Pacientes_con_riesgo_microbilogigico_y_su_impacto_sobre_los_implantes_dentales by Luis Rodriguez

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 8, 2004, 119-128

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

PERIODONTOLOGY 2000

ISSN 1695-1808

ISSN 0906-6713

Pacientes con riesgo microbiológico y su impacto sobre los implantes dentales MARC QUIRYNEN Y WIM TEUGHELS

En este capítulo se analizan los distintos factores que incrementan la predisposición del paciente a padecer una patología infecciosa, lo cual puede poner en peligro el éxito de los implantes endoóseos. Se hace una distinción entre un fracaso implantario precoz (o cicatrización insuficiente) y una periimplantitis (73). Si bien un fracaso precoz puede estar causado por diferentes factores (p. ej., cirugía traumática, sobrecalentamiento durante el fresado, etc.), frecuentemente se asocia una infección bacteriana. Los fracasos tempranos de origen infeccioso pueden estar ocasionados por contaminación preoperatoria, por una zona receptora infectada o por una infección hematógena postoperatoria. El término periimplantitis designa un «proceso inflamatorio» que afecta a los tejidos situados alrededor de un implante que ya está integrado, ocasionando la pérdida del hueso de soporte (4). La sobrecarga oclusal, otro importante factor etiológico del fracaso implantario, y con frecuencia confundido con la periimplantitis, no se abordará en este capítulo.

Fracaso precoz/cicatrización insuficiente

taminación de la herida, al menos en la parte anterior de la cavidad bucal, sobre todo si se utilizan dos sondas de aspiración quirúrgica separadas (una para la herida y otra para la boca) (29). Por otra parte, la carga microbiana salival puede reducirse en un 95 % mediante un enjuague bucal con clorhexidina (91). La desinfección de la piel peribucal con una solución de clorhexidina y alcohol sólo disminuye la carga microbiana de esta superficie. Por lo tanto, para entrar la contaminación proveniente de la piel y las mucosas de los orificios nasales, debería colocarse una mascarilla metálica perforada (fig. 1) colocada sobre la nariz del paciente (88). En un estudio prospectivo multicéntrico sobre el uso de los implantes dentales oseointegrados en pacientes parcialmente desdentados, los pocos fracasos tempranos se produjeron en individuos con un elevado índice de placa y gingivitis. Esto sugiere una contaminación intraoperatoria y/o infecciones por contaminación aérea que interfirieron con el proceso de oseointegración, o una influencia (infección hematógena) de la gingivitis concomitante (87). Los pacientes parcialmente desdentados con periodontitis y/o una insuficiente higiene bucodental pueden considerarse casos vulnerables cuando se planifica la cirugía implantaria.

Contaminación intraoperatoria Las posibles fuentes de contaminación bacteriana directa durante la intervención quirúrgica (infección del implante o del alvéolo óseo) son los instrumentos quirúrgicos, los guantes, el aire en el quirófano, la saliva de la cavidad bucal y la piel peribucal. Tales infecciones pueden ocasionar un absceso alrededor del implante, probablemente acompañado por una fístula (65). La disminución del flujo salival causada por la inyección intramuscular de atropina, la posición en decúbito supino del paciente y la protección relativa del plano quirúrgico por un colgajo pediculado en dirección bucal pueden evitar la con-

Zona receptora infectada Las infecciones y los procesos inflamatorios en el entorno maxilar –en la proximidad inmediata de un implante en proceso de integración–, como las lesiones periapicales (79, 85) que se producen alrededor de dientes vecinos, los quistes (que a menudo se infravaloran en las radiografías) (24, 86), los restos radiculares o los cuerpos extraños (p. ej., el material endodóncico) (19), pueden interferir con la oseointegración. Algunos implantes muestran una lesión periapical poco después de su colocación, que se denomina periimplantitis retrógrada o periimplantitis

119

Quirynen y Teughels

Fig. 1. Medidas de esterilidad antes de la inserción del implante. Después de la desinfección, se cubren la cabeza y el cuerpo del paciente con tallas estériles y una película plástica. Un protector nasal (malla de metal o de plástico) permite al paciente respirar libremente, pero impide el contacto entre los guantes quirúrgicos y la nariz.

apical (8). Estos aspectos se revisaran con mayor detalle en otro capítulo.

