LEKÁRSKE NOVINY 9/2021

Page 1

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

editor Lekárskych novín

Kríza dôvery

Č

o by ste si pomysleli o hercovi, ktorý by na javisku nehral svoju úlohu, riešil by len vzťah s divákmi a neustále by sa pýtal: „Prečo nevidíte moje herecké majstrovstvo? Veď ja som vynikajúci herec! Asi budem musieť vymeniť divákov!“ V spoločnosti narážame na hranice fungovania v prostredí silnejúcej nedôvery. Následky sú agresivita, ignorácia, strata úrovne verejnej diskusie a to najhoršie so všetkého – rezignácia. Našťastie, slovenskí lekári nerezignujú a zostávajú pri svojich pacientoch, nech sa deje čokoľvek. Ako významní aktéri v zdravotníctve si nedávajú na oči ružové okuliare a neveria v jednoduché reformné recepty. Veď koľko bolo za ostatné desiatky rokov tých zázračných reforiem. Tie najzásadnejšie otázky však elegantne prehliadal každý z reformných plánov. Sú ním lekári a sestry, ich množstvo a dostatok nových adeptov štúdia, ktoré nielen absolvujú, ale aj skutočne zostanú pracovať v zdravotníctve. Starší lekári a sestry zdravotníctvo nezachránia, aj keď cítia obrovskú zodpovednosť, ale držia ho v chode a stále pracujú v nemocniciach aj ambulanciách. Ich sily, fyzické a duševné, však sú vyčerpateľné. Ak stratia zvyšky dôvery voči tým, ktorí systém manažujú a odídu, pocítia to najmä pacienti. Môžeme si dovoliť tento hazard? Vzťah dôvery medzi lekárom a pacientom je to najcennejšie. Po všetkých tých technokratických tancoch okolo perfektných tabuliek, nekonečných rozpravách o financiách, zdravotných poisťovniach a optimalizáciách zostáva na lôžku a v ambulancii len pacient, ktorý s dôverou prichádza za svojim lekárom, sestrou. Medicína je ešte stále humánna disciplína a bez dôvery pacientov voči lekárom sa nemožno nikam dopracovať. Ak uprednostníme oceľ zbraní pred chirurgickou oceľou nástrojov, pred platmi lekárov, sestier a vybavením ambulancií a nemocníc, nezvratne strácame dôveru ľudí voči štátu. Po všetkom tom utrpení, ktoré sme zažili, v čase všeobecnej krízy sú takéto absurdné investície hrubým zneužitím dôvery voči inštitúciám. Je čas zmeniť fungovanie vecí verejných. Mohli by sme sa napríklad poobzerať po dôveryhodnejších hercoch.

[ [ Lekári odmietajú necinnost’ vlády

Úspešný Festival kazuistík 2021 Na Orave minister so všeobecnými lekármi hľadali riešenia k zvýšeniu očkovania proti COVID-19

strana 13

Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

Elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

redakcia@lekarskenoviny.sk

Partneri novín

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

[ [ .Otec revolucnej liecby termických úrazov

Spomienka na MUDr. Štefana Šimka.

strana 11 Profesor Alexander Ferko zachránil v martinskej nemocnici viacero pacientov.

[ [ Stómia

sa nekonala

Súčasťou Festivalu kazuistík bola aj tlačová konferencia, zľava Dr. J. Hencel, Dr. P. Marko, minister zdravotníctva V. Lengvarský a E. Jurinová, predsedníčka ŽSK.

strana 6 Pokračovanie str. 2

44 dní pekla v Karabachu Na ten den nikdy nezapomenu. Bylo 1. října 2020, čtvrtý den od začátku nové války o Náhorní Karabach, kdy na Armény v Karabachu zaútočil Ázerbájdžán podpořený Tureckem. Byly jsme ve skupině prvních zahraničních novinářů, kteří do Karabachu přijeli.

S Zdravotníctvo je podľa predstaviteľov Lekárskeho odborového združenia v zlom stave a každým rokom sa jeho zlý stav prehlbuje.

odborné Prílohy

polu s námi tam byli francouzští novináři Alan Kaval a jeho kolega z Le Monde. Znali jsme se už ze Sýrie, tak to bylo moc milé setkání. Onoho dne 1. října jsme měli všichni namířeno do města Martuni mezi tamní civilisty. Jeli jsme několika auty. Náš řidič dostal cestou varování, že Martu-

ni je pod palbou. Otočili jsme to a jeli do města Hadrút. Tam jsme si povídali s civilisty. Ve chvíli, kdy jsme dělali rozhovor s paní Šušan, začaly dopadat rakety pálené z Ázerbájdžánu kousek od nás cca půl kilometru. Tenkrát jsem myslela, že mi srdce vyskočí z hrudi. To, že budou ostřelovaná

Foto: autor

Mgr. Jozef Dermek

ročník IV.

Foto: archív I.V.

SLOVO NA ÚVOD

september 2021

města, nikdo nečekal. Po chvíli jsme dostali zprávu, že v Martuni byli oba naši francouzští kolegové těžce zraněni. Jejich řidič zemřel. Prezident Macron pro ně poslal speciál, následně prošli mnoha operacemi, no oba žijí, díky bohu. V Karabachu byli těžce zraněni novináři, často byli přímým ter-

čem útoku. Organizace Media Defence nyní žaluje Ázerbájdžán u soudu ve Štrasburku. V Hadrútu zemřelo během války 15 civilistů, několik jich bylo vzato do zajetí, někteří umučeni k smrti, další zavražděni. Hadrút byl dobyt a dnes je už ázerbájdžánský, Arméni byli vyhnáni. Pokračovanie str. 7


september/2021

Úspešný Festival kazuistík 2021

Počas tlačovej konferencie v Nižnej: v popredí zľava Dr. J. Hencel, minister zdravotníctva Dr. V. Lengvarský a Dr. P. Marko.

V

Foto: archív I.V.

dňoch 2.– 4. 9. 2021 sa v Nižnej konal Festival kazuistík 2021. Podujatie (záštitu nad ním prevzala Erika Jurinová, predsedníčka Žilinského samosprávneho kraja a konal sa za aktívnej účasti hlavnej odborníčky MZ SR pre VL MUDr. Adriany Šimkovej, PhD.) napĺňajúce jubilejný 5. ročník, je dlhodobo známe aj ako Oravské interaktívne fórum. Festival bol bohatý na odborný aj spoločenský program. Priniesol napríklad informácie o zmluvných podmienkach so zdravotnými poisťovňami, manažmente praxe, legislatívnych aktualizáciách a organizácii práce v ambulancii prvého kontaktu. Riešil sa spôsob odovzdania praxe, možnosti výhodného poistenia ambulancie či leasingu zdravotníckej techniky a automobilov. Tento rok bol doplnený o online prenosy cez YouTube a archív TV LEKOR. Takto boli organizátori pripravení na protipandemické opatrenia a zabezpečili prístup k jednotlivým kazuistikám nastálo prostredníctvom archívu. Vieme, že v tomto trende budú

pokračovať a hľadajú ešte účinnejšie formy ako zvyšovať úroveň lekárov a sestier prvého kontaktu. Päťročná tradícia festivalu sa zapísala do povedomia slovenskej zdravotníckej obce a zaslúžene stále živo rezonuje. Slovo v tomto exkluzívnom rozhovore má trojica všeobecných lekárov pre dospelých, stojacich za dianím, najkompetentnejších a najzainteresovanejších: MUDr. Ján Hencel, MSc., predseda ZVLD SR, MUDr. Peter Marko, MPH, predseda programového výboru a MUDr. Rastislav Zanovit, predseda organizačného výboru. V budúcom čísle „zaznejú“ slová viacerých hostí, špičkových odborníkov, napospol aktívnych účastníkov. Veď alfou a omegou festivalu sú odborné informácie, výmena a obohacovanie skúseností, zdieľanie, interaktivita, kazuistika. Týmto všetkým je aj nasledujúci rozhovor. Zrod a priebeh podujatia sú spojené s ľuďmi. Okrem rozhovoru s vami si treba spomenúť na

MUDr. Viliama Chromého, predčasne zosnulú osobnosť, zakladajúceho člena organizácie zastupujúcej všeobecných lekárov, spoluzakladateľa LEKOR-u, o. z. a festivalu kazuistík… Marko: Viliam Chromý patril k vedúcim osobnostiam všeobecného lekárstva v celoštátnom rozsahu. Bol to tímový hráč so zmyslom pre spravodlivosť a typický humor. Po dlhoročných aktivitách v multiodborových organizáciách pochopil medzi prvými nevyhnutnosť existencie samostatného profesijného združenia. Patril v novembri 2016 k zakladajúcim členom Združenia všeobecných lekárov pre dospelých SR (ZVLD SR). Neskôr pôsobil ako podpredseda a člen rokovacieho tímu združenia so zdravotnými poisťovňami o zmluvných podmienkach. Zanovit: Viliam bol výnimočný človek a medicínsky veľmi erudovaný kolega. Myslím si, že je pravdou výrok o tom, že sa stal legendou. Priblížte nám Združenie vše-

Miesto konania festivalu v oravskej Nižnej, Hotel Arman.

obecných lekárov pre dospelých SR a LEKOR – združenie lekárov Oravy o. z., stojace v mnohom za festivalom. Marko: Osobnosti všeobecných lekárov pre dospelých dospeli k rozhodnutiu založenia samostatného združenia všeobecných lekárov, keďže dohodnuté požiadavky pre nás neboli rešpektované a dodržané pri rokovaniach s poisťovňami. Zlý stav primäl skupinu aktívnych lekárov konať, aby riešili zanedbané personálne, finančné, právne a organizačné aspekty praxe. Aktuálne dáta o kvalitatívnych parametroch poskytovateľov, ktorí sú členmi profesijného združenia, zo strany poisťovní potvrdzujú, že ZVLD SR sa vybralo v roku 2016 správnou cestou. Hencel: ZVLD SR vzniklo krátko po tom, čo nedošlo k zlúčeniam dvoch odborných organizácií zastupujúcich všeobecných lekárov. Následne sa nepodarilo spojiť dve tzv. multiodborové organizácie zastupujúce neštátnych ambulantných lekárov pri vyjednávaniach so zdravotnými poisťovňami. Často sa aj dnes stretávame s nepochopením situácie, je to však dosť zložité a nie meritórne pre tento článok, pokúsime sa to ozrejmiť v budúcom čísle

LN. ZVLD na tohtoročnom sneme okrem priority doriešenia zmeny platobného mechanizmu s prioritou riešenia podpory generačnej obnovy a navýšenia počtu VLD začalo pracovať na novej forme integrácia ambulancií VLD, o ktorom budeme v krátkom čase podrobnejšie informovať. Zanovit: LEKOR vznikol v roku 2008 a jeho ciele sú definované v stanovách. Spomeniem aspoň podieľanie sa na postgraduálnom vzdelávaní poskytovateľov primárnej zdravotnej starostlivosti v regióne, na výchove mladých lekárov; budovanie a podporu aktívneho prístupu obyvateľov regiónu k zdraviu... Neskôr sme svoj akčný rádius rozšírili a neobmedzili sa len na Oravu. Snažíme sa, aby naši členovia rástli nielen vedomostne, ale aj technologicky. Ak sa napríklad lekár nevie rozhodnúť, či si prístroj kúpiť alebo nie, združenie mu ho požičia na skúšku. Sme aktívni v komunikácii tém aj medzi obyvateľmi, podporujeme najmä primárnu prevenciu. Festival je zameraný na interdisciplinárnu spoluprácu v starostlivosti o pacientov v prvom kontakte. Čo v praxi znamená spomínaná spolupráca? Marko: Festival kazuistík je koncipovaný na odlišnej filozofii výmeny informácií a interaktívnej komunikácii. Odovzdávanie skúseností formou kazuistík je rovnocenné pre lekárov prvého kontaktu, sestry aj iných zdravotníckych pracovníkov. Interdisciplinárna spolupráca znamená komplexný pohľad na riešenie zdravotných problémov pacienta širším tímom, ktorý sa stará o spoločného pacienta: lekári, sestry, biochemickí a rádiodiagnostickí laboranti, logopédi, liečební pedagógovia a iní... Hencel: Niekoľko príkladov: spolupráca medzi lekármi prvého kontaktu; urgentnou (ZZS) a neurgentnou (VLD) primárnou starostlivosťou; s internistami, kardiológmi, nefrológmi, endokrinológmi, diabetológmi, pri diagnostike a liečba pacientov s hypertenziou, diabetom, obezitou... Zanovit: Za ideálny stav považujem, keď 80% pacientov rieši všeobecný lekár sám a komplikovaných 20% „interdisciplinárne”. Čo sa týka covidu, väčšinou to boli

Zaslúžené a umelecky hodnotné ocenenia sú pripravené na odovzdanie.

Foto: archív I.V.

Foto: archív I.V.

strana 2


september/2021 Foto: archív I.V.

Foto: archív I.V.

strana 3

Hlavná odborníčka MZ SR pre VL Dr. Adriana Šimková počas vystúpenia.

práve všeobecní lekári, ktorí sa starali o chorých, lebo také kapacity nemáme, aby mohol každý ísť na infekčnú či pľúcnu ambulanciu. Kruciálne v tejto dobe bolo/je, aby pacient vedel, čo má robiť...

Súčasťou spoločenského programu bola aj tombola: zľava moderátor Daniel Dammer a Dr. Peter Marko odovzdávajú jednu z cien.

a tento rok aj niekoľko blokov s vyjadrením aktívnej spolupráce medzi ZVLD SR a MZ SR. Zanovit: Veľmi cenné boli najmä témy týkajúce sa covidu, pohľad analytikov, infektológa, súdneho lekára. Istým spôsobom považujem za menší zázrak, že prišli všetci, čo boli pozvaní a veľmi si to cením. Punc festivalu dodala aj osobná účasť ministra zdravotníctva, čo sa podarilo po prvý raz. Je aj v tejto zaangažovanosti prísľub, že MZ SR vníma festival konštruktívnejšie? Zanovit: Pre mňa bola účasť pána ministra milým prekvapením. Dr. V. Lengvarský je síce vojak, ale odbornosťou všeobecný lekár, možno najviac rozumie našim potrebám. Kto vie počítať, vníma nezastupiteľné miesto všeobecného lekára v efektívne fungujúcom systéme a bude odbor podporovať. Marek: Festival je tradične hodnotený vysokou odbornou a ľudskou úrovňou. Obohatením boli najnovšie informácie českých hostí Zdeňka Hromeka za Sdružení praktických lékařů České republiky (SPL ČR) a Jana Bělobrádka za Společnost všeobecného lékařství (SVL ČLS JEP). Hencel: Pozitívne hodnotíme záujem pána ministra o segment, ale aj reálny záujem o riešenie problémov, čo sa prejavilo aktívnou účasťou ďalších vedúcich zamestnancov MZ SR.

Ktoré problémy segment všeobecných lekárov pre dospelých vníma ako najhorúcejšie a aké riešenia navrhuje? Hencel: Najzávažnejším problémom je nedostatok všeobecných lekárov, nedostatočné riešenie generačnej obnovy, integrácia horizontálna aj vertikálna, problematika kompetencií. Nami navrhovaným riešením je spomínaný materiál – platobný mechanizmus, ktorý bol opakovane predstavený na úrovni MZ SR, VÚC, poisťovní, ako aj na úrovni organizácií zastupujúcich VLD. Marko: Nedostatok lekárov a sestier s insuficientným rezidentským programom. Preskripčné a indikačné obmedzenia, rastúca byrokracia a administratíva odrádzajú potenciálnych záujemcov od odboru všeobecné lekárstvo. Zanovit: Ak chceme pomôcť, možno 5–10% našich pacientov, bolo by dobré „pustiť“ do našej kompetencie; 3–4 vyšetrenia, ktoré sú teraz viazané a do 5 molekúl na predpis. Myslím si, že trend sme prelomili, v Unione máme možnosť POCT metódou vyšetrovať NT-proBNP. Logicky ste veľký priestor venovali ochoreniu COVID-19. Pripomeňte aspoň niektoré kazuistiky, ktoré „rozkrývali“ problém. Marko: Excelentné boli kazuistiky MUDr. Michala Palkoviča a prof. Pavla Jarčušku. Tieto „hviezdy boja proti COVID-19“ Foto: archív I.V.

Účastníci si vypočuli prednášky a diskutovali so špičkovými špecialistami... Marko: Teší nás dlhoročná spolupráca s odbornou garantkou festivalu MUDr. Katarínou Gazdíkovou, PhD., MPH, MHA, vedúcou Katedry všeobecného lekárstva SZU Bratislava. Festival prináša informácie o zmluvných podmienkach so zdravotnými poisťovňami, manažmente praxe, legislatívnych aktualizáciách a organizácii práce v ambulancii prvého kontaktu. Rieši spôsob odovzdania praxe, možnosti výhodného poistenia ambulancie a leasingu zdravotníckej techniky a automobilov. Päťročná tradícia festivalu sa zapísala do povedomia slovenskej zdravotníckej obce. Hencel: Tiež chcem vyzdvihnúť spoluprácu s prof. Gazdíkovou a SZU. Dlhodobá je spolupráca s Dr. Bystrianskym – kardiológom zo SÚSCCH Banská Bystrica aj Dr. Palkovičom z UDZS. Počet účastníkov sa zvyšuje, zvyšuje sa aj kvalita podujatia... Aktívna účasť SKSaPa a aj SKIZP sa prejavuje v ďalšom rozvoji spolupráce, ktorá je absolútne nevyhnutná. V poslednom období je pravidelnou témou blok s poisťovňami

Foto: archív I.V.

Spomienka na Dr. Viliama Chromého.

Oceňujúci a ocenení: v hornom rade druhý zľava J. Hencel, P. Marko a štvrtý R. Zanovit; v dolnom rade: druhá zľava G. Šrameková; M. Farkaš, Z. Kasášová a D. Lipták.

priniesli cenné skúsenosti s priebehom druhej vlny pandémie a možnosti liečby rizikových pacientov v tretej monoklonálnymi protilátkami. Hencel: Spomínané kazuistiky, ktoré sa zapodievali aj problematikou aktuálnej liečby, ako aj diagnostickým postupom s priorizáciou a rozhodovacím algoritmom pre urgentnú hospitalizáciu. Čo tretia vlna pandémie? Odzneli konkrétne „stavy“ a boli naznačené cesty… Marko: ZVLD SR prináša komplexné riešenia, počnúc digitálnou virtuálnou telefónnou ústredňou pre potreby telemedicíny a končiac prístrojom S-CASE k monitorovaniu pacienta vzdialene prostredníctvom multifunkčného telemedicínskeho zariadenia. Zanovit: Verím, že kolegovia pochopili, že covid nie je rádioaktivita a že budú ochotní pacientov aj fyzicky vyšetriť. Ale v prvom rade ich treba správne informovať a do nemoty opakovať: „merajte si tep, tlak, teplotu a saturáciu”. Nechýbali aktívni kolegovia zastupujúci partnerské organizácie z Česka. Marko: Prezentácie českých kolegov s veľkým záujmom vypočul aj pán minister, priniesli nelichotivé porovnania z financovania českých a slovenských všeobecných lekárov počas prvej a druhej vlny pandémie. Hencel: Už spomínaný Dr. Hromek podporil nami navrhované riešenia, aj nevyhnutnosť zjednocovania VLD smerujúcu k lepšiemu presadzovaniu záujmov segmentu, ktorý ponúka riešenia pre pacientov a zdravotné poisťovne. Najväčší prínos tohtoročného festivalu? Zanovit: Účasť ministra a odborníkov považujem za prejav uznania, že bez fungujúceho primárneho kontaktu by to s covidom bolo oveľa horšie. Každý lucídny analytik si všimne, že kde nebola taká vysoká úmrtnosť, fungovala primárka. Keď funguje primárka, nemocnice nefungujú v chaose a dokážu Cháronovi zobrať aj ťažké stavy. Napr. u mňa 70-ročného pacienta so saturáciou 60% a 68-ročnú so saturáciou 40%... neveril som, že sa vrátia. Marko: Reprezentatívne zastúpenie hostí, prednášateľov, klinikov a opinion-lídrov. Hencel: Vytvorenie komunikačného hubu – medzi MZ SR, ZP, VÚC, zástupcami poskytovateľov, záujmami pacientov, a využívanie, zavádzanie do praxe nových diagnostických a terapeutických postupov, ale aj technických a organizačných riešení, ako aj ich financovanie. Výročie je dôvodom bilancovať. Prečo je dobré, že festival existuje, kde sú prínosy aktuál-

neho ročníka a kde perspektívy? Marko: Festival kazuistík je obsahom originálny a nechce konkurovať podujatiam odborných spoločností všeobecných lekárov, ktoré vzdelávajú o najnovších guidelines a diagnostických a terapeutických postupoch. Hencel: Je potrebné rozvinúť formát diskusií, pokúsiť sa ich viac štruktúrovať aj v spolupráci s ďalšími partnermi. Zanovit: Všeobecný lekár je sólista, chýba mu, čo majú lekári na oddelení, možnosť poradiť sa. V zdieľaní treba pokračovať a zapojiť čo najviac kolegov. Každý lekár má „materiál”, ktorý môže odovzdať iným, niekedy je prekážkou verejná prezentácia. Verím, že bude pribúdať kolegov, ktorí to dokážu prekonať. Neoddeliteľnou súčasťou programu festivalu boli, tak ako každý rok, viaceré ocenenia putujúce do rúk ľudí, ktorí svojou prácou a životom príkladne liečia, pomáhajú a určite aj inšpirujú ďalších. Ocenení boli títo zdravotníci: Dr. Dušan Lipták – Ctihodný lekár 2021, Gabriela Šrámeková – Vážená sestra 2021, Dr. Michal Farkaš – Laboratórny diagnostik 2021. Po prvý raz bola udelená Cena MUDr. Viliama Chromého za najlepšiu kazuistiku 2021, ktorú získala Dr. Zuzana Kasášová za kazuistiku Akútna porfyrická choroba. Viac ako symbolicky ju odovzdala Júlia Chromá, dcéra pokračujúca v otcových šľapajách, študentka Jesseniovej lekárskej fakulty v Martine. Za všetkých ocenených aspoň pár odborne symptomatických a ľudsky hrejivých slov Dr. Liptáka: „Práca všetkých všeobecných lekárov je veľmi rozsiahla, zložitá a náročná. Rozprávať o tom na špecifických stretnutiach, akým je aj Festival kazuistík, je zaujímavé a obohacujúce. Prezentovať, vystúpiť so svojou skúsenosťou, či už pozitívnou alebo negatívnou, nie je v súčasnom období úplnou samozrejmosťou pre všeobecných lekárov. A toto je jedna z mála príležitostí kedy ktokoľvek zo segmentu môže voľne vystúpiť a podeliť sa o svoje skúsenosti. Má to byť a je to festival prezentácií z našich ambulancií, kde ročne vyšetríme obrovské množstvo pacientov a škála problémov, chorôb pacientov sa dotýka všetkých odborností. Poznať svojho pacienta, jeho osobnú aj rodinnú anamnézu, celé okolie, pretože v tomto prostredí žijeme, bývame spolu, toto je doména všeobecných lekárov. A ak pracujeme na jednom mieste niekoľko desaťročí, tak tento fenomén je výraznejší. Potom je mnohokrát dôležitejšia psychosomatická medicína, ktorá je v tejto dobe výrazne v popredí ako čisto somatická.“ (Odpovede sú redakčne krátené.)

Mgr. Igor Válek


september/2021

strana 4

Súčasné liečebné stratégie zamerané na ovplyvnenie progresie Crohnovej choroby – ECCO 2021

S

ympózium bolo zamerané na to, ako možno správne a včas zvolenou liečbou ovplyvniť priebeh Crohnovej choroby (CD) v zmysle zníženia rizika vzniku penetrujúcich komplikácií, tvorby striktúr a potreby chirurgickej intervencie(1,2) (Obr. 1). Dôraz sa kladie na včasnú liečbu imunomodulátormi a biologickú liečbu. Vieme nimi výrazne spomaliť až zastaviť progresiu CD a znížiť tak riziko vzniku možných komplikácií v porovnaní s pomalším „step up“ prístupom. (3) Najvýraznejší prelom v tejto oblasti znamená práve liečba anti-TNF-alfa. AGA odporúča u dospelých pacientov so stredne ťažkou až ťažkou CD včasné

Obrázok 1

Obrázok 2

zahájenie biologickej liečby s imunosupresívami alebo bez nich, a to bez čakania na zlyhanie 5-ASA a/alebo kortikoidov. (4) V súvislosti so snahou čo najlepšie a najefektívnejšie ovplyvniť priebeh CD vyvstávajú 2 hlavné otázky. Vieme identifikovať tých pacientov, ktorí majú vysoké riziko nepriaznivého priebehu CD? A ak áno: Dokážeme ovplyvniť progresiu CD u tejto vysokorizikovej skupiny pacientov, ak u nich budeme postupovať tzv. treat to target (T2T) spôsobom? V úvode stanovenia diagnózy CD je potrebné stratifikovať riziko nepriaznivého priebehu CD. Existujú určité klinické ukazova-

1.

