Enfoque general de manejo del trauma abdominal

Estabilidad hemodinámica

Ausencia de peritonitis

Ausencia de perforación

CIRUGÍA

Inestabilidad hemodinámica

Perforación

Peritonitis

Lesión por arma blanca: El órgano frecuentemente lesionado por arma blanca es el hígado, seguido por intestino delgado y diafragma. La mayoría de los estudios indican que el traumatismo abdominal cerrado es más común que las heridas por arma blanca y que las heridas por arma blanca son más frecuentes que las heridas por arma de fuego en la población civil.

Lesión por arma de fuego: El órgano frecuentemente lesionado por arma de fuego es el intestino delgado, seguido por el colon e hígado. Las heridas de bala abdominales, debido a su mayor energía cinética, se asocian con tasas de mortalidad aproximadamente ocho veces más altas que las heridas de arma blanca abdominales

EVALUACIÓN

Lesión por arma blanca: La duración requerida de la observación después de una puñalada en el abdomen que penetra en la fascia del recto anterior es de al menos 12 horas. Los pacientes de las siguientes categorías deben ser observados durante al menos 24 horas:

♦ Mayores de 65 años

♦ Tomar anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios en el momento de la lesión.

♦ Tienen comorbilidades médicas importantes que pueden afectar la detección de lesiones internas (p. Ej., Diabetes)

♦ Tiene otras lesiones importantes que justifiquen la observación.

Los pacientes sin indicaciones aparentes de laparotomía pueden ser evaluados mediante una o más de las siguientes técnicas:

♦ Exploración local de heridas (evaluar su profundidad y trayecto)

♦ Radiografía simple

♦ Tomografía computarizada (ENARM 2019)

♦ Exámenes físicos seriados

Lesión por arma de fuego: se clasifican en tres tipos según la distancia:

♦ Las heridas de tipo I (> 6,4 m; > 7 yardas) se limitan típicamente al tejido subcutáneo y las capas fasciales profundas.

♦ Las heridas de tipo II (2.7 a 6.4 m; 3 a 7 yardas) ocurren cuando los proyectiles ingresan a la cavidad abdominal debido a una dispersión más apretada del perdigón y al aumento de la velocidad.

♦ Las heridas de tipo III (< 2,7 m; < 3 yardas) provocan una pérdida y destrucción masiva de tejido, además de los contaminantes añadidos de los escombros.

La mayoría de las heridas por bala son letales cuando ocurren a corta distancia (<2,7 m; <3 yardas).

Lesión por arma blanca:

Debe evaluarse inicialmente la estabilidad hemodinámica, en caso de inestabilidad hemodinámica, peritonitis, sangre franca de una sonda nasogástrica o en el tacto rectal, la evisceración de órganos intraabdominales o epiplón → corresponde una exploración quirúrgica inmediata (laparotomía). Los antibióticos de amplio espectro generalmente se administran a pacientes con lesión abdominal penetrante que requiere tratamiento quirúrgico, pero por lo demás no se administran.

En caso de estabilidad hemodinámica, corresponde explorar la lesión en busca de posible perforación a la cavidad abdominal.

Lesión por arma de fuego: son usualmente de conducta quirúrgica, a menos que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable y la bala o perdigón no haya penetrado la cavidad abdominal, caso común en las lesiones tangenciales. Las indicaciones para la laparotomía inmediata incluyen lo siguiente

♦ Signos de hemorragia abdominal: hipotensión, taquicardia, cianosis, ansiedad, decoloración del flanco, shock (inestabilidad hemodinámica)

♦ Dolor, rigidez abdominal y distensión (signos de peritonitis)

♦ Evisceración del contenido abdominal (intestino o epiplón)

♦ Hematemesis o sangre macroscópica por recto

♦ Síndrome compartimental abdominal.

Por lo general, se administran antibióticos de amplio espectro a pacientes con lesión abdominal penetrante que requiere tratamiento quirúrgico

Figura 71 . Algoritmo sugerido de manejo del trauma abdominal abierto

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO (ENARM 2014, ENARM 2015, ENARM 2011, ENARM 2018, ENARM 2019)

El órgano frecuentemente lesionado por trauma cerrado es el bazo, seguido del hígado (ENARM 2017)(ESSALUD 2003, 2014).

El traumatismo abdominal cerrado representa la mayoría (80 %) de las lesiones abdominales atendidas en el Departamento de Urgencias. La mayoría de los casos están relacionados con:

♦ Accidentes automovilísticos (75 %)

♦ Los golpes en el abdomen (15%)

♦ Las caídas (6 al 9 %)

En casos de trauma abdominal cerrado lo primero a evaluarse son las funciones vitales, presión arterial y frecuencia cardiaca.

