Comer mal en el hospital sale caro María D. Ballesteros Pomar Responsable UNCyD- SEyN Coordinadora Area de Nutrición SEEN
Dra María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
…. Hacia la desnutrición cero en centros hospitalarios
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Desnutrición: concepto Estado de deficiencia calórico , proteica o de otros nutrientes específicos que produce un cambio cuantificable en la función corporal y se asocia a un empeoramiento de los efectos de las enfermedades, al tiempo que puede revertirse específicamente mediante el apoyo nutricional (Allison 2000)
(Allison 2000) Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
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DATOS CLÍNICOS DE DESNUTRICIÓN •Pérdida de peso •Pérdida de masa muscular y de fuerza •Alteraciones cutáneas •Hipotermia •Apatía •Inmunodeficiencia •Edemas Hoffer, L. J. CMAJ 2001;165:1345-1349
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
¿Es la desnutrición un problema en nuestro sistema sanitario? Por su prevalencia
Por que supone un gasto demasiado alto en un contexto de recursos demasiados bajos Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Por sus repercusiones clínicas
Consecuencias de la Desnutrición Deterioro de la función muscular Deterioro inmunológico Deterioro de la cicatrización de heridas Reducción de la actividad física Mayor riesgo de infección Escasa cicatrización de heridas Mayor riesgo de úlceras de presión Más complicaciones Mayor mortalidad Mayor estancia en hospital Mayor rehabilitación
Aumento de los costes socio- sanitarios Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
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¿Es frecuente la DRE en los hospitales?
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Prevalencia de malnutricion (NRS2002 ≥3)
23 %
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Dra. MarĂa D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de HostelerĂa Hospitalaria 2017
¿Qué repercusiones tiene la DRE?
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Dra. MarĂa D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de HostelerĂa Hospitalaria 2017
Datos económicos y de estancia media de los pacientes según su estado nutricional en el estudio PREDYCES 16
15,2
14
11,8
12 10 8 6
8
12,237 11,1 8,351
8,196
6,408
4 2 0 BN ingreso/alta
DN ingreso/alta
BN ingreso/DN alta
DN ingreso/BN alta
Estos datos significarían que por cada 1.000 ingresos anuales en un hospital, 96 pacientes empeorarían su estado nutricional, lo que produciría un gasto adicional de 559.584 euros anuales. Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Dra. MarĂa D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de HostelerĂa Hospitalaria 2017
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética SECCIÓN DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
INSTRUCCIONES DE REALIZACIÓN DEL MUST INGRESO DEL PACIENTE
CRIBADO NUTRICIONAL MUST PESO
TALLA
• Pesar en la báscula (descalzo y en ropa ligera) • Preguntar peso habitual (últimos 6 meses)
•Tallar, estimar o preguntar talla
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EFECTO DE LA ENFERMEDAD EN LA INGESTA
El paciente está muy enfermo y no ha habido, o es probable que no vaya a haber, aporte nutricional durante >5 días
REGISTRO EN GACELA: Variables clínicas •Peso actual, estimado u orientativo (kg) •Peso habitual en los últimos 6 meses (kg) (Peso inicial) •Talla real, estimada u orientativa (cm) •No ingesta >5 días por efecto de la enfermedad (SI/NO)
CÁLCULO AUTOMÁTICO EN GACELA: Registros----Cribado nutricional MUST---Insertar •Índice de Masa Corporal (IMC) •Porcentaje de peso perdido (%PP) •Sumatorio de Resultados MUST
SUMATORIO IMC (kg/m2) • >20 •18,5-20 •<18,5
= 0 puntos = 1 punto = 2 puntos
EFECTO DE LA ENFERMEDAD EN LA INGESTA
Pérdida de peso (%)
+
• <5 •5-10 •>10
= 0 puntos = 1 punto = 2 puntos
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+
El paciente está muy enfermo y no ha habido, o es probable que no vaya a haber, aporte nutricional durante >5 días =2 puntos
RESULTADO 0 = RIESGO BAJO • Reevaluar 1 vez a la semana durante todo el ingreso
1 = RIESGO INTERMEDIO
≥2 = RIESGO ALTO
•Observación evaluación del peso y la ingesta •Reevaluar 1 vez a la semana
•Alarma en GACELA • Transmisión de la información al Medico Responsable del paciente •Derivación a la UNCYDSEEyN
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y ADECUACIÓN DEL APORTE NUTRICIONAL POR PARTE DE LA UNCyD-SEEyN
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Unidad de Nutrición Clínica y Dietética SECCIÓN DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
¡Un 18 % de pacientes se desnutren durante la hospitalización¡ Ballesteros-Pomar et al. Rev Clin Esp 2016 Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética SECCIÓN DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
MUST=0
MUST≥2
NEGATIVO
POSITIVO
Normal
Riesgo DRE
(MUST 0)
(MUST ≥1)
54,7
52,5
0,925
Sexo (% hombres)
53,4
56,6
0,624
78,8 (21,2)
74,7 (19,4)
0,024
Edad (años)
78,5 (22,2)
76,5 (17,3)
0,691
Comorbilidad ICC
5,4 (3,0)
5,5 (1,9)
0,698
