Secretaria de Salud de BolĂvar
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INTRODUCCION La sexualidad y la reproducción están íntimamente ligadas a la calidad de vida, tanto en el ámbito de lo individual como de lo social. La salud sexual y reproductiva (SSR) se refiere a un estado general de bienestar físico, mental y social, y no a la mera ausencia de enfermedades o dolencias en todos los aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción, y entraña la posibilidad de ejercer los derechos sexuales y reproductivos (DSR). Un buen estado de SSR implica la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, la posibilidad de ejercer el derecho a procrear o no, la libertad para decidir el número y espaciamiento de los hijos, el derecho a obtener información que posibilite la toma de decisiones libres e informadas y sin sufrir discriminación, coerción ni violencia, el acceso y la posibilidad de elección de métodos de regulación de la fecundidad seguros, eficaces, aceptables y asequibles, la eliminación de la violencia doméstica y sexual que afecta la integridad y la salud, así como el derecho a recibir servicios adecuados de atención a la salud que permitan embarazos y partos sin riesgos, y el acceso a servicios y programas de calidad para la promoción, detección, prevención y atención de todos los eventos relacionados con la sexualidad y la reproducción, independientemente del sexo, edad, etnia, clase, orientación sexual o estado civil de la persona, y teniendo en cuenta sus necesidades específicas de acuerdo con su ciclo vital. El Estado debe garantizar a través de los prestadores de servicios de salud una atención integral y de calidad que facilite que el proceso de embarazo, parto y puerperio se desarrolle normalmente. Se prevengan patologías que afecta la vida de la madre y el niño o la niña, los diagnostiquen tempranamente y se instauren tratamientos adecuados. Las organizaciones comunitarias juegan un papel clave en el facilitar que las mujeres gestantes se acerquen a los servicios de salud tempranamente, asistan al control prenatal, reconozcan signos de alarma y consulten con oportunidad cuando estos se presentan; por tanto deben propender por la creación de redes de apoyo a las gestantes, que apunten a la disminución de barreras de acceso y discriminación positiva, toda vez que se rodea a las gestantes y de forma especial a las mas vulnerables. La Historia Clínica es un documento privado, de diligenciamiento obligatorio, sometido a reserva y que registra de manera cronológica el estado de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos que conllevan a garantizar una atención de calidad al usuario; solamente es conocido por terceros por autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. Ya desde tiempos inmemoriales en el Corpus Hipocraticum se ha consignado datos clínicos en forma cronológica y secuencial de los síntomas del paciente con el fin de entender su problema de salud. La Ley 23 de 1981 en su Capitulo III determina los lineamientos principales de la Historia Clínica y es el Artículo 34 el que da la definición establecida anteriormente como un registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Así mismo en el Artículo 35 se establece que en las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud, y en el Artículo 36 determina que se debe diligenciar con claridad. La Resolución1995 de Julio 8 de 1999 expidió las normas correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de la Historia Clínica, y en su Articulo Tercero determina las características que deben ser conocidas y aplicadas por los Estudiantes de Pre y Post grado:
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SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA (SSR).
La promoción de los DDHH, derechos sexuales y reproductivos en Colombia se realiza a través de una sólida estrategia intersectorial que involucra aspectos como educación sexual, acceso a servicios de SSR integrales y de calidad, promoción de redes sociales de apoyo, focalización en grupos de mayor vulnerabilidad y fomento de la investigación y gestión del conocimiento. Las acciones en Salud Sexual y reproductiva se desarrollan en seis líneas de trabajo: maternidad segura; planificación familiar; salud sexual y reproductiva de los adolescentes; cáncer de cuello uterino y mama; infecciones de transmisión sexual incluyendo VIH/SIDA; y la prevención de la violencia doméstica y sexual. Maternidad segura: Equidad y mayor acceso a los servicios. La meta establecida para el cumplimiento de los ODM es de 45 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, lo que significa que se presenta una brecha de 30,6 puntos para el año 2007. En el 2004 el MPS implementó un Plan de choque para la reducción de la mortalidad materna orientado a posicionar el problema en la agenda pública, visualizar y monitorear las responsabilidades que tienen los diferentes actores sociales e institucionales en su reducción, logrando a 2007 una reducción de 34% con respecto al 2001 en las entidades territoriales 4
