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Interface - Comunicação, Saúde, Educação é uma publicação interdisciplinar, trimestral, editada pela Unesp (Laboratório de Educação e Comunicação em Saúde, Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu e Instituto de Biociências de Botucatu), dirigida para a Educação e a Comunicação nas práticas de saúde, a formação de profissionais de saúde (universitária e continuada) e a Saúde Coletiva em sua articulação com a Filosofia e as Ciências Sociais e Humanas. Dá-se ênfase à pesquisa qualitativa. Interface - Comunicação, Saúde, Educação is an interdisciplinary, quarterly publication of Unesp - São Paulo State University (Laboratory of Education and Communication in Health, Department of Public Health, Botucatu Medical School and Botucatu Biosciences Institute), focused on Education and Communication in the healthcare practices, Health Professional Education (Higher Education and Inservice Education) and the interface of Public Health with Philosophy and Human and Social Sciences. Qualitative research is emphasized. Interface - Comunicação, Saúde, Educação es una publicación interdisciplinar, trimestral, de Unesp – Universidad Estadual Paulista (Laboratorio de Educación y Comunicación en Salud, Departamento de Salud Pública de la Facultad de Ciencias Medicas, e Instituto de Biociencias, campus de Botucatu), destinada a la Educación y la Comunicación en las practicas de salud, la formación de los profesionales de salud (universitaria y continuada) y a la Salud Colectiva en su articulación con la Filosofía y las Ciencias Humanas y Sociales. Enfatiza la investigación cualitativa. EDITORES/EDITORS/EDITORES Antonio Pithon Cyrino, Unesp Lilia Blima Schraiber, USP Miriam Celí Pimentel Porto Foresti, Unesp EDITORAS ASSISTENTES/ ASSISTENT EDITORS/ EDITORAS ASISTENTES Vera Lúcia Garcia, Interface - Comunicação, Saúde, Educação Margareth Santini de Almeida, Unesp EDITORES DE AREA/ÁREA EDITORS/EDITORES DE ÁREA Ana Flávia Pires Lucas D’Oliveira, USP Charles Dalcanale Tesser, UFSC Eliana Goldfarb Cyrino, Unesp Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli, USP Eunice Nakamura, Unifesp Ildeberto Muniz de Almeida, Unesp Márcia Thereza Couto Falcão, USP Neusi Berbel, UEL Sylvia Helena Souza da Silva Batista, Unifesp Túlio Batista Franco, UFF Victoria Maria Brant Ribeiro, UFRJ EDITORAS DE CRIAÇÃO /CREATION EDITORS/EDITORAS DE CREACIÓN Eliane Dias Castro, USP Elisabeth Maria Freire de Araújo Lima, USP Mariângela Quarentei, Unesp Capa/Cover/Portada: Foto de Bruna Lisboa Mendes

P ES M FA

CONSELHO EDITORIAL CIENTÍFICO/SCIENTIFIC EDITORIAL BOARD/CONSEJO EDITORIAL CIENTÍFICO Adriana Kelly Santos, UFV Ana Lúcia Coelho Heckert, UFES Ana Teresa de Abreu Ramos-Cerqueira, Unesp André Martins Vilar de Carvalho, UFRJ Andrea Caprara, UECE Antonio Fausto Neto, Unisinos António Nóvoa, Universidade de Lisboa, Portugal Carmen Fontes de Souza Teixeira, UFBa César Ernesto Abadia-Barrero, Universidad Nacional de Colombia, Colombia Charles Briggs, UCSD, USA Cleoni Maria Barbosa Fernandes, PUCRS Cristina Maria Garcia de Lima Parada, Unesp Eduardo L. Menéndez, CIESAS, México Elen Rose Lodeiro Castanheira, Unesp Eliane Dias de Castro, USP Francisco Javier Uribe Rivera, Fiocruz Geórgia Sibele Nogueira da Silva, UFRN Hugo Mercer, Universidad de Buenos Aires, Argentina Inesita Soares de Araújo, Fiocruz Jairnilson da Silva Paim, UFBa José Carlos Libâneo, UCG José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres, USP Laura Macruz Feuerwerker, USP Leandro Barbosa de Pinho, UFRGS Leonor Graciela Natansohn, UFBa Luis Behares,Universidad de la Republica Uruguaia Luiz Fernando Dias Duarte, UFRJ Magda Dimenstein, UFRN Mara Regina Lemes de Sordi, Unicamp Marcelo Dalla Vecchia, UF São João Del Rei Maria Cecília de Souza Minayo, ENSP/Fiocruz Maria Elizabeth Barros de Barros, UFES Maria Isabel da Cunha, Unisinos Maria Ligia Rangel Santos, UFBa Marilia Freitas de Campos Tozoni Reis, Unesp Marina Peduzzi, USP Marli Elisa Dalmaso Afonso D’André, PUCSP Paulo Henrique Martins, UFPE Regina Duarte Benevides de Barros, UFF Reni Aparecida Barsaglini, UFMT Ricardo Fabrino Mendonça, UFMG Ricardo Rodrigues Teixeira, USP Richard Guy Parker, Columbia University, USA Robert M. Anderson, University of Michigan, USA Roberta Bivar Carneiro Campos, UFPE Roberto Passos Nogueira, IPEA, DF Roger Ruiz-Moral, Universidade de Córdoba, Espanha Roseni Pinheiro, UERJ Russel Parry Scott, UFPE Sandra Noemí Cucurullo de Caponi, UFSC Sérgio Resende Carvalho, Unicamp Vânia Moreno, Unesp PROJETO GRÁFICO/GRAPHIC DESIGN/PROYECTO GRÁFICO Projeto gráfico-textual/Graphic textual project/Proyecto gráfico-textual Mariângela Quarentei, Unesp Adriana Ribeiro Identidade visual/Visual identity/Identidad visual Érica Cezarini Cardoso, Desígnio Ecodesign Editoração Eletrônica/Journal design and layout/Editoración electrónica Adriana Ribeiro


PERSPECTIVA DIALÓGICA

ISSN 1414-3283

PRÁTICAS CURRICULARES

COMUNICAÇÃO

ATORES SOCIAIS

PROCES SO FORMAT S IVOS

ALIDADE RACION ICA BIOMÉD

MÍDIA

EDUCAÇÃO VA TI A C E IC S P ÓG R P E IAL D

SAÚDE

MÍDIA

APRENDIZAGEM SIGNIFICATIVA

ESTRATÉGIAS EDUCATIVAS

SAÚDE

CON CON STRUÇ HEC ÃO D IME O NTO

PRÁTICAS EM SAÚDE ATORES SOCIAIS

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

v.16, n.42, jul./set. 2012


Interface - comunicação, saúde, educação/ UNESP, v.16, n.42, jul./set. 2012 Botucatu, SP: UNESP Trimestral ISSN 1414-3283 1. Comunicação e Educação 2. Educação em Saúde 3. Comunicação e Saúde 4. Ciências da Educação 5. Ciências Sociais e Saúde 6. Filosofia e Saúde I UNESP Filiada à A

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Associação Brasileira de Editores Científicos


comunicação

saúde

educação

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apresentação

751 Gênero e trabalho em Saúde: um olhar crítico sobre o trabalho de agentes comunitárias/os de Saúde Regina Helena Simões Barbosa; Clarissa Alves Fernandes de Menezes; Helena Maria Scherlowski Leal David; Vera Joana Bornstein

artigos 595 O lugar dos sujeitos e a questão da hipossuficiência na promoção da saúde

767 Apoio matricial: um estudo sobre a perspectiva de profissionais da saúde mental

Juan Carlos Aneiros Fernandez; Marcia Faria Westphal

609 Análise das narrativas sobre a menopausa de um site brasileiro da internet Marco Antonio Separavich; Ana Maria Canesqui

Maria Luisa Gazabim Simões Ballarin; Lara de Sousa Blanes; Sabrina Helena Ferigato

779 Limitações do paradigma científico hegemônico no acolhimento ao sofrimento psíquico na atenção básica

623 Metilfenidato: medicamento gadget da contemporaneidade

Maria Luisa Vichi de Campos Faria; Ivan Amaral Guerrini

Luiz Carlos Brant; Tales Renato Ferreira Carvalho

637 Transexualidade: aspectos psicológicos e novas demandas ao setor saúde

793 O apoio familiar na perspectiva do paciente em reinternação psiquiátrica: um estudo qualitativo Vanessa Cristina Machado; Manoel Antônio dos Santos

Liliana Lopes Pedral Sampaio; Maria Thereza Ávila Dantas Coelho

espaço aberto

651 Comensalidade e cuidado: meninas-jovens-mulheres órfãs no contexto de HIV/Aids Sueli Aparecida Moreira; Ivan França Júnior; José Ricardo Ayres; Michelle Medeiros

809 Fenomenologia heideggeriana como referencial para estudos sobre formação em saúde Alberto Durán González; Mara Lúcia Garanhani; Maira Sayuri Sakay Bortoletto; Marcio José de Almeida; Regina Melchior; Elisabete de Fátima Polo Almeida Nunes

665 O papel da experiência religiosa no enfrentamento de aflições e problemas de saúde Clarice Santos Mota; Leny Alves Bomfim Trad; Maria José Villares Barral Villas Boas

679 Estado da arte das pesquisas sobre currículo em cursos de formação de profissionais da área da saúde: um levantamento a partir de artigos publicados entre 2005 e 2011 Liana Maria Carvalho Braid; Maria de Fátima Antero Sousa Machado; Ágatha Cristina Aranha

819 Integralidade, construção e socialização de conhecimentos no contexto da educação permanente e atuação de profissionais da área da saúde Ana Paula Melchiors Stahlschmidt

829 Formação inovadora em Terapia Ocupacional Patrícia Carla de Souza Della Barba; Roseli Ferreira da Silva; Regina Helena Vitale Torkomian Joaquim; Cristiane Miryam Drumond de Brito

693 A visita domiciliar na formação de médicos: da concepção ao desafio do fazer Renata Maria Zanardo Romanholi; Eliana Goldfarb Cyrino

707 O Pró-Saúde e o incentivo à inclusão de espaços diferenciados de aprendizagem nos cursos de odontologia no Brasil Marcos Alex Mendes da Silva; João Henrique Lara do Amaral; Maria Inês Barreiros Senna; Efigênia Ferreira e Ferreira

719 Bacharelado interdisciplinar em saúde: análise preliminar de um novo currículo de ensino superior no Brasil

843

livros

847

teses

855

criação

Layza Castelo Branco Mendes; Andrea Caprara

Cartografando territórios: oficinas de fotografia pinhole como dispositivo de ação em saúde

733 Temas e referenciais de análise em Bioética no ensino da graduação em Naturologia no Brasil à luz da Bioética Social

Sílvia Reis; Bruna Lisboa Mendes dos Santos; Eliana Dable de Mello; Daniela Montano Wilhelms

Fernando Hellmann; Marta Inez Machado Verdi

863

cartas


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saúde

educação

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presentation

751 Gender and healthcare work: a critical view of community health agents’ work Regina Helena Simões Barbosa; Clarissa Alves Fernandes de Menezes; Helena Maria Scherlowski Leal David; Vera Joana Bornstein

articles 595

The place of subjects and the issue of hypo-sufficiency in health promotion

767 Matrix support: a study on the perspective of mental health professionals Maria Luisa Gazabim Simões Ballarin; Lara de Sousa Blanes; Sabrina Helena Ferigato

Juan Carlos Aneiros Fernandez; Marcia Faria Westphal

609

Analysis of the narratives on menopause of a Brazilian website Marco Antonio Separavich; Ana Maria Canesqui

623

Methylphenidate: medication as a “gadget” of contemporary life Luiz Carlos Brant; Tales Renato Ferreira Carvalho

637

779 Limitations of the hegemonic scientific paradigm for dealing with mental distress at primary healthcare units Maria Luisa Vichi de Campos Faria; Ivan Amaral Guerrini

793 Family support from the perspective of patients in psychiatric rehospitalization: a qualitative study Vanessa Cristina Machado; Manoel Antônio dos Santos

Transsexuality: psychological characteristics and new demands on the healthcare sector Liliana Lopes Pedral Sampaio; Maria Thereza Ávila Dantas Coelho

651

Commensality and care: orphan girls and young women in the context of HIV/Aids Sueli Aparecida Moreira; Ivan França Júnior; José Ricardo Ayres; Michelle Medeiros

665

State of the art of curriculum research relating to healthcare professional training courses: a survey on articles published between 2005 and 2011 Liana Maria Carvalho Braid; Maria de Fátima Antero Sousa Machado; Ágatha Cristina Aranha

693

707

819 Comprehensive health care, construction and socialization of knowledge in the context of permanent education and actions of health professionals Ana Paula Melchiors Stahlschmidt

829 Innovative training in Occupational Therapy Patrícia Carla de Souza Della Barba; Roseli Ferreira da Silva; Regina Helena Vitale Torkomian Joaquim; Cristiane Miryam Drumond de Brito

Renata Maria Zanardo Romanholi; Eliana Goldfarb Cyrino

Marcos Alex Mendes da Silva; João Henrique Lara do Amaral; Maria Inês Barreiros Senna; Efigênia Ferreira e Ferreira

Interdisciplinary bachelor’s degree in health: analysis of a new higher education curriculum in Brazil Layza Castelo Branco Mendes; Andrea Caprara

733

Alberto Durán González; Mara Lúcia Garanhani; Maira Sayuri Sakay Bortoletto; Marcio José de Almeida; Regina Melchior; Elisabete de Fátima Polo Almeida Nunes

Home visits in doctors’ training: from conception to the challenge of practice

The National Reorientation of Vocational Healthcare Training (Pro-Saúde) and encouragement of inclusion of differentiated learning scenarios within dentistry courses in Brazil

719

809 Heidegger’s phenomenology as a framework for health education studies

The role of religious experience in facing up to afflictions and health problems Clarice Santos Mota; Leny Alves Bomfim Trad; Maria José Villares Barral Villas Boas

679

open space

843

books

847

theses creation

855 Engendering territories through the cartographic approach: pinhole workshops as a health promotion dispositif Sílvia Reis; Bruna Lisboa Mendes dos Santos; Eliana Dable de Mello; Daniela Montano Wilhelms

Topics and analysis reference points in bioethics in undergraduate teaching of naturology in Brazil, in the light of social bioethics Fernando Hellmann; Marta Inez Machado Verdi

863

letters


1

CASOTTI, E. Educação em saúde: reflexão preliminar sobre a constituição do campo. In: ENCONTRO NACIONAL DE PESQUISADORES EM EDUCAÇÃO EM CIÊNCIAS, 7., Florianópolis, 2009. Anais... Florianópolis, 2009. 1 cd-rom.

2

SCLIAR, M.. História do conceito de saúde. Physis, v.17, n.1, p.29-41, 2007.

apresentação

O convite para produzir uma apresentação ao número 42 da Interface é mais um desses desafios que se nos apresentam e que nos deixam inicialmente com a sensação de impotência diante da grandeza da tarefa. Mais desafiador ainda o fato de haver uma predominância de artigos referidos ao campo da educação em saúde, o que significa assumir uma responsabilidade de transitar entre uma disciplina/um campo e outra/o, enfrentando a complexidade de ambas/os e a dificuldade de identificar os respectivos limites. Os artigos, resumos de teses e as resenhas deste número cumprem esse papel de forma significativa, trazendo para o campo contribuições relevantes. Um estudo da produção científica indexada na base de dados Lilacs (Casotti, 2009)1, com o descritor educação em saúde, no período de 2000-08 revelou dados importantes sobre esse campo. Entre eles destacam-se: 1) há fragilidade, numa avaliação do conjunto de artigos, no domínio metodológico, com muitos relatos de experiências sem de fato haver um processamento reflexivo dos dados observados e coletados nas atividades práticas, ou seja, sem marco teóricometodológico explícito, e; 2) tomando, indiretamente, como referência o fato de que a produção está localizada em periódicos bem avaliados institucionalmente, é inquestionável que houve avanços nas últimas décadas, o que indica um movimento de agregação e qualificação do conhecimento na área, suplantando sua face exclusiva de prática social e criando questões no âmbito da ciência. Em síntese, o estudo mostra que o estado atual da arte de um campo científico de educação em saúde, considerando a incipiência da sua emergência, ainda é um espaço povoado de muitas interrogações e indefinições. A escassa produção sobre a constituição da disciplina, a despeito do número substantivo de publicações, ainda carece de investimentos que atendam a uma maior integração dos domínios epistemológico, conceitual e metodológico. (Casotti, 2009)

O que, então, podemos destacar das matérias que se apresentam e que podem agregar valor ao campo da educação em saúde? O artigo que discute a promoção da saúde pelo viés da noção de hipossuficiência dos sujeitos, e o que traz informações importantes sobre as representações de menopausa, vivências e processos de cuidado relativos a essa fase da vida servem como reflexões a serem incluídas no campo. Na linha de preocupação com o corpo, o artigo sobre o uso do metilfenidato como um “objeto de consumo curto e rápido, parceiro conectável e desconectável ao alcance das mãos, tornando-se dispositivo de prazeres efêmeros, fabricado e comercializado como medicamento” aborda uma questão que pode se tornar um problema de saúde pública. Ainda nesta mesma linha das representações sobre as mudanças corporais da menopausa, estão os artigos que tratam d os(as) transexuais que “exibem uma discordância entre sexo biológico e gênero” e, em decorrência, buscam harmonia com seus corpos; d-os obesos e a luta que travam entre sua representação corporal e “os imperativos de estética corporal veiculados no mundo contemporâneo”; e, ao mesmo tempo, o que trata da possibilidade real de prática da yoga no Sistema Único de Saúde como uma das saídas para o atendimento do conceito ampliado de saúde, que, conforme Scliar (2007)2 “reflete a conjuntura social, econômica, política e cultural. Ou seja: saúde não representa a mesma coisa para todas as pessoas. Dependerá da época, do lugar, da classe social”, e não mais a ausência de doença, como durante muito tempo foi compreendido. Na verdade, essas matérias transitam em espaços pouco

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explorados, mas importantes na medida em que traduzem relações entre sujeitos nos processos de produção em saúde, que revelam identidades e diferenças, elementos fundamentais para se compreender o campo da educação em saúde. Aliás, em “Imagens do diverso” voltam as questões relativas a corpo, gênero, sexualidade e diversidade. O conjunto de artigos referentes à formação dos profissionais de saúde revela a efervescência da área: medicina, odontologia, terapia ocupacional, Bacharelado Interdisciplinar em Saúde (BIS), naturologia são algumas das profissões que estão analisadas do ponto de vista dos seus currículos, projetos pedagógicos, objetivos e seus métodos, em especial a discussão sobre os cenários de aprendizagem para além dos hospitais de ensino. E não só do ponto de vista dos processos de ensino e de aprendizagem como também do exercício da profissão e as consequências, em alguns casos, das condições ou mesmo da precarização do trabalho na área, durante a formação (o caso dos alunos de Enfermagem) e no ambiente de trabalho (o caso dos Agentes Comunitários de Saúde).No campo da saúde mental, os artigos trazem contribuições para o trabalho no serviço, tanto o que apresenta os resultados de uma proposta de apoio matricial em diferentes serviços do município de Campinas, quanto o que descreve experiências inovadoras sobre o acolhimento ao sofrimento psíquico nas unidades básicas de saúde. Ainda neste campo, discute-se o apoio familiar ao doente reinternado, assunto relevante e relativamente pouco discutido na literatura. Em “Espaço Aberto” temos uma importante discussão sobre uma questão considerada “nó crítico” na formação dos profissionais de saúde: a fragmentação entre práticas desenvolvidas em serviços de saúde e saberes produzidos no contexto acadêmico, uma questão que vem presidindo debates sobre inovações curriculares, sobretudo com a inserção dos alunos em diferentes cenários de aprendizagem. Desse modo, deixamos nas mãos dos leitores esse conjunto de textos que, se não filiados a um tema único, acabam por compor uma espécie de teia onde se mesclam conceitos e práticas que dão substância ao campo da educação em saúde. Victoria Brant Editora de Área

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CASOTTI, E. Educação em saúde: reflexão preliminar sobre a constituição do campo. In: ENCONTRO NACIONAL DE PESQUISADORES EM EDUCAÇÃO EM CIÊNCIAS, 7., Florianópolis, 2009. Anais... Florianópolis, 2009. 1 cd-rom.

2

SCLIAR, M. História do conceito de saúde. Physis, v.17, n.1, p.29-41, 2007.

presentation

The invitation to produce a presentation for Interface issue number 42 is yet another of those challenges that is put before us and initially leaves us with a feeling of impotence given the magnitude of the task. A further challenge is that articles relating to the field of healthcare education predominate, which signifies taking on the responsibility to move between one discipline and one field to another, thus facing the complexity of both of them and the difficulty in identifying the respective limits. The articles, thesis abstracts and reviews in this issue fulfill this role significantly and bring important contributions to the field. A study on the scientific production indexed in the Lilacs database (Casotti, 2009)1, using the descriptor healthcare education and covering the period 2000-08 revealed imported data on this field. The following points were highlighted: 1) in assessing the articles overall, with regard to methodology, there was weakness in the approach, with many reports on experiences without in fact having any reflective processing on the data observed and collected in the practical activities, i.e. without any explicit theoretical methodological marker; and 2) taking the indirect reference point of the fact that the production is located in periodicals that are institutionally well regarded, it is unquestionable that there have been advances over recent decades, which indicates that there has been a movement towards aggregation and qualification in this field, thus supplanting its aspect of exclusively social practice and creating questions within the sphere of science. In summary, the study shows that the current state of the art of the scientific field of healthcare education, taking into consideration its incipient and emerging nature, is still a space filled with many question marks and undefined points. Despite a substantial number of published papers, the sparse production on the constitution of the discipline still lacks investment that would enable greater integration of the epistemological, conceptual and methodological domains. What, then, can we highlight from the material presented that might add value to the field of healthcare education? The article that discusses health promotion through the bias of the subjects’ notion of hyposufficiency brings important information regarding representations of the menopause, experiences and care processes relating to this phase of life that serve as reflections to be included in the field. Along the lines of concern about the body, the article on the use of methylphenidate as an “object of short-term quick consumption that is a connectable and disconnectable partner within easy reach, thus becoming an agent for ephemeral pleasure that is manufactured and put on the market as a medication” deals with an issue that could become a public health problem. Furthermore, along the same line of representations about body changes of the menopause, there are articles dealing with transsexuals that “exhibit discordance between biological sex and gender” and who consequently seek harmony with their bodies; and with obese individuals and the struggle that they have between their body representation and “the imperatives of body esthetics carried in the contemporary world”. The real possibility of yoga practice within the Brazilian National Health System (SUS) is dealt with as one of the ways out for attending to the expanded concept of healthcare. According to Scliar (2007)2, this “reflects a social, economic, political and cultural setting. In other words, health does not represent the same thing to all people. It will depend on the time, place and social class”, and no longer on the absence of disease, as it was understood for a long time. In fact, these texts move in little-explored spaces that are nonetheless important in that they translate relationships between subjects in healthcare production processes, thereby revealing identities and differences, which are fundamental elements for comprehending the field of healthcare education. Moreover, questions relating to body, gender, sexuality and

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diversity return in “Images of diversity”. The set of articles relating to healthcare professionals’ training reveals the effervescence of the field: medicine, dentistry, occupational therapy, interdisciplinary bachelor’s degree in healthcare (BIS) and naturology are some of the professions that are analyzed from the point of view of their curricula, pedagogical projects, objectives and methods, especially the discussion on scenarios for learning beyond teaching hospitals. This is not only from the point of view of teaching and learning processes, but also from the point of view of practicing the profession and, in some cases, the consequences of the conditions or even of declining security of work in the field, during the training (which is the case of nursing students) and in the working environment (which is the case of community health agents). In the field of mental health, the articles bring contributions to work in clinics: presenting the results from a proposal for matrix support in different clinics in the municipality of Campinas; and describing innovative experiences relating to dealing with mental distress in primary healthcare units. Also in this field, family support for patients who are readmitted to hospital is discussed: this is an important topic that is relatively little discussed in the literature. In “Open Space” we have an important discussion on an issue that is considered to be a “critical knot” in healthcare professionals’ training: the fragmentation between practices developed in healthcare clinics and knowledge produced within an academic context. This is an issue that has been present in debates on curricular innovations, especially in relation to places students in different learning scenarios. In this manner, we leave this set of texts in readers’ hands. Even if they are not linked to a single topic, they end up forming a kind of web in which concepts and practices that give substance to the field of healthcare education are mixed together. Victoria Brant Area Editor

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artigos

O lugar dos sujeitos e a questão da hipossuficiência na promoção da saúde* Juan Carlos Aneiros Fernandez1 Marcia Faria Westphal2

FERNANDEZ, J.C.A.; WESTPHAL, M.F. The place of subjects and the issue of hypo-sufficiency in health promotion. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.595-608, jul./set. 2012.

This article discusses the notion of subject hypo-sufficiency that is present in texts focusing on health promotion. It presents the results from a doctoral study in which five doctoral theses and four master’s dissertations on health promotion were reviewed. The analytical framework was built around the notions of social dynamics, the rationales used and visions relating to the project of modernity present in the material researched. From this, the etiologies for producing the concept of subject hypo-sufficiency and therefore the place that this production reserves for it can be interpreted. Significant occurrences of this notion of hypo-sufficiency were observed and it was seen to approach scientism. Keywords: Health promotion. Rationality. Subject. Epistemology.

Este artigo discute a noção da hipossuficiência do sujeito presente em textos que focam a promoção da saúde. Apresenta os resultados de uma pesquisa de doutorado na qual foram analisadas cinco teses de doutorado e quatro dissertações de mestrado sobre a promoção da saúde. A partir dos referenciais de análise em torno das noções de dinâmica social, das racionalidades empregadas e das visões sobre o projeto da modernidade presentes no material pesquisado, pode-se interpretar as etiologias para a produção da noção de hipossuficiência do sujeito e, consequentemente, o lugar que essa produção reserva a ele. Verificou-se uma ocorrência significativa dessa noção de hipossuficiência e sua aproximação ao cientificismo. Palavras-chave: Promoção da saúde. Racionalidades. Sujeito. Conhecimento.

* Elaborado com base em Fernandez (2011). 1 Departamento de Prática de Saúde Pública, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira César, São Paulo. 01.246-904. juanfernandez@usp.br 2 Departamento de Prática de Saúde Pública, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo.

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O LUGAR DOS SUJEITOS E A QUESTÃO DA HIPOSSUFICIÊNCIA ...

Introdução: sujeito e hipossuficiência do sujeito A questão do sujeito tem sido, há muito tempo, objeto de interesse da filosofia e das ciências humanas e sociais. Este artigo analisa o sujeito em “relação com o mundo” (Abbagnano, 1961, p.932), a partir dos dados obtidos em pesquisa (Fernandez, 2011), que investigou a forma como essa relação foi considerada na elaboração de teses e dissertações sobre promoção da saúde em diferentes universidades. O percurso investigativo partiu das considerações de Minayo (2001), que discute a ideia de sujeito a partir do foco da sociologia. Para essa autora, “dentro de posições e premissas diferentes, consciente ou inconscientemente, todos os pensadores sociais trabalham a temática da estrutura e do sujeito, ou seja, das permanências e das transformações” (Minayo, 2001, p.8, grifos da autora). Nesse texto, a autora destaca a pouca convergência sobre o que seja o sujeito para as diferentes teorias sociológicas clássicas, e destaca, também, as diferenças existentes dentro de uma mesma corrente de produção desses conhecimentos, sendo comum a todas elas a consideração da relação entre determinismo e protagonismo histórico. Tomamos como referência, também, as considerações de Ayres (2001, p.64) relativas à noção de sujeito como “um elemento conceitual que está no centro das mais progressistas proposições no campo da saúde na atualidade”. Esse autor, que parece tratar desse sujeito “relação com o mundo”, destaca a ideia do “caráter imediatamente relacional e irremediavelmente contingente de nossas identidades e historicidades como indivíduos e grupos” (Ayres, 2001, p.65). Tal ideia nos interessa em dois sentidos. Primeiramente, no que concerne ao caráter contingente das construções identitárias, em razão da importância que atribuímos a essa qualidade na contemporaneidade. Em segundo lugar, mas não com menos importância, interessa-nos o caráter relacional e móvel de tais construções identitárias que, como entendemos, contrapõe-se à ideia de uma fixação de identidades, um ponto a partir do qual podemos introduzir a questão da hipossuficiência do sujeito. Acreditamos poder pensar sobre a fixação de identidades como uma etiologia e uma expressão, entre outras, da noção de hipossuficiência do sujeito, isto é, do entendimento do sujeito como desprovido de capacidades. Tratar-se-ia, nesse caso, de uma identificação atribuída como uma característica essencial e permanente do outro. Tal fixação, e fazendo uso de uma metáfora, não apenas mede um sujeito com a régua daquele que mede – ignorando a multiplicidade das réguas, inclusive aquela do sujeito medido –, mas o faz de forma definitiva – desconsiderando qualquer possibilidade de extensão ou contração ao longo do tempo e da experiência desse mesmo sujeito. Ou seja, isso retira do sujeito sua capacidade de construção permanente da própria identidade. Comporiam essa fixação de identidades uma atitude etnocêntrica (Rocha, 1989), quando se escolhem os critérios para “medir” o outro, e uma desconsideração da capacidade humana de ação e discurso (Arendt, 1995), quando não se espera que o sujeito diga quem ele é, de fato. Como consequência de tal fixação, sujeitos são reduzidos a uma de suas características ou estados, como ser o sedentário, o hipertenso ou o idoso, quando não, e de modo mais grave, essa redução enseja a produção de estigmas (Goffman, 1980), isto é, a construção de identidades deterioradas para o outro. Como destaca Ayres, contrapondo-se a essa perspectiva, “o que permanece no tempo não é sempre um e mesmo predicado que nos define como sujeitos, mas uma auto-diferenciação que se afirma a cada vez que reconheço um outro” (Ayres, 2001, p.66). Nesse sentido, e isso nos parece relevante, o sujeito estaria ativamente presente na construção de sua identidade, de sua saúde e, para manter o vocabulário utilizado por esse autor, presente na construção de seu projeto de sucesso prático (Ayres, 2007). Também em Minayo (2001) encontramos referências à produção da noção de hipossuficiência em torno de outra etiologia. Segundo essa autora, “em termos gerais podemos inferir que o conhecimento médico e da saúde pública têm sido sistematicamente marcados pelo apagamento do sujeito” (Minayo, 2001, p.15), ou pelo que nós pretendemos denominar de produção de sua hipossuficiência. A autora destaca como causas para isso o positivismo do século XIX, quanto à consideração da “previsibilidade dos processos patológicos e o viés marxista [que] frequentemente privilegiou a mudança de estruturas como a salvação para o setor” (Minayo, 2001, p.15). As causas, nesse caso, seriam fundamentadas pela 596

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artigos

FERNANDEZ, J.C.A.; WESTPHAL, M.F.

descoberta e certeza em relação às “leis” que regem a vida tanto no sentido biológico quanto no social, econômico ou político, e que não é, por essa razão, perturbada pela ação dos sujeitos. Para explicitar a questão de fundo subjacente a esse entendimento sobre o apagamento do sujeito, agregamos as considerações de Santos B.S. (2004, p.17), em seu esforço para aprofundar o “debate sobre a ciência enquanto forma de conhecimento e prática social”, denunciando o papel desempenhado pela ciência ocidental moderna na ocultação de experiências, o que significa tornar irrelevantes “outros discursos ou narrativas sobre o mundo [...], [outras] formas de interação entre a cultura e o conhecimento [...], [enfim,] esconder ou desacreditar as alternativas” (Santos, 2004, p.778). Em direção semelhante, Paula Carvalho (1987, p.50), ao comparar os paradigmas da simplificação e da complexidade – o paradigma clássico, científico e o paradigma holonômico – refere-se à instalação de uma “razão clássica” como um ato político de eliminação de “toda desordem e toda subjetividade”. Entendemos que declarar a “não-existência” ou eliminar “toda desordem e toda subjetividade” corresponde, também, a definir um lugar para os sujeitos que é o lugar da “hipossuficiência”, produzida, nesses casos, por essa racionalidade dominante ou clássica. O que este artigo pretende, portanto, discutir é a ocorrência de formas de considerar a promoção da saúde – para indivíduos e grupos – que parecem prescindir da ação ou participação dos sujeitos a quem se dirigem as intervenções em promoção da saúde. Essa discussão é importante à medida que os documentos de referência da promoção da saúde contemporânea apregoam a ideia de que os sujeitos sejam, também, responsáveis por sua saúde (Westphal, 2006; WHO, 1998). Localizamos tal contemporaneidade nos anos de 1980, e, em particular, na I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em 1986, em Ottawa, Canadá, que oferece novo marco de referência dessa área para o mundo todo. A Carta de Ottawa (Brasil, 2001) define promoção da saúde como processo de capacitação dos indivíduos e coletividades para identificar fatores e condições determinantes da saúde e exercer controle sobre eles, de modo a garantir a melhoria das condições de vida e saúde. Dezoito anos mais tarde, esse entendimento continua prevalecendo, como se pode observar nas considerações de Campos et al. (2004, p.747) a respeito de que “... uma Política Nacional de Promoção da Saúde terá maior eficácia à medida que construa ações quanto aos modos de vida que apostem na capacidade de auto-regulação dos sujeitos sem que isso signifique a retirada das responsabilidades do Estado quanto às condições de vida...”. Importa reter que esse referencial, que dirigiu o foco para o controle dos determinantes sociais, econômicos e políticos do processo saúde-doença (CNDSS, 2008; Zioni, Westphal, 2007; Buss, 2000), pôde conduzir a promoção da saúde para uma preocupação com as condições de emprego, renda, moradia, educação e segurança, entre outras, que facilitam ou dificultam, às pessoas e comunidades, a obtenção de graus satisfatórios de saúde e bem-estar (Brasil, 2006). O mesmo referencial, no entanto, pôde ensejar, também, não uma guinada em relação aos determinantes sociais da saúde, mas a um foco nos comportamentos e estilos de vida saudáveis que indivíduos ou populações deveriam eleger. O desenvolvimento da promoção da saúde, quer numa ou noutra dessas alternativas acima, teria de enfrentar, segundo entendemos, a questão da capacidade de agência dos sujeitos na produção de sua saúde, pois, como assinalado por Fleury-Teixeira et al. (2008, p.2115), “a ampliação da autonomia, vista como ampliação das capacidades e possibilidades de escolha das pessoas, é a categoria central e o critério definidor da atuação em promoção de saúde”. No primeiro caso, teria de refletir sobre o tipo de relações que se estabelece entre os sujeitos e as estruturas e, no segundo caso, sobre a legitimidade das escolhas dos sujeitos em relação a seus estilos de vida. Ao se realizar tais enfrentamentos ou fazer tais reflexões, põem-se à prova, por assim dizer, os entendimentos que se tem, de fato, sobre o discurso acerca da responsabilidade que o sujeito tem sobre sua saúde. O que levou ao desenvolvimento de nossa pesquisa foi a percepção de que tanto na reflexão quanto na prática em promoção da saúde, frequentemente – e não obstante a manutenção desse discurso de responsabilidade ou corresponsabilidade –, o sujeito apareça sobredeterminado pelas estruturas ou culpabilizado por suas escolhas, ou seja, como incapacitado para agir e para tomar as decisões corretas relacionadas a sua condição de vida e a sua saúde. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.16, n.42, p.595-608, jul./set. 2012

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Referenciais da análise Nossa perspectiva para abordar a problemática relativa ao lugar que parecem ocupar os sujeitos, na produção teórica selecionada para este estudo, partiu da noção de dinâmica social e de seus enlaces com a racionalidade empregada e com uma visão acerca da modernidade e contemporaneidade presentes no material de pesquisa, segundo nossa análise e interpretação.

Dinâmica social Arrolamos diferentes abordagens para a dinâmica social, tais como: a formulação positivista da estática e da dinâmica sociais (Comte, 1978); o conflito entre as forças produtivas e as relações de produção (Marx, Engels, 1980); a passagem da solidariedade mecânica à orgânica com a divisão social do trabalho (Durkheim, 1999); e a dinâmica entre o instituído e o instituinte (Castoriadis, 2000) em cotejamento às anteriores. Cogitamos, apoiados nesta última abordagem, que a dinâmica social corresponde a diferentes formas de equacionamento das tensões em torno do binômio determinação/ autonomia na vida dos indivíduos e coletividades.

Racionalidades O caminho que seguimos em nossa investigação encontra correspondências, também, na crítica geral de Santos B.S. (2004) acerca da racionalidade ocidental predominante, da qual tomamos, como aspectos mais significativos: o reducionismo analítico – decomposição do objeto em partes a serem estudadas; o mecanicismo – o estabelecimento de relações simples de causa-efeito, e uma objetivação, que separa sujeito e objeto de conhecimento. Chegamos, dessa forma, a uma racionalidade instrumental identificada com o “grau de acurácia com que se atinge fins” (Souza et al., 2010, p.1), e que define com clareza seus objetos. Como indicado por Silva (1997, p.4), “... a natureza, e tudo que ela contém, passa de força a coisa. [...] Ora, o compromisso que assim se institui entre a atividade da razão e a passividade de um mundo de objetos redunda na completa identificação entre racionalidade e manipulação” (grifos do autor). Esses elementos significativos, por sua vez, são acionados para produzir leis universais e a verdade – que decorre das “ideias claras e distintas” – amalgamando, assim, o projeto cientificista de certeza, previsibilidade e controle. Problematizamos essa racionalidade com a argumentação de Morin (2002, p.175), que desenvolve a ideia bachelardiana de que “não há nada simples na natureza, só há o simplificado”, tornando a complexidade um desafio fundamental. Esse desafio pode ser resumido da forma que segue: a) Irredutibilidade do acaso e da desordem; b) transgressão dos limites da abstração universalista; c) mistura de interações e inter-retroações dos fenômenos biológicos e sociais; d) uma relação complementar e antagonista entre as noções de ordem, desordem e organização; e) constatação de que o todo não é igual à soma das partes e onde as organizações são a um só tempo acêntricas, policêntricas e cêntricas; f) princípio de organização recursiva que coloca o problema da auto-produção e da auto-organização; g) crise dos conceitos fechados e claros como um sinal de verdade; h) o observador-conceptor deve se integrar na sua observação e na sua concepção; e, i) aceitar a contradição (entre duas noções que se tornaram complementares, por exemplo). (Morin, 2002, p.177-87)

Modernidade e contemporaneidade Priorizamos a discussão sobre modernidade e contemporaneidade como expressão de mudanças significativas nos quadros mentais das culturas do Ocidente, isto é, de um “espírito do tempo, ou uma espécie de ambiência que se mostra nos modos de pensar, de organizar, de sentir” (Rouanet, Maffesoli, 1994, p.26). 598

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Para uma leitura sobre a modernidade, baseamo-nos nas considerações de Bauman (1999), que se refere a uma luta contra a ambivalência, como marca característica desse período. Essa luta é, segundo ele, a da construção da “ordem como tarefa [...] como o arquétipo de todas as outras tarefas [... sendo que] o outro da ordem não é uma outra ordem: sua única alternativa é o caos” (Bauman, 1999, p.12-4, grifo do autor). A importância de considerarmos essa luta contra a ambivalência resulta do que são as consequências dessa prática moderna. Diz Bauman (1999, p.16): “a construção da ordem coloca os limites à incorporação e à admissão. Ela exige a negação dos direitos e das razões de tudo que não pode ser assimilado – a deslegitimação do outro”. Como se pode perceber, tal argumentação corrobora para o exame que nos interessa da produção de hipossuficiência dos sujeitos, neste caso, deflagrada por visões de mundo, ou pela paisagem mental de um período histórico. Na perspectiva que traz esse autor, os contemporâneos teriam mais dificuldade para acreditar que apenas o “bom” uso da razão poderia conduzir-nos a uma sociedade mais solidária; que precisaríamos apenas avançar um pouco mais o desenvolvimento tecnológico; que, com mais engenharia institucional, lograríamos alcançar maior controle sobre a existência; que, no futuro, nossos problemas se resolveriam, ou, ainda, que o problema estaria naquele “outro” tão diferente de nós. Isso significa que está em crise um conjunto de valores que compuseram uma narrativa propriamente moderna.

Metodologia Nossa perspectiva metodológica, que parte das considerações de Goldschmidt (1963), mas que as ultrapassa, consiste de uma sobreposição entre uma análise do tempo lógico, isto é, da estrutura lógica da argumentação presente em cada um dos documentos selecionados – quando são analisadas as “teses” e seu encadeamento na construção do texto –, e uma análise do tempo histórico, isto é, uma hermenêutica do texto, para interpretar/compreender seus pressupostos e conceitos. Assumimos essa perspectiva baseando-nos na ideia de uma “filosofia do pormenor epistemológico” (Bachelard, 1974, p.25), que elege uma noção, buscando conceituá-la em diferentes perspectivas e intentando apreender as relações que estabelece com outras noções que tomam parte de sua constituição – como o enlace a que nos referimos anteriormente da “dinâmica social” com as “racionalidades” e as “visões sobre a modernidade”. Não se trata de uma revisão da literatura científica sobre o tema, mas de uma exploração dele: do lugar dos sujeitos e a questão da hipossuficiência nas ações de promoção da saúde, a partir de sua análise em uma amostra intencional de dissertações e teses, escolhidas aleatoriamente de um conjunto pré-selecionado a partir de algumas características, como indicado a seguir.

O material de pesquisa Foram selecionadas, na base de dados “Lilacs” (http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/ online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=p), teses e dissertações que continham o termo “promoção da saúde” no título e estavam disponibilizadas na rede mundial de computadores. A busca produziu 27 registros e, após leitura dos resumos, excluímos: os documentos que focavam alguma doença ou área da assistência em particular, a discussão de técnicas ou métodos, bem como as percepções e representações dos sujeitos de pesquisa. Excluímos, ainda, um documento de pesquisador com quem temos publicado, assim como um documento breve contendo apenas um levantamento bibliográfico. Chegamos, assim, às quatro dissertações e às cinco teses que compuseram nosso material de pesquisa.

A interpretação sobre o lugar dos sujeitos Uma relação dinâmica entre a determinação e a autonomia na experiência dos sujeitos; uma complexidade inextinguível que dá lugar ao paradoxo e ao contraditório e exige o emprego de “outras” COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.16, n.42, p.595-608, jul./set. 2012

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lógicas; e um contexto cultural de autoexame motivado pela eclosão da diversidade e contingência, como sumarizado acima, foi o referencial para nossa interpretação do material de pesquisa. Para atingirmos nosso objetivo de apreendermos que lugar a produção científica selecionada atribui aos sujeitos na produção de saúde, consideramos, portanto, as formas mais autônomas ou mais heterônomas de os sujeitos se relacionarem com as instituições. Consideramos, também, o sujeito na sua relação com o mundo: produzindo permanências e, ou, transformações; como determinado e, ou, protagonista; como instituído e, ou, instituinte, sendo que as conjunções aditivas e alternativas aqui empregadas refletem uma abertura às perspectivas do “paradoxo” (Wunenburger, 1995) e do “inacabamento” (Lapassade, 1975).

Análise e discussão Vejamos como nossa amostra pôde contribuir para a discussão acerca da produção da hipossuficiência dos sujeitos. Santos (2004), em dissertação que avalia as potencialidades de programas de promoção à saúde na consolidação da proposta de cidade saudável, aproxima a situação contemporânea à experiência de crises social, econômica e ambiental, assim como indica a ocorrência de tensões paradigmáticas no que diz respeito aos modelos de desenvolvimento dos países e de atenção à saúde dos mesmos, em particular, o caso brasileiro. A autora propõe uma superação da crise que atravessa o setor saúde “a partir da mudança da prática sanitária vigente pautada numa proposta racionalizadora da reforma setorial, a exemplo do que acontece na Europa, com vistas a incrementar a eficiência dos sistemas” (Santos, 2004, p.16). Destaca-se em sua abordagem, segundo entendemos, um conjunto de medidas técnicas e organizacionais para a solução dos problemas por ela identificados, não sendo, portanto, a ação de sujeitos o que se requisita nessa abordagem. O sistema de atenção aparece como um objeto inerte e passivo, à espera apenas de uma ação racionalizadora, como parece ser sua proposta de intervenção baseada no equilíbrio, eficiência e estabilidade das cidades. Como já indicamos, a partir de Silva (1997, p.4), “o compromisso entre a atividade da razão e a passividade de um mundo de objetos” – uma racionalidade instrumental – é o que parece sobressair na argumentação de Santos (2004). Assim, prevalece um “vocabulário” de eficiência, eficácia, relações custo/benefício e de competência técnico-científica. Identificamos, nesse caso, uma perspectiva de hipossuficiência do sujeito que resulta da ampla objetivação do “mundo”, que o coloca sob a manipulação e o domínio da técnica e, também, da ciência. Cohen (2004), em tese que propõe a incorporação do conceito de habitação saudável dentro da estratégia da promoção de saúde mediante a reflexão e desenvolvimento do conceito de habitabilidade, parece-nos corroborar essa perspectiva de hipossuficiência do sujeito. O lugar que ocupam, de fato, os sujeitos em sua argumentação não aparece vinculado a qualidades – quaisquer que sejam – destes ou à sua capacidade de agência. As aspirações, desejos, prioridades e valores dos agentes que participam da construção do espaço urbano deveriam se dobrar às razões técnicas. É uma racionalidade instrumental o que preside, nessa abordagem, a adoção de “medidas corretivas, para se instaurar novamente o equilíbrio ecológico” (Cohen, 2004, p.22). Como diz a autora, ... a técnica evoluiu com uma velocidade quilométrica, em busca da ruptura das limitações originalmente impostas ao indivíduo, trazendo avanços inexoráveis e fazendo valer a força da racionalidade em busca da nossa sobrevida. Passando, dessa forma, a técnica a executar, o racional a comandar e cada ação estar embasada na racionalidade da sobrevida de nosso ambiente e da nossa vida, dois marcos que poderiam se completar e promover a saúde humana e ambiental. (Cohen, 2004, p.117)

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A essa exaltação da técnica e da racionalidade só poderia corresponder o que está do outro lado – a experiência humana comum e ordinária –, a condição de “errante”, como indicado no excerto abaixo, ou de hipossuficiente, como tentamos definir. Vejamos se não são “errantes” aqueles sujeitos ... deserdados da sorte, aos quais os avanços do progresso não chegam; bafejados pela sorte que teimam em ignorar os riscos da exclusão do outro; burocratas do aparelho estatal, que no suposto afam [sic] de resolver o problema habitacional, sufocam os legítimos desejos dos carentes em participar na sua libertação e acadêmicos que não conseguem vencer o desafio de colocar a teoria em prática. (Cohen, 2004, p.93)

À precariedade dos sujeitos, no caso de Santos (2004), e sua condição de “errantes”, no caso de Cohen (2004), podemos acrescentar a ideia de que a ação dos sujeitos pode ser considerada “falsa”, como no caso de Castro (2004), em sua Dissertação, que discute as matrizes discursivas da promoção da saúde e suas relações com a comunicação, tendo por objeto uma coluna de jornal de grande circulação. Uma visão crítica em relação à proposta da promoção da saúde, ao que ela representa e ao que ela tem se ocupado em fazer é o que permite à autora chegar a um entendimento do que seja o sujeito da promoção da saúde. Diz ela que Há, portanto, uma confluência de interesses na interface promoção da saúde - meios de comunicação, na medida [em] que ambos priorizam a transferência de conteúdos a um público desinformado, que precisa obter informações para cuidar da sua saúde e adotar hábitos de consumo para mantê-la. (Castro, 2004, p.113)

É em razão dessa postura crítica que também os sujeitos profissionais de saúde ocupam o “lugar social [...] das normas e prescrições e o poder que dele emana” (Castro, 2004, p.117). Não parece ser, portanto, do poder dos sujeitos que sua argumentação trata, mas sim do poder do lugar ou das estruturas ocupadas por eles. Seu argumento está apoiado em um modelo explicativo universalista, baseado nas leis da história, que parece conferir um elevado grau de previsibilidade ao transcurso da experiência social e, da mesma forma, um elevado grau de certeza quanto àquilo que, de fato, conta e, por conseguinte, aquilo que consiste em erro, aquilo que, por ser da esfera ideológica, engana – como as práticas de saúde. A certeza das leis descobertas acaba por retirar do sujeito a construção, a seu modo, da história. Tal certeza parece prescindir da ação efetiva dos sujeitos ou da necessidade de apreender essa ação da forma como ela se dá. Reunimos essas abordagens – de Santos (2004), Cohen (2004) e Castro (2004) – como componentes ou representantes do tipo racionalista científico. As argumentações, nesses casos, dão-se sem qualquer recurso ao pensamento complexo ou às críticas e/ ou desafios que ele porventura apresente. Lopes (2008), em tese que identifica as categorias de empowerment, participação e dialogicidade, a partir da Teoria Educacional Crítica (TEC), nas Cartas e Declarações sobre Promoção da Saúde, realiza um esforço de ampliar as bases teóricas de referência na crítica à racionalidade instrumental, mas persiste na base de sua argumentação um modelo explicativo racionalista, universalizador e “objetivizante”. Aparentemente, sua tomada de “empréstimo” (Lopes, 2008, p.51) da Teoria Crítica, ou o “insight” (p.54) que essa representa para alguns teóricos da Teoria Educacional Crítica, não cumpre uma tarefa, por assim dizer, da primeira. Essa tarefa, indicada por Giroux (1986 apud Lopes, 2008, p.42), “refere-se à natureza de crítica autoconsciente e à necessidade de se desenvolver um discurso de transformação social e de emancipação que não se aferre dogmaticamente a seus próprios princípios doutrinários”. A certeza que a autora parece ter em relação ao modelo que explica quem deve fazer o que, e como, não convida a um exame crítico dessa natureza. O lugar do sujeito parece fixado em torno da ideia da sujeição em correspondência à fixação de uma identidade de dominado e/ ou explorado. Como indica a autora, “... o educador crítico reconhece COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.16, n.42, p.595-608, jul./set. 2012

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a necessidade pedagógica de ‘capacitar’ no sentido de formação/construção de poder aos estudantes para desenvolver a auto-reflexão e a consciência crítica sobre o contexto de exploração e dominação capitalista a que estão submetidos“ (Lopes, 2008, p.51). São limites à ação humana, nessa abordagem, “o avanço do poder integrador do capitalismo sobre a vida das pessoas” (Lopes, 2008, p.48), a imposição de “novos hábitos culturais com o objetivo de manter a saúde da força de trabalho e controlar as tensões sociais existentes na sociedade” (p.49) ou “a coerção auto-imposta [que impede que um...] grupo [...] possa perceber seus interesses” (p.46). O sujeito parece, portanto, ser aquele que se deixa manipular e que coage a si mesmo porque lhe falta o “esclarecimento”. E é a certeza em relação a um saber totalizante – e esclarecido – a que aciona a fixação de uma identidade, para o sujeito, ao redor de sua condição de explorado, dominado e alienado, produzindo, assim, sua hipossuficiência. A argumentação desenvolvida por Teixeira (2002), em dissertação que investiga o empoderamento de pessoas idosas a partir da participação em grupos de encontro direcionados à promoção da saúde, guarda semelhanças em relação à abordagem realizada por Lopes (2008). Um conjunto de referências teóricas que atribuem importância à ação dos sujeitos também é apresentado por Teixeira (2002), mas o seu emprego não sugere a capacidade de os sujeitos produzirem, com autonomia, sejam os sentidos para sua experiência, sejam a construção ou reconstrução de seus mundos. Uma aludida qualidade de sujeitos parece, nesse caso, referida à capacidade que os sujeitos teriam de retificar seu conhecimento, precariamente baseado em costumes e tradições. A potência dos sujeitos é sua possibilidade de responder afirmativamente a uma intervenção educativa de correção. Parece haver, assim, mais do que as construções identitárias pelos sujeitos, com caráter imediatamente relacional e irremediavelmente contingente, como indicado por Ayres (2001, p.65); há uma instrumentalização delas, que são, então, planejadas e têm algum propósito ou finalidade definida. Aparentemente, não há, nessa argumentação, espaço para a incerteza, surpresa ou diferença. Já se sabe o que o sujeito é, o que pode e o que deve fazer. A crença na capacidade de moldar o outro parece tão intensa quanto o desejo de intervir ou manipular. O outro que está lá, nessas condições, é o que pensamos poder chamar, também, de hipossuficiente. Esses casos – Lopes (2008) e Teixeira (2002) –, que relacionamos a um tipo racionalista com presença de complexidade, incluem os sujeitos na formulação de respostas, mas não necessariamente na formulação das perguntas, isto é, os sujeitos são tidos por capazes de cumprir a tarefa que a eles está reservada, mas não se considera que eles talvez sejam capazes de definir as próprias tarefas a cumprir. Subsiste a ideia de dadas condições objetivas – conhecidas mediante modelos científicos explicativos –, das quais os sujeitos devem tomar certo tipo de consciência. Silva (2003), em tese que oferece o referencial “Comunidade Ampliada de Pesquisa” para uma promoção da saúde a partir do local de trabalho, desenvolve uma argumentação que escapa aos determinismos, dando lugar à criação de outras determinações construídas nas práticas cotidianas. Resistências, intencionalidades e escolhas, nessa perspectiva, produzem e são resultados da imprevisibilidade e dinamismo próprios à ação humana, à ação de sujeitos. Como assinala a autora, O que os outros querem fazer de cada um, é o uso de si pelos outros [...]. Porém, o uso de si não se reduz àquilo que fazem de você, mas também aquilo que cada um faz de si-mesmo [...] o trabalho é sempre também uso de si por si, recentramento do meio de trabalho ao redor de seus possíveis singulares. (Silva, 2003, p.53)

Entretanto, esse reconhecimento do que é historicamente determinado, mas composto ou atravessado por antagonismos e contradições, não se aplica à experiência social de modo abrangente, mas apenas à esfera do trabalho e das relações que enseja. Quando não se trata dessa esfera, uma abertura ao indeterminado e contingente que a autora desenvolve em relação ao trabalho se esfuma. Já não encontramos, então, aquilo que é “determinado por condições previamente estabelecidas, mas também pela dinâmica que se efetiva no processo” (Silva, 2003, p.54). Já não “há fugas, vazios, esquivamentos e resistências inesperadas” (p.27); não “há um engajamento do sujeito na relação de 602

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mediação” (p.34); e não há “também uso de si por si, recentramento do meio [...] ao redor de seus possíveis singulares” (p.53). Não há mais uma visão dos homens “como seres ativos na relação com o meio” (Silva, 2003, p.26), mas, sim, as “relações sociais do modo de produção capitalista vigente que condiciona todas as ações da sociedade” (p.205). O que está em questão nessa argumentação não é a agência humana e/ou a subjetividade e, ou, seu caráter instituinte. O que parece estar em questão é o lugar do trabalho na experiência humana, lugar este, ímpar e inconfundível com o que resta. As qualidades instituintes são atribuídas ao trabalho – e não aos sujeitos – para justificar seu lugar de destaque e importância. Prevalece na argumentação da autora – e, assim, se esvai também o lugar de agente do sujeito – um vocabulário da necessidade e, portanto, da “determinidade” (Castoriadis, 1987) em torno das “relações sociais do modo de produção capitalista vigente que condiciona todas as ações da sociedade” (Silva, 2003, p. 205), a despeito do que as experiências locais – como a que ela investiga – possam problematizá-lo ou relativizá-lo, produzindo, assim, a noção de hipossuficiência do sujeito. As abordagens de Silva (2003), e a seguinte, apesar das semelhanças que apresentam em relação às anteriores, compõem um tipo distinto, no qual a argumentação baseada em seus objetos de estudos dáse em uma perspectiva complexa, ainda que tendam a considerar esses objetos mais singulares do que talvez o sejam. Barros (2009), em dissertação que investiga os deslocamentos conceituais que caracterizam a ruptura paradigmática trazida pela promoção da saúde a partir do estudo de um caso de ação intersetorial, cogita “... um deslocamento da racionalidade instrumental – de construção de objetos para intervenção – para uma racionalidade hermenêutica/ intersubjetiva – aberta ao devir e ao compartilhamento – na forma de conceber saúde, sujeito e sociedade” (Barros, 2009, p.68). A autora parece reconhecer a capacidade criativa e instituinte dos sujeitos em relação ao que está dado, instituído. Busca, assim, uma racionalidade diferente daquela que encontramos no paradigma científico clássico. No entanto, sua argumentação apresenta um conflito entre a dimensão compreensiva (construída na crítica ao racionalismo científico e sua lógica de “esclarecimento”) e a dimensão crítica (que porta esse racionalismo da crítica pelo esclarecimento). Na síntese entre compreensão e crítica, o determinismo parece ser reposto. A produção, nesse caso, de uma noção de hipossuficiência parece dar-se em torno da necessidade do recurso a um modelo explicativo universalista para validar um conhecimento, isto é, como uma espécie de concessão, na forma de reverência, ao cientificismo. Outras duas pesquisas compõem um tipo racional complexo no qual não identificamos a produção da noção de hipossuficiência dos sujeitos. Esse é o caso de Assis (2004) – em tese que realiza uma avaliação de programas de promoção da saúde do idoso, na qual destaca qualidades de agência dos sujeitos, e o faz, também, a partir da crítica a uma racionalidade que prima pela tentativa de simplificação das realidades que parecem complexas, entre elas, as experiências dos sujeitos. Identificamos, em seu argumento, o enfrentamento de vários dos elementos apresentados por Morin (2002), listados acima, como desafios da complexidade. A autora considera a irredutibilidade do acaso e da desordem, a transgressão dos limites da abstração universalista e a superação da ideia cartesiana de que a clareza e a distinção das ideias sejam um sinal de verdade. Sua abordagem aceita a contradição, a convivência de explicações diversas para um mesmo fenômeno, e considera uma causalidade complexa. Dessa forma, pudemos encontrar um entendimento do sujeito como produtor de saúde – em uma relação dinâmica com as estruturas, sofrendo ações dela e atuando sobre a mesma. Suas considerações acerca da produção de “novos sentidos para as experiências vividas” pelos sujeitos (Assis, 2004, p.3), da “capacidade que cada indivíduo possui para tolerar, enfrentar e corrigir aqueles riscos ou traições que inevitavelmente fazem parte da nossa história” (p.185-6) e do “engajamento ativo com a vida” (p.10) são alguns exemplos do lugar que ocupariam os sujeitos. Cordeiro (2008), em Tese que procede a uma análise da formulação e implementação das políticas públicas no âmbito da estratégia “Cidade Saudável”, apresenta uma lógica subjacente aos processos sociais – sejam eles a produção, difusão e apropriação de conhecimentos ou a criação e desenvolvimento de políticas públicas – baseada numa tensão entre polaridades e formas de COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.16, n.42, p.595-608, jul./set. 2012

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equacioná-la, uma vez que “os processos instituintes podem ser de diversos graus, mas sempre estão em contraposição dialógica com o instituído” (Cordeiro, 2008, p.65). Uma dinâmica social reticular, que emerge desse entendimento, rompe com a “divisão artificial entre ator e estrutura”, e implica considerar que a experiência “tanto escapa ao imperialismo da obrigação coletiva como ao relativismo da liberdade individual” (Cordeiro, 2008, p.54). O lugar do sujeito é apreendido, na abordagem que a autora desenvolve, no cerne dessa dinâmica social, que tem em sua argumentação um valor heurístico, já que apresenta o objeto de estudo e o qualifica, ao mesmo tempo em que orienta o modo de abordá-lo e condiciona os resultados da análise realizada sobre esse objeto. Uma análise mais dinâmica que estrutural, baseada em sua visão reticular de dinâmica social, inscreve atores à medida que desmitifica o lugar da técnica nos processos sociais, razão pela qual, segundo a autora, “o papel dos atores é fundamental para que se compreendam as inovações políticas e/ou os processos de racionalização administrativa, equacionados mediante a compatibilização ou adequação de estratégias políticas” (Cordeiro, 2008, p.90).

Considerações finais Ao final desta recuperação de nossos argumentos relativos ao lugar dos sujeitos na produção de saúde e de suas aproximações à noção de hipossuficiência dos sujeitos, identificamos uma presença significativa da noção de hipossuficiência do sujeito em nosso material de pesquisa. Cabendo destacar, porém, que, em alguns casos, essa noção apresenta certa ambiguidade e que, em outros, ela já não se aplica. Em nossa investigação, os quatro tipos acima descritos referem-se ao perfil epistemológico (Bachelard, 1974) da noção de dinâmica social, isto é, aos graus de influência das diferentes partes componentes do espectro filosófico – racionalismo científico e racionalidade complexa – no pensamento de cada autor em relação a essa noção. Nesse sentido, os tipos decorrem da identificação de semelhanças em torno desses graus de influência. Cabe reforçar que, por um lado, não se verifica a produção de hipossuficiência no tipo racional complexo, e que, por outro lado, a produção da noção de hipossuficiência parece irremediavelmente ligada à presença do racionalismo científico, independentemente dos graus em que este ocorra formando os três primeiros tipos apresentados. Os esforços empreendidos por certa promoção da saúde em produzir saúde sem a participação do sujeito, seja prescrevendo-lhe condutas, seja apenas ampliando o mercado de consumo de qualidade de vida, só parecem ser tão inócuos quanto os esforços críticos dirigidos a esse posicionamento, que mantêm a ideia da passividade do sujeito nas suas relações com o mundo. Da mesma forma, acreditar que o indivíduo tenha, com a promoção da saúde, a oportunidade de retificar seu conhecimento, substituindo tradições e costumes por evidências científicas, parece tão arrogante e “imobilizador” quanto a ideia de convencê-lo a respeito de sua completa submissão às estruturas. Uma polêmica assentada nessas questões não oferece alternativa, de fato. Elas parecem presas ao mesmo paradigma e, dessa forma, tanto as propostas e desejos de transformação dos “promotores de saúde” quanto o esvaziamento disso pelos seus críticos se convertem apenas em um registro da sobrevida do cientificismo. Por outro lado, a hipossuficiência dos sujeitos não é uma construção particular da promoção da saúde, mas, sim, uma questão que também ela deveria enfrentar. O contexto de emergência dessa área do conhecimento, afinal, é também o contexto de uma crise dos postulados do cientificismo, que desafia a progressão dos conhecimentos em todas as demais áreas. Nesse sentido, construir essa área baseando-se na crítica ao chamado paradigma biomédico das necessidades biológicas e do controle ou correção dos processos patogênicos pode ser pouco. Ainda mais quando, aparentemente, a alternativa proposta é a mera substituição de uma determinação dada pelo biológico por uma determinação dada socialmente. As situações nas quais a produção teórica sobre a promoção da saúde se aproxima do desenho de uma alternativa são aquelas em que as tentativas de simplificação dão lugar à complexidade, a exemplo do que encontramos em parte do material de estudo utilizado. 604

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Tal passagem pode permitir uma superação das dicotomias em torno do sujeito e estrutura e, assim, o ingresso em uma perspectiva na qual a experiência social se dá em meio a uma relação entre o instituído e o instituinte. Dito de outra forma, na ação humana, há sempre o enfrentamento de alguma instituição, cujo desfecho talvez seja mais contingente e indeterminado do que o desejado por nossa tradição cientificista. A pretensão que esta argumentação tem de contribuir para o desenvolvimento da área da promoção da saúde é a de colocar a questão da hipossuficiência nesses termos e demandar a ampliação dos conhecimentos em relação a ela e suas consequências, como uma das formas de realizar parte das “promessas” mais citadas por profissionais e pesquisadores no sentido da transformação e da inclusão. Como diz Bourdieu (2004, p.55), “a censura mais radical é a ausência”, e podemos supor que ninguém pretenda produzir saúde a partir dela.

Colaboradores Juan Carlos Aneiros Fernandez redigiu o texto do artigo; Marcia Faria Westphal orientou a pesquisa de Doutorado que deu origem ao texto e revisou-o para submissão.

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FERNANDEZ, J.C.A.; WESTPHAL, M.F. El lugar de los sujetos y el tema de la hipo-suficiencia en la promoción de la salud. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.595-608, jul./set. 2012. El artículo analiza la noción de la hipo-suficiência del sujeto presente en los textos que se centran en la promoción de la salud. Presenta los resultados de una investigación doctoral que estudió cinco tesis doctorales y cuatro disertaciones de maestría en la promoción de la salud. Desde el análisis de referencia en torno a las nociones de la dinámica social, las racionalidades empleadas y visiones sobre el proyecto de la modernidad en el material de investigación se pudieron interpretar las etiologías para la producción de la noción de hipo-suficiência del sujeto y por lo tanto el lugar que le reserva esa producción. Hubo una incidencia significativa de esta noción de hiposuficiência y su acercamiento al cientificismo. Palabras clave: Promoción de la salud. Racionalidades. Sujeto. Conocimiento.

Recebido em 28/09/11. Aprovado em 16/02/12.

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Análise das narrativas sobre a menopausa de um site brasileiro da internet* Marco Antonio Separavich1 Ana Maria Canesqui2

SEPARAVICH, M.A.; CANESQUI, A.M. Analysis of the narratives on menopause of a Brazilian website. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.609-22, jul./set. 2012.

This investigation analyzes the representations and experiences concerning menopause contained in the Brazilian website Menospausa – o site da mulher Madura, an interactivity space. It identifies climacteric/menopause aspects, as well as aspects of the experience of this process and of care actions. Ten short narratives were selected among the 48 posts, and they were analyzed according to Michael Bury’s classification as: contingent, progressive, moral, epic/ heroic and regressive/tragic. It is concluded that, although menopause carries common body signals, the representations and experiences that are narrated about this body, menopause and care interact with medical and nonmedical knowledge, are heterogeneous, not necessarily negative and they are informed by the narrators’ social and cultural context; finally, they are filtered by the website’s characteristics. Keywords: Narratives. Menopause. Communication. Information. Internet.

O trabalho analisa as representações e os relatos da experiência com a menopausa contidos no site brasileiro da internet Menospausa – o site da mulher madura, no espaço de interatividade, procurando identificar aspectos do climatério/ menopausa, da vivência deste processo e das ações de cuidados. Foram separadas as 48 postagens, das quais dez escolhidas e analisadas conforme o gênero de narrativas, classificadas segundo Michael Bury como: contingentes, progressivas, morais, épicas/heroicas e regressivas/ trágicas. Conclui-se que, apesar de a menopausa portar sinais corporais comuns, as representações e experiências narradas sobre corpo, menopausa e cuidados dialogam com os saberes médico e não eruditos, são heterogêneas, não necessariamente negativas, e informadas pelo contexto sociocultural mais amplo de suas protagonistas, e, em particular, filtradas pelas características do site. Palavras-chave: Narrativas. Menopausa. Comunicação. Informação. Internet.

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Elaborado com base em Separavich (2010). Os autores agradecem à Fapesp pelo apoio financeiro. 1 Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp). Rua Tessália Vieira de Camargo, 126. Barão Geraldo, Campinas, SP, Brasil. 13083-887. marcovic@fcm.unicamp.br 2 Departamento de Saúde Coletiva, FCM/Unicamp.

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ANÁLISE DAS NARRATIVAS SOBRE MENOPAUSA ...

Introdução Contextualizando a menopausa historicamente, Hepworth e Featherstone (1998) esclarecem que o termo, originário da França, foi usado pelos médicos a partir do século XVIII, substituindo a concepção popular do “período de mudança da vida”. Baseada nas diferenças anatômicas entre homens e mulheres, a medicina moderna concebeu os corpos femininos como mais “problemáticos” do que os masculinos, a menstruação e a menopausa vistas como patológicas, portanto, passíveis de medicalização. Os autores informam que, ao lado da representação erudita do corpo feminino, conviviam outras formas de se conceber socialmente a menopausa. Assim, na Inglaterra do século XIX, segundo a concepção popular das mulheres, menopausa marcava a sua liberdade em função do jugo da necessidade da contracepção, da debilidade advinda do parto e da “maldição” da menstruação. Tais representações, que se estenderam do século XIX até as primeiras décadas do XX, esculpiram uma visão ambígua da menopausa. Nos anos 1960, o entendimento de que a menopausa era uma etapa patológica da vida feminina foi retrabalhada pela medicina, com os estudos de Robert Wilson, eminente médico ginecologista dos EUA, que a definia como doença da deficiência hormonal, associando-a ao envelhecimento, e prescrevendo a reposição sistemática de estrogênio para atenuar os sintomas e manter a juventude do corpo da mulher na meia-idade (Trench, Rosa, 2008; Trench, Santos, 2005). Esta representação ainda vigora na sociedade, como se verá adiante, bem como a ambiguidade que reveste a interpretação do processo climatério/menopausa. Para a Organização Mundial de Saúde (WHO, 1996), o climatério/menopausa é uma fase biológica, não patológica e de transição do período reprodutivo ao não reprodutivo da vida feminina. O Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa (Brasil, 2008), do Ministério da Saúde, descreve-o como fase natural da vida das mulheres, acompanhado ou não de sintomas, como: ondas de calor, suores “frios”, insônia, tristeza, instabilidade emocional, modificações nos comportamentos sexuais, na pele etc. O Manual amplia a concepção do processo climatério/menopausa atribuindo a intensificação dos sintomas: ao ambiente sociocultural em que a mulher vive, a sua situação pessoal, como os estados psicológicos; à vida conjugal, familiar e profissional, ultrapassando a explicação do determinismo biológico inerente à diminuição de estrogênio endógeno. Segundo estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2010), o Brasil tem 97 milhões de mulheres, das quais trinta milhões estão na fase do climatério/menopausa. A esperança de vida das mulheres brasileiras ao nascer é de, aproximadamente, 77 anos, o que significa que viverão um terço de suas vidas após a menopausa (Brasil, 2008), crescendo a demanda por cuidados de saúde a partir desta faixa etária (Pedro et al., 2003). Este artigo objetiva analisar as representações e experiências nas narrativas de internautas sobre a menopausa, contidas no site brasileiro da internet Menospausa – o site da mulher madura (doravante referido como Menospausa), no espaço de interatividade, procurando identificar aspectos do climatério/menopausa que são objetos da preocupação feminina na vivência deste processo. Segundo Laplantine (2001, p.243), representação social é “o encontro de uma experiência individual e de modelos sociais num modo de apreensão particular do real”, que envolve crenças, valores, não redutíveis aos aspectos cognitivos, podendo informar a ação e associando-se a uma avaliação valorativa que articula as dimensões individual e social. A análise da experiência da enfermidade possibilita deslindar as conexões existentes entre as sensações corporais, numa dimensão subjetiva, e o repertório de significados socioculturais disponíveis ao sofredor, capazes de atribuir sentido ao seu sofrimento, numa dimensão objetiva (Alves, 1993). Este tipo de análise costuma centrar-se em algumas enfermidades, não como eventos patológicos definidos pelo saber biomédico, que, na literatura anglo-saxônica de ciências sociais em saúde, corresponde à categoria “disease”, diferenciada de “illness”, que é a percepção subjetiva dos sujeitos. É neste último sentido que, neste artigo, apresenta-se a experiência das mulheres na menopausa, concebida como entidade não patológica, que abarca narrativas diversas em torno dessa condição feminina, que, não sendo homogênea, é vivida diferentemente pelas mulheres.

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Menopausa e internet na literatura Nas revisões da literatura de ciências sociais e humanas em saúde no Brasil, constatou-se maior interesse: nos estudos da etapa da vida reprodutiva da mulher, na sexualidade e contracepção, nas políticas de saúde, e no comportamento sexual, prevenção e controle da Aids (Canesqui, 2007; Nunes, 2006). O primeiro autor comparou os diferentes estudos feitos, e a segunda partiu dos temas de interesse de 154 cientistas sociais informados no I Catálogo Brasileiro de Cientistas Sociais da Abrasco, 1995. Percorreu a produção acadêmica nas décadas de 1980 e 1990, aparecendo Saúde Reprodutiva, Sexualidade e Gênero como assuntos emergentes, cobrindo apenas 4% do total informado, sem que menopausa e climatério tivessem sido pesquisados. Uma nova revisão daquela literatura para o período 1997-2007, na base eletrônica de dados Scielo (Canesqui, 2010), identificou que, na década de 2000, persistiu o interesse na saúde reprodutiva, sexualidade e, sobretudo, gênero, acrescentando-se assuntos como: aborto e sua descriminalização, violência contra mulheres, perdas fetais, climatério/menopausa, masculinidades e saúde do homem, análises históricas do pensamento médico sobre a sexualidade e obstetrícia, e gênero feminino. Para este texto, consultou-se com a palavra menopausa aquela base de dados, encontrando-se 192 artigos, dos quais 19 foram publicados nas revistas de Saúde Pública/Saúde Coletiva, e destes, apenas sete usaram referenciais das ciências sociais e humanas, sobressaindo as análises da experiência e das representações sociais da menopausa entre mulheres de baixa renda, das políticas de atenção integral à saúde da mulher, indicando-se o baixo interesse na assistência psicológica e nas informações sobre a menopausa às mulheres atendidas no Sistema Único de Saúde (Mori, Coelho, Estrela, 2006). Na investigação das representações sociais sobre a menopausa, distinguem-se dois polos fundamentais: a ideia de perdas social, biológica, psicológica, e do poder de autocuidado com o corpo (Mori, Coelho, Estrela, 2006; Mendonça, 2004); e a conexão imediata entre o processo biológico do climatério/menopausa e o envelhecimento (Trench, Rosa, 2008; Costa et al., 2006; Trench, Santos, 2005). Excepcionalmente, as análises focaram os múltiplos interesses envolvidos na medicalização da menopausa, entendida como processo crescente pelo qual as empresas farmacêuticas e a mídia especializada favorecem a criação de certos problemas de ordem médica e social, tratando-se, em muitos casos, de estados de saúde pouco conhecidos, que ganham visibilidade pública, ou de problemas anteriormente vistos como pertencentes aos ciclos naturais da vida (Moynihan, Wasmes, 2007). Um artigo de Rozenfeld (2007) mostrou quanto os médicos, a indústria farmacêutica e as próprias mulheres propagam e endossam a terapia hormonal. Os seus riscos são silenciados, pela indústria farmacêutica, aos médicos, padecendo as mulheres da falta de informação. Além disso, os resultados de duas meta-análises, com ensaios randomizados (sendo um deles da década de 1990), alertaram para a possibilidade do aumento do risco de doenças cardiovasculares e desproteção para esses eventos pelo uso da terapia de reposição hormonal (Humphrey, Chan, Sox, 2002; Meurer, Lena, 2002). Não há, nesta literatura, estudos sobre o uso da internet para a menopausa. São incipientes os estudos desta nova tecnologia midiática, no Brasil, para outras condições de adoecimento ou de saúde, exceto para a anorexia, cuja investigação das comunidades virtuais mostrou que elas criam identidade e um estilo de vida entre seus participantes (Ramos, Pereira Neto, Bagrichevisky, 2011). O anonimato introduz aspectos positivos, à medida que não impõe bloqueios sociais, favorecendo a interação livre de posição social, econômica, etnia e bairro (Baldanza, 2006). Citando Hall (1997), Garbin (2003) admite que a mídia eletrônica pode mudar comportamentos, ampliar as relações sociais, alterar o espaço e o tempo. Anula as distâncias entre as pessoas, deslocando-as da vida local. Ela oferece um espaço de trocas, de sociabilidade, busca de informação, propicia encontros e a produção de conhecimento. O “paciente expert” procura, cada vez mais, na internet, informações sobre: diagnósticos, sintomas, doenças, medicina, tratamentos e custo de atenção médica. Sua relação com os médicos e a medicina é controversa: de um lado, é consumidor de produtos e serviços de saúde; de outro, transforma a relação médico-paciente. Neste último sentido, três tipos de interferências são apontadas na literatura: a

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promoção da desprofissionalização do médico; a relação baseada na sua autoridade e/ou o abalo do seu status, reforçando a racionalidade médica (Garbin, Pereira Neto, Guilam, 2008). A literatura menciona o comprometimento dos sites com os poderosos interesses da indústria farmacêutica, das grandes empresas, das instituições e escolas médicas, reforçando os discursos dos profissionais da biomedicina (Nettleton, Burrows, O’Malley, 2005; Seale, 2005). A ausência de neutralidade deles e a presença de interesses são bastante plausíveis.

Metodologia Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2009 (IBGE, 2010 ) mostraram um aumento de 112% no acesso à internet nos últimos cinco anos. No presente trabalho, interessa destacar o acesso das mulheres nas seguintes faixas etárias: de quarenta a 49 anos, 31,9%; cinquenta anos ou mais, 46,1%. Entre as internautas do site que informaram suas idades (35,5%), 7% estão na faixa de cinquenta anos ou mais, e 3% entre os quarenta e 49 anos. O ambiente virtual é campo para a análise de representações e vivências da menopausa à medida que fornece a linguagem interativa entre o homem e a máquina, e possibilita a mediação digital entre a percepção e a ação (Lévy, 1996). As comunicações nas comunidades virtuais, dos sites, blogs, fóruns e outros meios, começam a despertar o interesse de pesquisadores como fontes de informação que fogem às tradicionais e usualmente empregadas nas ciências sociais e humanas e nas investigações qualitativas em saúde, entre elas, o uso de etnografia e a análise de conteúdo das mensagens. Esta investigação segue este caminho, introduzindo a análise das narrativas. O site Menospausa é um espaço virtual de jornalismo independente, de informação e aconselhamento do processo climatério/menopausa às mulheres maduras. Para encontrá-lo, utilizou-se o Google, provedor de serviços de busca de maior acesso mundial na internet, por meio dos descritores: mulher, menopausa, moda. Eles permitiram selecionar previamente sites contendo: representações sobre a mulher na menopausa, elementos do estilo de vida (moda), marcadores de valores sociais sobre menopausa e envelhecimento. Dentre alguns sites, escolheu-se o Menospausa a partir de uma leitura e análise exploratórias do seu conteúdo. Extraíram-se as mensagens contidas na última atualização do site (2006), somando-se 48 textos postados em temas específicos, assim distribuídos: ondas de calor, 45,8%; controle de peso, 18,7%; insônia, 18,7%; problemas com a pele, 4,3%; reposição, 8,3%, e libido, 4,2%. As postagens foram analisadas na forma de narrativas; estas, segundo Bury (2001), despertam o interesse das humanidades e das ciências da vida como instrumento de investigação do cotidiano dos sofredores, suas estratégias na administração dos cuidados com a saúde, as condições que afetam suas identidades e projetos de vida. O autor define narrativa como a forma pela qual os sujeitos se apresentam para o mundo e diante de si mesmos, sendo performativa. A ação torna-se inteligível tanto para o “eu” como para os outros, integrando-se, assim, ao contexto social amplo. A despeito do caráter virtual do espaço de produção das narrativas e das interações, estas características não se alteram, sendo asseguradas pelo anonimato e maior igualdade, como discutido anteriormente. Good e Del Vecchio (1994) apontam a diversidade e maleabilidade das narrativas. Definem narrativas breves como reveladoras dos momentos terríveis das crises; das quedas; da busca de tratamento e contatos com o sistema médico, nos momentos marcantes nos lugares públicos, e sobre os medos e sustos que poderão advir com as enfermidades. As narrativas sobre eventos e as experiências podem ser recontadas em função das interpretações das pessoas e da audiência presente. As narrativas postadas são mais circunscritas quanto aos eventos que abarcam. Elas são concisas, seus enredos obedecem a uma sequência facilmente identificável, contendo começo, meio e fim – características estas das narrativas breves, segundo Silva e Trentini (2002). Aplicam-se às mensagens postadas. Das 48 narrativas, dez foram selecionadas, pelos seus estilos, em: contingentes, progressivas, morais, épicas/heroicas e regressivas/trágicas, segundo a classificação de Bury (2001). Para este 612

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autor, as diferentes formas de apresentação do “eu” constituem “gêneros” também distintos de narrativas. Assim, na análise delas importa menos saber se a exposição do “eu” se deu de modo consciente ou não, do que atentar para o seu núcleo central, isto é, aquilo que a torna singular. A questão principal é, se as fontes culturais disponíveis são múltiplas, por que o narrador elege determinada forma narrativa para se apresentar, enunciando, assim, sua experiência e aflições? Para responder esta questão, o analista não deve descartar as ambiguidades e complexidades que envolvem as narrativas, porém, os diferentes gêneros de narrativas sintetizam a interação entre o contexto sociocultural mais amplo e a experiência peculiar do sofredor, realçados por meio de características básicas identificadas nos relatos (Bury, 2001). No caso da internet, é preciso caracterizar o site, que é o espaço onde se produzem as narrativas, não estando isentas dos direcionamentos administrativos, da influência do saber médico e dos médicos, e de interesses associados.

Resultados e discussão Contextualizando o site Menospausa O Menospausa é hospedado pelo provedor UOL – Universo Online, com forte penetração midiática no eixo Rio-São Paulo. Seu nome é sugestivo: contrapõe-se à representação social do senso comum, a noção de que a menopausa dá início ao envelhecimento da mulher. Nas sociedades ocidentais, a imagem da velhice é negativa, associada à dependência, à enfermidade, à passividade, à deterioração e às ideias de encargo e ruptura (Bronfman, 2005). Dos nove membros componentes da equipe, seis são médicos, quatro são ginecologistas, um mastologista, cuja especialidade é a cirurgia plástica da mama, e uma homeopata. A editora-chefe do site é jornalista, e as demais integrantes apoiam visual e administrativamente o ambiente virtual. Menospausa é um espaço de divulgação do saber biomédico, e, simultaneamente, de troca das internautas entre si, e destas com os médicos. O site se apresenta da seguinte forma: do lado esquerdo, numa pequena coluna, encontram-se listados assuntos relativos à menopausa, como: mudanças hormonais, secura vaginal, incontinência urinária, falta de “tesão”, insônia, calores, suores, tristeza e depressão, ganho de peso e pele & osso, dentre outros, e terapias de reposição hormonal, alimentação & exercícios, exames & prevenção, com as respectivas explicações biomédicas. No espaço à direita, encontram-se várias colunas: destaque da semana; informações sobre moda & menopausa, o espaço para especialistas, o canal da SOBRAC (Associação Brasileira do Climatério), exclusivo para médicos, cujo acesso requer identificação e o número do CRM, e MaisInteração, que possibilita à internauta “conversar” com o especialista, trocar experiências com outras pessoas e avaliar seus sintomas. Esta seção é subdividida em tópicos relacionados como problemas da menopausa, tais como: ondas de calor, controle de peso, insônia, problemas com a pele, reposição hormonal e libido. Há várias respostas de uma amiga à outra, divididas segundo as subseções, constando apenas o nome e, eventualmente, a idade da autora da postagem. Percebe-se a quem se dirigem as respostas, pois as internautas colocam o nome da amiga correspondente. Há muitas informações sobre a estética do corpo feminino na menopausa, com dermatologistas esclarecendo os cuidados com o rosto e corpo, divulgando técnicas de rejuvenescimento, como botóx (toxina da botulina), laserterapia, dentre outras, cujos resultados prometem ou reforçam a ideia de que é a partir da pele que se trava a luta contra o envelhecimento, pois é a face visível tanto da beleza quanto da feminilidade. Nas laterais das páginas, há anúncios sobre promoções em clínicas de estética, com formas de pagamento facilitado e serviços ginecológicos e de homeopatia ofertados. O aspecto dialógico se sobrepõe no estilo fórum, ambiente comum na internet, inscrevendo-se na lógica interativa e dando-lhe sentido, Menospausa estimula esta interatividade, encorajando as internautas a participarem, a contarem suas experiências.

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Análise dos estilos de narrativas Narrativas contingentes: a irrupção dos sinais corporais da menopausa, seus significados socioculturais e as estratégias utilizadas Segundo Bury (2001), narrativas contingentes são aquelas que falam sobre as causas das enfermidades, dos problemas de saúde, dos sintomas e dos seus efeitos imediatos na vida cotidiana dos sofredores, contados por eles mesmos. No Menospausa, os sintomas vasomotores - os fogachos - são os mais destacados pelas internautas, portadores de desconforto e constrangimento, como nas duas narrativas a seguir: Cara [amiga] Quando comecei a sentir os calores, aos 45 anos (hoje, tenho 55), achei que enlouqueceria. O sintoma era muito forte e freqüente como o seu... Tenho 52 anos e comecei a ter as ondas de calor há 2 anos [...] Meu marido achava engraçado porque às vezes eu ficava desconcertada, sorrindo nervosamente e ele sentia o calor na minha pele. Mas há um mês tudo mudou. As ondas passaram a acontecer a cada 2 horas mais ou menos e se tornaram além de desconfortáveis, inconvenientes e começaram a atrapalhar a minha rotina, inclusive o sono. Diminuí café e refrigerantes e mantive os exercícios que muito me ajudaram no início da menopausa, mas nada. Há 2 semanas estou tomando um hormônio (leve, segundo meu médico) e já melhorei, consegui voltar à minha rotina.

Irrompendo de forma intensa, os sintomas são vistos como inadequados, atrapalham a vida, a rotina das ocupações sociais; o ritmo biológico do corpo, como o processo sono-vigília. O constrangimento experimentado pela narradora – aliás, sentimento social por excelência –, caracteriza aquilo que Trench e Santos (2005) chamam de visibilidade de um “não-evento”. Para as autoras, a menopausa, durante muito tempo, foi um acontecimento invisível, sendo que, em nenhuma sociedade, há ritos de passagem para esta etapa da vida. Paradoxalmente, na contemporaneidade, a publicização da menopausa expôs, sobretudo no Ocidente, os signos corporais que a associam ao envelhecimento feminino. Para muitas mulheres, numa sociedade onde se cultua o corpo jovem, magro, sexy e belo, como atributos mais valorizados da feminilidade, envelhecer é desconcertante. A biomedicina atribui à deficiência hormonal a causa principal da menopausa, originando os sintomas, que podem ser atenuados pela reposição dos hormônios. Trata-se de estabelecer a ordem orgânica num processo corporal que se encontra em desequilíbrio e descontrole. Simbolicamente, é a luta entre a ordem e a desordem, o corpo representado como a instância primeira de ordenação do mundo, sem a qual só nos restará a loucura e o caos (Geertz, 1989). Para além do corpo como matriz simbólica e dos processos corporais como significados urdidos na trama social, as narrativas contingentes enunciam as estratégias pessoais numa dimensão mundana, isto é, como os indivíduos mobilizam recursos do ambiente social em que vivem para a mitigação dos seus problemas de saúde (Bury, 2001). O próprio site é exemplar do uso da estratégia, pois são muitos os conselhos e as solicitações de dicas para o alívio dos sintomas do climatério/menopausa. As narrativas breves a seguir, novamente referentes aos fogachos, apontam essas duas situações: Cara, [amiga], Vou tentar dividir com você a experiência que funcionou para mim e para outras mulheres que conheço. Converse com seu médico e tome vitamina E, 400 miligramas, duas vezes ao dia. Aumente também o consumo de vitamina C. Abuse dos chás de ervas, adoce-os com stévia (você encontra em casas de produtos macrobióticos). Esta combinação acabou definitivamente com meus calores. Atualmente só sinto a onda uma vez por dia de manhã bem cedo antes de levantar da cama. Não acho que os chás tenham muito a ver com isso,

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mas as vitaminas já eliminaram os calores de outras mulheres que eu conheço. Para mim, os resultados vieram 48 horas depois das vitaminas! Boa sorte! O que vocês sentem de ondas de calor eu sinto de frio, comigo é ao contrário. Tenho 50 anos faço reposição hormonal, uso o gel e o óvulo, emagreci o que eu tinha engordado antes da reposição (25 kg), só que eu tenho frio, muito frio mesmo. Espero que alguém tenha alguma dica para mim. Obrigada!

Na primeira narrativa, a internauta, atendendo ao pedido de uma amiga, relata sua experiência com os calores e como conseguiu aliviar os sintomas, conjugando elementos das concepções erudita e leiga no tratamento dos fogachos. Atribui maior eficácia ao saber médico hegemônico, que é corroborado por outras conhecidas que utilizaram somente a terapia biomédica e obtiveram o mesmo alívio. No entanto, não descarta o poder da eficácia de vitaminas, que é um elemento que permeia a cultura popular, representando a fortificação do corpo, e o que é bastante explorado contemporaneamente pela indústria farmacêutica, propagando as virtudes do consumo dos vários tipos de vitaminas. Vários autores (Canesqui, 2007; Bury, 2001; Alves, 1993) observam que a experiência do sentir-se enfermo é influenciada tanto pelos saberes eruditos quanto pelos tradicionais e religiosos, num processo que inclui, ainda, crenças, valores, que, reelaborados pelo indivíduo, lhe permitem conferir sentido aos sintomas percebidos. Na segunda narrativa, apesar de fazer reposição hormonal, a narradora refere experimentar ainda os sinais climatéricos que, de forma diversa da maioria, são traduzidos por ondas de frio que percorrem o corpo. É uma narrativa mais medicalizada, correspondendo a tratamentos de reposição hormonal bastante recomendados pela medicina, embora com maiores restrições atuais do que no passado, por suas consequências adversas sobre a saúde da mulher. Ressalta-se que a internauta se reporta a um efeito positivo da reposição hormonal sobre o seu corpo, pelo emagrecimento, que é um ideal de corpo aprovado socialmente em contraposição ao corpo gordo, reprovado. Natansohn (2005) sublinha a importância da mídia na divulgação dos padrões corporais e estéticos, tornando-se o corpo feminino objeto médico e “midiático”, retratado em programas de televisão de audiência nacional, nas teleconsultas médicas. Neste espaço, reiteram-se os imperativos estéticos, aparecendo o corpo como “âncora da mulher, sua razão de ser, para si mesmo e para o outro e seu desejo” (Natansohn, 2005, p.288). O acesso às diferentes informações de saúde localiza os problemas com a menopausa dentro de um processo de mudanças sociopsicofisiológicas características desta fase. Sendo processual, o climatério/ menopausa pode ser definido tendo começo, meio e fim. As narrativas abaixo evidenciam tal entendimento: Tenho 54 anos e estou quase no fim (acho eu!) do processo da menopausa. Tenho vários sintomas, mas pelo que tenho lido parece que são os calores que mais afligem a todas. Estou com 45 anos, farei 46 agora dia 18/02. Há 1 ano fiz exames e realmente foi detectado que estava fazendo a menopausa.

Estas narrativas desvelam a influência do saber erudito na representação destas internautas sobre a menopausa, quer seja pela periodização do processo e a classificação dos sintomas tal como concebidos pela biomedicina, quer seja pelo entendimento de suas causas, como manifesto no segundo relato: é o próprio corpo que “faz” a menopausa. Narrativas progressivas São aquelas que revelam uma dimensão mais profunda, entrecruzando as relações com o corpo, os anseios pessoais e os significados socioculturais atribuídos às contingências, configurando uma forma nova de apresentação do “eu”, tanto para si quanto para aqueles que convivem com o sofredor (Bury, 2001). COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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A experiência do sentir-se enfermo é filtrada pelo tecido social, e a forma de narrá-la circunscrevese ao contexto cultural. Aquele que narra, ao expor sua experiência, obedece a códigos de linguagem e significação específicos, que são, ao mesmo tempo, condição para que a comunicação se dê e elementos delimitadores daquilo que é dito. Isto não impede os componentes criativos das narrativas, uma vez que o repertório cultural é variado e dinâmico, em permanente reelaboração. As narrativas progressivas apresentam o indivíduo positivamente, o núcleo funda-se na positivação de eventos considerados negativos (Bury, 2001), como na postagem abaixo: Queridas amigas, ... sei que a onda de calor dura apenas um minuto. Assim sendo mantenho-me tranqüila nesse min. É então que ela passa. Quanto mais tranqüila ficarmos, mais depressa ela desaparece, isso é domínio próprio, um dos frutos do Espírito Santo de Deus. Não preciso tomar remédio algum porque detesto medicamento. Sei de mulheres que se desesperam e certamente ficando angustiada demora mais a passar. Então queridas amigas, vamos viver em paz com nossa querida Menopausa, já que temos que conviver com ela, façamos dela uma boa companheira [...] Vou regularmente a minha clínica geral e ginecologista, faço exames regularmente e sinto-me muito bem sem precisar tomar nenhum medicamento. Fazia exercícios em academia e com a chegada do calor, optei por caminhadas, não tem coisa melhor ou, tem sim, só que como sou viúva não estou tendo agora ...A melhor coisa do mundo nessa época é amar seu esposo, namorar muito com ele. Lembrem-se de quando casaram como era bom, agora será melhor ainda. Amar é o melhor remédio para todos os males [...] Estou viúva há um ano e 7 meses. Estava casada e a mais feliz das mulheres e sempre em lua de mel, 29 anos. Deus quis levar meu amado. Tenho 49 anos e sei que posso ter ajudado vcs de alguma forma e sinto-me muito feliz com isso! Beijo no coração de vcs queridas amigas.

Os sinais do climatério/menopausa, a perda do marido, acontecimentos que poderiam transtornar a vida da narradora, fazendo com que o processo se desdobrasse de maneira problemática, são suavizados pela postura de autocontrole e resignação da internauta. Há uma matriz religiosa orientando a administração e o controle do sintoma, configurando uma conduta ascética, e a ideia de comedimento e resignação diante de situações adversas. O ideal religioso é traduzido por uma disciplina sóbria das emoções e das ações daquele que crê, e a presença da divindade no cotidiano da vida é comprovada pelo fato de “manter-se saudável de corpo e alma”, marcadamente baseada no ethos de uma ética protestante (Weber, 2004). O relato se desenvolve dentro de objetivos pessoais e socialmente valorizados, como a eliminação do sintoma, o comportamento preventivo exemplar, o sentimento de amor ao próximo, numa “apresentação virtuosa do eu” que a aproxima das narrativas morais, nas quais a saúde é retratada como estado virtuoso do sofredor (Bury, 2001). Esse “eu virtuoso” estende-se à relação da narradora com os aconselhamentos médicos, de mudanças do estilo de vida, tais como: caminhada, visita regular ao ginecologista, fazer os exames periodicamente, como forma de convívio com a menopausa. Cotejam-se essas considerações com algumas observações sobre o envelhecimento feminino fornecidas por Uchôa, Firmo e Lima-Costa (2002), sobre a positivação do processo de envelhecimento; este envolve mais a capacidade de superação dos acontecimentos dolorosos pelas pessoas, de reformulação dos projetos – estabelecendo os que lhes são fundamentais – e adaptação às mudanças que ocorrem, do que a realização de objetivos previamente escolhidos, já que estes, como a própria experiência ensina, são contingenciais. Narrativas morais Há narrativas nas quais a experiência com a menopausa remete à análise moral dos eventos, sendo mais bem categorizadas como narrativas morais (Bury, 2001), conforme a citada a seguir:

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Cara [amiga] Eu tenho tido muita mudança de humor e sempre fui uma pessoa pra cima, alto astral. Quanto ao peso, faz 5 anos que me tornei membro dos vigilantes do peso. Essa questão do peso é um desafio diário. Acho engraçado que o médico também insiste que a gordura não é conseqüência da menopausa. Mas quando comecei a tomar hormônio (paxil), meu médico disse que eu não engordaria. Engordei e tive que fazer regime por conta própria. Hoje estou magra, mas não está fácil manter o peso. Às vezes acho que os médicos não têm idéia das transformações que a menopausa causa na mulher, principalmente quando o médico é homem.

