CAPÍTULO 1 - UVEÍTE 1. CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DAS UVEÍTES As uveítes podem ser classificadas de acordo com o local de aparecimento da inflamação. Dessa forma, temos quatro divisões: - Anteriores - Posteriores - Intermediárias - Difusas. As uveítes anteriores acometem o segmento anterior, incluindo irites, ciclites anteriores, iridociclite e ceratouveítes. Nesses casos, a inflamação é demonstrada através dos precipitados ceráticos, das células na câmara anterior e no vítreo anterior. Alterações irianas como atrofias podem ser encontradas. As uveítes posteriores acontecem na retina e/ou coroide, não importando o número de focos e a quantidade de lesões. As uveítes intermediárias afetam a periferia retiniana (pars plana) e o vítreo, apresentando curso crônico e arrastado. São caracterizadas pela presença de grumos inflamatórios no vítreo inferior, snowballs. Quando a inflamação se estende, formando placas sobre a região da pars plana, ganha o nome de snowbank. Já as uveítes difusas ou pan-uveítes acometem todos os seguimentos oculares, causando baixa severa da acuidade visual.
Note a presença de lesões vítreas, condensadas, na periferia de pacientes com uveíte intermediária, compatíveis com snowballs.
Características das uveítes INÍCIO
DURAÇÃO
CLÍNICA
Súbito
Limitada (< 3 meses)
Aguda (duração limitada)
Insidioso
Persistente (> 3 meses)
Recorrente (vários episódios separados por mais de 3 meses sem atividade) Crônica (recaídas frequentes com menos de 3 meses após a retirada do tratamento)
Outra característica das uveítes é a etiologia. Elas podem ser
endógenas, quando têm origem no próprio corpo, como translocação de microrganismos ou autoimunidade. Já as de origem exógena estão relacionadas a traumas e cirurgias. Outra característica peculiar das uveítes é a patologia. Segregam-se essas enfermidades em granulomatosa e não granulomatosa. Essa divisão é interessante, uma vez que, devido ao exame biomicroscópico com a lâmpada de fenda, há possibilidade de análise dos precipitados ceráticos (PKs), que permitem, muitas vezes, essa diferenciação. Os PKs granulomatosos são formados por células epitelioides, macrófagos, grandes e acinzentados. Eles são indicativos de processos crônicos, insidiosos e recidivantes, sendo o segmento posterior frequentemente acometido. Os exemplos mais frequentes são a sarcoidose, uveíte associada à esclerose múltipla, toxoplasmose, Harada, sífilis, tuberculose, facoanafilaxia e oftalmia simpática. Infelizmente, não é possível afirmar a origem granulomatosa, ou não granulomatosa, através de exames clínicos. A confirmação é sempre anatomopatológica. Os precipitados ceráticos não granulomatosos apresentamse finos e brancos, formados por linfócitos, plasmócitos e eosinófilos, e são os mais frequentes. Diferentemente dos PKs granulomatosos, pouco ajudam nos diagnósticos diferenciais, visto que podem ser encontrados em quaisquer inflamações.
2. CARACTERÍSTICAS DO EXAME OFTALMOLÓGICO DAS UVEÍTES O exame oftalmológico de um paciente portador de doenças do trato uveal é diferenciado. Existem várias características ectoscópicas e biomicroscópicas que podem ser negligenciadas e deturpar o diagnóstico final, dificultando a implementação do tratamento correto. O exame deve ser composto de vários itens, como: - Acuidade visual com e sem correção - Tonometria - Biomicroscopia da conjuntiva, córnea, câmara anterior, íris, seio camerular, cristalino, vítreo, segmento posterior e disco óptico - Ectoscopia. A medida da acuidade visual deve ser sempre realizada pelo médico assistente. É um importante parâmetro na avaliação do prognóstico e da evolução da doença. É importante ressaltar que, devido à turvação dos meios, a refração pode se alterar. Desse modo, uma refração bem feita é bem-vinda ao acompanhamento desses casos. A ectoscopia é uma parte do exame, muitas vezes, pormenorizada. Contudo, ptose palpebral, ptose dos cílios e despigmentação são indícios de doenças como uveíte anterior aguda, hanseníase e síndrome de Vogt- Koyanagi-Harada. Assim como os demais itens mencionados, a medida da pressão intraocular é bastante relevante. Como existem poucas uveítes que cursam com hipertensão ocular, devemos suspeitar de toxoplasmose e herpéticas quando a PIO se elevar. Não se pode excluir alterações anatômicas do seio camerular e glaucoma cortisônico, que seriam outras causas de hipertensão secundária. O exame biomicroscópico é de grande valia no diagnóstico e controle de tratamento das inflamações oculares. Ele deve ser realizado com cuidado e foco nas diversas estruturas oculares passíveis de análise, por esse método propedêutico.
Características observáveis à biomicroscopia CONJUNTIVA
Edema, congestão, hiperemia restrita ou difusa, injeção ciliar
ÍRIS
Tumefação, congestão, atrofia, nódulos, pérolas, sinéquias, membrana pupilar, neovasos corpúsculos de Russell
CÓRNEA
Edema, dobras de Descemet, PKs, ceratopatia em faixa, endoteliopatia autoimune
CÂMARA ANTERIOR
Flare, célula, hipópio, hifema
CRISTALINO
Catarata, fibrina, pigmento, glaukomflecken
SEIO CAMERULAR
Goniossinéquias
VÍTREO
Vitreíte, membrana ciclística, lacunas, snowballs, snowbank, cilindros, precipitados, traves e membranas
RETINA, COROIDE E VASOS
Focos inflamatórios, maculopatia, descolamento de retina, vasculite, capilarite
DISCO ÓPTICO
Edema, hiperemia, neovascularização e neurorretinite
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OFTALMOCURSO - 2014