Zdravljenje urinske inkontinence

Zdravljenje urinske inkontinence je najboljše začeti zgodaj, saj težave motijo kvaliteto življenja bolnikov.

V prejšnji objavi smo govorili o vzrokih, dejavnikih tveganja in delitvi urinske inkontinence. Sedaj bomo predstavili principe zdravljenja urinske inkontinence.

Konzervativno zdravljenje

Pred invazivnim kirurškim zdravljenjem je potrebno preizkusiti vse možnosti konzervativnega zdravljenja. V to skupino uvrščamo fizioterapijo, elektrostimulacijo, pesarje in medikamentozno zdravljenje. Fizioterapija Keglove vaje so vaje za krepitev mišic medeničnega dna. Kegel je vaje priporočal za zdravljenje stresne urinske inkontinence in za preprečevanje njihovega nastanka (po porodu, v menopavzi). Vaje predstavljajo hoteno kontrakcijo in relaksacijo mišic medeničnega dna, vključno z mišico zapiralko sečnice. Aktivno izvajanje vaj poveča moč in vzdržljivost teh mišic. S tem se stopnjuje moč zapornega mehanizma sečnice v pogojih nenadnega porasta intraabdominalnega tlaka. Osnovne indikacije za Keglove vaje so: • stresna urinska inkontinenca blage in zmerne stopnje brez večjih anatomskih sprememb, • pred operacijo zaradi urinske inkontinence in po njej, • pri zdravljenju t. i. mešanih oblik urinske inkontinence, • pri zdravljenju hudih oblik s kontraindikacijo za operativen poseg, • preprečevanje nastanka stresne urinske inkontinence po porodu ali v menopavzi. Bolnice naučimo, da zavestno stisnejo mišice medeničnega dna, kot da bi poizkušale zaustaviti mokrenje. Mišice stiskajo dokler zmorejo (5 do 8 sekund) oziroma dokler same ne popustijo. Vaje lahko izvajajo sede, leže ali stoje. Zapovrstjo naredijo 10 vaj in jih čez dan ponavljajo tako, da jih opravijo do 100. Bolnice morajo vaditi vztrajno, saj se prvi rezultati pokažejo šele po treh mesecih, ko pri 66 % bolnic pričakujemo uspeh.

Elektrostimulacija

Pri tej metodi uporabljamo električne spodbujevalnike mišičja medeničnega dna in pudendalnega živca. Sestavljeni so iz ohišja, ki vsebuje generator imSlika 1: Keglove vaje so vaje za krepitev mišic medeničnega dna

Matej Žnidarič, dr. med.

pulzov ter vaginalnega ali rektalnega vložka, ki ima elektrodo za prenos impulzov na tkivo. Električni dražljaj potuje po aferentni poti od mesta namestitve (vagina ali rektum) do sakralnega centra S2-S4 in se vrača po eferentni poti na mišičje medeničnega dna, pri tem pa povzroči kontrakcije mišic. Zato je za uspeh zdravljenja pomembno, da je refleksna pot ohranjena. Elektrostimulacija ima malo kontraindikacij, nima stranskih učinkov, zato je primerna tudi za starejše bolnice. V času menstruacije svetujemo, da se zdravljenje prekine, v primeru pojačanega izcedka iz nožnice ali pekočih bolečin pa svetujemo takojšen posvet z ginekologom. Čisto stresno urinsko inkontinenco zdravimo z dvakrat dnevno 90-minutno elektrostimulacijo s tokom jakosti 35mA vsaj šest tednov.

Pesarji

Električnih obročev, ki jih imenujemo pesarji, ne uporabljamo za zdravljenje, ampak za blaženje simptomov. Do določene mere dvignejo uretrovezikalno zvezo nazaj v področje pozitivnega prenosa intraabdominalnega tlaka ob stresni situaciji. Uporabni so predvsem pri starejših bolnicah s spremenjeno statiko medeničnega dna in ob kontraindikacijah za kirurško zdravljenje.

Medikamentozno zdravljenje

Z zdravili zdravimo blago in zmerno stresno urinsko inkontinenco. Uporabljamo predvsem duloksetin (Yentreve), ki inhibira ponovni privzem serotonina in noradrenalina ter tako poveča funkcijo prečno progastega mišičja sečnice. Vendar pa zaradi potencialnih neželenih učinkov zdravila duloksetin ne uporabljamo rutinsko. Smiselno pa ga je uporabiti pri bolnikih, ki se zdravijo zaradi depresije in imajo hkrati težave z inkontinenco. Zdravljenje je uspešno v 50%, izboljša kvaliteto življenja in tudi splošno počutje. Za zdravljenje stresne inkontinence so se uporabljali tudi alfa-adrenergični agonisti (npr. fenilpropanolamin), ki spodbujajo krčenje gladkih mišic sečnice. Dandanes se zaradi pogostih neželenih učinkov in slabe učinkovitosti ne priporočajo več.

Kirurško zdravljenje urinske inkontinence

Indikacije za operativno zdravljenje so: • huda stresna urinska inkontinenca, • neuspeh konzervativnega zdravljenja, • mešana urinska inkontinenca, pri kateri prevladujejo znaki stresne inkontinence. Konzervativno zdravljenje urgentne urinske inkontinence Med konzervativno zdravljenje uvrščamo trening (reedukacija) sečnega mehurja, elektrostimulacijo in medikamentozno zdravljenje.