A ênfase desta internauta no problema com o corpo obeso, expresso na dificuldade de se manter magra, evidencia preocupação e sofrimento constantes, transformando-se num verdadeiro “desafio”. Testemunha uma “luta diária” da moralidade leiga (Bury, 2001): o esforço para atingir um determinado objetivo, no caso o corpo esbelto, é tanto mais valorizado quanto maior for o sacrifício. A sua adesão aos “vigilantes do peso”, que é fator estratégico, explicita a extensão desses esforços, complementados pelo regime que realiza “por conta própria”, que lhe impõe restrições físicas e morais. É também o testemunho do comprometimento da narradora com a resolução do seu problema ideal valorizado socialmente -, onde a responsabilidade pela solução dos incômodos corporais recai sobre o sujeito, na sua aderência ao tratamento. Este ponto assinala o encontro entre profissional de saúde e paciente, e as eventuais dificuldades de comunicação entre ambos. Apesar de o saber médico atribuir, ao climatério/menopausa, modificações no metabolismo ósseo e de lipídeos, tendendo o corpo à obesidade, a internauta sublinha o fato de o médico não ver a obesidade como consequência da menopausa, e, por extensão, não entender seus impactos na vida das mulheres. Essa dificuldade de comunicação revela diferenças de gênero, o reducionismo biomédico e a exclusão da experiência dos sujeitos. Observa-se, finalmente, que os esforços para se manter magra e com disposição para a vida revelam a preocupação de ser conservada uma identidade anterior, fortemente apoiada na aparência corporal, nos valores a ela agregados e na postura ativa e positiva perante a vida, em meio às múltiplas transformações que ocorrem nesta fase. Narrativas épicas/heróicas A capacidade de aceitar e superar as várias mudanças que acontecem em suas vidas neste período – inclusive a ideia da menopausa como signo social do envelhecimento feminino – e de estabelecer projetos novos, assinala uma passagem mais tranquila de algumas mulheres pelos problemas da menopausa, como expresso na narrativa abaixo: Adorei este site, entrei na menopausa cirúrgica aos 45 anos, engordei 13 kg. Meu médico disse que não tem nada a ver com a menô, fiz um regime a base de arroz integral e verduras e tomei cálcio, voltei ao meu peso normal e lá se vão 5 anos me mantendo nele sem nenhum sacrifício. O negócio tem muito a ver com a mente. Temos que nos conscientizarmos que não somos mais a bela da praia e passar a gostarmos de nós como estamos e procurar outros interesses na vida. E ter sempre na mente Fernando Pessoa: Tudo vale a pena se a alma não é pequena: e seguir em frente com coragem e fazendo os exames anuais sem medo de ser feliz. Afinal a menopausa dá uma enorme liberdade em muitos sentidos. Mulherada vamos ser feliz com nossa experiência!

Nesta narrativa sobressai o caráter de superação de situações adversas, retornando a internauta ao seu peso normal, mantendo-se nele “sem nenhum sacrifício.” A análise indica que o “eu” pode ser concebido como forjado na vitória das adversidades e pela postura corajosa de se seguir adiante mesmo com e apesar delas, numa narrativa épica/heróica (Bury, 2001).

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Esse “eu heróico” traz consigo a ideia de não-passividade diante dos problemas e a valorização da individualidade como resposta à estereotipia do feminino, personificada, aqui, na figura da “bela da praia”. Se antes, na pré-menopausa, era o corpo o objeto privilegiado “do olhar social”, inclusive das próprias mulheres, agora, na menopausa, deve ser enfocada a mente como elemento-chave para a libertação feminina, tanto dos problemas da menopausa quanto do sentimento de inferioridade por não se ter mais aquele corpo-objeto. Atingir esta consciência e a autovalorização é tarefa individual, mas trata-se, acima de tudo, do empoderamento da condição feminina. Esta narrativa contrapõe-se às contingentes que associam a menopausa a um conjunto de sensações corporais desagradáveis, a perdas, representando, de forma negativa, este período e seus efeitos comportamentais na rotina diária. Ao invés disso, a menopausa simboliza uma liberdade, embora não explicitada pela internauta. Traz a ideia de uma fase da vida que comporta experiências de ganhos e não somente de privações, tanto físicas quanto morais, afetivas e relacionais. Narrativas regressivas/trágicas Observam-se, ainda, narrativas nas quais os problemas com a menopausa são experimentados de forma negativa, afastando-se das metas pessoais mais comuns do cotidiano. Elas podem assumir contornos trágicos, caracterizando uma narrativa regressiva/trágica, como expresso a seguir: Entrei na menopausa com ondas de calor terríveis. Tomo hoje comprimidos de premarim com mpa de 205mg, me sinto melhor do calor, mas em compensação minha pele envelheceu 15 anos, não sei o que faço. Não tenho condições financeiras para fazer nada, ainda. Fui largada pelo meu marido. Tenho depressões horríveis de saber que não posso melhorar a minha aparência para ao menos refazer a minha vida. Gostaria da ajuda de vcs. Se tiverem alguma sugestão caseira ou souberem de algum lugar no Rio de Janeiro onde eu pudesse ao menos pegar algumas dicas. Tenho 54 anos e pareço que tenho 70. Abraços a todas vcs!

Em oposição à narrativa anterior, a internauta relata, como situações adversas: os problemas com o envelhecimento da pele, que a faz aparentar “quinze anos” a mais; a falta de condições financeiras para reverter este quadro; o fato de ter sido deixada pelo marido, além das depressões. Esses elementos envolvem uma discordância contínua e crescente entre aquilo que se almeja e o que realmente se tem, agravada por não se ter, pelo menos momentaneamente, possibilidade de ver seus anseios atendidos, daí seu caráter regressivo (Bury, 2001). Nesta narrativa, o fulcro são as perdas: da elasticidade da pele, de dinheiro, do marido, e da alegria de viver. A ideia de refazer a vida, segundo a narradora, passa, necessariamente, pela “melhora da aparência”, que, por sua vez, só é possível se tiver dinheiro suficiente para isso, as dicas caseiras sendo paliativos. Um “eu desventuroso” se apresenta neste relato, cujo retorno à dinâmica da vida requer a manutenção das características físicas anteriores aos problemas da menopausa. Expõe-se, assim, uma identidade fragilizada, e a ideia de que o corpo somente é valorizado por suas juventude, beleza e sensualidade, aliás, concepção afinada com o modelo socialmente difundido. Seguindo esta lógica, as perdas destas características podem trazer problemas identitários, significando a perda do sentido da própria vida. Nota-se, na maioria das narrativas, o desconforto com o aumento do peso e os esforços das internautas para conservarem ou se aproximarem de um corpo ideal, esbelto, que se espera conquistar a partir de uma agenda diária de atividades, incluindo dietas, regimes, exercícios físicos e o desenvolvimento de um novo estilo de vida, implicando submissão ao atendimento dos aconselhamentos médicos - estes estão bem presentes na Saúde.

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Considerações finais A análise das narrativas breves e de seus estilos, a partir das mensagens postadas pelas internautas no Menospausa, revela as singularidades dos enredos das mulheres, cujos estilos muito bem retratam as formas diferenciadas de comunicar e de apresentar o próprio “eu” e os problemas físicos, morais, afetivos e relacionais que as afligem com a menopausa, representada ambiguamente como experiência positiva e negativa. Esta ambiguidade também pode se dar entre o descompasso do imaginário social mais amplo, da menopausa como perdas e envelhecimento, e as experiências positivas ou não das mulheres em relação a ela, traduzidas como ganhos ou privações. A lógica biologizante da medicina a torna patológica pelo deficit hormonal e consequentes alterações no funcionamento do corpo, na aparência e nas emoções, para melhor medicalizá-la e controlá-la sob o biopoder. Estas mudanças afetam o âmago da imagem da feminilidade socialmente construída e valorizada contemporaneamente em torno da aparência, juventude, beleza, do corpo perfeito, hígido, magro e sedutor. As narrativas do site, diferentemente das obtidas pelas técnicas de entrevistas individuais ou grupais não diretivas, são menos espontâneas, além de breves, filtram-se pelos interesses editoriais e mercadológicos, mediados e subordinados ao processo de medicalização, transformando em patológico um evento da existência biológica e sociocultural de uma etapa da vida da mulher. O Menospausa serve como ambiente de troca de informações e relacionamentos entre internautas anônimas, unidas e igualadas por uma condição biossociocultural que é a menopausa, sobreposta às diferenças socioeconômicas e culturais tão relevantes nas interações sociais face a face e que são ocultadas no contexto do site. A linguagem dos sintomas perpassa quase todas as narrativas, ao lado dos relatos sobre os eventos, condições de vida, da relação com o corpo, dos relacionamentos afetivos (viuvez, condições financeiras, preocupações com a estética corporal, atitudes perante a vida), acompanhando a reconstrução das experiências das mulheres com a menopausa, inscritas nas próprias vidas, extrapolando, portanto, os fenômenos estritamente biológicos e observados objetivamente nos corpos pela medicina. As nuances dos estilos de narrativas, especialmente as progressivas e as heroicas, permitiram apreender que os relatos das experiências trazem a menopausa para o controle das mulheres, subtraindo ou resistindo ao da medicalização, à medida que tal experiência também pode ser liberadora e posta sob controle dos sujeitos, identificados não como objetos passivos e subordinados ao controle médico, mas como ativos, tendo a felicidade e liberdade como valores integrados às suas experiências com a menopausa. A ampliação da concepção dos significados socioculturais do processo climatério/menopausa comporta a conexão entre corpo, normas, valores e sentidos a ele conferidos, podendo as Ciências Sociais em saúde contribuírem para um entendimento mais refinado daquele processo, colaborando para uma compreensão do corpo não somente como um conglomerado anatomofisiológico, sujeito às leis orgânicas e a uma automaticidade inexorável, mas como aglutinador de diferentes experiências e representações socioculturais de diversas fases da vida (Separavich, Canesqui, 2010).

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito.

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ANÁLISE DAS NARRATIVAS SOBRE MENOPAUSA ...

SEPARAVICH, M.A.; CANESQUI, A.M. Análisis de las narrativas de la menopausia de através de la internet. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.609-22, jul./set. 2012. Este trabajo analiza las representaciones y las experiencias con la menopausia contenidos en el sitio brasileño de la internet Menospausa – o site da mulher madura, en el espacio de relacionamiento e interactividad, buscando identificar aspectos del climaterio/menopausia, de la vivencia de este proceso y de las acciones de cuidados. Entre 48 mensajes 10 escojidas y analizadas conforme el género de narrativas, usando la clasificación de Michael Bury como: contingente, progresivo, moral, épico/heroico y regresivo/trágico, indicaron, que aunque la menopausia tenga señales corporales comunes, las representaciones y las experiencias narradas sobre el cuerpo, menopausia y los cuidados dialogan con los saberes médicos y no eruditos, son heterogéneas, no necesariamente negativas e informadas por el contexto sociocultural más amplio de sus protagonistas. Palabras clave: Narrativas. Menopausia. Comunicación. Información. Internet.

Recebido em 04/05/11. Aprovado em 28/02/12.

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Metilfenidato: medicamento gadget da contemporaneidade

Luiz Carlos Brant1 Tales Renato Ferreira Carvalho2

BRANT, L.C.; CARVALHO, T.R.F. Methylphenidate: medication as a “gadget” of contemporary life. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.623-36, jul./set. 2012.

The aim of this paper was to present the main aspects of non-medical use of methylphenidate. In methodological terms, we carried out a literature search to achieve better interdisciplinary understanding of this controversial and multifaceted use. We found that contemporary use goes beyond the trio of disease, health and care, to include man’s incessant striving to surmount his limits and live well in society. This turns this medicine into a fetish and brings users closer to their frailty. It can be seen that methylphenidate was first produced and that afterwards, there was an attempt to scientifically configure attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), i.e. first the medicine was invented and then the disease. We conclude that methylphenidate is yet another gadget of contemporary life: a short-term quickly consumed object and a within-reach connectable and disconnectable partner. It becomes a device for ephemeral pleasures, while produced and marketed as a medicine. Keywords: Methylphenidate. Pharmaceutical preparations. Gadget. Amphetamine.

O objetivo deste artigo consiste em apresentar os principais aspectos do uso não médico do metilfenidato. Em termos metodológicos, procedemos a uma pesquisa bibliográfica na busca por uma melhor compreensão interdisciplinar dessa utilização polêmica e multifacetada. Constatamos que o uso contemporâneo ultrapassa a tríade doença, saúde e cuidado. Compreende a busca incessante do homem em superar seus limites e viver bem em sociedade, o que torna esse medicamento um fetiche, aproximando o usuário de sua fragilidade. Percebe-se que, primeiramente, produziu-se o metilfenidato e, posteriormente, tentouse configurar cientificamente o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), ou seja, inventou-se, primeiro, o remédio e, depois, a doença. Concluímos ser o metilfenidato mais um gadget da contemporaneidade. Um objeto de consumo curto e rápido, parceiro conectável e desconectável ao alcance das mãos, tornando-se dispositivo de prazeres efêmeros, fabricado e comercializado como medicamento. Palavras-chave: Metilfenidato. Preparações farmacêuticas. Gadget. Anfetamina.

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1 Curso Gestão de Serviços de Saúde, Departamento de Enfermagem Aplicada, Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais. Av. Alfredo Balena, 190, sala 510, Santa Efigênia. Belo Horizonte, MG, Brasil. 30.130-100. brantluiz@enf.ufmg.br 2 Faculdade de Filosofia Ciências e Letras do Alto São Francisco.

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METILFENIDATO: MEDICAMENTO GADGET DA CONTEMPORANEIDADE

Introdução Na contemporaneidade, algumas substâncias psicotrópicas (psique – mente; topos – alteração), ao modificarem os modos de ser, de viver e de trabalhar, apenas secundariamente são utilizadas para minimização do sofrimento. O seu consumo atual, diferentemente do que observava Freud em “O malestar na civilização”, vem constituindo uma estratégia de potencialização para aumento de produtividade diante das transformações ocorridas no modo de produção capitalista desde as três últimas décadas do século XX. A busca de reconhecimento social pelo sujeito tem se tornado um estímulo para prescrições farmacológicas legais, para o uso recreativo e instrumental – voltado para a produção. Este tipo de consumo atinge escalas crescentes e alarmantes, cada vez maiores no Brasil e no mundo, especialmente, de substâncias que elevariam a capacidade produtiva. Este processo de reestruturação capitalista transforma radicalmente o mundo do trabalho (Sennett, 2000; Bauman, 1998), opera a transformação do sofrimento em adoecimento (Brant, 2004, 2001), e produz ideais hedonistas que estimulam o consumo desenfreado de mercadorias, imagens, espetáculos e sensações. Tudo isso instiga a experimentação da dimensão espaço-tempo calcada na flexibilidade e em velocidades descomunais que desvalorizam o passado e pressionam o sujeito a viver “o tudo já, aqui e agora” (Guattari, 2000; Harvey, 1993). Neste contexto, anfetaminas, como o Metilfenidato, têm sido prescritas como medicamento para potencializar performances escolares e laborais. Elevados níveis de produtividade em curto prazo, com baixo custo e alta qualidade, são imperativos colocados pela ditadura do sucesso a qualquer custo. Apresentar-se sempre feliz e com disposição exuberante para atuar são dimensões atuais da cultura do narcisismo (Lasch, 1979) e da sociedade do espetáculo (Debord, 1992). A consequência imediata é o tamponamento da reflexão acerca da experiência cotidiana por meio da imposição de imagens de um futuro paradisíaco e materialmente promissor. A produção do ideal de ser protagonista em cenários de sucesso está articulada ao discurso de que tudo depende, exclusivamente, da força de vontade do sujeito. Nas situações de dificuldades, desesperados por não corresponderem às elevadas expectativas, muitos são capturados por um outro discurso: a superação pode ser obtida por meio da aquisição de produtos de última geração. Esses produtos descartáveis são vendidos com a promessa de modularem desejos, elevarem a autoestima e proporcionarem a sensação de ganho de energia, constituindo verdadeiros gadgets. Evidenciamos que grande parte da prescrição e o consumo não terapêutico do metilfenidato, na contemporaneidade, o transformam em um autêntico gadget. Como tal, favorece ilusões ao usuário, alienando-o do árduo exercício de pensar em si mesmo. A frágil condição do sujeito na “Era pós-industrial”, as neurociências, o setor produtivo farmacêutico e a mídia têm importante participação na criação deste gadget. O presente artigo busca conhecer os principais aspectos da utilização do metilfenidato e os elementos envolvidos na indução do indivíduo ao uso não terapêutico, identificando os agenciamentos produção de subjetividades que engendram assujeitamentos e singularizações nesse tipo de consumo. Em termos metodológicos, pesquisou-se a literatura especializada, nacional e internacional, por meio de livros, artigos científicos, dissertações de mestrado e teses de doutorado, buscando sempre uma apreensão interdisciplinar desse objeto complexo. Nos limites de um artigo, traçamos uma condensada cartografia do uso indiscriminado do Metilfenidato como dispositivo – estratégia de assujeitamento utilizada pelo biopoder (Foucault, 1979) para aumentar a produtividade, particularmente na escola e no trabalho.

Metilfenidato: elevação da produtividade O consumo contemporâneo de substâncias psicotrópicas difere das condições de uso dos últimos séculos. Até o início do século XIX, psicotrópicos associavam-se a práticas religiosas e outros aspectos da cultura, como lazer (Gurfinkel, 1995). O uso era regulado, basicamente, por controles sociais informais e autocontrole. O consumo de psicoativos ganhara uma nova e importante dimensão no pós-guerra. Com o neoliberalismo, a manutenção e o crescimento da produção industrial, a “psiquiatria deixa de ser um saber voltado exclusivamente ao tratamento da loucura para dedicar-se a medicar qualquer manifestação 624

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de sofrimento psíquico” (Gentil et al., 2007, p.314). Nessa sociedade, cada vez mais individualista, surge o discurso da medicalização que valoriza o estar sempre bem e o bom humor, pois o contrário pode configurar uma ameaça à inserção social e produtiva do indivíduo (Pelegrini, 2003). A anfetamina surge em 1887, sintetizada pela, primeira vez, na Alemanha. Entretanto, quarenta anos após, foi usada pela medicina como: substância para “aliviar fadiga”, descongestionante nasal, asma e estimulante do Sistema Nervoso Central (SNC). Em 1932, foi lançada na França com a derivação denominada Benzedrine, na forma de pó para inalação, e, mais tarde, como pílula. Durante a 2ª Guerra, ela foi utilizada para “elevar o moral”, “reforçar a resistência” e “eliminar a fadiga” de combate dos soldados. Tropas alemãs usavam a Methedrine e a força americana usava o Benzedrine. No Japão, os operários das fábricas de munição recebiam a substância para “eliminar a sonolência” e “embalar o espírito”, formando um contingente com mais de quinhentos mil novos viciados (Sielski, 1999). Pesquisadores observaram que a benzedrina (derivada da anfetamina) melhorava o comportamento das crianças agitadas, inquietas e desatentas. Apesar dos inúmeros efeitos colaterais, continuaram as pesquisas e descobriram, assim, o Metilfenidato, no início da década de 1940 (Fiocruz, 2009). Derivados anfetamínicos são estimulantes do SNC. Assim, em alguns casos, o Metilfenidato é utilizado com intenção de debelar o sono, deixar o sujeito “ligado” e “elétrico”. Em outras situações, busca-se, com essa substância, melhorar o rendimento físico e intelectual. No âmbito do trabalho, é comum o consumo entre motoristas de caminhão, executivos e profissionais da saúde. Existe, ainda, o uso entre atletas e estudantes, sobretudo em véspera de provas (Fisberg, Medeiros, Carmo Filho, 2000, p.70). Todos esses casos caracterizam a existência de formas ilícitas de aquisição. O metilfenidato foi sintetizado por Leandro Panizzon, farmacêutico da antiga empresa CIBA (atualmente, Novartis S/A) na Suíça, sendo patenteado em 1954. Foi comercializado, nesse mesmo ano e país, como um psicoestimulante leve. Já na Alemanha, não havia necessidade de prescrição médica para a compra. Chegou aos EUA em 1956, no Canadá em 1979 e, no Brasil, somente em 1998. O nome Ritalina se deve ao apelido da esposa do Dr. Panizzon. Marguerite se transformou em Rita e, depois, em Ritaline (Weber, 2000). O uso não terapêutico do metilfenidato na atualidade se faz, em grande parte, por universitários, empresários e profissionais da área de saúde. Esses usuários, em geral, têm maior conhecimento sobre a droga em relação à população. Entretanto, trata-se de um público heterogêneo, com uma busca ativa de interesses diversos e subjetivos pela substância. Situação esta que remete a nossa investigação à condição de multifacetada, com variáveis incontroláveis e complexas. O consumo não médico de metilfenidato é sui generis, por diferentes razões, entre elas, por se tratar de uma substância psicoativa com aspectos incomuns, comparando-se com o uso de outros psicotrópicos. Esse uso não se faz por simples curiosidade, como acontece com outras substâncias. Também não se deve a pura busca de prazer, euforia, mudanças na percepção de mundo ou sentimentos de bem-estar. Se, no passado, o psicotrópico constituía, essencialmente, estratégia para operar um transe entre dois mundos – o profano e o sagrado, na contemporaneidade, o metilfenidato parece estar associado ao aumento de produtividade (escolar e profissional), à crença de melhor sociabilidade ou de desempenho. Envolve elementos de ordem institucional, como saúde, educação, trabalho e economia. O consumo opera-se, sobretudo, mediante prescrição de um profissional do campo da saúde, em atendimento à demanda de um sujeito, individual ou coletivo, inserido nos setores da educação e/ou do trabalho, em resposta ao imperativo de uma economia em um mundo extremamente competitivo e globalizado. O nosso maior desafio é circunscrever a especificidade do consumo do metilfenidato, uma vez que essa anfetamina situa-se em um contexto de alta complexidade. Barbosa (2008) sugere que a sociologia, antropologia, filosofia e psicanálise podem oferecer algumas contribuições para a sua compreensão, permitindo avanços conceituais nas relações entre homem, natureza e transformações culturais, ultrapassando, assim, as abordagens exclusivamente biológicas: Se no início do século XX a sociologia e a psicanálise, apresentavam pontos de convergência para refletir sobre o sofrimento psíquico, percebe-se que posteriormente, principalmente a partir dos anos 1950, essas duas disciplinas foram se distanciando, autorizando a Sociologia

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METILFENIDATO: MEDICAMENTO GADGET DA CONTEMPORANEIDADE

a deixar de oferecer uma contribuição significativa a essa temática, e permitindo à saúde mental tornar-se objeto quase que exclusivo do paradigma médico, ou mais objetivamente da Psiquiatria moderna, estabelecendo menos um diálogo e mais um conflito de abordagem. (Barbosa, 2008, p.98)

A utilização clínica de psicoativos tem crescido nas últimas décadas em países tanto do ocidente como do oriente. A elevação do consumo é atribuída: ao aumento de diagnósticos de transtornos psiquiátricos, à introdução de novos psicofármacos no mercado e às novas indicações terapêuticas de fármacos já existentes (Rodrigues, Fachini, Lima, 2006, p.108). O uso não terapêutico do metilfenidato é raramente abordado em investigações científicas, como se não existisse ou não fizesse parte da realidade dos indivíduos. Ferreira et al. (2010); Scivioletto e Morihisa (2001) apontam que há um consenso: o uso e o abuso de psicotrópicos têm causas multifatoriais (biopsicossociais), envolvendo dimensões como curiosidade, obtenção de prazer, influência do grupo, pressão social, isolamento, baixa autoestima e dinâmica familiar. O “uso abusivo de drogas”, além da dependência, ultrapassa o nível da clínica individual e configura-se como importante problema de saúde pública. Entretanto, a capacidade de o metilfenidato provocar dependência é controversa. Estudos interdisciplinares mostram a existência de grande diversidade de práticas discursivas evidenciando vários interesses acerca da utilização desse fármaco. Para Fiore (2002, p.19), o prazer resultante do uso de “drogas” portaria, em si, uma negatividade decorrente da condição antinatural ou anormal. O uso seria plenamente dispensável, entretanto, o seu consumo pode ser considerado parte de uma “cultura universal”. No caso do metilfenidato, o uso “não médico” vem sendo omitido e negligenciado em detrimento de interesses maquiados pelo discurso médico baseado nas neurociências. Admite-se, assim, apenas o uso terapêutico como justificativa única para comercialização do metilfenidato, conferindo, ao domínio médico, poder exclusivo sobre a sua legitimação.

Metilfenidato: passado e presente Os primeiros usuários de benzedrina, derivação pioneira da anfetamina, descobriram que ela produzia efeito eufórico quando inalada. Tal acontecimento levou a substância à condição de primeiro estimulante sintético amplamente empregado para uso recreativo. A Benzedrina foi a primeira droga sintetizada desse grupo, ainda no século passado e passou a ser utilizada clinicamente em 1932, para alívio de congestão nasal e asma. A partir de 1937, ela começou a ser utilizada para várias patologias neuropsiquiátricas, como narcolepsia, depressão, parkinsonismo pós-encefalítico e transtornos hipercinéticos. Desde essa época, várias outras drogas desse grupo foram sintetizadas e, ao longo do tempo, foi aumentando o seu uso lícito e ilícito. A partir dos anos 70, vários fatores regulatórios começaram a inibir seu uso clínico, estando ele, hoje, sujeito a poucas indicações. (Fisberg, Medeiros, Carmo Filho, 2000, p.766)

Para Itaborahy (2009), o metilfenidato, também um derivado anfetamínico, foi utilizado nos anos 1950 para tratar fadiga crônica e narcolepsia, não estando, inicialmente, relacionado a diagnósticos psiquiátricos. Entretanto, já era empregado para emagrecimento, melhoria da performance atlética e como automedicação para melhorar o desempenho intelectual. Dr. Panizzon, fazia muitas experiências pessoais com esta substância, o que não o impressionava muito. Era, contudo, sua esposa que utilizava com freqüência a Ritalina, pois ela que sempre teve uma pressão arterial muito baixa aproveitava de sua ação tonificante e estimulante. Ela costumava tomar um comprimido de Ritalina antes de uma partida de tênis. (Itaborahy, 2009, p.62)

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Metilfenidato é o princípio ativo atualmente encontrado em medicamentos de referência - Ritalina® e Concerta® - disponibilizados no mercado farmacêutico, mas ainda não comercializado como similar ou genérico até o presente momento. Entende-se como aplicação terapêutica do metilfenidato: a sua propriedade de diminuir a inquietação motora, o aumento de concentração, atenção e memória (BPR, 2010). Na narcolepsia, ele produz: estimulação do SNC, aumento da vigília, diminuição da sensação de fadiga e elevação do estado de ânimo, entendido como alegria e ligeira euforia (P.R. Vade - Mécum, 2008; ITM, 2008). O seu principal emprego se faz no âmbito educacional, com o controle de crianças com Transtorno de Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade – TDA/H (Korolkovas, 2006). Quando o metilfenidato foi descoberto, “não havia um diagnóstico específico para seu uso. Era indicado para tratar a fadiga presente em vários quadros psiquiátricos, como também para minimizar o cansaço em idosos” (Ortega, 2010, p.245). Havia um ostensivo empenho para se descobrir uma aplicação terapêutica para esse fármaco que pudesse justificar sua aplicação medicinal em função da alteração fisiológica produzida. A indicação para transtornos hipercinéticos – dificuldades em manter a atenção, com ou sem hiperatividade – pareceu constituir uma justificativa “cientificamente convincente” para a sua aplicação. As primeiras referências aos transtornos hipercinéticos na literatura médica apareceram no meio do século XIX. Entretanto, sua nomenclatura vem sofrendo alterações contínuas. Na década de 40, surgiu a designação “lesão cerebral mínima”, que, já em 1962, foi modificada para “disfunção cerebral mínima”, reconhecendo-se que as alterações características da síndrome relacionam-se mais a disfunções em vias nervosas do que propriamente a lesões nas mesmas. Os sistemas classificatórios modernos utilizados em psiquiatria, CID-10 e DSM-IV, apresentam mais similaridades do que diferenças nas diretrizes diagnósticas para o transtorno, embora utilizem nomenclaturas diferentes (transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade no DSM-IV e transtornos hipercinéticos na CID-10). (Rohde et al., 2000, p.7)

Na atualidade, o valor do uso terapêutico do metilfenidato está fundamentado no diagnóstico de TDA/H. A ampliação da definição da doença e a confiabilidade nos sinais e sintomas clínicos não laboratoriais passaram a servir como referência para legitimar o diagnóstico (Singh, 2007; Dupanloup, 2004). Embora o surgimento desse diagnóstico não seja consensual, descrições do ano de 1902, do médico inglês George Still, e a síndrome da encefalite letárgica contêm elementos morais e políticos semelhantes aos da história do TDA/H que se confundem, inclusive, no que tange ao diagnóstico. Esses elementos, demonstrados e ocultados pela história, são evidentes e reveladores para um olhar crítico do diagnóstico de TDAH. Dessa forma, constituiu-se a base histórica do TDA/H com todas as suas polêmicas e controvérsias (Caliman, 2010). Foram investigadas exaustivamente as razões pelas quais poderia haver a discrepância de épocas do lançamento do produto entre o mercado internacional e o nacional. Em nenhuma das fontes de pesquisa, obtivemos sucesso no levantamento das prováveis condições envolvidas para a existência dessa lacuna de tempo. O medicamento, com o princípio ativo metilfenidato, chegou ao Brasil apenas em 1998. Itaborahy (2009), em sua investigação, analisa as publicações científicas dos principais periódicos brasileiros (jornais e revistas), além das destinadas ao público em geral, por dez anos de comercialização do fármaco no Brasil (1998 - 2008). Em 2009, é veiculado o primeiro relatório do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados - SNGPC, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa. Nesse documento, a Anvisa aponta o metilfenidato como um dos cinco principais medicamentos que deverão receber os holofotes da investigação científica e discussão na atualidade, pois se trata de um fármaco com características intrínsecas de uso, passível de múltiplas controvérsias e interpretações acerca de sua real eficácia, e com grande difusão no Brasil.

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Metilfenidato: gadget contemporâneo As autoridades sanitárias alegam que existem indícios de abuso e desvio de utilização para outras finalidades senão as terapêuticas. O medicamento vem sendo foco de vários estudos e questionamentos quanto ao seu uso massivo e efeitos secundários, pois sua utilização já ocorre entre empresários e estudantes, para fins de emagrecimento e uso recreacional, na forma triturada ou diluída em água para ser injetado (Anvisa, 2010). Essa forma de uso exige uma abordagem própria do campo da drogadicção, com relação a esse abuso do metilfenidato como droga pesada, na forma intravenosa. Encontra-se, na literatura, que o consumo oral, apesar de bloquear 60% do transportador de dopamina, promove um perfil bastante diferente de bloqueio com relação ao intravenoso, o que fornece um suporte teórico à observação clínica de frequência rara do abuso em pacientes com TDA/H (Neto Filho, 2010; Louza Matos, 2007). Salientamos que uma droga leve pode se tornar pesada (e vice-versa) dependendo da sua forma de sociabilização no âmbito da cultura e de seu uso na esfera individual, considerando as interações rizomáticas entre indivíduo e sociedade. Os efeitos de uma droga em decorrência do abuso são atravessados também pelo conjunto de ideias, imagens e percepções que se constroem socialmente sobre a substância química. Extratos de cactos peruanos ou do peiote, por exemplo, assumem dimensões e manifestações corpóreas completamente diferenciadas quando utilizados em rituais religiosos e quando consumidos recreativamente. Na contemporaneidade, se estabelece um sistema de circulação horizontal em que a droga é classificada como proibida, ilícita; ou vertical, em que ela é considerada lícita. Nesse último caso, a droga é reconhecida como medicamente autorizada. Portanto, a diferença classificatória entre o remédio e o veneno não está associada somente à dose, mas, também, à legitimidade institucional, assumindo-o ou marginalizando-o. Antidepressivos (fluoxetina) vêm sendo utilizados para tratar de síndrome metabólica, e anfetaminas (femproporex) para debelar o sono, quando as aplicações dos fármacos são modificadas em função das intenções do usuário. O clonazepam era essencialmente prescrito, por otorrinos, para tratamento do acúfeno (zumbido), mas, atualmente, é amplamente empregado como ansiolítico por psiquiatras. Quando uma droga psicoativa é legalmente condicionada como terapêutica, a medicina torna-se a instituição responsável pelo estabelecimento do uso “controlado”. Os usuários de uma mesma substância são reconhecidos socialmente como doentes quando recebem uma prescrição médica, e são rotulados de dependentes químicos na utilização para outros fins, que não sejam para o tratamento de uma doença. Ambos constituem uma população cada vez maior, merecendo especial atenção da saúde pública. Isso não significa a necessidade de se atender à imposição de uma sociedade demandante de respostas em curto prazo, o que dificulta o cuidado de si e o uso dos prazeres (Foucault, 1984). A sociedade atual aceita a doença, mas não admite o sofrimento, e transforma-o em adoecimento. A manifestação da tristeza ou da decepção são diagnosticadas como depressão e, como tais, medicalizadas (Brant, 2008). Nessa perspectiva, com um olhar crítico, o diretor e roteirista cinematográfico Fassbinder nos revela, em seu clássico O Desespero de Veronika Voss (1982), a existência de pessoas que, na busca de alívio para o próprio desespero, procuram tratamento médico em uma clínica e se tornam dependentes químicos em decorrência de interesses econômicos, da médica, proprietária da clínica, e do secretário de saúde do Estado. Para esses personagens do cineasta alemão, assim como para tantos outros na vida real, inicialmente, a medicalização e a internação constituem uma “saída” para os males da alma. Posteriormente, opera-se o processo de adoecimento – atribuição gradativa da identidade de doente. Considerados portadores de um distúrbio mental, esses indivíduos são aprisionados entre quatro paredes, que podem ser tanto as físicas – como as de uma instituição de tratamento, ainda que seja um consultório – quanto as químicas – pelo uso de medicamentos, que também pode deixá-los recolhidos no próprio lar. O metilfenidato - mesmo tendo sofrido modificações consideráveis em sua estrutura molecular, quando se buscou a diminuição dos efeitos indesejáveis - pode revelar-se altamente propenso à dependência. Nos casos de uso prolongado, o número de estudos acerca desse efeito é raro. Alguns autores, como Pastura e Mattos (2004, p.103), admitem que a “dependência medicamentosa do uso do 628

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metilfenidato é um risco mais teórico do que prático.” Mesmo assim, ele é amplamente comercializado. A Ritalina ficou conhecida nos últimos anos por sua associação ao TDAH. Entretanto, este estimulante é comercializado desde os anos 50 na Suíça, na Alemanha e nos EUA. Nesses países, sua indicação era para pessoas idosas, para diminuir a fadiga. Não havia nenhum diagnóstico específico para seu uso. Foi somente a partir de sua associação com o TDAH que suas vendas alavancaram e a Ritalina tornou-se o estimulante mais consumido no mundo. No Brasil, foram vendidas quase 1.150.000 caixas de metilfenidato somente em 2007. (Itaborahy, 2009, p.9)

O medicamento é descrito no Anexo I da Portaria 344/1998 da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde - SVS/MS, atualizada pela Resolução 18/2003 da ANVISA, como substância psicotrópica (entorpecente) de controle internacional, passível de notificação de receituário do tipo - A, emitida em formulário de cor amarela. Cor que sinaliza como entorpecente “a substância que pode determinar dependência física ou psíquica relacionada, como tal, nas listas aprovadas pela Convenção Única sobre Entorpecentes” – que é reconhecida pelo Decreto de Lei n°. 54.216/1964 que aprova a convenção, assinada em Nova York em 30 de março de 1961 (Decreto Legislativo n° 05/1964). Resultado da Conferência de Plenipotenciários, convocada pelos Conselhos Econômico e Social da Organização das Nações Unidas para limitar o cultivo, produção, manufatura e uso de entorpecentes em nível adequado exigido pelas necessidades médicas e científicas. O metilfenidato aparece na lista de substâncias psicotrópicas entorpecentes, complementares à convenção pelo Decreto Legislativo n°. 90/1972, na relação II do art. 33. Portanto, qualquer tentativa discursiva de transferir o receituário do fármaco da notificação de cor amarela (como entorpecente) para o de cor azul (como somente psicotrópico não entorpecente), atenderia única e exclusivamente a interesses apenas comerciais. Argumentos de que a substância não causaria dependência advêm de prerrogativas entendidas como apenas teóricas, devido à ausência de pesquisas clínicas. Admite-se que a dependência poderia ser “apenas psicológica”, com diferentes graus de alterações comportamentais. Advogar sobre a nãodependência é fundamental para os que defendem um menor controle da substância, com a alegação de que o receituário da cor azul seria suficiente, dispensando o de cor amarela. Argumenta-se que prescrições com tais características dificultam o tratamento, amedrontam os pais dos pacientes, tornam o produto menos acessível e pouco aceitável, criando, assim, preconceitos sobre a terapêutica. Carlini et al. (2003) alegam que tal receituário seria, neste caso, marginalizado, e os portadores de TDA/H ficariam assim estigmatizados, aumentando a resistência ou a inibição do uso do medicamento na terapia. A tese da dependência psicológica está centrada na lógica de o usuário acreditar não mais ser capaz de produzir sem o uso do medicamento, e que o aumento da capacidade produtiva seria resultado de processos neuroquímicos “turbinados” pela substância. Entretanto, defensores da inocuidade do metilfenidato quanto à incapacidade de provocar dependência, admitem, ainda, a existência de um potencial terapêutico de “antidependência”, contrapondo-se à ideia do malefício. Ou seja, o metilfenidato não necessitaria da classificação entorpecente, pois, prova-se o contrário. Nessa lógica, atribuiu-se, com o argumento, uma nova característica ao medicamento: utilizado adequadamente, ele teria a capacidade de reduzir riscos de crianças com TDA/H desenvolverem, na fase adulta, outros tipos de dependência química. É possível verificar, no próprio bulário da medicação, impedimentos e restrições à prescrição no uso terapêutico, tais como: contraindicações, precauções e advertências, para a administração do produto em pessoas com tendência ao suicídio, comportamento agressivo, dentre outras particularidades. Orienta-se, ainda, sobre o impedimento de se fazer uso de bebidas alcoólicas, e que a utilização do medicamento deve ser prescrita com cuidado em pacientes com histórico de abuso de álcool. Salientase que, caso o paciente esteja em uma dessas condições, o médico deve ser avisado, cabendo a ele decidir se o paciente pode começar ou continuar com a medicação. Assinala-se, também, que, na condição de estimulante, o metilfenidato não pode ser indicado para crianças submetidas a maus-tratos COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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e/ou distúrbios psiquiátricos. Indica-se cautela com indivíduos emocionalmente instáveis, como aqueles com história de dependência de drogas ou alcoolismo, pois eles podem aumentar a dose por iniciativa própria (Ritalina®, 2011). Dessa forma, tais recomendações constituem uma variável importante, que seleciona indiscutivelmente o público a ser tratado com a medicação. Recebem ou mantêm o tratamento farmacológico apenas aqueles indivíduos que não são propensos à utilização de outras substâncias químicas de uso abusivo. Para Biederman et al. (1999), 85% dos portadores de TDAH tratados com o metilfenidato não fazem uso de outras drogas e de álcool ao longo da vida, concluindo, assim, que o metilfenidato diminui o risco e a incidência de drogadições. Fato que induz Carlini et al. (2003) a também atribuírem, ao medicamento, propriedade de antidependência. Essas e outras discursividades agregadoras de valores contribuem para confirmar a nossa hipótese: o metilfenidato constitui, na contemporaneidade, um gadget. O enquadramento deste medicamento como entorpecente implica um rígido controle da substância pelos órgãos sanitários. Ainda assim, o metilfenidato é o psicoestimulante sintético “mais consumido no mundo, superando todos os outros somados” (Itaborahy, 2009 p.8). Juntamente com outros derivados anfetamínicos, como metanfetamina (Ice ou Pervitin) e a metilenodioximetanfetamina (Ecstasy), implicam, atualmente, graves problemas de saúde pública, considerando que eles podem ocasionar violência e acidentes de trânsito. No cenário internacional, Greely et al. (2008) investigaram 1.427 pesquisadores, na qualidade de sujeitos da pesquisa, com o objetivo de avaliar o desempenho profissional. Verificaram que 20% dos entrevistados declaram fazer uso de metilfenidato como estimulante para melhorar a concentração e focar a memória. De acordo com Ortega (2010), o considerável incremento dessa substância se faz em razão de sua expansão para outros fins que não apenas terapêuticos. O medicamento tem sido usado tanto para o tratamento de patologias da atenção como para melhoria de funções cognitivas em pessoas saudáveis. Constatamos que a literatura especializada tem abordado apenas o uso terapêutico, evidenciando a ausência de investigação da prescrição como um gadget e do uso recreacional. Referimos o metilfenidato como um gadget, entendendo-o como uma mercadoria, um bem de consumo para obtenção de gozo – mesclagem de prazer e dor – segundo a terminologia lacaniana. Para Demoulin (2007), gadget é um objeto criado pela indústria da tecnologia, produto do discurso da ciência e do capitalismo tardio. De posse de um gadget, o sujeito se depara com um produto que proporciona um ganho real menor do que fora prometido no ato de sua aquisição. Diante de um prazer efêmero, instantâneo, que o deixa com a percepção de ter obtido apenas algo pela metade, o indivíduo começa a buscar, numa sucessão interminável, outros meios na tentativa de encontrar o produto que lhe permita completar a parte faltante. Nessa busca compulsiva de novos objetos, o sujeito é capturado pelo seu próprio meio (estratégia). Isso o coloca também na posição de meio – metade de si e de instrumento facilmente manipulável nas mãos daqueles que vivem em busca de vantagens sobre o outro. Nesta perspectiva, a modernidade não poderia ser denominada como tardia, conforme proposição de Giddens (2000), tão pouco alta ou baixa, mas como Modernidade do Meio, segundo nossas constatações. Na Modernidade do Meio, como temos sugerido, o indivíduo é apenas meio sujeito (diferente de sujeito dividido, segundo a psicanálise), tornando-se, ele próprio, um gadget. Como tal, o sujeito é capturado pelo presente (tudo já, aqui e agora) – as noções de passado e de futuro são abolidas –, desloca-se apenas o objeto, fazendo predominar o valor de gozo sobre o valor de uso. Nessa perspectiva, as pessoas utilizam metilfenidato ou são utilizadas por aqueles que o comercializam? A droga ideal, potencializadora, é sempre um objeto falso, mas o sujeito ávido de gozo continua a buscá-la. Informações, orientações e alertas são importantes, mas não suficientes para este sujeito abrir mão do gozo. Intervenções de outra ordem (transdisciplinares?) são necessárias. Ortega et al. (2010), ao realizarem um levantamento bibliográfico das publicações científicas sobre “Ritalina” no Brasil, nos últimos dez anos, constataram a inexistência de estudos tendo como objetivo exclusivo a abordagem do uso não médico. Afirmam serem notórias as preocupações de autores brasileiros em garantir uma imagem benéfica e em segurar o uso do medicamento. Alegam que uma discussão rigorosa sobre as consequências do abuso dessa anfetamina prejudicaria a sua aceitação pelos pacientes e familiares. Em seus achados, inúmeros artigos de produção internacional, por nós 630

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pesquisados, apresentam argumentos favoráveis ao uso da Ritalina, mostrando os “equívocos morais” da interdição do uso do medicamento para melhora do desempenho cognitivo. Nacionalmente, a aquisição deste medicamento para uso “não médico” se faz, essencialmente, pela internet – de forma irregular e clandestina. “No Brasil, não existem estudos concluídos sobre o uso não médico” do medicamento (Itaborahy, 2009, p.55). Investigações dessa ordem são urgentes, uma vez que podem favorecer o “monitoramento pelas entidades fiscalizadoras e a educação sanitária bem como às entidades de saúde e profissionais para que cada um possa tomar as providências cabíveis” (Anvisa, 2010, p.11). Os variados discursos veiculados na mídia e através da própria ciência reforçam o uso dessa substância e contribuem para o avanço estratosférico de suas vendas, como demonstra o Relatório do SNGPC. Constatou-se que “há diferentes hábitos de consumo do produto em cada estado brasileiro. Situação que exige a adoção de medidas sanitárias diferentes, conforme a necessidade, visando diminuir o abuso destes medicamentos, do ponto de vista epidemiológico” (Anvisa, 2010, p.41).

Metilfenidato: a busca de potencialização O uso de substâncias psicotrópicas ocupa as funções de minimização do sofrimento e de abertura para o gozo – mistura de prazer e dor. Para Freud (1930), a fonte do sofrimento tem origem no social, derivada de nossa inserção no processo civilizatório que, ao impor tantas renúncias de necessidades vitais, fere o homem naquilo que ele porta de mais humano. Para o neurologista vienense, o consumo de substâncias químicas consola o sujeito em situação de sofrimento e o insere num excitante jogo em que vida e morte se mesclam, deixando-o sobre o fio da navalha. O relacionamento com outros homens é apontado como a causa de maior sofrimento. O mal-estar na civilização é, portanto, o mal-estar dos laços sociais. Isso nos instiga a pensar que o metilfenidato não cumpre a função de minimizar o sofrimento, mas de estabelecer articulações funcionais ou de servilidade no âmbito da sociedade do sucesso, colocando o usuário dessa anfetamina na posição de gozo do outro. Observamos que parte da problemática envolvida no uso não médico do metilfenidato estaria relacionada com o atual “mal-estar na civilização” – a potencialização que se busca no metilfenidato não é a do sujeito, mas do outro. Capturadas num ardil, erroneamente, as pessoas acreditam que buscam poder, sucesso e riqueza para si mesmas, não se dando conta de que toda a sua produção é destinada à sustentação desse Outro. Na sociedade do consumo, medicamentos são oferecidos como mercadorias mágicas. Na tentativa de sustentar o ideal de uma vida livre de problemas, a indústria farmacêutica procura provar a inocuidade de seus produtos, seja omitindo efeitos colaterais e reações adversas, seja na culpabilização do sujeito nos casos de dependência química ou psíquica. O medicamento, gradativamente, torna-se indispensável para a vida. Assim, desejos, sonhos, projetos e paixões se materializam em mercadorias que podem ser compradas e consumidas (Lefèvre, 1991). Estamos passando de uma sociedade disciplinar para uma sociedade de controle (Deleuze, 1992). Nessa travessia, qualquer grito ou gemido é traduzido como disfunção neuroquímica, e a cura está sempre em um determinado medicamento (Matos, 2009). O discurso da prescrição medicamentosa como solução imediata para a angústia relacionada ao desconhecimento próprio das travessias estendese não somente ao sofrimento, mas, também, à sobreposição de corpos e mentes para potencializar a produção. Portanto, a busca ativa por esses medicamentos potencializadores e a dependência como resultado se configuram como um gadget construído socialmente. O laço social entre os seres humanos implica em um gadget, um objeto de consumo curto e rápido. Um parceiro conectável e desconectável ao alcance da mão. Na Psiquiatria, os objetos produzidos pelo saber da neurociência são os medicamentos que podem facilmente virar objetos de consumo quando a psiquiatria entra no discurso do capitalista. (Quinet, 1999, p.13)

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O medicamento como instrumento terapêutico transformado em mercadoria torna-se um gadget, algo que se acredita prolongar as capacidades humanas, passível de compra e venda. O metilfenidato é parte dessa sociedade “criadora de necessidades de consumo que devem incorporar os bens produzidos em escala crescente” (Sevalho, 2003, p.2). A Modernidade do Meio pode ser definida pela valorização, essencialmente, da cultura da imagem, em que o instantâneo e a busca pela satisfação imediata e contínua dos desejos são valores predominantes. Nela, todos os meios para se alcançarem resultados favoráveis e imediatos tornam-se válidos. Entre eles, o abuso de substâncias químicas para melhorar o desempenho, configurando o que poderia ser chamado de estética neuronal. Dessa forma, psicotrópicos são utilizados como cosméticos, esteróides como anabolizantes no fisiculturismo, e anorexígenos, no culto ao corpo belo. O corpo adquire relevância expressiva, reafirmando padrões de beleza que são idealizados e materializados através de cirurgias plásticas e tratamentos com “photoshops,” quando fotografados. Na cultura da imagem, o sujeito torna-se expecta-dor de si mesmo, geralmente acompanhado de abusos que podem alterar seu corpo e mente. Para Pelegrini (2003), psicofármacos são substâncias que modificam a existência do homem e sua presença no mundo. Há, portanto, no seu uso, para além de um propósito terapêutico, um intento hedonista, o abandono do sofrimento. Diferentemente, Santiago (2001 p.25) afirma que não se deve “pensar em nenhuma tentativa de conceituação da droga, pois que tal empreendimento induz à homogeneização da multiplicidade de efeitos de sentidos, produzidos pela droga na ficção”. Não há um axioma ou teorema possível para a droga. Existe uma miscelânea, um amálgama de contemplação perante o objeto que resiste ao domínio do conhecer, “do insondável e inatingível mistério do efeito phármakon, que consiste na presença constante da fuga de sentido”.

Conclusão O consumo abusivo de medicamentos em geral, e de psicotrópicos particularmente, representa um grave problema de saúde pública, e parece agravar-se ainda mais quando não se leva em consideração a produção de subjetividades adictas no seio da Modernidade do Meio. Concluímos que a dificuldade de realização do presente estudo se fez, em parte, pela complexidade das dimensões de ordem imaginária, maquínica, social e biológica implicadas entre sujeito e o uso de metilfenidato. Entretanto, consideramos que uma abordagem crítica e reflexiva, capaz de abarcar os anseios que perpassam o sujeito no encontro com o phármakon, foi dificultada também pelo viés do paradigma dominante da ciência e do modelo biomédico fortemente presentes na literatura especializada. Sobretudo, quando situações particulares são apresentadas como verdades absolutas e universais. No caso do nosso objeto de estudo, há uma conjugação de forças para não trazer à luz da ciência o fato de que é a partir da produção do metilfenidato que se cria uma patologia, o TDA/H. Ou seja, primeiro inventou-se o remédio, para, depois, se forjar a doença, na tentativa de se criar um imenso mercado consumidor. O uso contemporâneo do metilfenidato está além da tríade doença, saúde e cuidado. Compreende a busca incessante do homem para superar seus limites e viver bem em sociedade, o que torna esse medicamento um gadget, um fetiche capaz de aproximar ainda mais o usuário de sua frágil condição do ser-aí-no-mundo.

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METILFENIDATO: MEDICAMENTO GADGET DA CONTEMPORANEIDADE

BRANT, L.C.; CARVALHO, T.R.F. Metilfenidato: medicamento gadget de la contemporaneidad. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.623-36, jul./set. 2012. Este artículo presenta los principales aspectos del uso no médico del metilfenidato. En términos metodológicos, se hizo una investigación bibliográfica en busca de una mejor comprensión interdisciplinaria de esta utilización polémica y multifacética. El uso contemporáneo ultrapasa la tríada enfermedad, salud y cuidado. Comprende la búsqueda incesante del hombre en superar sus límites y vivir bien en sociedad, lo que transforma este medicamento en un fetiche. acercando al usuario a su fragilidad. Se nota que, primeramente se produjo el metilfenidato y posteriormente hubo un intento de configurarse científicamente el trastorno de déficit de atención e hiperactividad, o sea, se inventó primero el remedio y después la enfermedad. El metilfenidato es un gadget más de la contemporaneidad. Un objeto de consumo corto y rápido, un compañero conectable y desconectable al alcance de las manos, volviéndose un dispositivo de placeres efímeros, fabricado y comercializado como medicamento. Palabras clave: Metilfenidato. Preparaciones farmacéuticas. Gadget. Anfetaminas.

Recebido em 04/11/11. Aprovado em 18/02/12.

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artigos

Transexualidade: aspectos psicológicos e novas demandas ao setor saúde

Liliana Lopes Pedral Sampaio1 Maria Thereza Ávila Dantas Coelho2

SAMPAIO, L.L.P.; COELHO, M.T.Á.D. Transsexuality: psychological characteristics and new demands on the healthcare sector. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.637-49, jul./set. 2012.

Transsexual people show a discrepancy between biological sex and gender. In seeking to resolve this, they choose surgery such as neocolpovulvoplasty (change from male to female), phalloplasty (inverse change), mastectomy, hysterectomy and hormone therapy. This study investigated the situations experienced by these people in their search for harmony with their bodies, including before and after surgery. Four transsexuals who had undergone surgery or were on track to achieve it were interviewed. The importance of hormonal and surgical interventions was observed, as well as a change in legal name, as conditions for a better life. It was noted, however, that the waiting list in the Brazilian National Health System (SUS), the preoperative protocol of two years, the cost of surgery in private clinics and the lack of legal regulation for changes in documentation are some of the greatest difficulties encountered in achieving the sex change process. Keywords: Transsexuality. Transgenitalization. Sex. Gender. SUS.

Os(as) transexuais exibem uma discordância entre sexo biológico e gênero. Em busca de uma adequação, optam por cirurgias, como: neocolpovulvoplastia (mudança do sexo masculino para o feminino), faloplastia (mudança inversa), mastectomia, histerectomia, e hormonioterapia. Este trabalho investigou as situações vividas por essas pessoas na busca de uma harmonia com seus corpos, incluindo os períodos pré e pós-cirúrgicos. Foram entrevistados quatro transexuais que já haviam realizado a cirurgia ou estavam em vias de realizá-la. Observou-se a importância das intervenções cirúrgicas e hormonais, assim como a mudança do nome civil, como condição para uma vida melhor. Constatou-se que a fila de espera no Sistema Único de Saúde (SUS), o protocolo pré-operatório de dois anos, o custo das cirurgias nas clínicas particulares e a falta de regulamentação jurídica para a mudança de documentação são algumas das maiores dificuldades encontradas para a realização do processo transexualizador. Palavras-chave: Transexualidade. Transgenitalização. Sexo. Gênero. SUS.

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Núcleo de Estudos Interdisciplinares em Saúde, Violência e Subjetividade, Instituto de Humanidades, Artes e Ciências Professor Milton Santos, Universidade Federal da Bahia (SAVIS /IHAC/ UFBA). R. Barão de Jeremoabo, s/n. Ondina, Salvador, BA, Brasil. 40.170-115. ihacsecretaria@ufba.br

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Introdução No Brasil, a discussão em torno da oferta da cirurgia de transgenitalização e outros procedimentos de intervenção sobre o corpo de transexuais, no Sistema Único de Saúde, vem ganhando um destaque cada vez maior. Algumas pesquisas vêm sendo desenvolvidas em torno dessa questão, porém poucas a têm abordado a partir da ótica dos(as) próprios(as) transexuais. É importante investigar o que essas pessoas pensam a respeito de processos que lhes dizem respeito, de modo a poder incluí-las na discussão desse tema. Nessa direção, o objetivo deste estudo foi investigar o processo transexualizador de quatro pessoas, a partir da perspectiva das mesmas. Serão aqui enfatizadas as experiências que dizem respeito a intervenções sobre o corpo, tais como: hormonioterapia, cirurgias de mastectomia, histerectomia e transgenitalização. Segundo Louro (1997), quando uma criança vem ao mundo, é dito que nasceu uma menina ou um menino, e aí se instaura um processo de definições e construções relacionadas ao sexo e ao gênero ao qual se acredita que a criança deva pertencer. Esse processo é baseado nas características apresentadas pelo biológico: corpo masculino/pênis, corpo feminino/vagina. Entretanto, “as diferenças sociais entre os sexos, se não deixam de ter alguma relação com as diferenças biológicas, não são delas um decalque [...]; são uma interpretação, uma modificação e uma ampliação” (Chiland, 2005, p.31-2). Quando se fala de sexo, gênero, diferenças sexuais, masculino e feminino, fala-se de conceitos imersos no arcabouço cultural do qual fazemos parte e que existem desde antes do nosso nascimento. Nesse contexto, o que dizer então quando há um desacordo entre o sexo biológico e o sexo psicológico, condição dos(as) transexuais? Picazio (1999) ressalta que, para compreendermos a transexualidade, é necessário entendermos que o sexo biológico e as características físicas não determinam a identidade sexual do indivíduo ou a percepção que este tem de si mesmo. Além disso, se “a sexualidade é um aspecto central de nossa personalidade, por meio do qual nos relacionamos com os outros” (Costa, 1994, p.1), o que pensar sobre o direcionamento da libido no caso de um desacordo entre sexo biológico e psicológico na puberdade? Será mesmo a diferença entre os corpos a única maneira de se admitir socialmente a identidade sexual e de gênero de homens e mulheres? Bento (2006) sugere que as explicações para a emergência da experiência transexual devem ser buscadas nas articulações históricas e sociais que produzem os corpos sexuados e que têm, na heterossexualidade, a matriz que confere inteligibilidade aos gêneros. Segundo essa autora, o transexual exibe uma “pluralidade de conflitos entre corpo, sexualidade e identidade de gênero, internos à experiência transexual” (Bento, 2006, p.20). Arán (2006), por sua vez, ressalta que, desde o século XIX, o discurso médico, fundamentado na heteronormatividade e no binarismo de gênero, vem normatizando as condutas sexuais e as expressões da masculinidade e da feminilidade em parâmetros de saúde/normalidade ou de doença/anormalidade. É importante levar em conta que certos tipos de identidade de gênero são considerados como meras falhas do desenvolvimento, ou impossibilidades lógicas, porque não se conformam às normas da inteligibilidade cultural vigente (Arán, Murta, Lionço, 2009). Desde 1993, pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10), os(as) transexuais são pessoas que apresentam um Transtorno de Identidade Sexual (Organização Mundial da Saúde, 1993). Posteriormente, em 1994, com a publicação do DSM IV (Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais), o termo transexualismo, utilizado até então, foi substituído por Transtorno de Identidade de Gênero (Arán et al., 2009). De acordo com essas classificações, este transtorno se caracteriza por um desejo de viver e ser aceito enquanto pessoa do sexo oposto. Tal desejo é acompanhado por um sentimento de mal-estar ou de inadaptação, por referência a seu próprio sexo anatômico, e pelo desejo de se submeter a uma intervenção cirúrgica ou a um tratamento hormonal, a fim de tornar o corpo tão conforme quanto possível ao sexo desejado. Em 28 de maio de 2011, o Conselho Regional de Psicologia de São Paulo lançou apoio à Campanha Internacional Stop Trans Pathologization-2012, através do Manifesto pela Despatologização das Identidades Trans (travestis, transexuais e transgêneros). A ideia é que, na versão revisada do DSM-V, prevista para 2012, e da CID 11 - prevista para 2014, tais identidades sejam retiradas do rol dos chamados transtornos. Para os/as transexuais que precisam utilizar os serviços públicos, existe uma 638

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preocupação de que, caso isso ocorra, o Estado venha a se desobrigar de custear as cirurgias de modificações corporais e outros tratamentos, como, por exemplo, o tratamento hormonal (Bento, 2011). De acordo com Ceccarelli (2008a), se, de um lado, a pessoa transexual evoca uma demanda fora da norma, por outro, em seu comportamento e em seu discurso, não sugere nenhuma anormalidade. O seu funcionamento psíquico é particular, mas não patológico. Nas palavras desse autor, “o que faz enigma na organização psíquica do transexual é”, justamente, “a sua normalidade” (Ceccarelli, 2008a, p.176, 178). Ainda segundo esse autor (Ceccarelli, 2008b, p.57), o “transexualismo” não é oriundo nem da nossa cultura, nem da nossa época: “o que é recente é a possibilidade de ‘mudar de sexo’, graças às novas técnicas cirúrgicas e à hormonoterapia”. A utilização do termo transgenitalização se deve ao intuito de sublinhar a ausência de procedimentos de amputação na técnica cirúrgica de mudança de sexo (Bento, 2006). Do ponto de vista técnico, a cirurgia não envolve procedimentos mutilatórios, mas uma transposição anatômica, através do reaproveitamento dos tecidos (Teixeira, 2009). Especificamente com relação à cirurgia de transgenitalização, autores como Murta (2007), Pinto e Bruns (2003) e Athayde (2001) revelam que os(as) transexuais reivindicam mais um corpo de acordo com sua vida psíquica do que um corpo que lhes ofereça possibilidade de prazer, superando os riscos da cirurgia. Hoje, existem várias técnicas cirúrgicas que procuram não apenas “atingir o objetivo estético, mas também funcional da genitália, tentando preservar a capacidade desses indivíduos atingirem o orgasmo”. No entanto, não existe uma garantia (Athayde, 2001, p.411). Nesse contexto, Ceccarelli (2008a) ressalta a importância da escuta terapêutica, considerando que a etiologia da inadequação entre corpo anatômico e sentimento de identidade sexual não é a mesma para todos. Não deve haver deduções ou generalizações, nem a intenção de convencer o sujeito a realizar ou desistir do processo transexualizador. É indispensável que se recorra aos aspectos particulares da história de vida dos sujeitos, como o seu contexto social, os aspectos profissionais, afetivos e familiares, possibilitando, aos mesmos, uma reflexão sobre sua condição atual e futura (Athayde, 2001). Segundo Bento (2006), o autodiagnóstico realizado pelos(as) transexuais choca-se com o poder dos profissionais de definir o destino das pessoas que solicitam as cirurgias. Durante o tempo em que participam do protocolo de transgenitalização, muitas dessas pessoas podem estabelecer um jogo de convencimento com os membros da equipe, para obterem um diagnóstico favorável à cirurgia. É importante ressaltar que os(as) transexuais são discriminados(as) e sofrem dificuldade de inserção no mercado de trabalho formal, além de inúmeras agressões de pessoas com comportamentos transfóbicos.

Métodos Considerando-se que o objetivo desta pesquisa envolve um campo mais profundo de relações, processos e fenômenos, e que este “conjunto de fenômenos humanos é entendido aqui como parte da realidade social” (Minayo, 2010a, p.21), foi realizada uma pesquisa qualitativa, de caráter exploratório, por esta oportunizar o estabelecimento de um relacionamento que facilita o acesso às informações mais subjetivas, com uma riqueza maior de detalhes (Laville, Dione, 1999; Neves, 1996). Segundo Deslauriers e Kérisit (2010), a pesquisa qualitativa permite que o pesquisador explore determinadas questões que o método quantitativo não consegue abordar. Ela parte da premissa de que a ação humana tem um significado que não pode ser apreendido do ponto de vista quantitativo e objetivo (Fraser, Gondim, 2004). Os sujeitos participantes do estudo foram dois homens e duas mulheres transexuais indicados pela ATRAS (Associação de Travestis e Transexuais), com faixa etária entre trinta e quarenta anos. A partir dessa indicação, foi feito um primeiro contato explicando os objetivos da pesquisa e o convite para participar da mesma. A essa aproximação inicial, seguiram-se encontros de familiarização com os sujeitos entrevistados em suas situações cotidianas, envolvendo o ambiente social e familiar. “Misturarse às atividades cotidianas dos atores, com a ajuda da observação participante, constitui o melhor meio de perceber suas práticas e interações, como também de interrogá-los durante a ação” (Jaccoud, Mayer, 2010, p.255). Minayo reforça essa ideia ao dizer que o Trabalho de Campo permite a aproximação do pesquisador à realidade sobre a qual formulou uma pergunta, assim como o COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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estabelecimento de “uma interação com os “atores” que conformam a realidade”, possibilitando a construção de um conhecimento social empírico e uma compreensão menos comprometida com ideias preestabelecidas (Minayo, 2010b, p.61). A técnica e o instrumento utilizados para a coleta de dados foram a história de vida e a entrevista semiestruturada. Segundo Almeida et al. (2008), a história de vida é o relato de um narrador sobre a sua existência através do tempo, tentando reconstruir os acontecimentos que vivenciou e transmitir a experiência que adquiriu. É uma técnica que permite recuperar valores e comportamentos não quantificáveis, refletindo o comportamento do indivíduo dentro de uma coletividade ou grupo social (Martinelli, 1999). Alves-Mazzotti e Gewandsznajder (1998, p.168) destacam que, “por sua natureza interativa, a entrevista permite tratar de temas complexos que dificilmente poderiam ser investigados através de questionários, explorando-os em profundidade”. De um modo geral, as entrevistas qualitativas são muito pouco estruturadas, sem uma ordem rigidamente estabelecida para as perguntas, assemelhandose a uma conversa. Segundo esses autores, a entrevista de história de vida permite conhecer a trajetória de vida dos entrevistados, fazendo associações às situações presentes. Poupart et al. (2010), por sua vez, revelam que a entrevista é um instrumento privilegiado para denunciar, de dentro, os preconceitos sociais, as práticas discriminatórias, de exclusão, e as iniquidades de que podem ser objeto certos grupos considerados como diferentes, desviantes ou marginais, dando-lhes a palavra e compensando a sua falta de poder na sociedade. Nessa perspectiva, a pesquisa qualitativa possibilita uma contribuição substancial à pesquisa sobre políticas sociais. Tomando como base esse referencial, as entrevistas foram realizadas em locais habitualmente frequentados pelos entrevistados e sugeridos pelos mesmos. Em um primeiro momento, a participação em dois eventos organizados por transexuais permitiu conhecer diversas reivindicações dessa população, entre elas: a empregabilidade, os tratamentos cirúrgicos e hormonais, e a mudança do nome no registro de nascimento. Possibilitou, também, o enriquecimento da coleta de informações verbais e não verbais, assim como uma melhor compreensão da dinâmica social e familiar a respeito das situações e vivências pessoais. Nos momentos seguintes, as entrevistas foram realizadas na residência dos participantes e, também, em locais públicos onde havia a possibilidade de privacidade, permitindo aos sujeitos se expressarem mais livremente, construindo os seus discursos e apresentando seus pontos de vista. Todas as entrevistas foram gravadas com a devida autorização dos mesmos. Conforme Gil (2008, p.119), “o modo mais confiável de reproduzir com precisão as respostas é registrá-las durante a entrevista, mediante anotações ou com o uso do gravador”, reduzindo a distorção decorrente de elementos subjetivos que se projetam na reprodução da entrevista. Durante o tempo transcorrido entre as datas das entrevistas, houve a possibilidade de frequentar locais, como shoppings, restaurantes e hotéis, com os entrevistados e seus amigos. Nessas ocasiões, observou-se como essas pessoas lidam com as situações diárias, e o sentimento de constrangimento que envolve momentos de utilização de banheiros públicos e apresentação de documentos, além de olhares questionadores das outras pessoas quando a voz ou a aparência física estava em desacordo com o esperado. A revisão bibliográfica sobre os aspectos psicossociais e de saúde das pessoas transexuais permeou todo o estudo, ajudando a formular questões para a coleta de dados e auxiliando o processo analítico. As entrevistas foram transcritas e, posteriormente, analisadas, de acordo com a análise categorial proposta por Bardin (2009). Essa técnica de categorização consiste numa seleção de partes semelhantes do conteúdo, que são recortadas e agrupadas em categorias criadas. As categorias tomaram forma no curso da própria análise, seguindo o modelo aberto (Laville, Dionne, 1999). “O recurso a uma grade aberta é freqüente nos estudos de caráter exploratório, quando o pesquisador conhece pouco a área em estudo e sente necessidade de aperfeiçoar seu conhecimento de uma situação ou de um fenômeno” (Laville, Dionne, 1999, p.219). Para se obter um primeiro conjunto de categorias, inicialmente foram agrupadas expressões, frases ou partes de frases como unidades de análise, retiradas do próprio discurso por revelarem maior eloquência e possuírem significação aproximada. Em etapas sucessivas, essas categorias foram reagrupadas, cindidas, excluídas ou substituídas por outras, constituindo a própria grade de análise (Laville, Dionne, 1999). Os dados obtidos possibilitaram uma investigação minuciosa das 640

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necessidades dessas pessoas e o que tem sido ofertado em recursos no âmbito médico, psicológico e jurídico, na intenção de atender às solicitações das mesmas. Nessa direção, as categorias elaboradas a partir das entrevistas foram: as relações sociais e familiares; os períodos pré e pós-cirúrgico; os sentimentos e o sofrimento ocasionado pela incongruência da identidade de gênero com o sexo biológico; as estratégias de enfrentamento utilizadas nas situações de desconforto ligadas à família, escola e sociedade; alguns dos motivos que levam os(as) transexuais a decidirem pela cirurgia de transgenitalização, bem como pelas cirurgias de mastectomia, histerectomia e outras. Investigou-se, também, a necessidade ou não que essas pessoas apresentaram de acompanhamento psicológico nos períodos pré e pós-cirúrgico, quais as concepções em relação ao profissional da psicologia e o que influenciou positiva ou negativamente estas concepções. No que diz respeito aos princípios éticos, foi tomado o cuidado para que os sujeitos entrevistados não fossem mobilizados pela pesquisa, a ponto de ela lhes acarretar qualquer prejuízo físico ou psicológico. As entrevistas foram conduzidas de forma a que as perguntas fossem alteradas ou eliminadas, caso o entrevistador pressentisse algum risco de dano para os sujeitos em questão. A pesquisa foi conduzida dentro dos padrões éticos exigidos pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa/Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde (CONEP/CNS/MS), conforme a Resolução CONEP nº 196/96 e a Resolução do Conselho Federal de Psicologia nº 016/2000, de 20 de dezembro de 2000, que dispõe sobre a realização de pesquisa em Psicologia com seres humanos. O projeto foi submetido, examinado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Salvador (UNIFACS). Os nomes aqui utilizados para identificar os entrevistados são fictícios, garantindo que suas identidades sejam inteiramente preservadas, como dita o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, assinado pelos mesmos.

Resultados e discussão Neste artigo, apresentaremos a parte dos resultados da pesquisa ligada às demandas de intervenção sobre o corpo, a exemplo da hormonioterapia e das cirurgias de transgenitalização, mastectomia e histerectomia. Em relação à caracterização dos homens entrevistados, Paulo (35 anos) e Flávio (36 anos) não realizaram a cirurgia de transgenitalização e, por hora, não pretendem fazê-la, devido à possibilidade de não-funcionalidade da mesma. Ambos desejam realizar as cirurgias de mastectomia e histerectomia. Paulo se submete ao tratamento de hormonioterapia e exibe os caracteres secundários masculinos, enquanto Flávio se viu obrigado a interromper o tratamento por motivos de saúde, até que consiga realizar a histerectomia. Quanto às mulheres, Rita já realizou a cirurgia e Júlia está em vias de realizá-la; ambas têm 37 anos. Em relação ao período pré e pós-cirúrgico, a transexualização, sentida como necessária por todos os entrevistados, foi vista como um processo difícil, em que a pessoa, mesmo tendo realizado as cirurgias e a hormonioterapia, não está livre do preconceito e discriminação social. Segundo os entrevistados, mesmo sendo sua condição um motivo de sofrimento, quando um(a) transexual não se submete ou não deseja se submeter aos procedimentos de transexualização, ou a partes deste, isto não exclui a transexualidade. Os motivos para essa não-submissão podem ser os mais diversos, envolvendo questões como: insuficiência de recursos financeiros, desvantagens de empregabilidade no mercado formal, crenças pessoais, incluindo a religião, pressões por parte dos familiares e cônjuge. Nessas ocasiões, o acompanhamento psicoterápico é uma estratégia de enfrentamento, como alívio para o sofrimento por permanecer em tal condição, ao menos até que estas questões possam ser equacionadas. Sabemos que, para a realização dos procedimentos transexualizadores pelo SUS, os candidatos necessitam se submeter à avaliação e acompanhamento de uma equipe multidisciplinar por, no mínimo, dois anos. A Resolução do CFM n° 1.955/2010 autorizou as cirurgias de transgenitalização do tipo neocolpovulvoplastia e neofaloplastia, e/ou procedimentos complementares sobre gônadas e caracteres sexuais secundários, como tratamento dos casos de transexualismo, sendo que a neofaloplastia ainda possui caráter experimental, por apresentar algumas dificuldades técnicas (Brasil, 2010a). De acordo com informações do Ministério da Saúde (Brasil, 2010b), qualquer cidadão que procure o SUS, com queixa de “incompatibilidade entre o sexo anatômico e o sentimento de pertencimento ao COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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sexo oposto ao do nascimento”, tem direito a um atendimento humanizado, incluindo acompanhamento terapêutico com ênfase na reinserção social. Aqueles que se submetem à hormonioterapia podem sofrer alterações na aparência que produzem um desacordo com alguns aspectos, como a voz e o Registro Civil. Esse desacordo restringe, em muitos momentos, a participação do(a) transexual na vida social e laboral, produzindo um profundo sentimento de rejeição social. Segundo Vieira (2000), o direito ao equilíbrio entre o corpo e a mente do(a) transexual se traduz, também, pela adequação entre o sexo e o prenome. Esse direito está ancorado no direito ao próprio corpo, no direito à saúde e no direito à identidade sexual, que integra um poderoso aspecto da identidade pessoal. Trata-se, portanto, de um “direito da personalidade” (Vieira, 2000, p.91). Para o ex-presidente do Supremo Tribunal Federal, Celso Mello, de nada adianta superar a dicotomia entre a realidade morfológica e psíquica, “se a pessoa continua vivendo o constrangimento de se apresentar como portadora do sexo oposto” (Vieira, 2000, p.98-9). Alguns magistrados têm exigido a cirurgia de transgenitalização para realizar a mudança do prenome. Entretanto tal exigência não é unânime, havendo alguns juízes que autorizam a mudança do nome sem que se faça a cirurgia, a exemplo da decisão da 7ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, em 14 de dezembro de 20113. “Sobretudo no Estado de São Paulo, o acolhimento do pedido para alteração no tocante ao nome e ao sexo do transexual no registro civil tem sido quase unânime, sem exageros” (Vieira, 2009, p.278). Vieira (2009, p.327) ainda ressalta que a adequação do prenome deve constar apenas no livro dos Registros Públicos, “para demonstrar que determinado indivíduo passe oficialmente, a partir daquele momento, e não do seu nascimento, a chamar-se fulano de tal, pertencente ao sexo “X” [...]”. A mudança de nome e de sexo deve se basear, portanto, na aparência externa e no sexo psicológico. Nem todo indivíduo transexual apresenta condições adequadas de saúde física para se submeter à cirurgia (Vieira, 2009). Além disso, as cirurgias autorizadas pelo SUS exigem um tempo de espera muitas vezes longo, devido aos poucos centros de atendimento existentes no país. Algumas pessoas buscam realizar a cirurgia no âmbito privado, mas poucas possuem condições financeiras para custeá-la. Ceccarelli (2008a) destaca que a relação com o corpo próprio é sempre de natureza particular, como pode ser visto nos depoimentos dos entrevistados. Paulo, por exemplo, revela que não possui nenhum problema “do tipo não suporto meu corpo”. Na sua perspectiva, o que lhe faz questão “não é o corpo”, mas “algumas áreas do corpo. Não posso falar que o corpo inteiro está em desacordo. Não tenho problema nenhum com várias outras áreas. É questão mais genital mesmo”. Ele afirma que, com a realização da cirurgia, ficaria mais “feliz com o conjunto”. Flávio apresenta alguns motivos que levam os(as) transexuais a decidirem por cirurgias e tratamentos, ao declarar um incômodo com os seios e a menstruação, aspectos centrais que denunciam o feminino, em total desacordo com o seu sentimento de ser homem. Ele revela que, quando começou a crescer seio na sua adolescência, “foi complicado” e que, quando menstruou, “foi terrível”. A menstruação ainda continua sendo uma coisa ruim para ele. Além disso, afirma querer ter uma barba e uma voz mais grossa, já que não gosta da mesma. Por isso, a mastectomia e a hormonioterapia são importantíssimas para ele. “[...] eu quero ter coisas de homem, mas a questão do genital, a faloplastia é a última coisa que eu vou fazer; só quando for realmente segura, porque a complexidade dela é muito alta; hoje uma saída é o sex-shop”. Em relação ao período pré-cirúrgico e às estratégias de enfrentamento utilizadas nas situações de desconforto, Rita se recorda que, muitas vezes, devido 642

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Disponível em: <http:/ /www.conjur.com.br/ 2012-fev-15/transexualmudar-nome-registronao-sexo>. Acesso em: 9 abr. 2012.


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ao sentimento de inadequação de seu corpo, sentia medo do próprio vento. Revela que não podia levantar a cabeça porque, “se o vento batesse, apareciam as marcas de pelo. Eu saía na rua escondendo o rosto, e rezando pra que ninguém me percebesse, porque eu podia ser zoada”. Viveu essa realidade até conseguir fazer o laser e a cirurgia plástica. A partir daí, as coisas começaram a mudar e ela começou a se sentir mais livre. Informa que sempre sentiu a necessidade da cirurgia e que sempre acreditou que um dia iria conseguir fazê-la: “Eu me lembro que na época... eu sentei e disse: meu Deus, eu podia pegar esse dinheiro, comprar um apartamento e resolver minha situação, mas daí eu pensei, pô!!! Eu vou viver infeliz pro resto da vida. Eu fiz muitos sacrifícios, muitos anos chorando, sofri muito, fiquei muitos anos sozinha. Dias e noites dilacerada; aí eu falei, eu preciso fazer essa cirurgia”. (Rita)

Ainda em relação ao período pré-cirúrgico, Júlia conta que fez uso de hormônios pela primeira vez aos 21 anos. Sentia-se feliz, percebendo as mudanças que ocorriam no seu corpo: “Eu achava incrível... cresceu meu seio... mudou bastante coisa no meu corpo”. Os médicos se negavam a acompanhá-la por considerarem o uso dos hormônios uma ação antifisiológica. Ela suspendeu esse uso por algum tempo, até os trinta anos, por medo de desenvolver um câncer. “Então eu parei e vivi essa vida até os trinta anos”. Hoje, submete-se à hormonioterapia e pretende realizar a cirurgia de transgenitalização. No que diz respeito ao período pós-cirúrgico e às estratégias de enfrentamento utilizadas nas situações de desconforto, Júlia diz que é feliz por ter um corpo feminino e ressalta que as cirurgias que fez no pomo de adão e no nariz ajudaram-na a ter uma estética mais harmoniosa com o que pretende. Mesmo com todas essas conquistas e com a proximidade da cirurgia de transgenitalização, revela que ainda passa por muitas frustrações, deixando claro que a consciência religiosa é algo que lhe dá suporte para enfrentar as situações vividas no meio social. A solidão aparece no seu discurso de forma significativa: “[...] hoje eu entendo porque as transexuais se suicidam. Quando a cirurgia passa a ser o objetivo primordial, a gente tá arriscada a isso. Não é uma questão de Ah!!! Eu tenho aversão ao meu pênis. É toda uma questão de vida. Todos os sentidos da vida estão atrapalhados. Eu simplesmente pros caras não sou nada, eu sou uma aberração. O cara sai correndo. Eu não sou passatempo sexual. Eu sou uma mulher. Sou uma mulher de pênis e o cara não aceita isso. Então essa solidão te leva a pensar nessas coisas... agora é uma questão vital pra mim. Isso não era o meu objetivo desde o começo da minha transexualidade até os trinta anos. Agora eu tô nessa fase esperando a cirurgia pra poder ter uma nova vida. Vivi a vida inteira assim, mas é difícil... De um ano pra cá eu pensei realmente que pra eu começar a ser feliz, tenho que fazer a cirurgia”. (Júlia)

Assim como Rita, Júlia pretende fazer a cirurgia em uma clínica particular, devido à grande fila de espera do SUS. Além disso, revela que sempre teve medo da dor física e, por isto, a cirurgia nunca foi seu objetivo, mas agora a necessidade está acima do medo. Segundo Teixeira (2009, p.47), “o argumento do aprisionamento em corpo errado é apropriado e reiterado constantemente como modelo explicativo da transexualidade”. Butler (2006), por sua vez, identifica, nas condutas que reafirmam as normas tradicionais de gênero, a não-necessidade de questionamento ou de chancela psiquiátrica. Essa autora salienta ser importante considerar por que uma mulher que pretende reduzir suas mamas não precisa de certificação psicológica, enquanto um homem que pretende reduzir o tamanho do seu pênis provavelmente precisará. No que diz respeito às relações sociais, Paulo relata o desagrado em saber que, para poder fazer as cirurgias e ter um alívio quanto ao seu desconforto, terá de ser considerado como um “transtornado; isso é desrespeitoso. Você pode não ser considerado louco, mas você está com um laudo de um transtorno mental e isso é ruim”. O diagnóstico de “transexual verdadeiro” é questionado por Flávio. Ele afirma que esse é um problema para os outros, pois ele não tem nenhuma dúvida quanto a ser homem e vive tranquilamente a sua transexualidade. Relata ainda que, antes, o que diferenciava a/o COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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travesti e a/o transexual era o desejo da cirurgia, mas que isto “não é assim. Quando a pessoa não quer fazer a cirurgia, será por ela estar confusa? [...] Você faz a cirurgia se você quer. Isso não diminui em nada eu ser homem ou ser mulher”. De acordo com Arán, Murta, Lionço (2009), estando a transexualidade inserida em uma matriz binária, que regula a sexualidade e o gênero, as expressões divergentes da norma são consideradas como algo que deve ser corrigido. Podemos indagar se o diagnóstico de transexualismo e o direito às cirurgias e tratamentos solicitados pelos(as) transexuais teriam apenas como principal objetivo assegurar um direito ou seriam, também, um asseguramento da manutenção dessas normas. Ainda segundo Arán, Murta, Lionço (2009), embora a transexualidade já fosse um fenômeno reconhecido desde o final do século XIX, o tema ganhou destaque a partir da criação de um protocolo que passou a assegurar a legalidade das intervenções médicas e cirúrgicas, viabilizando a assistência nos serviços públicos de saúde para aqueles que se dizem transexuais e buscam as intervenções. De acordo com as orientações do Ministério da Saúde, o processo psicoterapêutico resguarda ao transexual o direito às diferenças comportamentais e subjetivas (Brasil, 2010b). Bento (2006) aponta que os(as) transexuais, que frequentam os programas de transgenitalização, estabelecem um jogo de convencimento com os membros da equipe para obterem um diagnóstico favorável e aprovação para os procedimentos médicolegais. A questão que surge então é: como pensar a aplicação do protocolo utilizado pelo SUS – quando este está baseado em normas de sexo e gênero binárias vigentes na nossa sociedade – e, ainda assim, preservar o direito ao próprio corpo e as diversas formas de subjetivação da transexualidade? Todos os entrevistados ressaltam o direito de decidir sobre o próprio corpo. Flávio indaga, por exemplo, que, se ele tem direito a fazer uma tatuagem e a colocar piercing onde quiser, se pode colocar 400ml de peito, por que não pode tirar 200ml do mesmo? Ele pergunta: “Qual a diferença do SUS que fala isso pra mim e do médico que eu vou pagar oito mil, dez mil reais e faz isso tranquilamente?”. Quanto ao período pós-cirúrgico, revela que, quando fizer a mastectomia, sua autoestima ficará muito mais elevada: “acho que eu vou me sentir a pessoa mais feliz do mundo”. Demanda também a histerectomia, considerando a “menstruação outra coisa complicada”. Em relação ao período pré-cirúrgico, os entrevistados entendem que o risco de decepção ou insatisfação com os resultados dos procedimentos e cirurgias é pertinente a qualquer tipo de intervenção, e que isto não justifica o não-acesso à cirurgia de transgenitalização, por exemplo. “Posso me decepcionar ou me sentir mal sem ter feito a cirurgia, por ter esperado a vida inteira e não ter conseguido, então isso não se justifica” (Paulo). Flávio expressa sua dor, dizendo que, enquanto não realiza a cirurgia, “vai vivendo como tem vivido até agora”. Paulo, por sua vez, questiona a dependência da aprovação médica para a realização de tal procedimento: “[...] parece que a gente só pode ser reconhecido, só pode existir a partir da decisão de um outro. Eu só posso ter o direito a ser eu, se o outro disser o que eu sou, se o outro me classificar como “transexual verdadeiro” ou não, isso pra mim é um desrespeito à inteligência das pessoas, e um desrespeito aos direitos humanos”. (Paulo)

A possibilidade de gerar filhos foi um aspecto apontado por Flávio como algo que deve ser respeitado: “eu não deixo de ser homem por ter uma filha. Esse direito tem que ser respeitado... Eu tive uma filha porque minha mulher queria. Ela não podia ter e eu fiz isso por amor. Existem pessoas que querem sentir essa questão da maternidade”. O direito ao próprio corpo diz respeito, então, às diversas possibilidades de intervenção e de uso do mesmo. Flávio propõe que a gestação não fique restrita às mulheres, mas que também possam ser experienciadas pelos homens transexuais que desejam e podem vivenciá-la. A gestação de uma criança por um homem transexual vem sendo discutida em todo o mundo desde que Thomas Beatie declarou que sua identidade é masculina e que o fato de ter engravidado não o define como mulher (Ceccarelli, 2008b). Ceccarelli (2008b, p.56) destaca que o interessante na história de Thomas é “a desorganização provocada no imaginário social quando as categorias, supostas

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imutáveis, do masculino e do feminino, assim como a concepção identidade sexual são desconstruídas”. A gestação por um homem transexual desconstrói a relação supostamente necessária deste processo com a feminilidade. Segundo Thomas, ter um filho “não é um desejo masculino ou feminino, é um desejo humano”. Nessa perspectiva, o desejo de ter um filho e a sua respectiva gestação seriam pertinentes a qualquer um, homem ou mulher, transexual ou não, e a gestação de um filho não seria expressão nem da feminilidade, nem da masculinidade. Araújo (2010, p.45) observa que alguns transexuais “subvertem os padrões descritos para a transexualidade, a fim de viver suas “vidas transgênero” nas mais diferentes formas”. Segundo Flávio, a questão do homem transexual no Brasil ainda precisa ser discutida. Ressalta que, “nas cidades do interior, muitas mulheres lésbicas vivem com outras, como homens. Jogam bola, são masculinas e não sabem que são transexuais. O homem transexual no Brasil é invisível”. O entrevistado levanta, assim, a possibilidade de a homossexualidade ser, em alguns casos, um reflexo de uma transexualidade ignorada. Tal conjectura permite pensar que tanto a homossexualidade pode ser fruto de um mecanismo de defesa em relação à transexualidade, quanto o inverso: a transexualidade ser resultante de um mecanismo de defesa em relação à homossexualidade, quando reivindica a inserção na norma binária de gênero. A importância de se investigarem essas questões é apontada por Flávio, quando ele questiona: “Pô! Mas se ela quer ser lésbica, por que que ela operou? Isso as pesquisas têm que buscar... porque senão acaba ficando: será que realmente não é uma lésbica masculina? A orientação sexual é uma coisa, a identidade de gênero é outra”. Ou seja, existem transexuais heterossexuais e transexuais homossexuais. As idiossincrasias identificadas nesses relatos reforçam a ideia com relação à “pluralidade de conflitos entre corpo, sexualidade e identidade de gênero, internos à experiência transexual” e a importância do contexto histórico e social formador e mantenedor de uma matriz binária e heterossexual (Bento, 2006, p.20). No que diz respeito às estratégias de enfrentamento dos conflitos e à necessidade de acompanhamento psicológico, os entrevistados acreditam que a terapia pode auxiliar nas tomadas de decisão em relação às intervenções sobre o corpo: “claro que não é o psiquiatra, o psicólogo que vai dizer o que eu sou, mas ele pode também te preparar pra cirurgia” (Flávio). Flávio reconhece a importância tanto do acompanhamento psicológico pré-cirúrgico das pessoas que foram indicadas ou recusadas à cirurgia, quanto do acompanhamento pós-cirúrgico: “Mesmo pelo SUS, tem que ter o posterior. É a pior parte. É uma mudança radical no teu corpo. [...] As pessoas estão sendo barradas e estão sofrendo, se mutilando; essa mutilação fortalece a idéia de patologia. [...] Tem a questão da ansiedade. Eu estou esperando tanto isso, eu busquei a vida inteira, não precisa ser só a parte negativa, se eu não vou gostar. Tem a parte da euforia. Ninguém passa por uma cirurgia de alta complexidade só por fazer... você vai ter uma mudança radical em você. Por mais que eu sei que eu sou um homem, é o meu corpo.” (Flávio)

No que diz respeito aos períodos pré e pós-cirúrgicos, Rita considera que essa transição deve ser planejada: “[...] não tem como você pegar um helicóptero aqui como menino e pousar do outro lado já operada, linda, maravilhosa, com teu nome trocado. Você vai passar pelo meio dessa cidade, você vai levar ‘pedrada’ das pessoas”. Um mês antes da cirurgia, mesmo estando preparada e com acompanhamento psicoterápico, Rita passou por um processo de ansiedade muito grande. Sentia-se muito masculinizada, não estava chegando à cirurgia como imaginava chegar. Isso criou muitos “fantasmas” na sua cabeça. Depois de realizada a cirurgia, esses “fantasmas” desapareceram. Quanto ao acompanhamento psicológico, no pós-cirúrgico, o interrompeu, por impossibilidade financeira. Nunca se arrependeu de ter feito a cirurgia, mas sentiu a necessidade de pensar sobre o passado, o presente e decidir como construir o futuro. Acredita que o acompanhamento pós-cirúrgico a teria auxiliado nessas questões. “Hoje estou pronta para viver daqui pra frente; e do meu passado, resgatar o melhor”.

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Considerações finais Já que as diferenças corporais produzem uma distinção entre os sexos, os(as) transexuais reivindicam uma transformação física, para se sentirem de acordo com as normas de sexo e gênero que existem em nossa sociedade. Retomando as indagações de Arán, Murta, Lionço (2009), verificamos que tal demanda visa tanto assegurar um direito quanto manter a matriz binária que regula a sexualidade e o gênero. Tudo o que se refere ao que é masculino e/ou feminino depende de como o grupo social se organiza em torno desses conceitos (Chiland, 2005). O que para uma sociedade pode ser considerado como feminino ou masculino, para outra pode ser percebido como o oposto, ou mesmo pertencer aos dois. Questionamos, assim, se existe algo que seja absolutamente masculino ou feminino, ou se estes conceitos, a priori “bem definidos”, podem também abarcar uma mistura dos dois. Ainda que hoje, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), os(as) transexuais sejam considerados(as) como portadores(as) de um Transtorno de Identidade Sexual, que se caracteriza por um desejo de viver e ser aceito enquanto pessoa do sexo oposto, estas pessoas não se sentem em oposição ao que é considerado como normalidade. Para Lionço (2009, p.51), “as Portarias do Ministério da Saúde estão norteadas por um modelo biomédico e normativo, segundo o qual a transexualidade seria uma patologia psiquiátrica cujo tratamento é a adequação do sexo ao gênero”. Tal aspecto diz respeito ao debate em torno da despatologização da transexualidade. Alguns autores têm apontado para a normalidade dessas pessoas (Bento, 2011; Ceccarelli, 2008a), ao mesmo tempo em que chamam a atenção os diversos interesses que favorecem ou dificultam a despatologização (Bento, 2011). É digno de nota que a normalidade no âmbito da transexualidade é questionadora, pois contraria as normas de sexualidade e de gênero (Ceccarelli, 2008a). No que se refere ao cuidado dessas pessoas, os relatos corroboraram as afirmações de Ceccarelli (2008a), e mostraram ser indispensável uma análise da história de cada sujeito, na intenção de melhor promover um acompanhamento psicológico, cirúrgico e de outras intervenções que se façam necessárias a partir das possibilidades individuais, respeitando o tempo e o interesse de cada um em tais procedimentos. O sofrimento psíquico e os desconfortos gerados a partir do desencontro entre sexo biológico e psicológico não são os únicos problemas enfrentados por essas pessoas. A discriminação e as pressões familiares e sociais são fatores que se destacam nesse quesito. Em alguns casos, busca-se, por algum tempo, viver de acordo com o esperado no ambiente social e familiar, na tentativa de se proteger de situações vexatórias e de discriminação, mesmo à custa do sofrimento pelo sentimento de desconforto com o seu sexo biológico. Quanto às concepções e expectativas em relação aos profissionais da Psicologia, os entrevistados reivindicaram que os mesmos estejam capacitados, a fim de não promoverem um maior desconforto, sentimentos de exclusão e discriminação por desconhecimento ou curiosidade, o que, por vezes, pode gerar uma tentativa de promover uma cura ou convencimento da desistência das cirurgias e outras intervenções, sob o argumento da seriedade e irreversibilidade das mesmas. Pelas normas do Ministério da Saúde (Brasil, 2010b), os(as) candidatos(as) às cirurgias necessitam realizar um processo terapêutico por, no mínimo, dois anos. Isso representa um cuidado e uma exigência que excluem a possibilidade da ausência de demanda por tal processo. Tal situação pode levar a uma busca compulsória pela terapia, o que contraria a possibilidade de sua realização. Quanto aos períodos pré e pós-cirúrgicos, os entrevistados consideram que os profissionais da psiquiatria e da psicologia podem auxiliar em diversos aspectos, mas que a decisão final com relação às intervenções deve ser da própria pessoa. Todos os/as transexuais expressam um desconforto com seu sexo biológico, mas nem todos desejam se submeter a todos os procedimentos e em tempos iguais. A transexualidade não elimina a subjetividade de cada um e não impede que cada sujeito viva e entenda a sua transexualidade através das suas experiências pessoais.

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Colaboradores Liliana Lopes Pedral Sampaio participou da concepção do estudo, revisão da literatura, coleta e análise dos dados, redação e revisão do manuscrito. Maria Thereza Ávila Dantas Coelho colaborou na redação e revisão do manuscrito e orientou todas as etapas da pesquisa.

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artigos

SAMPAIO, L.L.P.; COELHO, M.T.Á.D.

