Radiología: proyecciones básicas y especiales

Alejandro Mejía Grueso, Jaime Andrés Leal Camacho

Las imágenes radiológicas son la principal ayuda diagnóstica en ortopedia, porque permiten confirmar o descartar las patologías sospechadas y realizar un primer abordaje posterior a la anamnesis y al examen clínico.

El estudio del sistema musculoesquelético por medio de radiografías consta de imágenes bidimensionales, más comúnmente en los planos sagital y coronal, aunque en algunas ocasiones puede ser oblicuo. Por lo anterior, la mayoría de los estudios constan de proyecciones anteroposterior (AP) y lateral, con excepción de algunas articulaciones que, por su gran movilidad o complejidad, requieren proyecciones especiales para evaluar posibles lesiones óseas.

Las lesiones del sistema musculoesquelético abarcan más que solo el tejido óseo en una visión bidimensional. En ocasiones, es necesario evaluar las afectaciones en el plano axial, las superficies articulares y los tejidos blandos asociados. Esta evaluación se inicia en el momento del examen clínico y se complementa, de ser necesario, con otras imágenes diagnósticas, como el ultrasonido, la tomografía y la resonancia magnética; sin embargo, se salen del alcance de este capítulo.

Al realizar el abordaje y estudio inicial de un paciente con trauma en una de sus extremidades, se debe iniciar por la toma de radiografías simples del segmento afectado y de las articulaciones proximal y distal, para disminuir el riesgo de pasar por alto lesiones asociadas. Si se trata de una articulación,

debe tomarse una radiografía de esa articulación y de los segmentos proximal y distal.

En caso de encontrar una fractura, es necesario describirla, y nuestra recomendación es contestar cinco preguntas:

1. ¿Qué radiografía y que proyección (o proyecciones) estoy viendo?

2. ¿Qué lateralidad es?

3. ¿Qué hueso o huesos están afectados?

4. ¿Qué zona o zonas del hueso están afectadas?

a. Si es proximal o distal: ¿es extra o intraarticular?

b. Si es diáfisis: ¿qué tercio o tercios están afectados?

5. ¿Qué tipo de trazo es?

Por ejemplo:

– Es una radiografía de muñeca derecha en la cual se observa una fractura de radio distal con compromiso articular conminuta.

– Es una radiografía de fémur izquierdo en la cual se observa una fractura del tercio proximal de diáfisis femoral con un trazo oblicuo corto.

El contestar estas cinco preguntas en el estudio de una radiografía nos permite entender el compromiso óseo, identificar si requerimos otros exámenes y poder comunicar de forma clara qué estamos observando. Las demás descripciones y conceptos generales se tratan en otros capítulos de este libro y complementarán la descripción radiológica de las fracturas.

A continuación, describiremos la toma de radiografías en algunas situaciones especiales y por segmentos óseos, pero siempre teniendo presente que son el examen físico del paciente y el conocimiento de su mecanismo de trauma los mejores indicadores de qué radiografías y proyecciones necesitamos (1).

Politrauma

En el caso del paciente politraumatizado, existen dos casos especiales y para los cuales es vital entender profundamente el mecanismo del trauma. Se hablará con más detalle en el capítulo del paciente politraumatizado sobre la evaluación y manejo y nos centraremos exclusivamente en las imágenes solicitadas.

Los dos escenarios posibles son: un paciente sin alteración del estado de conciencia y un paciente con alteración del estado de conciencia. Este último incluye al paciente que ingresa con sedación profunda bajo intubación orotraqueal.

Para el primero de los casos, el paciente sin alteración del estado de conciencia, se solicitan las radiografías básicas de la evaluación del trauma posterior a la evaluación completa y estabilización del paciente (1):

1. Radiografía AP y lateral del tórax.

2. Radiografía AP y lateral de columna cervical.

3. Radiografía AP de pelvis.

4. Radiografías de articulaciones y segmentos proximal y distal donde el paciente refiera dolor de alta intensidad después de la realización de un examen físico completo.

Para el segundo caso, paciente con alteración del estado de conciencia, desde desorientación hasta sedación profunda para intubación orotraqueal, es muy importante el examen físico exhaustivo, ya que la comunicación con el paciente es muy limitada, o no es posible. Es necesario observar y palpar al paciente, mover los segmentos, y ante la mínima sospecha, solicitar las radiografías o imágenes requeridas. En muchas de estas ocasiones, la persona no podrá comunicarse, por lo que se debe solicitar radiografías de los segmentos que generen sospecha.

Adicionalmente, podría suponerse, si el paciente se encuentra bajo efectos de sedación profunda o con trauma craneoencefálico severo, que el trauma es de muy alta energía, y dependiendo de su cinemática, serán necesarias otras proyecciones. Se recuerda que prima el manejo emergente

sobre los demás procedimientos o exámenes. Algunas de las imágenes requeridas en el momento de la urgencia podrían ser:

1. Radiografías de huesos largos (fémur, pierna, húmero y antebrazo).

2. Radiografías de segmentos con deformidades evidentes, hallazgos en el examen físico que le hagan pensar en fracturas y luxaciones asociadas con el cuadro actual.

3. Tomografías de cráneo, abdomen, pelvis, etc.

Radiografías de segmentos corporales

Columna cervical

En aquellos pacientes con traumas cervicales o politraumatismo son precisos un examen físico y neurológico completo, para poder definir si hay compromiso de la columna cervical. No se debe retirar la inmovilización cervical antes de evaluar las radiografías.