Trening (reedukacija) sečnega mehurja

S treningom mehurja zavestno s pomočjo svoje volje vzpostavimo normalen ritem uriniranja. Čas med posameznimi uriniranji postopoma večamo, dokler ne dosežemo triurnega intervala brez potrebe po uriniranju. Tako lahko do neke mere povečamo kapaciteto sečnega mehurja. Metoda zelo dobro deluje pri bolnicah, ki so vztrajne in motivirane. Pri tem se priporoča vodenje dnevnika uriniranja.

Elektrostimulacija

Uporabljamo jo na podoben način kot pri zdravljenju stresne urinske inkontinence, le da povečamo jakost toka. Stimuliramo z jakostjo 65 – 100 mA 20 minuti na dan vsaj pet dni zaporedoma. Po potrebi stimulacijo ponavljamo. Pri tem lahko bolnica sama individualno zvišuje aplicirani tok do maksimalne meje občutljivosti. Ker se tok zvišuje postopoma, stimulacija ni boleča. Je uspešna oblika zdravljenja predvsem pri starejših bolnicah, pri katerih je nevarnost stranskih učinkov medikamentoznega zdravljenja veliko večja. Zdravljenje se lahko izvaja ambulantno ali individualno na domu z osebni stimulatorjem.

Medikamentozno zdravljenje

Priporoča se v kombinaciji z drugimi metodami zdravljenja. Pozorni pa moramo biti na stranske učinke te zdravil, saj vplivajo na celoten živčni sistem. Pomembno je, da zdravljenje začnemo z majhnimi odmerki. Zdravila, ki jih lahko uporabimo so: • Antimuskariniki – to so antagonisti muskarinskih receptorjev na postganglionarnih parasimpatičnih ganglijih (oksibutinin, tolterodin, propantelin, emepromium, …) - ta zdravila delujejo predvsem tako, da povečajo zmogljivost mehurja in zmanjšajo občutek nujnosti uriniranja z blokado stimulacije muskarinskih receptorjev z acetilholinom.

Receptor M3 je poglavitna podvrsta, ki nadzira krčenje mišic sečnega mehurja (darifenacin). • Zdravila z mešano aktivnostjo kot so relaksanti gladkih mišic in antagonisti muskarinskih receptorjev (propiverin, imipramin). • Dezmopresin – je analog antidiuretičnega hormona vazopresina in deluje kot V2-agonist. Ne izraža pa agonističnega delovanja na receptor V1, zato ne povzroča vazokonstrikcije, zvišanega krvnega tlaka, krčev maternice in krčev v trebuhu.

• Hormoni estrogeni – zaradi sprememb v sluznici sečnice in nožnice v pomenopavzi, ki so posledica hipoestrogenemije, se zmanjšata njihova odpornost in elastičnost. Uporaba estrogenskih vaginalet in krem značilno zmanjša urgentno urinsko inkontinenco, urgenco in frekvenco dnevnih in nočnih mikcij. • Zaviralci prostaglandina – raziskovalci menijo, da bi lahko zaviralci prostaglandina blokirali kontraktilnost mehurja, vendar klinične raziskave ne dajejo preveč pozitivnih rezultatov. • Beta adrenergični agonisti – predvsem so to agonisti na adrenergične β3 receptorje npr. mirabegron, ki deluje direktno na detruzorja mišice in na povečano kapaciteto mehurja. • Triciklični antidepresivi - imajo zapletene neposredne in posredne učinke na spodnji genitourinarni trakt. Imajo tako centralni kot periferni antiholinergični učinekin so tudi alfa-adrenergični agonisti ter centralni sedativi. Klinični učinek je sprostitev mišic mehurja in povečan tonus uretralnega sfinktra. Kirurško zdravljenje urgentne urinske inkontinence Do kirurškega zdravljenja pridemo, ko izčrpamo vse oblike konzervativnega zdravljenja. To je običajno urgentna urinska inkontinenca zelo hude stopnje. Možne operativne oblike so: • distenzija sečnega mehurja, • subtrigonalna injekcija, • selektivna sakralna blokada • transvaginalna denervacija sečnega mehurja, • transekcija stene sečnega mehurja po Mundyju, • enterocistoplastika (povečanje sečnega mehurja z delom črevesa). Zaradi kompleksnosti bolezni in zahtevnosti ter dokajšne neučinkovitosti kirurškega zdravljenja urgentne urinske inkontinence se poskušajo nove oblike zdravljenja kot so nevromodulacija s presakralno vsajenimi elektrodami za stimulacijo sakralnih živcev in zunajtelesna elektromagnetna stimulacija. Poskušajo se tudi alternativne oblike zdravljenja kot so akupunktura, hipnoterapija in homeopatija. Viri: - Irwin GM. Urinary Incontinence. Prim

Care. 2019 Jun;46(2):233-242. doi: 10.1016/j.pop.2019.02.004. Epub 2019 Apr 5. PMID: 31030824. - Hu JS, Pierre EF. Urinary Incontinence in Women: Evaluation and

Management. Am Fam Physician. 2019 Sep 15;100(6):339-348. PMID: 31524367. - Arnouk, A., De, E., Rehfuss, A. et al.

Physical, Complementary, and Alternative Medicine in the Treatment of Pelvic Floor Disorders. Curr

Urol Rep 18, 47 (2017). https://doi. org/10.1007/s11934-017-0694-7