priorizadas y una reducción de 25% en la mortalidad materna nacional. La caracterización de la mortalidad materna en Colombia, demuestra que se han superado algunas barreras sociales y culturales. Adicionalmente, en el 2007 se actualizaron y publicaron las Normas Técnicas y Guías de Atención para la detección precoz de alteraciones en el embarazo y las Guías para el manejo de las enfermedades Hemorrágicas e Hipertensivas del Embarazo. De otra parte, a partir del año 2008, el MPS viene liderando la implantación de la estrategia de vigilancia de la morbilidad materna extrema, con los criterios definidos por la Federación Latinoamericana de Ginecología y Obstetricia (FLASOG) para el manejo oportuno y adecuado de las emergencias obstétricas a nivel local. Su implementación inició en el 2008 con un programa piloto en cinco departamentos, logrando una cobertura de 15 departamentos en 2009165; en 2010 se continuó la expansión programática al resto del país. En el 2009, 15 departamentos166 habían implementado la estrategia de vigilancia de la morbilidad materna extrema para el manejo oportuno y adecuado de las emergencias obstétricas, elaboraron planes integrados de reducción de la mortalidad materna; igualmente, el Ministerio definió los Lineamientos Estratégicos para la Reducción de la Mortalidad Materna en Colombia que incluyen estrategias para mejorar el acceso; garantizar la atención materna por recurso humano calificado; asegurar la disponibilidad de insumos y servicios adecuados para la atención obstétrica de emergencia; actualizar la reglamentación para la vigilancia de la morbilidad y mortalidad materna; fortalecer las estadísticas vitales; diseñar e implantar un sistema de fortalecimiento de la gestión para el seguimiento y evaluación al cumplimiento de normas de atención y fortalecer la participación social. Si bien, la cobertura en salud ha aumentado, esto no siempre se relaciona con el desempeño y acceso real a los servicios sanitarios. En este sentido, el reto del país está en garantizar que las instituciones y profesionales de la salud brinden atención de calidad durante el embarazo y el parto. En el 2008, se diseñaron las guías de manejo de emergencias obstétricas con el fin de implementar la atención integral protocolizada en salud con enfoque de riesgo Biopsicosocial, sin barreras y con calidad para las emergencias obstétricas; se espera en el 2010 evaluar el impacto en la UPC164 de las acciones contempladas en dichas guías.
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2.3.4 MATERNIDAD SEGURA Garantizar una maternidad segura sustentada bajo un enfoque integral para el desarrollo pleno de la salud sexual y reproductiva es uno de los objetivos de desarrollo del milenio, en donde los mayores esfuerzos se han concentrado en la reducción de las muertes maternas y perinatales por causas médicas y no médicas que son totalmente prevenibles e intervenibles mediante la oportuna aplicación de la tecnología disponible, así como las acciones de promoción y prevención y estrategias de acción intersectorial e interinstitucional. La mortalidad materna e infantil son prioridad nacional, tanto por los compromisos a nivel nacional e internacional en la garantía de derechos con la mujer y la infancia, así como en el cumplimiento de las metas del milenio, donde entre los años 1990 y 2015 la mortalidad materna debe disminuir al menos 3/4 partes, y la mortalidad en menores de 5 años disminuir 2/3 partes. Para 2011, de acuerdo a las definiciones de caso establecidas en el protocolo de vigilancia de la mortalidad materna, la distribución de casos de muertes materna tempranas fue del 83% (427 casos), es decir las ocurridas en mujeres durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales. Las muertes maternas tardías, aquellas que ocurren después de los 42 días posparto pero antes de un año de la terminación del embarazo. 7
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1. DATOS DE IDENTIFICACION - Nombre completo del paciente - Edad - Sexo - Estado Civil - Religión
