QF numero 5 - marzo 2008 by Gruppo Poliartes

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA Q U A D R I M E S T R A L E D I I N F O R M A Z I O N E FA R M A C O E C O N O M I C A

In questo numero POLITICA SANITARIA

Confronto di prezzi e margini alla distribuzione di farmaci coperti da brevetto in sette Paesi Europei TAVOLA ROTONDA

Le scelte regionali in materia di informazione medico-scientifica

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE FARMACOECONOMICA

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA

Editorial board

numero 5 marzo 2008

Iscrizione al Tribunale di Milano

Antonio Addis, Corrado Barbui,

n. 587 del 22/9/2006

Ettore Beghi, Maurizio Bonati, Periodicità quadrimestrale

Giulia Candiani, Alessandro Chinellato, Dante Cornago, Erica Daina,

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Direttore scientifico Livio Garattini

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2 Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

Sommario

Editoriale

pag.

di Maurizio Bonati

VALUTAZIONE ECONOMICA

Consumi e Costi dei farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale per il trattamento del dolore oncologico Daniela Roggeri, Pietro Giusti, Alessandro Chinellato

POLITICA SANITARIA

Confronto di prezzi e margini alla distribuzione di farmaci coperti da brevetto in sette Paesi Europei Livio Garattini, Dante Cornago, Paola De Compadri, Sara Gritti

TAVOLA ROTONDA

Le scelte regionali in materia di informazione medico-scientifica Ida Fortino, Luigi Patregnani, Riccardo Roni, Giovanna Trotta

3 Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

Editoriale di Maurizio Bonati

Prevenzione non è solo vaccinazione:

il caso del carcinoma della cervice uterina

sono responsabili del 90% dei condilomi genitali che interessano sia l’uomo che la donna. L’infezione da HPV è più frequente nella popolazione femminile. Si calcola che il 75% delle donne sessualmente attive si infetti nel corso della vita con un virus HPV e, fino al 50%, con un tipo oncogeno. Sono però necessari molti anni ancora perchè le lesioni provocate dall’HPV si trasformino e, per fortuna, solo pochissime donne con infezione da HPV sviluppano un tumore del collo dell’utero. La maggior parte (70-90%) delle infezioni da HPV è, infatti, transitoria e guarisce spontaneamente senza lasciare esiti. L’intervallo di tempo che trascorre tra l’infezione e l’insorgenza delle lesioni precancerose è in genere di circa cinque anni, mentre la latenza per l’insorgenza del carcinoma cervicale può essere di decenni. Un quadro esaustivo e accurato dei genotipi di HPV circolanti in Italia non è a tutt’oggi disponibile, mancando stime attendibili delle infezioni multiple (infezione contemporanea di più genotipi) e della distribuzione della prevalenza di infezioni da HPV per età e genere. Sono da poco tempo disponibili sul mercato due vaccini per la prevenzione primaria della infezione da HPV e delle forme tumorali correlate, costituiti da particelle virali non infettanti in quanto prive di DNA, ma capaci di mantenere le proprie proprietà immunogeniche. Entrambi i vaccini contengono particelle virali dei genotipi HPV-16 e HPV-18, cioè quelli ritenuti attualmente responsabili di circa il 70% dei carcinomi della cervice uterina. Uno dei due vaccini è quadrivalente e contiene anche particelle virali dei genotipi HPV-6 e HPV-11, responsabili della maggioranza dei condilomi genitali, nonché del 20-30% di tutti i casi di lesioni di basso grado. Entrambi i vaccini necessitano della somministrazione di 3 dosi mediante iniezione intramuscolare nell’arco di

gni anno in Italia vengono diagnosticati circa 3.500 nuovi casi di tumori invasivi del collo dell’utero (9,8 ogni 100.000 donne) e 1.000 decessi (3 ogni 100.000 donne). Il tumore alla cervice uterina rappresenta l’1,6% di tutti i tumori diagnosticati tra le donne italiane, un tasso inferiore a quello della mammella (24,9%), della cute non melanomi (14,8%), del colon (8,2%), del polmone (4,6%) e dello stomaco (4,5%). Diversamente da altre nazioni, in particolare quelle meno sviluppate, l’Italia è un Paese caratterizzato da una bassa incidenza del cancro alla cervice uterina. Questa condizione epidemiologica è, anche, il risultato del programma di diagnosi precoce basato sullo screening tramite il Pap-test, offerto gratuitamente ogni tre anni alle donne dai 25 ai 64 anni di età, sebbene solo il 65% delle donne abbia aderito al programma di screening, con un’ampia variabilità tra le Regioni. Il Pap-test è un intervento efficace che ha contribuito a ridurre di oltre l’80% le forme invasive del carcinoma; in un programma di Salute Pubblica l’obiettivo ideale dovrebbe essere quello di raggiungere la copertura di tutte le donne target. Quindi, uno sforzo di ulteriore sviluppo del programma a livello nazionale (ad esempio, con un’offerta attiva sistematica, oggi attuata solo in alcune ASL) potrebbe ridurre ulteriormente l’incidenza delle forme invasive e la mortalità per questo tumore. L’eziologia del tumore della cervice uterina è costituita nella quasi totalità dei casi da alcuni tipi oncogeni del Virus del Papilloma Umano (HPV). Esistono circa 120 «genotipi» del virus HPV che infettano l’uomo, un terzo dei quali associato a patologie del tratto anogenitale, sia benigne che maligne. Dei 120 genotipi, il tipo 16 è associato a circa il 50% dei casi di tumore alla cervice uterina, il tipo 18 al 20% e i restanti genotipi a circa il 30%. I genotipi 6 e 11 5

Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

EDITORIALE 6 mesi e si sono dimostrati sicuri ed efficaci nell’indurre sieropositivizzazione per tutti i genotipi contenuti al completamento del ciclo vaccinale, oltre che nel prevenire le infezioni persistenti e le lesioni cervicali precancerose. Tuttavia, le evidenze disponibili sono limitate nel tempo (follow-up massimo di 6 anni), esigue per le adolescenti e pre-adolescenti e anche variabili per quantità tra i due vaccini. Inoltre, sono estremamente scarse (e principalmente per il vaccino quadrivalente) le informazioni disponibili circa la protezione allargata o crociata indotta dal vaccino anche contro altri genotipi HPV oncogeni. Non sappiamo nemmeno se, vaccinando contro due sierotipi, si innescherà il fenomeno del rimpiazzo che potrebbe ridurre l’efficacia del vaccino. Saranno quindi i risultati di studi futuri a rispondere a quesiti tuttora aperti, quali l’eventuale necessità di ulteriori richiami vaccinali, l’efficacia clinica della vaccinazione nel ridurre i casi di tumore e i tassi di mortalità, la sicurezza a lungo termine, la popolazione target più appropriata, l’immunogenicità crociata, ecc., ecc. Nel frattempo, il Ministero della Salute italiano ha deciso di intraprendere, a partire dal 2008, l’offerta attiva e gratuita del vaccino anti-HPV alle ragazze dal compimento dell’11° anno al compimento del 12° anno d’età, partendo dalle 255.950 ragazze nate nel 1996. Il razionale della scelta di offrire il vaccino alle dodicenni (peculiare a livello internazionale per modalità e criteri) si basa sull’evidenza che il virus si trasmette per via sessuale; pertanto, con la vaccinazione si vorrebbe indurre lo sviluppo dell’immunità prima che la (quasi) totalità delle ragazze sia sessualmente attiva. L’obiettivo è quello di raggiungere la progressiva immunizzazione della popolazione giovane adulta femminile esposta al rischio dell’infezione, una scelta analoga a quella attuata nel 1992 per la vaccinazione contro il virus dell’epatite B, resa obbligatoria per tutti i dodicenni (di allora) e i nuovi nati. La strategia attualmente scelta per l’anti-HPV non è, quindi, quella dell’eradicazione del virus, ma del controllo della diffusione di due genotipi oncogeni nella popolazione femminile italiana, ipotizzando che annualmente aderisca all’offerta almeno il 90% delle dodicenni, così da ridurre a breve il rischio di lesioni precancerose e, tra qualche decennio, il 61% dell’incidenza del carcinoma della cervice uterina (obiettivo primario della campagna ministeriale).

Alla luce delle numerose lacune conoscitive sopra citate, la scelta repentina del Ministero è stata oggetto di numerose critiche, non ultima quella di ordine economico. La campagna vaccinale del 2008 per le dodicenni comporterà una spesa aggiuntiva per il SSN di circa 60 milioni di euro per il solo acquisto del vaccino, al fine di garantire il 90% di copertura (il finanziamento per l’anno in corso è stata inserito nella legge finanziaria). Ai costi per l’acquisto del vaccino si devono però aggiungere anche quelli per attuare e mantenere l’iniziativa. Inoltre, i due vaccini attualmente in commercio (a cui altri dovrebbero aggiungersi nei prossimi anni) sono qualitativamente diversi (tetravalente vs bivalente), con una differenza di costo di 15 euro a dose. Quali i criteri di scelta? Solo il prezzo o il rapporto prezzo/qualità? A fronte di questi interrogativi certamente non secondari non solo per le casse della Salute Pubblica, ma anche per quei cittadini che volessero vaccinarsi o vaccinare le proprie figlie non più dodicenni, le istituzioni competenti (Ministero della Salute, AIFA) non hanno ancora fornito chiare indicazioni. Si potrebbe concludere che (anche) per la vaccinazione contro l’HPV la situazione italiana è un po’ confusa e confondente. Una forma efficace e sicura di prevenzione secondaria come il Pap-test necessita di essere potenziata (anche abbassando la soglia dei 25 anni d’età dello screening), ma non sembra ricevere adeguata attenzione e risorse. Il vaccino anti-HPV, la cui efficacia, sicurezza e modalità d’impiego necessitano di ulteriori conferme, si presenta oggi un importante strumento di prevenzione primaria; i due tipi di prevenzione rappresentano comunque strumenti complementari, e non alternativi, di un’unica strategia nazionale che andrebbe meglio esplicitata a tutti i cittadini. Essendo l’informazione l’elemento essenziale di ogni programma di prevenzione, risulta difficile comprendere perché la campagna di informazione ministeriale sui media sia parziale, riferendosi quasi unicamente alla vaccinazione. Difficile immaginare, in una nazione di analfabetismo sanitario endemico e diffuso sentimento religioso come l’Italia, quale informazione in tema di prevenzione di malattie sessualmente trasmesse verrà fornita agli adolescenti e ai genitori sulla prevenzione del tumore della cervice uterina; ancor più difficile è immaginare chi fornirà questa informazione e con quali modalità.

6 Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

VALUTAZIONE ECONOMICA Daniela Roggeri, Pietro Giusti,1 Alessandro Chinellato2

Consumi e Costi dei farmaci

a carico del Servizio Sanitario Nazionale per il trattamento del dolore oncologico

Abstract Gli anni più recenti sono stati caratterizzati a livello italiano da una evo-

PA R O L E C H I AV E :

luzione della normativa che regolamenta la prescrizione e distribuzione dei farmaci oppiodi. Il presente studio, retrospettivo osservazionale, ha avuto come obiettivo principale quello di stimare il consumo di risorse ed i costi sanitari diretti a carico del SSN per il trattamento del dolore in pazienti affetti da cancro, trattati con oppiodi e deceduti nel periodo di osservazione (1 gennaio 2000 – 31 dicembre 2003) nell’Azienda ULSS 9 di Treviso. Fonti dei dati di consumo sono stati gli archivi delle prescrizioni, anagrafe assistiti, ricoveri e diagnostica. Nei 935 pazienti osservati i dosaggi ricevuti di oppioidi risultavano in generale molto inferiori alle Defined Daily Dose (DDD) (ad eccezione di fentanyl), mentre i dosaggi di FANS ampiamente superiori. Il 32% dei pazienti osservati è stato trattato con oppioidi solo nell’ultimo mese di vita (durata media terapia: 105±73 giorni). Il 21% dei pazienti non ha ricevuto terapia rimborsata con antinfiammatori. Dai risultati del presente studio emerge un sottoutilizzo degli oppioidi sia in termini di dosaggio che di durata della terapia. Le più recenti evoluzioni normative e l’accesso alla rimborsabilità dei farmaci del “secondo gradino” della scala analgesica OMS potrebbero portare ad un utilizzo più razionale delle terapie disponibili per il trattamento del dolore da cancro.

