HRVATSKI ČASOPIS ZA JAVNO ZDRAVSTVO by Teo Petricevic

IMPRESSUM Glavni i odgovorni urednik: Slobodan Lang Zamjenik glavnog i odgovornog urednika: Marijan Erceg Urednica broja: Sandra Mihel HČJZ redovito virtualno izlazI od 2005 g. na www.hcjz.hr Uredništvo tiskanog izdanja: Diana Uvodić-Đurić Marina Payerl –Pal Renata Kutnjak Kiš Damjan Debelec Objavljivanje časopisa omogućili: Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije Međimurska županija Hrvatski zavod za javno zdravstvo Naslovnica: Boris Lisjak, Studio “Dvije lije” Čakovec Grafičko oblikovanje i priprema za tisak/ tisak: ACT Printlab d.o.o., Čakovec Naklada: 300 kom U tiskanom obliku časopis objavljen povodom obilježavanja 15 godina postojanja i djelovanja Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije. Za pomoć u tiskanju časopisa zahvaljujemo: Međimurska županija, Grad Čakovec, Grad Prelog, Grad Mursko Središće, Čakovečki mlinovi d.d., Promming d.o.o., Murs-ekom d.o.o., Bioinstitut d.o.o., Medoka d.o.o., Biomax d.o.o., Astrea-Sport d.o.o., A i B d.o.o., Međimurska banka, Čakom d.o.o., Hospitalija trgovina d.o.o., Ecolab, TEAM, VAJDA d.o.o.

SADRŽAJ 09 10

Od urednice broja /Sandra Mihel/ Od Župana Međimurske županije /Ivan Perhoč/ ZDRAVLJE U MEĐIMURSKOJ ŽUPANIJI

Od urednice teme /Diana Uvodić-Đurić/

Riječ ravnateljice ZZJZ Međimurske županije: O Zavodu za javno zdravstvo Međimurske županije /Marina Payerl-Pal/

Pokazatelji zdravstvenog stanja stanovništva Međimurske županije i rada zdravstvene djelatnosti /Renata Kutnjak Kiš/

Programi ranog otkrivanja raka u Međimurskoj županiji /Renata Kutnjak Kiš/

Međimurska županija - Zdrava županija - Program ”Rukovođenje i upravljanje za zdravlje u lokalnoj zajednici” /Renata Kutnjak Kiš, Elizabeta Najman Hižman/

Zdravstvena ispravnost vode za piće u javnim i individualnim vodoopskrbnim objektima u Međimurskoj županiji od 2004. do 2008. godine /Višnja Smilović, Lidija Vrbanec Megla, Suzana Tarandek Strnad /

Kretanje zaraznih bolesti na području Međimurske županije od 1990. do 2009. godine /Višnja Smilović, Lidija Vrbanec Megla, Suzana Tarandek Strnad /

Tuberkuloza u Međimurskoj županiji u razdoblju od 2000.-2009. godine – neki epidemiološki podaci /Lidija Vrbanec Megla, Višnja Smilović, Suzana Tarandek Strnad /

Antirabična zaštita u Međimurskoj županiji u razdoblju od 2000.-2009. /Suzana Tarandek Strnad, Višnja Smilović, Lidija Vrbanec Megla/

Pregled kretanja otpornosti značajnih izvanbolničkih bakterijskih patogena te ambulantna potrošnja antibiotika u Međimurju /Marina Payerl-Pal/

Učestalost i dijagnostika uzročnika urogenitalnih infekcija u Međimurskoj županiji u petogodišnjem razdoblju /Vesna Vršić Krištofić/

106

Retrospektivna analiza izolata βHS-B u urogenitalnom traktu trudnica u Međimurskoj županiji /Marijana Zadravec, Marina Payerl-Pal , Vesna Vršić Krištofić, Biserka Poje Jelenić/

110

Retrospektivna analiza bakterijskih izolata iz probavnog sustava u Međimurju od 1999. -2009. godine /Biserka Poje Jelenić/

115

Uloga županijskog doma zdravlja u zbrinjavanju bolesnika s akutnim koronarnim sindromom /Nevenka Krčmar, Ivan Pristaš, Ranko Stevanović, Aleksandar Tonković/

126

Antropometrijsko praćenje djece zdravstvenom knjižicom djeteta u Međimurskoj županiji /Marija Hegeduš-Jungvirth/

134

Utjecaj socioekonomskog statusa roditelja na rast i razvoj djece /Marija Hegeduš-Jungvirth, Nevenka Krčmar, Edgar Glavaš, Ivana Ključarić/

141

Uhranjenost djece školske dobi u Međimurskoj županiji u školskoj godini 2007/2008 i uloga školske medicine u mjerama prevencije pretilosti školske djece /Zrinka Zvornik Legen, Narcisa Slugan, Diana Uvodić Đurić/

146

Mladi i alkohol - prikaz rezultata kvalitativnog istraživanja pijenja alkohola među mladima Međimurske županije /Diana Uvodić-Đurić, Narcisa Slugan, Andreja Zadravec Baranašić, Božena Malekoci Oletić, Tatjana Žižek/

153

Mladi i sredstva ovisnosti - rezultati istraživanja o stavovima, navikama i korištenju sredstava ovisnosti kod djece i mladih Međimurske županije /Diana Uvodić-Đurić, Renata Kutnjak Kiš, Narcisa Slugan, Zrinka Zvornik Legen, Andreja Zadravec Baranašić, Tanja Lilić/

169

Agresivnost kod učenika s lakšim intelektualnim teškoćama i neke odrednice obiteljskog okruženja /Tatjana Žižek, Berta Bacinger-Klobučarić/

175

Osobe s invaliditetom - način života/suživota u lokalnoj zajednici /Jasenka Šalamon/

180

Baby fitness u Međimurskoj županiji /Marija Hegeduš-Jungvirth, Eleonora Glavina/

186

Čakovec ”Grad prijatelj djece” /Marija Hegeduš-Jungvirth/

189

Zajedno - projekt edukacije o ovisnostima u osnovnim školama Međimurske županije /Jasmina Kartalović/

193

Snaga timskog rada na provođenju školskih preventivnih programa u Međimurskoj županiji /Andreja Zadravec Baranašić/

197

Pokrenimo zajednicu u prevenciji ovisničkih ponašanja mladih /Diana Uvodić-Đurić, Andreja Zadravec Baranašić/

202

”Svaka droga je opasna - izaberi život” - Projekt vršnjačke edukacije u Srednjoj školi Prelog /Diana Uvodić-Đurić, Teo Petričević, Tanja Lilić/

216

Romi u Međimurju – sportska rekreacija /Marijan Vugrinčić/

220

Sportska rekreacija u Međimurju – 2010 /Marijan Vugrinčić/

225

Promicanje sportske rekreacije u lokalnoj zajednici /Valentin Šipuš, Ljiljana Šipuš/

234

Zajednica u promicanju dojenja – grupe za potporu dojenju /Vesna Vukšić, Jasna Bacinger/

237

Provođenje tečajeva za trudnice u Međimurskoj županiji /Renata Kutnjak Kiš/

241

Dan zdravog osmijeha u Čakovcu /Tanja Rosić/

243

Djelovanje Kluba laringektomiranih u Međimurskoj županiji /Renata Kutnjak Kiš, Antun Zadravec/

249

Klub žena liječenih od bolesti dojke ”Nova nada” Čakovec /Jasenka Štefić/

252

Linija povjerenja i savjetovalište Kluba žena liječenih od bolesti dojke (projekt uzajamne pomoći oboljelih žena) /Jelena Klinčević/

256

ILCO - Čakovec: Kako kvalitetnije živjeti s rakom debelog crijeva /Dragica Bistrović/

260

”Naš Jožek” - razgovor s Josipom Lehkecom dugogodišnjim terepeutom u klubu liječenih alkoholičara i dobitnikom nagrade ”Zrinski” /Diana Uvodić-Đurić, Rajko Sanjković, Antun Hlatki/

266

Iz prošlosti Mikrobiološkog laboratorija /Marina Payerl-Pal/ ŠEĆERNA BOLEST

276

Pozdravna riječ urednice teme /Tamara Poljičanin/

278

CroDiab – registar osoba sa šećernom bolešću /Tamara Poljičanin, Mario Šekerija, Željko Metelko/

286

Mortalitet u šećernoj bolesti /Mario Šekerija, Tanja Ćorić, Željko Metelko/

292

Nacionalni program zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću, 2007.-2010. /Tamara Poljičanin, Mario Šekerija, Željko Metelko, Dunja Skoko-Poljak/

296

Hrvatski model – jučer-danas-sutra /Željko Metelko, Tamara Poljičanin/

299

Procjena i praćenje psihosocijalnih potreba u liječenju osoba sa šećernom bolešću /Dea Ajduković, Mirjana Pibernik Okanović/

304

Terapijska edukacija osoba sa šećernom bolesti /Manja Prašek/

Zdravlje školske djece i studenata 309

Navika pušenja, konzumiranja alkohola i opojnih sredstava kod adolescenata /Mirna Greblo, Jadranko Šegregur/ Tema iz preventive

318

Pulmološki osvrt na dijagnostiku kontakata tuberkuloze /Mile Bogdan, Dubravka Majić Milotić, Sanja PopovićGrle/ Civilne udruge i zdravlje

328

Prva hrvatska Nacionalna konferencija o rijetkim bolestima Kolumne

332

Hrvatski savjet za zdravlje /Slobodan Lang, Danijela Štimac, Selma Šogorić/

Od urednice broja

Sandra Mihel

Poštovani čitatelji, nastavljamo s prikazom zdravlja u županijama Hrvatske. Urednički tim iz Međimurske županije pripremio je prikaz stanja zdravlja, prioriteta i aktivnosti koje se provode u županiji, a koje ukazuju na širinu profesionalnih interesa i svijesti o važnosti preventive u Međimurskoj županiji. Doprinos u stvaranju ove teme dali su brojni autori iz županije, a posebice se zahvaljujem i čestitam na stručno odrađenom poslu ravnateljici Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije dr. Marini Payerl Pal te urednici teme dr. Diani Uvodić-Đurić. Vjerujemo da će njihovo bogato znanje i iskustvo biti dragocjeno za sve koji rade na prevenciji bolesti i promicanju zdravlja stanovništva. Otvorena je i nova tema Šećerna bolest. Zbog velikog broja osoba sa šećernom bolesti kako u svijetu tako i u Hrvatskoj te trenda porasta učestalosti, šećerna bolest predstavlja važan javnozdravstveni problem današnjice. Šećerna bolest povezana je i s nizom komplikacija koje umanjuju kvalitetu života ali i uzrokuju preranu smrt. Otvaranjem nove teme želimo pridonijeti jačanju svijesti o važnosti prevencije, ranog otkrivanja i liječenja šećerne bolesti. Zahvaljujem se autorskom timu iz Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac te mr.sc. Tamari Poljičanin jer bez njenog stručnog vodstva i entuzijazma otvaranje ove teme ne bi bilo moguće. Prije nego Vam zaželim ugodne ljetne praznike, u ime Uredništva pozivam Vas da se i sami uključite u rad časopisa slanjem članaka za objavu, predlaganjem novih tema ali i komentara na objavljeno.

Od ŽUPana međimurske županije

Ivan Perhoč

Poštovani čitatelji Hrvatskog časopisa za javno zdravstvo, mnogi nam govore da je Međimurska županija ”mala Švicarska”, ponajviše zbog naših radnih navika, uređenog okoliša te racionalnog upravljanja resursima koje imamo. Mi u Međimurju najbolje znamo da smo do današnjeg standarda došli u najvećoj mjeri zahvaljujući našim vlastitim odricanjima i radom. Stoga smo veoma ponosni na sve što smo pokrenuli, stvorili i izgradili u mnogim aspektima, sve s ciljem kako bismo podigli životni standard na našem području te kako bi ”hrvatski cvjetnjak” bio ugodno mjesto za život. Svih 118.426 stanovnika koliko ih danas živi na području najsjevernije hrvatske županije, godinama je ulagalo u zdravstvenu infrastrukturu, tako da i na tome području imamo visok standard. O tome svjedoči činjenica da preko 80 posto stanovnika svoje zdravstvene potrebe zadovoljava na području županije. No još uvijek imamo podosta otvorenih pitanja koje zajedničkim snagama svih zainteresiranih pokušavamo riješiti. To su prije svega povećani izdaci za skrb o Romima zbog znatnog broja pripadnika romske nacionalne manjine koji žive od socijalne pomoći i njihovo otežano zapošljavanje s obzirom na izrazito niske radne kvalifikacije, nedovoljni kadrovi za socijalnu skrb, ”uzurpiranje” nekretnina na kojima su uglavnom provizorno izgrađena romska naselja, što je zapreka rješavanju njihovih infrastrukturnih i komunalnih potreba, nedovoljan nadzor korištenja socijalne pomoći, nedovoljna sredstva za odgovarajuću skrb za stanovništvo starije životne dobi, premalo domova za psihički oboljele odrasle osobe, nedovoljna edukacija udomitelja, te nepostojanje Obiteljskog centra. Zbog navedenih nerješenih pitanja sustavno potičemo zapošljavanje, naročito romske populacije, te suradnju s drugim institucijama u programima socijalizacije i integracije Roma u lokalnu zajednicu. Nastojimo realizirati infrastrukturne projekte u romskim naseljima i osnovati prihvatni centar za romsku djecu zatečenu u skitnji, zatim osnovati socijalna vijeća u svim jedinicama lokalne samouprave i umrežiti ih s odgovarajućim ustanovama, te poticati proces radne i socijalne integracije korisnika (razviti “work fare program”) u funkciji uključivanja radno sposobnih korisnika u društveno koristan rad, realizirati započete i nove projekte informatizacije, uvesti ISO standarde, permanentno obrazovati djelatnike, informirati korisnike i slično. Provedba zdravstvene zaštite osigurava se suradnjom zdravstvenih ustanova, trgovačkih društava koja obavljaju zdravstvenu djelatnost i privatnih zdravstvenih radnika, udruga građana i drugih profesionalnih različitih djelatnosti na području Međimurske županije na način i pod uvjetima propisanim zakonom. Županija je osigurala popunjavanje mreže javnozdravstvene službe na svom području, organizirala rad ustanova kojima je osnivač, izdala koncesije za obavljanje javne zdravstvene službe na svom području, te organizirala i provodi javnozdravstvene mjere sukladno prihvaćenim planovima iz područja zdravlja i zdravstvene zaštite. Financiramo provođenje javnozdravstvene, epidemiološke i zdravstveno-ekološke djelatnosti te prevenciju bolesti na svom području, provođenje mjera zdravstvene ekologije i to: ispitivanje hrane i predmeta opće uporabe, ispitivanje vode za piće,

ispitivanje štetnih utjecaja na zdravlje ljudi, ispitivanje onečišćenja tla i voda namijenjenih kupanju i rekreaciji. Međimurska županija također osigurava organizaciju i rad mrtvozorničke službe, investicijsko ulaganje i održavanje te informatizaciju zdravstvene djelatnosti. Na osnovu razvojnih planova zdravstvenih ustanova kojima je osnivač, osigurava zdravstvenu zaštitu stanovništva na svom području iznad standarda sukladno utvrđenim potrebama i prihvaćenim planovima. Osnivanjem i djelovanjem Savjeta za zdravlje Međimurska županija potiče sudjelovanje predstavnika lokalne samouprave, komora u zdravstvu, strukovnih udruženja, udruga građana, sindikata i poslodavaca u planiranju i vrednovanju kvalitete zdravstvene zaštite na svom području. Zdravstvena zaštita stanovništva Međimurske županije provodi se na načelima sveobuhvatnosti, kontinuiranosti, dostupnosti i cjelovitog pristupa u primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj zdravstvenoj zaštiti, a uz to se trudimo zadovoljiti zdravstvene potrebe stanovništva od posebnog interesa za Županiju kroz osiguranje zdravog okoliša, prevenciju i rano otkrivanje kroničnih nezaraznih bolesti, te cijepljenje. Prateći suvremene trendove uz stalna ulaganja nastojimo podići postojeći standard i osigurati socijalne i zdravstvene usluge primjerene potrebama našeg stanovništva, a sve u cilju osiguranja zdravijeg i kvalitetnijeg života.

ZDRAVLJE U MEĐIMURSKOJ ŽUPANIJI

OD urednice teme

Diana Uvodić-Đurić

Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije

Poštovani čitatelji, dobro došli u Međimurje, najmanju i najsjeverniju hrvatsku županiju, “kraj med dvemi vodami”, često spominjan i kao “hrvatski cvjetnjak”. Ovaj najgušće naseljeni dio Hrvatske smješten je između rijeka Mure i Drave te se kao takav (”insula inter Muram et Dravam”) prvi put spominje u pisanim spomenicima 1203. godine. Prostor je to na kojem su se od davnina izmjenjivale brojne znane i neznane etničke skupine, stoljećima izložen brojnim osvajanjima i razaranjima. Ipak, i pored brojnih stranih utjecaja, osobito u drugoj polovini 19. stoljeća, Međimurje je uspjelo zadržati svoj nacionalni i kulturni identitet. Status županije Međimurje je dobilo novim teritorijalnim uređenjem 1992. godine. U administrativnom smislu Međimurska županija ima tri grada: Čakovec, Prelog i Mursko Središće te 22 općine.

Tema ovog broja je “Zdravlje u Međimurskoj županiji”, tj. javnozdravstvene intervencije ili “Zdravlje u zajednici”. Želja nam je prikazati povezanost naše javnozdravstvene ustanove s ostalim zdravstvenim, ali i nezdravstvenim ustanovama, institucijama i udrugama koje djeluju na području naše županije, a s kojima surađujemo na provedbi brojnih programa i projekata kojima je cilj podizanje opće svijesti o očuvanju zdravlja i promicanja zdravih stilova života. Kako pojam zdravlja ne bismo vezali isključivo uz odsustvo bolesti u ovom smo broju HČJZ nastojali prikazati važnost i sveobuhvatnost javnozdravstvenih intervencija u kompaktnoj sredini kakva je naša županija. Nakon pregleda najvažnijih zdravstvenih pokazatelja, epidemiološke i mikrobiološke tematike prikazujemo vam isječak iz skrbi o populaciji djece i mladih. Nastavljamo s lepezom rada udruga s kojima Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije ostvaruje vrijednu suradnju kroz prikaz njihovog rada i projekata koji se provode poticani programom “Zdrave županije”, a prikaz završavamo crticama iz povijesti zdravstva u Međimurju. Zahvaljujem uredništvu HČJZ na ukazanom povjerenju, a posebno dr. Sandri Mihel na stručnom vođenju i nesebičnoj pomoći u pripremi ovog broja. Posebno zahvaljujem svim autorima tekstova i užem uredničkom timu iz naše županije (dr. Marini Payerl Pal i dr. Renati Kutnjak Kiš) na podršci i trudu, a osobito g. Damjanu Debelecu bez čije tehničke podrške sve ovo ne bi mogli realizirati i gospodinu Borisu Lisjaku iz studia “Dvije Lije” na idejnom rješenju naslovnice. Na podršci i prilogu zahvaljujem i županu g. Ivici Perhoču. Predstavljanje javnozdravstvenih intervencija u našoj županiji kojima je koordinator Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije smatramo izuzetno važnim i korisnim načinom promocije sredine u kojoj živimo i radimo pa se nadam da smo

vam uspjeli dočarati barem dio upornosti i entuzijazma kojim uz skromna financijska sredstva sve ovo ostvarujemo. Vas poštovani čitatelji pozivam da se osobno uvjerite u ljepotu i pitomost međimurskog kraja te toplinu, srdačnost i gostoljubivost ljudi koji u njemu žive i želim vam ugodan ljetni odmor.

O Zavodu za javno zdravstvo Međimurske županije

Marina Payerl-Pal

Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije osnovan je 1995. godine, u sklopu kojeg od samog početka djeluju dvije djelatnosti: Mikrobiološki laboratorij i Higijensko-epidemiološka služba. Za godinu dana zaživjela je Služba za socijalnu medicinu (1996.), danas Djelatnost za javno zdravstvo, a 1998. Zavodu se priključuje Školska medicina (1998.) te Služba za prevenciju mentalnog zdravlja, izvanbolničko liječenje i prevenciju ovisnosti, koja je započela svoj rad u okviru Centra za liječenje ovisnosti pri Međimurskoj županiji. ZZJZ zdravstvena je ustanova koja skrbi o zdravstvenom stanju pučanstva kroz svoje djelatnosti te surađuje sa svim zdravstvenim ustanovama na svom području, školskim ustanovama, raznim udrugama, brojnim institucijama te županijskim, gradskim i mjesnim vlastima. Redovito surađuje s ostalim zdravstvenim institucijama, među kojima, ističem Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Kliniku za infektivne bolesti, ostale klinike, bolnice i Zavode te druge zdravstvene ustanove izvan našeg područja. Bilježi vrlo vrijednu suradnju i sa Zavodom za zdravstveno varstvo Murska Sobota. Međimurska županija je najmanja županija po površini u Republici Hrvatskoj, ali je najgušće naseljena, s najmanjim udjelom stanovništva starijeg od 65 godina. U odnosu na ostale zdravstvene ustanove u Županiji, našu karakterizira relativno kratak staž Zavoda od svega petnaest godina postojanja. Usprkos tome, u tom periodu Zavod je razvio svoje djelatnosti te postao prepoznatljivo ime u brojnim preventivnim aktivnostima, promociji zdravlja, provođenju primarne razine zdravstvene zaštite na području školske medicine, higijensko epidemiološke zdravstvene zaštite, prevencije ovisnosti kao i u pružanju dijagnostičkih usluga iz mikrobiološke domene. Najstarija djelatnost po postojanju je Mikrobiološki laboratorij koji je osnovan 1963. godine. Osnivač laboratorija je prim. Franjo Hlebec, dr.med., spec.epidemiolog i spec.mikrobiolog koji je ustrajno gradio i mudro vodio laboratorij usprkos svim poteškoćama na koje je nailazio. Nažalost, nije dočekao umirovljenje, već je završio svoj radni i životni vijek prerano. Tijekom svog postojanja Mikrobiološki laboratorij je mijenjao ustanove u okviru kojih je radio, ali je kontinuirano razvijao mikrobiološku dijagnostiku u svim njezinim segmentima-bakteriologija, serologija, parazitologija, mikobakteriologija. Proširivao je svoju dijagnostiku prema zahtjevima struke i potrebama kolega iz primarne zdravstvene zaštite i bolnice, a u cilju pouzdane i kvalitetne obrade uzoraka bolničkih i izvanbolničkih pacijenata prateći razvoj u svim granama medicine. Radno vrijeme prilagodio je radu liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti te na taj način omogućio dostupnost bolesnicima tijekom cijelog dana (od 7 ujutro do 21 sat navečer) te potrebama hospitaliziranih bolesnika, što uključuje dostupnost laboratorija tijekom vikenda i praznika. Uz širenje mikrobiološke dijagnostike i standardizaciju dijagnostičkih postupaka u laboratoriju se kontinuirano i redovito prati osjetljivost bakterijskih izolata na antibiotike putem WHONET programa (globalna mreža za praćenje osjetljivosti

bakterijskih izolata), redovito se prati potrošnja antibiotika u bolnici i ambulantno na nivou godine. Kao član Povjerenstva za sprječavanje bolničkih infekcija, odnosno Tima za bolničke infekcije, mikrobiolog aktivno sudjeluje u svim aktivnostima vezanim uz bolničke infekcije. Mikrobiološki laboratorij uključen je u rad Odbora za praćenje rezistencije bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj od samog osnutka Odbora 1996.godine. Mikrobiološki laboratorij Zavoda uključen je u europski projekt EARSS (European Antibiotic Rresistance Surveillance System) te podprojekt ESAC-a (European surveillance antibiotic consumption) u čijem djelokrugu se prati potrošnja antibiotika u domovima umirovljenika. Redovito provodi vanjsku kontrolu kvalitete, a od nedavno je započeo i s postupcima za akreditaciju određenih metoda u laboratoriju. Cjelokupnu i vrlo polivalentnu dijagnostiku provode četiri tima koja čine specijalist mikrobiolog, laboratorijski inženjer te dva tehničara. Kroz sve godine postojanja težište se stavlja na kvalitetan rad te ulaganje u znanje svih djelatnika kroz tečajeve, simpozije, kongrese i ostale oblike stručnog usavršavanja. 1995. Higijensko-epidemiološka služba, do tada u sastavu Doma zdravlja postaje jedna od temeljnih djelatnosti Zavoda. U Djelatnosti za epidemiologiju na samom početku radio je jedan tim, zatim dva epidemiološka tima, a od 2010. ugovorena su tri. Temeljem Zakona ta djelatnost prikuplja prijave zaraznih bolesti i epidemija, prati njihovo kretanje, provodi i vrši nadzor nad provedbom preventivnih i protuepidemijskih mjera, distribuira i provodi nadzor nad provedbom obveznih cijepljenja, prikuplja planove potreba cjepitelja i izrađuje godišnji plan potreba cjepiva za Županiju. Mjesečno prati provedbu cijepljenja, potrošnju cjepiva te izrađuje mjesečne i godišnje izvještaje o potrošnji cjepiva. Priprema godišnji izvještaj o provedenoj imunizaciji za HZJZ. Provodi mjere za rano otkrivanje izvora zaraze i vrši zdravstveni nadzor nad kliconošama, zaposlenim i drugim osobama. Poslovi u okviru higijensko-epidemiološke djelatnosti su raznovrsni. Neki od njih su epidemiološke intervencije, provedba Nacionalnog programa sprečavanja i suzbijanja tuberkuloze, i sve aktivnosti vezane uz Nacionalni program za Rome, izrada ostalih redovitih mjesečnih i godišnjih izvješća i planova po pitanju zaraznih bolesti, provedbe uzorkovanja vode i provedbe programa zaštite od štetnih čimbenika, provedba zdravstvenog odgoja ciljano vezano uz specifične probleme, provedba sanitarnih pregleda, provođenje zdravstvenog odgoja za osobe koje na svojim radnim mjestima dolaze u dodir s namirnicama te provedba poslova iz djelokruga rada zdravstvene ekologije - prezentiranje HACCP sustava korisnicima te provedba individualnog zdravstvenog odgoja o HACCP sustavu i skupna edukacija – tečajevi o HACCP-u, izrada planova i uzorkovanje voda, hrana, obrisaka predmeta, provođenje i nadzor nad provedbom DDD mjera (preventivne i protuepidemijske) i niz drugih aktivnosti. Djelatnost za socijalnu medicinu, zdravstvenu statistiku i zdravstveni odgoj prošle je godine promijenila naziv u Djelatnost za javno zdravstvo, kada je po prvi puta u Mreži javne zdravstvene službe u Republici Hrvatskoj predviđen jedan tim za Međimursku županiju kojeg čini medicinska sestra više stručne spreme (bacc. ms) i liječnik specijalist epidemiologije ili javnog zdravstva. No, ta djelatnost u ZZJZ Međimurske županije djeluje od 1996. godine, a objedinjuje poslove medicinske statistike, socijalne medicine, promocije zdravlja, a od 2006. godine kada je u Republici Hrvatskoj pokrenut Nacionalni program za rano otkrivanje raka dojke koordinira taj program, a od 2008. godine i Nacionalni program ranog otkrivanja

raka debelog crijeva. Odaziv na te programe je u našoj županiji najbolji u Hrvatskoj i iznosi 81% za program skrining mamografije te 29% za program ranog otkrivanja raka debelog crijeva.  U djelatnosti za javno zdravstvo prate se i analiziraju demografski, socijalno-ekonomski i vitalno-statistički podaci temeljem kojih se izrađuju zdravstveni pokazatelji koji su neophodni za procjenu zdravstvenog stanja pučanstva te za proces zdravstvenog planiranja, lokalno i nacionalno. Ujedno se prati organizacija i rad zdravstvenih djelatnosti te funkcioniranje zdravstvenog sustava. Djelatnici javnog zdravstva provode brojne programe promocije zdravlja te primarne, sekundarne i tercijarne prevencije kroničnih nezaraznih bolesti u kojima usko surađuju kako sa različitim disciplinama unutar zdravstvenog sustava tako i s drugim sektorima u županiji, sa regionalnom i lokalnom samoupravom, nevladinim udrugama i medijima. Od 2004.godine djelatnost je aktivno uključena u program “Rukovođenje i upravljanje za zdravlje u lokalnoj zajednici-Zdrava županija” gdje ima također koordinativnu ulogu, provodi brojne projekte u sklopu tog programa, a sudjeluje i u evaluaciji cjelokupnog programa. Tijekom godina rada Djelatnost za javno zdravstvo ostvarila je značajne rezultate što je prepoznato od drugih pa stoga ističem priznanja koja je naš Zavod dobio zahvaljujući ustrajnom i vrijednom radu te djelatnosti: —— Godišnju nagradu Hrvatskog saveza sportske rekreacije “Sport za sve” za 2009. godinu “Medalja za razvoj sportske rekreacije u Hrvatskoj”za postignute rezultate i veliki doprinos u oblasti sportske rekreacije. —— Projekt “Promocija tjelesne aktivnosti i aktivnog načina života u Međimurskoj županiji” nagrađen je kao najbolji primijenjeni projekt kojeg je Tim za zdravlje Međimurske županije realizirao nakon završene edukacije programa “Rukovođenje i upravljanje za zdravlje u lokalnoj zajednici” u 2008. godini (SMDP Post Graduate Applied Managment Improvement Award 2008.) te mu je pripala Plaketa Centra za kontrolu bolesti iz Atlante (Centar for Disease Control - CDC, Atlanta). Početkom siječnja 1998.g. Školska medicina postaje isključivo preventivna djelatnost koju provode specijalisti školske medicine u zavodima za javno zdravstvo. ZZJZ Međimurske županije tada preuzima tim školske medicine koji je do tada u Domu zdravlja obavljao integrativnu zaštitu školske djece. Zapošljavaju se još dvije liječnice koje odmah započinju specijalizaciju iz školske medicine te dvije medicinske sestre te se tako formiraju još dva tima koja će provoditi preventivnu zaštitu školske djece. Prihvaćajući model rada u kojem je za dobru zaštitu školske djece neophodna suradnja zdravstvenog i obrazovnog sustava, tj. liječnika i škole provodi se program preventivnih i specifičnih mjera zaštite školske djece i studenata u svim osnovnim, srednjim i visokim školama u našoj županiji. Tijekom godina ovakvog rada školska medicina postaje prepoznatljiv sudionik zaštite zdravlja mladih. Ističe se izuzetno dobra suradnja sa svim školama, ali i svim drugim zdravstvenim i nezdravstvenim institucijama i udrugama koje se bave mladima. Uspostavljena je zavidna komunikacija koja se ostvaruje na njima prihvatljiv i razumljiv način koristeći jezik mladih te modernu tehnologiju, uobičajena sredstva komunikacije ove populacije. Uz provođenje obaveznih mjera kao što su cijepljenja, sistematski pregledi i screeninzi u našoj se djelatnosti provode i brojne aktivnosti usmjerene promicanju zdravih stilova života kroz zdravstveni odgoj i projekte koji se provode u suradnji sa

školama, ali i drugim institucijama i udrugama. Nastojeći približiti školsku medicinu njenim korisnicima i olakšati dostupnost primjenjuje se savjetovališni rad s mogućnošću neposrednog pristupa liječniku u ambulanti, ali i u školi. Suvremena zdravstvena zaštita školske djece i mladih kod kojih je danas većina problema psihosocijalne naravi, često povezana s problemima u školovanju i odrastanju, bazira se na dobroj suradnji obitelji, liječnika i škole pri čemu je uloga školske medicine neizostavna. Školska medicina sudionik je i pokretač brojnih uspješnih projekata u našoj Županiji. Među njima su: projekti vršnjačke edukacije u sklopu prevencije ovisničkih ponašanja mladih: “Zajedno”, “Alkohol nije cool”, “Svaka droga je opasna-izaberi život” te u sklopu programa Zdrava županija projekti: “Mladi i alkohol”, “Mladi i sredstva ovisnosti”, “Pokrenimo zajednicu u prevenciji ovisničkih ponašanja mladih”, “Najvažnija je obitelj”, “Zajedno za bolje zdravlje djece i odraslih” te mnogi drugi. Djelatnost za mentalno zdravlje, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti najmlađa je djelatnost u Zavodu koja tek odnedavno ima i vlastiti tim (liječnik spec. školske medicine, srednja medicinska sestra), ali timski i multidisciplinarno radi već od 2003. godine. U timu surađuju stručnjaci različitih profila i iz drugih ustanova. Ta Djelatnost kao dio Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije u svojoj organizaciji i sadržajima rada objedinjuje aktivnosti zdravstva, socijalne skrbi, edukacije, psihoterapije, obiteljske terapije, pomoći u rješavanju drugih životnih problema ovisnika i njihovih obitelji te pružanje pomoći povremenim konzumentima i eksperimentatorima droga i njihovim obiteljima. Stručni interdisciplinarni tim je nositelj i koordinator većine aktivnosti usmjerenih na smanjenje potražnje droge te planiranje provođenja preventivnih aktivnosti u čitavoj Županiji. Osim liječnice spec. školske medicine te srednje medicinske sestre svi ostali stručnjaci uključeni u rad s ovom populacijom, dakle liječnik psihijatar, dva socijalna pedagoga, socijalni radnik i psiholog nisu stalno zaposleni u ovoj službi, već obavljaju posao prema ugovoru o djelu. Rad u Djelatnosti za mentalno zdravlje, prevenciju ovisnosti i izvanbolničko liječenje ZZJZ Međimurske županije organiziran je u dvije zasebne jedinice, Centar za ovisnosti (ambulanta za izvanbolničko liječenje) i Savjetovalište za mlade. Program rada s ovisnicima i konzumentima uključuje nadzor nad provođenjem specifične medikamentozne terapije, liječenje i rehabilitaciju uz provođenje farmakoterapije i kontrolu apstinencije, dijagnostiku i liječenje, zatim uključivanjem obitelji u proces. Tijekom radnog vremena otvorena je i mogućnost telefonskog savjetovanja gdje mladi, njihovi roditelji te sve druge osobe mogu tražiti savjet, upute ili bilo koju drugu informaciju vezanu uz probleme povezane s bolesti ovisnosti. Osnovni pristup u organizaciji provođenja tretmana ovisnika i konzumenata je maksimalna individualizacija pristupa. Svakome potrebitom osigurana je pomoć i zaštita što svakako uključuje nadzor nad provođenjem specifične medikamentozne terapije, kontrolu urina, savjetovanje, psihosocijalnu pomoć, odlazak u terapijsku zajednicu, obiteljski tretman. Rad u Savjetovalištu za mlade organiziran je jednom tjedno, utorkom, u vremenu od 16,00 do 20,00 sati, s ciljem pomoći mladima s rizičnim ponašanjem i članovima njihovih obitelji. U savjetovalište za mlade javljaju se djeca i mladi s emocionalnim problemima, mladi i njihovi roditelji s problemima u svladavanju školskog gradiva,

djeca i mladi s poremećajima u ponašanju. Osnovu rada predstavlja savjetovališni rad koji je podjednako usmjeren prema osobama koje već imaju probleme sa zlouporabom opojnih droga kao i prema mladima i njihovim roditeljima zainteresiranim za sve probleme vezane uz drogu. Ukratko su predstavljene sve djelatnosti Zavoda koje provode brojne i različite aktivnosti u zdravstvenoj zaštiti pučanstva Županije. Tijekom godina rada Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije prikuplja, obrađuje, analizira i interpretira podatke iz zdravstvenog sustava Međimurske županije, Državnog zavoda za statistiku te drugih ustanova. Svi navedeni podatci, kao i podatci svih djelatnosti Zavoda objedinjavaju se u publikaciji ”Zdravstveno stanje pučanstva i rad zdravstvene djelatnosti u Međimurskoj županiji” koja je započela s izlaženjem 1996. godine. U kronološkom nizu od početka izlaženja nedostaju tri godine (2000., 2001., 2005.). U 2009. godini Publikaciji je dodijeljen ISSN broj, tj. međunarodni standardni broj serijske publikacije, čime se stvara i održava zapis o toj publikaciji u međunarodnom upisniku. U Publikaciji su prikazani opći podatci o županiji, demografski te podatci o smrtnosti, pobolu i korištenju zdravstvene zaštite. U županiji se bilježi značajan pad smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti te porast smrtnosti od malignih bolesti i samoubojstava. Smrtnost dojenčadi je u Međimurskoj županiji godinama bila viša od prosjeka Hrvatske zbog visoke smrtnosti dojenčadi romske nacionalnosti, premda se registrira značajan trend pada. Rezultati provedbe obveznog cijepljenja pokazuju da već godinama postižemo zakonom propisan potreban obuhvat cijepljenih, uz povoljnu epidemiološku situaciju. Odaziv na programe za rano otkrivanje raka je u Međimurskoj županiji najviši u Hrvatskoj. Broj stanovnika na jednog zdravstvenog djelatnika je u Međimurskoj županiji daleko veći nego što je prosjek Hrvatske (2008. godine - 122:84). U županiji je jedna stacionarna zdravstvena ustanova- Županijska bolnica Čakovec, koja ima samo akutne krevete, a zbrinjava 81,3% (2008. god.) bolnički liječenih pacijenata, najviše od svih županijskih bolnica. Županija ima samo jedan Dom zdravlja (DZ Čakovec) uz Hitnu medicinsku pomoć stacioniranu u gradu Čakovcu. Konstantno se u HMP bilježi porast broja intervencija u ordinaciji i sanitetskih prijevoza, uz isti broj liječničkih timova. 2008. godine su 54 ordinacije obiteljske medicine bile u zakupu (od 55), a potpisani su ugovori za koncesiju. Odnos broja pregleda u djelatnosti PZZ i specijalističkih pregleda je u Međimurskoj županiji povoljniji nego u Hrvatskoj (3:1 u odnosu na 1,8:1), premda se iz godine u godinu bilježi sve veći broj pregleda u polikliničko-konzilijarnoj djelatnosti. Raste i broj pacijenata liječenih u Županijskoj bolnici Čakovec, ali je vrijeme liječenja sve kraće (u 2008. je prosječna dužina liječenja iznosila 6,47 dana). Nažalost, jasno izražen problem nedostatka liječnika zadnjih godina u Hrvatskoj nije zaobišao niti Međimurje. Problem se osobito uočava u Županijskoj bolnici Čakovec, čiji su pojedini odjeli suočeni s nedostatkom specijalista. Podaci izneseni i obrađeni u Publikaciji pružaju dobar uvid u organizaciju zdravstvene službe u Međimurju, objedinjavaju skup vrlo vrijednih podataka, pokazatelja i kretanja zdravstvenog stanja pučanstva u Međimurju. Publikacija je namijenjena različitim profilima stručnjaka i za različite potrebe. Uz to što je vrijedan izvor relevantnih podataka za liječnike i različite profile stručnjaka iz područja zdravstva, iznimno je vrijedna i za lokalnu političku zajednicu pri donošenju odluka o zdravstvenim prioritetima, planiranju intervencija na području zdravstva. Prilikom donošenja važnih odluka glede zdravstvene politike u regiji potrebno je respektirati sadržaj Publikacije.

Uz suglasnost Županijske bolnice Čakovec i Doma zdravlja u jesen 2008. godine započela je adaptacija Paviljona 4 u bolničkom krugu kojeg dijele sve tri zdravstvene ustanove. Već naredne godine u proljeće uspješno je završila adaptacija zgrade u kojoj je bila smještena većina djelatnosti Zavoda. Uređenjem su sve djelatnosti dobile primjerene, ugodne i funkcionalne prostore za rad, a bolesnicima i vanjskim korisnicima omogućen je pristup bez barijera i olakšano kretanje unutar zgrade. Po prvi puta su sve djelatnosti Zavoda okupljene na jednom mjestu u jedinstvenom prostoru donoseći tako poboljšanje usluga i standarda.

Na tragu iznesenog, osobito ističem redovitu, kontinuiranu edukaciju različitih stručnih profila, osobito liječnika unutar Zavoda s ciljem proširivanja znanja, praćenja stručnih kretanja te pružanja kvalitetne zdravstvene skrbi našem stanovništvu. Zavod je nositelj brojnih stručnih aktivnosti kao što su stručni sastanci za liječnike iz primarne zdravstvene zaštite, organizator javnih tribina, konferencija za medije i ostalih oblika stručnog djelovanja. Trajna izobrazba i usavršavanje djelatnika vertikala je profesionalizma. Zavod u svom radu uspješno surađuje s javnim medijima putem kojih važne informacije, upute ili preporuke nalaze svoj put do stanovnika Međimurja. Također putem web stranice našeg Zavoda i e-mail adrese u kontinuiranom i dinamičnom smo odnosu s našim sugrađanima, korisnicima i suradnicima. Temeljem ovih spoznaja možemo utvrditi da se u prvih petnaest godina izgradio ZZJZ Međimurske županije u respektabilnu i hvale vrijednu ustanovu koja radi na boljitku, razvoju i unaprjeđenju javnog zdravstva cjelokupne županije i svekolikog pučanstva. Visokoobrazovani kadrovi, timski pristup, usklađenost među djelatnostima, postavljeni ciljevi i vrijedan rad svih zaposlenika govore i o budućnosti naše ustanove, kao vrijedne sastavnice života lokalne zajednice, kojoj je briga o zdravlju pučanstva na prvom mjestu.

Ravnateljica ZZJZ Međimurske županije : Marina Payerl-Pal, dr.med., spec.medicinske mikrobiologije i parazitologije Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije I.G.Kovačića 1e, 40 000 Čakovec Tel. 040 310 336; fax 040 310 338 e-mail: marina.payerl-pal@zzjz-ck.hr

Pokazatelji zdravstvenog stanja stanovništva Međimurske županije i rada zdravstvene djelatnosti

Renata Kutnjak Kiš Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije

Sažetak  Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije prikuplja, obrađuje, analizira i interpretira podatke iz zdravstvenog sustava Međimurske županije, Državnog zavoda za statistiku, te drugih ustanova. U radu su prikazani opći podaci o županiji, demografski podaci, te podaci o smrtnosti, pobolu i korištenju zdravstvene zaštite. Međimurska županija (MŽ) je najmanja županija po površini, najgušće naseljena, sa najmanjim udjelom stanovništva starijeg od 65 godina. U županiji se bilježi značajan pad smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, te porast smrtnosti od malignih bolesti i samoubojstava. Smrtnost dojenčadi je u MŽ godinama bila viša od prosjeka Hrvatske zbog visoke smrtnosti dojenčadi romske nacionalnosti, premda se registrira značajan trend pada. Rezultati provedbe obveznog cijepljenja pokazuju da već godinama postižemo zakonom propisan potreban obuhvat cijepljenih, uz povoljnu epidemiološku situaciju. Odaziv na programe za rano otkrivanje raka je u MŽ najviši u Hrvatskoj. Broj stanovnika na jednog zdravstvenog djelatnika je u MŽ daleko veći nego što je prosjek Hrvatske (2008. godine - 122:84). U županiji je jedna stacionarna zdravstvena ustanovaŽupanijska bolnica Čakovec, koja ima samo akutne krevete, a zbrinjava 81, 3% (2008. god.) bolnički liječenih pacijenata, najviše od svih županijskih bolnica. Udaljenost do bolnice iznosi samo 29 kilometara. Županija ima samo jedan Dom zdravlja (DZ Čakovec) uz HMP stacioniranu u gradu Čakovcu. Konstantno se u HMP bilježi porast broja intervencija u ordinaciji i sanitetskih prijevoza, uz isti broj liječničkih timova. 2008. godine su 54 ordinacije obiteljske medicine bile u zakupu (od 55), a trenutno je potpisivanje ugovora za koncesiju. Odnos broja pregleda u djelatnosti PZZ i spacijalističkih pregleda je u Međimurskoj županiji povoljniji nego u Hrvatskoj (3:1 u odnosu na 1,8:1), premda se iz godine u godinu bilježi sve veći broj pregleda u polikliničko-konzilijarnoj djelatnosti. Raste i broj pacijenata liječenih u Županijskoj bolnici Čakovec, ali je duljina liječenja sve kraća (u 2008. je prosječna dužina liječenja iznosila 6,47 dana). Ključne riječi: zdravstveno stanje, učinkovitost zdravstvenog sustava, Međimurska županija opći podaci o županiji: Međimurska županija obuhvaća površinu od 730 četvornih kilometara te je najmanja županija u Republici Hrvatskoj, ali je sa gustoćom naseljenosti od 162 stanovnika na km2 najgušće naseljena. Administrativno je podijeljena u 3 grada i 22 općine. Prema popisu stanovništva iz 2001. godine u Međimurskoj županiji bilo je registrirano 118.426 stanovnika; 58.043 muškaraca i 60.383 žena. U odnosu na prosjek

za Republiku Hrvatsku, udio osoba mlađih od 14 godina u našoj županiji veći je nego u Hrvatskoj (18,6:17,1), dok je udio starijih od 65 godina manji u Međimurju (13,7:15,7). Prosječna starost stanovništva u Međimurskoj županiji iznosi 37,6 godina i manja je od prosjeka za Hrvatsku (39,3). Udio nepismenog stanovništva starijeg od 10 godina u našoj županiji je 0,87%, a u Hrvatskoj 1,8%. Veći je udio aktivnog stanovništva u Međimurskoj županiji nego u Republici Hrvatskoj (51,7;44), dok je udio uzdržavanog stanovništva manji u Međimurju (28,6;30,1). U inozemstvu je 2001. godine bilo 8.863 stanovnika, odnosno 7,48% od ukupnog broja, dok taj udio u Hrvatskoj iznosi 5,1%. U Međimurskoj županiji bilo je registrirano 35.459 kućanstava, a prosječan broj članova u kućanstvu je iznosio 2,99. Prosječna površina stana u Međimurskoj županiji veća je od prosjeka za Hrvatsku (87,6;71 metar kvadratni). Udio poljoprivrednog stanovništva u ukupnom broju stanovnika u Međimurju iznosio je 13,78%, a u Republici Hrvatskoj 5,5%. Prosječne neto plaće su u Međimurskoj županiji već godinama niže od državnog prosjeka (2007. godine 3.807 kn;4.817 kn). Prema podacima Državnog zavoda za zapošljavanje, krajem travnja 2010. godine u Međimurskoj županiji bilo je 6.961 nezaposlena osoba.

prirodno kretanje stanovništva: Temeljem podataka Državnog zavoda za statistiku, 2008. godine u Međimurskoj županiji bilo je 1286 živorođene djece, a umrle su 1272 osobe, 14 osoba manje nego što je bilo živorođenih. Stopa nataliteta iznosila je 10,9, mortaliteta 10,7, te je prirodni prirast bio pozitivan (0,2). Od 2002. do 2008. godine, Međimurska županija je bilježila negativan prirodni prirast. Vitalni indeks (živorođeni na 100 umrlih) je u Međimurskoj županiji viši nego u Hrvatskoj 2008. godine (101,1;83,9). Tijekom 2008. godine sklopljeno jer u Međimurskoj županiji 612, a razvedena su 122 braka. vodeći uzroci smrtnosti u Međimurskoj županiji: U 2008. godini od ukupno 1272 umrle osobe u Međimurskoj županiji, 76,2% (969 osoba) je bilo starijih od 65 godina. Udio umrlih žena starijih od 65 godina iznosio je 85,8%, a udio muškaraca 67,13%. Stopa smrtnosti za dob iznad 65 godina bila je 60,07/1000 st. (za muškarce 77,13, a za žene 50,77). Bolesti cirkulacijskog sustava se već godinama nalaze na prvom mjestu rang ljestvice uzroka smrti u Međimurskoj županiji, a 2008. godine od tih je bolesti umrla 581 osoba, dok je njihov udio među ukupno umrlima iznosio 45,7%, a stopa smrtnosti 490,6/100.000 stanovnika. Međimurska županija bilježi trend pada smrtnosti od srčano-žilnih bolesti, a 2006. godine je po prvi puta u proteklih 10 godina udio umrlih od kardiovaskularnih bolesti bio ispod 50% i iznosio je 49,7%. Nažalost, istovremeno bilježimo konstantan porast umrlih osoba od malignih bolesti. Tako je 2008. godine 375 osoba umrlo zbog novotvorina, što čini udio od 28,1% među ukupno umrlima, dok je stopa smrtnosti bila 301,45,/100.000 stanovnika. Treća skupina bolesti iz koje se izdvajaju vodeći uzroci smrtnosti su ozljede, otrovanja i ostale posljedice vanjskih uzroka (XIX skupina) sa udjelom od 7,1% (90 umrlih osoba i stopa od 76,0/100.000). Od 90 nasilnih smrti, najveći udio odnosio se na nesretne slučajeve - smrt kao posljedicu padova (36 umrlih osoba i udio od 40,0%), 29 smrti je bilo uzrokovano namjernim samoozljeđivanjem (stopa je iznosila 24,5/100.000, a udio 32,2%), a od posljedica nesreća pri prijevozu umrlo je 14 osoba, što čini udio od 15,6%. Ukupna stopa smrtnosti od nasilnih smrti u Međimurskoj županiji 2008. godine iznosila je 76,0/100.000 st., viša je za muškarce

(84,4) nego za žene (67,9). Međimurska županija je po stopama samoubojstava na prvom mjestu među županijama u Hrvatskoj. Dobno standardizirane stope smrtnosti od suicida u Međimurskoj županiji više su od prosjeka za Hrvatsku od 2000. godine, a od 1998. godine više od prosjeka stopa za EU regiju te imaju jasni trend porasta. Grafikon 1. Udio pojedinih skupina bolesti u ukupnom broju umrlih u Međimurskoj županiji 2008. godine

Grafikon 2. Kretanje stopa vodećih uzroka smrtnosti u Međimurskoj županiji

Najčešći pojedinačni uzrok smrti u oba spola 2008. godine bila je ishemična bolest srca zbog koje je umrlo 229 osoba (105 muškaraca i 124 žene). Među umrlima od

ishemične bolesti srca, od akutnog i ponovljenog srčanog udara umrlo je 80 osoba (50 muškaraca i 30 žena), a 149 osoba (55 muškaraca i 94 žene) je umrlo zbog kronične srčane bolesti. Na drugom mjestu rang ljestvice vodećih uzroka smrti kako u osoba ženskog tako i muškog spola, nalaze se cerebrovaskularne bolesti (moždani udar i posljedice moždanog udara) od kojih je umrlo 187 osoba. Među njima je bilo 80 mušaraca i 107 žena. Na trećem mjestu se nalazi smrtnost od raka bronha i pluća sa 60 umrlih, 53 muškaraca i 7 žena. Po učestalosti slijede zloćudne novotvorine debelog crijeva od kojih je umrlo 59 osoba, više žena (36) nego muškaraca (23). Smrtnost od šećerne bolesti nalazi se na 5. mjestu sa 48 umrlih, među kojima je bilo 28 osoba ženskog, te 20 osoba muškog spola. Grafikon 3. Vodeći uzroci smrtnosti u Međimurskoj županiji 2008. godine (apsolutni broj i krute stope (crude rate/10.000 st)

standardizirane stope smrtnosti od ishemične srčane bolesti i cerebrovaskularnih bolesti: Svjetska zdravstvena organizacija u svom programu “Zdravlje za sve” (Health for All) definira zdravstvene pokazatelje i metodologiju njihovog praćenja kako bi se omogućila usporedba zdravstvenih indikatora među zemljama Europe. Republika Hrvatska dostavlja podatke SZO od 1991. godine, te odabrane indikatore objavljuje u godišnjem zdravstveno-statističkom ljetopisu. Temeljem tog izvora prikazane su za Hrvatsku i neke zemlje Europe, zemlje Europske unije i prosjek zemalja europske regije stanadardizirane stope smrtnosti za ishemičnu srčanu bolest i cerebrovaskularne bolesti. Za Međimursku županiju, spomenute standardizirane stope izračunate su po istoj metodologiji temeljem podataka o smrtnosti DZZS i službenog popisa stanovništva iz 2001. godine. Standardizirane stope smrtnosti (SSS) od ishemične bolesti srca za sve dobi u Međimurskoj županiji bile su od 1995.-2000. godine vrlo slične stopama za Hrvatsku, da bi potom u Međimurskoj županiji došlo do porasta stopa sve do 2005. godine, dok Hrvatska bilježi trend pada. 2006. godine SSS je za MŽ niža od Hrvatske i niža od zemalja europske regije. Austrija, Slovenija i 27 zemalja europske unije bilježe

stalan trend pada i značajno niže stope smrtnosti od Republike Hrvatske i Međimurske županije. Situacija je povoljnija kada se usporede SSS od ishemične bolesti srca za dob do 64 godine jer se u Međimurskoj županiji bilježi značajan trend pada u promatranom periodu, a 2005. i 2006. godine stopa je manja u Međimurskoj županiji nego u Hrvatskoj. Premda Austrija, Slovenija i zemlje europske unije imaju niže stope od Hrvatske i Međimurske županije, razlika u stopama je manja nego za sve dobi. Grafikon 4.

Grafikon 5.

SSS od cerebrovaskularnih bolesti u Međimurskoj županiji u cijelom su promatranom periodu vrlo visoke, više i od prosjeka Hrvatske, zemalja europske regije, Europske unije, Mađarske, Slovenije i Austrije, no ipak se bilježi trend pada smrtnosti. Situacija je daleko povoljnija za dob do 64 godine gdje bilježimo značajniji pad stopa smrtnosti (sa iznimkom 2000. i 2002. godine), a 2005. i 2006. godine stope su u MŽ niže od prosjeka Hrvatske kao i od prosjeka zemalja europske regije te Mađarske. Grafikon 6.

Grafikon 7. 27

perinatalni mortalitet i mortalitet dojenčadi: U praćenju smrtnosti stanovništva, značajna se pozornost pridaje stopama perinatalnog mortaliteta i mortaliteta dojenčadi. Te su stope s jedne strane pokazatelj zdravstvene skrbi, ali isto tako i socijalno-gospodarskih prilika i kulturnog okruženja. Perinatalni mortalitet se izražava na 1000 živorođene djece, a uključuje smrt živorođenog djeteta (neovisno o težini) do 7 dana po porodu, te mrtvorođenu djecu nakon najmanje 22 navršena tjedna trudnoće, a tešku najmanje 500 grama (prema preporukama Svjetske zdravtsvene organizacije za nacionalne usporedbe). Stope perinatalnog mortaliteta od 1997. do 2006. godine bile su u MŽ niže od prosjeka Hrvatske (osim 1998. i 2001. godine) da bi 2007. i 2008. godine bile značajno više. Situacija je relativno povoljna obzirom na činjenicu da je u Međimurskoj županiji

daleko veći udio trudnica s nekontroliranom trudnoćom nego što je to prosjek za Hrvatsku (2008. godine u RH je 5% trudnica imalo 0- 2 pregleda u trudnoći, a u MŽ 12%). No, ipak se u MŽ smanjuje broj nekontroliranih trudnoća (2002. godine je 16% trudnica bilo s 0-2 pregleda). Većina trudnica koje ne kontroliraju trudnoću su romske nacionalnosti. Perinatalni mortalitet u 2008. godini za Međimursku županiju iznosio je 8,5‰, a za Republiku Hrvatsku 6,7‰. Grafikon 8.

Drugi vrlo značajan pokazatelj zdr. zaštite djece, ali još više socijalno-ekonomskih prilika je smrtnost dojenčadi (broj umrle djece do godinu dana/broj živorođene djece), koja je u Međimurskoj županiji u padu, ali je konstantno viša od prosjeka Hrvatske, što je uvjetovano visokom stopom smrtnosti romske dojenčadi. Ne tako daleke 1997. godine, u Međimurskoj županiji umrlo je čak 21 dojenče, dok smo 2006. godine zabilježili najmanji broj (5) umrle dojenčadi. U 2008. godini stopa smrtnosti je iznosila 5,4/1000 živorođenih, što je daleko manje nego 2007. godine kada je bila 9,9. U Međimurskoj županiji je u 2008. godini umrlo 7-ero dojenčadi, troje zbog sindroma iznenadne dojenačke smrti (“smrt u koljevci”), dvoje djece zbog određenih stanja nastalih u perinatalnom razdoblju, jedno dijete zbog kongenitalnih malformacija, te jedno dijete zbog ozljeda, otrovanja i ostalih posljedica vanjskih uzroka. Grafikon 9.

zdravstvene ustanove i djelatnici: Prema podacima Registra djelatnika u zdravstvu Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, na dan 31.12.2008. godine u Međimurskoj županiji bilo je registrirano ukupno 974 zdravstvenih djelatnika zaposlenih u državnim i privatnim zdravstvenim ustanovama i privatnim ordinacijama. U odnosu na Republiku Hrvatsku, u Međimurskoj je županiji je veći broj stanovnika na jednog zdravstvenog djelatnika (84:122). Ono što posebno zabrinjava, to je manji broj liječnika u Međimurskoj županiji 2008. godine u odnosu na prethodnu (214;220). U Međimurskoj županiji je na dan 31.12.2008. godine bilo registrirano 16 zdravstvenih ustanova i 131 ordinacija privatne prakse. Najviše je bilo ordinacija opće/ obiteljske medicine, njih 54, zatim 45 stomatoloških ordinacija, 5 pedijatrijskih i 5 ginekoloških, te 9 zubotehničkih laboratorija. Sve su to ordinacije koje imaju ugovor s HZZO-om. Uz spomenute ordinacije, još je bilo 7 ordinacija bez ugovora - internistička, dermatološka, neurološka, oftalmološka, ordinacija fizikalne medicine i rehabilitacije, te dvije stomatološke ordinacije. Rad i iskorištenost zdravstvenih kapaciteta

djelatnost pzz: U djelatnosti PZZ u Međimurskoj županiji 2008. godine radilo je 60 liječničkih timova, 55 timova opće/obiteljske medicine (54 u zakupu i 1 u DZ Čakovec) te 5 pedijatrijskih timova (svi su u zakupu). U tijeku je potpisivanje ugovora za koncesiju. Oni su zajedno skrbili za 113.268 stanovnika. Ukupno je tijekom 2008. godine bilo registrirano 753.562 posjete, (6,7 po osiguraniku), te 433.078 pregleda (3,8 pregleda po osiguraniku). Prosječno je jedan liječnički tim opće medicine u MŽ 2008. godine skrbio za 1919 osiguranika, što je više od prosjeka za Hrvatsku (1773) a pedijatrijski tim je skrbio za 1541 osiguranika, također više od prosjeka Hrvatske (1478). Prema mreži javne zdravstvene službe iz srpnja 2009. godine, u Međimurskoj županiji predviđeno je u djelatnosti opće/obiteljske medicine 58 timova, te nedostaju samo 3 tima, no predviđeni raspored liječničkih ordinacija (prema mreži) se značajno razlikuje od stvarne. U djelatnosti zdravstvene zaštite dojenčadi i predškolske djece nedostaju 4 liječnička tima, jer je prema mreži predviđeno 9 timova. U ukupnom pobolu djelatnosti opće medicine najzastupljenije su bile bolesti dišnog sustava sa udjelom od 19,7%, zatim sa 12,1% bolesti cirkulacijskog sustava, a na trećem su mjestu bolesti mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva sa udjelom od 10,1%. U strukturi pobola Zdravstvene zaštite dojenčadi i male djece također su najzastupljenije bile bolesti dišnog sustava sa još većim učešćem (52,5%), potom zarazne i parazitarne bolesti sa udjelom od 6,2%, dok su na trećem mjestu bolesti uha i mastoidnog nastavka (6,1%).

Grafikon 10. Prosječan broj posjeta i pregleda po jednom osiguraniku u skrbi u Djelatnosti PZZ za 2008. godinu u Međimurskoj županiji

djelatnost hmp: HMP Čakovec dio je Doma zdravlja i stacionirana je samo u gradu Čakovcu. Tijekom 2008. godine u toj je djelatnosti radilo 8 timova, koji su ostvarili ukupno 52.931 intervenciju i 21.864 sanitetskih prijevoza. Iz godine u godinu bilježimo trend povećanja broja intervencija (na račun povećanja pregleda u ordinaciji) te sanitetskih prijevoza. Nažalost, porast broja intervencija ne prati i porast broja timova hitne medicinske pomoći jer se normativi određuju prema broju stanovnika koji se ne povećava a uz to je Međimurska županija mala površinom, visoka je gustoća naseljenosti, a udaljenost do bolnice je 29 km jer je grad Čakovec smješten u središtu županije. Grafikon 11. Broj timova, intervencije i sanitetski prijevoz u hitnoj medicinskoj službi od 2003.-2008. godine

preventivna zaštita dojenčadi, predškolske i školske djece te mladeži i studenata: U preventivnoj zaštiti dojenčadi i predškolske djece koju su obavljali timovi opće/obiteljske medicine kao i pedijatrijski timovi, u 2008. godini obavljeno je ukupno 7.698 sistematskih pregleda i 4.259 kontrolnih i ciljanih pregleda. U dojenčadi je obavljeno ukupno 6.279 preventivnih posjeta, što čini 4,6 posjeta godišnje po jednom dojenčetu u skrbi, nešto više od prosjeka za Republiku Hrvatsku (4,5 preventivnih posjeta po dojenčetu). U djece predškolske dobi tijekom 2008. godine obavljeno je 0,8 preventivnih posjeta po jednom malom djetetu (ukupno 5580 preventivnih posjeta), što je manje od prosjeka za Hrvatsku (1,25 posjeta po djetetu). Preventivnu i specifičnu zaštitu školske djece i mladeži u Međimurskoj županiji obavljala su 3 tima školske medicine iz Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije, koji su imali u skrbi 10.675 djece iz osnovnih, 4.388 djece iz srednjih škola, te 556 redovitih sveučilištaraca. U školskoj godini 2008./2009. u osnovnim školama bilo je provedeno ukupno 3.924 sistematska pregleda (uključujući i pregled za upis u prvi razred), 4025 skrining pregleda, te 579 kontrolnih. U istoj je školskoj godini u osnovnim i srednjim školama bilo provedeno 15.872 namjenskih pregleda. Djelatnost školske medicine provodi i zdravstveni odgoj te brojne programe i projekte u cilju unapređenja zdravlja i prevencije bolesti ovog vrlo važnog segmenta populacije.

djelatnost zdravstvene zaštite žena: U djelatnosti zdravstvene zaštite žena u 2008. godini u Međimurskoj županiji radila su 4 ginekološka tima (svi imaju ugovor sa HZZO-om), a jedan je ginekološki tim ugovoren od strane Doma zdravlja Čakovec. No, obzirom da je doktor medicine iz DZ na specijalizaciji u Zagrebu, o izabranim pacijenticama tog tima skrbe dva ranije spomenuta ugovorna ginekološka tima. Dakle, ginekološki tim u Domu zdravlja Čakovec je bez nosioca. Ugovoreni ginekološki timovi imaju u skrbi 31.741 ženu, od kojih je u 2008. godini 20.597 (64,9%) žena koristilo uslugu izabranog ginekologa. U Međimurskoj županiji je daleko veći broj žena u skrbi po jednom (realnom) ginekološkom timu nego što je to prosjek za Hrvatsku (7.346;4.718). U zdravstvenoj zaštiti žena posebna pozornost se posvećuje zaštiti trudnica. U 2008. godini bilo je registrirano ukupno 11.521 posjeta trudnica (2004. godine 8719 posjeta trudnica), što čini 7,5 pregleda po jednoj trudnici. Prosjek broja pregleda po jednoj trudnici na razini cijele Hrvatske iznosi 7,1. Zbog planiranja obitelji u ginekološkim ordinacijama Međimurske županije bilo je tijekom 2008. godine registrirano ukupno 2.751 posjeta. Taj se broj povećava, naime 2004. godine bilo je registrirano samo 986 posjeta. U 2008. godini bilo je registrirano 11.421 preventivni pregled, što čini 392 pregleda na 1000 žena fertilne dobi. Iste je godine u Republici Hrvatskoj stopa preventivnih pregleda iznosila 437,5/1000. Tijekom 2008. godine u ginekološkim ordinacijama MŽ uzeta su 8.122 PAPA testova, te je njihova stopa iznosila 276,4/1000 žena fertilne dobi, što je manje nego prošle godine i manje od prosjeka za Hrvatsku 2008. godine (423,8/1000). Na grafikonu 13. vidljivo je da su stope uzetih obrisaka cerviksa za PAPA test u Međimurskoj županiji od 1998.-2008. godine bile vrlo slične prosjeku Hrvatske, osim u 1998. kad su u MŽ bile značajno više nego u Hrvatskoj, a u 2007. i 2008. godini niže. Obzirom da dva ugovorna ginekološka tima u MŽ skrbe za preko 9.000 žena, (od 4. mjeseca 2006. godine) može se pretpostaviti da određeni dio žena koristi usluge privatnih ginekologa izvan Međimurske županije ili

pak ne koristi zdravstvenu zaštitu (premda u 2007. i 2008. godini nismo uočili manji udio žena koje bi koristile zdravstvenu zaštitu kod ugovornih ginekologa). Od 1998. godine pa do 2008. u Republici Hrvatskoj je značajno povećan boj ugovornih ginekoloških timova (od 168 na 222), dok istovremeno u Međimurskoj županiji nije bilo promjene. Naime, 1998. godine je bilo 5 timova, a 2008. godine je također ugovoreno 5 timova, ali realno rade 4 ginekološka tima. Stoga prema mreži javne zdravstvene službe iz srpnja 2009. godine u Međimurskoj županiji nedostaju 3 ginekološka tima (predviđeno ih je ukupno 8). Grafikon 12. Usporedba stopa uzetih obrisaka za PAPA test na 1000 žena fertilne dobi u Republici Hrvatskoj i Međimurskoj županiji (ginekološke ordinacije koje imaju ugovor s HZZO-om)

Djelatnost za zaštitu i liječenje zubi: Primarnu stomatološku zdravstvenu zaštitu u MŽ pružalo je 47 zdravstvenih ustanova i ordinacija sa ugovorom i bez ugovora sa HZZO-om, a koji su imali u skrbi 109.204 osiguranika. Prema mreži javne zdravstvene službe predviđena su 53 stomatološka tima. Tijekom 2008. godine u toj djelatnosti bilo je zabilježeno 121.819 posjeta (manje nego 2007. kad je bilo 123.055 posjeta). Najčešće zabilježene dijagnoze bile su već godinama: zubni karijes (41,3%), bolesti pulpe i perapikalnih tkiva sa udjelom od 27,0%, te potom ostali poremećaji zubi i potpornih struktura (11,1%). patronažna zdravstvena zaštita i djelatnost kućne njege: Patronažnu zdravstvenu zaštitu u Međimurskoj županiji 2008. godine obavljalo je 18 medicinskih sestara, koje su tijekom 2008. godine obavile 37.121 posjetu, više nego 2007. godine kad je bilo 35.620 posjeta. Najviše posjeta bilo je kroničnim bolesnicima (38,1%), zatim rodilji (12,7%), novorođenčadi (12,6%), te dojenčadi (12,4%). Prema mreži javne zdravstvene službe (2009.god.) u toj djelatnosti predviđen je rad 23 medicinske sestre, dakle nedostajalo ih je 5. U djelatnosti kućne

njege radilo je 29 medicinskih sestara, dok je prema mreži javne zdravstvene mreže predviđen rad 33 sestre. Tijekom 2008. godine u toj je djelatnosti ukupno obavljeno 12.190 posjeta. specijalističko-konzilijarna djelatnost: Tijekom 2008. godine u ugovornim ustanovama Međimurske županije bilo je obavljeno ukupno 148.535 specijalističkih pregleda (u Županijskoj bolnici Čakovec 143.707 pregleda te u Poliklinici Medikol 4828 pregleda). Najviše je specijalističkih pregleda bilo u specijalnosti kirurgije - 25.816 pregleda, što čini udio od 17,4%, potom u djelatnosti interne medicine – 19.750 (13,3%), a zatim oftalmologije (17.20711,6%). Premda broj specijalističkih pregleda iz godine u godinu raste (Tablica 1.), još uvijek je u Međimurskoj županiji povoljniji omjer broja pregleda u djelatnosti PZZ u odnosu na specijalističke preglede, nego što je prosjek za Hrvatsku. Tjekom 2008. godine u Međimurskoj je županiji na svaka 3 pregleda u djelatnostima primarne zdravstvene zaštite obavljen jedan specijalistički pregled, a u Hrvatskoj na svakih 1,8 pregleda. Tablica 1. Broj pregleda u specijalističkim ordinacijama Međimurske županije prema dobnoj strukturi pacijenata

2004.

0-6 g. 6.666

7-19 g. 14.865

20-64 g. 73.904

65> g. 36.324

ukupno 131.759

2005.

6.630

14.823

75.454

37.540

134.354

2006.

8.859

20.830

75.293

36.173

141.155

2007.

8.572

17.808

77.044

39.944

143.371

2008.

9.199

17.685

80.270

41.381

148.371

stacionarna zdravstvena zaštita: Županijska bolnica Čakovec ima samo akutne bolničke krevete i to ukupno 351 krevet, odnosno 2,96 kreveta na 1000 stanovnika (prosjek za Hrvatsku iznosi 3,62). Kao i u Republici Hrvatskoj, tako i u našoj županiji postoji trend smanjivanja broja bolničkih kreveta. Dok je 1996. godine bolnica imala 425 kreveta i 13.958 ispisanih bolesnika, 2008. godine ima 351 krevet i 16.213 ispisanih bolesnika. Shodno tome skraćena je prosječna dužina liječenja koja je 1996. godine iznosila 10,34 dana, a 2008. godine 6,47 dana. Godišnja zauzetost postelja iznosi 311 dana, iskorištenost postelja 85,1%, a interval obrtaja (broj dana nekorištenja kreveta između dva pacijenta) 1,13 dana. Od ukupnog broja hospitalizacija bolesnika s prebivalištem u Međimurskoj županiji 2008. godine (17.626-bez poroda, rehabilitacije i prekida trudnoće), 81,3% pacijenata je bilo hospitalizirano u Županijskoj bolnici Čakovec, i dalje najviše od svih općih bolnica.

Tablica 2. Ispisani bolesnici, broj doktora, dana bolničkog liječenja i prosječna dužina liječenja tijekom 2003.-2008. god. u Županijskoj bolnici Čakovec, te 2008. godine u Republici Hrvatskoj 2003. ŽBČ

2004. ŽBČ

2005. ŽBČ

2006. ŽBČ

2007. ŽBČ

2008. ŽBČ

2008. HR

broj kreveta

351

16.088

broj doktora

104

102

100

4.696

ispisani bolesnici

15.202

15.990

15.651

15.649

16.162

16.845

638.622

dani liječenja

122.346 120.521 109.893 105.876 105.784 109.027 4.984.483

dužina 8,05 liječenja (dani) * samo akutni kreveti

7,54

7,02

6,77

6,55

6,47

7,29

Vodeće skupine bolesti u bolničkom zbrinjavanju u Županijskoj bolnici Čakovec bile su bolesti cirkulacijskog sustava, bolesti probavnog i dišnog sustava, bolesti sustava mokraćnih i spolnih organa, novotvorine te ozljede, otrovanja i ostale posljedice vanjskih uzroka. Tijekom 2008. godine u Županijskoj bolnici Čakovec bilo je registrirano 1178 poroda, što je više nego 2007. godine (1142 poroda), a rođeno je 1192 djece (bilo je 14 blizanačkih trudnoća). Udio trudnica koje nisu kontrolirale trudnoću (0-2 pregleda tijekom trudnoće) iznosi 12%, dok je u Hrvatskoj njihov udio bio samo 5%. Trudnoću uglavnom ne kontroliraju trudnice romske nacionalnosti. Prvi puta je rodilo 537 rodilja (45,6%), a 32,8% (386) rodilja je rodilo po drugi puta. Po načinu završetka, spontanih vaginalnih poroda je bilo 81% (960), a 216 žena je rodilo carskim rezom. Udio dovršenja poroda carskim rezom u Županijskoj bolnici Čakovec tako iznosi 18%, što je malo više od prosjeka za Hrvatsku (17,2%).Udio živorođene djece s porodnom težinom 2.500 gr. ili više iznosio je u Županijskoj bolnici Čakovec 95,5%, što je na razini Hrvatske (95,4%). U Županijskoj bolnici Čakovec 2008. godine bilo je registrirano 268 prekida trudnoće, što je više nego prethodne godine kada ih je bilo 247. Najviše je bilo ostalih prekida (40,3%-108)), te potom legalno induciranih – 33,2% (89), dok je udio spontanih prekida trudnoće iznosio 26,5% (71). U posljednjih 10-tak godina bilježimo trend smanjenja broja prekida trudnoće i to najviše legalno induciranih. Naime, 1998. godine je ukupno u Županijskoj bolnici Čakovec bio registriran 441 prekid trudnoće, od kojih je spontanih prekida bilo registrirano 82 (18,6%), 252 legalno inducirana (57,1%) i 107 ostalih prekida trudnoće (24,3).

Grafikon 13.

Izvor podataka: ”Zdravstveno stanje pučanstva i rad zdravstvene djelatnosti u Međimurskoj županiji”, 1996.-2008., Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije

Kontakt: Renata Kutnjak Kiš, dr.med., specijalist.epidemiolog ZZJZ Međimurske županije Čakovec, Ivana Gorana Kovačića 1E Tel.040 386 839, fax.040 311 244 e-mail-renata.kutnjak-kis@zzjz-ck.hr

Programi ranog otkrivanja raka u Međimurskoj županiji

Renata Kutnjak Kiš

Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije Sažetak Maligne bolesti predstavljaju značajan javnozdravstveni problem u Međimurskoj županiji. Prema podacima Registra za rak Republike Hrvatske, ukupan broj novodijagnosticiranih bolesnika s invazivnim rakom 2007. godine (bez raka kože) za Međimursku županiju je iznosio 529, a bio je registriran u 284 osobe muškog spola i 245 osoba ženskog spola. Standardizirana stopa incidencije od raka u muškaraca bila je te godine najviša od svih županija i iznosila je 567,1/100.000 st., dok je stopa incidencije u žena također bila viša od prosjeka za Hrvatsku i među najvišima od svih županija (437,3/100.000 st.). Najčešće sijelo raka među ženama je rak dojke koji je bio dijagnosticiran u čak 69 žena. U odnosu na godinu dana ranije, kada je bilo registrirano 50 novih bolesnica, to je povećanje od 38%, što je velikim dijelom odraz provođenja skring mamografije, koja se u Međimurskoj županiji počela provoditi krajem 10. mjeseca 2006. godine. Rak debelog crijeva se po incidenciji u oba spola nalazi na drugom mjestu, 2008. godine je bilo registrirano 30 novooboljelih žena i 39 muškaraca. Rak je drugi najčešći uzrok smrti, od kojeg je 2008. godine u Međimurskoj županiji umrlo 357 osoba, što čini 28,1% od svih umrlih i stopu od 301,45/100.000 stanovnika. Najčešće sijelo raka po smrtnosti kod žena, 2008. godine bio je rak debelog crijeva od kojeg su umrle čak 34 žene, dok se rak dojke nalazi na drugom mjestu sa 16 umrlih žena. Po smrtnosti od raka u muškaraca, rak debelog crijeva se nalazi na drugom mjestu (iza raka bronha i pluća), a 2008. godine umrlo je 22 muškaraca. Što se tiče trendova, incidencija raka dojke i raka debelog crijeva je u Međimurskoj županiji, kao i u Hrvatskoj u porastu, dok smrtnost od raka dojke ima trend stagnacije, što je dijelom odraz oportunističke mamografije koja se provodi unatrag 12 godina, kao i uspješnijih metoda liječenja. Nažalost, smrtnost od raka debelog crijeva u žena ima izraziti trend porasta, a u muškaraca trend stagnacije, premda je smrtnost viša nego u žena. Odaziv na 1. krug programa ranog otkrivanja raka dojke u Međimurskoj županiji iznosi 81%, što je najviše u Hrvatskoj i na razini odaziva europskih zemalja te u skladu sa ciljevima nacionalnog programa. Odaziv programu ranog otkrivanja raka debelog crijeva je također najviši u Hrvatskoj i iznosi 29,4%, što nije u skladu s očekivanjima, ali je zadovoljavajući u odnosu na okolnosti u kojima se provodi. Temeljem ovih pokazatelja razvidno je kako treba i nadalje uložiti maksimalne napore da se programi ranog otkrivanja raka dojke i debelog crijeva što uspješnije i kvalitetnije provode na lokalnoj ali i nacionalnoj razini, što će zasigurno u skoroj budućnosti rezultirati smanjenjem smrtnosti od tih sijela raka. Ključne riječi: skrining, Međimurska županija, kolorektalni rak, rak dojke, incidencija, smrtnost, rezultati

incidencija i smrtnost od raka dojke i debelog crijeva u međim. županiji: Rak dojke je prvo sijelo raka po incidenciji među ženama u Međimurskoj županiji unatrag 30-tak godina, a bilježimo izraziti trend porasta incidencije. Dok se u periodu od 1977.-1981. godine prosječno godišnje registriralo 20 novih bolesnica, a stopa incidencije je iznosila 33,4/100.000 stanovnika, u periodu od 2005.-2007. godine broj novooboljelih žena od raka dojke je porastao, prosječno su se godišnje registrirale 53 nove bolesnice (dijelom i zbog skrining mamografije), a stopa incidencije je porasla na 88,3/100.000. Podaci o smrtnosti od raka dojke u Međimurskoj županiji dostupni su nam od 1995. godine, te smo u periodu od 1995.-1997. godine zabilježili prosječno godišnje 12 umrlih žena, a prosječna godišnja kruta stopa smrtnosti iznosila je 19,1/100.000 stanovnika. U slijedećim je razdobljima prosječno godišnje umiralo 19 žena, iako je incidencija imala izrazitiji trend porasta. Mamograf je u Međimurskoj županiji kupljen 1998. godine, te se od tada godišnje u Županijskoj bolnici Čakovec obavilo između 1.500-2.500 mamografskih pregleda, što je zasigurno doprinijelo trendu stagnacije stopa smrtnosti. Tablica 1. Prosječan godišnji broj novooboljelih osoba u Međimurskoj županiji 1977.1981.

1982.1986.

1987.1991.

1992.1996.

1997.2001.

2002.2004.

2005.2007.

DOJKA

DEBELO CRIJEVO žene

DEBELO CRIJEVO muški

Sijelo raka

Grafikon 1. Prosječne godišnje stope incidencije (krute stope)

Rak debelog crijeva nalazi se po incidenciji na 2. mjestu kod žena u Međimurskoj županiji unatrag 20-tak godina, a prije tog perioda na prvom je mjestu kod žena bila incidencija raka želuca, a raka dojke na drugom mjestu. U periodu od 1977.1981. godine, prosječno je godišnje 12 žena oboljelo od tog sijela raka, a stopa incidencije iznosila je 20,2/100.000 stanovnika. Potom se registrira izraziti trend porasta broja novooboljelih osoba, te je u periodu od 2005.-2007. godine prosječna godišnja stopa incidencije iznosila 50,2/100.000, uz 30 novoregistriranih bolesnica godišnje. Porast incidencije prati i izraziti porast smrtnosti jer se bolest otkriva u kasnom stadiju. Tako je u periodu od 1995.- 1997. godine umiralo godišnje 13 žena od raka debelog crijeva, a u periodu od 2007.-2008. godine 25. U tom je periodu stopa smrtnosti od raka debelog crijeva bila viša od raka dojke. Stoga je izuzetno važno da se što veći broj žena odazove programu ranog otkrivanja raka debelog crijeva, kako bi se bolest otkrila na vrijeme kada su izgledi za preživljenje veliki. Incidencija raka debelog crijeva u oba je spola u promatranom periodu bila vrlo slična. U periodu od 1977.-1981. godine, godišnje se registriralo 9 novooboljelih muškaraca (stopa je iznosila 16/100.000 st.), da bi taj broj porastao na 34 (a stopa na 59,1/100.000 st) u posljednjem promatranom razdoblju (2005.-2007.). Što se tiče smrtnosti, bilježe se veće razlike među spolovima. Naime, smrtnost je u muškaraca bila viša sve do posljednjeg promatranog perioda (2007.-2008. godine), kada je viša u žena. Koji su razlozi tome možemo samo naslučivati, no neka su istraživanja pokazala da muškarci češće zanemaruju simptome bolesti i manje koriste zdravstvenu zaštitu, te se može pretpostaviti da se kod njih bolest otkriva u kasnijem stadiju. Spomenuta teza mogla bi se provjeriti usporedbom stadija bolesti kod novoregistriranih osoba od raka debelog crijeva među muškarcima i ženama. Stoga bi bilo izuzetno važno da se i što veći broj muškaraca odaziva programu za rano otkrivanje raka debelog crijeva. Nažalost, nisu nam poznati podaci o broju poslanih poziva (od strane Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske) za testiranje okultnog krvarenja u stolici prema spolnoj strukturi, te nismo u mogućnosti izračunati odaziv prema spolu. Tablica 2. Prosječan godišnji broj umrlih osoba u Međimurskoj županiji 1995.1997.

1998.2000.

2001.2003.

2004.2006.

2007.2008.

DOJKA

DEBELO CRIJEVO žene

DEBELO CRIJEVO muški

Sijelo raka

Grafikon 2. Prosječne godišnje stope smrtnosti (krute stope)

organizacija i rezultati programa ranog otkrivanja raka dojke i debelog crijeva u međimurskoj županiji: U skladu s odrednicama Nacionalne strategije razvitka zdravstva 2006.-2011. godine, koja među ostalim sadržava i odrednice o prevenciji i ranom otkrivanju raka, Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Vlade Republike Hrvatske pokrenulo je u mjesecu lipnju 2006. godine Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke (program “mamma”), a u listopadu 2007. godine, Program ranog otkrivanja raka debelog crijeva. Program “mamma” namijenjen je ženama u dobi od 50-69 godina, a uključuje skrining mamografiju svake dvije godine, dok je Program ranog otkrivanja raka debelog crijeva namijenjen muškarcima i ženama u dobi od 50-74 godine, a uključuje testiranje stolice na skriveno (okultno) krvarenje, također svake dvije godine, te kod osoba s pozitivnim testom kolonoskopiju. Timovi javnog zdravstva u županijskim zavodima za javno zdravstvo su zaduženi za organizaciju, koordinaciju i evaluaciju programa ranog otkrivanja raka na lokalnom nivou, a imenovani su nacionalni (iz Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo) i županijski (iz županijskog Zavoda za javno zdravstvo) koordinatori programa. Program ranog otkrivanja raka dojke organizacija programa: U Međimurskoj županiji se Program ranog otkrivanja raka dojke počeo provoditi u jesen 2006. godine, a prvi krug skrining mamografije završio je u svibnju 2009. godine do kada su pozvane sve žene predviđene za pregled (rođene od 1937.-1958. godine). Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije (u daljnjem tekstu Zavod) je zadužen za organizaciju, koordinaciju i evaluaciju provedbe programa u Međimurskoj županiji. Temeljem raspoloživih termina i u dogovoru s mamojedinicama,

Zavod obavlja raspoređivanje žena na preglede, pripremu i slanje poziva, kontrolu odaziva i ponovno pozivanje, te javljanje na besplatan telefon. Uz to, u Zavodu se upisuju mamografski nalazi i upitnici, te se potom nalazi šalju poštom ženama na kučnu adresu. Zadužen je i za suradnju s liječnicima PZZ (obiteljskim doktorima i ginekolozima) te patronažnim sestrama. U skladu s time, o suspektnim nalazima (nalaz mamografije BIRADS 4 i 5) pismenim putem obavještava obiteljskog doktora, a periodički šalje obiteljskim doktorima popis žena s BIRADS 0 nalazom, kako bi provjerili da li se žena sa nalazom mamografije javila izabranom liječniku i obavila daljnju preporučenu obradu. Zavod je zadužen i za medijsku promidžbu programa kao i za suradnju s nevladinim sektorom te regionalnom i lokalnom samoupravom. Detaljna organizacija i provedba programa “mamma” opisana je u ranijem članku hčjz-a od 7. siječnja 2008. godine. Pregledi su se u 1. krugu obavljali u dvije mamografske jedinice, na Odjelu za radiologiju i ultrazvuk Županijske bolnice Čakovec, gdje smo pozivali 40 žena dnevno, te u Poliklinici Medikol Čakovec u koju smo dnevno pozivali 16 žena. rezultati prvog ciklusa: U prvom je krugu pozvano ukupno 16.738 žena, te je postignut obuhvat pozivima od 100% jer su sve žene predviđene za pregled i pozvane. Skrining mamografiju je obavilo 11.426 žena, odnosno 68% od pozvanih. Najveći dio pregleda obavljen je u Županijskoj bolnici Čakovec-72%, a u Poliklinici Medikol Čakovec je bilo obavljeno 28% pregleda. Od samog početka, mamografske snimke očitavaju dva radiologa neovisno, a nalazi su bili očitani unutar 2 tjedna u Županijskoj bolnici Čakovec, te u Poliklinici Medikol Čakovec unutar 3 tjedna, što je u skladu s postavljenim ciljevima na početku programa. Programu se odazvalo 12.111 žena što uz žene koje su obavile skrining mamografiju uključuje i žene koje su unutar godinu dana obavile mamografiju izvan skrining programa ili su ranije oboljele od raka dojke, a isto su nam javile na besplatan telefon. U prvom smo krugu registrirali 1.677 (10%) žena kojima nije bio uručen poziv, jer su umrle, odselile ili žive u inozemstvu. Kada sve te podatke uzmemo u obzir, ukupni odaziv u 1. krugu u Međimurskoj županiji iznosi 81% i najbolji je u Hrvatskoj. Na grafikonu 3. je vidljivo da je u žena svih godišta udio snimljenih (obavile mamografiju u skrining programu) iznad 60%, a udio odazvanih (ženama koje su obavile skrining mamografiju pridodane su i one koje su obavile mamografiju unutar godinu dana od poziva izvan programa “mamma” i žene koje su pod kontrolom zbog ranije dijagnosticiranog raka dojke) je ispod 70% samo za jedno godište (1937.), a za sva ostala godišta je iznad 70%. Čak u 15 generacija žena odaziv je bio iznad 80%. Stoga možemo biti izuzetno zadovoljni ovakvim rezultatima. Na daljnju obradu upućeno je 7% žena (nalaz mamografije očitan kao BIRADS 4, 5 i 0). Termin daljnje obrade, za žene koje su skrining mamografiju obavile u Županijskoj bolnici Čakovec navodi se na nalazu mamografije, što jača povjerenje u zdravstveni sustav i s druge strane štedi vrijeme i novac samoj ženi. Važno je napomenuti da usprkos tome, žena ima pravo birati bilo koju zdravstvenu ustanovu (ugovornu ili privatnu) u kojoj će obaviti daljnju obradu. Od 89 žena čiji su nalazi očitani kao suspektni na karcinom (BIRADS 4 i 5), u Županijskoj bolnici Čakovec su daljnju obradu obavile 83 žene, odnosno njih 93%.

Grafikon 3. Odaziv žena na 1. krug skrining mamografije u Međimurskoj županiji prema dobi

Grafikon 4. Mamografski nalazi prema BIRADS klasifikaciji – 1. Krug skrining mamografije u Međimurskoj županiji

U 1. ciklusu skrining mamografije u Međimurskoj županiji rak dojke otkriven je kod 63 žene, te je stopa novootkrivenih karcinoma na 1000 pregleda iznosila 5,5. Na grafikonu 4. vidljivo je da je najviša stopa novootkrivenih karcinoma bila kod žena rođenih 1941. godine, te potom 1946., 1940. i 1938. godine. Od 63 novootkrivenih karcinoma, kod 8 žena (12,7%) bio je dijagnosticiran neinvazivni karcinom, a u 55 žena radilo se o invazivnom karcinomu (87,3%), što je u skladu s Europskim smjernicama za osiguravanje kvalitete mamografskog skininga. Među ženama s invazivnim karcinomom, bolest je bila lokalizirana u 56,4% slučajeva. Od 63 žene kod kojih je dijagnosticiran karcinom, 31 je operirana u Županijskoj bolnici Čakovec. Registrirali smo i 5 intervalnih karcinoma (karcinom dojke dijagnosticiran unutar 2 godine od skrining mamografije čiji je nalaz očitan kao uredan). U cilju osiguravanja što bolje kvalitete mamografskog skrininga, radiološki timovi uključeni u program skrining mamografije u Međimurskoj županiji upoznati su kod kojih je žena dijagnosticiran rak dojke u skriningu ili se radilo o intervalnom karcinomu, kako bi mogli ponovno pogledati mamografske slike i nalaze tih žena. Grafikon 5. Broj žena prema godini rođenja (i stopa otkrivenih karcinoma na 1.000 pregleda) kod kojih je u 1. ciklusu skrining mamografije u Međimurskoj županiji otkriven rak dojke

rezultati 2. ciklusa, stanje na dan 16.lipnja 2010. godine: Drugi krug skrining mamografije u Međimurskoj županiji je započeo 17.08.2009. godine. U ovom je krugu predviđeno za pregled 14.850 žena, a do kraja ove godine 12.099. Ostale žene bit će pozvane iduće godine kada će od prve mamografije u skrining programu proći dvije godine. Do 16.06. 2010. godine pozvali smo 71% (8.624) žena od predviđenih za pregled u ovoj godini. Pozivno razdoblje (vrijeme prošlo od prve mamografije u skrining programu) prosječno iznosi 2,5 godine. Do sada je u 2. krugu obavljeno 5.200 mamografija, a odaziv za 7 godišta za koja su upisani svi nalazi iznosi 79,4%, čime možemo biti izuzetno zadovoljni, tim više što je u nekim županijama u 2. krugu zabilježen značajno manji odaziv. Osim

toga, samo smo za 3 generacije žena uputili i ponovne pozive, a kada ponovno pozovemo i žene ostalih godišta, odaziv će se zasigurno povećati. Karcinom dojke u 2. je krugu dijagnosticiran u 11 žena, te stopa novootkrivenih karcinoma u ovom ciklusu iznosi 2,1/1.000 pregleda. Do kraja ove godine uspjet ćemo pozvati sve žene predviđene za pregled, ali će se raditi i preko ljetnih mjeseci. Od 1.svibnja 2010. godine odlukom Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje iz Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke isključene su privatne poliklinike, te se pregledi u Međimurskoj županiji od tada obavljaju samo u Županijskoj bolnici Čakovec. No, usprkos tome neće doći do zastoja u provedbi programa jer se od početka lipnja ove godine skrining mamografije u Županijskoj bolnici Čakovec rade na novom digitalnom mamografu čiji su kapaciteti daleko veći od prethodnog. Program ranog otkrivanja raka debelog crijeva:

organizacija programa: Iako je Vlada Republike Hrvatske u listopadu 2007. godine donijela odluku o pokretanju Programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva, prvi su pozivi ciljanoj populaciji upućeni početkom 2008. godine. Pozivna pisma sa testovima za otkrivanje okultnog krvarenja u stolici (krvarenje koje se ne opaža okom) šalje Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske prema svojoj odluci, bez dogovora sa županijskim zavodom za javno zdravstvo koji i u ovom programu ima ulogu organizacije, koordinacije i evaluacije cijelog programa. Uz to, u mikrobiološkim laboratorijima Zavoda vrši se testiranje stolice na skriveno krvarenje gvajakovim testom. Prvi dio testiranja (nanošenje stolice na test kartone) obavljaju osobe same kod kuće. Stoga je potrebno detaljno proučiti upute kako bi se testiranje provelo na ispravan način uz pridržavanje dijetalnih preporuka prije i za vrijeme testiranja. Uz pisane upute koje osobe dobivaju na kučnu adresu zajedno s test kartonima, sve potrebne informacije mogu dobiti na besplatnom telefonu koji radi pri Zavodu ili se mogu doći osobno informirati. Informacije o načinu testiranja mogu dobiti i kod patronažnih sestara Doma zdravlja Čakovec te kod obiteljskih doktora. No, usprkos tome, oko 4% testova (153 testa iz 13 generacija) je neispravno, te je testiranje potrebno ponoviti. Na nacionalnom nivou je dogovoreno da se osobe čiji je test negativan ne obavještavaju o nalazu testiranja (o čemu su informirane na pozivnom pismu) dok se osobe s pozitivnim testom na okultno krvarenje u stolici obaviještavaju o nalazu prilikom upućivanja poziva za kolonoskopiju. No, kako je u Međimurskoj županiji veliki udio osoba s pozitivnim testom (14%), a županijski kapaciteti za provedbu kolonoskopija nisu dostatni, te se na kolonoskopiju čeka i do 6. mjeseci, smatrali smo potrebnim (i etičkim) obavijestiti osobe s pozitivnim testom, što činimo pismenim putem od 15.travnja ove godine. Raspoređivanje osoba na kolonoskopiju obavlja Djelatnost za javno zdravstvo Zavoda nakon prethodnog dogovora županijskog koordinatora s timovima koji provode kolonoskopiju. Pozivi za kolonoskopiju se šalju iz Zavoda na kućnu adresu, a potom se telefonom kontaktira osoba pozvana na kolonoskopiju, kako bi je dodatno motivirali da se odazove, kako bi je uputili na ispravnu pripremu za pretragu, odnosno kako bi promijenili termin kolonoskopije u slučaju da on iz bilo kog razloga ne odgovara. Takvim načinom rada (što zahtjeva veliki angažman) uspjeli smo

postići odaziv na kolonoskopiju od 88,4%, a i sačuvali smo dragocjene termine u slučaju odustajanja od pretrage. Kolonoskopski pregledi se kontinuirano obavljaju u Županijskoj bolnici Čakovec od samog početka provedbe programa usprkos velikim kadrovskim poteškoćama. Naime, u posljednje dvije godine iz Županijske bolnice Čakovec otišla su tri gastroenterologa, te trenutno u bolnici radi samo jedna gastroenterologinja. No, usprkos tome, mjesečno se u županijskoj bolnici obavi oko 45 skrining kolonoskopija. Obično se radi kroz tri subote (ukupno 22 termina) i to na način da jednu subotu radi gastroenterolog iz Županijske bolnice Čakovec, jednu internista iz privatne ordinacije na temelju ugovora o djelu s županijskom bolnicom, a treću subotu radi gastroenterolog koji je iz županijske bolnice početkom ove godine otišao u KB Merkur u Zagrebu. Uz to od 26.04.2010. godine prema ugovoru o djelu skrining kolonoskopije u Županijskoj bolnici provode i liječnici gastroenterolozi iz Opće bolnice Varaždin, prosječno oko 24 mjesečno. No, prije uključivanja u program internista iz Opće bolnice Varaždin, a ne temelju preporuka Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske te temeljem ugovora o djelu s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje, Poliklinika Sunce Varaždin se uključila u provođenje programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva za Međimursku županiju od 08.03.2010. godine. No, nažalost, HZZO je odlučio od 1.05.2010. godine raskinuti ugovore sa svim privatnim poliklinikama koje su bile uključene u programe ranog otkrivanja raka na području cijele Hrvatske, pa je tako prekinut i ugovor s Poliklinikom Sunce, te smo izgubili 40 termina za kolonoskopije mjesečno. rezultati programa: Tablica 3. Rezultati Programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva, stanje na dan 16. lipnja 2010. godine (za 13 generacija) Posl. poziva

Odazvano* N/%

Testirano FOBT

Pozitivni N/%

1933.