- Escolaridad - Documento de identidad - Numero de cama - Ocupación o profesión - Origen - Procedencia y dirección - Fecha de Ingreso al Hospital - Fecha de examen y elaboración de Historia - Nombre del Hospital - Informante - Confiabilidad - Registrador 2. MOTIVO DE CONSULTA : Síntomas que hacen que el paciente consulte por primera vez escrito en una palabra o frase corta, empleando para ello el término semiológico adecuado. Las palabras coloquiales usadas por el paciente se emplearán encerradas entre comillas. 3. ENFERMEDAD ACTUAL: Cronológicamente, en forma clara, completa y concisa, los síntomas que ha presentado el paciente hasta el momento en el cual se está realizando la entrevista. Para una buena enfermedad actual se deben responder las preguntas ¿Cuándo empezó?, ¿Cómo empezó? ¿Cómo ha evolucionado? ¿Qué tratamiento se ha hecho relacionado para la enfermedad actual? Y ¿cómo se encuentra actualmente? 4. ANTECEDENTES PERSONALES 4.1 PRENATALES Y NEONATALES: Estos antecedentes tienen gran importancia en la historia clínica pediátrica, siendo aportados casi siempre por los padres. En los pacientes adultos solo interesan si existe la sospecha de alteraciones relacionadas con el embarazo y el 9
parto. Se investiga sobre enfermedades y medicamentos tomados por la madre durante el embarazo, número de embarazos anteriores, duración del embarazo y complicaciones de éste, características del parto y su duración. Anotar si hubo cesárea, aplicación de fórceps u otro procedimiento obstétrico especial. Estado del niño al nacer, apgar, malformaciones congénitas o antecedentes de haber requerido atención médica especial u hospitalización. 4.2 INFANCIA Y ADOLESCENCIA: Estos antecedentes tienen gran importancia en la historia clínica pediátrica. Se debe interrogar por la lactancia materna y su duración, así como las edades en las que se alcanzaron logros importantes en el desarrollo psicomotor. Antecedentes de enfermedades en esta época y sus complicaciones. Inmunizaciones recibidas. Anotar la edad en la que inició estudios y si hubo dificultades en el aprendizaje. 4.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Se registran las enfermedades conocidas y diagnosticadas, en las diferentes etapas de la vida y sus complicaciones. Cuando se trate de enfermedades aún presentes se debe especificar el tratamiento seguido.
4.4 OPERACIONES Y TRAUMATISMOS: Anotar el diagnostico, nombre de la cirugía, complicaciones y fecha aproximada.
4.5 OTRAS HOSPITALIZACIONES: Anote las fechas aproximadas y los diagnósticos con los cuales se manejaron las hospitalizaciones diferentes a la enfermedad actual. En caso de que el paciente sufra de una enfermedad crónica y que requiera múltiples hospitalizaciones por esa razón, solo se mencionara el diagnóstico y numero de hospitalizaciones.
4.6 ANTECEDENTES GENITOURINARIOS FEMENINO: menarca, ciclos menstruales (duración y frecuencia) fecha de ultima menstruación, inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales, número de embarazos, partos, abortos, vivos, mortinatos; ETS, método de planificación, fecha de última citología, último examen de mama. Si es mayor de 50 años toma de mamografía. MASCULINO: inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales, medios de protección, ETS. Entre 15 y30 años auto examen de testículo; mayor de 40 años examen de próstata.
4.7 ANTECEDENTES TOXICO – ALERGICOS Exposición a tóxicos ambientales, ocupacionales o de otro tipo; alergias conocidas o historia de hipersensibilidad a 10
medicamentos y otras sustancias 4.8 ANTECEDENTES DE TRANSFUSIONES Si ha requerido o no transfusiones y reacciones a éstas.
4.9 REVISION POR SISTEMAS Este capítulo hace parte de los antecedentes personales y pretende explorar los diferentes órganos y sistemas por medio de un interrogatorio dirigido. Incluye síntomas diferentes a los relatados en la enfermedad actual y no debe incluir diagnósticos.
4.9.1 PIEL Y ANEXOS Interrogar sobre lesiones primarias y secundarias de la piel, alteraciones en la transpiración, cambios de las uñas y del cabello.
4.9.2. SANGRE Y LINFATICOS: Palidez, hemorragias, edemas, adenomegalias, visceromegalias
4.9.3. CABEZA: Cefalea y características
4.9.4. OJOS: Cambios en la visión, irritación conjuntival, secreciones, prurito, epifora y dolor.
4.9.5. OIDOS: Cambios en la audición, tinitus, vértigo, secreciones, otalgia
4.9.6 NARIZ Epistaxis, obstrucción, secreciones, cambios en la olfacción, respiración oral
4.9.7. BOCA: Lesiones en los labios y mucosa oral, cambios en el gusto, alteraciones en los dientes y encías.
4.9.8 CUELLO: Limitación y dolor al movimiento, cambios en la voz, masas, disfagia
4.9.9. SISTEMA OSTEOARTICULAR: Dolor en las articulaciones, limitación funcional, asimetrías, alteraciones de la marcha y de la postura.