1. AP axial de columna cervical. Permite evaluar el plano coronal de la columna cervical, incluyendo los cuerpos vertebrales, la apófisis odontoides, los pedículos, las apófisis transversas, la columna de aire en la tráquea, la primera costilla, el manubrio esternal y las articulaciones esternoclaviculares. Técnica: en el paciente en decúbito supino o de pie, el rayo entra con 15° de inclinación cefálica en el borde inferior del cartílago tiroides (C5). La toma se realiza en apnea (2,3).

2. Lateral de columna cervical. Permite evaluar el plano sagital de la columna cervical, que debe verse desde C1 hasta C7 para una correcta evaluación de los cuerpos vertebrales, apófisis odontoides, canal endomedular, apófisis espinosas, articulaciones facetarias y tejidos blandos del cuello. Técnica: paciente en decúbito supino o de pie en posición lateral, con una elevación ligera del mentón. Debe relajar y dejar caer

los hombros, y así el rayo entra sin inclinación en el borde superior del cartílago tiroides (C4). La toma se realiza en espiración completa (2,3).

3. Proyección de atlas y axis (transoral). Permite una evaluación directa de la articulación atlantoaxoidea, esta articulación está realmente compuesta por la articulación atlantoaxoidea lateral y la atlantoaxoidea medial (con la apófisis odontoides). Con esta proyección se evalúan estos componentes y la articulación occipitoatlantoidea. Técnica: paciente en decúbito supino con la boca abierta; así, el rayo perpendicular por el chasis a la altura del ángulo de la boca (2,3).

Cintura escapular

Indicada en pacientes con dolor en la clavícula o en la escápula, con deformidad palpable o visible o limitación funcional evidente:

1. Radiografía AP axial de clavícula. Es la imagen básica de la clavícula. Permite observar en una sola imagen los tres segmentos óseos y las dos articulaciones adyacentes desde su verdadera cara anterior. Técnica: paciente de pie, con rayo centrado en el tercio medio de la clavícula y con una inclinación cefálica de 15° a 30°. La cabeza del paciente debe estar rotada al lado contralateral y la toma se realiza en inspiración completa.

Se deben incluir las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular (figura 1) (4-7).

Figura 1. Radiografía AP axial de clavícula

Fuente: elaboración propia

2. Proyección ortogonal de clavículas. La clavícula, por su posición en el cuerpo, descarta la posibilidad de contar con una proyección lateral. Para contrarrestar esta desventaja se pueden tomar dos proyecciones complementarias a 90°, que evalúen en dos planos. Técnica: se toman dos proyecciones con el paciente en decúbito supino, con el rayo centrado en tercio medio de clavícula, a 45° cefálico y a 45° caudal (4-7). 3. Radiografía de las articulaciones esternoclaviculares. La proyección de la articulación esternoclavicular permite evaluar ambas articulaciones en una sola imagen. Técnica: se toma con paciente en decúbito prono o de pie con las manos descansando sobre la cabeza. El rayo debe centrarse en la apófisis espinosa de T2 o T3 (línea media corporal) y se debe tomar en inspiración completa. Incluye la parte proximal del manubrio esternal, ambas articulaciones esternoclaviculares y el tercio medio de ambas clavículas (5-17). 4. Proyección serendipity de clavícula. En esta proyección se aísla el primer arco costal de ambos lados y se observan de forma directa las articulaciones esternoclaviculares. Permite evaluar luxaciones de la articulación. Técnica: se toma con el paciente en decúbito supino y el rayo en dirección cefálica de 40° a 60° y centrado en la horquilla esternal (5). 5. Radiografía de Zanca para la articulación acromioclavicular. Esta proyección permite evaluar la congruencia articular entre el acromion y la clavícula, fracturas del extremo distal de la clavícula o procesos artrósicos. Se puede tomar de forma estándar o con estrés usando un peso de 5 a 7 kg. Técnica: se toma con el paciente de pie y el rayo centrado en la articulación acromioclavicular, con una angulación cefálica de 10° a 15° y con el 50 % del kilovoltaje habitual (6-17). 6. Radiografía de escápula. Se toman dos proyecciones (AP y Y de escápula) que permiten evaluar la porción lateral de la escápula sin interposiciones y la porción medial a través de los arcos costales, la apófisis coracoides y la espina. Técnica: para la proyección AP, el paciente debe estar en decúbito dorsal o de pie con el hombro abducido a 90° y la mano apoyada en la cabeza. El rayo va centrado 5 cm por debajo de la apófisis coracoides y medial a la línea axilar anterior (6).

Para la proyección en Y de la escápula, el paciente debe posicionarse de pie, mirando hacia el chasis y a 45° de este, alejando el hombro que se va a evaluar, manteniendo el contacto del hombro contralateral con el chasis.

El rayo entra sin inclinación sobre el borde medial y tercio medio de la escápula, y debe tomarse en apnea (6) (figura 2).

Figura 2. Radiografía de la escápula con proyección en Y

Fuente: elaboración propia

Hombro

Indicada en pacientes que han presentado traumas en el hombro. Por ser una articulación con un rango de movilidad, usualmente se requieren tres proyecciones: AP, AP verdadera y Y de escápula, y en algunas ocasiones se deben tomar algunas proyecciones especiales:

1. Radiografía AP de hombro (rotación neutra). Permite ver el espacio subacromial, las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular, la escápula y la anatomía del húmero proximal. Se observa una leve superposición de la cabeza humeral con la glenoides. Técnica: paciente sedente, de pie o en decúbito supino, ligera abducción del brazo, hombro apoyado sobre chasis, palma de la mano hacia el cuerpo (rotación neutra); el rayo entra sin inclinación, 2-3 cm por debajo de la apófisis coracoides.