2.

tele ako napr. nízky vek nástupu ochorenia, postihnutie hornej časti GIT, stupeň endoskopickej aktivity a fenotyp ochorenia (napr. extraintestinálna manifestácia ochorenia), ktoré sú v čase stanovenia diagnózy považované za ukazovatele nepriaznivého priebehu CD. Okrem klinických ukazovateľov máme aj laboratórne prognostické faktory, ako napr. hladinu CRP, ASCA protilátky a genetické markery ako NOD 2.(5) Na webe je dostupný tzv. PROSPECT model, čo je nástroj na výpočet individuálneho rizika rozvoja komplikácií CD u dospelých pacientov v priebehu 3 rokov, založený na vyhodnotení klinických, sérologických a ge-

netických markerov. Bol vytvorený za účelom pomôcť vybrať vhodný terapeutický postup u jednotlivého pacienta, ktorému bola diagnostikovaná CD a je zatiaľ bez komplikácií.(6) Liečebný prístup „treat to target (T2T)“ u pacientov s IBD zahŕňa stanovenie konkrétnych cieľov, na základe ktorých sa optimalizuje liečba a súčasne prísny monitoring špecifických a objektívnych markerov zápalu za účelom zlepšenia dlhodobých vyhliadok pacienta. Využíva individuálny prístup ku každému pacientovi na včasné zahájenie potrebnej liečby s cieľom spomaliť progresiu ochorenia, zabezpečiť prevenciu poškodenia čreva, potencovať slizničné ho-

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

jenie a redukovať potrebu chirurgickej intervencie.(7,8) (Obr. 2) Stále častejšie je zdôrazňovaná potreba stratifikácie rizika vývoja komplikácií u pacientov s CD, aby sa vyselektovali vysokorizikoví pacienti, u ktorých má význam včasné zahájenie biologickej liečby za účelom liečby tak samotného zápalu, ako aj zlepšenia klinického priebehu a prevencie dlhodobých komplikácií. Meta-analýza 11 štúdií, ktorá zahŕňala 2 501 pacientov ukázala, že zahájenie liečby anti-TNF-alfa do troch rokov od stanovenia diagnózy redukuje potrebu chirurgickej intervencie a spomaľuje progresiu ochorenia v porovnaní s konvenčnou liečbou alebo neskoršou intervenciou.(9) Záverom inej prospektívnej štúdie so 130 pacientmi s CD, u ktorých sa hodnotil Lémannov index a IBD Disability Index bolo, že zahájenie liečby anti-TNF-alfa do dvoch rokov od stanovenia diagnózy výrazne zmenšuje rozsah poškodenia čreva v porovnaní s neskoršou intervenciou.(10) Včasne zahájenou liečbou anti-TNF-alfa môžeme taktiež do určitej miery ovplyvniť aj priebeh komplikácií ochorenia.(11) Na optimalizáciu liečby vedolizumabom bol vytvorený CDST index (clinical decision support tool), ktorý predikuje pravdepodobnosť efektu liečby vedolizumabom u konktrétneho pacienta. Do úvahy berie predchádzajúce chirurgické intervencie, predchádzajúcu liečbu anti-TNF-alfa, fistulujúcu formu ochorenia, aktuálnu hladinu albumínu a CRP(12) (Obr. 3). Pri porovnaní efektu liečby vedolizumabom v súvislosti s dĺžkou trvania ochorenia dosiahlo vyššie percento pacientov klinickú remisiu a slizničné hojenie pri kratšom trvaní ochorenia, teda pri včasnom zahájení liečby vedolizumabom.(13) V registri konzorcia VICTORY bol porovnávaný efekt vedolizumabu a liečby anti-TNF-alfa v súvislosti s dĺžkou trvania ochorenia. Efekt vedolizumabu na dosiahnutie klinickej a endoskopickej remisie sa ukázal výrazný u pacientov, u ktorých ochorenie trvalo menej ako dva roky. (14) V štúdii EVOLVE dosiahli klinické zlepšenie biologicky naivní pacienti s nekomplikovaným priebehom CD liečení vedolizumabom v porovnaní s pacientmi s komplikáciami CD a po predchádzajúcej expozícii liečbe anti-TNF-alfa.(15)

LN21069

MUDr. Barbora Norek, PhD.


september/2021

Rovnako vedolizumabom indukované endoskopické zlepšenie a endoskopická remisia bola vyššia u anti-TNF-alfa naivných pacietov v porovnaní s pacientmi, u ktorých bola liečba vedolizumabom až druholíniová.(16) Včasná liečba vedolizumabom je asociovaná aj so znížením potreby chirurgickej intervencie u pacientov s CD, ktorí horšie odpovedajú na liečbu.(17) Dlhodobá liečba vedolizumabom u pacientov s komplexnou CD viedla u 1/3 responderov k uzavretiu fistúl na konci udržiavacej fázy liečby a ešte väčšie percento pacientov dosiahlo uzavretie fistúl v týždni 52.(18) Pri výbere vhodnej liečby u jednotlivých pacientov hrá dôležitú úlohu aj bezpečnostný profil biologík, z čoho vychádza vedolizumab ako liek s priaznivým bezpečnostným profilom (US VICTORY consortium).(14) Aj štúdia EVOLVE porovnávala výskyt nežiaducich účinkov a infekčných komplikácií vedolizumabu vs anti-TNF-alfa v prospech vedolizumabu.(13) Pri výbere vhodnej liečby u vysokorizikových pacientov s komplexnou CD je možné zvažovať aj kombinovanú liečbu viacerými biologikami. Na základe klinických skúReferencie

strana 5

INZERCIA

Obrázok 3

EXKLUZÍVNY OBSAH

seností z Univerzity Calgary je najpoužívanejšia kombinácia biologík ustekinumab s vedolizumabom a kombinácia anti-TNF-alfa s vedolizumabom alebo ustekinumabom. Endoskopické zlepšenie nastalo v 43 % prípadov, remisia v 26  %, klinická odpoveď

v 50 % a klinická remisia v 4 % prípadov. Nežiaduce účinky sa vyskytli len v 13 % prípadov, čo predstavujú 3 pacienti, u dvoch boli závažné NÚ (pneumónia, bazocelulárny Ca kože, infekcia Clostridium difficile a infekcia Acinetobacterom).(19) Záverom treba

zdôrazniť potrebu stratifikácie rizika nepriaznivého priebehu u pacientov s CD a podľa toho manažovať liečbu u každého pacienta jednotlivo.(5) Včas zahájená liečba anti-TNF-alfa biologikami je asociovaná s nižšou potrebou chirugickej intervencie a spomalením progresie

Odborná inzercia

CD.(6,7,8) Endoskopická odpoveď, endoskopická remisia aj slizničné hojenie u pacientov liečených vedolizumabom je výraznejšie u biologicky naivných pacientov.(15,16) Článok bol pripravený v spolupráci so spoločnosťou Takeda.

LN21069

1. Pariente B, Cosnes J, Danese S et al. Development of the Crohn‘s disease digestive damage score, the Lémann score. Inflamm Bowel Dis. 2011 Jun;17(6):1415-22. 2. Colombel JF, Narula N, Peyrin-Biroulet L. Management Strategies to Improve Outcomes of Patients With Inflammatory Bowel Diseases. Gastroenterology. 2017 Feb;152(2):351-361.e5. 3. Ungaro RC, Aggarwal S, Topaloglu O et al. Systematic review and meta-analysis: efficacy and safety of early biologic treatment in adult and paediatric patients with Crohn‘s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2020 May;51(9):831-842. 4. Feuerstein JD, Ho EY, Shmidt E et al.; American Gastroenterological Association Institute Clinical Guidelines Committee. AGA Clinical Practice Guidelines on the Medical Management of Moderate to Severe Luminal and Perianal Fistulizing Crohn‘s Disease. Gastroenterology. 2021 Jun;160(7):2496-2508. 5. Torres J, Caprioli F, Katsanos KH et al. Predicting Outcomes to Optimize Disease Management in Inflammatory Bowel Diseases. J Crohns Colitis. 2016 Dec;10(12):1385-1394. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjw116. Epub 2016 Jun 9. Erratum in: J Crohns Colitis. 2016 Dec;10 (12 ):1457. 6. Siegel CA, Horton H, Siegel LS et al. A validated web-based tool to display individualised Crohn‘s disease predicted outcomes based on clinical, serologic and genetic variables. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jan;43(2):262-71. 7. Agrawal M, Colombel JF. Treat-to-Target in Inflammatory Bowel Diseases, What Is the Target and How Do We Treat? Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019 Jul;29(3):421-436. 8. Turner D, Ricciuto A, Lewis A et al. International Organization for the Study of IBD. STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target strategies in IBD. Gastroenterology. 2021 Apr;160(5):1570-1583. 9. Hamdeh S, Aziz M, Altayar O et al. Early vs Late Use of Anti-TNFa Therapy in Adult Patients With Crohn Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Inflamm Bowel Dis. 2020 Nov 19;26(12):1808-1818. 10. Lauriot Dit Prevost C, Azahaf M, Nachury M et al. Bowel damage and disability in Crohn‘s disease: a prospective study in a tertiary referral centre of the Lémann Index and Inflammatory Bowel Disease Disability Index. Aliment Pharmacol Ther. 2020 May;51(9):889-898. 11. Kugathasan S, Denson LA, Walters TD et al. Prediction of complicated disease course for children newly diagnosed with Crohn‘s disease: a multicentre inception cohort study. Lancet. 2017 Apr 29;389(10080):1710-1718. 12. Dulai PS, Amiot A, Peyrin-Biroulet L et al.; GETAID OBSERV-IBD, VICTORY Cohorts Collaboration*. A clinical decision support tool may help to optimise vedolizumab therapy in Crohn‘s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Mar;51(5):553-564. 13. Bressler B, Yarur A, Silverberg MS et al. Vedolizumab and Anti-TNFα Real-World Outcomes in Biologic-Naïve Inflammatory Bowel Disease Patients: Results from the EVOLVE Study. J Crohns Colitis. 2021 Mar 31:jjab058. 14. Bohm M, Xu R, Zhang Y et al.; VICTORY Collaboration. Comparative safety and effectiveness of vedolizumab to tumour necrosis factor antagonist therapy for Crohn‘s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Aug;52(4):669-681. 15. Yarur A, Mantzaris G, Kopylov Uri et al. Real-world clinical outcomes of biologic-naïve non-complicated Crohn’s disease patients treated with vedolizumab: Results from the EVOLVE study J Crohns Colitis. 2020;14:S360–1. 16. Danese S, Sandborn WJ, Colombel JF et al. Endoscopic, Radiologic, and Histologic Healing With Vedolizumab in Patients With Active Crohn‘s Disease. Gastroenterology. 2019 Oct;157(4):1007-1018.e7. 17. Dulai PS, Peyrin-Biroulet L, Demuth D et al. Early Intervention With Vedolizumab on Longer Term Surgery Rates in Crohn‘s Disease: Post Hoc Analysis of the GEMINI Phase 3 and Long-term Safety Programs. J Crohns Colitis. 2020 Jul 21;15(2):195–202. 18. Feagan BG, Schwartz D, Danese S et al. Efficacy of Vedolizumab in Fistulising Crohn‘s Disease: Exploratory Analyses of Data from GEMINI 2. J Crohns Colitis. 2018 Apr 27;12(5):621-626. 19. Yang E, Panaccione N, Whitmire N et al. Efficacy and safety of simultaneous treatment with two biologic medications in refractory Crohn‘s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Jun;51(11):1031-1038. C-APROM/SK/ENTY/0098, September 2021


september/2021

strana 6

Môže lekár odmietnut pacienta, ak sa nepodrobí testu na ochorenie COVID-19? Ministerstvo zdravotníctva vydalo Usmernenie k testovaniu pacientov v ústavných zdravotníckych zariadeniach (nemocniciach), poliklinikách, zdravotných strediskách združujúcich zdravotnícke zariadenia ambulantnej zdravotnej starostlivosti a ambulanciách č. Z075796-2021 (ďalej len „usmernenie“), ktoré upravuje postup, kedy by zdravotnícke zariadenie malo vyžadovať od pacienta podrobenie sa testu na COVID-19 a kedy to nie je potrebné.

V

rámci tohto článku Vám prinesieme pohľad konkrétne na to, či je možné pacientovi odmietnuť poskytnúť zdravotnú starostlivosť v prípade, ak sa odmietne pred návštevou ambulancie alebo priamo v ambulancii dať otestovať na ochorenie COVID-19. Respektíve, či je možné pacientovi odmietnuť poskytnúť zdravotnú starostlivosť, ak sa nebude môcť pacient testovať z objektívnych príčin a ani lekár nebude mať testy v ambulancii. Tiež sa pozrieme na podmienky úhrady testov zdravotnou poisťovňou podľa súčasného stavu.

KEDY MÁ LEKÁR VYŽADOVAŤ OD PACIENTA PODROBENIE SA TESTU NA COVID-19? Vo vzťahu k usmerneniu sú pacienti rozdelení na dve skupiny v závislosti od očkovania. S ohľadom na to sa aj rozlišuje to, či lekár má alebo nemá od pacienta v prípade jeho osobnej návštevy ambulancie vyžadovať absolvovanie testovania na ochorenie COVID-19. Podľa čl. 3 bod 3.1 ods. 1 usmernenia: Kompletne zaočkovaní pacienti a)Nevyžaduje sa testovanie, ak pacient nebol v úzkom kontakte s pozitívnou osobou, resp. sa nevrátil z rizikovej krajiny a nemá klinické príznaky ochorenia COVID-19.

LN21070

INZERCIA

b)Vyžaduje sa testovanie, ak je pacient klasifikovaný ako možný alebo pravdepodobný prípad (pacient, ktorý spĺňa klinické kritériá, diagnostické kritériá alebo má epidemiologickú súvislosť). Neočkovaní alebo nie kompletne zaočkovaní a)Lekár sa môže sám rozhodnúť, či bude alebo nebude od týchto pacientov vyžadovať test na ochorenie COVID-19 (ak pacient nemá klinické príznaky ochorenia ani epidemiologickú súvislosť). b)Vyžaduje sa testovanie, ak je pacient klasifikovaný ako možný alebo pravdepodobný prípad (pacient, ktorý spĺňa klinické kritériá, diagnostické kritériá alebo má epidemiologickú súvislosť) - v tomto prípade môžu ambulanciu navštíviť pacienti len v prípade neodkladného zdravotného výkonu a lekár je povinný si vyhradiť čas na ošetrovanie týchto pacientov.

ÚHRADA TESTOVANIA V AMBULANCII ZDRAVOTNÝMI POISŤOVŇAMI Z hľadiska druhov testov sa pacient môže preukázať výsledkom antigénového testu, RT-PCR testu alebo rýchleho PCR testu. V prípade, ak sa test vyžaduje od pacienta vzhľadom na jeho klinické príznaky alebo ak sa lekár rozhodol test vyžadovať od neočkovaných a pacientov nie kompletne

očkovaných a pacient si tento nevie zabezpečiť pred osobnou návštevou ambulancie, môže ho absolvovať priamo v ambulancii. Ako to je však s úhradou za testovanie ako zdravotným výkonom? Zdravotné poisťovne v súvislosti s celosvetovou pandémiou vydali stanoviská, resp. verejný prísľub, ktorým deklarujú, že za určitých podmienok budú realizáciu antigénových testov v ambulanciách preplácať. Stanoviská poisťovní k uhrádzaniu antigénových testov z verejného zdravotného poistenia sú zverejnené na webových sídlach poisťovní. Pri realizácii antigénového testu je však vždy potrebné skontrolovať si aktuálne podmienky úhrady v čase vykonávania testu. Stanoviská/verejné prísľuby zdravotných poisťovní nájdete na ich webových stránkach: Všeobecná zdravotná poisťovňa

https://www.vszp.sk/poskytovatelia/aktualne/ Zdravotná poisťovňa Dôvera

respiračného ochorenia vo vzťahu k presne určeným diagnózam. Ak o vykonanie antigénového testu v ambulancii bude žiadať pacient, ktorý nevykazuje symptómy respiračného ochorenia, samozrejme je možné mu testovanie vykonať, ale len za priamu úhradu, keďže v tomto prípade nebudú splnené podmienky pre jeho preplatenie zdravotnou poisťovňou. Na skutočnosť priamej úhrady musí lekár pacienta upozorniť vopred. Zároveň musí byť tento výkon uvedený aj v cenníku ambulancie, ktorý musí mať ambulancia vyvesený na viditeľnom mieste.

ČO AK SA PACIENT NEPODROBÍ TESTOVANIU PRED NÁVŠTEVOU AMBULANCIE ANI PRIAMO V AMBULANCII? Vyššie sme uviedli, kedy má lekár pacienta poslať pred návštevou ambulancie na test. Primárne je to v prípade, ak pacient vykazuje symptómy ochorenia COVID-19. Ako má však lekár postupovať, keď pacient odmietne ísť na test na COVID-19 alebo ho odmietne absolvovať v ambulancii aj napriek tomu, že podľa usmernenia sa test vyžaduje? Alebo ako sa má lekár zachovať, ak pacient z objektívnych dôvodov nemôže ísť na testovanie pred návštevou ambulancie a ani lekár nemá vo svojej ambulancii testy? Odpoveď na tieto otázky nie je vôbec jednoznačná.

https://www.dovera.sk/aktuality Union zdravotná poisťovňa

https://www.union.sk/poskytovatelia-oznamy/

SAMOPLATCI A ANTIGÉNOVÉ TESTY V AMBULANCII Úhrada za antigénové testy z verejného zdravotného poistenia sa poskytuje primárne pre pacientov, ktorí vykazujú symptómy

Samotné usmernenie tieto skutočnosti žiadnym spôsobom neupravuje. Aj keby v ňom boli upravené, je otázna už samotná právna záväznosť usmernenia. Usmernenie je považované za interný akt, ktorý má

Foto: freepik.com

skôr odporúčací charakter. Jeho cieľom nie je prioritne ukladať povinnosti, ale upraviť, ako majú lekári postupovať v danej situácii. Aktuálne ani žiadna vyhláška Úradu verejného zdravotníctva SR ani iný právne záväzný akt nezaväzujú pacienta podrobiť sa testovaniu na ochorenie COVID-19 pred návštevou ambulancie. Domnievame sa, že cieľom vydaného usmernenia malo byť zabezpečenie účinnej ochrany lekárov, ale aj pacientov navštevujúcich ambulanciu pred ochorením COVID-19. Na nadväzujúcu problematiku vymožiteľnosti povinnosti podrobiť sa testovaniu na dosiahnutie tohto cieľa však Ministerstvo zdravotníctva SR, resp. ani Úrad verejného zdravotníctva SR nejako nemysleli. Ako teda riešiť takéto situácie? Ak sa na to pozeráme z hľadiska poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a zníženia rizika nejakého postihu pre neho, určite je menším rizikom zdravotnú starostlivosť takémuto pacientovi poskytnúť. Ak by sa lekár totižto rozhodol pacientovi, ktorý sa nepodrobí testovaniu neposkytnúť zdravotnú starostlivosť, podľa nášho názoru by nemal možnosť účinne sa odvolať na to, že mal na takýto postup oprávnenie. Navyše netreba zabúdať ani na povinnosť zdravotníckeho pracovníka poskytnúť neodkladnú zdravotnú starostlivosť. V prípade neposkytnutia neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa lekár vystavuje riziku trestného stíhania za neposkytnutie pomoci v zmysle Trestného zákona.

Mgr. Lenka Kavarniková

JUDr. Ivan Humeník, PhD.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.

h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o.


september/2021 44 dní pekla v Karabachu

Dokud letí, neslyšíte ji Odpoledne se vracíme do Stěpanakertu. Město je tiché, na ulicích ani živáčka. Pár obchodů, které ještě včera byly otevřené, má zatažené rolety. Ve vzduchu cítíme divné napětí. Ale jsme rády, že jsme přežili v Martuni a jsme zpátky v našem hotelu. Z lednice si bereme dva lahváče a jdeme si dát malou pauzu na terasu, kde se můžeme trochu vyhřát na sluníčku. Pozorujeme nový fotbalový stadion osvícený odpoledním sluncem a v klidu se vyhříváme. V tom prásk. Je po idyle. Ohluší nás šílená rána. To bylo kousek! Rychle do krytu – posilovny! Běžíme dovnitř jako šílené. Níž už to nejde. Personál zatahuje závěsy, alespoň nějaká ochrana před létajícím sklem, kdyby se vysypalo. Raketa, která sem dopadla, musela uletět přinejmenším 40 km. Dokud letí, neslyšíte ji. Srdce nám splašeně buší, zhluboka dýcháme. Venku houkají sirény. Čekáme v posilovně dobrou hodinu, zatímco kolem se stále ozývá dunění. Raketa prý zasáhla centrum záchranářů. Další zničila budovu ministerstva. Jsou tam mrtví a ranění. Přichází Karen, úplně se klepe, slzy v očích. „Co to je? Proč ostřelují naše město? Vždyť je tu tolik lidí!,“ stále nemůže uvěřit tomu, co se odehrává kolem. Musíme ven, pracovat. Karen poslouchá v přítmí krytu naši diskuzi. „Dobře, seženu auto, chápu, že je to důležité, zaznamenat dopady důsledky války,“ kýve hlavou a bere do ruky telefon. Síť ještě funguje, i když jsou výpadky. „Za chvíli přijede pro nás přítel s autem a pojedeme do nemocnice,“ dostáváme exkluzivní povolení.

Foto: archív M.K.

Nemocnice Prázdnými ulicemi se řítíme jako na nějakém šíleném okruhu Formule 1. Zanedlouho přijíždíme ke komplexu budov nemocnice. Je to výstavní nový areál, za který by se nemusel stydět žádný kraj v Česku. Zatím zasažen nebyl. Projedeme závoru a hned je jasné, co se tu odehrává. Přijíždějí houkající sanitky, jedna za druhou a vykládají zraněné. Zdravotníci je nakládají na vozíky a pojízdná nosítka. Právě svážejí zraněné z místa dopadu další rakety. Stejně tak ale přijíždějí ambulance a různá další auta, která přiváží raněné vojáky. Na chodbách vládne rozruch, strašný je pohled do tváří zdravotníků. Jsou plné zoufalství, beznaděje a zračí se v nich probdělé noci. Nevyspali se od 27. září, co vypukly boje. Přes recepci se rychle dostáváme k řediteli nemocnice a žádáme ho o krátký rozhovor. „Nevím, kolik jsme doteď přijali raněných. Ošetřujeme civilisty i vojáky, už

Ať je klidně pandemie, ale ne válka Vyprávění ředitele nemocnice ve Stěpanakertu Mahera Musaeljena, který zde nemocnici řídil po celou dobu bojů, tedy 44 dní. „Od prvních dnů války jsme byli připraveni na válečný stav. Přijali jsme okolo 2000 raněných. Na pomoc nám přijeli naši přátelé – lékaři z Arménie, Ruska, Francie a přijeli i z Ameriky a hned na začátku nám přijeli na pomoc naši přátelé z Arménie, naši studenti z lékařské fakulty z Jerevanu. Dostávali jsme z Arménie léky a medikamenty. Vše fungovalo. V době války jsme měli léky, přístroje, specialisty z řad lékařů, vše bylo na velmi dobré úrovni. Pracovali jsme v plném nasazení dnem i nocí. Všichni od lékařů, sester, sanitářů pracovali tak, že nevěděli, zda je den či noc, pracovali jsme prakticky bez přestávky od rána do večera, protože jsme stále přijímali raněné. Hodně nám pomohli pracovníci ambulantní rychlé pomoci. Protože bylo hodně raněných, nemohli jsme je všechny nechávat zde a převáželi jsme je do Jerevanu. Zde jsme dělali nejdůležitější operace a připravili zraněné na převoz. My jsme nepracovali v naší budově, ale pracovali jsme v přilehlé budově na druhém patře. Na náš psychický stav nebyl čas pomýšlet. Zabývali jsme se pouze raněnými, měli jsme jen strach, abychom vše zvládli a všem dokázali pomoc. Všichni jsme byli vyčerpaní, nespali jsme, jenom jsme měli čas na krátký odpočinek. Na 1. poschodí jsme měli příjem raněných. Když to srovnám s první válkou, která byla v letech 1994-1995, tak se to nedá srovnávat. Teď byla zranění velice těžká, protože se používají zakázané zbraně. Charakter zbraní, nábojů, bomb se velice změnil k horšímu. Zranění byla opravdu velká, byli zde zranění bez noh, rukou, se zraněnými orgány, roztrhaní od střel. Nejhorší den byl 2. 10. To během 40 minut přivezli 96 zraněných, to bylo hrozné, v tak krátkém okamžiku takový nápor raněných. Ještě byl jeden den, kdy během 40 minut přivezli 40 raněných. To bylo opravdu hrozné. Neustále nás bombardovali, odstřelovali z letadel, byly nálety, ale přesto všichni pracovali. Raněné obvykle přivážela 4 auta po 6 zraněných. Ale když přivezla to velké množství, byl to pro nás obrovský nápor, hlavně psychický, i pro mě. Z oblasti okolo Šušu přiváželi raněné 6.-7. 11. Potom odstřelovali i naši budovu. Přilehlou budovu centra bomba zničila a tlaková vlna poničila i naší budovu. Personálu se naštěstí nic nestalo. Hlavní pro nás byli ranění. O budovu jsme se nezajímali, ta se dá opravit. Byli jsme rádi, že jsme přežili. Přímo zde v nemocnici zemřelo 35 lidí, ale ty, které jsme převáželi do Jerevanu, tak to nevím. Mnozí z nich ale také zemřeli. My jsme tady dělali nejdůležitější operace. Každý život pro nás byl důležitý. Teď válka skončila, ale nastala další těžká etapa. Po bombardování byly nějaké problémy s budovou. Během pár dnů jsme opravili, co bylo nejdůležitější, protože začala pandemie covidu a byl velký nápor nakažených. V době války se hygiena a covidová opatření nedodržovala. Personál, sotva si trochu odpočinul, zase byl v plném nasazení. Od 10. 11. do poloviny ledna to bylo nejhorší, neměli jsme kyslík. Potom začala druhá vlna. Všechna 3 patra byla pro pacienty s covidem. Už jsme vydezinfikovali a připravili chirurgický sál na plánované operace, do té doby zde byli covidoví pacienti. Ať je klidně pandemie, ale ne válka.“

dávno neděláme rozdíl. Pracujeme tu ve strašných podmínkách, jsme zavaleni prací. I přesto po zdravotní stránce zabezpečujeme všechno. Co se to tady proboha děje? Jak může někdo něco takového dělat? Vždyť je to nelidské. Chci, aby to svět pochopil a pomohl nám to ukončit,“ říká ředitel nemocnice Maher Musaeljan. I přesto, že nemocnici řídí bezchybně, klepe se mu hlas a oči se lesknou. Dovnitř míří další zranění na nosítkách. Naši synové umírají! Nahlížíme do jedněch otevřených dveří. Na lůžku leží muž v bezvědomí. K nosu mu vedou hadičky s kyslíkem, nad jeho hlavou se houpe vak s infuzí. Sestra odhrnuje deku. Objevuje se jedna čerstvě amputovaná noha. A hned potom druhá. Bílým obinadlem prosakuje krev, která barví do ruda prostěradlo. Sestra zvedne oči od zmrzačeného těla a naplno se rozpláče. „Pomozte nám, prosím! Naši synové umírají! Už nemůžu to utrpení snést, už na to nemáme síly,” mladá žena nemůže ovládnout emoce. Ve vedlejší místnosti probíhá boj o záchranu životů tří mužů. V místnosti je plno lidí, kromě zdravotníků i dvě ženy, které evidentně nepatří ke zdravotnickému personálu. Jsou tu kvůli identifikaci obětí. V očích mají slzy. Skoro všichni tu mají oči zalité slzami. V další místnosti se kolem jedné postele srotila velká skupina lidí. „Právě zemřel,” říká jedna ze sestřiček a ukazuje k lůžku, kde leží dvacetiletý muž bez nohou. Sestry ho s bolestí v tváři odpojují od všech přístrojů. Jeden z lékařů sedí na bobku, opřený o zeď a jen tupě kouká do země. Lékaři ale nemají čas truchlit, vedle jsou další lidé, kteří potřebují jejich pomoc. Je teprve šestý den války. V tuto chvíli nikdo z vyčerpaných zdravotníků netuší, že je čeká ještě dalších 38 nekonečných dní a nocí a příjem dalších tisíců raněných.

„Dne 2. října během 40 minut přivezli 96 zraněných, v tak krátkém okamžiku takový nápor! Druhý nejhorší den byl, když přivezli během té stejné doby 40 raněných. To bylo opravdu hrozné. Příjem byl celý od krve, podlahy, nosítka. Rychle jsme to uklízeli, to je hrozně důležité, aby zdravotníci vydrželi psychicky. Zranění jsou těžká, protože se používají i zakázané zbraně, kazetová munice. Charakter zbraní, nábojů, bomb se změnil k horšímu. Přiváželi nám zraněné pacienty bez nohou, bez rukou, s těžkými vnitřními zraněními, roztrhané od střel,“ řekl nám ředitel nemocnice už po válce. Podle něj za 44 dní ošetřili více než 2000 raněných. Nemocnice se navíc několikrát stala terčem ostřelování raket, což je podle mezinárodního práva zakázané. Nemocnice terčem raket „Neustále nás ostřelovali, došlo i na nálety, ale my jsme i přesto všichni pracovali. Raněné obvykle přivážela čtyři auta po šesti zraněných, ale i na ta auta útočili,“ potvrdil ředitel. Jeho slova dokládá i zpráva organizace Human Rights Watch. Její experti zdokumentovali, že ázerbájdžánské síly zaútočily třikrát na arménské nemocnice. Arménské síly zase provedly útok na nemocnici v ázerbájdžánské Bardě. „Ázerbájdžánské síly použili proti vojenské nemocnici v Mardakertu izraelský raketový dělostřelecký systém LAR-160. Ten je naváděný satelitem s přesností na deset metrů, což naznačuje, že útoky na nemocnice byly cílené. Dále byla použita kazetová munice a rakety Grad. Útoky znemožnily lékařskou práci,“ píše se ve zprávě Human Rights Watch. Tato organizace také zdokumentovala záměrný útok na arménskou vojenskou sanitku dne 28. září 2020, při kterém útočníci zastřelili vojenského lékaře. Raketový systém LAR-160 a rakety EXTRA prodal Izrael do Ázerbájdžánu v letech 2005–2006. Raketa EXTRA je vybavena jednotnou hlavicí obsahující 120 kilogramů výbušnin a její výrobce tvrdí, že raketa je schopna cílit s přesností na deset metrů. Během 44 dní karabašské války sehrály LARy jednu ze zásadních rolí a pomohly jejich majitelům zvítězit. Human Rights Watch zdokumentovala škody na dvou nemocnicích v Stepanakertu (také označovaném jako Khankendi v Ázerbájdžánu), hlavním městě Náhorního Karabachu, kvůli ázerbájdžánským útokům v říjnu, a dokumentovala poškození zdra-

Foto: archív M.K.