SAMPAIO, L.L.P.; COELHO, M.T.Á.D. Transexualidad: aspectos psicológicos y nuevas demandas para el sector de la salud. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.637-49, jul./set. 2012. Los(las) transexuales muestran una discrepancia entre sexo biológico y género. En busca de um ajuste, optan por cirugías, como neocolpovulvoplastia (cambio de hombre a mujer), faloplastia (cambio inverso), mastectomía, histerectomía y terapia hormonal. Este estudio ha investigado las situaciones vividas por estas personas en busca de la armonía con sus cuerpos, incluyendo el pre y post-operatorio. Fueron entrevistados cuatro transexuales que ya habían realizado la cirugía o estaban por hacerlo. Se observó la importancia de las intervenciones hormonales y quirúrgicas, así como cambiar el nombre legal, como condición para una vida mejor. Se observó que la lista de espera en el Sistema Único de Salud (SUS), los dos años del protocolo pre-operatorio, el coste de las cirugías en clínicas privadas y la falta de regulación legal para el cambio de la documentación son algunas de las mayores dificultades en su aplicación. Palabras clave: Transexualidad. Reasignación. Sexo. Género. SUS.

Recebido em 21/05/11. Aprovado em 23/04/12.

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artigos

Comensalidade e cuidado: meninas-jovens-mulheres órfãs no contexto de HIV/Aids*

Sueli Aparecida Moreira1 Ivan França Júnior2 José Ricardo Ayres 3 Michelle Medeiros4

MOREIRA, S.A. et al. Commensality and care: orphan girls and young women in the context of HIV/Aids. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.651-64, jul./set. 2012.

“Monopoly of the kitchen” is historically and culturally attributed to women and mothers. To care for their families, they select and buy food, and cook and serve it. They sustain commensality. In contexts of HIV/AIDS, when mothers die, the daughters become responsible for such care. What do the girls think of the caregiver’s role that they prematurely have to face? What do their brothers think about this? Semi-structured interviews were conducted with 14 young orphans. The data were analyzed as proposed by Mills (2009). The young women did not show any dissatisfaction with the new tasks that they were doing, but deplored the fact that this impeded them from studying and having a life beyond the home. Their brothers viewed dealing with the kitchen as women’s business and rarely collaborated. These young women need care directed towards the vulnerable situation in which they live. Public health policies could seek macrostructures that would act on this demand.

O “monopólio da cozinha”, histórica e culturalmente, é atribuído às mulheres, mães. Para cuidar da família, elas elegem alimentos, compram, cozinham e os servem. Sustentam a comensalidade. Em contextos de HIV/Aids, onde há perda da mãe, as filhas tornam-se responsáveis por esses cuidados. O que pensam as meninas do papel de cuidadoras com o qual, prematuramente, deparam-se? O que dizem seus irmãos sobre isso? Realizamos entrevistas semidirigidas com 14 jovens órfãos. Os dados foram analisados pela proposta de Mills (2009). As jovens não demonstram insatisfação por executarem novas tarefas, mas deploram o fato de impedirem o estudo e a vida além-casa. Seus irmãos entendem a lida da cozinha como coisa de mulher e, por isso, dificilmente colaboram. Essas jovens necessitam de cuidados direcionados à situação vulnerável em que vivem. As políticas de Saúde Pública poderiam pleitear macroestruturas que atuassem sobre essa demanda.

Keywords: Commensality. Care. Orphanhood. Aids. Young people.

Palavras-chave: Comensalidade. Cuidado. Crianças órfãs. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Jovens.

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* Elaborado com base em Moreira (2009); projeto parcialmente financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSPUSP). A autora, bolsista de doutorado do CNPq, foi contemplada com o Prêmio SantanderBanespa de 2007. 1 Departamento de Turismo, Centro de Ciências Sociais Aplicadas, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Av. Sen. Salgado Filho, 3000, Lagoa Nova. Natal, RN, Brasil. 59.072-970. suelimoreira@ufrnet.br 2 Departamento de Saúde Materno-Infantil, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo (USP). 3 Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, USP. 4 Pós-graduanda, Programa de Ciências Sociais, UFRN.

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COMENSALIDADE E CUIDADO: MENINAS-JOVENS-MULHERES ...

Meu lado mulher esforça-se por livrar-se do modelo emancipatório que adota, como paradigma, meu lado homem. Serei ela se ousar não querer ser como ele. Sereia em mares nunca dantes navegados, rumo ao continente feminino, onde as relações de gênero serão de alteridade, porque o diferente não se fará divergente. Aquilo que é, só alcançará plenitude em interação com o seu contrário. Como ocorre em todo verdadeiro amor. (Betto, 2011, p.1)

Introdução Este não é um ensaio acadêmico, tão pouco é um estudo ontológico ou genealógico do cuidado. Não é de nosso interesse fazer uma explanação sobre o cuidado, explorar a fábula de Higino, apresentar uma síntese do pensamento ontológico de Heidegger sobre o cuidado ou reconstruir uma genealogia à moda de Foucault sobre o cuidado de si (Boff, 2008; Ayres, 2004). Isso já foi feito. Usaremos, sem dúvida, o trabalho dessas grandes constelações de pensadores como pistas cognitivas, já que falar em humano implica falar em cuidado. Este, também, não constitui um trabalho de gênero que pretende alimentar a antiga guerra dos sexos. Masculino e feminino, como animus e anima, são oposições binárias presentes em cada um de nós, homens ou mulheres. Ainda que homem ou mulher sejam simplesmente seres humanos e, por isso, compartilhem da universalidade da cultura, numa hibridação integral entre natureza e cultura, as mulheres foram feitas e se fizeram geradoras de vida, metáforas do alimento, ícones do cuidado. Sobre o que falaremos, então? Esse é um trabalho sobre a comensalidade. Sobre o conviver à mesa. Sobre companheirismo, comer o mesmo pão, alimentarse juntos, comer da mesma panela. “Manger à la même écuelle, é confiança, irmandade, fusão”, nos ensinou Cascudo (2004, p.42). A comensalidade, ou rito de beber e comer em conjunto, é um rito de agregação, um sacramento de comunhão (Van Gennep, 1977). O símbolo da partilha é grandemente significativo, constituindo-se a comensalidade uma das expressões da solidariedade básica do grupo familiar. É na partilha que se funda a família5. É sobre esse rito de união que versa este ensaio. A figura feminina surge engrandecida nesse contexto, visto sua posição de promotora de momentos de partilha. A lida nos bastidores, a responsabilidade pela cozinha, o espaço do culinário – que, para Lévi-Strauss (2004), constitui o espaço no sentido social que dá conta da divisão sexual do trabalho e das relações estruturais nas famílias – sempre estiveram a cargo de mulheres. Contudo, as questões que tratam de homens e mulheres são construídas na sociedade em uma interação dinâmica de informações entre natureza e cultura. Mesmo diante do legado de cuidar, as mulheres nem sempre estiveram em desvantagens em relação aos homens. A desigualdade de gênero existe apenas há cerca de seis mil anos, e deriva, não de características biológicas inerentes a homens e mulheres, mas de circunstâncias histórico-sociais. Três processos sócio-históricos dão conta do crescimento da desigualdade de gênero: o surgimento de guerras e conquistas de longa distância, o desenvolvimento da agricultura de arado, e a atribuição das mulheres à esfera doméstica e, dos homens, à esfera pública durante o início da era industrial (Brym et al., 2008). O controle da propriedade, com a expansão do 652

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5 É por tomar a comensalidade como fundadora do grupo familiar, que profissionais da alimentação admoestam sistematicamente: “Famílias! Reúnam-se para comer”. Entendem que a permanência saudável do grupo está ligada à reprodução do rito formador: comer em conjunto, partilhar.


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Não se resumem a essas as tarefas das mulheres em âmbito doméstico. Todavia, neste trabalho, só abordaremos as relacionadas com a cozinha, desde o preparo até a distribuição.

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capitalismo comercial, sob domínio da família patriarcal, estabeleceu, definitivamente, a desigualdade de gênero (Passos, 2010). Assim, o confinamento da mulher ao espaço privado representava uma garantia na preservação da posse dos bens paternos em torno da família patriarcal, e isso motivou o discurso de feministas, como Mary Wollstonecraft, em defesa dos direitos democráticos para as mulheres. No Brasil, a potiguar Nísia Floresta sustentou que a autoridade do homem usurpava a capacidade da mulher de conduzir sua vida por não conceder o seu acesso às ciências. Enfatizava, ainda, “a necessidade de dar acesso à instrução para as meninas” (Passos, 2010, p.8). Até mesmo após a Revolução Francesa, a mulher era compreendida pela constituição imutável de sua natureza frágil, alienada e biologicamente concebida para cuidar. Havia a naturalização da ideia de que à mulher caberia a lida nos bastidores. A família monogâmica assegurava o poder incondicional ao homem. Essa relação pode ter inspirado Simone de Beauvoir a retratar a condição da mulher em sua obra intitulada O Segundo Sexo (1949). Assim, a monogamia apenas para o sexo feminino surgiu como uma forma de subordinação da mulher pelo homem, e sua relação impôs a primeira divisão do trabalho – a divisão sexual do trabalho entre o homem e a mulher (Passos, 2010). Dessa forma, na Europa industrial, apenas o homem era útil. As mulheres, por sua natureza, eram mais cordatas e recatadas, devendo ser tuteladas e sujeitas a um domínio (Passos, 2010). A suposta necessidade de um domínio pode ter inspirado Pierre Bourdieu (1998) a publicar a obra A Dominação Masculina e estimulado Michelle Perrot a publicar Os Excluídos da História (1988), com reflexões sobre as relações hierárquicas de poder e limitação das escolhas individuais. O pensamento que motivou o início do movimento feminista convergia para a busca da igualdade entre os sexos e compreendia, naquele contexto, a igualdade pelo caminho da educação intelectual e do direito ao voto. Tanto a morte de Olímpia de Gouges e as experiências de vida de Mary Wollstonecraft, quanto de Harriet Taylor e de Nísia Floresta influenciaram a discussão efetiva, em suas obras, sobre o direito à educação por parte das mulheres. A busca pela liberdade foi marco fundamental para restabelecer a igualdade entre os sexos, pois incrementou o discurso de outras mulheres, como Harriet Taylor, que influenciou o marido, John Stuart Mill, a publicar o ensaio Sobre a Liberdade, em 1850, e A Sujeição das Mulheres, em 1869, em defesa dos direitos políticos femininos, com ideias sobre dignidade, autonomia e cidadania, fomentando a luta pelo sufrágio feminino, que obteve seu primeiro sucesso em 1897, no Reino Unido. Em oposição à sua invisibilidade no contexto público, a mulher detinha o controle do culinário, enquanto espaço social, apenas na esfera privada. À lida nos bastidores, a mulher agregou gradualmente sua participação na vida pública. De início, tal participação ainda era arraigada ao espaço doméstico. Assim, sua condição de promotora da partilha e da comensalidade foi crescente até o surgimento do fast food, quando entra em declínio pela consequente individualização do comer fora de casa. Ainda cabe a ela ordenar os horários das refeições, estabelecer cardápio, reservar os ingredientes, providenciar os equipamentos adequados para a produção da refeição e utensílios suficientes para o serviço. A comida deve estar pronta em tempo! Lembre-se de que o caçula sai da escola às onze, e o mais velho só chega do trabalho às 13hs. Muito trabalho6.

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A comida é responsabilidade da mulher, muitas vezes uma das principais fontes do seu poder no lar. As mulheres recolhem a comida, fazem compras, escolhem o que deve ser comido e cozinham. Durante muito tempo, antropólogos sociais chamaram as mulheres de “porteiras” dos abastecimentos domésticos de comida. (Visser, 1998, p.279)

Tão forte tornou-se a correlação entre mulher, mãe e cuidado, que, mesmo no imaginário, tais conceitos são indissociáveis da realidade (Silva, 1998); são às figuras revestidas de formas de mulher que a humanidade roga por cuidado: Natureza, Mãe Terra, Pachamama, Gaia, Virgem Maria, Iemanjá. Símbolos de proteção e heroínas pela resistência. No âmbito doméstico, a mãe é essa figura central de cuidado. Na ausência dela, quem cuida, prepara a comida, reúne a família para comer, são também mulheres, nos casos em que elas estão ali. Salvo raras exceções, homens não assumem esse papel quando elas estão ali. Em famílias nas quais a mãe faleceu no contexto de HIV/Aids, o papel de cuidar da casa e dos filhos menores cabe às meninas-jovens-mulheres órfãs7. E, pensando na integralidade da palavra cuidado, na qual se circunscreve o bem-estar da família que roga por tarefas de cunho prático - leia-se lavar, cozinhar, passar -, essas meninas assumem, dentre outras tarefas, o monopólio da cozinha. Veem-se fadadas a assumir um papel alheio ou o entendem como seu? O que relatam sobre isso? Poderia ser diferente? O que pensam, os irmãos, desse trabalho desenvolvido pelas irmãs cuidadoras? Essas são as impressões que buscamos nos discursos de 14 jovens, do sexo masculino e feminino, órfãos no contexto de HIV/Aids.

Métodos Esta proposta de trabalho clama por olhar crítico e interrogativo, e busca a compreensão de fenômenos. Assim, a construção da metodologia se deu a partir da ideia de estratégia de Edgar Morin, para quem, diferentemente do programa, as finalidades são determinadas, e não as operações (Morin, 1999). Caberá ao artesão intelectual a organização destes dados (Mills, 2009). O artesanato intelectual (re)liga objetos e conceitos, fornecendo material para um olhar complexo: aquele que procura “sempre as relações e inter-retro-reações entre cada fenômeno e seu contexto” (Morin, 1999, p.24). O pensamento unificador deve ser uma necessidade em projetos de caráter multiforme, nos quais componentes biológicos, psicoafetivos, sociais, culturais e ambientais coabitam. Foi esse pensamento que nos guiou nos momentos de pesquisa, escuta, análise, discussões. A construção meninas-jovens-mulheres leva em conta a precocidade com que essas meninas adentram no mundo adulto. Será, dessa forma, utilizada neste trabalho para caracterizar os sujeitos da pesquisa, do sexo feminino, soropositivos ou não, que, em situação de orfandade, encontram-se responsáveis pelos cuidados da família. Dentre outras tarefas, essas “pequenas” possibilitam os momentos de comensalidade da família. São mulheres de casa, ainda que tenham sonhos de menina e sejam, fisicamente, jovens. A construção da palavra, formada por três menores, encadeadas por hífen, denota a situação híbrida dessas pessoas, num ciclo de vida que se torna indefinível, embora cronologicamente possamos afirmar que todos sejam jovens de até 21 anos. Inclusive os meninos, sobre os quais podemos dizer que forneceram discursos inalienáveis para a construção 654

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7 Quando não há filhas do sexo feminino, a tarefa de cuidar, muitas vezes, transfere-se para avós ou tias. Sempre mulheres.


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dessas impressões sobre o universo das mulheres e suas relações com o cuidado, a casa, a comensalidade. Os sujeitos foram selecionados a partir de contato com os Serviços de Assistência Especializada (SAEs) em DST/Aids do município de São Paulo, localizados na zona oeste, leste e norte da cidade. Os SAEs facilitaram o contato com escolas, creches e Organizações não Governamentais (ONGs), que auxiliaram na seleção de jovens órfãos em função do adoecimento e morte das mães ou pais pela aids. Contatado o primeiro jovem, foi aplicado o princípio de indicações livre: este indicou outro passível de enquadramento na pesquisa, e assim por diante. Quatorze jovens órfãos, de ambos os sexos, entre 15 e 21 anos, forneceram entrevistas semiestruturadas. O Quadro 1 faz uma breve caracterização dos depoentes em termos de sexo, idade, sorologia para o HIV/Aids e o tipo de orfandade decorrente da morte materna, paterna ou de ambos:

Quadro 1. Perfil dos jovens entrevistados em São Paulo/SP, 2007 Nome fictício

Gênero

Idade

Sorologia

Tipo de orfandade

Antonieta

F

15

positiva

Materna

Benjamin

M

16

positiva

Dupla

Celina

F

16

negativa

Materna

Elis

F

16

negativa

Dupla

Fátima

F

17

negativa

Materna

Gabriel

M

18

negativa

Dupla

Humberto

M

19

positiva

Dupla

Isabel

F

19

positiva

Dupla

Joana

F

19

negativa

Dupla

Letícia

F

20

negativa

Dupla

Marina

F

21

negativa

Materna

Nicolau

M

21

negativa

Dupla

Olga

F

21

negativa

Paterna

Penélope

F

16

negativa

Materna

Em relação ao perfil do grupo, a maioria referiu ter cor da pele parda ou morena clara. Elas haviam parado de estudar, imediatamente ou um ano após a conclusão do Ensino Fundamental. Era comum o desejo de construir nova família pelo casamento. Algumas jovens estavam casadas e encontravam-se grávidas no momento da entrevista. Em geral, viviam em residências conjugadas de um único cômodo ou, então, moravam junto com os avós ou tios, dividindo as pequenas instalações e as despesas. O quintal, como um núcleo comum às casas adjacentes, complementava o cenário de acesso e convivialidade nos bairros da periferia. Durante as entrevistas, os sujeitos foram estimulados a falar sobre seu cotidiano. Utilizamos, para tal fim, um pequeno roteiro-guia que incluía perguntas sobre: o que os meninos pensavam do trabalho desenvolvido pelas irmãs em âmbito doméstico; se as meninas viam desvantagens em relação aos meninos ao se perceberem como responsáveis por essas tarefas; com que futuro sonhavam as jovens. O presente estudo integra a pesquisa Comensalidade de jovens órfãos por Aids, desenvolvida junto à Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Foi realizado de acordo com as Normas e Diretrizes Éticas da Resolução 196/96 do Ministério da Saúde, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública em 28 de maio de 2007. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para os sujeitos de 15 a 18 anos, que tivessem sido autorizados a participar da pesquisa por seus pais ou responsáveis, criou-se o Termo de Assentimento. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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As entrevistas foram realizadas em uma sala reservada para este fim, no prédio da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Em algumas situações, todavia, os sujeitos solicitaram que as entrevistas fossem realizadas em suas casas. Nesses casos, atenção especial foi dirigida à questão da privacidade do sujeito. Locais reservados foram eleitos. As entrevistas foram gravadas em mídia analógica. Uma conversão foi operada para mídia digital visando a uma melhoria na qualidade do som (diminuição de ruídos externos e nitidez da voz dos narradores). Pessoal qualificado foi contratado para transcrever as narrativas. O corpus, já transcrito, foi revisado pelos pesquisadores. Para a análise, as narrativas foram percorridas em busca de discursos que versassem sobre as questões que levantamos inicialmente ao elaborarmos o roteiro. Os fragmentos encontrados foram ordenados por bricolagem e as discussões são apresentadas adiante.

Resultados e discussão Cuidar do outro, mais que gentileza, ser colo que acolhe, afetar-se e sentir-se afetado, envolve realizar tarefas cotidianas tidas como “coisa de mulher”. Essa ideia é plantada na mente de algumas mulheres, que “passam a fazer assim porque sempre se fez assim”, Gabriela, Cravo e Canela, de Jorge Amado (1958), é um exemplo literário dessa naturalidade cristalizada cotidianamente: “Eu nasci assim, eu cresci assim, e sou mesmo assim, vou ser sempre assim...”. Observa-se aqui a expressão-chave de discursos conformistas, mantenedores da ordem e perpetuadores de modos cômodos de ser e de viver habitualmente. Para Pierre Bourdieu (1998), são essas estruturas invariantes, criadoras do habitus, que perpetuam a dominação masculina. Assim, este pequeno recorte de trabalho deseja demonstrar que não há “uma natureza feminina imanente e estável que destinaria definitivamente as mulheres aos trabalhos domésticos” (Giard, 2008, p.211). Não se trata disso. Antes, será feito o esforço para se compreender pelo menos uma das razões que relegam à mulher a tarefa do cuidado da família, do monopólio da cozinha, e, entrecruzando esses dois papéis, da direção dos ritos de comensalidade e, ainda, sobre a divisão de tarefas domésticas. No interior da dicotomia público/doméstico, permanece uma ambiguidade, resultando diretamente das práticas e teorias patriarcais do passado, que têm sérias consequências práticas - especialmente para as mulheres. A divisão do trabalho entre os sexos tem sido fundamental para essa dicotomia desde seus princípios teóricos. Os homens são vistos como, sobretudo, ligados às ocupações da esfera da vida econômica e política, e responsáveis por elas, enquanto as mulheres seriam responsáveis pelas ocupações da esfera privada, da domesticidade e reprodução (Okin, 2008). Por isso, as mulheres são vistas como ligadas ao mundo da casa, ao doméstico e ao cuidado dos filhos. A capacidade corporal feminina relacionada à reprodução da espécie humana delimita o espaço da mulher na vida em sociedade; seu papel de ‘cuidadora’ confere-lhe uma posição hierárquica inferior em relação aos homens publicamente ativos e provedores. (Sayão, 2003, p.123)

À luz de representações comuns, seria possível dizer que os homens estariam na esfera da vida produtiva, enquanto as mulheres na esfera da vida reprodutiva, como distingue Izquierdo (1994). Assim, se reproduz e se reconfigura permanentemente a “velha” divisão social/sexual do trabalho (Sayão, 2003), embora historicamente essa divisão nem sempre tenha sido tão desigual (Brym et al., 2008). É fato que o papel da mulher como administradora da casa, ocupada das coisas do lar, é bastante antigo. Já na pré-história a mulher tinha múltiplas funções, e, para assegurar o crescimento do grupo, era “criadora, fixadora e transmissora de hábitos culturais”, o que contribuiu na passagem à Revolução Neolítica, pois “domesticavam animais (pecuária), fabricavam cerâmica, tecidos e exerciam medicina caseira” (Sá, 1996, p.160). Sua atuação como dona de casa foi fixando-se com o passar da história, a tal ponto que Markham, escritor inglês de livros de cozinha, em 1615, na sua obra The English Hus-wife, retrata sobre: 656

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Todas las cualidades interiores y exteriores que deberían encontrarse en una mujer perfecta: su competência en medicina, cocina, pastelería, destilación, perfumes, lana, cáñamo, lino, lechería, cervecería, panadería y otras cosas referidas a la administración del hogar. (Samper, 1997, p.129)

Dessa maneira, “trabalho doméstico” e “ofício de mulher” foram expressões que caminharam juntas durante anos e anos. São representações de mulheres as obras de belas artes que retratam a cozinha, bem como a preparação de alimentos. Os clássicos: A velha fritando ovos (1618), do espanhol Diego Velázquez, A Polenta (1735-1740), do italiano Pietro Longhi, A Leiteira (1658-1660), do holandês Johannes Vermeer, são excelentes exemplos. Quando começa essa formação da mulher? “Não se nasce mulher. Torna-se mulher”, afirma Beauvoir (1980, p.9). Então, quando a menina-jovem torna-se mulher? Cora Coralina mostra que, já na infância, é comum que a menina ajude ativamente nas tarefas do lar. No conto As cocadas, em estilo autobiográfico, ela conta como ajudava no preparo de doces que, já muito cedo, eram o sustento da família: Eu devia ter nesse tempo dez anos. Era menina prestimosa e trabalhadeira à moda do tempo. Tinha ajudado a fazer aquela cocada. Tinha areado o tacho de cobre e ralado o coco. Acompanhei rente à fornalha todo o serviço, desde a escumação da calda até a apuração do ponto. Vi quando foi batida e estendida na tábua, vi quando foi cortada em losangos. Saiu uma cocada morena, de ponto brando atravessada de paus de canela cheirosa. O coco era gordo, carnudo e leitoso, o doce ficou excelente. (Coralina, 2001, p.3)

É esta máscara da evidência primeira, construída milenarmente, uma das razões da marca do cuidado atribuído às mulheres. A grande pergunta, todavia, seria: por que milenarmente essas foram as tarefas das quais se ocuparam as mulheres? Uma hipótese seria o fato de serem as mulheres as geradoras de vida, o que lhes dotaria de grande poder, principalmente nas sociedades fundadas no parentesco. Uma outra hipótese é levantada por Perrot (1988), ao afirmar que, mediante a dominação masculina, as mulheres desenvolvem estratégias ligadas à vida cotidiana, as quais lhes conferem poderes. Em razão desses supostos poderes, surgiram várias instituições para controlar o corpo e as práticas femininas. A culpa religiosa doutrinou a liberdade feminina em relação ao próprio corpo, e a medicina fez do corpo feminino uma das maiores mercadorias. A medicalização da dieta também desmereceu o saber da elaboração de pratos tradicionais. Portanto, a abordagem do cuidado no cotidiano feminino requer, de acordo com Bourdieu (1998, p.21), “a percepção de que ser homem ou mulher é parte e parcela do objeto que tentamos compreender.” Então, o masculino torna-se sinônimo de rua, enquanto que a cozinha, a casa tornam-se sinônimos de feminino. E, por conta dessa divisão, recebem atribuições de valores. Tarefas consideradas menores, porque exercidas gratuitamente, couberam às mulheres. Certo é que a sociedade, hoje, assiste a mudanças nessa configuração, mas o senso comum nos mostra que a tarefa cotidiana de cozinhar é apreendida e compreendida como de mulheres. A mudança ocorre em direção ao acúmulo de papéis; as mulheres se portam como “deusas” de mil braços, virando-se para lá e para cá, levando mil tarefas ao mesmo tempo (Medeiros, 2010). “A mulher serve e o homem come”, diria Cascudo (2004, p.54). “Introduce, maneja e integra nuevos elementos, adaptándose a nuevas situaciones, pero sin perder casi nunca de vista el espíritu más cercano a lo ‘tradicional’, en el que la centralidad es para la tierra y la casa” (Ramírez, 2007, p.7). São “o centro da célula familiar” (Ceccim, Palombini, 2009, p.168). Cuidam em todos os gestos, administram cada detalhe, cozinham e servem. O mais triste é que esse trabalho não conduz a uma criação duradoura. A mulher é tentada – tanto mais quanto mais cuidado nela pôs – a considerar sua obra como um fim em si. Contemplando o bolo que ela tira do forno, ela suspira: é realmente uma pena comê-lo! [...] É preciso, portanto, que o produto do trabalho doméstico se consuma; uma renúncia

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constante é exigida da mulher, cujas operações só terminam com a destruição. (Beauvoir, 1980, p.207)

Entre os órfãos no contexto de HIV/Aids que entrevistamos, não se identifica entendimento contrário a esse. Principalmente entre os meninos, percebe-se um discurso que entende que ser mulher institui uma predisposição para a lida doméstica: “Mulher é melhor com o serviço da casa. Já sabe fazer tudo! Limpar a casa inteira. Se for mulher, já sabe fazer o serviço, já é diferente!”, diz Nicolau. Humberto pensa da mesma maneira: “Mulher é mais organizada, mais decidida. Mulher é mais caseira, mais espírito família”. É como se as tarefas desenvolvidas fossem fruto de um fluxo natural das coisas, que constroem uma situação de estaticidade: “mulher é da casa, homem é da rua,” deduz Benjamim; há as tarefas de homens e as de mulheres. Benjamim relata como se dá a divisão de tarefas na sua casa, na ocasião de uma festa: “Os meninos colocam a lâmpada e saem de perto pra não atrapalhar. As mulheres fazem almoço [...] Os homens vão zoar. É, a gente fica só: ‘Ô, cuidado pra não queimar, tal. Vai lá, coloca o fogo’.” A naturalização na divisão de tarefas ligadas ao cotidiano feminino é percebida pela resistência masculina em cooperar. Essa percepção chega a tal ponto que mesmo uma atividade como comprar pão é tida como coisa de mulher, não havendo acordo para que um homem na casa possa comprá-lo. Tarefas simples como a compra de alimentos não são bem recebidas para execução por meninos. Gabriel relata: “Teve uma vez que meu tio pediu pra comprar pão e eu não queria”. A recusa em desempenhar tarefas domésticas resultou em episódios de violência. Isso foi demonstrado em declaração de Gabriel envolvendo o tio: “Ele me deu um monte de paulada nos braços, eu fiquei todo roxo, só porque eu não quis comprar pão”. Tarefas domésticas, mesmo executadas sob violenta imposição, não são facilmente incorporadas ao cotidiano dos meninos: “Outra vez, pelo mesmo motivo, eu apanhei de novo, porque não quis comprar pão de novo”, recorda Gabriel. Ao contrário do que entendem seus irmãos, muitas dessas meninas-jovens-mulheres, naturalmente, não se sentem como nascidas para isso. Os sentimentos perpassam a sensação de despreparo. É como se fosse delegado a elas um papel que ainda é compreendido como o papel da mãe. Penélope, que parou de estudar para cuidar da família, após a morte da mãe, relata: “Eu lembro dela porque só ela sabia fazer aquela lasanha, hoje ninguém, eu faço, mas nunca é o gosto, nunca fica a mesma coisa, sabe?” Penélope recorda a lasanha preparada pela mãe falecida e revela que não consegue repetir a experiência materna porque, segundo ela, “O gosto nunca é o mesmo, para mim sempre a lasanha tem que lembrar dela.” A memória materna se faz presente na fala de Penélope, demonstra a tentativa de repetição dos mesmos procedimentos que a mãe adotava: “É uma coisa que quando eu faço tem que tentar fazer do jeito que ela fazia”. Ela admite que, mesmo na execução de outras receitas, o sucesso materno parece insubstituível: “Ela fazia também o sagu. Eu tentei fazer uma vez, não deu certo, ficou tudo grudado. Várias coisas, entendeu?”. Penélope recorda do contexto doméstico, do olhar, da presença materna, do aprendizado pela observação: “Que eu via ela fazendo e fazia então. Sempre ela fazia, eu via, ela olhava pra mim sempre. Eu ali, aprendendo”. Penélope atribui a dificuldade de conseguir executar alguns pratos a aspectos afetivos, que vão muito além da saudade, e da memória do gosto e da perfeição culinária que remete à mãe. Entendendo que o monopólio da cozinha não é algo inato a elas, pelo simples fato de serem mulheres, as meninas-jovens-mulheres demonstram o desejo de mudança na divisão de tarefas. A insatisfação quanto às partes que cabem a elas na pluralidade do espaço da casa não raras vezes emerge no discurso no momento em que elas passam a enumerar as vantagens de ser homem: “Para o homem (a realização de planos) talvez seja mais fácil. Homem consegue arrumar trabalho mais facilmente,” infere Olga. Enquanto Celina aponta como vantagem o fato de que “menino pode estar em qualquer lugar”. Ou ainda quando elas passam diretamente a questionar as inumeráveis tarefas que cabem a elas por serem mulheres, como é o caso de Joana: “Por que queriam exigir só de mim? Eu tinha que cuidar da minha avó, tinha que cuidar da casa”. Elis refere que sempre ouvia da tia frases tais como: “Você é a menina da casa! Você tem que dar respeito!” Essas meninas-jovens-mulheres assumem o cuidado desde cedo e revelam desvantagens de gênero na lida doméstica. Elis, com apenas 16 anos, compara: 658

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Na abordagem da insatisfação e das possibilidades de mudanças, apenas analisaremos o discurso das meninas, já que o objetivo do estudo é mostrar como elas entendem a obrigação do cuidar da família, através das tarefas que transitam na cozinha.

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“Você vê seus irmãos tudo feliz, curtindo. Você ali tendo que trabalhar o dia-a-dia para ter o pão de cada dia”. Assim, o cuidado parece reproduzir-se pela hierarquia feminina como um elo de resistência e responsabilidade, precocemente reverenciado nas práticas femininas: “Com dez anos de idade eu já fazia tudo pra minha mãe”, conclui Fátima, de 17 anos. Indo em caminho divergente às demandas impostas pelo cotidiano, as meninas passam a cultivar no sonho a vida que gostariam de ter no futuro. “Transforma a prosa do cotidiano em poesia da vida” (Morin, 2007, p.24). Esses discursos, quando comparados com a realidade cotidiana em que vivem, mostram quão distantes de uma situação desejável elas8 vivem. Nos sonhos que relatam, possuem suas casas próprias, têm filhos, cozinham, comem com a família; todavia, têm suas profissões num ambiente externo ao doméstico. Estudar é um dos sonhos mais mencionados. Não por acaso, serão futuras enfermeiras, como relata Isabel. Antonieta sonha em “terminar a escola e ser empresária. Administrar empresas”. Ter a possibilidade de “sair assim para uma praça, ir lanchar numa lanchonete ou então ir para um clube, escolher assim todo final de semana algum lugar para ir”, acrescenta Marina. Ainda que preparando o alimento, ter a possibilidade de nem arrumar a cozinha, quando essa for a vontade. Querem liberdade para escolher. Ainda que esteja complexamente relacionada com pertencimentos identitários, crenças, reciprocidade e cuidado, ou seja, mostre-se intrínseca à vida humana, a comensalidade custa algo. No “invisível do cotidiano”, tarefas são executadas maquinalmente (Giard, 2008, p.234). Arrumar para, em seguida, desarrumar, limpar para sujar, cozinhar para devorar: o cuidado da família por fornecer alimentos que serão consumidos em âmbito doméstico é tarefa que cabe às mulheres na divisão de tarefas corrente, divisão que se reproduz neste microcosmo da orfandade no contexto de HIV/Aids. A elas, essas mulheres, é cobrado o preço. [...] Porque a pesar que son los indivíduos los que actúan, sus prácticas están fuertemente condicionadas por las decisiones del colectivo, así se explica que haya estrategias familiares que ‘condenan’ a alguno de sus miembros - el caso de la madre sacrificada. (Aguirre, 2004, p.11)

Cuidar, por e pela comensalidade, custa abrir mão de possibilidades outras. “Assumem responsabilidades que vão muito além das suas capacidades como crianças” para exercerem o papel de cuidadoras (Kelly, 2000, p.41). O que incomoda essas meninas não é o fato de terem de realizar tarefas desse tipo, mas o fato de essas tarefas serem tomadas como inerentemente delas, como uma espécie de herança da habilidade para cuidar. Cuidar, no sentido mais prático no contexto da Aids, que envolve o remediar, alimentar e acolher entre os dois mundos: o que se despede da vida, que se refere ao processo de adoecimento das mães: “Come, mãe. E ela: não, eu não quero comer” (Elis); completa Fátima: “e eu com dez, 12 anos, com 11 anos de idade, cuidava da minha mãe doente na cama, cuidava da minha irmã também”; e o que as transforma em sujeitos responsáveis pelo cuidado das vidas que seguem, seus irmãos. Celina diz: “No hospital, eu fico das seis da manhã até duas horas da tarde. Uma vez por mês. Agora ela está melhor porque ela está tomando o remédio certinho. Eu pego no pé dela”. A jovem de 16 anos é responsável pelo cuidado da irmã menor, com nove anos de idade e soropositiva. Os pais representam proteção e amparo, além de indicarem o caminho. Sem sua presença, as jovens órfãs são impelidas numa independência forçada e têm de COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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descobrir sua identidade mais rapidamente ainda, pois, se não o fizerem, os outros simplesmente decidirão por elas: “‘Perdeu o pai e a mãe, já era! Esse vai ser bandido’, minha tia falava: ‘Imagine essa menina sem o pai, sem a mãe, o que vai ser dela? Vai ser uma ladrona! Vai ser uma vagabunda’”, ouviu Elis. Elas são apresentadas às misérias da vida cedo demais, e têm de superar isso mais cedo ainda, antes que se percam no caminho. São obrigadas a serem independentes pela necessidade, pois não há mais um pai ou uma mãe para adiar esse aprendizado. “Então ser órfão não é bom, porque os medos são maiores, as inseguranças maiores ainda, porque, quando temos os pais, tem a orientação, tem os exemplos. Outras pessoas querem o nosso bem, mas não tanto quanto os pais. Então ser órfão é dificil”, concluiu Letícia. Na conformação da orfandade, o cuidado permanece como um legado no qual a execução de tarefas maternas tende a recair como obrigação para as filhas, que tenderão a desempenhar, com o próprio corpo, existência, presença, permanência, o sentido de família e de lar para os irmãos menores. O “outro” que assim se apresenta é um outro englobante, o ambiente (social e físico) ou um objeto que desempenha as funções de acolher, hospedar, agasalhar, alimentar: no limite e no início da vida, ele pode nem ser reconhecido como um outro diferente de mim, mas ao longo de toda a nossa existência só vivemos bem quando podemos contar com algo ou alguém capaz de exercer estas tarefas transubjetivas, mesmo que já percebamos que há uma diferença e uma separação entre nós e este outro. (Figueiredo, 2009, p.125, grifo nosso)

O adentramento destas meninas-jovens para a lida com o “monopólio da cozinha” assemelha-se, simbolicamente, ao pensamento indígena documentado por Lévi-Strauss em O cru e o cozido: Cozinham-se indivíduos intensamente engajados num processo biológico ¯ [...] menina púbere. A conjunção de um membro do grupo social com a natureza deve ser mediatizada pela intervenção do fogo da cozinha, normalmente encarregado de mediatizar a conjunção do produto cru com o consumidor humano, e por cuja operação um ser natural é, ao mesmo tempo, cozido e socializado. (Lévi-Strauss, 2004, p.380)

Similar ao pensamento indígena, a lida com as operações culinárias é vista como “atividades mediadoras entre o céu e a terra, a vida e a morte, a natureza e a sociedade” (Lévi-Strauss, 2004, p.89). Assim, o adentramento prematuro da menina mais velha à lida com “o monopólio culinário” estabelece a passagem do seu estado de menina, relativo ao estado cru do universo infantil, e conduz ao estado de menina-jovem-mulher, portanto, apta para cuidar. A comensalidade seria a manifestação prática do cuidado, a medida de amolecimento do cotidiano bruto da vida que responsabiliza, antes da hora, pela fome do outro. Então, a comida precisa ser cozida, diluída, repartida, para converter-se em companhia9, como legado que bastasse por si só em suas trajetórias rumo ao universo adulto. A irmã mais velha, em particular, é assim amiúde associada às tarefas maternas. [...] Ela é então precocemente integrada no universo da seriedade. [...] Ela experimenta o orgulho de ser eficiente como um adulto e regozija-se de ser solidária com as pessoas “grandes.” [...]

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9 Companhia deriva da palavra latina companion, que significa literalmente: “uma pessoa com quem partilhamos o pão” (Visser, 1998, p.3).


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MOREIRA, S.A. et al.

Permite-se, pede-se mesmo à irmã, que varra, tire o pó, limpe os legumes [...] tome conta da sopa. (Beauvoir, 1980, p.27)

Esse evento da brusca transição de universos, do infantil ao adulto, ter de cuidar sem ter cuidador, foi previsto de ocorrer no Brasil, há mais de uma década. Cássia Buchalla previa que a elevada mortalidade de adultos jovens faria aumentar o número de órfãos: Em algumas áreas, a morte dos pais significa que as crianças serão responsáveis por seus irmãos menores, tendo que desempenhar, precocemente, o papel de chefes de família, abandonar os estudos e assumir responsabilidades para as quais não estão preparadas. (Buchalla, 1995, p.331)

10 Das cinco recomendações listadas aos serviços e programas direcionados às pessoas jovens com sorologia para HIV/AIDS, a segunda refere-se à: “Expand the debate in relevant sectors regarding Aids related stigma and discrimination, actively discouraging and repressing any exclusion or restriction of young people’s horizons and projects based on serological status” (Ayres, 2006, p.1005).

Essa circunstância, onde os horizontes e projetos de pessoas jovens são preteridos em razão do cuidado familiar como legado, é chamada por Ayres (2006) de restrição de horizontes10. O número de meninas trabalhadoras é menor do que o de meninos. Este fato não significa que elas trabalhem menos. A dedicação exclusiva aos afazeres domésticos, sem escola, atinge quase dois milhões de crianças e adolescentes entre dez e 17 anos. Temos um enorme contingente de crianças e adolescentes, principalmente meninas, que cuida da casa e dos irmãos. O trabalho dessas meninas é exaustivo e fundamental para a manutenção das famílias, já que representa a única opção de cuidado. [...] É um tipo de atividade que exige dedicação integral, o que impede a ida à escola. (Rizzini, 1999, p.382)

Uma das perdas mais impactantes sentida pelas jovens e atribuída à falta dos pais consistia na dificuldade para estudar. A orfandade sempre esteve vinculada à pobreza e a situações de exploração social, além da violação de direitos humanos (Huberman, 1959). No caso dessas jovens, a morte dos pais e a herança do cuidado criam obstáculos à educação, impedindo-as de usufruírem das conquistas públicas alcançadas por outras mulheres no passado. No presente ensaio, as meninas-mulheres-jovens referem ter abandonado os estudos com o fim de responder às demandas que exigiam delas seu “braço de mulher”. O problema não está com as responsabilidades que transacionam cuidado e comensalidade, é, na verdade, o como elas se apresentam na vida delas. [...] Escolhendo cuidar dos assuntos do lar e da educação da família, como primeira exigência de seu empenho durante muitos anos de sua vida [...] renuncia não a todos os objetivos e ocupações, mas a todos os que não são consistentes com as necessidades de cuidar do lar. (Mill, 2006, p.73)

Enquanto desempenham o cuidado, sonham com uma vida polifônica, de vozes que se encontram em seus pertencimentos múltiplos, onde cada um e todos os campos de suas vidas poderiam se unir para dar-lhes uma vida mais flexível e realizada. Hoje, têm o direito de estudar, mas elas não estão disponíveis para usufruí-lo. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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A vida das mulheres que trabalham fora é mais polifônica, porque não perdem o contato com a família, com os amigos, conjugando experiências diversas, em diferentes níveis, sem sacrificar as relações afetivas em prol da carreira. (De Masi, 2000, p. 204 apud Di Ciommo, 2003, p.439)

Ainda que a ingenuidade da visão de que uma experiência múltipla não preterisse nenhuma esfera da vida, é essa a vida que as jovens relatam em sonho. Querem ser mães, donas de casa, ter independência, seu próprio dinheiro, curtir com amigos, estudar, ter uma carreira, comprar um carro. É como se, usando a voz de Fernando Pessoa, dissessem: “À parte isso”, à parte de toda essa realidade, desse cotidiano que me sufoca, que me impede de realizar agora meus desejos e vontades, “tenho em mim todos os sonhos do mundo” (Pessoa, 1997, p.184).

Considerações finais Ouvir constitui um exercício primordial do fazer ciência. Este trabalho nasceu como fruto dessa escuta. Prestar atenção, observar, ouvir, além de escutar. Problemas novos criam a necessidade de se pensarem soluções novas. Há algumas poucas décadas, a Aids era uma enfermidade que simplesmente não existia. Aos poucos, foi sendo concebida como algo distante, algo que poderia ocorrer somente no continente africano. Hoje, já uma pandemia global, gera novos problemas para a sociedade. As crianças órfãs no contexto de HIV/Aids, por exemplo, “têm necessidades econômicas e psicológicas diferentes das outras crianças da escola, necessidades essas que a escola deve, necessariamente, procurar responder” (Kelly, 2000, p.41). E não apenas a escola. Mais poderia ser feito. A compreensão da beleza desse lugar que é a cozinha, a “metáfora da vida”, poderia trazê-las para perto (Medeiros, 2010). As meninas-jovens-mulheres parecem demandar cuidados que se direcionem de modo a que elas não abandonem os estudos. Os meninos poderiam ser levados a perceber que poderiam auxiliar suas irmãs nas tarefas. Quem sabe um programa de educação alimentar, para além da nutrição do corpo, poderia ajudar os adolescentes a ressignificarem sua relação com os alimentos, com a cozinha e a comensalidade. Enquanto seres humanos em busca de uma sociedade diferente, nos cabe dialogar no sentido de compreender que, embora homens e mulheres sejam diferentes, “se encontram no mesmo chão comum da humanidade” (Boff, 2008, p.139), humanidade que se nutre, que come junto e que, através da comensalidade, transforma o comer em comunhão. Animus e anima, duas faces de um ser humano complexo.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito.

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artigos

MOREIRA, S.A. et al.

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MOREIRA, S.A. et al. Comensalia y cuidado: chicas-jóvenes-mujeres huérfanas en el contexto del VIH/Sida. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.651-64, jul./set. 2012. Histórica y culturalmente, el “monopolio de la cocina” se atribuye a las mujeres, a las madres. Para cuidar de la familia eligen los alimentos, los compran, los cocinan y los sirven. Mantienen la comensalia. En el contexto del VIH/SIDA, cuando la madre muere, las hijas se hacen responsables de dichos cuidados. ¿Qué piensan las niñas del papel de cuidadoras? ¿Qué dicen sus hermanos al respecto? Realizamos entrevistas semiestructuradas con 14 jóvenes huérfanos. Los datos fueron analizados por la propuesta de Mills (2009). Las huérfanas no mostraron descontento por desarrollar nuevas tareas, pero lamentaron el hecho de que esas tareas les impiden de estudiar y vivir una vida más allá del hogar. Sus hermanos conciben la cocina como cosa de mujeres y casi nunca colaboran. Estas jóvenes necesitan de atención por su situación de vulnerabilidad. Las políticas de Salud Pública podrían reclamar macro-estructuras para cubrir esa demanda. Palabras clave: Comensalia. Cuidado. Niños huérfanos. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida. Jóvenes.

Recebido em 10/06/11. Aprovado em 12/06/12.

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artigos

O papel da experiência religiosa no enfrentamento de aflições e problemas de saúde* Clarice Santos Mota1 Leny Alves Bomfim Trad2 Maria José Villares Barral Villas Boas3

MOTA, C.; TRAD, L.A.B.; VILLAS BOAS, M.J.V.B.The role of religious experience in facing up to afflictions and health problems. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.665-75, jul./set. 2012.

This article assesses the relationship between religious experience and facing up to situations of affliction and illness. Through analysis on the paths to conversion and religious adherence among black families who sought relief for their distress or health problems, an understanding of how religious experience influences people’s ways of conducting their lives and facing up to adverse situations was sought. This study formed part of a broader research project of ethnographic nature that was conducted in a poor district of Salvador, Bahia. Through semi-structured interviews and field immersion, it was observed that the families investigated resorted to a wide variety of religions in their search for relief for their physical or spiritual distress of individual or family nature. Thus, singular paths were produced, which reflected the diversity of beliefs and cure alternatives offered by religious institutions in the contemporary world.

O presente artigo aborda a relação entre a experiência religiosa e o enfrentamento de situações de aflição e adoecimento. Por meio da análise de trajetórias de conversão e adesão religiosa de famílias negras que buscavam alívio para os seus sofrimentos ou problemas de saúde, buscou-se compreender de que forma a experiência religiosa interfere no modo de conduzir a vida e no enfrentamento de situações adversas. O trabalho integra uma pesquisa mais ampla de caráter etnográfico, realizada em um bairro popular de Salvador, Bahia. A partir de entrevistas semiestruturadas e imersão em campo, constatou-se que as famílias investigadas recorriam às mais variadas religiões buscando amenizar o sofrimento físico ou espiritual, individual ou familiar, produzindo trajetórias singulares que refletem a diversidade de crenças e alternativas de cura oferecidas por instituições religiosas na contemporaneidade.

Keywords: Health. Illness. Situations of affliction. Religious experience. Religious conversion.

Palavras-chave: Saúde. Adoecimento. Situações de aflição. Experiência religiosa. Conversão religiosa.

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*

Elaborado com base em Trad (2008); projeto de pesquisa financiado pelo CNPq e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde Coletiva. 1,2 Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA). Rua Basílio da Gama, s/n, Campus Universitário Canela. Salvador, BA, Brasil. 40.110-040. motaclarice@ yahoo.com.br 3 Discente, Licenciatura e Bacharelado em Ciências Sociais, UFBA.

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Introdução Diferentes estudos evidenciam a associação entre elementos ligados à religiosidade – práticas, afiliação, crenças – e saúde, tanto em sua dimensão física quanto mental (Faria, Seidl, 2005). A literatura socioantropológica contemporânea tem conferido especial ênfase ao papel desempenhado pela religião nos processos de: reinterpretação da experiência de corpo e doença, oferta de serviços de cura ou no suporte às situações generalizadas de aflição e sofrimento. O presente artigo focaliza as relações entre a experiência religiosa e os itinerários terapêuticos. Estes últimos, compreendendo as trajetórias percorridas por indivíduos e grupos no enfrentamento de situações de aflição e adoecimento. A análise da experiência religiosa, por sua parte, abrange a compreensão sobre o modo como os símbolos religiosos são vivenciados e continuamente ressignificados, através de processos interativos concretos entre indivíduos e grupos (Rabelo, 1993). Tomando a experiência com o sagrado como foco de análise, lançamos um olhar sobre trajetórias de adesão e conversão religiosa em momentos de aflição. Discute-se, neste trabalho, parte dos resultados de uma pesquisa mais ampla que investigou o papel das redes sociais e da experiência religiosa na conformação de itinerários terapêuticos de famílias negras residentes em um bairro popular de Salvador. O estudo foi realizado no bairro da Boca do Rio, que possui uma localização privilegiada, situado na principal orla marítima urbana da cidade. Embora esta característica contraste com o perfil dominante dos bairros populares de Salvador, de localização periférica e escassa ligação com as áreas nobres da cidade, a pobreza e a precariedade das instalações urbanas também se fazem presentes na Boca do Rio. À medida que se avança da orla para o interior do bairro, depara-se com ruas e becos repletos de casas de construções irregulares e precárias. No escopo do artigo, focaliza-se, particularmente, a busca pela religião em situações de sofrimento, aflição ou enfrentamento de problemas de saúde. Serão destacados os dados coletados no estudo de casos que abrangeu dezoito famílias, desenvolvido através de entrevistas semiestruturadas e observação sistemática, complementada por registros do diário de campo relacionados com a observação nos espaços religiosos do bairro. A maioria dos informantes era mulheres (um total de 15) casadas, e algumas viúvas, na faixa etária entre quarenta e cinquenta anos em média, com Ensino Fundamental incompleto, realizando atividades domésticas, serviços gerais, como faxineira e cozinheira, e atividades religiosas. Foram definidos dois critérios básicos de seleção das famílias: autoclassificação na categoria família afrodescendentes ou negra; renda mensal de até um salário-mínimo por adulto morador da mesma casa. Procurou-se, ademais, contemplar famílias com perfis diversificados em termos de estrutura (nuclear, extensa etc.) e filiação religiosa. Considerando a filiação religiosa (principal), referida na ocasião do trabalho de campo, a amostra apresentou a seguinte composição: seis famílias evangélicas, quatro do candomblé, quatro católicas e quatro testemunhas de Jeová. Nas entrevistas semiestruturadas, foram abordados os seguintes tópicos, especificamente, relacionados com o tema da experiência religiosa e suas imbricações com os itinerários terapêuticos das famílias/indivíduos: histórico de filiação religiosa dos membros da família; episódios e especificidades de processos de adesão, conversão e trânsito religioso; implicações da religião para a regulação de condutas; acionamento da rede religiosa nos itinerários terapêuticos das famílias; motivações para as escolhas realizadas; percepção/avaliação sobre as experiências. A análise de dados, amparada na antropologia interpretativa (Geertz, 1989), buscou identificar as inter-relações entre o comportamento dos sujeitos e os sentidos atribuídos por eles às suas experiências e as características do contexto sociocultural ao qual pertenciam.

O papel da experiência religiosa na construção do itinerário terapêutico A experiência religiosa na contemporaneidade pode ser caracterizada como algo muito dinâmico e transitório. Atualmente, em muitos contextos culturais, a adesão, conversão ou inserção em um determinado contexto religioso pode representar desde uma busca por novas experiências, até uma simples tentativa por motivo de curiosidade, necessidade ou até por modismo. “A opção dessacraliza-se 666

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artigos

MOTA, C.; TRAD, L.A.B.; VILLAS BOAS, M.J.V.B.

como um ato livre, passando a ser revisável na mesma proporção. Os vínculos tornam-se quase que exclusivamente experimentais” (Pierrucci, 2004, p.14). É o que Hervieu-Léger (2005, p.28) chama de religiosidade “à la carte”, caracterizada pela mudança, fluidez e mobilidade, reflexo das transformações histórico-políticas da sociedade. Outros autores também ressaltam a autonomia dos indivíduos, que, geralmente, escolhem livremente a conversão a uma determinada religião, transitando por entre diversas opções religiosas ou, até mesmo, combinando diferentes alternativas aparentemente inconciliáveis (Steil, 2004), compondo uma espécie de “bricolage” (Hervieu-Léger, 2005, p.48). Montero e Almeida (2001) apontam para o conceito weberiano de “conversão”, que até muito recentemente explicava o complexo processo subjetivo de adesão a um novo credo. Este parece não ser mais capaz de elucidar as rápidas idas e vindas entre religiões aparentemente díspares entre si, mas que a consciência dos sujeitos não acusa, pelo menos à primeira vista, incongruências cognitivas. Para estes autores, existe uma redução do fenômeno do trânsito religioso à lógica de um mercado, em que consumidores volúveis buscam por atendimento às necessidades específicas e imediatas, deixando à sombra “mecanismos particulares de ressignificação das crenças religiosas” (Montero, Almeida, 2001, p.92). Para Steil (2001), o mercado de bens simbólicos está cada vez mais eclético e intercultural, reforçando as escolhas e as bricolagens religiosas. Concomitante à circulação de pessoas, ocorreu também uma multiplicação das alternativas religiosas, encontrando sua expressão máxima entre os evangélicos, cuja fragmentação institucional é estrutural ao seu próprio movimento de expansão (Montero, Almeida, 2001). Nesse processo sempre renovado de divisão por “cissiparidade”, as denominações continuamente dão origem a novos grupos. Para Oro (1997), a adesão religiosa só pode ser compreendida dentro de um contexto históricosocial mais amplo. Segundo ele, o pluralismo religioso característico da contemporaneidade faz com que a conversão tome a forma de uma decisão pessoal e o trânsito religioso, muitas vezes, é reflexo da trajetória individual do sujeito, que pode ficar vivenciando diversas religiões. Tudo isso porque a contemporaneidade “se caracteriza pela centralidade e exacerbação outorgada ao indivíduo”, pelo “desejo de autonomia dos sujeitos em relação às instituições” (Oro, 1997, p.43) e pela existência de um mercado de bens religiosos, a partir do qual o sujeito pode consumir aquilo que julgar mais conveniente. O termo experiência religiosa emerge de uma preocupação antiga em estudar o papel da religião em relação à cultura, que remonta do teórico holandês Gerardus Van der Leeuw (1970 apud Bello, 1998). O autor propõe compreender a experiência religiosa a partir de suas manifestações, isto é, a partir dos fenômenos vividos pelos sujeitos. Utilizando como referencial o filósofo Benjamin Constant, o autor trabalha com o conceito de sentimento religioso, que significa “o impacto do universo sobre nós”, isto é, a consciência da infinitude do universo e da finitude humana (Mendonça, 2004, p.72). Podemos dizer que tal consciência torna-se ainda mais contundente em episódios de adoecimento, em que se intensificam o medo da morte e o sentimento de fragilidade diante da vida. Nesse sentido, para o autor, a fenomenologia permite compreender a relação do homem com o poder que emana da experiência religiosa. Ao viver essa relação com o sagrado, o indivíduo “procura elevar a sua vida, aumentá-la, conquistar-lhe um sentido mais amplo e mais profundo” (Van der Leeuw 1970 apud Bello, 1998, p.109). Mais recentemente, a partir do conceito fenomenológico de corporeidade, Csordas (2008, p.102) propõe pensar a experiência com o sagrado afirmando que “o corpo não é um objeto em relação à cultura, mas é o sujeito da cultura”. Entender o corpo como sujeito da cultura tira o foco do aspecto mecanicista da análise, centrada, geralmente, na ideia de eficácia ou ineficácia comprobatória dos processos terapêuticos. A ênfase é posta no significado que é construído na experiência com o sagrado, nas transformações experimentadas pelo corpo/sujeito durante o tratamento e nas relações construídas nesse processo de transformação. Também com base na fenomenologia, Rabelo (2007) chama a atenção para a dimensão corporificada da experiência religiosa e suas distintas formas de engajamento corporal. Dando especial atenção aos processos terapêuticos no interior de diferentes contextos religiosos, a autora busca entender como as religiões lidam com as aflições de seus membros, tomando o corpo como lócus da experiência e meio através do qual os indivíduos se engajam no mundo (Rabelo, 2007). Em trabalho anterior (Rabelo, 1993), a autora chamou atenção para o fato de que a relação entre símbolos religiosos e vida social não COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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é definida a priori por propriedades e significados inerentes aos símbolos, mas estabelecida no curso de eventos concretos nos quais os indivíduos se apropriam, confrontam e reinterpretam os símbolos à luz de determinados fins e interesses. Em geral, a busca terapêutica é vivenciada por indivíduos que se encontram em uma “situaçãolimite” (Minayo, 1994), a partir da qual selecionam e avaliam alternativas terapêuticas, construindo um itinerário terapêutico que, na maioria das vezes, não é construído de forma linear. Assim como a experiência religiosa, a busca terapêutica é um caminho cheio de idas e vindas em que o doente geralmente combina duas formas de tratamento ou transita continuamente entre várias. A cura, na verdade, é menos um passo para a adesão religiosa (Prandi, Pierrucci, 1996), como afirmam os autores em questão, e muito mais um processo contínuo de busca.

Adesão, conversão e experiência religiosa: percursos em um contexto religioso plural A frequência e aparente facilidade com que membros das classes populares se movimentam entre diferentes cultos contradizem fortemente a ideia de uma convergência plena entre filiação religiosa e práticas sociais. O trânsito religioso e o sincretismo são termos que podem ser evocados para tipificar a filiação religiosa no universo pesquisado. Foi recorrente entre os informantes a alusão de vínculos com mais de uma religião ou combinação de crenças diversas nos itinerários percorridos para amenizar o sofrimento físico ou espiritual do indivíduo ou de seus familiares. Cabe ressaltar que a multiplicidade de instituições religiosas presentes no território estudado favorecia este comportamento. Referindo-se, especificamente, aos bairros populares de Salvador, Rabelo (1993) destacou a pluralidade de cultos que oferecem serviços de cura nestes entornos. A autora enfatiza a importância de se compreender como os indivíduos utilizam tais serviços na busca de solução para seus problemas de doença e aflição. No caso da Boca do Rio, a pluralidade religiosa é um fato plenamente evidenciado, com destaque para a presença de igrejas pentecostais (somando um total de trinta e quatro igrejas) e espaços religiosos de matriz africana (os terreiros de candomblé). A religião católica, embora esteja representada por apenas uma igreja, tem atuação marcante no bairro, atendendo a dez comunidades, divididas em seis áreas do bairro. Há reuniões periódicas, missas semanais, Grupo da Terceira Idade, com dança de salão para idosos e uma Pastoral Social. Quando percebemos, porém, a trajetória dos sujeitos, é comum encontrar os católicos em centro espíritas, terreiros de candomblé e Johrei Center do bairro. Tal fato pode representar certa tendência da Igreja Católica de assumir uma postura relativamente “aberta” e flexível frente ao comportamento de seus seguidores, procurando, assim, agregar as diferenças e evitar o incremento de dissidências. Mendonça (2004, p.4) explica: No catolicismo, os mecanismos de controle do sagrado são mais elásticos. Raramente o rigorismo institucional se preocupa com os místicos. Estes, embora vivam à sombra do sagrado como tal, portanto desteologizado, vivem ao mesmo tempo sob o pálio da igreja à qual confessam. Quando, por um motivo ou outro, propõem inovações, são submetidos às regras de uma ordem. Se revolucionários, vão aos poucos também sendo submetidos à hierarquia institucional. Raramente a Igreja Católica exclui os que pretendem liberar o sagrado; antes, os envolve com seu pálio e os transforma em agentes eficientes da sua continuidade.

Representada por um número expressivo de terreiros, a religiosidade afro-brasileira, fruto de uma fusão étnica e cultural, assume múltiplas expressões no bairro. Reproduzindo uma situação semelhante ao resto da cidade, foram localizados dezesseis terreiros de candomblé no bairro, de nações diversas: angola, jêje-nagô e ketu. Além disso, o bairro conta com outras instituições religiosas como: Salão do Reino das Testemunhas de Jeová, Johrei Center e Centros Espíritas. É nesse intricado contexto de relações entre os diversos campos de bens simbólicos que se constroem as situações de adesão, conversão e trânsito religioso no Brasil. No grupo investigado, as 668

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artigos

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narrativas em torno do processo de conversão apresentaram de forma recorrente referência a um passado de pecados e situações de sofrimento, marcando a ruptura, o início de uma nova vida. Eu era rebelde. Tava rebelde. Aí minha mãe lutava, coitada, pra ver os filhos na presença do Senhor. E eu nada, nada, nada. Aí eu me separei do meu marido, aí veio as lutas, foi terrível. Eu me relacionei com o pai de Bruna. Foi um namoro. Aí depois de Bruna foi que eu aceitei Jesus e tô aí até hoje. (Iamara)

Na trajetória dos moradores da Boca do Rio, a conversão é descrita como um ritual que simboliza a mudança de vida. O relato de Euclides corrobora esse argumento, ao explicar: “você tem um compromisso como membro, mas quando passa a ser obreiro, a responsabilidade é muito maior”. A conversão religiosa é narrada como um processo que implica obediência aos preceitos religiosos e suas lideranças, incluindo o abandono de determinadas condutas e comportamentos. É, pois, identificada por uma informante como via contínua de “libertação” de um modo de vida indesejável. Percebe-se que a busca por uma religião pode ser motivada também pela presença de problemas de saúde, em que o sagrado ocupa uma instância de assistência relevante, como alternativa conjugada ao serviço biomédico. A promessa em realizar uma reestruturação individual e familiar, curar o alcoolismo e as dependências químicas, livrar prostitutas, presidiários e traficantes, reverte-se em um forte potencial de conversão entre os evangélicos. Potencial que agrega cada vez mais participantes que ambicionam prosperar, consumir e usufruir de bens materiais, o que demonstra um redirecionamento da mensagem religiosa para este mundo. O fenômeno pode ser entendido como um ajuste às demandas sociais das massas interessadas na resolução de seus problemas cotidianos e satisfação de suas necessidades e desejos. Em um culto pentecostal observado em campo, o pastor solicitou que os participantes especificassem seus pedidos: “Se você quer um carro, diga pra Deus”. Costa Lima (1976) destaca que, no caso específico do candomblé, a experiência de aflição constitui o fator mais frequente nas histórias de ingresso na religião. Embora seja percebidas menções aos distúrbios nervosos e de comportamento, o autor evidencia que há uma gama de problemas de vida, tais como desemprego, morte sucessiva de filhos na primeira infância, desajustes conjugais, que “aparecem nas histórias-de-vida, como sinais de aviso da vontade dos orixás” (1976, p.65). Depois que eu fiz o santo foi que eu fui tendo saúde, eu, meus filhos, e ele [esposo] foi ajeitando a vida dele, que na vida tudo que ele ganhava era pra comprar remédios, dentro de casa parecia uma farmácia, tinha uma armário cheio de remédio pra mim e pros meninos, muita gente se afastava de minha casa, pensando que eu tinha uma doença ruim, e eu não tinha, não tinha doença, tinha os exame tudo, tinha raio-X, eu tinha tudo dentro de casa, que eu não dava nada, depois disso eu tive saúde. Então eu to feliz dentro do candomblé porque a riqueza que eu queria era minha saúde, porque a pior coisa do mundo é viver doente. (Mãe Hildete)

Entre os candomblecistas, a conversão ou a filiação religiosa aparece também associada à identificação étnica e processos de resistência identitária. Uma ialorixá informante fez questão de atribuir à sua religião de matriz africana uma fonte de resistência e de identificação racial. Quando você fala assim: macumba; ta na sua pele, ta na sua pele. Por que macumba? Ta na sua origem, sua cor, macumba. Quando falar macumba ta aqui na sua cor, nas suas origens, de onde você veio. [...] Então o povo fala hoje de macumba como uma coisa feia, mas macumba é uma coisa bonita. É sua índole, pra você ver, é as suas raízes. Eu tenho orgulho de ser de macumba e tenho orgulho de ser negra, me sinto mais orgulhosa de ser uma guerreira. Adoro a minha religião, minha cor então. (Mãe Roberta)

Independente das motivações para conversão, no candomblé, o iniciado, após o período de recolhimento na camarinha, se transforma em um iaô e deve cuidar continuamente do seu santo, do COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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seu corpo e da sua cabeça. A partir daí, o iniciado tem obrigações a cumprir com seu orixá, com seu pai ou mãe de santo e com seu terreiro. Entretanto, no candomblé, há também abertura para um tipo de relação mais frouxa com a religião, no sentido de busca esporádica por serviços ou a frequência pontual a determinados rituais, que prescindem a iniciação propriamente dita. Esse tipo de relação é marcado pela sazonalidade das festas no terreiro, as quais figuram como o momento de encontro entre candomblecistas e simpatizantes, além dos momentos de rituais, oferendas e cumprimento de obrigações. O iniciado pentecostal (e neopentecostal), após o batismo, também passa a ser um devoto com compromissos rígidos com a religião. Certamente, deve-se considerar aqui o amplo leque de “religiões” ou grupamentos religiosos abrigados no pentecostalismo. A categoria “neopentecostal” abrange o segmento evangélico considerado menos prescritivo no que diz respeito à conduta de seus participantes. Há diferença também nas estratégias de expansão religiosa. A mensagem religiosa das igrejas evangélicas promete a resolução de problemas, o que acaba por atrair novos membros. Desta forma, mediante a construção do discurso pentecostal, o processo de conversão é muitas vezes acelerado pela associação com a realidade materialista da vida. Percebe-se, porém, que ambas atuam como espaços de resolução dos problemas. No candomblé, a busca por respostas às demandas específicas pode constituir uma relação de clientela entre o indivíduo e a religião, sem que seja necessária uma iniciação. Após o período de conversão ao candomblé, somente com o tempo o iniciado terá maior contato com fundamentos, obrigações, cultos e rituais, já que é uma religião em que o segredo é muito valorizado. É a experiência que habilita o sujeito a conhecer em profundidade os elementos do seu contexto simbólico. Já para os protestantes, o momento de tomar conhecimento dos rituais e conteúdos teológicos é o da adesão, momento anterior ao da conversão, que marca um comprometimento maior com a religião e suas práticas. Ou seja, frequentando os cultos, o participante já pode ter acesso aos bens simbólicos. Em ambos os contextos religiosos, a experiência com o sagrado em momentos de aflição leva à construção de um sentido para o sofrimento, mediada por símbolos e crenças compartilhados no universo religioso. No trecho abaixo, um membro de uma igreja pentecostal relata o episódio de doença do pai. Após descobrir que o pai sofria de cirrose hepática, a interlocutora constrói uma lógica para sua morte utilizando-se de conceitos simbólicos oferecidos pelo contexto religioso. Provavelmente, semelhante construção de argumento não faria sentido para alguém estranho ao contexto religioso e ao universo simbólico da entrevistada. E quando os médicos veio dizer o que tava realmente acontecendo, já era tarde. É, assim, em estado terminal. Mas, é, ele, antes dele falecer, oito dias antes, ele aceitou o Senhor. Mas, como foi planos do Senhor. Ele quer salvar a pessoa. E quando a pessoa assim, aceita o Senhor, que Ele vê que você não vai prosseguir pelos caminhos Dele, Ele prefere levar pra a pessoa não perder. (Sabrina)

A experiência com o sagrado também conduz à ação (Mendonça, 2004). No segundo relato, temos a referência a algo que ocorre frequentemente, a utilização da mensagem religiosa como fonte de analogias com a vida, que oferece ensinamentos para serem colocados em prática cotidianamente. É como eu digo a vocês, o que mais me chamou atenção, quando a gente começa a estudar muito a Bíblia mesmo, então são coisas que já vêm há milhares de anos acontecendo com a humanidade, por causa da imperfeição do homem. Então, quando eu comecei a ler a Bíblia e descobri, né, que Ele vai melhorar tudo isso, que esse sistema não vai ficar assim como está, né? O intuito do filho Dele ter vindo aqui pra terra não foi pra humanidade permanecer, nem continuar sofrendo. Tem um limite de tempo, tem, mas o que, pra gente adquirir isso aí, as pessoas têm que mudar. (Suely)

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Esse processo é chamado, por Weber (1982), como o conteúdo da anunciação e promessa. É o discurso religioso que inclui ideias sobre a morte, a vida e o ideal de salvação. Frequentemente, isso é interpretado e até ajustado às necessidades religiosas das camadas. Pessoas que gozam de status social ou de alto poder aquisitivo, por exemplo, vão aderir à mensagem que legitime seus privilégios. Acreditam, pois, que foram escolhidos por Deus, ou que merecem e são especiais por fazerem parte de um grupo superior. Da mesma forma, representantes da população com baixo poder aquisitivo podem resignar-se devido à mensagem religiosa. Servir a Deus é uma questão de renúncia. Na Bíblia tem que uma vez Nicodemos chegou ao Senhor e perguntou o que era necessário pra servir a Deus. E veio o jovem rico e disse o que poderia fazer pra herdar a vida eterna. Jesus olhou pra ele e disse pra honrar o pai e mãe. Nicodemos respondeu que tava observando tudo isso, considerando o pai, a mãe, os familiares. Mas Jesus sentiu que o coração dele era preso, aí Jesus disse “agora vá”, venda tudo que tem e dá aos pobres. A escritura sagrada nos ensina que Ele se entristeceu muito, e Jesus disse: “É mais fácil um camelo passar pelo fundo de uma agulha do que um rico herdar o reino de Deus”. E os discípulos disseram a seguinte frase: “Nós deixamos tudo, nossa casa, nossa mãe, nossa profissão, deixamos a nossa vida pessoal pra Te seguir”, e Jesus disse o seguinte: “Não há aquele que deixe casa, pai, mãe, riqueza pra me seguir que não tenha meu tesouro sob o céu”. (Euclides) Em sentido inverso, o conteúdo da promessa expresso na mensagem não deixa de impactar os indivíduos, que se sentem compelidos a verem o mundo e a vida segundo a teodiceia da religião que adotam. Dessa maneira, o conteúdo da mensagem religiosa exerce forte influência no comportamento e atitudes dos indivíduos que, em condições socioculturais propícias, pode fomentar o surgimento de uma determinada ética religiosa. Autores contemporâneos afirmam que a experiência com o sagrado pode transformar o sujeito, tornando-se um guia permanente para a vida cotidiana (Rabelo, 2007; Rabelo, Motta, Nunes, 2002). Isso pode ser revertido em prescrições e definições de comportamentos aceitáveis e não aceitáveis, usados para a diferenciação e aceitação dos novos membros. Corroborando essa ideia, Euclides continua sua explicação: Eu sou jovem, tenho 28 anos. A minha carne, o meu ego, muitas vezes vai querer fazer coisas que são costumeiras do mundo, mas eu não posso, o que me impede. Deus? Não, ele me dá o livre arbítrio pra eu fazer da minha vida o que eu quiser, mas pelo meu compromisso, aliança e responsabilidade que eu tenho com Deus impede e me restringe a fazer certos tipos de coisas pra ganhar as coisas de Deus, ganhar a grandeza de Deus. Essa é a renúncia. (Euclides)

Como enunciou Durkheim (1989), entre as esferas do sagrado e do profano, naturalmente inclinadas para o contato, são necessárias suspensões que garantam seu afastamento. Dessa forma, enquanto os comportamentos aceitáveis são estimulados, os não aceitáveis implicam sanções sociais e até espirituais. Observando a diversidade de ofertas religiosas e buscando compreender o campo religioso a partir da subjetividade dos indivíduos, é possível perceber a diversificação, o pluralismo interno e a complexidade na construção de identidades. É um processo que envolve rupturas, deslizamentos e trânsitos. Segundo Sanchis (2002), são diversas as formas de aderir a consensos institucionalmente criados, de conceber a adesão religiosa, de partilhar as visões de mundo e de redirecionar comportamentos. São várias as modalidades de crença; se opõem entre si modos exclusivos ou múltiplos, sincréticos ou “antissincréticos” de afirmar, distinguir ou combinar as identidades, de jogar com a própria diversidade seja assumindo uma posição estável, exclusiva ou composta, seja tentando compor um itinerário, ou ainda simplesmente procurando um horizonte, através de mil caminhos sucessivos ou simultâneos. A ideia de “aperfeiçoamento” foi recorrente na pesquisa. Os pentecostais mencionavam a necessidade de ler a Bíblia, estudar, estar atento ao que o pastor doutrina, orar, desenvolver novos COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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hábitos e novas atitudes no lidar com o próximo e nas escolhas, em um incessante movimento de estar mais próximo da imagem de perfeição divina. No sentido da busca individual ou coletiva de produção de sentido e de ligação fora de si, pode ser considerada uma diferenciação forte entre a fé pentecostal, sobretudo neopentecostal, e a dos protestantes históricos. A importância e a valoração da emoção, da corporeidade, do desejo, dos sentimentos e da subjetividade estão presentes na experiência religiosa. Observa-se, entre os neopentecostais, que, quanto mais corpórea, emotiva, com respostas mais evidentes às questões subjetivas, mais eficiente e notável é a relação com Deus e sua ação na vida do individuo. É ressaltado quanto Deus age, e, na sua ação, fica comprovada a consistência de sua presença. Na valorização desses aspectos, a fé neopentecostal tem meios eficazes de trazer a presença de Deus para a vida cotidiana. Na intenção de aproximar a vivência à experiência com Deus, a fé neopentecostal consegue convergir à dimensão simbólica e fenomenológica. Passagens bíblicas são teatralizadas, portadoras de significados relevantes para exprimir a experiência em curso sem deixar de dar importância à dimensão experimental do corpo, tão cara aos neopentecostais ansiosos por respostas imediatas de Deus. Diferentemente, entre os protestantes históricos, detecta-se o doutrinamento da emoção e disciplina do corpo, desenvolvendo uma fé mais contida e admoestada, supostamente sem mediação. Líderes de uma instituição protestante histórica asseguraram trabalhar de forma sistemática e racional no que concerne à busca pela cura. Eles não oferecem cultos de cura específicos, ou rituais especiais pelo qual o sujeito deve passar para alcançar a cura de doenças ou aflições decorrentes de enfermidades. Tais características coadunam com a interpretação de Mendonça (2004, p.80) sobre o protestantismo: É por isso que o protestante, que um dia teve a experiência religiosa, um sentimento imediato do divino que o levou à conversão, vive entre a alegre segurança da liberdade, isto é, de que sua salvação independe agora de regras externas a ser cumpridas, e a solidão na ausência desse mesmo apoio externo.

O pentecostalismo e o neopentecostalismo guardam, assim como outras religiosidades, a similitude de estarem engajados em reorientar condutas, valores e interpretações do mundo de seus adeptos. No entanto, destoam na forma como oferecem seus serviços, até mesmo na intensidade e na eficiência de seus meios para tal. No neopentecostalismo, ser cristão constitui o meio primordial para se permanecer liberto do diabo, obter prosperidade financeira, saúde e triunfo nos empreendimentos terrenos. O neopentecostal tem estabelecido fortes comprometimentos com o mundo, até porque, dizia Weber (1964), a prosperidade é um sinal da escolha de Deus. As relações com o mundo são combativas, marcadas pelo desbravamento e conquistas de proteção divina. Entretanto, na vida dos participantes, é comum o trânsito em diversas instituições religiosas. O campo de pesquisa mostrou exemplos de buscas religiosas não exclusivas, de sujeitos que buscavam em várias fontes, mediante necessidades, denotando uma busca de sentido em vários contextos simbólicos. A busca é configurada como um trânsito religioso e/ou sincretismo. O sujeito identifica-se com uma religiosidade até que, segundo dados empíricos, fique insatisfeito com os bens oferecidos e busque outra vertente. Ele mantém uma identidade porosa que permite uma bricolagem de símbolos, possibilitando respostas advindas de diferentes universos simbólicos. A filiação religiosa, então, assume uma característica muitas vezes transitória, que caminha de acordo com os valores que os sujeitos desejam cultivar. Em relatos de ialorixás do candomblé, apreende-se claramente a interpenetração entre discursos e símbolos religiosos. Em diferentes momentos, são referidos termos típicos de outras religiões, como do espiritismo kardecista. Palavras e conceitos de campos simbólicos religiosos diversos são ressignificados, sem que isso se configure na perda de identidade afro-brasileira. Além de pessoas que transitam em diferentes religiões ou que combinam diversas práticas religiosas, há uma parcela, embora bem menor, de informantes sem religião. A categoria não implica ausência de crenças, mas apenas a inexistência de uma vinculação religiosa específica. É comum encontrarmos casos em que a busca por uma espiritualidade em momentos de aflição acomete mesmo um sujeito declarado sem religião. Como nos conta uma informante, declaradamente sem religião: “na hora da dor 672

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eu me lembro de Deus, aí eu peço muito a ele, sabe? Peço mesmo de coração, de fé mesmo e dá certo”. A experiência de adoecimento aparece aqui como um momento decisivo de sofrimento, busca por alívio e suporte espiritual, mesmo para aqueles não convertidos a uma religião específica. Nesse sentido é possível ter uma “experiência mística” sem estar necessariamente filiado a uma religião (Mendonça, 2004, p.88).

Considerações finais A compreensão das trajetórias de adesão e conversão de indivíduos de diferentes contextos religiosos mostra-se particularmente relevante numa perspectiva fenomenológica. Um olhar filosófico sobre a experiência religiosa nos permite perceber que, apesar da variação das formas, há uma essência no “sentimento do sagrado”. A experiência com o sagrado é anterior a todo envolvimento com a forma, isto é, com a religião, seus cultos e práticas. Tal experiência, que é coletiva no culto é, ao mesmo tempo, “individual em sua liberdade” (Mendonça, 2004, p.81). Os dados revelam que os processos de adesão e conversão religiosa são marcados pela fluidez e flexibilidade, resultando em um processo contínuo de reconfiguração das relações entre os sujeitos e suas redes religiosas. A fluidez talvez decorra do fato de que, independente da religião escolhida, em episódios de sofrimento físico e psíquico, a experiência mística com o sagrado revela-se mais importante do que uma suposta fidelidade às instituições. Steil (2001, p.124) corrobora este argumento: A experiência religiosa hoje parece apontar para um processo de recuperação dos sentidos como linguagem significativa. O conflito entre emoção e razão que perpassa a experiência moderna no Ocidente, parece dar lugar a uma nova relação onde razão e coração andam juntos. Não se trata de escolher entre o dogma e a experiência, mas de buscar a autenticidade afetiva nas vivências espirituais incorporadas nas trajetórias pessoais.

Mesmo em uma sociedade secularizada, regida por padrões de cientificidade e racionalidade, não resta dúvidas de que a religião ainda é um lócus privilegiado de experiência com o sagrado. A busca por contextos religiosos em momentos de aflição parece demonstrar que a fé contribui para o estabelecimento de uma sensação de coerência e controle da vida, o que, por sua vez, acaba afetando positivamente o estado de saúde das pessoas. Na perspectiva de Mircea Eliade, trata-se do “anseio humano por transformar a desordem em ordem, o caos em cosmos” (Mendonça, 2004, p.85). Lévi-Strauss (1989) chamava a atenção para o fato de que a eficácia simbólica das terapias religiosas depende do compartilhamento de crenças relativas à enfermidade e à cura, pelo curador, o doente e sua comunidade de referência. Ele explica que pouco importa se a experiência vivida pelo doente é objetiva, já que é o xamã quem fornece, à paciente, a passagem de algo indizível e inexplicável para uma experiência compreensível, provocando uma reorganização no processo fisiológico do qual a enferma é vítima. Nesse sentido, “a cura xamânica se situa a meio caminho entre a nossa medicina orgânica e as terapêuticas psicológicas como a psicanálise” (Lévi-Strauss, 1989, p.213). Após a conversão, a religião desempenha um papel de produção de sentido. Ela se torna uma instância que oferece lógica e coerência aos acontecimentos cotidianos e, até mesmo, ao caos, que significa uma situação de adoecimento, um problema de família ou a morte. Mas é preciso lembrar que a relação que o sujeito estabelece com a religião depende da sua trajetória religiosa, suas demandas pessoais e de outras dimensões subjetivas que condicionam o tipo de vinculação estabelecida com a religião. Como aponta Rabelo (1997, p.317), “doença e cura são realidades construídas intersubjetivamente”, conformando um processo no qual o terapeuta religioso, o doente e seus familiares “estão continuamente negociando significados tanto ao interior dos cultos como fora deles”. Portanto, é importante considerar, de uma parte, os recursos para produção de sentidos e significados, bem como, as práticas inerentes aos espaços religiosos, os quais constroem uma ligação do indivíduo em si, na família e fora de si, na comunidade. De outra parte, faz-se necessário compreender a releitura que os sujeitos fazem em torno dos elementos referidos, construindo trajetórias criativas e singulares. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Colaboradores Clarice Santos Mota definiu a estrutura básica do artigo e redigiu parte significativa do seu conteúdo, contribuiu no processo de refinamento teórico do segmento da pesquisa abordado no artigo e participou ativamente do processo de coleta e análise de dados; Leny A. Bomfim Trad definiu o desenho da pesquisa maior na qual se insere o recorte do artigo, e participou de todas as etapas de seu desenvolvimento. Redigiu segmentos importantes do texto, particularmente na segunda versão do artigo. Maria José Barral Villas Boas contribuiu no processo de produção dos instrumentos de pesquisa, participou ativamente no processo de coleta e análise de dados, redigiu segmentos complementares do artigo e participou ativamente do processo de revisão das versões.

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MOTA, C.; TRAD, L.A.B.; VILLAS BOAS, M.J.V.B. El papel de la experiência religiosa al afrontar aflicciones y problemas de salud. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.665-75, jul./set. 2012. El presente artículo plantea la relación entre la experiencia religiosa y el enfrentamiento de los momentos de aflicción y de enfermedad. A través del análisis de trayectorias de adhesión y conversión religiosa de familias negras que buscaban alivio para su sufrimiento, se pretendió comprender de qué forma la experiencia religiosa interfiere en el modo de llevar la vida e de enfrentar las situaciones adversas. El trabajo integra una investigación más amplia de carácter etnográfico, realizada en un barrio popular de Salvador, Bahia, Brasil. A partir de la realización de entrevistas semi-estructuradas y de la inmersión en campo, se evidenció que los sujetos investigados recurrían a varias religiones en la búsqueda por disminuir el sufrimiento, produciendo trayectorias singulares que reflejan la diversidad de creencias y alternativas de cura ofrecidas por las instituciones religiosas en la contemporaneidad. Palabras clave: Salud. Enfermedad. Momentos de aflicción. Experiencia religiosa. Conversión religiosa.

Recebido em 15/09/11. Aprovado em 12/06/12.

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Estado da arte das pesquisas sobre currículo em cursos de formação de profissionais da área da saúde: um levantamento a partir de artigos publicados entre 2005 e 2011* Liana Maria Carvalho Braid 1 Maria de Fátima Antero Sousa Machado2 Ágatha Cristina Aranha3

BRAID, L.M.C.; MACHADO, M.F.A.S.; ARANHA, Á.C. State of the art of curriculum research relating to healthcare professional training courses: a survey on articles published between 2005 and 2011. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.679-92, jul./set. 2012. This was a bibliographical review with the aim of investigating the trends in studies developed on the curricula of healthcare courses in Brazil, between 2005 and 2011. It was developed from the Bireme and SciELO databases, using the integrated method and the following terms: curriculum innovation, interdisciplinary curriculum, integrated curriculum, curriculum and health. Four categories of analysis emerged: innovative curriculum; paths of healthcare training courses; what the teachers or students think about the healthcare training curriculum; and the curriculum structure. It was concluded that studies on change processes relating to integrated or interdisciplinary curricula predominated, and that there was a lack of studies on teacher training, taking the current curricular innovations into consideration. Keywords: Health. Curriculum. Healthcare training. Higher Education.

Trata-se de revisão bibliográfica com objetivo de verificar as tendências dos estudos desenvolvidos sobre currículo, em cursos da área da saúde no Brasil, no período de 2005 a 2011. Foi desenvolvida a partir das bases de dados Bireme e SciELO, utilizando-se o método integrado e os termos: inovação curricular, currículo interdisciplinar, currículo integrado, currículo e saúde. Emergiram quatro categorias de análise: currículos inovadores; trajetórias de cursos de formação em saúde; o olhar de docentes ou discentes sobre o currículo de formação em saúde; estrutura do currículo. Conclui-se que há predomínio de estudos sobre processos de mudanças relacionados ao currículo integrado ou interdisciplinar, e uma lacuna de estudos acerca da formação docente, considerando-se as inovações curriculares vigentes. Palavras-chave: Saúde. Currículo. Formação em saúde. Educação Superior.

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Elaborado com base em Braid (s/d); projeto aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Fortaleza e em fase final de coleta de dados. 1,2 Centro de Ciências da Saúde, Universidade de Fortaleza. Av. Washington Soares, nº 1321. Fortaleza, CE, Brasil. 60.811-905. lianabraid@unifor.br 3 Departamento de Ciências do Desporto, Exercício e Saúde, Universidade de Trás-osMontes e Alto Douro.

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Introdução Ao longo da história da educação formal, desenvolvida em instituições educacionais, a discussão acerca do currículo tem sido uma busca constante e, nos últimos anos, percebe-se que diferentes propostas de currículo têm surgido em uma perspectiva de inovação das instituições, as quais buscam dar conta de uma formação que responda às necessidades da sociedade. Nesse sentido, apesar do currículo ter, na literatura, um conceito, há diferentes perspectivas da sua aplicação. A palavra currículo se origina do latim – curriculum – e significa caminho, percurso, trajetória, travessia, com pontos de partida e chegada (Moraes, 2010; Kraemer, 1999). O currículo escolar sistematiza o conhecimento, estabelece uma trajetória de formação do educando e, portanto, delineia a vida da escola. Salienta-se que o conhecimento escolar, organizado por meio do currículo, se caracteriza como uma prática cultural, histórica e socialmente condicionada às/aos: políticas, processos administrativos e institucionais, culturais, filosóficos, teóricos (epistemológicos, científicos, pedagógicos etc.) e códigos curriculares traduzidos em diretrizes para a prática pedagógica (Turano, 2010; Sacristán, 2000). O currículo é construído, modelado, portanto, para pessoas determinadas – professores e alunos –, em um espaço específico, a instituição escolar, a qual está permeada de valores, concepções, crenças e (pré) conceitos, acerca do aluno, do ensino, da aprendizagem; por conseguinte, o currículo como elemento constituinte e construtor da escola é instância viva de todo esse processo. Sendo uma opção historicamente e socialmente configurada, segundo Sacristán (2000, p.17), o currículo se apresenta sedimentado “... dentro de uma trama cultural, política, social [...]; está carregado, consequentemente, de valores e pressupostos que é preciso decifrar”. O currículo é o resultado de uma seleção, um recorte intencional do universo de saberes produzidos pelo homem, que reflete interesses específicos de classes ou grupos dominantes (Moreira, Silva, 1999; Silva, 1999; Costa, 1998; Silva, 1992). Nessa mesma linha, Silva (1992) salienta que a questão central do currículo é definir o que é válido, importante, essencial, ser ensinado-aprendido, fundamentado na pergunta: que tipo de profissional e de ser humano queremos formar? Anjos e Duarte (2009) afirmam que, em grande parte das instituições de Ensino Superior, ainda persiste o modelo tradicional de ensino, e, no caso específico dos cursos de saúde, o modelo hegemônico é, essencialmente, biomédico, cartesiano. Aguilar-da-Silva et al. (2009) e Fagundes e Burnham (2005) afirmam, ainda, que além da fragmentação do conhecimento, os currículos estão organizados em uma lógica de dicotomia teoria-prática e com a precedência dos referenciais teóricos, para, posteriormente, aplicá-los à realidade; há utilização de métodos tecnicistas, evidência da existência de um corte entre ciclo básico e ciclo profissionalizante, ênfase no acúmulo/transferência de conhecimento e distância/descompromisso entre a academia e os serviços. Observa-se por outro lado, na última década, um contexto de mudanças nas instituições de Ensino Superior brasileiras, fomentado pelas Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de Graduação, o qual vem sendo também objeto de pesquisas, o que indica a preocupação da academia sobre essa questão (Aguilar-da-Silva et al., 2009; Gonze, Silva, 2009; Galindo, Goldenberg, 2008; Vargas et al., 2008; Oliveira et al., 2007). O contexto de reformas e inovações curriculares também está presente nos cursos de graduação em saúde, e tem a finalidade de dar conta da formação de profissionais que atendam às demandas da área da saúde e desconstruam, portanto, a pouca ou nenhuma conexão com o mundo real e a experiência vivida; o silêncio da comunidade acerca de uma discussão necessária sobre interdisciplinaridade e multiprofissionalidade, e a carência de projetos com a finalidade de buscar a superação da fragmentação do cuidado em saúde (Fagundes, Burnham, 2005). Acredita-se então, com base no exposto anteriormente, ser relevante a realização de um estudo com o objetivo de verificar as tendências das pesquisas desenvolvidas no Brasil sobre o tema currículo, em cursos da área da saúde, no período de 2005 a 2011.

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Metodologia Este estudo se caracteriza como uma pesquisa bibliográfica, na medida em que busca o que foi produzido e registrado por outros autores acerca de um tema específico (Mattos, Rosseto Jr., Blecher, 2004). Thomas e Nelson (2002), por sua vez, denominam este tipo de pesquisa de revisão, indicando-a quando se pretende realizar uma avaliação crítica de pesquisa recente sobre um recorte particular. A coleta de dados foi desenvolvida a partir de duas bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde – BVS/Bireme e a Scientific Eletronic Library - Scielo. A busca foi realizada por meio do método integrado, utilizando-se os termos: inovação curricular, currículo interdisciplinar, currículo integrado, currículo e saúde. Foram considerados apenas artigos publicados no período de 2005 a 2011, haja vista o contexto existente nos cursos de formação da área da saúde, oriundos da necessidade de adequação às diretrizes curriculares específicas de cada curso, e que vem, portanto, acontecendo, a partir do início da década de 2000, provocando, posteriormente, o desenvolvimento de pesquisas sobre as mudanças curriculares. A organização das informações obtidas na coleta de dados passou por um processo em duas etapas, segundo indicação de Bardin (2009): 1ª - um inventário: nessa etapa os elementos foram isolados e seus conteúdos avaliados; 2ª - a classificação: determinação de uma organização para as mensagens, estabelecendo, a partir dessa etapa, as categorias de análise.

Resultado O processo de categorização encontrou quatro categorias de análise: (1) Currículos inovadores; (2) Trajetórias de cursos de formação em saúde; (3) O olhar de docentes e/ou discentes sobre o currículo de formação em saúde; (4) Estrutura do currículo.

Categoria 1. Currículos inovadores As pesquisas sobre inovações em currículos de cursos de formação inicial na área da saúde, apesar de apresentarem, em seus objetivos, a intenção de estudar algum recorte acerca deste tema, têm especificidades que merecem ser destacadas. São quatro diferentes perspectivas, portanto, esta primeira categoria será discutida a partir de quatro subcategorias: currículos integrados; ações interdisciplinares no currículo; elementos conceituais em currículos inovadores; inovação curricular e a formação docente. Subcategoria 1. Currículos integrados A temática relativa às experiências desenvolvidas na ação currícular em modelo integrado é uma linha de pesquisa frequente neste levantamento, a partir de estudos realizados acerca de disciplinas, módulos, eixos, blocos de disciplinas, metodologias problematizadoras ou, mesmo, o relato de implantação ou de avaliação, após um período de implantação, do currículo de base integrada. Em relação às ciências básicas, foram encontrados os estudos de Vargas et al. (2008) e ChaconMikahil et al. (2009). Vargas et al. (2008) avaliaram a inserção das ciências básicas no currículo integrado do curso de Medicina da Universidade Estadual de Londrina (UEL); Chacon-Mikahil et al. (2009) discutiram questões de formação ligadas à área das ciências biológicas e da saúde, ressaltando a formação dos graduandos e os campos de atuação profissional, tendo como contexto a experiência do curso de graduação da Faculdade de Educação Física da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp, em sua reorganização curricular, de base integrada. Yamada e Diniz (2005) relataram a evolução do ensino da ética, o qual, antes, tinha como enfoque a legislação e deontologia, no currículo de transição, e sua situação atual, com a inserção de abordagens mais reflexivas, no currículo integrado do curso de Enfermagem da UEL.