OPPIOIDI FANS DOLORE DA CANCRO COSTI

1 Dipartimento di Farmacologia, Università degli Studi, Padova 2 Servizio Farmaceutico Territoriale, Azienda Ulss 9, Treviso

7 Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

VALUTAZIONE ECONOMICA INTRODUZIONE

Figura 1.

Consumo totale degli oppioidi ULSS 9 di Treviso nel periodo 2000-2003

ge nm ar 20 ap 00 r-g iu 20 00 lug -s et 20 00 ot t-d ic 20 ge 00 nm ar 20 ap 01 r-g iu 20 01 lug -s et 20 01 ot t-d ic 20 ge 01 nm ar 20 ap 02 r-g iu 20 02 lug -s et 20 02 ot t-d ic 20 ge 02 nm ar 20 ap 03 r-g iu 20 03 lug -s et 20 03 ot t-d ic 20 03

DDD/100.000 ab/die

Il dolore severo affligge più dei due terzi dei pazienti affetti da cancro in fase avanzata.

sono sicuramente legati a restrizioni legislative e ad aspetti socio-culturali che ne hanno fino ad oggi condizionato i comportamenti prescrittivi.8, 9, 10 In particolare, per quanto riguarda l’utilizzo di morfina, i principali condizionamenti sono legati a rischio di abusi, tolleranza, dipendenza e agli effetti collaterali del farmaco. Proprio la mancanza di conoscenze adeguate sulle azioni farmacologiche degli oppioidi potrebbe aver alimentato tra gli operatori sanitari, i pazienti e i loro familiari, pregiudizi e malintesi circa gli effetti di questi farmaci, favorendo così la convinzione che il dolore oncologico sia un fatto inevitabile. Dal punto di vista normativo, negli anni più recenti la regolamentazione italiana dei farmaci oppioidi è stata caratterizzata da un’importante evoluzione che ne ha semplificato le modalità di prescrizione e distribuzione, al fine di incrementarne l’utilizzo e migliorare quindi la qualità del trattamento del dolore. Il grafico riportato in figura 1 illustra parte degli effetti delle modifiche legislative menzionate sull’andamento del consumo di farmaci oppioidi nella ULSS 9 di Treviso nel periodo 20002003: il consumo totale di oppioidi è risultato in costante aumento nei tre anni considerati con un consumo che, nel 2003, è stato di circa cinque volte superiore rispetto al consumo del 2000 (circa 55 DDD/100.000 abitanti) e con una “impennata” iniziata in concomitanza con la riclassificazione in classe A di fentanyl. Obiettivo del presente studio è stato quello di stimare il consumo di risorse e i costi sanitari diretti a carico del Servizio Sanitario Nazionale

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha sottolineato come il trattamento inadeguato del dolore oncologico rappresenti un serio problema di sanità pubblica.1 A livello mondiale, ogni anno si verificano 10 milioni di nuovi casi di cancro e 6 milioni di persone muoiono a causa di tale patologia;2 in Italia, dei 7,9 milioni di persone in trattamento ogni anno per dolore cronico, 3,4 milioni sono trattate per dolore di origine osteoarticolare, 3,3 milioni per lombalgia e 800.000 per dolore oncologico.3 Il dolore severo affligge più dei due terzi dei pazienti affetti da cancro in fase avanzata.4, 5 Da una indagine condotta dall’”International Narcotics Control Board”6 è risultato che, in Italia, il consumo di oppioidi era nel 2003 tra i più bassi in Europa; questo dato è confermato anche da una recente rilevazione comparsa sul Bollettino di Informazione sui Farmaci (BIF) che colloca l’Italia al penultimo posto in Europa per consumo di oppioidi (includendo morfina, buprenorfina, fentanyl, tramadolo).7 Dal 1986, anno in cui l’OMS ha stilato le linee guida sul trattamento del dolore (che raccomandano l’uso degli oppioidi e considerano il consumo pro capite di morfina come un indicatore indiretto della qualità delle cure di un Paese, il consumo di questa categoria di farmaci è aumentato in special modo negli Stati Uniti, in Canada, in parte dell’Europa, ma ben poco in Italia. Gli ostacoli principali alla diffusione degli oppioidi per uso terapeutico nel nostro Paese

8 Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

VALUTAZIONE ECONOMICA La RDD rappresenta la dose media per un principio attivo (espressa in milligrammi) ricevuta giornalmente da una popolazione, calcolata tenendo conto dei consumi effettivi di principio attivo contenuti in tutte le confezioni farmaceutiche dispensate al paziente nel corso della sua terapia; la RDD rappresenta in pratica la media delle quantità di farmaco assunta giornalmente. Tale indicatore di consumo è stato utilizzato come confronto rispetto alla DDD, in quanto, quando è possibile stimarla, la RDD rappresenta una misura del consumo dei farmaci più aderente alla pratica reale.11 Tutti i dati sono stati espressi come media + errore standard (ES).

(SSN) per il trattamento del dolore in pazienti affetti da patologie neoplastiche nell’ambito dell’ Azienda ULSS 9 di Treviso.

MATERIALI E METODI Il punto di vista considerato per l’analisi è stato quello del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Fonte dei fati di consumo sono state le informazioni contenute nella banca dati delle prescrizioni farmaceutiche territoriali della ULSS 9 di Treviso relativamente agli anni 1999-2003, successivamente incrociate con i dati dell’archivio dell’anagrafe assistiti, delle banche dati dei ricoveri ospedalieri e di quelle degli esami specialistici. Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti terminali che, nel periodo 1 gennaio 2000 – 31 dicembre 2003, avevano ricevuto almeno una prescrizione di farmaci della classe N02A (oppioidi) e, nei 12 mesi precedenti tale prescrizione, erano stati ospedalizzati con una diagnosi di cancro; per essere inclusi nello studio i pazienti dovevano essere deceduti entro il termine del periodo di osservazione. Le rilevazioni di consumo di risorse sono iniziate per ogni paziente nove mesi prima rispetto alla prima prescrizione di oppioidi e sono continuate fino al decesso. I dati di consumo di risorse rilevati per ogni singolo paziente sono stati i seguenti: farmaci della classe N02A (oppioidi); farmaci delle classi M01A (farmaci antinfiammatori e antireumatici non steroidei), sia FANS tradizionali che inibitori COX2. Per ogni singolo paziente sono stati stimati la durata del trattamento ed il dosaggio medio utilizzato sia dei farmaci oppioidi che dei FANS e/o inibitori COX2. Per quanto riguarda la monetizzazione dei costi, coerentemente con il punto di vista dell’analisi (SSN), il consumo dei farmaci è stato valorizzato utilizzando il prezzo al pubblico al momento dello studio. Per la stima del consumo medio giornaliero di farmaci, oltre all’utilizzo della DDD (Defined Daily Dose), è stato utilizzato, a scopo comparativo, un secondo indicatore di consumo, la RDD (Received Daily Dose). La DDD rappresenta la dose media giornaliera per l’indicazione principale di un farmaco in un paziente adulto ed è valore stabilito dall’OMS per ogni principio attivo e forma farmaceutica; permettendo di esprimere i consumi di farmaci in termini di giornate di terapia standard prescritte mediamente in una popolazione, il suo calcolo consente di confrontare il consumo di farmaci diversi o il consumo degli stessi farmaci in diversi Paesi.

RISULTATI Consumo Di Risorse Farmaci oppioidi I soggetti inclusi nello studio sono stati 935: di questi, 561 (60%) hanno iniziato la terapia con morfina, 345 (37%) con fentanyl, 24 con buprenorfina e 5 con tramadolo (durante il periodo dello studio tramadolo era rimborsato per il trattamento del dolore solo per i reduci di guerra ). Del totale pazienti trattati con oppioidi, 724 (77%) sono rimasti in monoterapia con lo stesso oppioide per tutta la durata dell’osservazione, mentre 211 (23%) hanno ricevuto prescrizioni di 2 o più oppioidi; dei pazienti in monoterapia, il 64% è stato trattato con morfina, il 34% con fentanyl e il 2% con buprenorfina. La durata media della terapia con oppioidi è stata di 105 ± 2,39 giorni (87 + 4,46 giorni per i pazienti in monoterapia e 164 + 12,59 giorni per i soggetti trattati con 2 o più oppioidi). I dosaggi medi ricevuti dei farmaci oppioidi (RDD), la loro DDD in vigore durante il periodo dello studio e il costo medio giornaliero di trattamento sono riassunti in tabella 1. I dosaggi utilizzati di morfina e buprenorfina risultano essere molto inferiori rispetto alla DDD, mentre fentanyl è stato prescritto a dosaggi doppi rispetto alla DDD vigente al momento dello studio ( tale DDD è stata in seguito raddoppiata). Del totale dei pazienti arruolati, 96 (10% della popolazione) hanno ricevuto trattamento con oppioidi solo nell’ultima settimana di vita (durata media della terapia 2,4 + 0,60 giorni), 206 (22% della popolazione) sono rimasti in trattamento per un periodo variabile da 8 a 30 giorni (18,5 + 0,48 giorni), mentre 633 sono stati trattati per più di 30 giorni (147,6 + 5,87). Dei 96 soggetti che sono stati in terapia solo 9

Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

Il punto di vista considerato per l’analisi è stato quello del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

VALUTAZIONE ECONOMICA durante l’ultima settimana di vita, 65 hanno assunto morfina, 23 fentanyl, 2 buprenorfina e 6 associazioni di morfina e fentanyl.

prima prescrizione di oppioidi è stato superiore a 60 giorni. Costo medio giornaliero Il costo medio giornaliero per paziente relativo al trattamento con farmaci oppioidi è risultato molto variabile in funzione della molecola utilizzata: è stato infatti pari a €1,28 per i pazienti trattati con morfina orale e buprenorfina e a €5,09 per quelli trattati con fentanyl. Il costo medio giornaliero per paziente relativo al trattamento con farmaci antinfiammatori (per la popolazione trattata) è riportato in tabella 3; i costi di trattamento con antinfiammatori aumentano dopo l’inizio della terapia con oppioidi, probabilmente a causa dell’aggravarsi delle condizioni dei pazienti. Il costo di trattamento è risultato superiore nel periodo successivo all’inizio della terapia con oppioidi rispetto al periodo precedente per tutte le voci di spesa.

Altre terapie farmacologiche Fra i soggetti in trattamento con oppioidi, 734 (79%) hanno ricevuto una prescrizione di antiinfiammatorio, mentre 201 (21%) non hanno assunto FANS in regime di rimborso; dei soggetti trattati con antinfiammatori 272 (37%) sono stati trattati con FANS solo nel periodo precedente il trattamento con oppioidi, 91 (12%) hanno utilizzato FANS solo in associazione con un oppioidi e 371 (51%) sono stati trattati con FANS sia prima che durante la terapia con oppioidi. I FANS più utilizzati sia prima dell’inizio della terapia con oppioidi che successivamente sono i derivati dell’acido acetico (ketorolac e diclofenac). Una parte importante dei pazienti trattati con antinfiammatori (49%) è rimasta in trattamento con lo stesso gruppo terapeutico per tutta la durata della terapia; la durata media della terapia con FANS è stata di 133 + 4,37 giorni. Come per gli oppioidi, la durata della terapia con antinfiammatori è aumentata all’aumentare del numero di molecole utilizzate. Gli antinfiammatori sono prescritti a dosaggi molto superiori alla DDD sia prima che durante la terapia con oppioidi per la maggior parte delle molecole (tabella 2). Nel periodo successivo alla prima prescrizione di oppioidi, i dosaggi prescritti di FANS sono aumentati per tutte le molecole ad eccezione di celecoxib. Nei pazienti trattati sia con oppioidi che con antinfiammatori, l’intervallo medio di tempo intercorso fra l’ultima prescrizione di FANS e la prima prescrizione di oppioidi è stato di 47 + 2,18 giorni; per il 24% dei pazienti, l’intervallo di tempo fra l’ultima prescrizione di FANS e la

