138
weefsel. Genetisch mozaïcisme geeft herkenbare patronen op de huid, die voor het eerst werden beschreven door Alfred Blaschko in 1901. Zijn observaties trokken weinig aandacht in de wetenschappelijke wereld, tot in de jaren tachtig van de vorige eeuw het fenomeen opnieuw werd opgepakt en verder onderzocht door prof. dr. R. Happle.2 De lijnen van Blaschko worden gezien als embryonale ontwikkelingspatronen van de huid. Ze komen niet overeen met dermatomen. Happle suggereerde dat een genetisch defect dat letaal zou zijn in de kiembaan (alle cellen van het gehele organisme), wel als mozaïek levensvatbaar kon zijn. Dit principe (dat een mozaïek een uiting is van een in de kiembaan letale mutatie) noemt men de lethal gene theory. Daarnaast kunnen normaliter gegeneraliseerde, niet-letale genodermatosen ook in mozaïekvorm voorkomen. Ten slotte kunnen blaschkolijnen ontstaan op de huid als een gen een cutaan fenotype geeft en gelokaliseerd is op het X-chromosoom (X-gebonden dominante aandoeningen). Door willekeurige X-inactivatie (lyonisatie) bij vrouwen zullen er celpopulaties zijn waarin de aangedane X is ingeschakeld, naast populaties waarin de normale X actief is. Dit wordt functioneel mozaïcisme genoemd.3
Van huidafwijking via patroon herkenning naar diagnose: enkele oefeningen in patroonherkenning Aan de hand van enkele bekende huidaandoeningen uit de kindergeneeskundige praktijk zullen we laten zien hoe deze patroonherkenning werkt. De casussen zijn gegroepeerd naar huidbeeld.
De rode neonaat (zie figuur 2 op www.praktischepediatrie.nl) Soms worden kinderen geboren met een geheel rode huid (erytrodermie, figuur 2a) die kwetsbaar is en ontvelling/ scheuren kan vertonen. Dit beeld kan van korte duur zijn (soms zelfs maar één à twee etmalen). Als de huid weinig elastisch is en om het kind zit als een glanzende membraan die openscheurt, wordt dit ook wel een ‘collodionbaby’ genoemd. Deze kinderen hebben een verstoorde huidbarrière. Hierdoor is er een verhoogde kans op infecties en verlies van vocht en elektrolyten. Neonatale erytrodermie kan verschillende oorzaken hebben; arci is een van de meest voorkomende (30%, figuur 2b). Echter, in de differentiaaldiagnose staat een aantal zeldzame aandoeningen waarbij er immuundeficiënties optreden, zoals het nethertonsyndroom (omim #256500) en verschillende inflammatoire huidaandoeningen, zoals (congenitale) psoriasis, die op tijd moeten worden onderkend om complicaties te voorkomen. Bij neonatale erytrodermie moet de vochtbalans in de gaten worden gehouden (verpleging in een couveuse met de juiste luchtvochtigheidsgraad) en moeten infecties worden voorkomen en bestreden. In de meeste gevallen moet worden afgewacht hoe de huid zich ontwikkelt voordat een definitieve diagnose kan worden gesteld. Voor een gedegen plan van aanpak is een consult van een dermatoloog in de vroege fase noodzakelijk. Vaak
Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten
zal de dermatoloog een huidbiopt verrichten als eerste stap in de diagnostiek. Wanneer er echter bij een meisje behalve een algemene roodheid ook schilferende afwijkingen in lijnen worden opgemerkt (figuur 2c), moet aan een mozaïcisme worden gedacht, in dit geval aan het conradi-hünermannhapplesyndroom (chh, X-gebonden chondrodysplasia punctata type 2 omim#302960). Deze X-gebonden stoornis in het cholesterolmetabolisme geeft ook afwijkingen aan de ogen en de botten. Vaak is er asymmetrie van de botaanlegstoornissen; ook daarin is het mozaïcisme te herkennen. Typerend voor chh is dat de erytrodermie na 24 uur verdwijnt.4 Bij oudere patiënten verdwijnt de schilfering en ontstaan hypoplastische, gedepigmenteerde lijnen waarin huidappendices zoals haartjes en zweetkliertjes ontbreken. Ook kunnen de blaschkolijnen zichtbaar zijn in het haar als lineair verlopende alopecia.5
De baby met blaasjes (figuur 3 op www.praktischepediatrie.nl) Blaren of blaasjes bij een baby kunnen een uiting zijn van een levensbedreigende aandoening als herpes(encefalitis) of staphylococcal scalded skin syndrome, waarbij snel handelen nodig is. Bij het kijken naar de huid is de distributie van cruciaal belang in het uitwerken van de differentiaaldiagnose: een herpesinfectie geeft blaasjes in trossen, blaarziekten uiten zich vaak op frictieplaatsen. Verder is het niveau van splijting in de huid richtinggevend voor het verdere beleid (zie voor een protocol bijvoorbeeld: http://www.huidhuis.nl/ sites/default/files/pictures/ProtocolBlarendiagnostiek.pdf). Niet elke erfelijke blaarziekte is een vorm van epidermolysis bullosa. Bij verschillende aandoeningen kunnen op zuigelingenleeftijd blaren zichtbaar zijn, terwijl deze blaren op latere leeftijd minder worden of zelfs helemaal verdwijnen. Een voorbeeld van zo’n aandoening is epidermolytische ichthyosis (omim #113800). Op de zuigelingenleeftijd staat blaarvorming door splijting in het stratum spinosum (ongeveer halverwege de epidermis) op de voorgrond, terwijl in het latere leven hyperkeratose en schilfering het voornaamste probleem vormen (figuur 3a). Epidermolytische ichthyosis wordt veroorzaakt door een heterozygote mutatie in het krt10-gen of het krt1-gen. Deze twee keratinen spelen een rol in de integriteit van het celskelet van de keratinocyt. Indien het celskelet niet stevig is, ontstaat bij de geringste frictie loslating van de cellen (oppervlakkige blaarvorming). De huid reageert hierop met hyperproliferatie, waardoor er hyperkeratose ontstaat. De handpalmen en de voetzolen doen mee (palmoplantaire keratodermie, overmatige eeltvorming) in het ziektebeeld bij mutaties in het krt1-gen. Het krt10-gen komt namelijk niet tot expressie in de handen en voeten. Als bij een pasgeboren meisje blaasjes in blaschkolijnen verlopen, kan dit het eerste stadium van incontinentia pigmenti zijn (figuur 3b). Deze aandoening verloopt in vier stadia: 1 blaasjes; 2 verruceus stadium; 3 hyperpigmentatie; 4 hypopigmentatie. Incontinentia pigmenti wordt veroorzaakt door mutaties in het nemo-gen (ikbk-gen), gelegen op het X-chromosoom, en is een