Issuu

Excerpt

april 2016 - medische innovatie en technologie

• een vrije ademweg • een adequate afsluiting van het gelaat met het masker • een adequate ventilatietechniek, bijvoorbeeld juiste volume, frequentie en ritme. Techniek van kapbeademing De kap moet goed afsluitend op het gelaat van de patiënt geplaatst kunnen worden. Gebruik dus de juiste maat. Verder is een juiste techniek essentieel (figuur 1.2). Dit is een vaardigheid die je moet leren door te oefenen: • plaats de kap met duim en wijsvinger over mond en neus van de patiënt • plaats de overige vingers op de rand van de onderkaak, waarbij je met de pink de kaakhoek optilt • zorg dat je de luchtweg op deze manier vrijhoudt; zonodig kun je de kap met twee handen vasthouden en een tweede persoon vragen in de ballon te knijpen. Probeer, als de patiënt nog eigen ademactiviteit heeft, daaraan synchroon mee te ventileren, anders bestaat het risico op braken door insufflatie van de maag. Ook dit vraagt enige oefening. Als de patiënt niet ademt moet je de ademhaling overnemen. Blaas rustig met een frequentie 12/min, ongeveer gelijk aan je eigen ademhaling, en zorg vooral dat de patiënt voldoende tijd krijgt om uit te ademen. Wanneer te snel en te veel wordt beademd kan de circulatie gecompromitteerd worden door toename van de intrathoracale druk met verminderde veneuze return. Voorkom maagdilatatie: als je heel veel druk nodig hebt controleer dan opnieuw of er geen obstructie is en hef deze indien mogelijk op. Als de patiënt een maagslang heeft: zuig de maag leeg en laat de maagslang open. Zorg dat er adequaat werkend afzuigmateriaal beschikbaar is. Kijk naar: • thoraxexcursies • expiratoir teugvolume • ademgeruis • vitale functies • monitoring. Vermijd kritieke fouten bij kapbeademing: • te grote teugvolumes • te snelle inflatie • te hoge frequentie. Een juist volume bedraagt 8-10 ml/kg en maakt dat de thorax net naar boven komt. De inflatie van de ballon dient ongeveer 1 seconde in beslag te nemen. De frequentie dient niet hoger te zijn dan 10-12 teugen per minuut. Problemen bij kapbeademing Overweeg de volgende problemen bij luchtwegobstructie: • inadequate afsluiting door het masker; bij gelaatsbeharing kan dit bijvoorbeeld bevochtigd worden. Vaak is het gemakkelijker een gebitsprothese in situ te laten • onjuiste grootte van het masker • geen gebruik van oro- of nasopharyngeale luchtweg • inadequaat gebruik van luchtwegmanoeuvres.

Herkenning moeilijke kap beademing De incidentie van moeilijke en onmogelijke kapbeademing bedroeg in een groot onderzoek 1,56%.1 Voorspellers van een moeilijke of onmogelijke kapbeademing zijn: • BMI > 30 kg/m2 • het hebben van een baard • leeftijd > 57 jaar • voorgeschiedenis van snurken • een beperkte protrusie van de kaak • een abnormale anatomie van de nek • voorgeschiedenis van slaap apnoe • een thyromentale afstand <6 cm • een Mallampati classificatie III of IV (zie verder) • een tandenloze mond (edentaat).

Moeilijke kapbeademing O – obese B – beard E – elderly S – sleep apnoe, secretions E – edentulous

Beademingsballonnen Er zijn twee soorten beademingsballonnen: de Ambu-ballon en de Waters-set. Beide systemen hebben voor- en nadelen. De Ambu heeft als voordeel dat dit een ‘self-inflating’ ballon is; er is dus geen luchttoevoer nodig om te kunnen ventileren. Nadelen zijn dat slecht voelbaar is wat de patiënt zelf nog ademt en dat je voor het geven van een hoge FiO2 een extra bufferballon nodig hebt. De Waters-set heeft als voordeel dat je goed kunt voelen wat de patiënt zelf nog ademt. Een nadeel is dat deze ballon niet

KLASSE I

KLASSE II

KLASSE III

KLASSE IV

Figuur 1.3 De Mallampaticlassificatie. Deze wordt gebruikt om de moeilijkheid van een intubatie te voorspellen. Men kijkt in de mondholte van de rechtop zittende patiënt en beoordeelt de zichtbaarheid van de structuren lettend op de uvula, farynxbogen en zachte palatum. Hoe hoger de classificatie, des te lastiger zal de intubatie zijn.