913

234/26,8

224

36/16,1

1934.

878

201/23,4

192

35/18,3

God. rođ.

Kolonoskopije obavljeno

naručeni

ostalo **

Patol. nalaz N/%

Otk. karc. N/%

29/94

22/71

čekaju

1935.

1017

221/21,5

213

35/16,5

19/63

1936.

1121

262/23,8

253

16/6,5

8/62

1937.

1013

374/37,4

373

51/13,7

40/91

1938.

1068

281/27,4

275

38/13,8

28/85

1939.

1027

298/30,0

291

43/14,8

32/91

1940.

1144

328/29,6

321

45/14,0

34/87

1941.

1125

349/31,8

346

44/12,7

34/95

1942.

1299

437/35,1

429

62/14,5

48/94

1943.

1290

412/32,6

405

60/14,9

1944.

1195

354/30,3

348

51/14,7

1945.

1057

293/28,6

289

33/11,4

14.147

4.044 29,4%

3.959

549/14%

398

sve dobi

294/86

23/5,5%

Legenda: **Ostalo - odustale su 64 osobe – 56 ih ne želi, 2 osobe su u međuvremenu umrle, kod 2 osobe je u međuvremenu otkriven karcinom debelog crijeva, 4osobe su privremeno odustale iz opravdanih razloga **Ostalo - 20 osoba je obavilo kolonoskopiju izvan skrining programa (privatno) jer se predugo čeka na kolonoskopiju (neke osobe čekaju već 6 mjeseci) *ODAZVANO = osobe testirane na FOBT+obavile kolonoskopiju unutar 1 godine+ranije oboljele od karcinoma/poslano poziva- (ne žive u Hrvatskoj+umrle+nepoznat)

U tablici 3. prikazani su rezultati provedbe programa raka debelog crijeva za Međimursku županiju i to za osobe rođene od 1933.-1945. godine (13 generacija). Ukupno je bilo poslano 14.147 pozivnih pisama, a u Zavod za javno zdravtsvo Međimurske županije stiglo je 4.518 koverti (32%), među kojima je bilo 3.959 test kartona za otkrivanje okultnog krvarenja u stolici (FOBT-fecal occult blood test), a 85 osoba je navelo da već boluje od raka debelog crijeva ili pak su obavile kolonoskopiju unutar 12 mjeseci. Dakle, ukupno su se programu odazvale 4.044 osobe. Među zaprimljenim kovertama bile su 404 vraćene iz razloga što su osobe umrle, žive u inozemstvu ili se radi o nepoznatim osobama. Tako ukupni odaziv programu ranog otkrivanja raka debelog crijeva u Međimurskoj županiji iznosi 29,4%. Od 3.959 osoba čiji su uzorci stolice testirani na skriveno krvarenje, u 549 (14%) osoba test je bio očitan kao pozitivan. Kolonoskopiju je do sada obavilo u skrining programu 398 osoba i 20 osoba izvan skringa (kod privatnih ordinacija i/ili poliklinika). Još 58 osoba spomenutih godišta čeka svoj termin za kolonoskopiju (većina njih je bila testirana u 12.mjesecu 2009. ili 1. mjesecu 2010. godine!!). Grafikon 6. Odaziv programu ranog otkrivanja raka debelog crijeva te udio pozitivnih na skriveno krvarenje u stolici (FOBT)

Na grafikonu 6. prikazan je odaziv programu i udio osoba pozitivnih na FOBT prema godini rođenja. Moguće je uočiti da je odaziv u najstarijoj ciljanoj populaciji manji nego u mlađim dobnim skupinama, dok je u starijim dobnim skupinama veći udio osoba pozitivnih na skriveno krvarenje u stolici. Ukupni odaziv na kolonoskopiju iznosi 88,4%, a stopa otkrivenih karcinoma na 100 pozitivnih osoba 5,5. Veliki je udio patoloških nalaza (karcinomi, polipi, divertikuloza, hemeroidi), čak 86%. Sa zadovoljstvom možemo konstatirati da nema velike razlike u odazivu na kolonoskopiju u odnosu na dob, dok je stopa otkrivenih karcinoma najviša u najstarijim dobnim skupinama, što je u skladu s očekivanjima. Grafikon 7. Odaziv na kolonoskopiju te stopa otkrivenih karcinoma na 100 obavljenih kolonoskopija

Od 4-6. mjeseca 2010. godine poslani su pozivi osobama rođenim od 1955.-1957. godine, ukupno 5.575 poziva, a do 16.06. 2010. godine primili smo 1.171 kovertu, među kojima je bilo 1.075 test kartona s uzorcima stolice. Test je bio pozitivan na skriveno krvarenje u stolici u 99 osoba (9,2%). Kolonoskopiju je do sada obavilo samo 9 osoba. rasprava: Program ranog otkrivanja raka dojke u Međimurskoj županiji dobro funkcionira, te smo u 1. krugu posligli jako dobre rezultate. To je plod maksimalanog stručnog angažmana i interesa prvenstveno zdravstvenih djelatnika te njihove dobre suradnje – osobito između koordinatora, odnosno tima javnog zdravstva iz Zavoda te radiologa iz Županijske bolnice Čakovec ali i drugih stručnjaka (citologa, patologa, kirurga i liječnika PZZ, inženjera te patronažnih sestara). No, uz multidisciplinarnu suradnju unutar zdravstvenog sektora, uspješno surađujemo i sa nevladinim udrugama, medijima i lokalnom samoupravom, te Međimurskom županijom. Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije uložio je maksimalne napore kako bi se ovaj program provodio nesmetano i što kvalitetnije, te je obzirom na nedostatan normativ tima javnog zdravstva (jedna medicinska sestra više stručne spre-

me i jedan liječnik specijalista) i velik djelokrug rada ove djelatnosti (organizacija, koordinacija i evaluacija oba programa ranog otkrivanja raka, prikupljanje, obrada i analiza podataka rutinske zdravstvene statistike i procjena zdravstvenog stanja stanovništva, te predlaganje i provođenje programa promocije zdravlja i prevencije bolesti), od Međimurske županije zatražio pomoć u financiranju zapošljavanja još jedne medicinske setre, što se realiziralo od 1.04.2009. godine. No, ni uz taj broj djelatnika u narednom razdoblju neće se moći održati dosadašnja razina kvalitete programa “mamma”, a još manje Programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva, u kojem se susrećemo s brojnim poteškoćama. Stoga je nužno da se na Odjelu za radiologiju i ultrazvuk Županijske bolnice Čakovec počnu što prije upisivati nalazi skrining mamografija kao i upitnici u računalni program Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske. Isto je bilo predviđeno od samog početka programa, no nije se moglo realizirati jer mamografske jedinice nisu bile povezane sa serverom Ministarstva zdravstva. Stoga su te poslove preuzeli timovi javnog zdravstva županijskih Zavoda i to u redovno radno vrijeme. Veza između mamojedinica i servera u Ministarstvu zdravstva se uspostavila prije više od 4 mjeseca, no radiolozi još uvijek ne obavljaju taj dio posla. Razlog leži u činjenici što oni upisuju nalaze skrining mamografija u radiološki informacijski sustav Županijske bolnice Čakovec, te bi potom morali ponovno upisivati, odnosno prepisivati iste nalaze u program Ministarstva zdravstva. Stoga se uz suglasnost Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske i informatičke kuće LAMBDA koja pruža programsku podršku programu “mammma”, dogovorilo povezivanje radioloških baza podataka Županijske bolnice Čakovec sa programom Ministarstva zdravstva, što je trebalo biti završeno prije 2. mjeseca, no još uvijek nije realizirano. U narednom razdoblju potrebno je intenzivirati suradnju s liječnicima primarne zdravstvene zaštite, ali i zdravstvenim djelatnicima iz Županijske bolnice Čakovec, kako bi se ubrzala obrada bolesnica sa suspektnim nalazima, a nužno je i povećati obuhvat prijava maligne neoplazme te promijeniti sadržaj obrazaca rutinske zdravstvene statistike kako bismo mogli prikupiti sve potrebne podatke za praćenje kvalitete mamografskog skrininga. U tome bi nam značajno moglo pomoći povezivanje informacijskog sustava Županijske bolnice Čakovec sa Zavodom za javno zdravstvo Međimurske županije i PZZ, odnosno međusobno umrežavanje svih zdravstvenih ustanova, što je u planu i projekt je već u tijeku, no obzirom na dosadašnje iskustvo, na realizaciju istog i funkcioniranje u punom opsegu, zasigurno ćemo još čekati određeno vrijeme. U provedbi programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva susrećemo se s brojnim poteškoćama. Premda se ovaj program provodi već više od dvije godine, još uvijek nije završena programska podrška. Ona postoji, ali je nezadovoljavajuća. Stoga se dnevna, tjedna i mjesečna izvješća izrađuju “ručno”, bez programske podrške, premda se nalazi testiranja uzoraka stolice na okultno krvarenje (FOBT), kao i podaci s upitnika upisuju u računalni program. Program također ne omogućuje upisivanje nalaza kolonoskopskih pregleda, niti u Zavodu za javno zdravstvo, a još manje u endoskopskim jedinicama jer one nisu spojene sa serverom u Ministarstvu zdravstva, te se evaluacija radi na temelju dogovora koordinatora s gastroenterolozima koji Zavodu za javno zdravstvo Međimurske županije dostavljaju kopije kolonoskopskih i patohistoloških nalaza. Obzirom na iznijete rezultate ovog programa, jasno je koliki angažman tima javnog zdravstva zahtjeva rad na ovom programu, ako želimo osigurati zadovoljavajuću kvalitetu.

Drugi ogroman problem s kojim se susrećemo u Međimurskoj županiji su nedostatni kapaciteti za provođenje kolonoskopskih pregleda. Premda smo učinili mnogo kako bi ciljanu populaciju što više informirali da se pridržava dijetalnih preporuka prije i za vrijeme testiranja, od intenzivne medijske kampanje, davanja informacija na besplatnom telefonu, predavanja i radionica u 16 lokalnih zajednica, informiranja udruga umirovljenika, informiranja preko liječnika PZZ i patronažnih sestara, udio osoba s pozitivnim testom je gotovo 3x veći od očekivanog (14% u odnosu na 5%), ali je i udio osoba s patološkim nalazom (polipi, karcinomi, hemeroidi, divertikuloza) također velik-86%. Uz veliki udio osoba s pozitivnim testom na FOBT, odaziv programu je u Međimurskoj županiji viši nego u ostalim županijama u Hrvatskoj, te je stoga i velik broj osoba koje trebaju obaviti kolonoskopiju. Unatoč ogromnim kadrovskim problemima u Županijskoj bolnici Čakovec, kolonoskopski pregledi se obavljaju u kontinuitetu i do sada je ukupno u ovom programu obavljeno 407 kolonoskopskih pregleda (338 u Županijskoj bolnici Čakovec te 69 u Poliklinici Sunce Varaždin). U Bjelovarsko-bilogorskoj županiji koja ima vrlo sličan broj stanovnika kao i Međimurska županija, do 17.02.2010. godine kolonoskopiju je obavilo 126 osoba. Dodatni problem u provedbi programa je bilo nekontinuirano slanje poziva na teren. Naime, dok je u prvoj godini provedbe programa u Međimursku županiju bilo upućeno samo 3.925 poziva (za 4 generacije), od 21.07.2009. pa do 30.06.2010. godine bilo je upućeno 15.797 poziva (osobama iz 12 generacija). U skladu s time u prvoj je godini provedbe programa bilo obavljeno 109 kolonoskopskih pregleda, a u drugoj (od 01.08.2009.-16.06.2010.) 298. Usprkos tome, trenutno čeka termin kolonoskopije još 148 osoba. Stoga je apsolutno neprihvatljiva i nerazumljiva odluka HZZO koju je podržalo Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske da se Poliklinika Sunce iz Varaždina isključi iz provedbe programa. Čekanje na kolonoskopiju u Međimurskoj županiji je predugo – čeka se i do 6 mjeseci, dok se prema Europskim smjernicama za osiguravanje kvalitete kolorektalnog skrining programa smatra etički neprihvatljivim čekanje duže od 6 tjedana. Pritisak osoba s pozitivnim testom je velik, svakodnevno se javljaju na besplatan telefon i traže pojašnjenje vezano uz dugo čekanje na kolonoskopiju, te je potrebno veliko umijeće djelatnika tima javnog zdravstva kako bi pružili potrebnu stručnu i moralnu podršku i na prihvatljiv način pojasnili razloge dugog čekanja uznemirenim osobama. Sasvim je jasno da takva situacija vrlo nepovoljno utječe na odaziv programu jer se šire informacije o dugom čekanju na kolonoskopski pregled. Također je neprihvatljivo promovirati ovaj program kad nije moguće ispoštivati jedan od osnovnih kriterija za njegovu provedbu. Poznavajući brojne faktore koji mogu bilo pozitivno, bilo negativno utjecati na odaziv programu ranog otkrivanja raka debelog crijeva, stručno je neprihvatljiva odluka HZZO da se uskraćuju sredstva za rad timova javnog zdravstva ako je odaziv na programe probira ispod 50 ili 30%. Temeljem svega spomenutog razvidno je da se u Međimurskoj županiji ulažu ogromni napori kako bi se program i dalje provodio, no takva je situacija dugoročno neodrživa. zaključak: Sa zadovoljstvom možemo konstatirati da smo u 1. krugu programa ranog otkrivanja raka dojke u Međimurskoj županiji postigli izuzetno dobre rezultate, no u nastavku programa potrebno je više pažnje posvetiti kontroli i osiguravanju zado-

voljavajuće kvalitete svih segmenata provedbe programa. Organizacija programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva nije zadovoljavajuća, te su nužne promjene u njegovoj organizaciji. U narednom razdoblju očekujemo što skoriji dovršetak programske podrške, bolju vertikalnu suradnju i prilagođavanje programa lokalnim specifičnostima. Obzirom na okolnosti u kojima se ovaj program provodi, sa njegovom implementacijom i rezultatima u Međimurskoj županiji također možemo biti zadovoljni. Unatoč brojnim poteškoćama, jedno je sasvim sigurno. Provedba programa ranog otkrivanja raka dojke i debelog crijeva apsolutno je potrebna, te je nužno uložiti dodatne napore za njihov što uspješniji i kvalitetniji nastavak, kako na nacionalnoj tako i na lokalnoj razini. U Međimurskoj županiji nikad nije nedostajalo stručnog interesa, velikog truda i entuzijazma onih koji su neposredno uključeni u provedbu ovih programa, a uz malo više razumijevanja s nacionalne razine, te osiguravanje dodatnog kadra, vjerujemo da to neće izostati ni u narednom razdoblju, na dobrobit naše lokalne zajednice kao i hrvatskog društva u cjelini.

Literatura: 1. Nacionalna strategija razvitka zdravstva 2006-2011. (Narodne novine br. 72/2006) 2. Stamenić V, Strnad M: Nacionalni program kontrole raka. www.hcjz.hr. 2008;4(13.) 3. Nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva. Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Zagreb, 2007. 4. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Incidencija raka u Hrvatskoj 1977.-2007. 5. Državni zavod za statistiku. Umrli prema uzroku smrti, spolu i starosti – Međimurska županija (detaljna klasifikacija), DEM2/1995-2008 6. Ceronja I: Nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva – u Bjelovarsko-bilogorskoj županiji.www.hcjz.hr.2010;6(22) Pristup 30.06.2010. Kontakt: Renata Kutnjak Kiš, dr.med., specijalist epidemiolog koordinatorica Programa ranog otkrivanja raka dojke i debelog crijeva za Međimursku županiju ZZJZ Međimurske županije Čakovec, Ivana Gorana Kovačića 1E Tel.040 386 839, fax.040 311 244 e-mail-renata.kutnjak-kis@zzjz-ck.hr

Međimurska županija - Zdrava županija Program “Rukovođenje i upravljanje za zdravlje u lokalnoj zajednici”

Renata Kutnjak Kiš¹, Elizabeta Najman Hižman² ¹Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije ²Međimurska županija

Ključne riječi: Rukovođenje i upravljanje za zdravlje-Zdrave županije, Međimurska županija VIZIJA MEĐIMURSKE ŽUPANIJE KAO ZDRAVE ŽUPANIJE “Ako hoćete naučiti ljude raditi brodove, nemojte ih poučavati drvodjelstvu, već ih učite da sanjaju o dalekim plavim morima” (Vikinška izreka) Međimurska županija je županija zdravih i sretnih ljudi koji su spremni preuzeti vlastitu odgovornost za zdravlje, ali su svjesni utjecaja na zdravlje političkih odluka koje se donose kako u našoj županiji tako i u Republici Hrvatskoj i žele utjecati na njihovo donošenje kroz vlastitu aktivnu participaciju. Odgovornost za zdravlje spremni su preuzeti također i političari te dužnosnici regionalne i lokalne samouprave stvarajući tako preduvjete za bolje zdravlje u gradovima i općinama Međimurske županije. Zdravi i sretni ljudi preduvjet su osobnog razvoja i napretka kao i gospodarskog napretka cijele županije, a tako i šireg okruženja. Stoga je ulaganje u zdravlje i planiranje za zdravlje jedan od prioriteta Međimurske županije. Gospodarski sektor također je svjestan važnosti ulaganja u zdravlje svojih zaposlenika. Zdravstvene i socijalne ustanove Međimurske županije sve su efikasnije na polju unapređenja zdravlja i prevencije bolesti, a jača i uloga odgojno-obrazovnih ustanova u zdravstvenom odgoju djece i mladih. Kroz suradnju građana, stručnjaka i političara prepoznajemo potrebe naših stanovnika, odabiremo prioritete, te pronalazimo i financiramo najuspješnije metode za zadovoljavanje tih potreba. Osim intersektorske suradnje na lokalnom nivou, promičemo suradnju između županija kao i na nacionalnom nivou te međunarodnu suradnju. Zdravlje nam omogućuje život u svoj njegovoj punini, stoga je naš slogan – “Zdravlje je sloboda”! Ovako je Tim za implementaciju Plana za zdravlje Međimurske županije, zajedno sa mnogobrojnim partnerima, na 1. partnerskoj konferenciji održanoj 11.09.2008. godine u Čakovcu, “sanjao” o sretnom životu zdravih ljudi u Međimurju. Može Vam se činiti da je slika naše idealne budućnosti nerealna, no dobro je poznato da ljudi stradavaju tamo gdje nema vizije. Mi vjerujemo da se ona jednoga dana može ostvariti.

Uostalom, osnovni cilj programa “Zdrave županije” je osiguravanje boljeg zdravlja i kvalitetnijeg života, kroz nekoliko osnovnih strategija. Prvenstveno kroz stvaranje “dobre” politike zdravlja. Da to nije lako, znaju oni koji su u ovom programu od samog početka, te su bili svjedoci nekoliko smjena vlasti u županijama. Zato je neobično važno o ciljevima, načinu rada, aktivnostima i postignućima u provedbi Plana za zdravlje kontinuirano informirati članove Skupštine i cjelokupnu javnost, kako bi svim političkim opcijama zdravlje bilo visoko na ljestvici prioriteta, te kako bismo osigurali nastavak takve prakse i u budućnosti. Deklarativno, zdravlje se uvijek stavlja ispred svega, no u realnosti, vidimo da to nerijetko baš i nije tako. S druge strane, svjesni smo da je potreba uvijek mnogo te je nužno odrediti prioritete, a prilikom tog odabira važno je postignuti dogovor između struke, politike i neposrednih korisnika-zajednice, za koju i zbog koje se ti prioriteti odabiru. Prilikom odabira prioriteta, uvijek je važno, a posebno sada kada se nalazimo u ekonomskoj krizi, odabrati one prioritete za koje postoje učinkovite intervencije, odnosno one intervencije kod kojih ćemo i s malo ulaganja dobiti puno. Tako se planira lokalna politika zdravlja koja se donosi kroz strateške dokumente. Kroz ovaj se projekt posebno naglašava da planiranje za zdravlje ne znači i planiranje zdravstvene zaštite, jer zdravstvena zaštita čini samo jedan segment u osiguravanju zdravlja stanovništva, a obično se uključuje onda kada je zdravlje već ozbiljno narušeno. Stoga je u narednom razdoblju važno reorjentirati sustav zdravstva od paradigme bolesti prema zdravlju, što je jako težak zadatak, a osobito u vrijeme ekonomske krize koja prisiljava kako pojedince tako i regionalnu samoupravu, pa i državu u cjelini da samo “gase vatru”, dok se ulaganje u budućnost stavlja u drugi plan. Ako želimo biti što učinkovitiji, trebamo međusobno surađivati, razmjenjivati iskustva, stvarati partnerstvo, vodeći pri tome računa da u partnerstvu svatko dobiva ono što je očekivao, što se u ovom projektu pokazalo jednim od težih zadataka. Navedene strategije osnova su programa “Rukovođenje i upravljanje za zdravlje u lokalnoj zajednici” (Zdrave županije) koji se počeo provoditi 2002. godine kao partnerski program Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi, Škole narodnog zdravlja “Andrija Štampar”, županija, Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu te Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) iz Atlante (SAD), sa željom da se podrži županijska tijela uprave i samouprave u procesu decentralizacije, te da se ukaže na nužnost intersektorskog pristupa u rješavanju kompleksnih javno zdravstvenih problema. Premda smo već za različite potrebe i prigode pisali o djelovanju projekta “Zdrave županije” u Međimurju, imajući na umu latinsku uzrečicu - Scripta manet, napisano ostaje, smatramo važnim još jednom progovoriti o ovom projektu u Hrvatskom časopisu za javno zdravstvo posvećenom zdravlju u Međimurskoj županiji. Međimurska se županija priključila projektu “Rukovođenje i upravljanje za zdravlje u lokalnoj zajednici” 2004. godine, na inicijativu tadašnjeg zamjenika župana gosp. Josipa Posavca. Kako u to vrijeme u Međimurskoj županiji nije bilo Upravnog odjela za zdravstvo, gosp. Posavec je smatrao važnim pokretanje projekta i u Međimurskoj županiji. Nakon donošenja odluke o pokretanju projekta, formiran je Županijski tim za zdravlje sastavljen od predstavnika županijske vlasti, zdravstvenih djelatnika te djelatnika u socijalnoj zaštiti, kao i predstavnika nevladinog sektora te medija. Kroz ovako odabran sastav tima željelo se međusobno povezati i educi-

rati sve segmente u županiji koji su ključni za oblikovanje i implementaciju lokalne zdravstvene politike. Doista smo imali puno prilika za međusobno upoznavanje i druženje, ali smo morali i vrlo intenzivno raditi. Odmah nakon formiranja tima krenuli smo na edukaciju, zajedno sa timovima iz Ličko-senjske i Brodsko-posavske županije. Edukacija je bila interaktivna i organizirana kroz 4 modula, jednom mjesečno po 4 dana (od srijede do subote), a potom smo između dva modula radili u svojoj županiji na vlastitom projektu. U sklopu I Modula govorilo se o funkciji procjene, te o izradi slike zdravlja, koju smo pripremili za slijedeći sastanak. Pri tome smo koristili ne samo podatke rutinske zdravstvene statistike već i mnoge druge (demografske, socijalne, ekonomske). II je Modul bio posvećen odabiru prioriteta. Većina članova tima tada se po prvi puta susrela s pojmom kvalitativnog istraživanja koje smo koristili u ispitivanju zdravstvenih potreba našeg stanovništva. Tako je županijski tim proveo kvalitativno istraživanje intervjuiranjem i anketiranjem pojedinaca te fokus grupa iz zajednice kao i grupa promatrača-opservera. Uz sve to morali smo raditi i u svojim matičnim ustanovama, te je bilo umijeće uskladiti nove obaveze sa već postojećima. No, kako su naše “zadaće” od voditelja edukacije uvijek bile ocijenjene kao vrlo uspješne, bili smo zadovoljni, te smo svaki put iznova s puno elana pristupali novim zadacima. Između II i III Modula organizirali smo konsenzus konferenciju na kojoj smo javnosti kao i sudionicima konferencije po prvi put prezentirali program “Zdrave županije”, te Županijsku sliku zdravlja, a potom su sudionici radili u malim grupama na odabiru prioriteta. Istovremeno, potaknuti od strane profesora Vuletića, u lipnju 2004. godine, proveli smo kvalitativno istraživanje vezano uz problem Pušenja cigareta u mladih (“Mali svijet”). Rezultate tog istraživanja koristili smo za izradu Strateškog okvira Plana za zdravlje vezanog uz prioritet Prekomjerno pijenje i pušenje u mladih. U III Modulu govorilo se o razvoju i uobličavanju politike zdravlja kroz razradu prioriteta i odabir intervencija. Potom smo preko ljeta radili na konačnom odabiru prioriteta i najučinkovitijih intervencija. Konzultirali smo mnogobrojne stručnjake i predstavnike nevladinog sektora, kako bismo vidjeli imamo li dovoljno resursa potrebnih za realizaciju odabranih intervencija, a tražili smo i članove proširenih grupa za rad po pojedinim prioritetima. Tako smo konačno odabrali 5 javnozdravstvenih prioriteta-koronarna srčana bolest, moždani udar, rak dojke, nedovoljna tjelesna aktivnost i prekomjerno pijenje i pušenje mladih. Premda su svi članovi tima dali izuzetan doprinos u izradi “domaćih zadaća” i dokumenata u sklopu ovog programa, te su utrošili puno sati rada, kako onih unutar svojih matičnih ustanova, a još više u sklopu svog slobodnog vremena (sve volonterski!!), najviše iskustva i stručnog znanja imali su predstavnici Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije (ali i drugi zdravstveni djelatnici), pa su oni shodno tome pružili najveću stručnu podršku. Krajem 9. mjeseca 2004. godine, položili smo na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu ispit. Polaganjem ispita, konačno smo mogli malo odahnuti, a imali smo razloga za zadovoljstvo. Međimurska je županija dobila prve strateške dokumente za zdravlje, povezala se politika, struka, nevladine udruge i mediji, ostvarena je suradnja sa drugim županijama, stvorena su nova prijateljstva. Izrađena Županijska slika zdravlja i prioriteti u očuvanju zdravlja stanovništva Međimurske županije te Strateški okvir županijskog plana za zdravlje dobili su legitimitet prihvaćanjem od strane Poglavarstva i Skupštine Međimurske županije 14.12.2004. godine.

No, bili smo svjesni da u narednom razdoblju stečeno znanje i iskustvo trebamo primijeniti u praksi, a to je sigurno teži dio zadatka. Stoga smo od samog početka vodili računa da što širi krug ljudi, od stručnjaka, političara pa do nevladinih udruga i medija upoznamo s novim dokumentima sa ciljem (pri)dobivanja partnera potrebnih za izradu i implementaciju Dugoročnog plana za zdravlje. Kroz multidisciplinarni i multisektorski pristup, dobili smo novu snagu, a stečeno znanje i iskustvo bili smo spremni nesebično dalje dijeliti. Svima koji su bili uključeni u proces izrade ovih dokumenta, poslali smo pismo zahvale uz dokumente kopirane na CD-u, a široj su javnosti od samog početka bili dostupni na web stranicama Međimurske županije. Tijekom 2005. godine, Slika zdravlja i Strateški okvir plana za zdravlje prezentirani su gradonačelnicima i načelnicima svih općina na njihovom kolegiju, a liječnicima Hrvatskog liječničkog zbora podružnice Čakovec, na stručnom sastanku upriličenom u povodu Međunarodnog dana tjelesne aktivnosti. Obzirom da još nismo formirali proširene timove za rad na pojedinim prioritetima, za 2005. godinu aktivnosti u sklopu programa “Zdrave županije” ograničili smo na projekt “Tjelesnim aktivnostima do zaštite i unapređenja zdravlja stanovništva Međimurske županije”, čiji su inicijatori i provoditelji bili Međimurski Savez sportske rekreacije “Sport za sve” i Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije u suradnji s drugim zdravstvenim ustanovama i ordinacijama, Timom za zdravlje Međimurske županije, te gradovima i općinama. U 2005. godini, nakon lokalnih izbora, dobili smo novog predsjednika Tima za zdravlje, gosp. Mladena Križaića, jer je dotadašnji predsjednik, gosp. Josip Posavec postao župan Međimurske županije. Strepili smo od promjene, no novi se predsjednik s puno entuzijazma zauzeo za projekt “Zdrave županije”. Krajem 2005. godine formirali smo proširene multidisciplinarne timove za rad na odabranim javnozdravstvenim prioritetima, te smo tako u rad programa “Zdrave županije” uključili gotovo 60 osoba. Krenuli smo s puno entuzijazma, no pokazalo se da baš nije jednostavno planirati “na duge staze” i raditi sa velikim grupama. Tako nismo uspjeli do 2008. godine donijeti Dugoročni plan za zdravlje, već smo donosili godišnje operativne planove koji su bili prihvaćeni od strane Poglavarstva, u početku na prijedlog proširenih grupa za pojedini prioritet, a kasnije temeljem javnog poziva za prijavu programa i projekata sa svrhom promicanja zdravlja i prevencije bolesti, a vezano uz pet prije odabranih prioriteta. U početku Međimurska županija nije bila u mogućnosti osigurati sama organizacijske resurse za provođenje projekta, jer nije bio oformljen Upravni odjel za zdravstvo, već je dio podrške pružan od strane Upravnog odjela za društvene djelatnosti, a drugi dio podrške pružao je Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije. Stoga su i financijska sredstva namijenjena za rad po pojedinim prioritetima u 2005. i 2006. godini u proračunu Međimurske županije bila alocirana na stavci Zavoda za javno zdravstvo (premda su se trošila za potrebe svih programa i projekata vezanih uz 5 odabranih javnozdravstvenih prioriteta), dok je za 2007. godinu u proračunu otvorena stavka “Zdrava županija”. Kako smo željeli ostvariti suradnju sa što više partnera s kojima bismo ostvarili planirane aktivnosti iz Strateškog okvira Plana za zdravlje, Tim za zdravlje Međimurske županije je odlučio za 2007. godinu raspisati natječaj za prijavu programa i projekata sa svrhom promicanja zdravlja i prevencije bolesti, a vezano uz pet prije odabranih prioriteta. Do tada se u Međimurskoj županiji nisu raspisivali natječaji za javne potrebe iz područja zdravstva i socijalne skrbi, te je to bio značajan isko-

rak u zadovoljavanju potreba našeg stanovništva u području zdravlja. Rad na ovom projektu zasigurno je doprinio donošenju odluke o formiranju Upravnog odjela za zdravstvo, socijalnu skrb i nacionalne manjine, koji je u Međimurskoj županiji započeo funkcionirati sredinom 2006. godine postavljanjem pročelnika, a dodatnim zapošljavanjem stručne suradnice, krajem 2007. godine, odjel je uz mnoštvo drugih poslova preuzeo na sebe veliki dio organizacijske podrške projektu “Zdrave županije”, dok je manji dio organizacijske te veliki dio stručne podrške i dalje pružao (a pruža i sada) Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije. U takvoj situaciji bili smo u mogućnosti dovršiti Plan za zdravlje građana Međimurske županije (2008.-2012.) koji je 2008. godine bio usvojen na županijskoj Skupštini. Uz to, imenovan je Županijski tim za implementaciju Plana za zdravlje, a bila su i osigurana financijska sredstva za nastavak projekta lokalno i kroz stavku Programskog partnerstva sa Hrvatskom mrežom zdravih gradova. To su bili preduvjeti za ulazak županija u II. fazu programa “Rukovođenje i upravljanje za zdravlje u lokalnoj zajednici”. Uz Međimursku županiju, te su preduvjete početkom 2008. godine ispunile još samo Istarska i Primorsko-goranska županija. Tako smo se našli uz bok županija koje su imale dugu tradiciju lokalnog planiranja za zdravlje i zadovoljavanja socio-zdravstvenih potreba stanovništva. Kroz edukaciju u II. fazi programa željelo se pomoći županijama i njihovim projektnim timovima u provedbi (implementaciji) Županijskog Plana za zdravlje. Kako bi se olakšala razmjena iskustva i omogućilo međusobno učenje, kroz edukaciju su i u ovoj fazi prolazile istovremeno 3 županije (Međimurska, Istarska, Primorsko-goranska). Tako smo se susretali u Lošinju, Rapcu i Svetom Martinu na Muri, te opet učili i istovremeno radili na svom projektu. U Timu za implementaciju Plana za zdravlje pridružili su nam se predstavnici grada Čakovca i Preloga te Udruge sportske rekreacije “Sport za sve” Mala Subotica, koje smo smatrali izuzetno važnim partnerima u ostvarenju zdravlja za stanovnike Međimurja. Edukaciju je provodio mentorski tim sa Škole narodnog zdravlja ”Andrija Štampar”, te treneri konzultantske tvrtke ADIZEZ Southeast Europe (eksperti u edukaciji poslovnog, profitnog sektora). U ovoj fazi programa usvojili smo vještine “društvenog poduzetništva” kako bi se u lokalnoj zajednici osiguralo provođenje zdravstvenih i socijalnih usluga koje odgovaraju prepoznatim potrebama i to na najracionalniji način, a uz to i prihvatljiv korisnicima. U sklopu te edukacije izradili smo viziju i misiju županijskog projekta kao i Plan za razvoj partnerstva kojim će se ostvariti ranije spomenuti ciljevi. Uz stvaranje potrebnih strategija i dokumenata, smatrali smo još važnijim to partnerstvo konkretno i ostvariti. Tako smo zahvaljujući suradnji sa različitim i mnogobrojnim partnerima u županiji, sa susjednim županijama i Zavodom za javno zdravstvo iz Murske Sobote (Republika Slovenija) vrlo uspješno organizirali mjesec rekreacije i tjelesne aktivnosti kao dio javnozdravstvene kampanje “Povezani zdravljem” Hrvatske mreže zdravih gradova i županija, a u povodu dvadesete godišnjice djelovanja pokreta “Zdravi gradovi” u Hrvatskoj. Aktivnosti mjeseca rujna (sportsko-rekreativne, edukativne, medijske, kontrola zdravstvenog stanja) osmislio je Tim za zdravlje Međimurske županije sa svojim proširenim timom za nedovoljnu tjelesnu aktivnost kao i Upravni odjel za zdravstvo te Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije, a bile su namijenjene svim građanima, ali i posebnim ciljnim skupinama stanovništva (djeca predškolske i školske dobi, trudnice, osobe

s invaliditetom, zaposlene osobe i osobe starije životne dobi). U provedbu aktivnosti i događanja bili su uključeni različiti sektori u društvu, od lokalne zajednice, nevladinog sektora, zdravstva, školstva, vjerskih zajednica, političkog sektora i medija, a i pojedinci su neprestano poticani na preuzimanje dijela vlastite odgovornosti za zdravlje. Ukupno je u mjesec dana bilo održano 60 različitih aktivnosti u koje se uključilo 12.500 osoba, što je 12% stanovništva Međimurske županije, uz 1000 volontera koji su sudjelovali u organizaciji. Uz već spomenute organizatore i koordinatore kampanje “Povezani zdravljem” u Međimurskoj županiji, aktivnosti su podržali i grad Čakovec te Grad Prelog uz 6 općina, 50 udruga i klubova, 3 saveza te 17 ustanova i poduzeća. U kampanju se uključilo 15 osnovnih i 4 srednje škole, a gotovo sve su akcije izuzetno dobro popratili mediji. Nakon svih završenih aktivnosti, organizirali smo konferenciju na kojoj smo prezentirali sve aktivnosti te podijelili nagrade najuspješnijima. Ova je kampanja pokazala kako stanovnici Međimurja itekako imaju sluha za suradnju, ali i da znaju kako je zdravlje naša najveća vrijednost. Idućih smo godina (2009. i 2010.) u povodu Svjetskog dana zdravlja, (7.travnja) organizirali partnersku konferenciju “Zajedno do zdravlja” na kojima su bili prezentirani programi, projekti i aktivnosti provedeni u Međimurskoj županiji u prethodnoj godini sa ciljem promicanja zdravlja i prevencije bolesti vezano uz pet javnozdravstvenih prioriteta. Na ovaj način jačamo suradnju regionalne samouprave sa lokalnom samoupravom, zdravstvenim i socijalnim ustanovama, nevladinim sektorom i medijima. Prije prezentacije projekata vezanih uz određeni prioritet, prikazuju se planirane aktivnosti u sklopu Dugoročnog plana za zdravlje kako bi se mogao utvrditi doprinos projekata i programa ostvarenju Plana zdravlja. U 2009. godini, nakon lokalnih izbora, ponovno je došlo do promjene vlasti u Međimurskoj županiji, te smo dobili novog predsjednika Tima za zdravlje, novoizabranog župana, gosp. Ivicu Perhoča. Kako smo o programu “Zdrave županije” redovito informirali političare, stručnjake i cjelokupnu javnost, nastavak programa nije bio upitan, no bili smo svjesni da će se nepovoljna ekonomska situacija i recesija zasigurno odraziti na provođenje programa i projekata “Zdravih županija”, a upravo takve okolnosti prijetnja su dobrom zdravlju osobito ranjivih skupina stanovništva. Svoja iskustva u provedbi programa i projekata koji imaju za cilj osiguravanje boljeg zdravlja za naše stanovništvo nesebično dijelimo i sa ostalim županijama te redovito sudjelujemo u aktivnostima Hrvatske mreže zdravih gradova, od sudjelovanja na Sajmu zdravlja, Motovunskoj ljetnoj školi unapređenja zdravlja, te na Jesenskom poslovnom sastanku. Aktivno sudjelujemo i u radu tematskih grupa “Rano pijenje mladih”, “Kardiovaskularno zdravlje”, “Rak dojke”, a u više smo navrata svoja iskustva, odnosno primjere dobre prakse prezentirali na Poslijediplomskom studiju javnog zdravstva, na radionici “Zdravlje u zajednici i kako ga unaprijediti”. Priloge iz Međimurske županije u nekoliko smo navrata pripremili za objavu u časopisu Hrvatske mreže zdravih gradova “Epoha zdravlja”, a napisali smo i prilog za knjigu “Pokret zdravih gradova-djelotvorno znanje za zdravlje”. Uz razmjenu iskustava unutar nacionalne mreže, surađujemo i sa Republikom Slovenijom (Zavodom za javno zdravstvo iz Murske Sobote), a sudjelovali smo i na Međunarodnoj konferenciji zdravih gradova Europskog ureda Svjetske zdravstvene organizacije u Zagrebu, te na Konferenciji programa za održivi razvoj javnozdravstvenog menadžmenta Centra za kontrolu i prevenciju bolesti iz Atlante, SAD, u Cavtatu.

Financijska sredstva iz proračuna Međimurske županije namijenjena za projekte i programe “Zdrave županije” kontinuirano se osiguravaju. U 2004. godini, osim sredstava utrošenih za edukaciju Tima za zdravlje i članstvo u Hrvatskoj mreži zdravih gradova, u sklopu programa “Zdravih županija” izdvojeno je 200.000 kn za potrebe nabavke dodatne opreme. Oprema se pribavila u cilju uspostavljanja sustava kardiološke telemedicine Međimurske županije (HMP Doma zdravlja Čakovec i Županijske bolnice Čakovec) s KB Dubrava u Zagrebu kako bi se izjednačile mogućnosti izlječenja i bolje kvalitete života oboljelih od akutnog infarkta srca u Međimurju s ostalim stanovnicima Republike Hrvatske, obzirom da je jedan od prioriteta koronarna srčana bolest. U 2005. godini za program “Zdrave županije” bilo je izdvojeno samo 50 tisuća kuna, 160 tisuća kuna u 2006.godini, a u 2007. godini 500.000,00 kn iz razloga što je po prvi puta bio raspisan javni natječaj vezan uz 5 javnozdravstvenih prioriteta. U 2008. godini je također bilo osigurano 500.000,00 kn, a sredstva su bila usmjerena temeljem javnog natječaja za programe i projekte vezane uz javnozdravstvene prioritete, za kampanju “Povezani zdravljem” te financiranje II faze edukacije programa “Rukovođenje i upravljanje za zdravlje”. Nažalost, u 2009. godini za program “Zdrave županije” osigurano je značajno manje sredstava nego prethodnih godina, ukupno 200.000,00 kn iako je stavka u proračunu za tu namjenu iznosila 535.000,00 kn. Sredstva proračuna za 2010. godinu iznose 380.000,00 kn. O projektu “Zdrave županije” redovito obavještavamo kako političare, tako i stručnjake, predstavnike zajednice i medije. Svake je godine operativni plan zdravlja predstavljen Poglavarstvu i/ili Skupštini, a potom i prihvaćen, kao i Izvještaj o radu Tima za zdravlje te o provedbi Plana za zdravlje. Do sada nismo uspjeli organizirati tematsku sjednicu Skupštine koja bi isključivo bila posvećena Stanju zdravlja u Međimurskoj županiji, no ipak je uz Izvještaj o provedbi Plana zdravlja u 2010. godini kao jedna točka Skupštine bila i tema “Zdravstveno stanje pučanstva i rad zdravstvene djelatnosti u Međimurskoj županiji” koju je prezentirao Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije. Svi dokumenti i Izvještaji Tima dostupni su medijima kao i cjelokupnoj javnosti na web stranicama Međimurske županije. Brojne aktivnosti koje se provode u sklopu ovog programa uvijek su dobro praćene od strane lokalnih medijskih kuća, što dodatno doprinosi vidljivosti našeg projekta u lokalnoj sredini. Nakon 6 godina provedbe programa “Zdrave županije”, zasigurno smo korak bliže ostvarenju naše vizije. Naučili smo mnogo, a znanje i stečeno iskustvo nastojali smo pretvoriti u akcije, kako bi se dogodile promjene. Spomenut ćemo samo neke: —— kreirani su strateški dokumenti za zdravlje, a multisektorski tim educiran je za lokalno planiranje zdravstvene politike —— oformljen je UO za zdravstvo, socijalnu zaštitu i nacionalne manjine —— provodi se županijski program javnih potreba iz područja zdravstvene i socijalne skrbi —— unaprijeđena je komunikacija između regionalne samouprave i zdravstvenog sektora, školstva, političara, lokalne samouprave, nevladinih udruga, medija, kao i međusobna suradnja —— imamo brojne aktivne klubove koji okupljaju osobe oboljele od raka kao i osobe s posebnim potrebama

—— ostvarena je kvalitetna suradnja između zdravstvenih djelatnika i bolesnika, odnosno osoba s posebnim potrebama —— zajednica smo koja brine o suživotu osoba s intelektualnim teškoćama (djeluje 6 stambenih zajednica) —— formirana je vrlo gusta mreža udruga sportske rekreacije, a provode se raznoliki sportsko-rekreativni programi i aktivnosti namijenjene kako općoj populaciji tako i specifičnim grupama u zajednici —— udruge sportske rekreacije i zdravstveni djelatnici ostvarili su kvalitetni partnerski odnos —— u županiji se provode raznovrsni programi prevencije ovisnosti među mladima uz osiguran multidisciplinarni i multisektorski pristup —— provode se programi promoviranja zdravog životnog stila te prevencije debljine za školsku i odraslu populaciju —— u županiji dugi niz godina djeluju brojni klubovi liječenih alkoholičara, a njihova je uloga dodatno osnažena formiranjem Saveza klubova liječenih alkoholičara Međimurja —— odaziv stanovništva na programe ranog otkrivanja raka najviši je u Međimurskoj županiji što je rezultat višegodišnjeg rada na unapređenju zdravstvene pismenosti našeg stanovništva, dobre dostupnosti zdravstvene zaštite i povjerenja u zdravstveni sustav i djelovanja Županijske lige protiv raka Čakovec. 57

Kontinuirano se trudimo stvarati okruženje u kojem se zdravlje cijeni kao veliko bogatstvo. Naš je trud zamijećen i u Hrvatskoj mreži zdravih gradova i u međunarodnim okvirima. Tako je projekt ”Promocija tjelesne aktivnosti i aktivnog načina života u Međimurskoj županiji” proširenog tima za zdravlje nagrađen za najbolji primijenjeni projekt u 2008. godini (SMDP- Postgraduate Applied Management Improvement Award 2008.) od strane Centra za kontrolu i prevenciju bolesti iz Atlante, SAD. Osim toga, Međimurska je županija bila finalist (zajedno s Primorsko-goranskom i Krapinsko-zagorskom županijom) Lige zdravih gradova koju je Hrvatska mreža zdravih gradova pokrenula 2008. godine sa ciljem procjene postignuća programa Zdrave županije. Novim Zakonom o zdravstvenoj zaštiti usvojenim krajem 2008. godine, osnivanje Savjeta za zdravlje te kreiranje jednogodišnjih i trogodišnjih Planova za zdravlje postali su zakonska obveza županije, te će se iskustvo stečeno kroz ovaj projekt nastojati primjenjivati i nadalje. Istovremeno će se nastaviti program “Zdrave županije”, a novi je profesionalni izazov ostvariti njihovo sinergističko djelovanje. Kontakt: Renata Kutnjak Kiš, dr.med., specijalist epidemiolog zamjenica predsjednika i koordinatorica Tima za zdravlje Međimurske županije ZZJZ Međimurske županije Čakovec, Ivana Gorana Kovačića 1E Tel.040 386 839, fax.040 311 244 e-mail-renata.kutnjak-kis@zzjz-ck.hr

Zdravstvena ispravnost vode za piće u javnim i individualnim vodoopskrbnim objektima u Međimurskoj županiji  od 2004. do 2008. godine

Višnja Smilović, Lidija Vrbanec Megla, Suzana Tarandek Strnad Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije

Ključne riječi: voda za piće, kontrola zdravstvene ispravnosti, javni i vodoopskrbni objekti, petogodišnje razdoblje UVOD Međimurska županija je s površinom od 724 km² najmanja županija, no s prosječno 162 stanovnika na km² je najgušće naseljeno područje u Republici Hrvatskoj. U Međimurskoj županiji ima 130 naselja, tri grada i 22 općine. Najveći broj naselja je s manje od 1000 stanovnika, samo 30-tak ih ima između 1000-5000 stanovnika. Jedino naselje s većim brojem stanovnika je grad Čakovec koji ima 15 790 stanovnika a ujedno je i sjedište županije. vodoopskrba u međimurskoj županiji Hidrogeološki uvjeti u Međimurju omogućili su da se opskrba stanovništva pitkom vodom obavlja korištenjem isključivo podzemnih resursa vode. Početak organizirane javne vodoospkrbe u Međimurju smatra se 1960. godina kada je pušten u pogon vodovod užeg dijela grada Čakovca- izvorište u Savskoj Vesi. 1977. godine otvoreno je izvorište u Nedelišću - prvi bunar (danas je u funkciji šest bunara -kapacitet vode je 600 L/s). 1988. godine otvara se izvorište u Prelogu - 1 bunar a drugi je u pričuvi - kapacitet vode je 130 L/s. Pričuvno vodocrpilište je u Svetoj Mariji - 1 bunar - kapacitet vode je 22 L/s. Postoji 5 vodosprema ukupne zapremine 2750 m³. javni vodoopskrbni sustav u međimurskoj županiji Javnim vodoopskrbnim sustavom upravljaju ”Međimurske vode” d.o.o., u vlasništvu gradova i općina i županije. Taj sustav potpuno ili djelomično opskrbljuje 126 naselja u županiji od ukupno 127 – što čini 99,2 %. Na javni vodovod je priključeno 33 061 domaćinstvo od 39 650 ili oko 83 % (prosjek u RH je 82 %). Ukupna količina potrošene vode u 2009. godini iznosi: domaćinstva – 3.742.030 m³, gospodarstvo – 1.050.330 m³. Prosječna potrošnja vode po domaćinstvu je 9,39 m² mjesečno.Prosječna dnevna potrošnja vode po stanovniku je 103,7 l (prosjek za RH je 140 l). Javni vodoopskrbni sustav u Međimurju karakterizira mala potrošnja vode i velika duljina cjevovoda. U Međimurju je izgrađeno 1043 km vodovodne mreže. Veliki dio vode se svakodnevno preventivno ispušta iz hidranata i muljnih ispusta da bi se održala kvaliteta vode.

cilj - kontrola zdravstvene ispravnosti vode za piće Cilj ovog istraživanja su rezultati zdravstvene ispravnosti vode za piće u: 1. individualnim vodoopskrbnim objektima 2. javnom vodoopskrbnom objektu. materijal i metode Uzorci vode za piće uzeti su od strane djelatnika Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije. Učinjena je fizikalno-kemijska, kemijska i mikrobiološka analiza (analiza A sukladno Pravilniku o zdravstvenoj ispravnosti vode za piće NN 49/97) u ovlaštenom laboratoriju Bioinstituta Veterinarske stanice Čakovec. rezultati - zdravstvena ispravnost vode za piće u 2004.godini Izvor uzoraka vode za piće

Broj uzoraka

Zdravstveno ispravno Broj %

Zdravstveno neispravno Broj %

1. Individualni vodoopskrbni objekti

10,6

2. Javni vodoopskrbni objekti

100,0

UKUPNO

182

Broj uzoraka

Zdravstveno ispravno Broj %

Zdravstveno neispravno Broj %

89,4

u 2005.godini Izvor uzoraka vode za piće 1. Individualni vodoopskrbni objekti

11,8

88,2

2. Javni vodoopskrbni objekti

98,8

1,2

UKUPNO

167

Broj uzoraka

Zdravstveno ispravno Broj %

Zdravstveno neispravno Broj %

u 2006.godini Izvor uzoraka vode za piće 1. Individualni vodoopskrbni objekti

20,4

79,6

2. Javni vodoopskrbni objekti

94,4

5,6

UKUPNO

175

102

u 2007.godini Izvor uzoraka vode za piće

Broj uzoraka

Zdravstveno ispravno Broj %

Zdravstveno neispravno Broj %

1. Individualni vodoopskrbni objekti

20,0

2. Javni vodoopskrbni objekti

100,0

UKUPNO

157

Broj uzoraka

Zdravstveno ispravno Broj %

Zdravstveno neispravno Broj %

80,0

u 2008.godini Izvor uzoraka vode za piće 1. Individualni vodoopskrbni objekti

25,0

75,0

2. Javni vodoopskrbni objekti

98,8

1,2

UKUPNO

140

Rezultati - zdravstvena ispravnost vode za piće ukupno u javnom vodoopskrbnom objektu od 2004. - 2008.godine Izvor uzoraka vode za piće Javni vodoopskrbni objekti

Broj uzoraka 421

Zdravstveno ispravno Broj % 414

98,3

Zdravstveno neispravno Broj % 7

1,7

Rezultati - zdravstvena ispravnost vode za piće ukupno u individualnim vodoopskrbnim objektima od 2004. - 2008.godine Izvor uzoraka vode za piće Individualni vodoopskrbni objekti

Broj uzoraka 400

Zdravstveno ispravno Broj % 68

17,0

Zdravstveno neispravno Broj % 332

83,0

Rezultati – Zdravstveno neispravni uzorci vode za piće prema vrsti onečišćenja u javnom vodoopskrbnom sustavu od 2004.-2008. godine

Rezultati – Zdravstveno neispravni uzorci vode za piće prema vrsti onečišćenja u individualnim vodoopskrbnom objektima od 2004.-2008.godine

Rezultati – Zdravstveno neispravni uzorci vode za piće prema vrsti onečišćenja ukupno od 2004.-2008. godine 62

Zaključak Kontrolom zdravstvene ispravnosti vode za piće u 5-godišnjem razdoblju u Međimurskoj županiji zaključuje se: —— da je 98,3 % uzoraka vode za piće iz javnog vodoopskrbnog sustava zdravstveno ispravno —— da je 83,0 % uzoraka vode za piće iz individualnih vodoopskrbnih objekata (bunara ili zabitih cijevi) zdravstveno neispravno —— 332 od 400 uzoraka vode za piće iz individualnih vodoopskrbnih obje-

kata su zdravstveno neispravni i to: 45,5 % ima kemijsko + mikrobiološko onečišćenje, 32,5 % ima samo mikrobiološko onečišćenje te 22,0 % ima kemijsko onečišćenje —— 7 od 421 uzorka vode za piće iz JVS je zdravstveno neispravno i to 5 kemijsko i 2 mikrobiološko onečišćenje —— rješenje - priključenje domaćinstava koje imaju individualne objekte na javni vododopskrbni sustav. Kontakt: Višnja Smilović, dr. med. spec. epidemiolog Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije Djelatnost za epidemiologiju Telefon: 040 310 337 Telefax: 040 310 338 e-mail: visnja.smilovic@zzjz-ck.hr

Kretanje zaraznih bolesti na području Međimurske županije od 1990. do 2009. godine

Višnja Smilović, Lidija Vrbanec Megla, Suzana Tarandek Strnad Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije

Ključne riječi: zarazne bolesti, Međimurska županija, dvadesetogodišnje razdoblje, povoljna epidemiološka situacija UVOD Zarazne bolesti predstavljaju stalni neposredni ili potencijalni javnozdravstveni problem kako u Hrvatskoj tako i u cijelom svijetu. Danas su one pod nadzorom gotovo isključivo zbog kvalitetne provedbe programa cijepljenja te osiguranja zdravstveno ispravne hrane i vode. Pravovremeno liječenje oboljelih također doprinosi u nadzoru nad zaraznim bolestima. Ipak,najvažniji dio u nadzoru je praćenje i izvještavanje o pojavi i kretanju zaraznih bolesti. Za što kvalitetniji nadzor potrebna je suradnja higijensko –epidemiološke službe i liječnika sa svih razina zdravstvene zaštite koji odmah trebaju prijaviti sumnju na bolest ili bolest, a što je i obvezno sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti. Podaci o zaraznim bolestima u Hrvatskoj prijavljuju se epidemiološkoj službi svakog Zavoda za javno zdravstvo, a oni prijavljuju epidemiološkoj službi Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ). HZJZ informacije o zaraznim bolestima upućuje stručnoj javnosti, javnim medijima i stanovništvu, ali i prosljeđuje podatke u Svjetsku zdravstvenu organizaciju i prema mrežama EU odnosno ECDC-a Eurosurveillance. MATERIJAL I METODE U radu smo prikazali dvadesetogodišnje kretanje nekih zaraznih bolesti za koje smo smatrali da su karakteristične za područje naše županije. U radu su se koristili podaci Djelatnosti za epidemiologiju Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije koji su nastali na osnovu prijava liječnika primarne zdravstvene zaštite te bolničkih liječnika, a koji su prijavljivali sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti i njegovim podzakonskim aktima. Isto tako smo se koristili i godišnjim izdanjima epidemiološke službe HZJZ i Hrvatskim zdravstveno-statističkim ljetopisom HZJZ. REZULTATI - prikaz u tablici:

927

140

958

Ehinokokoza

Enterocolitis/rota/ adeno

Enteroviroze

Erizipel

legionarska bolest

Leptospiroza

kampilobakterioza

1262

Krpeljni meningoencefalitis

Klamidijaza

Kapavac

Infektivna mononukleoza

1188

Hripavac

Vodene kozice

Hemoragijska groznica

313

Herpes zoster

Helmintoze

Gripa

Dizenterija

Crvenka(rubeola)

1991.

Botulizam

1990.

Aktivna Tbc

Bolest

721

3782

364

105

1992.

1225

9512

681

219

1993.

641

4141

376

1994.

855

2032

333

1995.

478

1313

212

1996.

1216

3782

302

1997.

692

3814

338

1998.

65 0

648

6380

231

1999.

576

103

2962

248

2000.

726

3507

233

2001.

1074

2215

232

2002.

541

3984

207

2003.

109

886

2247

294

2004.

214

5524

281

2005.

839

233

293

2006.

818

3269

331

2007.

113

767

1900

399

2008.

103

416

2298

261

2009.

106

330

150

155

Meningokokni meningitis/sepsa/ meningokokcemija

Meningitis bakterijski/sepsa

Ospice

Ornitoza-psitakoza

Prionska bolest

Q groznica

Salmoneloza/sepsa/ epid.

Siﬁlis

Streptokokna upala grla

Šarlah

Svrab

Tetanus

Toksoplazmoza

Trihineloza

Trovanje hranom/ mycetismus/epid.

Tularemija

Upala pluća

Ušljivost glave i tijela

1990.

Lyme borelioza

Bolest

140

205

110

405

113

1991.

166

252

113

314

148

1992.

168

202

410

207

1993.

137

113

362

1994.

173

283

149

121

1995.

166

214

263

1996.

193

270

153

1997.

293

330

148

1998.

104 0 250 100 32 0 2 0 12

175 0 205 144 26 0 8 3 22

190

350

113

2001.

2000.

1999.

257

310

405

2002.

245

390

169

2003.

141

316

101

2004.

169

152

2005.

150

317

2006.

446

2007.

140

739

2008.

108

164

676

2009.

Hepatitis viroza B

Hepatitis non identiﬁcata/ hepatitis C

Virusni meningitis

Zarazna upala mozga

Zaušnjaci

Nosilaštvo HBsAg / anti HCV

Nosilaštvo HIV antitijela

Nosilaštvo salmonele typhi

Nosilaštvo salmonela i šigela

AIDS

Pandemijska AH1N1 gripa

1990.

Hepatitis viroza A

Bolest

1991.

1992.

1993.

1994.

1995.

1996.

1997.

5.sij

0/1

1998.

67 0

8.sij

1999.

2000.

2001.

2002.

2003.

2004.

2005.

2006.

2007.

2008.

2007

2009.

aktivna tbc od 1990. -2009. godine u međimurskoj županiji

Tuberkuloza u Međimurskoj županiji pokazuje od početka devedesetih godina kada je u jednoj godini bilo i više od 100 oboljelih prilično nagli pad učestalosti uz očekivane manje godišnje oscilacije. U posljednje tri godine promatranog razdoblja broj oboljelih od tuberkuloze je ispod 30, što nas svrstava u županije sa manjom ili jednakom incidencijom oboljevanja od tbc u Republici Hrvatskoj. sezonska gripa od 1990. -2009. godine u međimurskoj županiji

U promatranom dvadesetogodišnjem razdoblju primjećujemo da se u većini godina sezonska gripa javlja u obliku epidemije srednjeg intenziteta sa prosječnim brojem oboljelih od oko 2500. 1993. godine bila je epidemija gripe većeg intenziteta sa oko 10 000 oboljelih te 1999. i 2005 godine sa oko 6000 oboljelih u našoj županiji.

upala pluća od 1990. -2009. godine u međimurskoj županiji

Obolijevanje od upale pluća se prati kako bi se uočila eventualna grupiranja i mogućnost razjašnjavanja etiologije, što bi bilo važno za protuepidemijske mjere. Nažalost samo u malom broju prijavljenih oboljenja od upale pluća se utvrđuje i uzročnik. Mali broj prijavljenih u prvim godinama promatranog razdoblja se može pripisati podprijavljivanju od strane liječnika a broj od 108 prijavljenih od upale pluća u 2009. godini je vezan najvećim dijelom za pandemijsku gripu te hospitalizirane i posebno praćene pacijente. streptokokna upala grla i šarlah od 1990. -2009. godine u međimurskoj županiji

Streptokokne bolesti pokazuju ravnomjeran trend pojavljivanja od oko 300 oboljelih od upale grla te oko 150 oboljelih od šarlaha. U zadnje dvije godine imali smo veći broj prijavljenih oboljelih od streptokoknih bolesti sa nekoliko epidemija u dječjim vrtićima te su sukladno tome i provedene protuepidemijske mjere za suz-

bijanje širenja epidemije. Većina oboljelih od streptokoknih bolesti je prijavljena na temelju kliničke slike. meningokokne bolesti od 1990. -2009. godine u međimurskoj županiji

Meningokokne bolesti u Međimurskoj županiji se javljaju sa prosječnom učestalošću od oko 4 oboljele osobe u godini. Prevladavajuća je seroskupina B Neisseriae meningitidis Slučajevi su u pravilu pojedinačni, osim 1996. kada je bila prijavljena jedna kućna epidemija sa troje oboljelih od meningokokne bolesti Rredovita promptna intervencija epidemiologa u zaštiti osoba u kontaktu kemoprofilaksom pridonosi da je i većina oboljelih pojedinačna, bez sekundarnih slučajeva. vodene kozice i herpes zoster od 1990. -2009. godine u međimurskoj županiji

U promatranom dvadesetogodišnjem razdoblju uočava se visoka, prirodna učestalost obolijevanja od vodenih kozica i to najvećim djelom u predškolskoj dobi. Herpes zoster pokazuje trend ravnomjernog obolijevanja u promatranom razdoblju sa relativno malim brojem oboljelih. ušljivost glave i tijela od 1990. -2009. godine u međimurskoj županiji

Osim u početnim godinama promatranog razdoblja kada je bilo nekoliko epidemija ušljivosti u školama, u zadnjih petnaestak godina uočljiv je trend malog broja oboljelih sa tek pokojom manjom epidemijom. Razlozi tome se nalaze u provedbi preventivnih mjera zdravstvenog odgoja te higijensko-sanitarnih mjera u školama te u obiteljima oboljelih. sifilis i kapavac od 1990. – 2009. godine u međimurskoj županiji

U posljednjih deset godina nije bilo zabilježeno obolijevanje od kapavca dok pratimo pojavu obolijevanja od sifilisa u posljednjih nekoliko godina. Stanje je u cjelini povoljno jer je to tek jedan do dva oboljela godišnje što je znatno manje nego je to bilo prije 30-40 godina. Svaki slučaj ovih bolesti se nadzire da se spriječi širenje, a da se zaraženi izliječe. hepatitis A,B i C od 1990. – 2000. godine u međimurskoj županiji

Hepatitis A pokazuje posljednjih desetak godina vrlo povoljno stanje što upućuje da se higijensko-sanitarni standard povećao i za oboljele od hepatitisa B i C se može uočiti da su u posljednjih deset godina u padu sa prosječno ispod 5 oboljelih godišnje. Oboljeli od hepatitisa B su najčešće u odrasloj dobi te ih kao i u cijeloj Hrvatskoj nema među djecom i zdravstvenim radnicima koja su obuhvaćeni obveznim cijepljenjem. nosilaštvo Hbs Ag i anti HCV od 1990. -2009. godine u međimurskoj županiji

Slično kao i kod obolijevanja, i kod nosilaštva HBs Ag te anti HCV uočava se trend pada sa relativno niskom učestalošću u zadnjih pet godina.Obvezno testiranje trudnica kao i drugih zakonom propisanim kategorija osoba doprinosi ovom zadovoljavajućem stanju no upućuje i na dalje aktivno traženje nosioca HBs Ag i HCV kako bi se što prije obuhvatile sve osobe u kontaktu te ih se zaštitilo. salmoneloze i trovanja hranom od 1990. -2009. godine u međimurskoj županiji

dizenterija od 1990.- 2009. godine u međimurskoj županiji

Učestalost salmoneloza u promatranom razdoblju stagnira uz prosječan broj oko 120 oboljelih godišnje,osim jedne veće epidemije 2002. godine sa više od 200 oboljelih,u pravilu se salmoneloze javljaju pojedinačno ili u manjim kućnim epidemijama. Sve mjere koje se sustavno provode u cilju su sprečavanja obolijevanja putem hrane te i pokazuju dobar učinak jer epidemija salmoneloza u javnim resto-

ranima u pravilu nema. Slična je situacija i sa prijavljenim trovanjima hranom te sa dizenterijom sa još manjom učestalošću pojavljivanja. zaušnjaci od 1990. -2009. godine u Međimurskoj županiji

ospice od 1990. -2009. godine u međimurskoj županiji 74

crljenka (rubeola) od 1990.-2009. godine u međimurskoj županiji

hripavac od 1990. -2009. godine u međimurskoj županiji

tetanus od 1990. -2009. godine u međimurskoj županiji

Pobol od svih ovih bolesti je nizak, pojedinačan zahvaljujući sustavnom dugogodišnjem obveznom cijepljenju. Kod ospica je zabilježena jedna veća epidemija 1995. godine koja je importirana te su poduzete protuepidemijske mjere za sprečavanje širenja te bolesti. Prijava svake od ovih bolesti povlači hitan epidemiološki izvid te postupak po propisanom protokolu sa svrhom dokazivanja te sprečavanja širenja. AIDS i nosilaštvo HIV antitijela od 1990. -2009. godine u međimurskoj županiji

U našoj županiji se bilježi razmjerno povoljno stanje niske učestalosti oboljevanja od AIDS-a te nosilaštva HIV antitijela u odnosu na druge županije i Hrvatsku u cjelini. Može se uočiti da je u razdoblju do 2000. godine prijavljena samo jedna osoba nosilac HIV antitijela koja je 2003. godine prijavljena kao oboljeli od AIDS-a a u proteklom desetogodišnjem razdoblju prijavljena je još jedna oboljela osoba od AIDS-a te dvoje nosilaca HIV antitijela.

ZAKLJUČAK Epidemiološka situacija u pogledu zaraznih bolesti u Međimurskoj županiji u promatranom razdoblju se može procijeniti kao povoljna. To se temelji na činjenicama: —— da su bolesti protiv kojih se cijepi potisnute, da su bolesti koje prate niski higijenski standard vrlo rijetke ili i odsutne,rijetke su i tzv. klasične spolne bolesti —— sustav preventivnih mjera za sigurnu masovnu prehranu i javnu vodoopskrbu je učinkovit te nema tzv. hidričnih epidemija te u pravilu nema epidemija trovanja hranom u javnim restoranima. Morbiditetni podaci pokazuju da je učinak svih navedenih mjera vrlo povoljan no dobro je podsjetiti da se zdravlje ljudi uvijek može poboljšati pa tako i u pogledu uvijek aktualnih zaraznih bolesti. Kontakt: Višnja Smilović, dr. med. spec. epidemiolog Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije Djelatnost za epidemiologiju Telefon: 040 310 337 Telefax: 040 310 338 e-mail: visnja.smilovic@zzjz-ck.hr 77

TUBERKULOZA U MEĐIMURSKOJ ŽUPANIJI U RAZDOBLJU OD 2000.-2009. GODINE – NEKI EPIDEMIOLOŠKI PODACI Lidija Vrbanec Megla, Višnja Smilović, Suzana Tarandek Strnad Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije

Ključne riječi: tuberkuloza, Međimurska županija, ishod liječenja, trend pada incidencije UVOD Tuberkuloza je zarazna bolest uzrokovana bakterijom Mycobacterium tuberculosis. Bolest se prenosi od čovjeka na čovjeka kapljičnim putem u bliskom kontaktu, udisanjem infektivnog aerosola koji nastaje iskašljavanjem direktno pozitivnog bolesnika. Infekcija M. tuberculosis ne rezultira nužno i bolešću, latentna infekcija može perzistirati u zdravoj osobi kraće ili duže vrijeme. Na oboljenje utječu bolesti i stanje obrambenog mehanizma inficirane osobe (šećerna bolest, kronične bolesti, maligne bolesti, HIV/AIDS, imunosupresivna terapija, alkoholizam, malnutricija, ovisnosti o drogama, dob inficirane osobe i dr.) te veličina infektivne doze. Prema podacima SZO u 2008. godini u svijetu se godišnje registriralo više od 9 milijuna oboljelih od tuberkuloze. U visoko razvijenim zemljama incidencija tuberkuloze se kreće do 10 novooboljelih na 100 000 stanovnika. Hrvatska se s incidencijom od oko 20/100 000 stanovnika ubraja u zemlje sa srednjom incidencijom. U Hrvatskoj nadzor nad tuberkulozom ima stoljetnu povijest. 1998. godine definiran je nacionalni program za borbu protiv tuberkuloze i način njegovog provođenja (u tijeku je izrada novog izmijenjenog i dopunjenog izdanja Naputka za suzbijanje i sprečavanje tuberkuloze). Osnovni ciljevi provođenja Naputka su otkriti najmanje 70% mikrobiološki dokazanih slučajeva tuberkuloze u populaciji, izliječiti najmanje 85% oboljelih od tuberkuloze, te provođenjem djelotvornih antituberkuloznih mjera dodatno ubrzati pad stope učestalosti oboljenja od tuberkuloze na 10/100 000 stanovnika do 2015. godine, s intenzitetom od 5-10% godišnje. CILJ Prikazati incidenciju tuberkuloze u Međimurskoj županiji u odnosu na Republiku Hrvatsku od 2000.- 2009. g., raspodjelu prema sijelu bolesti, letalitet od tuberkuloze, te podatke o ishodu liječenja od 2002. - 2009. godine. MATERIJALI I METODA Izvor podataka su prijave zaraznih bolesti, dodatni obrazac za prijavu tuberkuloze, laboratorijska prijava BK pozitivnih bolesnika, obrazac ishoda liječenja i Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis. Podaci su obrađeni deskriptivnom epidemiološkom metodom.

REZULTATI Incidencija tuberkuloze od 2000.-2009. godine ima trend opadanja i za Međimursku županiju i za Republiku Hrvatsku.

Na početku promatranog razdoblja incidencija za Međimursku županiju bila je 31,3/100 000 stanovnika, dok je za Republiku Hrvatsku bila 36/100 000 stanovnika. Na kraju promatranog razdoblja incidencija za Međimursku županiju je 21,9/100 000 stanovnika, dok je za Republiku Hrvatsku 19,3*/100 000 stanovnika (*podaci za RH za 2009. godinu još nisu do kraja obrađeni, izvor podataka HZZJ Služba za epidemiologiju zaraznih bolesti). Raspodjela prema sijelu bolesti pokazuje očekivanu najveću zastupljenost plućne tuberkuloze. Od ukupnog broja oboljelih, tuberkuloza pluća i pleure čini 91,4%, dok je tuberkuloza limfnih čvorova zastupljena s 4,3%.

Ishod liječenja se prati od 2002. godine. U razdoblju od 2002.-2009. godine, ukupno je u Međimurskoj županiji od tuberkuloze oboljelo 254 osoba. Od ukupnog broja oboljelih, liječenje je završeno kod 193 osobe (76%), dok je kod 5 osoba liječenje još u tijeku (liječenje prema Naputku za suzbijanje i sprečavanje tuberkuloze traje najmanje 6 mjeseci). Prekid liječenja, najčešće samovoljno, zabilježen je kod 23 osobe (9 %). U promatranom periodu 13 osoba (5 %) umrlo je zbog tuberkuloze, a još 20 osoba (8 %) je umrlo u tijeku liječenja ali zbog drugih uzroka smrti.

Izlječenje u promatranom periodu pokazuje blagi trend pada, no istodobno se uočava značajniji pad prekida liječenja.

Također, uočavamo trend porasta smrti od drugih uzroka kod novootkrivenih bolesnika.Tuberkuloza se kod tih bolesnika dijagnosticira u tijeku obrade osnovne bolesti, dakle aktivnim traženjem. Najčešći uzroci smrti su maligna bolest, alkoholizam te druge kronične bolesti koje narušavaju obrambene mehanizme čovjeka.

Letalitet od tuberkuloze u promatranom periodu pokazuje godišnja odstupanja, no prosječno pokazuje trend stagnacije, te u prosjeku iznosi 5,3%.

ZAKLJUČAK Plućna i pleuralna tuberkuloza očekivano su najzastupljenije. Poboljšanjem zdravstvenog nadzora smanjuje se broj samovoljnog prekida liječenja. Nažalost, značajan broj oboljelih još uvijek se otkriva u uznapredovalom stadiju bolesti sa smrtnim ishodom. No, najznačajnija činjenica je, da je u promatranom periodu incidencija tuberkuloze u Međimurskoj županiji u stalnom padu te prati prosječnu incidenciju Republike Hrvatske. Kontakt: Lidija Vrbanec Megla, dr. med., spec.epidemiolog Djelatnost za epidemiologiju ZZJZ Međimurske županije I. G. Kovačića 1e, 40 000 Čakovec Tel: 040/ 310 337 Fax:040/ 310 338 e-mail: lidija.vrbanec-megla@zzjz-ck.hr

ANTIRABIČNA ZAŠTITA U MEĐIMURSKOJ ŽUPANIJI U RAZDOBLJU OD 2000.-2009. Suzana Tarandek Strnad, Višnja Smilović, Lidija Vrbanec Megla Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije

Ključne riječi: bjesnoća, epidemiologija, Međimurska županija, Antirabična ambulanta od 2000.-2009, postekspozicijska zaštita UVOD Bjesnoća je zoonoza koju uzrokuje Lyssavirus iz porodice Rhabdoviridae. Razlikuje se 7 seroloških tipova: Serotip 1: virus Rabiesa Serotip 2: virus Lagos Serotip 3: virus Mokola Serotip 4: virus Duvenhage Serotip 5: virus Europskog šišmiša 1 Serotip 6: virus Europskog šišmiša 2 Serotip 7: virus Australskog šišmiša Virus uzrokuje akutnu bolest središnjeg živčanog sustava od koje mogu oboljeti sve toplokrvne životinje i čovjek. Bjesnoća je raširena širom svijeta i veliki je javnozdravstveni problem. Godišnje u svijetu od nje umire preko 55 000 ljudi, a najviše u zemljama Azije i Afrike. Razlikuju se: urbana bjesnoća, silvatična bjesnoća, bjesnoća u šišmiša i bjesnoća u ptica. U Hrvatskoj od 1977. g postoji silvatična bjesnoća (osim na otocima). Posljednji slučaj urbane bjesnoće u Hrvatskoj bio je 1964. godine. PREVENCIJA BJESNOĆE Ranu je potrebno što prije temeljito isprati vodom i sapunom. Potrebno je javiti se liječniku koji će ranu adekvatno obraditi, previti i provjeriti antitetanični cjepni status. Ukoliko je životinja dostupna nadzoru, provodi se desetodnevni veterinarski nadzor životinje. Ako postoji indikacija provodi se imunoprofilaksa / seroprofilaksa. Prema Važećem Pravilniku o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se podvrgavaju toj obvezi imunizacija može biti: 1. preekspozicijksa profilaksa - shema: 0-7-30 - preporuča se veterinarima, veterinarskim tehničarima, studentima veterine, laboratorijskim tehničarima, lovcima i dr. - bez postekspozicijske profilakse ne pruža zaštitu od bjesnoće. 2. postekspozicijska profilaksa - essenska shema: 0-3-7-14-30 - zagrebačka shema: 0-7-21 (2+1+1) - postekspozicijska shema cijepljenja prethodno cijepljene osobe po preporuci SZO: 0-3-7.

HRIG (humani rabies imunoglobulin) primjenjuje se u dozi od 20 i.j./kg. Imunoglobulin je potrebno aplicirati što prije, po mogućnosti unutar 24 sata (svakako unutar 7 dana). rad antirabične ambulante u ZZJZ međimurske županije u razdoblju od 2000.do 2009. godine U Zavodu za javno zdravstvo Međimurske županije u razdoblju od 2000.- 2009. godine u Antirabičnoj ambulanti ukupno je pregledano 1554 osoba, od toga je antirabičnu zaštitu primilo 388 osoba, odnosno 24,97 %. Od tretiranih osoba njih 369 (95.1 %) primilo je samo cjepivo protiv bjesnoće dok je 19 (4.9 %) osoba uz cjepivo primilo i humani antirabični imunoglobulin(HRIG). 2009. godine pregledano je 15 osoba koje su bile ugrižene / kontaktu sa dokazano bijesnom životinjom (dva slučaja bijesnog psa), od toga je 13 osoba primilo cjepivo, a dvije su osobe primile cjepivo i humani antirabični imunoglobulin. Tablica 1. Broj pregledanih /tretiranih u razdoblju od 2000.-2009. godine  Skupina

Broj pregledanih

Broj zaštićenih imunoprofilaksom Samo Vakcinom

Vakcinom + hrig (serum)

Ukupno

353

339

348

1168

Ostalo

Ukupno

1554

369

388

A: ozljeda / kontakt od utvrđeno bijesne životinje B: ozljeda / kontakt od životinje sumnjive na bjesnoću C: ozljeda / kontakt od nepoznate, uginule odlutale, ubijene ili divlje životinje D: ozljeda / kontakt od životinje koja je nakon 10 dana nadzora ostala zdrava Grafikon 1. Broj pregledanih i tretiranih pacijenata u razdoblju od 2000.-2009.

Osobe koje su tretirane najčešće su bile ugrižene / u kontaktu sa psom, mačkom, štakorom te ostalim vrstama životinja. Tablica 2. Tretirane osobe prema vrsti životinje koja je zadala ugriz / kontakt u razdoblju od 2000.-2009. godine Vrsta životinje

Broj tretmana

Postotak

Pas

279

71,9

Mačka

13,4

Štakor

9,3

Miš

1,3

Kuna

0,8

Afrički tvor

0,5

Hrčak

0,5

Kunić

0,3

Junica

0,3

Svinja

0,3

Konj

0,3

Vepar

0,3

Krtica

0,3

Jež

0,3

Nepoznata životinja

0,5

388

100,0

Ukupno

Grafikon 2. Tretirane osobe prema vrsti životinje koja je zadala ugriz / kontakt u razdoblju od 2000.-2009.godine

*Ostale / nepoznate životinje: miš, kuna, afrički tvor, hrčak, kunić, junica, svinja, konj, vepar, krtica, jež

Lokacija ozljeda zbog kojih su osobe bile tretirane najčešće se nalaze na rukama i nogama.

Tablica 3. Tretirane osobe prema lokaciji ozljede u razdoblju od 2000.- 2009. godine   Dio tijela

Broj tretmana

Postotak

Ruke

180

46,39

Noge

168

43,3

Vrat/glava

7,22

Na više mjesta

1,29

Trup

1,8

388

100

Ukupno

Grafikon 3. Lokacija ozljede kod tretiranih osoba u razdoblju od 2000.-2009. godine

PRIMJENA CJEPIVA I NUSPOJAVE Tretrane osobe primile su cjepivo proizvedeno na kulturama pilećih embrija (PCEC) te humanim diploidnim stanicama (HDC). Osim blažih reakcija (bol u ruci, crvenilo i oteklina na mjestu aplikacije cjepiva, subfebrilnost, mučnina i malaksalost na dan primjene cjepiva) nije zabilježena niti jedna teža nuspojava. ZAKLJUČAK U promatranom desetogodišnjem razdoblju u Antirabičnoj ambulanti ZZJZ Međimurske županije pregledane su 1554 osobe od kojih je 388 primilo antirabičnu profilaksu. Vidljiv je trend porasta broja pregledanih osoba dok je broj tretiranih osoba stabilan s iznimkom 2009. godine kada je u Međimurskoj županiji bilo dva slučaja dokazano bijesnog psa i nešto veći broj tretiranih osoba. Pas i mačka su najčešće životinje koji su zadavale ugriz / kontakt. Najčešća lokalizacija zadobivenih ozljeda su gornji i donji ekstremiteti. Kontakt: Suzana Tarandek Strnad, dr. med., spec. epidemiolog ZZJZ Međimurske županije, I. G. Kovačića 1e, 40 000 Čakovec Tel: 040/ 310 337 Fax:040/ 310 338 E-mail: suzana.tarandek-strnad@zzjz-ck.hr

Pregled kretanja otpornosti značajnih izvanbolničkih bakterijskih patogena te ambulantna potrošnja antibiotika u Međimurju

Marina Payerl-Pal

ZZJZ Međimurske županije Sažetak Rezistencija bakterija na antibiotike je dobro prepoznat problem koji prijeti sigurnosti pacijenata u bolničkim sustavima, ali i javnom zdravstvu. Mikrobiološki laboratorij Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije sustavno prati bakterijsku rezistenciju i potrošnju antibiotika u Međimurju. Za praćenje podataka o osjetljivosti bakterija na antibiotike koristi WHONET program. Za praćenje potrošnje antibiotika koristi ABC kalkulator (verzija 3.1 prilagođen za hrvatsko tržište). U skladu s ATK klasifikacijom lijekova prati se i analizira skupina J01- antimikrobni lijekovi za sistemnu primjenu. Izvor podataka o potrošnji antibiotika su podaci o veleprodaji antibiotika u Hrvatskoj. Podaci o potrošnji antibiotika izražavaju se u definiranim dnevnim dozama na tisuću stanovnika po danu (DDD/TID). Analizom bakterijske rezistencije izolata u Međimurju uočavaju se određene specifičnosti u odnosu na ostala područja u Hrvatskoj. Kretanje rezistencije S. pyogenesa na makrolide i klindamicin značajno odskače od hrvatskog prosjeka. Isto zapažanje uočava se i kod S. pneumoniae i njegovu osjetljivost na makrolide. S. aureus otporan na oksacilin (MRSA) zastupljen je s manjim udjelom u ukupnom broju svih izolata S. aureusa od prosjeka Hrvatske i uglavnom se radi o bolničkim fenotipovima MRSA, koji su ujedno i multiplorezistentni. E. coli kao najčešći bakterijski izolat u laboratoriju kroz godine pokazuje visoku rezistenciju na amoksicilin, trend porasta rezistencije na kotrimoksazol, nizak udio ESBL sojeva te lagani trend porasta na kinolone. Usprkos potrošnji uroantiseptika nitrofurantoina ne uočava se promjena u osjetljivosti E. coli na njega. U praćenom periodu od osam godina izvanbolnička potrošnja antibiotika u Međimurju sudjeluje u ukupnoj potrošnji s visokim udjelom od 93,7% do 95,7% ukupne potrošnja antibiotika. Potrošnja beta laktamske skupine antibiotika (penicilini J01C i cefalosporini J01D) je dominantna i sudjeluje sa preko 70% u ukupnoj potrošnji antibiotika. Skupina J01F (makrolid-linkozamid) bilježi porast tijekom prve četiri godine praćenja te se zadnje četiri godine kreće od 2,4 do 2,7 TID-a i do sada s najvišim relativnim udjelom u potrošnji antibiotika od 13,6%. U ambulantnoj potrošnji antibiotika uočavaju se odstupanja u potrošnji ovisno o sezoni. Iako se prati lagani silazni trend u ambulantnoj potrošnji antibiotika u Međimurju zadnjih osam godina, upotreba antibiotika je još uvijek neopravdano visoka. U cilju smanjenja ambulantne potrošnje antibiotika neophodna je edukacija različitih ciljnih skupina, javnosti i liječnika koji propisuju antibiotike. Ključne riječi: ambulantna potrošnja antibiotika, otpornost bakterija na antibiotike

Otkriće antibiotika i njihovo uvođenje u kliničku praksu četrdesetih godina prošlog stoljeća jedan je od najznačajnijih događaja u medicinskoj prošlosti. Vrlo brzo njihovi učinci odrazili su se na smanjenje morbiditeta i mortaliteta. Uspješno se liječe zarazne bolesti, rijeđe su komplikacije kirurških zahvata kao i komplikacije koje se javljaju tijekom imunosupresivne terapije (1,2,3,4). Međutim, danas je razistencija bakterija na antibiotike izražen i vrlo dobro prepoznat problem koji prijeti sigurnosti pacijenata u bolničkim sustavima, ali i javnom zdravstvu 5. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji antimikrobna rezistencija je jedna od tri najveće prijetnje za ljudsko zdravlje 6. Koliko god bili složeni razlozi i priroda antibiotske rezistencije, suština je jednostavna, odnosno što se više troše, brže se gube 7. Zlouporaba, prevelika i nepotrebna uporaba kao i nedovoljna informiranost bolesnika i educiranost liječnika razlozi su povećanju rezistencije bakterija na antibiotike. Prekomjerna i kriva upotreba antibiotika promovira rezistenciju te time u mnogim, ponekad životno važnim situacijama, dovodi u pitanje uspješnost liječenja (8,9,10). Za objektivnu procjenu kretanja rezistencije neophodno je praćenje rezistencije bakterija na antibiotike koje je u Hrvatskoj sustavno započelo 1996. godine osnutkom Odbora za praćenje rezistencije bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj (Odbor) pri Kolegiju za javno zdravstvo Akademije medicinskih znanosti Hrvatske (AMZH). Praćenje potrošnje antibiotika započelo je priključivanjem Odbora u rad europskog projekta o praćenju potrošnje antibiotika- European Antibiotic Surveillance of Antibiotic Consumption (ESAC) 2001. godine. Mikrobiološki laboratorij ZZJZ Međimurske županije uključen je u rad Odbora od njegova osnutka te se od tada sustavno i redovito prati i bakterijska rezistencija i potrošnja antibiotika u Međimurju. Podaci o osjetljivosti bakterija na antibiotike u Mikrobiološlom laboratoriju ZZJZ Međimurske županije redovito se unose u program WHONET (informacijski sistem Svjetske zdravstvene organizacije za praćenje bakterijske rezistencije). Za praćenje potrošnje antibiotika koristimo ABC kalkulator (verzija 3.1 prilagođen za hrvatsko tržište, National Center for Antimicrobials and Infection Control, Statens Serum Institut Copenhagen, Denmark), koji podatke o broju potrošenih paketića, ampula, bočica automatski preračunava u broj definiranih dnevnih doza (DDD). Podaci o osjetljivosti bakterija na antibiotike po regijama Hrvatske i laboratorijima koji sudjeluju u praćenju objedinjeni su u publikaciji “Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u republici Hrvatskoj”, koja izlazi redovito jednom godišnje od 1997.godine.U Publikaciji se objavljuju i podaci o potrošnji antibiotika, ukupno te odvojeno za ambulantu i bolničku potrošnju za Hrvatsku 11. Za dobru analizu potrošnje, preduvjet su pouzdani podaci o potrošnji antibiotika koji se moraju prikupiti, analizirati i prezentirati na standardizirani način 12. U skladu s Anatomsko-Terapijsko-Kemijskom klasifikacijom lijekova (ATK klasifikacija) analizira se skupina J01 – antimikrobni lijekovi za sistemnu primjenu. Podaci o potrošnji prikupljaju se na 5. razini ATK/DDD klasifikacije (tvornički naziv lijeka). Kao jedinica mjere potrošnje lijekova koristi se definirana dnevna doza (DDD), koja predstavlja prosječnu dozu održavanja lijeka pri njegovoj glavnoj indikaciji u odrasla bolesnika. U ambulantnoj potrošnji jedinica mjere potrošnje je definirana dnevna doza na 1000 stanovnika po danu (TID- thousands inhabitants daily), što govori koliki dio populacije u određenom području dnevno dobiva neki lijek. Izvor podataka o potrošnji antibiotika su podaci o veleprodaji antibiotika u Hrvatskoj.

