de acuerdo con su polaridad predominante (12). Es importante señalar que la muestra pertenece al grupo poblacional paisa, genéticamente aislado De acuerdo con estudios anteriores encontramos que más de la mitad de los pacientes bipolares (67,50%)

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en nuestra muestra cumplieron con los criterios de alguna PP. La PM fue mayor en nuestro estudio, presentándose en un 57,4% (58 pacientes) del total de los pacientes, seguida por la PI en un 25,7% (26 pacientes); la PD en nuestra muestra se dio únicamente en un 10,1% (10 pacientes) del total. La mayor frecuencia en PM no es habitual de acuerdo con lo reportado en estudios anteriores (14), si bien existe literatura al respecto con hallazgos similares. Hacemos una hipótesis de si esta mayor frecuencia de PM hallada en nuestro estudio puede deberse a las características de la selección de la muestra del estudio, ya que se compone en su totalidad por pacientes BPI. Se debe tener en cuenta que la mayor prevalencia de PD ha sido encontrada en su mayor parte en estudios que incluían TAB I y TABII (15) y nuestra muestra carece de estos últimos. No obstante, existen en la literatura reportes de muestras conformadas únicamente por pacientes TAB I en los que la PD también ha sido la más frecuente (16). Esto nos lleva a plantearnos si

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se trata de una característica específica de la población genéticamente aislada paisa. La polaridad del episodio inicial de la enfermedad tiene un importante valor pronóstico en la polaridad de los episodios subsiguientes (17) En nuestra muestra el 100% de los pacientes que cumplía los criterios de PD comenzó con un episodio depresivo y un 82,7% de los pacientes con PM inició con un episodio de características maniacas. En nuestro estudio concluimos que la polaridad del episodio inicial de la enfermedad tuvo un alto valor predictivo para la polaridad predominante en el curso del trastorno bipolar. Los pacientes con PM tuvieron un inicio más temprano de la enfermedad (la media fue de 23,7 años), en comparación con los pacientes con PD (cuya media fue de 25,5 años). Aunque debemos ser cautelosos debido al escaso número de pacientes con PD incluidos en nuestro estudio, hecho que podría causar un error de tipo II, este hallazgo confirma lo reportado en anteriores estudios (15) . Otro de los hallazgos importantes en la muestra paisa genéticamente aislada fue la asociación entre PM y niveles educativos más bajos, estado civil soltero y mayor consumo de sustancias. El TAB es una entidad con una importante morbimortalidad y cronicidad (18) claramente asociado con un alto riesgo de ideación e intentos suicidas; la muerte atribuida a dicha causa sucede entre un 10-15% de

los pacientes (19). Contrario a lo reportado en estudios anteriores en los que la PD está relacionada con más intentos de suicidio a lo largo de la vida (20), encontramos un mayor número de estos en el grupo de PM. Aunque debemos ser cautelosos debido a las limitaciones de nuestro estudio, una de las hipótesis que planteamos de cara a futuros estudios es que el riesgo suicida puede relacionarse más con factores como la edad de inicio, el tiempo total de enfermedad y los estados de intoxicación aguda por sustancias de abuso, es decir por variables que en otros estudios son más frecuentes en la PD, pero que en nuestro trabajo se dan de forma más prevalente en la PM (21). La PP ha demostrado ser un parámetro de pronóstico válido con importantes implicaciones clínicas y terapéuticas a corto y largo plazo. Esta se ha asociado a diferentes patrones de expresión clínica, de curso de la enfermedad, de comorbilidad y de respuesta farmacológica (22). Esto, sumado a que la PP corresponde en gran medida con la polaridad del episodio inicial, permite plantear el uso de la PP como un especificador de curso para clasificaciones dimensionales hipotéticas (23). En nuestro estudio un gran porcentaje de los pacientes con PM habían sido tratados en algún momento de sus vidas con antipsicóticos atípicos (89,65%), aunque de forma sorprendente también encontramos que un importante porcentaje de los

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mismos (50%) había recibido tratamiento antidepresivo con el consiguiente riesgo de viraje y ciclación que esto conlleva. Debido a las diferentes características clínicas de los pacientes según su polaridad, se pueden implementar estrategias preventivas y terapéuticas más precoces y acordes con el perfil de cada uno de los pacientes, optimizando de esta manera los recursos farmacológicos de los que disponemos gracias a constructos como el Índice de Polaridad Farmacológico (13). La precocidad en la instauración del tratamiento y el establecimiento de estrategias farmacológicas que disminuyan al máximo la posibilidad de recaídas son particularmente importantes en el TAB. Además, una implantación temprana del tratamiento facilitarían la adherencia al mismo, siendo este otro hecho importante ya que la mayor parte de las recaídas se producen en épocas de abandono del mismo (10). De esta manera, al ser la PP un parámetro con las características predictivas anteriormente reseñadas en cuanto al curso de la enfermedad y a la respuesta al tratamiento, consideramos que es en este marco clínico donde reside la verdadera importancia de este concepto ya que facilitaría la instauración precoz del tratamiento correcto en estos pacientes, logrando una mayor adherencia al mismo y disminuyendo así la probabilidad de recaídas, a causa del deterioro cognitivo y, por tanto, posibilitando un mejor curso de la enfermedad.

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Conclusiones Debido a que la enfermedad bipolar es una condición crónica cuyo tratamiento se debe basar en el curso de la enfermedad, es correcto considerar especificadores a largo plazo. Teniendo en cuenta esto, algunos investigadores apoyan ahora la idea de incluir la PP como un especificador relevante en futuras clasificaciones para ayudar así a los clínicos con sus decisiones terapéuticas. Aunque de momento hacen faltan más estudios para validarlo como especificador, las investigaciones actuales apuntan hacia ello. En nuestro estudio la polaridad del episodio inicial de la enfermedad parece ser un parámetro de pronóstico válido en cuanto a la polaridad de los episodios subsiguientes; por lo tanto, funciona de forma indirecta como un predictor del curso de la enfermedad. Al tener la PP estas características, consideramos dicho concepto un instrumento adecuado y útil tanto clínica, como para la optimización del uso de las herramientas terapéuticas de las que disponemos. Con relación a futuros estudios, y debido a las discordancias halladas en nuestra muestra con respecto a reportes anteriores en parámetros como mayor prevalencia de la PM o mayor número de intentos de suicidio en pacientes con PM, consideramos interesante replicar el estudio con un mayor tamaño muestral, y si dichas diferencias se mantienen e incluyen

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un significado estadístico adecuado, hacer el intento de esclarecer si esto se debe a las características específicas de la población paisa genéticamente aislada. Financiación

10.

11.

El presente artículo recibió financiación de la Universidad de Antioquia.

Referencias 1. de Flores T, Toro J, Masana J, et al. (traductores). DSM IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 4.ª ed. Barcelona: Masson; 1995. 2. Akiskal H, Cetkovich-Bakmas M, García-Bonetto G, et al. Trastornos bipolares: conceptos clínicos, neurobiológicos y terapéuticos. 1.ª ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2006. 3. Goodwin F, Jamison K. Manic Depressive Illness: Bipolar Disorder and Recurrent Depression. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2007. 4. Posada J, Gómez LF, Gómez LC. Estudio Nacional de Salud Mental Colombia 2003. Bogotá: Ministerio de Salud; 2003. 5. Vieta E, Berk M, Wang W, et al. Predominant previous polarity as an outcome predictor in a controlled treatment trial for depression in bipolar I disorder patients. J Affect Disord. 2009;119:22-7. 6. González-Pinto A, Alberich S, Barbeito S, et al. Different profile of substance abuse in relation to predominant polarity in bipolar disorder. The Vitoria longterm follow-up study. J Affect Disord. 2010;124:250-5. 7. Colom F, Vieta E, Daban C, et al. Clinical and therapeutic implications of predominant polarity in bipolar disorder. J. Affect. Disord. 2006;93:13-7. 8. Osher Y, Yaroslavsky Y, el-Rom R, et al. Predominant polarity of bipolar patients in Israel. World J Biol Psychiatry. 2000; 1:187-9. 9. Goikolea JM, Colom F, Martínez-Arán A, et al. Clinical and prognostic impli-

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19. 20.

cations of seasonal pattern in bipolar disorder: a 10-year follow-up of 302 patients. Psychol Med. 2007;37:1595-9. López-Jaramillo C, Lopera-Vásquez J, Gallo A, et al. Effects of recurrence on the cognitive performance of patients with bipolar I disorder: implications for relapse prevention and treatment adherence. Bipolar Disord. 2010;12:557-67. Rosa A, Andreazza A, Kunz M, et al. Predominant polarity in bipolar disorder: Diagnostic implications. J Affect Disord. 2008;107:45-51. Chantal H, Bruno E. New ways to classify bipolar disorders: going from categorical groups to symptom clusters or dimensions. Curr Psychiatry Rep. 2010;12:505-11. Popovich D, Reinares M, Goikolea JM, et al. Polarity index of pharmacological agents used for maintenance treatment of bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22:339-46. Mazzarini L, Pacchiarotti I, Colom F, et al. Predominant polarity and temperament in bipolar and unipolar affective disorders. J Affect Disord. 2009;119:28-33. Vieta E, Suppes T. Bipolar II disorder: arguments for and against a distinct diagnostic entity. Bipolar Disord. 2008;10:163-78. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-7. Daban C, Colom F, Sánchez-Moreno J, et al. Clinical correlates of first-episode polarity in bipolar disorder. Compr Psychiatry. 2006;47:433-7. Post RM, Denicoff KD, Leverich GS, et al. Morbidity in 258 bipolar outpatients followed for 1 year with daily prospective ratings on the NIMH life chart method. J Clin Psychiatry. 2003;64:680-90. Post RM. The impact of bipolar depression. J Clin Psychiatry. 2005;66:5-10. Chaudhury SR, Grunebaum MF, Galfalvy HC, et al. Does first episode polarity predict risk for suicide attempt in bipolar disorder? J Affect Disord. 2007;104:245-50.

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851

Toro A., Agudelo Á., Gallo M., Restrepo T., Soto M., Tamayo A., López C.

21. Fiedorowicz JG, Leon AC, Keller MB, et al. Do risk factors for suicidal behavior differ by affective disorder polarity? Psychol Med. 2009;39:763-71. 22. Tohen M, Frank E, Bowden CL, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Task Force report

on the nomenclature of course and outcome in bipolar disorders. Bipolar Disord. 2009:11:453-73. 23. Colom F, Vieta E. The Road to DSMV: bipolar disorder episode and course specifiers. Psychopathology. 2009;42:209-18.

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo. Recibido para evaluación: 29 de agosto de 2012 Aceptado para publicación: 14 de septiembre de 2012 Correspondencia Antonio Carlos Toro Obando Carrera 43A N.º 1-50 of. 954 Medellín, Colombia antoniocarlostoro@gmail.com

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¿Sería útil la depuración de los trastornos mentales comunes en pacientes hiperfrecuentadores de servicios de salud en cuidado primario? Hernán G. Rincón-Hoyos1 Mérida R. Rodríguez López2 Ana María Villa Ruiz3 Carlos Augusto Hernández4 Martha Lucía Ramos5 Resumen La hiperfrecuentación de servicios de salud constituye un problema para los pacientes, la familia y las instituciones. Este trabajo busca determinar la frecuencia y las características de los trastornos mentales comunes en pacientes hiperfrecuentadores de servicios que acudieron con síntomas y signos imprecisos a una institución prestadora de servicios de cuidado primario en la ciudad de Cali (Colombia) en 2007. Método: Estudio descriptivo transversal. Mediante una encuesta telefónica, que incluyó varios módulos del instrumento PRIME MD, se detectaron los trastornos mentales más frecuentes en pacientes hiperfrecuentadores. Resultado: Los hiperfrecuentadores de servicios son, en general, mujeres laboralmente activas, con edad promedio de 38,7 años. Acuden fundamentalmente por cefalea, pero tienen una alta prevalencia de trastornos mentales comunes (somatización, depresión y ansiedad), que no son fácilmente diagnosticados por los médicos en cuidado primario. Los valores monetarios de las actividades adicionales en salud que generan estos pacientes se atribuyen fundamentalmente a las consultas médicas y a los procedimientos que se les realizan. Conclusión: Considerar a los hiperfrecuentadores de servicios de salud como un grupo de riesgo para trastornos mentales comunes plantea su tamización como una estrategia eficiente para evitar el abuso de servicios y mejorar la satisfacción con la atención recibida. Palabras clave: Mal uso de servicios de salud, atención primaria de salud, depresión, ansiedad, trastornos somatoformes, tamizaje. Would the Screening of Common Mental Disorders in Primary-Care Health Services Hyper-Frequent Patients Be Useful?

MD, MSP. Psiquiatra de Enlace e Interconsulta, Fundación Valle de Lili. Asesor Comfandi Salud IPS. Profesor Universidades ICESI, CES y de Miami. Consultor Medicina Inteligente, Cali, Colombia. 2 MD. Medica Familiar. MSc(c) Epidemiología Comfandi Salud IPS. Profesora Pontificia Universidad Javeriana, Cali, Colombia. 3 Psicóloga, Especialista en Psicología Clínica. Psicóloga Instituto Albert Ellis de Colombia, Cali, Colombia. 4 MD, MSP., Comfandi Salud IPS, Profesor Universidad del Valle, Cali, Colombia. 5 MD. Comfandi Salud IPS, Cali, Colombia. 1

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Rincón-Hoyos H., Rodríguez M., Villa A., Hernández C., Ramos M.

Abstract Hyper-frequentation in health services is a problem for patients, their families and the institutions. This study is aimed at determining the frequency and characteristics of common mental disorders in hyper-frequent patients showing vague symptoms and signs at a primary healthcare service during the year 2007 in the city of Cali (Colombia). Methodology: Cross sectional. The most frequent mental disorders in hyper-frequent patients were detected through a telephone interview which included several modules of the PRIME MD instrument. Results: In general, healthcare service hyper-frequenters are working women, 38,7-year old in average. Basically, the consultation is due to cephalalgia but they also exhibit a high prevalence of common mental disorders (somatization, depression and anxiety) not easily diagnosed by physicians in primary care. Expenses for additional health activities generated by these patients are attributed basically to medical consultation and required procedures. Conclusion: Considering hyper-frequenters in health care services as a risk group in terms of common mental disorders involves screening as an efficient strategy to prevent abuse in service use and to improve satisfaction with the attention received. Key words: Health services misuse, primary health, depression, anxiety, somatoform disorders, screening.

Introducción La hiperfrecuentación —sobreutilización o uso abusivo de servicios de salud— es una conducta en salud que se caracteriza por la demanda espontánea e innecesaria de servicios. La definición no considera las atenciones que se producen por demanda inducida

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(1,2) como las derivadas de procesos administrativos o por el cumplimiento de los protocolos de atención. Así mismo, se debe diferenciar el paciente hiperfrecuentador del paciente somatizador, este último sufre un trastorno mental que conlleva al uso de servicios a causa de molestias físicas sin un motivo orgánico demostrado. No todo paciente somatizador es siempre hiperfrecuentador ni viceversa. Estos pacientes también son conocidos en Colombia como consultadores crónicos o policonsultadores. La hiperfrecuentación de servicios genera dificultades para todos los actores participantes: el paciente y su familia, los profesionales y la institución. El problema para los pacientes y las familias incluye el gasto económico en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), colombiano, debido al pago de cuotas moderadoras o copagos derivados de la atención médica. Lo anterior es acompañado por la insatisfacción del paciente con el servicio al no contar con un diagnóstico preciso con respecto a los síntomas o a la enfermedad base. De otra parte, el profesional considera por lo general, estos casos como “pacientes difíciles”, quienes le generan una carga laboral y emocional, lo que puede dificultar la relación médico-paciente (3). Así mismo, es un inconveniente para las aseguradoras y para las instituciones prestadoras de salud debido al costo adicional que representan las ayudas diagnósticas, las citas médicas,

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los procedimientos y las consultas especializadas; de hecho, se ha estimado que el 10% de los gastos en salud pueden ser atribuidos a la sobreutilización de consulta (4-6). Según el modelo teórico de uso de servicios de Aday y Andersen (1974) (7), además de las características de la prestación del servicio de salud que en algunos casos pueden generar un sobreuso de los mismos, los pacientes con trastornos mentales comunes podrían tener una percepción de necesidad de servicios superior a la de los pacientes sin estos trastornos (1,2,8-10). En Colombia, en donde es muy alto el número de casos de trastornos ansiosos y depresivos, no se encontraron estudios publicados que sustenten su relación con el uso y abuso de servicios en cuidado primario ni tampoco estudios que estimen la magnitud y los costos que este problema le genera al sistema de salud. En una institución prestadora de servicios de salud (IPS) de baja complejidad de la Ciudad de Cali, se realizó un estudio descriptivo con el objetivo de determinar la prevalencia de trastornos mentales comunes en los pacientes hiperfrecuentadores que acudieron a los servicios con síntomas y signos imprecisos. Los resultados contribuyen a posicionar el tema de la salud mental como componente estratégico para generar intervenciones enfocadas a aumentar la detección de estos trastornos e intervenir el sobreuso de servicios en instituciones de baja complejidad.

Métodos Diseño y población de estudio: se realizó un estudio descriptivo en una población de pacientes que acudieron 7 o más veces a consulta médica general en una IPS de baja complejidad en la Ciudad de Cali durante el año 2007. Muestra: se utilizó como fuente de información una base de datos compuesta por los registros de consultas medicas de 66 mil pacientes (23% de la población atendida por medio de capitación) que acudieron a los servicios 7 o más veces en un año (ventana temporal: 2007). Se realizó un muestreo no probabilístico en el que se seleccionaron aquellos pacientes que acudieron a consultas y cuyas historias clínicas reportaban síntomas y signos inespecíficos sin diagnóstico confirmado de trastorno mental u orgánico de base que los explicaran. Se consideraron como causas inespecíficas aquellos diagnósticos cuya historia clínica referían: cefaleas, depresión, ansiedad, temor a estar enfermas, consulta no especificada, problemas relacionados con un horario estresante de trabajo, dificultades con la pareja o insomnio no orgánico. Se excluyeron las consultas relacionadas con la formulación de medicamentos o consultas de programa, así como los pacientes con un diagnóstico de trastorno mental severo confirmado (esquizofrenia trastorno afectivo bipolar, síndrome mental orgánico, trastorno severo

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de personalidad, retraso mental), o menores de 15 años. Instrumentos: para la recolección de información se diseñó una encuesta que fue realizada por medio de conversaciones telefónicas e incluyó los módulos de depresión, ansiedad, somatización y salud general del cuestionario Evaluación de la atención primaria de los trastornos mentales (PRIME-MD, por sus siglas en inglés) (11). La encuesta fue realizada por dos auxiliares de enfermería entrenadas con anterioridad para la ejecución de la misma. Procedimientos: la información fue recolectada en una base de datos. Los diagnósticos iniciales fueron agrupados de la siguiente manera: en el grupo de cefaleas se incluyeron aquellas ocasionadas por la tensión psicológica, la postraumática y las migrañas. En el de depresión se incluyeron: episodio depresivo leve, episodio depresivo moderado, episodio depresivo no especificado, otros episodios depresivos y el trastorno depresivo de la conducta. Por su parte, fueron considerados como ansiedad otros trastornos de ansiedad, trastorno de ansiedad no especificada, trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno fóbico de ansiedad. Debido a que el modelo estándar de oro es la evaluación clínica y a que la encuesta solo determinó la frecuencia de los síndromes mentales, se clasificaron los diagnósticos reportados en dos categorías: probables o improbables, según los

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criterios de la encuesta, teniendo en cuenta que la sensibilidad es menor para el módulo de somatización. A los pacientes con diagnóstico probable se les dio una capacitación sobre la demanda para el adecuado manejo clínico. Descripción: El valor de las actividades que se facturaron a la institución fue determinado por aquellos costos que fueron atribuibles a procedimientos, consultas médicas y ayudas diganósticas, reportados en los aplicativos institucionales. En el momento de la encuesta se solicitó el consentimiento informado verbal. Para respetar la confidencialidad de los datos, los nombres de los pacientes fueron omitidos y el protocolo fue sometido y aprobado por el comité de ética institucional. Análisis: los datos fueron procesados en el programa Epidat 3.0 para determinar las proporciones en las variables categóricas y en los promedios, acompañados de la respectiva desviación estándar (DE) para las continuas. Para las diferencias en las variables categóricas se utilizó la prueba de c2 y para la comparación de promedios se usó la t de Student. Resultados De la población total hiperfrecuentadora, el 9% correspondió a pacientes que realizaron consultas por demanda espontánea. La muestra estuvo constituida por 1.150 pacientes de los cuales 767 fueron elegidos, lo cual corresponde al 67%

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de los seleccionados. El diagrama de flujo del estudio se muestra en la figura 1. Los pacientes que no fueron depurados correspondieron a aquellos que no se pudieron localizar después de varios intentos, incluso en diferentes horarios. Lo anterior se debió a la inconsistencia en los reportes telefónicos disponibles en las fuentes de información de la institución, así como a cambios de domicilio. Solamente dos pacientes se negaron a participar.

Las características sociodemográficas de la población se muestran en la tabla 1. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la edad de los pacientes por sexo (p=0,0732), pero sí por régimen de afiliación, siendo en promedio los cotizantes de menor edad que los beneficiarios [37,5 (DE: 12,8) versus 40,9 (DE: 16,4), p<0,001]. El 90% de la población se encontraba entre los 15 y los 60 años. Al analizar los diagnósticos reportados en la historia clínica

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio. Población hiperfrecuentadora n = 66000 Demanda inducida: formulación de medicamentos y consultas de seguimiento en programas. Hiperfrecuentadores por demanda espontánea n = 19000 Trastorno mental severo diagnosticado, otros síntomas excluidos en los criterios de inclusión y menores de 15 años. Muestra no probabilística de pacientes con síntomas y signos imprecisos n = 1150

No respondieron el teléfono o teléfono equivocado

Analizados n = 767

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antes de realizar la encuesta telefónica, 62,8% correspondieron a síntomas de cefalea, casi 2% de los pacientes acudieron por problemas relacionados con la sexualidad y 8,4% reportaron causas no específicas. Tabla 1. Características sociodemográficas de la población de estudio. Características sociodemográficas n = 767 Sexo femenino (%)

83,07

Afiliación cotizante (%)

64,29

Edad (media [DE])

38,67 (14,29)

Al explorar la presencia de los trastornos mentales más frecuentes en el cuidado primario, se encontró que solo 5,6% había sido diagnosticado de depresión y 6,3% de ansiedad en la historia clínica;

mientras que el 8,5% tenía trastornos mixtos ansioso-depresivos, solo 0,1% de los pacientes tenía registro de trastorno de somatización. Por otro lado, después de realizar la encuesta, 41,9% de los pacientes tenía síntomas de depresión o síndrome depresivo establecido. Así mismo, la ansiedad se presentó como síntoma o síndrome en 13,3% de los casos. De acuerdo con esto, 55,2% de los pacientes resultó positivo para síntomas o síndromes mentales que no habían sido reportados en la historia clínica. La presencia de estos trastornos después de realizar la encuesta se muestra en la tabla 2. Debido a que los síntomas y signos inespecíficos podrían ser parte de los trastornos de somatización, y que este resultó ser el de mayor recurrencia después de realizada la encuesta, se evaluó la relación

Tabla 2. Distribución de los trastornos evaluados según el PRIME-MD en pacientes hiperfrecuentadores de una IPS de cuidado primario en Cali durante el año 2007 (Después de aplicar la encuesta).

Diagnóstico después de la encuesta n = 767

Frecuencia relativa (%)

Improbable

79,5%

Probable

20,5%

Improbable

90,5%

Probable

9,52%

Improbable

62,3%

Probable

37,7%

Depresión

Ansiedad

Posible somatización

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entre este y los trastornos ansiosos depresivos (tabla 2). Los pacientes con somatización probable mostraron mayor propensión a la depresión y la ansiedad, según se observa en la figura 2, en comparación con la prevalencia de estos trastornos en los pacientes con somatización improbable. En ambos casos las

diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,05). En cuanto a los costos de las actividades asociados a los pacientes de la muestra, la media fue $421.200 pesos colombianos; 25% de estos pacientes utilizaron servicios por valores superiores a $722.250 pesos, con un caso extremo de un paciente

Figura 2. Prevalencia de trastornos de ansiedad y depresión en pacientes hiperfrecuentadores con probable diagnóstico de trastorno de somatización en una IPS de cuidado primario en Cali durante el año 2007.

Trastorno depresivo Trastorno de ansiedad

Probable

Improbable

Somatización

Figura 3. Distribución porcentual de los valores según los servicios utilizados por los pacientes hiperfrecuentadores en una IPS de cuidado primario en Cali durante el año 2007.

Consultas de urgencias Cita médica prioritaria Especialistas Otras ayudas diagnósticas Laboratorios Contulta médica general Procedimientos

Porcentaje del costo total

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que gastó $880.580 pesos en el año. La figura 3 expone la distribución porcentual de los valores según los servicios utilizados, la mayoría de los cuales correspondieron a las ayudas diagnósticas y a los procedimientos. Discusión El fenómeno de la hiperfrecuentación es preocupante para todo el sistema sanitario debido al impacto que causa en el paciente, las familias, las aseguradoras y las instituciones prestadoras de servicios de salud (3,4-6). Las características sociodemográficas evaluadas en este estudio mostraron que las mujeres en edad laboral que cotizan al sistema constituyen el perfil del paciente hiperfrecuentador en cuidado primario; lo cual coincide con lo descrito por algunos autores que han mostrado la relación entre la hiperfrecuentación y el sexo femenino, así como el incremento con la edad (8,10,12,13). Por esta razón, algunos autores proponen que la definición del paciente hiperfrecuentador debe diferenciarse por edad y sexo, para evitar la sobredimensión del género femenino y del adulto mayor (1,4). Este hallazgo es particularmente importante porque plantea que los hiperfrecuentadores son mujeres trabajadoras, cuya productividad se ve afectada cada vez que acuden a los servicios, según sugiere la literatura; además, estas personas también tienen un mayor riesgo de

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pensión por discapacidad (5), aspecto que se suma a un mayor impacto económico para el SGSSS. De hecho, los hiperfrecuentadores de servicios triplican las licencias por enfermedad o pensión por invalidez en comparación con los "normofrecuentadores” y estas aumentan con cada evento vital estresante al que esté sometido el paciente (10). Así mismo, se estima que entre el 35 y el 45% del ausentismo laboral se debe a problemas de salud mental (14), lo cual hace potencialmente vulnerable a esta población según los hallazgos de este estudio. Se he reportado que estos pacientes, quienes consumen del 10 al 16% del gasto en salud por exceso de ayudas diagnósticas, polifarmacia, citas médicas y procedimientos, demandan siete veces más consultas médicas y 2,5 veces más prescripciones (15-18). En este estudio no se realizó un análisis detallado del impacto en la unidad de pago por capitación (UPC), ni se consideraron las diferencias de los ponderadores de los grupos poblacionales. Si se asume el mayor valor de la UPC en 2007 en adultos que correspondió a las mujeres entre 15 y 44 años de edad ($501.228) (19), y al considerar la prevalencia del 9% de hiperfrecuentadores adultos, de los cuales el 25% consume recursos por valores superiores a la UPC, se infiere que en una población hipotética de doscientos mil (200.000) afiliados que acudan a los servicios de una EPS de régimen contributivo, 4.500

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consumirán servicios por encima de este valor, lo que impacta de manera directa a las instituciones de salud. La brecha económica podría ser mayor si el crecimiento poblacional no es acompañado de intervenciones encaminadas a intervenir este comportamiento en salud. Adicionalmente, la economía familiar se ve afectada ya que los copagos y las cuotas moderadoras, en particular de la población beneficiaria, y las incapacidades laborales de los cotizantes, se suman a otros costos indirectos como los que se atribuyen al transporte para acceder a los servicios. Frente a lo anterior, un ensayo clínico en pacientes con síntomas imprecisos en cuidado primario demostró que una comunicación entre profesional y paciente, que incluya la discución de las preocupaciones y problemas desde la perspectiva del paciente, es clave para disminuir la ansiedad y mejorar la satisfacción con el servicio, y que estos resultados son independientes de la indicaciones de ayudas diagnósticas (20) como estrategia para calmar la ansiedad. De otra parte, la literatura sugiere que 17% de los hiperfrecuentadores tienen al menos dos episodios de consultas con síntomas inexplicados (21); aunque no se cuantificó el uso de medicamentos en este estudio, las consultas médicas generadas y los procedimientos innecesarios podrían poner en riego la seguridad del paciente.

En este estudio se encontró que la cefalea es uno de los síntomas imprecisos más frecuentes y que además de ser parte del cortejo sintomático del trastorno de somatización, enmascara trastornos ansiosos o depresivos como ha sido demostrado en varios estudios (22,23). La prevalencia de casi el 40% de los trastornos de somatización en hiperfrecuentadores demuestra que a pesar de presentarse muchas veces de manera simultánea, no son sinónimos, lo cual destaca la distinción entre ambos términos y supone la búsqueda de otras causas más allá de este trastorno. Un estudio mostró que un 41% de los casos hiperfrecuentadores se pueden atribuir a enfermedades crónicas, un 31% a trastornos mentales y un 15% a estrés agudo y crónico. Juntos, estos tres factores explican dos tercios del fenómeno (13). Uno de los hallazgos fundamentales de este estudio fue el subregistro de los trastornos mentales, particularmente entre aquellos pacientes que acuden a consulta con síntomas imprecisos, y corrobora, junto con otros estudios (8,24-27), la conclusión de alta presencia de los mismos, en particular de depresión, entre quienes utilizan los servicios médicos (28). Estos resultados coinciden con un estudio que mostró que los médicos no diagnostican el trastorno de ansiedad y tampoco reconocen sus síntomas (29); una situación similar se reportó para el trastorno de pánico, en el cual

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también se detectó un elevado uso de servicios innecesarios (30,31). Estos hallazgos refuerzan la necesidad de la detección y tratamiento de estos trastornos más allá de la atención de los eventos agudos. En relación con la somatización, antes de hacer la encuesta se presentó solamente como diagnóstico en la historia clínica en 0,1% de los casos, mientras que posterior a la misma ascendió su probable presencia a 37,7%. A su vez, la depresión pasó de una prevalencia de 5,6% a 20,5%. Las diferencias para la ansiedad y los trastornos mixtos fueron menores, lo cual supone que la somatización y la depresión son los trastornos menos diagnosticados en los servicios. El Estudio nacional de salud mental reportó prevalencias en el último año de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad de 6,9 y 11,7% respectivamente (32); de tal manera que la presencia de estos diagnósticos antes de realizar la encuesta fue inferior al reporte poblacional. Después de la encuesta se evidencia un comportamiento diferencial en la prevalencia de estos trastornos en los servicios en comparación con la población general, al menos en el paciente hiperfrecuentador. La falta de integralidad del diagnostico, centrado en el síntoma físico, podría condicionar el sobreuso de servicios y el empleo indiscriminado de ayudas diagnósticas y de procedimientos innecesarios (26). Una enfermedad

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médica puede conducir a un trastorno mental o viceversa y con ello a la sobreutilización de servicios. Con respecto a esto, se han propuesto cinco perfiles diferentes del paciente hiperfrecuentador de servicios: (1) los pacientes con enfermedades físicas, (2) los pacientes con enfermedades psiquiátricas establecidas, (3) los pacientes en crisis, (4) los pacientes somatizadores crónicos, y (5) aquellos con múltiples problemas. La mayoría de los pacientes se encuentran en los grupos 1 y 4 (8), aunque es necesaria la evaluación de las comorbilidades que puedan influir en nuestro medio, de la cual no dio cuenta este estudio. Un estudio reportó una asociación elevada entre los trastornos mentales y la utilización de servicios (Odds ratio (OR) ajustado por covariables de 3,1; IC95%: 2,4-3,9) y por tanto sugirió el abordaje de los mismos mediante estrategias basadas en la familia (33). Para lograrlo, es necesario mejorar la capacidad de detección de los médicos y el trabajo en equipos transdisciplinarios que permitan no solamente intervenir el individuo, sino también su entorno. Por otra parte, algunos estudios han mostrado que el tratamiento de la depresión en pacientes con historia de altos costos mejora los síntomas, incrementa la calidad de vida y la productividad laboral, mejora el uso de servicios y por lo tanto los costos asociados (24,34); sin embargo, esto solo puede hacerse una vez aclarado el diagnóstico, frente a lo cual se ha estimado que

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los médicos prescriben solamente en el 39 % de las depresiones —por mencionar uno solo de los síndromes—, este estudio plantea además que ¡incluso en pacientes hiperfrecuentadores el subregistro de los trastornos mentales es alto! Limitaciones En este estudio no fueron encuestados 383 pacientes (13% de pérdida), sin embargo, las causas de dichas pérdidas, según lo reportado en los resultados, hacen improbable la presencia de sesgo en la selección. No se tuvieron en cuenta dentro de los criterios de inclusión a los pacientes con lumbalgia, por lo que la aplicación de estas estimaciones podría estar limitada en esta población, aunque varios reportes internacionales han dado cuenta de la asociación de los trastornos mentales con esta patología, pero no de su relación con el uso de servicios. Sin embargo, la exclusión de estos pacientes, la ausencia de datos relacionados con otros costos directos como aquellos pertenecientes a medicamentos o procedimientos y la atención de niveles superiores de complejidad incluyendo las hospitalizaciones, y el uso de recursos humanos y administrativos, así como la exclusión de los costos indirectos subestiman los valores reportados en este estudio. La utilización del Prime MD condiciona un posible sesgo de información debido a la sensibilidad

y especificidad de la prueba (11), pero al ser aplicada en una población de alta prevalencia su valor predictivo positivo aumenta. No obstante, los datos relacionados con la somatización se deben interpretar con cautela por ser el módulo con menor validez en el instrumento. Adicionalmente, puesto que la encuesta hace referencia a la presencia de los síntomas en las últimas cuatro semanas, si el periodo de tiempo transcurrido desde la última consulta a la encuesta telefónica fue superior a un mes, existe la probabilidad que algunos pacientes sin el registro del antecedente en la historia desarrollaran alguno de los trastornos de manera previa a la evaluación y no fueran consultados, por lo que es probable que se haya sobredimensionado el subregistro. Sin embargo, la historia natural de estos trastornos y la prevalencia esperada en la población que realiza una consulta de los mismos hacen que esta situación sea poco probable. Adicionalmente, se debe considerar que no siempre el subregistro es sinónimo de una falta de diagnóstico, pero que de cualquier forma es un reflejo de la escasa importancia que puede dársele a los síntomas mentales en relación con los síntomas físicos. Por otra parte y dada la alta prevalencia de depresión y ansiedad en la población colombiana, este estudio no dio cuenta del comportamiento de estos trastornos en los grupos control que incluían pacientes con patologías crónicas o

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que no eran hiperfrecuentadores, para establecer medidas de asociación con mérito de causalidad. Otras variables como las comorbilidades físicas, el soporte social, la satisfacción del servicio, las características del profesional y la relación médicopaciente, entre otras, no fueron consideradas para este estudio. Conclusiones Los hiperfrecuentadores podrían constituir un grupo de alto riesgo en el que las estrategias de tamización de trastornos mentales pueden llegar a ser más eficientes que en la población general. Los resultados de este estudio establecen la relación entre los patrones de utilización y los trastornos mentales en pacientes de atención primaria, y con ello propone la necesidad de considerar en este grupo poblacional la detección y abordaje de los trastornos mentales comunes: ansiedad, depresión y somatización en las IPS de baja complejidad, como una estrategia potencialmente costo-efectiva que permita mejorar la integralidad de la atención, para lo cual es indispensable entrenar a los profesionales de estos servicios en la detección y el diagnóstico adecuado de los mismos al menos (35,36). Lo anterior cobra importancia debido a los tiempos de improductividad atribuidos tanto a las consultas médicas, como a los procedimientos y ayudas diagnósticas a los que

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se someten, lo que condiciona además un mayor riesgo de eventos adversos. Referencias 1. Vedsted P , Christensen MB. Frequent attenders in general practice care: A literature review with special reference to methodological considerations Public Health. 2005;119:118-37. 2. Hughes G. The inappropriate attender. Emerg Med J. 2008;25:468. 3. Rodríguez MR, Rincón-Hoyos HG, Velásquez JD. Evaluación psicosocial en medicina psicosomática. En: RincónHoyos HG, Velásquez JD. Medicina psicosomática y psiquiatría de enlace. Medellin (Colombia): Corporación para Investigaciones Biológicas; 2010. p. 20-29. 4. Gill D, Sharpe M. Frequent consulters in general practice: A systematic review of studies of prevalence, associations and outcome. J Psychosom Res. 1999:47:115-30. 5. Bergh H, Baigi A, Mansson J, et al. Predictive factors for long-term sick leave and disability pension among frequent and normal attenders in primary health care over 5 years. Public Health. 2007;121:25-33. 6. Smits F, Brouwer HJ, van Weert H, et al. Predictability of persistent frequent attendance: a historic 3-year cohort study. Br J Gen Pract. 2009;59:114-9. 7. Aday LA, Andersen R. Framework for the study of access to medical care. Health Serv Res. 1974;9:208-20. 8. Karlsson H, Joukamaa M, Lahti I, et al. Frequent attender profiles: different clinical subgroups among frequent attender patients in primary care. J Psychosom Res. 1997;42:157-66. 9. Karlsson H, Lehtinen V, Joukamaa M. Psychiatric morbidity among frequent attender patients in primary care. Gen Hosp Psychiatr. 1995;17:19-25. 10. Vedsted P, Fink P , Sørensen HT, et al. Physical, mental and social factors associated with frequent attendance in Danish general practice. A population-

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11. 12.