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Em medicina, foram encontrados dois estudos sobre experiências desenvolvidas em disciplinas. Garbi et al. (2009) analisaram a inserção da ética e humanidades no currículo do Curso de Medicina da Escola Superior em Ciências da Saúde – ESC, no Distrito Federal. Nunes et al. (2008) descreveram uma experiência no ensino de psiquiatria, habilidades de comunicação e atitudes, desenvolvida em um contexto de currículo integrado, no curso de Medicina da UEL. Soubhia et al. (2005) analisaram as atividades acadêmicas desenvolvidas por graduandos de duas propostas curriculares do curso de Enfermagem da UEL, uma no currículo de transição e outra no currículo integrado, destacando a estrutura e as habilidades mentais desenvolvidas pelos alunos. Santos (2007) narrou a experiência de elaboração de uma proposta de integração no Curso de Enfermagem da Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí (NOVAFAPI), para o que foi denominado de quarto bloco, em específico, caracterizando este bloco quanto à estrutura de seus conteúdos, a metodologia de ensino-aprendizagem e de avaliação, bem como as competências e habilidades a serem desenvolvidas. Uma pesquisa discute a integração de currículos para formação profissional em saúde, a partir da construção de quatro eixos transversais: Semiologia Ampliada do Sujeito e da Coletividade; Ética e Humanismo; Construção e Produção do Conhecimento; e Política e Gestão em Saúde - nos Cursos de Medicina, Enfermagem e Odontologia do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), Teresópolis – RJ (Albuquerque et al., 2009). O processo de ensino-aprendizagem da temática Saúde-Doença/Cuidado na Política e Organização dos Serviços de Saúde, na disciplina Seminário Integrado, foi estudado por Paranhos e Mendes (2010), a partir da percepção dos estudantes de enfermagem (USP), cuja proposta era adotar metodologia ativa e currículo integrado, orientado por competência. A seguir, serão apresentadas narrativas de ações processuais relacionadas à implantação de novo Projeto Pedagógico de Curso (PPC) – inovação curricular/currículo integrado, as quais foram encontradas em pesquisas de diferentes cursos da área da saúde. Bobroff, Gordan e Garanhani (2009) relataram um estudo de caso, o qual estimou o custo educacional de um currículo integrado, em um curso de Enfermagem de uma universidade pública do Estado do Paraná. Oliveira et al. (2007) também apresentaram uma reestruturação curricular, esta realizada na Escola de Enfermagem da USP, cuja mudança objetivou: aumentar a integração entre as disciplinas e os departamentos, ampliar a autonomia do estudante, e adotar a formação para o Sistema Único de Saúde, como orientação geral do currículo. A pesquisa de Optiz et al. (2008), que apresenta uma reflexão sobre o ensino de graduação em Enfermagem, enfoca o currículo integrado como instrumento inovador para professores e alunos analisarem os problemas não só na perspectiva das disciplinas, mas, também, de outras áreas do conhecimento. Subcategoria 2. Ações interdisciplinares no currículo As ações interdisciplinares, ou currículos cuja base teórica é a interdisciplinaridade, são temas de pesquisa com significativa presença e foram consideradas recortes relacionados com inovações curriculares. Foram encontrados sete estudos nos quais os pesquisadores direcionaram seu foco em experiências interdisciplinares. Berardinelli e Santos (2005) identificam os efeitos da interdisciplinaridade no ensino e na construção do cuidado em Enfermagem. Cassi et al. (2006) reforçam o valor e a importância do aprendizado interdisciplinar, a partir da apresentação de uma experiência acadêmica, na disciplina optativa Nefrologia, em uma Escola de Ensino Superior em Curitiba. Galindo e Goldenberg (2008) caracterizaram a incorporação da interdisciplinaridade na graduação em Enfermagem, analisando três instituições do Município de São Paulo. Interessante a pesquisa de Massoni et al. (2006), pois estes avaliaram uma experiência de interdisciplinaridade intercentros, envolvendo os cursos de Odontologia e Letras da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), no contexto do estágio supervisionado, a partir do aprendizado dos acadêmicos referente à problemática social da região. 682

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O primeiro ano de implantação do Projeto Pedagógico do Curso de Fonoaudiologia da PUC de São Paulo foi analisado por Trenche, Barzaghi e Pupo (2008), relativamente às mudanças de concepções e práticas pedagógicas, com ênfase na construção coletiva do PPC, fundamentado na interdisciplinaridade. Dois estudos pesquisam a área da saúde sem especificar um curso. Garcia et al. (2006) avaliaram os programas e as atividades interdisciplinares e multiprofissionais em cursos da área da saúde na Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Nóbrega-Therrien e Feitosa (2010) caracterizaram as Propostas Pedagógicas de cursos da área de saúde da Universidade Estadual do Ceará (Uece) quanto às estratégias utilizadas por cada curso para integrar o ensino com a pesquisa. Subcategoria 3. Elementos conceituais em currículos inovadores Oito pesquisas apresentam, como recortes de seus estudos, elementos conceituais fundantes em currículos inovadores. Signorelli et al. (2010) analisaram a Teoria da Complexidade enquanto base teórica que fundamentou uma inovação do PPC e do currículo de um Curso de Graduação em Fisioterapia. Lima (2005) apresenta as principais concepções sobre o currículo orientado por competência, com a análise de suas abordagens em função do referencial teórico que as fundamenta, de suas dimensões constituintes e das consequentes implicações na organização curricular. Paranhos e Mendes (2010) realizaram uma pesquisa, em Ribeirão Preto (SP), sobre as mudanças ocorridas no PPC do Curso de Enfermagem. O novo PPC apresenta um currículo baseado em competências e metodologias ativas e foi um resultado de busca de soluções para demandas internas e externas, relacionadas à insatisfação com o modelo de ensino disciplinar e à falta de conexão entre os eixos básico e profissional. A pesquisa de Silva (2009) verificou como se comportam os gestores, docentes e discentes frente à implantação de metodologias ativas de ensino e aprendizagem, e a correlação destas com a efetividade dos processos inovadores de gestão acadêmica na Faculdade de Medicina de Marília (Famema). Carpes e Magni (2009) avaliaram a reorientação da formação do famacêutico do Centro Universitário Franciscano, a partir de uma mudança no currículo e nas estratégias de ensino-aprendizagem. Outra pesquisa, desenvolvida em um curso de Educação Física, analisou o conceito de saúde presente nos currículos em universidades do Estado do Paraná, observando suas bases a partir de duas vertentes conceituais: a saúde no modelo biomédico, e a outra, baseada na promoção da saúde (Brugnerotto, Simões, 2009). Hamamoto et al. (2006) avaliaram o currículo integrado e a utlização de metodologias ativas no processo de ensino-aprendizagem do curso de Enfermagem da Famema, após sete anos da sua implementação. Há, ainda, a pesquisa de Laluna e Ferraz (2006), que analisaram a aplicação da base teórica que fundamentou uma estratégia para o desenvolvimento de um planejamento participativo, no currículo integrado de um curso de Enfermagem. Subcategoria 4. Inovação curricular e formação docente A relação entre inovação curricular e a formação para uma nova concepção de prática docente, paralela às mudanças em currículos, foram questões estudadas em quatro pesquisas. A necessidade de capacitação constante do corpo docente, tendo em vista a obtenção de uma postura interdisciplinar, foi o foco da pesquisa de Noro (2007), cuja reflexão aconteceu no lócus da implantação do currículo integrado no Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza - UNIFOR. Duas pesquisas em Cursos de Educação Física tiveram, por foco, o professor. A formação do docente no Ensino Superior foi o objeto da pesquisa de Krüger e Krug (2009), os quais analisaram a compreensão acerca das concepções de formação docente de professores envolvidos em um processo de implantação do PPC e currículo, no curso de Educação Física da Universidade Federal de Santa Maria. Melo (2007) buscou compreender o processo de inovações pedagógicas na reformulação curricular e na materialização da prática curricular de professores da Escola Superior de Educação Física da Universidade de Pernambuco (ESEF-UPE). Almeida e Ferreira Filho (2008) priorizaram questões relativas à formação do docente na graduação em Medicina, especificamente as ações sistematizadas de COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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formação continuada, junto aos docentes do curso de Medicina, decorrentes da exigência de modificação do papel do professor no processo de implantação do currículo integrado.

Categoria 2. Trajetórias de cursos de formação em saúde Oito pesquisas estudaram a trajetória de formação do profissional em diferentes áreas da saúde. São quatro estudos na área da Educação Física, com diferenças no recorte de estudo e período de análise, quatro em Medicina, sendo que uma delas avalia também o curso de Enfermagem. O estudo de Mendes (2005), uma pesquisa de levantamento bibliográfico, teve como objetivo detectar as orientações e as temáticas mais recorrentes no Ensino Superior em Educação Física, em artigos que tratam do tema currículo, publicados em revistas e periódicos de circulação nacional, no período de 1987 a 1996. Benites et al. (2008) pesquisaram sobre a trajetória da formação do professor de Educação Física, a partir dos caminhos traçados pelos cursos de Educação Física brasileira, tendo em vista entender as justificativas que orientaram a regulamentação dos normativos legais da área, no período de 1939 a 2004. O objetivo do estudo de Collet et al. (2009) foi analisar a trajetória dos cursos de Educação Física no Brasil entre os anos de 2000 a 2006, considerando a organização acadêmica, região geográfica e número de ingressantes e concluintes. Quelhas e Nozaki (2006) desenvolveram uma reflexão crítica sobre a formação do professor de Educação Física no Brasil, resgatando o desenvolvimento deste processo, da sua origem até os anos de 1980, e analisaram os determinantes que culminaram na fragmentação da formação entre licenciatura e bacharelado, a partir da Resolução CES/CNE 07/2004. As características da graduação nos cursos de Medicina e Enfermagem no Brasil foram pesquisadas por Amancio Filho et al. ( 2006), os quais avaliaram a oferta para os cursos de Enfermagem e Medicina no período de 1995 a 2003; Aguilar-da-Silva et al. (2009) desenvolveram um estudo cujo objetivo foi avaliar as tendências de mudanças nas escolas médicas brasileiras, classificando os currículos entre tradicional, inovador ou avançado; Almeida et al. (2007) mapearam os cursos de formação médica e analisaram a sua adequação às orientações das Diretrizes Curriculares para a área; a pesquisa de Souza, Zeferino e Da Ros (2011) identificaram as mudanças curriculares ocorridas em escolas médicas contempladas com o Promed, e Corbellini et al. (2010) traçaram a história da construção dos saberes no ensino da graduação em enfermagem no Rio Grande do Sul, a partir de 1950.

Categoria 3. O currículo sob o olhar de docentes e/ou discentes Foram sete os estudos encontrados que pesquisaram questões relacionadas ao olhar de docentes, discentes e de egressos. Abreu Neto et al. (2006) relataram a percepção dos professores da Universidade Federal de Goiás (Famed/UFG) acerca de uma reforma curricular que recebeu o apoio do Promed. A pesquisa de Gonze e Silva (2011) analisou a percepção de professores dos cursos da área da saúde, na Universidade Federal de Juiz de Fora, acerca da formação orientada pela integralidade. Paranhos e Mendes (2010) analisaram a percepção dos estudantes de enfermagem (USP), relativamente ao processo de ensino-aprendizagem da temática Saúde-Doença/Cuidado na Política e Organização dos Serviços de Saúde, na disciplina Seminário Integrado, cuja proposta era adotar metodologia ativa no contexto de um currículo integrado e orientado por competência. Ferreira et al. (2007) analisaram a percepção dos acadêmicos de Medicina do 1º e 2º ano sobre as ações em saúde desenvolvidas no cenário da Atenção Básica de Saúde (ABS). Kaiser e Serbim (2009) pesquisaram as percepções de acadêmicos de enfermagem acerca de sua formação, a partir das Diretrizes Curriculares Nacionais. Mendes (2005) pesquisou a percepção dos docentes, discentes e egressos acerca da formação inicial em Educação Física, em uma instituição federal de Ensino Superior, a partir da estrutura curricular, pesquisa e extensão. 684

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A avaliação da formação inicial em Educação Física foi o objetivo da pesquisa de Mendes et al. (2006), a partir da percepção de docentes, discentes e egressos de uma instituição federal de Ensino Superior.

Categoria 4. Estrutura do Projeto Pedagógico do Curso – PPC e/ou do currículo A análise da estrutura do PPC, do currículo e seus elementos constituintes foi objeto de estudo de nove pesquisas: seis, especificamente, analisaram cursos de Educação Física, duas em cursos de Enfermagem e uma em Odontologia. Hunger e Rossi (2010) avaliaram os projetos pedagógicos de cursos de Educação Física quanto aos seus elementos constituintes, em Universidades Públicas Estaduais e Federais do Estado de São Paulo. Fuzii et al. (2009) analisaram o PPC quanto ao perfil profissional desejado, a orientação conceitual adotada e a avaliação proposta no âmbito do currículo de um curso de Licenciatura em Educação Física de uma instituição pública, no interior de São Paulo. Silva et al. (2009) verificaram o que sabem e como fazem os docentes da disciplina Educação Física Adaptada para planejarem, elaborarem e aplicarem seus conhecimentos na graduação em Educação Física, junto aos alunos com necessidades educacionais especiais. Marchi Júnior e Ferreira (2009) pesquisaram a concepção do tema esporte em matrizes curriculares de dois cursos de Educação Física do Estado do Paraná/Brasil. Castro e Gonçalves (2009) avaliaram a experiência do Grupo de Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Campinas acerca da intervenção e formação em Educação Física com destaque à saúde. Marcelino e Bonfin (2006) analisaram os conteúdos desenvolvidos em disciplinas de Lazer e Recreação e a sua relação com o tema saúde, em currículos de graduação em Educação Física de instituições públicas e privadas, do Estado de São Paulo. A pesquisa de Fernandes et al. (2007) teve como objetivo apresentar uma proposta de reestruturação curricular no curso de Enfermagem, avaliando seus desdobramentos no que tange ao ensino em saúde. Zem-Mascarenhas e Beretta (2005) apresentaram o relato de uma experiência vivida pelas autoras quando participaram do processo de construção do Projeto Pedagógico do curso de Enfermagem, da Universidade Federal de São Carlos. O papel do currículo de Odontologia foi analisado por Lemos e Fonseca (2009), tendo como foco a sua dinâmica, saberes e práticas.

Discussão Inovação curricular está na ordem do dia quando o lócus de discussão é o Ensino Superior e, em específico, os cursos de formação em saúde. Sobretudo a partir da década de 1990, as pesquisas vêm questionando os currículos disciplinares, as formas de ensino utilizadas e, ao mesmo tempo, defendem propostas de currículos integrados, que estejam próximas da vida cotidiana e da comunidade e que considerem, além dos conteúdos cognitivos, o trabalho com o corpo, as emoções, as habilidades e os valores sociais (Albuquerque et al., 2009; Santos et al., 2007). Silva et al. (2010), em consonância com pesquisas encontradas na categoria Currículos Inovadores, aponta diversos aspectos que devem ser valorizados para o sucesso da implantação de uma inovação curricular que proponha uma inversão na lógica da formação de profissionais de Ensino Superior da área da saúde, como: comprometimento dos envolvidos nesse processo com uma nova concepção de práticas educativas, ao assumirem como pressuposto a problematização das situações de aprendizagem; implantação de processo de formação docente, concomitante às mudanças; modificação da estrutura da instituição de ensino, adequando-a à nova proposta curricular; democratização da prática pedagógica, de forma tal que também o aluno possa opinar na escolha de metodologias e recursos e que este tenha autonomia em seu trajeto curricular; organização de eixos integradores que articulam os saberes das antigas disciplinas; inserção de professores e estudantes em cenários reais da prática; prática constante da interdisciplinaridade. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Outros pesquisadores, como Silva (2009), Vargas, (2008), Garcia et al. (2006), complementam com outros aspectos que consideram importantes para a implantação do currículo integrado em cursos da área da saúde, ressaltando, em geral: o nível de integração entre áreas e entre os ciclos básico e profissional, a valorização do trabalho multiprofissional e a necessária mudança nas concepções e práticas pedagógicas dos docentes, incluindo-se, nesse contexto, as dificuldades e inseguranças que estes apresentam com a necessária saída da “zona de conforto” provocada pela reforma curricular. Albuquerque et al. (2009) e Silva et al. (2010) narram, ainda, a possibilidade de os currículos integrados articularem a teoria e a prática, associando, por conseguinte, a academia e o mundo do trabalho, disciplinas básicas e profissionalizantes, estudantes e professores em um novo contrato didático. Nesse contexto, segundo Turano (2010, p.46), o currículo integrado inverte a lógica dicotômica do modelo disciplinar e passa a investir em “[...] processos ou fenômenos importantes para a formação integrada profissional”. Seguindo a trajetória dos estudos sobre currículo integrado, Turano (2010) ressalta que, nos anos de 1980, a interdisciplinaridade surge como um dos princípios metodológicos nas reformas curriculares de escolas em estados e municípios brasileiros. Mas, foi em 1996 que este conceito entrou em discussão no âmbito federal, especificamente no Ministério da Educação, por meio da Lei de Diretrizes e Bases da Educação – LDB (9394/1996), que deu origem aos Parâmetros Curriculares Nacional – PCN para o Ensino Básico e as Diretrizes Curriculares Nacionais para Cursos de Ensino Superior. Silva et al. (2009, p.61) salientam que A interdisciplinaridade presente nas abordagens pedagógicas avançadas possibilita ampliar a capacidade humana de compreender a realidade e os problemas que nela se apresentam. Em se tratando do conhecimento que fundamenta as práticas [...], a interdisciplinaridade favorece articular o conhecimento de várias áreas com os seus saberes e os seus fazeres, de forma a dar mais sentido à teoria, ampliar a compreensão dos problemas de saúde e, consequentemente, melhorar a prática.

Dentre os elementos conceituais que fundamentam um currículo de base integrada, serão ressaltadas as teorias da complexidade, de competência e a proposta de metodologias ativas ou problematizadoras, encontradas como conceitos fundantes nas pesquisas analisadas. A teoria da complexidade enriquece as discussões curriculares, pois se constitui de um contraponto à fragmentação do conhecimento, e, nesse sentido, propõe que as instituições educacionais façam o que Santos (2008) denominou de religação dos saberes compartimentados, considerando que, assim, oferece uma perspectiva de superação do processo de aprendizagem fragmentado, tão comum na educação escolarizada. Turano (2010) e Moraes (2010) também criticam a racionalidade técnico-burocrática que fragmenta saberes, e enfatizam o fato de o mundo real não se manifestar em uma lógica disciplinar, tal como são organizadas as “grades curriculares”. Segundo estes pesquisadores, a visão positivista de currículo organizado em disciplinas e seus respectivos conteúdos fragmentados apresenta incoerência com a complexidade que envolve o processo de construção de conhecimento e aprendizagem. Moraes (2010) complementa esta ideia ao propor que o currículo desvele uma realidade constituída de interconexões, inter-relações, lócus este em que o conhecimento será tecido em redes, e isso se constitui, dentre outros, de um fundamento da teoria da complexidade. Segundo Lima (2005), o conceito de competência, na concepção dialógica, aponta para o desenvolvimento de capacidades nas dimensões cognitivas, psicomotoras e/ou de habilidades e atitudinais, as quais, quando combinadas, conformam distintas formas de realizar, com sucesso, ações essenciais e específicas de uma profissão. Nesse sentido, padrões de excelência podem ser respondidos por meio de diferentes combinações, portanto, as pessoas podem desenvolver um estilo próprio, que se apresenta de forma adequada e eficaz no enfrentamento de situações profissionais familiares ou não. A orientação dos currículos por competência, na área da saúde, implica a inserção dos estudantes, desde o início do curso, em cenários da prática profissional, com a realização de atividades educacionais que promovam o desenvolvimento dos desempenhos (capacidades em ação), segundo contexto e 686

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critérios. Nesse sentido, cabe ressaltar como aspectos de progressão do estudante: o desenvolvimento crescente de autonomia e domínio em relação às áreas de competência. Essa inserção pressupõe uma estreita parceria entre a academia e os serviços de saúde, uma vez que é pela reflexão e teorização, a partir de situações da prática, que se estabelece o processo de ensino-aprendizagem (Lima, 2005). A aquisição de competências profissionais na área da saúde tem relação direta com a utilização de metodologias de aprendizagem problematizadoras ou ativas. Mitre et al. (2008) partem da assunção de se buscar a autonomia do aluno enquanto princípio explícito de um currículo inovador. Este princípio pressupõe que o aluno seja “[...] capaz de autogerenciar ou autogovernar seu processo de formação” (Mitre et al., 2008, p.2135). Tendo em vista materializar este princípio, necessária se faz a tomada de atitude de discentes e docentes. O estudante precisa assumir um papel cada vez mais ativo, descondicionando-se da atitude de mero receptor de conteúdos, buscando efetivamente conhecimentos relevantes aos problemas e aos objetivos da aprendizagem. O docente [...] necessita desenvolver novas habilidades, como a vontade e a capacidade de permitir ao discente participar ativamente de seu processo de aprendizagem. Como facilitador do processo ensino aprendizagem, deve se perguntar: (1) como, por que e quando se aprende; (2) como se vive e se sente a aprendizagem; e (3) quais as suas conseqüências sobre a vida. (Mitre et al., 2008, p.2137)

Sobre a relação entre inovação curricular e formação docente, Pimenta e Ghedin (2002) destacam a necessidade de um trabalho coletivo, o qual significa, concretamente, a efetiva colaboração de cada um na busca de objetivos comuns, consensuados, pois será este coletivo que provocará a construção da identidade e da autonomia dos que fazem a instituição educacional. Os autores vão mais além, quando afirmam que, nos atos de construção de um currículo integrado, a instituição “[...] vai se constituindo em um espaço de desenvolvimento profissional dos docentes” (Pimenta, Ghedin, 2002, p.73). Ao analisar o desenvolvimento profissional do docente universitário, Zabalza (2004) também propõe um trabalho de formação coletiva, com a universidade se constituindo de uma organização aprendente, e salienta que “a aprendizagem institucional ocorre quando as mudanças atingem os objetivos de um processo de qualificação bem planejado” (Zabalza, 2004, p.97). E afirma ainda que, enquanto processo, a aprendizagem institucional é desenvolvida em etapas: reconhecimento da situação ou diagnóstico inicial; momento de inovações, de exploração de iniciativas; consolidação das práticas inovadoras, a qual se fundamentará em avaliações sistemáticas. O conceito de ser aprendente é também caracterizado por Moraes (2010), a qual enfatiza que nada do que fazemos é trivial, pois somos um tempo presente em mudança; logo, um processo de formação implica mudança, transformação, autoformação em coexistência com o outro, de forma solidária e a partir do constante questionamento e reflexões sobre a ação desenvolvida. O currículo, portanto, caminha junto ao processo de construção de “ser professor”, tanto em sua caminhada inicial e nos caminhos da formação continuada da profissão, como nos momentos em que este professor é elemento mediador na construção do projeto de escolarização de outras pessoas.

Considerações finais A análise das pesquisas encontradas permite definir que o tema inovação curricular parece ser uma tendência para os estudos desenvolvidos acerca do currículo de formação em saúde no Brasil, no período de 2005 a 2011. Há predomínio de narrativas acerca de propostas de mudanças ou de processos relacionados à implantação de Projetos Pedagógicos de curso e currículos inovadores, integrados ou de base interdisciplinar. Há, também, significativos estudos acerca de experiências desenvolvidas em disciplinas/áreas em um contexto de currículo inovador ou integrado e de experiências que ressaltam ações interdisciplinares. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Salienta-se o volume de pesquisas realizadas por pesquisadores de cursos de Enfermagem e a pouca referência ao processo de implantação de currículo integrado em alguns cursos, situação que chama a atenção, considerando ser fato, desde o início da primeira década de 2000, a necessidade de implantação deste modelo de currículo em cursos da área da saúde. Outras duas características podem ser enfatizadas. Primeiro, a incipiência de estudos com resultados sobre o currículo integrado em ação e que tenham sido desenvolvidos por vários cursos de um centro de ciências da saúde. Em segundo lugar, chama atenção o fato de uma inovação curricular que inverte toda uma lógica no processo de ensino e aprendizagem não ter provocado um volume de estudos sobre a formação docente, considerando-se ser o docente um dos atores sociais do processo de construção, implantação e implementação de inovações curriculares. Espera-se, por fim, que os resultados desta pesquisa de levantamento bibliográfico contribuam para fomentar estudos acerca de temáticas relacionadas às inovações curriculares ainda pouco estudadas, e sirvam, ainda, como alerta aos docentes e pesquisadores de alguns cursos da área da saúde sobre a urgente necessidade de se divulgar, por meio de estudos científicos, os processos de mudanças curriculares desenvolvidos em suas instituições de Ensino Superior. Ressalta-se, ainda, que esta pesquisa apresenta como limitações o fato de utilizar-se, apenas, de duas bases de dados (Scielo e Bireme), e, somente, estudos em Língua Portuguesa; portanto, sugere-se que outros levantamentos possam ser realizados, ampliando-se a base de dados e a busca em periódicos internacionais.

Colaboradores Liana Maria Carvalho Braid e Maria de Fátima Antero de Sousa Machado desenvolveram todas as etapas da produção do manuscrito em conjunto. Ágatha Cristina Aranha orientou e fez a revisão final do artigo.

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artigos

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artigos

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ESTADO DA ARTE DAS PESQUISAS SOBRE CURRÍCULO ...

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BRAID, L.M.C.; MACHADO, M.F.A.S.; ARANHA, Á.C. Estado de la arte de estudios sobre currículo de cursos de formación de profesionales en la área de la salud: un estudio a partir de artículos publicados entre 2005 y 2011. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.679-92, jul./set. 2012. Esta investigación se caracteriza como una revisión bibliográfica con el objetivo de verificar las tendencias observadas sobre el plan de estudios en la área de la salud en Brasil, durante el período de 2005 a 2011. Fue desarrollada a partir de las bases de datos Bireme y SciELO, utilizando el método integrado y los términos: innovación curricular, plan de estudios interdisciplinario, plan de estudios y salud. Surgieron cuatro categorías del análisis: planes de estudio innovadores; trayectorias de cursos de formación en salud; punto de vista de los profesores y de los estudiantes sobre el plan de estudios; estructura curricular. Hay un predominio de estudios sobre los procesos de cambio relacionados con el plan de estudios integrado o interdisciplinario y una brecha de investigación acerca de la formación del profesorado, teniendo en cuenta las innovaciones actuales del plan de estudios. Palabras clave: Salud. Plan de estudios. Formación en salud. Educación superior.

Recebido em 28/02/12. Aprovado em 04/06/12.

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SĂ­lvia Reis


O que a Fotografia reproduz ao infinito só ocorreu uma vez: ela repete mecanicamente o que nunca mais poderá repetir-se existencialmente. [...] ela é o Particular absoluto, a Contingência soberana, fosca e um tanto boba, o Tal (tal foto, e não a Foto), em suma a Tique, a Ocasião, o Encontro, o Real, em sua expressão infatigável.

A Fotografia sempre traz consigo seu referente, ambos atingidos pela mesma imobilidade amorosa ou fúnebre, no âmago do mundo em movimento.

BARTHES, R. A câmara clara. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2011. p.14-5.


artigos

A visita domiciliar na formação de médicos: da concepção ao desafio do fazer*

Renata Maria Zanardo Romanholi1 Eliana Goldfarb Cyrino2

ROMANHOLI, R.M.Z.; CYRINO, E.G. Home visits in doctors’ training: from conception to the challenge of practice. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.693-705, jul./set. 2012.

Starting in 2003, a University-Community Service Interaction (IUSC) program has been developed within the undergraduate medical course of a public university in the state of São Paulo, Brazil. It was built from the need for primary healthcare experiences, aiming towards comprehensive care. Home visits (HV) stood out as presenting the possibility for students to reflect on the social determinants of the health-disease process; develop communication skills; practice educational dialogue; practice linkages with the community; expand clinical reasoning; and contribute towards understanding and solving family problems. This study aimed to investigate this proposal for HV within medical training. The development, importance, range, challenges and conflicts of HV within IUSC and its incorporation as a practice pertinent to medical education were contextualized. It was concluded that HV can strengthen and expand ties and commitments, and favor communication, thereby contributing towards changes in medical education in Brazil.

Desde 2003, desenvolve-se a Interação Universidade Serviço Comunidade (IUSC) na graduação médica de uma universidade pública do interior de São Paulo, Brasil, a partir da necessidade de vivências na Atenção Primária, visando à integralidade do cuidado. A visita domiciliar (VD) destacou-se como possibilidade para o estudante refletir sobre determinantes sociais do processo saúde-doença; desenvolver habilidades comunicacionais, prática educativa dialógica e vínculo com a comunidade; ampliar o raciocínio clínico e contribuir para a compreensão e resolução dos problemas familiares. O objetivo deste estudo foi investigar essa proposta da VD na formação médica, utilizando pesquisa documental. Contextualizou-se o desenvolvimento da VD na IUSC, sua importância, abrangência e desafios para sua legitimação e incorporação como prática pertinente à formação médica. Concluiu-se que a VD pode fortalecer e ampliar vínculos, compromissos, e favorecer a comunicação, contribuindo para a mudança da educação médica no Brasil.

Keywords: Family health. Home visit. Medical education. Community-institution relations.

Palavras-chave: Saúde da família. Visita domiciliária. Educação médica. Relações comunidade-instituição.

*

Elaborado com base em Romanholi (2010); pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp. 1 Núcleo de Apoio Pedagógico, Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), Unesp. Distrito de Rubião Jr., s/n. 18.618-000. Botucatu, SP, Brasil. renatarom@ig.com.br 2 Departamento de Saúde Pública, FMB, Unesp.

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A VISITA DOMICILIAR NA FORMAÇÃO DE MÉDICOS: ...

Introdução A partir da segunda metade do século XX, diversos países buscam adequar seu sistema público de saúde às necessidades das populações. Observa-se, entretanto, não ter ocorrido esforço similar no que diz respeito à interação das Escolas Médicas com os sistemas públicos de saúde. É possível reconhecer que o ensino de graduação das profissões da saúde se mantém, ainda hoje, como um sistema educacional com pouca interação com os sistemas ou serviços de saúde de seus países (Abath, 1984). No Brasil, segundo a legislação em vigor, compete à gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) o ordenamento da formação de recursos humanos da área da saúde, bem como o incremento, na sua área de atuação, do desenvolvimento científico e tecnológico (Brasil, 1988). De acordo com a Norma Operacional Básica sobre Recursos Humanos do Sistema Único de Saúde (Brasil, 2003a, p.55): “A qualidade da atenção à saúde exige a formação de pessoal específico, com domínio de tecnologias que qualifiquem a atenção individual e coletiva”. Assim “novos enfoques teóricos e de produção tecnológica no campo da saúde passaram a exigir novos perfis profissionais”, por isso, é “imprescindível e obrigatório o comprometimento das instituições de ensino em todos os níveis, desde o Ensino Fundamental, com o Sistema Único de Saúde e com o modelo assistencial definido nas Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90” (p.55). Dessa forma, compreende-se que as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) devem contemplar “a implementação de política de capacitação de docentes orientada para o SUS; e a garantia de recursos necessários ao desenvolvimento do ensino, da pesquisa e da extensão” (Brasil, 2003a, p.55). Para Silva e Tavares (2004, p.272), “A discussão sobre a formação profissional passa a ser fundamental e estratégica quando falamos do SUS, que, sob a responsabilidade das três esferas de governo, a federal, a estadual e a municipal, operam o sistema de saúde, realizando ações e serviços em prol da saúde da população”. Para Ceccim e Feuerwerker (2004), a formação dos profissionais de saúde não deve apenas buscar ser referência no diagnóstico, cuidado e tratamento, mas, também, nas condições de atendimento às necessidades de saúde das pessoas e das populações, redimensionando o desenvolvimento da autonomia das pessoas até a condição de influência na formulação de políticas do cuidado. A valorização do ensino médico em novos cenários e, especificamente, na atenção primária aponta, entre diversas estratégias, a Visita Domiciliar (VD) como uma ferramenta de ensino-aprendizagem que pode contribuir como parte de um processo maior, tendo em vista a mudança do ensino das profissões da saúde. Sob esta perspectiva, diversas Instituições de Ensino Superior (IES) (Lopes, Saupe, Massaroli, 2008; Cyrino, 2005) vêm buscando, por meio da VD, trabalhar habilidades e atitudes essenciais para o futuro profissional de saúde, que possam contribuir para o desenvolvimento do SUS e a adequação às DCN. A ênfase à visita domiciliar na formação médica baseia-se no fato de que, a partir da Estratégia de Saúde da Família (ESF), a atenção domiciliar deixa de ser uma assistência pontual para se tornar parte da atenção à saúde de pessoas e famílias, de forma “contínua, integral e multidisciplinar”, com ações pedagógicas, “sanitárias, assistenciais e sociais” (Brasil, 2003b, p.9). Assim, há espaço para se valorizar um percurso entre ruas, casas e seus interiores e se perceber imagens não ditas (Mano, 2009). Se a intenção é trabalhar uma formação médica voltada para a integralidade do cuidado, a VD pode proporcionar ao estudante “compreender o pequeno mundo de cada indivíduo e de cada família, as histórias vividas e as diversas versões” (Mano, 2009, p.466). A VD é uma tecnologia que permite criar espaços de intersubjetividade, onde acontecem falas, escutas e interpretações. Estes são momentos de cumplicidade nos quais pode haver a responsabilização em torno dos problemas que serão enfrentados (Lopes, Saupe, Massaroli, 2008). Esta tecnologia permite, entre outras possibilidades, trabalhar com: comunicação, observação, diálogo, relato oral e escrito. Para Takahashi e Oliveira (2001), a VD propicia proximidade dos profissionais e serviços com as pessoas e seus modos de vida, permitindo, dessa forma, uma aproximação com os determinantes do processo saúde-doença no âmbito familiar - e é considerada fonte de informações necessárias à organização do serviço que se faz na ESF. 694

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artigos

ROMANHOLI, R.M.Z.; CYRINO, E.G.

O presente estudo objetiva discutir uma proposta de realização de VD na formação de médicos na perspectiva da integralidade e da humanização do cuidado, como estratégia pedagógica, sanitária e assistencial. Assim, admite-se que a VD possibilita ao estudante desenvolver habilidades de comunicação, observação, construção de vínculo com o outro, aproximação com a realidade e o cotidiano das famílias, e compreensão sobre as condições de saúde da população brasileira, inserida em proposta de ampliação da formação de profissionais de saúde na atenção primária à saúde.

O estudo de caso Neste estudo de caso, que enfatiza o conhecimento do particular, a unidade selecionada para análise foi a estratégia de VD desenvolvida em uma disciplina ministrada nos três primeiros anos do curso de graduação de medicina, em uma Universidade Pública do interior de São Paulo, em processo de reformulação curricular. O objeto da pesquisa foi compreender a VD como uma unidade em seu contexto e as suas inter-relações como um todo orgânico, e a dinâmica como um processo, uma unidade em ação (André, 1995). Para Rockwell e Ezpeleta, (1989) no estudo de caso, é importante interpretar o fenômeno estudado a partir de suas relações com o contexto social mais amplo, e não apenas em razão das relações internas. Do ponto de vista do método, isso sugere complementar informação de outras ordens sociais, buscando interpretações e explicações com base em elementos externos à situação particular. O processo de investigação desenvolveu-se no período de 2009 a 2010, com base em pesquisa documental, com a leitura, interpretação e análise dos projetos PROMED (Brasil, 2002; Unesp, 2002), PRÓ-SAÚDE (Unesp, 2007; Brasil, 2005), teses, capítulo de livro e resumos de anais (Romanholi, 2010; Uliana, 2010; Yakuwa, 2009) publicados pelo grupo de professores e/ou alunos sobre a disciplina IUSC no período de 2005 a 2009; planos de ensino e programas da disciplina IUSC da IES estudada, dos 1º e 2º anos de graduação de 2008 e 2009; atas de reuniões, registros pessoais de sujeitos envolvidos na proposta e relatórios individuais e coletivos produzidos por estudantes e professores dos 1º e 2º anos de graduação de 2007, 2008 e 2009 (Unesp, 2009; 2007; 2006). As autoras do presente trabalho participaram de todas as etapas de construção e desenvolvimento da Disciplina de Interação Universidade Serviços Comunidade (IUSC) e se interessaram pelo tema por se tratar o mesmo de tópico polêmico na instituição de ensino estudada, no sentido de ser questionada como instrumento adequado ou não à formação de médicos. Para as autoras, a VD como ferramenta pedagógica, sanitária e assistencial precisa ser estudada, analisada e criticada para que o grupo de formuladores e executores da IUSC não caia no impulso de ditar normas, criticar e propor soluções unilaterais sem perceber – no contato direto com os estudantes, professores, profissionais da atenção primária e a comunidade – diferentes perspectivas e interpretações da sua razão de ser.

Contextualização: o início da Interação Universidade Serviços Comunidade (IUSC) A Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), desde o final dos anos 1960, tem sua história pontuada por inúmeras iniciativas que podem ser caracterizadas como pioneiras no campo do ensino na comunidade. Tais experiências se intensificaram na última década, com o estímulo de iniciativas governamentais. A disciplina IUSC tem sido construída coletivamente a partir do reconhecimento da necessidade de vivências de alunos e professores, em práticas voltadas à integralidade das ações em saúde. Centra seu foco na família inserida no universo das relações históricas, culturais, socioeconômicas e políticas da sociedade, procurando romper com a concepção biomédica do processo saúde-doença e inovar o processo de ensino-aprendizagem (Cyrino et al., 2006). Seus eixos temáticos estão pautados na Integralidade e na Humanização do cuidado, a partir da percepção de que o acolhimento às necessidades de saúde das pessoas e da comunidade acontece num sistema de saúde pautado na compreensão da complexidade do cuidado à saúde (Cyrino et al., 2005). Como estratégia metodológica, trabalha-se com a problematização de Paulo Freire. Por meio de conhecimentos e problemas obtidos na observação da realidade e da convivência com o cotidiano da COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.16, n.42, p.693-705, jul./set. 2012

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população, alunos, professores e profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS) percebem, refletem e procuram agir sobre as contradições presentes. Compreende-se e inclui-se o caráter político do trabalho pedagógico na problematização, marcado por uma postura crítica em relação à realidade (Cyrino et al., 2006). A IUSC desenvolve-se, desde 2003, primeiro como programa interdisciplinar (entre 2003 e 2006) e, a partir de 2007, como disciplina, com atividades na comunidade, em territórios definidos pela abrangência de Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou Unidades de Saúde da Família (USF), com as equipes dos serviços de saúde, buscando romper com a dicotomia preventivo/curativo (Unesp, 2006; 2002). Na disciplina IUSC I, no 1º ano de graduação médica, a ênfase é dada ao reconhecimento do território e das condições de vida e saúde da população da área de abrangência da unidade de saúde onde alunos vão atuar durante os três primeiros anos da formação médica. Para isso, são realizadas entrevistas com lideranças comunitárias e de equipamentos sociais e VD às famílias, com foco na gestação, amamentação/alimentação e desenvolvimento de bebês, visando proteção e promoção à saúde. Na disciplina IUSC II, no 2º ano, o foco é o planejamento, execução e avaliação de atividades de educação em saúde, buscando promover a saúde a partir dos problemas levantados pela comunidade, mantendo-se a VD, agora ampliando o foco para o conhecimento das condições de vida e saúde das famílias acompanhadas. As atividades são realizadas nas unidades de saúde, escola, creche, no centro comunitário, nos projetos sociais, buscando-se um contato aprofundado e permanente com o cotidiano do processo saúde-doença da população. Na disciplina IUSC III, no 3º ano, os alunos realizam atendimento clínico semanal supervisionado por médicos (docentes ou profissionais da rede), preferencialmente na Unidade Básica de Saúde (UBS) ou Unidade de Saúde da Família (USF) onde atuaram anteriormente, buscando ampliar a prática da Semiologia e Raciocínio Clínico centrados no paciente e suas demandas, discutindo-se o cuidado médico de forma integrada, interdisciplinar e inserido em uma realidade histórica e social. A anamnese foi construída por docentes e profissionais da rede, a partir da proposta da clínica ampliada, e enfatiza a necessidade de uma abordagem ampla, que introduz questões da família, saúde mental, trabalho e outras. A disciplina IUSC tem desenvolvido a formação permanente dos professores, para ampliar as possibilidades de trabalho problematizador e relações mais horizontais.

Discussão A Visita Domiciliar no IUSC: da concepção ao desafio do fazer A concepção que fundamenta a proposta pedagógica do IUSC baseia-se em princípios dialeticamente articulados: indivisibilidade método-conteúdo, coerência entre método e objeto, e construção e apropriação do conhecimento pelos sujeitos envolvidos no processo (Cyrino, 2005; Saviani, 1996). Dentro desta concepção, ressalta-se a estratégia de VD. Cyrino (2005) aponta que a atividade de VD permite ao estudante, com base em sua experiência de vida, sua identidade cultural e na interação com o outro, tomar consciência da situação particular vivenciada e poder relacioná-la com o todo, percebendo-se como sujeito do processo de transformação da realidade, comprometido com a saúde e a qualidade de vida de pessoas e comunidades. “Nada mais legítimo do que ser profissionais que saiam de seus nichos e percorram as ruas e entrem nas casas como se elas fossem a moldura de um cenário que é o cerne da APS: a saúde da família” (Mano, 2009, p.466). A atividade de VD sempre foi destacada como um “nó crítico”3 na IUSC, por ser realizada em um contexto de incertezas e surpresas, que envolve relações complexas entre o público e o espaço privado do domicílio. Entre o grupo de professores formuladores da IUSC, havia discórdias e embates sobre a

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“nó crítico” aqui foi considerado na perspectiva utilizada pelo planejamento estratégico (Rieg, Araujo, 2002), como uma situação sobre a qual a equipe de planejamento tem condições de explicar e atuar com eficácia. Um “nó crítico” tem influência direta sobre a explicação de um problema em estudo. Considera-se que, ao ser um “nó crítico”, é necessário expressá-lo no planejamento, como questão estratégica para solução ou encaminhamento do problema.

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importância da VD como cenário estratégico na formação médica. Para se entender este fato, faz-se necessário situar historicamente esta estratégia desde a implantação na IUSC. Em 2003, no início da IUSC, a VD tinha um caráter de inquérito populacional, no qual os alunos, a partir da seleção do cadastro de nascidos vivos do município, tinham como objetivo “acompanhar” os recém-nascidos até o 6º ano do curso médico, e, por meio de questionários estruturados pré-elaborados, realizavam-se entrevistas com as famílias que moravam nas áreas de abrangência de unidades de saúde ou de territórios que seriam sede de futuras USF (Unesp, 2002). Nesse início, o número de VD, para cada aluno, foi um ponto de discussão entre professores da IUSC, mas em meio a inúmeras dificuldades, entre preparo de campo, estudo teórico, aulas dialogadas e dificuldades inerentes à própria prática da VD - como mudança de famílias, endereços errados e recusas, situações adversas -, conseguiu-se realizar, no máximo, cinco visitas por aluno, por casa (Romanholi, 2010). O modelo de entrevista usado inicialmente foi muito criticado pelos alunos, que relatavam se sentir coletores de dados (Cyrino et al., 2005), e não conseguiam entender os objetivos e tampouco como esta atividade auxiliaria na formação do profissional médico. Com certa crise de identidade, resistências e dúvidas sobre os seus objetivos, ocorreram inúmeras discussões, pois o que se observava, no início, era uma clara divergência sobre os objetivos da VD entre os membros da coordenação e um grupo de professores que via a VD como uma estratégia de vínculo com a comunidade. Em 2004, segundo atas de reuniões de coordenação e de professores, com a entrada e saída de alguns membros da coordenação, redefiniu-se o objetivo da VD como oportunidade de trabalhar: vínculo e troca, conhecimento do outro, possibilidades de qualificar a relação da família com as UBS e USF, no desenvolvimento de narrativas orais e escritas, capazes de explorar compreensões e sentimentos antes não percebidos (Romanholi, 2010). Segundo Cyrino et al. (2006, p.76), as visitas deveriam fornecer subsídios para que os estudantes “incorporem as dimensões sociais e psíquicas do ser humano” na prática clínica voltada ao cuidado do indivíduo e à comunidade. Assim, a estratégia VD tem uma mudança radical, deixando de ter, como foco, o inquérito populacional. A partir dos anos seguintes: as famílias a serem visitadas passam a ser indicadas pelas Unidades de Saúde, a partir do olhar e necessidade das mesmas; o contato com as famílias é realizado previamente pelo professor e pela equipe das unidades para acordar o que será feito; a atividade se dá na forma de conversa com alguns temas que são indicados pelas famílias; inicialmente, o foco está na criança, com temas discutidos em cada grupo a partir da construção de um trabalho interativo e coletivo; as VD passam a se realizar em duplas de estudantes. No primeiro ano, permanece o roteiro de entrevista preestabelecido e, no segundo ano, se investiu numa construção de roteiro de acordo com o trabalho realizado em cada grupo. Esta mudança de perspectiva trouxe, para a equipe de professores e de coordenação, momentos de enorme tensão, pois, para alguns grupos de professores e alunos, a VD representava uma atividade de constrangimento. Ao retornarem à mesma casa, muitas vezes, os estudantes e professores eram surpreendidos com questões pouco trabalhadas no ensino médico. Os professores se sentiam inseguros

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na orientação das mesmas, que, por vezes, se tornavam esvaziadas de conteúdo e de sentido (Romanholi, 2010). Este foi um período de tensões e discussões tanto no grupo de professores como com alunos. O que se observava, por meio das avaliações dos alunos e dos relatos dos professores-tutores nas reuniões, era que, nos grupos onde os professores eram resistentes e não acreditavam na VD como estratégia de ensino, o aprendizado realizado pelos alunos ficava prejudicado e muito diverso dos demais grupos. Nos grupos que trabalhavam a VD como estratégia pedagógica, sanitária e assistencial, para a formação de vínculos, os alunos sentiam-se mais seguros e menos resistentes à realização das VD. De 2004 a 2006, conforme consta em atas de reuniões e memórias de eventos de formação de professores, a coordenação precisou defender a VD, pois um grupo de professores contrários à mesma chegava a “boicotar” a estratégia colocando atividades diferentes nos dias propostos para sua realização. Deve-se destacar que os profissionais da rede municipal eram os maiores parceiros da coordenação no sentido de reafirmarem a importância da VD para se ampliar a formação médica, sobretudo no que dizia respeito à qualificação de vínculo e ao conhecimento das famílias na sua moradia. Destaca-se que, no mesmo período, de 2003 a 2005, o Município estava implantando a Estratégia de Saúde da Família (ESF). No início de 2007, em meio a um descompasso entre: o que queríamos e o que podíamos fazer na VD e quais eram as expectativas e o que acontecia no real, algumas importantes mudanças foram realizadas, como preparar o aluno antes da realização da primeira VD no primeiro ano, no sentido de que o mesmo expressasse seus receios. Foi reelaborada a atividade, frente à dúvida de a VD ser ou não invasiva à família, e cada VD realizada foi problematizada com narrativas orais seguidas de narrativas escritas por cada aluno. Buscou-se ampliar o olhar e escuta do estudante para além da queixa do sujeito e a valorização do protagonismo do estudante na realização da VD, dando maior sentido para ele e para a família. Também foi construída maior parceria com agentes comunitários de saúde no trabalho e acompanhamento das famílias visitadas, e foram utilizadas diferentes técnicas para se trabalhar a habilidade de comunicação com o paciente e a família. A partir de 2006, marcam-se as bases teóricas para a realização da VD, com a apropriação de autores como: Cunha (1997); Amaro (2003); Grossman e Cardoso (2006); Leite, Sá e Bessa (2007); Leite, Caprara e Coelho Filho (2007); Cohn, Nakamura e Gutierres (2009). Frente às angústias despertadas nos alunos com as VD, a coordenação do IUSC faz, em 2006, um convite aos professores das disciplinas de Psicologia e Psiquiatria para colaborarem na preparação dos alunos do 1º ano para a realização das VD, com o objetivo de se discutirem expectativas, preocupações e sentimentos em relação à atividade. Na vivência sociodramática proposta, os estudantes foram convidados a falarem sobre seus sentimentos, e destacaram, sobretudo, a impotência e a frustração que experimentaram ao se imaginarem diante dessas famílias. Impotência por não saberem “ainda” o que fazer com o bebê febril ou com uma diarreia: “Ah, se estivéssemos no sexto ano...”. Impotência porque não têm como resolver problemas estruturais do País, como a pobreza extrema que acreditam que irão encontrar em todas as casas. Impotência porque não há como mudar a cultura, ou a “falta de cultura/ignorância” da mãe que deixa os filhos brincarem no córrego sujo, que leva o filho para benzer e lhe dá chá de romã. Impotência e ansiedade diante da situação crônica de abuso e violência em que vivem algumas famílias (Cerqueira et al., 2009, p.279). Assim, em 2006, preparando-se a disciplina para 2007, estruturou-se um modelo de relatório sobre a VD, com base em narrativas, como instrumento educacional que provoca “mudanças na forma como as pessoas compreendem a si próprias e aos outros e, por este motivo, são, também importantes estratégias formadoras de consciência numa perspectiva emancipadora” (Cunha, 1997, p.46). Na sequência, foi possível trazer artigo de Grossman e Cardoso (2006) e Charon (2006), como subsídios para embasar o trabalho de valorização das narrativas dos estudantes e das pessoas visitadas na VD. Vale salientar que o grupo de professores do IUSC do segundo ano de 2007 iniciou uma produção escrita sobre a reflexão do trabalho e do significado da VD para o IUSC (Romanholi, 2010). Nessa produção, para os professores, ficava claro que cada VD, por mais orientada que estivesse, poderia levar a uma série de imprevistos que, não controlados ou antevistos no seu planejamento, tornava necessária a permanente sensibilização e capacitação dos professores e dos estudantes para lidarem com o inusitado. Apoiados em autores como Martins (2003) e Martin-Baró (1989), expressou-se que caberia, aos 698

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professores, mediarem o processo de aprendizagem e articularem questões trazidas pelos alunos, considerando seu conhecimento prévio, a identificação das problemáticas observadas e os objetivos da IUSC.

O desenvolvimento da VD atualmente na disciplina IUSC Atualmente, as VD são realizadas como estratégias de ensino-aprendizagem nos três primeiros anos da graduação em medicina, na IUSC e no internato, na Saúde Coletiva. A VD, no primeiro ano da disciplina IUSC, é realizada em duplas de alunos, a uma ou duas famílias, e destina-se a apoiar o reconhecimento do território da unidade de saúde à qual os alunos foram designados para os três primeiros anos do curso. Desta forma, aproxima o aluno à realidade das famílias por meio do acompanhamento de recém-nascidos indicados pela UBS/USF, onde são observados e discutidos temas como: a chegada do bebê na família, aleitamento materno, desenvolvimento nos primeiros anos de vida, o brincar, vacinação, entre outros. Os retornos a estas famílias são agendados regularmente, e, após estas VD, são construídos relatórios individuais, na forma de narrativas, que asseguram, aos professores, a possibilidade de compreensão da aprendizagem e a necessidade de se aprofundarem temas. Inicia-se a formação de habilidades comunicacionais para o estudante, como um campo ligado às humanidades na formação médica. “Tivemos a primeira visita com o intuito de reconhecimento da família. Ela é composta pela mãe de 28 anos, que no momento da visita encontrava-se de licença maternidade da indústria de ração, onde trabalha; seu marido e quatro filhos, e finalmente a bebê que nasceu no Hospital Sorocabano. Eles residem em uma casa bem simples de tijolo um pouco pequena para comportar todos os membros da família, com um quintal grande gramado em uma rua não asfaltada com rede de esgoto e eletricidade. Eles mantêm um bom relacionamento com os vizinhos e utilizam o posto de saúde quando sentem necessidade, o que vem ocorrendo com maior freqüência com a chegada da criança, é que a mesma tem uma cardiopatia congênita, sendo acompanhada no HC da Uesp. Ela toma remédio a cada 12 horas e a mãe se esforça em fazer com que ela ganhe peso, necessário para que quando complete um ano de idade seja operada”. (Aluno 1º ano)

A VD, nesta perspectiva, pode ser considerada como um momento singular do exercício da comunicação estudante-comunidade, com implicações no modo como estudantes, com o apoio de seus professores, desenvolvem o processo de comunicação com as famílias. Cabe ao professor mediar para que ocorra um diálogo rico no qual se permita aflorar a subjetividade dos participantes, passando a ser ambos sujeitos do cuidado (Sucupira, 2007). Neste momento, pode-se perceber certo constrangimento na realização das primeiras visitas domiciliares, tanto por parte dos alunos como pelas próprias famílias. O trabalho realizado pela disciplina de psicologia médica tem apoiado este primeiro encontro. Alguns alunos apresentam enorme ansiedade por terem de assumir este chegar à casa de um estranho, e nem sempre o aluno está pronto para mobilizar sua capacidade de empatia, o que equivale, nesse contexto, a ter capacidade de entender e acolher a angústia por que passa cada uma das famílias visitadas (Leite, Caprara, Coelho Filho, 2007). Também é deste momento e do ano seguinte à entrada do estudante em conflito com a realidade das famílias muito diversas da sua própria experiência familiar. É possível constatar, nos relatos dos alunos do primeiro ano, como as famílias “lidam” com as questões da saúde - como, por exemplo, o aleitamento materno - e como o aluno se coloca frente ao que foi observado, trazendo suas concepções de mundo e os seus conceitos de saúde, que, muitas vezes, são contrários ao que foi observado. No segundo ano da disciplina IUSC, as VD estão diretamente relacionadas à vivência dos alunos do 1° ano, com as famílias e com a Unidade de Saúde. Ocorre a continuidade do acompanhamento, já estabelecido com as respectivas famílias pelas duplas de alunos.

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“Na primeira visita do ano encontramos a mãe em casa, a qual novamente mostrou-se muito receptiva. Tivemos uma conversa agradável e a oportunidade de adquirir subsídios para acompanhar o desenvolvimento da criança. A mãe também pôde esclarecer algumas dúvidas e levantou questões a serem trabalhadas no próximo encontro. A criança está com 1 ano e 3 meses de idade.... Nessa hora a mãe citou que sente prazer em ainda amamentar a filha. Mas, o pai, os amigos e familiares a pressionam para que ela pare, pois acreditam que se isso persistir será pior para a criança, que quando vir outra mãe amamentando um bebê, terá vontade e ficará com lombriga. Fomos questionados quanto à essa questão, e dissemos que a amamentação só traz benefícios à ela e ao bebê e que quanto maior for o tempo que ela conseguir amamentar, melhor será para ambas; e que a questão da lombriga trata-se de um mito, que ela não é contraída dessa forma que eles acreditam. Ela pediu que disséssemos isso ao seu marido e assim o fizemos para que ele mudasse de opinião e deixasse de questioná-la”. (Aluna 2º ano)

Amplia-se o foco da VD para toda a família, onde objetiva-se discutir questões sobre condições de vida e saúde, promoção e prevenção à saúde, além de continuar acompanhando a criança. Os alunos prosseguem na construção de narrativas. No segundo ano, a VD é proposta como uma atividade dialógica, com a intenção de uma horizontalização na relação estudante-família. Este é considerado um momento de trocas, no qual todos aprendem com o processo da VD. Como há uma continuidade na realização das VD com as mesmas famílias do ano anterior, pode-se observar que é nesta vivência que se amplia o vínculo estudante família - comunidade. “... Contou-nos bastante sobre a relação com o marido e nos informou que este agora trabalha no período da manhã chegando ao final do dia em casa, podendo assim passar mais tempo com as crianças e com os animais de criação (obs.: oito das 30 cabras que possuem estão prenhas, sendo os partos realizados por ele e a esposa nas baias do quintal). Embora o marido passe mais tempo em casa, queixou-se do fato deste não ajudá-la muito nas tarefas domésticas. Contou-nos que está pensando em como irá prevenir-se de uma futura gravidez, após encerrar a amamentação do menino e parar de tomar a injeção contraceptiva, revelando a preferência pelo DIU, porém preocupada com falhas neste método e o fato do marido não querer usar o preservativo”. (Aluna 2º ano)

Um dos focos desta ação refere-se ao trabalho de responsabilização, de acolhimento às demandas da família e de sensibilização em relação às necessidades trazidas pelas mesmas. Também há o foco no respeito à cultura e crenças e na percepção de que a família tem mais conhecimento do que o estudante sobre diversos temas. Trabalha-se, assim, para que, em toda VD, a família seja encorajada a falar sobre temas de seu interesse e, a partir deste, o aluno desenvolva o diálogo. O aluno aprende a ouvir, mais do que a falar, a narrar, mais do que a interpretar. A partir das narrativas trazidas da VD de cada aluno, de cada pequeno grupo, o professor realiza a mediação, procurando fazer com que os estudantes interpretem e reinterpretem a fala trazida das famílias. A VD tem uma perspectiva pedagógica e assistencial. Ao mesmo tempo em que o aluno está aprendendo a se comunicar com um outro diferente dele, traz, para essa família, temas e questões que a mesma vai lhe apresentando sobre seu modo de lidar com os problemas de saúde. É desse diálogo na casa que surge uma abertura para tratar do sofrimento e da relação com os serviços. O objetivo da VD no terceiro ano da disciplina IUSC é voltado ao trabalho de complementação ao atendimento da clínica ampliada, no qual os alunos acompanham e auxiliam médicos na assistência aos pacientes. Nesse momento, a visita tem o sentido de assistência médica domiciliar, na qual o estudante acompanha médicos e/ou enfermeiros para a realização de algum procedimento, ou, mesmo, para o cuidado com pacientes impossibilitados de comparecerem à Unidade de Saúde. Este é um momento onde os alunos relacionam o que foi aprendido, nos anos iniciais, com o presente. Assim, ocorre uma 700

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VD para um paciente idoso impossibilitado de comparecer à unidade de saúde, como, também, para um paciente que está em acompanhamento supervisionado. “No dia de hoje fomos numa visita domiciliar na casa da dona Maria. Foi uma experiência muito valiosa, já que pudemos observar o quanto os nossos julgamentos pós-consultas podem ser falhos. A paciente estava muito receptiva e alegre, como nunca havíamos visto antes. Também havia uma filha sua na casa, a Catarina, a qual nos ajudou a entender melhor a dinâmica familiar. Pareceu-nos que a paciente não está sabendo lidar bem com as perdas de capacidade funcional e autonomia, decorrentes da idade e da sua condição de saúde, e que, por isso, alega que os filhos não cuidam bem dela. A impressão que ficou é que na verdade eles não “cuidam” da maneira que ela quer. A filha relatou que ela sai sozinha para resolver problemas bancários e ir a consultas médicas e que se nega à receber ajuda dos filhos... No geral, fiquei com uma boa impressão da dinâmica familiar, sendo que muito dos problemas alegados pela paciente talvez possam ser resolvidos se a questão da perda da autonomia for melhor trabalhada. Trouxemos os seus aparelhos auditivos ao posto para reajuste, embora tenhamos ficado com a impressão de que há outros motivos envolvidos no não uso deles (questões estéticas?)”. (Aluno 3º ano)

Tem sido uma prioridade, no trabalho de formação dos professores, discutir e propor que os mesmos acompanhem seu grupo de estudantes nas VD. Mobilizar o professor, no sentido de que ele também participe da VD, pode permitir uma melhor compreensão real do processo vivenciado pelo estudante e, mesmo, apoiar o estudante no enfrentamento das dificuldades de comunicação, como aponta Pinto (1987, p.94): “O caminho que o professor escolheu para aprender foi ensinar. No ato do ensino ele se defronta com as verdadeiras dificuldades, obstáculos reais, concretos, que precisa superar. Nessa situação, ele aprende.” No sexto ano, quando o aluno realiza estágio curricular do internato de Saúde Coletiva, por seis semanas nas USF, muitas vezes, retoma o significado da VD na sua formação, agora realizando-a como interno da equipe de saúde local. “Hoje, 2009, acadêmico do 6º ano a pouco para me formar, com uma visão bem menos idealista do 1º ano, tive o privilégio (pois assim o considero) de retornar à USF no meu estágio da Saúde Pública, desta vez pertencendo à grade curricular do internato. [...] As visitas domiciliares, desta vez como ‘médico’ da equipe, fizeram-me lembrar dos velhos tempos em que, com cabeça ainda raspada ia visitar aquelas 3 famílias. [...] Como observei uma dissociação entre a prática clínica de um hospital terciário e a complexidade de execução prática!!! Como o treinamento feito pela inserção ‘precoce’ na comunidade conseguiu me agregar uma sensibilidade mais acentuada na abordagem do paciente, embora me sinta longe do meu ideal!”4 4

Depoimento de um interno, 2009, em GONDO, F. (Secretaria Municipal de Saúde de Botucatu). Aula do 11º Congresso Paulista de Saúde Pública, São José dos Campos (SP), 2009.

Já no segundo ano, aperfeiçoa-se o trabalho das narrativas a partir das VD e, nesta fase, o que se observa é que as questões são mais “ricas”. Isso se dá por meio da própria estratégia do 2º ano, pois aqui os temas discutidos e abordados são os indicados a partir de demandas e interesses da família. Os alunos entendem que há necessidade de relatar fatos que não são “corriqueiros”, mas que fazem COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.16, n.42, p.693-705, jul./set. 2012

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parte da história de vida daquela pessoa. Estes fatos, muitas vezes, auxiliam os alunos a compreenderem a realidade de cada família e o que seria a integralidade do cuidado, eixo norteador da disciplina. É no diário de campo que é relatada toda narrativa ao final do atendimento clínico do terceiro ano. Neste, os alunos colocam não só a história do paciente, mas também como se sentiram ao realizarem aquele atendimento. E é a partir destas narrativas que os professores problematizam com seus alunos as questões da clínica ampliada. Na Disciplina IUSC, a narrativa a partir da VD tem sido trabalhada de duas formas distintas e que não são excludentes: a narrativa oral, que tem o objetivo de narrar o que foi ouvido, e a narrativa escrita, que vai dar sentido e ajudar a interpretar o que cada pessoa traz consigo na sua experiência de vida. Charon (2006) apresenta a narrativa como uma singularidade e a distingue por sua capacidade de captar a singularidade, o não replicável ou incomensurável.

Considerações finais: por que investir na VD na formação médica? É preciso “desconstruir a imagem estereotipada de que visita é coisa de leigos, cristalizada num empirismo desprovido de fundamentos. O ponto precípuo desta técnica é constituí-la e desenvolvê-la sobre bases éticas, humanas, mas também profissionais” (Lopes, Saupe, Massaroli, 2008, p.246). Há divergências sobre o papel da VD, que pode ser entendida como ferramenta de assistência com a qual é possível acompanhar o paciente no cuidado com sua saúde; mas esta pode ser, também, uma tecnologia de promoção e prevenção à saúde, que considera a realidade e o contexto em que o paciente está inserido; ou uma estratégia que propicia o aprendizado na formação dos profissionais da saúde, as chamadas VD pedagógicas. Neste sentido, podem-se observar diferentes concepções e proposições no trabalho de VD. Muito embora alguns autores superdimensionem a importância da VD, outros a separam enquanto ser a mesma pedagógica, assistencial ou didática. Na disciplina IUSC, assume-se que nem toda ida ao domicílio do usuário deve ser considerada uma VD. Também se assume que, para a realização da VD, o aluno, o professor ou o profissional de saúde devem ser preparados com uma capacitação específica no sentido de não ser uma prática invasiva, ou, mesmo, que se respeite o espaço privado do domicílio. Para ser uma VD, a atividade deve compreender um conjunto de ações que combinam o trabalho pedagógico com o assistencial, e a mesma faz parte do cuidado que não se limita ao ato da VD, mas sim a todo um processo que ocorre antes, durante e após a visita ao domicílio. A partir da narrativa do outro, os alunos vão construindo o significado: do processo de saúde-doença, da autonomia do indivíduo, e como pensar em estratégias de saúde que considerem a realidade do outro e que, assim, possam construir ações para as mudanças de comportamentos e para a melhoria da qualidade de vida. Sistematizar, a partir do relato, da reflexão, da percepção e discussão sobre a VD, e socializar essa experiência de trabalho pode significar algo muito “produtor de conhecimento e de apropriação desse saber/fazer, desse modo de refletir sobre o cotidiano de trabalho” (Lauer, 2010, p.25), no desenvolvimento da pesquisa que, ao mesmo tempo em que foi sendo sistematizada, proporcionou levantar inúmeras questões para a implementação da própria prática pedagógica no IUSC. Colocar em prática os princípios de uma VD dialógica e que expõe a necessária habilidade comunicacional, conflitos e contradições entre o visitador estudante e a família visitada é lançar-se em um “universo dinâmico, composto por uma complexa diversidade de saberes e modos de existir, é transitar entre os poderes instituídos, produzindo questionamentos onde caberiam apenas certezas” (Lauer, 2010, p.34). É poder, a cada novo problema identificado, recriar cotidianamente novos modos de fazer saúde. O que se busca na formação do profissional da área da saúde, atualmente, é um processo formativo contextualizado, que considere a relação teoria e prática, instrumentalizando futuros médicos para enfrentarem os problemas do processo saúde-doença da população. Criar e potencializar espaços de discussão pode possibilitar que conflitos existentes em relação a valores e atitudes, na graduação, sejam expostos, e, assim, possam ser ressignificados e reconstruídos. 702

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Agradecimento As autoras agradecem as contribuições dos professores Romeu Gomes e Reinaldo Souza Santos na leitura cuidadosa e crítica do manuscrito; e aos alunos, professores, profissionais e famílias que participaram ativamente nas VD e possibilitaram a realização deste estudo.

Colaboradores As autoras trabalharam juntas em todas as etapas da produção do manuscrito.

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A VISITA DOMICILIAR NA FORMAÇÃO DE MÉDICOS: ...

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ROMANHOLI, R.M.Z.; CYRINO, E.G. La visita domiciliar en la formación de médicos: de la concepción al desafío de la práctica. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.693-705, jul./set. 2012. Desde 2003 se desarrolla la Interacción entre Universidad y Servicio a Comunidad (IUSC), en graduación médica de una universidad pública del interior de São Paulo, Brasil, construida debido a la necesidad de vivencias en Atención Primaria, buscando el cuidado integral. La visita domiciliar (VD) posibilitó al estudiante reflexionar sobre determinantes sociales del proceso salud-enfermedad; desarrollar habilidades de comunicación, práctica educativa dialógica y vínculo con la comunidad; ampliar el raciocinio clínico y contribuir para solucionar problemas de las familias. Este estudio propone investigar la propuesta de VD en la formación médica, con utilización de la pesquisa documental. Se contextualizó el desarrollo de la VD en la IUSC, su importancia, desafíos y conflictos para ser incorporada como práctica pertinente. Se concluye que VD puede fortalecer y ampliar vínculos, compromisos y desarrollar la comunicación, contribuyendo para el cambio de la educación médica en Brasil. Palabras clave: Salud de la familia. Visita domiciliar. Educación médica. Relaciones comunidad-institución.

Recebido em 10/02/11. Aprovado em 13/03/12.

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O Pró-Saúde e o incentivo à inclusão de espaços diferenciados de aprendizagem nos cursos de odontologia no Brasil* Marcos Alex Mendes da Silva1 João Henrique Lara do Amaral2 Maria Inês Barreiros Senna3 Efigênia Ferreira e Ferreira4

SILVA, M.A.M. et al. The National Reorientation of Vocational Healthcare Training (Pro-Saúde) and encouragement of inclusion of differentiated learning scenarios within dentistry courses in Brazil. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.707-17, jul./set. 2012. This study had the aim of ascertaining the situation regarding dentistry courses in Brazil that are involved in the National Reorientation of Vocational Healthcare Training (Pro-Saúde), in relation to different learning spaces. Document analysis was performed on the reports on the courses included in Pro-Saúde I. The item “teaching activity within the service network” and the timetabled workload of the course were the inclusion criteria. Out of 20 reports, 18 were included. There was diversity among the timetabled workloads of the higher education institutions for the primary care course, although all the institutions had students within this scenario. Five courses also included hospitals and specialized dentistry centers, and 11 included community projects. The incorporation of healthcare services as diversified learning scenarios varied, reflecting the different interpretations given regarding its importance, with consensus regarding the expectations generated by the Pro-Health stimulus. Keywords: Pró-Saúde. Learning. Healthcare services. Community dentistry.

Este estudo objetivou conhecer a situação dos cursos de Odontologia no Brasil envolvidos com o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde – Pró-Saúde, em relação aos diferentes espaços de aprendizagem. Foi realizada análise documental dos relatórios dos cursos contemplados com o Pró-Saúde I. O item “atividade de ensino na rede de serviços” e a carga horária (CH) de estágio foram os critérios de inclusão, e, dos vinte relatórios, 18 foram incluídos. Verificou-se uma diversidade entre as CH das Instituições de Ensino Superior (IES) destinadas ao estágio nos serviços da rede básica, embora todas apresentassem alunos neste cenário, cinco cursos incluíssem, ainda, os Hospitais/CEO (Centro de Especialidades Odontológicas), e 11 agregassem os projetos comunitários. A incorporação dos serviços de saúde como cenário diversificado de aprendizagem varia, refletindo as diferentes interpretações dadas a sua importância, com consenso na expectativa gerada pelo incentivo do Pró-Saúde. Palavras-chave: Pró-Saúde. Aprendizagem. Serviços de saúde. Odontologia comunitária.

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Elaborado com base em Silva (s/d). 1 Curso de Odontologia, Universidade Severino Sombra. Rua Leon Mouffron, 101, Centro. Valença, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 27.600-000. marcosalexmendes@ uol.com.br 2,4 Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). 3 Faculdade de Odontologia, UFMG.

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Introdução A preocupação mundial com a formação profissional na área de saúde abarca diferentes aspectos, que vão desde o conteúdo academicamente trabalhado em seu período de graduação, passando pelas estratégias pedagógicas utilizadas no processo formativo e nos espaços disponibilizados para a construção do conhecimento, até chegar à adequada valorização dos diferentes níveis de complexidade que compõem a atenção e a assistência à saúde. Quando o ensino supera a metodologia tradicional da transmissão vertical de conhecimentos, com maior ênfase no ensino do que na aprendizagem, voltando-se para a missão de atuar na produção de serviços, ganham destaque, na contextualização da integração ensino-serviço, estratégias pedagógicas inovadoras e a discussão de redes como espaços de conformação de um novo ator (Stella et al., 2009). Nesse sentido, destacam-se as dimensões problematizadoras do processo ensino-aprendizagem, que assumem a construção do conhecimento como traço definidor da apropriação de informações e explicação da realidade, tomando-a como ponto de partida e chegada do processo de aprendizagem. A problematização se ancora no postulado de Paulo Freire que busca um sentido de inserção crítica na realidade para dela retirar os elementos que conferirão significado e direção à própria aprendizagem. Os conhecimentos são construídos a partir da rede de determinantes contextuais, das implicações pessoais e das interações entre os diferentes sujeitos que aprendem e ensinam (Batista et al., 2005). Estudos apontam que os instrumentos pedagógicos adotados podem melhorar o processo de ensino-aprendizagem, possibilitando, aos estudantes, estarem mais preparados para enfrentar os desafios da vida profissional, como o desenvolvido por Hill-Sakura et al. (2008), professores do departamento de medicina da família e da comunidade da Universidade da Califórnia, nos Estados Unidos, sobre a abordagem do desenvolvimento profissional do currículo da escola médica. Este estudo foi realizado com alunos do terceiro ano, utilizando diferentes estratégias como ferramentas de aprendizagem, levando-os a destacarem os seguintes temas como os mais deficientes no seu processo de formação: (1) a transição para o estágio profissional de aprendizagem; (2) os desafios do comportamento profissional, e (3) os erros médicos. Com base no relato dos alunos envolvidos, o tema sobre comportamento profissional gerou 185 comentários, que se desdobravam: na dificuldade de comunicação entre profissional/paciente, no atendimento ao paciente movido pela compaixão, na responsabilidade e na pouca colaboração do trabalho em equipe. Concluíram que, uma instituição de ensino precisa adotar instrumentos de ensino-aprendizagem que valorizem o educando, como o trabalho com grupos focais e a adoção de relatórios críticos, que promovem o ensino reflexivo dos alunos, objetivando melhorar o posterior comportamento profissional. Outro componente importante no processo ensino-aprendizagem constitui o ambiente em que ele se dá, o qual, quando motivador, contribui para determinar o sucesso acadêmico do aluno. Esse fato foi demonstrado em estudo realizado no Melaka Manipal Medical College (MMMC) (Manipal Campus Índia), por Abraham et al. (2008), ao compararem as percepções de estudantes de primeiro ano de medicina com as dos que se encontravam na fase clínica da formação, sobre o ambiente de aprendizagem. Embora os alunos do primeiro ano estivessem mais satisfeitos com o ambiente de aprendizagem no MMMC, em comparação com os estudantes dos períodos mais avançados, o estudo revelou áreas problemáticas no ambiente de aprendizagem da escola, a partir das quais foi possível adotar algumas medidas corretivas e vislumbrar a diversificação dos cenários de aprendizagem. Na Faculdade de Medicina de Marília (Famema), os processos de formação dos profissionais de saúde vêm passando por transformações, com a implementação de um currículo integrado, utilizando, em sua metodologia de ensino, a diversificação de cenários de aprendizagem. Foi avaliada a percepção dos acadêmicos das duas primeiras séries iniciais acerca das ações em saúde que desenvolvem com a comunidade na Unidade Educacional de Prática Profissional (UPP), no cenário da Atenção Básica de Saúde (ABS). O estudo permitiu categorizar suas ações em quatro grandes temas no primeiro ano: a construção do conhecimento no cotidiano das ações de saúde; a contribuição social do estudante; o aprimoramento das relações e o olhar para as diversidades. No segundo ano, foram categorizados dois temas: a formação de um novo olhar sobre o SUS e a ampliação dos cuidados a partir de necessidades de saúde. Evidenciam-se, então, percepções comuns entre ambas as séries do curso em relação à 708

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aprendizagem na ABS, mostrando a importância que este cenário tem no processo ensino-aprendizagem, notadamente na construção de sujeitos críticos e reflexivos, capazes de aprender a aprender com a realidade na qual se inserem (Ferreira, Silva, Aguera, 2007). O processo ensino-aprendizagem na área de saúde sofre, assim, influência direta dos instrumentos pedagógicos adotados em sua prática e das condições do ambiente onde estas práticas acontecem. A formação profissional distante da realidade do serviço de saúde e das demandas assistenciais reais esgotou um modelo pedagógico tradicional. Desse esgotamento, originaram-se medidas alternativas no processo de ensino, sobretudo com alusão ao aprendizado nas práticas extramurais. Durante muitos anos, questionou-se a inadequação e a insuficiência do conteúdo disciplinar na formação na área de saúde, que não permitia aos acadêmicos estarem preparados para a abordagem da clientela em ambientes diferentes dos consultórios e próximos da realidade de trabalho necessária à sociedade. Nos últimos anos, os países membros da Organização Mundial de Saúde (OMS) têm enfatizado a necessidade de alinhar a prática e a formação profissional em saúde como ferramentas fundamentais para reverter este quadro. A América Latina apresenta uma estrutura com extensos problemas de cunho social, epidemiológico e demográfico, que impõem, aos serviços de saúde, novos e crescentes desafios ou demandas, tendo como agravante, nesse panorama, uma formação profissional em geral fragmentada, centrada em aspectos biológicos, superespecializada, privilegiando o cenário clínico-curativo. Dessa forma, impõe-se contemplar, na formação acadêmica, a dimensão psicossocial do processo saúde/doença, para que o futuro profissional de saúde tenha despertada a sua sensibilidade e a sua consciência para as questões de ordem subjetiva e coletiva presentes em seu cotidiano de trabalho, tornando-se um agente promotor da elevação da qualidade de vida da população, que é, em última instância, um dos objetivos amplos das políticas públicas e, portanto, da educação (Cabral et al., 2007). Compreende-se a diversificação dos cenários de aprendizagem como uma das estratégias para a transformação curricular e aproximação dos estudantes com a vida cotidiana das pessoas, desenvolvendo olhares acadêmicos críticos e voltados para os problemas reais da população, ainda conforme os autores. Ratificam, ainda, que os cenários de aprendizagem não devam se restringir aos locais de desenvolvimento de práticas profissionais, como espaços físicos de trabalho, mas, sim, representarem espaços em que as relações dos sujeitos sejam eficazmente desenvolvidas e possibilitem a incorporação do estudante ao processo de produção do serviço e gerem mudanças no processo de formação profissional. [...] Uma das opções dessa diversificação é a aprendizagem baseada na comunidade, na qual o estudante permanece, durante sua formação, inserido num processo dinâmico de práticas integradas à comunidade, produzindo conhecimento e serviço de saúde para a população. Esse tipo de educação requer envolvimento dos educandos com a comunidade, fazendo-se reflexões acerca das práticas em saúde envolvidas para a construção de sua aprendizagem, diferentemente dos processos de formação que envolvem breves estágios em centros de saúde-escola. (Ferreira, Silva, Aguera, 2007, p.54)

Cabe uma reflexão sobre a compreensão conceitual e dialética em torno do trinômio ensino-serviçocomunidade, que aponta para a complexidade de sua triangulação, com o qual estudantes e docentes devem interagir. Primeiramente, há o estranhamento decorrente do confronto dos diferentes interesses postos em contato. Fazer confluírem pontos convergentes dos três universos distintos (docentes, acadêmicos e comunidade) é tarefa desafiadora, cujo roteiro de execução deve ser construído a partir de cada situação concreta, sem esquemas preconcebidos que possam prejudicar a percepção da realidade. Outras dificuldades apontadas referem-se, primeiramente, ao plano organizacional da interação, que congrega distintas instituições, com seus respectivos códigos, regimentos, finalidades e cultura institucional, nos quais as diferenças burocráticas e ideológicas podem desaguar em conflito, e na ausência de variáveis do fenômeno ensino-aprendizagem normativamente constituídas, pela incipiência dos processos de interação ensino-serviço e de indicadores apropriados que permitam o adequado monitoramente e avaliação (Cabral et al., 2007). COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Contudo, a opção por diversificar os cenários da aprendizagem foi incorporada por diferentes instituições de ensino em diversos lugares, como estratégia necessária na formação em saúde. A diversificação do processo de ensino-aprendizagem transpõe as fronteiras da sala de aula por meio de um modelo pedagógico que equilibra a excelência técnica e a relevância social, com métodos pedagógicos ativos, centrados nos alunos. Sugerem inserir a vivência prática, destinando parte da carga horária curricular às reflexões e atividades com/ e nos próprios serviços de saúde, com base na relação de parceria e integração da universidade com os mesmos, com a comunidade, com as entidades e com outros setores da sociedade civil (Ferreira, Cotta, Oliveira, 2009). No campo da Odontologia, o processo de formação acadêmica passou por inúmeras transformações nas últimas três décadas, acompanhando as orientações advindas dos serviços de saúde, como produto da demanda assistencial da população. Somem-se a isso, as iniciativas ministeriais e os programas de fomento criados para possibilitarem a interação da academia com os serviços do SUS local, que mudaram os caminhos do ensino odontológico no Brasil. A matéria-prima que definiu as demandas do sistema de saúde bucal foi o processo de avaliação em saúde, constituindo um processo crítico-reflexivo sobre as práticas e os processos desenvolvidos no âmbito dos serviços de saúde, de caráter contínuo e sistemático, que teve, em seu objeto – a atenção básica –, a complexidade e a abrangência que lhe são inerentes. Pelo pressuposto, consiste em uma estratégia capaz de diagnosticar e apontar as dificuldades dos sistemas de saúde, sobretudo aquelas oriundas da formação dos profissionais que o integram, gerando, inúmeras vezes, uma rotatividade profissional no nível da atenção básica, resultando na carência de recursos humanos permanentes no SUS (Brasil, 2005). A partir dos processos de avaliação e monitoramento dos sistemas de saúde, pôde-se perceber a carência de recursos humanos qualificados no setor, aliada à já referida dificuldade formativa, expressa, no campo da Odontologia, pelo profissional individualista, com uma prática predominantemente curativa, descompromissado com o contexto social no qual seus usuários estão cotidianamente inseridos. As intensas críticas ao ensino da odontologia e ao sistema de saúde onde os profissionais egressos se instalavam, por volta dos anos 1980, apontaram a necessidade de se repensar a formação e, sobretudo, o destino do conhecimento produzido; e, embora não conseguissem gerar mudanças na forma de organização do ensino à época, impulsionaram o reordenamento curricular dos cursos de graduação de Odontologia nas décadas seguintes, sem contudo conseguir se libertar da primazia da produção intensiva dos artefatos odontológicos sofisticados (Garrafa, Moysés, 1996). O ensino odontológico no Brasil carecia de transformações estruturais que modificassem o perfil de seus formandos e enfrentassem algumas dificuldades apontadas nesta afirmação, quando analisa a fragmentação do ensino na área de saúde: [...] o dinamismo da totalidade da situação de adoecimento apresentada pelos pacientes (“a doença como objeto empírico”) é artificialmente suspenso e por esse artifício lógico, a totalidade é cartesianamente decomposta (fragmentada), tem a sua integralidade negada (racionalmente), atomizada (intencionalmente) e isolada (didaticamente). [...] Assim o projeto pedagógico novecentista nas ciências da saúde foi instituído sem articulação íntima entre a teoria e a prática, entre disciplinas curriculares básicas e profissionalizantes. (Zanetti, 2006, p.22)

Zanetti (2006) afirma, ainda, que a proposta de integração curricular para os cursos de Odontologia deveria vir acompanhada de profunda interação entre teoria e prática e entre disciplinas básicas e profissionalizantes, para que o rearranjo curricular não configurasse apenas agrupamento de conteúdo, mas construção coletiva e democrática do conhecimento. Na mesma medida da reestruturação da formação acadêmica da década de 1990, houve a necessidade de se proporem modelos assistenciais em saúde bucal, estruturados a partir do reordenamento da prática odontológica, com mudanças sensíveis na abordagem do processo saúde-doença, tendo o SUS como base filosófica e programática para essa necessária mudança conceitual (Oliveira et al., 1999). 710

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SILVA, M.A.M. et al.

A almejada mudança dos centros formadores e dos serviços de saúde bucal da década de 1990 conduz à mobilização de várias instituições, no sentido de intensificar a aproximação das escolas de Odontologia com os serviços públicos de saúde, a partir dos quais as práticas orientariam e compartilhariam o aprendizado discente, melhorando, assim, os serviços prestados à comunidade, ainda segundo os autores. As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos da área de saúde, estabelecidas em 2002, como resultado das novas conjunturas previstas pela Lei de Diretrizes e Bases da Educação nº 9394/96 e pela Reforma Sanitária Brasileira, propunham uma flexibilização na organização dos currículos pelas IES e uma base comum para os referidos cursos, sinalizando a necessidade de maior interação ensino-serviçocomunidade. Superando o currículo mínimo hegemônico, as DCN conferem, às IES, liberdade para elaborarem seus projetos político-pedagógicos, segundo sua realidade, adequando-os às demandas sociais e aos avanços técnico-científicos (Brasil, 2002). O documento abre espaço para o diálogo entre as áreas do conhecimento e destas com a sociedade, buscando a necessária interação da IES com o serviço de saúde, para juntas desenvolverem: a integralidade no cuidado à saúde e nas relações humanas, a valorização da autonomia, o trabalho em equipe e a aprendizagem contextualizada ao longo da vida. Essa mudança paradigmática do currículo acadêmico tornou-se possível pelo incentivo do Ministério da Saúde, com projetos como o Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina – PROMED, e, mais recentemente, o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde - PRÓ-SAÚDE, que enfatizam a importância da integração da escola com os serviços de saúde, chamando a atenção para os locais de prática de ensino (Stella et al., 2009). O Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde (SGTES), elaborou, em conjunto com a Secretaria de Educação Superior (SESu) e com o Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP) do Ministério da Educação, o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde – Pró-Saúde. A proposta levou em conta a sustentação estrutural indicada pelas Diretrizes Curriculares Nacionais e estabelecida pelo Conselho Nacional de Educação para as profissões de saúde, bem como o Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (SINAES), possibilitando intervir nos cenários de prática do serviço público, tornando-os mais próximos da realidade dos futuros cirurgiões-dentistas, e mais atraentes à sua permanência (Brasil, 2007). Os cursos de Odontologia foram contemplados por meio da Portaria Interministerial MS/MEC nº 2.101, de 03 de novembro de 2005, com o Pró-Saúde, com a perspectiva de que os processos de reorientação acompanhassem simultaneamente distintos eixos, antevendo uma escola formadora integrada ao serviço público de saúde, fortalecendo, assim, a capacidade gestora e resolutiva do Sistema Único de Saúde (SUS) (Brasil, 2005a). O documento (Brasil, 2007) oficial mostra que o objetivo geral do programa é a integração ensinoserviço, visando à reorientação da formação profissional, assegurando uma abordagem integral do processo saúde-doença com ênfase na atenção básica, promovendo transformações nos processos de geração de conhecimentos, ensino e aprendizagem e de prestação de serviços à população. O objetivo central do Pró-saúde em apoiar as mudanças curriculares nos cursos de graduação da área de saúde, fazendo a necessária aproximação academia-serviço, traduz-se em práticas sanitárias mais adequadas às necessidades manifestas, refletindo, diretamente, em uma atenção à saúde de melhor qualidade (Haddad, Morita, 2006). Dentre os eixos de trabalho propostos pelo programa, o eixo de cenários de prática aponta para a progressiva desinstitucionalização das práticas dos futuros profissionais de saúde (muitas práticas assistenciais poderão desenvolver-se em ambulatórios, na comunidade e nos domicílios), conforme Brasil (2007), contrapondo-se à tendência hegemônica realizada em ambientes sofisticados e de mais cara utilização. Os cenários em que se desenvolve o aprendizado prático durante a formação profissional, devem, portanto, ser diversificados, agregando-se ao processo, além dos equipamentos de saúde, equipamentos educacionais e comunitários. Propõe, ainda, que a interação ativa do aluno com a população e com os profissionais de saúde deva ocorrer desde o início do processo de formação, proporcionando ao estudante trabalhar sobre problemas reais, e assumir responsabilidades crescentes, compatíveis com seu grau de autonomia. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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O objetivo desse estudo consistiu em conhecer a situação dos cursos de Odontologia no Brasil em relação à diversificação dos cenários de aprendizagem discente, acompanhando a proposta do Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde – Pró-Saúde, em seu eixo de cenários de prática, por meio da análise da carga horária destinada à pratica de estágio dos alunos.

Materiais e métodos Trata-se de um estudo transversal, descritivo e exploratório, que utilizou, como fontes de pesquisa, os relatórios do primeiro ano de execução do Pró-Saúde I, das diferentes instituições de ensino odontológico/secretarias municipais de saúde no Brasil. A estratégia adotada para avaliação das informações contidas nos relatórios foi a análise documental, que consiste na organização do conteúdo pesquisado em fontes oficiais, porém não cientificamente trabalhadas (Victora, Knauth, Hassen, 2000), com possibilidade de complementaridade e aprofundamento de análise por meio da triangulação de métodos como a entrevista e os levantamentos survey. A pesquisa com uso de documentos também necessita da elaboração de um questionamento inicial – o problema da pesquisa, que orientará a análise de suas informações. Desta forma, o pesquisador poderá fazer uma leitura hermenêutica, e não apenas literal da documentação, com uma compreensão real e contextualizada do que se intencionou estudar (Corsetti, 2006). A análise documental passa pela etapa de localização das fontes e sua catalogação, criando arquivos individualizados, e sua organização significa processar a leitura segundo critérios da análise de conteúdo, comportando algumas técnicas, tais como: fichamento, levantamento quantitativo e qualitativo de termos e assuntos recorrentes, criação de códigos para facilitar o controle e manuseio, resultando em quadros, ou banco de dados de informações, que sintetizem todo conteúdo de interesse (Pimentel, 2001). O processo de análise de conteúdo dos documentos tem início quando o pesquisador analisa: o contexto da elaboração do documento, as intenções do autor, a autenticidade, a confiabilidade e a natureza do texto, e, por fim, os conceitos-chave e sua lógica interna (Sá-Silva, Almeida, Guindane, 2009). Contudo, será a decisão sobre a unidade de análise, pelo pesquisador, que definirá a forma de apropriação da informação: na unidade de registro importam os segmentos específicos do conteúdo, determinando, por exemplo, a frequência com que aparece, no texto, uma palavra, um tema, ou um determinado item (neste estudo, o item relativo à atividade de ensino na rede de serviços e sua correspondente carga horária semestral); enquanto que, para unidade de contexto, pode ser mais importante explorar o contexto em que um determinado fenômeno ocorre, e não apenas sua frequência, ainda segundo os autores. Neste estudo optou-se pela análise a partir da unidade de registro, cuja apresentação dos dados, na forma de uma tabela de distribuição de frequência, foi capaz de demonstrar a situação da aprendizagem em cenários diferenciados de prática por meio de suas cargas horárias semestrais, considerando as três categorias de análise avaliadas: carga horária de estágio em Hospitais/CEO, em USF/UBS e em projetos comunitários. Inicialmente, foram incluídos vinte relatórios de um universo de 25 cursos de Odontologia contemplados com o Pró-Saúde I, por estarem publicamente disponíveis no site oficial do Programa Pró-Saúde, mantido pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde. Deste total, foram excluídos dois relatórios que não contemplavam o item “atividade de ensino na rede de serviços” e nem faziam menção à distribuição de alunos em cenários diferenciados de aprendizagem. A partir do item escolhido como critério de inclusão no estudo, foram analisados 18 relatórios oficiais, para o qual se construiu uma tabela com as cargas horárias de aprendizagem em espaços diferentes das clínicas da IES e das salas de aula, o que permitiu delinear a situação de diversificação dos cenários de aprendizagem adotados pelos referidos cursos de Odontologia, tendo sido preservado o anonimato das IES, garantindo, assim, a privacidade das informações. 712

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Resultados e discussão A análise documental dos relatórios permitiu construir a Tabela 1, na qual as instituições de Ensino Superior são avaliadas segundo os cenários diversificados de aprendizagem adotados pelos respectivos períodos acadêmicos, com a correspondente carga horária. Foram desconsideradas as clínicas dos próprios cursos e as salas de aula, por se entender que estes cenários compõem os espaços tradicionalmente usados no ensino odontológico.

Tabela 1. Distribuição das IES segundo os períodos acadêmicos e a carga horária destinada aos cenários diversificados de aprendizagem Cenários diversificados de aprendizagem (Períodos acadêmicos/cenários/carga horária por aluno) Carga horária IES

Períodos

IES 1 IES 2 IES 3 IES 4 IES 5 IES 6 IES 7 IES 8 IES 9 IES 10 IES 11 IES 12 IES 13 IES 14 IES 15 IES 16 IES 17 IES 18

todos 1e2 7 4, 5, 8 e 9 todos 1, 2 e 5-10 2, 3 e 8 2e6 2, 3 e 7-10 2e9 5, 7 e 9 6-8 Todos 4, 5 e 7 7 e 10 1e 7-9 1-8 5-8

Hospitais e CEO 160

72

72

450

6

ESF (USF/UBS)

Projetos Comunitários

72 70 30 72 34 63,5 72 24 178 363 60 60 147 190 720 94 180 216

72

119 48 72 70 8 80 90

50 30 162

Observa-se uma variação de cenários adotados, com cursos de Odontologia que inserem seus alunos somente em cenários próprios da Atenção Básica e outros que ainda os inserem nos módulos de referência do sistema local de saúde, como o Centro de Especialidades Odontológicas e as unidades hospitalares. E ainda, dentro do mesmo cenário, cargas horárias que variam de quatro a setecentas e vinte horas semestrais de prática em serviços de UBS e/ou ESF (Mean = 76,81 ± 96,54) (95% CI 44,14-109,47). Embora as médias de horas, nos cenários diversificados de aprendizagem dos alunos matriculados nos cursos de Odontologia contemplados com o Pró-Saúde I, apontem forte inserção dos alunos nas ESF/UBS e em projetos comunitários (64,5% da carga horária total), remanescem, ainda, duas instituições (IES 1 e 13) nas quais seus alunos ainda passam mais tempo em Centros de Especialidades e Hospitais (52,6% do total de horas semestrais na IES 1 e 65,5% do total de horas semestrais na IES 13) do que em módulos de Atenção Primária e comunidades (47,4% na IES 1 e 34,5% na IES 13). Esta diferença em apenas dois dos 18 relatórios analisados remete às diferentes interpretações dadas à diversificação de cenários de aprendizagem, sobretudo aqueles apontados pelas DCN e reafirmados pelo Pró-Saúde, que, juntos, buscam uma formação profissional mais contextualizada com as COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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necessidades da sociedade e inserida nos locais onde elas despontam. Esse remanescente dos espaços da atenção especializada na formação, no nível de graduação, em momento de reversão do modelo pelo incentivo do programa, leva, ainda, à suposição da predominância de uma visão hospitalocêntrica na resolução dos problemas de saúde nestas instituições de ensino, contrária às DCN e ao Pró-Saúde. A flexibilidade curricular, trazida com as DCN, permite que cada instituição defina a carga horária mais apropriada às suas necessidades pedagógicas, modificando, assim, o tempo de permanência do aluno em contato com a rede de serviços local, embora todos os cursos se esforcem para atingir os 20% mínimos exigidos de sua carga horária total. Além da reflexão sobre o cenário adotado para a aprendizagem, surge, ainda, a reflexão sobre as diferentes cargas horárias nos próprios cenários da Atenção Primária à Saúde, no sentido de se entender como 24 horas semestrais definidas por uma instituição (IES 8) proporcionam o mesmo aprendizado que setecentas e vinte horas (IES 15), ambas distribuídas em dois períodos acadêmicos. A partir daí, qual a carga horária mínima necessária de uso de cenários diferenciados de aprendizagem para se promover a desejada mudança formadora, considerando, ainda, os fatores locorregionais? E em que medida estão os cursos fazendo seu dever de casa, promovendo sua transformação gradual? A análise deste relatório inicial pode, muito bem, estar dimensionando o período de transição pelo qual as instituições estavam passando, e, em estágios diferentes, estarem cada uma buscando transpor seus limites necessários à adequação metodológica, saindo da lógica curativa e caminhando para o promocional. As instituições, nas quais a mudança segue mais vagarosamente, enfrentam algumas dificuldades, e, em alguns relatos, sobressaem as arestas da relação entre a academia e os serviços de saúde, que, se não se comunicavam, precisaram dialogar e estabelecer parcerias, com responsabilidades definidas. E como estabelecer consenso entre instituições com diferentes interesses e múltiplos atores, convergindo para um mesmo objetivo? Está posto o grande desafio, onde o relato de experiência de uma IES – na qual a Secretaria Municipal de Saúde local recusou-se a assumir responsabilidades na inserção dos alunos na rede pública de serviços – levou a instituição de ensino a buscar ajuda em um município vizinho, e somente diante deste aceite, o primeiro município recuou e absorveu a demanda inicialmente apontada. Diante das dificuldades enfrentadas na obtenção do consenso no poder decisório, as instituições – IES e SMS – depositam suas expectativas na capacidade do Pró-Saúde de equacionar os problemas, sem se darem conta de que o programa traz as diretrizes, mas as ações foram planejadas pelos próprios atores, e sua execução dependerá exclusivamente dos mesmos. Os conflitos que surgem durante o desenvolvimento das ações programadas não poderiam ser minimizados, se tivessem sido previstos no período do planejamento conjunto?

Considerações finais Em maior ou menor grau, todas as escolas avaliadas demonstraram adotar os espaços do SUS local como cenários diversificados de aprendizagem, embora com diferentes cargas horárias, fruto da concepção que cada unidade de ensino tem da importância de se diversificarem estes cenários, e para onde diversificar. Definir uma carga horária mínima a ser dedicada ao contato do aluno com a Atenção Primária à Saúde ao longo de sua formação, as DCN já o fizeram, restando às instituições de ensino entenderem onde os problemas básicos de saúde bucal prevalecem, e lá inserirem seus alunos com a disponibilidade necessária para a real aprendizagem em serviço – aprendendo a aprender no chamado “mundo do trabalho”. Não basta que todas as disciplinas convirjam para os cenários da Atenção Primária com microcargas horárias, mas, sim, devido a toda complexidade que o trabalho neste nível requer, é necessário que o aprendizado estruture-se para acontecer na própria realidade local. O primeiro ano de mudança fomentado pelo Pró-Saúde corresponde ao desatar os nós de uma amarra feita há muito tempo, que privilegiava a formação do cirurgião-dentista voltado exclusivamente 714

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para a técnica; e, desta forma, exigirá tempo e esforço, cujos resultados começarão a aparecer à medida que o novo modelo de formação proposto começar a se consolidar, cabendo uma nova avaliação dos relatórios do Pró-Saúde no seu terceiro e último ano de execução da presente carta acordo. Esta análise preliminar mostra a disposição dos cursos em formarem melhor seus graduandos, preparando-os para, de fato, responderem às demandas da população; carecendo, ainda, avançar na diversificação dos cenários de prática centrados nos cuidados primários de saúde, distanciando-se da prática mutiladora do ambiente hospitalar, e, na escala de complexidade da atenção à saúde, diminuir as necessidades secundárias e terciárias pela resolução dos problemas primários. Projeta-se uma imagem-objetivo de que, no futuro, essas escolas analisadas distribuirão melhor seus tempos de aula nas unidades de saúde da família, na comunidade, nos domicílios, reafirmando um conceito tradicional de que a Odontologia é um curso prático, mas não no sentido da técnica somente, mas da vivência da realidade baseada em evidências. O maior consenso a que se chega pela análise dos relatórios é a expectativa, gerada pela criação do Programa Pró-Saúde, no fortalecimento do ideário pensado pelos docentes, e aceito pelos gestores municipais de saúde, de se ter um ambiente de saúde de qualidade, com profissionais aprendendo e sendo formados para a resolutividade e para a efetividade do sistema.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito.

