Acute verpleegkunde
Nurse Academy | nummer 4 | 2015
SUBTYPEN Er zijn drie subtypen van het delier, gebaseerd op het gedrag dat de patiënt vertoont. Het hyperactieve delier wordt gekenmerkt door rusteloosheid, agitatie en overmatige beweeglijkheid. Het hypoactieve, oftewel stil delier, uit zich juist met sufheid, apathie, verminderde spraak en bewegingsarmoede. Als derde wordt het gemengde delier onderscheiden, waarin kenmerken van hyperactiviteit en hypoactiviteit elkaar afwisselen. Van de patiënten met een delier in het ziekenhuis heeft grofweg een derde de hyperactieve, een derde de hypoactieve en een derde de gemengde vorm.3 Mogelijk wordt het stil delier relatief vaker bij ouderen gezien.4 Dit subtype wordt echter regelmatig over het hoofd gezien, omdat de symptomen minder de aandacht trekken van familie en verpleging, en over eenkomsten vertonen met andere veelvoorkomende ziektebeelden, zoals dementie en depressie. Kenmerken van een stil delier kunnen vaak ook op andere wijze uitgelegd worden. Slaperigheid overdag kan bijvoorbeeld verklaard worden door vermoeidheid na een operatie. Het stil delier lijkt een slechtere prognose te hebben, mogelijk door de late herkenning.3 Tijdige diagnose en het inzetten van de juiste interventies kunnen de duur van het delier bekorten en daarmee het risico op negatieve uitkomsten verlagen.1 Het is daarom van groot belang dat verpleegkundigen alert zijn op dit veelvoorkomende en belangrijke syndroom.
KWETSBAARHEID EN UITLOKKENDE FACTOREN Er is een heel scala van factoren die een delier kunnen veroorzaken. Er wordt onderscheid gemaakt naar predisponerende en precipiterende factoren.5 Predisponerende factoren zijn kenmerken van de patiënt die zorgen dat iemand extra kwetsbaar is voor
het krijgen van een delier, zoals dementie of hoge leeftijd. Een precipiterende factor kan een delier luxeren of uitlokken, bijvoorbeeld een infectie of operatie. Bij een patiënt zonder predisponerende factoren is een flinke infectie of zware operatie nodig om een delier uit te lokken, maar iemand met dementie heeft maar een klein zetje nodig, bijvoorbeeld een verandering van omgeving, om een delier te krijgen (figuur 1). Er zijn aanwijzingen dat een stil delier relatief vaker voorkomt bij patiënten met langer bestaande geheugenproblemen.3
PATHOFYSIOLOGIE Het ontstaansmechanisme van delier is nog grotendeels onbekend. Er wordt aangenomen dat er verschillende processen op hersenniveau, zoals zuurstoftekort of een ontstekingsreactie, een verstoring van de balans van neurotransmitters (signalerings stoffen in de hersenen) veroorzaken. Vooral een tekort aan de neurotransmitter acetylcholine en een overschot aan dopamine lijken de karakteristieke gedragsveranderingen te veroorzaken die gezien worden bij patiënten met een delier.6 Duidelijke aanwijzingen dat een stil delier op een andere manier ontstaat dan een hyperactief delier zijn tot op heden niet gevonden.3 Verstoringen in het slaap-waakritme worden vaak gezien tijdens een delier. Melatonine, ook wel het ‘slaaphormoon’ genoemd, reguleert onder normale omstandigheden het dag- en nachtritme. Melatonine wordt aangemaakt onder invloed van duisternis. De maximale concentratie wordt bereikt tussen 01:00 en 04:00 ’s nachts. Bij bekende risicofactoren voor delier, zoals dementie, na een operatie en bij ouderen in het algemeen, zijn lagere melatoninewaarden gevonden vergeleken met gezonde ouderen. Omdat verstoringen
Kwetsbaarheid
Uitlokkende factoren
Hoge mate van kwetsbaarheid
Ernstige uitlokkende factoren
Ernstige dementie Ernstige ziekte Visusstoornis of gehoorprobleem
Gezond en fit ouder persoon Minimale kwetsbaarheid
Figuur 1 Predisponerende en precipiterende factoren.5
Grote operatie IC opname Sepsis Gestoord slaapwaakritme
Verandering in omgeving Geen uitlokkende factoren
49