13.

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16.

17.

18.

19.

20.

based cross-sectional study. Soc Sci Med. 2004;59:813-23. Spitzer RL. Validation and utility of a Self-Report Version of PRIME-MD. JAMA. 1999;282:1737-44. Luciano JV, Serrano A. Frequent user patients in primary care: sociodemographic profile, clinical characteristics, and a proposed new definition. Atencion Primaria. 2008;40:631-2. Rodríguez C, Cebriá J, Corbella S, et al. Rasgos de personalidad y malestar psíquico asociados a los pacientes hiperfrecuentadores de consultas de atención primaria. Medifam. 2003;13:143-50. Organización Mundial de la Salud (OMS). Invertir en salud mental[internet]. 2004. [citado: 15 de julio de 2012]. Disponible en: http://whqlibdoc.who. int/publications/2004/9243562576.pdf. Sherbourne CD, Asch SM, Shugarman LR. Early Identification of co-occurring pain, depression and anxiety. J Gen Intern Med. 2009;24:620-5. Bass CA, Bond A, Gill D, et al. Frequent attenders without organic disease in a gastroenterology clinic: Patient characteristics and health care use. Gen Hosp Psychiatr. 1999;21:30-8. Robinson JO, Granfield AJ. The frequent consulter in primary medical care. J Psychosom Res. 1986;30:589600. Barsky AJ, Orav EJ, Bates BW. Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity. Arch Gen Psychiatry 2005;62:903-10. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social. Acuerdo 351 de 2006, Por el cual se fija el valor de la unidad de pago por capitación del plan obligatorio de salud de los regímenes contributivo y subsidiado para el año 2007 [internet]. 2007 [citado: 15 de julio de 2012]. Disponible en: http://www. minsalud.gov.co/Normatividad. van Bokhoven MA, Koch H, van der Weijden T, et al. Influence of watchful waiting on satisfaction and anxiety among patients seeking care for unexplained complaints. Ann Fam Med. 2009;7:112-20.

21. Reid S, Wessely S, Crayford TIM, et al. Frequent attenders with medically unexplained symptoms: service use and costs in secondary care. Br J Psychiatr. 2002;180:248-53. 22. Jyväsjärvi S, Joukamaa M, Väisänen E, et al. Somatizing frequent attenders in primary health care. J Psychosom Res. 2001;50:185-92. 23. Williams ERL, Guthrie E, MackwayJones K, et al. Psychiatric status, somatisation, and health care utilization of frequent attenders at the emergency department: A comparison with routine attenders. J Psychosom Res. 2001;50:161-7. 24. Katzelnick DJ, Kobak KA, Greist JH, et al. Effect of primary care treatment of depression on service use by patients with high medical expenditures. Psychiatr Serv. 1997;48:59-64. 25. Muñoz RA, McBride ME, Brnabic AJ, et al. Major depressive disorder in Latin America: The relationship between depression severity, painful somatic symptoms, and quality of life. J Affect Dis. 2005;86:93-8. 26. Menchetti M, Cevenini N, De Ronchi D, et al. Depression and frequent attendance in elderly primary care patients. Gen Hosp Psychiatr. 2006;28:119-24. 27. Dueñas HJ, Dwight T, McBride M, et al. Effectiveness of antidepressants in the treatment of major depressive disorder in Latin America. Int J Psychiatr Clin Pract. 2007;11:129-39. 28. Lloyd K, Jenkins R. The economics of depression in primary care. Department of Health initiatives. Br J Psychiatry Suppl. 1995;27:60-2. 29. Calleo J, Stanley MA, Greisinger A, et al. Generalized anxiety disorder in older medical patients: diagnostic recognition, mental health management and service utilization. J Clin Psychol Med Settings. 2009;16:178-85. 30. Roy-Byrne PP, Russo J, Dugdale DC, et al. Undertreatment of panic disorder in primary care: role of patient and physician characteristics. J Am Board Fam Pract. 2002;15:443-50. 31. Roy-Byrne, PP, Stein MB, Russo J, et al. Panic disorder in the primary care setting: comorbidity, disability, service

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865

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utilization, and treatment. J Clin Psychiatry. 1999;60:492-9. 32. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social (Minprotección). Tercer estudio nacional de salud mental y consumo de sustancias psicoactivas Colombia 2003. Cali: Minprotección, FES; 2005. 33. Bellón JA, Delgado A, Luna JD, et al. Psychosocial and health belief variables associated with frequent attendance in primary care. Psychol Med. 1999;29:1347-57.

34. Bellon Saameno JA, Rodríguez Bayon A. What can really be done to reduce the number of clinic visits by the frequent-user patient? Atencion Primaria. 2008;40:591-3. 35. Lefevre F, Reifler D, Lee P, et al. Screening for undetected mental disorders in high utilizers of primary care services.J Gen Intern Med. 1999;14:425-31. 36. Halverson J, Chan C. Screening for psychiatric disorders in primary care. WMJ. 2004;103:46-51.

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo. Recibido para evaluación: 16 de agosto de 2012 Aceptado para publicación: 17 de septiembre de 2012 Correspondencia Hernán G. Rincón-Hoyos Psiquiatría de Enlace Fundación Valle del Lili Calle 50 N.º 118A-68 hernangrincon@gmail.com

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Editorial de la ACP al servicio de los psiquiatras para la difusión de su producción intelectual Nombre que se debe a Theilard de Chardin. Expresión que en la nomenclatura moderna se utiliza, con cambiantes prefijos, para referirse al núcleo metálico del globo terrestre -la barisfera-, a la porción rocosa de su superficie -la litosfera-, a su capa fluida y líquida -la hidrosfera-, a la capa gaseosa que lo rodea -la atmósfera-, a la región del planeta en la que ocurren los fenómenos de la vida -la biosfera-. Noosfera es la región virtual del planeta en la cual ha ocurrido la noogénesis, la génesis de lo psíquico, el más elevado desarrollo de la vida en la tierra, espacio en el que ocurren los fenómenos normales y patológicos de la mente.

Confiabilidad y validez de la escala para homofobia en estudiantes de medicina* Adalberto Campo-Arias1 María Mercedes Lafaurie2 Hernando G. Gaitán-Duarte3 Resumen Introducción: Existen varias escalas para cuantificar homofobia en distintas poblaciones. Sin embargo, no se conoce la confiabilidad ni la validez de alguno de estos instrumentos en estudiantes universitarios colombianos. Así, este trabajo busca estimar la confiabilidad (consistencia interna) y la validez de la Escala para Homofobia en estudiantes de medicina de una universidad privada de Bogotá (Colombia). Método: Estudio metodológico con 199 estudiantes de medicina de primero a quinto semestre que diligenciaron la Escala para Homofobia, el cuestionario de bienestar general, la Escala de Actitud ante Hombres Homosexuales y Mujeres Lesbianas (ATGL), WHO-5 (validez divergente) y la Escala de Francis para Actitud ante el Cristianismo (validez nomológica). Se calcularon correlaciones de Pearson, coeficiente de alfa de Cronbach, coeficiente omega (confiabilidad de constructo) y análisis factorial confirmatorio. Resultados: La Escala para Homofobia mostró un coeficiente de alfa de Cronbach de 0,785, un coeficiente omega de 0,790 y una correlación de Pearson con la ATGL de 0,844; con la WHO-5, -0,059; y con la Escala de Francis para Actitud ante el Cristianismo, 0,187. La Escala para Homofobia presentó un factor relevante que dio cuenta del 44,7% de la varianza total. Conclusiones: La Escala para Homofobia muestra una aceptable confiabilidad y validez. Nuevos estudios deben investigar la estabilidad de la escala y la validez nomológica frente a otros constructos. Palabras clave: Homosexualidad, prejuicio, actitud, estudiantes de medicina, estudios de validación. Reliability and Validity of the Scale for Homophobia in Medicine Students

Este trabajo se inscribió en la línea de género del Grupo de salud sexual y reproductiva UnBosque-Enfermería, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia, y se llevó a cabo para optar al título de magíster en salud sexual y reproductiva (Adalberto Campo-Arias). 1 Médico psiquiatra, Magíster en salud sexual y reproductiva, líder del Grupo de investigación del comportamiento humano, Instituto de Investigación del Comportamiento Humano, Bogotá, Colombia. 2 Psicóloga, Magíster en Género, Grupo de Investigación en salud sexual y reproductiva Unbosque-Enfermería, Profesora asociada, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. 3 Médico ginecólogo, Maestro en epidemiología, Grupo de investigación de evaluación en tecnología y políticas en salud, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Profesor titular, Universidad Nacional, Bogotá, Colombia. *

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Abstract Introduction: There are several scales to quantify homophobia in different populations. However, the reliability and validity of these instruments among Colombian students are unknown. Consequently, this work is intended to assess reliability (inner consistency) as well as the validity of the Scale for Homophobia in Medicine students from a private university in Bogotá (Colombia). Methodology: Methodological study with 199 Medicine students from 1st to 5th semester that filled out the Homophobia Scale form, the general welfare questionnaire, the Attitude Towards Gays and Lesbians Scale (ATGL), WHO-5 (divergent validity) and the Francis Scale of Attitude Toward Christianity (nomologic validity). Pearson’s correlations were computed, the Cronbach’s alfa coefficient, the omega coefficient (construct’s reliability) and confirmatory factorial analysis. Results: The Scale for Homophobia showed an alpha Cronbach coefficient of 0,785, an omega coefficient of 0,790 and a Pearson correlation with the ATGL of 0,844; with WHO-5, -0,059; and a Francis Scale of Attitude Toward Christianity, 0,187. The Scale toward Homophobia exhibited a relevant factor of 44,7% of the total variance. Conclusions: The Scale for Homophobia showed acceptable reliability and validity. New studies should investigate the stability of the scale and the nomologic validity regarding other constructs. Key words: Homosexuality, prejudice, attitude, medical students, validation studies.

Introducción Smith introdujo en el contexto científico el término homofobia para hacer alusión a la aversión, rechazo o temor irracional hacia las personas homosexuales (1). Debido a algunas críticas a este vocablo en

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relación con su etimología, ya que la actitud negativa ante personas no heterosexuales no es realmente una fobia, sino una forma de prejuicio, Hudson & Ricketts sugirieron denominarla homonegatividad (2); Logan, homoprejuicio (3) y Herek propuso el término de prejuicio sexual como un vocablo más incluyente de toda forma de rechazo o connotación estereotipada negativa a toda persona no exclusivamente heterosexual (4). Sin duda, la homofobia, homoprejuicio, homonegatividad o prejuicio sexual implica, por un lado, una actitud sustancialmente negativa hacia los hombres y mujeres homosexuales (5); y por el otro, una aversión importante a comportamientos que se consideran como femeninos en hombres y a modos que se suponen masculinos en mujeres (6). No obstante la discusión vigente, se entiende por homofobia la actitud negativa, aversión, condena, rechazo, temor o proscripción del comportamiento homosexual por lo general (7). Existen varias escalas para cuantificar la actitud frente a las personas homosexuales: el Índice para Homofobia o Escala para Actitudes ante la Homosexualidad (Index of Homophobia (IHP) o Attitudes Toward Homosexuality Scale) (2), la Escala para Homofobia-7 (de siete ítems) (Homophobia Scale-7) (8), la Escala para Evaluación de Prejuicio (Prejudical Evaluation Scale) (9), la Escala para Actitudes ante Lesbianas y Hombres Gays (Attitudes Toward Lesbians and Gay Men Scale) (10),

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la Escala Moderna para Homofobia (Modern Homophobia Scale) (11), la Escala para Homonegatividad (Homonegativity Scale) (12), la Escala para Homofobia de 25 ítems (Homophobia Scale-25) (13) y la Escala Moderna para Homonegatividad (Modern Homonegativity Scale) (14). Sin embargo, la Escala para Homofobia-7 que diseñaron Bouton et al. y la Escala para Actitudes ante Lesbianas y Hombres Gays que validó Herek son los instrumentos más conocidos para investigación. Estas escalas cuentan con un número razonable de ítems (veinte o menos), y mostraron una confiabilidad y validez aceptables en diferentes estudios y poblaciones (2,8,15-18). En estudiantes universitarios, la Escala para Homofobia-7 mostró una consistencia interna entre 0,89 y 0,90 y una correlación de Pearson con la Escala para Temor al VIH-sida (validez nomológica), entre 0,36 y 0,55 (8,17). Así mismo, se observó que los estudiantes varones puntuaron más alto que las mujeres (8,17). No hay estudios que informen la relación entre religiosidad y las puntuaciones en la Escala para Homofobia-7, sin embargo, en algunas investigaciones se encontró que los estudiantes con filiaciones o comportamientos religiosos más firmes mostraron puntuaciones mayores para homofobia que los menos comprometidos con creencias religiosas (19-22). En relación con la dimensionalidad, la Escala para Homofobia-7 presentó

un único factor que dio cuenta de 60,6% de la varianza (8). Existen limitaciones en el conocimiento sobre la confiabilidad y validez de las escalas para cuantificar homofobia en las y los estudiantes de medicina lo que le resta validez interna a las investigaciones publicadas y disponibles a la fecha. Se desconoce la consistencia interna (homogeneidad), la confiabilidad del constructo (coeficiente omega), la validez convergente, divergente y nomológica, y la estructura factorial (dimensionalidad), de estas escalas (23). No existen estudios colombianos que muestren la validez y confiabilidad de la Escala para Homofobia-7 u otra escala que cuantifique el mismo constructo. La Escala para Homofobia-7 es un instrumento compuesto por siete ítems que exploran la actitud general hacia las personas homosexuales, hombres y mujeres. La Escala brinda un patrón de respuesta politómico —tipo Likert—, con cinco opciones de respuesta que van desde “muy en desacuerdo”, hasta “muy de acuerdo”. Estas opciones son calificadas de uno a cinco y, por ende, los puntajes totales se pueden encontrar entre 7 y 35, a mayor puntuación, mayor homofobia (12). La validación de escalas es un proceso continuo, de adaptaciones y ajustes para grupos o poblaciones específicas, sin dejar a un lado la equivalencia lingüística o cultural de la escala del idioma original a la nueva versión (24). El comporta-

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miento psicométrico de las escalas varía de una población a otra, por lo que se hace necesario validarlas en grupos de personas con características particulares, como estudiantes de medicina (25). En las mejores condiciones, un desempeño psicométrico aceptable implica una confiabilidad (alfa de Cronbach y coeficiente omega) entre 0,70 y 0,90 (26), una correlación de Pearson convergente mayor de 0,60; una correlación de Pearson divergente menor de 0,20; una correlación de Pearson nomológica mayor de 0,20 (27) y una estructura unidimensional que explique más del 50% de la varianza total (28). En el proceso de adaptación de escalas al español es preciso evitar oraciones negativas (29), ordenar los ítems según la dirección de la respuesta con la ubicación alterna de preguntas de manera que unas tengan sentido directo y otras sentido inverso (30) y limitar a un número razonable las posibles opciones de respuesta para cada aspecto (31). Es importante disponer de un instrumento confiable y válido para cuantificar la homofobia en estudiantes de medicina, esto hará posible la realización de investigaciones que determinen la prevalencia y otras variables asociadas al constructo en poblaciones con características similares. El objetivo general de este estudio fue estimar la confiabilidad (consistencia interna), y la validez de la Escala para Homofobia-7 en

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las y los estudiantes de medicina de una universidad privada de Bogotá, Colombia. Método Se realizó un estudio cuyo método consistió en encontrar la confiabilidad y validez de una escala sin el uso de un criterio de referencia (gold standard). Se solicitó la participación de estudiantes de medicina de primero a quinto semestre, mayores de edad (18 años), y matriculados en la universidad seleccionada por conveniencia para el primer período académico de 2010. Esta investigación se enmarcó dentro de las normas que esboza la Resolución 8430 para la investigación en salud (32). El grupo de estudiantes diligenció el cuestionario en el salón de clase. Una persona, asistente de investigación, explicó los objetivos del estudio, el carácter anónimo del cuestionario, que la participación es voluntaria, la forma de completar el cuestionario y la disposición a aclarar algunas inquietudes de modo que las respuestas no fueran condicionadas. En total, 209 estudiantes aceptaron participar; sin embargo, 10 estudiantes (4,8%) entregaron los cuestionarios incompletos y fueron excluidos del análisis. Se incluyeron en el análisis 199 estudiantes, muestra suficiente para calcular la confiabilidad tipo consistencia interna, realizar un análisis factorial confirmatorio y estimar los coefi-

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cientes de correlación de Pearson. Para el cálculo de la consistencia interna era necesario un mínimo de diez personas por cada ítem de la escala en proceso de validación o cien personas si la escala tiene menos de diez puntos (26), y para estimar la estructura factorial se debía contar con veinte participantes por cada ítem de la Escala para Homofobia-7 (33). La edades de las personas participantes se encontraron entre los 18 y los 32 años, la media para la edad fue 20,7 años (DE=2,9). En relación con el género, 120 (60,3%) eran mujeres y 79 (39,7%) hombres. Otras características demográficas de los participantes se presentan en la tabla 1. Aproximadamente la mitad de los estudiantes cursaban primero o segundo semestre, residían en estrato III y eran naturales de Bogotá, la mayoría se consideraron como católicos o cristianos. El grupo participante completó un cuestionario que incluyó datos demográficos, la Escala para Homofobia-7 (8), la Escala para Actitudes ante Lesbianas y Hombres Gays (ATLG) (Herek) (10), la Escala de Francis para actitud ante el cristianismo de cinco ítems (Francis-5) (34) y el Índice de Bienestar General (WHO-5) (35). Para conocer la validez convergente se tomó la ATLG gracias a su corta extensión y a que mostró alta consistencia interna en estudiantes universitarios chilenos (18). Esta Escala la componen dos sub-escalas

Tabla 1. Características demográficas de los participantes Variable

Frecuencia

38 63 49 28 21

19,1 31,7 24,6 14,1 10,5

Estrato I II III IV V

4 61 101 30 3

2,0 30,6 50,8 15,1 1,5

Filiación religiosa Católica Cristiana Otra Ninguna

128 29 9 33

64,3 14,6 4,5 16,6

Procedencia Bogotá Otra ciudad

112 87

56,3 43,8

Semestre I II III IV V

con diez ítems cada una: la ATL que explora la actitud hacia las mujeres lesbianas, y la ATG que cuantifica la actitud ante los hombres gay. Las escalas cuentan con ítems con cinco opciones de respuesta, desde “muy en desacuerdo”, hasta “muy de acuerdo”. Los puntajes van de uno a cinco; a mayor puntuación, mayor aversión (10). Para explorar la validez nomológica se utilizó la Escala Francis-5 pues es un instrumento breve que presentó excelente consistencia interna en estudiantes colombianos (34). Esta Escala es conformado por cinco apartes, con cinco opciones de

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respuesta que van desde “muy en desacuerdo”, hasta “muy de acuerdo”. Las puntuaciones para cada ítem van desde cero, hasta veinte. Entre más alta es la puntuación, más favorable es la actitud ante el cristianismo (34). La filiación y la asistencia a servicios religiosos se relacionan significativamente con la actitud para con las personas no heterosexuales (19-22). Para estimar la validez divergente se usó el WHO-5 gracias a su reducido número de ítems y a que mostró alta consistencia interna en un estudio colombiano previo (35,36). Este es un cuestionario de cinco puntos que cuantifica la presencia de síntomas depresivos durante el último mes. Cuenta con un patrón de respuesta de cuatro opciones, desde “nunca”, hasta “siempre”, con puntuaciones desde cero, hasta quince; a menor puntuación, más síntomas depresivos (35). Dos profesionales realizaron en forma independiente la traducción al español de la Escala para Homofobia-7. Una persona de lengua nativa inglesa tradujo la Escala nuevamente al inglés. Se evitaron los ítems con oraciones negativas que inducen con mayor frecuencia a errores en la interpretación. Se alternaron los puntos con patrón de puntuación directo y aquellos con puntuación indirecta (reversa), con el propósito de evitar las respuestas hacia un extremo y se limitaron a cinco las posibles opciones a escoger. Se llegó a un consenso en donde se conciliaron las diferencias

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entre las traducciones con el propósito de alcanzar la mayor equivalencia lingüística entre la versión en inglés y la versión en español (25). Seguidamente, tres profesionales conocedores del tema evaluaron la validez de apariencia y contenido de la Escala para Homofobia-7. Posteriormente, un grupo independiente de diez estudiantes evaluaron la validez de apariencia de la Escala para Homofobia-7. Se realizó una prueba piloto con estudiantes de un aula de clase para hacer los ajustes en las instrucciones o en la redacción de los instrumentos. En detalle, la Escala para Homofobia-7 explora la actitud ante la homosexualidad, la honestidad de personas homosexuales, el comportamiento de personas homosexuales ante personas jóvenes, los derechos civiles, la consideración de la homosexualidad como pecado o delito, y la contribución a la sociedad de hombres y mujeres no heterosexuales. Cada punto tiene cinco opciones de respuesta que van desde “muy en desacuerdo”, hasta “muy de acuerdo”. Las puntuaciones se pueden encontrar entre uno y cinco, dándole un punto a la actitud más favorable y cinco a la menos. La suma de todos los ítems puede estar entre 7 y 35 puntos, entre más alto es el puntaje, la aceptación de las personas homosexuales es menor (8). Los datos se procesaron en el paquete estadístico IBM-SPSS 18 (37). Para cada ítem de la Escala para Homofobia-7 se determinaron la media, la desviación estándar (DE)

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y la correlación corregida de Pearson con la puntuación total. La confiabilidad de la escalas se estimó mediante la prueba de alfa de Cronbach (38) y para la Escala para Homofobia se calculó la confiabilidad del constructo (coeficiente omega) (39). Igualmente, se calculó el coeficiente alfa de Cronbach teniendo en cuenta si el ítem fuera omitido y el alfa de Cronbach ajustado para contar con un coeficiente que permitiera la comparación con la ATL y la ATG. Se determinó la correlación de Pearson entre la Escala para Homofobia-7 y la ATLG (validez convergente), la Francis-5 (validez nomológica) y el WHO-5 (validez divergente). Para conocer la estructura interna (dimensionalidad) de la Escala para Homofobia-7 se realizó un análisis factorial confirmatorio. Previamente, se hicieron la prueba de esfericidad de Bartlett (40) y la

prueba de adecuación de la muestra Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) (41) con el fin de establecer que la matriz de correlaciones no era una matriz de identidad y que se podía continuar con el proceso de estimar los factores latentes en la Escala. Se determinaron comunalidades, valores propios y el porcentaje de varianza total que explicó el factor relevante. Resultados La Francis-5 mostró coeficiente de alfa de Cronbach de 0,950; el WHO-5, 0,791; la ATL, 0,812 y la ATG, 0,869. La Escala para Homofobia-7 mostró puntuaciones entre 7 y 35, con una media de 17,3 (DE=5,4). El coeficiente alfa de Cronbach fue 0,785 (ajustado para diez ítems, 0,836); 0,772 en mujeres y 0,797 en hombres. El coeficiente omega (confiabilidad del constructo), fue

Tabla 2. Características de los ítems de la Escala para Homofobia-7. Ítem

Media

CCIT

1. Incomoda

2,59

1,22

0,549

0,749

2. Honestos

2,62

1,13

0,310

0,793

3. Corrompen

2,59

1,19

0,556

0,748

4. Derechos

2,22

1,13

0,494

0,760

5. Pecado

2,31

1,34

0,524

0,755

6. Contribución

3,19

1,14

0,506

0,758

7. Ilegal

1,83

1,01

0,660

0,733

DE, desviación estándar. CCIT, correlación corregida entre el ítem y la puntuación total a, alfa de Cronbach si el ítem se omitiera.

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0,790. La media para cada punto, la desviación estándar, la correlación corregida de cada aspecto con el puntaje total y el coeficiente de alfa de Cronbach si el ítem se omitiera se presentan en la tabla 2. Las medias para cada asunto se encontraron entre 1,83 y 3,19; las correlaciones corregidas con la puntuación total entre 0,310 y 0,660 y los coeficientes de alfa de Cronbach si el ítem fuera omitido entre 0,733 y 0,793. La correlación de Pearson de la Escala para Homofobia-7 con la ATG fue 0,829 (validez convergente); con la ATL, 0,780 (validez convergente); 0,844 con la ATLG; con el WHO-5, -0,059 (validez divergente); y con la Francis-5, 0,187 (validez nomológica). La prueba de Bartlett mostró un c2= 350,5; grados de libertad = 21; probabilidad menor de 0,001 y una prueba de KMO = 0,824. Se observó un factor importante con valor propio de 3,131 que explicó el 44,7% de la varianza. La comunalidad de los ítems y la matriz de

coeficientes se presentan en la tabla 3. Las comunalidades se observaron entre 0,009 y 0,691 y los coeficientes entre 0,311 y 0,789. Discusión El presente estudio muestra que se dispone de una escala con buena confiabilidad y validez para cuantificar homofobia en estudiantes de medicina. La Escala para Homofobia-7 presenta alta confiabilidad, validez divergente, convergente y de constructo aceptables con un único factor relevante de explica aproximadamente el 45% de la varianza total. La consistencia interna es una medida de confiabilidad y representa la media de las correlaciones que se observan entre los ítems que hacen parte de una Escala. Igualmente, la consistencia interna es una medida indirecta de validez, es decir, si los puntos muestran alta correlación entre ellos se entiende que cuantifican el mismo constructo. En con-

Tabla 3. Comunalidades y matriz de coeficientes de la Escala para Homofobia-7. Ítem

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Coeficiente

Comunalidad

1. Incomoda

0,649

0,421

2. Honestos

0,311

0,009

3. Corrompen

0,645

0,416

4. Derechos

0,544

0,296

5. Pecado

0,653

0,427

6. Contribución

0,511

0,261

7. Ilegal

0,787

0,691

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diciones habituales se espera que la consistencia interna de una escala se encuentre entre 0,70 y 0,90. Los valores inferiores a 0,60 o 0,70 sugieren poca correlación entre los ítems y baja confiabilidad de una escala y los valores superiores a 0,90 indican que la escala tiene más de veinte aspectos o que existe redundancia de los mismos, es decir, dos o más ítems muestran altísimas correlaciones entre ellos. Las correlaciones superiores a 0,80 entre ítems indican que existe excesiva comunalidad o poca unicidad y que estos puntos miden casi el mismo aspecto del constructo. En consecuencia, alguno de estos ítems con altísima correlación entre ellos se puede eliminar sin detrimento de la confiabilidad de la escala (26). En el presente estudio, la Escala para Homofobia-7 mostró alfa de Cronbach de 0,78. Investigadores precedentes informaron un coeficiente en el rango deseable en estudiantes universitarios. Bouton et al., en 528 estudiantes universitarios en Austin (Estados Unidos), observó alfa de Cronbach de 0,89 (8), y Long y Millsap, documentaron un alfa de Cronbach de 0,90 (17) en 709 estudiantes de una universidad de mediano tamaño en el medio oeste de Estado Unidos. La validez convergente es una forma de validez concurrente en la que se muestra la correlación entre dos escalas que cuantifican el mismo constructo (24). Para mostrar la validez convergente se esperan valores de correlación superiores de 0,60 (42). En el presente estudio se observó que

la Escala para Homofobia-7 mostró correlación de Pearson de 0,78 con la ATL y de 0,83 con la ATG. No se conocen investigaciones precedentes en los que se haya cuantificado la correlación entre las puntuaciones de la ATL y de la ATG y la Escala para Homofobia-7. La validez divergente es otra forma de validez concurrente que cuantifica la correlación entre dos escalas que miden dos o más constructos diferentes y que no muestran una relación teórica o empírica importante entre ellos (24). Para mostrar la validez divergente se esperan valores de correlaciones inferiores de 0,20; estos indican baja o asociación no significativa entre las variables (27). En la presente investigación se halló que la Escala para Homofobia-7 alcanzó correlación de -0,059 con el WHO-5. No se conocen otras investigaciones que informen la validez divergente con la Escala para Homofobia-7. La validez nomológica se explora cuándo dos constructos independientes o distintos se relacionan teóricamente y se correlacionan matemáticamente entre ellos (43). Por lo general, se acepta que una correlación es importante si el coeficiente es mayor a 0,30 (44). Sin embargo, en algunas situaciones se consideran coeficientes significativos aquellos superiores a 0,20 (45). Los estudios precedentes que mostraron relación entre religión y puntuaciones para homofobia preguntaron por la filiación o la asistencia a servicios reli-

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giosos (19-22) y no cuantificaron un constructo como lo hace la Francis-5 que explora la vivencia personal de la relación con Dios o Jesús (religiosidad intrínseca o privada) (34). En la presente investigación se observó que la Escala para Homofobia-7 presentó una correlación de 0,187 con la Escala de Francis-5 para actitud ante el cristianismo y en consecuencia, no puede mostrar la validez nomológica con este constructo. Bouton et al. exploraron la validez nomológica con la Escala de Temor al Sida e informaron una correlación entre las escalas de 0,55 (8). Long y Millsap observaron una correlación de 0,36 entre la Escala para Homofobia y la Escala de Temor al Sida (17). Es necesario utilizar otros constructos para corroborar la validez nomológica de la Escala para Homofobia-7 en futuras investigaciones. La estructura interna se refiere a las dimensiones, dominios o factores que teóricamente hacen parte de una escala (46). El análisis factorial es la forma matemática de mostrar la estructura interna de una escala y siempre se relaciona con la validez del constructo (47). Es necesario considerar que todas las otras formas de validez son formas de corroborar la validez del constructo (48). Algunos investigadores prefieren instrumentos unidimensionales o con un número reducido de dominios, dos o tres, para medir los constructos. En algunas circunstancias, las soluciones factoriales multidimensionales

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con cuatro o más factores pueden ser difíciles de interpretar según los fundamentos teóricos que respaldan la construcción de una escala (49);además, se debe tener presente que por lo general, el primer factor recoge la esencia del constructo en evaluación (50). Se acepta una solución factorial como satisfactoria si los factores que se retienen explican por lo menos el 50% de la varianza (47). No obstante, pueden ser aceptables las soluciones factoriales que expliquen más del 30% de la varianza total (51). En la presente investigación se observó que la Escala para Homofobia-7 mostró un único factor que explicó aproximadamente el 45% de la varianza. Esta observación es similar al estudio original, Bouton et al. informaron que los siete ítems de la Escala para Homofobia-7 cuantificaban una única dimensión. Sin embargo, en ese estudio esta dimensión arrojó un porcentaje mayor de la varianza del 60,6% (8). Las diferencias de la varianza entre los estudios se puede explicar por la existencia de alguna distorsión en las correlaciones de la presente disertación, diferencias en la heterogeneidad de las poblaciones (52) o cambios relevantes en el constructo que ameritarían un ajuste o adaptación del instrumento (53). El coeficiente omega es una medida de confiabilidad que se informa con poca frecuencia y resume los coeficientes que se observan en un análisis factorial. Esta prueba cuantifica la varianza en los coeficientes

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que explican un constructo latente subyacente y es una mejor medida de confiabilidad que el coeficiente alfa de Cronbach cuando no se cumple el principio de tal equivalencia. Se espera un coeficiente omega con valores entre 0,70 y 0,90 (39). En el presente estudio se observó que la Escala para Homofobia-7 mostró un coeficiente omega de 0,790, prácticamente igual al coeficiente de alfa de Cronbach. Las investigaciones previas no informaron este coeficiente (8,17). La Escala para Homofobia-7 parece medir el prejuicio relacionado con la orientación sexual no heterosexual en estudiantes universitarios. Sin embargo, los datos sugieren que se puede mejorar la consistencia de la Escala para Homofobia con la eliminación de los 2, 4 o 6. Este hallazgo permitirá el uso de este instrumento en la cuantificación de homofobia en investigaciones en el área de salud sexual y reproductiva. Dichas investigaciones pueden orientarse para establecer la frecuencia de homofobia en diferentes grupos poblacionales o de profesionales de la salud, conocer el impacto de las intervenciones educativas en el contexto académico y comunitario, y cuantificar los cambios que generan las políticas en salud pública, en especial, lo relacionado con la infección por VIH-sida. La actitud ante la homosexualidad varía ampliamente según las características culturales y sociales de la población. Por lo general, se observan actitudes

más positivas en personas caucásicas que en personas asiáticas y afroamericanas (54). Diferentes estudios muestran el impacto negativo de la homofobia en el control de la epidemia de VIH-sida en distintos contextos y poblaciones (55). Así mismo, se debe tener en cuenta que la orientación sexual guarda una asociación significativa con la salud física y mental (56). La homofobia es relacionada con exclusión social, estrés psicológico percibido y síntomas clínicos importantes, como baja autoestima e ideación suicida en personas homosexuales y bisexuales (57-59). Este estudio es el primero en mostrar la confiabilidad tipo consistencia interna, la validez convergente y divergente y la dimensionalidad de la Escala para Homofobia-7 en estudiantes de medicina de lengua hispana, y representa un importante aporte para la cuantificación de homofobia con fines académicos y de investigación. Sin embargo, no se cuantificó la estabilidad (confiabilidad tipo prueba-reprueba), dado que se necesitaba una prueba pareada que comprometía el anonimato de los participantes y solo participaron estudiantes de una universidad privada cuya gran mayoría informó de ingresos económicos bajos y medios. No obstante, es posible que este grupo de estudiantes represente a la mayoría de la población de estudiantes de medicina colombianos. Se concluye que la Escala para Homofobia-7 muestra una alta con-

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fiabilidad tipo consistencia interna, buena validez divergente, convergente y de constructo con un único factor que explica el 45% de la varianza en estudiantes de medicina de una universidad privada de Bogotá, Colombia. Se necesitan otras investigaciones que muestren la validez nomológica, la confiabilidad tipo prueba-reprueba, la consistencia interna y los diferentes tipos de validez en estudiantes universitarios con diferentes características y carreras, y en diferentes grupos de profesionales de la salud. Agradecimientos Al Instituto de Investigación del Comportamiento Humano, Bogotá, Colombia, que financió esta investigación, y a la profesora Zuleima Cogollo, enfermera y maestra en salud pública, quien coordinó la aplicación del cuestionario.

Referencias 1. Smith KT. Homophobia: a tentative personality profile. Psychol Rep. 1971;29: 1091-4. 2. Hudson WW, Ricketts WA. Strategy for the measurement of homophobia. J Homosex. 1980;5:357-72. 3. Logan CR. Homophobia? No homoprejudice. J Homosex. 1996;31:31-53. 4. Herek GM. The psychology of sexual prejudice. Cur Dir Psychol Sci. 2000; 9: 19-22. 5. Chambers D, Tincknell E, Van Loon J. Peer regulation of teenage sexual identities. Gender Educ. 2004;16:397-415. 6. Isay R. Being homosexual: Gay men and their development. New York: Avon Books; 1989. 7. Fone B. Homofobia. Una historia. México: Océano; 2008.