CCI
5,4 (3,3)
5,4 (2,0)
0,521
Estancia (días)
7,0 (8,0)
7,0 (6,5)
0,863
Estancia (días)
7,0 (7,0)
9,5 (10,8)
0,002
Fallecidos (%)
6,3
4,0
0,434
Fallecidos (%)
5,9
9,2
0,244
Reingresos (%)
2,3
12,5
0,004
Reingresos (%)
2,5
6,6
0,094
Sexo (% hombres) Edad (años)
p
Ballesteros-Pomar et al. Rev Clin Esp 2016 Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
p
Gastos por paciente (€/ingreso): fármacos p<0,0001
P=0,968
P=0,051
Mediana
Ballesteros-Pomar et al. Rev Clin Esp 2016
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Gastos por paciente en euros: total Pacientes sin desnutrición al ingreso Pacientes con desnutrición al ingreso (26,9%) Pacientes que se desnutren durante ingreso (13% del total)
Costes hospitalización 302,7 €/día x 7 días = 2118,9 €
Gastos farmacia
Gastos totales por ingreso
54,1 €
2173 €
302,7 €/día x 7 días = 2118,9 €
54,1 €
2173 €
302,7 €/día x 9,5 días = 2875,7 €
64,5 €
2940 € (+ 35%, + 767 €)
Considerando los datos de incremento de la estancia y del gasto farmacéutico, los pacientes que presentan DRE, especialmente durante su estancia hospitalaria, presentan sobrecoste de 767€ por ingreso (+35%), lo que considerando que 2014 hubo en Medicina Interna 6483 ingresos, implica un exceso de gastos relacionados con la DRE de 646.419,93 € anuales Ballesteros-Pomar et al. Rev Clin Esp 2016
¿Y en CAULE? 32.743 ingresos /año 23% desnutrición al ingreso = 7530 pacientes/año
9,6% se desnutren durante ingreso= 3143 pacientes/año
Exceso costes 1788 euros = 13 463 640 euros/ año
Exceso costes 5829 euros = 18 495 417 euros/ año
31.959.057 euros/año
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
“La desnutrición es menos costosa de prevenir que de tratar, por ello su prevención, o por lo menos, su detección precoz y tratamiento oportuno está perfectamente de acuerdo con una concepción de la buena práctica médica”
¿y cómo prevenir la desnutrición hospitalaria? ¿está en nuestras manos? Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Desnutrición hospitalaria: todavía un problema ¿Quién es responsable?
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Pacientes de riesgo nutricional - Neoplasia tubo digestivo
- Sepsis
- Fístulas enterocutáneas
- Cirugía mayor
- Enf inflamatoria intestinal
- Cáncer
- Hepatopatías
- Traumatizado
- Síndrome intestino corto
- Quemados
- Enteritis post irradiación
- EPOC
- Pancreatitis
- Insuficiencia renal
- Diabetes
- Ancianos
- SIDA
-Etilismo
¿Y cuál no? Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Prácticas hospitalarias que contribuyen a desnutrición I Falta de registro de peso y talla al ingreso Falta de seguimiento de la evolución ponderal Dietas inadecuadas Falta de control y seguimiento de la ingesta del paciente Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas (horarios, preparación, temperatura,…) Frecuentes situaciones de ayuno prolongado y semiayuno Abuso de sueros salinos y glucosados como único aporte nutricional Supresión de tomas de alimento, por frecuente realización de pruebas diagnósticas
Prácticas hospitalarias que contribuyen a desnutrición II Mal planteamiento táctico al establecer el tipo y vía de nutrición Retraso en la instauración del soporte nutricional hasta que el paciente se encuentra en un grado avanzado de desnutrición Pérdidas extras aumentadas por complicaciones del tratamiento médico y/o quirúrgico del proceso de base Administración de medicación o tratamiento que interfieren en el proceso de nutrición Deficiencias de organización o administrativas que contribuyen a que la asistencia nutricional que se presta en el hospital, no sea la más idónea (falta de unidades de nutrición clínica y dietética)
Ayuno
DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON ENFERMEDAD
Dietas inadecuadas
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
¿Posibles soluciones? Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Identificación del paciente con riesgo
• Pérdida de
peso reciente superior al 10% de su peso habitual
Ayuno total durante 7 o más días
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Incremento de los requerimientos metabólicos (Enfermedad grave prolongada o agresión aguda importante)
Dra. MarĂa D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de HostelerĂa Hospitalaria 2017
Objetivo de la alimentación Hospitalaria Cubrir las necesidades nutricionales
Educación nutricional al paciente y su familia
CODIGO DE DIETAS
Efecto terapéutico
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Calidad gastronómica
Claves para el buen funcionamiento Restauración Hospitalaria
Buena prescripción médica
Buena traducción dietética
Correcta elaboración en cocina
Buen funcionamiento en planta
“No hay dieta más inadecuada que aquella que no se come”
Prof. Grande Covian
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética Médicos especialistas en Ey N Hostelería hospitalaria/Cocina
Unidad de disfagia
Pediatría
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Dietistas
Enfermería
Farmaceútico
¿Y lo hacemos bien? Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
¿Alcanzamos las necesidades nutricionales en nuestro hospital?