Infecciones y/o inflamación tempranas Los síntomas que indican la presencia de infecciones o inflamación (hinchazón, fístulas y dolor) durante el período de cicatrización de un implante sumergido efectuado en dos estadios pueden también estar confinados a los tejidos blandos. Las causas más frecuentes son una sutura residual, un tornillo de cierre mal asentado o la perforación de las partes blandas de un implante que sobresale tras un traumatismo producido por una prótesis dental inadecuadamente aliviado o un traumatismo ocasionado por los dientes antagonistas (22, 40, 95).

Factores sistémicos ante una cicatrización deficiente La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica que influye en la cicatrización de las heridas y altera la respuesta inmunitaria frente a las infecciones (reducción de la actividad quimiotáctica y fagocitaria de los neutrófilos), incrementando ligeramente el riesgo de sufrir un fracaso implantario precoz, en particular en los pacientes que no están metabólicamente controlados (9, 25, 58, 80). Shernoff y cols. (80), por ejemplo, registraron un índice de fracaso precoz superior al 10 % en los pacientes diabéticos. No se sabe con certeza si este incremento de la tasa de fracaso está relacionado con una reducida respuesta inmunitaria, una flora bucal más patógena o una insuficiente capacidad de cicatrización en estos pacientes. Mientras que los primeros estudios en pacientes con periodontitis mostraron posibles diferencias en la colonización bacteriana subgingival entre los pacientes diabéticos y los no diabéticos, investigaciones más re-

120

cientes no han podido confirmar estas observaciones (17) y apuntan hacia otros factores de riesgo en estos pacientes en cuanto a la cirugía implantaria. Otro estudio sobre 1.263 implantes Brånemark relacionó los fracasos implantarios tempranos con la quimioterapia para el cáncer, la radioterapia y la claustrofobia (la última en relación con una asepsia inadecuada durante la cirugía), así como con la mala calidad y cantidad de hueso (90). El aumento de la incidencia de fracaso debido a la quimioterapia difiere, no obstante, de los datos procedentes de un estudio a gran escala llevado a cabo por Kovács (35). Los estudios más recientes han demostrado que los individuos con fracaso implantario precoz (antes o en el momento de la conexión del pilar) a menudo presentan una baja avidez de anticuerpos séricos frente a Bacteroides forsythus y bajos niveles de anticuerpos séricos frente a Staphylococcus aureus (37, 38). Estos datos indican que los pacientes con fracasos implantarios tempranos pueden ser incapaces de acumular niveles protectores de IgG sérica frente a las especies patógenas (por lo tanto, una respuesta inmunitaria desfavorable) que contamina el área durante la intervención quirúrgica o poco después penetrando a través de la herida o por una bacteriemia. Esta observación se corresponde con los datos obtenidos en estudios previos que indican que los niveles de avidez de los anticuerpos IgG séricos frente a los patógenos periodontales son más bajos en los individuos con periodontitis que en los que presentan un periodonto sano (46). La producción reducida de IgG puede ser consecuencia de anomalías inmunitarias genéticas del huésped, de una inmunodeficiencia adquirida por el tabaquismo, y por otras enfermedades, del efecto del genotipo bacteriano y de sus factores de virulencia (37, 38).

Periimplantitis El término periimplantitis designa un «proceso inflamatorio» que afecta a los tejidos que se encuentran alrededor de un implante ya integrado, ocasionando la pérdida de hueso (4). Este proceso inflamatorio se ha asociado (p. ej., en estudios realizados en modelos animales, en estudios transversales y longitudinales en humanos) con una microflora comparable a la de la periodontitis, pero esta asociación no necesariamente demuestra una relación causal. Algunos estudios clínicos longitudinales a gran escala parecen indicar que los fracasos implantarios se agrupan entre pacientes, con cocientes de probabilidad (odd ratios) incrementada para un segundo fracaso implantario en los pacientes que ya han sufrido la pérdida de un implante (90, 93). Estas observaciones sugieren que los factores individuales o sistémicos del paciente son importantes para la identificación de los pacientes de riesgo.