878

8. Bouton RA, Gallager PE, Garlinghouse PA, et al. Scales for measuring fear of AIDS and homophobia. J Pers Assess. 1987;51:606-11. 9. Kelly JA, Saint Lawrence JS, Smith S, et al. Stigmatization of AIDS patients by physicians. Am J Public Health. 1987;77:789-91. 10. Herek GM. Heterosexuals’ attitudes toward lesbians and gay men: Correlates and gender differences. J Sex Res. 1988;25:451-77. 11. Raja S, Stokes JP. Assessing attitudes toward lesbians and gay men: The Modern Homophobia Scale. J Gay Lesb Bisex Ident. 1998;3:113-34. 12. Morrison TG, Parriag AV, Morrison MA. The psychometric properties of the Homonegativity Scale. J Homosex. 1999;37:111-26. 13. Wright Jr. LW, Adams HE, Bernat J. Development and validation of the Homophobia Scale. J Psychopathol Behav Assess. 1999;21:337-47. 14. Morrison MA, Morrison TG. Development and validation of a scale measuring modern prejudice toward gay men and lesbian women. J Homosex. 2002;43:15-37. 15. Miller DB, Briggs H, Corcoran K. Fear of AIDS and Homophobia Scales: additional estimates of reliability and validity. Psychol Rep. 1997;81:783-6. 16. Erlen JA, Riley TA, Sereika SM. Psychometric properties of the Index of Homophobia Scale in registered nurses. J Nurs Meas. 1999;7:117-33. 17. Long W, Millsap CA. Fear of AIDS and Homophobia Scale in an ethnic population of university students. J Soc Psychol. 2008;148:637-40. 18. Cárdenas M, Barrientos JE. The Attitudes toward Lesbians and Gay Men Scale (ATLG): Adaptation and testing the reliability and validity in Chile. J Sex Res. 2008;45:140-9. 19. Skinner CJ, Henshaw PC, Petrak JA. Attitudes to lesbians and homosexual men: medical students care. Sex Trans Inf. 2001;77:147-8. 20. Arnold O, Voracek M, Musalik M, et al. Austrian medical students’ attitudes towards male and female homosexua-

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

Confiabilidad y validez de la escala para homofobia en estudiantes de medicina

21.

22.

23.

24.

25. 26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

lity: a comparative survey. Wien Klin Wochenschr. 2004;116:730-6. Hon KE, Leung T, Pak A, et al. A survey of attitudes toward homosexuality in Hong Kong Chinese medical students. Teaching Learn Med. 2005;17:344-8. Kan RWM, Au KP, Chan WK, et al. Homophobia in medical students of the University of Hong Kong. Sex Educ. 2009;9:65-80. Campo-Arias A, Herazo E. Homofobia en estudiantes de medicina: una revisión de los diez últimos años. Medunab. 2008;11:120-3. Blacker D, Endicott J. Psychometric properties: concepts of reliability and validity. En: Rush AJ, Pincus HA, First MB, et al. Handbook of psychiatric measures. Washington: APA; 2002. Sánchez R, Echeverry J. Validación de escalas de medición en salud. Rev Salud Publica. 2004;6:302-18. Campo-Arias A, Oviedo HC. Propiedades psicométricas de una escala: la consistencia interna. Rev Salud Publica. 2008;10:831-9. DeVon HA, Block ME, Moyle-Wright P, et al. A psychometric toolbox for testing validity and reliability. J Nurs Scholars. 2007;39:155-64. Hoyt WT, Warbasse RE, Chu EY. Construct validation in counseling psychology research. Counsel Psychol. 2006;34:769-805. Morgan GA, Gliner JA, Harmon RJ. Evaluating the validity of a research study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:480-5. Weems GH, Onwuegbuzie AJ, Lustig D. Profiles of respondents who respond inconsistently to positively- and negatively-worded items on rating scales. Eval Res Educ. 2003;17:45-60. Barnette JJ. Effects of stem and Likert response option reversals on survey internal consistency: If you feel the need, there is a better alternative to using those negatively worded stems. Educ Psychol Meas. 2000;60:361-70. República de Colombia, Ministerio de Salud. Resolución 008430 por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la inves-

33. 34.

35.

36.

37. 38. 39.

40. 41. 42. 43. 44.

45. 46. 47.

tigación en salud. Santafé de Bogotá: Ministerio de Salud; 1993. MacCallum RC, Widaman KF, Zhang S, et al. Sample size in factor analysis. Psychol Methods. 1999;4:84-99. Campo-Arias A, Oviedo HC, Cogollo Z. Internal consistency of a five-item form of the Francis scale toward Christianity among adolescent students. J Soc Psychol. 2009;149:258-62. World Health Organization (WHO). Regional office for Europe: well-being measures in primary health care: The Dep Care Project. Stockholm: Consensus Meeting; 1998. Campo-Arias A, Miranda-Tapia G, Cogollo Z. Reliability of the WHO-5 Well-Being Index among Colombian adolescent students (Poster). XIV World Congress of Psychiatry, 20-25 September 2008, Prague, Czech Republic. IBM-SPSS Statistics 18. Chicago: SPSS. Inc.; 2010. Cronbach J. Coefficient alpha and the internal structure of test. Psychometrika. 1951;16:297-334. McDonald RP. Theoretical foundations of principal factor analysis and alpha factor analysis. Br J Math Stat Psychol. 1970;23:1-21. Bartlett MS. Test of significance in factor analysis. Br J Psychol. 1950;3:77-85. Kaiser HF. An index of factorial simplicity. Psychometrica. 1974;34:31-6. Pita S, Pértegas J. Relación entre variables cuantitativas. Cad Aten Primaria. 1997;4:141-4. San Martín S. Depuración de escalas en marketing. Metodol Encuestas. 2003;5:183-209. Van Ittersum K, Pennings JME, Wansink B, et al. The validity of attributeimportance measurement: a review. J Buss Res. 2007;60:1177-90. Zou KH, Tuncali K, Silverman SG. Correlation and simple linear regression. Radiology. 2003;227:617-28. Katz MH. Multivariable analysis. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2006. Kahn JH. Factor analysis in counseling psychology, research, training and practice: Principles, advances,

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

879

Campo-Arias, A. Lafaurie M., Gaitán-Duarte H.

48. 49. 50.

51. 52. 53. 54.

and application. Counsel Psychol. 2006;34:684-718. Gorsuch RL. Exploratory factor analysis: its role in item analysis. J Pers Assess. 1997;68:532-60. Kane MT. Current concepts in validity theory. J Educ Meas. 2001;38:319-42. Coste J, Bouée S, Ecosse E, et al. Methodological issues in determining the dimensionality of composite health measures using principal component analysis: Case illustration and suggestions for practice. Qual Life Res. 2005;14:641-54. Macía F. Validez de los tests y análisis factorial: Nociones generales. Cienc Trab. 2010; 35:276-80. Reise SP, Waller NG, Comrey AL. Factor analysis and scale revision. Psychol Assess. 2000;12:287-97. Streiner DL. Figuring out factors: the use and misuse of factor analysis. Can J Psychiatry. 1994;39:135-40. Furnham A, Saito K. A cross-cultural study of attitudes toward and beliefs about male homosexuality. J Homosex. 2009;56:299-318.

55. Sandfort TGM, Bakker F, Schellevis FG, et al. Sexual orientation and mental and physical status: Findings from Dutch population survey. Am J Public Health. 2006;96:1119-25. 56. Gorbach PM, Murphy R, Weiss RE, et al. Bridging sexual boundaries: Men who have sex with men and women in a street-based sample in Los Angeles. J Urban Health. 2009;86(Suppl 1):63-76. 57. Díaz RM, Ayala G, Bein E, et al. The impact of homophobia, poverty, and racism on the mental health of gay and bisexual Latino men: Finding from 3 US cities. Am J Public Health. 2001;91:927-32. 58. Cameron P, Landess T, Cameron K. Homosexual sex as harmful as drug abuse, prostitution, or smoking. Psychol Rep. 2005;96:915-61. 59. Cáceres CF, Konda K, Segura ER, et al. Epidemiology of male same-sex behaviour and associated sexual health indicators in low- and middle-income countries: 2003-2007 estimates. Sex Transm Infect. 2008;84(Suppl 1):S4956.

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo. Recibido para evaluación: 12 de marzo de 2012 Aceptado para publicación: 16 de agosto de 2012 Correspondencia Adalberto Campo-Arias Instituto de Investigación del Comportamiento Humano Calle 58 N.º 5-24 Bogotá, Colombia campoarias@comportamientohumano.org.

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IPP ABREVIADAS - LÍNEA NEURO-PSIQUIATRÍA MEDLEY EQUILID® Cápsulas. COMPOSICIÓN: Cada cápsula contiene Sulpirida 50.00mg. INDICACIONES: Neuroléptico; Estados neuróticos depresivos; Tratamiento de segunda línea en el manejo del vértigo en caso de falla de los tratamientos usuales antivertiginoso; POSOLOGIA: Estados neuróticos depresivos: Adultos: 2 a 4 cápsulas al día Vértigo: Adultos: Dosis inicial: 50-150 mg en 1-3 dosis, dosis de mantenimiento 150-300 mg. Ancianos: Debe ser utilizada la mitad de la dosis de adultos. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de sus componentes; Tumores prolactino-dependientes concomitantes; Feocromocitoma; Asociación con levodopa. ADVERTENCIAS: Sulpirida podría producir una prolongación del intervalo QT y aumentar el riesgo de arritmias ventriculares graves. En estudios clínicos aleatorizados vs. placebo realizados en pacientes ancianos con demencia y tratados con algunos medicamentos antipsicóticos atípicos, se observó un aumento de 3 veces más del riesgo de eventos cerebrovasculares. Sulpirida debe utilizarse con precaución en pacientes con factores de riesgo de evento cerebrovascular. Como con otros neurolépticos, podría presentarse un síndrome neuroléptico maligno luego de la administración de sulpirida. Cuando es absolutamente necesario el tratamiento con un neuroléptico en un paciente con Parkinson, sulpirida puede emplearse, aunque con cautela. La eficacia y seguridad de sulpirida en niños no se ha estudiado exhaustivamente. Por tanto, debe procederse con cautela en este grupo de pacientes. Los pacientes ancianos con psicosis relacionada a demencia tratados con medicamentos antipsicóticos tienen un riesgo aumentado de muerte. Se han reportado casos de tromboembolismo venoso, algunas veces fatal, con medicamentos antipsicóticos. Ver información prescriptiva completa. PRECAUCIONES: Se ha reportado hiperglucemia en pacientes tratados con algunos antipsicóticos atípicos, por lo tanto, los pacientes con un diagnóstico establecido de diabetes mellitus o con factores de riesgo para diabetes que inician sulpirida, deben tener adecuado monitoreo glucémico. En caso de insuficiencia renal, debe reducirse la dosis. Los neurolépticos pueden disminuir el umbral convulsivo y se han reportado algunos casos de crisis convulsivas con sulpirida. En pacientes ancianos, como con otros neurolépticos, sulpirida debe usarse con particular cautela. En pacientes con conducta agresiva o agitación con impulsividad, sulpirida puede administrarse junto con un sedante. Ver información prescriptiva completa. INTERACCIONES: No se recomiendo el uso de sulpirida concomitantemente con alcohol, medicamentos que podrían prolongar el intervalo QT o inducir torsade de pointes: inductores de bradicardia, inductores de hipopotasemia, antiarrítmicos de clase Ia. Otros medicamentos como pimozida, sultopride, haloperidol, tioridazina, metadona, antidepresivos del grupo de imipramina, litio, bepridil, cisapride, eritromicina IV, vincamina IV, halofantrina, pentamidina, esparfloxacina. Otras asociaciones para tomar en cuenta son: antihipertensivos, depresores del SNC, antiácidos y sulfacrate. Embarazo: No se recomienda el uso de sulpirida durante el embarazo. LACTANCIA: No se recomienda sulpirida durante la lactancia. REACCIONES ADVERSAS: Trastornos cardiovasculares: Hipotensión Postural; Trastornos Endocrinos: Hiperprolactinemia. Trastornos generales y condiciones de administración: síndrome neuroléptico maligno; Incremento de peso. Trastornos Hepatobiliares. Trastornos del Sistema Nervioso: sedación o somnolencia; Síntomas extrapiramidales y desordenes relacionados: Parkinson y síntomas relacionados, distonia y disquinesia aguda, acathisia. Se ha reportado disquinesia tardía luego de la administración del neuroléptico superior a tres meses. Convulsiones. Desórdenes del sistema reproductivo y de la mama: Desordenes relacionados a hiperprolactinemia. Desórdenes de la piel y del tejido subcutáneo: rash maculo – popular. Desórdenes vasculares: Tromboembolismo venoso, incluyendo embolismo pulmonar, y trombosis venosa profunda. Ver información prescriptiva completa. SOBREDOSIFICACION: No hay un antídoto específico de sulpirida. El tratamiento es solo sintomático. Por tanto, deben instaurarse medidas de soporte apropiadas. Se recomienda estrecha supervisión de las funciones vitales y monitoreo cardiaco hasta la completa recuperación del paciente. En caso de síntomas extrapiramidales severos, administrar anticolinérgicos. PRESENTACIONES: Caja x 20 cápsulas (Reg. San. INVIMA 2003M-0002572). (Ver información prescriptiva completa). ERNILIZ® Comprimidos recubiertos. COMPOSICIÓN: Cada comprimido recubierto contiene oxalato de escitalopram equivalente a escitalopram 10 mg. Excipientes c.s. INDICACIONES: Antidepresivo. Tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM) y de mantenimiento para evitar la recaída, tratamiento de los trastornos de angustia (ataque de pánico) con o sin agorafobia, tratamiento de la fobia social, tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). POSOLOGÍA: El escitalopram debe administrarse generalmente una vez al día, en la mañana o en la tarde con o sin alimentos. En adultos con TDM –Dosis inicial: 10 mg una vez al día; Dosis recomendada: 10 mg una vez al día; Dosis máxima: 20 mg una vez al día. En adultos con TAG: Dosis inicial: 10 mg una vez al día; Dosis recomendada: 10 mg una vez al día. No se observan beneficios adicionales con la dosis de 20 mg/día. La dosis recomendada es de 10 mg/día para la mayoría de los pacientes ancianos y los pacientes con deterioro hepático. No se requiere de ajustes en pacientes con deterioro renal leve o moderado. Tenga precaución en pacientes con deterioro renal grave. Descontinuación del escitalopram: se recomienda una reducción gradual. CONTRAINDICACIONES: Embarazo, lactancia y menores de 18 años. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes. Tratamiento concomitante con inhibidores de la MAO (IMAO). Ansiedad paradójica. El tratamiento debe ser interrumpido en pacientes que desarrollen convulsiones. Se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de manía / hipomanía. Puede alterar el control glucémico en pacientes con diabetes. Puede aumentar el riesgo de suicidio durante la primera semana de tratamiento. La administración concomitante con remedios herbales que contengan hypericum perforatum puede aumentar la incidencia de reacciones adversas. La dosis debe reducirse gradualmente durante un periodo de una o dos semanas para evitar posibles reacciones de supresión. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Empeoramiento clínico/riesgo de suicidio: vigile el empeoramiento clínico, el riesgo suicida y cambios inusuales en el comportamiento durante los primeros meses del tratamiento o cuando se cambie la dosis; síndrome serotoninérgico o reacciones semejantes al síndrome neuroléptico maligno (SNM): descontinúe inmediatamente y continúe vigilando; para descontinuar escitalopram se recomienda realizar una reducción gradual en lugar del cese abrupto, en lo posible; prescríbase con cuidado a pacientes con historia de convulsiones; utilícese con cautela en pacientes con historia de manía por la posibilidad de activación de síntomas maniacos o hipomaniacos; puede ocurrir hiponatremia en asociación con SIADH; utilícese con precaución cuando se administre concomitante con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ácido acetilsalicílico, warfarina y otros fármacos que afectan la coagulación por el riesgo de sangrado anormal; opere vehículos o máquinas con precaución ya que escitalopram puede interferir con el desempeño cognitivo y motor; utilícese con precaución en pacientes con enfermedades o afecciones que producen respuestas alteradas del metabolismo o de tipo hemodinámico. INTERACCIONES: No se recomienda el empleo concomitante con SSRI, SNRI, o triptófano. Utilícese con precaución con el empleo concomitante de fármacos que afectan la hemostasia (AINE, ácido acetilsalicílico, warfarina). EFECTOS INDESEABLES. Las reacciones adversas más comúnmente observadas (incidencia ≥5% y cuando menos el doble de la incidencia en los pacientes con placebo) son: insomnio, trastorno de la eyaculación (principalmente retraso de la eyaculación), náusea, sudoración elevada, fatiga y somnolencia, libido disminuida y anorgasmia. (Ver información prescriptiva completa). SOBREDOSIS. Los síntomas que más a menudo acompañan una sobredosis de escitalopram, solo o en combinación con otros fármacos y/o alcohol, incluyeron convulsiones, coma, mareos, hipotensión, insomnio, náuseas, vómitos, taquicardia sinusal, somnolencia y cambios en el ECG (incluyendo prolongación de QT y casos muy raros de torsade de pointes). Manejo de la sobredosis. Establezca y mantenga una vía aérea para asegurar una adecuada ventilación y oxigenación. Se debe considerar una evacuación gástrica por lavado y uso de carbón activado. Se recomienda una observación cuidadosa y la monitorización de los signos vitales, junto con la atención general sintomática y de apoyo. Debido al gran volumen de distribución del escitalopram, es poco probable que la diuresis forzada, la diálisis, la hemoperfusión y la exanguinotransfusión sea benéfica. No hay antídotos específicos para el escitalopram. Para el manejo de la sobredosis, considere la posibilidad de sobredosis de múltiples fármacos. El médico debe considerar contactar a un centro de toxicología para obtener información adicional sobre el tratamiento de cualquier sobredosis. PRESENTACIONES: ERLINIZ 10mg COMPRIMIDOS RECUBIERTOS: Caja x 28 comprimidos recubiertos en sistema blister PVC/Aluminio. REGISTRO SANITARIO N°: INVIMA 2012M-0012935. Versión actualizada: 2012. (Ver información prescriptiva completa). LATRIMED®: Comprimidos dispersables. COMPOSICIÓN: LATRIMED 50 mg: Cada comprimido dispersable contiene Lamotrigina 50 mg. Excipientes c.s. LATRIMED 100 mg: Cada comprimido dispersable contiene Lamotrigina 100 mg, Excipientes c.s. INDICACIONES: Antiepiléptico indicado en niños y adultos, útil en epilepsia parcial con o sin convulsiones tónico-clónicas generalizadas secundarias y en convulsiones tónico-clónicas generalizadas primarias. Trastorno bipolar, como alternativo cuando hay predominio de componente depresivo. POSOLOGÍA: La dosis se basa en los medicamentos concomitantes, la indicación y la edad del paciente- Ver información prescriptiva completa. Para evitar el riesgo elevado de erupciones cutáneas, la dosis inicial recomendada y los aumentos subsecuentes no deben excederse. No reinicie la lamotrigina en pacientes que la hayan descontinuado debido a erupciones cutáneas, a menos que los beneficios potenciales sobrepasen claramente los riesgos. En la mayoría de los casos, se necesitarán ajustes a las dosis de mantenimiento en pacientes que comiencen o interrumpan los anticonceptivos orales que contengan estrógenos. La lamotrigina debe descontinuarse durante un periodo de al menos 2 semanas (aproximadamente, el 50% de reducción por semana). CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al fármaco o a cualquiera de los ingredientes, embarazo y lactancia, daño hepático. La suspensión repentina del medicamento puede provocar convulsión del rebote, este riesgo puede evitarse con la reducción paulatina de la dosificación a los largo de un periodo de dos semanas. Adminístrese con precaución en pacientes con falla renal. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Erupción cutánea seria que amenaza la vida y/o muerte relacionada a erupción cutánea. La reacción de hipersensibilidad puede ser fatal o amenazar la vida. Los signos tempranos de hipersensibilidad (por ejemplo, fiebre linfadenopatía) pueden presentarse sin erupción cutánea; si los signos se presentan, el paciente debe ser evaluado inmediatamente. La lamotrigina debe descontinuarse si no se encuentra la etiología de los signos de hipersensibilidad. Algunos casos han resultado en falla orgánica múltiple (algunos casos fatales). Discrasias sanguíneas (por ejemplo, neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia): pueden presentarse con o sin síndrome de hipersensibilidad asociado. Conducta e ideación suicida. El empeoramiento clínico, la aparición de nuevos síntomas y la ideación/conducta suicida pueden asociarse con el tratamiento del trastorno bipolar. Se debe vigilar a los pacientes estrechamente, particularmente al inicio del tratamiento o durante el cambio de las dosis. Se ha reportado meningitis aséptica en pacientes pediátricos y adultos. Se han presentado errores de medicación que involucran a la lamotrigina. El nombre de lamotrigina puede confundirse con los nombres de otros medicamentos utilizados comúnmente. Se debe administrar con precaución en pacientes con falla renal. Ver información prescriptiva completa. INTERACCIONES: El valproato aumenta las concentraciones de la lamotrigina más de 2 veces. La carbamacepina, la fenitoína, el fenobarbital y la primidona disminuyen las concentraciones de la lamotrigina en aproximadamente un 40%. Los anticonceptivos orales que contienen estrógenos y la rifampina también disminuyen las concentraciones orales en aproximadamente un 50%. EFECTOS INDESEABLES: Las reacciones adversas más comunes (incidencia ≥10%) en los estudios clínicos en pacientes adultos con epilepsia fueron mareo, dolor de cabeza, diplopia, ataxia, náusea, visión borrosa, somnolencia, rinitis y erupción cutánea. Las reacciones adversas adicionales (incidencia ≥10%) reportadas en los estudios clínicos en niños con epilepsia incluyeron vómito, infección, fiebre, lesión accidental, faringitis, dolor abdominal y temblor. Las reacciones adversas más comunes (incidencia >5%) en los estudios clínicos en pacientes adultos bipolares fueron náusea, insomnio, somnolencia, dolor de espalda, fatiga, erupción, rinitis, dolor abdominal y xerostomía. SOBREDOSIS: La sobredosis ha resultado en ataxia, nistagmo, aumento de las convulsiones, disminución del nivel de consciencia, coma y retraso de la conducción intraventricular. Manejo de la sobredosis: No existen antídotos específicos de la lamotrigina. Después de una sobredosis sospechosa, se recomienda la hospitalización del paciente. La atención general de apoyo está indicada, incluyendo el monitoreo frecuente de los signos vitales y la observación estrecha del paciente. De estar indicado, se deberá inducir la emesis; se debe tomar las precauciones habituales para proteger la vía aérea. Se debe tener en mente que la lamotrigina se absorbe rápidamente. No es seguro si la hemodiálisis sea un medio efectivo para remover la lamotrigina del cuerpo. En 6 pacientes con insuficiencia renal, se removió aproximadamente el 20% de la lamotrigina en el cuerpo con la hemodiálisis durante una sesión de 4 horas. Ver información prescriptiva completa. PRESENTACIONES: LATRIMED 50mg: Caja x 30 comprimidos dispersables (Reg. San. INVIMA 2011M-0012747). LATRIMED 100mg: Caja x 30 comprimidos dispersables (Reg. San. INIVIMA 2011M-0012433). Versión actualizada: 2012. (Ver información prescriptiva completa). PIPORTIL L4® Ampollas. COMPOSICIÓN: Solución para inyección 25 mg/1 ml (Por ampolla): Palmitato de pipotiazina (INN) 25 mg; Solución para inyección 100 mg/4 ml (Por ampolla): Palmitato de pipotiazina (INN): 100 mg. INDICACIONES: Neuroléptico indicado en: Psicosis crónica, particularmente esquizofrenia, independientemente del cuadro clínico, psicosis alucinatoria crónica, estados alucinatorios crónicos, interpretativos o pasionales. POSOLOGÍA: Adultos: La dosis promedio es de 75 mg por inyección, es decir, 3 ml de solución. Esta dosis puede variar entre 25 y 200 mg (1 ml a 8 ml), de acuerdo con la severidad de los síntomas y la respuesta clínica. Sujetos ancianos, pacientes con epilepsia, encefalopatía, alcoholismo o desequilibrio psicológico: la dosis inyectada debe ser baja (aproximadamente 25 mg) inicialmente y aumentarse gradualmente según necesidad. Niños: dependiendo de la edad, la dosis inicial está entre 12,5 y 50 mg, sin excederse de los 25 a 100 mg. Las inyecciones de Piportil L4® deben administrarse con aproximadamente 4 semanas de diferencia entre una y otra. Administración: El Piportil L4® se administra mediante inyección intramuscular profunda. No debe usarse la ruta intravenosa. Ver información prescriptiva. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la pipotiazina u otras fenotiazinas; depresión central o coma producido por depresores del sistema nervioso central; riesgo de glaucoma de ángulo cerrado; retención urinaria debida a desórdenes uretroprostáticos; enfermedad de Parkinson; historia de agranulocitosis, porfiria; asociación con levodopa. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Síndrome neuroléptico maligno; en caso de fiebre o infección, realizar un hemograma, ya que se ha reportado agranulocitosis; pueden potenciar la prolongación del intervalo QT, lo que incrementa el riesgo de arritmias ventriculares serias; accidente cerebrovascular en pacientes ancianos con demencia y tratados son ciertos agentes antipsicóticos atípicos; Piportil® deberá ser usado con precaución en pacientes que tienen factores de riesgo para accidente cerebrovascular; los pacientes ancianos con psicosis relacionada a demencia tratados con medicamentos antipsicóticos tienen un riesgo aumentado de muerte; se han reportado casos de tromboembolismo venoso, por lo que PIPORTIL L4® debe ser utilizado con precaución en pacientes con factores de riesgo para tromboembolismo; No debe administrarse concomitantemente con medicamentos que produzcan leucopenia. - Precauciones para el uso: Puesto que la susceptibilidad individual a los derivados de la fenotiazina pueden variar, se recomienda iniciar la terapia de Piportil L4® en una dependencia hospitalaria, en dosis bajas y sólo continuar el tratamiento ambulatorio bajo estrecha supervisión médica; los pacientes epilépticos deben ser vigilados estrechamente debido a un posible descenso en el umbral convulsivo; no se aconseja el consumo de alcohol durante el tratamiento. El Piportil L4® debe ser usado con precaución pacientes con parkinsonismo, sujetos ancianos, pacientes con enfermedad cardiovascular severa, feocromocitoma y pacientes con deterioro hepático y/o renal. Han sido reportadas hiperglucemia e intolerancia a la lactosa. Ver información prescriptiva completa. INTERACCIONES: Combinaciones contraindicadas: Levodopa. Combinaciones no aconsejadas: alcohol; guanetidina y sustancias relacionadas; sultoprida. Combinaciones para tener en la cuenta: antihipertensivos; otros depresores del sistema nervioso central; atropina y otras sustancias atropínicas. Ver información prescriptiva completa. EMBARAZO Y LACTANCIA: La teratogenicidad de la pipotiazina en humanos no ha sido evaluada. En lo que respecta a otras fenotiazinas, los resultados de diferentes estudios epidemiológicos prospectivos han resultado ser contradictorios con respecto al riesgo de malformación. No hay datos relacionados con el efecto del tratamiento neuroléptico a lo largo del embarazo sobre el desarrollo del cerebro del feto. Se debe intentar limitar la duración del tratamiento durante el embarazo. Si es posible, en el embarazo tardío, es preferible ir disminuyendo la dosificación tanto de los medicamentos neurolépticos como de los antiparkinsonianos, los cuales potencian los efectos atropínicos de los neurolépticos. En el infante deben monitorearse las funciones neurológica y gastrointestinal. No se recomienda su uso durante la lactancia. CAPACIDAD PARA CONDUCIR AUTOMÓVILES Y OPERAR MAQUINARIA: Existe el riesgo de somnolencia asociada con el medicamento, especialmente al inicio del tratamiento. REACCIONES ADVERSAS: Disfunción autonómica; efectos anticolinérgicos; reacciones neuropsiquiátricas; discinesia temprana y tardía; síndrome extrapiramidal; impotencia, frigidez; hiperprolactinemia; aumento de peso; desregulación térmica; hiperglucemia, intolerancia a la glucosa. Ver información prescriptiva completa para ampliar información. SOBREDOSIFICACIÓN: La sobredosificación puede causar un síndrome de parkinsonismo severo y coma. El tratamiento debe ser sintomático en una unidad especializada. PRESENTACIONES: Estuche x 3 ampollas de 1 mL c/u (25 mg). Reg. INVIMA 2002 M-005616-R2. Estuche x 1 ampolla x 4 mL (100 mg). Reg. INVIMA 2005 M-007684-R2. Versión Revisada: Julio 2011. (Ver información prescriptiva completa). SINOGAN®. Comprimidos, Gotas. COMPOSICIÓN: Tabletas: Levomepromazina 25 mg/comp (bajo la forma de maleato ácido 33,8 mg); 100 mg/comp (bajo la forma de maleato ácido 135 mg). Gotas (Solución bebible) al 4 %: Levomepromazina 40 mg/mL (bajo la forma de clorhidrato: 44.8 mg) (1mg/gota). INDICACIONES: Neuroléptico usado en tabletas de 25 mg y de 100 mg y solución bebible al 4%- Adultos: Estados psicóticos agudos. Estados psicóticos crónicos (esquizofrenia, delirios crónicos no esquizofrénicos: delirios paranoicos, psicosis alucinatoria crónica). En asociación con un antidepresivo, tratamiento de corta duración de ciertas formas severas de episodio depresivo mayor. Esta asociación no se puede hacer sino durante el periodo inicial del tratamiento, o sea durante 4 o 6 semanas. POSOLOGÍA: La posología mínima eficaz siempre será investigada. El tratamiento se iniciará con una dosis baja, que luego se aumentará progresivamente. Tableta de 25 mg y de 100 mg y Solución bebible al 4%- Adultos: Vía oral, 25 a 200 mg/día, en algunos casos excepcionales, la dosis se podrá aumentar hasta 400 mg/día máximo. Ver información prescriptiva completa. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la levomepromazina, a las fenotiazinas o a alguno de sus componentes; riesgo de glaucoma de ángulo cerrado; riesgo de retención urinaria relacionada con problemas uretrales o prostáticos; antecedente de agranulocitosis; medicamentos dopaminérgicos no antiparkisonianos (carbegolina, quinagolida); depresión central o coma particularmente causada por alcohol, barbitúricos y otros depresores del SNC. ADVERTENCIAS: Todo paciente debe ser informado que ante la aparición de fiebre, angina u otra infección, es necesario consultar inmediatamente al médico tratante y controlar el hemograma. Síndrome neuroléptico maligno. Las fenotiazinas neurolépticas pueden potenciar la prolongación del intervalo QT, la cual acrecienta el riesgo de aparición de arritmias ventriculares serias. En pacientes ancianos con demencia y tratados con ciertos agentes antipsicóticos atípicos, se ha observado un aumento de tres veces en el riesgo de eventos cerebrovasculares. Sinogan® deberá ser usado con precaución en pacientes que tienen factores de riesgo de accidente cerebrovascular. Los pacientes ancianos con psicosis relacionada con demencia tratados con medicamentos antipsicóticos tienen un aumento del riesgo de muerte. Se ha informado de casos de tromboembolismo venoso, algunas veces mortal, con medicamentos antipsicóticos. Por esto, SINOGAN® debe ser utilizado con precaución en pacientes que tienen factores de riesgo de tromboembolismo. No se aconseja tomar este medicamento en asociación con alcohol, levodopa, medicamentos antiparkisonianos dopaminérgicos, antiparasitarios susceptibles de producir torsades de pointes, metadona, u otros neurolépticos y medicamentos susceptibles de causar torsades de pointes. Ver información prescriptiva completa. PRECAUCIONES DE USO: La supervisión del tratamiento con levomepromazina se debe recomendar: en los pacientes con epilepsia; en el sujeto anciano que presenta una mayor sensibilidad a presentar hipotensión ortostática, sedación y efectos extrapiramidales; estreñimiento crónico (riesgo de íleo paralítico); posible hipertrofia prostática; sujetos portadores de afecciones cardiovasculares; insuficiencia hepática y/o renal grave. No debe administrarse de forma concomitante con medicamentos que produzcan leucopenia. Se ha informado de hiperglucemia o intolerancia a la glucosa en pacientes tratados con Sinogan®. Ver información prescriptiva completa. INTERACCIONES - Medicamentos contraindicados: Dopaminérgicos no antiparkinsonianos (cabergolina, quinagolida). Medicamentos No Aconsejados: Otros medicamentos susceptibles de causar torsades de pointes (antiarrítmicos de clase Ia y de clase III), y otros como bepridil, cisaprida, difenamil, eritromicina IV, moxifloxacina, espiramicina IV; amilsuprida, clorpromazina, ciamemazina, droperidol, flufenazina, propericiazina, haloperidol, pimozida, pipamperona, pipotiazina, sertindol, sulpirida, sultoprida, tiaprida; antiparasitarios como halofantrina, lumefrantina y pentamidina; el alcohol aumenta el efecto sedante de los neurolépticos. La alteración de la atención puede hacer peligrosa la conducción de vehículos y la operación de máquinas. Se debe evitar la ingestión de bebidas alcohólicas y medicamentos que contengan alcohol. Levodopa y antiparkisionianos dopaminérgicos (amantadina, apomorfina, bromocriptina, entacapona, lisurita, pergolida, pirivedil, pramipexol, ropinirol, selegilina) en el paciente con enfermedad de Parkinson: Metadona. Ver información prescriptiva completa. EMBARAZO Y LACTANCIA: El mantenimiento de un buen equilibrio psíquico de la madre es aconsejable durante todo el embarazo con el fin de evitar la descompensación. Si es necesario tomar medicamentos para asegurar este equilibrio, se debe iniciar o proseguir en la dosis eficaz durante todo el embarazo. No se aconseja usar este medicamento durante la lactancia. EFECTOS INDESEABLES: Problemas neurovegetativos, neuropsiquiátricos, problemas endocrinos y metabólicos. Ver información prescriptiva completa. SOBREDOSIS: Síndrome parkisoniano grave, coma. Tratamiento sintomático, vigilancia respiratoria y cardiaca continua (riesgo de prolongación del intervalo QT), que debe proseguirse hasta el restablecimiento del paciente (ver Advertencias / Precauciones de uso). PRESENTACIONES: Tabletas 100 mg x 100 tabletas (Reg. San. INVIMA 2012M-0000829-R1). Tabletas 25 mg x 30 tabletas (Reg. San. INVIMA 2011M-0000364-R1). Gotas frasco por 20 mL (Reg. San. INVIMA 2011M-0000678-R1). Revisión: Marzo 2012 Versión Vidal 2009 GLU-LRC2002-2009. (Ver información prescriptiva completa). THERALITE® 300 mg. Comprimidos. COMPOSICION: Cada comprimido contiene carbonato de litio 300 mg, excipientes c.s. INDICACIONES: Tratamiento de los episodios agudos hipomaníacos y maníacos de los trastornos bipolares. Tratamiento profiláctico de los trastornos bipolares, la depresión unipolar recurrente y el control del comportamiento agresivo o auto-mutilante. POSOLOGIA: La dosis debe ser individualizada dependiendo de los niveles de litio séricos y la respuesta clínica. La dosis necesaria para mantener los niveles séricos de litio dentro del rango terapéutico varía de paciente a paciente. La dosis mínima efectiva debe ser buscada y mantenida. Tratamiento de los episodios agudos hipomaníacos y maníacos de los trastornos bipolares: dosis usual inicial es 600 mg dos veces al día (1200 mg/día) con incrementos lentos de 200 a 600 mg hasta que se obtenga una respuesta óptima. Los niveles de litio sérico deben ser monitorizados y no deben exceder 1.5 mmol/L. Una vez que el control clínico es alcanzado la dosis debe reducirse a la dosis profiláctica. Tratamiento profiláctico de los trastornos bipolares, la depresión unipolar recurrente y el control del comportamiento agresivo o auto-mutilante: dosis usual es de 600 a 1200 mg diarios, en una o dos tomas. Los niveles de litio sérico deben medirse desde el cuarto día a un máximo de siete días después de comenzar el tratamiento. Para mayor información respecto a las mediciones de lítio sérico favor ver información prescriptiva completa. Cuando se cambia a otra preparación de litio se deberán verificar primero los niveles de litio sérico, y debe comenzarse con dosis diarias lo mas parecidas posibles a las de la otra preparación de litio. No se recomienda el uso en niños. Los pacientes ancianos, o aquellos que pesen menos de 50 kg. con frecuencia requieren dosis de litio menores para alcanzar los niveles terapéuticos de litio sérico (ver poblaciones especiales). En pacientes tratados con litio con insuficiencia renal leve a moderada tratados con litio, los niveles de litio sérico deben ser monitoreados muy de cerca y la dosis debe ser ajustada para mantener los niveles de litio sérico dentro del rango recomendado. El Litio está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal severa. Los comprimidos no deben ser masticados o triturados. Los comprimidos deben tomarse todos los días a la misma hora. Si se olvidó tomar una dosis no debe tomarse una dosis doble. Ver información prescriptiva completa. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al litio o a alguno de los excipientes; Insuficiencia renal severa; Insuficiencia cardíaca; Enfermedad de Addison; Lactancia; Sindrome de Brugada o historia familiar de síndrome de Bru-