Prescripción: ◦ Energía - 100 kcal ◦ Proteínas - 4 g Consumo: ◦ Energía - 600 kcal ◦ Proteínas - 26 g López JJ, et al. Nutr Hosp 2010;25 (Supl 1):3.
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Balance nutricional durante la hospitalización REQUERIMIENTOS PROTEÍCOS Dieta Normal
Dieta Túrmix
-8,5 g
-18,3% -31,6 g
-44,7%
p = 0,03 Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
p = 0,006
RelaciĂłn entre dieta y estado nutricional
p=0,04
Dra. MarĂa D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de HostelerĂa Hospitalaria 2017
Código de dietas CAULE pre2016 DENOMINACIÓN
CALORÍAS
PROTEÍNAS
INDICACIÓN
Basal
2056
87
Mayoría de los pacientes
Diabética 2000
2059
93
Diabetes tipo 1 y 2
Odontológica
2000
85
Dificultad para la masticación
Vegetariana
2067
61
Rechazo de carne o pescado
Neutropénica
1949
87
Inmunodepresión
Pobre en grasa
1865
80
Pancreatitis/esteatorrea
Fácil digestión
1712
75
Maldigestión o malabsorción
Insuficiencia renal
1628
52
IRC prediálisis
Hemodiálisis
1628
66
Diálisis
Gastrectomía
1628
62
Cirugía gástrica
Protección hepática
1621
64
Encefalopatía hepática
Diabética 1400
1475
69
Diabéticos < de peso
Túrmix
1404
50
Disfagia
Sin gluten
1378
70
Enfermedad celíaca
Astringente
1364
57
Diarrea
Semiblanda
862
29
Progresión de tolerancia oral
Líquida
300
-
Inicio de tolerancia oral
> 1800 kcal
1500-1800 kcal
< 1500 kcal
Dra. MarĂa D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de HostelerĂa Hospitalaria 2017
Código de dietas hospitalarias • Dieta basal: dieta equilibrada que cubre las necesidades •
de la mayoría de los pacientes. Válida para personas con HTA, dislipemia, cardiopatía isquémica, etc. Dietas terapéuticas: aquellas cuya composición está adaptada a enfermedades específicas: enfermedades digestivas, cirugía, renal, diabetes….
• Dietas con textura modificada: aquellas adaptadas a los problemas de masticación o deglución del enfermo.
SI UN PACIENTE NO COME LA DIETA COMPLETA O NO VA A PODER COMER DURANTE MÁS DE 7 DÍAS DEBE RECIBIR SOPORTE NUTRICIONAL En algunos casos se pueden realizar adaptaciones individuales de la dieta (alergias alimentarias, etc.)
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
¿Y merece la pena tratar la DRE? Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
MORTALIDAD y COMPLICACIONES
95% CI, 0.432-0.976
• Disminución de la mortalidad en un 35% y disminución de 2 días en la estancia hospitalaria (13% reducción). Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Elia et al. Clinical Nutrition 2016
GASTOS Y AHORRO
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Elia et al. Clinical Nutrition 2016
En conclusión…. • La desnutrición relacionada con la enfermedad afecta a uno de cada 4 pacientes en el momento del ingreso • Entre los que ingresan bien nutridos, se desnutren un 10-20% • Desnutrirse durante el ingreso aumenta los gastos un 35-100% • Está en nuestras manos evitar esta situación Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
En conclusión…. “La desnutrición en los pueblos es un signo de pobreza. La desnutrición en los hospitales es un signo de ignorancia”
Dr. Arvid Wretlind (1920 - 2003).
"No nos preguntemos si debemos tratar la desnutrición o no, sino cómo hacerlo".
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017
Alianza másnutridos Hacia la Desnutrición Cero en Hospitales, Residencias y la Comunidad
Dra. María D. Ballesteros Pomar XIX Congreso Nacional de Hostelería Hospitalaria 2017