La toma se realiza en apnea (5,6) (figura 3). 2. Radiografía AP verdadera (proyección de Grashey). Permite ver el espacio subacromial, las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular, la escápula y la anatomía del húmero proximal. Con la rotación que se realiza se ve la articulación glenohumeral sin superposición, y con ello se logra una imagen AP verdadera de la articulación. Técnica: paciente de pie o en decúbito supino, con el hombro afectado apoyado sobre el chasis con brazo y mano en rotación neutra. El hombro no afectado forma un ángulo de 40° respecto al chasis. El rayo entra sin inclinación sobre la articulación glenohumeral y se realiza en apnea (5,6).

Figura 3. Radiografía AP de hombro

Fuente: elaboración propia

3. Proyección en Y de la escápula. Permite ver la congruencia articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea, y la dirección anterior o posterior de las luxaciones o las fracturas de la cabeza o el cuello. Técnica: paciente de pie o en decúbito supino. El paciente separa el hombro no afectado del chasis formando un ángulo respecto al chasis de 45°-60°.

El hombro afectado está en contacto con el chasis, y así el rayo entra sin inclinación sobre el borde medial y tercio medio de la escápula. Se realiza en apnea (5,6) (figura 2). 4. Proyección axilar. Es una proyección axial de la articulación glenohumeral y es suplementaria a la Y de escápula. Permite evaluar luxaciones anteriores o posteriores. Se exponen dos técnicas de toma de la imagen. Técnica 1: paciente sedente con brazo en 90° de abducción, antebrazo en supinación y el codo apoyado sobre la mesa. El chasis se ubica en la axila del hombro afectado y el rayo entra caudal, centrado en la articulación con una inclinación de 15° a 20° hacia el codo. Se realiza en apnea (5,6) (figura 4). Técnica 2: paciente en bipedestación con el brazo a evaluar en elevación completa, antebrazo en pronación y el codo apoyado sobre la mesa. El chasis se ubica en la axila del hombro afectado y el rayo entra centrado en la articulación sin inclinación. Se realiza en apnea (5,6) (figura 5). 5. Proyección de Velpeau. Es útil en pacientes con dolor para movilidad de hombro o con inmovilización con cabestrillo o inmovilizador de hombro. Técnica: paciente de pie, ligera extensión de zona lumbar (30°-45°

Figura 4. Proyección axilar con la técnica sedente

Fuente: elaboración propia

con relación a la mesa). Hombro alineado con el chasis, y el rayo perpendicular al chasis entra anterosuperior a la articulación glenohumeral. Se realiza en apnea (5,6). 6. Proyección de Garth. Se utiliza para evaluar las lesiones de Hill-Sachs.

La cabeza humeral se verá elongada, pero permite evaluar la glenoides y es una buena alternativa a la Y de escápula, cuando esta no es posible, porque analiza las traslaciones anterior o posterior de la cabeza. Técnica: el paciente puede estar de pie o sentado, con el hombro afectado

Figura 5. Proyección axilar con la técnica de bipedestación

Fuente: elaboración propia

contra el chasis y el hombro sano a 30°-45° hacia delante. El rayo se centra en la articulación glenohumeral o 2,5 distal a la coracoides y el rayo entra 45° caudal (5,6).

Húmero

Esta radiografía se indica para pacientes que presentan traumas de hombro con alta sospecha clínica de fractura, dada por hematomas de gran tamaño o deformidad evidente; así mismo, en pacientes con deformidades en el tercio medio del brazo o déficit neurológico secundario a trauma de hombro o codo. De acuerdo con el mecanismo del trauma, será necesario complementar el estudio con radiografías adicionales, puesto que las fracturas de la diáfisis del húmero se consideran fracturas de alta energía en pacientes no osteoporóticos o con fracturas patológicas.

1. Radiografía AP de húmero. Permite la evaluación del plano coronal del húmero desde la articulación glenohumeral hasta el codo. Técnica: paciente de pie o en decúbito supino, brazo en contacto con el chasis, supinación de la mano y ligera abducción del brazo. El rayo entra perpendicular al chasis, centrado en el tercio medio del húmero (1).

2. Radiografía lateral de húmero. Permite la evaluación en el plano sagital del húmero desde la articulación glenohumeral hasta el codo. Técnica: paciente de pie o en decúbito supino, brazo en contacto con el chasis, pronación del antebrazo y ligera abducción del brazo. El rayo entra perpendicular al chasis, centrado en el tercio medio del húmero (1).

Codo

Los pacientes que presentan traumas en el codo requieren un examen físico que debe incluir la evaluación de la flexión, extensión, pronosupinación y de la estabilidad de los complejos ligamentarios lateral y medial para determinar la sospecha de lesiones.

1. Radiografía AP de codo. Estudia la articulación en el plano coronal, la relación articular húmerocubital, la integridad del olécranon, del epicóndilo y la epitróclea, del capitelo, la relación radiocapitelar y la integridad de la cúpula radial. Técnica: paciente sentado o en decúbito supino, codo sobre el chasis, epicóndilos paralelos al chasis, extensión completa (en caso de no poder realizarlo, el rayo puede entrar perpendicular al húmero distal o al antebrazo, según sea el caso de la limitación del paciente). El rayo entra centrado en el pliegue de flexión del codo (1-8) (figura 6).

2. Radiografía lateral de codo. Permite evaluar la articulación en el plano sagital, la relación articular húmero-cubital, la integridad del olécranon, de la apófisis coronoides, la relación radiocapitelar y la integridad de la cúpula radial. Técnica: paciente sentado, codo flexionado a 90°. El antebrazo y el brazo deben estar en contacto con el chasis. El pulgar debe mirar hacia el techo, y el rayo, centrado en el epicóndilo humeral (1-8) (figura 6).

