Abordagem primária do politraumatizado cricotireoidostomia. A traqueostomia é contraindicada nas situações de emergência por ser um procedimento de execução mais difícil e demorada, podendo em alguns casos, resultar em sangramento profuso.
dotada de balonete, e o paciente é ventilado. A cricotireoidostomia não deve ser utilizada por mais de 72 horas e nem executada em pacientes com menos de 12 anos (contraindicação relativa). Prefere-se a realização de cricotireoidostomia em relação à traqueostomia em situações de emergência por ser um procedimento mais rápido e tecnicamente mais fácil de ser realizado, mesmo por profissionais não especialistas. A traqueostomia fica então reservada aos casos de trauma grave de laringe (fraturas) e como opção de acesso cirúrgico à via à aérea de crianças menores que 12 anos.
Posicionamento de tubo orotraqueal
A entubação orotraqueal quando indicada antes da obtenção da radiografia da coluna cervical, deve ser realizada de forma criteriosa e com o mínimo de manobras que possam agravar uma lesão na medula. Preferencialmente, a cabeça e o pescoço do paciente são imobilizados pelas duas mãos de um auxiliar. Caso haja uma fratura cervical conhecida ou o risco seja grande, deve-se optar então pela entubação nasotraqueal. A técnica de entubação às cegas pela narina é relativamente simples e bem sucedida em 92% dos casos. Tem uma pequena taxa de complicações e é, quase sempre, bem tolerada. A entubação nasotraqueal pode ser executada sem a extensão do pescoço. A introdução do tubo é guiada pelos sons da passagem do ar no seu interior. A ocorrência de apneia impede a realização do procedimento. A suspeita de fratura da base do crânio ou de face também contraindica o método. A entubação endotraqueal de um paciente hipoventilado pode demandar várias tentativas. Entre uma e outra tentativa o paciente deve ser ventilado por alguns minutos. Como sugestão de regra prática, temos: ao iniciar a entubação, o médico inspira profundamente; quando sentir necessidade de respirar, a tentativa tem que ser interrompida e o paciente ventilado com máscara. É importante que se tenha em mente que quando o paciente se encontre em apneia deve-se optar por uma via aérea de acesso rápido, entubação orotraqueal ou cricotireoidostomia. A cricotireoidostomia é o procedimento cirúrgico de escolha para acesso de emergência às vias aéreas e está indicada quando falham as entubações nasotraqueal e orotraqueal ou na vigência de edema de glote, trauma da faringe e hemorragia profusa da cavidade oral. Com o paciente na posição supina, a cartilagem tireoide é estabilizada com uma das mãos do operador. A pele é incisada sobre a membrana cricotireoidea, no sentido transversal ou longitudinal. A membrana é cuidadosamente incisada e uma pinça hemostática é introduzida para alargar o orifício. Introduz-se uma cânula de entubação ou de traqueostomia (calibre 25F para um adulto médio),
Medaula
Realização de cricotireoidostomia cirúrgica: (1) hiperextensão cervical quando não for contraindicado; (2) identificação da membrana cricotireoidea; (3) abertura da membrana (4) introdução da cânula ou tubo na traqueia
Considerando a história do trauma devemos sempre suspeitar da possibilidade de perda da integridade da coluna cervical e a princípio evitar retirar dispositivos envolvidos com a imobilização da coluna cervical, a menos que haja indicação absoluta de acesso à via aérea, nestes casos usar sempre técnica como a descrita acima. No ambiente hospitalar pode-se remover o colar cervical de pacientes que se encontrem alertas, sem dor cervical, com exame neurológico normal e que não tenham sinais de estarem sobre efeitos de drogas ou álcool. Tão logo seja possível, realiza-se uma radiografia de perfil da coluna cervical. A radiografia deve permitir a visualização das sete vértebras cervicais e o espaço intervertebral entre C7 e T1. Para tanto, é necessário a tração dos membros superiores no sentido caudal ou a colocação do paciente na “posição do nadador”. É importante frisar que a radiografia de perfil não exclui por completo a possibilidade de lesão da coluna cervical. Havendo suspeita de trauma de coluna, a imobilização do pescoço deve ser mantida até que as radiografias em diversas incidências possam ser realizadas e o parecer de um ortopedista ou de um neurocirurgião esteja disponível. As lesões de coluna cervical mais comumente relacionadas aos óbitos são as luxações atlanto -occipitais e as fraturas de C1 e C2. As fraturas de anéis mais baixos são menos comuns como causa de óbito. Se existem fraturas de crânio e/ou mandíbula é ainda mais alto o risco de fraturas concomitantes em coluna cervical.
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