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SILVA, M.A.M. et al.

SILVA, M.A.M. et al. El Pro-Salud y El fomento de la inclusión de diferentes áreas de aprendizaje em los cursos de odontología en Brasil. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.707-17, jul./set. 2012. El objetivo de este estudio es el de conocer la situación de los cursos de odontología en Brasil relacionados al Programa Nacional de Re-orientación de la Formación Profesional en Salud, Pro-Salud, en relación a los diferentes espacios de aprendizaje. Se ha realizado un análisis documental de los informes de los cursos contemplados en el Pro-Salud I. La “actividad de enseñanza en la red de servicios” y la “carga horaria” (CH) correspondiente han sido los criterios de inclusión; de los 20 informes, 18 fueron incluidos. Se verificó una diversidad entre las CH de las Instituciones de la Enseñanza Superior (IES) destinadas al período de práctica en los servicios de la red básica; aunque todas presentasen alumnos en este cuadro, cinco cursos incluyesen también los hospitales del Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) i 11 agregasen los proyectos comunitarios . La incorporación de los servicios de salud reflejando las diferentes interpretaciones dadas a su importancia como consenso en la expectativa por el fomento del Pro-Salud. Palabras-clave: Pro-Salud. Aprendizaje. Servicios de salud. Odontología comunitaria.

Recebido em 29/09/11. Aprovado em 29/01/12.

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Interdisciplinary bachelor’s degree in health: analysis of a new higher education curriculum in Brazil*

Layza Castelo Branco Mendes1 Andrea Caprara²

MENDES, L.C.B.; CAPRARA, A. Bacharelado interdisciplinar em saúde: análise preliminar de um novo currículo de ensino superior no Brasil. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.719-31, jul./set. 2012.

Brazilian public universities are undergoing an intense process of change in search of solutions to transform themselves into institutions that are more attuned to 21st century social needs. In this regard, the aim of this study was to analyze a new higher education curriculum offered at the Federal University of Bahia (UFBA): the Interdisciplinary Bachelor’s degree in Healthcare. This was a preliminary qualitative investigation, accomplished as a case study. The methodological tools used include document analysis, open interviews and participant observation. It was seen that the teachers were engaged in the process of putting together a course that promotes training of professionals qualified to undertake social development. It was also noted that the students were themselves proving to be capable of deep critical reflection on social issues. It was therefore concluded that the case studied has provided the results expected by the higher education institution hosting the course. Keywords: Brazil. Higher Education. Transformation. Interdisciplinarity. Healthcare professionals.

As universidades públicas brasileiras encontram-se em intensos processos de mudança em busca de soluções que as tornem instituições mais conectadas com as necessidades sociais do século XXI. Com base nesses dados, o objetivo deste estudo é analisar um novo currículo de ensino superior ofertado na Universidade Federal da Bahia (UFBA), o Bacharelado Interdisciplinar em Saúde (BIS). Esta é uma pesquisa preliminar de natureza qualitativa, efetivada por meio de estudo de caso. As ferramentas metodológicas utilizadas incluem: análise de documentos, entrevistas abertas e observação participante. Observou-se que os professores estão engajados no processo de construção de um curso que promova a formação de profissionais qualificados para empreenderem o desenvolvimento social. Notou-se que os alunos estão revelando-se estudantes capazes de realizar profundas reflexões críticas sobre aspectos sociais. Portanto, concluiu-se que o caso estudado tem fornecido resultados esperados pela instituição de educação superior que o abriga. Palavras-chave: Brasil. Educação superior. Transformação. Interdisciplinaridade. Profissionais de saúde.

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*

Elaborado com base em Mendes (s/d), pesquisa em andamento na Universidade Estadual do Ceará (UECE), com apoio financeiro (bolsa da Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico - FUNCAP e parceria entre a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Capes - e a Fulbright - instituição Norte-americana). Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética da UECE. 1 Discente, Programa de Doutorado em Saúde Coletiva, Departamento de Saúde Pública, Centro de Ciências da Saúde, UECE. UECE - Coordenação do Doutorado em Saúde Coletiva. Avenida Dedé Brasil, 1700. Itaperi, Fortaleza, CE, Brasil. 60.740-000. layzacbm@gmail.com ² Programa de Doutorado em Saúde Coletiva, Departamento de Saúde Pública, Centro de Ciências da Saúde, UECE.

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INTERDISCIPLINARY BACHELOR’S DEGREE IN HEALTH: ...

Introduction In the worldwide context of Higher Education (HE), there have been debates on issues, such as: the science crisis, the movement for changes in the universities, the need for connections between teaching and research, association among universities and social demands, the call for social responsibility, flexibility etc. Initiatives have been taken which seek solutions linking universities more closely to social needs, thus making them more efficient (Leisyte, Enders, Boer, 2009). Brazil is also undergoing this process of change in its public universities. As a way of accelerating the transformation, through Decree 6.096/2007, the federal government has implemented the Programme in Support of Plans for Expansion and Restructuring of Federal Universities (REUNI) (Brasil, 2007a). The Federal University of Bahia (UFBA), one of the largest in Brazil, located in the state of Bahia in Northeast Brazil, was one of the first universities to adhere to REUNI. The decree which established REUNI was published on April 24th 2007, and the document that states guidelines dates from August 2007 (Brasil, 2007b). In October 2007, the Boards of the Federal University of Bahia (University, Teaching, Research and Extension Councils and Curators) approved the inclusion of UFBA in REUNI (Universidade Federal da Bahia, 2007). Note that according to the decree that establishes REUNI, with regard to the principle of university autonomy in Brazil, every federal university can join REUNI at any time. For this purpose, the universities must present restructuring plans which demonstrate strategies for meeting the objectives proposed by REUNI, such as expansion of access, expansion of policies for inclusion and integration of undergraduate and graduate studies, among other important policies. Also, respecting the principle of autonomy before being presented to the Brazilian Ministry of Education (MEC), each restructuring plan must be approved by the institution’s highest body (Brasil, 2007a). UFBA has proposed changes in accordance with some of the needs identified around the world. One may quote Leisyte, Enders and Boer (2009) who, in the context of Dutch and British universities, indicate the need for a closer connection between teaching and research. This same need was discussed in the proposals for transforming UFBA (Universidade Federal da Bahia, 2008a, 2008b). Issues such as flexibility, mobility and organization of bachelor’s, master’s and doctoral degrees, among others debated in the French HE arena (Derouet, Normand, 2008) are also included in the design of changes at UFBA (Universidade Federal da Bahia, 2008a). In Japan, Amano and Poole (2005) make it clear that despite the fact that Japanese universities do not demonstrate an apparent crisis, they do need to be reformed so that their institutions come to meet the social demands of the 21st century. These same ideas are also included in the plans for reforming UFBA (Universidade Federal da Bahia, 2008a, 2008b). The aim of this study is to analyze a new higher education (HE) curriculum offered at UFBA, the Interdisciplinary Bachelor’s degree in Health (IBH), which is believed to be ground-breaking program in Brazil. This article is divided into four parts. The first part provides an overview of the Brazilian transformation of higher education in recent years and, as an example, focuses on UFBA. The second part of the article consists of detailing the methodology used. The third part provides a general idea of what is the IBH and compares some aspects of this model with American models. The final portion of the article discusses the results of interdisciplinary actions within this new curriculum. Franks et al. (2007) affirm that these actions have been widely theorised and practiced in academic environments, but there are a few reflections on results of its utilization in higher education. This situation confirms the importance of this research.

Brief contextualization of Brazilian higher education One may observe that the changes that happened (and those that will occur in the future) at UFBA (and in Brazil) are not arbitrary. On the contrary, in our globalised world, these actions are in complete harmony with the development of a nation with regard to its society and in its relations with other nations of the globe. It can be seen that the proposals for change at this university, part of REUNI, follow the direction in which HE is evolving in several universities worldwide.

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REUNI has often been criticised. It is believed that the reason for such criticism lies in the unfortunate trend in university circles of reproducing old knowledge and, at the same time, a difficulty in shedding old ways of thinking, considering them inevitable (Almeida Filho, 2008). However, it is important to recognize that REUNI’s proposals have enabled implementation of essential actions for the development of society, such as expansion of the number of vacancies in public universities and implementation of interdisciplinary courses – thus engendering better chances for students to learn about the complex issues of their society and not limiting their sphere of action to a speciality. Lima, Azevedo and Catani (2008) state that recent public policies in Brazil are highly influenced by external policies, “foreign models” and “theoretical reports”. In the context of a globalised world, it is possible to partially disagree with such thinking, which would be acceptable only if Brazil did not have citizens, administrators, university professors able to recognise the needs of the country, to reflect on changes and to formulate responses and efficient democratic solutions. To exemplify how Brazil elaborates its own solutions, which are often pioneering, may be mentioned the Unified Health System – the public health service in Brazil (SUS), which, despite its shortcomings, when compared to recent discussions on the North American health system reform (Day, 2010; Stephens, Ledlow, 2010), could provide useful guidance for that country. Furthermore, one might ask: if Brazil, at any point in its history, received influences from changes that took place in other countries and if these changes contributed to social advances, what is wrong with that? In documents pertaining to some reforms at UFBA, it is possible to see quoted as a reference, the Bologna process and the North American College, isolated initiatives from Europe and the US respectively. However, documents of a more international reach and interest are also quoted, such as “the Annals of the World Conference on Higher Education for the XXIst century”. It is hoped that this example highlights the fact that changes at UFBA are not merely copied from other models in other countries, but are connected with the discussions around education in a globalised world. Furthermore, it must be remembered that Brazil has also innovated based on its own needs, whether on the macro scale of proposals such as REUNI, or at a micro level, like the admirable actions of professors and students in the classroom, which will be shown in this article. It is believed that the development of education in Brazil has accompanied other growth movements in the country. One example is the fact that Brazil is today considered an important country in terms of global economy (Geert, 2009), taking part in important economic blocs, such as Mercosul, G-20, G-3 and G-4 (Oliveira, 2005). It is also worth notifying that, since the nineties, Brazil has reduced its poverty rate, improved its indicators for social inequality and distribution of wealth, and has more effectively integrated to the global economy (Thorbecke, Nissanke, 2008). Brazil is today not only recognised worldwide as a major economic force, but it is also a considerable field for development and stimulation of knowledge. Brazilian universities, today, boast of excellent courses, coordinators, professors and students, who will certainly contribute not only to changes in the universities themselves, but also to the development of the entire nation. In addition to the macro issues around changes in HE, there are others, specific to each scientific field. Thus, in the field of health, one might highlight the urgency of changes in academia offering training to students and future professionals to work with health promotion in a more effective, human way, fully committed to the needs of their communities. Based on these data, this article proposes to analyze a new course in the health area, whose creation was stimulated by this global context of transformation in academia. The course is entitled the Interdisciplinary Bachelor’s Degree in Health (IBH), offered at “Milton Santos Professor Institute of Humanities, Arts and Sciences (IHAS)” at UFBA.

Methodology This research began with the following question: In the context of Brazilian universities transformation, how can more effective training be given to health professionals to enable them collaborate towards the development of Brazilian society?

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This investigation is part of a doctoral research that is currently in process of completion. It was decided to disseminate part of the preliminary data collection that was already analyzed. This is a qualitative study undertaken as a case study about the IBH. According to VanWynsberghe and Khan (2007), through a case study it is possible to analyze complex social interactions. The authors recommend to attempt to elicit a response to a question one must shed some light on an event, activity or process inserted within the system of the case studied. This way, emphasis was given to interdisciplinarity. It is important to remember that the case study undertakes a detailed, intensive and profound description of a specific unit of analysis, limited in time and space. For its effectiveness, only a small sample is required. This type of investigation should occur in a natural environment where the observer must immerge in the context and cause little influence or control over the situations (VanWynsberghe, Khan, 2007). The choice of the IBH was intentional, as it is the first health course in the Brazilian Northeast that has a curriculum with many interdisciplinary components. Methodological tools used include documentary analysis, semi-structured interviews, open interviews and participant observation. The theoretical and documentary data have been collected since September 2008. Data obtained from the subjects through the interviews started to be collected in March 2010, and they were accomplished in three moments: March 2010, August 2011 and October 2011. It is worth considering the ethical aspects of the research that are in accordance with Resolution no. 196/96 of the National Health Council in Brazil. Thus, prior to the interviews, the research project was submitted to the Ceará State University (UECE) Ethics Committee for analysis. The interviews were authorized by each of the subjects through a free and informed consent term. In March 2010, public documents relating to the implementation of the course were analyzed, such as the document describing actions linked to REUNI planned by UFBA, the pre-project of the Institute of Humanities, Arts and Sciences and the pedagogical pre-project for Interdisciplinary Bachelor’s Degrees. Subsequently, non-structured open interviews were held with two first IBH professors and three students at the university. At this time it has been only one year and three months that the course began and the professors interviewed were the only members of IBH faculty team. These two professors were working on the conclusion of the course’s implementation. The interviews with the first two professors took place in a group context. At the time, a few starting points were established, which were identified from the documents previously read. They included the students’ reasons to start the course; relations with other departments at UFBA; articulation between research, community outreach and teaching; the existence of agreements for running curricular activities in communities; curriculum design; the presence of flexibility and autonomy; critical thinking and interdisciplinarity. The interviews with students also occurred simultaneously and they were chosen without any prior knowledge about them. They were asked about how the decision to become a student of IBH came about. From this single starting point, many other aspects of relevance to the research were revealed. The data expressed both negative and positive views, such as: the prejudice they faced within the university and interdisciplinarity as a factor leading to their own transformation, respectively. After the first interview’s transcription, the next step was the triangulation of collected data from students and professors with the analyzed documents, the theoretical bibliography and the social, political and economic context in which Brazilian universities are inserted. In 2011 many participant observations were accomplished such as, observation of teaching and learning activities and professors’ meetings. It was verified that IBH faculty team had increased and now has nine effective professors and one temporary professor. During these periods that coincided with the last semester of the students in the first group of the IBH, interviews were accomplished with fourteen students from different semesters and eight professors. However, the last data collected were not yet completely analyzed; therefore most of the data of this article are from the first step of the research. Many studies are accomplished about the profile of the IHAS’s students such as the studies from observatory of student life (OSL) at UFBA, but for this article there wasn’t time to access these data. However, in the interviews, the professors, based on their experience, provided significant information 722

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about the students from IBH. According to professors, lots of students of the first group came from a social class with economic advantages, and this group seems to have more students interested in going to medical school. These data are based only in their observations through professors’ practices. The ages of the students are variable, and it is possible to find students over sixty years of age. Many students already have a degree from a superior course and they have different aspirations, such as, just to improve their knowledge or get a new chance in their professional life. The students live in many different localities, among them, poor neighbourhoods, and others in better living conditions. Many students work during the day and study at night. In the next steps of this research, more data about the profile of students will be collected. According to feedback from majority of professors, the majority of students is curious, like to participate in subjects discussed in the classroom, enrich the reflections through their own experience of life besides other contributions to their own development and the growth of their colleagues. Some professors reported that some students have been having difficulties and according to them the reason can be the flaws in the fundamental and higher studies. However, the professors did not see this issue as a big problem. They spoke about the disciplines in the curriculum of Bachelor’s Degrees of IHAS, in which the students can improve some skills. As an example, they quote the texts workshops. These data show that affirmative actions are being efficient on IHAS.

Discussion – General Data on the Interdisciplinary Bachelor’s Degree in Health According to the questions raised and the needs presented by the search for innovation in training for health professionals, the composition of IHAS was associated with the IBH. This institute was created in 2009 and its original project describes it as: The Institute’s mission is to produce and make available to society knowledge from diverse fields, seeking the intellectual qualification of citizens who are technically competent and humanistically integrated, capable of reading and understanding the world around them: critically understanding the social, political and environmental reality, and of acting towards construction of a fair and democratic society. (Universidade Federal da Bahia, 2008b, p.9)

This institute was intended to accommodate, in addition to the IBH, three more courses: Interdisciplinary Bachelor’s Degree in Humanities, Interdisciplinary Bachelor’s Degree in Arts and Interdisciplinary Bachelor’s Degree in Science and Technology. Documents show that since 2008 other bachelor’s degrees are being considered for implementation at UFBA. This is not an isolated action, and in other public universities in Brazil it is already possible to find other Interdisciplinary Bachelor’s Degrees, such as at University of São Paulo (Universidade Federal da Bahia, 2008a). The pedagogical project affirms that the Interdisciplinary Degrees arose in accordance with models of HE encountered in developed countries, such as the United States and countries of the European Community which adhered to the Bologna process. The reason for their implementation was overcoming serious shortcomings in Brazilian HE, like: premature choice of the professional career; limitations in entering undergraduate courses; HE as a privilege for the high society members; narrow curricula; gap between undergraduate and graduate studies; and obsolescence of outdated academic models incompatible with other global realities (Universidade Federal da Bahia, 2008b). According to the definition found in the pedagogical pre-project for the first four Interdisciplinary Bachelor’s degrees, they are: [...] A format for undergraduate degrees which is characterized by adding a general humanistic, scientific and artistic element to deepening of knowledge in a given Field of study, promoting development of competences and skills which will enable graduates to acquire cognitive tools that give them autonomy for lifelong learning as well as a more complete preparation for life in society, in all its dimensions. (Universidade Federal da Bahia, 2008a, p.12)

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In the curricular structure of the Interdisciplinary Bachelor’s Degrees, it should be noted that they can complete it; that is, upon graduation and just start working. There are two more possibilities: undertake a master’s degree and then a doctorate; or entering a professional course (for example, a student who concludes the IBH may join a course in medicine, psychology, dentistry etc.) (Universidade Federal da Bahia, 2008a). It is known that this possibility already exists in other universities worldwide, such as in the United States, a country which probably has one of the largest higher education systems in the world. As an example, a common situation in that country is that a student who finishes Community College, a form of higher education with low cost, has the option of transferring credits to another course in an American University, which may be public or private. These situations happen since most of the Community Colleges do not give a certificate for a Bachelor’s Degree. In the early 20th century, junior colleges arose, located in small towns. They offered the two first years of college and enabled transfer, that is, those students who wished to complete their studies in a university and who had good grades, could do so. Later, there was pressure for junior colleges offer technical disciplines. That is how community colleges start serving a large contingent of students [...] These colleges not only serve the purpose of transfer for some students with a more academic calling, but also develop complete courses, some lasting four years, geared towards practice, aimed at meeting the needs of the local job market. (Oliven, 2005, p.122)

Another option for American students is to start their higher studies in a College at a University. In this case, they have two cycles. The first one is composed of the two first years (core curriculum) when the students have to study general subjects. In the first year the students are called freshmen and in the second sophomores. Thereafter, in the third year, the students can choose their major area of studies and focus on a professional area. In these years they are called juniors and finally seniors. The Interdisciplinary Bachelor’s Degree model at UFBA is closer to the reported last model. The reason is because at UFBA students can also study in two cycles. The first cycle can be an Interdisciplinary Bachelor’s Degree and the second cycle can be a professional course or the Master’s and Doctoral Degree. At this point, the reader may be asking: How long does it take? If students want to take a professional degree, normally in the USA, they will do so in about four years. In Brazil, on the average, the students will take four to five years and in some cases, such as medicine, six years. But if students start with an Interdisciplinary Bachelor’s Degree, how will it be? The first calculation that people of the State of Bahia are doing is: three years to finish the Interdisciplinary Bachelor’s Degree are required, and four, five or six more years to be a dentist, psychologist or physician. In all, it will be seven, eight or nine years. Some explanation must be given about the duration. To continue a comparison between this new course in Brazil and the American System, let us take the example of medicine which, in UFBA, seems to be the longest course – if the student starts with an Interdisciplinary Bachelor’s Degree. In the USA, students who wish to be physicians first need to study in a college to do general studies during four years and, only after this period can they begin studies to become doctors (Oliven, 2005). So, the time to be a physician in UFBA, starting through the IBH, is approximately the same as in the USA. However, further data must be discussed, i.e. the curricula of Interdisciplinary Bachelor’s Degrees. The curricula are composed of three kinds of disciplines and activities: obligatory, optional and free. If all the courses in this institution run concurrently as partners, the time for students to conclude their objectives in studies can be optimized. This can happen because students can undertake some optional and free disciplines in other courses and then they can be part of the curriculum of the second cycle of studies. Finally, when one compares the proposals for Interdisciplinary Bachelor’s degrees with the North American models, progress is seen in terms of social and democratic sense. This is explained by the fact that both options – start working and continue studying in a professional course or a master’s and doctoral program – and both courses – the Interdisciplinary Bachelor’s degree and the subsequent course to be taken – are entirely free and are offered in the same institution, not being necessary for 724

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the student to switch academic environments. HE institutions in the United States, whether public or private, except for those that offer scholarships, students incur a high financial cost. It is important to report that, currently, the majority of federal universities in Brazil have vacancies reserved for students with low socio-economic profile and in the UFBA this number is 45%. For students who want to continue studying, UFBA will reserve, at least, twenty per cent of vacancies on professional courses for students who will finish an Interdisciplinary Bachelor’s degree at UFBA starting from 2012 (UFBA, 2008c). About this option for the students of the Interdisciplinary Bachelor’s Degree an issue must to be reported. The students interviewed informed that many students from high school and from professional courses in the university seem to be thinking that, beginning studies at UFBA from Interdisciplinary Bachelor’s Degree is an easier way to get into a professional course. According to one student, a professor of a discipline in a different unit from IHAS, comparing the students of a professional course to students of an Interdisciplinary Bachelor’s Degree, said in class that the former passed to study at UFBA through a tighter funnel (i.e. a harder selection process). These ideas are not based on facts and such thoughts can lead to prejudice inside the institution. It seems to be impossible to consider that this HE institution is one of the most sought-after universities in the country, as it boasts national recognition for its academic potential. As a result, it is very hard to be approved in the selective process regardless of the intended course. Based on these data, we believe that all the students of UFBA, from any course, underwent a serious selective process to enter this institution and we can also conclude that they have a good capacity to learn. One can affirm that students interviewed presented a considerable capacity for critical thought and an expanded vision of health as an object of professional practice that must receive efficient attention by means of reflection on the needs of communities as well as their social and cultural characteristics. The university students must receive credibility from colleagues and professors because the university environments are places of construction of subjectivity and the experiences gained there will influence what kind of professionals those young people will be. The professor’s belief in the capacity of students is one of the foundations of the professor-student relationship and the basic principle of the teachinglearning process. Finally, an important aspect about students’ entrance into universities has to be considered. About this issue, one student observed: “it’s one thing to take university entrance exams knowing physics, chemistry, biology, history and geography, but it’s something different altogether to take a course in health, knowing about health and what you want from it” (Student 1).

Discussion – Interdisciplinarity First, it is necessary to think about the reasons for proposing interdisciplinarity to Brazilian Universities. This is discussed by Nunes and Carvalho. Therefore, from upper-secondary school at least, a process of restriction of the “world view” of future generations begins, transforming them into candidates for a profession before they are candidates for knowledge. Upon entering higher education institutions […] our students are guided by a professionalising matrix of teaching, leaving aside more comprehensive, humanistic, historical or social teachings…that is: education. (Nunes, Carvalho, 2007, p.191)

Interdisciplinarity is a way to surpass this situation cited above. Regarding concepts of interdisciplinarity, it is common knowledge that there are several definitions and applications (Almeida Filho, 2005; Franks et al., 2007). In the pedagogical design of Interdisciplinary Bachelor degrees, the following definition of interdisciplinarity is encountered: “establishment of significant connections between subject fields” (Universidade Federal da Bahia, 2008a, p.14). Note that these connections have evolved from a sense of interaction towards integration of subjects (Franks et al., 2007). “Interdisciplinarity is conceived as ‘differentiation with integration,’” (Tuckey, 2008, p.116). COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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In respect to interdisciplinarity in the academic arena, it is known to be favourable, as it has led to benefits for development of knowledge and promotion of higher education. Interdisciplinarity is adopted as a pedagogical tool when it is recognised that scientific disciplines, however sophisticated, offer only limited understanding of complex scientific issues. In addition, interdisciplinarity is considered essential when one also recognizes the limits of the human capacity for production of knowledge (Cook-Sather, Shore, 2007). Upon reading documents and analyzing the discourse of professors and students, the existence of multiple interdisciplinary actions was observed. These may be both formal, as seen in the curriculum which enables students to take modules in several departments and other courses; or informal, where interdisciplinarity is seen to occur spontaneously, as reported by the professors in the context of the module “Contemporary Studies”. It was noted that the subjects in this case study not only believe in interdisciplinarity as a theoretical pedagogical support, but they are also experiencing interdisciplinary teaching-learning situations. I love being in classes where we have students not only from the IBH. We have students from humanities, arts, science and technology. Based on their comments during debates, we see how, for each given situation, there’s a different way of looking at things, each one knows only one detail and being in a room with all these people enriches us, and we come to see a given situation or a given discussion from a number of viewpoints whereas before we were only looking at one aspect. (Student 3)

When questioned on the existence of interdisciplinarity in the IBH, one professor stated: “Interdisciplinarity takes place on a daily basis [...] The academic board brings together all the professors and coordinators of the interdisciplinary Bachelor’s degrees; so the meetings are interdisciplinary in their composition” (Professor 1). Interdisciplinarity is known to enable knowledge to cross subject frontiers. Thus, professionals who are trained based on this pedagogical possibility should take into consideration the way subjects are put together, as this care facilitates interaction and maintenance of the professional commitment to integration of knowledge. In this sense, effective promotion of interdisciplinarity may be directly related to the structure of subjects (Franks et al., 2007). In the daily classroom routine, interdisciplinarity has occurred in several ways […] I have practiced interdisciplinarity through the work proposed to students. Within the programme themes, from the content developed in the classroom, there are some topics that we deal with in an interdisciplinary manner, not just from the standpoint of health, but also from the point of view of the arts and the media, seeking to develop students’ interdisciplinary view of the object of study and this debate and deeper critical reflection during their training. (Professor 1)

Another important issue that seeks to contribute consistently to interdisciplinary practice is the choice of a staff committed to this kind of pedagogical design (Franks et al., 2007). This care in choosing professors who will work in an interdisciplinary manner was also taken at UFBA. The other professor was one of the first people to join the teaching staff of IHAS and therefore participated in the selection of other professors. At one point she made an interesting statement about this selection process: Confidential individual interviews were conducted with these professors because we had defined certain criteria that we wished these professors of IHAS would meet. Namely, involvement with collective work and an appropriate academic profile for the interdisciplinary project. (Professor 2)

The students also expressed points that relate to interdisciplinarity in the IBH:

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The professors’ profile is super-hyper-interdisciplinary. For example, here we have a professor that did his bachelor’s in physics and his PhD in theatre [...] in class, sometimes, we get a bit lost because they’re all PhDs, so sometimes we don’t know about one or another author and they laugh and try to explain, then they recommend something for us to read. They want us to be thirsty for knowledge and we do feel that thirst. (Student 1)

One excerpt of the discourse of another student shows how the interdisciplinary training of the IBH is proving essential to promote critical reflection: [...] I can perceive better my environment, much better than before. I think I have a greater concern for the life I live and the life other people are living, and why they are living that life, why I’m living mine the way I do [...]; today I have a far better critical awareness, much better. People come and talk to me and I feel free to say what I want [...] I take part in discussions [...] I don’t just listen, today I debate and I think it’s really important for my whole life [...] to the point of going up to a professor and saying: what’s your concept of health? You know that today you have background knowledge, that today I have the capacity to discuss what was incited here and that’s not always the case elsewhere. (Student 2)

Interdisciplinarity is also present in the fact that some modules are common to all of the four bachelor’s degrees, so these students come into contact not only with colleagues from their field of focus, but also from other areas, developing links that can be enriching. It was consistently seen on what the professors related about interdisciplinarity: ‘the construction of the capacity for critical reflection in students’. Through the speech of professors it was possible to realize that in practice the articulation of the interdisciplinarity in the curriculum occurs in many ways. They have the freedom to create interdisciplinary actions. Many of them coordinate curricular activities in communities and through these actions promote meetings and changes among students from different Bachelor’s Degrees of IHAS. Other initiatives are been done, as the dialogue among the professors of the different disciplines. As an example, a professor from a discipline whose major theme was health associated with another professor responsible for a discipline about theatre and all the students prepared a play together whose major theme was men’s health. According to one of these professors, the play was wonderful and the students staged it in many communities and schools. Some actions occur frequently, and are big actions as the congregation meetings. These meetings have a participation of the four teams of Interdisciplinary Bachelor’s Degrees and students. In these moments, everybody can express his or her opinions and reflections. In these spaces, it has been possible to discuss and vote on decisions about the future of IHAS’ courses. And according to a professor, in these meetings the following are being discussed: What is interdisciplinarity? What do they want with interdisciplinarity? How interdisciplinarity can help prepare students etc. All the professors interviewed reported that they are learning to work through an interdisciplinary process. Some of them spoke about the dialogue among disciplines, others about dialogue among professors, and others dialogue among students. Some try in the classroom, class after class, preparing carefully each class; others try to expand to new spaces in and out of university. A curious datum needs to be reported: none of the professors expressed a complete knowledge about issues of interdisciplinarity. This fact seems to be a positive point because in addition to this, the professors demonstrated that they want to learn more about how to work with interdisciplinarity effectively. Finally, they expressed that sometimes they have difficulties - as in all new processes - but they expressed that they are developing their role of professor and this has been a pleasant process. By stimulating students’ critical thinking, one is likely to open-up a path to ethical reflections, which in the health sector, is indispensable. Reflecting on education for childhood and the issue of ethics, Conroy (2010, p.61) states: “If we were to ask, what is most difficult to teach, ‘how to be good or how to do calculus’, what would the answer be?” Technically, calculus may seem more difficult, but imagine trying to teach someone to be good!” If it is difficult to work on ethical issues with children who are COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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individuals still undergoing a process of development, imagine how difficult it is to work on humane and ethical issues with individuals who are already in HE. Nevertheless, it is difficult, but not impossible. It can be said that this has been observed to occur in the educational context of the IBH. It has been observed that teachers and students are committed to development of the IBH. However, it seems that this commitment is limited to the subjects directly related to the course. It can be seen that, even though proposals by REUNI, including Interdisciplinary Bachelor’s Degrees, clearly demonstrate the intention to develop higher education in Brazil, actions related thereto suffered boycotts from the outset. In the UFBA management report for the year of 2007, the higher boardmembers mention, amongst their activities, two facts as being most relevant that year and that, according to them, brought, respectively, positive and negative consequences for the university, such as: joining REUNI and the 40-day occupation of the President’s office of UFBA by students protesting against joining REUNI (Universiadade Federal da Bahia, 2007). In this sense, development of Interdisciplinary Bachelor’s Degrees has also been hindered, and have been unfairly criticised. In interviews, students revealed some of these difficulties, such as: prejudice in the discourse of an upper-secondary school teacher, who stated that students of Interdisciplinary Degrees “would be graduates in nothing”. In this regard, a student of the IBH critically reflected as follows: In upper secondary school, people are still deciding what to do. This is criticism and not constructive criticism. Did he even look at the course description? Has he seen the design of the courses? [...] People sometimes make these criticisms without studying the proposal, without understanding it. (Student 2) These people don’t read the pedagogic plan, because we study lots of things which no health course would study. They don’t study concepts of health, like we did. We looked at texts which are used in post-graduate courses in collective health. We’re studying these names that others will never come across, and they don’t want to either, because if it was proposed, they wouldn’t read it. (Student 1)

On the same issue, Ziman (2000) quoted by Franks et al. (2007), reminds us that implementation of interdisciplinary activities in higher education may be an exhausting task, as it questions traditional structures. Almeida (2008), President of UFBA in the period in which this university adhered to REUNI, showed awareness of such difficulties when he stated that overcoming passive and inefficient teaching practices at UFBA would be no easy task. Even in the face of these adversities, reform at UFBA continued to be implemented, including, of course, development of Interdisciplinary Bachelor’s Degrees. According to one student, in 2009, the aforementioned President of UFBA had to hold a meeting with parents of students taking Interdisciplinary Degrees to clarify the proposals within the new curricula. He also stated that after the meeting many parents were satisfied with their offspring’s possibilities for professional development. With these examples, there is a clear lack of clarity among the population regarding the curriculum proposed by IBDs. According to Cook-Sather and Shore (2007), in the near future, the space occupied by interdisciplinary work in higher education will no longer be marginal or segregated as has frequently been the case.

Conclusions The main objective of this article was to discuss the changes in education in Brazil. The need to promote training of professionals committed to their community was the focus and the use of interdisciplinarity stems from the teaching-learning process. The data reported here, as well as the discussion herein seek to contribute to the development of HE in health and, consequently, collaborate with the dissemination of a higher quality health promotion in Brazil. These are essential issues for development of any society. 728

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In the context of this research, interdisciplinarity has seemed to the professors to be a fundamental component for reaching the objectives of the course. For the students, even though they are still progressing through their course, interdisciplinarity has been a catalyst for their transformation, making them capable of critical reflection about health and society. Furthermore, it was found that the professors at IBH are committed to concluding the task of constructing a course that can give health professionals the capacity to produce health changes in their community. However, changes in the curricula of health courses, such as those mentioned above must happen not only in UFBA, but also in other public and private institutions for higher education. It is necessary to create a community environment of in those places, where all participants, students, professors workers in general - wish to construct a place to develop knowledge of excellence… a place which will prepare professionals to change the social realities in Brazil. Moreover, personal opinions disconnected from the collective movement for change and private political choices must to be overcome.

Collaborators The authors worked together during all the steps of production of this article.

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INTERDISCIPLINARY BACHELOR’S DEGREE IN HEALTH: ...

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MENDES, L.C.B.; CAPRARA, A.

MENDES, L.C.B.; CAPRARA, A. Bachillerato interdisciplinario en salud: análisis preliminar de un nuevo plan de estudios de enseñanza superior en el Brasil. Interface Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.719-31, jul./set. 2012. Las Universidades públicas brasileñas se encuentran en intenso proceso de cambio en búsqueda de soluciones que las hagan instituciones más conectadas con las necesidades sociales del siglo XXI. Con base en estos datos, el objetivo de este estudio es analizar un nuevo curso de educación superior existente en la Universidad Federal de Bahia (UFBA), el Bachillerato Interdisciplinario en Salud (BIS). Esta es una pesquisa preliminar de naturaleza cualitativa: un estudio de caso. Fueron utilizados análisis de documentos, entrevistas abiertas y observación participante. Se observó que los profesores están involucrados en el proceso de construcción de un curso que promueva la formación de profesionales calificados para emprender el desarrollo social. Los alumnos se revelan capaces de realizar profundas reflexiones críticas sobre la realidad social. Se concluyó que el caso estudiado ha suministrado resultados esperados por la institución de educación superior que lo abriga. Palabras clave: Brasil. Educación superior. Transformación. Interdisciplinariedad. Profesionales de salud.

Recebido em 09/09/11. Aprovado em 25/01/12.

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Temas e referenciais de análise em Bioética no ensino da graduação em Naturologia no Brasil à luz da Bioética Social* Fernando Hellmann1 Marta Inez Machado Verdi2

HELLMANN, F.; VERDI, M.I.M. Topics and analysis reference points in bioethics in undergraduate teaching of naturology in Brazil, in the light of social bioethics. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.733-47, jul./set. 2012.

This study discusses topics and analysis reference points in bioethics that are present in undergraduate teaching of naturology in Brazil, in the light of social bioethics. The study was based on a qualitative-descriptive approach and was conducted in two Brazilian universities, using document analysis and fieldwork. The data collected were subjected to thematic content analysis. The resulting five categories displayed a variety of topics and reference points for analyses in bioethics that are present in teaching naturology. The bioethics topics most often found related to issues of a therapeutic and ecological nature. Regarding the reference points for bioethics analysis, the following perspectives were identified: caring, naturalistic, virtues, principialist, deontological and social. It was observed that the approach to sociopolitical issues was minor and insufficient, and that there was a need to broaden the social bioethics perspective in the teaching and learning process of the naturology course. Keywords: Bioethics. Teaching. Complementary Therapies. Public Health. Naturology.

Discutem-se temas e referenciais de análise em Bioética, presentes no ensino de graduação em Naturologia no Brasil, à luz da Bioética Social. De abordagem qualitativo-descritiva, a pesquisa foi realizada em duas universidades brasileiras, utilizando análise documental e trabalho de campo. Os dados coletados foram submetidos à análise de conteúdo temático. As cinco categorias resultantes demonstram pluralidade de temas e referenciais de análises em Bioética presentes no ensino de Naturologia. Os temas de Bioética mais encontrados referem-se às questões de relação terapêutica e de ordem ecológica. Quanto aos referenciais de análise em Bioética, foram identificadas as perspectivas: do cuidado, naturalista, das virtudes, principialista, deontológica e social. Observou-se pequena e insuficiente abordagem de questões sociopolíticas e a necessidade de se ampliar a ótica Bioética Social ao processo de ensinoaprendizagem do curso de Naturologia. Palavras-chave: Bioética. Ensino. Terapias Complementares. Saúde Pública. Naturologia.

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* Elaborado com base em Hellmann (2009); projeto de pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). 1 Curso de Naturologia Aplicada, Universidade do Sul de Santa Catarina. Rua Heitor Luz, 97, apto. 710. Florianópolis, SC, Brasil. 88.015-500. fernando.hellmann@ unisul.br 2 Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva, UFSC.

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TEMAS E REFERENCIAIS DE ANÁLISE EM BIOÉTICA ...

Introdução Poucas pesquisas empíricas abordam o ensino da Bioética, em especial, quando compreendido transversalmente às disciplinas. Nos estudos existentes, destacamse análises realizadas nas graduações de Medicina, Enfermagem, Odontologia e Psicologia (Carneiro et al., 2010; Figueiredo, Garrafa, Portillo, 2008), carecendo de estudos em outras graduações em saúde, como no caso do curso de Naturologia. O ensino da Bioética, por seu caráter transdisciplinar e polissêmico, não possui modelo didático definido e apresenta desafios para seu ensino (Azevedo, 1998). A polissemia da Bioética é percebida em sua definição, em razão de ser entendida como “[...] estudo sistemático das dimensões morais, incluindo visão, decisão, conduta e normas das ciências da vida e da saúde, utilizando variedade de metodologias éticas num contexto interdisciplinar” (Reich, 1995, p.XXI - tradução nossa). Já na consolidação acadêmica da Bioética, ocorrida no final da década de 1970 e início da década de 1980, especialmente nos Estados Unidos da América, observava-se a existência de múltiplos referenciais de análise. A teoria “principialista”, de Tom Beauchamp e James Childress (2002), tornou-se visão hegemônica, mundialmente difundida e dominante, ainda que surgissem e ressurgissem várias concepções concorrentes no campo da Bioética. Dentre os enfoques propostos à época, destacam-se os modelos: da virtude (MacIntyre, 2001), do cuidado (Gilligan, 1997), naturalista (Finnis, 2007), casuístico (Jonsen, Toulmin, 1988) e liberalista (Engelhardt Júnior, 1998). Dessa forma, tornam-se notórios os múltiplos referenciais de análise propostos para balizar a tomada de decisão frente a um mesmo tema bioético. Além da pluralidade de referenciais analíticos, existe grande embate entre os bioeticistas no que se refere à eleição de temas para o debate. Convém advertir que estudiosos de Bioética, em sua grande maioria, elegem como questões centrais aquelas que emergem, especialmente, a partir do desenvolvimento da biomedicina e da evolução técnico-científica (clonagem, fertilização artificial, transplantes, transgênicos). No entanto, problemas presentes no cotidiano da população, os quais persistem frente a tal evolução (tais como: iniquidades, fome, pobreza, acesso precário à saúde), têm sido postergados (Garrafa, Porto, 2002; Berlinguer,1996). Os referenciais de análise em Bioética e a eleição de temas para debates trazem em seu bojo o reflexo do contexto sociocultural e das condições de produção em que seus proponentes estão inseridos. O desenvolvimento da Bioética na América Latina, por exemplo, possibilitou surgir enfoques diferentes dos produzidos em sociedades anglo-saxônicas (Pessini, Barchifontaine, 2007; Garrafa, Kottow, Saada, 2006). Assim, a partir da realidade socioeconômica, cultural e política presente na sociedade latino-americana, marcada pela pobreza e desigualdade social, inaugura-se a Bioética Social, com olhar direcionado aos problemas que emergem da evolução técnico-científica e àqueles que persistem a essa evolução. A Bioética Social passa então a ser compreendida enquanto reflexão crítica sobre os conflitos éticos que surgem da vida global e da saúde humana. Nessa perspectiva, saúde humana é entendida enquanto “capacidade e direito individual e coletivo de realização do potencial humano (biológico, psíquico e social) que permite a todos participar amplamente dos benefícios do desenvolvimento”3 (Vidal, 2008, p.16, tradução nossa). Entre as diferentes nuances que propõem visão social à Bioética, destacam-se as perspectivas de Intervenção (Garrafa, 2005; Garrafa, Porto, 2002), de Proteção 734

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Definição proposta na I Conferência PanAmericana de Educação em Saúde Pública, Rio de Janeiro, 1994.


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Schramm (2008) utiliza o termo vulnerados para caracterizar as pessoas que estão em condição social que as impede de exercerem as potencialidades humanas para terem uma vida digna e de qualidade.

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(Schramm, 2008, 2003), Cotidiana (Berlinguer, 1996) e Antissexista, Antirracista e Libertária (Oliveira, 2003). Essas propostas tomam, como ponto de partida, especialmente: o reconhecimento dos direitos humanos, a justiça social, o exercício da cidadania e a solidariedade. Consideram em suas formulações: as desigualdades sociais, a determinação social das doenças, a necessidade da preservação ambiental, as relações de poder existentes na sociedade, a defesa do indivíduo e da coletividade e, em particular, os grupos vulnerados4. Ainda que na sociedade latino-americana seja possível a manifestação de um referencial de análise em Bioética, crítico e social, a incorporação dessa ótica no ensino das profissões tem sido desafio pouco explorado (Carneiro et al., 2010; Figueiredo, Garrafa, Portillo, 2008). No entanto, Bioética Social no ensino das graduações em saúde mostra-se desafio necessário: requer alinhamento político à formação de perfis profissionais para resultar em mudanças do pensar e do agir. E foi pensando em mudanças na formação de profissionais de saúde que se idealizou o curso de Naturologia, nascido como graduação de Ensino Superior, pautado em olhar integral no cuidado à saúde humana (Rodrigues, 2007; Fialho, 1998). A Naturologia surgiu como graduação, em 1998, em uma universidade no Estado de Santa Catarina, sendo, posteriormente, implantada em outra instituição universitária, em São Paulo, no ano de 2002. Nos dois cursos de graduação, de duração de quatro anos e meio, estudam-se aplicações de terapias complementares, muitas vezes intituladas alternativas, no cuidado à saúde (tais como: fitoterapia, massoterapia, hidroterapia, cromoterapia, essências florais e reflexoterapia). O ensino dessas práticas é balizado nos fundamentos filosóficos milenares das terapêuticas Tradicionais Chinesa e Ayurveda, além de outras perspectivas de escolas contemporâneas, como a Antroposofia, em sua maioria, voltadas à visão ecológica (Azevedo, Pelicioni, 2011; Rodrigues, 2007). A Naturologia insere-se no panorama da sociedade brasileira e, por compreender, em sua base, a concepção sistêmica e complexa da vida, requer olhar ampliado no que se refere ao uso das terapias complementares frente à saúde coletiva. Para que, nesse curso, a concepção desejada seja concretizada, a fim de colaborar na formação de profissionais com perfil humanístico, crítico e libertário, torna-se importante conduzir o processo de ensino-aprendizagem pautado em referenciais alinhados às necessidades cotidianas da saúde coletiva vivenciadas no país, tal como é o olhar da Bioética Social. Cabe ressaltar que a expansão do consumismo de técnicas e tratamentos alternativos em saúde pode inserir ou atrair as terapias integrativas e complementares para o âmbito da medicalização social (Tesser, Barros 2008). Nesse sentido, surge a preocupação relacionada à formação do naturólogo no que diz respeito ao equacionamento dos temas bioéticos presentes não apenas na prática terapêutica, mas em toda a conjuntura que influencia o estado de saúde e o bem-estar do indivíduo, do coletivo e do planeta. Assim sendo, este estudo objetiva discutir, à luz da Bioética Social, os temas e os referenciais de análise em Bioética presentes no ensino de Naturologia no Brasil. O presente trabalho contribui para preencher a lacuna referente aos poucos estudos relacionados ao ensino da Bioética no campo da saúde (Carneiro et al., 2010; Figueredo, Garrafa, Portillo, 2008), e para refletir como tem sido utilizado o conhecimento das terapias integrativa e complementares frente às necessidades da saúde coletiva, uma vez que essas práticas têm sido incorporadas não apenas no Ensino Superior, como, também, nas políticas públicas, em especial, ocupando espaços no Sistema Único de Saúde.

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Percurso metodológico Trata-se de pesquisa qualitativa, de caráter descritivo, segundo seus fins, documental e de campo, segundo seus meios, realizada no primeiro semestre de 2009 (Hellmann, 2009). O estudo foi desenvolvido em duas universidades brasileiras que abrigam o curso de graduação em Naturologia, as quais responderam a dois critérios de inclusão: ter reconhecimento do Ministério da Educação e aceitação da instituição em participar da pesquisa. As fontes de informação foram coletadas em dois momentos: coleta dos dados documentais e entrevista com professores. No primeiro momento, tomaram-se, como ponto de partida, todos os planos de ensino das duas graduações em Naturologia, totalizando 99 documentos. Essa etapa teve como objetivo identificar os temas bioéticos estudados no curso. Passaram a compor a amostra do estudo aqueles que respondiam ao critério de inclusão: apresentar, na ementa ou no conteúdo programático, um ou mais temas passíveis de discussão Bioética. Tomaram-se, como temas de Bioética, os descritos no Dicionário Latino Americano de Bioética (Tealdi, 2008). Foram, então, selecionados 36 planos de ensino, 18 de cada universidade. As informações provenientes dos documentos foram coletadas através de um instrumento que continha espaços para a descrição da unidade de registro (tema de Bioética), unidade de contexto (frase em que o tema aparecia no plano de ensino) e nome do professor da disciplina. A segunda etapa do estudo teve como objetivo identificar os referenciais de análise em Bioética que balizavam as discussões temáticas identificadas. Participaram, dessa fase, todos os vinte professores descritos nos 36 planos de ensino selecionados. Alguns professores ministravam duas ou mais disciplinas no curso, o que resultou na entrevista de 08 educadores de uma instituição e 12 da outra. Todos os docentes responderam a dois critérios de inclusão: ser professor da graduação em Naturologia há um ano ou mais e concordar com a participação no estudo, mediante compreensão e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Entre os participantes, segundo o nível de instrução, três professores eram doutores ou pós-doutores, seis mestres, nove especialistas e dois bacharéis. Quanto à graduação, segundo as grandes áreas do conhecimento, oito professores eram graduados em curso das ciências da saúde, oito das ciências Humanas, um das ciências exatas e da terra, um das ciências biológicas, um das Agrárias e um da linguística, letras e artes. Para a coleta de dados, na segunda fase do estudo, foi empregada a técnica de entrevista semiestruturada, guiada por roteiro com cinco tópicos principais: (1) Enquanto professor de Naturologia, você se preocupa com aspectos éticos na sua disciplina? Como isso se processa? (2) Você reconhece a existência de temas lecionados em sua disciplina que sejam de relevância ética? Caso afirmativo, liste quais são. (3) Como você direciona o processo de ensino-aprendizagem frente aos temas apontados? (4) Como é compartilhado o tema (identificado no plano de ensino) com os alunos em sua disciplina? Quais conceitos estão envolvidos no equacionamento dos problemas/dilemas éticos estudados em aula? (5) Quais são as metodologias de ensino utilizadas frente a esses temas? Os dados provenientes dos documentos e das entrevistas foram tratados através da Análise de Conteúdo (Bardin, 2009), realizada por categorias temáticas definidas posteriormente. As identidades dos docentes foram preservadas, sendo utilizados, como identificadores das falas, cognomes de frutas e ervas aromáticas.

Discussão das categorias Da primeira fase de coleta e análise de dados resultou a primeira categoria, a qual apresenta os temas de Bioética discutidos no ensino da Naturologia. As demais categorias resultam da segunda fase da pesquisa e debatem os referenciais bioéticos de análise adotados no equacionamento dos temas identificados.

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Da relação terapêutica à ecologia: temas bioéticos presentes no ensino da Naturologia Foi possível perceber, nos planos de ensino, que algumas temáticas aparecem, de modo mais frequente, transversalmente às disciplinas. Destacam-se os temas referentes à relação terapêutica, à ecologia, à qualidade de vida e à promoção da saúde. Os relativos aos problemas sociais, às políticas públicas e aos dilemas tradicionais da Bioética (como aborto e eutanásia) aparecem em menor constância e, na maioria das vezes, inseridos pontualmente em poucas disciplinas, como aquelas que tratam de filosofia, bioética e sociologia. O tema da relação terapêutica é repetidamente abordado no transcorrer do curso, possibilitando inferir que a Bioética do Cuidado é o principal referencial de análise em Bioética, presente no ensino de Naturologia. Assim, optou-se por analisar tema e referencial em uma categoria específica, tratada a seguir. Em relação ao tema ecologia, termos como sustentabilidade, preservação, reciclagem, foram frequentes nos planos de ensino e nas falas dos entrevistados que se referiam às questões ambientais. É tema debatido transversalmente e apresentado em disciplinas específicas nos cursos estudados, conferindo à formação do naturólogo peculiaridades ambientalistas. Esse achado permite apontar a interface existente entre Naturologia e Bioética, esta última considerada por Potter (1971), seu idealizador, que assinalava a necessidade de se cultivarem ações e decisões pessoais relativas ao cuidado com o ambiente, incluindo o compromisso com a sustentabilidade do planeta. Também a Bioética da Intervenção, de caráter social, aponta, em seu marco teórico, a necessidade de preservação ambiental (Garrafa, Porto, 2002). Por sua vez, os temas qualidade de vida e promoção de saúde aparecem transversalmente às disciplinas. Ambos denotaram, na maioria das vezes, responsabilização exigida aos indivíduos frente à sua própria vida e saúde, como observado nesta fala: “Qualidade de vida é buscar bem estar consigo, com o ambiente e as pessoas em sua volta. [...]. É ter um aproveitamento melhor do corpo. É buscar o que se pode fazer por você de positivo”. (Hortelã)

A promoção de estilos de vida proativa, a qual confere ao sujeito o encargo por uma vida mais saudável, é ação que, por um lado, pode contribuir para a promoção da saúde e qualidade de vida e, por outro, pode culpabilizar as vítimas de uma sociedade injusta (Verdi, Caponi, 2005). No ato de atrelar o sujeito à obrigação do cuidado exclusivo à sua saúde, reside o risco de se esquecer a responsabilidade do Estado frente aos seus cidadãos. Apesar da tênue linha existente entre justiça social e autonomia individual, a Bioética da Proteção assinala a existência de vínculos intensos entre responsabilidade social e individual (Gaudenzi, Schramm, 2010; Schramm, 2003). Em nenhum momento, a qualidade de vida foi apresentada como decorrente das condições e relações sociais. Quanto à promoção da saúde, essa apareceu no ensino da Naturologia, em perspectiva crítica, apenas na fala de dois docentes entrevistados, prevalecendo a visão de responsabilização individual. Em se tratando da abordagem de assuntos referentes às políticas públicas de saúde no curso, essa foi escassa. Os problemas sociais, políticos e econômicos vivenciados na sociedade contemporânea são presenças insignificantes no ensino da Naturologia. Temas como: violência, globalização, xenofobia, desigualdades sociais, exclusão social, cidadania, sexualidade, gênero, etnicidade, diversidade e relativismo cultural, apresentam-se de maneira disciplinar, especialmente em matérias relacionadas à sociologia, à antropologia e, em raras exceções, em disciplinas outras nas quais o debate desses assuntos é incorporado ao processo de ensino-aprendizagem por iniciativa do professor, não estando indicado na ementa. Considera-se que o ato de abordar apenas de forma disciplinar questões sociopolíticas pode conduzir a formação profissional a uma abordagem descontextualizada da realidade vivida. Notou-se, ainda, que algumas das disciplinas que apresentam tais tópicos possuem, geralmente, carga horária reduzida se comparada àquelas reservadas às ciências biológicas. A realidade encontrada vai ao encontro do que COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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alertam Carvalho e Ceccim (2008) acerca dos frequentes contrassensos em relação à distribuição da carga horária entre disciplinas biológicas e humanas, conferindo à educação o foco na doença e na reabilitação. Nas disciplinas de Ética e/ou Bioética, apareceram os dilemas tradicionais desse campo de estudo, tais como: aborto, eutanásia, alocação de recursos escassos à saúde, pesquisas com células-tronco e envolvendo animais. Problemas persistentes à evolução científica (tais como: fome, pobreza, acesso precário à saúde), presentes no cotidiano da população, têm sido postergados no debate bioético (Berlinguer, 1996) e nas disciplinas de Ética/Bioética da graduação de Naturologia. Foram ainda observadas, em menor escala, temáticas relativas à produção alimentar animal e vegetal, com destaque aos: transgênicos, tópicos sobre o cuidado à saúde de pessoas idosas e debate alusivo à medicalização e mercantilização existente na saúde. Temas concernentes à ética na utilização das técnicas terapêuticas em Naturologia também se fizeram presentes. Apesar do desejo de ser o naturólogo profissional inclinado à visão multidimensional do ser humano, compreendido a partir das suas relações com ambiente e sociedade (Rodrigues, 2007), a maneira com que os temas aparecem na organização curricular da Naturologia é capaz de fazer compreender a relação terapêutica entre o homem e o ambiente, porém não comporta a relação social. Para alcançar tal aspiração, faz-se necessário abordar temas que envolvam problemas sociais de forma transversal às disciplinas.

A relação terapêutica na Naturologia: enfoque do cuidado na Bioética Palavras como vínculo, cuidado, empatia, escuta, acolhimento, alteridade e amor terapêutico foram as mais frequentes nas falas dos entrevistados, e conduziram à formação desta categoria. Decorrente do uso dessas palavras, inferiu-se o referencial de maior significância no curso de Naturologia: o enfoque do cuidado em Bioética. No enfoque do cuidado, os julgamentos morais apresentam-se, mesmo que não nitidamente, na preocupação com os sentimentos dos outros. Entre os elementos que compõem esse enfoque, estão: o reconhecimento e o fortalecimento do vínculo mútuo, empatia e escuta – com vistas a apreender a linguagem do próximo (Gilligan, 1997). Essa descrição foi percebida em diversas falas dos entrevistados, como na que segue: “[...] fundamental é olhar o indivíduo como ele é, criar vínculo afetivo, estabelecer visão empática [...]”. (Sândalo)

Na dinâmica relacional, é ainda considerada como ação moral a preocupação não só com os outros como também consigo próprio. Gilligan (1997) destaca que, para ter a capacidade de cuidar do outro, é importante que o cuidador seja capaz de cuidar de si. O autocuidado aparece nas falas dos docentes: “O profissional da saúde tem de estar trabalhando a si mesmo [...] ter um movimento de autopercepção constante, [...] movimento rumo à saúde [...]”. (Rosa)

Para melhor cuidar do outro, é necessária a responsabilidade do terapeuta por si mesmo. No entanto, faz-se importante atentar para o imperativo da autorresponsabilização em saúde e a crescente mercadorização do cuidar-de-si, presente também nas práticas integrativas e complementares (Vasconcellos-Silva et al., 2010). Frente a isso, a formação universitária em saúde deve oportunizar a formação para a cidadania. Deve fomentar o cuidado de si como desenvolvimento de capacidades humanas, ultrapassando-se os conflitos entre a autonomia individual e os princípios da justiça social (Gaudenzi, Schramm, 2010). Proporcionar a formação de profissionais cidadãos é responsabilidade do Estado. Requer formulação de políticas com o objetivo de alinhar a formação profissional às necessidades de saúde da população (Ceccim, Feuerwerker, 2004). Cabe ainda às instituições formadoras agirem de forma sistemática e concreta no campo da educação moral, com o objetivo do desenvolvimento da capacidade do indivíduo para o uso crítico da razão (Rego, Palácios, Schramm, 2005). O aparelho formador tem o papel de 738

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instrumentar o acadêmico no sentido de identificar e lidar com dimensões intervenientes da vida humana (social, cultural, histórica, biológica, psíquica, física) que, por vezes, individualizam o ser humano e, por outras, o vulnerabilizam. Foi mínima a quantidade de professores, como exemplifica a próxima fala, que apontaram a necessidade de relativizar o cuidado frente às questões intervenientes da saúde humana: “[...] não adianta fazer uma massagenzinha, se ele não tem o que comer [...], não tem emprego. Então, é tudo muito lindo a teoria do cuidado, da relação, aí pega um cara morrendo de fome, que mora no barraco [...]. E aí, vai se cuidar de que forma?”. (Tangerina)

A abordagem de tópicos referentes ao cuidado de pessoas vulneradas (relativos às questões de gênero, etnia, condição social), os quais poderiam contribuir na relativização do cuidado, não deveria estar relacionada apenas ao perfil de professores. Ao contrário, necessitam estar garantidos nos projetos pedagógicos dos cursos. Por sua vez, na graduação analisada, impera, transversalmente às disciplinas, a visão do indivíduo na figura da pessoa adulta, autônoma, responsável pela própria saúde e vida. Em sociedades dominadas pela marginalização, pobreza, desamparo social e omissão do Estado, a autonomia dos indivíduos é minimizada. Proteger o vulnerado contra situações que o coloquem em risco e promovam adoecimento, e criar ações que favoreçam a autonomia desses, além de ser dever do Estado (Schramm, 2003), é ato possível de ser posto em prática na atenção à saúde quando realizada por profissionais comprometidos socialmente. O enfoque do cuidado na Naturologia proporciona potencial capaz de ofertar atenção personalizada no processo de cuidar, mas carece de visão libertária, necessária para reforçar a formação do naturólogo comprometido com a emancipação dos sujeitos sociais.

Fundamentos da Naturologia: do enfoque naturalista à naturalização dos problemas sociais A terceira categoria reside na reflexão sobre bases epistemológicas da Naturologia e sua relação com o referencial naturalista. Fundamentos filosóficos da Medicina Tradicional Chinesa, Ayurveda e Antroposofia, e, também, da teoria dos Florais de Bach e perspectivas psicossomáticas, requerem um olhar especial. Além de conferirem à formação dos profissionais naturólogos características peculiares, tais fundamentos indicam aproximações ao enfoque naturalista e tendência à naturalização de problemas sociais. As Medicinas Tradicional Chinesa e Ayurvédica compartilham do pressuposto de que o homem é, em si, um microcosmo do universo, pois esse é formado por energias da natureza (ar, fogo, água, terra) que devem estar em constante equilíbrio. Quando a harmonia entre homem e ambiente, em seu curso natural, é rompida, o adoecimento acontece (Rocha, 2010; Maciocia, 2007; Luz, 1995). Assim, pode-se compreender, nesse paradigma bioenergético, que tanto o ambiente quanto o homem seguem leis gerais da natureza. Em relação a temas éticos, esse olhar tende a convergir para o referencial de enfoque naturalista. O referencial naturalista defende que a natureza possui leis e ritmo, ambos intrínsecos, pelos quais tudo regula, encaminhando às finalidades próprias e conferindo aos homens direitos e deveres naturais. Nesse enfoque, o homem não é senhor soberano de si e da natureza, não sendo a ele dado o direito de alterar o curso natural dos acontecimentos. Finnis (2007), expoente máximo desse referencial, propõe serem ações morais os atos que contribuem para o desenvolvimento de valores básicos, a saber: conhecimento, vida estética, vida lúdica, racionalidade prática, amizade e religiosidade. Tais ações morais foram encontradas nas falas dos entrevistados, como nesta que destaca o valor da amizade: “Quando a gente pensa em Naturologia, a gente pensa no que é natural para o ser humano. [...] Acho que é todo mundo viver bem [...]. Porque nós dois não podemos ser um amigo do outro? Um ajudando o outro e sendo feliz. [...] Até porque ética, se for correta, é natural”. (Gengibre)

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A religiosidade, valor básico descrito por Finnis (2007), versa sobre dúvidas humanas, como a de saber se todos os outros valores assinalados, iniciados na vida humana, se extinguiriam com a morte. A religiosidade é, portanto, experiência transcendente que encontra espaço nas culturas e, de certa forma, nas bases da Naturologia. Cabe ressaltar que, além de a Ayurveda ter ligações com propósitos do Hinduísmo, a Antroposofia e os pressupostos dos Florais de Bach afluem para inquietações alusivas às manifestações transcendentais do homem (Rocha, 2010; Bach, 2007; Lanz, 2005). Essas três propostas – Ayurveda, Antroposofia e Florais de Bach – presentes no ensino da Naturologia, indicam que a pessoa deve cuidar de si como forma de desenvolvimento humano e espiritual. Assim, não foi raro encontrar falas impregnadas da convicção de que as coisas não acontecem ao acaso, e que os indivíduos evoluem com as situações de enfermidade: “[...] É muito fácil as pessoas reclamarem [da doença]. Mas essa situação tem uma mensagem. Temos de mostrar a pessoa a ver de uma forma diferente essa realidade. Aprender com ela [...] tentar evoluir com isso”. (Vetiver)

O risco que se corre com essas concepções, quando não devidamente contextualizadas, reside na possibilidade de se encarar como naturais ou, ainda, predeterminados, todos os eventos relativos ao adoecimento. Certamente, o adoecer e a morte são episódios naturais para todos os seres vivos. Mas há diferenças entre naturalizar os adoecimentos e reconhecer que existem situações que fogem a essa regra, como são as circunstâncias iníquas vivenciadas na sociedade, as quais são determinantes para o adoecimento precoce, e, além de estarem longe de ser naturais, não deveriam ser naturalizadas. Também a visão psicossomática, no modelo apresentado em um dos cursos, a qual acarreta o entendimento de que a doença é decorrente da psique humana, pode transformar-se em formulações explicativas reducionistas, podendo conduzir à transferência dos problemas complexos (de natureza biológica e/ou sanitária, por exemplo) em desvios de conduta individuais, o que acarretaria na culpabilização das vítimas (Verdi, Caponi, 2005). Ainda que haja, nas medicinas tradicionais, integrativas e complementares, ênfase em um modelo de cuidado humanizado, dependendo de como essas práticas possam ser conduzidas, serão desviadas dessa vocação e servirão à medicalização social (Tesser, Barros, 2008), na medida em que questões do cotidiano das pessoas se tornam situações possíveis de intervenção por profissionais de saúde. Há, portanto, que se desenvolver tais práticas acompanhadas de constante reflexão, a fim de que se tornem práxis sociais.

Das virtudes à deontologia: pluralidade de enfoques no ensino da Naturologia Ainda que o enfoque do cuidado na Bioética seja acentuado e a tendência Naturalista possa parecer em evidência, há outros referenciais de análises em Bioética presentes no curso, tais como as perspectivas das virtudes principialista e deontológica, objetos de reflexão nesta quarta categoria. O referencial das virtudes é apresentado enquanto tema de estudo em disciplinas que abordam a ética e a filosofia, além de aparecer transversalmente enquanto diretriz na formação do profissional naturólogo. O termo virtude denota a manifestação de excelência que ocorre quando se busca dar o melhor de si. Trata-se de um conjunto de qualidades essenciais constitutivas de pessoa de bem. Na Bioética, o enfoque das virtudes enfatiza as atitudes éticas das ações enfocadas no caráter do sujeito (Zoboli, 2003; MacIntyre, 2001). A exigência de um caráter ético-virtuoso do Naturólogo é possível de ser visualizada no fragmento da entrevista: “Não dá para isolar o trabalho terapêutico da pessoa, o ser naturólogo da ética. É uma coisa só. Deve-se ser ético, e não ter ética”. (Lavanda - grifo nosso)

A virtude é qualidade humana adquirida, desenvolvida a partir do hábito de realizar determinada prática. Ela traz, embutida em si, a utilidade, pois repousa na finalidade última de se alcançarem os 740

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objetivos requeridos pelas práticas (MacIntyre, 2001). As virtudes apareceram no ensino da Naturologia especialmente com a finalidade de cuidar do próximo. Mas, para alcançarem um olhar social, necessitam, portanto, que a finalidade última seja o bem comum coletivo. MacIntyre (2001) adverte que a sociedade liberalista e individualista dificulta o exercício das virtudes como tais, pois o exercício da mesma exige postura bem definida com relação às questões sociais e políticas. Outras correntes da Bioética no ensino da Naturologia, como o enfoque principialista, aparecem em menor constância. Nas aulas de Bioética, nos dois cursos analisados, esse enfoque não é dominante e é apresentado junto a outros, pois, segundo os entrevistados, importa que os alunos vejam diferentes perspectivas e saibam como lidar com as teorias frente aos problemas com os quais terão de lidar. Beauchamp e Childress (2002), expoentes da teoria principialista, partem da afirmação de que, na moral comum, é possível encontrar princípios básicos para a ética biomédica. Os autores propõem quatro princípios como forma de orientar as análises dos problemas éticos: respeito à autonomia, beneficência, nãomaleficência e justiça. Além do principialismo ser apresentado enquanto teoria nas aulas de Bioética, os princípios da beneficência e do respeito à autonomia apareceram nas falas de alguns docentes:

5

Interagente, em vez de paciente ou cliente, é o termo designado para a pessoa atendida pelo naturólogo.

“Tudo que eu for fazer, tenho que ver se isso está sendo feito em benefício do interagente5. Se tenho dúvidas, então já não posso mais, é melhor eu declinar dessa opção”. (Rosa, grifo nosso) “Qual é o limite da ação [dos naturólogos] em relação à autonomia do interagente?”. (Alecrim)

É importante ressaltar que o respeito à autonomia e, também, à beneficência faz ainda parte da gama de componentes de outros referenciais bioéticos, tal como é o referencial do cuidado. O respeito à autonomia, embora pareça se aplicar bem nas situações de relações terapêuticas, deve ser aplicado com cautela para que sua utilização não caia em individualismo extremo, capaz de sufocar a visão coletiva necessária para o enfrentamento das injustiças sociais que assolam o planeta (Garrafa, 2005). O enfoque principialista, apesar de grande valia e utilidade para análise de situações de pesquisa e prática clínica, é ponderado por Garrafa (2005) pela sua insuficiência no que se refere à análise contextualizada de conflitos que exigem relativização cultural e ao enfrentamento de macroproblemas bioéticos persistentes e cotidianos, tais como a exclusão social. Outro instrumento de valor para a análise de conflitos éticos da prática profissional podem ser os códigos de ética profissional (códigos deontológicos). Objetivando alcançar uma sociedade melhor, Cohen e Segre (2002) ressaltam a importância de se ajustarem os códigos deontológicos aos novos problemas apresentados pela sociedade e pela evolução técnico-científica, pois, considerando que os princípios são mutáveis, tem-se que os códigos de ética estão facilmente fadados a serem retrógrados. Embora a deontologia não seja caracterizada como enfoque de análise em Bioética, Zoboli (2003) descreve o modelo da ética profissional como um dos referenciais ao qual os profissionais de saúde recorrem para solucionarem os dilemas éticos do cotidiano. De forma semelhante, quando alguns docentes foram questionados acerca de como trabalhavam com determinados temas bioéticos no ensino, alguns assinalaram, como recurso, o código de ética profissional: COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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“Falo nos códigos de ética, para que eles servem, como funcionam, como são montados, até chegar às questões de ordem prática”. (Jasmim)

Códigos deontológicos podem se configurar como instrumental útil à prática profissional e no processo de tomada de decisão frente a problemas éticos (Zoboli, 2003). Podem, ainda, corresponder a certa diluição do valor ético na medida em que diminui a importância da reflexão que resulta no desenvolvimento da personalidade ética, pois direitos e obrigações não são sentidos como tais: ajustam, de forma externa, o sujeito às necessidades de convívio, impedindo-o que perceba tais necessidades autonomamente (Silva, Segre, Selli, 2007; Segre, 2002). Assim, percebe-se o risco de se compreender a ética de modo equivocado, circunscrito a um código de ética. A pluralidade de referenciais encontrados no ensino da Naturologia – vislumbrados no enfoque deontológico, na presença do principialismo, do enfoque das virtudes, da tendência naturalista e do cuidado – contribui para o processo de reflexividade do acadêmico na construção da sua identidade subjetiva profissional. Requer-se, ainda, ênfase em abordagem voltada à realidade social brasileira e sugere-se habilitar tais referenciais encontrados à visão social-crítica.

Presença e desafios da Bioética Social no curso de Naturologia A Naturologia pode possuir propensão ao desenvolvimento de uma profissão de caráter social, já que, como assinala Rodrigues (2007), o graduado nesse curso atua na educação em saúde, no uso de elementos naturais de baixo impacto ambiental no cuidado à saúde e no consumo de alimentos orgânicos. O incentivo do consumo de alimentos orgânicos no curso, por exemplo, surge não apenas como recurso para manutenção e tratamento de distúrbios de saúde, como, também, alternativa para minimizar problemas ambientais e sociais. Como visto na fala do docente, o consumo de alimentos provenientes da agricultura orgânica surge “[...] como alternativa a todos esses aspectos socioambientais. São métodos naturais de produção, pois é sustentável, não tem a questão da poluição dos solos, há rotação de culturas, [...] é feita em pequenas propriedades, então mantêm a cultura do local e o homem no campo com mais dignidade, [...] então trago a questão que há alternativa na alimentação para a gente consumir alimentos que não agridam a saúde do planeta”. (Erva-doce)

Há aptidão na graduação de Naturologia para a discussão de temas sociais e referencial bioético crítico-social. Mas essa propensão necessita ser concretizada de forma efetiva. Ressalta-se que essa graduação é oferecida apenas em duas universidades privadas, inicialmente oferecidas por conta da demanda de mercado. A transformação em mercadoria das práticas complementares no cuidado à saúde pode caracterizar empreitada contraprodutiva e heterônoma, como diz Illich (1975), especialmente em tempos do consumismo e da capitalização da vitalidade humana (Vasconcelos-Silva et al., 2010). A sociedade consumista é entrave para a formação de um profissional compromissado socialmente. O consumismo, decodificado pela visão de mercado, tende a transformar o homem – que Kant (2005) defendia ser um fim em si mesmo – em meios. A visão mercantilista, embora não descrita nos planos de ensino, é apresentada no curso de Naturologia através da percepção de alguns professores: “Há a possibilidade de empreendedorismo, do próprio naturólogo como gestor de um projeto, [...] em uma empresa. [...] O que é interessante para uma empresa é o lucro [...] então, isso [o trabalho do naturólogo em empresas] traz a redução do afastamento por inúmeras doenças e melhora a insatisfação dos próprios funcionários [...]”. (Limão)

O profissional naturólogo pode ser empreendedor, até porque a condição de empregabilidade na atual sociedade é, além de desafio a qualquer pessoa e categoria profissional, um problema social e político. O que não deve ocorrer é transformar pessoas em meios para se alcançarem finalidades econômicas. 742

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Conforme lembra Berlinguer: [...] uma coisa é considerar que a saúde pode ser positivamente influenciada pelo mercado, outra, é vê-la como sua variável dependente; isto é, afirmar que o mercado é o único valor e a saúde será uma consequência desse reconhecimento. (Berlinguer, 1996, p.68)

A organização da atenção à saúde baseada no mercado é responsável por grande parte da população permanecer sem acesso à saúde, visto que pobres estão à margem da sociedade de consumo (Oliveira, 2003). Então, como ficaria o acesso aos cuidados através de práticas complementares, como as ofertadas, pela Naturologia, à população vulnerada? Uma das formas de garantia do acesso à população seria a ampliação da inserção de práticas integrativas e complementares no serviço público de saúde. Talvez, o reconhecimento do bacharel em Naturologia como profissional especializado e profissionalizado – visto que, no campo da saúde coletiva brasileira, o acesso aos serviços de profissionais assim reconhecidos é considerado direito de cidadania, estando, portanto, constitucionalmente garantidos e democratizados socialmente – pudesse também colaborar para a ampliação do acesso de tais práticas pela população. Embora haja veredas abertas à Bioética Social no ensino da Naturologia, há barreiras no caminho. Subliminarmente, a mercantilização da saúde pode ser percebida no curso, tendendo a conduzir o uso das práticas naturais em saúde como objetos de consumo. Compete aos que fazem uso das práticas naturais em saúde realizar ações acompanhadas de reflexão, com vistas ao uso ético das mesmas. Cabe, ainda, ao Estado e às instituições formadoras, a formação de um profissional que conceba a saúde não como uma mercadoria, mas sim como direito de todos e dever do Estado.

Considerações finais As apreciações dos programas de disciplina e das entrevistas junto aos professores possibilitaram identificar temas e referenciais de análise Bioética presentes na graduação em Naturologia no Brasil, além de identificar espaços e desafios da Bioética Social. Ainda que a graduação em Naturologia opere em abordagem distinta dos tradicionais cursos de saúde e, consequentemente, as questões de ordem Bioética possam se apresentar de modo diferente quando comparadas, essa pesquisa apresenta contribuições aos cursos de graduação em saúde como um todo. Isso porque poucos estudos empíricos abordam o ensino da Bioética, seus temas e referenciais de análise, especialmente quando compreendido transversalmente às disciplinas e quando balizados sob o olhar da Bioética Social. Foi possível perceber, mediante os temas bioéticos tratados nas disciplinas estudadas, que a formação acadêmica é voltada para o cuidado à saúde individual, portanto, com pouca ênfase à saúde coletiva; o bacharel formado em Naturologia inclina-se à visão ambientalista; temas de promoção da saúde e qualidade de vida voltam-se ao estilo de vida individual, negligenciando aspectos amplos ligados à condição de vida e à determinação social do processo saúde-doença. Percebe-se, assim, ausência de temas referentes às questões sociais, pois a presença de estudos acerca de políticas públicas e temas sociopolíticos é mínima. Foi possível observar, a partir do reconhecimento e da análise dos temas tratados, que há pluralidade de referenciais de análise em Bioética. O enfoque do cuidado, que aparece de maneira expressiva, favorece a atenção personalizada à saúde, mas não se mostrou como cuidado libertário. A corrente naturalista também emergiu como referencial de análise bioética, evidenciando-se possível direcionamento que predispõe à naturalização dos problemas sociais. Quanto ao enfoque das virtudes, esse apareceu como traços do caráter do naturólogo para a realização do cuidado com o outro, sendo proposto que a finalidade última comporte, ainda, o bem comum coletivo. Já os enfoques principialista e deontológico aparecem de maneira menos expressiva; mesmo assim, requerem ser contextualizados à realidade social brasileira. Contudo, o maior desafio à Bioética Social é fazer a formação acadêmica desvencilhar-se do modismo consumista e mercantilizador existente na atual sociedade. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Esta pesquisa deparou-se com limitações, pois não foram consideradas as relações intersubjetivas existentes no processo educativo, os estágios curriculares, bem como os modelos profissionais e as vivências acadêmicas. Ainda assim, o estudo apresenta contribuições ao ensino de Naturologia, possível de se estender às demais formações profissionais em saúde. Compete assinalar que, com a devolução dos resultados desta investigação aos cursos cujas grades curriculares foram analisadas, foram propostas mudanças no ensino. Um dos cursos de Naturologia, por exemplo, ampliou, consideravelmente, a carga horária de Saúde Coletiva no currículo e passou a ofertar estágio curricular em Unidade Básica de Saúde e Centro de Atenção Psicossocial. Possibilitar a formação de futuros profissionais em saúde capazes de exercitar a cidadania consiste em desafio necessário à educação superior. A Bioética Social pode contribuir para esse desafio. Para tanto, sugere-se ampliação do debate de temas sociopolíticos nas graduações e adequação dos referenciais de análise Bioética ao enfoque social. Tais ações poderão colaborar para que o processo de ensino-aprendizagem contribua na formação de profissionais depositários de sonhos e atos por uma sociedade melhor.

Colaboradores Os autores Fernando Hellmann e Marta Verdi participaram, igualmente, da elaboração do artigo, de sua discussão e redação e da revisão do texto.

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artigos

HELLMANN, F.; VERDI, M.I.M.

ZOBOLI, E.L.C.P. Bioética e Atenção Básica: um estudo de ética descritiva com enfermeiros e médicos do Programa de Saúde da Família. 2003. Tese (Doutorado) Departamento de Prática em Saúde Pública, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo. 2003.

HELLMANN, F.; VERDI, M.I.M. Temas y referenciales de análisis en Bioética en la carrera de Naturologia en Brasil a la luz de la bioética social. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.733-47, jul./set. 2012. Fueron investigados, a la luz de la Bioética social, temas y referenciales de análisis en Bioética, presentes en los cursos de graduación de Naturologia en Brasil. De planteamiento cualitativo-descriptivo, por medio de investigación documental y de campo, la investigación se realizó en dos universidades brasileñas. Se analizaron treinta y seis planes de estudio y fueron entrevistados veinte docentes. Los datos colectados fueron sometidos a análisis de contenido temático. Las cinco categorías resultantes demostraron pluralidad de temas y referenciales de análisis en Bioética en la formación del Naturologo. Los temas más encontrados se refieren a las cuestiones de relación terapéutica y ecológicas. Cuanto a los referenciales de análisis bioético, fueron identificadas las siguientes perspectivas: del cuidado, naturalista, de las virtudes, principialista, deontológica y social. Fue observado un pequeña e insuficiente planteamiento de cuestiones sociopolíticas y la necesidad de ampliar la óptica Bioética Social al proceso de enseñanza y aprendizaje. Palabras clave: Bioética. Enseñanza. Terapias Complementarias. Salud Pública.

Recebido em 14/02/12. Aprovado em 22/05/12.

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artigos

Gênero e trabalho em Saúde: um olhar crítico sobre o trabalho de agentes comunitárias/os de Saúde*

Regina Helena Simões Barbosa1 Clarissa Alves Fernandes de Menezes2 Helena Maria Scherlowski Leal David3 Vera Joana Bornstein4

BARBOSA, R.H.S. Gender and healthcare work: a critical view of community health agents’ work. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.751-65, jul./set. 2012.

The findings from an interdisciplinary study on the work of community health agents (CHAs) are presented. A critical gender-based approach was used to understand the intertwining of gender socialization and professional qualification in a precarious type of work that makes use of poor women’s labor in peripheral countries. An understanding was sought among the CHAs regarding the relative advantages of this work (which allows them to reconcile productive and reproductive tasks) and the exploitation issues to which they are subjected. Gender socialization delineating the ideology of the “caring woman” was used, which is appropriate for this type of work. The data revealed that the CHAs made efforts to try, with their own precarious resources, to respond to the enormous demands and social needs of their communities. This generated stress, distress and related illnesses, in addition to their long working days with low remuneration and precarious labor contracts. Keywords: Gender identidy. Healthcare work. Community health agents.

Apresentam-se resultados de uma pesquisa interdisciplinar sobre o trabalho da/o agente comunitária/o de Saúde (ACS). Adotou-se uma abordagem crítica de gênero para se compreenderem os entrelaçamentos entre socialização de gênero e qualificação profissional em uma modalidade de trabalho precarizado, que se apropria da força de trabalho de mulheres pobres em países periféricos. Buscou-se captar, entre as ACS, tanto as vantagens relativas deste trabalho, que permite conciliar tarefas produtivas e reprodutivas, quanto os aspectos de exploração a que estão sujeitas, utilizando-se da socialização de gênero que delineia a ideologia da ‘mulher cuidadora’, apropriada por esta modalidade de trabalho. Os dados revelaram que as ACS se empenham para tentar responder – com os precários recursos de que dispõem – às enormes demandas e carências sociais de suas comunidades, o que gera estresse, sofrimento e doenças relacionadas, além de extensivas jornadas de trabalho, com baixa remuneração e vínculo precário. Palavras-chave: Identidade de gênero. Trabalho em saúde. Agentes comunitários de saúde.

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* Elaborado com base em David et al. (2010); pesquisa aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa da UERJ e da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro. Os TCLE foram apresentados, explicados, esclarecidos e assinados por todos os informantes da pesquisa, que tiveram total liberdade para participar ou não do estudo. 1 Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Praça Jorge Machado Moreira, 100, Cidade Universitária. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 21.941-598. reginacasa@gmail.com 2,4 Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, Fundação Oswaldo Cruz. 3 Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

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GÊNERO E TRABALHO EM SAÚDE: UM OLHAR CRÍTICO ...

Introdução Este trabalho integra o projeto de pesquisa interinstitucional “Abordagem Interdisciplinar das Novas Relações e Processos de Trabalho em Saúde: o caso dos Agentes Comunitários de Saúde”5, que vem elaborando uma análise interdisciplinar das relações entre trabalho e saúde cujo objeto é o trabalho do/a Agente Comunitário de Saúde (ACS) em suas variadas, complexas e múltiplas dimensões: materiais e simbólicas, objetivas e subjetivas, macro e microestruturais. A escolha desta/e profissional justifica-se pela posição singular e contraditória que ocupa no processo de trabalho em saúde: por um lado, é membro da comunidade onde atua e, como tal, usuária/o dos serviços públicos de saúde; portanto, conhece e enfrenta, como membro da classe trabalhadora, as mesmas dificuldades de acesso e resolutividade que perpassam o sistema público de saúde. Por outro, torna-se integrante, nem sempre legitimada/o, de uma equipe de saúde que, de formas também contraditórias, reproduz as relações sociais hierarquizadas presentes em nossa sociedade (David et al., 2010). A abordagem interdisciplinar proposta combina desde análises de caráter macroestrutural, tais como as políticas internacionais de saúde associadas a estas estratégias de atenção à saúde destinadas aos países periféricos, até as formas precárias que esta modalidade de trabalho assume no contexto brasileiro, com especial ênfase sobre os impactos e repercussões que estes processos acarretam tanto na saúde do/a trabalhador/a ACS quanto em suas relações sociofamiliares e laborais, abordados através de uma ótica conceitual e metodológica que considera os entrelaçamentos entre as esferas da produção e da reprodução. Este artigo irá apresentar os resultados relativos ao eixo de análise que explorou a dimensão de gênero no trabalho do/a ACS (David et al., 2010).

A dimensão de gênero no trabalho de ACS O eixo de gênero proposto adotou um referencial crítico e dialético que buscou captar e compreender os significados objetivos e subjetivos desta modalidade de trabalho tipicamente feminina, buscando explorar os conflitos, tensões e contradições que uma injusta divisão social/ sexual do trabalho, amalgamada no/pelo sistema capitalista, ocasiona para a vida e saúde das/os trabalhadoras/es. A elaboração do conceito de gênero, historicamente gestado no bojo dos movimentos de mulheres nas lutas por direitos, articulou dialeticamente, desde sua origem, teoria e prática, sujeito e objeto de conhecimento, identificando, na teorização, uma ferramenta para se compreender, denunciar e/ou transformar a situação de opressão e exploração das mulheres (Simões-Barbosa, 2001). O enfoque dialético aqui adotado assume que as relações sociais entre os sexos são uma dimensão das relações sociais, sendo que estas, por seu lado, não perdem sua dimensão sexuada. Postula-se, portanto, a transversalidade do gênero na classe social, na raça/etnia e em outras dimensões identitárias que se entrelaçam, configurando situações particulares em contextos socio-históricos específicos (Kergoat, 2009; Giffin, 2002; Simões-Barbosa, 2001; Brito, 2000; Castro, 1992; Saffioti, 1992). Para a análise do objeto desta pesquisa, partiu-se do princípio de que o trabalho de ACS é uma modalidade intrinsecamente associada ao trabalho doméstico feminino do ‘cuidado’. Em uma sociedade onde persistem arraigados valores patriarcais, as mulheres (ainda) são, por ‘natureza’, vocacionadas para o cuidado do ‘outro’, o que justifica e sustenta a permanência de uma injusta divisão social e 752

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5 As instituições participantes do projeto integrado são: Escola de Enfermagem da UERJ (Coordenação Geral), Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, da UFRJ, Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, da Fiocruz e ICICT/Fiocruz. O projeto recebeu apoio da Faperj (Edital Prioridade Rio 2007) e do CNPq (Edital Universal 2009).


6 O trabalho de ACS surge historicamente como uma modalidade de trabalho destinada às mulheres. Portanto, embora não se exclua a importância de se pesquisar a visão e a experiência masculina sobre esta modalidade de trabalho, esta pesquisa focou exclusivamente as trabalhadoras ACS.

7 A análise das relações deste modelo assistencial com as políticas internacionais, embora fundamental, não será aqui aprofundada. O eixo “O ambiente internacional e a proposta de políticas de Atenção Básica de saúde no Brasil”, que compõe o projeto integrado (David et al., 2010), está desenvolvendo esta temática, que será oportunamente publicada.

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sexual do trabalho, que acarreta, entre outras consequências, uma sobrecarga de trabalho - produtivo e reprodutivo - para a maioria das mulheres, especialmente as da classe trabalhadora. Há que se considerar que o trabalho doméstico feminino, ideologicamente significado como ‘vocação’, é socialmente desvalorizado, não sendo considerado, na maioria das sociedades capitalistas, uma modalidade de trabalho essencial e indispensável à reprodução social (Santos, 2010; Kergoat, 2009; Hirata, Kergoat, 2007; Hirata, 2002; Giffin, 2002; Simões-Barbosa, 2001; Brito, 2000; Neves, 2000; Saffioti, 1992). É através desta ‘ideologia de gênero’ que o trabalho remunerado feminino vem sendo intensivamente explorado, particularmente nos países periféricos, alocando a maioria das trabalhadoras nos setores mais explorados, mal remunerados e precarizados do processo produtivo, com preocupantes repercussões sobre sua vida e saúde (Giffin, 2002; Hirata, 2002; Simões Barbosa, 2001; Brito, 2000; Laurell, 2000; Berman, 1997). É este marco conceitual crítico que estará aqui analisando o trabalho de ACS. Considerando um cenário político internacional e nacional que circunscreve e configura as diversas formas como esta modalidade de trabalho está sendo realizada nos países periféricos (Laurell, 2000), a pesquisa buscou apreender, através das percepções e experiências das/os ACS, como se estabelecem as conexões entre gênero e trabalho no contexto neoliberal, e como essas trabalhadoras se percebem e se posicionam frente a estas questões6. Buscamos explorar, nas oficinas e grupos focais realizados, as seguintes questões: i) como o modelo de trabalho (objetivo e subjetivo) de ACS se apropria das características ‘naturalizadas’ como femininas com a finalidade de explorar uma força de trabalho composta majoritariamente por mulheres, que devem ‘cuidar’ da saúde do ‘outro’ (da família e, agora, também da comunidade); ii) as implicações destas representações ideológicas e, correlatamente, desses processos de trabalho, sobre a saúde física e mental destas profissionais; e, por fim, iii) na medida em que o trabalho reprodutivo feminino, por causalidades históricas, não é visível e nem socialmente valorizado, como as próprias ACS, além dos demais profissionais de saúde e da população assistida, atribuem valores e sentidos éticos e políticos a este trabalho profissional; e, caso afirmativo, quais são, ou seja, como se percebem enquanto ‘trabalhadores/as’, no sentido de um ethos, uma identidade de classe (David et al., 2010). Na perspectiva interdisciplinar proposta, a temática de gênero dialoga com os demais eixos do projeto ao postular que o trabalho de ACS está articulado a políticas sociais, nacionais e internacionais, que se apropriam da força de trabalho feminina dos países periféricos para a execução do trabalho (de baixo custo e valor social) da reprodução social, naturalizado como ‘vocação materna’7 (Santos, 2010; Giffin, 2002; Brito, 2000; Laurell, 2000; Neves, 2000). Decorrente desta questão, os vínculos precários e instáveis de trabalho, característicos do ‘emprego feminino’ nestes contextos, não permitem uma demarcação nítida entre horário de trabalho contratado e vida sociofamiliar, o que gera sobrecarga de trabalho para estas/es trabalhadoras/as, com possíveis repercussões sobre sua saúde (Brito, 2000; Oliveira, 2000). Há que se considerar ainda que trabalhar e viver em um mesmo espaço dilui sobremaneira os limites entre vida privada e espaço de trabalho, fazendo com que o trabalho real seja exponenciado em relação ao trabalho prescrito (Schmidel, 2009). Para melhor contextualizar o tema da pesquisa, apresentaremos uma análise do trabalho feminino através de uma abordagem crítica de gênero e, posteriormente, um panorama internacional e nacional das políticas de saúde que influenciam e/ou conformam as origens e a finalidade desta modalidade de trabalho no bojo das políticas de saúde neoliberais.

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O trabalho feminino em uma abordagem crítica de gênero Aquino et al. (1995) ressaltam que, desde muito cedo, as mulheres são socializadas para o papel doméstico e familiar na reprodução social, e que esse processo de qualificação será substantivamente útil para o capital. As autoras apontam que “[…] a docilidade, a paciência, a resistência para o trabalho monótono e repetitivo são qualidades pretensamente naturais das mulheres, que resultam, na verdade, desse longo processo de qualificação para o trabalho” (Aquino et al., 1995, p.286). Esta ‘qualificação de gênero’, por constituir-se como ‘vocação natural’, como expressão do ‘amor materno’, é socialmente desvalorizada, sendo essa uma das razões pelas quais as trabalhadoras continuam a receber menores salários, apesar dos discursos ‘celebratórios’ que alçam as mulheres a uma situação de poder e igualdade. Decorrente deste estereótipo feminino socialmente construído, inúmeras profissões associadas ao trabalho do cuidado e da assistência se constituíram em verdadeiros guetos femininos, como é o caso dos/as trabalhadores/as da enfermagem, cujo trabalho [...] tem forte conteúdo relacional no cuidado de outras pessoas em situações de dor e de sofrimento, envolvendo especificidades que se ajustam perfeitamente bem às qualidades de destreza, paciência, interesse em ser útil e dedicação, características ‘tipicamente femininas’ em nossa e em outras sociedades. (Aquino et al., 1995, p.285)

Recentes estudos sobre a saúde das trabalhadoras em ocupações tipicamente femininas, tal como as teleoperadoras (Nogueira, 2006) e as professoras (Brito, 2000), entre outras, mostram que, sob o neoliberalismo, as ocupações e profissões que trazem marcas ou características do trabalho doméstico não só permanecem, como se intensificam em condições de maior precariedade. É o que nos leva a supor que a precarização tem rosto de mulher, mesmo considerando que os homens também estão submetidos aos vínculos precários. As condições de trabalho das ACS também traz essa marca de precariedade: a remuneração está em torno de R$ 725,008; a jornada de trabalho é intensiva e, geralmente, excede o estipulado contratualmente (como será visto adiante); os contratos são precários - através de Organizações Sociais (OS) - sendo a instabilidade a marca característica da profissão. Aquino et al. (1995, p.283), com base em estudos realizados em diversos países, apontam que [...] a influência do papel da mulher na reprodução social é tão grande, que a própria escolha e a manutenção do emprego, da extensão das jornadas e dos turnos de trabalho profissional incluem entre os critérios a possibilidade de conciliação com o cuidado da casa e dos filhos.

Estudos têm revelado que a proximidade entre casa e local de trabalho é um dos critérios fundamentais de escolha de emprego para as mulheres, mesmo em detrimento de outros fatores, como o salário e a satisfação profissional (Aquino et al., 1995). Estar próxima dos filhos é uma das principais justificativas para manterem empregos precários e mal remunerados. 754

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8 Salário médio até o final de 2011, segundo informação obtida em fevereiro de 2012 junto à direção do Sindicato dos Agentes Comunitários de Saúde do Município do Rio de Janeiro (SINDACS).


artigos

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No que diz respeito à (injusta) divisão sexual do trabalho, o acúmulo de trabalho – produtivo e reprodutivo - é tido como ‘vantajoso’ pelas trabalhadoras, o que confirma quanto a ideologia de gênero, que associa a identidade feminina à função materna, perpassa o trabalho remunerado feminino. Além disso, uma ineficiente e insuficiente infraestrutura de serviços públicos de apoio, tais como creches e escolas em horário integral, contribui para reforçar ainda mais a dupla ou tripla jornada de trabalho das trabalhadoras, que devem conjugar o cuidado dos filhos e de outros membros da família com o trabalho assalariado. No caso das ACS, como veremos adiante, acrescenta-se o cuidado com a comunidade em que vive, o que geralmente extrapola, em muito, o horário contratado de trabalho. No neoliberalismo, com a redução dos gastos do Estado em saúde (assim como nas demais políticas sociais), torna-se útil a contratação de mulheres a baixo custo para exercerem um trabalho assistencial que repassa, às famílias, as tarefas de cuidado com a saúde, o que desonera o Estado de promover políticas públicas universais e de qualidade. Rocha e Ferreira (2005, p.67) apontam para este aspecto contraditório do PSF, que tem “[...] um impacto singular sobre as mulheres, historicamente responsabilizadas pelo cuidado com a saúde da família”. Não queremos, com essa análise crítica, negar a importância do PSF e PACS na assistência à saúde da população, assim como o fundamental papel que desempenham as ACS em suas comunidades. Em um cenário de encolhimento das funções do Estado, qualquer modalidade assistencial, mesmo quando precária e/ou insuficiente, torna-se fundamental. Mas cabe identificar e denunciar a exploração desta modalidade de trabalho, de forma a contribuir para sua valorização e reconhecimento.