Figura 6. Radiografía AP y lateral de codo

Fuente: elaboración propia

3. Proyección de la cúpula radial. Permite detallar la cúpula radial sin interposición del cúbito proximal. Se solicita cuando se observan fracturas en las proyecciones AP o lateral. Técnica: se toma con la misma técnica de la proyección lateral; pero el rayo debe entrar con 45° de inclinación de lateral a medial, centrado en la cúpula y en el cuello del radio (9,10) (figura 7).

Figura 7. Proyección de la cúpula radial

Fuente: elaboración propia

Antebrazo

Esta radiografía está indicada en pacientes que ingresan con traumas en antebrazo, en algunas ocasiones con deformidades evidentes que generan intenso dolor; pero en algunas otras ocasiones solo presentes con dolor y algún grado de limitación funcional. Si hay fracturas, siempre debe acompañarse de radiografías de muñeca y codo para una evaluación completa.

1. Radiografía AP de antebrazo. Evalúa completamente el radio y el cúbito en el plano coronal, desde el codo hasta la muñeca. Se puede valorar la integridad ósea y de las articulaciones radio cubital proximal y distal. Técnica: paciente sentado, hombro en abducción hasta ubicar la extremidad sobre el chasis. Codo en extensión, antebrazo en completa supinación. El rayo entra perpendicular al chasis, centrado en el tercio medio del antebrazo (1).

2. Radiografía lateral de antebrazo. Analiza de forma completa el radio y el cúbito en el plano sagital, desde el codo hasta la muñeca. Se pueden

observar desplazamientos anteriores o posteriores de la cúpula radial o de la articulación radiocubital distal. Técnica: paciente sentado, hombro en abducción hasta ubicar la extremidad sobre el chasis, codo en flexión de 90°. La mano y la muñeca deben apoyarse sobre el borde cubital, con el pulgar mirando hacia el techo. El rayo entra perpendicular al chasis, centrado en el tercio medio del antebrazo (1).

Muñeca

Los traumas de la muñeca, usualmente por caídas con la muñeca en hiperextensión, representan uno de los traumas más frecuentes atendidos en el servicio de urgencias. Más adelante en este libro se tratarán las fracturas más frecuentes, incluida la fractura de radio distal. Estos traumas pueden acompañarse de otras lesiones de tejidos blandos, luxaciones o fracturas, por lo cual es necesario evaluar de manera exhaustiva la radiografía de muñeca, sus relaciones articulares y cada uno de los huesos del carpo que se observan.

1. Radiografía posteroanterior (PA) de muñeca. Permite observar los metacarpianos, el carpo y la muñeca en una posición neutra. Técnica: paciente sentado, antebrazo sobre la mesa, palma sobre el chasis (antebrazo pronado). La mano no debe estar en rotación ni angulación radial o cubital. El rayo entra centrado en los huesos del carpo (11) (figura 8). 2. Radiografía lateral de muñeca. Permite una vista a 90° de la PA. Se observan los metacarpianos sobrepuestos y la alineación del radio con el semilunar y el grande. Técnica: paciente sentado, antebrazo en contacto con el chasis, codo en flexión, muñeca en posición lateral pura y el pulgar hacia el techo. El rayo debe estar centrado en los huesos del carpo (11) (figura 9). 3. Radiografía oblicua de muñeca. Permite una vista oblicua de las estructuras del carpo y de la muñeca; pero no es tomada de forma habitual, a menos que sea solicitada. Técnica: desde la posición PA se supina el antebrazo entre 40° y 45°. El rayo se centra en la región mediocarpiana (12). 4. Proyección del túnel carpiano. Es una proyección axial que permite evaluar las eminencias tenar e hipotenar y la concavidad del túnel del carpo. Puede evidenciar fracturas del gancho del ganchoso, del pisiforme y del trapecio. Técnica: se posiciona la palma sobre el chasis y se realiza

Figura 8. Radiografía PA de muñeca

Fuente: elaboración propia Figura 9. Radiografía lateral de muñeca

Fuente: elaboración propia

extensión de 45° de la muñeca, alejando los metacarpianos del chasis, y el rayo se centra en la región mediocarpiana (1). 5. Proyecciones del puente carpiano. Permite evaluar el aspecto dorsal del escafoides, del semilunar y del piramidal. Técnica: se posiciona el dorso de la mano sobre el chasis y se realiza tanta flexión como el paciente tolere. El rayo se inclina 45° con respecto al eje del antebrazo y entra centrado en la región mediocarpiana (1). La proyección del escafoides (proyección de muñeca con desviación cubital) permite una mejor evaluación ante la sospecha de fracturas en el escafoides; sin embargo, si persiste la sospecha, debe solicitarse una resonancia magnética. Técnica: paciente sentado con el antebrazo en contacto con el chasis. Con una desviación cubital de la muñeca desde la posición PA se realiza esta desviación tanto como lo tolere el paciente. El rayo debe entrar centrado en el escafoides, con angulación de 10°-15° hacia el codo (13-15) (figura 10).

Figura 10. Radiografía del escafoides (desviación cubital del carpo)

Fuente: elaboración propia

Mano

La mano se compone de una multitud de huesos y articulaciones que requieren una evaluación de acuerdo con los mecanismos del trauma que generaron la lesión. La evaluación inicial de los traumas de la mano debe acompañarse de radiografías de muñeca, además de las radiografías de la mano. Para ello son necesarias, mínimo, tres proyecciones, más las proyecciones especiales. En caso de sospechar lesiones óseas específicas por clínica y posteriormente a la evaluación de las tres proyecciones básicas, para trauma de los dedos de la mano, es necesario evaluar radiografías de mano y radiografías PA y lateral del dedo involucrado en el trauma, esto para los dedos índice, medio, anular y meñique. Para traumas en el pulgar se precisan radiografías de proyecciones especiales, las cuales se describen en este apartado.