DISCUSSIONE Innanzitutto, alcuni limiti di questo studio vanno tenuti in considerazione nella valutazione dei risultati: in primo luogo, i dati analizzati si riferiscono ad una sola ASL e non possono quindi, per definizione, essere ritenuti rappresentativi della realtà italiana. Inoltre, a causa del carattere retrospettivo dello studio, i dati relativi ai dosaggi medi ricevuti di farmaci sono dedotti dalle prescrizioni analizzate. Infine va considerato che, cogliendo soltanto i consumi a carico del SSN, nella descrizione dei comportamenti prescrittivi dei pazienti affetti da cancro sfuggono le terapie non rimborsate al momento dello studio; in particolare, va ricordato che durante il periodo dello studio gli unici farmaci oppioidi rimborsati dal SSN erano morfina, buprenorfina in formulazione sublinguale, fentanyl in formulazione transdermica, mentre i farmaci del

TABELLA 1 DDD, RDD e costo medio/PDD farmaci oppioidi

Codice ATC

Descrizione ATC

DDD (mg)

N° soggetti

RDD/die (mg+SE)**

Costo medio giornaliero

N02AA01

Morfina (os)

100

593

62,79±0,85

1,28

N02AA01

Morfina (ev)

192

23,48±0,87

1,35

N02AB03

fentanyl

0,6*

446

1,20±0,52

5,09

N02AE01

buprenorfina

1,2

0,71±0,85

1,28

PDD= Prescribed Daily Dose; ATC= Anatomical Therapeutic Chemical; DDD= Defined Daily Dose; RDD= Received Daily Dose *Riferita a dicembre 2004 **Media + Errore Standard (SE)

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VALUTAZIONE ECONOMICA cosiddetto “secondo gradino” della scala analgesica OMS (tramadolo, paracetamolo+codeina) ed alcuni del “terzo gradino” (buprenorfina transdermica)12 non erano rimborsati. Alcuni dei risultati di questo studio possono comunque fornire informazioni interessanti riguardo le modalità di trattamento del dolore da cancro nel nostro SSN. Innanzitutto, circa un terzo dei pazienti osservati ha ricevuto un trattamento con farmaci oppioidi solo nell’ultimo mese di vita, con dosaggi di oppioidi che, essendo molto inferiori alla DDD, erano probabilmente inadeguati rispetto all’intensità del dolore durante la fase terminale della patologia. In generale, i dosaggi medi somministrati di farmaci oppioidi sono risultati ampiamente al di sotto delle DDD attribuite dall’OMS; ad esempio, per quanto riguarda sia morfina che buprenorfina il dosaggio medio giornaliero ricevuto è stato circa la metà della DDD. L’unico oppioide utilizzato a dosaggi in linea con la DDD attuale (doppi rispetto alla DDD al momento dello studio) è stato il fentanyl, il quale, probabilmente grazie alla formulazione transdermica e al fatto di non essere riconosciuto come “morfina”, viene percepito come farmaco gravato da minori problemi di tolleranza, minor rischio di abuso e minori effetti collaterali.

Diversamente, tutti i farmaci antinfiammatori sono stati utilizzati a dosaggi molto superiori rispetto alle loro DDD (RDD fino a 6,5 volte la DDD); questa situazione può essere legata al fatto che i farmaci oppioidi del “secondo gradino” della scala analgesica OMS non erano rimborsati dal SSN durante il periodo di osservazione: per questo motivo, la terapia con antinfiammatori potrebbe essersi protratta oltre la sua durata più corretta oppure “spinta” a dosaggi molto superiori a quelli indicati dalle DDD per ritardare l’inizio della terapia con oppioidi forti del “terzo gradino”. Inoltre, l’utilizzo di antinfiammatori ad alti dosaggi in associazione con oppioidi potrebbe essere legato alla possibilità di utilizzare gli oppioidi a dosaggi inferiori, fenomeno rilevato anche da un recente studio italiano che ha evidenziato come il trattamento con FANS di pazienti affetti da dolore oncologico in fase avanzata ridurrebbe il fabbisogno di aumenti di dosaggio di oppioidi o consentirebbe un uso di tali farmaci a bassi dosaggi.13 Va inoltre considerato che in circa un quarto dei pazienti che hanno ricevuto prescrizioni sia di oppioidi che di antinfiammatori, l’intervallo di tempo intercorrente fra l’ultima prescrizione di antinfiammatori e la prima prescrizione di oppioidi è stato di circa 60 giorni: considerando che il contenuto massimo delle confezioni

TABELLA 2 Utilizzo farmaci antinfiammatori prima e dopo l’inizio della terapia con oppioidi

Molecola

Situazione prima dell’inizio

Situazione dopo l’inizio

della terapia con oppioidi

DDD(mg)

Pazienti

RDD*

Pazienti

RDD*

Indometacina

42,04±2,59

1.225,97±328,96

Diclofenac

181

372,01±6,24

619,77±16,60

Ketorolac

322

51,11±0,16

322

115,31±2,31

Aceclofenac

105,63±9,46

Diclofenac Associazioni

105,33±4,45

63,73±7,22

Piroxicam

21,67±0,67

26,19±4,05

Meloxicam

22,96±1,70

13,61±2,27

Ibuprofene

5.037,78±158,72

5.620,64±212,37

Naproxene

3.241,99±522,31

1.984,15±510,55

Ketoprofene

208,59±3,85

495,39±19,04

Celecoxib

1.284,57±57,95

897,07±133,46

Rofecoxib

129,22±8,12

50,63±1,27

Nimesulide

174

546,39±8,87

1.292,84±91,67

Altri

41,50±4,18

RDD= Received Daily Dose; DDD= Defined Daily Dose *Media ± Errore Standard (ES)

11 Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

VALUTAZIONE ECONOMICA CONCLUSIONI

degli antinfiammatori in commercio è pari a 30 unità posologiche e i dosaggi medi prescritti di antinfiammatori rilevati nel presente studio sono molto superiori alle DDD, sembrerebbe rimanere un intervallo di tempo in cui i pazienti non vengono più trattati con FANS, pur non essendo ancora trattati con oppioidi. Infine, circa un terzo dei pazienti non sono stati trattati con farmaci antinfiammatori (in regime di rimborso) o ne ha avuta prescrizione solamente in associazione con gli oppioidi, saltando di fatto il “primo gradino” della scala analgesica OMS. Sia a livello nazionale che internazionale non sono molte le pubblicazioni che riguardano il trattamento del dolore da cancro e i costi ad esso associati. Può essere interessante segnalare uno studio osservazionale sui pattern di trattamento del dolore nelle unità di terapia palliativa a livello europeo di recente pubblicazione che ha rilevato un’ampia variabilità nell’utilizzo di farmaci analgesici (sia oppioidi che non) fra i vari Paesi.14 Gli Autori di tale studio sostengono che la variabilità nell’utilizzo di oppioidi per il trattamento del dolore oncologico a livello europeo può essere legata a svariati fattori, fra cui si possono ipotizzare i prezzi dei farmaci, le prassi cliniche, le barriere legali e culturali rispetto all’utilizzo di tali farmaci. Infine, risulta opportuno segnalare che il costo giornaliero di trattamento farmacologico di pazienti affetti da cancro stimato nel già citato studio italiano prospettico13 (€3,4-4,3) è in linea con in risultati del presente studio.

Il presente studio conferma che in Italia i farmaci oppioidi sono storicamente sottoutilizzati in termini sia di dosaggi medi prescritti che di durata della terapia. Le recenti decisioni dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) di rimborsare tutti i farmaci indicati per il trattamento del dolore oncologico (in particolare i farmaci oppioidi deboli del “secondo gradino” della scala analgesica OMS) e la sostanziale revisione della normativa che ne regolamenta prescrizione e distribuzione danno la possibilità al medico di avere a disposizione tutte le “armi terapeutiche” necessarie per trattare adeguatamente il dolore in pazienti affetti da cancro; i risultati di questo studio confermano che l’organizzazione di interventi educativi rivolti ai medici di medicina generale potrebbe rappresentare un’opportunità per le autorità sanitarie locali e nazionali di migliorare la qualità delle cure erogate, in ambito così importante come il trattamento del dolore terminale. L’impatto delle numerose revisioni normative e di rimborsabilità relative ai farmaci per il trattamento dolore va comunque ancora valutato attraverso una osservazione dei cambiamenti nei pattern prescrittivi e dei costi a carico del SSN successiva a tali manovre.

RINGRAZIAMENTI Il presente studio è stato realizzato grazie a un finanziamento di Grunenthal Formenti.

TABELLA 3 Costo medio giornaliero farmaci antiinfiammatori per la popolazione trattata (€)

Molecola

Prima dell’inizio del trattamento

Dopo l’inizio del trattamento

con oppiodi (€)

Indometacina

0,51±0,15

3,43±2,38

Diclofenac

1,79±0,40

2,80±0,70

Ketorolac

2,90±0,49

6,48±2,30

Aceclofenac

0,34±0,07

Diclofenac in associazione

0,83±0,16

0,45±0,10

Piroxicam

0,57±0,13

0,59±0,22

Meloxicam

0,93±0,31

0,54±0,23

Ibuprofene

2,29±0,62

2,52±0,73

Naprossene

1,88±1,21

1,19±0,79

Ketoprofene

0,83±0,16

2,07±0,54

Celecoxib

8,54±3,04

5,89±3,38

Rofecoxib

8,58±4,16

3,30±0,48

Nimesulide

1,44±0,35

2,67±1,26

Altri

2,90±0,89

Dati espressi come media + Errore Standard (ES)

12 Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

VALUTAZIONE ECONOMICA BIBLIOGRAFIA 1.

World Health Organization. Achieving balance in national opioids control policy. Guidelines for assessment. Geneva Switzerland: WHO, 2000.

World Health Organization. Programme on Cancer Control. Developing a global strategy for cancer. Editor: Karol Sikora, March 1998.

11. Chinellato A, Terrazzani G, et al. Retrospective analysis of opioid prescriptions in cancer patients in a northen Italian Region. Br J Clin Pharm 2006; 62(1):130-133.

World Health Organization. Cancer pain relief with a guide to opioid availability (Second edition). Geneva Switzerland: WHO, 1996.

12. Rocchi F, Neri E, Addis A. Il consumo dei farmaci oppiacei in Italia e in Europa. Quaderni di Farmacoeconomia 2:7-17.

Ripamonti C, Zecca E, et al. Pain experienced by patients hospitalized at the National Cancer Institute of Milan: research project “towards a pain-free hospital”. Tumori 2000; 86:412-418. INCB-Narcotic Drugs Estimated world requirements for 2005, statistics for 2003.

Il consumo di farmaci oppiacei in Italia. Bollettino d’informazione sui farmaci. Bimestrale del Ministero della Salute 2003; 5/6:231-235.

Meracadante S, Salvalaggio L. Cancer pain knowledge in Southern Italy. Data from postgraduate refresher course. J Pain Symptom Manage 1996; 11:108-115.

10. Vanegas G, Ripamonti C, et al. Side effects of morphine administration in cancer patients. Cancer Nurs 1998; 21:289-297.

Ambrosio F. Il dolore cronico non oncologico in Italia: una realtà nascosta. Minerva Anestesiol 2003; 69 (Suppl 1):1-2.

13. Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. A randomised controlled study on the use of anti-inflammatory drugs in patients with cancer pain on morphine therapy: effects on dose-escalation and a pharmacoeconomic analysis. Eur J Cancer 2002; 38:13581363. 14. Klepstad P, Kaasa S, et al. Pain and pain treatments in European palliative care units. A cross sectional survey from the European Association for Palliative Care Research Network. Palliative Medicine 2005; 19:477-484.

McCaffery M. Pain control. Barriers to the use of available information. World Health Organization Expert Committee on Cancer Pain Relief and Active Suppurative Care. Cancer 1992; 70:1438-1449.