Rezultati: Slika 1. Otpornost S. pyogenes na makrolide i potrošnja makrolida u Međimurju

Slika 2. Otpornost S. pyogenes na klindamicin i potrošnja klindamicina u Međimurju 88

Slika 3. Otpornost S. pneumoniae na klaritromicin (makrolid) i potrošnja makrolida u Međimurju

Slika 4. Otpornost S. pneumoniae na klindamicin i potrošnja klindamicina u Međimurju 89

Slika 5. Odnos kretanja umjereno i visokootpornih S. pneumoniae na penicilin u Međimurju i Hrvatskoj

Slika 6. Udio meticilin rezistentnih S. aureus (MRSA) među izolatima S. aureusa 90

Slika 7. Otpornost E. coli na kotrimoksazol i potrošnja kotrimoksazola u Međimurju

Slika 8. Otpornost E. coli na nitrofurantoin i potrošnja nitrofurantoina u Međimurju 91

Slika 9. Otpornost E. coli na kinolone i potrošnja kinolona u Međimurju

Slika 10. Otpornost Salmonellae spp. na ampicilin u Međimurju i Hrvatskoj 92

Slika 11. Ukupna potrošnja antibiotika u Međimurju izražena u TID

Slika 12. Ambulantna potrošnja antibiotika u Međimurju izražena u TID

Slika 13. Ambulantna potrošnja antibiotika po klasama u Međimurju ATK KLASIFIKACIJA ANTIBIOTIKA: J01A – TETRACIKLINI J01B – AMFENIKOLI J01C – ß LAKTAMI – PENICILINI J01D – ß LAKTAMI – CEFALOSPORINI J01E – SULFONAMIDI I TRIMETOPRIM J01F – MAKROLIDI, LINKOZAMIDI I STREPTOGRAMIN J01G – AMINOGLIKOZIDI J01M – KINOLONI J01X – OSTALI (GLIKOPEPTIDI, POLIMIKSIN, METRONIDAZOL, NITROFURANTOIN)

Slika 14. Ambulantna potrošnja antibiotika po kvartalima u 2008. u Međimurju

Slika 15. Ambulantna potrošnja antibiotika po klasama i po kvartalima u 2008. u Međimurju

Tablica 1.Otpornost S. pyogenes na makrolide i klindamicin u%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Makrolidi Međimurje Hrvatska 25 11 10 16 12 14 35 15 20 11 24 11 34 13 20 13

Klindamicin Međimurje Hrvatska 1 3 8 9 4 8 31 9 20 8 16 8 19 7 5 7

Tablica 2.Otpornost S. pneumoniae na makrolide i klindamicin u%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Makrolidi Međimurje Hrvatska 35 28 31 30 34 27 35 27 35 31 42 34 47 40 45 40

Klindamicin Međimurje Hrvatska 16 19 20 21 22 24 20 22 22 26 30 29 34 34 38 34

Rasprava Analizirajući podatke o kretanju bakterijske rezistencije izolata u Međimurju uočavaju se određene specifičnosti u odnosu na ostala područja u Hrvatskoj i to osobito kod izvanbolničkih patogena. Tako kretanje rezistencije S. pyogenes (betahemolitičkog streptokoka serološke grupe A) na makrolide značajno odskače u Međimurju u odnosu na hrvatski prosjek (Slika 1). Otpornost na klindamicin u Međimurju je daleko iznad prosjeka za Hrvatsku (slika2). U 2005. i 2006. otpornost S. pyogenes na makrolide i klindamicin bila je približno ista, što ukazuje na kretanje otpornih sojeva streptokoka kod kojih prisutnost erm gena uvjetuje promjenu ciljnog mjesta, kao mehanizma rezistencije. Ista zapažanja prati i S. pneumoniae, kod kojeg je rezistencija na makrolide također značajno viša u Međimurju u odnosu na prosjek Hrvatske (Slika 3). Otpornost S. pneumoniae na klindamicin kontinuirano raste od 2005. godine, uz istovremeno jednoličnu potrošnju klindamicina od 0,1 TID-a u svim praćenim godinama (slika 4). Istovremeno visokootporni sojevi pneumokoka na penicilin zastupljeni su sa sličnim udjelom kao i u Hrvatskoj (od 0 do 3 % ovisi o godini), ali udio umjerenootpornih se kreće oko 40%, što je daleko više od prosjeka Hrvatske (Slika 5). To je populacija pneumokoka iz koje se tijekom vremena regrutiraju visokootporni sojevi, tako da je to brojka koju treba iznimno uvažavati i pomno pratiti. Međimurje je još uvijek sredina s relativno niskom incidencijom S. aureusa otpornih na oksacilin (MRSA sojevi) (slika 6). Radi se većinom o bolničkom fenotipu meticilin rezistentnog stafilokoka, kojeg karakterizira višestruka otpornost, odnosno otpornost na mnoge, različite klase antibiotika. Zadnjih godina udio MRSA raste s obzirom na aktivni probir koji se provodi prilikom hospitalizacije bolesnika prema Postupniku za MRSA-u u ŽB Čakovec. To ujedno ne odražava i povećani broj invazvnih infekcija uzrokovanih MRSA-om, koje su i dalje vrlo sporadično zastupljene u hospitaliziranih bolesnika. E. coli je daleko najčešći bakterijski izolat u izvanbolničkoj i i bolničkoj sredini. Urinarne infekcije su najčešće bakterijske infekcije u izvanbolničkim sredinama za koje se propisuju antibiotici, stoga nam je od osobitog značaja pratiti E. coli i njenu osjetljivost na antibiotike, osobito uroantiseptike (nitrofurantoin, ko-trimoksazol, norfloksacin). Uz trajno visoku rezistenciju na amoksicilin (oko50%) kroz godine, otpornost na 1. i 2. generaciju cefalosporina je niska. Udio sojeva koje luče beta laktamaze proširenog spektra (ESBL) E. coli u Međimurju kroz praćeno razdoblje je nizak (ispod 1%). Ističe se rezistencija na ko-trimoksazol koja se kreće između 25% i 28%., što je iznad visine prosjeka Hrvatske (kreće se oko 25%) (slika 7). Posebno se ističe niska rezistencija na nitrofurantoin E. coli kroz čitav period praćenja (2%) (slika 8), što je odlika i na nivou Hrvatske. Iako se bilježi lagani pad u potrošnji kinolona, uočava se blagi, ali kontinuirani porast otpornosti E.coli na kinolone (slika 9). Kod salmonela, kao izvanbolničkih patogena se ne uočavaju značajnije promjene u osjetljivosti. Najviša stopa rezistencije bilježi se na ampicilin (od 2 do 7 %), što je niže od kretanja otpornosti na nivou Hrvatske (2-12%)(slika 10). Iako je zabilježena rezistencija na nalidiksičnu kiselinu od 1%, kao prediktora rezistencije na kinolone, rezistencija na kinolone i dalje nije zabilježena ni u Međimurju niti u Hrvatskoj. Međimurje je sredina u kojoj je potrošnja antibiotika niža od potrošnje antibiotika u većini drugih područja Hrvatske. Izvanbolnička potrošnja antibiotika u Međimurju sudjeluje u ukupnoj potrošnji s udjelom od 93,7% do 95,7% ukupne potrošnja antibiotika. Na bolničku potrošnju

otpada mnogo manje, od 4 do 6% ukupne potrošnje antibiotika (slika 11). Ambulantna potrošnja iznosi 18,8 TID-a u 2002. godini, koja je zabilježena i 2009. godine. Najviša potrošnja zabilježena je 2002. i 2003. godine kada je iznosila 22,2 TID-a (slika 12). Potrošnja beta laktamske skupine antibiotika (penicilini J01C i cefalosporini J01D) je dominantna i sudjeluje sa preko 70% u ukupnoj potrošnji antibiotika. Potrošnja tetraciklina (J01A) je kroz godine podjednaka i kreće se u potrošnji s udjelom oko 6%. Pad se bilježi u 2009. godini ispod 1 TID-a i udjela u ukupnoj potrošnji ispod 5%. Druga skupina antibiotika kod koje je zamijećen pad i to kontinuirani je skupina J01E (ko-trimoksazol), čija potrošnja u zadnjoj godini iznosi 0,9 TID-a i sudjeluje u ukupnoj potrošnji s 4,5% udjela. Skupina J01F (makrolid-linkozamid) bilježi porast tijekom prve četiri godine praćenja te se zadnje četiri godine kreće od 2,4 do 2,7 TID-a i do sada najvišim relativnim udjelom u potrošnji antibiotika od 13,6% Klasa aminoglikozida (J01G) godinama je najniže zastupljena u izvanbolničkoj potrošnji antibiotika (manje od 0,01%). Potrošnja kinolona (J01M) od 2006. godine pokazuje tendenciju laganog pada u potrošnju (od 1,2 do 0,8 TID), odnosno relativni udio od 6,1 do 4,2% u ukupnoj ambulantnoj potrošnji antibiotika. U skupini J01X, kod koje se u ambulantnoj potrošnji prati nitrofurantoin, bilježi njegov kontinuirani porast u potrošnji (izuzetak je 2007. zbog nedostatka tog uroantiseptika na tržištu). U ambulantnoj potrošnji antibiotika uočavaju se odstupanja u potrošnji ovisno o sezoni. U prvom i zadnjem kvartalu godine potrošnja je veća u odnosu na drugi i treći kvartal (slika 14). Posebno se uočava veća potrošnja klase J01A (tetraciklini), J01C (penicilini), J01D (cefalosporini), a naročito u skupini J01F (makrolid-linkozamid) (slika 15). Zaključak Usprkos zamjećenom laganom trendu u opadanju ambulantne potrošnje antibiotika u Međimurju zadnjih osam godina, upotreba antibiotika je još uvijek neopravdano visoka. Čini više od 95% ukupne potrošnje antibiotika u Međimurju. To je razlog koji nameće potrebu za planskim i kontinuiranim radom s odabranim ciljnim skupinama, kako bi se postigao značajan pomak u smanjenju potrošnje antibiotika. Prema podacima iz literature najčešće se antibiotici propisuju za liječenje respiratornih infekcija, koje su većinom virusnog podrijetla. Iako su urinarne infekcije najčešće bakterijske infekcije u ambulantnoj praksi, upotreba antibiotika je prečesto neprimjerena, odnosno za njeno liječenje primijenjuju se predugi terapijski režimi. Za opravdano i nužno smanjenje ambulantne potrošnje antibiotika neophodno je provođenje edukacijskih intervencija koje bi bile usmjerene na različite ciljne skupine, javnost i liječnike koji propisuju antibiotika, ali i dječju populaciju koja se na vrijeme i na primjeren način mora upoznati s pravilnim pristupom infekcijama. Neka od mjera koje promovira Europski centar za kontrolu bolesti (ECDC) u okviru svoje kampanje povodom Dana svjesnosti o antibioticima već provodimo u Međimurju: distribucija letaka o primjeni antibiotika, organizacija predavanja za liječnike s temom rezistencija bakterijskih izolata, potrošnja antibiotika, objavljivanje tekstova u javnim medijima s tom tematikom i sl.. Također, odabir i primjena antibiotika prema ISKRA Nacionalnim smjernicama za

grlobolju i urinarne infekcije tome može značajno pridonijeti, a liječniku-ordinarijusu dati još dodatnu potrebnu sigurnost u donošenju pravilne odluke o antibiotskom liječenju. Namjera je onog koji propisuje antibiotik učiniti dobro pacijentu i eradicirati mikroorganizam. Za to je potrebno poznavanje epidemiologije infekcije, osjetljivosti mikroorganizma s uvidom u kretanje lokalne rezistencije bakterija na antibiotike. Stoga je praćenje bakterijske rezistencije i potrošnje antibiotika u određenoj sredini imperativ koji se mora provoditi. U primjeni antibiotskog liječenja možemo se osloniti samo na postojeće antibiotika, koje moramo koristiti mudro i racionalno, ako želimo sačuvati njihovu učinkovitost i za budućnost. Literatura 1. Tambić Andrašević A..Prevelika uporaba antibiotika-bakterije uzvraćaju udarac, Acta Med Croatica, 2004;58:245-250. 2. Livermore DM. Bacreial resistance:origins, epidemiology, and impact. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl 1):S11-23 3. Finch R.G. Antibiotic resistance. J Antimicrob Chemother 1998; 42:125-127 4. Tambić-Andrašević A. Kontrola rezistencije bakterija na antibiotike u Hrvatskoj. Infektološki glasnik 2009;29:4,145-150 5. Kristinsson K.G.,Monnet D.L. Increasing multidrug resistance and limited treatment optioms:situations and initiatives in Europe, Eurosurveillance 2008,13 (47) Dostupno na:www.eurosurveillance.org 6. WHO global strategy for containment of antimicrobial resistance, 2001. Dostupno na: http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_CDS__CSR_DRS_2001.2.pdf 7. Burke JP.Antibiotic resistance – Squeezing the Baloon. JAMA 1998; 280: 1270-1271. 8. European Centre for Diseases Prevention and Control and European Medicines Agency Technical Report. The bacterial chalenge:time to react, 2009. www.ecdc. europa.eu i www.emea.europa.eu 9. Finch R. Sharland M. 18 November and beyond: observations on the EU Antibiotic Awerness Day, J. Antimicrob Chemoter 2009;63:633-635. 10. Akkerman A.E, Kuyvenhofen M.K, Wouden J.C, Verheij T.J.M. Determinants of antibiotic overprescribing in respiratory tract infections in general practise, J. Antimicrob Chemoter 2005;56, 930-936 11. Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Kolegij javnog zdravstva, Odbor za praćenje rezistencije bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj. Osjetljivost bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj 1998., 1999., 2000., 2001.,2002., 2003.,2004.,2005., 2006., 2007.,2008. 12. Vlahović-Palčevski V. Važnost praćenja potrošnje antimikrobnih lijekova. Medicus 2000;9: 155-8. Kontakt: Marina Payerl-Pal, dr.med., spec.medicinske mikrobiologije i parazitologije Djelatnost mikrobiološki laboratorij Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije I.G.Kovačića 1e, 40 000 Čakovec Tel. 040 310 336; fax 040 310 338 e-mail: marina.payerl-pal@zzjz-ck.hr

UČESTALOST I DIJAGNOSTIKA UZROČNIKA UROGENITALNIH INFEKCIJA U MEĐIMURSKOJ ŽUPANIJI U PETOGODIŠNJEM RAZDOBLJU

Vesna Vršić Krištofić

Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije Sažetak U članku je prikazana učestalost i dijagnostika uzročnika urogenitalnih infekcija u Zavodu za javno zdravstvo Međimurske županije u petogodišnjem razdoblju od 20052009. godine. U djelatnosti za mikrobologiju provodi se dijagnostika urogenitalnih infekcija koje uzrokuje Chlamydia trachomatis, genitalne mikoplazme (Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma hominis) i ostale aerobne i anaerobne bakterije. Ključne riječi: urogenitalne infekcije, učestalost, dijagnostika, Međimurska županija

UvoD Chlamydia trachomatis i genitalne mikoplazme vodeći su uzročnici spolno prenosivih bolesti. Spolno prenosive infekcije koje uzrokuje Chlamydia trachomatis značajan su problem danas ne samo zbog sve veće učestalosti pojavljivanja nego i zbog posljedica na reproduktivno zdravlje žena u kojih su te infekcije često asimptomatske i neprepoznate. Širenje infekcije može uzrokovati upalnu bolest zdjelice, izvanmaterničnu trudnoću i sterilitet. Infekcija klamidijom u trudnoći može uzrokovati spontani pobačaj i prijevremeni porod. U muškaraca je C. trachomatis vodeći uzročnik negonokoknog uretritisa. Genitalne mikoplazme koloniziraju sluznicu urogenitalnog sustava kao dio normalne flore u određenog broja zdravih osoba, ali mogu biti i uzročnici različitih infekcija, naročito u osoba sa smanjenom funkcijom imunološkog sustava. Povezuju se i sa poremećajima funkcije reproduktivnog trakta i oboljevanjem novorođenčadi. Izolacija genitalnih mikoplazmi iz uzoraka pacijenata sa simptomima infekcije smatra se klinički značajnom kada su mikoplazme prisutne u uzorku u velikom broju uz prisutnost upalnih stanica. Učestalost gonokokne infekcije, nekad najčešće spolno prenosive bolesti, je u padu naročito u razvijenim zemljama. Neisseria gonorrhoeae u muškaraca uzrokuje purulentni uretritis, a u žena je infekcija često asimptomatska i može rezultirati ozbiljnim komplikacijama od kojih je najčešća neplodnost. Neisseria gonorrhoeae vrlo je zahtjevan i osjetljiv mikroorganizam pa je potrebno uzorke pacijenata dostaviti u laboratorij u što kraćem vremenu (1). Ostali bakterijski uzročnici poput E. coli i drugih enterobakterija, enterokoka i streptokoka ne smatraju se primarnim patogenima genitalnih infekcija.

Materijali i metode Broj uzoraka iz urogenitalnog sustava koji se obrađuju u našem laboratoriju na klamidije, genitalne mikoplazme i druge bakterijske i gljivične uzročnike infekcija, raste iz godine u godinu (slika 1). U razdoblju od 2005-2009. godine ispitano je 3586 uzoraka na C. trachomatis, 4056 uzoraka na genitalne mikoplazme i 9433 uzoraka na ostale bakterijske uzročnike infekcija (slika 2). Slika 1. Broj obrađenih uzoraka na urogenitalne patogene po godinama

100

Slika 2. Broj obrađenih uzoraka na urogenitalne patogene u razdoblju 2005-2009.

Najčešće uputne dijagnoze radi kojih su tražene pretrage na uzročnike urogenitalnih infekcija bile su: cervicitis (26 %), sterilitet (22 %), prostatitis (11%), komplikacije u trudnoći i prijevremeni porod (10 %), uretritis (6 %), vaginitis (5 %) i ostalo (cistitis, hipertrofija prostate, artropatije, epididimitis, salpingitis, cervikalna displazija, balanopostitis: 20 %), (slika 3).

Slika 3. Uputne dijagnoze

Za dokaz klamidije u uzorcima koristili smo se ELFA (enzyme linked fluorescent assay) metodom koja se izvodi na uređaju mini VIDAS (Bio Merieux). To je imunoenzimni test za dokaz antigena klamidije u obrisku cerviksa u žena, te u obrisku uretre i urinu muškaraca. Ovaj test je potpuno automatiziran pa su stoga njegove prednosti jednostavnost i brzina izvođenja. Nedostatak ovog testa je nešto niža osjetljivost u odnosu na izolaciju klamidije na kulturi stanica i molekularne metode dijagnostike. Također, ovaj test nema mogućnost procjene kvalitete uzorka, odnosno nema mogućnost vizualizacije prisutnosti stanica u uzorku poput testa direktne imunofluorescencije. 101

Rezultati U petogodišnjem razdoblju u našem laboratoriju ispitano je 3586 uzoraka od 3240 pacijenata na klamidije (tablica 1). Ispitano je 2448 (68,3%) obrisaka cerviksa, zatim 649 (18,1%) urina i 489 (13,6%) obrisaka uretre (slika 4). Tablica 1. Uzorci pretraživani na C. trachomatis obrisak cerviksa

2448

68,3%

urin

649

18,1%

obrisak uretre

489

13,6%

UKUPNO

3586

100,0%

Slika 4. Uzorci pretraživani na C. trachomatis

U 63 uzorka od 60 pacijenata dokazana je C. trachomatis (1,8%). Na klamidiju je bilo pozitivno 28 (1,1%) obrisaka cerviksa, 19 (3,9%) obrisaka uretre i 16 (2,5%) urina (tablica 2). Tablica 2. Uzorci pozitivni na C.trachomatis cerviks

uretra

urin

ukupno

pozitivni

1,1

3,9

2,5

1,8

negativni

2420

98,9

470

96,1

633

97,5

3523

98,2

ukupno

2448

100,0

489

100,0

649

100,0

3586

100,0

Najveći broj pacijenata u kojih je dokazana klamidija bio je u dobi od 18-35 godina, a znatno manje ih je bilo u dobi od 36-47 godina. Klamidija je dokazana u oba spola u gotovo podjednakom broju (tablica 3). Tablica 3. Pozitivni uzorci na klamidiju prema spolu i dobi Dob

Spol muški

Spol ženski

Ukupno

18- 35

36-47

UKUPNO

U istom petogodišnjem razdoblju testirano je 4056 uzoraka na Ureaplasmu urealyticum i Micoplasmu hominis (tablica 4). Koristili smo se komercijalnim testom Mycoplasma-duo (BIO RAD) koji omogućuje istovremenu identifikaciju oba uzročnika i određivanje koncentracije bakterija u niskom titru <10³ CCU/ml koji smatramo kolonizacijom i u visokom titru >104 CCU/ml koji smatramo značajnim za izazivanje infekcija. Detekcija mikoplazmi bazira se na njihovoj metaboličkoj aktivnosti koja je vidljiva zbog promijene boje ph indikatora. U. urealyticum dokazana je u značajnom titru u 686 (17,0%) uzoraka (slika 5), a M. hominis u 103 (2,3%) uzoraka (slika 6). Tablica 4. Uzorci pozitivni na genitalne mikoplazme 2005 2006 2007 2008 2009

ukupno

poz. U. urealyticum

104

143

144

156

139

686

poz. M. hominis

103

ukupno uzoraka

687

842

843

886

798

4056

100

102

Slika 5. Uzorci pozitivni na U. urealyticum

Slika 6. Uzorci pozitivni na M. hominis

103

9433 obrisaka cerviksa, uretre, vagine i ejakulata obrađeno je u istom razdoblju na ostale bakterijske i gljivične uzročnika urogenitanih infekcija (tablica 5). Najčešći bakterijski patogeni bili su: E. coli (5,3%), Enterococcus spp. (5,0%), Candida (2,7%), Streptococcus spp. (2,3%), ostale enterobakterije (2,1%) i drugi uzročnici (anaerobne bakterije, BHS ”A”, Pseudomonas spp., Staphylococcus aureus i Haemophylus spp.: 1,9%), (slika 7). U ovo ispitivanje nije uključen probir trudnica na βHS grupe ”B”. Tablica 5. Bakterijski i gljivični patogeni (ukupni broj uzoraka 9433) Broj izolata

Udio u ukupnom broju uzoraka

Echerichia coli

499

5,3%

Enterococcus spp.

478

5,0%

Candida

257

2,7%

Streptococcus spp.

216

2,3%

Ostale enterobakterije

204

2,1%

Ostalo

181

1,9%

Slika 7. Bakterijski i gljivični patogeni

Zaključak Najčešći izolat iz urogenitalnog sustava u našem laboratoriju bila je Ureaplasma urealyticum. Pri procjeni kliničkog značenja izolacije ureaplazme koja je često prisutna kao normalan stanovnik urogenitalnog sustava zdravih osoba, treba uzeti u obzir prisutnost uzročnika u uzorku u velikom broju uz pojavu upalnih stanica. Kod nekih pacijenata ureaplazma perzistira u genitalnom traktu u velikom broju unatoč provedenoj antibiotskoj terapiji, liječenju partnera i in vitro dokazanoj osjetljivosti na antibiotike korištene u liječenju. Primjena antibiotika u ovih pacijenata ostaje i dalje otvoren problem koji zahtjeva suradnju kliničara i mikrobiologa. Zbog osjetljivosti uzročnika, mikrobiološka dijagnostika Neisseriae gonorrhoeae klasičnom metodom izolacije, zahtjeva pažljivu tehniku tansporta i obrade uzorka. Nakon duljeg vremenskog perioda, početkom 2010. godine u našem laboratoriju izolirali smo Neisseriu gonorrhoeae. Od ostalih bakterijskih i gljivičnih patogena izoliranih iz urogenitalnih uzoraka najčešći su bili: E. coli, Enterococcus spp., Candida, Streptococcus spp. i ostale enterobakterije. Prisutnost i količina upalnih stanica u mikroskopskom preparatu uzorka pomažu nam pri procjeni značajnosti izolacije ovih uzročnika. Klamidije su intracelularne bakterije pa stoga uzorak koji se pretražuje mora sadržavati stanice. Uspješnost detekcije klamidije u izravnoj je vezi s kvalitetom uzorka. Imunoenzimni test koji koristimo u dijagnostici klamidijske infekcije nema mogućnost procjene kvalitete uzorka. Nizak postotak dokazane klamidije u našem laboratoriju vjerojatno je i posljedica liječenja infekcije prije obavljanja dijagnostičkih pretraga i testiranja starije populacije koja nema visoki rizik oboljevanja od spolno prenosivih bolesti. Da bi se dokazala klamidija u uzorcima pacijenata sa simptomima infekcije, poželjno je kombinirati više metoda detekcije koristeći se uzorcima iz različitih dijelova urogenitalnog sustava. Kako bismo poboljšali dijagnostiku infekcije uzrokovane klamidijom u našem laboratoriju planiramo uvođenje molekularne metode koja ima veću osjetljivost od metode koju koristimo.

104

Literatura 1. Žele - Starčević L. i sur.: Mikrobiološka dijagnostika spolno prenosivih infekcija, MEDICUS 2009. 2. Kalenić S., Mlinarić – Missoni E. i sur.: Medicinska bakteriologija i mikologija, Zagreb 2001. 3. Murray, Baron, Pfaller, Tenover, Yolken: Manual of clinical microbiology, ASM PRESS Washington D. C. 7th edition 1999. Kontakt: Vesna Vršić Krištofić, dr. med., specijalist medicinske mikrobiologije s parazitologijom Djelatnost mikrobiološki laboratorij, ZZJZ Međimurske županije I. G. Kovačića 1e, 40 000 Čakovec tel. 040 310 336 ; fax 040 310 338 e-mail: vesna.vrsic-kristofic@zzjz-ck.hr

105

Retrospektivna analiza izolata βHS-B u urogenitalnom traktu trudnica u Međimurskoj županiji

Marijana Zadravec, Marina Payerl-Pal , Vesna Vršić Krištofić, Biserka Poje Jelenić Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije

Beta hemolitički streptokok grupe B (βHS-B ili Streptococcus agalactiae) je i danas jedan od vodećih uzročnika pobola i smrtnosti novorođenčadi. Izvor infekcije novorođenčadi je porođajni kanal majke. Jedna od strategija za prevenciju bolesti je pretraživanje trudnica na vaginalno i rektalno nosilaštvo streptokoka B grupe i primjena odgovarajućeg antibiotika za eradikaciju u porodu. cilj našeg rada bio je retrospektivnom analizom dobiti podatke o stupnju vaginalne kolonizacije grupom B streptokoka kod naših trudnica. metode: U našem laboratoriju u razdoblju od 24.02.2005. do 31.12.2009. godine pretražujemo trudnice na vaginalno nosilaštvo B streptokoka od 35. do 37. tjedna trudnoće. Pritom se koristimo CDC smjernicama iz 2002. godine koje preporučaju uzimanje obrisaka vagine i rektuma i upotrebu selektivnih podloga, te preporukom Hrvatskog društva za medicinsku mikrobiologiju i parasitologiju od 07.06.2005. godine. Mi smo, zbog tehničkih razloga, uzimali samo obriske vagine, a u podatke o kolonizaciji uključili smo i sve one trudnice koje su imale pozitivne urinokulture i obriske cerviksa na βHS-B. rezultati: U navedenom vremenskom razdoblju, u našem laboratoriju, obrađeno je 2820 obrisaka introitusa vagine,od kojih je 259 bilo pozitivno (9 %), a ako tome pribrojimo pozitivne urine (189) i pozitivne obriske cerviksa (33) dolazimo do 481 pozitivnog uzorka, odnosno 16 % kolonizacije. zaključak: Učestalost βHS-B vaginalne kolonizacije u trudnica je u našoj županiji u granicama svjetskih rezultata (10-30 %). Ključne riječi: Streptococcus agalactiae (ßHS- B,beta hemolitički streptokok grupe B), trudnice, kolonizacija, bolest novorođenčadi. UVOD 70-tih godina prošlog stoljeća uočen je ßHS-B kao jedan od najčešćih uzročnika sepse i meningitisa kod novorođenčadi. Izvor infekcije novorođenčadi je porođajni kanal majke, gdje je ßHS-B prisutan kao prolazna,povremena ili trajna kolonizacija. Rezervoar ßHS-B je crijevni sustav, iz kojeg se ascendentno kolonizira vagina. Novorođenče se može inficirati in utero, prolazom kroz porođajni kanal ili rjeđe nakon poroda. Većina izložene novorođenčadi bude samo kolonizirana (koža,sluznice) tj. asimptomatska (polovica djece rođene od koloniziranih majki se kolonizira). Invazivnost ovisi o raznim faktorima,uključujući prijevremeni porod, prolongiranu rupturu membrana, nisku porođajnu težinu. Kod 1-3 % koloniziranih novorođenčadi javlja se u prvom tjednu života ” rano započeta bolest ”, kao sepsa ili pneumonija, zatim meningitis, osteomijelitis ili septički artritis. Znatno rjeđe, između 7 i 90-og dana života, može se javiti kasni oblik bolesti.

106

Obzirom na tešku kliničku sliku,smrtnost i trajne posljedice bolesti, razvijane su u svijetu različite metode za sprečavanje infekcije novorođenčadi, koje se uglavnom temelje na davanju antibiotika u porodu tj. intrapartalnoj profilaksi. 1996. u SAD-u su prihvaćene prve smjernice za sprečavanje bolesti novorođenčadi temeljene na dva pristupa. Metoda temeljena na riziku po kojoj se intrapartalna profilaksa primjenjuje kod rodilja čiji je porod započeo prije 37-og tjedna ; pri povišenoj intrapart.temperaturi (380C) ili gdje ruptura membrana traje > 18 sati; te metoda temeljena na skriningu svih trudnica na ßHS-B između 35 i 37 tjedna gestacije. U našem laboratoriju od veljače 2005. godine pretražujemo trudnice na vaginalno nosilaštvo B streptokoka od 35. do 37. tjedna trudnoće. Pritom koristimo CDC smjernice iz 2002. godine koje preporučaju uzimanje obrisaka vagine i rektuma i upotrebu selektivnih podloga.. Mi smo, zbog tehničkih razloga, uzimali samo obriske vagine, a u podatke o kolonizaciji uključili smo i sve one trudnice koje su imale pozitivne urinokulture i obriske cerviksa na βHS-B u bilo kojem periodu trudnoće (istima nisu rađeni obrisci vagine, već su smatrane pozitivnima na βHS-B i preporučena im je intrapartalna profilaksa). Poticaj za organiziraniji pristup tome bile su 2 novorođenačke sepse u 2004. godini i učestale izolacije streptokoka grupe B iz nadzornih kultura novorođenčadi (nos, ždrijelo, zvukovod, aspirat želuca) upućivanih od strane neonatologa. CILJ našeg rada bio je retrospektivnom analizom dobiti podatke o stupnju vaginalne kolonizacije grupom B streptokoka kod naših trudnica. 107

METODE Od 24.02.2005. u našem laboratoriju obrađujemo obriske vagine na ßHS-B. Obriske uzimaju nadležni ginekolozi, trudnicama od 35. do 37.tjedna trudnoće. Trudnice ih odmah po uzimanju donose u laboratorij, gdje se nasađuju. Obriske nasađujemo na krvni agar (Columbia agar s 5% ovčjom krvi- Biomerieux) i na selektivno tekuće hranilište (Todd- Hewitt s 15 μg/ml nalidiksične kiseline i 10 μg/ml kolistina – Biomerieux). Podloge inkubiramo 18-24 sata na 370C uz 5 % CO2, te nakon inkubacije pregledavamo porasle kolonije na krvnom agaru i obrađujemo sumnjive na ßHS-B (1-2 mm velike, sivobijele kolonije s uskom zonom ß hemolize). Tekuće hranilište presađujemo na krvnu podlogu i inkubiramo narednih 18-24 sata, te opet tražimo sumnjive kolonije, a ako ih nema inkubiramo još 18-24 sata i opet pregledavamo. Također pri obradi urina trudnicama, uvijek, bez obzira na dob trudnoće, tražimo i obrađujemo ßHS-B u bilo kojoj količini, te isto izdajemo u nalaz, uz opasku da je ßHS-B dio normalne flore genitourinarnog trakta, te da ga nije potrebno liječiti (osim ako nije uzročnik uroinfekta), već je potrebno provesti profilaksu u porodu. ßHS-B dokazujemo sljedećim testovima: —— mikroskopski preparat obojen po gramu (gram pozitivne bakterije u paru ili kraćim i dužim lančićima), —— test katalaze je negativan, —— CAMP test (ßHS-B producira protein-CAMP faktor,koji pojačava ß hemolizu stafilokoka)je pozitivan, —— test lateks aglutinacije za dokaz grupno specifičnog polisaharida stanične stijenke (daje B grupu). Svakom izoliranom soju ßHS-B određujemo osjetljivost na antibiotike metodom disk difuzije. Sve podatke o trudnicama i rezultate upisujemo u bilježnicu i računalo.

REZULTATI U navedenom vremenskom razdoblju, u našem laboratoriju, obrađena su 2820 obriska introitusa vagine, od kojih je 259 bilo pozitivno (9 %), a ako tome pribrojimo pozitivne urine (189) i pozitivne obriske cerviksa (33) dolazimo do 481 pozitivnog uzorka, odnosno 16 % kolonizacije. 2005

2006

2007

2008

2009

20052009

Broj poroda u ŽB Čakovec

1222

1161

1142

1178

1208

5911

A - Ukupno obrisaka vagine (pozitivnih i negativnih)

384

516

598

684

638

2820

B - Obrisci vagine (pozitivni)

259

C - Urini (pozitivni)

189

D - Obrisci cerviksa (pozitivni)

420

544

635

728

715

3042

79 (19 % )

78 (14 % )

115 (18%)

98 (14 %)

111 (16 %)

481 (16 %)

Ukupni broj pregledanih trudnica na ßHS-B (A+C+D) Ukupno pozitivnih B+C+D

108

109

ZAKLJUČAK Učestalost βHS-B vaginalne kolonizacije u trudnica je u našoj županiji u granicama svjetskih rezultata (10-30 %).U smislu poboljšanja osjetljivosti metode u budućnosti planiramo uzimati i obrisak rektuma. Točne podatke o novorođenačkim infekcijama nemamo,ali temeljem rezultata o kolonizaciji, koji su slični kao drugdje u svijetu,vjerojatno je i učestalost infekcija ista. Također prema nama dostupnim podacima u tih 5 godina kako pratimo kolonizaciju trudnica ßHS-B-om i uvedena je profilaksa u porodu, nije bilo mikrobiološki dokazanih bakteriemija niti meningitisa uzrokovanih ßHS-B-om u novorođenčadi.Temeljem tih rezultata mogli bismo zaključiti da je i dalje potrebno i korisno otkrivati kolonizaciju urogenitalnog trakta trudnicama, kao što je i nužna primjena intrapartalne profilakse, a sve kako bi se spriječile infekcije novorođenčadi. Literatura 1. Kalenić S, Mlinarić-Missoni E i sur: Medicinska bakteriologija i mikologija. 2.izd. Zagreb: Merkur A.B.D; 2001. 2. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC Jr. Color atlas and textbook of diagnostic microbiology. Philadelphia: Lippincott, 1997: 586-8. 3. Edvards MS, Baker CJ. Streptococcus agalactiae. In: Mandell GL, Benett JE, Dolin R eds. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Vol. 2. Philadelphia: Churchill Livingstone2000: 2156-67. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51: 1-22. 5. Fišer J, Špacapan S, Prinčič D, Frelih T. Odkrivanje kolonizacije nosečnic z bakterijo Streptococcus agalactiae v severnoprimorski regiji. Zdrav Vestn 2001; 70: 623-6. Kontakt: Marijana Zadravec.dr.med, specijalist medicinske mikrobiologije i parazitologije ZZJZ Međimurske županije, Djelatnost mikrobiološki laboratorij tel.+385 40310336 / e-mail: marijana.zadravec@zzjz-ck.hr

RETROSPEKTIVNA ANALIZA BAKTERIJSKIH IZOLATA IZ PROBAVNOG SUSTAVA U MEĐIMURJU OD 1999. -2009. GODINE

Biserka Poje Jelenić

Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije Sažetak Infekcije probavnog sustava, koje se mogu klinički očitovati u rasponu od blagih smetnji do teške bolesti s dehidracijom druge su po učestalosti u svijetu, iza infekcija gornjih dišnih puteva. Veliki raspon kliničkih manifestacija u skladu je s raznolikošću uzročnika, a to mogu biti bakterije, virusi i paraziti. Bakterijske crijevne infekcije veliki su problem u zemljama u razvoju. U razvijenim zemljama, pa i kod nas učestalost bakterijskih infekcija se bitno smanjila kroz godine. Rotavirusi, Adenovirusi, Norovirusi, Sapovirusi, Astrovirusi i drugi virusi postali su vodeći uzročnici infekcija probavnog sustava i karakterizira ih sezonsko i epidemijsko pojavljivanje. Ključne riječi: infekcije probavnog sustava, bakterije, virusi UVOD Infekcije probavnog sustava još su uvijek raširene svuda u svijetu, pa i kod nas. Klinička slika u malom je broju slučajeva specifična za uzročnika bolesti, zato je potrebna etiološka dijagnostika radi pravilnog liječenja, epidemiološkog praćenja i postupanja. cilj je retrospektivna analiza kretanja bakterijskih primoizolata iz probavnog sustava u Međimurju u 11-godišnjem razdoblju. metode: U našem laboratoriju rutinski izoliramo: Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., EHEC O157, a kod djece do druge godine života i EPEC. Na zahtjev izoliramo i Y. enterocolitica i V. cholerae. Svi postupci izolacije, identifikacije, serotipizacije i testiranje osjetljivosti, rade se standardnim metodama. Za izolaciju salmonela i šigela koristimo XLD-agar i selenit bujon (Difco), Campylobacter blood free agar base + supplement (Oxoid) za kampilobakter, “plavu ploču” za EPEC, te SMAC-agar (Merc) za EHEC. rezultati: U promatranom razdoblju broj uzoraka stolica povećao se 14%. Prošle godine obradili smo 11776 uzoraka stolica. Salmonele su i dalje vodeći primoizolati, ali s tendencijom pada broja kroz godine. Godine 1999. imali smo 264 primoizolata, a prošle 158. Iskače 2002. godina kada bilježimo veću epidemiju trovanja hranom uzrokovanu S. enteritidis iz restorana društvene prehrane s oko 120 mikrobiološki dokazanih primoizolata. Broj izoliranih kampilobaktera nema značajnijih godišnjih odstupanja, prosječno se radi o 117 primoizolata godišnje. Od 2006. godine hipurat testom razdvajamo C. jejuni i C. coli. U analiziranom 4-godiš njem razdoblju C. jejuni je češći (72%).

110

111

S. enteritidis vodeći je izolat (87%) dok se učestalost ostalih serotipova mijenja kroz godine. Najčešći “ne enteritidis” serotip svake godine je S. typhimurim, dok se je S. virchow češće izolirala 1999., a S. infantis 2001. i 2006. godine u manjim epidemijama. Zanimljivo je da S. virchow nismo izolirali od 2006. godine, kao ni S. hadar koja je do tada bila zastupljena svake godine. Zadnje dvije godine uz S. typhimurium najčešći izolati su S. coeln i S. thompson. Ukupno su identificirana 32 različita serotipa salmonela, te 3 skupine (A, B, C) unutar kojih nije izvršena identifikacija do nivoa serotipa. Sojeve koje nismo u mogućnosti serotipizirati šaljemo u Nacionalni centar za salmonele pri HZZJZ. Kod jednog pacijenta upućenog radi praćenja kliconoštva izolirali smo od 1999.2006. godine S. typhi.Zadnje četiri godine nalaz je negativan.

Sveukupno je oko 4% izoliranih salmonela rezistentnih na amoksicilin, relativno češće ”ne enteritidis” serotipovi, dok je rezistencija na kloramfenikol i co-trimoksazol 1%. U promatranom razdoblju zabilježena je rezistentncija na nalidiksičnu kiselinu, dok rezistencija na kinolone nije zabilježena. Jedan izolat S. enteritidis lučio je beta laktamaze proširenog spektra (ESBL +). Tijekom godina ne uočava se značajnija promjena u rezistenciji.

U ukupnom broju uzoraka, svake godine najviše je uzoraka osoba koje podliježu zakonom obaveznim sistematskim pregledima (65%-70%). Ukupno je najviše primoizolata bilo iz uzoraka poslanih iz ambulanti opće medicine, uzoraka poslanih iz HES-a (obuhvaćeni kontakti), zatim iz infektološkog odjela, dječjih ambulanti, te na kraju iz dječjeg odjela. Kroz godine se uočava zamjetan pad broja hospitaliziranih pacijenata na infektološkom odjelu kroz pad broja primoizolata i relativnim porastom broja primoizolata upućenih iz ambulanti opće medicine. To govori o dobro organiziranoj “ dnevnoj bolnici”, gdje se takvi pacijenti sada obrađuju i liječe. Prošle godine najviše pozitivnih primoizolata bilo je u dječjoj populaciji, tj. upućenih iz pedijatrijskih ambulanti.

112

Sezonizam je karakteristična pojava za infekcije salmonelama i tijekom analiziranog razdoblja pokazuje iznad prosječni porast primoizolata u rasponu od 5. do 10. mjeseca. Prosječno je najviše primoizolata bilo u 9. mjesecu.

113

Zahvaljujući višem životnom standardu i boljim higijenskim uvjetima šigele se izoliraju sporadično ili u manjim obiteljskim epidemijama. Podjednako su zastupljene S. flexneri i S.sonnei. Rezistencija na amoksicilin je 64%, a na co-trimoksazol 62%. Tijekom prošle godine zabilježeno je čak 10 primoizolata ; obiteljska epidemija s S. flexneri tip X s 3 oboljela, dva pojedinačna oboljela s istim tipom, te 5 pojedinačnih izolata S. sonnei.. Također u promatranom razdoblju bilježimo tendenciju značajnog smanjenja broja EPECa. U navedenom razdoblju nismo zabilježili niti jedan slučaj teške kliničke slike s HUS, mada smo dokazali infekcije s EHEC O157 serotipom.

ZAKLJUČAK Incidencija salmonela pada, što odgovara trendovima u razvijenim zemljama, ipak zajedno s kampilobakterom još su najznačajniji uzročnici trovanja hranom. U razvijenim zemljama kampilobakteri su češći od salmonela dok kod nas to još zbog niza razloga nije slučaj (blaže infekcije pa se ne šalju uzorci na obradu i nešto zahtjevnija izolacija).Iako se broj salmonela smanjuje potreban je i dalje kontinurani

nadzor nad bakterijskim infekcijama, hranom i ostalim mogućim izvorima zaraze da bi se taj pozitivan trend nastavio. Virusi: rota i adeno, a zadnjih godina i norovirusi postaju najčešći uzročnici infekcija probavnog sustava. Taj trend prisutan je i u našoj sredini, bilježimo i povećan broj uzoraka i pozitivnih uzoraka.U promatranom 11-godišnjem razdoblju porast broja uzoraka je 76%, a pozitivnih izolata virusa 81%. Tako smo 2009. godine napravili 1091 test i dokazali 161 rotavirusa i 34 adenovirusa. Zbog feko-oralnog puta prijenosa, potrebne male infektivne doze i grupiranja ljudi javljaju se kao uzročnici bolničkih infekcija, u dječjim vrtićima, stacionarnim i sličnim ustanovama. Za identifikaciju virusa koristimo komercijalne lateks aglutinacijske testove, dok kod sumnje na norovirus uzorke šaljemo u HZZJ-odsjek za dijagnostiku enteralnih virusa. U postupku smo nabave komercijalnog testa za detekciju norovirusa. Zbog velikog javnozdrastvenog značaja virusnih infekcija potrebno je stalno uvođenje novih metoda u dijagnostici infekcija probavnog sustava. Literatura 1. Mlinarić-Galinović G, Gjenero-Margan I, Ljubin Sternak S, Sviben M: Infekcije probavnog sustava: epidemiološka i klinička slika, dijagnostika, terapija i prevencija-poslijediplomski tečaj prve kategorije MEDICINSKA NAKLADA Zagreb: 2008. 2. Harrison T R i sur: Principi interne medicine. 1. hrv. Izd. Split. Placebo d.o.o.; 1997. 3. Kalenić S, Mlinarić-Missoni E i sur: Medicinska bakteriologija i mikologija. 2..izd. Zagreb: Merkur A:B:D:;2001. 4. Murray, Baron, Jorgensen, Pfaler, Jolken: Manual of clinical microbiology. 8th edition Washington, D.C. ASM PRESS; 2003. Kontakt: Biserka Poje Jelenić, dr. med., specijalist medicinske mikrobiologije i parazitologije Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije Djelatnost mikrobiološki laboratorij Tel. +385 40 310 336 e-mail: biserka.poje.jelenic@zzjz-ck.hr

114

Uloga županijskog doma zdravlja u zbrinjavanju bolesnika s akutnim koronarnim sindromom

The Role of the County’s Health Centre on the management of patients with acute coronary syndrome Nevenka Krčmar1, Ivan Pristaš2, Ranko Stevanović2, Aleksandar Tonković1 Dom zdravlja Čakovec Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb

115

Sažetak Liječnički timovi hitne medicinske pomoći imaju vrlo važno mjesto u suvremenom zbrinjavanju bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom. Oni moraju biti educirani, opremljeni, uigrani i podržani od cijelog sustava zdravstva. U radu se pojašnjava uloga županijskog doma zdravlja u zbrinjavanju bolesnika s akutnim koronarnim sindromom na temelju iskustava Doma zdravlja Međimurske županije u Čakovcu. U projektu zbrinjavanju bolesnika s akutnim koronarnim sindromom posebno su razrađene i provedene zadaće reformiranog doma zdravlja: organiziranje, koordinacija i povezivanje timova, monitoring zdravstvenog stanja populacije na lokalnoj razini, epidemiološki nadzor, suradnja i zajednički rad s drugim službama, ”umrežavanje” na lokalnoj razini, edukacija (pasivna i aktivna - s obje strane katedre), povezivanje zajedničkih dijagnostičkih servisa i uspostava kontrolu kvalitete. Za pravu inovativnu reformu a ne formalnu, uvedene su i neophodne promjene u upravljanju i organizaciji, a ne samo u standardima, normativima, pravima i obvezama. Opisan je slijed u provođenju projekta zbrinjavanja bolesnika s akutnim koronarnim sindromom: postavljanje glavnog cilja (smanjenje obolijevanja i umiranja od akutnih koronarnih bolesti) i kratkoročnih i dugoročnih specifičnih ciljeva, usvajanje strategije na temelju glavnog cilja (edukacija, opremanje uvođenje i provedba posebnih programa, povezivanje, suradnja, osiguranje kvalitete kroz kliničke smjernice, i protokole) i ostali elementi dignitet, vodstvo, timski rad), prihvaćanje i uvođenje protokola zbrinjavanja. Ključne riječi: akutni koronarni sindrom, dom zdravlja, hitna pomoć, organizacija, protokoli Summary Health emergency service teams play important role in recent management of patients with acute coronary syndrome. They have to be educated, equipped and versed as well as supported by the entire health care system. The county health center’s role in management of patients with acute coronary syndrome has been brightened in the article, on grounds of Međimurje County Health Centre, City of Čakovec experience. There has been discussed in detail of a reformed health center’s charges including the organization, coordination and linking of teams, monitoring of the health of a population on the local level, epidemiological surveillance, education (active and passive, on both sides of college chair), joint diagnostic and other services, and quality

control. In contrast to a bureaucratic and formal one, a real and innovative reform should take account of the necessary changes in management and organization, not just in standards, norms, rights and obligations. Acute coronary syndrome patients management cycle has been described: setting the main objective (acute coronary disease morbidity and mortality reduction), setting the short-term and long-term specific goals, adoption of strategy based on main objective (education, completion and particular programs pursuit, connecting, collaboration, quality assurance through clinical guidelines and protocols) and other elements, including dignity, leadership, teamwork, adoption and implementation of patient management protocols. Key words: acute coronary syndrome, health centre, emergency service, organization, protocols 1. Uvod Zdravlje je jedna od temeljnih odrednica ljudskog življenja, a u posljednjih stotinjak godina promijenilo se shvaćanje o tome što je to zdravlje i koji čimbenici na njega utječu. Politički, ekonomski, društveni, kulturni, okolišni, biološki i čimbenici ponašanja mogu unaprijediti zdravlje ili mu štetiti. Danas je opće prihvaćeno da je zdravlje određeno društvenim i ekonomskim okolnostima, a s druge strane, sve se više shvaća povezanost ekonomskog prosperiteta i zdravlja, te se ulaganje u zdravlje smatra nužnim za osobni, te društveni i ekonomski razvoj. Jedan od najvećih izazova društva, odnosno lokalne zajednice jest kako da te spoznaje pretoči u konkretne akcije (1). U slijedu zbrinjavanja akutnog koronarnog sindroma (ACS) ključno mjesto ima dom zdravlja. Bolesnici s akutnim koronarnim sindromom javljanju se najčešće najprije u domove zdravlja, bilo svojim odabranim doktorima (timovima) obiteljske medicine, bilo u djelatnosti hitne medicinske pomoći kod iznenadne pojave simptoma. Iznenadna pojava i manifestacija koronarnog sindroma dijagnosticira se od strane djelatnosti hitne medicinske pomoći, koja u pravilu takve bolesnike dovozi do prve stacionarne zdravstvene ustanove. Ponekad se akutna koronarna bolest dijagnosticira u samome domu zdravlja, najčešće kao komplikacija kronične bolesti srca kod pacijenata koji često posjećuju izabranog doktora. Ta se bolest također dijagnosticira i u odgovarajućim specijalističko-konzilijarnim službama, nakon postavljanja radne dijagnoze u djelatnosti opće/obiteljske medicine, s ili bez sumnje na akutni koronarni sindrom. Dio bolesti, osobito ako se javila bez izraženih simptoma, odnosno s vrlo blagim simptomima, dijagnosticira se “slučajno” tijekom epizode bolničke skrbi. Jasno je da dom zdravlja sa svojim službama predstavlja središnje ili najvažnije mjesto u zbrinjavanju bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, podjednako kao i kardiološki odjeli bolnica ili posebne jedinice ili odjeli za koronarnu bolest srca. Posebno je potrebno razraditi i obaviti zadaće doma zdravlja u odnosu na zbrinjavanje bolesnika s akutnom koronarnom bolešću: organiziranje, koordinaciju i povezivanje timova, monitoring zdravstvenog stanja populacije na lokalnoj razini, epidemiološki nadzor, suradnju i zajednički rad s drugim službama, ”umrežavanje” na lokalnoj razini, edukaciju (pasivnu i aktivnu - s obje strane katedre), povezati zajedničke dijagnostičke servise, uspostaviti kontrolu kvalitete. Za pravu inovativnu reformu potrebno je uvažavati i neophodne promjene u upravljanju i organizaciji a ne samo u standardima, normativima, pravima i obvezama.

116

2. Osnovni epidemiološki podaci U Hrvatskoj je udio kardiovaskularne u ukupno smrtnosti u razdoblju od 1971. do 2000. godine porastao s 37,9% na 53,2% (2). U razdoblju 1968-1998. godine bilježi se za žene 61%-tni, a za muške 62%-tni porast koronarne smrtnosti (3) Prema podacima iz 2006. godine, kardiovaskularne bolesti, na čelu s ishemijskom bolesti srca uzrokovale su 51% svih smrti u Republici Hrvatskoj, što ih čini najznačajnijim uzrokom smrti u Hrvatskoj (4). Situacija u Europi i svijetu nije ništa bolja – prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, kardiovaskularne bolesti zauzimaju prvo mjesto u svijetu.(5) (Tablica 1.) Tablica - Table 1. Umrli s prebivalištem u Hrvatskoj od kardiovaskularnih bolesti te udio i stope na 100.000 stanovnika u 2006. sodini po spolu / Deaths with Croatian residency, cardovascular disease group, their respective shares and rates per 100,000 population by sex, Croatia 2006 UKUPNO - TOTAL Skupina bolesti - stanja ICD 10 disease group

117

IX. Bolesti cirkulacijskog sustava / Diseases of the circulatoruy system

MUŠKI - MALE

ŽENE - FEMALE

BROJ

Stopa na 100.000 st.

No.

Rate per 100.000 popula.

Rank

No.

Rate per 100.000 popula.

Rank

No.

Rate per 100.000 popula.

Rank

25.611

50,84

577,15

11.229

44,33

525,73

14.382

57,42

624,88

Rang

BROJ

Stopa na 100.000 st.

Rang

BROJ

Stopa na 100.000 st.

Rang

* Izvor podataka: Hrvatski zavod za javno zdravstvo / Source of information: Croatian National Institute of Public Health U više od 50% umrlih u Hrvatskoj uzrok smrti zabilježen je u skupini bolesti cirkulacijskog sustava (44,3% za muškarce i 57,42% za žene). U Međimurskoj županiji taj je postotak skoro identičan prosjeku za Hrvatsku. Ishemijske bolesti srca na prvom su mjestu na rang ljestvici vodećih uzroka smrti u 2006. godini. (Tablica 2.)

Tablica - Table 2. Rang ljestvica te udio 10 vodećih uzroka smrti u Hrvatskoj 2006. godine - ukupno / Rank of the 10 leading causes of death and their respective shares - total, Croatia 2006 MKB-X ŠIFRA

D IJAG NOZA

ICD 10 Code

Diagnosis

I20-I25

BROJ

No.

Ishemijske bolesti srca - Ischaemic heart diseases

9.822

19,50

I60-I69

Cerebrovaskularne bolesti - Cerebrovascular diseases

8.075

16,03

I50

Insuficijencija srca - Heart failure

2.959

5,87

C33-C34

Zloćudna novotvorina dušnika, dušnica i pluća Malignant neoplasms of trachea, bronchus and lung

2.717

5,39

C18-C21

Zloćudne novotvorine debelog crijeva - Malignant neoplasms of colon, rectum and anus

1.800

3,57

K70, K73, Kronične bolesti jetre, fibroza i ciroza - Chronic liver K74, K76 diseases, fibrosis and cirrhosis

1.198

2,38

J12-J18

Pneumonija - Pneumonia

1.183

2,35

J40-J46

Bronhitis, emfizem, astma – Bronchitis, emphysema, asthma

1.148

2,28

E10-E14

Dijabetes melitus - Diabetes mellitus

1.112

2,21

I70

Ateroskleroza - Atherosclerosis

902

1,79

PRVIH 10 UZROKA SMRTI - First 10 causes

30.916 61,37

UKUPNO - Total

50.378

100

* Izvor podataka: Dokumentacija Državnog zavoda za statistiku, 2007. god. (DEM-2/06) / Source of information: Croatian Central Bureau of Statistics, 2007 (DEM-2/06)

Ishemijske bolesti srca obuhvaćaju više od trećine uzroka smrti od cirkulatornih bolesti, odnosno, odgovaraju za blizu petine ukupnog broja smrti u Hrvatskoj. Od akutnog infarkta miokarda u Međimurskoj županiji tijekom 2004. godine umrlo je 111 osoba, 70 muškaraca i 41 žena. Međunarodne usporedbe pokazuju da se Hrvatska prema stopi umiranja od ishemijske bolesti srca nalazi negdje u rangu tranzicijskih zemalja (Češka i Mađarska na primjer, ali s daleko višim stopama od razvijenih zemalja ili prosjeka za EU-27 ili Slovenije). (Tablica 3.)

118

Tablica - Table 3 Standardizirana stopa smrtnosti od ishemijske bolesti srca, na 100.000 stanovnika / SDR ischaemic heart disease, all ages, per 100,000 population

119

Mađarska

EU-27

Europska regija

Hungary

EU-27

European region

229,37

159,03

243,03

123,13

239,66

146,72

210,71

298,46

132,16

243,48

147,31

212,44

154,13

283,20

141,62

247,79

143,48

214,47

176,12

151,96

276,57

149,42

257,79

145,32

235,39

1994

186,00

148,92

265,93

143,32

246,61

138,99

241,24

1995

183,58

150,25

259,86

111,59

248,74

137,21

234,67

1996

197,45

147,88

235,22

108,41

250,62

133,24

228,06

1997

202,47

146,77

218,06

122,90

244,81

130,18

220,23

1998

207,91

147,21

198,54

123,13

247,06

129,29

218,24

1999

193,25

142,35

199,30

114,23

243,77

126,21

221,57

2000

201,14

132,22

187,04

105,10

226,88

119,04

221,27

2001

162,83

125,19

184,20

100,15

225,46

115,26

217,21

2002

159,48

130,82

179,19

89,39

221,70

112,94

220,15

2003

186,88

124,02

176,09

94,37

232,66

110,9

221,21

2004.

154,49

115,80

163,60

82,45

233,57

104,37

210,08

2005.

167,93

111,65

177,51

80,2

261,33

104,6

211,26

God.

Hrvatska

Austrija

Češka

Slovenija

Year

Croatia

Austria

Czech

Slovenia

1980

152,89

299,96

1990

78,01

153,35

310,98

1991

129,73

158,07

1992

175,85

1993

* Napomena: Od 1990. godine aterosklerotska bolest srca šifrira se kao 414 (prema IX reviziji MKB) umjesto 429 / Note: Since 1990 aterosclerotic heart disease is coded as 414 ICD IX code ** Izvor podataka: Hrvatski zavod za javno zdravstvo / Source of information: Croatian National Institute of Public Health

Prema broju izgubljenih godina života uslijed preranog umiranja, kardiovaskularne bolesti na drugom su mjestu u Hrvatskoj s 88.479 izgubljenih godina života. Druge su i na ljestvici uzroka bolničkog liječenja s ukupno 78.801 hospitalizacijom i udjelom od 13,3%od ukupnog broja hospitalizacija u Hrvatskoj. Više od četvrtine ovih hospitalizacija uzrokovano je ishemijskom bolešću srca (6). Ne postoje sustavno vođeni podaci (registri oboljelih na razini države) o učestalosti koronarne bolesti srca u Hrvatskoj. Godišnje se oko 110.000 tisuća bolesnika u Hrvatskoj javi izabranim timovima opće/obiteljske medicine u domovima zdravlja. Ako tome dodamo procjenu od oko 30.000 osoba koje umru od koronarne bolesti srca bez kontakta sa zdravstvenim sustavom ili koji “završe” u zdravstvenom sustavu mimo djelatnosti opće/obiteljske medicine (dopremljeni od ustanova za HMP u Zagrebu, Splitu, Rijeci i Osijeku), onda se procjena od oko 140.000 osoba s koronarnim sindromom godišnje čini najobjektivnijim. Ovako prikupljeni podaci o zabilježenim bolestima u skupni akutni koronarni sindrom ne mogu poslužiti

za određivanje udjela pojavljivanja pojedinih značajnih bolesti (ili skupina bolesti), nego samo kao uvid u kretanje učestalosti korištenja zdravstvene zaštite u djelatnostima primarne zdravstvene zaštite zbog pojedinih bolesti i stanja (4). (Tablice 5. i 6.) Tablica - Table 5. Utvrđene bolesti u skupini akutni koronarni sindrom u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u Hrvatskoj u 2006. godini / Accute Coronary Diseases diagnosed by the Primary Health Care, Croatia 2006 Bolesti i stanja MKB 10

Šifra

0-6 g. 7-19 g.

Diseases and conditions ICD 10

Code

0-6 yr.

7-19 yr.

20-64 yr.

65 and over

Total

20-64 g. 65 i više Ukupno

Akutni infarkt miokarda - Acute myocardial infarction

I21-I23

7.756

7.834

15.590

Druge ishemične bolesti srca - Other I20, ischemic heart I24-I25 diseases

100

37.873

52.832

90.806

Međuzbroj za I00I99 - I00-I99 total

326

3.169

448.376 500.405 952.276

*Izvor podataka: Hrvatski zavod za javno zdravstvo / Source of information: Croatian National Institute of Public Health

Tablica - Table 6. Utvrđene bolesti u skupnini akutni kroronarni sindrom djelatnosti hitne medicinske pomoći u Hrvatskoj u 2006. godini / Accute Coronary Diseases diagnosed by the Medical Emergency Service, Croatia 2006 Bolesti i stanja MKB 10

Šifra

0-6 g. 7-19 g.

Diseases and conditions ICD 10

Code

0-6 yr.

7-19 yr.

20-64 yr.

65 and over

Total

20-64 g. 65 i više Ukupno

Akutni infarkt miokarda - Acute myocardial infarction

I21-I23

2.722

3.046

5.768

Druge ishemične bolesti srca - Other I20, ischemic heart I24-I25 diseases

100

9.658

12.176

21.935

Međuzbroj za I00I99 - I00-I99 total

108

932

69.462

87.512

158.014

*Izvor podataka: Hrvatski zavod za javno zdravstvo / Source of information: Croatian National Institute of Public Health

120

3. Cilj rada Objasniti i istaknuti ulogu županijskog doma zdravlja u zbrinjavanju bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, te preporučiti uspješan model zbrinjavanja bolesnika s akutnim koronarnim sindromom na razini primarne zdravstvene zaštite, na temelju modela Doma zdravlja Međimurske županije, Čakovec. 4. Uloga Doma zdravlja Neke od osnovnih općih uloga doma zdravlja mogu se povezati sa svim zbrinjavanjima, pa tako i sa zbrinjavanjem bolesnika s akutnim koronarnim sindromom: —— Aktivna skrb za populaciju (zajednicu) u obuhvatu (odabir prioriteta) —— Monitoring zdravstvenog stanja populacije na lokalnoj razini (i izvješćivanje) —— Suradnja s drugim djelatnostima koje mogu utjecati na zdravlje populacije (škole, ustanove i poduzeća, nevladine udruge i sl.) —— Suradnja i zajednički rad s drugim službama (školska, patronaža, HMP, epidemiologija, socijalna medicina itd.) —— Epidemiološki nadzor (sa zavodom za javno zdravstvo), posebno utvrđivanje specifičnih potreba populacije —— Treba intervenirati na razini lokalnih zajednica te djelovati na smanjenje čimbenika rizika za kardiovaskularne bolest, a ne samo procjenjivati veličinu problema u populaciji. (7) 121

a) Prioritet - akutni koronarni sindrom svakako mora biti jedan od prioriteta u očuvanju zdravlja stanovništva svih regija pa je kao takav i specificiran u prioritetima Međimurske županije i njenih lokalnih zajednica. b) Glavni postavljeni cilj projekta zbrinjavanju bolesnika s akutnim koronarnim sindromom u Međimurskoj županiji bio je smanjenje obolijevanja i umiranja od akutnih koronarnih bolesti. c) Specifični ciljevi, postavljeni na temelju glavnog cilja, podijeljeni su na kratkoročne i dugoročne: KRATKOROČNI ——preko edukacijskih programa, utjecanje na promjenu životnih navika ——populacijska edukacija o promjeni životnih navika (MEDIJI, KAMPANJE) ——pravodobno otkrivanje faktora rizika i djelovanje na njih – timovi obiteljske medicine - provođenje preventivnih pregleda ——edukacija pučanstva o mjerama laičke prve pomoći ——unaprjeđenje dijagnostike (oprema, edukacija, povećanje dostupnosti) ——liječenje suvremenim metodama invazivne kardiologije (PCI). DUGOROČNI ——smanjiti obolijevanje i umiranje od koronarne bolesti ——povećanje radne sposobnosti i smanjenje invaliditeta oboljelih od koronarne bolesti

d) Strategija postavljena na temelju glavnog cilja: Putovi ka ostvarenju ciljeva (8, 9) ——Edukacija uz nužnost stalne nadopune novim znanjima i obnavljanja starih znanja i vještina ——Opremanje neophodnim vozilima i opremom ——Uvođenje i provedba posebnih programa ——Umrežavanje, povezivanje, suradnja timova i drugih sudionika ——Osiguranje kvalitete (akreditacija, kliničke smjernice) ——Ostalo (osiguranje digniteta, vodstvo, timski rad) e) Posebna razrada uloge i mjesta hitne medicinske pomoći u suvremenom zbrinjavanju bolesnika s akutnim infarktom srca: —— Hitna medicinska pomoć je bitna sastavnica u uspješnom liječenju akutnih bolesti —— Razvoj tehnike omogućio je da se danas telemedicinskim metodama i komunikacijskim sustavima pacijent nalazi pod izravnim nadzorom liječnika iz bolnica te kliničkih zdravstvenih ustanova. Primjena telemedicine u zbrinjavanju svakodnevnih bolesnika s akutnim infarktom miokarda praćenim elevacijom ST segmenta (STEMI) provodi se kroz povezanost reaniomobila sa sustavom u koronarnoj jedinici KB Dubrava. I ovdje je od posebne važnosti trajna edukacija timova HMP-a (tečajevi reanimacije, tečajevi EKG), bolničkih liječnika (kontinuirana medicinska edukacija) i najšireg pučanstva (javne demonstracije, seminari, predavanja i istupi u medijima). (10) —— Ispunjavanje zahtjeva potrebnih za kvalitetno pružanje hitne medicinske pomoći (odgovarajući ustroj, siguran sustav veza, oprema, vozila, educirani kadrovi) —— HMP potpuno osposobljena da: brzo primi dojavu o hitnom slučaju, brzo obavi posao trijaže, disponiranje poziva, brzo reagira s terenskim timom i stigne na mjesto događaja, pruži učinkovitu i odgovarajuću HMP na mjestu događaja, transportira uz odgovarajući nadzor (uz njegu i pružanje potrebne pomoći u tijeku transporta do bolničke ustanove) i preda bolesnika na daljnje bolničko liječenje. (Shema 1.) Shema 1. Etape u u suvremenom zbrinjavanju bolesnika sa akutnim I.M. od strane HMP

122

f) Educirani i opremljeni liječnik i medicinski tehničar/medicinska sestra kao entuzijasti koje vodi želja za unaprjeđenjem postojećeg stanja: —— dobro poznaju EKG znakove akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom, prepoznaju komplikacije bolesti, pravodobno interveniraju, dodatno se stručno educiraju kao liječnici HMP kroz tečaj iz reanimacije i tečaj EKG-a uz ispit. —— imaju na raspolaganju potrebnu opremu: sanitetsko vozilo – reanimobil, adekvatno opremljeno i dostupno 24 sata na dan sa potrebnom opremom (kisik, defibrilator Life pack) s mogućnošću prijenosa signala, lijekovi, set za reanimaciju, perfuzor itd.), uključivši po mogućnosti i elemente nove tehnologije (mobilne analizere, mehaničku neinvazivnu ventilaciju te telemedicinu, (11) uz stalnu vezu (mobiteli) s mogućnošću prijenosa signala EKG-a u centralnu jedinica (faks, vanjska telefonska linija u koronarnoj jedinici ili hitnoj internističkoj ambulanti).

123

g) Protokoli Prema Protokolu za liječenje STEMI u Međimurskoj županiji, dijagnoza akutnog koronarnog sindroma postavlja se na temelju kliničke slike, nalaza 12-kanalnog EKG te porasta (ili normalnih vrijednosti) troponina i drugih kardioselektivnih enzima (mioglobin, CKMB, LDH, AST). Za uspjeh reperfuzije i fibrinolize ključno je da ona bude poduzeta unutar 2 sata od početka tegoba. Svako odgađanje njezin primjene drastično smanjuje uspjeh liječenja i povećava smrtnost takvih bolesnika (“vrijeme je miokard”). Da bi uspjeh liječenja bolesnika sa STEMI infarktom bio veći, unutar Županije organiziran je snažan “lanac preživljavanja” za bolesnike koji dožive srčani udar izvan zdravstvenih ustanove (kakvi čine većinu). Karike tog lanca jesu: —— rano prepoznavanje problema i alarmiranje hitne medicinske pomoći, —— rano poduzimanje mjera bazičnog kardiopulmonalnog oživljavanja (CPR) i rana primjena defibrilacije za bolesnika kojima je ona potrebna, —— rana primjena naprednih mjera reanimacije, —— rano razmatranje mogućnosti primjene perfuzijske terapije uz hitan transport u tercijarni centar ukoliko je pacijent podesan za PCI. Ovaj lanac treba biti podržan od samih bolesnika i članova njihovih obitelji ili slučajnih očevidaca, članova ekipa HMP, odnosno timova opće/obiteljske medicine, dežurnih liječnika Internog odjela i koronarne jedinice Županijske bolnice Čakovec, te timova tercijarnog centra (u konkretnom slučaju, Zavoda za bolest srca KB Dubrava). Snaga ovog lanca ovisi o snazi njegove najslabije karike. Prema najnovijim smjernicama AHA / ACC, ESC, te Hrvatskog kardiološkog društva, primarna PCI metoda je izbora za liječenje bolesnika sa STEMI infarktom miokada te je u tom smislu potreban što žurniji transport svih podesnih bolesnika u tercijarni centar i to na način da od prvog kontakta bolesnika s medicinskom službom i prvog snimljenog EKG-a pa do napuhavanja balona u koronarnoj arteriji ne prođe više od 90 minuta. Ukoliko EKG i klinička slika jasno govore za STEMI bolesnika, treba razmotriti mogućnost za primarnu PCI. Ukoliko je bolesnik podesan za transport, suglasan i bez kontraindikacija, treba odmah pristupiti transportu u tercijarni centar. Za sve bolesnike sa STEMI treba razmotriti mogućnost primjene PCI ukoliko od početka tegoba pa do dolaska u tercijarni centar ne prođe više od 12 sati.

Za primarnu PCI nisu podesni: —— Bolesnici čije tegobe traju dulje od 12 sati —— Bolesnici s terminalnim srčanim, bubrežnim ili jetrenim zatajenjem —— Bolesnici u uznapredovaloj fazi maligne bolesti —— Bolesnici s teškom cerebrovaskulrnom ili psihijatrijskom bolešću koji nisu sposobni shvatiti postupak PCI i dati adekvatan pristanak —— Bolesnici koji ne pristaju na predloženi način liječenja Čitava organizacija HMP u smislu organiziranja prijevoza postavljena je tako da prijevoz odgovarajućim vozilom te uz liječničku pratnju mora biti organiziran unutar 30 minuta. Shema prehospitalnog postupka: a) Dobro prepoznavanje simptoma od laika i liječnika (edukacija) b) Održavanje života (CPR) osiguravanje mogućnosti defibrilacije (Javni defibrilatori, paramediksi) c) Acetilsalicilna kiselina 300 mg ili kod kontraindikacija Clopidrogel 300mg d) Snimiti 12 kanalni EKG za potvrdu dijagnoze STEMI te telemetrirati ga postojećem tehnologijom (Life pack) u Koronarnu jedinicu Županijske bolnice Čakovec ili Koronarnu jedinicu Zavoda za bolesti srca i krvnih žila KB Dubrava e) Održavati stalnu vezu s Koronarnom jedinicom Županijske bolnice Čakovec ili Koronarnom jedinicom Zavoda za bolesti srca i krvnih žila KB Dubrava. f) Postaviti najmanje jedan venski put uz održavanje istog infuzijom kristaloidne otopine. g) Ukoliko nema kontraindikacije primijeniti preparat brzo djelujućeg nitrata sublingvalno u svrhu smanjenja boli. h) Za analgeziju koristiti MO u dozi 4mg iv (1 ampula MO razrijeđena u 20 ml šprici s fiziološkom otopinom te prema potrebi isu dozu ponoviti do maksimalno 20 mg u prehospitalnoj fazi liječenja. U slučaju povraćanja,ordinira se Reglan ili Torecan iv. e) Odluku o fibinolitičkoj terapiji donosi dežurni liječnik internog odjela, ukoliko bolesnik sa STEMI nije podesan za primarnu PCI f) Transport bolesnika (osobe koje imaju akutnu koronarnu bolest treba što hitnije kvalitetno prevesti u najbližu odgovarajuću bolnicu. Doktor medicine i medicinska sestra obvezno sudjeluju u prijevozu bolesnika, a trebaju biti dobro educirani na području kardiopulmonalne reanimacije i fibrilacije). 5. Zaključci 1. Liječnički timovi HMP imaju vrlo važno mjesto u suvremenom zbrinjavanju bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom i moraju biti educirani, opremljeni, uigrani i podržani od cijelog sustava zdravstva. 2. Posebno je potrebno razraditi i obaviti zadaće reformiranog doma zdravlja: organiziranje, koordinaciju i povezivanje timova, monitoring zdravstvenog stanja populacije na lokalnoj razini, epidemiološki nadzor, suradnju i zajednički rad s drugim službama, ”umrežavanje” na lokalnoj razini, edukaciju (pasivna i aktivna - s obje strane katedre), povezati zajedničke dijagnostičke servise, uspostaviti kontrolu kvalitete.

124

3. Za pravu zdravstvenu reformu a ne onu formalnu, potrebno je uvažavati i neophodne promjene u upravljanju i organizaciji a ne samo u standardima, normativima, pravima i obvezama. 4. U zbrinjavanju bolesnika s akutnim koronarnim sindromom potrebno je na razini doma zdravlja provesti slijed mjera: postavljanje glavnog cilja (smanjenje obolijevanja i umiranja od akutnih koronarnih bolesti) te kratkoročnih i dugoročnih specifičnih ciljeva, usvojiti strategiju na temelju glavnog cilja (edukacija, opremanje uvođenje i provedba posebnih programa, povezivanje, suradnja, osiguranje kvalitete - kliničke smjernice, protokoli) i uvesti ostale elemente - dignitet, vodstvo, timski rad. 5. U zbrinjavanju bolesnika s akutnim koronarnim sindromom od posebne je važnosti prihvaćanje i uvođenje protokola zbrinjavanja u rad timova hitne medicinske pomoći.

125

Literatura 1. Krčmar N, StevanovićR, Kovačić L, MerzelM. Reforma doma zdravlja, obiteljske medicine i zdravstvene zaštite u zajednici. U: Zbornik: VIII Kongres obiteljske medicine. Opatija; 2001: 219-227). 2. Carević V, Rumboldt M, Rumboldt Z Koronarni čimbenici rizika u Hrvatskoj i u svijetu: rezutati Interheart Studije. Acta Med Croatica, 2007; 61: 209-306. 3. Gaziano TA, Cardiovascular Disease in the developing orld and its cost-effective. Circulation 2005; 112: 3547-3553. 4. Hrvatski zdravstveno statistički ljetopis 2006. Zagreb. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. 2007. 5. World Health Organization. The World Health Report 2003. Shaping the Future. Geneva, Switzerland. World Health Organization. 2003. 6.Hrabak ŽerjavićV, Kralj V, Ćorić T. Kadiovaskularne bolesti na prijelazu tisućljeća. MEDIX. 2006; 65/66: 62-63. 7. Heim I. Prostorna distribucija kardiovaskularnih bolesti u Hrvatskoj. Acta Med Croatica, 2007; 61: 227-229. 8. Stevanović R. Primarna zdravstvena zaštita. U: Hrvatski zdravstveno statistički ljetopis za 2006. godinu. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Zagreb; 2001: 109. 9. Švab I. Reform of PHC in Slovenia. U: Primary Health Care Reforms. WHO. Regional Office for Europe, Copenhagen. 1993: 111-112. 10. Ivanuša M. Miličić D. 3. Međunarodni kongres telemedicine i e-zdravlja – simpozij Hrvatskog kardiološkog društva Moderna telekardiologija. MEDIX. 2006; 65/66: 19-20. 11. Stevanović, R. Klapan, I. Uspostava i razvoj e-zdravstvenog informacijskog sustava u tranzicijskim zemljama (Hrvatsko iskustvo) // Telemedicine / Klapan, Ivica ; Čikeš, Ivo (ur.). Zagreb: Telemedicine Association Zagreb; 2005: 84-92. Kontakt: prim. Nevenka Krčmar, dr. med., spec. opće medicine Ordinacija obiteljske medicine Matice hrvatske 1b, 40000 Čakovec tel: +385 (0)40 311 914

ANTROPOMETRIJSKO PRAĆENJE DJECE ZDRAVSTVENOM KNJIŽICOM DJETETA U MEĐIMURSKOJ ŽUPANIJI

Marija Hegeduš-Jungvirth Županijska bolnica Čakovec

Sažetak Od 1. siječnja 1998. godine započela je primjena Zdravstvene knjižice djeteta (ZKD) u tri županije u Republici Hrvatskoj: Međimurskoj, Šibensko-Kninskoj i Sisačko-Moslavačkoj. Dobiveni podaci iz ZKD za djecu Međimurske županije unose se u informatičku bazu podataka na dječjem odjelu Županijske bolnice Čakovec. Godine 2006. Zdravstvena knjižica djeteta ušla je Nacionalni plan aktivnosti za prava i interese djece od 2006. do 2012. godine, s ciljem poboljšanja zdravstvene zaštite. U ovom radu prikazujemo antropometrijske parametre djece Međimurske županije, te njihovu usporedbu s Harvardskim i novim standardima Svjetske zdravstvene organizacije iz 2006. i 2007. godine. Ključne riječi: antropometrija, dijete, ZKD Uvod Veličina ploda pri rođenju determinirana je utjecajem sredine sa 62%, a 38% nasljeđem. U trenutku rođenja tjelesna duljina (TD) novorođenčeta je u niskoj korelaciji s konačnom visinom u odraslo doba (faktor korelacije je svega 0,31). S dvije godine taj faktor korelacije iznosi 0,8. Rođenjem se mijenjaju čimbenici koji djeluju na rast i razvoj djeteta. Na genetski potencijal utječu prenatalni čimbenici, čimbenici sredine (ishrana, O2, psihološki faktori), hormoni majke, homeostatske funkcije organa i ostalo. Od vanjskih utjecajnih čimbenika koji utječu na rast i razvoj djeteta spominju se socioekonomski čimbenici, prehrana, sunce, urbanizacija, okoliš, klima, kao i bolesti djeteta. Do 10% neke dječje populacije može nepovoljno odstupati u rastu. Genetski će potencijal doći do punog izražaja samo uz povoljne vanjske čimbenike1,2. Ne treba zaboraviti i na sekularni trend rasta3,4. Razlike unutar rase mogu biti i veće nego između rasa5,6. Tjelesna visina (TV) i tjelesna težina (TT) djeteta su najvažnija uporišta za procjenu somatskog rasta i razvoja, s time da je TT daleko varijabilnija i podložnija utjecaju sredine od TV. Individualna vrijednost praćenja zdravlja djeteta pomoću antropometrijskih parametara i njihova praktična primjena seže u 1777. god. Tada je Montbeillardov bilježio rast svojeg sina svakih 6 mj sve do 18. godine života i tako je učinio prvu zabilježenu longitudinalnu studiju. Godine 1835. Quetelet je opisao rast većeg broja ispitanika i uveo u medicinu pojam ANTROPOMETRIJA. Tjelesna težina je vjerojatno najbolji i najraniji pokazatelj ishrane i dinamike rasta. Primjenom ZKD omogućeno je praćenje pojedinca, ali i cijele dječje populacije. Temeljem toga mogu se planirati potrebni preventivni programi.7-12 To može doprinjeti pravovremenom poduzimanju mjera za zaštitu zdravlja pojedinca ili zaštite

126

zdravlja sveukupne populacije djece. Točnost podataka ovisi svakako o educiranosti zdravstvenih djelatnika jer samo dobro ispunjena ZKD predstavlja vrijedan dokument13. Mjerenja treba obavljati ujutro jer se TV tijekom dana smanjuje od 10-17 h i do 0,5cm14,15,. Djeca se do 24 mjeseca starosti mjere u supinaciji. Moderne metode mjerenja dopuštaju greške do 1% što je daleko manje od greške laboratorijskih pretraga. Dijete najviše dobija na TT u jesen, a najmanje u proljeće. PT također variraju tijekom godine. Periodična mjerenja TT i TV predstavljaju najbolji pokazatelj zdravlja djeteta. Tako dobivena krivulja može se usporediti sa standardom. Američki nacionalni centar za zdravstvenu statistiku donio je međunarodne referentne vrijednosti koje je prihvatila SZO16,15,5. Godine 1992. SZO osniva radnu grupu za analizu krivulja rasta djece (pitanje revizije krivulja zbog sekularnog porasta TV)6,5,7,17,18. Kao plod tog rada 2006. godine SZO je izdala vlastite standarde. Oni trebaju poslužiti za procjenu rasta i razvoja djece u zemljama koje nemaju vlastite standarde, kao i za procjenu zdravlja djece i efikasnosti preventivnih programa. Godine 2006. objavljeni su novi antropometrijski standardi SZO.19 U slobodno dostupnim publikacijama izneseni su parametri, metode standardizacije, mjerenja i prve interpretacije razlika dobivenih podataka u odnosu na ranije primjenjivane Harvardske standarde. UNICEF preporuča mjerenje TT, TD i OG svaki mjesec do navršenih 18 mjeseci života. Standardi SZO o rastu djece do 5. godine života donešeni su na dojenoj djeci, djeci iz različitih krajeva svijeta i koja su intrauterino i postnatalno živjela u optimalnim uvjetima. (slika 1). Slika 1. SZO i Harvardski standardi TT za dob 127

Zdravstvena knjižica djeteta Program Zdravstvene knjižice djeteta (ZKD) u Hrvatskoj u primjeni je od 1998. god. U Međimurskoj županiji je u kontinuiranoj primjeni. Kroz to vrijeme sakupljena je velika količina raznovrsnih podataka, a stečena su i iskustva na kojima možemo

poboljšati daljnje vođenje Zdravstvene knjižice djeteta. Uz antropometrijske podatke ZKD služi za evidenciju cijepljenja i izlaganja rendgenskom zračenju, mogu se unijeti kronični zdravstveni problemi djeteta, pratiti anomalije, psihomotorni razvoj, analizirati podaci iz socijalne i familijarne anamneze, upisivati stomatološki pregledi i ostalo. ZKD stavljena je u Nacionalni plan za djecu Republike Hrvatske od 2006 do 2012.godine. Ona predstavlja dokumenat koji povezuje sustave zdravstvene zaštite djece (bolnički, vanbolnički, dijagnostički). Unos kvalitetnih podataka može poslužiti za praćenje rasta i razvoja djece, usporedbi rasta naše djece sa standardnim vrijednostima SZO i postojećim referentnim vrijednostima. Zaključci mogu ići prema poboljšanju čimbenika koji su odgovorni za optimalan rast i razvoj naše djece. Praktična primjena antropometrije Antropometrija u medicinskom smislu uključuje rutinsko mjerenje TT, TD i OG djeteta. Ako se nađe odstupanje slijedi adekvatni tretman. Intervencija potaknuta takvim praćenjem pomaže u rastu i razvoju djece, može doprinjeti boljoj prehrani, smanjiti rizik smrti i zdravstvenih problema kasnije u životu. 20 Dodatna prednost je poboljšanje zdravstvene edukacije roditelja. Odstupanje TT od očekivane vrijednosti je nespecifičan podatak, no potiče na kliničko razmišljanje. Tako se postavlja mogućnost ranog otkrivanja kroničnih bolesti i prirođenih mana. Mogući problemi na koje ukazuju antropometrijski podaci su problemi u hranjenju, neotkrivena kronična bolest, te psihosocijalni problemi u obitelji. Za kontrolu je najbolje upotrijebiti korigiranu vrijednost s obzirom na dob roditelja i njihove TT i TV. Korist od kontinuiranog praćenja antropometrijskih podataka nedostatno je istražena. Većina takvih radova potječe iz zemalja ”trećeg svijeta”, što iznenađuje budući da je riječ o niskotehnološkoj i relativno jeftinoj metodi za probir, dijagnostiku i prevenciju.21 Uz nabrojene pozitivne strane, negativnih pojava je relativno malo. Primjerice, prisutna je anksioznost roditelja ukoliko dijete odstupa od očekivanog. Stav zdravstvenih djelatnika također može utjecati na spremnost roditelja da podvrgavaju dijete redovitoj kontroli. Materijali i metode U našu studiju uključeni su podaci 9999 novorođenčadi rođenih u Međimurskoj županiji od 1998. do 2006. Od njih je 9007 donošene, 153 prenošene, 447 nedonošene novorođenčadi (najniža gestacijska dob 24 tj), dok za 392 nije unesen podatak trajanja trudnoće. Praćen je rast djece do 6. godine života u usporedbi sa referentnim vrijednostima (Harvard) i standardima Svjetske zdravstvene organizacije. Rezultati U tablici 1 prikazani su 50. percentili za porođajnu težinu, duljinu i opseg glave referentnih vrijednosti (Harvard) i standarda SZO u odnosu na populaciju djece Međimurske županije. Vidljivo je da postoje minimalne razlike između referentnih vrijednosti, standarda SZO i opaženih vrijednosti.

128

Tablica 1. 50. percentil Harvardskih i WHO standarda u usporedbi s 50. percentilom naše populacije muška novorođenčad Čakovec Harvard WHO

ženska novorođenčad

PT (g)

PD (cm)

OG (cm)

PT (g)

PD (cm)

OG (cm)

3400 3300 3270

50 50,5 49,9

34,5 34,8 34,46

3300 3230 3200

50 49,9 49,1

34 34,3 33,87

Tablica 2 prikazuje osnovne antropometrijske parametre s obzirom na dob i donošenost, dok tablice 3 i 4 pokazuje iste podatke raspoređene prema dobi majke i redu rođenja. Slike 2 i 3 prikazuju rezultate praćenja tjelesne težine i dužine tijekom prvih 5 godina života u usporedbi sa SZO i Harvardskim standardima. Tablica 2. Antropometrijski podaci u odnosu na donošenost i spol Muška novorođenčad, svi Muška novorođenčad, samo donošeni Ženska novorođenčad, svi Ženska novorođenčad, samo donošeni 129

PT (g) 3340,9±851,4 3424,5±757,4 3225,5±840,5 3304,6±712,7

PD (cm) 49,9±4,1 50,3±3,6 49,3±3,7 49,7±3,2

OG (cm) 34,4±2,3 34,5±2,1 33,7±2,3 34,1±2,1

Tablica 3. Antropometrijski podaci u odnosu na dob majke Dobna skupina majke (godine) 18 i manje 19-25 26-35 36 i više

broj*

PT (g)

PD (cm)

OG (cm)

165 2937 2849 392

3015±472 3287±495 3357±496 3228±600

48,5±2,6 49,8±2,2 50,0±2,3 49,4±2,9

33,6±1,5 34,0±1,4 34,2±1,4 33,9±1,6

* zbroj je manji od broja ispitanika zbog pogrešnih unosa ** p > 0,3 za sve skupine

Tablica 4. Antropometrijski podaci u odnosu na red rođenja novorođenčeta red rođenja 1 2 3 4+

broj*

PT (g)

PD (cm)

OG (cm)

2308 1653 640 560

3304±477 3379±482 3295±532 3179±547

49,9±2,2 50,2±2,2 49,7±2,6 48,9±2,5

34,1±1,4 34,2±1,3 34,0±1,4 33,8±1,5

* zbroj je manji od broja ispitanika zbog pogrešnih unosa ** p >0,5 za sve skupine

Slika 2. TT muške djece Međimurske županije u usporedbi sa standardima

Slika 3. TV ženske djece Međimurske županije u usporedbi sa standardima

Slika 4. Razlika 50. percentile standarda u opažene vrijednosti u Međimurju 130

Slika 5. Usporedba percentilnih krivulja za porođajnu težinu, dužinu i opseg glave djece u Međimurju, standarda SZO i referentnih vrijednosti./Harvard

131

Zaključak Naše iskustvo u prikupljanju antropometrijskih mjerenja u rodilištu i kasnije ukazuje da je neophodna točnost mjerenja. Ne postoji statistički značajna razlika antropometrijskih mjera djece Međimurske županije u usporedbi sa standardima SZO iz 2006. i 2007. godine, ili do sada korištenim referentnim vrijednostima (Harvard) (Slike 5-9). Razlike među 50.percentilama su reda veličine 4% ili manje. Čisto matematički, referentne vrijednosti (Harvard) za PT i PD sličnije su našima za žensku novorođenčad (razlike: PD: 0,1 cm: 0,9 cm, PT 70 g:100 g), dok su standardne vrijednosti SZO sličnije našima za mušku novorođenčad (razlike: PD 0,1 cm: 0,5 cm, PT 100 g:130 g). OG naše novorođenčadi bliži su OG prema novim standardima SZO, kako za mušku tako i za žensku djecu (prosječno 0,1 cm naprama 0,3 za podatke referentnih vrijednosti (Harvard). (Slika 4)

Iz prikaza je vidljivo da antropometrijski podaci djece Međimurja poslije 2. god. života više odgovaraju standardnim krivuljama rasta SZO, dok su u dobi do 6. mj. bliži ranijim referentnim vrijednostima (Harvard). Prisutne su varijacije u antropometrijskim podacima novorođenčadi, doduše bez statistički značajne razlike. Na kraju, zahvaljujem svim kolegama koji unose podatke dobivene u tijeku sistematskih pregleda u Zdravstvenu knjižicu djeteta, opravdavaju njenu primjenu i tako doprinose mogućim istraživanjima o zdravlju djece Međimurske županije. Literatura 1. Schell LM. Using Patterns of Child Growth and Development to Assess Communitywide Effects of Low- Level Exposure to Toxic Materials. Toxicol. Ind. Health. 1997;13:373-8. 2. Ali. MA. Otsuki F. Prediction of Adult Stature for Japanese Population: A Stepwise Regression Approach. Am J Human Biol 2001;13:316-22. 3. Prebeg Ž, Jureša V, Kujundžić M. Secular Trend in Growth of Zagreb School Children over Four Decades 1951- 1991. Annals Of Human Biology 1995:99-110. 4. Lindgren G, Strandell A, Tanner JM. New Reference Values for Child Development. Lakartidningen. 1997:94;2915-8. 5. Hensinger RN. The Challenge of Growth: the Fourth Dimension of Pediatric Care. J Pediatr Orthop 1998:18;141-4. 6. North K, Emmett P. Multivariate Analysis of Diet Among Three Year Old Children and Associations With Socio-Demographic Characteristics. The Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood (ALSPAC) Study. Team. Eur J Clin Nutr 2000:54;73-80. 7. Švel I, Benčić-Težak M. Potrebe za novim oblicima dokumentacije u zaštiti majki i djece, Arhiv ZMD. 1983:26;275. 8. Liebermann LS, Probart CK. Body Weight: The Normal, The Ideal, The Desirable.Coll Antropol 1992;16:279-295. 9. Chaudhari S, Bhalerao MR, Vaidya U. Growth And Development of Twins Compared With Singletons at Ages One and Four Years. Indian Pediatr 1997;34:1081-6. 10. Grgurić J, Kolaček S, Lulić- Jurjević R. Multi - Indicator Survey on Children`S Nutrition in Croatia. Coll Antropol. 1998;22:85- 95. 11. Flegal KM. Curve Smoothing and Transformations in The Development of Growth Curves. Am J Clin Nutr 1999;70: 63-5. 12. Dewey KG, Peerson JM, Brown KO, Krebs NF, Michaelsen KF, Persson LA, Salmenpera L, Whitehead RG, Yeung DL. Growth of Breast-Fed Infants Deviates from Current Reference Data: a Polled Analysis of US, Canadian, and Europian Data Sets. Pediatrics, 1995;96:495- 503. 13. Grgurić J. i sur. Priručnik za praćenje rasta i razvoja djece primjenom zdravstvene knjižice djeteta, Zagreb, 2000. 14. Eiholzer U, Bodmer P, Buehler M, Doehmann U, Meyer G, Reinhard P, Schimert G, Varga G, Waelli A, Largo R, Molinari L. Longitudinal Monthly Body Measurements from 1 to 12 Months of Age: A Study by Practitioners for Practitioners. Eur J Pediatr 1998;158; 547-552. 15. Report of a WHO expert committee.: Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry. J Paediatr and Child Health 1995:854;452.

132

16. Garza C, Habicht JP: Time for New Growth Reference. Nutrition Programme World Health Organization. Pediatrics, 100:1997;192-4. 17. Švel I., Težak-Benčić M: Zdravstvena knjižica djeteta, zbornik radova XII kongresa pedijatara, Novi Sad, 1983. 18. Dibley M, Stachling N, Nieburg PH, Throwbridge F. Interpretation of Z-Score Antropometric Indicators Derived from the International Growth Reference. Am J Clin Nutr 1987; 46:749-62. 19. Guest Editors:Mercedes De Onis, Cutberto Garza, Adelheid W. Onyango, Reynaldo Martorell. Acta Paediatr 2006;95 Suppl. 450: 38-47. 20. Paul Garner, Ratana Panpanich, Stuart Logan; And D P Davies. Is Routine Growth Monitoring Effective? A Systematic Review of Trials. Arch Dis Child 2000;82:197-201. 21. Panpanch R, Garner P. Growth Monitoring In Children. The Cochrane Collaboration 2007, Vol. 1 Kontakt: prim.mr.sc. Marija Hegeduš-Jungvirth, dr.med. Djelatnost pedijatrije, Županijska bolnica Čakovec tel. +385 40 375 200 e-mail: marija.hegedus-jungvirth@ck.t-com.hr

133

UTJECAJ SOCIOEKONOMSKOG STATUSA RODITELJA NA RAST I RAZVOJ DJECE

Growth and development of children in Međimurje county and the influence of socioeconomic status Marija Hegeduš-Jungvirth1, Nevenka Krčmar2, Edgar Glavaš1, Ivana Ključarić1 Županijska bolnica Čakovec, Djelatnost pedijatrije Dom zdravlja Čakovec

Sažetak U radu smo prikazali antopometrijske mjere djece Međimurske županije s osvrtom na socioekonomski status roditelja. Podaci su dobiveni iz Zdravstvene knjižice djeteta. Ključne riječi: antropometrija, zdravstvena knjižica djeteta, Međimurska županija, socioekonomski status Summary In ths paper we present the anthropometric data of children in Međimurje county. We specifically looked at the influence of parents` socioeconomic status. The importance of childern`s health passport is briefly discussed. Keywords: anthropometry, children`s health passport, Međimurje county, socioeconomic status UVOD Veličina ploda pri rođenju određena je utjecajem sredine sa 62%, a 38% s nasljeđem. Rođenjem se mijenjaju čimbenici koji djeluje na rast i razvoj djeteta. Na genetski potencijal utječu prenatalni čimbenici, čimbenici sredine (ishrana, O2, psihološki faktori), hormoni majke, homeostatske funkcije organa i ostalo. Od vanjskih čimbenika koji utječu na rast i razvoj djeteta spominju se socioekonomski čimbenici, prehrana, sunce, urbanizacija, okoliš, klima, kao i bolesti djeteta. Genetski će potencijal doći do punog izražaja samo uz povoljnije vanjske čimbenike (1,2,3,4). Da je utjecaj okolinskih čimbenika presudniji od samog genetskog potencijala govori činjenica da razlike u rastu mogu biti veće unutar jedne rase nego između dviju rasa (5,6). Kontinuirano praćenje tjelesne težine (TT), tjelesne duljine ili visine (TD/TV) i opsega glave (OG) djeteta najvažniji su parametri za procjenu somatskog rasta i razvoja. Primjenom Zdravstvene knjižice djeteta (ZKD)(7,8) omogućeno je praćenje rasta pojedinca, ali i cijele dječje populacije na nekom području. Analizom podataka dobivenih iz ZKD mogu se planirati i posebni preventivni programi (9,14). Dobro ispunjena ZKD predstavlja vrijedan dokument (15). Točnost podataka ovisi o pridržavanju pravila pri uzimanju antropometrijskih mjera (16,17). Periodična mjerenja TT i TV predstavljaju najbolji pokazatelj zdravlja djeteta. Tako dobivena krivulja svakog djeteta može se usporediti sa standardom (18,19,20,21).

134

Zdravstvena knjižica djeteta (ZKD) ZKD u Hrvatskoj se primjenjuje od 1998. godine, s time da je njezina primjena u Međimurskoj županiji kontinuirana. Kroz to vrijeme sakupljena je velika količina raznovrsnih podataka, a stečena su i iskustva na kojima možemo poboljšati njenu primjenu. No, potrebna je daljina edukacija stručnjaka koji su u svojem radu dužni popunjavati ZKD, budući da više od polovice ZKD nije adekvatno ispunjeno (nedostaju pojedini podaci ili su pak pogrešno uneseni). Uz antropometrijske podatke, ZKD može služiti i za evidenciju cijepljenja, izlaganja zračenju, kroničnih zdravstvenih problema, praćenju anomalija kao i psihomotornog razvoja djece. Kako je ZKD ušla u Nacionalni plan za djecu RH od 2006. do 2012. godine, za očekivati je dobivanje kvalitetnijih i potpunijih podataka. ZKD povezuje sustave koji su važni za razvoj djeteta: roditelja, liječnika ginekologa, neonatologa, pedijatra, liječnika PZZ, stomatologa, radiologa, a i okruženja u kojem dijete. 135

Praktična primjena antropometrije Antropometrija u medicinskom okruženju uključuje rutinsko mjerenje tjelesne dužine/visine (TD/TV), tjelesne težine (TT) i opsega glave (OG) i nameće eventualno potrebne intervencije (22). Korist od kontinuiranog praćenja antropometrijskih podataka nedostatno je istražena. Većina takvih radova potjeće iz zemalja ”trećeg svijeta”, što iznenađuje, budući da je riječ o nisko tehnološkoj i relativno jeftinoj metodi za probir, dijagnostiku i prevenciju (23). Uz nabrojene pozitivne strane, negativnih je relativno malo kao što je npr. anksioznost roditelja, ukoliko dijete odstupa od očekivanog. U neophodnosti praćenja rasta i razvoja djeteta zdravstveni djelatnici imaju važnu ulogu. MATERIJALI I METODE Socioekonomski status djeteta definiran je u ZKD pomoću sljedećih parametra: statusom boravka, zanimanjem oca i majke, zaposlenosti oca i majke, radnim statusom oca i majke, stručnom spremom, bračnim statusom majke, brojem djece u obitelji, stanovanjem i primanjem socijalne pomoći. U našem radu posebno smo se osvrnuli na mogući utjecaj zaposlenosti oca i majke na osnovne antropometrijske mjere djeteta. U našu studiju uključeni su podaci 4835 djece rođene u Međimurskoj županiji od 1998. do 2006. godine. Analizirani su antropometrijski parametri one djece koji su dobiveni iz pravilno ispunjene ZKD. Antropometrijski parametri praćeni su kroz sve posjete koja su djeca obavila. U tablici 1. iznosimo ukupan broj živorođenih u

Međimurskoj županiji kroz spomenute godine. Budući da je Romska populacija od posebnog interesa u Međimurju zbog brojnih osobitosti, posebno je iznesen broj i postotak Romske djece u ukupnom uzroku. (Tablica 1) Tablica 1. Broj djece rođene u rodilištu ŽB Čakovec, po godinama Godina

Ukupno rođene djece

Romske djece

1998.