1. Radiografía PA de la mano. Técnica: paciente sentado con la palma de la mano en contacto con el chasis. Los dedos deben estar ligeramente

separados, y el rayo debe centrarse en la tercera articulación metacarpofalángica. La mano no debe tener rotación ni desviación hacia cubital o radial (1) (figura 11). 2. Radiografía oblicua de la mano. Técnica: paciente sentado con la mano sobre el chasis. Se rotan la mano y la muñeca 45°, con los dedos ligeramente separados. El paciente debe mantener esta posición, y en caso de no lograrlo, se puede apoyar sobre un bloque escalonado radiolúcido. El rayo entra perpendicular al chasis, centrado en la tercera articulación metacarpofalángica (1-13). 3. Radiografía lateral de la mano en abanico. Técnica: paciente sentado con la mano sobre el chasis. La mano, en posición lateral, se apoya en el quinto metacarpiano sobre el chasis, con el pulgar hacia el techo y los dedos separados haciendo forma de abanico. El rayo se centra en la segunda articulación metacarpofalángica (1-13) (figura 12).

Figura 11. Radiografía PA de mano

Fuente: elaboración propia Figura 12. Radiografía lateral de la mano en abanico

Fuente: elaboración propia

Dedos de la mano

1. Radiografía PA de dedos índice, medio, anular y meñique. Técnica: paciente sentado con la palma de la mano en contacto con el chasis. Los dedos deben estar separados, y el dedo que se va a examinar, centrado.

El rayo perpendicular al chasis se centra sobre la articulación interfalángica proximal del dedo que se va a examinar (13,14). 2. Radiografía lateral de los dedos índice, medio, anular y meñique. Técnica: paciente sentado con la mano en posición lateral. Para tomar una radiografía lateral del índice, el pulgar debe estar hacia abajo. Para tomar las radiografías laterales de los demás dedos (medio, anular y meñique), el pulgar debe estar hacia arriba, y el rayo, perpendicular al chasis, centrado sobre la articulación interfalángica proximal del dedo que se va a examinar (13,14). 3. Radiografía PA del pulgar. Técnica: paciente sentado. La región posterior del pulgar debe estar en contacto con el chasis. El rayo debe estar perpendicular al chasis, centrado sobre la primera articulación metacarpofalángica (13,14) (figura 13). 4. Radiografía lateral del pulgar. Técnica: paciente sentado mientras su mano realiza un arco de concavidad palmar, los pulpejos de los dedos y la región radial del pulgar deben estar en contacto con el chasis, para una proyección lateral verdadera. El rayo perpendicular al chasis se centra en la primera articulación metacarpofalángica (13,14) (figura 13).

Figura 13. Radiografía PA de pulgar y lateral de pulgar

Fuente: elaboración propia

Columna lumbosacra

Los pacientes que ingresan al servicio de urgencias con traumas de alto impacto, dolor lumbar secundario a trauma, déficit motor o sensitivo de extremidades e, incluso, algunos traumas rotacionales de la columna deben ser evaluados con una radiografía lumbosacra.

1. Radiografía AP de columna lumbosacra. Permite evaluar el plano coronal de la zona lumbar y sacra de la columna, con las apófisis transversas, los espacios intervertebrales, la zona superior de los alerones iliacos, las articulaciones sacroiliacas, el cuerpo del sacro y el cóccix. Técnica: paciente en decúbito supino, con su línea media alineada con el eje central. Las espinas iliacas anterosuperiores deben estar alineadas para evitar rotaciones e inclinaciones. Flexión de caderas y rodillas para disminuir lordosis lumbar. El rayo entra perpendicular al chasis, a 2,5 cm cefálico de la cresta iliaca. Se realiza en espiración completa (16). 2. Radiografía lateral de la columna lumbosacra. Esta imagen permite evaluar el plano sagital de la columna, la relación de los cuerpos vertebrales, la presencia de anterolistesis o retrolistesis, los acuñamientos de los cuerpos y las fracturas de los pedículos y de las apófisis espinosas. Técnica: paciente en decúbito lateral, con la cadera y las rodillas flexionadas, alineadas con el eje central y la línea axilar media. Para asegurar que la columna esté paralela al chasis, puede apoyarse la cintura con una almohada. El rayo entra perpendicular al chasis, a 2,5 cm cefálico de la cresta iliaca. Se realiza en espiración completa (16).

Pelvis y acetábulo

La pelvis constituye la estructura que produce mayor sangrado secundario a fracturas de alto impacto y es uno de los huesos más difíciles de evaluar. Requiere un importante entendimiento de la anatomía y su interpretación en imágenes.

Para los pacientes con traumas de bajo o alto impacto y sospecha de fracturas de pelvis, se debe realizar una radiografía inicial AP de pelvis y evaluar la necesidad de proyecciones especiales. Dependiendo de los hallazgos, pueden ser proyecciones de pelvis o del acetábulo.

La evaluación de la pelvis fracturada debe complementarse con el estudio de estas otras proyecciones o incluso con el uso de tomografía o resonancia magnética para fracturas ocultas.

1. Radiografía AP de pelvis. Está radiografía permite evaluar la mayoría de las estructuras: los alerones iliacos, las articulaciones sacroiliacas, el sacro, la última vértebra lumbar y sus apófisis transversas. Además, a nivel

del acetábulo permite evaluar las líneas de Judet y su relación con diferentes estructuras. Técnica: paciente en decúbito supino. Su línea media debe estar centrada con respecto al eje central y las extremidades deben estar a, por lo menos, 15° de rotación interna. Las espinas iliacas anterosuperiores deben estar a la misma altura y equidistantes. El rayo entra perpendicular al chasis, centrado en la sínfisis del pubis; pero en caso de presentar fracturas que alteren la anatomía de la sínfisis, el rayo debe centrarse a una distancia equidistante entre las espinas iliacas anterosuperiores (18,19) (figura 14).