Parcial

Sbordone y cols. (77)

Inter indiv

Interindiv

Total

Parcial

Interindiv

Parcial

Leonhardt y cols. (43)

Rutar y cols. (75)

–

Augthun y cols. (7)

–

Intra indiv

Total/ parcial

Mombelli y cols. (52)

Inter indiv

Total

–

Intra indiv

Diseño del estudio

Total

Edentulismo

Alcoforado y cols. (5)

Mombelli y cols. (54)

Autores

37,7

44,5

–

34,4 16,6

3,2

12,3

–

7/9

4,8 1,3

7,9

14,6

5,6

0/9

7/9

1,3 0

11,4

50,4

39,8

23,4 15,4

42,1

– 1/29

16/18c 9/29c

Éxito

Fracaso 36,9

51,2

3,1

8,9

1/35 2/8

8/13

0/13c

9/35 3/8

19/29

5/18

10/13

5/9

1/9c 0/9

4/10

0/10

0/10c

1,1 % 0,9 %

5,7 % 0% 0%

0% 0%

0 %c

0 Profundidad de la bolsa, supurado, radiográfico

42,1

–

59,5 82,1

48,7

Éxito

6,4

≤3

5,9

3 3,8

8,5

1/35 1/8c

Radiográfico

Profundidad de la bolsa, supurado, radiográfico, movilidad

Profundidad de la bolsa, cultivo, radiográfico

Definición dudosa: profundidad de la bolsa, radiográfico o supurado

Profundidad de la bolsa, supurada, radiográfico

Parámetros asociados a fracaso

4/18

13/13

4/9

7/9

4/10

7,0 % 6,5 %

15,3 %

Profundidad % de del sondaje Microscopia de campo oscuro (%) anaerobios Bacterias específicas: % flora/frecuencia de la grammabolsa Cocos Otros Motiles Espiroquetas negativos A. P. P. F. (mm) morfotipos actinomycetemcomitans gingivalis intermedia nucleatum

Éxito Fracaso

Fracaso

Éxito

Fracaso

Éxito Éxito

Fracaso

Estado

Información del implante

Tabla 1. Micoroflora presente alrededor de los implantes con éxito y con fracaso (sólo fracasos tardíos). Se tienen en cuenta datos de microscopia de campo oscuro (porcentajes), la proporción de especies anaerobeas gramnegativas y dato de los cultivos (frecuencia de detección o proporción) y ordenados por comparación intra- o interindividual

Pacientes con riesgo microbiológico

121

Quirynen y Teughels

Flora subgingival alrededor de implantes en fracaso En la tabla 1 se resumen los datos microbiológicos más significativos sobre los implantes con fracaso. Las bolsas periimplantarias sanas se caracterizan por altas proporciones de cocos, una baja proporción de especies anaerobias/aerobias, un bajo número de anaerobeos gramnegativos y bajas frecuencias de detección de los patógenos periodontales (3, 14, 28, 41, 59). Los implantes que presentan una periimplantitis revelan una microflora compleja que engloba a los patógenos periodontales convencionales. A menudo se aíslan especies como Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, B. forsythus, Peptostreptococcus micros, Campylobacter rectus, Fusobacterium y Capnocytophaga en las zonas que fracasan, pero estos patógenos también pueden detectarse alrededor de zonas periimplantarias sanas (tabla 1). Asimismo, estas bacterias también se encuentran habitualmente asociadas con la periodontitis progresiva y poseen factores de virulencia, los cuales podrían ser relevantes en la periimplantitis (81). Otras especies, como Pseudomonas aeruginosa, especies de Enterobacteriaceae, Candida albicans o estafilococos, también se detectan con frecuencia alrededor de los implantes (5). Estos microorganismos son poco habituales en el área subgingival, pero se han asociado con las periodontitis resistentes al tratamiento (82). En otros trabajos sobre implantes dentales se han registrado altas proporciones de S. aureus y Staphylococcus epidermidis (74). La relativa resistencia de estos microorganismos a los antibióticos habitualmente utilizados (83) sugiere que su presencia puede representar una colonización oportunista secundaria a una terapia antibiótica sistémica.

Predisposición a la periimplantitis frente a la periodontitis En dos publicaciones clínicas se describe el fracaso de un tratamiento con implantes en un paciente parcialmente desdentado que sufría una periodontitis de rápida evolución (23, 48). Muchos autores citaron incorrectamente estos trabajos para sugerir que los pacientes susceptibles a la periodontitis son también susceptibles a la periimplantitis. Otras publicaciones, sin embargo, demostraron lo contrario (57, 72, 89). Los últimos estudios, junto con los resultados de estudios clínicos a largo plazo (2, 3, 44, 87), indican que algunos diseños y superficies implantarias pueden incluso ser más resistentes a la pérdida de inserción en los dientes. Esto puede, por ejemplo, no ser cierto para los implantes con una superficie muy rugosa (15, 21). Así pues, determinados tipos de implantes colocados en pacientes propensos a la periodontitis pueden entrañar mayor riesgo de apari-

122

ción de problemas en los tejidos duros y blandos marginales.