Pokračovanie zo str. 1

strana 7

votní kliniky v ázerbájdžánském městě Barda, během útoku arménských sil. Pacienti v suterénu Zdravotnická zařízení a personál jsou civilní objekty se speciální ochranou podle válečných zákonů. Zahrnují nemocnice, kliniky, lékařská centra a sanitky a další lékařskou dopravu, ať už vojenskou nebo civilní. Strany v konfliktu jsou povinny zajistit, aby neohrožovaly ani nepoškodily zdravotnický personál a nenapadly ani nepoškodily nemocnice a sanitky. Taková je teorie. Praxe bývá ve válkách zcela odlišná. Ázerbájdžánské raketové dělostřelectvo zasáhlo 14. října 2020 vojenskou nemocnici v Aghabekalanj, vesnici jihozápadně od města Martakerdu. Před zásahem nemocnice poskytovala zraněným první pomoc - až 130 denně. Jelikož ázerbájdžánské síly během konfliktu často ostřelovaly Martakerd a okolní oblasti, byli pacienti léčeni ve vyztuženém suterénu dvoupodlažní nemocnice, kde spal také zdravotnický personál. I toto místo bylo podle HRW zasaženo raketou, stejně jako řada vojenských sanitek na dvoře nemocnice. HRW: „Analýza těchto nezákonných útoků nemá být komplexním popisem veškerých škod na zdravotnických zařízeních během ozbrojeného konfliktu. Ázerbájdžánská vláda tvrdila, že bylo poškozeno šest zdravotnických zařízení. Arménské úřady sdělily Human Watch, že nejméně devět zdravotnických zařízení bylo poškozeno ve Stepanakertu a v okresech Martakert, Martuni a Askeran v Náhorním Karabachu.“

Zítra naši zvítězí Za odpoledne už dopadlo na město devět raket. „Zítra už to určitě skončí a naši vojáci zvítězí,“ uklidňují se navzájem všichni, kdo zde zbyli. Pomalu se stmívá. Společně s místní novinářkou Likou Zakaryan a jejím přítelem Levonem jedeme k bytovkám kousek od centra. Na balkonech se suší prádlo. Na první pohled to vypadá, jako by se nic nedělo. Ale děje. S příchodem noci většina obyvatel, kteří tu ještě zůstali, schází dolů, do sklepů na kompoty a brambory, které slouží jako improvizované kryty. Tam také míří na krátko ostříhaná žena s baterkou a pecnem chleba v ruce. Pětačtyřicetiletá Světa Avetyk má na frontě dva syny. Zůstává kvůli nim. Sejdeme pět schodů do sklepa. Není to žádný kryt, jen obyčejný sklep na brambory. „Trávím zde většinu času, už nemůžu moc chodit, a tak nemůžu běhat sem a tam. Můj byt je ve druhém patře,“ říká paní Světa. Ve vedlejší sklepní kóji žije starší paní, která se stará o svého postiženého vnuka. Společně obývají kóji - prostor dva krát dva metry, mihotavé světlo baterky dopadá na regály s kompoty, v rohu jsou opřené rýče a lopaty. Je zima. Následující den přestane ve městě fungovat elektřina, noci v černém sklepě s duněním zvenčí se stávají stále těžší. Neteče už teplá voda, mobilní síť naskočí jen občas a fungující internet je už téměř zázrak. Na město dopadají první kazetové bomby. Je to jedna velká bomba, která se při dopadu roztříští na stovky dalších, které jež létají další stovky metrů daleko... Markéta Kutilová


strana

1

Príloha Lekárske noviny

Liečba betablokátormi v závislosti od štádia KV kontinua

MUDr. Roman Margóczy

primár, Oddelenie všeobecnej kardiológie, Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s. (SÚSCCH), Banská Bystrica

Ako je zrejmé z obrázka, kardiovaskulárne kontinuum sa začína prítomnosťou rizikových faktorov, niektoré z nich sú aj samostatnými diagnózami, ako napr. artériová hypertenzia, diabetes mellitus a dyslipidémia. V závislosti od doby trvania a stupňa závažnosti týchto rizikových diagnóz sme svedkami objavenia sa symptómov koronárnej choroby srdca vrátane jej najakútnejšej manifestácie – infarktu myokardu. Ak nie je tento pozvoľný proces prerušený náhlou srdcovou smrťou, dochádza postupne k vývoju chronického srdcového zlyhávania a kardiovaskulárne kontinuum končí smrťou, ktorá znova môže byť náhla - arytmická, alebo v podobe zlyhania srdca ako pumpy. Betablokátory majú svoje miesto v celom kardiovaskulárnom kontinuu. Sú indikované na liečbu artériovej hypertenzie, ako profylaxia ischémie (anginy pectoris), na liečbu dysrytmií, v sekundárnej prevencii infarktu myokardu, ako aj pri liečbe srdcového zlyhávania. Toto široké indikačné spektrum je dané tým, že betablokátory znižujú srdcovú frekvenciu, silu kontrakcie myokardu, dráždivosť a vodivosť prevodového systému, znižujú spotrebu kyslíka myokardom a vylučovanie renínu obličkami. Výber konkrétneho betablokátora závisí od situácie a individuálneho pacienta, na výber máme krátkodobo aj dlhodobo pôsobiace preparáty, hydrofilné aj lipofilné molekuly, ß1 selektívne i neselektívne beta-blokátory, ako aj molekuly s duálnym efektom na α a ß receptory. Dominantne využívame perorálne formy, v akútnych situáciách však máme k dispozícii aj ultrakrátko pôsobiace preparáty v parenterálnej forme s možnosťou precíznej titrácie dávky. Začneme teda artériovou hy-

The cardiovascular disease continuum CORONARY ARTERY DIESEASE Clogged/blocked arteries limit blood flow to heart

MYOCARDIAL INFARCTION Blood flow stops to a part of the heart causing damage to the heart muscle

VENTRICULAR DILATION REMODELLING Right ventricular enlargement causes weaker pumping and decrease blood flow

ATHEROSCLEROSIS Narrowing of Artery by plague

ENDOTHELIUM DYSFUNTION Abnormalities of the inner lining of blood vessels

HEART FAILURE

RISK FACTORS

pertenziou. Hoci podľa aktuálne platných Odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti na liečbu artériovej hypertenzie z roku 2018(1) nie sú betablokátory explicitne zaradené do prvolíniovej liečby, v indikovaných prípadoch tak môžeme urobiť. Ide o situácie, keď sa hypertenzia kombinuje so srdcovým zlyhávaním, anginou pectoris, stavom po infarkte myokardu, fibriláciou predsiení alebo u žien vo fertilnom veku, ktoré sú gravidné alebo graviditu plánujú. Aj z týchto odporúčaní je teda evidentné miesto betablokátorov v celom kardiovaskulárnom kontinuu. Tu si dovolím pridať aj skupinu hypertonikov so sympatikotóniou, nakoľko zrýchlená srdcová frekvencia je etablovaným nezávislým rizikovým faktorom kardiovaskulárnych ochorení. Za určitých okolností môžu byť betablokátory použité ako monoterapia v liečbe artériovej hypertenzie, štatistiky a naša vlastná

CARDIOVASCULAR DEATH

skúsenosť však potvrdzuje, že len asi 15% pacientov s artériovou hypertenziou môže byť dobre kontrolovaných akoukoľvek monoterapiou. Na tento fakt reflektujú aj vyššie spomínané Odporúčania tým, že umožňujú iniciovať antihypertenzívnu liečbu kombináciou dvoch molekúl z rôznych skupín, preferenčne vo forme fixnej dvojkombinácie. Tu máme k dispozícii betablokátory v kombinácii s diuretikom (bisoprolol alebo nebivolol výlučne s hydrochlorotiazidom), blokátorom kalciového kanála (výlučne bisoprolol s amlodipínom) alebo ACE inhibítorom (výlučne bisoprolol s perindopril arginínom). Výber preparátu závisí na konkrétnej situácii, komorbiditách pacienta a prípadne aj na osobnej preferencii pacienta či skúsenostiach lekára. Pokračujeme profylaxiou ischémie (anginy pectoris). Aktuálne Odporúčania Európskej kardiologickej spoločnos-

ti na liečbu chronického koronárneho syndrómu z roku 2019(2) počítajú s betablokátormi v prvej línii vo všetkých klinických situáciách okrem prípadov s nízkou srdcovou frekvenciou pod 50/min. Uplatňujú sa teda ako štandardná liečba (alternatívne blokátory kalciového kanála), pri vysokej srdcovej frekvencii (alternatívne non-dihydropyridínové blokátory kalciového kanála), ďalej pri asymptomatickej dysfunkcii ľavej komory alebo manifestnom chronickom srdcovom zlyhávaní) a v nízkej dávke aj pri sklone k hypotenzii (alternatívne non-dihydropyridínové blokátory kalciového kanála v nízkej dávke). Druhá línia liečby kombinuje betablokátory s blokátormi kalciového kanála (možnosť fixnej dvojkombinácie), dlhodobo pôsobiacimi nitrátmi alebo ivabradínom (možnosť fixnej dvojkombinácie s metoprololom). Vzhľadom na polymorbiditu týchto pacientov sú fixné kombinácie vítanou možnosťou zlepšenia adherencie pacientov, a preto ich Odporúčania preferujú. Liečba dysrytmií je ďalšou terapeutickou oblasťou, kde majú betablokátory nezastupiteľné miesto.(3,4) Využíva sa ich negatívny chronotropný, dromotropný a batmotropný efekt. Betablokátory reprezentujú II. triedu antiarytmík podľa Vaughan-Williamsa. Sú určené predovšetkým na liečbu supraventrikulárnych tachyarytmií, ale aj komorovej ektopie. Práve oblasť dysrytmií najviac z celého kardiovaskulárneho kontinua profituje z parenterálnych foriem betablokátorov. Rýchly nástup aj odoznenie účinku nám dávajú možnosť akútne zvládnuť život ohrozujúce arytmie a s možnosťou následnej perorálnej liečby dlhodobo kontrolovať ich stav. Najčastejšou dysrytmiou je fibrilácia predsiení, práve betablokátory sú liekmi prvej

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

voľby pri kontrole prevodu. Pre hypertenzného pacienta s atriálnou fibriláciou je dvojkombinácia betablokátora a ACE inhibítora odporúčaná ako prvá voľ ba. Sekundárna prevencia infarktu myokardu(5,6) s využitím betablokátorov je založená dominantne na ovplyvnení asymptomatickej dysfunkcie ľavej komory i manifestného srdcového zlyhávania, kde má najvyššiu triedu odporúčaní (I A), nasledovaná druhou najsilnejšou triedou odporúčaní (IIa A) pre všetkých pacientov s infarktom myokardu bez kontraindikácie podávania betablokátorov, iniciovaná už počas hospitalizácie s odporúčaním dlhodobého (celoživotného) podávania, samozrejme v neprítomnosti kontraindikácií. Liečba chronického srdcového zlyhávania s redukovanou ejekčnou frakciou pomocou betablokátorov bola v minulosti nepredstaviteľná, považovala sa za kontraindikovanú. Dnes však vieme, že betablokátory podávané dlhodobo v tejto indikácii redukujú morbiditu a mortalitu symptomatických pacientov a preto sú spolu s inhibítormi ACE na začiatku terapeutickej schémy týchto pacientov.(7) Výnimkou sú stavy klinickej nestability, kedy by podanie betablokátorov mohlo zhoršiť srdcový výdaj a tým aj stav pacienta, preto sa odporúčajú u klinicky stabilných pacientov, pričom sa odporúča začať nízkou dávkou s postupnou titráciou na maximálnu odporúčanú dávku, resp. maximálnu tolerovanú dávku v závislosti na tlaku krvi a srdcovej frekvencii. Tu samozrejme platí, že čím vyššiu dávku betablokátora dokážame u pacienta vytitrovať, tým väčší prospech z betablokády dosiahneme. Aj tu máme v súvislosti s konkrétnou situáciou u konkrétneho pacienta na výber niekoľko možností v súlade s výsledkami


strana 2

Príloha Lekárske noviny randomizovaných klinických štúdií a znova máme možnosť betablokátor podávať vo fixnej kombinácii s cieľom zlepšenia adherencie a tým prevencie polypragmázie. Ide o fixné kombinácie s diuretikom (bisoprolol alebo nebivolol výlučne s hydrochlorotiazidom), ACE inhibítorom (výlučne bisoprolol s perindopril arginínom) alebo ivabradínom (v tejto indikácii výlučne karvedilol). Ostatné kardiovas-

kulárne indikácie betablokátorov zahŕňajú hypertrofickú kardiomyopatiu(8) a kardiovaskulárne dopady tyreotoxikózy. Pri hypertrofickej kardiomyopatii betablokátory bez vazodilatačnej aktivity zlepšujú symptómy obštrukcie výtokového traktu, redukujú anginózne ťažkosti, pôsobia ako antiarytmikum na supraventrikulárnej aj komorovej úrovni, a tým prispievajú k prevencii náhlej srdcovej smrti. Tyreotoxi-

kóza je charakterizovaná hyperkinetickou cirkuláciou, hypertenziou, tachykardiou, tachyarytmiami, tu všade s úspechom využívame betablokátory na potlačenie negatívneho účinku zvýšenej koncentrácie tyroidálnych hormónov na kardiovaskulárny systém. Je potrebné pripomenúť aj kontraindikácie betablokátorov. Ako už bolo spomenuté vyššie, ide o akútnu dekompenzáciu chronického srdcového zlyhá-

vania, ďalej kardiogénny šok, vyššie stupne atrioventrikulárnej blokády, syndróm chorého sinusového uzla, sinoatriálnu blokádu, symptomatickú bradykardiu, symptomatickú hypotenziu, ťažkú formu bronchiálnej astmy a ťažkú formu periférneho artériového ochorenia. Napriek týmto rôznym kontraindikáciám sú betablokátory veľmi užitočnou možnosťou liečby pre väčšinu našich pacientov v celom kontinuu kar-

Beta blokátory vo fixných kombináciách

diovaskulárnych ochorení. Obzvlášť výhodné je ich použitie vo forme fixných kombinácií (s perindopril arginínom, ivabradínom, amlodipínom, hydrochlorothiazidom), pričom jedinou dostupnou fixnou kombináciou betablokátora s ACE inhibítorom, ktorá je odporúčaná ako prvolíniová liečba naprieč celým spektrom ochorení KV kontinua je kombinácia bisoprololu a perindopril arginínu.

BBPLUS+

Referencie

1. Odporúčania ESC/ESH pre manažment artériovej hypertenzie z roku 2018, European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104. 2. Odporúčania ESC pre diagnostiku a manažment chronických koronárnych syndrómov z roku 2019, European Heart Journal (2020) 41, 407–477. 3. Odporúčania ESC pre diagnostiku a manažment fibrilácie predsiení vypracovaný v spolupráci s Európskou asociáciou pre kardiochirurgiu a hrudníkovú chirurgiu (EACTS) z roku 2020, European Heart Journal (2020) 42, 373–498. 4. Odporúčania ESC pre manažment pacientov so supraventrikulárnymi tachykardiami z roku 2019, European Heart Journal (2020) 41, 655–720. 5. Odporúčania ESC pre manažment akútneho infarktu myokardu s eleváciou segmentu ST z roku 2017, European Heart Journal (2018) 39, 119–177. 6. Odporúčania ESC pre manažment akútneho infarktu myokardu bez elevácie segmentu ST z roku 2020, European Heart Journal (2021) 42, 1289–1367. 7. Odporúčania ESC pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhávania z roku 2021, European Heart Journal (2021) 00, 1–128. 8. Odporúčania ESC pre diagnostiku a manažment hypertrofickej kardiomyopatie z roku 2014, European Heart Journal (2014) 35, 2733–2779

PRESTILOL ZLOŽENIE*: Prestilol 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg filmom obalené tablety obsahujú 5 mg bisoprololiumfumarátu (bis)/5 mg perindoprilarginínu (per), 5 mg bis/10 mg per, 10 mg bis/5 mg per, 10 mg bis/10 mg per. INDIKÁCIE*: Prestilol je indikovaný ako substitučná terapia na liečbu hypertenzie a/alebo stabilnej ischemickej choroby srdca (u pacientov s anamnézou infarktu myokardu a/alebo revaskularizáciou) a/alebo stabilného chronického srdcového zlyhávania so zníženou systolickou funkciou ľavej komory (iba Prestilol 5 mg/5 mg a 10 mg/5 mg) u dospelých pacientov adekvátne kontrolovaných bisoprololom a perindoprilom podávaných súbežne v rovnakých dávkach. DÁVKOVANIE A SPÔSOB PODÁVANIA*: Obvyklé dávkovanie je jedna tableta jedenkrát denne. Pacienti majú byť stabilizovaní s bisoprololom a perindoprilom v rovnakých dávkach najmenej 4 týždne. Kombinácia fixnej dávky nie je vhodná na začiatočnú liečbu. Pre pacientov stabilizovaných s bisoprololom 2,5 mg a perindoprilom 2,5 mg alebo bisoprololom 2,5 mg a perindoprilom 5 mg: jedna polovica tablety 5 mg/5 mg alebo 5 mg/10 mg jedenkrát denne. Ak sa vyžaduje zmena dávkovania, titrácia sa má vykonať s jednotlivými zložkami. Porucha funkcie obličiek: U pacientov s poruchou funkcie obličiek má byť odporúčaná dávka založená na klírense kreatinínu. 5 mg/5 mg: ClCR ≥ 60 (ml/ min): 1 tableta; 30 < ClCR < 60 (ml/min): ½ tablety; ClCR < 30 (ml/min): nevhodné, odporúča sa individuálna titrácia dávky s jednotlivými zložkami. 5 mg/10 mg: ClCR ≥ 60 (ml/min): ½ tablety; ClCR < 60 (ml/min): nevhodné. 10 mg/5 mg: ClCR ≥ 60 (ml/min): 1 tableta; ClCR < 60 (ml/min): nevhodné. 10 mg/10 mg: nevhodné. Porucha funkcie pečene: nie je potrebná úprava dávkovania. Starší ľudia: podávať podľa funkcie obličiek. Pediatrická populácia: bezpečnosť a účinnosť neboli stanovené. Použitie sa neodporúča. KONTRAINDIKÁCIE*: Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, alebo na ktorýkoľvek iný inhibítor ACE; akútne srdcové zlyhanie alebo počas epizód dekompenzácie srdcového zlyhania vyžadujúcich i.v. inotropnú liečbu; kardiogénny šok; AV blokáda druhého alebo tretieho stupňa (bez kardiostimulátora); syndróm chorého sínusu; sinoatriálna blokáda; symptomatická bradykardia; symptomatická hypotenzia; ťažká bronchiálna astma alebo ťažká chronická obštrukčná choroba pľúc; ťažké formy okluzívneho ochorenia periférnych ciev alebo ťažké formy Raynaudovho syndrómu; neliečený feochromocytóm (pozri časť UPOZORNENIA*); metabolická acidóza; anamnéza angioedému súvisiaceho s predchádzajúcou liečbou inhibítorom ACE; dedičný alebo idiopatický angioedém; druhý a tretí trimester gravidity (pozri časti UPOZORNENIA*, GRAVIDITA* a LAKTÁCIA*); súbežné použitie s liekmi obsahujúcimi aliskiren u pacientov s diabetom mellitus alebo poruchou funkcie obličiek (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (pozri časti UPOZORNENIA*, INTERAKCIE* a Farmakodynamické vlastnosti*), súbežné užívanie so sakubitrilom/valsartanom (pozri časti UPOZORNENIA* a INTERAKCIE*), extrakorporálne terapie vedúce ku kontaktu krvi s negatívne nabitými povrchmi (pozri časť INTERAKCIE), významná bilaterálna stenóza renálnej artérie alebo stenóza artérie jednej funkčnej obličky (pozri časť UPOZORNENIA*). UPOZORNENIA*: Hypotenzia: začiatok liečby sa má starostlivo monitorovať u pacientov s hypovolémiou, ktorí majú závažnú renín-dependentnú hypertenziu, symptomatické srdcové zlyhávanie so sprievodnou renálnou insuficienciou alebo bez nej, ischemickú chorobu srdca alebo cerebrovaskulárne ochorenie. Prechodná hypotenzná odpoveď nie je kontraindikáciou na podávanie ďalších dávok, keď sa krvný tlak zvýši po zväčšení objemu. Precitlivenosť/ Angioedém/Črevný angioedém: zastaviť liečbu a monitorovať až do úplného vymiznutia príznakov. Liečba betablokátorom musí pokračovať. Angioedém spojený s edémom hrtana môže byť fatálny. Kombinácia perindoprilu so sakubitrilom/valsartanom (kontraindikovaná v dôsledku zvýšeného rizika angioedému. Sakubitril/valsartan nesmie byť podaný skôr ako 36 hodín po užití poslednej dávky perindoprilu. Liečba perindoprilom sa nesmie začať skôr ako 36 hodín po poslednej dávke sakubitrilu/valsartanu. Súbežné používanie iných inhibítorov NEP (napr. racekadotril) a inhibítorov ACE môže takisto zvýšiť riziko angioedému. Pacienti súbežne užívajúci liečbu inhibítormi mTOR (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) môžu mať zvýšené riziko angioedému. Hepatálne zlyhanie: inhibítory ACE boli zriedkavo spojené so vznikom syndrómu, ktorý začína cholestatickou žltačkou a progreduje do fulminantnej hepatálnej nekrózy a (niekedy) úmrtia: liečba sa má ukončiť, ak sa rozvinie žltačka alebo výrazné zvýšenie hepatálnych enzýmov. Rasa: perindopril môže byť menej účinný a môže spôsobovať vyššie percento angioedému u pacientov čiernej rasy ako u pacientov iných rás. Suchý kašeľ. Hyperkaliémia: časté monitorovanie draslíka v sére v prípade renálnej insuficiencie, zhoršenia renálnej funkcie, veku (> 70 rokov), diabetu mellitus, dehydratácie, akútnej srdcovej dekompenzácie, metabolickej acidózy a súbežného užívania draslík šetriacich diuretík, doplnkov draslíka alebo soľných náhrad s obsahom draslíka; alebo liekov spojených so zvýšením hladín draslíka v sére. Kombinácia s lítiom, draslík šetriacimi liekmi, doplnkami draslíka alebo soľnými náhradami s obsahom draslíka, antagonistami kalcia, antiarytmikami I. triedy a centrálne pôsobiacimi antihypertenzívami: neodporúča sa. Duálna inhibícia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS): súbežné použitie inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenzie, hyperkaliémie a zníženia funkcie obličiek (vrátane akútneho zlyhania obličiek). Duálna inhibícia RAAS sa preto neodporúča. Inhibítory ACE a blokátory receptorov angiotenzínu II sa nemajú súbežne používať u pacientov s diabetickou nefropatiou. Ukončenie liečby: vyhnúť sa náhlemu ukončeniu liečby. Dávkovanie sa má znižovať postupne za použitia jednotlivých zložiek, ideálne počas obdobia dvoch týždňov. Bradykardia: ak sa pokojová srdcová frekvencia znižuje pod 50–55 úderov za minútu a pacient má príznaky súvisiace s bradykardiou, dávka sa má titrovať nadol za použitia jednotlivých zložiek s primeranou dávkou bisoprololu. Pacienti s AV blokádou prvého stupňa, stenózou aortálnej a mitrálnej chlopne/hypertrofickou kardiomyopatiou, diabetom, striktným pôstom: používať s opatrnosťou. Prinzmetalova angina: betablokátory môžu zvýšiť počet a trvanie epizód anginy. Porucha funkcie obličiek: denná dávka sa má upraviť podľa klírensu kreatinínu. Monitorovať draslík a kreatinín. U pacientov s bilaterálnou stenózou renálnej artérie alebo stenózou artérie solitérnej obličky, boli pozorované zvýšenia urey v krvi a sérového kreatinínu; v prípade renovaskulárnej hypertenzie, je zvýšené riziko ťažkej hypotenzie a renálnej insuficiencie. Renovaskulárna hypertenzia: zvýšené riziko hypotenzie alebo renálnej insuficiencie u pacientov s bilaterálnou stenózou renálnej artérie alebo stenózou artérie jednej funkčnej obličky, liečených ACE inhibítormi. Liečba diuretikami môže byť podporný faktor. Strata renálnej funkcie sa môže objaviť (s minimálnymi zmenami sérového kreatinínu) dokonca u pacientov s unilaterálnou stenózou renálnej artérie. Pacienti po nedávnej transplantácii obličky, pacienti liečení na srdcové zlyhávanie s inzulíndependentným diabetes mellitus (typ I), ťažkou poruchou funkcie obličiek, ťažkou poruchou funkcie pečene, reštrikčnou kardiomyopatiou, kongenitálnou chorobou srdca, hemodynamicky významným organickým ochorením chlopní, infarktom myokardu v priebehu posledných 3 mesiacov: nie sú skúsenosti. Anafylaktoidné reakcie: hlásené u pacientov dialyzovaných pomocou vysokopriepustných membrán; počas LDL aferézy síranom dextránu, sa u pacientov zriedkavo vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie, dočasne vysadiť liečbu pred každou aferézou; počas desenzibilizácie sa takýmto reakciám predišlo dočasným vysadením inhibítorov ACE, ale pri náhodnej opätovnej expozícii sa tieto reakcie objavili znova. Neutropénia/Agranulocytóza/Trombocytopénia/Anémia: používať s najvyššou opatrnosťou u pacientov s kolagénovým vaskulárnym ochorením, imunosupresívnou liečbou, liečbou alopurinolom alebo prokaínamidom, odporúča sa pravidelné monitorovanie leukocytov. Bronchospazmus (bronchiálna astma, obštrukčná choroba dýchacích ciest): súbežne sa má podávať bronchodilatačná liečba. Anestézia: ak je potrebné liečbu betablokátorom pred operáciou vysadiť, má sa to vykonať postupne a ukončiť približne 48 hodín pred anestéziou. Liečba sa má vysadiť jeden deň pred chirurgickým zákrokom. Psoriáza: starostlivo zvážiť prínosy oproti rizikám. Feochromocytóm: bisoprolol sa má podávať v kombinácii s blokátorom alfareceptora. Tyreotoxikóza: príznaky sa môžu maskovať. Primárny aldosteronizmus: užívanie sa neodporúča u pacientov s primárnym hyperaldosteronizmom (neodpovedajúcim na liečbu pôsobiacu prostredníctvom inhibície renín-angiotenzínového systému). Gravidita: zastaviť liečbu. Ak je to potrebné, prejsť na alternatívnu liečbu. Pomocné látky: Obsahuje zanedbateľné množstvo sodíka. INTERAKCIE*: Kontraindikované: Aliskiren u diabetických pacientov a pacientov s poruchou funkcie obličiek, extrakorporálne terapie, sakubitril/valsartan. Neodporúča sa: Centrálne pôsobiace antihypertenzíva ako je klonidín a iné (napr. metyldopa, moxonidín, rilmenidín), antiarytmiká I. triedy (napr. chinidín, dizopyramid; lidokaín, fenytoín; flekainid, propafenón), antagonisty kalcia typu verapamil a v menšej miere typu diltiazem, aliskiren, súbežná liečba inhibítorom ACE a blokátorom receptora angiotenzínu, estramustín, kotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), draslík šetriace diuretiká (napr. triamterén, amilorid...), draslík (soli), lítium. Vyžaduje osobitnú starostlivosť: Antidiabetiká (inzulín, perorálne hypoglykemiká), nesteroidné protizápalové lieky (NSA) (vrátane aspirínu ≥ 3 g/deň), antihypertenzíva a vazodilatanciá, tricyklické antidepresíva/antipsychotiká/anestetiká, sympatomimetiká, antagonisty kalcia dihydropyridínového typu ako je felodipín a amlodipín, antiarytmiká III. triedy (napr. amiodarón), parasympatomimetiká, topické betablokátory (napr. očné kvapky na liečbu glaukómu), digitalisové glykozidy, baklofén, diuretiká nešetriace draslík, draslík šetriace diuretiká (eplerenón, spironolaktón), racekadotril, inhibítory mTOR (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus). Treba vziať do úvahy: Meflochín, inhibítory monoaminooxidázy (okrem inhibítorov MAO-B), gliptíny (linagliptín, saxagliptín, sitagliptín, vildagliptín), zlato. GRAVIDITA A LAKTÁCIA*: Neodporúča sa počas prvého trimestra gravidity a počas laktácie. Kontraindikované počas druhého a tretieho trimestra gravidity. FERTILITA*. OVPLYVNENIE SCHOPNOSTI VIESŤ VOZIDLÁ A OBSLUHOVAŤ STROJE*: U niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť reakcie súvisiace s nízkym krvným tlakom. Schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje môže byť znížená. NEŽIADUCE ÚČINKY*: Veľmi časté: bradykardia. Časté: bolesť hlavy, závrat, vertigo, dysgeúzia, parestézia, poruchy zraku, tinnitus, zhoršenie srdcového zlyhávania, hypotenzia a účinky súvisiace s hypotenziou, pocit chladu alebo zníženej citlivosti v končatinách, kašeľ, dyspnoe, bolesť brucha, zápcha, hnačka, nauzea, vracanie, dyspepsia, vyrážka, pruritus, svalové kŕče, asténia, únava. Menej časté: eozinofília, hypoglykémia, hyperkaliémia, hyponatriémia, zmeny nálad, porucha spánku, depresia, somnolencia, synkopa, palpitácie, tachykardia, poruchy AV vedenia, ortostatická hypotenzia, vaskulitída, bronchospazmus, sucho v ústach, angioedém tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana, urtikária, fotosenzitívne reakcie, pemfigoid, hyperhidróza, svalová slabosť, artralgia, myalgia, renálna insuficiencia, erektilná dysfunkcia, bolesť na hrudi, malátnosť, periférny edém, pyrexia, zvýšenie urey v krvi, zvýšenie kreatinínu v krvi, pád. Zriedkavé: rinitída, nočné mory, halucinácie, znížená tvorba sĺz, poruchy sluchu, hepatitída buď cytolytická alebo cholestatická, hypersenzitívne reakcie (svrbenie, sčervenanie pokožky, vyrážka), zhoršenie psoriázy, poruchy potencie, zvýšenie pečeňových enzýmov, zvýšenie bilirubínu v krvi, zvýšenie triacylglycerolov. Veľmi zriedkavé: agranulocytóza, pancytopénia, leukopénia, neutropénia, trombocytopénia, hemolytická anémia u pacientov s vrodenou deficienciou G-6PDH, zmätenosť, konjunktivitída, arytmia, angína pektoris, infarkt myokardu a cievna mozgová príhoda pravdepodobne sekundárne v dôsledku nadmernej hypotenzie u vysokorizikových pacientov, eozinofilná pneumónia, pankreatitída, multiformný erytém, alopécia, betablokátory môžu vyvolať alebo zhoršiť psoriázu alebo vyvolať vyrážku podobnú psoriáze, akútne zlyhanie obličiek, zníženie hemoglobínu a zníženie hematokritu. Raynaudov fenomén. SIADH môže byť považovaný za veľmi zriedkavú, ale možnú komplikáciu spojenú s liečbou ACE inhibítormi. PREDÁVKOVANIE*. VLASTNOSTI*: Bisoprolol je vysoko selektívny blokátor beta-1 adrenoreceptora bez vnútornej stimulácie a relevantnej membrány stabilizujúcej aktivity. Perindopril je inhibítor enzýmu, ktorý konvertuje angiotenzín I na angiotenzín II (angiotenzín-konvertujúci enzým, ACE). BALENIE*: 30 alebo 90 filmom obalených tabliet lieku Prestilol 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg. DÁTUM REVÍZIE bisoprolol/perindopril arginín TEXTU: 08/2019. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII: ANPHARM Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne S.A., ul. Annopol 6B, 03-236 Varšava, Poľsko. Výdaj liekov je viazaný na lekársky predpis. Lieky sú čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia. * Podrobné informácie sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku, ktorý vám poskytneme na adrese miestneho zástupcu držiteľa: Servier Slovensko, spol. s r. o., Pribinova 10, 811 09 Bratislava, tel.: 02/59204111, fax: 02/54432690