Figura 14. Radiografía AP de pelvis

Fuente: elaboración propia

2. Radiografía inlet de pelvis. Permite evaluar los desplazamientos anteriores o posteriores de la articulación sacroiliaca, la apertura de la sínfisis y la verdadera cavidad pélvica.Técnica: paciente en decúbito supino, con la línea media del paciente en el eje central. Las espinas iliacas anterosuperiores deben estar a la misma altura y equidistantes, y el rayo debe inclinarse 45° en dirección caudal. Se realiza en apnea (18,19) (figura 15).

Figura 15. Radiografía inlet de pelvis

Fuente: elaboración propia

3. Radiografíaoutlet de pelvis. Esta evalúa los desplazamientos superiores o inferiores de la articulación sacroiliaca y da una visión AP completa del sacro, de la apertura de la sínfisis, de los alerones iliacos y de las ramas. Técnica: paciente en decúbito supino. Su línea media se centra con el eje central y las espinas iliacas anterosuperiores deben estar a la misma altura y equidistantes. El rayo debe inclinarse 30° en dirección cefálica. Se realiza en apnea (18,19) (figura 16).

Figura 16. Radiografía outlet de pelvis

Fuente: elaboración propia

4. Radiografía oblicua iliaca de pelvis. Es una proyección especial para la evaluación del acetábulo. Con ella se ve la columna posterior y la pared anterior de la hemipelvis, en la cual se observa de frente el alerón iliaco. Técnica: paciente en decúbito supino, quien es llevado a rotación de 45° de la pelvis, elevando la hemipelvis sana y manteniendo la extremidad afectada sobre el chasis. El rayo entra centrado en la cadera lesionada

y perpendicular al chasis, 5 cm distal y 5 cm medial a la superficie inferior de las espinas iliacas anterosuperiores. Se realiza en apnea (18,19) (figura 17). 5. Radiografía oblicua obturatriz de pelvis. Es una proyección especial para evaluar el acetábulo. Permite ver la columna anterior y la pared posterior de la hemipelvis, en la cual se observa el agujero obturatriz de frente. Técnica: paciente en decúbito supino, quien es llevado a rotación de 45° de la pelvis, elevando la extremidad afectada y manteniendo la extremidad sana sobre el chasis. El rayo se centra en la cadera lesionada y entra 5 cm distal a la superficie inferior de las espinas iliacas anterosuperiores.

Se realiza en apnea (18,19) (figura 18). 6. Radiografía lateral de cadera para pacientes con traumatismos (translateral). Técnica: paciente en decúbito supino, cuya pelvis no debe tener rotación. Se flexionan la rodilla y la cadera no afectada por medio de ayuda externa para mantener la posición. Con una rotación interna de 15° de la pierna afectada, el chasis se pone en el lado superior y lateral de la cresta iliaca de la cadera que se va a examinar y el rayo entra perpendicular al chasis desde el lado opuesto (20,21) (figura 19). 7. Radiografía lateral de cadera para pacientes sin traumatismos. Técnica: paciente en decúbito supino con la rodilla y la cadera que se van a examinar flexionadas. Se abduce el fémur 45° y el paciente inclina el cuerpo 35°-45° hacia el lado que se va a examinar para permitir contacto de la región lateral del muslo y del glúteo con el chasis. El rayo entra perpendicular al chasis, centrado en la cabeza femoral (20,21).

Fémur

Usualmente, los pacientes con fracturas de alta energía que involucran el fémur ingresan con deformidades evidentes, más aún si se trata de fracturas diafisarias del fémur. Por ellos el examen físico siempre debe complementarse con la toma de radiografías de pelvis y de rodilla ipsilateral.

En su gran mayoría, los pacientes mayores de 65 años con traumas de bajo impacto presentan fracturas de cadera y requieren toma de radiografías de pelvis y de fémur total, para evitar pasar por alto trazos de fractura inusuales, dada su mala calidad ósea.

Es necesario tener en cuenta las indicaciones descritas para la toma de radiografías de cadera en pacientes con traumatismos o con fracturas de la

Figura 17. Radiografía oblicua iliaca de pelvis

Fuente: elaboración propia

Figura 18. Radiografía oblicua obturatriz de pelvis

Fuente: elaboración propia

Figura 19. Radiografía translateral de cadera

Fuente: elaboración propia

cadera, para médicos generales o médicos en formación, no se recomiendan las radiografías con tracción sin la valoración y manejo por parte del equipo de ortopedia.

1. Radiografía AP de fémur. Esta radiografía permite ver el fémur proximal y distal en toda su extensión y, de esta manera, se analiza la presencia de fracturas en cualquiera de los tercios del fémur, la relación articular con la pelvis y la rodilla, así como el desplazamiento en varo o valgo de una fractura. Técnica: paciente en decúbito supino, fémur centrado. Se rota 10° de la pierna, y el rayo entra perpendicular al chasis, centrado en el tercio medio del fémur (1). 2. Radiografía lateral de fémur para pacientes sin traumatismos. En estos, la técnica de esta radiografía es más sencilla y permite ver la articulación con la pelvis y la rodilla, así como el desplazamiento anteroposterior de una fractura.Técnica: paciente en decúbito supino, con la rodilla y la cadera flexionadas. Se realiza abducción del fémur a 45°. El paciente inclina el cuerpo 35°-45° grados hacia el lado que se va a examinar para

permitir contacto de la región lateral de muslo y del glúteo con el chasis.