Biofilm subgingival como factor de riesgo Presencia y estado periodontal de los dientes Diversos estudios han indicado que en los pacientes parcialmente desdentados, existe potencial de translocación intrabucal de bacterias patógenas desde bolsas periodontales hacia bolsas periimplantarias. Los estudios realizados a principios de 1990 por Aspe y cols. (6) y por Quirynen y Listgarten (68) mostraron que las bolsas alrededor de dientes remanentes en pacientes parcialmente desdentados actúan como «reservorios» para la colonización de los pilares recién colocados sobre implantes. Esta similitud en la microflora de los dientes y los implantes con profundidades de sondaje comparables ha sido confirmado por diversos estudios (tabla 2) y aparece poco después de la inserción del pilar. Leonhardt y cols. (43) detectaron la presencia de patógenos periodontales en el entorno periimplantario subgingival en el plazo de un mes después de la conexión de los pilares. Todos los estudios incluidos en la tabla 2 corroboran el concepto de que la microflora en la cavidad bucal antes de la inserción del implante determina la composición de la microflora que se establecerá alrededor de los pilares artificiales. Por consiguiente, el estado periodontal de los dientes remanentes también influye en la composición de la flora subgingival alrededor de los implantes (70, 71, 76). Cuando se comparan los pacientes parcialmente desdentados con los pacientes totalmente desdentados (sin ningún diente remanente en ambos maxilares, pero rehabilitados con implantes), el impacto de los dientes remanentes resulta aún más sorprendente. Los pacientes completamente desdentados rehabilitados (tabla 3) se caracterizan por proporciones significativamente inferiores de microorganismos mótiles (3 % frente a 11,4 %) y espiroquetas (0,9 % frente a 2,7 %) y frecuencias de detección muy bajas de especies patógenas (6, 18, 53, 55, 61, 68). En estos seis estudios llevados a cabo en pacientes completamente desdentados rehabilitados con implantes nunca se detectaron los microorganismos P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans (0/75). La frecuencia de detección de Prevotella intermedia (7/75) también parece estar reducida, a diferencia de Fusobacterium nucleatum. Profundidad de sondaje de la bolsa periodontal Se ha publicado una correlación positiva entre la profundidad de sondaje y la patogenicidad de la flora subgingival en las bolsas periimplantarias para los implantes colocados tanto en una fase como en dos (31, 32, 36, 41, 53, 60, 61, 71). Esta observación justifica una reducción de la profundidad de sondaje (re-

Implante Diente

Implante Diente Implante Diente

Implante Diente

Implante

Quirynen y cols. (70)

Koka y cols. (34)

Leonhardt y cols. (42)

Kohavi y cols. (33)

Mombelli y cols. (56)

Papaioannou y cols. (62)

Mengel y cols. (51)

Sbordone y cols. (78)

Hultin y cols. (30)

Media global

1,9 1,5

3,3 3

4,7 7,3 5,5 8,3

3,1 3,5

2,2 2,7

2,9 2,7

3,5 2,6

3,3 2,3

Profundidad de sondaje de la bolsa (mm)

50,4 32,3

60,3 23,4

80,5 76,3

79,9 80,8

40 13 38,5 21,5

65,8 56,6

87 87

30,7 17,8

Cocos

Análisis microbianos: a = cultivo, b = ADN, c = estudio de inmunotransferencia

Diente

Implante Diente

Apse y cols. (6)

Media global Desviación estándar

Implante Diente

Pilar

Lekholm y cols. (41)

Autores

28,4 18,4

26 16,3

14 15,7

8,2 9,5

46,3 47 30,5 29,5

29,8 34,9

8 7,5

45 54,4

Otros morfotipos

13,4 9,5

11,4 9

5 5,2

10,7 9,4

12,5 21,5 21,5 25

15 23

2,3 4,9

3 4

25 23,5

Móviles

8,4 9,3

2,7 3,5

0,5 2,8

1,3 0,2

1,2 18,5 10 24

25 28

2,1 3,6

4 9

0 0,9

Espiroquetas

Morfotipos bacterianos (%)