1289

155 (12,0%)

1999.

1314

201 (15,3%)

2000.

1284

216 (16,8%)

2001.

1315

211 (16,0%)

2002.

1207

197 (16,3%)

2003.

1222

186 (15,2%)

2004.

1171

176 (15,0%)

2005.

1231

204 (16,6%)

2006.

1201

221 (18,4%)

Ukupno

11234

1767 (15,7%)

REZULTATI Ispitanici su podijeljeni u skupine prema dobi kada su se uzimale antropometrijske mjere: kod rođenja, s 1-3 mjeseca, 4-6, 7-9, 10-12 i 12-16 mjeseci (sistematski pregledi). Prema zaposlenosti roditelja djeca su podijeljena u 3 skupine: oba roditelja zaposlena, jedan nezapolen roditelj, oba roditelja nezaposlena. Detaljan prikaz rezultata slijedi na tablicama 2-5. Tablica 2. Opći podaci o ispitanicima oba roditelja zaposlena

jedan roditelj zaposlen

oba roditelja nezaposlena

broj djece

2832

1331

672

58,4%

27,6%

14%

dob majke (medijan)

26,8±4,7 (26)

26,1±5,7 (25)

24,4±6,5 (23)

dob majke pri prvom porodu (medijan)

24,4±3,8 (24)

22,8±3,9 (22)

19,4±3,6 (19)

0,8±0,9

1,2±1,5

2,3±2,3

već rođene djece

136

Tablica 3. Tjelesne težine djece Međimurske županije u odnosu na zaposlenje roditelja (grami, aritmetička sredina±SD) dob pri porodu 1-2 mj 3-4 mj 5-6 mj 8-10 mj 12-15 mj

oba roditelja zaposlena 3384,9±480,5 4464,4±667,0 6153,7±758,7 7874,8±932,0 9115,9±1064,2 10179,4±1234,8

jedan roditelj zaposlen 3304,4±498,8 4425,4±680,8 6149,1±775,4 7857,9±946,2 9121,1±1079,5 10167,3±1254,6

oba roditelja nezaposlena 3155,1±491,8 4333,4±690,7 5991,4±846,0 7594,2±1018,9 8827,0±1235,4 9771,8±1432,0

*p<0,01

Tablica 4. Tjelesne dužine djece Međimurske županije u odnosu na zaposlenje roditelja dob

137

pri porodu 1-2 mj 3-4 mj 5-6 mj 8-10 mj 12-15 mj

oba roditelja zaposlena 50,2±2,1 54,4±2,8 60,7±3,2 67,7±3,3 72,6±3,4 77,5±3,2

jedan roditelj zaposlen 49,9±2,4 54,0±3,0 60,7±3,0 67,3±3,2 72,3±3,3 77,1±3,4

oba roditelja nezaposlena 49,0±2,3 53,7±3,1 59,8±3,4 66,3±3,7 70,9±3,8 76,0±3,4

*p<0,01

Tablica 5. Opseg glave djece Međimurske županije u odnosu na zaposlenje roditelja dob pri porodu 1-2 mj 3-4 mj 5-6 mj 8-10 mj 12-15 mj *p<0,01

oba roditelja zaposlena 34,2±1,3 37,5±1,6 40,5±1,7 43,5±1,6 45,3±1,8 46,5±1,7

jedan roditelj zaposlen 34,1±1,4 37,4±1,6 40,5±1,7 43,3±1,7 45,2±1,7 46,3±1,6

oba roditelja nezaposlena 33,8±1,4 37,3±1,5 40,3±1,7 43,0±1,6 45,0±2,7 46,1±1,6

Prisutna je niža tjelesna težina, dužina i opseg glave kod djece koja imaju oba nezaposlena roditelja. Gledajući udio razlike u ukupnoj mjeri, razlika opada prema starijoj dobi, no unutar 15mjeseci života ne gubi se razlika među skupinama (p<0,01,Wilcoxonov test). Mada nije očekivano, opseg glave u djece različitih skupina se također jasno razlikuje. Vidljiva je značajno mlađa prosječna dob majke kad su jedan ili oba roditelja nezaposleni; ta razlika je još veća ako se u obzir uzme samo dob prvog poroda. Najmlađa majka u skupini 3 (oba roditelja nezaposlena) je imala 14 godina, u skupini 2 (jedan roditelj zaposlen) 15 godina. Također je kod nezaposlenih roditelja češći veći broj djece. U skupini 3 (oba nezaposlena roditelja) najveći broj već rođene djece bio je 15, dok je u skupini 2 bio 11, a u skupini 1 (oba roditelja zaposlena) 9. uzevši u obzir raspodjelu podataka (aritmetičku sredinu i standardnu devijaciju), jasno je, da je u skupini 3 mnogo veći udio obitelji sa većim brojem djece za razliku od skupine 1 u kojoj je prosječno manje od jednog prije rođenog djeteta. RASPRAVA Porastom standarda življenja očekuju se i više antropometrijske mjere, kao i raniji razvoj djece u prvim godinama života (24). U radu smo iznijeli antropometrijske parametre rasta djece Međimurske županije koje smo dobili iz ZKD-a. Iako su rast i razvoj vrlo složeni procesi, na njih svakako utječe i socioekonomski status roditelja. Zasigurno je, da je socioekonomski status definiran u grubo-zaposlenjem roditelja, no sigurno je da on nije jedini presudan za konačno dostignuti rast djeteta. Poznati su vanjski utjecaji na rast i razvoj djeteta izneseni u tablici 6. Ti se utjecaji mogu podijeliti na prenatalne i postnatalne. (tablica 7) Tablica 6. Vanjski utjecaji na rast i razvoj rasa spol pušenje dob alkohol oboljenja majke

red rođenja perinatalna zaštita podneblje ishrana trudnice socioekonomski utjecaj

Tablica 7. Prenatalni i postnatalni utjecaji na rast i razvoj Prenatalni čimbenici

Postnatalni čimbenici

hormoni majke homeostaza okoliš majke ishrana majke psihološki faktori

prehrana urbanizacija socioekonomski status sunce okoliš klima

138

Iz naših podataka može se uočiti da socioekonomski status, definiran kroz zaposlenost roditelja, statistički značajno utječe na antropometrijske parametre djece Međimurske županije. Jasno je da velik broj nezaposlenih, što se vidi iz broja rođenih, čini romska populacija. Romska djeca su zbog niza razloga, a između ostalog i genetske predispozicije, manja u odnosu na djecu ostale populacije. Broj djece po obitelji, kao i dob majke značajno se razlikuju među skupinama kao što smo ih definirali po ključu zaposlenosti. Obitelji gdje su oba roditelja nezaposlena imaju veći broj djece, također su majke u prosjeku mlađe u skupini nezaposlenih. S tim u svezi je zanimljivo uzeti u obzir sustav socijalne pomoći čiji utjecaj je presudan za broj djece kod nezaposlenih roditelja, posebno Roma. U svakom slučaju jasna je vrijednost Zdravstvene knjižice djeteta iz mnogobrojnih aspekata. Pravilno ispunjavanje ZKD, te mogućnost statističke obrade podataka, može poslužiti svima koji brinu o zdravlju djece.

139

ZAKLJUČAK Prikazan je samo mali segment mogućnosti analize podataka dobivenih iz ZKD. Ovdje smo prikazali mogući utjecaj socioekonomskih čimbenika koji je definiran kroz zaposlenost roditelja, na rast i razvoj djeteta. Jasno je da je zaposlenost mladih obitelji važna za njihov socioekonomski status, a time i važan čimbenik za pravilan rast i razvoj djece. Stoga bi važan prioritet svake socijalne politike trebala biti zaposlenost roditelja. Primjenom ZKD u cijeloj Hrvatskoj omogućit će se uspoređivanje i analiza podataka između pojednih županija. Takvi bi podaci mogli ukazivati na potrebne intervencije društva s ciljem bolje zaštite djece. Literatura 1. Schell LM. Using Patterns of Child Growth and Development to Assess Communitywide Effects of Low- Level Exposure to Toxic Materials. Toxicol. Ind. Health. 1997;13:373-8. 2. Ali. MA. Otsuki F. Prediction of Adult Stature for Japanese Population: A Stepwise Regression Approach. Am J Human Biol 2001;13:316-22. 3. Prebeg Ž, Jureša V, Kujundžić M. Secular Trend in Growth of Zagreb School Children over Four Decades 1951- 1991. Annals Of Human Biology 1995:99-110. 4. Lindgren G, Strandell A, Tanner JM. New Reference Values for Child Development. Lakartidningen. 1997:94;2915-8. 5. Hensinger RN. The Challenge of Growth: the Fourth Dimension of Pediatric Care. J Pediatr Orthop 1998:18;141-4. 6. North K, Emmett P. Multivariate Analysis of Diet Among Three Year Old Children and Associations With Socio-Demographic Characteristics. The Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood (ALSPAC) Study. Team. Eur J Clin Nutr 2000:54;73-80. 7. Švel I, Benčić-Težak M. Potrebe za novim oblicima dokumentacije u zaštiti majki i djece, Arhiv ZMD. 1983:26;275. 8. Liebermann LS, Probart CK. Body Weight: The Normal, The Ideal, The Desirable.Coll Antropol 1992;16:279-295. 9. Chaudhari S, Bhalerao MR, Vaidya U. Growth And Development of Twins Compared With Singletons at Ages One and Four Years. Indian Pediatr 1997;34:1081-6.

10. Grgurić J, Kolaček S, Lulić- Jurjević R. Multi - Indicator Survey on Children`S Nutrition in Croatia. Coll Antropol. 1998;22:85- 95. 11. Flegal KM. Curve Smoothing and Transformations in The Development of Growth Curves. Am J Clin Nutr 1999;70: 63-5. 12. Dewey KG, Peerson JM, Brown KO, Krebs NF, Michaelsen KF, Persson LA, Salmenpera L, Whitehead RG, Yeung DL. Growth of Breast-Fed Infants Deviates from Current Reference Data: a Polled Analysis of US, Canadian, and Europian Data Sets. Pediatrics, 1995;96:495- 503. 13. Grgurić J. i sur. Priručnik za praćenje rasta i razvoja djece primjenom zdravstvene knjižice djeteta, Zagreb, 2000. 14. Eiholzer U, Bodmer P, Buehler M, Doehmann U, Meyer G, Reinhard P, Schimert G, Varga G, Waelli A, Largo R, Molinari L. Longitudinal Monthly Body Measurements from 1 to 12 Months of Age: A Study by Practitioners for Practitioners. Eur J Pediatr 1998;158; 547-552. 15. Report of a WHO expert committee.: Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry. J Paediatr and Child Health 1995:854;452. 16. Garza C, Habicht JP: Time for New Growth Reference. Nutrition Programme World Health Organization. Pediatrics, 100:1997;192-4. 17. Švel I., Težak-Benčić M: Zdravstvena knjižica djeteta, zbornik radova XII kongresa pedijatara, Novi Sad, 1983. 18. Dibley M, Stachling N, Nieburg PH, Throwbridge F. Interpretation of Z-Score Antropometric Indicators Derived from the International Growth Reference. Am J Clin Nutr 1987; 46:749-62. 19. Guest Editors:Mercedes De Onis, Cutberto Garza, Adelheid W. Onyango, Reynaldo Martorell. Acta Paediatr 2006;95 Suppl. 450: 38-47. 20. Paul Garner, Ratana Panpanich, Stuart Logan; And D P Davies. Is Routine Growth Monitoring Effective? A Systematic Review of Trials. Arch Dis Child 2000;82:197-201. 21. Panpanch R, Garner P. Growth Monitoring In Children. The Cochrane Collaboration 2007, Vol. 1 22. Paul Garner, Ratana panpanich, Stuart Logan, And D P Davies. Is Routine Growth Monitoring Effective? A systemic Review of Trials. Arch Dis Child 2000;82:197-201 23. Panpanch R, Garner P. Growth Monitoring In Children. The Cochrane Collaboration 2007, Vol 1 24. Kac G. Secular height trend; a literature review. Historical Articlw. Cadernos de Saude Publica. 15 (3):451-61, 1999 Jul-Sep Kontakt: prim.mr.sc. Marija Hegeduš-Jungvirth, dr.med. Djelatnost pedijatrije, Županijska bolnica Čakovec tel. +385 40 375 200 e-mail: marija.hegedus-jungvirth@ck.t-com.hr

140

UHRANJENOST DJECE ŠKOLSKE DOBI U MEĐIMURSKOJ ŽUPANIJI U ŠKOLSKOJ GODINI 2007/2008 I ULOGA ŠKOLSKE MEDICINE U MJERAMA PREVENCIJE PRETILOSTI ŠKOLSKE DJECE

Zrinka Zvornik Legen, Narcisa Slugan, Diana Uvodić Đurić

Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije

141

UVOD Pretilost je jedan od vodećih javnozdravstvenih problema suvremenog svijeta, poglavito usljed njezinog epidemijskog karaktera, povećanog morbiditeta, mortaliteta i visokih troškova liječenja. Posebice zabrinjava porast pretilosti kod djece i adolescenata koja je izražena kako u svijetu tako i u Hrvatskoj.Po procjenama Svjetske zdravstvene organizacije 2005. god. prekomjernu tjelesnu težinu imalo je oko 1,6 milijardi ljudi starijih od 15 godina,a najmanje 400 milijuna bilo je pretilo(1). U dječjoj i adolescentnoj dobi učestalost debljine se utrostručila u odnosu na stanje prije 25 godina, pri čemu je čak 10% dječje svjetske populacije pretilo ili rizično za razvoj pretilosti. Prema podacima HZJZ iz 2003.(studija Croatian Health Survey) u Hrvatskoj nešto više od polovice populacije žena i 2/3 muškaraca ima tjelesnu težinu veću od preporučene. Prema podacima HZJZ o stanju uhranjenosti djece od 7-14 god. u razdoblju od 2000. do 2005.godine bilo je 11.9% ispitanika s prekomjernom tjelesnom masom i 6,9 % pretile djece. Problem pretilosti djece i mladih je značajan faktor rizika za pojavu većine kroničnih nezaraznih bolesti u odrasloj dobi kao što su kardiovaskularne bolesti, dijabetes tip 2, maligne bolesti, degenerativne bolesti lokomotornog aparata. Međutim pretilost u školske djece nije samo faktor rizika za obolijevanje u odrasloj dobi već i kronična bolest čije se posljedice uočavaju već u dječjoj dobi kao što su razne ortopedske anomalije (varus koljena, valgus deformiteti, epifizioliza glave bedrene kosti), idiopatski povišeni intrakranijalni tlak, opstruktivna apneja u snu, razvoj žučnih kamenaca, nealkoholni steatohepatitis, te konačno povećanje incidencije diabetes mellitusa tip 2 u sve ranijoj dobi(2,3). Također pretilost u dječjoj dobi dovodi do pojave psihosocijalnih problema kao što su gubitak samopouzdanja, depresija, lošija socijalna prilagodba u društvu vršnjaka. Liječenje pretilosti je vrlo važno jer je dokazano da smanjenje težine od samo 5-10% od početne težine smanjuje rizik obolijevanja od niza bolesti povezanih s debljinom(4). UHRANJENOST DJECE ŠKOLSKE DOBI U MEĐIMURSKOJ ŽUPANIJI U ŠKOLSKOJ GODINI 2007/2008 Analizirali smo uhranjenost djece školske dobi u Međimurskoj županiji u tri kompletne generacije učenika prvih, petih i osmih razreda u školskoj godini 2007/08. Obzirom da se tijekom sistematskog pregleda za upis u 1.razred te sistematskih pregleda učenika petih i osmih razreda svake godine vrši praćenje rasta i razvoja

učenika na temelju izmjerenih vrijednosti tjelesne težine i visine, izračunat je ITM za svakog učenika. ISPITANICI I METODE Ispitanici su bili svi učenici prvih petih i osmih razreda međimurske županije, njih ukupno 3895. Učenici

Djevojčice

Dječaci

Ukupno

Upisi 2007/2008

557

699

1256

5. razred

679

736

1415

8. razred

578

643

1221

Za procjenu stanja uhranjenosti,odnosno pretilosti primijenili smo percentilnu vrijednost indeksa tjelesne mase za dob i spol prema NCHS/CDC (5).Prema tome pretila su ona djeca čiji je ITM jednak ili veći od 95.percentile za dob i spol, dok povećan rizik za razvoj pretilosti tj. prekomjernu tjelesnu težinu imaju djeca između 85. i 95. percentile za dob i spol. Pothranjeni se nalaze ispod 5. percentile. REZULTATI Dobiveni su sljedeći rezultati za učenike 1. razreda:21% dječaka i djevojčica ima tjelesnu težinu veću od preporučene,a postotak pretilih je kod oba spola visok(djevojčice 9,5%,a dječaci 11%) Lagana pothranjenost je utvrđena kod 8,4% djevojčica i 4% dječaka.

Podaci za učenike petih razreda su još alarmantniji; 14,3 % dječaka ima prekomjernu tjelesnu težinu, a čak 13,85% njih je pretilo. Kod djevojčica prekomjerna tjelesna težina nalazi se u 10%, a pretilost u 11%.Pothranjeno je 5,3% djevojčica i 3,9% dječaka.

142

Kod učenika osmih razreda dobili smo sljedeće podatke; 14,1% djevojčica ima prekomjernu tjelesnu težinu, dok ih je 5,36% pretilo. Kod dječaka smo našli prekomjernu tjelesnu težinu u 13,8% slučajeva,a pretilo ih je 8.86%. Vrlo je mali broj pothranjene djece(1,21% djevojčica i 3,1% dječaka).

143

ULOGA ŠKOLSKE MEDICINE U MJERAMA PREVENCIJE PRETILOSTI U MEĐIMURSKOJ ŽUPANIJI Provođenje mjera prevencije pretilosti je vrlo dugotrajan i opsežan posao u koji moraju biti uključeni stručnjaci raznih profila od zdravstvenih djelatnika (specijalisti školske medicine, pedijatri, liječnici obiteljske medicine, psihijatri) do psihologa te prosvjetnih radnika (posebno učitelji biologije, TZK). Mjere koje Djelatnost za školsku medicinu provodi u prevenciji pretilosti mogu se podijeliti na primarne i sekundarne. Cilj primarne prevencije je djelovanje na populaciju koja je normalno uhranjena da zadrži i razvije stil života koji bi spriječio nastanak prekomjerne tjelesne težine i pretilosti u kasnijoj dobi. Putem zdravstvene edukacije važno je djecu motivirati da steknu i zadrže zdrave prehrambene navike, osvijestiti važnost redovne tjelesne aktivnosti u održavanju zdravlja (za djecu školske dobi najmanje 1 sat dnevno) te prevenirati stvaranje štetnih navika po zdravlje kao što su pušenje i prekomjerno pijenje alkohola. U radu školske medicine zdravstveni odgoj zau-

zima važno mjesto.Godinama se rade radionice (provode ih medicinske sestre iz timova školske medicine) učenicima 3. razreda na temu pravilne prehrane, učenicima petih razreda govori se o važnosti pravilne prehrane u rastu i razvoju te se roditeljima na roditeljskim sastancima govori o važnosti pravilne prehrane, stanju uhranjenosti i poremećajima prehrane koji se javljaju tijekom školske dobi. Već drugu godinu za redom u suradnji sa Djelatnosti za javno zdravstvo provodi se projekt “ Zajedno za bolje zdravlje djece i odraslih” u okviru projekta “Zdrave županije”. Projektom su prošle godine obuhvaćene tri međimurske osnovne škole, a ove godine će se uključiti još šest. Cilj projekta je povećati znanje o uravnoteženoj, zdravoj prehrani učitelja, roditelja i djece uključenih osnovnih škola (putem radionica i predavanja) te detektirati odrasle osobe s prekomjernom tjelesnom težinom (primjenom aparata za analizu tjelesne mase Avis 333 plus) i motivirati ih na promjenu životnog stila.Poznat je utjecaj roditelja i obitelji na nastanak pretilosti ali i kod liječenja pretilosti djece jer se prehrambene navike a i cjelokupni životni stil oblikuju u obitelji(6). Dvije međimurske osnovne škole (od ukupno 8 škola u Hrvatskoj) uključene su u pilot projekt Svjetske zdravstvene organizacije “ Nutrition Friendly Schools Initiative” (NFSI) koji osigurava radni okvir za provođenje integriranih interventnih programa za poboljšanje zdravlja i stanja uhranjenosti djece školske dobi (1). Primjere dobre prakse javnost je mogla pobliže upoznati 2008. godine na stručnom skupu o promicanju pravilne prehrane u osnovnim školama koji se održao u O.Š. Štrigova koja je uključena u projekt, pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske. Cilj mjera sekundarne prevencije pretilosti je sprečavanje nastanka pretilosti kod djece s prekomjernom tjelesnom težinom i liječenje pretile djece. Cilj liječenja pretilosti kod djece je zaustavljanje porasta težine, a ne toliko gubitak na težini. Kod djece se preporučuje gubitak od maksimalno ½ kg mjesečno(7). Liječenje pretilosti provodi se uvođenjem pravilne prehrane, povećanjem nivoa fizičke aktivnosti i kognitivno bihevioralnim savjetovanjem. Prema smjernicama za liječenje pretilosti (The Clinical Practice Guidelines for the Managment of Overweight and Obesity in Children and Adolescents) promjena ponašanja je važna komponenta većine programa za smanjenje pretilosti u djece i adolescenata. Provođenje mjera sekundarne prevencije pretilosti provodi se u savjetovalištima za djecu i mlade koja su organizirana u ambulantama školske medicine i to u zasebnom vremenu izdvojenom namjenski za tu aktivnost. Tijekom redovnih sistematskih pregleda (upis u školu, 5. i 8 razred) detektiraju se djeca i mladi s nepovoljnim pokazateljima uhranjenosti te se pozivaju pismeno zajedno s roditeljima u savjetovalište gdje se uzima detaljna obiteljska i osobna anamneza. Po potrebi radi se dodatna obrada (GUK, lipidogram, hepatogram,TSH) Daju se pisane upute o pravilnoj prehrani i tjelesnoj aktivnosti, uvodi se dnevnik prehrane koji djeca vode te ih se naručuje na kontrolu 1x mjesečno kada se evaluiraju postignuti rezultati i korigiraju loše prehrambene navike. ZAKLJUČAK Pokazatelji uhranjenosti djece i mladih kako u Hrvatskoj tako i u Međimurju pokazuju da je pretilost jedan od vodećih javnozdravstvenih problema te dobi. Analiza uhranjenosti tri generacije učenika u Međimurskoj županiji ukazuje na izraziti pro-

144

blem pretilosti među školskom djecom Međimurja. Naime, preko 20% djece u tri obuhvaćene generacije ima težinu iznad preporučene s vrlo visokim postotkom pretile djece(10% učenika 1. razreda a čak 14% dječaka učenika 5. razreda). Unatoč kontinuiranim mjerama prevencije pretilosti koja se rade tijekom godina u okviru rada školske medicine u suradnji sa drugim zdravstvenim segmentima i prosvjetom podaci pokazuju da se rad na tom problemu treba intenzivirati kako bi se zaustavila tendencija porasta pretilosti u djece školske dobi te na taj način optimizirale pretpostavke za ostvarivanje što većeg stupnja zdravlja kako u djetinjstvu tako i u odrasloj dobi. Programi primarne prevencije pretilosti mogu se primijeniti i održati samo zajedničkim naporima različitih sektora u društvu, uključujući roditelje, učitelje, prehrambenu industriju, medije i vladina tijela. Obzirom da je problem pretilosti previše zastupljen a posljedice previše ozbiljne i skupe po društvo, ne bi se trebalo čekati s sveobuhvatnim i multidisciplinarnim intervencijama.

145

Literatura 1. www.who.it 2. I.Bralić,MJovančević,S.Predavec,J.Grgurić:Pretilost djece-novo područje multidisciplinarnog preventivnog programa.Paediatria Croat.2010;54:25-34 3. M.Dumić,A.Špehar,N.Janjanin:Debelo dijete,Pediatria Croat. 2004;483-8 .www.cdc.gov 4. Nacionalni konsenzus o dijagnostici i liječenju debljine,III Hrvatski kongres o debljini,Opatija 4.-6.4.2008. 5. National Center for Health Statistics/Center for Disease Control and Prevention,www.cdc.gov 6. Golan M,Weizman A,Apter A,Fainaru MParents as the exclusive agents of change in the treatment of chilsdhood obesity.Am J Clin Nutr 1998 67:1130-5 7. Guidelines School Health Care-Croatia-Flanders-Slovenia,9.March 2005. Kontakt: Zrinka Zvornik-Legen, dr. med. Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije tel. +385 40 386 832 e-mail: zrinka.zvornik-legen@zzjz-ck.hr

MLADI I ALKOHOL - PRIKAZ REZULTATA

KVALITATIVNOG ISTRAŽIVANJA PIJENJA ALKOHOLA MEĐU MLADIMA MEĐIMURSKE ŽUPANIJE Diana Uvodić-Đurić1, Narcisa Slugan1, Andreja Zadravec Baranašić2, Božena Malekoci Oletić3, Tatjana Žižek4

Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije, I.G. Kovačića 1 e, Čakovec Osnovna škola Štrigova 3 Međimurske novine, Čakovec 4 Centar za odgoj i obrazovanje Čakovec 1

Ključne riječi: mladi, učenici, djeca, alkoholna pića, prekomjerno pijenje, škola, društvo, zakoni Uvod Tijekom studenog i prosinca 2006. godine u Mjesecu borbe protiv alkoholizma i drugih ovisnosti na slučajno odabranom uzorku učenika 7. i 8. razreda osnovnih škola, te učenika 2. razreda srednjih škola i učeničkog doma, provedeno je kvalitativno istraživanje pijenja alkohola među mladima Međimurske županije. Nakon učinjene “Slike zdravlja” kojom je prekomjerno pijenje alkohola i pušenje u mladih istaknuto kao jedan od pet javnozdravstvenih prioriteta u našoj županiji istraživanje je potaknuo Tim za zdravlje Međimurske županije u sklopu projekta “Zdrava županija”, a proveo ga je Prošireni tim za prioritet: Prekomjerno pijenje alkohola i pušenje cigareta u mladih u suradnji sa Školom narodnog zdravlja. Rezultati su objavljeni u brošuri “Mladi i alkohol” koja je tiskana u nakladi od 500 komada i podijeljena svim osnovnim i srednjim školama u županiji te ostalim zainteresiranim institucijama i udrugama. Cilj i metode Cilj našeg istraživanja bio je sagledati problem rizičnog ponašanja mladih primjenom holističkog pristupa, uključivanjem u ispitivanje svih aktera ove pojave, a ne samo djece i mladih. Činjenicu da naša djeca odrastaju u realnom, a ne imaginarnom okruženju iskoristili smo kako bismo pokušali dobiti odgovore na pitanje zašto mladi toliko piju alkohol kako bismo mogli planirati daljnje preventivne aktivnosti. U skladu s definicijom kvalitativnog istraživanja koje uključuje obradu svih aktera jedne pojave, istraživanje je obavljeno i na roditeljima, odgajateljima u vrtiću, učiteljima, konobarima, trgovcima, policajcima i liječnicima. Istraživanje je obavljeno metodom intervjua (slobodnih razgovora) koji su snimani diktafonom, a nakon toga je napravljen ispis izjava, naravno uz pismeni pristanak roditelja maloljetnih ispitanika. Na manjim, ali informacijski bogatim uzorcima nastojali smo prepoznati istinu dobivenu iskustvom samog ispitanika kako bismo pojavu pijenja među mladima bolje razumjeli, (tj. mogli odgovoriti na pitanja što se događa u pojavi koju istražujemo), i shvatili (tj. mogli odgovoriti na pitanja zašto se to događa).

146

Vodeći računa o specifičnostima naše županije istraživanjem smo obuhvatili škole iz gornjeg, donjeg i srednjeg Međimurja, prigradske, gradske i seoske osnovne škole, te trogodišnja i četverogodišnja usmjerenja srednjih škola. Problem smo promatrali u lokalnoj zajednici u kojoj živimo i radimo i u kojoj mreža ljudskih odnosa i međusobnog djelovanja sigurno ima utjecaja na sve veće širenje pojave pijenja alkohola među mladima. Namjera nam je bila nakon kvantifikacije dobivenih rezultata definirati načine i područja intervencije radi suzbijanja širenja ove pojave.

147

Rezultati Ispitivali smo dobre, vrlo dobre i odlične učenike osnovnih i srednjih škola. Nisu uočene razlike u navikama pijenja alkohola među slabijim i boljim učenicima, piju i odlični učenici, te se time pobija stereotipno mišljenje da puno piju samo problematični učenici. Čini se ipak da je navika pijenja u osnovnoj školi manje raširena među ambicioznijom djecom. Dio djece izjavio je da im je škola lagana, a dio djece ima velike probleme s učenjem, škola im je “mučilište” i u njoj se osjećaju loše, boje se ismijavanja zbog neznanja. Nisu uočene bitne razlike u navikama pijenja ovisno o vrsti, veličini ili imovnom stanju obitelji. Piju i djeca iz tzv. cjelovitih, funkcionalnih obitelji. Svi bi voljeli da ih se u obitelji ozbiljnije shvaća i poklanja više pažnje njihovom mišljenju. Mnogi se ne razumiju s učiteljima, a ni s roditeljima. Većina djece druži se sa svojim vršnjacima iz škole, ulice ili svog mjesta, a poneki imaju i starije društvo. Češće piju alkohol oni koji su skloniji družiti se sa starijima od sebe. Sve je raširenija pojava pijenja bez razlike prema spolu, djevojčice ponegdje piju i više nego dječaci, ali se ipak čini da u osnovnoj školi više piju dječaci. mjesta okupljanja i načini druženja —— Učenici 7. i 8. razreda najčešće se okupljaju na igralištima, oko škole, u parkovima, prostorima na otvorenom gdje se skupljaju mladi ili kod nekoga doma. —— Srednjoškolci se najčešće druže u kafićima. —— Mjesta okupljanja ovise i o vrsti glazbe koju slušaju (metalci, pankeri, narodnjaci, itd.) —— Kladionice su sve češće mjesto okupljanja na kojem se mladi izlažu još jednoj mogućoj ovisnosti- klađenju. —— Osnovnoškolci najčešće razgovaraju, šeću se, igraju nogomet ili košarku, igraju igrice, itd., a srednjoškolci uglavnom sjede u kafićima i piju i puše. večernji izlasci —— Najčešće promjene u načinu i vrsti izlazaka dešavaju se u ljetnim mjesecima kad djeca smiju duže ostajati vani, kad započinju s prvim večernjim izlascima koje roditelji toleriraju, dakle između 6. i 7. razreda ili 7. i 8. razreda osnovne škole. —— VII i VIII razredi imaju uglavnom ograničene izlaske do 22 ili 23 sata, ali mnogi smiju ostati i duže. —— Neki srednjoškolci uopće nemaju ograničeno vrijeme za izlaske!!! —— Sve je niža dob u kojoj se započinje s večernjim izlascima.

alkohol i izlasci —— Većina je prvi put probala alkohol u svojoj kući na nagovor nekoga iz obitelji. —— Među učenicima 7. i 8. razreda ima onih koji često piju alkohol kad se druže sa svojim vršnjacima, a srednjoškolcima je pijenje alkohola najčešće i jedini razlog kojeg navode za izlaske. —— Ipak, ima i djece koja ne piju i kreću se u društvu u kojemu se ne pije alkohol. —— U osnovnoj školi obavezno se planira pijenje alkohola na maturalcu. —— U 7. i 8. razredu već ima onih koji su bili pijani, a —— Svi srednjoškolci koji piju barem jednom su u životu pretjerali i bili pijani. —— Mnogi srednjoškolci navode da piju svakodnevno jer im je odlazak u kafiće svakodnevna navika. —— Oni koji ne piju, rjeđe imaju želju za izlascima. —— Svi misle da mogu kontrolirati svoje pijenje, a pijanstvom smatraju samo ono stanje kad ne možeš stajati na nogama!!! kako nabavljaju alkohol? —— Alkoholna pića uglavnom se donosi od doma ili se bez većih problema kupuje u dućanu ili naručuje u kafićima. —— Vrlo ih rijetko netko u dućanu pita za godine, a u kafićima se to ne pita, pogotovo ne nakon 23 sata. —— Svi znaju za zakon o zabrani prodaje i točenja alkohola maloljetnicima i svi primjećuju da se zakon ne poštuje, zamjeraju odraslima nedosljednost u poštivanju zakona. —— Roditeljska kontrola češća je kod mlađe djece, a mnogi srednjoškolci imaju potpunu slobodu. —— Većina djece ima dojam da roditelje baš previše ne zanima gdje su bili i što su i s kim radili. zašto mladi sve češće i više piju alkohol? —— Roditelji premalo kontroliraju, a alkohol je vrlo dostupan i jeftiniji od soka. —— Na zgodan se način reklamira pijenje alkohola, a misli se da u 7. razredu ”nije više fora samo pušiti”, popularan si ako piješ. —— Alkohol ih opušta, ”lakše se upucavaju komadima”, lakše podnose roditeljske kritike. —— Svi su sigurni da drže pod kontrolom svoje pijenje i da će moći prestati kad god budu htjeli, dakle nitko ne planira postati alkoholičar. Svima je zajedničko da ne razmišljaju o mogućim posljedicama. bavljenje sportom i alkohol —— Među mladima koji su se izjasnili da piju alkohol većina se bavi nekim sportom, u klubu im se alkohol ne nudi, ali često piju nakon treninga, naravno bez znanja trenera o tome. —— Svjedoci su da starije ekipe pobjedu slave uz ”gajbu pive”, a neki znaju i na utakmicu doći već pijani. —— Pijenje alkohola češće je uz ekipne sportove, najčešće se spominjao nogomet i rukomet.

148

iz izjava roditelja ili: zašto je u današnje vrijeme teško biti roditelj? O ALKOHOLU: U redu je ako odrasli umjereno piju, a djeca ako žele probati neka to radije probaju doma uz roditelje, nego da sramote obitelj time što se vani napiju!!?? O KONTROLI: Krivi su roditelji koji ne kontroliraju dovoljno svoju djecu i daju im premalo ili previše slobode. O UTJECAJU DRUŠTVA I MEDIJA: Nezadovoljni su utjecajem društva koje donosi zakone koje ne provodi. Prevelika je zastupljenost reklamiranja alkoholnih pića, naročito bode oči reklamiranje piva uz sportske događaje. O POŠTOVANJU ZAKONA: Rado bi da se zakon poštuje, ali ponekad su ipak komotni pa pošalju djecu u dućan po alkohol ili cigarete!!! —— Teško je procijeniti koliko slobode je dobro dati djetetu, sve teže je u današnje vrijeme biti roditelj.

149

kako razmišljaju učitelji i odgajatelji? —— Sve je niža dob u kojoj mladi počinju eksperimentirati s alkoholom. —— Izuzetno je važan utjecaj obitelji, djeca se već u vrtiću igraju tako da nazdravljaju imitirajući svoje roditelje. —— U srednjoj školi često se profesori susreću s blagonaklonim stavom roditelja prema pijenju svoje djece. Poznat je stav roditelja: ”Hvala Bogu da je ”samo alkohol”, da nije droga!?” —— U školi je premalo prostora za odgojno djelovanje, a učitelji se ne osjećaju dovoljno educirani za rješavanje problema. —— Na mlade veći utjecaj imaju poznati sportaši i estradne zvijezde, trebalo bi voditi računa o tome da se ne slikaju s alkoholom i ne reklamiraju alkoholna pića. kako razmišljaju konobari? —— Primjećuju da je sve veći broj mladih koji dolaze u kafiće i puno piju. —— U kafiće već dođu pijani, napiju se vani, u parku i onda samo ”doštukavaju”. —— Mnogi u ruksacima donesu alkohol pa ispod stola nataču u sok. —— Dođu u mješovitim društvima, stariji naručuju za mlađe, to je nemoguće kontrolirati. —— Ako im odbiju dati alkohol, odu u drugi kafić, tamo ga dobiju i ipak se napiju. —— Za zakon o zabrani prodaje naravno znaju, ali inspekcije su rijetke, MALA JE ŠANSA DA ĆE IH NETKO UHVATITI U PREKRŠAJU, A VLASNICI LOKALA STEŽU, VAŽNA JE SAMO ZARADA. —— Glavna je odgovornost ipak na roditeljima. kako razmišljaju trgovci? —— Sve je više mladih koji kupuju alkohol i piju. —— Kupuju u grupi, stariji i mlađi, teško je procijeniti koliko tko ima godina. —— Dolaze najčešće poslije nastave, nakon popodnevnog turnusa, češće pred neke blagdane, priredbe ili sportske događaje. —— Poznat im je zakon o zabrani prodaje alkohola, boje se kazni koje su velike, ali smatraju da odgovornost nije na njima nego na roditeljima, mladi uvijek nađu način da nabave alkohol ako to baš žele.

kako razmišljaju policajci? —— Upoznati su s problemom, poznata su im mjesta na kojima se mladi okupljaju i piju jer ih često pozivaju stanari susjednih zgrada i žale se da mladi u pijanom stanju remete red i mir. —— Sankcije i represivne mjere sigurno nisu jedini način na koji se nešto može postići, potreban je intenzivniji roditeljski nadzor, te više edukativnih i odgojnih sadržaja u školi na temu štetnosti pijenja alkohola. što možemo učiniti kao roditelji? —— Truditi se da što više vremena provodimo sa svojom djecom, uvažavamo njihove stavove i mišljenje, upoznamo njihove prijatelje, pitamo za mjesta na koje izlaze. —— Dobro je ograničiti vrijeme večernjih izlazaka sukladno dobi djeteta i zahtijevati od djeteta da se pridržava dogovora. —— Uvijek dočekati dijete kad se vrati doma, poljubiti ga kako bismo između ostalog osjetili da li u dahu miriše alkohol. —— Nikada ne nuditi dijete alkoholnim pićima, ne slati dijete da za nas kupuje alkoholno piće, jasno dati do znanja da pijenje alkohola u dječjoj dobi nećemo tolerirati. —— Svojim primjerom pokazati da osuđujemo prekomjerno pijenje alkohola. —— Intervenirati i prosvjedovati svaki put kada svjedočimo prodaji alkohola djetetu, bilo u trgovini, bilo u kafiću, sutra će to netko možda htjeti prodati i našem djetetu. —— Pokretati različite građanske inicijative za provedbu donesenih zakona o prodaji alkohola maloljetnim osobama, uključivati se u edukativne programe o štetnosti alkohola. što može učiniti škola? —— Organizirati različite edukativne sadržaje za učitelje, roditelje i djecu, —— Djecu uključivati aktivno u edukaciju i prenošenje znanja, educirati mlade edukatore, organizirati zajedničke radionice za djecu i roditelje. —— Prepoznavati u najranijoj fazi poteškoće učenja i poremećaje u ponašanju koji mogu voditi u ovisničko ponašanje. —— Pokušati više prostora dati odgojnim sadržajima. što može učiniti društvo? —— U suradnji sa sportskim udrugama educirati trenere i mlade sportaše o nespojivosti pijenja alkohola i uspješnog bavljenja sportom, —— Inicirati zabranu reklamiranja alkoholnih pića uz sportske priredbe, —— Raditi na provedbi Zakona o zabrani prodaje alkohola maloljetnicima u suradnji s PUM i Državnim inspektoratom, —— Omogućiti mladima prostore i sadržaje u kojima će se moći okupljati i zabavljati bez alkohola. —— Stav obitelji o pijenju alkohola od izuzetne je važnosti za dijete, pijenje odraslih svojevrstan je putokaz djeci da je alkohol dopustiv i poželjan kad se odraste, te mladi pijenjem između ostalog žele i dokazati svoju “odraslost”.

150

ZA KRAJ Umjesto zaključka koji i previše ponavljamo i na kojeg se stalno pozivamo, a premalo ga poštujemo: kako živimo u društvu u kojem je pijenje alkohola društveno prihvatljivo ponašanje, ali pijenje alkohola kod mladih ne smijemo doživljavati kao normalan i obavezan sastavni dio njihovog odrastanja jer se radi o obliku rizičnog ponašanja koje može voditi u ozbiljan poremećaj u ponašanju i ozbiljnije ovisničko ponašanje, završit ću ovaj prikaz rezultata izjavama djece i mladih. Prenosim vam ih autentične jer mislim da najbolje i najsnažnije ocrtavaju veličinu problema s kojim se susrećemo i o kojem ovaj članak govori:

151

Jezikom mladih o alkoholu: “Znam da alkohol šteti jetri i mozgu ali me to sada ne brine, možda kad budem stariji jer moraš piti bar 10-15 godina da postaneš alkoholičar, mislim da smo to čuli u školi!!!” “Ima nekoliko faza kad pijete alkohol: prepijanstvo (već ti se riga), pijanstvo, pravo pijan i mrtav pijan-u toj fazi ti se film trga, ležiš kak bez svesti, mora se zvati hitna da te otpelaju u bolnicu na ispumpavanje želuca. Sve ove faze osim ispumpavanja želuca sam prošao, svake subote sam u jednoj od tih faza.” “Prošle godine bio sam pijan najmanje 48 puta!!!” “Dođem doma “dobre volje” ali ne pijan.” “Od dobitka na kladionicama čist dobro živim i uvijek mogu počastiti prijatelje ili za njih kupiti gajbu piva..” “Pan pivo je 6 kn, a čaša Cedevite 10 kn. Po toj logici se bolje isplati piti pivo jer za jedan “šejk” dobiš dvije pive “ “Piti je cool, piti alkohol znači biti odrastao i kad piješ imaš prijatelje.” “Popiti 2 bambusa i pivo je preslabo da se napijem …” “Mama se muči z menom, a ja z njom… Iza ručka mi dozvoli popiti 0.5 dl crnog vina jer sam slabokrvan, pa i za bolju cirkulaciju u mozgu kaj se morem i bolje vučiti …!!!” “Mi mladi ipak nekak drukčije razmišljamo od vas odraslih!” “Kod mladih ne pomažu zabrane, snađemo se, sakrije se.” “Prvi put sam počeo piti alkohol u 3. razredu osnovne škole, davao mi je jedan stari susjed.2 “Droga mi nikad nije bila ponuđena, a i da i je, ne bih je uzeo jer alkohol je in …” “Piju odrasli, zašto ne bi i mi!!! “Pušenje je više fora u petom, šestom razredu, a sada u sedmom, osmom je više fora piti …” “Cilj i svrha izlazaka je da se napiješ!!??” “Da nemam astmu popila bih ponekad nešto alkohola…” “Pijem zbog društva.” “Kad sam pripit prestanem piti jer kad bih došao doma pijan, zabranili bi mi izlaske.” “Roditelji reagiraju vikom kad se nekad doma napijem, ali mi ne brane izlaske.” “Pijem kad izlazim, 7-8 bambusa i 5-6 šveps votki …!!!” “Kad popijem veseliji sam, više pričam, spremniji sam upucavati se curi. Imam pod kontrolom pijenje alkohola.” “Zašto je donesen zakon ako se ne provodi?” “Piti je cool, pije se i zbog statusa u društvu.” “Kako gledati utakmicu ako ne popiješ barem tri do pet žuja?”

“Rođendan je bolji ako se donese alkohol. “ “Alkohol je normalan u ovoj životnoj fazi “ “To me sad ne brine, možda bum o tome razmišljal kad bum stariji!” Ima i onih koji misle drugačije: “Zabavljamo se bez alkohola jer nam je svima u društvu alkohol bez veze …” “Alkohol je štetan jer potrošiš novce i onda više nemaš…” “Zato jer vidim po tati kako je kad se previše pije, kakvi su problemi, ne želim piti jer ne želim biti kao on.” “Ne pijem jer kad sam poželio kušati alohol tata mi je rekao jesi li ti normalan, to je za tebe prerano…” “Pijanca sam vidio na svoje oči, nije mi se dopalo kako hoda, kakve su mu oči, ne bih htio tako izgledati.” “Da mladi manje piju pomogla bi i istraživanja kao ovo, različita predavanja i skupovi.” “Danas mladi žele samo piti, ne žele se uključiti u nikakve aktivnosti. Ja imam ples, meni je to cool.” Kontakt: Diana Uvodić-Đurić, dr.med., specijalist školske medicine Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije, Djelatnost školske medicine e-mail: diana.djuric-uvodic@zzjz-ck.hr 152

MLADI I SREDSTVA OVISNOSTI -

REZULTATI ISTRAŽIVANJA O STAVOVIMA, NAVIKAMA I KORIŠTENJU SREDSTAVA OVISNOSTI KOD DJECE I MLADIH MEĐIMURSKE ŽUPANIJE Diana Uvodić-Đurić1, Renata Kutnjak Kiš1, Narcisa Slugan1, Zrinka Zvornik Legen1, Andreja Zadravec Baranašić2, Tanja Lilić3 Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije Osnovna škola Štrigova 3 Srednja škola Prelog 1

Ključne riječi: djeca, mladi, stavovi, navike, korištenje, sredstva ovisnosti

153

UVOD Tijekom odrastanja djeca i mladi susreću se s brojnim rizicima i izazovima među kojima su i sredstva ovisnosti. Svjedoci smo stalnog trenda porasta učestalosti korištenja alkohola i nekih drugih sredstava među mladima kako u cijelom svijetu, tako i u našoj zemlji. Pušenje, pijenje alkohola i korištenje ostalih sredstava ovisnosti u mladih adolescentne dobi česta su tema razgovora odraslih, tema napisa u novinama i drugih medijskih priloga. Različite su reakcije i komentari odraslih na ovu temu i kreću se od izuzetne prestrašenosti i izbjegavanja razgovora o tome, do onih koji smatraju da je problem preuveličan i da je želja za eksperimentiranjem i probanjem nečeg novog normalan i sastavni dio odrastanja. Svjedoci smo i transformacije uloge obitelji i škole i sve veće otuđenosti mladog čovjeka koji je sve više vremena u svom odrastanju prepušten sebi i utjecaju svojih vršnjaka. Identificiranje najčešćih rizičnih i zaštitnih činitelja prvi je korak u planiranju rješavanja problema, a moguće ga je započeti ako prikupimo sve potrebne podatke i saznanja o problemu kojeg želimo rješavati. Cilj našeg istraživanja bio je utvrditi učestalost, oblik i načine korištenja sredstava ovisnosti, stavove i navike koji utječu na uzimanje tih sredstava te utvrditi glavne socijalne i psihološke čimbenike koji su u osnovi uzimanja psihoaktivnih sredstava. Također smo nastojali utvrditi kako o tome razmišljaju mladi u našoj županiji, koriste li ta sredstva u jednakoj mjeri kao i drugdje u Hrvatskoj te kako objašnjavaju razloge takvog ponašanja. opći ciljevi: —— sprečavanje i smanjenje zluouporabe alkohola, cigareta i drugih sredstava ovisnosti —— podizanje opće svijesti i informiranje javnosti o štetnim posljedicama konzumiranja sredstava ovisnosti —— smanjenje obolijevanja, smrtnosti i opterećenja bolestima povezanih s ovisničkim ponašanjem

—— smanjenje broja nesreća, naročito u prometu —— smanjenje pojave društvenih poremećaja, raspada obitelji i nasilja u obitelji —— zaštita zdravlja mladih kroz promicanje zdravih stilova života i promicanje duševnog zdravlja. specifični ciljevi: —— ispitati učestalost i vrstu korištenja sredstava ovisnosti u populaciji učenika 7. i 8. razreda osnovne škole i 2. razreda srednje škole —— utvrditi glavne socijalne i psihološke čimbenike koji su u osnovi uzimanja sredstava ovisnosti —— ispitati stavove i navike učenika koji utječu na uzimanje psihoaktivnih sredstava Istraživanje je potaknuo Tim za zdravlje Međimurske županije u sklopu programa “Rukovođenje i upravljanje za zdravlje u lokalnoj zajednici”, a vezano uz javnozdravstveni prioritet “Prekomjerno pijenje i pušenje u mladih”, odabran tijekom izrade Županijske slike zdravlja. METODOLOGIJA ISTRAŽIVANJA: Istraživanjem smo obuhvatili uzorak od 30% slučajno odabranih učenika 7. i 8. razreda svih trideset osnovnih škola i učenika 2. razreda svih šest srednjih škola u Međimurju. Planirani uzorak iznosio je 1159 učenika, a ostvareno je 96% planiranog uzorka. Učenici koji su popunjavali anonimni anketni upitnik izabrani su na temelju poznatog broja učenika programom Research Randomiser. Anketiranje su proveli za to posebno educirani voditelji školskih preventivnih programa u svojim školama tijekom jednog školskog sata početkom lipnja 2007. godine.

154

Srednjoškolci nešto manje slobodnog vremena provode gledajući televiziju nego učenici osnovne škole, no još uvijek 32,6 % mladića i 34,4 % djevojaka provedu pred televizorom 3 i više sata dnevno. igranje na računalu

REZULTATI Proteklih se desetljeća dogodila vidna promjena u načinu na koji se djeca igraju i na koji provode svoje slobodno vrijeme. Igranje na svježem zraku, trčanje po dvorištima i igralištima zamijenilo je sjedenje pred televizorom i osobnim računalom. 155

gledanje televizije Među učenicima 7. i 8. razreda osnovne škole 43,6% dječaka i 40% djevojčica Interes za igranje na računalu veći je u muškoj populaciji, kako među učenicima osnovne škole tako i među srednjoškolcima. Svaki treći dječak u 7. i 8. razredu osnovne škole provodi svakodnevno tri i više sati igrajući se za računalom (27,4% dječaka). Interes za igranje na osobnom računalu nešto je manji u srednjoj školi, kako u djevojaka tako i u mladića, no i u toj dobi mladići provode za računalom više vremena od svojih vršnjakinja. Rezultati su pokazali da svaki 4. učenik 2. razreda srednje škole (24,9%) provodi svakodnevno 3 i više sati u razonodi za osobnim računalom.

provodi tri i više sati sjedeći pred televizorom!

bavljenje sportom Svakodnevna tjelesna aktivnost izuzetno je važna za pravilan rast i razvoj svakog djeteta. Aktivno dijete i aktivna

mlada osoba vjerojatno će takvu naviku zadržati i u odrasloj dobi. Mnoga su istraživanja pokazala da je fizička aktivnost učestalija među mlađom djecom i među pripadnicima muškog spola. Izuzetno je važan i primjer koji svojoj djeci pružaju roditelji, a nije zanemariva ni dostupnost prostora i sportskih programa. Naše je istraživanje pokazalo da je gotovo polovica (46,7 %) dječaka 7. i 8. razreda aktivno uključeno u neki sportski klub i trenira 2-3 puta tjedno. Za razliku od njih duplo je manji broj djevojčica koje se aktivno bave sportom (23,8 %), a puno je veći broj onih koje sport ne zanima ili pak se vrlo rijetko bave sportom i rekreacijom (38,7 % djevojčica u odnosu na 20,9% dječaka). S godinama odrastanja opada broj djevojaka zainteresiranih za bavljenje sportom. Naime čak 60,9% ispitanih učenica 2. razreda srednje škole se rijetko bavi ili se uopće ne bavi nijednom

od sportsko rekreativnih aktivnosti, a samo 10.6% redovito trenira u nekom klubu. Višestruki su razlozi takvim pokazateljima, a jedan od njih je svakako i taj što se, pogotovo u manjim sredi-

nama, ne nude one vrste sportova koje više zanimaju djevojke koje su se manje sklone baviti natjecateljskim sportovima. Djevojke češće pokazuju zanimanje za programe tipa aerobica, plesa, pilatesa i drugih rekreativnih programa usmjerenih na oblikovanje tijela i dobar izgled koji je u toj dobi djevojkama često na prvom mjestu. večernji izlasci Iako svaki izlazak ne znači i rizično ponašanje, ipak se većina rizičnih ponašanja veže uz večernje izlaske mladih. Prosječna dob u kojoj su ispitanici započeli s večernjim izlascima jednaka je

156

za oba spola (13,7 godina za djevojčice i 13,6 godina za dječake). U ispitanika 7. i 8. razreda nešto je veći broj dječaka nego djevojčica koji izlaze svaki vikend (njih 22,2 % u odnosu na 18,2 % djevojčica). Također je veći udio dječaka koji izlaze svakodnevno (10,4% dječaka i 7,3% djevojčica). Kao što se i očekivalo, u starijoj dobi povećava se udio onih koji redovito izlaze. Među ispitanicima 2. razreda srednje škole veći je udio djevojaka koje izlaze svaki vikend, a gotovo je jednak udio

mladića i djevojaka koji izlaze svakodnevno. Naime, svaki vikend izlazi 44,2% mladića i 54,3 % djevojaka, a svakodnevno 11,1% mladića i 10,6% djevojaka.

157

vremenska ograničenost izlazaka Jedno od glavnih obilježja adolescencije je potreba za druženjem i pripadanjem grupi vršnjaka čiji je utjecaj u toj dobi daleko moćniji od utjecaja roditelja i drugih odraslih osoba. Pravo je, ali i dužnost roditelja nadzirati druženje svog djeteta s drugim osobama i određivati pravila i vremensko ograničenje takvih druženja što je definirano i Obiteljskim zakonom. Roditeljsko je pravo i dužnost djetetu mlađem od 16 godina zabraniti noćne izlaske (u vremenu od 23 sata navečer do 5 sati ujutro) bez svoje pratnje ili pratnje druge odrasle osobe u koju imaju povjerenja. Ovo je istraživanje, kao i mnoga druga pokazalo da neki roditelji taj zakon krše. Naime, čak 9,4% ispitanih dječaka i 4,6% ispitanih djevojčica 7. i 8. razreda ostaju vani duže od ponoći, a još je poraznije da 8,4% dječaka i 3,5% djevojčica uopće nemaju ograničene izlaske!

U ispitanika srednje škole daleko je veći udio onih koji smiju ostati vani duže od ponoći kao i onih koji nemaju ograničene noćne izlaske. Kako je ovo istraživanje rađeno u lipnju 2007. godine, neki su ispitanici već navršili 16 godina i bez obzira što se možda i ne krši Obiteljski zakon, ipak se postavlja pitanje nije li tolika sloboda prevelika odgovornost i teret koji stavljamo pred mlade osobe koje su u vrlo burnom razdoblju svog života i silno znatiželjne, te često s premalo samopouzdanja i nedovoljno znanja o štetnosti sredstava ovisnosti, a pod velikim pritiskom stavova vršnjaka. Istraživanje je pokazalo da je čak veći udio ispitanih djevojaka 2. razreda srednje škole koje mogu ostati vani duže od ponoći (57,6 %) nego što je udio mladića (47,0%), ali je veći udio mladića koji uopće nemaju ograničene noćne izlaske (33,7%), nego što je udio djevojaka (26,5%). Pušenje cigareta i pijenje alkohola najčešći je način korištenja sredstava ovisnosti među mladima naše županije. pušenje Pušenje je jedna od najraširenijih bolesti ovisnosti čije se štetne posljedice najčešće očituju u srednjoj i starijoj životnoj dobi, ali se navika pušenja najčešće stiče u adolescentnom razdoblju života. Mladi počinju eksperimentirati s cigaretama pod utjecajem svojih vršnjaka smatrajući to dokazom zrelosti i jednim od načina dokazivanja sebe i svoje odraslosti, a mnogi koji redovitije puše u adolescentnom periodu postaju redoviti pušači i u odrasloj dobi. Broj redovitih pušača raste s dobi a to pokazuju i naši rezultati. Svakodnevno popuši barem jednu cigaretu 5,0% dječaka i 4,1% ispitanih djevojčica 7. i 8. razreda osnovne škole. U učenika 7. i 8. razreda osnovne škole, dječaci češće eksperimentiraju s

Samo 19,9% ispitanih mladića i 19,2% djevojaka nisu niti probali cigarete.

cigaretama nego djevojčice, tako je barem jednom u životu cigaretu probalo 62,2% dječaka i 55,7% djevojčica. Čak 12,3% dječaka 7.i 8.razreda su pušači (svakodnevni i povremeni), dok se 8,4% djevojčica može svrstati u kategoriju pušača. U ovoj je skupini ispitanika najveći broj djece koja su probala pušiti (49,9 % dječaka i 47,3 % djevojčica), ali im se nije dopalo i nisu nastavili. U srednjoj školi je situacija lošija, svakodnevno popuši barem jednu cigaretu 11,0 % dječaka i 18,5 % djevojčica. Pušiti je probalo, ali ne puši 47,0 % dječaka i 52,0 % djevojčica. Nekada je pušenje cigareta bilo obilježje muškog spola, međutim danas su sve manje razlike između djevojaka i mladića, štoviše u 2. razredu srednje škole čak je nešto veći udio djevojčica koje su barem jednom u životu pušile nego što je udio dječaka (80,8% u odnosu na 80,1%) U srednjoj školi djevojčice puše više od mladića, 18,5% djevojčica puši svakodnevno, a još 10,6% povremeno, dok je svakodnevnih pušača u skupini dječaka 11,0%, a još 11,1% povremeno puši.

Učenici 7. i 8. razreda osnovne škole popuše veću količinu cigareta dnevno nego njihove vršnjakinje, naime 5,2% dječaka puši od 1-5 cigareta dnevno (u odnosu na 3,3% djevojčica), 1,8% dječaka i 1,5% djevojčica puši 6-20 cigareta na dan, a ima i onih koji puše više od jedne kutije cigareta dnevno (1,6% dječaka i 0,3% djevojčica). U srednjoškolskoj populaciji mladi puše veće količine cigareta, najviše djevojaka puši od 1-5 cigareta dnevno (10,6%), dok jednak udio mladića puši 1-5 cigareta dnevno kao i 6-20 cigareta na dan (njih 12,2%). Udio djevojaka koje puše više od jedne kutije cigareta na dan čak je veći nego udio mladića (4,0% u odnosu na 2,8%). pijenje alkohola Pijenje alkohola u svim prigodama sastavni je dio naše tradicije i “kulture”. Alkoholna industrija svakodnevno ulaže velika sredstva u promidžbu pijenja alkoholnih pića i velikim medijskim kampanjama uvjerava javnost da alko-

158

hol nije štetan, te da je njegovo korištenje zapravo korisno. Misleći samo na svoj profit, poruke o tome da je alkohol čak i koristan svakodnevno se odašilju u javnost, a nerijetko su takve poruke usmjerene upravo prema mladima. Iz rezultata našeg istraživanja vidljivo je koliko ovakav stav društva prema pijenju alkohola utječe na naviku pijenja među mladima. Iako smo i u kvalitativnom istraživanju pijenja alkohola među mladima stekli saznanje da naši mladi puno i često piju, bez velike razlike prema spolu, školskom uspjehu, itd., ipak poražavajuće djeluju brojke do kojih smo došli ovom anketom. Navika pijenja razvija se u sve nižoj životnoj dobi, pa je već i među učenicima 7. i 8. razreda zabrinjavajući veliki broj konzumenata alkoholnih pića. 159

Čak 32% ispitanih dječaka 7.i 8. razreda osnovnih škola možemo svrstati u kategoriju redovitih konzumenata alkoholnih pića (piju više puta mjesečno-vjerojatno vikendom, ali i više puta tjedno, odnosno svakodnevno), dok u tu kategoriju možemo svrstati 19% djevojčica, što je također alarmantno (svaka 5. djevojčica). Još je alarmantnije da 1,6% dječaka 7. i 8. razreda pije alkoholna pića svakodnevno. Zabrinjavajući je i podatak da je više od pola dječaka 7. i 8. razreda (50,4%) bilo pijano najmanje jednom u životu, a 22,1% dječaka ima iskustvo ponovljenog pijanstva i bilo je pijano više od 3x što se ne može smatrati slučajnim opijanjem,

već rizičnim ponašanjem, (kao i 10,2% djevojčica). U posljednjih mjesec dana svaki peti ispitani učenik 7. i 8. razreda (18,8%), je bio pijan najmanje jednom. U konzumiranju alkoholnih pića djevojčice ne zaostaju puno za dječacima, čak ni u osnovnoj školi. Naime, 33,2% djevojčica 7.i 8. razreda je bilo pijano najmanje jednom u životu, a alarmantno je to što je svaka 10 djevojčica (11,9%) 7. i 8. razreda bila pijana najmanje jednom u posljednjih mjesec dana. U drugim razredima srednje škole 76,3% mladića redovito pije alkoholna pića (više puta mjesečno, vjerojatno svaki vikend, odnosno nekoliko puta tjedno ili svakodnevno) kao i 66,2% djevojaka, a čak 80,8% djevojaka 2. razreda srednjih škola je bilo pijano najmanje jednom u životu, kao i 85,5% mladića.

U 2. razredu srednje škole u posljednjih mjesec dana bilo je pijano najmanje jedanput čak 35,1% djevojaka i polovica (49,9%) mladića, a više od 3x u životu se opilo 66,3% mladića i 47,7% djevojaka. U literaturi se često navodi podatak da djeca prvi put alkohol probaju u svojoj obitelji, na nagovor nekoga od roditelja, rodbine ili obiteljskih prijatelja, a često je to pogotovo za mušku djecu čin inicijacije i ulaska u svijet odraslih. Takva smo saznanja dobili i intervjuiranjem djece tijekom kvalitativnog istraživanja. Ovim istraživanjem potvrdili smo da se još uvijek u našem društvu pijenje alkohola smatra “znakom muškosti” jer dječacima 7. i 8. razreda češće prvo piće bude ponuđeno od strane roditelja

nego djevojčicama (20,1% u odnosu na 11,7%). No ipak najčešće prvo piće i djevojčicama i dječacima bude ponuđeno od vršnjaka (39,8% djevojčicama i 35,3% dječacima), a veliki dio njih je sam uzeo prvo piće iz znatiželje. U srednjoškolskoj populaciji još je veći udio onih koji su prvo piće popili u društvu vršnjaka i to najčešće u kafićima ili na otvorenom, u parkovima i na ulici. Učenici 7. i 8. razreda očito češće piju alkohol u svojim domovima i domovima svojih prijatelja, te na otvorenom, a navode da piće kupuju u dućanima.

Srednjoškolci najčešće ipak piju u kafićima ili u discu, ali i na otvorenom.

160

Obzirom da se kod jednih i kod drugih radi o maloljetnim osobama, radi se o direktnom kršenju zakona o prodaji i točenju alkoholnih pića maloljetnicima.

Mnoga su istraživanja pokazala da ženska populacija češće poseže za njima, što je vidljivo i u ovom istraživanju.

udisanje inhalacijskih sredstava “snifanje” Udisanje inhalacijskih sredstava veže se obično uz mlađu dob i rijetko prelazi u naviku, što pokazuju i rezultati našeg istraživanja.

161

Naime “snifati” je probalo 6,6 % djevojčica i 7,1 % dječaka iz 7. i 8. razreda osnovne škole, te 7,3% djevojaka i 5 % mladića iz 2. razreda srednje škole, a može se reći da je iznimno mali broj onih koji su to radili više puta, pogotovo među ispitanicima osnovne škole. Prema podacima iz literature češće se vezivalo uz muški spol, ali naši rezultati čak pokazuju veću učestalost kod djevojaka, dakle sve manja je razlika po spolovima u korištenju većine sredstava ovisnosti. uzimanje sredstava za smirenje Sredstva za smirenje i spavanje (sedativianksiolitici) očito su lako dostupna, kako u kućnim zalihama tako i u ljekarnama.

Među ispitanicama 7. i 8. razreda čak je 16,8 % djevojčica uzelo barem jednom neku tabletu za smirenje bez liječničke preporuke (u odnosu na 11,1% dječaka), a 4,6 % je to učinilo ponavljano. Među srednjoškolkama je još učestalije uzimanje tableta. Naime, 19,2% djevojaka je barem jednom u životu uzelo tabletu za smirenje (u odnosu na 10,6% dječaka), a čak 7,3% ispitanih djevojaka uzelo je sredstvo za smirenje 3-10 puta, dok se u 2% djevojaka može govoriti o razvijenoj navici (uzelo je tbl. za smirenje više od 50 puta). Često se u literaturi navodi kao jedno od obilježja rizičnog ponašanja mladih, kombiniranje više psihoaktivnih sredstava.

ovisnosti, a vrlo često je marihuana put prema ostalim ilegalnim drogama. Među ispitanicima iz osnovne škole mali je broj onih koji su probali marihuanu (2.3 % djevojčica i 1,9 % dječaka) i nema redovitih konzumenata. Niti našim ispitanicima nije strano kombiniranje sredstava ovisnosti, osobito u srednjoškolskoj populaciji. Najčešće se sa alkoholom kombinira uzimanje tableta za smirenje i marihuane (u 6,5% ispitanika 2. razreda srednje škole). Sredstva ovisnosti kombiniraju i ispitanici osnovne škole, premda je udio značajno manji nego u srednjoj školi (2,2% ispitanika je kombiniralo alkohol s tabletama za smirenje, a u 1% slučajeva uz alkohol uzimaju marihuanu). marihuana Marihuana ili “trava” ilegalna je droga oko čijeg su se korištenja i štetnog djelovanja vodile i vode brojne polemike. Danas se većina stručnjaka slaže da je pušenje marihuane štetno za zdravlje i može dovesti do psihičkih i fizičkih oštećenja, slabijih akademskih postignuća i sniženog socijalnog statusa te razvoja

162

Broj eksperimentatora raste s dobi, a djevojke češće eksperimentiraju nego njihovi vršnjaci. Tako je među anketiranim srednjoškolcima 15 % djevojaka i 11.4 % mladića barem jednom u životu probalo marihuanu, ali je mali broj ispitanika uzeo marihuanu u posljednjih mjesec dana (1.2% djevojaka i 3,3% mladića).

163

Ova nam slika pokazuje da su kod naših ispitanika najpopularnija sredstva ovisnosti cigarete i alkohol, zatim inhalacijska sredstva, tablete za smirenje i marihuana, a ispitanici 7. i 8. razreda osnovne škole nisu jedino probali LSD i heroin, dok ispitanici srednje škole nisu koristili ni jednom u životu samo LSD (halucinogen). Veći je udio ispitanih učenika osnovne škole nego udio njihovih vršnjakinja koristio barem jednom u životu cigarete (63,4%/56,2%) i alkohol (82,2%/75,7%), a gotovo jednak udio ljepilo te druge inhalante (7,8%/7,4), dok je veći udio djevojčica nego dječaka koje uzimaju tablete za smirenje (16,3%/10,8%) i marihuanu (2,3%/1,9%). U ispitanika srednjoškolske populacije vidljivo je da su djevojke prestigle svoje vršnjake u konzumiranju cigareta (80,8%/80,1) i marihuane (15,0%/11,4%), a također je kao i u osnovnoškolskih ispitanika veći udio djevojaka koje su barem jednom u životu uzele tablete za smirenje (17,2%/10,0%), te ljepila i druge inhalante (10,0%/6,1%), dok je udio mladića koji su barem jednom u životu probali alkoholno piće tek neznatno veći od udjela djevojaka (96,7%/95,4%). U srednjoškolaca se uočava mali udio mladića koji su koristili heroin, njih 0,7%; kokain 1,1% i ecstazy 1,7%.

164

razlozi uzimanja sredstava ovisnosti

Prema mišljenju ispitanih djevojčica 7. i 8. razreda OŠ, mladi najčešće uzimaju sredstva ovisnosti zbog potrebe pripadnosti grupi (njih 22,5%), a prema

mišljenju dječaka najviše zbog radoznalosti (19,8%), a potom zbog osjećaja pripadnosti grupi (18,8%) i zato što je to ”cool” (18,5%). U ispitanika srednje škole još je veći udio mladića koji smatraju da je najčešći razlog uzimanja sredstava ovisnosti radoznalost – 29,8%, a tako misli i najveći udio djevojaka (22,5%). U oba spola i u srednjoškolskih ispitanika još uvijek je vrlo važan utjecaj vršnjaka, odnosno osjećaj pripadnosti grupi (20,5% djevojke i 18,2% mladići). Zamjetno je da je daleko veći broj srednjoškolaca nego osnovnoškolaca naveo da mladi uzimaju sredstva ovisnosti da bi se osjećali bolje (16,6% djevojaka i 12,7% mladića u odnosu na 8,1% djevojčica i 7,3% dječaka). Možemo pretpostaviti da je jedan od razloga takvog razmišljanja preopterećenost školskim obvezama, prevelika

očekivanja roditelja, kao i osjećaj osamljenosti i otuđenosti, te psihička nestabilnost kao karakteristika životnog razdoblja u kojem se nalaze.

165

Zadovoljstvo školskim uspjehom, odnosima u svojoj obitelji i svom društvu važan su dio i preduvjet stabilnosti djeteta i mladog čovjeka. Vjerojatnije je da će među zadovoljnim mladim ljudima biti manji broj onih koji će posegnuti za nekim od sredstava ovisnosti. dostupnost sredstava ovisnosti

Alkoholna pića smatraju lako dostupnim kako ispitanici osnovne škole tako i srednjoškolska populacija, a najdostupnije je pivo (za 91,9% učenika 7. i 8. razreda, te za 97,1% učenika 2. razreda srednje škole), potom vino (90,1% za ispitanike osnovne škole i 95,6% za ispitanike srednje škole), dok su žestoka pića najmanje dostupna među alkoholnim pićima, no još uvijek nedopustivo lako dostupna (žestoka pića smatra lako dostupnima veliki udio učenika - 68,7% ispitanika 7. i 8. razreda, te 88,5% ispitanika 2. razreda srednje škole). Svi ovi podaci ukazuju na činjenicu da se svakodnevno krši Zakon o zabrani prodaje alkoholnih pića osobama mlađim od 18 godina. Cigarete su također lako dostupne za 74,9% učenika 7. i 8. razreda i 91,2% učenika 2. razreda srednje škole, a niti druga ilegalna sredstva ovisnosti očito nije teško nabaviti, čak niti u osnovnoj školi. Tako marihuanu smatra lako dostupnom 14,9% ispitanika osnovne škole i 34,2% srednjoškolskih ispitanika, a svaki 10. ispitanik osnovne škole (9,9%) smatra heroin lako dostupnim, kao i 12,7% ispitanika srednje škole. informiranost mladih o štetnim učincima sredstava ovisnosti

166

I osnovnoškolska i srednjoškolska populacija se najčešće informira kroz preventivne programe u školama (43,7% učenika 7. i 8. razreda i 33,4% ispitanika 2. razreda srednje škole). Učenike osnovne škole potom najčešće informiraju njihovi roditelji (17,6%), a srednjoškolci često traže informacije preko medija (njih 28,6%). Dakle mediji svakako mogu imati važnu ulogu u informiranju mladih o štetnim učincima sredstava ovisnosti, što bi trebalo imati na umu prilikom planiranja programa prevencije.

stavovi o štetnom djelovanju sredstava ovisnosti

Ignoriranje rizika također je jedno od obilježja adolescentne sobi koje sigurno utječe na stavove djece i mladih o štetnosti sredstava ovisnosti, a pogotovo alkohola i cigareta koji su im najdostupniji. Vidljivo je da 9,6% ispitanih učenika osnovne škole i 11,5% ispitanih učenika srednje škole smatra da alkoholna pića nisu štetna za zdravlje, dok za cigarete isto misli 4,2% osnovnoškolaca i 3,8% srednjoškolaca.

167

Zaključak Svjesni smo da je pojava korištenja sredstava ovisnosti, a pogotovo pijenje alkohola u mladih jedan od vodećih i rastućih javnozdravstvenih problema kako u cijeloj Europi i Hrvatskoj, tako i u našoj županiji. Promjene u socijalnom okruženju, promjene moralnih i drugih vrijednosti mnoge su roditelje i druge odgajatelje i učitelje zatekle nespremnima, te ostavile prostora brojnim rizičnim ponašanjima djece i mladih. Nije zato slučajno što smo se i u rezultatima ovog istraživanja morali susresti s brojkama koje nas ne mogu ostaviti ravnodušnima Mnogi naši ispitanici rano su započeli s večernjim izlascima, srednja dob u kojoj mladi započinju izlaziti je 13,6 mjeseci.Kod velikog broja njih nedostatan je nadzor roditelja jer smiju ostati vani duže od ponoći ili čak uopće nemaju ograničene izlaske. Pušenje cigareta, i pijenje alkohola najzastupljeniji je način korištenja sredstava ovisnosti kod djece i mladih u našoj županiji. Alarmantan je podatak da čak 76,3 % mladića u 2. razredu srednje škole i 66,2 % djevojaka pije alkohol redovito, dakle više puta mjesečno, svaki vikend ili čak svakodnevno, a tri puta i više u životu je bilo pijano 66,3 % mladića i 47,7 % djevojaka što se nikako ne može smatrati slučajnim opijanjem nego se svrstava u rizično ponašanje. Od svih ostalih sredstava ovisnosti za koje smo ih pitali najzastupljenije je bilo korištenje sredstava za smirenje, inhalacijskih sredstava i marihuane, ali osim LSD, sva ostala su naši ispitanici probali barem u jednom slučaju. Korištenje ilegalnih sredstava ovisnosti puno je manje zastupljeno što se slaže s navodima iz literature da mladi koji postanu ovisnici o ilegalnim drogama najčešće ispadnu iz školskog sustava. Unatoč zabrane prodaje maloljetnicima naši ispitanici navode da su im lako dostupne i bez problema mogu nabaviti i cigarete i alkoholna pića, a mnogi među njima, pogotovo srednjoškolci smatraju lako dostupnim i ilegalna sredstva ovisnosti. Sve manje su razlike među spolovima, djevojke su kod većine sredstava ovisnosti gotovo dostigle, a u učestalosti pušenja cigareta i prestigle svoje vršnjake.

I kod naših ispitanika se kao i drugdje u Hrvatskoj i Europi uočava kombiniranje različitih sredstava ovisnosti, te unatoč relativno dobroj informiranosti, nedovoljno poimanje štetnosti sredstava ovisnosti i njihovog rizika po zdravlje. Uspješno rješavanje ovog problema neće biti moguće ako se ne pokrenu i ne angažiraju svi akteri ove pojave. Neophodno je osnaživanje uloge obitelji i poticanje kvalitetnog odgovornog roditeljstva te jače povezivanje roditelja i škole. Važno je osigurati provedbu zakonskih odredbi o zabrani prodaje cigareta i alkohola maloljetnicima, te represivnim i drugim mjerama smanjiti dostupnost i ostalih sredstava ovisnosti. Mladima je potrebno omogućiti: —— još bolju informiranost o štetnosti sredstava ovisnosti —— razvijanje pozitivnog stava prema nepušenju i nepijenju alkohola —— uvjete za nepušačko i “alcohol –free” okruženje kao dio prava na zdravu zajednicu —— omogućiti prostore i sadržaje uz koje će se moći okupljati i zabavljati bez cigareta i pijenja alkohola —— omogućiti školsko okruženje s osjećajem manjeg pritiska i više odgojnih sadržaja. Prikazivanjem rezultata ovog istraživanja nastojali smo još jednom ukazati da se u suzbijanju korištenja sredstava ovisnosti u mladih moraju kao saveznici naći svi segmenti društva, posebno roditelji i škola, uz formiranje timova stručnjaka koji će se ovim problemom baviti, te naročito i sami mladi koji u svemu moraju imati najvažniju, dakle aktivnu ulogu. Kontakt: Diana Uvodić-Đurić, dr.med., specijalist školske medicine Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije, Djelatnost školske medicine e-mail: diana.djuric-uvodic@zzjz-ck.hr

168

AGRESIVNOST KOD UČENIKA S LAKŠIM INTELEKTUALNIM TEŠKOĆAMA I NEKE ODREDNICE OBITELJSKOG OKRUŽENJA

Tatjana Žižek1, Berta Bacinger-Klobučarić2 Centar za odgoj i obrazovanje Čakovec, Centar za socijalnu skrb Čakovec

Ključne riječi: agresivnost, učenici s lakšim intelektualnim teškoćama, školski uspjeh, obiteljski socioekonomski status U svakodnevnom radu s djecom s intelektualnim teškoćama uočavamo sve češću pojavu agresivnosti kod učenika te sve nižu socijalnu i obrazovnu strukturu obitelji. Rješavanje takvih problema zahtijeva multidisciplinarni pristup te kvalitetnu suradnju škole i Centra za socijalnu skrb. S ciljem utvrđivanja povezanosti kvalitete obitelji, pojave agresivnog ponašanja u školi i školskog uspjeha kod učenika s lakšim intelektualnim teškoćama, provedeno je istraživanje na 88 polaznika Centra za odgoj i obrazovanje Čakovec.

169

Struktura ispitanika: učenici 1.-8.r. COO Čakovec sa sniženim intelektualnim sposobnostima: —— N= 88 (m= 54 (61%); ž = 34 (39%)) —— udomljeni učenici: 29 (33%) —— hrvatski učenici: 40 (45%) —— romski učenici: 48 (55%) Specifičnost u Centru za odgoj i obrazovanje Čakovec odnosi se na kulturalnu različitost učenika, što je prikazano na slici. Slika 1: Kulturalna različitost učenika COO Čakovec – postotak Roma u razredu

U istraživanju kao nezavisna varijabla određena je kvaliteta obitelji, dok je zavisna varijabla - agresivnost učenika u školi. Kako bi se dobili podaci o kvaliteti obitelji, analizirani su socioanamnestički podaci iz dokumentacije Centra za socijalnu skrb Čakovec:

—— Socioekonomski status obitelji ȃȃ uvjeti stanovanja ȃȃ prihodi u obitelji – iznos i izvor ȃȃ obrazovni status roditelja ȃȃ zaposlenost roditelja —— Obiteljska struktura ȃȃ bračni status ȃȃ broj djece u obitelji —— Prisutnost psiho ili sociopatologije – alkoholizam, psihijatrijske bolesti, kriminogeno ponašanje, nasilje u obitelji, mentalna zaostalost roditelja, zanemarivanje djece —— Mjere obiteljsko pravne zaštite ȃȃ upozorenje roditeljima na pogreške i propuste u skrbi i odgoju djeteta ȃȃ nadzor nad izvršavanjem roditeljske skrbi ȃȃ oduzimanje roditeljima prava da živi sa svojim djetetom i odgaja ga ȃȃ lišenje prava na roditeljski skrb. Razrednici – defektolozi u Centru za odgoj i obrazovanje Čakovec su procjenjivali: —— stupanj agresivnosti u ponašanju učenika. U tu svrhu korištena je skala od M. Slaviček, preuzeta iz ”HNOS i vrednovanje”; primjer čestice ”Brzo dolazi u sukobe s vršnjacima”, svako ponašanje procjenjuje se na skali od 1-3 obzirom na čestinu pojavnosti upitanog ponašanja. —— kvalitetu suradnje s roditeljima, donoseći numeričku vrijednost prema skali: ȃȃ 1 – ne surađuje i ne traži nikakve informacije o djetetovom napredovanju u školi ȃȃ 2 – odaziva se tek na poziv socijalnog radnika ȃȃ 3 – odaziva se tek na službeni poziv škole ȃȃ 4 – odaziva se na roditeljske sastanke ȃȃ 5 – bez poticaja učitelja traži informaciju o djetetovom napredovanju U analizu su uključeni i podaci o školskom uspjehu postignutom na kraju prvog obrazovnog razdoblja u tekućoj školskoj godini. Za 1. razred – procjene učitelja o općem uspjehu na kraju 1. obrazovnog razdoblja. Rezultati —— Procjena učitelja o agresivnosti učenika: kod 12% učenika procijenjena je česta pojava agresivnog ponašanja; za 32 % učenika škole COO procjenjuje se srednje izražen stupanj agresivnosti; kod 56% učenika bilježi se odsustvo ili mala prisutnost agresivnog načina ophođenja. —— Suradnja roditelja i škole je otežana kod velikog broja učenika – kod 54% učenika suradnje nema ili se ostvaruje kontakt roditelja i škole kroz upućivanje službenih poziva ili terenskog rada socijalnih radnika - vidi sliku br. 2.

170

Slika 2. Suradnja roditelja i škole

• Temeljem podataka iz CZSS Čakovec, procijenjeni su uvjeti stanovanja obitelji; u procjenu uključen je tip stambenog prostora (kuća, koliba, ev. zemljani pod), postojanje infrastrukture, broj članova obitelji, održavanje higijene stambenog prostora, i sl. Uvjeti su razvrstani u 5 kategorija, a rezultati prikazani su u slici 3. Slika 3. Uvjeti stanovanja obitelji učenika COO Čakovec

171

Indikativan je podatak o izvorima prihoda u obitelji: —— 58% obitelji djece polaznika COO Čakovec uzdržava se na teret državnog proračuna (pravo na stalnu pomoć ostvareno pri CZSS, dječji dodatak i sl); —— 42% obitelji uzdržava se od prihoda ostvarenog temeljem vlastitog rada. Nadalje, analizirajući obiteljske odlike i kvalitetu obiteljskog života, analizirana je pojavnost psihopatologije i sociopatologije u navedenim obiteljima: prisutnost alkoholizma; postojanje psihičke bolesti među članovima obitelji (oboje temeljem evidentirane dijagnoze); pojavnost kriminogenog ponašanja (npr. krađe); evidentirano nasilje u obitelji, evidentirana mentalna zaostalost roditelja. Dobiveni podaci prikazani su u slici 4.

Slika 4. Pojavnost psiho i sociopatologije u obitelji

U sklopu uzimanja podataka o kvaliteti obitelji, važan je podatak o eventualnom izricanju mjere obiteljsko pravne zaštite djece; dobiveni podaci prikazani su u slici 5: Slika 5. Izricanje mjera obiteljsko-pravne zaštite

172

*Legenda: bez mjera: prema obiteljima nisu izricane nikakve mjere, upozorenje: upozorenje roditeljima na pogreške i propuste u skrbi i odgoju djeteta, nadzor: nadzor roditeljima nad izvršavanjem roditeljske skrbi, nezaj. život: oduzimanje roditeljima prava da živi sa svojim djetetom i odgaja ga, lišenje: lišenje prava na roditeljski skrb. Stavljajući sve opisane i navedene varijable u međuodnos, dobiveni su slijedeći podaci: Utvrđena je statistička značajnost rang korelacija za slijedeće varijable: —— kod dječaka agresivnost je izraženija —— veća agresivnost nađena je kod djece iz onih obitelji koja su sklona zanemarivanju djece —— kod učenika u čijim obiteljima postoji nasilje utvrđen je slabiji školski uspjeh —— školski uspjeh je niži i kod djece čiji roditelji slabo surađuju sa školom i nezaposleni su.

Slabija suradnja roditelja i škole utvrđena je: —— kod udomljene djece —— kod romske djece —— kod obitelji s većim brojem djece —— kod roditelja sklonih pijenju alkohola —— kod obitelji u kojima postoji nasilje —— kod obitelji koje zanemaruju djecu —— kod izrečene mjere obiteljsko pravne zaštite. Bolja suradnja roditelja i škole: —— kod obitelji s boljim uvjetima stanovanja —— kod obitelji čiji prihodi su rezultat vlastitog rada, a ne socijalne pomoći —— kod obrazovanijih i zaposlenih roditelja.

173

Alkoholizam kod roditelja je prisutan u obiteljima kod kojih postoji: —— kriminogeno ponašanje —— pojava nasilja u obitelji —— mentalna retardacija roditelja —— zanemarivanje djece —— izricanje mjere obiteljsko pravne zaštite —— kod obitelji čija su djeca udomljena —— kod obitelji koje slabije surađuju sa školom —— gdje su zabilježeni lošiji uvjeti stanovanja —— kod romske djece —— čiji je izvor prihoda – socijalna pomoć —— slabija obrazovanost i zaposlenost roditelja —— češće izvanbračne zajednice —— veći broj djece u obitelji. Podaci o postojanju psihijatrijske bolesti među članovima obitelji: —— češće su kod starijih učenika —— češće u obiteljima koje žive od vlastitog rada —— češće kod obrazovanijih i zaposlenih roditelja —— češće u obiteljima s manjim brojem djece —— rjeđe su evidentirane kod romske populacije. Varijabla kriminogeno ponašanje u obitelji: —— - prisutnija je kod mlađih učenika —— - češće kriminogeno ponašanje u obiteljima kod romskih učenika. Češće u obiteljima: —— s lošijim stambenim uvjetima; —— koje žive od socijalne pomoći; —— kod slabije obrazovanih i nezaposlenih roditelja; —— koje žive u izvanbračnoj zajednici; —— s većim brojem djece; —— gdje je prisutno nasilje i zanemarivanje djece; —— gdje su izrečene mjere obiteljsko-pravne zaštite.

Mentalna retardacija roditelja: —— češća je kod udomljene djece —— u obitelji gdje je evidentirana pojavnost - alkoholizma; —— nasilja u obitelji; —— zanemarivanja djece —— gdje su izricane mjere obiteljsko-pravne zaštite. Analizirana je kvaliteta obitelji kod romskih učenika te je nađeno: —— lošiji su uvjeti stanovanja —— slabija je suradnja sa školom —— izvori prihoda: socijalne pomoći —— niži obrazovni status i slabija zaposlenost roditelja —— češće su izvanbračne zajednice —— veći broj djece u obitelji —— češći alkoholizam, kriminogeno ponašanje i zanemarivanje djece —— češće izrečene mjere obiteljsko-pravne zaštite. ZaključAK Utvrđena je češća pojava agresivnosti kod učenika s lakšim intelektualnim teškoćama čiji roditelji imaju niži obrazovni i socijalni status i/ili su evidentirani kao konzumenti alkoholnih pića i kod kojih je zabilježeno nasilje u obitelji. Češća je pojavnost indikatora slabije brige i nadzora roditelja kod djece koja su agresivna u školi. Kod učenika koji postižu slabiji školski uspjeh primjećuje se slabija kvaliteta suradnje roditelja i škole, kao i potjecanje iz obitelji koje su korisnici socijalnih pomoći i kod kojih se evidentira nasilje. Nameće se pitanje da li se kod djece s lakšim intelektualnim teškoćama, koja potječu iz obitelji niskog socioekonomskog statusa i loših socijalnih obilježja, radi o intelektualnoj efikasnosti na razini lakših intelektualnih teškoća, ili o pseudoretardaciji? Zaključuje se na nužnost interdisciplinarnog praćenja učenika tijekom školovanja – stručnjak edukacijsko-rehabilitacijskog profila (rehabilitator, socijalni pedagog, logoped), psiholog, socijalni radnik, uz podršku zdravstva i pravosuđa (potrebno je ostvariti i ojačati međuresornu suradnju). Ujedno je potrebno osigurati prohodnost i fleksibilnost sustava obrazovanja – npr. vraćanje u redovne škole uz školovanje po prilagođenom programu. U prevenciji i tretmanu nepoželjnih agresivnih oblika ponašanja kod učenika s intelektualnim teškoćama neophodna je kvalitetna suradnja s roditeljima u svrhu jednoznačnog i dosljednog pristupa u modifikaciji nepoželjnih ponašanja. U obiteljima s niskim socijalnim i obrazovnim statusom potrebno je uključiti i socijalne radnike kao partnere prosvjetnim djelatnicima u poboljšanju suradnje škole i roditelja: nužno je potrebna pravovremena intervencija u obitelji – udomljavanje djece, mjere obiteljsko-pravne zaštite, te brzo reagiranje u rješavanju problematike. Kontakt: tatjana.zizek@ck.t-com.hr berta.bacinger.klobucaric@cszz-ck.hr

174

OSOBE S INVALIDITETOM - NAČIN ŽIVOTA/SUŽIVOTA U LOKALNOJ ZAJEDNICI

Jasenka Šalamon

175

UVOD Republika Hrvatska provodi aktivnu politiku ljudskih prava, koja proizlazi iz usvajanja ključnih međunarodnih zakona. Poseban naglasak stavljen je na zaštitu ranjivih društvenih skupina, kao što su osobe s invaliditetom te djeca s teškoćama u razvoju. Na dosadašnju provedbu i rezultate Nacionalne strategije jedinstvene politike za osobe s invaliditetom od 2003. - 2006. godine te na postojeće zakonodavstvo, Vlada RH donosi novi dokument - Nacionalnu strategiju izjednačavanja mogućnosti za osobe s invaliditetom od 2007. i 2015. godine, a s ciljem napretka te daljnjeg napretka i snaženja zaštite prava osoba s invaliditetom i djece s teškoćama u razvoju. Prema tome, politika prema osobama s invaliditetom zasniva se na suvremenim međunarodnim standardima. Oni uključuju i temeljna načela ljudskih prava kao što su načelo nediskriminacije i načelo međuzavisnosti i nedjeljivosti ljudskih prava, a što čini nužnim ostvarivanje pristupačnosti svih građanskih i političkih, kao i socijalnih, kulturnih i gospodarskih prava osobama s invaliditetom. Međunarodni pravni instrumenti koje je Republika Hrvatska ratificirala čine dio unutarnjega pravnog poretka. Republika Hrvatska ima široku osnovu za usklađivanje svojeg zakonodavstva na području zaštite prava osoba s invaliditetom, kao i za njegov razvoj. Republika Hrvatska je pokazala pripadnost krugu demokratskih zemalja koje uvažavaju načela demokracije, pravne države i vladavine prava te poštivanja ljudskih prava. Konvencija o pravima osoba s invaliditetom UN-a rezultat je kontinuiranog i učinkovitog djelovanja osoba s invaliditetom u svojim sredinama, ali i njihove aktivnosti na globalnoj razini, posebice u svrhu prepoznavanja i izjednačavanja potreba ove vrlo široko zastupljene društvene skupine. Svrha Konvencije o pravima osoba s invaliditetom sadržana je u njezinom I. članku koji ju definira kao ‘’unapređivanje, zaštitu i osiguranje punog i ravnopravnog uživanja ljudskih prava i temeljnih sloboda osoba s invaliditetom i unapređivanje njihovog urođenog dostojanstva’’. Tematska područja Konvencije ogledaju se u općim načelima kao što su: nediskriminacija, sudjelovanje i uključivanje u društvo, poštivanje razlika, jednake mogućnosti, pristupačnost, jednakost između muškaraca i žena te poštivanje djece s teškoćama u razvoju. Republika Hrvatska je, među prvih dvadeset država, pristupila i njenom potpisivanju 30. ožujka 2007. Sadašnji zakonski okvir i potpora koji Konvencija uživa među osobama s invaliditetom predstavljaju dodatni poticaj i obvezu hrvatske Vlade da Konvenciju učini dijelom zakonodavstva i svakidašnjom praksom, ali i potrebu da ona zaživi u svijesti pojedinca kao opće dobro. Ustav Republike Hrvatske predstavlja temeljni pravni okvir za uređivanje odnosa na svim područjima koja se tiču ljudskih prava, kao i suzbijanja diskriminacije. Poticaj za daljnji napredakna području zaštite osoba s invaliditetom, a i u cilju ostvarivanja posebne zaštite, razrađuju se ustavne odrednice Programa Vlade Republike

Hrvatske u mandatnom razdoblju 2003. - 2007. Program je socijalno usmjeren i počiva na načelima socijalne pravde i održive skrbi za sve te na potrebi poštivanja dostojanstva i ravnopravnosti, kao i ostvarivanja jednakih mogućnosti svih građana. Njime se snaži položaj pojedinca u cilju ostvarenja njegova uspješnog osobnog razvoja i položaja u društvu. 1997. godine osnovano je Povjerenstvo Vlade RH za osobe s invaliditetom kao savjetodavno i stručno tijelo Vlade sa zadaćom upućivanja prijedloga, mišljenja i stručnih obrazloženja u području stanja, zaštite i rehabilitacije osoba s invaliditetom i njihovih obitelji te provođenja aktivnosti usmjerenih na njihovu dobrobit. Hrvatski je sabor 01. travnja 2005. godine donio Deklaraciju o pravima osoba s invaliditetom na temelju najviših ustavnih načela Republike Hrvatske potvrđujući pravo svih građana da ravnopravno sudjeluju u svim segmentima društva i nesmetano raspolažu svojim zakonskim pravima. Cilj Nacionalne strategije je učiniti hrvatsko društvo što osjetljivijim i prilagođenijim za nužne promjene u korist izjednačavanja mogućnosti osoba s invaliditetom, odnosno stvoriti uvjete za njihovo aktivno uključivanje i ravnopravno sudjelovanje u društvu, poštivanje urođenog dostojanstva i uvažavanje posebnih interesa te sprječavanje bilo kakvog vida diskriminacije i snaženje svih oblika društvene solidarnosti. U ZAJEDNICI Obitelj je najviša društvena vrijednost. Svaka, tijekom svojeg postojanja doživljava niz promjena, no one su specifične kod obitelji osoba s invaliditetom. Jedna od najvećih promjena za obitelj je suočavanje s djetetovom dijagnozom i dijagnozom odraslog člana obitelji. Podizanje djeteta s teškoćama u razvoju zahtijeva dodatne napore obitelji. Zbog specifičnih potreba djeteta s teškoćama u razvoju, a i potreba druge djece u obitelji, roditeljima je nužna pomoć i podrška stručnjaka i poseban doprinos svakog člana obitelji. Kako bi se u potpunosti zadovoljile potrebe obitelji osoba s invaliditetom (usklađivanje obiteljskih i profesionalnih obaveza te organizirane aktivnosti djece u njihovo slobodno vrijeme), naglašena je potreba za jačanjem razvoja izvaninstitucionalnih oblika skrbi, posebno u manjim gradovima i seoskim sredinama. U Hrvatskoj sve jače djeluje socijalni model pristupa osobama s invaliditetom, čime je učinjen velik pomak od medicinskog modela, te je preuzeta obveza stvaranja uvjeta koji će osobama s invaliditetom omogućiti ostvarivanje prava na izbor i kvalitetu vlastita života, što je ujedno i preduvjet njihovom neovisnom životu. Odnosno, osigurava se okruženje pristupačnih građevina, javnih površina, prijevoza, usluga komunikacija i dr. Uz to su usko vezane edukacije, aktivnosti i kampanje koje razvijaju svijest sudionika lokalne zajednice. Kada pričamo o zapošljavanju, osim fizičkih prepreka, najveći problem čine predrasude o osobama s invaliditetom i njihovim mogućnostima i radnoj sposobnosti. Socijalna skrb usmjerena je prema zbrinjavanju i ukljičivanju u društvo socijalno najugroženijih građana pa je nesporna njezina uloga u borbi protiv siromaštva i socijalne uključenosti. Domovi socijalne skrbi pružaju usluge stanovanja, dnevnog boravka, prehrane, odijevanja, održavanja osobne higijene, njege i brige o zdravlju, odgoja i obrazovanja, osposobljavanja, radnih aktivnosti, psihosocijalne rehabilitacije, organiziranja slobodnog vremena i dr.