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4.9.10. GLANDULA MAMARIA: Masas, secreciones, cambios en la piel, dolor, asimetrías. Lactancia y sus características. 4.9.11. RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: Tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico, disnea y sus características, palpitaciones, claudicación intermitente, dilataciones vasculares, frialdad. 4.9.12. GASTROINTESTINAL: Cambios en el apetito, náuseas, vómito, disfagia, pirosis, dolor abdominal, frecuencia y características de las deposiciones, hematemesis, melenas, hematoquecia, defectos de la pared abdominal. 4.9.13. URINARIO: Cambios en el aspecto de la orina, frecuencia de la micción, nicturia, hematuria, disuria, urgencia y tenesmo vesical, incontinencia, cambios en el diámetro y presión de la orina. 4.9.14. GENITAL MASCULINO: Función erectiva, dolor testicular, masas, dilataciones venosas.
4.9.15 GENITAL FEMENINO: Flujo vaginal, prurito, dolor, masas, cambios en el patrón de menstruación 4.9.16 NEUROLOGICO : Alteraciones del estado mental: cambios en el comportamiento, el afecto, la conciencia, la orientación.
Síntomas originados en alteraciones de los pares craneanos: Olfatorio: Disminución de la olfación, parosmia, alucinaciones. Óptico: Agudeza visual, alteraciones de los campos visuales, alucinaciones y escotomas. Oculomotores: Diplopía, ptosis palpebral , desviaciones oculares Trigémino : Dolor facial, trastornos de la sensibilidad de la cara, dificultad para masticar Facial: Asimetría facial , lagoftamos, paracusia, trastornos del gusto Vestíbulo coclear: Vértigo, alteraciones de la audición, acufenos y alucinaciones Glosofaríngeo y vago: Disfagia (en especial para líquidos), dolor para la deglución en neuralgias del IX par, disfonía, voz bitonal y afonía. Espinal: Debilidad en cuello y hombro, tortícolis Hipogloso: Disartria y dificultad para la primera fase de la deglución. Manifestaciones originadas en el sistema motor: Parálisis, paresias, alteraciones del equilibrio y coordinación. Alteraciones de la sensibilidad .
4.9.17 CAMBIOS EN EL PESO Variaciones del peso en el último año 12
5. HISTORIA SOCIAL 5.1. ALIMENTACION: Con base en la valoración global subjetiva debe hacerse un análisis del consumo de los diferentes grupos de alimentos y tratar de establecer los factores protectores y los de riesgo en la dieta del paciente. 5.2. HABITOS 5.2.1 ACTIVIDAD FÍSICA: tipo de actividad realizada por el paciente, frecuencia y tiempo que utiliza para dichas actividades
5.2.2 TABAQUISMO: Edad de inicio de consumo, cantidad de consumo diario, tiempo de consumo en años y si lo suspendió hace cuánto. Con base en esto se debe anotar la medida de exposición al humo en cantidad de paquetes/día. 5.2.3 CONSUMO DE ALCOHOL: determinar la frecuencia, la cantidad y años de consumo 5.2.4 FARMACODEPENDENCIA: Tipo de sustancia y tiempo de consumo
5.3 OCUPACION: Profesión, Trabajo actual, estabilidad en el trabajo,ocupaciones anteriores 5.4 VIVIENDA: Ubicación, tipo de construcción, servicios públicos, procedencia del agua, disposición final de excretas, hacinamiento y factores de riesgo para zoonosis. 6. HISTORIA FAMILIAR 6.1 ENFERMEDADES DE TENDENCIA FAMILIAR: Tales como diabetes mellitus, hipertensión arterial, arterioesclerosis, infarto del miocardio, cáncer, enfermedades mentales, enfermedad cerebro vascular, obesidad, artritis reumatoidea, enfermedades autoinmunes, malformaciones congénitas y otras que tengan transmisión hereditaria 6.2 ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Se anotara la presencia de tosedores crónicos y antecedentes de enfermedades recientes en las personas que conviven con el paciente.