13 Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

POLITICA SANITARIA Livio Garattini,1 Dante Cornago,1* Paola De Compadri,1 Sara Gritti1

Confronto di prezzi e margini

alla distribuzione di farmaci coperti da brevetto in sette Paesi Europei

Abstract Il principale obiettivo di questo studio è stato quello di valutare la rego-

PA R O L E C H I AV E :

lamentazione in materia di premi e responsabilità applicata dai vari Governi dell’Unione Europea per premiare potenzialmente i nuovi farmaci. Abbiamo focalizzato l’attenzione sulla politica farmaceutica relativa ai farmaci coperti da brevetto in sette Paesi europei: Belgio, Francia, Germania, Italia, Olanda, Spagna e Regno Unito. E’ stato utilizzato il medesimo schema di indagine per tutti i sette Paesi: innanzitutto, sono stati esaminati i prezzi e le procedure di rimborso per i farmaci di nuova registrazione; successivamente, è stato analizzato l’utilizzo delle valutazioni economiche nei processi di regolamentazione. L’analisi ha comportato la revisione della letteratura esistente e l’effettuazione di interviste a un campione di esperti in ciascun Paese. Una ragionevole soluzione per premiare delle innovazioni reali sotto il profilo terapeutico potrebbe essere quella di riconoscere un “premium price” ai farmaci realmente innovativi in base al loro rapporto costo-efficacia. I farmaci nuovi con modesti benefici terapeutici potrebbero essere raggruppati in categorie terapeutiche e sottoposti a prezzi di riferimento comuni, a prescindere dalle scadenze brevettali. Questo doppio approccio potrebbe rappresentare un compromesso ragionevole per diminuire la spesa farmaceutica e allo stesso tempo premiare le aziende che investono in ricerca ad alto rischio.

QUADRO NORMATIVO PREZZI DISTRIBUZIONE

1 CESAV (Centro di Economia Sanitaria A. e A. Valenti) * Il Dr. Dante Cornago, ai tempi della ricerca del presente articolo, faceva parte dello staff del CESAV, mentre attualmente lavora in Abbott s.r.l.

15 Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

POLITICA SANITARIA 1. INTRODUZIONE

... il primo obiettivo delle Autorità sanitarie nazionali sembra essere attualmente il controllo della spesa farmaceutica...

nella UE, Belgio e Olanda in quanto nazioni considerate da altri membri come Paesi di riferimento per determinare i prezzi dei farmaci. Il confronto è stato effettuato tenendo conto del sistema dei prezzi e rimborsabilità per farmaci nuovi e dell’utilizzo o meno delle valutazioni in questo ambito decisionale (c.d. studi di farmacoeconomia).

Il settore farmaceutico è regolamentato dettagliatamente in molti Paesi della UE, anche perché i Governi cercano di perseguire contemporaneamente una pluralità di obiettivi, quali la salute della popolazione, il suo accesso effettivo ai farmaci e il contenimento della spesa farmaceutica. Peraltro, nonostante questa ampia varietà di interessi sia ufficialmente tenuta in considerazione, il primo obiettivo delle autorità sanitarie nazionali sembra essere attualmente il controllo della spesa farmaceutica, la quale tende storicamente ad aumentare al di là delle previsioni e quindi a costituire un problema per i decisori pubblici. In generale, la normativa sul contenimento della spesa in Europa fa parte di una strategia ad ampio respiro finalizzata a un’allocazione più efficiente delle risorse, mediante la riduzione della spesa per farmaci in commercio oramai da tempo, da un lato, e il supporto alle aziende che investono in farmaci innovativi, dall’altro. L’industria farmaceutica è attualmente soggetta a critiche da molte direzioni, essendo considerata la causa principale dell’aumento della spesa nonostante i pochi principi attivi veramente innovativi lanciati negli ultimi anni sul mercato.1, 2 Dal canto loro, le grandi aziende si difendono sostenendo che in Europa i loro investimenti in ricerca sono messi a repentaglio dalle misure di contenimento introdotte dalle autorità pubbliche.3, 4 In questo studio abbiamo analizzato le normative esistenti per regolamentare i prezzi e la rimborsabilità dei farmaci coperti da brevetto in un campione di sette Paesi europei. Sono state confrontate le diverse politiche sostenute dai Governi europei per premiare i farmaci potenzialmente innovativi all’interno delle misure di contenimento dei costi, al fine di ricevere delle possibili indicazioni universalmente utili.

L’analisi ha implicato: la revisione della letteratura relativa alle politiche farmaceutiche su riviste nazionali e internazionali; interviste a un gruppo di esperti selezionati in ciascun Paese, composto da un numero ristretto di operatori (almeno un dirigente pubblico delle autorità sanitarie nazionali, un economista sanitario e un dirigente di azienda farmaceutica).

3. BELGIO La richiesta per la rimborsabilità viene effettuata dall’industria farmaceutica al Ministero dell’Economia, il quale fissa il c.d. Prezzo Massimo (PM); la documentazione dei prezzi viene successivamente trasmessa alla Commissione dei Prezzi delle Specialità Farmaceutiche (Commission des Prix Spécialités Pharmaceutiques, CPSP) per l’approvazione. Il Ministero dell’Economia deve definire il prezzo entro 90 giorni in base a: (i) i prezzi ex fabrica negli altri Paesi dell’UE; (ii) i prezzi di prodotti terapeuticamente simili in Belgio; (iii) i costi generali, amministrativi e del personale delle aziende farmaceutiche e (iv) gli investimenti in ricerca e sviluppo delle aziende farmaceutiche. Il Ministero dell’Economia deve negoziare i prezzi con l’Istituto Nazionale delle Assicurazioni contro le Malattie e l’Invalidità (Institut National d’Assurance Maladie et d’Invaliditè, INAMI), tenendo conto delle raccomandazioni in materia di importanza terapeutica e adeguatezza delle confezioni effettuate dalla Commissione per la Rimborsabilità dei Farmaci (Commission de Remboursement des Médicaments, CRM). Le aziende devono presentare una richiesta di rimborso alla CRM lo stesso giorno in cui viene sottoposta la documentazione per il prezzo. A seconda del valore terapeutico aggiunto stimato dalla CRM, ogni farmaco coperto da brevetto può essere ammesso a ottenere il rimborso in Classe 1 (specialità a valore terapeutico aggiunto) o in Classe 2 (specialità prive di valore terapeutico aggiunto). I prezzi dei farmaci in Classe 1 possono

2. METODI L’analisi si è concentrata sulla politica farmaceutica esistente alla fine del 2005 in sette Paesi europei per i farmaci coperti da brevetto, rimborsati e distribuiti tramite il canale farmacia. Sono stati, quindi, esclusi dallo studio i farmaci dispensati esclusivamente in ambito ospedaliero, i farmaci a brevetto scaduto e quelli da banco (che non necessitano di prescrizione e sono a carico del paziente). I Paesi sono stati selezionati in base a due criteri: Francia, Germania, Italia, Spagna e Regno Unito per la loro oggettiva rilevanza 16

Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

POLITICA SANITARIA Le autorità sanitarie stipulano accordi nazionali (Accordi Quadro), della durata di almeno quattro anni, con l’associazione dell’industria farmaceutica. Inoltre, ogni azienda farmaceutica effettua individualmente una propria contrattazione in base a altri parametri, quali le previsioni di vendita e le valutazioni epidemiologiche. Il sistema di pay-back viene applicato annualmente qualora si verifichi uno sfondamento del tetto aziendale fissato in base alla contrattazione. L’innovazione più importante dell’Accordo Quadro, finalizzata ad accelerare il processo di rimborsabilità e definizione del prezzo, è quella per cui le aziende possono sottoporre un dossier preventivo di prezzo al CEPS e alla CT e fissare autonomamente un prezzo per i prodotti che hanno un beneficio valutato fra i livelli 1 e 3; i prezzi non dovrebbero eccedere quelli inglesi e tedeschi e essere in linea con quelli italiani e spagnoli. La CEPS deve fornire una risposta entro 15 giorni; in caso contrario il prezzo proposto risulterà in vigore e valido per i successivi cinque anni. Qualora le vendite dei primi quattro anni eccedano i volumi previsti, le aziende farmaceutiche sono tenute a corrispondere una parte degli introiti ai fondi malattia, a meno che l’eccesso di vendite sia pienamente giustificato dal raggiungimento di obiettivi di salute pubblica. In generale, il ruolo delle valutazioni economiche in Francia è ancora molto limitato: non sono richieste obbligatoriamente per la sottomissione di un dossier e la stima del rapporto costo/efficacia non è quindi un requisito vincolante.

essere più alti di quelli di prodotti terapeuticamente simili già commercializzati, mentre i prezzi dei farmaci in Classe 2 non dovrebbero mai eccedere quelli dei prodotti similari. Al fine di valutare il prezzo di rimborso proposto dall’azienda, la CRM tiene in considerazione una serie di fattori, quali: (i) il valore terapeutico, (ii) il PM stabilito dal Ministero, (iii) il prezzo di rimborso proposto dall’azienda, (iv) l’importanza del farmaco nel rispondere a bisogni terapeutici e sociali, (v) l’impatto sulla spesa farmaceutica, (vi) il rapporto costo/efficacia. Il Ministero della Salute deve rendere pubblica la sua decisione finale sulle condizioni di rimborso e di prezzo entro 30 giorni dal ricevimento del parere della Commissione: in caso contrario, viene applicato il prezzo proposto dall’azienda. Inoltre, in linea con le raccomandazioni della CRM, il Ministero della Salute definisce la classe di rimborsabilità per ogni farmaco anche al fine di stabilire il livello di compartecipazione del paziente alla spesa. Il livello di rimborso varia dal 100% per i farmaci salva vita al 30% per specifici gruppi terapeutici (ad esempio, antispastici, anti-emicranici e contraccettivi orali). In base alla riforma del 20025 le aziende farmaceutiche devono supportare con studi farmacoeconomici le richieste di inclusione in Classe 1, valutando i costi, l’efficacia e il rapporto costo/efficacia per la popolazione di riferimento.6

4. FRANCIA Il sistema dei prezzi e rimborsabilità dei farmaci in Francia è abbastanza complesso. I farmaci per l’assistenza territoriale vengono dapprima valutati dalla Commissione di Trasparenza (Commission de la Transparence, CT) che decide sulla rimborsabilità o meno di un farmaco e, successivamente, dalla Commissione Economica per i Prodotti della Salute (Comité Economique des Produits de la Santé, CEPS), la quale fissa il prezzo anche in base a una graduatoria nei benefici clinici che varia da uno a quattro (1 = beneficio rilevante, 4 = nessun beneficio) e alla gravità della patologia. Ogni quattro anni tale graduatoria viene sottoposta a aggiornamenti che possono modificare lo status del rimborso. I copagamenti dei pazienti oscillano dal 35% al 65% del prezzo al pubblico. I prezzi dei farmaci sono stabiliti tenendo conto del tasso di miglioramento dei benefici clinici giudicati dalla CT, la quale classifica il prodotto in base a una scala che varia da 1 a 5 (1 = miglioramento rilevante, 5 = nessun miglioramento).

5. GERMANIA L’industria è libera di fissare il prezzo dei farmaci senza dover effettuare una procedura di contrattazione formale; in linea di principio, quindi, una volta concessa l’autorizzazione all’immissione in commercio, tutti i farmaci soggetti a prescrizione sono rimborsati. Tuttavia, dal 1989 in Germania vige il sistema del prezzo di riferimento (Festbetraegssytem) che determina il valore massimo rimborsato dalle associazioni di malattia; qualora il prezzo superi il valore fissato dal prezzo di riferimento, i pazienti sono tenuti a coprire la differenza. Esistono tre livelli di prezzo di riferimento: 1) per i farmaci che contengono lo stesso principio attivo; 2) per le specialità a brevetto scaduto contenenti principi attivi similari sotto il profilo farmacologico e terapeutico; 3) per i farmaci con effetti terapeutici comparabili (in particolare per prodotti in associazione). 17

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POLITICA SANITARIA 7. OLANDA

L’associazione nazionale dei fondi per le malattie stabilisce dei valori massimi per ogni gruppo di farmaci in base a modelli statistici di regressione; i prezzi di riferimento vengono aggiornati annualmente e modificati in base ai cambiamenti di mercato. In realtà, i livelli dei prezzi sono rimasti bloccati dal 1996 al 2004, anno in cui il livello 2 è stato esteso a gruppi terapeutici importanti come gli inibitori di pompa protonica e alle statine. Solo i farmaci considerati terapeuticamente originari vengono teoricamente esclusi dal sistema dei prezzi di riferimento, sebbene molti farmaci pienamente rimborsati sembrino non essere ancora coperti dal prezzo di riferimento, a prescindere dal loro valore aggiunto terapeutico. Le valutazioni economiche non sono richieste per la sottomissione dei dossier dei farmaci. Peraltro, l’Istituto per la Qualità e l’Efficienza Economica (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, IQWiG), fondato nel 2004 con la funzione di orientare la scelta dei medici prescrittori, ha recentemente ottenuto come compito aggiuntivo quello di valutare i rapporti costo/efficacia dei farmaci.