176

177

Udruga za pomoć osobama s mentalnom retardacijom Međimurske županije već dugi niz godina provodi određene programe i projekte kojima pokušava riješiti problem smještaja i zapošljavanja odraslih osoba s mentalnom retardacijom. Velik dio tih osoba smješten je u ustanove, čak i izvan naše županije, dok je određeni dio u vlastitim ili hraniteljskim obiteljima. Programom Stanovanja uz podršku, koji je započeo 1. srpnja 2006. godine, pokušava se riješiti taj problem. Program je započeo 1. srpnja 2006. godine. Provodi se u suradnji s Ministarstvom zdravstva i socijalne skrbi, partnerskim i suradničkim odnosom s jedinicama lokalne uprave i samouprave te Centrom za socijalnu skrb Međimurske županije, čijom suradnjom i potporom smo vrlo zadovoljni. Možemo se pohvaliti osnivanjem 6 stambenih zajednica i ukupno 24 stanara uključenih u program. Ovom prilikom moramo naglasiti da je jedna od stambenih zajednica smještena u prostor koji nam je Grad Čakovec ustupio na korištenje. Radi se o stanu na lokaciji A.G. Matoša 9, Čakovec. Opći cilj je povećati kvalitetu življenja odraslih osoba s mentalnom retardacijom stvarajući uvjete za normalan život u lokalnoj zajednici. U ovom programu sudjeluje pedesetak korisnika: roditelji, srodnici, skbnici, hranitelji, sugrađani i odrasle osobe s mentalnom retardacijom. Direktni korisnici su 24 odrasle osobe s mentalnom retardacijom, na stupnju lake mentalne retardacije s utjecajnim teškoćama, umjerene i teže mentalne retardacije s područja Međimurske županije uključene u programe prevencije institucionalizacije. Indirektni korisnici su vlastite ili hraniteljske obitelji odraslih osoba s mentalnom retardacijom, prvenstveno ostarjele, bolesne, nepotpune ili socijalno ugrožene obitelji. Korisnici ovog programa su osobe za koje je neadekvatna skrbu vlastitoj ili hraniteljskoj obitelji, potreba za smještajem u nekom od oblika socijalne skrbi, odabir odrasle osobe s mentalnom retardacijom, njezinog roditelja, skrbnika ili hranitelja, dob roditelja i osobe s mentalnom retardacijom (punoljetnost). Kroz uspješno provođenje deinstitucionalizacije i preveniranje institucionalizacije osoba s mentalnom retardacijom, u programe i projekte Udruge uključeni su i pripadnici romske nacionalne manjine s određenim stupnjem intelektualnih teškoća, deficita u odgoju i manjka socijalizacijsko-edukacijskih tretmana, u dobi od 23 i 30 godina. Projekti i programi su konkretizacija Nacionalnih strategija za osobe s invaliditetom i Međunarodne konvencije o pravima osoba s invaliditetom, doprinos prevenciji institucionalizacije i stvaranju uvjeta za deinstitucionalizaciju osoba s invaliditetom i zaštiti njihovih osnovnih ljudskih prava stvaranjem službi podrške i uvjeta za život u lokalnoj zajednici. Od pasivnih članova društva, osobe s invaliditetom postaju aktivni članovi društva, sudjeluju u svakodnevnom kreiranju svog života i života lokalne zajednice. Projekt potiče senzibilizaciju lokalne zajednice za potrebe osoba s invaliditetom, čime osobe s invaliditetom postaju ravnopravni članovi društva, a ne potisnuti, segregirani, diskriminirani i marginalizirani građani drugog reda. Živeći u stambenim zajednicama, prilagođavajući se jedni drugima, provodeći zajedno slobodno i organizirano slobodno vrijeme, kroz radionice i uklučivanje u rad i život šire društvene zajednice, osobe s mentalnom retardacijom sudjelujući u programu olakšavaju život sebi, svojim obiteljima i društvenoj zajednici koja ih prihvaća kao dio cjeline. Zahvaljujući ovom i sličnim programima Udruge smanjuju se zahtjevi za institucionalizacijom osoba s mentalnom retardacijom, makar je to još prisutno u velikoj mjeri. Naši direktni korisnici, tj. osobe s mentalnom retardacijom svakodnevno izražavaju želju i potrebu za radom i uključenosti u svakodnevne aktivnosti. Ne žele izolaciju i naginju ka osamostaljenju i normalizaciji života,

naročito kroz grupu za samozastupanje koja već nekoliko godina djeluje u našoj Udruzi. U njoj uče prepoznati svoja prava i načine njihove realizacije. Roditelji izražavaju želju da se nađe način kojim bi se omogućila adekvatna skrb za njihovog člana s mentalnom retardacijom, pogotovo nakon završetka programa odgoja i obrazovanja, što je najčešće nakon 21. godine života. Grad Čakovec i Županija, unatrag nekoliko godina, pismima podrške podržavaju naše inicijative i dugogodišnju programsku orijentaciju. Stanari imaju vrlo dobro organiziran dan i slobodno vrijeme. S veseljem odlaze na radionice Dnevnog centra u prijepodnevnim satima, a u poslijepodnevnim posjećuju sljedeće radionice: izrada plastičnih kvačica za vješalice, plivanje na Gradskim bazenima Čakovec, sportsko-rekreacijska radionica, jahanje, grupa za samozastupanje,zdravstveno-rehabilitacijsko-rekreativne i socijalizacijske aktivnosti, briga oko ekogrunta (priprema zemljišta za sadnju, održavanje voćnjaka, cvijetnjaka, travnjaka) te proizvodnja ekohrane u Celinama, općina Podturen. Za korisnike je osiguran topli obrok u Dnevnom centru, prijevoz u Dnevni centar za korisnike izvan Čakovca (prijevoz kombijem, javni prijevoz) te savjetodavno-stručna pomoć jednom tjedno po dva sata vlastitim ili hraniteljskim obiteljima. Mnogi od njih pronašli su i dodatne hobije: posuđuju knjige iz knjižnice koje, doslovno, ‘’progutaju’’ u nekoliko dana, uče engleski jezik. Neki od stanara imaju drugačije obaveze: svako jutro ustaju puno ranije nego ostali stanari. Razlog tome je što moraju obaviti jutarnju higijenu i doručak kako bi na vrijeme stigli na posao. Među stanarima vladaju sloga i mir. Oni podupiru jedan drugog, međusobno si pomažu i zajednički se vesele i rješavaju probleme. Gore spomenuti Dnevni centar započeo je s radom 01. srpnja 2008. godine. Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi raspisalo je, u sklopu Programa za inovacije i učenje, natječaj za Darovnicu, financiranu od strane Svjetske banke, a naša Udruga prijavila se na taj natječaj projektom ‘’Pravo na život u lokalnoj zajednici’’ te su joj zatražena sredstva i odobrena. Projekt se provodi u partnerstvu s lokalnom upravom i samoupravom, Centrom za socijalnu skrb Međimurske županije i tvrtkom VEPLAST d.o.o. Prelog. Projekt je završio 30. lipnja 2009. godine, a tada je prestalo i financiranje po projektu Darovnice. Međutim, rad Dnevnog centra se kontinuirano odvija zbog potreba svih korisnika te se financiranje rješava kroz donacije, vlastito učešće korisnika te kratkotrajnih projekata. Projektom se, kroz Dnevni centar, pruža izvaninstitucionalna skrb za odrasle osobe mentalnom retardacijom u smislu socijalizacije, rehabilitacije, radno-proizvodnih aktivnosti, osposobljavanja za rad u otvorenoj privredi, odnosno za samostalan život i rad uz podršku. Obitelji korisnika su zadovoljnije i dobile su očekivanu podršku u brizi za svog člana s mentalnom retardacijom. Projektima koje Udruga provodi želi se poboljšati kvaliteta življenja odraslih osoba s mentalnom retardacijom, prevenirati institucionalizacija i provesti deinstitucionalizacija, osposobiti odrasle osobe za samostalniji život uz podršku, osposobiti osobe s lakšim stupnjem teškoća za zapošljavanje u zaštićenim uvjetima ili u otvorenim oblicima zapošljavanja, pomoći obiteljima i hraniteljima u skrbi za njihovog člana te senzibilizirati lokalnu zajednicu za potrebe osoba s invaliditetom. Očekujemo planirano sistemsko financiranje od strane nadležnog Ministarstva i daljnju sveobuhvatnu podršku lokalne zajednice. U pružanju usluga koje se ostvaruju putem institucijskih i izvaninstitucijskih oblika skrbi u domovima za različite

178

kategorije korisnika, centrima za pomoć i njegu u kući, udomiteljskim obiteljima i organiziranom stanovanju, posljednjih godina oblici skrbi izvaninstitucijske naravi dobivaju sve značajniju ulogu, iako uvijek nije moguće govoriti o potpunom obuhvatu svih osoba s invaliditetom koje imaju ovakve potrebe. Potrebno je dodatno razvijati mrežu mobilnih stručnih službi podrške u lokalnoj sredini, a koje bi trebale svakoj osobi pružiti podršku u onoj mjeri koja će joj osigurati ostanak i uspješno aktivno sudjelovanje u lokalnoj zajednici, bolju kvalitetu života, ali i pravo na vlastito određenje i izbor. Izvori - Nacionalna strategija izjednačavanja mogućnosti za osobe s invaliditetom od 2007. - 2015. godine - dokumentacija Udruge Kontakt: Jasenka Šalamon Koordinator stambenih zajednica

179

BABY FITNESS U MEĐIMURSKOJ ŽUPANIJI

Marija Hegeduš-Jungvirth, Eleonora Glavina

NOSITELJI PROGRAMA ZA MEĐIMURSKU ŽUPANIJU: Pedijatar: Prim.mr.sc.dr.Marija Hegeduš – Jungvirth, spec. pedijatrije i subspecijalist dječje gastroenterologije Psiholog: Eleonora Glavina, prof. psihologije Fizioterapeut: Marica Tomšić ZAČETNIK PROGRAMA: UNICEF – u sklopu Programa za rani razvoj i poticajno roditeljstvo: “Prve tri su najvažnije” UVOD Godišnje se u rodilištu ŽB Čakovec rodi 1300 – 1500 djece. Do sada je Međimurska županija sudjelovala gotovo u svim UNICEF-ovim programima. Rodilište županijske bolnice među prvima je dobilo prestižni naziv: Rodilište prijatelj djece”, a dječji odjel za postignute rezultate na području humanizacije bolničkog liječenja djece plaketu “Za osmjeh djeteta u bnolnici”. Isto tako među prvima u Hrvatskoj, u travnju 2007. godine, započeli smo s projektom UNICEF-a Ureda za Hrvatsku “Baby fitness” radionice. Prije početka rada baby fitness radionica prošli smo edukaciju u ambulanti doc. dr. sc. Milivoja Jovančevića gdje se taj program već provodio. Upoznali smo zdravstvene djelatnike o vrijednosti i modelu rada tih radionica kao i o vrijednostima samog programa. Do sada smo uz pomoć patronažne službe organizirali 48 baby fitness radionica i o svakoj radionici bila je dostavljena cjelokupna dokumentacija UNICEF-u Uredu za Hrvatsku. Na navedenim radionicama sudjelovalo je ukupno 617 roditelja i 460 njihovih beba, 62 stručna djelatnika (liječnika specijalista pedija-

180

tara, liječnika specijalista opće medicine, liječnika – stažista, patronažnih medicinskih sestara, odjelnih medicinskih sestara i fizioterapeuta. Navedene aktivnosti provodili smo na dječjem odjelu Županijske bolnice u Čakovcu te u ambulantama Doma zdravlja Čakovec - u Prelogu, Murskom Središću, Kotoribi i Goričanu. Radionice su podjednako dobro bile posjećene u Čakovcu kao i u ambulantama liječnika obiteljske medicine. U mjesecu rekreacije i tjelesne aktivnosti – rujnu, program je bio uključen sa četri baby fitness radionice (Čakovec, Mursko Središće i Prelog) u akciju “Povezani zdravljem” koju provodi Međimurska županija u Hrvatskoj mreži zdravih županija.

181

CILJEVI I ZADACI PROGRAMA: —— prevencija poremećaja u ranom odnosu majka – dijete, putem masaže, razvojne gimnastike i psihološkog suporta —— poticanje razvoja sukladnosti neverbalne, emocionalne komunikacije između majke i djeteta —— edukacija roditelja i stručnih djelatnika o razvojnim specifičnostima djeteta —— poticanje fizičkog razvoja pomoću masaže i vježbanja lokomotornog sustava —— poticanje pravilnog razvoja rada unutrašnjih organa (osobito anti-colic vježbe – vježbe za prevenciju i olakšanje dojenačkih grčeva) —— poticanje pravilnog neurološkog razvoja masažom i vježbama —— poticanje razvoja motorike u pravilnom razvojnom nizu (podizanje glavice, sjed, puzanje, uspravljanje, samostalan hod) —— edukacija roditelja o pravilnom čuvanju i nošenju djeteta —— edukacija roditelja o poticajnim igrama za razvoj motorike prilagođenim za djecu od rođenja do 18 mjeseci —— edukacija roditelja i stručnih djelatnika o važnosti razvoja sigurne emocionalne privrženosti za ukupan psihički i fizički razvoj djeteta —— podrška majkama tijekom dojenja i prevencija prekida dojenja —— dostupnost stručnjaka različitih profila (pedijatar, psiholog, fizioterapeut) —— ostvarivanje sigurnosti u važnost roditeljske uloge i stimulativne okoline u prve tri godine života djeteta —— poticanje razvoja govora i komunikacijskih vještina (voice – fitness vježbe) —— savjeti i odgovori na postavljena pitanja vezana uz njegu dojenčeta i roditeljstvo NAČIN RADA Osnovni princip rada je neposredni rad mobilnog tima s roditeljima i njihovom dojenčadi na terenu u malim grupama. U suradnji s patronažnim sestrama organiziramo baby fitness grupe. Dolaze roditelji sa svojom djecom starosti od 4 tjedna do 6 mjeseci. Dojenčad se udobno smjesti na za to predviđene specijalne strunjače.

182

Nakon uvodnog dijela pedijatra o samom programu i njegovoj svrsi, fizioterapeut započinje s vježbama, točnije s masažom koju demonstrira na jednom dojenčetu, uz pozorno praćenje ostalih roditelja koji iste pokrete pokušaju izvoditi na svojim bebama. Fizioterapeut potom podučava svakog roditelja pojedinačno, ako je to

potrebno. Vježbe se sastoje od masaže lica, ruku, prsiju, trbuha, nogu i leđa. Fizioterapeut također demonstrira različite načine nošenja dojenčeta, tzv. baby handling.

183

Nakon ovih vježbi slijedi izlaganje psihologa. Teme izlaganja odnose se na: važnost sigurne emocionalne privrženosti za ukupni psihofizički razvoj djeteta, neverbalne poruke i kako ih dijete čita, razvoj mozga (emocije, stimulacija, kritični periodi), emocionalno poticajni govorno-jezični razvoj i voice-fitness (vježbe demonstrira i fizioterapeut), smjernice za kvalitetno roditeljstvo, važnost emocionalne privrženosti dojenčeta i oca, važnost taktilne stimulacije, plastičnost dječjeg mozga, važnost podržavajuće okoline za majku i dijete. Slijedi demonstracija anti – colic vježbi pod vodstvom fizioterapeuta po ranije opisanom sistemu, kao i demonstracija medicinske korektivne gimnastike.

184

Završno predavanje provodi pedijatar sa slijedećim temama: dojenje, savjeti o nadohrani, kako poboljšati nespecifičnu otpornost djetetovog organizma, tretman tjemenica, dojenačke kolike, malpozicija stopala, gastroezofagusni refluks, njega kože dojenčeta, izlaganje/neizlaganje suncu, asimetrija glavice, napredak nedostaščeta, neurodermitične promjene kože, široko povijanje, bitna obilježja rasta i razvoja u 1. godini života, prehrana na šalicu, familijarno opterećenje, pitanje hodalica, nosilica...Svaki put predavanje je prilagođeno skupini sudionika i specifičnim problemima dojenčadi, kao i pitanjima roditelja. Završni dio druženja ispunjen je pitanjima sudionika, te individualnim konzultacijama s pojednim stručnjakom. UNICEF kao edukator timova i dalje organizira potrebne edukacije, rezimira aktivnosti i pruža supervizijsku podršku stručnjaka različitih profila.

185

KORISNICI PROJEKTA —— dojenčad do 6 mjeseci starosti i njihovi roditelji, liječnici, medicinske sestre, patronažne sestre. Što se tiče prostorne organizacije programa, do sada smo uspješno surađivali s navedenim zdravstvenim institucijama i njihovim djelatnicima, pa se nadamo da ćemo takvu suradnju nastaviti i dalje. Literatura

1. Jovančević, M, i sur., ”Godine prve: zašto su važne”, SysPrint, Zagreb, 2004 2. Jovančević M., Knežević M., Hotujac Lj., ”Pružanje pomoći obiteljima s malom djecom u kriznim situacijama”, Medicinska naklada, Zagreb, 2009. 3. Stoppard M., Baby care Book - A practical guide to the first three years, Dorling Kindersley, 1998. 4. UNICEF: ”Djeca prije svega”, Svjetska deklaracija i plan djelovanja sa svjetskog sastanka na vrhu posvećenog djeci, Konvencija o pravima djeteta, New York, prosinac 1990. 5. www. unicef.hr 6. Woolfson R., Bright Toddler ”Understand and Stimulate your child’s development”, Hamlyn, 2001. 7. Zeannah C. Handbook of Infant Mental Health,, New york, London: The Guilford Press, 1993.

Kontakt: prim.mr.sc. Marija Hegeduš-Jungvirth, dr.med. Djelatnost pedijatrije, Županijska bolnica Čakovec tel. +385 40 375 200 e-mail: marija.hegedus-jungvirth@ck.t-com.hr

ČAKOVEC “ GRAD PRIJATELJ DJECE”

Marija Hegeduš-Jungvirth

186

Početak aktivnosti vezanih uz akciju “Gradovi i općine prijatelje djece” u svijetu vezan je uz 1996. godinu, kada su se u Istanbulu postavili temelji tih aktivnosti. Godine 2000. u Europi je uspostavljena mreža “Gradova prijatelja djece”s ciljem da se djeca sa svojim aktivnostima integriraju u suvremeno društvo, ostvarujući i podsjećajući odrasle na svoja prava iz Konvencije UN. Polazeći od Konvencije, odrasli moraju činiti najviše što mogu kako bi se svako dijete optimalno razvijalo i uspješno pripremalo za život i svoje korisno djelovanje. Zemlje u kojima je najprije promovirana gore navedena akcija su Švicarska, Francuska i Belgija. Službeni početak akcije “Gradovi i općine prijatelje djece” u Hrvatskoj bio je 20.11. 1999. godine, povodom desete godišnjice Konvencije UN-a o pravima djeteta, u Europskom domu u Zagrebu. Aktivnosti vezane uz akciju “Gradovi prijatelje djece” podupire UNICEF, a u Hrvatskoj i Savez društava Naša djeca Hrvatske i Hrvatsko društvo za preventivnu i socijalnu pedijatriju, a od 2005.-2008. god. i Ministarstvo obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti. Da bi neki grad/općina dobio počasni naziv “grad/općina – prijatelj djece” treba ispuniti kriterije u deset programskih područja, a to su sljedeća: izraditi godišnji plan i program za ostvarivanje ove Akcije, odvojiti namjenska sredstva za razvoj, zaštitu i odgoj djece, dati podršku udrugama koje imaju programe za djecu, i uključivati djecu u donošenje odluka koja se odnose na njih. Ostala programska područja su:

dijete u sigurnom i zdravom gradu, zdravlje djece, odgoj i obrazovanje, socijalna skrb za djecu, kultura i šport,slobodno vrijeme i rekreacija djece, podrška i pomoć roditeljima u skrbi i odgoju djece. Cijelu Akciju u RH vodi Središnji koordinacijski odbor u Zagrebu. U gradu Čakovcu je u studenom 2001. godine poglavarstvo Grada donijelo odluku o uključivanju u akciju ”Gradovi i općine prijatelji djece”. U veljači 2002. godine osniva se Koordinacijski odbor Akcije. Članovi KO su javne osobe s područja odgoja, obrazovanja, zdravstva, kulture, športa i politike, a to su: Biserka Mihajlova (prva predsjednica), Narcisa Slugan, Sonja Kuhanec, Jelena Klinčević, Zdenka Novak, Mira Kermek, Antun Jelenić, Ljubica Železnjak (predsjednica Društva naša djeca Čakovec), Romano Bogdan, Marija Hegeduš-Jungvirth (sadašnja predsjednica). Sve aktivnosti podupire gradonačelnik Branko Šalamon i Upravni odjel za društvene djelatnosti Grada. U radu Koordinacijskog odbora sudjeluju predškolske ustanove, škole, Centar za kulturu Čakovec, Knjižnica i čitaonica Nikola Zrinski, Društvo naša djeca Čakovec, Zajednica športskih udruga, Gradska zajednica kulture, zdravstvene institucije, Centar za socijalnu skrb, policija i drugi. Tijekom 2004. god. započete su u gradu Čakovcu pripremne aktivnosti za uključenje našeg grada među “Gradove i općine prijatelja djece”, a 2005 godine proglašeni su i prvi gradovi-općine prijatelji djece: Čakovec, Dubrovnik, Opatija, Rijeka, Varaždin, Zabok i općina Moravice. Našem gradu dodijeljen je naziv “Čakovec – grad prijatelj djece “ 16. studenog 2005. godine”. 187

U sklopu Akcije do sada je provedeno niz projekata: Zaštitimo djecu od alkohola, I ja bih na more, Dječji forumi, I ja bih na plivanje, Najbolja hrana, Za osmijeh djeteta u bolnici, Prehrana u vrtićima, Dobar roditelj, Oaza u školi, Igraonica- poticanje darovitosti, Dječji zbor- Čakovečki mališani, Gradsko vijeće mladih, Centar za mlade, Dječje gradsko vijeće, Predškola za Rome, Eko projekti, Obnova dječjih igrališta, Naučimo dječja prava, Zdravstvena knjižica djeteta, Poticanje darovitosti u osnovnim školama.

Svake godine se u Središnji koordinacijski odbor prijavljuje “naj” akcija, za što je grad Čakovec dobio slijedeće pohvale, priznanja i povelje: godine 2003. Priznanje za “Uspješnu provedbu programa koji pridonosi bržem i boljem ostvarivanju prava i potreba djece”, 2004. godine Pohvalu za ”Poticanje kreativnosti i darovitosti djece ”, 2005. godine Povelju za ”Naučimo dječja prava u vrtiću”, godine 2006. Povelju “Športko”, 2007. godine Pohvalu za “Ulične igre”, 2008. godine “Svaki tjedan sport jedan”, a 2009. godine “Veselimo se čitanju- čitajmo svi”. U vremenu od 09. do 16. studenog 2009.godine obilježeno je 20 godina Konvencije o pravima djeteta i 10 godina “Gradova i općina prijatelja djece” u Hrvatskoj. Tema koja je dodijeljena našem gradu bila je: ”Zdravlje djece ”. Cilj svih tih aktivnosti je bio podsjetiti odrasle na dječja prava. Čakovec kao “Grad – prijatelj djece” bio je 2007. godine prvi organizator druženja Gradova i općina prijatelja djece, a na posljednjem održanom takvom druženju, u travnju 2010. godine u Rijeci, grad Čakovec se predstavio sa onim što je u našem gradu učinjeno za bolji i ljepši život djece. Nadamo se da ćemo i ove, 2010. godine, uspjeti provesti planirane projekte i dalje biti jedan od ”Gradova prijatelja djece”.

188

Literatura 1. Paravina E. Prava svakog djeteta, 2.nepromijenjeno izdanje, Zagreb:Savez društava naša djeca Hrvatske, 2001. 2. Paravina E. Prava svakog djeteta/obrada članaka Konvencije UN o pravima djeteta:savez društava Naša djeca Hrvatske, 2007. 3. Radočaj T. Život kao moj (kako žive djeca širom svijeta), Ured UNICEF-a za Hrvatsku, 2006. 4. www.childfriendlycities.org 5. ”Dokumentacija Koordinacijskog odbora ”Čakovec-grad prijatelj djece

Zajedno - projekt edukacije o ovisnostima u osnovnim školama Međimurske županije

Jasmina Kartalović

189

Problem ovisnosti kod mladih iz dana u dan postaje sve veći i samo sustavnim programima i aktivnostima možemo utjecati na smanjenje broja mladih željnih eksperimentiranja. Potaknuti raznim istraživanjima provedenim u Hrvatskoj i Međimurskoj županiji, Autonomni centar - ACT (www.actnow.hr) u suradnji sa Zavodom za javno zdravstvo Međimurske županije proveo je projekt ”Zajedno - projekt edukacije o ovisnostima u osnovnim školama Međimurske županije”. Projekt se provodio četiri godine za redom, i do sada se aktivno uključilo 12 osnovnih škola Međimurske županije. Cilj projekta je bio razviti sustav vrijednosti u našem društvu, prvenstveno u lokalnoj zajednici, prema kojem su pušenje, pijenje alkohola i uzimanje droge oblik neprihvatljivog ponašanja. Projekt je bio usmjeren na: 1. razvoj pozitivnih stavova prema nepušenju i nekonzumiranju alkohola, osobito kod djece i mladih 2. razvoj uvjeta za nepušačko i ”alcohol free” okruženje, kao dio prava na zaštitu od pasivnog pušenja i prava na zdravu zajednicu 3. razvoj programa koji će omogućiti pušačima početnicima (osnovnoškolcima), starijim pušačima i konzumentima alkohola (roditeljima) da se izliječe od ovisnosti. Kratkoročni ciljevi projekta (ovogodišnji ciljevi) bili su: —— osposobiti zainteresirane starije osnovnoškolce za edukatore/ice; —— putem edukatora/ica uspješno provesti seriju radionica o štetnosti pušenja i konzumiranja alkohola u svakoj lokalnoj zajednici (Hodošan, Lopatinec, Mala Subotica) za učenike 6., 7. i 8. razreda —— provesti istraživanje stavova i navika učenika 6., 7. i 8. razreda, koji utječu na konzumiranje psihoaktivnih sredstava - istraživanje se provoditi elektronskim putem, uključiti svih 30 osnovnih škola Međimurske županije —— putem edukatora/ica i stručnih suradnika uspješno provesti javne tribine za roditelje i učitelje o štetnosti pušenja i konzumiranja alkohola u svakoj lokalnoj zajednici (Hodošan, Lopatinec, Mala Subotica) —— obilježiti Svjetski dan borbe protiv alkoholizma i Svjetski dan zdravlja putem sportskih igara u lokalnoj zajednici (Prelog) zajedno sa učenicima iz svih 12 škola uključenih u projekt (Domašinec, Donja Dubrava, Kuršanec, I.OŠ Čakovec, Štrigova, Mursko Središće, Prelog, Nedelišće, Kotoriba, Hodošan, Lopatinec, Mala Subotica) —— javno prezentirati rezultate projekta. Kroz sve četiri godine, u realizaciji ovog projekta željeli smo podići svijest svih subjekata u odgoju i obrazovanju mladih, roditelja i učitelja o štetnosti i zdravstvenim

i zakonskim posljedicama konzumacije sredstava ovisnosti, ujedno stvoriti svijest o tome da su alkohol i duhan također sredstva ovisnosti i često prva stepenica ka drugim psihoaktivnim sredstvima, te time pokušati smanjiti broj pušača i konzumenata alkohola među učiteljima s ciljem smanjivanja broja negativnih primjera mladima. Realizacija projekta odvijala se kroz tri faze. U prvoj fazi provedbe projekta uspješno smo proveli Školu mladih edukatora i Školu razrednika. U razgovoru sa stručnim suradnicima osnovnih škola, došli smo do zaključka da mladi najviše slušaju mlade, te se problemu ovisnosti pristupilo uz takav (jedan) drugačiji pristup. Zainteresirani učenici 7. i 8. razreda educirani su na temu štetnih učinaka pušenja i pijenja alkohola, a nakon toga su oni održali predavanja učenicima 6., 7. i 8. razreda na istu temu, uz potporu stručnjaka iz Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije. Na taj način postigli smo aktivno uključivanje učenika 6.,7. i 8. razreda u rješavanju problema ovisnosti. Svoje iskustvo učenici prenose na prijatelje, roditelje i pozitivnim primjerom (nekonzumiranjem) pokazuju kako se može izbjeći nepotrebno eksperimentiranje, a ujedno su podrška u borbi protiv ovisnosti pušačima početnicima i roditeljima. Škola razrednika sastojala se od ciklusa radionica i predavanja razrednicima i zainteresiranim učiteljima osnovnih škola Međimurske županije. Edukaciju su provodili stručnjaci iz Zavoda za javno zdravstvo MŽ. Cilj radionica bio je educirati razrednike/učitelje kako bi i oni u budućnosti mogli provoditi Školu edukatora na razini svoje škole. U drugoj fazi provedbe projekta uspješno je završeno istraživanje stavova i navika učenika 6.,7.i 8. razreda svih osnovnih škola MŽ o konzumiranju psihoaktivnih sredstava. U istom razdoblju provedene su serije prezentacija/radionica mladih edukatora ostalim učenicima. Više o samom istraživanju provedenom u sklopu projekta može se naći na: http://actnow.hr/wp-content/uploads/2009/08/Zajedno2010IzvjestajWeb.pdf Treću razinu provedbe započeli smo sportskim događajem kojim smo obilježili Svjetski dan borbe protiv alkoholizma i Svjetski dan zdravlja - uključili smo svih 12 škola koje su do sad bile u programu prevencije. Rezultati postignuti ovim projektom u sve četiri godine su: 1. ukupno je održano 48 radionica za više od 200 mladih edukatora iz 12 osnovnih škola Međimurske županije (ove godine je održano 12 radionica za 58 edukatora iz OŠ Hodošan, OŠ tomaša Goričanca, Mala Subotica i OŠ I. G. Kovačića, Sveti Juraj na bregu, Lopatinec) 2. u svih 12 osnovnih škola provedene su Škole razrednika - ukupno 24 radionica u koje se uključilo više od 300 razrednika/učitelja 3. provedeno je anketiranje učenika 6., 7. i 8. razreda o konzumiranju psihoaktivnih sredstava u svih 30 osnovnih škola Međimurske županije - ukupno je ispitano 3001 učenik/ica 4. provedene su serije radionica/prezentacija mladih edukatora svojim vršnjacima - ukupno više od 35 javnih prezentacija (ove godine 15 mladih edukatora održalo je 12 javnih prezentacija) 5. provedene su serije radionica/prezentacija mladih edukatora svojim roditeljima - ukupno 12 prezentacija, u trajanju od jednog školskog sata

190

6. sportskim druženjem obilježeni su Svjetski dan borbe protiv alkohola i Svjetski dan zdravlja - ukupno 2 sportska druženja, s više od 1000 sudionika (edukatori, stručni suradnici, lokalna zajednica). Na kraju samog projekta provedena je evaluacija kojom se potvrđuje da mladi ipak najviše slušaju svoje vršnjake i njima vjeruju. Učenici su u evaluacijskim listićima naveli zadovoljstvo sudjelovanjem u provođenju projekta, a najbolji dio projekta im je odlazak vršnjacimdrugu u drugu školu na predstavljanje projekta. Smatraju da bi takvih međusobnih posjeta i druženja s edukativnim sadržajima trebalo biti još i više. Osim što škola dobiva na važnosti pri provođenju svakog novog projekta pa tako i ovog značajna je i multidisciplinarna suradnja - produbljena suradnja liječnica školske medicine i pojedine škole. Učenici su osobito važnim naveli edukativni rad i suradnju sa lječnicima i pedagoginjama iz razloga što su mogli ravnopravno sudjelovati i bez straha postavljati pitanja. Sve škole su izuzetno otvorene za ovakav tip prevencije ovisnosti, a iz svakodnevnog kontakta s njima iščitava se i velika potreba za tim. Ovaj projekt financijski su podržavali- Ministarstvo obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti, Ministarstvo znanosti, obrazovanja i športa te Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi.

191

Priručnik za mlade edukatore U sklopu Škole mladih edukatora, svim sudionicima podijeljen je Priručnik za vršnjačke edukatore. Priručnik je nastao kao rezultat dugogodišnjeg rada stručnih suradnika i mladih na temu prevencija ovisnosti. Ukupno se sastoji od četiri manje knjižice koje su sadržajno i vizualno prilagođene učenicima 7. i 8. razreda. Knjižice su uredile i sastavile Narcisa Slugan, dr. med., Zrinka Zvornik Legen, dr. med., Diana Uvodić Đurić, dr. med, Andreja Zadravec Baranašić, dipl. soc. pedagog. Knjižice su stavljene u prikladan fascikl, u kojem je otisnut i popis literature koja je korištena za sastavljanje priručnika. Na taj način, ukoliko netko želi dodatno istražiti određenu temu lako dolazi do literature. Priručnici se mogu skinuti u elektronskom obliku s internetske stranice: http://actnow.hr/podaci/publikacije/ Adrenalin Junkies - web portal o zdravim stilovima života S obzirom na sve više kampanja koje upozoravaju na štetnost droga, alkohola i pušenja odlučili smo problemu ovisnosti pristupiti na pozitivniji način i zato smo u suradnji sa Zavodom za javno zdravstvo Međimurske županije proveli projekt ”Web portal o zdravim stilovima života”. Web portalom htjeli smo pokazati koje su pozitivne karakteristike zdravog života. Na koji način možemo organizirati svoje slobodno vrijeme, a da ne posežemo za sredstvima ovisnosti. Razvojem ovog interaktivnog web portala željeli smo povećati uključenost mladih u zdrave stilove/načine života i time smanjiti konzumiranje sredstava ovisnosti.

Specifični ciljevi: 1. Povećati informiranost mladih o pozitivnim utjecajima zdravih stilova života (aktivnosti vezane uz sport i rekreaciju, kvalitetan društveni život, volonterski rad u zajednici i dr.) te upozoriti na negativan utjecaj sredstava ovisnosti. 2. Povećati vidljivost organizacija i inicijativa u Hrvatskoj u okviru kojih mladi mogu provoditi slobodno vrijeme. Projekt je u izravnoj vezi s Nacionalnom strategijom suzbijanja zloporabe opojnih droga u RH za 2006.-2012. godinu u poglavlju 5.3. Smanjenje potražnje droga, 5.3.1. Prevencija ovisnosti među djecom i mladima u dijelu prevencije omogućavanjem kvalitetnog i zdravog života: ”...Ako se na uzimanje droga gleda kao na izvor zadovoljstva, društvo se mora organizirati tako da što većem broju ljudi omogući kvalitetu života i zdrave stilove života....”. Projekt je financiran od strane Ministarstva obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti. Stručni suradnici na projektu su: Pavao Vlahek, dr. med., Andreja Zadravec Baranašić, dipl. soc. pedagog, Renata Kutnjak-Kiš, dr. med., Diana Uvodić Đurić, dr. med., Sven Pal, student medicine, Mihaela Martinčić, prof. pedagogije. Budući da smo projekt proširili vam granica naše županije, potražili smo suradnikei u drugim županijama, to su prvenstveno udruge mladih i za mlade - Udruga za promicanje audio vizualne umjetnosti - Metamedija, Pula; Udruga Budi svoj, Supetar, otok Brač; Udruga za kreativni razvoj DOMAĆI, Karlovac; Kreativni veznik alternativnog razvoja kulture K.V.A.R.K., Križevci; Centar za mladež Zaprešić; Udruga IKS, Petrinja; Centar mladih Belišće; Udruga mladih Atlas, Kistanje; Mreža mladih Hrvatske, Zagreb; Udruga mladih Krik, Slatina; Nezavisna udruga mladih Lepoglava; Klub Stub - Klub mladih Donja Stubica; Nezavisna udruga mladih Ivanska; Kulturna Aletrnativna Mladež Požege. U samo mjesec dana postojanja, web portal je posjetilo 3500 korisnika, pa smo zato unatoč završetku projekta, nastavili s radom web portala. Pozivamo sve zainteresirane tekstopisce, rekreativce da posjete www.adrenalinjunkies.net i unaprijede rad portala. Više informacija o projektima putem e-maila: jasmina@actnow.hr

192

SNAGA TIMSKOG RADA NA PROVOÐENJU ŠKOLSKIH PREVENTIVNIH PROGRAMA U MEÐIMURSKOJ ŽUPANIJI

Andreja Zadravec Baranašić

Ključne riječi: prevencija, timski rad, preventivni programi Školski preventivni programi provode se u Republici Hrvatskoj od 1997. godine. Obaveza svake škole je na početku školske godine u skladu sa svojim specifičnostima donijeti preventivni program koji je sastavni dio Godišnjeg plana i programa škole.

193

Svaka škola provodi svoj program, a neke aktivnosti objedinjuju se na županijskoj razini u obilježavanju važnijih datuma i događaja kao što su Mjesec borbe protiv alkoholizma i drugih ovisnosti (15.11.-15.12.) te Svjetski dan nepušenja (31.05.). Školski preventivni programi se u međimurskim školama provode vrlo aktivno od samog početka, ali se u tijeku provođenja shvatilo da i mnoge druge institucije provode slične programe te da se najpraktičnije udružiti i mnoge akcije provoditi timski. Unatrag nekoliko godina većina aktivnosti objedinjenih na županijskom nivou provodi se timskim radom: školskih koordinatora Školskih preventivnih programa, li-

ječnika Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije - osobito liječnica školske medicine, Službe za prevenciju ovisnosti i izvanbolničko liječenje, klubova liječenih alkoholičara, policije, predstavnika Centra za socijalnu skrb i udruga koje se bave mladima te naravno, uz potporu županijske vlasti.

194

Najvrijednijim uradcima timskog rada smatramo provođenje kvalitativnog istraživanja i objavljivanje brošure ”Mladi i alkohol”, zatim provođenje kvalitativnog istraživanja i objavljivanje rezultata u brošuri ”Mladi i sredstva ovisnosti”. Na te-

melju ovih istraživanja timski smo radili intervenciju u zajednici i proveli široku akciju ”Pokrenimo lokalnu zajednicu u prevenciji ovisničkih ponašanja mladih” te preventivni projekt za roditelje učenika prvih razreda srednjih škola pod nazivom ”Obitelj je najvažnija”. U posljednje dvije godine provele su se široke akcije u Mjesecu borbe protiv ovisnosti. 2008. godine održana je akcija ”Jaki bez ovisnosti” čiji cilj je bio da učenici sami uz pomoć školskih koordinatora izrade promidžbene materijale na temu prevencije ovisnosti te da ih dijele u svojim mjestima. Kraj svake akcije uvijek je popraćen prigodnom tribinom za učenike, učitelje i koordinatore. 2009. godine održano je obilježavanje Mjeseca borbe protiv ovisnosti tribinom ” Mladi za mlade” na kojoj su mlade poznate osobe iz Međimurja (sportaši, pjevači, plesači, ali i mladi koji su postigli određene školske uspjehe) govorili velikom broju učenika o postizanju uspjeha bez upotrebe sredstava ovisnosti. Rad s mladima traži poseban pristup u rješavanju ovog problema. U radu s mladima treba mlade podučiti vještinama kako da se odupru direktnom pritisku da puše ili piju, smanjitinjihovu podložnost na indirektne socijalne pritiske pomaganjem da razviju veću samostalnost, samopoštovanje, kontrolu vlastitog ponašanja i samopouzdanje, povećati njihovo znanje o najnovijim i objektivnim činjenicama (informacijama) o proširenosti zlouporabe svih vrsta ovisnosti kao i koristiti neformalna druženja s mladima (sport, igra, aktivnosti) i na indirektan način razvijati njihove stavove i uvjerenja o štetnosti sredstava ovisnosti. 195

Briga o mladima je na svima nama. Često se uzroci traže u obitelji, u školi, u policiji, u društvu, u novim vremenima.... Ali samo zajedničkim snagama timskog rada možemo biti učinkoviti i djelotvorni u našoj zajedničkoj misiji, a to je prevencija ovisničkog ponašanja.

Kontakt: Andreja Zadravec Baranašić, dipl. soc. pedagog Osnovna škola Štrigova e-mail: andreja.zadravecbaranasic@gmail.com Fotografije: Vesna Branilović

196

POKRENIMO ZAJEDNICU U PREVENCIJI OVISNIČKIH PONAŠANJA MLADIH

Diana Uvodić-Đurić1, Andreja Zadravec Baranašić2 Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije Osnovna škola Štrigova

Prošireni tim za zdravlje Međimurske županije za prioritet: Pušenje i prekomjerno pijenje alkohola u mladih Ključne riječi: ovisnost, rizično ponašanje, lokalna zajednica, udruge, mladi i djeca

197

Uvod Rizično ponašanje mladih povezano s konzumiranjem cigareta, alkohola i drugih psihoaktivnih sredstava javlja se kao sve izraženiji javnozdravstveni i sociološki problem kako u cijeloj Hrvatskoj, tako i u našoj županiji jer zadire u zdravlje dijela populacije u najosjetljivijoj fazi razvoja, a to su adolescenti. Nakon provedenog kvalitativnog istraživanja pijenja alkohola među mladima naše županije u Mjesecu borbe protiv ovisnosti 2006. godine, Prošireni tim za zdravlje za prioritet prekomjerno pijenje i pušenje u mladih inicirao je i proveo i kvantitativno istraživanje o stavovima i navikama te korištenju sredstava ovisnosti među djecom i mladima. Jednim i drugim istraživanjem obuhvatili smo učenike 7. i 8. razreda osnovnih te 2. razreda srednjih škola. Cilj naših istraživanja bio je utvrditi kako razmišljaju mladi u našoj županiji, koriste li sredstva ovisnosti u jednakoj mjeri kao i drugdje u Hrvatskoj te kako objašnjavaju razloge takvog ponašanja. Namjera nam je bila identificirati najčešće rizične, ali i zaštitne činitelje koji dovode do određenog ponašanja, kao prvi korak u planiranju rješavanja problema. Najvažniji ciljevi jednog i drugog istraživanja koja nikako ne bi smjela biti sama sebi svrha, bili su nam uz sprečavanje i smanjenje zlouporabe alkohola, cigareta i drugih sredstava ovisnosti i podizanje opće svijesti i informiranje javnosti o štetnim posljedicama konzumiranja sredstava ovisnosti. Što nam se iz rezultata oba istraživanja nametnulo kao najalarmantnije? 1. Još uvijek veliki broj srednjoškolaca, a posebno srednjoškolki nije uključeno u nikakve vanškolske sportske aktivnosti, naime čak 60,9% ispitanih djevojaka 2. razreda srednje škole se rijetko bavi ili se uopće ne bavi sportsko-rekreativnim aktivnostima, a samo ih 10,6% redovito trenira u nekom klubu. Među mladima koji su se izjasnili da piju alkohol većina se izjasnila da se bavi nekim sportom te smo se susreli s činjenicom da bavljenje sportom nije automatski zaštitni faktor od rizičnih ponašanja, nego da je potrebno znanje i angažiranje trenera i voditelja sportskih udruga. Naime, djeca izjavljuju da im se u klubu alkohol ne nudi, ali često piju nakon treninga, naravno bez znanja trenera o tome. Svjedoci su da starije ekipe pobjedu slave

uz ”gajbu pive”, a neki znaju i na utakmicu doći već pijani. Pijenje alkohola češće je uz ekipne sportove, najčešće se spominjao nogomet i rukomet. Neophodno je dakle steći bolji uvid u vanškolske aktivnosti mladih i omogućiti im nove, zanimljivije i privlačnije sadržaje. 2. Mladi naše županije veoma rano započinju s večernjim izlascima (prosječna dob prvih večernjih izlazaka je 13,6 god), a mnogi među njima navode da nemaju ograničene izlaske. Naime, čak 9,4% ispitanih dječaka i 4,6% ispitanih djevojčica 7. i 8. razreda ostaju vani duže od ponoći, a još je poraznije da 8,4% dječaka i 3,5% djevojčica uopće nemaju ograničene izlaske! Premda svaki izlazak ne znači i rizično ponašanje, ipak se većina rizičnih ponašanja veže uz večernje izlaske mladih, neophodna je suradnja roditelja. 3. Pijenje alkohola u sve ranijoj dobi i to čak s namjerom da se napije najizraženiji je način korištenja sredstava ovisnosti u naše djece i mladih. Alarmantan je podatak da čak 76,3 % mladića u 2. razredu srednje škole i 66,2 % djevojaka pije alkohol redovito, dakle više puta mjesečno, svaki vikend ili čak svakodnevno, a tri puta i više u životu je bilo pijano 66,3 % mladića i 47,7 % djevojaka što se nikako ne može smatrati slučajnim opijanjem nego se svrstava u rizično ponašanje, neophodan rad s mladima. 4. Korištenje ilegalnih sredstava ovisnosti puno je manje zastupljeno što se slaže s navodima iz literature da mladi koji postanu ovisnici o ilegalnim drogama najčešće ispadnu iz školskog sustava, ali su naši ispitanici sva sredstva za koja smo ih pitali, osim LSD, probali barem jednom, a najzastupljenije je bilo korištenje sredstava za smirenje, inhalacijskih sredstava i marihuana. 5. Mladi navode da su im lako dostupna alkoholna pića i cigarete, a i za ilegalna sredstva navode da ih uglavnom mogu lako nabaviti. Za uspješno rješavanje ovog problema neophodno je pokrenuti i angažirati sve segmente društvene zajednice. Na prvom mjestu ističemo rad s roditeljima koji se i sami izjašnjavaju kao nemoćni i bez dovoljno znanja i utjecaja na ponašanje svoje djece. Važno je i osigurati provedbu zakonskih odredbi o zabrani prodaje cigareta i alkohola maloljetnicima, te represivnim i drugim mjerama smanjiti dostupnost ostalih sredstava ovisnosti, što nije moguće bez uključivanja šire društvene zajednice, a u cijelom procesu promjena mladi moraju biti uključeni na adekvatan način. Ciljevi projekta —— sprečavanje i smanjenje zluouporabe alkohola, cigareta i drugih sredstava ovisnosti, —— podizanje opće svijesti i informiranje javnosti o štetnim posljedicama konzumiranja sredstava ovisnosti. —— smanjenje obolijevanja, smrtnosti i opterećenja bolešću povezanih s ovisničkim ponašanjem, —— smanjenje broja nesreća, naročito u prometu, —— smanjenje pojave društvenih poremećaja, raspada obitelji i nasilja u obitelji, —— zaštita zdravlja mladih kroz promicanje zdravih stilova života i promicanje duševnog zdravlja.

198

Predviđene mjere intervencije —— Formiranje stručnih timova za edukaciju roditelja, predstavnika sportskih udruga, ali i drugih udruga koje okupljaju mlade, predstavnika lokalne vlasti i Savjeta mladih, predstavnika medija, —— Organizacija i provođenje edukacije u svim općinama i gradovima naše županije za gore navedene ciljne grupe, —— Preko voditelja školskih preventivnih programa organizirati aktivnosti djece na izradi promotivnih edukacijskih materijala u svim osnovnim i srednjim školama, a u Mjesecu borbe protiv alkoholizma i drugih ovisnosti organizirati tiskanje najboljih radova i javnu podjelu u svim mjestima u županiji. Potrebno je djelovanje tima usmjeriti na lokalnu zajednicu i njene sudionike pa se edukacija organizirala i provodila u svih 25 jedinica lokalne samouprave u našoj županiji (22 općine i 3 grada). Voditeljica projekta bila je Andreja Zadravec Baranašić, dipl. soc. pedagog, a nositelj projekta je bila Osnovna škola Štrigova. Projekt se provodio od 9. mj. 2008.do 5. mj. 2009.godine. Započeli smo u 9. mjesecu s formiranjem stručnog tima kojeg su činili predstavnici policije, socijalni pedagog, sociolog, liječnice školske medicine iz Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije te stručni djelatnici u klubovima liječenih alkoholičara u mjestima u kojima klubovi djeluju. Članovi stručnog tima pristupili su planiranju aktivnosti i pronalaženju najboljeg modela aktivnog oblika rada s djecom, mladima i odraslima zajedno. 199

Dinamika provedbe Ciklus okruglih stolova na koje su bili pozivani predstavnici roditelja, učitelja i odgajatelja, voditelji sportskih i drugih udruga koje se bave mladima, vlasnici trgovina i kafića, predstavnici lokalne vlasti, predstavnici Savjeta i Vijeća mladih, te predstavnici medija održao se u dva dijela: —— jesenskom (rujan-studeni) i —— proljetnom (veljača- travanj). Okrugli stol uvijek je započinjao kratkim motivacijskim predavanjima članova tima koja su imala namjeru upoznati sve sudionike s veličinom i oblikom problema i u interaktivnom radu predložiti i tražiti najbolje načine za njegovo rješavanje. Obzirom da se tijekom navedenih mjeseci tjedno događao najmanje jedan okrugli stol u nekom gradu ili općini, a svi su bili jako dobro najprije najavljeni, a zatim i zabilježeni u medijima, postigao se postavljeni cilj senzibiliziranja javnosti. Zabilježena je različita posjećenost ovih skupova od onih izuzetno dobro posjećenih do skupova sa slabijim odazivom, prosječno se zabilježilo sudjelovanje oko 20 sudionika. Istovremeno su se u školama u organizaciji voditelja školskih preventivnih programa odvijale kreativne radionice s djecom i mladima na kojima su se izrađivali promotivni materijali na temu štetnosti sredstava ovisnosti. Cilj je bio potaknuti djecu da riječju i slikom izraze svoje znanje o štetnosti sredstava ovisnosti. U Mjesecu borbe protiv alkoholizma i drugih ovisnosti djeca i mladi izašli su sa svojim materijalima na trgove i ulice svojih gradova i općina i animirali odrasle i dijelili im letke, značke, bedževe ili druge uratke.

200

Središnja javna tribina na kojoj su prikazani rezultati ovih aktivnosti održana je u administrativnom središtu županije u Čakovcu, a s tribine je još jednom poslan apel javnosti da se krene s mrtve točke i počne aktivnije sudjelovati u rješavanju problema.

Zaključak Na središnjoj tribini kao i na ostalim skupovima bilo je veoma zanimljivih i korisnih diskusija sudionika. Neprestano je isticana uloga i odgovornost cijelog društva, ali je kao najvažnija ipak istaknuta uloga obitelji. Neprestano je isticana činjenica da to što živimo u društvu u kojem je pijenje alkohola, pa čak i prekomjerno pijenje društveno prihvatljivo ponašanje ne daje djeci i mladima nimalo pozitivan primjer. Također je isticana uloga represivnog aparata (policije i inspektorata) te veoma važna uloga medija koji nekritičnim reklamiranjem alkoholnih pića daju negativan primjer mladima i potiču ih na konzumiranje. Pritisak vršnjačkih skupina, nesigurnost, dosada i nedostatak prostora u kojima bi umjesto u kafićima mogli sadržajnije provoditi slobodno vrijeme istaknuta je od strane mladih te je upućen apel lokalnim vlastima da nešto poduzmu u tom smjeru. S veseljem bilježim činjenicu da se u nekoliko općina nakon ovih skupova pronašao i uredio prostor za okupljanje mladih. Na svim skupovima neprestano je isticana uloga i odgovornost cijelog društva, ali je kao najvažnija ipak istaknuta uloga obitelji. Projektom “Pokrenimo zajednicu u prevenciji ovisničkih ponašanja mladih”koji je proveden u svim općinama i gradovima županije informirani su i senzibilizirani na ovaj problem brojni akteri u pojavi prekomjernog pijenja mladih, a iz svih rasprava jasno se nametnulo da na prvom mjestu mora biti rad s roditeljima koji se i sami izjašnjavaju kao nemoćni i bez dovoljno znanja i utjecaja na ponašanje svoje djece pa je iduće godine nastavljeno s preventivnim aktivnostima kroz projekt edukacije roditelja “Najvažnija je obitelj”. 201

Kontakt: Diana Uvodić-Đurić, dr.med., specijalist školske medicine Djelatnost školske medicine, Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije e-mail: diana.djuric-uvodic@zzjz-ck.hr

“SVAKA DROGA JE OPASNA - IZABERI

ŽIVOT” - Projekt vršnjačke edukacije u Srednjoj školi Prelog Diana Uvodić-Đurić1, Teo Petričević2, Tanja Lilić3 Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije Autonomni centar - ACT 3 Srednja škola Prelog 1

Projekt je financiran od strane Ministarstva obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti. Uvod Pušenje cigareta, pijenje alkoholnih pića i korištenje ostalih sredstava ovisnosti među mladima sve je češća tema rasprave i među roditeljima, odgajateljima i učiteljima, ali i među drugim stručnjacima čije se područje djelovanja dotiče ovog problema. Svi se slažemo da se premalo postiglo u suzbijanju ove pojave unatoč tome što je SZO u svojim prognozama za kraj prošlog i početak ovog stoljeća predviđala znatno smanjenje ove pojave i okretanje mladih zdravijim stilovima života. Iskušavanje novoga, dosada, transformacija uloge obitelji, utjecaj vršnjačkih skupina, osjećaj otuđenosti, opiranje utjecaju i autoritetu odraslih, kao i brojni drugi razlozi koje nismo dokučili utječu na porast korištenja sredstava ovisnosti među mladima adolescentne dobi kako u cijeloj Europi, tako i u Hrvatskoj, pa i u našoj županiji. Ne može se dovoljno upozoravati na rizike koje nosi razdoblje adolescencije, tj. razdoblje odrastanja i sazrijevanja mladog čovjeka u kojem se nastoji što prije odrasti i što prije usvojiti navike odraslih, najčešće one s negativnim predznakom kao što je pušenje, pijenje alkohola ili uzimanje nekih ilegalnih psihoaktivnih sredstava. Jedna od značajki mladih osoba je i radoznalost, želja za potvrđivanjem te želja da se razlikuju od svojih roditelja, nastavnika i svih ”starijih”. Oni to izražavaju na različite načine. Jedan od načina je i uzimanje različitih bilo legaliziranih droga (cigarete i /ili alkohol), bilo ilegalnih droga. Prepoznavanje rizika je u toj dobi vrlo slabo, svi misle da se njima ne može i neće ništa dogoditi i da mogu vladati svim situacijama. Upravo su zbog tih značajki oni vrlo zanimljivi dilerima i svima koji se bave narko-biznisom. Sofisticiranim metodama nastoje kod mladih stvoriti dojam da je uzimanje droga bezopasno i da ”svi to rade”. Pozitivna očekivanja od uzimanja droga u kombinaciji s nepriznavanjem rizika stvaraju pogodnu situaciju za eksperimentiranje, i ako se to ne prepozna i ne zaustavi, eksperimentiranje može prerasti u učestalije uzimanje te u ovisnost. S druge strane, roditelji su često prezaposleni i odsutni iz života djece u stalnom nastojanju da osiguraju što bolje materijalne uvjete za život svom djetetu, što ostavlja prostor brojnim negativnim djelovanjima na dijete izvan obitelji. U obitelji se često nedovoljno međusobno komunicira i ne shvaća i ne prepoznaje što se s pojedinim članovima uistinu zbiva. I u najboljoj namjeri dio roditelja odabi-

202

re popuštanje obiteljskih pravila i slabljenje nadzora nad djecom, shvaćajući svoju ulogu u odrastanju kao davanje slobode i očekivanja savršenog funkcioniranja međusobnog povjerenja. S druge strane je škola kao odgojno obrazovna ustanova u kojoj se sve više vremena posvećuje obrazovnom dijelu programa za koji djeca smatraju da je pretežak, predosadan i naporan, rijetko ga povezujući sa stvarnim životnim potrebama i uglavnom ga doživljavajući nametnutim i preteškim. U svemu tome, iako se ima osjećaj da svi radimo “za djecu i mlade”, oni često zapravo bivaju prepušteni sami sebi na svom putu odrastanja i time ostaju izloženi raznim negativnim utjecajima bilo svojih vršnjaka, bilo starijih dilera i ljudi iz narkomiljea.

203

Kako je u našoj županiji? U lipnju 2007. godine u Međimurskoj je županiji provedeno istraživanje “Stavovi, navike i korištenje sredstava ovisnosti u mladih Međimurske županije “ koje je pokazalo da su brojke jednako alarmantne i kod nas. Mnogi naši ispitanici rano su započeli s večernjim izlascima, srednja dob u kojoj mladi započinju izlaziti je 13,6 mjeseci.Kod velikog broja njih nedostatan je nadzor roditelja jer smiju ostati vani duže od ponoći ili čak uopće nemaju ograničene izlaske. Pušenje cigareta, i pijenje alkohola najzastupljeniji je način korištenja sredstava ovisnosti kod djece i mladih u našoj županiji. Alarmantan je podatak da čak 76,3 % mladića u 2. razredu srednje škole i 66,2 % djevojaka pije alkohol redovito, dakle više puta mjesečno, svaki vikend ili čak svakodnevno, a tri puta i više u životu je bilo pijano 66,3 % mladića i 47,7 % djevojaka što se nikako ne može smatrati slučajnim opijanjem nego se svrstava u rizično ponašanje. Od svih ostalih sredstava ovisnosti za koje smo ih pitali najzastupljenije je bilo korištenje sredstava za smirenje, inhalacijskih sredstava i marihuane, ali osim LSD, sva ostala su naši ispitanici probali barem u jednom slučaju. Korištenje ilegalnih sredstava ovisnosti puno je manje zastupljeno. Unatoč zabrane prodaje maloljetnicima naši ispitanici navode da su im lako dostupne i bez problema mogu nabaviti i cigarete i alkoholna pića, a mnogi među njima, pogotovo srednjoškolci smatraju lako dostupnim i ilegalna sredstva ovisnosti. Sve manje su razlike među spolovima, djevojke su kod većine sredstava ovisnosti gotovo dostigle, a u učestalosti pušenja cigareta i prestigle svoje vršnjake. I kod naših ispitanika se kao i drugdje u Hrvatskoj i Europi uočava kombiniranje različitih sredstava ovisnosti, te unatoč relativno dobroj informiranosti, nedovoljno poimanje štetnosti sredstava ovisnosti i njihovog rizika po zdravlje. Kako je u Srednjoj školi Prelog? Obično je među laicima rašireno vjerovanje da je u manjim sredinama situacija s uzimanjem psihoaktivnih sredstava puno bolja nego npr. u Zagrebu ili drugim većim gradovima. Agencija za konzalting iz Zagreba (prof. Ljubica Uvodić-Vranić, psiholog) provela je krajem 2004. anketiranje mladih o stavovima i iskustvima s alkoholom, duhanom i drugim psihoaktivnim sredstvima u Srednjoj školi Prelog i u srednjoj školi ”Luci-

jan Vranjanin” u Zagrebu. Nisu uočene bitne razlike u stavovima prema alkoholu, duhanu i drugim psihoaktivnim sredstvima. Čak 39% anketiranih srednjoškolaca iz Preloga smatra da je normalno da njihovi vršnjaci uz obrok piju alkoholna pića, a 6% smatra da je normalno piti svakodnevno žestoka pića. 47% misli da većina njihovih vršnjaka piju redovito svaki dan i to više pića, a samo 60% misli da je normalno da njihova generacija ne uzima lake droge. Oko 26% je probalo neke lake droge, mnogi i više puta, a jedan dio priznaje da lake droge konzumira redovito. U usporedbi sa podacima iz zagrebačke škole ne vide se značajnija odstupanja u stavovima. Odstupanja su bila nešto izraženija u odgovorima koji su se ticali provođenja slobodnog vremena, a dio djece je priznao da nisu iskreno odgovarali što znači da su nam brojke vjerojatno još veće i alarmantnije. Na početku projekta provedeno je kratko anonimno anketiranje učenika, roditelja i profesora. Analiza stavova profesora Anketirano je 18 profesora Srednje škole Prelog koji su svi ispunjavali anonimni anketni upitnik koji sadržava 18 pitanja. Većina anketiranih profesora (83,33%) slaže se sa konstatacijom da je pijenje alkohola i pušenje u mladih jedan od vodećih javnozdravstvenih problema današnjice. Svi smatraju da su cigarete i alkoholna pića unatoč zakonske zabrane prodaje maloljetnicima veoma lako dostupna, a 94,44% njih smatra i da su mladima lako dostupna i ilegalna sredstva ovisnosti. U odnosu na pijenje alkoholnih pića većina (66,67%) smatra sebe umjerenim potrošačem koji pije samo u nekim prigodama, a 33,33% su apstinenti. Nitko ne misli za sebe da pije previše i nije nikada potražio pomoć zbog prekomjernog pijenja ni za sebe, ni za bilo kojeg člana svoje obitelji. U slučaju kad bi imali probleme s alkoholom većina bi potražila pomoć obiteljskog liječnika (61,11%), neki u klubu liječenih alkoholičara (11,11%), a vjerojatno zbog straha od stigmatizacije 22,22% bi se pokušali sami s tim boriti ili bi čak potražili pomoć stručne osobe van mjesta boravka, čak i regije (5,56%). Ako bi kao roditelj doznali da im dijete troši džeparac na alkohol uglavnom bi se sami pokušali s tim nositi i zabranili bi mu pijenje (94,44%), a samo manji dio smatra da bi u tom slučaju trebalo potražiti stručnu pomoć (5,56%).Među anketiranim profesorima 61,11% je nepušača, a gotovo jedna trećina je bivših pušača (27,78%). Manje od 10 cigareta na dan svaki dan popuši 11,11% anketiranih profesora, a nitko ne puši više od 10 cigareta na dan. Svom djetetu ne bi dozvolio pušiti niti jedan profesor, 83,33% profesora potrudilo bi se objasniti djetetu zašto mu to zabranjuje, a 11,11% anketiranih profesora smatra da pušenje treba zabraniti i da to ni ne treba biti predmet diskusije s djeteteom. Većina (77,78%) smatra da ima povoljan učinak zabrana pušenja u školi, ali naravno ima i onih koji smatraju da zabrane ne mogu biti učinkovite. Na pitanje što bi najviše i najbolje utjecalo na prestanak pušenja cigareta većina odgovara da bi trebala kombinacija mjera kao što je poskupljenje cigareta, zabrana pušenja od strane svih poslodavaca i na svim javnim mjestima te bolja edukacija o štetnosti cigareta.

204

Poznato im je da su mladi svjesni štetnog djelovanja sredstava ovisnosti, ali ga ne povezuju sa sobom i svojim trenutnim stanjem i ponašanjem, a neki smatraju i da su mladi nedovoljno svjesni opasnosti (27,78%). Uočava se ipak veći strah od ilegalnih droga nego od konzumiranja alkohola ili cigareta što se vidi po tome što bi 66,67% njih kao roditelji odmah potražili stručnu pomoć kad bi doznali da im dijete konzumira neku ilegalnu drogu, za razliku od konzumiranja alkohola gdje bi to učinili u tek 5,56% slučajeva. Da se radi o rizičnom ponašanju kad mladi konzumiraju neka od sredstava ovisnosti smatra 61,11% anketiranih profesora, ali ima i onih koji smatraju da je to jednim dijelom sastavni dio odrastanja mladih (38,89%). Uzrok sve veće proširenosti ove pojave anketirani profesori vide u društvu, obitelji i svakom pojedincu te u zajedničkom utjecaju svega navedenog. Da bi se smanjio broj onih koji koriste sredstva ovisnosti većina anketiranih profesora (72,22%)smatra da bi trebale strože kontrole policije u kombinaciji s boljom edukacijom mladih o štetnim učincima droga i većom kontrolom roditelja. Više od polovice (55,56%) smatra da bi u školama trebalo provoditi više edukativnih sadržaja na temu štetnosti sredstava ovisnosti.

205

Analiza stavova roditelja Anonimni anketni upitnik koji se sastoji od 18 pitanja ispunjavali su roditelji na početku roditeljskog sastanka. Anketom je obuhvaćen 71 roditelj učenika Srednje škole Prelog. Prekomjerno pijenje alkohola i pušenje cigareta u mladih smatra vodećim javnozdravstvenim problemom u našoj županiji 66,2% roditelja, a gotovo svi (97,18%) se slažu da su cigarete i alkohol mladima lako dostupni unatoč zabrane točenja i prodaje maloljetnicima. Roditelji su svjesni, njih 67,61%, da je mladima lako moguće nabaviti i ilegalna sredstva ovisnosti. Odgovori koji se tiču pitanja o korištenju alkoholnih pića ne ukazuju na iskrenost u odgovorima jer se više od polovine anketiranih roditelja izjasnilo kao apstinenti od pijenja alkoholnih pića što teško da može odgovarati istini, unatoč tome što se na roditeljske sastanke odaziva više majki nego očeva, a može se raditi i o nerazumijevanju pojma “apstinent”. Ostatak roditelja sebe je svrstao u umjerene potrošače (42,25%).Ipak, 4,23% ispitanih roditelja ozbiljno razmišlja o tome da bi trebali potražiti pomoć zbog prekomjernog pijenja, a 7,04% svjesno je da im netko u obitelji ima problem s prekomjernim pijenjem. U slučaju ako bi imali problem s prekomjernim pijenjem preko polovine roditelja bi se obratilo svom obiteljskom liječniku (59,15%), a dio ih prepoznaje klub liječenih alkoholičara kao udrugu u kojoj bi mogli dobiti pomoć za rješavanje svog problema (14,08%). Netolerantan stav prema pušenju cigareta pokazuje čak98,6% roditelja,, od čega 16,9% njih čak smatra da bi zabranili djetetu pušenje bez ikakvog raspravljanja i argumentiranja svojih postupaka. Za pijenje alkohola su roditelji pokazali za nijansu liberalniji stav, 2,82% čak ni ne bi reagirali jer bi smatrali da je to faza u odrastanju koja će sama proći.Samo 16,9% roditelja potražilo bi stručnu pomoć u slučaju kad bi shvatili da im dijete pije alkohol.

I kod roditelja je izražen puno jači strah od ilegalnih droga, 63,4% njih odmah bi potražilo stručnu pomoć ako bi posumnjali da im dijete konzumira neku ilegalnu drogu. Slažu se sa zabranom pušenja u školi (76.1%), ali i među njima ima onih koji smatraju da zabrane ne mogu biti učinkovite (2,82%). Misle da bi najučinkovitija mjera za suzbijanje pušenja bila kombinacija zabrane pušenja na javnim mjestima i od svih poslodavaca, poskupljenje cigareta i bolja edukacija o štetnosti pušenja (60,6%). Da je neprihvaćanje i neshvaćanje zdravstvenih rizika zbog konzumiranja sredstava ovisnosti obilježje mladosti vidi 59,2% roditelja. Na žalost, gotovo polovina roditelja ne misli da je eksperimentiranje cigaretama, alkoholom i ostalim sredstvima ovisnosti rizično ponašanje nego smatraju da je to normalni i sastavni dio odrastanja mladih (14,9%) ili se s tim načinom razmišljanja djelomično slažu (32,4%). Uzrok takvog ponašanja i roditelji uglavnom vide u kombinaciji utjecaja društva, obitelji i osobina samog pojedinca (40,9%), te smatraju da bi u suzbijanju ove pojave trebalo kombinirati strože kontrole policije, kontrole roditelja i bolju edukaciju mladih (56,3%). Stavovi izneseni u ovom anketiranju izražavaju zapravo zbunjenost i prilično nesnalaženje roditelja u odnosu na korištenje sredstava ovisnosti. Iz svega progovara strah od ilegalnih droga, te kod malog broja roditelja zabrinutost zbog sve veće učestalosti pijenja alkohola i pušenja cigareta među mladima, a što svakako predstavlja rizično ponašanje i često put ka ostalim sredstvima ovisnosti. Osjeća se i određena nemoć roditelja u rješavanju problema, većina ih traži pomoć društva, škole, policije, a svoju ulogu marginaliziraju. Ako se prisjetimo da je ključ svega ipak u obitelji, onda nam to još jednom potvrđuje potrebu rada s roditeljima i djecom, što je i zamišljeno i provodi se ovim programom. Analiza stavova učenika Anketirano je 130 slučajno odabranih učenika 1., 2. i 3. razreda Srednje škole Prelog. Učenici su jedan školski sat ispunjavali anonimni anketni upitnik koji se sastoji od 23 pitanja.

206

Među ispitanim učenicima najviše je bilo zastupljeno dobrih, vrlo dobrih i odličnih učenika. Većina učenika misli da živi u sretnoj obitelji (80%).

207

Mnogi smatraju nedostatnim svoje znanje o štetnosti sredstava ovisnosti.

Najviše znanja o sredstvima ovisnosti stiče se u školi (63,9%), ali i putem medija (40%).

208

Zamjećuje se da veliki broj ispitanih učenika, čak 40%, nema nikakav oblik redovitih slobodnih aktivnosti, samo 10 % njih se aktivno i organizirano nečim bavi, što ostavlja previše slobodnog vremena i vjerojatno proizvodi dosadu tijekom koje se također poseže za sredstvima ovisnosti. Ipak mnogi učenici smatraju da nema velike razlike u pušenju i pijenju alkohola među mladima koji se bave sportom (36,9%).

Većina ispitanih učenika smatra da je normalno da se pri izlascima pije pivo ili vino (63,18%), a 17,69% čak smatra da je normalno da se pije žestoko piće.

209

Svi ispitani učenici probali su piti alkohol,, a zaprepašćuje podatak da već u toj dobi 5,38% njih pije alkohol svakodnevno, a čak 39,23% svaki vikend. Dojam je ispitanih učenika da svi piju i da je čak 59,23% njihovih vršnjaka redovito pijano vikendom. Da mladi manje piju pomogla bi zabrana alkohola zakonom (18,46%),poštovanje zakona o zabrani prodaje i točenja alkohola maloljetnicima (26,9%), kad sokovi ne bi bili skuplji od piva (23,1%), ali neki misle da bi pomoglo i to kad bi mladi bili svjesniji štetnog djelovanja alkohola (18,46%) ili kombinacija svega navedenoga. Misle da bi pomogla i: savjesnost i odgovornost, ništa, kad bi bila legalizirana droga, kad ne bi postojao alkohol...

Oko 40% ispitanih učenika može se svrstati u skupinu pušača, a svaki četvrti ispitanik je redoviti pušač i kupuje cigarete. To se slaže i s njihovim dojmom da je među mladima veliki udio onih koji puše cigarete, a samo manji broj onih koji nisu probali ili su samo probali ali nisu nastavili pušiti (6,15%).

Zato ne čude podaci o količini popušenih cigareta iz kojih se vidi da ima i onih koji puše i preko kutije cigareta dnevno, a radi se o još uvijek maloljetnim osobama.

Različiti su motivi koje mladi navode kao razloge zašto posežu za sredstvima ovisnosti:

210

Zabrinjava podatak da svaki treći ispitanik poseže za sredstvom ovisnosti jer se na taj način “smiruje”. Kad bi mladi mogli odlučivati dio njih bi zabranio reklamiranje alkohola i cigareta uz sportske priredbe i koncerte (13,85%), a 43,1% smatra da bi bilo dobro umjesto takvih reklama napraviti spotove o štetnosti tih sredstava. Smatraju da bi mladi manje pili i pušili kad bi bilo više slobodnih aktivnosti koje ih vesele (23,8%), kad bi imali manje školskih obaveza (22,31%), kad bi osim kafića postojali i neki drugi prostori u kojima bi se mogli nalaziti (18,46%), ali i kad pijenje i pušenje ne bi bili u našem društvu toliko rašireni (33,8%). Izjavljuju da bi pomoglo i kad bi imali manji džeparac, kad bi bilo više filmova, više seksa...

Pušenje marihuane puno je manje zastupljeno među našim ispitanicima nego pijenje alkohola i pušenje duhana, ali je ipak i u toj dobi preko 16% njih došlo u kontakt s marihuanom, a 1,5 se deklariraju kao redoviti konzumenti. Takav je i njihov dojam o pušenju marihuane među vršnjacima, čak imaju dojam i da je to raširenija pojava nego je pokazalo ovo ispitivanje jer 19,23% mladih misli da njihovi vršnjaci puše marihuanu kad god se nađu u prilici, a 3,08% njih smatra da se marihuana puši svaki vikend, dakle redovito. Imaju informacije o štetnosti marihuane, 80,7% njih misli da je štetnija od pušenja običnih cigareta, ali na žalost 3,08% ispitanika misli da marihuana nije štetna. Ostala sredstva ovisnosti rjeđe su probali, ali ipak su sa većinom došli u kontakt: 211

marihuana

(13,85%)

(86,15%)

ecstazy

(3,08%)

(96,92%)

amfetamin (speed)

(3,08%)

(96,92%)

kokain

(3,85%)

(96,15%)

heroin

(3,08%)

(96,92%)

LSD

(0,77%)

(99,23%)

nešto drugo, što: datura, ljepilo, shit, benzin, snifala sam ljepilo, skank Kad bi se susreli sa situacijom da neki njihov prijatelj ili prijateljica često konzumiraju neku drogu, samo mali broj njih bi potražio stručnu pomoć, dakle 7,69% ispitanika bi se obratili školskom liječniku. Većina bi pokušala razgovorom sama pomoći (60,77%), a 26,15% ne bi uopće reagirali, što isto ukazuje na zbunjenost i nesnalaženje u situaciji kad je važno što prije nešto poduzeti, dakle svakako ostavlja prostora za daljnji rad s mladima na osvještavanju ovog problema.

PROVEDENE AKTIVNOSTI škola edukatora Osposobljavanje edukatora provedeno je koristeći metode predavanja i radionica, dakle rada u maloj grupi. Predavanja i radionice održali su školska pedagoginja prof. Tanja Lilić, školska liječnica Diana Uvodić-Đurić, specijalista školske medicine, Renata Kutnjak-Kiš, dr.med., specijalista epidemiolog, Živko Mišević, dr.med., specijalista psihijatar,, Zdravko Kolarić, dipl. kriminalist, načelnik Policijske postaje Prelog i Sanja Zadravec, dipl. iur., Predsjednica Prekršajnog suda u Prelogu. Održano je deset radionica, a budućim edukatorima podijeljeni su i materijali u pisanom i elektroničkom obliku koje su mogli koristiti u izradi i formiranju svoje prezentacije. Nakon provedene edukacije o štetnom djelovanju sredstava ovisnosti budući su edukatori na sastancima sa stručnjacima razvijali model interaktivnog prenošenja svojih novostečenih znanja i formirali svoj prikaz. razredne aktivnosti Mladi edukatori održali su predavanje i radionicu u svakom razrednom odjeljenju svoje škole na satu razrednog odjela, dakle ukupno 21 predavanja i radionice za 384 učenika. roditeljski sastanci Za isti broj razrednih odjeljenja održana su predavanja i radionice roditeljima. javna tribina Tijekom Mjeseca borbe protiv alkoholizma i drugih ovisnosti (26.11.2007. g.) u Prelogu održana je javna tribina za roditelje i sve zainteresirane na kojoj su mladi edukatori pokazali odraslima na koji će način svoje znanje prenositi svojim vršnjacima. Uz mlade edukatore na tribini su sudjelovali i ravnatelj škole prof. Tomislav Gregur, školska pedagoginja prof. Tanja Lilić, školska liječnica Diana Uvodić-Đurić, specijalist školske medicine, Renata Kutnjak-Kiš, dr.med., specijalista epidemiolog, Živko Mišević, dr.med., specijalista psihijatar,, Zdravko Kolarić, dipl. kriminalist, načelnik Policijske postaje Prelog i Sanja Zadravec, dipl. iur., Predsjednica Prekršajnog suda u Prelogu. Nakon prezentacije o štetnom djelovanju sredstava ovisnosti koju su prikazale učenice koje su prošle edukaciju, dr Kutnjak Kiš prikazala je kretanje obolijevanja i smrtnosti od bolesti povezanih s uzimanjem sredstava ovisnosti u našoj županiji, a načelnik Policijske ostaje Prelog Zdravko Kolarić prikazao je stradanja u prometu povezana s korištenjem sredstava ovisnosti. Navedena predavanja pobudila su zainteresiranost svih prisutnih i potaknula raspravu u kojoj su upućena brojna pitanja timu stručnjaka koji je u tribini sudjelovao. Ukazano je da se u suzbijanju korištenja sredstava ovisnosti u mladih moraju kao saveznici naći svi segmenti društva, posebno roditelji i škola, uz formiranje timova stručnjaka koji će se ovim problemom baviti, te naročito i sami mladi koji u svemu moraju imati najvažniju, dakle aktivnu ulogu. Tribina je izazvala i zainteresiranost javnih medija koji su o dojmovima s tribine obavijestili i širu javnost.

212

213

edukativni izlet za upoznavanje s komunama-posjet Komuni Đurmanec Komunu Đurmanec osnovala je udruga “Moji dani”-Udruga za prevenciju ovisnosti o opojnim drogama, pomoć ovisniku, povremenom uzimatelju opojne droge i obitelji. Radi se o ustanovi za resocijalizaciju ovisnika o drogama u kojoj se provodi šestomjesečni program terapije ovisnika, njihovo suočavanje sa samim sobom i svojim problemom te sticanje radnih i drugih navika zdravog života, a sve u cilju rehabilitacije ovisnika i njegovog uključivanja u normalan život. Program koji se provodi je stručan, svjetovan i prihvaćen od Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi te Vladinog ureda za suzbijanje zlouporabe opojnih droga RH. Nakon kraćeg upoznavanja, svi korisnici komune održali su edukativni sastanak s mladim edukatorima pod vodstvom svog operatera, školske pedagoginje i liječnice. Informirali su goste o rasporedu dnevnih aktivnosti i događanja u komuni. Zajednica funkcionira prema strogo određenim pravilima, a pridržavanje tih pravila zapravo je i jedan od načina terapije. Tijekom edukativnog sastanka ovisnici su ispričali svoje životne priče, svojim su negativnim iskustvom posvjedočili o štetnom djelovanju sredstava ovisnosti i stalno naglašavali opasnost eksperimentiranja drogama, a mladim edukatorima je to bila dobra potvrda teoretskih znanja stečenih kroz školu edukatora. Uz edukatore na izlet su išli i neki članovi Kluba liječenih alkoholičara Prelog te građani Preloga koji su organizirali prikupljanje pomoći za komunu. Nakon zajedničkog sastanka, članovi komune proveli su goste kroz prostorije objekta kojeg koriste, pokazali svoje radionice, malu teretanu, objekt u kojem uzgajaju životinje, itd. Izlet je obogaćen i šetnjom kroz lijepi šumoviti i brdoviti predjel Hrvatskog zagorja u kojemu je komuna smještena. Povratak autobusom bio je prilika da se još jednom porazgovara o svim opasnostima koje sa sobom nosi eksperimentiranje s drogama, a čije strašne posljedice smo imali prilike vidjeti na članovima komune uživo. Zaključak Razvijena navika pušenja cigareta i pijenja alkohola često su put koji mlade ljude vodi i u druga rizična ponašanja i korištenje i ostalih, ilegalnih sredstava ovisnosti. Nakon pušenja i pijenja alkohola, iako pripada u ilegalne droge i podliježe zakonskim sankcijama, marihuana je u većini europskih zemalja, pa tako i u Hrvatskoj, najraširenije sredstvo koje može uzrokovati ovisnost među mladima. Rasprave u javnosti koje su se vodile i još se vode o marihuani prilično su zbunjujuće za mlade ljude. S jedne strane promatra ju se kao ilegalno sredstvo koje može uzrokovati ovisnost i utrti put težim drogama, a s druge strane brojne estradne zvijezde i neki pripadnici javnog života javno priznaju korištenje marihuane i brane njenu neštetnost. Stavovi odraslih, roditelja i profesora također su nejasni, najvjerojatnije zbog nepoznavanja i neupućenosti. Ide se iz krajnosti u krajnost. Jedni su u paničnom strahu i vrlo su restriktivni, a drugi su opet previše ležerni i smatraju da se iz svega diže previše prašine, jer se nastoje “približiti stajalištima i razmišljanjima mladih” koji kao “o marihuani znaju više” i to iz osobnog, negativnog iskustva koje ne prepoznaju kao negativno, nego se s uzimanjem marihuane i hvale. Često je i preslab utjecaj roditelja i drugih odraslih na stavove djece o marihuani,

prevladava često utjecaj vršnjaka ili onih koji su malo stariji, ali još uvijek mladi, a uzimanje marihuane doživljava se kao iskorak prema odraslosti i vlastitoj zrelosti, uz jasno odvajanje od dosadnog svijeta odraslih. Naravno da je važno odijeliti povremeno uzimanje sredstava ovisnosti, naročito marihuane od redovitog uzimanja tj. već stvorene ovisnosti. Činjenica je međutim da sve počinje prvom cigaretom, prvom popijenom čašom alkohola i prvim popušenim jointom, dakle sve počinje eksperimentiranjem. Oni koji drogu nude dolaze s porukom da je to bezopasno i da se navuku samo “kreteni” što naravno nitko ne misli za sebe i time si mnogi mladi ljudi, otvaraju put ka manje ili više redovitom uzimanju psihoaktivnih sredstava. Puno bismo sada mogli govoriti o rizičnim čimbenicima za razvoj ovisnosti, ali je činjenica da se ovisnost bez eksperimentiranja i kušanja sredstava ovisnosti sigurno neće dogoditi, a svako uzimanje povećava šansu ovisničkog ponašanja. Kroz naš projekt se pokazalo da situacija u manjim sredinama nije ništa puno bolja od hrvatskog prosjeka. Ovo sve su samo brojke koje često volimo prikazivati jer njima želimo upozoriti javnost na veličinu problema. Iza brojki kriju se sudbine mladih, njihovih obitelji, brojne osobne drame i drame cijelih obitelji kad izađe na vidjelo da dijete učestalije eksperimentira ili je već postalo ovisno o nekom psihoaktivnom sredstvu. U razmatranju nastanka i razvoja ovisničkog ponašanja mlado biće treba promatrati u njegovom prirodnom društvenom okruženju uvažavajući utjecaj obitelji, škole, vršnjačkih skupina, bavljenja sportom i drugim aktivnostima, večernjih izlazaka, a pri tome ne robujući stereotipnim vjerovanjima koja često nisu točna. PREVENTIVNE AKTIVNOSTI MORAJU BITI USMJERENE KA OSOBI, A NE KA SREDSTVU. Preventivne mjere treba provoditi strpljivo i kontinuirano, važno je poticati izgradnju samopouzdanja, samopoštovanja i prihvaćenosti u društvu, što će već samo po sebi reducirati delikventna i druga rizična ponašanja koja mogu voditi u ovisnost. Važno je mlade aktivno uključiti u rješavanje ovog problema, a da bi mogli biti aktivno uključeni, moraju biti dobro educirani i informirani o problemu jer se svakodnevno iz svijeta narkomiljea šalju netočne, ali mladima primamljive poruke o tome da droga nije štetna. Informacije i stavovi vršnjaka imaju znatan utjecaj na formiranje stavova i ponašanje mladih. Budući, kao što je već prije bilo rečeno, mladi dobivaju zbunjujuće i često netočne informacije o svim oblicima ovisnosti, namjera nam je ovakvim programom pomoći njima kao i njihovim roditeljima i profesorima u stjecanju točnih informacija i u pronalaženju novih načina informiranja. Poznato je da adolescenti najbolje komuniciraju sa svojim vršnjacima. Posebnost ovog programa je u tome što mladi ljudi informiraju i poučavaju svoje vršnjake. Takvi programi poznati su u svijetu kao štedljiva strategija širenja zdravstvenih informacija, a temelje se na fleksibilnosti u suočavanju s različitim potrebama mladeži te su ovakvi programi često utemeljeni u zdravstvenim i školskim ustanovama. Edukacija vršnjaka pokazala se kao vrlo učinkovita strategija u informiranju adolescenata o zdravom ponašanju. U edukaciji je važno fokusirati se na ŠTETNO DJELOVANJE PSIHOAKTIVNIH SREDSTAVA i moguće zakonske i pravne posljedice eksperimentiranja, te u edukaciju uključiti stručnjake različitih profila.

214

215

Rad sa starijima bazirao se na dobroj edukaciji roditelja i profesora, odvijanjem predavanja ali i radionica u koje su uključeni i učenici, a s ciljem da svi dobiju prave informacije o problemu i da se pomogne u razvijanju odgovornosti, radnih navika i disciplina te etičkih vrijednosti. Obzirom da svi pokazatelji govore o trendu porasta svih vrsta ovisničkih ponašanja, mišljenja smo da je potreban zaokret u pristupu i jedan novi, moderniji pristup rješavanju problema u kojem će mladi aktivno sudjelovati. Mladi edukatori naučili su razviti interaktivan odnos sa svojim slušačima, bilo da se radi o njihovim vršnjacima učenicima, roditeljima ili profesorima. Do sada nam je bilo dobro poznato da mladi najradije i najviše slušaju mlade, a provedbom ovog programa uvjerili smo se da postoje teme o kojima i roditelji i profesori rado slušaju i dobivaju informacije od mladih. Pravilnim informiranjem o štetnom djelovanju svih sredstava ovisnosti naši edukatori sigurno nisu pobudili znatiželju mladih da droge probaju, nego upravo suprotno, jednostavnim jezikom kojega mladi koriste ukazali su im na to da jedan trenutak zadovoljavanja znatiželje sigurno nije vrijedan svih muka koje proživljava mlada osoba koja postane ovisnik. Roditeljima, profesorima i drugim odraslima koji su ih slušali također su dali dragocjene informacije o pravovremenom prepoznavanju korištenja sredstava ovisnosti kod svoje djece, kao i o stvarnom štetnom djelovanju, kako bi imali prave argumente u raspravi sa svojom djecom na tu temu. Nakon završene škole edukatora mladi su ravnopravno sa stručnjacima koji se bave ovim područjem izašli i na javnu tribinu za građanstvo Preloga i izazvali veliko zanimanje i zainteresiranost za ovakav način preventivnog djelovanja u svojoj sredini. Kontakt: Diana Uvodić-Đurić, dr.med., specijalist školske medicine Djelatnost školske medicine, Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije e-mail: diana.djuric-uvodic@zzjz-ck.hr

ROMI U MEĐIMURJU – SPORTSKA REKREACIJA

Marijan Vugrinčić

Romi Bajaši uglavnom žive na području sjeverne Hrvatske. U pravilu su smješteni uz tokove rijeke Drave i Save, a nalaze se na podrucju Medimurja, Podravine, Baranje, Siska, Slavonskog Broda. Romi Bajaši u pravilu žive u svojim naseljima, cesto izolirani od vecinskog stanovništva svoga kraja, žive sjedilackim životom, ruralnim (seoskim) nacinom. Romski jezik temelji se na jednom rumunjskom govoru, opterecen arhaizmima, a nastao je tijekom robovanja Roma u negdašnjoj kraljevini Rumunjskoj, gdje su robovali tijekom pet stoljeca. Tu je po prvi puta nad Romima ucinjen kulturocid, gdje su od strane robovlasnika prisiljeni da se odreknu svog materinjeg jezika, koji sami Romi nazivaju bajaškim. Osnova tog nazivlja je u radu na jalovini u rudnicima Rumunjske, pa je na temelju tog rada i nazvan jezik i etno-pripadnost, koja je oznacena nazivljem Bajaški. Romi, sukladno kulturnom nasljedu iz pradomovine sjeverne Indije, nisu bili pismeni i nisu zapisivali. Prvi spomen Roma u Medimurju je datiran 09.05.1688. godine uz naselje Belicu. Prema podacima iz 2002. g. u Medimurskoj županiji je živjelo 738 obitelji sa 3930 clanova u dvanaest romskih naselja i to u Kotoribi 301, Donjoj Dubravi 70, Orehovici 427, Goricanu 56, Domašincu 70, Piškorovcu 572, Podturnu-Loncarevo 170, Kuršancu 644, Gornjem Kuršancu 53, Trnovcu 875, Pribislavcu 464 i Murskom Središcu-Sitnice 228. Romi u Međimurskoj županiji žive u 2 grada i 10 općina, a njihova naselja nastala su spontanim građenjem kroz dugi niz godina na zemljištu koje nije bilo njihovo vlasništvo i bez važeće dokumentacije. Broj Roma u Međimurju svake godine je sve veći. Da bi se poboljšao standard stanovnika romskih naselja Međimurska županija prišla je izradi prostorno planske dokumentacije kojom se već postojeća naselja legaliziraju i na temelju koje se onda mogu provoditi ostale aktivnosti za poboljšanje života u naselju. Tako je proces legalizacije naselja kroz katastar i gruntovnicu u tijeku u nekoliko naselja, dok legalizaciju pojedinačnih građevina unutar romskog naselja pokreću sami Romi. Osnovnu i srednju školu 2002. g. pohadalo je 1.566 ucenika. U radnom odnosu na neodredeno vrijeme bilo je zaposleno 38 radnika, na odredeno 26 radnika, a sezonski je radilo 362 radnika. U rujnu 2008. godine u evidenciji nezaposlenih osoba nalazilo se oko 1130 pripadnika romske nacionalne manjine, odnosno 23 % u ukupnoj evidentiranoj nezaposlenosti. Uz povećani udio odražavaju se i negativne karakteristike njihove nezaposlenosti kao što su učešće žena gotovo 56 %, a zbog visokog su nataliteta dodatno otežano zapošljive, izrazito nepovoljna razina obrazovanja (bez završene osnovne škole čak 85,7%), uglavnom su bez prehtodnog radnog iskustva (82,5 % evidentiranih). Provođenjem mjera u sklopu Nacionalnog programa za Rome i Akcijskog Desetljeća za uključivanje Roma 2005-2015. zaposleno je 130 osoba. U 2008. g. u županiji je osnovnoškolskim obrazovanjem bilo obuhvaćeno 1400 romskih učenika. U prvim razredima osnovne škole bilo je 314 učenika, dok ih je u 8. razredu bilo tek 50. U prvom razredu srednje škole bilo je 33 učenika, dok ih

216

je u trećem tek 5, u četvrtom ni jeda. Na sreću svake godine poboljšava se trend školovanja romske djece. Medimurski savez sportske rekreacije ”Sport za sve” unatrag desetak godina idejno je osmislio i u praksi proveo niz novih sportsko rekreativnih programa jedinstvenih na podrucju Republike Hrvatske. U tim programima su obuhvacene sve kategorije gradana oba spola i raznih dobnih skupina.