A feminização do mundo do trabalho Nas últimas décadas, o Brasil passou por profundas transformações econômicas, políticas, sociais e culturais, que marcaram a trajetória da saúde pública. Tais transformações inserem-se em um contexto global de: enxugamento dos gastos sociais dos estados, privatização dos serviços públicos, focalização das políticas públicas nos estratos mais pauperizados da população, flexibilização e precarização das relações de trabalho, e a correlata redução de direitos sociais e trabalhistas, além de uma persistente taxa de desemprego. É neste contexto sócio-histórico, marcado pela extrema concentração da renda e de intensificação das desigualdades sociais, que ocorre a entrada maciça de mulheres casadas e com filhos menores na força de trabalho, bem como um aumento do número de famílias chefiadas por mulheres (Giffin, 2002), conformando a chamada ‘feminização da pobreza’ (Brito, 2000). A conjugação destes distintos fatores se insere no que vem se denominando ‘ajustes neoliberais’, ou ‘neoliberalismo’. Estudos apontam que, em um contexto de crescente flexibilização e precarização das relações de trabalho, ocorre um incremento da inserção da força de trabalho feminina no mercado de trabalho e maior vulnerabilidade das trabalhadoras diante da precarização das relações laborais (Nogueira, 2006; Antunes, 1999). Este processo teria como objetivo uma reorganização do sistema produtivo internacional, que se aproveita dos baixos salários e da frágil regulamentação do trabalho em países em desenvolvimento, com uma clara tendência de otimizar a superexploração da força de trabalho feminina, tal como apontado por Brito (2000). De acordo com Rocha e Ferreira (2005, p.66), na América Latina, a maioria dos países tem “passado por mudanças administrativas na estrutura do Estado, implantadas com a supervisão ditatorial do Banco Mundial, nas quais as reformas no setor saúde passaram a ganhar proeminência nos discursos mais recentes”. Na esfera das políticas de saúde, tais reformas apontam na direção da redução das almejadas “[...] políticas universalistas e redistributivas em políticas focalizadas, destinadas aos segmentos mais vulneráveis dentro dos vulneráveis” (Rocha, Ferreira, 2005, p.66). Nota-se, no discurso dessas agências, uma preocupação com as ‘famílias’, o que embasa, por exemplo, a criação do Programa de Saúde da Família que, não coincidentemente, recebeu apoio do Banco Mundial (Simões-Barbosa, 2010). É neste contexto que a atenção básica de saúde passa a ser prioridade do governo, tanto no Brasil como em outros países da região. Concomitantemente, os processos assistenciais mais complexos, necessários à integralidade na atenção à saúde, são reduzidos na rede pública e consideravelmente transferidos para os setores privados (Rocha, Ferreira, 2005). COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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É neste cenário internacional e nacional que surge o/a profissional ACS, uma nova modalidade de trabalhador/a de saúde atípico ou sui generis (Lima, Cockell, 2009; Nogueira et al., 2000), que recruta, preferencialmente, mulheres pobres de países periféricos, sem profissionalização formal e moradoras das comunidades onde irão atuar, para, através de um contrato precário e remuneração irrisória, prestarem algum nível de assistência (precária) à saúde das populações empobrecidas de áreas rurais e, posteriormente, das periferias urbanas brasileiras. Esta nova modalidade de trabalho se insere na prestação de serviços públicos de saúde, porém, sem vinculação com o emprego público, sendo a contratação efetuada pelos distintos governos municipais, por meio de contratos temporários de trabalho, com intermediação de ‘terceiros’ (ONGs criadas para esse fim e, mais recentemente, as Organizações Sociais). O trabalho de ACS inicia-se no Brasil nos anos 1990, a partir de um estudo-piloto do Ministério da Saúde no estado da Paraíba, onde foi implantado o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Segundo Souza (2002 apud Bornstein, Stotz, 2008, p.260), a criação do PACS recuperou diversas e diferentes experiências no país, sendo que a do Ceará foi a que, “com pioneirismo e abrangência estadual”, mais contribuiu para o desenho da execução nacional do programa. Esta experiência, que se desenvolveu a partir de 1987, é inicialmente destacada, conforme publicação do Ministério da Saúde (Brasil, 2002), como uma ‘frente de trabalho’ diante da conjuntura de seca, em que um grupo composto, sobretudo, por mulheres passou a realizar ações básicas de saúde em 118 municípios do sertão do Ceará. Atuam hoje, no Brasil, mais de duzentos mil ACS. No Estado do Rio de Janeiro, são 9.922, segundo dados do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde (Brasil, 2008). As/os ACS estão se organizando em associações e sindicatos municipais, federações estaduais, bem como em uma entidade nacional, a Confederação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde (Conacs).

Desenho metodológico da pesquisa O projeto integrado foi formulado com base na triangulação metodológica originalmente proposta por Denzin (1973), aproximando-se da proposta de combinação de métodos de Samaja (1992), que propõe ampliar o olhar sobre um determinado fenômeno por meio de técnicas diversas e em postura colaborativa, buscando superar a ideia de saberes hierarquizados. Do ponto de vista epistemológico, aposta-se na possibilidade de construção compartilhada de conhecimentos, onde a comunidade de pesquisadores, em interação dialógica com a população estudada, incorpora seus saberes e questões relevantes para investigação, produzindo, assim, um conhecimento ‘alargado’ (Carvalho, 2007; Simões-Barbosa, Giffin, 2007, 2005). No campo qualitativo e, especificamente, no eixo de gênero aqui apresentado, foram utilizados: técnicas de observação participante, oficinas reflexivas problematizadoras e grupos focais, orientados por roteiro semiestruturado, explorando-se a temática gênero/ trabalho em saúde/ trabalho de ACS. Para campo empírico do estudo, foram escolhidas duas Áreas Programáticas do Rio de Janeiro (AP 4.1 e AP 5.2), com características sociodemográficas e geográficas distintas, o que permitiu abordar uma diversidade de processos de trabalho de ACS. A escolha dessas duas áreas obedeceu a critérios de diferenciação territorial e política: uma localiza-se na zona oeste do município e combina características urbanas e semiurbanas. A outra situa-se no complexo de favelas da Tijuca, o que traz à cena toda a problemática da violência urbana da cidade. A primeira etapa do projeto teve por objetivo sensibilizar, mobilizar e envolver os/as ACS na proposta de pesquisa. Para tal, foram realizadas duas oficinas em cada área programática, onde se explorou, com os/as ACS, os vários sentidos de seu trabalho, possibilitando tanto a expressão dos aspectos positivos e gratificantes, como os negativos, geralmente associados à precariedade do vínculo, à baixa remuneração e ao não-reconhecimento do valor deste trabalho pelo Estado, pelos gestores e serviços de saúde. Nos quatro encontros realizados, participaram, em média, noventa ACS, sendo a maioria mulheres. Para disparar a reflexão e o debate nas oficinas, promoveram-se dinâmicas de grupo sobre temas ligados ao cotidiano de trabalho dos/as ACS, utilizando temas disparadores, tais como o sentido do 756

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trabalho de ACS e as identidades e relações de gênero, que possibilitaram reflexão crítica e trocas entre os/as participantes, fortalecendo o processo de grupalização, potencializando a expressão de sentimentos, opiniões, percepções e relatos de experiências das/os trabalhadoras/es, facilitando a identificação de questões comuns, e, como decorrência, o reconhecimento de uma identidade coletiva. Na etapa específica do eixo temático de gênero, foram realizados dois grupos focais, um em cada AP, onde a dimensão de gênero que perpassa o trabalho de ACS foi explorada através dos seguintes temas: o sentido de ser ACS; vantagens e desvantagens desta modalidade de trabalho; valores atribuídos e percebidos sobre o trabalho; reivindicações e anseios de mudança. Foram feitas as seguintes questões disparadoras: como vocês percebem o seu trabalho? Quais as vantagens e as desvantagens desse trabalho? Como conciliam o trabalho e os cuidados com a casa e a família? O que mudariam neste trabalho/profissão? Participaram dos dois grupos focais 24 ACS mulheres, sendo 12 em cada AP.

Resultados: tecendo-se os vínculos entre gênero, trabalho e saúde no trabalho de ACS As oficinas As duas oficinas realizadas, uma em cada AP estudada, tiveram a participação total de noventa ACS de ambos os sexos (com predomínio absoluto de mulheres). As questões disparadoras versaram sobre os sentidos simbólicos e práticos do trabalho de ACS, deixando-se os participantes livres para se colocarem sobre os diversos aspectos – positivos e negativos – relacionados ao trabalho. Já neste momento, emergiram alguns depoimentos e relatos de experiências que insinuavam os entrelaçamentos entre as questões de gênero e trabalho, evidenciados na questão do ‘cuidado’ e na articulação entre esfera produtiva/reprodutiva, tal como nas falas: “É impossível não atender a um chamado de alguém que está sofrendo ou precisando de ajuda”. “A minha experiência de vida ajuda muito no meu trabalho [...] o cuidado de mãe que eu tenho com meus filhos, a minha educação, eu consigo introduzir no meu trabalho [...] Eu sento, converso, passo horas orientando e conquistando aquela pessoa [...]”. “[...] a vantagem de ser ACS é trabalhar perto de casa e, dessa forma, poder cuidar da casa e dos filhos ao longo da jornada diária de trabalho”.

Ao analisarem criticamente seu trabalho, as/os participantes pontuaram, em muitos momentos, um profundo incômodo com o não-reconhecimento do valor deste trabalho, tanto pelos serviços e gestores de saúde quanto pela sociedade em geral. Porém, apesar dos baixos salários e do vínculo precário, sentiam-se gratificados pelo reconhecimento e gratidão da população assistida, o que os recompensava e motivava a prosseguir. A fala abaixo expressa esses sentimentos contraditórios: “Tem muita frustração neste trabalho, de não se poder fazer nada, e que o ACS não tem sábado e domingo e nem feriado, é uma profissão que não tem espaço e nem limite, mas que é uma ação gratificante, que possibilita aprender muitas coisas, principalmente que as pessoas estão muito sozinhas e que o ACS pode ser, e é, uma referência, o suporte destas pessoas, já que este ser não tem mais ninguém, nenhuma outra referência a não ser o ACS. Então, o ACS tem que ser criativo [...] tendo de usar muito mais do que foi aprendido ali com sua supervisora, tem que buscar outros conhecimentos criativos, que geram alegria, geram satisfação, que traga um pouco mais de felicidade para que este possa sair da rotina controladinha”.

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A este respeito, podemos sinalizar que a solidariedade pelo próximo, pela comunidade, é, em nossa cultura, uma qualidade moral associada ao feminino, ao sentimento materno, ao cuidado do outro (Tronto, 1997). Neste sentido, percebe-se que o trabalho de ACS, majoritariamente realizado por mulheres, está fortemente calcado na promoção destes sentimentos e valores, que levam esses/as trabalhadores/as a permanecerem no emprego, mesmo em condições tão desvantajosas e precárias. As falas de duas ACS expressam esta questão: “Muitas vezes a gente até chora, né, de ver aquela família pobre, perto da nossa casa, e a gente quer ajudar aquela família. A gente até fala ‘vocês tem que procurar um emprego, estudar’, mas muitas famílias não ouvem”. “O agente comunitário vai de casa em casa, pega quilo de comida, pega coisas pra outros não morrerem de fome. Cansei de pegar em famílias que passavam FOME! e crianças chorando porque não tinha comida pra comer, não tinham nada pra comer!”.

Outra questão relevante identificada nas oficinas foi a diferenciação, sinalizada pelas próprias ACS participantes (com presença de alguns ACS do sexo masculino), entre as diferentes posturas trabalhistas de ACS homens e mulheres: para os primeiros, ser ACS é um trabalho profissional, enquanto para as segundas, é uma vocação. Essa representação expressou-se na fala de uma participante: “ACS homem é profissional, ACS mulher é amiga!” Decorrente desta diferenciação, os trabalhadores do sexo masculino, com mais frequência que as mulheres, costumam estabelecer limites para suas jornadas de trabalho - ou seja, não ficam inteiramente disponíveis fora dos seus turnos - e colocam esses limites de forma assertiva e objetiva para a população assistida. A fala de um ACS homem ilustra a questão: “Todos falaram da vivência do ACS na comunidade, de ser a ‘pessoa’. Mas eu sou o ACS e o XXX [seu nome] da comunidade. E eu me coloco como ACS das 7 as 16h ou das 8 as 17h; depois disso, sou o XXX [seu nome]. E as pessoas da ‘comum-idade’ [idosos] acham que eu sou ACS 24 horas. Isto é bonito mas, para mim, tem que separar, tem que separar, é o meu ponto de vista!”.

Já as trabalhadoras ficam mais disponíveis, inclusive nos fins de semana. Segundo os depoimentos de algumas participantes desta oficina, ‘é impossível não atender a um chamado de alguém que está sofrendo ou precisando de ajuda’. Nas palavras de uma ACS: “E que o Agente não tem sábado, domingo e nem feriado. Então é uma profissão que, pra ele, né, não tem esse espaço, esse momento, esse limite, mas que é uma ação muito gratificante e que possibilitou aprender muitas coisas, né?”.

Esta constatação confirma a hipótese inicial de que essa modalidade de trabalho explora, preferencialmente, a força de trabalho feminina, apropriando-se de valores de gênero.

Os grupos focais Foram realizados dois grupos focais com aproximadamente 12 ACS em cada grupo, sendo um grupo de cada área estudada. O roteiro instigou a reflexão das participantes sobre as vantagens e desvantagens deste trabalho e possíveis associações com o ‘feminino’, o que possibilitou a emergência das questões de gênero. Da análise deste material, emergiram seis categorias empíricas, apresentadas e discutidas a seguir. “O ACS homem é ‘profissional’ e a ACS mulher, é uma ‘amiga’ [...]” Esta representação, que perpassou os depoimentos das ACS que participaram dos grupos focais, confirmam os pressupostos teóricos do estudo que pontuam quanto este sistema social se apropria dos 758

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atributos de gênero para explorar o trabalho produtivo e reprodutivo feminino, particularmente para as tarefas da reprodução social. Desta forma, foi possível identificar as seguintes questões: a) existem marcantes diferenças de gênero na delimitação entre tempo de trabalho/ tempo doméstico, evidenciando a extensa jornada de trabalho da maioria das ACS, sem reconhecimento de hora-extra e, portanto, sem recompensas na remuneração. Os depoimentos abaixo evidenciam o quanto as ACS ‘naturalizam’ e, em certo limite, aceitam essa situação: “O meu horário de trabalho, eu costumo dizer, é o dia todo”. “Nas minhas férias, eu nem tirei férias [...] paciente me parava na rua... eu trabalho na rua onde eu moro. Tinha dias que [...] 7 horas da noite, paciente tava na minha porta [...]”. “Não tem como não levar os problemas do trabalho para casa. A gente não é robô, é ser humano. Não tem como não se envolver. O ACS mora na comunidade. Após o seu horário de trabalho, o ACS continua a encontrar os pacientes e não é igual ao médico e enfermeiro, que vão embora. O ACS acaba trabalhando mesmo não estando no horário do serviço. Os pacientes batem na sua casa”.

b) os valores de gênero - solidariedade, compromisso, cuidado, afeto, apego, envolvimento - estão fortemente associados ao trabalho de ACS, dando sustentação ao acúmulo de encargos extratrabalho, tais como: o cuidado de crianças/jovens em situações de risco social, idosos que vivem sozinhos, doentes e deficientes que demandam cuidados especiais etc. Alguns depoimentos exemplificam essas questões: “A gente vê a mudança na vida da pessoa. Isso é uma alegria”. “Eles fazem parte da alegria da gente. Isso é incrível. É como se fossem da nossa família, entende?”. “A pessoa vem doente. Do corpo e da alma. A pessoa já vem cheia de problema. Pelo menos um pouco de carinho, um pouco de respeito”. “Hhiii, acho que esperam que [os ACS] resolvam todos os problemas! A responsabilidade da família passou a ser nossa. [...] Eu durmo com os problemas deles, entendeu? Você se vê envolvida”. “E a pobrezinha da velhinha... coitado do esposo, não tem condição de ficar segurando. Então, quem vai dar banho? Banho... era todo dia eu pra dar banho nela”.

“A vantagem desse trabalho é estar perto de casa e poder cuidar da casa e dos filhos” Este foi um dos principais argumentos das ACS entrevistadas para justificar sua permanência neste trabalho mal remunerado e precário. Como decorrência das prementes necessidades de sobrevivência dessa parcela da população, essas mulheres (e alguns homens) submetem-se a esta modalidade de emprego. Buscam garantir o sustento de suas famílias e o cuidado dos próprios filhos, de forma que estes tenham sorte diferente de tantos outros que ficam à mercê do ‘destino’ enquanto seus pais estão na luta pela sobrevivência. Essa questão coloca em evidência: c) a naturalização da (injusta) divisão sexual do trabalho; d) a manutenção/reprodução de modalidades precárias e exploradas de trabalho feminino, ancorado nas necessidades objetivas de sobrevivência de mulheres pobres de periferias urbanas. Os depoimentos a seguir ilustram essas questões: “O que me faz continuar é que eu tô aqui perto da minha casa, é a facilidade de passar mais tempo com minha filha”.

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“Pra mim é bom, porque eu to na comunidade, estou também de olho nela [filha de 10 anos], entendeu?”. “Pela flexibilidade do trabalho. Eu tenho 3 filhos pequenos e eu tava precisando trabalhar”.

“Eu gosto do meu trabalho porque vejo que posso ajudar as pessoas da minha comunidade” Apesar de todas as dificuldades, as/os ACS atribuem valores altamente positivos ao trabalho, fortalecidos pelo reconhecimento e gratidão expressos pela população assistida, o que fortalece sua autoestima e dignidade enquanto trabalhadores/as, confirmando um ethos/identidade de classe que confere sentido ao trabalho e dignidade ao/à sujeito trabalhador/a. Alguns depoimentos evidenciam essas questões: “O que eu mais gosto é o retorno do meu trabalho. Eu sei que o trabalho é muito difícil, mas quando eu vejo a mulher, que não fazia o preventivo, fazer, ela descobrir algo e fazer ela se curar e acompanhar o tratamento, é a maior gratificação. E é saber que meu trabalho é importante”. “O que eu mais gosto de fazer é poder lidar com a comunidade. Ela é muito boa, ela te abraça como sendo da família, eles [te] defendem mesmo”. “O que eu gosto é... às vezes você chega numa casa e eles não tem nem o que comer, mas querem te dar um lanchinho, tudo pra te agradar. A gente faz parte da vida deles. Quando ele [paciente] não me vê, fica me procurando, me caçando, liga até pro posto”. “Eu tenho uma senhora [usuária] que ela fala assim: [...] ‘ai, mais quantas filhas eu ganhei... Ela fica numa alegria porque, na casa dela, ninguém dá importância pra ela”. “Depois que você entra pra essa profissão, você muda você também. Porque além de você tentar, pelo menos, mudar a vida das outras pessoas. A sua também vai ter que mudar. Eu (me) transformei […]”.

“Nosso trabalho é muito importante, mas não é reconhecido. O salário é uma vergonha!” Esta constatação, que emergiu nas falas de muitas ACS, aponta para uma emergente consciência coletiva da exploração desta modalidade de trabalho, expressa nos baixos salários, nos vínculos precários e sem proteção social, evidenciando o seu não-reconhecimento pelo Estado, pela sociedade e pelos próprios serviços/profissionais de saúde. Os depoimentos abaixo ilustram isto: “Simplesmente, só o governo não percebe isso [a importância deste trabalho]. Saber da importância... o meu trabalho é salvar vidas e prevenção é salvar vidas!!!”. “O que eu não gosto realmente é do salário. Tudo que eu queria era que aumentasse o salário. Eu gosto do que faço, mas, com 2 filhas, o que a gente recebe não dá... Eu trabalhava também sábado e domingo em outro lugar, sem carteira assinada, mas não tava conseguindo ver as minhas filhas. Então, eu saí”. “O ACS é o elo de ligação entre a comunidade e a equipe, mas na prática, isso não acontece. O ACS aprende que deve estimular que o cidadão exerça sua cidadania, mas os governos não reconhecem a profissão regularizada, não existe o cargo de ACS no município. Em contrapartida, os colegas da equipe (médico, enfermeiro) tem cargos na prefeitura, mesmo sendo o principal da equipe. Os ACS exercem funções que não são deles”.

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“Por causa da desvalorização da profissão, não reconhecimento do ACS na rede de saúde, a minha auto-estima vai lá pra baixo”. “Mas eles mesmos falam (gestores): ‘se você não quiser, tem dez querendo a sua vaga’. Eles só querem estatística, nós somos números. E outra coisa: quando querem montar um evento, nós fazemos até vaquinha e outras coisas [...] vai fazer um evento de escovação é muito difícil, não tem escova, não tem nada”. “É um serviço gratificante, que você ajuda as pessoas. Mas nós não somos muito valorizados”. “Poderia ter, assim, uma maior valorização do nosso trabalho. Ser mais reconhecido entendeu? Ser até um pouco mais divulgado”.

“Como fica o cuidado com a saúde de quem cuida da saúde dos outros?” Essa indagação emergiu de forma contundente, como a fala a seguir demonstra: “É um absurdo a gente lutar tanto pela saúde dos outros e não ter quem cuide da nossa. Nós não temos tempo (para se cuidar) e nem facilidade (de acesso) nos serviços, e não pagam nem um plano de saúde pra gente”.

Este depoimento explicita a contradição entre serem trabalhadoras de saúde - empenhadas em garantir um mínimo de assistência para suas comunidades - e não receberem atenção à sua própria saúde, o que, mais uma vez, evidencia o vínculo precário desta modalidade de trabalho, como expresso em algumas falas: “Nós recebemos muitos problemas [da população]... Nós precisamos de atendimento [psicológico] de 3 em 3 meses, ou de 4 em 4 meses. Precisamos ser ouvidas também”. “Todo mundo [ACS] com problema de coluna. O trabalho não fornece calçado adequado”. “Porque eu ia para casa, ia fazer as visitas, eu via cada coisa!! aquilo me deixava aflita. Aí, eu chegava em casa e, ao invés de me desligar, eu ficava pensando: ‘mas aquela senhora, sozinha em casa, será que ela comeu?’ [...] Eu acho que toda agente de saúde tem que ter apoio psicológico”. “Outro enfrentamento é que o ACS nunca tem ‘nada’ [ironizando]. Se você reclama de uma dor, você tá ‘armando’, porque quer ir para casa”. “Se eu trabalhar andando, à noite eu sinto muito dor”. “O ACS está se preocupando muito com os problemas dos outros. Já tive que tomar até remédios controlados”.

As barreiras de gênero que dificultam a participação das ACS na organização sindical “A gente não consegue ir nas reuniões dos ACS (sindicais) porque não dá tempo. Geralmente marcam no sábado, no domingo, e a gente não pode porque é dia de lavar, arrumar a casa, cuidar das crianças...”.

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Esta afirmação evidencia as barreiras de gênero para a organização das trabalhadoras na luta por melhores condições de trabalho e vida. Este importante tema, que não foi explicitamente abordado, emergiu espontaneamente nas falas de algumas participantes, e o deixamos sinalizado para ser melhor explorado em pesquisas futuras.

Considerações finais Os dados revelaram quanto a socialização de gênero envolve as esferas produtiva e reprodutiva da vida das mulheres, especialmente as da classe trabalhadora, o que, aliado aos vínculos precários que caracterizam o trabalho de ACS, conforma a intensificação da exploração do trabalho feminino. Esta questão confirma a importância, particularmente na análise do trabalho em saúde, de se considerar a superposição trabalho remunerado e não remunerado, produtivo e reprodutivo, para perpetuação dos mecanismos de exploração das mulheres. Também pudemos evidenciar quanto a ideologia de gênero e, correlatamente, a naturalização da divisão sexual do trabalho, obscurece a consciência dessas trabalhadoras sobre a exploração a que estão submetidas. No que diz respeito ao trabalho precário, pode-se perceber quanto esta modalidade de trabalho apropria-se do gênero para promover uma função de cuidado que torna-se bastante eficaz na reprodução de um sistema social que promove e aprofunda as desigualdades sociais em todos os níveis, ainda mais em um contexto de redução das funções sociais do Estado. Considerando a situação de extrema pobreza em que vive a maioria da população, a significativa ausência de políticas públicas que amparem os mais pobres e, correlatamente, os processos de desfiliação em curso (Castel, 1994), que fragilizam as redes de apoio sociofamiliares, podemos antever o aumento de demandas de várias ordens sobre as/os ACS, sem contrapartida salarial e suporte profissional. Destacamos que várias ACS criticaram o fato de não receberem nenhuma assistência psicológica que as ajudasse a suportar e lidar com tanto sofrimento e dores das pessoas que recorrem a elas cotidianamente, e para as quais não têm soluções nem respostas satisfatórias e resolutivas a oferecer. Por fim, no campo da Saúde Coletiva, confirmamos quanto o vínculo conceitual ‘gênero, trabalho e saúde’ é essencial para se abordar a saúde das mulheres de forma crítica, ampliada e integral, considerando-se a dialética entre trabalho produtivo e reprodutivo, e tornando visível a dinâmica saúde-trabalho e seus impactos objetivos e subjetivos sobre a vida e a saúde das mulheres.

Colaboradores Regina Helena Simões-Barbosa contribuiu substancialmente na concepção e realização da pesquisa, na estruturação e redação final do artigo. Clarissa Alves Fernandes de Menezes contribuiu significativamente na elaboração conceitual e na redação do rascunho. Helena Maria Scherlowski Leal David e Vera Joana Bornstein contribuíram significativamente na revisão crítica do conteúdo.

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Recebido em 30/08/11. Aprovado em 11/02/12.

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Apoio matricial: um estudo sobre a perspectiva de profissionais da saúde mental*

Maria Luisa Gazabim Simões Ballarin1 Lara de Sousa Blanes2 Sabrina Helena Ferigato3

BALLARIN, M.L.C.S.; BLANES, L.S.; FERIGATO, S.H. Matrix support: a study on the perspective of mental health professionals. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.767-78, jul./set. 2012.

Matrix support is part of the new organizational arrangements and methodology for management of healthcare work that aim to integrate the dialogue between different specialties and levels of care. This paper analyses matrix support from the perspective of professionals working in different mental health clinics in the municipality of Campinas, state of São Paulo, Brazil. It is a descriptive qualitative study that involved interviews with professionals from different specialties. The data obtained were processed based on discourse analysis methodology. The results showed that the proposition of matrix support was not clearly incorporated by all the professionals, but that it enabled exchange of knowledge, interdisciplinary work, construction of intervention strategies and co-responsibility within the clinical field. Success in relation to these new organizational arrangements requires joint and collective effort by all players who seek comprehensive care. Keywords: Mental health. Health management. Matrix support.

O apoio matricial constitui parte dos novos arranjos organizacionais e metodologia para a gestão do trabalho em saúde, objetivando a integração dialógica entre distintas especialidades e níveis de atenção. Este trabalho analisa o apoio matricial sob a ótica de profissionais que atuam na saúde mental em diferentes serviços do município de Campinas, SP, Brasil. Trata-se de estudo qualitativo, envolvendo entrevistas junto a profissionais de diferentes especialidades. Os dados obtidos foram tratados com base na metodologia da análise do discurso. Os resultados evidenciam que a proposição do apoio matricial não foi incorporada com clareza por todos os profissionais, mas viabilizou: a troca de conhecimentos, interdisciplinaridade, construção de estratégias de intervenção e corresponsabilização no campo da clínica. O êxito desses novos arranjos organizacionais exige articulação e trabalho coletivo de todos os atores que buscam a integralidade da atenção. Palavras-chave: Saúde mental. Gestão em saúde. Apoio matricial.

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Elaborado com base em Ballarin (2009); pesquisa da carreira docente, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. 1 Faculdade de Terapia Ocupacional, Centro de Ciências da Vida, Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Av. John Boyd Dunlop, s/nº, Jardim Ipaussurama. Campinas, SP, Brasil. mlballarin@ puc-campinas.edu.br 2 Discente, Faculdade de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Bolsista de iniciação científica FAPIC/Reitoria. 3 Doutoranda, Programa de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Bolsista Capes.

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Introdução A rede de atenção à saúde mental do município de Campinas, SP, tem se destacado enquanto referência para a organização em rede dos serviços de saúde, na medida em que vem oferecendo uma assistência integrada, articulada e comunitária que comunga dos pressupostos da Reforma Psiquiátrica da Clínica Psicossocial. Além de contar com um suporte importante de investimentos em equipamentos substitutivos, como: Centros de Atenção Psicossociais (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), Centros de Convivência, Enfermarias de psiquiatria em Hospital Geral e Serviços de Geração de Renda, o município experimenta uma ativa articulação entre a Saúde Mental especializada e a Atenção Básica, a partir do uso de ferramentas de gestão, como a estratégia do Apoio Matricial (AM), a organização de Equipes de Referência (ER) e o compartilhamento entre serviços na produção de Projetos Terapêuticos Singulares (Campos, 2005). Embora todas essas ferramentas estejam inter-relacionadas, tanto do ponto de vista prático, como teórico, ressaltamos que o enfoque maior deste trabalho dirigiu-se ao uso do AM como ferramenta de gestão da clínica neste campo. A experiência de construção de um modelo de atenção em saúde mental extra-hospitalar e inovador, iniciada em 1990, a partir da criação do convênio de cogestão entre Secretaria Municipal de Saúde e Serviço Dr. Cândido Ferreira, estende-se até os dias de hoje, com um grau de complexidade cada vez mais ampliado (Carvalho, 2002). Somado a isto, neste município, procurou-se imbricar a saúde mental na rede de saúde como um todo (Gomes, 2006). Desta forma, algumas estratégias foram sendo constituídas objetivando facilitar o direcionamento dos fluxos na rede. Com os recursos já existentes, como, por exemplo, aquele destinado ao Programa Saúde da Família (PSF), buscou-se ampliá-los e combiná-los com outros princípios. Tal estrutura vem possibilitando uma maior articulação entre a saúde mental, a atenção básica, a saúde coletiva e a reabilitação. Cada uma dessas formas singulares de funcionar junto às ER das Unidades Básicas de Saúde (UBS) tem viabilizado o exercício da clínica ampliada, ou seja, um modo de ver a saúde que não nega as técnicas da clínica strictu sensu, mas as incorpora em um conjunto mais amplo de ações, entrelaçando: clínica e política, tratamento, organização institucional, gestão e subjetividade (Campos, 2003). Entendemos que esse modelo de atenção, quando bem realizado, funciona como um catalisador para os processos de vinculação e responsabilização dos atores envolvidos no processo de produção de saúde e, consequentemente, modifica a lógica dos processos de trabalho (Ballarin, Ferigato, Carvalho, 2010; Figueiredo, 2005). A reorganização dos processos de trabalho com base na metodologia do AM e das ER implica mudanças na estrutura gerencial e assistencial dos serviços de saúde, que passam a dirigir o foco da atenção para um modelo de atendimento mais singularizado e interdisciplinar, invertendo, assim, a lógica da estrutura tradicional dos serviços de saúde e fortalecendo o funcionamento da atenção em rede (Figueiredo, Onocko, Campos, 2008; Campos,1999). Neste contexto e, especificamente, em relação ao AM, pode-se entendê-lo como um arranjo organizacional que tem por objetivo fornecer suporte técnico especializado às equipes de saúde da atenção básica. Um arranjo que propõe romper com o modelo médico-centrado, caracterizando-se como um instrumento de gestão do cuidado destinado a qualificar a intervenção em sujeitos e coletivos. Desta forma, o AM estimula a produção de espaços que promovem, no interior das UBS, discussões e práticas clínicas que trazem novos sentidos para a intervenção em saúde, atualizando modos de cuidar e que rompem com a lógica de encaminhamentos para as especialidades, ou seja, criam outras possibilidades de atenção que vão além dos CAPS e/ou internações, diversificando e ampliando as alternativas de acolhimento às necessidades dos usuários com transtornos mentais (Pena, 2009). Por se caracterizar como uma estratégia recentemente implantada no campo da saúde, desenvolver estudos mais detalhados sobre esta temática é de fundamental importância. Assim, este trabalho tem por objetivo analisar aspectos conceituais e operacionais acerca do AM a partir da percepção de profissionais que atuam na rede de atenção do referido município. Para isso, é importante salientar que o município de Campinas opera com um modelo de AM que se consolidou antes da estratégia do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) criada pelo Ministério da Saúde em 2008 (Brasil, 2007). 768

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O NASF é composto por profissionais de diversas áreas do conhecimento em saúde, incluindo a saúde mental, e tem se consolidado em diversos municípios como o principal instrumento para implementação da tecnologia do AM, especialmente para o fortalecimento da Atenção Básica de cidades com uma articulação de rede insipiente ou inoperante. Essa ferramenta foi criada “[...] visando apoiar a inserção da Estratégia Saúde da Família (ESF) na rede de serviços e ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Primária, bem como sua resolutividade, além dos processos de territorialização e regionalização” (Brasil, 2011). No entanto, em Campinas, essa não é uma tecnologia incorporada com avanço suficiente para análise neste trabalho. Portanto, destacamos que esta pesquisa se refere ao AM que ocorre especificamente no campo da saúde mental, na interface com a atenção básica, no contexto campineiro. Nosso objeto de análise recaiu sobre as relações orgânicas estabelecidas entre os profissionais entrevistados e, mais especialmente, sobre o discurso dos mesmos acerca do AM.

Aspectos metodológicos Este artigo é resultado de um estudo descritivo e de natureza qualitativa, desenvolvido com base em pesquisa bibliográfica realizada nas bases de dados da Literatura Latino-americana em Ciencias de La Salud – LILACS e SciELO, e de pesquisa de campo. Para coleta de dados no campo, entrevistas semiestruturadas foram realizadas individualmente, com 14 profissionais de diferentes categorias (psicologia, enfermagem, terapia ocupacional, psiquiatra) que atuam em CAPS e em equipes de saúde mental de UBS – serviços que compõem a rede de atenção à saúde do município. Os profissionais entrevistados foram informados sobre os objetivos, os procedimentos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, tendo a pesquisa sido aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-Campinas. Para a realização das entrevistas semiestruturadas, foi utilizado um roteiro que objetivou orientar as intervenções do próprio pesquisador. O roteiro continha questões relativas às políticas e diretrizes de atenção à saúde mental, a articulação da rede de saúde mental do município, a organização do trabalho, bem como as experiências de atuação do profissional neste campo. Além das questões descritas, o roteiro foi complementado com outras perguntas relacionadas às circunstâncias momentâneas à entrevista, possibilitando a emergência de informações de forma mais livre, de modo que as respostas não estivessem condicionadas a uma padronização (Manzini, 1991). As entrevistas ocorreram no local de trabalho dos participantes, duraram de quarenta minutos a uma hora e trinta minutos, foram gravadas e transcritas, constituindo, assim, rico material para análise. Todo o material obtido foi trabalhado a partir da metodologia da análise do discurso dos entrevistados, pois, especialmente na área da saúde, a análise do discurso “tem permitido ao analista uma compreensão mais dinâmica do texto, reconhecendo e interpretando as concepções sobre um determinado objeto de acordo com o contexto onde foi produzido” (Vianna, Barros, 2006, p.59). Portanto, neste estudo, buscamos analisar como estes profissionais dão voz e percebem seu processo de trabalho, enquanto profissional matriciador ou matriciado, considerando-se a perspectiva do AM que caracteriza uma metodologia no contexto dos novos arranjos organizacionais de processos de trabalho em saúde. Assim, após sucessivas leituras, conforme nos orienta Minayo (1999), procedeu-se à seleção dos dados, considerando-se os conhecimentos subjacentes produzidos a partir da mensagem discursiva, estabelecendo-se, nesta etapa, a apreensão das estruturas de relevância, o agrupamento das principais categorias temáticas e a interpretação dos resultados obtidos, os quais serão apresentados a seguir.

Resultados e discussão Considerando as experiências dos entrevistados, apreendidas a partir de seus relatos e das observações realizadas em campo, pudemos identificar e analisar diversas categorias empíricas relacionadas ao AM, das quais quatro serão descritas neste trabalho: a conceitual, a funcional, a pedagógica e a da subjetividade. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Apoio matricial: dimensão conceitual O conceito de AM e de ER vem se desenvolvendo desde o final da década de 1980. Entre os anos de 1990 a 1998, a reorganização dos arranjos dos processos de trabalho com base na metodologia do AM e das ER foi implantada em alguns municípios brasileiros, e, com isso, foi possível constatar alterações do modelo teórico original, bem como avanços importantes que vêm contribuindo com a delimitação de seu referencial teórico e prático (Bezerra, 2008). Atualmente, alguns programas do Ministério da Saúde, tais como: o Humaniza-SUS, Saúde Mental, e Atenção Básica/Saúde da Família, incorporaram a perspectiva de implementação desses novos arranjos organizacionais (AM e ER), pois suas diretrizes favorecem a criação de um modelo de atendimento mais singularizado, potencializando o trabalho interdisciplinar e o sistema de referenciamento. Tais arranjos surgiram como forma de superar a racionalidade gerencial tradicionalmente verticalizada, compartimentalizada e produtora de processo de trabalho fragmentado e alienante para o trabalhador, produzindo novas formas de abordagem para a gestão da clínica (Brasil, 2009). Além disso, como descrito anteriormente, a reorganização dos arranjos dos processos de trabalho em saúde implica mudanças na estrutura gerencial e assistencial dos serviços de saúde, e depende, em larga medida, da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios eficazes para acionar apoio. Nesta direção, há que se deslocar a centralidade do processo de trabalho com foco nos procedimentos para a produção de saúde, estimulando, assim, maior coeficiente de vínculo entre os atores envolvidos – profissionais, usuários e familiares (Campos, Domitti, 2007; Figueiredo 2005; Campos 1999). Apesar da delimitação existente dos conceitos teórico-práticos relativos a esses novos arranjos organizacionais – neste caso específico, o de AM – na prática e no cotidiano dos serviços analisados, seu entendimento não é muito claro ou é muito variado entre os profissionais, conforme se evidencia nos relatos que se seguem: “O matriciamento não é uma coisa que exista como um modelo que você diga; “é desse jeito que você tem que fazer matriciamento”. Cada serviço faz de um jeito, tem uma forma de fazer o Apoio matricial.” (E 01) “Todo mundo fala e diz que faz matriciamento, acolhimento e clínica ampliada, mas efetivamente não há um entendimento do que de fato, é a origem desses conceitos [...]. Esses conceitos são utilizados de forma superficial ou como cada Unidade entende.” (E 02) “Acho que até hoje cada um construiu um conceito de matriciamento na cabeça. Ninguém, nunca chegou e falou assim: “Olha matriciamento é isso” para quem está chegando na rede é difícil saber o que fazer, ou para quem já está na rede saber o que mudou ou poder se organizar para a mudança. Então, assim... para mim nunca ficou claro exatamente o que é o matriciamento.” (E 05)

Tomando por base os relatos dos entrevistados E 01, 02 e 05, observamos que parte deles necessita processar com maior clareza os referenciais teórico-práticos relacionados ao AM, para que possa incorporar, no cotidiano de trabalho, esta nova forma de se organizar e de produzir saúde. Esta falta de clareza anunciada por alguns dos profissionais entrevistados vem sendo apontada como um obstáculo a ser superado. Ao realizar estudo sobre o AM, Dimenstein et al. (2009) também observaram que os profissionais de Unidades de Saúde da Família no Rio Grande do Norte não tinham clareza sobre a proposta do AM, ao mesmo tempo em que havia uma grande demanda cotidiana de saúde mental não acolhida. Neste sentido, “a forma como estão sendo realizadas as discussões acerca do AM nos distritos é de fundamental importância. Fazem-se necessário um acompanhamento e uma discussão mais ampla a respeito do AM” (Bezerra, 2008, p.121).

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Entendemos que as experiências e a formação das equipes de AM estão sendo gradualmente construídas e, conforme ressalta Dimenstein et al. (2009), sua expansão e qualificação constituem-se desafios para os gestores de saúde mental. Ainda em relação a esse aspecto, não podemos nos esquecer que os relatos descritos acima expressam ideias de trabalhadores que atuam no município de Campinas, SP, cujo pioneirismo, no que tange à organização do setor saúde, especialmente no campo da saúde mental – área em que inicialmente se implantou o AM – é reconhecidamente relevante. Sendo assim, como explicar as perspectivas apresentadas nos relatos dos entrevistados E 01, 02 e 05, já que estes se autodenominam com “falta de clareza”, “superficialidade”? Podemos inferir que isto se dá, na medida em que cada serviço, equipe e território tem suas especificidades e sua maneira própria de funcionar e trabalhar e, neste sentido, o fato de cada serviço ter uma forma de fazer AM seria uma assertiva em relação à proposta teórica dessa ferramenta de gestão da clínica, como procuraremos aprofundar no próximo tópico. Salientamos que o AM caracterizase como uma metodologia que engendra conceitos e práticas, cujo processo está em construção, e, por isso mesmo, desafios de toda ordem devem ser superados e encarados como caminhos para o aprimoramento de sua efetivação. Deste modo, como já apontaram Campos e Domitti (2007, p.406), foram identificados “obstáculos estruturais, éticos, políticos, culturais, epistemológicos e subjetivos ao desenvolvimento desse tipo de trabalho integrado em saúde”. Ou seja, entendemos que a incorporação do AM no trabalho cotidiano em saúde não passa apenas por um melhor entendimento conceitual do tema por parte dos trabalhadores, mas de aprimoramento vinculado ao oferecimento de estrutura adequada para sua realização e, fundamentalmente, da conquista de mudança nos modos de se pensar, praticar e produzir saúde, não apenas no município de Campinas, mas em todos os municípios que pretendem estar em consonância com os princípios do SUS.

O funcionamento do apoio matricial na perspectiva dos profissionais A ideia de que “cada serviço tem um jeito de fazer o AM ou de funcionar com AM” pode nos ajudar a reafirmar como são relevantes e valiosos os processos de singularização relacionados a esta ferramenta. Como descrito anteriormente, a singularidade que se constrói em cada unidade, em cada encontro, não é definida por um modelo preestabelecido. Assim, a esse respeito, pudemos identificar e detalhar algumas singularidades relacionadas ao funcionamento do AM existentes nos serviços em que estavam inseridos os profissionais entrevistados, conforme se depreende dos relatos que se seguem: “Na minha unidade a gente tem um apoiador matricial em cada mini-equipe e o matriciamento é feito por este profissional de acordo com os Centros de Saúde que estão dentro do território e da região da qual ele é o responsável por fazer este trabalho.” (E 12) “Não são todos os profissionais da equipe que tem perfil para fazer o matriciamento. Depende muito da formação. Então a gente define esse profissional que tem mais esse perfil para fazer a ponte entre o Centro de Saúde e o CAPS e ai se trabalha a partir das demandas e do próprio matriciamento.” (E 08) “O matriciamento depende muito do que o caso está demandando. É importante que o profissional que vai matriciar o caso tenha experiência em relação aquela problemática.” (E 10)

De fato, os relatos dos E 12, 08 e 10 evidenciam que o modo como os profissionais se organizam para efetivar o trabalho de AM é diversificado. Sinteticamente, podemos descrevê-lo considerando que a equipe geral de cada CAPS do município de Campinas se divide em três ou mais Equipes de

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Referência - ER, denominadas, usualmente, pelos profissionais de miniequipes. Esta divisão ocorre também na equipe geral das UBS. No caso dos CAPS, cada miniequipe passa a ser referência e fazer o AM a uma região específica, abrangendo, assim, todas as UBS que compõem aquele determinado território de abrangência. Já, outros CAPS do município, têm um modo diferente de funcionamento, pois estabelecem e definem, na equipe, os profissionais que possuem um perfil específico para desenvolver o trabalho de AM. A partir disto, os profissionais definidos se corresponsabilizam pelo matriciamento de todos os Centros de Saúde referenciados pelo CAPS. Há, ainda, um terceiro modo de funcionamento entre os serviços, identificado no município, que se dá a partir da demanda de um caso a ser discutido ou da problemática em questão. Nesse modo de operar, a maior propriedade ou vinculação com a temática/caso a ser discutida(o) é que definirá quem será o apoiador matricial. Podemos perceber que foram identificados, pelo menos, três modos de operacionalizar o AM neste cenário: a) apoio matricial definido pela territorialidade da equipe de referência; b) pelo perfil profissional dos profissionais da equipe que passam a ser referência para o AM; ou c) pela competência e/ou vinculação que o profissional tem com a problemática trazida naquela determinada demanda especifica. Todos esses modos de funcionamento preservam os objetivos principais do AM e têm em comum a particularidade do matriciamento, que se define a partir da singularidade do caso a ser atendido, da região e do próprio matriciador. A frequência e regularidade das reuniões e encontros realizados entre equipe de profissionais de um serviço e apoiador matricial é um elemento relacionado ao funcionamento do AM que merece análise. Pode-se dizer que o contato entre apoiador matricial e equipe é variável, e se dá conforme a singularidade de cada UBS, de acordo com suas particularidades, e da relação estabelecida com o CAPS. No que se refere à realidade dos serviços do município de Campinas, esses dados indicam que a organização das ER e do matriciamento se dão de forma heterogênea (Figueiredo, Onocko Campos, 2009). Assim, segundo Gomes (2006), o matriciamento pode ocorrer a partir de: intervenções conjuntas realizadas entre o apoiador matricial e alguns profissionais da ER da UBS, intervenções que exigem que o apoiador atue de modo mais específico e direto – no caso, mantendo, para isso, contato com a ER – e intervenções dirigidas a orientações e troca de conhecimento, ficando o caso sob cuidado da ER da UBS. Todas as situações descritas evidenciam a heterogeneidade dos encontros e formas de funcionamento do AM, também observadas neste estudo. Neste contexto, é necessário salientar que o município de Campinas é dividido em cinco Distritos Regionais de Saúde, de maneira que cada Centro de Saúde ou Serviço especializado – no caso da saúde mental, os CAPS – tem sob sua responsabilidade uma determinada área de abrangência. Em todos os Distritos Regionais, são nomeados profissionais para exercerem a função de apoiadores. Enfatizamos que esta forma de implementação do AM é singular à realidade do município em que se desenvolveu este estudo, porém passível de ser incorporada e, até mesmo, aprimorada em outros municípios. Para isso, alguns elementos próprios à organização da rede estudada precisam ser minimamente investidos, entre eles: a territorialização da assistência em saúde mental (que implica a divisão da cidade em distritos sanitários e funcionamento de CAPS territorializados), a criação e efetivação de equipes de referência, além de estratégias eficientes de gestão participativa.

A dimensão pedagógica do apoio matricial: um espaço de ensino–aprendizagem Embora a interdisciplinaridade não seja uma novidade conceitual nas redes de saúde, sabemos que a multiplicidade de saberes presente em uma equipe de saúde não garante que o usuário da UBS tenha, naquele serviço, um espaço em que seu sofrimento seja escutado para além do sintoma, nem que haverá trocas efetivas ou espaços de formação entre os profissionais (Pena, 2009). Ao estabelecer, como um de seus objetivos, o oferecimento de retaguarda especializada a equipe e profissionais, o AM potencializa os espaços de troca de experiência e a educação permanente em saúde. Esse compartilhamento de saberes permite a equipe ampliar seus conhecimentos, sua

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capacidade de atendimento, além de propiciar uma aproximação entre a equipe e desta com os usuários, como se pode observar a partir do relato que se segue: “O apoio matricial é um encontro entre um profissional de nível universitário que sai do CAPS, geralmente uma vez a cada duas semanas e vai para o Centro de Saúde, onde se faz uma reunião. Assim, se possibilita uma troca de conhecimentos ou a discussão, às vezes de algum paciente, tanto para encaminhá-lo do CS para o CAPS ou do CAPS para o CS, ou para uma intervenção de alguém que está na comunidade e que não está sendo atendido.” (E 01) “Na minha percepção o apoio matricial ou o matriciamento é uma função essencial dentro da equipe de Unidade Básica [...]. Você compartilha o seu conhecimento com outros profissionais da equipe que tenham outra formação para potencializar a clínica, para conseguir ter uma outra compreensão sobre o sofrimento do usuário, sobre aquelas pessoas, aqueles sujeitos, aquele contexto.” (E 07)

O profissional que atua como apoiador matricial é considerado um especialista e, por isso mesmo, a partir de suas intervenções, pode contribuir com seus conhecimentos específicos, somados ao saber da equipe local, para o aumento da capacidade resolutiva da equipe responsável, além intensificar os espaços de diálogo e, consequentemente, de aprendizagem (Domitti, 2006). É importante salientar que não se trata, aqui, de uma defesa valorativa do saber especializado sobre o saber generalista, nem mesmo se trata de um entendimento de que o profissional especialista é o ator que fornece conhecimento para os profissionais da atenção básica, como receptores do saber. Valorizamos, ao contrário, a dimensão potencial do encontro, da troca entre diferentes atores, que ocupam diferentes lugares no emaranhado da rede de saúde, sob diferentes perspectivas sobre uma dada situação, um dado caso clínico ou uma problemática específica. O apoio matricial tem a função de compartilhar conhecimento e coconstruir possibilidades de intervenção, e não de ditar, sozinho, as regras do jogo. Neste sentido, quando nos referimos ao termo apoio, compreendemos que o mesmo apresenta duas dimensões: a de suporte assistencial e a técnico-pedagógica. A dimensão assistencial relaciona-se à ação clínica que se dá diretamente com os usuários do serviço. Já, a dimensão técnico-pedagógica demanda uma ação de apoio educativo com e para a equipe, pois é “O momento de maior disponibilidade de uma equipe para aprender determinado tema, é exatamente quando tem um caso sob sua responsabilidade e recebe o apoio de um expert no tema de apoio educativo com e para a equipe” (Cunha, Campos, 2010, p.41). Além disso, o AM viabiliza a responsabilização compartilhada dos casos individuais e coletivos e, ao configurar-se deste modo, abre um espaço de discussão e diálogo sobre o vivido. Esta abertura possibilita: a reorientação de condutas, a construção de projetos terapêuticos, a revisão de papéis e funções e, consequentemente, a constituição de um trabalho com vistas à interdisciplinaridade. Reafirma-se que o AM, no arranjo organizacional dos serviços, complementa as equipes de referência, fornecendo subsídios e construindo intervenções terapêuticas mais adequadas e compatíveis com os sujeitos que as demandam, na medida em que “este trabalho conjunto e compartilhado produz a corresponsabilização dos casos e pode se efetivar a partir de discussões conjuntas, tanto do usuário, como da família, como na forma de supervisão e capacitação” (Brasil, 2005, p. 32). Podemos entender o AM como um momento privilegiado para práticas de ensino-aprendizagem, seja entre diferentes profissionais, entre diferentes equipes, e com usuários e familiares, sendo, por isso, um movimento sinérgico à proposta de Educação Permanente – que se trata de uma proposta: [...] pedagógica para o processo educativo que coloca o cotidiano do trabalho e da formação em saúde em análise, que se permeabiliza pelas relações concretas que operam realidades e que possibilita construir espaços coletivos para a reflexão e avaliação de sentido dos atos produzidos no cotidiano. (Ceccim, 2005, p.161)

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A possibilidade de se ampliar o olhar e de se estabelecerem trocas de conhecimento, a partir de situações que emergem no cotidiano da clínica – aspectos estes, descritos nos relatos E 01 e 07 –, caracterizam a constituição de espaços clínicos formativos, espaços de aprendizagem, que são, ao mesmo tempo, também espaços de ensino que permitem: desenvolver as habilidades das equipes envolvidas, o acesso a outras informações e, portanto, as várias dimensões da problemática discutida, a construção de novas estratégias de intervenção, fortalecendo a interdisciplinaridade e a integralidade da atenção.

Apoio matricial: espaço de relações e de produção de subjetividade Sabemos que o AM procura construir e ativar espaço para comunicação ativa e para o compartilhamento de conhecimentos entre profissionais de referência e apoiadores (Campos, Domitti, 2007). Porém, Pena (2009) acrescenta que, para além da construção do conhecimento, o AM também lida com a produção do trabalhador, isto é, com a invenção do lugar do trabalhador na equipe de saúde, com a invenção de si mesmo. Se as ações relacionadas ao AM se dão no cotidiano do trabalho da equipe e no contato desta com outras equipes de trabalho, portanto com si mesmas e com os outros, é fundamental que possamos analisar de que maneira estes sujeitos que integram as equipes dão sentido às suas experiências de trabalho e aos processos de interação e subjetivação. Entendemos que: A produção de subjetividade se refere aos modos de sentir, pensar e agir produzidos pelas redes da história formatando modos de sensibilidade e comportamento coletivos, através de discursos, instituições, leis e dispositivos sociais diversos ligados por uma rede de saberpoder que produz sujeitos e objetos de conhecimento. (Guatarri, Rolnik, 1986, p.64)

É também relevante compreendermos que o trabalho em equipe se caracteriza a partir de “uma rede de relações entre pessoas, rede de relações de poderes, saberes, afetos, interesses e desejos, onde é possível identificar processos grupais” (Fortuna et al., 2005, p.264). O entendimento de todas essas dimensões que abarcam a subjetividade dos sujeitos (seus conflitos, desejos, suas relações e vínculos com os demais membros da equipe, bem como o próprio trabalho) em muito pode contribuir com a construção de uma prática de saúde voltada para a integralidade da atenção. Portanto, ao falarmos de uma equipe interdisciplinar ou do encontro de diferentes núcleos de saber a partir da tecnologia do AM, [...] estamos nos referindo ao encontro de diferenças, tanto objetivas quanto subjetivas. É a partir desses encontros que o trabalho coletivo se desenvolve. E também as simpatias, as antipatias, os conflitos, as alianças, as dificuldades de comunicação, as resistências... É na interseção dessas perspectivas – a profissional e a interpessoal – que as dificuldades começam a surgir. Em outras palavras, além da diferença entre o saber do médico, da enfermeira, do psicólogo, do dentista, do agente comunitário de saúde, do paciente, estou me referindo àquelas entre a Maria, o José, a Sandra, o Paulo e todos aqueles que, de algum modo, participam do processo [...]. (Cardoso, 2004, p.48)

Os relatos que se seguem expressam aspectos relacionados ao AM que merecem análise mais detalhada: “Em alguns momentos eu percebo que o matriciamento funciona como um espaço de cura. Ele é para curar as angústias da equipe em relação ao caso que eles estão atendendo lá e que está difícil.” (E 03) “Fazer essa coisa que é o matriciamento, com uma formação muito deficiente - porque não é só uma questão técnica, mas de experiência de trabalho na rede - é muito difícil.” (E 08)

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“O apoio matricial me parece que é uma coisa, assim, que é mais um sintoma do que uma proposta. Sintoma do quê? Bom, já que a gente não tem equipe de Saúde Mental em todas as unidades que possa fundamentar o trabalho da equipe de saúde daquela unidade [...]. Bom! Então vamos usar os recursos dos profissionais para capacitar quem está nas unidades básicas e deficitárias desse tipo de atenção, desse olhar. Eu vejo que é uma coisa que é um quebra-galho.” (E 04)

No caso dos relatos E 03, 04, 08, a ação relacionada ao AM, uma das possíveis atribuições do profissional no serviço, ou seja, o trabalho de fazer matriciamento ou o trabalho do apoiador matricial, evidencia angústias, falta de experiência, formação deficiente. Todos esses podem ser entendidos como dimensões subjetivas relacionadas ao trabalho. Neste sentido, muito se tem discutido acerca do trabalho como fonte de valorização pessoal e profissional, mas, também, como fonte de sofrimento. “Para vencer os obstáculos do trabalho real, o trabalhador necessita colocar muito de si, de suas emoções, paixões e investimento pessoal e com isso é justo que seu esforço seja reconhecido” (Dejours, 1999, p.34). Como fonte de sofrimento, o trabalho pode influenciar o comportamento do profissional no serviço, interferindo na qualidade da atenção prestada, bem como afetar a sua própria qualidade de vida (Guimarães, Jorge, Assis, 2011; Rebouças et al., 2008). Portanto, ao se considerarem as exigências e demandas advindas da implementação desses novos arranjos organizacionais, há que se estar atento ao fato de que esta nova forma de atuar pode acarretar sobrecarga para o profissional, especialmente se a implementação do apoio matricial acontece dissociada de um planejamento e gestão eficazes do processo de trabalho na unidade e dos processos subjetivos inerentes ao trabalho em saúde. Temos, ainda, que reconhecer que esses novos arranjos organizacionais (AM e equipes de referência) colocam, a todos os profissionais da saúde, o desafio da construção de práticas mais criativas, articuladas, com potência para flexibilizar os limites das competências especificas, com foco na integralidade da atenção e do cuidado, tanto dos profissionais como dos usuários dos serviços de saúde (Matos, Pires, Campos, 2009; Pereira, Mishima, 2003). Ao envolver aspectos distintos e complexos, esta construção requer empenho contínuo, pois não se trata de uma tarefa rápida e isolada e, sim, de um trabalho coletivo profundo e amplo.

Considerações finais Buscamos, neste trabalho, contribuir para a produção de conhecimento sobre o AM, a partir da relação estabelecida entre profissionais da rede de saúde mental do município de Campinas. Para isso, foram entrevistados profissionais que atuam em CAPS e em UBS do município. Os resultados apresentados expressam, fundamentalmente, aspectos apreendidos sobre o AM, a partir de uma cultura sanitária específica, pertinente aos profissionais que constroem a rede de saúde do referido município. Neste sentido, considerando que o estudo aborda uma realidade local e um campo específico de especialidade – no caso, a saúde mental –, faz-se necessário apontar os limites que o recorte metodológico proposto apresenta. Contudo, apesar de se tratar de uma análise local e circunscrita, entendemos que os resultados apresentados são passíveis de generalizações e podem contribuir para ampliar as discussões e suscitar novos questionamentos. Depreende-se dos aspectos descritos que o AM implica mudanças na estrutura gerencial e assistencial dos serviços, e isto se dá na medida em que, ao ser entendido como um novo arranjo organizacional do processo de trabalho, tem, por objetivo, reverter a fragmentação das práticas e saberes em saúde, buscando dirigir o foco da atenção para um modelo de atendimento mais singularizado e interdisciplinar. Neste contexto, o AM busca inverter a lógica da estrutura tradicional da clínica, da gestão e da formação em saúde, configurando-se a partir de uma remodelação precisa quanto aos seus aspectos conceituais e práticos. No entanto, o estudo em questão evidenciou que o entendimento sobre o AM, no cotidiano do trabalho, para alguns dos profissionais entrevistados, não é muito claro, embora possamos inferir também que a nomeada “falta de clareza”, em algumas circunstâncias, pode ser traduzida como a frustração de alguns profissionais pela presença do conflito de ideias e o caráter, muitas vezes, não consensual do matriciamento. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Além disso, o AM mostra-se como espaço que possibilita a ampliação e o estabelecimento de trocas e de conhecimento, caracterizando situações cotidianas de ensino e aprendizagem, permitindo o desenvolvimento de habilidades dos profissionais envolvidos, bem como o acesso a outras informações, a construção de novas estratégias de intervenção, a corresponsabilização e fortalecimento do trabalho interdisciplinar. O trabalho do apoiador matricial implica dimensões subjetivas dos sujeitos, seus conflitos, suas relações e vínculos com os demais membros da equipe e com o próprio trabalho. Todos esses aspectos, que surgem das exigências e demandas advindas da implementação desses novos arranjos organizacionais, podem funcionar como fonte de valorização pessoal e profissional, mas, também, como fonte de sofrimento e angústia, conforme se constatou em alguns relatos descritos; portanto, há que se estar atento para que estas ferramentas de gestão de processos de trabalho não acarretem sobrecarga para o profissional, o que, consequentemente, pode influenciar na qualidade de atenção oferecida nos serviços. Para isso, faz-se necessária uma mudança nos antigos modos de produzir saúde e gestão, e não somente implementar o AM de forma descolada de mudanças mais amplas no próprio processo de trabalho em saúde. Por fim, constatamos que, para que o AM – novo arranjo organizacional de processos de trabalho – alcance seu propósito, ações de reavaliação contínua, trabalho coletivo, profundo e amplo devem ser implementadas. Além disso, entendemos que a temática em questão demanda investigações e estudos constantes.

Colaboradores Maria Luisa Gazabim Simões Ballarin responsabilizou-se por executar a pesquisa, analisar os resultados e redigir o texto; Lara de Sousa Blanes responsabilizou-se por parte da coleta de dados no campo e redação do texto; Sabrina Helena Ferigato responsabilizou-se por analisar os resultados e revisar o texto.

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artigos

BALLARIN, M.L.C.S.; BLANES, L.S.; FERIGATO, S.H.

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BALLARIN, M.L.C.S.; BLANES, L.S.; FERIGATO, S.H. Apoyo matricial: un estudio sobre la perspectiva social de profesionales de la salud mental. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.767-78, jul./set. 2012. El apoyo matricial es parte de un nuevo régimen de organización y metodología para la gestión del trabajo en salud que pretende integrar el diálogo entre las diferentes especialidades y diferentes niveles de atención. Este trabajo hace análisis del apoyo matricial desde la perspectiva de los profesionales que trabajan en diferentes servicios de salud mental en Campinas, SP, Brasil. Es un estudio cualitativo, con entrevistas con profesionales de diferentes especialidades. Los datos fueron procesados con base en la metodología del análisis del discurso. Los resultados apuntan que el apoyo matricial no fue incorporado con claridad por todos los profesionales, pero permitió el intercambio de conocimientos, la interdisciplinariedad y co-responsabilidad en el campo de la clínica. El éxito de estos arreglos de organización requiere un esfuerzo conjunto y colectivo de todos los actores que buscan una atención de salud integral. Palabras clave: Salud mental. Gestión en salud. Apoyo matricial.

Recebido em 03/10/11. Aprovado em 25/03/12.

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Matheus Fraga Contassot


Nesse deserto lúgubre, me surge, de repente, tal foto; ela me anima e eu a animo. Portanto, é assim que devo nomear a atração que a faz existir: uma animação. A própria foto não é em nada animada (não acredito nas fotos “viva”) mas ela me anima: é o que toda aventura produz.

BARTHES, R. A câmara clara. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2011. p.30


artigos

Limitações do paradigma científico hegemônico no acolhimento ao sofrimento psíquico na atenção básica* Maria Luisa Vichi de Campos Faria1 Ivan Amaral Guerrini2

CAMPOS FARIA, M.L.V.; GUERRINI, I.A. Limitations of the hegemonic scientific paradigm for dealing with mental distress at primary healthcare units. Interface Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.779-92, jul./set. 2012.

The problem that motivated the present study was the difficulty in dealing with mental distress at primary healthcare units. In this study, we investigated whether this difficulty was due to epistemological deficiencies of the hegemonic paradigm. We reviewed the literature and analyzed the use of the term paradigm in recent Brazilian scientific articles. After searching using the keywords paradigm and medicine and making a preselection, 17 texts were chosen. The analysis was done in two stages: linguistic analysis and surveying of emerging themes. We surveyed the fifty most commonly used words and grouped them into communities of cooccurrence using the Clauset algorithm. The texts discussed Kuhn’s ideas and presented innovative experiences already implemented in healthcare units and examples of curricular changes in medicine courses. Health promotion appeared as a new and promising paradigm for healthcare. Keywords: Paradigm. Medicine. Mental distress. Primary care. Health promotion.

O problema que motivou a realização do presente trabalho foi a dificuldade em se acolher o sofrimento psíquico nas unidades de atenção básica. Neste trabalho, investigamos se esta dificuldade se deve à inadequação epistemológica do paradigma hegemônico. Realizamos uma revisão de literatura e analisamos a utilização do termo paradigma na produção científica brasileira recente. Após busca pelas palavras-chave paradigma e medicina e seleção prévia, foram escolhidos 17 textos. A análise foi feita em duas etapas: análise linguística e levantamento da temática emergente. Levantamos as cinquenta palavras mais frequentes e as agrupamos em comunidades de coocorrência, utilizando o algoritmo de Clauset. Os textos discutiam as ideias de Kuhn e trouxeram tanto experiências inovadoras já implantadas em unidades de saúde quanto exemplos de mudanças curriculares nos cursos de medicina. A promoção da saúde aparece como um novo e promissor paradigma para a saúde. Palavras-chave: Paradigma. Medicina. Sofrimento psíquico. Atenção primária à saúde. Promoção da saúde.

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* Elaborado com base em Campos Faria (2009). 1 Equipe de Matriciamento em Saúde Mental, Secretaria Municipal de Saúde de Botucatu. Rua João de Oliveira, 1017, Altos do Paraíso. Botucatu, SP, Brasil. 18.610-010. ml.vichi @gmail.com 2 Departamento de Física e Biofísica, Instituto de Biociências de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.

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LIMITAÇÕES DO PARADIGMA CIENTÍFICO HEGEMÔNICO ...

Introdução O conceito de paradigma proposto por Thomas Kuhn (1922-1996) foi discutido no livro “A estrutura das revoluções científicas”, publicado pela primeira vez em 1962. Essa obra teve versões em 25 idiomas, sendo que a versão em inglês vendeu mais de um milhão de exemplares. O número de livros vendidos e, também, o debate fomentado a partir desse autor demonstram sua importância para as discussões sobre ciência ao redor do mundo. Ao consultar registros históricos de atividades de pesquisa, Kuhn questionou o dogma vigente de que o progresso da ciência se dava por acúmulo de conhecimento. Ele passou, então, a defender sua ideia de que a ciência progredia não por acúmulo de conhecimento, mas por processos contraditórios, descontínuos e em saltos qualitativos marcados pelas revoluções científicas. Kuhn define que “paradigma é aquilo que os membros de uma comunidade partilham e, inversamente, uma comunidade científica consiste em homens que partilham um paradigma” (Kuhn, 1970, p.221). É a existência de um paradigma que coloca o problema a ser resolvido e concebe instrumentos capazes de resolvê-lo, sendo o papel da ciência normal a sua consolidação. A ciência normal, segundo Kuhn (1970), é uma forma de pesquisa que tenta vigorosa e devotadamente forçar a natureza aos esquemas conceituais aprendidos na educação profissional, e está baseada no pressuposto de que a comunidade científica sabe como o mundo funciona. A ciência normal se desorganiza seguidamente em função das anomalias que têm como traço característico a sua recusa obstinada de serem assimiladas pelo paradigma vigente. A consciência da anomalia se dá pelo reconhecimento de que, de alguma maneira, a natureza violou as expectativas paradigmáticas da ciência normal ou quando surge um fenômeno para o qual o paradigma não havia preparado o profissional. Quando os pesquisadores não podem mais se esquivar das anomalias, iniciamse, então, as investigações extraordinárias, que, finalmente, os conduzem a um novo conjunto de compromissos e a uma nova base para a prática da ciência. Estes episódios extraordinários, nos quais ocorre a substituição dos antigos compromissos por novos, são denominados de revoluções científicas. A transição de um paradigma em crise para o novo é uma reconstrução da área de estudos a partir de novos princípios que alterarão algumas das generalizações teóricas mais elementares do paradigma, bem como muitos de seus métodos, aplicações e instrumentos (Kuhn, 1970). Thomas Kuhn considera também que paradigmas são “as realizações científicas universalmente reconhecidas que, durante algum tempo, fornecem problemas e soluções modelares para uma comunidade de praticantes de uma ciência” (Kuhn, 1970, p. 13). Um paradigma adquire seu status porque se mostra mais competente que outro na solução de problemas que um grupo de cientistas identificou como importantes. Decidir rejeitar um paradigma é sempre decidir aceitar simultaneamente outro e, para tanto, se faz necessária uma comparação entre o paradigma vigente e o novo quanto à sua capacidade em lidar com a natureza do problema a ser enfrentado (Kuhn, 1970). Na área da saúde, diversos autores vêm questionando a eficiência do paradigma hegemônico para o enfrentamento dos problemas de saúde no mundo, sua adequação para definição de políticas públicas, na formação dos médicos e no modelo de assistência. A crise na saúde não é uma questão meramente política que, como tal, poderia ser equacionada com vontade política e decisões técnico-administrativas. É necessário ver todas as dimensões do problema e, sobretudo, examinar as dificuldades produzidas por obstáculos internos à própria racionalidade biomédica (Guedes, Nogueira, Camargo Jr., 2006). Valla (2001) cunhou o termo “sofrimento difuso”, que tem sido definido como um tipo de sofrimento psíquico mais leve, caracterizado pela presença de múltiplos sintomas que se expressam por meio de: queixas somáticas inespecíficas, dores generalizadas, medo, ansiedade, insônia, nervosismo, baixa autoestima e perda da esperança de vida. O sofrimento difuso se enquadra dentro do que a epidemiologia denomina de Transtornos Mentais Comuns (TMCs) (Guimarães, 2007). Os TMCs se enquadram na situação de saúde de uma população com indivíduos que não preenchem os critérios formais para diagnósticos de depressão e/ou ansiedade segundo as classificações da quarta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) e a décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), mas que apresentam sintomas proeminentes que trazem uma

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artigos

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incapacitação funcional comparável ou até pior do que quadros crônicos já bem estabelecidos (Santos, 2002). Levando-se em conta que a prevalência dos TMCs, segundo estudos em atenção primária no Brasil, gira em torno de 56% (Fortes, Villano, Lopes, 2008), percebe-se a magnitude do problema causado pelo não-acolhimento do sofrimento psíquico na atenção básica. Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2003), os TMCs parecem ser responsáveis por uma parcela significativa da demanda por consultas médicas, já que 56% das equipes de saúde da família relataram a realização de alguma ação em saúde mental. Dessa forma, percebe-se que o não-acolhimento a essa demanda gera problemas tanto para as unidades básicas, que não conseguem agendamentos necessários para os profissionais “psi”, quanto para os serviços especializados já sobrecarregados. Geram-se, ainda, problemas para os gestores, que nunca terão especialistas suficientes, e, também, para os indivíduos em sofrimento, que terão de enfrentar uma longa espera pelas consultas com os especialistas. Nesse artigo, utilizamos uma metodologia inspirada na análise de conteúdo (Bardin, 1977) em novas metodologias oriundas das áreas de processamento de linguagem natural e teoria das redes complexas (Barabási, Gulbahce, Loscalzo, 2011). Com base nessas metodologias, foram selecionadas as palavras mais frequentes e seus inter-relacionamentos encontrados numa seleção de 17 textos. Em seguida, foi levantada a temática emergente e realizado um levantamento sobre as bases teóricas utilizadas pelos autores dos textos. Na discussão dos resultados, verificaremos se os mesmos contribuem para que possamos responder à pergunta motivadora desse trabalho: seria o sofrimento psíquico uma anomalia para o paradigma hegemônico da medicina?

Metodologia A fonte utilizada para essa revisão bibliográfica foi o SciELO-br, com o cruzamento das palavraschave “paradigma” e “medicina”. Nessa busca, foram encontrados oitenta textos, que tiveram seus resumos lidos e, a partir dessa leitura, foram selecionados trinta textos baseados nos seguintes critérios: ter sido publicado entre 1998 e 2008, apresentar uma análise crítica do paradigma médico hegemônico e discutir novos paradigmas para a prática médica na atenção básica em saúde. Os trinta textos foram lidos na íntegra, sendo, então, excluídos 13 textos por não se enquadrarem nos critérios acima citados. Segundo Bardin (1977), a análise de conteúdo (AC) é um conjunto de instrumentos metodológicos em constante aperfeiçoamento, que se aplicam a “discursos” (conteúdos e continentes) extremamente diversificados. Não há uma regra geral em AC, mas, sim, algumas regras de base; por esse motivo, a AC é uma técnica que requer constante reinvenção de acordo com o domínio e o objetivo pretendidos. Enquanto esforço de interpretação, a AC oscila entre o rigor da objetividade e a fecundidade da subjetividade, sendo a superação da incerteza e o enriquecimento da leitura seus principais objetivos. A partir da década de 1960, o uso do computador trouxe vantagens para a AC por permitir rápida assimilação de maior quantidade de dados e acréscimo de rigor às análises. Com a ajuda desse recurso, as técnicas de análise puderam ser orientadas não somente para a simples frequência da aparição dos elementos do texto, mas também para as relações entre esses elementos. A técnica de análise das coocorrências ou análise de contingências (contingency analysis), esboçada por Baldwin em 1942 e aperfeiçoada por Osgood em 1959, complementou a análise frequencial simples (Bardin, 1977). A análise das coocorrências procura extrair dos textos as relações entre os elementos da mensagem ou, mais exatamente, dedica-se a assinalar as presenças simultâneas (coocorrência ou relação de associação) de dois ou mais elementos na mesma unidade de contexto, isto é, num fragmento de mensagem previamente definido. Enquanto a frequência de aparição das unidades de significação ou de elementos formais assenta-se no princípio de que quanto maior for a frequência dos elementos, tanto maior será a sua importância, a coocorrência de dois ou mais elementos revelaria a associação entre eles na mente do locutor (Bardin, 1977). As etapas do procedimento de Osgood são (Bardin, 1977, p.192):

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1 Escolha das unidades de registro (palavras-chave, por exemplo) e a categorização (temas), se tal tiver cabimento. 2 Escolha das unidades de contexto e a decomposição do texto em fragmentos. Osgood sugere que a unidade de contexto seja constituída por fragmentos de 120 a 210 palavras para que as coocorrências tenham sentido. 3 Codificação: presença ou ausência de cada unidade de registro (elemento) em cada unidade do contexto. 4 Cálculo das coocorrências (matriz de contingência). Para Osgood, esse tipo de análise é apropriado para as mensagens espontâneas, não estratégicas e, também, para mensagens deliberadas com origem institucional. A análise de contingências pode ser utilizada para clarificar as estruturas da personalidade, as “preocupações latentes” individuais ou coletivas, os estereótipos, as representações sociais e as ideologias, já que o locutor (ou grupos de locutores) não pode controlar totalmente as suas associações, assim falsificando o sentido das coocorrências manifestadas no texto (Bardin, 1977). A AC foi feita em duas etapas: análise linguística, com análises de frequência e coocorrência, e levantamento da temática emergente. Foi realizada a análise de frequência das palavras do conjunto dos 17 textos escolhidos, tomando-se o cuidado de excluir artigos, verbo “ser” em seus diferentes tempos verbais e outras palavras sem relevância para o tema do artigo. Em seguida, foram tomadas as cinquenta palavras mais citadas e determinou-se o número de vezes que estas palavras apareciam próximas no texto (vinte palavras de distância), visando, com isso, descartar aparições fortuitas. Consideramos que duas palavras estavam correlacionadas se elas estivessem próximas ao menos dez vezes. Finalmente, agrupamos as palavras em comunidades, utilizando o algoritmo de Clauset (Clauset, Newman, Moore, 2004). Estas análises foram realizadas com a utilização do aplicativo Mathematica® 7.0, através de pacotes desenvolvidos para este propósito por um especialista na área de informática.

Apresentação dos resultados O objeto de estudo deste trabalho se constituiu do conjunto dos 17 textos abaixo enumerados, segundo ordem cronológica do ano de publicação (dados completos na lista de referências, ao final do manuscrito): 1 PAIM, J. S.; ALMEIDA FILHO, N. Saúde coletiva: uma “nova saúde pública” ou campo aberto a novos paradigmas? 2 MARTINS, A. Novos paradigmas e saúde. 3 CARDOSO, M.H.C.A. História e medicina: a herança arcaica de um paradigma. 4 JACOBINA, R.R. O paradigma da epistemologia histórica: a contribuição de Thomas Kuhn. 5 QUEIROZ, M.S. O itinerário rumo às medicinas alternativas: uma análise em representações sociais de profissionais da saúde. 6 TESSER, C.D.; LUZ, M.T. Uma introdução às contribuições da epistemologia contemporânea para a medicina. 7 FREITAS, C.M. Problemas ambientais, saúde coletiva e ciências sociais. 8 AYRES, J.R. Norma e formação: horizontes filosóficos para as práticas de avaliação no contexto da promoção da saúde. 9 LUZ, M.T. Cultura contemporânea e medicinas alternativas: novos paradigmas em saúde no fim do século XX. 10 SOUSA, I.M.C.; VIEIRA, A.L.S. Serviços públicos de saúde e medicina alternativa. 11 RIBEIRO, J.A.S. et al. Promoção da saúde e cultura cidadã envolvendo uma abordagem oftalmológica em escolares na Colônia Antônio Aleixo (CAA), Manaus-AM: uma experiência no ensino médico. 782

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artigos

CAMPOS FARIA, M.L.V.; GUERRINI, I.A.

12 NOGUEIRA, M.I.; CAMARGO JR., K.R. A orientalização do Ocidente como superfície de emergência de novos paradigmas em saúde. 13 PEREIRA, M.A.O. et al. Saúde mental no Programa de Saúde da Família: conceitos dos agentes comunitários sobre o transtorno mental. 14 TESSER, C.D. Contribuições das epistemologias de Kuhn e Fleck para a reforma do ensino médico. 15 ARAÚJO, E.C. Homeopatia: uma abordagem do sujeito no processo de adoecimento. 16 GALHARDI, W.M.P.; BARROS, N.F. O ensino da homeopatia e a prática no SUS. 17 ASSUNÇÃO, L.F.; MELO, G.C.M.P.; MACIEL, D. Relação médico-paciente permeando o currículo na ótica do estudante. Análise de frequência Na Figura 1, são apresentadas as palavras mais utilizadas nos textos analisados. A frequência é um indicador da relevância de um termo em uma determinada área de investigação. As palavras que apareceram mais de duzentas vezes nos textos estão listadas na Tabela 1, onde apresentamos seus principais contextos.

Figura 1. Palavras com maior ocorrência nos textos estudados; algumas palavras sem relevância semântica foram excluídas (artigos, verbos ter e ser etc.)

social processo ciência doença

médico

saúde

paciente prática

medicina profissional problemas vida paradigma sentido modo história conhecimento forma tratamento relação sujeito mundo doente espaço homeopática natureza tempo trabalho médica homeopatia aspectos campo comunidade atenção Kuhn coletiva consulta desenvolvimento busca serviços sintomas construção saber científica pesquisa perspectiva diferentes adoecimento elementos realidade

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Tabela 1. Palavras mais usadas e os principais contextos em que são utilizadas Discussão de Contexto

Palavra Saúde

Novo entendimento sobre sua definição Foco do paradigma na saúde, e não na doença Paradigma da promoção da saúde é citado pela maioria dos artigos

Prática

Críticas à prática médica no modelo hegemônico Necessidade de práticas alternativas de tratamento Integração do estudo teórico à prática na comunidade precocemente

Social

Dimensão social da doença e da saúde Noção de saúde social

Paciente

Foco do paradigma no paciente, e não na doença Importância da relação médico-paciente Visão moderna do paciente cidadão

Ciência Médico

Doença

Processo

Influência da ciência no ensino médico e atividade médica Relação médico-paciente Críticas e sugestões sobre o ensino médico Papel simbólico do médico Conflitos entre o médico e paciente Habilidades exigidas do médico contemporâneo Críticas ao paradigma focado na doença Novas noções sobre doença Processo saúde-doença diferente do binômio saúde-doença Adoecimento como um processo diferente do binômio saúde-doença

Com base na lista das palavras mais utilizadas, foi construído um grafo de coocorrências, onde se visualizam os temas e suas relações, apresentadas na Figura 2. Os temas foram organizados em comunidades para facilitar a visualização. Na comunidade 1, estão os termos centrais nos textos avaliados, como saúde, prática, vida etc., e termos das ciências sociais, como social, comunidade, trabalho e coletiva. A comunidade 2 reúne termos ligados à medicina alternativa (homeopatia e homeopática). A comunidade 4 apresenta alguns termos ligados à epistemologia e à filosofia da ciência, como Kuhn e pesquisa. O termo paradigma não é um termo especialmente citado apesar de estar na comunidade 1. O termo doente forma uma comunidade isolada, mostrando que a palavra é usada em vários contextos. Os termos paradigma, conhecimento e ciência aparecem juntamente com outros termos sociológicos. Isto reflete que a obra de Kuhn apresenta a epistemologia dentro de uma visão sociológica do fazer científico, sendo este aspecto ressaltado nos textos aqui discutidos. É natural que a medicina, sendo uma área de conhecimento aplicado, apareça impregnada de aspectos das ciências sociais mesmo numa discussão epistemológica. Este aspecto surge uma vez mais quando avaliamos os autores e seus referenciais teóricos (Figura 3). Uma outra análise foi feita visando determinar as principais referências bibliográficas utilizadas pelos autores dos 17 textos. Inicialmente, foi feito um levantamento de todos os principais autores citados e, então, foram determinados quais trabalhos citavam estes autores principais. Não foi feita distinção por obra citada e, sim, por autores. Na Figura 3, constatamos que Kuhn e Foucault são fortemente citados, mas também autores ligados à sociologia da ciência, como Latour, Lakatos e Fleck. Minayo também é citada por atuar em áreas que envolvem a epistemologia, as ciências sociais e suas aplicações em saúde coletiva. Apesar de citado, Morin, que discute epistemologia da ciência e o paradigma da complexidade, foi pouco discutido.

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Figura 2. Grafo representando as coocorrências dos diferentes termos mais frequentes. Uma ligação é traçada sempre que as palavras são encontradas próximas nos diferentes textos. Os conjuntos indicam a organização em comunidades usando-se o algoritmo de Clauset (Clauset, Newman, Moore, 2004)

saber

busca

construção

8

adoecimento aspectos

kuhn

pesquisa

5

modo

4

sentido médica

1

científica

relação desenvolvimento vida

profissional ciência

história

consulta paciente

campo homeopática

processo

conhecimento medicina

espaço

prática

paradigma

tratamento

2

médico sujeito

saúde

sintomas social

coletiva

doente

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doença problemas elementos

serviços

homeopatia

comunidade natureza forma

mundo

3

trabalho perspectiva

6 realidade

10

atenção diferentes tempo

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Figura 3. Grafo com os autores e seus referenciais teóricos. Para facilitar a visualização, os autores são representados apenas pelo sobrenome



Habermas

Samaja





Prigogine 



Martins

Morin 

Feyrabend

Bardin 

Freitas

Lakatos

Canguilhem











Minayo 

Cardoso

Fleck



Luz



Pereira



 







Bourdieu

Souza  



Galhardi



Valla 

Paim 

Jacobina











Bachelard 

Queiroz



Latour

Castiel

 

 





Kuhn

Ribeiro







Illich



Nogueira 

Lakatos 

Tesser Kleinman

Foucault

Ribeiro









Camargo 



Assunção

Araújo 

Ayres  

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Mendes



Almeida Filho

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Souza


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artigos

Temática emergente Para o levantamento da temática emergente, os textos foram selecionados conforme seu foco principal em três grupos (Tabela 2). A partir dos textos 1, 2, 3, 4, 6, 7, 9 e 12, emerge uma temática com foco teórico, na qual discutem-se: o papel central da doença no paradigma hegemônico, os sinais de crise na medicina e na saúde, a interface entre saúde e meio ambiente, e o modelo da promoção da saúde. Uma temática centrada no ensino médico, por sua vez, emerge dos textos 11, 14, 16 e 17. Nessa temática, discutem-se a ambiência da formação do médico, novos temas curriculares, tais como: integralidade, humanização, qualidade de vida, relação médico-paciente, interdisciplinaridade, promoção da saúde, questões emocionais dos médicos e formação profissional crítica, e a qualificação dos professores dos cursos de medicina para ensinar fora dos hospitais e para discutir os novos temas curriculares. A partir dos textos remanescentes 5, 8, 10, 13 e 15, emerge a temática sobre a prática médica. Nessa temática, discutem-se: o foco do paradigma hegemônico na doença, a intermediação tecnológica na prática da medicina, a integralidade e singularidade do doente e do cuidado, a relação médico-paciente como elemento terapêutico, e a promoção da saúde como novo e promissor paradigma da saúde. Tabela 2. Artigos que compõem o objeto de estudo, organizados quanto ao foco. Texto

Foco Teórico

Prática médica Ensino médico

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Discussão dos resultados O paradigma que rege a medicina contemporânea tem como elementos constituintes: a fragmentação, o reducionismo, a especialização, a visão dualista do homem e o crescente foco no tecnicismo diagnóstico e terapêutico. Consequentemente, tal paradigma é limitado e, às vezes, ineficaz para o acolhimento do sofrimento psíquico, condição esta que, por demandar integralidade de atenção, respeito às singularidades e conhecimento das condições de vida do indivíduo, não se enquadrará, portanto, na “prática normal” de uma unidade básica de saúde cuja organização se dá numa lógica biomédica: triagem, consultas, procedimentos, encaminhamentos aos especialistas e palestras para os grupos. Os indivíduos, ao trazerem seu mal-estar e suas queixas não reconhecidas por esse paradigma, COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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subvertem, dessa forma, os fluxos da unidade de saúde. O sofrimento psíquico, enquanto anomalia, não tem lugar nessas unidades, sendo, por isso, endereçado aos especialistas. A “crise de harmonia clínica” e a crise da saúde pública podem ser importantes sinalizadores de que o modelo de formação profissional, os processos de trabalho e a organização das unidades básicas de saúde precisam ser norteados por princípios de um outro paradigma. Seguem trechos dos textos selecionados que balizaram a discussão da tese central deste trabalho: . Para Kuhn, todo paradigma orientador de uma fase normal do desenvolvimento de uma disciplina científica é pouco ou nada questionado internamente pelos seus praticantes (Tesser, Luz, 2002, p.366). . Um ponto-chave no pensamento de Kuhn refere-se ao fato de que o paradigma científico é sustentado, basicamente, não só por sua consistência lógica e epistemológica, nem por sua adequação aos fatos, mas, sobretudo, pela comunidade científica e pela sociedade mais ampla, em termos que incluem interesses sociais, econômicos e culturais (Queiroz, 2000, p.367). . Embora o conceito kuhniano tenha sido forjado numa perspectiva histórica, retrospectiva e restrita à produção do saber, a rigor, somente no futuro poderíamos caracterizar um paradigma para o saber da biomedicina dos séculos XX e XXI. Mesmo assim, tem se mostrado fértil e produtiva uma extensão desse conceito para o presente momento e para a prática médica, tornando possível uma descrição de algumas características centrais de tal paradigma (Tesser, 2008, p.3). . A biomedicina surgiu entre os séculos XVI e XVII, trazendo as explicações mecanicistas dos fenômenos do adoecimento, a fragmentação do conhecimento em especialidades e uma visão dualista (corpo/alma) do homem. A medicina científica moderna tem concepção tecnicista e atomizante do homem e de suas doenças, concepção baseada na física clássica herdada de Newton e no dualismo do ser humano herdado de Descartes (Nogueira, Camargo Jr., 2007, p.859). . O paradigma hegemônico da medicina é o biomecânico, centrado nas entidades doenças da nosografia biomédica. Em função do excesso de importância metodológica que converge para elas, as doenças passaram a dominar todo o proceder investigativo (metodológico), teórico e terapêutico da medicina. Há um esquartejamento epistemológico do doente em síndromes e doenças de aparelhos orgânicos (e especialistas), bem separados por uma fisiologia e fisiopatologia biomecânicas, que sabe muito de patologias, micro-organismos, moléculas, órgãos e tecidos do corpo, e muito pouco das ligações e inter-relações complexas entre esses componentes e a vida do doente (Tesser, Luz, 2002, p.367). . Os médicos e demais profissionais de saúde passaram, progressivamente, a ser técnicos, tais como os cientistas aplicadores da ciência normal. Eles devem resolver um pequeno enigma a cada novo doente: qual a doença que o doente tem? Resolvido esse enigma, acabaram seus problemas e desafios, restando apenas aplicar a terapêutica padronizada em voga na atualidade científica (Tesser, Luz, 2002, p.367). . No paradigma que rege a medicina contemporânea, o sujeito humano sofredor deixou de ser o centro de seu objeto (como investigação) e de seu objetivo (como prática terapêutica). A medicina ocidental distanciou-se da sua dimensão terapêutica, na busca de investigar, classificar e explicar antigas e novas patologias através de métodos diagnósticos sofisticados (Luz, 2005, p.151). . A situação de crise e possível transição paradigmática apresenta-se de modo mais agudo, e com contornos próprios, nas áreas de conhecimento aplicado, como é o caso da saúde pública, saúde mental, medicina e psiquiatria, cujas práticas baseiam-se tanto nas ciências naturais quanto nas sociais (Jacobina, 2000, p.628). . Vale lembrar que a crise da medicina não significa uma crise em seu modelo de produção de conhecimento: muito pelo contrário, em termos de ciência das doenças, a medicina vai muito bem, revolucionando-se constantemente através da produção dos ramos disciplinares da biociência (Luz, 2005, p.151). . As modificações do panorama político e social do mundo e da situação de saúde (especialmente a falta de mudanças esperadas) põem em cheque as premissas e previsões dos antigos modelos. A partir da constatação do esgotamento dos paradigmas vigentes, refletidos pela crise da saúde pública, surgem demandas por novos paradigmas. Para um debate a esse respeito, é também necessário levar em consideração as restrições econômicas que comprometem a capacidade de o Estado suportar, a longo 788

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prazo, o custo crescente da atenção à saúde, particularmente a assistência médico-hospitalar, que não garante às populações melhor nível de bem-estar (Paim, Almeida Filho, 1998, p.12). . Na prática diária da clínica biomédica, é muito frequente que doentes sejam encaminhados a vários especialistas por falta de diagnóstico, e é comum que se esgote o arsenal terapêutico sem resolubilidade clínica satisfatória. Pode-se chamar de crise de harmonia clínica o conjunto de dilemas e tensões que ocorrem cotidianamente nos atendimentos biomédicos nos serviços de saúde. Além disso, essa perspectiva reforça a ênfase no uso de tecnologia biomédica dura (materializada em equipamentos diagnósticos e terapêuticos interpostos entre o médico e o doente), obscurecendo a importância da relação médico-paciente, secundarizando a terapêutica em favor do diagnóstico e submetendo os médicos a um objetivismo excessivo. Dessa forma, os pacientes não enquadráveis seguem numa via crucis pelas especialidades médicas (Tesser, Luz, 2002, p.364). . Uma parte significativa da demanda que busca atenção médica ambulatorial não preenche os requisitos para um diagnóstico de base anatomoclínica, pois suas queixas são vagas e inespecíficas, ou seja, manifestações de um sofrimento que não se traduz, necessariamente, em lesões ou disfunções que possam ser enquadradas em alguma nosologia (Araújo, 2008, p.664). . Há uma tendência nos serviços de saúde à desqualificação das queixas de pacientes, traduzidas por mal-estares e sintomas indefinidos, gerando desencontros entre a expectativa do médico em identificar e reconhecer doenças e as demandas do doente de obter atenção para o seu sofrimento (Araújo, 2008, p.664). . A redução paradigmática refere-se ao fato de que a abordagem de qualquer fenômeno orientada por um paradigma gera um saber que diz respeito ao fenômeno sempre de forma incompleta e parcial. Um paradigma seleciona partes da realidade e deixa outras partes e fenômenos, ou suas relações, de fora. Por vezes, tais fenômenos ou relações não previstos aparecem aos cientistas, constituindo o que Kuhn chamou de anomalias, como, por exemplo, a subjetividade dos doentes no paradigma da biomedicina (Tesser, 2008, p.6). . O peso dos sintomas subjetivos é pouco valorizado para o diagnóstico porque os procedimentos tecnológicos prevalecem sobre eles (Galhardi, Barros, 2008). Nesse contexto, curas, sintomas ou sinais que sejam inexplicáveis, não previstos, ou contraditórios, pelas teorias em vigor (ou não se enquadram na grade nosológica científica) são negados, reinterpretados ou omitidos pelos biomédicos. Não chegam, assim, a ser construídos como fatos no cotidiano da atenção à saúde. Costumam ser reinterpretados como erros diagnósticos, evoluções anômalas, reações adversas ou idiossincráticas e sintomas psicossomáticos. Esse processo pode ser entendido como cegueira paradigmática (Tesser, Luz, 2002, p.367). . Algumas ideias epistemológicas de Kuhn podem ajudar na compreensão dos processos de construção de saber e práticas dos médicos. Outra ordem de contribuições de Kuhn mais epistemológica e ética é a de que o reconhecimento dos paradigmas contribui para a tomada de consciência e o manejo das chamadas reduções paradigmáticas, o que melhoraria a habilidade clínica e o desempenho ético dos profissionais e alunos (Tesser, 2008, p.6). . O ensino médico, por muito tempo, esteve centrado nos ambientes hospitalares e sob o domínio das especialidades médicas. Dessa forma, os valores, os exemplos e os conteúdos aprendidos vêm formando médicos pouco aptos a trabalharem com criatividade, satisfação e competência na atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS). Há poucos profissionais engajados e competentes para o trabalho na atenção primária e na Saúde da Família, relativamente nova e em construção, como de resto é o próprio SUS. Se a prioridade é a formação médica para a construção de um SUS melhor, a ambiência adequada para essa formação é o local onde ocorre, de fato, tal prática, ou seja, na própria rede básica e nas equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) (Tesser, 2008, p.5).

Considerações finais O problema que motivou a realização do presente trabalho foi a dificuldade dos profissionais da atenção básica de saúde no acolhimento ao sofrimento psíquico, percebida ao longo da minha prática COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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como psiquiatra matriciadora. Supondo que essa dificuldade ocorresse mais por questões epistêmicas que por insuficiência de conteúdo, entendemos que uma revisão de literatura em publicações da área da saúde sobre o termo paradigma pudesse instrumentalizar essa discussão. O atendimento ao indivíduo em sofrimento psíquico é apontado por esses profissionais como um dos desafios na rotina dos postos de saúde. As dificuldades apontadas são inúmeras, gerando as mais variadas reações e sentimentos nos profissionais, que, muitas vezes, negligenciam ou hostilizam o indivíduo em sofrimento. Na prática, o reflexo disso aparece no grande número de encaminhamentos para saúde mental e na tensão por vezes gerada nas discussões com o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). A chegada do NASF às unidades faz surgir a ideia de que discutir saúde mental na atenção básica aumentará o trabalho para as equipes já exauridas pelas exigências da população e dos gestores. Ao longo do trabalho, é possível se desconstruir essa ideia ao se discutir que a “cegueira paradigmática” não permite que o sofrimento psíquico seja construído como fato no cotidiano e, por isso, aparece como algo a mais a ser cuidado. Também é necessário se avançar na crítica de que os instrumentos disponibilizados pelo paradigma biomédico são insuficientes para o cuidado ao indivíduo em sofrimento psíquico e sua qualidade de vida. Ao finalizar essa pesquisa, constatou-se que a discussão é atual e está avançada tanto na discussão teórica quanto da prática nos serviços de saúde e no ensino médico. O sofrimento psíquico pode ser considerado uma anomalia para o paradigma hegemônico, que não oferece recursos adequados aos profissionais de saúde da atenção básica para o acolhimento e abordagem dessa condição. A integralidade é um problema epistemológico para esse paradigma. A promoção da saúde aparece como um novo e promissor paradigma.

Colaboradores Os autores Maria Luisa Vichi de Campos Faria e Ivan Amaral Guerrini participaram, igualmente, de todas as etapas de elaboração do artigo.