Nel 1996 è stato stipulato un accordo sui prezzi dei medicinali (Wet Geneesmiddelen Prijzen, WGP) in base al quale i prezzi dei farmaci soggetti a prescrizione sono fissati in base alla media dei prezzi di quattro Paesi europei: Belgio, Francia, Germania e Regno Unito. Tale media viene calcolata se almeno due dei Paesi hanno prodotti comparabili (generici inclusi), cioè sono commercializzati con la stessa forma farmaceutica e la stessa dose; fra questi, viene scelto il più basso. I prezzi vengono aggiornati ogni sei mesi in funzione dei cambiamenti che possono avvenire negli altri Paesi. Le aziende sono libere di stabilire il prezzo che, però, non può eccedere quello stabilito nell’Accordo e perciò è definito Prezzo Massimo (PM). Una volta fissato il prezzo, i farmaci possono essere inclusi nella lista positiva a giudizio della Commissione per la rimborsabilità dei Farmaci, in base all’efficacia terapeutica, ai possibili eventi avversi, al numero di pazienti potenziali e alla somministrazione; talvolta, viene considerato anche il possibile impatto sulla spesa. I farmaci rimborsabili sono suddivisi in due liste: (i) quella dei farmaci soggetti al prezzo di riferimento e (ii) quella per i farmaci che ne sono esclusi. La prima lista include l’80% dei farmaci rimborsabili e copre il 90% delle prescrizioni. I farmaci sono raggruppati per categorie con indicazioni equivalenti e senza differenze cliniche rilevanti. Il livello di rimborso è fissato in base al costo per dose definita giornaliera (Defined Daily Dose, DDD) di ogni prodotto incluso. Il prezzo del prodotto immediatamente al di sotto del prezzo medio è selezionato come prezzo di riferimento per ogni categoria; quando viene aggiunto un nuovo prodotto, quest’ultimo adotta automaticamente il prezzo di riferimento del gruppo. Vale la pena notare che i prezzi di riferimento non sono mai stati aggiornati da quando sono stati introdotti, mentre i PM vengono modificati ogni semestre e sono influenzati dalla scadenza del brevetto relativamente al paniere dei quattro Paesi. Perciò, nel tempo, i prezzi massimi sono tendenzialmente caduti al di sotto dei prezzi di riferimento, rendendoli una sorta di prezzo limite per evitare al paziente il co-pagamento. I prodotti considerati terapeuticamente innovativi sono quelli non soggetti al prezzo di riferimento e sono rimborsati al prezzo consigliato dall’azienda, la quale deve documentare il valore terapeutico aggiunto e il rapporto costo-efficacia del nuovo farmaco.

6. ITALIA Nel luglio 2004 è stata istituita l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e tutte le responsabilità in materia di farmaci sono state demandate a tale ente. In particolare, la Commissione Prezzi e Rimborsabilità (CPR) ha la funzione di negoziare con l’azienda una volta che la Commissione Tecnica e Scientifica (CTS) ha valutato l’efficacia dei farmaci; peraltro, il parere della CTS sembra in pratica influenzare in modo determinante le scelte della CPR. La negoziazione per il rimborso si basa ufficialmente su quattro parametri: (i) i prezzi correnti negli altri Stati membri della UE; (ii) i prezzi dei prodotti simili in Italia; (iii) le previsioni di vendita sul mercato; (iv) il rapporto costo/efficacia. I prodotti giudicati rimborsabili sono inseriti nel Prontuario Farmaceutico Nazionale (PFN), la lista positiva periodicamente aggiornata dall’AIFA. Gli studi di farmacoeconomia, ancorché non esplicitamente obbligatori, fanno formalmente parte del processo di negoziazione per la rimborsabilità dei farmaci innovativi; tuttavia, l’AIFA non ha ancora redatto delle linee guida specifiche per la conduzione di tali studi e, di fatto, il loro impatto a livello decisionale appare a tutt’oggi assai trascurabile.7 18

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POLITICA SANITARIA Diversamente da quanto accade in altri Paesi, quindi, in Olanda le valutazioni economiche sono obbligatorie per ottenere la rimborsabilità e devono essere condotte in base a quanto indicato nelle linee guida nazionali.8, 9

che disciplina la regolamentazione dei prezzi (Pharmaceutical Price Regulation Scheme, PPRS), a dispetto del nome, non fissa i prezzi, ma si limita al controllo del livello dei profitti derivanti dalle vendite dei farmaci al sistema pubblico. L’accordo viene siglato periodicamente, ogni cinque anni, tra il Ministero della Salute e l’Associazione dell’industria farmaceutica (Association of the British Pharmaceutical Industry, ABPI) e mira a scoraggiare le spese di propaganda, cercando di promuovere gli investimenti in ricerca e sviluppo. I prezzi dei farmaci, dunque, vengono stabiliti dalle aziende, anche se non possono essere aumentati senza previa autorizzazione del Ministero (vengono consentiti quando i profitti delle aziende sono esigui, caso peraltro raro). La maggioranza dei prodotti rimborsabili dal servizio sanitario viene rimborsata dopo l’autorizzazione all’immissione in commercio concessa da parte dell’Agenzia registrativa (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, MHRA), eccezion fatta per i medicinali classificati in una delle due liste negative, la “nera” e la “grigia”. La “lista nera” si riferisce ai farmaci che i medici non possono prescrivere (compresi i farmaci da banco), mentre quella “grigia” include i farmaci prescrivibili dai medici solo per specifiche indicazioni a determinati pazienti. Nel Regno Unito le valutazioni economiche sono molto utilizzate e vengono condotte su farmaci scelti discrezionalmente dall’agenzia pubblica NICE (National Institute for Clinical Excellence), istituita nell’aprile 1999. L’attività del NICE prevede incontri programmati con le aziende e la pubblicazione di linee guida che vengono aggiornate periodicamente.11

8. SPAGNA In Spagna il processo per la determinazione del prezzo dei farmaci soggetti a prescrizione è regolato dal Governo Centrale (Subdireccion General de Economia del Medicamento y Productos Sanitarios, SGEMPS) e si basa su un metodo di calcolo che tiene formalmente in considerazione i costi totali di produzione. Le aziende devono sottoporre al Governo una documentazione contenente: (i) i flussi finanziari dell’azienda, (ii) il prezzo di vendita proposto, (iii) i prezzi nazionali e internazionali di prodotti simili, (iv) il livello previsto delle vendite e dei profitti e (v) la dimostrazione dei vantaggi terapeutici dei farmaci. Una prima valutazione sul prezzo viene fatta dallo SGEMPS, ma la decisione finale spetta alla Commissione Interministeriale sui Prezzi dei Farmaci (Comision Interministerial de Precios de los Medicamentos, CIPM). I prezzi devono essere in linea con quelli degli altri Paesi europei, anche se non viene esplicitato quali Paesi siano considerati per effettuare il confronto; probabilmente trattasi dei Paesi con i prezzi più bassi, visto che i prezzi dei farmaci spagnoli sono solitamente inferiori a quelli della media europea. Per ottenere il rimborso, in Spagna occorre ottenere l’autorizzazione della Commissione per l’assistenza farmaceutica (Subdireccion General de Asistencia y Prestacion Farmaceutica, SGAPF); peraltro, non esiste una lista positiva di farmaci, ragion per cui tutti i prodotti sono rimborsabili, a tre diversi livelli di copagamento dei pazienti, in un intervallo che varia dal 60% al 100%. Analogamente a quanto accade in altri Paesi europei, anche in Spagna le valutazioni economiche non sono obbligatorie, sebbene molte aziende farmaceutiche le includano nella propria documentazione. La prospettiva futura sembra quella di attribuire un ruolo più importante agli studi farmacoeconomici, in particolare, quando diverrà operativa l’Agenzia spagnola dei prodotti farmaceutici (Agencia Espanola de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS).10

10. ANALISI COMPARATIVA In questo studio abbiamo analizzato i prezzi e la rimborsabilità dei farmaci coperti da brevetto in sette Paesi europei che adottano due diversi tipi di sistema sanitario: (i) un servizio pubblico in Italia, Spagna e Regno Unito; (ii) un sistema mutualistico in Belgio, Francia, Germania e Olanda. Gli unici due sistemi dove si applica un prezzo non rigidamente imposto sono la Germania e il Regno Unito, dove le regolamentazioni più stringenti sono rappresentate dai prezzi di riferimento terapeutici e dai tetti di redditività delle aziende. Negli altri cinque Paesi considerati il prezzo viene stabilito sulla base di negoziazioni tra le pubbliche autorità e le industrie farmaceutiche. In generale, vengono considerati sia il prezzo applicato in

9. REGNO UNITO Le autorità sanitarie inglesi non controllano direttamente i prezzi dei farmaci: l’accordo 19

Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

POLITICA SANITARIA altri Paesi europei sia il livello di innovazione percepita del prodotto. L’Olanda è l’unica nazione che utilizza una formula matematica per calcolare una media dei prezzi di altri Paesi Europei al fine di stabilire i propri. Sempre in Olanda, ma anche in Belgio e Francia, i farmaci vengono classificati in base al livello di innovazione terapeutica ai fini dei prezzi e della rimborsabilità. In Germania e Olanda i farmaci terapeuticamente simili possono essere raggruppati per categorie, con un prezzo di riferimento unico a prescindere dalla situazione brevettuale. Anche in Belgio, Italia e Spagna le autorità pubbliche fanno riferimento ai prezzi dei prodotti terapeuticamente simili, ma senza utilizzare delle metodologie esplicite. I nuovi farmaci devono essere inseriti in una lista positiva in Belgio, Francia, Italia e Olanda. Una volta ottenuta l’immissione in commercio, la rimborsabilità viene pressoché automaticamente garantita in Germania, Spagna e Regno Unito. Laddove è stata adottata una lista positiva, le procedure di rimborsabilità tendono a coincidere con quelle di prezzo. Differenti livelli di co-pagamento sono previsti per i pazienti in Belgio, Francia, Olanda e Spagna, mentre Italia e Regno Unito sono gli unici Paesi dove i farmaci non sono soggetti a un ticket sui prezzi. Fino a oggi gli studi di farmacoeconomia vengono effettuati dalle autorità pubbliche unicamente nel Regno Unito, dove il NICE conduce valutazioni economiche sui nuovi farmaci selezionati dal Ministero della Salute fra quelli già immessi in commercio. In Italia e Spagna tali valutazioni sono formalmente parte integrante del dossier che viene sottoposto alle autorità pubbliche, anche se non sono né obbligatorie né chiaramente regolate da linee guida.

gnola non ha probabilmente favorito una politica di settore. Nonostante le apparenti differenze fra i sette Paesi, le problematiche sono assai comuni. Una delle questioni cruciali è, ad esempio, la valutazione dell’efficacia terapeutica. Molti farmaci sono testati solamente per un breve periodo prima della registrazione con rigidi protocolli terapeutici e su campioni esigui di pazienti, ma i risultati basati su queste evidenze limitate potrebbero non trovare riscontro nella pratica clinica. Di conseguenza, i benefici dovrebbero essere controllati periodicamente dopo l’immissione in commercio, alla luce dei risultati post-marketing. La revisione, infatti, potrebbe condurre a modifiche nelle decisioni originariamente prese dalle pubbliche autorità, in materia sia di prezzi che di rimborsabilità. Sebbene nella maggior parte dei Paesi sia previsto che le autorità conducano tali revisioni periodicamente, è difficile valutare se ciò effettivamente avvenga, anche se la Francia sembra essere il Paese che da questo punto di vista si è impegnata maggiormente sotto il profilo regolatorio. All’atto di valutare il livello di innovazione di un farmaco, il primo passo potrebbe essere quello di classificare i principi attivi in due grandi classi: quelli che si riferiscono a patologie orfane e quelli per malattie per cui sono già disponibili in commercio terapie efficaci. Questa proposta potrebbe essere di più facile applicazione in Paesi dove le autorità pubbliche hanno adottato una lista positiva e, quindi, sono tenute a valutare la rimborsabilità dei prodotti fin dalla loro immissione in commercio. Belgio, Olanda e Francia classificano ai fini della rimborsabilità i nuovi farmaci in funzione dei benefici clinici aggiuntivi, sebbene il sistema francese abbia la peculiarità di prevedere ben cinque categorie (scelta abbastanza discutibile alla luce delle oggettive difficoltà di classificazione). Una soluzione per premiare i farmaci realmente innovativi potrebbe essere quella di praticare un premium price in base ai rapporti costo/beneficio stimati, come già accade in Belgio e Olanda. Nel Regno Unito la valutazione del rapporto costo/efficacia, svolta da una pubblica istituzione in fase post-marketing sembra un’esperienza molto interessante, anche se appare molto collegata all’esperienza locale; peraltro, la Germania sembra intenzionata a intraprendere la stessa strada. I farmaci che apportano limitati benefici clinici (c.d. me too drugs) potrebbero essere raggruppati in categorie e sottoposti a un

