Ademgeur Een multidisciplinaire benadering van oorzaak, diagnostiek, behandeling en preventie van halitose orale pathologie en microbiologie
hoofdstuk 3
zogenaamde amandelstenen (tonsilloliths (Engels) of tonsillolieten) worden gevormd die op zichzelf een sterke geur veroorzaken, maar niet aanleiding hoeven te geven tot een slechte adem (Dal Rio et al., 2007).
Microbiële degradatie van moleculen tot onaangenaam ruikende gassen
Figuur 3.3 Tongbeslag.
Figuur 3.4 Tonsillitis.
ontsnappen als gassen wanneer het speeksel opdroogt, verklaren de sterke ademgeur. Hyposialie en de eruit volgende xerostomie kunnen meerdere oorzaken hebben, bijvoorbeeld het gebruik van bepaalde geneesmiddelen (o.a. antidepressiva), diabetes, het syndroom van Sjögren, hypothyreoïdie, stress, depressie, mondademhaling, alcoholgebruik.
Ademgeur
Tongbeslag Bij personen met een gezonde gingiva is tongbeslag de meest frequente oorzaak van ademgeur. De dorsale tongmucosa, met een oppervlakte van 25 cm2, heeft een zeer onregelmatig oppervlak. Het posterieure gedeelte bevat een aantal ovale cryptolymfatische eenheden die het oppervlak nog onregelmatiger maken. De anterieure tongzijde is ruw ten gevolge van het grote aantal filiforme papillen. Al deze oneffenheden in het tongoppervlak zijn ideale niches voor bacteriële adhesie en groei. Aangezien ook afschilferende epitheelcellen en voedselresten op deze plaatsen worden vastgehouden, kunnen de bacteriën deze als voedingsbodem gebruiken, waardoor rotting ontstaat. De accumulatie van voedselresten gemengd met afgeschilferde cellen en bacteriën veroorzaakt een beslag op de tongrug. Door de sterke retentie is dit beslag niet eenvoudig te verwijderen. De prevalentie van tongbeslag is zes keer hoger bij patiënten met parodontitis (van Steenberghe, 1997).
Ademgeur
van Steenberghe (red.)
Een multidisciplinaire benadering van oorzaak, diagnostiek, behandeling en preventie van halitose Onder redactie van: em.prof.dr. Daniel van Steenberghe
Andere intraorale en orofaryngeale oorzaken Andere minder frequente intraorale oorzaken van ademgeur zijn onder meer stomatitis (een algemene ontsteking van de mondslijmvliezen), intraorale carcinomen en faryngitis en tonsillitis. Het achterste derde deel van de tong leunt tegen de farynxwand. Microbiologisch is er dus geen onderscheid tussen de mondholte en de orofarynx.
Sommige patiënten hebben bovendien een groot aantal crypten in de amandelen, die een uitstekende plaats zijn voor de ophoping van voedselresten, bacteriën en afgeschilferde cellen, wat de groei van anaerobe bacteriën bevordert. In deze groeven kunnen
Met medewerking van: dr. Curd Bollen, prof.dr. Lieven Dupont, prof.dr. Mark Jorissen, dr. Wim Laleman, dr. Nele Lemkens, prof.dr. Frederik Nevens, prof.dr. Marc Quirynen, dr. Fred Spijkervet, dr. Sandra Van den Velde, dr. Betty Vandekerckhove, prof.dr. Arjan Vissink
In geval van orale ademgeur spelen vooral de zwavelhoudende gassen een belangrijke rol, waarvan waterstofsulfide, methylmercaptaan en in mindere mate dimethylsulfide de voornaamste zijn. Deze volatiele zwavelhoudende componenten worden geproduceerd door de gramnegatieve, anaerobe orale bacteriën. Deze laatste breken de zwavelhoudende aminozuren af die afkomstig zijn van peptiden en proteïnen in de creviculaire vloeistof van tandvlees, bloed, afgeschilferde epitheelcellen, speeksel en voedsel. Maar ook andere componenten kunnen betrokken zijn bij de ontwikkeling van orale ademgeur. Onaangenaam ruikende moleculen die mogelijk ook een rol spelen, zijn de diamines indol en skatol, de polyamines cadaverine en putrescine en de carboxylzuren boterzuur, valeriaanzuur en propionzuur. De meeste van deze componenten ontstaan door de proteolytische degradatie van peptiden als gevolg van orale micro-organismen die aanwezig zijn in speeksel, epitheel, voedselresten, creviculaire vloeistof, interdentale plaque, postnasale drip en bloed. De belangrijkste substraten voor de vorming van de volatiele zwavelcomponenten zijn de aminozuren cysteïne, cystine en methionine. Waterstofsulfide wordt gevormd door de enzymatische activiteit van cysteïne desulphydrase, dat cysteïne afbreekt tot L - cysteine SH | CH 2 cysteine desulfhydrase | CH - NH 2 | COOH
CH 3 | CO + NH 3 + | COOH
CH 3 |
S |
CH 2
methionine g-lyase
|
CH 2 |
CH -NH 2 | COOH
H2S
Pyruvate
L - methionine
CH 3 | CH 2 | CO | COOH
+ NH 3 +
CH3SH
a -ketobutyrate
Figuur 3.5 Omzetting van aminozuren in diwaterstofsulfide en methylmercaptaan
14
Ademgeuren_v8.indd 14
15
23-06-2009 14:37:26
Ademgeuren_v8.indd 15
23-06-2009 14:37:26
oorzaken en therapie op kno-gebied
hoofdstuk 7
Figuur 7.7 Acute tonsillitis: wit beslag in de crypten.