7. EXAMEN FÍSICO 7.1 SIGNOS VITALES Temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria. 7. 2 APARIENCIA GENERAL
Aparentes estado de salud, Tipo constitucional, edad aparente, signos clínicos del estado general de nutrición, fascie, aparentes estado de salud, actitud o postura, evidencia de dolor, tos, disnea, cianosis, palidez, ictericia, rubicundez, movimientos anormales, estado emocional, tipo de marcha, olores anormales del aliento y del cuerpo, estado de conciencia, orientación, actitud del paciente frente a la enfermedad. Presencia de sondas, líquidos parenterales, 13
yesos, oxígeno, etc. 7.3 EVALUACION ANTROPOMETRICA DEL ESTADONUTRICIONAL: - Peso - Talla - IMC - Índice cintura cadera
- Porcentaje de pérdida de peso 7.4 PIEL Color, hidratación, grosor, elasticidad, color, brillo, grosor, adherencia y estado del cuero cabelludo. 7.5 CABELLO Implantación, cantidad, color, brillo, grosor, adherencia, estado del cuero cabelludo. 7.6 UÑAS Forma, tamaño, grosor, trasparencia, lecho ungueal. 7.7 CABEZA Forma, tamaño, posición, movimientos anormales, dolor a la palpación, y a la percusión, deformidades localizadas. 7.8 ORGANOS DE LOS SENTIDOS 7.8.1 OJOS: Inspección, palpación, auscultación, oftalmoscopia - Parpados: posición, tamaño de la hendidura palpebral, borde libre, pestañas, lesiones. - Conjuntivas: Humedad, color, quemosis, lesiones- Globos oculares: exoftalmos, enoftalmos, ausencia del globo ocular - Córnea: Forma, tamaño, brillo - Cámara anterior: profundidad y transparencia- Iris: color, coloboma - Pupilas: Posición, forma, tamaño, igualdad, color, bordes, hippus fisiológico. - Esclerótica: Color, integridad, - Agudeza visual: corregida y no corregida, agujero estenopeico. - Campimetría: por confrontación.
- Fondo de ojo: Papila óptica, excavación, fisiológica, arterias, venas, relación arteria vena, hemorragias, exudados y otros - Tensión ocular: a la palpación - Músculos extrínsecos: Posición ocular en posición primaria de mirada, movimientos ocula14
res unilaterales y conjugados, cover test. - Reflejos Pupilares: foto-motor directo, foto-motor consensual, acomodación convergencia 7.8.2 NARIZ Y SENOS PARANASALES:
Inspección: Forma y tamaño de la nariz, lesiones de la piel, aleteo nasal, permeabilidad de las fosas nasales.
- Palpación: de la pirámide nasal, senos paranasales y puntos de Valleix del trigémino. - Rinoscopia anterior: mucosa, tabique, cornetes, secreciones, lesiones y cuerpos extraños. 7.8.3 BOCA : - Labios: Color y lesiones - Mucosa oral: Color y lesiones - Dientes: Número, caries, oclusión dental, prótesis.
- Encías: color y trofismo- Paladar duro: Forma, mucosa, lesiones - Amígdalas: Tamaño, color y lesiones - Faringe: Mucosa, escurrimiento posterior - Lengua: Forma, tamaño, color, superficie dorsal y ventral, lesiones - Piso de la boca: Frenillo lingual, y mucosa - Articulación temporo-mandibular: Desplazamiento de los cóndilos, apertura bucal, dolor a la palpación, crujidos 7.8.4. OIDOS : Inspección, palpación, y otoscopia -Pabellón auricular: Forma, tamaño, implantación - Región pre-auricular: Apéndices, fístulas, ganglios - Región mastoidea: Cambios en la piel, dolor a la palpación - Conducto auditivo externo: Permeabilidad, presencia de secreciones anormales, cerumen, cuerpos extraños, lesiones - Membrana timpánica: Color, brillo, integridad y movilidad ala maniobra de valsalva 7.9 CUELLO : - Inspección: Forma, tamaño, posición, latidos, ingurgitación yugular, deformidades localizadas, - Palpación: Cadenas ganglionares cervicales, músculos, pulsos carotideos, glándulas 15
submaxilares, venas, laringe, tráquea, glándula tiroides - Percusión: Dolor en apófisis espinosas - Auscultación: Soplos - Movilidad: Activa, pasiva 7.10 OSTEOARTICULAR 7.10.1 COLUMNA VERTEBRAL :
- Inspección: Curvatura, postura y deformidades - Palpación: Volumen muscular, dolor en músculos y vértebras - Percusión: Dolor en apófisis espinosas - Movilidad: Movimientos activos- Maniobras: Schober, Adams, y otras para escoliosis, articulación sacro-ilíaca, compresión cervical
7.10.2 EXTREMIDADES: Con excepción de las maniobras especiales, el método de examen es igual para los miembros superiores e inferiores. - Inspección: ejes, longitudes, perímetro, piel, trayectos vasculares y articulares. - Palpación: piel, temperatura, Trofismo muscular, puntos dolorosos y articulaciones. - Función: Movimientos activos en cada una de las articulaciones, movimientos pasivos y contra resistencia, movilidad anormal. - Maniobras para miembro superior: Estrecho superior de tórax, Finkelstein, túnel carpiano, maniobra de la “O”, Allen - Maniobras para miembro inferior: Patrick, Lasegue, choque rotuliano, cajones anterior y posterior, bostezo medial y lateral, signos meniscales. 7.11 SISTEMA LINFATICO: Los ganglios linfáticos se examinan en cada región topográfica, de acuerdo con la distribución de las diferentes cadenas ganglionares. En caso de encontrar adenopatías es necesario describir todas sus características: Localización regional o generalizada, forma, tamaño, número, bordes, superficie, consistencia, presencia de dolor, movilidad con relación a los planos profundos, y superficial, piel que la recubre, presencia de latidos, frémitos y soplos.