11. DISCUSSIONE I sette Paesi considerati sembrano molto diversi in termini di struttura e organizzazione del proprio sistema farmaceutico. In molti casi tali differenze sembrano dipendere soprattutto dal contesto storico, in cui la consistenza dell’industria farmaceutica locale ha giocato un ruolo importante. Ad esempio, l’accordo che disciplina i prezzi nel Regno Unito (Pharmaceutical Price Regulation Scheme, PPRS) sembra strettamente connesso all’importanza dell’industria farmaceutica inglese che da sempre ha contribuito positivamente alla bilancia dei pagamenti del Paese. In confronto, la storica debolezza dell’industria italiana e spa20

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POLITICA SANITARIA comune prezzo di riferimento, fissato in base ai prezzi sul mercato nazionale dei prodotti similari12 a prescindere dalle situazioni brevettuali, come già accade in Germania e Olanda. Sebbene non sia sempre agevole definire dove si possa tracciare il “confine” delle categorie di prodotti simili, tale soluzione dovrebbe alla lunga scoraggiare il lancio di farmaci non innovativi e favorire la com-

petizione sui prezzi. Quindi, un approccio doppio, in cui i miglioramenti clinici derivanti da farmaci innovativi siano riconosciuti da premium prices e gli altri farmaci siano assoggettati a prezzi di riferimento, potrebbe costituire un compromesso plausibile per controllare la spesa e, al tempo stesso, premiare le aziende che hanno investito con successo in ricerca ad alto rischio.

BIBLIOGRAFIA 1.

Barton JH, Emanuel EJ. The patent based pharmaceutical development process: rationale, problems, and potential reforms. The Journal of the American Association 2005; 294(16):2075-2082.

Apolone G, Joppi R et al. Ten years of the marketing approvals of anticancer drugs in Europe: regulatory policy and guidance documents need to find a bilance between different pressures. British Journal of Cancer 2005; 93:504-509.

Vernon JA. Examing the link between price regulation and pharmaceutical R&D investment. Health Economics 2005; 14:1-16.

Danzon PM, Wang YR, Wang L. The impact of price regulation on the launch delay of new drugs-evidence from 25 major markets in the 1990s. Health Economics 2005; 14(3):269-292.

Schokkaert E, Van de Voorde C. Health care reform in Belgium. Health Economics 2005; 14:S25-S39.

BESPE. A proposal for methodological guidelines for economic evaluation of pharmaceuticals. Brussels: BESPE, 1995.

CVZ, College Voor Zorgverzekeringen. Dutch guidelines for pharmacoeconomic research (Report). Amstelveen, 1999.

Koopmanschap MA, Rutten FFH. The influence of economic evaluation studies on decision-making in the Netherlands. In: Eberhardt S, Stoklossa C, Von der Schulenburg JMG, editori. EUROMET 2004: the influence studies on health care decision-making. Amsterdam: IOS Press, 2005.

10. Antonanzas F. The influence of economic evaluation studies on decision-making in Spain. In: Eberhardt S, Stoklossa C, Von der Schulenburg JMG, editori. EUROMET 2004: the influence studies on health care decision-making. Amsterdam: IOS Press, 2005. 11. Drummond M, Nixon J, Wilson P. The influence of economic evaluation studies on decision-making in the United Kingdom. In: Eberhardt S, Stoklossa C, Von der Schulenburg JMG, editori. EUROMET 2004: the influence studies on health care decision-making. Amsterdam: IOS Press, 2005. 12. Schneeweiss S. Reference drug programs: effectiveness and policy implications. Health Policy 2007; 81:17-28.

Garattini L, De Compadri P, Cornago D. Economic evaluations in Italy: a review of the literature. International Journal of Technology Assessment 2003; 19(4):685-697.

21 Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

TAVOLA ROTONDA Ida Fortino,1 Luigi Patregnani,2 Riccardo Roni,3 Giovanna Trotta4

Le scelte regionali

in materia di informazione medico-scientifica

Abstract Questa Tavola Rotonda è stata indetta al Convegno di Farmacoeconomia

PA R O L E C H I AV E :

“Economia del Farmaco: fra soluzioni tecniche e decisioni politiche” che si è tenuto a Villa Camozzi (Ranica) dal 29 al 30 Maggio 2007. I partecipanti, provenienti sia dal settore pubblico che da quello privato, hanno potuto esprimere le loro idee con grande autonomia intellettuale elaborando insieme possibili soluzioni per il miglior funzionamento delle SSN in Italia. In particolare si sono approfonditi gli argomenti relativi alla necessità di una regolamentazione regionale sull’informazione medico-scientifica, commentando le problematiche dell’attuale legislazione e cercando di sviluppare e uniformare, dove possibile, i regolamenti regionali. Si sono inoltre dibattuti gli aspetti salienti dell’Accordo Stato-Regioni sul territorio, focalizzando l’attenzione sia sugli aspetti positivi sia sulle evidenti lacune che una legge così complessa ha creato agli operatori sanitari del settore.

REGIONI INFORMAZIONE MEDICO-SCIENTIFICA REGOLAMENTI GESTIONE

1 Direzione Generale Sanità Regione Lombardia 2 Assessorato Sanità- Servizio Salute Regione Marche 3 Responsabile Servizio FarmaceuticoApss Trento 4 Dirigente Politiche del Farmaco Regione Basilicata

23 Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

TAVOLA ROTONDA CONSIDERATE UTILE E NECESSARIO UN REGOLAMENTO REGIONALE SULL’INFORMAZIONE MEDICOSCIENTIFICA?

visite degli informatori, ma dando delle indicazioni di merito per evitare che l’informatore potesse interferire negli orari di visita dei pazienti. Quindi, lo svolgimento dell’attività degli Informatori Scientifici del Farmaco negli studi medici convenzionati (MMG, PLS e Guardia Medica) avviene nel rispetto di quanto stabilito dal d.lgs. n. 219/2006 e in apposito orario concordato con il medico, preferibilmente al di fuori dell’orario di ricevimento dei pazienti. La comunicazione di tali orari e delle modalità di ricevimento dovrà essere inoltrata annualmente dal medico convenzionato all’ASL, al fine di consentire attività di monitoraggio, verifica e controllo. Perciò, si tratta di indicazioni che vengono incontro sia al paziente che agli informatori, “attori del sistema” così come i medici.

Giovanna Trotta

... è emerso soltanto un documento di ordine politico che non ci ha fornito strumenti idonei e sufficienti per poter redigere un regolamento.

All’indomani della legge n. 326 la regione Basilicata ha deliberato linee operative sull’informazione scientifica. Questo documento non è un regolamento: infatti, per essere tale, andrebbe approvato dal Consiglio regionale e divenire una legge regionale. La mia scelta è stata di fornire indicazioni sulle modalità di svolgimento dell’informazione scientifica sul territorio. A dire il vero, questo argomento non mi appassiona più di tanto perché, proprio dalla conferenza Stato-Regioni da cui dovevano risultare le cosiddette linee guida, è emerso soltanto un documento di ordine politico che non ci ha fornito strumenti idonei e sufficienti per poter redigere un regolamento. In effetti, ancora una volta non si è risolta la questione. Io in qualità di responsabile delle politiche del farmaco a livello regionale, sono tenuta a confermarmi ad accordi stipulati a livello nazionale. Sarebbe stato meglio se, come “terzo” fra due attori (l’industria e i medici), fossi potuta entrare nel merito dell’organizzazione dell’informazione scientifica; in tal modo, convocando le parti, sarebbe stato possibile delineare assieme un percorso e arrivare a un regolamento sul territorio.

Riccardo Roni Il Trentino non ha ancora un regolamento sull’informazione medico-scientifica e una ragione esiste, ci sono delle perplessità di fondo. Non vorrei però dare l’idea che il problema fosse in qualche modo di carattere formale. Vi sono fenomeni assolutamente sotto gli occhi di tutti, come l’intensificazione dei contatti a scopo promozionale riconducibile alla co-promotion e alle scadenze brevettuali da parte dell’industria farmaceutica, ma anche di quelle dei dispositivi medici. Quindi sicuramente assistiamo a problematiche che richiedono la necessità di trovare una regolamentazione. La risposta che è stata fornita, secondo me, deve essere valutata nel merito. La mia risposta alla domanda se è utile e necessario un regolamento è la seguente: probabilmente sussiste la necessità di regolamentare, ma non è questo il documento di cui avevamo bisogno. Tale esigenza si evidenzia per quegli aspetti di programmazione e strutturazione degli incontri di aggiornamento e di informazione scientifica, come può percepire chiunque vive e gira nei nostri ospedali e sul territorio. Io penso che le stesse aziende sentano in un certo senso l’esigenza di strutturare questi incontri in una maniera più civile, che rifletta meglio un rapporto corretto tra due aziende, una farmaceutica e una pubblica. Ma, da qui a stabilire l’utilità del censimento degli informatori, del conteggio delle visite e dei campioni, effettivamente ci si è spinti oltre.

Ida Fortino La regione Lombardia ha definito una normativa con una delibera, n. 4220 del 28 febbraio 2007, in cui non ha approvato un “regolamento” (come giustamente ha evidenziato la dottoressa Trotta, il regolamento passa per legge), ma ha fornito le prime indicazioni attuative in materia di informazione sul farmaco. Questo perché era ed è considerata utile e necessaria un’indicazione di legge, la n. 326 del 2003, che, con l’articolo 48, aveva demandato alle Regioni di intervenire in alcuni settori dell’informazione. Successivamente, il d.lgs. n. 219 del 2006 è intervenuto sulla materia dell’informazione scientifica, riprendendo la normativa europea e fornendo indicazioni sulle modalità di intervento delle Regioni. La regione Lombardia ha dato indicazioni (quindi, ribadisco, non un regolamento regionale), demandando alle aziende ospedaliere e alle ASL la possibilità di introdurre un regolamento interno. Per quanto riguarda la medicina generale, si è agito per regolamentare non quante sono le

Luigi Patregnani Innanzitutto bisogna ricordare che questo documento delle Regioni è nato per legge, la già citata n. 326 del 2003 collegata alla finanziaria, che obbligava le Regioni a emanare dei re24

Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

TAVOLA ROTONDA golamenti. A questo, naturalmente, si aggiungeva la necessità di avere un documento il più possibile condiviso tra le Regioni, per non trovarsi 21 regolamenti differenti e le possibili conseguenti problematiche con l’industria farmaceutica. Su questa base e su mandato degli assessori alla sanità, è stato chiesto a un gruppo tecnico nazionale di preparare una proposta poi approvata dalla conferenza Stato-Regioni. Io ho partecipato ai lavori sin dall’inizio, ragion per cui me ne assumo in parte la “paternità”. La Toscana aveva già un regolamento e, mancando l’interesse, non ha partecipato inizialmente ai lavori. Altre Regioni invece, come la mia (Marche), il Veneto che aveva in questo caso anche il ruolo di capofila, insieme a Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia e Trentino, sono state quelle più attive e, mi sembra, che più di altre abbiano contribuito a elaborare questo documento. Questo non è nato quindi per volontà tecnica nostra, ma dalla richiesta di tutti gli attori interessati. La prima stesura, che è diversa da quella approvata dai governatori, è stata il frutto di un confronto anche forte con l’industria, con le rappresentanze sindacali e, in particolare, con i medici di base. Ricordo l’intervento del Dr. Falcone (n.d.r. ai tempi segretario FIMMG) sulla questione del valore trascurabile degli omaggi: avevamo opinioni completamente diverse. La proposta finale è stata quindi il frutto di un lavoro di collaborazione e mediazione fra tutte le parti interessate. A grandi linee le differenze sono le seguenti. Il primo documento prevedeva quattro visite e non stabiliva sanzioni in caso di inadempienza dell’industria. Successivamente, portato alla conferenza Stato-Regioni prima delle elezioni regionali del 2005, per vari motivi non è stato approvato; quindi è stato ripreso e riproposto con quelle modifiche che erano state votate e accettate dai governatori delle Regioni ed è stato approvato nell’ultima stesura nell’aprile del 2006, rivista dalla Toscana in qualità di capofila delle Regioni. Quindi, il documento è stato un compromesso tra le varie posizioni. Non ha nessun valore normativo e legislativo, è solo un indirizzo politico che le Regioni hanno condiviso con una linea comune, fermo restando che in casa propria ogni Regione è autonoma. Ora cosa è successo? Possiamo affermare che le differenze tra il tavolo di confronto con l’industria sulle sanzioni o sul numero delle visite sono aspetti specifici e peculiari che poi ognuno si può giocare in casa propria, fermo restando l’obbligo normativo. La Regione de-

ve adottare o indicazioni o una legge che entri a far parte della propria regolamentazione, in linea con gli indirizzi che si sono accettati a livello nazionale. Qui è utile aprire una parentesi: il 219 è un documento che le Regioni hanno subito perché non c’è stato un confronto con il Ministero che ha proposto il testo unico comunitario. Noi l’abbiamo letto un mese prima perché doveva essere approvato. Il Ministero si è confrontato con l’AIFA, con Farmindustria, con i farmacisti, ma non con le Regioni. Il confronto su questo decreto legislativo non c’è stato, tant’è che alcune sezioni dello stesso da noi evidenziate sono state solo in parte accettate. Ad esempio, la questione della pubblicità che prevede la visita presso l’azienda farmaceutica e i laboratori per noi andava cassata perché non si tratta di informazione scientifica del farmaco. Anche il discorso dei campioni gratuiti è una specifica italiana; all’estero non esiste il campionamento e quindi è un argomento abbastanza delicato che poteva essere discusso liberamente tra le parti, valutando aspetti positivi e negativi sia per noi, che per l’industria, che per il sistema, a salvaguardia dei relativi interessi. Questo per rifarvi la storia. È ovvio che, esistendo un decreto legislativo, le norme in contrasto con il regolamento regionale vengono meno, perché l’ordinamento normativo della legge nazionale prevale rispetto a questo.

QUALI SONO GLI ASPETTI DELL’ACCORDO STATO-REGIONI CHE VI SEMBRANO PIÙ FUNZIONALI ALLE VOSTRE ESIGENZE DI GESTIONE SUL TERRITORIO?

Giovanna Trotta Nel momento in cui l’assessore, come parte politica, mi chiedeva di mettere in atto un regolamento e io ho risposto negativamente per le ragioni prima esposte, avevo lanciato un’idea e chiesto di incontrare tutte le rappresentanze sindacali. L’ho fatto, però da parte dei sindacati si è ribattuto (e lo comprendo) che le aziende avrebbero potuto ridurre i livelli occupazionali. E questo è un aspetto che non può essere gestito dalla mia persona a livello regionale. Io non ho ancora i “farmacisti facilitatori”, anche se i nostri farmacisti territoriali organizzano riunioni a livello distrettuale con i medici di medicina generale, dove ci si consulta e si forniscono delle informazioni sulle ragioni e le modalità prescrittive. Fra qualche tempo inco25

Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

Qui è utile aprire una parentesi: il 219 è un documento che le Regioni hanno subito perché non c’è stato un confronto con il Ministero...

TAVOLA ROTONDA le fra aziende perché veramente la pressione è molto elevata (basta frequentare le strutture sanitarie per accorgersene). Se pensiamo al nodo cruciale della qualità dell’informazione, alla necessità di spingere verso una pluralità delle fonti di informazione dei medici, penso che lo strumento sia completamente spuntato e, per questa strada, non arriveremo all’appropriatezza prescrittiva.

minceremo anche un’informazione itinerante sul territorio regionale.

Ida Fortino

... va stabilito un rapporto più civile fra aziende perché veramente la pressione propagandistica è molto elevata...

La regione Lombardia, riprendendo quello che era il concetto di elenco degli informatori che era già presente nel d.lgs. 219, ha inserito in delibera la questione del “tesserino”: i nominativi degli informatori devono essere comunicati alla Regione, che in seguito li trasmette alle proprie strutture a titolo informativo per le proprie funzioni di controllo. Il tesserino non deve essere vidimato e questa è la differenza tra altre Regioni e la Lombardia, che ha fatto questa scelta per evitare appesantimenti burocratici. Purtroppo, si sta creando confusione fra le stesse aziende farmaceutiche, perché si trovano con 21 regolamenti differenti e quindi sono costrette a dover seguire procedure diverse. Dal regolamento, le linee di indirizzo della regione Lombardia hanno ripreso anche il concetto di visite collegiali presso le proprie strutture ospedaliere e la necessità di un regolamento all’interno delle strutture ospedaliere stesse. Per quanto riguarda invece le sanzioni, la regione Lombardia fa riferimento al d.lgs. 219, che già regolamenta questo aspetto a carico dell’industria relativamente al campo della pubblicità. Quindi, non si è voluto innovare ciò che è già stato regolamentato. Una domanda che viene spesso rivolta a chi appartiene al settore è se questo regolamento riguarda solo l’informazione sui medicinali, perché il d.lgs. 219 si riferisce solo a questi e non interviene su tutto il resto (dispositivi medici, integratori e quant’altro). Il regolamento previsto dal documento Stato-Regioni prevedeva la possibilità di intervenire sulla normativa dei dispositivi, ma sappiamo che questi hanno un’altra normativa che non è il d.lgs. 219 e quindi si è ritenuto di non poter superare tali limiti di indirizzo.

Luigi Patregnani Io non salverei niente del regolamento anche perché è un lavoro svolto due anni fa; ci sono stati cambiamenti e aggiornamenti e alcune parti che naturalmente sono aperte al confronto con le realtà locali e regionali (a tal proposito potrei citare il numero delle visite, il fatto che l’informazione possa essere in un certo modo vincolata per esaltare soprattutto la qualità dell’informazione, la necessità di un confronto reale e la possibilità di non favorire una concorrenza sleale fra industrie). L’altro aspetto che dobbiamo considerare è il confronto con i destinatari dell’informazione, medici e farmacisti, al fine di sviluppare e rimodulare regole precise in ambito sanitario regionale. Il numero delle visite (3 o 4 o 10) non è indicativo. E’ importante invece individuare un numero di visite ottimali nel rapporto tra medici e industria, così come ordini provinciali o regionali avevano già stabilito con decisione o regolamento proprio. Ci sono altri aspetti importanti circa la possibilità di fornire all’informatore scientifico notizie sui prescrittori, come i dati di vendita: questo è espressamente vietato, come afferma il regolamento, mentre a tutt’oggi non esiste nessun atto normativo che affermi questo divieto (anche se è ovvio che lo sia per logica). Con il regolamento, è la prima volta che troviamo un documento in cui è scritto chiaramente che l’ASL, l’azienda ospedaliera, così come le farmacie convenzionate non devono fornire alle aziende farmaceutiche i dati di vendita o di quel prodotto o di quella ditta.

Riccardo Roni La mancata adozione di un regolamento da parte della realtà che rappresento (P.A. di Trento) rende più semplice esprimere la mia opinione. Si possono trovare aspetti positivi nel censimento e mappatura degli informatori per valutare quale correlazione possa esserci con i profili e le dinamiche prescrittive sul proprio territorio, unitamente alla relazioni di attività semestrale che le varie aziende farmaceutiche dovrebbero farci pervenire. Sugli aspetti organizzativi ho già chiarito che, a mio parere, va stabilito un rapporto più civi-

QUALI SONO GLI ASPETTI DELL’ACCORDO STATO-REGIONI CHE VI SEMBRANO PIÙ INATTUABILI PER NON DIRE INUTILI?

Ida Fortino Per riassumere gli aspetti non presenti nella delibera regionale, la Lombardia non ha fatto propri, come già detto, gli aspetti sanzionatori perché già definiti da una norma così come il numero delle visite non è stato recepito. 26

Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

TAVOLA ROTONDA linee guida sulla informazione scientifica, ma su un tavolo diverso da quello normativo ministeriale e regionale, naturalmente comprensivo anche del parere delle Regioni e dell’industria. È opportuno sottolineare che, nella versione originale del decreto legislativo, era previsto solo il parere dell’industria, fatto che ha innescato il risentimento delle Regioni, le quali hanno fatto aggiungere che il documento deve passare in conferenza Stato-Regioni e, quindi, avvalersi anche della loro collaborazione. C’è un altro aspetto importante e non secondario: il valore trascurabile del gadget, soggetto a una variabilità percettiva fonte di problemi. Personalmente ho proposto 20 Euro, fatto di cui mi assumo la responsabilità, per evitare la discrezionalità fra lecito e illecito. Passiamo ora ai controlli: non è che noi facciamo i vigili o gli sceriffi. È l’azienda sanitaria che conosce la normativa delle campionature e sa che le regole sono quelle. Nel caso servisse, c’è pure la Guardia di Finanza. Il regolamento ha voluto richiamare la normativa già in vigore sulla gestione di campioni in ospedale o sulle forniture gratuite. Sembra cosa ovvia, ma sicuramente, se esaminate quanto succede nei vostri ospedali, non è così.

Rimane la questione del “tavolo”. Il d.lgs. 219 attribuisce all’AIFA l’istituzione di un tavolo con le Regioni e l’associazione dell’industria: quindi, la regione Lombardia, al contrario di altre, ha ritenuto di non inserirlo nelle proprie linee di indirizzo. Per quanto riguarda convegni, congressi e campioni gratuiti, ci si è allineati al regolamento e a quanto indicato poi nella circolare esplicativa che l’AIFA ha successivamente emanato all’entrata in vigore del decreto legislativo, definendo norme a livello nazionale.

Riccardo Roni Condivido l’atteggiamento della regione Lombardia. É a mio avviso completamente inattuabile una verifica sul rispetto del numero massimo di visite e di campioni. È inutile illudersi: si tratta di fatto di un autocontrollo perché non vedo chi potrebbe controllare il numero esatto (3, 4 o 5) di visite per prodotto, per medico e per ditta. Dovremmo, infatti, investire tante di quelle risorse che sarebbe insensato farlo. Non sono d’accordo che proprio questa parte inattuabile sia stata demandata alle Regioni, quando in realtà il processo con cui viene veicolata l’informazione da parte delle aziende farmaceutiche è nazionale ed è solo a questo livello che si deve trovare risposta. Relativamente il tavolo concertativo o “commissione” che dir si voglia, non penso serva per dare risposta all’organizzazione dell’informazione scientifica. O il servizio pubblico sa dare autonomamente delle risposte e sa investire in personale specializzato nella valutazione delle tecnologie e in discipline nuove, quali la farmacoeconomia, oppure non può chiedere di demandare la risoluzione di questi problemi a un tavolo di confronto.