0 0

0d 0

24/222

21/181

48/226

52/185

7/43 3/31

0/2 3/3 2/2 3/3

0/2d 0/3 0/2d 0/3

4/43d 0/31

2/20 6/80

0c 1/80

10/25 5/25

20/29 16/29

9/29c 11/29

3/25c 4/25

4/17 8/17

4/17c 5/17

5/28 1/19

1/28c 3/19

2/4i 3/4

0 0

0c 0

– –

P. gingivalis

A. actinomycetemcomitans

58/197

34/156

8/43 3/31

4/25 3/25

1/5 1/5

0/2 1/3 2/2 3/3

7/20 32/80

9/17 11/17

2/4 3/4

1/28 1/19

0 0

54/146

33/96

12/43 6/31

4/25 1/25

– –

2/2 2/3 2/2 3/3

12/20 41/80

1/4 1/4

P. F. intermedia nucleatum

Frecuencia de detección de bacterias específicas

Tabla 2. Comparación intraindividual de la flora subgingival alrededor de implantes y dientes en pacientes parcialmente desdentados Se tienen en cuenta los datos de microscopía de campo oscuro (proporciones) y datos de cultivo (frecuencia de detección para bacterias específicas)

Pacientes con riesgo microbiológico

123

124

4/34

20/20

26/62

4/34

2/20

7/75

2/8 1/8

0/13

0/75

0/20 0/20

20,2 14,2 76,3 13,1 Media global Desviación estándar

3,6 Danser y cols. (18)

38,3 3,6 Papaioannou y cols. (61)

57,7

3 3,3

2,8

0,9 1,6

1,2

0/75

0/34 0,1 31,5 3,1 Papaioannou y cols. (61)

67,7

0,7

0 0,4 28,4

11 2,9 Mombelli y cols. (53)

2,6 Quirynen y cols. (68)

71,3

0/34

0/13

0/8 0/8

0/13 4

0 0

84 3

Mombelli y cols. (55)

Apse y cols. (6)

F. nucleatum P. intermedia P. gingivalis A. actinomycetemcomitans Cocos

Otros morfotipos

Móviles

Espiroquetas

Frecuencia de detección de bacterias específicas Morfotipos bacterianos (%)

elevando un colgajo mucoperióstico y/o utilizando un apósito de cicatrización posquirúrgico para mantener cierta presión durante la curación). Sin embargo, esta resección no debería superar los 3 mm, dado que en los animales, por lo menos, está bien documentada la existencia de una anchura biológica mínima (11). Rugosidad de la superficie en la porción transmucosa del implante

Profundidad de sondaje de la bolsa (mm) Autores

Tabla 3. Flora subgingival alrededor de implantes en pacientes totalmente desdentados Se tienen en cuenta los datos de microscopia de campo oscuro (proporciones), y los datos de cultivo (frecuencia de detección para bacterias específicas)

Quirynen y Teughels

Los pilares rugosa albergan, de modo significativo, más bacterias de superficie y mayor proporción de patógenos supragingivales y subgingivales (13, 69, 70). Un alisado de la superficie (rugosidad Ra ≤ 0,2 µm) reduce de forma significativa la patogenicidad periodontal de las bacterias adheridas, por lo que se sugiere considerar este valor como el umbral de rugosidad de superficie por debajo del cual no es posible reducir más la adherencia bacteriana (13). La limitada dureza de los pilares de titanio puro comercial explica el riesgo de crear rugosidades en su superficie como consecuencia de la higiene bucodental habitual o profesional (26, 49, 50, 84). La aplicación de un agente profiláctico fluorado puede también producir un incremento significativo de la Ra a través de la intensa corrosión producida por el ácido fluorhídrico o por la combinación de flúor y los iones hidrógeno del ácido (66). Se aconseja el uso de un sistema abrasivo de aire a presión, porque puede causar una intensa pérdida de hueso marginal alrededor de los implantes (10). Todos los estudios citados se centraron en la porción transmucosa de los implantes. Es evidente que debido a la potencial pérdida marginal del hueso, bien a causa de una sobrecarga o de una periimplantitis, la parte endoósea del implante en algún momento puede entrar en contacto con la flora subgingival. A partir de este momento, las diferencias con respecto a la rugosidad de la superficie entre los sistemas de implantes puede convertirse en un factor relevante (16, 92). Tiempo de exposición intrabucal El impacto del tiempo de exposición intrabucal sobre la composición de la flora subgingival alrededor de los implantes es diferente para los pacientes desdentados parciales o totales (34, 36, 39, 53, 55, 61, 78). Sobre todo en los pacientes parcialmente desdentados, y en menor grado en los desdentados totales, con el tiempo se producen cambios que conducen a: • Un aumento del número de unidades formadoras de colonias. • Un aumento en la proporción de microorganismos mótiles y, en especial, espiroquetas. • Un ligero incremento adicional en la frecuencia de detección de otras especies patógenas. Así pues, el tiempo puede considerarse un potencial factor de riesgo.