Los hallazgos del examen físico y laboratorio más fuertemente asociados con la lesión intraabdominal son los siguientes:

Signo del cinturón de seguridad

Sensibilidad de rebote o blumberg (+)

Hipotensión (definida como presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg)

Distensión y resistencia abdominal

Fractura concomitante de fémur

La lesión esplénica asociada con sangre adyacente al hemidiafragma izquierdo puede causar dolor referido en el hombro izquierdo (signo de Kehr)

Un hematocrito por debajo del 30 % La lesión hepática se asocia con elevaciones en las concentraciones de transaminasas

La hematuria macroscópica sugiere una lesión renal grave

Los hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren una lesión intraabdominal incluyen:

Fracturas de costillas inferiores

Hernia de diafragma

Aire libre debajo del diafragma (neumoperitoneo)

El estudio del paciente con trauma abdominal cerrado e inestabilidad hemodinámica debe realizarse con FAST o lavado peritoneal diagnóstico (ESSALUD 2006)

En caso de estabilidad hemodinámica el paciente queda en observación y se puede valorar posibles lesiones con tomografía.

En caso de inestabilidad hemodinámica, la prioridad es compensarlo reponiendo volumen con cristaloides. El hallazgo positivo en FAST o lavado peritoneal diagnóstico es indicación de laparotomía exploradora, siempre correlacionando con la clínica del paciente.

Indicaciones clínicas para la laparotomía:

♦ Signos inexplicables de pérdida de sangre o hipotensión en un paciente que no se puede estabilizar y en el que se sospecha fuertemente una lesión intraabdominal.

♦ Signos claros y persistentes de irritación peritoneal.

♦ Evidencia radiológica de neumoperitoneo compatible con ruptura de víscera

♦ Evidencia de una rotura diafragmática

♦ Hemorragia gastrointestinal significativa y persistente observada en el drenaje nasogástrico o en el vómito.

Concepto quirúrgico orientado a priorizar el control del sangrado y control de la contaminación en un paciente en muy mal estado general, usualmente aquel que cumple los criterios de la “triada letal” (ESSALUD 2018) (ENARM 2021): hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica. La cirugía de control de daños está orientada a resolver el trauma en tres etapas:

Primera etapa: cirugía de emergencia, de corta duración, en el que solo se realiza hemostasia y se realizan medidas para evitar la contaminación. No se realizan reparaciones ni anastomosis.

(ESSALUD 2010, 2018)

Segunda etapa. El paciente pasa a cuidados críticos para ser estabilizado.

Tercera etapa: Se realiza la cirugía correctiva, que incluye reparaciones y anastomosis.

Hematoma < 10% de la superficie - Laceración < 1 cm

Hematoma 15-50% de la superficie - Laceración 1-3 cm (ENARM 2021)

Hematoma >50% de la superficie - Laceración > 3 cm

Hematoma roto - Laceración < 50 %

Laceración > 50 %

Avulsión

La indicación quirúrgica del trauma hepático depende de la correlación entre el estado clínico del paciente y la severidad de a lesión. En el manejo del trauma hepático se pueden considerar las siguientes maniobras.

Maniobra de Pringle: Consiste en la oclusión del ligamento hepatoduodenal que contiene al triado portal (arteria, vena, conducto biliar) con la finalidad de favorecer la hemostasia por un período de 30 minutos como máximo (ENARM 2013, ENARM 2015).

Control de daños: Mediante el packing hepático o taponamiento hepático. El objetivo es disminuir el sangrado y el riesgo de contaminación. Puede considerarse un tiempo aproximado de 12 horas a 7 días, siendo 48 a 72 horas el tiempo promedio.(ESSALUD 2001)

Clasificación del trauma esplénico

Hematoma < 10% de la superficieLaceración < 1 cm

Hematoma 15-50% de la superficieLaceración 1-3 cm

Hematoma >50% de la superficieLaceración > 3 cm

Hematoma roto - Laceración < 50 % Laceración > 50 % o avulsión esplénica

Clasificación del trauma intestinal

Hematomas - Laceración superficial

Laceración < 50%

Laceración > 50%

Laceración total

Lesión vascular

En el manejo del trauma intestinal, el grado I se puede rafiar la laceración. El grado II y III incluye debridación de bordes y rafia de la laceración. El grado IV y V incluye resección de segmento intestinal y anastomosis. La posibilidad de colostomía depende de criterios generales que incluyen el estado nutricional y estado general del paciente.