El rayo entra perpendicular al chasis, centrado en la diáfisis femoral (1). 3. Radiografía lateral de fémur para pacientes con traumatismos (translateral). En estos, la técnica de esta radiografía es más difícil, pues el paciente puede estar sintiendo intenso dolor. Lo ideal es poder evaluar la articulación con la pelvis y la rodilla, así como el desplazamiento anteroposterior de una fractura. Técnica: mientras el paciente está en decúbito supino, se eleva el fémur que se va a examinar. El chasis se ubica en la cara lateral del muslo, y el rayo entra perpendicular, centrado en el tercio medio del fémur —mediante esta proyección solo es posible evaluar la unión del tercio proximal con el tercio medio y el resto del fémur hasta incluir la rodilla, por lo cual es necesario complementar el estudio con la radiografía de cadera en paciente traumatizado— (1).

Rodilla

Una de las consultas más frecuentes en el servicio de urgencias son los traumas rotacionales de la rodilla, los cuales pueden asociarse con fracturas por avulsión. De ahí que sea importante la toma de radiografías de rodilla; así mismo, aquellos que presentan traumas de alta energía con dolor o imposibilidad para completar los arcos de movilidad. Además, es importante en los que se sospechan fracturas periarticulares.

Se requiere la toma de radiografías de fémur y tibia para evaluar las extensiones extraarticulares de los diferentes trazos de fractura.

1. Radiografía AP de rodilla. Con esta proyección se evalúan el fémur distal, la tibia proximal, el peroné proximal, la posición y anatomía de la rótula, posibles fracturas intraarticulares y la simetría de los espacios articulares femorotibiales. Técnica: paciente en decúbito supino o sentado en la mesa, con la pierna extendida y el chasis en la región poplítea. El rayo entra perpendicular al chasis, 1,25 cm distal al polo inferior de la patela.

Puede requerirse en pacientes de contextura muy delgada inclinar el rayo de 3°-5° caudal para que sea paralelo a la superficie articular de los platillos tibiales. En pacientes con obesidad puede requerirse inclinar el rayo de 3° a 5° cefálico para que el rayo sea paralelo a la superficie articular de los platillos tibiales (23) (figura 20). 2. Radiografía lateral de rodilla. En esta radiografía se evidencia la tibia proximal articulada con el fémur distal. Sirve para descartar luxaciones

de rodilla y su dirección. Se encuentra la rótula en vista lateral y muchas veces es más fácil diagnosticar fracturas de rótula en esta proyección. La radiografía lateral permite evaluar fracturas y el desplazamiento anteroposterior de los fragmentos alrededor de la rodilla. Técnica: paciente en decúbito lateral del lado que se va a examinar contra la mesa. Con una ligera flexión de 20°-30° de la rodilla. La extremidad contralateral debe realizar extensión de la cadera para evitar sobreponer la imagen. El rayo entra con 5°-7° de inclinación cefálica, centrado a 2,5 cm distal del epicóndilo medial. Los cóndilos femorales deben verse superpuestos y para lograrlo pueden requerir apoyo bajo el tobillo y el pie afectados para lograr la rotación necesaria (23) (figura 20).

Figura 20. Radiografía anteroposterior y lateral de rodilla

Fuente: elaboración propia

3. Proyección intercondílea de Beclere. Se usa para una mejor valoración de los platillos tibiales y del espacio intercondíleo femoral. Técnica: el paciente se posiciona en supino con la rodilla flexionada 40° aproximadamente, mientras el rayo entra perpendicular al chasis y centrado a 1,5 cm distal al polo inferior de la patela (1-23). 4. Proyección axial de rotulas. Se emplea para evaluar patologías de la articulación patelofemoral. Técnica: el paciente se ubica en supino, con las rodillas en flexión de 45° aproximadamente y los pies sobre la mesa.

El rayo se inclina a 30° del eje horizontal de la mesa y se dirige hacia caudal y hacia el polo inferior de la patela (1).

Pierna

Las fracturas de tibia diafisarias son las más frecuentes en nuestro medio, debido a la alta tasa de accidentes de tránsito y a que su cara anteromedial se encuentra directamente subcutánea. Se recomienda la toma de radiografías de tobillo y de rodilla para los pacientes que se presenten con fracturas de la diáfisis de la tibia.

1. Radiografía AP de pierna. Debe poder evaluarse la articulación de la rodilla y del tobillo en la radiografía AP de pierna, la tibia en toda su extensión, al igual que el peroné. Para las fracturas de tibia diafisaria, esta proyección brinda mucha información acerca del desplazamiento en varo o valgo y el tipo de trazo de la fractura, puesto que algunos trazos se asocian con lesiones periarticulares concomitantes. Técnica: paciente en decúbito supino con la pierna centrada. Se verifica que no exista rotación de la pierna. Así, el rayo entra perpendicular al chasis, centrado en el tercio medio de la pierna (24). 2. Radiografía lateral de pierna. Igual a la radiografía AP, deben evaluarse las articulaciones distal y proximal. Las fracturas de tibia diafisaria presentan desplazamientos anteroposteriores y la característica de cada trazo de fractura será importante para el tratamiento quirúrgico y posibles lesiones asociadas. Técnica: paciente en decúbito lateral del lado que se va a examinar contra la mesa. La extremidad contralateral debe realizar la extensión de la cadera para evitar sobreponer la imagen, pues el rayo entra perpendicular al chasis, centrado en el tercio medio de la pierna (24).

Tobillo

Los traumas por inversión del tobillo abarcan desde esguinces hasta luxofracturas trimaleolares que afectan seriamente esta articulación. Por esta razón, a diferencia de la mayoría de las articulaciones y al igual que el hombro, se requiere la toma de tres proyecciones radiográficas, y para su evaluación, la toma de diferentes medidas para determinar la necesidad de cirugía o no.