gada. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Cuando se considere una terapia con litio es necesario determinar si los pacientes están recibiendo litio en alguna otra forma. Si es así, deben controlarse los niveles séricos antes de proceder. Siempre debe utilizarse la dosis mínima clínicamente efectiva de litio debe siempre ser usada. El médico debe dar instrucciones claras sobre los síntomas de toxicidad inminente a aquellos pacientes que reciben terapia con litio a largo plazo. Antes de comenzar el tratamiento con litio deben evaluarse la función renal, cardíaca y tiroidea. Los pacientes deben ser eutiroideos antes de iniciar la terapia con litio. La terapia con litio está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal severa ó insuficiencia cardíaca. Para las recomendaciones de monitoreo de los niveles de litio sérico ver información prescriptiva completa. En pacientes con deterioro renal puede presentarse acumulación del litio. Por tanto, si pacientes con deterioro renal leve a moderado están siendo tratados con litio, se deben monitorear de cerca los niveles de litio sérico y la dosis debe ser ajustada en consecuencia. Si no es posible un monitoreo muy regular y de cerca de los niveles de litio sérico y de creatinina en plasma, el litio no debe ser prescripto en esta población. Se debe también advertir a los pacientes para que informen si se desarrolla poliuria o polidipsia. Si ocurren episodios de náuseas, vómitos, diarrea, sudor excesivo y/u otros trastornos que conduzcan a la reducción de sal/agua (incluyendo dietas severas y deshidratación) las dosis de litio debe monitorearse estrechamente y realizar los ajustes de dosis necesarios. También se debe ejercer precaución en pacientes en tratamiento con diuréticos. Enfermedades infecciosas, incluyendo resfriado común, influenza, gastroenteritis e infecciones urinarias pueden alterar el balance líquido y afectar así los niveles de litio sérico. Se debe considerar la descontinuación del tratamiento durante cualquier infección intercurrente. El riesgo de convulsiones puede incrementarse en el caso de la coadministración de litio con medicamentos que bajan el umbral convulsivo, o en pacientes epilépticos. Se han reportado casos de hipertensión craneal benigna. Como medida preventiva debe evitarse el litio en pacientes con síndrome de prolongación del intervalo QT congénito, y debe tenerse precaución en pacientes con factores de riesgo para la de prolongación del intervalo QT, y en pacientes tratados concomitantemente con medicamentos que se pueden prolongar el intervalo QT. El litio puede enmascarar o agravar el síndrome de Brugada. Se recomienda precaución en pacientes con una historia familiar de paro cardíaco o muerte súbita. Los pacientes ancianos son particularmente sensibles a la toxicidad por litio y pueden mostrar reacciones adversas con niveles de litio sérico que por lo general son tolerados por pacientes más jóvenes. No se recomienda su uso en niños. Ver información prescriptiva completa. INTERACCIONES: Los niveles de litio sérico pueden ser aumentados si se co-administra uno de los siguientes medicamentos: diuréticos tiazídicos; otros medicamentos que afectan el equilibrio electrolítico por ej. los esteroides; medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos; inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; antagonistas del receptor Angiotensina II; metronidazol. Los niveles de litio sérico pueden disminuir debido a un aumento de la depuración del litio cuando se administren concomitantemente con: diuréticos osmóticos e inhibidores de la anhidrasa carbónica, xantinas, bicarbonato de sodio. La co-administración de los siguientes medicamentos puede incrementar el riesgo de neurotoxicidad: bloqueadores de los canales de calcio; medicamentos antipsicóticos; carbamazepina; metildopa; derivados del Triptan y/o los antidepresivos serotoninérgicos. Síndrome de serotonina: El síndrome de serotonina es una reacción adversa al medicamento con potencial peligro de vida. Se recomienda precaución si el litio es co-administrado con otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT. Se recomienda precaución si el litio es co-administrado con medicamentos que disminuyen el umbral epiléptico, La lista no es exhaustiva. Ver información prescriptiva completa. EMBARAZO: La terapia con litio no debe utilizarse durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre, a menos que se considere imprescindible. Ver información prescriptiva completa. LACTANCIA: No se recomienda su uso durante la lactancia. Ver información prescriptiva completa. REACCIONES ADVERSAS: Los efectos colaterales están por lo general relacionados con las concentraciones de litio sérico y no son frecuentes a niveles por debajo de 1.0 mmol/L. Las reacciones adversas por lo general disminuyen con una reducción temporal o con la descontinuación del tratamiento con litio. Inicialmente pueden aparecer efectos gastrointestinales leves tales como náuseas, malestar general y vértigo, pero por lo general desaparecen después de los primeros días de administración de litio. Pueden persistir los temblores finos de las manos, poliuria y una leve sensación de sed. Se ha reportado: leucocitosis; trastornos endócrinos: los efectos adversos a largo plazo pueden incluir problemas en la función tiroidea, tales como bocio eutiroideo y/o hipotiroidismo; hipercalcemia, hipermanganesemia e hiperparatiroidismo; aumento de peso; confusión; temblores, especialmente temblores finos de manos, vértigo, disartria, trastornos de la conciencia, mioclonía, reflejos anormales, convulsiones, hipertensión endocraneana benigna y trastornos extrapiramidales; arritmias cardíacas, principalmente bradicardia, disfunción del nódulo sinusal, cambios en los ECG; malestar abdominal, disgeusia, náuseas, vómitos, diarrea, sialorrea, xerostomía; acné o erupciones acneiformes, empeoramiento o aparición de psoriasis, erupciones alérgicas, alopecía, úlceras cutáneas; debilidad muscular; polidipsia y/o poliuria, diabetes insípida nefrogénica. El tratamiento con litio a largo plazo puede tener como resultado cambios permanentes en la histología del riñón y daños a la función renal. Se han reportado casos de síndrome nefrótico. edema periférico. Ver información prescriptiva completa. SOBREDOSIS: anorexia, diarrea y vómitos; debilidad muscular, falta de coordinación, somnolencia o letargo, vértigos, ataxia, nistagmus, tinitus, visión borrosa, disartria, temblor lento, debilidad y contracción muscular, mioclonus y trastornos extrapiramidales; cambios en el ECG, bloqueo AV, deshidratación y trastornos electrolíticos. A niveles sanguíneos por encima de 2-3 mmol/L, puede haber una gran producción de orina diluida y de insuficiencia renal, con confusión creciente, convulsiones, coma y muerte. No hay un antídoto específico para el litio. En el caso de sobredosis de litio, éste debe descontinuarse y se deben monitorizar los niveles séricos de litio estrechamente. Si es necesario, debe iniciarse tratamiento de sostén el cual incluye corrección de líquido y balance electrolítico si es necesario. No deben utilizarse diuréticos. La hemodiálisis es el tratamiento de elección para la intoxicación severa por litio, o en casos de sobredosis acompañada por deterioro renal. La hemodiálisis debe continuarse hasta que no haya litio sérico o en el fluido de la diálisis. Los niveles de litio sérico deben ser monitoreados durante al menos una semana adicional. Ver información para prescribir completa. PRESENTACIÓN: Caja por 50 comprimidos (Reg. San. INVIMA 2009M-0010260). Última Revisión: sav001/Mar10. (Ver información prescriptiva completa). TIAPINAN®. Comprimidos (tabletas) recubiertos. COMPOSICIÓN. Tiapinan® 25 mg: Cada comprimido contiene: Quetiapina Hemifumarato equivalente a Quetiapina Base: 25 mg. Tiapinan® 100 mg: Cada comprimido contiene: Quetiapina Hemifumarato equivalente a Quetiapina Base: 100 mg. INDICACIONES. La quetiapina es un antipsicótico atípico indicado para: El tratamiento de la esquizofrenia, tratamiento agudo de los episodios maniacos asociados con trastorno bipolar I, como monoterapia y como adyuvante al litio o al divalproato, tratamiento agudo de episodios depresivos asociados al trastorno bipolar, tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar I como adyuvante al litio o al divalproato. POSOLOGÍA: En adultos con esquizofrenia, se debe iniciar 25mg dos veces al día; incrementar de 25-50mg divididos 2 ó 3 veces los días 2 y 3 hasta un rango de 300-400mg para el día 4. Se pueden hacer ajustes adicionales en incrementos de 25-50mg 2 veces al día en intervalos no menores de dos días. Dosis recomendada/rango de dosis: 150-750mg/día. En adultos con con mania bipolar en monoterapia o como adyuvante al litio o al divalproato se debe iniciar una dosis total de 100mg dividida en dos tomas al días. El segundo día, se recomienda una dosis total de 200mg dividida en dos tomas. El tercer día, se recomienda una dosis total de 300mg dividido en dos tomas. El cuarto día se recomienda una dosis total de 400mg dividido en dos tomas. Los ajustes adicionales hasta un máximo de 800mg por día para el día 6, deben hacerse en incrementos no mayores de 200mg por día. Dosis recomendada/rango de dosis: 400-800mg/día. En pacientes adultos con depresión bipolar, se sugiere iniciar 50 mg una vez al día, a la hora de acostarse. Luego incrementar 50 mg al día hasta un máximo de 300mg al día hacia el cuarto día de iniciado el tratamiento. En el tratamiento de mantenimiento de los adultos con trastorno bipolar, quetiapina debe administrarse dos veces al día para un total de 400-800mg por día como adyuvante al litio o divalproato. Generalmente, en la fase de mantenimiento, los pacientes continuaron con la misma dosis con que lograron estabilización de su estado de ánimo. La quetiapina puede administrarse con o sin alimentos. Ver información prescriptiva completa. CONTRAINDICACIONES. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del producto, embarazo, lactancia y pacientes menores de 18 años. se requiere evaluación oftalmológica periódica durante el tratamiento. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Mortalidad elevada en pacientes ancianos con psicosis relacionada a demencia; Ideación y conducta suicida y fármacos antidepresivos: riesgo elevado de pensamiento y conducta suicida en adultos que toman antidepresivos para el trastorno depresivo mayor y otros trastornos psiquiátricos; Síndrome neuroléptico maligno: manejar inmediatamente con descontinuación del medicamento y vigilancia estrecha; Hiperglucemia y diabetes mellitus; Hiperlipidemia; Aumento de peso; Disquinesia tardía; Leucopenia, neutropenia y agranulocitosis; Cataratas; Prolongación de QT; Evite el empleo de medicamentos que incrementan el intervalo QT en pacientes y en pacientes con factores de riesgo para prolongación del intervalo QT; Suicidio: la posibilidad de un intento de suicidio es inherente a la esquizofrenia y al trastorno bipolar; la supervisión estrecha de los pacientes con riesgo alto debe acompañar el tratamiento con el medicamento. Ver información para prescribir completa. INTERACCIONES: Inhibidores de P450 3ª, Inductores de las enzimas hepáticas; se debe tener precaución cuando se utilice la quetiapina en combinación con otros agentes que actúan sobre el sistema nervioso central; la quetiapina puede aumentar los efectos antihipertensivos; Agentes de la levodopa y dopamina; Fármacos que se conocen causan desequilibrio electrolítico o que aumentan el intervalo QT; se han reportado resultados falsos positivos en las pruebas de detección de drogas en orina que utilizan inmunoensayos para detectar metadona y antidepresivos tricíclicos en paciente que toman quetiapina. Ver información para prescribir completa. EMBARAZO. Datos humanos limitados. Basado en los datos animales, puede causar daño fetal. La quetiapina debe usarse sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial. LACTANCIA. No se recomienda el amamantamiento. EFECTOS INDESEABLES. Reacciones adversas más comunes (incidencia ≥5% y del doble de la del placebo): somnolencia, boca seca, mareo, estreñimiento, astenia, dolor abdominal, hipotensión postural, faringitis, aumento de peso, letargo, ALT elevada, dispepsia. SOBREDOSIS. En general, los signos y síntomas reportados fueron los que resultan de la exageración de los efectos farmacológicos conocidos del fármaco, es decir, somnolencia y sedación, taquicardia e hipotensión. Los pacientes con enfermedad cardiovascular grave previa pueden estar en riesgo elevado de los efectos de la sobredosis. Un caso, que involucró una sobredosis estimada de 9600 mg, se asoció con hipocalemia y bloqueo de primer grado. En la experiencia de postcomercialización, hubo casos reportados de prolongación de QT con la sobredosis. También hubo reportes muy raros de la sobredosis con quetiapina que resulta en muerte o coma. En caso de sobredosis aguda, establezca y mantenga la vía aérea y asegure la oxigenación y ventilación adecuada. Se debe considerar el lavado gástrico (después de la intubación, si el paciente está inconsciente) y la administración de carbón activado junto con un laxante. La posibilidad de obnubilación, convulsiones o reacciones distónicas de la cabeza y del cuello después de la sobredosis puede crear un riesgo de aspiración con la emesis inducida. El monitoreo cardiovascular debe comenzar inmediatamente y debe incluir el monitoreo electrocardiográfico para detectar arritmias posibles. Si se administra tratamiento antiarrítmico, se debe considerar que la disopiramida, la procainamida y la quinidina conllevan el peligro potencial del efecto aditivo de prolongación de QT cuando se administran en pacientes con sobredosis aguda de quetiapina. De forma similar, es razonable esperar que las propiedades bloqueadoras alfa adrenérgicas del bretilio puedan se aditivas a las de la quetiapina, lo que resulte en hipotensión problemática. No hay ningún antídoto específico de la quetiapina. Por lo tanto, se deben instituir las medidas de apoyo apropiadas. Se debe considerar la posibilidad de que varios fármacos estén involucrados. La hipotensión y el colapso circulatorio deben tratarse con medidas apropiadas como los líquidos intravenosos y/o los agentes simpaticomiméticos (no se deben utilizar epinefrina ni dopamina, debido a que la estimulación beta pueden empeorar la hipotensión cuando existe bloqueo alfa inducido por quetiapina). En los casos de síntomas extrapiramidales graves, se deben administrar medicamentos anticolinérgicos. La supervisión y el monitoreo médico cercano deben continuar hasta que el paciente se recupere. PRESENTACIONES: TIAPINAN 25mg: Caja x 30 comprimidos recubiertos (Reg. San. INVIMA 2012M-0013110). TIAPINAN 100mg: Caja x 30 comprimidos recubiertos (Reg. San. INVIMA 2012M-0013088). Versión actualizada: 2012. (Ver información prescriptiva completa). URBADAN®. Clobazam. Tabletas de 10mg y 20mg. COMPOSICION: cada tableta contiene clobazam 10mg o 20 mg, excipientes c.s. INDICACIONES: Estados de ansiedad aguda y crónica; pacientes con depresión o ansiedad asociada con depresión, el clobazam puede usarse sólo en conjunto con el tratamiento concomitante asociado. El uso de benzodiazepinas (como el clobazam) solas, puede precipitar el suicidio en estos pacientes. Antes del tratamiento de los estados de ansiedad asociados con inestabilidad emocional, primero hay que determinar si el paciente sufre de un trastorno depresivo que requiere de un tratamiento adjunto o diferente. En pacientes con esquizofrenia u otras enfermedades psicóticas, el uso de las benzodiazepinas se recomienda sólo para como tratamiento adjunto. Como terapia adjunta en pacientes con epilepsia quienes no se han estabilizado de forma adecuada con su monoterapia anticonvulsivante. POSOLOGÍA: La dosificación y la duración del tratamiento deben ajustarse a la indicación, la gravedad de la afección y la respuesta clínica individual. En el tratamiento de los estados de ansiedad en adultos y adolescentes mayores de quince años, la dosis inicial es de 20 mg de clobazam al día. Se recomienda no exceder de una dosis diaria de 30 mg. En ancianos una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg diarios de clobazam casi siempre es suficiente. En niños de tres a quince años una dosis de 5 a 10 mg diarios de clobazam es suficiente. Si la dosis va a repartirse durante el día, se recomienda que la porción más grande se tome por la noche. La duración del tratamiento debe ser lo más corta posible. Se recomienda no suspender el clobazam de forma abrupta después de un tratamiento prolongado sino hacer una disminución gradual de la dosis bajo supervisión médica; de lo contrario, pueden producirse síntomas de abstinencia. Para el tratamiento de la epilepsia en combinación con uno o más anticonvulsivantes en adultos y adolescentes mayores de quince años se recomienda iniciar dosis bajas (5 a 15 mg diarios), y si es necesario, aumentar la dosis gradualmente hasta una dosis máxima diaria de 80 mg. En niños de tres a quince años se recomienda comenzar el tratamiento con dosis de 5 mg diarios. Generalmente es suficiente una dosis diaria de mantenimiento de 0.3 a 1.0 mg/kg peso corporal. El paciente en tratamiento con clobazam debe valorarse después de un periodo no mayor de cuatro semanas y regularmente en lo sucesivo con el objeto de evaluar la necesidad de continuar con el tratamiento. Las tabletas deben deglutirse sin masticar con una cantidad suficiente de líquido (aprox. ½ vaso). Ver información prescriptiva completa. CONTRAINDICACIONES. Pacientes con: hipersensibilidad al clobazam o a cualquiera de sus excipientes; antecedentes de dependencia a alcohol o drogas; miastenia gravis; insuficiencia respiratoria severa; síndrome de apnea del sueño; compromiso severo de la función hepática; durante el primer trimestre del; lactancia. Las benzodiazepinas no deben administrarse a los niños sin una valoración cuidadosa de la necesidad de su uso. El clobazam no debe usarse en niños entre los seis meses y los tres años de edad, salvo casos excepcionales de tratamiento anticonvulsivante en los que haya una indicación perentoria. Se recomienda que los pacientes se abstengan de consumir alcohol durante el tratamiento con clobazam. Ver información prescriptiva completa. ADVERTENCIAS: Puede producir amnesia anterógrada. Puede producirse un fenómeno de rebote o un síndrome de abstinencia al suspender las benzodiazepinas, especialmente si se hace de manera abrupta. También puede producirse un síndrome de abstinencia cuando se cambia de forma abrupta una benzodiazepina de larga duración por otra de corta duración. Ver información prescriptiva completa. PRECAUCIONES: El clobazam puede producir depresión respiratoria y debilidad muscular. En consecuencia, es necesario vigilar la función respiratoria e incluso reducir la dosis en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o aguda y observar cuidadosamente a los pacientes con debilidad muscular preexistente o ataxia cerebelosa o espinal. La respuesta al clobazam y la susceptibilidad a los efectos adversos está incrementada en pacientes con compromiso de las funciones hepática o renal. Debe considerarse la posibilidad del desarrollo de tolerancia en el tratamiento de la epilepsia con benzodiazepinas, incluido el clobazam. Adminístrese con precaución en pacientes con glaucoma. Ver información prescriptiva completa. CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS Y REALIZACIÓN DE OTRAS TAREAS PELIGROSAS: puede comprometer la capacidad de concentración y reacción y, por tanto, constituye un riesgo en situaciones en que estas capacidades revisten especial importancia (por ejemplo, operación de vehículos o maquinarias). INTERACCIONES: otros fármacos depresores del sistema nervioso central o alcohol; litio; anticonvulsivanetes como el ácido valproico, fenitoina, carbamacepina; analgésicos narcóticos; relajantes musculares y del óxido nitroso; fármacos que inhiben las enzimas del sistema del citocromo P-450. Si se administra el clobazam de forma simultánea con otros anticonvulsivantes en el tratamiento de la epilepsia, la dosis debe ajustarse bajo estrecha supervisión médica. EMBARAZO: La administración de dosis altas de clobazam justo antes o durante el parto puede provocar la aparición de hipotermia, hipotonía, depresión respiratoria y dificultades con la deglución (signos y síntomas del denominado “síndrome del bebé hipotónico”). Por lo general, el clobazam no debe utilizarse en el primer trimestre de la gestación. En las últimas semanas sólo puede usarse si hay una indicación perentoria. LACTANCIA: Las mujeres que amamantan no deben usar clobazam. REACCIONES ADVERSAS: El clobazam puede causar sedación, cansancio y somnolencia, retardo en el tiempo de reacción, adormecimiento emocional, confusión, cefalea, sequedad de la boca, estreñimiento, pérdida del apetito, náuseas, mareo, debilidad muscular, ataxia o un temblor fino de los dedos de las manos. Pueden aparecer habla lenta o sin matices (trastornos de la articulación), inestabilidad de la marcha y otras funciones motrices, trastornos visuales (visión doble, nistagmus), ganancia de peso o pérdida de la libido. En ancianos y en niños pueden producirse reacciones paradójicas. Pueden desarrollarse tolerancia y dependencia, en especial con el uso prolongado. Puede aparecer amnesia asociada o no con comportamientos inadecuados. El clobazam puede producir depresión respiratoria, en especial si se administra en dosis elevadas. Durante el uso de benzodiazepinas puede desenmascararse una depresión preexistente. SOBREDOSIS: depresión del sistema nervioso central, somnolencia, confusión y letargo, que pueden avanzar hasta ataxia, depresión respiratoria, hipotensión y, rara vez, coma. En el tratamiento de la intoxicación se recomienda tener en mente la posible participación de múltiples agentes. Pueden estar indicados el lavado gástrico, la repleción de volumen y las medidas generales de soporte además de la monitorización del estado de consciencia, la respiración, la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Debe contarse con la disponibilidad de equipos para el tratamiento de complicaciones como la obstrucción de vía aérea y la insuficiencia respiratoria. La hipotensión puede tratarse con repleción de volumen con sustitutos del plasma y, de ser necesario, con agentes simpaticomiméticos. La eliminación secundaria del clobazam (mediante diuresis forzada o hemodiálisis) es ineficaz. La eficacia de la administración suplementaria de fisostigmina (un agente colinérgico) o de flumazenil (un antagonista de las benzodiazepinas) no puede evaluarse porque la experiencia disponible hasta el momento es insuficiente. ABUSO Y DEPENDENCIA: Las benzodiazepinas – incluido el clobazam – pueden llevar a dependencia física y psicológica. El riesgo de dependencia aumenta con la dosis y la duración del tratamiento. Si las benzodiazepinas se suspenden abruptamente o al cambiar de una benzodiazepina de acción prolongada a una de acción corta, pueden producirse un fenómeno de rebote o un síndrome de abstinencia. PRESENTACIONES: Urbadan 10mg por 20 tabletas (Reg. San. INVIMA 2008 M-000481-R3); Urbadan 20mg por 20 tabletas (Reg. San. INVIMA 2007 M-005148-R2). Versión CCDS V1.3. (Ver información prescriptiva completa) Información Prescriptiva completa a disposición del Médico en la Dirección Médica de sanofi-aventis de Colombia S.A. Dir. Transversal 23 N° 97-73, Pisos 8 y 9.Teléfono: 6214400 Fax: 7444237, Bogotá-Colombia. XITUCIRA® Comprimidos recubiertos. Solución oral. COMPOSICIÓN: Xitucira® 500mg: Cada comprimido contiene Levetiracetam 500 mg. Xitucira® 100 mg/mL Solución oral -Cada 100 mL de Solución Oral contiene Levetiracetam 10,00 g. INDICACIONES: Xitucira® 500mg Comprimidos: Alternativa o coadyuvante en epilepsias parciales con o sin generalización secundaria, refractarias a otros tratamientos en pacientes. Xitucira® 100 mg/mL Solución oral: Terapia coadyuvante en el tratamiento de las crisis parciales con o sin generalización secundaria en pacientes adultos y niños mayores de 4 años con epilepsia. POSOLOGÍA: ver información prescriptiva completa. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al levetiracetam y otros derivados de la pirrolidona o alguno de los excipientes. Ajustar las dosis en pacientes con función renal comprometida. Niños menores de 4 años. Embarazo y lactancia. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: los medicamentos antiepilépticos (MAE), incluyendo al levetiracetam aumentan el riesgo de pensamientos o conducta suicida en pacientes que toman estos medicamentos por cualquier indicación. Los pacientes tratados con cualquier MAE para cualquier indicación deben vigilarse en busca de aparición o empeoramiento de la depresión, pensamientos o conducta suicida y/o cualquier cambio inusual de ánimo o de conducta. En los adultos que presentan convulsiones de inicio parcial, el uso del levetiracetam está asociado con la ocurrencia de eventos adversos del sistema nervioso central como: 1) somnolencia y fatiga, 2) dificultades para la coordinación y 3) anormalidades de la conducta. También se han reportado anormalidades hematológicas. No hubo ningún cambio importante de las pruebas de función hepática (PFH) en los estudios controlados en pacientes adultos ni en pacientes pediátricos. Las anormalidades menores de las PFH fueron similares entre los pacientes tratados con el fármaco y con el placebo en los estudios controlados (1.4%). Ningún paciente adulto ni pediátrico se descontinuó de los estudios clínicos por anormalidades de las PFH, excepto 1 (0.07%) paciente adulto con epilepsia que recibía tratamiento abierto. Los pacientes y sus cuidadores deben ser informados que los MAE, incluyendo al levetiracetam, pueden aumentar el riesgo de pensamientos y conducta suicida y se les debe recomendar la necesidad de estar alertas a la aparición o empeoramiento de los síntomas de depresión, cualquier cambio inusual del ánimo o del comportamiento, de la aparición de pensamientos o conducta suicida o pensamientos autodestructivos. Las conductas de preocupación deben ser reportadas inmediatamente a los médicos. Se debe informar a los pacientes que el levetiracetam puede causar cambios de la conducta (por ejemplo, agresión, agitación, ansiedad, apatía, depresión, hostilidad e irritabilidad) y, en casos raros, los pacientes pueden presentar síntomas psicóticos. Se debe recomendar a los pacientes notificar a su médico, si se embarazan o pretenden embarazarse durante el tratamiento. Se debe informar a los pacientes que el levetiracetam puede causar mareo y somnolencia. De acuerdo a esto, se debe recomendar a los pacientes no manejar, operar maquinaria ni realizar otras actividades peligrosas hasta que hayan obtenido suficiente experiencia con el levetiracetam para medir si afecta adversamente su desempeño en estas actividades. Aunque la mayoría de las pruebas de laboratorio no se alteran sistemáticamente con el tratamiento con el levetiracetam, se han observado anormalidades de los parámetros de laboratorio y de las pruebas de función hepática relativamente infrecuentes. Ver información prescriptiva completa. INTERACCIONES: Los datos in vivo sobre las interacciones metabólicas indican que es poco probable que el levetiracetam produzca o sea sujeto de interacciones farmacocinéticas. El levetiracetam y su metabolito más importante, a concentraciones superiores de las concentraciones de Cmáx alcanzadas dentro del rango terapéutico, no son inhibidores ni sustratos de alta afinidad a las isoformas del citocromo P450 hepático humano, la epóxido hidrolasa ni las enzimas de la glucuronidación UDP. Además, el levetiracetam no afecta la glucoronidación in vitro del ácido valproico.El levetiracetam circula mayormente libre (<10% se une) a las proteínas plasmáticas. Por lo tanto, son poco probables las interacciones clínicamente significativas con otros fármacos mediante la competencia por los sitios de unión a las proteínas. Se evaluaron interacciones farmacocinéticas potenciales en los estudios clínicos de farmacocinética (fentoína, valproato, anticonceptivos orales, digoxina, warfarina, probenecid) y mediante la selección farmacocinética en los estudios clínicos controlados con placebo en pacientes con epilepsia. Ver información prescriptiva completa. EMBARAZO: Categoría del embarazo C. No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. LACTANCIA. El levetiracetam se excreta en la leche materna. Debido al potencial de reacciones adversas serias por el levetiracetam en los niños que amamantan, se debe tomar la decisión de descontinuar el amamantamiento o descontinuar el medicamento, considerando la importancia de este para la madre. EFECTOS INDESEABLES. El médico que prescribe debe estar consciente de que la incidencia de los eventos adversos en las siguientes tablas cuando el levetiracetam se añadió al tratamiento concurrente con otros MAE no puede utilizarse para predecir la frecuencia de las experiencias adversas en el curso de la práctica médica usual, en la que las características de los pacientes y otros factores pueden diferir de los que prevalecieron durante los estudios clínicos. De manera similar, las frecuencias citadas no pueden ser comparadas directamente con las cifras obtenidas de otras investigaciones clínicas que involucran tratamientos, usos o investigadores diferentes. Sin embargo, una inspección de estas frecuencias proporcionan al médico que prescribe una base para estimar la contribución relativa de los factores farmacológicos y no farmacológicos de las incidencias de los eventos adversos en la población estudiada. Ver Información Prescriptiva Completa. SOBREDOSIS. Signos, síntomas y hallazgos de laboratorio de la sobredosis aguda en humanos. La dosis más alta de levetiracetam conocida que se halla recibido en el programa de desarrollo clínico fue de 6000 mg/día. Excepto por el mareo, no hubo eventos adversos en los pocos casos conocidos de sobredosis en los estudios clínicos. Se observaron casos de somnolencia, agitación, agresión, nivel de consciencia deprimido, depresión respiratoria y coma en las sobredosis con levetiracetam en el uso de comercializado. Tratamiento o manejo de la sobredosis. No existe ningún antídoto específico para la sobredosis con el levetiracetam. Si estuviera indicado, se deberá intentar la eliminación del fármaco no absorbido por emesis o lavado gástrico. Se deberán observar las precauciones usuales para mantener la vía aérea. La atención general de apoyo para el paciente está indicada, incluyendo el monitoreo de los signos vitales y la observación del estado clínico del paciente. Hemodiálisis. Los procedimientos de hemodiálisis resultan en una depuración significativa del levetiracetam (aproximadamente 50% en 4 horas) y debe considerarse en casos de sobredosis. Aunque no se realizó la hemodiálisis en los pocos casos conocidos de sobredosis, podría estar indicado por el estado clínico del paciente o en pacientes con deterioro renal importante. PRESENTACIONES: XITUCIRA 500mg: Caja por 30 comprimidos recubiertos (Reg. San. INVIMA 2012M-0013200). XITUCIRA® 100 mg/mL Solución oral: Caja por 250 mL (Reg. San. INVIMA 2012M-0013189). Versión actualizada: 2012. (Ver información prescriptiva completa). Informaciones Prescriptivas completas a disposición del Médico en la Dirección Médica de sanofi-aventis de Colombia S.A. Dir. Transversal 23 N° 97-73, Pisos 8 y 9.Teléfono: 6214400 Fax: 7444237, Bogotá-Colombia.

Memoria declarativa congruente con sintomatología depresiva Silvia Botelho de Oliveira1 Ruth Natalia Suárez Flórez2 Diego Andrés Vásquez Caballero2 Resumen Introducción: Algunos estudios han sugerido que el recuerdo potenciado de eventos negativos en personas que presentan trastornos depresivos parece ser un factor importante en la etiología, curso y sostenimiento de la depresión. Objetivo: Evaluar la memoria emocional en personas con y sin sintomatología depresiva, mediante una prueba auditivo-visual. Método: Se evaluaron 73 estudiantes universitarios, hombres y mujeres, con edades entre los 18 y 40 años, distribuidos en dos grupos: con sintomatología depresiva (32) y sin sintomatología depresiva (40), utilizando la Escala del Centro de Estudios Epidemiológicos para Depresión (CES-D) y un punto de corte de 20. Resultados: No se encontraron diferencias significativas entre el recuerdo libre de los voluntarios con y sin sintomatología depresiva, a pesar de que ambos asignaron un valor emocional más alto a la versión emocional de la prueba auditivovisual y de asociarla a la emoción de tristeza. Conclusión: Las personas con sintomatología depresiva no presentaron el efecto de potenciación mnemónica generalmente asociado al contenido de la versión emocional de la prueba; por lo tanto, no se comprobó la hipótesis de congruencia emocional. Palabras clave: Memoria emocional, sintomatología depresiva, CES-D, Prueba auditivovisual, congruencia emocional. Consistent Declarative Memory with Depressive Symptomatology Abstract Introduction: Some studies have suggested that potentiated remembrance of negative events on people with depressive disorders seems to be an important factor in the etiology, course and maintenance of depression. Objective: Evaluate the emotional memory in people with and without depressive symptomatology by means of an audio-visual test. Methodology: 73

Psicóloga, Universidade Estadual Paulista São Paulo, Brasil. Magíster y PhD en Psicobiología de la Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. Docente titular de la Facultad de Psicología de la Universidad Pontificia Bolivariana Seccional Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia. Directora del Laboratorio de Neurociencias y Comportamiento, Universidad Pontificia Bolivariana Seccional Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia. 2 Psicólogos, Universidad Pontificia Bolivariana. Grupo Neurociencias y Comportamiento (NYC), Universidad Industrial de Santander y Universidad Pontificia Bolivariana, Bucaramanga, Colombia. 1

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university students were evaluated, male and female, between 18 and 40 years old, distributed in two groups: with depressive symptomatology (32) and without depressive symptomatology (40), using the Scale from the Center of Epidemiologic Studies for Depression (CES-D, English Abbreviation) and a cutting point of 20. Results: There were not meaningful differences between free and voluntary recalls, with and without depressive symptomatology, in spite of the fact that both groups had granted a higher emotional value to the audio-visual test and that they had associated it with emotional sadness. Conclusion: People with depressive symptomatology did not exhibit the effect of mnemonic potentiation generally associated to the content of the emotional version of the test; therefore, the hypothesis of emotional consistency was not validated. Key words: Emotional memory, depressive symptomatology, CES-D, audio-visual test, mood congruency.