‘self-inflating’ is en dat je een hoge ‘flow’ nodig hebt. Verder is er bij deze kap aandacht nodig voor de instelling van het ventiel en is er minder controle over het toegediende teugvolume. STAP 5. Zorg zonodig voor een definitieve behandeling van een bedreigde luchtweg. Intubatie kan het beste door een deskundige worden verricht, maar iedere arts op de SEH dient in staat te zijn een potentieel moeilijke luchtweg te herkennen. De risicofactoren van een moeilijke luchtweg voor intubatie zijn globaal hetzelfde als de risicofactoren voor een moeilijke kapbeademing. Voor de herkenning van de moeilijke luchtweg wordt het ezelsbruggetje LEMON gehanteerd: • ‘Look externally’: baard, trauma, tandeloosheid, obesitas • Evalueer 3 – 3 –2 regel - afstand tussen snijtanden – drie vingers van de patiënt - hyomentale afstand – drie vingers van de patiënt - thyrohyoïdale afstand – twee vingers van de patiënt • Mallampati klasse III of IV – zie figuur 1.3

• Obstructie: tumor, abces, corpus alienum • Nekmobiliteit: halskraag, verminderde beweeglijkheid (ouderdom, artrose), korte nek. Voorop staat dat bij een bedreigde en moeilijke luchtweg altijd hulp gevraagd wordt. Een goede kapbeademing is de primaire opvang van een bedreigde luchtweg waarmee tijd gewonnen wordt om voorbereidingen te treffen voor een definitieve ademweg. Laat na twee intubatiepogingen iemand anders (met meer ervaring) intuberen. De kans dat de intubatie na een derde poging alsnog slaagt, is erg klein. Het moeilijke luchtwegalgoritme is er voor de intubatie die na twee pogingen nog niet succesvol is. De alternatieven zijn: iemand met meer ervaring laten intuberen, iemand op de kap blijven beademen, gebruik van alternatieven als het larynxmasker of hulpmiddelen als de trachlight. Cricothyrotomie of tracheotomie zijn noodmaat regelen om de luchtweg alsnog vrij te maken als alles verder mislukt.

In het kort • Een niet-vrije luchtweg is een direct levensbedreigend probleem. • Herkennen hiervan begint met het aanspreken van de patiënt, waarbij gelet wordt op terugspreken, bijgeluiden als snurken, rochelen en stridor, en inspectie van de mondkeelholte. • Het vrijmaken van de luchtweg kan onder andere gedaan worden met luchtwegmanoeuvres zoals de ‘head tilt, chin lift ’ en ‘jaw trust’. • De luchtweg kan worden vrijgehouden door het toepassen van hulpmiddelen zoals een oropharyngeale of nasopharyngeale tube. • Na het vrijmaken van de luchtweg wordt zo nodig zuurstof toegediend en waar nodig wordt de ademhaling ondersteund met masker- en ballonbeademing. • Vraag laagdrempelig hulp van een expert in luchtweg management. ● Literatuur 1. Kheterpal S, et al. Incidence and predictors of diffi cult and impossible mask ventilation. Anesthesiology 2006;105:885-91.

Medische spoedsituaties De systematische benadering Onze prijs:

€ 59,50

Een snelle herkenning en behandeling is bij acuut zieke patiënten van cruciaal belang. Daarom is een gestructureerde benadering noodzakelijk waarin eerst de direct levensbedreigende aandoeningen worden behandeld. Juist in een tijd waarin spoedeisende hulpafdelingen een gestage groei van het patiëntenaanbod signaleren, staat verantwoord en efﬁciënt handelen hoog op de agenda. Dit boek geeft een uitgebreide, praktische beschrijving van een systematische benadering bij medische spoedsituaties volgens de ABCDE-methodiek en hoe deze wordt toegepast bij veelvoorkomende ziekten en symptomen. Medische spoedsituaties is een praktisch naslagwerk dat niet mag ontbreken op een spoedeisende hulp.