1. Radiografía AP de tobillo. Con ella se ve la tibia distal, su articulación con el peroné distal y con el domo del talo. Estas tres estructuras conforman la articulación del tobillo, y permiten ver fracturas desplazadas

en varo o valgo y la relación articular alterada de la articulación tibiotalar. Técnica: paciente en decúbito supino o sentado en la mesa, con la rodilla en extensión completa y la pierna en contacto con el chasis. El tobillo no debe rotar, y para ello el maléolo lateral debe estar ligeramente posterior al maléolo medial. El rayo entra perpendicular al chasis, centrado en la distancia media entre los maléolos (1,25,26) (figura 21). 2. Radiografía AP mortaja de tobillo. La rotación interna permite evaluar la relación articular tibioperonea distal a través de la sindesmosis, así como la tibia y el peroné distal en búsqueda de fracturas. Técnica: paciente en decúbito supino o sentado en la mesa, con la rodilla en extensión completa y la pierna en contacto con el chasis. La rotación interna de la pierna es 15°-20°. El rayo entra perpendicular al chasis, centrado en la distancia media entre los maléolos (1,25,26) (figura 21). 3. Radiografía lateral de tobillo. Permite evaluar el maléolo posterior de la tibia y la relación articular en sentido anteroposterior tibiotalar. Técnica: paciente en decúbito supino o sentado en la mesa, con la rodilla en ligera flexión y el maléolo lateral en contacto con el chasis. Si el paciente lo tolera, es ideal la toma en dorsiflexión de 90°. El rayo entra perpendicular al chasis, centrado en el maléolo medial (27-30) (figura 21).

Figura 21. Proyección anteposterior, mortaja y lateral de tobillo

Fuente: elaboración propia

Pie

El pie, así como la mano, consta de un gran número de huesos que requieren la evaluación detallada de cada uno de estos, por lo que se toman de rutina tres proyecciones, con el fin de disminuir el riesgo de pasar por alto lesiones o fracturas.

1. Radiografía AP de pie. Se evalúa la relación articular de los huesos del pie, los trazos de fractura y la posibilidad de lesión de las articulaciones de Lisfranc y Chopart. Cada uno de los huesos y de las articulaciones debe ser evaluado y complementado con las demás proyecciones. Técnica: paciente en decúbito supino o sentado, con la planta apoyada en el chasis y con la rodilla flexionada 70°-90°. El rayo entra con angulación hacia el calcáneo de 10°, centrado en la base del tercer metatarsiano (1).

2. Radiografía oblicua de pie. A través de esta vista oblicua se observan todos los huesos del pie, haciendo énfasis en la columna lateral (cuarto y quinto metatarsiano y sus articulaciones tarsales). Esta proyección permite caracterizar mejor las fracturas de la base del quinto metatarsiano (frecuentes en los traumas en inversión del tobillo). Técnica: paciente en decúbito supino o sentado, hallux en contacto con el chasis en angulación oblicua del pie a 30°-40°. El rayo entra perpendicular al chasis, centrado en la base del tercer metatarsiano (1).

3. Radiografía lateral del pie. Esta es la proyección que permite determinar fracturas del navicular (ocasionadas frecuentemente por estrés o por avulsión), al igual que las fracturas del calcáneo, son más visibles en esta proyección; por ello, es importante evaluar todos los huesos y las relaciones articulares. Técnica: paciente en decúbito, el pie gira para lograr el apoyo completo de la región medial en el chasis; así el rayo entra perpendicular al chasis, centrado en la base del tercer metatarsiano (1).

4. Radiografía axial de calcáneo. Permite la evaluación de la articulación talocalcánea y tiene una gran utilidad en la evaluación de fracturas del calcáneo. Técnica: el paciente puede estar en decúbito supino o sentado, con la extremidad extendida, descansando el talón contra la mesa.

Se realiza dorsiflexión hasta que el pie esté perpendicular al chasis, el rayo se inclina 50° desde el plano horizontal hacia caudal y se centra en la base del tercer metatarsiano (1) (figura 22).

Conclusiones

Queremos resaltar la importancia de la toma de radiografías como principal ayuda diagnóstica en el trauma musculoesquelético. De esta manera, nos permite el enfoque complementario al examen físico y respectivo

Figura 22. Radiografía axial de calcáneo

Fuente: elaboración propia

abordaje inicial. Siempre son necesarias las radiografías bidimensionales en los planos sagital y coronal, así como ocasionalmente, oblicuas, para comprender las lesiones óseas, los desplazamientos y las estructuras anatómicas en riesgo. Las fracturas requieren traumas de importante energía que pueden comprometer segmentos o articulaciones adyacentes, y por ello, en el escenario del trauma, es recomendable tomar radiografías de las articulaciones y de los segmentos corporales adyacentes a las fracturas en estudio, para disminuir el riesgo de pasar por alto lesiones asociadas.

Resaltamos la necesidad de responder cinco preguntas en el estudio de las lesiones óseas en el contexto del trauma musculoesquelético: ¿qué radiografía y que proyección (o proyecciones) estoy viendo?, ¿qué lateralidad es?, ¿qué hueso o huesos están afectados?, ¿qué zona o zonas del hueso están afectadas? Si es proximal o distal: ¿es extra o intraarticular? Si es diáfisis: ¿qué tercio o tercios están comprometidos?, ¿qué tipo de trazo es?

Basados en el ejercicio sistemático y respuesta a estas preguntas, se completa así el abordaje diagnóstico radiológico, el cual, en conjunto con un

adecuado examen físico y anamnesis dirigida, disminuye el riesgo de diagnósticos incompletos y complicaciones relacionadas con el inadecuado enfoque de los pacientes.

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