BB PLUS+

VÝKON

EXKLUZÍVNY OBSAH

MAXIMÁLNY VÝKON pre pacientov s KV ochorením

Odborná inzercia

Intuicor 25 mg/5 mg, Intuicor 50 mg/5 mg, Intuicor 25 mg/7,5 mg, Intuicor 50 mg/7,5 mg, filmom obalené tablety ZLOŽENIE*: Intuicor 25 mg/5 mg: metoprolol 25 mg/ivabradín 5 mg; Intuicor 50 mg/5 mg: metoprolol 50 mg/ivabradín 5 mg; Intuicor 25 mg/7,5 mg: metoprolol 25 mg/ivabradín 7,5 mg; Intuicor 50 mg/7,5 mg: metoprolol 50 mg/ivabradín 7,5 mg. INDIKÁCIE*: Symptomatická liečba chronickej stabilnej anginy pectoris ako substitučná liečba u dospelých pacientov s normálnym sínusovým rytmom už kontrolovaných metoprololom a ivabradínom užívaných súbežne v rovnakých dávkach. DÁVKOVANIE A SPÔSOB PODÁVANIA*: Jedna tableta ráno a jedna tableta večer počas jedla, u pacientov kontrolovaných na stabilných dávkach jednotlivých zložiek, keď je metoprolol v optimálnej dávke. Expozícia metoprololu je zvýšená, keď sa podáva s jedlom; toto sa má zvážiť u pacientov, ktorí práve užívajú metoprolol nalačno a prejdú na Intuicor. Ak je potrebná zmena dávkovania, má sa titrovať s jednotlivými zložkami. Porucha funkcie obličiek: používať s opatrnosťou u pacientov s klírensom kreatinínu pod 15 ml/min. Porucha funkcie pečene: používať s opatrnosťou pri stredne ťažkej poruche funkcie pečene a kontraindikované pri ťažkej poruche funkcie pečene. Starší ľudia: používať s opatrnosťou. Pediatrická populácia: bezpečnosť a účinnosť neboli stanovené. KONTRAINDIKÁCIE*: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, alebo na iné betablokátory (môže sa vyskytnúť skrížená citlivosť medzi betablokátormi); symptomatická bradykardia; kardiogénny šok; syndróm chorého sínusu (vrátane sinoatriálnej blokády), AV blokáda II. a III. stupňa; akútny infarkt myokardu alebo pacienti s podozrením na akútny infarkt myokardu komplikovaný signifikantnou bradykardiou, prvý stupeň poruchy vedenia, systolická hypotenzia (menej ako 100 mmHg) a/alebo závažné srdcové zlyhanie; závažná (< 90/50 mmHg) alebo symptomatická hypotenzia; nestabilné alebo akútne srdcové zlyhanie; pacienti podstupujúci intermitentnú inotropnú liečbu s agonistom betareceptorov; závislosť od kardiostimulátora (srdcová frekvencia navodená výlučne kardiostimulátorom); nestabilná angina; závažné ochorenie periférnych ciev; neliečený feochromocytóm; ťažká hepatálna insuficiencia; metabolická acibisoprololiumfumarát/perindopril arginín dóza; kombinácia so silnými inhibítormi cytochrómu P450 3A4, ako sú azolové antimykotiká (ketokonazol, itrakonazol), makrolidové antibiotiká (klaritromycín, erytromycín per os, josamycín, telitromycín), inhibítory HIV proteáz (nelfinavir, ritonavir) a nefazodón (pozri časť Interakcie); kombinácia s verapamilom alebo diltiazemom (pozri časť Interakcie); gravidita, laktácia a ženy v reprodukčnom veku, ktoré nepoužívajú účinnú antikoncepciu (pozri časť Fertilita, gravidita a laktácia). UPOZORNENIA*: Osobitné upozornenia: Chronická stabilná angina pectoris: indikovaný iba na symptomatickú liečbu, pretože ivabradín nemá prínos pri kardiovaskulárnych výsledkoch u týchto pacientov; Meranie srdcovej frekvencie: EKG alebo 24-hodinové ambulantné monitorovanie, pravidelné monitorovanie pacientov liečených ivabradínom, kvôli výskytu atriálnej fibrilácie. U pacientov liečených ivabradínom je zvýšené riziko rozvinutia atriálnej fibrilácie. Ak sa atriálna fibrilácia rozvinie počas liečby, má sa starostlivo prehodnotiť pomer prínosov a rizík pokračovania liečby ivabradínom. Pacienti s chronickým srdcovým zlyhaním s poruchami intraventrikulárneho vedenia sa majú taktiež dôsledne sledovať; Nízka srdcová frekvencia: liečba ivabradínom sa nesmie iniciovať pri pokojovej srdcovej frekvencii pod 70 úderov za minútu. Ak sa počas liečby Intuicorom pokojová srdcová frekvencia stále znižuje pod 50 úderov/min, alebo pacient má symptómy spojené s bradykardiou, má sa titrovať nadol s jednotlivými zložkami, čo zabezpečuje, že pacient je udržiavaný na optimálnej dávke metoprololu, alebo sa má liečba prerušiť; Kombinácia s blokátormi vápnikových kanálov (napr. verapamil, diltiazem): kontraindikované; Pacienti so srdcovým zlyhaním triedy IV podľa funkčnej klasifikácie NYHA: používať s opatrnosťou; Cievna mozgová príhoda: neodporúča sa ihneď po cievnej mozgovej príhode; Zrakové funkcie: používať s opatrnosťou u pacientov s pigmentovou retinitídou. Opatrenia pri používaní: Zastavenie liečby: Je potrebné vyhnúť sa náhlemu zastaveniu liečby. Zastavenie liečby má byť okamžite nasledované užitím zložky metoprololu, čo zabezpečuje, že pacient je udržiavaný na optimálnej dávke metoprololu. Užívanie ivabradínu môže byť v prípade potreby prerušené. Dávkovanie metoprololu sa má znížiť postupne (po dobu najmenej dvoch týždňov a v prípade potreby sa má v rovnakom čase začať substitučná liečba). Ak sa u pacienta rozvinú akékoľvek symptómy, dávka sa má znižovať pomalšie; Hypotenzia: mierna a stredne ťažká – používať s opatrnosťou a závažná – kontraindikované; Atriálna fibrilácia – srdcové arytmie: neurgentná DC-kardioverzia sa má zvážiť 24 hodín po poslednej dávke ivabradínu; Pacienti s vrodeným syndrómom QT alebo liečených liekmi predlžujúcimi interval QT: použitiu sa treba vyhnúť; Pacienti s hypertenziou vyžadujúci úpravu liečby krvného tlaku: krvný tlak sa má sledovať; Bronchiálna astma a chronická obštrukčná choroba pľúc: používať s opatrnosťou; môže byť nevyhnutné predpísanie a podanie bronchodilatancia; Závažné ochorenie periférnych artérií: zastaviť liečbu a titrovať s jednotlivými zložkami; Feochromocytóm: u pacientov so známym feochromocytómom alebo podozrením naň sa majú betablokátory vždy podávať v kombinácii s alfablokátorom; Diabetici užívajúci inzulín alebo perorálne antidiabetiká: používať s opatrnosťou (betablokátory môžu maskovať hypoglykemickú zvyšovať50 potenie); Prinzmetalova trvanie záchvatov sa môže zvýšiť; použitie s opatrnosťou u ľahkých a zmiešaných foriem za predpokladu, že PRESTILOL Procodilol Intuicor 25tachykardiu mg/5 mg, aIntuicor mg/5 mg, Intuicor 25angina: mg/7,5 počet mg, aIntuicor 50 je podávaný s vazodilatanciom; Psoriáza: má sa podávať len po10 starostlivom zváženíobalené prínosov oproti rizikám; Tyreotoxikóza: maskovanie symptómov tyreotoxikózy; Celková anestézia: anestéziológ má byť informovaný, že pacient je liečený betablokátorom. Ak sa považuje za nevyZLOŽENIE*: Prestilol 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, mg/10 mg filmom ZLOŽENIE*: Procodilol 6,25frekvencie mg/5 mg:môže karvedilol mg/ivabradín prívodu 5 mg; Procodilol mg/7,5 mg, filmom obalené tablety hnutné, prestať užívať betablokátor pred operáciou, má sa to vykonať postupne a ukončiť asi 48 hodín pred celkovou anestéziou; Starší ľudia: starostlivo sledovať (nadmerné zníženie krvného tlaku alebo srdcovej viesť k 6,25 nedostatočnému krvi do životne tabletyorgánov); obsahujúAlergické 5 mg bisoprololiumfumarátu (bis)/5 mg perindoprilarginínu (per), 5 mg desenzibilizačnej liečby): používať s opatrnosťou, pretože metoprolol môže zvýšiť citlivosť na alergény dôležitých reakcie (závažné hypersenzitívne reakcie a podstupovanie a závažnosť anafylaktických reakcií. INTERAKCIE*: Kontraindikované: inhibítory 6,25 mg/7,5 mg: karvedilol 6,25 mg/ivabradín 7,5 mg; Procodilol 12,5 mg/5 mg: silné karvedilol ZLOŽENIE*: Intuicor 25 mg/5 mg: metoprolol 25 mg/ivabradín 5 mg; Intuicor 50 mg/5 mg: CYP3A4; verapamil a diltiazem. sa: lieky grapefruitový I. S opatrnosťou: Draslík nešetriace diuretiká (tiazidové diuretiká a slučkové diuretiká), iné bis/10 mg per, 10 mg bis/5 mgNeodporúča per, 10 mg bis/10 mg per.predlžujúce INDIKÁCIE*:interval PrestilolQT, je indikovaný ako džús, deriváty kyseliny barbiturovej, centrálne pôsobiace antihypertenzíva, antiarytmiká triedy12,5 mg/ivabradín 5 mg; Procodilol 12,5 mg/7,5 mg: karvedilol 12,5 mg/ivabradín 7,5 mg; stredne silné inhibítory CYP3A4, induktory CYP3A4, induktory CYP2D6, inhibítory CYP2D6, lidokaín, inhalačné anestetiká, nitráty, náprstníkové blokátory beta-receptorov metoprolol 50 mg/ivabradín 5 mg; Intuicor 25 mg/7,5glykozidy, mg: metoprolol 25 mg/ivabradín 7,5 mg;alebo inhibítory MAO, adrenalín, parasympatomimetiká, nesteroidné antiflogistiká/antireumatiká, substitučná terapia na liečbu Potrebné hypertenzievziať a/alebo stabilnej ischemickej choroby srdca (u inzulín a perorálne antidiabetiká; do úvahy: Tricyklické antidepresíva, neuroleptiká, meflochín, dipyridamol (i.v.), urologické alfablokátory, ergotamín, relaxans kostrového svalu, floktafenín, antacidá. FERTILITA. GRAVIDITA A LAKTÁCIA*: OVPLYVProcodilol 25 mg/5 mg: karvedilol 25mg/ivabradín 5 mg; Procodilol 25kontraindikované. mg/7,5 mg: karvedilol s anamnézou infarktu myokardu a/alebo revaskularizáciou) a/alebo stabilného NENIEpacientov SCHOPNOSTI VIESŤ VOZIDLÁ A OBSLUHOVAŤ STROJE*: Môžu sa vyskytnúť bolesti hlavy, závrat a môžu sa50 zvýšiť v prípade7,5 súbežného požitia alkoholu alebo po zmene na iný liek. Treba vziať do úvahy možný výskyt prechodných svetelných fenoménov, Intuicor 50alebo mg/7,5únava mg: metoprolol mg/ivabradín mg. INDIKÁCIE*: Symptomatická 25mg/ivabradín 7,5 mg. Obsahuje laktózu ako pomocnú látku. INDIKÁCIE*: Procodilol je palpihlavne pri vedení vozidiel v noci. NEŽIADUCE ÚČINKY*: Veľmi časté: Svetelné fenomény (fosfény), únava. Časté: Nočné mory, abnormálne sny, bolesť hlavy, somnolencia, insomnia, závrat, rozmazané videnie, bradykardia, AV blokáda 1. stupňa (predĺžený interval PQ na EKG), chronického srdcového zlyhávania so zníženou systolickou funkciou ľavej komory (iba Prestilol liečba pocit chronickej stabilnejkončatín, anginy pectoris ako substitučná liečba u pri dospelých tácie, ventrikulárne extrasystoly, atriálna fibrilácia, nekontrolovaný krvný tlak, ortostatická hypotenzia, studených Raynaudova choroba, dyspnoe námahe,pacientov nauzea, zápcha, hnačka,ako bolesť brucha, vracanie, porucha libida.s Menej časté: Eozinofília, zhoršenie indikovaný substitučná liečba u dospelých pacientov normálnym sínusovým rytmom, ktorí pso5 mg/5 mg a 10 mg/5 mg) u dospelých pacientov adekvátne kontrolovaných bisoprololom riázy, hyperurikémia, hypoglykémia, depresia, zmätenosť, halucinácie, znížená pozornosť, vedomie, synkopa, parestézia, stupor, zhoršené videnie, suché oči, podráždenie oka, diplopia, vertigo, supraventrikulárne extrasystoly, srdcové zlyhanie, kardiogénny šok, bolesť na hrudníku, s normálnym sínusovým rytmom už kontrolovaných metoprololom a ivabradínom užívaných sú už kontrolovaní ivabradínom karvedilolom podávanými súbežne v rovnakých na: - v krvi, hypotenzia, intermitentné krívanie, zníženýv krvný tlak, dyspnoe, angioedém, vyrážka, dystrofická koža, urtikária, hyperhidróza, psoriáza, psoriatiformná vyrážka, svalové spazmy, svalové kŕče, asténia,aedém, zvýšenie telesnej hmotnosti, zvýšeniedávkach kreatinínu a perindoprilom podávaných súbežne rovnakých dávkach. bronchospazmus, DÁVKOVANIE A SPÔSOB predĺžený interval QT na EKG. Zriedkavé: Trombocytopénia, nervozita, úzkosť, znížené slzenie, konjunktivitída, tinnitus, arytmie, porucha srdcového rinitída, Jedna suchotableta v ústach, abnormálne hodnoty pečeňových funkčných testov, erytém, pruritus, alopécia, svalová súbežne v rovnakých dávkach. DÁVKOVANIE A SPÔSOBvedenia, PODÁVANIA*: ránodysgeúzia, PODÁVANIA*: Obvyklé dávkovanie je jedna tableta jedenkrát denne. Pacienti majú byť symptomatickú liečbu chronickej stabilnej anginy pectoris u pacientov s koronárnou chorobou slabosť, celková nevoľnosť, zvýšené transaminázy, sexuálna dysfunkcia/impotencia. Veľmi zriedkavé: Leukopénia, depersonalizácia, amnézia, xeroftalmia, porucha sluchu, hypoakúzia, hluchota, AV blokáda 2. stupňa, AV blokáda 3. stupňa, syndróm chorého sínusu, zhoršenie zástabilizovaní s bisoprololom a perindoprilom v rovnakých dávkach najmenej 4 týždne. a jedna tableta večer počas jedla, u pacientov kontrolovaných na stabilných dávkachVLASTNOSTI*: jednotlivých Ivabradín chvatov u pacientov s anginou pectoris, suchá gangréna, retroperitoneálna fibróza, hepatitída, fotosenzitívne reakcie, artralgia, Peyronieho choroba. PREDÁVKOVANIE*. látkachronického čisto znižujúca srdcovú frekvenciu účinkujúca a špecifickou insrdca, - je liečbu srdcového zlyhania (trieda NYHA II-IV) soselektívnou systolickou dysfunkciou. hibíciou pacemakerového ktorý riadi spontánnu diastolickú depolarizáciu v sínusovom uzle a reguluje srdcovú frekvenciu. Ivabradín znižuje srdcovú frekvenciu v závislosti od dávky. Metoprolol je kardioselektívny betablokátor; blokuje adrenergné β1-receptory (ktoré sú Kombinácia fixnej dávkyIf prúdu, nie je vhodná na začiatočnú liečbu. Pre pacientov stabilizovaných DÁVKOVANIE A SPÔSOB PODÁVANIA*: Jedna tableta ráno(intrinsic a jedna tableta večer počas jedla, zložiek, keď je metoprolol v optimálnej dávke. Expozícia metoprololu je zvýšená, sa podávastabilizujúci lokalizované hlavne v srdci) v nižších dávkach, ako sú potrebné na blokovanie β2-receptorov (ktoré sú lokalizované hlavne v bronchoch a periférnych cievach). Nemá ani keď membrány účinok ani vnútornú sympatomimetickú aktivitu sympathomimetic activity, s bisoprololom 2,5 mg a perindoprilom 2,5 mg alebo bisoprololom 2,5 mg a perindoprilom 5 mg: ISA). BALENIE*: Blistrové balenia obsahujúce 56 alebo 112 filmom obalených tabliet. DÁTUM REVÍZIE TEXTU: 03/2020. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: ANPHARMnalačno Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne S.A., ul. Annopol 03–236dávkach Varšava,jednotlivých Poľsko. Výrobca: u pacientov kontrolovaných na 6B, stabilných zložiek, Les keď Laboratoires je karvedilol aServier s jedlom; toto sa má zvážiť u pacientov, ktorí práve užívajú metoprolol a prejdú na jedna polovica tablety 5 mg/5 mg alebo 5 mg/10 mg jedenkrát denne. Ak sa vyžaduje zmena Industrie, 905 route de Saran, 45520 Gidy, Francúzsko. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Liek je čiastočne uhrádzaný na základe verejného zdravotného poistenia. * Podrobné informácie sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku, ktorý vám poskytneme na ivabradín v optimálnej dávke. Ak je potrebná zmena dávkovania, má sa titrovať s jednotlivými adrese miestneho zástupcu Servier Slovensko, spol. s r. o.,funkcie Pribinova 10, U 811pacientov 09 Bratislava, Intuicor. tel.: 02/59204111, fax: 02/54432690 Ak je potrebná zmena dávkovania, má sa titrovať s jednotlivými zložkami. Porucha dávkovania, titrácia sa má držiteľa: vykonať s jednotlivými zložkami. Porucha obličiek:

BISOPROLOL

METOPROLOL

KARVEDILOL

zložkami. Ak počas liečby klesá pokojová srdcová frekvencia pod 50 úderov za minútu alebo

Servier Slovensko, spol. s r. o., Pribinova 10, 811 09 Bratislava, Servier Slovensko, s r. o., 811 09 Bratislava, tel.: +421 2spol. 59 20 41Pribinova 11, fax:10, +421 2 54 43 26 94 tel.: +421 2 59 20 41 11, fax: +421 2 54 43 26 94