7.12 TORAX : 7.12.1 INSPECCION: - Tipo de tórax: correspondencia con el tipo constitucional, deformidades generalizadas - Deformidades localizadas: Asimetría en la forma y tamaño del tórax 16
- Características de la respiración: frecuencia, ritmo, amplitud, patrón respiratorio, asimetría en la movilidad respiratoria - Circulación colateral: distribución y dirección del flujo. - Tiraje: Intercostales, supra esternales, supraclaviculares, subcostal, universales -Glándula mamaria: forma, deformidades, características del pezón, ginecomastia. - Área precordial: Choque de punta y otros latidos. 7.12.2 PALPACION : -Elementos de la pared: piel, tejido celular subcutáneo, edema, enfisema subcutáneo, músculos, cadenas ganglionares, reja costal, dolor. - Características del ápex: Localización, intensidad, área, número, movilidad -Elasticidad y expansibilidad torácicas -Frémitos: Vocal, brónquico, pleural, pericárdico y valvulares 7.12.3 PERCUSIÓN: - Sonidos normales: Localización del claro pulmonar, matidez hepática, matidez cardiaca, espacio semilunar de Traube. - Excursión diafragmática - Sonidos anormales 7.12.4 AUSCULTACIÓN PULMONAR: - Murmullo vesicular y respiración bronco-vesicular: Intensidad, tono y timbre, continuidad, relación inspiración espiración - Ruidos agregados: Localización, tono, timbre, ubicación en las fases respiratorias, modificaciones con la tos - Auscultación de la voz: Transmisión normal, aumentada (broncofonía, pectoriloquia), disminución o ausencia de la transmisión) 7.12.5 AUSCULTACIÓN CARDÍACA : - Frecuencia y ritmo: Sincronismo con el pulso - Características de S1 y S2: Intensidad, tono, timbre, unidad - Presencia de S3 o S4: Ruidos fisiológicos o ritmo de galope - Soplos valvulares: Características semiológicas. - Frote pericárdico - Modificaciones con maniobras o posiciones 17
7.13 VASCULAR PERIFÉRICO : -Inspección: Piel y anexos, cambios tróficos - Palpación: Temperatura, edema, volumen muscular, pulsos periféricos - Auscultación: Soplos en grandes vasos - Maniobras especiales: Estrecho superior del tórax, Allen, llenado capilar, palidez en elevación y rubor en declive, Perthes y Trendelemburg 7.14 ABDOMEN Y REGION LUMBAR: 7.14.1 INSPECCION: - Tipo de abdomen: Correspondencia con el tipo constitucional, deformidades generalizadas. - Deformidad localizada - Movimientos visibles: Latidos, peristaltismo, movilidad respiratoria, movimientos fetales. - Circulación colateral: Patrón de distribución y dirección del flujo - Ombligo: Forma, tamaño, posición, piel - Pilificación: Cantidad y distribución con respecto al sexo - Puntos herniarios: Línea alba, ombligo, regiones inguinales y región crural
7.14.2 PALPACION: -Elementos de la pared: Piel, tejido celular subcutáneo, tensión abdominal, puntos dolorosos, signo de blumberg, hernias y ganglios inguinales - Palpación del contenido: Vísceras palpables, pulsos, masas y signos de ascitis, características semiológicas para diferenciar masa de la pared, intraperitoneales y retroperitoneales. 7.14.3 PERCUSION: - Sonoridad normal: Tamaño hepático, tamaño esplénico, especio semilunar de Traube - Sonoridad anormal: Signos de ascitis pequeña, mediana, y grande; neumoperitoneo, globo vesical, embarazo, tumores. Dolor: Signo de blumberg sensibilizado.