Figuur 7.4a en b (a) Techniek van rhinoscopia posterior, (b) beeld van de nasofarynx bij rhinoscopia posterior, met zicht op een antrochoanale poliep. Figuur 7.6 Plaveiselcarcinoom van de mondbodem.
hiermee ook de larynx en de farynx geïnspecteerd worden. Gewoonlijk wordt de neus voorbereid met een lokaal anestheticum en decongestivum. In een eerste stap wordt de endoscoop in de onderste neusgang naar achteren geschoven. Hierbij worden de neusklep, het neustussenschot, de onderste neusschelp, de choana en de nasofarynx geïnspecteerd (figuur 7.5a en b). De grootte van het adenoïd en de mogelijke aanwezigheid van een tornwaldt-cyste worden geëvalueerd. Er wordt gekeken naar mucopus die over de laterale neuswand naar beneden loopt. In een tweede stap volgt de neusendoscoop op een iets hoger niveau de onderrand van de middelste neusschelp tot de sfeno-etmoïdale recessus. Ook hier wordt de toestand van het slijmvlies bekeken en de drainage van
slijm. In een derde stap wordt de endoscoop onder de middelste neusschelp gedraaid om te zien of er mucopus draineert onder de bulla ethmoidalis of vanuit de frontale recessus. Bij patiënten met halitose is het neusendoscopisch onderzoek vooral van belang voor de diagnose van chronische rinosinusitis.
Orale kno-oorzaken Bij mensen met een goede mondhygiëne zijn de tonsillen, na de tongrug, de belangrijkste orale bron van chronische slechte adem. Acute ontstekingen in de mondholte van infectieuze aard veroorzaken naast pijn ook halitose. Kwaadaardige tumoren in de mondholte kunnen eveneens aanleiding geven tot ademgeur (figuur 7.6). Het is zeer belangrijk om maligniteiten uit te sluiten door een grondig klinisch onderzoek. Acute ontstekingen in de mondholte
Acute infecties van het mondslijmvlies of van de tonsillen kunnen de oorzaak zijn van halitose. Meestal is pijn echter het symptoom dat op de voorgrond treedt. Acute tonsillitis
Een acute ontsteking van de tonsillen veroorzaakt koorts, keelpijn, globusgevoel, slikpijn die kan uitstralen naar de oren, en pijnlijk gezwollen lymfeklieren in de hals. Bij onderzoek worden rode vergrote tonsillen gezien met beslag in de crypten, in de hals worden beiderzijds vergrote halsklieren gepalpeerd hoog jugulair, en er is foetor ex ore (figuur 7.7). Een tonsillitis is in 40% van de gevallen van virale aard en gaat
Figuur 7.5a en b Normaal beeld bij nasale edoscopie, rechter neusgang, (a) zicht op septum (rechts), middelste neusschelp, laterale neuswand met processus uncinatus (links), (b) zicht onder de middelste neusschelp (links in beeld): deels verborgen bulla etmoidalis, laterale neuswand met processus uncinatus.
64
Ademgeuren_v8.indd 64
65
23-06-2009 14:37:49
Ademgeuren_v8.indd 65
23-06-2009 14:37:55
26-06-2009 13:48:33
Ademgeur, halitose, mondgeur en slechte adem worden door elkaar gebruikt. Het is wereldwijd een groot sociaal en economisch probleem dat zowel door de patiënt als door de behandelaar vaak als taboe wordt beschouwd. Behalve dat halitose sociale hinder veroorzaakt, kan het een symptoom zijn van een ernstige aandoening. Dit boek gaat in op de medische – waaronder vanzelfsprekend ook de orale – aspecten van halitose. Immers, nog te vaak wordt er niets met dit symptoom gedaan in deze moderne tijd van bloedonderzoeken, functionele onderzoeken en beeldvormende technieken. Dit boek biedt een multidisciplinaire benadering van oorzaak, diagnostiek, behandeling en preventie van halitose. Het bevat bijdragen vanuit diverse medische invalshoeken: gastro-intestinaal, hepatologisch, parodontaal, pulmonair en endocrinologisch. Uitgebreide aandacht wordt besteed aan het stellen van differentiële diagnoses met behulp van praktisch bruikbare schema’s.
Redactie: prof. dr. D. van Steenberghe Auteurs: dr. C. Bollen, prof. dr. L. Dupont, prof. dr. M. Jorissen, dr. N. Lemkens, dr. W. Laleman e.a. Omvang: 122 pagina’s Illustraties: 46 full colour afbeeldingen, vele illustratieve tekeningen, figuren en tabellen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 034 1 Prijs: € 55,00
Inhoud 1 Inleiding 2 Epidemiologie bij de algemene bevolking, bijzondere bevolkingsgroepen en bij een multidisciplinair halitosespreekuur 3 Orale pathologie en microbiologie 4 Monddroogheid en de expressie van volatielen 5 Therapie van orale oorzaken 6 Analyse van de gassen en organoleptische meting 7 Oorzaken en therapie op kno-gebied 8 Gastro-intestinale oorzaken 9 Hepatologische oorzaken 10 Pulmonaire oorzaken en therapie 11 Endocrinologische aspecten
37