Gianluigi Casadei (Discussant) Vorrei partire da una considerazione che è stata fatta e mi trova concorde: i codici esistono al di là di quello che possono essere regolamenti o indicazioni. Il codice comunitario d.lgs. 219/06 al titolo VIII, tratta della pubblicità e dell’informazione medico-scientifica ed entra nel dettaglio riguardo alla pubblicità al pubblico, ai direttori sanitari, ai farmacisti, a che cosa si intenda per premi e vantaggi percepiti, sia pecuniari che in natura. Il codice comunitario argomenta su convegni e congressi e sui requisiti dell’informatore medicoscientifico, inclusa la costituzione dell’albo, e attribuisce all’azienda farmaceutica una responsabilità specifica, confermando il ruolo del responsabile del servizio scientifico che risponde in merito a eventuali contestazioni sulle attività promozionali. Il codice comunitario riprende e sostituisce la n. 541 del 1992; non è quindi una novità, è un codice sufficientemente dettagliato, quindi è sufficiente osservarlo. Inoltre, come industria farmaceutica, così come avviene in altri Paesi, esiste il codice deontologico di Farmindustria che viene periodicamente aggiornato. L’ultima revisione è del Febbraio 2007 ed entra con maggior dettaglio e in senso restrittivo sulle modalità di applicazione del co-

Luigi Patregnani Il “tavolo” è importante perché è un’occasione di confronto tra l’industria, gli informatori e gli operatori sanitari. È bene che la Regione sia presente, al di là di come è redatto attualmente il regolamento (ad esempio, un domani può essere la sede per definire progetti di interesse per il servizio sanitario regionale che l’industria potrebbe coadiuvare). Questo è il motivo per cui è stato richiesto anche dall’industria farmaceutica, in quanto si tratterebbe di un luogo di incontro per parlare e confrontare le proprie idee e le proprie opinioni. La funzione del tavolo è solo questa: piuttosto che niente, è bene avere dei tavoli regionali per discutere problematiche regionali. All’AIFA è stato affidato un altro compito, le 27

Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

Il d.lgs. 219 attribuisce all’AIFA l’istituzione di un tavolo con le Regioni e l’associazione dell’industria...

TAVOLA ROTONDA dice comunitario, ponendosi anche l’obiettivo di evitare sfumature interpretative diverse. Questo è il contesto nazionale; passando ai regolamenti regionali, ritengo che questi ultimi possano essere utili ai fini di coordinamento e pianificazione, laddove ci siano attività di informazione scientifica che non siano adeguatamente gestite. Ad esempio, per quanto riguarda il numero delle visite degli informatori, da tempo i medici definiscono dei limiti giornalieri; tuttavia, ben vengano indicazioni laddove se ne ravveda la necessità. L’accreditamento degli ISF non è una novità. Gli elenchi e la relativa distribuzione territoriale vengono regolarmente trasmessi all’AIFA entro il 30 gennaio di ogni anno. Un’annotazione interessante sugli informatori: leggendo i differenti regolamenti regionali, emerge una sorta di “accanimento” contro i cosiddetti capi area, un tentativo di annullare questa figura aziendale che invece contempla fra i propri compiti primari la verifica della crescita professionale dell’informatore, per insegnare un mestiere e contribuire a svolgerlo correttamente. Convegni, congressi, mezzi promozionali: tutto viene inviato in AIFA e pertanto non mi pare ci siano differenze rispetto a quanto attuato da tempo. L’aspetto sanzionatorio è già previsto, come già detto, dal d.lgs. 219/06. I dati, a mio avviso, sono già disponibili e permettono di effettuare un monitoraggio delle attività promozionali e di valutare possibili correlazioni con aumenti di spesa. La questione dei controlli è più complessa. Così come avviene all’estero, c’è un autocontrollo fra industrie nell’ambito di un quadro concorrenziale. Tuttavia, è mia personale opinione sia necessario un ruolo più attivo da parte del SSN, particolarmente a livello centrale. Dico solo che sarebbe sufficiente un controllo a campione sui materiali promozionali, anche affidato a terzi, laddove le risorse di AIFA non fossero sufficienti. In termini generali, mi sembra ci sia stata un’interpretazione comune delle Regioni di intervenire con i regolamenti sull’equazione “promozione = più spesa” e, quindi, “con-

trollo della promozione = meno spesa”. Se ciò è vero, è necessario fornire maggiore attenzione agli aspetti qualitativi dell’informazione medico scientifica e focalizzarci sugli aspetti di appropriatezza delle prescrizioni. Questo, a mio parere, è il vero punto cruciale. La farmaceutica ha risorse sempre definite, sebbene continuamente oggetto di discussione. L’interesse comune è di impiegarle in modo tale da ottenere il massimo beneficio per il paziente. Per arrivarci, è necessario agire in termini di qualità ed eticità dell’informazione. Oggi ho sentito parlare, e mi fa piacere, di una informazione più indipendente. Bene, da parte sua, l’azienda evidenzia quelli che sono gli aspetti positivi del farmaco che ha sviluppato e che porta in molti casi a un progresso terapeutico. Altri, per conto del servizio sanitario, devono contribuire a definirne gli aspetti contestuali di gestione, particolarmente per i farmaci recenti oggetto di promozione. Trovo questo gioco dei ruoli naturale, sano ed efficiente, senza sentire il bisogno di regolamentarlo. Parlando di “tavolo”, il confronto fra servizio sanitario regionale e azienda farmaceutica non deve essere necessariamente limitato agli aspetti puramente farmacologici, ma può estendersi a progettualità di appropriatezza dei percorsi diagnostici e assistenziali. Come mia esperienza personale, posso citare il lavoro svolto con un gruppo di ASL della Regione Veneto, mirato a valutare come fosse possibile migliorare la gestione della trombosi venosa profonda, attribuendo un maggiore ruolo alla medicina generale e riservando all’ente ospedaliero attività di secondo livello. È emerso un modello gestionale che può permettere di ridurre i costi, particolarmente del Pronto Soccorso, e di migliorare i tempi e gli standard assistenziali. A mio avviso, il vantaggio di collaborare con le Regioni consiste in una maggiore facilità, rispetto al confronto unicamente centrale, di dialogo sulla appropriatezza e di avvio di sperimentazioni, i cui risultati possono essere poi valutati ed eventualmente estesi a livello nazionale.

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ECONOMIA FRA SOLUZIONI TECNICHE Ranica: 7-8 Mercoledì 7 maggio 2008

RELATORI M. Andretta Servizio Farmaceutico azienda ULSS (Verona) G. Apolone Dipartimento Oncologia, Istituto M. Negri (Milano) A. Campi Servizio Farmaceutico ASL (Ferrara) P. De Compadri CESAV, Istituto M. Negri (Milano) P. Di Giorgio Servizio Farmaceutico ASL (Brindisi) R. Di Turi Servizio Farmaceutico ASL Roma A (Roma) N. Freemantle Epidemiologia e Biostatistica, Università di Birmingham G. Gambassi Geriatria, Università Cattolica S. Cuore (Roma) L. Garattini CESAV, Istituto M. Negri (Milano) S. Garattini Istituto Mario Negri (Milano) S. Gritti CESAV, Istituto M. Negri (Milano) D. Koleva CESAV, Istituto M. Negri (Milano) F. Lena Servizio Farmaceutico AUSL (Livorno) P. Mosconi Dipartimento Oncologia, Istituto M. Negri (Milano) A. Nobili Dipartimento Neuroscienze, Istituto M. Negri (Milano) A. Orsini Servizio Farmaceutico ASL (Teramo) R. Piccinelli Servizio Farmaceutico ASL (Bergamo) I. Poidomani Servizio Farmaceutico AUSL (Ragusa) R. Roni Servizio Farmaceutico Apss (Trento) A. Santoro Oncologia Istituto Humanitas, Rozzano (Milano) V. Torri Dipartimento Oncologia, Istituto M. Negri (Milano) C. Signorelli Igiene, Facoltà di Medicina Università di Parma A. Zaniboni Oncologia, Poliambulanza (Brescia)

13.00

Registrazione Light Lunch

ASSISTENZA E CURA DEL PAZIENTE ONCOLOGICO 14.30

I farmaci per il trattamento dei tumori: fra illusioni e evidenze cliniche S. Garattini

15.00

La prevenzione dei tumori: il ruolo dei servizi di igiene pubblica C. Signorelli

15.30

L'assistenza ai pazienti anziani afflitti da tumore: fra ospedale e territorio G. Gambassi

16.00

Vis à vis Pazienti, parenti e medici: quale informazione e per chi? P. Mosconi vs A. Zaniboni

16.30

Il dolore nel paziente oncologico: i trattamenti farmacologici G. Apolone

17.00

The emerging regulatory crisis on safety of medicines: will this lead to inefficient decision making and do more harm than good? N. Freemantle

17.30

Discussione

18.15

Chiusura Lavori

30 Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

DEL FARMACO: E DECISIONI POLITICHE maggio 2008 Giovedì 8 maggio 2008

ISTITUTO E SEDE CESAV Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti” Istituto Mario Negri, c/o VILLA CAMOZZI

PROGETTO MONITOR ASL 9.30

Presentazione progetto Monitor ASL: obiettivo, metodi e risultati preliminari S. Gritti - P. De Compadri

Via G. B. Camozzi 3 24020 Ranica (BG) Tel. +39 035 4535360 Fax +39 035 4535372

ESPERIENZE A CONFRONTO 10.00 10.15 10.30 10.45 11.00 11.30 11.45 12.00 12.15 12.30 13.30

Lombardia - R. Piccinelli Veneto - M. Andretta Emilia Romagna - A. Campi Toscana - F. Lena Coffee break Abruzzo - A. Orsini Puglia - P. Di Giorgio Lazio - R. Di Turi Sicilia - I. Poidomani Discussione Lunch Break

SEGRETERIA SCIENTIFICA E PROVIDER ECM CESAV Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti” Istituto Mario Negri Via GB Camozzi 3 24020 Ranica (BG) Tel. +39 035 4535360 Fax +39 035 4535372 CESAV@marionegri.it SEGRETERIA ORGANIZZATIVA

CANCRO AL COLON RETTO (CCR) 14.30

L’evidenza clinica dei trattamenti farmacologici nel CCR V. Torri

15.00

Assessing the cost effectiveness of treatments for colorectal cancer: what have we learned from NICE evaluation? N. Freemantle

15.30

Vis à vis Trattamenti off label in campo oncologico: necessità o abitudine? A. Santoro vs R Roni

16.00

CCR: una revisione critica delle fonti di efficacia utilizzate negli studi di farmacoeconomia A. Nobili

16.30

CCR: una revisione critica degli studi di farmacoeconomia D. Koleva

17.00

Discussione e test di verifica apprendimento

17.30

Chiusura Lavori

31 Quaderni di Farmacoeconomia 5 - marzo 2008

Jaka Congressi Via della Balduina, 88 00136 ROMA Tel. +39 06 35497114 Fax +39 06 35341535 info@jaka.it - www.jaka.it COME RAGGIUNGERE VILLA CAMOZZI Villa Camozzi, sede del Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti” (CESAV), è situata a Ranica, a circa 7 chilometri da Bergamo ed è raggiungibile con: Automobile: dall’autostrada Milano-Venezia, uscita di Bergamo, seguire le indicazioni per Valle Seriana fino allo svincolo per Ranica; da qui seguire le indicazioni per Villa Camozzi. Mezzi pubblici: il capolinea dell’autobus 11/A (che passa dal Centro di Bergamo all’altezza di Porta Nuova) è situato a circa 300 metri da Villa Camozzi.

Guidelines INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI I manoscritti devono essere impostati come segue: a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave. b. Testo dell’articolo indicativamente suddiviso in: -Introduzione -Materiali e Metodi -Risultati -Discussione -Conclusioni -Eventuali ringraziamenti -Bibliografia c. Tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta) d. Figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta) Le pagine dei manoscritti devono essere numerate. Nel testo devono comparire i riferimenti a tutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di comparsa nel testo stesso. I termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. Non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un numero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. Le eventuali citazioni bibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progressiva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo. Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, possibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. Inoltre, se gli Autori sono tre o meno, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo et al. dopo il secondo Autore. Le iniziali dei nomi non devono essere puntate. Alcuni esempi

Articoli da riviste: Garattini L, Tediosi F. L’ossigenoterapia domiciliare in cinque paesi europei:un’analisi comparativa. Mecosan 2000; 35:137-148. Libri o monografie: Libro standard: Drummond MF, O’Brien B et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programme. Oxford: Oxford University Press, 1997. Capitoli di libri: Arcangeli L, France G. La logica del nuovo sistema di remunerazione dell’assistenza ospedaliera. In: Falcitelli N, Langiano T, editors. “Politiche innovative nel Ssn: i primi dieci anni dei Drg in Italia”. Bologna: il Mulino, 2004.

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