7.14.4 AUSCULTACION - Peristaltismo: Intensidad, tono, timbre, frecuencia - Soplos: Aórticos, renales, ilíacos, placentarios - Fetocardia. 18
- Frotes: hepático, esplénico - Tamaño hepático: Percusión auscultada 7.14.5 REGIÓN LUMBAR : - Inspección: Deformidades, escoliosis, cambios de la piel - Palpación: Puntos dolorosos costovertebrales y costomusculares - Percusión: Dolor a la puño percusión renal
- Auscultación: Soplos renales 7.15 TACTO RECTAL : - Inspección: Región anal y perianal - Palpación: Esfínter anal, ampolla rectal, próstata, cuello uterino, fondo de saco de Douglas - Características de las heces: 7.16 GENITALES MASCULINOS : - Inspección - Palpación -Transiluminación 7.17 GENITALES FEMENINOS: - Genitales externos - Especuloscopia - Tacto vaginal 7.18 SISTEMA NERVIOSO
7.18.1 EXAMEN MENTAL : - Funciones globales: Orientación, conocimientos generales, atención, razonamiento o raciocinio (abstracción, juicio, introspección), percepción. - Funciones de localización bilateral: Memoria (inmediata, reciente, remota; Estado afectivo. - Funciones con localización hemisférica: Afasia, agnosias y apraxias.
7.18.2 PARES CRANEANOS : – I par (olfatorio): Comprobar la percepción y discriminación de olores – II par (óptico): Agudeza visual, campos visuales, fondo de ojo – III, IV, VI (oculomotores): 19
- Inspección de las hendiduras palpebrales, posición de los globos oculares en posición primaria de mirada, pupilas. - Movimientos oculares: seis posiciones - Movimientos de mirada conjugada: cinco posiciones - Reflejos pupilares: foto-motor directo, foto-motor indirecto o consensual, acomodación, convergencia, paradójico de Marcus Gunn, cilioespina – lV par (trigémino):
- Sensibilidades: Táctil burda, dolorosa, térmica y discriminativa de la cara. - Músculos masticadores: inspección, palpación, movimiento voluntarios y contra resistencia. - Reflejos maseterino y corneano - Puntos de Valleix – VII par (Facial): - Inspección de las líneas de expresión facial - Movilidad facial voluntaria - Movimientos contra resistencia, signo del platisma deBabinski - Auscultación del tumor palpebral - Reflejos: orbicular de los ojos y de los labios - Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua (únicamente en lesiones periféricas). – VIII par (Vestíbulo-coclear): - Rama vestibular: Nistagmus espontaneo y posicional. Clasificar el nistagmus según la dirección, velocidad, amplitud y grado. Nistagmus provocado (calórico y optiquinético). - Rama coclear: Examen de la agudeza auditiva. Pruebas con diapasón: Weber, Rinne, Schwabach y Bing.
– IX y X pares (glosofaríngeo y Vago): Inspección del istmo de las fauces, motilidad voluntaria, reflejo nauseoso. – XI par (espinal) Inspección y palpación del esternocleidomastoideo y trapecio, motilidad voluntaria y contra resistencia. – XII par (hipogloso): - Inspección, palpación y movimientos voluntarios de la lengua
7.18.3 SIGNOS RADICULARES : - Signos radiculares generales: Lasegue, Naffzzinger 20
- Signos radiculares focales de las raíces cervicales, lumbares y sacras únicamente cuando los signos radiculares generales se encuentran alterados 7.18.4 SISTEMA MOTOR : -Inspección: Relieves musculares, si es pertinente se procede a la medida del brazo, antebrazo, muslo y pierna; dominancia corporal. -Movimientos involuntarios: Temblores, tics, coreas, fasciculaciones, convulsiones -Marcha: Anormalidades de origen neurológico -Movimientos voluntarios: Energía, velocidad, amplitud -Movimientos contra resistencia: en lesiones de segunda neurona -Prueba para pérdidas leves de fuerza: Mingazzini, para miembros superiores en inferiores; Barré, tres posiciones para miembros inferiores -Movimientos pasivos: Espasticidad, rigidez, hipotonía, hipertonía -Reflejos normales profundos del miembro superior: Bicipital, tricipital, húmero-estilo,-radial, flexores de los dedos -Reflejos normales profundos del miembro inferior: Patelar o cuadricipital y aquiliano -Escala de gradación para reflejos osteotendinosos: –Abolido o disminuido +, –Normal ++, –Aumentado o policinético +++, –Clonus ++++.