217

Romi koji žive u Medimurskoj županiji vrlo malo su ukljuceni u javnom, kulturnom i sportskom životu. U želji da pomogne u pokretanju sportsko rekreativnih aktivnosti i kod gradana romske nacionalne manjine kao najbrojnije u Medimurskoj županiji, Medimurski savez sportske rekreacije ”Sport za sve” je na prijedlog tajnika Marijana Vugrincica organizirao kao prvi oblik ukljucivanja romske populacije u sportsko rekreativne aktivnosti manifestaciju pod nazivom medimurska romijada sportske rekreacije. Romijada sportske rekreacije ima za cilj da se sudionici jednom godišnje okupe i da u ekipi koja predstavlja svoje naselje u zabavi, šali, smijehu i navijanju dožive osjecaj vedrine, zadovoljstva i višeg stupnja raspoloženja. Pod pokroviteljstvom Medimurske županije i Grada Mursko Središce u povodu obilježavanja Svjetskog dana Roma u sportskoj dvorani u Gradu Mursko Središce održana je 04.04.2004. godine 1. medimurska romijada sportske rekreacije. Na Romijadi se okupilo oko 130 roma iz desetak romskih naselja Medimurja koji su se u šest sportskih disciplina natjecali i pokazali visok stupanj sportskog duha.

218

Zbog slabog socijalnog statusa Romi se slabo uključuju u sportske i sportsko-rekreativne sadržaje. Svega desetak Roma uključilo se kao aktivni igrači u nogometne klubove. U ostale grane sportova se ne uključuju pošto u romskim naseljima ne postoje sportski tereni. Romska djeca polaznici osnovne i srednje škole susreću se u okviru nastavnog plana i programa sa sportskim aktivnostima, ali van njih vrlo rijetko, iako ima talentiranih i nadarenih Roma za sport. Većina romskih naselja izgrađena su uz rijeke, jezera i potoke što omogućava romima rekreativno bavljenje ribolovom. Povodom obilježavanja Svjetskog dana Roma pojedine romske udruge organizatori su ribičkog natjecanja i nogometnih turnira. Karakteristike pograničnih regija su velike kulturne različitosti i bogato kulturno nasljeđe. Tako je i prisutnost romskih zajednica i njihov utjecaj na razvoj narodne

219

glazbe i plesa kao i bogatstvo etnoloških običaja značajno. Upravo u pograničnim zemljama romska glazba i umijeće plesanja privlači veliki broj ljudi pa je potrebno romsku kulturu približiti stanovnicima pograničnih zemalja, a što je od velikog značaja u integraciji romskih naselja i prihvaćanja različitosti. U cilju spajanja članova romskih zajednica u obje pogranične zemlje pomoću tradicionalnih oblika sastajanja i udruživanja, želji da se romska kultura približi stanovnicima obiju pograničnih zemalja pomoću razvoja pridruženih kulturnih i sportskih događaja, te većoj društvenoj uključenosti članova romskih zajednica izrađen je i prihvaćen međunarodni projekt pod nazivom “Približavanje romske kulture i većoj osvješćenosti i poštovanju različitosti kultura” – skraćen naziv “ROMA”. Projekat je financiran sredstvima europskih fondova iz programa susjedstva Slovenija-Mađarska-Hrvatska 2006 i Međimurske županije. Nositelj projekta bio je Međimurski savez sportske rekreacije “Sport za sve”, a partneri Međimurska županija i udruga Roma Bajaša Međimurske županije. Projekat je proveden 2008. godine. Okupio je Rome pripadnike nacionalnih manjina regija Republike Slovenije, Republike Hrvatske i Republike Mađarske koji su se aktivno uključili u sportska i kulturna događanja: glazbene priredbe, izložbe likovnih i literarnih radova te etno predmeta, sportska natjecanja, izlete, konferencije za tisak, radio i TV emisije, filmski zapis i bilten, edukacija, motivacija i dr. Pobrojene aktivnosti pridonijele su približavanju stanovnicima pograničnih regija. Uspostavljeno je kontinuirano održavanje sportskih susreta i time se doprinjelo većoj socijalizaciji i promociji zdravog životnog stila među Romima. Ove godine povodom obilježavanja Svjetskog dana zdravlja i Svjetskog dana Roma uz pokroviteljstvo Međimurske županije održanas je 3. međunarodna Romijada sportske rekreacije na kojoj su sudjelovale ekipe Roma iz Republike Slovenije i Republike Hrvatske (Međimurja). Sportska natjecanja, podjela nagrada i druženje protekli su na najvišem sportskom nivou sa željom sudionika da i iduće godine organiziraju sportske igre.

SPORTSKA REKREACIJA U MEĐIMURJU – 2010 Marijan Vugrinčić

Međimurski savez sportske rekreacije “Sport za sve” djeluje na području Međimurske županije. U Savez je učlanjeno 36 udruga građana, poduzeća i jedinice lokalne samouprave. Savez provodi sportsko-rekreacijske sadržaje. Kao osnovnu djelatnost kontinuirano tijekom cijele godine organizira redovne oblike rada, povremene oblike aktivnosti i nenatjecateljske oblike u koje se uključuje osim članova i veliki broj građana. Uvođenjem suvremenih oblika i organizacionih formi prilagođenih materijalnim mogućnostima građana i ostalim uvjetima, ubrzali su razvoj sportske rekreacije u Međimurju. Školovanjem zainteresiranih amaterskih kadrova za voditelje sportsko rekreativnih aktivnosti i aerobike, uspjelo se u svim općinama i većim mjestima formirati udruge za sportsku rekreaciju koje su kao osnovnu djelatnost uvele redovne oblike rada putem satova redovnog tjelesnog vježbanja po kompleksnom programu, ciljanim programima, po slobodnom izboru (odbojka, plivanje, pješačenje, vožnja bicikla) i satovi poduke početnika (učenje plivanja starijih osoba, nordijsko hodanje). 220

Cilj je Saveza stvoriti naviku kod građana svih dobnih skupina i oba spola da kontinuirano odlaze na organizirane redovne oblike tjelesnih aktivnosti provođenih od stručnih voditelja za pojedina područja. Na prijedlog Saveza svake godine se u sve više sredina grade biciklističke i pješačke staze uz prometnice i rubne dijelove naselja te TRIM staze na koje se sve više uključuju stanovnici radi pješačenja, trčanja i vožnje bicikla. Još uvijek društvena zajednica ne vodi brigu za izgradnju i investicijsko održavanje sportsko rekreacijskih centara društvenog života građana, treba istaći slijedeće primjere:

221

Mjesto Plešivica broji 114 stanovnika i 34 domaćinstva. U mjestu nemaju dućan, kafić, crkvu, školu, ali imaju udrugu sportske rekreacije “Sport za sve” čiji su članovi dobrovoljnim radom izgradili centar društvenog života koji omogućava korištenje usluga sporta svim žiteljima bez obzira na dob, spol i predispozicije za ostvarenjem sportsko-natjecateljskih vrhunskih rezultata. Ovo je jedinstven primjer u Hrvatskoj i šire da je udruga sportske rekreacije izgradila Centar slobodnog vremena na kome se nalaze staza za skijanje i sanjkanje, travnato nogometno igralište, igralište za odbojku na pijesku, TRIM staza, tereni za bacanje kamena s ramena, viseća kuglana, pikado, potezanje užeta, bacanje loptice u koš, bacanje krugova na štap i druge igre. Imaju plesni podij sa stolovima i klupama, sanitarni čvor, drvenu kućicu, ljetnu natkrivenu kuhinju sa šankom i podrumom. Uvedena je voda i struja tako da se osim sportsko-rekreativnih sadržaja održavaju i kulturno zabavne manifestacija. Udruga sportske rekreacije “Sport za sve” Male Subotice izgradila je za svoje članove i mještane sportsko-rekreacijski centar koji sadrži TRIM stazu, igralište za boćanje, igralište za odbojku na pijesku, igralište za djecu, drvenu kućicu i parkiralište. Provode različite oblike sportsko-rekreacijskih sadržaja od kojih su najznačajniji: redovno tjelesno vježbanje, festival sportske rekreacije obitelji, odbojka na pijesku obitelji, sportske igre različitih udruga građana, radnika pojedinih poduzeća i sl. Općina Gornji Mihaljevec kao članica Saveza i udruga sportske rekreacije “Sport za sve” Dragoslavec Breg izgradili su sportsko-rekreacijski centar koji sadrži TRIM stazu, igralište za boćanje, travnato nogometno igralište, polivalentno igralište za rukomet, košarku, odbojku, igralište za odbojku na pijesku. Na više mjesta u Međimurju građani su uz vodene površine izgradili vikend naselja u kojima se u slobodno vrijeme okuplja veliki broj obitelji. U tim naseljima organiziraju se natjecanja u pikadu, belotu, visećoj kuglani, frizbiju, boćanju, badmintonu, tenisu, pecanju, vožnji čamcima i raznim igrama u vodi.

Povremeni oblici rada u mjestu stanovanja i izvan, organiziraju se tokom cijele godine i to najčešće u čast značajnijih blagdana i datuma. Tada se okuplja veliki broj aktivnih sudionika koji se uključuju u masovne sportsko-rekreacijske aktivnosti. Savez uspješno tijekom godine organizira i provodi natjecateljske i nenatjecateljske oblike – turniri, festivali i sportsko-rekreacijski susreti određenih grupa građana na kojima sudjeluje veliki broj građana. U Međimurju se provode programi za obitelji, žene, osobe starije životne dobi, osobe s invaliditetom, bebe, djecu predškolske dobi, romsku nacionalnu manjinu, radnike pojedinih poduzeća, članove vijeća općina i gradova i dr. Obitelj je osnovna ćelija društva - naroda – države. Veliki dio programa provodi se radi okupljanja obitelji i njihovom zajedničkom odlasku na različite oblike sportsko-rekreacijskih aktivnosti. Učenje mladih roditelja da provode redovne tjelesne vježbe i masažu sa svojim djetetom starosti šest mjeseci od najranije dobi provodi Odjel pedijatrije Županijske bolnice u Čakovcu pod nazivom “Baby fitness”. Za djecu i roditelje starosti godinu i pol dana, te djecu 3, 4 i 5 godina starosti, gimnastički klub “Marijan Zadravec Macan” Čakovec usađuje svijest o potrebi uključivanja i provođenja redovnih oblika tjelesnih aktivnosti u slobodno vrijeme kroz različite sportske igre i druženja. Značajnije sportsko-rekreacijske manifestacija Saveza su: Obilježavanje Svjetskog dana zdravlja, Svjetskog dana tjelesnih aktivnosti, Svjetskog dana pješačenja, Svjetskog dana sporta, Svjetskog dana srca, Svjetskog dana obitelji. Ovakvi programi okupljaju obitelji iz cijelog Međimurja gdje u igri, zabavi i druženju provode ugodne trenutke sretni i zadovoljni. Pod nazivom Romijada sportske rekreacije svake godine se organiziraju sportske igre za romsku populaciju koja živi u Međimurju u 11 naselja. Već drugu godinu provedena je međunarodna Romijada na kojoj sudjeluju ekipe iz Slovenije, Mađarske i Hrvatske. U svojim naseljima Romi nemaju sportska igrališta ali ih to ne sprečava da si organiziraju različite sportsko-rekreacijske aktivnosti: graničari, nogomet svih uzrasnih kategorija, igre bacanje kolutova, hvatanje obruča i sl.

222

Sportsko rekreativne aktivnosti jedan su od nezaobilaznih oblika ispunjavanja slobodnog vremena osoba s invaliditetom. Već godinama u Međimurje dolaze osobe s invaliditetom iz većeg dijela Republike Hrvatske gdje se na manifestacijama “Jesen v Međimurju” i “Festivalu sportske rekreacije osoba s invaliditetom natječu u različitim sportskim igrama.

223

U seoskim sredinama njeguju se seoske igre. U općinama Gornji Mihaljevec, M. Subotici i Sv. Juraju na Bregu organiziraju se godinama natjecanja ekipa mjesnih odbora u specifičnim starinskim igrama: nošenje korpe na glavi, potezanju užeta, trčanju na štulama, skakanju u vreći, bacanju kamena s ramena, skakanju u dalj, nošenju jaja u žlici, pijenju tekućine iz čaše stojeći na glavi, gađanju potkovom i sl.

Za svoje članove i ostale građane Savez tijekom godine organizira različite sportsko-rekreacijske manifestacije: Međimurski festival sportske rekreacije žena, turniri u odbojci, odbojci na pijesku, stolnom tenisu, belotu, nogometu muških i ženskih ekipa, natjecanje u plivanju žena, boćanju i dr. Nenatjecateljski oblici rada provode se organiziranjem biciklističkih i pješačkih tura, te raznih izleta (zimi na skijanje i sanjkanje, kupanje u toplicama, odlazak na planinske vrhove, upoznavanje povijesnih znamenitosti u pojedine gradove i krajeve. Školovanju amaterskih kadrova Savez poklanja veliku pažnju. Formiran je aktiv voditelja tjelesnog vježbanja u kojem djeluje preko 40 stručnih članova. Svake godine organiziraju se stručni seminari u Međimurju a voditelji odlaze i na razna savjetovanja, tečajeve, seminare i studijska putovanja koje organizira Hrvatski savez sportske rekreacije “Sport za sve”. Savez je kupio 22 para štapova za nordijsko hodanje koji se posuđuju članicama radi obuke njihovog pravilnog korištenja. Sve programe i realizirane aktivnosti koje provodi Savez putem sredstava javnog medija prezentiraju se javnosti, u časopisu “Sport za sve”, izrađuju se prigodni bilteni, foto i video dokumentacija.

224

Brojne sada već tradicionalne sportsko-rekreacijske manifestacije koje organizira i provodi Savez sa svojim članicama prepoznatljive su kod građana Međimurja tako da je svake godine sve veći odaziv na njih, što ukazuje na sve veću svijest da mogu i sami doprinositi zaštiti i unapređenju svog zdravlja. Kontakt: Marijan Vugrinčić, voditelj sportsko-rekreacijskih aktivnosti e-mail: mssr@ck.t-com.hr

PROMICANJE SPORTSKE REKREACIJE U LOKALNOJ ZAJEDNICI

Valentin Šipuš, Ljiljana Šipuš

Udruga spotske rekreacije “Sport za sve” Mala Subotica

225

Udruga sportske rekreacije “SPORT ZA SVE” Mala Subotica osnovana je prije 12 godina, točnije 12.01.1996. godine, kada je u Dječjem vrtiću “Potočnica” u Maloj Subotici, održana osnivačka skupština. Za prvu predsjednicu izabrana je Marija Novak, a seminar za voditelja aerobika, koji je organizirao MSSR “Sport za sve”, uspješno je završila Blaženka Palatinuš, učiteljica rezredne nastave iz Male Subotice. Pod njezinim vodstvom aerobik je u holu DV Potočnica vježbalo desetak žena. Narednih godinu dana osim vježbanja aerobika nikakvih drugih aktivnosti nije bilo. Sljedeće godine, također u suradnji sa MSSR, okupljeno je deset žena koje su kao ekipa Male Subotice sudjelovale na 2. Međimurskom festivalu sportske rekreacije žena u Pribislavcu. Iako im je to bio prvi zajednički nastup bez i jednog pravog treninga, a mnoge sudionice su se tada i prvi put susrele s pojedinim disciplinama, (pogotovo odbojkom) ekipa Male Subotice na kraju je zauzela odlično drugo mjesto. Boje Male Subotice branile su Janja Domjanić, Darinka Horvat, Đurđa Horvat, Marija Kapelari, Ivanka Kovačić, Marija Matić, Marija Novak, Blaženka Palatinuš, Ljiljana Šipuš i Mirjana Trstenjak, a ekipu je okupio i vodio Valentin Šipuš. Kao drugoplasiranoj ekipi, od strane MSSR “Sport za sve”, ukazana im je čast i povjerenje da naredne godine budu domaćini 3. Međimurskog festivala žena, koji su sa velikim uspjehom i organizirale uz pomoć mjesnih i općinskih struktura. Kako je dotadašnja voditeljica aerobika, zbog osobnih razloga prekinula sa rekreativnim aktivnostima javila se potreba za školovanjem novih kadrova. Stručno osposobljavanje za voditelje aerobika ovog su puta uspješno završile Ljiljana Šipuš i Mirjana Trstenjak, a nekoliko godina kasnije njima se pridružila i Tanja Horvat. Danas vježbanje aerobika u Maloj Subotici vode Tanja Horvat i Ljiljana Šipuš, a ponovno se aktivirala prva voditeljica Blaženka Palatinuš. Povećanjem interesa među ženama za vježbanjem aerobika, kao i broja članova Udruge, javljala se i potreba većeg prostora za vježbanje. Nakon prostorija vrtića, nekoliko godina za vježbanje je korišten i hol OŠ Mala Subotica, a izgradnjom nove školske sportske dvorane prije 4 godine, dobiveni su i idealni uvjeti za vježbanje aerobika, ali i za ostale rekreativne aktivnosti. Godišnje aerobiku, kao dio rekreativnog vježbanja, prakticira šezdesetak žena a na satove aerobika koji se održavaju ponedjeljkom i četvrtkom dolazi od 15-25 žena i djevojaka svih dobnih skupina. Udruga danas broji 100 članova od čega je 30 djece. Do značajnog kvalitativnog pomaka u radu udruge dolazi 2002. godine kada je izabran novi upravni odbor i rukovodstvo Udruge. Za predsjednicu je izabrana Ljiljana Šipuš, blagajnicu Marija Novak, a za tajnicu Mirjana Trstenjak. Uz sudjelovanja u programima koje je organizirao MSSR udruga počinje i sa provođenjem vlastitih programa i akcija. Osim vježbanja aerobika, glavna aktivnost članova Udruge je igranje odbojke na pijesku i u dvorani. Inače, odbojka se krajem devedesetih povremeno igrala na travnatom školskom igralištu i to uglavnom tijekom ljetnih mjeseci. Danas članovi udruge odbojku igraju tijekom cijele godine i to zimi u sportskoj dvorani (jednom tjedno), a od proljeća do kasne jeseni (redovito 3 puta tjedno) na vlastitom igralištu za

odbojku na pijesku koje su sami izgradili bez ikakve financijske pomoći sa strane. Igralište je izgrađeno 2000. godine na zapuštenom zemljištu uz željezničku prugu u ulici Braće Radić i danas je glavno okupljalište i centar rekreativnih zbivanja u Maloj Subotici. Nakon igrališta, koje je osvijetljeno, u blizini je, također na zapuštenom zemljištu, uređeno i parkiralište, a prije tri godine uz igralište je izgrađena nadstrešnica od 50 kvadrata tako da pojedine aktivnosti i okupljanja članova udruge više ne ovise o vremenskim prilikama.

226

Prije pet godina članovi udruge počeli su uređivati zapušteno zemljište s druge strane pruge. Nakon što je uređeno preko 1000 kvadrata zemljišta na kojemu je raslo grmlje i šikara te se odlagalo razno smeće, Hrvatske željeznice, vlasnici tog zemljišta, pozitivno su ocijenili zamolbu USR “Sport za sve” te su cjelokupno zemljište u dužini od 800 metara i širine 16 metara, uz prugu od ulice Braće Radić do prijelaza preko Glavne ulice dali na korištenje udruzi. Danas je na tom zemljištu novo boćalište, dječje igralište izgrađeno u suradnji s općinom Mala Subotica, te Trim staza duga 1500 metara sa 21 postajom za vježbanje. Ova tri objekta izgrađena su dobrovoljnim radom članova Udruge, a povremeno su pomagali i članovi drugih mjesnih Udruga (umirovljenici, mladež, nogometaši i vatrogasci) i mještani. Odrađeno je više od 1000 radnih sati za koje vrijeme je očišćeno više od 10000 kvadratnih metara neprohodne šikare i grmlja. Od Međimurske županije, temeljem vlastitog projekta ‘’ Sobočka Trim staza’’, za te je namjene dobiveno 5000 kuna, a financijsku su potporu pružili još i Općina Mala Subotica, Ljekarne Petek Mala Subotica i Međimurje plin Čakovec. Vrijednost svih izvedenih radova zajedno sa opremom veća je od 100.000 kuna, od čega je Udruga izdvojila financijska sredstva za materijal za boćalište i nadstrešnicu u iznosu od 12.000 kuna, a sve ostalo odrađeno je volonterski, bez financijskih naknada i sponzoriranim materijalom. Staza se koristi slobodno i besplatno uz poštivanje propisanih uvjeta koji su istaknuti na panou postavljenom na početku staze. Ono na što su posebno ponosni svi članovi Udruge, a što je i jedna od glavnih ka-

rakteristika ove udruge, je njegovanje obiteljskog tipa rekreacije u koju su uz roditelje uključena i njihova djeca, a u brojne aktivnosti uključena su i djeca s invaliditetom.

227

U Međimurju, a možda i Hrvatskoj, danas vjerojatno nema rekreativne udruge koja u svom radu ima toliko sadržaja predviđenih za rekreaciju djece, bilo da djeca sudjeluju sa svojim roditeljima ili pak se natječu sami. Članovi USR “Sport za sve” Mala Subotica od prvog dana uključeni su u danas već tradicionalno natjecanje obitelji što ga je još 1999. godine u Mačkovcu započeo MSSR “Sport za sve”. Na tom prvom obiteljskom festivalu ekipa Male Subotice osvojila je drugo mjesto. Od tada pa do danas obitelji iz Male Subotice uvijek su bile među najboljima u Međimurju i redovito osvajale pehare i medalje. Udruga iz Male Subotice i sama je bila uspješan domaćin i organizator, u suradnji sa MSSR, 4. rekreativnog festivala obitelji. Odlična suradnja uspostavljena je i sa Osnovnom školom Mala Subotica, sa kojom članovi Udruge već 6 godine organiziraju obiteljske školske igre. Na tim igrama u početku su sudjelovali učenici od 1. do 8. razreda zajedno sa svojim roditeljima. Bilo je i kombinacija mama i dvoje djece ili tata i dvoje djece ili dvije mame sa djetetom, čak i djed i baka sa unucima, tako da su svi koji imaju volje mogu nastupiti u bilo kojoj kombinaciji. Prije dvije godine učenici nižih razreda (od 1.-4.) nastupaju sa svojim roditeljima, dok je za učenike od 5.- 8. razreda napravljeno pojedinačno rekreativno natjecanje tzv. Rekreativna škola.

Na obiteljskim školskim natjecanjima sudjeluje po 90 ekipa tj. obitelji, a tri prvo plasirane obitelji u svim kategorijama nagrađuju medaljama. Želja je svih članova Udruge da se odlična suradnja sa Osnovnom školom Mala Subotica nastavi i u narednom razdoblju uz još više sudionika, jer se takvim akcijama potiče mlade naraštaje da žive zdravo, a slobodno vrijeme koriste za bavljenje sportom i rekreacijom. Uz to što slobodno vrijeme provode s članovima obitelji, rekreativnim sadržajima ih se odvraća od raznih, nažalost sve više prisutnih poroka kao što su alkohol, droga, kocka i sl. Zanimljiva je i suradnja sa Područnom školom Držimurec – Strelec, koja djeluje u okviru OŠ Mala Subotica, a koju polazi i 150 učenika Romske nacionalnosti. Prilikom obilježavanja dana sporta i rekreacije, djelatnici škole u suradnji sa Udrugom sportske rekreacije “Sport za sve” Mala Subotica, četiri puta su do sad organizirali razne rekreativne sadržaje za sve učenike. Uz tradicionalni kros, organizirane su i prigodne rekreativne igre kao što su skakanje u vreći, kotrljanje automobilske gume, gađanje čunjeva lopticom i viseća kuglana, te obavezno mali nogomet i graničari. Na kraju natjecanja najbolji učenici nagrađeni su čokoladama i diplomama. Veseli i jako dobr suradnja s Djećjim vrtićem Potočnica u kojem se također provode obiteljske i pojedinačne rekreativne igre za djecu, njihove roditelje i sve zaposlene u vrtiću. Ovakva druženja provode se dva puta godišnje uz podjelu medalja najboljima. U suradnji s Međimurskim savezom sportske rekreacije Sport za sve, udruga iz Male Subotice već je 7 puta bila organizator Međimurskog obiteljskog turnira odbojke na pijesku. To je tradicionalni turnir koji se održava svake godine povodom Svjetskog dana obitelji, a ekipu čine mama, tata i dijete do 15 godina. Do sada su sudjelovale ekipe iz cijelog Međimurja, no posljednje dvije godine na turnir se uglavnom odazivaju samo obitelji s područja općine. Za organizaciju tog turnira MSSR “Sport za sve” udruzi je dodijelio priznanje za uspješnu organizaciju turnira i obilježavanje Svjetskog dana obitelji.

228

229

Glavni cilj sportske rekreacije je stvaranje preduvjeta za smišljen, sadržajan i koristan način provođenja slobodnog vremena te uključivanje građana u redovne i povremene oblike tjelesnih aktivnosti u cilju zaštite i unapređenja zdravlja. Vođeni gore navedenim, Auto-škola i marketing agencija START iz Male Subotice, koja upošljava više od 50-ak djelatnika, i USR “Sport za sve” Mala Subotica, zajednički organiziraju sportsko rekreativne igre “Susret dobrih susjeda”. U zanimljivim

rekreativnim natjecanjima sudjeluje sedamdesetak zaposlenika i poslovnih partnera Starta i dvadesetak članova USR “Sport za sve”, a i na ovim igrama, uz roditelje sudjeluju i njihova djeca za koju se igre posebno prilagode. Prije dvije godine u ovo zanimljivo druženje i natjecanje uključila se i ekipa Tima za zdravlje Međimurske županije. I dok su rekreativci zaduženi za natjecateljski dio, za popratne sadržaje nakon napornih natjecanja brinu se gostoljubivi vlasnici START-a. Ovdje valja istaknuti da su vlasnici Auto-škole i marketing agencija START, dugogodišnji sponzori mnogobrojnih aktivnosti koje provodi Udruga iz Male Subotice, a ujedno su i redoviti sudionici ovih natjecanja i druženja. U veselom natjecateljskom raspoloženju i ugodnoj zabavi, dobri susjedi do sada su se sreli pet puta. Nekoliko puta godišnje, obično vikendom ili praznikom tijekom ljetnih mjeseci, članovi udruge druže se uz rijeku Dravu kod međimurskog mjesta Otok. Uz pomoć priručnih pomagala postavi se mreža i trakama obilježi igralište kako bi se tamo, uz druženje i razne društvene igre, mogla igrati i odbojka. Uz odbojku igra se i mali nogomet, a kako su rekreativci vrlo snalažljivi često puta igra se badminton, pikado, viseća kuglana kao i bezbroj dječjih igara za koje ne treba previše rekvizita. Prije 4 godine, povodom obilježavanja 10. godišnjice osnutka Udruge održane su prve Sobočke rekreativne igre na kojima su sudjelovali članovi svih Udruga i klubova koji djeluju u Maloj Subotici. To okupljanje nastavljeno je i prošlih godina, a prema sadašnjem raspoloženju mještana sa rekreativnim druženjima nastavit će se i ubuduće. Kako bi se povećao interes mještana za rekreativnim aktivnostima za ovo natjecanje pripremljeno je i nekoliko ne tipičnih disciplina. Tako je najzanimljivije natjecanje u ružđenju kuruze (ručno krunjenje kukuruza), skakanje na lopti za pilates, bacanje i hvatanje jajeta te trčanje u vreći za parove. Ovo druženje mještana odvija se pod pokroviteljstvom Mjesnog odbora Mala Subotica čime sama organizacija igara dobiva na dodatnom značaju.

230

U sklopu proslave Dana općine Mala Subotica od 2003. godine redovito se održava Općinski festival sportske rekreacije Mjesnih odbora općine Mala Subotica u organizaciji USR Sport za sve i potporu općine. Na ovom zanimljivom rekreativnom okupljanju uz 6 ekipa mjesnih odbora, redovito sudjeluje i ekipa Poglavarstva i Općinskog vijeća, a svake godine sudjeluje više od stotinu pedeset natjecatelja u 10 disciplina. Valja istaknuti da na susretu Mjesnih odbora redovito sudjeluje i ekipa iz Romskog naselja Piškorovec, pa su tako i pripadnici najbrojnije nacionalne manjine u Međimurju prisutni u rekreativnim aktivnostima. Okosnicu ekipe MO Mala Subotica čine članovi USR Sport za sve, a od sadašnjih 6 natjecanja Mala Subotica pobijedila je na posljednjih pet. Svjetski dan pješačenja (15.10.). svake se godine obavezno obilježava na nivou Male Subotice, pa su uz članove udruge u akciju uključeni i mnogobrojni mještani i njihova djeca. Nakon okupljanja kod odbojkaškog igrališta, sudionici pješače okolicom Male Subotice, a staza je obično duga desetak kilometara. Kako se pješačenje svake godine odvija drugom rutom, zanimljive su reakcije starijih mještana kada sa svojim unucima nakon mnogo godina prolaze stazama na kojima su se nekada igrali ili pak vodili krave na pašu. Uz prisjećanje na prošla vremena te uživanje u prekrasnom krajoliku, dvosatno pješačenje završava na mjestu s kojeg se i kreće. Odmah nakon pješačenja, za najmlađe članove Udruge, organiziraju su razna natjecanja, a za tri prvoplasirana natjecatelja u svakoj disciplini dodjeljuju se slatke prigodne nagrade. 231

USR ‘’Sport za sve’’ Mala Subotica dva puta se do sada javila na natječaj za dodjelu financijskih sredstava Međimurske županije te je oba puta i dobila po 5000 kuna za provedbu projekta ‘’Animacija društvene zajednice u tjelesnim aktivnostima’’. Ovaj projekt se provodio u sklopu kampanje “Povezani zdravljem”, a u sklopu provedbe Plana za zdravlje MŽ u prioritetu Nedovoljna tjelesna aktivnost. Dobivena sredstva namjenski su utrošena za provedbu velikog broja aktivnosti u koje je sva-

ke godine bilo uključeno više od 1200 mještana svih dobnih skupina, od vrtićke do umirovljeničke dobi. Uz već prije spomenuta rekreativna natjecanja, u sklopu projekta održano je i vrlo zanimljivo i uspješno edukativno predavanje na temu ‘’Prekomjerna tjelesna težina’’. Održala ga je dr. med. Mandica Markovinović-Kramar, koja radi u ordinaciji obiteljske medicine u Maloj Subotici, koja je upoznala prisutne sa nekim od čimbenika rizika koje donosi prekomjerna tjelesna težina, a prisutni su upoznati i sa osnovama ‘’sirovojedstva’’. Održana je i prezentacija nordijskog hodanja, na koju se odazvalo 25 zainteresiranih osoba, koje su sa posebnom pažnjom pratile svaki pokret prezentatorice, te usvojile početno znanje potrebno za pravilno korištenje štapova za nordijsko hodanje. Sve navedene manifestacije održavale su se pod pokroviteljstvom Općine Mala Subotica, Županijskog tima za zdravlje i USR Sport za sve Mala Subotica, a 4. sobočke igre i pod okriljem Mjesnog odbora Mala Subotica. Uz sve aktivnosti oko organizacije navedenih manifestacija po projektu, bilo je vremena za čišćenje i održavanje terena udruge (boćalište, trim staza, odbojkaško igralište, nadstrešnica, parkiralište), za uređenje općinskih cvijetnih gredica, za razna druženja, aerobik, odbojku, nordijsko hodanje, humanitarne akcije i sudjelovanje na raznim turnirima i sportskim natjecanjima diljem Međimurja i Hrvatske. Osim natjecanja i sadržaja koje sami organiziraju, članovi Udruge uključeni su i u gotovo sve aktivnosti Međimurskog saveza sportske rekreacije “Sport za sve”. Uz već spomenute obiteljske igre, najviše uspjeha na takvim natjecanjima do sada je ostvarivala ženska ekipa koja redovito sudjeluje na Međimurskom festivalu sportske rekreacije žena. Najveći uspjeh postignut je 2005. godine u Štrigovi, kada je ekipa Male Subotice u konkurenciji 22 ekipe iz cijelog Međimurja osvojila prvo mjesto. Članice udruge tri su puta sudjelovale i na Hrvatskom festivalu sportske rekreacije žena (dva puta su bile druge, jednom treće), a 2006. godine bile su i uspješni organizatori i domaćini ovog značajnog rekreativnog natjecanja koje se odvijalo pod visokim pokroviteljstvom Predsjednika RH, Stjepana Mesića. Uz organiziranje i sudjelovanje na rekreativnim natjecanjima, članovi Udruge pojedinačno i ekipno sudjeluju i u mnogim drugim aktivnostima vezanim uz prigodne datume ili običaje našeg kraja. Među najznačajnijim manifestacijama na kojima se pojavljuju je ‘’Sobočki fašjek’’ (karnevalska povorka) – kako djeca tako i odrasli, zatim mimohod udruga za Dan općine, te sudjelovanje na Danima zahvale za plodove zemlje (sve članice posebno se trude da štand udruge uvijek bude među najljepšima uz mnoštvo pripremljenih kolača i slastica koji se dijele mještanima ispred župne crkve). Uz rekreativne sadržaje tijekom godine organiziraju se i razna prigodna druženja, a među njima obavezni su paljenje vuzmenke, prvomajski krijes, kuruza party, darivanje najmlađeg člana udruge kao i neizostavna kestenijada. Udruga se redovito uključuje u obilježavanje svih važnih datuma vezanih uz rekreaciju i sport (Svjetski dan obitelji, Međunarodni dan sporta, Svjetski dan pješačenja, i sl.), u koje aktivnosti se redovito uključuje velik broj članova Udruge ali i mještana, učenika i djece. Raduje činjenica da je Udruga dobro prihvaćena od strane drugih mjesnih Udruga i klubova sa kojima dobro surađuje a sa nekima i zajednički organizira pojedine sadržaje. Posebno dobra je suradnja sa Nogometnim klubom Spartak, DVD-om Mala Subotica, Puhačkim orkestrom općine, Podružnicom umirovljenika i KUU ZVON.

232

233

Za uspješnu organizaciju i provedbu sportsko – rekreativnih natjecanja i aktivnost na lokalnoj razini Udruga je do sada tri puta nagrađena od strane Hrvatskog saveza sportske rekreacije “Sport za sve” i Hrvatskog olimpijskog odbora. Za uspješan rad i promoviranje rekreacije prije tri godine HSSR dodijelio je USR “Sport za sve” Mala Subotica Medalju za razvoj sportske rekreacije – najviše godišnje rekreativno priznanje. Inače, godišnju nagradu HSSR od pojedinaca do sada su dva člana Udruge, dok je četvoro pojedinaca iz Male Subotice do sada dobilo Medalju za razvoj i unapređenje sportske rekreacije koju dodjeljuje Međimurski savez sportske rekreacije. Sva ova priznanja dokaz su da se proteklih 14 godina dobro radilo te da su aktivnosti Udruge prepoznatljive, kako u lokalnoj sredini tako i na županijskom te posebno na državnom nivou. Uz sve članove udruge za dobre rezultate zaslužno je i rukovodstvo koje je na posljednjim izborima ostalo gotovo u istom sastavu, s tim da je treći put za redom za predsjednicu izabrana Ljiljana Šipuš. Od lipnja 2007.godine javnosti je dostupna Internet stranica Udruge sportske rekreacije “Sport za sve” Mala Subotica. O uspješnom radu ove udruge puno je toga poznato, a o značajnijim događajima i uspjesima Udruge pisano je i na stranicama lokalnih i regionalnih listova te u glasilu HSSR. Kako bi aktivnosti, rad i postignuti rezultati bili još dostupniji što većem broju članova Udruge, ali i svima ostalim poklonicima rekreacije, pokrenuta je i internet stranica. USR “Sport za sve” Mala Subotica jedna je od rijetkih rekreativnih udruga u Hrvatskoj, a u Međimurju je prva, koja ima svoju vlastitu web adresu. Da je ovaj potez bio uspješan pokazuje i posjeta stranici koju dnevno posjećuje od 250 do 300 osoba. Svi oni kojima je internet postao svakodnevnica ali i onima koji će tek zakoračiti u veliku svjetsku internet obitelj, preporučamo internet stranicu USR “Sport za sve” Mala Subotica, o čijim aktivnostima, ali i ostalim zanimljivostima i novostima iz svijeta rekreacije možete saznati na adresi: www.sportzasve.hr. Glavni cilj USR ‘’Sport za sve’’ Mala Subotica, je animirati mještane i upoznati ih sa činjenicom da je kretanje, i to svakodnevno, najispravniji put do zdravlja. Preko raznih manifestacija koje udruga provodi tijekom cijele godine, želi se potaknuti ljude na razmišljanje da su sami proizvođači svojeg zdravlja, a ne samo potrošači, te aktivno uključiti u svoje aktivnosti ljude svih životnih dobi. Potvrda da udruga dobro radi su mnogobrojna priznanja dobivena od Hrvatskog olimpijskog odbora, Hrvatskog saveza sportske rekreacije i Međimurskog saveza sportske rekreacije. U dokumentarnom filmu o sportskoj rekreaciji udruga je predstavljena kao primjer dobrog rada na polju sportske rekreacije u Hrvatskoj. Više o svim aktivnostima čitajte na www.sportzasve.hr. Kontakt: Valentin Šipuš, Braće Radić 54 b, 40321 Mala Subotica e-mail adresa: valentin.sipus@ck.t-com.hr

ZAJEDNICA U PROMICANJU DOJENJA – GRUPE ZA POTPORU DOJENJU

Vesna Vukšić, Jasna Bacinger

Zaštita, promicanje i potpora dojenju prioriteti su javnog zdravstva u cijeloj Europi. Rani prestanak dojenja ima negativne posljedice za žene, djecu i okolinu, a rezultira sa povećanim troškovima za zdravstvenu njegu i povećava nejednakost u zdravlju. Globalna strategija za prehranu dojenčadi i male djece koju su usvojile sve članice Svjetske zdravstvene organizacije na 55.Svjetskoj zdravstvenoj skupštini u svibnju 2002. godine daje osnovu za inicijativu u javnom zdravstvu za zaštitu, promicanje i potporu dojenju. Bogata iskustva pokazuju da dojenje mora biti zaštićeno, promicano i potpomognuto samo kroz složnu i usklađenu akciju. —— —— —— —— —— ——

Politika dojenja i planiranje Informacija, edukacija i komunikacija Obrazovanje Zaštita, promicanje i potpora Praćenje i nadzor Istraživanje

Zaštita i potpora dojenju spada u domenu ljudskih prava – Konvencija o pravima djece 1989. “Kad bi se pojavilo novo cjepivo koje može spriječiti smrt više milijuna djece godišnje, koje je uz to jeftino, sigurno, koje se uzima oralno te ne zahtjeva “hladni lanac“ (u transportu) ono bi postalo trenutni imperativ javnog zdravstva.“ Dojenje može osigurati sve gore navedeno, čak i više, ali zahtjeva svoju vlastitu toplolančanu potporu tj. Stručnu potporu majkama da izgrade samopuzdanje. Ako je ovaj topli lanac izgubljen u kulturi ili se smatra lošim, tada je posao zdravstvene službe da ga popravi. Grupe za potporu dojenju 10.- ti su korak inicijative SZO/UNICEF-a programa “Rodilišta prijatelji djece.”Predstavljaju poveznicu prema kontinuiranom pružanju potpore u postnatalnom periodu uz suradnju zdravstvenih djelatnika iz rodilišta sa zdravstvenim djelatnicima iz primarne zdravstvene zaštite i udrugama i nevladinim organizacijama koje se bave savjetovanjem majki u svezi dojenja. Program “Potpora zajednice dojenju“ u Hrvatskoj je donešen u ožujku 2008. godine. Temelji se na suradnji zdravstvenih djelatnika i različitih segmenata društva u promicanju i potpori dojenju, odnosno na provođenje određenih aktivnosti u pet ciljanih skupina. —— —— —— —— ——

osoblje programskog tima zdravstveni sustav partneri iz različitih segmenata društva mediji majke dojilje, trudnice i njihove obitelji

234

U zdravstvenom sustavu važno je poticanje zdravstvenih djelatnika svih profila na edukaciju, kontinuirano ih upućivati na sudjelovanje na stručne skupove i informirati ih o rezultatima promicanja dojenja. Važno je što veći broj zdravstvenih djelatnika uključiti u edukaciju budućih roditelja (trudnički tečajevi, Grupe za potporu dojenju, tečajevi roditeljstva...). Poticanje na suradnju sa nevladinim organizacijama, uključivanje u izradu edukativnih materijala sa sadržajima o dojenju, poticati na suradnju sa javnim medijima i općenito poticati suradnju sa svim zdravstvenim djelatnicima koji se bave zdravljem djece i majki. Zdravstveni djelatnici prema istraživanjima potpore majkama dojiljama imaju pozitivni učinak na duljinu ukupnog dojenja do 4 mjeseci, ali ne i do 6 mjeseci. Laici imaju pozitivni učinak na duljinu isključivog dojenja. Postnatalna potpora Face-to face također se pokazala učinkovitom. Istraživanja su pokazala da telefonsko savjetovanje majkama nije učinkovito. Samo antenatalna potpora dojenju također se pokazala neučinkovitom. (Britton Cet. al. CochraneDatabase Syst Rev. 2007 Jan 24CD001141).

235

Osim zdravstvenih djelatnika ključnu ulogu ima obitelj kao i šira društvena zajednica. U prenatalnu edukaciju važno je uključivati i članove obitelji, posebice supruga kao najbitnijeg nosioca potpore majci. Grupe za potporu dojenju deseti su korak programa “Rodilište prijatelj djece“ inicijative SZO/UNICEF-a. 10.-ti korak potiče lokalnu zajednicu na osnivanje laičkih grupa za potporu dojenju i upućivanje majki na njih odmah po izlasku iz rodilišta, a posebice onih koje imaju problema sa dojenjem. Grupe u našoj državi povezuju zdravstvene djelatnike i laički sustav u pružanju potpore majkama. Inicijator i osnivač grupa za potporu dojenja je patronažna sestra, zajedno sa majkama u lokalnoj zajednici iz čijih se redova nakon određenog vremena regrutira i suvoditeljica grupe - majka sa dobrim i pozitivnim iskustvom u dojenju. Grupe pružaju majkama informacije, savjetovanja i pomoć pri dojenju. Majke se sastaju po dogovoru jedanput mjesečno u dogovorenim prostorima (kuće- majki, vrtići, društvene zajednice, prostori domova zdravlja itd.) gdje tijekom sastanka iznose svoje poteškoće i probleme u svezi dojenja, razmjenjuju iskustva, zajednički dolaze do rješavanja problema, a razgovaraju i o drugim pitanjima u svezi njege i prehrane djece. U grupe se uključuju majke različite po obrazovanju, dobi, nacionalnosti. Sve imaju zajednički cilj, što duže i kvalitetnije dojiti svoje dijete, a svaka iz svoje domene pruža potporu i edukaciju drugim članicama npr. pravnica pruža pravne savjete, stomatolog savjete iz svoje domene, kuharica daje praktične savjete kako što kvalitetnije iskoristiti namirnice u dojenačkoj prehrani i prehrani majke itd. Grupe su vrlo dinamične, majke ih vole, puno se druže i izvan sastanaka grupe, što vrlo pozitivno utječe na njihovu psihu i jača ih u opiranju negativnih utjecaja okoline na dojenje. Grupe za potporu dojenju imaju 11 godina iskustva u našoj državi. Doživjele su svojih uspona (2001- 137 grupa) i padova 2006 – ostalo je svega 16 aktivnih grupa. 2007. godine UNICEF ponovno pokreće inicijativu i reocjenu programa “Rodilišteprijatelj djece“, program “Potpora zajednice dojenju“ 2008. što je dovelo i do ponovnog oživljavanja grupa za potporu dojenja u cijeloj državi. 2008. godine ponovno se aktivirala i Hrvatska udruga grupa za potporu dojenja, koja povezuje sve grupe u cijeloj zemlji, potiče osnivanje novih, organizira eduka-

ciju patronažnih sestara – stručne voditeljice grupa, informira majke putem web-a, i surađuje sa medijima. Danas u Hrvatskoj imamo 98 grupa za potporu dojenja čiji je organizator i stručni voditelj patronažna sestra. Učestalost dojenja majki u grupama vrlo je visoka, što su pokazala prva istraživanja 2001. godine, gdje je sa šest mjeseci dojenačke dobi bilo dojeno čak 86% dojenčadi, čime su članice grupa dosegnule učestalost dojenja majki iz skandinavskih zemalja. Postoje i druge udruge koje u Hrvatskoj organiziraju potporu i pomoć majkama i koje kroz svoj rad i djelovanje uvelike pridonose promicanju kulture dojenja. Svi zdravstveni djelatnici, stručne udruge kao i druge udruge civilnog društva moraju pokazati zajedništvo i partnerstvo, jer samo složnim i zajedničkim djelovanjima možemo pozitivno utjecati na formiranje promjena pojedinca i društva u cjelini. Potpora dojenju u lokalnoj zajednici mora biti prijateljski orijentirana prema pojedincu, kreativna i svima dostupna, pa će tada biti sigurno i učinkovita. Literatura Mr. sc. Anita Pavičić Bošnjak, dr. med: Program “Potpora zajednice dojenju“ Pavičić Bošnjak A. Grupe za potporu dojenja- priručnik za voditeljice grupa Pavičić Bošnjak A, Grgurić J.Paediatar Croat 2007;51 Vukšić V. Podatci Hrvatske udruge grupa za potporu dojenja 2009. Kontakt: Vesna Vukšić, I. G. Kovačića 1, 40000 Čakovec e-mail adresa: hugpd.ck@gmail.com

236

Provođenje tečajeva za trudnice u Međimurskoj županiji

Renata Kutnjak Kiš

Ključne riječi: organizacija, tečajevi za trudnice, Međimurska županija, period 1998.2009., rezultati

237

Uvod 1998. godine Županijska bolnica Čakovec je postala ”Bolnica - prijatelj djece”, te se ukazala potreba za edukacijom trudnica, obzirom da su zbog organizacijskih promjena u zdravstvenoj zaštiti žena ukinuti Dispanzeri za žene, odnosno Savjetovališta za trudnice. Uz to su stope mortaliteta dojenčadi za Međimursku županiju bile među najvišima u Republici Hrvatskoj, te smo bili svjesni važnosti brige o trudnici, njenom zdravlju, kao i zdravlju novorođenčeta. Premda je trudnoća normalan fiziološki proces, udružena je s mnogim ozbiljnim rizicima za zdravlje žene te zdravlje i život nerođenog djeteta. Zato je neophodno pružiti trudnicama i njihovim partnerima informacije o postupcima koji mogu pridonijeti poboljšanju zdravlja trudnice i ploda, te ih upoznati s mnogim upozoravajućim znakovima pojedinih bolesti, kako bi na vrijeme mogli potražiti pomoć zdravstvenog osoblja. Trudnoća i rođenje djeteta je poseban događaj u životu žene i njezine obitelji, te izuzetno pogodno vrijeme za zdravstveno savjetovanje, odnosno prosvjećivanje. Stoga se u Međimurskoj županiji tečajevi za trudnice održavaju od 1998. godine. Tečajevi su namijenjeni ne samo trudnicama nego i njihovim partnerima, te je ovaj tečaj zapravo i priprema partnera za porod. Istraživanja pokazuju da je udio partnera prisutnih na porodu kod trudnica polaznica tečajeva značajnije veći nego u ukupnoj populaciji trudnica, a prisustvo partnera tijekom poroda se povoljno odražava na tijek poroda, a onda i zdravlje rodilje i djeteta. Organizacija tečajeva Organizator Tečajeva za trudnice je Djelatnost javnog zdravstva Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije i Ginekološki odjel Županijske bolnice Čakovec. Program predavanja je osmislio i provodi ga interdisciplinarni tim stručnjaka iz Županijske bolnice Čakovec i Doma zdravlja Čakovec, a sastoji se od 7 predavanja. Predavanja se održavaju u večernjim satima u predavaonici zdravstvenog odgoja Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije. Trudnice o održavanju tečajeva informiraju ginekolozi iz PZZ, patronažne sestre iz Doma zdravlja Čakovec, liječnici opće/obiteljske medicine, a povremeno se informiraju preko medija. U Zavodu za javno zdravstvo se vrši prijava telefonom ili osobno dolaskom u Zavod. Kad se zaprimi dovoljan broj prijava (10-15 trudnica) organizira se tečaj koji traje 6 radnih dana. Tečajevi za trudnice se u Međimurskoj županiji održavaju od 1998. godine. Do 2006. godine održavali su se u sklopu projekta “Čakovec-zdravi grad”, te je do tada samo grad Čakovec osiguravao financijska sredstva za njihovo provođenje, dok od 2006. godine, ovaj program financijski podržava i Međimurska županija, premda ne kontinuirano.

neposredni ciljevi programa: —— postići da trudnica i njezin partner usvoje znanja o: ȃȃ normalnom razvoju i rastu fetusa, te faktorima koji mogu ometati rast i razvoj ȃȃ osobnoj higijeni i pravilnoj prehrani tijekom trudnoće ȃȃ njezi i prehrani novorođenčeta i dojenčeta ȃȃ prednostima prirodne prehrane, preprekama dojenju i tehnikama dojenja ȃȃ tijeku poroda, te tehnikama pravilnog disanja i opuštanja tijekom poroda —— postići da trudnica i njezin partner usvoje pozitivan stav o dojenju —— postići da i očevi budu prisutni na porodu te da i oni aktivno sudjeluju u smislu pružanja psihološke podrške. posredni ciljevi programa: —— unapređenje i očuvanje zdravlja trudnice i rodilje —— promidžba dojenja —— smanjenje mrtvorođenosti, smrtnosti i pobola novorođenčeta i dojenčeta. metode rada pri provođenju tečajeva za trudnice: —— zdravstveno prosvjećivanje putem tiskanog materijala - letaka i brošura čime postižemo prijenos znanja, potičemo motvaciju i djelomično djelujemo na promijenu stavova —— rad s malom grupom po 20 - tak sudionika- (trudnica i njihovih partnera) u kontinuitetu kroz sedam tema čime dolazi također do usvajanja znajnja, ali i do promijene navika i stavova, te usvajanja novih vještina —— u radu s malom grupom koriste se audiovizualna sredstva - dijapozitivi, prozirnice, video filmovi i demonstracija - praktična iskustva i kontakt trudnice s odjelnom medicinskom sestrom. teme predavanja i predavači: 1. Začeće i trudnoća, porođaj i puerperij, tehnika disanja u porodu-spec. ginekologije i porodništva 2. Olakšavanje boli u porođju-spec. anestezije i reanimacije 3. Novorođenče-spec. za dječje bolesti 4. Problemi dojenja, prehrana malog djeteta- spec. za dječje bolesti 5. Praktična iskustva i kontakt trudnice s primaljom-medicinska sestra primaljskog smjera 6. Psihičke promjene i psihološki utjecaj trudnoće na ženu i obitelj-prof. psihologije 7. Priprema majke i djeteta za dolazak iz rodilišta-med.sestra patronažnog smjera U sklopu tečaja parovima ili trudnicama su dostupni slijedeći edukativni materijali: “Upute o dojenju majkama”, Županijska bolnica Čakovec; “Upute majkama za njegu novorođenčeta”, Županijska bolnica Čakovec; “Trudnoća i dojenje”, UNICEF; mr.sc. Marija Hegeduš-Jungvirth, dr.med., “Najbolja hrana”, grad Čakovec te od

238

2005. godine Priručnik za (buduće) roditelje “Dobro je znati prije, za vrijeme i nakon poroda” Klinike za ženske bolesti i porode KBC Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, te edukativni letak “Trudnoća i pušenje duhana” Povjerenstva za borbu protiv pušenja Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske.

239

Rezultati Analizom podataka prikupljenih upitnikom koji trudnica popunjava na tečaju, te temeljem podataka rutinske zdravstvene statistike, dobili smo slijedeće rezultate: od 1998.-2009. godine, program tečaja je završilo 945 trudnica i 682 njihovih partnera (uz 72% trudnica je sudjelovao i partner). Među trudnicama koje su sudjelovale na tečajevima bilo je 825 (87%) prvorotki. U istom je periodu u Županijskoj bolnici Čakovec bilo obavljeno 14.383 poroda, a 6.370 žena je rodilo prvi put. Tako je tečajevima za trudnice bilo obuhvaćeno ukupno 7% trudnica, odnosno 13% prvorotki. Najveći udio trudnica polaznica tečajeva je u dobi od 25-29 godina-50%, te potom u dobi od 20-24 godine-25%. Prema stručnoj spremi 60% trudnica je imalo srednju stručnu spremu, 23% visoku, 15% višu, a 2% je imalo završenu samo osnovnu školu. Prije trudnoće je pušilo 30% trudnica, a u trudnoći je nastavilo pušiti njih 8%. Prema intenzitetu pušenja 11% trudnica puši do 5 cigareta tjedno, 80% puši do 10 cigareta dnevno, a 3% trudnica puši dnevno 10 i više cigareta. U periodu od 1998.-2003. godine udio trudnica koje su pušile tijekom trudnoće bio je veći nego u periodu od 2004.-2009. godine (10% u odnosu na 7%). Tijekom godina došlo je do povećanja broja partnera polaznika tečaja, u periodu od 1998.-2003. godine je uz 60% trudnica sudjelovao i partner, a u periodu od 2004.-2009. godine je partner bio prisutan uz 81% trudnica. Grafikon 1. Polaznici tečajeva za trudnice u Međimurskoj županiji od 4. mjeseca 1998.-10. mjeseca 2009. godine

* 2006. i 2009. godine se zbog nedostatka financijskih sredstava u drugom dijelu godine tečajevi nisu održavali

Rasprava i zaključak Tečajevi za trudnice se u Međimurskoj županiji provode od 1998. godine u suradnji Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije, Županijske bolnice Čakovec, Doma zdravlja Čakovec, grada Čakovca i Međimurske županije. Mi smo bili među prvim županijama u Republici Hrvatskoj u kojima su se organizirali tečajevi za trudnice, a specifičnost našeg programa je u tome što se oni organiziraju uz intersektorsku i međuprofesionalnu suradnju. Tečajevi za trudnice su besplatni za polaznike, no unatoč tome nismo u potpunosti zadovoljni obuhvatom trudnica tečajevima, premda obuhvat raste. Zbog nedostatka financijskih sredstava u dva je navrata došlo do prekida provođenja programa, a nažalost tečajevi se ne održavaju niti sada. Ovih smo dana dobili informaciju da je Međimurska županija osigurala sredstva za nastavak programa u ovoj godini. Prekidi u provođenju tečajeva zasigurno se nepovoljno odražavaju na odaziv, te bi u narednom periodu bilo važno osigurati kontinuirano provođenje programa. Uočili smo da raste broj partnera koji dolaze na tečaj, pa vjerujemo da raste i udio partnera koji su uz rodilje tijekom poroda. Naime, u istraživanju koje smo proveli 2003. godine, uočili smo da je u periodu od 1998. do 2003. godine kod polaznica tečajeva prosječno godišnje 37,5% partnera prisustvovalo porodu, a kod onih koje nisu završile tečaj 15,4%. Uočili smo ujedno da se smanjuje broj trudnica koje puše. Nažalost, u program tečajeva se uključuje premalo trudnica nižeg obrazovnog statusa, a upravo bi njima znanje i iskustvo stečeno u ovom programu bilo od izuzetne koristi. Stoga u narednom periodu uz osiguravanje kontinuiteta programa, nastojat ćemo povećati broj polaznica tečajeva nižeg obrazovnog statusa. 240

Literatura Kutnjak Kiš R, Topličanec S, Elkaz B, Hegeduš-Jungvirth M, Žvorc J, Husnjak LJ, Horvat N, Šimunić Đ. Petogodišnje provođenje tečajeva za trudnice u Međimurskoj županiji-primjer zdravstvene intervencije: knjiga sažetaka, I Kongres preventivne medicine, Zagreb 2003. Kontakt: Renata Kutnjak Kiš, dr.med., specijalist epidemiolog, voditeljica programa tečajeva Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije, Djelatnost javnog zdravstva Ivana Gorana Kovačića 1E 40.000 Čakovec tel. 040 386 839 e-mail: renata.kutnjak-kis@zzjz-ck.hr

DAN ZDRAVOG OSMIJEHA U ČAKOVCU

Tanja Rosić

Vijest da je Svjetska stomatološka udruga proglasila 12. 09. Svjetskim danom oralnog zdravlja prihvatili smo s oduševljenjem, tim više što smo već nekoliko godina u Čakovcu obilježavali Dan oralnog zdravlja u suradnji sa Hrvatskim društvom za dječju i preventivnu stomatologiju. Naime, shvatili smo da u poplavi obilježavanja raznih dana i mi stomatolozi moramo bar jednom godišnje izaći u javnost kako bi ju senzibilizirali za našu problematiku. Sve je krenulo od ideje dr. Vesne Barac Furtinger, koja je uspjela još prije nekoliko godina potaknuti u nekim gradovima Hrvatske akciju Dan zdravog osmijeha. S ponosom možemo reći da kod nas iz godine u godinu akcija postaje sve veća, uključuje se sve veći broj ljudi i poprima sasvim nove dimenzije. Time potpomažemo ideju da je briga za zdravlje dužnost prije svega svakog pojedinca, a struka i cijela društvena zajednica u tome im trebaju pomoći i podupirati ih. Naime, u akciju smo uključili sve vrtiće našeg grada, državne i privatne, a od ove godine i sve osnovne škole. Iznenađeni smo voljom i ambicioznosti kojom su se uključile odgajateljice i učiteljice, i to vrlo aktivno, sa svojim prijedlozima.

241

Pedagoški radnici rade s djecom 2 tjedna uoči navedene akcije, senzibiliziraju najmlađe za tu temu kroz razne radionice npr. crtanje i izrada zuba prema plastičnim modelima, igrokazi vezani uz odlazak k stomatologu, recitiranje i dr. Dan zdravog osmijeha zapravo je kruna svim navedenim akcijama i radnjama koje su mu prethodile. Mnogo ljudi u Čakovcu je angažirano u realizaciji ove, sada već poznate akcije u našem gradu. Naš poznati fotograf Klaić Damir osmislio nam je već prepoznatljiv logo koji se nalazi na plakatima, reklamnim letcima, memorandumima, pozivnicama i svim ostalim promidžbenim materijalima. Akciju Dan zdravog osmijeha nemoguće je provesti bez sponzora i uključivanja lokalne zajednice koja nam daje materijalnu i financijsku podršku. Tiskari nam besplatno štampaju plakate i majice, tvornica tekstila MTČ nam donira majice, naša poznata pjevačica Marija Jambrošić je osmislila i snimila pjesmu

”Bijeli,bijeli zubi” koju pjeva dječji gradski zbor, nastupilo je i Dječje gradsko kazalište. Na sam Dan zdravog osmijeha na pozornici osnovnoškolska i vrtićka djeca imaju nastup, pokazuju sve što su odgajateljice i učiteljice s njima pripremale i radile u gore navedenim radionicama u koje su nerijetko bili uključeni i roditelji. Prisutni su i poznati brandovi za higijenu zuba koji na svojim štandovima dijele reklamne letke, paste i četkice za zube. Akciju uvijek uveličaju i neke poznate javne osobe, a ne smijemo zaobići ni medije koji u promidžbi akcije imaju vrlo značajnu ulogu. Jedne godine gosti su nam bili i studenti Stomatološkog fakulteta u Zagrebu koji su predstavili svoj projekt ”Zubić vila”. Zadovoljni smo jer se itekako djeluje na svijest ljudi. Djeca i roditelji postaju svjesni važnosti brige za oralno zdravlje. Rezultati ove akcije jasno su vidljivi – češći posjeti djece, ali i odraslih stomatologu. To je svakako motivacija za daljnji angažman oko ovakvih i sličnih akcija, poticaj da sljedeća akcija Dan zdravog osmijeha bude još uspješnija i masovnija u našem gradu. Tako će se ove pete godine zbog interesa škola i vrtića akcija organizirati u više mjesta naše županije. Ponosni smo na izuzetno dobru suradnju nas stomatologa i odgojno-obrazovnih djelatnika. Osnova svakog preventivnog postupka je i stjecanje znanja o tome kako se brinuti za zdravlje. Budući da su odgojno-obrazovni djelatnici u vrtićima i školama glavni prenositelji znanja djeci, smatramo da je upravo njihova informiranost važna i ima ključnu ulogu. Stoga smo im ponudili da u program svoje trajne izobrazbe uvrste i predavanje iz stomatološke preventive kako bi se odgojno-obrazovni djelatnici podsjetili na već znano i proširili spoznaje o zdravlju zubi i usta. Želja nam je da odgajatelji i nastavnici kroz svoje aktivnosti u odgoju i obrazovanju prenesu djeci na njima prilagođen način spoznaje o zdravlju zuba. Predavanje im je održala prim.dr.sc. Alenka Rajić, specijalista pedodoncije i socijalne stomatologije. Akcija Dan zdravog osmijeha je u Čakovcu već postala tradicija i redovito se održava svake godine. Akcijom je obuhvaćen velik broj djece našeg grada, a od ove godine i županije, a preventiva je najučinkovitija kada se provodi i prihvati u ranoj dobi jer tada ostaje zapisana za cijeli život. Kontakt: Tanja Rosić, dr.dent.med. Hrvatsko stomatološko društvo

242

Djelovanje Kluba laringektomiranih u Međimurskoj županiji

Renata Kutnjak Kiš¹, Antun Zadravec² ¹Županijska liga protiv raka Čakovec ²Klub laringektomiranih

Ključne riječi: Županijska liga protiv raka Čakovec, Klub laringektomiranih, djelovanje

243

Klub laringektomiranih Županijske lige protiv raka Čakovec uskoro će proslaviti 12-godišnjicu svog djelovanja. Osnovan je 09. srpnja 1998. godine na inicijativu gospodina Antuna Zadravca, koji je predsjednik kluba od samog osnutka. Gospodin Zadravec je od raka grla obolio 1993. godine, u dobi od 64 godine. U toku 7 mjeseci savladao je nadomjesni, ezofagealni govor, za što je potrebno izuzetno strpljenje, upornost i angažman prvenstveno oboljele osobe i logopeda. Svi koji poznaju gosp. Zadravca dobro znaju da on ima sve te kvalitete, a logopedinja prof. Marija Sučić pružila mu je toliko potrebnu profesionalnu podršku. No, uz govornu rehabilitaciju jednako je važna i resocijalizacija u kojoj glavnu ulogu ima iskustvo osoba koje su se našle u istoj ili sličnoj situaciji. Izuzetnu pomoć u tom procesu pružili su mu članovi Kluba laringektomiranih Zagrebačke lige protiv raka, kamo je odlazio na redovite mjesečne sastanke, odmah nakon operacije. Bio je zadivljen zajedništvom stručnjaka (liječnika, logopeda, medicinskih sestara) i oboljelih osoba koje je doživio u tom klubu. U klubu je bio vrlo aktivan, te je ostao njegovim članom i nakon što je osnovan Klub laringektomiranih u Međimurskoj županiji. O njegovom izuzetnom doprinosu u radu Kluba Zagrebačke lige svjedoči činjenica da je u periodu od 2001. do 2009. godine bio član Glavnog odbora tog kluba. Iskustvo stečeno u zagrebačkom klubu želio je podijeliti sa oboljelim osobama iz Međimurja, jer je znao koliko je bila značajna podrška koju su mu u trenucima krize koju zasigurno prolazi svaka laringektomirana osoba, pružili prijatelji i stručnjaci tog kluba. Stoga se još 1995. godine u tadašnjem Medicinskom centru Čakovec raspitivao o djelovanju Lige protiv raka, kako bi mogao osnovati Klub laringektomiranih. No, nažalost, u to vrijeme u Međimurskoj županiji Liga protiv raka nije bila aktivna. Stoga je i dalje odlazio u Zagrebački klub gdje je uz mnogo prijatelja stekao i potrebno znanje te iskustvo za osnivanje i djelovanje lokalnog kluba. Tako je ubrzo nakon osnivanja Županijske lige protiv raka Čakovec (13.01.1998.) posjetio predsjedništvo Lige, te izložio svoj plan za osnivanje Kluba laringektomiranih. Neumorno je obilazio ORL odjel u Županijskoj bolnici Čakovec kako bi tadašnjeg voditelja odjela mr.sc. dr. Nikolu Maksimovića zamolio da mu pomogne u pronalaženju oboljelih osoba zainteresiranih za osnivanje i rad kluba. Ubrzo je pronašao desetak osoba, te je već 09.srpnja iste godine (1998.) u sklopu Županijske lige protiv raka Čakovec osnovan Klub laringektomiranih. Uz predsjednika, Antuna Zadravca, u rukovodstvo kluba izabrani su još Eleonora Balija, dr.med., kao tajnica, te kao dopredsjednik Josip Tuksar. Redoviti sastanci Kluba od samog su se početka održavali jednom mjesečno u prostorima Zavoda za javno zdrav-

stvo Međimurske županije koji mu i danas pruža organizacijsku i tehničku podršku. Klub laringektomiranih iz Čakovca je tada bio jedini županijski klub u Republici Hrvatskoj. Slika 1. List “Međimurje”, 14.07.1998. godine

Slika 2. Predsjedništvo i članovi Kluba laringektomiranih na redovitom sastanku u 1. godini djelovanja 244

Odmah po osnivanju kluba, bili su osmišljeni plakati i informativni letak sa ciljem informiranja novooboljelih osoba i njihovih obitelji te stručnjaka o djelovanju kluba, ciljevima rada, vremenu i mjestu sastanaka kao i o kontakt telefonima. Plakati i leci su bili distribuirani u ordinacije PZZ kao i u ORL ordinacije te odjel Županijske

bolnice Čakovec. Do sada su u Klub bile učlanjene 64 osobe, od kojih je 37 preminulo. Među članovima kluba bile su samo dvije žene, jedna od njih je bila prva tajnica Kluba, dr. Eleonora Balija koja je u radu kluba sudjelovala redovito sve do svoje smrti 2007. godine, iako je tada imala 85 godina te je ona ujedno bila najstarija članica kluba. Trenutno je u klub učlanjeno 27 osoba, a 15 osoba sastanke redovito posjećuje. Najmlađi član kluba ima 52 godine, a najstariji 81. Uz novooboljele osobe, u klub dolazi i nekoliko supruga, što je od izuzetnog značaja u rehabilitaciji oboljelih. U Međimurskoj županiji se godišnje registrira prosječno 9 novoboljelih osoba od raka grla, a 5 osoba umire. Temeljem toga možemo načelno procijeniti da se oko 40-50% novooboljelih osoba učlani u Klub laringektomiranih ali je manji udio aktivnih osoba, premda se ulaže puno napora kako bi se motiviralo novooboljele za dolazak u klub.

245

Laringektomirane osobe se nakon operacije susreću s nizom posljedica koje mogu značajno promijeniti njihov način života. Naime, nakon odstranjenja grkljana dolazi do gubitka glasnog govora, a dišni je put trajno promijenjen, te laringektomirane osobe dišu putem traheostome, otvora u dnu vrata u koji je uložena kanila, privremeno ili trajno. Stoga je neminovno naučiti higijenu čišćenja i održavanja otvora na vratu kao i kanile. Kako ne bi došlo do razvitka kroničnih plućnih oboljenja i smanjenja vitalnog kapaciteta pluća, laringektomirane osobe moraju naučiti, a potom i redovito provoditi svakodnevne vježbe disanja, kao i vježbe vrata i ramenog obruča. Nužna je i promjena načina prehrane jer hrana u početku treba biti tekuća, a potom se postepeno prelazi na krutu hranu. Ponekad nakon odstranjenja grkljana zaostaju trajni problemi hranjenja zbog otežanog gutanja. Laringektomirana se osoba tako najednom nađe u situaciji posebnih potreba, te je za uspješnu rehabilitaciju i povratak u normalan život potrebna pomoć zdravstvenog osoblja, tima za rehabilitaciju i resocijalizaciju (logopeda, psihologa, fizijatra), a ne smije izostati ni pomoć obitelji i šire društvene zajednice. No, uz sve to od izuzetne je pomoći iskustvo operiranih osoba koje su se dobro rehabilitirale i koje dokazuju da se može normalno živjeti i nakon tako teške operacije. Dobro rehabilitirani članovi našeg kluba posjećivali su laringektomirane osobe u Županijskoj bolnici Čakovec kako bi im svojim savjetima pomogli da se što uspješnije prilagode novonastaloj situaciji. Istovremeno ih informiraju o radu Kluba te ih pozivaju da se uključe u njegove aktivnosti. Kako je danas sve kraći boravak operiranih osoba u bolnici i kako u to vrijeme prevladava strah od neizvjesne budućnosti, pacijenti se teško mogu koncentrirati na usvajanje brojnih novih preporuka, te je značaj kluba laringektomiranih to važniji. Uz pružanje toliko važne psihološke i moralne potpore, u klubu članovi mogu dobiti informacije o novostima vezanim uz ostvarivanje različitih prava iz zdravstvene zaštite, socijalno-ekonomskih prava kao i prava na ortopedska pomagala. Ponekad na sastanke kluba dolaze liječnici i medicinske sestre s odjela za uho, nos i grlo Županijske bolnice Čakovec, kao i zdravstveni djelatnici iz Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije u čijim se prostorima održavaju redoviti sastanci. Uz to, za članove kluba se organiziraju predavanja na teme vezane uz njihovu bolest kako bi im pomogli da se što uspješnije prilagode novonastaloj situaciji, ali i mnoge druge aktualne teme.

Slika 3. Članovi kluba laringektomiranih Županijske lige protiv raka Čakovec prilikom predavanja na temu: “Kronični bronhitis i druge bolesti pluća-specifičnosti u laringektomiranih osoba”

Najznačajniji psihički i socijalni problem laringektomiranih osoba je gubitak glasnog govora te je uspješna govorna rehabilitacija preduvjet društveno prihvatljivog života. Zato je važno s tom rehabilitacijom započeti što prije. Jedan od najstarijih i najprirodnijih načina postizanja glasa vlastitim snagama je učenje ezofagealnog govora (nadomjesni govor iz jednjaka), no za njegovo je usvajanje potrebno najmanje 2-3 mjeseca vježbanja, a kod proširene totalne laringektomije i 3-6 mjeseci. Nažalost, u Hrvatskoj se govorna rehabilitacija ovim načinom provodi samo u Zagrebu, Rijeci, Dubrovniku i Splitu. Stoga su pacijenti izvan tih gradova, pa tako i oni iz Međimurske županije u neravnopravnom položaju zbog manje dostupnosti spomenute rehabilitacije. Stoga su vrlo brzo nakon osnivanja Kluba laringektomiranih Županijske lige protiv raka Čakovec poduzeti brojni koraci kako bi se organizirala rehabilitacija govora u Čakovcu. Razgovaralo se sa regionalnom samoupravom kao i rukovodstvom Županijske bolnice Čakovec, no nažalost, normativi zdravstvene zaštite nisu išli u prilog Klubu i laringektomiranim osobama. Pokušali smo organizirati dolazak tima za rehabilitaciju iz Zagreba jednom tjedno u Međimursku županiju, no zbog prevelikih troškova takve rehabilitacije, planovi se nisu uspjeli ostvariti. No, usprkos tome članovi kluba laringektomiranih iz Međimurske županije odlaze na rehabilitaciju u Zagreb, te 46% članova Kluba govori ezofagealnim govorom, a jednom je članu ugrađena govorna proteza. Stoga možemo reći da su laringektomirane osobe iz Međimurske županije dosta dobro govorno rehabilitirane u odnosu na članove Zagrebačkog kluba laringektomiranih u kojem 60% članova kluba govori ezofagealnim govorom, a uz veću dostupnost govorne rehabilitacije.

246

Slika 4. “Međimurske novine”, srpanj 1999. godine

247

Stoga članovi našeg Kluba od 2008. godine u većem broju odlaze u Crikvenicu na 7-dnevni tečaj nadomjesnog govora tijekom kojeg se za polaznike organiziraju još i inhalacije, medicinska gimnastika i škola plivanja. Troškove govorne rehabilitacije i inhalacije osigurava HZZO, a smještaja Županijska liga protiv raka Čakovec. Na tečaju obično sudjeluje od 50-60 laringektomiranih osoba iz cijele Hrvatske (iz našeg kluba 5-6 osoba). Uz zdravstveni program u Crikvenici se vodi računa i o zabavnim sadržajima te duhovnom programu. Klub dobro surađuje sa ostalim klubovima iz Hrvatske, osobito sa zagrebačkim klubom, kao i sa klubovima iz Republike Slovenije. U 2003. godini u Čakovcu smo organizirali susret Klubova laringektomiranih iz Maribora, Ljubljane, Celja i Radgone, te Kluba iz Zagreba i Međimurske županije. Predstavnici kluba laringektomiranih iz Slovenije posjetili su nas još u povodu obilježavanja 10. obljetnice djelovanja Županijske lige protiv raka Čakovec, a članovi našeg kluba bili su u posjeti Klubovima u Sloveniji u 4 navrata. Klub je i član Hrvatske zajednice laringektomiranih u čijim aktivnostima također redovito sudjeluje. Klub laringektomiranih Županijske lige protiv raka Čakovec dao je veliki doprinos u prosvjećivanju javnosti Međimurske županije o posebnim potrebama laringektomiranih osoba uz istovremeno slanje poruke da se i uz tako tešku bolest može živjeti ispunjen i radostan život. Od samog osnivanja kluba, na redovitim skupštinama Županijske lige protiv raka Čakovec (koje su uvijek dobro praćene od lokalnih medijskih kuća) predsjednik Kluba podnosi izvješće o radu govoreći ezofagealnim govorom, a u više je navrata bio gost radio emisija ili je u pisanim medijima govorio o svojem životnom iskustvu. Članovi kluba također od samog početka aktivno sudjeluju u obilježavanju Svjetskog dana nepušenja koje Županijska liga organizira svake godine, kako bi svojim iskustvom potaknuli pušače da prestanu pušiti,

odnosno mlade ohrabrili da niti ne usvoje tu štetnu naviku. Također se priključuju i drugim aktivnostima koje organizira Županijska liga protiv raka ili drugi klubovi, kao što su obilježavanje Dana narcisa ili Dana ružičaste vrpce, te drugih humanitarnih akcija. Slika 5. Članovi Kluba laringektomiranih Županijske lige protiv raka Čakovec sa prof. Tamarom Živković-Ivanović u Crikvenici 2008. godine

248

Kako bismo dodatno povezali osobe oboljele od raka u Međimurskoj županiji te poslali javnosti poruku da se i ovu bolest može uspješno savladati uz pomoć osoba koje su se našle u istoj situaciji, te pomoć stručnog osoblja, unatrag dvije godine u povodu novogodišnjih blagdana organiziramo zajedničku večeru uz ples i muziku za sve članove lige. Literatura 1. Kralj Z, Manestar M, Sučić M; Kako pomoći laringektomiranima, Zagrebačka liga protiv raka, Zagreb, 2004. 2. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Incidencija raka u Hrvatskoj 1977.-2007. 3. Državni zavod za statistiku. Umrli prema uzroku smrti, spolu i starosti – Međimurska županija (detaljna klasifikacija), DEM2/1995-2008 4. Zagrebačka liga protiv raka, Klub laringektomiranih osoba, U:04.07.2010, http:// www.zglpr.hr/indexlg.htm Kontakt: Antun Zadravec, predsjednik Kluba laringektomiranih Županijske lige protiv raka Čakovec Mala Subotica, Nikole Tesle 14 tel. 040 631 055 e-mail: zadravecv@gmail.com

KLUB ŽENA LIJEČENIH OD BOLESTI DOJKE “NOVA NADA” ČAKOVEC

Jasenka Štefić

Županijska liga protiv raka Čakovec Klub žena liječenih od bolesti dojke “Nova nada”

249

Krajem studenog 2000.god. četiri hrabre žene imale su potrebu i želju da izađu u javnost s ciljem poboljšanja kvalitete življenja žena oboljelih od karcinoma dojke. Tako je u sklopu Županijske lige protiv raka Čakovec osnovan klub, a prva je predsjednica bila gospođa Jagoda Hirš. Kako se svake godine broj oboljelih povećavao, tako je i naš klub brojio svake godine sve više članica pa ih je danas u klubu oko sedamdesetak. Od 2009. god. klub dobiva svoje ime “NOVA NADA”, a to nas ime veže uz sjećanje na našu dragu, preminulu predsjednicu Nadu Marčec, koja je klub uspješno vodila od 2001.god. pa sve do početka 2009. god. kada vodstvo kluba preuzima Jasenka Štefić. Klub žena “NOVA NADA” član je Hrvatskog foruma protiv raka “Europa Donna Zagreb” koji surađuje s ostalim klubovima u RH i skupinom žena za samopomoć Slovenije. Od 2001. god. Županijska liga protiv raka i klub “NOVA NADA” obilježavaju i sudjeluju u humanitarnoj međunarodnoj akciji “Dan narcisa” koja se provodi svake godine u sva tri grada Međimurja, u Čakovcu, Prelogu, Murskom Središću i nekolicini većih naselja kao što su Nedelišće, Kotoriba, Mala Subotica, Palovec, Pribislavec. Tijekom akcije se prodaju narcise i prigodni proizvodi sa ciljem prikupljanja sredstava namijenjenih za kupnju dijagnostičke opreme te rehabilitaciju i resocijalizaciju oboljelih žena. Ujedno se distribuira mnoštvo edukativnog materijala, a i kroz medije se motivira žene da se odazovu na screening mamografiju. Moramo naglasiti da se od prikupljenih novčanih sredstava u dosadašnjim akcijama kupio aparat za limfnu drenažu, koji je važan u rehabilitaciji žena operiranih od raka dojke, ultrazvučni aparat, važan za rano otkrivanje (dio sredstava), infuzijska pumpa za aplikaciju kemoterapije i digitalne fosforne kasete za mamografiju.

Svake godine prvu subotu u mjesecu listopadu obilježavamo “Dan ružičaste vrpce” posvećen ranom otkrivanju raka dojke i potpori oboljelima, te organiziramo simboličnu šetnju kroz grad Čakovec. Za tu prigodu, na nacionalnom nivou odabire se za temu jedan aspekt borbe protiv raka dojke o čemu informiramo javnost. Također distribuiramo edukativne materijale, a kroz medijske aktivnosti motiviramo žene na skrb o vlastitim dojkama.

250

Unatrag dvije godine, aktivno smo se uključile u obilježavanje “Dana mimoza” u Međimurskoj županiji, posvećenom ranom otkrivanju raka maternice. Tijekom svih ovih akcija distribucijom promidženog materijala, osobnim istupom te kroz medijske aktivnosti promoviramo važnost zdravog stila života te važnost ranog otkrivanja raka dojke te ostalih sijela raka. Od 2003. godine članice Kluba sudjeluju u provođenju predavanja i radionica o ranom otkrivanju raka dojke te o samopregledu dojki koje organizira Županijska liga protiv raka Čakovec (od 2006. godine u sklopu programa “Zdrave županije”). Operirane žene tom prigodom iznose svoja osobna iskustva u borbi protiv raka dojke, kao i iskustva s Kluba te tako motiviraju oboljele žene da se aktivno uključe u rad Kluba zbog što bolje rehabilitacije i resocijalizacije. Zajedno s ligom klub je bio glavni nositelj aktivnosti u projektu “pokretne mamografske jedinice” za rano otkrivanje raka dojke na području Međimurske županije 2003. i 2004. godine. Članice kluba su se vrlo aktivno uključile i u promoviranje ali i provedbu Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke te u sklopu toga pomažu Zavodu za javno zdravstvo Međimurske županije prilikom slanja poziva za mamografske preglede. Od 2007. godine osposobljena je skupina volonterki za savjetodavni rad s novooboljelim osobama u cilju psihosocijalne podrške oboljelima i njihovim obiteljima, a rade pod stručnim vodstvom psihologa. Uz redovita druženja u klubu, vrlo važnim u rehabilitaciji i resocijalizaciji žena smatramo odlazak na zajedničke izlete koje organiziramo jednom godišnje, a uz člani-

ce kluba odazovu se i stručnjaci koji su nam izuzetna potpora u radu. Već niz godina, u povodu novogodišnjih blagdana organiziramo zajedničku večeru za članice kluba, a unatrag dvije godine na tom druženju sudjeluju i članovi ostalih klubova iz Županijske lige protiv raka (Klub laringektomiranih, ILCO klub) kao i članovi predsjedništva lige.

251

Na kraju moram spomenuti našeg stručnog suradnika kluba dr. Hussein Saghira koji je članicama kluba velika podrška i potpora. Kontakt: Jasenka Štefić, Klub žena liječenih od bolesti dojke “Nova Nada”, Županijska liga protiv raka Čakovec A.Schulteissa 19, 40.000 Čakovec tel. 040 395 307

Linija povjerenja i savjetovalište Kluba žena liječenih od bolesti dojke (projekt uzajamne pomoći oboljelih žena)

Jelena Klinčević

Županijska liga protiv raka Čakovec Klub žena liječenih od bolesti dojke “Nova nada” Rak dojke je jedan od vrlo značajnih javnozdravstvenih problema u Republici Hrvatskoj, kojemu se najviše pozornosti posvećuje na polju dijagnostike i liječenja, dok se aktivnosti psihosocijalne podrške oboljelima od raka i članovima obitelji dijelom ostvaruju kroz zdravstveni sustav, a u značajnoj su mjeri organizirane kroz vaninstitucionalne oblike rada. Županijska liga protiv raka Čakovec djeluje već dvanaestu godinu pa bi se moglo reći da imamo dosta iskustva u pružanju psihosocijalne podrške, zahvaljujući prvenstveno predanom radu članova predsjedništva na čelu sa predsjednikom Hussein Saghirom, dr.med. i tajnicom Renatom Kutnjak Kiš, dr.med. Ako psihosocijalnu pomoć definiramo kao aktivnosti koje doprinose psihološkom osnaživanju osobe i njene socijalne okoline, onda se ukupni djelokrug rada lige može, u širem smislu riječi, smatrati psihosocijalnim, obzirom da su aktivnosti lige usmjerene kako na oboljele, tako i na medicinsko osoblje i opću javnost. Područje psihosocijalne pomoći dio je psihoonkologije, koja se bavi psihološkim reakcijama na karcinom kod bolesnika, članova obitelji i pružatelja pomoći. Razvoj psihoonkologije počeo je u drugoj polovini 20. st.zbog pojačanog interesa za psihijatrijske, psihološke i/ili socijalne faktore koji utječu na prevenciju i liječenje karcinoma, kao i zbog interesa za utjecaj karcinoma na članove obitelji, zdravstvene profesionalce i opću javnost. Karcinom je jedan od pojmova koji, sam po sebi, ima jaku negativnu konotaciju i kod većine ljudi izaziva prolazni distres. Jedan je od ciljeva psihosocijalnih programa pronaći načine da opća negativna percepcija karcinoma postane poticaj za stvaranje pozitivnog pristupa prevenciji, ranom otkrivanju, liječenju i rehabilitaciji karcinoma. Klub žena liječenih od bolesti dojke “Nova nada” ove godine obilježava deset godina djelovanja u sklopu Županijske lige protiv raka Čakovec. Osnivanje i djelovanje kluba dio je programa rada lige kojim se oboljelim osobama pruža stručna i uzajamna pomoć tijekom liječenja i rehabilitacije, potiče ih se na bolju resocijalizaciju akcijama kao što su Dan narcisa ili Ružičasta vrpca, te drugim sadržajima kao što su stručna predavanja i dobrotvorni koncerti, uključuje ih se u razne preventivne programe u kojima oni svojim primjerom doprinose senzibilizaciji opće javnosti za probleme onkoloških bolesti. Dijagnoza maligne bolesti budi u ljudima intenzivnije emocionalne reakcije nego bilo koja druga bolest, pa trenutak kada saznajemo o postojanju karcinoma mobilizira niz prilagodbenih obrana da bi se održala emocionalna ravnoteža. Prva reak-

252

cija bolesnika na saznanje da ima karcinom je strah od smrti, javlja se anksioznost koja može narasti do razine panike ili do razvoja depresije. Smatra se da jedna trećina onkoloških bolesnika ima razinu distresa koja zahtijeva psihijatrijske intervencije, a svima se ostalima aktiviraju obrambeni mehanizmi kao što su regresija, poricanje, projekcija i potiskivanje. Tijekom suočavanja sa dijagnozom karcinoma osoba prolazi različita duševna stanja i faze: najprije nepriznavanje bolesti, bespomoćnost, osamljivanje, kod nekih osoba javljaju se ispadi gnjeva ili autodestrukcije, zatim faze cjenjkanja, depresije i, na kraju faza prihvaćanja bolesti. Dobre komunikacijske vještine medicinskog osoblja, ali i članova obitelji važne su u za bolju i bržu adaptaciju na bolest i životnu situaciju u kojoj se osoba našla.

253

Karcinom je kronična bolest koja jako troši psihičke resurse, pa je važno osigurati kontinuirane izvore psihosocijalne podrške, a po potrebi i psihijatrijsku skrb. Iz perspektive naše udruge otvaranje Psihoonkološke ambulante u Županijskoj bolnici Čakovec bilo bi optimalno rješenje za psihijatrijske usluge oboljelima od karcinoma. Dio naših očekivanja je usmjeren na takvo institucionalno rješenje, a drugim se dijelom pripremamo za mogućnost otvaranja psihološkog savjetovališta u vlastitoj organizaciji, kao nastavak naših dosadašnjih psihosocijalnih projekata, a potaknuti iskazanom potrebom naših članova za stručnom psihološkom pomoći. Tijekom 2002. godine smo u suradnji sa Društvom za psihosocijalnu pomoć Čakovec otvorili Psihološko savjetovalište za oboljele od raka u kojem je volontirala psihologinja, a koje se ugasilo jer nisu bili ostvareni svi preduvjeti za njegov rad. Od 2005. godine smo počeli pripremati novi nacrt projekta samopomoći i uzajamne pomoći ženama oboljelim od raka dojke, sa čijom smo realizacijom krenuli 2006. godine. Osnovni cilj projekta “Uspješan povratak u svakodnevni život žena oboljelih od raka dojke” je unaprijediti kvalitetu življenja žena oboljelih od raka dojke u Međimurskoj županiji postizanjem njihove bolje psihičke prilagodbe na bolest i adekvatnijeg funkcioniranja u svakodnevnom životu. Savjetovalište Kluba žena liječenih od bolesti dojke unutar kojeg je otvorena i telefonska linija povjerenja počelo je s radom u listopadu 2007. godine nakon provedene jednogodišnje psihološke edukacije volonterki, uređivanja i opremanja prostorije Lige, prezentacije projekta i distribucije promotivnih materijala po zdravstvenim ustanovama Međimurske županije, te medijske promocije projekta. Navedene su se aktivnosti odvijele tijekom 2006. i 2007. godine, u sklopu projekata financiranih od strane Međimurske županije, koja prepoznaje rak dojke kao jedan od zdravstvenih prioriteta. Od 2008. godine ukupna djelatnost savjetovališta odvija se potpuno na volonterskoj osnovi. Kako je proveden postupak odabira i osposobljavanja žena za pružanje uzajamne pomoći? Senzibilizacija, identifikacija i selekcija volonterki za pružanje psihološke pomoći putem telefona i/ili osobnog savjetovanja u savjetovalištu organizirana je u terminima redovnih sastanaka kluba, prvog ponedjeljka u mjesecu, počevši od rujna

2006. godine, kada je održano predavanje kao najava početka projekta, a u listopadu i studenom je provedeno anketiranje članica. Anketom u pisanoj formi, sa odgovorima zatvorenog tipa, u trajanju oko 30 minuta, jednostavnom za aplikaciju na uzorku heterogenog dobnog i obrazovnog statusa provjereni su stavovi članica kluba prema osobnom uključivanju u projekt. Sudjelovale su 32 ispitanice. U studenom je na godišnjoj skupštini Županijske lige protiv raka Čakovec podnesen izvještaj iz kojeg je vidljivo da je većina članica zainteresirane za projekt i da uzajamnu psihološku pomoć smatraju potrebnom. Sve anketirane članice su poštom dobile senzibilizacijsko pismo kojim su pozvane na prve dvije psihološke radionice u prosincu. Objašnjeno im je da je “kroz druženje i psihološke vježbe za bolje raspoloženje i uspješniju komunikaciju cilj ovog projekta pružiti polaznicama edukacije novo učenje o sebi i o ženama sa sličnim zdravstvenim problemima, a u svrhu njihovog aktivnog uključivanja u neki oblik psihosocijalne pomoći oboljelima od raka dojke.” Svrha je ovoga postupka u poticanju što većeg broja žena na sudjelovanje u edukaciji. Ciljevi edukacije: —— poučavanje volonterki osnovama savjetodavnog rada —— razvijanje grupne pripadnosti —— jačanje doživljaja osobne kompetentnosti. Psihološke radionice oblik su interaktivne nastave sa puno vježbi. Teme: —— upoznavanje-predstavljanje-razlozi za uključivanje —— osnove komunikologije —— verbalna-neverbalna komunikacija —— teški razgovori-prevladavanje kriznih stanja. Ukupno je održano 12 psiholoških radionica, prve dvije po dva, a sve ostale po tri školska sata. Ciklus je završen u kolovozu 2007. Na prvoj je radionici sudjelovalo 19 žena, ali se broj postupno smanjivao. Više od 70% osnovnog programa edukacije je prošlo osam polaznica koje su se odlučile nastaviti osposobljavanje i praktičan rad u savjetovalištu. U toj je skupini sedam žena liječenih od zloćudnih i jedna liječena od dobroćudne bolesti dojke, životna dob od 47 do 76 godina. Uglavnom su umirovljenice, karcinom dojke operirale su između 1994. i 2004. godine. Sve žive u Čakovcu ili bližoj okolici, pa su svoje obaveze zbog tog razloga lakše mogle uskladiti sa ovako opsežnim programom. Volonterke Kluba žena liječenih od bolesti dojke ”Nova nada” su postale: Golubić Ljubica, Leček Draga, Mirković Dragica, Perenc Tea, Vresk Đurđica, Vresk Slavica, Vurušić Regina i Župan Ana. Polaznice edukacije su za voditeljicu savjetovališta izabrale Đurđicu Vresk. Volonterke su osposobljene za pružanje psihološke pomoći putem telefonskog i osobnog savjetovanja, u projektu sudjeluju dobrovoljno, bez materijalne naknade za rad sve ove godine. One svoje vrijeme, pažnju, iskustvo i znanje daruju oboljelim osobama i članovima njihovih obitelji koje im se obrate za pomoć, kako bi se što brže i uspješnije rehabilitirale i kvalitetnije živjele, a osjećaj da su nekome

254

pomogle najbolja je nagrada za sav trud. Obzirom da se radi o ženama koje su i same bolesne za njih je osigurana volonterska stručna psihološka pomoć u obliku kontinuiranog praćenja savjetodavnog rada i suporta koji provodi specijalist kliničke psihologije kroz trosatne supervizijske radionice jednom mjesečno, svakog trećeg ponedjeljka u mjesecu. Neke od volonterki imaju ozbiljnih zdravstvenih problema pa se javlja potreba za novim ciklusom edukacije u koji će se moći uključiti zainteresirane članice kluba. Našu namjera da volonterke posjećuju oboljele žene tijekom boravka u bolnici nije ostvarena jer u Županijskoj bolnici Čakovec nismo postigli dogovor za takav oblik psihosocijalne pomoći. Na odjelu kirurgije svaka žena operirana na dojci uz otpusno pismo dobiva letak sa informacijama o radu našeg savjetovališta, a iste se informacije mogu dobiti kod liječnika obiteljske medicine i patronažne službe. Kućne posjete oboljelim ženama organiziramo prema potrebi dogovorom u našem klubu. Linija povjerenja (040 395 307) radi svake srijede od 16 do 18 sati, a savjetovalište je otvoreno četvrtkom od 16 do 18 sati.