Introducción La Depresión se ha convertido en un problema de salud pública que afecta aproximadamente a 121 millones de personas en todo el mundo (1). Adicionalmente, implica un tratamiento costoso y pérdidas económicas graves pues aqueja en su mayoría a personas entre los 15 y los 44 años con capacidad productiva (1,2). En Colombia se ha encontrado una prevalencia del trastorno depresivo del 11,8% (3), donde el 8,6% de los hombres y el 14,9% de las mujeres alguna vez han sufrido de un episodio depresivo mayor, con una media de edad de inicio a los 24 años (4). Coherentemente,

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la depresión se ha convertido en el diagnóstico clínico que se viene empleando con más frecuencia y el que, potencialmente, tiene más peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas (5). Como todo trastorno emocional, la depresión produce alteraciones comportamentales, psicofisiológicas y cognitivas (6,7), entre estas, una de las funciones cognitivas afectadas de manera importante es la memoria (7-10). Como sistema, la memoria juega un papel adaptativo fundamental para el organismo y puede ser perjudicada o potenciada por el contenido emocional asociado con los estímulos del ambiente (11). No obstante, dicha función parece tener un protagonismo considerable en lo que se refiere a los trastornos del estado de ánimo. Al respecto, se ha planteado la hipótesis de que las personas afectadas por algún trastorno depresivo tienden a recordar mejor la información relacionada con el estado de ánimo característico de este trastorno (12). En este sentido, se han desarrollado diferentes investigaciones con el objetivo de probar esta hipótesis, como la desarrollada por Lloyd y Lishman, citados por Baddeley (12). En este estudio se le pidió a los pacientes con diferentes grados de depresión que expresaran recuerdos autobiográficos en respuesta a una lista de palabras neutrales, encontrando que cuanto más deprimido estaba el paciente, más rápido era el recuerdo de experiencias desagradables. Esta

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hipótesis, llamada congruencia emocional, también ha sido estudiada en personas saludables y plantea que “el estado de ánimo tenderá a evocar recuerdos que están de acuerdo con él; así, si estamos tristes tenderemos a recordar acontecimientos tristes, aun cuando los experimentáramos durante un período de felicidad” (p. 335) (12). Si bien se ha encontrado en algunas investigaciones que en las personas con sintomatología depresiva se ve potenciado el recuerdo para estímulos relacionados con el fracaso y la pérdida (13,14), otros estudios han hallado resultados contrarios (9,15). Por este motivo, se hace necesario el desarrollo de nuevas investigaciones que ayuden a esclarecer este fenómeno en los trastornos depresivos, ya que se ha propuesto que la memoria selectiva para información negativa en la depresión contribuye a la duración y severidad del episodio depresivo (16); además, que las cogniciones negativas, producto de esquemas disfuncionales, juegan un papel importante en la etiología y en el curso de este desorden (17). Esta hipótesis se fundamenta en los modelos de procesamiento de la información postulados, uno por Beck et al. (17) y el otro por Bower en 1981, citado por Bradley et al. (14). Beck y sus colaboradores (17) plantean que existen esquemas disfuncionales en la depresión relacionados con la pérdida y el fracaso, cuya activación resulta del procesamiento selectivo de informa-

ción congruente con el esquema. De acuerdo con este procesamiento de la información y con las características específicas de algunas situaciones, un esquema puede determinar el modo de actuar, con lo cual, según el esquema que interviene en una situación, se van estructurando las experiencias de una persona (17). En el modelo propuesto por Bower (14), cada emoción es representada como un nodo en una red asociativa, la cual está relacionada con otras representaciones dentro de la red, tales como las memorias de eventos felices o tristes. La activación del nodo de emoción llevaría a un incremento en la accesibilidad del material congruente con el ánimo y potenciaría la tendencia de procesar información coherente con el mismo. En el caso de la depresión, este estado de ánimo tiende a incrementar la activación y la accesibilidad de las cogniciones negativas previamente asociadas con el mismo. Esto se explica a partir de la hipótesis de congruencia, donde un estímulo cuya significancia afectiva concuerda con el estado emocional de la persona provocará mayor atención, rápida percepción, y un procesamiento más elaborado, por lo cual esos estímulos serán mejor aprendidos que materiales neutros o incongruentes con el ánimo (18,19). Por otro lado, desde el punto de vista metodológico, la mayoría de los estudios sobre congruencia emocional han utilizado listas de palabras como herramienta para evaluar este

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fenómeno (6,8,9,10,15,20), mientras que la presente investigación utilizó una prueba auditivo-visual para tal fin. Si bien este instrumento no ha sido empleado para evaluar la congruencia emocional, algunas investigaciones han demostrado su eficacia para avaluar el recuerdo de estímulos emocionales y estímulos neutros. En estos trabajos se ha encontrado que la emoción no solo potencia la memoria en sujetos saludables, sino que puede llegar a hacerlo en personas que sufren amnesia psicógena (21-26). Estudios recientes han encontrado que las personas saludables atribuyen un mayor valor emocional a la versión emocional de la prueba y que además la han asociado con emociones de tristeza y miedo (22,23). Considerando que la memoria para eventos negativos ha sido pensada como un factor importante para el sostenimiento y curso de la depresión, el presente estudio tuvo como objetivo evaluar la memoria emocional en personas con y sin sintomatología depresiva a partir de una prueba auditivo-visual, con miras a probar la hipótesis de congruencia emocional. Método Participantes Fueron evaluados 72 estudiantes universitarios (21 hombres, 51 mujeres) con edades entre los 18 y los 40 años. 40 participantes fue-

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ron clasificados como “sin sintomatología depresiva” (C) y 32 como “con sintomatología depresiva” (D) según el CES-D (punto de corte 20). Posteriormente, cada grupo fue dividido aleatoriamente en 4 subgrupos según la versión de la prueba Auditivo-visual que iban a presenciar: 1) no sintomatología versión neutra (CN); 2) no sintomatología versión emocional (CE); 3) sí sintomatología versión neutra (DN) y, 4) sí sintomatología versión emocional (DE). Ningún participante reportó haber sido diagnosticado con algún trastorno mental ni con enfermedades médicas graves. Tampoco reportaron consumir medicamentos controlados ni poseer dificultades visuales o auditivas no corregidas. Criterios éticos: Según la resolución Nº 0038430 de 1993 (4 de octubre) de la República de Colombia, esta investigación está catalogada como de riesgo mínimo. Así mismo, los participantes firmaron el consentimiento informado en el cual autorizaron su participación en el presente estudio, con la posibilidad de retirarse en el momento que lo desearan. Instrumentos Para clasificar a los participantes en los grupos con y sin sintomatología depresiva se utilizó la Escala del Centro para Estudios Epidemiológicos de la Depresión (CES-D). Esta Escala ha sido validada en el contexto colombiano por Campo-

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Arias, Díaz-Martínez, Rueda-Jaimes, Cadena-Afanador y Hernández (27), quienes encontraron que de acuerdo con la curva ROC el mejor punto de corte para discriminar la presencia de un Episodio depresivo mayor es de 20, con una sensibilidad de 0,96, una especificidad de 0,73, un valor predictivo positivo de 0,41 y un valor predictivo negativo de 0,99. La Escala fue autoaplicada por medio de un software que utiliza el programa GWbasic diseñado por el laboratorio de NYC–UIS, donde se le presentaba al participante cada uno de los ítems y este debía digitar en un ordenador el número que correspondía a la opción de respuesta que eligiera. Para evaluar la memoria declarativa asociada con contenido emocional se utilizó la Prueba de memoria emocional auditivo-visual, empleada en estudios anteriores para evaluar la memoria emocional (24,25,28,29). La Prueba consiste en la presentación de 11 diapositivas, acompañadas por fragmentos de una narración “neutra” o “emocional”. Dicha narración únicamente varía en los fragmentos correspondientes a las diapositivas 5, 6, 7, 8 y 10, en donde se presenta el contenido emocional. Adicionalmente, cuenta con 3 tareas complementarias: (a) La Escala de valor emocional, que permitió determinar el valor emocional general asignado a la prueba por cada participante; (b) La Escala de emociones básicas, que determina el valor que los participantes le asig-

naron a cada una de las emociones básicas: felicidad, sorpresa, miedo, rabia y tristeza, y (c) La Escala de Valor emocional de la narración, que permitió conocer el valor que los participantes le asignaron a algunas de las frases que se presentan en la narración de la prueba (tanto en su versión emocional como neutra). Procedimiento El proceso de investigación se dividió en tres fases de la siguiente forma: Fase I: En primer lugar, se realizó la convocatoria de los estudiantes en el campus de la Universidad Pontificia Bolivariana (Bucaramanga), en donde se le pidió a los interesados que se dirigieran a una de las aulas de informática de la Institución. Allí, firmaron un formato de consentimiento informado en el que se aclaró el carácter voluntario de su participación y los criterios éticos de la investigación. De igual manera, se les entegó un formato para que diligenciaran la ficha de ingreso con datos relevantes sobre los criterios de exclusión. Las personas que participaron voluntariamente en la investigación firmaron el consentimiento informado y quienes cumplieron con los criterios de inclusión fueron dirigidas a uno de los computadores de la sala para la aplicación de la versión computarizada de la Escala CES-D. Finalmente, se recogieron los resultados del CES-D y se realizó la

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clasificación de los participantes en los diferentes subgrupos. Fase II: Dos semanas después de la aplicación del CES-D, los participantes presenciaron, de forma individual, la versión de la Prueba Auditivo-visual que les correspondía. Luego de la presentación, se administraron la Escala de emociones básicas, la Escala de valor emocional y la Escala de valoración emocional de la narración. Se le pidió a las personas que no contaran a nadie detalles sobre la prueba, pues otros podían estar participando en el mismo estudio y hacerlo afectaría los resultados. A los participantes no se les dio información sobre las actividades que se realizarían en la tercera y última sesión ni se les advirtió que el recuerdo de la información presenciada sería evaluado. Fase III: Diez días después de la presentación de la Prueba Auditivovisual un investigador se reunió en privado con cada participante y le pidió a la persona que narrara, con la mayor cantidad de detalles posibles, la historia que vio y oyó en la sesión anterior. Esta narración fue registrada por medio de una grabadora para su posterior análisis y evaluación. Análisis de resultados Para la comparación de los puntajes entre los participantes con y sin sintomatología depresiva según la escala CES-D se utilizaron prue-

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bas t para medidas independientes, paramétricas o no paramétricas, dependiendo de cada caso. Para comparar el desempeño en la prueba de memoria y los puntajes atribuidos a las emociones básicas asociadas con la prueba auditivovisual fueron utilizados análisis de varianza (Analsysis of variance, ANOVAS, por sus siglas en inglés), de una o dos vías, seguidas por la prueba t de Bonferroni o Dunn, dependiendo de cada caso. Para comparar la valoración emocional que los participantes le atribuyeron a los enunciados 5, 6, 7, 8 y 10 enumerados según Botelho et al. (29), correspondientes a las versiones emocional y neutra de la prueba auditivo-visual, se utilizó un ANOVA de dos factores, donde el factor 1 corresponde al grupo al que pertenecían los participantes y el factor 2 a la versión a la que pertenecía el enunciado. Se utilizó la prueba t de Bonferroni para el análisis post-hoc. En la comparación del puntaje del recuerdo libre entre los grupos se aplicó una ANOVA de una vía, seguida por la prueba t de Bonferroni para comparaciones múltiples. Finalmente, con el objetivo de identificar si existía alguna correlación entre el desempeño mnemónico en la prueba auditivo-visual, la valoración emocional general atribuida a cada versión y la atribución emocional de las emociones básicas se utilizó la correlación de Spearman.

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En todos los casos se utilizó una p< 0,05. Resultados Con respecto a la valoración general de las versiones de la prueba (figura 1) se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos evaluados (H=13,409, p=0,004). El análisis post-hoc (Dunn’sMethod), mostró que los grupos con y sin sintomatología depresiva que presenciaron la versión emocional le atribuyeron una valoración más alta a la prueba que el del grupo con sintomatología depresiva que presenció la versión neutra (Q=2,853 y Q=3,120, res-

pectivamente). Por otro lado, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las demás comparaciones entre grupos (p>0,05). El ANOVA de una vía, realizado para cada una de las emociones básicas, no reveló diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto a los valores asignados a las emociones miedo (H=6,983, p=0,072) y sorpresa (H=3,742, p=0,291). La ANOVA de una vía encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto al valor emocional atribuido a la emoción rabia (H =8,872, p=0,031); sin embargo, la prueba de Dunn’s para compara-

Figura 1. Valor emocional

Valor emocional atribuido a la prueba auditivo-visual (Promedio ± EE), CE, sin sintomatología depresiva, versión emocional; CN, sin sintomatología depresiva, versión neutra; DE, con sintomatología depresiva, versión emocional; DN, con sintomatología depresiva, versión neutra; *, puntaje del grupo CE y DE mayores que el del grupo DN (Dunn’s, p<0,05).

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ciones múltiples no discriminó estas diferencias (p>0,05). Por otro lado, sí mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos referentes a la asignación emocional atribuida a la felicidad (H=11,019, p=0,012), en cuyo análisis post-hoc el grupo sin sintomatología depresiva que presenció la versión neutra obtuvo un puntaje más alto (figura 2) que el grupo con sintomatología depresiva que presenció la versión emocional (Q=2,898). Así mismo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con relación a la emoción tristeza (H=34,241,

p=0,001). El grupo con sintomatología depresiva que presenció la versión emocional asignó una valoración mayor a la emoción tristeza que los grupos con (Q=4,343) y sin (Q=3,734) sintomatología depresiva que presenciaron la versión neutra (figura 3). De la misma forma, el grupo sin sintomatología que asistió la versión emocional, le otorgó un mayor valor a la emoción tristeza que los grupos con (Q=4,423) y sin sintomatología depresiva que asistió a la versión neutra (Q=3,808). En cuanto a la valoración emocional de los enunciados de las dos versiones (tabla 1), el ANOVA de dos factores realizado para evaluar

Figura 2. Felicidad

Puntaje asignado a la emoción felicidad por cada grupo de acuerdo con la versión presenciada (Promedio ± EE), FEL, felicidad, CE, sin sintomatología depresiva, versión emocional; CN, sin sintomatología depresiva, versión neutra; DE, con sintomatología depresiva, versión emocional; DN, con sintomatología depresiva, versión neutra; *, puntaje del grupo CN mayor que del grupo DE (Dunn’s, p<0,05).

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5,35 7,80* 4,40 8,30* 3,90 6,65*

Durante toda la mañana, los médicos hicieron el entrenamiento para la atención de urgencias.

Durante toda la mañana, los médicos lucharon por salvar la vida del niño.

Los artistas fueron capaces de usar trucos para imitar heridas de las personas durante el entrenamiento para la atención de urgencias.

Los médicos fueron capaces de suturar los pies mutilados del niño.

Sabiendo que estaba atrasada, ella llama a la escuela para avisar que luego irá a recoger el hijo.

Sintiéndose nerviosa, ella llama a la escuela para avisar que luego irá a recoger el hijo.

10N

10E

6,00*

4,35

8,05*

5,50

7,75*

5,60

5,15*

6,47*

5,94

7,94*

3,94

8,18*

4,18

6,18*

3,76

8,00*

5,00

6,47*

4,47

7,60*

4,80

7,67*

4,40

4,47*

5,00

6,73*

5,60

F[1, 136] =15,154 p<0,001

F[1, 136] =77,992 p<0,001

F[1, 136] =58,966 p<0,001

F[1, 136] =6,053 p=0,015

F[1, 136] =20,561 p<0,001

Two Way ANOVA

t =3,893 p<0,001

t = 8,831 p <0,001

t =7,679 p<0,001

t =2,460 p<0,015

t =4,534 p<0,001

t de Bonferroni

E, emocional; N, neutro. Análisis post-hoc prueba t de Bonferroni. *, valor asignado al enunciado de la versión emocional mayor que el de la versión neutra (t de Bonferroni, p<0,05). Fuente: Botelho de Oliveira, et al., 2004 (29)

5,80*

En el hospital, los médicos preparan la sala de urgencias, a donde el niño fue llevado.

4,75

6,90*

7,95*

3,80

6,15

Promedio por grupo

4,30

En el hospital, los médicos se están preparando para un entrenamiento en la atención de urgencias, y el niño fue invitado a observar.

En el camino, ellos presenciaron un accidente de carro, el niño para y mira interesado. En el camino, mientras atravezaban la calle, el niño sufre un accidente terrible y queda gravemente herido.

Enunciado prueba auditivo-visual

Tabla 1. Valor emocional atribuido a los enunciados de las versiones, emocional y neutro, de la prueba auditivo-visual.

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Rabia

Miedo

Sorpresa

Felicidad

Valoración emocional

Recuerdo libre

n= 72

r= 0,121

p= 0,311

n= 72

p= 0,234

r= 0,142

r= -0,0532

p= 0,656

Felicidad

Valoración emocional

r= 0,588 p= 0,000 n= 72

p= 0,064 n= 72 r= 0,419 p= 0,000 n= 72

n= 72 r= 0,413 p= 0,000 n= 72

n= 72

r= 0,219

p= 0,852

p= 0,0135

n= 72

r= 0,0223

p= 0,385

r= 0,104

n= 72

p= 0,000

r= 0,444

p= 0,0092

r= 0,306

n= 72

p= 0,498

r= -0,081

n= 72

r= 0,29

n= 72

p= 0,000

r= 0,617

n= 72

p= 0,0307

r= 0,255

n= 72

p= 0,794

r= 0,0312

Tristeza

p= 0,000

r= 0,546

r= 0,37

n= 72

p= 0,668

r= -0,0512

Rabia

p= 0,00147

n= 72

p= 0,695

r= 0,0468

Miedo

n= 72

p= 0,376

r= 0,106

Sorpresa

Tabla 2. Correlaciones entre el recuerdo libre, la valoración emocional y las emociones básicas de la prueba auditivo-visual (Correlación de Spearman p <0,05 en negrita). Botelho de Oliveira S., Suárez R., Vásquez D.

Memoria declarativa congruente con sintomatología depresiva

Figura 3. Tristeza

Puntaje asignado a la emoción tristeza por cada grupo de acuerdo con la versión presenciada (Promedio ± EE), TRI, tristeza, CE, sin sintomatología depresiva, versión emocional; CN, sin sintomatología depresiva, versión neutra; DE, con sintomatología depresiva, versión emocional; DN, con sintomatología depresiva, versión neutra; *, el grupo CE puntuó mayor que los CN y DN; **, el grupo DE puntuó mayor que los grupos CN y DN (Dunn’sMethod, p<0,05).

Figura 4. Recuerdo libre

Puntaje total del recuerdo libre de la prueba auditivo-visual, (Promedio ± EE), CE, sin sintomatología depresiva que presenció la versión emocional; CN, sin sintomatología depresiva que presenció la versión neutra; DE, con sintomatología depresiva que presenció la versión emocional; DN, con sintomatología depresiva que presenció la versión neutra. * El puntaje de CE fue mayor que DE (t de Bonferroni, p<0,05).

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la valoración emocional asignada a los enunciados 5, 6, 7, 8 y 10 mostró diferencias atribuibles a la versión a la que pertenece el enunciado (F[1, 136] =20,561, p<0,001). Sin embargo, no se encontraron diferencias atribuibles al grupo al que pertenecían los participantes (p>0,05), ni interacción entre el grupo y la versión a la que pertenece el enunciado (p>0,05). El análisis post-hoc (t de Bonferroni) reveló que, en general, todos los participantes le asignaron un mayor valor emocional a los enunciados que corresponden a la versión emocional de la prueba auditivo-visual. El ANOVA de una vía mostró que existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (F[3, =3,209, p<0,028) con respecto al 68] recuerdo libre de la versión asistida de la prueba auditivo-visual (figura 4). El análisis para comparaciones múltiples (t de Bonferroni) evidenció que el grupo sin sintomatología depresiva que presenció la versión emocional puntuó mayor que el grupo con sintomatología depresiva que presenció la misma versión de la prueba (t = 2,856, p<0,05). La correlación de Spearman, mostró que el valor emocional general atribuido a la prueba auditivovisual tuvo una correlación positiva con la asignación de las emociones sorpresa (r= 0,37), miedo (r= 0,546), rabia (r= 0,255) y tristeza (r= 0,617), pero no con la valoración de felicidad (tabla 2). Para esta última emoción solo se encontró correlación con la emoción sorpresa (r= 0,29). A su vez,

892

la apreciación de sorpresa presenta una correlación positiva con la asignación de miedo (r= 0,413) y la de tristeza (r= 0,306). Por otro lado, el valor atribuido a la emoción miedo indicó una correlación positiva tanto con la emoción rabia (r= 0,419) como con tristeza (r= 0,588). Finalmente, se encontró una correlación positiva entre la emoción miedo atribuida a la prueba auditivo-visual y la emoción tristeza (r= 0,444). No se encontró una correlación entre el puntaje en el recuerdo libre de la prueba y la valoración emocional general, tampoco se encontró correlación entre el recuerdo y la asignación de las emociones básicas. Discusión De manera general, todos los participantes le atribuyeron un mayor valor emocional a los fragmentos extraídos de la narración de la versión emocional de la prueba auditivo-visual comparados con los fragmentos de la neutra. Si bien Cahill y McGaugh (24) reportan que los enunciados de las dos versiones fueron elaborados homogéneamente en términos de complejidad, facilidad de comprensión, estructura gramatical y sintáctica de las oraciones, y proporción entre los elementos considerados centrales y periféricos, un estudio sistemático no había sido hecho. Esta forma de percibir los fragmentos de la narración emocional como tal, según Connor, Berry, Weiss y Gilbert (30), puede deberse a que

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Memoria declarativa congruente con sintomatología depresiva

las personas se “ponen en el lugar del otro” y se sienten afectadas por los acontecimientos narrados en la versión emocional (VE). De igual manera, se encontró que los participantes que presenciaron la VE de la prueba la consideraron, de forma general, más emocional, en comparación con las personas designadas a la versión neutra. Estos resultados son coherentes con los obtenidos en otros estudios frente a la distinción entre las dos versiones (21,29), lo que permite inferir que la versión emocional sí tiene el efecto de “alertamiento” que se espera en comparación con la neutra (24,25,28), lo que puede ser un elemento de influencia en el recuerdo libre de la historia. Al respecto, Cahill y McGaugh (24) resaltan la importancia de tratar estos resultados con cautela, pues reconocen que la prueba no puede determinar con certeza que la emoción sea el único factor relacionado con la memoria. No obstante, a pesar de que hubo una clara tendencia de las personas sin sintomatología que asistieron a la versión neutra a valorar la historia como menos emocional, esta diferencia no fue corroborada estadísticamente. Lo anterior se deba probablemente a las limitaciones del mismo análisis, considerando el número de participantes versus el número de grupos evaluados. Adicionalmente, no se descarta la posibilidad de que exista un sesgo metodológico relacionado con la aplicación de la escala CES-D

dos semanas antes de la evaluación con la prueba de memoria emocional. Desde este punto de vista, algunos estudiantes que no fueron clasificados con sintomatología pudieron presentarla dos semanas después y viceversa. Además de lo anterior, el presente estudio encontró que las personas con y sin sintomatología depresiva valoraron las dos versiones de forma similar. Esto es coherente con lo encontrado por investigaciones que reportan que tanto las personas con depresión como las saludables tienden a dar una valoración emocional similar a estímulos relacionados con emociones negativas (15). Sin embargo, autores como Schaefer, Baumann, Rich, Luckenbaugh y Zarate (31) sostienen que las personas con depresión muestran deficiencias en el reconocimiento de las emociones, por lo que se esperaría una menor valoración por parte de estos participantes. Desde este punto de vista, se podría inferir que efectivamente los participantes con sintomatología depresiva no manifestaron dificultades para reconocer el contenido emocional asociado a la versión emocional. Por lo tanto, los resultados del presente trabajo sugieren que hubo un efecto alertador en las personas con sintomatología depresiva. Cabe destacar que tanto las personas con sintomatología depresiva como las saludables, quienes presenciaron la versión emocional de la prueba, le asignaron puntajes

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similares a la emoción tristeza. Por un lado, esto reafirma que la versión emocional de la prueba se relaciona especialmente con esta emoción. Por otro lado, se esperaba una mayor asignación a esta emoción por parte de DE y DN, pues según la teoría de Beck (17) los esquemas cognitivos que enmarcan la sintomatología depresiva deberían llevar a estas personas a reaccionar de forma más significativa ante los estímulos negativos o a interpretar estímulos neutros de forma negativa. Con respecto al desempeño mnemónico, las personas sin sintomatología depresiva no mostraron diferencias en el recuerdo libre con respecto a la versión neutra y emocional. Estos hallazgos contradicen los de otras investigaciones que proponen un efecto de potenciación mnemónica frente a estímulos emocionales en personas saludables (21,23-25,29,31). El efecto potenciador responde, según Hamann (32), a la necesidad evolutiva de recordar eventos que generan activación emocional para garantizar que la información importante esté disponible en futuras ocasiones. Una posible explicación para los resultados arrojados por este trabajo es la presencia del efecto “Weaponfocus”, que se asocia a un mejor recuerdo de la información “central” relacionada con el estímulo emocional y un empobrecimiento en el recuerdo de la información “periférica” (28). Es posible que los sujetos del presente estudio que presenciaron la versión

894

emocional hayan recordado mejor la información “central” que “periférica” en comparación con aquellos que presenciaron la versión neutra, con lo cual el recuerdo total sería similar entre ambos grupos. Sin embargo, los datos obtenidos en esta investigación no permiten corroborar esta hipótesis, pues la evaluación de la memoria en el presente experimento se hizo tomando como información “central” aquella relacionada directamente con la narración, y como información “adicional” aquella relacionada con las diapositivas presenciadas, sin hacer distinción entre el foco y los detalles de las imágenes. Por otro lado, las discrepancias podrían deberse a diferencias metodológicas como la ausencia del cuestionario de reconocimiento para evaluar la memoria, utilizado en otros estudios con la misma prueba. Sin embargo, Cahill y McGaugh (24) usaron este cuestionario y no encontraron diferencias entre los grupos para el total del recuerdo (solo se han hallado diferencias específicamente para la fase 2, en donde se diferencia el contenido emocional entre las dos versiones), arrojando diferencias significativas con respecto al recuerdo libre, por lo que este último procedimiento debería ser suficiente para reproducir los resultados (25). Finalmente, es posible que el hecho de presentarle a cada participante los enunciados de ambas versiones (con el propósito de evaluar la atribución emocional a cada frase), después de presenciar la prueba, sea

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un elemento que pudo interferir en el momento de evaluar la memoria. Es decir, el hecho de tener que valorar emocionalmente las narrativas de ambas versiones pudo haber sesgado el efecto potenciador de la memoria por los contenidos narrados exclusivamente en la historia emocional. Otro de los resultados relevantes para el actual estudio es no encontrar diferencias estadísticamente significativas entre el recuerdo total de las personas con sintomatología depresiva que presenciaron las diferentes versiones de la prueba. A pesar de que la versión emocional de la prueba auditivo-visual se asoció nuevamente con la emoción tristeza (21,23), es posible inferir que no hubo un efecto de congruencia emocional en personas con sintomatología depresiva. Esto apoya estudios anteriores donde se ha encontrado que las personas depresivas no presentan un mejor recuerdo de información relacionada con su estado de ánimo (15). Danion et al. (9), señalan que la falta de congruencia emocional en personas depresivas se puede deber a que no se han evaluado utilizando estímulos que atañen específicamente a la depresión. En el caso del presente trabajo, si bien la prueba se relaciona con la tristeza de forma general, no incluye elementos específicos de los trastornos depresivos, como la ideación suicida (7), entre otros. Además, algunos autores han hallado que la información relacionada directamente con la persona que

sufre los síntomas depresivos (como la información autobiográfica), se ve potenciada, mientras que el contenido externo, ajeno a la persona, no (13,18,33). Por otro lado, existen investigaciones que refuerzan la hipótesis del efecto de la congruencia emocional en personas depresivas. No obstante, como resaltan Danion et al. (9), estos trabajos utilizan estímulos “relacionados con la depresión” como lo indican sus autores (14). Baños et al. (15) también utilizaron estímulos relacionados directamente con la depresión, no encontraron el efecto de congruencia en los pacientes. Estos autores atribuyen la ausencia del efecto de potenciación del recuerdo de información congruente con la depresión a limitaciones metodológicas que incluyen la categorización de las palabras emocionales y las diferentes tareas de codificación utilizadas con los sujetos. La mayoría de las investigaciones en las que se evalúa la memoria en personas con depresión han trabajado con muestras clínicas (20, 34-36), mientras que el presente estudio se llevó a cabo con sujetos que presentan sintomatología depresiva. Si bien autores como Campo-Arias et al. (27), han encontrado que las propiedades psicométricas de la escala CES-D son sensibles para identificar episodios depresivos mayores (con un punto de corte de 20), no debe considerarse este instrumento como una medida clínica de depresión (37), por lo que el hecho de no haber utilizado una

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muestra clínica pudo influir en los resultados de este estudio. Con respecto a los resultados discutidos anteriormente, existe una variable que no se tuvo en cuenta en el presente estudio pero que ha mostrado tener efecto en algunas investigaciones sobre la memoria con contenido emocional: el género. Cahill (38) ha propuesto, con base en estudios con animales y humanos, que cuando las personas presencian un estímulo emocional, los hombres muestran mayor activación de la amígdala derecha (lo que se asocia con un mejor recuerdo de los elementos globales de una situación), y las mujeres tienen mayor activación de la amígdala izquierda (asociada con un mejor recuerdo de los detalles en una situación). Este efecto ha sido descrito cuando las personas presencian estímulos negativos (39), por lo que es de esperarse que pudiera ser una variable importante también en el presente estudio. Al respecto, de las 72 personas evaluadas en el presente estudio, 51 (70,83%) eran mujeres y solo 21 (29,16%) hombres. Como la mayoría eran mujeres, se esperaría una mayor facilidad para recordar detalles de la historia, pero en la prueba se considera central lo estrictamente relacionado con la narración y no los detalles visuales u otros relatados por los participantes. A pesar de no encontrar diferencias estadísticamente significativas en el recuerdo entre los grupos (con y sin sintomatología depresiva), con respecto a la versión emocional y

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neutra, sí se encontró un mayor recuerdo de la información en las personas sin sintomatología depresiva que presenciaron la versión emocional y las personas con sintomatología asignadas a la misma versión. Al respecto, varias investigaciones han reportado que las personas diagnosticadas con trastornos depresivos presentan un menor desempeño en pruebas de memoria que las personas saludables (9,10,13). Se ha propuesto que estas deficiencias en la memoria de los pacientes depresivos se deben a alteraciones en el eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) (2). Con base en lo anterior, una posible explicación para que existieran diferencias entre CE y DE, pero no entre CE y DN es que la activación emocional que generó la versión emocional en las personas con sintomatología depresiva haya intensificado las alteraciones propias de la depresión en el eje HPA, lo cual afectó su capacidad para recordar los estímulos presenciados. Estos resultados contradicen, nuevamente, la suposición de la potenciación mnemónica para la información negativa en personas depresivas con base en la hipótesis de la congruencia emocional. Finalmente, el desempeño total en la prueba de recuerdo libre no se correlacionó con el valor emocional general (VE) que las personas le asignaron a la prueba ni con el valor que le dieron a las emociones básicas. Lo anterior es coherente con los resultados de este estudio en lo que

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Memoria declarativa congruente con sintomatología depresiva

respecta al recuerdo de los detalles de la historia, pero contradice la hipótesis de la potenciación emocional pues no señalan ninguna relación entre un mejor o peor recuerdo de la información con la activación emocional que percibieron los participantes. Algunos estudios han encontrado que la memoria puede afectarse en mayor medida por la activación emocional en contraste con la valencia emocional de los estímulos (39). Sin embargo, en el presente estudio no se encontró correlación con ninguno de estos factores, siendo la VE una medida de activación emocional y cada una de las emociones básicas una medida de la valencia emocional de los estímulos. Conclusiones De manera general, los resultados del presente estudio no demuestran un recuerdo mejorado para la información de valencia negativa en los sujetos con sintomatología depresiva, por lo tanto, no es comprobada la hipótesis de congruencia emocional. Agradecimientos A la Universidad Pontificia Bolivariana y su laboratorio de Neurociencias y Comportamiento, por facilitar el espacio y los equipos para el desarrollo de esta investigación. Al laboratorio de Neurociencias y Comportamiento de la Universidad Industrial de Santander por proporcionar el software de autoaplicación de la escala CES-D.

Referencias 1. Organización Mundial de la Salud. Depresión. [internet]. 2011 [citado: 10 de agosto de 2011]. Disponible en: http:// www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en/. 2. Bremner J, Vythilingam M, Vermetten E, et al. Effects of glucocorticoids on declarative memory function in major depression. Biological Psychiatry. 2004;55:811-5. 3. Gómez-Restrepo C, Bohórquez A, Pinto D, et al. Prevalencia de depresión y factores asociados con ella en la población colombiana. Rev. Panam. Salud. 2004;16:378-86. 4. República de Colombia. Ministerio de Protección Social, Fundación FES SOCIAL. Estudio nacional de salud mental Colombia 2003 [internet]. 2005 [citado: 9 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://saludpublicamentaltatianaalvarezmarin.bligoo.com. co/media/users/8/411831/files/30173/ ENSM_completo.pdf 5. Vásquez C, Sanz J. Trastornos del estado de ánimo: aspectos clínicos. En: Belloch A, Sandín B, Ramos F. Manual de psicopatología. Madrid: McGraw Hill; 1995. 6. Deg’Innocenti A, Bäckman L. Source in major depression. Journal of affective disorders. 1999;54:205-9. 7. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 4ta edición revisada. Barcelona: Masson; 2002. 8. Bremner J, Vythilingam M, Vermetten E, et al. Effects of antidepressant treatment on neural correlates of emotional and neutral declarative verbal memory in depression. J Affect Dis. 2007;101: 99-111. 9. Danion JM, Kauffmann-Muller F, Grangé D, et al. Affective valence of words, explicit and implicit memory in clinical depression. J Affect Dis. 1995;34:22734. 10. Kizilbash A, Vanderploeg R, Curtiss G. The effects of depression and anxiety on memory performance. Arch Clin Neuropsychol. 2002;17:57-67.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

897

Botelho de Oliveira S., Suárez R., Vásquez D.

11. Cahill L, McGaugh J. Mechanisms of emotional arousal and lasting declarative memory. Trends in Neuroscience. 1998;21:294-9. 12. Baddeley A. Memoria humana: teoría y práctica. Madrid: McGraw Hill; 1999. 13. Lemogne C, Pascale P, Friszer S, et al. Episodic memory in depression: specificity, autonoetic consciousness, and self-perspective. Conscious Cogn. 2006;15:258-68. 14. Bradley B, Mogg K, Williams R. Implicit and explicit memory for emotioncongruent information in clinical depression and anxiety. Behav Res Ther. 1995;33:755-70. 15. Baños R, Medina P, Pascual J. Explicit and implicit memory biases in depression and panic disorder. Behav Res Ther. 2001;39:61-74. 16. Ingram RE. Toward an informationprocessing analysis of depression. Cogn Ther Res. 1984;8:443-77. 17. Beck A, Rush A, Emery G. Terapia cognitiva de la depresión Bilbao: Descleé de Brower; 1983. 18. Ruiz-Caballero J, Donoso-Cortés C. Depresión y memoria autobiográfica congruente con el estado de ánimo. Psicothema. 1999;11:611-6. 19. Ruíz-Caballero J, González P. Effects of level of processing on implicit and explicit memory in depressed mood. Motivation and emotion. 1997;21:195209. 20. Critchley HD, Lewis PA, Orth M, et al. Vagus nerve stimulation for treatmentresistant depression: behavioural and neural effects on encoding negative material. Psychosom Med. 2007;69:1722. 21. Botelho S, Acevedo L, Conde C, et al. Evaluación de la memoria declarativa asociada con contenido emocional en pacientes lobectomizados. Rev Latinoam Psicol. 2008;40:229-41. 22. Botelho de Oliveira S, Parra A, Acevedo C, et al. Evaluación de la memoria emocional en sujetos en condición de desplazamiento con y sin trastorno por estrés postraumático. Ponencia en: VI Encuentro Nacional de Neurociencias VII Seminario Internacional de Neurociencias. Bogotá, 24-26 de abril. 2008.

898

23. Botelho de Oliveira S, Albarracín Á, Chona B, et al. Estudio correlacional entre memoria declarativa y una prueba psicométrica en una muestra de adolescentes escolares de la ciudad de Bucaramanga. Colombia Médica. 2008;39:60-70. 24. Cahill L, McGaugh JL. A novel demonstration of enhanced memory associated with emotional arousal. Conscious Cogn. 1995;4:410-2. 25. Frank J, Tomaz CA. Enhancenment of declarative memory associated with emotional content in Brazilian sample. Braz J Med Biol Res. 2000;33:1483-9. 26. Frank J, Tomaz C. Lateralized impairment of the emotional enhancement of verbal memory in patients with amygdalahippocampus lesion. Brain Cogn. 2003;52:223-30. 27. Campo-Arias A, Díaz-Martínez L, Rueda-Jaimes G, et al. Psychometric properties of the CES-D scale among Colombian adults from the general population. Rev Colomb Psiquiatr. 2007;34:664-74. 28. Burke A, Heuer F, Reisberg D. Remembering emotional events. Memor Cogn. 1992;20:277-90. 29. Botelho de Oliveira S, Martínez L, Conde C, et al. Evaluación de la memoria declarativa asociada con contenido emocional en una muestra colombiana. Rev Latinoam Psicol. 2004;36:229-42. 30. Connor L, Berry J, Weiss J, et al. Guilt, fear, submission, and empathy in depression. J Affect Disord. 2002;71:19-27. 31. Schaefer K, Baumann J, Rich B, et al. Perception of facial emotion in adults with bipolar or unipolar depression and controls. J Psychiatr Res. 2010;44:1229-35. 32. Hamann S. Cognitive and neural mechanisms of emotional memory. Trends Cogn Sci. 2001;5:394-400. 33. Wisco B. Depressive cognition: selfreference and depth of processing. Clin Psychol Rev. 2009;29:382-92. 34. Van-Wingen GA, Van Eijndhove P, Cremers H, et al. Neural state and trait bases of mood-incongruent memory formation and retrieval in first-episode major depression. J Psychiatr Res. 2010;44:527-34.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 4 / 2012

Memoria declarativa congruente con sintomatología depresiva

35. Hamilton J, Gotlib I. Neural substrates of increased memory sensitivity for negative stimuli in major depression. Biol Psychiatry. 2008;63:1155-62. 36. Ramel W, Goldin P, Eyler L, et al. Amygdala reactivity and mood-congruent memory in individuals at risk for depressive relapse. Biologicalpsychiatry. 2007;61:231-9. 37. Herrero J, Gracia E. Una medida breve de la sintomatología depresiva (CESD7). Salud Mental. 2007;30:40-6.

38. Cahill L, Haier RJ, White NS, et al. Sexrelated difference in amygdala activity during emotionally influenced memory storage. Neurobiol Learnd Memor. 2001;75:1-9. 39. Nielson K, Lorber W. Enhanced postlearning memory consolidation is influenced by arousal predisposition and emotion regulation but not by stimulus valence or arousal. Neurobiol Learn Memor. 2009;92:70-9.

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo. Recibido para evaluación: 19 de junio de 2012 Aceptado para publicación: 6 de agosto de 2012 Correspondencia Silvia Botelho de Oliveira Facultad de Psicología Universidad Pontificia Bolivariana Seccional Bucaramanga Edificio A-402 Autopista a Piedecuesta Km 7 Bucaramanga, Colombia silvia.botelho@upb.edu.co.

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Aproximación crítica a los trastornos somatomorfos en niños Juan David Ramos Guevara1 Rafael Vásquez2 Resumen Los trastornos somatomorfos tienen en común manifestaciones somáticas que no tienen explicación médica y que pueden producir una alteración de la vida diaria. En niños, existen dificultades de evaluación por el reporte u observación de síntomas debido a su edad, a la influencia parental y a los factores asociados. El objetivo de este trabajo es reconocer las dificultades diagnósticas y las herramientas clínicas que permitan la aproximación a los trastornos somatomorfos en niños. Se realizó una búsqueda sistemática de la información publicada en los últimos diez años sobre el tema. La evolución histórica del concepto de somatización ha generado dificultades en su abordaje. Algunas signos pueden hacer sospechar un trastorno somatomorfo; sin embargo, existen muy pocas herramientas de evaluación en niños. Actualmente, dichas herramientas se basan solamente en listas de síntomas y no responden por completo a todos los interrogantes. Los trastornos somatomorfos o síntomas somáticos en niños son un campo con un vacío aún por llenar. Palabras clave: Trastorno somatomorfo, pediatría, diagnóstico. Critical Approach to Somatomorphic Disorders in Children Abstract Somatomorphic disorders have common somatic manifestations without medical explanation, that can affect daily life. There are evaluation difficulties regarding symptom report or observation in children due to their age, parental influence and associated factors. The aim of this work is to acknowledge diagnosis difficulties and clinic tools to approach somatomorphic disorders in children. A systematic search in the information published for the last ten years was carried out. Historical evolution of the concept of somatization has generated difficulties to approach this issue. Some signs could indicate a somatomorphic disorder; however, there are very little evaluating tools for children. Currently, said tools are only based on lists of symptoms without fully answering to all questions. Somatomorphic disorders or somatic symptoms in children are still a gap to be closed. Key words: Somatoform disorders, pediatrics, diagnosis.