-Reflejos superficiales: Cutáneos abdominales (superior, medio, inferior), cremasteriano, anal superficial, plantar -Reflejos patológicos: Hoffman, Tromner, palmo-mentoniano, presión forzada, enganche y búsqueda (miembro superior); signo de Babinski y sucedáneos (miembro inferior), clonus de pié, rótula, mano y mandíbula (cuando hay hiperreflexia) 7.18.5 SISTEMA SENSITIVO : -Esquemas sensitivos cutáneos: Radicular, troncular, medular, talámico o cortical. -Sensibilidades superficiales: Táctil burda, (objetiva y subjetiva), dolorosa (objetiva y subjetiva), térmica (calor y frío) -Sensibilidades profundas: Posiciones segmentarias (cinestesia), vibratoria (palestesia), discriminativa (compás de Weber), dolor profundo (signos de Pitres y Abadie), signo de Tinel. 21
7.18.6 COORDINACION-EXAMEN DEL CEREBELO : Coordinación equilibratoria -Estación de pies con ojos abiertos y cerrados, pies juntos con ojos abiertos y cerrados, un pie delante del otro con ojos abiertos y cerrados. -Extensión del tronco para ver movimientos equilibratorios asociados -Características de la marcha normal, sobre una línea, en tándem y alrededor de un punto central -Pulsiones -Discronometría Coordinación no equilibratoria. Pruebas: -Índice-nariz, índice-índice, raya horizontal de Babinski, talón-rodilla, anotar si existen dismetría, descomposición delos movimientos y temblor intencional. -Diadococinesia: Movimientos alternantes examinados encada extremidad por separado -Asinergia muscular: Fenómeno de rebote de Gordon y Holmes -Tono: Hipotonía y astenia muscular -Lenguaje: Palabra explosiva y macrografía. -Alteraciones oculares: Dismetría ocular -Reflejos pendulares -Desviación del índice de Barany 7.18.7 SIGNOS MENINGEOS:-Rigidez de nuca para la flexión-Signos de Kernig y Brudzinski
7.18.8 EXAMEN DEL ENFERMO EN COMA: -Únicamente signos que no requieran colaboración del paciente -Fenómenos de los ojos de muñeca -Escala de Glasgow 8. DIAGNOSTICOS
9. FIRMA Y CODIGO DEL RESPONSABLE
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Secretaria de Salud de Bolívar. MISIÓN Coadyuvar en el incremento continuo del nivel de salud y de la calidad de vida de la población del Departamento de Bolívar mediante la planeación, dirección, coordinación, vigilancia y control de las competencias de ley, utilizando procesos según los niveles de complejidad de la prestación de servicios de salud, fomentando la participación de la comunidad, el aseguramiento, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el tratamiento y la rehabilitación de las secuelas con oportunidad eficiencia y calidad.
Secretaria de Salud de Bolívar. Dirección de Aseguramiento y Prestación de servicios.
Nacha Newball Directora Operativa de Aseguramiento y Prestación de Servicios.
Jhon Jairo Pereira Guzman. Auditor en Salud y Gestión de la Calidad. Diseño de contenido
VISIÓN En el 2021 la Secretaria de Salud Departamental de Bolívar será una entidad autónoma, estructurada, física, tecnológica y funcionalmente, capaz de promover el desarrollo integral en salud de la población bolivarense .
Rosalba Rangel Pineda. Auditor en Salud y Gestión de la Calidad. Diseño de contenido
Alonso José del Rio Jiménez Desarrollo del documento final.
OBJETIVO GENERAL El Objetivo General de la Secretaria de Salud Departamental es dirigir, orientar, regular, vigilar, y controlar el Sistema de Seguridad Social en Salud del Departamento de Bolívar, bajo una organización y gestión descentralizada del sector, que permita cumplir con los principios consagrados en la Constitución Política y los propios del Sistema General de Seguridad Social En Salud, creando condiciones de acceso de toda la población a los servicios de salud en todos los niveles de atención y complejidad. Secretaria de Salud de Bolívar
Willy Zuccardi Campo Ingeniero de Sistemas Diseño y Desarrollo
Ana María Álvarez Castillo Secretaria de Salud de Bolívar Centro, Calle de la Moneda # 7 – 55, Casa de la Moneda Teléfono 6647247 – 6647248 – 6644160 – 6646379 - 6644326 Cartagena – Colombia
Secretaria de Salud de Bolívar Dirección de aseguramiento y Prestación de Servicios. Tel.: 6609552. nnewball@bolivar.gov.co saludbolivardaps@gmail.com PIN 24D4B1DE CEL 3187068588
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