PROL-06-2021-ADV

s poruchou funkcie obličiek má byť odporúčaná dávka založená na klírense kreatinínu. 5 mg/5 funkcie obličiek: používať s opatrnosťou u pacientov s klírensom kreatinínu pod 15 ml/min. Procodilol pacient pocíti príznaky12,5 spojené s bradykardiou, ako sú12,5 závrat, únava alebo7,5 hypotenzia, titrácia 25 sa mg/5 mg: ClCRProcodilol ≥ 60 (ml/min): 1 tableta; 30 < ClCR <6,25 60 (ml/min): ½ tablety; < 30 (ml/min): ZLOŽENIE*: 6,25 mg/5 mg: karvedilol mg/ivabradín 5 mg;ClProcodilol 6,25 mg/7,5 mg: karvedilol 6,25 mg/ivabradín 7,5 mg; Procodilol 12,5 mg/5 mg: karvedilol 12,5 mg/ivabradín 5 mg; Procodilol mg/7,5 mg: karvedilol mg/ivabradín mg; Procodilol CR Porucha funkcie pečene: používať s opatrnosťou pri stredne ťažkej poruche funkcie pečene mg: karvedilol 5 mg; Procodilol 25 mg/7,5 mg: karvedilol dospelých pacientov s normálnym sínusovým rytmom, ktorí na sú optimálnej už kontrolovaní máliečba vykonaťu nadol s jednotlivými zložkami, aby sa zabezpečilo u pacienta udržanie nevhodné,25mg/ivabradín odporúča sa individuálna titrácia dávky s jednotlivými zložkami.25mg/ivabradín 5 mg/10 mg: ClCR7,5 mg. Obsahuje laktózu ako pomocnú látku. INDIKÁCIE*: Procodilol je indikovaný ako substitučná ivabradínom a karvedilolom podávanými súbežne v rovnakých dávkach na: - symptomatickú liečbu chronickej stabilnej anginy pectoris u pacientov s koronárnou chorobou srdca, liečbu chronického srdcového zlyhania (trieda NYHA II-IV) so systolickou dysfunkciou. DÁVKOVAa kontraindikované pri ťažkej poruche funkcie pečene. Starší ľudia: používať s opatrnosťou. (ml/min): ½ tablety; ClJedna < 60tableta (ml/min): nevhodné. 10 mg/5večer mg: Clpočas ≥ 60jedla, (ml/min): 1 dávke alebodávke. je potrebné liečbu zastaviť. funkciemáobličiek: používať s opatrnosťou NIE A≥ 60 SPÔSOB PODÁVANIA*: ráno a jedna tableta u pacientov kontrolovaných na stabilných dávkach jednotlivých zložiek, keď je karvedilol a ivabradín v optimálnej Ak je potrebná zmenaPorucha dávkovania, sa titrovať s jednotlivými zložkami. CR CR Ak počas liečby pokojovánevhodné. srdcová frekvencia pod 50 úderov za minútu príznaky spojené s bradykardiou, sú závrat, únava alebo hypotenzia, titrácia sa má vykonať nadols klírensom s jednotlivými zložkami, aby sa zabezpečilo pacienta udržanie na optimálnej tableta; ClCR klesá < 60 (ml/min): 10 mg/10 mg: nevhodné. Porucha funkciealebo pečene:pacient nie je pocítiPediatrická populácia: bezpečnosť a ako účinnosť neboli stanovené. KONTRAINDIKÁCIE*: u pacientov kreatinínu pod 15 ml/min. U pacientov suchronickým srdcovým zlyhaním dávke alebo je potrebné liečbu zastaviť. Porucha funkcie obličiek: používať s opatrnosťou u pacientov s klírensom kreatinínu pod 15 ml/min. U pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním s hodnotou STK <100 mmHg sa odporúča sledovať funkciu obličiek. Porucha funkcie pečene: potrebná úprava dávkovania. Starší ľudia: podávať podľa funkcie obličiek. Pediatrická populácia: na liečivosoalebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, alebo na jeinépotrebné betablokátory hodnotou uSTK <100 mmHg sa odporúča sledovať funkciu obličiek. Porucha funkcie pečene: UkontraU pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie pečene môže byť potrebná úpravaPrecitlivenosť dávky, u pacientov stredne závažnou poruchou funkcie pečene postupovaťs opatrne, pacientov s ťažkou poruchou funkcie pečene je podávanie Procodilolu bezpečnosť účinnosť neboli sstanovené. Použitie sa neodporúča. KONTRAINDIKÁCIE*: indikované. Staršía ľudia: používať opatrnosťou. Pediatrická populácia: bezpečnosť a účinnosť neboli stanovené. KONTRAINDIKÁCIE*: Precitlivenosť na liečivá alebo na akékoľvek iné betablokátory alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok; závažná porucha funkcie pečene; pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie pečene môže byť potrebná úprava (môže sa vyskytnúť skrížená citlivosť medzi betablokátormi); symptomatická bradykardia; akútne alebo nestabilné/dekompenzované srdcové zlyhanie; látok, nestabilná pectoris; Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných alebo angina na ktorýkoľvek inýprinzmetalova angina; AV blokáda II. alebo III. stupňa; syndróm chorého sínusu (vrátane sinoatriálnej blokády); symptomatická alebo závažná bradykardia (< 50 úderov za minútu); akútny infarkt myokardu; kardiogénny šok; závislosť na kardiostimulátore (srdcová frekvencia navodenákardiogénny výlučne kardiostimulátorom); periférne vaskulárne ochorenie (napr. Raynaudov fenomén); ťažká hypotenzia 90/50 mmHg); chronická choroba pľúc spojená s dávky, u pacientov so stredne(<závažnou poruchou funkcie obštrukčná pečene je potrebné postupovať šok; syndróm choréhozávažné sínusu (vrátane sinoatriálnej blokády), AV blokáda II. a III. inhibítorpriedušiek; ACE; akútnebronchospazmus srdcové zlyhanie alebo počas epizód dekompenzácie srdcového acidóza; zlyhania neliečený obštrukciou alebo astma v anamnéze; metabolická feochromocytóm; kombinácia s verapamilom alebo diltiazemom (pozri časť Interakcie); kombinácia so silnými inhibítormi cytochrómu P450 3A4, ako sú azolové antimykotiká opatrne, u laktácia pacientova ženy s ťažkou poruchou funkcie pečene je podávanie Procodilolu vyžadujúcich i.v. inotropnú liečbu; kardiogénny šok;(klaritromycín, AV blokáda druhého alebo tretieho stupňa (ketokonazol, itrakonazol), makrolidové antibiotiká erytromycín per os, josamycín, stupňa; telitromycín), HIV proteáz ritonavir) ana nefazodón (pozrimyokardu časti Interakcie); gravidita, v reprodukčnom veku, ktoré nepoužívajú účinnú antikoncepciu akútny inhibítory infarkt myokardu alebo (nelfinavir, pacienti s podozrením akútny infarkt (pozri(bez časť kardiostimulátora); Fertilita, gravidita syndróm a laktácia). UPOZORNENIA*: Osobitnéblokáda; upozornenia: Chronická stabilná angina pectoris: indikovaný len na symptomatickú liečbu, pretože ivabradín nemá prínos na kardiovaskulárne pacientov; Meraniepopulácia: srdcovej bezpečnosť frekvencie: EKG kontraindikované. Starší ľudia:výsledky používaťu s týchto opatrnosťou. Pediatrická chorého sínusu; sinoatriálna symptomatická komplikovaný signifikantnou bradykardiou, prvý stupeň systolická hypotenzia alebo 24-hodinové ambulantné monitorovanie. Srdcové arytmie: podávanie Procodilolu sa neodporúča pacientom s predsieňovou fibriláciou alebo poruchy s inými vedenia, srdcovými arytmiami, ktoré interferujú s funkciou sínusového uzla. Odporúča sa pravidelne monitorovať pacientov liečených bradykardia; hypotenzia; ťažká U bronchiálna aleboivabradínom ťažká chronická a účinnosť neboli stanovené. KONTRAINDIKÁCIE*: Precitlivenosť naliečby liečiváivabradínom. alebo na akékoľvek ivabradínom kvôlisymptomatická výskytu predsieňovej fibrilácie. pacientovastma liečených je zvýšené riziko rozvinutia atriálnej fibrilácie. Ak sa atriálna fibrilácia rozvinie počas liečby, má sa starostlivo prehodnotiť pomer prínosov a rizík pokračovania Pacienti s (menej ako 100 mmHg) a/alebo monitorovať; závažné srdcové zlyhanie; závažná (< 90/50 mmHg) alebo chronickým srdcovým poruchami intraventrikulárneho vedenia a s komorovou sa majú dôkladne Nízka srdcová frekvencia: liečba Procodilolom sa iniciovať u pacientov s pokojovou srdcovou predfunkcie liečbou nižšou ako obštrukčná chorobazlyhaním pľúc; ťažkésformy okluzívneho ochorenia periférnych ciev alebo ťažké formy dyssynchróniou inénesmie betablokátory alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok;frekvenciou závažná porucha pečene; 50 úderov za minútu. Liečba Procodilolom sa nesmie iniciovať u pacientov so srdcovou frekvenciou nižšou ako 70 úderov za minútu. Ak sa počas liečby Procodilolom pokojová srdcová frekvencia stále znižuje pod 50 úderov/min, alebo pacient má symptómy spojené s bradykardiou, symptomatická hypotenzia; nestabilné alebo akútne srdcové zlyhanie; pacienti podstupujúci Raynaudovho syndrómu; neliečený feochromocytóm (pozri časť UPOZORNENIA*); metabolická akútne alebo nestabilné/dekompenzované srdcové zlyhanie; angina pectoris; dávka sa má titrovať nadol s jednotlivými zložkami, čo zabezpečuje, že pacient je udržiavaný na optimálnej dávke, alebo sa má liečba ukončiť; Kombinácia s blokátormi vápnikových kanálov (napr. verapamil, diltiazem): kontraindikované; Pacientinestabilná so srdcovým zlyhaním triedy IV anamnéza angioedému súvisiaceho s predchádzajúcou liečboupríhoda: inhibítorom ACE; dedičnýsa ihneďintermitentnú podľaacidóza; funkčnej klasifikácie NYHA: neodporúča sa; Cievna mozgová neodporúča po cievnej mozgovej Zrakové funkcie: používaťzávislosť s opatrnosťou u pacientov s pigmentovou retinitídou. Zastavenie liečby: Je potrebné vyhnúť sa náinotropnú príhode; liečbu s agonistom betareceptorov; od kardiostimulátora prinzmetalova angina; Opatrenia AV blokádapri II. používaní: alebo III. stupňa; syndróm chorého sínusu (vrátane hlemualebo zastaveniu liečby betablokátorom, najmä u pacientov s ischemickou chorobou srdca. Po prerušení liečby Procodilolom sa má ďalej podávať karvedilol samostatne. Dávkovanie samostatne podávaného karvedilolu sa má znižovať postupne. Ak sa u pacienta rozvinú akékoľidiopatický angioedém; druhý a tretí trimester gravidity (pozri časti UPOZORNENIA*, (srdcová frekvenciazhoršenie navodenárenálnych výlučne kardiostimulátorom); angina; závažné u pacientov sinoatriálnej blokády); symptomatická alebo závažná bradykardia (< 50 úderovtlakom za minútu); vek symptómy, dávka sa má znižovať pomalšie; Funkcia obličiek pri kongestívnom srdcovom zlyhaní: Reverzibilné funkcií sa pozorovalonestabilná počas liečby karvedilolom s chronickým srdcovým zlyhaním a s nízkym arteriálnym krvným (STK < 100 GRAVIDITA* a LAKTÁCIA*); s liekmi obsahujúcimi aliskirena/alebo u pacientov mmHg), ischemickou chorobousúbežné srdca a použitie s difúznym vaskulárnym ochorením so základnou renálnou insuficienciou. Hypotenzia: mierna a stredne ťažká – používať s opatrnosťou a závažná (< 90/50 mmHg) kardiogénny – kontraindikované; Atriálna fibrilácia – srdcové arytmie: neurgentakútny infarkt myokardu; šok; závislosť na kardiostimulátore (srdcová frekvencia ochorenie periférnych ciev; neliečený feochromocytóm; ťažká hepatálna insuficiencia; 2 s diabetom mellitus alebo poruchou funkcie obličiek (GFR < 60 Procodilolu; ml/min/1,73 Pacienti m ) (pozris vrodeným časti ná DC-kardioverzia sa má zvážiť 24 hodín po poslednej dávke syndrómom QT alebo liečených liekmi predlžujúcimi interval QT: použitiu sa treba vyhnúť; Pacienti s hypertenziou vyžadujúci úpravu liečby krvného tlaku: krvný tlak sa má sledovať; kardiostimulátorom); závažné kontraindikovaný periférne vaskulárne ochorenie (napr.periférPacienti s diabetom: uINTERAKCIE* diabetickýcha pacientov užívajúcich Procodilol je potrebné pravidelne hladinu glukózy v krvi a vso prípade upraviť dávkovanie antidiabetika. Periférne navodená vaskulárnevýlučne ochorenie: používať s opatrnosťou, v prípade ťažkého metabolická acidóza; kombinácia silnýmipotreby inhibítormi cytochrómu P450 3A4, ako sú azolové UPOZORNENIA*, Farmakodynamické vlastnosti*), súbežné užívanie so sledovať neho cievneho ochorenia. Anestézia a veľký operačný zákrok: používať s opatrnosťou pri niektorých anestetikách. Tyreotoxikóza/hypertyreóza: môže nastať maskovanie prejavov hypertyreózy a príznakov tyreotoxikózy. Kontaktné šošovky: pacienti majú byť upozornení na možné Raynaudov fenomén); ťažká hypotenzia (< 90/50 mmHg); chronická obštrukčná choroba pľúc sakubitrilom/valsartanom (pozri časti UPOZORNENIA* a INTERAKCIE*), extrakorporálne terapie antimykotiká (ketokonazol, makrolidové antibiotikámôže (klaritromycín, erytromycín zníženie tvorby sĺz. Hypersenzitivita (závažné hypersenzitívne reakcie a podstupovanie desenzibilizačnej liečby): používať s itrakonazol), opatrnosťou, pretože karvedilol zvýšiť citlivosť na alergény a závažnosť anafylaktických reakcií. Psoriáza: predpísať len po dôkladnom zvážení prínosov a rizík,vedúce pretože zhoršiť kožnépovrchmi reakcie.(pozri Feochromocytóm: používať s opatrnosťou. Ďalšie opatrenia: Kvôli nedostatku klinických údajov sa karvedilol nemá podávať pacientom nestálou alebo sekundárnou hypertenziou, ortostatickou hypotenziou, akútnou ku betablokátory kontaktu krvi s môžu negatívne nabitými časť INTERAKCIE), významná spojená ss obštrukciou priedušiek; bronchospazmus alebo astma v anamnéze; metabolická per os, josamycín, telitromycín), inhibítory HIV proteáz (nelfinavir, ritonavir) a nefazodón (pozri myokarditídou s hemodynamicky stenózou chlopní alebo výtokovej antagonistom alfa1-receptora alebo agonistom alfa2-receptora. Pomocné látky: Tento bilaterálna astenóza renálnej artérievýznamnou alebo stenóza artérie srdcových jednej funkčnej obličky (pozri časť časti srdca, ochorením periférnych artérií v poslednom štádiu alebo u pacientov súbežne liečených acidóza; neliečený feochromocytóm; kombinácia s verapamilom alebo diltiazemom (pozri časť liek obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie,časť lapónskeho laktázy alebo glukózovo-galaktózovej užívať Procodilol. INTERAKCIE*: Kontraindikované: silné inhibítory CYP3A4; verapamil a diltiazem. Interakcie);deficitu kombinácia s verapamilom alebo diltiazemom (pozrimalabsorpcie časť Interakcie);nesmú gravidita, UPOZORNENIA*). Hypotenzia: začiatok liečby sa má starostlivo Neodporúča sa: lieky UPOZORNENIA*: predlžujúce interval QT, intravenózne antiarytmikum (iné monitorovať ako verapamil, diltiazem), grapefruitový džús. S opatrnosťou: Stredne silné inhibítory CYP3A4 (iné ako diltiazem, verapamil), induktory cytochrómu P450, cimetidín, fluoxetín, kardioglykozidy Interakcie); kombinácia so enzýmov silnými inhibítormi cytochrómu P450 3A4, ako sú azolové (digoxín, digitoxín), cyklosporín, inzulín alebo perorálne hypoglykemiká, lieky spôsobujúce depléciu katecholamínov, klonidín, veku, dihydropyridín, anestetiká, beta-agonistické bronchodilatanciá, draslík šetriace diuretiká (tiazidové diuretiká a slučkové diuretiká). Potrebné vziať do u pacientov s hypovolémiou, ktorí majú závažnú renín-dependentnú hypertenziu, symptomatické laktácia a ženy v reprodukčnom ktoré nepoužívajú účinnú antikoncepciu (pozri časť antimykotiká (ketokonazol, itrakonazol), makrolidové antibiotiká (klaritromycín, erytromycín úvahy: Antihypertenzíva, nesteroidné antiflogistiká (NSAID), estrogény a kortikosteroidy, nitráty, sympatomimetiká s alfa-mimetickými a beta-mimetickými účinkami, ergotamín, neuromuskulárne blokátory, betablokátory vo forme očných kvapiek, barbituráty. FERTILITA. GRAsrdcové zlyhávanie so sprievodnou renálnou insuficienciou alebo bez nej, ischemickú chorobu Fertilita, gravidita laktácia). UPOZORNENIA*: Osobitné upozornenia: Chronická stabilná VIDITA A LAKTÁCIA*: kontraindikované. OVPLYVNENIE SCHOPNOSTI VIESŤ VOZIDLÁ A OBSLUHOVAŤ STROJE*:a Môže sa vyskytnúť závrat, únava alebo znížená pozornosť. Treba vziať do možný telitromycín), výskyt prechodných fenoménov. NEŽIADUCE ÚČINKY*: perúvahy os, josamycín, inhibítory svetelných HIV proteáz (nelfinavir, ritonavir) a nefazodón (pozri Veľmi alebo cerebrovaskulárne ochorenie. Prechodná hypotenzná odpoveď niehypotenzia, je kontraindikáciou časté:srdca Bolesť hlavy, závrat, svetelné fenomény (fosfény), zlyhanie srdca, asténia, únava. Časté: Bronchitída, pneumónia, infekcie horných ciest dýchacích, infekcie močového traktu, anémia, hypercholesterolémia, hyperglykémia alebo hypoglykémia u pacientov s angina pectoris: indikovaný iba na symptomatickú liečbu, pretože ivabradín nemá prínos pri časti Interakcie); gravidita, laktácia a ženy v reprodukčnom veku, ktoré nepoužívajú účinnú existujúcim diabetom, diabetes mellitus, depresívna nálada, depresia, znížená tvorba sĺz, zhoršené videnie, podráždenie oka, rozmazané videnie, bradykardia, edém pľúc, edém, AV blokáda 1. stupňa, komorové extrasystoly, fibrilácia predsiení, posturálna hypotenzia, poruchy pena podávanie ďalších dávok, keď sa krvný tlak zvýši po zväčšení objemu. Precitlivenosť/ riférnej cirkulácie, nekontrolovaný krvný tlak, dyspnoe, astma u predisponovaných pacientov, nauzea, hnačka, bolesť brucha, vracanie, bolesť vsrdcovej končatinách, dna,EKG zlyhanie a abnormality vo funkcii pacientova s laktácia). difúznym UPOZORNENIA*: vaskulárnym ochorením (pozri časť obličiek Fertilita, ugravidita Osobitnéa/alebo kardiovaskulárnych výsledkoch u týchto dyspepsia, pacientov; Meranie frekvencie: aleboobličiekantikoncepciu Angioedém/Črevný angioedém: zastaviť liečbu a monitorovať až do úplného vymiznutia pridruženou renálnou insuficienciou, poruchy močenia, bolesť, nárast telesnej hmotnosti. Menej časté: Eozinofília, hyperurikémia, poruchy spánku, nočné mory, zmätenosť, synkopa, presynkopa, parestézia, diplopia, vertigo, AV-blokáda, angina pectoris, palpitácie, supraventrikuChronická stabilnánaangina pectoris: indikovaný lendysfunkcia. na symptomatickú liečbu, Liečba betablokátorom musí pokračovať. Angioedém spojený s edémom hrtana môže lárne príznakov. extrasystoly, zápcha, kožné reakcie, reakcie podobné lichen planus, psoriáza alebo psoriaziformný exantém, alopécia,monitorovanie, angioedém, vyrážka, svalové spazmy, zvýšená hladina kreatinínuupozornenia: v krvi, predĺžený QT interval EKG, impotencia, erektilná Zriedkavé: Trombo24-hodinové ambulantné pravidelné monitorovanie pacientov liečených cytopénia, kongescia nosovej sliznice,so sipot, suchosť v ústach, erytém, pruritus, vurtikária, nevoľnosť. Veľmi zriedkavé: Leukopénia, alergické reakcie (precitlivenosť), AV blokáda 2. pretože stupňa, ivabradín AV blokáda 3. stupňa, syndróm chorého sínusu, závažné kožné reakcie (napríklad byť fatálny. Kombinácia perindoprilu sakubitrilom/valsartanom (kontraindikovaná dôsledku celkováivabradínom, nemá prínos na kardiovaskulárne výsledky u týchto pacientov; Meranie kvôli výskytu atriálnej fibrilácie. U pacientov liečených ivabradínom je zvýšené multiformný erytém, Stevensov-Johnsonov syndróm, toxická epidermálna nekrolýza), inkontinencia moču u žien, zvýšenie ALT, AST a GGT. PREDÁVKOVANIE*. VLASTNOSTI*: Ivabradín je látka čisto znižujúca srdcovú frekvenciu účinkujúca selektívnou a špecifickou inhibíciou zvýšeného rizika angioedému. nesmie byť podaný skôr ako 36 hodín po užití EKG neselektívny alebo 24-hodinové ambulantné Srdcové arytmie: rezispacemakerového If prúdu, ktorý Sakubitril/valsartan riadi spontánnu diastolickú depolarizáciu v sínusovom uzle a reguluje srdcovú frekvenciu. Ivabradín znižuje srdcovú frekvenciu v závislosti od dávky. Karvedilol je frekvencie: vazodilatačný betablokátor, ktorýmonitorovanie. znižuje periférnu vaskulárnu riziko rozvinutia atriálnej fibrilácie. Ak sa atriálna fibrilácia rozvinie počassympatomimetickú liečby, má sa starostlivoaktivitu.srdcovej tenciu selektívnou blokádou alfa1 receptorov a neselektívnou blokádou beta receptorov potláča aktivitu systému renín-angiotenzín. Karvedilol nemá vnútornú Karvedilol má stabilizujúce účinky na membrány. BALENIE*: Blistrové balenia obsahujúce 56 obalených tabliet. DÁTUM REVÍZIE TEXTU: 08/2019. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: ANPHARM Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne S.A., ul. Annopol 6B, 03-236 Varšava, Poľsko. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Liek je čiastočne uhrádzaný na základe verejného zdravotného poistenia. * Podrobné informácie sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku, ktorý vám poskytneme na adrese miestneho zástupcu držiteľa: Servier Slovensko, spol. s r. o., Pribinova 10, 811 09 Bratislava, tel.: 02/59204111, fax: 02/54432690


september/2021

strana 10

Na Slovensku patríte ku kľúčovým odborníkom na hepatologické ochorenia. Koľko pacientov s chronickým ochorením pečene u nás evidujeme, a čo to znamená z pohľadu dennej starostlivosti o týchto pacientov? Azda viac ako absolútne číslo vystihuje našu situáciu niekoľko údajov z najspoľahlivejších zdrojov: choroba pečene je najčastejšou, opakujem najčastejšou príčinou smrti mladých dospelých. Slovensko je na prvom, opakujem prvom mieste na zemeguli vo výskyte zlyhania pečene (dekompenzovanej cirhózy). Viac ako štvrtina dospelých (a nemálo detí) trpí tukovou chorobou pečene. Alkoholová choroba pečene je najčastejšia zo všetkých. Tieto čísla korelujú s tým, čo vidíme aj na vlastné oči: na našej klinike sme sa o choroby pečene vládali postarať na jednej trojlôžkovej izbe, dnes nám nestačí celé špecializované oddelenie; jednu rakovinu pečene sme videli zriedkavejšie ako raz za štvrť roka, dnes vidíme dva nové prípady týždenne; čakacie doby na hepatologických ambulanciách závratne stúpajú; najviac skľučujúci je však počet mladých ľudí, ktorým medicína už nedokáže pomôcť. Akým typom pacientov sa Vy osobne venujete? Stretávam sa s kompletnou škálou chorôb pečene – od pacientov bez akýchkoľvek ťažkostí, ktorým sa z nejakého dôvodu odoberie krv a zistí sa laboratórna odchýlka poukazujúca na chorobu pečene, až po ľudí, ktorých privezie vrtuľník pre bezprostredné ohrozenie života. Vidím aj pacientov po transplantácii pečene. Čo mi do spektra zatiaľ chýba, sú ľudia, ktorí sú chorobou pečene ešte len ohrození: vzhľadom na to, že groš za prevenciu je hoden celého majetku za liečbu, práve sem je teraz zameraná naša pozornosť. Čo sa vekovej štruktúry týka, v našom registri cirhóz je priemerný vek okolo 50 rokov, priemerný vek pacientov s rakovinou pečene je o desať rokov vyšší a, bohužiaľ, tuková choroba pečene ide do detí a úmrtia na náhle zlyhanie pečene z alkoholu do tridsiatnikov. Ako zmenil COVID-19 dennú ambulantnú a klinickú zdravotnú starostlivosť vašich pacientov? Veľmi. Drasticky. Úplne. Možno aj navždy. Zistili sme v našom Registri cirhóz, že – okrem ochromenia ambulantnej starostlivosti – počas lockdownu, počet novoprijatých pacientov klesol na polovicu a počet úmrtí na nekovidové príčiny výrazne stúpol. Dá sa povedať, že sa celá zdravotná starostlivosť fázovo posunula: ambulantní pacienti boli viac doma, tí, čo by pred lockdownom boli hospitalizovaní, boli sledovaní ambulantne, alebo zostali doma a tí, ktorí mali byť hospitalizovaní v špecializovaných centrách, boli hospitalizovaní v spádových zdravotníckych zariadeniach. To nekritizujem. Bolo to prirodzené – kto v tom čase videl správy napríklad z Talianska (kde som osobne kontaktoval kolegov hepatológov), nemohol zdravotnú starostlivosť nepreusporiadať.

Čo sa komunikačných nástrojov týka, boli sme odkázaní predovšetkým na telefonické a mailové spojenie – jednak s pacientmi samotnými, ale aj s kolegami zo spádových nemocníc. Určitou výhodou pre nás bolo to, že, vzhľadom na veľký nepomer medzi počtom pacientov/návštev a počtom lekárov s hepatologickou aprobáciou, sme si už nejakú dobu zaužívali komunikáciu o výsledkoch a stave pacienta prostredníctvom týchto médií; výhodou bolo aj to, že sme už istý čas v literatúre sledovali smerovanie hepatológie k telemedicíne: lockdown nás vlastne zastihol v štádiu už rozvinutého projektu. S akými prekážkami ste sa počas pandémie stretli? Celkom prirodzene sa covid stal absolútnou prioritou. Naša inštitúcia, jej priestory, vrátane HEGITO, a všetky činnosti personálu sa transformovali, aby sa čelilo hlavnej hrozbe. Starostlivosť o pacientov s chorobami pečene bola v triáži na niekoľkom mieste v poradí. Prekážkou v činnostiach bola aj určitá nevedomosť o doteraz neznámej diagnóze – neistota, kým sa skúmala bezpečnosť procedúr, miera závažnosti COVID-19 pre jednotlivé skupiny diagnóz a podobne. Prekážkou v trajektórii starostlivosti bol však aj strach pacientov vstúpiť do zdravotníckeho zariadenia kvôli riziku z nákazy. Jediné, čo sa prekážkou nepreukázalo, bolo nasadenie našich ľudí. Som si istý, že to platilo všeobecne - dennodenne vidieť, ako sa v dobe neistoty stavajú do prvej línie; riziko-neriziko, toto je pacient, o ktorého sa treba postarať. Na to nikdy nezabudnem. Prekážkou neboli v tom čase ani financie, ani stanoviská vedenia našej nemocnice, naopak. Aká je situácia teraz? (pozn. august 2021)? Teraz je situácia konsolidovaná. Vyhodnocujeme celú éru, počítame straty, snažíme sa poučiť a pripraviť. Počet transplantácií v roku 2020 výrazne klesol, aký očakávate trend v najbližších mesiacoch? Očakávam, že sa už takmer normalizovaná situácia udrží, a že sa bude napredovať podľa pred-covidového scenára rozvoja transplantačného programu pečene. Aké máte momentálne možnosti pre monitoring pacientov po transplantácii v domácej liečbe? Mierite už k telemedicíne. Hlavnou črtou transplantačnej medicíny je včasné zachytenie nových udalostí a ich včasná liečba. Tak či onak, doteraz sa nedalo skrátiť nevyhnutné časové okno medzi vznikom nového prejavu, jeho prezentovaním pacientom lekárovi (často nie transplantačnému), zaujatím stanoviska lekárom, transportom a nasadením liečby. Ako bolo spomenuté vyššie, žiadne technológie, žiadne platformy, pracujeme na hladine telefón, mail, osobný kontakt. Sú dnes zavedené aj online konzultácie, alebo chodia pacienti na kontroly ambulantne? Pacienti chodia na kontroly pre-

važne in persona. Ak by sme sa držali tých po transplantácii pečene, túto formu osobne považujem aj naďalej za nenahraditeľnú; u stabilizovaných pacientov je však pomocou telemedicíny možné dramaticky znížiť počet návštev. Keď ide o čas, máme k dispozícii telefonickú linku a mail. Je dôležité podčiarknuť, že online konzultácia by mala byť zatiaľ rezervovaná pre pacientov, ktorých už poznáme. Zaujať seriózne stanovisko na mailovú výzvu u neznámeho pacienta má v sebe veľké riziká. V tretej skupine – u hepatologických pacientov, ktorých sme už mali možnosť vyšetriť, je mnohokrát osobné stretnutie v potrebnej frekvencii pre obe strany veľká záťaž. Tu vidím hlavné miesto pre sprostredkované online konzultácie a telemedicínu. Čo všetko by mohlo lepšie vyhodnotiť stav pacientov pred a po transplantácii? Sú tri základné skupiny údajov, na základe ktorých vyhodnocujeme vývoj stavu našich pacientov: fyzikálne vyšetrenie (t. j. vyšetrenie fizikusom, lekárom), odber telesných tekutín (hlavne krvi a moču) a zobrazovacie metodiky (napríklad sonografia). Formát údajov z prvej skupiny je zápis fyzikálneho vyšetrenia do lekárskej správy - o ťažkostiach, náleze zmyslami, tlaku krvi, teplote, pulzovej frekvencii atď., z druhej a tretej zhliadnutie výsledkov na papieri od iného lekára, alebo v tabuľke dnes už elektronického Nemocničného informačného systému. Niektoré výsledky z druhej a tretej skupiny vidíme so značným časovým odstupom – čo je veľký priestor na hľadanie riešení. Systém na telemedicínsku diagnostiku Vaša fakulta sa v spolupráci s STU Bratislava a technologickým partnerom Goldmann Systems zapojila do projektu Systém na telemedicínsku diagnostiku. Cieľom projektu je vývoj technológie, ktorá dokáže monitorovať zdravotné ťažkosti u hospitalizovaných pacientov s COVID-19, a tiež merať vybrané parametre u chronických pacientov v domácom prostredí a odosielať ich do informačného systému v zdravotníckom zariadení. Prečo ste sa rozhodli zapojiť do tohto projektu? Prvý impulz bol vlastne podhubím, v ktorom sa celé podujatie na našej strane mohlo vzniknúť. V rámci neustáleho sledovania vývoja hepatológie už dlhšiu dobu pozorujeme v literatúre doménu telemedicína. Ako sme sa s ňou postupne oboznamovali, začal sa jasne črtať priestor na jej uplatnenie u našich pacientov, rástlo naše vzrušenie, chuť rozvinúť túto novinku a najmä pocit povinnosti siahnuť po zjavne dobrej veci. Druhým impulzom, ešte pred covid érou, bola iniciatíva našich partnerov z Goldmann Systems, ktorá padla na už pripravenú pôdu a bolo hneď zjavné, že sa ide do projektu, ktorý má predpoklady všetky tri strany – technologickú, medicín-

Foto: Ľ.S.