255

Tko su korisnici naših usluga? Većina telefonskih razgovora je vođena sa oboljelim ženama, a u manjem se broju javljaju članovi obitelji koji traže informacije. Volonterke ne odgovaraju na medicinska pitanja o liječenju, već slušaju iskustva nazivatelja i pomažu im da oblikuju prava pitanja i potraže stručnu medicinsku pomoć tijekom liječenja i rehabilitacije. Većina nazivateljica su operirane žene, a problemi variraju od straha zbog samopregledom nađene kvržice u dojci do vrlo konkretnih pitanja o vježbama za ruku ili pravima iz zdravstvenog osiguranja.Većina korisnica usluge osobnog savjetovanja prethodno je nazvala liniju povjerenja, ili je to učinio član obitelji. Rijetke su predoperativne posjete savjetovalištu, većina žena dolazi nakon operacije i trebaju psihološku podršku tijekom rehabilitacije. Prosječno trajanje razgovora je 40-ak minuta, pojedinačni raspon trajanja razgovora od 2 minute do dva i pol sata. Važno je istaknuti da su se sve žene koje su koristile usluge savjetovališta a kod kojih se radilo o raku dojke kasnije uključile u rad Kluba žena liječenih od bolesti dojke. I na kraju, ali ne i najmanje važno, povjerljivi telefonski razgovori ili dolazak u savjetovalište dobar su oblik psihološke podrške i za žene koje su dugogodišnje članice kluba, jer najbolje se razumiju osobe sa sličnim problemima. Kontakt: mr.sc.Jelena Klinčević, prof. Psihologijski centar Čakovec tel. 040 312 330 e-mail: jelena.klincevic@yahoo.com

ILCO - ČAKOVEC – Kako kvalitetnije živjeti s rakom debelog crijeva

Dragica Bistrović

Županijska liga protiv raka Čakovec ILCO - Čakovec Na inicijativu predsjedništva Županijske lige protiv raka u Čakovcu je 15.05.2008. godine osnovano novo invalidsko društvo ILCO koje okuplja oboljele i operirane na debelom crijevu.

256

Naše društvo sastoji se od 17 članova od kojih petoro ima stomu, a ostali su bez nje. Osnivačka skupština održana je u Scheirovom domu u Čakovcu, gdje je predloženo i prihvaćeno predsjedništvo novog ILCO društva. Za predsjednicu je izabrana Katarina Jagec koja ima stomu već deset godina, a za njezinog zamjenika izabran je Ivan Horvat. Tajnica je Dragica Bistrović, a blagajnica Darinka Teodorić. Članove predsjedništva čine: Štefanija Štok, Franjo Kutnjak i Božica Barušić. Glavni pokretači ovog društva su dr.Hussein Saghir i VMS Božena Kapitarić. Na glavnoj skupštini određeno je da se mjesečni sastanci održavaju svakog prvog petka u mjesecu u 17h na adresi A.Schulteissa 19, Čakovec (kod stare vage) a linija povjerenja može se uspostaviti na tel. 040 395 307. Godišnja članarina iznosi 50.00 kn. Udruga djeluje kao neprofitna, humanitarna udruga koja okuplja oboljele od bolesti na debelom crijevu i članove njihovih obitelji kako bi svojim aktivnostima smanjili smrtnost i pomogli produženje preživljavanja oboljelih. Sastanci su korisni i zbog prekida osamljenosti i izolacije, susreta s drugim osobama slične sudbine, izmjene informacija u cilju ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja u novonastaloj situaciji. Našim aktivnostima ujedno motiviramo stanovništvo da se odazove programu ranog otkrivanja raka debelog crijeva.

Na sastanku 05.09.2008. medicinska sestra Marija Vlašić održala je predavanje o stoma pomagalima, načinu i njezi pri korištenju stoma vrećica. Simpozij na temu “KOLEREKTALNI KARCINOM” održao se uVaraždinu 02.10.2008 godine, a naše predstavnice VMS Božena Kapustić, Katarina Jagec i Dragica Bistrović pratile su stručna predavanja koja su održavali onkolozi, kirurzi, pravnici i medicinska sestra iz Varaždinske bolnice. Ovaj simpozij imao je veliki značaj, a prisustvovali su i gosti iz Slovenije, Srbije i Bosne i Hercegovine.

257

Predavanje o prehrani održano je u Čakovcu 05.04.2009. godine., a predavači su bili mr. Gudelj i onkolog dr. Mislav Čonkaš. U radio emisiji “Parlament” na radio Čakovcu naša je predstavnica Dragica Bistrović govorila o svom iskustvu. Emisija je emitirana povodom obilježavanja 10. godišnjice Županijske lige protiv raka.

Dan stomičara 02.10.2008. godine obilježen je posjetom bolesnicima sa stomom u našoj bolnici u Čakovcu (s prigodnim poklonima) na odjelu kirurgije i u dnevnoj bolnici na kemoterapijama. To smo zabilježili i slikanjem i poslali u naše novine “Međimurje” gdje je izašao članak i prigodna slika. Malu radnu akciju imali smo 08.10.2008 godine kad smo se članovi ILCO društva sastali u cilju čišćenja velike dvorane gdje se održavaju sastanci. Tijekom cijele godine sakupljali smo donacije za novogodišnju tombolu koja se održala na našem zadnjem sastanku u 2008. g., a tom prilikom smo se opet lijepo družili i zabavili uz ples.

258

Na prvom sastanku sastavili smo plan rada za 2009.g. i viša medicinska sestra Božena Kapitarić najavila je veliki humanitarni koncert gdje ćemo i mi pridonijeti svojim radom i uključiti se u organizaciju. Posjetom bolesnika na kirurgiji, onkologiji i dnevnoj bolnici i malim poklonima u znak pažnje i osmjehom u znak ohrabrenja obilježen je Dan bolesnika. Savez invalidskih društava ILCO Hrvatske na čelu s našom predsjednicom Višnjom Družak iz Karlovca organizirao je godišnju skupštinu i okupio predstavnike svih ILCO društava Hrvatske kojem su prisustvovale i naše predstavnice Katarina Jagec i Dragica Bistrović. Na skupštini su objavljene naše aktivnosti i izdavanje zajedničkog časopisa “RUKA NADE” u kojem su i radovi naše članice Dragice Bistrović. Do sad su izašla dva broja. Pridružili smo se i prodaji narcisa koju organiziraju žene oboljele na dojci koja se već dugi niz godina održava krajem trećeg mjeseca. Humanitarni koncert koji je mnoge oduševio održan je 11.05.2009.g. pod nazivom PJESMOM, PLESOM I MODNOM REVIJOM ZAJEDNO PROTIV RAKA. Svi sudionici rado su se odazvali i time doprinijeli da se prikupe sredstva za Ligu.

259

Godišnjicu našeg rada obilježili smo druženjem i razmjenom iskustava i što će sigurno biti korisno i budućim članovima društva. Sve nas je oduševio izlet na Sajam cvijeća u Zagrebu jer su cvijeće i priroda za nas najveći lijek. Predavanje psihologinje Jelene Klinčević o psihološkim problemima s kojima se svi susrećemo jedni na bolniji, a drugi manje bolan način, održano je 05.06.2009.g. I bilo nam je jako korisno. U listu Međimurje ohrabrila se progovoriti Dragica Bistrović i ispričala svoje iskustvo s željom da potakne stanovništvo na odaziv za rano otkrivanje raka debelog crijeva. U članku pod nazivom ”Oda životu” opisan je rad i aktivnosti našeg ILCO društva. Svjetski dan osoba sa stomom u 2009. g. obilježen je u Puli i taj stručni skup posjetile su naše predstavnice Katarina Jagec, Ivan Horvat, Dragica Bistrović i naša VMS Božena Kapitarić koja drži sve konce u rukama. Stručni skup u Puli potaknuo nas je da organiziramo prikupljanje potpisa za psihoonkološku pomoć u našoj bolnici u Čakovcu. I 2009.g. zaključili smo večerom. Družeći se prisjećali smo se naših prošlih susreta i planirali nove. Naše su predstavnice sudjelovale na Godišnjoj skupštini Županijske lige protiv raka i na Godišnjoj skupštini ILCO društava iz cijele Hrvatske koja je ove godine održana u Zagrebu. Svi članovima ILCO društva koji imaju 80% invaliditeta pomažemo ostvariti svoja prava kao što je plaćanje polovice telefonske pretplate, zamolba za određivanje invaliditeta kao i ostvarivanje prava za besplatno parkiranje na mjestima za invalide. Organizirali smo i štampali naše letke na kojima su ukratko opisane naše aktivnosti i ciljevi, pišemo i šaljemo zamolbe za donacije. U 2010. g pridružili smo se prodaji mimoza za žene oboljele od raka vrata maternice. Dostojno smo ispratili naša tri člana koji su umrli u 2009. g. S velikim zanimanjem pratili smo predavanje pod nazivom “Kako se nositi s bolešću” koje je održao psihijatar dr. Živko Mišević. Održavamo vezu sa drugim ILCO društvima i razmjenjujemo iskustva. Sve naše aktivnosti i susreti detaljno su opisani u našim zapisnicima koje redovito pišemo i kojima prilažemo slike kako bi ostalo sjećanje na naš rad. Svake godine izrađujemo novi plakat na kojem su isječci iz novina i slike s naših druženja. Kontakt: Dragica Bistrović Županijska liga protiv raka Čakovec, ILCO - Čakovec A.Schulteissa 19, 40.000 Čakovec tel. 040 395 307

”Naš Jožek” - razgovor s Josipom

Lehkecom - dugogodišnjim terepeutom u klubu liječenih alkoholičara i dobitnikom nagrade “Zrinski” Diana Uvodić-Đurić, Rajko Sanjković, Antun Hlatki Savez klubova liječenih alkoholičara Međimurja

Strpljiv, samozatajan te izuzetno stručan u svom radu, a uz to primjeran u svom privatnom obiteljskom okruženju, svojim životom i radom uvijek pruža pozitivan primjer mlađim kolegama te je neiscrpan izvor informacija i savjeta. Tako bih vam u nekoliko riječi najkraće mogla predstaviti svog sugovornika. Razgovaram s gospodinom Josipom Lehkecom umirovljenim socijalnim radnikom i dugogodišnjim terapeutom (stručnim djelatnikom) u klubu liječenih alkoholičara “Dr Mato Golubić” Čakovec. Sjedimo na terasi jednog čakovečkog kafića i pijuckamo kavicu, iznad nas cerada s ogromnom reklamom neke pivovare. “ Da, ne bi to tako smjeli reklamirati, zato našim apstinentima nije lako” započinje naš ugodni razgovor moj sugovornik. Poznajem ga dugi niz godina, još iz perioda dok sam s njim kao terenskim socijalnim radnikom surađivala kao mlada liječnica u Prelogu. Uvijek me oduševljavalo to s kolikom je jednostavnošću pristupao svakom čovjeku i s koliko iskrenom vjerom da se uvijek može naći neko rješenje i pomoći da bude bolje. Svojom stručnošću, ali i ljudskom toplinom i razumijevanjem za probleme ljudi nižeg socijalnog statusa i onih pogođenih bolešću i drugim ljudskim tragedijama, ostao je zapamćen u mnogim domovima i obiteljima kao osoba koja je uvijek u okvirima svojih profesionalnih kompetencija, ali i izvan njih, bila spremna pružiti ne samo materijalnu, nego i savjetodavnu i svu drugu vrstu potrebne pomoći. Neposredan je povod našem razgovoru nagrada ”Zrinski”, najviša županijska nagrada za postignuća na nekom polju djelovanja koju je dobio kao dugogodišnji stručni djelatnik u klubu liječenih alkoholičara. Ove se godine navršava 35 godina njegovog rada u klubu liječenih alkoholičara čime se može pohvaliti malo koji stručni djelatnik u Hrvatskoj. Zanimljivo je slušati kad priča o sebi i svom životnom putu: ”Rođeni sam Čakovčanac, Putjančan, tu sam se rodil, na Putjanama, 1935. godine. Nakon završene osnovne škole, malo sam se tražio, nije bilo lako izabrati zanimanje, a trebalo je i raditi, a onda sam 1959. završio bolničarsku školu i zaposlio se u bolnici, na odjelu kirurgije, pa ORL. Ma to vam je negda sve skupa bilo, jedan odjel u starom Feštetiću. Onda sam završio uz rad srednju medicinsku školu pa sam se upisao na studij socijalnog rada i završio. Od 1977. do penzije, 23 godine sam radio kao socijalni radnik na Centru za socijalnu skrb u Čakovcu.” Kako je došlo do suradnje s doktorom Golubićem i rada u klubu? Doktora Golubića sam poznavao s dežurstava u bolnici, puno puta sam s njim dežurao. On vam je bio jako milostiv čovjek, smiren, pravi “narodni liječnik”, svima pristupačan, svakome se približio... Volio sam s njim dežurati jer vam je on bio jako dobar prema ljudima, nikad se nije ljutio kad bi ga zbog pacijenta probudili, nikad nije pitao

260

zašto ste došli, svakome je odmah nastojao pomoći. Pozvao me na 5. godišnju skupštinu KLA, u Paromlinu i to me se jako dojmilo. Susreo sam tamo mnoge ljude koje sam poznavao, ali nisam znao za njihovu tešku životnu borbu. Pročitano je pismo sina jednog liječenog alkoholičara koji je iz vojske svom ocu čestitao na uspješnoj apstinenciji,ma znate kako su naše skupštine uvijek nabijene emocijama, tako vam je i tada bilo. Uglavnom, stekao sam vjeru da je alkoholičaru moguće pomoći...I tako je krenula suradnja jer je doktoru Golubiću trebala pomoć, klub se širio, a socijalna radnica Olga Nenadović koja mu je do tada pomagala, nije više mogla raditi u klubu.

261

Kad je i kako osnovan klub liječenih alkoholičara u Čakovcu? To vam je bilo 1967. g. kad su dr. Mato Golubić i g. Dragutin Palašek - direktor Centra za socijalnu skrb na inicijativu 11 apstinenata koji su do tada pohađali KLA u Varaždinu pokrenuli akciju za osnivanje kluba liječenih alkoholičara u Čakovcu. Klub je osnovan 12.siječnja 1968. pod nazivom KLUB LIJEČENIH ALKOHOLIČARA ”ČAKOVEC” a 10.04.1988. je promijenio ime u KLA Centar kako se zvao sve do smrti doktora Golubića. Uz pristanak njegove obitelji, u ime poštovanja prema njemu i njegovom radu, nakon njegove smrti klub smo nazvali po njemu, tako se i danas zove. Sastanke smo najprije održavali u podrumu Staroga Hrasta, pa u Trgocentrovim prostorijama te na kraju u Centru za socijalnu skrb. Je li bilo i drugih KLA u Međimurju tih godina? Mi smo bili prvi, a onda se osamdesetih godina osnovao klub u GK Međimurju. Taj je klub vodio cijeli tim: Dr Haluga, socijalna radnica Franciska Ćetković i medicinska sestra Uršanić. Tih se godina osnovao i KLA Mursko Središće, njega je osnovao apstinent Mirko Novak uz pomoć doktora Jerbića. Kasnije se iz tog kluba formirao i KLA Povratak kojeg vodi dr Goričanec. Iz našeg se kluba također formirao još jedan kojeg je nekoliko godina vodila gospođa Dumančić.1990. pomogli smo i osnivanje KLA kojeg je pokrenuo dr Dolenec u Svetoj Mariji. Jedno je vrijeme u Čakovcu djelovao i KLA željezničara koji je vodila jedna socijalna radnica iz Varaždina. KLA Prelog osnovan je 1997.na nastojanje dr Kutnjak Kiš i vas, to znate, a iz kluba u Svetoj Mariji nastali su klubovi ”Nada” Kotoriba i ”Osmijeh” Donja Dubrava, a vode ih i danas medicinske sestre Verica Matotek i Marija Janković. Dugo godina ste s doktorom Golubićem zajedno radili u klubu, od 1975., kako ste se slagali? Ja sam vam od njega učio raditi, a mislim da smo se dobro nadopunjavali i da je to dobra kombinacija, liječnik i socijalni radnik. Bavio sam se patronažom, odlazio na skupštine, a mogao sam se osloniti na njega kao liječnika i to je bilo jako dobro. Najvažnije mi je bilo da sam osjećao da on ima razumijevanja za ljude i njihove slabosti, a to je izgleda i on prepoznao u meni. Rijetki su znate ljudi koji se tim poslom žele baviti, mnogi zaziru od alkoholičara i njihovih problema. Jeste li osobno poznavali profesora Hudolina, je li klub s njim uže surađivao? Dobro sam poznavao profesora Hudolina, tih je godina često dolazio u Međimurje na naše supervizijske sastanke. Najprije sam kod njega bio na edukaciji tijekom studija socijalnog rada,, a onda i kad sam počeo raditi u klubu. On vam je bio jedan jednostavan čovjek, jako je bio pristupačan prema alkoholičarima. Uvijek je dolazio sa suprugom prof. Višnjom Hudolin, nikad sam. Na našem području su se tada alkoholizmom bavili psihijatri dr Papić i dr Jerbić, a postojao je samo jedan odjel i to u Bajnskim Dvorima tako da smo mi i svoje pacijente slali u Vinogradsku na liječenje kod njega. Profesor je zastupao stav da se alkoholizmom ne moraju baviti samo psihijatri, da je to multidisciplinarni problem i poticao sve nas koji smo se time bavili. Svi smo ga jako poštovali, i ”mali” i ”veliki”, znao je jako dobro ”pročitati ljude” i mi smo to svi osjećali i stalno smo od njega učili.

262

263

Što je važno znati za rad u klubu liječenih alkoholičara? Najvažnije je te ljude shvatiti i ne moralizirati nad njima. Važno je i imati dobro oko za prepoznati da osoba ima problem s alkoholom jer ga većina ne želi priznati, a onda naći način da uđete u intimu obitelji i čovjeka koji je pred vama i da ga dobijete na svoju stranu koja je ujedno i njegova i za njega znači spasenje. Nikad nisam ulazio u sukobe s ljudima i nikad nisam imao probleme s kojima se danas socijalni radnici sve češće susreću, a to je agresivnost prema njima, pa čak i prijetnja životom. Uvijek sam i onome koji je najjače vikao rekao: ”Sjedi da vidimo kako ti ja mogu pomoći, smiri se, uvijek se nađe neki izlaz”. Znali su mi poslije reći da je i to već bila velika pomoć, to što ih je netko smirio. A znao sam se i poslužiti lukavstvom da nekoga pridobijem na liječenje tako što sam mu time uvjetovao primanje socijalne pomoći. To je u mnogim slučajevima bilo spaso-

nosno za obitelj jer alkoholizam vuče sa sobom neimaštinu i bolest cijele obitelji. Zbog alkoholizma trpi cijela obitelj, okolina, pa i kolege na radnom mjestu, a najteže mi je uvijek bilo gledati kako pate djeca. Jeste li ikada pomislili da vam je dosta rada u klubu? Ima boljih i lošijih dana, ali nikad nisam bio ni blizu toga da odustanem. Bilo je boljih i gorih godina u radu kluba, devedesetih smo sastanke održavali i pod uzbunama, ali zajedništvo i zadovoljstvo činjenicom da si čovjeku pomogao, uvijek te ojača i potakne za daljnji rad. Recidivi su situacije koje, znate sami, uvijek pogode čovjeka i o njima se puno razmišlja. Uvijek se preispitujemo, borimo se s mišlju da li je to i naš neuspjeh. Ali onda se pomirimo s činjenicom da je alkoholizam kronična i recidivirajuća bolest i uhvatimo se u koštac s novonastalom situacijom i zadovoljni smo kad čovjeku pomognemo da ponovo stane na noge. Ne mogu ja te ljude ostaviti, pa i dio sebe sam ugradio u njihov oporavak. Jesu li alkoholičari obilježeni u društvu? Ne volim taj izraz ”alkoholičar”, radije kažem da su to ljudi koji imaju problem s alkoholnom bolešću. Često sam se susretao sa stavom ljudi da alkoholičari ne zaslužuju pomoć i da treba poticati oštriji stav društva prema njima. Ne mislim tako jer znam koliko je to iscrpljujuća borba čovjeka sa samim sobom i svaki koji se na nju odluči, zaslužuje da mu se pomogne. Ne smijemo okretati glavu od ljudi i njihovih sudbina. Često me pitaju u kojoj se bolnici najbolje liječiti od alkoholizma. Svaka je bolnica dobra kad čovjek donese odluku da želi prestati piti, nemaju velike klinike više uspjeha od malih bolnica. U našem klubu ima ljudi koji su se veoma uspješno liječili u Čakovcu kod dr Miševića i vrijedni su apstinenti. Ima čak i onih koji apstiniraju bez bolničkog liječenja, samo uz pomoć kluba. Važan je motiv i upornost i onda su tu i rezultati. Pripremate li nasljednika u KLA? Već duže vrijeme u klubu mi pomaže socijalna radnica Kristina Kraljić koja prolazi edukaciju za stručnog djelatnika i s kojom se lijepo slažem. Imamo sad i dosta mladih ljudi u klubu koji se lijepo međusobno druže, pa je dobro i to što je i ona mlada. Za rad u klubu je važno da razumiješ ljude, da prihvaćaš i njihove slabosti. Treba im pomoći da se pomire najprije sami sa sobom, a onda i sa svima oko sebe. Treba im pomoći da si oproste i potraže oproštaj od svojih najbližih. To vam je opraštanje jako važno, moraju jedni drugima oprostiti, onda se može dalje. I na kraju treba znati da nikad nije kasno, od nikoga se ne smije odustati, dok je čovjek živ, uvijek ima nade. Znate i sami koliko mi u našim klubovima imamo primjera uspješnog oporavka i pojedinaca i cijele obitelji. To je ono što me drži, to i povezanost koja se s godinama razvila među svima nama, to mi daje snagu, pomagat ću dok god mi to zdravlje dopusti.

264

265

Dragi čitatelji, nadam se da sam vam prenijela barem dio svog oduševljenja životom i radom gospodina Lehkeca koji je bio i vrlo aktivan u pokretanju i osnivanju Saveza klubova liječenih alkoholičara Međimurja. Od samog osnutka član je upravnog odbora Saveza i sudjeluje u kreiranju i provedbi svih njegovih akcija. Izuzetno je cijenjen ne samo od apstinenata i članova njihovih obitelji kojima je njegova pomoć uvijek dragocjena, nego i od svojih kolega terapeuta u ostalim međimurskim klubovima, ali i šire u Hrvatskoj. Nekada kao suprug, a danas kao otac i djed, primjeran je član župne zajednice u kojoj je kao aktivan umirovljenik dugogodišnji član Župnog pjevačkog zbora. Alkoholizam je bolest koja narušava skladne obiteljske odnose i dovodi do brojnih psihičkih, fizičkih i socijalnih oštećenja. G. Lehkec uspio je na najbolji način svoju profesiju socijalnog radnika povezati s ulogom terapeuta u klubu liječenih alkoholičara kako bi pomogao onima kojima je alkoholizam poljuljao životne temelje. Danas je nemoguće pobrojati sve koji su zatražili i dobili njegovu pomoć, a pri tome želim posebno istaknuti da je svih 35 godina aktivnosti u klubu liječenih alkoholičara odradio i još uvijek odrađuje kao volonter. Vrijedan je primjer stručnjaka i dobrog čovjeka koji u svom radu nije težio titulama i rukovodećim položajima nego je svoje znanje i ljudske kvalitete usmjerio ka običnom “malom čovjeku” s problemima s jedinim ciljem i željom da mu, koliko je najviše u njegovoj moći, pomogne. Nije zato čudno što je unatoč poštovanju prema svim njegovim postignućima i ozbiljnim životnim godinama, on ostao i dalje “naš Jožek” koji za sve uvijek nađe lijepu, toplu riječ i kojem se rado svi obraćamo.

Iz prošlosti Mikrobiološkog laboratorija

Marina Payerl-Pal

Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije U studenom 2003. godine okupili su se gotovo svi bivši i tadašnji djelatnici Mikrobiološkog laboratorija u Čakovcu kako bi obilježili i proslavili 40 godina postojanja i rada tog laboratorija. Jubilej s kojim su se mogli podičiti malobrojni odjeli u bolnici Čakovec. Tom prigodom voditeljica laboratorija Marina Payerl-Pal, dr.med. obratila se svima prisutnima riječima navedenim u donjem tekstu. Radi se o povijesnom pregledu od osnutka Mikrobiološkog laboratorija te njegova razvoja do 2004. godine obojenim subjektivnim doživljajem autorice teksta. Izneseni podaci su prikupljeni od djelatnika laboratorija koji su započeli svoj rad usporedo s osnutkom laboratorija ili tijekom rada i iz dostupne sačuvane dokumentacije. Poseban naglasak je stavljen na djelatnike u laboratoriju i njihov značaj u njegovu razvoju. S obzirom na iznesene povijesne činjenice u tekstu u smislu bilježenja jednog vremena te zapisa o radu Mikrobiološkog laboratorija objavljuje se kako bi ostao sačuvan i za sljedeće generacije, ali bio i izvor podataka za određene potrebe. Dragi bivši i sadašnji djelatnici laboratorija! S osobitim zadovoljstvom, pomiješanim s radošću, sjetom i ponosom, danas, u trenutku protjecanja četrdesete godine postojanja, rada i napretka Mikrobiološkog laboratorija pozdravljam sve vas koji ste nekad i danas sudjelovali u tome, ugrađivali se, sazrijevali, napredovali i postajali zauvijek ugrađeni u temelje, ali i cjelokupnu vrijednost ovog laboratorija. Na samom početku posebno bih pozdravila gđu Mariju Hlebec, suprugu našeg pokojnog šefa, prim. Franje Hlebeca, koji je davne 1963.godine, u mjesecu ožujku osnovao Mikrobiološki laboratorij u Čakovcu. Prvotno je laboratorij bio smješten u podrumu stare bolnice - Feštetićev dvorac, ispod današnje ljekarne.      Slika 1. Mikrobiološki laboratorij u podrumu dvorca Feštetić 1963. g.

266

Prostor laboratorija tada su sačinjavale tri prostorije: radna, soba šefa, soba za pranje. Dr. Hlebec je kao mladi liječnik, spec.epidemiolog utemeljio ovaj laboratorij u kojem je radio za vrijeme slobodnog vikenda –subotom i nedjeljom. Preko tjedna boravio je u Zagrebu na specijalizaciji iz mikrobiologije. U samom početku uz dr.Hlebeca radila je sestra Marcelina Dodoš i spremačica Elizabeta Zadravec-Lizika. Uskoro im se pridružuje Dragica Jelačić, koja u početku dolazi na praksu u laboratorij, ali zavoljevši taj posao za stalno se zapošljava 1965.

Slika 3. Djelatnice Mikrobiološkog laboratorija 1966. g. /Marija Fegeš, Anica Časni, Marija Lukaček, Dragica Jelačić (stoje s lijeva na desno), Elizabeta Zadravec (sjedi)

Slika 2. Prim.dr. Franjo Hlebec kao mladi specijalist u Čakovcu 1964. g.

267

Te iste godine završava se gradnja zgrade 4 u bolničkom krugu u čije se podrumske prostorije seli Mikrobiološki laboratorij, uz RTG djelatnost i Klinički laboratorij.  Slika 4. Mikrobiološki laboratorij u podrumu Paviljona IV do 1975. g.

Prema riječima naše Dragice Jelačić: ”Dr.Franjo Hlebec je bio divan čovjek, izvanredan učitelj, koji je uvijek imao mnogo strpljenja da nam sve pokaže, rastumači i objasni.” Slika 5. Prim. dr. Franjo Hlebec na terenu

268

Ja, kao osoba koja je imala veliku privilegiju upoznati ga, nažalost kratko raditi i učiti uz njega i od njega, mogu reći da je bio izuzetan i s osobinama koje krase samo rijetke i posebne - života istkanog na temelju pozitivnog i velikodušnog pristupa svemu, a nadasve svome poslu i kolegama. Njegov samozatajan, uporan i beskrajno profesionalno pošten rad su postali blokovi kojima je izdizao i izgradio laboratorij. S vrlo malo razumijevanja onih na vrhu, ali uz podršku, prihvaćanje, poticaj i suradnju svojeg malog kolektiva, uvaženih kolega i stručnjaka, korak po korak i vrlo ustrajno, ali pitomo, dostojno obrazovanog čovjeka, krčio je put u budućnost laboratorija sa željom napretka, poboljšanja kvalitete i razvoja laboratorija. Je li uspio? Današnji dan sigurno jasno odražava njegovu kreativnost, snagu, ustrajnost i ljudskost. Dr. Hlebec gradio je ne samo laboratorij, već i svoju profesionalnu karijeru, usavršavao se, pisao radove i stekao primarijat 1976.g. Iako vrlo teško bolestan, uporno i ustrajno i dalje je radio s istom predanošću. U kolovozu 1991. godine, preko noći, situacija u našem laboratoriju se iz korijena mijenja. Umro je šef dr. Franjo Hlebec. Ta je vijest šokirala i zatekla bez riječi sve djelatnike. Napisane su riječi Gizele Videc, dr.vet.. Nažalost, nije dočekao zasluženu mirovinu. S posla, iz Mikrobiološkog laboratorija, kojeg je tako predano, humano, stručno i čovječno radio zauvijek je otišao. Iako je bio važna osoba, njegova veličina nije bila u važnosti nego u davanju, dobroti, stvaranju, toleranciji i velikodušnosti.

Mikrobiološki laboratorij kroz godine polako raste u svakom pogledu. Od početne jezgre ljudi povećava se i obogaćuje s novima: Anicom Časni, Ljubicom Pajtak, Marijom Fegeš, Jelenom Kolar, Marijom Lukaček. Za vrijeme godišnjeg odmora u laboratorij dolazi raditi dr. Nada Šoić-Košić, šefica varaždinskog Mikrobiološkog laboratorija. 1968. u laboratoriju se zapošljavaju Nada Kalšan i Štefica Jambrošić. Dr. Hlebecu obim posla nadilazi njegove mogućnosti i prima se dipl.ing.biologije Ljerka Banić, koja postaje značajna pomoć u radu. 1973.godine odlazi Marija Lukaček u Varaždin i u laboratoriju se zapošljava Milica Puhalković-Najman, farmaceutski tehničar. 1974. g. u laboratoriju se po prvi puta zapošljava i laboratorijski ing. Branimira Hlebec. Već tada je, prema sjećanjima Dragice, posao razdijeljen u nekoliko segmenata: primanje uzoraka, rad na tuberkulozi, serologija-AST, WR, Latex, Meinicke, VDRL, Widal, Weil-Felix, Paul-Bunnel itd. te bakteriologija-sektori, antibiogrami. Svi tehničari su morali znati raditi sve i rotirali su se svaka 3 mjeseca. 1975.g. laboratorij se, nakon iseljenja RTG odjela u novu bolnicu, preseljava u današnje prostore, gdje ostaje, eto, u istom prostoru i u 3.milenijumu. Iste godine odlazi ing. Banić u Zagreb. Na njeno mjesto se prima Gizela Videc, dr.vet..U laboratoriju se zapošljava i ing. Darinka Golubić, koja, nažalost, za četiri godine umire. 1976. u stalni radni odnos ulazi dr.Martin Lepen, koji i danas dijeli s nama zajedničke dane na poslu. Na poslovima čišćenja i pranja zapošljava se Biserka Habjan koja u laboratoriju ostaje do 1981. Za čistoću laboratorija u to vrijeme naša Dragica kaže: ”Moram to naglasiti da se ja ne sjećam kada je laboratorij bio tako čist i uredan kao onda.” 269

Slika 6. Paviljon IV, unutrašnjost Mikrobiološkog laboratorija 2008. g.

1979. u rad laboratorija se uključuje Ljiljana Klemenčić i to neprekidno do 1991. kada prelazi u drugi laboratorij. Za zamjenu tijekom porodiljskog dopusta ing.Horvat prima se Dragica Matjačić, koja i nakon završene zamjene ostaje u radnom odnosu sve do 1994. Na mjesto spremačice Biserke Habjan dolazi Francika Posedi, koja tu ostaje do 1991. 1989. spremačica Zadravec odlazi u mirovinu i njezno mjesto popunjava Ana Sečan, koja tu ostaje do umirovljenja 199….. Zbog velikog obima posla 1989. zapošljava se dr. Zdenka Peršić, liječnica iz Našica, koja je vrlo zainteresirana i uz šefa, kakav je bio dr.Hlebec, mnogo je naučila u samo godinu dana. Odlazi u Zagreb na specijalizaciju, gdje i ostaje. Danas radi na HZZJZ kao šef bakteriologije. 31.3.1990. u stalni radni odnos primljena je dr.Marina Payerl-Pal, koja iste godine dobiva i specijalizaciju, a 1993. godine se vraća kao spec.med. mikrobiologije i parasitologije na mjesto šefa laboratorija. U međuvremenu, a nakon smrti pokojnog šefa i mog odlaska u Zagreb, bilježe se vjerojatno najteži dani za laboratorij i sve njegove djelatnike, a posebno v.d. šefa Gizelu Videc, dr.vet. Sama je to ovako opisala:”Bilo je vrijeme godišnjih odmora, mnogo posla s okrnjenom, malobrojnom ekipom, u psihozi postojećeg rata, bez šefa djelatnosti i bez liječnika specijaliste.” U to je vrijeme lab. pripada MC Čakovec, čiji je ravnatelj bio dr.Vjekoslav Jazbec. U dogovoru s ravnateljstvom i nakon mnogih, ali nikako i povoljnih opcija sklapa se ugovor o djelu s dr. Nevenkom Makovec, spec.mikrobiolog iz Varaždina o dolasku u laboratorij 2x tjedno po 3 sata. Stručni dio, koji je u to vrijeme pokrivala, bio je očitavanje i mikroskopiranje tuberkuloze te potpisivanje svih nalaza. Situaciju koja slijedi autentično, iskreno i dojmljivo opisala je Videc Gizela u svojim sjećanjima: ”Dolazi teška, ratna jesen i zima 1991. sa čestim uzbunama, kada podrumske prostorije Mikrobiološkog laboratorija bivaju određene i kao sklonište za sve djelatnike s viših katova zgrade (HES, stomatologija). Svi smo i zbog toga bili vrlo zabrinuti i tužni, stradavanja ljudi i razaranja u zemlji bila su golema. Bolnica djeluje u ratnim uvjetima”. 1992. u laboratorij se prima dr.Suzy Sanjković, koja nakon raspisanog natječaja za specijalizaciju odustaje i odlazi raditi na Psihijatriju. U radni odnos se prima dr. Vesna Vršić-Krištofić koja se odmah i upućuje na specijalizaciju, a s koje se vraća 1998. 1992. laboratorij se je obogatio s novim, vrijednim mikroskopom-Olympus, koji predstavlja ogroman kvalitativan pomak u stručnom radu. Prema zapisima Gizele Videc,dr.vet. u laboratoriju se već od 1991. provodi kompletna i postupna reorganizacija stručnog dijela rada u dogovoru i po sugestijama dr.Payerl-Pal, koja nova saznanja sa specijalističkih obilazaka u zagrebačkim laboratorijima prenosi u našu djelatnost. U svrhu edukacije, nekoliko djelatnika odlazi na 1-2 dana u vodeće mikrobiološke laboratorije u Zagreb te ja svaki od njih zadužen da detaljno izuči jedan segment laboratorijske tehnike: 1. Gizela Videc, Dragica Matjačić - ”Sv.Duh” - urinokulture - očitavanje ploča, određivanje broja klica, hemokulture. 2. Dragutin Furdi-HZZJZ - Odjel za parazitologiju - parazitološka obrada stolica 3. Milica Najman - HZZJZ - izrada hranjivih podloga 4. Ljiljana Klemenčić - HZZJZ -mikobakteriološka obrada uzoraka Nikica Sakal, mladi tehničar, koji nakon mog povratka sa spec. radi na “najvrućijoj” stolici (i dandanas) - brisevi, na kojoj se odlično snalazi i uz “malu” Dragicu tehničar

270

je koji pretače sve novosti u radu u praksu. Nažalost, on nas relativno brzo napušta. Uvode se nove pretrage, dosadašnje se revidiraju. Na tom istom mjestu dokazivali su se i naravno uspjeli i Drago, Ana, Tanja, Robert, Mirjana, Karmela, Brankica. 1994. u laboratorij se prima mlada liječnica dr.Biserka Poje-Jelenić, koja se također upućuje na specijalizaciju. Na mjesto Dragice Matjačić dolazi Željko Vuk. 1995. Milica Najman daje otkaz, a na njezino mjesto se prima Brankica Igrec. Administrator je Jelena Kolar, koja ustrajno i savjesno radi u laboratoriju od svog dolaska i odlazi u mirovinu. Njen rukopis, pamćenje bolesnika i urednost bili su prepoznatljiv dio mikrobiološkog laboratorija. Zapošljava se još jedan inženjer Nataša Lesar i tehničar Anica Furdi-Kocjan. Zapošljavanje novih stručnih osoba postaje imperativ zbog povećanja opsega pretraga, uvođenja novih, više zahtjeva od strane odjelnih liječnika, ali i liječnika iz primarne zdravstvene zaštite.  Tada najveći problem u radu laboratorija predstavlja vrlo zastarjela oprema, gotovo sva amortizirana i davno otpisana. Aparati u laboratoriju bili su uglavnom iz donacija UNICEF-a poslije Drugog svjetskog rata. Slika 7. Djelatnici Mikrobiološkog laboratorija 1994. g.

271

Nakon odlaska dr. Jazbeca u Zagreb, ravnateljem postaje dipl.oecc. Stjepan Blagus. U zapisima Gizele Videc iščitavamo da dolazi do velikih financijskih poteškoća u MC Čakovec. Živi se i radi po mjeri sanacionog programa. Mjere štednje su drastične, nabava je ograničena na najmanju mjeru. Zbog problema nelikvidnosti i velikih dugova dobavljačima, ne odobrava se nabava osnovnog materijala za rad. Tjednima i mjesecima se čeka isporuka naručenog preko bolničke ljekarne. Usprkos poteškoćama u radu, a posebno nabavi, uspijevaju se uvesti i nove pretrage-izolacija Campylobactera, izolacija EPECA i titracija, detekcija Rota virusa u stolici, izolacija H.pylori, uzgoj anaeroba, TPHA u detekciji luesa i dr. Kontinuirano se provodi dijagnostika klamidija i mikoplazmi u suradnji s HZZJZ i Imunološkim zavodom u Zagrebu. 1.9.1995. osnovan je Zavod za javno zdravstvo Međimurske županije, na čije je čelo postavljena Višnja Smilović, dr.med.. U okviru Zavoda popravlja se naš materijalni

položaj, tako da znatno lakše nabavljamo potrebne podloge, reagense i testove, nove uređaje, aparate i sl. Među posebno vrijednim aparatima istaknula bih BACTEC-aparat za otkrivanje bakterija u krvi te mini-VIDAS aparat za serologiju i ne samo to već i CO2 inkubator, centrifuge i brojni dugi aparati bez kojih suvremena mikrobiologija nije zamisliva. Najveći problem ostaje prostor, koji ni dandanas nije riješen. To su podrumske prostorije, veličine 250m2, bez danjeg svjetla i sa skromnim mogućnostima prozračivanja, a koji ostaje prepreka za daljnje širenje dijagnostičkih pretraga, ali usprkos tome uspjevaju se postići gotovo čudesni rezultati. Nažalost, i prije pune mirovine napušta nas i Gizela nakon niza godina predanog i stučnog rada, koja je na svojim leđima iznijela mnoge teške laboratorijske dane, očekujući u najmanju ruku barem razumijevanje, ako ne i riješenje gorućih problema od odgovornih, u određenim vremenskim periodima laboratorijskog života. Slika 8. Djelatnici Mikrobiološkog laboratorija 2000. g.

272

U okviru Zavoda provodi se ekipiranje, odnosno zapošljavaju se novi djelatnici, pa se formiraju radni timovi. Svaki tim čine liječnik spec. mikrobiolog, 1 ing. te 2 tehničara. 1999. u lab. se prima dr. Marijana Zadravec, koja se također upućuje na spec., gdje se još uvijek nalazi. Također se provodi i edukacija tehničara: Ana odlazi na HZZJZ - uvodi se mikrometoda za AST, Drago, Željko i Brankica upoznavaju nov način obrade uzoraka na tuberkulozu, Tanja uči novosti u izolaciji H. pylori itd. Tehničar Dragutin Furdi upućuje se na dovršetak školovanja za laboratorijskog inženjera, što ubrzo i ostvaruje. I mi liječnici specijalisti redovito se stručno usavršavamo. Pojedina područja rada postaju prepoznatljiva, tako dr.Vršić-Krišofić uz uobičajene dnevne poslove u laboratoriju, više pozornosti posvećuje klamidijama, mikoplazmama, toksoplazmozi. Dr. Poje-Jelenić usmjerena je na poboljšanje dijagnostike crijevnih patogena. Dr. Payerl-Pal posebno se bavi hospitalnim infekcijama, antibioticima, pneumokokima...

Kao laboratorij uključeni smo u brojne stručne skupine i projekte-Odbor za praćenje rezistencije bakterija na antibiotike pri AMZH, WHONET, ESAC projekt, u projekt praćenja bakterijskih izolata iz likvora u brojne vanjske kontrole rada laboratorija-Salm-survy, CDC, NEQAS kontrolu itd. Kao jedna od najvrjednijih novosti u našem laboratoriju, u posljednjih nekoliko, godina je uvođenje stručnog, kompjutorskog programa, koji nam omogućuje arhiviranje nalaza, analizu nalaza po različitim kriterijima, preglednost nalaza, jednostavnost, brzinu i točnost. Ovom prilikom posebno bih istakla Damjana, koji je bio ključna osoba tog projekta u laboratoriju, koji je svojim znanjem, vještinom, ali i htijenjem olakšao implementaciju istog u naš laboratorij, a bez kojeg više nitko od nas ne može zamisliti svakodnevni rad. Svakako smatram vrijednim spomenuti radno vrijeme laboratorija, kojim smo dostupni bolesnicima cijeli dan, a najtežim bolesnicima i tijekom vikenda i praznika. Danas laboratorij broji 3 liječnika spec., 1 specijalizanta, 1 liječnika, 4 inženjera, 9 tehničara i 4 spremačice. Svi zajedno sačinjavamo tim koji zajedničkim, složnim i stručnim radom ostvaruje dobre i kvalitetne rezultate. Rad bilo kojeg člana tima, prema tome rad Branke, Ane, Nataše, Mirjane, Drageca, Željka, Tanje, Andreja,Karmele, Roberta, Brankice, Damjana, Dejana, Zdenke, Tamare, dr. Lepena, dr. Poje-Jelenić, dr. Vršić-Krištofić, dr. Zadravec, dr. Payerl-Pal, Marije, Jože, Suze odgovoran je, važan je i vrijedan za krajnji ishod i rezultat našeg rada. Pok. prim. Hlebec prije mog odlaska na spec. u Zagreb rekao mi je: ”Učite, upijajte, prenosite i uvodite sve novosti koje mogu poboljšati kvalitetu i vrijednost ovog laboratorija. Ruke su Vam otvorene.” 273

Slika 9. Bivši i sadašnji djelatnici Mikrobiološkog laboratorija na proslavi 40. godišnjice (2003. g.)

Sigurna sam da smo zajedničkim radom ostvarili tu njegovu želju. Zahvaljujem se, kao šefica lab., svima Vama, kolegama i kolegicama na svesrdnoj podršci, ustrajnom radu, a sa zajedničkim imperativom da pomognemo bolesnima. Zahvaljujem vam se što ste svojim dolaskom to i potvrdili. Nikada se ništa veliko nije postiglo bez oduševljenja. Oduševljen mikrobiologijom, izgradnjom lab. i svojim kolegama bio je dr. Hlebec, a mi nastavljamo vođeni emocijama i oslobađamo svoje najkreatvnije snage. Kada volite posao i imate stav da to što činite činite i u ime drugih, vaš život i rad poprimaju osobito značenje i duboku važnost. Takvi smo upravo mi, koji svojim darom i nesebičnim radom služimo drugima. Ponosni smo na ozračje našeg laboratorija. I na nas same. Hvala. Želim vam ugodnu i lijepu večer. Čakovec, 28.11.2003. PS. Posebna zahvalnost gđi. Hlebec, ing. Branki, Dragici Jelačić, Gizeli Videc

274

275

ŠEĆERNA BOLEST

Pozdravna riječ urednice teme

Tamara Poljičanin

Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac, Dugi dol 4a, Zagreb Poštovani čitatelji, šećerna bolest je skupina metaboličkih poremećaja obilježenih hiperglikemijom nastalom zbog poremećaja u izlučivanju i/ili djelovanju inzulina, a njen tijek je obilježen razvojem akutnih i kroničnih komplikacija. Dok akutne komplikacije zbog sve veće dostupnosti inzulina u razvijenim zemljama više nisu značajni javnozdravstveni problem već problem kliničara dijabetologa, najveće opterećenje bolesti nose kronične komplikacije. One su glavni uzrok mortaliteta u osoba sa šećernom bolešću te glavni uzrok rastućeg opterećenja zdravstvenog proračuna troškovima dijabetesa. Prema procjenama Međunarodne dijabetičke federacije (International Diabetes Federation) učestalost šećerne bolesti u svijetu 2010. godine iznosi 6.6%, a u Europi 8.5% u dobnoj skupini 20-79 godina. Ne zabrinjava samo trenutna visoka učestalost i velik broj osoba sa šećernom bolesti već i izraziti trend porasta učestalosti šećerne bolesti tijekom posljednjih desetljeća koji se kontinuirano nastavlja. Predviđa se da će porast učestalosti u razdoblju od 2010. do 2030. iznositi 54% na svjetskoj razini odnosno da će broj oboljelih sa 284.6 milijuna porasti na 438.4 milijuna(1). Šećerna je bolest također značajan razlog preuranjene smrti bolesnika a najnovije procjene govore o udjelu od čak 11% u sveukupnoj smrtnosti Europske regije (2) i udjelima od preko 15% u svim dobnim skupinama ženske populacije starije od 50 godina. Istraživanja su pokazala da u Republici Hrvatskoj, u dobnoj skupini od 18 - 65 godina, ima preko 170000 osoba sa šećernom bolešću, a od toga oko 70000 (42%) ne zna za bolest. U ovoj dobnoj skupini prevalencija iznosi 6,1%, a u starijoj dobi još je i veća (između 15 i 20%) tako da se sveukupna prevalencija procjenjuje na oko 9% u odraslih (18+ godina) što iznosi gotovo 300000 osoba (3). Šećerna bolest nalazi se među 10 vodećih uzroka smrti u Republici Hrvatskoj. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo 2008. godine nalazila se na 8. mjestu vodećih uzroka smrti sa 2,49% (4). Ona je također i vrlo važan rizični čimbenik za razvoj kardiovaskularnih bolesti – vodećeg uzroka smrti u našoj zemlji, te razvoj onesposobljenja i invaliditeta koji nastaju kao posljedica njenih komplikacija. Zbog velikog broja oboljelih, kao i socijalnih, zdravstvenih i ekonomskih opterećenja s kojima je šećerna bolest povezana ona predstavlja jedan od najvažniji javnozdravstvenih problema današnjice. Izuzetno mi je zadovoljstvo da je stoga baš ona odabrana za temu ovoga broja, a uređivanje teme bila je izuzetna čast. No realizacija zasigurno ne bi bila moguća bez pomoći kolega koji su sudjelovali u realizaciji članaka i pomogli mi da za-

276

počnemo sa predstavljanjem šećerne bolesti i veličine problema koji ona danas predstavlja te im se ovim putem najsrdačnije zahvaljujem. Puno hvala i uredništvu Hrvatskog časopisa za javno zdravstvo na ukazanom povjerenju i pomoći prilikom objavljivanja. Literatura 1. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Diabetes Res Clin Pract. 2010;87(1):4–14. 2. Roglic G, Unwin N. Mortality attributable to diabetes: Estimates for the year 2010. Diabetes Res Clin Pract. 2010;87(1):15–19. 3. Metelko, Željko; Pavlić-Renar Ivana; Poljičanin, Tamara; Szirovitza Lajos; Turek Stjepan. Prevalence of Diabetes Mellitus in Croatia. Diabetes research and clinical practice 2008;81(2):263-267. 4. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2008. godinu. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2009. Kontakt: Mr.sc. Tamara Poljičanin, dr.med. Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac Dugi dol 4a, Zagreb tel. : 01 2353954 e-mail : Tamara.Poljicanin@idb.hr 277

CroDiab – registar osoba sa šećernom bolešću

Tamara Poljičanin, Mario Šekerija, Željko Metelko Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac

Ključne riječi: šećerna bolest, registar, prevencija, zdravstvena zaštita Kvalitetna nacionalna baza podataka osoba sa šećernom bolesti dugogodišnja je težnja hrvatske dijabetološke zajednice. Još 1970. godine u Sveučilišnoj klinici Vuk Vrhovac počinje se voditi republički registar osoba sa šećernom bolešću koji je kroz različite periode obuhvaćao različit udio oboljelih kao i različite parametre (slika 1.1.). Slika 1.1. Obrazac za prijavu osoba sa šećernom bolešću Registar SR Hrvatske, 1970. godina

278

1989. St. Vincentskom deklaracijom prihvaćenom od većine europskih zemaljai,ii prepoznaje se i ističe potreba za kontinuiranim nadzorom i unapređenjem procesa dijabetološke skrbi na svjetskoj razini te definira BIS (Basic Information Sheet) (slika 1.2.) koji sačinjava skup podataka prepoznat od dijabetološke zajednice kao optimalan skup informacija za praćenje i unapređenje kvalitete dijabetološke skrbi. Slika 1.2. Basic Information sheet (BIS)

279

280

Prilikom prijavljivanja predefinirah podataka u registar osoba sa šećernom bolešću liječnici naime sagledavaju status osobe sa šećernom bolešću u cjelini. Pretpostavlja se da je takav sveobuhvatni pristup osobi sa šećernom bolešću zaslužan za daljnje bolje praćenje smjernica za liječenje odnosno da se takvim strukturiranim pristupom stanju bolesnika pokreću intervencije za unapređenje metaboličke kontrole bolesnika od strane samih liječnika bez dodatnih intervencija druge straneiii,iv. Dakle, tek uvid u podatke BIS-a osigurava preduvjete za kvalitetnu skrb o

osobama sa šećernom bolešću a istovremeno navedeni uvid stimulira liječnike na frekventnije dosizanje ciljnih vrijednosti parametara regulacije. Ideja o nacionalnoj implementaciji BIS-a dovodi 1996. godine do razvoja CroDiab NET programa, prekretnice i okosnice današnjeg, suvremenog registra osoba sa šećernom bolešću (slika 1.3.). Na BIS kao centralni modul CroDiab NET-a radi njegove primjene u svakodnevnoj kliničkoj praksi priključeni su i dodatni moduli koji su ga učinili izuzetno dobro primjenjivim i prihvaćenim u svakodnevnoj kliničkoj dijabetološkoj praksi. Nakon “pilot” faze tijekom koje je započeta implementacija u Sveučilišnoj klinici Vuk Vrhovac od 2000. godine započinje diseminacija i implementacija CroDiab NET-a u dijabetološkim centrima u Republici Hrvatskoj. CroDiab NET tijekom godina postaje učinkovit i djelotvoran alat koji osigurava olakšano prikupljanje podataka za registar, a ujedno i olakšava i unapređuje svakodnevnu dijabetološku skrb vođenjem kroz nacionalne smjernice, poboljšavanjem kvalitete dokumentacije i smanjivanjem broja ponavljanih pretragav,vi,vii,viii,ix,x,xi,xii,xiii. Slika 1.3. CroDiab NET

281

Prepoznavanjem značaja šireg uključivanja liječnika primarne zdravstvene zaštite u prijavljivanje bolesnika i zakonskom regulacijom obaveznog prijavljivanjaxiv,xv, 2004. započinje razvoj CroDiab WEB-a, sustava prijavljivanja podataka u registar putem Interneta (slika 1.4.). CroDiab WEB razvijen je sa ciljem što učinkovitijeg i djelotvornijeg prikupljanja podataka od strane liječnika obiteljske medicine. Prilikom njegove izrade nastojalo se osigurati da sustav u što većoj mjeri olakša prijavu, ali i pruži i neke dodatne pogodnosti kao što su mogućnost brže i učinkovitije suradnje sa dijabetolozima i djelatnicima Registra i analizu osnovnih kliničkih i javnozdravstvenih pokazatelja za bolesnike pojedinog liječnikaxvi,xvii.

Slika 1.4. CroDiab WEB

Zakonska obaveza prijave podataka u registar danas se odnosi na sve liječnike primarne, sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite koji su svojoj skrbi imaju osobe sa šećernom bolešću. Oni su dužni, najmanje jedan put godišnje prijaviti skup podataka BIS-a na jedan od 3 osigurana načina prijave podataka (CroDiab NET, CroDiab WEB, BIS papirnati obrasci) Od 2007. godine CroDiab je obuhvaćen i Nacionalnim programom zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešćuxviii,xix gdje se prepoznaje kao metoda prevencije razvoja komplikacija šećerne bolesti i još jednom naglašava njegov značaj i značaj njegove što bolje implementacije na svim razinama zdravstvene zaštite. Od 2008. godine CroDiab je aktivno uključen u projekt Evropske zajednice EUBIROD što je još jedno njegovo veliko međunarodno priznanje. ”EUropean Best Information through Regional Outcomes in Diabetes” (EUBIROD) je trogodišnji javnozdravstveni projekt u podruju šećerne bolesti koji je sponzoriran od strane EU (Public Health Program). Misija projekta je implementacija održivog europskog registra šećerne bolesti kroz koordinaciju postojećih nacionalnih/regionalnih okvira. Sustav ispunjava zaključke EU vijeća – sustavno prikupljanje podataka i nadzor nad komplikacijama šećerne bolesti i zdravstvenim ishodima diljem Europe. EUBIROD za cilj ima održivost kompleksnog sustava zdravstvenih indikatora koji zahtijevaju kontinuiranu nadogradnju i redovito održavanje. EUBIROD partneri povezani su putem sustava koji sigurno prikuplja objedinjene podatke i proizvodi sustavni EU izvještaj indikatora šećerne bolesti koji će se između ostalog koristiti i za razvoj preporuka za “policy makers”. EUBIROD aktivno uključuje nacionalne/ regionalne mreže u prikupljanje podataka a osim prikupljanja uključuje i epidemiološku analizu, tehnološki transfer, diseminaciju i evaluaciju. Projekt obuhvaća 22 partnera i 2 suradna centra iz 20 zemalja članica EU. Očekivani rezultati projekta su implementacija i standardizirano izvještavanje o indikatorima šećerne bolesti na razini zemalja članica kao i redoviti godišnji izvještaji prema Europskoj komisijixx.

282

Prema posljednjim podacima CroDiab registrom obuhvaćeno je 103728 bolesnika, a u 2009. godini pristigle su prijave za 41362 osoba su šećernom bolešću iz 351 centra primarne, 16 centara sekundarne i 4 centra tercijarne zdravstvene zaštite. Godišnji izvještaji su od 2006. godine dostupni su na Internet stranicama Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac (www.idb.hr) i Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (www. hzjz.hr), a uz podatke o broju pristiglih prijava i opće deskriptivne podatke sadržavaju deskriptivnu analizu najvažnijih obuhvaćenih kliničkih parametara. Slika 1.5. CroDiab izvještaj

283

No iako zaokružen, sustav niti danas ne postaje statičan. Kontinuirana nastojanja ka što boljoj implementaciji i daljnja nadogradnja sustava u skladu sa sugestijama korisnika i preporukama za unapređenje kvalitete dijabetološke skrbi odvijaju se neprestano pokazujući značajne rezultate. Naravno kao i kod svih intervencija u dijabetologiji put je dug stoga je snagu potrebno čuvati za “prave stvari” zbog čega se značajni napori ulažu u njegovo sustavno ali odmjereno i dobro osmišljeno unapređenje i implementaciju. Literatura i Metelko Ž, Babić Z, Car N et al. The Croatian model of diabetes care and St. Vincent Declaration. Diab Nutr Metab 2000; 13: 178-180. ii World Health Organization (Europe), International Diabetes Federation (Europe): Diabetes care and reasearch in Europe: The Saint Vincent Declaration. Diabet Med 1990; 7: 360. iii Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, Grimshaw JM, Sundaram V, Rushakoff RJ, et al. Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes on glycemic control: a meta-regression analysis. JAMA. 2006;296(4):427-40. iv New JP, Hollis S, Campbell F, McDowell D, Burns E, Dornan TL, et al. Measuring clinical performance and outcomes from diabetes information systems: an observational study. Diabetologia. 2000;43(7):836-43. v Renar I, Metelko Ž, Dumičić J, Markov B, Bratanić AT. CroDiab NET-computer network of diabetes centers in Croatia. Diab Nutr Metab 2000; 13: 245. vi Metelko Ž, Pavlić-Renar I, Poljičanin-Filipović T, Car N, Dumičić J, Hercigonja R. CroDiabNET – sustav za praćenje dijabetološke skrbi = CroDiabNET – diabetes care monitoring system. U: Kurjak A, Richter B, urednici. Telemedicina u Hrvatskoj: dostignuća i daljnji razvitak. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, 2001; str.209-14. vii Metelko Z., CroDiab NET Group: Badanjak A., Bozikov V., Deldum Perisa D., Drvodjelic- Sunjic E., Dumicic J., Kokic S., Magas S., Poljicanin Filipovic T., Slosic- Weiss S., Zjacic-Rotkvic V. CroDiab NET – A golden tool for diabetes service. Diabetes 2002; 51 (Suppl. 2): A534 viii Metelko Z, Pavlic-Renar I, Poljicanin T. Questions from a Medical Records Data Base. Diabetes 2003; 52 (Suppl. 1): A523 ix Metelko Ž, Poljičanin T, Pavlić-Renar I. CroDiab NET – elektronski registar osoba sa šećernom bolesti. 1.hrvatski kongres preventivne medicine i unapređenja zdravlja s međunarodnim sudjelovanjem. Zdravlje za sve i svakoga. Zagreb, 26.11.-29.11.2003. Knjiga sažetaka, str. 302. x Poljicanin T, Pavlic-Renar I, Metelko Z. CroDiab NET and diabetes care improvement. Diabetes 2004; 53 (Suppl 2): A552. xi Poljicanin T, Pavlic-Renar I, Metelko Z. CroDiab NET registar i unapređenje dijabetološke skrbi u Hrvatskoj. Liječnički vjesnik 2004;126(Suppl.3):54. xii Poljičanin T, Pavlić-Renar I, Metelko Ž. Crodiab NET - registar osoba sa šećernom bolesti. Acta Medica Croatica 2005;59 (3):185-189. xiii Svetičić-Čišić R, Kolarić V, Tuškan-Šurbat J, Poljičanin T, Metelko Ž. Sestrinska dokumentacija u elektroničkom obliku. Bilten HDMI, 2006;15:8-15. xiv Plan i program mjera zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Narodne novine NN 126/06.

284

Godišnji provedbeni plan statističkih aktivnosti Republike Hrvatske 2004. godine. Narodne novine NN 28/05 xvi Poljičanin T. CroDiab – registar osoba sa šećernom bolešću - Brodsko-posavska županija – aktivnosti i podaci (CroDiab - National Diabetes Registry - The County of Brod and Posavina - activities and data). Hrvatski časopis za javno zdravstvo [elektronički časopis] 2006 srpanj 2(7). URL: http://www.hcjz.hr/clanak.php?id=12902 xvii Poljicanin T, Kolaric V, Pavlic-Renar I, Metelko Z. CroDiab WEB – prijava bolesnika u CroDiab registar putem Interneta. Liječnički vjesnik 2007;129(Suppl.1):107. xviii Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi. Nacionalni program zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću s posebnim ciljem prevencije bolesti. Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, 2007. URL: http://www.mzss.hr/hr xix Metelko, Željko; Poljičanin, Tamara. Nacionalni program zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću. // Medix: specijalizirani medicinski dvomjesečnik. 8081 (2009); 164-169 xx http://eubirod.eu/ xv

Kontakt: Mr.sc. Tamara Poljičanin, dr.med. Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac Dugi dol 4a, Zagreb tel. : 01 2353954 e-mail : Tamara.Poljicanin@idb.hr 285

Mortalitet u šećernoj bolesti

Mario Šekerija1, Tanja Ćorić2, Željko Metelko1 Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb

Ključne riječi: šećerna bolest, mortalitet, javno zdravstvo Šećerna bolest (diabetes mellitus) je složen metabolički poremećaj karakteriziran apsolutnim ili relativnim nedostatkom inzulina te posljedičnom hiperglikemijom uz poremećaje u metabolizmu ugljikohidrata, masti i bjelančevina. Povezana je s povišenim rizikom od nastanka mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija, smanjenom kvalitetom života i povišenim mortalitetom u odnosu na referentnu populaciju. Procjenjuje se da je na svjetskoj razini dijabetes 5. vodeći uzrok smrti (nakon zaraznih bolesti, kardiovaskularnih bolesti, maligniteta i ozljeda) sa postotnim udjelom od 5.2% (1). Unatoč značajnom napretku u zbrinjavanju i liječenju šećerne bolesti koji je postignut u proteklim desetljećima, stope mortaliteta kod dijabetičke populacije su još značajno više u odnosu na opću populaciju (2). Više stope mortaliteta kod oboljelih od šećerne bolesti dovode do smanjenog očekivanog trajanja života koje je kod sredovječnih osoba sa šećernom bolešću 8 godina kraće u odnosu na opću populaciju (3). Procjenjuje se također da bi dijabetes mogao biti odgovoran za usporavanje sniženja stopa mortaliteta recentno vidljivo u općoj populaciji (4). Postojanje kvalitetnih podataka o šećernoj bolesti, kako na svjetskoj tako i na nacionalnoj razini je neophodno za usmjeravanje djelatnosti vezanih uz taj problem. Kvalitetni epidemiološki podaci mogu značajno unaprijediti naše razumijevanje prirode bolesti te ukazati na koju bismo značajku bolesti mogli bolje djelovati. Praćenje mjera rasprostranjenosti bolesti u populacijama nam može ukazati na određene genetske ili okolišne rizične čimbenike, a praćenje stopa smrtnosti i uzroka smrti kod osoba sa šećernom bolešću i njihova usporedba na različitim populacijama nam daju uvid u vrstu i kvalitetu zdravstvene skrbi određene regije. Time se omogućava dodjela i/ili realokacija sredstava za zbrinjavanje šećerne bolesti kako bi se najuspješnije nosilo sa komplikacijama iste, uz odgovarajući cost-benefit. Podaci o mortalitetu osoba sa šećernom bolešću se najčešće uzimaju iz sustava vitalne, odnosno mortalitetne statistike koji u Hrvatskoj ima višestoljetnu tradiciju (5). Na populacijskoj razini oni su korisni za praćenje trendova o smrti pripisivoj šećernoj bolesti. Problem predstavlja činjenica potvrđena u mnogim studijama (6-8) da se šećerna bolest često ne nalazi na potvrdi o smrti, niti kao osnovni niti doprinoseći uzrok smrti. Posljedično tomu, nacionalne statistike koje se oslanjaju na mortalitetnu statistiku značajno podcjenjuju utjecaj šećerne bolesti na zdravlje populacije (9). Podaci ukazuju da se šećerna bolest nalazi u znatno većem broju potvrda o smrti kao jedan od razloga smrti nego kao osnovni razlog (10). Drugi način prikupljanja podataka o smrtnosti pripisivoj šećernoj bolesti su kohortne studije koje imaju nekoliko prednosti u odnosu na klasičnu mortalitetnu statistiku. Najočitija prednost je činjenica da one mogu pratiti mortalitet u svih osoba sa šećer-

286

nom bolešću (u uzorku čiji se rezultati generaliziraju na populaciju), a ne samo onih kojima je dijabetes naveden na potvrdi o smrti. Njima se također mogu istraživati povezanost između rizičnih faktora i ishoda te dodatni rizik smrtnosti dijabetičke u odnosu na ne-dijabetičku populaciju u povezanosti s rizičnim čimbenicima. No, iako kohortne studije identificiraju subpopulaciju sa šećernom bolešću, većina njih se još uvijek oslanja na potvrde o smrti da bi odredili uzrok smrti. UZROCI SMRTI OSOBA SA ŠEĆERNOM BOLEŠĆU Uzroci smrti kod osoba sa šećernom bolešću se razlikuju u odnosu na ostalu populaciju. Studije pokazuju da su dijabetičari izloženi 2-4x višem riziku od smrti povezanih sa bolestima srca i ishemijskom srčanom bolešću (11-13), uz izraženiji rizik povezan sa ženskim spolom (14). Podaci upućuju da su i ukupni i kardiovaskularni rizik viši kod mlađih osoba sa šećernom bolešću te onih kod kojih je bolest nastupila ranije(2). U prethodnim studijama kardiovaskularne bolesti su također odgovorne za gotovo 4/5 uzroka smrti kod dijabetičke populacije (10), ali samo oko 40-45% dijabetičara koji kao osnovni uzrok smrti imaju ishemijsku bolest srca imaju šećernu bolest spomenutu na potvrdi o smrti (8,15), iako je šećerna bolest dobro poznati čimbenik rizika za kardiovaskularnu smrtnost (16).

287

MORTALITET U OSOBA SA ŠEĆERNOM BOLEŠĆU Geiss i koautori (2) su pokušali sumarno prikazati nalaze kohortnih studija objavljenih između 1970. i 1993. godine i zaključili su da postoji dvostruko povišen mortalitetni rizik za osobe s tipom 2 dijabetesa u odnosu na opću populaciju, čak i nakon kontroliranja za stariju dob osoba s dijabetesom. Recentnije studije podupiru ovu pretpostavku (17-19). Kod predominantno Azijskih populacija ovaj rizik je 3x veći u odnosu na opću populaciju (20). Kao što smo već spomenuli, više stope mortaliteta u nekoj populaciji dovode do snižavanja očekivanog trajanja života, koje se kod tipa 2 šećerne bolesti procjenjuje da iznosi od 5-10 godina, s većom redukcijom u očekivanom trajanju života u mlađim dobnim skupinama (21,22) . Povišeni mortalitetni rizik pripisiv šećernoj bolesti varira prema dobi, spolu, dobi prilikom dijagnoze i trajanju bolesti. Većina studija (18,19,23) je pokazala da je dodatni mortalitetni rizik povezan s šećernom bolešću viši u žena nego u muškaraca, no bilo je i studija koje to nisu potvrdile (24). Brojne studije su također potvrdile da je dijabetes povezan s većim mortalitetnim rizikom kod starijih osoba iako se rizik smanjuje s rastućom dobi (24). Navedeno smanjenje rizika je uzrokovano povišenim općim mortalitetnim rizikom kod osoba u starijoj životnoj dobi. Potrebno je istaknuti da, iako se relativni rizik smrtnosti u bolesnika s dijabetesom u odnosu na opću populaciju smanjuje s dobi, ukupno breme smrtnosti povezano s dijabetesom je još uvijek veće u starijoj nego u mlađoj dobi, obzirom na rastuću prevalenciju dijabetesa u starijoj dobi. Nekoliko studija je također pokazalo povezanost mortalitetnog rizika s mlađom dobi pri dijagnozi (24,25), kao i dužeg trajanja bolesti (25,26) . Nekoliko studija se je bavilo trendovima u mortalitetu povezanom s dijabetesom (27-30). Dobiveni rezultati, međutim, nisu jednoznačni, a mnoge studije nisu razlikovale tip 1 od tipa 2 šećerne bolesti. Uzevši u obzir činjenicu da je u općoj populaciji dijabetes tipa 2 znatno prisutniji, može se pretpostaviti da se zaključci navedenih studija većinom odnose na tip 2 šećerne bolesti. Globalno, oni upućuju da se stope mortaliteta u dijabetičkoj populaciji smanjuju, iako je stopa smanjenja manja nego

u općoj populaciji (31). Također, šećerna bolest i dalje ima snažan učinak na kardiovaskularnu smrtnost, sa nekoliko studija koje upućuju da se ovaj utjecaj povećava u nekim populacijama (4,32). No, obzirom da je većina studija provedena na zapadnim populacijama, nije moguće procijeniti utjecaj šećerne bolesti na mortalitetne trendove u drugim populacijama, gdje bi trendovi mortaliteta mogli biti značajno drukčiji. REPUBLIKA HRVATSKA Trendove mortaliteta od šećerne bolesti u Hrvatskoj je moguće procijeniti preko sustava mortalitetne statistike. U razdoblju od 1983.-2007. prema mortalitetnim podacima iz baze umrlih Državnog zavoda za statistiku su određene dobno standardizirane (prema svjetskoj populaciji) i kumulativne stope mortaliteta šećerne bolesti za navedeno razdoblje. Proporcionalni mortalitet kretao se u rasponu od 1,16%-2,52% (muškarci 0,81%-2,05%, žene 1,54%-3,13%) uz značajan porast na kraju razdoblja u odnosu na početak (2,52% u odnosu na 1,16%, muškarci: 2,07% u odnosu na 0,81%, žene: 2,98% u odnosu na 1,54%) te se šećerna bolest obično nalazi između sedmog i desetog mjesta na rang-listi vodećih uzrok smrti u Republici Hrvatskoj (33). Standardizirane stope mortaliteta na početku promatranog razdoblja iznosile su 13,52/100 000 a na kraju 19,12/100 000 (min 10,38/100 000, max. 25,44/100 000) dok su kumulativne stope mortaliteta od početnih 3,02% do kraja promatranog razdoblja porasle na 4,90% (min 2,24%, max. 5,94%). Navedeni rezultati ukazuju na porast udjela mortaliteta od šećerne bolesti u ukupnom mortalitetu, kao i dobno standardiziranih i kumulativnih stopa mortaliteta tijekom promatranog razdoblja. Nakon početnog blagog pada slijedi porast promatranih obilježja sve do 1997. nakon kojeg kretanje slijedi oblik slova V sa najmanjim vrijednostima u 2001. te ponovnom porastu do 2007. godine. Obzirom na opažene fluktuacije nije moguće sa sigurnošću utvrditi statistički značajan obrazac kretanja koji bi omogućio procjenu parametara u slijedećim godinama. Unatoč sve boljim terapijskim mogućnostima u liječenju šećerne bolesti ona i dalje jedan od vodećih uzroka smrti u RH uz prisutan trend porasta u ukupnom mortalitetu. Slika 1. Proporcionalni mortalitet od šećerne bolesti u razdoblju od 1983.-2007.

288

Slika 2. Dobno standardizirane stope mortaliteta od šećerne bolesti, 1983.-2007.

289

ZAKLJUČAK U zadnjih stotinu godina se dogodilo dramatično smanjenje mortaliteta povezanog s dijabetesom, u najvećoj mjeri uzrokovano otkrićem inzulina. Međutim, u usporedbi s općom populacijom, osobe s tipom 1 i tipom 2 šećerne bolesti još uvijek imaju povišen rizik kardiovaskularne i opće smrtnosti. Nedavne kliničke studije i preventivne intervencije upućuju da modifikacija rizičnih čimbenika može djelotvorno utjecati na smanjenje rizika od kardiovaskularnih bolesti i smrtnosti, posebice u tipu 2 šećerne bolesti. Još uvijek postoji značajan prostor za napredak u prevenciji, zbrinjavanju i liječenju šećerne bolesti kako bi se poboljšalo očekivano trajanje života oboljelih osoba. Literatura: 1. Roglic, G., Unwin, N., Bennett, P.H. et al. The burden of mortality attributable to diabetes: realistic estimates for the year 2000. Diabetes Care 2005; 28, 2130–5. 2. Geiss, L.S., Herman, W.H. and Smith, P.J. Mortality in non-insulin-dependent diabetes, in Diabetes in America 1995, NIH Publication 95–1468, National Diabetes Data Group, National Institutes of Health, Bethesda, MD, pp. 233–5 3. Roper, N.A., Bilous, R.W., Kelly, W.F. et al. Excess mortality in a population with diabetes and the impact of material deprivation: longitudinal, population based study. Br Med J 2001; 322, 1389–93. 4. Thomas, R.J., Palumbo, P.J.,Melton, L.J. III. et al. Trends in the mortality burden associated with diabetes mellitus: a population-based study in Rochester, Minn, 1970–1994. Arch Intern Med 2003; 163, 445–51. 5. Coric T. Mortalitetna statistika. Hrvatski časopis za javno zdravstvo 2008; 4. 6. Penman A. Excess mortality due to diabetes in Mississippi and the estima-

ted extent of underreporting on death certificates. J Miss State Med Assoc 2003; 44:319-25. 7. Fuller JH, Elford J, Goldblatt P, Adelstein AM. Diabetes mortality: new light on an underestimated public health problem. Diabetologia 1983; 24:336-41. 8. Bild DE, Stevenson JM. Frequency of recording of diabetes on U.S. death certificates: analysis of the 1986 National Mortality Followback Survey. J Clin Epidemiol 1992; 45:275-81. 9. Balkau B, Papoz L. Certification of cause of death in French diabetic patients. J Epidemiol Community Health 1992; 46:63-5. 10. Romon I, Jougla E, Balkau B, Fagot-Campagna A. The burden of diabetes-related mortality in France in 2002: an analysis using both underlying and multiple causes of death. Eur J Epidemiol 2008; 23:327-34. 11. Kleinman JC, Donahue RP, Harris MI, Finucane FF, Madans JH, Brock DB. Mortality among diabetics in a national sample. Am J Epidemiol 1988; 128:389401. 12. Sievers ML, Nelson RG, Knowler WC, Bennett PH. Impact of NIDDM on mortality and causes of death in Pima Indians. Diabetes Care 1992; 15:1541-9. 13. Waugh NR, Dallas JH, Jung RT, Newton RW. Mortality in a cohort of diabetic patients. Causes and relative risks. Diabetologia 1989; 32:103-4. 14. Barrett-Connor EL, Cohn BA, Wingard DL, Edelstein SL. Why is diabetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than in men? The Rancho Bernardo Study. JAMA 1991; 265:627-31. 15. Andresen EM, Lee JA, Pecoraro RE, Koepsell TD, Hallstrom AP, Siscovick DS. Underreporting of diabetes on death certificates, King County, Washington. Am J Public Health 1993; 83:1021-4. 16. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, Chait A, Eckel RH, Howard BV, et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1999; 100:1134-46. 17. Khaw, K.T., Wareham, N., Luben, R. et al. Glycated haemoglobin, diabetes, and mortality in men in Norfolk cohort of European Prospective Investigation of Cancer and Nutrition (EPIC-Norfolk). Br Med J 2001; 322, 15–8. 18. Saydah, S.H., Eberhardt, M.S., Loria, C.M. and Brancati, F.L. Age and the burden of death attributable to diabetes in the United States. Am J Epidemiol 2002; 156, 714–9. 19. Wei, M., Gaskill, S.P., Haffner, S.M. and Stern, M.P. Effects of diabetes and level of glycemia on all-cause and cardiovascular mortality. The San Antonio Heart Study. Diabetes Care 1998; 21, 1167–72. 20. Nakagami, T. Hyperglycaemia and mortality from all causes and from cardiovascular disease in five populations of Asian origin. Diabetologia 2004; 47, 385–94. 21. Panzram, G. Mortality and survival in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1987; 30, 123–31. 22. Morgan, C.L., Currie, C.J. and Peters, J.R. Relationship between diabetes and mortality: a population study using record linkage. Diabetes Care 2000; 23, 1103–7. 23. Bertoni, A.G., Krop, J.S., Anderson, G.F. and Brancati, F.L. Diabetes-related morbidity and mortality in a national sample of U.S. elders. Diabetes Care 2002; 25, 471–5.

290

291

24. Muggeo, M., Verlato, G., Bonora, E. et al. The Verona Diabetes Study: a population-based survey on known diabetes mellitus prevalence and 5-year all-cause mortality. Diabetologia 1995; 38, 318–25. 25. Berger,B., Stenstrom, G. and Sundkvist, G. Incidence, prevalence, and mortality of diabetes in a large population. A report from the Skaraborg Diabetes Registry. Diabetes Care 1999; 22, 773–8. 26. Spijkerman, A.M., Dekker, J.M., Nijpels, G. et al. Impact of diabetes duration and cardiovascular risk factors on mortality in type 2 diabetes: the Hoorn Study. Eur J Clin Invest 2002; 32, 924–30. 27. Goldacre, M.J.,Duncan,M.E., Cook-Mozaffari, P. and Neil, H.A. Trends in mortality rates for death-certificate-coded diabetes mellitus in an English population 1979–1999. Diabet Med 2004; 21, 936–9. 28. Bi, P., Parton, K.A. and Donald, K. Secular trends in mortality rates for diabetes in Australia, 1907–1998. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70, 270–7. 29. Hu, J., Robbins, G., Ugnat, A.M. and Waters, C. Trends in mortality from diabetes mellitus in Canada, 1986–2000. Chronic Dis Can 2005; 26, 25–9. 30. Choi, Y.J., Cho, Y.M., Park, C.K. et al. Rapidly increasing diabetes-related mortality with socio-environmental changes in South Korea during the last two decades. Diabetes Res Clin Pract 2006; 74, 295–300. 31. Gu, K., Cowie, C.C. and Harris, M.I. Diabetes and decline in heart disease mortality in US adults. JAMA 1999; 281, 1291–7. 32. Leibson, C.L., O’Brien, P.C., Atkinson, E. III. et al. Relative contributions of incidence and survival to increasing prevalence of adult-onset diabetes mellitus: a population-based study. Am J Epidemiol 1997; 146, 12–22. 33. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 1995.-2007. godinu. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Zagreb, 1996.-2008.

Nacionalni program zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću, 2007.-2010.

Tamara Poljičanin1, Mario Šekerija1, Željko Metelko1, Dunja Skoko-Poljak2 Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac 2 Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi

Ključne riječi: javno zdravstvo, prevencija, šećerna bolest, zdravstvena zaštita Nacionalni program zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću sa posebnim ciljem prevencije bolesti usvojen je od Vlade i Sabora Republike Hrvatske krajem 2007. godine. Sam program je nastavak Hrvatskog modela i dugogodišnjih težnji i inicijativa hrvatske dijabetološke zajednice, a planirane aktivnosti rezultat prioriteta i trenutnih mogućnosti hrvatskog zdravstvenog sustava. Programom je obuhvaćeno rano otkrivanje bolesti i prevencija razvoja kroničnih komplikacija dok se dio primarne prevencije za sada pokušava regulirati u sklopu Akcijskog plana za prevenciju i smanjenje tjelesne težine. Sveobuhvatan, multidisciplinaran pristup primarnoj prevenciji neizostavna je potreba zaokruženog nacionalnog pristupa šećernoj bolesti i kao takav jedan od najvažnijih javnozdravstvenih ciljeva i budućih prioriteta u okviru dijabetološke skrbi. Program je sukladan smjernicama za razvoj nacionalnog programa za šećernu bolest Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), programom šećerne bolesti (Diabetes Programme) koji se provodi u suradnji SZO i IDF (International Diabetes Federation) s misijom – “prevencija šećerne bolesti uvijek kada je moguće, kada nije moguće – minimizacija komplikacija i maksimizacija kvalitete života” (“The mission of the Diabetes Programme is to prevent diabetes whenever possible and, where not possible, to minimize complications and maximize quality of life”) i ‘Vienna Declaration on Diabetes’ EU. (2) Cilj Nacionalnog programa je unapređenje zdravlja stimulacijom i podržavanjem usvajanja učinkovitih mjera ranog otkrivanja, praćenja (surveillance), prevencije i liječenja šećerne bolesti i njenih komplikacija, a njegovim provođenjem planira se povećati udio bolesnika otkrivenih u ranim razdobljima bolesti i/ili bez komplikacija, smanjiti učestalost komplikacija šećerne bolesti i poboljšati kvaliteta života osoba sa šećernom bolešću te dugoročno smanjiti troškovi liječenja. Rano otkrivanje šećerne bolesti provodi se u okviru preventivnih programa osoba starijih od 50 godina kontrolom vrijednosti glikemije natašte najmanje jedan put svake dvije godine te u osoba mlađih od 50 godina sa dodatnim čimbenicima rizika kao i u svih trudnica odmah po utvrđivanju trudnoće ukoliko postoje dodatni rizici, odnosno između 23. i 26. tjedna trudnoće. Drugi važan dio programa je prevencija razvoja kroničnih komplikacija putem sustava nadzora nad najvažnijim rizičnim čimbenicima odnosno sustava prijavljivanja u CroDiab registar. Usporedno sa svim aktivnostima Nacionalnog programa, kao njegov integralni dio provodi se edukacija opće populacije i osoba sa šećernom bolešću što uključuje upozoravanje javnosti i zdravstveni odgoj opće populacije, izradu stručnih

292

sadržaja za pisane materijale i medijske poruke, terapijsku edukaciju osoba sa šećernom bolešću i edukaciju edukatora - timova primarne, sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite, ljekarnika, članova dijabetičkih udruga, osoba koje se susreću u radu s djecom i adolescentima sa šećernom bolešću u odgojno-obrazovnim ustanovama. Cjelokupna organizacija zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolesti temelji se na Hrvatskom modelu, a tijekom provođenja programa planira se provesti dopunjavanje njegove strukture čime će biti omogućena zdravstvena zaštita više kvalitete svim bolesnicima bez obzira na njihovo prebivalište, materijalni status i/ili edukaciju što je i osnovna težnja samog modela. Slika 1. Zdravstvena zaštita osoba sa šećernom bolešću

293

Tijekom protekle dvije godine provođenja programa provedene su sljedeće aktivnosti: —— Radionice za liječnike obiteljske medicine Radionice “Novosti u skrbi osoba sa šećernom bolešću” s ciljem upoznavanja liječnika obiteljske medicine sa obavezom prijavljivanja u CroDiab, te analizama indikatora dijabetološke skrbi temeljem prikupljenih prijava održane se u Zadarskoj, Šibensko-kninskoj, Koprivničko-križevačkoj, Bjelovarsko-bilogorskoj, Virovitičko-podravskoj županiji, Krapinsko-zagorskoj županiji i Dubrovačko-neretvanskoj županiji uz još 4 reedukacijske radionice u Zagrebačkoj i Međimurskoj županiji. Svi liječnici obiteljske medicine navedenih županija obaviješteni su pojedinačno na adrese ustanova u kojima rade te im je dostavljen radni materijal i upute za prijavu bolesnika putem Interneta. Svim liječnicima koji su dostavili podatke poslan je dopis sa povratnim podacima o kliničkim smjernicama te eventualnim nedostatcima prijava. Radionice su bile koncipirane kao skup predavanja o epidemiologiji i liječenju šećerne bolesti prezentirana od strane predstavnika nadležnog zavoda za javno zdravstvo i dijabetološkog centra, voditelja CroDiab re-

gistra i voditelja Referentnog centra za šećernu bolest RH. Po završetku radionica su otvorene rasprave na kojima su svi sudionici imali priliku sa predavačima raspravljati o aktualnim problemima u liječenju i skrbi osoba sa šećernom bolešću kako općenito tako i specifičnim pitanjima i problematikom u županiji. Radionicama je sveukupno prisustvovalo 267 liječnika obiteljske medicine. —— Trajno usavršavanje liječnika U okviru aktivnosti Nacionalnog programa održana je i edukacija sekundarnih edukatora (timova primarne zdravstvene zaštite) za daljnju terapijsku edukaciju osoba sa šećernom bolešću, individualno i u malim skupinama 1-2 puta mjesečno prema Düsseldorfskom modelu. Tijekom 2009. održano je 5 radionica putem kojih je educirano 53 edukatora. —— Prvi simpozij o šećernoj i drugim kroničnim bolestima 8. studenog 2008. održan je Simpozij o šećernoj bolesti i drugim kroničnim bolestima u zajedničkoj organizaciji s Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske sa ciljem unaprjeđenja terapijske, a posebno preventivne aktivnosti u području kroničnih bolesti i to: prevencija šećerne bolesti, prevencija HIV/AIDS-a, prevencija raka dojke te prevencija raka debelog crijeva, za koje u ovom trenutku postoje Nacionalni programi pri Ministarstvu zdravstva i socijalne skrbi koji su dio strategije razvoja zdravstva od 2006. do 2011. godine. Pozivi su odaslani na adrese svih liječnika primarne zdravstvene zaštite (prema registru zdravstvenih djelatnika Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo) sve liječnike dijabetologa, sve županijske zavode za javno zdravstvo kao i Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Osim zdravstvenih djelatnika na simpoziji su bili pozvani i svi predstavnici političkih stranaka čime se željelo povećati svjesnost i informiranost o vodećim nacionalnim zdravstvenim problemima u RH. —— Ekspertni sustav Tijekom 2009. godine razvijen je ekspertni sustav koji liječnike obiteljske medicine tijekom elektronskog prijavljivanja podataka u registar upozorava o dosizanju ciljnih vrijednosti najvažnijih rizičnih čimbenika za razvoj kroničnih komplikacija šećerne bolesti (za sada postavljeno za sljedeće parametre: HbA1c, indeks tjelesne mase, krvni tlak, lipidi, pušenje, pregled očiju) te uvedena je mogućnost individualnog izvještavanja na razini pojedinog bolesnika koja će pomoći liječnicima u edukaciji bolesnika i njihovom osvješćivanju u svezi sa rizičnim čimbenicima i mogućim razvojem kasnih komplikacija bolesti. —— Medijska kampanja Tijekom navedenog razdoblja tiskana je i distribuirana serija B1 plakata s ciljem osvješćivanja liječnika, bolesnika i opće populacije o problemu šećerne bolesti i o Nacionalnom program zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću koji su postavljeni u zdravstvene ustanove širom zemlje. Uoči distribucije plakata 111 ravnatelja zdravstvenih ustanova i 2605 liječ-

294

nika obiteljske medicine obaviješteno je o kampanji i skorašnjem postavljanju plakata uz ponovno podizanje svijesti o Nacionalnom programu te značaju njegovog što učinkovitijeg provođenja te im je dostavljen primjerak plakata. U okviru dijela reforme zdravstva – spajanja zagrebačkih bolnica te gubitka samostalnosti Sveučilišne klinika Vuk Vrhovac, zahvalni smo na garancijama ministra mr.Darka Milinovića, dr.med. da će osigurati uredan daljnji rad Nacionalnog programa Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac i Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske.

295

Literatura 1. http://www.mzss.hr/hr/programi_i_projekti/prevencija/nacionalni_program_ zdravstvene_zastite_osoba_sa_secernom_bolescu 2. Reiber GE, King H. Guidelines for the development of a national programme for diabetes mellitus. Geneva: World Health Organization, division of Noncommunicable Diseases and Health Technology; 1991. WHO/DBO/DM/91.1 3. Metelko Z, Pavlić-Renar I, Poljicanin T, Szirovitza L, Turek S. Prevalence of diabetes mellitus in Croatia. Diabetes Res Clin Pract 2008 Aug;81(2):263-7. 4. Medicus 1997; 6(2) :147-256 5. Metelko, Željko; Poljičanin, Tamara. Nacionalni program zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću. // Medix: specijalizirani medicinski dvomjesečnik. 8081 (2009) ; 164-169 Kontakt: mr.sc. Tamara Poljičanin, dr.med. Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac Dugi dol 4a, Zagreb tel. : 01 2353954 e-mail : Tamara.Poljicanin@idb.hr

Hrvatski model – jučer-danas-sutra

Željko Metelko, Tamara Poljičanin Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac, Zagreb

Ključne riječi: javno zdravstvo, zdravstvena zaštita, šećerna bolest Maksimalna moguća zaštita svih osoba sa šećernom bolešću u Republici Hrvatskoj bez obzira na prebivalište, socijalni status ili edukaciju u okviru dostupnih izvora dugogodišnja je težnja hrvatske dijabetološke zajednice a njen zajednički nazivnik zasigurno je Hrvatski model, prepoznat u široj medicinskoj zajednici kako kod nas tako i u svijetu. Hrvatski model zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću organiziran je i po prvi put zakonski potvrđen još 1972. godine dok ga Svjetska zdravstvena organizacija prihvaća u okviru sastanka St. Vincent deklaracije 1992. godine. Hrvatski model je model trodimenzionalne mreže funkcionalno povezanih organizacija koja omogućuje optimalno provođenje aktivnosti primarne, sekundarne i tercijarne prevencije i skrbi. On podržava funkcionalnu mrežu zdravstvenih ustanova u zaštiti osoba sa šećernom bolešću u sprezi sa Savezom udruga osoba sa šećernom bolešću Republike Hrvatske i Hrvatskim farmaceutskim društvom. Osnova modela je povezivanje svih dijelova zdravstvene službe koja sudjeluje u skrbi o šećernoj bolesti s težištem na sveobuhvatnosti pristupa koja neizostavno uključuje promociju zdravlja i prevenciju bolesti. Oblik zdravstvene zaštite bolesnika sa šećernom bolešću - ”Hrvatski model” sastoji se od kontinuirano otvorenih komunikacijskih kanala sa četiri osnovne razine zdravstvene zaštite. Osim opće komunikacije kanali omogućuju kontinuirano prenošenje znanja od specijalizirane prema općoj zdravstvenoj zaštiti, ali i evaluaciju nepotrebno upućenih bolesnika na liječenje u Sveučilišnu kliniku Vuk Vrhovac. Osnova cijelog modela su timovi primarne zdravstvene zaštite čiji rad usklađuje odgovarajući centar u pojedinoj županiji – županijski centar za šećernu bolest. Županijski centar pored rada timova primarne zdravstvene zaštite objedinjuje i rad drugih centara u županiji ako postoje i pruža sekundarnu razinu zdravstvene zaštite u okviru tima internista i medicinske sestre dodatno educiranih u području šećerne bolesti (dijabetološki tim). Na razini cijele države organizirana su četiri regionalna centra koji obuhvaćaju rad županijskih centara i pružaju tercijarnu razinu zdravstvene zaštite u okviru dijabetološkog tima ojačanog suradnjom s drugim specijalistima u ustanovi, dodatno educiranih u području problematike šećerne bolesti. Konačno cijela struktura objedinjena je radom Referentnog centra za dijabetes, Sveučilišne Klinike za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma Vuk Vrhovac (SKVV). Referentni centar za šećernu bolest Republike Hrvatske, krovna je institucija za unapređenje preventivnih, dijagnostičkih i terapijskih aktivnosti za osobe sa šećernom bolešću. Uz zdravstvenu zaštitu na tercijarnoj razini ona također unapređuje i koordinira rad zdravstvenih ustanova na regionalnoj i županijskoj razini.