Residente Neuropediatría IV año, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Psiquiatra Infantil, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

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Aproximación crítica a los trastornos somatomorfos en niños

Introducción Los trastornos somatomorfos tienen como manifestaciones síntomas físicos no explicados por enfermedad médica, sustancias, simulación u otra enfermedad mental (1). En los últimos 30 años, se ha debatido sobre la utilidad de su clasificación en edad pediátrica debido a las dificultades en la evaluación de percepción de la enfermedad por parte de padres, paciente y observador; síntomas y factores asociados dinámicos con el desarrollo del niño, y tiempo y cantidad de síntomas (2). La somatización como fenómeno caracterizado por la presentación de síntomas psicológicos es frecuente en la edad pediátrica (2,3) como manifestación física. Muchos de estos niños no asisten a consultas o lo hacen en primer o segundo nivel de complejidad. Además, existen dificultades en la unificación de criterios y descripción de los trastornos somatomorfos. Un ejemplo de ello, son las diferentes nominaciones y clasificaciones que se encuentran en la literatura médica como síntomas médicos no explicados, síntomas físicos, somatización límite, trastorno multisomatomorfo, trastorno de angustia corporal y trastorno sintomático somático complejo (4). El objetivo de este artículo es aclarar las dificultades diagnósticas y clasificatorias que plantean una serie de interrogantes en torno al tema, ¿cómo ha sido el curso histórico de las dificultades diagnosticas?, ¿cómo

puede el clínico tener una mayor certeza diagnostica? ¿qué herramientas semiológicas, síntomas y signos pueden ser útiles en el diagnóstico?, ¿cuáles son los factores asociados y las herramientas de evaluación existentes? A continuación se desarrolla una revisión crítica de la literatura alrededor de estos interrogantes. Metodología de búsqueda Se realizó una búsqueda sistemática por medio de las motores de búsqueda Pubmed, Embase y Lilacs; se revisaron estudios clínicos realizados de 1992 a 2012 en menores de 18 años con criterios de búsqueda que incluyeron: somatoform disorder (somatization disorder, somatization disorders briquet syndrome, pain disorder), conversion disorder (conversion disorders, hysteria, conversion reaction globus hystericus), hypochondriasis. En total, se encontraron 142 artículos en la base de datos de Medline, de los cuales 138 son de adolescentes. De los 71 artículos aleatorios originales controlados, tan solo 20 cumplieron con los criterios de búsqueda, el 80% son artículos en adolescentes. Ver tabla 1. Evolución histórica del constructo Las primeras descripciones egipcias hacían referencia al “hambre del útero” en mujeres con síntomas inespecíficos. Hipócrates utilizó el término histeria (gr. Útero), para

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Ramos J., Vásquez R.

Tabla 1. Resumen de hallazgos en motores de búsqueda

Motores de búsqueda

T. somatomorfo

T. conversivo

Total

Pubmed

142

Embase

318

137

Lilacs

AC: aleatorizados controlados

describir síntomas físicos sin causa en mujeres. Desde entonces, las explicaciones a los síntomas físicos no explicables eran hipocráticas, sexuales, metafísicas o religiosas. Los primeros en ubicar la histeria como parte de una enfermedad neurológica fueron Sydenham y Whytt en 1768. Jean-Martin Charcot, el padre de la neurología moderna, describió la histeria mayor y sus niveles en casos de pseudocrisis. Sus alumnos, Freud y Breuer publicaron Estudios sobre la histeria (Studies on hysteria) en 1905, en donde se dio inicio el término conversivo, que se refiere a “convertir” los síntomas psíquicos en físicos, como forma de liberación o comunicación. Se realizaron múltiples descripciones clínicas de histeria, dentro de las cuales están las realizadas por Briquet 1859 y Jones 1908, quienes describen la hemiparesia y hemianalgesia histérica. La primera explicación psicológica fue dada por Robert Burton en Anatomía de la melancolía (Anatomy of Melancholy) (5,6).

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A mediados del siglo XX, el análisis de la patogenia tuvo un claro aporte psicoanalítico. Vaillant (1971), describió la somatización como defensa psicológica para reducir el dolor psíquico. Más adelante, este fue conocido como ganancia primaria por Lazare 1981. Así mismo, se explicó la ganancia secundaria cuyo objetivo es lograr efectos interpersonales. Términos como “síntomas ideogénicos” (Hurwitz 1989) y “sobreposición funcional” (Carter 1967) y “hermosa indiferencia” (belle indiference) (Ford 1985) siguen siendo usados para describir la patología (7,8). Criterios categóricos DSM La evolución histórica demuestra la clara orientación psicoanalítica y las pobres herramientas creadas para el análisis clínico. En los últimos 30 años, con el desarrollo del manual diagnóstico y de estadística de trastornos mentales (DSM), la construcción teórica y práctica ha sido compleja. El DSM III introduce el concepto de trastorno somatomorfo para reemplazar el de trastornos “neuróticos”. Dentro de este grupo se incluyeron el trastorno conversivo, hipocondriasis y trastorno doloroso psicógeno (9). El DSM IV lleva consigo la ampliación de categorías diagnósticas, incluyendo los trastornos somatomorfos indiferenciados (9) (tabla 2). Esto aumentó el grupo de múltiples subdiagnósticos. Dentro de las críticas a los criterios del DSM IV se

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Tabla 2. Definiciones de trastornos somatomorfos DSM-IV. Modificado de APA, 2004 (1).

Trastorno de somatización

Trastorno polisintomático que se inicia antes de los 30 años, persiste durante varios años y se caracteriza por una combinación de síntomas gastrointestinales, sexuales, seudoneurológicos y por dolor.

Trastorno somatomorfo indiferenciado

Síntomas físicos no explicados que persisten durante 6 meses al menos y que son insuficientes para establecer el diagnóstico de trastorno de somatización.

Trastorno por dolor

Dolor como objeto predominante de atención clínica. Además, se considera que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbación o persistencia.

Trastorno de conversión

Síntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o sensoriales que sugieren un trastorno neurológico o médico.

Trastorno dismórfico corporal

Preocupación por algún defecto imaginario o exagerado en el aspecto físico.

Hipocondriasis

Preocupación y miedo de tener, o la idea de padecer, una enfermedad grave a partir de la mala interpretación de los síntomas o funciones corporales.

encuentran la evidente dificultad para el análisis de médicos de primer nivel, la explicación complicada a los pacientes, la dependencia de síntomas médicos no explicables y la disminución de diagnósticos confirmados (2,10). El proyecto de DSM V plantea el cambio del diagnóstico de trastornos somatomorfos a trastornos sintomáticos somáticos, definiéndolos como más de un síntoma somático que genera angustia o ansiedad y/o resulta en una alteración significante de la vida diaria. Lo anterior debe ir asociado a pensamientos, sentimientos o comportamientos entorno a los síntomas o a la condición de salud. La cronicidad tiene un corte de 6 meses. Finalmente, se plantea el predominio de síntomas

somáticos, ansiosos o de dolor (11), la hipocondriasis pasa a denominarse como trastorno de ansiedad por enfermedad, y el trastorno conversivo se convirtió en trastorno neurológico funcional (figura 1). La nueva definición amplía el espectro, no solo en lo que respecta a síntomas no explicados, sino que lo define desde las interferencias. Sin embargo, el paciente pediátrico no genera necesariamente atribuciones erróneas o preocupación excesiva por sus síntomas, el papel de cuidadores en este caso toma un papel importante en esta definición. Aunque se replantean vacíos previos, se siente un amplio margen que no aclara la incertidumbre del clínico que atiende a estos niños y adolescentes.

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Figura 1. Clasificación del proyecto DSM-V para los trastornos sintomáticos somáticos. Trastornos sintomáticos somáticos

Trastornos sintomáticos somáticos complejos

Trastornos sintomáticos somáticos simples

Trastorno de ansiedad por enfermedad

Trastornos facticios

Trastorno neurológico funcional

Trastornos somáticos no especificados

Trastorno dismórfico corporal

Neuroimágenes En las últimas dos décadas, por medio de neuroimágenes funcionales se han encontrado cambios asociados a un mayor metabolismo en regiones anteriores del cíngulo y el orbitofrontal, y cambios en los circuitos tálamo-estriado-corticales en trastorno conversivo con manifestación motora (6,12). Se han realizado estudios clínicos en pacientes con síntomas negativos (hemiparesia, ceguera o anestesia), estos han arrojado alteración del metabolismo en cíngulo y mayor conectividad entre la amígdala derecha y el área motora suplementaria derecha (6). No hay datos de la utilidad etiológica ni pronóstica de neuroimágenes funcionales (12). Aspectos clínicos Los datos de prevalencia del trastorno sotamorfo son variables

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que dependen del ambiente médico (intrahospitalarios o ambulatorios), edad y los criterios de recolección de los síntomas. La manifestación en diferentes series de pacientes se encuentra entre del 7,2% al13,1% (2,13). Bisht et al. en el año 2007, reporta en una población india una prevalencia en pacientes intrahospitalarios del 0,78% y ambulatorios del 0,59%. El 57,3% de los pacientes padecían de un trastorno conversivo, seguido de un trastorno somatomorfo indiferenciado del 25,2% La relación de sexo es de 1,5 :1 y es mayor en las mujeres (13). Las dificultades en el diagnóstico se hacen evidentes cuando se comparan los datos anteriores con la frecuencia de los síntomas somatomorfos. En algunos grupos de pacientes se padecen de más de cuatro síntomas entre el 12 y el 15%; más de siete síntomas en el 4%, y más de trece síntomas entre el 0,8% y el 8,3% (2). En consulta externa ambu-

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latoria pediátrica se dan consultas hasta del 5% por dolor abdominal recurrente; del 20 al 50% de los pacientes presenta cefalea (14). En la tabla 3 se anotan los principales síntomas somáticos en pediatría. Es fundamental reconocer los signos de alarma en dolor abdominal, cefalea, dolor torácico y emesis. Algunas de las enfermedades que pueden conducir a un trastorno somatomorfo son el lupus eritematoso sistémico, la esclerosis múltiple, la porfiria, el asma y la endometriosis. Las manifestaciones neurológicas en el trastorno conversivo tienen como principio que no siguen una lógica neuro-anatómica, es decir

que los síntomas no pueden ser explicados por una lesión con una distribución específica en el sistema nervioso central o periférico. Dentro de los hallazgos en los exámenes neurológicos se encuentran la pobre correlación emocional con los síntomas o “bella indiferencia” (1), la contracción simultánea de agonistas y antagonistas musculares o signo de Hoover, síntomas fluctuantes y desencadenados por el examinador (durante el examen o al ser inducidas), visión en túnel o ceguera sin pérdida del reflejo optocinético, alteraciones de sensibilidad sin un patrón central ni periférico, imposibilidad para estar de pie y caminar o astasia-abasia (1,8,14).

Tabla 3. Síntomas en trastorno somatomorfo y conversivo. Trastorno somatomorfo Dolor abdominal (52,8%) Cefalea (52,8%) Dolor torácico (33%) Vomito (22,6%) Intolerancia a la alimentación (7,6%)

Otros: Urgencia urinaria Dolor lumbar Dolor corporal Dismenorrea Edema Disestesias Parestesias Defecación dolorosa

Trastorno conversivo Síncope (52,2%) Ataxia (43,7%) Cefalea (del 25 al 31%) Fatiga o baja energía (23%) Dolor abdominal (26%) Hiperventilación (26%) Dolor torácico (24%) Pseudocrisis (21%)

Otros: Amnesia Disfagia Afonía Dolor general Vómito Sensación de nudo en la faringe Parálisis/paresia Distonía Síntomas visuales (ceguera, visión borrosa o diplopía)

Modificado de Bisht, et al, 2007 (13) y Silber, 2011 (14).

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Dentro de los trastornos conversivos con manifestación motora descritos por el DSM IV se encuentran la alteración de la coordinación psicomotora y del equilibrio, parálisis o debilidad muscular, alteración de deglución o sensación de tener un nudo en la garganta, afonía y retención urinaria (1). Existen otras alteraciones del movimiento psicógeno como mioclonías, temblor, distonía, parkinsonismo y alteraciones de la marcha. Por lo general, se debe sospechar cuando comienzan súbitamente, son remitidos espontáneamente, son atípicos, exagerados, disminuyen con la pérdida de atención del paciente y el entorno con respecto al síntoma, aumentan cuando se examinan, tienen signos no típicos de enfermedades y tienen síntomas somáticos asociados (15,16). Se describe la prevalencia de pseudocrisis o crisis no epilépticas del 20 al 30% en pacientes con centros de epilepsia refractaria. La observación clínica puede indicar hasta un 67% de sensibilidad de diagnóstico. El video-electroencefalograma es una herramienta fundamental en la diferenciación de este diagnóstico. Se debe pensar en una pseudocrisis cuando se presente un inicio gradual de duración variable con movimientos paroxísticos, falta de coordinación de movimientos (cabeza en no-no, movimientos de balance escapular o pélvico), ausencia de movimientos, ojos cerrados durante la crisis, persistencia de reflejos

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óculo-cefálicos, óculo-vestibulares, fotomotores y generalmente sugestionables (inducción y finalización) (17,18). Factores asociados En el 40% de los pacientes pediátricos con trastorno somatomorfo tienen problemas psicosociales (2) como abuso de sustancias previo, abuso sexual y maltrato. Lieb et al. en el año 2002 realizaron el seguimiento a los trastornos somatomorfos como parte del estudio Estado psicopatológico de estados del desarrollo temprano (EDSP), en donde se reportan factores asociados como el sexo femenino OR 3,3 IC95% (2,64–4,09), trastorno por uso de sustancias OR 1,5 IC95% (1,14–1,94), trastorno de ansiedad OR 1,8 con IC95% (1,42–2,34), abuso sexual OR 2,8 IC95% (1,43–5,48), maltrato físico OR 1,9 IC95% (1,28–2,87) y algún evento traumático OR 1,8 IC95% (1,34–2,39) (19). Roelofs et al. (2002) realizaron un estudio de casos y controles en el que evaluaron la relación entre el abuso y maltrato físico con el trastorno somatomorfo. El 24 % de los pacientes tenía un antecedente de abuso sexual (20% violación, 22% incesto), con una media de duración de 2,9 años; abuso físico 28% y disfunción materna o paterna del 63% y 50%, respectivamente (20). En pseudocrisis se han reportado datos del 42,2% de maltrato por negligencia, 78,8% por abuso físico, y del 32%

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al 33,3% por abuso sexual (21-23). Entre el 20 y el 69% manifiestan trastornos del ánimo (22). Se han planteado diferentes modelos teóricos sobre la relación del trauma y los síntomas somáticos; el modelo disociativo (disminución atencional), el modelo conversivo (trasformar la ansiedad en síntomas somáticos), y el modelo de jerarquías cognitivas (contención programada que se traduce en síntomas positivos o negativos (24). Las comorbilidades más frecuentes son alteraciones del ánimo o ansiedad (57%) y bajo promedio escolar (78%) (2). Se ha encontrado depresión entre el 54 y el 88% de pacientes con trastornos somatomorfos (25); también se han descrito asociaciones a pacientes con alergias en un 45,5% sin evidencia de correlación estadística (26). Dentro de los factores familiares asociados al trastorno somatomorfo en niños se encuentra la presencia de somatización en padres, la existencia de una enfermedad orgánica en otro par significante, la manifestación de psicopatología en miembros de la familia, familia disfuncional, experiencias traumáticas en el contexto familiar y unión pobre entre familiares (27). Herramientas de evaluación Las herramientas de evaluación se basaron en las listas de síntomas de los pacientes adultos. Sin embargo, sería impreciso e imprudente

tener como único criterio una larga lista de síntomas en una evaluación infantil. Inicialmente, el trastorno de somatización límite incluía 37 síntomas. Con el DSM IV se agregan para el trastorno de somatización cuatro síntomas dolorosos, dos síntomas gastrointestinales, un síntoma de disfunción sexual y un síntoma pseudoneurológico. Dentro de las herramientas se encuentra el PHQ-15, Tamizaje de trastornos somatomorfos de la OMS, SCL-12 (somatization scale from the Hopkins Symptom Checklist, Swartz and Othmer, todas aplicadas en adultos (28). Al revisar la literatura en niños, gran parte de la lista de síntomas se refiere al DSM IV, a la lista de chequeo de Hopkins y al cuestionario de percepción de enfermedad IPQR. Este último, es una escala de 18 ítems donde se evalúa la percepción causal que tienen de la enfermedad (29). En niños, la primera herramienta desarrollada fue el Índice de somatización en niños que sigue los criterios del DSM-III (30). La entrevista de valoración somática es desarrollada para los padres e incluye 20 síntomas somáticos, aunque está validado únicamente en inglés y danés. Se evalúa el estado de salud en el último año, las condiciones crónicas, se realiza una lista de síntomas somáticos, su duración y resultados de los síntomas, la reacción del niño hacia el problema de salud y los síntomas disociativos (31).

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Conclusiones La evolución conceptual y clasificatoria de los síntomas somáticos siempre ha llevado dificultades intrínsecas a la evaluación clínica. Los síntomas somáticos son bastante frecuentes en los niños, sin embargo, son poco diagnosticados por las dificultades que ofrecen las definiciones en niños y por el uso de clasificaciones en primer nivel. El clínico tiene herramientas que le permiten aproximarse al diagnóstico, aunque estas no completan el vacío diagnóstico existente. La investigación clínica en el trastorno somatomorfo debe mejorar las herramientas de evaluación que le permitan reconocer las dinámicas diagnósticas en niños y adolescentes. Referencias 1. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text Revision (DSM-IV-TR). Washington: APA; 2004. 2. Schulte IE, Petermann F. Somatoform disorders: 30 years of debate about criteria! What about children and adolescents? J Psychos Res. 2011;70: 218-28. 3. Leary PM. Conversion disorder in childhood, diagnosed too late, investigated too much? J R Soc Med. 2003;96:4368. 4. Voigt K, Nagel A. Towards positive diagnostic criteria: A systematic review of somatoform disorder diagnoses and suggestions for future classification. J Psychos Res. 2010;68:403-14. 5. Allin M, Streeruwitz A. Progress in understanding conversion disorder. Neuropsychiatr Dis Treat. 2005;1:205-9.

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6. Harvey S, Stanton B Conversion disorder: towards a neurobiological understanding. Neuropsychiatr Dis Treat. 2006;2:13-20. 7. Lazare A. Current concepts in psychiatry. Conversion symptoms. New Engl J Med. 1981;305:745-8. 8. Gaedicke A, González J. Somatización y trastorno conversivo: clínica, fisiopatología, evaluación y tratamiento. Rev Memoriz. 2010;6:1-14. 9. Kroenke K, Sharpe P. Revising the classification of somatoform disorders: key questions and preliminary recommendations. Psychosomatics. 2007;48:277-85. 10. Dimsdale J. The proposed diagnosis of somatic symptom disorders in DSM-V to replace somatoform disorders in DSM-IV a preliminary report. J Psychosom Res. 2009;66:473-6. 11. American Psychiatric Association (APA). DSM V: the future manual [internet]. 2012 [citado: 30 de Julio de 2012]. Disponible en: http:// www.dsm5.org. 12. Browning M, Fletcher P, Sharpe M. Can neuroimaging help us to understand and classify somatoform disorders? A systematic and critical review. Psychosom Med. 2011;73:173-84. 13. Bisht J, Sankhyan N. Clinical profile of pediatric somatoform disorders. Indian Pediatr. 2007;45:111-5. 14. Silber T. Somatization disorders: diagnosis, treatment, and prognosis. Pediatr Rev. 2011;32:56-63. 15. Garber J, Walker L, Zeman J. Somatization symptoms in a community sample of children and adolescents: further validation of the children’s somatization inventory. J Consult Clin Psychol. 1991;3:588-95. 16. Peckham EL, Hallet M. Psychogenic movement disorders. Neurol Clin. 2009;27:801-19. 17. Hallett M. Physiology of psychogenic movement disorders. J Clin Neurosci. 2010;17:959-65. 18. Iriarte J, Parra J, Urrestarazu E, et al. Controversies in the diagnosis and management of psychogenic pseudoseizures. Epilepsy Behav. 2003;4:354-9. 19. Forcadas MI. Tipos de crisis epilépticas y pseudocrisis. Gac Med Bilbao. 2003;100:105-7.

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Aproximación crítica a los trastornos somatomorfos en niños

20. Lieb R, Zimmermann P. The natural course of DSM-IV somatoform disorders and syndromes among adolescents and young adults: a prospectivelongitudinal community study. Eur Psychiatry. 2002;17:321-31. 21. Roelofs K. Childhood abuse in patients with conversion disorder. Am J Psychiatry. 2002;159:1908-13. 22. Akyuz G, Kugu N. Dissociation and childhood abuse history in epileptic and pseudoseizure patients. Epileptic Disord. 2004;6:187-92. 23. Vincentiis S, Valente K. Risk factors for psychogenic nonepileptic seizures in children and adolescents with epilepsy. Epilepsy Behav. 2006;8:294-8. 24. Wyllie, E. Glazer J. Psychiatric features of children and adolescents with pseudoseizures. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:244-8. 25. Roelofs K, Spinhoven P. Trauma and medically unexplained symptoms towards an integration of cognitive and neuro-biological accounts. Clin Psychol Rev. 2007;27:798-820.

26. Pehlivanturk B, Unal F. Conversion disorder in children and adolescents: A four-year follow-up study. J Psychosom Res. 2002;52:187-91. 27. Groben S, Hausteiner C. Somatoform disorders and causal attributions in patients with suspected allergies: Do somatic causal attributions matter? J Psychosom Res. 2011;70:229-38. 28. Schulte IE, Petermann F. Familial risk factors for the development of somatoform symptoms and disorders in children and adolescents: a systematic review. Child Psychiatry Hum Dev. 2011;42:569-83. 29. Kroenke K. Physical symptom disorder: A simpler diagnostic category for somatization-spectrum conditions. J Psychosom Res. 2006;60:335-9. 30. Weinman J. The illness perception questionnaire: a new method for assessing the cognitive representation of illness. Psychol Health. 1996;11:431-45. 31. Ulrikka C, Fjord M. The soma assessment interview: new parent interview on functional somatic symptoms in children. J Psychosom Res. 2009;66:455-64.

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo. Recibido para evaluación: 15 de agosto de 2012 Aceptado para publicación: 14 de septiembre de 2012 Correspondencia Juan David Ramos Guevara Fundación Hospital de la Misericordia Avenida Caracas N.º 1-13 piso 4 Bogotá, Colombia jdramosg@unal.edu.co

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Reporte de caso

A propósito de un caso de autoamputación peneana* Sandra Milena Toro-Herrera1 Gabriel Fernando Oviedo Lugo2 Pablo Zuleta González3 Resumen Introducción: Motivados por un caso clínico, en el presente reporte se comentan algunos aspectos relacionados con la amputación genital autoinfligida en términos de descripciones, aspectos epidemiológicos y clínicos. Método: Reporte de caso. Se describe un caso clínico de autoamputación genital; posteriormente se realiza una discusión al respecto, utilizando para ello la información disponible en la literatura científica. Se trata de un hombre de 32 años sin antecedente de trastorno mental que se amputa el pene con un objeto cortante luego de una discusión con su pareja por infidelidad. Resultados: Varias características denotan factores de riesgo para la automutilación genital, como los trastornos de identidad de género, rechazo a los genitales masculinos, sentimientos de culpa relacionados con la actividad sexual y antecedentes de intentos autolesivos previos. Los diagnósticos más frecuentes son las esquizofrenias y los trastornos afectivos, seguidos de trastornos inducidos por sustancias psicoactivas. Conclusión: La autoamputación genital no es una situación frecuente y se ha tendido a su subregistro; sin embargo, teniendo en cuenta la alta asociación con psicopatología y con recurrencia que se reporta en la literatura mundial, es necesario realizar un adecuado estudio y seguimiento en los pacientes que presentan esta conducta. Palabras clave: Autoamputación genital, comportamientos autolesivos, sexo masculino. Report of a case of penile self-amputation Abstract Introduction: Motivated by a clinic case, this report introduces some issues related with genital self-amputation in terms of descriptions, epidemiological and clinical issues. Methodology: Case report describing a clinic case of genital self-amputation. The description is followed by a discussion based on the information available in the scientific literature. A man, 32 years old, with no history of mental disorder, who amputates his penis with a cutting object after

La presentación de este caso clínico fue revisada y autorizada por el Comité de Bioética de la Clínica Nuestra Señora de la Paz. 1 Médica, psiquiatra de la Clínica Universidad de la Sabana, docente de la Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia. 2 Médico, psiquiatría de Interconsulta y Enlace, Clínica de Nuestra Señora de la Paz, Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, Bogotá, Colombia. 3 Médico, MSc, psiquiatra de la Clínica Nuestra Señora de la Paz, profesor de cátedra de posgrado de psiquiatría de la Fundación Juan N. Corpas, profesor de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, Bogotá, Colombia. *

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A propósito de un caso de autoamputación peneana

quarreling with his mate for infidelity reasons. Results: Several characteristics imply risk factors for genital self-mutilation, such as gender identity disorders, rejection to male genitals, guilt feelings related to sexual activity and a history of previous self-injuries. More common diagnoses include schizophrenia and affective disorders followed by disorders induced by psychoactive substances. Conclusion: Genital self-amputation is not a frequent situation and has been under-recorded; however, bearing in mind the high association with psychopathology and recurrence reported in worldwide literature, it is necessary to carry out a proper study and following up of patients exhibiting this conduct. Key words: Genital self- amputation, selfinjurious behaviors, male sex.

La autoamputación genital es una situación pocas veces reportada en la literatura médica. Por esta razón, consideramos oportuna la exposición del caso observado en nuestro medio, que además involucra elementos culturales y de relación de pareja. Ello nos conduce a comprender a nuestro paciente no solo como un sujeto con un diagnóstico de eje I, sino como un ser humano cuya conducta es resultado de una compleja interacción de factores y circunstancias ocultas bajo esa “punta de iceberg” que constituyó su motivo de consulta. Es el segundo caso de este tipo reportado en la literatura psiquiátrica en castellano. Presentación de caso Paciente masculino de 32 años de edad, de origen rural e indígena, ca-

sado; habita en el área urbana desde los 14 años. Cursó hasta primero de primaria; no continuó la instrucción escolar porque la escuela era muy lejana a su vivienda y, además, era frecuente el maltrato físico durante las clases. Trabaja en un taller de ebanistería de su propiedad; pertenece a una iglesia cristiana. Motivo de consulta: remitido para valoración psiquiátrica por riesgo de autoagresividad. Enfermedad actual: paciente que, luego de ser sorprendido por su esposa en una situación de infidelidad, decide de común acuerdo con ella realizarse una autoamputación peneana, para así “salvar su matrimonio” y evitar una nueva infidelidad. La pareja asiste al comercio y adquiere los elementos cortopunzantes (bisturí) para realizar la lesión. El paciente, frente a su esposa, se amputa el pene, y ante la consecuente hemorragia, deciden dirigirse a una central de urgencias, sin llevar el miembro amputado. En esta institución realizan rafia de cuerpos cavernosos y paquete vascular, además dejan cistotomía suprapúbica; luego es remitido a nuestra institución para valoración del riesgo de nueva autoagresión. Antecedentes: niega antecedentes pre- y perinatales, de neurodesarrollo, patológicos, psiquiátricos, quirúrgicos o traumáticos. Refiere consumo de bebidas alcohólicas cada seis meses; la última ingesta fue dos meses previos a la consulta. Dice haber consumido cannabinoides hasta un año antes, con frecuencia

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semanal. En la familia, la abuela materna padeció cáncer de piel, y un tío paterno y una hermana sufren retraso mental en grado no especificado. Historia personal: es el sexto de siete hijos; su padre lo maltrataba físicamente, por lo cual huyó de la casa a los 13 años de edad. Se trasladó a la ciudad, donde aprendió el oficio actual y, finalmente, adquirió un negocio propio. Solo ha vuelto a visitar a su familia de origen en tres o cuatro ocasiones luego de su salida; mantiene una relación cercana con uno de sus hermanos, con los demás califica la relación como “lejana”. A los 6 años fue víctima de abuso sexual por parte de mujeres de su comunidad; al respecto, dice que al principio esta situación lo incomodó, pero luego lo disfrutaba y tuvo varias compañeras sexuales en la adolescencia y la edad adulta. En varias ocasiones le fue infiel a su esposa, situación de la que esta se enteró. Su esposa lo describe como un hombre responsable (“aporta económicamente para los gastos del hogar, casi no toma, no sale mucho”) y poco expresivo (“se calla todo, uno no sabe qué está pensando”). Examen físico: signos vitales dentro de límites normales; se observaban heridas quirúrgicas en buenas condiciones y cistotomía funcional. Examen mental: se observó un hombre con porte cuidado, actitud colaboradora, alerta, orientado, euproséxico, sin alteraciones en el curso del pensamiento, sin

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ideación delirante. Con respecto a lo ocurrido, comentaba: “no medí las consecuencias de lo que hacía, estoy muy arrepentido y deprimido […] lo hice por salvar mi matrimonio”, presentaba ideas de muerte, sin ideas de suicidio. El afecto era de tono triste, con llanto durante la entrevista; no había alteraciones en la sensopercepción. Se evidenciaba hipoquinético, eulálico, con introspección pobre y prospección incierta. Tratamiento instaurado y evolución: se consideró hospitalizar para supervisión del riesgo de nueva autoagresión, y se continuó el manejo antiinflamatorio y antibiótico. Permaneció hospitalizado durante 16 días, tiempo durante el cual se observan algunos elementos en abstracción y argumentación, que señalarían algunas falencias en el área de la inteligencia, sin otras variaciones importantes en el examen mental; no se vuelven a presentar situaciones de auto- o de heteroagresividad. Impresión diagnóstica: se plantea la presencia de una reacción de ajuste, rasgos de personalidad del grupo B; se interroga un funcionamiento intelectual límite, problemas conyugales y aculturación. Finalmente, se da salida con orden de control por consulta externa de psiquiatría y sin prescripción de psicofármacos. Discusión Los comportamientos autolesivos o automutilativos se definen

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A propósito de un caso de autoamputación peneana

como la destrucción deliberada de tejido corporal sin una intención de suicidio consciente (1). Hezpertz lo describe como el daño físico directo que es claramente no amenazante para la vida del individuo, correspondiendo a fenómenos relativamente comunes en psiquiatría; los más frecuentes son las lesiones en piel y en globos oculares (2). En la mayoría de los artículos disponibles en la literatura, la autoamputación peneana está descrita en el contexto de las psicosis y se concibe como un fenómeno poco común. En la mitología fenicia, Eshmún, referido como un ser incomparablemente bello, fue visto por la diosa Astronoe mientras se encontraba de caza, y ella se prendó a él apasionadamente. Eshmún, para no acceder a sus deseos, se castró con un hacha, lo que causó su muerte; pero la diosa le restituyó la vida y le puso entre los dioses. Existen relatos históricos sobre amputación genital en la Roma antigua, como parte de algunos rituales religiosos, donde los sacerdotes la consideraban como un supremo sacrificio de la vida sexual a favor de la emoción y en retribución a los dioses. Así mismo, existen reportes de mutilación genital grupal en una secta de aborígenes australianos. En la literatura, la poesía y el cine existen algunas referencias a este fenómeno, como se ve en la ópera Parsifal, del compositor alemán Richard Wagner (1813-1883), basada en el poema épico medieval

del mismo nombre, cuyo personaje, Klingsor, un caballero de la Orden del rey Amfortas, no puede controlar su libido, así llega a castrarse para poder acceder a la hermandad de caballeros protectores del Santo Grial (3,4). En la novela autobiográfica de Elfriede Jelinek, La pianista (1983), llevada al cine por Michael Haneke en el 2001, se narra una historia en primera persona de fantasías sadomasoquistas y el sufrimiento de la protagonista en su camino a la autodestrucción, con una escena explícita de automutilación genital (5). De acuerdo con la revisión realizada por Greishleimer en 1979, existe una importante heterogeneidad clínica, y este acto es realizado por pacientes con diferentes entidades diagnósticas e incluso por personas sin previo diagnóstico psiquiátrico (6). Desde el primer reporte en 1901 hasta este momento se han descrito 110 casos en la literatura inglesa, y los alcances de las lesiones varían desde simple laceraciones hasta amputación completa; la amputación de pene y escroto es un fenómeno más raro, pero descrito en algunas publicaciones (7). Este es el caso de un varón que inicia las primeras mutilaciones a los 6 años, y a los 35 años se amputó los testículos, escroto y pene (8); esta condición de amputación completa ocurre en el 10% de los casos de autoamputación genital. Se reportan también en la literatura algunos episodios de amputación genital en

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mujeres. Aun cuando la incidencia de comportamientos autolesivos en general es más frecuente en mujeres, es posible que se reporte con más frecuencia la amputación genital en hombres, por el impacto dramático implícito en la castración (9). Aunque las características de la mayoría de los reportes de caso de automutilaciones genitales femeninas incluyen abortos autoinducidos o inserción de cuerpos extraños, un reporte de caso describe a una mujer que tenía conductas masturbatorias con unas tijeras (10). Alao, en 1999, describe un caso en el que una mujer de 23 años de edad, con diagnóstico de trastorno de estrés postraumático crónico y trastorno límite de personalidad, se introdujo una navaja en la vagina de forma repetitiva; así, se produjo laceración y hemorragia profusa genital, sin encontrarse elementos de corte psicótico o disociativo en su evaluación. Había sufrido abuso sexual y maltrato físico por parte de su padrastro, y cuando cumplió los 17 años se dedicó a la prostitución (11). En relación con la disposición de las partes amputadas, la mayoría de los pacientes no muestran interés en recuperarlas o buscar atención médica para reimplantación, como sucede en el actual reporte; en varios casos se describe que los pacientes arrojan los órganos al sanitario o los queman. Incluso, existen reportes de dos casos de autofagia (12,13). Desde el punto de vista epidemiológico, no contamos con datos

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exactos sobre la prevalencia de la automutilacion genital. Desde principios del siglo XX hasta 1979 existen 53 casos reportados en la literatura inglesa, descritos por Grelisheimer y Groves (6). Entre 1979 y 1986 se publican cuatro casos más (14). Existen otros reportes en la literatura alemana y japonesa (tabla 1). En la literatura española encontramos cuatro casos en publicaciones especializadas en urología. En estos casos publicados en la literatura se encuentra que el rango de distribución por edades es de 20 a 39 años. Los diagnósticos psiquiátricos encontrados incluyen psicosis primarias y secundarias, trastornos graves de personalidad y trastorno de identidad de género. En la revisión realizada por Greilsheimer y Grovesel, el 87% de los casos observados hasta 1979 fueron clasificados dentro de los trastornos psicóticos al momento del acto. El diagnóstico más frecuente fue el de esquizofrenia (51%), seguido de trastornos del estado de ánimo (19%), psicosis orgánicas-tóxicas (17%); además, se encontró en un 25% intoxicación alcohólica concomitante. El grupo de pacientes no psicóticos estaba compuesto por trastornos graves de personalidad y trastornos de identidad de género (6). Otros de los síntomas reportados en casos de amputación genital se asocian con elementos de tipo delirante, relacionados con experiencias religiosas. Algunos de los fenómenos religiosos psicóticos ocurren

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A propósito de un caso de autoamputación peneana

en el contexto de éxtasis místicos, ejemplificado en un caso reportado por Zislin y colaboradores, en el que un hombre americano presenta un episodio psicótico agudo al llegar a Israel y dice recibir una revelación por la televisión evangélica; posteriormente cree que su ser interior había abandonado su cuerpo y renacido en el pueblo de Israel. Como parte integral de su deseo de servir a Dios y liberarse a sí mismo de la lujuria, intenta castrarse con base en la interpretación literal del Evangelio; en relación con casos de este tipo, dos pasajes de la biblia (Mateo 19:12 y Mateo 18:8) se han citado para justificar la automutilación: “Pues algunos son eunucos porque nacieron así; a otros los hicieron así los hombres; y otros se han hecho así por causa del reino de los cielos. El que pueda aceptar esto, que lo acepte” (Mateo 19:12). “Si tu mano o tu pie te hace pecar, córtalo y tíralo. Es mejor que entres en la vida manco o cojo, que teniendo dos manos y dos pies, ser echado en el fuego eterno” (Mateo 18:8) (20). Las complicaciones de la autoamputación genital varían en relación con la extensión del daño realizado. Una condición común es la hemorragia, que puede ser fatal. Otras incluyen fístulas urinarias, infecciones locales, contracturas uretrales y sensación anormal distal a la anastomosis (24,25). Respecto a los tratamientos, los objetivos iniciales deben corresponder a restablecer la estructura y

funcionalidad del pene, la preservación de la funcionalidad androgénica testicular y la evaluación, tratamiento y seguimiento psiquiátrico. La primera reimplantación exitosa del pene fue reportada en 1962 (26). Actualmente se considera el apoyo con técnicas quirúrgicas microvasculares, fundamental para mejorar el pronóstico. Este procedimiento puede ser exitoso si se realiza en las primeras 16 horas (21), aclarando que la autoamputación no se considera una contraindicación para su realización (27,28). En relación con el caso del paciente descrito, el DSM-IV-TR permite una formulación cultural, que al ser aplicada a este paciente plantea que considera a la comunidad paez como su origen, aunque manifiesta no compartir ya sus normas o su idioma. Explica que la amputación genital no es algo aprendido en su etnia y que de hecho podría generar castigo por los miembros de su comunidad. Dice creer en la medicina alopática y esperar que de allí se derive su recuperación (29). Desde la perspectiva psicopatológica individual y de pareja, se destaca la solicitud de la mujer como primer motivo para que este paciente considere la amputación. Al no existir casos similares en la literatura en los términos de tiempo y motivación, la explicación psicopatológica está por considerarse. Podemos decir que la relación de la pareja sobre las acciones sexuales de este individuo sentaron las bases de la negociación

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916 23 años amputación del tercio distal peneano con objeto cortante en el contexto de un delirio místico

29 años, remoción peneana seguida de amputación testicular en el año previo, deseo de feminización

35 años, lesión autoinfligida peneana inicial con amputación posterior; luego realiza ritual con fuego, cinco años después Esquizofrenia se corta los testículos, dijo haber estado obedeciendo a Mateo 18:7-9 Amputación testicular bilateral, posterior a un largo periodo de planeación

Greilsheimer y Groves, 1979 (6)

Schneider y Harrison, 1965 (16)

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Kushner, 1967 (17)

Esquizofrenia

Trastorno psicótico no especificado

Trastorno de identidad de género

Esquizofrenia

Trastorno depresivo, episodio grave con psicosis

60 años, amputación testicular bilateral, expresión de culpa excesiva asociada con actividad sexual en la juventud

Lennon, 1963 (15)

Diagóstico clínico

42 años, amputación peneana con objeto cortante, en proceso Trastorno afectivo bipolar, episodio de divorcio de manía

Circunstancias asociadas

Lennon, 1963 (15)

Fuente

Tabla 1. Características psicopatológicas de algunos casos de autoamputación genital en hombres, reportados en la literatura

Toro-Herrera S., Oviedo G., Zuleta P.