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artigos

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CAMPOS FARIA, M.L.V.; GUERRINI, I.A. Limitaciones del paradigma hegemónico científico en el acogimiento del sufrimiento psíquico en la atención primaria. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.779-92, jul./set. 2012. El problema que motivó este trabajo fue la dificultad para aceptar el sufrimiento psíquico en las unidades de atención primaria. Este trabajo investiga si esta dificultad se debe a la inadecuación epistemológica del paradigma hegemónico. Se realizó una revisión de la literatura y fue analizado el uso del término paradigma en la producción científica brasileña. Después de buscar las palabras paradigma y medicina y selección previa, combinadas con la selección anterior, 17 textos fueron seleccionados. El análisis se realizó en etapas: análisis linguístico y una revisión de los temas emergentes. Determinamos las 50 palabras más frecuentes y las agrupamos en comunidades de coocurrencia con el algoritmo de Clauset. Los textosdiscutían las ideas de Kuhn frayendo experiencias innovadoras implementadas en unidades de salud y los cambios en los cursos de medicina. La promoción de la salud aparece como un paradigma prometedor para la salud. Palabras clave: Paradigma. Medicina. Sufrimiento psíquico. Atención primaria de salud. Promoción de la salud.

Recebido em 19/09/11. Aprovado em 06/04/12.


artigos

O apoio familiar na perspectiva do paciente em reinternação psiquiátrica: um estudo qualitativo

*

Vanessa Cristina Machado1 Manoel Antônio dos Santos2

MACHADO, V.C.; SANTOS, M.A. Family support from the perspective of patients in psychiatric rehospitalization: a qualitative study. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.42, p.793-806, jul./set. 2012.

This study aimed to investigate the perception of family involvement in care, especially regarding patient care, based on the psychosocial rehabilitation paradigm. A qualitative approach was used, with semistructured interviews performed with 22 patients in psychiatric rehospitalization. Data interpretation was based on the Psychosocial Care paradigm. The interviewed patients recognized the importance of the support received from their family, both practically and affectively, and acknowledged the difficulties imposed by living with mental distress. On the other hand, respondents highlighted limitations in family relationships and, consequently, in the possibilities of received care, which leads to misunderstandings about the mental illness and to consequent mistrust, as well as overprotection, which can be confounded with deprivation of freedom. Considering these aspects in the context of deinstitutionalization, it is confirmed that the family needs to be included in health promotion interventions, assuming a leading role in psychosocial rehabilitation strategies.

Objetivou-se investigar a percepção do envolvimento familiar nos cuidados ao paciente, no paradigma da reabilitação psicossocial. Utilizou-se abordagem qualitativa por meio de entrevistas semiestruturadas com 22 pacientes com reinternação psiquiátrica. A interpretação dos dados foi fundamentada no paradigma emergente da Atenção Psicossocial. Os entrevistados reconheceram a importância do apoio recebido dos familiares, tanto em termos práticos como afetivos, e admitiram as dificuldades impostas pela convivência com o sofrimento mental. Por outro lado, destacaram limitações nas relações familiares e, por conseguinte, nas possibilidades de cuidado recebido, o que conduz à incompreensão sobre o transtorno mental e à consequente desconfiança, bem como à superproteção que se confunde com privação de liberdade. Ao se considerarem esses aspectos, no contexto da desinstitucionalização, confirma-se a necessidade de a família ser incluída em intervenções de promoção de saúde, como protagonista das estratégias de reabilitação psicossocial.

Keywords: Psychiatric rehospitalization. Family support. Psychosocial care. Psychosocial rehabilitation.

Palavras-chave: Reinternação psiquiátrica. Apoio familiar. Atenção psicossocial. Reabilitação psicossocial.

*

Elaborado com base em Santos et al. (2009); projeto de pesquisa desenvolvido entre 2006 e 2009, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Saúde-Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, e financiamento da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). 1 Doutoranda, Programa de Pós-graduação em Psicologia, Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Av. Bandeirantes, 3900. Ribeirão Preto, SP, Brasil. 14.040-901. vanesmachado@ ffclrp.usp.br 2 Departamento de Psicologia, Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

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Introdução As transformações no campo da assistência à saúde mental, que passou a priorizar o modelo de atenção comunitária em oposição ao modelo hospitalocêntrico, vêm provocando mudanças no perfil da população atendida, bem como nas modalidades de cuidado. Entre elas, podemos apontar os problemas acarretados pela reinternação psiquiátrica (também conhecido como revolving door) e o enfoque no protagonista da família na reabilitação psicossocial do portador de transtorno mental (Machado, Santos, 2011). A reinternação psiquiátrica é um fenômeno que expõe, de modo contundente, quanto é difícil superar a herança do modelo manicomial. Embora se tenha reduzido o tempo das internações, que, anteriormente, eram de longa permanência, a institucionalização dos pacientes acontece, frequentemente, por meio de sucessivas internações relativamente breves. Os pacientes passam a transitar por diferentes hospitais, e, assim, caracteriza-se o uso frequente da internação, um círculo vicioso que o novo modelo de atenção se propunha a erradicar (Passos, 2009; Mello, Furegato, 2007; Parente et al., 2007; Dalgalarrondo, 1995). Enquanto indicador multifatorial, admite-se que a taxa de reinternação psiquiátrica reflete, além das condições do paciente: aspectos sociofamiliares, adesão ao tratamento, organização e qualidade da assistência prestada pela rede de serviços de saúde mental. Portanto, esses fatores devem ser analisados em conjunto (Machado, Santos, 2011; Castro, Furegato, Santos, 2010; Parente et al., 2007; Morgado, Lima, 1994). Nesse contexto de transição paradigmática na assistência à saúde mental, atravessado por inúmeras transformações sociais, políticas, econômicas e culturais, as relações entre familiar e usuário, especialmente no que se refere aos cuidados, também estão sujeitas aos processos de mudanças do mundo contemporâneo (Luzio, 2010). Na época dos grandes asilos, o cuidado dirigido ao portador de sofrimento mental era de incumbência exclusiva da psiquiatria, o que implicava sua segregação da família. Esta, por sua vez, por razões diversas, tornava-se cúmplice da internação e refém do modelo asilar. O “isolamento terapêutico”, medida que objetivava o resgate da razão, funcionava tanto como uma forma de proteger a família da sobrecarga emocional imposta pela convivência com o sofrimento mental, como um recurso de retirada do portador do contexto responsável por seu adoecimento (Rosa, 2011; Melman, 2006). À família, apartada dos cuidados do paciente, restava aguardar os resultados da intervenção psiquiátrica (Rosa, 2011). No pós-guerra, mais precisamente no final da década de 1950, houve um deslocamento do campo restrito da psiquiatria para o campo ampliado da saúde mental. De acordo com Melman (2006), graças à influência exercida pela medicina higienista, a psiquiatria moral e a psicanálise, começou a haver uma supervalorização e idealização da família consanguínea, que repercutiu na compreensão de que esse cenário seria o lugar exclusivo e obrigatório dos afetos. Esse fechamento da família moderna em si mesma teria contribuído para a intensificação das relações familiares e para o consequente processo de culpabilização da organização familiar por qualquer infortúnio que acometesse algum de seus membros. A partir da década de 1990, quando se fortaleceu o ideário neoliberal, a família passou a ser posicionada como um dos principais eixos das políticas sociais, sendo chamada a assumir responsabilidades que, até então, eram de incumbência do Estado, tal como o cuidado com o portador de sofrimento mental (Luzio, 2010). Conforme aponta Saraceno (1999), houve uma transposição do papel da família que, de cúmplice das internações, passou a assumir a posição de protagonista das estratégias de reabilitação psicossocial. A partir dessa breve contextualização, é possível reconhecer que as relações entre família e paciente com sofrimento mental, especialmente no que se concerne aos cuidados, são datadas historicamente, uma vez que o contexto histórico, político, social, econômico e cultural interfere nos novos desenhos da organização familiar e nas responsabilidades atribuídas aos seus membros (Rosa, 2011). Contudo, de forma compreensível, notam-se dificuldades nessa nova função assumida pela família, a qual, muitas vezes, vê-se imersa em situações conflitantes, que são fontes de tensão e sobrecarga física, emocional e material.

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Existe uma vasta literatura na área focalizando a problemática sob a perspectiva dos familiares que vivenciam a transformação do modelo assistencial psiquiátrico. Todavia, há escassez de estudos nacionais e internacionais que investiguem as percepções e opiniões dos pacientes em relação ao envolvimento da família no contexto da desinstitucionalização psiquiátrica. Ao trazer aportes que levam em consideração a perspectiva dos pacientes, o presente estudo avança em termos do conhecimento já produzido na área, contribuindo para preencher essa lacuna identificada nos estudos. Privilegiando o ponto de vista dos pacientes reinternantes, este estudo teve como objetivo investigar a percepção do envolvimento familiar nos cuidados ao paciente, tendo como pano de fundo o paradigma da reabilitação psicossocial. Considera-se que a desinstitucionalização traz novos desafios para a família, especialmente no que se refere aos cuidados e à reabilitação psicossocial. Entender como esses desafios são compreendidos pelos pacientes é uma questão importante a ser investigada.

Material e método Participaram do estudo 22 pacientes, sendo 12 homens e dez mulheres, com idades entre 17 e 58 anos, reinternantes em um hospital psiquiátrico público do interior do Estado de São Paulo; 14 eram solteiros, cinco casados e três viúvos ou divorciados; apenas três exerciam atividade remunerada e apenas oito recebiam algum tipo de benefício assistencial. A amostra de conveniência foi selecionada de uma série consecutiva de pacientes que receberam alta do hospital no período de outubro a dezembro de 2008, e que preencheram os critérios de inclusão. Os critérios de inclusão foram: apresentar, no mínimo, duas internações psiquiátricas; estar de alta médica do hospital; ser residente no município onde se localiza a instituição psiquiátrica. A definição de “ao menos duas internações” justifica-se na medida em que esse critério exclui indivíduos com apenas uma internação. Por outro lado, na literatura, não há consenso quanto à definição operacional exata do que se considera “reinternação”, isto é, a partir de quantas internações e em qual período de tempo se caracterizaria tal fenômeno. Sendo assim, nas diversas pesquisas realizadas, o fenômeno é padronizado de forma variável. Neste estudo, optou-se por um critério que permitisse maior inclusão dos sujeitos na categoria de “reinternado”. “Encontrar-se de alta médica”, como critério de inclusão, permitiu a seleção de pacientes menos sintomáticos e, portanto, em melhores condições de participarem da entrevista de forma proveitosa. E “residir no município” possibilitou maior amplitude de análise, uma vez que são conhecidos os serviços de atenção psicossocial existentes na cidade. Para a coleta dos dados, foi elaborado um roteiro temático de entrevista semiestruturada, com base na literatura da área, nos interesses de pesquisa e na experiência dos pesquisadores. Este roteiro foi composto por questões norteadoras, que exploravam: a percepção do tratamento hospitalar recebido pelo paciente e, em especial, a questão das seguidas reinternações; a relação do paciente com o tratamento extra-hospitalar e sua rede social de apoio; o momento atual de saída do hospital, tal qual vivenciado pelo paciente. Inicialmente, foi realizado um estudo-piloto, que mostrou a necessidade de se efetuarem algumas adaptações no roteiro, o que foi contemplado na versão final do instrumento. As entrevistas foram audiogravadas e o material coletado foi transcrito literalmente e na íntegra. Na elaboração das transcrições, respeitou-se o linguajar peculiar dos participantes, com o intuito de preservar a autenticidade e vivacidade das falas, bem como o contexto coloquial no qual se deram os encontros, em detrimento da observância rigorosa da norma culta da língua portuguesa. Para a análise das entrevistas, utilizou-se o procedimento de análise de conteúdo na modalidade temática (Bogdan, Biklen, 1999). Na primeira etapa da análise, foi realizada uma leitura detalhada e repetida dos textos transcritos, apreendendo-se as ideias centrais, bem como os momentos-chave em relação ao tema proposto. Na segunda etapa, foi realizada uma leitura transversal de cada corpus, a partir da qual foram identificados os dados mais relevantes que, posteriormente, constituíram os eixos

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temáticos. E, por fim, na última etapa, foi realizada a interpretação dos resultados, mediante articulação do corpo teórico com os dados obtidos. Os participantes foram identificados pela letra E (entrevistado), seguida de número que reflete a sequência na qual foram realizadas as entrevistas. A interpretação dos dados foi fundamentada no paradigma emergente da Atenção Psicossocial, aqui entendida como corpo teórico-prático e ético. Esse paradigma emerge no atual contexto de transição paradigmática, a partir da crise do paradigma da racionalidade científica, e orienta as práticas que vêm sendo constituídas no campo da saúde mental no território brasileiro (Luzio, 2010; Costa-Rosa, Luzio, Yasui, 2003; Costa-Rosa, 2000; Santos, 2000).

Resultados e discussão Emergiram da análise seis eixos temáticos, que serão apresentados e discutidos na sequência.

O papel da família no cuidado Em decorrência do movimento de desinstitucionalização, que preconiza, entre outras medidas, períodos mais curtos de internação, as famílias acabam se tornando os principais provedores do cuidado aos usuários dos serviços de saúde mental. Nos relatos, os entrevistados se mostraram sensíveis ao apoio e cuidado despendidos pelos familiares: “Minha mãe qué que eu me trate. Eu tô na responsabilidade dela no momento. Eu moro com ela. Ela me leva no médico, me alembra de tomá o remédio. Dessas parte é minha mãe que cuida porque eu num entendo. Minha mãe é meu guia espiritual, minhas perna, meus braço. Minha mãe é minha força. Minha famia já faz o que pode por mim”. (E17) “Meu marido me poupa. Ele prefere assim, às vezes, não me chateá, não falá, porque ele sabe das coisa que mexe muito com minha pessoa. Ele também fala: ‘E., num deixa de tomá os remédios’. Ele se preocupô muito. Ele qué que eu me cuide pra num tê que sê internada. Ele me acompanha nas consulta também”. (E6)

As participantes E17 e E6 listaram uma série de funções práticas e emocionais providas pela mãe e esposo, respectivamente – acompanhá-las nas consultas, supervisionar o uso da medicação, cuidar, guiar e fortalecê-las emocionalmente – que revelam o impacto, tanto objetivo como subjetivo, deflagrado pela presença do portador de sofrimento mental no meio familiar (Rosa, 2011; Borba, Schwartz, Kantorski, 2008). Os participantes salientaram o suporte familiar de que dispõem, seja no que se refere ao apoio e auxílio recebidos, seja quanto às questões práticas ou afetivas suscitadas pela convivência cotidiana. “[...] eu gosto das minha irmã, são minha segunda mãe. Elas fazem de tudo por mim”. (E11) “[...] minha família, vejo que eles preocupam, que eles sofrem também junto. Hoje eu acho que eu posso contá com todos eles que são minha família. Minha mãe me ajuda cuidá da casa e de tudo que eu precisá”. (E16) “Minha irmã me ajuda. Às vez ela vem me buscá, me leva pro shopping, dá apoio”. (E19) “Nos momento difícil minha mulher me ajuda. Ela me ajuda em tudo, de todas as formas. Ela que me acompanha no médico. Ela que faz a frente. Ela pega lá o remédio pra mim e põe na minha mão”. (E10)

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“Eu tenho minha mãe por mim. Tenho dois irmãos, mas quem corre mais atrás de mim é minha mãe”. (E7)

Conforme mostram os depoimentos dos participantes, a contribuição da família no cuidado com a saúde mental do paciente psiquiátrico é reconhecida e valorizada. O modelo psicossocial vigente preconiza preservar a convivência familiar, o que tende a intensificar a proximidade. Nesse contato mais estreito, o familiar pode auxiliar: na supervisão do uso da medicação, no monitoramento do cumprimento do tratamento, na observação dos sinais e sintomas do transtorno mental, na evolução do tratamento e na percepção da eficácia terapêutica. Conforme apontam Furegato, Santos e Silva (2002), a despeito das dificuldades inerentes à função do cuidador, em alguns casos, como é possível notar nas falas apresentadas, constata-se uma atitude de autêntica dedicação e empenho no arranjo de modos de acolhimentos possíveis. Além disso, a família, ao partilhar espaços e valores, pode propiciar uma ampliação da rede de sociabilidade e suporte afetivo para o usuário, oferecendo um meio fundamental de inserção social (Machado, Manço, Santos, 2005; Machado, 2003; Birman, Costa, 1994). Nessa vertente, pesquisas mostram que há relação direta entre suporte familiar ou relações familiares harmoniosas, estabilidade do quadro e menor número de internações (Barros, 2008; Silva, Stefanelli, 1991; Sgambati, 1983).

Percebendo a falta de apoio familiar Embora todos os participantes tenham família residente no mesmo município ou em cidades próximas à região, e a maioria resida com seus familiares, alguns relataram insatisfação com a ausência de apoio dos mesmos. “Venho internada pra fugí da solidão. Tenho tios, mas eles num vêm me visitá, num liga, num qué sabê como eu tô nem nada. Se meus tio fosse lá em casa, visitando, me telefonando, me ouvindo, eu num seria internada”. (E9) “Ninguém ajuda, ninguém da minha famia me ajuda. Meu pai que mandô minha mãe me interná. Eu queria tudo isso: alguém que me faça um carinho, que entende meus problemas”. (E14) “Antes eu ia sozinho no médico. Depois minha mulher foi comigo e me mandô interná. Pra isso que ela vai comigo, aí ela me acompanha. Depois num vem me visitá quando preciso dela”. (E3) “Dependendo do estado que eu tô, eu preciso de alguém no comando, dando remédio na hora certa, porque às vezes eu perco o controle. Não acho que é o serviço que tem que fazê isso não. Isso aí quem poderia fazê seria os filhos, a família”. (E5) “Tem ninguém não que eu posso contá, não tem. Pessoa pra me dá carinho, eu nunca tive. Meus filho, eles têm amor a mim, mais eles são jovens, sabe? Assim, quando chega a amiga na casa, ela me largá sozinha”. (E20) “Num tem ninguém que atende minhas necessidades na hora da crise. Só o contrário, minha família olha pra mim e eles num dão nem crédito. (E6)

Segundo os relatos, dos 22 pacientes entrevistados, 15 residem com seus familiares, sendo que poucos deles, ainda que não de modo explícito, transmitiram a impressão de se sentirem apoiados de forma satisfatória pelos mesmos. Assim, embora a maioria dos pacientes resida com familiares, compreendem como insatisfatória ou inexistente a forma com que o familiar desempenha as funções de

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cuidador, tal como revelam os relatos: “não tem ninguém que atende minhas necessidades”, “tem ninguém não que eu possa contá”, “ninguém ajuda, ninguém da minha famia ajuda”, “mas eles num vêm me visitá, num liga, num qué sabê como eu tô nem nada”. Esses dados vão ao encontro dos achados do estudo de Cardoso (2008) com egressos de hospital psiquiátrico, que mostrou que, apesar de 93,8% dos pacientes residirem com familiares, apenas 43,7% afirmaram ter um cuidador. Conforme apontam Oliveira e Miranda (2000), para a família ter condições emocionais de contribuir para o sucesso do tratamento, é necessário que receba orientação e, muitas vezes, apoio terapêutico. Nesse sentido, é imprescindível que a família possa contar com subsídios (econômicos, culturais, pedagógicos e instrumentais) para administrar o cotidiano de cuidados com o familiar portador de sofrimento mental (Vecchia, Martins, 2006). Desse modo, na medida em que se reconhece o papel fundamental do núcleo familiar na reabilitação psicossocial do usuário, bem como sua função de provedor do cuidado no contexto da desinstitucionalização, depreende-se a necessidade de que o apoio à família constitua uma das diretrizes das intervenções elaboradas no Projeto Terapêutico Individual - PTI (Ribeiro, Martins, Oliveira, 2009; Fidelis, 2003). No relato a seguir, a insatisfação com a falta de apoio familiar foi ponderada com a compreensão da dificuldade da família em administrar os episódios de crise e as repetidas internações decorrentes da deterioração da condição psíquica do paciente. Além disso, o participante parece admitir a dificuldade de conviver com as diferenças, que ele atribui às manifestações do transtorno mental. “Eu sei que eu dei muito trabalho, que uma crise num é fáci, mais a gente sempre espera mais dos irmão. A cabeça do doente mental pensa de um jeito e as pessoa normais pensa de outro. Então fica difícil falar porque, no caso, poderia falar que minha mãe me atrapalha muito nesse sentido, porque ela quer as coisa da maneira dela e eu quero da minha maneira, mas eu acho que é tudo equívoco. Tudo um equívoco que é da doença mental, da doença”. (E2)

Como se nota, o entrevistado atribuiu as diferenças de compreensão que emergem nas relações familiares a um equívoco de interpretação dele próprio, decorrente do transtorno mental, passando a impressão de considerar os mal-entendidos da comunicação como um desvalor. Deve-se reconhecer que os momentos de crise, durante os quais se acentua o sofrimento mental, impõem, àqueles que convivem com os portadores, uma sobrecarga emocional muitas vezes intolerável. Nesse cenário, muitas vezes, é difícil escapar da tendência de buscar “culpados” para a situação, o que só faz agravar ainda mais o problema da segregação social da pessoa que vivencia um sofrimento mental grave e persistente. Soma-se, ainda, a queixa de alguns familiares de que se sentem expostos a agressões verbais e físicas por parte dos pacientes, sobretudo durante as crises (Moraes et al., 2009; Vianna, Barros, 2004). Confirmando discussão proposta por Rosa (2011), situações como essas, que despertam medo e insegurança no familiar, contribuem para que a família desista de prestar cuidados ao paciente, o que não se deve, necessariamente, à rejeição, mas à dificuldade de conviver com comportamentos disruptivos ou ameaçadores. Nesses momentos de maior vulnerabilidade, portanto, nem sempre os familiares dispõem da capacidade de contenção do sofrimento expresso pelo paciente, necessitando, eles próprios, serem acolhidos (Neves, Machado, Oliveira, Melo, 2006; Waddell, 1994).

Tendo dificuldade de pedir o apoio do familiar Alguns participantes revelaram que preferem não demandar cuidados dos seus familiares, entendendo que isso seria penoso aos cuidadores, uma vez que os incomodaria ou os sobrecarregaria emocionalmente. “Tenho vergonha de pedí ajuda pra eles. São tudo bem de vida, meus filhos. Eu acho que eu encho as paciência deles”. (E15)

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“Moro com meus filho. Mas eu num gosto de passá muita coisa pra eles não. Eu num quero mexê com a cabeça deles. Eu nunca peço ajuda pra eles”. (E5)

Nota-se, nessas falas, que alguns participantes se percebem como um fardo na vida de seus familiares. Parece que internalizaram a ideia de que a presença do portador de sofrimento mental acarreta dificuldade e sobrecarga à família, especialmente nos momentos de manifestação aguda do sofrimento mental, o que demanda atenção e tarefas que limitam as demais atividades cotidianas dos familiares, como trabalho e lazer (Ribeiro, Martins, Oliveira, 2009; Mello, 2005). Nesse sentido, alguns participantes revelaram o receio de se tornarem um “peso”, um empecilho para a família. O cuidado cotidiano que recai sobre a família, em geral, é identificado como sobrecarga (Vecchia, Martins, 2006). Vários estudos pontuam algumas das dificuldades comumente relatadas ou observadas nas famílias de portadores de sofrimento mental, como a sobrecarga pessoal, econômica e social (Oliveira, Mendonça, 2011; Silva, Santos, 2009a, 2009b; Borba, Schwartz, Kantorski, 2008; Pegoraro, Caldana, 2008; Vechia, Martins, 2006; Salles, 2005; Randemark, Jorge, Queroz, 2004; Vianna, Barros, 2004; Furegato, Santos, Silva, 2002). Considerando-se a necessidade de o familiar continuar exercendo suas atividades produtivas, fundamentais para a subsistência material da família, destaca-se a restrição de tempo para se desempenharem os cuidados, como administrar a medicação diariamente e acompanhar regularmente o paciente no tratamento ambulatorial (Oliveira, 2007). Por outro lado, o tempo utilizado para cuidar do paciente reduz aquele necessário para a produção da renda (Rosa, 2011). Somam-se, ainda, especialmente nos momentos de crise, outras cargas psíquicas e físicas, como as noites maldormidas, a necessidade de cuidado ininterrupto e a insegurança frente a comportamentos erráticos ou ameaçadores, que implicam, muitas vezes, a necessidade de que o cuidador reorganize completamente sua vida em função da agenda de cuidados dispensados ao paciente (Rosa, 2011). Na mesma direção, Passos (2009) pontua o custo psicológico e o alto grau de responsabilidade e comprometimento a ser suportado pela família, que nem sempre apresenta disponibilidade ou interesse para arcar com esses encargos. Koga (1997) sintetiza as sobrecargas para famílias de pacientes com transtorno mental grave em três tipos: a financeira, o prejuízo no desenvolvimento das rotinas familiares e a incidência de manifestações de doença física e emocional nos familiares. A somatória da sobrecarga imposta pela execução das atividades cotidianas, pelas limitações financeiras, pelos obstáculos enfrentados no manejo com o paciente, bem como pelo cansaço físico e mental, pode contribuir para o aparecimento de dificuldades do cuidador em desempenhar suas funções (Borba, Schwartz, Kantorski, 2008). Nesse contexto desfavorável, o provimento de cuidados passa a representar ônus excepcional, duradouro e desgastante. Essa sobrecarga parece contribuir para esgarçar uma possível relação de afeto e de reciprocidade entre paciente e familiar, tornando-se desgastante para o cuidador e dolorosa para o paciente (Luzardo, Waldman, 2004). Ainda segundo a literatura, em muitos casos, percebe-se que, mesmo quando estão preservados os vínculos e laços afetivos, os familiares se sentem pouco seguros, orientados e apoiados no desempenho das funções de cuidado (Bandeira, Barroso, 2005). Os participantes do presente estudo, ao manifestarem seu receio de recorrerem aos familiares nos momentos de dificuldade, sugerem que preferem evitar que se instale uma relação desgastante, o que aponta para a importância de os familiares serem incluídos no tratamento e inseridos em espaços de acolhimento, orientação e elaboração das questões que dizem respeito à complexidade inerente à função de cuidador (Ferreira Neto, 2008; Dimenstein et al., 2005; Mello, 2005; Campos, 2001). Além disso, conforme alerta Rosa (2011), é direito da família que o serviço de saúde mental funcione como corresponsável pelo cuidado do paciente, o que contribui para o alívio de parte da sobrecarga familiar.

Percebendo-se incompreendido pelos familiares Alguns entrevistados afirmaram que seus familiares não compreendem que eles são portadores de sofrimento mental, tratando-os como dissimulados e preguiçosos, ou expressando pouca confiança em momentos de fragilidade, nos quais seria necessário conceder-lhes um crédito de confiança. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.16, n.42, p.793-806, jul./set. 2012

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“Eu queria que eles me entendessem, me escutasse. Eu sô depressiva, eu tô em tratamento, se eu fico deitada no quarto escuro, pra eles é preguiça, é vagabundice, é porque eu num quero fazê nada. Eles num entende a minha doença, eles acha que, a partir do momento que eu sair daqui, eu tô boa, eu sarei, num preciso mais tomá remédio, num preciso mais nada”. (E18)

Segundo comentário da entrevistada, para seus familiares, a alta do hospital psiquiátrico representaria a cura do transtorno mental e, assim, eles nutriam a expectativa de que ela, ao retornar para casa, estaria completamente recuperada e não necessitaria mais de cuidados e tratamento continuado. Nessa direção, Rosa (2011) aponta que alguns serviços, por reduzirem as intervenções ao tratamento do paciente, voltam-se exclusivamente para a remissão dos sintomas. Segundo a autora, nas primeiras internações do paciente – como é o caso dessa entrevistada, que estava em sua segunda internação –, esse movimento contribuiria para que a família deslocasse suas esperanças para a suposta suficiência dos efeitos imediatos da internação. Diante disso, a frágil abordagem da família no conjunto de ações voltadas ao paciente resultaria na manutenção da crença de que o paciente em alta hospitalar estaria “curado de sua doença”, o que aboliria a necessidade de dar continuidade ao tratamento nos serviços extra-hospitalares. Na mesma linha, seguem-se relatos de outros pacientes, que embora estejam entre a terceira e a sétima internação psiquiátrica, demonstram, igualmente, sentirem a incompreensão da família quanto à expressão de seu sofrimento. “Minha família pensa que eu sô, que eu tô fingindo pra sê internado, que eu num tenho nada, que eu sô apenas normal. Ninguém, ninguém vem me visitá aqui! Num tá nem aí comigo não”. (E12) “Meus filho acha que num tenho crise de depressão, diz que é eu que quero e que passo porque quero. Eles acham que é porque eu quero fazê isso, que é gracinha”. (E20) “Eu queria que minha família fosse um pouquinho mais amiga minha, me apoiando mais. Sinto falta de um apoio moral, sem ficá com desconfiança: ‘aí, ele vai ali, vai bebê, ele vai ali, vai fazê aquilo, vai ali, vai fazê aquilo outro’ “. (E15)

Como se pode depreender dos segmentos de falas selecionados, em alguns casos, a ausência de compreensão a respeito do transtorno mental por parte da família faz com que as manifestações de sofrimento sejam tomadas com descrédito, retratado nas palavras “vagabundice”, “gracinha”, “fingimento”, que sugerem juízos de valor próprios do discurso moralista (Vianna, Barros, 2004). De acordo com Rosa (2011), no caso dos pacientes que, embora acometidos pelo sofrimento mental, mantêm-se lúcidos e orientados auto e alopsiquicamente, a família tem dificuldade em admitir o transtorno mental, o que culmina na habitual tradução dos comportamentos inadequados como evidências de “preguiça” e “falta de caráter”. Determinados comportamentos dos portadores, especialmente associados aos diagnósticos de transtorno de humor, de personalidade e de uso de substâncias tóxicas, como no caso dos entrevistados mencionados (respectivamente, E12, E20, E15), geram desconfiança e incredulidade nos familiares. Isso se converte em uma nova fonte de sofrimento para o paciente que, mesmo fragilizado, tem de conviver com a indiferença do outro ou com a constante suspeição que paira sobre sua pessoa, gerando a hipervigilância do familiar (Rosa, 2011). A impossibilidade de objetivar o transtorno mental, que não pode ser constatado ou evidenciado por exames físicos, contribui para que os familiares não compreendam os sintomas subjetivos e comportamentais, o que alimenta percepções infundadas sobre a condição dos pacientes, que acabam limitando a convivência (Ribeiro, Martins, Oliveira, 2009). Esse aspecto “invisível” do transtorno mental foi discutido por Moreira (2006), que identificou, nos relatos dos seus entrevistados, sentimentos semelhantes aos mencionados no presente estudo, como desconfiança e descrédito por parte dos familiares. Isso traduz uma disposição psíquica de que não se pode crer naquilo que não se vê ou que não se evidencia. Desse modo, é compreensível que o ambiente familiar, que poderia ser um dos 800

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lugares em que o paciente mas se sentisse à vontade, seja, na verdade, considerado desconfortável, tornando-se incômodo e, muitas vezes, hostil para ele. Dois participantes apresentaram queixas explícitas com relação à privação de liberdade e ao aviltamento da autonomia pessoal a que se sentem expostos pela família, em decorrência das peculiaridades de seu modo de ser. “Eu preciso de liberdade. Eu num sô dona da minha casa quando tô em casa, quem comanda tudo lá são eles e eu me sinto excluída. Queria que eles entendessem que eu preciso dessa liberdade de eu fazê minhas coisa. [...] “. (E5) “Na minha irmã eu moro no fundo da casa dela, na varanda. Ela deixa eu vivê lá, mais é daquele jeito, num tenho a chave da casa, tenho hora pra voltá pra casa. Num tenho liberdade não, né?”. (E13)

A partir da leitura dessas falas, percebemos que os participantes experimentam restrições à sua liberdade em troca de alguma segurança, como abrigo ou mesmo convivência familiar (Lobosque, 2001). A aparente superproteção relatada por alguns entrevistados, como ser impedido de realizar certas atividades ou despertar preocupações nos familiares quando se ocupam de determinadas tarefas, segundo Rosa (2011), é atravessada por um processo gradativo de desqualificação e invalidação do paciente, que se torna completamente dependente do cuidador. De acordo com esta autora, a privação de liberdade do paciente por parte da família se acentua quando, como nos casos acima, ele exerce pouca ou nenhuma atividade fora do contexto familiar e/ou quando apresenta comportamentos ameaçadores ou inadequados. No mesmo sentido, estudo de Salles (2005) com egressos de reinternação psiquiátrica apontou que os participantes se queixam do abuso de poder, muitas vezes exercido pelos familiares, ao fazerem restrições aos comportamentos que julgam desviantes. Nessa direção, parece ser difícil arbitrar o justo equilíbrio entre o cuidado que acolhe e a tutela que anula a autonomia do sujeito e viola seus direitos, o que, novamente, remete à discussão sobre a promoção da autonomia enquanto prática que respeita a expressão da subjetividade do indivíduo (Rosa, 2011; Yasui, 2006; Zanetti, 2006). Nota-se, portanto, que o limite entre a liberdade e a proteção concedida pelos familiares está em permanente negociação, alimentando continuamente as tensões no convívio cotidiano.

Reconhecendo os limites do cuidador Alguns entrevistados mostraram ter uma percepção aguçada acerca das limitações do cuidador familiar. Um dos participantes relatou que, apesar das limitações que ele supõe existirem na pessoa da mãe - como o fato de ser analfabeta - esta é a única pessoa da família que lhe oferece algum cuidado. “Minha mãe vai comigo nas consulta. Ela me leva, compra remédio, essas coisa, quando dá dor. Ela também tá muito ruim, coitada, tá doente. E só ela memo, só ela vinha me visitá”. (E8)

Esse participante ilustra a situação de pacientes que contam com um cuidador já idoso, muitas vezes um dos pais, que já enfrentam suas próprias limitações ou debilidades físicas. Vianna e Barros (2004) e Silva e Santos (2009a, 2009b) apresentaram relatos de familiares que, frente à expectativa de seu próprio envelhecimento e morte, demonstravam sua preocupação com o destino do paciente a partir do momento em que eles se forem, antecipando um possível agravamento do sofrimento mental e o desamparo da pessoa acometida por transtorno mental. Essa preocupação vai ao encontro da discussão de Melman (2006) sobre a supervalorização da família como único meio de inserção social na sociedade moderna. Esse contexto favorece que a rede de relações do paciente se circunscreva à família nuclear, o que acaba por limitar, ainda mais, sua circulação no cenário social mais amplo (Rosa, 2011). A partir dessa compreensão, depreendemos a importância de o profissional de saúde mental estender suas ações para além do circuito familiar, ou seja, considerar a dimensão da rede social de COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.16, n.42, p.793-806, jul./set. 2012

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sustentação como possibilidade de inserção da família e do paciente em um território social mais amplo. Nesse sentido, seria tomar a família como rede social, e não como núcleo (Sarti, 2005). De acordo com a referida autora, a família contemporânea comporta uma ampla elasticidade, por meio da qual os laços se estabelecem pela reciprocidade e solidariedade que extrapolam o núcleo restrito de pais e filhos e envolvem parentes e vizinhos. A configuração ampliada da rede social viabiliza a construção de uma convivência com parentes, vizinhos, amigos e comunidade em geral, que favorece relações afetivas, auxílio nos cuidados e fortalecimento do senso de pertencimento a um grupo (Rosa, 2011). Essa rede, segundo Melman (2006, p.86), representaria a “soma de todas relações que um indivíduo percebe como importantes ou diferenciadas da massa anônima da sociedade”. Ao se admitir a importância de se potencializar a rede social mais ampla, outros recursos, que excedem as ferramentas exclusivamente clínicas, passam a ser valorizados como possibilidades de intervenção. Nesse contexto, o envolvimento do usuário e da família com a comunidade, além de minimizar a tendência ao isolamento, contribui para que, voltados para fora do circuito familiar, outros recursos possam ser descobertos e novas potencialidades exploradas (Melman, 2006; Saraceno, 1999). Exemplos disso podem ser conferidos nas associações de familiares e usuários, nas quais os participantes têm a oportunidade de sair do papel de consumidores de serviço e ocupar o lugar de protagonistas da organização de projetos e reivindicações sociais que respondam aos seus legítimos interesses. Corroborando tal perspectiva, estudo de Vianna e Barros (2004) identificou que, independentemente da posição favorável ou contrária à reforma psiquiátrica, as associações de familiares buscam, além da defesa e proteção dos direitos dos usuários de saúde mental, a construção de novas formas de expressão política, ideológica, social, cultural e de lazer, o que resulta na formação de uma rede de apoio e solidariedade, que fomenta novas oportunidades de sociabilidade. A presente investigação apresenta algumas limitações, uma vez que a delimitação da população do estudo (reinternantes em um único hospital, público, que atende uma área específica do estado de São Paulo), não permite a generalização dos resultados para outros contextos. Por outro lado, o estudo oferece uma análise contextualizada a partir de uma perspectiva pouco explorada na literatura: a do portador de sofrimento mental frente aos cuidados recebidos e à sobrecarga vivenciada por seus familares.

Conclusão Os participantes apontaram, em seus relatos, reconhecimento do apoio recebido pelos familiares, tanto em termos práticos como afetivos. Também referiram situações nas quais não se sentem apoiados. Admitiram a dificuldade imposta pela convivência com o sofrimento mental, especialmente nos momentos de crise, o que, inclusive, leva alguns entrevistados a evitarem demandar auxílio, uma vez que entendem que representam um fardo ao familiar. Por outro lado, alguns pacientes destacaram as limitações vivenciadas nas relações familiares e, por conseguinte, nas possibilidades de cuidado recebido, o que conduz à incompreensão sobre o transtorno mental e à consequente desconfiança diante de certos comportamentos do paciente, bem como à superproteção que se confunde com a privação de liberdade e a infantilização do portador de sofrimento mental. A consideração desses aspectos vai ao encontro dos pressupostos do modelo de atenção psicossocial, no sentido de que tem sido cada vez mais valorizada a necessidade de a família ser incluída em intervenções de promoção da saúde desenvolvidas de forma permanente nos serviços. Estudos sugerem que, ao compartilharem encargos e oferecerem apoio, os serviços extra-hospitalares podem minimizar os efeitos dos eventos estressores (Barroso, Bandeira, Nascimento, 2009; Borba, Schwartz, Kantorski, 2008; Randemark, Barros, 2007; Mello, 2005; Vianna, Barros, 2004). Por outro lado, em consequência à desospitalização, entre os novos elementos que devem ser incorporados aos serviços de assistência à saúde mental, encontra-se o reconhecimento da família como recurso que compõe o conjunto de intervenções terapêuticas. Nessa vertente, para além da condição de vítima ou de culpada, a família pode ser considerada um recurso humano imprescindível ao novo modelo de atenção 802

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psicossocial (Melman, 2006). Desse modo, os profissionais de saúde devem legitimar os esforços dos familiares e fortalecer seu poder de ação. Por outro lado, há casos em que, por mais que se busquem alternativas de aproximação, não há possibilidades de a família assumir o cuidado do usuário, seja por questões práticas que o envolvem, seja pela ausência de disponibilidade, interesse e vínculo de uma ou de ambas as partes – família e usuário. Nesses casos, há de se avaliar o esgotamento das tentativas de aproximação e resgate do vínculo, e se admitir que a insistência nessa aproximação, além de inócua, pode se tornar prejudicial à pessoa acometida por transtorno mental. Confirmam-se, desse modo, as afirmações de Melman (2006), de que nem sempre o meio familiar é o mais indicado para uma pessoa com sofrimento mental; e de Rosa (2011), de que a família não deve ser considerada como espaço obrigatório de inclusão. Frente a essa situação de vulnerabilidade, é preciso reconhecer a importância das alternativas de inserção social que ultrapassam as fronteiras do contexto familiar. Ao se considerar que a família não é o único meio de incluir o usuário na comunidade, novos tipos de relações podem ser reconstruídas e outras possibilidades vislumbradas, como as Residências Terapêuticas, o que aponta, por sua vez, para a necessidade social de se produzirem e multiplicarem projetos de moradia e sociabilidade (Rosa, 2011).

Colaboradores Vanessa Cristina Machado desenhou a pesquisa, realizou a coleta e análise dos dados, e redigiu o manuscrito. Manoel Antônio dos Santos coordenou e desenhou o projeto de pesquisa, supervisionou a coleta e análise dos dados e participou da redação e revisão do manuscrito.

Agradecimentos Agradecemos o apoio recebido da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), que proporcionaram o desenvolvimento do projeto de pesquisa intitulado “Avaliação de internações psiquiátricas na região de Ribeirão Preto – SP, entre 19982004, e suas relações com a rede extra-hospitalar de saúde mental” (processo nº 06/ 51736-6, FAPESP-CNPq-SUS), que gerou o presente artigo.

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Recebido em 05/10/11. Aprovado em 21/02/12.

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Fenomenologia heideggeriana como referencial para estudos sobre formação em saúde* Alberto Durán González1 Mara Lúcia Garanhani2 Maira Sayuri Sakay Bortoletto3 Marcio José de Almeida4 Regina Melchior5 Elisabete de Fátima Polo Almeida Nunes6

A intenção deste ensaio é a de refletir sobre algumas das possibilidades de uso da fenomenologia heideggeriana na análise de fenômenos ligados ao processo de ensino-aprendizagem na área da saúde. Este ensaio, primeiramente, abordará o surgimento da fenomenologia e aspectos comuns e discrepantes relativos à fenomenologia de Husserl e à fenomenologia de Heidegger. Posteriormente, analisará algumas das contribuições de Heidegger sobre fenômenos relacionados às áreas da saúde e do ensino. Por fim, serão tecidas considerações sobre algumas das possibilidades de uso da fenomenologia heideggeriana na análise de fenômenos ligados à formação na área da saúde.

Fenomenologia de Husserl e Fenomenologia de Heidegger A fenomenologia surgiu na Alemanha no final do século XIX e início do século XX. Seu grande idealizador foi Franz Brentano (1838-1917), entretanto, foi seu discípulo, Edmund Husserl, (1859-1938) que, sob influência de Platão e Descartes, desenvolveu a fenomenologia como método de análise. Posteriormente, influenciou diversos pensadores, tais como: Martin Heidegger, Alfred Schutz, Jean Paul Sartre, Maurice Merleau-Ponty (Silva, Lopes, Diniz, 2008). Husserl se propôs a estabelecer uma base segura, porém liberta de pressupostos, para a elaboração de novos conhecimentos nas ciências. Tinha como princípio a necessidade de observar os fenômenos tais como os mesmos se mostram para quem os observa. Independente de ser realidade ou aparência, para Husserl, se o fenômeno se mostra enquanto dado, ele pode e deve ser analisado em busca da verdadeira realidade (Mcconnell-Henry, Chapman, Francis, 2009). Segundo ele, os pesquisadores que se orientavam pela linha positivista confundiam o ver em geral com o ver meramente sensível e experimental. Não compreendiam que cada objeto sensível e individual possui uma essência. O individual, enquanto real, acidental – ao sentido deste acidental corresponde precisamente uma essência que precisa ser captada diretamente (Mcconnell-Henry, Chapman, Francis, 2009). Husserl propõe, em seu método, a descrição da essência. Seu processamento é um esclarecimento gradual, que progride em etapas mediante a intuição intelectual da essência. Esse método filosófico desvela a cotidianidade do mundo

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* Elaborado com base em González (2012); pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Londrina. Os autores agradecem ao professor Dr. Eder Soares Santos, que ajudou na revisão do artigo e no aprofundamento necessário no campo da filosofia sem comprometimento do direcionamento fundamental no campo da saúde e da educação. 1,5,6 Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Londrina (UEL). Av. Robert Koch, 60, Vila Operária. Londrina, PR, Brasil. 86.038-350. betoduran@uel.br 2 Departamento de Enfermagem, Centro de Ciências da Saúde, UEL. 3,4 Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde, UEL.

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FENOMENOLOGIA HEIDEGGERIANA COMO REFERENCIAL ...

do ser onde a experiência vivida torna-se centro da análise. Neste caso, experiência é a forma original pela qual os sujeitos concretos vivenciam o seu mundo (Mcconnell-Henry, Chapman, Francis, 2009). A direção dada por Husserl à fenomenologia foi a de ‘ir às coisas mesmas’ (zu dem Sache selbst). A descrição fenomenológica proposta então possibilitou evidenciar o fenômeno em si mesmo, que, com o ‘olhar habitual’, não era possível. Nessa abordagem, o pesquisador considera sua vivência em seu ‘mundo da vida’ (Lebenswelt), uma experiência que lhe é própria, permitindo-lhe questionar o fenômeno que deseja compreender (Silva, Lopes, Diniz, 2008). Heidegger rompe, em parte, com os conceitos introduzidos por Husserl e assume que a experiência diz respeito ao modo de ser do homem no mundo e está, sempre, localizada no tempo e no espaço (Alves, 2006). Para Heidegger, o fenômeno se mantém velado frente ao que se mostra. Ao mesmo tempo, mostrase diretamente, de modo a constituir o seu sentido para quem o vivencia. O que ocorre é a possibilidade de algo que pode tornar-se fenômeno encobrir-se a ponto de o ser chegar ao esquecimento. É a possibilidade do esquecimento por conta do velamento do fenômeno que se tornou objeto da fenomenologia, aproximando, em seu conteúdo, o que exige tornar-se fenômeno. A partir dos escritos de Heidegger, pode-se compreender que o fenômeno é o que se mostra e o como se mostra. Heidegger diferencia ‘mostrar-se’ (zeigen) e ‘manifestar-se’. Considera que ‘manifestação’ (Erscheinung) pode significar anunciar-se, mesmo que de forma velada. Assim, o fenômeno não é uma manifestação e a manifestação é dependente de um fenômeno. Nesse sentido, a fenomenologia heideggeriana proporciona uma compreensão, pois procura valorizar o ser na sua singularidade. A valorização do ser passa a possuir rigor científico e se fundamenta nas características do existir. A fenomenologia se ocupa em explicar as estruturas em que a experiência se verifica, descrevendo-as em suas estruturas ontológicas universais (Wojnar, Swanson, 2007). Como opção metodológica, sua escolha depende da interrogação do pesquisador e da inquietação fundamental do estudo. Trata-se de uma postura diante do mundo porque necessita de uma abertura do pesquisador para a compreensão da vivência a partir do relato do outro, companheiro do pesquisador em seu processo de descoberta (Boemer, 1994). É essa possibilidade de compreensão que impulsiona o investigador. Esse caminhar fenomenológico é uma opção por um estilo de trabalhar, de pensar, de agir, de discursar e de se posicionar diante dos homens (Rezende, 1990), do mundo e da história (Heidegger, 2007). Os parágrafos anteriores apresentaram algumas características que constituem a Fenomenologia de Husserl e a de Heidegger. Resumidamente, Husserl buscou a construção epistemológica de um método de elaboração de conhecimentos com base na dualidade corpo/mente (Jardine, 1990), neutralidade do pesquisador (Paley, 2005) e rigor metodológico. Buscava pela descrição das coisas – ‘Ir às coisas mesmas’ (Gorner, 2002) –, a verdade por meio da ‘redução fenomenológica’ (Giorgi, 2008) (Epoché), afastando a influência do tempo, do espaço e do contexto, com foco na necessidade da mensuração e da visualização do positivismo cartesiano (Overgaard, 2003). Por outro lado, Heidegger buscou a construção de conhecimentos numa filosofia com foco na compreensão da experiência vivida pelo ‘ser-aí’ (Dasein) em seu existir no mundo para a interpretação e elaboração dos conhecimentos. Este ‘ser-aí’ é entendido como o ente que possui, em seu modo de ser, entre outras coisas, a possibilidade de questionar-se e de buscar o sentido de ser sendo no mundo (Heidegger, 2007). Heidegger não se dispôs a estabelecer um método, mas, sim, conhecimentos filosóficos que valorizem o contexto da experiência vivida no fenômeno, assim como os das experiências anteriores do próprio pesquisador. Tempo e espaço são fundamentais para a interpretação dos modos do ‘ser-aí’ (Heidegger, 2007).

‘Ser-com’ como preocupação com o ser-enfermo Entende-se que o processo saúde-doença se mostra e se vela como fenômeno que exige o desvelamento de sentidos e de diferentes modos do ‘ser-aí’. Inúmeros estudos buscam a compreensão do sentido do ‘ser-aí’ em situações de padecimento (Leiden) (Nogueira, 2011, 2008, 2006; Chang, Horrocks, 2006; Ayres, 2005, 2004, 2001; Caprara, 2003). 810

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GONZÁLEZ, A.D. et al.

Heidegger veio a se ocupar das questões da saúde e da enfermidade em fase tardia de sua vida. Suas contribuições à interpretação fenomenológica da saúde mantiveram características fragmentárias e marginais. Os Seminários de Zollikon, realizados a partir de 1959, para profissionais da área de saúde mental, formaram o principal corpo de análise sobre o tema, embora não se possa dizer que Heidegger tenha realizado um tratamento filosófico sistemático do assunto. Os seminários de Zollikon significaram uma oportunidade para Heidegger abordar os padecimentos humanos em consonância com a analítica do ‘ser-aí’ e seus fundamentos ontológicos. Heidegger explica didaticamente que há dois tipos de fenômenos: o ôntico (ontisch), que é perceptível, e o ontológico (Ontologisch), que não é perceptível, porém condição necessária para se compreenderem os fenômenos ônticos (Heidegger, 2009). Desde a Grécia Antiga, a compreensão e o diagnóstico das enfermidades foram apoiados em algum tipo de ontologia. Mesmo hoje, quando um médico diz que uma pessoa apresenta uma dita enfermidade, está recorrendo à concepção metafísica cartesiana fundamentada na distinção entre objeto e sujeito e na exigência de mensuração com critérios ontológicos para identificar os fenômenos ônticos (Nogueira, 2011). Para Nogueira (2007), existem três pressupostos teóricos importantes para a análise da dinâmica ôntica da saúde: a) a privação da potencialidade de ser no padecimento; b) o poupar do mundo em suas interpelações ou demandas no padecimento, e c) a necessidade constante de ajuda nessa condição privativa. O conjunto destes três pressupostos indica que o padecimento é acompanhado sempre de uma restrição da liberdade do ‘ser-aí’. Esta limitação da possibilidade de viver é implicada pela desestruturação da cotidianidade do ‘ser-aí’. Isto não deve ser entendido como uma necessidade de sempre contar com apoio de profissionais. Inicialmente, refere-se à ajuda humana de convivência no mundo, na qual o ‘ser-aí’ desde sempre se encontra, e só secundariamente diz respeito à ajuda profissional. O homem precisa de ajuda porque é sempre heterônomo em seu modo de ‘ser-com’ (Mitsein) os outros no mundo. O padecimento apenas torna mais ampla e diversificada essa necessidade de ajuda. O enfoque fenomenológico compreende o humano enquanto ‘ser-no-mundo’ (in der Welt sein), na situação de ‘estar-lançado’ (Geworfenheit) na ‘existência’ (Existenz), sendo presente e presença. Possibilita-nos, portanto, a compreensão do ser enquanto ser existencial, valorizando-o e permitindo-o ser presença no lidar com o outro, considerando-o em sua vivência, a seu modo, o ‘ser si-mesmo’ (Selbstein) (Silva, Lopes, Diniz, 2008). Assim, aproximamo-nos do ‘ser-aí’ com sua liberdade restrita ou não. Heidegger (2007), analisando a fábula intitulada Cura, relaciona o cuidado com a ‘existência’ do homem. Relata que esta condição está também fundamentada na concepção de homem constituído de corpo e alma unos. Sendo assim, o “ente humano” possui sua origem no cuidado (Sorge), de tal modo que, enquanto ele “for e estiver no mundo”, é mantido e está no cuidado, Assim, o cuidar é inerente ao homem. É uma das características do ser do homem. Heidegger argumenta que é impossível pensar o cuidado sem a ‘temporalidade’ (Zeitlichkeit), como se ambos formassem uma unidade. O cuidado, desta forma, recebe sua origem na temporalidade, e é o que lhe possibilita apreender o ser no mundo como totalidade: lançado, decaído e se projetando para o futuro (Michelazzo, 1999). Heidegger descreve duas possibilidades de expressão do cuidado, de preocupação (Fürsorge). A primeira diz respeito à preocupação substitutiva, fazer pelo outro (einspringen). Dessa forma, pode retirar o cuidado do outro e tomar-lhe o lugar nas ocupações, substituindo-o. Essa forma de cuidar assume a ocupação que o outro deve realizar e este é deslocado de sua posição, retraindo-se, para, posteriormente, assumir a ocupação como algo disponível e já pronto, ou então se dispensar totalmente dela. Nessa forma de cuidado, o outro pode tornar-se dependente e dominado, mesmo que esse domínio seja silencioso e permaneça encoberto para o dominado. Essa preocupação substitutiva retira do outro o cuidado, determina a convivência recíproca em larga escala e, na maior parte das vezes, diz respeito à ocupação manual, automatizada e alienada (Heidegger, 2007). A segunda possibilidade de expressão do cuidado trata de favorecer o outro em suas potencialidades para vir a ser, ajudando-o a cuidar de si próprio, preocupação libertadora (vorauspringen). Ocorre um COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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movimento de antepor-se ao outro em sua possibilidade existencial de ser, não para lhe retirar o cuidado, mas, sim, para devolvê-lo como tal. Essa forma diz respeito à cura propriamente dita, ou seja, à existência do outro, e não a uma coisa de que se ocupa. É uma maneira de ajudar o outro a tornar-se, cuidar-se, transparente a si mesmo e livre (Heidegger, 2007). Na preocupação libertadora, o profissional pode ora precipitar-se por sobre o outro, fazer tudo por ele, mimá-lo, manipulá-lo, ainda que de forma sutil, e, em outros momentos, criar espaços para que o outro seja capaz de assumir seus próprios caminhos, ainda que com o amparo desse alguém que lhe é solícito. Em síntese, o profissional pode tomar a condição de padecimento do outro como uma maneira de estar no mundo temporária ou definitiva, fazendo de sua prática uma ação de cuidado próprio com o outro, ajudando-o a resgatar sua liberdade; ou impróprio, restringindo-o ainda mais em suas possibilidades de liberdade. Espera-se do profissional de saúde ajuda, e não uma ação limitante e alienada no padecimento. Estas reflexões conduzem a propostas profundas que trazem para o centro da discussão a formação para o cuidado. Portanto, isso também traz grandes desafios práticos, tanto para os profissionais de saúde ligados ao mundo do trabalho quanto aos ligados ao mundo da formação em saúde. A atitude de cuidar não pode ser apenas uma pequena e subordinada tarefa parcelar das práticas de saúde. Envolve desafios éticos, morais e políticos advindos do apoio de instituições e culturas da saúde na racionalidade e autoridade científico-tecnológicas que dominam as ações de atenção à saúde propriamente dita (Ayres, 2001). Podemos acrescentar as influências que esses mesmos desafios provocam no campo da formação em saúde. No padecimento, a disponibilidade desse profissional para abrir-se, compreender e lidar com o outro que se encontra nessa situação precisa ser despertada e desenvolvida, uma vez que, para isso, ele se coloca diante da existência do outro e da sua própria. Na perspectiva ontológica de Heidegger, o profissional de saúde tem o seu ‘ser-aí’ envolvido com o “ser-que-está-doente”, e a partir do momento que assume o cuidado do paciente, passa a “ser-com-o-outro”, e essa relação sempre afeta, de alguma maneira, a sua existência.

A docência e a formação na área da saúde Os conceitos educacionais trabalhados neste ensaio se baseiam na fenomenologia heideggeriana. A principal preocupação de Heidegger foi com o pensamento (Denken). Mencionou em seus escritos que é mais relevante pensar alguma coisa do que pensar sobre alguma coisa. Desta forma, propõe que, quando se quer procurar ‘pensar alguma coisa’, se procure entender o ser mesmo dessa coisa (Heidegger, 2008). Refletirmos sobre a educação no caminho fenomenológico heideggeriano é nos preocuparmos com a educação mesmo, e não apenas com as técnicas de ensino-aprendizagem (Donnelly, 1999). A educação embasada no existencialismo concentra sua atenção no estudante. Neste caso, a educação é entendida como um processo indireto em que o professor assume o papel de mediador. Os conhecimentos produzidos permitem o desenvolvimento de uma compreensão do indivíduo e de sua condição enquanto existência (Kahlmeyer-Mertens, 2008). Para Heidegger, a maneira de pensar o ser se faz pela linguagem, pois o ser se comunica e se pronuncia pela linguagem. Coloca que a linguagem (Sprache) é a habitação do ‘ser-aí’ (Heidegger, 2008). Este desafio exige um libertar-se, o que apresenta um caminho a ser trilhado com suas próprias possibilidades (Dall’alba, 2009; Peters, 2009). Assim, com base nos conceitos de Heidegger, pode-se indagar: o que cabe ao educador da área da saúde, frente a uma concepção de ensino e aprendizado que valorize a linguagem para além da oralidade como local privilegiado para ouvir o ser-docente? Na educação, a relação “homem-sendo-com-outros-homens” se dá de forma peculiar, permitindo, com isso, a oportunidade da educação. A relação “homem-sendo-com-outros-homens” deixa, em muitos casos, de ser foco de atenção por suas características de obviedade e de pronta percepção (Heidegger, 2007). Por mais óbvio e evidente que seja ‘ser-com’, o outro abre a possibilidade de compreensão do sentido de ser em suas diferentes nuances. 812

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A compartimentação da educação por meio de diferentes adjetivos (educação religiosa, educação técnica, entre outras) fez com que se velasse a essência da própria educação (Critelli, 1981). Prioriza-se o ôntico pela especial atenção dada ao agir, limitando a educação à sua dimensão de instruir, em detrimento da tarefa ontológica da educação (Peters, 2003; Critelli, 2002). Esta afirmação rompe com a falsa ideia de que, em educação, necessitamos de mais ação e menos pensar. Assim ocorre em nossa contemporaneidade. A relação homem-homem deixou de ser “oportunidade” tornando-se “insumo” para a concretização da instrução, em geral técnica e destituída da busca de sentido (Leão, 2002). Neste ‘mundo-circundante’ (Umwelt), mundo mais próximo do ‘ser-aí’ no cotidiano, na espacialidade, o ‘ser-aí’ que dele participa não se apropria do seu ‘si-mesmo’ (Selbst) próprio. Com isso passa a se relacionar de modo impróprio (Uneigentlich), o modo de “todos” e de “ninguém” (Heidegger, 1981). O existir de modo próprio ou de modo impróprio não é uma estrutura de valor ou de veracidade, mas sim uma constituição ontológica fundamental, portanto, o modo impróprio não é algo a ser superado. Deve ser entendido como modo constitutivo do existir cotidiano deste ente (Heidegger, 2007). Os homens impróprios formam e são derivados, em sua temporalidade, do mundo-circundante impróprio (Halliday, 1998). Espaços educacionais que são dirigidos a “todos” são, sempre, endereçados a “ninguém”, portanto, impessoais (Man). É a partir dessa conclusão que se pode perceber a possibilidade de pensarmos a educação como relação entre homem-homem com priorização da necessidade de compreensão de como é o ‘ser-aí’ (Brook, 2009). Caso a educação apenas abrisse caminhos para o impessoal, seria reduzida exclusivamente à sua dimensão ôntica. Como dito anteriormente, a educação se dá na relação “homem-sendo-com-outroshomens”, possibilitando modos próprios e impróprios de ser frente ao modo de se relacionar, a preocupação (Critelli, 1981). É, portanto, a partir da preocupação que devemos refletir os fenômenos da educação. A preocupação se dá pelo ‘ser-no-mundo’ com influência da temporalidade. No caso da educação, assim como na saúde, essa relação pode se concretizar como um modo dominador, preocupação substitutiva, ou como um modo libertador, preocupação libertadora. A preocupação substitutiva, majoritariamente presente no cotidiano da educação, consiste em um ‘saltar sobre o outro’ (einspringen), aliviando-o e afastando a possibilidade de responsabilização pelo seu próprio ser (Peterson, 2005). Em contrapartida, a preocupação libertadora - ‘saltar diante do outro’ (vorauspringen) - entregando-o à sua própria facticidade (Fakticität), responsabilidade para ser livre para si (Gibbs, Angelides, Michaelides, 2004), permite que o outro se reconheça e se destine (Critelli, 1981). Assim, pensar no papel do educador em saúde remete-nos à reflexão de que este deve significar ir além do instruir, treinar, supervisionar, para dar direção, conduzir, estar junto do estudante para ajudá-lo a abrir o caminho. Nesse caminho, o seu ato de conduzir permite ao estudante a possibilidade de descobrir, criar e construir. Muitas vezes, o conhecimento é usado em sua ocupação, em sua ‘manualidade’ (Zuhandenheit) distorcida de vinculação docente-estudante. Esse tipo de vínculo pode causador sofrimento para o docente que exige de si ser detentor de todo o saber. O docente que estuda para exclusivamente responder aos estudantes pode se perder da sua ‘ocupação’ (Besorgen) docente. Perde-se o sentido indagador e assume-se o papel de aquietador do pensamento do estudante e dele próprio. Acaba restringindo as possibilidades do estudante de projetarse. Limita, também, a si próprio por não se permitir na relação conjunta de construção de conhecimentos. Heidegger (1954) aponta-nos um caminho para o ato de educar. Revela-nos que todo educador, todo filósofo, ensina porque está na alegria e na dor da aprendizagem, pois ensinar é o difícil método de quem deseja também aprender. Heidegger destaca a maior dificuldade de ensinar se comparada com aprender porque ensinar é deixar aprender. Para ele, o estudante tem maior clareza de seu papel principal, o de aprender, enquanto o professor/ educador pode perder-se em sua função majoritária, pois o professor/educador deveria ser mais aberto à aprendizagem do que os próprios estudantes. Assim, no verdadeiro relacionamento do educador que, principalmente, ensina e dos estudantes que, principalmente, aprendem, não entra em cena o domínio. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Leão (2002) refere que sendo o aprender um tomar posse que conduz a nossa identidade, é por esse aprender que responde o ensinar. Ensinar é um dar e prestar. O que no ensino se dá e se presta não são conteúdos técnicos, doutrinas, ou seja, apenas informações. São condições e indicações para se tomar e aprender por si mesmo o que já se tem. Por isso, se alguém aprende e toma apenas conteúdos e doutrinas, técnicas, armazenam-se apenas informações, não se aprende. Pois aprender não é acumular. Acontece realmente um aprender quando a compreensão do que se tem for e vier a ser sempre um dar-se a si mesmo na sua própria identidade. Nesse movimento, ensinar passa de simples informação e explicação para vir a ser formação e criação. Heidegger diz que os pensadores e os poetas são os guardiões do ser que se desvela e vela na linguagem (Heidegger, 2008). Assim, para se alcançar uma linguagem própria e original da formação em saúde, é preciso oportunizar, aos estudantes, a possibilidade do pensar por ‘si-mesmo’. A prática educativa desenvolvida na área da saúde deve ser refletida quanto aos métodos de ensino e aprendizagem. Isto tem sido bastante debatido nas últimas décadas, e as ideias de Heidegger possibilitam uma reflexão acerca dessa prática. Fernandes (2010) refere que debates na direção da humanização e do cuidado em saúde, discutindo a formação, tem sido uma preocupação constante no ambiente acadêmico. Debates que reconheçam a importância do caráter epistemológico do trabalho coletivo dos docentes em seus campos específicos do saber na área da educação e da saúde; inclusive, em sua competência política. Assim, nessa conjuntura, os professores trabalham com a interface entre os limites e os desafios, e, consequentemente, também encontram novos desafios ao se depararem com novos limites que se originam no mundo dos valores. O ato de educar se fundamenta nesse mesmo mundo. O professor e o estudante se veem em situações geradas no processo de ensinar e aprender que não se separam do ‘vir-a-ser’ e do ‘voltar-a-si-mesmo’, ao olharem para realidades que podem ser transformadas. Nessa trajetória, constroem juntos uma história ao se indagarem como estão e como têm manifestado suas percepções e valores, bem como suas angústias e alegrias (Fernandes, 2010). Ensinar e aprender, quando tomados existencialmente, não se restringem: à construção de projetos pedagógicos, planejamento de aulas, elaboração de instrumentos de avaliação, desenvolvimento de técnicas de ensino e de estudo, debates, trabalho em grupo, seminários, pesquisas, relatórios, estudos de casos etc., mas vão bem além. A busca constante do sentido de ser docente e ser estudante, durante a formação, é que oportunizará o caráter existencial da educação (Garanhani, Valle, 2010). Para questionarmos verdadeiramente a formação, precisamos colocar a nós mesmos também em questão. Precisamos procurar um caminho e um jeito de caminharmos para formar e informar. Um caminho assim é o caminho de aprender e ensinar. Confiar ao outro seu destino e a possibilidade de responsabilização por si é o principal desafio do professor. Para Critelli (1981), esta dificuldade ocorre porque escapa ao educador a possibilidade da determinação. Em uma reflexão mais profunda, essa possibilidade de determinação, se alguma vez existiu, era frágil e pouco precisa. Os fenômenos da educação em saúde tendem à complexização quando se busca a compreensão, em um mesmo espaço e em um mesmo tempo, de fenômenos da educação e da saúde. Este ensaio possibilita uma compreensão provisória de alguns elementos fundamentais para onde os conhecimentos da fenomenologia heideggeriana podem nos levar quando buscamos compreender fenômenos na formação em saúde. Abre-se, com isto, a possibilidade para que cada um possa trilhar seu próprio caminho por meio de eixos comuns. Assim, cada caminho poderá propiciar significado individual próprio da experiência vivenciada.

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Colaboradores Alberto Durán González e Mara Lúcia Garanhani trabalharam na concepção, delineamento e redação deste artigo. Maira Sayuri Sakai Bortoletto, Marcio José de Almeida, Regina Melchior e Elisabete de Fátima Polo Almeida Nunes ajudaram no delineamento e na revisão crítica do manuscrito.

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Reflete-se sobre as possibilidades da fenomenologia heideggeriana como referência na análise da educação na saúde. Heidegger propõe, em “Ser e tempo”, a investigação sobre o sentido do ser, fundamental para o conhecimento que o homem possa ter de si mesmo como ser finito. Suas ideias provocaram transformações na concepção humanista moderna e na prática em educação. O indivíduo é sempre ator, sendo na medida em que existe, experimentando a si próprio na existência. O modo de ser privativo da saúde, o padecimento, é acompanhado sempre de uma limitação da possibilidade de viver. Assim, a fenomenologia heideggeriana nos ajuda a questionar a educação em saúde. Compreende-se que o homem se encontra sempre em copresença, entre a preocupação substitutiva e a libertadora. Este caminho se mostra possível quando contemplados os diversos modos de ser-professor e de ser-estudante. Possibilita-se, assim, aprofundar o ensinar-aprender na formação em saúde. Palavras-chave: Metodologia. Educação. Processo saúde-doença. Fenomenologia. Heidegger.

Heidegger’s phenomenology as a framework for health education studies This essay reflects on the possibilities of Heidegger’s phenomenology as a reference in the analysis of health education. In “Being and Time”, Heidegger advocates the investigation of the meaning of the being, which is crucial for man’s understanding of himself as a mortal being. Heidegger’s ideas have caused transformations in the modern humanist conception and in education practice. The individual is always an actor as he/she exists, experimenting with him/herself within existence. The way of being that deprives of health, suffering, always comes along with a limitation of the possibility of living. Thus, Heidegger’s phenomenology helps us question health education. We understand that man is always in co-presence, between substitutive preoccupation and liberating preoccupation. This path proves to be possible when different ways of being-professor and being-student are considered. Therefore, Heidegger’s thought enables to deepen the teaching-learning that takes place in health education. Keywords: Methodology. Education. Health-disease process. Phenomenology. Heidegger.

La fenomenologia de Heidegger como referencia para estudios de formación en salud Se reflexiona sobre las posibilidades de la fenomenología de Heidegger para análisis de la educación en salud. Heidegger propone en “Ser y Tiempo” la investigación sobre el sentido del ser, fundamental para el conocimiento de que el hombre puede tener de sí mismo como un ser finito. Sus pensamientos causaron transformaciones en la concepción moderna humanista y la práctica educativa. El indivíduo es siempre actor em la medida em que existe, experimentando a si mismo en la existencia. La enfermedad siempre va acompañada de una limitación de la posibilidad de vivir. La fenomenología de Heidegger nos ayuda a cuestionar la educación en salud. Se entiende que el hombre está siempre en co-presencia, entre la preocupación substitut y la libertadora. Esta ruta se muestra posible al contemplar las diversas formas de serprofesor y ser-estudiante. Permite mejorar la enseñanza-aprendizaje en la formación en salud. Palabras clave: Metodología. Educación. Proceso salud-enfermedad. Fenomenología. Heidegger.

Recebido em 19/08/11. Aprovado em 25/01/12.

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Integralidade, construção e socialização de conhecimentos no contexto da educação permanente e atuação de profissionais da área da saúde* Ana Paula Melchiors Stahlschmidt1

Os diversos cenários que se apresentam atualmente em serviços de saúde no Brasil, especialmente quando se tratam de instituições públicas, mostram-se complexos e desafiadores para os profissionais inseridos em suas equipes. As demandas são intensas e a realidade permeada de dificuldades diversas, como a insuficiência de recursos humanos e materiais, questões socioeconômicas vivenciadas pelos diferentes atores deste contexto, entre outros. Mesmo diante destas questões, inúmeros profissionais, especialmente no contexto da saúde pública, apesar dos problemas que se apresentam, desempenham suas atividades de modo a oferecerem aos usuários dos serviços o melhor atendimento. Buscam, portanto, formas de superar as dificuldades ou minimizar os transtornos, auxiliando pacientes a obterem o que vem sendo considerado como “qualidade de vida” e empregando, para isto, todo o tempo disponível para suas atividades profissionais. Assim, ainda que muitas ações governamentais venham sendo delineadas para reforçar a importância e necessidade da formação permanente dos atores inseridos nos serviços de atenção à população na área da saúde, em consonância com a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (Brasil, 2009), a sobrecarga de trabalho dificulta a participação destes em cursos, seminários, palestras, entre outros. E as exigências do cotidiano levam estes profissionais a, muitas vezes, estabelecerem a prática como prioridade, relevando, a segundo plano, as atividades de capacitação, qualificação ou atualização. Quando envolvidos com estas, entretanto, estes sujeitos normalmente colocam-se na posição de alunos, não ocupando, em relação ao saber construído na área da saúde, o lugar de protagonistas. A reflexão sobre a prática fica, pois, muitas vezes, restrita ao movimento individual de cada profissional, e o tempo exíguo dificulta um pensar coletivo sobre a realidade do serviço e desafios que se colocam no atendimento ao paciente. No meio acadêmico, o cenário que caracteriza o contexto da saúde no país, com seus problemas e características, também convoca pesquisadores, gerando estudos sobre o tema, desenvolvidos com o intuito de buscar conhecer a realidade que se apresenta e, quando possível, solucionar as dificuldades observadas. Entretanto, embora desenvolvidas por profissionais com grande experiência e conhecimentos propiciadores de investigações científicas de inegável qualidade, estas pesquisas, muitas vezes, demonstram um viés gerado pelo olhar de atores

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* Elaborado com base em reflexões preliminares relacionadas à pesquisa de pós-doutoramento da autora, supervisionada pela Dra. Maria Folberg, financiada pela Capes mediante bolsa e realizada na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, a partir de atividades desenvolvidas nesta e na Escola de Saúde Pública RS. O estudo desenvolvido foi aprovado pelo Comitê de Ética desta última instituição. 1 Pós-doutoranda, Programa de Pós Graduação em Educação, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Rua Av. Paulo Gama, s/n. Porto Alegre, RS, Brasil. 90.046-900. stahls@orion.ufrgs.br

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externos ao cotidiano dos serviços e, portanto, eventualmente, desconectados dos detalhes da prática desenvolvida nos mesmos e dos desafios do dia a dia. Como sabemos, a dissociação entre fazer e saber é uma das características predominantes da ciência moderna, fortemente marcada pela concepção de pesquisa como fruto de investigações de sujeitos neutros e, preferencialmente, não relacionados ao objeto de estudo (Capra, 1982). Como lembra Morin (2000), estas concepções têm, entre outras consequências, a cisão entre sujeito, tema da filosofia, e objeto, relacionado à pesquisa e a ciência. Neste contexto, a divisão entre sujeitos que fazem, ou seja, os profissionais inseridos nos serviços, e sujeitos que pesquisam, isto é, investigadores normalmente vinculados à academia, se justifica e valida, como relevantes, prioritariamente, os saberes construídos no meio universitário (Santos, 2004). Diante destas observações, faz-se imprescindível considerarmos, brevemente, as implicações da inserção das pesquisas e práticas profissionais nos diferentes paradigmas científicos que orientam a construção de saberes na área da saúde ao longo dos tempos. Cabe estabelecer que, ao utilizarmos este conceito, partimos das proposições de Kuhn (2003), que descreve um paradigma como um conjunto de crenças, valores e ideias compartilhados pelos membros de uma comunidade científica, para nos determos, em seguida, nas ideias sobre o termo formuladas por Morin (1996), que o enriquece ao considerar, em suas concepções, a noção de relação. O autor afirma que um paradigma “comporta um certo número de relações lógicas, bem precisas, entre conceitos, noções básicas que governam todo discurso” (Morin, 1996, p. 287), considerando, ainda, que estas inter-relações determinam o curso das teorias e discursos inseridos neste conjunto de ideias. Concordando com as proposições estabelecidas por este pensador, cabe ainda mencionarmos as considerações sobre o termo formuladas por Capra (1982), que considera, na história do pensamento ocidental, a existência de dois grandes paradigmas: o mecanicista, moderno, e o sistêmico, que poderíamos relacionar à pós-modernidade. Como observam Pinheiro e Luz (2007), a racionalidade moderna que orienta o pensamento científico é caracterizada pela fragmentação do conhecimento em seu objeto e sujeito, isto é, a natureza e o homem, que passa a ser concebido como conjunto de diferentes peças que podem ser analisadas separadamente. Estabelecido como herança de proposições cartesianas, o paradigma moderno, ao segmentar teorias e práticas, gera, também, uma importante cisão do atendimento ao paciente e da pesquisa em múltiplas especialidades (Capra, 1982), responsáveis pela atenção aos processos do corpo ou do psiquismo, muitas vezes não integrados em uma percepção do paciente como sujeito concebido em sua integralidade. Conceito que, como lembra Pinheiro (2009), tem, como um de seus sentidos, um atendimento ao paciente que não se reduza à compreensão dos processos biológicos envolvidos na doença, mas que seja pautado pela escuta e consequente percepção das necessidades mais amplas do sujeito no que diz respeito a sua saúde. Complementando estas ideias, Pinheiro e Luz (2007) afirmam, ainda, que a integralidade implica uma ação social possibilitada pela articulação democrática entre os diferentes atores envolvidos em práticas de saúde, que podem ser construídas e reconstruídas no cotidiano das instituições. O que coloca a integralidade não apenas na categoria de princípio, mas, também, como direito e serviço oferecido nas mesmas. Entretanto, embora a integralidade seja um dos princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde – SUS (Brasil, 1990), ações desenvolvidas junto ao paciente, em um contexto de demanda intensa e dificuldade de estabelecer espaços de reflexão coletiva, acabam, muitas vezes, evidenciando práticas segmentadas pelos conhecimentos das diversas especialidades, não integradas no atendimento ou compreensão de cada questão que se apresenta. Neste contexto, o psiquismo, por exemplo, é entendido como atribuição da Psicologia e da Psiquiatria, enquanto a outras áreas da Saúde, como Enfermagem, Medicina, Fonoaudiologia e Fisioterapia, cabe enfocar a eliminação das enfermidades do corpo. Com frequência, tais concepções desconsideram a articulação entre aspectos orgânicos, psíquicos e sociais na etiologia das patologias – tema com que se preocuparam profissionais da saúde desde a época de Hipócrates – e percebem como irrelevantes as implicações do funcionamento psíquico nos processos de adoecimento, especialmente evidenciadas pela Psicanálise e, em especial, nos trabalhos de Freud (1898/1996a; 1914/1996b; 1917/ 1996c). O pai da Psicanálise, como lembra Traverso-Yépez (2001, p.50), demonstrou o “papel de 820

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conflitos emocionais na aparição de sintomas que não mostravam nenhuma causa física imediata”. Ao não se preocuparem com as relações e intersecções de diferentes aspectos do ser humano em seus processos de adoecimento e cura, tais modos de intervenção desconsideram, como ressalta Capra (1982, p.135), que “o estado psicológico de uma pessoa, evidentemente, não só é importante na geração da doença, mas também crucial para a cura”. Apesar da revalorização, nas últimas décadas, de concepções que apontam para a inter-relação entre aspectos sociais, psíquicos e orgânicos na etiologia de transtornos entendidos como orgânicos e psíquicos – surgindo novas demonstrações da articulação entre os mesmos através de inúmeros trabalhos e pesquisas (Sibemberg, 2005; Jerusalinsky, 1999; Laznik-Penot, 1997; Winnicott, 1990) – tanto profissionais ditos da área “psi” quanto aqueles cuja atribuição diz respeito aos cuidados com o corpo ainda se mostram, muitas vezes, incapazes de conceber o ser humano como todo indivisível, que compreende aspectos referentes a diversas áreas, que se interligam e influenciam mutuamente. O crescente descontentamento das populações diante da insuficiência do atendimento estabelecido a partir deste paradigma vem gerando, como ressalta Capra (1982), reflexões sobre o mesmo e busca de novas possibilidades de atuação e concepções de atenção em saúde, que o autor associa à emergência do paradigma sistêmico, mais capaz de considerar as relações entre os fenômenos e menos preocupado em segmentar para compreender. Diante deste desafio, mostra-se fundamental a formação de profissionais capazes de estabelecer práticas alicerçadas em um novo paradigma de saúde, trabalhando para uma abordagem integrada de ser humano, onde há uma ressignificação do enfoque sobre patologias, alvo de diferentes especialistas, para noções como prevenção e promoção de saúde. Czeresnia (2003) diferencia os dois conceitos acima mencionados, assinalando que as ações relacionadas à prevenção “definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações” (p.45) – discurso referenciado pelos conhecimentos epidemiológicos modernos e cujo objetivo é, sobretudo, a redução do risco ou o controle de transmissão de doenças. Projetos de prevenção em saúde estruturam-se, portanto, por meio de divulgação sobre informações científicas, bem como recomendações sobre mudanças de hábitos que poderiam evitar o surgimento das doenças. Já a promoção de saúde mostra-se um conceito mais amplo, pois visa não apenas evitar doenças, mas enfatizar processos que podem favorecer a saúde e o bemestar. As estratégias de promoção de saúde, portanto, enfocam “a transformação das condições de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos problemas de saúde” (Czeresnia, 2003, p.45). A autora ressalta, ainda, que, no contexto da sociedade capitalista neoliberal, a perspectiva conservadora de promoção de saúde serve à noção da importância do fortalecimento dos sujeitos e grupos sociais, enfatizando uma concepção de autonomia que serve à desresponsabilização do Estado em relação a estes. Já perspectivas progressistas, enfatizam outra dimensão da promoção de saúde, ressaltando a importância da formulação de políticas públicas intersetoriais, cujo objetivo seja a melhoria de qualidade de vida dos sujeitos e comunidades. Promover a saúde alcança, dessa maneira, uma abrangência muito maior do que a que circunscreve o campo específico da saúde, incluindo o ambiente em sentido amplo, atravessando a perspectiva local e global, além de incorporar elementos físicos, psicológicos e sociais. (Czeresnia, 2003 p.40)

A construção e aceitação de um paradigma em saúde cujos pressupostos abarquem a concepção progressista de promoção de saúde e sua incorporação na prática dos profissionais das diferentes áreas de atenção, tornando-os capazes de estabelecer novos posicionamentos diante do paciente, entretanto, certamente demanda transformações na visão dos mesmos sobre sua prática e seu papel na sociedade em que atuam. Tais transformações nas concepções dos profissionais sobre ciência e mundo, com importantes implicações em sua prática, não são possíveis sem a existência de um importante processo de reflexão e, mesmo, a construção de novos paradigmas educacionais, voltados tanto para a formação presente nos cursos de graduação quanto nas atividades de educação permanente, como cursos de curta duração e pós-graduação, sobretudo lato sensu, uma vez que os chamados “cursos de especialização” atendem, prioritariamente, profissionais inseridos em espaços diversos do mercado de trabalho. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Morin (2000, p.25) salienta, em relação à Educação, que é necessário “desenvolver nova geração de teorias, abertas, racionais, críticas, reflexivas, autocríticas, aptas a se auto-reformar”, objetivo que podemos considerar imprescindível em todas as áreas de intervenção junto ao ser humano. Reforçando estas concepções, Correia e Dias (1998, p.116) consideram que “os desafios que se colocam no futuro em termos educacionais exigem um novo paradigma, [...] que envolve aspectos tais como a prática profissional e os processos de desenvolvimento curricular”. No contexto das profissões que envolvem o cuidado ao ser humano em seus diversos enfoques, tais transformações, como salienta Capra (1982), só podem ser obtidas por meio da educação permanente em saúde, também reformulada a partir da necessidade de formar profissionais reflexivos, habilitados a integrar os conhecimentos construídos e articular sua área de intervenção a outras. Como aponta Batista (2004), profissionais capazes de se mostrarem tecnicamente competentes, buscarem a atualização através da educação permanente e atuarem em equipes multiprofissionais e interdisciplinares, respondendo às demandas sociais e possibilitando ao paciente um cuidado integral, pautado por uma atuação ética e compromissada com a sociedade. Mostra-se essencial, portanto, que estudantes dos cursos de graduação e profissionais atuantes nos serviços priorizem a inclusão de atividades de educação permanente e espaços de reflexão entre suas ações, visando a qualificação do atendimento. Para que isto ocorra, é necessário, também, que estas atividades sejam priorizadas e viabilizadas pelos gestores, cuja ação mostra-se essencial, especialmente na busca de formas de permitir o afastamento temporário dos profissionais para a participação em cursos, seminários, encontros, entre outros. A realização de atividades de formação continuada poderá garantir a qualificação constante e aprimoramento das práticas, visando o atendimento ao paciente pautado pela integralidade. A participação em espaços de reflexão sobre a prática poderá contribuir com este último objetivo, permitindo, ainda, a interlocução entre os diversos atores envolvidos na atenção aos sujeitos e, especialmente, a socialização das experiências desenvolvidas no enfrentamento aos desafios colocados pela realidade dos serviços de saúde brasileiros. Se a socialização das experiências faz-se imprescindível para a qualificação do atendimento, observamos que não mostra longo alcance se não desenvolvida de forma a possibilitar a difusão dos saberes construídos. É fundamental, portanto, que estudantes e profissionais inseridos nos serviços possam buscar, também, modos de sistematizar suas experiências, articulando-as aos referenciais teóricos dos campos de conhecimento envolvidos, transformando-as em produção de saberes a serem divulgados a partir de formatos diversos, como encontros, seminários e textos. Produzir conhecimentos, neste contexto, passa a ser não apenas privilégio de pesquisadores inseridos no meio acadêmico, mas, também, compromisso e possibilidade de todos os profissionais que desempenham suas práticas em contextos diversos dos serviços de saúde. Para que isso se mostre possível, entretanto, é necessário que seja rompida a cisão entre teoria e prática, concebendo ambas como articuláveis através da reflexão, sistematização e socialização de experiências desenvolvidas. No contexto particular do serviço onde a autora vem desempenhando algumas de suas atividades profissionais2, a necessidade de criação destes espaços fez-se particularmente evidente no contato com alunos de cursos de especialização diversos da área da saúde. O contato com estes alunos, a maior parte profissionais com larga experiência em suas áreas de atuação, demonstrou 822

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que, a despeito de sua reconhecida competência, mostravam-se, muitas vezes, impossibilitados de reconhecer suas práticas como geradoras de saberes, percebendo a produção destes apenas no contexto acadêmico. No discurso destes sujeitos, permeado pelas concepções propagadas pelo paradigma cartesiano, fez-se particularmente perceptível a dificuldade em conceber uma prática a qual estavam tão intrinsecamente relacionados como capaz de gerar conhecimentos e teoria. A impossibilidade de neutralidade e a ausência de pesquisas formais abrangendo aspectos de suas práticas pareciam torná-las invalidadas do ponto de vista científico, já que atravessadas pelas implicações subjetivas inerentes à inserção na realidade vivenciada. Buscando estabelecer um espaço de reflexão sobre este contexto e rompimento de alguns destes pressupostos, a autora propôs, em sua inserção na equipe docente destes cursos e da instituição à qual estavam vinculados, o desenvolvimento de oficinas de elaboração de artigos científicos. Enquanto metodologia de ensino, segundo Anastasiou (2004), as oficinas podem ser entendidas como grupos de pessoas reunidas a fim de trabalharem e aprofundarem determinado tema, sob a orientação de um especialista, visando a aplicação de conceitos e conhecimentos através de atividades e com o objetivo de aprenderem a fazer melhor. No contexto da proposta aqui relatada, as oficinas vêm enfocando, em especial, a elaboração de relatos de experiência, proporcionando, aos envolvidos, atividades que têm como objetivo a aplicação prática de conhecimentos previamente construídos sobre a produção de textos. Inicialmente, em três versões consecutivas, a atividade foi oferecida como curso de extensão de 15 horas, distribuídas ao longo de dois meses, e voltadas para qualquer profissional interessado, oferecendo-se 15 vagas em cada turma. Foi incluída, também, entre as disciplinas oferecidas aos alunos do terceiro ano da Residência Integrada em Saúde, em uma das edições deste programa. Posteriormente, com carga horária de 15 a vinte horas, e realizada com turmas maiores, com aproximadamente 35 alunos, a proposta das oficinas foi integrada – como disciplina ou como parte do programa dos seminários de Metodologia em Pesquisa ou Pesquisa em Saúde – a alguns dos cursos de especialização oferecidos na instituição ou em parcerias desta com outros institutos de Ensino Superior e universidades, entre os quais os cursos de Especialização em Saúde Pública, Especialização em Direito Sanitário e Especialização em Gestão Hospitalar. Partindo de atividades realizadas com o objetivo de conscientizar os participantes quanto à importância da socialização das práticas estabelecidas nos serviços em que estavam inseridos e de suas possibilidades de se colocarem como autores das mesmas em textos, descrevendo-as, o programa desenvolvido nas oficinas incluía temas como: processos de autoria, normas para elaboração de artigos, diferentes categorias possíveis de trabalhos e formas de submissão de manuscritos a periódicos. Eram oferecidas, ainda, muitas atividades práticas de elaboração de textos e adequação dos mesmos ao formato científico, sendo a interlocução entre os participantes e com a coordenadora parte essencial do processo vivenciado por cada autor, visto que possibilitava a constatação de sucesso na proposta de fazer de sua produção textual um instrumento de transmissão de experiências e saberes. Embora com variações realizadas após as sucessivas versões que teve, a atividade considerou sempre, como foco, a conscientização sobre a importância da experiência prática e da formação em serviço, com discussões sobre a importância da busca de um novo paradigma em ciência e saúde, pautado pelo atendimento ao ser humano em sua integralidade. E, como ressalta Santos (2004), pela concepção da importância dos conhecimentos construídos no meio não acadêmico, articulando práticas e saberes destes decorrentes à produção acadêmica. A partir destas reflexões, as oficinas de elaboração de textos científicos buscaram, também, oferecer, aos participantes, instrumentalização sobre a elaboração de trabalhos passíveis de publicação nos meios de divulgação científicos. Por meio de observação e descrição de objetos, cenas e acontecimentos, e exercícios de registro de suas experiências no formato de textos científicos, os alunos puderam experimentar a transformação de suas vivências em artigos a serem enviados para submissão e possível publicação por periódicos diversos. Foram informados, ainda, sobre: algumas normas de elaboração de textos, formas de encaminhá-los para periódicos, critérios para aceitação ou rejeição de trabalhos, aspectos éticos de autoria e algumas políticas editoriais. A experiência desenvolvida vem se mostrando uma forma interessante de rompimento com a cisão entre fazer e saber, proporcionando espaços de autoria e produção de conhecimentos para os alunos envolvidos. Neste sentido, faz-se importante também na valorização da experiência profissional dos COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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mesmos, uma vez que podem se colocar não apenas como sujeitos que utilizam saberes produzidos por pesquisadores de outros contextos, mas, também, como autores de experiências que, ao serem sistematizadas e socializadas, podem ser valorizadas pela comunidade científica e aplicadas, também, por outros atores inseridos no contexto dos cuidados ao ser humano em sua integralidade. Neste sentido, Pinheiro e Luz (2007), ao abordarem o direito à saúde em sua concepção ampliada, lembram a importância de se considerar a integralidade como norteadora de novas formas de ação em saúde, capazes de permitir a criação de experiências inovadoras nos serviços, no contexto da incorporação e desenvolvimento de tecnologias assistenciais. A realização das oficinas proporcionou, ainda, um espaço importante de reflexão sobre o fazer de cada sujeito participante, ao incentivar a interlocução entre profissionais oriundos de diferentes áreas de formação. Como salientam Luz e Pinheiro (2007), o ato de escutar e, ao mesmo tempo, proporcionar ao outro uma escuta, permite a valorização do gesto e a realização de ações que compreendam diferentes possibilidades e visões, tornando viável a concepção de um outro funcionamento do mundo. As discussões realizadas nos encontros permitiram, portanto, uma maior articulação entre as áreas de atuação de cada profissional, contribuindo para um cuidado ao paciente pautado pela integralidade. Por outro lado, na linha da valorização das experiências desenvolvidas e articulação das mesmas à produção de saberes, associando prática e teoria e a reflexão sobre as ações profissionais, as oficinas de elaboração de texto levaram a autora a interessar-se, especificamente, pela interlocução entre saberes e fazeres no contexto da formação e atuação na área da saúde. Desta forma, surgiu o interesse pela transformação destas reflexões e discussões em um projeto de pesquisa, fato que teve como efeito a decisão de realizar, enfocando esta temática, pós-doutorado, que vem sendo desenvolvido no Programa de Pós-Graduação em Educação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sob supervisão da Dra. Maria Folberg. Mostra-se fundamental a realização de ações que busquem o rompimento do modelo biomédico (Capra, 1982) – pautado pelo paradigma da modernidade e gerador de dissociação entre fazer e saber e um atendimento segmentado aos sujeitos que buscam os serviços de saúde. Como lembra Santos (2004), enfocando a formação universitária e, podemos pensar, importante também para a formação continuada e para a educação permanente em saúde, o modelo de ensino que adotamos deve ser pensado de forma articulada ao projeto de sociedade que queremos. Ações visando, também, a valorização das experiências desenvolvidas fora do contexto acadêmico, portanto, são fundamentais para que se possa formar profissionais qualificados a enfrentarem os desafios do contexto em que estão inseridos e, consequentemente, propiciarem aos sujeitos, junto aos quais desempenham suas atividades, um atendimento de qualidade, pautado pela noção de integralidade. Apenas desta forma poderemos, realmente, pensar na atuação profissional e no atendimento ao paciente no contexto da saúde pública como permeado pelos pressupostos da promoção da saúde em sua visão progressista. Logo, não apenas considerando a intervenção visando o desaparecimento da doença, mas também o modo de viver dos atores envolvidos nos processos relacionados à área da saúde, sejam pacientes que utilizam os serviços, ou sujeitos que nestes exercem suas atividades profissionais.

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O texto discute a fragmentação entre práticas desenvolvidas em serviços de saúde e saberes produzidos no contexto acadêmico, elaborando uma reflexão sobre o tema, enquanto fenômeno relacionado às concepções da ciência moderna, pautada pelo paradigma cartesiano. Discute a relevância de se estabelecerem novas concepções sobre a construção de conhecimentos, valorizando saberes desenvolvidos no cotidiano dos serviços e estabelecendo nova abordagem sobre o tema no âmbito dos cursos de graduação, pós-graduação e demais atividades realizadas dentro das propostas de educação permanente. Nesta perspectiva, é descrita uma experiência de realização de oficinas de elaboração de textos voltadas para profissionais que frequentam cursos de especialização na área da saúde, visando à sistematização e socialização de suas experiências. A atividade vem se mostrando um importante espaço de construção de saberes, permitindo que textos no formato de relatos de experiência sejam produzidos e divulgados nos meios científicos. Palavras-chave: Integralidade. Saúde. Educação permanente. Oficinas de produção textual.

Comprehensive health care, construction and socialization of knowledge in the context of permanent education and actions of health professionals The paper discusses the fragmentation between practices developed in healthcare services and knowledge generated in the academic context, proposing a reflection on the subject as a phenomenon related to the concepts of modern science, guided by Cartesian paradigm. It discusses the relevance of establishing new conceptions of building knowledge, valuing those elaborated in routine services and proposing a new approach about this subject in undergraduate and graduate courses, and also other activities within inservice education proposals. From this perspective it describes an experience in conducting workshops of texts elaboration, focused for professionals who are performing specialization courses in health area, aiming the systematization and socialization of experiences developed in their fields of professional activities. This activity allowed an important place in building knowledge and the elaboration of texts in the form of experience reports, published in scientific journals. Keywords: Comprehensive health care. Health. In-service education. Textual production workshops.

Integralidad, construcción y socialización de conocimientos en el contexto de la educación permanente y actuación de profesionales del área de la salud El texto discute la fragmentación entre las prácticas desarrolladas en los servicios de salud y saberes que se producen en el contexto académico, proponiendo una reflexión sobre el tema, como un fenómeno relacionado con los conceptos de la ciencia moderna, cartesiana. En este sentido, discute la importancia de establecer nuevas concepciones acerca de la construcción de conocimientos, valorando saberes elaborados en los servicios cotidianos y estableciendo nuevos planteamientos sobre el tema en los cursos de graduación, pos-graduación y actividades de educación permanente. Se describe una experiencia con talleres de elaboración de textos destinados a los profesionales que realizan cursos de especialización en salud, a fin de sistematizar y socializar sus experiencias. La actividad se viene mostrando un importante espacio de construcción de saberes, lo cual permite que textos científicos, en forma de relatos de experiencia, se produzcan y se divulguen. Palabras clave: Integralidad. Educación permanente en salud. Talleres de producción textual. Recebido em 11/11/11. Aprovado em 22/02/12.