Zdravie je rozhodnutie "Tvorivá iniciatíva v telemedicíne nemá hranice."

MUDr. Ľubomír Skladaný, PhD.

Je prednostom II. internej kliniky Rooseveltovej nemocnice v Banskej Bystrici a prezident Slovenskej hepatologickej spoločnosti SLS. V Banskej Bystrici je zakladateľom hepatologického, gastroenterologického a transplantačného oddelenia (HEGITO), ktoré sa špecializuje na transplantácie pečene a obličiek, je členom významných medzinárodných odborných spoločností – European Association for the Study of the Liver, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Má za sebou množstvo zahraničných študijných pobytov, napríklad v Prahe, Barcelone, Paríži či Hannoveri. Získané dlhoročné skúsenosti zúročil v prospech pacientov - vďaka nemu bolo založené aj OZ Šanca pre pečeň, ktoré pomáha pacientom s ochorením pečene a ich rodinám. Je tiež držiteľom ocenenia Môj lekár.

sku a pacientov - obohatiť rovnako. WIN-WIN-WIN. No a uprostred postupnej prípravy projektu medzi našou klinikou a partnermi, ku ktorým pribudli kolegovia z STU, explodovala pandémia. Len pre zaujímavosť, aj v hepatologickej literatúre sveta sa lockdown považoval za okrem iného katalyzátor implementácie telemedicíny do reálnej praxe. Prvé klinické testovanie zariadení ste spustili v marci 2021. Čo priniesli prvé výsledky? My sme ohľadom interpretácie výsledkov opatrní; opanovali sme nadšenie a nenechávame sa uniesť dojmami skôr, ako budú seriózne vyhodnotené. Čo sa však dá povedať už teraz je, že projekt sa z prekoncepčnej fázy, ktorá trvala viac ako dva roky, dostal do fázy realizácie. Že technológie fungujú. Že pacienti vedia technológie ovládnuť. Že informácie prúdia smerom k nám, a že ich vidíme a máme možnosť reagovať na ne. Myšlienka sa stala skutkom. Želáme si samozrejme, aby analýza pilotnej časti projektu koncom roku 2021 priniesla aj potvrdenie našich predpokladov; klinický výskum je však taký, že starostlivo zhromaždené a poctivo spracované údaje sa vždy obrátia v prospech pacienta. Aké typy zariadení testujete, a aké údaje o zdravotnom stave máte možnosť monitorovať aj v domácom prostredí? Spomedzi širšej ponuky od našich partnerov sme po starostlivom zvážení vybrali podľa dvoch kritérií. Jedného na našej strane a druhého na strane pacienta a diagnózy. Prvým kritériom bol už prebehnutý klinický výskum na určitej našej skupine pacientov/ diagnóz, aby bolo možné odvolať sa pri hodnotení výstupov telemedicíny na spoľahlivosť a reprodukovateľnosť nami zhromažďovaných údajov. Druhým kritériom boli určité charakteristiky diagnózy a pacienta. Začnem pacientom – je samozrejmé, že nie každý má ochotu, sklon, záľubu, či dokonca schopnosť ovládnuť nové technické zariadenia. Kritériom výberu preto musí byť splnenie týchto predpokladov. Ukazuje sa však, že pacienti nemajú s technológiami problém, k čomu prispieva aj skutočnosť, že „naše“ systémy

sú užívateľsky veľmi priateľské. Čo sa diagnózy týka, vybrali sme syndrómy s najnestálejším priebehom, typickým fluktuáciou v priebehu hodín a málo dní, pričom oneskorená reakcia na zmenu môže mať následky. Meriame raz a viackrát za deň zmeny v hmotnosti, tlaku krvi, pulzovej frekvencii, telesnej teplote a hladine cukru. Výsledné hodnoty sa preberajú a odosielajú k nám prostredníctvom mobilného telefónu – pacient nemusí robiť nič než „odmerať sa“. Koľko pacientov je momentálne zapojených do projektu pre telemedicínsku diagnostiku? Pilotná fáza, ktorá začala v tomto období, má cieľový počet pacientov okolo dvadsať, proces zaraďovania pacientov má zatiaľ rýchlosť dvaja za týždeň. Pre aké typy ochorení by mohla byť telemedicína nápomocná? Osobne sa nazdávam, že tvorivá iniciatíva v telemedicíne nemá hranice. V praxi vnímam ako hlavnú hranicu telemedicíny apatiu. Inak je možné ju aplikovať vo všetkých pododboroch vnútorného lekárstva – ak by som sa mal obmedziť na svoju oblasť; ani ich netreba menovať. Sú tam bezpochyby úplne všetky. Hospitalizovaní pacienti Do monitoringu sú zapojení aj covid pacienti (potvrdení aj suspektní) hospitalizovaní na vašej klinike. Ako to funguje v praxi? Naše praktické skúsenosti v tejto oblasti sú, našťastie, obmedzené, pretože s nástupom projektu opadávala tsunami vlna infekcií COVID-19. Uzatvárali sa jednotky špecializovanej COVID starostlivosti, kam bola telemedicína predovšetkým smerovaná. Ak by však nebodaj došlo k ďalším vlnám, význam telemedicíny by bol nedoceniteľný. Okrem toho, že by na „bežnej“ jednotke umožnil sledovanie ako na „JIS-ke“, dosiahlo by sa prostredníctvom telemedicíny aj epidemiologické bezpečie pacientov a personálu redukciou ich vzájomného kontaktu. A to bez rizika, vyplývajúceho z nespozorovanej zmeny stavu. My sme si signály mohli nastaviť sami – skúsený tím určí, pri akých odchýlkach sa má začať poplach. Upozornenia na zmeny


september/2021

Akým spôsobom sú tieto dáta na klinike zdieľané s ďalšími lekármi špecialistami? Ak hovoríme o covid prostredí, výsledky medzi konziliármi by sa mali zdieľať dostupným neosobným spôsobom: prostredníctvom nemocničného informačného systému, telefonicky, mailom. Inak považujem za najprínosnejšie osobné konzílium. Aká je spätná väzba zo strany ošetrujúceho personálu? V covidovom usporiadaní by celý personál z dôvodu ochrany pred nákazou telemedicínu uvítal s otvorenou náručou. Na „bežnú“ medicínu potrebuje telemedicína ešte čas, domáce výsledky, ktoré samotné pôsobia ako persuázia v otázke novinky. Na rozvoj telemedicíny je v súčasnosti zjavne potrebný aj určitý entuziazmus. No a táto podmienka je v prostredí HEGITO našťastie splnená. Chronickí pacienti v domácej liečbe Na aké ochorenia ste sa zamerali v prípade chronicky chorých pacientov? Všetky vopred stanovené kritériá, spomenuté vyššie, na základe ktorých sme vyberali skupinu pacientov/diagnózu, jednoznačne splnila cirhóza pečene, ktorá prestala byť stabilizovaná (kompenzovaná). Na príčine cirhózy nezáleží. Aká je odozva zo strany pacientov? Je podľa nej už teraz jasné, že si telemedicína medzi pacientmi nachádza svojich užívateľov. Sebapoznanie prostredníctvom telemedicíny má podľa mňa aj veľkú pridanú hodnotu – v nevyhnutných minútach záujmu o seba, v čase, ktorý človek venuje starostlivosti o seba, v poznávaní súvislostí medzi fyziologickými funkciami a tým, čo robím, cítim, vnímam, jem, myslím... Ako by mohla telemedicína pomôcť lekárom špecialistom z vašej branže? Telemedicinizovať prípadnú pandémiu bez ohrozenia prognózy pacientov bez covidu, s ochranou infikovaných pacientov, pacientov v riziku infekcie a personálu. Racionalizovať prietoky diagnóz (naschvál nepoužívam slovo pacient – ide o systémovú matematiku) zdravotnou starostlivosťou – odbremeniť preťažené segmenty bez zmeny prognózy pacientov a zamerať pozornosť na neodkladné a naliehavé situácie. Stimulovať pacientov k sebapoznaniu, poznaniu svojej diagnózy, reakcií organizmu na zmeny prostredia. Myslím, že by to mohlo viesť k zlepšeniu prognózy vrátane kvality a dĺžky života. Ušetriť zdroje financií. Stimulovať klinický výskum, ktorého výsledky by sa bezprostredne vrátili pacientom. Partnermi projektu sú Slovenská technická univerzita a Goldmann Systems. Ako vnímate spoluprácu s týmito tímami? Odborne obdivuhodná profe-

sionalita, tvoria inšpirujúce mentálne prostredie, ľudsky radosť stretnúť sa. Prevencia a trendy Slovensko je 4. krajinou Európy v rebríčku úmrtnosti z dôvodu ochorení pečene. Tukovú chorobu pečene má až 44% Európanov (údaje z 2013), na Slovensku je to pravdepodobne ešte viac. Výskyt hepatocelulárneho karcinómu sa na Slovensku za posledných 10 rokov zvýšil takmer o 200%.

Otec revolucnej ˇ liecby ˇ termických úrazov Spomienka na MUDr. Štefana Šimka

Má Slovensko nejaké špecifiká pre tento negatívny vývoj? Má. Domény ste vlastne vymenovali v otázke. Sme v takom štádiu rozkladu zdravia ľudí, že by sme chceli byť v číslach úplne presní, aby sa dala koncipovať účinná akcia. Pracujeme na tom intenzívne. Ktoré skupiny obyvateľstva sú najviac postihnuté? Všetky. Najviac úmrtí je však medzi 25–45-ročnými (strata rokov života je najvyššia spomedzi všetkých chronických chorôb: tam, kde to spočítali, to bolo 29 rokov!), chorejú však už aj sediace jediace deti. Ženy sa vo výskyte a úmrtiach emancipovali. Z literatúry sa dá odvodiť, že je v chorobnosti sociálna nerovnosť, na Slovensku to však ešte treba overiť. Skrytou hrozbou ostáva doteraz hepatitída typu C. Predpokladá sa, že na Slovensku je asi 35-tisíc ľudí, ktorí s hepatitídou C nevedome žijú celé roky. Máme zavedené preventívne opatrenia pre toto ochorenie? Vďaka Nobelovou cenou ohodnotenej liečbe, ktorú je možné považovať za jeden zo skvelých príkladov pokroku v medicíne, by hepatitída C hrozbou vôbec nemusela byť. Prevencia sa nedá účinne aplikovať kvôli povahe hlavného ohniska a vo svete sa preto razí pojem „liečba ako prevencia“. Keďže lieky dnes môžu vyliečiť skoro každého, WHO vyhlásila zámer tzv. Eliminácie hepatitídy C ako zdravotného problému. Na Slovensku by pomohlo, keby sme neboli poslednou krajinou Európskej únie, v ktorej existujú takzvané bariéry liečby, ktoré znemožňujú paľbu do ohniska nákazy. Čím vás odbor hepatológie oslovil? Svojím zameraním. Bola vtedy veľmi opustená. Ak by ste mali možnosť rozhodnúť sa pre inú špecializáciu, ktorou cestou by ste sa pravdepodobne vybrali? Nemenil by som. Analytická psychológia. Filozofia súčasnej medicíny. Venujete sa mimoriadne náročnej práci, čím si „dobíjate baterky“ a energiu? Život v divočine. Spriaznené duše. Za rozhovor ďakuje Ladislav Bitto

Všetky podstatné informácie o telemedicíne nájdete na www.goldmann.sk Neváhajte kontaktovať na telemedicina@goldmann.sk

Foto: archív Nemocnice AGEL Košice-Šaca

fyziologických funkcií sa sústreďujú na jednom mieste, ktoré sleduje zdravotnícky pracovník 24 hodín denne. Signál je zvukový a svetelný – nemal by sa dať prehliadnuť. Potom začína akcia.

strana 11

MUDr. Štefan Šimko, CSc. sa narodil v rodine lekára, pracujúceho v posádkovej nemocnici Cisárskej rakúskej armády v roku 1916 v Košiciach, kde maturoval v roku 1934. Medicínu študoval na Karlovej univerzite. Po Viedenskej arbitráži a anexii južných území Slovenska horthyovským Maďarskom promoval na LF Univerzity v Zürichu. Pôsobil na III. Chirurgickej klinike v Budapešti, kde ho zastihol povolávací rozkaz do Maďarskej kráľovskej armády, odkiaľ dezertoval do Juhoslávie, kde pôsobil ako lekár v národnooslobodzovacej armáde. V bojových podmienkach, pri mizernom technickom vybavení, zachraňoval aj tie najťažšie stavy.

F

rontové skúsenosti a schopnosť improvizácie dokázal využiť v neskoršej praxi. Po vojne nastúpil na košickú polikliniku stred, neskôr ho preložili do Štátnej nemocnice v Martine, kde bol zástupcom skvelého chirurga MUDr. Steinera. Pokračoval vo Vojenskej nemocnici v Prešove, odkiaľ išiel na stáž na pražskú kliniku plastickej chirurgie k profesorovi Burianovi. Ako náčelník chirurgického oddelenia vo vojenskej nemocnici v Ružomberku vybudoval chirurgický pavilón. Pokračoval ako náčelník chirurgického oddelenia posádkovej nemocnice v Košiciach. Založil a vybudoval oddelenie na liečbu popálenín v ZÚNZ pri VSŽ Košiciach-Šaci, z ktorého neskôr vzniklo Centrum na liečbu popálenín ZÚNZ pri VSŽ Košiciach-Šaci a dosahovalo uznanie aj v zahraničí. Má svojich členov v medzinárodných organizáciách, pracuje v oblasti medzinárodnej výmeny kožných bánk a organizuje svetoznáme kongresy so svetovou účasťou. Bol členom nemecko-rakúsko-švajčiarskej lekárskej spoločnosti. Juhoslovanský prezident Tito mu udelil vyznamenanie Rad za zásluhy o národ so striebornými lúčmi a Vojnovú hviezdu Zväzu bojovníkov, dostal vojnový kríž 1939, zahraničnú medailu za chrabrosť, Medailu M. R. Štefánika I. triedy, Raymanovu medailu, Medailu nemeckej traumatologickej spoločnosti. Po novembrovom politickom prevrate v roku 1989 a páde totality v roku 1990 ho povýšili do hodnosti generálmajora v. v. Frontové začiatky doktora Šimka a jeho neskorší osud pripomínajú príbeh jednej z najväčších osobností slovenskej medicíny profesora Karola Virsíka, o ktorom hovorili ako o Otcovi boja proti tuberkulóze. Kým pred rokom 1969 bola úmrtnosť na popáleniny 24 percent, neskôr, vďaka práci kolektívu primára Šimka, klesla na 2,4 percenta. Preto by mu mal právom patriť prívlastok Otec revolučnej liečby termických úrazov. Primár Štefan Šimko vychoval celý rad špecialistov: jeho pokračovateľom je MUDr. Ján Babík, CSc., ktorý teraz pôsobí v Nemocnici AGEL Košice-Šaca. Spolu so Štefanom Šimkom napísal prevratnú publikáciu Hromadné nešťastia - medicína katastrof. Ako spomína dnes na svojho učiteľa?

Pán doktor, mohli by ste nám priblížiť Šimkovo pôsobenie u Titových partizánov v Juhoslávii? Za akých podmienok pracoval a aké skúsenosti pritom získal? Doktor Šimko odišiel ilegálne do Juhoslávie, keďže mu v tom čase hrozilo to, čo jeho rodičom, keď boli odvedení do koncentračného tábora v Osvienčime a on bol aktivovaný v rámci vojenskej služby do tábora pracovných záloh. Preto sa rozhodol pre ilegálny prechod do Juhoslávie, kde vstúpil do národnooslobodzovacej armády partizánskych oddielov NOVI-PO. Už samotný útek bol veľkým dobrodružstvom, rovnako tak prekračovanie hraníc. Doktor Šimko si nechal zasadrovať pravú ruku, aby vyzeral ako vážne zra-

nený, nemusel salutovať a hlásiť sa po ceste vlakom k hraniciam, cez celé Maďarsko do Subotice, kde už čakala budúca manželka Kovinka Čurič, ktorá ho doviedla k partizánskej jednotke v Petrovaradine. Po vstupe do partizánskeho oddielu NOVI-PO bola činnosť jeho aj jeho manželky ako zdravotnej sestry organizovaná vo forme mobilnej chirurgickej ekipy, ktorá mala pridelených dvoch vojakov, tri zdravotné sestry, z toho jednu inštrumentárku, a jednu kobylu na pomoc pri presunoch materiálu a zranených. Partizánske nemocnice boli vo viacerých dedinách a obciach budované v podzemí s tunelom, ktorý musel byť kľukatý pre prípad útoku granátmi. V prvej fáze bol

nútený operovať s primitívnymi nástrojmi, namiesto skalpela bola britva, namiesto anestetík rakija. Na 60 pacientov mali jeden močový katéter. Obväzy sa prali a používali opakovane. Operovalo sa s postupným dávkovaním rakije. Keď už boli v provizórnej budove, operovalo sa v miestnosti s kachľovou pieckou, v ktorej sa kúrilo, a operatér bol opretý chrbtom, aby dokázal operovať napriek chladu. Vážnejšie zranenia brucha a hrudníka boli odvážané do talianskeho Bari. Počas dvoch rokov sa presúvali s poľnou nemocnicou v Slavonii v Srieme a Bosne. Po porážke nemeckých vojsk bol doktor Šimko pridelený k nemocničnému operačnému centru S. I. v Novom Sade. Tam sa už pod-


september/2021 Foto: archív Nemocnice AGEL Košice-Šaca

strana 12

Primár Štefan Šimko so svojím nástupcom MUDr. Jánom Babíkom, CSc.

mienky zlepšili, operovalo sa v lokálnej anestézii, ktorú perfektne ovládal. Bojové podmienky ho naučili nielen rýchlemu rozhodovaniu, ale aj improvizácii pri nedostatku technického a zdravotníckeho materiálu. Podľa jeho slov – vojna vychovala veľa chirurgov a znamenala výrazný posun a rozvoj chirurgie. Ako jeho odborný rast poznačila spolupráca s primárom Steinerom? MUDr. Šimko študoval medicínu v Prahe, predvojnové udalosti ovplyvnili aj jeho štúdium, keď pokračoval v Zürichu, začínal u prof. Adama v Budapešti a pokračoval vo vojne, ale výrazný vplyv na neho mal prof. Dr. Steiner, ktorý počas vojny pracoval na traumatológiách v Londýne a získal titul FRCS (Fellow of Royal College of Surgeons). Hneď ako sa vrátil na Slovensko, začal sa špecializovať na rozpracovaní cievnej, hrudnej chirurgie a kardiochirurgie, patril k ich zakladateľom na Slovensku. Doktor Šimko bol jeho zástupcom na chirurgii v Košiciach a neskôr aj v Martine, profesora Steinera považoval za najlepšieho chirurga, bol jeho priateľom, spolupracoval a konzultoval s ním, aj keď už bol náčelníkom chirurgie v Košiciach. Podľa jeho vzoru pracoval na rozvoji hrudnej chirurgie, anestéziológie a zaslúžil sa o rozvoj experimentálnej chirurgie. Na doktora Steinera spomínal s úctou: „spolupráca s Dr. Steinerom bola mojou najlepšou školou chirurgie“. Pod jeho vplyvom vytvoril Dr. Šimko I. anestéziologické oddelenie s primárom, zaistil kanel a operačnú sálu pre experimentálnu chirurgiu. Začal rozvíjať chirurgiu hrudníka, štítnej žľazy, traumatológie a rekonštrukčnej chirurgie. Podieľal sa na vybudovaní a rozvoji vojenských chirurgických oddelení v Ružomberku, Prešove a v Košiciach. Na vojenskej chirurgii v Ružomberku a v Košiciach vytvoril niečo ako neoficiálne ordinariáty pod jeho odborným vedením. Bola to neurochirurgia (Mach), traumatológia a ortopédia, urológia, hrudná chirurgia; kardiochirurgiu

a cievnu chirurgiu si ponechal. Podobne ako profesor Steiner, aj on bol výborným učiteľom. Už v roku 1956 prišiel doktor Šimko s myšlienkou natočiť film v spolupráci s armádnym filmom „Anestézia v poli, resp. Anestézia pri hromadných katastrofách” v spolupráci s MUDr. Pokorným, neskôr prof. MUDr. Jiřím Pokorným, DrSc. Okrem uvedeného natočil Dr. Šimko ďalšie tri výukové filmy, taktiež v spolupráci s armádnym filmom. Bola to Chirurgická predsunutá poľná nemocnica, Resekcia infarktu v pokuse u psa v prázdnom srdci s použitím mimotelového obehu, O hypotermii pri rozsiahlej torakoabdominálnej resekcii žalúdka. Mimoriadne veľkú pozornosť venoval aj problematike popálenín, ich chirurgickému ošetrovaniu, ich akútnej i dlhodobej liečbe, vrátane následných plastických úprav. Publikoval viac ako 40 pôvodných prác v domácich aj zahraničných časopisoch, zároveň bol autorom a spoluautorom viacerých kníh, najmä s problematikou popálenín. Bol výborným prednášajúcim a jeho prednášky boli veľmi pozorne sledované. Primár Šimko bol známy svojimi experimentami. Mohli by ste spomenúť niektoré z nich? Na základe skúseností, ktoré získal u prof. Steinera, vybudoval a postupne dovybavil priestor pre experimentálnu medicínu. Nechal skonštruovať mimotelový obeh pre experimentálnu medicínu a v spolupráci s veterinárnou fakultou robil experimentálne operácie na zvieratách. Boli to operácie hrudníka, operácie na otvorenom srdci s mimotelovým obehom vlastnej konštrukcie, ako aj vlastným vysokonapäťovým defibrilátorom a s respirátorom, ktorý mal vlastný elektrický objemový pohon. Arteriálne tlaky a tlaky v srdcových komorách meral kapacitným tenziometrom. Dva až tri razy týždenne, v popoludňajších hodinách, robil spolu s kolegami tieto niekoľkohodinové operácie. Neskôr riešil aj liečbu rakoviny dolných končatín pomocou mimotelového obehu. Začal

experimentálne skúšať na psoch operácie na koronárnych cievach i otvorenom srdci, ako o tom písali Beck, Bailey, De Bakey a iní. Na popáleninách pokračoval nielen v budovaní centra, ale aj vo výskume. Od prvopočiatku sme tu v experimentálnom výskume hľadali zlepšenie výsledkov liečby - v oblasti popálených dýchacích ciest, v liečbe šoku a v príprave výroby dočasných krycích materiálov pre liečbu popálenín a rozsiahlych stratových poranení pre armádu. Pre Dr. Šimka platilo: „chirurgia je pre mňa tou najväčšou radosťou a vášňou“. Aké chirurgické výkony zvládal? MUDr. Šimko bol chirurgom, ktorý bol hrou osudu už ako mladý veľmi skúsený, rozhľadený a všestranný. Bol všeobecným chirurgom s multifunkčným zameraním. V tom čase bol desaťbojárom chirurgie, úspešným brušným, hrudným, plastickým chirurgom a traumatológom. Zavádzal nové metódy a trendy všeobecnej chirurgie, už v roku 1952 robil vnútrohrudné operácie a mal veľmi dobré výsledky s operáciou štítnej žľazy, robil lumbálne operácie a hrudnú sympatektómiu, početné ortopedické výkony, trval na akútnej chirurgii ťažkých zlomenín a po skúsenostiach s rekonštrukčnou chirurgiou z liečby vojnových veteránov z Grécka aj plastické operácie, lalokové plastiky a popáleniny. Platí to o to viac, že mal veľké zásluhy aj na vybudovaní skutočne modernej a vedecky podloženej experimentálnej chirurgie. Operoval vrcholne fyziologicky, jemne, atraumaticky, nerád používal veľa peánov, ihneď koaguloval alebo podväzoval. Pri výkonoch v miestnom znecitlivení, ktoré majstrovsky ovládal ako výsledok vojnových nevyhnutností, bol jemný a často znova a znova aplikoval anestetikum, aby mal pacient čo najväčší komfort. Ako prvý na Slovensku pracoval s hyperbarickou komorou... Počas operácií na otvorenom srdci v experimente a neskôr pri liečbe pacientov s poruchami obehu na končatinách a operáciách hrudníka zistil, že na podpornú liečbu by bolo vhodné používať hyperbarickú komoru. Keď získal poznatky od holandského chirurga prof. Boeremu, v spolupráci s VSŽ nechal vyrobiť dve HBO komory, jednomiestnu pre experimenty a viacmiestnu, ktorou boli liečení popálení pacienti, intoxikovaní oxidom uhoľnatým, aj pacienti s ťažkým šokom. Vďaka tomu bolo zachránených a vyliečených v HBO veľmi veľa pacientov (600 ročne).