38 años, amputación de pene y testículos; los arrojó al inodoro en un acto de liberación de sus impulsos sexuales 56 años, paciente que presenta episodio depresivo grave asociado con sintomatología urinaria, historia de ideación suicida Trastorno depresivo que realiza amputación del pene y escroto Amputación testicular bilateral posterior a lectura de Mateo Esquizofrenia 18:7-9

Nakaya, 1996 (18)

Mishra y Kar, 2001 (7)

Myers y Nguyen, 2001 (19)

62 años, antecedente de orquidectomía electiva cuatro años antes de la presentación del cuadro de autoamputación peneana, realizada con una navaja haciendo alusión al pasaje bíblico Mateo 19:12

32 años, autodisección genital motivada por una profunda distorsión de la imagen corporal, sin evidencia de psicosis, Trastorno de identidad de género según la evaluación clínica y de pruebas psicológicas

Millan-González, 2012 (22)

Schwerkoske, 2012 (23)

22 años, amputación peneana posterior a fracaso académico, antecedente de trastorno depresivo mayor

Ajape et al., 2010 (21)

Trastorno afectivo bipolar I

Trastorno depresivo mayor recurrente

25 años, amputación peneana en el contexto de un delirio místico al llegar a una peregrinación a Israel procedente de Trastorno esquizoafectivo los Estados Unidos

Zislin, 2002 (20)

Esquizofrenia

31 años, amputación peneana y testicular relacionada con elementos culposos hacia la masturbación, con delirio bíblico Esquizofrenia asociado

Waugh, 1986 (14)

A propósito de un caso de autoamputación peneana

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Toro-Herrera S., Oviedo G., Zuleta P.

para conservar la relación de pareja y facilitar la amputación peneana. La decisión límite sin posibilidad de retorno en este paciente no es contemplada por él en su narrativa inicial, así la consideración futura de la vida del paciente muestra un desbalance grave, el cual anticipa un problema adaptativo severo. La prospección del paciente se construye al momento de la evaluación psiquiátrica en la búsqueda de disminuir la tensión y la agresión en que vive con su pareja debido a su comportamiento sexual y a su idea de imposibilidad de modificación de comportamiento. La sexualidad propia y la identificación del pene como objeto causal de tensión pasa a ser secundaria y descartable para él y para la pareja; se limitan, adicionalmente, las opciones sexuales del paciente y no así las de la mujer, quien preserva su sexualidad íntegramente. Comentario final La amputación genital autoinfligida es un fenómeno poco frecuente, que ocurre en ambos sexos y que tiende a ser subreportado. Existe una alta comorbilidad psicopatológica en las personas que realizan este acto, con un porcentaje bajo de pacientes en los que no se puede configurar una categoría nosológica (30). Es necesaria una intervención activa por el grupo de psiquiatría de enlace en el hospital general, pues, como se comentó anteriormente,

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las técnicas quirúrgicas modernas le dan la posibilidad al paciente de una reparación funcional; también, es importante brindar apoyo al grupo interdisciplinario tratante, por las reacciones emocionales que generan este tipo de pacientes. A pesar de las dificultades para la estimación del riesgo de amputación genital, dada la recurrencia descrita en la literatura como factor de riesgo, es necesario un seguimiento exhaustivo del paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente. Referencias 1. Feldman M. The challenge of self mutilation; a review. Compr Psychiatry. 1988;29:252-69. 2. Herpertz S. Self injurious behaviors. Act Psych Scand. 1995;36:57-68. 3. Batta A. Opera: compositores, obras e intérpretes. Barcelona: Ed Konemann; 2000. 4. Schweiztzer I. Genital self-amputation and the Klingsor syndrome. Aust N Z J Psychiatry. 1990;24:566-9. 5. Jelinek E. La pianista. Barcelona: Mondadori; 1993. 6. Greilsheimer H, Groves J. Male genital self mutilation. Arch Gen Psychiatry. 1979;36:441-6. 7. Mishra B, Kar N. Genital self amputation for urinary symptom relief or suicide? Indian J Psychiatry. 2001;43:342-4. 8. Blacker KH. Wong N. Four cases of autocastration. Arch Gen Psychiatry 1963: 8 : 169-76. 9. Favazza AR, Conterio K. Female self-mutilators. Act psych Scand. 1989;79:283-9. 10. Favazza AR. Masturbation or mutilation? Medical aspects of human sexuality. 1991;25:45-6. 11. Alao A, Yolles J, Huslander W. Female genital self- mutilation. Psychiatr Times. 1999;50:971.

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A propósito de un caso de autoamputación peneana

12. Koops E, Puschel K. Self mutilation and autophagia. Arch fur Kriminologie. 1990;186:29-36. 13. Mendez R, Kiely WF, W Morrow JW. Selfemasculation. J Urol. 1972;107:981-5. 14. Waugh AC. Autocastration and biblical delusions in schizophrenia. Br J Psychiatry. 1986;149:656-9. 15. Lennon S. Genital self mutilation in acute mania. Med J Aust. 1963;50:79-81. 16. Schneider SF, Harrison SI, Siegel BL. Self castration in a man with cyclic changes in sexuality. Psychosom Med. 1965;27:53-70. 17. Kushner AW. Two cases of auto-castration due to religious delusions. Br J Med Psychol. 1967;40:293-8. 18. Nakaya M. On background factors of male genital self mutilation. Psychopathology. 1996;29:242-8. 19. Myers W, Nguyen M. Autocastration as a presenting sign of incipient schizophrenia. PsychiatrServ. 2001;52:685-6. 20. Zislin J, Katz G, Raskin S, et al. Male genital self mutilation in the context of religious belief: The Jerusalem Syndrome. Trasncult Psychiatry. 2002;39:257-64. 21. Ajape AA, Issa BA, Buhari OI, et al. Genital self mutilation. Ann Afr Med. 2010;9:31-4. 22. Millán-González R. Mutilación genital en paciente transexual: manifestación de un espectro psicopatológico im-

23.

24.

25. 26. 27.

28.

29.

30.

precisamente definido? Rev. Colomb. Psiquiatr. 2012;19:624-34. Schwerkoske J, Caplan J, Benford D. Self mutilations and biblical delusions: a Review. Psychosomatics. 2012;53:327-33. Rajaian S, Gopalakrishnan G, Kekre NS. Autoamputation of penis due to advanced penile carcinoma. Urology. 2010;75:253-4. Ozturk A, Kilinc M, Guven S, et al. Penile replantation after self mutilation. Int Urol Nephrol. 2009;41:109-11. Best JW, Angelo JJ, Milligan B. Complete traumatic amputation of the penis. J Urol. 1962;87:134-8. De Silva-Gutiérrez A, Osorio-Campos J, Arcos-Marchín M, et al. Autoamputación de glande secundaria a estrangulación peneana causante de necrosis isquémica. Rev Mex Urol. 2008;68:341-6. Chou EK, Tai YT, Wu CI, et al. Penile replantation, complication management and technique refinement. Microsurgery. 2008;28:153-6. First MB, Pincus HA, Frances A. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. IV Texto Revisado. Barcelona: Masson; 2003. Oviedo G, De la Espriella R, Zuleta P, et al. Genital Self amputation in psychiatry. 15th World Congress of Psychiatry WPA, Buenos Aires, Argentina. Poster Session PO5.80

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo. Recibido para evaluación: 26 de julio de 2012 Aceptado para publicación: 16 de agosto de 2012 Correspondencia Sandra Milena Toro-Herrera Universidad de la Sabana Campus del Puente del Común, Km. 7, Autopista Norte de Bogotá. Chía, Cundinamarca, Colombia sandratohe@clinicaunisabana.edu.co

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Cartas al editor

Riesgo y uso de escalas diagnósticas en trastornos del comportamiento alimentario (TCA) Sergio Andrés Ochoa-Orozco1 Luis Felipe Echeverri-Cataño1 Cristian David Brito-Carvajal1 Alfonso J. Rodríguez-Morales2 Hemos leído con interés el reciente trabajo de Campos-Arias y VillamilVargas (1), sobre el cual llaman la atención algunos aspectos metodológicos y conceptuales que quisiéramos exponer. En tal sentido, el título del mismo no concuerda con el contenido, los resultados encontrados, su concepción y el abordaje del concepto de riesgo que manejan. Aun cuando concordamos en la gran relevancia y actualidad tanto en psiquiatría como en salud pública del tema, se crea la falsa expectativa con el título de encontrar un estudio con una muestra representativa de diferentes lugares del país al llamarle “en estudiantes de medicina en Colombia”, cuando en realidad el estudio fue hecho apenas en una universidad privada de Bogotá, de la cual, al ser un muestreo por conveniencia, tampoco es representativa de la misma. Por otro lado, los autores usan constantemente el término “riesgo de trastorno de la conducta alimentaria” (RTCA), aun cuando en ocasiones lo que describen es la identificación del TCA. Se debe aclarar que el riesgo es la probabilidad de que un evento ocurra en un tiempo determinado, por lo cual sería evidente que lo que el manuscrito refiere es la frecuencia relativa encontrada en dicha población y no realmente un riesgo (2,3). Si bien instrumentos como los empleados en el estudio permiten realizar un proceso de cribaje, no suponen un diagnóstico definitivo y, por ende, sus resultados deben ser interpretados como lo que son: frecuencias relativas encontradas de enfermedad y factores de riesgo en grupos de sujetos seleccionados. Para poder hablar realmente de prevalencia, debe implicar un muestreo probabilístico que tome una muestra representativa de la población de interés. Estudiantes de Medicina, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Risaralda, Colombia. 2 Médico, MSc, DTM&H, FRSTM&H(Lon), FFTM RCPS(Glasg), PhD(c), Docente Catedrático, Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Risaralda, Colombia. 1

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Riesgo y uso de escalas diagnósticas en trastornos del comportamiento alimentario (TCA)

El instrumento utilizado en esta investigación para la detección de los TCA fue el SCOFF, que se encuentra validado para su uso en Colombia y posee adecuadas cifras de sensibilidad y especificidad (4). Sin embargo, resulta intrigante encontrar que los instrumentos utilizados para la determinación de actividad deportiva y consumo problemático de alcohol no se encuentran validados en el país y este último es referenciado de un póster presentado en el Congreso Colombiano de Psiquiatría en el 2010 (1), es decir, aún no está publicado realmente. En algunos casos hacen extrapolaciones inciertas, como ocurrió con el título, para algunos de los estudios citados, por ejemplo: “Este cuestionario mostró una consistencia interna (alfa de Cronbach) de 0,87 en la población de América Latina” al referirse a un estudio de Lima, Perú. Queremos resaltar que existe un instrumento diseñado por autores colombianos, validado en dos ciudades con estudiantes universitarios y de bachillerato, que mostró buenos valores de confiabilidad como prueba de cribaje (5,6). Este ha sido utilizado en diferentes estudios en Colombia, hecho que permite una comparación más directa de resultados entre poblaciones y evita el problema de diferencias observadas con otros estudios en la discusión de este artículo. Desde el punto de vista estadístico, debe mencionarse que las conclusiones arrojadas por el presente

estudio deben ser cuidadosamente interpretadas, dado que al ser una muestra por conveniencia, no contar con una apropiada potencia puede llevar a que los resultados con valores de significancia estadística p ≥ 0,05 incurran en un error beta o tipo II, es decir, aceptar una hipótesis nula como consecuencia de una muestra escasa o insuficiente (en este caso apenas 289 sujetos), cuando teniendo una muestra apropiada podría haber sido p<0,05 y rechazar la hipótesis nula y aceptar una hipótesis alterna. Por ejemplo, los autores afirman que “el nivel de actividad física no se relacionó de forma estadísticamente significativa con RTCA”, cuando en realidad debe decirse que muy seguramente el estudio no tuvo la potencia estadística para demostrar dicha asociación. Si bien realizaron un modelo multivariado de regresión logística, nunca reportaron la potencia post hoc del estudio. Sugerimos evitar redacciones telegráficas en el resumen, el cual debe ser una síntesis y no un recorte de fracciones de texto del cuerpo del artículo. De igual forma, con una muestra tan limitada, las variables cuantitativas no pueden resumirse con medias y desviaciones estándar sin saber a priori si tenían una distribución normal o no, hecho que no fue reportado. Al valorar cualquier condición y denominarle “alto” o “bajo”, debe tenerse una referencia, dado que al leer “El RTCA es alto en personas durante la adolescencia

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Ochoa-Orozco S., Echeverri-Cataño L., Brito-Carvajal C., Rodríguez-Morales A.

y la adultez temprana”, cualquiera puede preguntarse si 5% es alto, o lo es 10%, 50% o 70%. En la metodología, además, nos llama la atención que el estudio no reportó ninguna evaluación o aval por el Comité de Ética de la institución. Finalmente, no quisiéramos terminar sin antes hacer énfasis en la necesidad de generar y continuar haciendo investigación sobre este importante problema, ya que se requieren más y mejores conocimientos para el planteamiento y la implementación de políticas que permitan tener promoción y prevención, diagnóstico oportuno y rehabilitación en la TCA en diferentes grupos poblacionales en el país.

Referencias 1. Campo-Arias A, Villamil-Vargas M. Riesgo de trastornos del comportamiento alimentario (TCA) en estudiantes de medicina en Colombia. Rev Colomb Psiquiat. 2012;41:328-39. 2. Rothman KJ. Epidemiology: An introduction. 1ra ed. Londres: Oxford University Press; 2002. 3. Schmidt O, Kohlmann T. Risk quantification in epidemiologic studies. Int J Public Health. 2008;53:118-9. 4. Rueda-Jaimes GE. Validación del cuestionario SCOFF para los trastornos de alimentación. Avances Psiquiatría Biol. 2006;7:90-9. 5. Ángel LA, Vásquez R, Martínez LM, et al. Trastorno del comportamiento alimentario: desarrollo, validez y fiabilidad de una encuesta. Rev Colomb Psiquiat. 2000;29:29-48. 6. Rueda G, Cadena L, Díaz L, et al. Validación de la encuesta de comportamiento alimentario en adolescentes escolarizadas de Bucaramanga, Colombia. Rev Colomb Psiquiat. 2005;34:375-85.

Alfonso J. Rodríguez-Morales Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Tecnológica de Pereira La Julita Pereira, Risaralda, Colombia arodriguezm@utp.edu.co

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Respuesta a la carta al editor Adalberto Campo-Arias Miryam Villamil-Vargas

Ochoa-Orozco et al. presentan una revisión crítica de un artículo publicado en un número previo de la Revista Colombiana de Psiquiatría (1). Sin embargo, no leyeron que se informa que el proyecto lo revisó y evaluó un comité de ética, como lo sugieren las normas colombianas (2). La observación que el título del mismo no concuerda con el contenido es más que acertada. Los autores pudimos ser más precisos al definir las características de la población participante. Esta responsabilidad la compartimos con los pares evaluadores y el editor de la revista, que no lo sugirieron y, como nosotros, dejaron pasar esa inconsistencia (3). Asimismo, es importante que se entienda que el uso del concepto de “riesgo para trastorno del comportamiento alimentario (TCA)” se debe a la tendencia actual de usar el término riesgo para situaciones de investigación en las que se usan escalas para identificar la presencia de un posible caso (4). Es básicamente un asunto conceptual o semántico dado que las escalas no hacen diagnóstico, sino que indican la necesidad de una evaluación clínica más detallada y profunda, preferiblemente con una entrevista estructurada para establecer la presencia de un trastorno clínico (5). El término riesgo en estos casos significa una alta probabilidad de reunir criterios para TCA, puesto que se obtuvo a partir una alta puntuación en el cuestionario SCOFF, como en otros estudios que intentan identificar posibles casos (4). El uso de escalas en investigación tiene sus propias limitaciones. Por un lado, la validación de instrumentos es un proceso continuo que exige revisiones y ajustes. Por el otro, la validación de instrumentos es una tarea larga y costosa y no siempre se pueden hacer estudios formales para conocer el desempeño de todos los instrumentos que se emplean en una investigación. Asimismo, dado que los procesos de validación son específicos para cada población, desde la perspectiva más conservadora la “validación” en una ciudad colombiana no garantiza el adecuado desempeño en otra ciudad con características

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Campo-Arias A., Villamil-Vargas M.

sociales y culturales particulares (6). En estos casos, la estimación de consistencia interna, con todas sus limitaciones, es un avance en ese sentido, ya que permite conocer algo del desempeño de las escalas en la población participante (7,8). Por otra parte, si bien no se informó la potencia post hoc del estudio, el tamaño de la muestra para evitar un error tipo II (beta) era suficientemente grande para un análisis en que se llevó a cabo un modelo multivariado de regresión logística binomial. Contar en la investigación con 59 estudiantes posibles casos de TCA (riesgo de TCA) así lo indica; puesto que solo se incluyeron en el modelo final cuatro variables independientes. Los resultados son bastante aceptables para estos modelos si se incluyen por cada diez casos de la variable dependiente una variable independiente (9). Además, es difícil encontrar que se cumplan todos los supuestos de una prueba en la mayoría de las investigaciones o que la sola distribución normal de los datos sea el único criterio que se debe considerar en el momento de seleccionar un punto de corte. La relevancia o importancia clínica en muchas situaciones es más relevante que la significancia estadística (9). De tal suerte que los conocedores de la epidemiología ortodoxa entienden que los resultados de cualquier investigación solo son válidos para la población parti-

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cipante y queda a juicio de otros investigadores considerar si dichos resultados se pueden extrapolar, con precauciones, a otra población con características similares. Sin duda, médicos y estudiantes lectores habituales de estos informes deben recibir mayor formación en estos temas durante el pregrado (10). Referencias 1. Campo-Arias A, Villamil-Vargas M. Riesgo de trastornos del comportamiento alimentario (TCA) en estudiantes de medicina en Colombia. Rev Colomb Psiquiatr. 2012;41:32839. 2. República de Colombia, Ministerio de Salud. Resolución 008430 por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Santa Fe de Bogotá: Ministerio de Salud; 1993. 3. Marcovitch H. Misconduct by researchers and authors. Gac Sanit. 2007;21:492-9. 4. Cogollo-Milanés Z , De La HozRestrepo F. Consumo de cigarrillo y riesgo de dependencia de la nicotina de estudiantes de secundaria. Rev Salud Pública. 2010;12:434-45. 5. Rogers R. Standardizing DSM-IV diagnoses: the clinical application of structured interviews. J Person Assess. 2003;81:220-5. 6. Sánchez R, Gómez C. Conceptos básicos sobre validación de escalas. Rev Colomb Psiquiatr. 1998;27:12130. 7. Oviedo HC, Campo-Arias A. Aproximación al uso del coeficiente alfa de Cronbach. Rev Colomb Psiquiatr. 2005;34:572-80. 8. Campo-Arias A, Oviedo HC. Propiedades psicométricas de una escala: la consistencia interna. Rev Salud Pública. 2008;10:831-9.

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Respuesta a la carta al editor

9. Katz MH. Multivariable analysis. A practical guide for clinical. 2 nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2006. 10. Khaliq MF, Noorani MM, Siddiqui UA, et al. Physicians reading and writing

practices: a cross-sectional study from civil hospital Karachi, Pakistan. BMC Med Inform Decision Making. 2012;12:76.

Adalberto Campo-Arias Instituto de Investigaciรณn del Comportamiento Humano Carrera 15 N.ยบ 99-13, Oficina 405 Bogotรก, Colombia campoarias@comportamientohumano.org

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LI Congreso Colombiano de Psiquiatría

Premio Vida y Obra al servicio de la Psiquiatría, otorgado al Dr. Ramiro Vélez Ochoa por la Revista Colombiana de Psiquiatría Es un honor presentar a mi amigo Ramiro Vélez Ochoa, quien merecidamente recibe el Premio Vida y Obra al Servicio de la Psiquiatría por parte de la Revista Colombiana de Psiquiatría. Ramiro nació en Medellín y después del bautizo, cuando su padre lo sacaba en brazos de la iglesia de La Candelaria en el parque de Berrío, oyeron tanta bulla y alboroto que hizo que sus padres comentaran: “El niño es muy lindo, pero no es para tanto”. Inmediatamente se enteraron de la muerte de Carlos Gardel en un accidente aéreo en el campo de aviación de Medellín. Este niño, muchos años después se graduó como médico en la Universidad Javeriana. Al regresar a Medellín, hizo el internado rotatorio en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl y luego ingresó a la residencia en Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia en el mismo hospital, convirtiéndose en el primer psiquiatra egresado de este programa. Posteriormente viajó a Barcelona donde hizo el Curso Completo en la Escuela Profesional de Psiquiatría de la Universidad de Barcelona. Al volver a Medellín se vinculó como profesor a la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, al Instituto Colombiano del Seguro Social e inició la práctica privada de la especialidad. Ramiro ha ocupado destacados cargos tanto en psiquiatría como en asociaciones científicas y académicas, entre los cuales destaco: • • • • • •

• •

Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, 1966-1975 Presidente de la Sociedad Antioqueña de Psiquiatría, 1981 Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina, 1981 Presidente de la Academia de Medicina de Medellín, 1986 Presidente de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, 1991 Miembro de la Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Psiquiatría y del Comité de Redacción de la Revista Colombiana de Psiquiatría durante varios años. Miembro Activo de la Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica Socio del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso y de la Clínica Monserrat.

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Premio Vida y Obra al servicio de la Psiquiatría, otorgado al Dr. Ramiro Vélez Ochoa por...

En cuanto a sus publicaciones quiero resaltar: •

•

Tesis de Grado en la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana sobre pseudociesis, 1960. Capítulo “Enfermedades psicosomáticas” en el libro Psiquiatría, de la serie Fundamentos de Medicina, CIB, 1982. “Luis López de Mesa en su Centenario”, Anales de la Academia de Medicina de Medellín. Vol. 2. No. 1. 1989. Nota histórica acerca del “doble yo” agustiniano. Revista Colombiana de Psiquiatría, Vol. XXV, No. 4, 1996. Capítulo de “Suicidio” en el libro Toxicología, editado por el Dr. Darío Córdoba en 2006. “Litioterapia y su control por el laboratorio”. Este trabajo obtuvo el tercer puesto en el Concurso Nacional Científico convocado a raíz de los cien años del Hospital Mental de Antioquia, 1978. Después fue publicado en la Revista de Psiquiatría de la Universidad de Barcelona. 1979.

El Dr. Vélez fue el primero en usar el litio en Antioquia y, posiblemente, en el país, ya que trató en 1967 con muy buenos resultados a la esposa de un familiar que sufría una manía casi refractaria a los tratamientos disponibles. Después de muchas pesquisas para encontrar este catión, logro hallarlo en

un laboratorio de productos químicos e hizo empacar carbonato de litio en capsulas de 300 mg. Es de anotar que en ese entonces el litio era desconocido por la mayoría de los psiquiatras. Posteriormente, y no sin vencer algunas resistencias, empleó en el ICSS el cloruro de litio en pacientes maniacos de esta institución, con el inconveniente del desagradable sabor de la solución, lo cual dio origen al comentario jocoso de que los pacientes del Dr. Vélez se mejoraban más rápido porque preferían renunciar a la psicosis para no tener que tomar esa porquería. Ramiro ha sido uno de los miembros más cumplidos y fieles de la Asociación, asistiendo casi ininterrumpidamente a los congresos nacionales de psiquiatría desde 1962 hasta el 2007, y también a algunos internacionales en Europa. Fuera de su bien ganado prestigio como psiquiatra, tanto en su práctica privada como en su actividad académica e institucional, Ramiro tiene múltiples intereses. Es un gran conversador, con amplia cultura general y excelente sentido del humor, que nos ha congregado a su alrededor en innumerables reuniones. Cuando la Asociación era más pequeña, casi como un club de amigos, se escapaba en ocasiones a los paseos de las damas y acompañantes, divirtiéndolas con sus chistes, pues ahí donde lo ven, tan serio y circunspecto, es un gran cuentachistes. Es, además, gran conocedor del repentismo poético paisa, ejemplifi-

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Toro R.

cado en las décimas de Pedro Uribe, apodado “el Rápido Uribe”, como tuve ocasión de presenciarlo en un duelo inolvidable con un personaje apodado “Pacho loco” una noche en bahía Solano. Ha sido pescador desde niño y fue el primer compañero de pesca que consiguió waders u overoles impermeables para aquellas frías aguas del norte antioqueño cuando pescábamos trucha arcoíris. De sus paseos pesqueros acuñó el dicho: “Es mejor un mal día de pesca que un buen día de trabajo”. Es miembro honorario del Círculo Numismático de Antioquia y su especialidad fueron las monedas colombianas. Ha sido taurófilo de tiempo atrás y asesor de la Presidencia de la Plaza La Macarena de Medellín, lo mismo que jurado de prensa y de otras entidades para otorgar los premios taurinos correspondientes. Su padre, don Raúl, pedagogo y maestro, llegó a ser rector de la Normal de Varones de Medellín y también de la Universidad de Cartagena. Fue

pionero en la implementación de un peculiar año que hoy podríamos denominar “sabático con su familia”, puesto que siendo de Ciudad Bolívar y con finca cafetera en este municipio, llevó a su familia, con sus tres niños pequeños, a vivir un año a la finca, acompañándolos en la vida del pueblo y del campo con el ánimo pedagógico que siempre mantuvo. Lo que más enorgullece a Ramiro es su familia conformada por Marina, que ha sido su fiel compañera y cómplice en algunas de sus actividades, y sus tres hijos: Julián comunicador y periodista del periódico El Colombiano; María José, abogada dedicada al derecho de familia, infancia y adolescencia, y María del Pilar, también comunicadora, quien trabaja en la Universidad de la Sabana. Completan la familia su nuera y yerno y sus tres nietas. Muchas felicitaciones a nuestro homenajeado en compañía de Marina y sus hijos. Ricardo J. Toro G. Cali, 11 de octubre de 2012

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Palabras del Dr. Ramiro Vélez Ochoa al recibir el Premio Vida y Obra al Servicio de la Psiquiatría en Colombia, otorgado por la Revista Colombiana de Psiquiatría Doctora Beatriz Helena Caamaño León, presidenta de la Asociación Colombiana de Psiquiatría; doctor Carlos Palacio Acosta, director-editor de la Revista Colombiana de Psiquiatría; miembros del Comité Editorial; dignatarios de la mesa principal; Marina, mi esposa; María José, mi hija; colegas, amigos, señoras y señores: Hoy es un día especial, tal vez el más gratificante de mi vida como psiquiatra, pletórico de complacencia y legítimo orgullo, por recibir el Premio Vida y Obra al Servicio de la Psiquiatría en Colombia, concedido por la Revista Colombiana de Psiquiatría, órgano de difusión de la Asociación Colombiana de Psiquiatría. Acepto tan honrosa designación y sé agradecer de corazón a quienes me postularon para tan inmenso honor; lo recibo con humildad, pero a la vez con regocijo íntimo. Mi reconocimiento especial para mi gran amigo y colega el doctor Ricardo José Toro, quien fue magnánimo y generoso hasta sobrepasar los límites en la presentación que hizo de mí, esta noche, con su proverbial elegancia, no exenta de pinceladas de buen humor. Nuevamente, gracias, Ricardo José. Permítanme contar que hace 50 años vine a esta bella y amable ciudad de Cali, para asistir al II Congreso Nacional de Psiquiatría y aún conservo, después de medio siglo, en mi retina y en mi corazón, el recuerdo de las múltiples y galanas amabilidades recibidas, lo mismo que el punto tan alto de los niveles científicos de dicha reunión… No podía en aquel entonces imaginar que hoy volvería a este paraíso vallecaucano y nada menos que para recibir el magnífico galardón que se me concede. Ahora quiero hacer un sucinto relato del porqué soy psiquiatra, dónde y cómo nació esta vocación. Cursaba el bachillerato en el Liceo de la Universidad de Antioquia cuando uno de mis maestros —maestro, título que lamentablemente ha ido desapareciendo, pero que honra a aquellas personas que no solamente transmiten conocimientos, sino que contribuyen a la formación integral de sus alumnos— nos hablaba de un médico psiquiatra, austríaco, de nombre Sigmund Freud, de su teoría del sub-

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Vélez R.

consciente, de los actos fallidos, de la interpretación de los sueños. Por extraña atracción, el tema me fascinó y quise ahondar en él en un futuro. Supe, poco a poco, que mi orientación vocacional también se dirigía hacia la medicina, condición indispensable para aproximarme a las disciplinas de la mente humana. Estudié medicina en la Universidad Pontificia Javeriana de Bogotá. Cuando cursé la asignación de psiquiatría, tuve la suerte de encontrar insignes profesores, entre ellos a los doctores Alfonso Martínez Rueda y Andrés Didier, quienes revivieron y fortalecieron la semilla de mi orientación definitiva, para buscar, por todos los medios a mi alcance, ser psiquiatra. Al terminar mi carrera de pregrado en Medicina, hice el internado rotatorio en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín, que incluía un paso por el Servicio de Psiquiatría. Era opcional para los internos cursar los últimos tres meses en la sección hospitalaria que cada uno eligiera y, desde luego, yo pude hacerlo en Psiquiatría. Por esos días se gestó la idea de crear una residencia en psiquiatría (especialización) en la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, que no existía oficialmente en ninguna otra parte del país; era la cátedra del profesor Pablo Pérez Upegüi. Aceptaron mi nombre y pasé sin solución de continuidad del internado a la residencia. Por cierto, fue patrocinada por la Fundación Kellogg.

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Luego vino el posgrado en la Universidad de Barcelona, cátedra del profesor Ramón Sarró, donde bebí la orientación psiquiátrica europea. Al regreso a Colombia me vinculé a la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, en Psiquiatría, como docente. Simultáneamente ingresé como especialista al Instituto Colombiano de Seguro Social (ICSS), donde trabajé más de 25 años, hasta obtener mi jubilación. Ejercí la práctica médica con responsabilidad y sumo respeto por los pacientes, para los que tengo agradecimiento eterno, porque fueron ellos quienes me enseñaron aquella medicina muy importante, que no se aprende en los libros, sino con el contacto humano. Una de las metas que me propuse en la vida fue formar un hogar y gracias a Dios lo logré, con creces. Ya el doctor Toro ha hecho un recuento de mi familia, simplemente agrego: he sido feliz y son mi fuente de inspiración y soporte emocional. Compartir con ellos este premio es justicia y supone placer y profundo afecto. Estoy envejeciendo, lo acepto sin dolor… Alguien decía que estas ceremonias tienen un cierto sabor de despedida. Recuerdo las palabras del padre jesuita Alfonso Llano, cuando escribe que en la vejez a uno le pasa como cuando va en un avión y, de pronto, se oye la voz del piloto que dice: “Prepárense, empezamos a descender” o como también afirma Teilhard de Chardin: “La experiencia

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Palabras del Dr. Ramiro Vélez Ochoa al recibir el Premio Vida y Obra al Servicio de la Psiquiatría...

más dura de la vida: irse ocultando lentamente como el sol”. Gracias de nuevo al Dr. Carlos Palacio, lo mismo que al Comité de la Revista, por este inmenso honor. Me disculpo porque la misma fuerza de la emoción de que soy presa en este momento me hace un poco confuso, además de que siempre he dicho que mis musas son avaras; pero, eso sí, este galardón

me enaltecerá en el presente y en el futuro que Dios me depare. Mis deseos y votos para que la Revista Colombiana de Psiquiatría y la Asociación Colombiana de Psiquiatría continúen el viaje hacia un futuro de perenne progreso y éxito. Gracias, gracias, gracias. Buenas noches. Cali, 11 de octubre de 2012

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Discurso de posesión del nuevo presidente de la Asociación Colombiana de Psiquiatría (2012-2013) Respetados colegas y amigos, en el cargo y la responsabilidad que hoy asumo, me propongo grandes desafíos: la articulación e integración de los tres ejes misionales y fundacionales de la Asociación, elementos que no deberían estar sectorizados (lo científico, lo social, y lo gremial), lo cual ha venido generando categorías escindidas y de apreciaciones valorativas distintas; por un lado, lo que hemos llamado por tradición el “pensamiento científico”, y por el otro lado, el quehacer de nuestra organización en lo social y lo gremial. Este desafío involucra la formación del psiquiatra contemporáneo en nuestro medio; por lo tanto, debe propender por la construcción de un psiquiatra con un pensamiento más crítico y complejo, que sea capaz de tomar distancia de las doctrinas y de los dogmas excluyentes, apostar por un psiquiatra más social, solidario y gremial. Esta formación psiquiátrica ha de verse reflejada en la sociedad y ha de concebir las preguntas de la investigación para la edificación de un pensamiento científico-crítico, acorde y a la altura de ella. El sentido de lo gremial, debe ser impulsado desde la asociación como paradigma de su esencia, en procura de una asociación cada vez más incluyente, renovada y democrática. Quisiera afirmar que la psiquiatría es esencialmente una ciencia moral que explora los límites de la razón y por este hecho es, en cierta forma, una filosofía, así mismo en la medida en que trata la razón del ser humano es una antropología; y ese ser humano a su vez es una creación social que se transforma, esta característica hace su dimensión ético-política. En este sentido, reducir la psiquiatría a una rama de las ciencias naturales (las neurociencias), es eliminar su especificidad como disciplina autónoma y convertirla en una subespecialidad médica de la neurología. Esto no quiere decir en consecuencia que el saber positivo de la psiquiatría se disuelve en una medicina ‘filosófica’ de la psiquis, o del espíritu, cuyas fronteras son vagas y circunstanciales y acordes con nuestros intereses morales; tampoco significa que la psiquiatría se convierta en una autoridad que decide y define lo que es la mente o la enfermedad mental contra las hipótesis de las neurociencias que postulan que la mente es un efecto evidente de la actividad cerebral cuyas causas están por elucidar.