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Formação inovadora em Terapia Ocupacional

Patrícia Carla de Souza Della Barba1 Roseli Ferreira da Silva2 Regina Helena Vitale Torkomian Joaquim3 Cristiane Miryam Drumond de Brito4

As mudanças na formação em saúde Nos últimos anos, a necessidade de mudança na educação de profissionais da saúde tem sido reconhecida amplamente, diante das dificuldades da formação em corresponder às demandas sociais. Dentre os desafios desse processo de mudança, estão a dificuldade em romper com modelos de ensino tradicional e a postura de transmissão de informações para formar profissionais com competências para lidar com as relações humanas no cuidado à saúde (Cyrino, Toralles-Pereira, 2004). As Instituições de Ensino Superior (IES) enfrentam muitos desafios, dentre eles, o de elaborar, implementar e avaliar boas propostas pedagógicas, traduzidas no desempenho satisfatório do estudante ao longo dos cursos e na formação de qualidade. O acúmulo de conhecimento advindo de diversas áreas, especialmente da educação, traz, nas metodologias alternativas aos modelos tradicionais de ensino, uma perspectiva inovadora que pode atender às demandas do ensino na área de saúde. A partir das experiências iniciadas nas áreas de enfermagem, medicina e odontologia, fomentadas com o objetivo de incentivar as transformações do processo de formação, geração de conhecimentos e prestação de serviços à população para uma abordagem integral do processo de saúdedoença, outros cursos na área da saúde no Brasil iniciam seus movimentos dentro da mesma perspectiva: diminuir o distanciamento entre a academia e o mundo real (dos serviços), alterando, consequentemente, suas metodologias de ensino (Martinez, Della Barba, 2010). Por outro lado, também as políticas públicas têm ressaltado a necessidade de mudança na formação de profissionais de saúde, apontando para a implementação de currículos integrados e voltados às demandas da população. De acordo com Ceccim, Armani e Rocha (2002), a Lei Orgânica da Saúde de 1990 aponta, no artigo 15, que os órgãos de gestão do SUS têm como atribuição participar da formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde, bem como realizar pesquisas e estudos na área da saúde. No artigo 27, destaca, ainda, os serviços de saúde como campos de prática para ensino e pesquisa, colocando, assim, a indissociabilidade das funções de formação e gestão em relação ao contexto de atuação no SUS.

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1,3,4 Departamento de Terapia Ocupacional, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Rodovia Washington Luis, Km 235. Caixa Postal 676. Bairro Monjolinho. São Carlos, SP, Brasil. 13.565-905. patriciabarba@ufscar.br 2 Curso de Medicina, UFSCar.

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FORMAÇÃO INOVADORA EM TERAPIA OCUPACIONAL

Em 1992, logo após a aprovação da Lei Orgânica da Saúde (LOS), a IX Conferência Nacional de Saúde (CNS) indica a necessidade de se assegurarem políticas de capacitação de profissionais da saúde, e reivindica que os gestores garantam escolas de formação de trabalhadores de saúde ou façam a articulação com instituições de nível Superior, sobretudo as universidades públicas (Brasil, 1992). O texto da X Conferência Nacional de Saúde realizada em 1996 apresenta a deliberação que vem reforçar a necessidade do fortalecimento do vínculo do SUS com as universidades a fim de modificar a formação dos profissionais de saúde, para capacitá-los a atuar na atenção integral à saúde individual e coletiva. Indica, também, a necessidade de revisão dos currículos mínimos dos cursos de graduação em saúde, para que sejam adequados às realidades locais e regionais e às demandas do SUS. O estímulo para a utilização de espaços e serviços do SUS para a formação de trabalhadores de saúde também é ressaltada (Ceccim, Armani, Rocha, 2002). Ainda, o texto da XI Conferência Nacional de Saúde (CNS) traz a urgência do cumprimento das deliberações da X CNS, que trata da revisão dos currículos dos cursos de nível Superior com a participação dos gestores do SUS e dos conselhos de saúde, além da necessidade de se implementarem novas diretrizes curriculares para os cursos de nível Médio e Superior da área da saúde, de forma a ampliar e incluir disciplinas sobre saúde coletiva (Brasil, 2000). Nesse sentido, Almeida et al. (2007) afirmam que a aprovação das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos da área da saúde pode ser considerada tanto o resultado de uma mobilização dos educadores da área de saúde no Brasil quanto um reflexo das tendências internacionais, que propõem inovações na formação de profissionais de saúde. Esses autores acrescentam que as DCN trazem a proposta de um perfil profissional com boa formação generalista, humanista, crítico-reflexiva e capaz para desenvolver sua ação por meio de projetos político-pedagógicos construídos de forma coletiva “por atores do curso nas Instituições de Ensino Superior (IES) e que utilizem metodologias de ensinoaprendizagem centradas no estudante em diferentes cenários” (Almeida et al., 2007, p.157). As Diretrizes Curriculares Nacionais para a área da saúde foram definidas, a partir de 2000, pela Câmara de Educação Superior do Conselho Nacional de Educação, e apontam para a necessidade de currículos integrados que tenham como embasamento um conjunto de áreas de competência articuladas (Conasems, 2008). Indicam, ainda, que o projeto político pedagógico, além de ser construído coletivamente, deve: ser fundamentado na interdisciplinaridade, valorizar as dimensões éticas e humanistas, promover a inserção de docentes e estudantes em serviços existentes nas localidades, fortalecer a parceria ensino-serviço e promover a diversificação de cenários. As DCN também ressaltam que a gestão deve desenvolver um sistema de corresponsabilização, avaliação e acompanhamento, e que a seleção dos conteúdos deve ser orientada às necessidades sociais. As DCN apontam, como elementos da estrutura curricular, o desenvolvimento de metodologias que ressaltem a participação ativa dos estudantes na construção do conhecimento, sendo que a função principal do educador, nesta abordagem educacional, passa a ser a de mediador/facilitador, capaz de criar situações e condições de aprendizagem a fim de construir saberes a partir dos conhecimentos prévios que os estudantes trazem diante de situações-problema apresentadas, sejam reais ou simuladas (Conasems, 2008). Na mesma direção, a Resolução CNE/CES n°06 (Brasil, 2002) institui as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Terapia Ocupacional. Em 2008, em consonância com essas e com um processo histórico de transformações do projeto pedagógico em função da realidade da profissão e das demandas da população, o Curso de Graduação em Terapia Ocupacional da Universidade Federal de São Carlos optou por uma mudança curricular pautada nas Metodologias Ativas de Aprendizagem. Implementar uma prática baseada em um currículo integrado exige a descentralização da lógica disciplinar e um redimensionamento da importância de suas disciplinas para se considerar a importância contextualizada às necessidades da profissão. Assim, o currículo implantado no curso de graduação em Terapia Ocupacional da UFSCar se baseia nas competências que o profissional deve ter ao entrar em contato com sua clientela. Baseia-se em situações reais ou simuladas da prática profissional, garante uma aproximação com o mundo do trabalho, valoriza o potencial das ações observadas e vivenciadas, a fim de formar profissionais terapeutas ocupacionais capazes de planejar e gerir serviços e construir novos modelos de cuidado. 830

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O currículo por competência A noção de competência nos leva ao conceito de excelência que reconhecemos no outro e que define uma área de atuação. Entretanto há distintos modos de se compreender essa excelência e, consequentemente, de desenvolvê-la e verificá-la. Para o enfrentamento das tensões colocadas, hoje, na formação profissional, faz-se necessário reconhecer a distância entre os problemas do mundo real e a organização disciplinar do conhecimento que orienta a formação profissional tradicional. Desta forma, é necessário incluir uma nova abordagem da relação teoria-prática, com o reconhecimento da natureza complexa e incerta dos problemas existentes no trabalho e, em especial, na área da saúde. Nesse sentido, a interdisciplinaridade e a interlocução de saberes exigida pela abordagem de problemas da prática não podem ser consideradas apenas em sua dimensão de alternativa de diálogo disciplinar, mas no plano da redefinição e construção de novos objetos do conhecimento profissional e de intervenção em saúde (Lima, 2005). O conceito de competência, que traz novidades para o enfrentamento dos desafios da formação, é defendido por autores como: Perrenoud (1999); Hager e Gonzci (1996) e Hernández (1999). Os autores indicam a competência como “capacidade de mobilizar diferentes recursos [....] para solucionar com pertinência e eficácia uma série de situações” (Lima, 2005, p.373) da prática profissional. Consideramse recursos a aquisição e a aplicação de atributos (cognitivos, psicomotores e afetivos) que, combinados, conformam distintas maneiras de realizar, com sucesso, tarefas essenciais que caracterizam uma determinada prática profissional. Assim, pode-se compreender que diferentes combinações podem resultar nos mesmos padrões de excelência que regem a prática profissional, permitindo que as pessoas desenvolvam um estilo próprio, adequado e eficaz em situações profissionais familiares ou não familiares. Essa abordagem, considerada holística, precisa estar contextualizada no mundo do trabalho, onde as práticas profissionais são desenvolvidas (Lima, 2005). A competência não é observada diretamente, mas pode se inferir pelo desempenho (realização das tarefas essenciais, fundamentada por atributos qualificados). É importante ressaltar aqui que o conceito de desempenho também não se restringe apenas à realização de uma série de tarefas, definidas de modo tecnificado e avaliadas por uma abordagem descontextualizada em formato de uma lista a ser verificada. Um enfoque de competência centrado nessa abordagem reduzida de desempenho corre o risco de subestimar o desenvolvimento e a avaliação dos atributos que subjazem e fundamentam as tarefas, e de fragmentar e recortar, de modo extremamente tecnicista, a formação dos profissionais, centrando a aprendizagem no cumprimento de tarefas atomizadas e descontextualizadas. Por outro lado, um enfoque de competência centrado só nas capacidades ou atributos corre o risco de favorecer o desenvolvimento desarticulado dos domínios cognitivo, psicomotor e afetivo, e de reduzir a prática simplesmente como aplicação da teoria. Os desempenhos observáveis representam aquilo que o profissional mostra em suas atividades da prática. Os padrões de excelência (critérios de satisfatório) explicitam o que o estudante/profissional deve ser capaz de fazer para desempenhar sua prática com sucesso, mostrando profissionalismo. Também favorecem o desenvolvimento do processo de formação e avaliação profissional, uma vez que os padrões de excelência podem orientar tanto a ação educativa quanto a certificação (UFSCar, 2008). O diálogo entre mundo do trabalho e da aprendizagem, entre tarefas e capacidades, entre contexto e critérios de excelência, sintetiza as dimensões da competência, observável pelos desempenhos. A abordagem dialógica de competência articula teoria e prática, educação e trabalho, distintas áreas de conhecimento e as dimensões diversas envolvidas num processo de formação. A noção de competência, em sua função de qualificação social, associa a abordagem cognitivista da competência à dimensão de construção da identidade do sujeito como ator social em sua trajetória de aquisições profissionais. É com base nessa abordagem de competência que pode ser considerada a historicidade dos sujeitos e seu papel de atores de mudanças sociais, contrapondo-se às visões que consideram a aprendizagem como adaptação dos indivíduos a uma ocupação constituída (concepção condutivista). O conceito de competência aqui empregado refere-se às formas e aos meios pelos quais o sujeito contribui, pela apropriação de sua profissão ou ocupação, para reproduzir ou transformar esta mesma ocupação ou profissão (concepção construtivista). COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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As áreas de competência definidas para a formação dos terapeutas ocupacionais da UFSCar, que fundamentam e qualificam suas intervenções, são: 1) Cuidado Integral ao Indivíduo - Identificar, no indivíduo, necessidades de âmbito ocupacional; elaborar um plano de intervenção em terapia ocupacional; intervir em terapia ocupacional; avaliar o plano de intervenção; reprogramar metas/ desligamento/encaminhamentos. 2) Cuidado Integral a Grupos - Identificar, no indivíduo, necessidades no âmbito das relações interpessoais que possam ser potencializadas em situação grupal de terapia ocupacional; definir um programa de atividades grupal a partir da identificação de metas compatíveis às demandas de um número de participantes; coordenar grupo de pessoas por meio da realização de atividades em terapia ocupacional; conduzir o grupo de maneira a considerar sua dinâmica nos aspectos das relações interpessoais; coordenar grupos de reflexão sobre temas relativos ao desempenho ocupacional dos participantes; conduzir o olhar para as dinâmicas estabelecidas nas instituições empregando categorias de análise; realizar diagnóstico institucional e reflexão sobre a intervenção do terapeuta ocupacional neste espaço; realizar intervenção em terapia ocupacional levando em consideração a dinâmica institucional e as necessidades de mudanças. 3) Cuidado Integral Coletivo - identificar o estado de saúde da população, isto é, as condições de saúde de grupos populacionais específicos e tendências gerais do ponto de vista epidemiológico, demográfico, socioeconômico e cultural. 4) Investigação em Terapia Ocupacional - participar do processo de trabalho em saúde; investigar sobre a organização social dos serviços e a formulação e implementação de políticas de saúde, bem como avaliar planos, programas e tecnologia utilizada na atenção à saúde; compreender a saúde, incluindo investigações históricas, sociológicas, antropológicas e epistemológicas sobre a produção de conhecimentos neste campo e sobre as relações entre o saber “científico” e as concepções e práticas populares de saúde, influenciadas pelas tradições, crenças e cultura de modo geral. Praticar intervenções em terapia ocupacional, enfatizando: a promoção da saúde, a prevenção de riscos e agravos, a reorientação da assistência a doentes, e a melhoria da qualidade de vida, privilegiando mudanças nos modos de vida e nas relações entre os sujeitos sociais envolvidos no cuidado à saúde.

Currículo integrado Neste curso, o currículo é visto como uma práxis, e não como um objeto estático. Currículo como um modelo coerente de pensar a educação ou as aprendizagens necessárias, que não se esgota na parte explícita do projeto escolar. É uma prática da função socializadora e cultural da instituição, que se reagrupa em torno de uma série de subsistemas ou práticas diversas, entre as quais se encontra a prática pedagógica desenvolvida em instituições escolares (Gimeno Sacristán, 1998). Este enfoque é considerado integrador de conteúdos e formas, o currículo e o ensino estão juntos. Assim, o ensino é visto como o conjunto de atividades que transformam o currículo na prática para produzir aprendizagem. Este currículo que se realiza na prática, segundo Libâneo (1998), supera a dicotomia entre teoria e prática sustentada pelos tecnicistas. Tal como os princípios propostos por Grundy (apud Gimeno Sacristán, 1998, p.48) são os que norteiam este currículo: 1. uma prática sustentada pela reflexão - práxis, mais do que entender o currículo como um plano que é preciso cumprir, pois se constrói através de uma interação entre a reflexão e a atuação, dentro de um processo circular que compreende o planejamento, a ação e a avaliação, todo integrado em uma espiral de investigação - ação; 2. posto que a práxis tem lugar em um mundo real, e não em um hipotético, o processo de construção do currículo não deve se separar do processo de realização nas condições concretas dentro das quais se desenvolve; 3. a prática opera-se em um mundo de interações, que é o mundo social e cultural, significando com isso que não pode se referir de forma exclusiva a problemas de

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aprendizagem, já que se trata de um ato social, o que leva a contemplar o ambiente de aprendizagem como algo social, entendendo a interação entre o ensino e a aprendizagem dentro de determinadas condições; 4. o mundo da práxis é um mundo construído, não natural, assim o conteúdo do currículo é uma construção social. Através da aprendizagem, os estudantes se tornam participantes ativos da elaboração de seu próprio saber, o que deve obrigá-los à reflexão sobre o conhecimento, incluindo o professor; 5. do princípio anterior se deduz que a práxis assume o processo de criação de significado como construção social, com conflitos, pois se descobre que esse significado acaba sendo imposto pelo que tem mais poder para controlar o currículo.

Desta forma, no currículo do curso de Terapia Ocupacional, todas as Unidades Educacionais são planejadas em conjunto, ou seja, os docentes de diferentes áreas se reúnem ao longo do ano para a construção do programa e das atividades - agregam-se a estes, também, os profissionais da Rede Escola de Cuidados de Saúde, em especial nas Unidades de Prática. É importante reconhecer o caráter social da escola nesta concepção do currículo como configurador da prática. O objetivo básico nesta visão da socialização dos estudantes é prepará-los para sua incorporação ao mundo do trabalho. Isto significa desenvolver, nas novas gerações de estudantes, não só conhecimentos, ideias, habilidades e capacidades formais, mas, também, desenvolver disposições, atitudes, interesses e padrões de comportamento. Um segundo objetivo do processo de socialização da escola é a formação do cidadão para a sua intervenção na vida pública (Gimeno Sacristán, Pérez Gómez, 1998). O currículo integrado do curso de graduação em Terapia Ocupacional está organizado, em cada série, por unidades educacionais interdisciplinares, e são estruturadas a partir dos desempenhos que são desenhados para cada uma das áreas de competência, esperados para os estudantes em cada série. Estas unidades são: Unidade Educacional de Referenciais Teóricos e Metodológicos em Terapia Ocupacional – URTMTO; Unidade Educacional de Recursos e Atividades em Terapia Ocupacional – UREATO; Unidade Educacional de Prática Supervisionada em Terapia Ocupacional – UPSTO; Unidade Educacional de Pesquisa em Terapia Ocupacional – UPTO, e Unidade Educacional de Atividades Complementares – UAC. Na Unidade Educacional de Referenciais Teóricos e Metodológicos em Terapia Ocupacional são utilizadas situações simuladas da prática e investigativas; o estudante é incentivado a construir, ativamente, criativamente, reflexivamente e de forma autônoma, o seu conhecimento a partir de disparadores como: situações de papel, filmes, textos, reportagens, fotos, entre outros. Tal como na aprendizagem baseada em problemas, o conhecimento é construído num processo espiral, que ocorre num primeiro momento de síntese provisória: reconhecimento dos conhecimentos prévios do estudante, o levantamento de hipóteses e formulação de questões de aprendizagem; em seguida, um momento individual de busca e estudos; e um terceiro momento de nova síntese, no qual os estudantes compartilham os conhecimentos construídos individualmente e passam a elaborar uma nova síntese sobre as questões de aprendizagem elaboradas anteriormente. Todo esse processo é acompanhado por uma avaliação formativa da aprendizagem do estudante, que objetiva identificar: a exploração do conhecimento prévio dos mesmos, o desenvolvimento do raciocínio clínico e epidemiológico, a formulação de hipóteses, a busca e análise crítica do conhecimento necessário para melhor explicar o problema, e a formulação de planos de cuidado para situações individuais e coletivas. O professor, nesta atividade, exerce a função de facilitador do grupo de aprendizagem. Na Unidade Educacional de Recursos e Atividades em Terapia Ocupacional, o objetivo principal é proporcionar, ao estudante, a experiência para explorar recursos pessoais, técnicos e de atividades, para habilitá-lo na condução de processos terapêuticos e outras ações de intervenção em terapia ocupacional. Objetiva, ainda, possibilitar que o aluno identifique, entenda, analise e interprete o fazer humano e as suas desordens. Pretende-se que o estudante adquira capacidades para analisar e utilizar, como instrumentos de intervenção, as diferentes atividades humanas, quais sejam: as artes, o trabalho, COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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o lazer, a cultura, as atividades artesanais, o autocuidado, as atividades cotidianas e sociais. Assim, nessa unidade, o estudante se aproxima gradativamente de materiais e técnicas, a princípio, identificando o que e como “o fazer” dessas atividades e vivências repercute em si mesmo, para, depois, a partir do procedimento de Análise de Atividade, ser capaz de oferecer uma atividade significativa e contextualizada ao usuário sob sua ação. Na Unidade Educacional de Prática Supervisionada em Terapia Ocupacional, o estudante é inserido no contexto real do trabalho nos diferentes campos de ação do terapeuta ocupacional, nos quais, para as atividades de prática supervisionada, o curso conta com a participação de preceptores dos serviços onde os estudantes estão inseridos, portanto, constituindo um trabalho de parceria universidade-serviço. Em pequenos grupos, tendo o professor como facilitador, num momento de reflexão da prática, os disparadores emergem da problematização contextual, o estudante constrói o conhecimento individualmente e coletivamente, seguindo os mesmos momentos em espiral – síntese provisória, busca e nova síntese. O objetivo é qualificar o estudante a realizar aprendizagens significativas em ampla gama de situações e circunstâncias (Coll, 2000) advindas da experiência com as diversas práticas da terapia ocupacional, por meio do acompanhamento e participação em atendimentos e ações supervisionadas pelo preceptor, junto a indivíduos e grupos-alvo da terapia ocupacional, desde as séries iniciais do curso, nas diferentes áreas, instituições e níveis de atuação, em atividades de complexidade crescente que envolve a observação, a prática assistida e a prática autônoma supervisionada. A Unidade Educacional de Pesquisa em Terapia Ocupacional objetiva oferecer, ao aluno: os conhecimentos básicos de técnicas e métodos para a iniciação científica, os conhecimentos sobre os pressupostos e procedimentos do estudo da terapia ocupacional, desenvolvendo sua reflexão e sua capacidade crítica de modo a instrumentalizá-lo para propor e executar investigação. A Unidade Educacional de Atividades Complementares compreende todas as atividades de caráter acadêmico-científico, cultural, artístico, esportivo, político e social, desenvolvidas durante o Curso de Terapia Ocupacional da UFSCar, que não estão compreendidas no desenvolvimento regular das atividades do Curso. O Quadro 1 sintetiza as unidades educacionais previstas para os cinco anos do curso e indica como as mesmas estão distribuídas ao longo dos anos.

Quadro 1. Estrutura curricular do Curso de Terapia Ocupacional da UFSCar Ano

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Unidades educacionais

1º Ano

Referenciais Teóricos e Metodológicos em Terapia Ocupacional I Prática Supervisionada em Terapia Ocupacional I Recursos e Atividades em Terapia Ocupacional I Pesquisa em Terapia Ocupacional I

2º Ano

Referenciais Teóricos e Metodológicos em Terapia Ocupacional II Prática Supervisionada em Terapia Ocupacional II Recursos e Atividades em Terapia Ocupacional II Pesquisa em Terapia Ocupacional II

3º Ano

Referenciais Teóricos e Metodológicos em Terapia Ocupacional III Prática Supervisionada em Terapia Ocupacional III Recursos e Atividades em Terapia Ocupacional III Pesquisa em Terapia Ocupacional III

4º Ano

Referenciais Teóricos e Metodológicos em Terapia Ocupacional IV Prática Supervisionada em Terapia Ocupacional IV Recursos e Atividades em Terapia Ocupacional IV Pesquisa em Terapia Ocupacional IV

5º Ano

Referenciais Teóricos e Metodológicos em Terapia Ocupacional V Prática Supervisionada em Terapia Ocupacional V Pesquisa em Terapia Ocupacional V

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Concepção pedagógica Tem sido um desafio elaborar propostas pedagógicas que dialoguem com a revolução tecnológica da informação e da comunicação deste século, em que o conhecimento está disponível em rede globalizada. Agora, é possível processar, armazenar, recuperar e comunicar informação em qualquer formato, sem interferência de fatores como distância, tempo ou volume. O global e o local se liquefazem em uma nova realidade, no entanto não é garantido que o conhecimento crie sentidos para o sujeito ou interaja numa rede complexa de comunicação. Para se pensar em educação no século atual, é necessário refletir sobre esses processos. O conhecimento não está mais restrito a um momento da vida nem ao espaço da escola ou a um conjunto predeterminado de saberes. Na sociedade do conhecimento, a regra é ser capaz de aprender ao longo da vida (Brito, 2008). É visível a profusão da informação e a livre circulação de dados, no entanto, isso não garante o conhecimento e a construção de uma formação reflexiva. Assim, como fazer com que os profissionais a serem formados na universidade possam construir o conhecimento de maneira autônoma, significativa, complexa, aprofundada e contínua? A ideia tem sido abandonar concepções tradicionais de ensino-aprendizagem e adotar concepções crítico-reflexivas, nas quais o estudante é construtor de seu conhecimento, indagando sua própria prática. A proposta é formar um profissional reflexivo, capaz de “interagir com o conhecimento de forma autônoma, flexível e criativa; é a melhor preparação para a vivência no nosso mundo super complexo, incerto, sempre pronto a exigir novos saberes, inspiradores de novas ações” (Alarcão, 2003, p.30). Desta forma o desafio é construir um projeto pedagógico capaz de gerar reflexões e transformações: nos serviços de saúde, nos serviços de assistência social, na universidade, no professor, no profissional de saúde, no aluno e no próprio currículo, em um processo de avaliação contínua. Assim, o objetivo do projeto pedagógico também é buscar a autonomia e cidadania do estudante e gerar capacidade crítica-reflexiva no mesmo através da inserção no contexto real do trabalho, transformando e fortalecendo – no caso dos profissionais de saúde – o SUS. O processo de ensino-aprendizagem e a própria construção do projeto pedagógico devem ser ativos. Todos os atores envolvidos problematizam seus saberes e práticas. O estudante inserido no processo de trabalho, a partir de sua visão de mundo, problematiza e realiza buscas, reproblematiza seus conhecimentos, do grupo e do local de trabalho no qual está inserido. A ideia é proporcionar, aos participantes do processo, uma aprendizagem cooperativa, um aprender de forma significativa, o que pressupõe pensar, investigar, conhecer, crescer com competência e habilidade (Brito, 2008). Portanto, o conhecimento é social e deve ser desenvolvido em rede social, pressupõe a cultura e a vida social como determinante na maneira de pensar das pessoas. As pessoas se desenvolvem ao longo do tempo, mediadas pelo social por meio dos símbolos criados pela cultura. Os conceitos são construídos e internalizados de maneira não linear e diferente para cada pessoa. O cotidiano está sempre em movimento, em transformação. Essas ideias auxiliam na construção do projeto pedagógico, que não é algo estático, assim, é capaz de se transformar ao ser colocado em prática ao longo do tempo. A consideração do universo cultural, da apreensão do saber mediado pelo social e pela cultura, trouxe a ideia do construtivismo, e, então, de uma concepção de aprendizagem socioconstrutivista (Vygotsky, 1999). O socioconstrutivismo tem como foco de aprendizagem as interações sociais mediadas por um facilitador. Os atores envolvidos entram em contato entre si através de conhecimentos prévios, com novas descobertas e, assim, organizam o conhecimento juntos. O trabalho em grupo é uma ferramentachave para a busca do conhecimento, mas conserva-se, no projeto, a autonomia da busca individual, os conhecimentos acumulados pela história de vida de cada um, e tudo isso compartilhado com o grupo, gerando novos significados. A aprendizagem significativa requer “Uma intensa atividade do estudante, que deve estabelecer relações entre o novo conteúdo e os elementos já disponíveis em sua estrutura cognoscitiva; julgar e decidir a maior pertinência dos mesmos, ampliá-los ou diferenciá-los em função das novas informações” (Coll, 2000, p.23). Todo o processo de ensino-aprendizagem no curso de Terapia Ocupacional da UFSCar é vivenciado de forma ativa. Os conhecimentos prévios do estudante são sempre considerados, seja em unidades COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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realizadas em pequenos grupos e/ou em unidades que simulam práticas laboratoriais, na análise do campo científico da Terapia Ocupacional e/ou na imersão em processos reais de trabalho. O currículo exige uma postura ativa, crítica e reflexiva do estudante, no qual a capacidade de relações do conhecimento e saber que o mesmo realiza pode ser infinitas. O professor tem a responsabilidade de ajudar o estudante a desenvolver, de maneira gradativa, a capacidade de transformar a informação em conhecimento, que, quando refletido à luz dos valores universais, pode revestir a forma do agir sábio (Silva, Sá-Chaves, 2008). As unidades educacionais têm diferenças na forma organizativa, mas têm em comum o processo de construção do conhecimento e a relação do professor-estudante neste processo. Assim, compreende-se que o processo de ensino- aprendizagem é vivenciado contextualmente, incluindo problemáticas, angústias e diálogos. Valoriza-se o conhecimento cotidiano e o mundo real do trabalho, transformando-o. A dialógica de Freire e Morin são princípios fundamentais nesta proposta pedagógica (Morin, 2001; Freire, 1983). O estudante do curso de graduação em Terapia Ocupacional da UFSCar insere-se na atenção básica em saúde no primeiro e segundo ano, e constrói conceitos de forma interdisciplinar, com reflexões em pequenos grupos. No terceiro ano, dialoga com a atenção especializada em diversas áreas de atuação da Terapia Ocupacional, em uma mesma postura dialógica e ativa, continuando, no quarto e quinto anos, em cenários diversificados de atenção primária, secundária e terciária, em estágios supervisionados, de forma mais autônoma. Há momentos diferenciados no processo de ensino-aprendizagem, momentos em que o estudante vivencia situações reais da prática profissional e essa vivência gera conflitos, diálogos, interações que servem como disparadores de aprendizagem, proporcionando reflexões, conscientização profissional e de cidadão, inter-relacionando habilidades e dimensões humanas necessárias para a formação profissional: a afetiva, a cognitiva, a sociocultural e a psicomotora. Há outros momentos de aprendizagem em que a realização de reflexões e a construção do conhecimento se dão a partir de situações de papel, que representam a prática profissional do terapeuta ocupacional em seus diferentes campos, os quais são utilizados como disparadores. E, ainda em outros momentos, se tem a simulação da prática terapêutica ocupacional, com inserção de recursos terapêuticos possíveis de serem utilizados na prática profissional. E, ainda, há espaços para a pesquisa em terapia ocupacional nos quais o estudante irá construir e efetivar, a partir de suas inquietações e da literatura cientifica em terapia ocupacional, seu projeto de pesquisa. Em todos esses espaços se realizam, cotidianamente, avaliações formativas, nas quais todos os atores envolvidos se autoavaliam e avaliam seus pares, os professores assumindo o papel de facilitadores e preceptores. A comunicação estabelecida entre os diversos sujeitos, estudantes, profissionais da equipe de saúde, pacientes e professores, mostra-se relevante para o desenvolvimento da aprendizagem. Entende-se que a avaliação se constitui em um espaço de aprendizagem, o qual permite, aos sujeitos envolvidos, a tomada de consciência da situação de aprendizagem, levando-os à reorientação do processo de construção do conhecimento. Desta forma, valoriza-se, em todos os espaços, a reflexão, no processo de formação profissional do terapeuta ocupacional. Segundo Schön (2000), a aquisição do conhecimento profissional enquanto um processo, no qual um resultado inesperado pode levar à reflexão (reflexão-na-ação), que tem uma função crítica, questionando a estrutura de pressupostos do ato de conhecer-na-ação. O projeto pedagógico do curso de terapia ocupacional da UFSCar se insere em um dos desafios deste século, que é o de formar pessoas capazes de se desenvolverem de forma autônoma, crítica e reflexiva; ser um agente transformador de si mesmo e da sociedade, dialogando com os quatro pilares fundamentais propostos pela Unesco: o aprender a conhecer, aprender a fazer, aprender a conviver e aprender a ser (Delors,1996).

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Metodologias ativas de aprendizagem Segundo Mitre et al. (2008) as vertiginosas transformações das sociedades contemporâneas têm colocado em questão os aspectos relativos à formação profissional, sobretudo na saúde, na medida em que a indissociabilidade entre teoria e prática, o desenvolvimento de uma visão integral do homem e a ampliação da concepção de cuidado tornam-se prementes para o adequado desempenho no trabalho. Para os autores, o grande desafio está na perspectiva de se desenvolver a autonomia individual em íntima coalizão com o coletivo. Cabe à educação ser capaz de desencadear uma visão de interdependência e de transdisciplinaridade, além de possibilitar a construção de redes de mudanças sociais. Para tal, verifica-se crescente tendência à busca de métodos inovadores, que admitam uma prática pedagógica ética, crítica, reflexiva e transformadora, ultrapassando os limites do treinamento puramente técnico, para efetivamente alcançar a formação do homem como um ser histórico, inscrito na dialética da ação-reflexão-ação. A habilidade de problematizar, como a habilidade de relacionar de forma coerente e sequencial, possui três momentos: identificação de um problema; busca de explicação, e proposição de soluções, sendo essa habilidade alvo da ação educativa (Zanotto, De Rose, 2003). Segundo as autoras, o ensino dessa habilidade pode ser planejado por meio de qualquer metodologia que se refere ao estudo de problemas, mas o que é comum a todas elas é que estão pautadas no trinômio PROBLEMA – EXPLICAÇÃO – SOLUÇÃO. Dessa forma, o aluno deve relacionar três momentos ou movimentos: identificação de um problema, busca de fatores explicativos e proposição de solução ou soluções. Assim, problematizar seria mais do que formular questões ou perguntas, como se encontra no léxico, porque nem toda pergunta contém um problema. Problematizar significa ser capaz de responder ao conflito que o problema traz de forma intrínseca e que o sustenta (Zanotto, De Rose, 2003). Propostas que enfatizam esse tipo de ação podem ser denominadas de metodologias que enfatizam a ação de problematizar, porque todas têm como objetivo último que o aluno aprenda a relacionar estes três momentos: identificação de um problema, busca de fatores explicativos e proposição de solução ou soluções. O currículo do curso de Terapia Ocupacional da UFSCar utiliza as metodologias ativas, tal como: Aprendizagem Baseada em Problemas, seguindo esquema da espiral construtivista nas Unidades Educacionais de Referenciais Teóricos e Metodológicos em Terapia Ocupacional, descrita na Figura 1 (UFSCar, 2008); e Aprendizagem Baseada na Prática (problematização), nas Unidades Educacionais de Prática Supervisionada em Terapia Ocupacional, representada pelo esquema do arco segundo Charles Maguerez, descrita na Figura 2 (Diaz Bordenave, Pereira, 1991). A escolha destas duas metodologias para estas unidades educacionais se relaciona com o enfoque de cada uma, pois a primeira está mais associada a questões teóricas e investigativas, e a outra trabalha a prática da terapia ocupacional no contexto real do trabalho. A esquematização do processo de ensino-aprendizagem na forma de uma espiral busca representar os movimentos desenvolvidos no trabalho coletivo dos grupos de aprendizagem nas Unidades Educacionais de Referenciais Teóricos e Metodológicos (Figura 1). A esquematização do processo de ensino-aprendizagem na forma de arco busca representar os movimentos desenvolvidos no processo de ação-reflexão-ação desenvolvidos nas Unidades Educacionais de Prática Supervisionada (Figura 2). Dessa forma, a aprendizagem se torna significativa, e, quando isso ocorre, ela permite não somente a formação profissional do aluno, mas seu crescimento pessoal, construindo conceitos, processos e valores.

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Figura 1. Espiral construtivista do processo de ensino-aprendizagem a partir da exploração de uma situação-problema (Lima, 2002)

Avaliando o processo

Identificando o problema

Construindo novos significados

Formulando explicações

Elaborando questões

Buscando novas informações

Teorização (discussão sobre os pontos-chave) 



Figura 2. Esquema do Arco, segundo Charles Maguerez (Diaz Bordenave; Pereira, 1991)

Hipóteses de solução

Pontos-chave 



Observação da realidade

Execução efetiva REALIDADE

Considerações finais Ao longo de quatro anos de implantação do novo currículo no curso de graduação em Terapia Ocupacional da UFSCar, tem sido possível identificar alguns resultados. Dentre eles, pode-se destacar que a metodologia adotada tem possibilitado, aos estudantes, a aprendizagem significativa, o que permite não somente a formação profissional do aluno, mas seu crescimento pessoal, a construção de conceitos, processos e valores. Além disso, quando as situações-problema são disparadas de forma articulada com a vivência do estudante nos cenários de prática, tem sido constatado o estímulo do estudante em participar ativamente na busca de referenciais teóricos qualificados, debatê-los e sistematizar possibilidades de ação. 838

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A parceria com a Rede Escola de Cuidados à Saúde do município tem possibilitado a aproximação com o contexto real da prática da terapia ocupacional e de equipes de saúde, bem como tem potencializado as trocas de informações e práticas. O envolvimento direto dos estudantes com preceptores terapeutas ocupacionais tem sido avaliado como positivo, com ganhos para ambos – estudantes e preceptores; os primeiros porque desenvolvem competência para lidar com situações da prática profissional nos cenários reais, tendo como modelo os terapeutas ocupacionais; e estes, por sua vez, são comprometidos com o processo de ensino-aprendizagem e estão em contato direto com capacitações em serviço, participação em congressos, projetos e publicações em conjunto com os docentes da universidade. Nesse período de quatro anos, tem sido constatado um convívio compartilhado entre facilitadordocente, preceptor-profissional da terapia ocupacional, equipe multidisciplinar, usuários e estudante, o que resulta em uma formação crítico-reflexiva do terapeuta ocupacional. Os estudantes têm se responsabilizado pelo acompanhamento de indivíduos e famílias em variados momentos do ciclo de vida (famílias com gestantes e crianças pequenas, famílias com adolescentes, famílias com adultos e idosos), tanto na atenção básica como especializada, compreendendo saúde de forma ampliada e realizando ações em crescente nível de complexidade e de acordo com as especificidades da terapia ocupacional. Os estudantes têm sido orientados a basearem suas atitudes e reflexões em diálogo com a produção científica, tanto na área de saúde coletiva quanto na área específica da terapia ocupacional. Por outro lado, alguns desafios têm sido encontrados no processo de implantação deste novo currículo. As questões estruturais da universidade, muitas vezes, dificultam o avanço em etapas consideradas importantes. Como exemplos: o sistema operacional de registro de notas e avaliações da universidade não tem acompanhado a necessidade de avaliação processual do estudante, das unidades educacionais e dos facilitadores, que é baseada em desempenhos a serem desenvolvidos, questão essa fundamental no projeto pedagógico; a sustentação de um programa de educação permanente para todo o corpo docente e preceptores, fundamental para o processo de se tornar um docente-facilitador, tem dificuldades para se manter na rotina dos professores e, consequentemente, da universidade. O enfrentamento constante do receio sobre a efetividade de um currículo não mais baseado em disciplinas básicas e específicas, mas sim em unidades educacionais integradas - que se complementam e têm um crescente grau de complexidade - também pode ser citado como um desafio a ser enfrentado no modelo proposto. Assim, são muitas as expectativas em relação aos professores, preceptores e estudantes de terapia ocupacional. Com a implantação do projeto pedagógico, espera-se que o egresso seja coeso com a prática profissional da terapia ocupacional, compromissado com sua aprendizagem desde o início do curso e capaz de se tornar um agente de transformação na sociedade, a partir de suas vivências reais na universidade e comunidade em seu entorno. Espera-se, também, que os docentes e preceptores estejam dispostos a rever seus modelos de ensino-aprendizagem, colocando-se disponíveis para a construção coletiva desse processo, que acredita-se oferecer ganhos para todos os envolvidos.

Colaboradores Patrícia Carla de Souza Della Barba e Roseli Ferreira da Silva participaram de todas as etapas da construção do manuscrito, desde a concepção e desenho, análise, redação e revisão final. Regina Helena Vitale Torkomian Joaquim e Cristiane Miryam Drumond de Brito participaram da análise e redação do trabalho.

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FORMAÇÃO INOVADORA EM TERAPIA OCUPACIONAL

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FORMAÇÃO INOVADORA EM TERAPIA OCUPACIONAL

As instituições de Ensino Superior enfrentam o desafio de implementarem propostas pedagógicas traduzidas no desempenho satisfatório do estudante para uma formação de qualidade. Ainda, as políticas públicas ressaltam a necessidade de mudança na formação de profissionais de saúde voltada para as necessidades da população. Descreve-se a construção do projeto pedagógico do curso de Terapia Ocupacional (TO) da Universidade Federal de São Carlos, no qual se propõe a formação reflexiva, levando o formando a interagir com o conhecimento de forma autônoma, flexível e criativa. O currículo é integrado, interdisciplinar e orientado por competência, no qual a prática profissional é fundamentada em capacidades voltadas para o enfrentamento de situações em diferentes contextos. A concepção pedagógica adotada é a socioconstrutivista, e são utilizadas metodologias ativas de ensino-aprendizagem, tais como a aprendizagem baseada em problemas e problematização. Palavras-chave: Terapia ocupacional. Currículo. Competências. Metodologias de ensino-aprendizagem.

Innovative training in Occupational Therapy Higher education institutions face the challenge of implementing educational proposals that lead the students to satisfactory development for quality training. Moreover, public policies highlight the need for changes in healthcare professionals’ training regarding the population’s needs. This article describes the creation of the pedagogical project for the occupational therapy course at the Federal University of São Carlos. Reflective education was proposed, thereby leading students to interact with knowledge in an independent, flexible and creative way. This is an integrated, interdisciplinary and competence-oriented curriculum. Its professional practice is based on abilities focused on dealing with situations in different contexts. The pedagogical conceptualization was based on the socioconstructivism theory. Active teaching and learning methodologies such as problem-based learning and problem-setting are used. Keywords: Occupational Therapy. Curriculum. Competences. Teaching-learning methodology.

Formación innovadora en Terapia Ocupacional Las instituciones de enseñanza superior afrontan el desafío de implementar propuestas que se traducen en un desempeño satisfactorio del estudiante para una formación de calidad. Las políticas públicas destacan la necesidad de cambio en la formación de los profesionales de la salud de acuerdo con las necesidades de la población. Se describe el proyecto pedagógico del curso de Terapia Ocupacional (TO) de la Universidade Federal de São Carlos, Brasil, en el cual se propone la formación reflexiva, que hace con que el alumno interactúe con el conocimiento de una manera autónoma, flexible y creativa. Es un currículo integrado, interdisciplinario y orientado por competências. La práctica profesional se basa en afrontar situaciones en contextos diferentes. Está adaptada en el socio-constructivismo y se utiliza de metodologías activas como el aprendizaje basado en problemas y la problematismo. Palabras clave: Terapia Ocupacional. Currículo. Competencias. Metodologías de enseñanza y aprendizaje.

Recebido em 03/09/11. Aprovado em 25/01/12.

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Vit贸ria Pinheiro


Uma Fotografia sempre se encontra no extremo desse gesto; ela diz: isso é isso, é tal! Mas não diz nada mais. A Fotografia é sempre apenas um canto alternado de “Olhem!”, “Olhe!”, “Eis aqui!” Essa fatalidade (não há foto sem alguma coisa ou alguém) leva a Fotografia para a imensa desordem dos objetos – de todos os objetos do mundo: porque escolher (fotografar) tal objeto, tal instante, em vez de tal outro?

BARTHES, R. A câmara clara. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2011. p.15-6.


livros

SINGLETON, M. Yoga body: the origins of modern posture practice. Nova York: Oxford University Press, 2010.

Pamela Siegel1 Nelson Filice de Barros2

A prática de asanas (posturas) é um fenômeno que não tem paralelo nos tempos pré-modernos; daí que Singleton investiga a origem desta tendência e nos deleita com uma fascinante viagem no tempo. O livro, de 262 páginas, tem nove capítulos. Na Introdução, o autor explica que, em 2008, houve uma estimativa de que os praticantes de yoga nos EUA gastaram 5,7 bilhões de dólares em aulas de yoga, retiros e produtos a fins, por ano. Este valor equivale ao produto interno bruto do Nepal. Anteriormente, os autores De Michelis (2004) e Alter (2004) chegaram a enfocar alguns períodos do estabelecimento do yoga transnacional, mas não trouxeram explicações satisfatórias sobre o porquê de os asanas serem excluídos na época da vinda de Vivekananda aos EUA, em 1893, e a razão de haver surgido, depois, um surto do yoga postural moderno. No capítulo primeiro, intitulado “A Brief Overview of Yoga in the Indian Tradition”, Singleton trata da controvertida questão do suposto marco histórico do yoga, quando se refere aos selos descobertos por Sir Marshall em Mohenjo-Daro e Harappa, em 1921. Marshall acreditava que estes selos, os quais ilustram uma figura humana com

chifres, rodeada de animais, e sentada com as pernas cruzadas, ilustrariam uma imagem do deus Shiva, afirmação disputada por Doris Srinivasan (1984) e Geoffrey Samuel, entre outros. Segundo Singleton, a primeira ocorrência do termo yoga aparece no Katha Upanishad, aproximadamente no século III a.C.; e ele continua citando outras obras mais tardias onde vão aparecendo menções do yoga ou alguns de seus passos, como o Maitri Upanishad, o Svetasvatara Upanishad, o Bhagavad Gita, entre outras, todas obras que não alcançam o período anterior ao século III a.C. Já o hatha yoga começou a ser praticado na era comum e aparece nas principais obras, como Goraksa Sataka, Siva Samhita, Hathayogapradipika, Gheranda Samhita, entre outras, que surgem a partir do século XV e ilustram um número limitado de asanas. “Fakirs, Yogins, Europeans” é o título do capítulo segundo, no qual Singleton revela algumas representações de yogues elaboradas por visitantes europeus quando em visita à Índia. No período da colonização britânica, o yoga era visto de forma ambígua, por um lado, relacionado com magia negra, sexualidade perversa e impureza

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Laboratório de Práticas Alternativas, Complementares e Integrativas em Saúde (Lapacis), Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Barão Geraldo. Campinas, SP, Brasil. 13083-970 pamela@fcm.unicamp.br

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LIVROS

alimentar, e, por outro, admirado pelos seus aspectos racionais filosóficos e contemplativos. Por isso, os europeus tinham dificuldade em discernir entre o mendicante, o yogue hindu e o fakir muçulmano. Muitos relatos foram tomados das cartas de visitantes europeus, entre os quais François Bernier, entre 1659 e 1669, segundo os quais os yogues eram adeptos de práticas místicas e apareciam nus, cobertos de cinzas, com cabelos longos e trançados, podendo ser encontrados sentados embaixo de árvores e praticando atos de autoflagelação. Na realidade, os yogues eram desprezados pelos hindus ortodoxos. Alguns yogues militantes participavam de treinamentos duros com o objetivo de prepararem seus corpos para o combate; daí, observa Singleton, a definição de yogue pode abranger desde o praticante de yoga até um tipo de mercenário ascético, que praticava uma cultura física sem almejar os benefícios yóguicos. Singleton encerra o capítulo identificando o aparecimento das raízes “médicas” no hatha yoga, no início do século XIX, com o trabalho de Sri Yogendra e Swami Kuvalayananda. O capítulo terceiro trata da formação da topografia yóguica e se chama “Popular Portrayals of the Yogin”, ilustrando algumas práticas de contorcionismo, um fenômeno no final do século XIX. Assim, o hatha yoga foi sendo interpretado como o equivalente das performances de contorcionismo ocidentais. Singleton aponta as similaridades entre as formas posturais do contorcionismo ocidental e o yoga postural moderno. No capítulo quarto, cujo título é “India and the International Physical Culture Movement”, Singleton monta o quebra-cabeça do yoga ilustrando o fato de esta prática ser um produto híbrido, fruto do diálogo da Índia colonial com o movimento internacional da cultura física. Entre o final do século XIX até 1930, houve uma efervescência de disciplinas atléticas e da ginástica na Europa, que contagiou a Índia. A consequência foi o renascimento das formas de exercício “autóctones” da Índia, entre eles o hatha yoga. O capítulo seguinte, chamado “Modern Indian Physical Culture: Degeneracy and Experimentation”, trata da literatura indiana sobre a cultura física a partir da década de 1930. Segundo Singleton, existia na Índia uma sensação de degradação física e racial, como resultado do estereótipo divulgado pelas forças coloniais e 844

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internalizado pelos próprios hindus. Foi Baden Powell, fundador do movimento internacional de escotismo, quem defendeu o desenvolvimento dos corpos, do caráter e das almas dos hindus, impondo sobre eles o modelo do corpo másculo e da conduta de um gentleman, britânicos. Nos próximos dois capítulos, Singleton trata do yoga como uma cultura física, com a diferença de que, no capítulo seis, ele aborda a força e o vigor, enquanto, no capítulo sete, ele faz referência à ginástica harmônica e à dança esotérica. O autor menciona os defensores hindus da cultura física, como K.V. Iyer, quem criou uma síntese de bodybuilding e yoga, em 1922, e é autor do livro Muscle Cult (culto à musculatura), publicado em 1930. Outro personagem mencionado é o criador do sistema moderno suryanamaskar (a saudação ao Sol), Pratinidhi Pant, que praticava o método ocidental de bodybuilding tomado de Sandow. Finalmente, Singleton cita a Parahamsa Yogananda, que chegou nos EUA na década de 1920, divulgando o controle muscular com técnicas inspiradas no famoso bodybuilder Maxick. Singleton afirma, também, que o yoga tem grande semelhança com o “harmonial gymnastics” criado por duas mulheres norteamericanas: Genevieve Stebbins e Cajzoran Ali. No capítulo oito, intitulado “The Medium and the Message: Visual Reproduction and the Asana Revival”, Singleton afirma que o fenômeno internacional do yoga postural não teria ocorrido sem a expansão rápida da tecnologia de impressão e fotografia instantânea e barata. O autor proporciona alguns exemplos pictóricos de posturas tomadas de diferentes textos, antigos e modernos, ocidentais e orientais. Para encerrar o livro, o capítulo nove, “T. Krishnamacharya and the Mysore Asana Revival”, trata do legado de Krishnamacharya, transmitido a seus alunos K. Pattabhi Jois e B.K.S. Iyengar, e a seu filho T.K.V. Desikachar, no início do século passado. Singleton relata como a sua prática no palácio de Mysore foi criada a partir da combinação de posições da ginástica ocidental e yoga, fato investigado anteriormente na obra de Norman Sjoman (1996). Enfim, o livro é uma obra-prima sobre a história do yoga postural moderno e desconstrói tanto a ilusão da antiguidade do hatha yoga como a ideia de que o yoga postural moderno praticado hoje, mundialmente, seja exclusivamente oriental. É uma importantíssima contribuição para

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livros

se compreender o papel da influência histórica e do intercâmbio cultural sobre a prática da cultura física. Com grande perspicácia, o autor alinhava o fio condutor da sua hipótese, mostrando que a explosão do yoga postural moderno está intimamente ligada a um renascimento da prática da cultura física no ocidente. A contribuição do autor chega num momento em que, no Brasil, o yoga e outras práticas corporais são instituídas no Sistema Único de Saúde, por meio da Portaria 719, de 7 de abril de 2011, que criou o Programa da Academia de Saúde. Nos termos da portaria, lê-se, no artigo seis, que serão desenvolvidas as seguintes atividades no âmbito do Programa Academia da Saúde: I - promoção de práticas corporais e atividades físicas (ginástica, lutas, capoeira, dança, jogos esportivos e populares, yoga, tai chi chuan, dentre outros). (Brasil, 2011)

Referências ALTER, J.S. Yoga in Modern India: the body between science and philosophy. New Jersey: Princeton University Press, 2004. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 719, de 7 de abril 2011. Dispõe sobre a criação do Programa da Academia de Saúde. Disponível em: <http:// www.in.gov.br/imprensa/visualiza/ index.jsp?jornal=1&pagina=52&data=08/04/ 2011>. Acesso em: 11 out. 2011. DE MICHELIS, E. A history of modern yoga: Patanjali and Western Esotericism. London: Continuum, 2004. SJOMAN, N.E. The Yoga tradition of the Mysore Palace. New Delhi: Abhinav, 1996. SRINIVASAN, D. Unhinging Siva from the indus civilization. J. Royal Asiatic Soc. Great Britain Ireland, n.1, p.77-89, 1984.

Recebido em 26/10/11. Aprovado em 19/12/11.

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Contexto e processo de desenvolvimento das comissões permanentes de integração ensino-serviço: perspectiva dos sujeitos sociais pautada na concepção dialógica de Freire Context and development process of the integration teaching-service permanent committees: a perspective of social subjects based on Freire’s dialogical conception Contexto y proceso de desarrollo de las comisiones permanentes de integración enseñanza-servicio: perspectiva de los actores sociales pautada en la concepción dialógica de Freire

Em 2004, foi instituída a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS) no Brasil. Após sua avaliação e revisão, foi aprovada, em 2007, a Portaria no 1.996/07, que instituiu a condução da PNEPS pelos Colegiados de Gestão Regional (CGR), com apoio das Comissões Permanentes de Integração Ensino-Serviço (CIES), formadas por representantes da gestão, atenção, ensino e controle social. Atualmente, em Santa Catarina (SC), a condução locorregional da PNEPS é realizada por 16 CGR e 16 CIES, sendo a Diretoria de Educação Permanente em Saúde o órgão responsável pela PNEPS no Estado. O estudo teve como objetivos gerais: analisar como se efetiva a estratégia de desenvolvimento – Comissões Permanentes de Integração EnsinoServiço – da PNEPS, na perspectiva dos sujeitos sociais envolvidos em duas comissões que realizam ações, produzindo ou não mudanças que contemplam a referida política; estimular a açãoreflexão-ação no processo de trabalho das CIES, a partir dos temas geradores que surgirem, por meio da concepção dialógica de Paulo Freire. Estudo qualitativo, do tipo pesquisa-participante, foi desenvolvido pela adequação da Investigação Temática (IT) elaborada por Freire. A IT ocorreu de maio-dezembro/2009 e envolveu 56 membros de duas CIES de SC. Após a formação de dois círculos de investigação, os membros das CIES participaram das etapas de levantamento dos temas geradores, codificação, decodificação e desvelamento crítico da realidade. A observação participante e o diálogo foram as principais

técnicas de coleta de informações. A análise qualitativa dos dados ocorreu concomitante à coleta, e as informações que emergiram nos círculos foram agrupadas em quatro temáticas que compuseram os resultados. A investigação foi aprovada pelo Comitê de Ética da SES/SC. A primeira temática dos resultados foi “aspectos organizacionais, estruturais e relacionais do contexto das CIES”, e evidenciou, na proposta de revisão do plano regional de educação permanente em saúde e do regimento interno das CIES, a necessidade de se melhorar a estrutura e divulgação das CIES e superar as relações de opressão por meio do empoderamento. O “conhecimento dos sujeitos sociais das CIES sobre a PNEPS” emergiu da percepção da maioria dos participantes sobre o seu limitado conhecimento da PNEPS, refletindo a inexistência de estruturas nos municípios que se responsabilizem pela articulação e disseminação de conhecimento sobre a PNEPS e a deficiência de ferramentas de divulgação das CIES e da política. A temática “participação e envolvimento dos sujeitos sociais nas CIES” emergiu do processo reflexivo sobre a dificuldade de participação e envolvimento dos segmentos gestor, ensino e controle social nas CIES. A última temática, “gestão dos recursos financeiros da PNEPS destinados às CIES”, apresentou como desafios a serem superados: a burocratização, a indefinição de formas de gestão financeira e a morosidade que permeia as estruturas públicas regionais responsáveis pela gestão dos recursos. A IT permitiu aos membros

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das CIES deixarem a posição de sujeitados para assumirem a de sujeitos sociais dentro das comissões, implicados com o desafio de buscar conhecimento e fazer as mudanças necessárias na realidade dos serviços e comunidades, mediante a compreensão de que a EPS pode e deve ser uma ferramenta de gestão para essa finalidade. Fabiane Ferraz Tese (Doutorado), 2011. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina. olaferraz@gmail.com

Palavras-chave: Educação continuada. Capacitação de recursos humanos em saúde. Política de saúde. Sistema Único de Saúde. Financiamento em saúde. Keywords: Education continuing. Health human resource training. Health policy. Unified Health System. Financing Health. Palabras clave: Educación Continua. Capacitación de Recursos Humanos en Salud. Política de Salud. Sistema Único de Salud. Financiación de la Salud. Texto na íntegra disponível em: http://www.tede.ufsc.br/teses/PNFR0716-T.pdf Recebido em 24/01/12. Aprovado em 11/03/12.

Imagens do diverso Images of diversity Imágenes de la diversidad Tomemos dois pontos: a) Educação, b) Paradas da Diversidade. Pergunta: há ligação entre eles? Jogando com espectros imagéticos, composições fotográficas, notícias, acontecimentos e experiências, esta dissertação desejar pensar as imagens do diverso que habitam o campo educacional. Ao romper com a elaboração de uma escrita una para, propositalmente, estabelecer diálogo entre as partes, quer mirar o (des)conhecido e escutar o incomunicável. Para tanto, questões relativas a corpo, gênero, sexualidades e diversidade são (re)visitadas. Questiona-se o campo secreto da educação – campo do silenciamento – onde as diferenças são, de fato, caladas, ignoradas e, até mesmo, negadas. Como essas imagens se atravessam e nos atravessam? De que forma os jogos cambiantes de diferentes discursos são construídos na guerrilha das linguagens? O que as composições imagéticas comunicam para além do que nos é visível? O dito, o não-dito e o impossível presentes no mesmo enquadre. Esta pesquisa indaga se, a partir de imagens não convencionais de um evento (Parada da 848

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Diversidade), podem-se produzir diferenças e reconhecer, por deslocamento, o diverso ao educar fazendo gênero. Amanda Maurício Pereira Leite Dissertação (Mestrado), 2010. Programa de Pós-graduação em Educação, Universidade Federal de Santa Catarina amandampleite@hotmail.com

Palavras-chave: Diversidade. Composição fotográfica. Gênero. Sexualidades. Educação. Keywords: Diversity. Photographic composition. Gender. Sexuality. Education. Palabras clave: Diversidad. Composición fotográfica. Género. Sexualidad. Educación.

Texto na íntegra disponível em: http://www.tede.ufsc.br/teses/PEED0830-D.pdf

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Recebido em 23/01/12. Aprovado em 22/02/12.


teses

Pesquisa-ação com graduandos do curso de Bacharelado e Licenciatura em Enfermagem na identificação de estresse, cansaço e desconforto físico à promoção de saúde física e mental no cotidiano acadêmico Action-research with undergraduate Nursing course students in the identification of stress, fatigue and physical discomfort to promote the physical and mental health in the academic routine Investigación-acción con estudiantes universitarios del curso de licenciatura y maestría en enfermería en la identificación del estrés, cansancio y malestar físico para la promoción de la salud física y mental en el cotidiano académico

Vários cursos de enfermagem, atualmente, vêm passando por adaptações no sentido de adotarem o currículo crítico-social, exigindo dos estudantes crescente empenho para atender às demandas no ensino, na pesquisa e extensão. Este excesso de exigências e atividades provoca desgaste físico, mental e emocional, podendo culminar com sérios prejuízos à saúde do aluno. Os objetivos deste trabalho foram identificar e problematizar as necessidades dos alunos da graduação em relação a estresse, cansaço e desconforto físico, enfrentados no cotidiano acadêmico, tendo em vista seus sinais e sintomas; elaborar uma cartilha com proposta educativa visando à reflexão, conscientização e instrumentalização para a prevenção e promoção da saúde física e mental, e para a Síndrome de Burnout. Foi desenvolvida uma pesquisa qualitativa mediatizada pela pesquisa-ação, investigando alunos de graduação em Enfermagem (Bacharelado e Licenciatura), matriculados no 8º semestre de uma escola pública de Enfermagem do estado de São Paulo, Brasil. A coleta de dados se deu por meio de observação participante (diário de campo) e questionário, aplicado em sala de aula. Este instrumento continha 43 questões (17 sobre dados sociodemográficos e 26 sobre o tema) e foi entregue juntamente com o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido, após aprovação do Comitê de Ética, em novembro de 2009. A maioria dos participantes se constituiu de mulheres, entre vinte e trinta anos, solteiras, sem filhos, católicas, residentes com a família. Para elas, professores, alunos e o curso são positivos. Os alunos apresentam dificuldades como: sobrecarga de atividades, provocando falta de tempo para lazer e descanso, levando, muitas vezes, ao comprometimento da própria saúde, em razão do sedentarismo, cansaço, estresse e má alimentação. Todavia, revelam que o curso promove satisfação, contribuindo para o crescimento pessoal e profissional e possibilitando mudanças, reconhecimento e aplicação prática do aprendizado nos estágios e relacionamento com colegas, professores e clientes. Suporte social que, juntamente com práticas de lazer, atividades físicas, descanso e alimentação saudável contribuem para a promoção de saúde. Sentem dores e desconforto físico, sobretudo na coluna lombar, cervical e, alguns, em ombros, pernas e pés, relacionando-os às situações vivenciadas na faculdade. Não conhecem a Síndrome de Burnout, mas se enquadram em, pelo menos, seis sintomas da mesma. Em relação ao processo educativo, avaliam positivamente frente ao tema trabalhado. Antes das atividades de relaxamento sentiam-se cansados, desgastados, agitados e estressados,

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sintomas que melhoraram muito ao final das oficinas, proporcionando sensação de descanso e bem-estar. Esta investigação trouxe dados significativos sobre o tema pesquisado, revelando indícios de sinais e sintomas sobre a doença, em uma amostra de alunos de graduação em enfermagem, propondo atividades alternativas para alívio das tensões advindas do cotidiano acadêmico, além da construção da cartilha educativa sobre o assunto, visando atender suas necessidades pessoais e, posteriormente, profissionais. A experiência foi positiva no sentido de realizar um trabalho de promoção de saúde com os alunos, tendo em vista a conscientização, o autoconhecimento e a possibilidade da busca de alternativas para esse problema. Sabrina Corral-Mulato Tese (Doutorado), 2011. Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Bolsa Capes. sbcorral@yahoo.com.br

Palavras-chave: Alunos de enfermagem. Promoção da saúde. Educação em saúde. Saúde mental. Pesquisa-ação. Keywords: Students nursing. Health promotion. Health education. Mental health. Qualitative research. Palabras-clave: Estudiantes de enfermería. Promoción de la salud. Educación en salud. Salud Mental. Investigación cualitativa.

Texto na íntegra disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/ disponiveis/22/22131/tde-19012012-133434/en.php

Recebido em 16/02/12. Aprovado em 16/02/12.

A desconstrução de divisas (in)visíveis em torno do acesso à saúde na região de municípios fronteiriços do Mercosul The deconstruction of (in)visible chevrons around the access to health in the region of the MERCOSUR frontier municipalities La desconstrucción de comillas angulares (in)visibles en el acceso a la salud en la región de municipios de frontera de MERCOSUR

A análise empreendida nesta tese parte da compreensão do acesso à saúde como expressão de direito humano fundamental, independentemente de território e nacionalidade, e que deve ser garantido a todo sujeito planetário. Com vistas a contemplar o objetivo geral do estudo, aborda-se o acesso à saúde em municípios

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fronteiriços em nível nacional e internacional, objetivando fornecer subsídios para uma análise mais ampla da saúde pública no âmbito do Mercosul. A saúde é um direito humano fundamental, mas, para que seja garantido o acesso a esse direito, é necessário um sólido investimento social.

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Cabe aos governos investirem recursos em políticas públicas saudáveis e na promoção da saúde, proporcionando melhoria no nível de vida dos cidadãos e, ao mesmo tempo, aumentando a produtividade da sociedade, tanto em termos sociais quanto econômicos. Na busca do entendimento de como se dá a compreensão da política de saúde por parte dos gestores e profissionais da saúde, em especial, dos gestores e profissionais de municípios fronteiriços, é que se debruça esta tese, priorizando, como lócus de pesquisa, o contexto de municípios fronteiriços de países latino-americanos, em específico, Argentina e Brasil, Estados-membros do Mercosul. Abrange dimensões conceituais mediante um olhar político e socioantropológico, considerado primordial para o entendimento de como o processo/acesso à saúde foi se constituindo/expressando através dos tempos. O estudo foi norteado pela pesquisa qualitativa e utilizaram-se, para coleta de dados, fontes documentais e orais, primárias e secundárias, com a utilização de técnicas como: entrevistas semiestruturadas com gestores estaduais e municipais, profissionais de saúde, e observação em unidades de saúde dos municípios de Dionísio Cerqueira (SC) e Barracão (PR), no Brasil, e Bernardo de Irigöeyn (Missiones), na Argentina. A trajetória da investigação revela que, em âmbito do Mercosul, torna-se fundamental que o processo de integração seja ultrapassado no sentido de constituir um aprofundamento na garantia do acesso à saúde na região de municípios fronteiriços e, consequentemente, ao exercício da cidadania vinculada à garantia dos direitos humanos, incorporando-se novos sujeitos históricos a esse processo. No aspecto de se garantirem os direitos humanos, a ausência e/ou presença de políticas públicas pode estar contrapondo-se aos efeitos “perversos” presenciados na contemporaneidade, em especial, efeitos advindos da desarticulação do Estado, sobretudo em áreas primordiais para a

sobrevivência humana, como a saúde; sobretudo, afetando os setores desses países que se apresentam mais vulneráveis, acentuando-se, dessa maneira, as crescentes desigualdades sociais. Também é importante a obtenção de outras informações sobre o volume, a natureza, as motivações, os mecanismos e os resultados obtidos no que tange ao acesso à saúde “além fronteiras”, afirmando-se que a maneira como se apresenta, a organização dos sistemas de saúde brasileiro e argentino atrai a mobilidade territorial na busca pelo acesso à saúde, impondo proposições de políticas públicas que contemplem as várias dimensões envolvidas no processo saúdedoença, independentemente de território e nacionalidade. Sirlei Favero Cetolin Tese (Doutorado), 2006. Programa de Pós-Graduação em Serviço Social, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. sirlei.cetolin@unoesc.edu.br

Palavras-chave: Saúde. Fronteira. Direitos Fundamentais. Cidadania. Keywords: Health. Frontier. Fundamental Rights. Citizenship. Palabras clave: Salud. Frontera. Derechos Fundamentales. Ciudadanía.

Texto na íntegra disponível em: http://tede.pucrs.br/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=40

Recebido em 19/12/11. Aprovado em 22/02/12.

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Cartografando territórios: criação

oficinas de fotografia pinhole como dispositivo de ação em saúde* Engendering territories through the cartographic approach: pinhole workshops as a health promotion dispositif Produciendo territorios a través de la cartografía: Talleres de fotografía pinhole como dispositivo de promoción en salud

Sílvia Reis1 Bruna Lisboa Mendes dos Santos2 Eliana Dable de Mello3 Daniela Montano Wilhelms4

Introdução Ou “Da apresentação do território” É prerrogativa da Atenção Primária a construção de ações em saúde baseadas nos problemas e necessidades da população de um determinado território. Nesse campo, o território é muito mais do que uma área geográfica, pois abrange todos os seus acontecimentos. É território-processo, pois transcende à sua redução a uma superfície-solo e às suas características geofísicas, para instituir-se como um território de vida pulsante, de conflito de interesses, de projetos e de sonhos. Esse território, então, além de um território solo é, também, território econômico, político, cultural e sanitário. (Mendes, 1993, apud Silva Junior, 2006, p.78)

Um território é sempre um tanto enigmático aos estrangeiros. E como conhecê-lo? É necessário cartografá-lo: não apenas percorrer suas ruas para vê-lo, mas também para escutar seus discursos e deixar-se afetar. Iniciamos como estrangeiros no bairro Vila Jardim, onde chegamos a propósito da Residência em Saúde da Família e Comunidade. Trata-se de um lugar que parece envolver-nos num jogo de imagens em que figura e fundo mudam constantemente, conforme o ângulo e a rapidez com que olhamos. Mansões, casebres, barracos, áreas verdes, ruas asfaltadas e becos sem calçamento fazem parte deste mundo onde a desigualdade é o que mais se faz ver, se tivermos atenção. Nesse contexto, a temática da violência acaba recebendo certo destaque.

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As fotografias que compõe o projeto gráfico desta edição foram produzidas pelos participantes e coordenadores da Oficina de Fotografia Pinhole: Bruna Lisboa Mendes dos Santos, Matheus Fraga Contassot, Paulo Ronaldo Fagundes Costa, Sílvia Reis e Vitória Pinheiro. 1 Secretaria Municipal de Saúde de Caxias do Sul. Av. Circular Pedro Mocelin, 4683, Bairro Cinquentenário. Caxias do Sul, RS, Brasil. 95.010-002. silviasreis@gmail.com 2 Secretaria Municipal de Saúde de Sapucaia do Sul, RS. 3,4 Serviço de Saúde Comunitária, Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, RS.

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CARTOGRAFANDO TERRITÓRIOS

Entre os trabalhadores da Unidade de Saúde e entre os próprios moradores da comunidade, fala-se muito do tráfico de drogas, dos furtos, roubos e da ocorrência de mortes por armas de fogo como situações quase cotidianas e que envolvem, em sua grande maioria, a população mais jovem deste território. A sensação que fica – e que incomoda – é a de uma generalização: ali há, apenas, jovens habitantes de um mundo fora da lei, visto que, segundo os discursos circulantes, apresentam sérios problemas de conduta, não têm perspectivas futuras, são promíscuos e querem apenas consumir (seja lá o que for). Discursos como estes marcam a Vila Jardim como um território perigoso, produtor de sujeitos igualmente perigosos. É importante ressaltar que esses discursos não são apenas produzidos em relação à Vila Jardim, mas ao mundo contemporâneo. A precarização do trabalho, as gritantes desigualdades sociais e a violência urbana – associada e, muitas vezes, confundida com a delinquência juvenil – têm-nos convocado a pensar e a questionar nossas próprias ações voltadas a essa população, assim como a criar novas formas de intervenção. É comum falarmos da adolescência situando esses sujeitos como alguém que está “em crise”. Pretendemos falar aqui desde outro lugar, que os situa como alguém que está “em processo de reconstrução de si”, de descobrimento de novos territórios existenciais, e que pode ter muitas outras visibilidades. É a partir da nossa curiosidade e inquietação em relação aos jovens, seus modos de vida e suas trajetórias pelo território da Vila Jardim, que iniciamos esta cartografia. Buscamos (re)conhecer alguns jovens a partir do que eles veem em seu mundo e, assim, (re)conhecer a própria Vila Jardim. Se o olhar e a voz possibilitam (ou não) nossa constituição subjetiva, nossa possibilidade de nos posicionarmos como sujeitos no mundo – e essa constituição é colocada em questão durante a juventude – é o olhar e as narrativas destes jovens sobre si e seus territórios que são o ponto de partida para esta cartografia.

Método Ou “Das formas que percorremos o território” Para os geógrafos, a cartografia difere do mapa, representação de um todo estático, pois se constitui na medida em que acompanha os movimentos e transformações da paisagem. Segundo Rolnik, Paisagens psicossociais também são cartografáveis. A cartografia, nesse caso, acompanha e se faz ao mesmo tempo que o desmanchamento de certos mundos – sua perda de sentido – e a formação de outros: mundos que se criam para expressar afetos contemporâneos, em relação aos quais os universos vigentes tornaram-se obsoletos. (Rolnik, 2006, p.23)

Entende-se, portanto, que este estudo configura-se como uma pesquisa intervenção. Ou seja, não é definida a partir de um ponto de origem e um alvo a ser atingido, mas como um processo. Dessa forma, o que interessa são os movimentos, as metamorfoses que acontecem no seu decorrer (Passos, Barros, 2000), e não apenas o resultado que se obtém ao final. Na cartografia, não há a premissa de suposta neutralidade do pesquisador, pois este está inteiramente implicado no processo, uma vez que a realidade pesquisada não está fora dos sujeitos, mas existe a partir do olhar destes sujeitos, inclusive do olhar do pesquisador, e da interação desses olhares. O pesquisador também fornece “dados” para a pesquisa: Como pesquisadores do campo das ciências humanas, nosso perguntar indaga sobre os modos de viver, de existir, de sentir, de pensar próprios de nossa ou de outras comunidades de sujeitos. O próprio fato de perguntar produz, ao mesmo tempo, tanto no observador quanto nos observados, possibilidades de auto-produção, de autoria. Nossos “objetos de pesquisa” também são observadores ativos, produzem outros sentidos ao se encontrarem com o pesquisador, participam de redes de conversações que podem ser transformadas a partir de novas conexões, novos encontros. (Maraschin, 2004, p.105)

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Como dispositivo de produção desses encontros, propusemos aos jovens oficinas de fotografia. O uso da fotografia como estratégia metodológica em pesquisa tem sido mais frequente nas ciências humanas. Conforme Maurente e Tittoni (2007), além da Antropologia Visual, que sempre trabalhou com tecnologias de produção fotográfica e de vídeo, áreas como a Comunicação Social, a Psicologia, a Educação e a Sociologia também vêm investindo na questão da imagem como recurso metodológico. Optamos, nesta cartografia, pela realização de oficinas de fotografia, pois julgamos que seria uma potente ferramenta para a construção não apenas de imagens sobre um território, mas também de imagens e discursos sobre si mesmo. Consideramos, nesse sentido, que a imagem é uma forma de linguagem e, à semelhança da linguagem verbal, também pode compor narrativas. Então, se a fotografia fala por si mesma, podemos dispensar as legendas. Propõe-se uma nova forma da utilização da imagem fotográfica, para além da mera ilustração do ambiente e dos sujeitos envolvidos na pesquisa de campo, levando em consideração a potência fotográfica para a reflexão e também como instrumento fundamental nas investigações, pois considera o olhar fotográfico um ato criativo e uma possibilidade de surpresa. (Achutti, 2004, p.1-2)

As oficinas cartografadas aqui utilizaram a técnica da fotografia pinhole (do inglês, “buraco de alfinete”), que permite produzir imagens sem o uso das lentes usadas nas câmeras convencionais. Confeccionam-se recipientes completamente vedados à entrada de luz, a não ser por um pequeno orifício através do qual a luz irá entrar e projetar as imagens em um material fotossensível (no caso, papel fotográfico preto e branco). Utilizamos aqui latas de leite ou chocolate em pó forradas internamente com papel cartolina preto, produzimos um minúsculo furo com uma agulha e confeccionamos um obturador com fita isolante, pois que o orifício só pode ser aberto no momento de obter a fotografia – algo semelhante a um click. A imagem, no entanto, não é obtida instantaneamente, demorando alguns segundos (ou até minutos ou horas) para surgir, de acordo com a quantidade de luz disponível no local. Transcorrido este tempo, torna-se a tampar o orifício com a fita isolante. Abre-se a lata apenas dentro do laboratório, onde acontece o processo de revelação. A utilização desta técnica de produção de imagens, ao invés das câmeras convencionais, justifica-se por permitir que o sujeito participe de todo o processo criativo, desde a confecção da câmera até o ato de fazer a fotografia e revelá-la. Se entendermos a pesquisa intervenção também como possibilidade de exercício de autoria, algo que os jovens parecem não ser autorizados a exercer, a utilização da fotografia pinhole como ferramenta pode potencializar esse efeito, uma vez que é uma forma de produzir imagens que fogem ao padrão contemporâneo (a fotografia digital, instantânea) e, fazendo um contraponto a toda a fluidez que marca o nosso tempo, pode-se produzir algo permanente e artesanal.

Relato de Experiência Ou “Das narrativas que se produziram” A cartografia, portanto, iniciou no momento em que começamos a divulgar as oficinas na comunidade, e foi interrompida quando as oficinas deixaram de acontecer. Para registrar o processo cartográfico, foi utilizada uma máquina fotográfica digital e construído um diário de campo. As oficinas aconteceram no decorrer dos meses de junho, julho, agosto e setembro de 2009, abrangendo um total de 14 encontros. Iniciamos as oficinas na escola da comunidade e foram convidados a participar todos os alunos de 12 a 18 anos. A divulgação do trabalho foi realizada nas salas de aula e por meio de cartazes fixados na escola. No entanto, a extensão das férias escolares, em função da epidemia de Gripe H1N1, e certa dificuldade da escola em aceitar o trabalho proposto fizeram com que passássemos a realizar as oficinas na unidade de saúde da comunidade. A perda da referência do lugar onde as oficinas estavam acontecendo acabou por produzir um esvaziamento do grupo no meio do processo e, em COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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decorrência disso, as inscrições foram reabertas e outros jovens aderiram à proposta. Ao todo, tivemos 12 jovens, na faixa etária de dez a 16 anos, participando das oficinas. Alguns permaneceram durante mais tempo, outros menos... Entendemos que todos permaneceram durante o tempo que puderam permanecer, ou seja, o tempo de cada um. No método cartográfico, o funcionamento da atenção do cartógrafo deve ser “ao mesmo tempo flutuante, concentrada e aberta” (Kastrup, 2007, p.16). Nesse processo, a atenção varia a partir de quatro movimentos: 1) o Rastreio, que é uma espécie de reconhecimento de campo, de acompanhamento do processo de forma semelhante ao movimento de uma ameba, tateando; 2) o Toque é sentido como uma rápida sensação, de intensidade variável, que nos deixa em estado de alerta, pois que algo se destaca no até então conjunto homogêneo de elementos observados; 3) o Pouso é uma espécie de zoom que abre outra janela atencional e exige uma reconfiguração do território observado; e 4) o Reconhecimento Atento é a atitude investigativa decorrente do Pouso. A seguir, palavras “entre aspas” e em negrito são momentos de Pouso. A narrativa que as acompanha descreve o que decorreu dali.

Do vazio Há muitas escolas na Vila Jardim, mas optamos por realizar a oficina naquela que se localiza dentro do território de abrangência da unidade de saúde e é referência para um grande número de moradores da região. É uma escola vista pelos adolescentes e suas famílias como “mais forte” que as demais. Como toda escola, esta é toda ladeada por muros e mantém o portão aberto apenas no horário da entrada e saída de alunos. Para entrar em outros horários, tínhamos de aguardar ser vistos através de uma pequena janela no portão principal. No dia em que havíamos agendado para iniciar as oficinas, ninguém compareceu. Recolhemos o material e fomos embora, perguntando-nos o que havia acontecido. Uma das professoras pergunta: “Por que vocês não oferecem um ponto a mais na média daqueles alunos que vierem?”. Ora, como se não fosse possível que eles se interessassem pela atividade e tivessem de ser capturados de outra maneira. Este foi o primeiro elemento cartográfico que nos indagou sobre o lugar ocupado pelos jovens nesta instituição.

Da criação Após nova divulgação dos trabalhos, somos surpreendidos pela presença de cinco jovens e, na semana seguinte, oito! Para as primeiras atividades, de caráter mais teórico, utilizávamos alguma sala de aula disponível. Construímos câmeras de visualização de imagens, técnica utilizada para que todos pudessem entender o princípio da formação de imagens, ou seja, o que aconteceria dentro das “latas fotográficas”. Conversamos sobre o que entendiam por imagem, fotografia, bonito ou feio, recortes e olhares. Percebemos que a fotografia é compreendida por eles como uma materialização da memória, ou seja, um registro de fatos ocorridos e está bastante relacionada à beleza estética. Curiosíssimos para saber “se é verdade” que uma lata poderia fazer fotos, ao que respondíamos sempre que sim, é verdade, mas uma outra verdade, dona de uma outra beleza, diferente daquela a que estavam acostumados. Cada participante construiu a sua câmera e a personalizou da forma que quis, sendo que uma das latas foi inclusive nomeada: era a Latalina!

Do mapa Antes de fazermos nossas primeiras fotografias, propusemos uma atividade que envolvia o mapa da Vila Jardim e o da cidade de Porto Alegre. A ideia era que pudéssemos identificar no mapa alguns locais por onde costumamos passar, e elencar, dentre esses lugares, aquele que mais gostamos ou que gostaríamos de fotografar por algum motivo. Após um estranhamento com essa nova linguagem, localizaram no mapa algumas ruas conhecidas, mas houve muita dificuldade para que apontassem algum lugar de destaque para si. Parecia que nada ali fazia sentido. Aguiar (2003) coloca que

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o mundo que vemos não é o mundo, mas um mundo cujo significado e sentido só existem quando tecemos de modo compartilhado a nossa própria vivência de cada coisa, de cada situação. Apenas desse modo podemos dar visibilidade ao mundo, à vida cotidiana como lugar de encontro, de acasos compartilhados, perceber que o mundo não existe independentemente de nós. Não somos observadores do mundo, participamos dele (Aguiar, 2003, p.146).

Questionávamo-nos: que condição é necessária para nos sentirmos parte de determinado mundo e não apenas expectadores? Que passagem é necessária que se opere aqui? Os adolescentes que olhavam o mapa, naquele momento, olhavam o mapa, apenas. Estava difícil supor que houvesse vidas ali e que os recortes dessas vidas pudessem ser compartilhados através de narrativas, fossem elas verbais ou fotográficas: “Nós não temos histórias para contar, ‘sora’!”. Com esforço, após muitos questionamentos, a escola e as praças surgiram no discurso e, no mapa, foram identificadas com alfinetes. Montamos, então, um roteiro. O próximo passo seria ir a cada um dos lugares e fotografá-los.

Do (in)visível Para as atividades práticas, improvisamos um laboratório fotográfico na sala onde eram guardados os materiais para as aulas de educação física. Neste momento, começamos a ficar mais visíveis pelos corredores da escola, o que provocou incômodo em muitos profissionais: “Vocês não são alunos do turno da tarde? Agora é de manhã, o que vocês estão fazendo aqui?”. Parece que o espaço da escola não é um lugar possível de ser vivenciado em outros horários que não sejam aqueles das atividades “formais”. No momento em que os professores viram a primeira fotografia, no entanto, pôde então surgir um verdadeiro interesse e curiosidade pelo que estávamos fazendo. Como é de praxe: o que interessa é o produto e não o processo. No que se refere aos pais dos alunos, parece haver uma concepção parecida: “Meus pais não acreditam que eu to vindo pra oficina!”. Segundo algumas meninas, seus pais pensavam que estavam saindo de casa para passear ou namorar. Elas falam disso com certa chateação e comentando que “é sempre assim”. Essa primeira fotografia, produzida no pátio da própria escola, foi também o primeiro registro pinhole de nossa turma. De nosso pequeno grupo que, a cada encontro, evidenciava mais e mais potência de vida.

Imagem 1. A primeira fotografia.

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Do recomeço Após as férias escolares, então, retomamos o trabalho na unidade de saúde. Nesta mudança, apenas um dos adolescentes seguiu conosco. Porém, outros se engajaram. Saímos do “território da educação” para o “território da saúde”. No entanto, a escola permanecia presente no discurso de todos como o principal cenário onde passam suas vidas. Contudo, o fato de realizarmos as oficinas dentro do consultório da psicologia também teve seus efeitos. Era engraçado o estranhamento de todos ao saberem que uma das pesquisadoras é psicóloga. “Tu é psicóloga? Mas nós não somos loucos!”. Ainda é bastante forte no senso comum a associação entre loucura e psicologia, o que parecia assustá-los. No entanto, talvez passado o susto, nos espaços da oficina foi possível falar dos momentos em que realmente foram encaminhados para atendimento psicológico, seja por um pedido dos pais ou da escola. Nos momentos em que surgiu essa discussão, todos os adolescentes presentes já haviam sido encaminhados para atendimento, e alguns tinham seguido em acompanhamento durante determinado período. Enquanto compartilhavam essas experiências, parecia que a psicóloga não estava mais ali. Questionaram muito seus pais, professores e os próprios espaços de tratamento, atribuindo sentidos ao que havia (ou não) acontecido em suas vidas. O fato de que todos já tenham sido encaminhados para tratamento confirma o que temos visto no diaa-dia dos serviços: o número de adolescentes que são encaminhados para atendimento tem aumentado a cada dia por motivos que incluem a não-obediência, a famosa hiperatividade ou até agressividade. Quando iremos parar e analisar melhor essa questão?

Do fora Durante nossas “saídas fotográficas” (como chamávamos nossos momentos de ir para a rua fotografar), compartilhávamos histórias, piadas e outras brincadeiras, conversávamos sobre fotografia, escolhíamos os lugares onde iríamos fotografar. Dessa forma, reaproximamo-nos do território da Vila Jardim, mas de um jeito diferente do que havia sido estabelecido no roteiro e do que havíamos imaginado. Nada de fotografar as casas onde os adolescentes moram, os becos, e as ruas por onde normalmente passamos. Ou íamos para as praças, locais identificados por eles como de lazer no fim de semana, ou íamos “lá para cima” (para a parte do bairro que faz divisa com um bairro de classe média alta, onde fica a casa da nossa então governadora, lugar que também foi fotografado). Quando questionados sobre o porquê ir “lá para cima”, respondiam: “Porque ali embaixo eu passo todos os dias. E porque aqui as casas são mais bonitas”.

Da apropriação A construção das câmeras pinhole, a produção das imagens, a montagem do laboratório improvisado, o processo de revelação e o ato de transformar os negativos em positivos são todas as etapas que precisaram ser aprendidas pelos adolescentes e que exigem paciência e atenção. Nenhum dos adolescentes recebeu um ponto a mais na média da escola por participar e, nem por isso, se interessaram menos pelas oficinas. Mesmo na escassez de material, permaneciam atentos e na expectativa do porvir. Se, no início, mostravam certo receio em manusear os materiais e solicitavam que fizéssemos por eles alguma dessas etapas, aos poucos foram se apropriando, autorizando-se a arriscar e a fazerem sozinhos, sempre se surpreendendo com a imagem inesperada ou se decepcionando com a foto “queimada” (quando o papel é exposto à luz por mais tempo do que o necessário, impossibilitando a visualização da imagem). “No ano que vem terá oficina? Quero ser teu aluno de novo, sora!”. A nossa resposta? “Sim, terá. Mas no ano que vem, tu serás o profe!”.

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Daquilo que ficou... “As imagens têm potencialidades implícitas, histórias dentro de si” (Aguiar, 2003, p.142). Ficaram, então, as imagens, com suas histórias. Ficaram os afetos e os efeitos que se produziram em cada encontro. Ficaram as memórias e muitos planos de continuidade, pois as oficinas seguiram acontecendo vinculadas ao Ponto de Cultura da comunidade, onde também foi produzida uma exposição. E ficou, principalmente, a certeza de que ressignificamos um território, transpusemos a fronteira de uma simples vivência e construímos uma verdadeira experiência (Benjamin, 1985), através das narrativas produzidas.

Das narrativas visuais

Imagem 2. Um recorte, uma narrativa possível.

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Referências ACHUTTI, L.E.R. Fotoetnografia da Biblioteca Jardim. Porto Alegre: Ed. UFRGS, 2004. AGUIAR, L.B. O lugar e o mapa. Cad. Cades, v.23, n.60, p.139-48, 2003. BENJAMIN, W. Obras escolhidas. São Paulo: Brasiliense, 1985. v.1. KASTRUP, V. O funcionamento da atenção no trabalho do cartógrafo. Psicol. Soc., v.19, n.1, p.15-22, 2007. MARASCHIN, C. Pesquisar e intervir. Psicol. Soc., v.16, n.1, p.98-107, 2004. MAURENTE, V.; TITTONI, J. Imagens como estratégia metodológica em pesquisa: a fotocomposição e outros caminhos possíveis. Psicol. Soc., v.19, n.3, p.33-8, 2007. PASSOS, E.; BARROS, R.B. A construção do plano da clínica e o conceito de transdisciplinaridade. Psicol Teor. Pesq., v.16, n.1, p.71-9, 2000. ROLNIK, S. Cartografia sentimental: transformações contemporâneas do desejo. Porto Alegre: Ed. UFRGS, 2006. SILVA JÚNIOR, A.G. As propostas de saúde coletiva. In: ______. Modelos tecnoassistenciais em saúde: o debate no campo da saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, 1998. p.71-110.

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cartas

Efeitos colaterais da desmedicalização

Publicado em Interface – Comunicação, Saúde, Educação, v.16, n.40, o texto de Gaudenzi e Ortega (2012) merece atenção por contestar uma tendência predominante, cujos efeitos são bastante amplos e graves: a intensificação da medicalização da vida humana. Apontando para os limites científicos e pautando certos parâmetros ético-políticos, os autores argumentam a favor da desmedicalização. Basicamente a partir de Michel Foucault e Ivan Illich, organizam sua crítica ideológica e sociopolítica da medicalização, defendendo a ideia de desmedicalização como resistência. Opõem, à vigente ideologia medicalizante, uma ideologia desmedicalizante, assumindo uma perspectiva que comentamos e interrogamos, exprimindo nosso interesse e expectativa pelo futuro desenvolvimento da reflexão que é apresentada, no texto, como “[...] uma introdução ao tema da medicalização e dos movimentos desmedicalizantes” (p.31). Em tempos de revolução biotecnológica, caracterizada pela ampliação das biotécnicas diagnósticas, terapêuticas, manipuladoras ou “aperfeiçoadoras”, recusar o diagnóstico e intervenção médicos pode soar irracional, dogmático ou um contrassenso. Entretanto, tais pechas são claramente inapropriadas à interrogação do poder médico proposta pelos autores. Semelhantemente, é inadequado chamá-los de bioconservadores. Esposando uma (problemática) fronteira entre terapia e aperfeiçoamento, o bioconservadorismo, grosso modo, aduz fundamentos religiosos e/ou metafísicos, sustentando que devemos nos limitar ao tratamento das anormalidades (doenças, deficiências e disfunções biológicas). Ultrapassar essa (suposta) fronteira comprometeria coisas como a dignidade humana, a liberdade, a autonomia e a moralidade. Somente a intervenção terapêutica seria moralmente justificável, o que, por conseguinte, confere à medicina uma espécie de “salvo-conduto” parcial, mas bastante amplo e constantemente ampliável. Isto porque, por um lado, tudo que é doença pode ou deve sofrer uma intervenção medicalizadora. Por outro, como o processo de patologização dos fenômenos biológicos só progride, porquanto cada vez mais doenças são criadas – como Márcia Angell, renomada médica norte-americana, denunciou num recente artigo1, especificamente sobre doenças mentais –, o campo da medicalização só amplia-se. Diferentemente da bioconservadora, a perspectiva defendida pelos autores é a de que até mesmo a “obrigação terapêutica” é questionável. Para eles, o comprometimento da autonomia e diversidade exemplifica problemas afetos à medicalização. Na sua argumentação, citam exemplos diversificados de luta pela desmedicalização – bastante atuais por sinal –, como o movimento pelo parto domiciliar. Recentemente, o Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (CREMERJ) vetou a participação de médicos em tais procedimentos2. Segundo matéria publicada em seu Jornal3, o procedimento é um contrassenso, pois nega os avanços da medicina. Nota-se que um fenômeno biológico considerado normal é tido como obrigatoriamente dependente de meios artificiais e heterônomos, que são custosos, para alguns, e rentáveis, para outros.

1

Disponível em: <http:// revistapiaui.estadao.com.br/ edicao-59/questoes-medicofarmacologicas/a-epidemia-dedoenca-mental>. Acesso em: 28 jul. 2012.

2

Resoluções CREMERJ n. 265/12 e n. 266/12. Disponíveis em: <http://www.cremerj.org.br/ skel.php?page=legislacao/ resultados.php>. Acesso em: 28 jul. 2012.

3

Disponível em: <http:// www.cremerj.org.br/jornais/ mostraMateria.php?idJornal=53&id Materia=857>. Acesso em: 28 jul. 2012.

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Inobstante, seu foco está nas doenças e deficiências, tidas, geralmente, como anormalidades, o que as torna alvo obrigatório de medicalização. É clara a pertinência da proposta dos autores de abertura à discussão do diagnóstico e da terapêutica médicos, questionando as bases científicas, culturais e ideológicas da ciência, bem como seus efeitos. Não é necessário detalhá-los aqui. Apenas interrogamos a abordagem, excogitando alguns efeitos colaterais, convidando-os a considerá-los no desenvolvimento da sua reflexão. Algumas críticas à medicalização são hiperbólicas, sustentando que medicalizar é tornar os indivíduos dependentes. Mas será que todo o processo de medicalização – termo com sentido crítico ou negativo – gera apenas efeitos maléficos? As tecnologias médicas ameaçam a “liberdade” e a “autonomia” absolutamente? O radicalismo de Illich é factualmente justificável, ou, à semelhança da higiomania ou da moralidade da saúde, é uma ideologia porosa, prenhe de convicções inflacionadas e contestáveis? Por exemplo, será que a contraideologia desmedicalizadora é suficiente para resgatar a “autonomia” humana? Além da vagueza do conceito, tal perspectiva parece-nos exacerbada, porquanto resumiria a superação da heteronomia a apenas uma ação política. Sobre as noções de doença e deficiência, embora sejam produtos históricos, alusivos a juízos de valor, seria implausível afirmar que se referem, outrossim, a fatos biológicos? Resumir deficiência, por exemplo, a um ardil capitalista parece-nos impróprio. Consoante Glover (2006), deficiência não é bem compreendida como mera diversidade ou desvantagem socialmente construída, mas como uma limitação funcional, a qual, conforme Carmichael (2003), causa sofrimento ao indivíduo e seus familiares. É questionável compreender, por exemplo, uma deficiência mental grave, incapacitante, como um produto meramente social e ideológico. À medida que compromete importantes funcionamentos, os quais não são meras conveniências capitalistas, mas inerentes à biologia humana, ela comprime o horizonte de realizações, podendo tornar um indivíduo absolutamente dependente e heterônomo. No nosso entendimento, a medicalização dirigida à prevenção ou tratamento pode até garantir algumas condições fundamentais, embora não suficientes, do exercício de algo como a “autonomia”. Outro ponto concerne à tensa relação entre liberdade e responsabilidade individuais, considerando os efeitos coletivos das opções particulares. Para tanto, usamos o exemplo da vacinação. Supondo a eficácia deste procedimento medicalizador, um indivíduo vacinado torna-se mais resistente ou imune a dada contaminação, o que beneficia a ele e aos outros. Se esse indivíduo recusa-se a ser vacinado, em tese, ele estaria mais suscetível a adoecer, bem como, no caso de doenças transmissíveis entre humanos, a ser um agente contaminador, o que pode prejudicar outros indivíduos e aumentar os gastos públicos. Em nome da liberdade de se desmedicalizar, perguntamos, tal atitude deve ser promovida, ainda que seus efeitos sejam coletivamente indesejáveis ou prejudiciais? Ao invés, não é

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razoável que um cidadão seja chamado à responsabilidade por uma comunidade sciopolíticobiológica em que se insere, sendo impelido à vacinação? Por fim, deixamos três questões: (1) Conforme a crítica à medicalização, a desmedicalização deve ser limitada? (2) Se a desmedicalização tornar-se regra, não haverá uma simples inversão nas relações de biopoder, colocando novas forças em destaque e uma nova ideologia em operação, à qual, dir-se-á posteriormente, devese resistir? (3) A defesa radical da desmedicalização não pode justificar uma problemática minimização estatal no tocante à saúde, agravando sua já precária assistência? Murilo Mariano Vilaça1 Alexandre Palma2 1

Programa de Pós-Graduação em Filosofia, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Largo de São Francisco de Paula, nº 1. Centro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 20.051070. contatoacademico@hotmail.com 2 Programa de Pós-graduação stricto sensu em Educação Física, Escola de Educação Física e Desportos, UFRJ.

Referências CARMICHAEL, B. The human genome project: threat or promise? J. Intellec. Disabil. Res., v.47, n.7, p.505-8, 2003. GLOVER, J. Choosing children: genes, disability, and design. Oxford: Clarendon Press, 2006.


Matheus Fraga Contassot


Eu podia supor que a emoção do Operator (e portanto a essência da Fotografia-segundo-oFotógrafo) tinha uma relação com o “pequeno orifício” pelo qual ele olha, limita, enquadra e coloca em perspectiva o que ele quer “captar” (surpreender). (p.19)

A vidência do Fotógrafo não consiste em ver, mas em estar lá. (57)

BARTHES, R. A câmara clara. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2011.


APOIO/SPONSOR/APOYO Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp Fundação para o Desenvolvimento Médico e Hospitalar Famesp Instituto de Biociências de Botucatu Pró-Reitoria de Pesquisa/Unesp Núcleo de Educação a Distância e Tecnologias da Informação em Saúde – Nead/FMB

INDEXADA EM/INDEXED/ABSTRACT IN/INDEXADA EM

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