296

Savez udruga osoba sa šećernom bolešću potiče i sudjeluje u okupljanju osoba sa šećernom bolešću u mjesnim udrugama diljem Hrvatske, kako bi kroz različite aktivnosti (predavanja, kongresi osoba sa šećernom bolesti, rad u malim skupinama, izdavanje časopisa, letaka, brošura i sl.) mogli upoznati probleme šećerne bolesti i naučiti kako ih savladati. Sudjelujući u prevenciji te edukaciji oboljelih, laičke udruge pomažu u postizanju boljeg nadzora šećerne bolesti i doprinose boljoj kvaliteti života osoba sa šećernom bolešću i njihovih obitelji. Aktivnost članova udruga volontera sastoji se od okupljanja osoba sa šećernom bolešću, provođenja akcija prevencije i upozorenja javnosti na problem šećerne bolesti. Svoje aktivnosti provode u suradnji sa županijskim dijabetološkim centrima, lokalnim timovima primarne zdravstvene zaštite, radnim organizacijama, školama i drugim srodnim udrugama, humanitarnim organizacijama i sponzorima. Hrvatsko farmaceutsko društvo kao nacionalna udruga farmaceuta, organizira u suradnji sa SKVV stručno usavršavanje ljekarnika sa svrhom razvijanja programa kojim će se obuhvatiti i definirati sudjelovanje ljekarnika u nacionalnom programu za zaštitu i prevenciju šećerne bolesti. Temeljne značajke ljekarničke skrbi u području šećerne bolesti jesu savjetovanje o zdravom načinu života, prepoznavanju rizičnih čimbenika u cilju ranog otkrivanja bolesti, savjetovanje o ispravnoj uporabi lijekova te sudjelovanje u praćenju tijeka liječenja s ciljem poboljšanja ishoda terapije i pridonošenja kvalitetnijem životu oboljelih. Slika 1. Hrvatski model 297

JUČER-DANAS-SUTRA Iako već desetljećima prepoznat i priznat od svjetske medicinske zajednice Hrvatski model povremeno biva ugrožen organizacijskim, političkim i administrativnim previranjima hrvatskog zdravstvenog sustava. Vjerojatno dvije najvažnije prekretnice su i srpanjske reforme zdravstva 2002. i aktualna srpanjska reforma 2010. u okviru koje se provodi i udruživanje “zagrebačkih” bolnica. Ukidanje domova zdravlja imalo je dvostruke direktne implikacije na sustav organizacije dijabetološke skrbi odnosno Hrvatski model. Sustav specijalističko-konziljarne zaštite postaje sve opterećeniji, pa tako u odnosu na 2000. godinu kada je jedan specijalistički pregled obavljen na svakih 2,7 pregleda u djelatnosti opće/ obiteljske medicine, u 2008. godini je jedan specijalistički pregled obavljen na svakih 1,8 pregleda u djelatnosti opće/obiteljske medicine. Preopterećivanjem sekundarne i tercijarne razine zdravstvene zaštite osim neracionalnog trošenja izvora smanjuje se prostor predviđen za provođenje preventivnih i edukacijskih programa i rano otkrivanje, a sama zdravstvena zaštite postaje bolesniku manje pristupačna. Ranije savjetovališta za osobe sa šećernom bolešću ukinuta su čime je dispanzerski način rada i u području šećerne bolesti onemogućen iako je epidemija šećerne bolesti i dalje prisutna, štoviše ona svakim danom poprima sve veće razmjere. U razvijenim zemljama otvaraju se posebni centri za problem šećerne bolesti, pretilosti i dijabetičkih komplikacija kao npr. Oxford Diabetes Center, Joslin Clinic Boston Mass, International Diabetes Centre Minneapolis Mn, da bi se pripremili za odgovarajući preventivni i terapijski pristup povećanom broju osoba sa šećernom bolešću i pretilosti, koji poprima obilježja pandemije. Kakav će točno utjecaj imati gubitak samostalnosti referentnog centra za šećernu bolest i koordinatora na nacionalnoj razini pokazati će vrijeme, no vjeru nam daju garancije ministra mr. Darka Milinovića, dr.med. da će osigurati uredan daljnji rad Nacionalnog programa Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac i Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske, na čemu smo mu izuzetno zahvalni. Literatura 1. Metelko Z, Crkvenčić N, Gracin S, Car N. Croatian Model. Organization od health care of persons with diabetes in Croatia. Diabetologia Croatica 2003;32(1):29-35 2. Metelko Z, Babić Z, Car N, Pavlić-Renar I. The Croatian model of diabetes care and the St. Vincent Declaration. Diabetes Nutrition & Metabolism 2000;13(3):178-80. 3. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2008. godinu. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2009. Kontakt: Prof.dr.sc.Željko Metelko, dr.med. Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac Dugi dol 4a, Zagreb Tel.: 01 2353815 e-mail : Zeljko.Metelko@idb.hr

298

PROCJENA I PRAĆENJE PSIHOSOCIJALNIH POTREBA U LIJEČENJU OSOBA SA ŠEĆERNOM BOLEŠĆU Dea Ajduković, Mirjana Pibernik Okanović

Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac, Zagreb

Ključne riječi: šećerna bolest, psihosocijalna procjena, smjernice

299

Suvremena istraživanja i intervencije vezane uz psihološke i psihosocijalne činitelje u šećernoj bolesti usmjerila su se u dva područja [1]. Prvi smjer istraživanja i djelovanja tiče se povezanosti psihosocijalnih čimbenika sa zdravstvenim ishodima liječenja šećerne bolesti. S druge strane, psihosocijalnu dobrobit se promatra kao vrijedan ishod liječenja sam po sebi. Psihosocijalni čimbenici utječu na zdravstvene ishode bolesti, jer djeluju na uspješnost pojedinca u svim aspektima samozbrinjavanja šećerne bolesti. Pritom valja imati na umu da je veza između psihosocijalnih činitelja i zdravstvenih ishoda bolesti dinamička. S jedne strane, psihosocijalni resursi kojima raspolaže osoba oboljela od šećerne bolesti će pozitivno ili negativno djelovati na njezinu dobrobit. Oni će time posredno dovoditi i do boljeg ili slabijeg samozbrinjavanja, što će uvjetovati poželjne ili štetne zdravstvene ishode. S druge strane, poželjni zdravstveni ishodi će povećavati psihosocijalnu dobrobit, čime će doprinositi održavanju poželjnih obrazaca ponašanja samozbrinjavanja i očuvanju dobrog zdravstvenog stanja. Nepoželjni zdravstveni ishodi će otežavati daljnje pokušaje samozbrinjavanja i negativno djelovati na dobrobit pojedinca, čime će postizanje boljih zdravstvenih ishoda biti teže. Ovo je perspektiva koja je često od primarne važnosti medicinskom osoblju koje se bavi liječenjem osoba sa šećernom bolešću. Psihosocijalna dobrobit kao važan samostalni ishod skrbi za oboljele veže se uz činjenicu da šećerna bolest pogoduje razvoju različith psiholoških i psihosocijalnih smetnji i tegoba. Prevalencija depresije među osobama sa šećernom bolešću iznosi oko 20%, što je oko tri puta učestalije nego u općoj populaciji [2], a procjenjuje se da oko 40% osoba sa šećernom bolešću doživljava smetnje raspoloženja različitog intenziteta. Pritom oko dvije trećine depresivnih poremećaja kod dijabetičara ostaje neprepoznato i neliječeno. S druge strane, život sa šećernom bolešću u sličnoj mjeri povećava i vjerojatnost razvoja anksioznih poremećaja i klinički značajno povišene anksioznosti [3]. Konačno, osobe sa šećernom bolešću, a osobito mlađe ženske osobe, sklonije su razvoju poremećaja prehrane, kao i poremećenim obrascima hranjenja koji ne zadovoljavaju pune dijagnostičke kriterije [4]. Svjetske smjernice Različite međunarodne i nacionalne smjernice za liječenje šećerne bolesti redovito uključuju razmatranje različitih psihosocijalnih aspekata života sa šećernom bolešću. Međunarodna dijabetička federacija (International Diabetes Federation, IDF) [5] u svojim smjernicama za liječenje šećerne bolesti razrađuje psihološku skrb za osobe sa šećernom bolešću na tri razine: standardnoj, minimalnoj i proširenoj, ovisno

o lokalnim mogućnostima zdravstvenog sustava. Skrb za psihološku dobrobit pacijenata uključuje tri aspekta: komunikaciju, psihosocijalnu procjenu te savjetovanje. Neovisno o razini skrbi, ove smjernice nalažu dva načela komunikacija s pacijentima koja potpomažu postizanje psihološke dobrobiti. Prvo, u komunikaciji s pacijentom zdravstveni stručnjak mora zauzeti cjelovit pristup osobi sa šećernom bolešću i poštovati činjenicu da bolesnik ima središnju ulogu u svojem liječenju. Drugo, komunikacija s pacijentom treba biti neosuđujuća i vrijednosno neutralna. Zatim, standardna skrb za psihološke potrebe oboljelih uključuje istraživanje socijalne situacije, stavova, uvjerenja i briga pacijenta vezano uz bolest; redovitu procjenu psihološke dobrobiti i statusa kroz razgovor ili korištenjem valjanih upitnika; savjetovanje pacijenata u okviru trajne edukacije i skrbi; te, ukoliko je potrebno upućivanje pacijenta stručnjaku za mentalno zdravlje koji ima specifično znanje o dijabetesu. Indikacije za ovo uključuju npr. poremećaje prilagodbe, veliki depresivni poremećaj, anksiozne poremećaje, poremećaje ličnosti, zlouporabu tvari ili kognitivne disfunkcije. Proširena skrb za psihološku dobrobit bolesnika postiže se, uz standardne postupke, uključivanjem stručnjaka za mentalno zdravlje (psihologa, psihijatra) u zdravstveni tim. Ovaj stručnjak može pružiti sveobuhvatniju psihološku ili neuropsihološku procjenu pacijenta, pružati usluge psihološkog savjetovanja pacijentima koji imaju tu potrebu te savjetovati liječnike i medicinske sestre u pružanju bihevioralnih intervencija za bolesnike. U slučajevima kad organizacija zdravstvene skrbi i dostupni resursi omogućuju samo minimalnu skrb za psihosocijalne potrebe bolesnika, potrebno je održati preporučene standarde komunikacije s pacijentom, nastojati prepoznati psihosocijalne čimbenike koji mogu otežati samozbrinjavanje te pacijenta po potrebi uputiti stručnjaku za mentalno zdravlje koji je dostupan u zajednici. Konačno, IDF-ove smjernice ističu potrebu za edukacijom i obukom zdravstvenih stručnjaka za temeljne vještine psihosocijalnog savjetovanja, prepoznavanje psiholoških komorbiditeta šećerne bolesti i korištenje valjanih upitnika za psihosocijalnu procjenu i praćenje. Smjernice Američkog dijabetičkog udruženja (American Diabetes Association, ADA) [6] također navode specifične naputke za psihosocijalnu procjenu i praćenje bolesnika sa šećernom bolešću. Opći princip ovog pristupa jest da procjena psiholoških i socijalnih potreba pacijenata treba biti dio redovitog medicinskog praćenja bolesnika. Prilikom redovite kontrole, potrebno je procjenjivati stavove o bolesti, očekivanja od medicinskog tretmana, raspoloženje, općenitu kvalitetu života i onu vezanu uz šećernu bolest, različite socijalne, emocionalne i financijske resurse kojima pacijent raspolaže te psihijatrijski morbiditet. U ovim procjenama poželjno je koristiti provjerene, valjane upitnike za probir, ali osnova ovih postupaka uvijek mora biti odnos između bolesnika i liječnika, odnosno medicinske sestre ili tehničara. Probir i procjena psiholoških tegoba je osobito važna kod pacijenata čiji ishodi liječenja nisu zadovoljavajući. U tim je slučajevima potrebno obratiti pažnju na depresiju, distres vezan uz šećernu bolest, anksioznost, poremećaje prehrane i kognitivne smetnje. U slučajevima kad su ove teškoće izrazite, potrebno je pacijenta uputiti stručnjaku za mentalno zdravlje. Ove smjernice ističu da se psihosocijalni probir treba vršiti kako prilikom dijagnoze šećerne bolesti, tako i u prilikama redovitih kontrola, a osobito u situacijama u kojima dolazi do nepovoljnih promjena u bolesti, kao što je pojava komplikacija ili potreba za uvođenjem intenzivnijeg režima terapije. Probir i procjena psihosocijalnih teškoća bi, zaključno, trebali biti

300

integrirani u redovitu skrb za bolesnika, kako bi se ove prepreke za kvalitetu života i samozbrinjavanje prepoznale i otklonile prije nego počnu imati štetan utjecaj na dobrobit pacijenta. Kanadske smjernice za kliničku praksu skrbi za šećernu bolest [7] također ističu važnost redovite psihosocijalne procjene, i to kako osoba sa šećernom bolešću, tako i članova njihovih obitelji. Ova procjena treba uključivati izvore stresa i socijalne podrške, štetna ponašanja samozbrinjavanja, uvjerenja o kroničnim komplikacijama i učinkovitosti tretmana te procjenu razine u kojoj šećerna bolest ometa druge životne aktivnosti. Uz to, potreban je i redovit probir na depresivne i anksiozne simptome kod osoba sa šećernom bolešću. On se može vršiti ili izravnim pitanjima o tome, ili korištenjem prikladnih upitnika. Kanadske smjernice ističu važnost edukacije i osnaživanja bolesnika za kompetentno samozbrinjavanje kao moguću preventivnu mjeru za razvoj psihosocijalnih teškoća u šećernoj bolesti. Bolesnike koji se suočavaju s izrazitim psihološkim teškoćama ili imaju nezadovoljavajuće ishode liječenja potrebno je uputiti stručnjaku za mentalno zdravlje. Pritom ove smjernice ističu da je u tim slučajevima često korisno u psihološko savjetovanje i psihoterapiju uključiti čitavu obitelj pacijenta.

301

Australske smjernice za skrb o osobama sa šećernom bolešću u primarnoj zdravstvenoj zaštiti [8], kao i one Njemačkog društva za dijabetes [9], ističu da osnovni zdravstveni tim (liječnik i medicinska sestra) imaju ključnu ulogu u prepoznavanju i reagiranju na različite psihosocijalne teškoće koje se javljaju u šećernoj bolesti. Pritom ovi zdravstveni djelatnici moraju biti svjesni da dijagnoza šećerne bolesti za mnoge pacijente znači korjenite promjene različitih dugogodišnjih životnih navika, koje nije uvijek lako postići. Zdravstveni tim svojim pristupom može djelovati kako uspostavljanje adekvatnih zdravstvenih navika, tako i na simptome psiholoških teškoća koje se mogu pojaviti. S pacijentom je potrebno razviti odnos povjerenja, što je moguće ukoliko određeni tim trajno skrbi o bolesniku. Osobito kod pacijenata s depresivnom simptomatologijom, zadatak je tima pružati pacijentu podršku i nadu te pristupati na način koji nije pretjerano kritičan i koji ne podržava stvaranje osjećaja krivnje i nekompetentnosti pacijenta. Pacijente koji se suočavaju s depresivnim smetnjama i koji trajno ne postižu zadovoljavajuće terapijske ishode je potrebno uputiti na specijaliziranu psihoterapiju ili farmakološko liječenje poremećaja raspoloženja. Ukupno gledano, međunarodne smjernice za psihosocijalno praćenje osoba sa šećernom bolešću uključuju nekoliko zajedničkih aspekata: 1. Odnos zdravstvenog tima i bolesnika određen podržavajućom i osnažujućom komunikacijom, u kojoj zdravstveni tim oboljelom pristupa kao cjelokupnoj osobi; 2. Rutinsko praćenje psihosocijalnih čimbenika koji mogu nepovoljno djelovati na kvalitetu života bolesnika i na ishode liječenja šećerne bolesti u sklopu osnovnog zdravstvenog tima (liječnik i medicinska sestra); 3. Uključivanje specifično educiranog stručnjaka za mentalno zdravlje u skrb za oboljele, kako bi se djelovalo na psihosocijalne tegobe ukoliko se one ne mogu razriješiti u okviru redovite dijabetološke skrbi.

Psihosocijalna skrb za osobe sa šećernom bolešću u Hrvatskoj Institucionalni okvir politike prema šećernoj bolesti definiran Nacionalnim programom zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću s posebnim ciljem prevencije bolesti predviđa ulogu psihologa u zdrvstvenoj skrbi za osobe sa šećernom bolešću. Naime, u sklopu predviđenih centara za šećernu bolest na županijskoj razini, Nacionalni program predviđa da u timu sudjeluje liječnik (dijabetolog/ endokrinolog/ internist), viša medicinska sestra, dijetetičar i psiholog. Ovo je u skladu s proširenim modelom skrbi za psihosocijalne potrebe osoba sa šećernom bolešću prema smjernicama IDF-a. Nadalje, psihosocijalna procjena i praćenje nalazi svoje mjesto i u hrvatskim smjernicama za liječenje šećerne bolesti tipa 2, a koje su predlagane na ovogodišnjim 66. danima dijabetologa. Među smjernicama o edukaciji i samokontroli bolesnika, iznesen je i prijedlog sustavnog praćenja psihosocijalnog statusa osoba s tipom 2 šećerne bolesti [10]. Predloženo je da se psihološko praćenje uključi kao standardni postupak u sklopu godišnje liječničke kontrole. Psihološka procjena i praćenje u ovom kontekstu znače probir i trijažu bolesnika koji imaju izraženije psihosocijalne potrebe. Stoga je predloženo da se među alate Nacionalnog registra osoba sa šećernom bolešću (CroDiab Net) uključe kratki, međunarodno validirani i široko korišteni instrumenti: WHO-5 i PAID-5. WHO-5 je upitnik koji pomoću pet pitanja procjenjuje psihološku dobrobit osoba, dok PAID-5 također pomoću pet pitanja zahvaća emocionalni distres uvjetovan šećernom bolešću. Za oba ova upitnika postoje norme koje omogućuju smještanje pacijenta u kategorije (depresivno, sniženo ili pozitivno raspoloženje; nizak, prosječan, iznadprosječan ili visok distres), a time i učinkovit probir i trijažu. Predloženo je da medicinska sestra primjenjuje ove upitnike i evaluira njihove rezultate. Tri su moguća ishoda ovakvog probira i prikladnih intervencija: 1. pacijentov psihosocijalni status je zadovoljavajući, u kojem slučaju se nastavlja uobičajeno liječenje; 2. pacijent ima simptome povišenog distresa i/ili sniženo raspoloženje (ali na subkliničkoj razini), pri čemu osnovni medicinski tim služi kao izvor podrške i daljnjeg praćenja, uz konsultaciju sa psihologom po potrebi; 3. pacijent doživljava izrazit distres i/ili depresivne simptome, u kojem slučaju se upućuje na psihološku ili psihijatrijsku procjenu, na temelju koje se upućuje prema prikladnim oblicima psihološkog ili psihijatrijskog liječenja. Ovakav sustav, koji je usklađen sa svjetskim smjernicama, ističe važnost medicinskog tima u psihosocijalnoj procjeni i praćenju, kao i u pružanju psihosocijalne podrške. Ovo naglašava ulogu psihologa kao suradnog člana tima, čija je uloga prvenstveno savjetovati i po potrebi dodatno educirati medicinski tim za prikladnu komunikaciju i što učinkovitiji pristup psihosocijalnim teškoćama bolesnika. Reference 1. Rubin RR, Peyrot M. Psychological issues and treatments for people with diabetes. J Clin Psych 2001; 57(4): 457-478. 2. Peyrot M, Rubin R. Levels and risks of depression and anxiety symptomatology among diabetic adults. Diab Care 1997; 20: 585-590.

302

3. Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. Prevalence of anxiety in adults with diabetes. J Psychosom Res 2002; 53: 1053-1060. 4. Jones JM, Lawson ML, Daneman D, Olmsted MP, Rodin G. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ 2000; 320: 1563-1566. 5. International Diabetes Federation. Global guideline for type 2 diabetes: recommendations for standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med 2006; 23: 579–593. 6. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2010. Diab Care 2010; 33(Suppl 1): S11-S61. 7. Canadian Diabetes Association. 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32, Suppl 1. 8. Diabetes Australia. Diabetes management in general practice. Australia: autor. 9. German Diabetes Association. Clinical guideline: Psychosocial factors and diabetes mellitus. http://diabetes-psychologie.de/downloads/guidelines.pdf 10. Pibernik Okanović M. Psihološki pristup bolesniku s tipom 2 šećerne bolesti. 66. dani dijabetologa, 27.-30. svibnja 2010, Šibenik.

303

Kontakt: Dea Ajduković Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac Dugi dol 4a 10000 Zagreb tel.: 01 2353 935 e-mail adresa: dea.ajdukovic@idb.hr

Terapijska edukacija osoba sa šećernom bolesti

Manja Prašek

Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac, Zagreb Ključne riječi: šećerna bolest, edukacija, prevencija komplikacija Šećerna bolest kronični je metabolički poremećaj, koja jednom dijagnosticirana, bolesnika prati kroz cijeli život. Kako bi liječenje bilo pravilno a ishod liječanja zadovoljavajući, bolesnik mora naučiti o bolesti, usvojiti pravilan stav prema bolesti, naučiti različite vještine i željeti voditi brigu o vlastitom zdravlju. Osnovni principi liječenja šećerne bolesti su pravilna prehrana, svakodnevna tjelovježba i terapijska edukacija, a farmakološko liječenje dopunjuje kad osnovni principi ne daju željene rezultate (tip II šećerne bolesti), ili predstavlja sastavni dio osnovnih principa liječenja (tip I šećerne bolesti). Na žalost, posljedice šećerne bolesti, morbiditet i mortalitet potvrđuju da se manje od 50% oboljelih pridržava osnovnih principa liječenja, a tek ¼ osoba sa šećernom bolešću postiže dobru regulaciju bolesti. U prosjeku, bolesnici premalo znaju o bolesti, a tek malom broju je pomognuto da savladaju probleme i preuzmu odgovornost za vlastito zdravlje. TERAPIJSKA EDUKACIJA je podučavanje bolesnika o vještinama samokontrole bolesti ili prilagodbe liječenja kronične bolesti, kao i poduka o postupcima i vještinama u suočavanju s problemima. Svrha je osposobiti bolesnika da postigne optimalnu regulaciju bolesti kako bi se razvoj kroničnih komplikacija bolesti odložio. Ona je temelj liječenja i omogućuje kvalitetnu zdravstvenu zaštitu za sve oboljele od šećerne bolesti, a treba ju tretirati kao lijek, sa svim kautelama koje se uz to primjenjuju (indikacije, kontraindikacije, nuspojave, doziranje i sl).Terapijska edukacija utječe na promjenu stava bolesnika kroz tri komponente: —— kognitivni - racionalni stav, zdravstveno informiranje koje pruža medicinsko osoblje svojim znanjem; —— emotivni – okolina i obitelj na koju je bolesnik usko vezan razvija emotivnu komponentu koja jače djeluje na osobu; —— akcijski – skupina osoba s istim problemima navodi na akciju da se nešto promijeni. CILJ TERAPIJSKE EDUKACIJE je povezati i potaknuti sve tri komponente kako bi kroz poduku prihvatljivu za bolesnike oboljeli: —— pravilno usvojili potrebno znanje za samozbrinjavanje i —— dobili volju, snagu i motiv za donošenje pravilne odluke o provođenju brige za vlastito zdravlje, a time održali ili poboljšali kvalitetu života.

304

ŠTO UTJEČE NA POSTIZANJE ZADANOG CILJA 1. Znanje o šećernoj bolesti: Naučiti o šećernoj bolesti i razumjeti određena događanja, osnova su za pravilno ponašanje svakog oboljelog. Na osnovi znanja i vlastitih iskustava bolesnik je u mogućnosti pravilno postupiti u svakodnevnim situacijama. Zadatak medicinskog osoblja je omogućiti bolesniku da dođe do svih potrebnih informacija o bolesti. 2. Motivacija: Nije dovoljno znati o bolesti, potrebno je htjeti se pravilno ponašati, imati motiv za postizanje i održavanje dobre metaboličke regulacije. U edukaciji bolesnika važno je pronaći motiv koji će bolesnika potaknuti na redovnu samokontrolu i brigu o vlastitom zdravlju. 3. Pozitivan stav prema samozbrinjavanju i poznavanje samopomoći: Briga za vlastito zdravlje i pravilna primjena samokontrole bolesti, predstavljaju pozitivan stav bolesnika prema sebi, vlastitom zdravlju i prema okolini. Uz poznavanje tehnike samokontrole, bolesnik mora biti u mogućnosti pravilno reagirati na dobivene rezultate (mijenjati dozu terapije, pravilno primjeniti tjelesnu aktivnost, znati prilagoditi prehranu) i redovno ju provoditi.

305

4. Poticanje (snaženje-empowerment) bolesnika na samostalnu, aktivnu brigu o vlastitom zdravlju treba biti primarni cilj svakog edukativnog programa i savjetovanja. Zadatak je osposobiti svaku osobu sa šećernom bolesti kao člana zdravstvenog tima da ravnopravno sudjeluje u donošenju odluka o liječenju vlastite bolesti. Za ostvarenje takvog cilja, kod osobe sa šećernom bolesti treba procijeniti: —— posjeduje li znanje, ponašanje i svijest potrebnu za postizanje najbolje moguće skrbi o sebi —— reagira li rano i učinkovito na svakodnevne teškoće —— ima li samopouzdanja da samostalno brine o sebi i da primijeni najbolja rješenja. Odgovornost je medicinskog tima osigurati osobi sa šećernom bolešću provođenje načina života po njegovom izboru a donesenom na temelju spoznaja dobivenih edukacijom, što se temelji na tri elementa poticanja. Kako potaknuti motivaciju bolesnika za brigu o sebi? Način

Elementi poticanja

1. Edukacijom o bolesti 2. Spoznajom o osobnim ciljevima 3. Poticanjem osobne odgovornosti u liječenju šećerne bolesti i poticanje svjesnog izbora

Znanje, vještine, svjesnost o bolesti; Poznavanjem sebe, psihosocijalne vještine, svjesnost o osobnim ciljevima i vrijednostima; Preuzimanjem odgovornosti za sebe i vlastito zdravlje.

Pravo je svake osobe sa šećernom bolešću da poticanjem stekne maksimum koristi od sustava zdravstvene skrbi.

Zadatak medicinskog osoblja je poticanje motivacije bolesnika: ŠTO MED. OSOBLJE U PROCESU POTICANJA MOTIVACIJE BOLESNIKA TREBA ČINITI, ODNOSNO ŠTO NE TREBA ČINITI.

- slušati - poticati - izraziti osjećaje - ohrabriti

- ne obeshrabriti - ne plašiti - ne nuditi gotova rješenja

Medicinsko osoblje zaduženo je za pružanje edukacije i poticanje procesa motivacije, a na bolesniku je da ih prihvati i pravilno iskoristi. METODE EDUKACIJE 1. Aktivno sudjelovanje u programu poduke - UČENJE —— INDIVIDUALNA EDUKACIJA —— EDUKACIJA U MALOJ SKUPINI 2. Pasivno sudjelovanje u programu poduke - PROSVJEĆIVANJE —— PREDAVANJA —— PORUKE PREKO MASS MEDIJA —— PISANI MATERIJALI Kao primjer metoda edukacije koji je zanimljiv s javnozdravstvenog aspekta navodimo edukaciju osoba sa šećernom bolešću putem udruga, odnosno klubova i društava za osobe sa šećernom bolešću. Edukacija u klubovima i društvima osoba oboljelih od šećerne bolesti: Na području djelovanja patronažne službe i liječnika primarne zdravstvene zaštite moguće je redovno okupljati kronično oboljele osobe i osobe s prisutnim faktorima rizika za razvoj kroničnih nezaraznih bolesti. Bolesnici se aktivno uključuju u rad kluba ili društva, sudjeluju u njegovom radu i svojim potrebama i idejama doprinose na poboljšanju zdravstvene zaštite pučanstva sa tog područja. Na organiziranim sastancima s medicinskim osobljem u obliku predavanja ili rada u malim skupinama edukacija se može provoditi prema unaprijed dogovorenim temema. Druženjem i razmjenom iskustva moguće je: —— poticati motivaciju za brigu o vlastitom zdravlju kroz druženje u klubovima i društvima, a na primjeru dobro reguliranih članova; —— obnavljati stečeno znanje i učiti na primjerima, provjeravati naučene vještine, utjecati na promjenu ponašanja u pozitivnom smislu. —— širiti obavijesti u pučanstvu o štetnim posljedicama debljine, nedovoljne tjelesne aktivnosti i pušenja te ih motivirati na pravovremeno ulaganje u zdravlje.

306

ZAKLJUČAK EDUKACIJA bolesnika sastavni je dio liječenja šećerne bolesti. Kroz podučavanje bolesnika o šećernoj bolesti, svladavanjem vještina terapije i samokontrole, kao i podukom o postupcima u suočavanju s problemima, motiviramo bolesnika za brigu o vlastitom zdravlju. Svrha je osposobiti bolesnika da postigne optimalnu regulaciju bolesti kako bi se izbjegao razvoj kroničnih komplikacija bolesti, a bolesnik shvatio razloge vlastitog udjela u liječenju.

307

Literatura 1. Kovačević R. i sur.: Priručnik zdravstvenog odgoja dijabetičkih bolesnika, Zavod Vuk Vrhovac, Zagreb, 1987. 2. European NIDDM Policy Group: A Desktop Guide for the Management of Noninsulin-dependent Diabetes Mellitus (NIDDM), IDF, Brussele 1993. 3. Pavlić-Renar I., Božikov V., Metelko Ž.: Šećerna bolest, standardi racionalne dijagnostike, praćenja i liječenja, Pliva dd, Zagreb, 1994. 4. Pieber T.R. i sur.: Evaluation of a Structured Teching and Treatment Programme for Type 2 Diabetes in General Practice in a Rural Area of Austria, Diab.Med. 1995; 12: 349-354. 5. Bloise D., Maldonato A., Assal J.P.: Education of the patient in Pickup J.C, Williams G. ed.: Textbook of diabetes, second edition, Blackwell Science 1997; 78,1-11 6. European Diabetes Policy Group: Guidelines for Diabetes Care, IDF European Region 1998. 7. WHO: Therapeutic Patient Education, Continuing Education Programmes for Health Care Provides in the Field of Prevention of Chronic Diseases, Regional Office for Europe, Copanhagen 1998. 8. Lacroix A., Assal J.P.: Therapeutic Education of Patients – New approaches to chronic illness, Vigot 2000. 9. Golay A., Bloise D., Maldonato A.: Educating people with diabetes, in PickupJ.C, Williams G. ed.: Textbook of diabetes, third edition, Blackwell Science 2003; 38.1-13 10. American Diabetes Association: National Standards for Diabetes Self-Management Education Programs and American Diabetes Association - Review Criteria u Clinical Practice Recommendations 2004, Diab.Care Supplement 1, 2004. Kontakt: Mr.sc.Manja Prašek, prim. dr.med. Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac, Dugi dol 4a, Zagreb tel.: 0 1 2353823 e-mail: Manja.Prasek@idb.hr

308

Zdravlje školske djece i studenata

Navika pušenja, konzumiranja alkohola i opojnih sredstava kod adolescenata

Tobacco, alcohol and drugs consumption habits in adolescents Mirna Greblo1, Jadranko Šegregur2 Ordinacija opće medicine, Pehlin, Dom zdravlja Rijeka Odjel za ženske bolesti i porodništvo, Opća bolnica Virovitica

309

Sažetak Cilj: Utvrditi pojavnost rizičnog ponašanja (pušenje, pijenje alkoholnih pića i konzumiranje psihoaktivnih sredstava) kod adolescenata u završnom razredu srednje škole, kao i utvrditi specifičnost spolnih razlika u rizičnom ponašanju. Metode: Istraživanje je provedeno 2009. godine među 94 učenika Gimnazije „Andrija Mohorovičić“ u Rijeci. Anonimnim se anketnim upitnikom ocjenjivala učestalost uporabe cigareta, alkoholnih pića i psihoaktivnih sredstava. Rezultati: Više od polovice ispitanika puši svakodnevno ili povremeno. Mladići dnevno puše više cigareta od djevojaka (p<0,05). Veliki postotak ispitanika koristi alkoholna pića, najčešće vikendom, djevojke češće koriste žestoka pića, a mladići pivo. Najčešći razlozi opijanja su oni vezani uz zabavu. Mladići češće koriste bilo kakav oblik droge (p<0,05), a najčešće korištena droga je marihuana. Zaključak: Rezultati rada ukazuju na visoku prevalenciju uporabe sredstava ovisnosti kod adolescenata. Više od polovice ispitanika puši svakodnevno ili povremeno, mladići prosječno puše više. Veliki postotak ispitanika konzumira alkoholna pića, mladići češće od djevojka. Najčešće korištena droga je marihuana. Mladići statistički češće koriste bilo kakav oblik droge. Ključne riječi: adolescenti, ovisnost, duhan, alkohol, droge UVOD Zlouporaba duhana, alkohola i droga je ozbiljan i težak problem u našoj zemlji kao i u mnogim zemljama svijeta poprima epidemijske razmjere, posebno u populaciji mladih. Pušenje se definira kao uživanje duhana udisanjem dima zapaljenog duhanskog lišća u cigareti, cigari ili luli. Alkoholizam predstavalja prekomjerno uzimanje alkoholnih pića uz razvoj fizičke i psihičke ovisnosti, znakova psihičkog poremećaja ili poremećaja ponašanja koji upućuju na oštećenost duševnog ili tjelesnog zdravlja, odnosa s okolinom i socijalnog funkcioniranja. Drogom se smatraju sve psihoaktivne tvari koje mogu izazvati ovisnost, a čija je proizvodnja, stavljanje u promet kao i uporaba zakonom zabranjena (1). Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) smatra se da danas ima više od milijarde pušača, godišnje od posljedica pušenja umire 5 milijuna ljudi, pušenje duhana drugi je vodeći uzrok smrtnosti i četvrti zdravstveni čimbenik rizika u svijetu, odgovorno je za 30% svih malignih oboljenja, za 90% svih tumora dišnog sustava i 40% svih smrti zbog koronarnih bolesti (2-4).

Pretpostavlja se da u svijetu ima najmanje 30 milijuna alkoholičara, a oko 80 milijuna osoba ima ozbiljne društvene teškoće zbog zloupotrebe alkohola. U Hrvatskoj ima oko 200 tisuća alkoholičara i 700 tisuća osoba koje izravno ili neizravno trpe od alkoholizma (3,5). Uzimanje i zlouporaba opojnih droga je uporaba psihoaktivnih tvari u takvom opsegu koja će dovesti do poremećaja u ponašanju i ovisnosti. Kanabis je pripravak indijske konoplje (Cannabis sativa) koji se konzumira pušenjem kao marihuana i hašiš (6,7). Zajedničko svojstvo psihomotornih stimulansa (ksantinski derivati, amfetamini, kokain) je da uzrokuju znatne promjene mentalnih funkcija i ponašanja u vidu stimuliranja motoričke aktivnosti i smanjenja osjeta umora (3,8,9). Halucinogena sredstva (LSD, ecstasy) farmakodinamski djeluju također stimulativno ali i na izmijenjeno stanje svijesti u smislu promijenjene percepcije stvarnosti (10,11). Opijati (opijum, morfin, heroin) imaju najveći potencijal za brzi razvoj ovisnosti (12). Adolescencija se često opisuje kao intenzivno razvojno razdoblje koje vodi do nepovratnog prijelaza iz djetinjstva u odraslost. Normalni prolaz kroz adolescenciju uključuje poremećaj osjećaja, stavova unutar samoga sebe i odnosa prema drugima. Adolescenti osjećaju novi doživljaj sebe, svojih fizičkih, mentalnih i emocionalnih sposobnosti te vlastitu individualnost i osobne vrijednosti koje počinju funkcionirati kao u odrasle osobe (13). Cilj je istraživanja bio utvrditi pojavnost rizičnog ponašanja, uključujući pušenje, pijenje alkoholnih pića i konzumiranje psihoaktivnih sredstava kod adolescenata u završnom razredu srednje škole, kao i utvrditi specifičnost spolnih razlika u rizičnom ponašanju. 310

MATERIJALI I METODE Ovo je istraživanje provedeno 2009. godine u Gimnaziji „Andrija Mohorovičić“ u Rijeci među učenicima četvrtih razreda u dobi od 17 do 19 godina. Istraženi se uzorak sastojao od 94 učenika, od kojih je zastupljeno bilo 31 (33%) mladić i 63 (67%) djevojke, među kojima ih je većina (74,5%) u dobi od 18 godina. U svrhu istraživanja, a prema pravilima anketnog ispitivanja osmišljen je anketni upitnik u koji ispitanici unose podatke u vidu pisanih odgovora ili zaokruživanja jednog od ponuđenih odgovora. U anketnom se upitniku ocjenjivala učestalost uporabe cigareta, alkoholnih pića, marihuane, amfetamina, LSD-a, kokaina i heroina. Također su bili mjereni razlozi korištenja sredstava ovisnosti, pušenje u obitelji i njihova percepcija - smatraju li se ovisnima. Anketa je bila dragovoljna i anonimna, bez iznošenja osobnih podataka, kao što su ime i prezime te razredni odjel kojem ispitanici pripadaju. Upoznavanje ispitanika s istraživanjem, podjela upitnika i njihovo ispunjavanje provedeni je na redovnim školskim satima nastave uz dopuštenje ravnatelja Gimnazije „Andrija Mohorovičić“ u Rijeci i suglasnosti roditelja/skrbnika učenika. Za prikaz rezultata kvantitativnih vrijednosti navedenih testova korištene su aritmetička sredina i standardna devijacija (X±SD), a kvalitativnih vrijednosti apsolutna vrijednost (n) i/ili relativna vrijednost (%). Rezultati ispitivanja testirani su metodom analize varijance (ANOVA), a razlika između istraživanih skupina za kvalitativne podatke testirana je χ2-testom i za kvantitativne podatke Fisher-ovim testom programskog paketa SPSS vr. 11.5, uz razinu značajnosti p<0,05.

REZULTATI Prema navodima ispitanika, 71 (76,3%) ih se ne smatra ovisnicima, 19 (20,4%) ispitanika ovisno je o cigaretama, dvoje ispitanika (2,2%) ovisno je o alkoholu, a jedan ispitanik (1,1%) ovisan je o drogi. Svakodnevno puši 38% ispitanika, povremeno 18%, dok njih 44% ne puši. Svakodnevno i povremeno češće puše mladići dok je među djevojkama veća učestalost onih koje ne puše (tablica 1). Tablica 1. Učestalost pušenja po spolu Učestalost pušenja

311

Svakodnevno

Povremeno

Nikada

Mladići

51,6%

19,4%

29,0%

Djevojke

31,7%

17,5%

50,8%

Ukupno

38,3%

18,1%

43,6%

Analizirajući vrijeme početka pušenja nalazimo da je najveća učestalost od 14. do 16. godine života (20-24%), mladići znatno ranije i u većem postotku ranije počinju pušiti nego djevojke (slika 1). Isto tako mladići (61,3%) učestalije puše od djevojaka (42,9%). mladići prosječno ranije počinju pušiti (14,3 godine) u odnosu na djevojke (14,8 godina). Razlika nije statistički značajna (p>0,05). Postotak ispitanika prema broju popušenih cigarata dnevno je različit: 13 (28,3%) ispitanika puši do pola kutije (<10 cigareta), 25 (54,3%) ispitanika od pola kutije do kutije (10-19 cigareta) dok 8 (17,4%) ispitanika puši kutiju i više od kutije (≥20 cigareta) dnevno. Dobivene su statistički značajne razlike u količini popušenih cigareta između mladići i djevojaka. Mladići prosječno značajno više dnevno popuše cigareta u odnosu na djevojke (12,3 cigareta vs. 9,4 cigareta, p<0,05). Što se tiče učestalosti pušenja, mladići također pokazuju značajno veću učestalost pušenja, češće puše svakodnevno (51,6% vs. 31,7%) i povremeno (19,4% vs. 17,5%), dok rjeđe ne puše (29,0% vs. 50,8%) u odnosu na djevojke (p<0,05). Nisu dobivene statistički značajne razlike u vremenu početka pušenja između mladići i djevojaka (14,3 godina vs. 14,8 godina, p>0,05). Slika 1. Postotak učenika prema dobi početka pušenja po spolu

Za provjeru razlika u učestalosti, količini i vremenu početka pušenja s obzirom na pojavnost pušenja u obitelji ispitanika izračunati su t-testovi za pojedine varijable. Nisu dobivene statistički značajne razlike u količini i u vremenu početka pušenja s obzirom na to puši li tko u obitelji ili ne. Međutim, dobivene su statistički značajne razlike u učestalosti pušenja s obzirom na pušenje u obitelji. Ispitanici kojima netko u obitelji puši pokazuju veću učestalost konzumiranja duhanskih proizvoda u odnosu na ispitanike koji dolaze iz obitelji nepušača (t=3,04; p>0,01) Dobivena je statistički značajna razlika u broju popušenih cigareta na dan između osoba koje sebe smatraju ovisnicima i onih koji se ne smatraju ovisnicima o duhanskim proizvodima (13,5 cigareta vs. 8,8 cigareta, p<0,05). Oni koji se smatraju ovisnicima prosječno više popuše cigareta od onih koji se ne smatraju. Učestalost pijenja alkoholnih pića u istraženoj skupini je visoka (95,7% ispitanika), što je prikazano u tablici 2. Najviša se pije vikendom, a najmanja svakodnevno. Učestalost pijenja po spolu je različita, mladići najčešće piju vikendom dok djevojke najčešće piju samo u posebnim prigodama, a tek potom vikendom. Tablica 2. Učestalost pijenja alkoholnih pića po spolu Pijenje alkoholnih pića

Ukupno n (%)

Mladići n (%)

Djevojke n (%)

4 (4,3)

4 (6,3)

U posebnim prigodama

31 (33,0)

3 (9,7)

28 (44,4)

Vikendom

49 (52,1)

22 (71,0)

27 (42,9)

Nekoliko puta tjedno

8 (8,5)

6 (19,4)

2 (3,2)

Svaki dan

2 (2,1)

2 (3,2)

94 (100,0)

31 (100,0)

63 (100,0)

Nikada

Ukupno

Mladići najčešće piju pivo (48,4%), potom žestoka pića (32,3%) te vino (19,4%), dok djevojke najčešće žestoka pića (66,7%), potom vino (21,7%) te pivo (11,7%). Učestalost opijanja kod mladići je najčešća nekoliko puta mjesečno (38,7%), potom nekoliko puta godišnje (35,5%), nekoliko puta tjedno (16,1%) i nikada (9,7%). Kod djevojaka je najčešće nekoliko puta godišnje (49,2%), potom nekoliko puta mjesečno (27,0%), nikada (22,2%) te nekoliko puta tjedno (1,6%). Za provjeru povezanosti učestalosti pijenja i opijanja izračunat je Pearsonov koeficijent korelacije. Ove dvije varijable pokazale su relativno visoku međuzavisnost. Pearsonov koeficijent korelacije iznosi r=0,62; p<0,01. Ispitanici navode da su najčešći razlozi opijanja vezani uz zabavu (88,3%), potom vezani uz probleme (7,4%), dok je 4,3% ispitanika izjavilo da ne pije. Nisu dobivene razlike u učestalosti pijenja i opijanja između muških i ženskih ispitanika (p>0,05). Najčešće korištena droga u ispitanoj skupini je marihuana, potom LSD/amfetamini te heroin i kokain. Mladići najviše koriste marihuanu (71,0%), potom LSD/ amfetamini (19,4%), heroin i kokain (6,5%). Kod djevojka je također najčešće korištena marihuana (46,0)%, potom LSD/amfetamini (11,1%) te heroin i kokain (1,6%). Spolne razlike u korištenju droga ispitane su χ2 testom. Dobivena je stati-

312

stički značajna razlika u broju mladića i djevojaka koji koriste bilo kakav oblik droge, najčešće marihuanu (22-71,0% vs. 29-46,0%, χ2=4,25; p<0,05). Može se uočiti da djevojke podjednako konzumiraju i ne konzumiraju droge, dok se kod mladića opaža veća proporcija konzumiranja naprama nekonzumiranja droga. RASPRAVA Rezultati ovog rada ukazali su na visoku prevalenciju uporabe sredstava ovisnosti u ispitanoj populaciji adolescenata. Slične rezultate pokazala je i grupa autora Maletestinić, Roviš i Redžović u svom stručnom članku o rizičnim ponašanjima adolescenata u srednjim školama u Primorsko-goranskoj županiji, uključujući pušenje, pijenje alkoholnih pića i konzumiranje psihoaktivnih sredstava. Većina adolescenata ima osobna iskustva u uporabi sredstava ovisnosti, uglavnom se to odnosi na duhan, alkohol i marihuanu. Prvi dodir s alkoholom i duhanom najčešće se događa u osnovnoj školi, a s marihuanom u prvom razredu srednje škole (14). Početak uporabe duhana, alkohola i psihoaktivnih droga obično započinje u vrijeme adolescencije kada su mladi zbog specifičnog razdoblja odrastanja, relativnog neiskustva i sklonosti rizicima, najugroženija skupina za razvoj ovisničkog ponašanja. Ovisnost je duševno, a ponekad i tjelesno stanje koje nastaje međudjelovanjem živog organizma i sredstva ovisnosti. Karakterizira ga nesavladiva žudnja, odnosno neodgodiva prisila za uzimanjem sredstva ovisnosti, bilo zbog njegovih poželjnih učinaka, bilo da se izbjegnu patnje koje se javljaju ako se s uzimanjem prestane (15). 313

Više od polovice ispitanika puši svakodnevno ili povremeno. Pri tome prevladavaju mladići. Više od polovice ispitanih djevojaka uopće ne puši. Najčešća dob početka pušenja je 15 godina i tu nema statistički značajne razlike između mladića i djevojaka (p>0,05). Najviše ispitanika puši do pola kutije (do devet cigareta) cigareta dnevno. Tu je nađena statistički značajna razlika između mladića i djevojaka. Naime, mladići dnevno popuše više cigareta od djevojaka (p<0,05). Osobe koje se smatraju ovisnicima popuše više cigareta dnevno od onih koje se ne smatraju ovisnicima. Usporedba dvaju istraživanja ukazuje na povećanje proširenosti pušenja kod mladih u Hrvatskoj, ali i na povećanu skrb društva u vezi s učenjem i podučavanjem te upozoravanjem na štetnost duhana i pušenja (16). Iznimno veliki postotak ispitanika koristio je alkoholna pića. Alkoholna pića su najčešće korištena vikendom. U tom „vikend pijenju“ prednjače mladići. Zanimljiv je podatak da djevojke češće piju u posebnim prilikama. Ukoliko se promatra učestalost korištenja pojedinih vrsta alkoholnih pića po spolu, vidljivo je da djevojke češće koriste žestoka pića; vino podjednako koriste mladići i djevojke, a pivo češće mladići. Promatrajući učestalost opijanja, djevojke se češće opijaju nekoliko puta godišnje, mladići češće nekoliko puta mjesečno i tjedno. Djevojke se u većem postotku nikada ne opijaju. Statistički smo dokazali da oni koji češće piju iskazuju i češće opijanje što posredno ukazuje i na vjerojatnu povezanost tih dviju pojava i u ostatku srednjoškolske populacije. U istraživanju nisu dobijene statistički značajne razlike u učestalosti opijanja između muških i ženskih ispitanika. Najčešći razlozi opijanja su oni vezani uz zabavu, puno rjeđi su oni vezani uz probleme.

Posebno treba istaknuti da alkohol negativno utječe na psihofizičko zdravlje mladih, čiji je organizam osjetljiviji nego stariji pa je i štetno djelovanje izraženije. Smanjuje se koncentracija, razmišljanje, kreativnost i interes. Alkoholizam se ubraja u skupinu socijalno-psihijatrijskih poremećaja, jer pijenje alkoholnih pića izaziva brojne i teške posljedice za zdravlje pojedinca, njegove obitelji i društva u širem smislu. Alkoholizam je bolest koja zbog prekomjerne i dugotrajne uporabe alkoholnih pića dovodi do oštećenja svih organa, kao i biopsihosocijalnih karakteristika osobe. Konzumiranje alkohola jednom tjedno tijekom izlaska vikendom relativno je uobičajena pojava kod srednjoškolaca. Raširenost konzumiranja alkohola raste s dobi kod oba spola. U posljednje vrijeme zabrinjava povećanje „rizičnog pijenja“ to jest šest i više puta u mjesec dana. Svjedoci smo porasta konzumiranja alkohola u adolescentnoj dobi. Budući da rano stečene loše navike mogu dovesti do razvoja alkoholizma, bitno je znati što se sve može poduzeti (5). Na području Samobora provedena je anketa o rizičnom ponašanju mladih. Istraženo je konzumiranje alkoholnih pića kod učenika završnih razreda tri srednje škole i došlo se do slijedećih rezultata: do 15 godine života alkohol je probalo 80% dječaka i 72% djevojčica. U 50% slučajeva kod dječaka alkohol se konzumira vikendom, dok kod djevojčica nešto manje (40%), 96 % dječaka te 100% djevojčica piju isključivo u društvu. Do 12. godine života napilo se 9% dječaka i 2 % djevojčica, a od 15. do 18. godine napilo se 73% mladića i 63% djevojaka. Od različitih vrsta pića kod mladića je na prvom mjestu pivo s 30% učestalosti konzumiranja, dok kod djevojaka prvo mjesto s 34 % učestalosti konzumiranja zauzimaju miješana pića (kokteli). Iznenađuje postotak konzumiranja žestokih pića kod djevojaka (13%), za razliku od mladića gdje je taj postotak dvostruko manji (6%). U skladu s dobivenim rezultatima ankete na području Samobora, može se zaključiti da se rezultati ne razlikuju puno od drugih istraživanja o konzumiranju alkoholnih pića među mladima u Hrvatskoj (17). U istraživanju učestalosti pušenja i pijenja alkohola s obzirom na spol i vrstu škole kod učenika završnih razreda trogodišnjih i četverogodišnjih škola u četiri grada Zagrebačke županije (Velikoj Gorici, Zaprešiću, Jastrebarskom i Ivanić Gradu) došlo se do ovih rezultata: barem jednom u životu pušilo je 75,7% mladića i 79,7% djevojaka, trenutno puši više djevojaka (47,3%) nego mladića (36,0%), ali mladići puše redovitije i veći broj cigareta dnevno. Više adolescenata puši u trogodišnjim školama. Djevojke (82,3%) više konzumiraju alkohol nego mladići (79.9%). Konzumiranje alkohola češće je u četverogodišnjim školama. Najviše maturanata alkohol uzima tijekom izlazaka vikendom, najčešće u društvu, kada se veliki broj mladića (85,8%) i djevojaka (77,3%) napije (18). Gajnik i Koražija zastupaju potrebu izrade nacionalnog i lokalnog akcijskog plana za prevenciju ovisnosti o cigaretama i alkoholu kod osnovno i srednjoškolske populacije, te osiguranje financijskih sredstva za provođenje. Provođenje svakog oblika edukacije i prevencije pijenja, pušenja i konzumiranja opojnih droga je dobrodošlo i trebalo bi se provoditi kontinuirano za sve ovisnosti, a ne samo za opojne droge. Potrebno je stalno educirati mlade osobe o štetnosti, prvenstveno alkohola i duhana pa tek onda opojnih droga, na zdravlje pojedinca. Također, potrebno je ojačati roditelje u njihovoj roditeljskoj ulozi i pomoći im da budu što odgovorniji i kvalitetniji roditelji. Zagrebačka županija provodi program „Dobro nije što se puši, guta, pije“ u šestim razredima osnovnih škola. Zagrebačka i Krapinsko-zagorska

314

županija prepoznale su problem ranog pijenja kod mladih ljudi te su kroz akcijski plan za zdravlje odredile mjere, aktivnosti i nositelje aktivnosti s ciljem prevencije ranog pijenja kod mladih osoba (19). Najčešće korištena droga je marihuana, potom LSD i amfetamini te najrjeđe heroin i kokain. Pri ispitivanju spolnih razlika u korištenju droga dobijena je statistički značajna razlika između mladića i djevojaka u smislu da mladići češće koriste bilo kakav oblik droge (p<0,05). Istraživanje provedeno u Virovitičko-podravskoj županiji upućuje na pogoršanje trenda u konzumiranju sredstava ovisnosti, kao i dostupnosti droga kod učenika srednjih škola kada ih se uspoređuje sa učenicima osnovnih škola. Problem ovisnosti prisutan je već kod učenika 6. razreda osnovnih škola, no izrazito je veći u populaciji učenika srednjih škola. Stoga programe primarne prevencije, prema prikazanim rezultatima, treba početi provoditi već u nižim razredima osnovnih škola, a posebice ih intenzivirati na prelasku iz osnovne u srednju školu (20).

315

Rezultati istraživanja u Primorsko-goranskoj županiji 2005. godine koje je proveo Nastavni zavod za javno zdravstvo ukazuje da jedna trećina mladih puši svakodnevno. Većina adolescenata konzumira alkohol. Učestalost konzumacije piva i vina je češća od konzumacije žestokih alkoholnih pića. Svaki je peti srednjoškolac eksperimentirao s marihuanom, dok su druga ilegalna sredstva bila prisutna s manje od 5% (14). U svrhu suzbijanja zlouporabe opojnih droga nužno je provođenje akcijskih planova kojima se određuju prioriteti, definiraju pojedini ciljevi, načini njihova ostvarivanja, rokovi izvršenja i procjenjuju potrebna financijska sredstva mjerodavnih tijela lokalne samouprave, nevladinih organizacija, kao i svih ostalih nositelja na lokalnoj razini (21). Sveobuhvatan program promicanja zdravlja i prevencije bolesti ovisnosti treba primijeniti u nižim razredima osnovne škole kao moguću djelotvornu strategiju sprječavanja rizičnih ponašanja adolescenata (14). Suvremeni život zahtjeva od mladih osoba njihovu veliku fizičku, psihičku, emocionalnu, intelektualnu i socijalnu snagu, sposobnosti, te velik napor i odricanja. Česti pritisci, krize, strahovi i konflikti snažno pogoduju stvaranju sklonosti prema nekoj od ovisnosti u kojima mlada osoba traži spas, rješenje problema, olakšanje, utjehu ili bijeg iz stvarnog života. U prevenciji, osim što je potrebno mladima ponuditi bolju i racionalniju organizaciju slobodnog vremena i zabave, atraktivnije i korisnije sadržaje, nužno je provesti niz mjera na obiteljskom, odgojno - obrazovnom, socijalnom i zdravstvenom planu. Mjere prevencije još uvijek nisu dale očekivane rezultate pa je razumljiva potreba daljnjih proučavanja kako bi se stanje poboljšalo. ZAKLJUČAK Rezultati ovog rada ukazali su na visoku prevalenciju uporabe sredstava ovisnosti u ispitanoj populaciji adolescenata. Više od polovice ispitanika puši svakodnevno ili povremeno, mladići prosječno puše češće i veći broj cigareta. Veliki postotak ispitanika konzumira alkoholna pića, mladići češće i to vikendom, dok djevojke u

posebnim prilikama ili se nikada ne opijaju. Prema vrsti alkoholnog pića, mladići češće piju pivo dok djevojke žestoka pića. Najčešće korištena droga je marihuana. Mladići statistički češće koriste bilo kakav oblik droge. Literatura 1. Jakovljević M. Izabrana poglavlja iz psihološke medicine. U: Vrhovac B i sur. Interna medicina, Zagreb: Naklada Ljevak, 2003:1635-1651 2. Lacković Z. Duhan. U: Lacković Z. (ur.). Nove spoznaje o farmakologiji droge. Zagreb: Medicinska naklada 2002:65-80 3. Definis Gojanović M. Patoanatomski nalazi u ovisnika. U: Lacković Z. (ur.). Nove spoznaje o farmakologiji droge. Zagreb: Medicinska naklada 2002:193-230 4. Hrabak-Žerjavić V, Kralj V. Umjesto riječi urednice teme: Pušenje - čimbenik rizika za zdravlje, HČJZ 2007;3(11) 5. Lacković Z. Alkohol i sedativna sredstva. U: Lacković Z. (ur.). Nove spoznaje o farmakologiji droge. Zagreb: Medicinska naklada 2002:37-63 6. Lacković Z. Što su i kako djeluju „droge“. U: Lacković Z. (ur.). Nove spoznaje o farmakologiji droge. Zagreb: Medicinska naklada 2002:3-36 7. Lacković Z. Kanabis. U: Lacković Z. (ur.). Nove spoznaje o farmakologiji droge. Zagreb: Medicinska naklada 2002:81-95 8. Trkulja V. Psihostimulansi. U: Lacković Z. (ur.). Nove spoznaje o farmakologiji droge. Zagreb: Medicinska naklada 2002:117-134 9. Lacković Z, Trkulja V. Kokain. U: Lacković Z. (ur.) Nove spoznaje o farmakologiji droge. Zagreb: Medicinska naklada 2002:135-150 10. Trkulja V, Lacković Z, Halucinogeni. U: Lacković Z. (ur.). Nove spoznaje o farmakologiji droge. Zagreb: Medicinska naklada 2002:151-163 11. Trkulja V. „Ecstasy“. U: Lacković Z. (ur.). Nove spoznaje o farmakologiji droge. Zagreb: Medicinska naklada 2002:164-170 12. Lacković Z. Opijati i opioidi. U: Lacković Z. (ur.). Nove spoznaje o farmakologiji droge. Zagreb: Medicinska naklada 2002:95-116 13. Rudan V. Normalni adolescentni razvoj. MEDIX 2004;52:36-39 14. Malatestinić Đ, Roviš D, Mataija-Redžović A, Dabo J, Janković S. Prevalencija rizičnih ponašanja adolescenata: anketni upitnik. Medicina 2008;44(1):80-84 15. Sakoman S. Društvo bez droge? Hrvatska nacionalna strartegija. Šakić V. (ur.). Zagreb: Institut društvenih znanosti Ivo Pljar, 2001 16. Kuzman M, Mayer D. Uporaba duhana u mladih u Hrvatskoj. HČJZ 2007;3(11) 17. Dekalić N. Alkoholizam kod adolescenata u Samoboru. HČJZ 2008;4(16) 18. Kružić Lulić A, Delfin D, Gajnik D. Pušenje i pijenje alkohola kod srednjoškolaca Zagrebačke županije. HČJZ 2008;4(7) 19. Gajnik D, Koražija N. Navika pušenja, konzumiranja alkohola i opojnih sredstava učenika šestih razreda osnovnih škola i program prevencije „Dobro nije što se puši, guta, pije“ u Zagrebačkoj županiji. HČJZ 2008;4(16) 20. Venus M, Šerepac V, Brlas S, Koić E. Trendovi konzumiranja droga među mladima Virovitičko - podravske županije. HČJZ 2009;5(17) 21. Venus M. Akcijski plan suzbijanja zlouporabe opojnih droga na području Virovitičko - podravske županije za razdoblje 2006. - 2009. godine. HČJZ 2009;5(17)

316

317

Tema iz preventive

Pulmološki osvrt na dijagnostiku kontakata tuberkuloze

Pulmologocal review of diagnostic tests in tuberculosis contacts Mile Bogdan1, Dubravka Majić Milotić2, Sanja Popović-Grle1

Klinika za plućne bolesti «Jordanovac» Sveučilišna klinika za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma «Vuk Vrhovac»

Sažetak Cilj: Utvrditi broj kontakata aktivne tuberkuloze kod kojih je došlo do zaraze s Mycobacterium tuberculosis, ovisno o vrsti kontakta, na osnovu tuberkulinskog testiranja. Dodatno, prema dostupnoj literaturi, usporedba novog in vitro krvnog testa na M.tuberculosis i tuberkulinskog testa u obradi kontakata. Metode: Tijekom 2003. i 2004. godine u Pulmološkoj ambulanti Klinike za plućne bolesti Jordanovac obrađeno je 164 osoba kontakata oboljelih od aktivne tuberkuloze. U dijagnostici infekcije tuberkuloze koristio se tuberkulinski test. Rezultati: Kontakti su bili u dobi od 19 do 79 godina, a tuberkulin reaktora je bilo sveukupno 84,2 %. U vrijeme probira kontakata 2003 godine nije nađena nijedna osoba oboljela od aktivne tuberkuloze, za razliku od 2004 godine kada su u vrijeme probira kontakata verificirane dvije osobe oboljele od aktivne tuberkuloze (3,1 %). Zaključak: Prema rezultatima TST, većina ispitanih kontakta je bila inficirana. U kontakata prvog reda, ukoliko su TST pozitivni treba napraviti dodatnu skupu i potencijalno štetnu dodatnu dijagnostiku, kao što je radiogram pluća. Lažno pozitivan TST predstavlja problem, osobito u osoba koje su cijepljenje sa BCG (Bacille Calmette- Guerin), a posebno ako su revakcinirane (to se odnosi i na Hrvatsku). Novi in vitro krvni test na M.tuberculosis je isplativ i mogao bi predstavljati alternativu TST u testiranjima u sklopu programa za kontrolu TB infekcije u određenim institucijama kao što su zdravstvene institucije, zatvori, popravni domovi, studentski domovi i skloništa za beskućnike, te u obradi kontakata. Ključne riječi: Tuberkuloza, QuantiFERON, TST, kontakti Abstract Aim: To find out the number of tuberculosis contacts in whom an infection with Mycobacterium tuberculosis occur, based on class of the contact and result of the tuberculin skin tests (TST). In addition, a comparison of new whole blood test for M. tuberculosis with TST in contact tracing, according to available literature. Methods: During 2003 and 2004 year 164 persons were examined in the University Hospital for Lung Diseases «Jordanovac» in Zagreb for contact tracing. Diagnostic test for tuberculosis infection detection was TST. Results: Contacts were old between 19 and 79 years. Tuberculin reactors were 84,2 % of them. In the time of contact tracing in 2003 there were no person with active tuberculosis, in contrast to 2004 when in the time of contact tracing there were two patients (3,1 %) with manifest tuberculosis (TB). Conclusion: Majority of contact tracing persons were infected, according to TST. In

318

such situation, in first class contacts further investigations are needed, such as expensive and potentially harmful procedures – chest x-ray. New in vitro whole blood test for M.tuberculosis as QuantiFERON could disclose with higher sensitivitiy and specificity really infected contacts. Falsely positive TST represent a great problem, especially in persons who were vaccinated with BCG (Bacille Calmette- Guerin) vaccine, particularly if revaccinated (like in Croatia). QuantiFERON is a cost-effective and could represent an alternative for TST testing in programs for TB infection control in some institutions like healthcare systems, juvenile correctional facilities, prisons, student dorms, homeless shelters, and in contact tracing. Key words: Tuberculosis, QuantiFERON, TST, Contacts

319

UVOD Tuberkuloza je jedna od najčešćih zaraznih bolesti, uzrokovana bacilom Mycobacterium tuberculosis. Može zahvatiti bilo koji organ ljudskog tijela, ali najčešće zahvaća pluća (80 do 90% slučajeva). Prenosi se kapljičnim putem, rijetko bilo kojim drugim putem (npr. ingestijom zaraženog mlijeka). Uz vrlo rijetku tuberkulozu glasnica, plućna tuberkuloza jedini je zarazni oblik bolesti U vrijeme otkrića uzročnika tuberkuloze Roberta Kocha 24.ožujka 1882. godine u svijetu je bio zaražen svaki sedmi stanovnik kugle zemaljske, danas je to svaki treći stanovnik – dvije milijarde ljudi, dakle, tuberkuloza nije bolest prošlosti.(1) Broj novooboljelih bolesnika s tuberkulozom u Hrvatskoj 2002. godine bio je 33/100 000 stanovnika, a 2008 godine bio je 22/100 000 stanovnika što predstavlja srednje visoku incidenciju tuberkuloze. Jedna osoba s direktno pozitivnim bacilima tuberkuloze u iskašljaju može zaraziti 10 do 15 novih osoba. Nakon infekcije bacilom TB u odraslih osoba, rizik da se razbole od aktivne tuberkuloze iznosi 5 do 10% tijekom životnog vijeka. Osnova dijagnostike i jedini sigurni dokaz tuberkuloze je izolacija uzročnika M. tuberculosis u biološkom materijalu bolesnika, pri čemu se može analizirati bilo koji uzorak (iskašljaj, mokraća, pleuralni izljev, punktat limfnog čvora, stolica…). Temelj je uspješne laboratorijske dijagnostike tuberkuloze kvaliteta uzorka koji se analizira.(2) Latentna infekcija s M. tuberculosis (LTBI) može se definirati kao stanje perzistentnog imunog odgovora na prije unešene antigene M. tuberculosis bez kliničkih znakova bolesti. Kao pojam latentna infekcija implicira na “trajajući” imuni odgovor na M. tuberculosis i nužno ne znači prisustvo samog uzročnika u vrijeme testiranja. Nije u potpunosti jasno da li je LTBI obavezno povezana s prisustvom viabilnih bacila.(3) Ciljano traženje i liječenje osoba s latentnom tuberkulozom (LTBI) koji imaju povišen rizik za progresiju infekcije u aktivnu tuberkuloznu bolest ključni je čimbenik kontrole tuberkuloze. BOLESNICI I METODE Tijekom 2003. godine u Pulmološkoj ambulanti Klinike za plućne bolesti Jordanovac obrađeno je 100 osoba kontakata oboljelih od aktivne tuberkuloze, a tijekom 2004. godine 64 osoba. Kontakti su bili prvog reda (kućni), drugog reda (škola, radno mjesto) i trećeg reda (zajedničke prostorije za odmor, gimnastiku i sl.). Sve su osobe upućene u specijaliziranu pulmološku ustanovu (Kliniku za plućne bolesti

«Jordanovac» u Zagrebu) iz primarne zdravstvene zaštite od strane obiteljskog liječnika. Svim kontaktima radilo se tuberkulinsko testiranje s 2 jedinice PPD (purificirani proteinski derivat, Statens Seruminstitut Copenhagen, Denmark), kompletna krvna slika uz sedimanetaciju eritrocita (KKS, SE), radiogram srca i pluća (RTG) k, te iskašljaj na BK (Bacille Koch)- 3 uzorka u različite dane unutar jednog tjedna. REZULTATI Tijekom 2003. godine u Pulmološkoj ambulanti Klinike za plućne bolesti Jordanovac obrađeno je 100 osoba kontakata oboljelih od aktivne tuberkuloze. Kontakti su bili u dobi od 19 do 79 godina (19 do 50 godina 82%). Bilo je 57% muškaraca i 43% žena. Kontakata prvog reda je bilo 45%, drugog reda 51% i trećeg reda 4%. (Slika 1.) Slika 1. Redovi TB kontakata 2003. g.

320

Tuberkulin reaktora je bilo 84% (pozitivna reakcija- normoreakcija 36%, jaka reakcija 39% i vrlo jaka reakcija 9%). (Slika 2.) U vrijeme probira kontakata nije nađena nijedna osoba oboljela od aktivne tuberkuloze. Slika 2. Međusobni odnos tuberkulin-reaktora i nereaktora 2003. g.

Tijekom 2004. godine obrađene su 64 osobe u dobi od 19 do 79 godina (19 do 50 godina 90,6%). Bilo je 54,7 % muškaraca i 45,3 % žena. Kontakata prvog reda je bilo 40,6% drugog reda 32,8% i trećeg reda 26,5%. (Slika 3.) Slika 3. Redovi TB kontakata 2004. g.

Tuberkulin reaktora je bilo 84,4% (pozitivna reakcija- normoreakcija 31,3%, jaka reakcija 34,4% i vrlo jaka reakcija 18,8%). (Slika 4.) Slika 4. Međusobni odnos tuberkulin-reaktora i nereaktora 2004. g. 321

U vrijeme probira kontakata verificirane su dvije osobe oboljele od aktivne tuberkuloze (3,1 %), iz skupine visokoprioritetnih kontakata (obiteljski kontakt). RASPRAVA I ZAKLJUČAK Unatoč modernoj medicini tuberkuloza je i dalje važan klinički problem u svijetu. Svrha epidemiološke obrade kontakata oboljelog od TB po prijavi je pronalaženje i probir osoba koje su zaražene tuberkulozom (aktivno otkrivanje), odnosno probir osoba koje imaju LTBI i pridružene rizične čimbenike za razvoj aktivne TB (infekcija HIV-om, silikoza, limfomi i leukoze, ostale neoplazme, šećerna bolest, hemofilija, kronična renalna insuficijencija i dijaliza, imunosupresivna terapija, bolesti s malnutricijom, alkoholizam, pušenje, antiTNF- a terapija)(1,4) kako bi se tim osobama osigurao zdravstveni nadzor odnosno kemoprofilaksa. Uz rijetke iznimke, samo

pacijenti s mikrobiološki dokazanom plućnom ili laringealnom tuberkulozom smatraju se zaraznim za druge u kontaktu, a zaraznost je najveća kad su razmazi iskašljaja direktno pozitivni pod mikroskopom; u obitelji to znači da je mogućnost zaraze ostalih ukućana 50 do 60%, a ako je bolesnik pozitivan samo u kulturi mogućnost zaraze ostalih ukućana je 20%.(5,6) Kontakti se klasificiraju u koncentričnim krugovima oko izvornog pacijenta prema stupnju izloženosti, po načelu koncentričnih kružnica što se obično opisuje slikovitim izrazom “efekt kamena bačenog u vodu”:(6) 1. krug kontakata ili visokoprioritetni kontakti su bliski kućni kontakti (unutarnji). To su osobe koje žive u istom domaćinstvu sa zaraznim pacijentom, kontakti koji na dnevnoj bazi dijele zajedničke prostorije s oboljelim, ili bliski kontakti koji ne žive u istom kućanstvu a redovito i dugo komuniciraju (više od 40 kumulativnih sati) s izvornim pacijentom i na dnevnoj bazi dijele zajednički zrak u prostorijama druženja. Visokoprioritetni kontakti su i osobe koje su proveli 8 kumulativnih sati s pacijentom u zatvorenom prostoru, poput automobila ili drugog prijevoznog sredstva. Ova grupa obuhvaća seksualne partnere, bliske prijatelje i kolege. 2. krug kontakata su povremeni kontakti (srednjeprioritetni kontakti). To su osobe koje rjeđe provode vrijeme sa zaraznim pacijentom. Ova grupa uključuje učestale kontakte, prijatelje, rodbinu, školske i radne kolege ili poznanike te članove kluba ili tima. 3. krug kontakata su slučajni kontakti (vanjski), predstavljaju niskoprioritentne kontakte. To su osobe koje žive u istoj zajednici ili pohađaju istu školu, sportski klub ili rade u istoj ustanovi, a povremeno kontaktiraju s pacijentom. U vrijeme provođenja istraživanja u Pulmološkoj ambulanti u dijagnostici latentne tuberkuloze bilo je dostupno samo tuberkulinsko testiranje (TST tuberculin skin test). Kratica TST se provlači kroz medicinsku praksu anglo-saksonskog govornog područja, dok se u nas za isti test s istom namjenom više rabi naziv PPD (purificirani proteinski derivat). Prvi tuberkulin test pripremio je R. Koch(7), a njegovu upotrebu za detekciju TB infekcije je uveo von Pirquet 1907. godine.(8) S obzirom na dugu povijest upotrebe TST čini se iznenađujuće što njegova interpretacija ostaje kontroverzna, jer ima dosta lažno negativnih nalaza u oboljelih i u imunokompromitiranih bolesnika, odnosno lažno pozitivnih nalaza u BCG (Bacille Calmette-Guerin) vakciniranih osoba ili zbog prisutnosti ne-tuberkuloznih mikobakterija.(9) TST otkriva in vivo odgođeni tip hipersenzitivne reakcije (tip IV). Test se interpretira se prema veličini infiltrata 48-72 stata nakon aplikacije tuberkulina. Reaktorima se smatraju osobe preosjetljive na tuberkulin: negativan nalaz TST< 5 mm, pozitivan nalaz 5-14 mm (normoreakcija), značajno pozitivan > 15 mm, jako pozitivan > 20 mm. Anergija je paradoksalna odsutnost kožne osjetljivosti na tuberkulin kod osoba zaraženih bacilom tuberkuloze. U novije vrijeme za dijagnostiku latentne tuberkuloze (u Hrvatskoj od 2006.godine u Hrvatskom zavodu za Javno zdravstvo) u upotrebi je in vitro krvni test QuantiFERON (QFT, Cellestis limited, Carnegie, Victoria, Australia). QuantiFERON Gold In Tube (QFT-G IT) je ELISA test (Enzyme-linkes immunosorbent assay) koji

322

detektira otpuštanje interferon gamma (INF-γ) iz T- limfocita u svježoj hepariniziranoj krvi senzibilizarnih osoba, a nakon inkubacije s mješavinom sintetskih peptida koji simuliraju tri mikobakterijska proteina: ESAT-6 ( early secretory antigenic target-6), CFP-10 ( culture filtrate protein-10) i TB7.7(p4). Te proteine secerniraju sve bakterije iz M. tuberculosis complex, uključujući i M. bovis sojeve. Ti proteini (ESAT-6, CFP-10, TB7.7(p4)) nisu prisutni niti u jednom BCG cijepnom soju niti u većini netuberkuloznih mikobakterija (NTM) izuzev M. kansaii, M. szulgai i M. marinum, pa je za očekivati da je QFT-G test specifičniji za otkivanje M. tuberculosis od tuberkulinskog kožnog testa.(10) U metaanalizi u kojoj su se uspoređivali QFT i TST specifičnost za QFT je bila 97,7%, (neovisno o cijepnom statusu), a za TST ukupno 66% (u BCG cijepljenih 56%, u necijepljenih 98%, s time da je specifičnost bila povezana i s veličinom reakcije), a osjetljivost za sve TST bila je 70% (73% za TST > 10 mm, 80% za TST > 5 mm);a za sve QFT 76% ( 67-80%).(11,12,13)

323

Obično je vrijeme kada je potrebno provesti probir kontakata aktivne tuberkuloze radi otkrivanja latentne tuberkuloze bilo pomoću TST ili QFT 12 tjedana. U studiji kontakata koji su BCG cijepljeni tuberkulinska reakcija veća od 5 mm bila je prisutna unutar 4 tjedna.(14) Nakon nenamjerne vakcinacije s M. tuberculosis («the Lübeck disaster»), tuberkulinska reakcija bila je pozitivna u sve djece unutar 3-7 tjedana.(15) S obzirom na gore navedeno zaključujemo da vrijeme od početka infekcije do konverzije nije nikad duže od 8 tjedana, stoga se «period prozora» za kontakte može skratiti na 8 tjedana. Kod osoba za koje se smatra da imaju niski rizik od prijenosa infekcije dovoljno je učiniti jedno TST testiranje 8 tjedana od ekspozicije, kako bi se izbjegao fenomen busteriranja (fenomen povećanja tuberkulinske reakcije u odsutnosti nove infekcije, a na ponovljen TST, vjerojatno kao rezultat sjećanja stanicama posredovanog imunološkog odgovora), koji bi mogao otežati interpretaciju nalaza.(16) Posebnu skupinu kontakta čine djeca mlađa od 5 godina i/ili imunokompromitirane osobe, osobito HIV pozitivni bolesnici, kod kojih je lažno pozitivan nalaz zbog busteriranja manji problem, nego što je razvoj aktivne TB, koja se kod tih bolesnika događa češće i brže, pa se u toj populaciji prvo testiranje radi odmah.(17) Za dijagnozu LTBI je potrebno isključiti TB bolest s evaluacijom koja obuhvaća ciljanu anamnezu, kliničku sliku (kašalj, mršavljenje, povišena temperatura, znojenje...), radiološku snimku prsišta te prema indikaciji mikroskopski pregled sputuma ili drugih uzoraka (osobito u imunokompromitiranih) na prisustvo M. tuberculosis. U studiji Diel i suradnici (18) uspoređivani su QFT i TST u nedavnih bliskih kontaka kultura-pozitivne TB (u trajanju od minimalno 40 sati u zatvorenoj sobi) i rizik progresije u aktivnu TB unutar dvije godine. Bilo je 11% QFT pozitivnih naspram 40,4% TST pozitivnih. Među QFT pozitivnim osobama koje nisu primile kemoprofilaksu, progresija u aktivnu TB kroz 2 godine dogodila se u 14,6% osoba, naspram 2,3% osoba među TST pozitivnima, ne liječenim osobama. Od osoba koje su bile TST pozitivne, a QFT negativne, i nisu dobile kemoprofilaksu, niti jedna nije razvila aktivnu TB unutar 2 godine. To pokazuje da je negativna prediktivna vrijednost QFT 100%, što je u skladu s Japanskom studijom gdje nijedan od 91 TST pozitivnih/QFT negativnih kontakata nije primio kemoprofilaksu, a nije došlo do razvoja aktivne

TB kroz 3,5 godine perioda praćenja.(19) Za razliku od TST, QFT pozitivnost bila je povezana s duljinom vremena ekspozicije indeksnom slučaju (17), što je u korelaciji s drugim studijama u kojima je QFT bolje kolerirao s vremenom ekspozicije indeksnom slučaju u usporedbi s TST.(11,20,21,22) U grupi kontakata koji su testirani u Pulmološkoj ambulanti postotak bolesnika s jakom i vrlo jakom reakcijom (koja je indikativna da se radi o infekciji bacilom tuberkuloze) bio je 48% u 2003.godini i 53,2% u 2004. godini. To je nešto viši postotak nego u studiji Diel i sur. 2008. godine (17) u kojoj je postotak pozitivnih TST u kontakata bio 40,4%, a QFT pozitivnih 11%, odnosno samo 27% od svih TST pozitivnih. Iz toga možemo zaključiti da bi se uvođenjem QFT u testiranje kontakata otkrio manji broj stvarno inficiranih osoba (za 70% manje), i na taj način smanjio broj osoba koje su lažno pozitivne prema nalazu pozitivnog TST, a koje je dalje potrebno pratiti odnosno prema indikaciji provesti kemoprofilaksu. Prema Naputku za sprečavanje i suzbijanje tuberkuloze Republike Hrvatske(5) kemoprofilaksu je obvezno provesti u djece do navršene 3. godine života koja nisu bila cijepljena protiv TB; djeca do 14 godina koja žive u kontaktu s TB bolesnikom; djeca mlađa od 14 godina koji imaju pozitivan PPD, odnosno QFT test; osobe pod imunosupresivnom terapijom koja traje duže od 30 dana, a u kontaktu su s oboljelim od aktivne tuberkuloze; HIV pozitivne osobe u kontaktu i osobe s HIV bolesti; te bolesnici s upalnim bolestima (zglobovi, crijeva ili koža) minimalno 2 mjeseca prije započinjanja biološke, osobito anti TNFα terapije. Možemo zaključiti da bi QFT bio isplativ i mogao predstavljati alternativu TST u testiranjima u sklopu programa za kontrolu TB infekcije u određenim institucijama kao što su zdravstvene institucije, zatvori, popravni domovi, studentski domovi i skloništa za beskućnike, te u obradi kontakata. U tim slučajevima lažno pozitivan TST predstavlja problem, osobito u osoba koje su cijepljenje s BCG cjepivom, a posebno ako su revakcinirane (to odnosi i na Hrvatsku), a i drugi dolazak na očitanje rezultata može se «preskočiti» što sve vodi ka neefikasnosti. Viša specifičnost QFT i potreba za jednom posjetom čini QFT prihvatljivijim u odnosu na TST, te će smanjiti ili eliminirati lažno pozitivne rezultate TST u BCG cijepljenih osoba, čime će se izbjeći trošak nepotrebne kemoprofilakse i njena eventualna toksičnost, a viša osjetljivost identificirati će više inficiranih u TST lažno-negativnih osoba. Više stvarno pozitivnih rezultata u inficiranih osoba povisiti će broj dijagnoza i liječenja LTBI u populaciji koja ima najveći rizik progresije LTBI u aktivnu TB, a prije nego što se ista i dogodi, jer je pozitivan QFT nalaz u tih osoba povezan s visokim rizikom progresije u aktivnu TB.(17,23) U početku će uvođenje krvnih testova u praksu povisiti cijenu troška TB kontrole, međutim dugoročno će zbog svoje više specifičnosti i osjetljivosti smanjiti teret troška liječenja aktivne TB (prevencijom progresije LTBI u aktivnu TB) i smanjenjem broja neinficiranih BCG-cijepljenih osoba koje su nepotrebno liječenje zbog LTBI.(22)

324

325

Literatura 1. Ryan F. The Forgotten Plague: How the War Against Tuberculosis was won-and Lost. Boston: Little, Brown, 1992; str. 21-2 2. Katalinić-Janković V. Mjesto mikrobioloških metoda u otkrivanju i praćenju tuberkuloze. U: Popović-Grle S, ur. Tuberkuloza –ponovni izazov medicini na početku trećeg tisućljeća. Klinika za plućne bolesti “Jordanovac”, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske, Institut Otvoreno društvo Hrvatska, Zagreb, 2004; str. 51-3 3. Mack U, Migliori GB, Sester M i sur. LTBI: latent tuberculosis infection or lasting immune response to M. tuberculosis? A TBNET consensus statement. Eur Respir J 2009;33:956-73 4. Roglić M. Tuberkuloza kod imunokompromitiranog bolesnika. U: Popović-Grle S, ur. Tuberkuloza – ponovni izazov medicini na početku trećeg tisućljeća. Klinika za plućne bolesti “Jordanovac”, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske, Institut Otvoreno društvo Hrvatska, Zagreb, 2004; str.70-4 5. Popović-Grle S. Tuberkuloza-ponovni izazov liječnicima na početku trećeg tisućljeća. U: Popović-Grle S, ur. Tuberkuloza – ponovni izazov medicini na početku trećeg tisućljeća. Klinika za plućne bolesti “Jordanovac”, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske, Institut Otvoreno društvo Hrvatska, Zagreb, 2004; str.13-5 6. Prevencija tuberkuloze i principi epidemiološke obrade kontakata. Hrvatski Zavod za javno zdravstvo. Naputak za sprečavanje i suzbijanje tuberkuloze. II promijenjeno i dopunjeno izdanje. Zagreb siječanj 2010. str.60-77 7. Koch R. An address on bacteriological research. B.M.J. 1890;2:380-3. 8. von Pirquet C. Frequency of tuberculosis in childhood. J.A.M.A. 1907;52:675-8. 9. Menzies D. Interpretation of repeated tuberculin tests: boosting, conversion, and reversion. Am J Resp Crit Care Med 1999;159:15-21. 10. Andersen P, Munk ME, Doherty TM i sur. Specific immune-based diagnosis of tuberculosis. Lancet 2000;356; 1099-104. 11. Menzies D i sur. Meta-analysis: New tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: Areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med. 2007;146:340-54. 12. Brock I, Weldingh K, Lillebaek T, Follman F, Andersen P. Comparison of tuberculin skin test and new specific blood test in tuberculosis contacts. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170: 65-9 13. Porsa E, Cheng L, Seale MM, Delcos GL, Ma X, Reich R,et al. Comparison of a new ESAT-6/CF-10 peptide-based gamma interferon assay and tuberculin skin test for tuberculosis screening in a moderate-risk population. Clin Vaccine Immunol. 2006;13:53-8 14. Edwards LB, Palmer CE, Magnus K. Response to BCG Vaccination. BCG Vaccination studies by the WHO Tuberculosis Research Office. The World Health Organization, Geneva. 1953. 15. Mazych P, Augusta E, Young CC, i sur. Lűbech disaster. Am J Public Health Nations Health. 1932;22:296-7. 16. Cauthen GM, Snider DM, Onorato IM. Boosting of tuberculin sensitivity among Southeast Asian refugees. Am J Resp Crit Care Med 1994;149:1597-600. 17. Menzies D. Interpretation of repeated tuberculin tests: boosting, conversion, and reversion. Am J Resp Crit Care Med 1999. 159; 15-21 18. Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, Niemman S, Nienhaus A. Predicitve value of a whole-blood IFN-y assay for the developement of active TB disease.

Am J Respi Crit Care Med. 2008;177:1164-70. 19. Higuchi K, Harada N, Mori T, SekiyaY. Use of QuantiFERON-TB-Gold to investigate tuberculosis contacts in a high school. Respirology 2007;12:88-92. 20. Brock I, Munk ME, Kok-Jensen A, Anderson P. Performance of whole blood IFN-gamma test for tuberculosis diagnosis based on PPD or the specific antigens ESAT-6 and CFP-10. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5:462-7. 21. Funayama K, Tsujimoto A, Mori M, i sur. Usefulness of QuantiFERON TB-2G in contact investigation of a tuberculosis outbreak in a university. Kekkaku 2005; 80:527-34. 22. Arend SM, Thijsen SF, Leyten EM, i sur. Comparison of two interferon-gamma assays and tuberculin test for tuberculosis contacts. AM J Respir Crit Care Med 2007;175:618-27. 23. Richeldi L. An Update on the Diagnosis of Tuberculosis Infection. Am J Resp Crit care Med 2006;174:736-742 Kontakt: Dubravka Majić Milotić, Sveučilišna klinika za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma «Vuk Vrhovac» Dugi dol 4a 10 000 Zagreb tel. 091/5201392 e-mail: dubravkamajic@yahoo.com 326

327

Civilne udruge i zdravlje

Prva hrvatska Nacionalna konferencija o rijetkim bolestima

Pod Pokroviteljstvom Europske organizacije rijetkih bolesti EURORDIS, u organizaciji Hrvatske udruge bolesnika s rijetkim bolestima, od 17. rujna do 19. rujna 2010. godine se održava Prva hrvatska Nacionalna konferencija o rijetkim bolestima u hotelu Palace u Dubrovniku. Na Nacionalnoj konferenciji se očekuje oko 100 delegata, uključujući predstavnike civilnih udruga pacijenata, predstavnike javnozdravstvene vlasti, političara i medicinskih stručnjaka. Opći cilj konferencije je donošenje Nacionalnog plana za rijetke bolesti koji će sveobuhvano pristupiti problemu zdravstvene zaštite osoba oboljelih od rijetkih bolesti, počevši od razvoja dijagnostike, multidisciplinskog pristupa liječenju oboljelih u sklopu mreže referentnih centara, te regulacije liječenja orphan lijekovima u skladu s europskom praksom i prema preporukama Europske Komisije donesenim 11.11.2008. u Bruxellesu. Hrvatska udruga bolesnika s rijetkim bolestima sudjeluje u Europskom projektu za razvoj nacionalnih strategija za rijetke bolesti (EUROPLAN), s ciljem donošenja Nacionalnih planova za rijetke bolesti i poticanja dijaloga o njihovom donošenju kroz organizaciju Nacionalnih konferencija o rijetkim bolestima. U sklopu EUROPLAN-a Republika Hrvatska je izabrana kao jedna od 15 zemalja koje će 2010. godine organizirati Nacionalne konferencije o rijetkim bolestima, čija će glavna tema biti Nacionalni planovi za rijetke bolesti i njihova implementacija. Hrvatska je jedina zemlja koja nije članica Europske unije, a koja ima čast organizirati takav događaj. U Republici Hrvatskoj rijetkim bolestima se smatraju one koje se javljaju kod manje od pet pojedinaca na 10.000 stanovnika. U svijetu postoji između 6,000-8,000 poznatih rijetkih bolesti – npr. bulozna epidermoliza, cistična firboza, Prader Willi simptom, Gaucherova bolest, Pompeova bolest, Fabryeva bolest, mukopolisaharidoza, Niemann-Pickova bolest, osteogenesis imperfecta, sklerodermija, fenilketonurija, rijetki tumori (čine 30% rijetkih bolesti: leukemije, limfomi, sarkomi, glioblastomi itd.) - koje iako svaka pogađa mali broj ljudi, kad se promatra njihov zajednički utjecaj, pogađaju oko 20 milijuna ljudi u Europi. Ipak, teško je reći koliki je točan broj oboljelih, budući da se mnoge bolesti koje su rijetke stavljaju pod zajedničku grupu ”metaboličkih i endokrinih bolesti”, a s druge strane, epidemiološki podaci za mnoge rijetke bolesti su neadekvatni. Također, unutar same grupe rijetkih bolesti, postoje i one koje su ”vrlo rijetke”, te pogađaju jednu osobu na 100,000 stanovnika ili čak i manje. Takvi pacijenti su posebno izolirani i ranjivi. S medicinske strane, to su najčešće kronične, degenerativne i smrtonosne bolesti, zbog čega je oboljelima značajno smanjena kvaliteta života, pogotovo jer su ovisni o tuđoj pomoći. Čest je slučaj da se takve bolesti kasno dijagnosticiraju, upravo zbog svoje rijetkosti. Sa socijalne strane, javnost, a čak i medicinski krugovi, imaju vrlo malo saznanja o toj vrsti bolesti, zbog čega je medicinska skrb slabo organizi-

328

rana, a lijekovi skupi ili slabo istraživani. S obzirom da postoji široki spektar simptoma, a mnogi od njih su vrlo teški i izazivaju jake bolove, oboljeli rijetko kad mogu sudjelovati u društvenom životu svoje zajednice, koja nije prilagođena njihovim potrebama. Samim time, oboljeli se susreću s mnogim medicinskim, socijalnim i psihološkim problemima. Rijetke bolesti iako raznovrsne, dijele iste probleme: —— Nemogućnost postavljanja ispravne dijagnoze —— Nedostatak informacija —— Nedostatak znanstvenog znanja —— Socijalne posljedice: —— Nedostatak odgovarajuće i kvalitetne zdravstvene skrbi —— Visoke cijene nekolicine poznatih lijekova i terapije —— Propusti u dostupnosti terapije i skrbi. Rijetke bolesti su teško opterećenje za cijelu obitelj oboljeloga jer se nailazi na velike poteškoće u traženju adekvatne terapije. Poteškoće proizlaze iz nemogućnosti postavljanja ispravne dijagnoze, nedostatku informacija, znanstvenog iskustva, adekvatne i kvalitetne zdravstvene skrbi, socijalnih posljedica, visokih cijena nekolicine poznatih lijekova i terapija, i na kraju, zbog propusta u dostupnosti terapija i skrbi. Radi takve situacije vrlo je bitno donijeti specifičnu javnu politiku na nacionalnoj razini. 329

Slika 1: Predstavnici civilnih udruga i med. stručnjaka zajedno za rijetke bolesti

Podrška Predsjednika Republike Hrvatske prof.dr.sc. Ive Josipovića, nedavno osnovano Nacionalno povjerenstvo za rijetke bolesti pri Ministarstvu zdravstva i

socijalne skrbi i Prva hrvatska nacionalna konferencija o rijetkim bolestima daju nadu za bolje sutra za oboljele od rijetkih bolesti i njihovih obitelji. Više o prvoj Nacionalnoj konferenciji na www.rijetke-bolesti.hr Slika 2: Obilježavanje Međunarodnog dana rijetkih bolesti – 28.02.2010

330

Hrvatska udruga bolesnika s rijetkim bolestima, DEBRA - društvo oboljelih od bulozne epidermolize, Hrvatska udruga za cističnu fibrozu, Udruga za osobe s Prader-Willi sindromom Hrvatske i Udruga oboljelih i liječenih od malignih bolesti Za novi dan. HRVATSKA UDRUGA BOLESNIKA S RIJETKIM BOLESTIMA Trg hrvatskih velikana 2/II, HR-10000 Zagreb  mob: +385 91 4873 565 mob: +385 91 2319 063 mob: +385 98 9543 486  e-mail: rijetke.bolesti@gmail.com

331

Kolumne

Hrvatski savjet za zdravlje

Slobodan Lang, Danijela Štimac, Selma Šogorić

Zalaganje za zdravlje jedno je od područja najveće odgovornosti svakog hrvatskog čovjeka, zdravstvenog radnika, civilnih udruga, politike i države. Kroz cijelu povijest, hrvatski je narod čuvao i branio zdravlje okoline, stanovništva, gradova, sela, obitelji i pojedinca. Zalaganje, očuvanje, obnova, suradnja, znanje, učenje, organizacija, i solidarnost za zdravlje su ključne za razumijevanje hrvatskih vrijednosti, morala i vjekovnog nastojanja u stvaranju društva i težnje za vlastitom državom. U tim ostvarenjima istaknuo se stari Dubrovnik, katolička crkva i posebno red franjevaca u Bosni i Hercegovini, nacionalni pokret 19. stoljeća, braća Radić i HSS, dr. Andrija Štampar i drugi. Od osnivanja Republike Hrvatske, neprekidno i uporno u svim djelovima Hrvatske, bez obzira na rat i mir djeluje pokret „Zdravog grada“ i Zdravih županija, koji je pokrenuo ljetnu školu u Motovunu, obišao i potaknuo zalaganje za zdravlje u svim županijama, osnovao sajam zdravlja u Vinkovcima, uveo priznanje gradovima za zdravlje, predstavljao Hrvatsku u Europi i svijetu i obuhvatio sve građane do Predsjednika Republike. U 21. stoljeću održan je I. hrvatski kongres preventivne medicine i unapređenja zdravlja, osnovan Hrvatski časopis za javno zdravstvo i obnovljeno Društvo za javno zdravstvo. Hrvatska je dobila državnog tajnika za javno zdravstvo i uvela savjete za zdravlje u županijama. Zdravlje je nerazdvojno od hrvatske slobode. U današnjem vremenu i vremenu koje je pred nama stalno ćemo se susretati sa novim znanjima i mogućnostima unapređenja zdravlja, ali i preprekama i opasnostima za zdravlje – prirodnim i društvenim. Na temelju iskustva iz dalje i bliže prošlosti, odgovrni za sadašnjost i pripremajući se za budućnost, odlučili smo osnovati hrvatski Savjet za zdravlje. Hrvatska danas i sutra treba savjet za zdravlje, koji će pratiti i poticati korištenje svjetskog znanja, djelovanje načina života, gospodarstva, medija, zakonodavstva, organizacije, financiranja, zdravstvene slžbe, edukacije, istraživanja i međunarodne suradnje u ostvarivanju prava i odgovornosti svakog i svih zajedno za zdravlje. Hrvatsko društvo je odlučno, stručnjaci i civilno društvo spremni, a organizacija spremna za osnivanje nacionalnog savjeta za zdravlje Drugi hrvatski kongres će u plenarnom sastavu prihvatiti predložene kandidate i među njima izabrati članove savjeta.

332

Molimo da razmotrite dosadašnji rad, postignute rezultate, ljubav za Hrvatsku, osobnu hrabrost, upornost i odlučnost i predložite kandidate za članove Savjeta. Prijedlozi trebaju biti izneseni na jednoj kartici teksta, sa navedenim rezultatima i iskustvima iz prošlosti, sa ocjenom sposobnosti za doprinos danas i sutra. Pojedinačni prijedlozi trebaju biti izneseni na do jedne kartice teksta. Predlagač treba biti naveden. Za članove Savjeta mogu se predlagati i prijatelji iz svijeta koji su doprinijeli i doprinose hrvatskom zdravlju. Članovi savjeta mogu biti svi građani, bez obzira na dob, spol, nacionalnost, vjeru, struku, zdravstveno stanje, socijalni položaj ili političko uvjerenje. Bitno je vjerovanje i odgovornost za zdravlje. Predložite kandidate Odboru kongresa.

333

HČJZ utemeljen je 2003. godine na Prvom hrvatskom kongresu za preventivnu medicinu i unapređenje zdravlja, s ciljem jačanja narodnog zdravlja znanjem i radi obnavljanja tradicije Zdravstvenih novina ŠNZ ‘A.Štampar’, 1947. – 1957. Korijeni: 1947. Utemeljen: 2003. Prvi broj: 2005. Hrvatski časopis za javno zdravstvo Sva prava pridržana © hcjz.hr 2004-2005. e-mail: hcjz@hzjz.hr Časopis utemeljio i održava: HZJZ Izrada web portala: Helix d.o.o. & Info izlog d.o.o.