Do Šace prišiel všestranný, vyoperovaný chirurg s frontovými skúsenosťami. Nastúpil do funkcie prednostu oddelenia a neskôr Centra na liečbu popálenín... Do Šace nastúpil v roku 1969, keď odišiel z armády zo známych dôvodov (jeho syn emigroval). Na popáleninách už po krátkom čase pokračoval s jeho vlastným entuziazmom v budovaní nového, dovtedy na Slovensku neexistujúceho oddelenia. V novopostavenej nemocnici v Košiciach-Šaci bolo potrebné doriešiť technické zázemie, získať a vyškoliť personál, ktorý nemal možnosť nabrať skúsenosti na inom pracovisku, a všetko bolo dôležité budovať súčasne a za pochodu. Dovtedy poskytovali liečbu popálenín traumatológovia, chirurgovia a dokonca aj lekári na kožných oddeleniach. V priebehu troch rokov sa z oddelenia stalo Slovenské centrum pre liečbu popálenín a v ďalších rokoch Klinika pre liečbu popálenín a rekonštrukčnú chirurgiu, ktorá vychovala viacerých dobrých plastických chirurgov a popáleninárov, medzi nimi aj zakladateľa bratislavskej popáleninky prof. MUDr. Kollera. Aký bol primár Šimko človek? Ako sa správal k podriadeným? Ako operatér bol pokojný, operoval elegantne a pomerne rýchlo, s dokonalou anatomickou istotou a prehľadom. Nikdy nezvyšoval hlas a spolupracovníkom bol zároveň učiteľom s veľmi ľudským prístupom. Po skončení operácie zaznelo typické: „ďakujem všetkým“. Neúspech nezvádzal na asistentov, prístroje a nikdy nič nevyčítal. Konštatovanie chyby či neúspechu bolo podrobne rozobraté bez emócií. Pri príchode do sály sa vždy ako prvý pozdravil všetkým prítomným. Keď niečo prikazoval, nikdy nezabudol na slovíčko „prosím“. Rovnako sa správal k pacientom – bol veľmi asertívny. Všetkým nám tykal, ak nám začal vykať, vedeli sme, že sa mu niečo nepáči. Úzkostlivých pacientov pri výkonoch alebo preväzoch rozptyľoval lakonickým a suchým humorom s hýriacou diskusiou. Pri prístupe k mladším kolegom preferoval všeobecný mentorský alebo individuálny prístup? Dr. Šimko bol aj ako klinický učiteľ vynikajúci. Majstrovsky vedel nenápadne využiť záujmové okruhy toho ktorého spolupracovníka a tam ho postupne plne zainteresovať. Kto chcel, mohol to využiť a nesmierne veľa sa naučiť. Bolo však potrebné systematicky Šimka sledovať pri vizitách, pri ranných referátoch, pri ktorých opravoval mienku referujúceho,

a hlavne pri operáciách, keď stručne komentoval svoje počínanie. Okrem odborných seminárov a referátov, nikdy nepotlačoval mienku druhých a pokiaľ sa dalo, rešpektoval ich. Žiadal však správne a logické podloženie a fakty. Jeho sčítanosť, prehľad a znalosti boli obdivuhodné. Postupne nám na popáleninách nechával stále viac a viac odbornej voľnosti. Týmto sme v živote najviac získali, lebo nás zásoboval odbornou cudzojazyčnou literatúrou a vybavoval stáže na odborných pracoviskách, civilných i vojenských. Čo vás podnietilo pre spoluprácu na prevratnej publikácii Hromadné nešťastia - medicína katastrof? Dr. Šimko sa problematikou hromadných nešťastí zaoberal dlhodobo. V roku 1956 natočil film „Anestézia v poli, resp. Anestézia pri hromadných katastrofách”. Účasť na kongresoch o popáleninách a ich následkoch nás nútila uvažovať o tejto problematike, preto sa časť kongresu zaoberala hromadnými nešťastiami; niekoľko takýchto sme riešili aj na Slovensku, napr. výbuch vo VSŽ v roku 1996, kde bolo 400 otrávených oxidom uhoľnatým a 11 zraneniu podľahlo. V roku 1995 bol aj hromadný úraz na vojenskom cvičení v Kežmarku – 18 ťažko ranených vojakov a piati zraneniam podľahli, výbuch propán-butánovej plničky v Haniske atď. V roku 2006 bola havária vojenského lietadla, kde bol jeden zranený a 42 nehodu neprežilo. Popáleninové centrum organizovalo každých 5 rokov stredoeurópsky kongres o liečbe popálenín a hromadné nešťastia mali svoju sekciu. Súčasťou kongresu boli aj cvičenia a ukážky v spolupráci so záchrannou službou, hasičmi a políciou, predvádzanie záchranných akcií, ktoré pomohli vzniku Medicíny katastrof na Slovensku. Po opakovanej účasti na kongresoch WADEM (World Association of Disaster and Emergency Medicine), kde som mal prednášku o riešení, som sa stal členom ich edičného výboru, aj to bol dôvod na spoluprácu pri písaní knihy. Všetci sme spolupracovali aj pri mnohých článkoch a na prednáškach, ktoré prispeli nielen k úspešnosti liečby ťažko popálených pacientov na Slovensku, ale aj k ich prevencii. Úspešnosť liečby dosahovala európske parametre a chodili k nám na doškoľovanie lekári a zdravotné sestry z viacerých krajín, nielen zo Slovenska a Česka, ale aj z Poľska, Maďarska, Kuby a z iných štátov. Peter Valo Spisovateľ, publicista

Lekári už nechcú byť rukojemníkmi systému, ktorý ubližuje pacientom Slovenská lekárska komora už dlhodobo a permanentne poukazuje na nepriaznivý stav a vývoj situácie v slovenskom zdravotníctve. Pandémia COVID-19 v plnej nahote odokryla nedostatky a nemilosrdne nám dáva pocítiť slabiny nefungujúceho systému. Preto podporujeme iniciatívu LOZ, ktorú predstavilo tento týždeň - Deklaráciu s požiadavkami stabilizácie nielen lekárov, ale všetkých zdravotníckych pracovníkov. Na týchto požiadavkách od začiatku spolupracuje aj Slovenská lekárska komora a pod-

poruje ich. Okrem požiadaviek však bola zdôraznená ešte jedna dôležitá vec. Lekári ďalej už nebudú ochotní sa nečinne prizerať pokračujúcemu kolapsu slovenského zdravotníctva, ktorý, ak sa niečo zásadne neudeje, skôr či neskôr znefunkční tento

systém. Že je situácia skutočne vážna, o tom hovorí aj aktivita nemocničných lekárov, že ak sa ich požiadavky nebudú riešiť, lekári nedajú súhlas na ďalšie pohotovostné služby, ktoré podľa zákona môžu mať nariadené len v objeme 150 hodín ročne a tieto sú už vo väčšine nemocníc vyčerpané. Nechceme polemizovať o tom, či lekári ostanú doma a v nemocniciach nebude mať kto slúžiť. Chceme všetkých našich pacientov uistiť, že celá

aktivita je smerovaná na skvalitnenie poskytovania zdravotnej starostlivosti. Všetko, čo robíme a aj budeme robiť, SLK, ale i LOZ, bude zacielené na zlepšenie dostupnosti, ako i kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti. Ak chceme, aby sa mladí ľudia hlásili na štúdium medicíny, aby naši mladí lekári neodchádzali po skončení lekárskej fakulty do zahraničia, ale ostali pracovať na Slovensku, aby skúsení odborníci neodchádzali za lepšími,

lukratívnejšími podmienkami do spomínaných okolitých krajín, aby starší lekári, ktorí majú ešte čo - to ponúknuť našim pacientom, neodchádzali zo systému, musíme aj my navýšiť platy, ktoré sú v tomto priestore už jednoznačne najhoršie. Je to jediná cesta, ako udržať systém v chode a odvrátiť hroziaci personálny kolaps nášho zdravotníctva. Slovenská lekárska komora 24. 9. 2021


september/2021

strana 13

infoservis

Lekári odmietajú nečinnosť vlády Slovenské zdravotníctvo je podľa predstaviteľov Lekárskeho odborového združenia v zlom stave a keďže sa všetky doterajšie roky premrhali a nenastolili sa riešenia, každým rokom sa jeho zlý stav prehlbuje. Bolo len otázkou času, kedy sa dostane do rozhodujúceho momentu, v ktorom ak sa už zásadne nezasiahne, neskoršie riešenia už nemusia pomôcť. Aj vzhľadom na pandémiu, ktorá rozpad nášho zdravotníctva akcelerovala, sme sa dostali do tohto bodu práve v tomto čase. Ako lekári a aj ako zástupcovia nemocničných lekárov sme sa snažili veci riešiť v minulosti, ale i v súčasnosti. S ministrom zdravotníctva aj s vládou. A absolvovali sme viaceré stretnutia aj so súčasným pánom ministrom, žiaľ, z týchto stretnutí sme nadobudli presvedčenie, že riešenie neprináša ani súčasný minister. Takzvaná reforma nemocníc je reformou vzdušných zámkov a nerieši ani nedostatok sestier a skúsených lekárov ani problém podfinancovaného zdravotníctva. Naopak nepochopenie zásadných problémov nášho zdravotníctva tímom pripravujúcim tieto zmeny sa problémy zdravotníctva len prehĺbia. Takéto dopady na našich pacientov nemôžeme akceptovať. V priebehu leta sme opakovane žiadali o stretnutie aj pána premiéra, pretože problémy slovenského zdravotníctva a ich riešenie už presahujú tento rezort. Žiaľ, napriek prísľubom sme sa stretnutia od pána premiéra nedočkali. Pandémia priniesla aj zintenzívnenie tlaku konkurencie jednotlivých štátov na trhu so zdravotníkmi a napriek tomu, že okolité krajiny pristúpili k razantnému zvýšeniu miezd lekárov a sestier, Slovensko v tejto veci nekoná. To však už má následky na prehĺbenie nedostatku lekárov a sestier na Slovensku. Nie sme ochotní sa nečinne prizerať ako sa rady našich kolegov lekárov a sestier pomaly zmenšujú jednotlivými výpoveďami a odchodmi do zahraničia. Nie sme ochotní sa nečinne prizerať ako jednotlivé odchody našich skúsených kolegov ochromujú chod oddelení, celých nemocníc či národných centier. Preto, ako lekári slovenských nemocníc, sme sa rozhodli konať v záujme našich pacientov. Chod slovenských nemocníc je životne závislý od dobrovoľných nadčasov lekárov. Tí v dobrej vôli každý rok dávajú svoj ničím nevynútiteľný súhlas na nadčasovú prácu nad limity, ktoré síce zákon stanovuje vyššie ako pri iných zamestnancoch, ale v našich nemocniciach sú každoročne už dávno prekročené. Chod slovenských nemocníc nie je možný bez našich dobrovoľných súhlasov na nadčasovú prácu. My, lekári, ktorí v problémoch nášho zdravotníctva pra-

cujeme roky, ktorí sa denne s problémami zdravotníctva a našich pacientov stretáme pri našej práci a ktorí sme neustále atakovaní ponukami zo zahraničia, prinášame aj návrhy na riešenie týchto problémov. Navrhujeme riešenia na personálnu stabilizáciu lekárov a sestier, ozdravenie nemocníc a zabezpečenie starostlivosti o pacientov nie len vo veľkých mestách ale aj v regiónoch, ktoré nie sú centre záujmu vládnych politikov, napriek tomu, že obyvatelia týchto regiónov platia rovnaké dane ako obyvatelia regiónov, kde je zdravotná starostlivosť zabezpečená viac. Rozhodli sme sa, že nebudeme ďalej nečinne sledovať personálny rozklad našich oddelení a nemocníc a nečinnosť vlády a ministerstva. A z tohto dôvodu nevidíme dôvod dávať súhlas na viac nadčasov ako nám prikazuje zákon. Iba tak sa totiž v celej nahote môže ukázať pravda o personálnom kolapse, ktorú asi naši politici potrebujú vidieť. V týchto dňoch zbierame po našich nemocniciach deklarácie. V týchto vyhláseniach lekári deklarujú, že stoja za našimi požiadavkami. A ak nebudú podniknuté aspoň základné kroky k ich plneniu, nebudú mať dôvod odpracovať viac ako im to vyplýva z pracovnej zmluvy a zo zákona. Rozhodujúca časť nemocničných lekárov už danú deklaráciu podpísala. Dnes na to upozorňujeme Vládu a vyzývame ostatných kolegov, aby sa k nám pridali. Odmietame svojou nečinnosťou viac akceptovať rozklad nášho zdravotníctva a tak sa neustále zhoršujúce podmienky našich pacientov. Nie s naším súhlasom. Aby mali zdravotnícke zariadenia kryté všetky náklady, súvisiace s adekvátne poskytnutou zdravotnou starostlivosťou. Žiadna nemocnica nemôže a nebude fungovať, ak dá na liečbu pacienta viac ako je príjem od zdravotnej poisťovne. V roku 2011 pri výpovediach lekárov boli adekvátne platby nemocniciam základným bodom Memoranda podpísaného Vládou Slovenskej republiky. Napriek tomu dodnes objektívny systém platieb nemocniciam nemáme. Pravidelne žiadame MZ SR a aktívne sa zapájame do procesu zavedenia DRG, aby aj na Slovensku, ako aj v ostatných rozvinutých krajinách, fungoval systém adekvátnych platieb nemoc-

niciam. Máme úplne zákonnú požiadavku, aby poisťovne platili nemocniciam aspoň náklady na zdravotnú starostlivosť – keďže terajšie platby často nepokrývajú ani len materiálne náklady na zdravotnú starostlivosť. (napr. život zachraňujúce akútne endovaskulárne zákroky mozgových ciev; neurochirurgické implantáty, ortopedické implantáty). Poznámka Aktuálny prospektívny rozpočet väčšiny nemocníc vedie nemocnice skôr ku zníženiu počtu výkonov a ku zníženiu kvality zdravotnej starostlivosti (Keď má nemocnica ušetriť, akceptuje preddavkovú platbu, nepoužije ju na výkony, ale na povedzme na akútnu rekonštrukciu a tak tlačí na znižovanie výkonov, aby ostali peniaze aj na iné výdavky). Aktuálne nastavené DRG naďalej často nepokrýva ani materiálne náklady na zdravotnú starostlivosť. Príklad: vyjadrenie riaditeľky FN BB, pani Lapunikovej, v rozhovore pre Dennik N: „Transplantácia pečene je veľmi drahá. Najlacnejšia stojí asi 24-tisíc, najdrahšia aj do 80-tisíc. Ale cez systém DRG (platba za výkon, aby každá nemocnica dostala za rovnaký výkon porovnateľnú sumu, pozn. red.), teda váhy, podľa ktorých prerozdeľujú peniaze, dostanete od poisťovne za transplantáciu pečene v priemere 19-tisíc eur.“ Zabezpečiť počet lekárov, sestier a pôrodných asistentiek, garantovať tieto počty zákonom a podmieniť ju trestnoprávnou zodpovednosťou. Dnes platné personálne normatívy, ktoré určuje MZ SR, vedenia nemocníc nedodržujú, vediac, že tieto normy nie sú kontrolované. MZ SR ani zdravotné poisťovne si svoju kontrolnú funkciu neplnia. Výsledok sú naše personálne poddimenzované nemocnice ako Potemkinove dediny, tak ako ich označil aj bývalý premiér počas pandémie. Na tento systém dopláca pacient, ktorému zákon a ústava síce garantuje zdravotnú starostlivosť na úrovni vyspelej medicíny, avšak prakticky je toto právo len na papieri. To, že nedostatok kvalifikovaného personálu má vplyv na úmrtnosť daných oddelení dokázali viaceré štúdie. Zrušiť ponižujúce nepeňažné plnenie. Od roku 2015 majú lekári (zdravotníci) ako jediná profesia na Slovensku povinnosť nepeňažného plnenia – povinnosť platiť daň za účasť na kongresoch, seminároch a ostatnom vzdelávaní. Treba pripomenúť, že lekári majú zákonnú povinnosť vzdelávať sa - pod hrozbou odňatia licencie. Takže na jednej

strane zákon prikazuje lekárom sa vzdelávať, na druhej strane ich za to trestá špeciálnou daňou. Je to ponižujúce a hlavne diskriminujúce, vzhľadom, že žiadna iná profesia také niečo nepozná (IT, stavebný sektor, sudcovia, právnici atď). Zabezpečiť lekárske fakulty Ide o najlacnejšie riešenie ako zabezpečiť viac lekárov pre slovenských pacientov. Za minulej vlády sa nám podarilo presvedčiť premiéra, aby mierne navýšil rozpočet lekárskych fakúlt. Tie potom mohli prijať viac domácich študentov a neboli odkázané na peniaze za štúdium zahraničných medikov. Tento rok však opäť lekárske fakulty dané peniaze nedostali, a preto sú nútené prijať viac platiacich zahraničných študentov. Výsledkom je, že viac študentov zo Slovenska musí medicínu študovať v Čechách, kde aj po štúdiu zostanú pracovať a naše kvalitné lekárske fakulty vychovajú viac nórskych, rakúskych, či gréckych lekárov. Okrem týchto financií je potrebné zabezpečiť aj podmienky na výučbu, najväčšia lekárska fakulta už teraz nemá dostatok lôžok na výučbu medikov. Rovnako aj priestory bratislavských nemocníc sú nevyhovujúce. Sľub výstavby novej Národnej nemocnice Rázsochy je zatiaľ len prázdnym sľubom z programového vyhlásenia vlády aj strany, ktorá má nominanta na poste ministerstva zdravotníctva. Je trestuhodné, že stavba národnej nemocnice je stále len snom Slovenska, hoci financie na jej výstavbu nám ponúka Európska únia. Zreformovať vzdelávanie mladých lekárov – postgraduálne vzdelávanie. Aj v tejto sfére významne zaostávame a dôsledkom je stav, kde mladý lekár pre výhodnejšie vzdelávanie odchádza radšej do cudziny. Lekári pripravili podklady na reformu vzdelávania lekárov pri získavaní atestácií. Pre MZ SR sme zabezpečili podklady a porovnania zo zahraničia, zrealizovali sme aj prieskum medzi mladými lekármi, ktorý odhalil nedostatky a priniesol cenné informácie pre nápravu chýb systému. Napriek tomu stále nedošlo k reforme tohto vzdelávania. Je potrebné prehodnotiť dĺžku trvania a miesto prípravy, flexibilitu a ústretovosť vzdelávacích inštitúcií. Jasné určenie osoby zodpovednej za vedenie mladších kolegov, s ich adekvátnym ohodnotením za mentoring. I. V rámci špecializačného štúdia: uznávanie praxe aj pred zaradením, uznávanie praxe lekárov, ktorí sa k nám vracajú zo zahraničia. II. Skrátenie dĺžky špecializačného štúdia podľa minima daného Európskou komisiou.

III. Skrátenie cirkulácií na najvyšších pracoviskách pre lekárov z regiónov, viac praxe na vlastnom oddelení a na vyšších pracoviskách v regióne. IV. Teoretickú zložku vzdelávania presunúť do regiónov, aby lekári neustále nevypadávali z práce v regionálnych nemocniciach. V. Mnohé prezenčné prednášky nahradiť viac online vzdelávaním, čím mladí lekári nemusia toľko cestovať. VI. Jasne určený starší lekár zodpovedný za mentoring a odborné napredovanie mladého lekára (s jeho adekvátnym ohodnotením.) K pripravovanej optimalizácii siete nemocníc. Zrušením nemocnice pacient nezmizne. Nemôže dôjsť k zrušeniu akéhokoľvek oddelenia v nemocniciach, až kým nebude pomerne zvýšený personálny stav a priestorové zabezpečenie v nemocniciach na tých oddeleniach, ktoré majú prebrať zdravotnú starostlivosť za zrušené oddelenia či nemocnice. Žiadna reforma nemôže byť vykonaná bez zabezpečenia dostatočného zdravotníckeho personálu. Žiadna reforma nezlepší stav a funkčnosť nemocníc, ak nebude zabezpečené, že za adekvátnu zdravotnú starostlivosť nedostanú zaplatené aspoň náklady (bod 1). Debata o rušení nemocníc môže nastať až potom, čo sa podarí systém zabezpečiť fungujúcimi obvodnými ambulanciami. Bez toho ide o hazard s pacientmi. Zvýšenie miezd je zásadným krokom k personálnej stabilizácii slovenského zdravotníctva. Nielen západ, ale už aj okolité štáty ako Poľsko, Maďarsko a Česko pristúpili k radikálnemu zvýšeniu miezd lekárov. Ak Slovensko na túto situáciu adekvátne nezareaguje, zdravotný systém sa personálne zrúti. Otázka už preto nestojí tak, či si lekári alebo sestry zaslúžia alebo nezaslúžia zvýšenie miezd, ale či budeme alebo nebudeme mať lekárov a sestry. Slovensko nesmie stratiť konkurencieschopnosť pri získavaní lekárov a sestier pre pacientov, a preto žiadame, aby bola neatestovanému lekárovi priznaná základná zložka mzdy vo výške 1,7 násobku priemernej mzdy v národnom hospodárstve, atestovanému lekárovi priznaná základná zložka mzdy vo výške 2,5 násobku priemernej mzdy v národnom hospodárstve, so zohľadnením aktívne vykonávaných špecializácií a certifikovaných činností a so zohľadnením dĺžky praxe. Vyzývame všetkých kolegov lekárov, aby naše požiadavky podporili a pridali sa svojím podpisom. Lekárske odborové združenie 23. septembra 2021


september/2021

strana 14

FOTO: K.J archív

Stómia sa nekonala Nádory hrubého čreva v blízkosti konečníka sa obvykle skončili stómiou. Profesor Alexander Ferko odoperoval v martinskej nemocnici viacero pacientov s nádorom konečníka, pri ktorých nedošlo k takémuto nepríjemnému riešeniu. Ponúkame príbeh jedného z nich.

Budem sa liečiť Dosť ju to prekvapilo, lebo v konečníku necítila nijaké tlaky ani bolesti. Nádor bol podlhovastého tvaru. Mal 13 cm a hrúbku 12 mm. Zatiaľ neprekážal. Po hrozivej informácii sa nezosypala. Vzala to dosť pragmaticky. Hlavou jej preblesklo sarkasticky: „No, vitaj v klube.“ Nie v jackopotovom, ale v tom najhoršom. Nekládla si otázky, prečo práve ja, keď také niečo nik v rodine nemal. Povedala si, veľa ľudí trpí hroznými diagnózami, teraz to mám ja, deti sú dospelé, mám päťdesiatštyri rokov, budem sa liečiť. Magnetická rezonancia, vyšetrenie na cétečku a histológia diagnózu potvrdili. Nádor sa začínal poldruha centimetra od konečníNa operáciu už takmer zabudla.

ka. Onkológ jej povedal: „Po operácii budete mať vývod.“ Nevedno, ako z nej vyhŕklo: „Nebudem!“ Onkológ sa len smutne pousmial. Vedel svoje. Všetci pacienti s tak nešťastne položeným nádorom skončili s vývodom. Janka absolvovala chemoterapiu v tabletkách a zároveň chodila na rádioterapiu v martinskej nemocnici, kde ju milo prekvapil ústretový kolektív lekárov a sestier. Vďaka nemu za mesiac a pol pomerne dobre zniesla všetkých dvadsaťosem ožiarov. Spočiatku pri nich nemala nijaké ťažkosti, ale pred koncom kúry pociťovala nepríjemnú bolesť v poškodených štruktúrach. Človek jesť musí. Pri stolici zažívala poriadne muky. Doma cítila, že sa o ňu deti a manžel boja. Snažila sa situáciu zľahčovať. Hovorila, že sú tam skvelí lekári. Ožarovací prístroj nazývala UFO a presviedčala rodinku, že ju lieči a vylieči. Pri prvom chirurgickom vyšetrení v Martine potvrdil lekár nepríjemnú skutočnosť, ktorej sa tak bránila: „Neviem, vyzerá to tak, že toto je na trvalý vývod a stomické vrecko, ale... ešte zavoláme profesora Ferka. On sa venuje takýmto prípadom.“ Profesor prišiel pomerne rýchlo. Po vyšetrení jej povedal: „No, nevyzerá to dobre, bude to komplikované, ale myslím si, že to zvládneme.“ Keď profesor odišiel, lekár poznamenal: „Aspoň jedna dobrá správa.“ Operáciu naplánovali na 23. februára 2021. Profesor Alexander Ferko do

Operačný tím (zľava) MUDr. Marek Adámik, PhD, prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc., sestra Soňa Urbanová, DOS.

nej vlial pocit istoty. Bola presvedčená, že to dopadne dobre. Na samotnú operáciu si veľmi nespomína. Do nemocnice prišla deň pred ňou, absolvovala prípravy, pamätá sa, že ju viezli na sálu, že jej napichali infúzie. Keď sa prebrala a otvorila oči, uvidela nad sebou profesora Ferka. Usmieval sa. Ani sa nemusela pýtať, či má vývod alebo nie. Ďalší deň ju preložili z ára na izbu. V nemocnici pobudla týždeň. Potešila ju malá operačná rana. Nepociťovala žiadne bolesti. Po dvoch dňoch mohla jesť. Objavil sa však problém s vyprázdňovaním. Zvierač zatiaľ nefungoval. Zaskočilo ju, že keď sa naje, akoby dostala hnačku. Zvykala si, že musí používať plienku a vložku. Pán profesor povedal, že musí byť trpezlivá, lebo celkové vyhojeČasto ju vídajú na bicykli.

FOTO: K.J archív

anka žila pokojným rodinným životom. Spolu s manželom sa tešila z teraz už dospelých dvoch detí. Nevenovala sa intenzívne žiadnemu športu, akurát sem-tam navštívila fitnesko. Choroby sa jej vyhýbali. Takmer vôbec nepotrebovala navštevovať lekára. Pracovala na viacerých miestach v sedavom povolaní. Pred dvomi rokmi začala mať problémy s tvrdou stolicou. Najprv tomu neprikladala nijaký význam, kým sa v nej v roku 2019 nezačala objavovať krv. Testy, ktoré si sama urobila doma, nesignalizovali nijaké nebezpečenstvo. O rok neskôr išla na kolonoskopiu. Lekár jej oznámil, že má na deväťdesiatdeväť percent zhubný nádor konečníka a dodal: „Škoda, že ste nechodili na preventívne prehliadky. Taký veľký nádor vám musel rásť aspoň desať rokov.“

FOTO: K.J archív

J

nie môže trvať okolo roka. Necelé tri týždne po operácii začala cvičiť Kegelove cviky na spevňovanie panvového dna. Po mesiaci a pol sa problematické črevo začalo upravovať. Po dvoch mesiacoch sa spamätalo. Keďže trinásť centimetrov z neho chýba, musí si dávať pozor na to, čo zje. Keď potrebuje ísť k lekárke, tak radšej nezje nič. Je päť mesiacov po operácii. Je spokojná, že nemá vývod. Nič ju nebolí a stav sa stále zlepšuje. Po kontrolnej rektoskopii jej lekár povedal, že sa to krásne hojí a je tam už len niekoľko načervenastých miest. Časom zistila, že jej zdravá strava nerobí dobre. Zelenina zdúva. Snaží sa jesť vločky a všetko, čo má viac vlákniny. Keď potrebuje niekde ísť, stačí jej obyčaj-

ný rožok. Vyhovujú jej cestoviny z tmavej múky, klíčky, tofu, uhorky a paradajky. Polievky a výrobky z kravského mlieka jej nerobia dobre. Znesie ovčí a kozí syr. Pred operáciou vážila šesťdesiatosem kíl, teraz má šesťdesiatštyri. Na profesora Ferka spomína s láskou Považuje za veľké šťastie, že ju operoval práve on. Svojím prístupom a pravdovravnosťou urobil maximum pre to, aby mu uverila. Všetko jej trpezlivo dopodrobna vysvetlil, na každú otázku odpovedal a od začiatku v nej upevnil vieru, že ju vylieči. V nemocnici za ňou chodil často na izbu a dokázal sa porozprávať. To platilo aj o jeho ďalších pacientoch. Pri ňom zabudla na nie najpríjemnejšie skúsenosti s lekármi, ktorí majú plné

Moderná liečba karcinómu konečníka stojí na troch krokoch. Tým prvým je kvalitné zobrazenie nádoru a rizikových miest v plánovanom resekčnom okraji. Na MRI, obrázok vľavo, vidíme rizikové miesto označené hviezdičkou. Druhým a podstatným krokom je chirurgický výkon. Resekát musí byť celistvý a nepotrhaný, obrázok uprostred. Posledným a veľmi dôležitým krokom je vyhodnotenie radikality patológom podľa jasne stanovených a merateľných pravidiel, kde vidíme konečník s nádorom na priečnom reze.


september/2021 čakárne a musia robiť všetko rýchlo. Pri svojich pacientoch profesor nikdy nepozeral na hodinky. Jeho záujem sa neskončil, ani keď Janka opustila nemocnicu. Viackrát sa stalo, že u nich doma zazvonil telefón a zazneli jeho obligátne otázky: „Ako sa máte? Koľkokrát

strana 15

idete na stolicu? Objavil sa nejaký problém?“ Mimovoľne si v rozhovore spomenula na pacientku, ktorú operoval mesiac pred ňou, na nič sa nesťažuje a cíti sa byť úplne zdravá. „Musíte byť trpezlivá“, upokojoval ju. „Mali ste to na najhoršom mieste. Čím je nádor bližšie ku

konečníku, tým sa operačná rana hojí horšie. Všetko bude v najlepšom poriadku.“ Profesor Ferko do nej zase vlial istotu. Má dokonca jeho telefónne číslo a keby sa niečo dialo, môže mu zavolať. Hoci to nikdy nevyužila, jej lekár sa stal súčasťou jej života.