Pacientes con riesgo microbiológico

Reacción por cuerpo extraño en la bolsa periimplantaria La impactación subgingival de un cuerpo extraño puede provocar periimplantitis. Los restos de cemento pueden desencadenar un proceso de periimplantitis aguda con hinchazón local, dolor, exudado durante el sondaje y destrucción ósea significativa (63). Después de eliminar el exceso de cemento, la cicatrización, habitualmente, cursará sin complicaciones, aunque el defecto óseo permanecerá durante algún tiempo. El material utilizado para el pilar es crítico para la localización y la calidad del sellado tanto del tejido blando como del hueso subyacente. En perros de experimentación, los pilares elaborados con una aleación de oro o de porcelana condujeron a una pérdida significativa de hueso marginal hasta que pudo establecerse la barrera de tejido blando sobre la superficie implantaria de titanio (1). Higiene bucodental La higiene bucodental del paciente ejerce un impacto significativo sobre la estabilidad del hueso marginal alrededor de los implantes oseointegrados. Incluso en pacientes completamente desdentados, una mala higiene bucodental se ha relacionado con un incremento de la pérdida periimplantaria de hueso, especialmente en los fumadores (44).

Tabaquismo El tabaquismo altera significativamente el equilibrio entre la carga microbiana alrededor de los implantes y la respuesta del huésped humano y, por consiguiente, pone en peligro la longevidad de los implantes dentales. En primer lugar, y lo más importante, el tabaquismo tiene un efecto inmunosupresor sobre el huésped. La movilidad de los leucocitos polimorfonucleares en sangre periférica, la quimiotaxis, y la fagocitosis se encuentran significativamente alteradas (27, 47), y la producción de anticuerpos, en particular IgG2 (67), disminuida. Los fumadores también presentan concentraciones más bajas de neutrófilos (64). Los patógenos periodontales pueden eludir los mecanismos de defensa inmunitaria específicos e inespecíficos y establecerse como patógenos subgingivales periimplantarios. Por último, la alteración que se produce en el entorno físico subgingival, tal como la disminución de la presión de oxígeno, permitirá el crecimiento proporcional de una flora fundamentalmente anaerobica (45). Asimismo, el tabaquismo aumenta la adhesión bacteriana a las células epiteliales (20). Por lo tanto, no resulta sorprendente que los fumadores en general alberguen niveles más altos de patógenos periodontales (94) y puedan considerarse microbiológicamente pacientes de riesgo.

Conclusión La información científica disponible confirma la influencia del estado bucodental, el diseño del implante y, en particular, su superficie sobre la patogenia del tejido periimplantario. El papel de la flora subgingival en la periimplantitis en los pacientes inmunodeprimidos (diabetes, individuos con inmunodeficiencias, etc.) aún no se ha establecido con precisión. La oseointegración estará en peligro dependiendo de los mecanismos de defensa del huésped, la duración de la infección, el diseño del implante y las características de su superficie. Determinados implantes parecen correr mayor riesgo por la sobrecarga oclusal, en tanto que otros sistemas son más propensos al acumulo de placa. Es necesario realizar investigaciones básicas y estudios clínicos a largo plazo para obtener un mejor diagnóstico diferencial de la causa que conduce a la pérdida del hueso marginal. Los implantes en los pacientes parcialmente desdentados, a diferencia de los individuos con anodoncia total, son fácilmente colonizados por posibles patógenos periodontales. Por lo tanto, parece razonable que en todos los pacientes parcialmente desdentados se realice una apropiado diagnóstico y tratamiento periodontal y antes de colocar los implantes y se practique un mantenimiento bucodental con un programa de mantenimiento individualizado como terapéutica periodontal de soporte. Se ignora todavía si los antecedentes de periodontitis representan un factor de riesgo relevante para la supervivencia del implante en un paciente dado. Periodontology 2000, Vol. 33, 2003, 119-128

Bibliografía

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