Bloqueio do nervo lingual: nova perspectiva para anestesia. Nota técnica
A técnica proposta leva em consideração as distâncias verticais e horizontais de passagem do nervo lingual, em relação à crista óssea alveolar e à cortical lingual do segundo e terceiro molares inferiores. Behnia et al.11 examinaram o nervo lingual de 669 cadáveres frescos, medindo a distância vertical entre o nervo e a crista óssea (3,01 ± 0,42 mm) e a distância horizontal do nervo medialmente à cortical mandibular (2,06 ± 1,10 mm), onde 27% desses estavam em contato direto com a cortical lingual do processo alveolar. Essas medidas verticais são muito semelhantes às encontradas por Miloro et al.13 (2,75 ± 0,97 mm) e por Kiesselbach e Chamberlain14 (2,28 ± 0,90 mm); porém, são ligeiramente diferentes dos valores encontrados por Pogrel et al.5 (8,32 ± 4,05 mm). No que diz respeito às distâncias horizontais, as médias obtidas por Kiesselbach e Chamberlain14 (0,58 ± 0,90 mm) e Pogrel et al.5 (3,45 ± 1,48 mm) apresentam valores diferentes dos obtidos por Miloro et al.13 (2,53 ± 1,48 mm). Com base nos valores presentes na literatura, os autores do presente estudo acreditam que a punção e a injeção anestésica utilizando a referência de 3 mm abaixo da crista alveolar (conforme descrito) na região molar permite uma fácil difusão anestésica e mantém contato estreito com o fascículo nervoso, assim bloqueando efetivamente a condução do nervo sensorial (Fig. 5). Contudo, na ausência de tais referências anatômicas, como em pacientes com perda precoce de molares ou em pacientes idosos, o bloqueio do nervo lingual deve ser utilizado com cuidado, pois esses pacientes passam por reabsorção da crista óssea alveolar, pela perda de função provocada pelos osteoclastos, ou mesmo osteosclerose causada pela redução da vascularização15. Existe uma ressalva quanto às referências anatômicas utilizadas nessa técnica, tais como a distância entre a crista óssea e o nervo lingual e a posição anteroposterior, pois baseiam-se na presença do terceiro molar. Nesses pacientes acima mencionados, é possível usar um ponto de intersecção de referência na borda anterior do ramo da mandíbula e linha horizontal do corpo da mandíbula. A linha milohióidea, que inclui o músculo milohióideo, também pode ser usada, pois o nervo lingual apresenta íntima relação com sua superfície superior4. Quando é impossível encontrar referências anatômicas para utilizar a técnica descrita, deve ser adotada outra técnica que também envolva o nervo lingual — por exemplo, o bloqueio pterigomandibular convencional, para evitar múltiplas perfurações. Dias et al.16, em um estudo com 30 cadáveres, não encontraram nenhuma diferença estatisticamente significante entre a posição lingual do nervo no lado direito e no lado
© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery
Figura 5: Vista clínica do procedimento de bloqueio do nervo lingual usando a técnica descrita.
esquerdo, bem como entre a idade e o sexo, na localização do nervo. A técnica aqui descrita não se limita ao uso em uma hemiarcada, sexo ou idade específicos. Em termos de execução, as fibras pré-ganglionares do VII par têm íntima relação com o gânglio submandibular nessa área, e o bloqueio do nervo lingual poderia alterar a sensibilidade global, bem como a sensibilidade particular e/ou secretomotora das glândulas salivares maiores (submandibular e sublingual). Os autores do presente trabalho acreditam, porém, que a quantidade recomendada de anestésico local e a agulha direcionada para a região cortical lingual da mandíbula fazem com que esse risco seja diminuído. O fato de ser uma nova técnica não representa maiores dificuldades. Mesmo com algumas restrições à sua utilização, a técnica pode ser aplicada por profissionais que precisam anestesiar apenas os tecidos que são inervados pelos nervos linguais. É uma técnica de fácil execução, baixos riscos, não aumenta o tempo cirúrgico e requer do profissional apenas o conhecimento da anatomia e um pouco de habilidade manual. Cuidados devem ser tomados em termos de biossegurança e medidas que promovam uma anestesia atraumática. CONCLUSÃO O presente estudo apresenta uma técnica de anestesia do nervo lingual que pode ser efetiva quando realizada corretamente, respeitando-se a sua descrição e peculiaridades. Pode ser aplicada em vários procedimentos cirúrgicos relacionados ao nervo lingual, além de ser econômica.
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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):20-5