Leto trávi na bicykli Odrazu sa začala venovať viac športu. Toto leto strávila na svojom elektrobicykli. S manželom absolvuje často aj dvadsaťkilometrové túry. Batériu zapína len do kopca. Teší sa z prírody a z pohybu na čerstvom vzduchu.

Od operácie neprešiel ani rok a jej sa zdá, akoby to bolo strašne dávno.

Peter Valo Spisovateľ, publicista

V akom stave ste prijali pacientku? Bola v dobrej fyzickej a psychickej kondícii. Bola pripravená na operačný výkon, ale hlavne bola pripravená na stav bezprostredne po operácii, ktorý nie je úplne vždy pre pacienta jednoduchý. Odstránenie časti konečníka, jeho náhrada napojením hrubého čreva na zvierače je spojená s prechodnou stratou funkcií, ako je kontrola nad odchodom stolice a diskomfort pri vyprázdňovaní. Tieto funkcie sa obnovujú až po čase a úprava stavu vyžaduje spoluprácu a trpezlivosť pacienta. Aký operačný postup ste zvolili a ako prebiehala operácia? U pacientky sme postupovali laparoskopicky, čo je pre pacienta a jeho rýchlu rekonvalescenciu veľmi dôležité. Odstránili sme konečník s nádorom až po zvierače a to prístupom z brucha. Výkon bol modifikovaný spôsobom, ktorý bol nami vyvinutý a akceptovaný a publikovaný vo významnom zahraničnom časopise ako inovatívny. V nedávnej minulosti končila u nás väčšina s karcinómom konečníka s vývodom. Vo vašej nemocnici ste viac rokov pracovali na projekte s novým operačným postupom, ktorý by po operácii karcinómu zabránil potrebe vývodu na čreve. Áno, medicína sa vyvíja. V súčasnosti pacient vníma kvalitu života inak, ako to bolo pred tridsiatimi rokmi, a snaha lekárov je uchovať zvierače pacienta. Výskum na problematike operácie konečníka začal ešte v Českej republike a na Slovensku bol dovŕšený. V súčasnosti chirurgické postupy umožňujú zvierač záchovné operácie i pri nádoroch, ktoré sú veľmi nízko lokalizované vo vzťahu k zvieračom, u vybraných pacientov. V tomto prípade sa musí odstrániť takmer celý konečník a napojiť hrubé črevo priamo na zvierače. V čom spočíva náročnosť a zároveň revolučnosť takéhoto chirurgického výkonu? Napojenie hrubého čreva na zvierače – anastomózu, sme posilnili špeciálnou technikou šitia a aplikáciou špeciálnej špongie, ktorá bola napustená antibakteriálnou látkou. Ako hodnotíte doterajšie výsledky a s akými komplikáciami musíte pri tomto operačnom postupe počítať? Výsledky sú veľmi povzbudivé a môžeme hovoriť, že došlo k významnému zníženiu závažnej komplikácie, ktorú nazývame dehiscencia – nehojenie napojenia hrubého čreva na konečník. Ďalším významným výsledkom bolo zníženie potreby dočasného vývodu a to z 30% na 2%.

Mohli by ste povedať pár slov o doterajšom vyhodnotení funkčných výsledkov? Na to si ešte budeme musieť počkať, až bude skupina dostatočne veľká a doba sledovania bude minimálne tri roky u väčšiny pacientov. Podieľalo sa na vašom projekte viacero pracovísk na Slovensku, kde by sa mohli nové operačné postupy aplikovať? Spolupracovali sme s pracoviskom v Žiline, a to na zostavení súboru pacientov. Aké základné momenty ovplyvňujú celkový onkologický výsledok liečby karcinómu konečníka? Lokálna recidíva, t. j. návrat ochorenia v mieste operácie a pooperačná progresia ochorenia mimo operované miesto a vznik vzdialených metastáz. Riziko lokálnej recidívy je dané radikalitou operačného výkonu. Odstránenie nádoru s lymfatickým okolitým tkanivom je nutné a hovoríme o výkone totálna mezorektálna excízia. V súčasnosti máme parametre, ktorými je možné charakterizovať kvalitu a radikalitu tohto výkonu. Okrem distálneho resekčného okraja hodnotíme cirkulárny resekčný okraj a kvalitu excízie resekátu. Pokiaľ chirurg dosiahne cirkumferetný okraj >1mm a kvalita excízie resekátu je hodnotená číslom 1 alebo 2, je možné považovať resekát za radikálny. Metóda kvalitatívneho hodnotenia resekátu nie je nová, ale, bohužiaľ, na Slovensku nie je zažitá v klinickej praxi. Vyžaduje komplexný prístup a spoluprácu chirurga a patológa, ktorý hodnotí prácu chirurga. Preto bol iniciovaný výskumný projekt podporený grantom Ministerstva zdravotníctva SR. Do tohto projektu sa zapojilo deväť pracovísk, dobrovoľne, čo je indikátorom snahy a dobrej vôle lekárov stav vecí zlepšovať. Čo s prípadnými vzdialenými metastázami? Ich vznik súvisí pravdepodobne ochorením, ktoré v čase operácie a zahájenia liečby bolo nediagnostikovateľné alebo lokalizované v laterálnych panvových uzlinách. V priebehu piatich rokov sprogreduje ochorenie u 20–30% pacientov. Túto progresiu by mohla ovplyvniť systémová onkologická liečba. Okrem testovania nových liekov a ich vzájomnej kombinácie je snaha o racionalizáciu protokolov. Predradenie adjuvantnej liečby pred samotný operačný výkon je jednou z týchto aktivít, hovoríme o totálnej neoadjuvantnej liečbe. K moderným trendom, a iste zaujímavým trendom v liečbe karcinómu rekta, patrí indukcia kompletnej odpovede nádoru pomocou rádioterapie v kombi-

FOTO: A.F archív

O zaujímavých operáciách nádoru konečníka v Martine Prof. MUDr. Alexander FERKO, CSc. (nar. 1967, Hnúšťa-Likier) Po maturite na Gymnáziu P. J. Šafárika v Rožňave (1985) študoval postupne na Vojenskej lekárskej akadémii J. E. Purkyně v Hradci Králové a Lekárskej fakulte Univerzity Karlovej v Hradci Králové. Po promócii (1992) pokračoval v Hradci Králové. V roku 1995 obhájil dizertačnú prácu na tému „Endoluminálna liečba aneuryzmat abdominální aorty pomocí stent graftu“ a urobil atestáciu I. stupňa z chirurgie. V roku 1999 absolvoval Fellowship v hepatobiliárnej chirurgii na Dept. of Liver/Pancreas Transplantation and Hepatobiliary Surgery, Health Sciences University, Portland. V roku 2000 absolvoval kurz BATLS, VLA JEP Hradec Králové a urobil atestáciu II. stupňa z chirurgie (2000). V roku 2001 habilitoval ako docent na VLA v Hradci Králové. V roku 2009 získal titul profesora v odbore chirurgia na Karlovej Univerzite Praha. V roku 2013 urobil nadstavbovú atestáciu z onkologickej chirurgie.

Absolvoval stáže a pracovné pobyty: School of War Medicine, Rijeka (1993), Wound Ballistics Course, Cranfield University (1994), Dept. of Liver/Pancreas Transplantation and Hepatobiliary Surgery (1996), Oregon Health Sciences University, Portland (1997), Hepatobiliary School – Postgraduálny kurz v hepatobiliárnej chirurgii, International Society of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, Ljubljana (1997), Kurz „Leadership Program in Regional Disaster Response and Trauma System Management“, USAF Mobile Education Team, Hradec Králové, Kurz pečeňovej chirurgie, Hammersmith Hospital, London u prof. Nagy Habiba (2006), Open TME Masterclass, Paříž, (2007), Training Course for Laparoscopic Colorectal Surgery, Asia Endosurgery Task Force, Tokyo (2007), Master Class on Laparoscopic Colo-Rectal Surgery, Ecole de Chirurgie, Paríž (2008), European NOTES workshop, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam (2008), Kurz v laparoskopickej kolorektálnej chirurgii, American College of Surgeons, International Society of Laparoscopic Colorectal Surgery, Fort Lauderdale USA (2010), Dept. of Surgery, University of Bordeaux u prof. Rulliera a Certified Course, Endorectal Ultrasonography, Düsseldorf (2011), Laparoscopic Colorectal Surgery Workshop, St. Mark Hospital, Londýn (2012), Certified Course, daVinci Robotic Surgery, EEC, Paríž (2016), Certified Course on Laparoscopic Pancreatic Surgery, Freiburg (2018). V roku 2001 bol vedúcim oddelenia Emergency & Accident Medicine, Britsko-holandsko-česká nemocnice, SFOR II, MIMU Role 3, Šipovo, Bosna & Hercegovina. V roku 2002 je zástupcom veliteľa 11. poľnej nemocnice, hlavný chirurg poľnej nemocnice v Kábule. Vedúci katedry vojnovej chirurgie, VLA Hradec Králové (2001–2006) a súčasne hlavný chirurg Armády Českej republiky. V rokoch 2006–2015 je prednostom chirurgickej kliniky FN Hradec Králové. Námestník riaditeľa FN Hradec Králové pre chirurgické odbory (2014–2015), rokoch 2015–2016 je vedúcim lekárom oddelenia hepato-pankreato-biliárnej chirurgie. Od roku 2017 je zástupcom prednostu Chirurgickej kliniky transplantačného centra, UK Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta UNM Martin. Profesor Ferko sa počas 29 rokov praxe venoval vedeckej činnosti a implementoval mnohé nové liečebné metódy. Spolu s kolegami urobil prvý na svete citovaný výkon na aorte Endovaskulárna liečba juxtarenálnych aneuriziem aorty pomocou stent graftu. Je držiteľom viacerých významných ocenení a taktiež spoluautorom vyše 100 časopiseckých publikácií, 40 za posledných 5 rokov, z toho 15 v časopisoch, ktoré sú hodnotené impact factorom. Odoperoval v martinskej nemocnici viacero pacientov s karcinómom v blízkosti konečníka, ktorí skončili bez kolostomického vrecka.

nácii s chemoterapiou, bez operácie. Táto metóda je atraktívna u rizikových pacientov, ktorí by nezniesli operačný výkon alebo by zákonite s ohľadom na svoj celkový stav prišli o konečník. Na pracoviskách, kde sa tejto problematike venujú, dosahujú veľmi zaujímavé výsledky a kompletnú klinickú odpoveď udávajú až u 20% pacientov. Problémom je hodnotenie samotnej kompletnosti klinickej odpovede, kde v súčasnosti je nutný intenzívny výskum. Aké percento pacientov prichádza u nás v priemere o konečník? Nakoľko by mohli nové operačné metódy toto číslo zmeniť? Citlivá otázka a odpoveď na ňu nemá jednoznačnú oporu v systémových dátach. Ale pokúsime sa vychádzať z dát vyššie spomenutého projektu. V roku 2019 bolo operovaných celkom 419 pacientov a z tohto počtu skončilo 29,8% s výkonom amputačným, t. j. trvalým vývodom a odstránením konečníka. Toto sú dáta priemerné a keď sa pozrieme na jednotlivé pracoviská, tak je možné zaznamenať čísla pod 10%. Sám si myslím, že komplexným prístupom by sa na dobrom pracovisku počet amputácií konečníka mal pohybovať do 15%. V poslednom čase sa v prípade operácií karcinómu hrubého

čreva hovorí o laparoskopických alebo robotických miniinvazívnych zákrokoch. Aký je súčasný stav na Slovensku? Otázka je na mieste. Jednoznačné dáta na Slovensku nemáme. Ale môžeme znovu čerpať z našej štúdie. V priemere minimálne invazívnych výkonov bolo 45% vrátane výkonov robotických. Je potrebné dodať, že išlo o vybrané pracoviská a iba časť z nich sa dostala nad 50%. Je možné povedať, že na erudovanom pracovisku, kde je laparoskopia doma, sa robí viac ako 80% výkonov takto. Nemáme recentné dáta zo Slovenska, ale v ČR posledná analýza z roku 2020 ukázala, že iba 25% výkonov v kolorektálnej chirurgii je realizovaných touto metódou. Na Slovensku to bude asi trochu menej, podľa kvalifikovaného odhadu. Prečo Slovensko podľa vás vedie svetové štatistiky vo výskyte kolorektálneho karcinómu? Nie je príčinou aj nekvalitná prechemizovaná strava? Ako by bolo možné tento stav zmeniť? Toto asi nie je otázka presne šitá na chirurga. Ale pokúsim sa odpovedať. Strava, alkohol, málo vlákniny, obezita a málo pohybu sú faktory spojené s vyšším výskytom rakoviny hrubého čreva. Toto je návod pre pacienta. Čo sa týka medicíny a systému, ktorý sa stará o zdravie populácie, za najpodstatnejšie v boji s týmto ocho-

rením je nutné považovať záchyt a odstránenie polypov hrubého čreva ešte v štádiu pred vznikom invazívneho karcinómu. Aký je rozdiel medzi výsledkami na Slovensku a v Česku? Na Slovensku dominujú pokročilé karcinómy konečníka, a preto stále prevažuje chirurgická liečba. Dovolím si nehovoriť o včasných formách, ktoré patria do gescie gastroenterológa. Porovnávať je možné, pokiaľ máme kvalitné dáta, a to nemáme. Môžeme porovnať epidemiologické dáta, ktoré boli zverejnené na Globocan v roku 2020, kde sa darí Českej republike lepšie. Zatiaľ čo pred 10 rokmi boli obidve republiky skoro porovnateľné vo výskyte kolorektálneho karcinómu, v súčasnosti sa Slovensko drží naďalej na popredných miestach svetových tabuliek a Česká republika sa prepadla do tretej desiatky. Je možné u nás porovnať úspešnosť chirurgickej liečby kolaterálneho karcinómu medzi jednotlivými nemocnicami? V súčasnosti to nie je možné. Jednotlivé inštitúcie by museli zverejňovať výsledky podľa štandardizovanej metodiky, a to nie je jednoduché. V Českej republike sa pracuje na tejto problematike a možno to bude motiváciou aj pre Slovensko. Pacient by sa mohol objektívne rozhodnúť. Peter Valo


september/2021

strana 16

Novéknihy Markéta

Kutilová, Lenka

Klicperová

ne sa vypátrať, čo sa to vlastne v tom malebnom mestečku na anglickom vidieku deje…

Poslední zapálí vesnici

Scott Ellsworth

Svet pod ich nohami

Vyd. Universum, 2021 Rozsah: 216 s.

Dňa 27. septembra 2020 zaútočil Azerbajdžan podporený Tureckom na oblasť Náhorného Karabachu, enklávu, ktorú posledných 30 rokov kontrolovalo Arménsko. Válka mala byť blitzkriegom, napriek tomu sa Arméni dokázali brániť 44 dní. Kruté boje, ktoré vojaci popísali ako masaker, zastavilo až prímerie sprostredkované Ruskom. Vojna si vyžiadala okolo 10 tisíc mŕtvych vojakov na oboch stranách konfliktu a 146 mŕtvych civilistov. Tisíce ľudí sú stále pohrešované. V čase konfliktu bolo spáchaných mnoho vojnových zločinov. Arméni prišli o 80 percent Karabachu a priľahlých území. Prímerie ukončilo boje, ale nie ľudské utrpenie. Desiatky tisíc Arménov stratili svoje domova a pribúdajú dôkazy o mučení civilistov azerbajdžanskou armádou. Agatha Christie

Vraždiť je hračka

Vyd. Slovenský spisovateľ, 2021 Rozsah: 168 s.

Luke Fitzwilliam sa po rokoch policajnej služby v Indii vracia do rodného Anglicka a vo vlaku do Londýna sa zoznámi so zhovorčivou starou dámou, ktorá mu pripomína milovanú tetu Mildred. Starenka sa mu zdôverí, že má namierené do Scotland Yardu, lebo v mestečku Wychwood sa dejú strašné veci a ona vie, kto ich má na svedomí. Luke ju zo zdvorilosti vypočuje, no neskôr sa dozvie, že jeho spolucestujúca tragicky zahynula – zrazilo ju auto. A vzápätí zomrie aj muž, ktorého označila za ďalšiu obeť záhadného vraha. Luka to zaujme a rozhod-

Vyd. Slovenský spisovateľ, 2021 Rozsah: 432 s.

Tridsiate roky 20. storočia. Zatiaľ čo medzi európskymi mocnosťami postupne rastie napätie, v ďalekých Himalájach prebieha iný druh boja. Skupiny horolezcov z Veľkej Británie, nacistického Nemecka a Spojených štátov zápasia o prvenstvo vo výstupoch na najvyššie vrchy planéty vrátane Mount Everestu, K2 a Nanga Parbatu. Na rozdiel od technicky dobre vybavených dnešných horolezcov majú iba zopár fotografií, nedokonalé mapy, jednoduché kožené topánky a bavlnené vetrovky. Majú však aj odhodlanie a odvahu a navzdory všetkým protivenstvám prenikajú čoraz ďalej a vyššie, ako si človek vie predstaviť. Ich príbehy zakrátko upútajú pozornosť celého sveta a stávajú sa inšpiráciou pre mnohých. Ellsworthova vzrušujúca sága, ktorá sa odohráva v Londýne, New Yorku, Nemecku, Indii a Tibete, nie je iba rozprávaním o horolezectve a horolezcoch, ale aj o vášni a ambíciách, o odvahe hraničiacej s bláznovstvom, o tradíciách a objavoch, o tragédiách a víťazstvách. Karen

Robardsová

odvážnu mladú ženu je jej privilegované postavenie veľmi náročné, no zároveň jej umožňuje fungovať ako spojka hnutia odporu. Keď Genevieve zistí, že jej matku barónku Lillian de Rocheford zajali nacisti, uvedomuje si, že je len otázkou času, kedy gestapo Lillian zlomí a získa od nej informácie o chystanej invázii Spojencov. Hnutie odporu je rozhodnuté za každú cenu barónku umlčať, no Genevieve sa odmietne nečinne prizerať, ako sa z jej matky stane ďalšia obeť vojny. Szczepan

Twardoch

Kráľ

Vyd. Absynt, 2021 Rozsah: 388 s.

Varšava, rok 1937. Proti sebe tu stojí niekoľko rôznych svetov. Židia a kresťania. Fašisti a socialisti. Elegantné nablýskané centrum mesta a na druhej strane biedne okrajové štvrte ponorené po uši do blata. Sedemnásťročný Mojžiš Bernštajn sedí v prvom rade preplnenej sály Mestského kina a pred jeho očami sa odohráva pästiarsky súboj o titul majstra Varšavy. Nie je to však len zápas dvoch mužov, Andrzeja Ziembińského a Jakuba Šapira, ale aj súboj medzi Poliakmi a Židmi. A to na tribúnach i mimo nich. Szczepan Twardoch, hviezda súčasnej poľskej literatúry nás zavedie do Varšavy, akú už nikde nenájdeme. Živé kulisy padnú za obeť besneniu druhej svetovej vojny.

Čierna labuť Paríža

Greg Steinmetz

Najbohatší muž všetkých čias

Vyd. Slovenský spisovateľ, 2021 Rozsah: 392 s.

Krásna a zbožňovaná speváčka Genevieve Dumontová, známa aj ako Čierna labuť, sa proti svojej vôli stane miláčikom nacistických dôstojníkov v okupovanom Paríži. Pre

Vyd. Absynt, 2021 Rozsah: 318 s.

Zoznámte sa s Jakobom Fuggerom, najväčším bankárom a obchodníkom všetkých čias! Kto vlastne bol tento

Rockefeller renesancie? Keď v roku 1525 zomrel, jeho majetok tvoril zhruba 2% celoeurópskej hospodárskej produkcie. Viete si to vôbec predstaviť? Takýmto bohatstvom sa po ňom nemohol pochváliť už nikto iný. Moc Jakoba Fuggera bola prakticky neobmedzená. Počas života sa mu podarilo vybudovať obrovské impérium, vďaka ktorému prinútil pápeža, aby vyškrtol úroky z pôžičiek zo zoznamu hriechov a neváhal hroziť exekúciou ani samotnému cisárovi. Fugger mal prsty takmer vo všetkom dôležitom, čo sa počas jeho života stalo. Vyprovokoval predaj odpustkov, ktoré podráždili Martina Luthera a rozbehli reformačné hnutie a výrazne dopomohol aj k tomu, aby sa Habsburgovci dostali k moci. Králi si uňho podávali kľučku a máloktoré vojenské ťaženie z prelomu 15. a 16. storočia sa zaobišlo bez jeho pôžičiek s vysokými úrokmi.

LEKÁRSKE NOVINY

Mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 9/2021 (september) Ročník IV. Evidenčné číslo: EV 5695/18 ISSN 2585-9595 Vydavateľ: VEEVENT s.r.o. Sídlo: Harmónia 3003, 900 01 Modra Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 120127/B IČO: 50 910 639 DIČ: 2120531853 IČ DPH: SK2120531853 IBAN SK29 7500 0000 0040 2575 0172 Šéfredaktorka Mgr. Karolína Kolesárová, PhD. Editor vydania Mgr. Jozef Dermek Editor odbornej prílohy Radoslav Kolesár Redakcia Peter Valo, Mgr. Jana Matisová, JUDr. Jana Smolková

Steve

Silberman

Jazykové korektúry

NeuroKmene

Mgr. Diana Židová, PhD.

Vyd. Absynt, 2021 Rozsah: 580 s.

Hovorili že je to choroba. Zriedkavá a výnimočná. Zatvárali ich preto do ústavov, kde prežívali svoje hrozné životy v otrasných a neľudských podmienkach. Kým ľudstvo konečne pochopilo, že nejde o ľudí menejcenných, ale naopak výnimočných, ubehlo ešte veľmi veľa času. Americký novinár Steve Silberman nám vo svojej knihe ponúka fascinujúci príbeh toho, ako sa postupne rodili naše vedomosti o autizme či Aspergerovom syndróme – a to od doby temna až po súčasnosť. Silberman vyspovedal obrovské množstvo vedcov, lekárov, terapeutov, rodičov autistických detí a, čo je najdôležitejšie – aj samotných autistov. Vo svojej knihe kniha nám tak ponúka predovšetkým silné ľudské príbehy, ktoré nie sú ani tak o boji s poruchou, ale skôr s predsudkami a so spoločnosťou.

Inzercia E-mail: obchod@lekarskenoviny.sk Layout a grafika Bc. Miroslav Pekár Riaditeľ vydavateľstva Radoslav Kolesár Email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk Telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekarskenoviny.sk FB www.facebook.com/Lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie Na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. Vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© VEEVENT s.r.o.

Najúžasnejším lekárom je príroda, ... (dokončenie v tajničke). Aim, Aloi, Ate

odoberú

cyklus mesačných zatmení

2

skr. Elektromontážnych závodov

chytanie zveri

rana po pichnutí hmyzom (zriedk.)

domra, inkar, MVL

odparovanie

väčší opevnený zámok

1

kód dánčiny

africký slon

Raab, rája, Rheda

postelú

ohavy (nár.)

zlato, po španielsky

ruský dlhosrstý chrt

mal v rukách cinóber, po česky

týkajúca sa balzy nie, po angl.

vopchal, po česky vyťahuj meč

skr. súhvezdia Eridanus

kovová mriežka v peci

zmĺklo rímske číslo 1 002

diadém, po angl. plecniak

inštitút s výskumným zameraním väčší zväzok slamy skratka oblakov stratiformis

vpilo domácke meno Tibora

bavlnená tkanina

americký potulný poľovník kráča

kovania (zriedk.)

súvisiace s barom opačná strana

predložka s akuzatívom klepaním zbavuj prachu

bojový plyn

zaduť pozbavil ruský hudobný nástroj

nemecké mesto

rio, saros, str, tar

istý čas zostal

skratka vták okresného chovaný výboru na okrasu

pravoslávny kňaz

4

nástroj na čistenie hlavní žen. hlas

citoslovce odporu franc. pilot F1

miesto pre ovce ja, po maďar.

Slovania Antovia, po česky

umelý jazyk brazílska bavlna

domácke meno Ivana decht

kód letiska Stowe jednofarebný

umučí týraním

pracovník s kulisami v divadle

ponáhľať sa (kniž.)

žrď na voze

astien bývalý prešovský futbalista

hnil (nár.) plná elánu

oslabol zakaukazský hud. nástroj

ugandské mesto spieval (bás.)

utekali (kniž.) vyhynutí kočovníci

citoslovce bolesti prostý ľud (prenes.)

bagateľ, po česky

týčil sa (zriedk.) český dirigent

ak (expr.)

rakúska obec

ženské meno

zmenkoví ručitelia

kozmos

sťa

osem, po česky

grécka bohyňa pomsty napĺňal

magnetický prístroj druh ryby

potreba lyžiara vkusný

vysluhuješ krst mačkovitá šelma

lebo, po česky klam (kniž.)

prežime emailová náterová farba

čierny vták tureckí poddaní obyčaj kosil obilie

gramatúra citoslovce radosti

nemotorní ľudia

jatril (bás.)

mával

ľudia trpiaci albinizmom

Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, www.szhk.sk

Znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk

pobúrate (kraj.)

nespokojnosť

krajec chleba urobím tupým

skratka epoxidov lesné zviera

nastavuje

jachce (nár.)

3

patriaca Udovi ruská rieka

zľava na cene hlasná vrava

výsmech stredočeské mesto

nechytila (bás.)

očistilo česákom citoslovce údivu

šikmá plocha

bývalý podnik v Trenčíne

línia nepootĺkaj ostrý hlas

asýrske mesto purpur (kniž.)

veľmi úrodné strelné zbrane

nádoba na mlieko a syr

schopnosť chápať

unášaj

vypieraj cudzopasný hmyz

priúčaj

pašovaný tovar, po česky

st. plošné miery lesný obvod

vokálna skladba nožík (nár.)

odbočte

ozvena (kniž.)

viskózne mazľavé kvapaliny

túzy

zápis

spradené vlákna na šitie

časť hornej ľudskej končatiny

oblečie sa (kniž.)

nieto mastiaci olej do valcov

EČV okr. Nitra dievčenské meno

ukrajinský ľudový spevák štádium

hlavné jedlo dňa

papagáj nem. skr. ústrednej knižnice

Autor: D. Vojník

Tajnička krížovky v čísle LN 7-8/2021: „Choroba dáva poznať hodnotu zdravia, zlo hodnotu dobra, hlad nasýtenia, únava hodnotu pokoja.“ Výhercovia získavajú knihy od partnerských vydavateľstiev Lekárskych novín: MUDr. Milan Remáč, Sobrance; MUDr. Irena Novotová, Trenčín; MUDr. Mariana Lörincová, Poprad; MUDr. Dušana Bartošovičová, Skalica; MUDr. Viera Šumská, Nové Zámky.