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La psiquiatría, la salud mental y la enfermedad mental no son creaciones estáticas que se mantienen inmutables con el paso del tiempo; ellas son dinámicas, históricas y hacen parte de las representaciones y significaciones de cada sociedad. Se trata de pensar al ser humano (su psiquismo y sus perturbaciones) a partir del psiquismo mismo, es decir, se trata de elucidar la enfermedad mental a partir de la actividad psíquica misma, sin desconocerse el substrato biológico-neurológico. Con el fin de lograr una transformación real, debemos empezar por reconocer que el psiquiatra en la actualidad adquiere una formación muy precaria, o ninguna, en las técnicas psicoterapéuticas. Los modelos biopsicosociales, se han convertido en compartimentos estancos y mecánicos sin ninguna relación los unos con los otros, terminando en una simplificación que reduce la complejidad del fenómeno de la enfermedad y la salud mental. Cada modelo produce su propia conceptualización, su doctrina, sus estrategias terapéuticas y, en consecuencia, su concepción de la enfermedad, de la salud mental, de la relación con el paciente y el tipo de psiquiatra inherente a ese dominio. La psiquiatría no puede quedar reducida a la identificación y tratamiento de patologías mentales aisladas, sino que ésta se debe extender a la prevención y a la promoción de la salud mental. Esta apertura a lo social exige la interdisciplinariedad

con las ciencias humanas lo cual permite que la psiquiatría no sólo se centre en la asistencia. El inmenso campo de la investigación social también le compete a la psiquiatría. Una forma de pensamiento crítico-complejo, es aceptar la oscuridad de la vida humana, la no transparencia lógica y racional de sus actos, la existencia de sentidos inconscientes (actividad psíquica arcaica) que no funciona con la racionalidad lógica. En esta ‘realidad psíquica’ lo infigurable se vuelve figurable, la identidad es por contigüidad, condensación o desplazamiento y no existe la contradicción. La mente “no está dentro de la cabeza” o en el cerebro, ella es un producto de la codeterminación constitutiva entre el psiquismo del sujeto singular y la sociedad. La mente humana está afuera, en el mundo del sentido psíquico y social. La relación con el sustrato biológico es una relación de irreductibilidad y, al mismo tiempo, de inseparabilidad. Así mismo, la sociedad no es el producto o el efecto de una causa que se encuentra en la mente o en el cerebro, como tampoco es la simple sumatoria de individuos que tienen una mente. La sociedad es una creación del ser humano que es así misma la creadora de los seres humanos en una circularidad constitutiva e inseparable: sujeto humano y sociedad. Entre los diferentes niveles de organización y complejidad (mundo físico, biológico, psíquico, social)

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existen relaciones de irreductibilidad y de dependencia que se articulan para la creación de nuevos niveles de complejidad o nuevos objetos. Relaciones de irreductibilidad quiere decir que las diferencias fenomenales no son simples diferencias de cantidad o de combinación y tampoco relaciones causales. La mente, la realidad psíquica, la sociedad son modos de organización y de ser radicalmente diferentes al universo psíquico y biológico. El pensamiento crítico-complejo piensa el fenómeno humano no como una mezcla ecléctica o una integración acrítica y simple de saberes en la que todo vale. No todo vale. Para el pensamiento crítico-complejo la pregunta abierta y la articulación de los diferentes dominios del saber con las diferentes situaciones sociales (situaciones de vulnerabilidad psicosocial) mantiene la dinámica creadora que permite dar respuestas, aproximarse a la comprensión de los fenómenos y crear alternativas novedosas frente al movimiento constante y cambiante de las sociedades humanas (por eso su relevancia). En cuanto a lo gremial, empecemos por definir nuestro malestar como médicos-psiquiatras, empleados, y participantes activos en el sistema de salud actual: Tenemos malestar, generado por las exigencias de producción, que obedecen a un pensar la salud, con sentido económico, exigencias codiciosas de un sistema que han llamado neo-liberal, traducido a

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cifras estadísticas de evaluación del servicio, de auditorías, muchas de ellas ejercidas por colegas médicos en el mejor de los casos. Llevando la contabilidad por números de pacientes vistos por semana, por hora, por minuto. Malestar físico y psíquico por turnos extensos, presenciales o de disponibilidad, insanos, sin descansos y sin remuneraciones extras en festivos; en lugares sin infraestructura adecuada, sin los instrumentos apropiados; muchas veces arriesgando nuestras propias vidas, como los colegas que trabajan en lo forense o en la atención de urgencias domiciliarias, en las ambulancias o en las cárceles o en institutos de rehabilitación. Malestar ético cuando perdemos la autonomía, cuando estamos sometidos a la obligatoriedad de utilizar medicamentos que cumplen más de 60 años, excluidos ya en otros países, tan cargados de efectos colaterales que muchas veces generan riesgos en la vida misma de los pacientes, como también en la toma de decisiones con hospitalizaciones excesivamente cortas. El malestar que genera el no poder ejercer una psiquiatría cercana a lo que alguna vez soñamos, en donde la defensa por los derechos y bienestar de los pacientes debe ser una prioridad. Cómo no sentir malestar al no poder trabajar por un trato justo, eficiente y de calidad con los pacientes, sentido existencial de nuestro quehacer profesional.

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Tengamos en cuenta además de modo contextual, nuestro entorno ambiental, social y político: la violencia cotidiana, el desempleo, el desplazamiento forzado, la corrupción de la clase política, la injusticia social, la indiferencia e indolencia de la “clase elite” que nos gobierna desde todos los tiempos, también la mentalidad mafiosa de algunas organizaciones, denominadas el cartel de la salud, el carrusel de las contrataciones, etc. Vemos cómo el mismo sistema tiene organismos que le ayudan a neutralizar y a traducir “el malestar en la cultura” en diagnósticos tales como estrés, trastornos de la adaptación, duelos no resueltos, estrés postraumáticos, entre otros. Esto quiere decir que el malestar en la cultura se ha convertido en “enfermedad” y de allí la tendencia a la medicalización. Pero este malestar que se presenta como “enfermedad” no es en realidad una enfermedad sino una especie de patología social que requiere otro tipo de intervenciones. Intervenciones que son del orden social, político y económico que pueden y deben crear nuevos sentidos y otra dirección a la existencia de los seres humanos. El trabajo sería luchar contra el vacío de la vida de grandes capas de la sociedad, vacío que se vuelve en mutismo patológico, en hiperactividad o en refugio en los síntomas de la enfermedad mental. Se ha ido creando una especie de depresión en un sentido más complejo y nefasto que incluye un “sentimiento insopor-

table de vacío interior” que se puede expresar como una parálisis de la acción (el sujeto no logra construir o creer en ningún proyecto de vida) y paradójicamente se manifiesta también en una hiperactividad frenética sin sentido (mantener todo el tiempo ocupado: exceso de trabajo, de deportes, de rumba, de llamadas, de citas, de miles de amigos que no tienen nada en común en las redes de Facebook, etc.) El sistema económico de oferta de la salud, asume que la etiología de los problemas sociales, generados por el sistema, está a la par de los trastornos psiquiátricos, con un origen común, de agentes patógenos similares a los virus. En este sentido, la epidemiología psiquiátrica sometida al sistema, es una teoría terriblemente mistificadora de la enfermedad mental y nos lo hace ver así: “El huésped hace una depresión por los azares y coincidencias de unas situaciones estresantes y por culpa de la vulnerabilidad de su personalidad de base, se enferma y por lo tanto debe ser atendido por un psiquiatra”. Es decir las personas se trasforman en pacientes sin estar enfermas. Los valores y creencias, ya no tienen coherencia y mucho menos continuidad en un mundo de consumo, con la cultura del éxito, la cultura a través de los múltiples medios de comunicación, es decir, el mundo de la postmodernidad globalizada. La individualidad es la reina, la identidad se construye

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de manera fragmentada. La duda, la ansiedad y la inseguridad son el costo a pagar por esa sensación de disponer de múltiples opciones, con una aparente libertad de elección. Como de lo que se trata es de superar las inhibiciones, satisfacer los requerimientos emocionales, obtener la gratificación inmediata, se multiplican entonces conductas y comportamientos tales como los trastornos de la alimentación, las adicciones, y surgen también demandas que son consecuencia de esa individualidad forzada que produce nuevas formas de desarraigo social. Hemos caído en la tentación al entrar en el juego perverso del sistema, a veces ingresamos inocentemente, y en general, por necesidad de sobrevivencia; el sistema de protección social, termina lavando sus culpas de sangre, con nosotros. Saramago decía: “El dinero es poder, entonces para qué hablar de democracia”. Se ha destruido el mundo del trabajo; como productor de subjetividades, de sueños, de sentidos de vida, se han acabado las relaciones de trabajo que nos llevarían hacia la libertad. La mecanización de la cadena de producción, que solo exige atención robotizada sin habilidad alguna, convierte al nuevo trabajo en un infierno. No se encuentran formas colectivas de escape, ni son posibles las formas de resistencia (los sindicatos están a punto de desaparecer). Al no plantearse la crisis institucional, el sujeto psiquiatrizado

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asume su fracaso y acude a un taller de reparación de la subjetividad, para ver si un experto puede hacerle volver a su sitio sin los conflictos que producen sus síntomas, y pierde la oportunidad de pensarse como ciudadano con derechos y deberes. ¿Dónde está nuestra verdadera función, la función de guía emocional, de gerentes de lo íntimo? En la actualidad, no decidimos nada sobre las instituciones donde trabajamos, porque no hay vías claras de participación. La participación algo que parece clave, de sentido común, entiéndase de sentido comunitario, para que exista un país mínimamente articulado y democrático, en nuestro país se ha convertido en la pantomima a la cual se nos invita y luego se desconoce todo lo dicho y concluido en las famosas mesas de trabajo. No olvidemos nuestra razón de ser; el buen terapeuta además de saber escuchar, debe ser un buen mediador, es decir, alguien que es capaz de insertar a los sujetos en redes sociales para romper su aislamiento. Se trata de reafirmar grupos naturales, recrear vínculos estables, cultivar la memoria y la pertenencia a los colectivos con sentido del deber, cuidar a los otros requiere reconocernos dependientes, menos robotizados emocionalmente y combatiendo ese egoísmo que arrastramos de la postmodernidad. La liberación del hombre no puede definirse solo en términos de

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explotación económica y represión política. Cualquier revolución que se quiera, debe tener en cuenta las verdaderas necesidades del hombre, tiene que considerar la opresión psicológica, debe romper la dicotomía entre lo individual y lo político; debe llevar la subversión a la esfera privada, la familia, la ciudad, lograr que el ocio sea fundamental para la salud. Preguntas por hacernos: ¿Es posible regular las diferencias y generar encuentros intersubjetivos sin un “proyecto” que los ampare? ¿Cómo encontrarse con el otro? Resulta cada vez más sencillo reafirmarse en uno mismo, y sólo buscar en el “otro” un espejo en que embelesarse, y así crear un simulacro de nosotros mismos. El deseo de agremiarnos debe propender por la búsqueda de una buena manera de ser, en procura de una reflexión racional, que permita el cuestionamiento de nuestras conductas y tendencias a caer únicamente en nuestros intereses personales por encima de los inte-

reses colectivos, es fundamentarnos en una ética que tiene que ver con la capacidad de colocarnos en el lugar del otro, ética de la diferencia, ética del cuidado de sí. O, como dice el escritor William Ospina: “Además de reivindicar los derechos debemos articular en nuestro discurso la reflexión de nuestros deberes. En procura de un sueño generoso de respeto por el otro”. Para terminar que la poesía hable por mí, con un fragmento de un poema de T. S. Eliot, de 1917: ¡No! No soy el príncipe Hamlet ni nací para serlo; Soy un cortesano, uno que servirá Para crecer, iniciar una escena o dos, Aconsejar al príncipe; sin duda un instrumento fácil, Respetuoso, contento de ser útil, Político, cauto y meticuloso; Pleno de altos conceptos, pero un poco obtuso; Algunas veces, en verdad, casi ridículo Casi, al tiempo, bufón.

Juan Carlos Rojas Fernández Presidente ACP Martes 23 de octubre de 2012

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Agenda

de eventos

XXIX Congreso de la Asociación Latinoamericana de la Sociología (ALAS) Fecha: 7 de enero de 2013 Ciudad: Santiago de Chile, Chile Correo electrónico: eduardo.deves@usach.cl Página web: www.internacionaldelconocimiento.org

5º Congreso Mundial de Salud Mental de la Mujer Fecha: 4 de marzo de 2013 Ciudad: Lima, Perú Correo electrónico: info@iawmh.org, debra@iawmh.org Página web: www.iawmh.org/congress.html XXI Congreso Europeo de Psiquiatría Fecha: 6 de abril de 2013 Ciudad: Niza, Francia Correo electrónico: epa@kenes.com

XIV Congreso Internacional de investigación de la esquizofrenia Fecha: 21 de abril de 2013 Ciudad: Orlando, FL, Estados Unidos Página web: www.schizophreniacongress.org/

III Congreso Internacional de Patología Dual Tema: Conductas adictivas y otros trastornos mentales Fecha: 22 de mayo de 2013 Ciudad: Barcelona, España Correo electrónico: secretariat@cipd2013.com Página web: www.cipd2013.com

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Índice

del volumen 41 Artículo

Autor

Núm.

Pág.

Supl.

S-150

Sandra Milena Toro-Herrera, Gabriel Fernando Oviedo Lugo, Pablo Zuleta González

910

Germán Eduardo RuedaJaimes, Jessica Liliana PinAbuso de alcohol en niños y adoto Ramírez, Andrés Mauricio lescentes escolarizados y factores Rangel Martínez-Villalba, asociados Paul Anthony Camacho López

273

Análisis de factores: fundamentos Adalberto Campo-Arias, para la evaluación de instrumentos Edwin Herazo, Heidi Celina de medición en salud mental Oviedo

659

Gerardo Téllez R., Ricardo Análisis de la estructura del síndrome Sánchez P., Luis Eduardo psicótico agudo Jaramillo

Aplicación clínica de marcadores peConstanza Mendoza Berriféricos de respuesta a la terapia anmúdez tidepresiva: neurotrofinas y citocinas

165

Aproximación crítica a los trastornos somatomorfos en niños

Juan David Ramos Guevara, Rafael Vásquez

900

Jenny García Valencia, Ana Victoria Valencia Duarte, Ana Lucía Páez Vila, BárbaAsociación de esquizofrenia y sus ra Kremeyer, María Patricia dimensiones clínicas con el gen NO- Arbeláez Montoya, Andrés S1AP en población colombiana Ruiz Linares, Carlos Alberto Palacio Acosta, Jorge Ospina Duque, Gabriel Bedoya Berrío

249

Aspectos conceptuales de la ense- César Augusto Arangoñanza de la psiquiatría en Colombia Dávila

Supl.

S-11

Biología del aprendizaje

Gerardo Campo-Cabal

Supl.

S-22

Brote psicótico agudo y rabdomiólisis tras el uso de lovastatina

Beatriz H. Caamaño, Jairo M. González Díaz, Daniel Guerrero Bracho, Harold Herrera, Manuel Castro Samur

672

Calidad de vida de madres adolescentes estudiantes universitarias

María Rosa Estupiñán Aponte, Diana Rocío Vela Correa

536

A propósito de la educación médica: propuesta para estandarización de un Carlos Andrés Pineda Cañar sistema de créditos para programas de especializaciones médicas A propósito de un caso de autoamputación peneana

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939

Índice del volumen 41

Jorge Andrés Delgado de Bedout, Juán Gabriel Castrillón, Simón Rascovsky, Lina María García, Jorge Mario Vélez, Víctor Daniel Calvo

473

María Victoria Ocampo, ClaCaracterísticas clínicas de 276 para Isabel Ramírez, José G. cientes tratados con terapia electroFranco, Lina María Gómez, convulsiva en una clínica universitaGloria Cardona, Carolina ria de Medellín, Colombia Restrepo

357

Caracterización de factores asociados con comportamiento suicida en adolescentes estudiantes de octavo grado, en tres colegios bogotanos

371

Supl.

S-120

867

Consentimientos informados y aprobación por parte de los comités de Ricardo Millán-González ética en los estudios de antipsicóticos atípicos para el manejo del delírium

150

Consumo de sustancias psicoactivas (SPA) en adolescentes farmacodeÓscar Adolfo Medina-Pérez, pendientes de una fundación de Luz Adriana Rubio rehabilitación colombiana. Estudio descriptivo

550

Consumo de sustancias psicoactivas (SPA) en jóvenes de una región en posconflicto armado

Carlos Gantiva Díaz, Nohelia Hewitt Ramírez, Anderssen Vera Maldonado, Adriana Angarita Varela, Arturo Parado Baños, Angélica Guillén Puerto

299

Creatividad y rasgos de personalidad en estudiantes universitarios: estudio transversal de asociación

Hernando Santamaría, Ricardo Sánchez

284

Crianza y sexualidad de hijos de Javier Guillermo Díaz Amamujeres prostitutas marginales del ya, Miguel Barrios Acosta, centro de Bogotá Rafael Vásquez Rojas

562

Crisis psicógena, una patología psiEsther Perea C., Martín quiátrica de enlace. A propósito de Torres Z., Martín Suárez J. un caso

680

Del principio de beneficencia al prinDiana Restrepo B., Carlos cipio de autonomía: aproximación a la Cardeño C., Marle Duque evaluación de la competencia mental G., Santiago Jaramillo de los pacientes en el hospital general

395

Cambios cerebrales en la morfometría en pacientes con VIH

Comorbilidad por abuso de sustancias en el trastorno bipolar

Isabel Pérez-Olmos, Doris Lorena Téllez Cruz, Ángela Liliana Vélez Traslaviña, Milcíades Ibáñez-Pinilla Óscar Medina Ortiz

Conductas transgresoras en el ámbito Gerardo Campo-Cabal académico Confiabilidad y validez de la escala para homofobia en estudiantes de medicina

940

Adalberto Campo-Arias, María Mercedes Lafaurie, Hernando G. Gaitán-Duarte

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Índice del volumen 41

Delirios de embarazo y pseudociesis: una breve aproximación

Lizardo Cruzado-Díaz, Vanessa Herrera-López, Mileny Perales-Salazar

208

Depresión en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad

Yamile Reveiz Narváez, Carlos Gómez-Restrepo

620

Edad de inicio como marcador de Ricardo Sánchez Pedraza, subtipos de enfermedad maniaco- Jorge Rodríguez Losada, depresiva Luis Eduardo Jaramillo

575

Supl.

S-7

Educación en Psiquiatría

Gerardo Campo-Cabal

El desarrollo conceptual de la ciencia cognitiva. Parte II

Marco Fierro

185

El funcionamiento psicótico de Patrick Bateman

Fernando Muñoz

408

Enfermedad psicosomática y patrones familiares en niños con asma

José Antonio Garciandía Imaz, Adriana Marcela Ibarra Medina

111

Esquizofrenia y trasplante hepático: reporte de un caso

Diana Restrepo B., Marle Duque G., Carlos Cardeño C.

700

Estudio de dosis flexibles de paliperidona ER en pacientes con esquizofrenia previamente tratados sin efectividad con otros antipsicóticos

Rodrigo Córdoba, Juan Fernando Cano, César Arango, Carlos Miranda, Jorge Holguín, Darío Fernández, Miguel Márquez, Christian Lupo, Pedro Gargoloff, Gustavo Petracca, Cesar Lucchetti

340

Estudio preliminar de los determinantes cognitivos que influyen en los jóvenes argentinos para realizar un consumo intensivo de alcohol, o binge drinking

Raúl Ángel Gómez, Leticia Elizabeth Luque, María Teresa Cortés Tomas, Begoña Espejo Tort, José Antonio Giménez

309

Evaluación de un sistema de evaluación del aprendizaje en psiquiatría

Gerardo Campo-Cabal

Supl.

S-87

Evaluación en educación médica

Martha Delgado Ramírez, Carlos Gómez-Restrepo

Supl.

S-79

Evaluación integral de residentes de Luis E. Jaramillo G., Elena psiquiatría: un complemento del proMartín C. ceso de admisión al programa

Supl.

S-104

719

Carlos Gómez-Restrepo, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Jenny García Valencia, Maritza Rodríguez Guarín, Eliana Bravo Narváez, Luis Eduardo Jaramillo, Carlos Alberto Palacio Acosta, Ricardo Sánchez Pedraza, Sergio Mario Castro Díaz

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941

Índice del volumen 41

Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Jenny García Valencia, Maritza Rodríguez Guarín, Álvaro Enrique Arenas Borrero, Sergio Mario Castro Díaz, Ana María de la Hoz Bradford, Patricia Maldonado Riveros, Luis Eduardo Jaramillo, Enrique Brito, Carlos Alberto Palacio Acosta, Ricardo Sánchez Pedraza, Juan GonzálezPacheco, Carlos Gómez -Restrepo

740

Carlos Gómez-Restrepo, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Jenny García Valencia, Maritza Rodríguez Guarín, Juliana Rodríguez Ángel, Luis Eduardo Jaramillo, Carlos Alberto Palacio Acosta, Ricardo Sánchez Pedraza, Sergio Mario Castro, Ana María de la Hoz Bradford

774

Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol. Parte I. Tamización, detección temprana y factores de riesgo en pacientes con abuso o dependencia del alcohol

Ricardo de la Espriella Guerrero, Ana María de la Hoz Bradford, Carlos GómezRestrepo, Alina Uribe-Holguín Zárate, Miguel Cote Menéndez, Michelle Cortés Barré, Ana María Cano Rentería, Delia Cristina Hernández

787

Ricardo de la Espriella Guerrero, Ana María de la Hoz Bradford, Alina UribeHolguín Zárate, Patricia Rodríguez Lee, Miguel Cote Menéndez, Ana María Cano Rentería, Delia Cristina Hernández, Carlos Cardeño, Michelle Cortés Barré, Gabriel Hernández Kunzel, Carlos Gómez-Restrepo

805

Infarto talámico y trastornos de comLoida Camargo Camargo, portamiento asociado. Posibilidades Katherine Parra Sánchez de manejo integral: reporte de caso

436

Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol. Parte II. Evaluación y manejo de los pacientes con intoxicación aguda por alcohol

942

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Índice del volumen 41

Carolina Méndez Martínez, Introducción al análisis factorial Martín Alonso Rondón Seexploratorio púlveda

198

Inventario de desarrollo como instrumento de ayuda diagnóstica en niños María Helena Rubio G. con dificultades en la participación de actividades escolares

139

La etnografía como método integrativo

421

La investigación y el posgrado en Carlos A. Palacio A. psiquiatría

Supl.

S-113

La pertinencia social y el posgrado en psiquiatría

Carlos A. Palacio A.

Supl.

S-31

Las infidelidades: aprendiendo desde dentro de las conversaciones terapéuticas

José Antonio Garciandía Imaz, Jeannette Samper Alum

496

Memoria declarativa congruente con sintomatología depresiva

Silvia Botelho de Oliveira, Ruth Natalia Suárez Flórez, Diego Andrés Vásquez Caballero

881

Neurofenomenología. Proyecto para una ciencia de la experiencia vivida

Andrés Segovia Cuéllar

644

Nivel de autoestima de adolescentes Iris Tatiana Montes Gonzáescolarizados en zona rural de Perei- lez, Viviana Escudero Ramíra, Colombia rez, José William Martínez

487

Nuestro objetivo: continuar en la búsqueda de la excelencia en la psiquiatría colombiana

469

Nuevas formas de histeria: globalizaLucio González Ortega ción mercado y repunte de la histeria

521

Otras posibles aplicaciones clínicas Catalina Ayala Corredor, de fármacos con efecto 5HT2A y 3 en Carolina Solís Castillo psiquiatría de enlace: reporte de casos

217

Carlos Gómez-Restrepo, Yamile Reveiz Narváez

Supl.

S-37

Yahira Rossini Guzmán Percepción de la psiquiatría en estuSabogal, Ricardo Sánchez diantes de pregrado de una facultad Pedraza, Jorge Rodríguezde medicina Losada Allende

Supl.

S-136

Pacientes virtuales en la enseñanza médica

Ángela Viviana Pérez Gómez

Carlos A. Palacio P.

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Índice del volumen 41

Perfiles psicopatológicos en los hijos Esteban Uribe Villa, Paola de los sujetos con trastorno afectivo Gutiérrez Briceño, Juan bipolar David Palacio, Jenny García

826

Antonio Carlos Toro Obando, Ángela María Agudelo Polaridad predominante en pacientes García, María Aurora Gallo bipolares tipo I. Estudio en una po- Rodríguez, Tomás Felipe blación aislada con alta prevalencia Restrepo Palacio, Miguel Soto Ontoso, Alejandra Tade trastornos de ánimo mayo, Carlos Alberto López Jaramillo

842

Polimorfismos en el gen del transportador de serotonina (SLC6A4) y el trastorno afectivo bipolar en dos centros regionales de salud mental del Eje Cafetero

Supl.

S-69

Carmenza Ricardo Ramírez, Matilde Álvarez, Germán Valencia Prieto, Felipe Tirado Otálvaro

606

Prohibición de fumar y sus implicaciones potenciales en cuidados de Héctor E. Castro Jaramillo. salud mental. Revisión de la evidencia

384

Supl.

S-163

Carlos Gómez-Restrepo

Revista Colombiana de Psiquiatría: 10 Carlos Gómez-Restrepo años de labor y perspectivas a futuro

243

Plan de implementación de dos Guías de Práctica Clínica (GPC) contenidas en las Guías de Atención Integral (GAI) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia: A) “Detección temprana del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral Natalia Sánchez Díaz, Ande los adultos con diagnóstico de drés Duarte Osorio episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (GPC-depresión)”. B) “Detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol (GPC-alcohol)”

Lucero Rengifo Ramos, Duverney Gaviria Arias, Liliana Salazar Salazar, Juan Pablo Vélez, Stella Lozano Pardo

Presentaciones efectivas en medicina. El arte de comunicar y transmitir: 10 Álvaro J. Ruiz Morales recomendaciones Prevalencia de sintomatología depresiva y ansiosa en estudiantes de 14 a 18 años de un colegio privado de Medellín

Propuesta para la recertificación de las especialidades médicas en Luis E. Jaramillo G. Colombia Psiquiatría y salud mental en el marco de la Ley 1438 y el Acuerdo 029

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Índice del volumen 41

Riesgo de trastorno del comportamiento alimentario (TCA) en estudiantes de medicina en Colombia

Adalberto Campo-Arias, Miryam Villamil-Vargas

328

Salud mental en el hospital general: resultados del Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ) en cuatro servicios de atención

Leonidas Castro-Camacho, Juan Manuel Escobar, Camilo Sáenz-Moncaleano, Lucía Delgado-Barrera, Soraya Aparicio-Turbay, Juan Carlos Molano, Efraín Noguera

Hernán G. Rincón-Hoyos, ¿Sería útil la duparación de los trasMérida R. Rodríguez López, tornos mentales comunes en pacienAna María Villa Ruiz, Carlos tes hiperfrecuentadores de servicios Augusto Hernández, Martha de salud en cuidado primario? Lucia Ramos

853

Supl.

S-44

627

Trastorno facticio en obstetricia: re- Juan Carlos Molano, Natalia porte de caso Cortés, Efraín Noguera

429

Carolina Rodríguez Torres, Marcelo Andrés Hernández Yasno, Martha Constanza Rangel Morales, Ángela María Martínez Gutiérrez, Yaneth Valero Varela

444

Supl.

S-52

Germán Eduardo RuedaJaimes, Paul Anthony Camacho López, Silvia Milena Flórez, Andrés Mauricio Rangel-Martínez-Villalba

101

Validez y confiabilidad del ‘Cuestiona- Claudia Marcela Vélez, Luz rio de calidad de vida KIDSCREEN-27’ Helena Lugo, Héctor Iván versión padres, en Medellín, Colombia García

588

Simulación clínica y aprendizaje emocional

Adalberto Amaya Afanador

Swan song: el advenimiento del núcleo psicótico

Fernando Muñoz Zúñiga

Trastorno psicótico compartido: a propósito de un caso entre dos hermanas

Silvia J. Franco Corso, MarUso de pacientes simulados en psita Beatriz Delgado, Carlos quiatría Gómez-Restrepo Validez y confiabilidad de dos escalas de siluetas para valorar la imagen corporal en estudiantes adolescentes

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Reglamento

de publicaciones

- El ‘Reglamento de Publicaciones’ también está disponible en español en la página web de la Asociación Colombiana de Psiquiatría (http://www.psiquiatria.org.co/) y en la página web de SciELO (http://www.scielo.org.co/revistas/rcp/einstruc.htm). - The ‘Publication Policy’ is available in English on the web site of Asociación Colombiana de Psiquiatría (http://www.psiquiatria.org.co/) and SciELO (http:// www.scielo.org.co/revistas/rcp/einstruc.htm). - As ‘Normas de Publicação’ estão disponíveis em português na página electrónica da Asociación Colombiana de Psiquiatría (http://www.psiquiatria.org.co/) e de SciELO (http://www.scielo.org.co/revistas/rcp/einstruc.htm).

Objetivos La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, de carácter trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre) y su finalidad es difundir los distintos modelos de conocimiento que actualmente configuran el cuerpo teórico y práctico de nuestra especialidad. En ésta pueden participar psiquiatras, residentes de psiquiatría, médicos no psiquiatras, psicólogos, filósofos y otros profesionales de la salud o interesados en esta área. Publica, en español o en inglés, trabajos originales, artículos de revisión o de actualización, reportes de caso de todas las áreas de la psiquiatría y la salud mental, artículos de epistemología, filosofía de la mente y bioética y artículos sobre metodología de investigación y lectura crítica.

Contenido y forma de presentación Idioma. Se publicarán artículos en español o en inglés. Editorial. El editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el director, los editores asociados o personas con gran experiencia del tema tratado. Presentación del número. La presentación del número es un comentario escrito por el(los) editor(es) asociado(s) o editores invitados para que presenten los temas principales tratados en el número. Artículos originales. Los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda repetir el trabajo, así como evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar dónde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 7.500 palabras. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 6. En este tipo de artículos es fundamental aclarar cuáles fueron las consideraciones éticas y si el estudio y el consentimiento informado (cuando sea necesario) fueron presentados y aprobados por el Comité de Ética de la Institución. Artículos de revisión. Los artículos de revisión son enviados a la RCP o solicitados por el director o los editores asociados a especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener un resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 6.000 palabras. Los artículos pueden contener hasta 4.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 5. Artículos de actualización. El artículo de actualización está destinado a poner al día la información sobre temas relevantes en psiquiatría y salud mental. Son menos completos que los artículos de revisión

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Reglamento de publicaciones

y se enfocan en los últimos hallazgos. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés, cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, actualización del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 4.500 palabras. Los artículos pueden contener hasta 3.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 4. Reporte de caso. El reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener, como mínimo, resumen en español e inglés (hasta de 1.500 caracteres), introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 2.400 palabras. Deben contener hasta 1.200 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Es necesario escribir un párrafo con consideraciones éticas y con las precauciones que se tuvieron para proteger la confidencialidad del(a) paciente. Sección de Epistemología, filosofía de la mente y bioética. Con el fin de suscitar controversia y grupos de discusión, esta sección presenta, de manera educativa y crítica, artículos sobre los temas referidos. Éstos deben tener máximo 4.500 palabras de extensión. Sección de Metodología de investigación y lectura crítica. Esta sección presenta, de una manera educativa y crítica, artículos sobre los temas referidos e ideas sobre protocolos de investigación, que susciten controversia y grupos de discusión. Los artículos deben tener máximo 3.600 palabras de extensión. Agenda. La «Agenda» divulga eventos o hechos de contenido de interés para el área, actividades de la Asociación Colombiana de Psiquiatría o de otras asociaciones.

Cómo enviar material a la RCP Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación. Los autores enviarán sus trabajos al director de la RCP, por correo electrónico (revista@psiquiatria.org.co) o por correo físico en CD (carrera 18 No. 84-87, oficina 403, Bogotá, Colombia). Éstos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del Grupo de Vancouver (1997). Todas las contribuciones serán evaluadas por dos revisores anónimos del Comité Editorial, que determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la RCP. Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de tres meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá tres ejemplares de la Revista. Carta de presentación. El artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia. En caso de haber sido parcialmente o totalmente publicado en otro medio se requiere la aprobación, por escrito de los editores, para ser publicado en la RCP. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Asociación Colombiana de Psiquiatría ni la Revista Colombiana de Psiquiatría se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptado para publicación, el artículo admitido es de propiedad de la ACP y su reproducción física o por medios digitales deberá ser convenientemente autorizada por el director, por los editores asociados de la RCP y por el coordinador de publicaciones de la ACP. Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-15) y las recomendaciones sobre investigación clínica.

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Reglamento de publicaciones

Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del comité de ética de la institución donde se realizó el estudio y el desarrollo de éste debe ser seguir los lineamientos expuestos por la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm. En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, ni sus iniciales, ni los números de historia clínica, ni cualquier dato que permita su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (Clinical Trials: http://www.clinicaltrials.gov; International Clinical Trials Registry Platform [ICTRP]: http://www.who.int/ictrp/en/;LatinRec). Finalmente, en caso de estudios con animales, se deben añadir las consideraciones sobre investigación en éstos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.). Copias del material. Se debe enviar un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (Encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto y al correo revista@psiquiatria.org.co. Derechos de autor. Se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida al director de la RCP en la cual transfieran los derechos de autor, de acuerdo con el siguiente modelo: “Yo/Nosotros... autor(es) del trabajo titulado ‘...’, someto(emos) a la aprobación de la Revista Colombiana de Psiquiatría y cedemos, en caso de ser publicado por la Revista Colombiana de Psiquiatría, los derechos sobre el artículo a favor de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, la cual podrá publicar el artículo en cualquier formato, ya sea físico y/o electrónico, incluido Internet. Por lo tanto, está prohibida cualquier reproducción total o parcial en cualquier otro medio de divulgación. En caso de desear publicar en otro medio, solicitaré autorización por escrito de la RCP y la ACP. Fecha: ... Firma: ...”. Preparación del manuscrito. Los artículos deben ser mecanografiados en espacio doble (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas. En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado (titulillo) que no exceda los cuarenta caracteres, para identificación de las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado; (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser ponente o speaker del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio. La segunda página debe presentar un resumen (en español y en inglés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo cinco palabras clave (en español y en inglés). Éstas últimas deben corresponder a las propuestas en la lista de los Descriptores en Ciencias de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.br/E/ homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus (disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales. Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos o esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. En términos generales, se recomienda un máximo de seis. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse (números arábigos) de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.

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Reglamento de publicaciones

Las referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Se utilizarán para ello números arábigos (números índices) dentro de paréntesis. Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura. Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas. Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias sigue el formato que recomienda Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus. Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos originales, sesenta para artículos de revisión, cuarenta para artículos de actualización, quince para reportes de caso y doce para las secciones de «Epistemología, filosofía de la mente y bioética», «Metodología de investigación y lectura crítica». La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación: 1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41. 2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere todos los autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. 3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6. 4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15. 5. Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo en los indios tukano del Vaupés. 2 ed. Bogotá (Colombia): Nueva Biblioteca Colombiana de Cultura; 1986. 6. Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5. 7. Libros en que los editores son autores Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponible en internet en http:// www.icmje.org. El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de su oficina o consultorio y la dirección electrónica. Si son varios autores, sólo es necesario enviar los datos de uno de ellos. Anualmente la RCP ofrece a los autores, como estímulo a su participación, los premios (mención de honor y reconocimiento en dinero o especie) Héctor Ortega Arbeláez, al mejor artículo publicado por un profesional en el área de la salud, y Humberto Rosselli Quijano, al mejor artículo publicado por un residente de psiquiatría y el premio al mejor artículo no original. El jurado calificador está integrado por un miembro del Comité Científico de la ACP, un miembro del Comité Editorial y el director de la Revista o su delegado. Estos premios serán entregados en el marco del Congreso de nuestra asociación. El director y el Comité Editorial de la RCP invitan a los colegas y otros profesionales a participar y permitir así el desarrollo y crecimiento de la Revista. Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Psiquiatría.

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ISSN: 0034-7450. Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Colombiana de Psiquiatría. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Psiquiatría están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del autor.

Suscripciones: Internacional: 120 dólares anuales. Nacional: 125.000 pesos anuales. Incluye 4 números y un suplemento.

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PSIQUIATRIA Año 48 - Volumen 41 • Número 4 • DICIEMBRE 2012

REVISTA COLOMBIANA DE

Año 48 - Volumen 41 - Número 4 - DICIEMBRE 2012 www.psiquiatria.org.co